APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1
CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéuticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud. Actualmente en muchos países se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradición del uso de la palabra "traumatología" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumáticas. Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatología". La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo". Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 1

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Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobre vivencia. Los primeros documentos escritos que describen lesiones traumáticas y ortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 años a. de C. (papiro de Eden Smith). Posteriormente aparece Hipócrates (460-377 a. de C.),reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a través de sus obras como el” tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones",donde describe el cuadro clínico de las luxaciones traumáticas y congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodos terapéuticos con principios similares a los de la actualidad, como la introducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas. Figura 1 Árbol de Andry, símbolo de la Ortopedia y Traumatología.

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Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de métodos terapéuticos mecánicos, pero paralelamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la cirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto hoy hablamos de los métodos terapéuticos conservadores, como los tratamientos ortopédicos, para diferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolos métodos quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como” cirugía ortopédica" o "cirugía del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realizó el sensacional descubrimiento de los rayos X, que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor. Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las posibilidades de recuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez más frecuentes y de mayores proporciones. Además, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es así como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazos articulares, la cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la cirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médico quirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una patología del aparato locomotor.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
I -LESIONES TRAUMATICAS
El ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la acción de diferentes agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecánicas, las cuales aplicadas sobre nuestro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 3

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componentes que interactúan: 1. quién produce la lesión; 2. a quién afecta; y 3. cuál es el daño producido por la agresión. Esta fuerza mecánica, desde punto de vista físico, es un vector y como tal tiene dos características fundamentales: magnitud y dirección; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantidad que se aplicó y el mecanismo que se ejerció para producir una supuesta lesión. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organismo y dentro de la función normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energía y si pensamos que la fórmula de energía es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor sea la energía aplicada sobre nuestro organismo, mayor será la lesión producida. Así, por ejemplo, las lesiones sufridas serán mayores en caso de un accidente producido por un camión a alta velocidad, o se producirán lesiones más graves en una persona que cae de cierta altura, a aquéllas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posición estática. Por otra parte, debemos considerar dónde se aplica esta energía para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daños que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusión; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y fractura-luxaciones.

II - ESTUDIO GENERAL.
Definición y Concepto
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La definición clásica de fractura: "solución de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, músculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas. Tal es así, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del daño óseo en sí mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. La fractura pélvica, con rasgo cotiloídeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica problemas; la complicación grave, tanto terapéutica como en sus secuelas, deriva del compromiso de la articulación de la cadera. La fractura del calcáneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del cráneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes. Esta concepción más amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatómica y fisiopatológica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca. Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".

Factores de estudio en un fracturado
Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objeto de un estudio muy complejo, que comprende los siguientes aspectos:

II - ETIOLOGIA
1. Causas predisponentes
Están determinadas por circunstancias, generalmente patológicas, que disminuyen la resistencia física del hueso, de tal modo que traumatismos de mínima cuantía, son capaces de producir su fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 5

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Entre ellas tenemos:

1.1 Causas fisiológicas
a. Osteoporosis senil. b. Osteoporosis por desuso (parapléjicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente. c. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoides; en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur.

Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogas anticonvulsivantes, gastrectomizados, síndromes de mala absorción, etc.

1.2 Causas patológicas
Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosapoliostótica, etc.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático, metástasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico). Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobretodo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo, o en personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis, metástasis, mielomas, etc.).

2. Causas determinantes
Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID

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olécranon).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante considerar este hecho. En general se reconocen: 1. por ejemplo) (Figura 2). con separación de los fragmentos (rótula. atletas (Figura 2). si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna o antebrazo). Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie.son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso. cuerpos vertebrales. es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas. Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo. lesiones vasculares. neurológicas periféricas. y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas. provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso. por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d). y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas pélvicas con lesiones vesicales. ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. por ejemplo. La variedad de tipos de traumatismo es enorme. fijo al esquí. de cráneo con daño cerebral.. provoca una fractura de rasgo helicoidal. en que el pie. fracturas vertebrales con daño de médula espinal. 2. La fractura de los esquiadores. electroshock. Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 7 . etc. Traumatismo indirecto. porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano. de alta peligrosidad. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2). Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial. se atasca y el cuerpo gira sobre su eje. No son raras de encontrar en epilépticos.

signos. pronóstico y tratamiento. son enteramente distintos según el enfermo sea un niño. cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso. adolescente. adulto o anciano. 1. con idénticos caracteres. Causas predisponentes 2. se constituye en una patología distinta en cada una de las etapas señaladas. generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fracturas en tallo verde). rotación. que lo hace resistente a las solicitudes mecánicas (flexión. Causas determinantes III . En el niño: La fractura posee características que le son muy propias: Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso. 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 2 Imagen característica de una fractura "en tallo verde" de la diáfisis de los huesos del antebrazo.).EDAD Es un factor que modifica todo el cuadro clínico de una fractura: síntomas. Así. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 8 . etc. por ello.

a veces muy difíciles de corregir o de estabilizar. el pronóstico de las fracturas a esta edad sea bueno. posee una gran capacidad de remodelación frente a las solicitudes estático-dinámicas. En los niños las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartílagos de crecimiento. El retardo de consolidación. Potencialidad osteogenética: debe ser considerada como buena. por lo que los plazos de consolidación son cortos.. de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros órganos o vísceras. y hace que defectos en la reducción de los ejes. y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirúrgico para su corrección. En el anciano: También aquí la situación cambia. por ello el niño es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento. al continuar el crecimiento (por ejemplo. cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente. 2. en desproporción con la magnitud del traumatismo. codo-varo como secuela de la fractura supracondílea de codo en el niño). etc. Las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 9 . La fragilidad del hueso. En el adulto: El problema es distinto porque actúan situaciones enteramente diferentes: La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que. y ello debe ser investigado. El esqueleto. deba inferirse que el traumatismo debió ser violento. en general. etc. en general. que serían intolerables en el adulto. provocando su cierre asimétrico y generando posteriormente una desviación viciosa del segmento. frente a una fractura. hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad. se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos años. y de allí que no debiera haber entorpecimientos intrínsecos para la generación del callo óseo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El hueso posee un enorme potencial osteogenético.. separación de los fragmentos. Por lo mismo resulta de excepción la necesidad de emplear métodos quirúrgicos para resolver situaciones que el organismo del niño resuelve en forma natural. consolidaciones viciosas. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos óseos fracturados. 3. son excepcionales. la pseudoartrosis. y todo ello hace que. determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe.

En ellas. IV. Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. por estallido (Figura 6). uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis. Fracturas de doble rasgo segmentarías con formación de tres fragmentos óseos: frecuentes en la tibia. Ello explica que. son buenos ejemplos de ello. no sea frecuente el retardo de consolidación ni la pseudoartrosis. rigidez articular. d. conminuta. Fracturas de rasgo único. c. dado el grave daño vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura.. Se observan en deportistas. Todo ello hace que el pronóstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas. atletas. son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. Grado de compromiso óseo y partes blandas 1. b. determina un intenso proceso de osteogénesis reparadora. contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fracturados de esta edad. etc. etc. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño. corticales. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama. constituidas por fisuras óseas. compresión o rotación de pequeña intensidad. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida. Con frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura. fracturas "por cansancio o fatiga". lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis. Atrofia muscular. acentuación de la osteoporosis por desuso. en fracturas de este tipo. pero repetidas una y otra vez. Multifragmentaria: esquirlosa. propias de huesos sometidos a exigencias de flexo-extensión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fracturas del cuello del fémur. constituida por los numerosos fragmentos óseos. de los cuerpos vertebrales. Según el grado de compromiso óseo a. CLASIFICACIÓN SEGÚN: 1. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 10 .

2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 6 Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fémur. Dirección del rasgo de fractura ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 11 . producido por proyectil de alta velocidad.

(Figuras 4 y 5). b. Son de muy difícil reducción. (d) En ala de mariposa. c. de fácil reducción y estable. Fractura transversal: provocada por un golpe directo. presentan con frecuencia un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b. Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y húmero (Figura 3c). lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a). c y d). a. notoriamente inestables. de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 12 . Suelen ser difíciles de reducir.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. (a) Transversal. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil. Fracturas de rasgo oblicuo: provocadas por un mecanismo de flexión. pueden evolucionar con retardo de consolidación. (e) Conminuta. inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente). Según la dirección del rasgo (Figura 3) Figura 3 Rasgos de fractura. perpendicular al eje del hueso. (c) Espiroídeo. (b) Oblicuo. Generalmente sin gran desviación de los fragmentos.

helicoidal. dada la acción de las masas musculares de los aductores. Descenso del fragmento distal. Figura 4 Fractura de la diáfisis femoral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 13 . Es una fractura de difícil reducción y mantención.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 rasgos agresivos: cortantes y punzantes. y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur). de extenso rasgo. de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial).

(a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal. Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 14 . Todos estos desplazamientos están determinados. Desviación de los fragmentos 3. del fémur. (c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro. (d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por tracción muscular. ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del húmero. determinado por la contractura muscular. b. frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y femoral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 5 Mecanismos de fractura. con impactación de los fragmentos (fractura de Colles). (b) Fractura por torsión: rasgo de fractura helicoidal. 3. Con cabalgamiento de los fragmentos. con angulación de los ejes (en varo o valgo) en rotación. Con desviaciones: éstas pueden ser laterales. Según la desviación de los fragmentos a. clavícula o cuello del fémur).

A menudo. lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación. cuando sean necesarias. lo que determina que las tentativas de reducción. sea en su epífisis. a. Según sea la ubicación del rasgo de fractura: La distinta estructura del hueso largo. En resumen. Generalmente son enclavadas. 4. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epífisis. b. cuando deben realizarse maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. La consolidación es muy rápida. 4. la fractura de Colles). la acción muscular se constituye en un obstáculo formidable y difícil de vencer. lo que determina que la sintomatología.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Resulta importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos. que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación. las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales: 1. por ejemplo). evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente. 3. con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes: 0. hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes. deban ser realizadas con precocidad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 15 . los fragmentos suelen estar sólidamente fijos. de tal modo que su reducción ortopédica puede ser imposible (por ejemplo. metáfisis o diáfisis. 2. Es una región ósea muy bien irrigada. Fracturas de este tipo son de muy rápida consolidación. El daño directo o indirecto de las partes blandas peri-articulares de la articulación vecina. lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla. después de sólo algunos días. dificulta o impide la reducción y contención de los extremos óseos y de ese hecho nace con frecuencia la indicación quirúrgica. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra-articulares).

femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del húmero). Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 16 . o de la piel (fractura de la tibia). f.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. c. d. Está sujeta a la acción de potentes masas musculares. 1. tendinosas. 4. Con frecuencia son de indicación quirúrgica. que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). Por ello. en una vecindad muy estrecha. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas. desprovistos de inserciones de grandes masas musculares. etc. 2. el examen del estado circulatorio y neurológico en estos enfermos es absolutamente imperioso. así como en su tratamiento: c. la fractura de la metáfisis superior de la tibia. traccionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo. contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo. Son de difícil reducción e inestables. no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas. Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas. Son de difícil reducción. En determinados huesos. la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea. e. estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado. Con frecuencia los fragmentos óseos experimentan grandes desplazamientos. Se constituyen en una amenaza de lesión directa (compresión. 2. 3. Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos. por lo tanto con irrigación periostal deficiente. Son fracturas de consolidación rápida. a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales: 0. A menudo son inestables. Da paso. las fracturas de la metáfisis superior del húmero).

características anatomopatológicas. En general son de sintomatología escasa las fracturas de huesos esponjosos (escafoides carpiano. Deformación del segmento. Impotencia funcional. hueso fracturado. 7. 4. ubicación dentro del hueso. SÍNTOMAS Y SIGNOS Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. Ubicación del rasgo de fractura IV. el tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica.. Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos. Movilidad anormal del segmento. 5. o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo). todas las consideraciones contempladas: edad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cubito. 4. Equimosis. 3. grado de desplazamiento. En resumen. etc. se constituyen en hechos clínicos de la mayor importancia. por estas circunstancias. pueden pasar inadvertidas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 17 . el diagnóstico se hace en forma tardía. Pérdida de los ejes del miembro. en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatología. por ejemplo). 2. Crepito óseo. 6. pronóstico y determinación terapéutica. otras se manifiestan con toda la sintomatología completa. Dolor. las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras). vértebras).

Frente a un traumatismo óseo. Sin embargo. 2. en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos. pero es muy preciso. o "por cansancio o fatiga". por discretos que ellos sean. debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografía es obligatoria. Fracturas en que el dolor sea poco intenso. indisimulable.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En cambio. fisuras o fracturas incompletas. Impotencia funcional Constituye un signo importante para el diagnóstico. sin embargo. en desproporción a la magnitud del daño óseo. especialmente dorsales. quistes óseos en el niño o adolescente. deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patológico. 1. con escasas exigencias mecánicas (escafoides carpiano). de huesos esponjosos (escafoides carpiano). diáfisis del peroné. directo o indirecto. las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales. fracturas de huesos esponjosos. fractura de cuerpos vertebrales. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona. con dolor e impotencia funcional. metástasis o mieloma en el adulto o anciano. localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain). en la práctica clínica no hay fracturas indoloras. maléalo peroneo o tibial). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 18 . son de sintomatología ruidosa. Presentan impotencia funcional relativa. algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero. etc. no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima. compatible con una actividad casi normal. o una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa. suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engaño. debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos. Dolor Es el síntoma más frecuente y constante. allí es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura.

pelvis. Tiene dos características que la diferencian de las equimosis producidas por un golpe directo: a. presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estáticodinámicas (tibia. 3.). por ejemplo. Pérdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos. etc. radica justamente en la acción contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos óseos comprometidos. por ejemplo: fractura del cuello del fémur. Equimosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura. así como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. de clavícula. especialmente de las partes blandas. Suele ser de aparición precoz y su magnitud está dada por el daño. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilización de los fragmentos. 4. extremo superior del húmero. que permiten una estadía de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar. Deformación del segmento Producida por el edema post-traumático y hematoma de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Por el contrario. sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reducción ortopédica y estabilización de fracturas de este tipo. fémur. dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 19 . de la epífisis inferior del radio. fracturas enclavadas del cuello del fémur o transversales de diáfisis tibial con integridad del peroné. 5. metáfisis inferior del fémur. deben ser considerados como casos excepcionales. determinando desplazamientos tan característicos que llegan a ser patognomónicos. el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura. Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan inserción a fuertes masas musculares.

o simplemente audible. por lo tanto. se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo. sí. Son típicas las equimosis de la fractura del cuello del húmero. en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles. por ejemplo) y más tardías en fracturas de huesos profundamente colocados. como fracturas pélvicas (equimosis perineales) o de base de cráneo (equimosis retro-auriculares. con la maniobra misma. No hay crepito óseo. 6. por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur. por el riesgo implícito de provocar. Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre b. o las equimosis peri-oculares. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos. b. por ejemplo). Son rápidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo. Crepito óseo Producido por el roce entre las superficies de fractura. que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fractura. Son dos las condiciones que permiten que haya crepito óseo: a. retro-auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del cráneo. faríngeas o peri-oculares). en otra con fragmentos desplazados y quizás de difícil ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 20 . una fractura de tratamiento simple. Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo). captada por el enfermo o el médico. el desplazamiento de los fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados. transformando así. Son diferentes los caracteres de las equimosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutáneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. No procede intentar investigarlo. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura.

y está determinado por el desplazamiento de los fragmentos de fractura. también llegan a ser consideradas como patognomónicas: peri-oculares. neurológico o de piel producido por el desplazamiento provocado. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de daño vascular.EXAMEN RADIOGRAFICO En la inmensa mayoría de los casos. la anamnesis y el buen examen físico permiten sospechar fundadamente el diagnóstico. el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico muy graves. el examen radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo. que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio. al lesionar vasos. la exigencia de realizar un correcto estudio radiográfico es absoluta. la desviación en "dorso de tenedor" de la muñeca en la fractura de Colles. El riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo. De ellos solamente dos son patognomónicos: crepito óseo y movilidad anormal del segmento comprometido. nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta). V. obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados. Sin embargo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 21 . Hay ciertas equimosis que por su ubicación tan característica. Un accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 reducción y contención. Hay ciertas desviaciones que por lo típicas y constantes llegan a ser patognomónicas. En resumen Son siete signos y síntomas que con frecuencia acompañan a todo fracturado. especialmente de las extremidades. 1. retroauriculares o faríngeas en las fracturas de la base del cráneo. Movilidad anormal Corresponde al segundo signo patognomónico. obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radiográfico. Confirma la existencia de la fractura. Ejemplo. 7.

pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación. por mala preparación del enfermo. algunas fracturas exigen para una ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 22 . 3. Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento semiológico en el diagnóstico de las fracturas. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos. transversales. de escafoides carpiano. que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco. mal reveladas. 4. han sido causa de enjuiciamientos legales. antela más leve sospecha de una fractura. considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia. espiroídeos. 1. aplastamientos vertebrales. se exijan buenas radiografías. la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo. etc. 2. 3. hay exceso de gases intestinales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. Fracturas maleolares del tobillo. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera. angulación. número y orientación de los rasgos de fractura (oblicuos. de poca o excesiva penetración. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando. muy desagradables. etc. rotación. el no hacerlo implica un grave error de procedimiento. Hay un aspecto médico-legal involucrado. deben exigirse radiografías bien centradas. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa. Conclusión Es una buena práctica clínica que. son datos semiológicos que la radiografía informa con exactitud. si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición de los fragmentos. Informa de las características anatómicas de la fractura. Deben ser desechadas placas manchadas.). Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. acabalgamiento. perpendiculares entre sí. Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura. por ejemplo)..

el rasgo de fractura no se observa. calcáneo. El riesgo y gravedad del error son inmensos.) (Figuras 7 y 8).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 interpretación correcta y segura. 4. Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia de un niño. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 23 . si se cuenta con una sola proyección. Importancia de practicar el estudio radiográfico en dos planos. Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico. Obsérvese como en proyección lateral. etc. pelvis. tres o más planos de incidencia (fracturas de escafoides.

Una fractura diafisiaria del cubito. los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 24 . Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 8 Fractura del maléalo peroneo. 2. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado. puede hacer que pase inadvertida la luxación radio-humeral (luxofractura de Monteggia). En la radiografía AP. que con facilidad pueden pasar inadvertidos. por ejemplo. Errores de procedimiento de este tipo. que resulta evidente en la proyección lateral. cuya radiografía no muestra todo el peroné. idealmente debiera exigirse que aparezca la articulación proximal y la distal. que no muestre el codo. son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento. una fractura de 1/3 distal de tibia. 1. En determinados huesos. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnóstico de las fracturas. aun en radiografías técnicamente correctas. no es posible observar el rasgo de fractura.

Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer. y la silueta ósea aparece como densamente calcificada. y la zona extra-esquelética aparece densamente obscura. de existir. o de columna cervical. 4. o de tobillo. una radiografía de poca penetración. en cambio. con posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales). 3. tanto como borrar. muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis. en defensa propia y de su enfermo. una radiografía con gran penetración de los rayos (dura). en flexión o extensión (subluxaciones). hace desaparecer la sombra de las partes blandas. Por último. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 25 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El procedimiento radica en repetir la radiografía. no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura. una radiografía correctamente tomada. y su acción. Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla. La hiperemia propia del foco de fractura. y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas. Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los exámenes convencionales. buscando otros planos de incidencia. con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo). y ahora el rasgo. será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). no es menos cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el médico no la debe ignorar. muestra muy marcadas las partes blandas. se va sumando a la acción de las sucesivas exposiciones. el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopia para el control de reducciones. Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos. al persistir por varios días. callos óseos en evolución. o inmovilizar el segmento. si se considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos. Riesgos de los rayos X Nadie ignora la acción nociva de la radiografía sobre los tejidos que la reciben. sobre todo cuando la exposición es frecuente y prolongada. como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después.

Nuevos procedimientos. Como procedimiento diagnóstico debe ser formalmente proscrito. sobre todo en áreas en las cuales. ausencia de vellos en las manos y dedos. VI . A ello ha de agregarse que la radioscopia. ulceraciones y carcinoma cutáneo. Es casi irresistible la tentación de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento.PRONOSTICO Toda fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 26 . los resultados son malos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Descamación epitelial. atrofia muscular. cualquiera sea el hueso lesionado. han logrado una exactitud absoluta en su información. que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible. debe ser considerada como de mal pronóstico basal. son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. uñas agrietadas. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y. olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. Tomografía axial computada Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura. retardos de consolidación o pseudoartrosis obedecen a esta causa. etc. Toda fractura implica un período de inmovilización determinado. pero los riesgos son temibles. aun con amplificador de imagen y pantalla de televisión incorporada. como método de diagnóstico es altamente inseguro. No pocas rigideces articulares. erosiones pertinaces. fiel y permanece como documento de control. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografía es rápido. las proyecciones posibles con la radiología simple no logran una información completa de la verdadera posición de los fragmentos óseos. tomográficos computados. como regla. el traumatólogo se expone a cometer los más lamentables errores. se constituye en un recurso de potencialidad diagnóstica extraordinariamente valioso. por su compleja constitución anatómica. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1. y al usarlo con ese fin. como la computación helicoidal.

Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves. frente a fracturas de este tipo. que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones. 4. del 1/3 inferior de la tibia. Desde el punto de vista legal. Fracturas en hueso patológico. Con compromiso de masas musculares importantes. así tampoco el tiempo en que ella se producirá. advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. deben ser cuidadosamente considerados. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación. Circunstancias que señalan un especial mal pronóstico: 1. 1/3 distal del cubito. escafoides carpiano. 8. Edad avanzada. 7. 4. tiene el carácter de "lesión grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas. 5. cuello del fémur.TRATAMIENTO ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 27 . platillos tibiales. 6. 3. en general por compromiso de su irrigación: fracturas del cuello del astrágalo. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento. ya que pueden determinar conductas terapéuticas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. Con compromiso articular (intra-articulares): calcáneo. Es una buena norma el procedimiento. 2. por ejemplo. cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa. por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica. VII . Fracturas expuestas. 3. Además de estos hechos que determinan una gravedad bahasa hay circunstancias que agregan un mal pronóstico a cualquier fractura. Puede resultar muy difícil explicar el porqué de estas complicaciones.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2.

c. en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado. En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado.. 2. empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposición. Determinación de conducta a seguir: hospitalización.. dependerá el evitarle sufrimientos inútiles. Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares. Evaluar el estado vital. sea en la carretera. hematocrito. de acuerdo a la valoración del estado del paciente. etc. etc. se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos: a. Por lo tanto. en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida. Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un centro asistencial. en el hogar. del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias. y que pueden derivar en la pérdida de un miembro. pero que permite un correcto examen clínico. siempre dramáticas. viscerales. cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario. rápida. campos deportivos. donde pueda ser cumplido el último y tercer objetivo. o algún examen ya más especializado: hemograma. Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato. radiografía. Todo ello dependerá del nivel técnico-profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido. transfusión. cutáneas. practicar determinados tratamientos indispensables: hidratación. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un servicio especializado. prevenir complicaciones que pueden ser muy graves. inteligente y astuta. Con no poca frecuencia. etc. y más que nunca su actitud deberá ser decidida. no necesariamente especializado. etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 28 . Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente. neurológicas. cual es el tratamiento definitivo. la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. según sea la situación del enfermo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El médico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres circunstancias diferentes: 1. traslado urgente. b. etc. d. Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son definitivos.01 gr I. I.. Vía aérea permeable. Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna).. Traslado urgente. A . Inmovilización inmediata: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 29 . o Nefersil: 1 amp. Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva. Resuelto este primer objetivo de significado vital. Cada etapa.M. Procedimientos a seguir a. Control de hemorragias masivas. etc.M. corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesión misma: Calmar el dolor. y en este contexto es que hay que actuar. b.M. en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista. de las tres descritas. Prevenir un estado de shock inminente. I. Novalgina: 1 amp. Objetivos que deben ser cumplidos Salvar la vida del accidentado. posee una importancia trascendente. Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0. y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para actuar en forma adecuada. Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico. Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado. por lo menos en las dos primeramente señaladas. detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo.TRATAMIENTO DE SUMA URGENCIA Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos.

deben ser trasladados de la siguiente manera. f. tallo delgado de un árbol pequeño. cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso. acentuando la lordosis lumbar. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 30 . 2. debe ir acompañado por una persona responsable. o sentarlos para su traslado. Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región. periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez). según sea la región comprometida: 1. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. Región cervical: de espaldas con realce en región escapular. No deben ser olvidadas ciertas recomendaciones prácticas importantes: e. si deben ser objeto de un cierto grado de movilización. Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana. Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados. muñeca. el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido. en el caso de no contar con ningún elemento útil. desplazarse por sí mismos. por último. En atenciones ya más profesionalizadas. Material usado: férula de cartón. fíjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas. que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo. remo. mano y dedos. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios. Se constituye en ocasiones en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. vendando enseguida para fijarla. etc. de hacerlo. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello. férula de Thomas y. 4. esquí. con realce a nivel esternal y pelviano. si se traslada en decúbito ventral. tablillas de madera. garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento cervical. de modo de conseguir una leve hiperextensión del cuello. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que se extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior del antebrazo. 3. Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo. correas. por ningún motivo permitirles ponerse de pie.

tablillas de madera. Si le es posible. Examen clínico completo. se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tema sobre "fracturas expuestas"). encefálicas. de columna. etc. trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos. instalar vías venosas adecuadas. tracción continua. etc. sobre todo si se trata de opiáceos (morfina). transfusiones. según sea la gravedad de las lesiones. oxigenoterapia. si ello fuese necesario. Objetivos que se deben cumplir Hospitalización. corregir situaciones de gravedad y.. B . con personal profesional calificado. debe proveerse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación. nivel de conciencia. temperatura. torácicas. La urgencia del traslado será determinada por el jefe del equipo. vesical. etc. Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado. según el caso lo requiera. etc. Anote el hombre del enfermo. respiración. buscando lesiones craneales. para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias.TRATAMIENTO DE SIMPLE URGENCIA Se realiza ya en un centro asistencial. programar la evacuación en mejores condiciones. Abrir ficha clínica. pulso. neurológicas periféricas. número de ellos. datos sobre los valores vitales detectados. confirmar los diagnósticos. sonda gástrica. Si la fractura es expuesta. donde se puede brindar una atención más completa. estado de conciencia. generalmente inadecuadas (cartones. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 g. vasculares. hora de la atención. férulas. si el caso lo requiere (politraumatizado). estado general. abdominales. Se retiran las inmovilizaciones provisorias. especificación de analgésicos suministrados.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso. h. Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso. gravedad.. Estudio de los valores vitales: presión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 31 . por último.

Acompañar de una historia completa. por inadecuada infraestructura del servicio. falta de recursos médicos. e. d. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar: a. Frente a estas consideraciones. c. C . c. Instrumental quirúrgico básico completo. etc. Cuidados intensivos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En tales condiciones puede proceder: a. debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de ética profesional. debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo. puede llevarlo a asumir una responsabilidad que está por sobre sus naturales posibilidades.TRATAMIENTO DEFINITIVO El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado. El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de este tipo. b. adecuado y tecnológicamente perfecto: Personal médico especializado. haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente. Personal paramédico muy bien entrenado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 32 . b. el no hacerlo así. Transfusión. Férula de yeso. Laboratorio clínico. radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado. Muy buen apoyo radiológico. Yeso cerrado. resulta mucho más honesto y ético reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado. miembro elevado. ya sea por incapacidad técnica. Yeso almohadillado. que debe ser abierto y entre-abierto de inmediato.

Determinar el equipo que va a actuar. Esta lista formidable de determinaciones.. previa valoración de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo. Experiencia. todas ellas trascendentales. Rehabilitación funcional. b. capacidad técnica del equipo. etc. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos. d. buen criterio. Objetivos del tratamiento definitivo Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: Reducción de los fragmentos. qué conducta se va a seguir: a. son algunas de las consideraciones que determinarán el procedimiento a seguir. Empeñarse en pretender acciones que sobrepasen los límites propios y del ambiente. c. Inmovilización ininterrumpida. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad. mayor o menor riqueza de la infra-estructura hospitalaria. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 33 . Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo. son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio. sea ortopédico o quirúrgico. sólo lleva a desastres. Con no poca frecuencia. Tratamiento ortopédico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La dignidad del profesional que así actúe. deben ser cumplidos los siguientes objetivos: Reconocimiento clínico y radiológico completo. Contención de los fragmentos. e. este momento se constituye en una de las etapas más álgidas y dramáticas en el manejo del enfermo. Tratamiento quirúrgico. lejos de quedar deteriorada. será objeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo recordará con reconocimiento y gratitud. Evaluación exacta de la condición biológica del paciente. Determinar cuál técnica se va a seguir.

su constitución y oficio. El resultado final dependerá del cumplimiento de cada uno de ellos. y que dicen relación con muchos factores dependientes: 1. no se puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particular del médico tratante. transfusor). apoyo radiológico. compromiso neurovascular. la experiencia. Del médico y su ambiente: capacidad técnica. guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular. temores y exigencias. equipo de ayudantes (anestesista. aceptación del enfermo. con su fractura. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos. enfermedades intercurrentes. posibilidad de reducción y estabilización. estado del hueso. condiciones económicas y sociales. Del enfermo: edad. Tracción continúa. 4. La elección de alguno de estos tres procedimientos está determinada por una cantidad de circunstancias. tipo de fractura. como entidad única. La decisión resulta finalmente del estudio inteligente. experiencia. 3. compromiso articular. De la fractura misma: hueso comprometido. sexo. con su edad. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico. instrumental adecuado. se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más adecuado. sereno. tipo de trabajo o profesión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. estado general. muy variadas. etc. Pocas veces el conocimiento del tema. ubicación de la fractura. Reducción quirúrgica (osteosíntesis). con sus anhelos. 2. el buen ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 34 . Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son capaces de influir poderosamente en la decisión terapéutica. el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: Reducción manual seguida de inmovilización de yeso.

etc. D . nuevos controles. pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento.TRATAMIENTO ORTOPEDICO Corresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso. del yeso. incluyendo las complicaciones y secuelas. Control radiográfico de la reducción obtenida. la quirúrgica. obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo. debe darse por bien empleado.que la fractura misma. Colocar el yeso. 4. el tratamiento ortopédico de una fractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas. El objetivo radica en conseguir la reducción. Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica: 1. que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales. de la posición de los fragmentos. Reducción. que el hecho de practicar una osteosíntesis. todo el esfuerzo que se haga para evitar una intervención quirúrgica está sobradamente bien empleado.. 3. no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más en juego. que suele durar meses enteros. Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable. 2. Preparar el miembro para ser enyesado. Contrariamente a lo que se pudiera creer. y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terapéuticos. 6. si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. que con frecuencia resulta peor -en todo sentido. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 35 . 5. contención e inmovilización en forma incruenta. Anestesia. si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patología agregada. Nuevo control radiográfico.

etc. ansiolíticos) y confiados. el enfermo se defiende. Focal. pulmonares). General. Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas deben ser sólo un recuerdo penoso del pasado. No recomendable en niños menores. e. sexo. el médico se exaspera. con hematoma focal aún en estado líquido. Epidural. c. Enfermos adultos. tiempo transcurrido desde el momento de la fractura. Anestesia escogida 1. 3. Dependerá del tipo de enfermo. Página 36 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . Técnica a. b. tranquilos. Ausencia de anestesista competente. Anestesia focal Indicaciones: a. espinal. 2. sedados (morfina. de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia. Fracturas recientes. la musculatura no se relaja. grado de confiabilidad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Anestesia Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. con pasado patológico cardiopulmonar incierto. en que el paciente deberá ser evacuado. Aseo minucioso de la zona. Frente a emergencias. Pacientes ancianos. entrega y aceptación del enfermo. d. b. antecedentes patológicos (cardíacos. Troncular (Kulemkamf). en estas condiciones nadie puede esperar una reducción y contención adecuada. 4. Ubicación del sitio de la fractura. edad. El sufrimiento del enfermo es intolerable.

Fracturas complicadas de exposición de foco. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 37 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 c. los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables. el dolor desaparece y el shock traumático y emocional discurren y desaparecen con rapidez. así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido. La fractura de Colles. Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco. Fractura de algunas horas de evolución. d.). No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias. Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva: a. formas similares al del homónimo sano. a con gajo). Inyección lenta de la solución anestésica. No siempre resulta fácil. neumonía. de quemaduras. Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato. Enfermos en estado de shock. e. insuficiencia cardíaca grave. f. ejes. que la analgesia se produzca (10 a 15 minutos). donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva. e. Ello es toda-vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez. extensas heridas vecinas (escalpe. La situación de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona con: Valva de yeso. por aspiración de sangre con jeringa. Extensas flictenas. d. Con patología agregada (infarto del miocardio. aún no se ha instalado la contractura muscular. Reducción Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud. con gran edema post-traumático. c. y en los cuales pasados algunos días solamente. la reducción resulta más fácil. etc. f. de los platillos tibiales. son buenos ejemplos de estos casos. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible. b. Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura. Esperar sin apuro. las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fracasan.

en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (rotación) y las angulaciones. huesos como la clavícula o peroné. Rotaciones axiales. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura. Huesos como la tibia y radio-cubito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas. En el niño: en período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años). Tracción continúa. sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad. Angulaciones antiestéticas (clavícula). ciertos desplazamientos pueden ser tolerados. considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían tolerar. excepto en diáfisis humeral o femoral. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur. Angulaciones de los ejes. longitud.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Yeso abierto. d. el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. En el adulto: no deben tolerarse: a. Pero. sobre todo si son en recurvatum. principalmente en fracturas de tibia. Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible. angulaciones moderadas (húmero). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 38 . en pequeño grado. permiten -dentro de ciertos límites. b. c. alineación y ejes correspondientes al hueso en estado normal. Grado de reducción exigible En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma.desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables. no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. separaciones (diáfisis humeral y femoral). En cambio. e. como norma general.

La fractura de Colles o del cuello del húmero. enclavadas. 3. en la materia de este capítulo. etc. En resumen. reducidas e inmovilizadas de inmediato. Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión. Yeso abierto de uno a otro extremo. debiendo aparecer en el fondo. el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos. si ello se produce pese al almohadillado. Basten. 4. la piel desnuda. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). Control radiográfico post-reducción El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización. desenclavar fragmentos encajados.. Medidas para evitar el problema: 1. sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana. Se completa el vendaje con venda de género o gasa. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 39 . que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. como guía de procedimientos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad. 2. Yeso abierto y además entre-abierto. un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio. no resulta fácil. Valva de yeso. no constituye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos. pueden ser toleradas. ciertas desviaciones. muy bien modelada y fija con venda de género. sentar normas generales. Compresión dentro del yeso En fracturas recientes. debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso. por satisfactorio que haya sido. las normas generales expuestas. cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje. sean antiestéticas y antifuncionales. son buenos ejemplos de ello.

pero no es menos cierto que existen circunstancias.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cubito. Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso. que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico. debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos: Que está generando una patología nueva. de la más variada naturaleza. Las masas musculares readquieren su potencia contráctil. y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan. Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente. el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan. El edema post-traumático inicial. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables. rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 40 . La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilmente induce a engaño. y que es de elevado riesgo. El control se va distanciando y luego se suspende. El cirujano que emplea el método operatorio. con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. que el enfermo no tenía.TRATAMIENTO QUIRURGICO Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopédico o incruento. por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. Debe poseer un perfecto dominio de las técnicas quirúrgicas. diáfisis de tibia. lleva a un desastre. cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado. diáfisis humeral. E .

es la peor. Ignorar estos principios generales. puede llevar a su enfermo a un desastre. desperiostización del hueso. sin lugar a dudas. Ante una pseudoartrosis infectada. 2. instrumental completo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 41 . son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. 3. fuentes importantes de vascularización ósea. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta. el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado. pero que en la cicatrización del daño óseo. de asepsia absolutamente garantizada. Debe saber muy bien que toda intervención quirúrgica sobre el foco de fractura. Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación. pero nunca cuándo y cómo termina. el cirujano no está en condiciones de asegurar: a. evacuación del hematoma. desinserción de masas musculares. constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles. etc. 4. la infección agregada es garantía absoluta de una pseudoartrosis infectada. La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea. perder la extremidad entera o la vida del enfermo.).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura. etc. ésta última. infectar una fractura en estas condiciones. equipo de colaboradores de alta competencia. Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis. no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad. Si la fractura consolidará o no.. Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis). se puede perder fácilmente la función de un miembro. denervación del foco de fractura. Desventajas de la reducción quirúrgica 1. restarles importancia o descuidarlos. suturas. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza. se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora.

Si se va a salvar la extremidad. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxtaarticulares. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares. platillos tibiales. b. etc. Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1. Y a veces. si el enfermo salvará con vida. d. etc. En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial. A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos. rótula. cabeza del radio. resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los intentos de reducción y contención ortopédica.. d. Desplazamientos de pequeños fragmentos. c. fractura del cubito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia). Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales. de tal modo que sea prevenida la infección. antiguas o recientes. radio o cubito. Interposición de partes blandas: músculos. maléolo tibial. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente: motivos: a.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico. olécranon). que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 42 . fracturas de la diáfisis humeral. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir. Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida. Ejemplo: fractura del troquíter. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur. de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. húmero. no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura". c. ni siquiera. el enfermo debe ser derivado a otro servicio. el objetivo es otro: resolver el "problema herida". tendones.

Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal. etc. tipo de trabajo. sustitución ósea. artroplastías protésicas. será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractura cerrada. tendencia más o menos inclinada a ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 43 . resección del foco de fractura. situación económica y social. obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. considerando que el daño óseo. El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud. ambiente quirúrgico. quistes óseos. de modo de permitir que se generen nuevas condiciones.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 transformada en una fractura cerrada. que determina una grave alteración funcional. o de columna. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica. o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior. de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis). con daño medular. etc. Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico. el problema fractura propiamente tal. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. de las superficies articulares. a. que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. capacidad técnica. viscerales o vasculares: la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación. Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje. La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral. Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos: . Fracturas complicadas de lesiones neurológicas. que garanticen la formación de un callo óseo normal. hueso comprometido. que permita un diagnóstico correcto.. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo. queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura. Entre el grupo de fracturas de indiscutible resolución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada. Fracturas con grave compromiso articular: requieren corrección quirúrgica. por lo general. osteosíntesis. actuando. son ejemplos de este tipo de problemas. no modificable. A partir de ese momento.

brocas. Clavos intramedulares. sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo. palancas..APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 la cirugía del médico tratante. aceptación del enfermo. La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito. Jamás la función propia del hueso. se produce la fractura. tamaños. La resolución quirúrgica de toda fractura. lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible. martillos. Prótesis totales y parciales. carácter del hilo. y que hace poco menos que imposible determinar. etc. que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función. Tornillos de formas. Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis. etc. motores. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. etc. El material de osteosíntesis. Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias. por resistentes que ellos sean. la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre. ángulos y tamaño. tornillos.. Clavo-placas de las más diversas formas. Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores. destornilladores. cuando están bien indicados y son efectuados correctamente. terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal". podrá ser sustituida por una placa. por perfecta que sea. requiere de un bagaje instrumental impresionante: Placas de longitud variable. los clavos se doblan. normas fijas de procedimiento. cinceles. los tornillos se sueltan. y que deberán ser valoradas en cada caso en particular.. clavos. para ellas. distintos para cada caso. el tratamiento operatorio de las fracturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). forme un callo óseo sólido y definitivo. sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora. por sólidos que sean los elementos usados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 44 . pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que. con el osteoblasto como unidad funcional insustituible.

Infarto del miocardio. Infecciones pulmonares agudas. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos. Indicaciones Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento. De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. sea ella ortopédica o quirúrgica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 45 . En general se emplea como un método de tratamiento de transición. la realización del tratamiento definitivo: 1. cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva. su alineamiento y corrección del acabalgamiento. debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo. Objetivo Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado. así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar: a. flictenas. Que está empleando un procedimiento de riesgo. tecnología y experiencia sólida. b. F . Diabetes grave descompensada. c. infraestructura adecuada. Heridas infectadas. la acción contracturante de las masas musculares. especialmente diafisiarias de los huesos del miembro inferior. Si no cuenta con los recursos técnicos. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía.TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas. Insuficiencia cardíaca descompensada.

Sitio de la tracción Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1. se procede a realizar el tratamiento definitivo. etc. Situaciones especiales de catástrofes. Tan pronto estas circunstancias. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 46 . anestesista.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura expuesta. Ausencia de especialistas. De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana. Extensa pérdida de piel. hayan dejado de actuar. Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas fracturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneal) (Figura 9). sea ortopédico o quirúrgico según la indicación. Inseguridad de la asepsia. Ausencia de colaboración: ayudantes. Grandes edemas. Falta de conocimientos de la especialidad. que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo. De parte del médico: Inexperiencia. etc. festividades. 2. 3. Quemaduras.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 G . que obligan a un control visual de las lesiones. tallado de colgajos. en parte porque nuevas concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible. Su tecnología es difícil. su uso data de varios decenios y el entusiasmo por ellos había decaído. porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista. No son métodos nuevos. con heridas amplias. conseguida la reducción. a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos). y nuevamente reviven. las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo.METODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios". Fracturas expuestas infectadas. y que se fijan posteriormente. y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo. Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel. con pares de agujas gruesas. Indicaciones a. c. por el contrario. Fracturas operadas. según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos. Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento) Está basado en un antiguo postulado anátomo-fisiopatológico. que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta. La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segmentos óseos.. etc. b. tiende a estabilizarse por ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 47 . Fijación externa Consiste en la transfixión de los segmentos óseos fracturados.

sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. elongan o seccionan el nervio. hasta su recuperación. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales. extensas inserciones musculares y aponeuróticas. Todas ellas implican un elevado riesgo. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. H . ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 48 . contribuirían a estabilizar los fragmentos en su posición. que requiere de un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado. sin contar con los sufrimientos físicos. membranas interóseas. que puede llegar a 1. En estas condiciones.COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. en relación con la fractura. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados. según el autor. psíquicos y de tiempo a que obligan. El periostio. b. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. 2 ó más litros desangre. contusionan. la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo. Complicaciones inmediatas a. son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura. serían ampliamente favorables. permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales.

desplazada hacia dorsal. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica deVolkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). fístula arteriovenosa. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. d. c. que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. Compresión. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. Cualquiera que sea. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. Complicaciones tardías a. por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 49 .

se acentúa la atrofia ósea. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. congestiva. éxtasis vascular. o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. es insuficiente para provocar una gangrena. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. menos frecuentemente en los huesos del pie. b. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. extensa. Con los miembros flexionados. Inertes en cama. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo. brillante. c. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 50 . que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. Desnutridos. Con patología vascular previa. desgarro. de cuello del fémur. con hiperemia del segmento lesionado. carpo y falanges. Deja una mano en garra típica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Ancianos. dolorosa al más mínimo movimiento. retráctil. ésta genera dolor. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. irreversible y definitiva. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. sea por espasmo. contusión. Además. Obesos. determinado por dolor. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. el dolor determina la inmovilidad. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento).

o una fractura de pequeña magnitud. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. relativamente hipercalcificados. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. toda vez que carecen devascularización. se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. determinando largos períodos de evolución. que siguen manteniendo su circulación normal. ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. El tejido óseo pierde su vascularización.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. etc. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Durante un largo tiempo. Si el diagnóstico es precoz. El no reconocimiento ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 51 . llegarse a una reestructuración ad-integrum del hueso afectado. atrofias musculares irreversibles. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. d. puede sobrevenir la fase de curación. con muerte celular y necrosis del hueso. osteoporosis por hiperemia reaccional. descalcificado. se protege de la carga del peso. y el hueso necrótico. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente.

el período de reparación es prolongado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 52 . grado de progreso de la necrosis ósea. la carga del peso. es grave. el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente. cuando sea posible realizarla. La cintigrafía ósea debe ser considerada. El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos. Resulta útil por lo tanto.. aislados en fracturas multifragmentarias. etc. Fractura del 1/3 distal de la tibia. Pero. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. Fractura del cóndilo externo del húmero.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 de la complicación. como rigideces articulares. como un método semiológico útil. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado. deterioro de loo segmentos comprometidos. Fractura del cuello del astrágalo. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. ausencia de inmovilización. que no debe pasar inadvertido. Luxo-fractura del cuello del húmero. y el desarrollo de secuelas. debe constituirse en un signo de alarma. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. su porvenir es incierto. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. la inmovilización también lo es. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30días. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. atrofia muscular. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. etc. Fractura o luxo-fractura del semilunar. Fractura del escafoides carpiano. Incluimos la luxación traumática de la cadera. deben ser considerados como inevitables.

Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 53 . tanto en su fisiopatología. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. algunos de ellos son inherentes al enfermo. de tal modo que si se permite su evolución natural. etc. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. es más lenta que lo normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. como es el callo óseo. en forma precipitada. el considerarlo así. Son dos procesos diferentes. injertos óseos en el foco de fractura. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. pronóstico y tratamiento. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Inmovilizaciones prolongadas. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso.. sino concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. evolución. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal.

Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). alambres. del escafoides carpiano). en estas circunstancias.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación). tornillos. de existir. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. del 1/3 inferior del cúbito. interrumpida. sólo la inmovilización inadecuada. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. a menudo innecesarios. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. las demás. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 54 . por el contrario. Edad avanzada. quizás sea la única que. Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas.pero si. De todas estas circunstancias. por sí sola. etc.. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. Tracción continua excesiva y prolongada. hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. yeso suelto. etc. el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. la consolidación se realizará en forma correcta. pese a todo. Pero si. es capaz de generar una pseudoartrosis. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas).). etc. en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. secuestros. Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. el proceso de reparación se detiene. Importante pérdida de sustancia ósea. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación).

c. Pero por sobre todo. se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. fibroblástico en sí mismo. f. Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. d. por medio de un tejido fibroso no osificado. 3. sensación de falta de seguridad en el apoyo. e. asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. b. Corregir el estado nutritivo. El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. si la hay. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. incontinente o quebrado. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. Retirar cuerpos extraños (secuestros). el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En fracturas de los miembros inferiores (de carga). es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. el canal medular (opérculo) no está cerrado. Tratar la infección. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: a. El tejido cicatricial. etc. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 55 . Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. el proceso es irreversible y definitivo. puede que hayan transcurrido 2.

Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. la solidez propia del tejido óseo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 56 . con algunas excepciones de casos extremos. sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. Fractura de hueso patológico. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. simulando una articulación condílea. Separación excesiva de los fragmentos óseos. Separación entre los extremos óseos. Movilidad anormal en el foco de fractura. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. Extremos óseos redondeados. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. sin embargo. indolora. indispensable para cumplir con su función específica. En resumen. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. Interposición de partes blandas (masas musculares). Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. Cierre del canal medular. el resto de las causas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cicatricial fibroso. debe insistirse. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura.

Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. y así. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 57 . hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. empezando de nuevo todo el proceso. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. Concretamente. reavivar los extremos óseos. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. extremarlos cuidados para proteger la formación del callo óseo. la falta de consolidación no se habría producido. se hubiesen tomado para tratarla fractura primitiva.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización.

variedad hipertrófica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 58 . Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo-artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana. Figura 12 Pseudoartrosis del húmero.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 9 Tracción continúa trans-olecraneal. Indicada en fracturas de la diáfisis humeral. Suspendida en "arco Balkanico". 2. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. Metáfisis inferior del fémur (Figura10): ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 59 .

a cualquier nivel. lo que es peor. de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). Tuberosidad anterior de la tibia Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur. no implica la imposibilidad de actuar quirúrgicamente sobre el fémur. Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular. o Fístula arteriovenosa. Ventajas: Fácil de realizar. o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o. prótesis. supra-condílea. La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular. Inconvenientes: Exige una técnica más compleja y experimentada. lo cual tendría importancia si se ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 60 . b. etc. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vasculo-nervioso que corre en forma posterior al fémur. Si se llegara a contaminar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 10 Tracción transesquelética. pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma). Sin riesgo de la lesión de elementos nobles. Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis femoral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continúa. ligamentos.

en relación a la potencia de las masas musculares. se usará un peso menor. c. Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. respectivamente. será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes.Transcalcánea Sitio: a través del calcáneo. Magnitud del peso de tracción La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares. en el trayecto de la aguja (osteomielitis). el traumatismo violento. la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maléolo peroneo y tibial. No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso. Fortaleza de las masas musculares. Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diastasis). creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico. Peligros de la tracción continua Infección ósea. Indicación: fracturas de la tibia. hay varios factores que deben ser tomados en cuenta: Hueso a traccionar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses). que el de una mujer. sin pretender corregir un acabalgamiento. es meramente orientadora. con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 61 . Retardo de la consolidación (fractura de tibia). Riesgo: infección del trayecto de la aguja. si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición. Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitud cápsulo ligamentosa). Así.

Estado de la herida de transfixión. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. Estado de las cuerdas. Orientación de la tracción. que puede llegar a 1. sin exceptuar a ninguno. hasta su recuperación. A -COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura. en relación con la fractura. Tolerancia del enfermo. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El médico que ha instalado una tracción continua debe saber: a. Debe controlar todos los días: Los elementos de la tracción. b. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 62 .COMPLICACIONES De cada uno de estos factores. pronóstico y tratamiento. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. Todas ellas implican un elevado riesgo. dependen importantes hechos clínicos que se proyectan al diagnóstico. VIII . 2 ó más litros desangre. Posición del enfermo. 1) Complicaciones inmediatas a. sin contar con los sufrimientos físicos. Que está usando un procedimiento que implica riesgos. psíquicos y de tiempo a que obligan.

que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. Compresión. sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. fístula arteriovenosa. elongan o seccionan el nervio. d. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. Cualquiera que sea. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 63 . genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica deVolkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. c.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. contusionan. desplazada hacia dorsal. Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad.

menos ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 64 . b. irreversible y definitiva. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: Ancianos. retráctil. c. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. de cuello del fémur. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. sea por espasmo. contusión. desgarro. es insuficiente para provocar una gangrena. Obesos. o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2) Complicaciones tardías a. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. Con los miembros flexionados. carpo y falanges. Desnutridos. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. Deja una mano en garra típica. extensa. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. Inertes en cama. Con patología vascular previa. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca.

determinando largos períodos de evolución. dolorosa al más mínimo movimiento. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. que siguen manteniendo su circulación normal. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. con muerte celular y necrosis del hueso. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. se muestre con una densidad ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 65 . ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. congestiva. el dolor determina la inmovilidad. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. Además. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. se acentúa la atrofia ósea. éxtasis vascular. El tejido óseo pierde su vascularización. atrofias musculares irreversibles. ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). con hiperemia del segmento lesionado. determinado por dolor. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. ésta genera dolor. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. Durante un largo tiempo. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. relativamente hipercalcificados. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. toda vez que carecen devascularización. brillante. etc. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo. o una fractura de pequeña magnitud. d.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 frecuentemente en los huesos del pie.

sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. debe constituirse en un signo de alarma. Si el diagnóstico es precoz. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. Fractura del escafoides carpiano. El no reconocimiento de la complicación. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. La cintigrafía ósea debe ser considerada. Resulta útil por lo tanto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. aislados en fracturas multifragmentarias. y el hueso necrótico. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. Luxo-fractura del cuello del húmero. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. Fractura o luxo-fractura del semilunar. descalcificado. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30días. se protege de la carga del peso. Pero. con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años. que no debe pasar inadvertido. puede sobrevenir la fase de curación. Fractura del 1/3 distal de la tibia. la carga del peso. Fractura del cóndilo externo del húmero. Incluimos la luxación traumática de la cadera. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. ausencia de inmovilización. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 66 . llegarse a una reestructuración ad-integrum del hueso afectado. cuando sea posible realizarla. como un método semiológico útil. Fractura del cuello del astrágalo. osteoporosis por hiperemia reaccional. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados.

la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso. etc.. la inmovilización también lo es. puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. y el desarrollo de secuelas. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. atrofia muscular. como rigideces articulares. el período de reparación es prolongado. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos. pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. y el que la pseudoartrosis sea en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 67 . es más lenta que lo normal. su porvenir es incierto. tanto en su fisiopatología. injertos óseos en el foco de fractura. pronóstico y tratamiento. el considerarlo así. evolución. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. etc. 1)Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. sino concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. grado de progreso de la necrosis ósea. es grave. en forma precipitada. de tal modo que si se permite su evolución natural. etc.. e.Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado. Inmovilizaciones prolongadas. como es el callo óseo. deterioro de los segmentos comprometidos. deben ser considerados como inevitables.

Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. alambres. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación). quizás sea la única que. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). pese a todo. secuestros. por sí sola. del 1/3 inferior del cúbito. es capaz de generar una pseudoartrosis. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. Edad avanzada. etc. algunos de ellos son inherentes al enfermo. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes.. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. del escafoides carpiano). las demás. a menudo innecesarios. De todas estas circunstancias. etc. sólo la inmovilización inadecuada. en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. Tracción continua excesiva y prolongada.).pero si. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. yeso suelto. de existir. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. Pero si.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cambio un proceso terminal. hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. por el contrario. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 68 . la consolidación se realizará en forma correcta. a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. en estas circunstancias. tornillos. interrumpida. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación). Importante pérdida de sustancia ósea. el proceso de reparación se detiene. etc.

3. i. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 69 . l. El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. incontinente o quebrado. puede que hayan transcurrido 2. etc. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. h. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: g. En fracturas de los miembros inferiores (de carga). Pero por sobre todo. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". Tratar la infección. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. el canal medular (opérculo) no está cerrado. si la hay. k. Retirar cuerpos extraños (secuestros). Corregir el estado nutritivo. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). j. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. sensación de falta de seguridad en el apoyo. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible.

sin embargo. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. la solidez propia del tejido óseo. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2) Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. indispensable para cumplir con su función específica. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. el resto de las causas. indolora. Separación excesiva de los fragmentos óseos. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 70 . es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. debe insistirse. fibroblástico en sí mismo. por medio de un tejido fibroso no osificado. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. el proceso es irreversible y definitivo. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. con algunas excepciones de casos extremos. Movilidad anormal en el foco de fractura. El tejido cicatricial. Fractura de hueso patológico. Interposición de partes blandas (masas musculares). Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. En resumen.

Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. y así. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. Extremos óseos redondeados. extremarlos cuidados para proteger la formación del callo óseo. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. Separación entre los extremos óseos. empezando de nuevo todo el proceso. simulando una articulación condílea. la falta de consolidación no se habría producido. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). Concretamente. se hubiesen tomado para tratarla fractura primitiva. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización. reavivar los extremos óseos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 71 . Cierre del canal medular.

Figura 12 Pseudoartrosis del húmero. colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra. 2º SECCIÓN: FRACTURAS DEL MIEMBRO SUPERIOR I . variedad hipertrófica. que presenta una doble incurvación. Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. funciona como una viga transversal que mantiene la separación ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 72 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo-artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana.FRACTURAS DE CLAVICULA A -DATOS ANATOMICOS DE INTERES La clavícula es un hueso largo.

Cuando la clavícula se fractura. oponiéndose así a las fuerzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. Sin embargo. los músculos señalados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 entre el muñón del hombro y el tórax. En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleidomastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza. El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. Cuando la clavícula se fractura. Figura 13 Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleidomastoideo. sin que la clavícula lo impida. Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias. fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo. la complicación neurovascular es muy poco frecuente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 73 . los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados. pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. que actúa sobre la primera costilla (inspirador). debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares. determinando los desplazamientos característicos (Figura 13). de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro. y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. atraen hacia el tórax al muñón del hombro.

1) Mecanismos de producción En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de lado. generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio. patinadores. atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas. se produce la fractura. vencida su capacidad de flexión. jinetes. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. a raíz de maniobras obstétricas. Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3distal. 2) Sintomatología El cuadro suele ser muy característico. la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. en lactantes y aun en recién nacidos. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro. En ambos casos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 74 . no es infrecuente en niños.CLINICA Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes. 3) Inspección Hombro descendido con respecto al sano. Las incurvaciones claviculares se exageran y. golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. adolescente o adulto joven. Son actividades deportivas. quedando con dolor e incapacidad funcional. también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal. con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética. deportiva o recreativa. Generalmente es un niño. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 B . motociclistas.

Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral. grado de acabalgamiento o separación. El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano. rasgo único o múltiple. Crepito óseo frecuente. el examen radiográfico resulta imprescindible. b. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 75 . 6) Pronóstico En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno. quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula. si los fragmentos óseos se encuentran separados. Tipo de fractura. es de un hombro. el signo no existe. El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. c. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical. la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. Nos informa de: a. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. Ubicación de los fragmentos. Sin embargo. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). codo y dedos rígidos. determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. así se puede encontrar enfermos de este tipo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. convertidos en semi-inválidos por la existencia de estas rigideces. 5) Diagnóstico El antecedente traumático. 4) Palpación Es evidente el relieve duro.

o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior. inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro. Acabalgamiento de los fragmentos. que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pseudoartrosis debe ser considerado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 76 . d. troncos nerviosos del plexo braquial. perforarla y generar una fractura expuesta. b. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro). hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida. Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes. puede llevar a una pseudoartrosis. El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones. se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios. B . lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. e incluso sobre la cúpula pleural. y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos. Una inmovilización largamente mantenida. e. c. Un callo exuberante. Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides).TRATAMIENTO Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) presenta cinco desviaciones: a. hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada. Una falta de inmovilización. puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleidomastoideo). El fragmento distal. sobre todo en pacientes de más de 45 años. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral).

d. . por ejemplo). de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 77 . Mientras se coloca. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días. En esta posición. Vendaje "en ocho". e. a. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. El cirujano moldea el yeso. con venda que unen un anillo al otro. el enfermo queda acostado de espaldas. no corresponde ninguna inmovilización.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Métodos de tratamiento más en uso 1. La reducción generalmente es perfecta. las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás. e. Enfermo sentado en un taburete. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas. hombro y brazo del lado afectado. hombro y brazo. c. conservando la tracción. Mientras el yeso fragua. coloca vendaje en ocho. Yeso que compromete tórax. cada 3 a 5 días. b. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón. Paciente sentado en un taburete. Cirujano ubicado detrás del enfermo. b. basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. Malla tubular al tórax. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. especialmente indicado en niños o adultos jóvenes: a. en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. d. c. y coloca una rodilla entre sus escápulas. El vendaje se retira y se vuelve a colocar. de diámetro grueso. se juntan por detrás. Almohadillado blando en hueco axilar. cruzándolo entre las escápulas. con una almohadilla de arena entre las escápulas. Suele ser necesario anestesia focal.

debe estimularse el movimiento de los dedos. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos. codo y hombro. el plazo de inmovilización es más breve: En los niños bastan 3 semanas. Reponer vendaje en ocho. Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por estabilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. temperatura de los dedos y mano). sensaciones parestésicas. son suficientes 4 a 5 semanas. codo y dedos. Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente. o Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos: o o o o o Estado de la circulación distal (pulso. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización. Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un fisioterapeuta. Tratamiento quirúrgico Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: Fracturas expuestas. o En los adultos jóvenes. Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 78 .

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Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coracoclaviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia. Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano: Placa de compresión. Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.). La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista. Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente. Con frecuencia el traumatólogo es solicitado para intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas es suficiente como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

II - FRACTURAS DEL HUMERO
Para su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del húmero. 2. Fracturas de la diáfisis humeral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 79

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3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

A - FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14): La cabeza humeral Del troquíter Del cuello del húmero

Figura 14
(a) Fractura del troquíter. (b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

1) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 80

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2) Las fracturas del troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquíter: Fractura conminuta con gran compromiso óseo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento. Fractura del macizo del troquíter: Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo. En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida. El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos deflexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de: Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo. Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides. Grado de la potencia de los músculos del hombro. Obesidad. Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

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Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento: Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años. Fractura del troquíter con desplazamiento: Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en suposición normal. Ello requiere una intervención quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción. Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común. Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolores poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. Factores adversos a la buena recuperación: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 82

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Inadecuada rehabilitación Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil. Musculatura con desarrollo deficiente. Obesos. Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento. Diagnóstico tardío.

3) Fracturas del cuello del húmero
También denominada por algunos autores como” fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años. En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la

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persistencia de los signos y la aparición de una extensa equimosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equimosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyección anteroposterior no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para conseguir la proyección céfalocaudal; más apropiada es la proyección lateral o retro-esternal. 1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto directo. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas. La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter. Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo. Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 84

iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas. que permitieron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor. la estabilidad queda así asegurada. quedando el brazo en posición de aducción. 20 ó más grados. sin comprometer su movilidad. en un movimiento de rotación interna. 2. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 85 . debe ser retirada a los 15ó 20 días. de modo que el ángulo céfalo-diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal. no determinan una incapacidad importante en el movimiento de abducción del brazo. El brazo se sostiene en un cabestrillo. es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura. Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo. y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez. La recuperación se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación. La angulación de los ejes céfalo-diafisiarios. Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal. En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. el eje del brazo se ha desviado en aducción. Fracturas por aducción: se produce por caída directa. Más trascendente que esto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 movimientos del hombro. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos. Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas. impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna. con ejercicios pendulares del brazo. golpeando el hombro contra el suelo. Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau. considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrillo. Los fragmentos deben ser reducidos. se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro. en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos. atrás o dentro del fragmento proximal. son más frecuentes en el niño. Gran desplazamiento de los fragmentos. que garantiza una consolidación rápida. en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso. aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años. las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. en una férula de abducción. donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente. o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. y una movilización precoz. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento. la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico. b. según sea el grado de estabilidad de la fractura. La reducción ortopédica suele ser muy difícil. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa. en quién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad.FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño. Recuperado el eje del hueso. B . debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites: a. Se retira el yeso de abducción (toraco-braquial). Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven. La acentuada desviación en varo del húmero. colocándose enteramente por delante. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 86 . se inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo.

El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau. Si hay una desviación en los ejes céfalo-diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 15 Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital). ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 87 . (a) Sin desplazamiento. Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas. Sin embargo. en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. (b) Desplazada. Si hubiese quedado una discreta mala reducción. si la deformación excede los 25° a 30°.

b. El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. En relación a lo que ocurre en el niño. así como la reducción quirúrgica. llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis. de modo que. y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. con acentuado ascenso incorregible del húmero. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. Si los desplazamientos descritos son moderados. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso. vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos. no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. de existir deformaciones importantes. La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos. y la angulación en varo del fragmento distal. o con gran separación de los fragmentos. en caso de desplazamientos irreductibles.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La reducción quirúrgica es de indicación excepcional. Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 88 . de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos. hay dos situaciones diferentes: a. generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos. tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital del cuello del fémur. que llega a chocar contra el acromion. La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional. éstas deben ser corregidas.

menos frecuente. será oblicuo o espiroídeo. Golpes directos. llevan a la pseudoartrosis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 89 . En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica.. ya sea producidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado. accidentes automovilísticos. Variedades anatómicas Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción. de la arteria humeral. C . son mecanismos muy frecuentes.FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO Generalidades En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos. etc. en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas. impacto de bala contra el hueso. quistes. directamente aplicadas sobre el brazo. obedecen a algunas de estas causas. displasia fibrosa. mieloma. caídas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca. Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo. habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil. en un movimiento de rotación brusco e intenso. o al lanzar con fuerza una piedra.). La lesión del radial y. generalmente mantenida por interposición de partes blandas. etc. debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis. Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias. la extrema separación de los fragmentos.

3. accidentes automovilísticos. fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso. Si las condiciones aún son mejores. deformación del contorno del brazo. inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 90 . El nivel de la fractura. etc. sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado. de patines. sea por la fuerza del impacto mismo. Si ello no fuese posible. 7. es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor. de la bicicleta. en relación a los puntos de inserción muscular. 6. Si fuese posible. Si resulta fácil. de existir. impotencia funcional. tablillas de madera o yeso. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y. y está determinado. etc. desde el hombro hasta el codo. es determinante en el desplazamiento de los fragmentos. la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la angustia del paciente. Tratamiento Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas Como en toda fractura diafisiaria. Se debe proceder con rapidez: 1. alteración de los ejes. 4. dejar consignado el hecho. Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor. manteniendo la tracción. que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente: Ocurren en campos deportivos. crepito. dimecaína). caídas del caballo. 5. Así inmovilizado. 2. inyectar anestésico en el foco de fractura (novocaína. movilidad anormal. Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente. enviar a un servicio de la especialidad. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón. en el esquí. o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres.

La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve. se constituyen en un activo manguito compresivo. el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal. Se fija la férula con un yeso circular. en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo. que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos. y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera. Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento definitivo La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas. gracias al manguito muscular que le es propio al húmero. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 91 . para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgamiento si los hubiera. En estas condiciones. El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16). La inmovilización definitiva se consigue con una férula de yeso que desciende desde el acromion por la cara externa del brazo. la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana. que le aportan al hueso una abundante irrigación. rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. La reducción así conseguida se conserva. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo. o con un vendaje elástico suavemente compresivo.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 16 Yeso colgante Deben iniciarse movimientos del hombro. se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas. pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más. el callo aún no esta osificado del todo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 92 . mayor libertad para realizar movimientos simples. mano y dedos. Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido. ausencia de dolor. la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. Sujeto con correas circulares permite ajustar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento). se comprueba firmeza en el foco de fractura. tienen una significación mayor que la imagen radiográfica. ausencia de dolor y posibilidad de movilizar las articulaciones. desde el primer día. codo. El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación. En circunstancias especiales. Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura.

Exceptuando estas dos circunstancias. no son raras las lesiones del nervio en fracturas del tercio distal. adquieren una especial gravedad. La consolidación es rápida y los resultados funcionales en general son excelentes. no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales. el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 93 . En otro sentido. Se consigue la corrección de angulaciones. la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas. A este nivel. o rotación de los fragmentos. de carácter benigno. y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos. dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La inmovilización puede ser retirada. de recuperación espontánea. La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados. Compromiso del nervio radial Es una complicación relativamente frecuente (19%). en todas las demás la lesión del nervio corresponde a una neuropraxia. difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos. el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. angulación y acabalgamiento del segmento distal. Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm). El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral. y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica. rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias. Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis. con desplazamiento. y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes: Mano caída. si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. con férula antebraquio-palmar. complementada con estimulación eléctrica de la función muscular. Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral Son extremadamente raras. y su indicación debe ser considerada como excepcional. debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia. También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar. Así mismo. la posición viciosa de la mano. si las circunstancias lo permiten. Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano. lado radial. No son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación. La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. Mientras la recuperación se va produciendo. Resulta aconsejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos. se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso. debe cuidarse de la posición de la mano y dedos. evitando. que confirma y perfecciona el diagnóstico. Teniendo presente que en no menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas. resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación. El movimiento de supinación está perdido. son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 94 . Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación. que puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo. no está indicada la exploración quirúrgica precoz. debe pedirse la asesoría del neurólogo.

Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico. excitados. el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero. que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos. Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: Importantes desviaciones de los fragmentos. después de 2 a 3 meses de evolución. etc. y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto. La indicación quirúrgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora. secuelas cicatriciales en los músculos del brazo.LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 95 . que aquéllas generadas por el tratamiento ortopédico. Retardo de consolidación. Compromiso del radial que. la fractura suele estar ya consolidada. mieloma. pseudoartrosis. elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos. alcohólica.). aún no manifieste signos de recuperación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tipo de fracturas. con patología psíquica. Fracturas en hueso patológico (metástasis. quistes. Fracturas del húmero en enfermos agitados. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico. infecciones. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas. deben ser objeto de una exploración. En el politraumatizado. El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional. constituyen una lista de complicaciones no poco frecuentes. Signos clínicos y radiológicos evidentes. III . que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado. irreductibles. seguida de fijación quirúrgica. compromiso del radial. etc.

creando problemas terapéuticos muy difíciles de resolver. adquieren una extrema gravedad. la amplitud de los movimientos. constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará. como contusiones. a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo: Son extraordinariamente frecuentes. Los factores negativos expresados son aún peores. son vistas y tratadas por médicos no especialistas. si el tratamiento no es correcto. el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A . en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como: Magnitud del traumatismo y daño articular. leves en apariencia. Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado. Si no hay en ellos un claro concepto. Edad del paciente. Quizás sea el codo. En no pocas ocasiones. fisuras de la cabeza del radio. Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados. se organiza con rapidez. sobre todo en el niño. el proceso de recuperación será progresivamente más difícil. aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante. En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares. incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes. entre todas las articulaciones. a mayor edad. quizás en forma definitiva. El edema peri-articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente. las fracturas por ejemplo. Por el contrario. aún no especialista. factores como: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 96 . Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. la más sensible a los efectos de los traumatismos.GENERALIDADES Son varias las consideraciones que obligan al médico. muchas de estas lesiones traumáticas. Con frecuencia. pequeños arrancamientos osteo-periósticos en la epífisis. sinoviales y ligamentos.

Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante. se reinician los movimientos activos con suma prudencia. Se presenta con dolor. B . por el menor tiempo posible. C . De ello debe ser advertido el paciente o sus padres. Inmovilización de la articulación en forma perfecta. que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. sobre todo en niños. rebelde e invalidante. El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 97 . aumento de volumen difuso.EPICONDILITIS TRAUMATICA También conocida como "codo del tenis". esperando una recuperación muy lenta. constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento. No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor. Es una lesión muy frecuente. La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses. puede llevar a una limitación funcional definitiva. Rehabilitación inteligentemente planificada. Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días. El examen radiográfico es normal. Un tratamiento descuidado o imprudente. limitación funcional.CONTUSION SIMPLE DEL CODO Es un accidente frecuente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos. dolorosa. Movimientos forzados de estiramiento. agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente. dada la rebeldía de la lesión. ejecutada y controlada.

Se trata. obreros. En ocasiones. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo. Los movimientos forzados de prono-supinación. debido a la acción violenta de pronosupinación del antebrazo contra una fuerza tenaz. etc. la presión de la zona descrita durante el examen médico. lentamente progresiva. y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses. de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo-tendinosas de los pronosupinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Que no es una lesión grave. siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi-flexión o extensión. hasta llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura. en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación. No son infrecuentes las recidivas. exacerba el dolor. Que es una patología traumática. Que obliga para su mejoría. Podría suponerse que hay lesión crónica. en realidad. la lesión no mejora. La etiopatogenia no es bien clara. de una epicondilitis traumática aguda. Puede presentarse en forma insidiosa. el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento. aun con buenos tratamientos. o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo. a limitar o suspender la actividad de la articulación. realizan movimientos de pronosupinación generalmente con el codo extendido. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 98 . El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado. a lo largo de los músculos radiales. dueñas de casa. muy dolorosa e invalidante. es muy rebelde. y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. en la mayoría de los casos. Sin tratamiento o sin adecuado reposo.) o por práctica intensa de deportes (tenis).

Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión. El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado. de apófisis coronoides. frente a dolor muy intenso y rebelde. Fracturas del extremo distal del húmero. Ultrasonido o ultratermia. en todos estos casos. Fracturas del extremo proximal del radio. especialmente en niños. fisuras. y deben ser consideradas como de pronóstico reservado. Inyecciones locales de corticoides. arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos.FRACTURAS DE CODO Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. por ejemplo. Con frecuencia. Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo. su indicación es excepcional. Ello obliga. bloqueando el movimiento de pronosupinación. 2. a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución. eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal. 3. Fracturas del extremo proximal del cúbito. no es menos cierto que fracturas pequeñas. D . Antiinflamatorios. Todas ellas son muy frecuentes. cualquiera sea la magnitud del daño óseo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento Reposo de la articulación del codo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 99 . Así comprenden: 1. así como el grado de recuperación funcional de la articulación. se llega a la inmovilización con yeso por 30 a 40 días. se suturan en un nivel más bajo. suelen traer complicaciones y secuelas inesperadas. que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes.

como primera medida. Fracturas supra-condileas de rasgo transversal. se las divide en tres grupos principales: 1.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura. aumento de volumen. E .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio. Así se encuentran fracturas supra-condileas de dos tipos (Figura 17): Fracturas por extensión. riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación. la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura. Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamiento. terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo. descuidados en su tratamiento. etc. El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo. una miositis osificante. Dolor. arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 100 . o de los cóndilos externos o mediales. laterales y oblicuas. Fracturas supra-condileas de rasgo transversal Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño yen el adolescente. Fracturas supra-condileas con rasgo en T o en Y (intra-articulares). Fracturas supra-condileas Se pueden distinguir dos tipos principales: a. Se impone. constituyen el cuadro clínico. el examen radiográfico de ambos codos en posiciones antero-posterior. deformación del codo e impotencia funcional. b.

las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas por flexión. (a) y (b) Fracturas por extensión. el rasgo de fractura es oblicuo. se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba. En ellas. es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps. Fracturas por extensión Sin duda. (c) y (d) Fracturas por flexión. Figura 17 Fracturas supracondileas del húmero. el fragmento distal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 101 . epifisiario.

Desviaciones en angulación anterior. y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal. posterior o laterales del fragmento distal. Fracturas por flexión Son mucho más raras. 6. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso. con compresión manual. el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo. aguzado y cortante se desplaza hacia delante y abajo. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos. 7. en ellas el rasgo de fractura oblicuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás. si lo hay. 2. 5. manteniendo firmemente la flexión del codo. Se corrige el desplazamiento lateral. mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral. nervios mediano. necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo. si se comprueba lesión de estos elementos. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisisario). la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 102 . Anestesia general.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El extremo proximal. cubital o radial. o limitación anatómica con deformaciones en valgo o varo del eje braquioantebraquial. Tracción longitudinal del miembro. 3. se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente. La reducción de ambos tipos de fracturas debe ser perfecta. Tratamiento En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales: 1. Control radiográfico. 4.

mano y dedos. Control radiográfico. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso. en su desplazamiento anterior. especialmente de origen vascular. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1. lleva también a la necrosis isquémica. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 8. Lesiones vasculares. cubital o radial. durante por lo menos 48 horas. seguidas de la contractura isquémica de Volkmann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada. ruptura de la íntima y trombosis. sea por contusión. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando. El fragmento proximal. por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. El niño debe quedar hospitalizado. 11. el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento). para un control permanente. o sección de la arteria. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo. puede dañar de inmediato el tronco del mediano. por aplicación de yeso apretado. obliga a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. espasmo irreversible. 9. Complicaciones La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro. 10. la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 103 . Por último. La comprobación de cualquiera de estas complicaciones. Complicaciones inmediatas En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial.

con desviaciones del eje. Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo. en caso de grave daño de la placa epifisiaria del húmero. compresión. Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea no sólo una técnica adecuada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 producido. 2. proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias". Puede encontrarse un hematoma a tensión intraaponeurótico. Defecto similar es posible. trombosis o ruptura del tronco arterial. explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación. Rigidez de los movimientos de flexo-extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. sino que una instrumentación especializada. o de haber abierto o retirado el yeso. El daño vascular debe ser reparado de inmediato. sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo). control permanente del médico tratante. Reducción perfecta y estable de los fragmentos. espasmo. mano fría. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 104 . siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente: Diagnóstico correcto y precoz. dolorosa). una contusión. se debe ir de inmediato ala exploración quirúrgica. Rigidez cicatricial o miositis osificante. pálida. Complicaciones tardías Consolidaciones viciosas. Pronóstico En general los resultados finales son excelentes. Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado. los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal. Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos. son complicaciones tardías frecuentes.

si la fractura ha pasado el mes de evolución. Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión. Tracción continúa desde el olécranon. Los especialistas prefieren. Fracturas supra-condileas en la edad adulta Son muy poco frecuentes. generalmente corresponden a traumatismos del codo. cabe la posibilidad de una corrección forzada. Reducción y estabilización quirúrgica. Fracturas expuestas. ortopédica. Casos especiales Excepcionalmente. Fractura supra-condílea mal consolidada La fractura consolida con el eje longitudinal delante brazo en varo o en valgo. una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito: Fracturas irreductibles.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente. Reparación del daño neurovascular. la reducción ortopédica será imposible. Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3semanas de evolución. muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis. Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. cuidadosos y controlados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 105 . Fracturas inestables. En cambio. proceder a la osteotomía correctora. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. en tal caso. sólo con ejercicios activos.

con su superficie articular en forma de cuña. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 106 . entre los dos cóndilos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal. tornillos. Adherencias extensas. desde la partida. La epífisis superior del cúbito. inserciones tendinosas). Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero. firmes. golpea directamente contra la polea humeral. ligamentos. Riesgo inminente de generar una miositis osificante. sobre las partes blandas periarticulares (cápsulas. etc. Las circunstancias que generan esta situación son: Destrucción y fragmentación de las superficies articulares. la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T. Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta. Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos. Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave. Rigidez del codo. aun conseguida la reducción. La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico. fijas a los extremos óseos. y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria. Inestabilidad de ellos. los resultados funcionales generalmente son deficientes. Empleo casi obligado de placas. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento. el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente. Fracturas supra-condileas con rasgo intra-articular (intercondíleas) Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. según sea el grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria. sin compromiso del resto de la epífisis.

La inmovilización funcional del codo es en90°. puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas. La reducción puede llegar a ser perfecta. El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso. no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigidez posterior. Constituye una operación difícil. Tratamiento quirúrgico Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elementos de osteosíntesis: placas. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos. tornillos. seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. cualquiera haya sido el método empleado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 107 . Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. Resulta trascendente para el éxito del tratamiento. alambres de Kirschner. Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado. agresiva y destructora de partes blandas. extremadamente complejos. Tratamiento ortopédico Consiste en la reducción de los fragmentos contracción manual del miembro. 2. Debe quedar reservada para aquellos casos. Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. etc. en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento Son dos los procedimientos posibles a usar: 1. realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante.

masajes articulares. está todavía constituido por cartílago. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura. la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. etc. ya que éste. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado. su integridad. separa así todo el cóndilo externo del húmero. del periostio y del ligamento lateral. su reducción manual puede ser fácil y estable. La recuperación requiere cuidado. se dirige hacia abajo y adentro. sino que además ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 108 . comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto. 2. oblicuo desde el borde externo de la epífisis humeral. incluyendo por lo tanto. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa. todo el epicóndilo. Si la aponeurosis del músculo adyacente. terminando en la superficie articulares de la tróclea. hay un desgarro de la aponeurosis muscular. Fracturas del cóndilo externo También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia. Allí se insertan el ligamento lateral externo del codo y los músculos extensores del antebrazo y mano. El rasgo de fractura. el periostio y el ligamento lateral mantiene. aunque sea parcialmente. El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido. confianza y control permanente del médico tratante.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos como flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos. perseverancia. La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión. De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado. muy rara en el adulto. en gran parte. El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta humeral. el desplazamiento lateral y rotatorio puede ser moderado.

El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blandas. La recuperación funcional debe ser cuidadosa. Si se logra la reducción. además gira en sentido vertical en 180°. vigilada en forma permanente por el médico tratante. Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado. unido a los anteriores. Tratamiento Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. violentas. El procedimiento quirúrgico es exitoso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 109 . Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas. aun transcurridos varios meses. con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral. destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación. ésta generalmente es estable. El fragmento es intra-articular y su extracción. reducción y fijación exigen un tratamiento quirúrgico. como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente. explica la gravedad extrema de la fractura. especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo. Este hecho. se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica. así.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación. se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas. Con frecuencia. la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación. Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular. ejercida entre las dos manos del operador.

especialmente antes de los 18años. de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento. Arrancamiento del vértice de la epitroclea con un muy pequeño desplazamiento. se les puede dividir en cuatro grados: 1. el fragmento epitrocleares arrancado de la epífisis. 2. Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado. Fracturas del cóndilo interno Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo. Así.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. gran separación de un fragmento óseo (epitroclea). Figura 18 Fractura de la paleta humeral. Por impacto del cúbito en la epífisis inferior del húmero. y ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 110 . El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad. el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes. edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores comunes del antebrazo y mano. con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18).

La articulación se inmoviliza con una férula braquio-palmar en ángulo de 90°. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 111 . el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos30° por espacio de 3 semanas. ningún movimiento debe llegar a producir dolor. además. y es esta lesión departes blandas la que le confiere especial gravedad al accidente. el arrancamiento de la epitroclea puede ser extenso. Se genera una sinovitis traumática. la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez. el grado de desplazamiento es pequeño. repetidos en varias sesiones diarias.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo. retrasan la recuperación. todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo. El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo. No es raro. Quedan formalmente proscritos los movimientos pasivos. En un grado máximo de violencia del traumatismo. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor. atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito. El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento. hemorragia y dolor. el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen. así el proceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento. masajes. etc. prudentes. 4. En la mayoría de los casos. la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran. En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital. carga de pesos colgantes. 3. Se debe prescribir movimientos activos. Debe haber un control muy frecuente de parte del médico. frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar. que se genere una miositis y periostitis osificante peri-articular.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 112 . La fuerza y magnitud de las maniobras realizadas con ese objeto.. La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. progresiva.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados. E . con frecuencia exige una intervención quirúrgica. acrecientan la hemorragia y el daño del cubital. que no debe provocar dolor. son factores que determinan una gran variedad en la orientación.FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto. se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente. número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta. Se inmoviliza el codo con yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas. Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio. El control del médico debe ser permanente. con frecuencia se prefiere la transposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruenta dejada por la fractura. Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. posición del codo al caer sobre un plano duro. Magnitud del traumatismo. fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados. etc. con movilidad activa. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento. con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas. tipo de caída.

con facilidad induce a error. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio. En estas circunstancias el examen radiográfico es obligatorio. que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso. Clínicamente el diagnóstico es fácil. no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel. cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral. Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio. aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal. Hay que considerar que la lesión ósea. se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento. muy frecuente. hay dolor. El mecanismo de producción casi siempre es el mismo: caída al suelo. Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño. laterales y oblicuas. sobre todo en los no especialistas. no sólo afecta a la cabeza del radio. es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero. pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 113 . inadvertidas en el examen radiográfico. Debe abandonarse la idea. Unido al antecedente de la caída.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los niños. y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero-posterior. pronación y supinación. en general. Ello es un error. les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo. especialmente con los movimientos de pronación y supinación. apoyando la mano extendida con el codo rígido. cuando ello ocurre. que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas. Si se considera la magnitud del daño óseo. con el codo en posiciones indiferente.

En enfermos rebeldes. 2. La recuperación completa dura 1 a 2 meses. Fractura por fisura de la cabeza radial. pero sin desplazamiento del segmento fracturado. toda la cabeza radial se encuentra comprometida. Pasados 10 días aproximadamente. debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana. desobedientes. de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo. Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: En la primera de ellas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 114 . En ambas técnicas. El paciente debe ser instruido al respecto. No debe extrañarse que transcurridos varios meses. no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos. se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe ser estricto y frecuente. 3. se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. mientras transcurre este plazo. manos y hombro. con el codo flexionado en 90º. el fragmento se mantiene en su sitio. es preferible inmovilizar con yeso braquiopalmar por 15 a 20 días. El codo queda limitado en sus movimientos. La fisura es a veces tan fina que puede pasar inadvertida. extensión y pronosupinación. permitiendo el movimiento de dedos. por 2 a 3 semanas. a veces con los caracteres de un verdadero estallido. Fractura conminuta. Tratamiento Fisura sin desplazamiento La fractura es estable.

no hay ascenso del radio. rotado o descendido. iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares. violentos y agresivos. carga de pesos. y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre. La función del codo quedará limitada. El ligamento anular no queda comprometido por la resección. Así. así como masajes o carga de pesos. La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado. Están proscritos los ejercicios pasivos. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes. está enclavado y levemente deprimido. las maniobras de reducción ortopédica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 115 . no procede ningún tratamiento activo. y los movimientos de flexión y prono-supinación se recuperan en forma completa. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento Aquí hay un fragmento de tamaño variable. es mejor inmovilizar con un yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas. masajes articulares. inquietos. extensiones y flexiones forzadas. que no logran comprender las instrucciones. desprendido en más o menos grado. el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación. en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referentes a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta. etc. de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial. en parte. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos. Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica. prudente y cuidadosa. si el fragmento es pequeño. Fractura conminuta Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 116 . Por una u otra razón. Por ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis. actúan en forma conjunta: 1. además el olécranon sufre una fractura múltiple. masajes. Quedan proscritos los procedimientos kinésicos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso. con mucha frecuencia. en forma activa y en contra la gravedad. Conservar el movimiento de extensión. etc. permiten el movimiento de flexión.FRACTURAS DE OLECRANON Son dos los mecanismos que generan esta fractura y. Conservar el movimiento de flexión del codo. y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado. b. F . el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis cubital. Por tracción violenta del músculo tríceps. que complica el pronóstico y el tratamiento. Son dos los procedimientos terapéuticos. Es importante considerar que entre los objetivos que deben ser conseguidos están: a. movimientos pasivos. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta. Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura. 2. pesos colgantes. La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses. pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación.

y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses. placas. placas. que puede ser un impedimento para los movimientos activos de extensión. para llegar a obtener una movilidad satisfactoria. queda una fuerte compresión inter-fragmentaria en el foco de fractura. Tratamiento quirúrgico Con el procedimiento quirúrgico. a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños. etc. etc. Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional. tornillos. alambres. Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos.). puede proponerse el tratamiento ortopédico. desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales. hacia la diáfisis. Que no haya sido separado de su lecho de fractura. Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito. el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos: Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses. empleándose material firme reabsorbible. Por estos motivos. Los métodos descritos son muchos. La técnica de osteosíntesis más empleada es el "obenque". puede ser muy largo. se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneal. antes de haber conseguido una movilización completa. a lo cual se agrega un cerclaje en (8). el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento ortopédico Está indicado en situaciones de excepción. capsulares y ligamentosos que en el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 117 . tornillos. sobre todo si exigen cierto esfuerzo. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso. especialmente metálicos (clavos. Requiere: Que el olécranon fracturado esté íntegro. Si concurren estas circunstancias.

que para permitir una función completa de este segmento se necesita una integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (radio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. siendo éste mecanismo más frecuente en el adulto. el codo se inmoviliza con un yeso en 90°. movimientos pasivos. el radio y el cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo. El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite específicamente el movimiento de pronosupinación. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo. por caída apoyándose con la palma de la mano. por espacio de 20 a 30 días. causa de rigideces futuras de muy difícil corrección. ya sea proximal o distal. Las fracturas aisladas decúbito o radio son más bien infrecuentes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de partes blandas. puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar. IV . Quedan estrictamente prohibidos masajes. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento. progresivo. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta. por maniobras de defensa personal. tendrá un resultado seguro: rigidez del codo. cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo. estrechamente vigilado por el médico. Debemos considerar que. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 118 . carga de pesos. fuerza que aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura. El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto.FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito. que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. etc. Posteriormente a la osteosíntesis. muy prudente.

mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. El desplazamiento consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje longitudinal. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado. el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto. y angulación de los segmentos en el foco de fractura. rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del antebrazo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las diáfisis (Figura 19). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 119 . Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo. el fragmento proximal queda en posición neutra.

El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca. impotencia funcional. que obligan al paciente a consultar a la brevedad. deformación. movilidad anormal. Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: a. equimosis y crepito óseo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 19. (b) Osteosíntesis con placas. aumento de volumen. CLINICA Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor. (a) Fractura de antebrazo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 120 . Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la diáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio.

Retardo de consolidación y pseudoartrosis. La fractura expuesta. seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. En las fracturas en tallo verde del tercio distal del antebrazo. En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. TRATAMIENTO En los niños el tratamiento de elección es ortopédico. Por otra parte. corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación. realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea. Complicaciones de las fracturas del antebrazo La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis. lograda una reducción anatómica. codo en flexión. tracción longitudinal con tracción. ésta se desplace aun dentro del yeso. la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 121 . Síndrome compartamental.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que. El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento. realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. El tratamiento quirúrgico consiste en abordar los focos de fractura. y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal.

Radiológicamente en el plano antero posterior. desde la más simple. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 122 . con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas. hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio-carpiano y radiocubital. por lo menos. cubierto por una delgada cortical. la superficie articular tiene un ángulo de 25º. establecer un diagnóstico correcto. V . de muy poca resistencia. cualquiera sea su orientación profesional. debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas. sobre todo a nivel de la zona metáfiso-epifisiaria. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratamiento definitivo de muchas de ellas. Debería considerarse que todo médico. como una fisura de la apófisis estiloides.GENERALIDADES El extremo inferior del radio puede sufrir. y en el plano lateral. la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito. en la mayoría de los casos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación. es de 10º con respecto a las líneas horizontales respectivas. B . por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo. precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada.ANATOMIA El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso. ello es perfectamente posible.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO A . una variada gama de fracturas.

puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos.FRACTURA DE POUTEAU-COLLES Probablemente sea una de las más frecuentes. al comprometerla articulación radio-cubital. el radio gira en torno al eje del cúbito. Desviación dorsal de la epífisis. A partir de este esquema semiológico. pero en todas ellas. Siempre es una fractura de rasgo intra articular. y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana. Sexo y edad Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años. hasta el estallido de la epífisis. que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano. presenta superficies cilíndricas. de tipo trocoide. así como de la mayor o menor con minucia de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único. la desviación en bayoneta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 123 . constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La articulación radio-cubital inferior. permanece estable el esquema semiológico ya descrito. que permanece inmóvil. tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo. Definición Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada). que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. C . Desviación radial de la epífisis. de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido anteroposterior.

En la proyección lateral.en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos(fracturas conminutas). Dolor intenso. en el enfermo joven. además de extensas lesiones cápsuloligamentosas. ascenso de la región epifisiaria. con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos. el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana. cuando ésta choca contra el suelo. desviación radial de región epifisiaria. con apoyo violento de la mano extendida. del talón de la mano contra el suelo. Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. carpiana y mano. El eje longitudinal y medial del antebrazo no ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 124 . la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis. b. En el paciente de edad avanzada. clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". concretamente. por ejemplo).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas. En la proyección antero-posterior. deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas. Deformación característica (Figura 20): a. el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura. carpo y mano. por el contrario. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial. todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía. Sintomatología El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico: Enfermo generalmente de más de 40 años.

La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito. Impotencia funcional por dolor. propias de una fractura de Colles. equimosis palmar. desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta").APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio. Aumento de volumen de la muñeca y mano. antero-posterior y lateral. c. por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. Figura 20 Radiografía de muñeca. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio. Radiografía Tomada en dos planos. confirma las desviaciones de los segmentos óseos. d. Además muestra: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 125 . La epífisis está impactada en la metáfisis. e. f. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio.

si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis. Indicaciones: Fracturas recientes (menos de 12 horas). 2. edad y sexo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 126 . Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal. una correcta reducción. desplazamiento de fragmentos óseos libres. existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar. 3. ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. Tratamiento Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma. sin embargo. el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable. fractura de escafoides. El grado de desviación dorsal de la epífisis. grado de compromiso. longitud y ejes de una normalidad absoluta. mano y dedos es casi normal. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis. o encajamiento. ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro. Cuales sean las circunstancias. Sin embargo. Procedimiento ortopédico Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesia: a. y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado. etc. con una actividad naturalmente reducida. sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil. es deseable conseguir. junto a una buena función. directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína. la función articular de la muñeca. El que se presente en enfermos ancianos. y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso detenedor). Aun cuando ello sea así.

shock) y exige el dominio de la técnica. de pasado patológico (cardíaco. Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. b. Hipertensos. en enfermos de edad avanzada. Contra-indicaciones: Fracturas de más de 12 a 24 horas. Precauciones: Enfermo hospitalizado. Enfermos pusilánimes. Con miedo invencible. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección. Anestesista idóneo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Enfermos tranquilos y confiados. Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico. Examen cardíaco. c. pulmonar) desconocido. Máquina de anestesia. Enfermos pusilánimes. pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural. Reducción en pabellón. Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una excelente anestesia. Contra-indicaciones: Ancianos. que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 127 . desconfiados o aterrorizados. Con plena aceptación del paciente. aterrorizados o desconfiados. sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general. Enfermo en ayunas. Oposición del enfermo.

Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º. Comprobación radiográfica de la reducción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas. es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo. fuerte y sostenida de la epífisis radial. Si ella es insuficiente se repite la maniobra. 6. 2. y mientras más precoz haya sido el procedimiento. Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos. 8. suave. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora. cada una de ellas yen el siguiente orden: 1. sostenido por un ayudante que mantiene la tracción. 7. más fácil y perfecta será la reducción. 3. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor). desde el dedo pulgar. deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra. Compresión hacia cubital. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo. 2. 5. no hay peligro de hiperreducir el fragmento (desviación palmar). se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm). En este momento es fácil comprobar cómo las desviaciones características han ido desapareciendo una tras otra. La reducción es fácil y su técnica es simple. 4. Tracción axial. Desenclavada la epífisis. fijo a un anillo sostenido en el muro. sostenida. 3. porque las maniobras a realizar para la reducción. Desaparece el dorso de tenedor. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 128 . Enfermo en decúbito dorsal. Desenclavar los fragmentos. o con un vendaje ancho. índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. Reducir la desviación radial (en bayoneta). Técnica de la reducción 1.

De todos modos. también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas. repetir todo el procedimiento de nuevo. muy bien modelado. es preferible abrir el yeso. colocar un vendaje suave y mano elevada. 15. investigando signos de compresión. pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional. 13. Yeso no almohadillado braquio palmar. Plazo de yeso: 4-6 semanas. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse. 12. insista en la necesidad de control al día siguiente. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojala por escrito. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles. nuevo control clínico y radiológico. 14. 3.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 9. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 129 . Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno. A los tres días. y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). bordar. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas. la recomendación de control inmediato. con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar. pelar papas. que nunca fueron tratadas. 10. Si la desviación se reproduce. si aparecen signos de compresión. 4. a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital. que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares. ahora con mano en posición funcional. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima. El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción: 1. todos los días y varias veces al día. Tratamiento de la función de los dedos Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. Prosiga el control cada 5 a 7 días. 11. pero con función perfecta.) y ello todos los días y varias veces. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. etc. 2. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer. 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. Yeso cerrado o abierto. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo. 5.

y aun. Exija mayor cooperación aún. o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos. que suele caer en la depresión o derrotismo. no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. 7. 8. c. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 130 . más bien. Por el contrario. y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa. de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos. o por lo menos 1 a 2 veces por semana. Una vez retirado el yeso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario. es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal. pero aún mejor. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar. conminutas. dentro del yeso. recién empieza la rehabilitación propiamente tal. Osteosíntesis percutánea Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita. en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes. advierta que el tratamiento no ha terminado. al principio ojala todos los días. b. Vigile a su enfermo. Fracturas que no se reducen Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. Enfermos de edad muy avanzada con: a. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control. Fracturas muy encajadas. con pocas desviaciones y ya de varios días. Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo. tras conseguirlo. Con estallido de la epífisis. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible. 9.

c. en plena actividad funcional. con exigencias estéticas razonables. inadecuada técnica de rehabilitación. con exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente. Fracturas muy inestables o irreductibles. Fractura de la estiloides radial. generalmente acompañada de luxación del carpo. Precoz: rigidez secundaria a edema. reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes. Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Südeck). Artrosis radio-cubital inferior. Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes. donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas. Fractura del extremo distal del radio.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional. En personas de edad avanzada. Fracturas con gran fragmento intra articular. Reducción cruenta y osteosíntesis Han revivido las indicaciones. con elevadas exigencias funcionales y estéticas. b. Sus indicaciones son excepcionales: a. las indicaciones señaladas son muy relativas. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada. y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones. al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos). Complicaciones Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. desplazada e irreductible. complicada de luxación radiocubital inferior (luxo-fractura de Galeazzi). manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos. Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 131 . d.

de un extremo al otro. trapecio y trapezoide.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 VI . Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta. de alto riesgo. una dorsal y otra palmar. de la artrosis radio-carpiana. aunque tardía. se articula con el radio. constituyéndose así en clave en las articulaciones radio-carpiana. en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso. de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres. Como casi todos los huesos del carpo. ANATOMÍA El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo. presenta una irrigación deficiente. En los movimientos de abducción. la pseudoartrosis. como son el retardo en la consolidación.FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO GENERALIDADES Después de la fractura de Colles. gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular. carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas del carpo. es la lesión traumática del carpo más conocida. constituyéndose en vasos terminales. semilunar. MECANISMOS DE PRODUCCION Caída contra el suelo. apoyando la mano en flexión dorsal forzada. casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular. dejando al polo proximal con régimen vascular precario. rotación y oposición del pulgar. a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsiflexión violenta ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 132 . sobretodo del polo proximal. necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable. la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos. con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas. y de muy larga evolución. el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. sin embargo.

la radiografía demuestre lo contrario. Conclusión Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente. CUADRO CLINICO Casi siempre se trata de un adulto joven. ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura. tanto para el enfermo como para el médico. aunque sea en forma vaga y discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos. prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva ala fractura de Colles. se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 para provocar la fractura. poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos. el examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que. No es raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsiflexión sin antecedente de una caída. sin necesidad de caída contra el suelo. fehacientemente. Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido. que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo. debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides. Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta. Los síntomas y signos son muy claros: Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 133 . contra el carpo. Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos.

todo el carpo y el metacarpo. Técnicamente perfectas (Figura 21). de modo que el rasgo de fractura. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: a. Proyección oblicua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa. Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa. Figura 21 Radiografía AP del carpo. en dorsiflexión con el pulgar en oposición respecto al índice. 2. puede pasar fácilmente inadvertido. c. Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas. que no incluyan la articulación de la muñeca. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino. manchadas. suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones. generalmente muy fino. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. el escafoides se ubica en un plano que es ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 134 . b. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblicua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. La fractura puede pasar fácilmente inadvertida. En esta especial proyección.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ESTUDIO RADIOGRAFICO Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1. deben estar bien centradas. reducido a una fisura. incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones.

y de mejor pronóstico en cambio. El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal. El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal. angulación o rotación de los fragmentos. es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides. b. la pseudoartrosis y la necrosis avascular. cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. sea por método ortopédico o quirúrgico. el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal. el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los demás huesos del carpo. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación. El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica. Considerando sólo este aspecto particular. Fractura desplazada: ya sea con separación. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo. 1. d. se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. RASGOS DE FRACTURA Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatológicas en la fractura del escafoides. c. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 135 . Interpretación radiográfica La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa. son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. así.

Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana. Fracturas diagnosticadas en forma tardía. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas. por escrito. La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida. En personas de edad avanzada. aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. etc. PRONOSTICO En el mejor de los casos. Ello es evidente en fracturas desplazadas. rigidez articular de muñeca y pulgar. hasta que haya signos clínicos de consolidación. Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización. debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo. que comprometen el 1/3 proximal. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho.). Fracturas con fragmentos desplazados. estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 136 . etc. Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico. Es imposible predecir el plazo de consolidación. Factores que agravan aún más el pronóstico o o o o o Fracturas del 1/3 proximal.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separación de fragmentos
En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides están dentro de este grupo, y prácticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización. a. Si la primera consulta es inmediata al accidente, pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. Coloque una férula o yeso abierto, antebraquio palmar, con pulgar incluido. Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días, cuando el edema haya cedido. b. Coloque yeso definitivo, antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña, y en posición de oposición al índice. c. Yeso muy bien modelado, con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio, cúbito y pliegue entre pulgar e índice. d. En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. Compruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas, sea amplio y fácil. e. Control del enfermo por lo menos cada 10 días: 1. Estado del yeso. 2. Cambiar yesos sueltos, deteriorados. 3. Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. 4. Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente. Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días. Transcurrido este tiempo, procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar, oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. Se protege la muñeca de los ejercicios violentos, deportivos, etc., y deberá seguir el control clínico cada 10días, control radiográfico a los 15 ó 20días. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias:

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a. Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas, quiste en la zona de fractura, esclerosis de los bordes, sospecha de necrosis del fragmento proximal, son signos inquietantes. b. Dolor persistente en la muñeca, limitación de los movimientos de oposición del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Los controles clínicos deben ser mantenidos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses. Si la sintomatología clínica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposición del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se continúa el control clínico; nueva radiografía dentro de los próximos 30días. Si persistieran signos clínicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides; probablemente se está gestando una pseudoartrosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. Sin embargo, es factible seguir adoptando una conducta conservadora, y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización, sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4, 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica.

Fracturas con fragmentos desplazados
Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). En general, se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas, considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento; generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos.

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Si ello no se consigue, y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema, rotación, etc.), debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica. El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obligará a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea.

Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo
La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión carpiana; conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación, de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides.

Consideración de dos circunstancias especiales
1. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el que una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación oblicua en alguno de los planos, que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla. El antecedente traumático es claro y evidente, hay dolor en la zona radial del carpo, la oposición fuerte del pulgar es dolorosa, de modo que se justifica la sospecha de fractura, pero el estudio radiográfico es negativo. La actitud del médico debe ser la siguiente: a. No debe desechar su sospecha clínica. b. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides, por espacio de dos semanas. c. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías. d. Si en ellas no hay signos de fractura, se continúa el tratamiento, con reposo relativo, calor local, etc., como se trata una contusión simple de muñeca. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 139

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e. Si hubo fractura, el proceso reparativo normal con osteoporosis, deja en evidencia el fino rasgo, que ahora no puede pasar inadvertido. f. Se reinstala el yeso y se continúa el tratamiento habitual. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias: . Dolor persistente en región carpiana. a. Oposición fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente. b. Radiografía que muestra ausencia de formación de callo óseo, amplia separación de las superficies de fractura. c. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico; probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia, calor local, etc.). El problema es diferente con el adulto joven, con evidente dolor persistente y progresivo, falta de fuerzas para la prehensión y limitación en los movimientos. Aquí se plantea de lleno la indicación quirúrgica. De todos modos, cada caso debe ser examinado con mucha detención, y la decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado los procedimientos ortopédicos, traspasando todos los plazos de espera razonables y con una confirmación radiográfica incuestionable. El objetivo del tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos, y colocar un injerto óseo libre o pediculado a un fascículo muscular, que mantenga la reducción y la contención de ambos fragmentos. Se mantiene una rigurosa inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, hasta que haya manifestaciones clínicas y radiológicas indiscutibles de consolidación; este plazo es largo, y puede extenderse a 3, 4, 5 ó más meses. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 140

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Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional, debe ser planteada cuando se presenta una fragmentación total del escafoides, necrosis avascular de un gran fragmento, fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello, en un enfermo adulto joven, con sintomatología y limitación funcional evidentes. Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución, ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala; quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas, debiera preferirse la artrodesis de la muñeca.

VII - LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO
Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos. Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces, luxaciones, fracturas o fractura-luxaciones debido a accidentes laborales, domésticos deportivos y otros.

A - FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroide o u oblicuo; la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis.

Clínica
Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño, quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 141

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fractura (one finger pain); la mano habitualmente se edematosa rápidamente (mano en empanada) y aparecen equimosis tardías en la palma y dorso. Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento; la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura. El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacarpofalángicas se flexiona (mano empuñada).

Tratamiento
Habitualmente el tratamiento es ortopédico, con una inmovilización con yeso antebraquial más férula digital, para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente, por un período de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calor superficial, por ejemplo, mano en agua caliente). En lesiones cerradas, el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de reducir en maniobras ortopédicas.

Fracturas espiroídeas u oblicuas
Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano. Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano, y la fracturaluxación de Bennett. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 142

produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta-carpiano hacia palmar. para lo cual se puede complementar con una tracción mantenida.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura del 5° metacarpiano El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido. lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana. mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tracción muscular del abductor corto. Fractura-luxación de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano. Su tratamiento requiere de una reducción ortopédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico.O. se hace con el 5°. comprometiendo la articulación trapeciometacarpiana con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico. en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano. de pequeño fragmento. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento de la reducción. seguido de inmovilización. se hiperflexiona el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano. mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el pulgar abducido. y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a través de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano. el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano. después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas. El tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo (Figura 22). de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A. es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable. La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún elemento de osteosíntesis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 143 .

ESGUINCES. hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equimosis tardía. B . ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión. Esguinces de los dedos Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos. LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (voleibol. estos esguinces pueden frecuentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 144 . el dedo se edematosa. basketbol. etc). y como se trata de articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales. los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 22 Fractura-luxación de Bennett.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 inserciones laterales de los ligamentos o en lacara palmar de la articulación. La falange distal se desplaza hacia dorsal. Luxaciones de los dedos Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas. una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa. Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial. incapacitantes y antiestéticas. ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. pelotazo). aun sin anestesia. por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local. sino. Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con férula digital en semiflexión. por 3 semanas. Tratamiento Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital. provocan rigidez y desviaciones en los dedos. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses. Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange. La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo. por lo cual el estudio radiológico es imperioso. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3semanas. ya que el riesgo de rigidez es esperable. Las fracturas condileas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica. con pulgar incluido. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. en cualquiera de sus formas). deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión. por 3semanas. si es necesario deben ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 145 . La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación. que requiere de tratamiento quirúrgico.

se produce por una fuerza que flexiona bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla. maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón. manteniendo la interfalángica proximal en flexión. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña. es de indicación excepcional y sus resultados son altamente inciertos. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. al retirar la inmovilización. El hematoma subungueal post-traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado. Después de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado. ya que esto alivia el dolor de inmediato. Cuando existe un arrancamiento óseo. El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto. el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados. el hematoma que se drena consiste a veces sólo de algunas gotas de sangre. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor. mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a4 semanas. En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos resultados. y así se le debe informar al paciente. el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón extensor. debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización. pero ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 146 . El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal. la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva. en flexión. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ser reducidas quirúrgicamente y fijadas contornillos de pequeño fragmento o Kirschner. 1ó 2 semanas después del accidente.

Son de ocurrencia excepcional. desde el trocánter mayor al menor. De acuerdo con el nivel de la fractura. Fracturas pertrocantéricas: son aquéllas que cruzan oblicuamente el macizo trocantérico. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor. se deja con una curación simple de protección.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 esto basta para producir el alivio del dolor. 2. 3º SECCION :FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento.FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos. A . I . 4. se clasifican en: 1. por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 147 . Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocanterico.FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. 3. La onicectomía es improcedente.

Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. son trascendentes en el futuro del paciente. Así se las clasifica en: a.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 148 . Son las más frecuentes. b. especialmente donde haya personas de más de 60 años. generalmente tiene una orientación algo oblicua. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas. Ocurren en cualquier comunidad social. c. de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. c. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento. depende el futuro y aun la vida del enfermo. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocanterico (Figuras 23 y 24). b. del proceder del médico en estos primeros días después del accidente. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes. Con elevada frecuencia. 1.

Clasificación anatómica. (a) Fractura sub-capital. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 149 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. (e) Fractura subtrocantérica. (d) Fractura inter-trocantérica. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical.

la epífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica. puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos. en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. referida a la horizontal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura. 2. Así. van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura. Con frecuencia en este tipo de fractura. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 150 . cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital. mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante.

el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. 3. Fracturas reducidas y estables. Según el nivel en relación a la inserción capsular: a) Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cervico trocanterico. encajados. la contractura de los músculos pelvitrocantéricos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. con frecuencia. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo). determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable. la rotación externa. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. en que el plano de fractura es casi vertical. y se mantiene por razones históricas. 4. como lo creyó erróneamente Pauwels. Importancia de la clasificación de Pauwels: la fractura por abducción. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. El ascenso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 151 . tiende a ser vertical. b) Fracturas por aducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéricos. la acción del músculo psoas-ilíaco. Por el contrario. al presentar el plano de fractura casi horizontal. Concretamente. vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. en el segundo caso. determina que los fragmentos se encuentren.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a) Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. en la fractura por aducción. Fracturas desplazadas e inestables. b. a su vez. le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. La terminología "por abducción o aducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. se las ha clasificado en dos grupos: a. En el primer caso. no así las por aducción. Las fracturas por abducción son raras. que se inserta en el trocánter menor.

Se identifican con las fracturas mediocervicales por aducción (Garden III). si ocurre en personas de edad avanzada. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. Fracturas completas con desplazamiento total : en ellas el rasgo es vertical. al pasar inadvertidas. Fracturas por stress o por fatiga: son extraordinariamente raras. corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéricas. generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. inestables. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. generalmente de flexo-extensión. 5. con los caracteres de una fisura a veces inadvertida. Se corresponden con las fracturas por aducción mediocervicales (Figura 25). sin atender al nivel en que se producen: a. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 152 . generalmente medio-cervicales. Fractura completa sin desplazamiento: hay una fractura completa. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). e. c. el enfermo sigue deambulando. d. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). sin desplazamiento de los fragmentos. que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma transversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). aun con desplazamiento de los fragmentos si. Si ocurren en gente joven. desplazadas. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). Fractura completa con desplazamiento parcial de los fragmentos : corresponden a fractura de rasgo vertical u oblicuo. corresponden a deportistas mal entrenados. Así. Clasificación de Garden Se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura. El rasgo de fractura es incompleto. sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b) Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. no encajada. las divide en 4 grupos. y los fragmentos se encuentran encajados. b.

Fractura Tipo IV de Garden. La cabeza femoral en este tipo de fractura generalmente evoluciona a la necrosis aséptica. Nivel del rasgo de fractura. Oblicuidad del rasgo. En resumen. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 153 . El segundo aspecto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 25 Fractura subcapital del cuello del fémur. todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a. El fragmento distal está ascendido y fuertemente rotado al externo (trocánter menor ampliamente visible). El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. b. c. La cabeza femoral está rotada en sentido medial. lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral.

unido a la escasa magnitud del traumatismo. son causas frecuentes de error diagnóstico. por acción del músculo psoas-ilíaco. dependiendo del grado de la lesión ósea. por el ascenso del segmento femoral. La poca intensidad del dolor. Dolor de intensidad variable. su irradiación al muslo. en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. reducidas y encajadas. irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. quedando la fractura inadvertida. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: 1. 5. 6. determinado por la contractura muscular de los pelvi-trocantéricos. Rotación externa. Paciente de edad avanzada: 50 años o más. en la mayoría de los casos es absoluta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 154 . 4. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. 8. pero en fracturas sub-capitales. etc. Impotencia funcional. no desplazadas y encajadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. 2. Se manifiesta en la zona del pliegue inguino-crural. En general. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. Ligera abducción del muslo. corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída). magnitud del desplazamiento. 3. también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. es posible la estadía de pie y aun la deambulación. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. casi patognomónicos. traumatismo de escasa magnitud. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. 7. Miembro inferior más corto.

Imposibilidad para elevar el talón de la cama. Es un signo siempre presente. No levanta el talón del plano de la cama. y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérica. a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante. Ni equimosis en las partes blandas vecinas. Diagnóstico Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico: 1. generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 155 . La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. Merece destacarse el hecho que. Miembro inferior: a) b) c) d) e) f) Más cortó. extraarticular. 2. 3. que presenta gran equimosis en las partes declives de la raíz del muslo. Impotencia funcional. Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 9. Abducido. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clínicas. Rotado al externo. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fémur. no hay:   Aumento de volumen del muslo. Enferma(o) de edad avanzada.

que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial. lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. su orientación. Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. condición del paciente. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Radiografía de la cadera fracturada. etc. 3. Resulta aconsejable. La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. el envío de una biopsia ósea del foco de fractura. en lo posible con rotación interna. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad. las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteolítico. Las razones son obvias: 1. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico debe ser mantenido. 2. etc. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro. y con frecuencia no se solicita. Técnica del examen: debe solicitarse: 1. de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico). hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. cualquiera sean sus características anatomopatológicas. Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. La proyección axial no siempre es posible por dolor. Se trata de una intervención de gran envergadura. osteoporosis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 156 . Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis).

30° día). 8. b. Secuelas: a) b) c) d) Pseudoartrosis. La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): a) b) c) d) e) f) g) h) Asfixia post-operatoria (minutos). Infección de la herida (3° . Shock operatorio.2° día). se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patologías previas. con toda la gama de riesgos que ello implica. Accidente anestésico. implica un muy largo período de reposo en cama.7° día).5° día). Acortamiento del miembro. tienen riesgo de muerte: 7. Demencia arterio-esclerótica (10° . Artrosis degenerativa de cadera. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. Paro cardíaco. Escaras (6° . 4. Neumonía (1° . Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico. El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones. Shock post-operatorio (horas). Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 157 . por sí solas. Complicaciones intraoperatorias: a. La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. 6. c. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil.15° día). Infección urinaria (4° . 9.10° día) Enfermedad tromboembólica (7° . 5. con serio deterioro orgánico. muchas de las cuales.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a) Quirúrgico. frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación. b) Ortopédico. Hasta hace 30 años atrás. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. b. ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica. Procedimientos quirúrgicos I. Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más. Abandono de lecho. Prótesis de sustitución. III. las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos. hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo. cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 158 . intra y postoperatorio de los enfermos quirúrgicos. plazo largo. II. su posible levantada y deambulación precoz. que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. previa reducción de la fractura. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). toda vez que obligaba al paciente a una larga estadía en cama. c. Deambulación precoz. Rápida rehabilitación. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución protésica que permite. casi en forma ideal. pero el objetivo ideal no estaba cumplido. el traumatólogo no tenía otro procedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral. Se consigue así la inmovilización y contención de los fragmentos. levantada y deambulación precoz.

La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida. reducciones deficientes. encajada y estable. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 159 . de rasgo oblicuo o vertical. Contraindicaciones de la osteosíntesis a) Enfermos muy ancianos. aun cuando la osteosíntesis sea estable. b) Fracturas aún desplazadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. de muy difícil o imposible reducción. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. desplazadas. Aun en las mejores condiciones técnicas. Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. Indicaciones: a) Fracturas sub-capitales. los riesgos de necrosis avascular son elevados. considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura. dejando intacto el componente cotiloídeo. b) Enfermos en muy mal estado general. c) Fracturas subcapitales. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos. Indicaciones a) Fracturas recientes transcervicales y basicervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. desplazadas. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. y debe ser perfecta. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil. en enfermos muy ancianos. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis.

que comprometen el cuello femoral. cada vez mejor control pre. intervenidas con osteosíntesis. A pesar de todo ello. de acuerdo con la persona de su enfermo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 160 . II. Indicaciones: a) Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. e) Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur. por fractura o migración de los elementos metálicos usados. sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida b) Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degenerativa. la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de fémur. disminución del tiempo operatorio. intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo. f) Necrosis aséptica de la cabeza femoral. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante. en enfermos de edad avanzada. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes. alejamiento geográfico. b) En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. c) Fracturas en hueso patológico. d) Pseudoartrosis del cuello femoral. La mejoría de la técnica. con pocas expectativas de vida. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones a) Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b) Fracturas transcervicales o basicervicales. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del componente protésico femoral y el cotiloídeo. mayor expedición quirúrgica. De este modo. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 161 . ante esta situación. que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio. d) Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos. c) Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos. c) Pseudoartrosis muy invalidante por dolor. parapléjicos. e) Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación. b) Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. intra y post-operatorios. completa y honesta explicación de parte del médico tratante. estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI). osteo-mielitis. etc. etc. sobre todo considerando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida. y merece una profunda consideración. es inconmensurable. desprendimiento de los segmentos protésicos. seniles. Los progresos en las técnicas en los cuidados pre. La responsabilidad del médico tratante.). sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. están logrando recuperaciones insospechadas. y sin posibilidades de colocar una prótesis. d) Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección. negativismo.). Contraindicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: a) Pacientes con tal estado de compromiso del estado general. parkinsonianos. arterio-escleróticos. depresivos. posteriormente. a pesar de haber recibido una clara. antes de negarle la posibilidad quirúrgica. etc.). El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar. etc. con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. quemaduras. cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen.). etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 falta de especialista. una sustitución protésica.

aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. 12. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. 8. Muy buen cuidado de enfermería. Control médico semanal y ello por razones médicas. 7. acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia. experta en cuidados de enfermos de este tipo. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería. pese a lo esperado. Diaria evacuación intestinal. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. 6. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. No resulta recomendable.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A pesar de todo lo expresado. 5. B . Pieza aireada. 3. existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. 2. No permita que se le agobie con problemas económicos. conciente del peligro. Buen grado de humedad ambiental. 4. el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo. Prevenir escaras. Frente a este hecho. Instruir a un miembro responsable de la familia. familiares. se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. 9. psico-afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. 11. etc. el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación. 1. 10. bien calefaccionada. por ineficaz. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente. No es infrecuente que sea la propia familia que. el médico debe plantear la indicación quirúrgica. 13. Abundantes líquidos. del post-operatorio y de la postración.FRACTURAS TROCANTÉRICAS DEL FEMUR ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 162 . solicite la intervención. con dedicación exclusiva. 14. El médico está en su derecho al acceder a ello. Escrupuloso aseo de esponja.

con desprendimiento del trocánter menor. con fractura de ambos trocánteres. Fracturas subtrocantéricas. Tipo 5: Fractura trocantérica con oblicuidad invertida del rasgo de fractura. disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario. con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial. Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura. Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasificación de Tronzo. que las divide en 5 tipos: Tipo 1: Fractura trocantérica incompleta. Inestables. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 163 . conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable. Tipo 3: Fractura conminuta. la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. y ocurren igualmente en personas por sobre los 50-60 años de edad. quedando la cadera en coxa vara. CLASIFICACION Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en: Fracturas intertrocantéricas. con ascenso del fémur y en rotación externa. Tipo 2: Fractura trocantérica sin conminución. es frecuente que se produzca un desprendimiento del trocánter menor por acción del músculo iliopsoas. Fracturas pertrocantéricas. con mayor prevalencia en el sexo femenino.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur. Tipo 4: Fractura conminuta. También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: Estables.

TRATAMIENTO La fractura trocantérica ocurre en hueso esponjoso que. de la cadera comprometida en posición A-P. que se infiltra hacia las partes blandas. a pesar de la edad del paciente. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. o tropiezo). puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos. se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein). a veces dolor ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 164 . generalmente. La radiografía permite definir el diagnóstico. el dolor lo impide. Estudio radiológico: es de obligación absoluta. Aparición de equimosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo. ya que el acortamiento. por lo cual (exceptuando las subtrocantéricas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses. e incapacidad de marcha. siendo raras las pseudoartrosis. Sin embargo no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que. quedan con dolor referido a la cadera o al muslo. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas. la forzada posición que esta proyección exige. Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad. Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantérica y no de fractura de cuello de fémur. por un traumatismo menor (caída sobre la cadera. tiene una gran potencialidad osteogenética. tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 CUADRO CLINICO Se trata de pacientes de avanzada edad. y si el dolor de la fractura lo permite. aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura. la consolidación ocurre en coxa vara. la rotación externa y la aparición de equimosis son propias de las fracturas extracapsulares. además. Sin embargo. Se solicitan: radiografías de pelvis. produciendo incapacidad de la marcha. más frecuente en mujeres que. con cojera.

sepsis. y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente una deambulación también lo más precoz posible. De acuerdo a lo anteriormente señalado. En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico. idealmente dentro de las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 165 . y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. se corrige el alineamiento de los fragmentos. el tratamiento debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad. no alteran la vascularización de la cabeza del fémur. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados. Con ello se aliviará el dolor. en espera de una evaluación prequirúrgica. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad. mientras se resuelve el tratamiento definitivo. Estas fracturas. urinarias. Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. Se prefiere una tracción de partes blandas. Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post-operatorio.). Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. considerando que el tiempo que se habrá de mantener será necesariamente breve. tromboembolismo. con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo. por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias. que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad. quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. etc. se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios. por ser extracapsulares. Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial. escaras. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. Deberá efectuarse una evaluación médica prequirúrgica. para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía. deterioro mental. A pesar de los cuidados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 persistente y acortamiento de la extremidad.

En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders. Consisten en varillas. Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld. se anclan en la cabeza del fémur. siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más usado. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama. b.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 primeras 72 horas de ocurrida la fractura. va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. tan pronto se recupere de la anestesia. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio). Si es posible. separando los planos musculares. pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies.40°). c. con el objeto de evitar flebotrombosis. lo más importante en el post-operatorio será la movilización inmediata del paciente. el clavo. que introducidas desde el cóndilo femoral interno. con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces. se fija la fractura con el clavo-placa: un segmento. Clavos de Enders. a través del canal femoral. es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera. Posición semisentado (30. Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada. la instalación de los clavos es rápida y expedita. poco sangrante. después de haber atravesado el cuello femoral. rodilla. se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica. del tipo de Página 166 d. f. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión. incluyendo cadera. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá de las condiciones del paciente. insistiendo en: a. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . tobillo y dedos de los pies. sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. e. control radiológico con el intensificador de imágenes. a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos. Clavo-placa AO. Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral. Clavo-placa de Mc Laughlin. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 minutos cada hora.

A . de los hallazgos quirúrgicos. ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas. hasta la zona esponjosa supra condílea. ya desde la primera semana postoperatoria. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan. La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis. de la estabilización lograda y del estado de consolidación. de rasgo único. a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser más lenta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 167 . con todas las implicancias que ello determina por la necesidad de una reintervención quirúrgica. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación. o un auxiliar entrenado al lado del paciente. son los responsables. en gran parte.FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantéricas. En fracturas estables. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser inminente frente a la carga. de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran. así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones.FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatómicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. el fisioterapeuta. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis. con una adecuada osteosíntesis. debido a la osteoporosis. en un paciente lúcido. II. puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico. en que son producidas por traumatismos mayores. del material de osteosíntesis empleado. cooperador.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fractura. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses.

sin otra complicación vascular. etc. la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener mucho más urgencia que la de la fractura misma. transformando así al fracturado en un accidentado grave. los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. Fracturas complejas: por el contrario. nerviosa. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral. Particularmente peligrosas son. con los caracteres propios de un politraumatizado. La rica irrigación de la diáfisis femoral. a este respecto. o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos. generando una brusca hipovolemia. apreciables desplazamientos de fragmentos óseos. adultos y niños. pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. la lesión es frecuente en enfermos jóvenes. las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas). de columna. hemodinámica o visceral. traumatismos encéfalo-craneales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales. Clasificación Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. columna vertebral). Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. viscerales: ruptura hepática o esplénica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 168 . la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis. lesiones toraco-pulmonares. por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos). Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. En este tipo de fracturas. intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnostico
En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.

Procedimiento diagnóstico
a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizás más graves que la fractura misma. b. Examen físico completo: Valores vitales. Examen segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas. Examen del miembro lesionado. Inspección: buscando deformación del muslo, pérdida de los ejes, aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante); existencia de heridas (fractura expuesta), etc. Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos, color, pulsos periféricos, dolor, etc. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria, conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua, férula de Thomas o yeso pelvipedio, según sean las circunstancias y posibilidades. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión; no son infrecuentes fracturas de doble foco, con luxación de cadera. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. Ante la menor sospecha de lesión pélvica, el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 169

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Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contención de la fractura. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los músculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis, el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas-ilíaco, en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéricos. En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastrocmios; en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión, desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis, el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores.

Tratamiento
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: a. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación; si fuese posible, también corregir el acabalgamiento. Se consigue con una tracción suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva. Si así se procede, el procedimiento es poco doloroso. b. Inmovilizar el miembro inferior, fijándolo a un vástago rígido (esquí, tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensión. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas; con ella se ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 170

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consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. c. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). d. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: 1. Fecha y hora del accidente. 2. Valores vitales detectados en el momento de la atención. 3. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación, acortamiento, rotación, etc.). 4. Alteración de los pulsos periféricos. 5. Estado de la sensibilidad. 6. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. 7. Medicación administrada. e. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exigencias médicas son mayores. a. Examen clínico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. b. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino, Ringer-lactato). c. Transfusión sanguínea según sea el caso. d. Analgesia endovenosa. e. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. f. Tracción continua, idealmente transesquelética, desde la tuberosidad anterior de la tibia. g. Examen radiológico de fémur; se extiende a pelvis, columna, tórax, cráneo, según sean las circunstancias (polifracturado). h. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. i. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. El traslado, en estas circunstancias, no es urgente. 3° fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El médico general, con escasa experiencia, no debe ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 171

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1
intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. Aún más, el especialista que no cuente con una infraestructura de pabellón aséptico, servicio de radiografía intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusión inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolución del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. La más elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. La reducción, inmovilización y contención de los fragmentos hasta su consolidación definitiva, pueden ser obtenidas con dos tipos de procedimientos.

Tratamiento ortopédico
Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. Reducción inmediata en mesa traumatológica, bajo control radiológico e inmovilización con yeso pelvipedio. Corresponde a un procedimiento poco usado; la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur, sometidas a violentas tracciones musculares. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una estabilización correcta y mantenida. 2. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipedio, una vez que se ha conseguido la formación de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contención de los fragmentos en vías de consolidación. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio.

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Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción, sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos portátiles. Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar. 3. Tracción continúa mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Especialmente usado en enfermos jóvenes, en que el plazo de consolidación es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable. También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. Los tres métodos ortopédicos señalados, especialmente los dos últimos, fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos, especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. Sin embargo, en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente, está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Implica hospitalización prolongada, someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilización prolongada, rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas.

Indicaciones de tratamiento ortopédico
Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. Fracturas conminutas. Infección de partes blandas. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.

Indicaciones relativas
Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos jóvenes. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada, etc.). Infraestructura quirúrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 173

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Cirujano no especializado, sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado.

Tratamiento quirúrgico
Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una reducción anatómica y estable, permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnológicos, han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas.

Fracturas de tratamiento quirúrgico:
Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. De muy difícil reducción. De contención imposible, difícil o inestable. Necesidad de una rápida rehabilitación muscular y articular. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Fracturas expuestas. Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, etc.). Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. Sin embargo, aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas, el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. Muy buen apoyo radiográfico intra-operatorio. Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 174

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 175 . susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos. Dotación completa de instrumental especializado. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. 3. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub-trocantéricas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: 1. 2. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El resto de las fracturas de diferentes variedades. apoyo anestésico. etc. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. del ámbito quirúrgico. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo. Fracturas del 5° distal (supra-condileas) igualmente requieren de clavoplaca angulado que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condileas). del cirujano. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. Insistimos. cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados. Infraestructura hospitalaria excelente. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente. transfusión y radiológico.

pseudoartrosis. re-operaciones. aun cuando es frecuente que estas lesiones se combinen. como consecuencia de la violencia del traumatismo. es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la rodilla. El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado. Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguientes lesiones: contusión simple. Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión. son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral. necrosis diafisiaria. fracturas de rótula. frente al cuadro traumático inicial. Así se explica que. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur. período de años de recuperación. Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado. rupturas meniscales. atrofias musculares invencibles. ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difícil. de condílos femorales.CONTUSION DE RODILLA Corresponde a la lesión de partes blandas. A . lesiones cápsulo-ligamentosas. III . ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 176 .LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA REQUISITOS PREVIOS Para la correcta comprensión de este capítulo. hemartrosis traumática. realizada en condiciones inadecuadas. de platillos tibiales. rigideces articulares invalidantes. sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación. el médico emplee el diagnóstico de "rodilla traumática aguda". es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada.

Confirmado el diagnóstico. pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves. cóndilos femorales. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días. por la anamnesis y el examen físico. las causas son todas patológicas. con aumento de volumen prerotuliano. dolor y limitación funcional. calor local. la sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático. Hemartrosis Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación. generando la hemartrosis. Equimosis frecuente en el sitio de la contusión. vendaje elástico. que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. Ruptura sinovial por traumatismo. Aumento de volumen moderado. Desgarros ligamentosos de mediana intensidad. platillos tibiales. puede producirse una bursitis traumática. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cápsuloligamentoso. el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación. En estos casos. Fractura intraarticular: rótula. la existencia de lesiones específicas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas Dolor en todo el contorno articular. La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinovial (sinovitis traumática). En contusiones directas en la cara anterior de la articulación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 177 . como por derrame articular. analgésicos. Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. tanto por edema traumático. que puede ser extenso. Debe descartarse. inunda la cavidad articular.

Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome. la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias: a. el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación. Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnosticada. en algunos minutos adquieren un volumen desusado. b. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabilidad ya sea aguda o crónica. Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que puede llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión. Son extremadamente dolorosas y son las que. En la hemartrosis post-traumática. cuando se detectan flotando en la superficie de la sangre extraída. pequeñas gotas de grasa. Como complicación en tratamientos anticoagulantes. las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación. Puede tener además un significado diagnóstico.LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Junto con las lesiones meniscales. obligan a una punción articular evacuadora de la sangre intraarticular. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra-articular (rótula o platillo tibial). por ejemplo. sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado. analgésicos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Ruptura de ligamentos cruzados. Discrasias sanguíneas (hemofilia). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 178 . Lesiones pseudo tumorales como la sinovitis vilonodular. vendaje suavemente compresivo. Tumores de la sinovial. Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico. la característica común de su instalación rápida. B . son buenos ejemplos de ello. En fracturas de rótula o platillos tibiales. calor local. generalmente.

C. y L. 3. entre los cuales se encuentran los ligamentos. y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps. En el plano frontal puro. y ruptura meniscal interna o externa.C. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.) y el ligamento cruzado posterior (L. o del L.C.C.L.A.I.P.A.C.A.L. y por otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos. Mecanismo con rodilla en ligera flexión.I. y secundariamente una lesión del L. a la inversa.L. Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L.).P.A. 2.P. varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L. y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L. Mecanismo con rodilla en semiflexión. 4.E. valgo forzado. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L. 3. Mecanismo de lesión Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones: 1.E. ruptura meniscal interna y ruptura del L.A.E..).I. formado por un fascículo profundo y uno superficial.L. 2.C. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 179 . Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue". y de L.C.C.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos.L. luego una lesión de L. un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o.A. Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión de L. cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular. o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L. y los ligamentos oblicuos posteriores y el tendón reflejo del semimembranoso.L.. puede ser inestable sin ser laxa. Del punto de vista funcional las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: 1..). 5.C.C.P. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontramos el ligamento lateral interno (L.

el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos laterales será la existencia del signo del bostezo. impotencia funcional relativa a la marcha. será de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales.A. en presencia de una lesión de L.A. Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor.P. que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30°. o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha. El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos. La calcificación de la inserción proximal del L. idealmente con anestesia. lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini-Stieda. ya sea medial o lateral. aguda. producida por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 180 .C. Cuadro clínico Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión.C. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L. con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados. en posición antiálgica en semiflexión. es el signo del jerk test o pivot shift.C. serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de L. Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento. el estudio radiológico dinámico en varo y o valgo forzado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensión del ligamento. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea. después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional.. obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular interna o externa. o sin derrame en caso de lesión aislada de ligamentos laterales.L. o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados. el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman.C.I. que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento.A. o del cajón posterior en caso de lesión del L. En caso de lesión de los ligamentos cruzados..

C. es el más frecuentemente lesionado. impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria. la indicación será quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado. puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales).A. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios según lo establezca la condición del paciente. el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas. Tratamiento En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2. La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla.A.P. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos.C. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 181 . recordar de iniciar inmediatamente ejercicios isométricos de cuadriceps con el paciente enyesado.C. episodios de hidrartrosis a repetición. considerando su edad. de actividad sedentaria. o si afecta a los ligamentos cruzados (el L. el clínico debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o externo.I. Las lesiones del L.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico inicial es muchas veces difícil. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L. la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre").A. tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción. por ejemplo). una ruptura de L. actividad general. y menisco interno.A. sólo ocasionalmente afectado). la indicación será la reparación inmediata. por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del L. siendo el L.C. y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscópica. aguda en un paciente joven y deportista. y el grado de inestabilidad de su rodilla. laboral y deportiva. siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente. pero del punto de vista ligamentario.L. y deambulación tan pronto el dolor haya cedido. especialmente en adultos mayores. que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla.C.

Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. violencia. Rodilla en semiflexión. Actúa de tal modo. etc. se incorpora bruscamente. soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa. etc. Rodilla en semiflexión. instantaneidad en los cambios de movimiento. encontrándose "en cuclillas". pie fijo en el suelo. Es el caso en que una persona que. b. baby-fútbol.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 C . Generalmente violento. Etiopatogenia Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol. Las características del accidente casi siempre son las mismas: 1. 2. 3. rápido. casi instantáneo. Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones: a. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol. apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles. movimiento de rápida rotación externa o interna. se provoca una brusca extensión de la articulación. especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rodilla. estando el pie fijo en el suelo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 182 . Brusco. cargando el peso del cuerpo. 4.RUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. con pierna en varo y rotación interna. c. Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo. Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al parecer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada. tenis. esquí. que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo.

ruptura transversal. apoyándose en el pie fijo contra el suelo. En el menisco externo. alo largo del cuerpo del menisco (casa de balde). mayor de edad. separa una lengüeta en el borde interno. d. se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro. la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. generalmente mujer. ruptura irregular. desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular. Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 183 . ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo. Anatomía patológica Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. que encontrándose en esas condiciones. En todas estas circunstancias. en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresión del cóndilo femoral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es el caso típico en que una persona. desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco. el menisco se parte en dos. atrapando o traccionando al menisco. Figura 26 Búsqueda de dolor en la interlínea articular de la rodilla. entre superficies articulares. se incorpora bruscamente. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal. el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío.

Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos. Puede haber derrame articular. Sintomatología Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos. Fase aguda La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnéstico. cuerpos extraños intra articulares (osteo-cartilaginosos). etc. tumores epifisiarios. en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico. generalmente con rodilla atascada en flexión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Una forma especial es el desgarro del menisco discoideo. Si el derrame es rápido en producirse. Dolor a la presión digital. Radiografía Generalmente es normal. No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación. Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad. sea en la interlínea interna o externa. Limitación funcional. Claudicación. Dolor intenso a veces desgarrante. sirve para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados. por derrame. debe pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita. Examen clínico Claudicación por dolor. lo único que varía es la intensidad de los síntomas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 184 .

Reposo absoluto de la rodilla. Punción articular según sea la magnitud del derrame. abriendo el espacio articular correspondiente. sea en varo o valgo de la pierna. Control a 7 ó 10 días. Tratamiento El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión. rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito. Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de rotación de la rodilla. en la mayoría de los casos. si el dolor fuese intenso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnóstico En este momento. es el de atascamiento irreversible de la rodilla: Dolor intenso. Anti-inflamatorios. Ejercicios isométricos del cuadriceps. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 185 . que le puede permitir el caminar después de algunos días. Rodillera de yeso abierto. Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial. Cualquier intento de extenderla o flexionarla provoca dolor intolerable. En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal. destacando que será la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica. generalmente no se logra desatascar la articulación. Analgésicos. sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas. Calor local. Rodilla generalmente flexionada. En la mayoría de los casos es una excelente medida. no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda").

con ocasional atascamiento de la articulación. es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal. a veces. se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. Todos estos síntomas. poco ubicable en la articulación. el atascamiento desaparece de inmediato. dolor al presionar la interlínea articular interna o externa. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. Con ciertos movimientos de la articulación. abierta. Generalmente brusco. local y sedación. doloroso e incapacitante. semanas o meses después. Fase crónica Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. peri-dural. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general. Así el enfermo empieza a presentar. vago. inseguridad en el uso de la rodilla. Examen físico En general da poca información: atrofia del músculo. una serie de síntomas o signos de la más variada naturaleza. subjetivos. Inestabilidad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 186 . que suelen hacer muy difícil su interpretación: Antecedente de la lesión de la rodilla. lo identifica como molestias. derrame articular ocasional. Considerando el conjunto de estos síntomas y signos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este momento. Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física. Dolor: impreciso. Derrame ocasional. Se acompaña a veces de un claro chasquido. Ocasional chasquidos. A veces sensación de cuerpo extraño intra-articular. "sensación de que tengo algo en la rodilla". se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla. Síndrome de cuerpo libre intra-articular.

Si todo ello se cumple. Signo de Mc Murray: en decúbito supino. así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis. muestra que la continuidad del menisco está alterada. el medio de contraste.90%). Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Algunos signos semiológicos son: 1. 3. Dada la experiencia adquirida con la técnica. Si existiera en ellos un desgarro o fractura. lesiones cartilaginosas. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo. cuya silueta y contornos quedan dibujados. 3. pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla. el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada. Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. extendiendo gradualmente la rodilla. Signo de Apley: paciente en decúbito prono. Signo de Steiman: al flexionar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás. ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie. identificando la integridad del menisco. habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto. 2. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 187 . rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo. tanto del radiológico como del médico tratante. al filtrarse en el defecto. flexión de rodilla en 90°. Así se logra bañar la superficie de los meniscos. etc. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado. Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí. Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica. Exámenes complementarios 1. rotando la pierna al externo e interno. y hacia adelante cuando la articulación se extiende. Resonancia Nuclear Magnética: el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. y rodilla en flexión de 90°. la seguridad diagnóstica es elevada (80 . 2. Artroscopia: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico.

el tratamiento de elección es la meniscectomía. Sinovitis crónica inespecífica. Simulación y neurosis de renta. dilata la recuperación funcional. acentúa el dolor post-operatorio. Sin embargo. aun con todos los elementos semiológicos actuales. Técnica Meniscectomía por artrotomía amplia: Constituye una injuria quirúrgica significativa. la meniscectomía no está libre de riesgos. Generadora de artrosis precoz. implica riesgo de rigidez articular. Osteocondritis disecante. etc. Inseguridad en la estabilidad de la rodilla. En la medida que la artroscopia se vaya ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 188 . Otros. Artrosis degenerativa. Disfunción subluxación patelo-femoral. Cuerpos libres intra-articulares (condromatosis articular). Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares: Hoffitis crónica. puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años. Eventuales bloqueos en el momento más inesperado. Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son: Persistencia del dolor. Lesiones ligamentosas. sigue constituyendo un problema de difícil resolución.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnóstico diferencial El diagnóstico exacto de una lesión meniscal. Tumores óseos epifisiarios. Tratamiento Confirmado el diagnóstico. Atrofia muscular del muslo.

Clasificación Se clasifican según el rasgo de fractura en: Fractura de rasgo transversal. D . Mixta. directo e indirecto. y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla. Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular. Son múltiples las ventajas: Permite una visualización global del interior de la articulación. frecuentemente el mecanismo es mixto. que la fractura. Rápida incorporación a las actividades habituales. Meniscectomía artroscópica: Es la técnica en vías de generalización. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 189 . además de la fractura de rótula. se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula.FRACTURAS DE LA RODILLA 1) Fracturas de la Rótula Son muy frecuentes. Reincorporación a prácticas deportivas más precoz. Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz. Permite una resección meniscal selectiva. Post-operatorio muy breve. respetando el resto indemne. Fractura conminuta. Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual. o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuadriceps.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 constituyendo en una técnica habitual. limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado. No requiere inmovilización con yeso. la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada. Fractura de rasgo longitudinal. Poco doloroso o asintomático.

o como fracturas marginales. que son las menos frecuentes de este grupo. y pueden producirse en el medio de la rótula. por la contracción del cuadriceps. que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 separándose los fragmentos fracturados. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular). que separa los fragmentos. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes. Puede haber equimosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente). o el tercio superior. La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes. el tercio inferior. Clínica El cuadro clínico está determinado por el traumatismo. seguido de rehabilitación con ejercicios de cuadriceps. produciendo un estallido de la rótula. y eventual vendaje elástico. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblicuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales. Tratamiento Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. marginales o fracturas osteocondrales. Radiología Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. puede aspirarse sangre con gotas de grasa. el enfermo no puede levantar la pierna extendida. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión. especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula. al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuadriceps. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 190 . Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo. Como hay una discontinuidad del aparato extensor.

provocando una isquemia aguda de la pierna distal. comprimiendo el paquete vasculonervioso poplíteo. etc. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuadriceps. con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos. esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 191 . estará indicada la patelectomía parcial o total. con frecuencia. con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur. para evitar una artrosis patelofemoral. logrando una superficie articular rotuliana anatómica. La naturaleza y gravedad de esta lesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27). caída en una escalera. con un sistema de obenque o con tornillos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas con separación de fragmentos serán de indicación quirúrgica. contusión o desgarro de la arteria poplítea. 2) Fractura supracondílea de fémur y de los condílos femorales La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual).). justo sobre la inserción de los gemelos. Deberá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que. Generalmente se produce por un traumatismo de gran energía(accidente automovilístico. se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión.

rodillera de yeso larga cruropedia. El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura. y luego de 4 a 6 semanas. Tratamiento Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses). Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea. (b) Osteosíntesis con placa condílea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 27 (a) Fractura supracondílea de fémur con compromiso vasculo-nervioso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 192 . magnitud de los desplazamientos. con rodilla en semi-flexión. en forma de L. con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown. sus caracteres. atornillada ala diáfisis femoral. El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. etc.

interno o ambos. 4) Fracturas de los platillos tibiales Puede haber fracturas del platillo tibial externo. deberá instalarse una tracción.) (Figura 28). con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal. golpe por parachoque. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 193 . deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis. separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo. muchas veces asociada a una fractura supracondílea. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujano traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable. producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla. Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo. y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde. etc. 3) Fracturas de los condílos femorales Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ". Generalmente son de indicación quirúrgica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En caso de compromiso vascular. accidente en moto.

ha impactado violentamente sobre el platillo tibial. el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida". transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia (Figura 29). (a) Platillo tibial externo. El cóndilo femoral externo. Clínica A consecuencia del traumatismo. (c) Ambos platillos. incapacidad de apoyar el pie. dolor a la presión del platillo tibial ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 194 . y. deformación en valgo o varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 28 Fractura de platillos tibiales. o de una "T" o "Y". eventualmente. el paciente queda con dolor en la rodilla. Además. Figura 29 Fractura por compresión de la epífisis proximal de la tibia. aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis. En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales). (b) Platillo tibial interno.

En fracturas complejas de los platillos tibiales. o con separación de fragmentos. con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos. para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura. por un período de 4 a 6 semanas. Tratamiento Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fracturado. Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad. al mismo tiempo se realizan ejercicios activos deflexión y extensión de la rodilla bajo tracción. agregando debajo injerto óseo esponjoso. será suficiente en la mayoría de los casos. El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea. cuyo control se puede realiza reabriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses). manteniendo ejercicios activos isométricos de cuadriceps. a veces son necesarias proyecciones oblicuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. y un pseudo-bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial. Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética. la indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción-movilización. Radiología El estudio radiológico AP y L. Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos tibiales. Ello permite además comprobar lesiones meniscales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 195 . con inestabilidad de rodilla.

Artrosis. lo que determina una pobreza vascular. En caso de fracturas de rasgo oblicuo o helicoidal (inestables). El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal. agravando aún más el déficit vascular. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo. sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. Por tratarse de una fractura intra-articular. los músculos ejercen una acción contracturante intensa. A veces la conminución es tal. que no permite una fijación establece a con tornillos o placas. Está recubierta por cara antero-interna sólo por el tegumento cutáneo. duro. aun cuando se haya obtenido una congruencia anatómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular. El rasgo de fractura oblicuo o helicoidal. si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución. La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más empobrecida.FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES La tibia. Desviaciones residuales en varo o valgo. con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso. y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal. Se desgarra la piel y se fractura el hueso. sorprende a la piel contra el plano óseo. IV . La acción de los músculos de la pierna es muy poderosa. Complicaciones Lesiones meniscales o ligamentosas. ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables. es esperable una artrosis. tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares. destinada a soportar la carga del peso. que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 196 . y progresar con artrosis o inestabilidad. subyacente.

CLASIFICACION Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1. y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal. del tercio inferior.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La membrana interósea. Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior. fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior. aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario proximal. Según su localización: del tercio superior. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 197 . o de los platillos tibiales. corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia. cuando queda intacta después de la fractura. fuerte septum fibroso. La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea. del tercio medio. Sobre esta concepción anátomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné. corresponden a fracturas de la metáfisis distal o del pilón tibial. limitándose su desplazamiento axial y lateral. más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos). DEFINICION Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia. cuando ocurren por debajo del límite inferior. le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura. es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento.

rasgo único oblicuas . por torsión. permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento. Edema.conminuta Conminutas . por flexión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 198 .con estallido 4.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. mecanismo de la fractura. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energía. el diagnóstico fluye desde la simple inspección: Dolor intenso. equimosis. por compresión. por cizallamiento. Según la anatomía del rasgo: Transversales . posible exposición del foco de fractura. Impotencia funcional. unidas a datos clínicos como edad. magnitud de la energía del traumatismo. etc. desviaciones de los fragmentos. daño mayor o menor de las partes blandas. aunque el peroné esté indemne. por mecanismo indirecto. en la mayoría de los casos. La información dada según estas clasificaciones. SINTOMAS Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas. y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir. por lo cual. Según su mecanismo: por golpe directo.. 3. Alta energía.rasgo doble Espiroídeas .

Bulas. Compromiso del peroné. Por ello. generalmente de graves caracteres. neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiforme de la piel). incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. Correcta técnica radiográfica. el diagnóstico de la fractura misma es fácil. dirección. que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crepito óseo. Nivel de la fractura. Desviación de los fragmentos. Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. sin tener que recurrir a maniobras semiológicas. La semiología radiográfica permite investigar: Estado biológico del esqueleto. múltiple. generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura. forma. Exigencias Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia. conminución. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 199 . Movilidad anormal de los fragmentos. Proyección antero-posterior y lateral. EXAMEN RADIOGRAFICO Debe ser realizado de inmediato. Anatomía del rasgo: único.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Crepito óseo con los intentos de movilizar la pierna. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal). o movilidad de los fragmentos. etc.

los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel. proximal y distal. inestables.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. Se destaca un gran tercer fragmento separado. En estos casos es esperable que uno de los focos. por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas. de muy difícil reducción. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 200 . Fractura segmentaría: doble foco de fractura. Rasgo en ala de mariposa. De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblicuo: propio de fractura por golpe directo. se produce habitualmente por un traumatismo directo. Figura 30 Extensa fractura del tercio distal de la pierna. El riesgo de exposición es inminente. más frecuentemente el distal. por rasgo helicoidal. Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta. muy violento. erosiones de la piel o exposición de los fragmentos. ubicada generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal. haga un retardo de consolidación (Figura 31). estable y de fácil tratamiento ortopédico. Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa). que configura un tercer fragmento (Figura 30). extensos hematomas.

esto es. En este tipo de fracturas. por la inquietud angustiosa que trae consigo. Tratamiento de suma urgencia. TRATAMIENTO Abordaremos este aspecto. etc. Tratamiento definitivo. además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente. dependa la evolución futura de la enfermedad. en dos momentos de la evolución: I.. compromiso vascular o neurológico. dramático por las circunstancias en que ha sucedido el accidente. II. Debe considerarse además que es frecuente que. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis. suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada. Tratamiento de suma urgencia Corresponde a un momento crítico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 201 . shock. en el momento y sitio mismo del accidente. de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte. Exposición del foco.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 31 Fractura segmentaría de la diáfisis de la tibia. dolores indebidos. por razones prácticas.

fije el miembro fracturado. Por último. Si le es posible. traccionado. desde la raíz del muslo hasta el pie. si procede con calma y seguridad no debiera provocar dolor. con vendas. respiración. pero con firmeza. deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones. estado de ebriedad. el pie y el tobillo y procure. correas. opiáceos. Por último.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Conducta a seguir 1. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa. 5. 3. Fije todo el miembro inferior a la férula rígida (férula de Thomas). Si tiene analgésicos a su disposición. 4. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. acompáñelo. Ofrézcale avisar a sus familiares. Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 202 . con cualquier elemento rígido: tabla. si no tiene elementos rígidos a su disposición. Otras recomendaciones Abrigue al enfermo. corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada. etc. esquí. 2. Pierna elevada. úselos sin vacilar. pero sostenida. pérdida de conciencia. sedantes. al miembro sano.) indíquelo por escrito. etc. inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra. comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada. Ayúdelo psicológicamente infundiéndole confianza. Inmovilice el miembro inferior entero. Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso. estado de conciencia. con una tracción axial suave. Si ha administrado medicamentos (analgésicos. etc. cartón. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente. etc. Coja suavemente.

La lista de posibles complicaciones. especialmente del cuadriceps. etc. Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta. Frecuente producción de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles. Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura. que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico. hay otros. Obligación de conseguir reducciones perfectas. también con excelentes razones. explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial. que suelen ser diferentes en cada caso en particular. hay quienes preconizan. la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal. rigidez de rodilla y tobillo. con el riesgo inminente de la infección consecutiva. Tratamiento definitivo Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. La respuesta correcta al problema de cada enfermo. sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos. atrofias musculares. Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparadora. riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento. y con muy buenas razones. o dificultades en el manejo de la fractura misma. y sólo el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 203 . sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblicuos o helicoidales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En estas condiciones. es inquietante: Elevada incidencia de exposición del foco de fractura. agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria. traslade al enfermo a un servicio de la especialidad. Por un lado. está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la consideración de numerosas circunstancias.

Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. no quirúrgico. con una técnica correcta. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura.). permitirá la elección del método terapéutico ideal: Tipo de fractura. 1. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 204 . empleando el yeso como elemento de contención e inmovilización. usados en forma simple o complementados con técnicas de tracción. no hay contractura muscular. ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural). aún el edema no se ha producido. en la mayoría de los casos. inspirando y ganándose la confianza del paciente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 estudio y evaluación inteligente y criterios de cada caso. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas. logran conseguir. Experiencia del equipo de médicos tratantes. apoyo radiográfico. Tratamiento ortopédico Tan pronto como sea posible. el más eficaz y el que menos riesgos presentan al enfermo. Anatomía de los rasgos. las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales. Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico. si se actúa con suavidad. excelencia de instrumental. por lo tanto. En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico. 2. el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. sería. Edad del enfermo. 3. Estado de la piel de la pierna. etc. en general a las pocas horas del accidente. se debe reducir a inmovilizar la fractura. Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad. en la inmensa mayoría de los casos. Inestabilidad de los fragmentos. Métodos no agresivos. consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses. En general.

Cuidados posteriores Primera fase 1. varo-valgo y ante o recurvatum. A los 7 a 10 días. o Control clínico permanente. debe permanecer en cama.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. Se controla y corrige los ángulos del pie. 2. Controlar la práctica de los ejercicios de cuadriceps. o Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso. Si no camina. 6. 5. 9. deben ser controlado cada 7 a 10 días. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción. con la pierna elevada. Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación. 3. o El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción. cadera y movimiento de los dedos del pie. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). Control radiográfico de la posición de los fragmentos. antero posterior y rotación. cuadriceps y cadera. El estado del paciente y el estado del yeso. 5. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). evitando la posición en equino. entonces. en varo o valgo. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral. se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo). el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. o No haya molestias derivadas del yeso. 7. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie. o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie. 8. 10. 4. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 205 .

7. puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. 3. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura. Si así no ocurriera. 6. En estas condiciones. 4. 7. o Taco de marcha. examen del estado de la piel. Nuevo control radiográfico. como fue colocado la primera vez. Tercera fase Cumplidas las 12 semanas: 1. con ayuda de bastones. Aseo de la pierna. 2. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. 4. Radiografía de control. 3. Según sea de confiable clínicamente el callo óseo. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez. complementado por la información radiográfica. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. caminando con apoyo del yeso. Colocación de nuevo yeso. Se saca el yeso. se procede: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 206 . Así se mantiene por 3 a 5 semanas. una vez fraguado el yeso. Segunda fase Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura. se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento. 2. siempre en tres tiempos. Aseo y examen del estado trófico de la piel. no se autoriza la marcha hasta el próximo control. 5. el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación. Radiografía: de control sin yeso. Se retira el yeso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. Nueva radiografía de control.

reactualizada por Sarmiento. con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia. 2. es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento). 5. 3. dejando libre el hueco poplíteo. Fracturas con gran edema de la pierna. Retiro definitivo del yeso. Venda elástica. Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia En la inmensa mayoría de los casos. la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito. corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica. En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso. con apoyo en el contorno rotuliano. muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso. 4. tobillo. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla. Control clínico cada 10. hasta su recuperación completa. Inmovilización funcional Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura. la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. con cierta frecuencia. bulas. lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla. Rehabilitación controlada de cuadriceps. bien modelada y ambulatoria. 7. La técnica del yeso con "inmovilización funcional". ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 207 . 20 y 30 días. Deambulación controlada con apoyo de bastones. pie y dedo de pies. etc. Fracturas inestables. 15. excoriaciones. y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante. Sin embargo. quemaduras. 6.

Fijación externa. b. 3. Instalar: . Músculos afrontados. Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido. Aseo físico y quirúrgico del foco. Control permanente. d. se continúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. en fracturas bien reducidas y consideradas estables. Es una condición indiscutible. b. Férula de yeso. Pierna elevada. 2. que ninguna sutura debe quedar a tensión. Su tratamiento es propio del especialista. Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura. 4. se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 208 . reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia. infectadas. 1. c. Antibióterapia adecuada. Aponer o reducir los extremos óseos. Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias: 1. bulas. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento). h. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto. i. g. en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. erosiones o quemaduras. a.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Cada una de estas circunstancias obliga a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. muy bien ajustada. Tracción continúa transcalcánea. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido. etc. Cierre por planos (excepto aponeurosis). Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento. Fracturas con gran edema. celular y piel. c. Bota larga de yeso. f. Férula de Braun. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos: a. con ventana frente al foco. e. Tracción continúa transesquelética (desde el calcáneo). d. no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención.

Generalmente debe ser realizada con anestesia general. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo. La transfixión se realiza 3 a 4 cm. c. epidural y control radiológico. e. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses). f. la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva. b. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual. La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga. se coloca bota larga de yeso. hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico. se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. por lo menos. Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica. permitiendo una reducción anatómica y ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 209 . Control de la reducción de la fractura. Fijación externa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 (mesa traumatológica). la más temible por sus consecuencias es la infección. Conseguida y mantenida la reducción. sin duda que de todas ellas. Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos. Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. por encima y por debajo del foco de fractura. Comprobada la mantención de la reducción correcta. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas. incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman. reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. Sin embargo. se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado. a. d. e. Tratamiento quirúrgico Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito. que quedan incorporados al yeso. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado: .

La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: o o o o o Infección de la herida.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 estable. Dehiscencia de la herida. pero si la pseudoartrosis está infectada. engañado por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. Además. Fractura con compromiso vascular. el desastre puede tener consecuencias catastróficas. El error es evidente. Fractura irreductible. constituyéndose a menudo en una intervención de gran complejidad. Fractura en hueso patológico. las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables. etc. Fractura inestable. El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia. Indicaciones Fractura expuesta. Página 210 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida. Retardo de la consolidación. tornillos. El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas. una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz. Pseudoartrosis. debe ser realizada bajo las siguientes condiciones: o Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea. el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis. Osteomielitis del foco de fractura.. Fractura conminuta. clavos intramedulares.

Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura. una conducta razonable. Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad. siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad. que habrá de considerar muchos factores antes de tomar su decisión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o o o o o o o Servicio de cirugía traumatológica de excelencia. inteligente y prudente de parte del médico tratante. es la lista. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante. Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico. de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Aquí no se admiten improvisaciones. bloqueado. Si todas estas condiciones son dadas. que es aconsejable sea derivada a un médico especialista. Con elevada frecuencia. Placa de osteosíntesis. Ante esta variedad de procedimientos a usar. el enfermo le quedará eternamente agradecido. Clavos de Enders. su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio. todavía incompleta. no especialista o con escasa experiencia. En la mayoría de los casos. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 211 . Instrumental quirúrgico completo. Tornillos en fracturas oblicuas o espiroídeas.

Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal. Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre la otra. CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné. un médico con conocimientos y destreza adecuados. que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada. aunque sea mínima (sub-luxación). aunque no sea un traumatólogo. Otros movimientos que ejecuta el pie. en algún momento. rompe la correspondencia entre ellas. en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. tibio astragalino o deltoideo. por su parte. cualquiera sea su lugar de trabajo. normalmente realizados por la articulación del tobillo: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 212 . por ello todo médico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 IV . queda sujeta por los ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior. se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. hasta formar un ángulo de 30 a 40°. La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e interno.LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de la vida diaria. La mortaja tibio-peronea. e indirectamente por la membrana inter-ósea. el cuerpo del astrágalo. La articulación es del tipo de las trócleas. la lesión deba ser atendida por un especialista. pero sin lugar a dudas. extremadamente fuerte. La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal. no son. en muchas circunstancias. Es posible que. debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones. se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°.

II. que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema. así le ofrece a la estrecha mortaja tiboperonea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diastasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 213 . Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión. la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina. Lesiones de partes blandas: esguinces. ello no significa en modo alguno que la lesión. por este solo hecho. aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento. abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero-posterior. Anormalmente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Rotación interna. Lesiones de partes blandas Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. girando en torno a un eje vertical. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares. deje de tener gravedad. Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepié gira hacia medial en aducción y flexión plantar. Rotación externa. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. cada cual más compleja. abducción y flexión dorsal del pie. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación subastragalina. Sin embargo. TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizás no haya lesión traumática que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones. el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero-posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende.

con distensión cápsuloligamentosa. Conceptos Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud. En el esguince. produce edema del tobillo y generalmente no hay equimosis en el sitio de la lesión. se pueden distinguir tres grados: Grado I: leves. de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. Grado II: de gravedad mediana. Grado III: muy graves. Con seguridad hay desgarro capsular. sin ruptura de sus fibras. internos y aun de parte de la membrana interósea. ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión. desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento. toda vez que la sintomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica. en lesiones de este ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 214 . Dentro del concepto "esguince". El cuadro es doloroso. Hay ruptura de los ligamentos externos. Es un término poco usado entre nosotros. y en la práctica se prefiere usar el término de esguince.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular. hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxación de la articulación. se incluyen lesiones de diverso grado de gravedad. Es una medida de buena prudencia clínica. Esguinces. externo y aun de los tibio-peroneos. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno. Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos: Entorsis. con ruptura parcial del ligamento externo o interno. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad. en cambio. Así. hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentosos de la articulación del tobillo.

el astrágalo arrastra al maléolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos. al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea. que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue. Mecanismos de acción 1. con los caracteres de una subluxación. se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo. generándose la diastasis tibioperonea. de la articulación del tobillo. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo. Si el desplazamiento prosigue. Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo. c. el astrágalo ya sin sujeción alguna. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 215 . b. y arranca el maléolo tibial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación. al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibioperonea. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. Si la violencia del traumatismo es extrema. lo cual se detecta en la radiografía. Que el astrágalo choque contra el maléolo tibial y lo fracture (inversión del pie). 6. generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra-sindesmal). En su movimiento de inversión y rotación. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa. la resistencia del ligamento es sobrepasada. 3. puede ocurrir: a. sea externa o interna. el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión. el ligamento deltoideo es traccionado. 5. 4. sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente). Si el desplazamiento es en eversión. le imprime un movimiento de rotación y lo fractura. y éste se desgarra parcial o totalmente. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. 2. suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción. d.

Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera atención de urgencia. así como la magnitud de los daños: Peso corporal. Intensidad del dolor. Finalmente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral.. El pie se luxa hacia atrás. Carga de peso en el momento del accidente. en general tienen el mismo mecanismo de producción. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. e. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo. con ruptura de la piel. a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. Cualquiera sea la lesión producida. el maléolo posterior de la epífisis tibial inferior. en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo. se llega a producir la luxación completa y la exposición. con la gravedad real de la lesión. Posibilidad de caminar. Dolor: generalmente intenso. durante una carrera. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 216 . Tenemos la fractura-luxación expuesta. en su desplazamiento anterior. son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto. f. dentro de ciertos límites. no siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido. o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura. Rapidez del aumento de volumen. Sin embargo. etc. Signos y síntomas Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico. etc. su intensidad. Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulación normal. choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie. La diferencia radica. desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (fractura-luxación).

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 217 . progresivo y alarmante para el enfermo. Por ello el estudio radiográfico. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio-peronea inferior. basándose sólo en todos estos hechos clínicos. es obligatorio. aun en lesiones aparentemente intrascendentes. Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tiboperonea es importante. pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada. puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). lesión de la articulación y eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea. borde externo del pie. tomando el retropié con fuerza. Se fija la pierna del paciente con una mano. señala. implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico. Estudio radiográfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maléolos o en zonas en torno a ellos. su omisión es inexcusable. sea óseo o de partes blandas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Aumento de volumen: puede ser instantáneo. hasta los dedos y pierna. la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesión. con diastasis articular. y con la otra. Significa la existencia de un daño orgánico. si el enfermo descansa con el pie elevado. se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Equimosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo. inducen a identificar el sitio del daño. Deducir un diagnóstico cierto. sea óseo o ligamentoso. sin lugar a dudas. Su identificación es importante. Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo.

almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). La segunda proyección es lateral. sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior. no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o de poca importancia. Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso. Analgésicos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra. Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta. con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación tibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. La posibilidad. De resultar positiva. 2. muy frecuente. y la diastasis de la articulación tibio-peronea inferior. puede llegar a ser de extrema gravedad. El examen debe realizarse con muy buena anestesia local o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. No es infrecuente que fisuras o aun fracturas graves. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica. 3. debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa 1. La sola lesión de las partes blandas. La confirmación radiográfica de que no existen lesiones óseas. muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 218 . y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. Ello identifica la posible diastasis articular. pie elevado. no ambulatoria (sin taco). Tratamiento Identificada la lesión en su verdadera magnitud. Control cuidadoso y continuado de la evolución. reducida en forma espontánea. de una subluxación astragalina. con diastasis de la sindesmosis. El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. con pie al cenit y otra.

Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda. Se le mantiene por 4 a 6 semanas. inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales. si el enfermo no es hospitalizado. Analgésicos orales. por lo menos cada 7 a 10 días. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equimosis en los días siguientes. entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. junto con derivar al enfermo debe enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los dedos de pies. El control del enfermo enyesado debe ser permanente. que fue provisoria. aun cuando el yeso esté entre-abierto. no es quién continúe con el tratamiento. hasta cumplir el período de inmovilización. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie. Una excelente práctica. 5. con taco de marcha. dependiendo de la magnitud de los daños. se deben cumplir los siguientes tiempos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 219 . considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución. riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. y se coloca bota corta de yeso ambulatoria. es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión. Anti-inflamatorios no esteroides: la indicación es relativa. 7. Ello no es garantía segura en cuanto a prevenir el edema. particularmente el edema. Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito. 6. Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilización. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso.

anterior o posterior al astrágalo debe ser ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 220 . Por ello. Fracturas y fractura-luxaciones del tobillo Constituyen una de las lesiones más frecuentes en la vida civil. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer. Que ahora se inicia un período de rehabilitación cuya duración es incierta. Instruir sobre el tratamiento de la piel.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo. Autorizar la marcha. etc. Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos La aparente magnitud. es indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. posiblemente reseca por el yeso. deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones. por simple que parezca. constituye un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados. Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla. la posibilidad de una subluxación externa. Controlar la evolución periódicamente. de su mayor o menor gravedad. por períodos paulatinamente progresivos. el estudio radiográfico completo es imperativo. de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos. hasta su total recuperación. no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo. Si así no fuese. mayor o menor del traumatismo. deportiva. Frente a toda lesión traumática del tobillo. en estas lesiones se requiere. y del tratamiento que en ese momento deberá realizar. un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión. aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado. laboral. Quizás más que en ninguna otra. una vez retirado el yeso.

con supinación del pie. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas. debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad. La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta. tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea. Cuanta más alta sea la fractura del peroné. Fracturas por rotación externa con diastasis tibio-peronea inferior.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cuidadosamente considerada. Fracturas por aducción. en relación a la sindesmosis. Clasificación Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxofracturas del tobillo. Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 221 . la insuficiencia de la mortaja tibio-peronea debe ser considerada como un hecho evidente. Si la fractura del maléolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra-sindesmal). aunque la radiografía no lo demuestre así. Fracturas por rotación interna. d. no han logrado aclarar el problema. Fracturas por abducción. El tratamiento de una fractura-luxación del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo. Por ello. pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible. Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo. pero el daño articular existe. c. deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea. Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares. Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento. en general. la posibilidad de que hubo una subluxación es inminente. b. más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa tibio-peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos. en que hay pronación del pie (las más frecuentes). a. todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que.

de la membrana interósea. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna. secundarios a una subluxación astragalina momentánea. en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). la más simple. considerada como esencial en la función del tobillo. Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis. del compromiso de partes blandas. c. Así. Las lesiones ligamentosas son extensas. Desgarro de los ligamentos del tobillo. integridad de la articulación tibio peronea inferior. No hay lesión ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. Fractura del tobillo con subluxación externa o postero-externa. el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. de todas. Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné. a nivel de la sindesmosis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maléolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo. hay inestabilidad de la articulación. Debe contemplarse esta posibilidad. asociado a fracturas maleolares. así como del ligamento deltoideo. Desgarro de los ligamentos del tobillo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 222 . Fractura del tobillo con subluxación interna o postero-interna. sobre todo cuando se acompaña de fractura del maléolo interno. grado de desplazamiento. las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana. d. la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior. puede ir acompañada de fractura del maléolo interno. Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maléolo peroneo: nivel. e. con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. f. que se ha reducido en forma espontánea. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular. orientación de la superficie de la fractura. Clasificación de Willeneger y Weber: es. b. se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis.

con el eje del pie paralelo al plano de la placa. aun en lesiones aparentemente simples. Importante es cómo el simple esguince. "Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo. oblicua. Examen radiográfico La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga. La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad. se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. equimosis tardías. Impotencia funcional. Lateral. generalmente intenso. con el eje del pie en rotación interna. arrancamiento del vértice de un maléolo. Ante la sospecha de diastasis de la sindesmosis. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión. rápido en aparecer y progresivo. con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. con una maniobra de inversión forzada del retropié. la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo. puede ser necesario obtener una radiografía antero-posterior y otra oblicua. Aumento de volumen. basándose sólo en hechos clínicos" (Watson Jones). el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria. en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. En esta incidencia. Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos: Anteroposterior. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 223 . a realizar un estudio radiográfico completo. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local. submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sintomatología Dolor espontáneo. que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro. en forma absoluta. pueden presentar una sintomatología enteramente similar.

tomar una determinación correcta. si ello fuese posible. e. Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos: . Inmovilización provisoria con férula de cartón. Medidas de urgencia en un centro médico no especializado a. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico. Recambio de la inmovilización. Estudio radiológico del tobillo. c. posea un mínimo de conocimientos referidos al tema y pueda así. . pierna elevada y traslado. Comprobación de la magnitud del problema. Retirar calzado. si ello fuese necesario.. por una férula de yeso o bota corta almohadillada. si ella resulta inadecuada. c. si ello fuese menester. Medidas de urgencia a. provisoria. abierta y entre-abierta. no necesariamente especialista. Página 224 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID .Tratamiento de urgencia. Retiro de la inmovilización de urgencia. obliga a que todo médico. de yeso. la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión. b. Traslado inmediato a un centro asistencial. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente. b. según lo permitan las circunstancias. lo que determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. d. d. se consigue el desplazamiento en aducción del astrágalo. Enfermo acostado. Analgesia inyectable. Analgesia inyectable.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo-ligamentoso de la mortaja.Tratamiento definitivo. etc.

al presionar a su vez la piel que los cubre. sin embargo. Evacuación. El término del proceso será objeto del especialista. que obliga a la reducción quirúrgica. Sin embargo. Hay. una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia. La continuidad del proceso le corresponderá al especialista. Conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea. con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie. los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar. generando una fuerte compresión de atrás adelante. Ocurre en la fractura-luxación cerrada. con las radiografías e informe escrito. debe considerarse que ello ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 225 . Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea. de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto. El desplazamiento de los maléolos adquiere tal característica. La reducción de la fractura-luxación. aunque no sea perfecta. Tratamiento definitivo Puede ser ortopédico o quirúrgico. Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. que lleva en el plazo de unas pocas horas a la necrosis de piel y celular. distiende la piel del dorso del pie. En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. sea o no traumatólogo. a actuar en forma inmediata.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 e. de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados. Reducir la subluxación si persiste. cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. Objetivos Reducir los fragmentos óseos desplazados. la epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo. a su sitio normal. hacen inminente la exposición de la fractura-luxación.

para reducir los desplazamientos de los maléolos. Paciente en decúbito dorsal. constituye una evidente exageración. que efectuarán la reducción de los desplazamientos laterales. por eficiente que parezca. Se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (relaja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. que fueron reducidas ortopédicamente. En caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra "como si estuviera sacando una bota". que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares". logrará superar a un buen tratamiento ortopédico. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intraarticular. Se apoya la planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra. quedando libres sus dos manos. Ningún tratamiento quirúrgico. traccionando hacia distal y hacia adelante el talón. lo que asegura la mantención de la reducción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos señalados. durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado. Técnica del procedimiento de reducción ortopédica 1. Fractura-luxaciones laterales que fueron reducidas en forma perfecta. éste se constituye en el método de elección. el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos. 3. no carente de riesgos y complicaciones. 2. pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. De este modo. Fracturas o fractura-luxación de tratamiento ortopédico Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos. manteniendo el tobillo en 90°. debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas. en camilla o mesa quirúrgica. si con él se han logrado los objetivos señalados. recordando que el maléolo peroneo se encuentra más posterior que el maléolo tibial. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 226 . La tendencia actual.

será de indicación quirúrgica. y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Fractura-luxaciones uni o bimaleolares irreductibles o inestables. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso. según la lesión. con marcha progresiva. 4. Radiografía de control: los parámetros radiológicos deben ser:  Restauración de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero-posterior en un 100%. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90° y con compresión bimaleolar en varo o valgo. hacia medial o en varo. debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto.  En el plano lateral. 2 a 3 veces al día. Se instala bota de yeso sin taco. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes. y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización activa con flexo-extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos. Fracturas o fracturas-luxaciones de tratamiento quirúrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 227 . 5. Si aparece edema. se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. repitiendo la maniobra de reducción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 que la luxación más frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas. Cambio de yeso a los 7 a 10 días. 8. es decir. sin anestesia. y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción. 9. Continuación del tratamiento ortopédico 7. no ambulatoria por 3 a 4 semanas. se efectúa control radiológico. si ha habido una fractura del maléolo posterior o tercer maléolo. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso. que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. 6.

en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo. tipo de enfermo (edad. deben obligadamente ser referidas en forma urgente al especialista. IV . que lo fractura. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura del maléolo posterior (tercer maléolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular. Fractura-luxaciones expuestas. por parte de un médico no especialista. sexo. aquellas fracturas maleolares no desplazadas o fracturaluxaciones reducidas y estables con maniobras sencillas. ambiente médico. pero su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias. Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo. en la mayoría de los casos. actividad). Estas fracturas son producidas habitualmente por traumatismos indirectos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 228 . con una adecuada versación en el manejo de estos enfermos. Debe considerarse que.FRACTURAS DEL PIE A . experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica. oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz). Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones. la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo.FRACTURAS DEL ASTRAGALO Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes. desplazado e irreductible. o que requieren intervención quirúrgica. Las indicaciones terapéuticas expresadas corresponden a normas generales.

dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión. fuera de la mortaja maleolar. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 229 . Cualquiera sea el método empleado. que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo. aun en las fracturas sin desplazamiento. Tratamiento Es indispensable una reducción anatómica. a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo. llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie. Con enucleación completa del cuerpo. que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo. ya sea por maniobras ortopédicas. con los mecanismos ya descritos. con equimosis difusa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie. El tobillo y el pie se encuentran tumefactos. Clínica Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento. alrededor de 90 días. ejercido en el pie y tobillo. o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible. sin apoyo. deberá usarse una inmovilización prolongada. El estudio radiológico del retropié en proyección lateral y antero-posterior demostrará la lesión. Las fracturas del cuello pueden presentarse: Sin desplazamiento de los fragmentos. Con separación y subluxación del cuerpo. Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. que determinará una grave alteración anátomo-funcional del tobillo. la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astrágalo.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo. apoya directamente contra el suelo. que está sostenida por un sustentáculo óseo denso. el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatólogo.FRACTURAS DEL CALCANEO Generalidades. El desplome de la arquitectura del hueso. pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses. firme y extremadamente resistente. así como también en el momento de una caída sobre el talón. constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea. La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo. que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) antero-interna y postero-externa. La correcta posición del calcáneo en su apoyo contra el suelo. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo. B . La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo. al adoptar una ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 230 . parte importante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. el peso del cuerpo durante la marcha. es soportada en una proporción elevada por la articulación postero-externa. Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista. La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón. Anatomía y fisiopatología El calcáneo es un hueso cuboídeo que. orienta al eje del pie. que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente. colocado bajo el astrágalo. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad. debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso. Recibe por lo tanto. en forma directa. cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie. En el diagnóstico de fractura del calcáneo.

Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. fémur y su epífisis proximal. lleva al pie a una posición de valguismo exagerado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 posición en valgo por el aplastamiento de toda su cortical interna. la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible. el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo. las fracturas que lo comprometen son impactadas. y graves secuelas posteriores. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 231 . causa importante de desarmonía estático-dinámica del pie. columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráneo (articulación atloidea-occipital). la carrera o el salto. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo. ricamente vascularizado. pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha. además. determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo. éste queda relativamente largo. El calcáneo es un hueso esponjoso. Estudio clínico Es una fractura relativamente frecuente. la determinación terapéutica debe ser adoptada con rapidez. sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos. Pasados tan sólo algunos días de la fractura. este hecho debe quedar determinado con exactitud. Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo. En el proceso de diagnóstico. Por eso. La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al tríceps sural. tibia y platillos tibiales. esta apófisis ósea asciende. Mecanismos de acción En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo.

). y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno. Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura. que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída. se impone un estudio radiográfico completo de la columna. campo de batalla. así como los surcos latero-aquilianos. o al pisar ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 232 . con leve dificultad a la marcha. con discreto dolor a la percusión del talón. etc. especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales. el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama. aun con aplastamiento importante. La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento. la equimosis invade la región aquilea y aun la cara posterior de la pierna. por compromiso de la articulación subastragalina. Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie. región tarsiana y tobillo. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. Síntomas Dolor intenso en torno al talón. puede ser asintomática. Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta. limitado por el dolor. En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie. Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por una fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída. columna vertebral. Dolor intenso a la percusión del talón. sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada. son mecanismos excepcionales. Edema prominente que llena el hueco plantar. en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral. equimosis plantar.

Estudios radiográficos La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen. 1. Se requieren por lo menos tres proyecciones básicas. Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. mide entre 25 y 40°. que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo y mide el compromiso de la articulación sub-astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo. sin embargo. debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronostica y terapéutica de la fractura. El calcáneo muestra todo su cuerpo. y la línea articular sub-astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas. el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas. el ángulo posterior dibujado por ambas líneas. El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor. explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso. no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del maléolo interno. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. En el calcáneo normal. En la medida que el valor del ángulo sea menor. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica. Si el ángulo en referencia llega a ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 233 . la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler. indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 en la punta de los pies.

El foco está colocado a 30 cm. Proyección axial-oblicua (proyección de Anthonsen): resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub-astragalina. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal. Por estas dos circunstancias. sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. se constituye en el procedimiento diagnóstico de más alto rendimiento. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 medir 0° o se hace negativo. La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje anteroposterior. en toda su extensión. 3. significa que el daño de la articulación subastragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmediatamente por detrás de ambos maléolos. Proyección axial (longitudinal): el pie descansa sobre el talón en la placa radiográfica. muy semejantes en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 234 . el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro. El pie se mantiene en dorsiflexión de 30°. el pronóstico debe ser considerado como muy grave. tibial y peroneo. Todas ellas. posteriormente numerosos otros autores han creado otras más. al dar una imagen tridimensional del cuerpo del calcáneo. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maléolo tibial. La tomografía axial computada. en un ángulo de 30° hacia los dedos y 25° hacia la planta. Clasificación Böhler estableció la clasificación de las fracturas del calcáneo. el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub-astragalina. 2.

orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande. están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento. 2. ubicación. de tratamiento simple y que en general. del sustentaculum tali.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 su esencia. o el grado de separación suele ser muy pequeño. Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados. Si hay o no compromiso de la articulación sub-astragalina (tálamo calcáneo-astragalina de Lelievre). horizontal de la tuberosidad. 1. y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: Fractura Fractura Fractura Fractura vertical de la tuberosidad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 235 . Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóstico. En ellas. Los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño. se consigue con medidas de compresión manuales. la variedad. Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo. Si la reducción llega a ser necesaria. no dejan secuelas funcionales. En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común: No comprometen superficies articulares de apoyo. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub-astragalina (extratalámicas de la clasificación de Palmer). Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub-astragalina (fracturas talámicas o yuxta-talámicas de palmer). La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes. Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo). de la extremidad anterior del calcáneo.

Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosidad posterior de modo de devolver al ángulo tuberoarticular su dimensión normal. Este segmento postero-externo. desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. que comprende la parte interna de la articulación subastragalina y el sustentaculum tali. El rasgo de fractura que es oblicuo. artrosis futura. del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos. la separación de los fragmentos. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular. separa un fragmento postero-externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular subastragalina (tálamo). suele bascular. aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido). el compromiso de la articulación sub-astragalina es mínimo. el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tuberoarticular de Böhler disminuido. en una caída de pie sobre el talón. sin desplazamiento: corresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical. asciende la tuberosidad posterior en grado extremo (ángulo tuberoarticular muy ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 236 . muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares subastragalinas. y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo. y otra un gran fragmento posteroexterno. La radiografía muestra el rasgo de fractura. que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub-astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre). El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub-astragalina suele ser muy importante. Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento postero-externo: el rasgo de fractura siempre oblicuo hacia adelante y afuera. Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo. divide al hueso en dos partes: una anterointerna. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno. Si no se produce desplazamiento de los fragmentos. que provoca una fractura por compresión. se pueden distinguir tres tipos básicos: Fractura del cuerpo del calcáneo.

ausencia o imposibilidad de reducción correcta. más grave y más incapacitante. exostosis en cara interna o inferior del calcáneo. compromiso extenso de la articulación calcáneo-cuboídea. cuando se trata de determinar el plan terapéutico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cerrado. artrosis degenerativa. Sin embargo. es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo. Hay especialistas de gran experiencia que consideran que después de tres años. Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo. No es infrecuente en casos con daño extremo. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo: 1. El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones subastragalina y calcáneo-cuboídea. son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 237 . van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente. especialmente la sub-astragalina. La apreciación referida es interesante de tener en cuenta. pie plano valgo contracto. ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). La magnitud del daño articular. Pronóstico La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso. grado de desplazamiento de los fragmentos. ascenso de la tuberosidad. y a veces con inversión negativa). que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente. Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes: a. b. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular.

y así se logra. recupera su potencia primitiva. etc. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo. que queda así relativamente más largo. callosidades plantares. dificulta el caminar. 4. generando el pie plano-valgo contracto. El desplazamiento hacia afuera del fragmento postero-externo. especialmente de la sub-astragalina. Con frecuencia. con el tiempo. formación de bursas. no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteotomías correctoras del eje del pie. al fin. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 238 . impide que el enfermo se apoye en la punta del pie. determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo). claudica en cada paso y la carrera es imposible. El músculo. Tratamiento El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo. pierde potencia en el impulso de la marcha. por otra parte. se va educando a una nueva manera de pisar. ello determina una pérdida de la potencia contráctil. el dolor determinado al pisar. lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub-astragalina En general es un procedimiento simple y no provoca grave problema.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. una muy buena compensación funcional. va adaptándose a esta situación. el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares. La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta. no corregido. 3. que dificultan la marcha por dolor al pisar. el enfermo.

Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler). El período de recuperación suele ser largo. El enfermo debe ser advertido de ello. es muy lenta. en plena actividad. Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo: En pacientes jóvenes. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgicos: osteosíntesis o artrodesis. edad del paciente. Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina. c. tipo de actividad. Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas como término medio. apoyo de bastones. En pacientes de edad avanzada. generalmente no inferior de 3 a 4 meses. en actividad física decreciente. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello. injertos óseos y larga inmovilización. no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento. reposo en cama. si ello es necesario. se consigue con reducción manual. separación del fragmento postero-externo y ascenso de la tuberosidad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 239 . se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados. Reducción de los fragmentos. se aconseja reducción ortopédica si procede. para prevenir el edema.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. d. b. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso. Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada. En las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina. bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. grado de desplazamiento de la tuberosidad del calcáneo.

FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS 1) FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base. atriciones. C . como puede ser una caminata prolongada. puntapié etc. se tratan con artrodesis. dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. con equimosis plantar o dorsal. hasta que el edema regrese y.). no ambulatoria inicialmente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 240 . luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepié y la radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano. una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas. ascenso de la tuberosidad. producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie. hundimiento del tálamo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En las fracturas con estallido del calcáneo. que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente. se produce por un micro traumatismo repetido. El examen clínico revela un pie edematoso. Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano. En general. Tratamiento La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de yeso corta. es una complicación frecuente del esguince lateral del pie. cualquiera sea la edad del paciente. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano. en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano. el resto de las fracturas de los metatarsianos son producidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie. por lo cual también se le denomina fractura de marcha.

por 15 a 20 días. La radiografía en dos planos del antepié confirma el diagnóstico. es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. dependiendo del segmento afectado. al pasárselo a llevar contra algún objeto. estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. torácica. pueden requerir de reducción ortopédica o quirúrgica con fijación con Kirschner. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria. Por esta razón. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 241 . radiológico. desplazadas. fisiopatológico y terapéutico. Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° dedo de pie.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas del cuello de los metatarsianos. toraco-lumbar y lumbar. desde el punto de vista clínico. Tratamiento Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano. especialmente cuando el dedo afectado es el hallux. que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo. 2) FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u dedo de pies) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento). El dedo correspondiente se hincha y aparece equimosis. 4º SECCION: FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° dedo de pie.

un 10% lo presenta con posterioridad. debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tratamiento. al deducir si la fractura es estable o inestable.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. El costo del tratamiento para las personas.C7. las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6.FRACTURA Y FRACTURA-LUXACIÓN DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. I . instituciones y países es extraordinariamente alto.C2 y en 80% para C3 . El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar. por su gravedad y por las implicancias neurológicas que ellas conllevan. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 242 . Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 . hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. dentro de este último segmento.

Arco posterior del Atlas. Arco anterior del Atlas. Masas del Atlas. una de cuatro lesiones de C1 C2 son potencialmente mortales. nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica. Ligamento transverso. que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas. Como ya se insinuó.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las lesiones de C1 . según diferentes publicaciones. A .C2 Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares. Apófisis odontoides del Axis. muy rara vez afecta las masas del occipital. Si bien las lesiones de este segmento son raras.C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. si a esto agregamos que la incidencia en EE. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. social y económica. ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales. por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado.UU. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 243 . es de 40 casos al año por cada millón de habitantes. los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral. Las fracturas del segmento C1 . La lesión medular cervical es tan grave.LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas: Masas condileas del occipital (muy rara).C2. por lo que son de extraordinaria gravedad.

se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. De este modo. es muy infrecuente. Fractura de Jefferson. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 244 . dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo. raramente se desplaza. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. Fractura transglenoídea. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. siendo una señal radiológica de inestabilidad. se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. Fractura aislada del arco anterior. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. Puede también presentar disfagia. Tratamiento Fractura aislada de arco posterior. se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. la fractura es estable. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas. las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior. que puede comprometer uno o ambos lados del arco. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. embriaguez o de un politraumatizado. Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas. Si el ligamento transverso se rompe. contrayendo los músculos esternocleidomastoídeo y trapecios.

Minerva o halo-yeso por 3 meses. Tratamiento ortopédico. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energía que provoca gran inestabilidad. Fractura de Jefferson. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama. que debe ser solucionada quirúrgicamente. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. Fractura glenoidea. Requiere de inmovilización más estricta. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. su tratamiento es ortopédico. Un 20% va a la pseudoartrosis. ya que hay desplazamiento de las masas laterales. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo. El tratamiento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 245 . sin consecuencia clínica. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. Esta es habitualmente una fractura-luxación. reducción y 4 meses de haloyeso. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. el tratamiento de elección es el quirúrgico. El abordaje puede ser anterior o posterior. Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura aislada de arco anterior. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis.

B . no muestra desplazamiento. estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de lesión cervical y sospechar el mecanismo productor. El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC. En su mayoría. se produce fractura y lesión de partes blandas. El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. el tratamiento de elección es el quirúrgico. Si la fractura es estable. como daño neurológico. que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 246 . Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable. tomada después del séptimo día de la lesión.C7 Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas.C7 es inestable. el tratamiento de las lesiones es ortopédico. a la radiografía. Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 . daño importante del complejo ligamentario. lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas.LESIONES DEL SEGMENTO C3 . para elegir el tratamiento ortopédico o quirúrgico. determinar la estabilidad de la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica. si es inestable.

6. sin compromiso del muro posterior. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. Hiperextensión compresiva. desplazadas y reducidas. Flexión compresión Es el mecanismo más frecuente. Flexión disrupción. ligamento vertebral común posterior. podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. 1. lesión del disco intervertebral. Flexión compresión. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. A ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 247 . En las lesiones de la columna cervical baja. por lo tanto. 2. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. potencialmente desplazables. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional. 5. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o fracturaluxación que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical. Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical.5 mm. habitualmente son combinados o mixtos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. 4. una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. 3. Hiperextensión disruptiva. que como ya dijimos. Rotación. Compresión axial. que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. además. con lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. se pueden combinar: 1. no hay lesión neurológica.

esto es típico del conductor que choca con el tronco fijo. En la lesión por flexión-compresión. Figura 32 Se observa el acuñamiento anterior de la vértebra. Cuando el mecanismo de rotación es mayor que la flexión. Cuando la lesión es sólo del cuerpo vertebral. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". pero aquí el mecanismo que predomina es la rotación. de caudal a cefálico. lo que produce un mecanismo de tracción. y la cabeza se va en flexión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 248 . en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior. ésta es una lesión estable (Figura 32). la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante. apófisis espinosa y. Flexión disrupción En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo. con indemnidad del resto de las estructuras osteoligamentosas. ligamento amarillo. produciéndose una lesión del complejo osteo-ligamentoso posterior. cápsula.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. o por fuerzas de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión. el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular. que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. ligamento supraespinoso interespinoso. 2.

se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común posterior y el disco. uni o bilateral por lesión de pedículos y articulares. láminas. 3. además de extensión en la parte anterior de la columna. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas. pudiendo producir una grave lesión medular. con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. sobre todo si a ello se agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33). Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una fracturaluxación. si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. produciéndose graves lesiones neurológicas. Figura 33 Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxación a ese nivel. Hiperextensión compresiva Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. o de una de ellas. Si el traumatismo es los suficientemente violento se produce luxación de ambas articulares. apófisis articulares y pedículos). la lesión se hace más inestable. a lo que se agrega una lesión del disco y del ligamento longitudinal común anterior y posterior. Esto ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 249 . produciéndose fracturas de el arco posterior (apófisis espinosa. una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna. fractura de láminas. se produce. Si el mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 raramente. fracturas marginales anteriores. Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. el que se abre.

Figura 34 Se observa la sobrecarga del segmento posterior. de acuerdo a intensidad del traumatismo. En esta fractura el macizo articular queda separado o libre. ampliándosela distancia entre el cuerpo y el arco posterior. se produce fractura articular y del pedículo del otro lado. porque el canal se ensancha. luego lesión de esta parte y posteriormente lesión del segmento anterior. en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás. la fuerza se aplica de caudal a cefálica. en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado. En la radiografía se puede apreciar la apófisis articular fracturada. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. 4. por lo que esta lesión es inestable. rotada en sentido sagital con separación de la superficie articular de la vértebra inferior. Puede haber también compromiso del disco. la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 250 . por fractura de la lámina y del pedículo (Figura 34). Hiperextensión disruptiva En este mecanismo de lesión de la columna cervical.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos.

Si el trauma es violento. orienta el mecanismo de la lesión. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiográficas. Es el llamado "Síndrome del Latigazo". La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo. Así como se comprime la médula fácilmente cuando hay espondilosis. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el inferior. ya que se puede observar una pequeña fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior. en fuerzas de menor magnitud. En este tipo de lesión. no obstante que haya lesión medular. del nivel dañado. más la lesión neurológica medular. se produzca espontáneamente la reducción del desplazamiento y en la radiografía no se observe fractura. estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular. en pacientes ancianos. produciéndose alteración radicular (Figura 35). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 251 . lo que también puede producir compresión de la médula de atrás hacia adelante. una vez provocada la lesión medular. también se puede producir compresión de una raíz. Esta fractura. se rompe el ligamento vertebral común anterior. con columnas artrosicas y canal estrecho. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. se puede dar la situación que.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cervical y distracción de su parte anterior.

La fuerza axial pura. en sentido axial de cefálico a caudal. Lesiones por rotación El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales. provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. en las que puede o no haber luxación articular. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. sin que ello se observe en el examen radiográfico simple. 6. provoca fracturas articulares o pediculares. pudiendo provocar lesión medular. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. puede haber un síndrome medular anterior o ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 252 . este puede protruir hacia el canal raquídeo. Cuando se produce. También se puede producir lesión del disco intervertebral. Ruptura del ligamento vertebral común anterior y disco. Se puede comprometer también el pilar medio. en la zona medio-parietal. cuando la fuerza axial es excéntrica. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas deflexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. no obstante.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 35 Muestra lesión principalmente del segmento anterior. determinando una mayor gravedad de la lesión. Lesiones por compresión axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura. 5. el que también puede protruir hacia el canal medular. El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior.

En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales. en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. en diferentes casuísticas. en que se pueda fijar la cabeza. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneal y ebriedad. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza. Figura 36 Fractura por compresión axial. El examen se hace en decúbito dorsal. como tomografía axial computada o resonancia magnética. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial. Se observa una disminución de altura del cuerpo vertebral comprometido. Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior. ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. la lesión por estallido es inestable. que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36). de todas maneras. para intentar determinar el mecanismo de la lesión. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 253 . ya que existe compromiso de columna media.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 central.

desviación de la línea media y rigidez cervical. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. limitación de la movilidad. que puedan comprimir la médula. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si no hubiera collar ni tabla de traslado. estática o progresiva. el examen físico y neurológico. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. de plexo cervical o braquial. La anamnesis. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. que muestra C1 y C2 en anteroposterior. si está o no contracturada. permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. deformidad de apófisis espinosa. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. permiten avanzar en un diagnóstico clínico. lesión medular parcial o completa. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. es la lateral de C1 a C7. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. que comprende una proyección anteroposterior. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 254 . equimosis en cuero cabelludo. pasando por lesión monoradicular. La tomografía axial computada. aumento de volumen. El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico. dolor localizado o referido. La proyección que da más información en la urgencia. la resonancia magnética y más excepcionalmente la melografía.

Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. para evitar redesplazamientos. o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 255 . esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. cifosantes. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. artrosis y pseudoartrosis posttraumática. se intentará reducción cerrada y estabilización externa. a lo que se agrega injerto óseo. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. estabilización interna con asas de alambre. o sea. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. lesión predominantemente ligamentosa).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. placas y tornillos. más deformidades vertebrales. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. y considerar además el grado de inestabilidad. dependiendo del sitio de la lesión. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica. Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente.

y liberar el canal y la médula de los fragmentos. ésta se desplaza. halo-yeso o halo-vest. Si se tiene una respuesta verdadera. También se puede emplear injerto de banco. se debe ir a la reducción quirúrgica. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. se pasa al paciente bajo tracción a un halo-yeso. luego de un tiempo prudente de tracción. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. En este caso se debe practicar tracción halo-craneal hasta la reducción del cuerpo fracturado. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. como la fractura de cualquier hueso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 256 . Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. por un tiempo adecuado. Con el tratamiento. que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. sea cerrado o abierto. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. habiendo hecho tratamiento ortopédico. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. de la fractura por estallido o compresión axial. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar. Minerva.

lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular. necrosis y hemorrágica central (6 horas). con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular. laborales. provocando lesión celular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 257 . por lo tanto. se pasa por alteraciones micro vasculares de la sustancia gris.UU.monos). alteraciones iónicas: potasio-calcio. En EE. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. se producen 40 casos de traumatismo raquimedular (TRM) por cada millón de habitantes . extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . penetra a la célula por daño de su membrana.año. etc. provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). por ejemplo. hemorragia peri-ependimaria. que dejan graves secuelas neurológicas. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. deportivos. y metabólicas: acido láctico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más). En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. tendríamos 160 a 200 casos por año. Si esto sucediera en Santiago. Anatomía patológica: los cambios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y. por el gran aumento de los accidentes de tránsito. El Ca++ por el contrario.. Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. Entre el trauma medular y la necrosis. Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen. Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. con lo que la célula pierde gran parte de su K+. ATP.

Antagonistas del Calcio. sin resultado evidente. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación. las posibilidades de recuperación son mínimas. con collar Filadelfia. evitan el daño celular y de la membrana. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. Se ha usado para esto Naloxeno. ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. por lo menos en el hombre. Corticoides no se ha demostrado. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. incluso a largo plazo. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. Es fundamental para el pronóstico de los TRM. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. cualquiera sea el tratamiento que se realice. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. un efecto significativo. Vitaminas C y E.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios. Se han propuesto otros agentes terapéuticos. Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 258 . por lo tanto. Antioxidantes. que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. Selenio. incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. tabla especial. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. Sobre la base de estas teorías. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. antes de 1 hora del trauma medular. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. que llevan a la isquemia.

El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que. la cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. reduciendo los fragmentos desplazados. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula. después de ser reducidas por tracción de cráneo. se abordará quirúrgicamente por vía posterior. por lo tanto. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. por vía anterior o posterior. por vía posterior. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión.. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. rara vez es necesario practicar una laminectomía. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 sacos de arena etc. se debe reducir rápidamente la fractura-luxación con tracción craneal. Si no se logra la reducción con la tracción. para reducir y fijar. y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo. la laminectomía está prácticamente contraindicada en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 259 . la tracción puede llegar hasta 20 kilos. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el lecho del paciente.

ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 260 . neumonías. se debe estabilizar la columna cervical. evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares . halo-yeso. Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. etc. aumentando la inestabilidad. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 este tipo de patología. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). cuando hay daño medular. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. el tratamiento de elección es quirúrgico. etc. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes. Cuando no hay daño medular. la laminectomía agrava el problema. La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior. En politraumatizados. collares. minerva. en las lesiones medulares completas.).vasculares. al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida. eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema.). es más. la compresión y la isquemia medular. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura. La cirugía. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo. escaras. En las lesiones medulares incompletas. TAC o IRM). es más segura la estabilización quirúrgica. en casos de compresión axial o fracturas por compresión. Reducido y descomprimido el TRM. después de las fracturas de fémur y de Colles.

lo habitual es que sea muy evidente. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. etc. Dolor Aunque puede pasar inadvertido. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. Como la signología y la sintomatología son poco específicas. la clínica no es determinante. magnitud del tránsito. en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. estos accidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos. por lo que el estudio radiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. Felizmente. ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. Con el progreso industrial.. sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 261 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral.

Motricidad. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. Reflejos osteotendinosos. alteraciones de la sensibilidad perineal. Signos neurológicos como paresia. alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos. que además. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. hay que investigar: Sensibilidad. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 262 . Figura 37 Fractura antigua de columna vertebral torácica. Intenso acuñamiento anterior propio de un mecanismo de flexión-compresión en cuerpo vertebral intensamente osteoporótico. anestesia. tienen un significado inquietante. sobre todo si son asimétricos o progresivos. Su identificación es imperiosa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna. Resumiendo. y Reflejos y sensibilidad esfinteriana. reflejo anal y bulbocavernoso. Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfinteriano. No hay compromiso neurológico. hipoestesia.

Que compromete principalmente la placa superior. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. así como la decisión terapéutica. la magnitud del daño óseo resultante. porque en ella se ha usado como criterio para su definición. Figura 39 Fractura de cuerpo vertebral. Por flexión-compresión. etc.. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. clasificación de los daños óseos. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 263 . anatomía patológica. la existencia de compromiso neurológico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 38 Fractura de columna vertebral. patogenia. los mecanismos de la fractura. En menor grado está comprometido el muro anterior. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna. Acuñamiento anterior con indemnidad del muro posterior.

lo habitual es quesean varios los mecanismos que hayan actuado en forma simultánea. apófisis transversas articulares y espinosas y. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. rotación. cizallamientos y compresión axial. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. unidos en una sola unidad funcional. se han dedicado al estudio de este mismo problema. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios anátomo-funcionales muy claros. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 264 . Las tres columnas de Denis: para este autor. extensión. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": 1. 3. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. Es excepcional que actúen aisladamente. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. que. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. Además. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronostica y en la determinación terapéutica. ha recopilado no sólo sus propios conceptos. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). así como la diversidad de sus posibles complicaciones. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. además. como él. láminas. Básicamente.

en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior. como ocurre. La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior. puede ser parcial o totalmente destruida. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. el grado de inestabilidad será mucho mayor. Denis las clasifica en dos grupos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 265 . Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. amarillo. Por su inestabilidad. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 complejo ligamentario posterior. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. 2. si son tres pilares los comprometidos. su contención es sólida. ligamento interespinoso. La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares. generalmente corresponde al pilar anterior. por acción del traumatismo. 1. Basado en esto. Por supuesto. La fractura es estable. en forma aislada o en conjunto. en las fracturas por flexión-compresión. en las fracturas por estallido. por ejemplo. no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. obligan a la corrección de la desviación de los ejes del tallo vertebral. Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. cápsulas y ligamentos articulares.

Fracturas de lesiones mayores Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. Fracturas con lesiones mayores. o por contractura violenta de la musculatura lumbar. Las columnas media y posterior no se alteran. la estabilidad sigue sin alteración. La vértebra es aplastada en su mitad anterior. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box. Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar. En general son todas ellas poco frecuentes. Fracturas con lesiones menores Son fracturas estables. A pesar de ello. a apófisis espinosas o de la "pars articular". adopta una forma en cuña más o menos acentuada. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir amuchas otras. que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior de la columna. en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas con lesiones menores. que son las más raras del grupo. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. No se acompañan de compromiso neurológico. que son las más frecuentes. en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 266 . En forma muy ocasional. en angulaciones extremas.

Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. A nivel de L3. pero a nivel T12.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresión vertebral anterior. Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. Se producen por caída libre de pie. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. Distancia interperpendicular disminuida. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: Fractura del muro posterior. La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio. en fracturas de este tipo. Aplastamiento de la cara vertebral superior. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. 2. Ello explica que. la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de lascaras craneal y ventral del cuerpo vertebral. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. fragmentos óseos y discales. Fractura de cortical interna de las láminas. Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales. la fractura es inestable. con fractura de la cara ventral de la vértebra. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 267 . pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. un 25% de ocupación ya pueden producirla. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. produciendo lesiones medulares o radiculares. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. o craneal. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. o caudal. Aplastamiento de la cara vertebral inferior.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 268 . ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A todo nivel. Son producidas en accidentes de alta energía. 3. con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance). El daño óseo compromete las columnas media y posterior. distinguiéndose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. choque de vehículos. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. Generalmente. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo deflexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar. caídas de elevada altura. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice-versa. aplastamientos. teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. Hay compromiso sólo de partes blandas. 4. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. La complejidad de los daños osteo-ligamentosos puede ser variable. La lesión compromete especialmente la columna media y posterior. Fractura-luxaciones Sin duda. etc. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). con ruptura cápsulo-ligamentosa. la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituye en el eje de la bisagra.

La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior. RADIOLOGIA Con frecuencia. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. también puede comprometerse el plexo lumbo-sacro. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. rotación y cizallamento. la radiografía muestra claramente el plano de la fracturaluxación. Tipo C: por flexión-distracción. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. Tipo B: por cizallamiento. es la posibilidad de lesión neurológica. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑONEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico Como cualquier fractura de la columna.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En fracturas de este tipo. De acuerdo con el mecanismo que la produjo. se comprometen las tres columnas vertebrales. combinándose mecanismos de compresión. se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexión-rotación. tensión. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la fractura-luxación es coincidente con el disco intervertebral. se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. por lo tanto. En ocasiones de grandes desplazamientos. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos. La fractura aislada de la apófisis transversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuando la fractura compromete la vértebra L1 o L2. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 269 .

pero son potencialmente ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 270 . unilateral. Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica. Lesiones mayores con daño neurológico Fracturas por flexión compresión: Son las más frecuentes. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica. Estas lesiones no producen lesión neurológica. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consolidación de las fracturas y su estabilización. Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad): Cuando el mecanismo es de gran energía. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación. hasta paraplejia completa. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. En general. con columna media y posterior indemne. pueden asociarse con lesión del cono medular. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. especialmente cifosis. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA Fracturas menores: Son todas estables. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. reposo y deambulación temprana. Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. pero puede aumentar la deformidad de columna.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. desde déficit parcial. la lesión neurológica es poco frecuente. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables. puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. 2. por lo tanto el tratamiento es simple. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. se está en presencia de una columna estable.

Reposo más inmovilización externa. fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturón de seguridad. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. que se puedan estabilizar externamente. 3. especialmente cuando éste es parcial y progresivo. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura. en las paraplejias definitivas. se indica en las fracturas menores. Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. por lo que se consideran como neurológicamente inestables. Reposo: a) Relativo: según la intensidad del dolor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 capaces de producirla. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. por ejemplo. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. En éstas puede producirse progresión del daño neurológico por desplazamiento óseo. estables o inestables mecánicas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 271 . Cuando ésta es completa. el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. b) Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. con déficit neurológico. Inestabilidad mecánica y neurológica: Se observa claramente en las fractura-luxaciones y en las graves fracturas por estallido. fracturas por flexióncompresión. Por ejemplo. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: 1.

cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas). proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización. Por otra parte. le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 272 . provocando desplazamientos a veces de gran magnitud y de muy difícil o imposible reducción o contención. en forma de lesiones radiculares (paresias. paraplejias). que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable. Todos están cubiertos por grandes masas musculares. los procesos de consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves. conforman un anillo o cinturón. planos. que posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico: 1. 2. Es elástico. El sacro y el cóccix cierran por atrás el semi-anillo formado por la disposición de ambos huesos ilíacos. Produce las secuelas más graves e invalidantes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica.FRACTURAS DE LA PELVIS CONCEPTO ANATOMO-CLINICO La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilíacos. II . son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan. las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis púbica. la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopélvicas. esfinteriana). 1. que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. delgados. Lesión neurológica. Pueden quedar secuelas por deformidad angular. Lesión de columna. Así dispuestas estas tres piezas óseas. cola de caballo (secuela vesical. que condiciona inestabilidad y dolor crónico. medular (paraplejia). cifosis torácica o lumbar. tanto por su cara interna y externa.

se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior. ofrecen una sólida resistencia ante las presiones laterales. presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores. la relación entre ellos es íntima. que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. Uretra membranosa. pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en una amenaza inminente. Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro-ilíaca (disyunción). sólida y resistente. como si fuese una guillotina. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 273 . ubicada inmediatamente detrás del pubis. en caso de vejiga llena de orina. El anillo pelviano así conformado. debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema. encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes. b. se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo. Las articulaciones sacro-ilíacas. Por ello son frecuentes las diastasis a este nivel. Traspasados los límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados. que es fuerte y tenso. El desplazamiento de los huesos púbicos arrastra el diafragma aponeurótico. La sínfisis púbica: los cuerpos púbicos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. 2. el cinturón pelviano se fractura. Relaciones importantes del anillo pelviano: La estructura ósea. c.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 antero-posteriores o laterales. cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pélvica. como son las ramas púbica e isquiática. En esta situación se encuentran: La vejiga urinaria. con facilidad secciona a la uretra.

etc. por acción del sartorio. constituyendo uno de los más graves problemas clínicos en este tipo de fractura. instantáneos y muchas veces casi en forma refleja. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 274 . la violencia de la contractura puede desprender el segmento óseo en el cual el músculo se inserta. Así se describen fracturas por arrancamiento en: Espina ilíaca antero-inferior. etc. retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre. I. El pronóstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidación de la fractura. La lesión es más frecuente en deportistas jóvenes. de apreciable calibre. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO Los grandes músculos del muslo que toman inserción proximal en huesos de la pelvis. por contractura del recto anterior del muslo. Cuando esto ocurre. son las consecuencias directas de esta situación. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi-rectal. pseudo-abdomen agudo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Vasos arteriales y venosos. De la espina ilíaca antero-superior. por acción de los flexores del muslo. que se deslizan directamente aplicados a la superficie ósea endo-pélvica de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas. arteria obturatriz. Es la situación que se presenta en atletas en el momento de iniciar una carrera de velocidad. El shock hipovolémico. etc. De parte del isquion. en el impulso del salto alto. anemia aguda. pueden ser solicitados a realizar esfuerzos violentos. en los cuales los núcleos de crecimiento aún no están fusionados al hueso. CLASIFICACION Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40).

fractura de toda un ala ilíaca. que el patólogo. si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o periostitis osificante. El aspecto radiológico. sólido y elástico que ya consideramos. peor aún. pronóstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos: Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. aun experimentado. Por ejemplo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 275 . de una rama púbica o del isquion. sobre todo si al radiólogo no se le ha informado del antecedente traumático. puede incurrir fácilmente en el error de diagnóstico señalado. fractura aislada del ala ilíaca. fractura del isquion y pubis (del agujero obturador). con una lesión tumoral (osteosarcoma). fracturas de las ramas isquio-púbicas de ambos lados. y que corresponden a la reacción del periostio (periostosis osificante). alejan el riesgo de error diagnóstico. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segmentos. La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (fractura-luxación central de la cadera). por sus especiales condiciones de pronóstico y tratamiento. al realizar la biopsia. fractura de la rama isquio-púbica y del ala ilíaca del mismo lado. se considera en un capítulo aparte. La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo óseo. Por ejemplo. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. La correcta interpretación clínica. compromiso óseo. puede provocar fracturas que por su sintomatología. Se le hace correr al patólogo el mismo riesgo si la muestra biopsia es mezquina. Por ejemplo. La similitud histológica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta. y las debidas informaciones al radiólogo y al patólogo. II. tampoco el patólogo es informado de estos antecedentes. El problema adquiere una gravedad extrema si.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El problema verdaderamente importante radica en el error diagnóstico al confundir este cuadro. y el sacro por detrás. en el cual se muestran zonas de calcificaciones para-ostales. donde el campo de estudio es pequeño y. que es traumático y benigno. forman el anillo pelviano. puede inducir con suma facilidad al error de interpretación. FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO Los dos huesos ilíacos por delante y los lados.

no puede producirse una alteración en su estructura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad. rama púbica o isquiática. (b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior. generalmente por traumatismos poco violentos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 276 . Fracturas estables de la pelvis. Así se producen fracturas aisladas. (a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior. (d) Fractura del isquión. Cuadro clínico Antecedente de un traumatismo directo. (c) Fractura ala ilíaca. Figura 41. en el ala ilíaca. de baja energía. etc. de modo que no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41). (e) Fractura del sacro distal.

Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector Corresponden a fracturas aisladas del ala ilíaca. determinará un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad. con radiografías técnicamente perfectas. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronóstico y el tratamiento. en las fracturas del ala ilíaca suele haber además crepito óseo. El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. movilidad anormal. una discreta subluxación de la articulación sacro-ilíaca. y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos. El ignorar la existencia de esta lesión. mantiene su estabilidad. intenso y preciso. provocada por irritación peritoneal por hemorragia subyacente. a veces muy difícil de detectar. No es raro que se incurra en errores de diagnóstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilíaca o una disyunción sacro-ilíaca. La tomografía axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnóstico fundamental. El anillo pelviano. No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal. Debe ser sospechada cuando en el examen clínico se encuentra dolor en la articulación a la presión directa y en la compresión bicrestal. La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días. la compresión del ala ilíaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas: dolor en el foco óseo contundido. impotencia funcional. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 277 . También puede existir como lesión única. Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas. Son necesarias radiografías muy bien centradas y los niveles óseos deben ser medidos con cuidado y exactitud. o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero obturador). fracturado en un solo sector.

ejercida lateralmente desde la región ilíaca o trocantérica de un lado contra el otro. La deambulación está permitida no antes de los 2 a 3meses. Las fracturas son de muy difícil reducción e inestables. Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano En las fracturas de este grupo. generalmente ascienden por la acción de los músculos lumbo-ilíacos. Mecanismos de acción En este tipo de fracturas de doble rasgo. con disyunción de la articulación sacro ilíaca del mismo lado. El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopúbicas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento implica reposo absoluto en cama. con compresión bicrestal en hamaca durante 30 a 45 días. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo la acción contracturante de los músculos lumbo-ilíacos hay ascenso del segmento. El macizo de los cuerpos púbicos queda desprendido del anillo pelviano. el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes. La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla. El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio-púbicas de un lado y el ala ilíaca del mismo lado. la fractura es de muy difícil reducción y contención. Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión. Las dos hemipelvis quedan desprendidas. Fractura de las ramas isquio-púbicas de uno o de ambos lados. Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. constituyéndose en la más grave de las lesiones pélvicas. se mantiene el reposo simple por 30 días más. con fractura de ambas alas ilíacas o disyunción de ambas articulaciones sacro-ilíacas. Fractura isquiopúbica de un lado. por ejemplo. Si la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 278 . Fractura isquiopúbica de un lado con fractura longitudinal del sacro. y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis. la doble lesión puede ser muy variada: Fractura de las ramas isquio-púbicas de ambos lados. la fuerza traumática puede actuar en dos sentidos diferentes.

Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crepito óseo. Ascenso de uno o los dos miembros inferiores. que se intensifica con la presión bicrestal o púbica. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopúbicas. Pronóstico Es extremadamente grave desde el primer momento: La lesión fue provocada por un traumatismo de alta energía. es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento. la extensión de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados. con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular. es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa. Dolor pelviano intenso. En el caso de disyunción púbica. Síntomas El diagnóstico en general es fácil: Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas. se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 violencia del traumatismo es grande. escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. la magnitud de la contusión. perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás. Desnivel entre ambos huesos ilíacos. rotación externa de uno o los dos miembros inferiores. o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto. equimosis inguinal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 279 . Impotencia funcional. El dolor. el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera.

Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales. b. dejando con frecuencia secuelas limitantes. que va seguida de yeso pelvipedio. se mantiene por lapso de 1 a 2 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 280 . Reducción del desplazamiento lateral: sea por fracturas isquiopúbicas y del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. de larga duración. Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones. Objetivo: conseguir la reducción de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilíaco fracturado. Síndrome de abdomen agudo. Lesión vésico-uretral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento de las lesiones óseas es muy complejo. se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad. en un servicio dotado de una muy buena infraestructura asistencial. menos usado entre nosotros es la compresión por posición lateral. d. fijadores externos. Shock. Conseguida la reducción. según el método de Watson Jones. Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo: a. Anemia aguda. Puede lograrse con métodos ortopédicos. se consigue la reducción con suspensión en hamaca que genera una compresión bicrestal. se controla periódicamente con radiografías tomadas con el enfermo en su hamaca. El médico general debe saber resolver los siguientes puntos: Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. o cirugía abierta. Tratamiento El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista. c. La suspensión en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilíacos desplazados.

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meses. Se va retirando en forma paulatina, siempre bajo control radiográfico. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 días. Mientras ello ocurre, el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitación muscular y articular. Reducción del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama, se instala tracción continua transesquelética, supra-condílea con 5, 6, 8 ó más kilos de peso; se establece control radiográfico periódico. Conseguida la reducción, se mantiene la tracción por 45 a 60días. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulación, no antes de 90 días, según la evolución clínica y radiográfica. Actualmente se preconiza el uso de fijadores externos para la inmovilización de fracturas inestables de pelvis, lo que permite una mejor rehabilitación del enfermo, manejo adecuado de enfermería, movilización en cama, y se ha visto claramente que disminuye la cuantía del sangramiento pelviano. Tratamiento quirúrgico de la fractura pélvica : es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. Extenso rasgo de fractura que comprometa el pilón isquiático o púbico o ambos a la vez, con gran separación de los fragmentos y extenso compromiso de la cavidad cotiloídea, de modo que, por este hecho, la articulación de la cadera queda despedazada. La reducción quirúrgica de los fragmentos y su estabilización persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatomía cotiloídea, y esperar así que el deterioro articular sea aminorado; que la artrosis degenerativa se desarrolle lo más tardíamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los años. A pesar de todo, el pronóstico es grave en cuanto a que la función articular futura quedará comprometida y generalmente todo habrá de terminar con una artrodesis de la cadera o una prótesis articular. Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizarla operación: Debe ser realizada en forma precoz. Generalmente la fractura no reducida después de la primera semana es irreductible por cualquier intervención y no procede realizar el intento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 281

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La intervención es de una técnica difícil, de formidable magnitud, alto riesgo quirúrgico, de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de cirugía.

Complicaciones de las fracturas graves de pelvis
El médico que enfrenta una fractura pélvica, sobre todo con desplazamiento isquiopúbico hacia el interior de la excavación pélvica (traumatismo anteroposterior), o con grave lesión ilíaca, con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos, debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones: Shock Lesión vésico-uretral. Pseudo-abdomen agudo. Las dos últimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser reconocidas y debe haber de parte del médico una actitud terapéutica inmediata.

Shock
Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pélvica, que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelviano debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado y para con él deberá haber un diagnóstico muy rápido y un plan terapéutico propio de este tipo de enfermos.

Lesión vésico-uretral
Todo enfermo que ha sufrido una fractura pélvica con doble rasgo, con desplazamiento de fragmentos (isquiopúbico e iliopúbico), debe hacer sospechar de inmediato una lesión uretro-vesical. El médico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clínica para establecer un diagnóstico correcto e inmediato. Diagnóstico: debe seguir las siguientes etapas: 1. Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez.

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2. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es límpida, es casi seguro que no hay lesión uretro-vesical. 3. El enfermo no orina: o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recién había orinado. o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor. o Puede haber realmente una lesión vésico-uretral. 4. Se pasa una sonda semi-rígida, con mucho cuidado y delicadeza. o La sonda pasa fácilmente y extrae orina normal. No hay lesión vésico-uretral. o La sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas: a. No hay orina en la vejiga porque recién había orinado. b. Ruptura vesical. La diferenciación entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiológico teñido con azul de metileno; enseguida se trata de recuperar por aspiración el líquido inyectado: Si se recupera, no hay lesión vesical. Si no se recupera, debe interpretarse como que la vejiga está rota. Puede ocurrir que la sonda pase a través de la uretra, pero no está pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa vía (uretra seccionada). Es fácil palpar bajo la piel del periné, como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra; además puede escurrir por la sonda sangre roja, producida por el hematoma peri-uretral. Si se observa la sangre extraída y depositada en un riñón, se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie; corresponde a un signo indudable de fractura pélvica. Exámenes complementarios: si las circunstancias lo permiten, sea porque hay un buen dominio técnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente, puede realizarse cistografía, tomografía axial computada. Son exámenes de elevado rendimiento diagnóstico. La sospecha bien fundamentada de lesión vésico-uretral obliga a tomar una actitud inmediata. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 283

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Traslado urgente a un servicio de urología. Si el traslado no es posible: a. Micro talla vesical (punción suprapúbica con aguja gruesa); aspiración continua. Condición importante es que haya globo vesical. El que la vejiga esté vacía, implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino, al no encontrar la vejiga por encima del pubis. b. Talla vesical (cistostomía suprapúbica) que permite: 1. Control visual de la lesión vesical. 2. Sutura de la perforación. 3. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra. 4. Dejar sonda de drenaje, suprapúbica. 5. El traslado es imperativo.

Síndrome de pseudo-abdomen agudo
En el enfermo con una grave fractura pélvica, se genera casi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal, que es capaz de aceptar un gran volumen hemático que puede alcanzar a 1, 2 ó más litros (shock hipovolémico). La sangre allí acumulada infiltra el tejido celular sub-peritoneal, y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga, recto, sigmoides, o bien la hoja parietal que tapiza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen, llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical. El traumatismo peritoneal que significa la disección por el hematoma y la acción irritante de la hemoglobina sobre el peritoneo, genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reacción peritoneal extremadamente intensa, que determina un cuadro idéntico al de una peritonitis séptica y del cual es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial. Diagnóstico: Observación permanente, cada 15 a 20minutos realizada personalmente por el médico: Estado general. Pulso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 284

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Respiraciones. Temperatura. Presión arterial. Estado del abdomen. Evolución de los signos de irritación peritoneal. Existencia de vómitos. Ruidos hidroaéreos. Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo médico. Si la lesión corresponde a un ruptura de víscera hueca (peritonitis) o maciza (hígado, bazo), todos los parámetros indicados se van agravando en el curso de las horas. Si el síndrome abdominal corresponde sólo a una irritación peritoneal por hematoma, los parámetros se van normalizando en el curso de los controles. Otros exámenes posibles de realizar: Radiografía de abdomen simple, con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hígado y diafragma. Punción en fosa ilíaca izquierda. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino). Tomografía axial computada. Ecografía abdominal. A pesar de todo, el diagnóstico suele ser tan difícil, que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnóstico entre ambas lesiones. Por último, si las circunstancias imperantes, la evolución incierta, etc., no logran dilucidar el diagnóstico, se está autorizado a realizar una laparotomía exploradora.

Fracturas de pelvis con compromiso de cótilo
Corresponde a una fractura de extrema gravedad, a pesar de tener un rasgo único y no comprometer, en general, la estabilidad del anillo pelviano.

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La gravedad radica en el hecho de comprometer en menor o mayor grado la anatomía del cótilo y, por consecuencia, de la articulación de la cadera (Figura 42). Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocánter mayor. El rasgo de fractura puede comprometer: el pilar anterior o púbico, el pilar posterior o isquiático, ambos pilares a la vez, el fondo del cótilo. En todos estos casos, el rasgo de fractura compromete la cavidad cotiloídea; el compromiso puede ser mínimo (fisura del cótilo), puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pélvica (fractura-luxación central de la articulación de la cadera). El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar púbico o isquiático, o de ambos a la vez, hacia el fondo cotiloídeo; el fragmento óseo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la excavación pélvica con destrucción completa del fondo cotiloídeo y subluxación de la cabeza femoral. El daño articular, por lo tanto, puede ser de magnitud variable, desde la simple fisura hasta la destrucción total del cótilo, con desplazamiento de los fragmentos óseos y luxación parcial o total de la cabeza femoral.

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así. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 287 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 42 (a) Fractura de cótilo. (b) Fractura del reborde posterior del cótilo. TAC . el ala iliaca se pone paralela a la placa y muestra el pilar púbico con el rasgo de fractura en toda su extensión. muestra íntegramente el agujero obturador y el pilar isquiático y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensión. Se necesitan dos proyecciones especiales. Proyección isquiática u obturatriz: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado sano. Diagnóstico radiográfico La radiografía convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del daño articular.helicoidal o tridimensional Pronóstico Es extremadamente grave. Los fragmentos púbico e isquiático pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiográfica. en la proyección anteroposterior puede ser engañosa y no mostrar el desplazamiento. Proyección alar: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado lesionado.

Fracturas del sacro y cóccix. Desplazamientos extremos de los fragmentos óseos púbicos y/o isquiáticos. con frecuencia el daño es tan extenso que la articulación debe darse por perdida definitivamente. Las hemorragias suelen ser masivas. o a veces en forma muy precoz. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 288 . Es este tipo de fractura pélvica el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervención quirúrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Con frecuencia se complica con daño vascular de los gruesos vasos ilíacos y obturatrices. III. Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilización y reducción de la fractura. El compromiso del cótilo lleva implícito el riesgo casi inevitable de una artrosis degenerativa de la cadera. la intervención debe ser realizada por cirujanos de gran competencia técnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material. Tratamiento La indicación quirúrgica se plantea frente a dos circunstancias: Hemorragia masiva incontrolable por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilíaca o arteria obturatriz. En todo caso. La reducción de los fragmentos desplazados es extremadamente difícil y su con tensión es a menudo imposible con métodos ortopédicos. de elevadísimo riesgo. antes de los 6primeros días si es que se quiere conseguir la reducción de los fragmentos desplazados. La intervención quirúrgica es de gran magnitud. de resultados inciertos y debe ser realizada a veces con el carácter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable). El riesgo es seguro en la medida que el daño óseo de las superficies articulares sea mayor.

celular. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquiopúbicas derechas. y por último. Fracturas de la pelvis. de este modo. nervios y hueso). FRACTURAS EXPUESTAS DEFINICION Y CONCEPTO Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. d) Fractura del anillo pelviano anterior. el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida. desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos. en la cual. se encuentra en contacto con el exterior. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel. Ramas ilio e isquiopúbica. (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio púbicas derecha e izquierda.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 40. músculos. contaminación y riesgo de infección de piel. derecha e izquierda. celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación más temida de la fractura expuesta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 289 . el hueso. (a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio púbicas derechas. incluyendo el hueso. uno de sus tejidos. vasos.

la función y la estética. En orden jerárquico. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". del proceder del médico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 290 . producidas por proyectil (perdigones). la extremidad. Fracturas expuestas tardías o infectadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano. Ocurre en cualquier parte. El éxito del tratamiento depende. GENERALIDADES Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología: Es bastante frecuente. casi en todas las circunstancias están en juego la vida. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. CLASIFICACION Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo Fracturas expuestas recientes o contaminadas. Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. en la mayoría de los casos.

pero el daño físico de ellas es moderado. Según el grado de lesión de partes blandas (clasificación de Gustilo) En la actualidad es la más usada. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequeña. con herida pequeña. o en lugares limpios. sucios. el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas. ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico. Los signos de contusión son acentuados. altamente infectados. generalmente puntiforme. producida por agentes contundentes directos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A medida que transcurren las horas. El traumatismo es de mediana energía. desvascularización de colgajos. fractura expuesta en la nieve. El traumatismo es de baja energía. etc. Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada. músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neurovasculares. sin contusión grave departes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada no por el agente contundente. Grado 3 La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel. sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera. En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel. las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida.). celular. músculos. Grado 2 La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente. aquélla que tiene menos de 6 horas. así como es evidente la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 291 . por ejemplo. con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel. debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite. celular.

debe considerarse: Anamnesis: debe ser consignado cómo. de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas. en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 292 . etc. es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica. las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas.).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desvitalización y desvascularización de las partes blandas comprometidas. El grado 3c. tiempo exacto transcurrido. respiración. velocidad del vehículo que provocó el atropello. Examen físico: debe ser completo y meticuloso. Signos vitales: pulso. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego. debe ser considerado como una atrición del miembro afectado. PROCESO DE DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece. La lesión ósea suele ser de gran magnitud. temperatura axilar. usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. dónde y cuándo ocurrió el accidente. etc. estado de conciencia. referido a: a. consistencia y naturaleza del suelo. coloración de piel y conjuntivas. Para que el diagnóstico sea completo. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de estos hechos anamnésticos. presión. Datos como altura de la caída. La consideración del grado de compromiso de partes blandas y óseas. son datos de enorme valor médico y médico-legal. con absoluta precisión. suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento. existencia de estado de ebriedad. 3b y 3c.. El traumatismo es de alta energía. Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a. establos. Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta.

tipificación de grupo sanguíneo. c. existencia de colgajos de piel. columna y extremidades. la imposibilidad de obtener datos de este tipo. etc. Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada. viscerales. Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas. b. pelvis. incluyendo las articulaciones proximal y distal.. buscando la existencia de otras lesiones óseas. que abarquen todo el hueso fracturado. posición del segmento fracturado. etc. Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad. Si es necesario. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 293 . debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo. existencia de ruptura de vasos importantes. y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma completa y el estado del enfermo lo permita. alteraciones de la irrigación e inervación. considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. no derivable. no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato. etc. cuello. abdomen. encefálicas o vasculares. columna.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 temperatura de tegumentos. en dos proyecciones. magnitud de la pérdida de sangre. Sin embargo. TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia. en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo. se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneal. valoración de niveles de gases en la sangre. Segmentario: cabeza. tórax. hematocrito. grado de desvitalización de piel y colgajos.

son resorte del especialista. Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro. 4. que irá irremediablemente a la necrosis. es de importancia secundaria. se debe dejar sólo cubierto el hueso. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas. inestabilidad.. Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada. en este momento. El tratamiento de la fractura propiamente tal. cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación. Si así ocurre. etc. con lesiones irreversibles de partes blandas. en una complicación. con seguridad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. el médico tratante. De este modo. desviaciones axiales. Evitar o prevenir la infección. libre de infección. pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6horas) o pérdida extensa de piel. si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. rotación. en un plazo próximo. supurando. ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno.. si se le entrega una fractura expuesta infectada. sea especialista o no. habitualmente con músculo. en cambio. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1). con elevadas expectativas de éxito. Inmovilizar los fragmentos. para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión. etc. otras ocasionalmente (grado 2). exposición ósea. Cubrir el hueso con tejidos blandos. existencia de otras lesiones de partes blandas. a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje. En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada. debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa del tratamiento. el especialista podrá recurrir. y el caso terminará. 3. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 294 . 2. sin tensión.

buscando posibles lesiones de vasos. gorro. jabón. guantes. de plexo (Kulempkamf). 1. músculos desgarrados.. instrumental. etc. Aseo quirúrgico: con bisturí. Se cambian sábanas. etc. una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia. detergentes. lavado suave con suero tibio. Aseo físico: rasurado de la piel. si no hubiera suero se puede usar agua hervida. etc. con frecuencia están contaminados con tierra. etc. 2. no sangra. la elección del procedimiento a seguir. 4. tijeras. Anestesia: general. según lo determinen las circunstancias. 3. Corresponde al cirujano.. etc. dependiendo de la edad del enfermo. antecedentes patológicos. delantal.. jabón. pinzas. nervios. 5. Cambio de campo operatorio: terminado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado aséptico. probablemente está ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 295 . raquídea. Es aconsejable durante los primeros lavados. no se contrae al estímulo de la presión de la pinza o con suero frío. ocluir la herida con apósitos y pinzas fija-campos. capacidad técnica. bordes de piel. tal cual se usa en una intervención aséptica. todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la elección del procedimiento anestésico. yodo a la piel. Enfermo en pabellón. que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. Exploración de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida. povidona yodada. exposición articular. sin signos de necrosis ni infección. mascarilla. conjuntamente con el anestesista. Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible. Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo. grasa. peridural. se elimina todo tejido desvitalizado. Si el tejido muscular presenta color negruzco. pelos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La cubierta de piel se dejará para más adelante. 6. para evitar su contaminación con la suciedad de la piel. El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio. Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico). se debe examinar la cavidad medular. campo de ropa estéril.

muy sucios y sin conexión con las partes blandas. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican. la aponeurosis no se cierra. y se ajustan en su sitio. Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino. selladas con apósitos vaselinados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 296 . pero se fijan con seda o hilo metálico a las partes blandas. ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización. o Heridas con tejidos muy dañados. Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a la necrosis y la infección. Heridas que no se suturan: idealmente la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse. 7. todo segmento óseo adherido a periostio o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar. o Grandes heridas y colgajos. de este modo no se retraen (tendones) y su identificación será fácil cuando llegue el momento de su reparación definitiva. Los grandes fragmentos deben ser respetados. limpiados. sus bordes muy sucios se resecan económicamente con gubia. con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3). se debe resecar hasta encontrar músculo viable. Aunque no puedan darse normas rígidas. 5 a 10 litros. Si es posible. 9. Si hubiere pérdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por músculos. y se ha de limitar a fragmentos muy pequeños. La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada. sin embargo. muy anfractuosas. se sutura piel y celular sin tensión. muy sucias y muy difíciles de limpiar. de acuerdo con la variedad de la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desvitalizado en tal grado que irá a la necrosis. Tratamiento del hueso: debe caer también dentro del campo del aseo físico y quirúrgico. no se suturan. 8. hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas. El lavado es profuso con suero fisiológico en gran cantidad. Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible. se aconseja no suturar las heridas que presentan los siguientes caracteres: o Heridas amplias.

o Gravedad de la lesión. 48 y 72 ó más horas. se emplean algunos de los siguientes métodos: Tracción continúa. debe estimarse como una prudente ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 297 . mejor aún. o Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Heridas con más de 8 a 10 horas de evolución. o Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes. Si las circunstancias lo permiten. o Yeso abierto o entreabierto. abdominales. en que hubo gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica. o Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. 10. o Pérdida de piel (herida abierta). lograr el cierre de la herida con injertos de piel. craneales. muy profundas. Inmovilización de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la elección del método de inmovilización: o Magnitud de la herida. en heridas extensas. o Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia. o Necesidad de traslado. Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas. sobre todo si los tejidos están muy dañados. o En estas condiciones resulta más prudente esperar una cicatrización por segunda intensión o. o Tutores externos. o La elección del procedimiento dependerá de variadas circunstancias: Infraestructura hospitalaria. o Existencia de recursos técnicos. o Riesgo de infección. se hacen aseos a repetición a las 24. etc. De acuerdo con ello.). o Se debe emplear un inteligente criterio clínico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 298 . lo más rápido posible. o Cefalosporinas. A veces la evolución del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimiento de aseo físico y quirúrgico. Antibióterapia: el uso de una antibióterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operación. Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirúrgicos. Será la evolución del proceso. 11. o Aminoglicósidos. resultando en su mayoría en fracasos. logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales. Según sea la evolución. nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones teóricas o preestablecidas. algunos de los que se usan actualmente son: o Penicilina y derivados. etc. Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosíntesis interna de entrada. se puede esperar una cicatrización por segunda intención. como ya se ha dicho. por infección y pseudoartrosis. una cubierta cutánea adecuada. debe ser observado en su evolución y en general trasladado a un servicio especializado. en el momento de hacer el aseo quirúrgico. El uso de antibióticos ha ido cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos. con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemáticas. Muy frecuente es la realización de injertos para lograr. Usados en forma independiente o combinados. El enfermo tratado así en esta primera etapa de su fractura expuesta. En este aspecto. el que determinará el procedimiento a seguir. para que se continúe y termine el tratamiento definitivo. que obligaba al retiro de las placas o clavos endomedulares.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad. y sobre todo el criterio clínico del médico tratante. o proceder a la sutura de la herida (cicatrización por tercera intención) cuando los signos de infección hayan desaparecido en forma completa. Antiguamente se hizo. masas de coágulos o focos supurados.

etc. diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que. Actualmente el uso de fijador externo está muy generalizado. graves lesiones y especialmente riesgo de vida. esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situación local así lo aconseja.POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento. A ello se agregan las técnicas de sutura vascular microscópica y los colgajos musculares. y en centros altamente especializados. miofaciales y musculares vascularizados. se ha vuelto al uso de la fijación interna en situaciones excepcionales. con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. óseo. no lleva implícito un riesgo de vida. Por lo tanto. la recomendación final es que. como fracturas producidas en la nieve. Esta definición que implica violencia. en general.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Posteriormente se proscribió el uso de elementos de síntesis interna. grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato. realizar transporte. permite cerrar precozmente las heridas de exposición. aun con lesiones graves. Las nuevas técnicas de injertos miocutáneos. más aún con el advenimiento de los fijadores externos. Esto permite la reducción y estabilización inmediata de una fractura expuesta. comprimir. la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosíntesis interna de inmediato. limpias. que han permitido la curación de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 299 . IV . lo que permite reducir y estabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de fractura. lo que ha mejorado notablemente el pronóstico de las fracturas expuestas. permite además realizar fácilmente nuevos aseos en pabellón. con cortes de la piel netos. En el último tiempo. vigilar las heridas en las salas de hospitalización y corregir insuficiencias de reducción. que salvaban estas complicaciones.

de los cuales un20% deja secuelas invalidantes. las más frecuentes son (Champion. 1990): Accidentes de tránsito Caída de altura Herida de bala ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 49% 16% 10% Página 300 . La mortalidad calculada al año 2000.550 5. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más caros que se conocen.534 4. los miembros potencialmente más productivos de la sociedad.149 680 Dentro de las causas traumáticas. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes. entre los 15 y los 64años.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida.770 6. es de un total de 30.057 1. en los días de trabajo perdidos anualmente (pacientetrabajador-joven). ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y.242 y se distribuye en: Causa traumática Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7. por otro. Como causa global de muerte en todas las edades. En EE. UU ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes. el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.

etc. desviación del mediastino. sangre. 2. 4. 3. sea interna o externa. etc. vómitos que se aspiran. y generalmente es debida a laceraciones cerebrales. Lesiones del sistema cardio-vascular 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 9% 5% 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. proyección de la lengua hacia atrás. 3. etc. tráquea o bronquios. tronco cerebral. 4. lesiones cardíacas. como placas o prótesis dentarias. Primera etapa La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente. Hipovolemia por hemorragia fulminante. Ruptura traqueo-brónquica. En orden de importancia. el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. 5. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. laringe. 2. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. Shock en cualquiera de sus formas etiopatogénicas: hipovolémico. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. neurogénico. médula espinal alta. con tórax volante. por insuficiencia cardíaca. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 301 . Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca. hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales. ruptura de aorta y de grandes vasos. Hemotórax a tensión. Contusión pulmonar (pulmón de shock). Fracturas múltiples de las costillas.

Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado. Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al traumatismo. con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero. especialmente el primer punto. Conceptualmente. avión equipado). al comparar las estadísticas de mortalidad sin y concentro de operaciones más una unidad ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 302 . Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. hemoneumotórax. se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". Calidad de la atención. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante. cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados: Gravedad de la lesión. West. Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Lesiones del sistema nervioso central 1. y casi siempre es secundaria a sepsis orgánica múltiple. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural. y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate. Hemorragia cerebral masiva. En relación al punto tercero. Factores del huésped (patología asociada). ruptura de bazo. laceración hepática. en1983. ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. 2. fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras de resucitación. Contusión cerebral grave. se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado.

La atención del cirujano de trauma. demuestra una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. o debajo de los escombros (aplastamiento).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 de rescate especializado. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 303 . líder del equipo de atención va enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito). Los objetivos que deben cumplir en uno y otro. decisión e inteligencia conque se adopten las medidas de tratamiento. Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día. y ello dependerá de la rapidez. liderado por un cirujano de trauma. y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. resolviendo los problemas en orden prioritario. o comprimir estructuras vasculo-nerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado. así como los procedimientos a seguir son diferentes. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente. Resucitar y estabilizar al paciente.

especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado. b. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado. heridos no complicados. etc. y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. Separar de inmediato a los simplemente contundidos. rapidez. Signos de asfixia. tabla espinal larga. se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves. en no pocas circunstancias. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 304 . Buscar en ellos: a. explica que. Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. Signos de hemorragia grave externa o interna. requieren de una atención inmediata e intensiva. histéricos. c. generalmente no está integrado por un médico. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. Quienes presenten estos signos. idealmente un médico o enfermera capacitada. Signos de shock. sin riesgo de agravar lesiones. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias. Quien dirige el equipo de salud. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. inmediato al accidente. suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. seguridad y decisión. "se atienda a un politraumatizado. Procedimiento a seguir Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. tabla espinal corta.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Para esto.

Por último.. se emplea una cánula de Mayo. pañuelo. laringe: sangre. colocación de cánula endotraqueal previa intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. ya que el riesgo de muerte es inminente. Establecer una vía aérea permeable: Posición semi-sentado. corpiños. fijando con tela adhesiva. Debe conseguir: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 305 . midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. recostado sobre el lado enfermo. cinturones. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. apósitos. Si hay fracturas de varias costillas. traccionando la mandíbula hacia adelante. Soltar ropa. venda elástica. faringe.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. carotídeo o femoral. 3. prótesis dentarias. 2. Restaurar la dinámica circulatoria: El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. etc. etc. etc. en estos enfermos se debe proceder a: 1. Si se tiene en ese momento. etc. Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. vómitos. respiración boca a boca. Ocluir heridas abiertas de tórax: Taponamiento de la herida con gasa. fajas. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. o Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea. b. vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. con tracción axial suave sostenida. Restitución de la circulación: o Masaje cardíaco externo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 306 . como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. Elevación de las extremidades. la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. etc. férulas de Thomas. o Intubación con cánula de Mayo. la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles. Taponamiento con gasa. rotaciones y acabalgamiento. Restitución de la respiración: Respiración artificial boca a boca. Inmovilización: con férulas de cartón. prevenir daño secundario de partes blandas (piel). 4. tablillas de madera. Velpeau. Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. 5. Alineación de los ejes. Compresión digital. Con ambos procedimientos. pañuelo y vendaje compresivo. algodón. corrigiendo angulaciones. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. Inmovilizar fracturas: Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas.

si está conciente. en ese momento. considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un accidente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. Técnica de traslado. Decúbito lateral. Decúbito dorsal con ligera hiperextensión dorsal si se sospecha lesión vertebral. Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad. sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas múltiples de la parrilla costal. heridos no complicados. Los enfermos con lesiones extremadamente graves. etc. SEGUNDA ETAPA: TRASLADO Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politraumatizado: Prioridad de traslado. Medio de traslado. Destino. Con las medidas indicadas. asfixia grave. Decúbito ventral si hay hemoptisis masiva. etc. Colocación del paciente en posición correcta: Decúbito dorsal. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. Se trasladan a la posta u hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 307 . con tórax levemente levantado. en general se han resuelto los principales problemas que. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. aunque los recursos de atención sean modestos. amenazaban la vida del enfermo. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial.

Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. Traumatismos maxilo-faciales. distancia a los centros asistenciales. condiciones de uso de las vías. carácter de sus lesiones y que ya fue estudiado en capítulo anterior. heridas abiertas de tórax. En orden de preferencia tenemos: Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. Fracturas expuestas. Ambulancias acondicionadas con elementos de atención médica básica. etc. velocidad o disponibilidad. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Otros vehículos aptos por su estructura. Medios de traslado No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. gravedad de sus lesiones. a un hospital de primera categoría. Entre estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales: Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. Fracturas no complicadas. Seguras. Maniobras suaves. debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 308 . Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. Rápidas. Técnica de traslado En general. se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo. Traumatismos encéfalo-craneales abiertos o cerrados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se trasladan. heridas de cuello. Enfermos en shock. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias.

Las prioridades se deben establecer de una manera lógica. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida. equipo material y personal. Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. auxiliares. enfermeras. TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTOEN EL HOSPITAL Diagrama funcional Llegado el paciente al hospital. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. enfermeras y auxiliares. racionalizando en función del menor consumo de tiempo. El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. etc. inician un procedimiento de diagnóstico jerarquizado de las lesiones. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones: El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. camas. a familiares. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. diagnóstico. pabellones. El Jefe de Servicio quien.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Controladas por personal auxiliar competente. etc. Apartar a los curiosos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 309 . Detener o controlar el tránsito. Señalización adecuada del sitio del accidente. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. con sus colaboradores. Identificación de cada paciente que se evacua con datos completos. Identificar colaboradores idóneos para que den informes referentes al accidente y enfermos. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones múltiples. se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes. médicos. periodistas. basado en la evolución integral de los pacientes y especialmente en la evolución de los signos vitales. y un tratamiento adecuado a la situación del paciente.

Todos los procedimientos de estudio diagnóstico. cuál es la particular misión que debe cumplir en ese momento. preciso. su ubicación y uso. iniciándose su tratamiento en forma simultánea. el manejo de toda la infraestructura. no se observa desorden. Ello hace que en el funcionamiento del equipo. rapidez y precisión del actuar. EVALUACION PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los servicios bien organizados. y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas. que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo. Procedimiento 1. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 310 . Atención médica definitiva. Enfermo desprovisto de toda su ropa. ordenado. Mantenimiento de la vía aérea permeable con control de la columna cervical. Resucitación. Circulación con control de la hemorragia. precipitación. Respiración y ventilación (Brithing). en forma muy clara y precisa. y sobre todo. con personal idóneo y con un buen entrenamiento. permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso. Evaluación secundaria. aunque complejo por la variedad de acciones. sólo con fines didácticos: Evaluación primaria. todo debe caracterizarse por un funcionamiento rápido. la dinámica que se inicia con la llegada del enfermo debe estar tan bien organizada. eficiente y eficaz. los elementos de tratamiento. Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. acciones sin objeto preciso. La atención en los puntos tercero y cuarto.

de otra manera. dorsales y lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión. En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos. alteraciones de la dinámica torácica. Asegurar vía aérea permeable: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 311 . riñones. Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando:  Hora exacta de ingreso.  Palidez.  Valores vitales. vejiga.  Enfriamiento. Cama dura.  Estado general. bazo.  Identificar hemorragias externas o internas. etc. especialmente en miembros inferiores:  Falta de pulso periférico. 1. etc. Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas.  Lesiones raquimedulares: cervicales. en decúbito dorsal. heridas torácicas abiertas. todos los cuales persiguen evitar la muerte que. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones:  Función respiratoria. RESUCITACION Corresponde a una etapa de trascendencia vital. intestino. identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores.  Anestesia "en calcetín". signos de anemia.  Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas. y siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por la gravedad o inminencia de los riesgos. presión venosa periférica y central. existencia de hemotórax. 4.  Función cardio-circulatoria: pulso.  Dolor. sin almohada. neumotórax. etc. todas ellas son medidas de primerísima prioridad.  Lesiones viscerales: hígado. se inicia la fase de tratamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. presión arterial.  Lesiones arteriales. resulta inevitable. 3.

suero. Elevar las piernas en un ángulo de 45°. Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral. o Cánula de Mayo. Si no se consigue administrarlo por esta vía. incluso suero glucosalino. gases. safena interna a nivel del cayado femoral. 2. Medir diuresis horaria. se continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. Realizar estudio radiológico de vejiga (uretro-cistografía) si el cuadro clínico lo aconseja. d. c. La experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos subclavios en estas circunstancias.C. 2. Catéter nasal para administrar oxígeno. Muestra de sangre para medir gases. Ringer-lactato. Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria. o Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre. Tomar muestras para estudio hematológico. o Intubación naso-traqueal y respiración mecánica. se debe ir sin vacilaciones a la traqueotomía y ventilación mecánica. 3. 1. b. 3. Sonda nasogástrica que nos permite: 0. e. etc. 3. plasma. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 312 .V. Reposición de volemia: sangre. Cateterización: a. suero. El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y así nos permite: 1. Medir presión arterial. Entregar apreciable volumen de sangre.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Aspiración naso -traqueal. Medir P. Sonda vesical (Folley) que permite: 0. plasma o sustitutos. 1. etc. 4. Terminado el proceso de cateterización. 2. Catéter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica. Catéter arterial que permite: 0. 4. Tomar muestra de orina. Aspiración del contenido gástrico. etc.

Por herida parietal --. Primera causa: alteración de la vía aérea 1. Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas: o Observación. a. Diagnóstico de heridas torácicas: o Identificar si son o no penetrantes. Neumotórax ---> drenaje pleural. Segunda causa: alteración de la caja torácica a.> exploración quirúrgica. vaciamiento de cavidades de gas y sangre. o Toracocentesis. Página 313 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . o Toracotomía. Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades: o Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea medioclavicular. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastínico. b. conectada a un sistema de aspiración. o Laparotomía.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Calmar el dolor. Obstrucción: a. Por cuerpo extraño ---> laringoscopía. o Toracotomía. traqueotomía. Resumen. o Resolución según sea su carácter. Por fracturas: . o Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido. o Vaciamiento de hemotórax. Esquemas terapéuticos de las causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda Objetivo: obtener una vía aérea superior libre. pared torácica estabilizada. Por aspiración ---> despejar vía aérea.

> cierre pared torácica. Radiografía. Herida penetrante tóraco-cardíaca Traumatismo vascular. 5. c. 3. Hemotórax --.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. 6. c.> drenaje pleural.> pulmón de shock: investigar gases arteriales. d.> novocainización. Tratamiento --. Tercer problema: compromiso del S. 2.N. Por tórax volante --. Segundo problema: insuficiencia cardio-circulatoria aguda Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico con corrección de las lesiones exanguinantes: 1.> fijación interna. Neumotórax ---> Rx --.> Rx ---> punción pleural o drenaje pleural o toracotomía. Por herida penetrante --.> drenaje pleural. Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y proceder a su corrección.Rx --. Tercera causa: alteración pulmonar a. b. Anemia aguda. Contusión cardíaca. Hemo-neumotórax --.C. 4. Quemaduras Embolias masivas Reconocer su etiopatogenia y adoptar medidas terapéuticas. Por fracturas costales dolorosas --. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 314 .

diuresis horaria. Consiste en un examen de cabeza a pies. b. abdomen.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. tórax. se sigue con el diagnóstico y resolución de una segunda serie de lesiones. Corrección de la hipovolemia: o Transfusión sanguínea. Se toma radiografías de columna y tórax tan pronto como sea posible. auscultación y palpación evaluando sistemáticamente todo el cuerpo región por región. Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carácter o extensión se constituían en riesgos inminentes de muerte. Cabeza. el problema subsiste con el diagnóstico y resolución de problemas que pueden ser considerados como de segunda prioridad. Sin embargo. o Pulso: frecuencia y amplitud. o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clínica. cuello. o Cianosis distal. c. que aunque de gravedad no llevan implícito un riesgo vital inmediato. Hematoma intra-craneal --. 2. Diagnóstico. o Temperatura de las extremidades. o Transfusión de plasma. control y resolución de lesiones cardio-circulatorias: o Presión arterial.> observación.> observación. tratamiento médico. el riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado. necesariamente debe haber disminuido en forma importante. o Presión venosa central. extremidades y sistema neurológico se examinan individualmente. tiene prioridad sobre otras radiografías quesean requeridas de acuerdo a nuestra evaluación secundaria. 1. Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas. scanner. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 315 . Contusión cerebral --. TEC simple --. No se comienza mientras la evaluación primaria no se haya completado e iniciado su resucitación. craneotomía.> observación. o Soluciones salinas. tomografía axial computada. Se emplean técnicas de inspección visual.

 Fracturas con compromisos viscerales.  Suero glucosado. po2.  Inmovilización con yeso: abiertos. etc. férulas. especialmente vésico-uretrales. pCO2.  Osteosíntesis. Lesiones de partes blandas: o 3. o Control de los niveles bioquímicos: Calcemia.  Vía urinaria. para decidir su resolución quirúrgica.  Suero glucosalino. contusiones. etc. o Proceder a su resolución:  Tracción continúa. Diagnóstico y evaluación de heridas penetrantes abdominales: o Mantener control continuo de síntomas y signos (expectación armada). fémur). o Soluciones salinas de más frecuente uso:  Ringer-lactato. luxaciones y de sus posibles complicaciones:  Fracturas expuestas. 8. espasmos. 7. trombosis. cerrados. pH. Lesiones esqueléticas: o Diagnóstico completo de fracturas. Lesiones urogenitales: o Identificar y resolver lesiones:  Renales. 5. etc. Lesiones vasculares: o Identificar y resolver lesiones arterio-venosas: secciones. lengua.  Fracturas inestables (pelvis. labios. Lesiones maxilo-faciales: o Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo-facial:  Fracturas de los maxilares.  Genitales externos.  Fractura-luxaciones dentarias.  Fracturas con compromiso vascular o neurológico.  Desgarros de piel de cara. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 316 . niveles de hemoglobina. 4. etc. etc.  Disyunción cráneo facial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sustitutos del plasma (Dextrán). etc.  Solución salina normal. 6. tutores externos.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o o o o Heridas no complicadas. Lesiones de piel. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 317 . obstétricas. Lesiones oculares. Procedimientos diagnósticos especiales.. etc. Lesiones genitourinarias. deben también ser consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico. quemaduras. Esta etapa de evaluación se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio". Pérdidas de piel. La enumeración señalada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución del politraumatizado. exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos como radiografía y scanner. son realizadas en esta oportunidad. como lavado peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para posterior recuperación y análisis de laboratorio).

medicamentos administrados. También se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institución que le pueda otorgar un nivel de atención más especializado. laparotomías. etc. se debe obtener la historia médica previa. Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad. ambiente y hechos relacionados con el trauma. en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia. Esquema terapéutico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabilización quirúrgica de las fracturas. según sea requerido. toracotomías. En forma simultánea a las primeras medidas de atención. patología asociada. se inicia el estudio diagnóstico y terapéutico de todas aquellas ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 318 . comidas/bebidas de últimas horas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Resumen.

de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante). a menudo inestables. Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución. Lesiones urológicas: vesicales y uretrales. Fracturas pélvicas. Lesiones de troncos nerviosos periféricos. Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo). Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables (paraplejia). Fracturas expuestas. pero la solución definitiva aún no está resuelta. El equipo médico de los especialistas respectivos así continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado. En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo resolvieron las situaciones de emergencia. etc. La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 319 . Quemaduras de segundo y tercer grado. a menudo infectadas. Amputaciones. con frecuencia infectadas. Extensas pérdidas de piel (escalpes). en la primera y segunda fase ya descrita.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia. Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo. continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo. que ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología traumatológica actual. Identificación y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y resucitación. Se inicia. Fracturas de columna.

En caso de graves traumatismos maxilo-faciales. Aspiración. La inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal. Sangre y secreciones se aspiran con una cánula rígida. 2. o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás. Evaluación: se debe determinar de inmediato si la vía aérea está permeable o está obstruida. Tomando los ángulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y adelante. Manejo de la vía aérea Elevación del mentón. En caso de sospecha de lesión de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 320 . y ello determinado por la calidad de la respuesta. obstruyendo la vía aérea. Intubación endotraqueal (orotraqueal-nasotraqueal). ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica. 3. o Respuesta inapropiada: sugiere un compromiso de vía aérea o ventilatorio. es fácil que la sonda mal dirigida. en que sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides. ronquera o disfonía obstrucción laríngea). Proteger la columna cervical: sea con inmovilización provisoria. Cánula oro faríngea (Mayo)-nasofaríngea. pueda pasar a la cavidad craneal. Al colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por detrás de la lengua. Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o borborigmos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe. vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. Identificación del problema: la pregunta "Cómo está. Administrar oxígeno en todo paciente politraumatizado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Vía aérea con control de la columna cervical 1. Tracción del mentón hacia arriba.. 4." hecha al paciente. ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada. o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una vía aérea permeable. Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación (hiperapnea). nos da una buena información de su estado general básico.. Idealmente previa radiografía de columna cervical lateral. no debe hiperextenderse el cuello. Levantamiento mandibular.

Tratamiento: descompresión inmediata. El tratamiento definitivo requiere de la inserción de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la línea axilar media. se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm. 2.) 1. Hemotórax masivo: Ocurre como resultado de la pérdida de más de 1. timpanismo aumentado. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirúrgico de la herida en pabellón. lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto. Neumotórax a tensión: La entrada de aire a la cavidad pleural. que cubra los bordes. Así funciona como una válvula de escape unidireccional. 3. Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es posible del tubo endotraqueal. desviación de traquea. ausencia unilateral de ruidos respiratorios. Toracotomía: está indicada cuando se observa una pérdida de volumen persistente (200 cc/hora). se prefiere vía nasotraqueal (menor movilización de columna cervical). sin permitir que entre aire en la inspiración y permitiendo la salida de éste en la espiración. inicialmente a través de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de línea medio clavicular.500 cc de sangre en la cavidad pleural. asegurándolos con cinta adhesiva. Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a presión de la vía aérea). Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguíneos sistémicos o pulmonares. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 321 . Tratamiento: restauración de la volemia junto a la descompresión de la cavidad torácica (tubo pleural único en 5° espacio intercostal anterior a línea axilar media). ingurgitación de venas yugulares y cianosis como manifestación tardía. El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio. Neumotórax abierto: Secundaria a herida penetrante de gran tamaño que se transforma en herida torácica "aspirante". se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea. conectándose a una fuente de oxígeno. sin vía de escape. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores de 12 años).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 columna cervical. Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril y oclusivo. Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego en membrana cricotiroídea. Clínica: respiración dificultosa.

su hallazgo puede ser difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. sin embargo. Contusión cardíaca (asociado a fractura de esternón). habitualmente está asociado a fracturas costales múltiples. Tratamiento: Pericardiocentésis (punción pericárdica) por vía subxifoídea. El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado. Otras lesiones Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente. Ruptura aórtica. Circulación Shock por perfusión orgánica inadecuada: El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria. 5. Ruptura traqueo bronquial. disminución de la presión arterial. disminución de la circulación periférica ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 322 . Debe tenerse presente como un diagnóstico diferencial al no presentar el paciente una mejoría después de las acciones médicas previamente descritas. Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación asistida). ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados: Contusión pulmonar. La gravedad del tórax inestable está directamente relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar. Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de la presión venosa central. disminución de los ruidos cardíacos ayudan en el diagnóstico. puede tener gran efecto benéfico en un paciente crítico. La extracción de volúmenes de sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentésis. Ruptura esofágica. Hernia diafragmática traumática. Se necesita una pequeña cantidad de sangre en la cavidad pericárdica para restringir la actividad del corazón. Taponamiento cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. Tórax inestable: Cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad con el resto de ésta (tórax volante).

o Alteración evidente del estado mental (ansiedad y confusión). La mayoría corresponde al tipo hipovolémico. Signos: o Taquicardia mayor de 140 por minuto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 323 . Se diferencian según la gravedad en: Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% del volumen sanguíneo). o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto. con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón. o Depresión grave del estado mental (confusión y letargo). La taquicardia es el signo más precoz. Paciente grave. o Ansiedad. disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). o Caída de la presión sistólica. o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto. con riesgo inminente de muerte. visceral y muscular. Signos: o Taquicardia mayor a 120 por minuto. Signos: o Taquicardia mayor 100 por minuto. o Caída grave de presión arterial sistólica.000 cc de sangre. corazón y cerebro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 (llene capilar disminuido).500 cc de sangre. En el adulto corresponde a 2. o Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica). Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo. o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora. Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). Paciente crítico. menor de 100 por minuto. pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos. o Diuresis 20 a 30 ml/hora. Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo). o Diuresis mínima. Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo). Signos: taquicardia discreta. En el adulto representa una pérdida de 800 a 1. o Taquipnea mayor de 35 por minuto.

Transfusión masiva. venoso o mixto. pero deterioro al disminuir la velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III). Posibilidad de intervención quirúrgica urgente. Técnicamente es más fácil. Manejo 1. Las alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: o Reposición de volemia. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difícil. o Pantalón neumático antishock. o Rápida respuesta a la administración de líquidos (hemorragia del tipo I). o Angiografía y embolización en sangramiento arterial. o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo. y se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados. o suero Fisiológico.000 a 2. tan rápido como sea posible. 4. Se administra un bolo inicial de 1. 5. La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada. 20 ml/kg peso en el niño. clasificación y grupo y pruebas toxicológicas según el caso. de preferencia suero Ringer Lactato. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 324 . o Fijación esquelética con fijador externo.000 cc en el adulto. tiene menos complicaciones y aporta igual o más volumen que una vía venosa central. Conducta: continuar la administración de líquidos o iniciar transfusión de sangre. Puede ser de origen arterial. puede señalar necesidad de continuar o cambiar el plan terapéutico. Vía aérea y ventilación adecuada. Vías de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos. Perfusión hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas. Inmediatamente se toma una muestra para exámenes de laboratorio. Pantalón neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma externa. o Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia. 3. 2. Su uso es controvertido.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata.

Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en todo paciente con trauma maxilofacial cerrado. 3. Evaluación Neurológica Se evalúa en forma rápida el estado de conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal. Establece la prioridad de la atención. Identificación de la dirección y fuerza del impacto. ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal. compresión axial). Cabeza: dirigido a la evaluación del trauma ocular. 5. al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta. hematomas. el lavado peritoneal diagnóstico. lo que hace diagnóstico de TEC abierto). Se determina además la simetría y reactividad pupilar. Evaluar lesiones graves como la disociación cráneo-facial (fractura de Le Fort I. Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clínico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografía simple. fractura de la calota. II. Abdomen: el diagnóstico específico de trauma abdominal complicado no es tan importante. lo que nos orientará en la búsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión. La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la vía aérea. Tórax: se reevalúan las lesiones descritas previamente. Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). identificando lesiones y agudeza visual.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o Laparotomía. 2. presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de líquido cefalorraquídeo. ya que determina la gravedad del paciente. La reevaluación periódica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. el scanner con medio de contraste oral y endovenoso. EVALUACION SECUNDARIA 1. como heridas en cuero cabelludo. último recurso. o trauma en cuero cabelludo. como determinar que existe una lesión abdominal y que ésta requiere de una laparotomía. que tiene su principal ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 325 . III). 4. Consignar la pérdida de piezas dentarias. hiperextensión. Búsqueda de signos de traumatismo encéfalo-craneal.

Evaluar estado de la columna toracolumbar. 6. intestino delgado. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. Lavado peritoneal diagnóstico positivo o o o o o Aspiración de 5 cc sangre fresca. Consiste en instalar 1. hasta descartar con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la vía urinaria.000 por cc. 8. ruptura arteria renal). Con estos signos está contraindicada la colocación de una sonda vesical. Recuento de eritrocitos mayor a 100. obtener una muestra para estudio de laboratorio. La hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de ruptura vesical. Sistema genitourinario: búsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión renal (hematoma perirrenal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 indicación cuando el examen clínico es equívoco. o Próstata en posición alta (ruptura uretral). o Fractura expuesta de pelvis. bazo y riñón. El hematoma perineal. esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente. deformidad. Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado. incluida la pelvis. asimetría o impotencia funcional en una extremidad. sangre en el meato uretral y la presencia de una próstata flotante. colon y estómago. Se debe ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 326 . o Tono del esfínter anal. 7.000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal. Fracturas: evaluar la presencia de dolor. En caso de fracturas expuestas. Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc. para determinar grado de contaminación de la lesión. Recto: Su correcta exploración determina: o Presencia de sangre en lumen intestinal. y luego de 30 minutos. Presencia de líquido intestinal. Salida del suero fisiológico por sonda vesical o pleural. Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado. debe investigarse sobre las condiciones del accidente. poco confiable o imposible de realizar. nos habla de una ruptura uretral.

Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido después del accidente. TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluación secundaria. por la complejidad de las lesiones. MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN ELPOLITRAUMATIZADO Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado. 9. o si. entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor. debe ser trasladado hacia otro centro asistencial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 completar el estudio con una evaluación radiológica completa según el examen clínico. La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneal. es inmediatamente posterior a la lesión. ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido colonizadas por gérmenes hospitalarios multiresistentes. Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilización quirúrgica de sus fracturas. tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave. Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas se resumen en: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 327 . y se reevalúa el estado de conciencia y reacción pupilar visto en evaluación primaria. Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones intra craneales vistas en el estudio imagenológico (Scanner). y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinamicamente. Examen neurológico: se evalúa el estado motor y sensitivo de la extremidad. mejores resultados funcionales y una disminución en la incidencia de embolia pulmonar. demostrando una disminución significativa del tiempo de hospitalización.

Mayor riesgo de infección ósea. El que se obtengan conclusiones confiables. Prevención del distress respiratorio del adulto. Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos. cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las primeras 24 horas de admisión. Mejor resultado funcional tardío.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Movilización precoz. Prevención de trombosis. permitiría cumplir con varios objetivos: Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente). Prevención de úlceras de decúbito. distribución del personal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 328 . recursos. INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS En todos los servicios especializados en la atención de politraumatizados. Facilitación de los procedimientos de enfermería. jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos. modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados. A pesar de ello. clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas. Confeccionar planes pilotos en la organización. no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes. Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas: Stress adicional quirúrgico. Prevención de la embolia grasa. se están estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximación la magnitud del riesgo de muerte. Mayor pérdida sanguínea. Organizar el plan de trabajo del equipo. etc. Disminución de los requerimientos de analgesia.

36 ó más 1-9 Ninguno 2. se han puesto en práctica dos sistemas de evaluación de la gravedad del politraumatizado. 24-35 min. 2. "Trauma score" Índice 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Evaluar los resultados. o más 70-89 mm Hg 50-69 mm Hg 0-49 mm H Sin pulso 4. 1. o Llene capilar. "Índice de gravedad de lesiones": según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente. o Presión arterial sistólica. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la vida: o Ritmo respiratorio. Ritmo respiratorio: 10-24 min. o Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow). o Expansión respiratoria. Llene capilar: Normal Retardado No hay ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 Página 329 . Expansión respiratoria 3. Presión arterial sistólica: Normal Retracción 90 min. Así es como en los servicios de trauma.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 330 .13 puntos 8 . nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida.7 puntos 3 .N.15 puntos 11 .4 puntos = = = = = 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados.. se identifica el puntaje correspondiente al examen. la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla: 14 .10 puntos 5 .C.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 5. Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") Apertura de los ojos: Espontánea A la voz Al dolor Ninguna Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Incoherente Ninguna Respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Se defiende Flexión al dolor Extensión al dolor No hay respuesta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 En cada parámetro referente al S.

Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y12 puntos. han sufrido lesiones graves pero recuperables. se divide el cuerpo en cinco secciones: Tejidos blandos. pero sin amenaza de muerte. Lesión menor. Índice de gravedad de las lesiones Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones. Lesión moderada. Para el cálculo del Índice de Gravedad. Lesión muy grave. inteligente con personal idóneo. siempre que para ellos haya una atención rápida. con sobrevida probable. se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%. los pacientes con un índice de 6 puntos o menos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 331 . 2. Tórax. por otro lado. 5. cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Índice de Gravedad". Así. con sobrevida dudosa. Lesión grave con amenaza de muerte. Cabeza y cuello. Abdomen. Extremidades y pelvis. A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican5 grados de gravedad: 1. desde un punto de vista anatómico. experimentado y bien entrenado. Lesión grave. 4.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los servicios de traumatología en los que se ha aplicado el índice "Trauma Score". adecuada. tienen un 90% de posibilidad de morir. 3. se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos.

que sea igual o superior a 25. contusiones. La apreciación se distorsiona. crónicos. si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos. La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad. etc. etc. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices. Heridas con hemorragia. el riesgo de muerte es de 5%. Todas las quemaduras de 1° grado. quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% de superficie corporal. Fractura costal o esternal. Quemaduras 2° y 3° grado > 50%. en enfermos seniles con patologías previas (diabetes. Contusiones y erosiones extensas. heridas menores. TORAX Dolor muscular. en cambio. quemaduras 2° y 3° grado entre 30 y 50% de superficie corporal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 332 . Contusiones y erosiones múltiples extensas. desnutridos. no presenta patologías agregadas previas al accidente. INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones más importantes en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados. marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%. limitación menor de movilidad torácica. heridas > 10 cm de diámetro. erosiones. Contusiones mayores de pared torácica sin compromiso respiratorio. se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final. heridas < 10 cm de diámetro. renales. 2° y 3° grado hasta 10% de superficie corporal. quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% de superficie corporal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido.

herida de tráquea. pérdida de conocimiento >24 horas. fractura facial sin desplazamiento. aumento presión intercraneal. heridas oculares. Ruptura de diafragma. tórax volante (> 3 cm). contusiones. hemomediastino. amnesia de 3-12 horas. Fractura columna cervical con daño espinal. contusión del miocardio sin compromiso hemodinámico. obstrucción mayor de vía aérea. pérdida de conocimiento > 15 min. fractura cráneo sin desplazamiento. TEC c/sin fractura de cráneo. Heridas abiertas de tórax. Hemotórax/neumotórax. heridas faciales desfigurantes. mareos. Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones. luxación dentaria. Fractura columna cervical sin daño espinal. fractura facial con desplazamiento. fractura nasal conminuta. erosiones oculares. Examen neurológico anormal. Contusión pulmonar. TEC c/sin fractura. hemorragia de retina. No amnesia. Herida penetrante con neumo < 3 cm. latigazo cervical con hallazgos clínicos. ruptura de miocardio con compromiso hemodinámico. pérdida del ojo. pérdida de conocimiento >15 min. sin pérdida de conciencia. latigazo cervical sin hallazgos clínicos. Fractura de cráneo expuesta. Hemorragia intercraneal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas múltiples de costillas. amnesia menor a 3 horas. CABEZA Y CUELLO TEC cerrado. ABDOMEN ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 333 . Hallazgos neurológicos moderados. neumomediastino. cefalea. fractura orbitaria. TEC c/sin fractura de cráneo. fractura dentaria. Compromiso respiratorio mayor. TEC c/sin pérdida de conocimiento >15 min.

ruptura de uretra. herida cola de páncreas. Heridas menores intra-abdominales. erosiones por cinturón de seguridad. luxación articulaciones mayores.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Dolor pared abdominal. heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. fractura y luxación dedos. esguince articulaciones mayores. ruptura bazo. uretra). Múltiples fracturas cerradas huesos largos. fractura hueso largo sin desplazamiento. fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular. múltiples amputaciones de dedos. EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor. Múltiples fracturas expuestas de extremidad. riñones. Contusiones y hematoma pared abdominal. Fractura de hueso largo desplazado o expuesta. Fractura expuesta dedos. hematoma retroperitoneal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 334 . Herida tendón de mano. fractura columna torácica/lumbar con lesión medular. fractura pelvis sin desplazamiento. fractura de pelvis con desplazamiento. Contusión órgano abdominal. ruptura intraperitoneal de vejiga. herida de uretra. ruptura extraperitoneal de vejiga. amputación traumática de extremidad. fracturas múltiples mano/pie. herida de órgano mayor (excepto bazo. trauma renal. Herida vascular intraabdominal. herida genital con arrancamiento.

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