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Apuntes de Traumatologia y Ortopedia

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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1
CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéuticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud. Actualmente en muchos países se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradición del uso de la palabra "traumatología" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumáticas. Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatología". La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo". Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 1

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Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobre vivencia. Los primeros documentos escritos que describen lesiones traumáticas y ortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 años a. de C. (papiro de Eden Smith). Posteriormente aparece Hipócrates (460-377 a. de C.),reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a través de sus obras como el” tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones",donde describe el cuadro clínico de las luxaciones traumáticas y congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodos terapéuticos con principios similares a los de la actualidad, como la introducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas. Figura 1 Árbol de Andry, símbolo de la Ortopedia y Traumatología.

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Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de métodos terapéuticos mecánicos, pero paralelamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la cirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto hoy hablamos de los métodos terapéuticos conservadores, como los tratamientos ortopédicos, para diferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolos métodos quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como” cirugía ortopédica" o "cirugía del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realizó el sensacional descubrimiento de los rayos X, que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor. Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las posibilidades de recuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez más frecuentes y de mayores proporciones. Además, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es así como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazos articulares, la cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la cirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médico quirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una patología del aparato locomotor.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
I -LESIONES TRAUMATICAS
El ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la acción de diferentes agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecánicas, las cuales aplicadas sobre nuestro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 3

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componentes que interactúan: 1. quién produce la lesión; 2. a quién afecta; y 3. cuál es el daño producido por la agresión. Esta fuerza mecánica, desde punto de vista físico, es un vector y como tal tiene dos características fundamentales: magnitud y dirección; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantidad que se aplicó y el mecanismo que se ejerció para producir una supuesta lesión. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organismo y dentro de la función normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energía y si pensamos que la fórmula de energía es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor sea la energía aplicada sobre nuestro organismo, mayor será la lesión producida. Así, por ejemplo, las lesiones sufridas serán mayores en caso de un accidente producido por un camión a alta velocidad, o se producirán lesiones más graves en una persona que cae de cierta altura, a aquéllas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posición estática. Por otra parte, debemos considerar dónde se aplica esta energía para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daños que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusión; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y fractura-luxaciones.

II - ESTUDIO GENERAL.
Definición y Concepto
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La definición clásica de fractura: "solución de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, músculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas. Tal es así, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del daño óseo en sí mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. La fractura pélvica, con rasgo cotiloídeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica problemas; la complicación grave, tanto terapéutica como en sus secuelas, deriva del compromiso de la articulación de la cadera. La fractura del calcáneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del cráneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes. Esta concepción más amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatómica y fisiopatológica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca. Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".

Factores de estudio en un fracturado
Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objeto de un estudio muy complejo, que comprende los siguientes aspectos:

II - ETIOLOGIA
1. Causas predisponentes
Están determinadas por circunstancias, generalmente patológicas, que disminuyen la resistencia física del hueso, de tal modo que traumatismos de mínima cuantía, son capaces de producir su fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 5

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Entre ellas tenemos:

1.1 Causas fisiológicas
a. Osteoporosis senil. b. Osteoporosis por desuso (parapléjicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente. c. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoides; en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur.

Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogas anticonvulsivantes, gastrectomizados, síndromes de mala absorción, etc.

1.2 Causas patológicas
Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosapoliostótica, etc.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático, metástasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico). Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobretodo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo, o en personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis, metástasis, mielomas, etc.).

2. Causas determinantes
Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID

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provoca una fractura de rasgo helicoidal. si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna o antebrazo).. cuerpos vertebrales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 7 . por ejemplo. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d). por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento. La fractura de los esquiadores. La variedad de tipos de traumatismo es enorme. fracturas vertebrales con daño de médula espinal. Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie. 2. ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. No son raras de encontrar en epilépticos. y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas pélvicas con lesiones vesicales. y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas. por ejemplo) (Figura 2). atletas (Figura 2). olécranon). Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2). de cráneo con daño cerebral. neurológicas periféricas. etc. provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso. En general se reconocen: 1. electroshock. porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano. Traumatismo indirecto. es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas. lesiones vasculares. de alta peligrosidad. Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante considerar este hecho. Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial. fijo al esquí. en que el pie.son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso. se atasca y el cuerpo gira sobre su eje. con separación de los fragmentos (rótula.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 8 . que lo hace resistente a las solicitudes mecánicas (flexión. generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fracturas en tallo verde). cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso.EDAD Es un factor que modifica todo el cuadro clínico de una fractura: síntomas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 2 Imagen característica de una fractura "en tallo verde" de la diáfisis de los huesos del antebrazo. con idénticos caracteres. pronóstico y tratamiento. son enteramente distintos según el enfermo sea un niño. Causas predisponentes 2. signos. Así. adolescente. En el niño: La fractura posee características que le son muy propias: Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso. adulto o anciano. 1. 1. Causas determinantes III . se constituye en una patología distinta en cada una de las etapas señaladas. por ello. rotación. etc.).

Potencialidad osteogenética: debe ser considerada como buena. provocando su cierre asimétrico y generando posteriormente una desviación viciosa del segmento. de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros órganos o vísceras. 3. el pronóstico de las fracturas a esta edad sea bueno. Las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 9 . frente a una fractura. se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos años. y todo ello hace que. a veces muy difíciles de corregir o de estabilizar. hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad. codo-varo como secuela de la fractura supracondílea de codo en el niño).. posee una gran capacidad de remodelación frente a las solicitudes estático-dinámicas. El retardo de consolidación. la pseudoartrosis. y de allí que no debiera haber entorpecimientos intrínsecos para la generación del callo óseo. en general. El esqueleto. cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente.. al continuar el crecimiento (por ejemplo. En los niños las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartílagos de crecimiento. etc. deba inferirse que el traumatismo debió ser violento. y hace que defectos en la reducción de los ejes. En el anciano: También aquí la situación cambia. son excepcionales. 2. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos óseos fracturados. que serían intolerables en el adulto. La fragilidad del hueso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El hueso posee un enorme potencial osteogenético. separación de los fragmentos. y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirúrgico para su corrección. En el adulto: El problema es distinto porque actúan situaciones enteramente diferentes: La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que. por ello el niño es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento. Por lo mismo resulta de excepción la necesidad de emplear métodos quirúrgicos para resolver situaciones que el organismo del niño resuelve en forma natural. por lo que los plazos de consolidación son cortos. en desproporción con la magnitud del traumatismo. y ello debe ser investigado. determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe. en general. consolidaciones viciosas. etc.

no sea frecuente el retardo de consolidación ni la pseudoartrosis. acentuación de la osteoporosis por desuso. Ello explica que. por estallido (Figura 6). CLASIFICACIÓN SEGÚN: 1. conminuta. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama. Se observan en deportistas. etc. c. contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fracturados de esta edad. en fracturas de este tipo. pero repetidas una y otra vez. son buenos ejemplos de ello. b. rigidez articular. etc. propias de huesos sometidos a exigencias de flexo-extensión. En ellas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fracturas del cuello del fémur. uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis. corticales. Atrofia muscular. son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño. determina un intenso proceso de osteogénesis reparadora.. constituidas por fisuras óseas. lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis. IV. dado el grave daño vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. de los cuerpos vertebrales. Con frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida. compresión o rotación de pequeña intensidad. Todo ello hace que el pronóstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas. Según el grado de compromiso óseo a. constituida por los numerosos fragmentos óseos. d. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 10 . fracturas "por cansancio o fatiga". Fracturas de rasgo único. Multifragmentaria: esquirlosa. Fracturas de doble rasgo segmentarías con formación de tres fragmentos óseos: frecuentes en la tibia. Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. Grado de compromiso óseo y partes blandas 1. atletas.

producido por proyectil de alta velocidad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 6 Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fémur. 2. Dirección del rasgo de fractura ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 11 .

de fácil reducción y estable. Fracturas de rasgo oblicuo: provocadas por un mecanismo de flexión. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil. (a) Transversal. (b) Oblicuo. (d) En ala de mariposa. perpendicular al eje del hueso. (Figuras 4 y 5). Según la dirección del rasgo (Figura 3) Figura 3 Rasgos de fractura. lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a). Fractura transversal: provocada por un golpe directo. a. pueden evolucionar con retardo de consolidación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. notoriamente inestables. presentan con frecuencia un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b. c y d). (c) Espiroídeo. Generalmente sin gran desviación de los fragmentos. c. Son de muy difícil reducción. de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 12 . Suelen ser difíciles de reducir. inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente). b. (e) Conminuta. Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y húmero (Figura 3c).

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 rasgos agresivos: cortantes y punzantes. Es una fractura de difícil reducción y mantención. helicoidal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 13 . Figura 4 Fractura de la diáfisis femoral. y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur). de extenso rasgo. dada la acción de las masas musculares de los aductores. Descenso del fragmento distal. de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial).

(a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal. del fémur. (d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por tracción muscular. (b) Fractura por torsión: rasgo de fractura helicoidal. determinado por la contractura muscular. b. con angulación de los ejes (en varo o valgo) en rotación. Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal. Según la desviación de los fragmentos a. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 14 . ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del húmero.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 5 Mecanismos de fractura. (c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro. con impactación de los fragmentos (fractura de Colles). Con desviaciones: éstas pueden ser laterales. Con cabalgamiento de los fragmentos. 3. Todos estos desplazamientos están determinados. clavícula o cuello del fémur). frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y femoral. Desviación de los fragmentos 3.

La consolidación es muy rápida. A menudo. cuando deben realizarse maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. Según sea la ubicación del rasgo de fractura: La distinta estructura del hueso largo. de tal modo que su reducción ortopédica puede ser imposible (por ejemplo. a. En resumen. cuando sean necesarias. las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales: 1. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epífisis. deban ser realizadas con precocidad. por ejemplo). Fracturas de este tipo son de muy rápida consolidación. 3. b. lo que determina que la sintomatología. 4. Es una región ósea muy bien irrigada. los fragmentos suelen estar sólidamente fijos. evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente. después de sólo algunos días. sea en su epífisis. Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes: 0. dificulta o impide la reducción y contención de los extremos óseos y de ese hecho nace con frecuencia la indicación quirúrgica. la fractura de Colles). Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra-articulares). El daño directo o indirecto de las partes blandas peri-articulares de la articulación vecina. lo que determina que las tentativas de reducción. hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 15 . que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación. metáfisis o diáfisis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Resulta importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos. lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación. 2. Generalmente son enclavadas. 4. la acción muscular se constituye en un obstáculo formidable y difícil de vencer. con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla.

4. tendinosas. Se constituyen en una amenaza de lesión directa (compresión. traccionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo. 2. c. En determinados huesos. Está sujeta a la acción de potentes masas musculares. estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado. contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo. d. Son de difícil reducción. Son fracturas de consolidación rápida. Son de difícil reducción e inestables. Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas. por lo tanto con irrigación periostal deficiente. femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del húmero). o de la piel (fractura de la tibia). e. a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas. las fracturas de la metáfisis superior del húmero). Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos. la fractura de la metáfisis superior de la tibia. Con frecuencia son de indicación quirúrgica. Con frecuencia los fragmentos óseos experimentan grandes desplazamientos. 1. 2. en una vecindad muy estrecha. que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). Por ello. sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales: 0. desprovistos de inserciones de grandes masas musculares. Da paso. 3. A menudo son inestables. así como en su tratamiento: c. el examen del estado circulatorio y neurológico en estos enfermos es absolutamente imperioso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas. la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 16 . etc. f. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral.

ubicación dentro del hueso. Pérdida de los ejes del miembro. todas las consideraciones contempladas: edad.. el diagnóstico se hace en forma tardía. SÍNTOMAS Y SIGNOS Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. 5. 2. o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo). por ejemplo). Dolor. hueso fracturado. 4. las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras). características anatomopatológicas. Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos. pronóstico y determinación terapéutica. 7. Deformación del segmento. vértebras). 4.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cubito. pueden pasar inadvertidas. 3. otras se manifiestan con toda la sintomatología completa. En general son de sintomatología escasa las fracturas de huesos esponjosos (escafoides carpiano. Equimosis. Ubicación del rasgo de fractura IV. 6. Crepito óseo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 17 . etc. Impotencia funcional. En resumen. por estas circunstancias. grado de desplazamiento. se constituyen en hechos clínicos de la mayor importancia. en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatología. el tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica. Movilidad anormal del segmento.

pero es muy preciso. suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engaño. metástasis o mieloma en el adulto o anciano. directo o indirecto. Presentan impotencia funcional relativa. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona. especialmente dorsales. 1. maléalo peroneo o tibial). deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patológico. Impotencia funcional Constituye un signo importante para el diagnóstico. localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En cambio. en la práctica clínica no hay fracturas indoloras. de huesos esponjosos (escafoides carpiano). con escasas exigencias mecánicas (escafoides carpiano). quistes óseos en el niño o adolescente. con dolor e impotencia funcional. fracturas de huesos esponjosos. debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografía es obligatoria. o una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa. allí es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura. sin embargo. Dolor Es el síntoma más frecuente y constante. las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales. diáfisis del peroné. por discretos que ellos sean. Frente a un traumatismo óseo. 2. no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima. compatible con una actividad casi normal. o "por cansancio o fatiga". ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 18 . debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos. algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero. fractura de cuerpos vertebrales. fisuras o fracturas incompletas. Sin embargo. en desproporción a la magnitud del daño óseo. etc. indisimulable. son de sintomatología ruidosa. en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos. Fracturas en que el dolor sea poco intenso.

Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan inserción a fuertes masas musculares. deben ser considerados como casos excepcionales. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilización de los fragmentos. fémur. Deformación del segmento Producida por el edema post-traumático y hematoma de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Por el contrario. Tiene dos características que la diferencian de las equimosis producidas por un golpe directo: a. radica justamente en la acción contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos óseos comprometidos. así como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reducción ortopédica y estabilización de fracturas de este tipo. determinando desplazamientos tan característicos que llegan a ser patognomónicos. metáfisis inferior del fémur. Equimosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura. 5. fracturas enclavadas del cuello del fémur o transversales de diáfisis tibial con integridad del peroné. extremo superior del húmero. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura. dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 19 . etc. 3. Suele ser de aparición precoz y su magnitud está dada por el daño. presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estáticodinámicas (tibia.). de clavícula. sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. de la epífisis inferior del radio. pelvis. por ejemplo. especialmente de las partes blandas. que permiten una estadía de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar. el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo. 4. Pérdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos. por ejemplo: fractura del cuello del fémur.

transformando así. por lo tanto. No procede intentar investigarlo. Son diferentes los caracteres de las equimosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutáneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. con la maniobra misma.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fractura. Son dos las condiciones que permiten que haya crepito óseo: a. Son típicas las equimosis de la fractura del cuello del húmero. retro-auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del cráneo. Son rápidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo. 6. por ejemplo) y más tardías en fracturas de huesos profundamente colocados. Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo). el desplazamiento de los fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados. captada por el enfermo o el médico. como fracturas pélvicas (equimosis perineales) o de base de cráneo (equimosis retro-auriculares. por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur. faríngeas o peri-oculares). Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos. en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles. Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre b. Crepito óseo Producido por el roce entre las superficies de fractura. sí. o simplemente audible. que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax. por ejemplo). No hay crepito óseo. se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo. o las equimosis peri-oculares. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. una fractura de tratamiento simple. en otra con fragmentos desplazados y quizás de difícil ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 20 . b. por el riesgo implícito de provocar.

V. la desviación en "dorso de tenedor" de la muñeca en la fractura de Colles. que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio. Un accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados. Confirma la existencia de la fractura. especialmente de las extremidades. la exigencia de realizar un correcto estudio radiográfico es absoluta. Hay ciertas equimosis que por su ubicación tan característica. De ellos solamente dos son patognomónicos: crepito óseo y movilidad anormal del segmento comprometido. retroauriculares o faríngeas en las fracturas de la base del cráneo. neurológico o de piel producido por el desplazamiento provocado. 1. obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados. al lesionar vasos. Hay ciertas desviaciones que por lo típicas y constantes llegan a ser patognomónicas. Movilidad anormal Corresponde al segundo signo patognomónico. El riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 reducción y contención. y está determinado por el desplazamiento de los fragmentos de fractura. el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico muy graves. también llegan a ser consideradas como patognomónicas: peri-oculares. 7.EXAMEN RADIOGRAFICO En la inmensa mayoría de los casos. nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta). En resumen Son siete signos y síntomas que con frecuencia acompañan a todo fracturado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 21 . obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radiográfico. la anamnesis y el buen examen físico permiten sospechar fundadamente el diagnóstico. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de daño vascular. el examen radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo. Sin embargo. Ejemplo.

número y orientación de los rasgos de fractura (oblicuos. algunas fracturas exigen para una ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 22 . Hay un aspecto médico-legal involucrado. Informa de las características anatómicas de la fractura. hay exceso de gases intestinales. muy desagradables. pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación. aplastamientos vertebrales. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa. etc. el no hacerlo implica un grave error de procedimiento. 4. Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura. si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. de poca o excesiva penetración. Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. Conclusión Es una buena práctica clínica que. acabalgamiento. mal reveladas.).. considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia. por mala preparación del enfermo. que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición de los fragmentos. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando. que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco. se exijan buenas radiografías. han sido causa de enjuiciamientos legales. etc. son datos semiológicos que la radiografía informa con exactitud. rotación. 1. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera. por ejemplo). 2. antela más leve sospecha de una fractura. de escafoides carpiano. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos. deben exigirse radiografías bien centradas. Deben ser desechadas placas manchadas. Fracturas maleolares del tobillo. perpendiculares entre sí. Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento semiológico en el diagnóstico de las fracturas. espiroídeos. la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo. transversales. 3. 3. angulación.

el rasgo de fractura no se observa. calcáneo. etc. pelvis. Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 interpretación correcta y segura. Importancia de practicar el estudio radiográfico en dos planos.) (Figuras 7 y 8). tres o más planos de incidencia (fracturas de escafoides. Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia de un niño. si se cuenta con una sola proyección. El riesgo y gravedad del error son inmensos. 4. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 23 . Obsérvese como en proyección lateral.

Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. que no muestre el codo. Errores de procedimiento de este tipo. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnóstico de las fracturas. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 8 Fractura del maléalo peroneo. 2. 1. son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento. idealmente debiera exigirse que aparezca la articulación proximal y la distal. En la radiografía AP. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 24 . cuya radiografía no muestra todo el peroné. que resulta evidente en la proyección lateral. Una fractura diafisiaria del cubito. aun en radiografías técnicamente correctas. los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera. En determinados huesos. una fractura de 1/3 distal de tibia. que con facilidad pueden pasar inadvertidos. puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. no es posible observar el rasgo de fractura. por ejemplo. puede hacer que pase inadvertida la luxación radio-humeral (luxofractura de Monteggia).

muestra muy marcadas las partes blandas. y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas. o inmovilizar el segmento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 25 . 3. callos óseos en evolución. muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis. Por último. no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). si se considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos. La hiperemia propia del foco de fractura. una radiografía de poca penetración. Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos. 4. hace desaparecer la sombra de las partes blandas. al persistir por varios días. como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El procedimiento radica en repetir la radiografía. no es menos cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el médico no la debe ignorar. buscando otros planos de incidencia. y la silueta ósea aparece como densamente calcificada. una radiografía correctamente tomada. Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla. en flexión o extensión (subluxaciones). una radiografía con gran penetración de los rayos (dura). o de tobillo. con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo). tanto como borrar. determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura. con posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales). en defensa propia y de su enfermo. y su acción. y la zona extra-esquelética aparece densamente obscura. de existir. Riesgos de los rayos X Nadie ignora la acción nociva de la radiografía sobre los tejidos que la reciben. en cambio. el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopia para el control de reducciones. y ahora el rasgo. sobre todo cuando la exposición es frecuente y prolongada. Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer. se va sumando a la acción de las sucesivas exposiciones. o de columna cervical. Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los exámenes convencionales.

son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. ausencia de vellos en las manos y dedos.PRONOSTICO Toda fractura. tomográficos computados. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1. retardos de consolidación o pseudoartrosis obedecen a esta causa. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y. uñas agrietadas. han logrado una exactitud absoluta en su información. como la computación helicoidal. Tomografía axial computada Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura. A ello ha de agregarse que la radioscopia. Toda fractura implica un período de inmovilización determinado. No pocas rigideces articulares. fiel y permanece como documento de control. como regla. etc. olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. las proyecciones posibles con la radiología simple no logran una información completa de la verdadera posición de los fragmentos óseos. VI . por su compleja constitución anatómica. el traumatólogo se expone a cometer los más lamentables errores. pero los riesgos son temibles. como método de diagnóstico es altamente inseguro. Nuevos procedimientos. Como procedimiento diagnóstico debe ser formalmente proscrito. sobre todo en áreas en las cuales. cualquiera sea el hueso lesionado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 26 . los resultados son malos. y al usarlo con ese fin. se constituye en un recurso de potencialidad diagnóstica extraordinariamente valioso. aun con amplificador de imagen y pantalla de televisión incorporada. ulceraciones y carcinoma cutáneo. Es casi irresistible la tentación de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento. debe ser considerada como de mal pronóstico basal. erosiones pertinaces. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografía es rápido. que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Descamación epitelial. atrofia muscular.

8. así tampoco el tiempo en que ella se producirá. 3.TRATAMIENTO ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 27 . cuello del fémur. escafoides carpiano. deben ser cuidadosamente considerados. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves. Fracturas expuestas. cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa. 1/3 distal del cubito. 4. 4. Es una buena norma el procedimiento. frente a fracturas de este tipo. Circunstancias que señalan un especial mal pronóstico: 1. que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones. Edad avanzada. Fracturas en hueso patológico. 7. Desde el punto de vista legal. Con compromiso articular (intra-articulares): calcáneo. Con compromiso de masas musculares importantes. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. ya que pueden determinar conductas terapéuticas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. 3. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación. Puede resultar muy difícil explicar el porqué de estas complicaciones. Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente. 5. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento. por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica. tiene el carácter de "lesión grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. del 1/3 inferior de la tibia. VII . en general por compromiso de su irrigación: fracturas del cuello del astrágalo. Además de estos hechos que determinan una gravedad bahasa hay circunstancias que agregan un mal pronóstico a cualquier fractura. advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. 2. platillos tibiales. 6. por ejemplo.

en el hogar.. Todo ello dependerá del nivel técnico-profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido. b. Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un centro asistencial. traslado urgente. empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposición. Evaluar el estado vital. o algún examen ya más especializado: hemograma. radiografía. etc. sea en la carretera. Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente. Con no poca frecuencia. en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El médico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres circunstancias diferentes: 1. de acuerdo a la valoración del estado del paciente. viscerales. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un servicio especializado. donde pueda ser cumplido el último y tercer objetivo. siempre dramáticas. del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias. Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato. Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia. neurológicas. hematocrito. En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado. dependerá el evitarle sufrimientos inútiles. etc. c. la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. prevenir complicaciones que pueden ser muy graves. cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario. no necesariamente especializado. campos deportivos. practicar determinados tratamientos indispensables: hidratación. 2. según sea la situación del enfermo. d. en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado. etc.. rápida. Por lo tanto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 28 . se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos: a. transfusión. cual es el tratamiento definitivo. Determinación de conducta a seguir: hospitalización. y más que nunca su actitud deberá ser decidida. etc. cutáneas. inteligente y astuta. etc. pero que permite un correcto examen clínico. Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares. y que pueden derivar en la pérdida de un miembro.

Control de hemorragias masivas. en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista.TRATAMIENTO DE SUMA URGENCIA Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos. etc.01 gr I. Procedimientos a seguir a. Prevenir un estado de shock inminente. Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna). A . Resuelto este primer objetivo de significado vital.M.M.M. Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva. Traslado urgente. I. posee una importancia trascendente. y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para actuar en forma adecuada. o Nefersil: 1 amp. I. Novalgina: 1 amp. Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado.. de las tres descritas.. Inmovilización inmediata: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 29 . Cada etapa. Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico. Objetivos que deben ser cumplidos Salvar la vida del accidentado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son definitivos. Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0. y en este contexto es que hay que actuar. b. por lo menos en las dos primeramente señaladas. detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo. Vía aérea permeable. corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesión misma: Calmar el dolor.

fíjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas. esquí. No deben ser olvidadas ciertas recomendaciones prácticas importantes: e. En atenciones ya más profesionalizadas. que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo. según sea la región comprometida: 1. correas. en el caso de no contar con ningún elemento útil. cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 30 . periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez). por ningún motivo permitirles ponerse de pie. Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región. 2. si deben ser objeto de un cierto grado de movilización. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que se extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior del antebrazo. Región cervical: de espaldas con realce en región escapular. remo. f. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna. Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana. si se traslada en decúbito ventral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. con realce a nivel esternal y pelviano. o sentarlos para su traslado. muñeca. 2. férula de Thomas y. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello. debe ir acompañado por una persona responsable. de modo de conseguir una leve hiperextensión del cuello. Material usado: férula de cartón. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios. Se constituye en ocasiones en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados. deben ser trasladados de la siguiente manera. desplazarse por sí mismos. el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido. etc. 4. por último. acentuando la lordosis lumbar. vendando enseguida para fijarla. tallo delgado de un árbol pequeño. 3. Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo. tablillas de madera. mano y dedos. garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento cervical. de hacerlo.

La urgencia del traslado será determinada por el jefe del equipo. Estudio de los valores vitales: presión. vesical. hora de la atención. sobre todo si se trata de opiáceos (morfina). de columna. confirmar los diagnósticos. programar la evacuación en mejores condiciones. tablillas de madera. etc. se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tema sobre "fracturas expuestas"). número de ellos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 31 . según sea la gravedad de las lesiones. trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos. por último. Si le es posible. neurológicas periféricas. torácicas. sonda gástrica. estado general. B .. pulso.TRATAMIENTO DE SIMPLE URGENCIA Se realiza ya en un centro asistencial. generalmente inadecuadas (cartones. nivel de conciencia. especificación de analgésicos suministrados. tracción continua. Examen clínico completo. con personal profesional calificado. Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado. etc. Anote el hombre del enfermo. oxigenoterapia. transfusiones. datos sobre los valores vitales detectados. según el caso lo requiera. donde se puede brindar una atención más completa. buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. gravedad. Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso. Se retiran las inmovilizaciones provisorias. Objetivos que se deben cumplir Hospitalización. h. instalar vías venosas adecuadas. estado de conciencia. Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso. Abrir ficha clínica. corregir situaciones de gravedad y. abdominales. encefálicas. para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 g. debe proveerse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. etc. vasculares. buscando lesiones craneales. férulas. etc. etc. respiración.. si el caso lo requiere (politraumatizado). Si la fractura es expuesta. temperatura. si ello fuese necesario.

b. c. adecuado y tecnológicamente perfecto: Personal médico especializado. Transfusión. resulta mucho más honesto y ético reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado. C . radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado. debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de ética profesional. Muy buen apoyo radiológico. Yeso cerrado. ya sea por incapacidad técnica. el no hacerlo así. etc. que debe ser abierto y entre-abierto de inmediato. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar: a. haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En tales condiciones puede proceder: a. puede llevarlo a asumir una responsabilidad que está por sobre sus naturales posibilidades. c. d. por inadecuada infraestructura del servicio. e. b. Yeso almohadillado.TRATAMIENTO DEFINITIVO El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado. falta de recursos médicos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 32 . Cuidados intensivos. Laboratorio clínico. Personal paramédico muy bien entrenado. Acompañar de una historia completa. El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de este tipo. Frente a estas consideraciones. debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo. miembro elevado. Férula de yeso. Instrumental quirúrgico básico completo.

d. previa valoración de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo. capacidad técnica del equipo. Tratamiento ortopédico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 33 . etc. Con no poca frecuencia. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos. Experiencia. Evaluación exacta de la condición biológica del paciente. Contención de los fragmentos. Inmovilización ininterrumpida. e. son algunas de las consideraciones que determinarán el procedimiento a seguir. deben ser cumplidos los siguientes objetivos: Reconocimiento clínico y radiológico completo. Empeñarse en pretender acciones que sobrepasen los límites propios y del ambiente.. Determinar el equipo que va a actuar. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad. Objetivos del tratamiento definitivo Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: Reducción de los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La dignidad del profesional que así actúe. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo. Determinar cuál técnica se va a seguir. Tratamiento quirúrgico. Esta lista formidable de determinaciones. c. qué conducta se va a seguir: a. Rehabilitación funcional. buen criterio. mayor o menor riqueza de la infra-estructura hospitalaria. lejos de quedar deteriorada. todas ellas trascendentales. será objeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo recordará con reconocimiento y gratitud. b. sea ortopédico o quirúrgico. sólo lleva a desastres. este momento se constituye en una de las etapas más álgidas y dramáticas en el manejo del enfermo. son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio.

temores y exigencias. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son capaces de influir poderosamente en la decisión terapéutica. 4. Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particular del médico tratante. De la fractura misma: hueso comprometido. enfermedades intercurrentes. Tracción continúa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. ubicación de la fractura. guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular. posibilidad de reducción y estabilización. La decisión resulta finalmente del estudio inteligente. El resultado final dependerá del cumplimiento de cada uno de ellos. aceptación del enfermo. se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más adecuado. transfusor). su constitución y oficio. estado general. tipo de trabajo o profesión. con sus anhelos. el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: Reducción manual seguida de inmovilización de yeso. apoyo radiológico. Reducción quirúrgica (osteosíntesis). con su fractura. sexo. no se puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. como entidad única. 2. estado del hueso. 3. condiciones económicas y sociales. Pocas veces el conocimiento del tema. sereno. la experiencia. con su edad. tipo de fractura. Del enfermo: edad. Del médico y su ambiente: capacidad técnica. y que dicen relación con muchos factores dependientes: 1. muy variadas. equipo de ayudantes (anestesista. etc. compromiso articular. instrumental adecuado. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico. La elección de alguno de estos tres procedimientos está determinada por una cantidad de circunstancias. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos. experiencia. el buen ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 34 . compromiso neurovascular.

Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable. de la posición de los fragmentos. si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patología agregada.que la fractura misma. Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica: 1. todo el esfuerzo que se haga para evitar una intervención quirúrgica está sobradamente bien empleado. la quirúrgica. D . incluyendo las complicaciones y secuelas. nuevos controles. no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso. debe darse por bien empleado.TRATAMIENTO ORTOPEDICO Corresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso. que suele durar meses enteros. pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento. que con frecuencia resulta peor -en todo sentido. 3. 2. Colocar el yeso. El objetivo radica en conseguir la reducción.. que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales. Reducción. Contrariamente a lo que se pudiera creer.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más en juego. Preparar el miembro para ser enyesado. Anestesia. si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo. 4. Nuevo control radiográfico. y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terapéuticos. contención e inmovilización en forma incruenta. 5. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 35 . que el hecho de practicar una osteosíntesis. el tratamiento ortopédico de una fractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas. del yeso. 6. etc. Control radiográfico de la reducción obtenida.

Focal. la musculatura no se relaja. pulmonares). sexo. con hematoma focal aún en estado líquido. de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Anestesia Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. d. grado de confiabilidad. edad. No recomendable en niños menores. Aseo minucioso de la zona. el médico se exaspera. en que el paciente deberá ser evacuado. ansiolíticos) y confiados. e. b. Anestesia focal Indicaciones: a. tiempo transcurrido desde el momento de la fractura. b. Pacientes ancianos. Ausencia de anestesista competente. etc. c. Enfermos adultos. Anestesia escogida 1. 2. con pasado patológico cardiopulmonar incierto. antecedentes patológicos (cardíacos. Dependerá del tipo de enfermo. entrega y aceptación del enfermo. Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas deben ser sólo un recuerdo penoso del pasado. en estas condiciones nadie puede esperar una reducción y contención adecuada. General. 3. Técnica a. tranquilos. Página 36 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . Troncular (Kulemkamf). El sufrimiento del enfermo es intolerable. Frente a emergencias. Ubicación del sitio de la fractura. el enfermo se defiende. Fracturas recientes. Epidural. espinal. sedados (morfina. 4.

f. los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables. etc. el dolor desaparece y el shock traumático y emocional discurren y desaparecen con rapidez. Ello es toda-vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez. que la analgesia se produzca (10 a 15 minutos). así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido. Esperar sin apuro. con gran edema post-traumático. Reducción Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud. f.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 c. insuficiencia cardíaca grave. No siempre resulta fácil. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 37 . neumonía. b. las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fracasan. de quemaduras. e. Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva: a. No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias. extensas heridas vecinas (escalpe. Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura. Enfermos en estado de shock. La situación de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona con: Valva de yeso. Fractura de algunas horas de evolución. donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva. Fracturas complicadas de exposición de foco. aún no se ha instalado la contractura muscular. d. c. de los platillos tibiales. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible. Con patología agregada (infarto del miocardio. Inyección lenta de la solución anestésica. Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato. y en los cuales pasados algunos días solamente. ejes. la reducción resulta más fácil. son buenos ejemplos de estos casos. e. d. La fractura de Colles. por aspiración de sangre con jeringa.). a con gajo). Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco. formas similares al del homónimo sano. Extensas flictenas.

alineación y ejes correspondientes al hueso en estado normal. Grado de reducción exigible En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma. Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible. excepto en diáfisis humeral o femoral. principalmente en fracturas de tibia. separaciones (diáfisis humeral y femoral). ciertos desplazamientos pueden ser tolerados.desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables. Angulaciones de los ejes. En cambio. permiten -dentro de ciertos límites.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Yeso abierto. sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad. En el niño: en período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años). e. Huesos como la tibia y radio-cubito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas. considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían tolerar. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura. en pequeño grado. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. Pero. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. Rotaciones axiales. Angulaciones antiestéticas (clavícula). longitud. como norma general. b. c. se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur. no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad. angulaciones moderadas (húmero). en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (rotación) y las angulaciones. Tracción continúa. sobre todo si son en recurvatum. d. huesos como la clavícula o peroné. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 38 . En el adulto: no deben tolerarse: a.

Yeso abierto y además entre-abierto. el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos. si ello se produce pese al almohadillado. muy bien modelada y fija con venda de género. que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 39 . En resumen. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio. ciertas desviaciones. en la materia de este capítulo.. sean antiestéticas y antifuncionales. sentar normas generales. debiendo aparecer en el fondo. Compresión dentro del yeso En fracturas recientes. Se completa el vendaje con venda de género o gasa. como guía de procedimientos. Basten. las normas generales expuestas. son buenos ejemplos de ello. un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. desenclavar fragmentos encajados. pueden ser toleradas. La fractura de Colles o del cuello del húmero. no resulta fácil. por satisfactorio que haya sido. 4. cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje. Yeso abierto de uno a otro extremo. Medidas para evitar el problema: 1. la piel desnuda. 3. enclavadas. Control radiográfico post-reducción El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización. 2. reducidas e inmovilizadas de inmediato. debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad. Valva de yeso. no constituye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos. Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión. sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana.

El control se va distanciando y luego se suspende. El edema post-traumático inicial. El cirujano que emplea el método operatorio. Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente. rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura. diáfisis humeral. y que es de elevado riesgo. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables. de la más variada naturaleza. por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. diáfisis de tibia. y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan. pero no es menos cierto que existen circunstancias. que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico. Debe poseer un perfecto dominio de las técnicas quirúrgicas. Las masas musculares readquieren su potencia contráctil. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso. cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado.TRATAMIENTO QUIRURGICO Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopédico o incruento. debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos: Que está generando una patología nueva. lleva a un desastre. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 40 . que el enfermo no tenía. el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cubito. E . La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilmente induce a engaño.

Desventajas de la reducción quirúrgica 1. perder la extremidad entera o la vida del enfermo. sin lugar a dudas. ésta última. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta. se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura. Si la fractura consolidará o no. desperiostización del hueso. el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto. Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis).. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 41 . evacuación del hematoma. la infección agregada es garantía absoluta de una pseudoartrosis infectada. restarles importancia o descuidarlos. desinserción de masas musculares. etc. no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad. fuentes importantes de vascularización ósea. de asepsia absolutamente garantizada. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado. Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación. constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles. 4. equipo de colaboradores de alta competencia. se puede perder fácilmente la función de un miembro. 3. puede llevar a su enfermo a un desastre. La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea. 2. Ante una pseudoartrosis infectada. es la peor. etc. pero nunca cuándo y cómo termina. son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. pero que en la cicatrización del daño óseo. Ignorar estos principios generales. denervación del foco de fractura. infectar una fractura en estas condiciones.). Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis. Debe saber muy bien que toda intervención quirúrgica sobre el foco de fractura. instrumental completo. el cirujano no está en condiciones de asegurar: a. suturas.

tendones. fractura del cubito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia). antiguas o recientes. d. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente: motivos: a. En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los intentos de reducción y contención ortopédica. Si se va a salvar la extremidad. b. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxtaarticulares. de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. el enfermo debe ser derivado a otro servicio. el objetivo es otro: resolver el "problema herida". Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida. ni siquiera. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial. radio o cubito. Desplazamientos de pequeños fragmentos. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir. d. maléolo tibial. Ejemplo: fractura del troquíter. rótula. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur.. olécranon). etc. fracturas de la diáfisis humeral. no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura".APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. Interposición de partes blandas: músculos. que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 42 . húmero. c. si el enfermo salvará con vida. de tal modo que sea prevenida la infección. cabeza del radio. etc. Y a veces. c. platillos tibiales. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales. hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico. A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales. Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1.

Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico. hueso comprometido. La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral. con daño medular. Fracturas con grave compromiso articular: requieren corrección quirúrgica. el problema fractura propiamente tal. de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis). artroplastías protésicas. osteosíntesis. o de columna. Fracturas complicadas de lesiones neurológicas. tendencia más o menos inclinada a ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 43 . de las superficies articulares. o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior. a. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos: . La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo. A partir de ese momento. Entre el grupo de fracturas de indiscutible resolución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada. considerando que el daño óseo. queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura. ambiente quirúrgico. Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje. resección del foco de fractura. por lo general. que determina una grave alteración funcional.. situación económica y social. no modificable.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 transformada en una fractura cerrada. etc. que garanticen la formación de un callo óseo normal. actuando. tipo de trabajo. sustitución ósea. etc. quistes óseos. que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica. que permita un diagnóstico correcto. capacidad técnica. de modo de permitir que se generen nuevas condiciones. obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. son ejemplos de este tipo de problemas. El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud. viscerales o vasculares: la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación. será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractura cerrada. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal.

el tratamiento operatorio de las fracturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). aceptación del enfermo. destornilladores. La resolución quirúrgica de toda fractura. y que hace poco menos que imposible determinar. etc. cinceles. terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal". Clavos intramedulares. podrá ser sustituida por una placa. Prótesis totales y parciales. motores. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. etc. Jamás la función propia del hueso. etc. sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo. La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito. Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias. Clavo-placas de las más diversas formas. lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible. que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 44 . por sólidos que sean los elementos usados. los clavos se doblan.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 la cirugía del médico tratante. requiere de un bagaje instrumental impresionante: Placas de longitud variable. y que deberán ser valoradas en cada caso en particular. cuando están bien indicados y son efectuados correctamente. carácter del hilo. clavos. se produce la fractura. por perfecta que sea.. palancas. pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que. brocas. ángulos y tamaño. los tornillos se sueltan. por resistentes que ellos sean. martillos. tamaños.. la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre. Tornillos de formas. Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis. para ellas. sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora. Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores. con el osteoblasto como unidad funcional insustituible. El material de osteosíntesis. distintos para cada caso. tornillos. forme un callo óseo sólido y definitivo.. normas fijas de procedimiento.

sea ella ortopédica o quirúrgica. tecnología y experiencia sólida. su alineamiento y corrección del acabalgamiento. especialmente diafisiarias de los huesos del miembro inferior. Indicaciones Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento. Que está empleando un procedimiento de riesgo. En general se emplea como un método de tratamiento de transición. Insuficiencia cardíaca descompensada. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía. F . De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos. De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo. b. cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva. la acción contracturante de las masas musculares. Diabetes grave descompensada. debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo. la realización del tratamiento definitivo: 1. flictenas. c. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 45 . Heridas infectadas. Infecciones pulmonares agudas. Objetivo Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar: a. Infarto del miocardio. Si no cuenta con los recursos técnicos.TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas. infraestructura adecuada.

De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. se procede a realizar el tratamiento definitivo. Ausencia de especialistas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura expuesta. etc. Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas fracturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneal) (Figura 9). Tan pronto estas circunstancias. Quemaduras. etc. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana. Inseguridad de la asepsia. sea ortopédico o quirúrgico según la indicación. Situaciones especiales de catástrofes. De parte del médico: Inexperiencia. anestesista. hayan dejado de actuar. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 46 . Extensa pérdida de piel. que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo. Falta de conocimientos de la especialidad. festividades. 3. Grandes edemas. Sitio de la tracción Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1. 2. Ausencia de colaboración: ayudantes.

y nuevamente reviven. por el contrario. conseguida la reducción. Fijación externa Consiste en la transfixión de los segmentos óseos fracturados.. y que se fijan posteriormente. según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos. y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo. Su tecnología es difícil. que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta. Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento) Está basado en un antiguo postulado anátomo-fisiopatológico. tiende a estabilizarse por ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 47 . porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista. La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segmentos óseos. etc. con heridas amplias. c. Fracturas expuestas infectadas. Indicaciones a. a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos).METODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios". las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo. Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel. Fracturas operadas. con pares de agujas gruesas. b. su uso data de varios decenios y el entusiasmo por ellos había decaído.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 G . No son métodos nuevos. tallado de colgajos. en parte porque nuevas concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible. que obligan a un control visual de las lesiones.

H . En estas condiciones. sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales. sin contar con los sufrimientos físicos. psíquicos y de tiempo a que obligan. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. contribuirían a estabilizar los fragmentos en su posición. en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. b. serían ampliamente favorables. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura. que puede llegar a 1. según el autor. extensas inserciones musculares y aponeuróticas. la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados. membranas interóseas. contusionan. 2 ó más litros desangre. Todas ellas implican un elevado riesgo. hasta su recuperación. en relación con la fractura. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 48 . elongan o seccionan el nervio. son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura. Complicaciones inmediatas a. que requiere de un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado.COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. El periostio. permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales.

Lesión de la médula espinal en fractura de columna. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica deVolkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. d. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). Ignorar la complicación o descuidar su evolución. Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero. por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. fístula arteriovenosa. Cualquiera que sea. Complicaciones tardías a. c. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. desplazada hacia dorsal. Compresión. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 49 . que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral.

irreversible y definitiva. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. sea por espasmo. c. congestiva. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). Que inducen a la postración: fractura de pelvis. brillante. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. el dolor determina la inmovilidad. Inertes en cama. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo. Deja una mano en garra típica. b. o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. con hiperemia del segmento lesionado. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. se acentúa la atrofia ósea. Además. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. desgarro. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. de cuello del fémur. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. Desnutridos. es insuficiente para provocar una gangrena. determinado por dolor. menos frecuentemente en los huesos del pie. ésta genera dolor. retráctil. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. extensa. carpo y falanges. Con patología vascular previa. dolorosa al más mínimo movimiento. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 50 . Con los miembros flexionados. éxtasis vascular. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. Obesos. contusión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Ancianos. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral.

puede sobrevenir la fase de curación. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. d. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. toda vez que carecen devascularización. atrofias musculares irreversibles. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. relativamente hipercalcificados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. Durante un largo tiempo. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. Si el diagnóstico es precoz. El no reconocimiento ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 51 . la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años. determinando largos períodos de evolución. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. con muerte celular y necrosis del hueso. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. o una fractura de pequeña magnitud. etc. y el hueso necrótico. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. llegarse a una reestructuración ad-integrum del hueso afectado. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. osteoporosis por hiperemia reaccional. ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). descalcificado. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. que siguen manteniendo su circulación normal. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. El tejido óseo pierde su vascularización. se protege de la carga del peso.

y el desarrollo de secuelas. Fractura o luxo-fractura del semilunar. la inmovilización también lo es. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado. Incluimos la luxación traumática de la cadera. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. deterioro de loo segmentos comprometidos. Fractura del escafoides carpiano. Fractura del cuello del astrágalo. atrofia muscular. ausencia de inmovilización.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 de la complicación. el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente. etc. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. Pero. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. su porvenir es incierto. como rigideces articulares.. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. aislados en fracturas multifragmentarias. debe constituirse en un signo de alarma. es grave. deben ser considerados como inevitables. la carga del peso. Resulta útil por lo tanto. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. La cintigrafía ósea debe ser considerada. El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30días. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. grado de progreso de la necrosis ósea. que no debe pasar inadvertido. el período de reparación es prolongado. Fractura del cóndilo externo del húmero. Fractura del 1/3 distal de la tibia. cuando sea posible realizarla. como un método semiológico útil. Luxo-fractura del cuello del húmero. etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 52 .

son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. Son dos procesos diferentes. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. tanto en su fisiopatología. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. como es el callo óseo. Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. en forma precipitada.. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Inmovilizaciones prolongadas. y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal. puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. es más lenta que lo normal. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso. sino concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. pronóstico y tratamiento. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 53 . la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. el considerarlo así. evolución. etc. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. injertos óseos en el foco de fractura. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. algunos de ellos son inherentes al enfermo. de tal modo que si se permite su evolución natural.

Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. alambres. interrumpida. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). etc. a menudo innecesarios. el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis.).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación). del 1/3 inferior del cúbito. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 54 . tornillos. etc. Importante pérdida de sustancia ósea. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. el proceso de reparación se detiene.pero si. quizás sea la única que. por el contrario. secuestros. en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. de existir. pese a todo. Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. etc. De todas estas circunstancias. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. la consolidación se realizará en forma correcta. las demás. Edad avanzada. Tracción continua excesiva y prolongada. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación).. por sí sola. es capaz de generar una pseudoartrosis. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). del escafoides carpiano). yeso suelto. Pero si. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. en estas circunstancias. sólo la inmovilización inadecuada. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario.

e. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. incontinente o quebrado. f. puede que hayan transcurrido 2. El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. Retirar cuerpos extraños (secuestros). el canal medular (opérculo) no está cerrado. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. 3. fibroblástico en sí mismo. sensación de falta de seguridad en el apoyo. asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. El tejido cicatricial. etc. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 55 . si la hay. d. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). Corregir el estado nutritivo. se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. Pero por sobre todo. el proceso es irreversible y definitivo. Tratar la infección. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En fracturas de los miembros inferiores (de carga). por medio de un tejido fibroso no osificado. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). c. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: a. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". b. Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene.

Interposición de partes blandas (masas musculares). Movilidad anormal en el foco de fractura. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 56 . Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. sin embargo. indispensable para cumplir con su función específica. En resumen. con algunas excepciones de casos extremos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cicatricial fibroso. Separación excesiva de los fragmentos óseos. Cierre del canal medular. el resto de las causas. Separación entre los extremos óseos. Fractura de hueso patológico. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. la solidez propia del tejido óseo. indolora. Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. Extremos óseos redondeados. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. debe insistirse. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. simulando una articulación condílea.

empezando de nuevo todo el proceso. Concretamente. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización. la falta de consolidación no se habría producido. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. reavivar los extremos óseos. Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 57 . abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). y así. durante un tiempo prolongado imposible de precisar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). extremarlos cuidados para proteger la formación del callo óseo. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. se hubiesen tomado para tratarla fractura primitiva.

Figura 12 Pseudoartrosis del húmero. Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo-artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana. variedad hipertrófica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 58 .

Metáfisis inferior del fémur (Figura10): ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 59 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 9 Tracción continúa trans-olecraneal. Indicada en fracturas de la diáfisis humeral. Suspendida en "arco Balkanico". Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. 2.

Ventajas: Fácil de realizar. b. La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular. Tuberosidad anterior de la tibia Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur. a cualquier nivel. lo cual tendría importancia si se ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 60 . etc. Sin riesgo de la lesión de elementos nobles.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 10 Tracción transesquelética. Inconvenientes: Exige una técnica más compleja y experimentada. o Fístula arteriovenosa. no implica la imposibilidad de actuar quirúrgicamente sobre el fémur. Si se llegara a contaminar. o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o. supra-condílea. pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma). prótesis. lo que es peor. de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). ligamentos. Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vasculo-nervioso que corre en forma posterior al fémur. Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis femoral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continúa.

la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maléolo peroneo y tibial. Indicación: fracturas de la tibia. sin pretender corregir un acabalgamiento. c. Fortaleza de las masas musculares. es meramente orientadora. respectivamente. Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diastasis).Transcalcánea Sitio: a través del calcáneo. el traumatismo violento. Peligros de la tracción continua Infección ósea. con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal. hay varios factores que deben ser tomados en cuenta: Hueso a traccionar. en relación a la potencia de las masas musculares. Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes. en el trayecto de la aguja (osteomielitis). Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitud cápsulo ligamentosa). Así. Riesgo: infección del trayecto de la aguja. Magnitud del peso de tracción La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares. creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico. que el de una mujer. se usará un peso menor. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 61 . si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición. Retardo de la consolidación (fractura de tibia).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses). No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso.

Estado de las cuerdas. son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura. Estado de la herida de transfixión. 2 ó más litros desangre. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. Todas ellas implican un elevado riesgo. Que está usando un procedimiento que implica riesgos.COMPLICACIONES De cada uno de estos factores. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. sin contar con los sufrimientos físicos. psíquicos y de tiempo a que obligan. b. en relación con la fractura. sin exceptuar a ninguno. Posición del enfermo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 62 . Tolerancia del enfermo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El médico que ha instalado una tracción continua debe saber: a. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. VIII . 1) Complicaciones inmediatas a. que puede llegar a 1. hasta su recuperación. dependen importantes hechos clínicos que se proyectan al diagnóstico. Debe controlar todos los días: Los elementos de la tracción. Orientación de la tracción. A -COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. pronóstico y tratamiento. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida.

desplazada hacia dorsal. Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. elongan o seccionan el nervio. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. Compresión. contusionan. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica deVolkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. Cualquiera que sea. que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. d.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. fístula arteriovenosa. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 63 . Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. c.

Desnutridos. Obesos. b. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. Inertes en cama. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. contusión. c. carpo y falanges. Con los miembros flexionados. extensa. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. de cuello del fémur. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. sea por espasmo. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). especialmente de los flexores de la mano y los dedos. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. Con patología vascular previa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2) Complicaciones tardías a. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. desgarro. menos ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 64 . irreversible y definitiva. es insuficiente para provocar una gangrena. retráctil. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. Deja una mano en garra típica. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: Ancianos.

generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. el dolor determina la inmovilidad. determinado por dolor. relativamente hipercalcificados. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. Además. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. atrofias musculares irreversibles. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. dolorosa al más mínimo movimiento. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. con hiperemia del segmento lesionado. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). El tejido óseo pierde su vascularización. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. determinando largos períodos de evolución. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. se muestre con una densidad ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 65 . o una fractura de pequeña magnitud. toda vez que carecen devascularización. brillante. con muerte celular y necrosis del hueso. d. Durante un largo tiempo. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 frecuentemente en los huesos del pie. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. ésta genera dolor. éxtasis vascular. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. congestiva. etc. que siguen manteniendo su circulación normal. se acentúa la atrofia ósea. el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 66 . sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. Si el diagnóstico es precoz. se protege de la carga del peso. que no debe pasar inadvertido. cuando sea posible realizarla. Pero. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. como un método semiológico útil. ausencia de inmovilización. osteoporosis por hiperemia reaccional. Luxo-fractura del cuello del húmero. puede sobrevenir la fase de curación. Resulta útil por lo tanto. debe constituirse en un signo de alarma. Fractura del cuello del astrágalo. El no reconocimiento de la complicación. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. Fractura o luxo-fractura del semilunar. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. Fractura del escafoides carpiano. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. y el hueso necrótico. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. Incluimos la luxación traumática de la cadera. La cintigrafía ósea debe ser considerada. con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años. aislados en fracturas multifragmentarias. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. descalcificado. la carga del peso. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30días.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. llegarse a una reestructuración ad-integrum del hueso afectado. Fractura del 1/3 distal de la tibia. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. Fractura del cóndilo externo del húmero.

pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. deterioro de los segmentos comprometidos.. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. grado de progreso de la necrosis ósea. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. pronóstico y tratamiento. y el desarrollo de secuelas. como es el callo óseo. es más lenta que lo normal. atrofia muscular. sino concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo.. deben ser considerados como inevitables. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso. el período de reparación es prolongado. de tal modo que si se permite su evolución natural. en forma precipitada. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. es grave. la inmovilización también lo es. injertos óseos en el foco de fractura. y el que la pseudoartrosis sea en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 67 . pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. Inmovilizaciones prolongadas. 1)Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. etc. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos.Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. e. tanto en su fisiopatología. el considerarlo así. su porvenir es incierto. etc. Son dos procesos diferentes. etc. evolución. como rigideces articulares.

en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cambio un proceso terminal. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. etc. en estas circunstancias. Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. algunos de ellos son inherentes al enfermo. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. Tracción continua excesiva y prolongada. etc. pese a todo. Importante pérdida de sustancia ósea. las demás. yeso suelto. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). del escafoides carpiano). interrumpida. por sí sola. a menudo innecesarios. por el contrario. etc. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes.). se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. es capaz de generar una pseudoartrosis. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. la consolidación se realizará en forma correcta. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 68 . de existir. Edad avanzada. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación).pero si. quizás sea la única que. hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. alambres. De todas estas circunstancias. el proceso de reparación se detiene. sólo la inmovilización inadecuada. del 1/3 inferior del cúbito. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación).. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). tornillos. Pero si. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). secuestros.

El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. incontinente o quebrado. sensación de falta de seguridad en el apoyo. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: g. si la hay. Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. h. Pero por sobre todo. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. Corregir el estado nutritivo. l. Retirar cuerpos extraños (secuestros). j. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. En fracturas de los miembros inferiores (de carga). Tratar la infección. i. k. 3. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 69 . el canal medular (opérculo) no está cerrado. puede que hayan transcurrido 2. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón".

El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. El tejido cicatricial. Fractura de hueso patológico. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 70 . sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. el resto de las causas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2) Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. Movilidad anormal en el foco de fractura. indolora. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. por medio de un tejido fibroso no osificado. Separación excesiva de los fragmentos óseos. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. Interposición de partes blandas (masas musculares). la solidez propia del tejido óseo. indispensable para cumplir con su función específica. fibroblástico en sí mismo. el proceso es irreversible y definitivo. sin embargo. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. con algunas excepciones de casos extremos. es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. debe insistirse. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. En resumen.

Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 71 . Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. Concretamente. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. la falta de consolidación no se habría producido. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. simulando una articulación condílea. se hubiesen tomado para tratarla fractura primitiva. Extremos óseos redondeados. y así. Cierre del canal medular. extremarlos cuidados para proteger la formación del callo óseo. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. reavivar los extremos óseos. Separación entre los extremos óseos. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización. empezando de nuevo todo el proceso. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación.

funciona como una viga transversal que mantiene la separación ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 72 . Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo-artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana. que presenta una doble incurvación.FRACTURAS DE CLAVICULA A -DATOS ANATOMICOS DE INTERES La clavícula es un hueso largo. colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra. Figura 12 Pseudoartrosis del húmero. variedad hipertrófica. 2º SECCIÓN: FRACTURAS DEL MIEMBRO SUPERIOR I .

de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 73 . Sin embargo. y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. que actúa sobre la primera costilla (inspirador). determinando los desplazamientos característicos (Figura 13).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 entre el muñón del hombro y el tórax. los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados. pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. atraen hacia el tórax al muñón del hombro. fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo. sin que la clavícula lo impida. los músculos señalados. Cuando la clavícula se fractura. la complicación neurovascular es muy poco frecuente. En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleidomastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza. oponiéndose así a las fuerzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior. Cuando la clavícula se fractura. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias. Figura 13 Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleidomastoideo. debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares.

se produce la fractura. Son actividades deportivas. la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. 3) Inspección Hombro descendido con respecto al sano. generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio. jinetes. etc. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. a raíz de maniobras obstétricas. con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética. vencida su capacidad de flexión. producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. patinadores. deportiva o recreativa. 1) Mecanismos de producción En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de lado. adolescente o adulto joven. quedando con dolor e incapacidad funcional. 2) Sintomatología El cuadro suele ser muy característico. motociclistas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 B . no es infrecuente en niños. Generalmente es un niño. también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal. Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3distal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 74 .CLINICA Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes. golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. En ambos casos. Las incurvaciones claviculares se exageran y. en lactantes y aun en recién nacidos. atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas.

Sin embargo. es de un hombro. grado de acabalgamiento o separación. quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula. Tipo de fractura. la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. Crepito óseo frecuente. determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 75 . Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. b. convertidos en semi-inválidos por la existencia de estas rigideces. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. Ubicación de los fragmentos. 6) Pronóstico En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno. codo y dedos rígidos. rasgo único o múltiple. 4) Palpación Es evidente el relieve duro. Nos informa de: a. 5) Diagnóstico El antecedente traumático. El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano. si los fragmentos óseos se encuentran separados. el examen radiográfico resulta imprescindible. c. así se puede encontrar enfermos de este tipo. el signo no existe. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical. El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares.

perforarla y generar una fractura expuesta. El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones. que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pseudoartrosis debe ser considerado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 76 . B .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleidomastoideo). inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro. c. e. sobre todo en pacientes de más de 45 años. Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes. hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida. d. Un callo exuberante. Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro. o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior. y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro).TRATAMIENTO Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) presenta cinco desviaciones: a. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. e incluso sobre la cúpula pleural. Acabalgamiento de los fragmentos. Una inmovilización largamente mantenida. troncos nerviosos del plexo braquial. El fragmento distal. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides). Una falta de inmovilización. se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral). b. puede llevar a una pseudoartrosis. lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada. puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.

Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. c. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. conservando la tracción. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. En esta posición. las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás. en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. coloca vendaje en ocho. Malla tubular al tórax. El vendaje se retira y se vuelve a colocar. hombro y brazo. por ejemplo). con venda que unen un anillo al otro. basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas. d. Mientras se coloca. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas. d. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 77 . cada 3 a 5 días. Mientras el yeso fragua. Suele ser necesario anestesia focal. el enfermo queda acostado de espaldas. e. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos. con una almohadilla de arena entre las escápulas. de diámetro grueso. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días. b. y coloca una rodilla entre sus escápulas. hombro y brazo del lado afectado. Vendaje "en ocho". c. El cirujano moldea el yeso. b. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. Paciente sentado en un taburete. La reducción generalmente es perfecta. Cirujano ubicado detrás del enfermo. cruzándolo entre las escápulas. . a. e. Almohadillado blando en hueco axilar. Enfermo sentado en un taburete.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Métodos de tratamiento más en uso 1. de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás. especialmente indicado en niños o adultos jóvenes: a. no corresponde ninguna inmovilización. Yeso que compromete tórax. se juntan por detrás.

Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos. Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos. Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 78 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos: o o o o o Estado de la circulación distal (pulso. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. sensaciones parestésicas. Reponer vendaje en ocho. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro. el plazo de inmovilización es más breve: En los niños bastan 3 semanas. son suficientes 4 a 5 semanas. Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por estabilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un fisioterapeuta. Tratamiento quirúrgico Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: Fracturas expuestas. o En los adultos jóvenes. codo y dedos. temperatura de los dedos y mano). Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos. Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos. debe estimularse el movimiento de los dedos. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización. o Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días.

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Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coracoclaviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia. Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano: Placa de compresión. Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.). La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista. Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente. Con frecuencia el traumatólogo es solicitado para intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas es suficiente como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

II - FRACTURAS DEL HUMERO
Para su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del húmero. 2. Fracturas de la diáfisis humeral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 79

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3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

A - FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14): La cabeza humeral Del troquíter Del cuello del húmero

Figura 14
(a) Fractura del troquíter. (b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

1) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 80

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2) Las fracturas del troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquíter: Fractura conminuta con gran compromiso óseo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento. Fractura del macizo del troquíter: Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo. En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida. El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos deflexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de: Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo. Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides. Grado de la potencia de los músculos del hombro. Obesidad. Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

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Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento: Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años. Fractura del troquíter con desplazamiento: Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en suposición normal. Ello requiere una intervención quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción. Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común. Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolores poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. Factores adversos a la buena recuperación: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 82

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Inadecuada rehabilitación Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil. Musculatura con desarrollo deficiente. Obesos. Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento. Diagnóstico tardío.

3) Fracturas del cuello del húmero
También denominada por algunos autores como” fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años. En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la

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persistencia de los signos y la aparición de una extensa equimosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equimosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyección anteroposterior no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para conseguir la proyección céfalocaudal; más apropiada es la proyección lateral o retro-esternal. 1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto directo. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas. La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter. Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo. Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 84

La recuperación se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal. Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 movimientos del hombro. es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura. iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas. el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez. el eje del brazo se ha desviado en aducción. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos. golpeando el hombro contra el suelo. con ejercicios pendulares del brazo. 20 ó más grados. debe ser retirada a los 15ó 20 días. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor. no determinan una incapacidad importante en el movimiento de abducción del brazo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 85 . Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas. en un movimiento de rotación interna. de modo que el ángulo céfalo-diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15. La angulación de los ejes céfalo-diafisiarios. la estabilidad queda así asegurada. que permitieron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz. considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. quedando el brazo en posición de aducción. Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo. Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal. 2. Más trascendente que esto. y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna. sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo. En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. Fracturas por aducción: se produce por caída directa.

se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro. Recuperado el eje del hueso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 86 . en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos. La acentuada desviación en varo del húmero. debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites: a. en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso. aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada. Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven. b. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada. o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. que garantiza una consolidación rápida.FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño. se inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo. La reducción ortopédica suele ser muy difícil. Se retira el yeso de abducción (toraco-braquial). la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico. donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente. B . Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años. en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrillo. y una movilización precoz. Los fragmentos deben ser reducidos. son más frecuentes en el niño. atrás o dentro del fragmento proximal. en una férula de abducción. colocándose enteramente por delante. las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. en quién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. Gran desplazamiento de los fragmentos. según sea el grado de estabilidad de la fractura. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa.

se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau. Si hay una desviación en los ejes céfalo-diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°. Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas. Sin embargo. en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. si la deformación excede los 25° a 30°. (a) Sin desplazamiento. (b) Desplazada. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 87 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 15 Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital). El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. Si hubiese quedado una discreta mala reducción. ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento.

de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso. En relación a lo que ocurre en el niño. de modo que. así como la reducción quirúrgica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La reducción quirúrgica es de indicación excepcional. de existir deformaciones importantes. La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos. b. El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo. hay dos situaciones diferentes: a. y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos. que llega a chocar contra el acromion. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento. o con gran separación de los fragmentos. Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis. vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos. éstas deben ser corregidas. llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis. con acentuado ascenso incorregible del húmero. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. en caso de desplazamientos irreductibles. Si los desplazamientos descritos son moderados. generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos. La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 88 . no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso. tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital del cuello del fémur. y la angulación en varo del fragmento distal.

impacto de bala contra el hueso. son mecanismos muy frecuentes.). en un movimiento de rotación brusco e intenso. la extrema separación de los fragmentos. accidentes automovilísticos. debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis. de la arteria humeral. Variedades anatómicas Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción. etc. obedecen a algunas de estas causas. En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica. ya sea producidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado. C . en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas. generalmente mantenida por interposición de partes blandas.. caídas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca. mieloma. o al lanzar con fuerza una piedra. La lesión del radial y. Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal.FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO Generalidades En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos. habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil. directamente aplicadas sobre el brazo. displasia fibrosa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 89 . Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo. quistes. menos frecuente. etc. será oblicuo o espiroídeo. Golpes directos. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias. llevan a la pseudoartrosis.

enviar a un servicio de la especialidad. inyectar anestésico en el foco de fractura (novocaína. movilidad anormal. accidentes automovilísticos. Tratamiento Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas. Si resulta fácil. deformación del contorno del brazo. Si las condiciones aún son mejores. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y. Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente. Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor. caídas del caballo. 4. de patines. fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso. manteniendo la tracción. la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la angustia del paciente. es determinante en el desplazamiento de los fragmentos. Se debe proceder con rapidez: 1. inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. de existir. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón. etc. Si ello no fuese posible. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 90 . sea por la fuerza del impacto mismo. 7. desde el hombro hasta el codo. tablillas de madera o yeso. o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. en relación a los puntos de inserción muscular. 5. etc. 6. El nivel de la fractura. dejar consignado el hecho. sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado. en el esquí.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas Como en toda fractura diafisiaria. Así inmovilizado. crepito. Si fuese posible. de la bicicleta. que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente: Ocurren en campos deportivos. es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor. 3. 2. alteración de los ejes. impotencia funcional. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. y está determinado. dimecaína).

y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera. el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento definitivo La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas. la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana. La inmovilización definitiva se consigue con una férula de yeso que desciende desde el acromion por la cara externa del brazo. En estas condiciones. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo. Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener. en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo. La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve. que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos. gracias al manguito muscular que le es propio al húmero. para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgamiento si los hubiera. o con un vendaje elástico suavemente compresivo. que le aportan al hueso una abundante irrigación. El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16). se constituyen en un activo manguito compresivo. Se fija la férula con un yeso circular. La reducción así conseguida se conserva. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 91 . rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila.

se comprueba firmeza en el foco de fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 92 . codo. mano y dedos. pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más. ausencia de dolor y posibilidad de movilizar las articulaciones. En circunstancias especiales. ausencia de dolor. el callo aún no esta osificado del todo. Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido. Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura. El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación. tienen una significación mayor que la imagen radiográfica. se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas. desde el primer día. la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 16 Yeso colgante Deben iniciarse movimientos del hombro. mayor libertad para realizar movimientos simples. Sujeto con correas circulares permite ajustar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento).

Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis. de recuperación espontánea. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 93 . de carácter benigno. rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias. el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos. no son raras las lesiones del nervio en fracturas del tercio distal. Se consigue la corrección de angulaciones. adquieren una especial gravedad. dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero. En otro sentido. Exceptuando estas dos circunstancias. angulación y acabalgamiento del segmento distal. la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas. y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido. La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados. y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos. en todas las demás la lesión del nervio corresponde a una neuropraxia. A este nivel. con desplazamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La inmovilización puede ser retirada. no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales. difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos. El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral. Compromiso del nervio radial Es una complicación relativamente frecuente (19%). y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica. el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. La consolidación es rápida y los resultados funcionales en general son excelentes. o rotación de los fragmentos. Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm).

si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. si las circunstancias lo permiten. Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral Son extremadamente raras. Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano. Así mismo. La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. con férula antebraquio-palmar. Teniendo presente que en no menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas. Mientras la recuperación se va produciendo. lado radial. complementada con estimulación eléctrica de la función muscular. También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar. la posición viciosa de la mano. resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación. debe cuidarse de la posición de la mano y dedos. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo. no está indicada la exploración quirúrgica precoz. y su indicación debe ser considerada como excepcional. son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 94 . se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso. debe pedirse la asesoría del neurólogo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes: Mano caída. No son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación. El movimiento de supinación está perdido. evitando. que confirma y perfecciona el diagnóstico. que puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba. Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación. debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia. Resulta aconsejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos.

Fracturas del húmero en enfermos agitados. elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos. la fractura suele estar ya consolidada. que aquéllas generadas por el tratamiento ortopédico. aún no manifieste signos de recuperación. En el politraumatizado. seguida de fijación quirúrgica. deben ser objeto de una exploración. que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos. que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado. Fracturas en hueso patológico (metástasis. El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional. después de 2 a 3 meses de evolución. compromiso del radial. alcohólica. mieloma. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos. con patología psíquica. Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: Importantes desviaciones de los fragmentos. y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto. Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico. quistes. el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero. etc. irreductibles.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tipo de fracturas. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico. excitados. constituyen una lista de complicaciones no poco frecuentes. infecciones. Retardo de consolidación. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas. III . Compromiso del radial que. etc.LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 95 . secuelas cicatriciales en los músculos del brazo. La indicación quirúrgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora.). pseudoartrosis. Signos clínicos y radiológicos evidentes.

aún no especialista. en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como: Magnitud del traumatismo y daño articular. sobre todo en el niño. leves en apariencia. aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante. incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes. Quizás sea el codo. sinoviales y ligamentos. a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo: Son extraordinariamente frecuentes. Los factores negativos expresados son aún peores. la más sensible a los efectos de los traumatismos. Edad del paciente. son vistas y tratadas por médicos no especialistas. entre todas las articulaciones. factores como: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 96 . adquieren una extrema gravedad. pequeños arrancamientos osteo-periósticos en la epífisis. creando problemas terapéuticos muy difíciles de resolver. constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará. el proceso de recuperación será progresivamente más difícil. la amplitud de los movimientos. las fracturas por ejemplo. a mayor edad. Si no hay en ellos un claro concepto.GENERALIDADES Son varias las consideraciones que obligan al médico. muchas de estas lesiones traumáticas. Por el contrario.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A . fisuras de la cabeza del radio. Con frecuencia. Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado. Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente. El edema peri-articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente. Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados. si el tratamiento no es correcto. En no pocas ocasiones. se organiza con rapidez. En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares. como contusiones. quizás en forma definitiva.

agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente. Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante.EPICONDILITIS TRAUMATICA También conocida como "codo del tenis". B . La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses. No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. Rehabilitación inteligentemente planificada. Movimientos forzados de estiramiento. El examen radiográfico es normal. limitación funcional. C . Se presenta con dolor. aumento de volumen difuso. Un tratamiento descuidado o imprudente. se reinician los movimientos activos con suma prudencia.CONTUSION SIMPLE DEL CODO Es un accidente frecuente. que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. puede llevar a una limitación funcional definitiva. Es una lesión muy frecuente. dolorosa. flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor. por el menor tiempo posible. Inmovilización de la articulación en forma perfecta. sobre todo en niños. constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos. dada la rebeldía de la lesión. esperando una recuperación muy lenta. Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días. ejecutada y controlada. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres. El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 97 . rebelde e invalidante.

en realidad. siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi-flexión o extensión. obreros. realizan movimientos de pronosupinación generalmente con el codo extendido. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo. Puede presentarse en forma insidiosa. Que obliga para su mejoría. debido a la acción violenta de pronosupinación del antebrazo contra una fuerza tenaz. Que es una patología traumática. o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo. hasta llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. la lesión no mejora. El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado. etc. aun con buenos tratamientos. y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses. de una epicondilitis traumática aguda. muy dolorosa e invalidante. Los movimientos forzados de prono-supinación. exacerba el dolor. lentamente progresiva. en la mayoría de los casos. el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 98 . de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo-tendinosas de los pronosupinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio. La etiopatogenia no es bien clara. a limitar o suspender la actividad de la articulación. dueñas de casa. y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. No son infrecuentes las recidivas. sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Que no es una lesión grave. en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación. la presión de la zona descrita durante el examen médico. Podría suponerse que hay lesión crónica. Sin tratamiento o sin adecuado reposo. a lo largo de los músculos radiales.) o por práctica intensa de deportes (tenis). Se trata. es muy rebelde. En ocasiones. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos.

bloqueando el movimiento de pronosupinación. así como el grado de recuperación funcional de la articulación. arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos. 3. ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. Fracturas del extremo proximal del cúbito. Todas ellas son muy frecuentes. y deben ser consideradas como de pronóstico reservado. por ejemplo. fisuras. de apófisis coronoides. Fracturas del extremo proximal del radio. eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal. Fracturas del extremo distal del húmero. 2. en todos estos casos. El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado. D .FRACTURAS DE CODO Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. se suturan en un nivel más bajo. Ultrasonido o ultratermia. se llega a la inmovilización con yeso por 30 a 40 días. que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes. Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento Reposo de la articulación del codo. Inyecciones locales de corticoides. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 99 . Con frecuencia. no es menos cierto que fracturas pequeñas. suelen traer complicaciones y secuelas inesperadas. su indicación es excepcional. Así comprenden: 1. especialmente en niños. Antiinflamatorios. a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución. cualquiera sea la magnitud del daño óseo. frente a dolor muy intenso y rebelde. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión. Ello obliga.

El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo. terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura. aumento de volumen. Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamiento. b. como primera medida. Dolor. Fracturas supra-condileas de rasgo transversal Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño yen el adolescente. riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación. arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides. el examen radiográfico de ambos codos en posiciones antero-posterior. Así se encuentran fracturas supra-condileas de dos tipos (Figura 17): Fracturas por extensión. constituyen el cuadro clínico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 100 . Se impone. descuidados en su tratamiento. se las divide en tres grupos principales: 1. Fracturas supra-condileas con rasgo en T o en Y (intra-articulares).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio. o de los cóndilos externos o mediales. deformación del codo e impotencia funcional. una miositis osificante. laterales y oblicuas. Fracturas supra-condileas Se pueden distinguir dos tipos principales: a. Fracturas supra-condileas de rasgo transversal. E . la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura. etc.

el rasgo de fractura es oblicuo. las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%). Figura 17 Fracturas supracondileas del húmero. epifisiario. (a) y (b) Fracturas por extensión. se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 101 . Fracturas por extensión Sin duda. (c) y (d) Fracturas por flexión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas por flexión. el fragmento distal. En ellas. es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps.

La reducción de ambos tipos de fracturas debe ser perfecta. mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 102 . La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral. si lo hay. Fracturas por flexión Son mucho más raras. 2. Tracción longitudinal del miembro. se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente. 5. aguzado y cortante se desplaza hacia delante y abajo. 3. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos. si se comprueba lesión de estos elementos. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento. necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo. el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo. Anestesia general. cubital o radial. o limitación anatómica con deformaciones en valgo o varo del eje braquioantebraquial. con compresión manual. Tratamiento En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales: 1. Control radiográfico. en ellas el rasgo de fractura oblicuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás. posterior o laterales del fragmento distal. Desviaciones en angulación anterior. 4. 6. nervios mediano. y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal. la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato. 7.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El extremo proximal. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisisario). Se corrige el desplazamiento lateral. manteniendo firmemente la flexión del codo.

10. mano y dedos. especialmente de origen vascular. ruptura de la íntima y trombosis. espasmo irreversible.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 8. la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 103 . Por último. para un control permanente. El niño debe quedar hospitalizado. lleva también a la necrosis isquémica. por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. o sección de la arteria. obliga a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente. durante por lo menos 48 horas. la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1. en su desplazamiento anterior. por aplicación de yeso apretado. Lesiones vasculares. cubital o radial. Complicaciones inmediatas En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial. puede dañar de inmediato el tronco del mediano. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando. 11. 9. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo. seguidas de la contractura isquémica de Volkmann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso. La comprobación de cualquiera de estas complicaciones. El fragmento proximal. sea por contusión. Complicaciones La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. Control radiográfico. el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento).

Rigidez de los movimientos de flexo-extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 104 . Rigidez cicatricial o miositis osificante. compresión. se debe ir de inmediato ala exploración quirúrgica. 2. Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo. Defecto similar es posible.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 producido. sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo). dolorosa). siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente: Diagnóstico correcto y precoz. o de haber abierto o retirado el yeso. Complicaciones tardías Consolidaciones viciosas. mano fría. Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos. Puede encontrarse un hematoma a tensión intraaponeurótico. control permanente del médico tratante. proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias". Reducción perfecta y estable de los fragmentos. con desviaciones del eje. los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal. espasmo. explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación. sino que una instrumentación especializada. El daño vascular debe ser reparado de inmediato. pálida. una contusión. Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado. trombosis o ruptura del tronco arterial. en caso de grave daño de la placa epifisiaria del húmero. son complicaciones tardías frecuentes. Pronóstico En general los resultados finales son excelentes. Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea no sólo una técnica adecuada.

Tracción continúa desde el olécranon. cuidadosos y controlados. la reducción ortopédica será imposible. Los especialistas prefieren. Reducción y estabilización quirúrgica. ortopédica. generalmente corresponden a traumatismos del codo. proceder a la osteotomía correctora. una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. En cambio. Fracturas inestables. Fractura supra-condílea mal consolidada La fractura consolida con el eje longitudinal delante brazo en varo o en valgo. la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito: Fracturas irreductibles. Fracturas supra-condileas en la edad adulta Son muy poco frecuentes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir. muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. sólo con ejercicios activos. cabe la posibilidad de una corrección forzada. en tal caso. si la fractura ha pasado el mes de evolución. Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión. Fracturas expuestas. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente. Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3semanas de evolución. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 105 . Reparación del daño neurovascular. Casos especiales Excepcionalmente.

Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero. la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T. golpea directamente contra la polea humeral. Inestabilidad de ellos. Empleo casi obligado de placas. firmes. La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico. Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal. Riesgo inminente de generar una miositis osificante. sin compromiso del resto de la epífisis. ligamentos. La epífisis superior del cúbito. tornillos. sobre las partes blandas periarticulares (cápsulas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 106 . entre los dos cóndilos. el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente. Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta. con su superficie articular en forma de cuña. Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave. etc. inserciones tendinosas). según sea el grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria. Rigidez del codo. desde la partida. sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. fijas a los extremos óseos. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento. Las circunstancias que generan esta situación son: Destrucción y fragmentación de las superficies articulares. aun conseguida la reducción. Adherencias extensas. Fracturas supra-condileas con rasgo intra-articular (intercondíleas) Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria. los resultados funcionales generalmente son deficientes.

Tratamiento quirúrgico Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elementos de osteosíntesis: placas. cualquiera haya sido el método empleado. 2. etc. Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante. seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. La reducción puede llegar a ser perfecta. El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos. alambres de Kirschner. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas. La inmovilización funcional del codo es en90°. Resulta trascendente para el éxito del tratamiento. agresiva y destructora de partes blandas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 107 . Constituye una operación difícil. un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado. extremadamente complejos. no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigidez posterior. Tratamiento ortopédico Consiste en la reducción de los fragmentos contracción manual del miembro. Se repiten controles radiográficos después de la primera semana.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento Son dos los procedimientos posibles a usar: 1. Debe quedar reservada para aquellos casos. en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos. tornillos.

etc. todo el epicóndilo. terminando en la superficie articulares de la tróclea. aunque sea parcialmente. incluyendo por lo tanto. El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido. del periostio y del ligamento lateral. la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta humeral. comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto. ya que éste. Allí se insertan el ligamento lateral externo del codo y los músculos extensores del antebrazo y mano. El rasgo de fractura. Fracturas del cóndilo externo También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia. perseverancia. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa. 2. está todavía constituido por cartílago. confianza y control permanente del médico tratante. La recuperación requiere cuidado. sino que además ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 108 . A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado. oblicuo desde el borde externo de la epífisis humeral. La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión. el desplazamiento lateral y rotatorio puede ser moderado. se dirige hacia abajo y adentro. muy rara en el adulto. hay un desgarro de la aponeurosis muscular.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos como flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos. su reducción manual puede ser fácil y estable. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura. Si la aponeurosis del músculo adyacente. su integridad. masajes articulares. separa así todo el cóndilo externo del húmero. el periostio y el ligamento lateral mantiene. en gran parte. De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 109 . Si se logra la reducción. El procedimiento quirúrgico es exitoso. se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica. La recuperación funcional debe ser cuidadosa. unido a los anteriores. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blandas. Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación. especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo. como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente. El fragmento es intra-articular y su extracción. aun transcurridos varios meses. se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas. Con frecuencia. ejercida entre las dos manos del operador. violentas. explica la gravedad extrema de la fractura. además gira en sentido vertical en 180°. Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas. vigilada en forma permanente por el médico tratante. Este hecho. con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación. Tratamiento Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable. reducción y fijación exigen un tratamiento quirúrgico. Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado. ésta generalmente es estable. la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación. así.

con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18). edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. Fracturas del cóndilo interno Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores comunes del antebrazo y mano. 2. especialmente antes de los 18años. se les puede dividir en cuatro grados: 1. Así. y ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 110 . de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento. Arrancamiento del vértice de la epitroclea con un muy pequeño desplazamiento. Por impacto del cúbito en la epífisis inferior del húmero. el fragmento epitrocleares arrancado de la epífisis. gran separación de un fragmento óseo (epitroclea). Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes. Figura 18 Fractura de la paleta humeral. El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad.

4. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor. todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo. Se debe prescribir movimientos activos. ningún movimiento debe llegar a producir dolor. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 111 . atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito. el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen. la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez. Debe haber un control muy frecuente de parte del médico. el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos30° por espacio de 3 semanas. que se genere una miositis y periostitis osificante peri-articular. hemorragia y dolor. En un grado máximo de violencia del traumatismo. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar. En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital. repetidos en varias sesiones diarias. No es raro. El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento. Quedan formalmente proscritos los movimientos pasivos. y es esta lesión departes blandas la que le confiere especial gravedad al accidente. 3. Se genera una sinovitis traumática. prudentes. El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento. En la mayoría de los casos. frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados. retrasan la recuperación. La articulación se inmoviliza con una férula braquio-palmar en ángulo de 90°. masajes. la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. además. etc. carga de pesos colgantes. el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran. el grado de desplazamiento es pequeño.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo. el arrancamiento de la epitroclea puede ser extenso. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación. así el proceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo.

con frecuencia exige una intervención quirúrgica. tipo de caída. La fuerza y magnitud de las maniobras realizadas con ese objeto. posición del codo al caer sobre un plano duro. Se inmoviliza el codo con yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas. con frecuencia se prefiere la transposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruenta dejada por la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados. número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 112 . Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. acrecientan la hemorragia y el daño del cubital. El control del médico debe ser permanente. con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas. que no debe provocar dolor. E .FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. con movilidad activa. son factores que determinan una gran variedad en la orientación. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento. etc. Magnitud del traumatismo.. fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados. Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto. progresiva. Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio. se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente. La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos.

Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero-posterior. Ello es un error. no sólo afecta a la cabeza del radio. Hay que considerar que la lesión ósea. en general. Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño. El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas. se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento. En estas circunstancias el examen radiográfico es obligatorio. aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal. que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio. especialmente con los movimientos de pronación y supinación. no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel. laterales y oblicuas. Clínicamente el diagnóstico es fácil. hay dolor. inadvertidas en el examen radiográfico. Debe abandonarse la idea. cuando ello ocurre. El mecanismo de producción casi siempre es el mismo: caída al suelo. les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo. con facilidad induce a error. sobre todo en los no especialistas. Si se considera la magnitud del daño óseo. pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 113 . es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero. pronación y supinación. que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los niños. Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio. apoyando la mano extendida con el codo rígido. muy frecuente. cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral. Unido al antecedente de la caída. con el codo en posiciones indiferente. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio.

a veces con los caracteres de un verdadero estallido. En ambas técnicas. permitiendo el movimiento de dedos. no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 114 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. extensión y pronosupinación. desobedientes. El codo queda limitado en sus movimientos. debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana. La recuperación completa dura 1 a 2 meses. 3. se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo. Pasados 10 días aproximadamente. es preferible inmovilizar con yeso braquiopalmar por 15 a 20 días. manos y hombro. Fractura conminuta. pero sin desplazamiento del segmento fracturado. mientras transcurre este plazo. Fractura por fisura de la cabeza radial. Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: En la primera de ellas. La fisura es a veces tan fina que puede pasar inadvertida. toda la cabeza radial se encuentra comprometida. el fragmento se mantiene en su sitio. se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe ser estricto y frecuente. Tratamiento Fisura sin desplazamiento La fractura es estable. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión. En enfermos rebeldes. de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones. No debe extrañarse que transcurridos varios meses. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo. con el codo flexionado en 90º. El paciente debe ser instruido al respecto. por 2 a 3 semanas. 2.

es mejor inmovilizar con un yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas. Así. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento Aquí hay un fragmento de tamaño variable. Están proscritos los ejercicios pasivos. que no logran comprender las instrucciones. no hay ascenso del radio. el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación. La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado. y los movimientos de flexión y prono-supinación se recuperan en forma completa. no procede ningún tratamiento activo. desprendido en más o menos grado. iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 115 . en parte. las maniobras de reducción ortopédica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial. en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referentes a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta. prudente y cuidadosa. extensiones y flexiones forzadas. violentos y agresivos. y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre. Fractura conminuta Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado. masajes articulares. así como masajes o carga de pesos. está enclavado y levemente deprimido. La función del codo quedará limitada. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica. El ligamento anular no queda comprometido por la resección. inquietos. rotado o descendido. si el fragmento es pequeño. carga de pesos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos. etc.

Es importante considerar que entre los objetivos que deben ser conseguidos están: a. etc. el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis cubital. pesos colgantes. Conservar el movimiento de flexión del codo. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 116 . F . b. masajes. 2. movimientos pasivos. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta. Conservar el movimiento de extensión. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo. Quedan proscritos los procedimientos kinésicos. que complica el pronóstico y el tratamiento. Por ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis. pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo. además el olécranon sufre una fractura múltiple. y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado. La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses. Por una u otra razón. con mucha frecuencia. actúan en forma conjunta: 1.FRACTURAS DE OLECRANON Son dos los mecanismos que generan esta fractura y.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso. en forma activa y en contra la gravedad. Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura. permiten el movimiento de flexión. Por tracción violenta del músculo tríceps. Son dos los procedimientos terapéuticos.

Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento ortopédico Está indicado en situaciones de excepción. el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos: Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses. sobre todo si exigen cierto esfuerzo. puede proponerse el tratamiento ortopédico. puede ser muy largo. hacia la diáfisis. etc. Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos.). tornillos. placas. Tratamiento quirúrgico Con el procedimiento quirúrgico. para llegar a obtener una movilidad satisfactoria. empleándose material firme reabsorbible. el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional. desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales. y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses. antes de haber conseguido una movilización completa. Por estos motivos. queda una fuerte compresión inter-fragmentaria en el foco de fractura. La técnica de osteosíntesis más empleada es el "obenque". que puede ser un impedimento para los movimientos activos de extensión. placas. Requiere: Que el olécranon fracturado esté íntegro. Que no haya sido separado de su lecho de fractura. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso. a lo cual se agrega un cerclaje en (8). Si concurren estas circunstancias. a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños. capsulares y ligamentosos que en el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 117 . especialmente metálicos (clavos. Los métodos descritos son muchos. tornillos. Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional. se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneal. alambres.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de partes blandas. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento. carga de pesos. progresivo. muy prudente.FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta. cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 118 . siendo éste mecanismo más frecuente en el adulto. fuerza que aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura. que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. causa de rigideces futuras de muy difícil corrección. El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite específicamente el movimiento de pronosupinación. IV . El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo. por espacio de 20 a 30 días. que para permitir una función completa de este segmento se necesita una integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (radio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. por maniobras de defensa personal. El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto. ya sea proximal o distal. movimientos pasivos. etc. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento. Debemos considerar que. estrechamente vigilado por el médico. puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar. Posteriormente a la osteosíntesis. por caída apoyándose con la palma de la mano. tendrá un resultado seguro: rigidez del codo. el radio y el cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo. Quedan estrictamente prohibidos masajes. Las fracturas aisladas decúbito o radio son más bien infrecuentes. el codo se inmoviliza con un yeso en 90°.

mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 119 . el fragmento proximal queda en posición neutra.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las diáfisis (Figura 19). rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del antebrazo. Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo. y angulación de los segmentos en el foco de fractura. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo. El desplazamiento consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje longitudinal. el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto.

deformación. El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca. que obligan al paciente a consultar a la brevedad. aumento de volumen. CLINICA Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la diáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio. (a) Fractura de antebrazo. Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: a. (b) Osteosíntesis con placas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 120 . movilidad anormal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 19. impotencia funcional. equimosis y crepito óseo.

ésta se desplace aun dentro del yeso. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que. codo en flexión. La fractura expuesta. basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar. y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis. que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal. realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 121 . Síndrome compartamental. TRATAMIENTO En los niños el tratamiento de elección es ortopédico. En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento. Por otra parte.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. lograda una reducción anatómica. Retardo de consolidación y pseudoartrosis. Complicaciones de las fracturas del antebrazo La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica. El tratamiento quirúrgico consiste en abordar los focos de fractura. tracción longitudinal con tracción. corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación. seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general. En las fracturas en tallo verde del tercio distal del antebrazo.

Debería considerarse que todo médico. V . la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista.ANATOMIA El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso. en la mayoría de los casos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 122 . y en el plano lateral. la superficie articular tiene un ángulo de 25º. cualquiera sea su orientación profesional. con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas. cubierto por una delgada cortical. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito. Radiológicamente en el plano antero posterior. una variada gama de fracturas. B . ello es perfectamente posible. por lo menos. hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio-carpiano y radiocubital.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación. es de 10º con respecto a las líneas horizontales respectivas. precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada. sobre todo a nivel de la zona metáfiso-epifisiaria. como una fisura de la apófisis estiloides. establecer un diagnóstico correcto. debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas. por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO A . de muy poca resistencia. desde la más simple. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratamiento definitivo de muchas de ellas.GENERALIDADES El extremo inferior del radio puede sufrir.

permanece estable el esquema semiológico ya descrito. Desviación dorsal de la epífisis. Siempre es una fractura de rasgo intra articular. la desviación en bayoneta. constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido anteroposterior. tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo. al comprometerla articulación radio-cubital. Desviación radial de la epífisis. y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana. así como de la mayor o menor con minucia de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único. el radio gira en torno al eje del cúbito. presenta superficies cilíndricas. de tipo trocoide.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La articulación radio-cubital inferior. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 123 . hasta el estallido de la epífisis.FRACTURA DE POUTEAU-COLLES Probablemente sea una de las más frecuentes. pero en todas ellas. A partir de este esquema semiológico. que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano. Sexo y edad Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años. que permanece inmóvil. Definición Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada). C . que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos.

por ejemplo). b. todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas. ascenso de la región epifisiaria. de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas. carpo y mano. desviación radial de región epifisiaria. el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis. del talón de la mano contra el suelo. Dolor intenso. carpiana y mano.en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos(fracturas conminutas). clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". El eje longitudinal y medial del antebrazo no ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 124 . En el paciente de edad avanzada. en el enfermo joven. cuando ésta choca contra el suelo. con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos. por el contrario. Deformación característica (Figura 20): a. además de extensas lesiones cápsuloligamentosas. Sintomatología El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico: Enfermo generalmente de más de 40 años. el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana. Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. En la proyección lateral. En la proyección antero-posterior. concretamente. con apoyo violento de la mano extendida. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial. la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura. deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor".

desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta"). antero-posterior y lateral. e.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio. equimosis palmar. f. por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito. Figura 20 Radiografía de muñeca. La epífisis está impactada en la metáfisis. cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. Radiografía Tomada en dos planos. Impotencia funcional por dolor. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio. confirma las desviaciones de los segmentos óseos. Además muestra: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 125 . propias de una fractura de Colles. d. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio. c. Aumento de volumen de la muñeca y mano.

edad y sexo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. fractura de escafoides. ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. 2. El grado de desviación dorsal de la epífisis. el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable. longitud y ejes de una normalidad absoluta. etc. junto a una buena función. 3. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 126 . desplazamiento de fragmentos óseos libres. Procedimiento ortopédico Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesia: a. ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro. Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal. existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar. Aun cuando ello sea así. sin embargo. grado de compromiso. mano y dedos es casi normal. Indicaciones: Fracturas recientes (menos de 12 horas). la función articular de la muñeca. una correcta reducción. si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis. directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital. Tratamiento Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma. o encajamiento. y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso detenedor). es deseable conseguir. con una actividad naturalmente reducida. y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado. Cuales sean las circunstancias. Sin embargo. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis. Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína. El que se presente en enfermos ancianos. sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil.

sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general. pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural. Oposición del enfermo. Enfermos pusilánimes. Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una excelente anestesia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 127 . Enfermo en ayunas. Contra-indicaciones: Fracturas de más de 12 a 24 horas. que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados. Con plena aceptación del paciente. de pasado patológico (cardíaco. Precauciones: Enfermo hospitalizado. Hipertensos. Máquina de anestesia. Contra-indicaciones: Ancianos. shock) y exige el dominio de la técnica. Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico. Con miedo invencible. Enfermos pusilánimes. aterrorizados o desconfiados. Anestesista idóneo. Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. Examen cardíaco. b. desconfiados o aterrorizados. c. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección. en enfermos de edad avanzada. Reducción en pabellón.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Enfermos tranquilos y confiados. pulmonar) desconocido.

Desaparece el dorso de tenedor. Reducir la desviación radial (en bayoneta). 4. 5. más fácil y perfecta será la reducción. Técnica de la reducción 1. desde el dedo pulgar. cada una de ellas yen el siguiente orden: 1. En este momento es fácil comprobar cómo las desviaciones características han ido desapareciendo una tras otra. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 128 . fuerte y sostenida de la epífisis radial. 6. deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor). Tracción axial. Comprobación radiográfica de la reducción. fijo a un anillo sostenido en el muro. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora. y mientras más precoz haya sido el procedimiento. 7. Compresión hacia cubital. es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo. Enfermo en decúbito dorsal. Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. sostenido por un ayudante que mantiene la tracción. 8. se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm). 2. Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas. índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). Desenclavar los fragmentos. 3. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo. La reducción es fácil y su técnica es simple. sostenida. Si ella es insuficiente se repite la maniobra. 3. 2. no hay peligro de hiperreducir el fragmento (desviación palmar). suave. Desenclavada la epífisis. o con un vendaje ancho. porque las maniobras a realizar para la reducción.

investigando signos de compresión. Yeso no almohadillado braquio palmar. Yeso cerrado o abierto. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno. 10. repetir todo el procedimiento de nuevo. colocar un vendaje suave y mano elevada. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima. 4. y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo. que nunca fueron tratadas. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojala por escrito. ahora con mano en posición funcional. etc. todos los días y varias veces al día. A los tres días. la recomendación de control inmediato. 12. con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar. 13. 2. muy bien modelado. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas. 3. Si la desviación se reproduce. Prosiga el control cada 5 a 7 días. es preferible abrir el yeso. Tratamiento de la función de los dedos Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos.) y ello todos los días y varias veces. El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción: 1. bordar. pelar papas. insista en la necesidad de control al día siguiente. 15. pero con función perfecta. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer. a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital. 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. 14.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 9. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse. también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas. Plazo de yeso: 4-6 semanas. De todos modos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 129 . 11. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas. que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares. 5. nuevo control clínico y radiológico. si aparecen signos de compresión.

c. con pocas desviaciones y ya de varios días. Vigile a su enfermo. al principio ojala todos los días. Con estallido de la epífisis. Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo. Fracturas muy encajadas. que suele caer en la depresión o derrotismo. y aun. más bien. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 130 . conminutas. tras conseguirlo. 8. Exija mayor cooperación aún. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar. recién empieza la rehabilitación propiamente tal. 9. advierta que el tratamiento no ha terminado. Por el contrario. Osteosíntesis percutánea Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita. pero aún mejor. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible. en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa. dentro del yeso. Fracturas que no se reducen Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario. Una vez retirado el yeso. de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos. 7. o por lo menos 1 a 2 veces por semana. o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos. b. Enfermos de edad muy avanzada con: a. es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal. no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control. y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables.

generalmente acompañada de luxación del carpo. Fractura del extremo distal del radio. Sus indicaciones son excepcionales: a. Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Südeck). b. complicada de luxación radiocubital inferior (luxo-fractura de Galeazzi). al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos). con exigencias estéticas razonables. inadecuada técnica de rehabilitación. Artrosis radio-cubital inferior. en plena actividad funcional. con exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente. reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. d. Precoz: rigidez secundaria a edema. manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos. Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes. Fractura de la estiloides radial. Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo. las indicaciones señaladas son muy relativas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 131 . Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes. desplazada e irreductible. Reducción cruenta y osteosíntesis Han revivido las indicaciones. En personas de edad avanzada. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada. con elevadas exigencias funcionales y estéticas. Fracturas muy inestables o irreductibles. donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional. Complicaciones Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. c. y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones. Fracturas con gran fragmento intra articular.

sin embargo. dejando al polo proximal con régimen vascular precario. casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular. semilunar. gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular. la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos.FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO GENERALIDADES Después de la fractura de Colles. Como casi todos los huesos del carpo. trapecio y trapezoide. En los movimientos de abducción. sobretodo del polo proximal. carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas del carpo. de un extremo al otro. de la artrosis radio-carpiana. MECANISMOS DE PRODUCCION Caída contra el suelo. constituyéndose en vasos terminales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 VI . aunque tardía. de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres. de alto riesgo. la pseudoartrosis. es la lesión traumática del carpo más conocida. apoyando la mano en flexión dorsal forzada. necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable. el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. y de muy larga evolución. con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas. se articula con el radio. una dorsal y otra palmar. ANATOMÍA El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo. como son el retardo en la consolidación. rotación y oposición del pulgar. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta. presenta una irrigación deficiente. en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso. a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsiflexión violenta ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 132 . constituyéndose así en clave en las articulaciones radio-carpiana.

CUADRO CLINICO Casi siempre se trata de un adulto joven.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 para provocar la fractura. que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo. debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides. poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos. tanto para el enfermo como para el médico. ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura. aunque sea en forma vaga y discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos. el examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que. Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido. la radiografía demuestre lo contrario. No es raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsiflexión sin antecedente de una caída. fehacientemente. Los síntomas y signos son muy claros: Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca. Conclusión Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente. se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos. prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva ala fractura de Colles. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 133 . Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca. contra el carpo. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta. sin necesidad de caída contra el suelo. rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca.

deben estar bien centradas. que no incluyan la articulación de la muñeca. suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblicua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. generalmente muy fino. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: a. En esta especial proyección. c. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas. Proyección oblicua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino. en dorsiflexión con el pulgar en oposición respecto al índice. 2. manchadas. La fractura puede pasar fácilmente inadvertida. Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ESTUDIO RADIOGRAFICO Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1. incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. Figura 21 Radiografía AP del carpo. b. Técnicamente perfectas (Figura 21). puede pasar fácilmente inadvertido. de modo que el rasgo de fractura. todo el carpo y el metacarpo. reducido a una fisura. el escafoides se ubica en un plano que es ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 134 .

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 135 . la pseudoartrosis y la necrosis avascular. el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. b.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los demás huesos del carpo. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides. el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal. d. Fractura desplazada: ya sea con separación. son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica. se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. sea por método ortopédico o quirúrgico. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación. El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo. y de mejor pronóstico en cambio. angulación o rotación de los fragmentos. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal. Considerando sólo este aspecto particular. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta. así. 1. cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. c. Interpretación radiográfica La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. RASGOS DE FRACTURA Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatológicas en la fractura del escafoides. es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal.

etc. con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. En personas de edad avanzada. Factores que agravan aún más el pronóstico o o o o o Fracturas del 1/3 proximal.). Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana. que comprometen el 1/3 proximal. Fracturas con fragmentos desplazados. estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. etc. hasta que haya signos clínicos de consolidación. debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo. Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor. La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida. la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico. aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. Es imposible predecir el plazo de consolidación. Fracturas diagnosticadas en forma tardía. Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización. PRONOSTICO En el mejor de los casos. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho. Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 136 . Ello es evidente en fracturas desplazadas. rigidez articular de muñeca y pulgar. por escrito.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separación de fragmentos
En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides están dentro de este grupo, y prácticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización. a. Si la primera consulta es inmediata al accidente, pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. Coloque una férula o yeso abierto, antebraquio palmar, con pulgar incluido. Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días, cuando el edema haya cedido. b. Coloque yeso definitivo, antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña, y en posición de oposición al índice. c. Yeso muy bien modelado, con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio, cúbito y pliegue entre pulgar e índice. d. En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. Compruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas, sea amplio y fácil. e. Control del enfermo por lo menos cada 10 días: 1. Estado del yeso. 2. Cambiar yesos sueltos, deteriorados. 3. Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. 4. Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente. Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días. Transcurrido este tiempo, procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar, oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. Se protege la muñeca de los ejercicios violentos, deportivos, etc., y deberá seguir el control clínico cada 10días, control radiográfico a los 15 ó 20días. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias:

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a. Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas, quiste en la zona de fractura, esclerosis de los bordes, sospecha de necrosis del fragmento proximal, son signos inquietantes. b. Dolor persistente en la muñeca, limitación de los movimientos de oposición del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Los controles clínicos deben ser mantenidos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses. Si la sintomatología clínica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposición del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se continúa el control clínico; nueva radiografía dentro de los próximos 30días. Si persistieran signos clínicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides; probablemente se está gestando una pseudoartrosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. Sin embargo, es factible seguir adoptando una conducta conservadora, y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización, sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4, 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica.

Fracturas con fragmentos desplazados
Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). En general, se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas, considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento; generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos.

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Si ello no se consigue, y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema, rotación, etc.), debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica. El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obligará a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea.

Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo
La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión carpiana; conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación, de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides.

Consideración de dos circunstancias especiales
1. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el que una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación oblicua en alguno de los planos, que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla. El antecedente traumático es claro y evidente, hay dolor en la zona radial del carpo, la oposición fuerte del pulgar es dolorosa, de modo que se justifica la sospecha de fractura, pero el estudio radiográfico es negativo. La actitud del médico debe ser la siguiente: a. No debe desechar su sospecha clínica. b. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides, por espacio de dos semanas. c. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías. d. Si en ellas no hay signos de fractura, se continúa el tratamiento, con reposo relativo, calor local, etc., como se trata una contusión simple de muñeca. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 139

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e. Si hubo fractura, el proceso reparativo normal con osteoporosis, deja en evidencia el fino rasgo, que ahora no puede pasar inadvertido. f. Se reinstala el yeso y se continúa el tratamiento habitual. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias: . Dolor persistente en región carpiana. a. Oposición fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente. b. Radiografía que muestra ausencia de formación de callo óseo, amplia separación de las superficies de fractura. c. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico; probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia, calor local, etc.). El problema es diferente con el adulto joven, con evidente dolor persistente y progresivo, falta de fuerzas para la prehensión y limitación en los movimientos. Aquí se plantea de lleno la indicación quirúrgica. De todos modos, cada caso debe ser examinado con mucha detención, y la decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado los procedimientos ortopédicos, traspasando todos los plazos de espera razonables y con una confirmación radiográfica incuestionable. El objetivo del tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos, y colocar un injerto óseo libre o pediculado a un fascículo muscular, que mantenga la reducción y la contención de ambos fragmentos. Se mantiene una rigurosa inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, hasta que haya manifestaciones clínicas y radiológicas indiscutibles de consolidación; este plazo es largo, y puede extenderse a 3, 4, 5 ó más meses. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 140

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Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional, debe ser planteada cuando se presenta una fragmentación total del escafoides, necrosis avascular de un gran fragmento, fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello, en un enfermo adulto joven, con sintomatología y limitación funcional evidentes. Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución, ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala; quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas, debiera preferirse la artrodesis de la muñeca.

VII - LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO
Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos. Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces, luxaciones, fracturas o fractura-luxaciones debido a accidentes laborales, domésticos deportivos y otros.

A - FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroide o u oblicuo; la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis.

Clínica
Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño, quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 141

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fractura (one finger pain); la mano habitualmente se edematosa rápidamente (mano en empanada) y aparecen equimosis tardías en la palma y dorso. Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento; la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura. El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacarpofalángicas se flexiona (mano empuñada).

Tratamiento
Habitualmente el tratamiento es ortopédico, con una inmovilización con yeso antebraquial más férula digital, para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente, por un período de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calor superficial, por ejemplo, mano en agua caliente). En lesiones cerradas, el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de reducir en maniobras ortopédicas.

Fracturas espiroídeas u oblicuas
Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano. Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano, y la fracturaluxación de Bennett. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 142

O. se hiperflexiona el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano. de pequeño fragmento. Fractura-luxación de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano. lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana. seguido de inmovilización. el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano. para lo cual se puede complementar con una tracción mantenida. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento de la reducción. después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas. Su tratamiento requiere de una reducción ortopédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación. mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el pulgar abducido. El tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo (Figura 22). La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún elemento de osteosíntesis. mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tracción muscular del abductor corto. comprometiendo la articulación trapeciometacarpiana con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico. en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano. se hace con el 5°. es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable. produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta-carpiano hacia palmar. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 143 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura del 5° metacarpiano El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido. y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a través de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano. de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 22 Fractura-luxación de Bennett. el dedo se edematosa. y como se trata de articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales. B . etc). estos esguinces pueden frecuentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 144 . Esguinces de los dedos Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos. LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (voleibol. ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión. los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión. hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equimosis tardía. basketbol.ESGUINCES.

pelotazo). ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. aun sin anestesia. Tratamiento Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital. con pulgar incluido. La falange distal se desplaza hacia dorsal. una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa. El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange. La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. si es necesario deben ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 145 . ya que el riesgo de rigidez es esperable. Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial. Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con férula digital en semiflexión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 inserciones laterales de los ligamentos o en lacara palmar de la articulación. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación. que requiere de tratamiento quirúrgico. en cualquiera de sus formas). Luxaciones de los dedos Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas. por 3semanas. deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión. incapacitantes y antiestéticas. sino. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses. por 3 semanas. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3semanas. por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local. por lo cual el estudio radiológico es imperioso. provocan rigidez y desviaciones en los dedos. Las fracturas condileas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica.

el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón extensor. El hematoma subungueal post-traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado. se produce por una fuerza que flexiona bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. manteniendo la interfalángica proximal en flexión. se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ser reducidas quirúrgicamente y fijadas contornillos de pequeño fragmento o Kirschner. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía. pero ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 146 . En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos resultados. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón. el hematoma que se drena consiste a veces sólo de algunas gotas de sangre. maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor. Cuando existe un arrancamiento óseo. ya que esto alivia el dolor de inmediato. la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva. en flexión. El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal. El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto. al retirar la inmovilización. es de indicación excepcional y sus resultados son altamente inciertos. debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal. el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados. 1ó 2 semanas después del accidente. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor. Después de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado. y así se le debe informar al paciente. mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a4 semanas. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico.

Son de ocurrencia excepcional. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocanterico. La onicectomía es improcedente.FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos. A . Fracturas pertrocantéricas: son aquéllas que cruzan oblicuamente el macizo trocantérico. I . 4.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 esto basta para producir el alivio del dolor.FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. 3. desde el trocánter mayor al menor. De acuerdo con el nivel de la fractura. 3º SECCION :FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR. 2. se deja con una curación simple de protección. se clasifican en: 1. por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 147 .

El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas. son trascendentes en el futuro del paciente. especialmente donde haya personas de más de 60 años. Con elevada frecuencia. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocanterico (Figuras 23 y 24). b. depende el futuro y aun la vida del enfermo. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes. del proceder del médico en estos primeros días después del accidente. Son las más frecuentes. c. c. generalmente tiene una orientación algo oblicua. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. b. de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. 1. Así se las clasifica en: a. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. Ocurren en cualquier comunidad social. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 148 .

(c) Fractura basi-cervical.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 149 . (b) Fractura medio-cervical. Clasificación anatómica. (d) Fractura inter-trocantérica. (a) Fractura sub-capital. (e) Fractura subtrocantérica.

referida a la horizontal. Con frecuencia en este tipo de fractura. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). 2. cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital. puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura. van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas. Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. la epífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica. Así.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 150 .

vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. se las ha clasificado en dos grupos: a. Concretamente. Fracturas desplazadas e inestables. Importancia de la clasificación de Pauwels: la fractura por abducción. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéricos. al presentar el plano de fractura casi horizontal. Fracturas reducidas y estables. La terminología "por abducción o aducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. la acción del músculo psoas-ilíaco. la contractura de los músculos pelvitrocantéricos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a) Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo). En el primer caso. en la fractura por aducción. que se inserta en el trocánter menor. b) Fracturas por aducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 151 . la rotación externa. como lo creyó erróneamente Pauwels. 3. Por el contrario. no así las por aducción. en que el plano de fractura es casi vertical. encajados. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. y se mantiene por razones históricas. El ascenso. determina que los fragmentos se encuentren. Las fracturas por abducción son raras. 4. en el segundo caso. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. tiende a ser vertical. con frecuencia. Según el nivel en relación a la inserción capsular: a) Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cervico trocanterico. a su vez. b.

Fracturas completas con desplazamiento total : en ellas el rasgo es vertical. corresponden a deportistas mal entrenados. b.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b) Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. Clasificación de Garden Se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura. Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. con los caracteres de una fisura a veces inadvertida. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 152 . no encajada. Fractura completa con desplazamiento parcial de los fragmentos : corresponden a fractura de rasgo vertical u oblicuo. sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). el enfermo sigue deambulando. Si ocurren en gente joven. generalmente de flexo-extensión. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. Se corresponden con las fracturas por aducción mediocervicales (Figura 25). que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma transversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). e. generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. inestables. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéricas. Fracturas por stress o por fatiga: son extraordinariamente raras. Se identifican con las fracturas mediocervicales por aducción (Garden III). Así. sin atender al nivel en que se producen: a. sin desplazamiento de los fragmentos. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. desplazadas. El rasgo de fractura es incompleto. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). generalmente medio-cervicales. y los fragmentos se encuentran encajados. si ocurre en personas de edad avanzada. 5. Fractura completa sin desplazamiento: hay una fractura completa. con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. d. al pasar inadvertidas. las divide en 4 grupos. aun con desplazamiento de los fragmentos si. c.

El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. Oblicuidad del rasgo. Fractura Tipo IV de Garden. El segundo aspecto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 153 . Nivel del rasgo de fractura. c. lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. La cabeza femoral en este tipo de fractura generalmente evoluciona a la necrosis aséptica. En resumen. b. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos. todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 25 Fractura subcapital del cuello del fémur. El fragmento distal está ascendido y fuertemente rotado al externo (trocánter menor ampliamente visible). La cabeza femoral está rotada en sentido medial.

Ligera abducción del muslo. traumatismo de escasa magnitud. es posible la estadía de pie y aun la deambulación. La poca intensidad del dolor. también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: 1. en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. 6. no desplazadas y encajadas. difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. etc. su irradiación al muslo. 7. son causas frecuentes de error diagnóstico. Se manifiesta en la zona del pliegue inguino-crural. por acción del músculo psoas-ilíaco. reducidas y encajadas. Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. Rotación externa. magnitud del desplazamiento. 2. dependiendo del grado de la lesión ósea. determinado por la contractura muscular de los pelvi-trocantéricos. 3. por el ascenso del segmento femoral. Paciente de edad avanzada: 50 años o más. Impotencia funcional. unido a la escasa magnitud del traumatismo. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. en la mayoría de los casos es absoluta. irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. casi patognomónicos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 154 . 5. Miembro inferior más corto. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. Dolor de intensidad variable. En general.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. pero en fracturas sub-capitales. 4. quedando la fractura inadvertida. corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída). 8. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón.

Rotado al externo. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérica. y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular. No levanta el talón del plano de la cama. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fémur. Abducido. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clínicas. no hay:   Aumento de volumen del muslo. 3. Impotencia funcional. Merece destacarse el hecho que. Es un signo siempre presente. y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante. Diagnóstico Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico: 1. Miembro inferior: a) b) c) d) e) f) Más cortó.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 9. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 155 . 2. Ni equimosis en las partes blandas vecinas. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. Enferma(o) de edad avanzada. extraarticular. que presenta gran equimosis en las partes declives de la raíz del muslo.

Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 156 . de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico). cualquiera sean sus características anatomopatológicas. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico debe ser mantenido. en lo posible con rotación interna. Técnica del examen: debe solicitarse: 1. 3. La proyección axial no siempre es posible por dolor. las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteolítico. Resulta aconsejable. Se trata de una intervención de gran envergadura. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. osteoporosis. Radiografía de la cadera fracturada. 2. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro. que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. etc. condición del paciente. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. y con frecuencia no se solicita. el envío de una biopsia ósea del foco de fractura. 2. etc. Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. su orientación. Las razones son obvias: 1. Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis). lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral.

Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 157 .30° día). Shock post-operatorio (horas).2° día). Todo lo anterior se agrava en un paciente senil. El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones. 9. La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): a) b) c) d) e) f) g) h) Asfixia post-operatoria (minutos). 5. Complicaciones intraoperatorias: a. Infección urinaria (4° . Accidente anestésico. 8. Artrosis degenerativa de cadera.5° día). se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patologías previas. 6. Acortamiento del miembro.15° día). implica un muy largo período de reposo en cama. Paro cardíaco. muchas de las cuales. con serio deterioro orgánico. con toda la gama de riesgos que ello implica. La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral. por sí solas. Escaras (6° . Necrosis aséptica de la cabeza femoral. c.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. 4.7° día). tienen riesgo de muerte: 7.10° día) Enfermedad tromboembólica (7° . Shock operatorio. Demencia arterio-esclerótica (10° . Secuelas: a) b) c) d) Pseudoartrosis. b. Infección de la herida (3° . Neumonía (1° . Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico.

unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos. plazo largo. Prótesis de sustitución. hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo. Deambulación precoz. ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica. su posible levantada y deambulación precoz. Abandono de lecho. intra y postoperatorio de los enfermos quirúrgicos. Procedimientos quirúrgicos I. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución protésica que permite. que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. el traumatólogo no tenía otro procedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral. toda vez que obligaba al paciente a una larga estadía en cama.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a) Quirúrgico. casi en forma ideal. Rápida rehabilitación. c. III. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. levantada y deambulación precoz. Se consigue así la inmovilización y contención de los fragmentos. las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más. cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. Hasta hace 30 años atrás. frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación. b) Ortopédico. pero el objetivo ideal no estaba cumplido. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 158 . Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). previa reducción de la fractura. El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre. II. b.

La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil. desplazadas. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. los riesgos de necrosis avascular son elevados. desplazadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. reducciones deficientes. en enfermos muy ancianos. Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura. b) Fracturas aún desplazadas. c) Fracturas subcapitales. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos. Indicaciones: a) Fracturas sub-capitales. y debe ser perfecta. aun cuando la osteosíntesis sea estable. dejando intacto el componente cotiloídeo. b) Enfermos en muy mal estado general. Contraindicaciones de la osteosíntesis a) Enfermos muy ancianos. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. Indicaciones a) Fracturas recientes transcervicales y basicervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. Aun en las mejores condiciones técnicas. considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. encajada y estable. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello). de muy difícil o imposible reducción. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 159 . de rasgo oblicuo o vertical.

intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo. mayor expedición quirúrgica. por fractura o migración de los elementos metálicos usados. c) Fracturas en hueso patológico. en enfermos de edad avanzada. sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. que comprometen el cuello femoral. con pocas expectativas de vida. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del componente protésico femoral y el cotiloídeo. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida b) Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degenerativa. de acuerdo con la persona de su enfermo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b) Fracturas transcervicales o basicervicales. la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de fémur. La mejoría de la técnica. f) Necrosis aséptica de la cabeza femoral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 160 . intervenidas con osteosíntesis. b) En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. A pesar de todo ello. cada vez mejor control pre. Indicaciones: a) Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. alejamiento geográfico. II. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. d) Pseudoartrosis del cuello femoral. e) Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur. disminución del tiempo operatorio. De este modo. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones a) Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico. la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante.

antes de negarle la posibilidad quirúrgica. estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI). y merece una profunda consideración. negativismo. e) Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación. intra y post-operatorios. quemaduras.). c) Pseudoartrosis muy invalidante por dolor. a pesar de haber recibido una clara. etc. La responsabilidad del médico tratante. completa y honesta explicación de parte del médico tratante. posteriormente. parapléjicos. sobre todo considerando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 161 . c) Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos. que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar. sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. una sustitución protésica. etc. ante esta situación.).). depresivos. etc. arterio-escleróticos. d) Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos. El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas.). es inconmensurable. parkinsonianos. etc. osteo-mielitis. seniles. Contraindicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: a) Pacientes con tal estado de compromiso del estado general. b) Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. desprendimiento de los segmentos protésicos. y sin posibilidades de colocar una prótesis. d) Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección. etc. están logrando recuperaciones insospechadas. Los progresos en las técnicas en los cuidados pre.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 falta de especialista.

Diaria evacuación intestinal. sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación. 2. el médico debe plantear la indicación quirúrgica. 1. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria.FRACTURAS TROCANTÉRICAS DEL FEMUR ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 162 . Instruir a un miembro responsable de la familia. conciente del peligro. 10. B . Escrupuloso aseo de esponja. No es infrecuente que sea la propia familia que. Abundantes líquidos. 9. No permita que se le agobie con problemas económicos. aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. 3. bien calefaccionada. etc. por ineficaz. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. pese a lo esperado. el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. Frente a este hecho. experta en cuidados de enfermos de este tipo. 4. No resulta recomendable. Control médico semanal y ello por razones médicas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A pesar de todo lo expresado. Pieza aireada. 7. 12. psico-afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo. del post-operatorio y de la postración. La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia. acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. Buen grado de humedad ambiental. con dedicación exclusiva. Prevenir escaras. 14. existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería. se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. 13. 8. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente. solicite la intervención. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. 5. 6. El médico está en su derecho al acceder a ello. Muy buen cuidado de enfermería. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. 11. familiares.

que las divide en 5 tipos: Tipo 1: Fractura trocantérica incompleta. con desprendimiento del trocánter menor. Inestables. Tipo 2: Fractura trocantérica sin conminución.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur. con ascenso del fémur y en rotación externa. con fractura de ambos trocánteres. Tipo 3: Fractura conminuta. Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasificación de Tronzo. Tipo 4: Fractura conminuta. CLASIFICACION Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en: Fracturas intertrocantéricas. y ocurren igualmente en personas por sobre los 50-60 años de edad. Fracturas pertrocantéricas. con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial. Tipo 5: Fractura trocantérica con oblicuidad invertida del rasgo de fractura. es frecuente que se produzca un desprendimiento del trocánter menor por acción del músculo iliopsoas. disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario. conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 163 . Fracturas subtrocantéricas. la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. con mayor prevalencia en el sexo femenino. quedando la cadera en coxa vara. También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: Estables. Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura.

TRATAMIENTO La fractura trocantérica ocurre en hueso esponjoso que. tiene una gran potencialidad osteogenética. La radiografía permite definir el diagnóstico. o tropiezo). quedan con dolor referido a la cadera o al muslo. Aparición de equimosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo. produciendo incapacidad de la marcha. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. siendo raras las pseudoartrosis. Sin embargo. la forzada posición que esta proyección exige. la rotación externa y la aparición de equimosis son propias de las fracturas extracapsulares. el dolor lo impide.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 CUADRO CLINICO Se trata de pacientes de avanzada edad. a veces dolor ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 164 . e incapacidad de marcha. que se infiltra hacia las partes blandas. se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein). con cojera. a pesar de la edad del paciente. Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantérica y no de fractura de cuello de fémur. más frecuente en mujeres que. por lo cual (exceptuando las subtrocantéricas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses. Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad. Se solicitan: radiografías de pelvis. por un traumatismo menor (caída sobre la cadera. ya que el acortamiento. además. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas. la consolidación ocurre en coxa vara. generalmente. de la cadera comprometida en posición A-P. puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos. tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico. y si el dolor de la fractura lo permite. Estudio radiológico: es de obligación absoluta. Sin embargo no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que. aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura.

Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post-operatorio. urinarias.). En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias. con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. A pesar de los cuidados. y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. Con ello se aliviará el dolor. para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía. deterioro mental. se corrige el alineamiento de los fragmentos. Estas fracturas. idealmente dentro de las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 165 . Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados. en espera de una evaluación prequirúrgica. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad. el tratamiento debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad. se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios. Se prefiere una tracción de partes blandas. pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo. por ser extracapsulares. mientras se resuelve el tratamiento definitivo. y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente una deambulación también lo más precoz posible. que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad. quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. sepsis. etc. Deberá efectuarse una evaluación médica prequirúrgica. En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico. Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial. Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. escaras. Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. De acuerdo a lo anteriormente señalado. no alteran la vascularización de la cabeza del fémur.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 persistente y acortamiento de la extremidad. tromboembolismo. considerando que el tiempo que se habrá de mantener será necesariamente breve.

el clavo.40°). es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera. poco sangrante. Consisten en varillas. Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada. incluyendo cadera. Posición semisentado (30.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 primeras 72 horas de ocurrida la fractura. Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral. separando los planos musculares. Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá de las condiciones del paciente. que introducidas desde el cóndilo femoral interno. siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más usado. del tipo de Página 166 d. rodilla. sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. e. lo más importante en el post-operatorio será la movilización inmediata del paciente. b. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama. c. después de haber atravesado el cuello femoral. control radiológico con el intensificador de imágenes. insistiendo en: a. Clavos de Enders. se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión. Si es posible. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 minutos cada hora. con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces. se fija la fractura con el clavo-placa: un segmento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . f. a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos. con el objeto de evitar flebotrombosis. pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies. se anclan en la cabeza del fémur. Clavo-placa de Mc Laughlin. la instalación de los clavos es rápida y expedita. va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio). tan pronto se recupere de la anestesia. Clavo-placa AO. tobillo y dedos de los pies. a través del canal femoral. En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders.

Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. con todas las implicancias que ello determina por la necesidad de una reintervención quirúrgica. en que son producidas por traumatismos mayores. del material de osteosíntesis empleado.FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantéricas. con una adecuada osteosíntesis. de rasgo único. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan. así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos. puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. ya desde la primera semana postoperatoria. II. de la estabilización lograda y del estado de consolidación. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser más lenta. cooperador. En fracturas estables. el fisioterapeuta. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. A . La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis. a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular. de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran.FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatómicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. de los hallazgos quirúrgicos. en gran parte. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 167 . o un auxiliar entrenado al lado del paciente. ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones. la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser inminente frente a la carga. son los responsables. en un paciente lúcido.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fractura. debido a la osteoporosis. hasta la zona esponjosa supra condílea. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis.

intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos. la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener mucho más urgencia que la de la fractura misma. a este respecto. con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos. pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). Particularmente peligrosas son. o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. viscerales: ruptura hepática o esplénica. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral. así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. columna vertebral). las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas). los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. En este tipo de fracturas. la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales. Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. nerviosa. Clasificación Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. etc. por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos). hemodinámica o visceral. lesiones toraco-pulmonares. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 168 . transformando así al fracturado en un accidentado grave. Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. la lesión es frecuente en enfermos jóvenes. adultos y niños. La rica irrigación de la diáfisis femoral. de columna. generando una brusca hipovolemia. sin otra complicación vascular. Fracturas complejas: por el contrario. apreciables desplazamientos de fragmentos óseos. con los caracteres propios de un politraumatizado. desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. traumatismos encéfalo-craneales.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnostico
En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.

Procedimiento diagnóstico
a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizás más graves que la fractura misma. b. Examen físico completo: Valores vitales. Examen segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas. Examen del miembro lesionado. Inspección: buscando deformación del muslo, pérdida de los ejes, aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante); existencia de heridas (fractura expuesta), etc. Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos, color, pulsos periféricos, dolor, etc. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria, conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua, férula de Thomas o yeso pelvipedio, según sean las circunstancias y posibilidades. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión; no son infrecuentes fracturas de doble foco, con luxación de cadera. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. Ante la menor sospecha de lesión pélvica, el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 169

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Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contención de la fractura. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los músculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis, el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas-ilíaco, en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéricos. En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastrocmios; en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión, desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis, el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores.

Tratamiento
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: a. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación; si fuese posible, también corregir el acabalgamiento. Se consigue con una tracción suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva. Si así se procede, el procedimiento es poco doloroso. b. Inmovilizar el miembro inferior, fijándolo a un vástago rígido (esquí, tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensión. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas; con ella se ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 170

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consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. c. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). d. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: 1. Fecha y hora del accidente. 2. Valores vitales detectados en el momento de la atención. 3. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación, acortamiento, rotación, etc.). 4. Alteración de los pulsos periféricos. 5. Estado de la sensibilidad. 6. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. 7. Medicación administrada. e. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exigencias médicas son mayores. a. Examen clínico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. b. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino, Ringer-lactato). c. Transfusión sanguínea según sea el caso. d. Analgesia endovenosa. e. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. f. Tracción continua, idealmente transesquelética, desde la tuberosidad anterior de la tibia. g. Examen radiológico de fémur; se extiende a pelvis, columna, tórax, cráneo, según sean las circunstancias (polifracturado). h. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. i. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. El traslado, en estas circunstancias, no es urgente. 3° fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El médico general, con escasa experiencia, no debe ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 171

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intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. Aún más, el especialista que no cuente con una infraestructura de pabellón aséptico, servicio de radiografía intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusión inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolución del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. La más elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. La reducción, inmovilización y contención de los fragmentos hasta su consolidación definitiva, pueden ser obtenidas con dos tipos de procedimientos.

Tratamiento ortopédico
Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. Reducción inmediata en mesa traumatológica, bajo control radiológico e inmovilización con yeso pelvipedio. Corresponde a un procedimiento poco usado; la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur, sometidas a violentas tracciones musculares. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una estabilización correcta y mantenida. 2. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipedio, una vez que se ha conseguido la formación de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contención de los fragmentos en vías de consolidación. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio.

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Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción, sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos portátiles. Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar. 3. Tracción continúa mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Especialmente usado en enfermos jóvenes, en que el plazo de consolidación es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable. También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. Los tres métodos ortopédicos señalados, especialmente los dos últimos, fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos, especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. Sin embargo, en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente, está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Implica hospitalización prolongada, someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilización prolongada, rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas.

Indicaciones de tratamiento ortopédico
Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. Fracturas conminutas. Infección de partes blandas. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.

Indicaciones relativas
Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos jóvenes. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada, etc.). Infraestructura quirúrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 173

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Cirujano no especializado, sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado.

Tratamiento quirúrgico
Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una reducción anatómica y estable, permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnológicos, han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas.

Fracturas de tratamiento quirúrgico:
Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. De muy difícil reducción. De contención imposible, difícil o inestable. Necesidad de una rápida rehabilitación muscular y articular. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Fracturas expuestas. Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, etc.). Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. Sin embargo, aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas, el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. Muy buen apoyo radiográfico intra-operatorio. Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 174

Fracturas del 5° distal (supra-condileas) igualmente requieren de clavoplaca angulado que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condileas). transfusión y radiológico. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo. 3. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. etc. apoyo anestésico. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis. susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 175 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El resto de las fracturas de diferentes variedades. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente. Infraestructura hospitalaria excelente. Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub-trocantéricas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. del ámbito quirúrgico. Dotación completa de instrumental especializado. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: 1. Insistimos. deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados. del cirujano. 2.

sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur. período de años de recuperación. necrosis diafisiaria. es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada. etc.LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA REQUISITOS PREVIOS Para la correcta comprensión de este capítulo. de condílos femorales. Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguientes lesiones: contusión simple. fracturas de rótula.CONTUSION DE RODILLA Corresponde a la lesión de partes blandas. Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado. atrofias musculares invencibles. como consecuencia de la violencia del traumatismo. re-operaciones. son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral. hemartrosis traumática. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 176 . es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la rodilla. Así se explica que. III . el médico emplee el diagnóstico de "rodilla traumática aguda". Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión. rigideces articulares invalidantes. ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difícil. pseudoartrosis. frente al cuadro traumático inicial. El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado. realizada en condiciones inadecuadas. lesiones cápsulo-ligamentosas. de platillos tibiales. A . rupturas meniscales. aun cuando es frecuente que estas lesiones se combinen.

que puede ser extenso. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días. cóndilos femorales. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cápsuloligamentoso. Desgarros ligamentosos de mediana intensidad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 177 . la existencia de lesiones específicas. como por derrame articular. puede producirse una bursitis traumática. Debe descartarse. Hemartrosis Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación. dolor y limitación funcional. generando la hemartrosis. analgésicos. Ruptura sinovial por traumatismo. pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves. calor local. por la anamnesis y el examen físico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas Dolor en todo el contorno articular. Fractura intraarticular: rótula. inunda la cavidad articular. Confirmado el diagnóstico. que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. Equimosis frecuente en el sitio de la contusión. tanto por edema traumático. Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación. La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinovial (sinovitis traumática). vendaje elástico. Aumento de volumen moderado. con aumento de volumen prerotuliano. En contusiones directas en la cara anterior de la articulación. la sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático. En estos casos. las causas son todas patológicas. platillos tibiales.

Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que puede llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión.LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Junto con las lesiones meniscales. generalmente. Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales. Discrasias sanguíneas (hemofilia). Lesiones pseudo tumorales como la sinovitis vilonodular. sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado. la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias: a. b. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 178 . Tumores de la sinovial. Como complicación en tratamientos anticoagulantes. cuando se detectan flotando en la superficie de la sangre extraída. Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabilidad ya sea aguda o crónica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Ruptura de ligamentos cruzados. analgésicos. calor local. En fracturas de rótula o platillos tibiales. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra-articular (rótula o platillo tibial). la característica común de su instalación rápida. B . vendaje suavemente compresivo. Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico. son buenos ejemplos de ello. el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación. Son extremadamente dolorosas y son las que. Puede tener además un significado diagnóstico. las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación. Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnosticada. pequeñas gotas de grasa. obligan a una punción articular evacuadora de la sangre intraarticular. en algunos minutos adquieren un volumen desusado. por ejemplo. En la hemartrosis post-traumática.

Mecanismo con rodilla en semiflexión.A.) y el ligamento cruzado posterior (L. Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión de L.I.L. 3.P.P.A.C.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L.E. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 179 . y L. Mecanismo de lesión Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones: 1.C. Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L. luego una lesión de L. 3. varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L.). entre los cuales se encuentran los ligamentos. un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L.A. y secundariamente una lesión del L. y ruptura meniscal interna o externa.P. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue".A.C.L.P.L. Mecanismo con rodilla en ligera flexión. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L. valgo forzado.).A..C. formado por un fascículo profundo y uno superficial. o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L.L. Del punto de vista funcional las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: 1.I.. y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L. y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps. puede ser inestable sin ser laxa..). a la inversa. 4.C.L. cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular. 2.E.L. ruptura meniscal interna y ruptura del L.C.E. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontramos el ligamento lateral interno (L. 2. o del L.I.C. y por otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos.C. y de L.A.C. y los ligamentos oblicuos posteriores y el tendón reflejo del semimembranoso. 5.C. En el plano frontal puro.

o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha. en posición antiálgica en semiflexión..P.C. En caso de lesión de los ligamentos cruzados. ya sea medial o lateral.C.C. idealmente con anestesia.. con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L.A.L.A. aguda. Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor.I. obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular interna o externa. el estudio radiológico dinámico en varo y o valgo forzado. es el signo del jerk test o pivot shift.C. después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional. Cuadro clínico Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión. que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30°. El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos. o del cajón posterior en caso de lesión del L. que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensión del ligamento. La calcificación de la inserción proximal del L. el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos laterales será la existencia del signo del bostezo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 180 . Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento. el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea. impotencia funcional relativa a la marcha. o sin derrame en caso de lesión aislada de ligamentos laterales. serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de L. o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados.A. lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini-Stieda. en presencia de una lesión de L. será de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales. producida por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno.

por ejemplo). considerando su edad. la indicación será la reparación inmediata. el clínico debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o externo. actividad general.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico inicial es muchas veces difícil. episodios de hidrartrosis a repetición. impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 181 . En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos. y el grado de inestabilidad de su rodilla. siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz.C.C. la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre").L. y menisco interno. La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla. pero del punto de vista ligamentario.I.A. o si afecta a los ligamentos cruzados (el L. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios según lo establezca la condición del paciente. especialmente en adultos mayores. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente.A. una ruptura de L. la indicación será quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado.C.A. recordar de iniciar inmediatamente ejercicios isométricos de cuadriceps con el paciente enyesado. laboral y deportiva.A. aguda en un paciente joven y deportista. es el más frecuentemente lesionado. por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del L. Tratamiento En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2. de actividad sedentaria.C. siendo el L.C. sólo ocasionalmente afectado). puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales). y deambulación tan pronto el dolor haya cedido. tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción.P. Las lesiones del L. el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L. que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla. y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscópica.

cargando el peso del cuerpo. etc. Rodilla en semiflexión. se provoca una brusca extensión de la articulación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 182 .RUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones: a. 3. con pierna en varo y rotación interna. pie fijo en el suelo. tenis. baby-fútbol. b. rápido. 4. Actúa de tal modo. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol. encontrándose "en cuclillas". se incorpora bruscamente. Las características del accidente casi siempre son las mismas: 1. movimiento de rápida rotación externa o interna. 2. Rodilla en semiflexión. instantaneidad en los cambios de movimiento. esquí. Generalmente violento. Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo. etc. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al parecer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada. Etiopatogenia Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. Brusco. apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo. Es el caso en que una persona que. c. Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles. violencia. estando el pie fijo en el suelo. que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo. casi instantáneo. Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa. especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rodilla.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 C .

En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío. Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo. Anatomía patológica Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. mayor de edad. entre superficies articulares. que encontrándose en esas condiciones. En todas estas circunstancias. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 183 . el menisco se parte en dos. apoyándose en el pie fijo contra el suelo. el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad. ruptura irregular. ruptura transversal. en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresión del cóndilo femoral. se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro. separa una lengüeta en el borde interno. se incorpora bruscamente. Figura 26 Búsqueda de dolor en la interlínea articular de la rodilla. generalmente mujer. En el menisco externo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es el caso típico en que una persona. desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco. desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular. atrapando o traccionando al menisco. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal. alo largo del cuerpo del menisco (casa de balde). d.

Examen clínico Claudicación por dolor. No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Una forma especial es el desgarro del menisco discoideo. Sintomatología Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos. cuerpos extraños intra articulares (osteo-cartilaginosos). Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad. Claudicación. sirve para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados. Limitación funcional. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita. Radiografía Generalmente es normal. en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico. sea en la interlínea interna o externa. Puede haber derrame articular. tumores epifisiarios. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 184 . Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos. Fase aguda La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnéstico. debe pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular. etc. Si el derrame es rápido en producirse. lo único que varía es la intensidad de los síntomas. generalmente con rodilla atascada en flexión. por derrame. Dolor intenso a veces desgarrante. Dolor a la presión digital.

Tratamiento El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión. no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda"). Analgésicos. Calor local. Rodillera de yeso abierto. Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial. Ejercicios isométricos del cuadriceps. que le puede permitir el caminar después de algunos días. generalmente no se logra desatascar la articulación. Anti-inflamatorios. en la mayoría de los casos. Reposo absoluto de la rodilla. si el dolor fuese intenso. Control a 7 ó 10 días. Cualquier intento de extenderla o flexionarla provoca dolor intolerable. Punción articular según sea la magnitud del derrame. Rodilla generalmente flexionada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnóstico En este momento. destacando que será la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica. Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de rotación de la rodilla. rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito. En la mayoría de los casos es una excelente medida. abriendo el espacio articular correspondiente. En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal. sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas. sea en varo o valgo de la pierna. es el de atascamiento irreversible de la rodilla: Dolor intenso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 185 .

Todos estos síntomas. Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física. Considerando el conjunto de estos síntomas y signos. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este momento. se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 186 . Dolor: impreciso. Se acompaña a veces de un claro chasquido. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general. local y sedación. Con ciertos movimientos de la articulación. vago. Fase crónica Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. A veces sensación de cuerpo extraño intra-articular. a veces. lo identifica como molestias. peri-dural. inseguridad en el uso de la rodilla. Derrame ocasional. "sensación de que tengo algo en la rodilla". semanas o meses después. con ocasional atascamiento de la articulación. Así el enfermo empieza a presentar. dolor al presionar la interlínea articular interna o externa. Inestabilidad. es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal. Generalmente brusco. Síndrome de cuerpo libre intra-articular. que suelen hacer muy difícil su interpretación: Antecedente de la lesión de la rodilla. Examen físico En general da poca información: atrofia del músculo. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso. poco ubicable en la articulación. doloroso e incapacitante. una serie de síntomas o signos de la más variada naturaleza. abierta. Ocasional chasquidos. se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. el atascamiento desaparece de inmediato. derrame articular ocasional. subjetivos.

Si todo ello se cumple. 3. Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado. Artroscopia: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 187 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Algunos signos semiológicos son: 1. la seguridad diagnóstica es elevada (80 . En un examen de reciente adquisición y de elevado costo. pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla. 2. Signo de Apley: paciente en decúbito prono. Si existiera en ellos un desgarro o fractura. Exámenes complementarios 1. 2. Así se logra bañar la superficie de los meniscos. el medio de contraste. Resonancia Nuclear Magnética: el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. Dada la experiencia adquirida con la técnica. 3. muestra que la continuidad del menisco está alterada. etc. tanto del radiológico como del médico tratante. el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada. identificando la integridad del menisco. Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado. lesiones cartilaginosas. habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto. ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie. cuya silueta y contornos quedan dibujados. y hacia adelante cuando la articulación se extiende. Signo de Steiman: al flexionar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás. así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis. rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo. y rodilla en flexión de 90°. rotando la pierna al externo e interno. Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí. al filtrarse en el defecto. Signo de Mc Murray: en decúbito supino. Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. extendiendo gradualmente la rodilla.90%). flexión de rodilla en 90°.

puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años. Sin embargo. Tratamiento Confirmado el diagnóstico. Osteocondritis disecante. la meniscectomía no está libre de riesgos. Cuerpos libres intra-articulares (condromatosis articular). Otros. Atrofia muscular del muslo. Disfunción subluxación patelo-femoral. Generadora de artrosis precoz. implica riesgo de rigidez articular. el tratamiento de elección es la meniscectomía. Artrosis degenerativa. Eventuales bloqueos en el momento más inesperado. Tumores óseos epifisiarios. Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son: Persistencia del dolor. dilata la recuperación funcional. aun con todos los elementos semiológicos actuales. Sinovitis crónica inespecífica. etc. sigue constituyendo un problema de difícil resolución. Simulación y neurosis de renta. Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares: Hoffitis crónica. acentúa el dolor post-operatorio. Técnica Meniscectomía por artrotomía amplia: Constituye una injuria quirúrgica significativa. Lesiones ligamentosas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnóstico diferencial El diagnóstico exacto de una lesión meniscal. En la medida que la artroscopia se vaya ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 188 . Inseguridad en la estabilidad de la rodilla.

Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual. Son múltiples las ventajas: Permite una visualización global del interior de la articulación. o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuadriceps. limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado. Rápida incorporación a las actividades habituales. Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular. D . Fractura conminuta. directo e indirecto. Clasificación Se clasifican según el rasgo de fractura en: Fractura de rasgo transversal. además de la fractura de rótula. que la fractura. Fractura de rasgo longitudinal. Reincorporación a prácticas deportivas más precoz. Poco doloroso o asintomático.FRACTURAS DE LA RODILLA 1) Fracturas de la Rótula Son muy frecuentes. Meniscectomía artroscópica: Es la técnica en vías de generalización. la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada. frecuentemente el mecanismo es mixto. No requiere inmovilización con yeso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 constituyendo en una técnica habitual. Permite una resección meniscal selectiva. Mixta. Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz. y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 189 . Post-operatorio muy breve. respetando el resto indemne. se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula.

Tratamiento Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente). que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula. Como hay una discontinuidad del aparato extensor. y eventual vendaje elástico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 190 . produciendo un estallido de la rótula. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión. que son las menos frecuentes de este grupo. Clínica El cuadro clínico está determinado por el traumatismo. el enfermo no puede levantar la pierna extendida. por la contracción del cuadriceps. puede aspirarse sangre con gotas de grasa. seguido de rehabilitación con ejercicios de cuadriceps. marginales o fracturas osteocondrales. y pueden producirse en el medio de la rótula. o el tercio superior. Puede haber equimosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. el tercio inferior. La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblicuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales. Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas. o como fracturas marginales. al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuadriceps. Radiología Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. que separa los fragmentos. si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 separándose los fragmentos fracturados. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular). Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo. especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula.

difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que. comprimiendo el paquete vasculonervioso poplíteo. esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás. Generalmente se produce por un traumatismo de gran energía(accidente automovilístico. contusión o desgarro de la arteria poplítea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas con separación de fragmentos serán de indicación quirúrgica. con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur. etc. provocando una isquemia aguda de la pierna distal. estará indicada la patelectomía parcial o total. logrando una superficie articular rotuliana anatómica. con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 191 . para evitar una artrosis patelofemoral. 2) Fractura supracondílea de fémur y de los condílos femorales La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja. caída en una escalera. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuadriceps. con frecuencia. justo sobre la inserción de los gemelos. La naturaleza y gravedad de esta lesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27). En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta. Deberá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual). con un sistema de obenque o con tornillos. se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea.).

rodillera de yeso larga cruropedia. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea. en forma de L. etc. con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 27 (a) Fractura supracondílea de fémur con compromiso vasculo-nervioso. magnitud de los desplazamientos. Tratamiento Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico. El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. (b) Osteosíntesis con placa condílea. con rodilla en semi-flexión. atornillada ala diáfisis femoral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 192 . y luego de 4 a 6 semanas. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses). El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura. sus caracteres.

muchas veces asociada a una fractura supracondílea. separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo. Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 193 . golpe por parachoque. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujano traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable. 3) Fracturas de los condílos femorales Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ". deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis. producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En caso de compromiso vascular.) (Figura 28). interno o ambos. accidente en moto. deberá instalarse una tracción. Generalmente son de indicación quirúrgica. 4) Fracturas de los platillos tibiales Puede haber fracturas del platillo tibial externo. etc. con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal. y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 28 Fractura de platillos tibiales. Figura 29 Fractura por compresión de la epífisis proximal de la tibia. deformación en valgo o varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo. En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales). aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis. (b) Platillo tibial interno. y. o de una "T" o "Y". transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia (Figura 29). el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida". (a) Platillo tibial externo. Además. incapacidad de apoyar el pie. (c) Ambos platillos. El cóndilo femoral externo. el paciente queda con dolor en la rodilla. Clínica A consecuencia del traumatismo. dolor a la presión del platillo tibial ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 194 . eventualmente. ha impactado violentamente sobre el platillo tibial.

Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 195 . La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses). al mismo tiempo se realizan ejercicios activos deflexión y extensión de la rodilla bajo tracción. con inestabilidad de rodilla. Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). y un pseudo-bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética. Radiología El estudio radiológico AP y L. Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos tibiales. que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. agregando debajo injerto óseo esponjoso. Ello permite además comprobar lesiones meniscales. El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial. manteniendo ejercicios activos isométricos de cuadriceps. o con separación de fragmentos. con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fracturado. cuyo control se puede realiza reabriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. a veces son necesarias proyecciones oblicuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. la indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción-movilización. por un período de 4 a 6 semanas. Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad. para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura. En fracturas complejas de los platillos tibiales. será suficiente en la mayoría de los casos. Tratamiento Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico.

El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal. La acción de los músculos de la pierna es muy poderosa. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo. Complicaciones Lesiones meniscales o ligamentosas. y progresar con artrosis o inestabilidad. Está recubierta por cara antero-interna sólo por el tegumento cutáneo. subyacente. destinada a soportar la carga del peso. y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal. sorprende a la piel contra el plano óseo. lo que determina una pobreza vascular. Por tratarse de una fractura intra-articular.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes. La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más empobrecida. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 196 . En caso de fracturas de rasgo oblicuo o helicoidal (inestables). Se desgarra la piel y se fractura el hueso. con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso. con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo. los músculos ejercen una acción contracturante intensa. es esperable una artrosis. duro. aun cuando se haya obtenido una congruencia anatómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular. agravando aún más el déficit vascular. Artrosis. tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares. ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables. IV . si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución. Desviaciones residuales en varo o valgo. que no permite una fijación establece a con tornillos o placas. El rasgo de fractura oblicuo o helicoidal. sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. A veces la conminución es tal.FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES La tibia.

cuando queda intacta después de la fractura. CLASIFICACION Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La membrana interósea. limitándose su desplazamiento axial y lateral. del tercio medio. aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario proximal. Sobre esta concepción anátomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné. le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura. cuando ocurren por debajo del límite inferior. Según su localización: del tercio superior. DEFINICION Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia. corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 197 . fuerte septum fibroso. y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal. del tercio inferior. fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior. corresponden a fracturas de la metáfisis distal o del pilón tibial. es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento. Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior. o de los platillos tibiales. más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos). La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea.

por compresión. aunque el peroné esté indemne. daño mayor o menor de las partes blandas. Según la anatomía del rasgo: Transversales . Alta energía. Edema. equimosis. por torsión. etc. 3.conminuta Conminutas . Según hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energía. Según su mecanismo: por golpe directo. magnitud de la energía del traumatismo. posible exposición del foco de fractura. unidas a datos clínicos como edad. mecanismo de la fractura. La información dada según estas clasificaciones.rasgo doble Espiroídeas .con estallido 4.. SINTOMAS Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas.rasgo único oblicuas . por cizallamiento. el diagnóstico fluye desde la simple inspección: Dolor intenso. y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir. desviaciones de los fragmentos. Impotencia funcional. en la mayoría de los casos. por mecanismo indirecto. permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento. por flexión. por lo cual. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 198 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2.

La semiología radiográfica permite investigar: Estado biológico del esqueleto. generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura. sin tener que recurrir a maniobras semiológicas. dirección. el diagnóstico de la fractura misma es fácil. generalmente de graves caracteres. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal). que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crepito óseo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 199 . conminución. EXAMEN RADIOGRAFICO Debe ser realizado de inmediato. Anatomía del rasgo: único. Correcta técnica radiográfica. etc. Compromiso del peroné. Proyección antero-posterior y lateral. Por ello. Bulas. neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiforme de la piel). Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Crepito óseo con los intentos de movilizar la pierna. múltiple. Movilidad anormal de los fragmentos. Exigencias Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia. forma. Nivel de la fractura. o movilidad de los fragmentos. incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. Desviación de los fragmentos.

erosiones de la piel o exposición de los fragmentos. Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa). Rasgo en ala de mariposa. ubicada generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal. En estos casos es esperable que uno de los focos. Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta. Figura 30 Extensa fractura del tercio distal de la pierna. El riesgo de exposición es inminente. por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 200 . de muy difícil reducción. proximal y distal. inestables. Fractura segmentaría: doble foco de fractura. que configura un tercer fragmento (Figura 30). extensos hematomas. más frecuentemente el distal. se produce habitualmente por un traumatismo directo. los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblicuo: propio de fractura por golpe directo. estable y de fácil tratamiento ortopédico. muy violento. por rasgo helicoidal. haga un retardo de consolidación (Figura 31). Se destaca un gran tercer fragmento separado.

Exposición del foco. Debe considerarse además que es frecuente que. dramático por las circunstancias en que ha sucedido el accidente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 201 . con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis. por la inquietud angustiosa que trae consigo. además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente.. etc. en el momento y sitio mismo del accidente. de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte. en dos momentos de la evolución: I. dolores indebidos. II. shock.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 31 Fractura segmentaría de la diáfisis de la tibia. En este tipo de fracturas. dependa la evolución futura de la enfermedad. Tratamiento de suma urgencia. esto es. TRATAMIENTO Abordaremos este aspecto. por razones prácticas. Tratamiento definitivo. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. compromiso vascular o neurológico. suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada. Tratamiento de suma urgencia Corresponde a un momento crítico.

correas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Conducta a seguir 1. respiración. Fije todo el miembro inferior a la férula rígida (férula de Thomas). con vendas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 202 . opiáceos. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa. Otras recomendaciones Abrigue al enfermo. inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra. estado de conciencia. Si le es posible. con una tracción axial suave. Ayúdelo psicológicamente infundiéndole confianza. Si tiene analgésicos a su disposición. si no tiene elementos rígidos a su disposición. Por último. Si ha administrado medicamentos (analgésicos. esquí. Por último. Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso. pero con firmeza. con cualquier elemento rígido: tabla.) indíquelo por escrito. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. 3. traccionado. etc. Ofrézcale avisar a sus familiares. estado de ebriedad. 5. pero sostenida. corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada. etc. comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada. etc. 2. acompáñelo. al miembro sano. deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones. desde la raíz del muslo hasta el pie. Pierna elevada. Inmovilice el miembro inferior entero. cartón. pérdida de conciencia. Coja suavemente. úselos sin vacilar. fije el miembro fracturado. 4. el pie y el tobillo y procure. si procede con calma y seguridad no debiera provocar dolor. etc. Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. sedantes.

y sólo el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 203 . Tratamiento definitivo Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. rigidez de rodilla y tobillo. hay quienes preconizan. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos. que suelen ser diferentes en cada caso en particular. es inquietante: Elevada incidencia de exposición del foco de fractura. atrofias musculares. y con muy buenas razones. agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria. que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico. sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblicuos o helicoidales. Frecuente producción de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles. Obligación de conseguir reducciones perfectas. La lista de posibles complicaciones. explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En estas condiciones. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial. riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento. etc. la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal. traslade al enfermo a un servicio de la especialidad. Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta. Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura. también con excelentes razones. hay otros. con el riesgo inminente de la infección consecutiva. Por un lado. está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la consideración de numerosas circunstancias. La respuesta correcta al problema de cada enfermo. Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparadora. especialmente del cuadriceps. o dificultades en el manejo de la fractura misma.

usados en forma simple o complementados con técnicas de tracción. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas. Experiencia del equipo de médicos tratantes. aún el edema no se ha producido. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 204 . por lo tanto. etc. logran conseguir. Tratamiento ortopédico Tan pronto como sea posible. consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses. Anatomía de los rasgos. las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales. en la inmensa mayoría de los casos. 3. En general. Edad del enfermo. en la mayoría de los casos. apoyo radiográfico. no hay contractura muscular. excelencia de instrumental. empleando el yeso como elemento de contención e inmovilización. ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural).). Inestabilidad de los fragmentos. sería. el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 estudio y evaluación inteligente y criterios de cada caso. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura. con una técnica correcta. 1. Métodos no agresivos. Estado de la piel de la pierna. el más eficaz y el que menos riesgos presentan al enfermo. si se actúa con suavidad. Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso. inspirando y ganándose la confianza del paciente. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla. se debe reducir a inmovilizar la fractura. En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad. permitirá la elección del método terapéutico ideal: Tipo de fractura. en general a las pocas horas del accidente. no quirúrgico.

Control radiográfico de la posición de los fragmentos. Se controla y corrige los ángulos del pie. 7. con la pierna elevada. evitando la posición en equino. el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. 8. cuadriceps y cadera. se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo). El estado del paciente y el estado del yeso. o Control clínico permanente. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. 2. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie. 6. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). 10. Cuidados posteriores Primera fase 1. Si no camina. varo-valgo y ante o recurvatum. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 205 . antero posterior y rotación. se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). A los 7 a 10 días. 5. Controlar la práctica de los ejercicios de cuadriceps. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción. 4. o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. o Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso. 9. se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación. cadera y movimiento de los dedos del pie. debe permanecer en cama. Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. 5. en varo o valgo. o No haya molestias derivadas del yeso. entonces. 3. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión. o El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción. deben ser controlado cada 7 a 10 días.

Nueva radiografía de control. 4. complementado por la información radiográfica. Radiografía: de control sin yeso. siempre en tres tiempos. Nuevo control radiográfico. una vez fraguado el yeso. 3. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera. o Taco de marcha. el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación. Se retira el yeso. Colocación de nuevo yeso. 5. puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. 2. 4. como fue colocado la primera vez. no se autoriza la marcha hasta el próximo control. Radiografía de control. Se saca el yeso. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura. se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. Aseo de la pierna. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez. Tercera fase Cumplidas las 12 semanas: 1. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. Aseo y examen del estado trófico de la piel. Segunda fase Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. con ayuda de bastones. 6. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. 7. Si así no ocurriera. 3. En estas condiciones. Según sea de confiable clínicamente el callo óseo. caminando con apoyo del yeso. examen del estado de la piel. 7. se procede: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 206 . 2. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6.

En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso. bien modelada y ambulatoria.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia En la inmensa mayoría de los casos. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla. Venda elástica. bulas. Sin embargo. con apoyo en el contorno rotuliano. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso. Inmovilización funcional Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura. 20 y 30 días. Fracturas con gran edema de la pierna. hasta su recuperación completa. 3. Control clínico cada 10. 4. corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica. quemaduras. 6. 15. lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla. y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante. 2. pie y dedo de pies. la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito. muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales. es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga. 7. con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia. 5. tobillo. Rehabilitación controlada de cuadriceps. dejando libre el hueco poplíteo. Fracturas inestables. reactualizada por Sarmiento. Deambulación controlada con apoyo de bastones. Retiro definitivo del yeso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 207 . la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. con cierta frecuencia. excoriaciones. La técnica del yeso con "inmovilización funcional". podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento). etc.

b. Aponer o reducir los extremos óseos. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto. Músculos afrontados. Control permanente. 2. g. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento). muy bien ajustada. f. d. e. bulas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Cada una de estas circunstancias obliga a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. d. infectadas. que ninguna sutura debe quedar a tensión. Férula de yeso. se continúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. Su tratamiento es propio del especialista. Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias: 1. h. Antibióterapia adecuada. en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. Fracturas con gran edema. Bota larga de yeso. Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura. se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 208 . Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I. i. 1. Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido. erosiones o quemaduras. Instalar: . Pierna elevada. Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento. etc. reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia. con ventana frente al foco. en fracturas bien reducidas y consideradas estables. Aseo físico y quirúrgico del foco. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos: a. 4. a. c. Cierre por planos (excepto aponeurosis). Férula de Braun. 3. Tracción continúa transcalcánea. Tracción continúa transesquelética (desde el calcáneo). no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención. Es una condición indiscutible. c. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido. celular y piel. Fijación externa. b.

La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga. el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses). Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico. se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado. por lo menos. Sin embargo. la más temible por sus consecuencias es la infección. epidural y control radiológico. sin duda que de todas ellas. permitiendo una reducción anatómica y ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 209 . La transfixión se realiza 3 a 4 cm. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual. Tratamiento quirúrgico Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. que quedan incorporados al yeso. Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica. e. la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva. e. Comprobada la mantención de la reducción correcta. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado: . f. reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 (mesa traumatológica). Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo. se coloca bota larga de yeso. se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. d. por encima y por debajo del foco de fractura. se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito. Fijación externa. Conseguida y mantenida la reducción. a. c. incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman. b. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. Control de la reducción de la fractura. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas. Generalmente debe ser realizada con anestesia general.

clavos intramedulares. constituyéndose a menudo en una intervención de gran complejidad. Además. engañado por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. Fractura conminuta. las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables. pero si la pseudoartrosis está infectada. Dehiscencia de la herida. el desastre puede tener consecuencias catastróficas. no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis. Fractura con compromiso vascular. Indicaciones Fractura expuesta. una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz. Pseudoartrosis. Retardo de la consolidación. etc. El error es evidente. tornillos. Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida.. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: o o o o o Infección de la herida. Fractura en hueso patológico. el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia. debe ser realizada bajo las siguientes condiciones: o Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea. El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas. Fractura irreductible. Página 210 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . Fractura inestable. Osteomielitis del foco de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 estable.

no especialista o con escasa experiencia. una conducta razonable. es la lista. que es aconsejable sea derivada a un médico especialista. Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura. todavía incompleta. Clavos de Enders. que habrá de considerar muchos factores antes de tomar su decisión. es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad. Ante esta variedad de procedimientos a usar. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o o o o o o o Servicio de cirugía traumatológica de excelencia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 211 . Tornillos en fracturas oblicuas o espiroídeas. siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante. Instrumental quirúrgico completo. de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. En la mayoría de los casos. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Con elevada frecuencia. el enfermo le quedará eternamente agradecido. bloqueado. Si todas estas condiciones son dadas. Aquí no se admiten improvisaciones. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante. Placa de osteosíntesis. Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad. Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico. su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio. inteligente y prudente de parte del médico tratante.

por su parte.LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de la vida diaria. debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones. hasta formar un ángulo de 30 a 40°. en algún momento. CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné. Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal. rompe la correspondencia entre ellas. normalmente realizados por la articulación del tobillo: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 212 . tibio astragalino o deltoideo. La articulación es del tipo de las trócleas. que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada. no son. la lesión deba ser atendida por un especialista. La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal. cualquiera sea su lugar de trabajo. La mortaja tibio-peronea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 IV . aunque no sea un traumatólogo. por ello todo médico. queda sujeta por los ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior. La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e interno. el cuerpo del astrágalo. se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°. Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre la otra. un médico con conocimientos y destreza adecuados. e indirectamente por la membrana inter-ósea. en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. extremadamente fuerte. Es posible que. pero sin lugar a dudas. se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. en muchas circunstancias. aunque sea mínima (sub-luxación). Otros movimientos que ejecuta el pie.

pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento. abducción y flexión dorsal del pie. Sin embargo. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero-posterior. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación subastragalina. que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Rotación interna. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares. II. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar. cada cual más compleja. Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepié gira hacia medial en aducción y flexión plantar. Rotación externa. Lesiones de partes blandas Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. por este solo hecho. así le ofrece a la estrecha mortaja tiboperonea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diastasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos. ello no significa en modo alguno que la lesión. la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 213 . girando en torno a un eje vertical. Anormalmente. Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión. deje de tener gravedad. el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero-posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizás no haya lesión traumática que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones. Lesiones de partes blandas: esguinces. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo.

En el esguince. Grado II: de gravedad mediana. Es una medida de buena prudencia clínica. hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentosos de la articulación del tobillo. hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. con distensión cápsuloligamentosa. Es un término poco usado entre nosotros. de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. Esguinces. se incluyen lesiones de diverso grado de gravedad. El cuadro es doloroso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular. Hay ruptura de los ligamentos externos. y en la práctica se prefiere usar el término de esguince. ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión. toda vez que la sintomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica. desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento. en cambio. internos y aun de parte de la membrana interósea. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad. sin ruptura de sus fibras. Así. produce edema del tobillo y generalmente no hay equimosis en el sitio de la lesión. con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxación de la articulación. con ruptura parcial del ligamento externo o interno. en lesiones de este ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 214 . se pueden distinguir tres grados: Grado I: leves. Con seguridad hay desgarro capsular. Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos: Entorsis. Grado III: muy graves. Dentro del concepto "esguince". Conceptos Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud. externo y aun de los tibio-peroneos. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno.

suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción. le imprime un movimiento de rotación y lo fractura. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. y éste se desgarra parcial o totalmente. Si el desplazamiento es en eversión. el ligamento deltoideo es traccionado. 6. se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo. b. al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibioperonea. 5. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 215 . con los caracteres de una subluxación. Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo. sea externa o interna. al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea. aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión. y arranca el maléolo tibial. la resistencia del ligamento es sobrepasada. lo cual se detecta en la radiografía. Si la violencia del traumatismo es extrema. En su movimiento de inversión y rotación. 3. que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. generándose la diastasis tibioperonea. d. el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna. puede ocurrir: a. Si el desplazamiento prosigue. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa. Mecanismos de acción 1. 4. generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra-sindesmal). Que el astrágalo choque contra el maléolo tibial y lo fracture (inversión del pie). Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo. el astrágalo ya sin sujeción alguna. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. el astrágalo arrastra al maléolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación. sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente). de la articulación del tobillo. 2. c. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos.

Cualquiera sea la lesión producida. choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. Sin embargo. en su desplazamiento anterior. Tenemos la fractura-luxación expuesta. se llega a producir la luxación completa y la exposición. La diferencia radica. Posibilidad de caminar. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 216 . en general tienen el mismo mecanismo de producción. El pie se luxa hacia atrás. Finalmente. etc. con ruptura de la piel. en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo. a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. Carga de peso en el momento del accidente. etc. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo. así como la magnitud de los daños: Peso corporal.. durante una carrera. no siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido. f. Dolor: generalmente intenso. Signos y síntomas Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico. desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (fractura-luxación). su intensidad. Rapidez del aumento de volumen. e. Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulación normal. Intensidad del dolor. dentro de ciertos límites. el maléolo posterior de la epífisis tibial inferior. son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto. con la gravedad real de la lesión. o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera atención de urgencia.

Su identificación es importante. Estudio radiográfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. señala. se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Aumento de volumen: puede ser instantáneo. implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico. lesión de la articulación y eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea. progresivo y alarmante para el enfermo. puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). tomando el retropié con fuerza. inducen a identificar el sitio del daño. Se fija la pierna del paciente con una mano. sea óseo o ligamentoso. pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada. con diastasis articular. si el enfermo descansa con el pie elevado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 217 . Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maléolos o en zonas en torno a ellos. Equimosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo. Deducir un diagnóstico cierto. aun en lesiones aparentemente intrascendentes. borde externo del pie. Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tiboperonea es importante. y con la otra. Por ello el estudio radiográfico. es obligatorio. sea óseo o de partes blandas. basándose sólo en todos estos hechos clínicos. sin lugar a dudas. Significa la existencia de un daño orgánico. hasta los dedos y pierna. su omisión es inexcusable. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio-peronea inferior.

puede llegar a ser de extrema gravedad. con pie al cenit y otra. debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o de poca importancia. no ambulatoria (sin taco). El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica. almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa 1. y la diastasis de la articulación tibio-peronea inferior. muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja. reducida en forma espontánea. Control cuidadoso y continuado de la evolución. Analgésicos. La posibilidad. El examen debe realizarse con muy buena anestesia local o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. Tratamiento Identificada la lesión en su verdadera magnitud. muy frecuente. La confirmación radiográfica de que no existen lesiones óseas. Ello identifica la posible diastasis articular. sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior. pie elevado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra. con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación tibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 218 . Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso. La sola lesión de las partes blandas. De resultar positiva. 2. con diastasis de la sindesmosis. La segunda proyección es lateral. El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. No es infrecuente que fisuras o aun fracturas graves. 3. Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta. de una subluxación astragalina.

Anti-inflamatorios no esteroides: la indicación es relativa. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso. Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilización. dependiendo de la magnitud de los daños. entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso. Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda. El control del enfermo enyesado debe ser permanente. es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión. aun cuando el yeso esté entre-abierto. se deben cumplir los siguientes tiempos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 219 . Se le mantiene por 4 a 6 semanas. que fue provisoria. y se coloca bota corta de yeso ambulatoria. inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales. no es quién continúe con el tratamiento. Analgésicos orales. con taco de marcha. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equimosis en los días siguientes. Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia. considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución. Una excelente práctica. Ello no es garantía segura en cuanto a prevenir el edema. junto con derivar al enfermo debe enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. si el enfermo no es hospitalizado. por lo menos cada 7 a 10 días. Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie. riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. particularmente el edema. 7. hasta cumplir el período de inmovilización. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los dedos de pies.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. 5. 6.

Si así no fuese. de su mayor o menor gravedad. Controlar la evolución periódicamente. es indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. en estas lesiones se requiere. De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo. Frente a toda lesión traumática del tobillo. etc. posiblemente reseca por el yeso. Autorizar la marcha. Que ahora se inicia un período de rehabilitación cuya duración es incierta. Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos La aparente magnitud. Quizás más que en ninguna otra. laboral. Por ello. mayor o menor del traumatismo. por simple que parezca. una vez retirado el yeso. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer. constituye un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados. Instruir sobre el tratamiento de la piel. aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado. deportiva. Fracturas y fractura-luxaciones del tobillo Constituyen una de las lesiones más frecuentes en la vida civil. por períodos paulatinamente progresivos. hasta su total recuperación. deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones. de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos. no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo. el estudio radiográfico completo es imperativo. anterior o posterior al astrágalo debe ser ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 220 . y del tratamiento que en ese momento deberá realizar. Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla. un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión. la posibilidad de una subluxación externa. Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso.

pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible. en relación a la sindesmosis. Fracturas por abducción. Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento. en general. en que hay pronación del pie (las más frecuentes). Por ello. no han logrado aclarar el problema. todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que. Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo. Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 221 . más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa tibio-peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos. Cuanta más alta sea la fractura del peroné. Clasificación Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxofracturas del tobillo. Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares. d. Fracturas por rotación interna. con supinación del pie.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cuidadosamente considerada. aunque la radiografía no lo demuestre así. b. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea. c. tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea. pero el daño articular existe. La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta. El tratamiento de una fractura-luxación del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo. Fracturas por aducción. deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud. Si la fractura del maléolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra-sindesmal). la posibilidad de que hubo una subluxación es inminente. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas. debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad. a. la insuficiencia de la mortaja tibio-peronea debe ser considerada como un hecho evidente. Fracturas por rotación externa con diastasis tibio-peronea inferior.

Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna. las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana. Así. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. del compromiso de partes blandas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 222 . c. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular. Las lesiones ligamentosas son extensas. la más simple. hay inestabilidad de la articulación. orientación de la superficie de la fractura. se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis. Fractura del tobillo con subluxación interna o postero-interna. a nivel de la sindesmosis. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. f. Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis. grado de desplazamiento. considerada como esencial en la función del tobillo. el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. de la membrana interósea. Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné. con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. puede ir acompañada de fractura del maléolo interno. asociado a fracturas maleolares. e. en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. d. que se ha reducido en forma espontánea. Debe contemplarse esta posibilidad. No hay lesión ligamentosa importante. Desgarro de los ligamentos del tobillo. b. Clasificación de Willeneger y Weber: es. así como del ligamento deltoideo. Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maléolo peroneo: nivel. sobre todo cuando se acompaña de fractura del maléolo interno. Desgarro de los ligamentos del tobillo. Fractura del tobillo con subluxación externa o postero-externa. integridad de la articulación tibio peronea inferior. de todas. secundarios a una subluxación astragalina momentánea. la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior. puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maléolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sintomatología Dolor espontáneo. en forma absoluta. basándose sólo en hechos clínicos" (Watson Jones). equimosis tardías. Ante la sospecha de diastasis de la sindesmosis. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión. en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad. el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. con una maniobra de inversión forzada del retropié. Impotencia funcional. generalmente intenso. que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro. Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos: Anteroposterior. "Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo. Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local. submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. Examen radiográfico La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga. la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo. arrancamiento del vértice de un maléolo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 223 . Importante es cómo el simple esguince. aun en lesiones aparentemente simples. se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. rápido en aparecer y progresivo. oblicua. con el eje del pie paralelo al plano de la placa. con el eje del pie en rotación interna. puede ser necesario obtener una radiografía antero-posterior y otra oblicua. con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. Lateral. pueden presentar una sintomatología enteramente similar. En esta incidencia. Aumento de volumen. a realizar un estudio radiográfico completo.

c.Tratamiento de urgencia. lo que determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. si ello fuese necesario. e.Tratamiento definitivo. Inmovilización provisoria con férula de cartón.. Analgesia inyectable. d. Retiro de la inmovilización de urgencia. la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión. etc. obliga a que todo médico. Retirar calzado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo-ligamentoso de la mortaja. Traslado inmediato a un centro asistencial. b. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente. por una férula de yeso o bota corta almohadillada. Recambio de la inmovilización. de yeso. Medidas de urgencia a. Enfermo acostado. Analgesia inyectable. provisoria. Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos: . b. Comprobación de la magnitud del problema. si ello fuese posible. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico. si ella resulta inadecuada. no necesariamente especialista. Página 224 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . posea un mínimo de conocimientos referidos al tema y pueda así. c. si ello fuese menester. se consigue el desplazamiento en aducción del astrágalo. según lo permitan las circunstancias. . Estudio radiológico del tobillo. d. abierta y entre-abierta. tomar una determinación correcta. Medidas de urgencia en un centro médico no especializado a. pierna elevada y traslado.

al presionar a su vez la piel que los cubre. que lleva en el plazo de unas pocas horas a la necrosis de piel y celular. Tratamiento definitivo Puede ser ortopédico o quirúrgico. La reducción de la fractura-luxación. Sin embargo. El término del proceso será objeto del especialista. La continuidad del proceso le corresponderá al especialista. de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados. con las radiografías e informe escrito. hacen inminente la exposición de la fractura-luxación. cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares. con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie. Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea. a su sitio normal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 e. de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto. En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. Objetivos Reducir los fragmentos óseos desplazados. Evacuación. generando una fuerte compresión de atrás adelante. a actuar en forma inmediata. la epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo. distiende la piel del dorso del pie. sin embargo. Hay. Ocurre en la fractura-luxación cerrada. Conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea. una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar. aunque no sea perfecta. que obliga a la reducción quirúrgica. Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. El desplazamiento de los maléolos adquiere tal característica. sea o no traumatólogo. debe considerarse que ello ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 225 . Reducir la subluxación si persiste.

recordando que el maléolo peroneo se encuentra más posterior que el maléolo tibial. el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos señalados. Se apoya la planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra. debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. traccionando hacia distal y hacia adelante el talón. logrará superar a un buen tratamiento ortopédico. para reducir los desplazamientos de los maléolos. que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares". En caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra "como si estuviera sacando una bota". Fractura-luxaciones laterales que fueron reducidas en forma perfecta. Fracturas o fractura-luxación de tratamiento ortopédico Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 226 . manteniendo el tobillo en 90°. durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado. por eficiente que parezca. Técnica del procedimiento de reducción ortopédica 1. La tendencia actual. 3. que efectuarán la reducción de los desplazamientos laterales. lo que asegura la mantención de la reducción. quedando libres sus dos manos. De este modo. constituye una evidente exageración. que fueron reducidas ortopédicamente. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas. 2. Se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (relaja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. no carente de riesgos y complicaciones. éste se constituye en el método de elección. en camilla o mesa quirúrgica. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intraarticular. si con él se han logrado los objetivos señalados. Paciente en decúbito dorsal. Ningún tratamiento quirúrgico. pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general.

6. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso. y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción. y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización activa con flexo-extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 227 . sin anestesia. 9. que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. con marcha progresiva. Continuación del tratamiento ortopédico 7. si ha habido una fractura del maléolo posterior o tercer maléolo. se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. 8. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso. se efectúa control radiológico. Fracturas o fracturas-luxaciones de tratamiento quirúrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. 4. debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto. hacia medial o en varo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 que la luxación más frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto. es decir. no ambulatoria por 3 a 4 semanas. Si aparece edema. y controlando la tolerancia a la carga y el edema.  En el plano lateral. 5. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria. Se instala bota de yeso sin taco. 2 a 3 veces al día. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas. Cambio de yeso a los 7 a 10 días. repitiendo la maniobra de reducción. será de indicación quirúrgica. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes. Fractura-luxaciones uni o bimaleolares irreductibles o inestables. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90° y con compresión bimaleolar en varo o valgo. según la lesión. Radiografía de control: los parámetros radiológicos deben ser:  Restauración de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero-posterior en un 100%.

actividad). desplazado e irreductible. Fractura-luxaciones expuestas. deben obligadamente ser referidas en forma urgente al especialista. ambiente médico. tipo de enfermo (edad. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones. o que requieren intervención quirúrgica. que lo fractura. por parte de un médico no especialista. Debe considerarse que. Las indicaciones terapéuticas expresadas corresponden a normas generales. en la mayoría de los casos. experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura del maléolo posterior (tercer maléolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular. etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 228 . con una adecuada versación en el manejo de estos enfermos. Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo. la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo. oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz).FRACTURAS DEL ASTRAGALO Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes. aquellas fracturas maleolares no desplazadas o fracturaluxaciones reducidas y estables con maniobras sencillas. Estas fracturas son producidas habitualmente por traumatismos indirectos. pero su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias. IV . sexo.FRACTURAS DEL PIE A . Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo.

aun en las fracturas sin desplazamiento. El tobillo y el pie se encuentran tumefactos. llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie. Tratamiento Es indispensable una reducción anatómica. a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo. que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. ejercido en el pie y tobillo. Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo. con equimosis difusa. que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo. Con enucleación completa del cuerpo. sin apoyo. o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie. con los mecanismos ya descritos. El estudio radiológico del retropié en proyección lateral y antero-posterior demostrará la lesión. la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astrágalo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 229 . ya sea por maniobras ortopédicas. que determinará una grave alteración anátomo-funcional del tobillo. Clínica Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento. Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión. fuera de la mortaja maleolar. deberá usarse una inmovilización prolongada. alrededor de 90 días. Cualquiera sea el método empleado. Con separación y subluxación del cuerpo. Las fracturas del cuello pueden presentarse: Sin desplazamiento de los fragmentos.

que está sostenida por un sustentáculo óseo denso. En el diagnóstico de fractura del calcáneo. orienta al eje del pie. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. el peso del cuerpo durante la marcha. debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso. que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) antero-interna y postero-externa. explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo. cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo. La correcta posición del calcáneo en su apoyo contra el suelo. La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo.FRACTURAS DEL CALCANEO Generalidades. el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatólogo. El desplome de la arquitectura del hueso. La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie. La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón. que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente. constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad. es soportada en una proporción elevada por la articulación postero-externa. colocado bajo el astrágalo. apoya directamente contra el suelo. así como también en el momento de una caída sobre el talón. Anatomía y fisiopatología El calcáneo es un hueso cuboídeo que. al adoptar una ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 230 . en forma directa. pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses. parte importante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. Recibe por lo tanto. Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista. firme y extremadamente resistente. B .

la carrera o el salto. Pasados tan sólo algunos días de la fractura. pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha. determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo. esta apófisis ósea asciende. Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible. además. Mecanismos de acción En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. Por eso. este hecho debe quedar determinado con exactitud. columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráneo (articulación atloidea-occipital). La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 231 . la determinación terapéutica debe ser adoptada con rapidez. las fracturas que lo comprometen son impactadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 posición en valgo por el aplastamiento de toda su cortical interna. lleva al pie a una posición de valguismo exagerado. ricamente vascularizado. Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo. causa importante de desarmonía estático-dinámica del pie. el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo. tibia y platillos tibiales. En el proceso de diagnóstico. fémur y su epífisis proximal. La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al tríceps sural. sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos. El calcáneo es un hueso esponjoso. Estudio clínico Es una fractura relativamente frecuente. y graves secuelas posteriores. éste queda relativamente largo.

Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen. con leve dificultad a la marcha. en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral. aun con aplastamiento importante. equimosis plantar. puede ser asintomática. la equimosis invade la región aquilea y aun la cara posterior de la pierna. sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas. En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie. o al pisar ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 232 . La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento. por compromiso de la articulación subastragalina. columna vertebral. etc. así como los surcos latero-aquilianos. Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por una fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo. Edema prominente que llena el hueco plantar. Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta. son mecanismos excepcionales. que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. con discreto dolor a la percusión del talón. Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie.). Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama. Síntomas Dolor intenso en torno al talón. especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales. campo de batalla. y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada. limitado por el dolor. se impone un estudio radiográfico completo de la columna. Dolor intenso a la percusión del talón. región tarsiana y tobillo. con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída.

La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica. El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor. En el calcáneo normal. debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo. indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. Estudios radiográficos La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del maléolo interno. el ángulo posterior dibujado por ambas líneas. Si el ángulo en referencia llega a ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 233 . y la línea articular sub-astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas. 1. no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronostica y terapéutica de la fractura. sin embargo. que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo y mide el compromiso de la articulación sub-astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo. Se requieren por lo menos tres proyecciones básicas. mide entre 25 y 40°. la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 en la punta de los pies. el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas. En la medida que el valor del ángulo sea menor. El calcáneo muestra todo su cuerpo. Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral.

Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal. y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje anteroposterior. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub-astragalina. separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. La tomografía axial computada. Proyección axial (longitudinal): el pie descansa sobre el talón en la placa radiográfica. el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro. tibial y peroneo. el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 medir 0° o se hace negativo. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maléolo tibial. se constituye en el procedimiento diagnóstico de más alto rendimiento. 2. El pie se mantiene en dorsiflexión de 30°. 3. Clasificación Böhler estableció la clasificación de las fracturas del calcáneo. posteriormente numerosos otros autores han creado otras más. En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmediatamente por detrás de ambos maléolos. que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. El foco está colocado a 30 cm. en toda su extensión. sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal. Por estas dos circunstancias. el pronóstico debe ser considerado como muy grave. Todas ellas. Proyección axial-oblicua (proyección de Anthonsen): resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub-astragalina. en un ángulo de 30° hacia los dedos y 25° hacia la planta. significa que el daño de la articulación subastragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. muy semejantes en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 234 . al dar una imagen tridimensional del cuerpo del calcáneo.

2. Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub-astragalina (fracturas talámicas o yuxta-talámicas de palmer). del sustentaculum tali. Si la reducción llega a ser necesaria. Los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño. Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóstico. no dejan secuelas funcionales. horizontal de la tuberosidad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 235 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 su esencia. o el grado de separación suele ser muy pequeño. la variedad. Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo. Si hay o no compromiso de la articulación sub-astragalina (tálamo calcáneo-astragalina de Lelievre). En ellas. 1. Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo). de la extremidad anterior del calcáneo. se consigue con medidas de compresión manuales. están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento. En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común: No comprometen superficies articulares de apoyo. orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub-astragalina (extratalámicas de la clasificación de Palmer). y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: Fractura Fractura Fractura Fractura vertical de la tuberosidad. ubicación. La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes. de tratamiento simple y que en general. Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados.

en una caída de pie sobre el talón. y otra un gran fragmento posteroexterno. El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub-astragalina suele ser muy importante. el compromiso de la articulación sub-astragalina es mínimo. Este segmento postero-externo. aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares subastragalinas. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosidad posterior de modo de devolver al ángulo tuberoarticular su dimensión normal. desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento postero-externo: el rasgo de fractura siempre oblicuo hacia adelante y afuera. Si no se produce desplazamiento de los fragmentos. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular. divide al hueso en dos partes: una anterointerna. del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno. que provoca una fractura por compresión. que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub-astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre). y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo. el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tuberoarticular de Böhler disminuido. la separación de los fragmentos. La radiografía muestra el rasgo de fractura. separa un fragmento postero-externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular subastragalina (tálamo). sin desplazamiento: corresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical. asciende la tuberosidad posterior en grado extremo (ángulo tuberoarticular muy ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 236 . que comprende la parte interna de la articulación subastragalina y el sustentaculum tali. Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo. se pueden distinguir tres tipos básicos: Fractura del cuerpo del calcáneo. muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo. suele bascular. El rasgo de fractura que es oblicuo. artrosis futura.

No es infrecuente en casos con daño extremo. grado de desplazamiento de los fragmentos. exostosis en cara interna o inferior del calcáneo. es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo. Hay especialistas de gran experiencia que consideran que después de tres años. La apreciación referida es interesante de tener en cuenta.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cerrado. ascenso de la tuberosidad. artrosis degenerativa. Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo. pie plano valgo contracto. ausencia o imposibilidad de reducción correcta. Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente. Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes: a. especialmente la sub-astragalina. van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. y a veces con inversión negativa). más grave y más incapacitante. son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo: 1. cuando se trata de determinar el plan terapéutico. Sin embargo. que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente. La magnitud del daño articular. Pronóstico La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso. b. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular. El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones subastragalina y calcáneo-cuboídea. ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). compromiso extenso de la articulación calcáneo-cuboídea. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 237 .

pierde potencia en el impulso de la marcha. va adaptándose a esta situación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 238 . lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. se va educando a una nueva manera de pisar. callosidades plantares. etc. y así se logra. especialmente de la sub-astragalina. 4. el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares. generando el pie plano-valgo contracto. el enfermo. que queda así relativamente más largo. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo. determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. 3. no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteotomías correctoras del eje del pie. Con frecuencia. ello determina una pérdida de la potencia contráctil. impide que el enfermo se apoye en la punta del pie. claudica en cada paso y la carrera es imposible. dificulta el caminar. Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub-astragalina En general es un procedimiento simple y no provoca grave problema. el dolor determinado al pisar. no corregido. con el tiempo. que dificultan la marcha por dolor al pisar. La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta. una muy buena compensación funcional. recupera su potencia primitiva. por otra parte. El músculo. al fin. El desplazamiento hacia afuera del fragmento postero-externo. formación de bursas. Tratamiento El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo.

separación del fragmento postero-externo y ascenso de la tuberosidad. reposo en cama. en plena actividad. se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados. es muy lenta. injertos óseos y larga inmovilización. En pacientes de edad avanzada. Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada. c. en actividad física decreciente. Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler). se consigue con reducción manual. no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento. b. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 239 . edad del paciente. si ello es necesario. Reducción de los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo: En pacientes jóvenes. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgicos: osteosíntesis o artrodesis. El período de recuperación suele ser largo. apoyo de bastones. El enfermo debe ser advertido de ello. bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. generalmente no inferior de 3 a 4 meses. se aconseja reducción ortopédica si procede. para prevenir el edema. grado de desplazamiento de la tuberosidad del calcáneo. tipo de actividad. En las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina. Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina. d. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso. Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas como término medio. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello.

puntapié etc. no ambulatoria inicialmente. se tratan con artrodesis. cualquiera sea la edad del paciente. como puede ser una caminata prolongada. producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie. dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha.). luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso. El examen clínico revela un pie edematoso. hasta que el edema regrese y. el resto de las fracturas de los metatarsianos son producidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie. una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas. por lo cual también se le denomina fractura de marcha. se produce por un micro traumatismo repetido. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepié y la radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano. C . ascenso de la tuberosidad. es una complicación frecuente del esguince lateral del pie. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 240 . Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano. hundimiento del tálamo. que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente. Tratamiento La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de yeso corta. En general. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano. con equimosis plantar o dorsal.FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS 1) FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base. atriciones.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En las fracturas con estallido del calcáneo. en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano.

fisiopatológico y terapéutico. dependiendo del segmento afectado. que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo. estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. desplazadas. El dedo correspondiente se hincha y aparece equimosis. torácica. 2) FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u dedo de pies) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas del cuello de los metatarsianos. afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° dedo de pie. La radiografía en dos planos del antepié confirma el diagnóstico. 4º SECCION: FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. por 15 a 20 días. es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. especialmente cuando el dedo afectado es el hallux. pueden requerir de reducción ortopédica o quirúrgica con fijación con Kirschner. al pasárselo a llevar contra algún objeto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 241 . Tratamiento Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria. toraco-lumbar y lumbar. Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° dedo de pie. radiológico. Por esta razón. desde el punto de vista clínico.

Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 . Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. un 10% lo presenta con posterioridad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%.C7.FRACTURA Y FRACTURA-LUXACIÓN DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia. El costo del tratamiento para las personas. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar. por su gravedad y por las implicancias neurológicas que ellas conllevan. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. instituciones y países es extraordinariamente alto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 242 . I . Esto es muy importante porque de ello dependerá el tratamiento. al deducir si la fractura es estable o inestable.C2 y en 80% para C3 . dentro de este último segmento. las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6.

una de cuatro lesiones de C1 C2 son potencialmente mortales. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las lesiones de C1 .C2. Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares. Arco anterior del Atlas. si a esto agregamos que la incidencia en EE. A . es de 40 casos al año por cada millón de habitantes. según diferentes publicaciones. Si bien las lesiones de este segmento son raras. Arco posterior del Atlas. nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica. Las fracturas del segmento C1 . Ligamento transverso. ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales. Masas del Atlas. los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral. Como ya se insinuó. que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas.UU. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 243 . por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. Apófisis odontoides del Axis.LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas: Masas condileas del occipital (muy rara). por lo que son de extraordinaria gravedad.C2 Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. social y económica.C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. La lesión medular cervical es tan grave. muy rara vez afecta las masas del occipital.

Fractura aislada del arco anterior. Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas. las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. contrayendo los músculos esternocleidomastoídeo y trapecios. se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. la fractura es estable. Puede también presentar disfagia. Fractura transglenoídea. embriaguez o de un politraumatizado. dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 244 . se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. Tratamiento Fractura aislada de arco posterior. Fractura de Jefferson. que puede comprometer uno o ambos lados del arco. se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. Si el ligamento transverso se rompe. siendo una señal radiológica de inestabilidad. las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior. raramente se desplaza. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. es muy infrecuente. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. De este modo. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo.

sin consecuencia clínica. El abordaje puede ser anterior o posterior. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo. que debe ser solucionada quirúrgicamente. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama. Un 20% va a la pseudoartrosis. reducción y 4 meses de haloyeso. Requiere de inmovilización más estricta. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. Fractura de Jefferson. Esta es habitualmente una fractura-luxación. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energía que provoca gran inestabilidad. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses. El tratamiento. Minerva o halo-yeso por 3 meses. Fractura glenoidea. su tratamiento es ortopédico. el tratamiento de elección es el quirúrgico. Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura aislada de arco anterior. ya que hay desplazamiento de las masas laterales. Tratamiento ortopédico. si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 245 .

se produce fractura y lesión de partes blandas. nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de lesión cervical y sospechar el mecanismo productor. Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente.C7 Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). el tratamiento de las lesiones es ortopédico. Si la fractura es estable. el tratamiento de elección es el quirúrgico. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. tomada después del séptimo día de la lesión. En su mayoría. estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). B . para elegir el tratamiento ortopédico o quirúrgico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante. no muestra desplazamiento. determinar la estabilidad de la fractura. si es inestable. a la radiografía. gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas. Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 . desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 246 . Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas. El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que.LESIONES DEL SEGMENTO C3 . Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica. daño importante del complejo ligamentario. Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable. como daño neurológico. El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC.C7 es inestable.

Rotación. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional. lesión del disco intervertebral. potencialmente desplazables.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. 5. Flexión disrupción. Flexión compresión. 2. sin compromiso del muro posterior. Hiperextensión compresiva. 3. Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical. 1. Hiperextensión disruptiva. se pueden combinar: 1. 6. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o fracturaluxación que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. que como ya dijimos. habitualmente son combinados o mixtos. por lo tanto. Flexión compresión Es el mecanismo más frecuente. En las lesiones de la columna cervical baja.5 mm. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. desplazadas y reducidas. una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. Compresión axial. 4. no hay lesión neurológica. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. además. A ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 247 . ligamento vertebral común posterior. con lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos.

Cuando la lesión es sólo del cuerpo vertebral. que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. esto es típico del conductor que choca con el tronco fijo. produciéndose una lesión del complejo osteo-ligamentoso posterior. y la cabeza se va en flexión. de caudal a cefálico. pero aquí el mecanismo que predomina es la rotación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 248 . En la lesión por flexión-compresión. cápsula. con indemnidad del resto de las estructuras osteoligamentosas. lo que produce un mecanismo de tracción. ésta es una lesión estable (Figura 32). o por fuerzas de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión. el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular. apófisis espinosa y. en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior. ligamento supraespinoso interespinoso. Cuando el mecanismo de rotación es mayor que la flexión. la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante. que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. Figura 32 Se observa el acuñamiento anterior de la vértebra. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". Flexión disrupción En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. 2. ligamento amarillo.

se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común posterior y el disco. pudiendo producir una grave lesión medular. el que se abre. apófisis articulares y pedículos). produciéndose fracturas de el arco posterior (apófisis espinosa. fractura de láminas. con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. Esto ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 249 . o de una de ellas. uni o bilateral por lesión de pedículos y articulares. si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. la lesión se hace más inestable. Si el mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí. a lo que se agrega una lesión del disco y del ligamento longitudinal común anterior y posterior. Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. además de extensión en la parte anterior de la columna. Si el traumatismo es los suficientemente violento se produce luxación de ambas articulares. se produce. fracturas marginales anteriores. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas. 3. Hiperextensión compresiva Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. láminas. sobre todo si a ello se agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33). una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna. Figura 33 Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxación a ese nivel. produciéndose graves lesiones neurológicas. Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una fracturaluxación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 raramente.

luego lesión de esta parte y posteriormente lesión del segmento anterior.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos. la fuerza se aplica de caudal a cefálica. en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás. Puede haber también compromiso del disco. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. En la radiografía se puede apreciar la apófisis articular fracturada. ampliándosela distancia entre el cuerpo y el arco posterior. Figura 34 Se observa la sobrecarga del segmento posterior. la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 250 . por lo que esta lesión es inestable. 4. En esta fractura el macizo articular queda separado o libre. Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado. de acuerdo a intensidad del traumatismo. por fractura de la lámina y del pedículo (Figura 34). se produce fractura articular y del pedículo del otro lado. porque el canal se ensancha. Hiperextensión disruptiva En este mecanismo de lesión de la columna cervical. rotada en sentido sagital con separación de la superficie articular de la vértebra inferior.

se produzca espontáneamente la reducción del desplazamiento y en la radiografía no se observe fractura. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiográficas. La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo. Si el trauma es violento. no obstante que haya lesión medular. del nivel dañado. se rompe el ligamento vertebral común anterior. una vez provocada la lesión medular.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cervical y distracción de su parte anterior. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el inferior. también se puede producir compresión de una raíz. se puede dar la situación que. Así como se comprime la médula fácilmente cuando hay espondilosis. Es el llamado "Síndrome del Latigazo". lo que también puede producir compresión de la médula de atrás hacia adelante. más la lesión neurológica medular. En este tipo de lesión. estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular. en pacientes ancianos. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. con columnas artrosicas y canal estrecho. orienta el mecanismo de la lesión. ya que se puede observar una pequeña fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior. Esta fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 251 . Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia. en fuerzas de menor magnitud. produciéndose alteración radicular (Figura 35).

en la zona medio-parietal. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. en las que puede o no haber luxación articular. El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior. cuando la fuerza axial es excéntrica. Lesiones por compresión axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura. sin que ello se observe en el examen radiográfico simple. Cuando se produce. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. También se puede producir lesión del disco intervertebral. no obstante. 6. este puede protruir hacia el canal raquídeo. 5. el que también puede protruir hacia el canal medular. Se puede comprometer también el pilar medio. provoca fracturas articulares o pediculares. Ruptura del ligamento vertebral común anterior y disco.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 35 Muestra lesión principalmente del segmento anterior. en sentido axial de cefálico a caudal. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas deflexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. puede haber un síndrome medular anterior o ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 252 . determinando una mayor gravedad de la lesión. Lesiones por rotación El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales. provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. pudiendo provocar lesión medular. La fuerza axial pura. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente.

de todas maneras. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. El examen se hace en decúbito dorsal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 central. ya que existe compromiso de columna media. para intentar determinar el mecanismo de la lesión. la lesión por estallido es inestable. en diferentes casuísticas. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneal y ebriedad. Figura 36 Fractura por compresión axial. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. como tomografía axial computada o resonancia magnética. Se observa una disminución de altura del cuerpo vertebral comprometido. que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36). ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. en que se pueda fijar la cabeza. ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 253 . en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales.

el examen físico y neurológico. pasando por lesión monoradicular.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si no hubiera collar ni tabla de traslado. dolor localizado o referido. que muestra C1 y C2 en anteroposterior. si está o no contracturada. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 254 . desviación de la línea media y rigidez cervical. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. estática o progresiva. deformidad de apófisis espinosa. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. La anamnesis. lesión medular parcial o completa. permiten avanzar en un diagnóstico clínico. La tomografía axial computada. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. limitación de la movilidad. acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. La proyección que da más información en la urgencia. El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico. la resonancia magnética y más excepcionalmente la melografía. esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. equimosis en cuero cabelludo. aumento de volumen. de plexo cervical o braquial. es la lateral de C1 a C7. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral). permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. que puedan comprimir la médula. que comprende una proyección anteroposterior.

lesión predominantemente ligamentosa). placas y tornillos. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. artrosis y pseudoartrosis posttraumática. del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. dependiendo del sitio de la lesión. estabilización interna con asas de alambre. más deformidades vertebrales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 255 . cifosantes. Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. a lo que se agrega injerto óseo. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. para evitar redesplazamientos. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. y considerar además el grado de inestabilidad. o sea. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. se intentará reducción cerrada y estabilización externa.

se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 256 . Minerva. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. luego de un tiempo prudente de tracción. ésta se desplaza. habiendo hecho tratamiento ortopédico. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. como la fractura de cualquier hueso. de la fractura por estallido o compresión axial. También se puede emplear injerto de banco. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. y liberar el canal y la médula de los fragmentos. Con el tratamiento. sea cerrado o abierto. que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie. se debe ir a la reducción quirúrgica. Si se tiene una respuesta verdadera. Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar. halo-yeso o halo-vest. se pasa al paciente bajo tracción a un halo-yeso. En este caso se debe practicar tracción halo-craneal hasta la reducción del cuerpo fracturado. por un tiempo adecuado. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo.

se pasa por alteraciones micro vasculares de la sustancia gris. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. ATP. El Ca++ por el contrario.. edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . tendríamos 160 a 200 casos por año. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular. por el gran aumento de los accidentes de tránsito. y metabólicas: acido láctico. Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. por lo tanto. con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria.UU. por ejemplo. Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más). En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. Entre el trauma medular y la necrosis. laborales. Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. provocando lesión celular.año. lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 257 . penetra a la célula por daño de su membrana.monos). que dejan graves secuelas neurológicas. En EE. etc. Si esto sucediera en Santiago. Anatomía patológica: los cambios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y. alteraciones iónicas: potasio-calcio. se producen 40 casos de traumatismo raquimedular (TRM) por cada millón de habitantes . con lo que la célula pierde gran parte de su K+.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. deportivos. hemorragia peri-ependimaria. necrosis y hemorrágica central (6 horas).

Es fundamental para el pronóstico de los TRM. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. Antagonistas del Calcio. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. con collar Filadelfia. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. que llevan a la isquemia. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. incluso a largo plazo. Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. Sobre la base de estas teorías. Se han propuesto otros agentes terapéuticos. Corticoides no se ha demostrado. Vitaminas C y E. tabla especial. antes de 1 hora del trauma medular. Se ha usado para esto Naloxeno. por lo tanto. Antioxidantes. cualquiera sea el tratamiento que se realice. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial. sin resultado evidente. evitan el daño celular y de la membrana. incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. un efecto significativo. Selenio. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. las posibilidades de recuperación son mínimas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 258 . que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. por lo menos en el hombre. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente.

se debe reducir rápidamente la fractura-luxación con tracción craneal. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el lecho del paciente. la laminectomía está prácticamente contraindicada en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 259 . después de ser reducidas por tracción de cráneo. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. para reducir y fijar. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. la tracción puede llegar hasta 20 kilos. Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que. reduciendo los fragmentos desplazados. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. por vía posterior. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo. rara vez es necesario practicar una laminectomía. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente..APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 sacos de arena etc. Si no se logra la reducción con la tracción. y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. por lo tanto. por vía anterior o posterior. se abordará quirúrgicamente por vía posterior. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. la cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula.

el tratamiento de elección es quirúrgico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 260 . TAC o IRM). eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema.).). no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo. en casos de compresión axial o fracturas por compresión. la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. es más segura la estabilización quirúrgica. halo-yeso. ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento. la compresión y la isquemia medular. la laminectomía agrava el problema. escaras. En politraumatizados. collares. Reducido y descomprimido el TRM. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito.vasculares. etc. en las lesiones medulares completas. al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). aumentando la inestabilidad. es más. neumonías.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 este tipo de patología. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest. La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida. se debe estabilizar la columna cervical. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura. FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes. cuando hay daño medular. evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares . después de las fracturas de fémur y de Colles. La cirugía. Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. En las lesiones medulares incompletas. etc. minerva. Cuando no hay daño medular. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo.

magnitud del tránsito.. ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 261 . etc. estos accidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. por lo que el estudio radiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. Como la signología y la sintomatología son poco específicas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. la clínica no es determinante. Felizmente. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. Con el progreso industrial. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. lo habitual es que sea muy evidente. sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. Dolor Aunque puede pasar inadvertido.

Su identificación es imperiosa. Intenso acuñamiento anterior propio de un mecanismo de flexión-compresión en cuerpo vertebral intensamente osteoporótico. Figura 37 Fractura antigua de columna vertebral torácica. hipoestesia. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfinteriano. hay que investigar: Sensibilidad. Resumiendo. tienen un significado inquietante. sobre todo si son asimétricos o progresivos. Motricidad. que además. anestesia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 262 . y Reflejos y sensibilidad esfinteriana. Reflejos osteotendinosos. reflejo anal y bulbocavernoso. No hay compromiso neurológico. alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos. alteraciones de la sensibilidad perineal. Signos neurológicos como paresia. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna.

Que compromete principalmente la placa superior. En menor grado está comprometido el muro anterior. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 263 . Figura 39 Fractura de cuerpo vertebral. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna.. los mecanismos de la fractura. Por flexión-compresión. porque en ella se ha usado como criterio para su definición. la magnitud del daño óseo resultante. etc. la existencia de compromiso neurológico. clasificación de los daños óseos. Acuñamiento anterior con indemnidad del muro posterior. patogenia. anatomía patológica. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 38 Fractura de columna vertebral. así como la decisión terapéutica.

se han dedicado al estudio de este mismo problema. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. apófisis transversas articulares y espinosas y. Las tres columnas de Denis: para este autor. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). además. expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 264 . Además. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. unidos en una sola unidad funcional. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": 1. 2. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. Es excepcional que actúen aisladamente. ha recopilado no sólo sus propios conceptos. Básicamente. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios anátomo-funcionales muy claros. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. extensión. que. lo habitual es quesean varios los mecanismos que hayan actuado en forma simultánea. cizallamientos y compresión axial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronostica y en la determinación terapéutica. 3. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. rotación. así como la diversidad de sus posibles complicaciones. láminas. como él.

en forma aislada o en conjunto. por ejemplo. generalmente corresponde al pilar anterior. Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. puede ser parcial o totalmente destruida. su contención es sólida. La fractura es estable. Basado en esto. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares. 2. Por su inestabilidad. 1. obligan a la corrección de la desviación de los ejes del tallo vertebral. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. amarillo. por acción del traumatismo. en las fracturas por estallido.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 complejo ligamentario posterior. como ocurre. no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. en las fracturas por flexión-compresión. Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior. La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior. ligamento interespinoso. el grado de inestabilidad será mucho mayor. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. Denis las clasifica en dos grupos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 265 . Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. si son tres pilares los comprometidos. Por supuesto. cápsulas y ligamentos articulares.

puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. Fracturas con lesiones mayores. La vértebra es aplastada en su mitad anterior. a apófisis espinosas o de la "pars articular". Las columnas media y posterior no se alteran. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. adopta una forma en cuña más o menos acentuada. Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior de la columna. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar. En general son todas ellas poco frecuentes. En forma muy ocasional. en angulaciones extremas. que son las más frecuentes. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box. la estabilidad sigue sin alteración. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir amuchas otras. Fracturas con lesiones menores Son fracturas estables. Fracturas de lesiones mayores Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. que son las más raras del grupo. o por contractura violenta de la musculatura lumbar. Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna. en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. No se acompañan de compromiso neurológico. en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. A pesar de ello. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 266 . Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas con lesiones menores.

en fracturas de este tipo. o caudal. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresión vertebral anterior. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: Fractura del muro posterior. pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. con fractura de la cara ventral de la vértebra. pero a nivel T12. Ello explica que. Distancia interperpendicular disminuida. la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de lascaras craneal y ventral del cuerpo vertebral. un 25% de ocupación ya pueden producirla. Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 267 . o craneal. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. Aplastamiento de la cara vertebral superior. fragmentos óseos y discales. La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio. Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. produciendo lesiones medulares o radiculares. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. la fractura es inestable. Fractura de cortical interna de las láminas. A nivel de L3. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. Se producen por caída libre de pie. Aplastamiento de la cara vertebral inferior.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A todo nivel. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 268 . Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice-versa. choque de vehículos. aplastamientos. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. distinguiéndose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. 4. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo deflexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar. corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica. con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance). caídas de elevada altura. Son producidas en accidentes de alta energía. Hay compromiso sólo de partes blandas. etc. La complejidad de los daños osteo-ligamentosos puede ser variable. con ruptura cápsulo-ligamentosa. La lesión compromete especialmente la columna media y posterior. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. 3. Generalmente. Fractura-luxaciones Sin duda.

se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En fracturas de este tipo. por lo tanto. combinándose mecanismos de compresión. los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la fractura-luxación es coincidente con el disco intervertebral. La fractura aislada de la apófisis transversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuando la fractura compromete la vértebra L1 o L2. RADIOLOGIA Con frecuencia. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos. De acuerdo con el mecanismo que la produjo. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). tensión. rotación y cizallamento. Tipo C: por flexión-distracción. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. la radiografía muestra claramente el plano de la fracturaluxación. En ocasiones de grandes desplazamientos. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. también puede comprometerse el plexo lumbo-sacro. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento. es la posibilidad de lesión neurológica. se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexión-rotación. se comprometen las tres columnas vertebrales. Tipo B: por cizallamiento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 269 . CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑONEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico Como cualquier fractura de la columna.

se está en presencia de una columna estable. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consolidación de las fracturas y su estabilización. Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA Fracturas menores: Son todas estables. unilateral. Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica. por lo tanto el tratamiento es simple. pero son potencialmente ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 270 . Lesiones mayores con daño neurológico Fracturas por flexión compresión: Son las más frecuentes. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación. desde déficit parcial. especialmente cifosis. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables. 2. con columna media y posterior indemne. Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad): Cuando el mecanismo es de gran energía.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. pueden asociarse con lesión del cono medular. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. Estas lesiones no producen lesión neurológica. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. reposo y deambulación temprana. En general. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica. hasta paraplejia completa. puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. pero puede aumentar la deformidad de columna. la lesión neurológica es poco frecuente. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo.

fracturas por flexióncompresión. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. se indica en las fracturas menores. Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. Inestabilidad mecánica y neurológica: Se observa claramente en las fractura-luxaciones y en las graves fracturas por estallido. especialmente cuando éste es parcial y progresivo. favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura. en las paraplejias definitivas. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 capaces de producirla. con déficit neurológico. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. Reposo: a) Relativo: según la intensidad del dolor. b) Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. estables o inestables mecánicas. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y. Reposo más inmovilización externa. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 271 . 3. En éstas puede producirse progresión del daño neurológico por desplazamiento óseo. que se puedan estabilizar externamente. por lo que se consideran como neurológicamente inestables. Por ejemplo. fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturón de seguridad. el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. por ejemplo. Cuando ésta es completa. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: 1.

Produce las secuelas más graves e invalidantes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. 2. Lesión neurológica. delgados. conforman un anillo o cinturón. Es elástico. II . que posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico: 1. 1. la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopélvicas. provocando desplazamientos a veces de gran magnitud y de muy difícil o imposible reducción o contención. que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. esfinteriana). que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable. cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas).FRACTURAS DE LA PELVIS CONCEPTO ANATOMO-CLINICO La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilíacos. proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización. en forma de lesiones radiculares (paresias. medular (paraplejia). cifosis torácica o lumbar. Así dispuestas estas tres piezas óseas. Todos están cubiertos por grandes masas musculares. tanto por su cara interna y externa. El sacro y el cóccix cierran por atrás el semi-anillo formado por la disposición de ambos huesos ilíacos. las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis púbica. Pueden quedar secuelas por deformidad angular. planos. le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 272 . Lesión de columna. Por otra parte. los procesos de consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves. paraplejias). son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan. cola de caballo (secuela vesical. que condiciona inestabilidad y dolor crónico.

b. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 273 . Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados. Las articulaciones sacro-ilíacas. El desplazamiento de los huesos púbicos arrastra el diafragma aponeurótico. sólida y resistente. Relaciones importantes del anillo pelviano: La estructura ósea. la relación entre ellos es íntima. especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores. pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en una amenaza inminente. Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro-ilíaca (disyunción). Uretra membranosa. cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pélvica. 2. en caso de vejiga llena de orina. encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes. El anillo pelviano así conformado. c. el cinturón pelviano se fractura. como si fuese una guillotina. como son las ramas púbica e isquiática. que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema. se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo. La sínfisis púbica: los cuerpos púbicos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. que es fuerte y tenso. Traspasados los límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea. Por ello son frecuentes las diastasis a este nivel. presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. con facilidad secciona a la uretra. ofrecen una sólida resistencia ante las presiones laterales. En esta situación se encuentran: La vejiga urinaria.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 antero-posteriores o laterales. se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior. ubicada inmediatamente detrás del pubis.

La lesión es más frecuente en deportistas jóvenes. por contractura del recto anterior del muslo. pueden ser solicitados a realizar esfuerzos violentos. por acción del sartorio. Cuando esto ocurre. Es la situación que se presenta en atletas en el momento de iniciar una carrera de velocidad. El pronóstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidación de la fractura. pseudo-abdomen agudo. I. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Vasos arteriales y venosos. en los cuales los núcleos de crecimiento aún no están fusionados al hueso. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi-rectal. son las consecuencias directas de esta situación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 274 . De parte del isquion. etc. retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre. que se deslizan directamente aplicados a la superficie ósea endo-pélvica de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas. la violencia de la contractura puede desprender el segmento óseo en el cual el músculo se inserta. de apreciable calibre. etc. El shock hipovolémico. CLASIFICACION Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40). anemia aguda. por acción de los flexores del muslo. constituyendo uno de los más graves problemas clínicos en este tipo de fractura. instantáneos y muchas veces casi en forma refleja. Así se describen fracturas por arrancamiento en: Espina ilíaca antero-inferior. en el impulso del salto alto. FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO Los grandes músculos del muslo que toman inserción proximal en huesos de la pelvis. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. arteria obturatriz. De la espina ilíaca antero-superior.

Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. fractura aislada del ala ilíaca. La similitud histológica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta. puede provocar fracturas que por su sintomatología. con una lesión tumoral (osteosarcoma). La correcta interpretación clínica. Se le hace correr al patólogo el mismo riesgo si la muestra biopsia es mezquina. Por ejemplo. peor aún. que es traumático y benigno. por sus especiales condiciones de pronóstico y tratamiento. La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (fractura-luxación central de la cadera). Por ejemplo. sólido y elástico que ya consideramos. puede inducir con suma facilidad al error de interpretación. que el patólogo. El problema adquiere una gravedad extrema si. sobre todo si al radiólogo no se le ha informado del antecedente traumático. alejan el riesgo de error diagnóstico. y las debidas informaciones al radiólogo y al patólogo. compromiso óseo. forman el anillo pelviano. FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO Los dos huesos ilíacos por delante y los lados. de una rama púbica o del isquion. fractura de la rama isquio-púbica y del ala ilíaca del mismo lado. La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo óseo. fracturas de las ramas isquio-púbicas de ambos lados. si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o periostitis osificante. Por ejemplo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 275 . se considera en un capítulo aparte.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El problema verdaderamente importante radica en el error diagnóstico al confundir este cuadro. pronóstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos: Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. II. en el cual se muestran zonas de calcificaciones para-ostales. al realizar la biopsia. puede incurrir fácilmente en el error de diagnóstico señalado. aun experimentado. fractura del isquion y pubis (del agujero obturador). y el sacro por detrás. tampoco el patólogo es informado de estos antecedentes. fractura de toda un ala ilíaca. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segmentos. y que corresponden a la reacción del periostio (periostosis osificante). El aspecto radiológico. donde el campo de estudio es pequeño y.

Cuadro clínico Antecedente de un traumatismo directo. Fracturas estables de la pelvis. (b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 276 . generalmente por traumatismos poco violentos. Así se producen fracturas aisladas. en el ala ilíaca. (d) Fractura del isquión. rama púbica o isquiática.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad. Figura 41. de modo que no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41). no puede producirse una alteración en su estructura. (c) Fractura ala ilíaca. de baja energía. (a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior. etc. (e) Fractura del sacro distal.

intenso y preciso. Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas. o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero obturador). determinará un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 277 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas: dolor en el foco óseo contundido. en las fracturas del ala ilíaca suele haber además crepito óseo. una discreta subluxación de la articulación sacro-ilíaca. fracturado en un solo sector. El anillo pelviano. la compresión del ala ilíaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulación. Son necesarias radiografías muy bien centradas y los niveles óseos deben ser medidos con cuidado y exactitud. desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. con radiografías técnicamente perfectas. La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días. mantiene su estabilidad. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector Corresponden a fracturas aisladas del ala ilíaca. No es raro que se incurra en errores de diagnóstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilíaca o una disyunción sacro-ilíaca. También puede existir como lesión única. y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos. provocada por irritación peritoneal por hemorragia subyacente. La tomografía axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnóstico fundamental. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronóstico y el tratamiento. movilidad anormal. El ignorar la existencia de esta lesión. No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal. a veces muy difícil de detectar. impotencia funcional. Debe ser sospechada cuando en el examen clínico se encuentra dolor en la articulación a la presión directa y en la compresión bicrestal.

Las fracturas son de muy difícil reducción e inestables. Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. generalmente ascienden por la acción de los músculos lumbo-ilíacos. La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla. Fractura isquiopúbica de un lado con fractura longitudinal del sacro. con compresión bicrestal en hamaca durante 30 a 45 días. El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio-púbicas de un lado y el ala ilíaca del mismo lado. y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis. se mantiene el reposo simple por 30 días más. Fractura de las ramas isquio-púbicas de uno o de ambos lados. el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes. El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopúbicas. la fuerza traumática puede actuar en dos sentidos diferentes. con fractura de ambas alas ilíacas o disyunción de ambas articulaciones sacro-ilíacas. Fractura isquiopúbica de un lado. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo la acción contracturante de los músculos lumbo-ilíacos hay ascenso del segmento. La deambulación está permitida no antes de los 2 a 3meses.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento implica reposo absoluto en cama. Si la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 278 . la doble lesión puede ser muy variada: Fractura de las ramas isquio-púbicas de ambos lados. constituyéndose en la más grave de las lesiones pélvicas. Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano En las fracturas de este grupo. ejercida lateralmente desde la región ilíaca o trocantérica de un lado contra el otro. por ejemplo. Las dos hemipelvis quedan desprendidas. con disyunción de la articulación sacro ilíaca del mismo lado. Mecanismos de acción En este tipo de fracturas de doble rasgo. la fractura es de muy difícil reducción y contención. Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión. El macizo de los cuerpos púbicos queda desprendido del anillo pelviano.

la extensión de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 279 . se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca. Impotencia funcional. o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 violencia del traumatismo es grande. la magnitud de la contusión. el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. que se intensifica con la presión bicrestal o púbica. La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopúbicas. es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa. En el caso de disyunción púbica. perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. Dolor pelviano intenso. escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. El dolor. es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento. Desnivel entre ambos huesos ilíacos. así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados. Pronóstico Es extremadamente grave desde el primer momento: La lesión fue provocada por un traumatismo de alta energía. Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás. Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crepito óseo. Ascenso de uno o los dos miembros inferiores. Síntomas El diagnóstico en general es fácil: Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas. con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular. equimosis inguinal. rotación externa de uno o los dos miembros inferiores.

de larga duración. Conseguida la reducción. se mantiene por lapso de 1 a 2 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 280 . Lesión vésico-uretral. en un servicio dotado de una muy buena infraestructura asistencial. Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo: a. se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad. que va seguida de yeso pelvipedio.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento de las lesiones óseas es muy complejo. Objetivo: conseguir la reducción de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilíaco fracturado. dejando con frecuencia secuelas limitantes. Síndrome de abdomen agudo. fijadores externos. c. Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones. o cirugía abierta. según el método de Watson Jones. El médico general debe saber resolver los siguientes puntos: Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. Puede lograrse con métodos ortopédicos. La suspensión en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilíacos desplazados. se consigue la reducción con suspensión en hamaca que genera una compresión bicrestal. Tratamiento El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista. d. Reducción del desplazamiento lateral: sea por fracturas isquiopúbicas y del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. Shock. se controla periódicamente con radiografías tomadas con el enfermo en su hamaca. Anemia aguda. Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales. menos usado entre nosotros es la compresión por posición lateral. b.

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meses. Se va retirando en forma paulatina, siempre bajo control radiográfico. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 días. Mientras ello ocurre, el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitación muscular y articular. Reducción del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama, se instala tracción continua transesquelética, supra-condílea con 5, 6, 8 ó más kilos de peso; se establece control radiográfico periódico. Conseguida la reducción, se mantiene la tracción por 45 a 60días. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulación, no antes de 90 días, según la evolución clínica y radiográfica. Actualmente se preconiza el uso de fijadores externos para la inmovilización de fracturas inestables de pelvis, lo que permite una mejor rehabilitación del enfermo, manejo adecuado de enfermería, movilización en cama, y se ha visto claramente que disminuye la cuantía del sangramiento pelviano. Tratamiento quirúrgico de la fractura pélvica : es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. Extenso rasgo de fractura que comprometa el pilón isquiático o púbico o ambos a la vez, con gran separación de los fragmentos y extenso compromiso de la cavidad cotiloídea, de modo que, por este hecho, la articulación de la cadera queda despedazada. La reducción quirúrgica de los fragmentos y su estabilización persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatomía cotiloídea, y esperar así que el deterioro articular sea aminorado; que la artrosis degenerativa se desarrolle lo más tardíamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los años. A pesar de todo, el pronóstico es grave en cuanto a que la función articular futura quedará comprometida y generalmente todo habrá de terminar con una artrodesis de la cadera o una prótesis articular. Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizarla operación: Debe ser realizada en forma precoz. Generalmente la fractura no reducida después de la primera semana es irreductible por cualquier intervención y no procede realizar el intento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 281

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La intervención es de una técnica difícil, de formidable magnitud, alto riesgo quirúrgico, de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de cirugía.

Complicaciones de las fracturas graves de pelvis
El médico que enfrenta una fractura pélvica, sobre todo con desplazamiento isquiopúbico hacia el interior de la excavación pélvica (traumatismo anteroposterior), o con grave lesión ilíaca, con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos, debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones: Shock Lesión vésico-uretral. Pseudo-abdomen agudo. Las dos últimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser reconocidas y debe haber de parte del médico una actitud terapéutica inmediata.

Shock
Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pélvica, que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelviano debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado y para con él deberá haber un diagnóstico muy rápido y un plan terapéutico propio de este tipo de enfermos.

Lesión vésico-uretral
Todo enfermo que ha sufrido una fractura pélvica con doble rasgo, con desplazamiento de fragmentos (isquiopúbico e iliopúbico), debe hacer sospechar de inmediato una lesión uretro-vesical. El médico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clínica para establecer un diagnóstico correcto e inmediato. Diagnóstico: debe seguir las siguientes etapas: 1. Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez.

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2. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es límpida, es casi seguro que no hay lesión uretro-vesical. 3. El enfermo no orina: o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recién había orinado. o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor. o Puede haber realmente una lesión vésico-uretral. 4. Se pasa una sonda semi-rígida, con mucho cuidado y delicadeza. o La sonda pasa fácilmente y extrae orina normal. No hay lesión vésico-uretral. o La sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas: a. No hay orina en la vejiga porque recién había orinado. b. Ruptura vesical. La diferenciación entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiológico teñido con azul de metileno; enseguida se trata de recuperar por aspiración el líquido inyectado: Si se recupera, no hay lesión vesical. Si no se recupera, debe interpretarse como que la vejiga está rota. Puede ocurrir que la sonda pase a través de la uretra, pero no está pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa vía (uretra seccionada). Es fácil palpar bajo la piel del periné, como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra; además puede escurrir por la sonda sangre roja, producida por el hematoma peri-uretral. Si se observa la sangre extraída y depositada en un riñón, se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie; corresponde a un signo indudable de fractura pélvica. Exámenes complementarios: si las circunstancias lo permiten, sea porque hay un buen dominio técnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente, puede realizarse cistografía, tomografía axial computada. Son exámenes de elevado rendimiento diagnóstico. La sospecha bien fundamentada de lesión vésico-uretral obliga a tomar una actitud inmediata. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 283

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Traslado urgente a un servicio de urología. Si el traslado no es posible: a. Micro talla vesical (punción suprapúbica con aguja gruesa); aspiración continua. Condición importante es que haya globo vesical. El que la vejiga esté vacía, implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino, al no encontrar la vejiga por encima del pubis. b. Talla vesical (cistostomía suprapúbica) que permite: 1. Control visual de la lesión vesical. 2. Sutura de la perforación. 3. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra. 4. Dejar sonda de drenaje, suprapúbica. 5. El traslado es imperativo.

Síndrome de pseudo-abdomen agudo
En el enfermo con una grave fractura pélvica, se genera casi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal, que es capaz de aceptar un gran volumen hemático que puede alcanzar a 1, 2 ó más litros (shock hipovolémico). La sangre allí acumulada infiltra el tejido celular sub-peritoneal, y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga, recto, sigmoides, o bien la hoja parietal que tapiza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen, llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical. El traumatismo peritoneal que significa la disección por el hematoma y la acción irritante de la hemoglobina sobre el peritoneo, genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reacción peritoneal extremadamente intensa, que determina un cuadro idéntico al de una peritonitis séptica y del cual es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial. Diagnóstico: Observación permanente, cada 15 a 20minutos realizada personalmente por el médico: Estado general. Pulso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 284

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Respiraciones. Temperatura. Presión arterial. Estado del abdomen. Evolución de los signos de irritación peritoneal. Existencia de vómitos. Ruidos hidroaéreos. Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo médico. Si la lesión corresponde a un ruptura de víscera hueca (peritonitis) o maciza (hígado, bazo), todos los parámetros indicados se van agravando en el curso de las horas. Si el síndrome abdominal corresponde sólo a una irritación peritoneal por hematoma, los parámetros se van normalizando en el curso de los controles. Otros exámenes posibles de realizar: Radiografía de abdomen simple, con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hígado y diafragma. Punción en fosa ilíaca izquierda. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino). Tomografía axial computada. Ecografía abdominal. A pesar de todo, el diagnóstico suele ser tan difícil, que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnóstico entre ambas lesiones. Por último, si las circunstancias imperantes, la evolución incierta, etc., no logran dilucidar el diagnóstico, se está autorizado a realizar una laparotomía exploradora.

Fracturas de pelvis con compromiso de cótilo
Corresponde a una fractura de extrema gravedad, a pesar de tener un rasgo único y no comprometer, en general, la estabilidad del anillo pelviano.

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La gravedad radica en el hecho de comprometer en menor o mayor grado la anatomía del cótilo y, por consecuencia, de la articulación de la cadera (Figura 42). Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocánter mayor. El rasgo de fractura puede comprometer: el pilar anterior o púbico, el pilar posterior o isquiático, ambos pilares a la vez, el fondo del cótilo. En todos estos casos, el rasgo de fractura compromete la cavidad cotiloídea; el compromiso puede ser mínimo (fisura del cótilo), puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pélvica (fractura-luxación central de la articulación de la cadera). El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar púbico o isquiático, o de ambos a la vez, hacia el fondo cotiloídeo; el fragmento óseo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la excavación pélvica con destrucción completa del fondo cotiloídeo y subluxación de la cabeza femoral. El daño articular, por lo tanto, puede ser de magnitud variable, desde la simple fisura hasta la destrucción total del cótilo, con desplazamiento de los fragmentos óseos y luxación parcial o total de la cabeza femoral.

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Proyección isquiática u obturatriz: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado sano. (b) Fractura del reborde posterior del cótilo. TAC . Diagnóstico radiográfico La radiografía convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del daño articular.helicoidal o tridimensional Pronóstico Es extremadamente grave. Los fragmentos púbico e isquiático pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiográfica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 287 . Proyección alar: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado lesionado. el ala iliaca se pone paralela a la placa y muestra el pilar púbico con el rasgo de fractura en toda su extensión. así. muestra íntegramente el agujero obturador y el pilar isquiático y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensión. Se necesitan dos proyecciones especiales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 42 (a) Fractura de cótilo. en la proyección anteroposterior puede ser engañosa y no mostrar el desplazamiento.

de elevadísimo riesgo. El riesgo es seguro en la medida que el daño óseo de las superficies articulares sea mayor. III.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Con frecuencia se complica con daño vascular de los gruesos vasos ilíacos y obturatrices. Desplazamientos extremos de los fragmentos óseos púbicos y/o isquiáticos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 288 . de resultados inciertos y debe ser realizada a veces con el carácter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable). con frecuencia el daño es tan extenso que la articulación debe darse por perdida definitivamente. En todo caso. El compromiso del cótilo lleva implícito el riesgo casi inevitable de una artrosis degenerativa de la cadera. antes de los 6primeros días si es que se quiere conseguir la reducción de los fragmentos desplazados. Es este tipo de fractura pélvica el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervención quirúrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos. la intervención debe ser realizada por cirujanos de gran competencia técnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material. Tratamiento La indicación quirúrgica se plantea frente a dos circunstancias: Hemorragia masiva incontrolable por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilíaca o arteria obturatriz. La intervención quirúrgica es de gran magnitud. Las hemorragias suelen ser masivas. Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilización y reducción de la fractura. o a veces en forma muy precoz. Fracturas del sacro y cóccix. La reducción de los fragmentos desplazados es extremadamente difícil y su con tensión es a menudo imposible con métodos ortopédicos.

contaminación y riesgo de infección de piel. el hueso. celular. músculos. incluyendo el hueso. el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida. en la cual. desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 40. celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación más temida de la fractura expuesta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 289 . se encuentra en contacto con el exterior. (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio púbicas derecha e izquierda. d) Fractura del anillo pelviano anterior. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquiopúbicas derechas. derecha e izquierda. nervios y hueso). Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel. uno de sus tejidos. Fracturas de la pelvis. y por último. (a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio púbicas derechas. de este modo. FRACTURAS EXPUESTAS DEFINICION Y CONCEPTO Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. Ramas ilio e isquiopúbica. vasos.

Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. En orden jerárquico. la función y la estética. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". la extremidad. Fracturas expuestas tardías o infectadas. CLASIFICACION Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo Fracturas expuestas recientes o contaminadas. GENERALIDADES Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología: Es bastante frecuente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. producidas por proyectil (perdigones). en la mayoría de los casos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 290 . El éxito del tratamiento depende. del proceder del médico. Ocurre en cualquier parte. casi en todas las circunstancias están en juego la vida.

músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neurovasculares.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A medida que transcurren las horas. sucios. el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas. debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite. El traumatismo es de baja energía. sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera. sin contusión grave departes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada no por el agente contundente. celular. etc. o en lugares limpios. por ejemplo. Según el grado de lesión de partes blandas (clasificación de Gustilo) En la actualidad es la más usada. músculos. desvascularización de colgajos. con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel. celular. producida por agentes contundentes directos. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequeña.). Grado 2 La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente. ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico. las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida. El traumatismo es de mediana energía. generalmente puntiforme. Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada. así como es evidente la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 291 . con herida pequeña. pero el daño físico de ellas es moderado. aquélla que tiene menos de 6 horas. altamente infectados. Grado 3 La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel. fractura expuesta en la nieve. Los signos de contusión son acentuados. En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel.

consistencia y naturaleza del suelo. Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 292 . Signos vitales: pulso. Para que el diagnóstico sea completo. las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas. Examen físico: debe ser completo y meticuloso. temperatura axilar.. es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica. establos. referido a: a. velocidad del vehículo que provocó el atropello. El grado 3c. PROCESO DE DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece.). suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento. etc. La consideración del grado de compromiso de partes blandas y óseas. dónde y cuándo ocurrió el accidente. respiración. etc. debe ser considerado como una atrición del miembro afectado. de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas. El traumatismo es de alta energía. tiempo exacto transcurrido. debe considerarse: Anamnesis: debe ser consignado cómo. en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desvitalización y desvascularización de las partes blandas comprometidas. usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a. Datos como altura de la caída. La lesión ósea suele ser de gran magnitud. con absoluta precisión. existencia de estado de ebriedad. coloración de piel y conjuntivas. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de estos hechos anamnésticos. estado de conciencia. presión. 3b y 3c. son datos de enorme valor médico y médico-legal. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego.

y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma completa y el estado del enfermo lo permita. en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo. pelvis. cuello. hematocrito. etc. Segmentario: cabeza. etc. Si es necesario. existencia de colgajos de piel. Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada. Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad. debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo. considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. no derivable. valoración de niveles de gases en la sangre. alteraciones de la irrigación e inervación. buscando la existencia de otras lesiones óseas. viscerales. TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia. tórax. tipificación de grupo sanguíneo. Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas. abdomen.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 temperatura de tegumentos. etc. magnitud de la pérdida de sangre. existencia de ruptura de vasos importantes. Sin embargo. la imposibilidad de obtener datos de este tipo. no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato. posición del segmento fracturado.. encefálicas o vasculares. en dos proyecciones. que abarquen todo el hueso fracturado. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneal. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 293 . b. grado de desvitalización de piel y colgajos. columna y extremidades. se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos. c. incluyendo las articulaciones proximal y distal. columna.

en cambio.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje. sea especialista o no. cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación. existencia de otras lesiones de partes blandas. 2. Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro. rotación. para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión. que irá irremediablemente a la necrosis. Si así ocurre. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 294 . son resorte del especialista. se debe dejar sólo cubierto el hueso. en este momento. Evitar o prevenir la infección. desviaciones axiales. debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa del tratamiento. ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno. De este modo. etc. en un plazo próximo. exposición ósea. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. 3. supurando. Inmovilizar los fragmentos. Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada. inestabilidad. Cubrir el hueso con tejidos blandos. 4. si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. si se le entrega una fractura expuesta infectada. el especialista podrá recurrir. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1). con elevadas expectativas de éxito. otras ocasionalmente (grado 2). en una complicación. etc. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas. con lesiones irreversibles de partes blandas. pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6horas) o pérdida extensa de piel. habitualmente con músculo. el médico tratante. El tratamiento de la fractura propiamente tal. con seguridad. y el caso terminará.. es de importancia secundaria. sin tensión. libre de infección.. En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La cubierta de piel se dejará para más adelante.. campo de ropa estéril. etc. que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. Aseo quirúrgico: con bisturí. lavado suave con suero tibio. 3. dependiendo de la edad del enfermo. guantes. Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible. Se cambian sábanas. Exploración de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida. peridural. jabón. 5. etc. no se contrae al estímulo de la presión de la pinza o con suero frío. grasa. ocluir la herida con apósitos y pinzas fija-campos. pinzas. músculos desgarrados. no sangra. la elección del procedimiento a seguir. raquídea. Si el tejido muscular presenta color negruzco. Cambio de campo operatorio: terminado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado aséptico. capacidad técnica. antecedentes patológicos. instrumental. Aseo físico: rasurado de la piel. tal cual se usa en una intervención aséptica. tijeras. una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia. exposición articular. nervios. etc. povidona yodada. 1.. 6. etc.. Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico). Es aconsejable durante los primeros lavados. Enfermo en pabellón. con frecuencia están contaminados con tierra. detergentes. 2. conjuntamente con el anestesista. se elimina todo tejido desvitalizado. gorro. si no hubiera suero se puede usar agua hervida. yodo a la piel. Anestesia: general. Corresponde al cirujano. mascarilla. El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio. 4. de plexo (Kulempkamf). Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo. jabón. buscando posibles lesiones de vasos. bordes de piel. según lo determinen las circunstancias. delantal. etc. se debe examinar la cavidad medular. para evitar su contaminación con la suciedad de la piel. probablemente está ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 295 . todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la elección del procedimiento anestésico. pelos. sin signos de necrosis ni infección.

selladas con apósitos vaselinados. Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar. 9. de este modo no se retraen (tendones) y su identificación será fácil cuando llegue el momento de su reparación definitiva. la aponeurosis no se cierra. se debe resecar hasta encontrar músculo viable. con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3). o Heridas con tejidos muy dañados. Los grandes fragmentos deben ser respetados. ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización. El lavado es profuso con suero fisiológico en gran cantidad. de acuerdo con la variedad de la fractura. Heridas que no se suturan: idealmente la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse. todo segmento óseo adherido a periostio o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar. o Grandes heridas y colgajos. Si es posible. Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible. no se suturan. 8. y se ajustan en su sitio. pero se fijan con seda o hilo metálico a las partes blandas. Aunque no puedan darse normas rígidas. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican. Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a la necrosis y la infección. limpiados. La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada. hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas. Tratamiento del hueso: debe caer también dentro del campo del aseo físico y quirúrgico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desvitalizado en tal grado que irá a la necrosis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 296 . 7. se sutura piel y celular sin tensión. muy anfractuosas. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino. sin embargo. Si hubiere pérdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por músculos. muy sucias y muy difíciles de limpiar. muy sucios y sin conexión con las partes blandas. sus bordes muy sucios se resecan económicamente con gubia. se aconseja no suturar las heridas que presentan los siguientes caracteres: o Heridas amplias. 5 a 10 litros. y se ha de limitar a fragmentos muy pequeños.

o Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas. o Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. en heridas extensas. o Existencia de recursos técnicos. Si las circunstancias lo permiten. o Necesidad de traslado. o Tutores externos. abdominales. lograr el cierre de la herida con injertos de piel.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Heridas con más de 8 a 10 horas de evolución. o Riesgo de infección. se hacen aseos a repetición a las 24. craneales. De acuerdo con ello. o La elección del procedimiento dependerá de variadas circunstancias: Infraestructura hospitalaria. 10. debe estimarse como una prudente ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 297 . etc. en que hubo gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica.). muy profundas. o Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes. o Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia. o Gravedad de la lesión. o Pérdida de piel (herida abierta). o En estas condiciones resulta más prudente esperar una cicatrización por segunda intensión o. se emplean algunos de los siguientes métodos: Tracción continúa. 48 y 72 ó más horas. o Yeso abierto o entreabierto. mejor aún. Inmovilización de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la elección del método de inmovilización: o Magnitud de la herida. sobre todo si los tejidos están muy dañados. o Se debe emplear un inteligente criterio clínico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo. Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas.

nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones teóricas o preestablecidas. Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosíntesis interna de entrada. Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirúrgicos. o Cefalosporinas. debe ser observado en su evolución y en general trasladado a un servicio especializado. etc. algunos de los que se usan actualmente son: o Penicilina y derivados. con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemáticas. o Aminoglicósidos. Antibióterapia: el uso de una antibióterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad. Será la evolución del proceso. El enfermo tratado así en esta primera etapa de su fractura expuesta. en el momento de hacer el aseo quirúrgico. como ya se ha dicho. Muy frecuente es la realización de injertos para lograr. por infección y pseudoartrosis. el que determinará el procedimiento a seguir. En este aspecto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 298 . se puede esperar una cicatrización por segunda intención. Según sea la evolución. y sobre todo el criterio clínico del médico tratante. o proceder a la sutura de la herida (cicatrización por tercera intención) cuando los signos de infección hayan desaparecido en forma completa. El uso de antibióticos ha ido cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos. Usados en forma independiente o combinados. lo más rápido posible. que obligaba al retiro de las placas o clavos endomedulares. 11. logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales. masas de coágulos o focos supurados. una cubierta cutánea adecuada. para que se continúe y termine el tratamiento definitivo. resultando en su mayoría en fracasos. Antiguamente se hizo. A veces la evolución del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimiento de aseo físico y quirúrgico.

Esta definición que implica violencia. limpias. etc. esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situación local así lo aconseja. que salvaban estas complicaciones. se ha vuelto al uso de la fijación interna en situaciones excepcionales. comprimir. más aún con el advenimiento de los fijadores externos. Actualmente el uso de fijador externo está muy generalizado. con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. lo que ha mejorado notablemente el pronóstico de las fracturas expuestas. miofaciales y musculares vascularizados. la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosíntesis interna de inmediato. con cortes de la piel netos. diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que. En el último tiempo. Por lo tanto. en general. como fracturas producidas en la nieve. vigilar las heridas en las salas de hospitalización y corregir insuficiencias de reducción. grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 299 . A ello se agregan las técnicas de sutura vascular microscópica y los colgajos musculares. Esto permite la reducción y estabilización inmediata de una fractura expuesta. aun con lesiones graves. que han permitido la curación de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas. Las nuevas técnicas de injertos miocutáneos. graves lesiones y especialmente riesgo de vida. realizar transporte. lo que permite reducir y estabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de fractura. y en centros altamente especializados. óseo. permite cerrar precozmente las heridas de exposición. IV . permite además realizar fácilmente nuevos aseos en pabellón. no lleva implícito un riesgo de vida. la recomendación final es que.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Posteriormente se proscribió el uso de elementos de síntesis interna.POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento.

1990): Accidentes de tránsito Caída de altura Herida de bala ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 49% 16% 10% Página 300 . de los cuales un20% deja secuelas invalidantes. ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y.770 6.149 680 Dentro de las causas traumáticas. es de un total de 30. en los días de trabajo perdidos anualmente (pacientetrabajador-joven).057 1. Como causa global de muerte en todas las edades.242 y se distribuye en: Causa traumática Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes. las más frecuentes son (Champion. los miembros potencialmente más productivos de la sociedad. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más caros que se conocen. UU ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes. el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. En EE. por otro.550 5. entre los 15 y los 64años.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida.534 4. La mortalidad calculada al año 2000.

vómitos que se aspiran. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca. proyección de la lengua hacia atrás. Ruptura traqueo-brónquica. 3. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. En orden de importancia. 4. laringe. y generalmente es debida a laceraciones cerebrales. 5. por insuficiencia cardíaca. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 9% 5% 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. Shock en cualquiera de sus formas etiopatogénicas: hipovolémico. Fracturas múltiples de las costillas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 301 . neurogénico. con tórax volante. etc. médula espinal alta. 3. Contusión pulmonar (pulmón de shock). Primera etapa La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente. sea interna o externa. el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. 4. sangre. etc. hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales. desviación del mediastino. 2. como placas o prótesis dentarias. lesiones cardíacas. Hemotórax a tensión. tronco cerebral. Lesiones del sistema cardio-vascular 1. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. etc. Hipovolemia por hemorragia fulminante. tráquea o bronquios. ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.

de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras de resucitación. laceración hepática. al comparar las estadísticas de mortalidad sin y concentro de operaciones más una unidad ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 302 . Contusión cerebral grave. Calidad de la atención. avión equipado). En relación al punto tercero. ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. 2. Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero. y casi siempre es secundaria a sepsis orgánica múltiple. Factores del huésped (patología asociada). fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados: Gravedad de la lesión. Conceptualmente. se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado. se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". Hemorragia cerebral masiva. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado. Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención. hemoneumotórax. especialmente el primer punto. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante. West. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural. en1983. Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al traumatismo. ruptura de bazo. y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Lesiones del sistema nervioso central 1.

o comprimir estructuras vasculo-nerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. y ello dependerá de la rapidez. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. así como los procedimientos a seguir son diferentes. Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día. La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito). como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. o debajo de los escombros (aplastamiento). Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente. Resucitar y estabilizar al paciente. y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 de rescate especializado. decisión e inteligencia conque se adopten las medidas de tratamiento. La atención del cirujano de trauma. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado. demuestra una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 303 . PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. resolviendo los problemas en orden prioritario. líder del equipo de atención va enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. liderado por un cirujano de trauma.

Signos de shock. sin riesgo de agravar lesiones. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. etc. Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. histéricos. c. Signos de asfixia. y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 304 . heridos no complicados. b. rapidez. suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Para esto. Quien dirige el equipo de salud. idealmente un médico o enfermera capacitada. en no pocas circunstancias. inmediato al accidente. tabla espinal corta. se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". Procedimiento a seguir Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. generalmente no está integrado por un médico. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. requieren de una atención inmediata e intensiva. Signos de hemorragia grave externa o interna. explica que. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. Buscar en ellos: a. seguridad y decisión. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias. "se atienda a un politraumatizado. Quienes presenten estos signos. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado. Separar de inmediato a los simplemente contundidos. tabla espinal larga.

en estos enfermos se debe proceder a: 1. cinturones. venda elástica. Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. 2. respiración boca a boca. 3. traccionando la mandíbula hacia adelante. se emplea una cánula de Mayo. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato.. Restaurar la dinámica circulatoria: El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. Establecer una vía aérea permeable: Posición semi-sentado. etc. Por último. apósitos. Debe conseguir: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 305 . ya que el riesgo de muerte es inminente. Si se tiene en ese momento. Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. fijando con tela adhesiva. vómitos. colocación de cánula endotraqueal previa intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. faringe. etc. carotídeo o femoral. Si hay fracturas de varias costillas. Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. pañuelo. laringe: sangre. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. etc. fajas. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. Ocluir heridas abiertas de tórax: Taponamiento de la herida con gasa. prótesis dentarias.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. corpiños. recostado sobre el lado enfermo. etc. Soltar ropa.

con tracción axial suave sostenida. la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. 4. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 306 . corrigiendo angulaciones. Elevación de las extremidades. algodón. pañuelo y vendaje compresivo. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. Inmovilizar fracturas: Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor. Taponamiento con gasa. Restitución de la respiración: Respiración artificial boca a boca. Alineación de los ejes. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. Con ambos procedimientos. rotaciones y acabalgamiento. b.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. prevenir daño secundario de partes blandas (piel). Compresión digital. Restitución de la circulación: o Masaje cardíaco externo. o Intubación con cánula de Mayo. vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. Velpeau. férulas de Thomas. o Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea. Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles. 5. Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. etc. Inmovilización: con férulas de cartón. tablillas de madera.

considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un accidente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados. etc. asfixia grave. con tórax levemente levantado. Técnica de traslado. sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas múltiples de la parrilla costal. amenazaban la vida del enfermo. Con las medidas indicadas. si está conciente. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. Decúbito ventral si hay hemoptisis masiva. SEGUNDA ETAPA: TRASLADO Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politraumatizado: Prioridad de traslado. etc. Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 307 . heridos no complicados. aunque los recursos de atención sean modestos. Colocación del paciente en posición correcta: Decúbito dorsal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. Los enfermos con lesiones extremadamente graves. Destino. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. Se trasladan a la posta u hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. Decúbito lateral. en general se han resuelto los principales problemas que. Decúbito dorsal con ligera hiperextensión dorsal si se sospecha lesión vertebral. en ese momento. Medio de traslado.

al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. etc. Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. Traumatismos maxilo-faciales. Maniobras suaves. Ambulancias acondicionadas con elementos de atención médica básica. a un hospital de primera categoría. heridas de cuello. Traumatismos encéfalo-craneales abiertos o cerrados. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias. Entre estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales: Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. carácter de sus lesiones y que ya fue estudiado en capítulo anterior. Medios de traslado No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. Rápidas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se trasladan. Técnica de traslado En general. En orden de preferencia tenemos: Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. gravedad de sus lesiones. Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. Enfermos en shock. velocidad o disponibilidad. condiciones de uso de las vías. se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo. Otros vehículos aptos por su estructura. Fracturas no complicadas. debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. Seguras. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 308 . distancia a los centros asistenciales. Fracturas expuestas. heridas abiertas de tórax.

diagnóstico. equipo material y personal. Identificación de cada paciente que se evacua con datos completos. etc. auxiliares. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones múltiples. Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. El Jefe de Servicio quien. Detener o controlar el tránsito. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones: El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. Señalización adecuada del sitio del accidente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Controladas por personal auxiliar competente. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida. camas. médicos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 309 . basado en la evolución integral de los pacientes y especialmente en la evolución de los signos vitales. inician un procedimiento de diagnóstico jerarquizado de las lesiones. con sus colaboradores. Identificar colaboradores idóneos para que den informes referentes al accidente y enfermos. etc. enfermeras y auxiliares. basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. pabellones. racionalizando en función del menor consumo de tiempo. enfermeras. y un tratamiento adecuado a la situación del paciente. Apartar a los curiosos. El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes. Las prioridades se deben establecer de una manera lógica. TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTOEN EL HOSPITAL Diagrama funcional Llegado el paciente al hospital. periodistas. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. a familiares.

eficiente y eficaz. Evaluación secundaria. acciones sin objeto preciso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 310 . en forma muy clara y precisa. preciso. aunque complejo por la variedad de acciones. los elementos de tratamiento. precipitación. cuál es la particular misión que debe cumplir en ese momento. permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso. su ubicación y uso. con personal idóneo y con un buen entrenamiento. que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo. Ello hace que en el funcionamiento del equipo. EVALUACION PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida. rapidez y precisión del actuar. Procedimiento 1. Circulación con control de la hemorragia. Atención médica definitiva. la dinámica que se inicia con la llegada del enfermo debe estar tan bien organizada. ordenado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los servicios bien organizados. y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas. Todos los procedimientos de estudio diagnóstico. Mantenimiento de la vía aérea permeable con control de la columna cervical. La atención en los puntos tercero y cuarto. iniciándose su tratamiento en forma simultánea. Enfermo desprovisto de toda su ropa. Respiración y ventilación (Brithing). el manejo de toda la infraestructura. Resucitación. Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. todo debe caracterizarse por un funcionamiento rápido. y sobre todo. no se observa desorden. sólo con fines didácticos: Evaluación primaria.

todas ellas son medidas de primerísima prioridad. 3. resulta inevitable. identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores. etc.  Función cardio-circulatoria: pulso.  Valores vitales.  Anestesia "en calcetín". bazo. sin almohada.  Lesiones raquimedulares: cervicales. dorsales y lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión. presión arterial. heridas torácicas abiertas. existencia de hemotórax.  Estado general.  Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas. vejiga. neumotórax.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. en decúbito dorsal. especialmente en miembros inferiores:  Falta de pulso periférico. etc. Cama dura. alteraciones de la dinámica torácica. RESUCITACION Corresponde a una etapa de trascendencia vital. y siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por la gravedad o inminencia de los riesgos.  Lesiones arteriales.  Palidez. 4.  Lesiones viscerales: hígado. presión venosa periférica y central. Asegurar vía aérea permeable: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 311 .  Identificar hemorragias externas o internas. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones:  Función respiratoria. riñones.  Dolor. 1. de otra manera. todos los cuales persiguen evitar la muerte que. signos de anemia. Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando:  Hora exacta de ingreso. En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos. etc.  Enfriamiento. se inicia la fase de tratamiento. Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas. intestino.

3. c. d. Catéter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica. Medir P. Si no se consigue administrarlo por esta vía. etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 312 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Aspiración naso -traqueal. plasma o sustitutos. Sonda vesical (Folley) que permite: 0. Realizar estudio radiológico de vejiga (uretro-cistografía) si el cuadro clínico lo aconseja. Tomar muestras para estudio hematológico. se continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. 2. La experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos subclavios en estas circunstancias. o Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre. 4. 3. o Cánula de Mayo. Muestra de sangre para medir gases. Cateterización: a. incluso suero glucosalino. suero. Entregar apreciable volumen de sangre. Catéter nasal para administrar oxígeno. 3. Ringer-lactato. 4. safena interna a nivel del cayado femoral. Tomar muestra de orina. suero.C. 1. Medir diuresis horaria. Terminado el proceso de cateterización. Catéter arterial que permite: 0. etc. gases. se debe ir sin vacilaciones a la traqueotomía y ventilación mecánica. e. Aspiración del contenido gástrico. o Intubación naso-traqueal y respiración mecánica. 2. El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y así nos permite: 1. Sonda nasogástrica que nos permite: 0. plasma. Reposición de volemia: sangre. b. Medir presión arterial. Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria. 1. Elevar las piernas en un ángulo de 45°.V. Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral. etc. 2.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Calmar el dolor. Por herida parietal --. conectada a un sistema de aspiración. Página 313 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . b. o Resolución según sea su carácter. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastínico. Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades: o Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea medioclavicular. pared torácica estabilizada.> exploración quirúrgica. a. Diagnóstico de heridas torácicas: o Identificar si son o no penetrantes. Por fracturas: . vaciamiento de cavidades de gas y sangre. o Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido. Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas: o Observación. Primera causa: alteración de la vía aérea 1. Obstrucción: a. o Toracotomía. o Laparotomía. Segunda causa: alteración de la caja torácica a. o Toracotomía. Neumotórax ---> drenaje pleural. Resumen. o Vaciamiento de hemotórax. o Toracocentesis. Por aspiración ---> despejar vía aérea. Esquemas terapéuticos de las causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda Objetivo: obtener una vía aérea superior libre. Por cuerpo extraño ---> laringoscopía. traqueotomía.

b.> pulmón de shock: investigar gases arteriales. Anemia aguda. Neumotórax ---> Rx --. 4. 6. Por tórax volante --.Rx --.> drenaje pleural. Tercera causa: alteración pulmonar a.> cierre pared torácica. c.> novocainización. Tercer problema: compromiso del S. Radiografía.> drenaje pleural.> fijación interna.> Rx ---> punción pleural o drenaje pleural o toracotomía. Hemotórax --. Herida penetrante tóraco-cardíaca Traumatismo vascular. Contusión cardíaca. d. Hemo-neumotórax --. Por herida penetrante --. Segundo problema: insuficiencia cardio-circulatoria aguda Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico con corrección de las lesiones exanguinantes: 1. Tratamiento --. Por fracturas costales dolorosas --.C. 5. 3. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 314 . 2. c. Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y proceder a su corrección.N. Quemaduras Embolias masivas Reconocer su etiopatogenia y adoptar medidas terapéuticas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b.

Consiste en un examen de cabeza a pies. craneotomía. extremidades y sistema neurológico se examinan individualmente. b. 1. o Soluciones salinas. Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carácter o extensión se constituían en riesgos inminentes de muerte. Se emplean técnicas de inspección visual. abdomen. cuello. diuresis horaria. scanner. o Temperatura de las extremidades. tiene prioridad sobre otras radiografías quesean requeridas de acuerdo a nuestra evaluación secundaria. 2. que aunque de gravedad no llevan implícito un riesgo vital inmediato. Sin embargo. o Pulso: frecuencia y amplitud. Se toma radiografías de columna y tórax tan pronto como sea posible. tomografía axial computada. necesariamente debe haber disminuido en forma importante. control y resolución de lesiones cardio-circulatorias: o Presión arterial. o Cianosis distal. Diagnóstico.> observación. Hematoma intra-craneal --. tórax. o Transfusión de plasma. tratamiento médico. c. No se comienza mientras la evaluación primaria no se haya completado e iniciado su resucitación. Corrección de la hipovolemia: o Transfusión sanguínea. Cabeza. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 315 . o Presión venosa central. el riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado. Contusión cerebral --. el problema subsiste con el diagnóstico y resolución de problemas que pueden ser considerados como de segunda prioridad. o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clínica. TEC simple --. Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a.> observación. auscultación y palpación evaluando sistemáticamente todo el cuerpo región por región. se sigue con el diagnóstico y resolución de una segunda serie de lesiones.> observación.

 Genitales externos. trombosis.  Fracturas con compromiso vascular o neurológico. contusiones.  Suero glucosado. 7. especialmente vésico-uretrales. Lesiones de partes blandas: o 3. etc.  Vía urinaria. 6. 8. etc. 5. o Control de los niveles bioquímicos: Calcemia.  Fractura-luxaciones dentarias. o Soluciones salinas de más frecuente uso:  Ringer-lactato. labios. Lesiones urogenitales: o Identificar y resolver lesiones:  Renales. etc. férulas. pH.  Suero glucosalino. Diagnóstico y evaluación de heridas penetrantes abdominales: o Mantener control continuo de síntomas y signos (expectación armada).  Solución salina normal. luxaciones y de sus posibles complicaciones:  Fracturas expuestas. o Proceder a su resolución:  Tracción continúa. para decidir su resolución quirúrgica. tutores externos. pCO2. niveles de hemoglobina. Lesiones vasculares: o Identificar y resolver lesiones arterio-venosas: secciones.  Desgarros de piel de cara. espasmos. etc.  Disyunción cráneo facial. Lesiones esqueléticas: o Diagnóstico completo de fracturas.  Inmovilización con yeso: abiertos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 316 . fémur). lengua. Lesiones maxilo-faciales: o Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo-facial:  Fracturas de los maxilares.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sustitutos del plasma (Dextrán). cerrados.  Fracturas con compromisos viscerales. po2. etc. etc.  Fracturas inestables (pelvis.  Osteosíntesis. 4.

etc. Lesiones genitourinarias.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o o o o Heridas no complicadas. Esta etapa de evaluación se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio". quemaduras. deben también ser consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico. Lesiones de piel. obstétricas. La enumeración señalada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución del politraumatizado. exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos como radiografía y scanner. son realizadas en esta oportunidad. Procedimientos diagnósticos especiales. Lesiones oculares.. como lavado peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para posterior recuperación y análisis de laboratorio). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 317 . Pérdidas de piel.

se debe obtener la historia médica previa. comidas/bebidas de últimas horas. Esquema terapéutico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabilización quirúrgica de las fracturas. etc. ambiente y hechos relacionados con el trauma. Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad. También se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institución que le pueda otorgar un nivel de atención más especializado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Resumen. laparotomías. en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia. En forma simultánea a las primeras medidas de atención. toracotomías. medicamentos administrados. patología asociada. se inicia el estudio diagnóstico y terapéutico de todas aquellas ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 318 . según sea requerido.

pero la solución definitiva aún no está resuelta. Lesiones de troncos nerviosos periféricos. que ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología traumatológica actual. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 319 . Amputaciones. Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo). Identificación y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y resucitación. El equipo médico de los especialistas respectivos así continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado. de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante). La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable. con frecuencia infectadas. a menudo infectadas. Fracturas expuestas. a menudo inestables. Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución. en la primera y segunda fase ya descrita.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia. Fracturas pélvicas. Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables (paraplejia). Extensas pérdidas de piel (escalpes). Fracturas de columna. Se inicia. Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo. etc. continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo. En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo resolvieron las situaciones de emergencia. Lesiones urológicas: vesicales y uretrales. Quemaduras de segundo y tercer grado.

Tracción del mentón hacia arriba. Sangre y secreciones se aspiran con una cánula rígida. 2. por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal. Identificación del problema: la pregunta "Cómo está. Cánula oro faríngea (Mayo)-nasofaríngea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Vía aérea con control de la columna cervical 1. y ello determinado por la calidad de la respuesta. ronquera o disfonía obstrucción laríngea). Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás. Manejo de la vía aérea Elevación del mentón. Al colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por detrás de la lengua. Levantamiento mandibular. pueda pasar a la cavidad craneal. 4. no debe hiperextenderse el cuello. o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una vía aérea permeable. En caso de graves traumatismos maxilo-faciales. La inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o borborigmos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe. Evaluación: se debe determinar de inmediato si la vía aérea está permeable o está obstruida. Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación (hiperapnea). 3. Administrar oxígeno en todo paciente politraumatizado. Proteger la columna cervical: sea con inmovilización provisoria.. obstruyendo la vía aérea. ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada. ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica. o Respuesta inapropiada: sugiere un compromiso de vía aérea o ventilatorio." hecha al paciente. En caso de sospecha de lesión de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 320 . Idealmente previa radiografía de columna cervical lateral. Intubación endotraqueal (orotraqueal-nasotraqueal). vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. en que sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides. o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. es fácil que la sonda mal dirigida.. Tomando los ángulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y adelante. Aspiración. nos da una buena información de su estado general básico.

Tratamiento: descompresión inmediata. Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a presión de la vía aérea). Toracotomía: está indicada cuando se observa una pérdida de volumen persistente (200 cc/hora). 3. Neumotórax abierto: Secundaria a herida penetrante de gran tamaño que se transforma en herida torácica "aspirante". lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto. sin vía de escape.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 columna cervical. El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores de 12 años).500 cc de sangre en la cavidad pleural. se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 321 . timpanismo aumentado.) 1. inicialmente a través de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de línea medio clavicular. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguíneos sistémicos o pulmonares. Tratamiento: restauración de la volemia junto a la descompresión de la cavidad torácica (tubo pleural único en 5° espacio intercostal anterior a línea axilar media). Así funciona como una válvula de escape unidireccional. desviación de traquea. ingurgitación de venas yugulares y cianosis como manifestación tardía. que cubra los bordes. ausencia unilateral de ruidos respiratorios. se prefiere vía nasotraqueal (menor movilización de columna cervical). se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm. sin permitir que entre aire en la inspiración y permitiendo la salida de éste en la espiración. conectándose a una fuente de oxígeno. Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego en membrana cricotiroídea. El tratamiento definitivo requiere de la inserción de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la línea axilar media. Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril y oclusivo. Hemotórax masivo: Ocurre como resultado de la pérdida de más de 1. Clínica: respiración dificultosa. Neumotórax a tensión: La entrada de aire a la cavidad pleural. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirúrgico de la herida en pabellón. Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es posible del tubo endotraqueal. asegurándolos con cinta adhesiva. 2.

Contusión cardíaca (asociado a fractura de esternón). El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado. Otras lesiones Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. Hernia diafragmática traumática. disminución de la circulación periférica ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 322 . puede tener gran efecto benéfico en un paciente crítico. 5. Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación asistida). Circulación Shock por perfusión orgánica inadecuada: El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria. Tórax inestable: Cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad con el resto de ésta (tórax volante). habitualmente está asociado a fracturas costales múltiples. Taponamiento cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. La extracción de volúmenes de sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentésis. Tratamiento: Pericardiocentésis (punción pericárdica) por vía subxifoídea. Ruptura traqueo bronquial. Ruptura esofágica. La gravedad del tórax inestable está directamente relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar. Debe tenerse presente como un diagnóstico diferencial al no presentar el paciente una mejoría después de las acciones médicas previamente descritas. Se necesita una pequeña cantidad de sangre en la cavidad pericárdica para restringir la actividad del corazón. Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de la presión venosa central. disminución de los ruidos cardíacos ayudan en el diagnóstico. su hallazgo puede ser difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). sin embargo. disminución de la presión arterial. Ruptura aórtica. ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados: Contusión pulmonar.

Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). Paciente grave.000 cc de sangre. pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos. o Diuresis mínima. Signos: o Taquicardia mayor de 140 por minuto. Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 323 .500 cc de sangre. o Alteración evidente del estado mental (ansiedad y confusión). En el adulto representa una pérdida de 800 a 1. Paciente crítico. con riesgo inminente de muerte. La mayoría corresponde al tipo hipovolémico. o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora. o Diuresis 20 a 30 ml/hora. con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón. o Caída de la presión sistólica. o Taquipnea mayor de 35 por minuto. menor de 100 por minuto. o Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica). o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 (llene capilar disminuido). Signos: o Taquicardia mayor a 120 por minuto. o Ansiedad. Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo). Signos: taquicardia discreta. La taquicardia es el signo más precoz. Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo). En el adulto corresponde a 2. o Caída grave de presión arterial sistólica. Signos: o Taquicardia mayor 100 por minuto. o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto. corazón y cerebro. o Depresión grave del estado mental (confusión y letargo). Se diferencian según la gravedad en: Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% del volumen sanguíneo). disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). visceral y muscular.

3. pero deterioro al disminuir la velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III). Transfusión masiva.000 cc en el adulto. o Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia. Manejo 1. Puede ser de origen arterial. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difícil. o Fijación esquelética con fijador externo. Se administra un bolo inicial de 1. Técnicamente es más fácil. o Pantalón neumático antishock. 5. Las alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: o Reposición de volemia. de preferencia suero Ringer Lactato. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 324 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata. o suero Fisiológico.000 a 2. 2. 4. o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo. y se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados. Pantalón neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma externa. o Angiografía y embolización en sangramiento arterial. Posibilidad de intervención quirúrgica urgente. tiene menos complicaciones y aporta igual o más volumen que una vía venosa central. Vías de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos. Perfusión hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas. tan rápido como sea posible. Conducta: continuar la administración de líquidos o iniciar transfusión de sangre. puede señalar necesidad de continuar o cambiar el plan terapéutico. clasificación y grupo y pruebas toxicológicas según el caso. 20 ml/kg peso en el niño. Inmediatamente se toma una muestra para exámenes de laboratorio. Su uso es controvertido. Vía aérea y ventilación adecuada. venoso o mixto. o Rápida respuesta a la administración de líquidos (hemorragia del tipo I). La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada.

Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en todo paciente con trauma maxilofacial cerrado. EVALUACION SECUNDARIA 1. Establece la prioridad de la atención. Identificación de la dirección y fuerza del impacto. al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta. II.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o Laparotomía. Se determina además la simetría y reactividad pupilar. como heridas en cuero cabelludo. 2. ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal. fractura de la calota. Evaluar lesiones graves como la disociación cráneo-facial (fractura de Le Fort I. lo que hace diagnóstico de TEC abierto). presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de líquido cefalorraquídeo. hiperextensión. Abdomen: el diagnóstico específico de trauma abdominal complicado no es tan importante. lo que nos orientará en la búsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión. III). 3. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la vía aérea. hematomas. identificando lesiones y agudeza visual. como determinar que existe una lesión abdominal y que ésta requiere de una laparotomía. Búsqueda de signos de traumatismo encéfalo-craneal. compresión axial). Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). 5. Consignar la pérdida de piezas dentarias. Cabeza: dirigido a la evaluación del trauma ocular. último recurso. o trauma en cuero cabelludo. ya que determina la gravedad del paciente. La reevaluación periódica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. el scanner con medio de contraste oral y endovenoso. 4. Tórax: se reevalúan las lesiones descritas previamente. que tiene su principal ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 325 . Evaluación Neurológica Se evalúa en forma rápida el estado de conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal. Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clínico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografía simple. el lavado peritoneal diagnóstico. La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva.

8. 7. ruptura arteria renal). nos habla de una ruptura uretral. Sistema genitourinario: búsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión renal (hematoma perirrenal.000 por cc. Presencia de líquido intestinal. o Próstata en posición alta (ruptura uretral). asimetría o impotencia funcional en una extremidad. bazo y riñón. 6. El hematoma perineal. Recto: Su correcta exploración determina: o Presencia de sangre en lumen intestinal. incluida la pelvis. obtener una muestra para estudio de laboratorio. En caso de fracturas expuestas. Consiste en instalar 1. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. hasta descartar con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la vía urinaria. Fracturas: evaluar la presencia de dolor. Con estos signos está contraindicada la colocación de una sonda vesical. Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado. intestino delgado. Recuento de eritrocitos mayor a 100. Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc. sangre en el meato uretral y la presencia de una próstata flotante. Se debe ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 326 .000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal. Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado. deformidad. esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente. Evaluar estado de la columna toracolumbar. y luego de 30 minutos. o Fractura expuesta de pelvis. poco confiable o imposible de realizar. La hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de ruptura vesical. debe investigarse sobre las condiciones del accidente. colon y estómago. o Tono del esfínter anal. Salida del suero fisiológico por sonda vesical o pleural. para determinar grado de contaminación de la lesión. Lavado peritoneal diagnóstico positivo o o o o o Aspiración de 5 cc sangre fresca.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 indicación cuando el examen clínico es equívoco.

Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido después del accidente. entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 completar el estudio con una evaluación radiológica completa según el examen clínico. Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones intra craneales vistas en el estudio imagenológico (Scanner). y se reevalúa el estado de conciencia y reacción pupilar visto en evaluación primaria. TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluación secundaria. tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave. es inmediatamente posterior a la lesión. ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido colonizadas por gérmenes hospitalarios multiresistentes. demostrando una disminución significativa del tiempo de hospitalización. por la complejidad de las lesiones. 9. Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas se resumen en: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 327 . La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneal. MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN ELPOLITRAUMATIZADO Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado. y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinamicamente. debe ser trasladado hacia otro centro asistencial. Examen neurológico: se evalúa el estado motor y sensitivo de la extremidad. o si. mejores resultados funcionales y una disminución en la incidencia de embolia pulmonar. Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilización quirúrgica de sus fracturas.

A pesar de ello. Prevención del distress respiratorio del adulto. etc. permitiría cumplir con varios objetivos: Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Movilización precoz. Facilitación de los procedimientos de enfermería. Mejor resultado funcional tardío. Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas: Stress adicional quirúrgico. Confeccionar planes pilotos en la organización. El que se obtengan conclusiones confiables. jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos. Mayor riesgo de infección ósea. Mayor pérdida sanguínea. no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes. Organizar el plan de trabajo del equipo. Prevención de trombosis. se están estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximación la magnitud del riesgo de muerte. INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS En todos los servicios especializados en la atención de politraumatizados. distribución del personal. modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados. clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas. Prevención de úlceras de decúbito. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 328 . cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las primeras 24 horas de admisión. Disminución de los requerimientos de analgesia. Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos. Prevención de la embolia grasa. recursos.

o Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow). se han puesto en práctica dos sistemas de evaluación de la gravedad del politraumatizado. 36 ó más 1-9 Ninguno 2. 24-35 min. o más 70-89 mm Hg 50-69 mm Hg 0-49 mm H Sin pulso 4.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Evaluar los resultados. o Llene capilar. Así es como en los servicios de trauma. 1. "Trauma score" Índice 1. Ritmo respiratorio: 10-24 min. "Índice de gravedad de lesiones": según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente. Presión arterial sistólica: Normal Retracción 90 min. o Expansión respiratoria. 2. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la vida: o Ritmo respiratorio. Expansión respiratoria 3. Llene capilar: Normal Retardado No hay ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 Página 329 . o Presión arterial sistólica.

se identifica el puntaje correspondiente al examen. Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") Apertura de los ojos: Espontánea A la voz Al dolor Ninguna Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Incoherente Ninguna Respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Se defiende Flexión al dolor Extensión al dolor No hay respuesta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 En cada parámetro referente al S.N. la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla: 14 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 5. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 330 ..10 puntos 5 .13 puntos 8 . nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida.7 puntos 3 .C.4 puntos = = = = = 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados.15 puntos 11 .

2. Lesión muy grave. han sufrido lesiones graves pero recuperables. adecuada. pero sin amenaza de muerte. Cabeza y cuello.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los servicios de traumatología en los que se ha aplicado el índice "Trauma Score". A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican5 grados de gravedad: 1. se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%. se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos. con sobrevida dudosa. Abdomen. Lesión menor. Para el cálculo del Índice de Gravedad. 4. 3. experimentado y bien entrenado. Lesión grave. desde un punto de vista anatómico. 5. Índice de gravedad de las lesiones Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones. siempre que para ellos haya una atención rápida. Así. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 331 . tienen un 90% de posibilidad de morir. inteligente con personal idóneo. Extremidades y pelvis. cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Índice de Gravedad". Tórax. Lesión moderada. Lesión grave con amenaza de muerte. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y12 puntos. se divide el cuerpo en cinco secciones: Tejidos blandos. con sobrevida probable. los pacientes con un índice de 6 puntos o menos. por otro lado.

en cambio. INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones más importantes en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices. etc. quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% de superficie corporal. La apreciación se distorsiona. que sea igual o superior a 25. se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final. crónicos. Fractura costal o esternal. Quemaduras 2° y 3° grado > 50%. desnutridos. Heridas con hemorragia. contusiones. si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 332 . heridas > 10 cm de diámetro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido. erosiones. Contusiones mayores de pared torácica sin compromiso respiratorio. Todas las quemaduras de 1° grado. Contusiones y erosiones múltiples extensas. quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% de superficie corporal. renales. en enfermos seniles con patologías previas (diabetes. heridas < 10 cm de diámetro. TORAX Dolor muscular. 2° y 3° grado hasta 10% de superficie corporal. marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%. el riesgo de muerte es de 5%. limitación menor de movilidad torácica. Contusiones y erosiones extensas. quemaduras 2° y 3° grado entre 30 y 50% de superficie corporal. heridas menores. La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad. no presenta patologías agregadas previas al accidente. etc.

hemomediastino. No amnesia. Heridas abiertas de tórax. fractura cráneo sin desplazamiento. TEC c/sin fractura de cráneo. ABDOMEN ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 333 . pérdida del ojo. Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones. Hemotórax/neumotórax. contusiones. amnesia de 3-12 horas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas múltiples de costillas. ruptura de miocardio con compromiso hemodinámico. Compromiso respiratorio mayor. Fractura columna cervical con daño espinal. sin pérdida de conciencia. neumomediastino. CABEZA Y CUELLO TEC cerrado. mareos. herida de tráquea. Ruptura de diafragma. TEC c/sin fractura de cráneo. TEC c/sin fractura. tórax volante (> 3 cm). Hemorragia intercraneal. obstrucción mayor de vía aérea. amnesia menor a 3 horas. TEC c/sin pérdida de conocimiento >15 min. cefalea. fractura facial con desplazamiento. latigazo cervical con hallazgos clínicos. pérdida de conocimiento > 15 min. fractura dentaria. Hallazgos neurológicos moderados. latigazo cervical sin hallazgos clínicos. pérdida de conocimiento >24 horas. hemorragia de retina. erosiones oculares. fractura facial sin desplazamiento. Herida penetrante con neumo < 3 cm. heridas faciales desfigurantes. fractura orbitaria. heridas oculares. Fractura columna cervical sin daño espinal. pérdida de conocimiento >15 min. luxación dentaria. contusión del miocardio sin compromiso hemodinámico. Contusión pulmonar. Fractura de cráneo expuesta. Examen neurológico anormal. fractura nasal conminuta. aumento presión intercraneal.

fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular. luxación articulaciones mayores. Contusiones y hematoma pared abdominal. herida de uretra. uretra). amputación traumática de extremidad. ruptura de uretra. Herida tendón de mano. herida de órgano mayor (excepto bazo. Herida vascular intraabdominal. fractura y luxación dedos. Heridas menores intra-abdominales. Fractura de hueso largo desplazado o expuesta. Múltiples fracturas expuestas de extremidad. heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. trauma renal. herida genital con arrancamiento. ruptura bazo. Contusión órgano abdominal. esguince articulaciones mayores. erosiones por cinturón de seguridad. Fractura expuesta dedos. herida cola de páncreas. hematoma retroperitoneal. Múltiples fracturas cerradas huesos largos. riñones. EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 334 . fractura hueso largo sin desplazamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Dolor pared abdominal. fractura pelvis sin desplazamiento. múltiples amputaciones de dedos. fracturas múltiples mano/pie. ruptura extraperitoneal de vejiga. ruptura intraperitoneal de vejiga. fractura columna torácica/lumbar con lesión medular. fractura de pelvis con desplazamiento.

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