APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1
CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéuticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud. Actualmente en muchos países se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradición del uso de la palabra "traumatología" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumáticas. Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatología". La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo". Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 1

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Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobre vivencia. Los primeros documentos escritos que describen lesiones traumáticas y ortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 años a. de C. (papiro de Eden Smith). Posteriormente aparece Hipócrates (460-377 a. de C.),reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a través de sus obras como el” tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones",donde describe el cuadro clínico de las luxaciones traumáticas y congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodos terapéuticos con principios similares a los de la actualidad, como la introducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas. Figura 1 Árbol de Andry, símbolo de la Ortopedia y Traumatología.

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Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de métodos terapéuticos mecánicos, pero paralelamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la cirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto hoy hablamos de los métodos terapéuticos conservadores, como los tratamientos ortopédicos, para diferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolos métodos quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como” cirugía ortopédica" o "cirugía del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realizó el sensacional descubrimiento de los rayos X, que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor. Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las posibilidades de recuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez más frecuentes y de mayores proporciones. Además, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es así como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazos articulares, la cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la cirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médico quirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una patología del aparato locomotor.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
I -LESIONES TRAUMATICAS
El ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la acción de diferentes agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecánicas, las cuales aplicadas sobre nuestro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 3

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componentes que interactúan: 1. quién produce la lesión; 2. a quién afecta; y 3. cuál es el daño producido por la agresión. Esta fuerza mecánica, desde punto de vista físico, es un vector y como tal tiene dos características fundamentales: magnitud y dirección; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantidad que se aplicó y el mecanismo que se ejerció para producir una supuesta lesión. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organismo y dentro de la función normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energía y si pensamos que la fórmula de energía es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor sea la energía aplicada sobre nuestro organismo, mayor será la lesión producida. Así, por ejemplo, las lesiones sufridas serán mayores en caso de un accidente producido por un camión a alta velocidad, o se producirán lesiones más graves en una persona que cae de cierta altura, a aquéllas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posición estática. Por otra parte, debemos considerar dónde se aplica esta energía para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daños que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusión; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y fractura-luxaciones.

II - ESTUDIO GENERAL.
Definición y Concepto
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La definición clásica de fractura: "solución de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, músculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas. Tal es así, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del daño óseo en sí mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. La fractura pélvica, con rasgo cotiloídeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica problemas; la complicación grave, tanto terapéutica como en sus secuelas, deriva del compromiso de la articulación de la cadera. La fractura del calcáneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del cráneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes. Esta concepción más amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatómica y fisiopatológica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca. Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".

Factores de estudio en un fracturado
Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objeto de un estudio muy complejo, que comprende los siguientes aspectos:

II - ETIOLOGIA
1. Causas predisponentes
Están determinadas por circunstancias, generalmente patológicas, que disminuyen la resistencia física del hueso, de tal modo que traumatismos de mínima cuantía, son capaces de producir su fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 5

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Entre ellas tenemos:

1.1 Causas fisiológicas
a. Osteoporosis senil. b. Osteoporosis por desuso (parapléjicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente. c. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoides; en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur.

Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogas anticonvulsivantes, gastrectomizados, síndromes de mala absorción, etc.

1.2 Causas patológicas
Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosapoliostótica, etc.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático, metástasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico). Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobretodo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo, o en personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis, metástasis, mielomas, etc.).

2. Causas determinantes
Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID

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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante considerar este hecho. fracturas vertebrales con daño de médula espinal. provoca una fractura de rasgo helicoidal. porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano.son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso. En general se reconocen: 1. si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna o antebrazo). cuerpos vertebrales. y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2). La fractura de los esquiadores. de cráneo con daño cerebral. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d). y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas pélvicas con lesiones vesicales. 2. se atasca y el cuerpo gira sobre su eje. Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial. Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo. por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento. es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas. neurológicas periféricas. atletas (Figura 2). No son raras de encontrar en epilépticos. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie. provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso. lesiones vasculares. etc. ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. con separación de los fragmentos (rótula. olécranon). La variedad de tipos de traumatismo es enorme. Traumatismo indirecto. por ejemplo. fijo al esquí. por ejemplo) (Figura 2). de alta peligrosidad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 7 . electroshock. Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo. en que el pie..

pronóstico y tratamiento. con idénticos caracteres. se constituye en una patología distinta en cada una de las etapas señaladas. signos.EDAD Es un factor que modifica todo el cuadro clínico de una fractura: síntomas. Así. que lo hace resistente a las solicitudes mecánicas (flexión. adolescente. Causas determinantes III . ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 8 . rotación. Causas predisponentes 2. generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fracturas en tallo verde). son enteramente distintos según el enfermo sea un niño. cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 2 Imagen característica de una fractura "en tallo verde" de la diáfisis de los huesos del antebrazo. etc. por ello.). En el niño: La fractura posee características que le son muy propias: Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso. 1. adulto o anciano. 1.

por ello el niño es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El hueso posee un enorme potencial osteogenético. de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros órganos o vísceras. etc. cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos óseos fracturados. y ello debe ser investigado. hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad. El retardo de consolidación. En los niños las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartílagos de crecimiento. provocando su cierre asimétrico y generando posteriormente una desviación viciosa del segmento. al continuar el crecimiento (por ejemplo.. en general. deba inferirse que el traumatismo debió ser violento. 3. consolidaciones viciosas. codo-varo como secuela de la fractura supracondílea de codo en el niño). y hace que defectos en la reducción de los ejes. el pronóstico de las fracturas a esta edad sea bueno. etc. Por lo mismo resulta de excepción la necesidad de emplear métodos quirúrgicos para resolver situaciones que el organismo del niño resuelve en forma natural. en general. posee una gran capacidad de remodelación frente a las solicitudes estático-dinámicas.. a veces muy difíciles de corregir o de estabilizar. la pseudoartrosis. por lo que los plazos de consolidación son cortos. Potencialidad osteogenética: debe ser considerada como buena. que serían intolerables en el adulto. El esqueleto. y de allí que no debiera haber entorpecimientos intrínsecos para la generación del callo óseo. La fragilidad del hueso. son excepcionales. en desproporción con la magnitud del traumatismo. 2. En el adulto: El problema es distinto porque actúan situaciones enteramente diferentes: La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que. En el anciano: También aquí la situación cambia. se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos años. separación de los fragmentos. y todo ello hace que. frente a una fractura. determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe. y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirúrgico para su corrección. Las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 9 .

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fracturas del cuello del fémur. b.. Multifragmentaria: esquirlosa. atletas. Atrofia muscular. son buenos ejemplos de ello. lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 10 . conminuta. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño. constituida por los numerosos fragmentos óseos. Ello explica que. etc. de los cuerpos vertebrales. contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fracturados de esta edad. Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. corticales. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida. Según el grado de compromiso óseo a. son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. propias de huesos sometidos a exigencias de flexo-extensión. en fracturas de este tipo. En ellas. Grado de compromiso óseo y partes blandas 1. no sea frecuente el retardo de consolidación ni la pseudoartrosis. pero repetidas una y otra vez. Se observan en deportistas. uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis. rigidez articular. d. compresión o rotación de pequeña intensidad. IV. CLASIFICACIÓN SEGÚN: 1. determina un intenso proceso de osteogénesis reparadora. acentuación de la osteoporosis por desuso. dado el grave daño vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. Fracturas de doble rasgo segmentarías con formación de tres fragmentos óseos: frecuentes en la tibia. Todo ello hace que el pronóstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas. etc. Fracturas de rasgo único. Con frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura. constituidas por fisuras óseas. por estallido (Figura 6). c. fracturas "por cansancio o fatiga". Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 6 Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fémur. Dirección del rasgo de fractura ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 11 . producido por proyectil de alta velocidad. 2.

c y d). lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a). (b) Oblicuo. presentan con frecuencia un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b. Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y húmero (Figura 3c). Suelen ser difíciles de reducir. notoriamente inestables. inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente). de fácil reducción y estable. de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 12 . Son de muy difícil reducción. Fractura transversal: provocada por un golpe directo. (c) Espiroídeo. (e) Conminuta. c. Generalmente sin gran desviación de los fragmentos. Fracturas de rasgo oblicuo: provocadas por un mecanismo de flexión. (d) En ala de mariposa. a. (a) Transversal. perpendicular al eje del hueso. pueden evolucionar con retardo de consolidación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. (Figuras 4 y 5). Según la dirección del rasgo (Figura 3) Figura 3 Rasgos de fractura. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil. b.

de extenso rasgo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 rasgos agresivos: cortantes y punzantes. Figura 4 Fractura de la diáfisis femoral. de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial). dada la acción de las masas musculares de los aductores. Es una fractura de difícil reducción y mantención. Descenso del fragmento distal. helicoidal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 13 . y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur).

b. (a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal. Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal. (b) Fractura por torsión: rasgo de fractura helicoidal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 5 Mecanismos de fractura. (c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro. Desviación de los fragmentos 3. Con cabalgamiento de los fragmentos. frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y femoral. 3. clavícula o cuello del fémur). (d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por tracción muscular. ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del húmero. del fémur. con angulación de los ejes (en varo o valgo) en rotación. Con desviaciones: éstas pueden ser laterales. con impactación de los fragmentos (fractura de Colles). Todos estos desplazamientos están determinados. Según la desviación de los fragmentos a. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 14 . determinado por la contractura muscular.

dificulta o impide la reducción y contención de los extremos óseos y de ese hecho nace con frecuencia la indicación quirúrgica. La consolidación es muy rápida. Generalmente son enclavadas. A menudo. cuando deben realizarse maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes: 0. con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. después de sólo algunos días. la acción muscular se constituye en un obstáculo formidable y difícil de vencer.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Resulta importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos. que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación. deban ser realizadas con precocidad. Es una región ósea muy bien irrigada. En resumen. a. 4. los fragmentos suelen estar sólidamente fijos. metáfisis o diáfisis. 3. b. Según sea la ubicación del rasgo de fractura: La distinta estructura del hueso largo. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epífisis. cuando sean necesarias. 2. evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente. lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra-articulares). sea en su epífisis. hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 15 . El daño directo o indirecto de las partes blandas peri-articulares de la articulación vecina. lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla. 4. lo que determina que la sintomatología. Fracturas de este tipo son de muy rápida consolidación. las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales: 1. por ejemplo). la fractura de Colles). lo que determina que las tentativas de reducción. de tal modo que su reducción ortopédica puede ser imposible (por ejemplo.

En determinados huesos. d. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral. así como en su tratamiento: c. 4. Da paso. por lo tanto con irrigación periostal deficiente. el examen del estado circulatorio y neurológico en estos enfermos es absolutamente imperioso. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas. Está sujeta a la acción de potentes masas musculares. no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas. 2. 2. o de la piel (fractura de la tibia). sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales: 0. e. a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. 3. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 16 . Con frecuencia son de indicación quirúrgica. que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo. etc. A menudo son inestables. desprovistos de inserciones de grandes masas musculares. Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas. Se constituyen en una amenaza de lesión directa (compresión. femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del húmero). estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado. en una vecindad muy estrecha. 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea. Son fracturas de consolidación rápida. tendinosas. las fracturas de la metáfisis superior del húmero). Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos. Con frecuencia los fragmentos óseos experimentan grandes desplazamientos. traccionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo. Son de difícil reducción. la fractura de la metáfisis superior de la tibia. c. f. Por ello. Son de difícil reducción e inestables.

el diagnóstico se hace en forma tardía. En resumen. 6. pronóstico y determinación terapéutica.. otras se manifiestan con toda la sintomatología completa. por ejemplo). ubicación dentro del hueso. Equimosis. todas las consideraciones contempladas: edad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 17 . 2. el tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica. SÍNTOMAS Y SIGNOS Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. por estas circunstancias.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cubito. 4. grado de desplazamiento. etc. Movilidad anormal del segmento. Impotencia funcional. o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo). se constituyen en hechos clínicos de la mayor importancia. Deformación del segmento. Crepito óseo. 7. en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatología. hueso fracturado. 5. Dolor. pueden pasar inadvertidas. 3. características anatomopatológicas. Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos. vértebras). las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras). Ubicación del rasgo de fractura IV. 4. En general son de sintomatología escasa las fracturas de huesos esponjosos (escafoides carpiano. Pérdida de los ejes del miembro.

de huesos esponjosos (escafoides carpiano). o una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa. diáfisis del peroné. localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain). o "por cansancio o fatiga". directo o indirecto. con dolor e impotencia funcional. indisimulable. debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos. en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos. con escasas exigencias mecánicas (escafoides carpiano). especialmente dorsales. deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patológico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 18 . por discretos que ellos sean. allí es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura. Presentan impotencia funcional relativa. algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero. 1. quistes óseos en el niño o adolescente. suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engaño. son de sintomatología ruidosa. Sin embargo. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona. compatible con una actividad casi normal. fractura de cuerpos vertebrales. Impotencia funcional Constituye un signo importante para el diagnóstico. etc. Fracturas en que el dolor sea poco intenso. Dolor Es el síntoma más frecuente y constante. en desproporción a la magnitud del daño óseo. no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima. debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografía es obligatoria. metástasis o mieloma en el adulto o anciano. las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales. pero es muy preciso. fracturas de huesos esponjosos. 2. en la práctica clínica no hay fracturas indoloras. maléalo peroneo o tibial). sin embargo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En cambio. fisuras o fracturas incompletas. Frente a un traumatismo óseo.

sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 19 . radica justamente en la acción contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos óseos comprometidos. 3. de la epífisis inferior del radio.). 4. por ejemplo: fractura del cuello del fémur. extremo superior del húmero. el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo. determinando desplazamientos tan característicos que llegan a ser patognomónicos. así como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. por ejemplo. metáfisis inferior del fémur. especialmente de las partes blandas. Equimosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura. Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan inserción a fuertes masas musculares. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reducción ortopédica y estabilización de fracturas de este tipo. Tiene dos características que la diferencian de las equimosis producidas por un golpe directo: a. deben ser considerados como casos excepcionales. 5. que permiten una estadía de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar. de clavícula. fémur. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilización de los fragmentos. Suele ser de aparición precoz y su magnitud está dada por el daño. etc. pelvis. Pérdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos. presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estáticodinámicas (tibia. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura. Deformación del segmento Producida por el edema post-traumático y hematoma de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Por el contrario. fracturas enclavadas del cuello del fémur o transversales de diáfisis tibial con integridad del peroné.

o simplemente audible. faríngeas o peri-oculares). Crepito óseo Producido por el roce entre las superficies de fractura. que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax. en otra con fragmentos desplazados y quizás de difícil ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 20 . el desplazamiento de los fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados. Son rápidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos. transformando así. por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur. No hay crepito óseo. b.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fractura. Son típicas las equimosis de la fractura del cuello del húmero. captada por el enfermo o el médico. Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre b. Son diferentes los caracteres de las equimosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutáneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. por el riesgo implícito de provocar. 6. o las equimosis peri-oculares. Son dos las condiciones que permiten que haya crepito óseo: a. se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo. retro-auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del cráneo. por ejemplo) y más tardías en fracturas de huesos profundamente colocados. con la maniobra misma. sí. como fracturas pélvicas (equimosis perineales) o de base de cráneo (equimosis retro-auriculares. Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo). en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles. por lo tanto. por ejemplo). No procede intentar investigarlo. una fractura de tratamiento simple. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura.

Movilidad anormal Corresponde al segundo signo patognomónico. la anamnesis y el buen examen físico permiten sospechar fundadamente el diagnóstico. neurológico o de piel producido por el desplazamiento provocado. Hay ciertas desviaciones que por lo típicas y constantes llegan a ser patognomónicas. obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados. Un accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados. Confirma la existencia de la fractura. que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio. Hay ciertas equimosis que por su ubicación tan característica. En resumen Son siete signos y síntomas que con frecuencia acompañan a todo fracturado. V.EXAMEN RADIOGRAFICO En la inmensa mayoría de los casos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 reducción y contención. el examen radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo. De ellos solamente dos son patognomónicos: crepito óseo y movilidad anormal del segmento comprometido. 1. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de daño vascular. especialmente de las extremidades. Sin embargo. la exigencia de realizar un correcto estudio radiográfico es absoluta. el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico muy graves. también llegan a ser consideradas como patognomónicas: peri-oculares. nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta). al lesionar vasos. y está determinado por el desplazamiento de los fragmentos de fractura. obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radiográfico. 7. Ejemplo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 21 . El riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo. la desviación en "dorso de tenedor" de la muñeca en la fractura de Colles. retroauriculares o faríngeas en las fracturas de la base del cráneo.

angulación. espiroídeos. Hay un aspecto médico-legal involucrado. aplastamientos vertebrales. si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. antela más leve sospecha de una fractura. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera. Deben ser desechadas placas manchadas. 1. Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento semiológico en el diagnóstico de las fracturas. hay exceso de gases intestinales. acabalgamiento. son datos semiológicos que la radiografía informa con exactitud. considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia. 3. por mala preparación del enfermo. deben exigirse radiografías bien centradas. 3. se exijan buenas radiografías. pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación. rotación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. algunas fracturas exigen para una ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 22 . que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición de los fragmentos. Informa de las características anatómicas de la fractura. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa. número y orientación de los rasgos de fractura (oblicuos. Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura. de poca o excesiva penetración. que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco. mal reveladas. el no hacerlo implica un grave error de procedimiento. etc. etc. 2. transversales. perpendiculares entre sí. Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. muy desagradables. Fracturas maleolares del tobillo. 4. Conclusión Es una buena práctica clínica que. de escafoides carpiano.. han sido causa de enjuiciamientos legales.). por ejemplo). la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos.

etc. Importancia de practicar el estudio radiográfico en dos planos. Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia de un niño. Obsérvese como en proyección lateral. El riesgo y gravedad del error son inmensos. calcáneo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 23 . si se cuenta con una sola proyección. pelvis. el rasgo de fractura no se observa. 4. Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 interpretación correcta y segura. tres o más planos de incidencia (fracturas de escafoides.) (Figuras 7 y 8).

La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 24 . son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento. idealmente debiera exigirse que aparezca la articulación proximal y la distal. por ejemplo. Una fractura diafisiaria del cubito. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnóstico de las fracturas. que resulta evidente en la proyección lateral. que con facilidad pueden pasar inadvertidos. En determinados huesos. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. puede hacer que pase inadvertida la luxación radio-humeral (luxofractura de Monteggia). Errores de procedimiento de este tipo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 8 Fractura del maléalo peroneo. En la radiografía AP. 1. aun en radiografías técnicamente correctas. 2. los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera. cuya radiografía no muestra todo el peroné. puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. que no muestre el codo. una fractura de 1/3 distal de tibia. no es posible observar el rasgo de fractura.

Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los exámenes convencionales. con posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales). se va sumando a la acción de las sucesivas exposiciones. La hiperemia propia del foco de fractura. y ahora el rasgo. Por último. Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer. Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla. en defensa propia y de su enfermo. una radiografía correctamente tomada. hace desaparecer la sombra de las partes blandas. o de columna cervical. muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis. una radiografía con gran penetración de los rayos (dura). y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas. no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. en flexión o extensión (subluxaciones). determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura. como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. callos óseos en evolución. 3. de existir.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El procedimiento radica en repetir la radiografía. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 25 . una radiografía de poca penetración. o de tobillo. será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). y su acción. y la zona extra-esquelética aparece densamente obscura. tanto como borrar. Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos. sobre todo cuando la exposición es frecuente y prolongada. y la silueta ósea aparece como densamente calcificada. no es menos cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el médico no la debe ignorar. o inmovilizar el segmento. en cambio. 4. Riesgos de los rayos X Nadie ignora la acción nociva de la radiografía sobre los tejidos que la reciben. buscando otros planos de incidencia. muestra muy marcadas las partes blandas. con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo). al persistir por varios días. el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopia para el control de reducciones. si se considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos.

Nuevos procedimientos. Como procedimiento diagnóstico debe ser formalmente proscrito. los resultados son malos. retardos de consolidación o pseudoartrosis obedecen a esta causa. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y. que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible. como método de diagnóstico es altamente inseguro. etc. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1. son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. sobre todo en áreas en las cuales. Tomografía axial computada Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura. No pocas rigideces articulares. cualquiera sea el hueso lesionado. tomográficos computados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 26 . aun con amplificador de imagen y pantalla de televisión incorporada. Es casi irresistible la tentación de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento. como la computación helicoidal. A ello ha de agregarse que la radioscopia. el traumatólogo se expone a cometer los más lamentables errores. ausencia de vellos en las manos y dedos.PRONOSTICO Toda fractura. debe ser considerada como de mal pronóstico basal. pero los riesgos son temibles. por su compleja constitución anatómica. erosiones pertinaces. se constituye en un recurso de potencialidad diagnóstica extraordinariamente valioso. Toda fractura implica un período de inmovilización determinado. olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografía es rápido. atrofia muscular. VI . las proyecciones posibles con la radiología simple no logran una información completa de la verdadera posición de los fragmentos óseos. fiel y permanece como documento de control. y al usarlo con ese fin. han logrado una exactitud absoluta en su información. ulceraciones y carcinoma cutáneo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Descamación epitelial. uñas agrietadas. como regla.

frente a fracturas de este tipo. 3. 6. Con compromiso articular (intra-articulares): calcáneo. así tampoco el tiempo en que ella se producirá. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento. Además de estos hechos que determinan una gravedad bahasa hay circunstancias que agregan un mal pronóstico a cualquier fractura. del 1/3 inferior de la tibia. por ejemplo. tiene el carácter de "lesión grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas. cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa. en general por compromiso de su irrigación: fracturas del cuello del astrágalo. 8. 5. Fracturas expuestas. VII . deben ser cuidadosamente considerados. Con compromiso de masas musculares importantes. 2. por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica. 4. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. 7.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. ya que pueden determinar conductas terapéuticas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación. Fracturas en hueso patológico. Puede resultar muy difícil explicar el porqué de estas complicaciones. platillos tibiales. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves. Edad avanzada. que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones. cuello del fémur. 4. Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente. Circunstancias que señalan un especial mal pronóstico: 1.TRATAMIENTO ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 27 . 3. Desde el punto de vista legal. advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. 1/3 distal del cubito. Es una buena norma el procedimiento. escafoides carpiano.

Determinación de conducta a seguir: hospitalización. no necesariamente especializado. y que pueden derivar en la pérdida de un miembro. rápida.. Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un centro asistencial.. siempre dramáticas. campos deportivos. b. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un servicio especializado. practicar determinados tratamientos indispensables: hidratación. Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato. traslado urgente. c. prevenir complicaciones que pueden ser muy graves. en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado. Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia. 2. empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposición. Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente. etc. cutáneas. etc. hematocrito. en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida. según sea la situación del enfermo. se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos: a. Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El médico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres circunstancias diferentes: 1. cual es el tratamiento definitivo. etc. neurológicas. viscerales. Evaluar el estado vital. inteligente y astuta. transfusión. o algún examen ya más especializado: hemograma. Todo ello dependerá del nivel técnico-profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido. radiografía. etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 28 . la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario. dependerá el evitarle sufrimientos inútiles. y más que nunca su actitud deberá ser decidida. donde pueda ser cumplido el último y tercer objetivo. Por lo tanto. Con no poca frecuencia. de acuerdo a la valoración del estado del paciente. en el hogar. En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado. d. del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias. sea en la carretera. pero que permite un correcto examen clínico. etc.

Prevenir un estado de shock inminente. Objetivos que deben ser cumplidos Salvar la vida del accidentado. Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva.01 gr I. Novalgina: 1 amp.M. de las tres descritas. A .M. Vía aérea permeable. Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0. por lo menos en las dos primeramente señaladas. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son definitivos. b. en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista.M. Control de hemorragias masivas. detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo. Procedimientos a seguir a. corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesión misma: Calmar el dolor... I. y en este contexto es que hay que actuar. Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado. y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para actuar en forma adecuada. Cada etapa.TRATAMIENTO DE SUMA URGENCIA Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos. posee una importancia trascendente. I. Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna). Resuelto este primer objetivo de significado vital. Traslado urgente. Inmovilización inmediata: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 29 . Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico. o Nefersil: 1 amp.

acentuando la lordosis lumbar. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna. Material usado: férula de cartón. etc. 3. Región cervical: de espaldas con realce en región escapular. según sea la región comprometida: 1. Se constituye en ocasiones en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello. 2. debe ir acompañado por una persona responsable. deben ser trasladados de la siguiente manera. de hacerlo. Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados. o sentarlos para su traslado. 2. tablillas de madera. el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido. Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana. por último. esquí. por ningún motivo permitirles ponerse de pie. si se traslada en decúbito ventral. vendando enseguida para fijarla. f. muñeca. que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo. de modo de conseguir una leve hiperextensión del cuello. cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 30 . con realce a nivel esternal y pelviano. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios. si deben ser objeto de un cierto grado de movilización. En atenciones ya más profesionalizadas. desplazarse por sí mismos. correas. Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región. periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez). Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que se extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior del antebrazo. fíjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas. garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento cervical. férula de Thomas y. tallo delgado de un árbol pequeño. No deben ser olvidadas ciertas recomendaciones prácticas importantes: e. mano y dedos. 4. Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. remo. en el caso de no contar con ningún elemento útil.

pulso. vesical. según sea la gravedad de las lesiones. etc. estado general. programar la evacuación en mejores condiciones. oxigenoterapia. de columna. si el caso lo requiere (politraumatizado). corregir situaciones de gravedad y. Anote el hombre del enfermo.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso. datos sobre los valores vitales detectados. férulas. especificación de analgésicos suministrados. hora de la atención. número de ellos. sonda gástrica. confirmar los diagnósticos. respiración. Estudio de los valores vitales: presión. estado de conciencia. buscando lesiones craneales. gravedad. torácicas. Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado. buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 31 . tracción continua. para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias. etc. transfusiones. Si le es posible. Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación. Se retiran las inmovilizaciones provisorias. Objetivos que se deben cumplir Hospitalización.TRATAMIENTO DE SIMPLE URGENCIA Se realiza ya en un centro asistencial. tablillas de madera. vasculares. Si la fractura es expuesta. B .. Abrir ficha clínica. etc. donde se puede brindar una atención más completa. h.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 g. generalmente inadecuadas (cartones. temperatura. trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos. abdominales. nivel de conciencia. Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso. neurológicas periféricas.. instalar vías venosas adecuadas. por último. Examen clínico completo. debe proveerse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. con personal profesional calificado. La urgencia del traslado será determinada por el jefe del equipo. sobre todo si se trata de opiáceos (morfina). se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tema sobre "fracturas expuestas"). si ello fuese necesario. etc. según el caso lo requiera. encefálicas. etc.

etc. por inadecuada infraestructura del servicio. Transfusión. miembro elevado. radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado. haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente. Muy buen apoyo radiológico. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar: a.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En tales condiciones puede proceder: a. Acompañar de una historia completa. b. Yeso almohadillado. resulta mucho más honesto y ético reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado. Férula de yeso. que debe ser abierto y entre-abierto de inmediato.TRATAMIENTO DEFINITIVO El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado. Cuidados intensivos. c. ya sea por incapacidad técnica. c. falta de recursos médicos. e. C . El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de este tipo. puede llevarlo a asumir una responsabilidad que está por sobre sus naturales posibilidades. Yeso cerrado. debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo. el no hacerlo así. Frente a estas consideraciones. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 32 . Laboratorio clínico. Personal paramédico muy bien entrenado. d. b. debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de ética profesional. adecuado y tecnológicamente perfecto: Personal médico especializado. Instrumental quirúrgico básico completo.

sólo lleva a desastres. será objeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo recordará con reconocimiento y gratitud. e. d. Tratamiento ortopédico. Tratamiento quirúrgico. qué conducta se va a seguir: a. Determinar el equipo que va a actuar. son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio. Evaluación exacta de la condición biológica del paciente. Contención de los fragmentos. este momento se constituye en una de las etapas más álgidas y dramáticas en el manejo del enfermo. etc. capacidad técnica del equipo. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad. Objetivos del tratamiento definitivo Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: Reducción de los fragmentos. todas ellas trascendentales. sea ortopédico o quirúrgico. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos. Experiencia. buen criterio. son algunas de las consideraciones que determinarán el procedimiento a seguir. previa valoración de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo.. c. Rehabilitación funcional. mayor o menor riqueza de la infra-estructura hospitalaria. Determinar cuál técnica se va a seguir. lejos de quedar deteriorada. Con no poca frecuencia. deben ser cumplidos los siguientes objetivos: Reconocimiento clínico y radiológico completo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 33 . b.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La dignidad del profesional que así actúe. Empeñarse en pretender acciones que sobrepasen los límites propios y del ambiente. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo. Inmovilización ininterrumpida. Esta lista formidable de determinaciones.

estado del hueso. y que dicen relación con muchos factores dependientes: 1. compromiso neurovascular. con sus anhelos. muy variadas. estado general. tipo de trabajo o profesión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. experiencia. la experiencia. 3. guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular. ubicación de la fractura. su constitución y oficio. compromiso articular. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico. el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: Reducción manual seguida de inmovilización de yeso. temores y exigencias. Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particular del médico tratante. 4. con su edad. Del enfermo: edad. Tracción continúa. Reducción quirúrgica (osteosíntesis). etc. sereno. 2. con su fractura. aceptación del enfermo. como entidad única. posibilidad de reducción y estabilización. apoyo radiológico. La decisión resulta finalmente del estudio inteligente. no se puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. El resultado final dependerá del cumplimiento de cada uno de ellos. instrumental adecuado. Pocas veces el conocimiento del tema. sexo. transfusor). Del médico y su ambiente: capacidad técnica. La elección de alguno de estos tres procedimientos está determinada por una cantidad de circunstancias. se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más adecuado. el buen ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 34 . condiciones económicas y sociales. tipo de fractura. De la fractura misma: hueso comprometido. enfermedades intercurrentes. equipo de ayudantes (anestesista. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son capaces de influir poderosamente en la decisión terapéutica.

2. Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 35 . nuevos controles. El objetivo radica en conseguir la reducción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más en juego. D . que con frecuencia resulta peor -en todo sentido. del yeso.TRATAMIENTO ORTOPEDICO Corresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso. contención e inmovilización en forma incruenta. obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo. Nuevo control radiográfico. Reducción. Colocar el yeso. 5. debe darse por bien empleado. etc. y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terapéuticos. el tratamiento ortopédico de una fractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas. no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso. Control radiográfico de la reducción obtenida. si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. 6. pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento. Preparar el miembro para ser enyesado.. incluyendo las complicaciones y secuelas. Contrariamente a lo que se pudiera creer. Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica: 1. todo el esfuerzo que se haga para evitar una intervención quirúrgica está sobradamente bien empleado. de la posición de los fragmentos.que la fractura misma. que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales. que suele durar meses enteros. 4. la quirúrgica. Anestesia. que el hecho de practicar una osteosíntesis. 3. si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patología agregada.

Ausencia de anestesista competente. Enfermos adultos. b. la musculatura no se relaja. en estas condiciones nadie puede esperar una reducción y contención adecuada. Técnica a. Fracturas recientes. tiempo transcurrido desde el momento de la fractura. grado de confiabilidad. No recomendable en niños menores. Anestesia escogida 1. Aseo minucioso de la zona. tranquilos. de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia. 4. el enfermo se defiende. antecedentes patológicos (cardíacos. sexo. edad. el médico se exaspera. El sufrimiento del enfermo es intolerable. 3. Frente a emergencias. c. Anestesia focal Indicaciones: a. con hematoma focal aún en estado líquido. con pasado patológico cardiopulmonar incierto. entrega y aceptación del enfermo. sedados (morfina. espinal. Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas deben ser sólo un recuerdo penoso del pasado. b. Troncular (Kulemkamf). Focal. Epidural. en que el paciente deberá ser evacuado. Pacientes ancianos. e. Ubicación del sitio de la fractura. Página 36 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Anestesia Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. pulmonares). 2. d. etc. General. ansiolíticos) y confiados. Dependerá del tipo de enfermo.

neumonía. Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura. la reducción resulta más fácil. formas similares al del homónimo sano. f. Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva: a. etc. e. los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables. aún no se ha instalado la contractura muscular. así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido. Con patología agregada (infarto del miocardio. e. el dolor desaparece y el shock traumático y emocional discurren y desaparecen con rapidez. son buenos ejemplos de estos casos. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible. ejes. que la analgesia se produzca (10 a 15 minutos). Inyección lenta de la solución anestésica. Fractura de algunas horas de evolución. las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fracasan. d. No siempre resulta fácil. insuficiencia cardíaca grave. f. de los platillos tibiales. Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco. Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato. Esperar sin apuro. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 37 . Fracturas complicadas de exposición de foco. Extensas flictenas. La situación de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona con: Valva de yeso. con gran edema post-traumático. Enfermos en estado de shock. d. a con gajo). por aspiración de sangre con jeringa. donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva. b.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 c. Reducción Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud. Ello es toda-vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez. No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias. c. de quemaduras.). extensas heridas vecinas (escalpe. La fractura de Colles. y en los cuales pasados algunos días solamente.

alineación y ejes correspondientes al hueso en estado normal. d. sobre todo si son en recurvatum. e. huesos como la clavícula o peroné. Angulaciones de los ejes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Yeso abierto. en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (rotación) y las angulaciones. En el niño: en período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años). no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad. considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían tolerar. Pero. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. separaciones (diáfisis humeral y femoral). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 38 . el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso.desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables. En el adulto: no deben tolerarse: a. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura. En cambio. Angulaciones antiestéticas (clavícula). en pequeño grado. longitud. se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur. b. Huesos como la tibia y radio-cubito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas. Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible. excepto en diáfisis humeral o femoral. c. Rotaciones axiales. permiten -dentro de ciertos límites. ciertos desplazamientos pueden ser tolerados. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. angulaciones moderadas (húmero). Grado de reducción exigible En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma. principalmente en fracturas de tibia. Tracción continúa. como norma general. sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad.

etc. no resulta fácil. reducidas e inmovilizadas de inmediato. el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos.. cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje. desenclavar fragmentos encajados. 4. enclavadas. un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. Compresión dentro del yeso En fracturas recientes. la piel desnuda. Yeso abierto de uno a otro extremo. como guía de procedimientos. por satisfactorio que haya sido. Valva de yeso. muy bien modelada y fija con venda de género. sean antiestéticas y antifuncionales. pueden ser toleradas. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). 2. si ello se produce pese al almohadillado. las normas generales expuestas. La fractura de Colles o del cuello del húmero. en la materia de este capítulo. 3. En resumen. son buenos ejemplos de ello. Medidas para evitar el problema: 1. Basten.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad. nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio. sentar normas generales. que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. Yeso abierto y además entre-abierto. Control radiográfico post-reducción El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización. debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso. Se completa el vendaje con venda de género o gasa. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 39 . ciertas desviaciones. sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana. Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión. debiendo aparecer en el fondo. no constituye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos.

debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos: Que está generando una patología nueva. Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso. por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. diáfisis de tibia. de la más variada naturaleza. El cirujano que emplea el método operatorio. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 40 . La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilmente induce a engaño.TRATAMIENTO QUIRURGICO Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopédico o incruento. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. E . que el enfermo no tenía. lleva a un desastre. Debe poseer un perfecto dominio de las técnicas quirúrgicas. el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan. El edema post-traumático inicial. y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan. diáfisis humeral. rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura. Las masas musculares readquieren su potencia contráctil. y que es de elevado riesgo. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables. pero no es menos cierto que existen circunstancias. El control se va distanciando y luego se suspende. cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado. Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cubito. que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico. con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo.

Ignorar estos principios generales. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado. etc. ésta última. desperiostización del hueso. Si la fractura consolidará o no. fuentes importantes de vascularización ósea. el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto. Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación. 2. sin lugar a dudas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 41 . restarles importancia o descuidarlos. denervación del foco de fractura. Desventajas de la reducción quirúrgica 1. es la peor. infectar una fractura en estas condiciones. Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis. no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad. constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles. Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis). el cirujano no está en condiciones de asegurar: a. desinserción de masas musculares. Ante una pseudoartrosis infectada. puede llevar a su enfermo a un desastre. se puede perder fácilmente la función de un miembro. suturas. pero que en la cicatrización del daño óseo. de asepsia absolutamente garantizada. 3.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura. evacuación del hematoma. instrumental completo. son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. etc. equipo de colaboradores de alta competencia. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta. se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora. la infección agregada es garantía absoluta de una pseudoartrosis infectada. La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza. Debe saber muy bien que toda intervención quirúrgica sobre el foco de fractura. pero nunca cuándo y cómo termina. perder la extremidad entera o la vida del enfermo.). 4..

. olécranon). rótula. cabeza del radio. tendones. c. maléolo tibial. ni siquiera. A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos. d. el enfermo debe ser derivado a otro servicio. Si se va a salvar la extremidad. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales. Interposición de partes blandas: músculos. etc. resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los intentos de reducción y contención ortopédica. Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1. de tal modo que sea prevenida la infección. antiguas o recientes. etc. fracturas de la diáfisis humeral. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente: motivos: a. que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 42 . de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. húmero. hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico. radio o cubito. c. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales. Ejemplo: fractura del troquíter. si el enfermo salvará con vida. no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura". el objetivo es otro: resolver el "problema herida".APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial. b. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxtaarticulares. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral. platillos tibiales. En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur. d. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir. Y a veces. fractura del cubito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia). Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares. Desplazamientos de pequeños fragmentos.

Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje. de las superficies articulares. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo. La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica. capacidad técnica. queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura. Fracturas con grave compromiso articular: requieren corrección quirúrgica. son ejemplos de este tipo de problemas. actuando. con daño medular. considerando que el daño óseo. resección del foco de fractura. Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos: . Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. o de columna. Fracturas complicadas de lesiones neurológicas. etc. por lo general. de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis).. tipo de trabajo. que determina una grave alteración funcional. a. de modo de permitir que se generen nuevas condiciones. que garanticen la formación de un callo óseo normal. etc. viscerales o vasculares: la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación. no modificable. que permita un diagnóstico correcto. situación económica y social. el problema fractura propiamente tal. A partir de ese momento. tendencia más o menos inclinada a ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 43 . será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractura cerrada. sustitución ósea. Entre el grupo de fracturas de indiscutible resolución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal. quistes óseos. artroplastías protésicas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 transformada en una fractura cerrada. o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior. El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud. hueso comprometido. obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. osteosíntesis. ambiente quirúrgico.

se produce la fractura. por sólidos que sean los elementos usados. aceptación del enfermo. La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito. Clavo-placas de las más diversas formas. Jamás la función propia del hueso. brocas. normas fijas de procedimiento. los clavos se doblan. cinceles. carácter del hilo. La resolución quirúrgica de toda fractura. etc. forme un callo óseo sólido y definitivo. por perfecta que sea. sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo. tornillos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 44 . la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre. sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora. para ellas. Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias. terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal". destornilladores. ángulos y tamaño. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 la cirugía del médico tratante. cuando están bien indicados y son efectuados correctamente. etc. El material de osteosíntesis. requiere de un bagaje instrumental impresionante: Placas de longitud variable. martillos... que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función. pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que. podrá ser sustituida por una placa. y que deberán ser valoradas en cada caso en particular. Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis. Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores. y que hace poco menos que imposible determinar. por resistentes que ellos sean. con el osteoblasto como unidad funcional insustituible. Clavos intramedulares. tamaños. palancas. el tratamiento operatorio de las fracturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible. Tornillos de formas. clavos. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. los tornillos se sueltan. motores. distintos para cada caso.. Prótesis totales y parciales.

De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos.TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas. sea ella ortopédica o quirúrgica. Que está empleando un procedimiento de riesgo. debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo. Diabetes grave descompensada. Objetivo Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado. flictenas. la realización del tratamiento definitivo: 1. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía. De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. F . especialmente diafisiarias de los huesos del miembro inferior. Insuficiencia cardíaca descompensada. En general se emplea como un método de tratamiento de transición. Infecciones pulmonares agudas. cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva. infraestructura adecuada. su alineamiento y corrección del acabalgamiento. la acción contracturante de las masas musculares. Indicaciones Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento. Infarto del miocardio. Heridas infectadas. b.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar: a. c. tecnología y experiencia sólida. así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo. Si no cuenta con los recursos técnicos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 45 .

Ausencia de colaboración: ayudantes. festividades. 2. hayan dejado de actuar. Sitio de la tracción Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1. Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas fracturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneal) (Figura 9). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 46 . sea ortopédico o quirúrgico según la indicación. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana. Tan pronto estas circunstancias. De parte del médico: Inexperiencia. etc. Ausencia de especialistas. anestesista. Grandes edemas. 3. Extensa pérdida de piel. etc. Inseguridad de la asepsia. Situaciones especiales de catástrofes. Quemaduras.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura expuesta. se procede a realizar el tratamiento definitivo. que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo. De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. Falta de conocimientos de la especialidad.

su uso data de varios decenios y el entusiasmo por ellos había decaído. porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista.. Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento) Está basado en un antiguo postulado anátomo-fisiopatológico. Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel. etc. No son métodos nuevos. según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos. Fracturas expuestas infectadas. que obligan a un control visual de las lesiones. que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta. con heridas amplias. y que se fijan posteriormente. Su tecnología es difícil. por el contrario. Fijación externa Consiste en la transfixión de los segmentos óseos fracturados. b. tiende a estabilizarse por ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 47 . y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo. La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segmentos óseos. c. a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos). Fracturas operadas. y nuevamente reviven. con pares de agujas gruesas. en parte porque nuevas concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible. tallado de colgajos. conseguida la reducción.METODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios". las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 G . Indicaciones a.

El periostio. son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. membranas interóseas.COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 48 . debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. contusionan. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. que requiere de un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado. en relación con la fractura. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. según el autor. contribuirían a estabilizar los fragmentos en su posición. hasta su recuperación. psíquicos y de tiempo a que obligan. En estas condiciones. en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. H . elongan o seccionan el nervio. la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados. permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales. Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales. la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo. sin contar con los sufrimientos físicos. 2 ó más litros desangre. Todas ellas implican un elevado riesgo. serían ampliamente favorables.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura. b. que puede llegar a 1. sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. extensas inserciones musculares y aponeuróticas. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. Complicaciones inmediatas a.

desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. Cualquiera que sea. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 49 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero. d. Compresión. Complicaciones tardías a. fístula arteriovenosa. por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica deVolkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. c. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. desplazada hacia dorsal.

la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. ésta genera dolor. el dolor determina la inmovilidad. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo. Con patología vascular previa. Obesos. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. Desnutridos. con hiperemia del segmento lesionado. determinado por dolor. retráctil. irreversible y definitiva. carpo y falanges. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. dolorosa al más mínimo movimiento. contusión. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. Con los miembros flexionados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Ancianos. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 50 . contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. desgarro. Deja una mano en garra típica. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. Inertes en cama. c. sea por espasmo. menos frecuentemente en los huesos del pie. congestiva. de cuello del fémur. se acentúa la atrofia ósea. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. extensa. o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. Además. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. es insuficiente para provocar una gangrena. brillante. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. b. éxtasis vascular. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento).

ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. y el hueso necrótico. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. que siguen manteniendo su circulación normal. Durante un largo tiempo. puede sobrevenir la fase de curación. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. toda vez que carecen devascularización. El no reconocimiento ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 51 . descalcificado. se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. d. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. osteoporosis por hiperemia reaccional. con muerte celular y necrosis del hueso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. Si el diagnóstico es precoz. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. El tejido óseo pierde su vascularización. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. llegarse a una reestructuración ad-integrum del hueso afectado. relativamente hipercalcificados. se protege de la carga del peso. ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. etc. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. o una fractura de pequeña magnitud. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. determinando largos períodos de evolución. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años. atrofias musculares irreversibles.

etc. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación.. cuando sea posible realizarla. etc. el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente. ausencia de inmovilización. grado de progreso de la necrosis ósea. que no debe pasar inadvertido. El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos. Fractura del cóndilo externo del húmero. como rigideces articulares. su porvenir es incierto. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. debe constituirse en un signo de alarma. aislados en fracturas multifragmentarias. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30días. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. es grave. deterioro de loo segmentos comprometidos. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. La cintigrafía ósea debe ser considerada. Luxo-fractura del cuello del húmero. deben ser considerados como inevitables. Resulta útil por lo tanto. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. atrofia muscular. Fractura del cuello del astrágalo. Fractura o luxo-fractura del semilunar. Pero. la carga del peso. el período de reparación es prolongado. Incluimos la luxación traumática de la cadera. la inmovilización también lo es. Fractura del 1/3 distal de la tibia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 52 . como un método semiológico útil.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 de la complicación. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. y el desarrollo de secuelas. Fractura del escafoides carpiano.

Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. el considerarlo así. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 53 . es más lenta que lo normal. pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. tanto en su fisiopatología. pronóstico y tratamiento. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. sino concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. algunos de ellos son inherentes al enfermo. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. Son dos procesos diferentes. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. como es el callo óseo. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Inmovilizaciones prolongadas. de tal modo que si se permite su evolución natural. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal.. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. en forma precipitada. etc. injertos óseos en el foco de fractura. evolución.

a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación). interrumpida.pero si. De todas estas circunstancias. Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. pese a todo. en estas circunstancias. secuestros.). etc. del 1/3 inferior del cúbito. quizás sea la única que.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación). en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. etc. etc.. Importante pérdida de sustancia ósea. el proceso de reparación se detiene. sólo la inmovilización inadecuada. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. del escafoides carpiano). Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 54 . Pero si. tornillos. la consolidación se realizará en forma correcta. Edad avanzada. de existir. hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. a menudo innecesarios. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). por el contrario. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. alambres. yeso suelto. Tracción continua excesiva y prolongada. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. es capaz de generar una pseudoartrosis. por sí sola. las demás.

El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. si la hay. sensación de falta de seguridad en el apoyo. c. incontinente o quebrado. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. Retirar cuerpos extraños (secuestros). 3. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. El tejido cicatricial. d. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). etc. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: a. el canal medular (opérculo) no está cerrado. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 55 . fibroblástico en sí mismo. es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. f. b. Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). Corregir el estado nutritivo. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. puede que hayan transcurrido 2. asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. el proceso es irreversible y definitivo. por medio de un tejido fibroso no osificado. Tratar la infección. se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En fracturas de los miembros inferiores (de carga). Pero por sobre todo. e.

Separación entre los extremos óseos. Cierre del canal medular. sin embargo. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. con algunas excepciones de casos extremos. la solidez propia del tejido óseo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 56 . el resto de las causas. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. Movilidad anormal en el foco de fractura. Separación excesiva de los fragmentos óseos. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. Fractura de hueso patológico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cicatricial fibroso. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. En resumen. Interposición de partes blandas (masas musculares). simulando una articulación condílea. indolora. debe insistirse. Extremos óseos redondeados. Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. indispensable para cumplir con su función específica. sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida.

empezando de nuevo todo el proceso. se hubiesen tomado para tratarla fractura primitiva. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. Concretamente. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. extremarlos cuidados para proteger la formación del callo óseo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. y así. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. la falta de consolidación no se habría producido. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 57 . reavivar los extremos óseos.

Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. Figura 12 Pseudoartrosis del húmero. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 58 . variedad hipertrófica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo-artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana.

Suspendida en "arco Balkanico".APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 9 Tracción continúa trans-olecraneal. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. Metáfisis inferior del fémur (Figura10): ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 59 . Indicada en fracturas de la diáfisis humeral. 2.

Sin riesgo de la lesión de elementos nobles. o Fístula arteriovenosa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 10 Tracción transesquelética. o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o. Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vasculo-nervioso que corre en forma posterior al fémur. etc. a cualquier nivel. pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma). La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular. Si se llegara a contaminar. Tuberosidad anterior de la tibia Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur. prótesis. b. Ventajas: Fácil de realizar. Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis femoral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continúa. ligamentos. de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). lo que es peor. Inconvenientes: Exige una técnica más compleja y experimentada. supra-condílea. lo cual tendría importancia si se ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 60 . no implica la imposibilidad de actuar quirúrgicamente sobre el fémur.

que el de una mujer. creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico. Indicación: fracturas de la tibia. Riesgo: infección del trayecto de la aguja. c. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 61 . el traumatismo violento. Peligros de la tracción continua Infección ósea. sin pretender corregir un acabalgamiento. hay varios factores que deben ser tomados en cuenta: Hueso a traccionar. es meramente orientadora. la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maléolo peroneo y tibial.Transcalcánea Sitio: a través del calcáneo. Retardo de la consolidación (fractura de tibia). No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares. Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitud cápsulo ligamentosa). en el trayecto de la aguja (osteomielitis). Así. Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diastasis). será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes. en relación a la potencia de las masas musculares. Fortaleza de las masas musculares. Magnitud del peso de tracción La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo. con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal. se usará un peso menor. si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición. respectivamente. Según sea el objetivo que se persigue con la tracción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses).

sin exceptuar a ninguno. psíquicos y de tiempo a que obligan. VIII . 2 ó más litros desangre. A -COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. b. 1) Complicaciones inmediatas a. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 62 . Todas ellas implican un elevado riesgo. Que está usando un procedimiento que implica riesgos. son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura. sin contar con los sufrimientos físicos. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. Debe controlar todos los días: Los elementos de la tracción. dependen importantes hechos clínicos que se proyectan al diagnóstico. Posición del enfermo. en relación con la fractura. hasta su recuperación. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. pronóstico y tratamiento. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El médico que ha instalado una tracción continua debe saber: a. Tolerancia del enfermo.COMPLICACIONES De cada uno de estos factores. que puede llegar a 1. Estado de las cuerdas. Orientación de la tracción. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. Estado de la herida de transfixión.

desplazada hacia dorsal. genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica deVolkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. Cualquiera que sea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. d. el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. c. sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. fístula arteriovenosa. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 63 . desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. contusionan. que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. Compresión. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. elongan o seccionan el nervio. Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos.

carpo y falanges. es insuficiente para provocar una gangrena. irreversible y definitiva. c. o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. menos ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 64 . compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. de cuello del fémur. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: Ancianos. Deja una mano en garra típica. contusión. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. Con patología vascular previa. b. desgarro. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. Obesos. sea por espasmo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2) Complicaciones tardías a. retráctil. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. extensa. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. Con los miembros flexionados. Inertes en cama. Desnutridos. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración.

ésta genera dolor. atrofias musculares irreversibles. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. toda vez que carecen devascularización. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. etc. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo. éxtasis vascular. d. brillante. o una fractura de pequeña magnitud. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. El tejido óseo pierde su vascularización.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 frecuentemente en los huesos del pie. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. relativamente hipercalcificados. que siguen manteniendo su circulación normal. determinando largos períodos de evolución. se acentúa la atrofia ósea. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. Durante un largo tiempo. el dolor determina la inmovilidad. dolorosa al más mínimo movimiento. determinado por dolor. Además. con muerte celular y necrosis del hueso. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. congestiva. con hiperemia del segmento lesionado. el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. se muestre con una densidad ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 65 .

Fractura del cuello del astrágalo. se protege de la carga del peso. con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años. Luxo-fractura del cuello del húmero. ausencia de inmovilización. puede sobrevenir la fase de curación. La cintigrafía ósea debe ser considerada. llegarse a una reestructuración ad-integrum del hueso afectado. Si el diagnóstico es precoz. aislados en fracturas multifragmentarias. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. que no debe pasar inadvertido. debe constituirse en un signo de alarma. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. Fractura del escafoides carpiano. Resulta útil por lo tanto. El no reconocimiento de la complicación. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. como un método semiológico útil. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. Fractura del 1/3 distal de la tibia. y el hueso necrótico. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. Incluimos la luxación traumática de la cadera. Fractura o luxo-fractura del semilunar. Fractura del cóndilo externo del húmero. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. descalcificado. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. cuando sea posible realizarla. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 66 . practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30días. Pero. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. la carga del peso. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. osteoporosis por hiperemia reaccional.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino.

deterioro de los segmentos comprometidos.. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. de tal modo que si se permite su evolución natural.Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. atrofia muscular. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso. etc. Son dos procesos diferentes. Inmovilizaciones prolongadas. puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. como rigideces articulares. su porvenir es incierto. en forma precipitada. el considerarlo así. deben ser considerados como inevitables. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado. tanto en su fisiopatología. el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente. etc. es grave. sino concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. grado de progreso de la necrosis ósea. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. injertos óseos en el foco de fractura. evolución. pronóstico y tratamiento. y el desarrollo de secuelas. etc. el período de reparación es prolongado. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo.. la inmovilización también lo es. y el que la pseudoartrosis sea en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 67 . 1)Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos. como es el callo óseo. es más lenta que lo normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. e.

pese a todo. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). tornillos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cambio un proceso terminal.pero si. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación). yeso suelto. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. las demás. quizás sea la única que. del escafoides carpiano). la consolidación se realizará en forma correcta. Pero si. etc. es capaz de generar una pseudoartrosis. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 68 . hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. interrumpida. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación). secuestros. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. a menudo innecesarios. Edad avanzada. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. del 1/3 inferior del cúbito. Tracción continua excesiva y prolongada. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). sólo la inmovilización inadecuada. el proceso de reparación se detiene. Importante pérdida de sustancia ósea. de existir. etc.. De todas estas circunstancias.). etc. por el contrario. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. por sí sola. en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. algunos de ellos son inherentes al enfermo. Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. alambres. en estas circunstancias.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 69 . Corregir el estado nutritivo. asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. incontinente o quebrado. k. l. El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). h. Pero por sobre todo. En fracturas de los miembros inferiores (de carga). Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: g. el canal medular (opérculo) no está cerrado. puede que hayan transcurrido 2. etc. Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. Retirar cuerpos extraños (secuestros). i. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". si la hay. 3. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. sensación de falta de seguridad en el apoyo. j. Tratar la infección. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene.

es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. fibroblástico en sí mismo. En resumen. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 70 . sin embargo. indolora. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2) Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. Interposición de partes blandas (masas musculares). sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. indispensable para cumplir con su función específica. Movilidad anormal en el foco de fractura. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. por medio de un tejido fibroso no osificado. se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. El tejido cicatricial. el proceso es irreversible y definitivo. debe insistirse. con algunas excepciones de casos extremos. Fractura de hueso patológico. la solidez propia del tejido óseo. Separación excesiva de los fragmentos óseos. el resto de las causas. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos.

Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. simulando una articulación condílea. Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). Extremos óseos redondeados. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. Concretamente. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización. y así. extremarlos cuidados para proteger la formación del callo óseo. reavivar los extremos óseos. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. Cierre del canal medular. empezando de nuevo todo el proceso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 71 . se hubiesen tomado para tratarla fractura primitiva.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. Separación entre los extremos óseos. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. la falta de consolidación no se habría producido.

funciona como una viga transversal que mantiene la separación ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 72 . Figura 12 Pseudoartrosis del húmero.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo-artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana. 2º SECCIÓN: FRACTURAS DEL MIEMBRO SUPERIOR I .FRACTURAS DE CLAVICULA A -DATOS ANATOMICOS DE INTERES La clavícula es un hueso largo. colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra. variedad hipertrófica. Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. que presenta una doble incurvación.

sin que la clavícula lo impida. fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo. El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior. los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 entre el muñón del hombro y el tórax. debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares. atraen hacia el tórax al muñón del hombro. de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro. pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. Sin embargo. que actúa sobre la primera costilla (inspirador). oponiéndose así a las fuerzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. determinando los desplazamientos característicos (Figura 13). y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. los músculos señalados. Cuando la clavícula se fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 73 . Cuando la clavícula se fractura. Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias. Figura 13 Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleidomastoideo. la complicación neurovascular es muy poco frecuente. En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleidomastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza.

Son actividades deportivas. con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética. atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas. Generalmente es un niño. Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3distal. a raíz de maniobras obstétricas. quedando con dolor e incapacidad funcional. también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal. golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. vencida su capacidad de flexión. 3) Inspección Hombro descendido con respecto al sano. generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio.CLINICA Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes. etc. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. en lactantes y aun en recién nacidos. adolescente o adulto joven. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. 1) Mecanismos de producción En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de lado. 2) Sintomatología El cuadro suele ser muy característico. se produce la fractura. motociclistas. deportiva o recreativa. patinadores. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 74 . En ambos casos. Las incurvaciones claviculares se exageran y. producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 B . no es infrecuente en niños. jinetes.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 75 . convertidos en semi-inválidos por la existencia de estas rigideces. el signo no existe. Nos informa de: a. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical. es de un hombro. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. 6) Pronóstico En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno. b. quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula. rasgo único o múltiple. Tipo de fractura. grado de acabalgamiento o separación. si los fragmentos óseos se encuentran separados. el examen radiográfico resulta imprescindible. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. Sin embargo. así se puede encontrar enfermos de este tipo. Crepito óseo frecuente. codo y dedos rígidos. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. c. Ubicación de los fragmentos. El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano. 5) Diagnóstico El antecedente traumático. 4) Palpación Es evidente el relieve duro. El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral. amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares.

que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pseudoartrosis debe ser considerado. El fragmento distal. lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones. e. se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios. hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada. hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida. y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 76 . b. inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides). El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial. sobre todo en pacientes de más de 45 años. puede llevar a una pseudoartrosis. Una inmovilización largamente mantenida. c. Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes. Una falta de inmovilización. Acabalgamiento de los fragmentos. o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior. Un callo exuberante. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleidomastoideo). Descenso del muñón del hombro (peso del miembro).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro. perforarla y generar una fractura expuesta. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral). e incluso sobre la cúpula pleural. B .TRATAMIENTO Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) presenta cinco desviaciones: a. troncos nerviosos del plexo braquial. d.

Vendaje "en ocho". y coloca una rodilla entre sus escápulas. b. Malla tubular al tórax. llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. c. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días. Mientras se coloca. c. Almohadillado blando en hueco axilar. El vendaje se retira y se vuelve a colocar. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. cada 3 a 5 días. no corresponde ninguna inmovilización. por ejemplo). d. e. especialmente indicado en niños o adultos jóvenes: a.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Métodos de tratamiento más en uso 1. de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás. cruzándolo entre las escápulas. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. e. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. Mientras el yeso fragua. Suele ser necesario anestesia focal. basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas. El cirujano moldea el yeso. a. de diámetro grueso. Yeso que compromete tórax. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón. se juntan por detrás. hombro y brazo del lado afectado. conservando la tracción. con una almohadilla de arena entre las escápulas. d. b. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. coloca vendaje en ocho. hombro y brazo. . Enfermo sentado en un taburete. el enfermo queda acostado de espaldas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 77 . las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás. con venda que unen un anillo al otro. Cirujano ubicado detrás del enfermo. La reducción generalmente es perfecta. En esta posición. Paciente sentado en un taburete.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 78 . Tratamiento quirúrgico Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: Fracturas expuestas. o En los adultos jóvenes. el plazo de inmovilización es más breve: En los niños bastan 3 semanas. debe estimularse el movimiento de los dedos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos: o o o o o Estado de la circulación distal (pulso. codo y hombro. codo y dedos. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos. o Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días. Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por estabilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización. Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos. sensaciones parestésicas. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos. son suficientes 4 a 5 semanas. Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un fisioterapeuta. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro. temperatura de los dedos y mano). Reponer vendaje en ocho.

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Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coracoclaviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia. Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano: Placa de compresión. Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.). La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista. Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente. Con frecuencia el traumatólogo es solicitado para intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas es suficiente como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

II - FRACTURAS DEL HUMERO
Para su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del húmero. 2. Fracturas de la diáfisis humeral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 79

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3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

A - FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14): La cabeza humeral Del troquíter Del cuello del húmero

Figura 14
(a) Fractura del troquíter. (b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

1) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 80

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2) Las fracturas del troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquíter: Fractura conminuta con gran compromiso óseo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento. Fractura del macizo del troquíter: Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo. En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida. El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos deflexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de: Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo. Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides. Grado de la potencia de los músculos del hombro. Obesidad. Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

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Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento: Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años. Fractura del troquíter con desplazamiento: Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en suposición normal. Ello requiere una intervención quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción. Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común. Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolores poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. Factores adversos a la buena recuperación: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 82

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Inadecuada rehabilitación Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil. Musculatura con desarrollo deficiente. Obesos. Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento. Diagnóstico tardío.

3) Fracturas del cuello del húmero
También denominada por algunos autores como” fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años. En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la

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persistencia de los signos y la aparición de una extensa equimosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equimosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyección anteroposterior no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para conseguir la proyección céfalocaudal; más apropiada es la proyección lateral o retro-esternal. 1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto directo. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas. La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter. Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo. Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 84

20 ó más grados. Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal. que permitieron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz. y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas. debe ser retirada a los 15ó 20 días. la estabilidad queda así asegurada. considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor. el eje del brazo se ha desviado en aducción. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal. La angulación de los ejes céfalo-diafisiarios. quedando el brazo en posición de aducción. iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas. 2. En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos. El brazo se sostiene en un cabestrillo. Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo. de modo que el ángulo céfalo-diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15. impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna. no determinan una incapacidad importante en el movimiento de abducción del brazo. Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 85 . el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 movimientos del hombro. es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura. con ejercicios pendulares del brazo. en un movimiento de rotación interna. La recuperación se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación. Más trascendente que esto. Fracturas por aducción: se produce por caída directa. sin comprometer su movilidad. golpeando el hombro contra el suelo.

FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño. La acentuada desviación en varo del húmero. b. la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico. se inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo. La reducción ortopédica suele ser muy difícil. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada. las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrillo. y una movilización precoz. Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven. Los fragmentos deben ser reducidos. colocándose enteramente por delante. B . Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento. según sea el grado de estabilidad de la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites: a. o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro. que garantiza una consolidación rápida. aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada. en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa. Se retira el yeso de abducción (toraco-braquial). en quién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad. son más frecuentes en el niño. Recuperado el eje del hueso. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años. Gran desplazamiento de los fragmentos. donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 86 . atrás o dentro del fragmento proximal. en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos. en una férula de abducción.

ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 87 . se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau. El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. Sin embargo. (a) Sin desplazamiento. Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas. si la deformación excede los 25° a 30°. Si hubiese quedado una discreta mala reducción. en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. (b) Desplazada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 15 Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital). Si hay una desviación en los ejes céfalo-diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°.

o con gran separación de los fragmentos. de modo que. y la angulación en varo del fragmento distal. de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso. b. así como la reducción quirúrgica. y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital del cuello del fémur. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. hay dos situaciones diferentes: a. En relación a lo que ocurre en el niño. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La reducción quirúrgica es de indicación excepcional. con acentuado ascenso incorregible del húmero. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos. llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis. generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos. La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional. El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo. no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos. de existir deformaciones importantes. éstas deben ser corregidas. que llega a chocar contra el acromion. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 88 . Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos. Si los desplazamientos descritos son moderados. en caso de desplazamientos irreductibles.

generalmente mantenida por interposición de partes blandas. menos frecuente. accidentes automovilísticos. quistes. Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo. etc. Variedades anatómicas Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción. etc. impacto de bala contra el hueso. La lesión del radial y. de la arteria humeral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción. será oblicuo o espiroídeo. Golpes directos. En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias. habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil. debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis. C . la extrema separación de los fragmentos. en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas. displasia fibrosa. obedecen a algunas de estas causas. llevan a la pseudoartrosis. caídas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca. son mecanismos muy frecuentes.). mieloma.FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO Generalidades En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos.. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 89 . directamente aplicadas sobre el brazo. en un movimiento de rotación brusco e intenso. Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal. ya sea producidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado. o al lanzar con fuerza una piedra.

de la bicicleta. la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la angustia del paciente. alteración de los ejes. de patines. deformación del contorno del brazo. inyectar anestésico en el foco de fractura (novocaína. El nivel de la fractura. crepito. manteniendo la tracción. y está determinado. Si las condiciones aún son mejores. 5. en relación a los puntos de inserción muscular. Si ello no fuese posible. Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente. Si fuese posible. Así inmovilizado. o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. 7. etc. impotencia funcional. Si resulta fácil. Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor. 3. 2. que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente: Ocurren en campos deportivos. desde el hombro hasta el codo. fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso. es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor. accidentes automovilísticos. Se debe proceder con rapidez: 1. etc. enviar a un servicio de la especialidad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 90 . movilidad anormal. dejar consignado el hecho. sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado. inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. 4. sea por la fuerza del impacto mismo. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y. caídas del caballo. dimecaína). es determinante en el desplazamiento de los fragmentos. Tratamiento Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón. tablillas de madera o yeso. en el esquí.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas Como en toda fractura diafisiaria. de existir. 6.

La inmovilización definitiva se consigue con una férula de yeso que desciende desde el acromion por la cara externa del brazo. la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 91 . Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo. La reducción así conseguida se conserva. el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal. Se fija la férula con un yeso circular. La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve. en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo. para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgamiento si los hubiera. gracias al manguito muscular que le es propio al húmero. o con un vendaje elástico suavemente compresivo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento definitivo La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas. Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener. se constituyen en un activo manguito compresivo. que le aportan al hueso una abundante irrigación. El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16). En estas condiciones. rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera. que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos.

ausencia de dolor y posibilidad de movilizar las articulaciones. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 92 . codo. En circunstancias especiales. tienen una significación mayor que la imagen radiográfica. El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación. Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido. Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura. mano y dedos. el callo aún no esta osificado del todo. la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 16 Yeso colgante Deben iniciarse movimientos del hombro. Sujeto con correas circulares permite ajustar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento). se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas. ausencia de dolor. mayor libertad para realizar movimientos simples. desde el primer día. se comprueba firmeza en el foco de fractura. pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más.

dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero. adquieren una especial gravedad. La consolidación es rápida y los resultados funcionales en general son excelentes. El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral. la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas. angulación y acabalgamiento del segmento distal. no son raras las lesiones del nervio en fracturas del tercio distal. A este nivel. Compromiso del nervio radial Es una complicación relativamente frecuente (19%). y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica. Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La inmovilización puede ser retirada. y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos. Se consigue la corrección de angulaciones. en todas las demás la lesión del nervio corresponde a una neuropraxia. difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 93 . Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm). La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados. Exceptuando estas dos circunstancias. En otro sentido. rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias. no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales. o rotación de los fragmentos. de carácter benigno. de recuperación espontánea. y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido. con desplazamiento. el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos.

resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación. que confirma y perfecciona el diagnóstico. Mientras la recuperación se va produciendo. debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia. La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. complementada con estimulación eléctrica de la función muscular. con férula antebraquio-palmar. Así mismo. la posición viciosa de la mano. Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación. si las circunstancias lo permiten. También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar. son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 94 . no está indicada la exploración quirúrgica precoz. debe cuidarse de la posición de la mano y dedos. Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral Son extremadamente raras. evitando. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes: Mano caída. El movimiento de supinación está perdido. que puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba. se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso. Teniendo presente que en no menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas. debe pedirse la asesoría del neurólogo. Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano. lado radial. si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. Resulta aconsejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos. No son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación. y su indicación debe ser considerada como excepcional.

). etc. que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos. alcohólica. irreductibles. quistes. deben ser objeto de una exploración. El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional. y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto. mieloma. constituyen una lista de complicaciones no poco frecuentes. el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos. Signos clínicos y radiológicos evidentes. Fracturas del húmero en enfermos agitados. Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: Importantes desviaciones de los fragmentos. Compromiso del radial que. etc. que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado. pseudoartrosis. secuelas cicatriciales en los músculos del brazo. Fracturas en hueso patológico (metástasis. En el politraumatizado. después de 2 a 3 meses de evolución. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico. Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tipo de fracturas. infecciones. elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos. aún no manifieste signos de recuperación. compromiso del radial. excitados. III . seguida de fijación quirúrgica. que aquéllas generadas por el tratamiento ortopédico. la fractura suele estar ya consolidada. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas. La indicación quirúrgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora. Retardo de consolidación. con patología psíquica.LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 95 .

En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A . fisuras de la cabeza del radio. aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante. a mayor edad. entre todas las articulaciones.GENERALIDADES Son varias las consideraciones que obligan al médico. sinoviales y ligamentos. Por el contrario. en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como: Magnitud del traumatismo y daño articular. Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados. quizás en forma definitiva. En no pocas ocasiones. sobre todo en el niño. la más sensible a los efectos de los traumatismos. son vistas y tratadas por médicos no especialistas. la amplitud de los movimientos. pequeños arrancamientos osteo-periósticos en la epífisis. Con frecuencia. Los factores negativos expresados son aún peores. creando problemas terapéuticos muy difíciles de resolver. se organiza con rapidez. aún no especialista. Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado. si el tratamiento no es correcto. adquieren una extrema gravedad. como contusiones. a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo: Son extraordinariamente frecuentes. factores como: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 96 . Edad del paciente. Quizás sea el codo. leves en apariencia. Si no hay en ellos un claro concepto. el proceso de recuperación será progresivamente más difícil. muchas de estas lesiones traumáticas. el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente. El edema peri-articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente. incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes. Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará. las fracturas por ejemplo.

constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento. dolorosa. Movimientos forzados de estiramiento. agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente. No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días. ejecutada y controlada. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres. Se presenta con dolor. sobre todo en niños. Rehabilitación inteligentemente planificada.CONTUSION SIMPLE DEL CODO Es un accidente frecuente. dada la rebeldía de la lesión. El examen radiográfico es normal. El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 97 . C . La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses. se reinician los movimientos activos con suma prudencia. esperando una recuperación muy lenta.EPICONDILITIS TRAUMATICA También conocida como "codo del tenis".APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos. que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante. puede llevar a una limitación funcional definitiva. aumento de volumen difuso. flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor. B . por el menor tiempo posible. Un tratamiento descuidado o imprudente. Es una lesión muy frecuente. rebelde e invalidante. limitación funcional. Inmovilización de la articulación en forma perfecta.

Que obliga para su mejoría. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 98 . Podría suponerse que hay lesión crónica. sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura. debido a la acción violenta de pronosupinación del antebrazo contra una fuerza tenaz. realizan movimientos de pronosupinación generalmente con el codo extendido. muy dolorosa e invalidante. de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo-tendinosas de los pronosupinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio. El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado. o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo. es muy rebelde. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos. exacerba el dolor. obreros. en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación. En ocasiones.) o por práctica intensa de deportes (tenis). aun con buenos tratamientos. Que es una patología traumática. de una epicondilitis traumática aguda. No son infrecuentes las recidivas. siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi-flexión o extensión. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo. hasta llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. en realidad. y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses. Los movimientos forzados de prono-supinación. en la mayoría de los casos. Se trata. Sin tratamiento o sin adecuado reposo. la lesión no mejora. Puede presentarse en forma insidiosa. lentamente progresiva. La etiopatogenia no es bien clara. el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Que no es una lesión grave. a limitar o suspender la actividad de la articulación. a lo largo de los músculos radiales. dueñas de casa. y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. la presión de la zona descrita durante el examen médico.

arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos. por ejemplo. El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado. y deben ser consideradas como de pronóstico reservado. ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. Fracturas del extremo proximal del radio. frente a dolor muy intenso y rebelde. eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal. Inyecciones locales de corticoides. 2. Todas ellas son muy frecuentes. Fracturas del extremo distal del húmero.FRACTURAS DE CODO Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución. así como el grado de recuperación funcional de la articulación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento Reposo de la articulación del codo. D . Así comprenden: 1. especialmente en niños. suelen traer complicaciones y secuelas inesperadas. se suturan en un nivel más bajo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 99 . bloqueando el movimiento de pronosupinación. Ultrasonido o ultratermia. Fracturas del extremo proximal del cúbito. Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo. de apófisis coronoides. 3. se llega a la inmovilización con yeso por 30 a 40 días. Antiinflamatorios. en todos estos casos. fisuras. Con frecuencia. cualquiera sea la magnitud del daño óseo. su indicación es excepcional. que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes. Ello obliga. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión. no es menos cierto que fracturas pequeñas.

etc. riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación. terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 100 . descuidados en su tratamiento. Fracturas supra-condileas con rasgo en T o en Y (intra-articulares). Fracturas supra-condileas Se pueden distinguir dos tipos principales: a.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura. Fracturas supra-condileas de rasgo transversal Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño yen el adolescente. como primera medida. Así se encuentran fracturas supra-condileas de dos tipos (Figura 17): Fracturas por extensión. Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamiento. o de los cóndilos externos o mediales. una miositis osificante. laterales y oblicuas. El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo. b. el examen radiográfico de ambos codos en posiciones antero-posterior. arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides. Fracturas supra-condileas de rasgo transversal. Dolor. Se impone. E . se las divide en tres grupos principales: 1. deformación del codo e impotencia funcional. aumento de volumen. constituyen el cuadro clínico. la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio.

el fragmento distal. Figura 17 Fracturas supracondileas del húmero. (a) y (b) Fracturas por extensión. Fracturas por extensión Sin duda. epifisiario. se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 101 . (c) y (d) Fracturas por flexión. es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps. las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas por flexión. En ellas. el rasgo de fractura es oblicuo.

Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento. Control radiográfico. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisisario). posterior o laterales del fragmento distal. cubital o radial. la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral. nervios mediano. y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal. en ellas el rasgo de fractura oblicuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás. 6. o limitación anatómica con deformaciones en valgo o varo del eje braquioantebraquial. se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El extremo proximal. Se corrige el desplazamiento lateral. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos. 2. si se comprueba lesión de estos elementos. 5. manteniendo firmemente la flexión del codo. Anestesia general. aguzado y cortante se desplaza hacia delante y abajo. 7. Tratamiento En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales: 1. el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso. si lo hay. Tracción longitudinal del miembro. 4. con compresión manual. necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 102 . mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. Fracturas por flexión Son mucho más raras. Desviaciones en angulación anterior. La reducción de ambos tipos de fracturas debe ser perfecta. 3.

o sección de la arteria. lleva también a la necrosis isquémica. la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro. en su desplazamiento anterior. la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 103 . El fragmento proximal. Complicaciones La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. por aplicación de yeso apretado. Por último. La comprobación de cualquiera de estas complicaciones. por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. 11. Complicaciones inmediatas En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente. mano y dedos. 10. El niño debe quedar hospitalizado. seguidas de la contractura isquémica de Volkmann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada. ruptura de la íntima y trombosis. Lesiones vasculares. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo. sea por contusión. 9. especialmente de origen vascular. puede dañar de inmediato el tronco del mediano. cubital o radial. el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento). obliga a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. durante por lo menos 48 horas. espasmo irreversible.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 8. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso. Control radiográfico. para un control permanente. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1.

sino que una instrumentación especializada. son complicaciones tardías frecuentes. control permanente del médico tratante. mano fría. Pronóstico En general los resultados finales son excelentes. El daño vascular debe ser reparado de inmediato. una contusión. sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo). Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado. Complicaciones tardías Consolidaciones viciosas. con desviaciones del eje. compresión. Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea no sólo una técnica adecuada. en caso de grave daño de la placa epifisiaria del húmero. se debe ir de inmediato ala exploración quirúrgica. siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente: Diagnóstico correcto y precoz. proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias". Reducción perfecta y estable de los fragmentos. Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo. 2. Defecto similar es posible. o de haber abierto o retirado el yeso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 104 . Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos. los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 producido. pálida. explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación. espasmo. Rigidez de los movimientos de flexo-extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. Puede encontrarse un hematoma a tensión intraaponeurótico. Rigidez cicatricial o miositis osificante. trombosis o ruptura del tronco arterial. dolorosa).

Casos especiales Excepcionalmente. Reducción y estabilización quirúrgica. cabe la posibilidad de una corrección forzada. si la fractura ha pasado el mes de evolución. Reparación del daño neurovascular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 105 . una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito: Fracturas irreductibles. ortopédica. Fracturas inestables. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente. muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir. generalmente corresponden a traumatismos del codo. Fracturas supra-condileas en la edad adulta Son muy poco frecuentes. Los especialistas prefieren. Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. Tracción continúa desde el olécranon. cuidadosos y controlados. sólo con ejercicios activos. en tal caso. Fracturas expuestas. la reducción ortopédica será imposible. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3semanas de evolución. proceder a la osteotomía correctora. Fractura supra-condílea mal consolidada La fractura consolida con el eje longitudinal delante brazo en varo o en valgo. En cambio. Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión.

golpea directamente contra la polea humeral. desde la partida. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 106 . Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta. inserciones tendinosas). fijas a los extremos óseos. según sea el grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria. Rigidez del codo. el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente. sobre las partes blandas periarticulares (cápsulas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal. entre los dos cóndilos. firmes. ligamentos. Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave. Riesgo inminente de generar una miositis osificante. los resultados funcionales generalmente son deficientes. y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria. Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero. etc. la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento. La epífisis superior del cúbito. Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos. Inestabilidad de ellos. sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. tornillos. Las circunstancias que generan esta situación son: Destrucción y fragmentación de las superficies articulares. Adherencias extensas. sin compromiso del resto de la epífisis. con su superficie articular en forma de cuña. Fracturas supra-condileas con rasgo intra-articular (intercondíleas) Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. aun conseguida la reducción. Empleo casi obligado de placas. La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico.

etc. Debe quedar reservada para aquellos casos. alambres de Kirschner. en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos. Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. Tratamiento quirúrgico Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elementos de osteosíntesis: placas. Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. agresiva y destructora de partes blandas. Resulta trascendente para el éxito del tratamiento. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 107 . no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigidez posterior. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos. Constituye una operación difícil. extremadamente complejos. cualquiera haya sido el método empleado. realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante. La reducción puede llegar a ser perfecta. La inmovilización funcional del codo es en90°. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento Son dos los procedimientos posibles a usar: 1. Tratamiento ortopédico Consiste en la reducción de los fragmentos contracción manual del miembro. seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas. El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso. tornillos.

se dirige hacia abajo y adentro. Fracturas del cóndilo externo También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia. ya que éste. su reducción manual puede ser fácil y estable. el desplazamiento lateral y rotatorio puede ser moderado. todo el epicóndilo. muy rara en el adulto. hay un desgarro de la aponeurosis muscular. incluyendo por lo tanto. del periostio y del ligamento lateral. etc. El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta humeral. aunque sea parcialmente. el periostio y el ligamento lateral mantiene. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura. masajes articulares. separa así todo el cóndilo externo del húmero. El rasgo de fractura. terminando en la superficie articulares de la tróclea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos como flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos. Allí se insertan el ligamento lateral externo del codo y los músculos extensores del antebrazo y mano. El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido. oblicuo desde el borde externo de la epífisis humeral. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa. perseverancia. está todavía constituido por cartílago. su integridad. comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto. 2. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado. La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión. sino que además ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 108 . Si la aponeurosis del músculo adyacente. en gran parte. confianza y control permanente del médico tratante. De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado. La recuperación requiere cuidado. la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo.

aun transcurridos varios meses. como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente. reducción y fijación exigen un tratamiento quirúrgico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 109 . Tratamiento Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable. Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blandas. se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica. especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo. con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral. unido a los anteriores. La recuperación funcional debe ser cuidadosa. la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación. así. vigilada en forma permanente por el médico tratante. ejercida entre las dos manos del operador. El fragmento es intra-articular y su extracción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación. ésta generalmente es estable. Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas. El procedimiento quirúrgico es exitoso. Si se logra la reducción. violentas. destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación. explica la gravedad extrema de la fractura. Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado. Este hecho. Con frecuencia. además gira en sentido vertical en 180°. se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. y ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 110 . el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes. Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado. Así. gran separación de un fragmento óseo (epitroclea). edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. 2. El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad. Fracturas del cóndilo interno Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo. Arrancamiento del vértice de la epitroclea con un muy pequeño desplazamiento. de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento. Figura 18 Fractura de la paleta humeral. con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18). Por impacto del cúbito en la epífisis inferior del húmero. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores comunes del antebrazo y mano. especialmente antes de los 18años. el fragmento epitrocleares arrancado de la epífisis. se les puede dividir en cuatro grados: 1.

el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen. la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. el arrancamiento de la epitroclea puede ser extenso. frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados. el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran. No es raro. carga de pesos colgantes. el grado de desplazamiento es pequeño. Se genera una sinovitis traumática. En la mayoría de los casos. Quedan formalmente proscritos los movimientos pasivos. repetidos en varias sesiones diarias. además. y es esta lesión departes blandas la que le confiere especial gravedad al accidente. En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital. atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito. todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo. prudentes. el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos30° por espacio de 3 semanas. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación. hemorragia y dolor. El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor. que se genere una miositis y periostitis osificante peri-articular. El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo. así el proceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. En un grado máximo de violencia del traumatismo. ningún movimiento debe llegar a producir dolor. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo. la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez. 4. Debe haber un control muy frecuente de parte del médico. retrasan la recuperación. etc. Se debe prescribir movimientos activos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 111 . masajes. La articulación se inmoviliza con una férula braquio-palmar en ángulo de 90°. 3.

.FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. posición del codo al caer sobre un plano duro. con frecuencia exige una intervención quirúrgica. Se inmoviliza el codo con yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento. La fuerza y magnitud de las maniobras realizadas con ese objeto. Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente. El control del médico debe ser permanente. acrecientan la hemorragia y el daño del cubital. progresiva. son factores que determinan una gran variedad en la orientación. tipo de caída. fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados. Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio. etc. con movilidad activa. E . La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. Magnitud del traumatismo. con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas. Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados. número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 112 . con frecuencia se prefiere la transposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruenta dejada por la fractura. que no debe provocar dolor.

no sólo afecta a la cabeza del radio. Si se considera la magnitud del daño óseo. Hay que considerar que la lesión ósea. que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso. En estas circunstancias el examen radiográfico es obligatorio. Unido al antecedente de la caída. sobre todo en los no especialistas. y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio. Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño. se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento. inadvertidas en el examen radiográfico. Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio. pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 113 . Ello es un error. especialmente con los movimientos de pronación y supinación. El mecanismo de producción casi siempre es el mismo: caída al suelo. El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas. les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo. Clínicamente el diagnóstico es fácil. con el codo en posiciones indiferente. no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel. Debe abandonarse la idea. hay dolor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los niños. cuando ello ocurre. apoyando la mano extendida con el codo rígido. aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal. que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. en general. muy frecuente. cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral. con facilidad induce a error. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio. pronación y supinación. laterales y oblicuas. es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero-posterior.

a veces con los caracteres de un verdadero estallido. de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones. 2. Fractura conminuta. Pasados 10 días aproximadamente. debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana. mientras transcurre este plazo. el fragmento se mantiene en su sitio. con el codo flexionado en 90º. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 114 . En ambas técnicas. no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos. Tratamiento Fisura sin desplazamiento La fractura es estable. por 2 a 3 semanas. desobedientes. toda la cabeza radial se encuentra comprometida. manos y hombro. extensión y pronosupinación. El codo queda limitado en sus movimientos. La recuperación completa dura 1 a 2 meses. se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión. La fisura es a veces tan fina que puede pasar inadvertida.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo. Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: En la primera de ellas. permitiendo el movimiento de dedos. En enfermos rebeldes. El paciente debe ser instruido al respecto. Fractura por fisura de la cabeza radial. No debe extrañarse que transcurridos varios meses. se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe ser estricto y frecuente. pero sin desplazamiento del segmento fracturado. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo. 3. es preferible inmovilizar con yeso braquiopalmar por 15 a 20 días. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento.

carga de pesos. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica. está enclavado y levemente deprimido. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 115 . las maniobras de reducción ortopédica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares. de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas. el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación. desprendido en más o menos grado. rotado o descendido. Fractura conminuta Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado. prudente y cuidadosa. La función del codo quedará limitada. es mejor inmovilizar con un yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas. etc. El ligamento anular no queda comprometido por la resección. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento Aquí hay un fragmento de tamaño variable. y los movimientos de flexión y prono-supinación se recuperan en forma completa. que no logran comprender las instrucciones. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes. en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referentes a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta. extensiones y flexiones forzadas. Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado. no procede ningún tratamiento activo. así como masajes o carga de pesos. Están proscritos los ejercicios pasivos. masajes articulares. inquietos. en parte. violentos y agresivos. si el fragmento es pequeño.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos. Así. y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre. no hay ascenso del radio.

con mucha frecuencia. en forma activa y en contra la gravedad. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo. y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado.FRACTURAS DE OLECRANON Son dos los mecanismos que generan esta fractura y. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 116 . que complica el pronóstico y el tratamiento. pesos colgantes. Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura. Por ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis. F . etc. Conservar el movimiento de extensión. b. Quedan proscritos los procedimientos kinésicos. además el olécranon sufre una fractura múltiple. Por una u otra razón. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación. Son dos los procedimientos terapéuticos. movimientos pasivos. masajes. 2. Es importante considerar que entre los objetivos que deben ser conseguidos están: a. Conservar el movimiento de flexión del codo. La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses. el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis cubital. permiten el movimiento de flexión. actúan en forma conjunta: 1. Por tracción violenta del músculo tríceps. pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo.

etc. tornillos. queda una fuerte compresión inter-fragmentaria en el foco de fractura. empleándose material firme reabsorbible. puede proponerse el tratamiento ortopédico. puede ser muy largo. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso. y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses. desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales. que puede ser un impedimento para los movimientos activos de extensión. tornillos.). se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneal. Tratamiento quirúrgico Con el procedimiento quirúrgico. a lo cual se agrega un cerclaje en (8). Requiere: Que el olécranon fracturado esté íntegro. Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional. Por estos motivos. alambres. el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos: Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses. placas. Los métodos descritos son muchos. etc. especialmente metálicos (clavos. para llegar a obtener una movilidad satisfactoria. La técnica de osteosíntesis más empleada es el "obenque". Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos. a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento ortopédico Está indicado en situaciones de excepción. placas. hacia la diáfisis. capsulares y ligamentosos que en el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 117 . Si concurren estas circunstancias. el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional. Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito. Que no haya sido separado de su lecho de fractura. antes de haber conseguido una movilización completa. sobre todo si exigen cierto esfuerzo.

carga de pesos. el codo se inmoviliza con un yeso en 90°.FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito. muy prudente. siendo éste mecanismo más frecuente en el adulto. que para permitir una función completa de este segmento se necesita una integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (radio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. IV . estrechamente vigilado por el médico. cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo. puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar. Las fracturas aisladas decúbito o radio son más bien infrecuentes. progresivo. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 118 . Quedan estrictamente prohibidos masajes. causa de rigideces futuras de muy difícil corrección. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo. por maniobras de defensa personal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de partes blandas. ya sea proximal o distal. por espacio de 20 a 30 días. fuerza que aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura. etc. movimientos pasivos. por caída apoyándose con la palma de la mano. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento. tendrá un resultado seguro: rigidez del codo. El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite específicamente el movimiento de pronosupinación. el radio y el cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento. El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto. que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. Posteriormente a la osteosíntesis. Debemos considerar que.

Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las diáfisis (Figura 19). mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado. y angulación de los segmentos en el foco de fractura. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 119 . El desplazamiento consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje longitudinal. rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del antebrazo. el fragmento proximal queda en posición neutra.

deformación. aumento de volumen. impotencia funcional. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la diáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio. (a) Fractura de antebrazo. (b) Osteosíntesis con placas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 120 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 19. equimosis y crepito óseo. CLINICA Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor. que obligan al paciente a consultar a la brevedad. El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca. Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: a. movilidad anormal.

En las fracturas en tallo verde del tercio distal del antebrazo. Síndrome compartamental. Por otra parte. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. Retardo de consolidación y pseudoartrosis. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que. Complicaciones de las fracturas del antebrazo La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis. que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal. ésta se desplace aun dentro del yeso. codo en flexión. El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento. lograda una reducción anatómica. realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación. basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar. La fractura expuesta. El tratamiento quirúrgico consiste en abordar los focos de fractura. la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. TRATAMIENTO En los niños el tratamiento de elección es ortopédico. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 121 . y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. tracción longitudinal con tracción.

B . debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas. por lo menos. precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada. Radiológicamente en el plano antero posterior.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación. hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio-carpiano y radiocubital. y en el plano lateral. una variada gama de fracturas. Debería considerarse que todo médico. en la mayoría de los casos. ello es perfectamente posible. cubierto por una delgada cortical. establecer un diagnóstico correcto. cualquiera sea su orientación profesional. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 122 . sobre todo a nivel de la zona metáfiso-epifisiaria.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO A . desde la más simple.GENERALIDADES El extremo inferior del radio puede sufrir. de muy poca resistencia. la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. como una fisura de la apófisis estiloides. la superficie articular tiene un ángulo de 25º. es de 10º con respecto a las líneas horizontales respectivas. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratamiento definitivo de muchas de ellas. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito. con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas. V .ANATOMIA El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso. por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo.

pero en todas ellas. Siempre es una fractura de rasgo intra articular. de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido anteroposterior. que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano. de tipo trocoide. hasta el estallido de la epífisis. permanece estable el esquema semiológico ya descrito.FRACTURA DE POUTEAU-COLLES Probablemente sea una de las más frecuentes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La articulación radio-cubital inferior. constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo. que permanece inmóvil. al comprometerla articulación radio-cubital. puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos. Definición Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada). Desviación radial de la epífisis. Desviación dorsal de la epífisis. C . así como de la mayor o menor con minucia de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único. Sexo y edad Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años. presenta superficies cilíndricas. el radio gira en torno al eje del cúbito. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 123 . la desviación en bayoneta. A partir de este esquema semiológico. y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana.

b. Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo.en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos(fracturas conminutas). carpo y mano. con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial. con apoyo violento de la mano extendida. la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura. Sintomatología El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico: Enfermo generalmente de más de 40 años. Deformación característica (Figura 20): a. del talón de la mano contra el suelo. por ejemplo). el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana. en el enfermo joven. ascenso de la región epifisiaria. deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". desviación radial de región epifisiaria. de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas. En la proyección lateral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas. cuando ésta choca contra el suelo. además de extensas lesiones cápsuloligamentosas. carpiana y mano. por el contrario. concretamente. Dolor intenso. el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura. En el paciente de edad avanzada. En la proyección antero-posterior. clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis. todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía. El eje longitudinal y medial del antebrazo no ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 124 .

Aumento de volumen de la muñeca y mano. antero-posterior y lateral. Radiografía Tomada en dos planos. Figura 20 Radiografía de muñeca. d. cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito. La epífisis está impactada en la metáfisis. f.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio. propias de una fractura de Colles. desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta"). Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio. Además muestra: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 125 . Impotencia funcional por dolor. equimosis palmar. por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. e. c. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio. confirma las desviaciones de los segmentos óseos.

Indicaciones: Fracturas recientes (menos de 12 horas). y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso detenedor). 3. etc. edad y sexo. o encajamiento. una correcta reducción. grado de compromiso. la función articular de la muñeca. Aun cuando ello sea así. junto a una buena función. si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis. El que se presente en enfermos ancianos. 2. sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil. ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 126 . mano y dedos es casi normal. Procedimiento ortopédico Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesia: a. con una actividad naturalmente reducida. Tratamiento Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma. sin embargo. Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína. El grado de desviación dorsal de la epífisis. Sin embargo. es deseable conseguir. y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado. existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar. Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal. fractura de escafoides. longitud y ejes de una normalidad absoluta. desplazamiento de fragmentos óseos libres.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. Cuales sean las circunstancias. el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis. directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital. ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico.

en enfermos de edad avanzada. pulmonar) desconocido. b. Enfermos pusilánimes. Precauciones: Enfermo hospitalizado. Oposición del enfermo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Enfermos tranquilos y confiados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 127 . pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural. Con plena aceptación del paciente. Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico. Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una excelente anestesia. Reducción en pabellón. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección. Hipertensos. desconfiados o aterrorizados. c. Contra-indicaciones: Fracturas de más de 12 a 24 horas. shock) y exige el dominio de la técnica. aterrorizados o desconfiados. Máquina de anestesia. que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados. Enfermos pusilánimes. Contra-indicaciones: Ancianos. Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. Con miedo invencible. sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general. Enfermo en ayunas. de pasado patológico (cardíaco. Anestesista idóneo. Examen cardíaco.

Tracción axial. Desenclavada la epífisis. Compresión hacia cubital. Enfermo en decúbito dorsal. Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos. 6. desde el dedo pulgar. cada una de ellas yen el siguiente orden: 1. más fácil y perfecta será la reducción. La reducción es fácil y su técnica es simple. porque las maniobras a realizar para la reducción. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor). En este momento es fácil comprobar cómo las desviaciones características han ido desapareciendo una tras otra. Comprobación radiográfica de la reducción. se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm). Técnica de la reducción 1. 2. 8. Desaparece el dorso de tenedor. o con un vendaje ancho. 2. Si ella es insuficiente se repite la maniobra. 3. 4. sostenida. 7. Desenclavar los fragmentos. deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra. y mientras más precoz haya sido el procedimiento. sostenido por un ayudante que mantiene la tracción. es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 128 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas. Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. suave. 3. fuerte y sostenida de la epífisis radial. fijo a un anillo sostenido en el muro. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora. índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). no hay peligro de hiperreducir el fragmento (desviación palmar). Reducir la desviación radial (en bayoneta). 5. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º.

todos los días y varias veces al día. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse.) y ello todos los días y varias veces. De todos modos. 5. etc. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno. ahora con mano en posición funcional. repetir todo el procedimiento de nuevo. Plazo de yeso: 4-6 semanas. a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital. Tratamiento de la función de los dedos Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. 2. A los tres días. 3. Si la desviación se reproduce. si aparecen signos de compresión. con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar. también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas. que nunca fueron tratadas. nuevo control clínico y radiológico. Yeso no almohadillado braquio palmar. que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares. pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional. Prosiga el control cada 5 a 7 días. pero con función perfecta.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 9. insista en la necesidad de control al día siguiente. El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción: 1. y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). muy bien modelado. 15. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer. investigando signos de compresión. 4. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 129 . No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles. Yeso cerrado o abierto. la recomendación de control inmediato. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima. pelar papas. 11. colocar un vendaje suave y mano elevada. 14. 13. 12. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojala por escrito. 10. bordar. 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. es preferible abrir el yeso. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas.

más bien. 8. y aun. no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. Una vez retirado el yeso. tras conseguirlo. o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos. Enfermos de edad muy avanzada con: a. es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal. de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos. Fracturas muy encajadas. dentro del yeso. y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible. Por el contrario. con pocas desviaciones y ya de varios días. Osteosíntesis percutánea Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita. al principio ojala todos los días. b. Vigile a su enfermo. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar. Exija mayor cooperación aún. en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes. Con estallido de la epífisis. 7. resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 130 . Fracturas que no se reducen Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. conminutas. pero aún mejor. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa. Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo. 9. que suele caer en la depresión o derrotismo. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control. c. recién empieza la rehabilitación propiamente tal. advierta que el tratamiento no ha terminado. o por lo menos 1 a 2 veces por semana.

Fractura del extremo distal del radio. inadecuada técnica de rehabilitación. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada. reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Südeck). con exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente. Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo. En personas de edad avanzada. al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos). generalmente acompañada de luxación del carpo. las indicaciones señaladas son muy relativas. Artrosis radio-cubital inferior. Fractura de la estiloides radial. b. Sus indicaciones son excepcionales: a. complicada de luxación radiocubital inferior (luxo-fractura de Galeazzi). Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes. Fracturas con gran fragmento intra articular. Fracturas muy inestables o irreductibles. manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos. con elevadas exigencias funcionales y estéticas. d.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional. Precoz: rigidez secundaria a edema. y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones. c. Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 131 . desplazada e irreductible. Reducción cruenta y osteosíntesis Han revivido las indicaciones. Complicaciones Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas. con exigencias estéticas razonables. en plena actividad funcional.

de un extremo al otro. En los movimientos de abducción. apoyando la mano en flexión dorsal forzada. constituyéndose en vasos terminales.FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO GENERALIDADES Después de la fractura de Colles. semilunar. a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsiflexión violenta ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 132 . constituyéndose así en clave en las articulaciones radio-carpiana.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 VI . con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas. MECANISMOS DE PRODUCCION Caída contra el suelo. aunque tardía. rotación y oposición del pulgar. como son el retardo en la consolidación. en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso. la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos. el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. la pseudoartrosis. de alto riesgo. de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres. se articula con el radio. gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular. ANATOMÍA El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo. una dorsal y otra palmar. presenta una irrigación deficiente. y de muy larga evolución. trapecio y trapezoide. sin embargo. dejando al polo proximal con régimen vascular precario. es la lesión traumática del carpo más conocida. sobretodo del polo proximal. de la artrosis radio-carpiana. Como casi todos los huesos del carpo. necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable. casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular. carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas del carpo. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta.

que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta. el examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que. sin necesidad de caída contra el suelo. tanto para el enfermo como para el médico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 para provocar la fractura. Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca. la radiografía demuestre lo contrario. prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva ala fractura de Colles. rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. CUADRO CLINICO Casi siempre se trata de un adulto joven. Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 133 . contra el carpo. ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura. Los síntomas y signos son muy claros: Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca. No es raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsiflexión sin antecedente de una caída. Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos. se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos. debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides. fehacientemente. Conclusión Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente. aunque sea en forma vaga y discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos.

La fractura puede pasar fácilmente inadvertida. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblicua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. deben estar bien centradas. el escafoides se ubica en un plano que es ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 134 . Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: a. 2. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. que no incluyan la articulación de la muñeca. suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones. Técnicamente perfectas (Figura 21). En esta especial proyección. b. Proyección oblicua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa. Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas. manchadas. de modo que el rasgo de fractura. incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. puede pasar fácilmente inadvertido.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ESTUDIO RADIOGRAFICO Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1. en dorsiflexión con el pulgar en oposición respecto al índice. generalmente muy fino. c. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino. Figura 21 Radiografía AP del carpo. Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa. reducido a una fisura. todo el carpo y el metacarpo.

La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides. el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal. El 1/3 medio del cuerpo del hueso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los demás huesos del carpo. El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal. sea por método ortopédico o quirúrgico. RASGOS DE FRACTURA Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatológicas en la fractura del escafoides. angulación o rotación de los fragmentos. El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica. se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. d. c. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal. 1. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. Interpretación radiográfica La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa. El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 135 . la pseudoartrosis y la necrosis avascular. cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. y de mejor pronóstico en cambio. el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo. Fractura desplazada: ya sea con separación. Considerando sólo este aspecto particular. b. así.

Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor. PRONOSTICO En el mejor de los casos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 136 . que comprometen el 1/3 proximal. la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico. rigidez articular de muñeca y pulgar. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas. Fracturas diagnosticadas en forma tardía. etc. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo. Fracturas con fragmentos desplazados. estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida. por escrito. debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. Es imposible predecir el plazo de consolidación. Ello es evidente en fracturas desplazadas. con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. etc. Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización. Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico. aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. Factores que agravan aún más el pronóstico o o o o o Fracturas del 1/3 proximal. hasta que haya signos clínicos de consolidación. En personas de edad avanzada.).

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separación de fragmentos
En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides están dentro de este grupo, y prácticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización. a. Si la primera consulta es inmediata al accidente, pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. Coloque una férula o yeso abierto, antebraquio palmar, con pulgar incluido. Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días, cuando el edema haya cedido. b. Coloque yeso definitivo, antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña, y en posición de oposición al índice. c. Yeso muy bien modelado, con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio, cúbito y pliegue entre pulgar e índice. d. En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. Compruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas, sea amplio y fácil. e. Control del enfermo por lo menos cada 10 días: 1. Estado del yeso. 2. Cambiar yesos sueltos, deteriorados. 3. Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. 4. Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente. Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días. Transcurrido este tiempo, procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar, oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. Se protege la muñeca de los ejercicios violentos, deportivos, etc., y deberá seguir el control clínico cada 10días, control radiográfico a los 15 ó 20días. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias:

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a. Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas, quiste en la zona de fractura, esclerosis de los bordes, sospecha de necrosis del fragmento proximal, son signos inquietantes. b. Dolor persistente en la muñeca, limitación de los movimientos de oposición del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Los controles clínicos deben ser mantenidos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses. Si la sintomatología clínica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposición del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se continúa el control clínico; nueva radiografía dentro de los próximos 30días. Si persistieran signos clínicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides; probablemente se está gestando una pseudoartrosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. Sin embargo, es factible seguir adoptando una conducta conservadora, y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización, sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4, 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica.

Fracturas con fragmentos desplazados
Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). En general, se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas, considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento; generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos.

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Si ello no se consigue, y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema, rotación, etc.), debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica. El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obligará a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea.

Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo
La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión carpiana; conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación, de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides.

Consideración de dos circunstancias especiales
1. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el que una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación oblicua en alguno de los planos, que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla. El antecedente traumático es claro y evidente, hay dolor en la zona radial del carpo, la oposición fuerte del pulgar es dolorosa, de modo que se justifica la sospecha de fractura, pero el estudio radiográfico es negativo. La actitud del médico debe ser la siguiente: a. No debe desechar su sospecha clínica. b. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides, por espacio de dos semanas. c. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías. d. Si en ellas no hay signos de fractura, se continúa el tratamiento, con reposo relativo, calor local, etc., como se trata una contusión simple de muñeca. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 139

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e. Si hubo fractura, el proceso reparativo normal con osteoporosis, deja en evidencia el fino rasgo, que ahora no puede pasar inadvertido. f. Se reinstala el yeso y se continúa el tratamiento habitual. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias: . Dolor persistente en región carpiana. a. Oposición fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente. b. Radiografía que muestra ausencia de formación de callo óseo, amplia separación de las superficies de fractura. c. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico; probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia, calor local, etc.). El problema es diferente con el adulto joven, con evidente dolor persistente y progresivo, falta de fuerzas para la prehensión y limitación en los movimientos. Aquí se plantea de lleno la indicación quirúrgica. De todos modos, cada caso debe ser examinado con mucha detención, y la decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado los procedimientos ortopédicos, traspasando todos los plazos de espera razonables y con una confirmación radiográfica incuestionable. El objetivo del tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos, y colocar un injerto óseo libre o pediculado a un fascículo muscular, que mantenga la reducción y la contención de ambos fragmentos. Se mantiene una rigurosa inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, hasta que haya manifestaciones clínicas y radiológicas indiscutibles de consolidación; este plazo es largo, y puede extenderse a 3, 4, 5 ó más meses. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 140

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Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional, debe ser planteada cuando se presenta una fragmentación total del escafoides, necrosis avascular de un gran fragmento, fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello, en un enfermo adulto joven, con sintomatología y limitación funcional evidentes. Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución, ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala; quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas, debiera preferirse la artrodesis de la muñeca.

VII - LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO
Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos. Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces, luxaciones, fracturas o fractura-luxaciones debido a accidentes laborales, domésticos deportivos y otros.

A - FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroide o u oblicuo; la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis.

Clínica
Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño, quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 141

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fractura (one finger pain); la mano habitualmente se edematosa rápidamente (mano en empanada) y aparecen equimosis tardías en la palma y dorso. Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento; la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura. El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacarpofalángicas se flexiona (mano empuñada).

Tratamiento
Habitualmente el tratamiento es ortopédico, con una inmovilización con yeso antebraquial más férula digital, para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente, por un período de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calor superficial, por ejemplo, mano en agua caliente). En lesiones cerradas, el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de reducir en maniobras ortopédicas.

Fracturas espiroídeas u oblicuas
Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano. Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano, y la fracturaluxación de Bennett. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 142

El tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo (Figura 22). produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta-carpiano hacia palmar. mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el pulgar abducido. se hiperflexiona el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano. y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a través de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 143 . se hace con el 5°. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento de la reducción. Su tratamiento requiere de una reducción ortopédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación. de pequeño fragmento. comprometiendo la articulación trapeciometacarpiana con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico. el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano. La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún elemento de osteosíntesis. es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura del 5° metacarpiano El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido.O. para lo cual se puede complementar con una tracción mantenida. después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas. lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A. Fractura-luxación de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano. mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tracción muscular del abductor corto. en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano. seguido de inmovilización.

B . LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (voleibol.ESGUINCES. basketbol.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 22 Fractura-luxación de Bennett. el dedo se edematosa. estos esguinces pueden frecuentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 144 . los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión. Esguinces de los dedos Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos. ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión. hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equimosis tardía. y como se trata de articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales. etc).

Las fracturas condileas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica. por 3 semanas. El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. si es necesario deben ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 145 . Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. incapacitantes y antiestéticas. con pulgar incluido. Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial. una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa. La falange distal se desplaza hacia dorsal. Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange. deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión. por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local. en cualquiera de sus formas). ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. aun sin anestesia. ya que el riesgo de rigidez es esperable. La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 inserciones laterales de los ligamentos o en lacara palmar de la articulación. pelotazo). provocan rigidez y desviaciones en los dedos. por 3semanas. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses. Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con férula digital en semiflexión. que requiere de tratamiento quirúrgico. Tratamiento Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3semanas. Luxaciones de los dedos Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas. por lo cual el estudio radiológico es imperioso. sino.

El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización. la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva. al retirar la inmovilización. Cuando existe un arrancamiento óseo. es de indicación excepcional y sus resultados son altamente inciertos. 1ó 2 semanas después del accidente. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía. se produce por una fuerza que flexiona bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal. el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón extensor. y así se le debe informar al paciente. se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña. Después de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado. En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos resultados. en flexión. El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal. pero ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 146 . maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor. el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados. El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón. manteniendo la interfalángica proximal en flexión. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor. el hematoma que se drena consiste a veces sólo de algunas gotas de sangre. El hematoma subungueal post-traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ser reducidas quirúrgicamente y fijadas contornillos de pequeño fragmento o Kirschner. ya que esto alivia el dolor de inmediato. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a4 semanas.

3. Son de ocurrencia excepcional. La onicectomía es improcedente. desde el trocánter mayor al menor. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. I . Fracturas pertrocantéricas: son aquéllas que cruzan oblicuamente el macizo trocantérico. se deja con una curación simple de protección. se clasifican en: 1.FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos.FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. 3º SECCION :FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR. De acuerdo con el nivel de la fractura. A . 2. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 esto basta para producir el alivio del dolor. 4. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocanterico. por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 147 .

depende el futuro y aun la vida del enfermo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 148 . b. Ocurren en cualquier comunidad social. del proceder del médico en estos primeros días después del accidente. Son las más frecuentes. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes. especialmente donde haya personas de más de 60 años. de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. generalmente tiene una orientación algo oblicua. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocanterico (Figuras 23 y 24). Así se las clasifica en: a. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. c.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. b. Con elevada frecuencia. 1. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento. c. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas. son trascendentes en el futuro del paciente.

(b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (a) Fractura sub-capital. (d) Fractura inter-trocantérica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. (e) Fractura subtrocantérica. Clasificación anatómica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 149 .

Con frecuencia en este tipo de fractura. mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 150 . la epífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica. Así.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos. van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura. en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). 2. Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura. cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital. referida a la horizontal.

con frecuencia. el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. Según el nivel en relación a la inserción capsular: a) Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cervico trocanterico. en la fractura por aducción. en el segundo caso. como lo creyó erróneamente Pauwels. la contractura de los músculos pelvitrocantéricos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. la acción del músculo psoas-ilíaco. b) Fracturas por aducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. La terminología "por abducción o aducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. tiende a ser vertical. Fracturas reducidas y estables. determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable. en que el plano de fractura es casi vertical. se las ha clasificado en dos grupos: a. En el primer caso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 151 . le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo). la rotación externa. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéricos. Por el contrario. El ascenso. y se mantiene por razones históricas. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. b. 3. al presentar el plano de fractura casi horizontal. determina que los fragmentos se encuentren. 4. Importancia de la clasificación de Pauwels: la fractura por abducción. no así las por aducción. vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. Fracturas desplazadas e inestables. que se inserta en el trocánter menor. encajados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a) Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. Concretamente. a su vez. Las fracturas por abducción son raras.

sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). Fractura completa con desplazamiento parcial de los fragmentos : corresponden a fractura de rasgo vertical u oblicuo. con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. corresponden a deportistas mal entrenados. generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. con los caracteres de una fisura a veces inadvertida. Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma transversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). sin desplazamiento de los fragmentos. 5. El rasgo de fractura es incompleto. al pasar inadvertidas. c. Si ocurren en gente joven. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). Se corresponden con las fracturas por aducción mediocervicales (Figura 25). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 152 . sin atender al nivel en que se producen: a.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b) Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. Fractura completa sin desplazamiento: hay una fractura completa. inestables. el enfermo sigue deambulando. las divide en 4 grupos. generalmente medio-cervicales. Fracturas completas con desplazamiento total : en ellas el rasgo es vertical. Se identifican con las fracturas mediocervicales por aducción (Garden III). si ocurre en personas de edad avanzada. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. generalmente de flexo-extensión. d. Así. Fracturas por stress o por fatiga: son extraordinariamente raras. aun con desplazamiento de los fragmentos si. corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéricas. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). e. b. no encajada. Clasificación de Garden Se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura. y los fragmentos se encuentran encajados. desplazadas.

Nivel del rasgo de fractura. El fragmento distal está ascendido y fuertemente rotado al externo (trocánter menor ampliamente visible). La cabeza femoral está rotada en sentido medial. Oblicuidad del rasgo. En resumen. todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a. lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. c. Fractura Tipo IV de Garden. b. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 153 . La cabeza femoral en este tipo de fractura generalmente evoluciona a la necrosis aséptica. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 25 Fractura subcapital del cuello del fémur. El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. El segundo aspecto. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos.

en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. son causas frecuentes de error diagnóstico. 4. Dolor de intensidad variable. difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. no desplazadas y encajadas. unido a la escasa magnitud del traumatismo. 6. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. En general. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: 1. en la mayoría de los casos es absoluta. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. 7. es posible la estadía de pie y aun la deambulación. pero en fracturas sub-capitales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 154 . Se manifiesta en la zona del pliegue inguino-crural. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída). su irradiación al muslo. 8. magnitud del desplazamiento. 3. Miembro inferior más corto. La poca intensidad del dolor. Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. por acción del músculo psoas-ilíaco. casi patognomónicos. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. determinado por la contractura muscular de los pelvi-trocantéricos. por el ascenso del segmento femoral. reducidas y encajadas. traumatismo de escasa magnitud. Paciente de edad avanzada: 50 años o más. irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. Rotación externa. quedando la fractura inadvertida. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. Impotencia funcional. Ligera abducción del muslo. dependiendo del grado de la lesión ósea. 5. etc.

La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clínicas. Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular. y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fémur. Ni equimosis en las partes blandas vecinas. Abducido. 3. No levanta el talón del plano de la cama. no hay:   Aumento de volumen del muslo. Diagnóstico Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico: 1. que presenta gran equimosis en las partes declives de la raíz del muslo. Merece destacarse el hecho que. Miembro inferior: a) b) c) d) e) f) Más cortó. extraarticular. 2. Es un signo siempre presente. Impotencia funcional. Rotado al externo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 9. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérica. generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. Enferma(o) de edad avanzada. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 155 . y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante.

Radiografía de la cadera fracturada. el envío de una biopsia ósea del foco de fractura. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico debe ser mantenido. 3. osteoporosis. hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. en lo posible con rotación interna. 2. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 156 . etc. cualquiera sean sus características anatomopatológicas. que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. y con frecuencia no se solicita. Las razones son obvias: 1. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. Resulta aconsejable. Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad. Técnica del examen: debe solicitarse: 1. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro. Se trata de una intervención de gran envergadura. etc. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica. La proyección axial no siempre es posible por dolor. su orientación. Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis). Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. condición del paciente. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteolítico. La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico).

Secuelas: a) b) c) d) Pseudoartrosis. Escaras (6° . Complicaciones intraoperatorias: a. Shock post-operatorio (horas). Todo lo anterior se agrava en un paciente senil. con toda la gama de riesgos que ello implica. Accidente anestésico. 5.30° día). b.10° día) Enfermedad tromboembólica (7° . 6. Infección urinaria (4° . muchas de las cuales. 9. con serio deterioro orgánico. c. Acortamiento del miembro. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): a) b) c) d) e) f) g) h) Asfixia post-operatoria (minutos). Neumonía (1° .5° día). Shock operatorio. Infección de la herida (3° . por sí solas. Demencia arterio-esclerótica (10° . se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patologías previas.2° día). Artrosis degenerativa de cadera. Paro cardíaco. 8.15° día). tienen riesgo de muerte: 7. La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico. implica un muy largo período de reposo en cama. El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. 4. Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 157 . La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral.7° día).

Prótesis de sustitución. ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica. c. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 158 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a) Quirúrgico. Se consigue así la inmovilización y contención de los fragmentos. que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). Deambulación precoz. Procedimientos quirúrgicos I. toda vez que obligaba al paciente a una larga estadía en cama. plazo largo. levantada y deambulación precoz. III. previa reducción de la fractura. las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos. casi en forma ideal. b. su posible levantada y deambulación precoz. Abandono de lecho. intra y postoperatorio de los enfermos quirúrgicos. Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más. Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre. Hasta hace 30 años atrás. el traumatólogo no tenía otro procedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral. b) Ortopédico. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución protésica que permite. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). pero el objetivo ideal no estaba cumplido. hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo. Rápida rehabilitación. cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. II. frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación.

b) Enfermos en muy mal estado general. Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. Indicaciones a) Fracturas recientes transcervicales y basicervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. reducciones deficientes. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. aun cuando la osteosíntesis sea estable. Indicaciones: a) Fracturas sub-capitales. en enfermos muy ancianos. desplazadas. b) Fracturas aún desplazadas. Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. dejando intacto el componente cotiloídeo. siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil. de rasgo oblicuo o vertical. y debe ser perfecta. los riesgos de necrosis avascular son elevados. c) Fracturas subcapitales. de muy difícil o imposible reducción. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 159 . desplazadas. considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. encajada y estable. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos. Contraindicaciones de la osteosíntesis a) Enfermos muy ancianos. Aun en las mejores condiciones técnicas.

mayor expedición quirúrgica. que comprometen el cuello femoral. A pesar de todo ello. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. b) En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del componente protésico femoral y el cotiloídeo. Indicaciones: a) Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones a) Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico. sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. disminución del tiempo operatorio. De este modo. e) Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur. f) Necrosis aséptica de la cabeza femoral. la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante. de acuerdo con la persona de su enfermo. alejamiento geográfico. con pocas expectativas de vida. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida b) Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degenerativa. La mejoría de la técnica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 160 . intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo. en enfermos de edad avanzada. por fractura o migración de los elementos metálicos usados. intervenidas con osteosíntesis. d) Pseudoartrosis del cuello femoral. cada vez mejor control pre. c) Fracturas en hueso patológico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b) Fracturas transcervicales o basicervicales. la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de fémur. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. II.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 161 . Los progresos en las técnicas en los cuidados pre. arterio-escleróticos. etc. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar. con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. desprendimiento de los segmentos protésicos. completa y honesta explicación de parte del médico tratante. La responsabilidad del médico tratante. y sin posibilidades de colocar una prótesis. etc. y merece una profunda consideración. d) Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos. depresivos. c) Pseudoartrosis muy invalidante por dolor.). etc. b) Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. sobre todo considerando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida. e) Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación. quemaduras. que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio. etc. sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI). antes de negarle la posibilidad quirúrgica. El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas.). intra y post-operatorios. es inconmensurable. osteo-mielitis. seniles.). negativismo. ante esta situación. d) Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección. c) Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos. posteriormente.). una sustitución protésica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 falta de especialista. Contraindicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: a) Pacientes con tal estado de compromiso del estado general. están logrando recuperaciones insospechadas. a pesar de haber recibido una clara. cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. etc. parkinsonianos. parapléjicos.

se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. 6. La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia. El médico está en su derecho al acceder a ello. Frente a este hecho. Diaria evacuación intestinal. 1. solicite la intervención. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente. 8. No es infrecuente que sea la propia familia que. 4. Instruir a un miembro responsable de la familia. 5. familiares. experta en cuidados de enfermos de este tipo. aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo.FRACTURAS TROCANTÉRICAS DEL FEMUR ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 162 . con dedicación exclusiva. B . Muy buen cuidado de enfermería. Prevenir escaras. por ineficaz. conciente del peligro. existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. Escrupuloso aseo de esponja.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A pesar de todo lo expresado. sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. 12. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. 2. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. Control médico semanal y ello por razones médicas. 11. No resulta recomendable. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería. 9. 10. etc. el médico debe plantear la indicación quirúrgica. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. Buen grado de humedad ambiental. Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación. 3. No permita que se le agobie con problemas económicos. del post-operatorio y de la postración. bien calefaccionada. pese a lo esperado. Abundantes líquidos. 13. 14. acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. Pieza aireada. psico-afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. 7.

También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: Estables. quedando la cadera en coxa vara. disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario. con desprendimiento del trocánter menor. Fracturas pertrocantéricas. Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura. conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable. CLASIFICACION Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en: Fracturas intertrocantéricas. Tipo 5: Fractura trocantérica con oblicuidad invertida del rasgo de fractura. Fracturas subtrocantéricas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 163 . con mayor prevalencia en el sexo femenino. Tipo 2: Fractura trocantérica sin conminución. Tipo 3: Fractura conminuta. Inestables. con ascenso del fémur y en rotación externa. Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasificación de Tronzo. que las divide en 5 tipos: Tipo 1: Fractura trocantérica incompleta. es frecuente que se produzca un desprendimiento del trocánter menor por acción del músculo iliopsoas. y ocurren igualmente en personas por sobre los 50-60 años de edad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur. Tipo 4: Fractura conminuta. la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial. con fractura de ambos trocánteres.

Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas. Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantérica y no de fractura de cuello de fémur. puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos. por un traumatismo menor (caída sobre la cadera. además. que se infiltra hacia las partes blandas. Aparición de equimosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo. Sin embargo no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que. o tropiezo). y si el dolor de la fractura lo permite. produciendo incapacidad de la marcha. tiene una gran potencialidad osteogenética. TRATAMIENTO La fractura trocantérica ocurre en hueso esponjoso que. la consolidación ocurre en coxa vara. Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad. a veces dolor ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 164 . más frecuente en mujeres que. Se solicitan: radiografías de pelvis. siendo raras las pseudoartrosis. de la cadera comprometida en posición A-P. a pesar de la edad del paciente. aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura. generalmente. ya que el acortamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 CUADRO CLINICO Se trata de pacientes de avanzada edad. la rotación externa y la aparición de equimosis son propias de las fracturas extracapsulares. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. Estudio radiológico: es de obligación absoluta. e incapacidad de marcha. por lo cual (exceptuando las subtrocantéricas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses. con cojera. tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico. el dolor lo impide. la forzada posición que esta proyección exige. quedan con dolor referido a la cadera o al muslo. La radiografía permite definir el diagnóstico. Sin embargo. se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein).

se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios. quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post-operatorio. sepsis. por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias. deterioro mental. Se prefiere una tracción de partes blandas. y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente una deambulación también lo más precoz posible. Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. considerando que el tiempo que se habrá de mantener será necesariamente breve. por ser extracapsulares. urinarias. Estas fracturas. tromboembolismo. el tratamiento debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad. y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. en espera de una evaluación prequirúrgica. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados. con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. Deberá efectuarse una evaluación médica prequirúrgica. pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo. Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad. A pesar de los cuidados. no alteran la vascularización de la cabeza del fémur. etc.). En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad. mientras se resuelve el tratamiento definitivo. idealmente dentro de las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 165 . Con ello se aliviará el dolor. se corrige el alineamiento de los fragmentos. De acuerdo a lo anteriormente señalado. para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía. Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial. escaras.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 persistente y acortamiento de la extremidad.

En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá de las condiciones del paciente. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada.40°). sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera. e. Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido. la instalación de los clavos es rápida y expedita. tobillo y dedos de los pies. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 minutos cada hora. se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica. Consisten en varillas. rodilla. c. se anclan en la cabeza del fémur. a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos. el clavo. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión. con el objeto de evitar flebotrombosis. f. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio). Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama. tan pronto se recupere de la anestesia. control radiológico con el intensificador de imágenes. poco sangrante. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 primeras 72 horas de ocurrida la fractura. siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más usado. Clavos de Enders. se fija la fractura con el clavo-placa: un segmento. Posición semisentado (30. del tipo de Página 166 d. lo más importante en el post-operatorio será la movilización inmediata del paciente. Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld. b. que introducidas desde el cóndilo femoral interno. insistiendo en: a. pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies. Clavo-placa de Mc Laughlin. a través del canal femoral. separando los planos musculares. Si es posible. Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral. Clavo-placa AO. incluyendo cadera. va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. después de haber atravesado el cuello femoral. con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces.

Si no se cumplen estrictamente estas condiciones. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo.FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatómicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. A . El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser inminente frente a la carga. debido a la osteoporosis. a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular. ya desde la primera semana postoperatoria.FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantéricas. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis. de rasgo único. hasta la zona esponjosa supra condílea. cooperador. de los hallazgos quirúrgicos. ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. en un paciente lúcido.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fractura. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan. en que son producidas por traumatismos mayores. del material de osteosíntesis empleado. el fisioterapeuta. en gran parte. así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos. La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis. II. son los responsables. o un auxiliar entrenado al lado del paciente. En fracturas estables. de la estabilización lograda y del estado de consolidación. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser más lenta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 167 . con todas las implicancias que ello determina por la necesidad de una reintervención quirúrgica. puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico. la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación. con una adecuada osteosíntesis. de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran.

con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos. con los caracteres propios de un politraumatizado. apreciables desplazamientos de fragmentos óseos. traumatismos encéfalo-craneales. intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos. Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. Fracturas complejas: por el contrario. generando una brusca hipovolemia. adultos y niños. así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. lesiones toraco-pulmonares. hemodinámica o visceral. sin otra complicación vascular. la lesión es frecuente en enfermos jóvenes. por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos). los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis. las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas). pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). etc. de columna. Particularmente peligrosas son. Clasificación Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener mucho más urgencia que la de la fractura misma. La rica irrigación de la diáfisis femoral. viscerales: ruptura hepática o esplénica. nerviosa. a este respecto. columna vertebral). Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales. En este tipo de fracturas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 168 . transformando así al fracturado en un accidentado grave.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnostico
En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.

Procedimiento diagnóstico
a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizás más graves que la fractura misma. b. Examen físico completo: Valores vitales. Examen segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas. Examen del miembro lesionado. Inspección: buscando deformación del muslo, pérdida de los ejes, aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante); existencia de heridas (fractura expuesta), etc. Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos, color, pulsos periféricos, dolor, etc. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria, conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua, férula de Thomas o yeso pelvipedio, según sean las circunstancias y posibilidades. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión; no son infrecuentes fracturas de doble foco, con luxación de cadera. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. Ante la menor sospecha de lesión pélvica, el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 169

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Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contención de la fractura. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los músculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis, el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas-ilíaco, en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéricos. En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastrocmios; en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión, desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis, el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores.

Tratamiento
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: a. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación; si fuese posible, también corregir el acabalgamiento. Se consigue con una tracción suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva. Si así se procede, el procedimiento es poco doloroso. b. Inmovilizar el miembro inferior, fijándolo a un vástago rígido (esquí, tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensión. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas; con ella se ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 170

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consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. c. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). d. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: 1. Fecha y hora del accidente. 2. Valores vitales detectados en el momento de la atención. 3. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación, acortamiento, rotación, etc.). 4. Alteración de los pulsos periféricos. 5. Estado de la sensibilidad. 6. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. 7. Medicación administrada. e. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exigencias médicas son mayores. a. Examen clínico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. b. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino, Ringer-lactato). c. Transfusión sanguínea según sea el caso. d. Analgesia endovenosa. e. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. f. Tracción continua, idealmente transesquelética, desde la tuberosidad anterior de la tibia. g. Examen radiológico de fémur; se extiende a pelvis, columna, tórax, cráneo, según sean las circunstancias (polifracturado). h. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. i. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. El traslado, en estas circunstancias, no es urgente. 3° fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El médico general, con escasa experiencia, no debe ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 171

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intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. Aún más, el especialista que no cuente con una infraestructura de pabellón aséptico, servicio de radiografía intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusión inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolución del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. La más elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. La reducción, inmovilización y contención de los fragmentos hasta su consolidación definitiva, pueden ser obtenidas con dos tipos de procedimientos.

Tratamiento ortopédico
Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. Reducción inmediata en mesa traumatológica, bajo control radiológico e inmovilización con yeso pelvipedio. Corresponde a un procedimiento poco usado; la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur, sometidas a violentas tracciones musculares. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una estabilización correcta y mantenida. 2. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipedio, una vez que se ha conseguido la formación de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contención de los fragmentos en vías de consolidación. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio.

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Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción, sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos portátiles. Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar. 3. Tracción continúa mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Especialmente usado en enfermos jóvenes, en que el plazo de consolidación es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable. También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. Los tres métodos ortopédicos señalados, especialmente los dos últimos, fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos, especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. Sin embargo, en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente, está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Implica hospitalización prolongada, someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilización prolongada, rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas.

Indicaciones de tratamiento ortopédico
Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. Fracturas conminutas. Infección de partes blandas. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.

Indicaciones relativas
Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos jóvenes. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada, etc.). Infraestructura quirúrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 173

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Cirujano no especializado, sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado.

Tratamiento quirúrgico
Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una reducción anatómica y estable, permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnológicos, han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas.

Fracturas de tratamiento quirúrgico:
Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. De muy difícil reducción. De contención imposible, difícil o inestable. Necesidad de una rápida rehabilitación muscular y articular. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Fracturas expuestas. Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, etc.). Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. Sin embargo, aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas, el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. Muy buen apoyo radiográfico intra-operatorio. Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 174

susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos. apoyo anestésico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El resto de las fracturas de diferentes variedades. etc. deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. del ámbito quirúrgico. cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados. transfusión y radiológico. Insistimos. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 175 . pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo. Infraestructura hospitalaria excelente. Dotación completa de instrumental especializado. Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub-trocantéricas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. del cirujano. 3. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: 1. Fracturas del 5° distal (supra-condileas) igualmente requieren de clavoplaca angulado que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condileas). 2.

fracturas de rótula. etc.LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA REQUISITOS PREVIOS Para la correcta comprensión de este capítulo. es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la rodilla. ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difícil. realizada en condiciones inadecuadas. es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 176 . atrofias musculares invencibles. frente al cuadro traumático inicial. re-operaciones. aun cuando es frecuente que estas lesiones se combinen. sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación. de condílos femorales. Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguientes lesiones: contusión simple. A . de platillos tibiales. hemartrosis traumática. necrosis diafisiaria. pseudoartrosis. el médico emplee el diagnóstico de "rodilla traumática aguda". Así se explica que.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur. rupturas meniscales. III . Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión.CONTUSION DE RODILLA Corresponde a la lesión de partes blandas. rigideces articulares invalidantes. son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral. período de años de recuperación. como consecuencia de la violencia del traumatismo. Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado. El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado. lesiones cápsulo-ligamentosas.

puede producirse una bursitis traumática. inunda la cavidad articular. dolor y limitación funcional. con aumento de volumen prerotuliano. las causas son todas patológicas. platillos tibiales. calor local. la sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 177 . que puede ser extenso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas Dolor en todo el contorno articular. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cápsuloligamentoso. Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días. Equimosis frecuente en el sitio de la contusión. Aumento de volumen moderado. En estos casos. el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación. analgésicos. En contusiones directas en la cara anterior de la articulación. Confirmado el diagnóstico. cóndilos femorales. Hemartrosis Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación. pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves. por la anamnesis y el examen físico. vendaje elástico. la existencia de lesiones específicas. generando la hemartrosis. Fractura intraarticular: rótula. Ruptura sinovial por traumatismo. La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinovial (sinovitis traumática). que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. como por derrame articular. Debe descartarse. tanto por edema traumático. Desgarros ligamentosos de mediana intensidad.

Discrasias sanguíneas (hemofilia). b. por ejemplo. Puede tener además un significado diagnóstico. En la hemartrosis post-traumática. obligan a una punción articular evacuadora de la sangre intraarticular. Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales. generalmente. Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico.LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Junto con las lesiones meniscales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 178 . Tumores de la sinovial. analgésicos. Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome. en algunos minutos adquieren un volumen desusado. la característica común de su instalación rápida. pequeñas gotas de grasa. En fracturas de rótula o platillos tibiales. las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación. cuando se detectan flotando en la superficie de la sangre extraída. son buenos ejemplos de ello. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabilidad ya sea aguda o crónica. B . Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnosticada. la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias: a. el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Ruptura de ligamentos cruzados. Son extremadamente dolorosas y son las que. sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado. calor local. Como complicación en tratamientos anticoagulantes. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra-articular (rótula o platillo tibial). Lesiones pseudo tumorales como la sinovitis vilonodular. vendaje suavemente compresivo. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que puede llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión.

C.C.A.C. y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps. En el plano frontal puro.).I. Mecanismo con rodilla en semiflexión.L. 3.L.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos. Mecanismo con rodilla en ligera flexión. cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular. 2.) y el ligamento cruzado posterior (L. y secundariamente una lesión del L.A. entre los cuales se encuentran los ligamentos. y los ligamentos oblicuos posteriores y el tendón reflejo del semimembranoso. puede ser inestable sin ser laxa.E.L.).C.L.C.I.C. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontramos el ligamento lateral interno (L. un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L.P.A.). varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L. o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L. Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L. 2. y por otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 179 .C.L. Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión de L. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L. o del L.A. valgo forzado. 4.. ruptura meniscal interna y ruptura del L. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o. y de L. Del punto de vista funcional las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: 1.E.I. y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L.A. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.. formado por un fascículo profundo y uno superficial. y L.P.. 3. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue". y ruptura meniscal interna o externa.C. luego una lesión de L.C. a la inversa.E. Mecanismo de lesión Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones: 1.A.C. 5.P.L.P.

lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini-Stieda. el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos laterales será la existencia del signo del bostezo.C.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensión del ligamento.P. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L. obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular interna o externa. o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha. La calcificación de la inserción proximal del L. o sin derrame en caso de lesión aislada de ligamentos laterales. o del cajón posterior en caso de lesión del L. el estudio radiológico dinámico en varo y o valgo forzado. será de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales.C. En caso de lesión de los ligamentos cruzados. después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional. en posición antiálgica en semiflexión. ya sea medial o lateral.C. El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos.I.A. producida por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno. aguda. en presencia de una lesión de L.C. Cuadro clínico Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión.. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 180 .L. que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea. impotencia funcional relativa a la marcha.A. es el signo del jerk test o pivot shift. Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento.. o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados. Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor. con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados. serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de L.A. idealmente con anestesia. que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30°. el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman.

el clínico debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o externo. por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del L. es el más frecuentemente lesionado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico inicial es muchas veces difícil. episodios de hidrartrosis a repetición.A. una ruptura de L. la indicación será la reparación inmediata.C. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos.A.A. impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria. la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre"). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 181 . puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales). actividad general. recordar de iniciar inmediatamente ejercicios isométricos de cuadriceps con el paciente enyesado. la indicación será quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado. tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción. de actividad sedentaria. y deambulación tan pronto el dolor haya cedido. siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz. La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla. pero del punto de vista ligamentario.C. y menisco interno.C. el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios según lo establezca la condición del paciente.I. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L.A. Tratamiento En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2. y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscópica.P. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente. aguda en un paciente joven y deportista. o si afecta a los ligamentos cruzados (el L. por ejemplo).L. especialmente en adultos mayores. Las lesiones del L. siendo el L. que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla. sólo ocasionalmente afectado). y el grado de inestabilidad de su rodilla. laboral y deportiva.C.C. considerando su edad.

cargando el peso del cuerpo. Rodilla en semiflexión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 182 . Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. c. que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 C . Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones: a. tenis. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles. se incorpora bruscamente. Brusco. especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rodilla. casi instantáneo. Es el caso en que una persona que. Actúa de tal modo. 4. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol. esquí.RUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. instantaneidad en los cambios de movimiento. soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa. Las características del accidente casi siempre son las mismas: 1. con pierna en varo y rotación interna. se provoca una brusca extensión de la articulación. 2. b. Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo. pie fijo en el suelo. Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad. Rodilla en semiflexión. rápido. Etiopatogenia Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. baby-fútbol. estando el pie fijo en el suelo. violencia. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol. encontrándose "en cuclillas". Generalmente violento. etc. movimiento de rápida rotación externa o interna. apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo. 3. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al parecer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada. etc.

El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal. En todas estas circunstancias. En el menisco externo. el menisco se parte en dos. Figura 26 Búsqueda de dolor en la interlínea articular de la rodilla. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío. apoyándose en el pie fijo contra el suelo. Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. alo largo del cuerpo del menisco (casa de balde). ruptura transversal. desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular. atrapando o traccionando al menisco. ruptura irregular. d. el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad. separa una lengüeta en el borde interno. entre superficies articulares. la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. Anatomía patológica Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. que encontrándose en esas condiciones. en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresión del cóndilo femoral. mayor de edad. se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro. generalmente mujer. desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es el caso típico en que una persona. ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo. se incorpora bruscamente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 183 .

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 184 . sea en la interlínea interna o externa. Radiografía Generalmente es normal. Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad. Puede haber derrame articular. Dolor a la presión digital.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Una forma especial es el desgarro del menisco discoideo. por derrame. generalmente con rodilla atascada en flexión. tumores epifisiarios. Examen clínico Claudicación por dolor. Si el derrame es rápido en producirse. Dolor intenso a veces desgarrante. Claudicación. etc. Limitación funcional. Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos. Fase aguda La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnéstico. lo único que varía es la intensidad de los síntomas. No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación. Sintomatología Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos. en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico. cuerpos extraños intra articulares (osteo-cartilaginosos). Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita. sirve para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados. debe pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnóstico En este momento. es el de atascamiento irreversible de la rodilla: Dolor intenso. no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda"). Cualquier intento de extenderla o flexionarla provoca dolor intolerable. En la mayoría de los casos es una excelente medida. en la mayoría de los casos. Control a 7 ó 10 días. destacando que será la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica. En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal. que le puede permitir el caminar después de algunos días. Ejercicios isométricos del cuadriceps. sea en varo o valgo de la pierna. Calor local. Punción articular según sea la magnitud del derrame. rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito. sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas. Analgésicos. Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial. si el dolor fuese intenso. Rodilla generalmente flexionada. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 185 . Reposo absoluto de la rodilla. abriendo el espacio articular correspondiente. generalmente no se logra desatascar la articulación. Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de rotación de la rodilla. Tratamiento El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión. Rodillera de yeso abierto. Anti-inflamatorios.

Dolor: impreciso. inseguridad en el uso de la rodilla.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este momento. Síndrome de cuerpo libre intra-articular. es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal. una serie de síntomas o signos de la más variada naturaleza. Se acompaña a veces de un claro chasquido. doloroso e incapacitante. Así el enfermo empieza a presentar. Con ciertos movimientos de la articulación. abierta. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general. el atascamiento desaparece de inmediato. subjetivos. con ocasional atascamiento de la articulación. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso. a veces. lo identifica como molestias. Generalmente brusco. Derrame ocasional. peri-dural. derrame articular ocasional. Fase crónica Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. vago. Inestabilidad. dolor al presionar la interlínea articular interna o externa. Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física. se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. Ocasional chasquidos. se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla. Considerando el conjunto de estos síntomas y signos. "sensación de que tengo algo en la rodilla". local y sedación. Todos estos síntomas. que suelen hacer muy difícil su interpretación: Antecedente de la lesión de la rodilla. poco ubicable en la articulación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 186 . Examen físico En general da poca información: atrofia del músculo. semanas o meses después. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. A veces sensación de cuerpo extraño intra-articular.

Signo de Mc Murray: en decúbito supino. 2. Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado.90%). la seguridad diagnóstica es elevada (80 . tanto del radiológico como del médico tratante. así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis. y hacia adelante cuando la articulación se extiende. 3. rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo. identificando la integridad del menisco. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado. pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla. extendiendo gradualmente la rodilla. flexión de rodilla en 90°. Exámenes complementarios 1. al filtrarse en el defecto. Artroscopia: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico. Resonancia Nuclear Magnética: el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. cuya silueta y contornos quedan dibujados. Dada la experiencia adquirida con la técnica. Si existiera en ellos un desgarro o fractura. Signo de Apley: paciente en decúbito prono. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo. habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto. rotando la pierna al externo e interno. y rodilla en flexión de 90°. el medio de contraste. muestra que la continuidad del menisco está alterada. 2. Si todo ello se cumple. el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada. Así se logra bañar la superficie de los meniscos. lesiones cartilaginosas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 187 . Signo de Steiman: al flexionar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Algunos signos semiológicos son: 1. Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. 3. ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie. etc. Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí. Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica.

etc. Sinovitis crónica inespecífica. Simulación y neurosis de renta. Tumores óseos epifisiarios.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnóstico diferencial El diagnóstico exacto de una lesión meniscal. Artrosis degenerativa. Cuerpos libres intra-articulares (condromatosis articular). Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son: Persistencia del dolor. Lesiones ligamentosas. acentúa el dolor post-operatorio. Inseguridad en la estabilidad de la rodilla. puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años. Técnica Meniscectomía por artrotomía amplia: Constituye una injuria quirúrgica significativa. Eventuales bloqueos en el momento más inesperado. implica riesgo de rigidez articular. Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares: Hoffitis crónica. Sin embargo. Generadora de artrosis precoz. Disfunción subluxación patelo-femoral. aun con todos los elementos semiológicos actuales. Osteocondritis disecante. Atrofia muscular del muslo. Tratamiento Confirmado el diagnóstico. sigue constituyendo un problema de difícil resolución. la meniscectomía no está libre de riesgos. el tratamiento de elección es la meniscectomía. dilata la recuperación funcional. En la medida que la artroscopia se vaya ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 188 . Otros.

además de la fractura de rótula. D . directo e indirecto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 constituyendo en una técnica habitual. que la fractura. frecuentemente el mecanismo es mixto. Son múltiples las ventajas: Permite una visualización global del interior de la articulación. Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz. Reincorporación a prácticas deportivas más precoz. o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuadriceps. Permite una resección meniscal selectiva. Fractura conminuta. Meniscectomía artroscópica: Es la técnica en vías de generalización. Clasificación Se clasifican según el rasgo de fractura en: Fractura de rasgo transversal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 189 . la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada. Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual. Poco doloroso o asintomático. Rápida incorporación a las actividades habituales. se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula. No requiere inmovilización con yeso. Post-operatorio muy breve. limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado. respetando el resto indemne.FRACTURAS DE LA RODILLA 1) Fracturas de la Rótula Son muy frecuentes. Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular. y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla. Mixta. Fractura de rasgo longitudinal.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 190 . El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente). Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes. Clínica El cuadro clínico está determinado por el traumatismo. seguido de rehabilitación con ejercicios de cuadriceps. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular). Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas. o el tercio superior. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo. que separa los fragmentos. por la contracción del cuadriceps. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión. marginales o fracturas osteocondrales. que son las menos frecuentes de este grupo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 separándose los fragmentos fracturados. produciendo un estallido de la rótula. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblicuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales. La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes. Puede haber equimosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula. Radiología Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. y pueden producirse en el medio de la rótula. Como hay una discontinuidad del aparato extensor. si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. Tratamiento Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuadriceps. puede aspirarse sangre con gotas de grasa. o como fracturas marginales. que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula. el enfermo no puede levantar la pierna extendida. el tercio inferior. y eventual vendaje elástico.

caída en una escalera. con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur. justo sobre la inserción de los gemelos. logrando una superficie articular rotuliana anatómica. se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea. con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos. con frecuencia.). estará indicada la patelectomía parcial o total. difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que. contusión o desgarro de la arteria poplítea. con un sistema de obenque o con tornillos. provocando una isquemia aguda de la pierna distal. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión. Generalmente se produce por un traumatismo de gran energía(accidente automovilístico. comprimiendo el paquete vasculonervioso poplíteo. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas con separación de fragmentos serán de indicación quirúrgica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 191 . Deberá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. para evitar una artrosis patelofemoral. La naturaleza y gravedad de esta lesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27). La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual). Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuadriceps. esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta. 2) Fractura supracondílea de fémur y de los condílos femorales La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja.

con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown. magnitud de los desplazamientos. etc. rodillera de yeso larga cruropedia. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses). Tratamiento Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico. sus caracteres. y luego de 4 a 6 semanas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 192 . atornillada ala diáfisis femoral. El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 27 (a) Fractura supracondílea de fémur con compromiso vasculo-nervioso. en forma de L. con rodilla en semi-flexión. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella. (b) Osteosíntesis con placa condílea.

golpe por parachoque. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujano traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable. separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo. Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo. etc. y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde. producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla. 3) Fracturas de los condílos femorales Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ". Generalmente son de indicación quirúrgica. accidente en moto.) (Figura 28).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En caso de compromiso vascular. con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal. deberá instalarse una tracción. deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis. muchas veces asociada a una fractura supracondílea. 4) Fracturas de los platillos tibiales Puede haber fracturas del platillo tibial externo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 193 . interno o ambos.

o de una "T" o "Y". Además. eventualmente. (b) Platillo tibial interno. (c) Ambos platillos. incapacidad de apoyar el pie. En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales). aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis. transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia (Figura 29). el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida". El cóndilo femoral externo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 28 Fractura de platillos tibiales. el paciente queda con dolor en la rodilla. deformación en valgo o varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo. Figura 29 Fractura por compresión de la epífisis proximal de la tibia. (a) Platillo tibial externo. y. Clínica A consecuencia del traumatismo. dolor a la presión del platillo tibial ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 194 . ha impactado violentamente sobre el platillo tibial.

será suficiente en la mayoría de los casos. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea. agregando debajo injerto óseo esponjoso. Radiología El estudio radiológico AP y L. manteniendo ejercicios activos isométricos de cuadriceps. la indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción-movilización. Tratamiento Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico. que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. al mismo tiempo se realizan ejercicios activos deflexión y extensión de la rodilla bajo tracción. y un pseudo-bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial. para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 195 . En fracturas complejas de los platillos tibiales. con inestabilidad de rodilla. Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad. por un período de 4 a 6 semanas. El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial. cuyo control se puede realiza reabriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses). Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos. o con separación de fragmentos. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética. Ello permite además comprobar lesiones meniscales. Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos tibiales. a veces son necesarias proyecciones oblicuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fracturado.

y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal. Está recubierta por cara antero-interna sólo por el tegumento cutáneo. ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables. Complicaciones Lesiones meniscales o ligamentosas. que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes. que no permite una fijación establece a con tornillos o placas. sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares. destinada a soportar la carga del peso. los músculos ejercen una acción contracturante intensa. subyacente. sorprende a la piel contra el plano óseo. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 196 . lo que determina una pobreza vascular. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo.FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES La tibia. duro. La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más empobrecida. con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. Por tratarse de una fractura intra-articular. A veces la conminución es tal. agravando aún más el déficit vascular. con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso. La acción de los músculos de la pierna es muy poderosa. si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución. El rasgo de fractura oblicuo o helicoidal. y progresar con artrosis o inestabilidad. Desviaciones residuales en varo o valgo. Se desgarra la piel y se fractura el hueso. es esperable una artrosis. Artrosis. aun cuando se haya obtenido una congruencia anatómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular. IV . En caso de fracturas de rasgo oblicuo o helicoidal (inestables).

cuando queda intacta después de la fractura. corresponden a fracturas de la metáfisis distal o del pilón tibial. cuando ocurren por debajo del límite inferior. limitándose su desplazamiento axial y lateral. Según su localización: del tercio superior. Sobre esta concepción anátomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné. aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario proximal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 197 . le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura. es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento. CLASIFICACION Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1. del tercio medio. y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal. corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia. o de los platillos tibiales. fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior. más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La membrana interósea. del tercio inferior. Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior. DEFINICION Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia. fuerte septum fibroso. La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea.

el diagnóstico fluye desde la simple inspección: Dolor intenso. magnitud de la energía del traumatismo.. desviaciones de los fragmentos. Según la anatomía del rasgo: Transversales . por mecanismo indirecto. en la mayoría de los casos. aunque el peroné esté indemne. Edema. daño mayor o menor de las partes blandas.rasgo doble Espiroídeas . por cizallamiento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 198 . Según su mecanismo: por golpe directo. 3.rasgo único oblicuas . por torsión. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energía. permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento. posible exposición del foco de fractura. equimosis. por flexión. por lo cual. La información dada según estas clasificaciones.conminuta Conminutas . SINTOMAS Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas. unidas a datos clínicos como edad. Impotencia funcional. y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir. mecanismo de la fractura.con estallido 4.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. etc. por compresión. Alta energía.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 199 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Crepito óseo con los intentos de movilizar la pierna. Movilidad anormal de los fragmentos. o movilidad de los fragmentos. múltiple. generalmente de graves caracteres. que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crepito óseo. sin tener que recurrir a maniobras semiológicas. Compromiso del peroné. forma. Nivel de la fractura. Por ello. etc. neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiforme de la piel). Exigencias Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia. Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. La semiología radiográfica permite investigar: Estado biológico del esqueleto. EXAMEN RADIOGRAFICO Debe ser realizado de inmediato. el diagnóstico de la fractura misma es fácil. generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura. incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. Desviación de los fragmentos. conminución. Bulas. Anatomía del rasgo: único. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal). Proyección antero-posterior y lateral. dirección. Correcta técnica radiográfica.

estable y de fácil tratamiento ortopédico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. El riesgo de exposición es inminente. que configura un tercer fragmento (Figura 30). Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta. haga un retardo de consolidación (Figura 31). extensos hematomas. Fractura segmentaría: doble foco de fractura. Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 200 . más frecuentemente el distal. por rasgo helicoidal. se produce habitualmente por un traumatismo directo. Figura 30 Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Rasgo en ala de mariposa. De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblicuo: propio de fractura por golpe directo. ubicada generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal. Se destaca un gran tercer fragmento separado. En estos casos es esperable que uno de los focos. inestables. por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas. muy violento. proximal y distal. erosiones de la piel o exposición de los fragmentos. de muy difícil reducción. los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 31 Fractura segmentaría de la diáfisis de la tibia. además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente. etc. shock. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 201 . de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte. Tratamiento de suma urgencia Corresponde a un momento crítico. Tratamiento definitivo. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. Tratamiento de suma urgencia. dramático por las circunstancias en que ha sucedido el accidente. en el momento y sitio mismo del accidente. por razones prácticas. esto es. Debe considerarse además que es frecuente que. dolores indebidos. dependa la evolución futura de la enfermedad. En este tipo de fracturas. Exposición del foco. en dos momentos de la evolución: I. suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada. compromiso vascular o neurológico. II. TRATAMIENTO Abordaremos este aspecto. por la inquietud angustiosa que trae consigo. con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis..

Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. 4. desde la raíz del muslo hasta el pie. correas. pérdida de conciencia. traccionado. Por último. Si le es posible. úselos sin vacilar. con una tracción axial suave. Ayúdelo psicológicamente infundiéndole confianza. pero sostenida. sedantes. Si tiene analgésicos a su disposición. etc. cartón. respiración. Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso. Coja suavemente.) indíquelo por escrito. Si ha administrado medicamentos (analgésicos. Otras recomendaciones Abrigue al enfermo. Pierna elevada. acompáñelo. si procede con calma y seguridad no debiera provocar dolor. al miembro sano. 5. Ofrézcale avisar a sus familiares. Fije todo el miembro inferior a la férula rígida (férula de Thomas). estado de ebriedad. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente. inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra. 2. si no tiene elementos rígidos a su disposición. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa. etc. etc. pero con firmeza. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 202 . corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada. fije el miembro fracturado. comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. el pie y el tobillo y procure. deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Conducta a seguir 1. con vendas. opiáceos. Por último. con cualquier elemento rígido: tabla. 3. etc. estado de conciencia. Inmovilice el miembro inferior entero. esquí.

riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento. Tratamiento definitivo Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. hay otros. que suelen ser diferentes en cada caso en particular. especialmente del cuadriceps. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos. sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblicuos o helicoidales. etc. también con excelentes razones. Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En estas condiciones. atrofias musculares. Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura. explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento. y con muy buenas razones. con el riesgo inminente de la infección consecutiva. traslade al enfermo a un servicio de la especialidad. Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparadora. y sólo el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 203 . está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la consideración de numerosas circunstancias. o dificultades en el manejo de la fractura misma. La respuesta correcta al problema de cada enfermo. es inquietante: Elevada incidencia de exposición del foco de fractura. hay quienes preconizan. la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal. rigidez de rodilla y tobillo. Frecuente producción de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial. sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria. Por un lado. Obligación de conseguir reducciones perfectas. La lista de posibles complicaciones. que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico.

Experiencia del equipo de médicos tratantes. Edad del enfermo. En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico. En general. se debe reducir a inmovilizar la fractura. 1. en la inmensa mayoría de los casos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 204 . permitirá la elección del método terapéutico ideal: Tipo de fractura. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 estudio y evaluación inteligente y criterios de cada caso. por lo tanto. si se actúa con suavidad. empleando el yeso como elemento de contención e inmovilización. apoyo radiográfico. excelencia de instrumental. no quirúrgico. 2. con una técnica correcta. etc. Tratamiento ortopédico Tan pronto como sea posible.). Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico. Inestabilidad de los fragmentos. las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales. inspirando y ganándose la confianza del paciente. Anatomía de los rasgos. el más eficaz y el que menos riesgos presentan al enfermo. el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas. aún el edema no se ha producido. Métodos no agresivos. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. no hay contractura muscular. en la mayoría de los casos. ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural). En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad. Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso. Estado de la piel de la pierna. consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses. usados en forma simple o complementados con técnicas de tracción. 3. sería. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura. logran conseguir. en general a las pocas horas del accidente.

cadera y movimiento de los dedos del pie. o Control clínico permanente. se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). debe permanecer en cama. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción. 3. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral. 10. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión. o No haya molestias derivadas del yeso. 5. 2. 7. 5. evitando la posición en equino. 8. se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo). Si no camina. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. varo-valgo y ante o recurvatum. antero posterior y rotación. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). con la pierna elevada. 6. Controlar la práctica de los ejercicios de cuadriceps. o El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie. 4. cuadriceps y cadera. A los 7 a 10 días. Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. o Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso. o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie. el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación. 9. El estado del paciente y el estado del yeso. Cuidados posteriores Primera fase 1. entonces. Se controla y corrige los ángulos del pie. en varo o valgo. deben ser controlado cada 7 a 10 días.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 205 . Control radiográfico de la posición de los fragmentos.

caminando con apoyo del yeso. 5. con ayuda de bastones. Si así no ocurriera. Según sea de confiable clínicamente el callo óseo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. 3. Nuevo control radiográfico. o Taco de marcha. Tercera fase Cumplidas las 12 semanas: 1. 4. el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación. Nueva radiografía de control. Se retira el yeso. se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento. complementado por la información radiográfica. no se autoriza la marcha hasta el próximo control. se procede: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 206 . Radiografía: de control sin yeso. Aseo y examen del estado trófico de la piel. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura. 3. 7. 7. puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. una vez fraguado el yeso. 2. siempre en tres tiempos. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez. Segunda fase Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. Radiografía de control. Colocación de nuevo yeso. 6. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. examen del estado de la piel. En estas condiciones. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. 4. como fue colocado la primera vez. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. 2. Se saca el yeso. Aseo de la pierna.

quemaduras. 6. podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento). etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 207 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. Control clínico cada 10. con cierta frecuencia. Fracturas inestables. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla. excoriaciones. con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia. Retiro definitivo del yeso. 15. 2. Sin embargo. muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales. hasta su recuperación completa. Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia En la inmensa mayoría de los casos. 7. La técnica del yeso con "inmovilización funcional". En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso. la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito. tobillo. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso. es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga. Deambulación controlada con apoyo de bastones. Rehabilitación controlada de cuadriceps. corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica. con apoyo en el contorno rotuliano. reactualizada por Sarmiento. bulas. dejando libre el hueco poplíteo. Venda elástica. bien modelada y ambulatoria. la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. pie y dedo de pies. 3. Inmovilización funcional Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura. 5. lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla. 20 y 30 días. Fracturas con gran edema de la pierna. 4. y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante.

Antibióterapia adecuada. Férula de yeso. f. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos: a. Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento. c. g. 4. celular y piel. etc. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I. b. reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia. Pierna elevada. 1. Tracción continúa transcalcánea. h. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto. Fracturas con gran edema. con ventana frente al foco. Es una condición indiscutible. a. i. b. Control permanente. Aponer o reducir los extremos óseos. Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias: 1. d. d. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento). Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido. bulas. no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención. Su tratamiento es propio del especialista. c. Fijación externa. se continúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. Músculos afrontados. Férula de Braun. 3. Cierre por planos (excepto aponeurosis). muy bien ajustada. Tracción continúa transesquelética (desde el calcáneo). Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura. e. que ninguna sutura debe quedar a tensión. 2. Aseo físico y quirúrgico del foco. Instalar: . en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido. se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 208 . en fracturas bien reducidas y consideradas estables. erosiones o quemaduras.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Cada una de estas circunstancias obliga a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. infectadas. Bota larga de yeso.

La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. Conseguida y mantenida la reducción. epidural y control radiológico. c. por lo menos. b. incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman. e. Fijación externa. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual. Control de la reducción de la fractura. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado: . d. La transfixión se realiza 3 a 4 cm. el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses). Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito. hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico. e. reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. se coloca bota larga de yeso. Comprobada la mantención de la reducción correcta. sin duda que de todas ellas. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo. Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos. a. Generalmente debe ser realizada con anestesia general. por encima y por debajo del foco de fractura. se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado. Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 (mesa traumatológica). f. que quedan incorporados al yeso. Sin embargo. se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. la más temible por sus consecuencias es la infección. Tratamiento quirúrgico Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva. permitiendo una reducción anatómica y ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 209 .

Fractura irreductible. clavos intramedulares. Fractura conminuta. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: o o o o o Infección de la herida. El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia. el desastre puede tener consecuencias catastróficas. Página 210 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 estable. El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas. Fractura inestable. no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis. etc. El error es evidente. Además. Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida. Indicaciones Fractura expuesta. Dehiscencia de la herida. pero si la pseudoartrosis está infectada. engañado por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. Fractura en hueso patológico. el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables. Fractura con compromiso vascular. Pseudoartrosis. Retardo de la consolidación. tornillos.. Osteomielitis del foco de fractura. constituyéndose a menudo en una intervención de gran complejidad. debe ser realizada bajo las siguientes condiciones: o Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea. una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz.

es la lista. Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura. es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad. no especialista o con escasa experiencia. Placa de osteosíntesis. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante. Ante esta variedad de procedimientos a usar. Aquí no se admiten improvisaciones. todavía incompleta. Con elevada frecuencia. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. Si todas estas condiciones son dadas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 211 . siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. una conducta razonable. su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio. Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad. bloqueado. la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante. de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Clavos de Enders. En la mayoría de los casos. que habrá de considerar muchos factores antes de tomar su decisión. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. inteligente y prudente de parte del médico tratante. que es aconsejable sea derivada a un médico especialista. Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico. Instrumental quirúrgico completo. el enfermo le quedará eternamente agradecido. Tornillos en fracturas oblicuas o espiroídeas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o o o o o o o Servicio de cirugía traumatológica de excelencia.

Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal. La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal. La articulación es del tipo de las trócleas. La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e interno. por ello todo médico. tibio astragalino o deltoideo. un médico con conocimientos y destreza adecuados. el cuerpo del astrágalo. rompe la correspondencia entre ellas. pero sin lugar a dudas. se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. Es posible que. en algún momento. en muchas circunstancias. la lesión deba ser atendida por un especialista. La mortaja tibio-peronea. que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada. normalmente realizados por la articulación del tobillo: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 212 . debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones. aunque no sea un traumatólogo. extremadamente fuerte. no son. cualquiera sea su lugar de trabajo. aunque sea mínima (sub-luxación). CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné. hasta formar un ángulo de 30 a 40°. queda sujeta por los ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior.LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de la vida diaria. Otros movimientos que ejecuta el pie. e indirectamente por la membrana inter-ósea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 IV . se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°. por su parte. en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre la otra.

Rotación externa. Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión. así le ofrece a la estrecha mortaja tiboperonea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diastasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos. ello no significa en modo alguno que la lesión. que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Rotación interna. cada cual más compleja. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 213 . abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero-posterior. Sin embargo. el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero-posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina. TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizás no haya lesión traumática que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación subastragalina. Lesiones de partes blandas: esguinces. pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. II. por este solo hecho. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepié gira hacia medial en aducción y flexión plantar. Anormalmente. girando en torno a un eje vertical. Lesiones de partes blandas Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares. aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar. deje de tener gravedad. abducción y flexión dorsal del pie.

en cambio. de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. Hay ruptura de los ligamentos externos. sin ruptura de sus fibras. Grado II: de gravedad mediana. produce edema del tobillo y generalmente no hay equimosis en el sitio de la lesión. con ruptura parcial del ligamento externo o interno. y en la práctica se prefiere usar el término de esguince. toda vez que la sintomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica. Así. externo y aun de los tibio-peroneos. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad. Esguinces. Es una medida de buena prudencia clínica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno. En el esguince. se pueden distinguir tres grados: Grado I: leves. desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento. Conceptos Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud. Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos: Entorsis. con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxación de la articulación. Dentro del concepto "esguince". hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. El cuadro es doloroso. internos y aun de parte de la membrana interósea. en lesiones de este ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 214 . Con seguridad hay desgarro capsular. con distensión cápsuloligamentosa. Grado III: muy graves. hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentosos de la articulación del tobillo. Es un término poco usado entre nosotros. ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión. se incluyen lesiones de diverso grado de gravedad.

Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. 6. que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo. se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo. 4. En su movimiento de inversión y rotación. la resistencia del ligamento es sobrepasada. de la articulación del tobillo. Si la violencia del traumatismo es extrema.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación. y arranca el maléolo tibial. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo. c. d. el astrágalo ya sin sujeción alguna. aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión. suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue. puede ocurrir: a. generándose la diastasis tibioperonea. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra-sindesmal). Si el desplazamiento prosigue. al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibioperonea. 5. sea externa o interna. con los caracteres de una subluxación. lo cual se detecta en la radiografía. y éste se desgarra parcial o totalmente. sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente). al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea. el ligamento deltoideo es traccionado. Si el desplazamiento es en eversión. el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 215 . 2. Que el astrágalo choque contra el maléolo tibial y lo fracture (inversión del pie). el astrágalo arrastra al maléolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos. b. 3. le imprime un movimiento de rotación y lo fractura. Mecanismos de acción 1. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada.

Signos y síntomas Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico. o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura. no siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido. en general tienen el mismo mecanismo de producción. con la gravedad real de la lesión. a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. en su desplazamiento anterior. choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. durante una carrera.. f. son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. así como la magnitud de los daños: Peso corporal. Tenemos la fractura-luxación expuesta. se llega a producir la luxación completa y la exposición. Carga de peso en el momento del accidente. Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulación normal. Intensidad del dolor. dentro de ciertos límites. e. La diferencia radica. Rapidez del aumento de volumen. Finalmente. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo. desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (fractura-luxación). Cualquiera sea la lesión producida. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera atención de urgencia. Sin embargo. con ruptura de la piel. El pie se luxa hacia atrás. Dolor: generalmente intenso. etc. su intensidad. en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 216 . Posibilidad de caminar. el maléolo posterior de la epífisis tibial inferior. etc.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 217 . Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maléolos o en zonas en torno a ellos. es obligatorio. sea óseo o de partes blandas. con diastasis articular. Se fija la pierna del paciente con una mano. implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico. su omisión es inexcusable. sin lugar a dudas. y con la otra. sea óseo o ligamentoso. inducen a identificar el sitio del daño. borde externo del pie. se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Por ello el estudio radiográfico. Su identificación es importante. aun en lesiones aparentemente intrascendentes. Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. tomando el retropié con fuerza. señala. Equimosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo. la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Aumento de volumen: puede ser instantáneo. si el enfermo descansa con el pie elevado. Deducir un diagnóstico cierto. pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada. lesión de la articulación y eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea. progresivo y alarmante para el enfermo. puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). basándose sólo en todos estos hechos clínicos. hasta los dedos y pierna. Estudio radiográfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. Significa la existencia de un daño orgánico. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio-peronea inferior. Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tiboperonea es importante.

De resultar positiva. reducida en forma espontánea. debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. El examen debe realizarse con muy buena anestesia local o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. Tratamiento Identificada la lesión en su verdadera magnitud. sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior. puede llegar a ser de extrema gravedad. La segunda proyección es lateral. La sola lesión de las partes blandas. El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 218 . muy frecuente. Ello identifica la posible diastasis articular. con diastasis de la sindesmosis. y la diastasis de la articulación tibio-peronea inferior. no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o de poca importancia. con pie al cenit y otra.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra. Control cuidadoso y continuado de la evolución. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica. muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja. no ambulatoria (sin taco). Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso. pie elevado. con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación tibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. 2. Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta. No es infrecuente que fisuras o aun fracturas graves. y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. de una subluxación astragalina. Analgésicos. La confirmación radiográfica de que no existen lesiones óseas. 3. debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa 1. almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). La posibilidad.

con taco de marcha. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso. El control del enfermo enyesado debe ser permanente. por lo menos cada 7 a 10 días. si el enfermo no es hospitalizado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equimosis en los días siguientes. hasta cumplir el período de inmovilización. no es quién continúe con el tratamiento. considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución. Analgésicos orales. Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilización. riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. aun cuando el yeso esté entre-abierto. que fue provisoria. Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito. 7. particularmente el edema. Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia. es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales. Anti-inflamatorios no esteroides: la indicación es relativa. Se le mantiene por 4 a 6 semanas. y se coloca bota corta de yeso ambulatoria. Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda. se deben cumplir los siguientes tiempos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 219 . Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie. dependiendo de la magnitud de los daños. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los dedos de pies. 6. Una excelente práctica. Ello no es garantía segura en cuanto a prevenir el edema. junto con derivar al enfermo debe enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. 5. entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso.

la posibilidad de una subluxación externa. Autorizar la marcha. Controlar la evolución periódicamente. Por ello. Si así no fuese. un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión. no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo. Instruir sobre el tratamiento de la piel. anterior o posterior al astrágalo debe ser ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 220 . Que ahora se inicia un período de rehabilitación cuya duración es incierta. hasta su total recuperación. mayor o menor del traumatismo. deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones. por simple que parezca. Fracturas y fractura-luxaciones del tobillo Constituyen una de las lesiones más frecuentes en la vida civil. Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla. el estudio radiográfico completo es imperativo. Quizás más que en ninguna otra. posiblemente reseca por el yeso. y del tratamiento que en ese momento deberá realizar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. en estas lesiones se requiere. laboral. aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado. por períodos paulatinamente progresivos. etc. de su mayor o menor gravedad. es indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer. Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos La aparente magnitud. constituye un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados. deportiva. Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. Frente a toda lesión traumática del tobillo. una vez retirado el yeso. De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo. de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos.

pero el daño articular existe. en relación a la sindesmosis. Clasificación Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxofracturas del tobillo. más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa tibio-peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos. con supinación del pie. todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cuidadosamente considerada. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas. pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible. tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea. Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo. Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares. Fracturas por rotación externa con diastasis tibio-peronea inferior. no han logrado aclarar el problema. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea. deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud. Fracturas por aducción. El tratamiento de una fractura-luxación del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo. a. la insuficiencia de la mortaja tibio-peronea debe ser considerada como un hecho evidente. Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 221 . b. Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento. en que hay pronación del pie (las más frecuentes). Fracturas por rotación interna. Fracturas por abducción. Cuanta más alta sea la fractura del peroné. en general. debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad. la posibilidad de que hubo una subluxación es inminente. d. c. aunque la radiografía no lo demuestre así. La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta. Si la fractura del maléolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra-sindesmal). Por ello.

Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. Fractura del tobillo con subluxación externa o postero-externa. Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné. Desgarro de los ligamentos del tobillo. que se ha reducido en forma espontánea. la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior. f. se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis. así como del ligamento deltoideo. grado de desplazamiento. b. integridad de la articulación tibio peronea inferior. Fractura del tobillo con subluxación interna o postero-interna. puede ir acompañada de fractura del maléolo interno. en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). Así. Desgarro de los ligamentos del tobillo. las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna. No hay lesión ligamentosa importante. Debe contemplarse esta posibilidad. sobre todo cuando se acompaña de fractura del maléolo interno. de todas. hay inestabilidad de la articulación. considerada como esencial en la función del tobillo. secundarios a una subluxación astragalina momentánea. el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. a nivel de la sindesmosis. Clasificación de Willeneger y Weber: es. c. Las lesiones ligamentosas son extensas. Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maléolo peroneo: nivel. con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. la más simple. d. puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maléolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo. del compromiso de partes blandas. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior. asociado a fracturas maleolares. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 222 . de la membrana interósea. orientación de la superficie de la fractura. e. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores.

con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. con el eje del pie paralelo al plano de la placa. el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. pueden presentar una sintomatología enteramente similar. con una maniobra de inversión forzada del retropié. generalmente intenso. aun en lesiones aparentemente simples. La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad. Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos: Anteroposterior. con el eje del pie en rotación interna. Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria. Aumento de volumen. se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. "Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo. basándose sólo en hechos clínicos" (Watson Jones). puede ser necesario obtener una radiografía antero-posterior y otra oblicua. oblicua. Ante la sospecha de diastasis de la sindesmosis. Lateral. equimosis tardías. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión. Importante es cómo el simple esguince.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sintomatología Dolor espontáneo. a realizar un estudio radiográfico completo. en forma absoluta. en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 223 . rápido en aparecer y progresivo. que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro. submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. arrancamiento del vértice de un maléolo. En esta incidencia. Impotencia funcional. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local. Examen radiográfico La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga. la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo-ligamentoso de la mortaja. b. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente. d. Retiro de la inmovilización de urgencia. e. por una férula de yeso o bota corta almohadillada. . Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos: . Medidas de urgencia a. d. obliga a que todo médico. Traslado inmediato a un centro asistencial. lo que determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. b. según lo permitan las circunstancias. de yeso. Página 224 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . Recambio de la inmovilización. no necesariamente especialista. Comprobación de la magnitud del problema. si ello fuese menester. Inmovilización provisoria con férula de cartón. Analgesia inyectable. Enfermo acostado. posea un mínimo de conocimientos referidos al tema y pueda así. Estudio radiológico del tobillo. si ello fuese necesario. c. si ella resulta inadecuada. Medidas de urgencia en un centro médico no especializado a. se consigue el desplazamiento en aducción del astrágalo. Analgesia inyectable. Retirar calzado. c. si ello fuese posible. la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión. provisoria.Tratamiento definitivo. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico.Tratamiento de urgencia. tomar una determinación correcta. pierna elevada y traslado.. abierta y entre-abierta. etc.

Evacuación. hacen inminente la exposición de la fractura-luxación. sin embargo. la epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo. al presionar a su vez la piel que los cubre. Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea. El desplazamiento de los maléolos adquiere tal característica. a actuar en forma inmediata. En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados. los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares. con las radiografías e informe escrito. que obliga a la reducción quirúrgica. Objetivos Reducir los fragmentos óseos desplazados. sea o no traumatólogo. una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia. con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 e. Sin embargo. Tratamiento definitivo Puede ser ortopédico o quirúrgico. Hay. debe considerarse que ello ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 225 . La continuidad del proceso le corresponderá al especialista. cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. distiende la piel del dorso del pie. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar. Ocurre en la fractura-luxación cerrada. La reducción de la fractura-luxación. a su sitio normal. Conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea. El término del proceso será objeto del especialista. generando una fuerte compresión de atrás adelante. Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto. Reducir la subluxación si persiste. aunque no sea perfecta. que lleva en el plazo de unas pocas horas a la necrosis de piel y celular.

que fueron reducidas ortopédicamente. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas. En caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra "como si estuviera sacando una bota". no carente de riesgos y complicaciones. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intraarticular. constituye una evidente exageración. lo que asegura la mantención de la reducción. Técnica del procedimiento de reducción ortopédica 1. recordando que el maléolo peroneo se encuentra más posterior que el maléolo tibial. pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. para reducir los desplazamientos de los maléolos. Fractura-luxaciones laterales que fueron reducidas en forma perfecta. traccionando hacia distal y hacia adelante el talón. debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos señalados. quedando libres sus dos manos. en camilla o mesa quirúrgica. 3. el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos. Paciente en decúbito dorsal. logrará superar a un buen tratamiento ortopédico. De este modo. Se apoya la planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra. Fracturas o fractura-luxación de tratamiento ortopédico Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 226 . Ningún tratamiento quirúrgico. que efectuarán la reducción de los desplazamientos laterales. que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares". por eficiente que parezca. La tendencia actual. manteniendo el tobillo en 90°. 2. Se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (relaja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. éste se constituye en el método de elección. si con él se han logrado los objetivos señalados. durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado.

Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90° y con compresión bimaleolar en varo o valgo. 9. 4. Se instala bota de yeso sin taco. Cambio de yeso a los 7 a 10 días. 6. si ha habido una fractura del maléolo posterior o tercer maléolo. Fracturas o fracturas-luxaciones de tratamiento quirúrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización activa con flexo-extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos. y controlando la tolerancia a la carga y el edema. sin anestesia. no ambulatoria por 3 a 4 semanas. Si aparece edema.  En el plano lateral. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes. debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto. es decir. 5. Fractura-luxaciones uni o bimaleolares irreductibles o inestables. 8. Continuación del tratamiento ortopédico 7. con marcha progresiva. será de indicación quirúrgica. se efectúa control radiológico. y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas. 2 a 3 veces al día. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 227 . se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso. repitiendo la maniobra de reducción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 que la luxación más frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto. Radiografía de control: los parámetros radiológicos deben ser:  Restauración de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero-posterior en un 100%. hacia medial o en varo. que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso. según la lesión.

Debe considerarse que. experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo. Estas fracturas son producidas habitualmente por traumatismos indirectos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura del maléolo posterior (tercer maléolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica. ambiente médico. en la mayoría de los casos. la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo. Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. Las indicaciones terapéuticas expresadas corresponden a normas generales. desplazado e irreductible. etc. IV .FRACTURAS DEL PIE A . sexo. que lo fractura. deben obligadamente ser referidas en forma urgente al especialista. pero su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias. Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo. Fractura-luxaciones expuestas. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones. con una adecuada versación en el manejo de estos enfermos. en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 228 . tipo de enfermo (edad. oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz). aquellas fracturas maleolares no desplazadas o fracturaluxaciones reducidas y estables con maniobras sencillas. actividad). o que requieren intervención quirúrgica. por parte de un médico no especialista.FRACTURAS DEL ASTRAGALO Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes.

ejercido en el pie y tobillo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 229 . que determinará una grave alteración anátomo-funcional del tobillo. Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo. Con separación y subluxación del cuerpo. con equimosis difusa. dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión. que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. Cualquiera sea el método empleado. la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astrágalo. Con enucleación completa del cuerpo. fuera de la mortaja maleolar. o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible. Tratamiento Es indispensable una reducción anatómica. aun en las fracturas sin desplazamiento. con los mecanismos ya descritos. llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie. a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie. que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo. El estudio radiológico del retropié en proyección lateral y antero-posterior demostrará la lesión. Clínica Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento. Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. deberá usarse una inmovilización prolongada. ya sea por maniobras ortopédicas. sin apoyo. Las fracturas del cuello pueden presentarse: Sin desplazamiento de los fragmentos. El tobillo y el pie se encuentran tumefactos. alrededor de 90 días.

El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad. B . El desplome de la arquitectura del hueso. Recibe por lo tanto. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo. debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso. La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo. es soportada en una proporción elevada por la articulación postero-externa. cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. Anatomía y fisiopatología El calcáneo es un hueso cuboídeo que. Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista. apoya directamente contra el suelo. colocado bajo el astrágalo. En el diagnóstico de fractura del calcáneo. explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo. orienta al eje del pie. pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses. La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón. La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo. el peso del cuerpo durante la marcha.FRACTURAS DEL CALCANEO Generalidades. La correcta posición del calcáneo en su apoyo contra el suelo. así como también en el momento de una caída sobre el talón. constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea. el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatólogo. en forma directa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie. firme y extremadamente resistente. que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) antero-interna y postero-externa. al adoptar una ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 230 . que está sostenida por un sustentáculo óseo denso. que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente. parte importante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso.

sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos. La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al tríceps sural. ricamente vascularizado. además. Mecanismos de acción En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 231 . lleva al pie a una posición de valguismo exagerado. éste queda relativamente largo. fémur y su epífisis proximal. esta apófisis ósea asciende. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 posición en valgo por el aplastamiento de toda su cortical interna. tibia y platillos tibiales. causa importante de desarmonía estático-dinámica del pie. En el proceso de diagnóstico. Por eso. el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo. columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráneo (articulación atloidea-occipital). pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha. la carrera o el salto. la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible. El calcáneo es un hueso esponjoso. Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo. las fracturas que lo comprometen son impactadas. este hecho debe quedar determinado con exactitud. determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo. Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. y graves secuelas posteriores. Pasados tan sólo algunos días de la fractura. la determinación terapéutica debe ser adoptada con rapidez. Estudio clínico Es una fractura relativamente frecuente.

región tarsiana y tobillo. son mecanismos excepcionales. y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno. con discreto dolor a la percusión del talón. el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama. sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas. por compromiso de la articulación subastragalina. la equimosis invade la región aquilea y aun la cara posterior de la pierna. puede ser asintomática. con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída. La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento. columna vertebral. Edema prominente que llena el hueco plantar. especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales. con leve dificultad a la marcha. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. o al pisar ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 232 . Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por una fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo. que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. etc. se impone un estudio radiográfico completo de la columna. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen. campo de batalla. en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral.). Dolor intenso a la percusión del talón. Síntomas Dolor intenso en torno al talón. Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura. así como los surcos latero-aquilianos. equimosis plantar. Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta. Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie. En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie. aun con aplastamiento importante. limitado por el dolor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída.

Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronostica y terapéutica de la fractura. el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 en la punta de los pies. y la línea articular sub-astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas. no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. El calcáneo muestra todo su cuerpo. La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler. En la medida que el valor del ángulo sea menor. sin embargo. mide entre 25 y 40°. 1. indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del maléolo interno. El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor. la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo. Se requieren por lo menos tres proyecciones básicas. explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso. Si el ángulo en referencia llega a ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 233 . En el calcáneo normal. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica. Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo y mide el compromiso de la articulación sub-astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo. el ángulo posterior dibujado por ambas líneas. Estudios radiográficos La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 medir 0° o se hace negativo. en un ángulo de 30° hacia los dedos y 25° hacia la planta. Por estas dos circunstancias. sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. El foco está colocado a 30 cm. el pronóstico debe ser considerado como muy grave. 2. Clasificación Böhler estableció la clasificación de las fracturas del calcáneo. posteriormente numerosos otros autores han creado otras más. Proyección axial (longitudinal): el pie descansa sobre el talón en la placa radiográfica. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal. separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. Proyección axial-oblicua (proyección de Anthonsen): resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub-astragalina. 3. se constituye en el procedimiento diagnóstico de más alto rendimiento. significa que el daño de la articulación subastragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro. que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje anteroposterior. en toda su extensión. En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmediatamente por detrás de ambos maléolos. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maléolo tibial. muy semejantes en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 234 . La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub-astragalina. tibial y peroneo. al dar una imagen tridimensional del cuerpo del calcáneo. Todas ellas. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal. El pie se mantiene en dorsiflexión de 30°. La tomografía axial computada. y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa.

Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo). Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo. o el grado de separación suele ser muy pequeño. de tratamiento simple y que en general. del sustentaculum tali. 2. Los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 235 . Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados. horizontal de la tuberosidad. Si la reducción llega a ser necesaria. En ellas. Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóstico. orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub-astragalina (extratalámicas de la clasificación de Palmer). ubicación. En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común: No comprometen superficies articulares de apoyo. 1. están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 su esencia. Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub-astragalina (fracturas talámicas o yuxta-talámicas de palmer). de la extremidad anterior del calcáneo. Si hay o no compromiso de la articulación sub-astragalina (tálamo calcáneo-astragalina de Lelievre). la variedad. La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes. y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: Fractura Fractura Fractura Fractura vertical de la tuberosidad. no dejan secuelas funcionales. se consigue con medidas de compresión manuales.

Si no se produce desplazamiento de los fragmentos. asciende la tuberosidad posterior en grado extremo (ángulo tuberoarticular muy ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 236 . sin desplazamiento: corresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical. La radiografía muestra el rasgo de fractura. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno. El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub-astragalina suele ser muy importante. el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tuberoarticular de Böhler disminuido. se pueden distinguir tres tipos básicos: Fractura del cuerpo del calcáneo. divide al hueso en dos partes: una anterointerna. que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub-astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre). muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo. Este segmento postero-externo. artrosis futura. Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento postero-externo: el rasgo de fractura siempre oblicuo hacia adelante y afuera. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosidad posterior de modo de devolver al ángulo tuberoarticular su dimensión normal. del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos. suele bascular. desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. El rasgo de fractura que es oblicuo. el compromiso de la articulación sub-astragalina es mínimo. la separación de los fragmentos. que provoca una fractura por compresión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares subastragalinas. Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo. separa un fragmento postero-externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular subastragalina (tálamo). en una caída de pie sobre el talón. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular. y otra un gran fragmento posteroexterno. y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo. que comprende la parte interna de la articulación subastragalina y el sustentaculum tali. aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido).

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 237 . No es infrecuente en casos con daño extremo. compromiso extenso de la articulación calcáneo-cuboídea. grado de desplazamiento de los fragmentos. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular. Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes: a. La apreciación referida es interesante de tener en cuenta. Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente. ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). Hay especialistas de gran experiencia que consideran que después de tres años. Sin embargo. especialmente la sub-astragalina. pie plano valgo contracto. van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. ascenso de la tuberosidad. es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo. exostosis en cara interna o inferior del calcáneo. ausencia o imposibilidad de reducción correcta. La magnitud del daño articular. b. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo: 1. más grave y más incapacitante. Pronóstico La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso. cuando se trata de determinar el plan terapéutico. que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente. Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cerrado. y a veces con inversión negativa). artrosis degenerativa. El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones subastragalina y calcáneo-cuboídea. son factores determinantes en la magnitud de la artrosis.

Con frecuencia. por otra parte. La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta. impide que el enfermo se apoye en la punta del pie. callosidades plantares. con el tiempo. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo. Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub-astragalina En general es un procedimiento simple y no provoca grave problema. 3. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 238 . determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo). el enfermo. generando el pie plano-valgo contracto. formación de bursas. ello determina una pérdida de la potencia contráctil. y así se logra. el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares. al fin. claudica en cada paso y la carrera es imposible. El desplazamiento hacia afuera del fragmento postero-externo. pierde potencia en el impulso de la marcha. recupera su potencia primitiva. que dificultan la marcha por dolor al pisar. una muy buena compensación funcional. especialmente de la sub-astragalina. se va educando a una nueva manera de pisar. lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. etc. El músculo. Tratamiento El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo. que queda así relativamente más largo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. 4. no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteotomías correctoras del eje del pie. no corregido. va adaptándose a esta situación. dificulta el caminar. el dolor determinado al pisar.

grado de desplazamiento de la tuberosidad del calcáneo. separación del fragmento postero-externo y ascenso de la tuberosidad. generalmente no inferior de 3 a 4 meses. Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler). En las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina. bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. se aconseja reducción ortopédica si procede. c. Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas como término medio. Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina. Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo: En pacientes jóvenes. El período de recuperación suele ser largo. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgicos: osteosíntesis o artrodesis. injertos óseos y larga inmovilización.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento. se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 239 . apoyo de bastones. El enfermo debe ser advertido de ello. En pacientes de edad avanzada. Reducción de los fragmentos. se consigue con reducción manual. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello. b. es muy lenta. edad del paciente. si ello es necesario. para prevenir el edema. en plena actividad. tipo de actividad. reposo en cama. d. Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada. en actividad física decreciente.

puntapié etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 240 . en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano. Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano. ascenso de la tuberosidad. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano. dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepié y la radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano. El examen clínico revela un pie edematoso. Tratamiento La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de yeso corta. una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas. atriciones. luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso. se produce por un micro traumatismo repetido.). C . hasta que el edema regrese y. En general. se tratan con artrodesis. hundimiento del tálamo. como puede ser una caminata prolongada. cualquiera sea la edad del paciente. es una complicación frecuente del esguince lateral del pie. que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente. no ambulatoria inicialmente.FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS 1) FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En las fracturas con estallido del calcáneo. producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie. por lo cual también se le denomina fractura de marcha. con equimosis plantar o dorsal. el resto de las fracturas de los metatarsianos son producidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie.

2) FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u dedo de pies) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento). 4º SECCION: FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. Tratamiento Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano. Por esta razón. pueden requerir de reducción ortopédica o quirúrgica con fijación con Kirschner. fisiopatológico y terapéutico. toraco-lumbar y lumbar. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 241 . A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria. El dedo correspondiente se hincha y aparece equimosis. La radiografía en dos planos del antepié confirma el diagnóstico. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. por 15 a 20 días. desplazadas. estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° dedo de pie. desde el punto de vista clínico. al pasárselo a llevar contra algún objeto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas del cuello de los metatarsianos. que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo. dependiendo del segmento afectado. especialmente cuando el dedo afectado es el hallux. es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. radiológico. torácica. afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° dedo de pie.

Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. instituciones y países es extraordinariamente alto. por su gravedad y por las implicancias neurológicas que ellas conllevan.C2 y en 80% para C3 . por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia. al deducir si la fractura es estable o inestable. El costo del tratamiento para las personas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 242 . hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tratamiento. ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%.FRACTURA Y FRACTURA-LUXACIÓN DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 . I . un 10% lo presenta con posterioridad.C7. dentro de este último segmento. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente.

una de cuatro lesiones de C1 C2 son potencialmente mortales. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 243 . los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral.C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. Como ya se insinuó.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las lesiones de C1 .C2. En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas: Masas condileas del occipital (muy rara). por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. social y económica. nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica. Arco anterior del Atlas.UU. Apófisis odontoides del Axis. Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares. muy rara vez afecta las masas del occipital. A . Si bien las lesiones de este segmento son raras. La lesión medular cervical es tan grave.LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas. si a esto agregamos que la incidencia en EE.C2 Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. por lo que son de extraordinaria gravedad. Masas del Atlas. ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes. según diferentes publicaciones. Ligamento transverso. Las fracturas del segmento C1 . Arco posterior del Atlas.

se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. raramente se desplaza. se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. Fractura transglenoídea. las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. siendo una señal radiológica de inestabilidad. se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. De este modo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 244 . El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. la fractura es estable.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior. Tratamiento Fractura aislada de arco posterior. contrayendo los músculos esternocleidomastoídeo y trapecios. Puede también presentar disfagia. Fractura aislada del arco anterior. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo. embriaguez o de un politraumatizado. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. es muy infrecuente. Si el ligamento transverso se rompe. que puede comprometer uno o ambos lados del arco. Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas. Fractura de Jefferson. la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis.

Tratamiento ortopédico. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. reducción y 4 meses de haloyeso. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. Un 20% va a la pseudoartrosis. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. Esta es habitualmente una fractura-luxación. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. ya que hay desplazamiento de las masas laterales. Requiere de inmovilización más estricta. Fractura glenoidea. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energía que provoca gran inestabilidad. si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses. su tratamiento es ortopédico. que debe ser solucionada quirúrgicamente. sin consecuencia clínica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura aislada de arco anterior. el tratamiento de elección es el quirúrgico. El tratamiento. Minerva o halo-yeso por 3 meses. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama. Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. El abordaje puede ser anterior o posterior. Fractura de Jefferson. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 245 .

daño importante del complejo ligamentario. el tratamiento de elección es el quirúrgico. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas. Si la fractura es estable. no muestra desplazamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante. estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). a la radiografía. Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable.LESIONES DEL SEGMENTO C3 . Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 . tomada después del séptimo día de la lesión. el tratamiento de las lesiones es ortopédico. En su mayoría. para elegir el tratamiento ortopédico o quirúrgico. gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas. B . determinar la estabilidad de la fractura. nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de lesión cervical y sospechar el mecanismo productor. desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 246 . lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente.C7 Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable. El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC. El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que.C7 es inestable. se produce fractura y lesión de partes blandas. si es inestable. que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. como daño neurológico. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica.

5 mm. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. Rotación. que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. Hiperextensión disruptiva. con lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). no hay lesión neurológica. por lo tanto. que como ya dijimos. Flexión compresión. Compresión axial. Flexión compresión Es el mecanismo más frecuente. En las lesiones de la columna cervical baja. además. 6. lesión del disco intervertebral. se pueden combinar: 1. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. A ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 247 . 3. una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. sin compromiso del muro posterior. 1. Hiperextensión compresiva. 4. desplazadas y reducidas. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o fracturaluxación que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional. 5. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. habitualmente son combinados o mixtos. ligamento vertebral común posterior. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical. Flexión disrupción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. potencialmente desplazables. 2.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 248 . En la lesión por flexión-compresión. que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. Figura 32 Se observa el acuñamiento anterior de la vértebra. la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante. produciéndose una lesión del complejo osteo-ligamentoso posterior. ligamento supraespinoso interespinoso. en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. apófisis espinosa y. Cuando el mecanismo de rotación es mayor que la flexión. que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular. 2. ligamento amarillo. y la cabeza se va en flexión. cápsula. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". o por fuerzas de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión. lo que produce un mecanismo de tracción. con indemnidad del resto de las estructuras osteoligamentosas. esto es típico del conductor que choca con el tronco fijo. Flexión disrupción En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo. Cuando la lesión es sólo del cuerpo vertebral. pero aquí el mecanismo que predomina es la rotación. de caudal a cefálico. ésta es una lesión estable (Figura 32).

Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común posterior y el disco. produciéndose fracturas de el arco posterior (apófisis espinosa. con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. Figura 33 Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxación a ese nivel. produciéndose graves lesiones neurológicas. láminas. fractura de láminas. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas. 3. o de una de ellas. pudiendo producir una grave lesión medular. se produce. una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna. Si el traumatismo es los suficientemente violento se produce luxación de ambas articulares. Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una fracturaluxación. además de extensión en la parte anterior de la columna. Hiperextensión compresiva Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 raramente. a lo que se agrega una lesión del disco y del ligamento longitudinal común anterior y posterior. apófisis articulares y pedículos). Si el mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí. uni o bilateral por lesión de pedículos y articulares. si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. el que se abre. fracturas marginales anteriores. la lesión se hace más inestable. Esto ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 249 . sobre todo si a ello se agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33).

la fuerza se aplica de caudal a cefálica. en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. por fractura de la lámina y del pedículo (Figura 34). ampliándosela distancia entre el cuerpo y el arco posterior. de acuerdo a intensidad del traumatismo. En la radiografía se puede apreciar la apófisis articular fracturada. Puede haber también compromiso del disco. Hiperextensión disruptiva En este mecanismo de lesión de la columna cervical.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos. 4. rotada en sentido sagital con separación de la superficie articular de la vértebra inferior. se produce fractura articular y del pedículo del otro lado. por lo que esta lesión es inestable. la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 250 . en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás. En esta fractura el macizo articular queda separado o libre. porque el canal se ensancha. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado. luego lesión de esta parte y posteriormente lesión del segmento anterior. Figura 34 Se observa la sobrecarga del segmento posterior.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 251 . se produzca espontáneamente la reducción del desplazamiento y en la radiografía no se observe fractura. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. en fuerzas de menor magnitud. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiográficas. en pacientes ancianos. orienta el mecanismo de la lesión. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el inferior. se puede dar la situación que. ya que se puede observar una pequeña fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior. produciéndose alteración radicular (Figura 35). En este tipo de lesión. Esta fractura. La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo. estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular. una vez provocada la lesión medular. no obstante que haya lesión medular. se rompe el ligamento vertebral común anterior. lo que también puede producir compresión de la médula de atrás hacia adelante. Si el trauma es violento. Así como se comprime la médula fácilmente cuando hay espondilosis. más la lesión neurológica medular. con columnas artrosicas y canal estrecho. también se puede producir compresión de una raíz. Es el llamado "Síndrome del Latigazo".APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cervical y distracción de su parte anterior. del nivel dañado. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia.

determinando una mayor gravedad de la lesión. cuando la fuerza axial es excéntrica. provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. 6. el que también puede protruir hacia el canal medular. Se puede comprometer también el pilar medio. La fuerza axial pura. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas deflexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. provoca fracturas articulares o pediculares. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. puede haber un síndrome medular anterior o ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 252 . Lesiones por rotación El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales. este puede protruir hacia el canal raquídeo. El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior. También se puede producir lesión del disco intervertebral. Lesiones por compresión axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura. Cuando se produce. en las que puede o no haber luxación articular. en la zona medio-parietal. 5.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 35 Muestra lesión principalmente del segmento anterior. pudiendo provocar lesión medular. en sentido axial de cefálico a caudal. Ruptura del ligamento vertebral común anterior y disco. no obstante. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. sin que ello se observe en el examen radiográfico simple.

ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. de todas maneras. la lesión por estallido es inestable. en que se pueda fijar la cabeza. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 253 . En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. como tomografía axial computada o resonancia magnética. Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior. En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales. en diferentes casuísticas. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36). Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneal y ebriedad. El examen se hace en decúbito dorsal. Se observa una disminución de altura del cuerpo vertebral comprometido. en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. ya que existe compromiso de columna media. Figura 36 Fractura por compresión axial. para intentar determinar el mecanismo de la lesión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 central. ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia.

que muestra C1 y C2 en anteroposterior. El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. La anamnesis. esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. si está o no contracturada. permiten avanzar en un diagnóstico clínico. La tomografía axial computada. La proyección que da más información en la urgencia. acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. de plexo cervical o braquial. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. es la lateral de C1 a C7. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si no hubiera collar ni tabla de traslado. permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. equimosis en cuero cabelludo. pasando por lesión monoradicular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 254 . nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. deformidad de apófisis espinosa. limitación de la movilidad. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral). la resonancia magnética y más excepcionalmente la melografía. que comprende una proyección anteroposterior. dolor localizado o referido. el examen físico y neurológico. lesión medular parcial o completa. que puedan comprimir la médula. estática o progresiva. desviación de la línea media y rigidez cervical. aumento de volumen.

dependiendo del sitio de la lesión. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. artrosis y pseudoartrosis posttraumática. y considerar además el grado de inestabilidad. a lo que se agrega injerto óseo. se intentará reducción cerrada y estabilización externa. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. o sea. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica. para evitar redesplazamientos. Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. estabilización interna con asas de alambre. Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. lesión predominantemente ligamentosa). Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. cifosantes. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. más deformidades vertebrales. placas y tornillos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 255 .

En este caso se debe practicar tracción halo-craneal hasta la reducción del cuerpo fracturado. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie. ésta se desplaza. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. se debe ir a la reducción quirúrgica. se pasa al paciente bajo tracción a un halo-yeso. habiendo hecho tratamiento ortopédico. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. Minerva. de la fractura por estallido o compresión axial. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo. que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. luego de un tiempo prudente de tracción. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar. halo-yeso o halo-vest. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. También se puede emplear injerto de banco. sea cerrado o abierto. Si se tiene una respuesta verdadera. como la fractura de cualquier hueso. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. y liberar el canal y la médula de los fragmentos. por un tiempo adecuado. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. Con el tratamiento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 256 .

se producen 40 casos de traumatismo raquimedular (TRM) por cada millón de habitantes . En EE. laborales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 257 . deportivos.UU. edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). Anatomía patológica: los cambios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. se pasa por alteraciones micro vasculares de la sustancia gris. alteraciones iónicas: potasio-calcio.año. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. Entre el trauma medular y la necrosis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más). Si esto sucediera en Santiago. por lo tanto. lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular. con lo que la célula pierde gran parte de su K+. con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. provocando lesión celular. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular. provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. por ejemplo. necrosis y hemorrágica central (6 horas).. penetra a la célula por daño de su membrana. En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. que dejan graves secuelas neurológicas. extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . ATP. Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen. El Ca++ por el contrario. tendríamos 160 a 200 casos por año. y metabólicas: acido láctico. por el gran aumento de los accidentes de tránsito. etc. hemorragia peri-ependimaria. Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años.monos).

un efecto significativo. antes de 1 hora del trauma medular. Antagonistas del Calcio. Selenio. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. Antioxidantes. Sobre la base de estas teorías. por lo menos en el hombre. ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. Es fundamental para el pronóstico de los TRM. Se ha usado para esto Naloxeno. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. evitan el daño celular y de la membrana. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios. las posibilidades de recuperación son mínimas. Vitaminas C y E. que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. por lo tanto. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. que llevan a la isquemia. incluso a largo plazo. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. Corticoides no se ha demostrado. Se han propuesto otros agentes terapéuticos. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 258 . con collar Filadelfia. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. tabla especial. cualquiera sea el tratamiento que se realice. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. sin resultado evidente. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular.

Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. por lo tanto. para reducir y fijar. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. Si no se logra la reducción con la tracción. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. después de ser reducidas por tracción de cráneo. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. reduciendo los fragmentos desplazados. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. rara vez es necesario practicar una laminectomía.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 sacos de arena etc. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. por vía posterior. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula. la tracción puede llegar hasta 20 kilos. por vía anterior o posterior. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular.. se debe reducir rápidamente la fractura-luxación con tracción craneal. la laminectomía está prácticamente contraindicada en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 259 . la cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el lecho del paciente. se abordará quirúrgicamente por vía posterior.

aumentando la inestabilidad. ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento. La cirugía. Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. en casos de compresión axial o fracturas por compresión. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest. la compresión y la isquemia medular.). Cuando no hay daño medular. etc. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). el tratamiento de elección es quirúrgico. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura. halo-yeso. permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida. TAC o IRM). es más. escaras. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 260 . evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares . que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo. En politraumatizados. eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema. al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. neumonías.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 este tipo de patología. cuando hay daño medular. En las lesiones medulares incompletas. Reducido y descomprimido el TRM. la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. después de las fracturas de fémur y de Colles. se debe estabilizar la columna cervical. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo. la laminectomía agrava el problema. en las lesiones medulares completas. La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior. es más segura la estabilización quirúrgica.). FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. minerva.vasculares. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. collares. etc. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos).

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 261 . magnitud del tránsito. estos accidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos. lo habitual es que sea muy evidente. Felizmente. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. la clínica no es determinante.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. Dolor Aunque puede pasar inadvertido. Con el progreso industrial. Como la signología y la sintomatología son poco específicas. sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. por lo que el estudio radiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo.. con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. etc. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles.

y Reflejos y sensibilidad esfinteriana. Motricidad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna. Intenso acuñamiento anterior propio de un mecanismo de flexión-compresión en cuerpo vertebral intensamente osteoporótico. hay que investigar: Sensibilidad. Signos neurológicos como paresia. Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfinteriano. sobre todo si son asimétricos o progresivos. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. hipoestesia. alteraciones de la sensibilidad perineal. Figura 37 Fractura antigua de columna vertebral torácica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 262 . Reflejos osteotendinosos. que además. anestesia. alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos. No hay compromiso neurológico. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. tienen un significado inquietante. Resumiendo. reflejo anal y bulbocavernoso. Su identificación es imperiosa.

Figura 39 Fractura de cuerpo vertebral. Por flexión-compresión. así como la decisión terapéutica.. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. patogenia. la existencia de compromiso neurológico. los mecanismos de la fractura. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 263 . la magnitud del daño óseo resultante. Acuñamiento anterior con indemnidad del muro posterior. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. Que compromete principalmente la placa superior.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 38 Fractura de columna vertebral. En menor grado está comprometido el muro anterior. anatomía patológica. porque en ella se ha usado como criterio para su definición. clasificación de los daños óseos. etc.

expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. cizallamientos y compresión axial. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronostica y en la determinación terapéutica. Las tres columnas de Denis: para este autor. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. además. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. Además. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. Básicamente. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. unidos en una sola unidad funcional. 3. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": 1. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios anátomo-funcionales muy claros. ha recopilado no sólo sus propios conceptos. apófisis transversas articulares y espinosas y. láminas. extensión. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. lo habitual es quesean varios los mecanismos que hayan actuado en forma simultánea. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. como él. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). así como la diversidad de sus posibles complicaciones. que. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. se han dedicado al estudio de este mismo problema. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 264 . 2. rotación. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. Es excepcional que actúen aisladamente. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas.

por ejemplo. Basado en esto. en las fracturas por estallido. 1. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. generalmente corresponde al pilar anterior. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. por acción del traumatismo. Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. amarillo. 2. su contención es sólida. puede ser parcial o totalmente destruida. obligan a la corrección de la desviación de los ejes del tallo vertebral. en las fracturas por flexión-compresión. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. en forma aislada o en conjunto. el grado de inestabilidad será mucho mayor. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. La fractura es estable. Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. cápsulas y ligamentos articulares. ligamento interespinoso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 complejo ligamentario posterior. Denis las clasifica en dos grupos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 265 . Por supuesto. si son tres pilares los comprometidos. como ocurre. Por su inestabilidad. en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior. La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares. La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior. no hay daño neurológico y su tratamiento es simple.

en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. a apófisis espinosas o de la "pars articular". La vértebra es aplastada en su mitad anterior. A pesar de ello. en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. No se acompañan de compromiso neurológico. Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas con lesiones menores. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box. que son las más raras del grupo. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. Fracturas con lesiones menores Son fracturas estables. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir amuchas otras. En general son todas ellas poco frecuentes. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 266 . la estabilidad sigue sin alteración. o por contractura violenta de la musculatura lumbar. En forma muy ocasional. Fracturas con lesiones mayores. que son las más frecuentes. Fracturas de lesiones mayores Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior de la columna. que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. Las columnas media y posterior no se alteran. adopta una forma en cuña más o menos acentuada. en angulaciones extremas.

Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. la fractura es inestable. o craneal. produciendo lesiones medulares o radiculares. pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 267 . Aplastamiento de la cara vertebral superior. o caudal. la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de lascaras craneal y ventral del cuerpo vertebral. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: Fractura del muro posterior. La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio. Fractura de cortical interna de las láminas. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. fragmentos óseos y discales. A nivel de L3. 2. Distancia interperpendicular disminuida. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. Aplastamiento de la cara vertebral inferior. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. pero a nivel T12. Se producen por caída libre de pie. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. con fractura de la cara ventral de la vértebra. un 25% de ocupación ya pueden producirla.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresión vertebral anterior. Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. Ello explica que. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. en fracturas de este tipo.

caídas de elevada altura. 3. etc. corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice-versa. teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. Fractura-luxaciones Sin duda. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 268 . Generalmente. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). El daño óseo compromete las columnas media y posterior. Hay compromiso sólo de partes blandas. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. distinguiéndose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. Son producidas en accidentes de alta energía. choque de vehículos. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. La complejidad de los daños osteo-ligamentosos puede ser variable. con ruptura cápsulo-ligamentosa. aplastamientos. 4. ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A todo nivel. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance). La lesión compromete especialmente la columna media y posterior. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo deflexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar.

se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexión-rotación. es la posibilidad de lesión neurológica. En ocasiones de grandes desplazamientos. tensión. Tipo C: por flexión-distracción. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). se comprometen las tres columnas vertebrales. se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. Tipo B: por cizallamiento. los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. De acuerdo con el mecanismo que la produjo. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento. RADIOLOGIA Con frecuencia. La fractura aislada de la apófisis transversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuando la fractura compromete la vértebra L1 o L2. combinándose mecanismos de compresión. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑONEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico Como cualquier fractura de la columna.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En fracturas de este tipo. también puede comprometerse el plexo lumbo-sacro. rotación y cizallamento. por lo tanto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 269 . la radiografía muestra claramente el plano de la fracturaluxación. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la fractura-luxación es coincidente con el disco intervertebral. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas.

pueden asociarse con lesión del cono medular. pero son potencialmente ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 270 . con columna media y posterior indemne.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. hasta paraplejia completa. 2. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación. se está en presencia de una columna estable. especialmente cifosis. desde déficit parcial. la lesión neurológica es poco frecuente. por lo tanto el tratamiento es simple. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. pero puede aumentar la deformidad de columna. unilateral. Lesiones mayores con daño neurológico Fracturas por flexión compresión: Son las más frecuentes. Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad): Cuando el mecanismo es de gran energía. reposo y deambulación temprana. Estas lesiones no producen lesión neurológica. En general. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA Fracturas menores: Son todas estables. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consolidación de las fracturas y su estabilización. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables.

TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. Cuando ésta es completa. 3. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. estables o inestables mecánicas. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 capaces de producirla. fracturas por flexióncompresión. en las paraplejias definitivas. favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. Reposo: a) Relativo: según la intensidad del dolor. Inestabilidad mecánica y neurológica: Se observa claramente en las fractura-luxaciones y en las graves fracturas por estallido. Por ejemplo. se indica en las fracturas menores. por lo que se consideran como neurológicamente inestables. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. b) Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. En éstas puede producirse progresión del daño neurológico por desplazamiento óseo. Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. que se puedan estabilizar externamente. con déficit neurológico. especialmente cuando éste es parcial y progresivo. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: 1. fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturón de seguridad. el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. Reposo más inmovilización externa. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 271 . por ejemplo.

FRACTURAS DE LA PELVIS CONCEPTO ANATOMO-CLINICO La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilíacos. son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan. Es elástico. El sacro y el cóccix cierran por atrás el semi-anillo formado por la disposición de ambos huesos ilíacos. en forma de lesiones radiculares (paresias. paraplejias). 1. la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopélvicas. que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable. le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 272 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización. 2. provocando desplazamientos a veces de gran magnitud y de muy difícil o imposible reducción o contención. cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas). medular (paraplejia). las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis púbica. Todos están cubiertos por grandes masas musculares. que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. cifosis torácica o lumbar. Lesión de columna. II . conforman un anillo o cinturón. esfinteriana). que condiciona inestabilidad y dolor crónico. tanto por su cara interna y externa. delgados. planos. que posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico: 1. Por otra parte. Pueden quedar secuelas por deformidad angular. cola de caballo (secuela vesical. Produce las secuelas más graves e invalidantes. Lesión neurológica. Así dispuestas estas tres piezas óseas. los procesos de consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves.

b. 2. Relaciones importantes del anillo pelviano: La estructura ósea. La sínfisis púbica: los cuerpos púbicos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. con facilidad secciona a la uretra.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 antero-posteriores o laterales. se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo. encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes. Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro-ilíaca (disyunción). ofrecen una sólida resistencia ante las presiones laterales. la relación entre ellos es íntima. que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. ubicada inmediatamente detrás del pubis. Por ello son frecuentes las diastasis a este nivel. sólida y resistente. El desplazamiento de los huesos púbicos arrastra el diafragma aponeurótico. presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. El anillo pelviano así conformado. En esta situación se encuentran: La vejiga urinaria. pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en una amenaza inminente. especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados. que es fuerte y tenso. Traspasados los límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea. se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior. Uretra membranosa. Las articulaciones sacro-ilíacas. cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pélvica. debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema. c. el cinturón pelviano se fractura. como son las ramas púbica e isquiática. como si fuese una guillotina. en caso de vejiga llena de orina. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 273 .

CLASIFICACION Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40). son las consecuencias directas de esta situación. pueden ser solicitados a realizar esfuerzos violentos. instantáneos y muchas veces casi en forma refleja. arteria obturatriz. Cuando esto ocurre.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Vasos arteriales y venosos. por contractura del recto anterior del muslo. pseudo-abdomen agudo. retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre. etc. constituyendo uno de los más graves problemas clínicos en este tipo de fractura. por acción del sartorio. La lesión es más frecuente en deportistas jóvenes. I. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi-rectal. en los cuales los núcleos de crecimiento aún no están fusionados al hueso. Así se describen fracturas por arrancamiento en: Espina ilíaca antero-inferior. de apreciable calibre. FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO Los grandes músculos del muslo que toman inserción proximal en huesos de la pelvis. El pronóstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidación de la fractura. De la espina ilíaca antero-superior. que se deslizan directamente aplicados a la superficie ósea endo-pélvica de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 274 . anemia aguda. De parte del isquion. la violencia de la contractura puede desprender el segmento óseo en el cual el músculo se inserta. etc. en el impulso del salto alto. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. Es la situación que se presenta en atletas en el momento de iniciar una carrera de velocidad. El shock hipovolémico. etc. por acción de los flexores del muslo.

y que corresponden a la reacción del periostio (periostosis osificante). en el cual se muestran zonas de calcificaciones para-ostales. de una rama púbica o del isquion. II. Por ejemplo. FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO Los dos huesos ilíacos por delante y los lados. fractura de toda un ala ilíaca. fractura de la rama isquio-púbica y del ala ilíaca del mismo lado. puede incurrir fácilmente en el error de diagnóstico señalado. Se le hace correr al patólogo el mismo riesgo si la muestra biopsia es mezquina. con una lesión tumoral (osteosarcoma). El problema adquiere una gravedad extrema si. fracturas de las ramas isquio-púbicas de ambos lados. y las debidas informaciones al radiólogo y al patólogo. donde el campo de estudio es pequeño y. La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (fractura-luxación central de la cadera). fractura del isquion y pubis (del agujero obturador). al realizar la biopsia. si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o periostitis osificante. y el sacro por detrás. Por ejemplo. La similitud histológica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta. sobre todo si al radiólogo no se le ha informado del antecedente traumático. Por ejemplo. sólido y elástico que ya consideramos. puede provocar fracturas que por su sintomatología. La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo óseo. que es traumático y benigno. aun experimentado. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segmentos. La correcta interpretación clínica. pronóstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos: Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. alejan el riesgo de error diagnóstico. tampoco el patólogo es informado de estos antecedentes. que el patólogo. fractura aislada del ala ilíaca. forman el anillo pelviano. peor aún. se considera en un capítulo aparte. por sus especiales condiciones de pronóstico y tratamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El problema verdaderamente importante radica en el error diagnóstico al confundir este cuadro. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. puede inducir con suma facilidad al error de interpretación. El aspecto radiológico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 275 . compromiso óseo.

Figura 41. en el ala ilíaca. (d) Fractura del isquión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad. Fracturas estables de la pelvis. rama púbica o isquiática. (a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior. Así se producen fracturas aisladas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 276 . generalmente por traumatismos poco violentos. etc. (c) Fractura ala ilíaca. de baja energía. Cuadro clínico Antecedente de un traumatismo directo. (b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior. de modo que no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41). (e) Fractura del sacro distal. no puede producirse una alteración en su estructura.

fracturado en un solo sector. Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas. Debe ser sospechada cuando en el examen clínico se encuentra dolor en la articulación a la presión directa y en la compresión bicrestal. provocada por irritación peritoneal por hemorragia subyacente. Son necesarias radiografías muy bien centradas y los niveles óseos deben ser medidos con cuidado y exactitud. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector Corresponden a fracturas aisladas del ala ilíaca. impotencia funcional. movilidad anormal. No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal. con radiografías técnicamente perfectas. La tomografía axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnóstico fundamental. intenso y preciso. También puede existir como lesión única. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 277 . La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronóstico y el tratamiento. una discreta subluxación de la articulación sacro-ilíaca. o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero obturador). El ignorar la existencia de esta lesión. y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas: dolor en el foco óseo contundido. La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días. No es raro que se incurra en errores de diagnóstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilíaca o una disyunción sacro-ilíaca. la compresión del ala ilíaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulación. mantiene su estabilidad. El anillo pelviano. determinará un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad. El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. a veces muy difícil de detectar. en las fracturas del ala ilíaca suele haber además crepito óseo. desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado.

el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes. ejercida lateralmente desde la región ilíaca o trocantérica de un lado contra el otro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento implica reposo absoluto en cama. Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. Fractura isquiopúbica de un lado. con disyunción de la articulación sacro ilíaca del mismo lado. generalmente ascienden por la acción de los músculos lumbo-ilíacos. Las dos hemipelvis quedan desprendidas. por ejemplo. la doble lesión puede ser muy variada: Fractura de las ramas isquio-púbicas de ambos lados. Las fracturas son de muy difícil reducción e inestables. la fuerza traumática puede actuar en dos sentidos diferentes. Fractura isquiopúbica de un lado con fractura longitudinal del sacro. la fractura es de muy difícil reducción y contención. Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano En las fracturas de este grupo. con compresión bicrestal en hamaca durante 30 a 45 días. La deambulación está permitida no antes de los 2 a 3meses. El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopúbicas. El macizo de los cuerpos púbicos queda desprendido del anillo pelviano. constituyéndose en la más grave de las lesiones pélvicas. Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión. La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla. Si la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 278 . El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio-púbicas de un lado y el ala ilíaca del mismo lado. Fractura de las ramas isquio-púbicas de uno o de ambos lados. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo la acción contracturante de los músculos lumbo-ilíacos hay ascenso del segmento. con fractura de ambas alas ilíacas o disyunción de ambas articulaciones sacro-ilíacas. Mecanismos de acción En este tipo de fracturas de doble rasgo. y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis. se mantiene el reposo simple por 30 días más.

En el caso de disyunción púbica. que se intensifica con la presión bicrestal o púbica. Ascenso de uno o los dos miembros inferiores. El dolor. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular. la extensión de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. Pronóstico Es extremadamente grave desde el primer momento: La lesión fue provocada por un traumatismo de alta energía. es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa. Dolor pelviano intenso. perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crepito óseo. rotación externa de uno o los dos miembros inferiores. La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopúbicas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 violencia del traumatismo es grande. se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca. escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados. equimosis inguinal. es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento. Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás. la magnitud de la contusión. el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 279 . o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto. Desnivel entre ambos huesos ilíacos. Síntomas El diagnóstico en general es fácil: Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas. Impotencia funcional.

b. según el método de Watson Jones. Anemia aguda. que va seguida de yeso pelvipedio. fijadores externos. en un servicio dotado de una muy buena infraestructura asistencial. se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad. Síndrome de abdomen agudo. El médico general debe saber resolver los siguientes puntos: Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. o cirugía abierta. d. c. se mantiene por lapso de 1 a 2 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 280 . Puede lograrse con métodos ortopédicos. se controla periódicamente con radiografías tomadas con el enfermo en su hamaca. Tratamiento El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento de las lesiones óseas es muy complejo. menos usado entre nosotros es la compresión por posición lateral. se consigue la reducción con suspensión en hamaca que genera una compresión bicrestal. Lesión vésico-uretral. Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales. La suspensión en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilíacos desplazados. Objetivo: conseguir la reducción de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilíaco fracturado. de larga duración. Reducción del desplazamiento lateral: sea por fracturas isquiopúbicas y del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. Conseguida la reducción. Shock. Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo: a. dejando con frecuencia secuelas limitantes. Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones.

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meses. Se va retirando en forma paulatina, siempre bajo control radiográfico. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 días. Mientras ello ocurre, el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitación muscular y articular. Reducción del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama, se instala tracción continua transesquelética, supra-condílea con 5, 6, 8 ó más kilos de peso; se establece control radiográfico periódico. Conseguida la reducción, se mantiene la tracción por 45 a 60días. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulación, no antes de 90 días, según la evolución clínica y radiográfica. Actualmente se preconiza el uso de fijadores externos para la inmovilización de fracturas inestables de pelvis, lo que permite una mejor rehabilitación del enfermo, manejo adecuado de enfermería, movilización en cama, y se ha visto claramente que disminuye la cuantía del sangramiento pelviano. Tratamiento quirúrgico de la fractura pélvica : es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. Extenso rasgo de fractura que comprometa el pilón isquiático o púbico o ambos a la vez, con gran separación de los fragmentos y extenso compromiso de la cavidad cotiloídea, de modo que, por este hecho, la articulación de la cadera queda despedazada. La reducción quirúrgica de los fragmentos y su estabilización persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatomía cotiloídea, y esperar así que el deterioro articular sea aminorado; que la artrosis degenerativa se desarrolle lo más tardíamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los años. A pesar de todo, el pronóstico es grave en cuanto a que la función articular futura quedará comprometida y generalmente todo habrá de terminar con una artrodesis de la cadera o una prótesis articular. Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizarla operación: Debe ser realizada en forma precoz. Generalmente la fractura no reducida después de la primera semana es irreductible por cualquier intervención y no procede realizar el intento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 281

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La intervención es de una técnica difícil, de formidable magnitud, alto riesgo quirúrgico, de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de cirugía.

Complicaciones de las fracturas graves de pelvis
El médico que enfrenta una fractura pélvica, sobre todo con desplazamiento isquiopúbico hacia el interior de la excavación pélvica (traumatismo anteroposterior), o con grave lesión ilíaca, con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos, debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones: Shock Lesión vésico-uretral. Pseudo-abdomen agudo. Las dos últimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser reconocidas y debe haber de parte del médico una actitud terapéutica inmediata.

Shock
Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pélvica, que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelviano debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado y para con él deberá haber un diagnóstico muy rápido y un plan terapéutico propio de este tipo de enfermos.

Lesión vésico-uretral
Todo enfermo que ha sufrido una fractura pélvica con doble rasgo, con desplazamiento de fragmentos (isquiopúbico e iliopúbico), debe hacer sospechar de inmediato una lesión uretro-vesical. El médico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clínica para establecer un diagnóstico correcto e inmediato. Diagnóstico: debe seguir las siguientes etapas: 1. Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez.

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2. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es límpida, es casi seguro que no hay lesión uretro-vesical. 3. El enfermo no orina: o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recién había orinado. o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor. o Puede haber realmente una lesión vésico-uretral. 4. Se pasa una sonda semi-rígida, con mucho cuidado y delicadeza. o La sonda pasa fácilmente y extrae orina normal. No hay lesión vésico-uretral. o La sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas: a. No hay orina en la vejiga porque recién había orinado. b. Ruptura vesical. La diferenciación entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiológico teñido con azul de metileno; enseguida se trata de recuperar por aspiración el líquido inyectado: Si se recupera, no hay lesión vesical. Si no se recupera, debe interpretarse como que la vejiga está rota. Puede ocurrir que la sonda pase a través de la uretra, pero no está pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa vía (uretra seccionada). Es fácil palpar bajo la piel del periné, como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra; además puede escurrir por la sonda sangre roja, producida por el hematoma peri-uretral. Si se observa la sangre extraída y depositada en un riñón, se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie; corresponde a un signo indudable de fractura pélvica. Exámenes complementarios: si las circunstancias lo permiten, sea porque hay un buen dominio técnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente, puede realizarse cistografía, tomografía axial computada. Son exámenes de elevado rendimiento diagnóstico. La sospecha bien fundamentada de lesión vésico-uretral obliga a tomar una actitud inmediata. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 283

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Traslado urgente a un servicio de urología. Si el traslado no es posible: a. Micro talla vesical (punción suprapúbica con aguja gruesa); aspiración continua. Condición importante es que haya globo vesical. El que la vejiga esté vacía, implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino, al no encontrar la vejiga por encima del pubis. b. Talla vesical (cistostomía suprapúbica) que permite: 1. Control visual de la lesión vesical. 2. Sutura de la perforación. 3. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra. 4. Dejar sonda de drenaje, suprapúbica. 5. El traslado es imperativo.

Síndrome de pseudo-abdomen agudo
En el enfermo con una grave fractura pélvica, se genera casi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal, que es capaz de aceptar un gran volumen hemático que puede alcanzar a 1, 2 ó más litros (shock hipovolémico). La sangre allí acumulada infiltra el tejido celular sub-peritoneal, y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga, recto, sigmoides, o bien la hoja parietal que tapiza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen, llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical. El traumatismo peritoneal que significa la disección por el hematoma y la acción irritante de la hemoglobina sobre el peritoneo, genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reacción peritoneal extremadamente intensa, que determina un cuadro idéntico al de una peritonitis séptica y del cual es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial. Diagnóstico: Observación permanente, cada 15 a 20minutos realizada personalmente por el médico: Estado general. Pulso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 284

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Respiraciones. Temperatura. Presión arterial. Estado del abdomen. Evolución de los signos de irritación peritoneal. Existencia de vómitos. Ruidos hidroaéreos. Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo médico. Si la lesión corresponde a un ruptura de víscera hueca (peritonitis) o maciza (hígado, bazo), todos los parámetros indicados se van agravando en el curso de las horas. Si el síndrome abdominal corresponde sólo a una irritación peritoneal por hematoma, los parámetros se van normalizando en el curso de los controles. Otros exámenes posibles de realizar: Radiografía de abdomen simple, con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hígado y diafragma. Punción en fosa ilíaca izquierda. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino). Tomografía axial computada. Ecografía abdominal. A pesar de todo, el diagnóstico suele ser tan difícil, que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnóstico entre ambas lesiones. Por último, si las circunstancias imperantes, la evolución incierta, etc., no logran dilucidar el diagnóstico, se está autorizado a realizar una laparotomía exploradora.

Fracturas de pelvis con compromiso de cótilo
Corresponde a una fractura de extrema gravedad, a pesar de tener un rasgo único y no comprometer, en general, la estabilidad del anillo pelviano.

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La gravedad radica en el hecho de comprometer en menor o mayor grado la anatomía del cótilo y, por consecuencia, de la articulación de la cadera (Figura 42). Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocánter mayor. El rasgo de fractura puede comprometer: el pilar anterior o púbico, el pilar posterior o isquiático, ambos pilares a la vez, el fondo del cótilo. En todos estos casos, el rasgo de fractura compromete la cavidad cotiloídea; el compromiso puede ser mínimo (fisura del cótilo), puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pélvica (fractura-luxación central de la articulación de la cadera). El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar púbico o isquiático, o de ambos a la vez, hacia el fondo cotiloídeo; el fragmento óseo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la excavación pélvica con destrucción completa del fondo cotiloídeo y subluxación de la cabeza femoral. El daño articular, por lo tanto, puede ser de magnitud variable, desde la simple fisura hasta la destrucción total del cótilo, con desplazamiento de los fragmentos óseos y luxación parcial o total de la cabeza femoral.

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Proyección isquiática u obturatriz: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado sano. Diagnóstico radiográfico La radiografía convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del daño articular. Se necesitan dos proyecciones especiales. el ala iliaca se pone paralela a la placa y muestra el pilar púbico con el rasgo de fractura en toda su extensión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 287 . así.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 42 (a) Fractura de cótilo. muestra íntegramente el agujero obturador y el pilar isquiático y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensión. Los fragmentos púbico e isquiático pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiográfica. Proyección alar: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado lesionado. en la proyección anteroposterior puede ser engañosa y no mostrar el desplazamiento. TAC . (b) Fractura del reborde posterior del cótilo.helicoidal o tridimensional Pronóstico Es extremadamente grave.

Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilización y reducción de la fractura. La intervención quirúrgica es de gran magnitud. de elevadísimo riesgo. antes de los 6primeros días si es que se quiere conseguir la reducción de los fragmentos desplazados. la intervención debe ser realizada por cirujanos de gran competencia técnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material. En todo caso. Desplazamientos extremos de los fragmentos óseos púbicos y/o isquiáticos. de resultados inciertos y debe ser realizada a veces con el carácter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 288 . Las hemorragias suelen ser masivas. Fracturas del sacro y cóccix. con frecuencia el daño es tan extenso que la articulación debe darse por perdida definitivamente. La reducción de los fragmentos desplazados es extremadamente difícil y su con tensión es a menudo imposible con métodos ortopédicos. o a veces en forma muy precoz. El compromiso del cótilo lleva implícito el riesgo casi inevitable de una artrosis degenerativa de la cadera. Tratamiento La indicación quirúrgica se plantea frente a dos circunstancias: Hemorragia masiva incontrolable por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilíaca o arteria obturatriz. Es este tipo de fractura pélvica el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervención quirúrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos. El riesgo es seguro en la medida que el daño óseo de las superficies articulares sea mayor. III.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Con frecuencia se complica con daño vascular de los gruesos vasos ilíacos y obturatrices.

(a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio púbicas derechas. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel. el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida. en la cual. d) Fractura del anillo pelviano anterior. contaminación y riesgo de infección de piel. nervios y hueso).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 40. celular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 289 . se encuentra en contacto con el exterior. uno de sus tejidos. incluyendo el hueso. Ramas ilio e isquiopúbica. celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación más temida de la fractura expuesta. vasos. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquiopúbicas derechas. músculos. y por último. Fracturas de la pelvis. derecha e izquierda. de este modo. el hueso. FRACTURAS EXPUESTAS DEFINICION Y CONCEPTO Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos. (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio púbicas derecha e izquierda.

casi en todas las circunstancias están en juego la vida. del proceder del médico. Ocurre en cualquier parte. Fracturas expuestas tardías o infectadas. producidas por proyectil (perdigones). en la mayoría de los casos. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". CLASIFICACION Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo Fracturas expuestas recientes o contaminadas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 290 . En orden jerárquico. GENERALIDADES Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología: Es bastante frecuente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano. la función y la estética. El éxito del tratamiento depende. la extremidad. Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto.

celular. celular. pero el daño físico de ellas es moderado. sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera. sucios. Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequeña. así como es evidente la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 291 . músculos. las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida.). En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel. Grado 3 La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel. sin contusión grave departes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada no por el agente contundente. altamente infectados. aquélla que tiene menos de 6 horas. Según el grado de lesión de partes blandas (clasificación de Gustilo) En la actualidad es la más usada. etc. producida por agentes contundentes directos. con herida pequeña. debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite. Grado 2 La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente. ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico. o en lugares limpios. generalmente puntiforme. con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel. El traumatismo es de baja energía. fractura expuesta en la nieve. el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas. músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neurovasculares. Los signos de contusión son acentuados. El traumatismo es de mediana energía.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A medida que transcurren las horas. desvascularización de colgajos. por ejemplo.

es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica. Examen físico: debe ser completo y meticuloso. consistencia y naturaleza del suelo. son datos de enorme valor médico y médico-legal. las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas. debe ser considerado como una atrición del miembro afectado. establos. en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas. Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de estos hechos anamnésticos. velocidad del vehículo que provocó el atropello. Para que el diagnóstico sea completo. referido a: a. La lesión ósea suele ser de gran magnitud. Signos vitales: pulso.). 3b y 3c. tiempo exacto transcurrido. La consideración del grado de compromiso de partes blandas y óseas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desvitalización y desvascularización de las partes blandas comprometidas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 292 . El grado 3c. Datos como altura de la caída.. etc. dónde y cuándo ocurrió el accidente. con absoluta precisión. estado de conciencia. El traumatismo es de alta energía. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego. presión. Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a. suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento. de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas. temperatura axilar. respiración. PROCESO DE DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece. existencia de estado de ebriedad. debe considerarse: Anamnesis: debe ser consignado cómo. usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. coloración de piel y conjuntivas. etc.

viscerales. existencia de ruptura de vasos importantes. no derivable. no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato. c. Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 293 . en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneal. Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas. columna y extremidades. la imposibilidad de obtener datos de este tipo. que abarquen todo el hueso fracturado. hematocrito. Sin embargo. etc. Segmentario: cabeza. columna. etc. Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad. alteraciones de la irrigación e inervación. abdomen. tórax. pelvis.. en dos proyecciones. tipificación de grupo sanguíneo. cuello. Si es necesario. se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos. posición del segmento fracturado. incluyendo las articulaciones proximal y distal. etc. b. considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma completa y el estado del enfermo lo permita.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 temperatura de tegumentos. grado de desvitalización de piel y colgajos. valoración de niveles de gases en la sangre. buscando la existencia de otras lesiones óseas. debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo. encefálicas o vasculares. existencia de colgajos de piel. TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia. magnitud de la pérdida de sangre.

Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas. 4. pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6horas) o pérdida extensa de piel. en un plazo próximo.. con elevadas expectativas de éxito. supurando. otras ocasionalmente (grado 2). desviaciones axiales. Inmovilizar los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. son resorte del especialista. con seguridad. debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa del tratamiento. 2. sea especialista o no. el especialista podrá recurrir. si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. en cambio. etc. libre de infección. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. el médico tratante. El tratamiento de la fractura propiamente tal. en una complicación. Si así ocurre. exposición ósea. cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación.. existencia de otras lesiones de partes blandas. con lesiones irreversibles de partes blandas. Cubrir el hueso con tejidos blandos. es de importancia secundaria. sin tensión. se debe dejar sólo cubierto el hueso. en este momento. para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión. 3. Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada. ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno. que irá irremediablemente a la necrosis. a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 294 . En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada. y el caso terminará. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1). etc. Evitar o prevenir la infección. habitualmente con músculo. De este modo. inestabilidad. si se le entrega una fractura expuesta infectada. rotación.

peridural. Anestesia: general. pinzas. 6. si no hubiera suero se puede usar agua hervida. Enfermo en pabellón. Se cambian sábanas. exposición articular. El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio. buscando posibles lesiones de vasos. 5. tal cual se usa en una intervención aséptica.. mascarilla. 4. etc. Cambio de campo operatorio: terminado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado aséptico. dependiendo de la edad del enfermo. jabón. según lo determinen las circunstancias. etc. una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia. yodo a la piel. delantal. para evitar su contaminación con la suciedad de la piel. conjuntamente con el anestesista. Es aconsejable durante los primeros lavados. 2. lavado suave con suero tibio. no sangra. ocluir la herida con apósitos y pinzas fija-campos. Exploración de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida. que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. etc. Aseo quirúrgico: con bisturí.. etc. guantes. nervios. 3. capacidad técnica. Aseo físico: rasurado de la piel. Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo. pelos. tijeras.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La cubierta de piel se dejará para más adelante. 1. con frecuencia están contaminados con tierra. músculos desgarrados. Si el tejido muscular presenta color negruzco. no se contrae al estímulo de la presión de la pinza o con suero frío. jabón. grasa. detergentes. campo de ropa estéril. bordes de piel. instrumental. se elimina todo tejido desvitalizado. gorro. de plexo (Kulempkamf). povidona yodada. raquídea. todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la elección del procedimiento anestésico. probablemente está ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 295 . la elección del procedimiento a seguir. antecedentes patológicos. sin signos de necrosis ni infección. Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible.. etc. Corresponde al cirujano. se debe examinar la cavidad medular. Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico).

muy sucias y muy difíciles de limpiar. se debe resecar hasta encontrar músculo viable. 9. ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización. muy sucios y sin conexión con las partes blandas. o Grandes heridas y colgajos. Si es posible. se sutura piel y celular sin tensión. Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible. 5 a 10 litros. la aponeurosis no se cierra. Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar. hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas. con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3). de este modo no se retraen (tendones) y su identificación será fácil cuando llegue el momento de su reparación definitiva. 8. 7. Los grandes fragmentos deben ser respetados. de acuerdo con la variedad de la fractura. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino. Tratamiento del hueso: debe caer también dentro del campo del aseo físico y quirúrgico. selladas con apósitos vaselinados. El lavado es profuso con suero fisiológico en gran cantidad. y se ajustan en su sitio. todo segmento óseo adherido a periostio o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar. y se ha de limitar a fragmentos muy pequeños. La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada. Si hubiere pérdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por músculos. o Heridas con tejidos muy dañados. Aunque no puedan darse normas rígidas. no se suturan. muy anfractuosas. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 296 . Heridas que no se suturan: idealmente la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desvitalizado en tal grado que irá a la necrosis. sus bordes muy sucios se resecan económicamente con gubia. sin embargo. limpiados. pero se fijan con seda o hilo metálico a las partes blandas. se aconseja no suturar las heridas que presentan los siguientes caracteres: o Heridas amplias. Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a la necrosis y la infección.

sobre todo si los tejidos están muy dañados. o Tutores externos. o En estas condiciones resulta más prudente esperar una cicatrización por segunda intensión o. mejor aún. se hacen aseos a repetición a las 24. o Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes. Si las circunstancias lo permiten. etc. o Se debe emplear un inteligente criterio clínico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo. o Yeso abierto o entreabierto. abdominales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Heridas con más de 8 a 10 horas de evolución. o Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas. Inmovilización de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la elección del método de inmovilización: o Magnitud de la herida. muy profundas. craneales. De acuerdo con ello. en heridas extensas. en que hubo gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica. o Pérdida de piel (herida abierta). o Necesidad de traslado.). o Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. se emplean algunos de los siguientes métodos: Tracción continúa. o Gravedad de la lesión. o Existencia de recursos técnicos. o Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia. lograr el cierre de la herida con injertos de piel. 48 y 72 ó más horas. debe estimarse como una prudente ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 297 . Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas. o La elección del procedimiento dependerá de variadas circunstancias: Infraestructura hospitalaria. o Riesgo de infección. 10.

con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemáticas. logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales. masas de coágulos o focos supurados. Según sea la evolución. etc. y sobre todo el criterio clínico del médico tratante. como ya se ha dicho. Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosíntesis interna de entrada. o Aminoglicósidos. se puede esperar una cicatrización por segunda intención. o proceder a la sutura de la herida (cicatrización por tercera intención) cuando los signos de infección hayan desaparecido en forma completa. nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones teóricas o preestablecidas. A veces la evolución del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimiento de aseo físico y quirúrgico. o Cefalosporinas. lo más rápido posible. para que se continúe y termine el tratamiento definitivo. El uso de antibióticos ha ido cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos. en el momento de hacer el aseo quirúrgico. el que determinará el procedimiento a seguir. Antiguamente se hizo. una cubierta cutánea adecuada. Muy frecuente es la realización de injertos para lograr. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 298 . Antibióterapia: el uso de una antibióterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operación. Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirúrgicos. El enfermo tratado así en esta primera etapa de su fractura expuesta. Usados en forma independiente o combinados. por infección y pseudoartrosis. Será la evolución del proceso. debe ser observado en su evolución y en general trasladado a un servicio especializado. resultando en su mayoría en fracasos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad. algunos de los que se usan actualmente son: o Penicilina y derivados. que obligaba al retiro de las placas o clavos endomedulares. 11. En este aspecto.

lo que permite reducir y estabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de fractura. la recomendación final es que. Esto permite la reducción y estabilización inmediata de una fractura expuesta. Esta definición que implica violencia.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Posteriormente se proscribió el uso de elementos de síntesis interna. miofaciales y musculares vascularizados. Por lo tanto. esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situación local así lo aconseja. A ello se agregan las técnicas de sutura vascular microscópica y los colgajos musculares. que salvaban estas complicaciones. diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 299 . no lleva implícito un riesgo de vida. Las nuevas técnicas de injertos miocutáneos. permite además realizar fácilmente nuevos aseos en pabellón. con cortes de la piel netos. en general. IV . etc. realizar transporte. que han permitido la curación de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas. Actualmente el uso de fijador externo está muy generalizado. comprimir. la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosíntesis interna de inmediato. con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. vigilar las heridas en las salas de hospitalización y corregir insuficiencias de reducción. permite cerrar precozmente las heridas de exposición. En el último tiempo. grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato.POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento. óseo. lo que ha mejorado notablemente el pronóstico de las fracturas expuestas. aun con lesiones graves. como fracturas producidas en la nieve. limpias. más aún con el advenimiento de los fijadores externos. se ha vuelto al uso de la fijación interna en situaciones excepcionales. graves lesiones y especialmente riesgo de vida. y en centros altamente especializados.

En EE. ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y.242 y se distribuye en: Causa traumática Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7. La mortalidad calculada al año 2000. entre los 15 y los 64años. 1990): Accidentes de tránsito Caída de altura Herida de bala ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 49% 16% 10% Página 300 .534 4. el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes.149 680 Dentro de las causas traumáticas. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más caros que se conocen. de los cuales un20% deja secuelas invalidantes.057 1. los miembros potencialmente más productivos de la sociedad. es de un total de 30. Como causa global de muerte en todas las edades. en los días de trabajo perdidos anualmente (pacientetrabajador-joven).770 6.550 5. UU ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes. por otro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. las más frecuentes son (Champion.

3. 2. vómitos que se aspiran. desviación del mediastino.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 9% 5% 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. Contusión pulmonar (pulmón de shock). 2. Lesiones del sistema cardio-vascular 1. En orden de importancia. laringe. hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales. neurogénico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 301 . sea interna o externa. proyección de la lengua hacia atrás. Primera etapa La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. Hipovolemia por hemorragia fulminante. Ruptura traqueo-brónquica. lesiones cardíacas. Fracturas múltiples de las costillas. médula espinal alta. etc. por insuficiencia cardíaca. el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. 4. sangre. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. etc. con tórax volante. 4. Hemotórax a tensión. Shock en cualquiera de sus formas etiopatogénicas: hipovolémico. ruptura de aorta y de grandes vasos. tráquea o bronquios. y generalmente es debida a laceraciones cerebrales. etc. 3. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. 5. tronco cerebral. como placas o prótesis dentarias.

especialmente el primer punto. Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención. con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero. y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate. fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural. Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al traumatismo. hemoneumotórax. 2. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado. laceración hepática. ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. ruptura de bazo. Conceptualmente. Calidad de la atención. Hemorragia cerebral masiva. Contusión cerebral grave. de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras de resucitación. se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado. se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Lesiones del sistema nervioso central 1. en1983. West. En relación al punto tercero. Factores del huésped (patología asociada). al comparar las estadísticas de mortalidad sin y concentro de operaciones más una unidad ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 302 . y casi siempre es secundaria a sepsis orgánica múltiple. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante. avión equipado). cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados: Gravedad de la lesión.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 de rescate especializado. o comprimir estructuras vasculo-nerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. La atención del cirujano de trauma. La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. líder del equipo de atención va enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día. y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos. así como los procedimientos a seguir son diferentes. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito). resolviendo los problemas en orden prioritario. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. o debajo de los escombros (aplastamiento). Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado. liderado por un cirujano de trauma. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente. y ello dependerá de la rapidez. Resucitar y estabilizar al paciente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 303 . Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. decisión e inteligencia conque se adopten las medidas de tratamiento. demuestra una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa.

tabla espinal larga. se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". Procedimiento a seguir Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 304 . seguridad y decisión. Quien dirige el equipo de salud. heridos no complicados. en no pocas circunstancias. rapidez. Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. explica que. requieren de una atención inmediata e intensiva. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias. b. c. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. "se atienda a un politraumatizado. Signos de shock. inmediato al accidente. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. idealmente un médico o enfermera capacitada. suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. sin riesgo de agravar lesiones. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. Quienes presenten estos signos. Signos de asfixia. Separar de inmediato a los simplemente contundidos. Buscar en ellos: a. generalmente no está integrado por un médico. tabla espinal corta. etc. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Para esto. Signos de hemorragia grave externa o interna. histéricos. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado. y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia.

Restaurar la dinámica circulatoria: El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. Debe conseguir: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 305 . traccionando la mandíbula hacia adelante. carotídeo o femoral. Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. se emplea una cánula de Mayo. etc. venda elástica. Soltar ropa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. corpiños.. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. Por último. Ocluir heridas abiertas de tórax: Taponamiento de la herida con gasa. laringe: sangre. recostado sobre el lado enfermo. faringe. 2. Si se tiene en ese momento. 3. colocación de cánula endotraqueal previa intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. fijando con tela adhesiva. etc. fajas. respiración boca a boca. Establecer una vía aérea permeable: Posición semi-sentado. en estos enfermos se debe proceder a: 1. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. vómitos. Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. Si hay fracturas de varias costillas. apósitos. etc. prótesis dentarias. cinturones. pañuelo. etc. Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. ya que el riesgo de muerte es inminente.

Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles. Con ambos procedimientos. prevenir daño secundario de partes blandas (piel). o Intubación con cánula de Mayo. rotaciones y acabalgamiento. con tracción axial suave sostenida. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. corrigiendo angulaciones. Restitución de la circulación: o Masaje cardíaco externo. la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. 4. Inmovilización: con férulas de cartón. Elevación de las extremidades. Alineación de los ejes. vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. etc. pañuelo y vendaje compresivo. como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. algodón. 5. férulas de Thomas. o Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 306 . Inmovilizar fracturas: Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor. Taponamiento con gasa. b. Velpeau. Restitución de la respiración: Respiración artificial boca a boca.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. tablillas de madera. Compresión digital. Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 307 . SEGUNDA ETAPA: TRASLADO Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politraumatizado: Prioridad de traslado. Técnica de traslado. amenazaban la vida del enfermo. Medio de traslado. si está conciente. en ese momento. etc. asfixia grave. Decúbito lateral. con tórax levemente levantado. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. Con las medidas indicadas. considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un accidente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados. aunque los recursos de atención sean modestos. Decúbito ventral si hay hemoptisis masiva. Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad. en general se han resuelto los principales problemas que. Destino. Los enfermos con lesiones extremadamente graves. sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas múltiples de la parrilla costal. heridos no complicados. Se trasladan a la posta u hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. etc. Decúbito dorsal con ligera hiperextensión dorsal si se sospecha lesión vertebral. Colocación del paciente en posición correcta: Decúbito dorsal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6.

se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo. Medios de traslado No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. Seguras. heridas abiertas de tórax. Fracturas expuestas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 308 . Enfermos en shock. Técnica de traslado En general. Maniobras suaves. Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. heridas de cuello. Ambulancias acondicionadas con elementos de atención médica básica. En orden de preferencia tenemos: Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. Entre estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales: Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias. Fracturas no complicadas. etc. carácter de sus lesiones y que ya fue estudiado en capítulo anterior. Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. Otros vehículos aptos por su estructura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se trasladan. a un hospital de primera categoría. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. condiciones de uso de las vías. gravedad de sus lesiones. Rápidas. distancia a los centros asistenciales. Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. velocidad o disponibilidad. Traumatismos maxilo-faciales. Traumatismos encéfalo-craneales abiertos o cerrados. debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo.

Apartar a los curiosos. periodistas. Detener o controlar el tránsito. con sus colaboradores. diagnóstico. Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. a familiares. basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. etc. equipo material y personal. El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. camas. Señalización adecuada del sitio del accidente. racionalizando en función del menor consumo de tiempo. Identificación de cada paciente que se evacua con datos completos. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. y un tratamiento adecuado a la situación del paciente. etc. enfermeras. pabellones. basado en la evolución integral de los pacientes y especialmente en la evolución de los signos vitales. enfermeras y auxiliares. auxiliares. El Jefe de Servicio quien. Identificar colaboradores idóneos para que den informes referentes al accidente y enfermos. médicos. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida. Las prioridades se deben establecer de una manera lógica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Controladas por personal auxiliar competente. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones: El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTOEN EL HOSPITAL Diagrama funcional Llegado el paciente al hospital. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 309 . inician un procedimiento de diagnóstico jerarquizado de las lesiones. se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones múltiples.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los servicios bien organizados. que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo. no se observa desorden. EVALUACION PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida. precipitación. Circulación con control de la hemorragia. en forma muy clara y precisa. y sobre todo. con personal idóneo y con un buen entrenamiento. rapidez y precisión del actuar. Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. todo debe caracterizarse por un funcionamiento rápido. Todos los procedimientos de estudio diagnóstico. sólo con fines didácticos: Evaluación primaria. la dinámica que se inicia con la llegada del enfermo debe estar tan bien organizada. Enfermo desprovisto de toda su ropa. Respiración y ventilación (Brithing). preciso. Mantenimiento de la vía aérea permeable con control de la columna cervical. Ello hace que en el funcionamiento del equipo. iniciándose su tratamiento en forma simultánea. ordenado. Resucitación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 310 . su ubicación y uso. los elementos de tratamiento. Evaluación secundaria. cuál es la particular misión que debe cumplir en ese momento. Atención médica definitiva. Procedimiento 1. aunque complejo por la variedad de acciones. permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso. el manejo de toda la infraestructura. eficiente y eficaz. acciones sin objeto preciso. y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas. La atención en los puntos tercero y cuarto.

 Anestesia "en calcetín". alteraciones de la dinámica torácica. vejiga. sin almohada. RESUCITACION Corresponde a una etapa de trascendencia vital. y siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por la gravedad o inminencia de los riesgos.  Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas. 4. 3.  Palidez.  Función cardio-circulatoria: pulso.  Identificar hemorragias externas o internas.  Lesiones arteriales. existencia de hemotórax. heridas torácicas abiertas. intestino. dorsales y lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión. todos los cuales persiguen evitar la muerte que. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones:  Función respiratoria. bazo. Asegurar vía aérea permeable: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 311 . 1.  Estado general.  Lesiones raquimedulares: cervicales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. especialmente en miembros inferiores:  Falta de pulso periférico. etc. se inicia la fase de tratamiento. En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos. signos de anemia. riñones. etc. resulta inevitable. todas ellas son medidas de primerísima prioridad. presión arterial. en decúbito dorsal. etc.  Lesiones viscerales: hígado.  Dolor. Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando:  Hora exacta de ingreso. neumotórax.  Valores vitales. Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas. de otra manera.  Enfriamiento. Cama dura. presión venosa periférica y central. identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores.

C. El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y así nos permite: 1. Si no se consigue administrarlo por esta vía. Medir P. se debe ir sin vacilaciones a la traqueotomía y ventilación mecánica. Catéter nasal para administrar oxígeno. etc. se continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. plasma o sustitutos. etc. o Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre. Sonda vesical (Folley) que permite: 0. Sonda nasogástrica que nos permite: 0.V. d. o Intubación naso-traqueal y respiración mecánica. o Cánula de Mayo. Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral. e. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 312 . safena interna a nivel del cayado femoral. suero. 3. c. 1. etc. Entregar apreciable volumen de sangre. Elevar las piernas en un ángulo de 45°. suero. 1. Ringer-lactato. 3. Medir diuresis horaria. Terminado el proceso de cateterización. Medir presión arterial. Cateterización: a. 4. Aspiración del contenido gástrico. 4. Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria. Catéter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Aspiración naso -traqueal. 3. 2. 2. Realizar estudio radiológico de vejiga (uretro-cistografía) si el cuadro clínico lo aconseja. Catéter arterial que permite: 0. 2. La experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos subclavios en estas circunstancias. Reposición de volemia: sangre. incluso suero glucosalino. Tomar muestras para estudio hematológico. Muestra de sangre para medir gases. gases. b. Tomar muestra de orina. plasma.

o Toracocentesis. pared torácica estabilizada. Esquemas terapéuticos de las causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda Objetivo: obtener una vía aérea superior libre.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Calmar el dolor. vaciamiento de cavidades de gas y sangre. Por aspiración ---> despejar vía aérea. Obstrucción: a. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastínico.> exploración quirúrgica. b. conectada a un sistema de aspiración. Neumotórax ---> drenaje pleural. Por cuerpo extraño ---> laringoscopía. a. o Toracotomía. o Resolución según sea su carácter. o Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido. traqueotomía. o Vaciamiento de hemotórax. o Laparotomía. Resumen. Por herida parietal --. Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas: o Observación. Primera causa: alteración de la vía aérea 1. o Toracotomía. Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades: o Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea medioclavicular. Página 313 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . Por fracturas: . Segunda causa: alteración de la caja torácica a. Diagnóstico de heridas torácicas: o Identificar si son o no penetrantes.

Rx --. Tercer problema: compromiso del S. Herida penetrante tóraco-cardíaca Traumatismo vascular.> drenaje pleural. Quemaduras Embolias masivas Reconocer su etiopatogenia y adoptar medidas terapéuticas.> cierre pared torácica. Neumotórax ---> Rx --.> novocainización. Por fracturas costales dolorosas --. Por herida penetrante --.> drenaje pleural. Radiografía. Tratamiento --.> fijación interna. Por tórax volante --. 4. b. 2.> Rx ---> punción pleural o drenaje pleural o toracotomía. 3. Anemia aguda. Hemo-neumotórax --. Contusión cardíaca. 5.> pulmón de shock: investigar gases arteriales. Tercera causa: alteración pulmonar a. d. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 314 . c.C. Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y proceder a su corrección. c. Segundo problema: insuficiencia cardio-circulatoria aguda Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico con corrección de las lesiones exanguinantes: 1. Hemotórax --.N. 6.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b.

Consiste en un examen de cabeza a pies. el riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado.> observación. Sin embargo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. tomografía axial computada. o Soluciones salinas. Corrección de la hipovolemia: o Transfusión sanguínea. extremidades y sistema neurológico se examinan individualmente. control y resolución de lesiones cardio-circulatorias: o Presión arterial. tratamiento médico. o Pulso: frecuencia y amplitud. Cabeza. 2. scanner. cuello. Diagnóstico. tórax. 1. Se toma radiografías de columna y tórax tan pronto como sea posible. necesariamente debe haber disminuido en forma importante. diuresis horaria. el problema subsiste con el diagnóstico y resolución de problemas que pueden ser considerados como de segunda prioridad. o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clínica. craneotomía. TEC simple --. tiene prioridad sobre otras radiografías quesean requeridas de acuerdo a nuestra evaluación secundaria. Hematoma intra-craneal --. No se comienza mientras la evaluación primaria no se haya completado e iniciado su resucitación. b.> observación. Contusión cerebral --. o Temperatura de las extremidades. Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carácter o extensión se constituían en riesgos inminentes de muerte. que aunque de gravedad no llevan implícito un riesgo vital inmediato. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 315 . Se emplean técnicas de inspección visual. auscultación y palpación evaluando sistemáticamente todo el cuerpo región por región. o Transfusión de plasma. c. se sigue con el diagnóstico y resolución de una segunda serie de lesiones. o Cianosis distal.> observación. Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas. abdomen. o Presión venosa central.

contusiones. etc. Lesiones maxilo-faciales: o Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo-facial:  Fracturas de los maxilares. fémur).  Fracturas inestables (pelvis. 8.  Fractura-luxaciones dentarias. etc. 6. etc.  Vía urinaria.  Fracturas con compromisos viscerales. niveles de hemoglobina. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 316 . cerrados. etc.  Disyunción cráneo facial.  Suero glucosalino. especialmente vésico-uretrales. etc. tutores externos. Lesiones esqueléticas: o Diagnóstico completo de fracturas. po2. 5. espasmos. para decidir su resolución quirúrgica.  Osteosíntesis. 4. labios.  Fracturas con compromiso vascular o neurológico.  Inmovilización con yeso: abiertos. Diagnóstico y evaluación de heridas penetrantes abdominales: o Mantener control continuo de síntomas y signos (expectación armada). 7.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sustitutos del plasma (Dextrán).  Suero glucosado. pCO2. lengua. Lesiones vasculares: o Identificar y resolver lesiones arterio-venosas: secciones. trombosis. Lesiones de partes blandas: o 3. o Proceder a su resolución:  Tracción continúa.  Desgarros de piel de cara. férulas. etc. o Control de los niveles bioquímicos: Calcemia.  Solución salina normal. luxaciones y de sus posibles complicaciones:  Fracturas expuestas. o Soluciones salinas de más frecuente uso:  Ringer-lactato. Lesiones urogenitales: o Identificar y resolver lesiones:  Renales.  Genitales externos. pH.

obstétricas. Lesiones de piel. Procedimientos diagnósticos especiales. Lesiones genitourinarias. quemaduras.. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 317 . Pérdidas de piel. Esta etapa de evaluación se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio". exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos como radiografía y scanner. deben también ser consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico. La enumeración señalada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución del politraumatizado. Lesiones oculares. son realizadas en esta oportunidad. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o o o o Heridas no complicadas. como lavado peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para posterior recuperación y análisis de laboratorio).

toracotomías. ambiente y hechos relacionados con el trauma.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Resumen. Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad. en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia. se inicia el estudio diagnóstico y terapéutico de todas aquellas ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 318 . patología asociada. laparotomías. En forma simultánea a las primeras medidas de atención. comidas/bebidas de últimas horas. También se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institución que le pueda otorgar un nivel de atención más especializado. medicamentos administrados. según sea requerido. Esquema terapéutico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabilización quirúrgica de las fracturas. etc. se debe obtener la historia médica previa.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia. Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución. de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante). en la primera y segunda fase ya descrita. Lesiones urológicas: vesicales y uretrales. Identificación y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y resucitación. Extensas pérdidas de piel (escalpes). El equipo médico de los especialistas respectivos así continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado. Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo). Lesiones de troncos nerviosos periféricos. a menudo infectadas. etc. pero la solución definitiva aún no está resuelta. Fracturas de columna. continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo. La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable. Fracturas pélvicas. Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables (paraplejia). a menudo inestables. En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo resolvieron las situaciones de emergencia. Fracturas expuestas. Amputaciones. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 319 . Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo. Quemaduras de segundo y tercer grado. con frecuencia infectadas. Se inicia. que ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología traumatológica actual.

ronquera o disfonía obstrucción laríngea). no debe hiperextenderse el cuello. por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal.." hecha al paciente. Tracción del mentón hacia arriba. Levantamiento mandibular. Intubación endotraqueal (orotraqueal-nasotraqueal). Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o borborigmos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe. Sangre y secreciones se aspiran con una cánula rígida. obstruyendo la vía aérea. Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación (hiperapnea). y ello determinado por la calidad de la respuesta. Administrar oxígeno en todo paciente politraumatizado. Manejo de la vía aérea Elevación del mentón. Evaluación: se debe determinar de inmediato si la vía aérea está permeable o está obstruida. 4. 2. ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada. nos da una buena información de su estado general básico. o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. Cánula oro faríngea (Mayo)-nasofaríngea. Idealmente previa radiografía de columna cervical lateral. Proteger la columna cervical: sea con inmovilización provisoria.. es fácil que la sonda mal dirigida. pueda pasar a la cavidad craneal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Vía aérea con control de la columna cervical 1. Tomando los ángulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y adelante. ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica. La inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. En caso de graves traumatismos maxilo-faciales. En caso de sospecha de lesión de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 320 . Al colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por detrás de la lengua. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás. en que sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides. o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una vía aérea permeable. o Respuesta inapropiada: sugiere un compromiso de vía aérea o ventilatorio. Identificación del problema: la pregunta "Cómo está. 3. vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. Aspiración.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 321 . Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a presión de la vía aérea). Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es posible del tubo endotraqueal. sin permitir que entre aire en la inspiración y permitiendo la salida de éste en la espiración. El tratamiento definitivo requiere de la inserción de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la línea axilar media. desviación de traquea. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirúrgico de la herida en pabellón. conectándose a una fuente de oxígeno. 2. ingurgitación de venas yugulares y cianosis como manifestación tardía. Clínica: respiración dificultosa. sin vía de escape. se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm. ausencia unilateral de ruidos respiratorios. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguíneos sistémicos o pulmonares. Tratamiento: restauración de la volemia junto a la descompresión de la cavidad torácica (tubo pleural único en 5° espacio intercostal anterior a línea axilar media). Neumotórax abierto: Secundaria a herida penetrante de gran tamaño que se transforma en herida torácica "aspirante". El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores de 12 años). Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego en membrana cricotiroídea. Neumotórax a tensión: La entrada de aire a la cavidad pleural. inicialmente a través de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de línea medio clavicular. se prefiere vía nasotraqueal (menor movilización de columna cervical).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 columna cervical.) 1. lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto. que cubra los bordes. Así funciona como una válvula de escape unidireccional. 3. Tratamiento: descompresión inmediata. Hemotórax masivo: Ocurre como resultado de la pérdida de más de 1. El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio. asegurándolos con cinta adhesiva. timpanismo aumentado.500 cc de sangre en la cavidad pleural. se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea. Toracotomía: está indicada cuando se observa una pérdida de volumen persistente (200 cc/hora). Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril y oclusivo.

Ruptura esofágica. habitualmente está asociado a fracturas costales múltiples. disminución de la presión arterial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. sin embargo. Ruptura traqueo bronquial. su hallazgo puede ser difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). disminución de la circulación periférica ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 322 . Hernia diafragmática traumática. Contusión cardíaca (asociado a fractura de esternón). Ruptura aórtica. El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado. Se necesita una pequeña cantidad de sangre en la cavidad pericárdica para restringir la actividad del corazón. La extracción de volúmenes de sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentésis. Otras lesiones Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente. Tórax inestable: Cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad con el resto de ésta (tórax volante). disminución de los ruidos cardíacos ayudan en el diagnóstico. Debe tenerse presente como un diagnóstico diferencial al no presentar el paciente una mejoría después de las acciones médicas previamente descritas. Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de la presión venosa central. Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación asistida). Tratamiento: Pericardiocentésis (punción pericárdica) por vía subxifoídea. Circulación Shock por perfusión orgánica inadecuada: El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria. 5. puede tener gran efecto benéfico en un paciente crítico. Taponamiento cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. La gravedad del tórax inestable está directamente relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar. ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados: Contusión pulmonar.

o Alteración evidente del estado mental (ansiedad y confusión). Signos: o Taquicardia mayor 100 por minuto. Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo). Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). Paciente crítico. Se diferencian según la gravedad en: Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% del volumen sanguíneo). disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). En el adulto corresponde a 2. o Diuresis mínima. o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto. o Depresión grave del estado mental (confusión y letargo). o Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica). La taquicardia es el signo más precoz. o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto. Signos: o Taquicardia mayor a 120 por minuto. menor de 100 por minuto. o Caída de la presión sistólica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 323 . o Taquipnea mayor de 35 por minuto. Paciente grave.500 cc de sangre. con riesgo inminente de muerte. Signos: o Taquicardia mayor de 140 por minuto. visceral y muscular. con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón. corazón y cerebro. Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo. o Caída grave de presión arterial sistólica. Signos: taquicardia discreta.000 cc de sangre. o Ansiedad. o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora. o Diuresis 20 a 30 ml/hora.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 (llene capilar disminuido). En el adulto representa una pérdida de 800 a 1. Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo). La mayoría corresponde al tipo hipovolémico. pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos.

puede señalar necesidad de continuar o cambiar el plan terapéutico. tan rápido como sea posible.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata. de preferencia suero Ringer Lactato. Manejo 1. Inmediatamente se toma una muestra para exámenes de laboratorio. o Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia. clasificación y grupo y pruebas toxicológicas según el caso. venoso o mixto. Perfusión hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas.000 a 2. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 324 . Se administra un bolo inicial de 1. Técnicamente es más fácil. o Pantalón neumático antishock. 3. pero deterioro al disminuir la velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III). La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada. o Fijación esquelética con fijador externo. Pantalón neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma externa. Posibilidad de intervención quirúrgica urgente. Transfusión masiva. Vías de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos. y se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados. 20 ml/kg peso en el niño. Puede ser de origen arterial. Conducta: continuar la administración de líquidos o iniciar transfusión de sangre. o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo. o Rápida respuesta a la administración de líquidos (hemorragia del tipo I). o suero Fisiológico. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difícil. Su uso es controvertido. 4. Vía aérea y ventilación adecuada. 2. 5.000 cc en el adulto. tiene menos complicaciones y aporta igual o más volumen que una vía venosa central. o Angiografía y embolización en sangramiento arterial. Las alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: o Reposición de volemia.

Evaluación Neurológica Se evalúa en forma rápida el estado de conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal. Evaluar lesiones graves como la disociación cráneo-facial (fractura de Le Fort I. hiperextensión. al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta. el scanner con medio de contraste oral y endovenoso. II. presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de líquido cefalorraquídeo. compresión axial). 3. hematomas. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en todo paciente con trauma maxilofacial cerrado. lo que nos orientará en la búsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión. 2. Tórax: se reevalúan las lesiones descritas previamente. ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal. Establece la prioridad de la atención. Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). lo que hace diagnóstico de TEC abierto).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o Laparotomía. como heridas en cuero cabelludo. Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clínico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografía simple. III). La reevaluación periódica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. identificando lesiones y agudeza visual. Abdomen: el diagnóstico específico de trauma abdominal complicado no es tan importante. último recurso. 5. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la vía aérea. EVALUACION SECUNDARIA 1. que tiene su principal ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 325 . 4. Consignar la pérdida de piezas dentarias. el lavado peritoneal diagnóstico. ya que determina la gravedad del paciente. Identificación de la dirección y fuerza del impacto. como determinar que existe una lesión abdominal y que ésta requiere de una laparotomía. o trauma en cuero cabelludo. fractura de la calota. La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva. Búsqueda de signos de traumatismo encéfalo-craneal. Cabeza: dirigido a la evaluación del trauma ocular. Se determina además la simetría y reactividad pupilar.

para determinar grado de contaminación de la lesión. Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado. o Fractura expuesta de pelvis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 indicación cuando el examen clínico es equívoco. La hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de ruptura vesical. colon y estómago. o Próstata en posición alta (ruptura uretral). Lavado peritoneal diagnóstico positivo o o o o o Aspiración de 5 cc sangre fresca. Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc. Recuento de eritrocitos mayor a 100. 8. El hematoma perineal. y luego de 30 minutos. sangre en el meato uretral y la presencia de una próstata flotante. Fracturas: evaluar la presencia de dolor. Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado. Recto: Su correcta exploración determina: o Presencia de sangre en lumen intestinal. esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente. Se debe ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 326 . poco confiable o imposible de realizar. En caso de fracturas expuestas. Presencia de líquido intestinal. hasta descartar con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la vía urinaria.000 por cc. Salida del suero fisiológico por sonda vesical o pleural. nos habla de una ruptura uretral. asimetría o impotencia funcional en una extremidad. o Tono del esfínter anal. Sistema genitourinario: búsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión renal (hematoma perirrenal.000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal. debe investigarse sobre las condiciones del accidente. Consiste en instalar 1. bazo y riñón. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. obtener una muestra para estudio de laboratorio. ruptura arteria renal). Evaluar estado de la columna toracolumbar. intestino delgado. incluida la pelvis. 7. Con estos signos está contraindicada la colocación de una sonda vesical. deformidad. 6.

por la complejidad de las lesiones. Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilización quirúrgica de sus fracturas. y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinamicamente. tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave. MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN ELPOLITRAUMATIZADO Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado. demostrando una disminución significativa del tiempo de hospitalización. Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas se resumen en: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 327 . ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido colonizadas por gérmenes hospitalarios multiresistentes. entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor. es inmediatamente posterior a la lesión. Examen neurológico: se evalúa el estado motor y sensitivo de la extremidad. o si. Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido después del accidente. Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones intra craneales vistas en el estudio imagenológico (Scanner). 9.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 completar el estudio con una evaluación radiológica completa según el examen clínico. La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneal. TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluación secundaria. mejores resultados funcionales y una disminución en la incidencia de embolia pulmonar. debe ser trasladado hacia otro centro asistencial. y se reevalúa el estado de conciencia y reacción pupilar visto en evaluación primaria.

jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos. Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas: Stress adicional quirúrgico. Confeccionar planes pilotos en la organización. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 328 . cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las primeras 24 horas de admisión. clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas. modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados. A pesar de ello. INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS En todos los servicios especializados en la atención de politraumatizados. Facilitación de los procedimientos de enfermería. Organizar el plan de trabajo del equipo. Disminución de los requerimientos de analgesia. Prevención de úlceras de decúbito. no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes. Mayor pérdida sanguínea. Mejor resultado funcional tardío.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Movilización precoz. Prevención de trombosis. distribución del personal. Prevención de la embolia grasa. El que se obtengan conclusiones confiables. Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos. etc. recursos. permitiría cumplir con varios objetivos: Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente). se están estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximación la magnitud del riesgo de muerte. Mayor riesgo de infección ósea. Prevención del distress respiratorio del adulto.

Expansión respiratoria 3. Presión arterial sistólica: Normal Retracción 90 min. 2. "Índice de gravedad de lesiones": según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente. o más 70-89 mm Hg 50-69 mm Hg 0-49 mm H Sin pulso 4. Así es como en los servicios de trauma. o Llene capilar. 36 ó más 1-9 Ninguno 2. 1. 24-35 min.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Evaluar los resultados. o Expansión respiratoria. Llene capilar: Normal Retardado No hay ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 Página 329 . Ritmo respiratorio: 10-24 min. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la vida: o Ritmo respiratorio. o Presión arterial sistólica. se han puesto en práctica dos sistemas de evaluación de la gravedad del politraumatizado. "Trauma score" Índice 1. o Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow).

4 puntos = = = = = 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados.15 puntos 11 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 5.C..N. Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") Apertura de los ojos: Espontánea A la voz Al dolor Ninguna Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Incoherente Ninguna Respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Se defiende Flexión al dolor Extensión al dolor No hay respuesta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 En cada parámetro referente al S. la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla: 14 . se identifica el puntaje correspondiente al examen.10 puntos 5 . nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida.7 puntos 3 .13 puntos 8 . ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 330 .

Así. Extremidades y pelvis. 3. Lesión grave. Para el cálculo del Índice de Gravedad. pero sin amenaza de muerte. los pacientes con un índice de 6 puntos o menos. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y12 puntos. A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican5 grados de gravedad: 1. 5. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 331 . inteligente con personal idóneo. Cabeza y cuello. experimentado y bien entrenado. se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%. 2. Lesión muy grave. se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos. por otro lado. adecuada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los servicios de traumatología en los que se ha aplicado el índice "Trauma Score". Lesión menor. Lesión grave con amenaza de muerte. se divide el cuerpo en cinco secciones: Tejidos blandos. con sobrevida dudosa. Tórax. tienen un 90% de posibilidad de morir. Lesión moderada. con sobrevida probable. Abdomen. siempre que para ellos haya una atención rápida. Índice de gravedad de las lesiones Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones. 4. desde un punto de vista anatómico. han sufrido lesiones graves pero recuperables. cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Índice de Gravedad".

en cambio. desnutridos. etc. Fractura costal o esternal. Heridas con hemorragia. La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad. quemaduras 2° y 3° grado entre 30 y 50% de superficie corporal. que sea igual o superior a 25. 2° y 3° grado hasta 10% de superficie corporal. contusiones.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido. erosiones. el riesgo de muerte es de 5%. quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% de superficie corporal. etc. quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% de superficie corporal. se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final. crónicos. no presenta patologías agregadas previas al accidente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 332 . La apreciación se distorsiona. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices. en enfermos seniles con patologías previas (diabetes. Quemaduras 2° y 3° grado > 50%. INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones más importantes en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados. Contusiones mayores de pared torácica sin compromiso respiratorio. marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%. TORAX Dolor muscular. limitación menor de movilidad torácica. heridas > 10 cm de diámetro. renales. heridas < 10 cm de diámetro. Contusiones y erosiones extensas. Contusiones y erosiones múltiples extensas. Todas las quemaduras de 1° grado. heridas menores. si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos.

Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones. latigazo cervical sin hallazgos clínicos. contusiones. cefalea. amnesia de 3-12 horas. fractura facial sin desplazamiento. TEC c/sin fractura de cráneo. hemomediastino. ABDOMEN ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 333 . amnesia menor a 3 horas. TEC c/sin fractura. tórax volante (> 3 cm). Fractura columna cervical con daño espinal. erosiones oculares. Contusión pulmonar. pérdida de conocimiento >15 min. TEC c/sin pérdida de conocimiento >15 min. mareos. Hemorragia intercraneal. fractura orbitaria. No amnesia. TEC c/sin fractura de cráneo. herida de tráquea. contusión del miocardio sin compromiso hemodinámico. obstrucción mayor de vía aérea. Fractura de cráneo expuesta. latigazo cervical con hallazgos clínicos. fractura cráneo sin desplazamiento. CABEZA Y CUELLO TEC cerrado. fractura facial con desplazamiento. Herida penetrante con neumo < 3 cm. Compromiso respiratorio mayor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas múltiples de costillas. luxación dentaria. heridas oculares. ruptura de miocardio con compromiso hemodinámico. fractura dentaria. pérdida de conocimiento > 15 min. pérdida de conocimiento >24 horas. Hallazgos neurológicos moderados. Ruptura de diafragma. heridas faciales desfigurantes. Heridas abiertas de tórax. Examen neurológico anormal. Fractura columna cervical sin daño espinal. aumento presión intercraneal. fractura nasal conminuta. pérdida del ojo. hemorragia de retina. Hemotórax/neumotórax. neumomediastino. sin pérdida de conciencia.

fractura de pelvis con desplazamiento. Contusión órgano abdominal. fractura y luxación dedos. fractura columna torácica/lumbar con lesión medular. ruptura bazo. fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular. ruptura intraperitoneal de vejiga. ruptura de uretra. herida cola de páncreas. uretra).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Dolor pared abdominal. fracturas múltiples mano/pie. trauma renal. EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor. Herida vascular intraabdominal. luxación articulaciones mayores. herida genital con arrancamiento. Fractura expuesta dedos. fractura pelvis sin desplazamiento. heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. múltiples amputaciones de dedos. ruptura extraperitoneal de vejiga. Fractura de hueso largo desplazado o expuesta. Herida tendón de mano. riñones. Contusiones y hematoma pared abdominal. Heridas menores intra-abdominales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 334 . herida de uretra. Múltiples fracturas cerradas huesos largos. amputación traumática de extremidad. fractura hueso largo sin desplazamiento. hematoma retroperitoneal. esguince articulaciones mayores. herida de órgano mayor (excepto bazo. erosiones por cinturón de seguridad. Múltiples fracturas expuestas de extremidad.

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