APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1

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CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéuticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud. Actualmente en muchos países se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradición del uso de la palabra "traumatología" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumáticas. Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatología". La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo". Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 1

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Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobre vivencia. Los primeros documentos escritos que describen lesiones traumáticas y ortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 años a. de C. (papiro de Eden Smith). Posteriormente aparece Hipócrates (460-377 a. de C.),reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a través de sus obras como el” tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones",donde describe el cuadro clínico de las luxaciones traumáticas y congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodos terapéuticos con principios similares a los de la actualidad, como la introducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas. Figura 1 Árbol de Andry, símbolo de la Ortopedia y Traumatología.

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Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de métodos terapéuticos mecánicos, pero paralelamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la cirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto hoy hablamos de los métodos terapéuticos conservadores, como los tratamientos ortopédicos, para diferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolos métodos quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como” cirugía ortopédica" o "cirugía del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realizó el sensacional descubrimiento de los rayos X, que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor. Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las posibilidades de recuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez más frecuentes y de mayores proporciones. Además, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es así como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazos articulares, la cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la cirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médico quirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una patología del aparato locomotor.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
I -LESIONES TRAUMATICAS
El ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la acción de diferentes agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecánicas, las cuales aplicadas sobre nuestro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 3

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componentes que interactúan: 1. quién produce la lesión; 2. a quién afecta; y 3. cuál es el daño producido por la agresión. Esta fuerza mecánica, desde punto de vista físico, es un vector y como tal tiene dos características fundamentales: magnitud y dirección; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantidad que se aplicó y el mecanismo que se ejerció para producir una supuesta lesión. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organismo y dentro de la función normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energía y si pensamos que la fórmula de energía es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor sea la energía aplicada sobre nuestro organismo, mayor será la lesión producida. Así, por ejemplo, las lesiones sufridas serán mayores en caso de un accidente producido por un camión a alta velocidad, o se producirán lesiones más graves en una persona que cae de cierta altura, a aquéllas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posición estática. Por otra parte, debemos considerar dónde se aplica esta energía para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daños que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusión; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y fractura-luxaciones.

II - ESTUDIO GENERAL.
Definición y Concepto
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La definición clásica de fractura: "solución de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, músculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas. Tal es así, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del daño óseo en sí mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. La fractura pélvica, con rasgo cotiloídeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica problemas; la complicación grave, tanto terapéutica como en sus secuelas, deriva del compromiso de la articulación de la cadera. La fractura del calcáneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del cráneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes. Esta concepción más amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatómica y fisiopatológica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca. Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".

Factores de estudio en un fracturado
Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objeto de un estudio muy complejo, que comprende los siguientes aspectos:

II - ETIOLOGIA
1. Causas predisponentes
Están determinadas por circunstancias, generalmente patológicas, que disminuyen la resistencia física del hueso, de tal modo que traumatismos de mínima cuantía, son capaces de producir su fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 5

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Entre ellas tenemos:

1.1 Causas fisiológicas
a. Osteoporosis senil. b. Osteoporosis por desuso (parapléjicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente. c. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoides; en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur.

Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogas anticonvulsivantes, gastrectomizados, síndromes de mala absorción, etc.

1.2 Causas patológicas
Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosapoliostótica, etc.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático, metástasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico). Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobretodo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo, o en personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis, metástasis, mielomas, etc.).

2. Causas determinantes
Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID

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y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas pélvicas con lesiones vesicales. provoca una fractura de rasgo helicoidal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 7 . neurológicas periféricas. de cráneo con daño cerebral. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie. se atasca y el cuerpo gira sobre su eje. Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo. ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. La variedad de tipos de traumatismo es enorme. Traumatismo indirecto. en que el pie. es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas. 2. Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo. porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano. La fractura de los esquiadores. por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento. Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial. si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna o antebrazo). electroshock. olécranon). No son raras de encontrar en epilépticos. por ejemplo) (Figura 2). fijo al esquí.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante considerar este hecho. provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso.son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2).. En general se reconocen: 1. con separación de los fragmentos (rótula. atletas (Figura 2). El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d). cuerpos vertebrales. de alta peligrosidad. fracturas vertebrales con daño de médula espinal. por ejemplo. lesiones vasculares. y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas. etc.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 8 . En el niño: La fractura posee características que le son muy propias: Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 2 Imagen característica de una fractura "en tallo verde" de la diáfisis de los huesos del antebrazo. Causas predisponentes 2. Causas determinantes III . generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fracturas en tallo verde).). adolescente. pronóstico y tratamiento. se constituye en una patología distinta en cada una de las etapas señaladas. con idénticos caracteres. que lo hace resistente a las solicitudes mecánicas (flexión. 1. son enteramente distintos según el enfermo sea un niño. rotación. Así. signos. cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso. adulto o anciano.EDAD Es un factor que modifica todo el cuadro clínico de una fractura: síntomas. etc. por ello. 1.

La fragilidad del hueso. el pronóstico de las fracturas a esta edad sea bueno. y ello debe ser investigado. En el anciano: También aquí la situación cambia.. la pseudoartrosis. provocando su cierre asimétrico y generando posteriormente una desviación viciosa del segmento. en desproporción con la magnitud del traumatismo. etc. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos óseos fracturados. frente a una fractura. y hace que defectos en la reducción de los ejes. a veces muy difíciles de corregir o de estabilizar. por ello el niño es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento. En el adulto: El problema es distinto porque actúan situaciones enteramente diferentes: La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que. deba inferirse que el traumatismo debió ser violento. posee una gran capacidad de remodelación frente a las solicitudes estático-dinámicas. y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirúrgico para su corrección. consolidaciones viciosas. y de allí que no debiera haber entorpecimientos intrínsecos para la generación del callo óseo. hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad. codo-varo como secuela de la fractura supracondílea de codo en el niño). determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe. que serían intolerables en el adulto. 2. cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente. separación de los fragmentos.. Por lo mismo resulta de excepción la necesidad de emplear métodos quirúrgicos para resolver situaciones que el organismo del niño resuelve en forma natural.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El hueso posee un enorme potencial osteogenético. son excepcionales. 3. Potencialidad osteogenética: debe ser considerada como buena. de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros órganos o vísceras. en general. se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos años. en general. al continuar el crecimiento (por ejemplo. Las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 9 . El esqueleto. por lo que los plazos de consolidación son cortos. y todo ello hace que. El retardo de consolidación. etc. En los niños las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartílagos de crecimiento.

propias de huesos sometidos a exigencias de flexo-extensión. CLASIFICACIÓN SEGÚN: 1. b. en fracturas de este tipo. IV. Fracturas de doble rasgo segmentarías con formación de tres fragmentos óseos: frecuentes en la tibia. determina un intenso proceso de osteogénesis reparadora. compresión o rotación de pequeña intensidad. pero repetidas una y otra vez. por estallido (Figura 6). son buenos ejemplos de ello. dado el grave daño vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. d. acentuación de la osteoporosis por desuso. Con frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura. no sea frecuente el retardo de consolidación ni la pseudoartrosis. lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis. corticales. En ellas. constituida por los numerosos fragmentos óseos. Todo ello hace que el pronóstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas. Ello explica que. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño. conminuta. Grado de compromiso óseo y partes blandas 1. c. atletas. Multifragmentaria: esquirlosa. Atrofia muscular. Según el grado de compromiso óseo a. Fracturas de rasgo único. Se observan en deportistas. son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. constituidas por fisuras óseas. etc. de los cuerpos vertebrales. etc.. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 10 . contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fracturados de esta edad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fracturas del cuello del fémur. rigidez articular. Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida. uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis. fracturas "por cansancio o fatiga". Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama.

producido por proyectil de alta velocidad. Dirección del rasgo de fractura ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 11 . 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 6 Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fémur.

(d) En ala de mariposa. notoriamente inestables. Suelen ser difíciles de reducir. b. a. presentan con frecuencia un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b. inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente). (a) Transversal. c. (b) Oblicuo. c y d). Son de muy difícil reducción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 12 . Fractura transversal: provocada por un golpe directo. de fácil reducción y estable. perpendicular al eje del hueso. (Figuras 4 y 5). Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y húmero (Figura 3c). lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a). Fracturas de rasgo oblicuo: provocadas por un mecanismo de flexión. Según la dirección del rasgo (Figura 3) Figura 3 Rasgos de fractura. Generalmente sin gran desviación de los fragmentos. (e) Conminuta. (c) Espiroídeo. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil. pueden evolucionar con retardo de consolidación.

y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur). Figura 4 Fractura de la diáfisis femoral. Es una fractura de difícil reducción y mantención. de extenso rasgo. helicoidal. dada la acción de las masas musculares de los aductores.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 rasgos agresivos: cortantes y punzantes. de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial). Descenso del fragmento distal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 13 .

(c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro. ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del húmero. (a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal. con impactación de los fragmentos (fractura de Colles). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 14 . Desviación de los fragmentos 3. Con desviaciones: éstas pueden ser laterales. Todos estos desplazamientos están determinados. del fémur. con angulación de los ejes (en varo o valgo) en rotación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 5 Mecanismos de fractura. (b) Fractura por torsión: rasgo de fractura helicoidal. clavícula o cuello del fémur). Según la desviación de los fragmentos a. (d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por tracción muscular. Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal. Con cabalgamiento de los fragmentos. determinado por la contractura muscular. 3. frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y femoral. b.

cuando sean necesarias. 4. deban ser realizadas con precocidad. Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes: 0. con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. b. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 15 . metáfisis o diáfisis. lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla. después de sólo algunos días. Fracturas de este tipo son de muy rápida consolidación. Generalmente son enclavadas. las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales: 1. Es una región ósea muy bien irrigada. La consolidación es muy rápida. la acción muscular se constituye en un obstáculo formidable y difícil de vencer. A menudo. por ejemplo). los fragmentos suelen estar sólidamente fijos. hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra-articulares). que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación. 4. lo que determina que las tentativas de reducción. la fractura de Colles). 3. lo que determina que la sintomatología. dificulta o impide la reducción y contención de los extremos óseos y de ese hecho nace con frecuencia la indicación quirúrgica. evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente. a. sea en su epífisis. El daño directo o indirecto de las partes blandas peri-articulares de la articulación vecina. En resumen. de tal modo que su reducción ortopédica puede ser imposible (por ejemplo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Resulta importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos. lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación. 2. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epífisis. cuando deben realizarse maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. Según sea la ubicación del rasgo de fractura: La distinta estructura del hueso largo.

tendinosas. Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas. En determinados huesos. 3. no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas. Da paso. c. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral. A menudo son inestables. las fracturas de la metáfisis superior del húmero). a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. la fractura de la metáfisis superior de la tibia. contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo. d. Son fracturas de consolidación rápida. 1. f. el examen del estado circulatorio y neurológico en estos enfermos es absolutamente imperioso. e. 4. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. por lo tanto con irrigación periostal deficiente. desprovistos de inserciones de grandes masas musculares. traccionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo. en una vecindad muy estrecha. etc. que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado. Está sujeta a la acción de potentes masas musculares. 2. Son de difícil reducción. sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales: 0. así como en su tratamiento: c. Son de difícil reducción e inestables. la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 16 . Por ello. Con frecuencia los fragmentos óseos experimentan grandes desplazamientos. femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del húmero). o de la piel (fractura de la tibia). Con frecuencia son de indicación quirúrgica. Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos. Se constituyen en una amenaza de lesión directa (compresión. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas.

Movilidad anormal del segmento. 4. vértebras). 5. 4. etc. Deformación del segmento. 2. Dolor. pronóstico y determinación terapéutica. ubicación dentro del hueso. Pérdida de los ejes del miembro. Crepito óseo. En general son de sintomatología escasa las fracturas de huesos esponjosos (escafoides carpiano. 6. hueso fracturado. se constituyen en hechos clínicos de la mayor importancia. o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo). Ubicación del rasgo de fractura IV. características anatomopatológicas. Impotencia funcional.. otras se manifiestan con toda la sintomatología completa. grado de desplazamiento. En resumen. 7. Equimosis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 17 . Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos. las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras). 3. todas las consideraciones contempladas: edad. en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatología. el diagnóstico se hace en forma tardía. el tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica. SÍNTOMAS Y SIGNOS Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. por estas circunstancias.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cubito. por ejemplo). pueden pasar inadvertidas.

sin embargo. fracturas de huesos esponjosos. diáfisis del peroné. etc. Impotencia funcional Constituye un signo importante para el diagnóstico. maléalo peroneo o tibial). deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patológico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En cambio. con escasas exigencias mecánicas (escafoides carpiano). debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografía es obligatoria. pero es muy preciso. de huesos esponjosos (escafoides carpiano). en la práctica clínica no hay fracturas indoloras. especialmente dorsales. Fracturas en que el dolor sea poco intenso. fractura de cuerpos vertebrales. Dolor Es el síntoma más frecuente y constante. no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima. debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos. por discretos que ellos sean. localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain). Sin embargo. compatible con una actividad casi normal. allí es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 18 . metástasis o mieloma en el adulto o anciano. o "por cansancio o fatiga". fisuras o fracturas incompletas. las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales. son de sintomatología ruidosa. con dolor e impotencia funcional. suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engaño. Frente a un traumatismo óseo. en desproporción a la magnitud del daño óseo. quistes óseos en el niño o adolescente. directo o indirecto. Presentan impotencia funcional relativa. indisimulable. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona. algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero. 2. 1. en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos. o una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa.

deben ser considerados como casos excepcionales. Pérdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos. de la epífisis inferior del radio. dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 19 . por ejemplo: fractura del cuello del fémur. que permiten una estadía de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar. Tiene dos características que la diferencian de las equimosis producidas por un golpe directo: a. 4. Suele ser de aparición precoz y su magnitud está dada por el daño. el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo. determinando desplazamientos tan característicos que llegan a ser patognomónicos. Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan inserción a fuertes masas musculares. radica justamente en la acción contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos óseos comprometidos.). metáfisis inferior del fémur. Equimosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura. especialmente de las partes blandas. pelvis. Deformación del segmento Producida por el edema post-traumático y hematoma de fractura. por ejemplo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Por el contrario. así como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilización de los fragmentos. 5. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura. fracturas enclavadas del cuello del fémur o transversales de diáfisis tibial con integridad del peroné. de clavícula. presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estáticodinámicas (tibia. fémur. etc. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reducción ortopédica y estabilización de fracturas de este tipo. sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. 3. extremo superior del húmero.

en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles. en otra con fragmentos desplazados y quizás de difícil ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 20 . No hay crepito óseo. por el riesgo implícito de provocar. por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur. una fractura de tratamiento simple. sí. Son diferentes los caracteres de las equimosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutáneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo). b. Son rápidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo. con la maniobra misma. por ejemplo). faríngeas o peri-oculares). Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre b. se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fractura. o simplemente audible. o las equimosis peri-oculares. Crepito óseo Producido por el roce entre las superficies de fractura. Son dos las condiciones que permiten que haya crepito óseo: a. por ejemplo) y más tardías en fracturas de huesos profundamente colocados. como fracturas pélvicas (equimosis perineales) o de base de cráneo (equimosis retro-auriculares. retro-auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del cráneo. transformando así. el desplazamiento de los fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos. Son típicas las equimosis de la fractura del cuello del húmero. captada por el enfermo o el médico. por lo tanto. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax. No procede intentar investigarlo. 6.

Hay ciertas desviaciones que por lo típicas y constantes llegan a ser patognomónicas. la exigencia de realizar un correcto estudio radiográfico es absoluta. Movilidad anormal Corresponde al segundo signo patognomónico. V. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 21 . Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de daño vascular. y está determinado por el desplazamiento de los fragmentos de fractura. El riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo. la anamnesis y el buen examen físico permiten sospechar fundadamente el diagnóstico. obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados. obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radiográfico. Ejemplo. que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio. 1. al lesionar vasos. el examen radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo. neurológico o de piel producido por el desplazamiento provocado. también llegan a ser consideradas como patognomónicas: peri-oculares.EXAMEN RADIOGRAFICO En la inmensa mayoría de los casos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 reducción y contención. retroauriculares o faríngeas en las fracturas de la base del cráneo. De ellos solamente dos son patognomónicos: crepito óseo y movilidad anormal del segmento comprometido. el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico muy graves. En resumen Son siete signos y síntomas que con frecuencia acompañan a todo fracturado. la desviación en "dorso de tenedor" de la muñeca en la fractura de Colles. Sin embargo. 7. Confirma la existencia de la fractura. especialmente de las extremidades. Hay ciertas equimosis que por su ubicación tan característica. Un accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados. nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta).

Deben ser desechadas placas manchadas. hay exceso de gases intestinales. perpendiculares entre sí. Fracturas maleolares del tobillo. Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento semiológico en el diagnóstico de las fracturas. se exijan buenas radiografías. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera. 1. por mala preparación del enfermo. aplastamientos vertebrales. mal reveladas. 4. deben exigirse radiografías bien centradas. etc. de poca o excesiva penetración. 2. número y orientación de los rasgos de fractura (oblicuos. que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco. por ejemplo). de escafoides carpiano. angulación. algunas fracturas exigen para una ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 22 . si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento.). acabalgamiento. Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. muy desagradables. pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación. Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura. Hay un aspecto médico-legal involucrado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. espiroídeos. la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo.. considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia. etc. el no hacerlo implica un grave error de procedimiento. han sido causa de enjuiciamientos legales. que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición de los fragmentos. 3. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa. son datos semiológicos que la radiografía informa con exactitud. rotación. Informa de las características anatómicas de la fractura. 3. antela más leve sospecha de una fractura. Conclusión Es una buena práctica clínica que. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando. transversales. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos.

Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia de un niño. pelvis. Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico. El riesgo y gravedad del error son inmensos.) (Figuras 7 y 8). Obsérvese como en proyección lateral. tres o más planos de incidencia (fracturas de escafoides. Importancia de practicar el estudio radiográfico en dos planos. si se cuenta con una sola proyección. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 23 . calcáneo. 4.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 interpretación correcta y segura. el rasgo de fractura no se observa. etc.

Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. Errores de procedimiento de este tipo. Una fractura diafisiaria del cubito. 2. son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento. En determinados huesos. 1. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado. que con facilidad pueden pasar inadvertidos. que resulta evidente en la proyección lateral. En la radiografía AP. puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. por ejemplo. puede hacer que pase inadvertida la luxación radio-humeral (luxofractura de Monteggia). una fractura de 1/3 distal de tibia. los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera. que no muestre el codo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 24 . Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnóstico de las fracturas. cuya radiografía no muestra todo el peroné. aun en radiografías técnicamente correctas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 8 Fractura del maléalo peroneo. idealmente debiera exigirse que aparezca la articulación proximal y la distal. no es posible observar el rasgo de fractura.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El procedimiento radica en repetir la radiografía. Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer. en cambio. una radiografía con gran penetración de los rayos (dura). muestra muy marcadas las partes blandas. hace desaparecer la sombra de las partes blandas. al persistir por varios días. Riesgos de los rayos X Nadie ignora la acción nociva de la radiografía sobre los tejidos que la reciben. se va sumando a la acción de las sucesivas exposiciones. buscando otros planos de incidencia. 3. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 25 . Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los exámenes convencionales. Por último. determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura. en flexión o extensión (subluxaciones). de existir. será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). callos óseos en evolución. no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. y la silueta ósea aparece como densamente calcificada. 4. y su acción. tanto como borrar. y la zona extra-esquelética aparece densamente obscura. una radiografía correctamente tomada. el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopia para el control de reducciones. como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. o de columna cervical. o inmovilizar el segmento. Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla. muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis. no es menos cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el médico no la debe ignorar. si se considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos. sobre todo cuando la exposición es frecuente y prolongada. una radiografía de poca penetración. en defensa propia y de su enfermo. o de tobillo. Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos. con posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales). y ahora el rasgo. La hiperemia propia del foco de fractura. con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo). y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Descamación epitelial. VI . ausencia de vellos en las manos y dedos. etc. como regla. erosiones pertinaces. sobre todo en áreas en las cuales. se constituye en un recurso de potencialidad diagnóstica extraordinariamente valioso. Es casi irresistible la tentación de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento. atrofia muscular. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y. Tomografía axial computada Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 26 . No pocas rigideces articulares. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografía es rápido. y al usarlo con ese fin. como método de diagnóstico es altamente inseguro. Nuevos procedimientos. son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. debe ser considerada como de mal pronóstico basal.PRONOSTICO Toda fractura. retardos de consolidación o pseudoartrosis obedecen a esta causa. cualquiera sea el hueso lesionado. uñas agrietadas. los resultados son malos. como la computación helicoidal. por su compleja constitución anatómica. pero los riesgos son temibles. que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible. las proyecciones posibles con la radiología simple no logran una información completa de la verdadera posición de los fragmentos óseos. olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. fiel y permanece como documento de control. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1. A ello ha de agregarse que la radioscopia. Como procedimiento diagnóstico debe ser formalmente proscrito. aun con amplificador de imagen y pantalla de televisión incorporada. ulceraciones y carcinoma cutáneo. han logrado una exactitud absoluta en su información. Toda fractura implica un período de inmovilización determinado. el traumatólogo se expone a cometer los más lamentables errores. tomográficos computados.

así tampoco el tiempo en que ella se producirá. Puede resultar muy difícil explicar el porqué de estas complicaciones. tiene el carácter de "lesión grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas. VII . platillos tibiales. 4. por ejemplo. 3. deben ser cuidadosamente considerados. 1/3 distal del cubito. Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente. del 1/3 inferior de la tibia. cuello del fémur. Además de estos hechos que determinan una gravedad bahasa hay circunstancias que agregan un mal pronóstico a cualquier fractura. que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones. en general por compromiso de su irrigación: fracturas del cuello del astrágalo. Circunstancias que señalan un especial mal pronóstico: 1. ya que pueden determinar conductas terapéuticas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. Con compromiso articular (intra-articulares): calcáneo. Fracturas con compromiso vascular o neurológico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves. 5. 3. 7. Con compromiso de masas musculares importantes. 4.TRATAMIENTO ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 27 . 2. Es una buena norma el procedimiento. 8. frente a fracturas de este tipo. cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento. 6. escafoides carpiano. Fracturas en hueso patológico. Fracturas expuestas. Edad avanzada. advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. Desde el punto de vista legal.

la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 28 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El médico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres circunstancias diferentes: 1.. Por lo tanto. donde pueda ser cumplido el último y tercer objetivo. rápida. etc. d. radiografía. y que pueden derivar en la pérdida de un miembro. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un servicio especializado. Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un centro asistencial. de acuerdo a la valoración del estado del paciente. Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato. Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia. pero que permite un correcto examen clínico. se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos: a. 2. transfusión. neurológicas. o algún examen ya más especializado: hemograma. en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado. campos deportivos. siempre dramáticas. cutáneas. prevenir complicaciones que pueden ser muy graves. sea en la carretera. Evaluar el estado vital. c. Con no poca frecuencia. etc. empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposición. traslado urgente. del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias. etc. según sea la situación del enfermo. b. cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario.. Determinación de conducta a seguir: hospitalización. practicar determinados tratamientos indispensables: hidratación. Todo ello dependerá del nivel técnico-profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido. Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares. En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado. y más que nunca su actitud deberá ser decidida. dependerá el evitarle sufrimientos inútiles. en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida. inteligente y astuta. cual es el tratamiento definitivo. en el hogar. etc. hematocrito. viscerales. etc. no necesariamente especializado.

Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado. por lo menos en las dos primeramente señaladas. A . en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista. etc. Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna). Vía aérea permeable.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son definitivos. Novalgina: 1 amp.M. I.TRATAMIENTO DE SUMA URGENCIA Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos. corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesión misma: Calmar el dolor. Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0. o Nefersil: 1 amp. de las tres descritas. y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para actuar en forma adecuada. Prevenir un estado de shock inminente. Traslado urgente. b. Objetivos que deben ser cumplidos Salvar la vida del accidentado. Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico.M. I.01 gr I. Control de hemorragias masivas. Inmovilización inmediata: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 29 . Resuelto este primer objetivo de significado vital. Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva. Procedimientos a seguir a. y en este contexto es que hay que actuar.M.. detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo. Cada etapa.. posee una importancia trascendente.

de hacerlo. debe ir acompañado por una persona responsable. por último. Región cervical: de espaldas con realce en región escapular. muñeca. Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo. el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido. 2. No deben ser olvidadas ciertas recomendaciones prácticas importantes: e. cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso. según sea la región comprometida: 1. remo. con realce a nivel esternal y pelviano. Se constituye en ocasiones en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. si deben ser objeto de un cierto grado de movilización. acentuando la lordosis lumbar. o sentarlos para su traslado. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna. etc. Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana. garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento cervical. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que se extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior del antebrazo. 2. vendando enseguida para fijarla. en el caso de no contar con ningún elemento útil. correas. férula de Thomas y. Material usado: férula de cartón. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios. 4. desplazarse por sí mismos. fíjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas. esquí. 3. En atenciones ya más profesionalizadas. por ningún motivo permitirles ponerse de pie. tallo delgado de un árbol pequeño. mano y dedos. Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región. si se traslada en decúbito ventral. f. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 30 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez). Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados. de modo de conseguir una leve hiperextensión del cuello. tablillas de madera. deben ser trasladados de la siguiente manera. que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo.

etc. oxigenoterapia. hora de la atención. férulas. Objetivos que se deben cumplir Hospitalización. Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso. corregir situaciones de gravedad y. Si le es posible. tablillas de madera. con personal profesional calificado. Si la fractura es expuesta. datos sobre los valores vitales detectados. temperatura. debe proveerse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. programar la evacuación en mejores condiciones. etc. buscando lesiones craneales. gravedad.TRATAMIENTO DE SIMPLE URGENCIA Se realiza ya en un centro asistencial. se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tema sobre "fracturas expuestas"). sonda gástrica. torácicas. Se retiran las inmovilizaciones provisorias.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 g. B . estado general. según sea la gravedad de las lesiones.. estado de conciencia. tracción continua. Anote el hombre del enfermo. donde se puede brindar una atención más completa. especificación de analgésicos suministrados.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso. número de ellos. neurológicas periféricas. La urgencia del traslado será determinada por el jefe del equipo. abdominales. generalmente inadecuadas (cartones. etc. Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación. sobre todo si se trata de opiáceos (morfina). vesical. instalar vías venosas adecuadas. según el caso lo requiera.. por último. para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias. transfusiones. vasculares. buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos. etc. confirmar los diagnósticos. h. Abrir ficha clínica. pulso. encefálicas. Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado. respiración. de columna. nivel de conciencia. Examen clínico completo. etc. si ello fuese necesario. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 31 . si el caso lo requiere (politraumatizado). Estudio de los valores vitales: presión.

TRATAMIENTO DEFINITIVO El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado. por inadecuada infraestructura del servicio. resulta mucho más honesto y ético reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En tales condiciones puede proceder: a. haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente. Cuidados intensivos. falta de recursos médicos. El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de este tipo. etc. puede llevarlo a asumir una responsabilidad que está por sobre sus naturales posibilidades. debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de ética profesional. ya sea por incapacidad técnica. b. Muy buen apoyo radiológico. b. Laboratorio clínico. Férula de yeso. Acompañar de una historia completa. que debe ser abierto y entre-abierto de inmediato. Instrumental quirúrgico básico completo. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar: a. e. Frente a estas consideraciones. Yeso cerrado. miembro elevado. c. el no hacerlo así. debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo. Personal paramédico muy bien entrenado. radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado. C . ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 32 . Yeso almohadillado. c. adecuado y tecnológicamente perfecto: Personal médico especializado. Transfusión. d.

será objeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo recordará con reconocimiento y gratitud. Inmovilización ininterrumpida. todas ellas trascendentales. Determinar cuál técnica se va a seguir. Contención de los fragmentos. Con no poca frecuencia. capacidad técnica del equipo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 33 . Empeñarse en pretender acciones que sobrepasen los límites propios y del ambiente. Determinar el equipo que va a actuar. d. mayor o menor riqueza de la infra-estructura hospitalaria. etc.. sólo lleva a desastres. lejos de quedar deteriorada. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos. e. c. buen criterio. Esta lista formidable de determinaciones. deben ser cumplidos los siguientes objetivos: Reconocimiento clínico y radiológico completo. Tratamiento ortopédico. Experiencia. sea ortopédico o quirúrgico. este momento se constituye en una de las etapas más álgidas y dramáticas en el manejo del enfermo. Evaluación exacta de la condición biológica del paciente. Objetivos del tratamiento definitivo Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: Reducción de los fragmentos. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo. son algunas de las consideraciones que determinarán el procedimiento a seguir. son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio. Tratamiento quirúrgico. previa valoración de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La dignidad del profesional que así actúe. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad. Rehabilitación funcional. b. qué conducta se va a seguir: a.

posibilidad de reducción y estabilización. con su fractura. enfermedades intercurrentes. experiencia. De la fractura misma: hueso comprometido. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos. como entidad única. con su edad. sereno. apoyo radiológico. 4. se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más adecuado. la experiencia. estado del hueso. 3. La decisión resulta finalmente del estudio inteligente. compromiso neurovascular. etc. su constitución y oficio. ubicación de la fractura. tipo de trabajo o profesión. El resultado final dependerá del cumplimiento de cada uno de ellos. condiciones económicas y sociales. Tracción continúa. el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: Reducción manual seguida de inmovilización de yeso. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son capaces de influir poderosamente en la decisión terapéutica. La elección de alguno de estos tres procedimientos está determinada por una cantidad de circunstancias. transfusor). muy variadas. Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particular del médico tratante. no se puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular. tipo de fractura. Reducción quirúrgica (osteosíntesis). aceptación del enfermo. Del enfermo: edad. 2. con sus anhelos. Pocas veces el conocimiento del tema. Del médico y su ambiente: capacidad técnica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. el buen ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 34 . y que dicen relación con muchos factores dependientes: 1. estado general. instrumental adecuado. temores y exigencias. compromiso articular. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico. sexo. equipo de ayudantes (anestesista.

obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo. 5. todo el esfuerzo que se haga para evitar una intervención quirúrgica está sobradamente bien empleado. que suele durar meses enteros. que el hecho de practicar una osteosíntesis. 2. Preparar el miembro para ser enyesado. etc. Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica: 1. y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terapéuticos. incluyendo las complicaciones y secuelas. Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable. 3. Reducción. Nuevo control radiográfico. si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patología agregada. el tratamiento ortopédico de una fractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas. 6. El objetivo radica en conseguir la reducción. Colocar el yeso.que la fractura misma. nuevos controles.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más en juego. que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales. 4. si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. contención e inmovilización en forma incruenta. Contrariamente a lo que se pudiera creer.TRATAMIENTO ORTOPEDICO Corresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso.. de la posición de los fragmentos. no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso. Control radiográfico de la reducción obtenida. la quirúrgica. del yeso. D . que con frecuencia resulta peor -en todo sentido. Anestesia. debe darse por bien empleado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 35 . pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento.

d. Troncular (Kulemkamf). b. ansiolíticos) y confiados. Aseo minucioso de la zona. Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas deben ser sólo un recuerdo penoso del pasado. Frente a emergencias. 3. General. Dependerá del tipo de enfermo. Ubicación del sitio de la fractura. c. Anestesia escogida 1. Anestesia focal Indicaciones: a. grado de confiabilidad. No recomendable en niños menores. Epidural. con pasado patológico cardiopulmonar incierto. espinal. edad. Ausencia de anestesista competente. el enfermo se defiende. Enfermos adultos. Fracturas recientes. etc. sedados (morfina. e. Focal. b. el médico se exaspera. tiempo transcurrido desde el momento de la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Anestesia Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. Pacientes ancianos. sexo. en que el paciente deberá ser evacuado. de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia. con hematoma focal aún en estado líquido. El sufrimiento del enfermo es intolerable. Página 36 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . entrega y aceptación del enfermo. la musculatura no se relaja. en estas condiciones nadie puede esperar una reducción y contención adecuada. Técnica a. 2. tranquilos. antecedentes patológicos (cardíacos. 4. pulmonares).

Extensas flictenas. La situación de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona con: Valva de yeso. a con gajo). extensas heridas vecinas (escalpe. que la analgesia se produzca (10 a 15 minutos). Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva: a. Esperar sin apuro. No siempre resulta fácil. Con patología agregada (infarto del miocardio. La fractura de Colles. No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible. d. Ello es toda-vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 c. Inyección lenta de la solución anestésica. Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura. son buenos ejemplos de estos casos. formas similares al del homónimo sano. de quemaduras. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 37 . ejes. por aspiración de sangre con jeringa. Fracturas complicadas de exposición de foco. la reducción resulta más fácil. e. Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato. f. c. el dolor desaparece y el shock traumático y emocional discurren y desaparecen con rapidez. etc. de los platillos tibiales. y en los cuales pasados algunos días solamente. Reducción Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud. así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido. b. con gran edema post-traumático. Enfermos en estado de shock. los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables. aún no se ha instalado la contractura muscular. neumonía. insuficiencia cardíaca grave. Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco. donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva.). las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fracasan. Fractura de algunas horas de evolución. e. d. f.

Angulaciones de los ejes. separaciones (diáfisis humeral y femoral). Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible. Grado de reducción exigible En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma. no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad. En el niño: en período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años). excepto en diáfisis humeral o femoral. longitud. angulaciones moderadas (húmero). principalmente en fracturas de tibia. permiten -dentro de ciertos límites. el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. alineación y ejes correspondientes al hueso en estado normal. en pequeño grado. En el adulto: no deben tolerarse: a. Angulaciones antiestéticas (clavícula). en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (rotación) y las angulaciones. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. Rotaciones axiales. Pero. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura. considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían tolerar. e. como norma general. d.desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables. Tracción continúa. b. sobre todo si son en recurvatum. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur. huesos como la clavícula o peroné. Huesos como la tibia y radio-cubito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas. En cambio. sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad. ciertos desplazamientos pueden ser tolerados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Yeso abierto. c. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 38 .

En resumen. 4.. como guía de procedimientos. que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. desenclavar fragmentos encajados. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). Control radiográfico post-reducción El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización. Medidas para evitar el problema: 1. Yeso abierto de uno a otro extremo. ciertas desviaciones. debiendo aparecer en el fondo. etc. en la materia de este capítulo. pueden ser toleradas. Yeso abierto y además entre-abierto. Se completa el vendaje con venda de género o gasa. no constituye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad. Compresión dentro del yeso En fracturas recientes. La fractura de Colles o del cuello del húmero. muy bien modelada y fija con venda de género. cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje. Basten. debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso. si ello se produce pese al almohadillado. por satisfactorio que haya sido. sean antiestéticas y antifuncionales. 3. no resulta fácil. Valva de yeso. el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 39 . nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio. reducidas e inmovilizadas de inmediato. Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión. son buenos ejemplos de ello. un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. 2. las normas generales expuestas. sentar normas generales. la piel desnuda. enclavadas. sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana.

rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura. Las masas musculares readquieren su potencia contráctil. y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan. el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan. lleva a un desastre. con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. y que es de elevado riesgo. El cirujano que emplea el método operatorio. por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso. debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos: Que está generando una patología nueva. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 40 . de la más variada naturaleza. Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente. que el enfermo no tenía. El edema post-traumático inicial. E . El control se va distanciando y luego se suspende. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables. La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilmente induce a engaño. pero no es menos cierto que existen circunstancias. que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cubito.TRATAMIENTO QUIRURGICO Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopédico o incruento. cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. Debe poseer un perfecto dominio de las técnicas quirúrgicas. diáfisis humeral. diáfisis de tibia.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 41 . infectar una fractura en estas condiciones. restarles importancia o descuidarlos. el cirujano no está en condiciones de asegurar: a. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza. desinserción de masas musculares. pero que en la cicatrización del daño óseo. son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. suturas. Debe saber muy bien que toda intervención quirúrgica sobre el foco de fractura. 2.. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado. Ante una pseudoartrosis infectada. Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis. se puede perder fácilmente la función de un miembro. instrumental completo. desperiostización del hueso. el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto. etc. Ignorar estos principios generales. fuentes importantes de vascularización ósea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura. Desventajas de la reducción quirúrgica 1. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta. puede llevar a su enfermo a un desastre. es la peor. perder la extremidad entera o la vida del enfermo. sin lugar a dudas. constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles. Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis). 3. denervación del foco de fractura.). etc. no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad. equipo de colaboradores de alta competencia. La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea. 4. pero nunca cuándo y cómo termina. de asepsia absolutamente garantizada. evacuación del hematoma. Si la fractura consolidará o no. se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora. la infección agregada es garantía absoluta de una pseudoartrosis infectada. ésta última. Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación.

c. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur. de tal modo que sea prevenida la infección. resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los intentos de reducción y contención ortopédica. platillos tibiales. antiguas o recientes. rótula. radio o cubito. Si se va a salvar la extremidad. el objetivo es otro: resolver el "problema herida". Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares. fractura del cubito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia). etc. hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico. Ejemplo: fractura del troquíter. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxtaarticulares. cabeza del radio. el enfermo debe ser derivado a otro servicio. olécranon). Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial. etc. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales. d. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales. de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. d. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente: motivos: a. c. Interposición de partes blandas: músculos. A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos. ni siquiera. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral. si el enfermo salvará con vida. que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 42 . fracturas de la diáfisis humeral. Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1. b. maléolo tibial. Desplazamientos de pequeños fragmentos. Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir. En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b.. no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura". húmero. tendones. Y a veces.

Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. viscerales o vasculares: la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación. que garanticen la formación de un callo óseo normal. etc. son ejemplos de este tipo de problemas. queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura. capacidad técnica. resección del foco de fractura. que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo. osteosíntesis. artroplastías protésicas. que permita un diagnóstico correcto. de modo de permitir que se generen nuevas condiciones.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 transformada en una fractura cerrada. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal. etc. Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje. considerando que el daño óseo. sustitución ósea. de las superficies articulares. con daño medular. tipo de trabajo. hueso comprometido. situación económica y social. o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior. El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud. ambiente quirúrgico. por lo general. obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. A partir de ese momento. Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos: .. quistes óseos. Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico. actuando. que determina una grave alteración funcional. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica. a. o de columna. La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral. el problema fractura propiamente tal. tendencia más o menos inclinada a ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 43 . Entre el grupo de fracturas de indiscutible resolución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada. Fracturas con grave compromiso articular: requieren corrección quirúrgica. de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis). Fracturas complicadas de lesiones neurológicas. no modificable. será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractura cerrada.

cinceles. Clavos intramedulares. Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias. para ellas. El material de osteosíntesis. el tratamiento operatorio de las fracturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). y que deberán ser valoradas en cada caso en particular. Clavo-placas de las más diversas formas. La resolución quirúrgica de toda fractura. lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible. etc. brocas. forme un callo óseo sólido y definitivo. Tornillos de formas. etc. terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal". clavos. Jamás la función propia del hueso. se produce la fractura. por resistentes que ellos sean.. los tornillos se sueltan. por sólidos que sean los elementos usados. motores. requiere de un bagaje instrumental impresionante: Placas de longitud variable. destornilladores. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. tamaños. martillos. tornillos. Prótesis totales y parciales. normas fijas de procedimiento. palancas. Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis. Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores. cuando están bien indicados y son efectuados correctamente. aceptación del enfermo. sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo.. ángulos y tamaño. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 44 . los clavos se doblan. que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función.. por perfecta que sea. La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito. la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre. sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora. etc. distintos para cada caso. pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que. podrá ser sustituida por una placa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 la cirugía del médico tratante. carácter del hilo. con el osteoblasto como unidad funcional insustituible. y que hace poco menos que imposible determinar.

sea ella ortopédica o quirúrgica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar: a. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía. c. Que está empleando un procedimiento de riesgo. tecnología y experiencia sólida. Infarto del miocardio. De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 45 . Insuficiencia cardíaca descompensada. infraestructura adecuada. su alineamiento y corrección del acabalgamiento. así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos. la realización del tratamiento definitivo: 1. Heridas infectadas. debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo. flictenas. la acción contracturante de las masas musculares. especialmente diafisiarias de los huesos del miembro inferior. b. Infecciones pulmonares agudas. Diabetes grave descompensada. F . Indicaciones Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento.TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas. cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva. Objetivo Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado. Si no cuenta con los recursos técnicos. En general se emplea como un método de tratamiento de transición.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura expuesta. Inseguridad de la asepsia. sea ortopédico o quirúrgico según la indicación. etc. Extensa pérdida de piel. festividades. hayan dejado de actuar. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 46 . Sitio de la tracción Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1. 3. De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. Tan pronto estas circunstancias. etc. Quemaduras. anestesista. De parte del médico: Inexperiencia. Falta de conocimientos de la especialidad. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana. 2. que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo. Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas fracturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneal) (Figura 9). Ausencia de especialistas. Ausencia de colaboración: ayudantes. Grandes edemas. Situaciones especiales de catástrofes. se procede a realizar el tratamiento definitivo.

b. Indicaciones a. su uso data de varios decenios y el entusiasmo por ellos había decaído. tallado de colgajos. Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel. que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta. y que se fijan posteriormente. Fracturas expuestas infectadas. No son métodos nuevos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 G . según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos. La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segmentos óseos. porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista. y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo. con pares de agujas gruesas.. por el contrario. conseguida la reducción. Fracturas operadas. Fijación externa Consiste en la transfixión de los segmentos óseos fracturados. a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos). Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento) Está basado en un antiguo postulado anátomo-fisiopatológico. que obligan a un control visual de las lesiones. etc.METODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios". c. Su tecnología es difícil. y nuevamente reviven. las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo. con heridas amplias. tiende a estabilizarse por ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 47 . en parte porque nuevas concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible.

la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados. Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales. contusionan. Todas ellas implican un elevado riesgo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 48 . serían ampliamente favorables. en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. según el autor. b. Complicaciones inmediatas a.COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. hasta su recuperación. extensas inserciones musculares y aponeuróticas. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. que requiere de un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado. membranas interóseas. contribuirían a estabilizar los fragmentos en su posición. H . sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. En estas condiciones. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. El periostio. elongan o seccionan el nervio. que puede llegar a 1. son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. 2 ó más litros desangre. la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo. psíquicos y de tiempo a que obligan. sin contar con los sufrimientos físicos. permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales. en relación con la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura.

el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. Complicaciones tardías a. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 49 . Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). c. Cualquiera que sea. d. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. fístula arteriovenosa. genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica deVolkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. desplazada hacia dorsal. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. Compresión. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura.

Con patología vascular previa. dolorosa al más mínimo movimiento. de cuello del fémur. determinado por dolor. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. Además. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. Desnutridos. retráctil. con hiperemia del segmento lesionado. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. contusión. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Ancianos. Inertes en cama. Deja una mano en garra típica. o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. éxtasis vascular. el dolor determina la inmovilidad. extensa. Obesos. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. irreversible y definitiva. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. c. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. sea por espasmo. b. congestiva. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. carpo y falanges. menos frecuentemente en los huesos del pie. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 50 . Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. se acentúa la atrofia ósea. Con los miembros flexionados. desgarro. ésta genera dolor. brillante. es insuficiente para provocar una gangrena.

descalcificado. Durante un largo tiempo. que siguen manteniendo su circulación normal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. toda vez que carecen devascularización. determinando largos períodos de evolución. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. se protege de la carga del peso. etc. Si el diagnóstico es precoz. El tejido óseo pierde su vascularización. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. o una fractura de pequeña magnitud. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. El no reconocimiento ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 51 . la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. relativamente hipercalcificados. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). llegarse a una reestructuración ad-integrum del hueso afectado. y el hueso necrótico. se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años. con muerte celular y necrosis del hueso. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. osteoporosis por hiperemia reaccional. d. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. puede sobrevenir la fase de curación. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. atrofias musculares irreversibles. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve.

la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. el período de reparación es prolongado. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. la carga del peso. etc. que no debe pasar inadvertido. deterioro de loo segmentos comprometidos. Resulta útil por lo tanto. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30días. La cintigrafía ósea debe ser considerada. es grave. su porvenir es incierto. ausencia de inmovilización. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 52 . El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. Luxo-fractura del cuello del húmero. atrofia muscular. cuando sea posible realizarla. Fractura o luxo-fractura del semilunar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 de la complicación.. Fractura del escafoides carpiano. como rigideces articulares. la inmovilización también lo es. como un método semiológico útil. deben ser considerados como inevitables. Pero. etc. Incluimos la luxación traumática de la cadera. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. Fractura del cóndilo externo del húmero. Fractura del cuello del astrágalo. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. debe constituirse en un signo de alarma. y el desarrollo de secuelas. El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos. aislados en fracturas multifragmentarias. grado de progreso de la necrosis ósea. Fractura del 1/3 distal de la tibia. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos.

pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. es más lenta que lo normal. injertos óseos en el foco de fractura. tanto en su fisiopatología. pronóstico y tratamiento. el considerarlo así. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. Son dos procesos diferentes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Inmovilizaciones prolongadas. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. de tal modo que si se permite su evolución natural. y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal. en forma precipitada. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 53 . algunos de ellos son inherentes al enfermo. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. sino concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. como es el callo óseo.. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. etc. puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. evolución.

interrumpida. alambres. el proceso de reparación se detiene. etc. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. a menudo innecesarios. del escafoides carpiano). Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. etc.). de existir.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación). por el contrario. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación).pero si. etc. pese a todo.. las demás. quizás sea la única que. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. De todas estas circunstancias. del 1/3 inferior del cúbito. secuestros. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 54 . Tracción continua excesiva y prolongada. por sí sola. tornillos. Pero si. es capaz de generar una pseudoartrosis. en estas circunstancias. Edad avanzada. Importante pérdida de sustancia ósea. yeso suelto. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. la consolidación se realizará en forma correcta. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. sólo la inmovilización inadecuada. a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente.

Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. El tejido cicatricial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En fracturas de los miembros inferiores (de carga). El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 55 . Tratar la infección. el canal medular (opérculo) no está cerrado. Corregir el estado nutritivo. e. Pero por sobre todo. es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. etc. fibroblástico en sí mismo. se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. Retirar cuerpos extraños (secuestros). el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). el proceso es irreversible y definitivo. si la hay. d. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. c. incontinente o quebrado. 3. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: a. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. por medio de un tejido fibroso no osificado. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. puede que hayan transcurrido 2. b. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". sensación de falta de seguridad en el apoyo. f.

Interposición de partes blandas (masas musculares). Extremos óseos redondeados. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. Cierre del canal medular. indolora. Fractura de hueso patológico. Separación excesiva de los fragmentos óseos. la solidez propia del tejido óseo. indispensable para cumplir con su función específica. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. Movilidad anormal en el foco de fractura. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. el resto de las causas. Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 56 . sin embargo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cicatricial fibroso. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. con algunas excepciones de casos extremos. debe insistirse. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. En resumen. simulando una articulación condílea. sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. Separación entre los extremos óseos.

el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. extremarlos cuidados para proteger la formación del callo óseo. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. reavivar los extremos óseos. se hubiesen tomado para tratarla fractura primitiva. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 57 . y así. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). por calcificación de tejido fibroso cicatricial. la falta de consolidación no se habría producido. Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. empezando de nuevo todo el proceso. Concretamente. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva.

variedad hipertrófica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 58 . Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. Figura 12 Pseudoartrosis del húmero.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo-artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana.

Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. Metáfisis inferior del fémur (Figura10): ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 59 . Indicada en fracturas de la diáfisis humeral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 9 Tracción continúa trans-olecraneal. Suspendida en "arco Balkanico". 2.

de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). Inconvenientes: Exige una técnica más compleja y experimentada. lo cual tendría importancia si se ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 60 . Ventajas: Fácil de realizar. etc. no implica la imposibilidad de actuar quirúrgicamente sobre el fémur. supra-condílea. Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular. Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis femoral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continúa. Sin riesgo de la lesión de elementos nobles.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 10 Tracción transesquelética. o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o. b. prótesis. Tuberosidad anterior de la tibia Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur. a cualquier nivel. pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma). ligamentos. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vasculo-nervioso que corre en forma posterior al fémur. o Fístula arteriovenosa. La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular. lo que es peor. Si se llegara a contaminar.

Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. Retardo de la consolidación (fractura de tibia). Riesgo: infección del trayecto de la aguja. Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitud cápsulo ligamentosa). se usará un peso menor. el traumatismo violento.Transcalcánea Sitio: a través del calcáneo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 61 . Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diastasis). respectivamente. Indicación: fracturas de la tibia. Así. si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición. será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes. es meramente orientadora. la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maléolo peroneo y tibial. Fortaleza de las masas musculares. hay varios factores que deben ser tomados en cuenta: Hueso a traccionar. Magnitud del peso de tracción La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo. creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses). No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares. en el trayecto de la aguja (osteomielitis). sin pretender corregir un acabalgamiento. Peligros de la tracción continua Infección ósea. c. que el de una mujer. en relación a la potencia de las masas musculares. con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal.

en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. Orientación de la tracción. dependen importantes hechos clínicos que se proyectan al diagnóstico. Debe controlar todos los días: Los elementos de la tracción. en relación con la fractura. Posición del enfermo. son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura. sin exceptuar a ninguno. VIII .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El médico que ha instalado una tracción continua debe saber: a. 2 ó más litros desangre. pronóstico y tratamiento. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. Que está usando un procedimiento que implica riesgos. psíquicos y de tiempo a que obligan. sin contar con los sufrimientos físicos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 62 . Estado de las cuerdas. Estado de la herida de transfixión. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. que puede llegar a 1. A -COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. 1) Complicaciones inmediatas a. b. hasta su recuperación. Todas ellas implican un elevado riesgo.COMPLICACIONES De cada uno de estos factores. Tolerancia del enfermo. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis.

Compresión. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. Cualquiera que sea. desplazada hacia dorsal. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica deVolkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. c. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. fístula arteriovenosa. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 63 . Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. contusionan. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero. Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. d.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. elongan o seccionan el nervio. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur.

Desnutridos. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. retráctil. Deja una mano en garra típica. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: Ancianos. o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. irreversible y definitiva. Obesos. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. b. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. carpo y falanges. de cuello del fémur. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. Con patología vascular previa. Inertes en cama. Con los miembros flexionados. es insuficiente para provocar una gangrena. sea por espasmo. desgarro. c. extensa. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. menos ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 64 . El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. contusión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2) Complicaciones tardías a. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento).

relativamente hipercalcificados. El tejido óseo pierde su vascularización. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). se muestre con una densidad ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 65 . no ocurre así en los que han perdido su irrigación. brillante. congestiva. o una fractura de pequeña magnitud. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. el dolor determina la inmovilidad. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. determinado por dolor. con hiperemia del segmento lesionado. toda vez que carecen devascularización. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. éxtasis vascular. dolorosa al más mínimo movimiento. etc. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. se acentúa la atrofia ósea. determinando largos períodos de evolución. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 frecuentemente en los huesos del pie. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. ésta genera dolor. que siguen manteniendo su circulación normal. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. Durante un largo tiempo. el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. d. Además. atrofias musculares irreversibles. con muerte celular y necrosis del hueso. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente.

Fractura del cuello del astrágalo. se protege de la carga del peso. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. Si el diagnóstico es precoz.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. Incluimos la luxación traumática de la cadera. Luxo-fractura del cuello del húmero. osteoporosis por hiperemia reaccional. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. debe constituirse en un signo de alarma. con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años. y el hueso necrótico. cuando sea posible realizarla. como un método semiológico útil. que no debe pasar inadvertido. la carga del peso. aislados en fracturas multifragmentarias. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 66 . Fractura o luxo-fractura del semilunar. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30días. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. descalcificado. Fractura del cóndilo externo del húmero. Fractura del escafoides carpiano. Fractura del 1/3 distal de la tibia. La cintigrafía ósea debe ser considerada. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. puede sobrevenir la fase de curación. Resulta útil por lo tanto. Pero. ausencia de inmovilización. El no reconocimiento de la complicación. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. llegarse a una reestructuración ad-integrum del hueso afectado. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación.

como rigideces articulares.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas.. y el que la pseudoartrosis sea en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 67 . pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. etc. el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente. el considerarlo así. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso. Inmovilizaciones prolongadas. su porvenir es incierto. puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. el período de reparación es prolongado. 1)Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. de tal modo que si se permite su evolución natural. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. grado de progreso de la necrosis ósea. es grave. la inmovilización también lo es. en forma precipitada. y el desarrollo de secuelas.Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. e. Son dos procesos diferentes. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. atrofia muscular. pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. etc. deterioro de los segmentos comprometidos. tanto en su fisiopatología. injertos óseos en el foco de fractura. sino concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. es más lenta que lo normal. deben ser considerados como inevitables. etc.. evolución. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. pronóstico y tratamiento. como es el callo óseo. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cambio un proceso terminal. las demás. interrumpida. Importante pérdida de sustancia ósea. del 1/3 inferior del cúbito. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación). determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. De todas estas circunstancias. etc. Pero si. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. etc. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). Edad avanzada. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. Tracción continua excesiva y prolongada. algunos de ellos son inherentes al enfermo. es capaz de generar una pseudoartrosis. a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. el proceso de reparación se detiene. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación). alambres. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. por sí sola. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 68 .. secuestros. la consolidación se realizará en forma correcta. a menudo innecesarios. por el contrario. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. de existir. quizás sea la única que.). del escafoides carpiano). sólo la inmovilización inadecuada. yeso suelto.pero si. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). tornillos. etc. en estas circunstancias. hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. pese a todo. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación.

h. asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). j. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). Tratar la infección. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. Retirar cuerpos extraños (secuestros). 3. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 69 . el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". sensación de falta de seguridad en el apoyo. puede que hayan transcurrido 2. el canal medular (opérculo) no está cerrado. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. En fracturas de los miembros inferiores (de carga). etc. Corregir el estado nutritivo. i. si la hay. k. incontinente o quebrado. Pero por sobre todo. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. l.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: g. Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación.

que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. Fractura de hueso patológico. con algunas excepciones de casos extremos. se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2) Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. indolora. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. El tejido cicatricial. por medio de un tejido fibroso no osificado. el resto de las causas. sin embargo. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. En resumen. Movilidad anormal en el foco de fractura. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. Interposición de partes blandas (masas musculares). la solidez propia del tejido óseo. Separación excesiva de los fragmentos óseos. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. debe insistirse. sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. el proceso es irreversible y definitivo. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. fibroblástico en sí mismo. indispensable para cumplir con su función específica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 70 .

Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. Concretamente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 71 . la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. Cierre del canal medular. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). simulando una articulación condílea. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. y así. A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). Separación entre los extremos óseos. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. empezando de nuevo todo el proceso. extremarlos cuidados para proteger la formación del callo óseo. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. reavivar los extremos óseos. Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. Extremos óseos redondeados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. se hubiesen tomado para tratarla fractura primitiva. la falta de consolidación no se habría producido.

Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. variedad hipertrófica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo-artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana. colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra. funciona como una viga transversal que mantiene la separación ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 72 .FRACTURAS DE CLAVICULA A -DATOS ANATOMICOS DE INTERES La clavícula es un hueso largo. Figura 12 Pseudoartrosis del húmero. que presenta una doble incurvación. 2º SECCIÓN: FRACTURAS DEL MIEMBRO SUPERIOR I .

oponiéndose así a las fuerzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados. El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior. Cuando la clavícula se fractura. Cuando la clavícula se fractura. la complicación neurovascular es muy poco frecuente. los músculos señalados. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleidomastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza. y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo. sin que la clavícula lo impida.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 entre el muñón del hombro y el tórax. debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares. pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. Figura 13 Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleidomastoideo. que actúa sobre la primera costilla (inspirador). de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro. Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias. determinando los desplazamientos característicos (Figura 13). Sin embargo. atraen hacia el tórax al muñón del hombro. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 73 .

golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. en lactantes y aun en recién nacidos. En ambos casos. Son actividades deportivas. patinadores. también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal. motociclistas. Las incurvaciones claviculares se exageran y. deportiva o recreativa. 3) Inspección Hombro descendido con respecto al sano. se produce la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 B . vencida su capacidad de flexión. a raíz de maniobras obstétricas. adolescente o adulto joven. la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. quedando con dolor e incapacidad funcional. 2) Sintomatología El cuadro suele ser muy característico. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. 1) Mecanismos de producción En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de lado. Generalmente es un niño. Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3distal. no es infrecuente en niños.CLINICA Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes. producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro. generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio. con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética. jinetes. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. etc. atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 74 .

si los fragmentos óseos se encuentran separados. Sin embargo. así se puede encontrar enfermos de este tipo. amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. 4) Palpación Es evidente el relieve duro. quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula. convertidos en semi-inválidos por la existencia de estas rigideces. grado de acabalgamiento o separación. Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral. el examen radiográfico resulta imprescindible. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. 6) Pronóstico En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno. b. rasgo único o múltiple. la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 75 . Tipo de fractura. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). Crepito óseo frecuente. Ubicación de los fragmentos. Nos informa de: a. c. el signo no existe. es de un hombro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. codo y dedos rígidos. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano. 5) Diagnóstico El antecedente traumático. determinado por los extremos de los fragmentos de fractura.

Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro. puede llevar a una pseudoartrosis. e. b. Una inmovilización largamente mantenida. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 76 . Una falta de inmovilización. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro). troncos nerviosos del plexo braquial. c. perforarla y generar una fractura expuesta. y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. B . se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios. Acabalgamiento de los fragmentos. El fragmento distal. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral). El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones. que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pseudoartrosis debe ser considerado. e incluso sobre la cúpula pleural. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides). Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleidomastoideo). puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial. lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada. sobre todo en pacientes de más de 45 años. inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro. Un callo exuberante. o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior. Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes.TRATAMIENTO Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) presenta cinco desviaciones: a. d. hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida.

. Suele ser necesario anestesia focal. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. Mientras el yeso fragua. coloca vendaje en ocho. En esta posición. con venda que unen un anillo al otro. el enfermo queda acostado de espaldas. e. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. b. se juntan por detrás. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón. Paciente sentado en un taburete. por ejemplo). e. las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás. b. d. basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas. Vendaje "en ocho". hombro y brazo. en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. y coloca una rodilla entre sus escápulas. especialmente indicado en niños o adultos jóvenes: a. Yeso que compromete tórax. Malla tubular al tórax. d. Enfermo sentado en un taburete. c. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas. a. con una almohadilla de arena entre las escápulas. hombro y brazo del lado afectado. no corresponde ninguna inmovilización. conservando la tracción. Mientras se coloca. cruzándolo entre las escápulas. Almohadillado blando en hueco axilar. El vendaje se retira y se vuelve a colocar. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 77 . cada 3 a 5 días. El cirujano moldea el yeso. c. de diámetro grueso. Cirujano ubicado detrás del enfermo. La reducción generalmente es perfecta.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Métodos de tratamiento más en uso 1.

codo y hombro. Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por estabilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. temperatura de los dedos y mano). Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 78 . codo y dedos. debe estimularse el movimiento de los dedos. o En los adultos jóvenes. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos. Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos. sensaciones parestésicas. Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un fisioterapeuta. Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente. son suficientes 4 a 5 semanas. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro. Reponer vendaje en ocho. el plazo de inmovilización es más breve: En los niños bastan 3 semanas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos: o o o o o Estado de la circulación distal (pulso. o Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días. Tratamiento quirúrgico Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: Fracturas expuestas.

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Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coracoclaviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia. Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano: Placa de compresión. Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.). La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista. Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente. Con frecuencia el traumatólogo es solicitado para intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas es suficiente como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

II - FRACTURAS DEL HUMERO
Para su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del húmero. 2. Fracturas de la diáfisis humeral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 79

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3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

A - FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14): La cabeza humeral Del troquíter Del cuello del húmero

Figura 14
(a) Fractura del troquíter. (b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

1) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 80

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2) Las fracturas del troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquíter: Fractura conminuta con gran compromiso óseo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento. Fractura del macizo del troquíter: Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo. En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida. El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos deflexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de: Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo. Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides. Grado de la potencia de los músculos del hombro. Obesidad. Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

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Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento: Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años. Fractura del troquíter con desplazamiento: Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en suposición normal. Ello requiere una intervención quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción. Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común. Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolores poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. Factores adversos a la buena recuperación: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 82

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Inadecuada rehabilitación Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil. Musculatura con desarrollo deficiente. Obesos. Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento. Diagnóstico tardío.

3) Fracturas del cuello del húmero
También denominada por algunos autores como” fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años. En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la

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persistencia de los signos y la aparición de una extensa equimosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equimosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyección anteroposterior no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para conseguir la proyección céfalocaudal; más apropiada es la proyección lateral o retro-esternal. 1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto directo. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas. La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter. Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo. Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 84

El brazo se sostiene en un cabestrillo. en un movimiento de rotación interna. Fracturas por aducción: se produce por caída directa. impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna. En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. que permitieron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz. y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. 2. Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas. considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos. no determinan una incapacidad importante en el movimiento de abducción del brazo. el eje del brazo se ha desviado en aducción. sin comprometer su movilidad. Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo. Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau. La recuperación se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación. con ejercicios pendulares del brazo. Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal. La angulación de los ejes céfalo-diafisiarios. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor. de modo que el ángulo céfalo-diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15. el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 85 . 20 ó más grados. la estabilidad queda así asegurada. golpeando el hombro contra el suelo. quedando el brazo en posición de aducción. Más trascendente que esto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 movimientos del hombro. es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura. debe ser retirada a los 15ó 20 días. iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas.

o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites: a. son más frecuentes en el niño. Se retira el yeso de abducción (toraco-braquial). La acentuada desviación en varo del húmero. en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrillo.FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada. en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso. se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro. colocándose enteramente por delante. según sea el grado de estabilidad de la fractura. Gran desplazamiento de los fragmentos. que garantiza una consolidación rápida. Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. La reducción ortopédica suele ser muy difícil. las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 86 . Los fragmentos deben ser reducidos. aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada. atrás o dentro del fragmento proximal. en una férula de abducción. donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente. B . se inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años. en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos. Recuperado el eje del hueso. b. en quién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad. la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico. y una movilización precoz. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa.

ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento. (b) Desplazada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 15 Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital). se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau. Si hubiese quedado una discreta mala reducción. (a) Sin desplazamiento. El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 87 . Si hay una desviación en los ejes céfalo-diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°. Sin embargo. en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. si la deformación excede los 25° a 30°. Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas.

y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La reducción quirúrgica es de indicación excepcional. éstas deben ser corregidas. y la angulación en varo del fragmento distal. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento. generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos. Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis. hay dos situaciones diferentes: a. tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital del cuello del fémur. que llega a chocar contra el acromion. En relación a lo que ocurre en el niño. en caso de desplazamientos irreductibles. o con gran separación de los fragmentos. vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 88 . no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. con acentuado ascenso incorregible del húmero. llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. Si los desplazamientos descritos son moderados. b. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso. La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos. de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. así como la reducción quirúrgica. de modo que. El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo. de existir deformaciones importantes.

displasia fibrosa. etc.. debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis. o al lanzar con fuerza una piedra. la extrema separación de los fragmentos. habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil. menos frecuente. quistes. etc. Golpes directos. llevan a la pseudoartrosis. generalmente mantenida por interposición de partes blandas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 89 . obedecen a algunas de estas causas.). impacto de bala contra el hueso. Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo. mieloma. son mecanismos muy frecuentes. C . Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal. Variedades anatómicas Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias. ya sea producidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado. será oblicuo o espiroídeo. en un movimiento de rotación brusco e intenso. En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica. La lesión del radial y. caídas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca. directamente aplicadas sobre el brazo. de la arteria humeral. en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción. accidentes automovilísticos.FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO Generalidades En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos.

en relación a los puntos de inserción muscular. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y. 2. Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor. desde el hombro hasta el codo. inyectar anestésico en el foco de fractura (novocaína. o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. Si fuese posible. de existir. en el esquí. impotencia funcional. fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso. Si las condiciones aún son mejores. Se debe proceder con rapidez: 1. dimecaína). Si resulta fácil. sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado. 6. 5. El nivel de la fractura. tablillas de madera o yeso. inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. movilidad anormal. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas Como en toda fractura diafisiaria. es determinante en el desplazamiento de los fragmentos. alteración de los ejes. Tratamiento Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 90 . etc. Así inmovilizado. de la bicicleta. y está determinado. 4. accidentes automovilísticos. de patines. Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente. enviar a un servicio de la especialidad. dejar consignado el hecho. manteniendo la tracción. es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón. caídas del caballo. 3. 7. la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la angustia del paciente. Si ello no fuese posible. sea por la fuerza del impacto mismo. que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente: Ocurren en campos deportivos. deformación del contorno del brazo. crepito.

para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgamiento si los hubiera. rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo. La reducción así conseguida se conserva. en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo. gracias al manguito muscular que le es propio al húmero. La inmovilización definitiva se consigue con una férula de yeso que desciende desde el acromion por la cara externa del brazo. y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera. que le aportan al hueso una abundante irrigación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 91 . En estas condiciones. La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve. la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana. se constituyen en un activo manguito compresivo. El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento definitivo La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas. el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal. Se fija la férula con un yeso circular. o con un vendaje elástico suavemente compresivo. Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener.

Sujeto con correas circulares permite ajustar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento). En circunstancias especiales. tienen una significación mayor que la imagen radiográfica. desde el primer día. se comprueba firmeza en el foco de fractura. El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación. ausencia de dolor. codo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 16 Yeso colgante Deben iniciarse movimientos del hombro. ausencia de dolor y posibilidad de movilizar las articulaciones. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 92 . la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más. mano y dedos. Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura. se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas. Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido. el callo aún no esta osificado del todo. mayor libertad para realizar movimientos simples.

Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm). de recuperación espontánea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La inmovilización puede ser retirada. el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 93 . y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos. con desplazamiento. de carácter benigno. o rotación de los fragmentos. angulación y acabalgamiento del segmento distal. Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis. Compromiso del nervio radial Es una complicación relativamente frecuente (19%). no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales. La consolidación es rápida y los resultados funcionales en general son excelentes. dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero. el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos. y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica. en todas las demás la lesión del nervio corresponde a una neuropraxia. la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas. Exceptuando estas dos circunstancias. A este nivel. rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias. El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral. y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido. Se consigue la corrección de angulaciones. no son raras las lesiones del nervio en fracturas del tercio distal. La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados. En otro sentido. adquieren una especial gravedad.

que confirma y perfecciona el diagnóstico. Mientras la recuperación se va produciendo. debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo. Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral Son extremadamente raras. resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación. complementada con estimulación eléctrica de la función muscular. si las circunstancias lo permiten.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes: Mano caída. que puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba. debe pedirse la asesoría del neurólogo. evitando. El movimiento de supinación está perdido. La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. no está indicada la exploración quirúrgica precoz. con férula antebraquio-palmar. debe cuidarse de la posición de la mano y dedos. lado radial. son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 94 . se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso. Así mismo. Teniendo presente que en no menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas. No son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación. Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación. También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar. la posición viciosa de la mano. y su indicación debe ser considerada como excepcional. Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano. si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. Resulta aconsejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos.

). Fracturas del húmero en enfermos agitados. quistes. etc. En el politraumatizado.LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 95 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tipo de fracturas. después de 2 a 3 meses de evolución. aún no manifieste signos de recuperación. que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado. III . compromiso del radial. etc. que aquéllas generadas por el tratamiento ortopédico. Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico. Compromiso del radial que. constituyen una lista de complicaciones no poco frecuentes. La indicación quirúrgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora. irreductibles. el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero. que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos. Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: Importantes desviaciones de los fragmentos. El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional. pseudoartrosis. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas. Fracturas en hueso patológico (metástasis. elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos. Retardo de consolidación. excitados. y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto. Signos clínicos y radiológicos evidentes. alcohólica. con patología psíquica. mieloma. la fractura suele estar ya consolidada. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos. seguida de fijación quirúrgica. infecciones. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico. deben ser objeto de una exploración. secuelas cicatriciales en los músculos del brazo.

Con frecuencia. aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante. la más sensible a los efectos de los traumatismos. Los factores negativos expresados son aún peores. el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente. factores como: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 96 . Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado. Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como: Magnitud del traumatismo y daño articular. sobre todo en el niño. se organiza con rapidez. sinoviales y ligamentos. fisuras de la cabeza del radio. muchas de estas lesiones traumáticas. aún no especialista. las fracturas por ejemplo. son vistas y tratadas por médicos no especialistas. Quizás sea el codo. entre todas las articulaciones.GENERALIDADES Son varias las consideraciones que obligan al médico. el proceso de recuperación será progresivamente más difícil. En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares. Por el contrario. como contusiones. Si no hay en ellos un claro concepto. pequeños arrancamientos osteo-periósticos en la epífisis. si el tratamiento no es correcto. adquieren una extrema gravedad. El edema peri-articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente. incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes. constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará. quizás en forma definitiva.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A . leves en apariencia. a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo: Son extraordinariamente frecuentes. En no pocas ocasiones. Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados. creando problemas terapéuticos muy difíciles de resolver. la amplitud de los movimientos. Edad del paciente. a mayor edad.

No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 97 . Es una lesión muy frecuente.CONTUSION SIMPLE DEL CODO Es un accidente frecuente. dada la rebeldía de la lesión. C . El examen radiográfico es normal. Movimientos forzados de estiramiento.EPICONDILITIS TRAUMATICA También conocida como "codo del tenis". De ello debe ser advertido el paciente o sus padres. Rehabilitación inteligentemente planificada. Un tratamiento descuidado o imprudente. se reinician los movimientos activos con suma prudencia. flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor. La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses. aumento de volumen difuso. Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días. limitación funcional. B . Se presenta con dolor. por el menor tiempo posible.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos. que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante. ejecutada y controlada. puede llevar a una limitación funcional definitiva. dolorosa. Inmovilización de la articulación en forma perfecta. agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente. esperando una recuperación muy lenta. constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento. rebelde e invalidante. sobre todo en niños.

a lo largo de los músculos radiales. en realidad. dueñas de casa. la presión de la zona descrita durante el examen médico. de una epicondilitis traumática aguda. y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Que no es una lesión grave. y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses. lentamente progresiva. Que es una patología traumática.) o por práctica intensa de deportes (tenis). obreros. la lesión no mejora. No son infrecuentes las recidivas. En ocasiones. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo. realizan movimientos de pronosupinación generalmente con el codo extendido. Puede presentarse en forma insidiosa. Se trata. sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura. La etiopatogenia no es bien clara. en la mayoría de los casos. a limitar o suspender la actividad de la articulación. aun con buenos tratamientos. de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo-tendinosas de los pronosupinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio. muy dolorosa e invalidante. Que obliga para su mejoría. el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento. hasta llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi-flexión o extensión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 98 . exacerba el dolor. Sin tratamiento o sin adecuado reposo. Los movimientos forzados de prono-supinación. en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación. etc. es muy rebelde. El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos. debido a la acción violenta de pronosupinación del antebrazo contra una fuerza tenaz. Podría suponerse que hay lesión crónica.

fisuras. así como el grado de recuperación funcional de la articulación. Con frecuencia. se llega a la inmovilización con yeso por 30 a 40 días. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión. especialmente en niños. por ejemplo. cualquiera sea la magnitud del daño óseo. Inyecciones locales de corticoides. 3. de apófisis coronoides. eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal. ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. Fracturas del extremo proximal del cúbito. bloqueando el movimiento de pronosupinación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 99 . Así comprenden: 1. que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes. Antiinflamatorios. frente a dolor muy intenso y rebelde. Ultrasonido o ultratermia. Ello obliga. a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución. su indicación es excepcional. en todos estos casos. D .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento Reposo de la articulación del codo. 2. no es menos cierto que fracturas pequeñas. y deben ser consideradas como de pronóstico reservado. arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos. Todas ellas son muy frecuentes.FRACTURAS DE CODO Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. Fracturas del extremo proximal del radio. El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado. suelen traer complicaciones y secuelas inesperadas. Fracturas del extremo distal del húmero. se suturan en un nivel más bajo. Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo.

deformación del codo e impotencia funcional. el examen radiográfico de ambos codos en posiciones antero-posterior. la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura. Así se encuentran fracturas supra-condileas de dos tipos (Figura 17): Fracturas por extensión.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura. descuidados en su tratamiento. Fracturas supra-condileas Se pueden distinguir dos tipos principales: a. Se impone. arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides. Fracturas supra-condileas con rasgo en T o en Y (intra-articulares). E . etc. una miositis osificante. constituyen el cuadro clínico. laterales y oblicuas. Fracturas supra-condileas de rasgo transversal. como primera medida. aumento de volumen. Dolor. b. Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamiento. riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación. El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo. o de los cóndilos externos o mediales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 100 . se las divide en tres grupos principales: 1. terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo. Fracturas supra-condileas de rasgo transversal Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño yen el adolescente.

En ellas. el rasgo de fractura es oblicuo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas por flexión. es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps. se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba. Fracturas por extensión Sin duda. el fragmento distal. las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%). epifisiario. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 101 . (a) y (b) Fracturas por extensión. Figura 17 Fracturas supracondileas del húmero. (c) y (d) Fracturas por flexión.

Fracturas por flexión Son mucho más raras. en ellas el rasgo de fractura oblicuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral. si lo hay. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 102 . Control radiográfico. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento. la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato. el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo. Desviaciones en angulación anterior. nervios mediano. 7. La reducción de ambos tipos de fracturas debe ser perfecta. mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisisario). 4. si se comprueba lesión de estos elementos. o limitación anatómica con deformaciones en valgo o varo del eje braquioantebraquial. manteniendo firmemente la flexión del codo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El extremo proximal. cubital o radial. Se corrige el desplazamiento lateral. necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo. aguzado y cortante se desplaza hacia delante y abajo. 2. Tratamiento En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales: 1. con compresión manual. se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente. Anestesia general. 5. y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal. posterior o laterales del fragmento distal. 6. 3. Tracción longitudinal del miembro.

Complicaciones inmediatas En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial. sea por contusión. 9. el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento). La comprobación de cualquiera de estas complicaciones. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente. cubital o radial. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1. 10. espasmo irreversible. para un control permanente. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann. 11. Complicaciones La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. por aplicación de yeso apretado. la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro. puede dañar de inmediato el tronco del mediano.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 8. Por último. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando. ruptura de la íntima y trombosis. Control radiográfico. seguidas de la contractura isquémica de Volkmann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada. Lesiones vasculares. obliga a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. mano y dedos. la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 103 . El niño debe quedar hospitalizado. durante por lo menos 48 horas. lleva también a la necrosis isquémica. El fragmento proximal. especialmente de origen vascular. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo. por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. o sección de la arteria. en su desplazamiento anterior.

espasmo. El daño vascular debe ser reparado de inmediato. los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal. una contusión. o de haber abierto o retirado el yeso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 producido. Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea no sólo una técnica adecuada. trombosis o ruptura del tronco arterial. sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo). con desviaciones del eje. Rigidez de los movimientos de flexo-extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 104 . en caso de grave daño de la placa epifisiaria del húmero. sino que una instrumentación especializada. dolorosa). mano fría. Puede encontrarse un hematoma a tensión intraaponeurótico. Pronóstico En general los resultados finales son excelentes. Complicaciones tardías Consolidaciones viciosas. 2. control permanente del médico tratante. se debe ir de inmediato ala exploración quirúrgica. Rigidez cicatricial o miositis osificante. compresión. explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación. Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos. siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente: Diagnóstico correcto y precoz. proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias". Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo. Reducción perfecta y estable de los fragmentos. son complicaciones tardías frecuentes. pálida. Defecto similar es posible.

si la fractura ha pasado el mes de evolución. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión. la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito: Fracturas irreductibles. Los especialistas prefieren. En cambio. ortopédica. muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis. Casos especiales Excepcionalmente. en tal caso. la reducción ortopédica será imposible. Fracturas inestables. Fracturas expuestas. Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 105 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir. una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. Fracturas supra-condileas en la edad adulta Son muy poco frecuentes. Reducción y estabilización quirúrgica. Reparación del daño neurovascular. cabe la posibilidad de una corrección forzada. sólo con ejercicios activos. Tracción continúa desde el olécranon. Fractura supra-condílea mal consolidada La fractura consolida con el eje longitudinal delante brazo en varo o en valgo. generalmente corresponden a traumatismos del codo. Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3semanas de evolución. proceder a la osteotomía correctora. cuidadosos y controlados. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente.

Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta. Fracturas supra-condileas con rasgo intra-articular (intercondíleas) Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. sobre las partes blandas periarticulares (cápsulas. Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento. Adherencias extensas. Las circunstancias que generan esta situación son: Destrucción y fragmentación de las superficies articulares. Inestabilidad de ellos. Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave. La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico. firmes. según sea el grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 106 . aun conseguida la reducción. desde la partida. la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T. Rigidez del codo. sin compromiso del resto de la epífisis. entre los dos cóndilos. La epífisis superior del cúbito. Riesgo inminente de generar una miositis osificante. ligamentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal. golpea directamente contra la polea humeral. Empleo casi obligado de placas. tornillos. con su superficie articular en forma de cuña. Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos. los resultados funcionales generalmente son deficientes. etc. inserciones tendinosas). sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria. fijas a los extremos óseos. el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente.

Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. Constituye una operación difícil. seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. Debe quedar reservada para aquellos casos. La inmovilización funcional del codo es en90°. El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso. Tratamiento ortopédico Consiste en la reducción de los fragmentos contracción manual del miembro. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 107 . etc. tornillos. extremadamente complejos. La reducción puede llegar a ser perfecta. Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. Resulta trascendente para el éxito del tratamiento. agresiva y destructora de partes blandas. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos. realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante. no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigidez posterior.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento Son dos los procedimientos posibles a usar: 1. 2. alambres de Kirschner. Tratamiento quirúrgico Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elementos de osteosíntesis: placas. cualquiera haya sido el método empleado. un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado. en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas.

El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura. su integridad. La recuperación requiere cuidado. El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta humeral. La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión. todo el epicóndilo. está todavía constituido por cartílago. se dirige hacia abajo y adentro. el desplazamiento lateral y rotatorio puede ser moderado. incluyendo por lo tanto. oblicuo desde el borde externo de la epífisis humeral. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado. El rasgo de fractura. su reducción manual puede ser fácil y estable. El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido. etc. Fracturas del cóndilo externo También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa. aunque sea parcialmente. comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos como flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos. del periostio y del ligamento lateral. separa así todo el cóndilo externo del húmero. la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. sino que además ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 108 . perseverancia. en gran parte. hay un desgarro de la aponeurosis muscular. Allí se insertan el ligamento lateral externo del codo y los músculos extensores del antebrazo y mano. De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado. muy rara en el adulto. ya que éste. confianza y control permanente del médico tratante. terminando en la superficie articulares de la tróclea. masajes articulares. el periostio y el ligamento lateral mantiene. Si la aponeurosis del músculo adyacente.

se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas. explica la gravedad extrema de la fractura. La recuperación funcional debe ser cuidadosa. especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo. Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 109 . violentas. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación. Con frecuencia. Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas. unido a los anteriores. El procedimiento quirúrgico es exitoso. Si se logra la reducción. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blandas. ésta generalmente es estable. Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado. así.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación. como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente. destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación. Este hecho. con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral. El fragmento es intra-articular y su extracción. se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica. vigilada en forma permanente por el médico tratante. reducción y fijación exigen un tratamiento quirúrgico. Tratamiento Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable. además gira en sentido vertical en 180°. ejercida entre las dos manos del operador. aun transcurridos varios meses.

Por impacto del cúbito en la epífisis inferior del húmero.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. el fragmento epitrocleares arrancado de la epífisis. El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad. Arrancamiento del vértice de la epitroclea con un muy pequeño desplazamiento. 2. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores comunes del antebrazo y mano. Figura 18 Fractura de la paleta humeral. Así. de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento. gran separación de un fragmento óseo (epitroclea). Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado. edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18). y ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 110 . Fracturas del cóndilo interno Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo. el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes. especialmente antes de los 18años. se les puede dividir en cuatro grados: 1.

3. Debe haber un control muy frecuente de parte del médico. Quedan formalmente proscritos los movimientos pasivos. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo. masajes. La articulación se inmoviliza con una férula braquio-palmar en ángulo de 90°. el arrancamiento de la epitroclea puede ser extenso. El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo. todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo. además. que se genere una miositis y periostitis osificante peri-articular. el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 111 . Se genera una sinovitis traumática. ningún movimiento debe llegar a producir dolor. frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados. así el proceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. y es esta lesión departes blandas la que le confiere especial gravedad al accidente. atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito. repetidos en varias sesiones diarias. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor. 4. carga de pesos colgantes. el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos30° por espacio de 3 semanas. En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital. En la mayoría de los casos. En un grado máximo de violencia del traumatismo. prudentes. El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento. el grado de desplazamiento es pequeño. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación. retrasan la recuperación. No es raro. el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen. hemorragia y dolor. la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez. Se debe prescribir movimientos activos. etc. la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta.

El control del médico debe ser permanente. con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas. que no debe provocar dolor. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento. fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados. con movilidad activa.FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. progresiva.. con frecuencia se prefiere la transposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruenta dejada por la fractura. Se inmoviliza el codo con yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas. E . ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 112 . Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio. son factores que determinan una gran variedad en la orientación. acrecientan la hemorragia y el daño del cubital. Magnitud del traumatismo. tipo de caída. Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto. Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. etc. se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente. La fuerza y magnitud de las maniobras realizadas con ese objeto. La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. con frecuencia exige una intervención quirúrgica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados. número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta. posición del codo al caer sobre un plano duro.

que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso. aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal. Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio. En estas circunstancias el examen radiográfico es obligatorio. se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento. cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral. apoyando la mano extendida con el codo rígido. pronación y supinación. laterales y oblicuas. no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel. con el codo en posiciones indiferente. con facilidad induce a error. no sólo afecta a la cabeza del radio. pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 113 . en general. es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero. Si se considera la magnitud del daño óseo. Debe abandonarse la idea. El mecanismo de producción casi siempre es el mismo: caída al suelo. y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero-posterior. muy frecuente. les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo. que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. especialmente con los movimientos de pronación y supinación. cuando ello ocurre. Unido al antecedente de la caída. Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los niños. Ello es un error. sobre todo en los no especialistas. hay dolor. Hay que considerar que la lesión ósea. inadvertidas en el examen radiográfico. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio. Clínicamente el diagnóstico es fácil. El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas.

Fractura conminuta. 3. pero sin desplazamiento del segmento fracturado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. por 2 a 3 semanas. se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión. En enfermos rebeldes. se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe ser estricto y frecuente. 2. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 114 . es preferible inmovilizar con yeso braquiopalmar por 15 a 20 días. permitiendo el movimiento de dedos. Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: En la primera de ellas. Tratamiento Fisura sin desplazamiento La fractura es estable. de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones. desobedientes. a veces con los caracteres de un verdadero estallido. Pasados 10 días aproximadamente. el fragmento se mantiene en su sitio. extensión y pronosupinación. El paciente debe ser instruido al respecto. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. mientras transcurre este plazo. debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana. manos y hombro. no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos. con el codo flexionado en 90º. El codo queda limitado en sus movimientos. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo. No debe extrañarse que transcurridos varios meses. La recuperación completa dura 1 a 2 meses. toda la cabeza radial se encuentra comprometida. Fractura por fisura de la cabeza radial. se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo. En ambas técnicas. La fisura es a veces tan fina que puede pasar inadvertida.

prudente y cuidadosa. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento Aquí hay un fragmento de tamaño variable. las maniobras de reducción ortopédica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. inquietos. extensiones y flexiones forzadas. iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos. está enclavado y levemente deprimido. carga de pesos. Fractura conminuta Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado. La función del codo quedará limitada. de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial. en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referentes a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica. en parte. no procede ningún tratamiento activo. y los movimientos de flexión y prono-supinación se recuperan en forma completa. etc. masajes articulares. Así. si el fragmento es pequeño. El ligamento anular no queda comprometido por la resección. La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado. Están proscritos los ejercicios pasivos. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes. es mejor inmovilizar con un yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas. Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. violentos y agresivos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 115 . Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas. no hay ascenso del radio. desprendido en más o menos grado. el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación. y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre. que no logran comprender las instrucciones. rotado o descendido. así como masajes o carga de pesos.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 116 . Son dos los procedimientos terapéuticos. Por una u otra razón. Quedan proscritos los procedimientos kinésicos. que complica el pronóstico y el tratamiento. Por tracción violenta del músculo tríceps. F . Por ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis. pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso. Conservar el movimiento de extensión. pesos colgantes. 2. La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses. Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta. el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis cubital. etc. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación. masajes. Conservar el movimiento de flexión del codo. movimientos pasivos. y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado. con mucha frecuencia. en forma activa y en contra la gravedad. b. actúan en forma conjunta: 1.FRACTURAS DE OLECRANON Son dos los mecanismos que generan esta fractura y. además el olécranon sufre una fractura múltiple. permiten el movimiento de flexión. Es importante considerar que entre los objetivos que deben ser conseguidos están: a. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo.

para llegar a obtener una movilidad satisfactoria.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento ortopédico Está indicado en situaciones de excepción. Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito. Requiere: Que el olécranon fracturado esté íntegro. especialmente metálicos (clavos. Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos. puede ser muy largo. empleándose material firme reabsorbible. queda una fuerte compresión inter-fragmentaria en el foco de fractura. el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos: Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses. Los métodos descritos son muchos. placas. placas. Que no haya sido separado de su lecho de fractura. La técnica de osteosíntesis más empleada es el "obenque". desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso. tornillos. a lo cual se agrega un cerclaje en (8). antes de haber conseguido una movilización completa. el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional.). hacia la diáfisis. tornillos. Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional. sobre todo si exigen cierto esfuerzo. a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños. etc. Si concurren estas circunstancias. etc. se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneal. que puede ser un impedimento para los movimientos activos de extensión. capsulares y ligamentosos que en el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 117 . Por estos motivos. Tratamiento quirúrgico Con el procedimiento quirúrgico. y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses. alambres. puede proponerse el tratamiento ortopédico.

IV . cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo. Las fracturas aisladas decúbito o radio son más bien infrecuentes. el radio y el cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo. estrechamente vigilado por el médico. el codo se inmoviliza con un yeso en 90°. puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar. que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento. carga de pesos. ya sea proximal o distal. Posteriormente a la osteosíntesis. Debemos considerar que. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento. fuerza que aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura. por maniobras de defensa personal. progresivo.FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito. tendrá un resultado seguro: rigidez del codo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de partes blandas. causa de rigideces futuras de muy difícil corrección. Quedan estrictamente prohibidos masajes. siendo éste mecanismo más frecuente en el adulto. por espacio de 20 a 30 días. que para permitir una función completa de este segmento se necesita una integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (radio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. por caída apoyándose con la palma de la mano. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 118 . muy prudente. El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite específicamente el movimiento de pronosupinación. movimientos pasivos. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta. etc.

el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto. y angulación de los segmentos en el foco de fractura. rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del antebrazo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 119 . Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo. El desplazamiento consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje longitudinal. el fragmento proximal queda en posición neutra. Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las diáfisis (Figura 19).

Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la diáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio. impotencia funcional. equimosis y crepito óseo. deformación. (b) Osteosíntesis con placas. El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca. Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: a. que obligan al paciente a consultar a la brevedad. movilidad anormal. CLINICA Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 19. aumento de volumen. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 120 . (a) Fractura de antebrazo.

Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que. En las fracturas en tallo verde del tercio distal del antebrazo. ésta se desplace aun dentro del yeso. TRATAMIENTO En los niños el tratamiento de elección es ortopédico. tracción longitudinal con tracción. Por otra parte. corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación. El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento. y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. El tratamiento quirúrgico consiste en abordar los focos de fractura. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general. que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal. la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior. seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. La fractura expuesta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 121 . El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar. Síndrome compartamental. lograda una reducción anatómica. Complicaciones de las fracturas del antebrazo La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica. En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. codo en flexión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. Retardo de consolidación y pseudoartrosis. realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar.

como una fisura de la apófisis estiloides. en la mayoría de los casos. por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo. la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. desde la más simple. la superficie articular tiene un ángulo de 25º.GENERALIDADES El extremo inferior del radio puede sufrir. precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada. debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratamiento definitivo de muchas de ellas. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito. sobre todo a nivel de la zona metáfiso-epifisiaria. por lo menos. cubierto por una delgada cortical. ello es perfectamente posible. Debería considerarse que todo médico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 122 . con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas. cualquiera sea su orientación profesional.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación. hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio-carpiano y radiocubital.ANATOMIA El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso. y en el plano lateral. Radiológicamente en el plano antero posterior. de muy poca resistencia. V . establecer un diagnóstico correcto.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO A . una variada gama de fracturas. B . es de 10º con respecto a las líneas horizontales respectivas.

la desviación en bayoneta. así como de la mayor o menor con minucia de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único. permanece estable el esquema semiológico ya descrito. pero en todas ellas. de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido anteroposterior. de tipo trocoide. A partir de este esquema semiológico. puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos. constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 123 . el radio gira en torno al eje del cúbito. hasta el estallido de la epífisis. tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo.FRACTURA DE POUTEAU-COLLES Probablemente sea una de las más frecuentes. que permanece inmóvil. Desviación dorsal de la epífisis. Siempre es una fractura de rasgo intra articular. que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano. C . Sexo y edad Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La articulación radio-cubital inferior. y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana. Desviación radial de la epífisis. presenta superficies cilíndricas. que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. al comprometerla articulación radio-cubital. Definición Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada).

En la proyección antero-posterior. en el enfermo joven. b. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis. cuando ésta choca contra el suelo. por ejemplo). concretamente. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial. con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos. El eje longitudinal y medial del antebrazo no ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 124 . Deformación característica (Figura 20): a. todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas. además de extensas lesiones cápsuloligamentosas. por el contrario. Dolor intenso. En el paciente de edad avanzada. deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor".en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos(fracturas conminutas). desviación radial de región epifisiaria. carpo y mano. ascenso de la región epifisiaria. Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas. con apoyo violento de la mano extendida. la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura. clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". En la proyección lateral. Sintomatología El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico: Enfermo generalmente de más de 40 años. el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura. carpiana y mano. del talón de la mano contra el suelo. el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana.

antero-posterior y lateral. Además muestra: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 125 . Impotencia funcional por dolor. Aumento de volumen de la muñeca y mano. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio. propias de una fractura de Colles. Radiografía Tomada en dos planos. e. equimosis palmar. desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta"). d. c. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio. cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. f. confirma las desviaciones de los segmentos óseos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio. La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito. Figura 20 Radiografía de muñeca. La epífisis está impactada en la metáfisis.

2. grado de compromiso. Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal. edad y sexo. El que se presente en enfermos ancianos. es deseable conseguir. longitud y ejes de una normalidad absoluta. junto a una buena función. desplazamiento de fragmentos óseos libres. Procedimiento ortopédico Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesia: a. si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis. sin embargo. Sin embargo. Tratamiento Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma. y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso detenedor). 3.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar. etc. el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable. ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital. Aun cuando ello sea así. fractura de escafoides. Indicaciones: Fracturas recientes (menos de 12 horas). El grado de desviación dorsal de la epífisis. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis. una correcta reducción. Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína. con una actividad naturalmente reducida. sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil. la función articular de la muñeca. Cuales sean las circunstancias. o encajamiento. mano y dedos es casi normal. ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro. y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 126 .

Enfermos pusilánimes. Hipertensos. Examen cardíaco. Reducción en pabellón.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Enfermos tranquilos y confiados. de pasado patológico (cardíaco. pulmonar) desconocido. Precauciones: Enfermo hospitalizado. aterrorizados o desconfiados. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección. pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural. Con miedo invencible. Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico. Oposición del enfermo. Máquina de anestesia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 127 . Enfermos pusilánimes. Contra-indicaciones: Fracturas de más de 12 a 24 horas. desconfiados o aterrorizados. que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados. Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una excelente anestesia. shock) y exige el dominio de la técnica. b. Con plena aceptación del paciente. Enfermo en ayunas. en enfermos de edad avanzada. c. Anestesista idóneo. sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general. Contra-indicaciones: Ancianos. Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer.

Compresión hacia cubital. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor). 6. Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra. 3. no hay peligro de hiperreducir el fragmento (desviación palmar). Enfermo en decúbito dorsal. sostenida. 7. suave. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora. En este momento es fácil comprobar cómo las desviaciones características han ido desapareciendo una tras otra. desde el dedo pulgar. se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm). y mientras más precoz haya sido el procedimiento. Si ella es insuficiente se repite la maniobra. 3. 2. fuerte y sostenida de la epífisis radial. cada una de ellas yen el siguiente orden: 1. porque las maniobras a realizar para la reducción. 5. índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º. Técnica de la reducción 1. Comprobación radiográfica de la reducción. es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo. fijo a un anillo sostenido en el muro. La reducción es fácil y su técnica es simple. Reducir la desviación radial (en bayoneta). 8. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo. o con un vendaje ancho. 2. Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos. Desaparece el dorso de tenedor. Tracción axial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas. más fácil y perfecta será la reducción. Desenclavada la epífisis. Desenclavar los fragmentos. 4. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 128 . sostenido por un ayudante que mantiene la tracción.

nuevo control clínico y radiológico. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno. investigando signos de compresión. la recomendación de control inmediato. con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima. 2. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojala por escrito. insista en la necesidad de control al día siguiente. Si la desviación se reproduce. etc. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. es preferible abrir el yeso. 11. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer. 3. El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción: 1. todos los días y varias veces al día. colocar un vendaje suave y mano elevada. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo. 15. A los tres días. 12. a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital. bordar. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas. 10. que nunca fueron tratadas. también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas. 14. Prosiga el control cada 5 a 7 días. Tratamiento de la función de los dedos Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 9. que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares. repetir todo el procedimiento de nuevo. si aparecen signos de compresión. ahora con mano en posición funcional. pelar papas. Yeso no almohadillado braquio palmar. pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse. muy bien modelado. y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). 5.) y ello todos los días y varias veces. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 129 . No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles. Plazo de yeso: 4-6 semanas. pero con función perfecta. 13. Yeso cerrado o abierto. 4. De todos modos.

y aun. Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo. que suele caer en la depresión o derrotismo. resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario. en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes. 7. o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos. Exija mayor cooperación aún. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 130 . Una vez retirado el yeso. 8. de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos. advierta que el tratamiento no ha terminado. dentro del yeso. o por lo menos 1 a 2 veces por semana. c. Osteosíntesis percutánea Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita. Vigile a su enfermo. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control. y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables. recién empieza la rehabilitación propiamente tal. Con estallido de la epífisis. más bien. al principio ojala todos los días. pero aún mejor. 9. con pocas desviaciones y ya de varios días. Fracturas muy encajadas. conminutas. no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. Enfermos de edad muy avanzada con: a. Fracturas que no se reducen Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa. Por el contrario. b.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar. tras conseguirlo.

donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas. En personas de edad avanzada. d. en plena actividad funcional. Fractura del extremo distal del radio. Complicaciones Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. las indicaciones señaladas son muy relativas. c. al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos). Reducción cruenta y osteosíntesis Han revivido las indicaciones. reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. Precoz: rigidez secundaria a edema. b. con elevadas exigencias funcionales y estéticas. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada. generalmente acompañada de luxación del carpo. Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Südeck). con exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente. inadecuada técnica de rehabilitación. con exigencias estéticas razonables. Sus indicaciones son excepcionales: a. complicada de luxación radiocubital inferior (luxo-fractura de Galeazzi). Fracturas muy inestables o irreductibles. y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones. Fractura de la estiloides radial. Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes. Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo. Artrosis radio-cubital inferior. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 131 . desplazada e irreductible. Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional. manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos. Fracturas con gran fragmento intra articular.

MECANISMOS DE PRODUCCION Caída contra el suelo.FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO GENERALIDADES Después de la fractura de Colles. es la lesión traumática del carpo más conocida. con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas. la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos. trapecio y trapezoide. el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. En los movimientos de abducción. carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas del carpo. una dorsal y otra palmar. sobretodo del polo proximal. presenta una irrigación deficiente. y de muy larga evolución. Como casi todos los huesos del carpo. apoyando la mano en flexión dorsal forzada. semilunar. rotación y oposición del pulgar. casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular. se articula con el radio. de un extremo al otro. ANATOMÍA El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo. aunque tardía. constituyéndose así en clave en las articulaciones radio-carpiana. de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres. en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso. de la artrosis radio-carpiana. necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta. dejando al polo proximal con régimen vascular precario. constituyéndose en vasos terminales. sin embargo. a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsiflexión violenta ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 132 . como son el retardo en la consolidación. de alto riesgo. la pseudoartrosis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 VI . gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular.

prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva ala fractura de Colles. CUADRO CLINICO Casi siempre se trata de un adulto joven. contra el carpo. No es raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsiflexión sin antecedente de una caída. que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo. fehacientemente. sin necesidad de caída contra el suelo. la radiografía demuestre lo contrario.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 para provocar la fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 133 . Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos. Los síntomas y signos son muy claros: Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca. rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice. ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura. poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta. Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido. Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca. se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. el examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que. aunque sea en forma vaga y discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos. debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides. tanto para el enfermo como para el médico. Conclusión Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente.

Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblicua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. en dorsiflexión con el pulgar en oposición respecto al índice. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: a. incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. c. manchadas. deben estar bien centradas. Técnicamente perfectas (Figura 21). Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ESTUDIO RADIOGRAFICO Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1. todo el carpo y el metacarpo. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. b. Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas. generalmente muy fino. Proyección oblicua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa. 2. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino. de modo que el rasgo de fractura. el escafoides se ubica en un plano que es ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 134 . reducido a una fisura. Figura 21 Radiografía AP del carpo. suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones. En esta especial proyección. puede pasar fácilmente inadvertido. La fractura puede pasar fácilmente inadvertida. que no incluyan la articulación de la muñeca.

c. Fractura desplazada: ya sea con separación. el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal. d. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal. angulación o rotación de los fragmentos. sea por método ortopédico o quirúrgico. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los demás huesos del carpo. y de mejor pronóstico en cambio. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 135 . RASGOS DE FRACTURA Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatológicas en la fractura del escafoides. b. son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. Considerando sólo este aspecto particular. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo. 1. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides. es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal. Interpretación radiográfica La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa. El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica. cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta. la pseudoartrosis y la necrosis avascular. así.

etc. Fracturas con fragmentos desplazados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana. etc. hasta que haya signos clínicos de consolidación. rigidez articular de muñeca y pulgar. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho. aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor. En personas de edad avanzada. debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo. la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no.). que comprometen el 1/3 proximal. con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización. La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida. Factores que agravan aún más el pronóstico o o o o o Fracturas del 1/3 proximal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 136 . debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. Ello es evidente en fracturas desplazadas. Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico. Es imposible predecir el plazo de consolidación. Fracturas diagnosticadas en forma tardía. por escrito. PRONOSTICO En el mejor de los casos. estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separación de fragmentos
En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides están dentro de este grupo, y prácticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización. a. Si la primera consulta es inmediata al accidente, pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. Coloque una férula o yeso abierto, antebraquio palmar, con pulgar incluido. Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días, cuando el edema haya cedido. b. Coloque yeso definitivo, antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña, y en posición de oposición al índice. c. Yeso muy bien modelado, con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio, cúbito y pliegue entre pulgar e índice. d. En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. Compruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas, sea amplio y fácil. e. Control del enfermo por lo menos cada 10 días: 1. Estado del yeso. 2. Cambiar yesos sueltos, deteriorados. 3. Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. 4. Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente. Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días. Transcurrido este tiempo, procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar, oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. Se protege la muñeca de los ejercicios violentos, deportivos, etc., y deberá seguir el control clínico cada 10días, control radiográfico a los 15 ó 20días. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias:

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a. Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas, quiste en la zona de fractura, esclerosis de los bordes, sospecha de necrosis del fragmento proximal, son signos inquietantes. b. Dolor persistente en la muñeca, limitación de los movimientos de oposición del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Los controles clínicos deben ser mantenidos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses. Si la sintomatología clínica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposición del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se continúa el control clínico; nueva radiografía dentro de los próximos 30días. Si persistieran signos clínicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides; probablemente se está gestando una pseudoartrosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. Sin embargo, es factible seguir adoptando una conducta conservadora, y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización, sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4, 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica.

Fracturas con fragmentos desplazados
Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). En general, se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas, considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento; generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos.

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Si ello no se consigue, y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema, rotación, etc.), debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica. El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obligará a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea.

Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo
La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión carpiana; conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación, de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides.

Consideración de dos circunstancias especiales
1. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el que una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación oblicua en alguno de los planos, que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla. El antecedente traumático es claro y evidente, hay dolor en la zona radial del carpo, la oposición fuerte del pulgar es dolorosa, de modo que se justifica la sospecha de fractura, pero el estudio radiográfico es negativo. La actitud del médico debe ser la siguiente: a. No debe desechar su sospecha clínica. b. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides, por espacio de dos semanas. c. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías. d. Si en ellas no hay signos de fractura, se continúa el tratamiento, con reposo relativo, calor local, etc., como se trata una contusión simple de muñeca. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 139

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e. Si hubo fractura, el proceso reparativo normal con osteoporosis, deja en evidencia el fino rasgo, que ahora no puede pasar inadvertido. f. Se reinstala el yeso y se continúa el tratamiento habitual. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias: . Dolor persistente en región carpiana. a. Oposición fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente. b. Radiografía que muestra ausencia de formación de callo óseo, amplia separación de las superficies de fractura. c. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico; probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia, calor local, etc.). El problema es diferente con el adulto joven, con evidente dolor persistente y progresivo, falta de fuerzas para la prehensión y limitación en los movimientos. Aquí se plantea de lleno la indicación quirúrgica. De todos modos, cada caso debe ser examinado con mucha detención, y la decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado los procedimientos ortopédicos, traspasando todos los plazos de espera razonables y con una confirmación radiográfica incuestionable. El objetivo del tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos, y colocar un injerto óseo libre o pediculado a un fascículo muscular, que mantenga la reducción y la contención de ambos fragmentos. Se mantiene una rigurosa inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, hasta que haya manifestaciones clínicas y radiológicas indiscutibles de consolidación; este plazo es largo, y puede extenderse a 3, 4, 5 ó más meses. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 140

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Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional, debe ser planteada cuando se presenta una fragmentación total del escafoides, necrosis avascular de un gran fragmento, fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello, en un enfermo adulto joven, con sintomatología y limitación funcional evidentes. Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución, ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala; quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas, debiera preferirse la artrodesis de la muñeca.

VII - LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO
Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos. Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces, luxaciones, fracturas o fractura-luxaciones debido a accidentes laborales, domésticos deportivos y otros.

A - FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroide o u oblicuo; la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis.

Clínica
Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño, quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 141

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fractura (one finger pain); la mano habitualmente se edematosa rápidamente (mano en empanada) y aparecen equimosis tardías en la palma y dorso. Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento; la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura. El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacarpofalángicas se flexiona (mano empuñada).

Tratamiento
Habitualmente el tratamiento es ortopédico, con una inmovilización con yeso antebraquial más férula digital, para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente, por un período de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calor superficial, por ejemplo, mano en agua caliente). En lesiones cerradas, el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de reducir en maniobras ortopédicas.

Fracturas espiroídeas u oblicuas
Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano. Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano, y la fracturaluxación de Bennett. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 142

mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tracción muscular del abductor corto. comprometiendo la articulación trapeciometacarpiana con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico. produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta-carpiano hacia palmar. en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano. mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el pulgar abducido. después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas. seguido de inmovilización.O. se hace con el 5°. se hiperflexiona el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano. para lo cual se puede complementar con una tracción mantenida. es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable. de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 143 . Su tratamiento requiere de una reducción ortopédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación. lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana. de pequeño fragmento. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura del 5° metacarpiano El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido. El tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo (Figura 22). el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano. y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a través de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano. Fractura-luxación de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano. La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún elemento de osteosíntesis. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento de la reducción.

ESGUINCES.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 22 Fractura-luxación de Bennett. y como se trata de articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales. los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión. el dedo se edematosa. estos esguinces pueden frecuentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 144 . Esguinces de los dedos Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos. B . ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión. basketbol. etc). hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equimosis tardía. LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (voleibol.

si es necesario deben ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 145 . por 3 semanas. en cualquiera de sus formas). pelotazo). La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses. La falange distal se desplaza hacia dorsal. Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange. provocan rigidez y desviaciones en los dedos. con pulgar incluido. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación. sino. Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial. una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa. incapacitantes y antiestéticas. Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con férula digital en semiflexión. Luxaciones de los dedos Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas. El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. por lo cual el estudio radiológico es imperioso. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3semanas. que requiere de tratamiento quirúrgico. por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local. ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo. Tratamiento Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital. aun sin anestesia. Las fracturas condileas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica. ya que el riesgo de rigidez es esperable. deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión. por 3semanas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 inserciones laterales de los ligamentos o en lacara palmar de la articulación.

El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal. en flexión. maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor. el hematoma que se drena consiste a veces sólo de algunas gotas de sangre. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor. pero ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 146 . Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía. El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto. ya que esto alivia el dolor de inmediato. 1ó 2 semanas después del accidente. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal. y así se le debe informar al paciente. se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña. mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a4 semanas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ser reducidas quirúrgicamente y fijadas contornillos de pequeño fragmento o Kirschner. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. Después de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado. Cuando existe un arrancamiento óseo. En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos resultados. manteniendo la interfalángica proximal en flexión. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón. el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón extensor. la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva. El hematoma subungueal post-traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados. debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización. es de indicación excepcional y sus resultados son altamente inciertos. al retirar la inmovilización. se produce por una fuerza que flexiona bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla.

3º SECCION :FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR. Fracturas pertrocantéricas: son aquéllas que cruzan oblicuamente el macizo trocantérico. 2. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocanterico. se clasifican en: 1. La onicectomía es improcedente. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. De acuerdo con el nivel de la fractura.FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. 4. Son de ocurrencia excepcional. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor. I . por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 147 . A .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 esto basta para producir el alivio del dolor. desde el trocánter mayor al menor.FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos. 3. se deja con una curación simple de protección.

Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. c. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 148 . Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento. 1. especialmente donde haya personas de más de 60 años. Con elevada frecuencia. b. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocanterico (Figuras 23 y 24). Ocurren en cualquier comunidad social. b. en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. son trascendentes en el futuro del paciente. depende el futuro y aun la vida del enfermo. de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas. del proceder del médico en estos primeros días después del accidente. Son las más frecuentes. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. generalmente tiene una orientación algo oblicua. c. Así se las clasifica en: a.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones.

Clasificación anatómica. (b) Fractura medio-cervical.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 149 . (e) Fractura subtrocantérica. (d) Fractura inter-trocantérica. (a) Fractura sub-capital. (c) Fractura basi-cervical.

El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 150 . van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. referida a la horizontal. la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas. cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital. Así. la epífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. 2. puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos. Con frecuencia en este tipo de fractura. Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura.

que se inserta en el trocánter menor. en que el plano de fractura es casi vertical. En el primer caso. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. 4. 3. y se mantiene por razones históricas. con frecuencia. determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable. la rotación externa. la acción del músculo psoas-ilíaco. Importancia de la clasificación de Pauwels: la fractura por abducción. Fracturas desplazadas e inestables. a su vez. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo). determina que los fragmentos se encuentren. La terminología "por abducción o aducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. b. Según el nivel en relación a la inserción capsular: a) Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cervico trocanterico. como lo creyó erróneamente Pauwels. El ascenso. Las fracturas por abducción son raras. Por el contrario. le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. b) Fracturas por aducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. en la fractura por aducción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a) Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. tiende a ser vertical. Fracturas reducidas y estables. encajados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 151 . se las ha clasificado en dos grupos: a. al presentar el plano de fractura casi horizontal. Concretamente. la contractura de los músculos pelvitrocantéricos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. en el segundo caso. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéricos. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. no así las por aducción.

al pasar inadvertidas. sin desplazamiento de los fragmentos. desplazadas. corresponden a deportistas mal entrenados. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. el enfermo sigue deambulando. no encajada. sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). si ocurre en personas de edad avanzada. c. generalmente de flexo-extensión. con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. Se identifican con las fracturas mediocervicales por aducción (Garden III). Así. e. corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéricas. aun con desplazamiento de los fragmentos si. generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 152 . las divide en 4 grupos. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. b. sin atender al nivel en que se producen: a. Si ocurren en gente joven. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). Clasificación de Garden Se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura. Fracturas por stress o por fatiga: son extraordinariamente raras. Fractura completa con desplazamiento parcial de los fragmentos : corresponden a fractura de rasgo vertical u oblicuo. Se corresponden con las fracturas por aducción mediocervicales (Figura 25). generalmente medio-cervicales. d. Fracturas completas con desplazamiento total : en ellas el rasgo es vertical. 5. inestables. que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma transversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). El rasgo de fractura es incompleto. con los caracteres de una fisura a veces inadvertida. y los fragmentos se encuentran encajados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b) Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. Fractura completa sin desplazamiento: hay una fractura completa.

todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a. b. lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. El fragmento distal está ascendido y fuertemente rotado al externo (trocánter menor ampliamente visible).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 25 Fractura subcapital del cuello del fémur. Oblicuidad del rasgo. La cabeza femoral está rotada en sentido medial. Fractura Tipo IV de Garden. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 153 . En resumen. El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. c. El segundo aspecto. Nivel del rasgo de fractura. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. La cabeza femoral en este tipo de fractura generalmente evoluciona a la necrosis aséptica.

Impotencia funcional. magnitud del desplazamiento. 3. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 154 . su irradiación al muslo. Rotación externa. 2. no desplazadas y encajadas. 5. Se manifiesta en la zona del pliegue inguino-crural. en la mayoría de los casos es absoluta. La poca intensidad del dolor. es posible la estadía de pie y aun la deambulación. 7. 4. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. Paciente de edad avanzada: 50 años o más. Miembro inferior más corto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. pero en fracturas sub-capitales. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: 1. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. 8. casi patognomónicos. en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída). corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. unido a la escasa magnitud del traumatismo. En general. Ligera abducción del muslo. Dolor de intensidad variable. determinado por la contractura muscular de los pelvi-trocantéricos. 6. etc. también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. reducidas y encajadas. Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. son causas frecuentes de error diagnóstico. por el ascenso del segmento femoral. irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. por acción del músculo psoas-ilíaco. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. traumatismo de escasa magnitud. dependiendo del grado de la lesión ósea. quedando la fractura inadvertida.

No levanta el talón del plano de la cama. Miembro inferior: a) b) c) d) e) f) Más cortó. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérica. Abducido. y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular. generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clínicas. Enferma(o) de edad avanzada. a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 155 . Merece destacarse el hecho que. La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. extraarticular. Impotencia funcional. 3. Ni equimosis en las partes blandas vecinas. que presenta gran equimosis en las partes declives de la raíz del muslo. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fémur. Rotado al externo. no hay:   Aumento de volumen del muslo. 2. Es un signo siempre presente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 9. Diagnóstico Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico: 1.

3. su orientación. La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. 2. La proyección axial no siempre es posible por dolor. de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico). el envío de una biopsia ósea del foco de fractura. en lo posible con rotación interna. etc. Resulta aconsejable. cualquiera sean sus características anatomopatológicas. y con frecuencia no se solicita. condición del paciente. lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis). que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. Las razones son obvias: 1. Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad. Se trata de una intervención de gran envergadura. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico debe ser mantenido. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 156 . Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. etc. Técnica del examen: debe solicitarse: 1. osteoporosis. Radiografía de la cadera fracturada. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro. las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteolítico. 2.

15° día).2° día). Acortamiento del miembro. por sí solas. Escaras (6° . tienen riesgo de muerte: 7. Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 157 . 8. Paro cardíaco. c. Infección de la herida (3° . se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patologías previas. La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones. muchas de las cuales. Shock operatorio.7° día). con serio deterioro orgánico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): a) b) c) d) e) f) g) h) Asfixia post-operatoria (minutos). Secuelas: a) b) c) d) Pseudoartrosis. Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico. Shock post-operatorio (horas). Demencia arterio-esclerótica (10° . 6.10° día) Enfermedad tromboembólica (7° . Accidente anestésico. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil. implica un muy largo período de reposo en cama. Infección urinaria (4° . 4. La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral. 9. 5.30° día). Necrosis aséptica de la cabeza femoral. Complicaciones intraoperatorias: a. El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones. Artrosis degenerativa de cadera. con toda la gama de riesgos que ello implica. b.5° día). Neumonía (1° .

previa reducción de la fractura. que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. Prótesis de sustitución. plazo largo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a) Quirúrgico. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 158 . las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos. Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más. intra y postoperatorio de los enfermos quirúrgicos. Rápida rehabilitación. III. II. Procedimientos quirúrgicos I. Deambulación precoz. pero el objetivo ideal no estaba cumplido. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución protésica que permite. hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo. levantada y deambulación precoz. cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre. b. ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica. su posible levantada y deambulación precoz. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). Se consigue así la inmovilización y contención de los fragmentos. Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. c. frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación. Abandono de lecho. b) Ortopédico. Hasta hace 30 años atrás. casi en forma ideal. toda vez que obligaba al paciente a una larga estadía en cama. el traumatólogo no tenía otro procedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral.

La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida. Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. de rasgo oblicuo o vertical. c) Fracturas subcapitales. siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura. desplazadas. b) Fracturas aún desplazadas. y debe ser perfecta.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. desplazadas. los riesgos de necrosis avascular son elevados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 159 . en enfermos muy ancianos. encajada y estable. Indicaciones a) Fracturas recientes transcervicales y basicervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. reducciones deficientes. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello). considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. Contraindicaciones de la osteosíntesis a) Enfermos muy ancianos. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. aun cuando la osteosíntesis sea estable. Aun en las mejores condiciones técnicas. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. Indicaciones: a) Fracturas sub-capitales. de muy difícil o imposible reducción. Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. b) Enfermos en muy mal estado general. dejando intacto el componente cotiloídeo. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos.

c) Fracturas en hueso patológico. disminución del tiempo operatorio. con pocas expectativas de vida. e) Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur. cada vez mejor control pre. la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante. mayor expedición quirúrgica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 160 . la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de fémur. que comprometen el cuello femoral. en enfermos de edad avanzada. Indicaciones: a) Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. por fractura o migración de los elementos metálicos usados. f) Necrosis aséptica de la cabeza femoral. De este modo. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. b) En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. d) Pseudoartrosis del cuello femoral. intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo. A pesar de todo ello. La mejoría de la técnica. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones a) Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b) Fracturas transcervicales o basicervicales. de acuerdo con la persona de su enfermo. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. intervenidas con osteosíntesis. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida b) Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degenerativa. alejamiento geográfico. II. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del componente protésico femoral y el cotiloídeo. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes.

quemaduras. e) Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación. El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas. con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. y merece una profunda consideración. osteo-mielitis. completa y honesta explicación de parte del médico tratante. ante esta situación. etc. desprendimiento de los segmentos protésicos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 161 . están logrando recuperaciones insospechadas.). intra y post-operatorios. una sustitución protésica. La responsabilidad del médico tratante. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar. parkinsonianos. etc. etc. d) Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección.). etc. cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. Los progresos en las técnicas en los cuidados pre. sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. depresivos. que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio.). b) Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. negativismo. arterio-escleróticos. y sin posibilidades de colocar una prótesis. d) Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos. antes de negarle la posibilidad quirúrgica. a pesar de haber recibido una clara. c) Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos. sobre todo considerando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 falta de especialista. seniles. es inconmensurable. parapléjicos. posteriormente. etc. Contraindicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: a) Pacientes con tal estado de compromiso del estado general. estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI).). c) Pseudoartrosis muy invalidante por dolor.

el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. Abundantes líquidos. conciente del peligro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A pesar de todo lo expresado. etc. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. 1. Muy buen cuidado de enfermería. Frente a este hecho. 6. 9. No es infrecuente que sea la propia familia que. Pieza aireada. 10. existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia. familiares. sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. 13. por ineficaz. No permita que se le agobie con problemas económicos. Escrupuloso aseo de esponja. psico-afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. B . Diaria evacuación intestinal. Buen grado de humedad ambiental. con dedicación exclusiva. 2. 7. 8. Control médico semanal y ello por razones médicas. No resulta recomendable. Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación.FRACTURAS TROCANTÉRICAS DEL FEMUR ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 162 . 14. se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. experta en cuidados de enfermos de este tipo. el médico debe plantear la indicación quirúrgica. pese a lo esperado. El médico está en su derecho al acceder a ello. 12. Instruir a un miembro responsable de la familia. Prevenir escaras. solicite la intervención. 11. aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo. 4. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería. bien calefaccionada. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente. del post-operatorio y de la postración. 3. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. 5.

con ascenso del fémur y en rotación externa. Tipo 2: Fractura trocantérica sin conminución. Tipo 5: Fractura trocantérica con oblicuidad invertida del rasgo de fractura. es frecuente que se produzca un desprendimiento del trocánter menor por acción del músculo iliopsoas. conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable. y ocurren igualmente en personas por sobre los 50-60 años de edad. Fracturas pertrocantéricas. disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario. Tipo 4: Fractura conminuta.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur. con fractura de ambos trocánteres. Tipo 3: Fractura conminuta. con desprendimiento del trocánter menor. con mayor prevalencia en el sexo femenino. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 163 . CLASIFICACION Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en: Fracturas intertrocantéricas. Fracturas subtrocantéricas. quedando la cadera en coxa vara. la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial. También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: Estables. Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura. Inestables. Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasificación de Tronzo. que las divide en 5 tipos: Tipo 1: Fractura trocantérica incompleta.

El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. e incapacidad de marcha. tiene una gran potencialidad osteogenética. además. TRATAMIENTO La fractura trocantérica ocurre en hueso esponjoso que. produciendo incapacidad de la marcha. por lo cual (exceptuando las subtrocantéricas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas. de la cadera comprometida en posición A-P. Estudio radiológico: es de obligación absoluta. o tropiezo). el dolor lo impide. Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad. Sin embargo no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que. La radiografía permite definir el diagnóstico. por un traumatismo menor (caída sobre la cadera. más frecuente en mujeres que. Sin embargo. se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein). tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico. a pesar de la edad del paciente. generalmente. que se infiltra hacia las partes blandas. aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura. ya que el acortamiento. Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantérica y no de fractura de cuello de fémur. Aparición de equimosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo. a veces dolor ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 164 . con cojera. y si el dolor de la fractura lo permite.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 CUADRO CLINICO Se trata de pacientes de avanzada edad. quedan con dolor referido a la cadera o al muslo. puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos. la rotación externa y la aparición de equimosis son propias de las fracturas extracapsulares. la consolidación ocurre en coxa vara. siendo raras las pseudoartrosis. la forzada posición que esta proyección exige. Se solicitan: radiografías de pelvis.

idealmente dentro de las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 165 . escaras. no alteran la vascularización de la cabeza del fémur. etc.). Con ello se aliviará el dolor. y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente una deambulación también lo más precoz posible. Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post-operatorio. sepsis. Estas fracturas. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados. con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo. Se prefiere una tracción de partes blandas. Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. urinarias. De acuerdo a lo anteriormente señalado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 persistente y acortamiento de la extremidad. y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. tromboembolismo. que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad. En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico. en espera de una evaluación prequirúrgica. por ser extracapsulares. quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. deterioro mental. para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía. se corrige el alineamiento de los fragmentos. Deberá efectuarse una evaluación médica prequirúrgica. por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias. el tratamiento debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad. mientras se resuelve el tratamiento definitivo. Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. A pesar de los cuidados. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial. considerando que el tiempo que se habrá de mantener será necesariamente breve. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad. se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios.

En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders. el clavo. c. del tipo de Página 166 d. a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos. insistiendo en: a. se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 primeras 72 horas de ocurrida la fractura. poco sangrante. la instalación de los clavos es rápida y expedita. se fija la fractura con el clavo-placa: un segmento. siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más usado. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión. tobillo y dedos de los pies. después de haber atravesado el cuello femoral. incluyendo cadera. Clavo-placa de Mc Laughlin. f. sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. Clavo-placa AO. es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera. b.40°). rodilla. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada. con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio). Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 minutos cada hora. con el objeto de evitar flebotrombosis. se anclan en la cabeza del fémur. a través del canal femoral. que introducidas desde el cóndilo femoral interno. va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral. pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies. lo más importante en el post-operatorio será la movilización inmediata del paciente. Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido. Posición semisentado (30. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá de las condiciones del paciente. Clavos de Enders. Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld. separando los planos musculares. Consisten en varillas. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama. tan pronto se recupere de la anestesia. control radiológico con el intensificador de imágenes. e. Si es posible.

o un auxiliar entrenado al lado del paciente. de la estabilización lograda y del estado de consolidación. con una adecuada osteosíntesis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 167 . con todas las implicancias que ello determina por la necesidad de una reintervención quirúrgica. debido a la osteoporosis. II. puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico. A . en gran parte. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser inminente frente a la carga. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser más lenta. de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular.FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatómicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. en que son producidas por traumatismos mayores. del material de osteosíntesis empleado. cooperador. ya desde la primera semana postoperatoria. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis. de rasgo único. la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación. hasta la zona esponjosa supra condílea. ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas. en un paciente lúcido. son los responsables.FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantéricas. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones. de los hallazgos quirúrgicos. En fracturas estables.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fractura. el fisioterapeuta. La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis.

transformando así al fracturado en un accidentado grave. nerviosa. o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. etc. Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. viscerales: ruptura hepática o esplénica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 168 . adultos y niños. con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos. a este respecto. la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis. Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. con los caracteres propios de un politraumatizado. la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener mucho más urgencia que la de la fractura misma. En este tipo de fracturas. por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos). hemodinámica o visceral. sin otra complicación vascular. así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). lesiones toraco-pulmonares. desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. La rica irrigación de la diáfisis femoral. columna vertebral). generando una brusca hipovolemia. Clasificación Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. Fracturas complejas: por el contrario. apreciables desplazamientos de fragmentos óseos. de columna. las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas). Particularmente peligrosas son. la lesión es frecuente en enfermos jóvenes. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral. traumatismos encéfalo-craneales. intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnostico
En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.

Procedimiento diagnóstico
a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizás más graves que la fractura misma. b. Examen físico completo: Valores vitales. Examen segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas. Examen del miembro lesionado. Inspección: buscando deformación del muslo, pérdida de los ejes, aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante); existencia de heridas (fractura expuesta), etc. Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos, color, pulsos periféricos, dolor, etc. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria, conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua, férula de Thomas o yeso pelvipedio, según sean las circunstancias y posibilidades. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión; no son infrecuentes fracturas de doble foco, con luxación de cadera. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. Ante la menor sospecha de lesión pélvica, el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 169

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Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contención de la fractura. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los músculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis, el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas-ilíaco, en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéricos. En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastrocmios; en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión, desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis, el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores.

Tratamiento
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: a. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación; si fuese posible, también corregir el acabalgamiento. Se consigue con una tracción suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva. Si así se procede, el procedimiento es poco doloroso. b. Inmovilizar el miembro inferior, fijándolo a un vástago rígido (esquí, tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensión. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas; con ella se ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 170

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consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. c. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). d. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: 1. Fecha y hora del accidente. 2. Valores vitales detectados en el momento de la atención. 3. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación, acortamiento, rotación, etc.). 4. Alteración de los pulsos periféricos. 5. Estado de la sensibilidad. 6. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. 7. Medicación administrada. e. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exigencias médicas son mayores. a. Examen clínico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. b. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino, Ringer-lactato). c. Transfusión sanguínea según sea el caso. d. Analgesia endovenosa. e. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. f. Tracción continua, idealmente transesquelética, desde la tuberosidad anterior de la tibia. g. Examen radiológico de fémur; se extiende a pelvis, columna, tórax, cráneo, según sean las circunstancias (polifracturado). h. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. i. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. El traslado, en estas circunstancias, no es urgente. 3° fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El médico general, con escasa experiencia, no debe ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 171

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1
intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. Aún más, el especialista que no cuente con una infraestructura de pabellón aséptico, servicio de radiografía intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusión inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolución del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. La más elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. La reducción, inmovilización y contención de los fragmentos hasta su consolidación definitiva, pueden ser obtenidas con dos tipos de procedimientos.

Tratamiento ortopédico
Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. Reducción inmediata en mesa traumatológica, bajo control radiológico e inmovilización con yeso pelvipedio. Corresponde a un procedimiento poco usado; la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur, sometidas a violentas tracciones musculares. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una estabilización correcta y mantenida. 2. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipedio, una vez que se ha conseguido la formación de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contención de los fragmentos en vías de consolidación. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio.

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Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción, sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos portátiles. Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar. 3. Tracción continúa mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Especialmente usado en enfermos jóvenes, en que el plazo de consolidación es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable. También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. Los tres métodos ortopédicos señalados, especialmente los dos últimos, fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos, especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. Sin embargo, en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente, está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Implica hospitalización prolongada, someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilización prolongada, rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas.

Indicaciones de tratamiento ortopédico
Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. Fracturas conminutas. Infección de partes blandas. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.

Indicaciones relativas
Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos jóvenes. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada, etc.). Infraestructura quirúrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 173

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1
Cirujano no especializado, sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado.

Tratamiento quirúrgico
Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una reducción anatómica y estable, permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnológicos, han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas.

Fracturas de tratamiento quirúrgico:
Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. De muy difícil reducción. De contención imposible, difícil o inestable. Necesidad de una rápida rehabilitación muscular y articular. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Fracturas expuestas. Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, etc.). Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. Sin embargo, aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas, el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. Muy buen apoyo radiográfico intra-operatorio. Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 174

pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. del ámbito quirúrgico. 3. deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. 2. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El resto de las fracturas de diferentes variedades. Dotación completa de instrumental especializado. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: 1. susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos. Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub-trocantéricas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis. etc. Fracturas del 5° distal (supra-condileas) igualmente requieren de clavoplaca angulado que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condileas). Infraestructura hospitalaria excelente. apoyo anestésico. transfusión y radiológico. Insistimos. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 175 . Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. del cirujano. cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados.

como consecuencia de la violencia del traumatismo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur. rupturas meniscales. lesiones cápsulo-ligamentosas. de condílos femorales. rigideces articulares invalidantes. es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada. III . Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado. aun cuando es frecuente que estas lesiones se combinen. necrosis diafisiaria. son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral. re-operaciones. el médico emplee el diagnóstico de "rodilla traumática aguda". período de años de recuperación. realizada en condiciones inadecuadas. Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión. frente al cuadro traumático inicial. sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación. etc. hemartrosis traumática. pseudoartrosis. Así se explica que. ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difícil. A . ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 176 . El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado.LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA REQUISITOS PREVIOS Para la correcta comprensión de este capítulo.CONTUSION DE RODILLA Corresponde a la lesión de partes blandas. es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la rodilla. de platillos tibiales. Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguientes lesiones: contusión simple. fracturas de rótula. atrofias musculares invencibles.

Confirmado el diagnóstico. Desgarros ligamentosos de mediana intensidad. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cápsuloligamentoso. cóndilos femorales. dolor y limitación funcional. La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinovial (sinovitis traumática). con aumento de volumen prerotuliano. Aumento de volumen moderado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas Dolor en todo el contorno articular. Fractura intraarticular: rótula. el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación. la sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático. la existencia de lesiones específicas. por la anamnesis y el examen físico. calor local. Debe descartarse. generando la hemartrosis. vendaje elástico. Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días. que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. las causas son todas patológicas. inunda la cavidad articular. analgésicos. platillos tibiales. En contusiones directas en la cara anterior de la articulación. Equimosis frecuente en el sitio de la contusión. puede producirse una bursitis traumática. En estos casos. Ruptura sinovial por traumatismo. tanto por edema traumático. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 177 . pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves. que puede ser extenso. Hemartrosis Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación. como por derrame articular.

analgésicos. En fracturas de rótula o platillos tibiales. las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación. Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales.LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Junto con las lesiones meniscales. son buenos ejemplos de ello. en algunos minutos adquieren un volumen desusado. calor local. el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación. cuando se detectan flotando en la superficie de la sangre extraída. generalmente. obligan a una punción articular evacuadora de la sangre intraarticular. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra-articular (rótula o platillo tibial). pequeñas gotas de grasa. Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnosticada. En la hemartrosis post-traumática. vendaje suavemente compresivo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 178 . Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabilidad ya sea aguda o crónica. Como complicación en tratamientos anticoagulantes. B . Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico. Lesiones pseudo tumorales como la sinovitis vilonodular. por ejemplo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Ruptura de ligamentos cruzados. Discrasias sanguíneas (hemofilia). Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que puede llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión. b. sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado. la característica común de su instalación rápida. Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome. Puede tener además un significado diagnóstico. Son extremadamente dolorosas y son las que. Tumores de la sinovial. la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias: a.

C. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue".L.E.L.I. y secundariamente una lesión del L.).).A.P. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o. Mecanismo con rodilla en ligera flexión.C.. valgo forzado.A. Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión de L. 3.E. Mecanismo de lesión Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones: 1. y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps.L.C. luego una lesión de L.C.E.P.C.A.L. Mecanismo con rodilla en semiflexión.A. formado por un fascículo profundo y uno superficial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos.P.. Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L.A. Del punto de vista funcional las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: 1. y por otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos.L.L.C. entre los cuales se encuentran los ligamentos. o del L.C. y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L. 2.A.C.I.I. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 179 . y L.) y el ligamento cruzado posterior (L. 4.). varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L. a la inversa.P. En el plano frontal puro. 3. 2.C. cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontramos el ligamento lateral interno (L.. y ruptura meniscal interna o externa. y de L. un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L. puede ser inestable sin ser laxa. y los ligamentos oblicuos posteriores y el tendón reflejo del semimembranoso. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L. 5. o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L.C. ruptura meniscal interna y ruptura del L.

o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados.P. que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30°.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensión del ligamento. el estudio radiológico dinámico en varo y o valgo forzado. el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman.A. Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor. idealmente con anestesia. el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos laterales será la existencia del signo del bostezo. Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento.A. con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados.A. serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de L.C. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 180 . o sin derrame en caso de lesión aislada de ligamentos laterales. aguda. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea. obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular interna o externa. o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha.. en posición antiálgica en semiflexión. producida por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno. es el signo del jerk test o pivot shift. o del cajón posterior en caso de lesión del L. impotencia funcional relativa a la marcha. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L.C. en presencia de una lesión de L. En caso de lesión de los ligamentos cruzados.C. La calcificación de la inserción proximal del L. El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos. que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento. después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional. ya sea medial o lateral.C. Cuadro clínico Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión.L. lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini-Stieda.. será de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales.I.

recordar de iniciar inmediatamente ejercicios isométricos de cuadriceps con el paciente enyesado. la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre").A. que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla. y menisco interno.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico inicial es muchas veces difícil.C. aguda en un paciente joven y deportista.C.L. episodios de hidrartrosis a repetición. Tratamiento En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente. es el más frecuentemente lesionado. y el grado de inestabilidad de su rodilla. puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales).I. por ejemplo). la indicación será quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado.A.C. de actividad sedentaria. o si afecta a los ligamentos cruzados (el L.C. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios según lo establezca la condición del paciente. tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción. siendo el L. actividad general. Las lesiones del L. la indicación será la reparación inmediata. impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria. y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscópica. y deambulación tan pronto el dolor haya cedido. el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas. siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz. sólo ocasionalmente afectado). laboral y deportiva. especialmente en adultos mayores. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos.P.A. La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla.C. por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del L. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L. pero del punto de vista ligamentario. considerando su edad.A. una ruptura de L. el clínico debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o externo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 181 .

con pierna en varo y rotación interna. rápido. Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones: a. violencia. pie fijo en el suelo. movimiento de rápida rotación externa o interna. Generalmente violento.RUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. esquí. Brusco. 2. etc. 3. b. se provoca una brusca extensión de la articulación. Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad. Etiopatogenia Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. Es el caso en que una persona que. especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rodilla. 4. Rodilla en semiflexión. cargando el peso del cuerpo. baby-fútbol. apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo. soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al parecer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada. instantaneidad en los cambios de movimiento. se incorpora bruscamente. encontrándose "en cuclillas". Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 C . Son ejemplos característicos la práctica de fútbol. estando el pie fijo en el suelo. casi instantáneo. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol. Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo. etc. Rodilla en semiflexión. tenis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 182 . Las características del accidente casi siempre son las mismas: 1. c. que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles. Actúa de tal modo.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 183 . separa una lengüeta en el borde interno. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal. Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. atrapando o traccionando al menisco. mayor de edad. alo largo del cuerpo del menisco (casa de balde). se incorpora bruscamente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es el caso típico en que una persona. el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad. En el menisco externo. Figura 26 Búsqueda de dolor en la interlínea articular de la rodilla. que encontrándose en esas condiciones. generalmente mujer. en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresión del cóndilo femoral. desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular. ruptura transversal. ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo. entre superficies articulares. el menisco se parte en dos. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío. desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco. se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro. ruptura irregular. d. apoyándose en el pie fijo contra el suelo. Anatomía patológica Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. En todas estas circunstancias. la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal.

Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos. etc. sirve para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados. Claudicación. Fase aguda La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnéstico. No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación. tumores epifisiarios. Radiografía Generalmente es normal. debe pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular. en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico. Dolor a la presión digital.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Una forma especial es el desgarro del menisco discoideo. Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad. Si el derrame es rápido en producirse. Puede haber derrame articular. cuerpos extraños intra articulares (osteo-cartilaginosos). Sintomatología Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos. lo único que varía es la intensidad de los síntomas. sea en la interlínea interna o externa. Limitación funcional. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 184 . Examen clínico Claudicación por dolor. generalmente con rodilla atascada en flexión. por derrame. Dolor intenso a veces desgarrante.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnóstico En este momento. Control a 7 ó 10 días. Anti-inflamatorios. es el de atascamiento irreversible de la rodilla: Dolor intenso. Analgésicos. Reposo absoluto de la rodilla. que le puede permitir el caminar después de algunos días. Rodilla generalmente flexionada. sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas. Cualquier intento de extenderla o flexionarla provoca dolor intolerable. no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda"). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 185 . si el dolor fuese intenso. rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito. Punción articular según sea la magnitud del derrame. destacando que será la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica. Calor local. en la mayoría de los casos. Tratamiento El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión. sea en varo o valgo de la pierna. Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de rotación de la rodilla. En la mayoría de los casos es una excelente medida. Ejercicios isométricos del cuadriceps. En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal. Rodillera de yeso abierto. Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial. generalmente no se logra desatascar la articulación. abriendo el espacio articular correspondiente.

peri-dural. que suelen hacer muy difícil su interpretación: Antecedente de la lesión de la rodilla. Con ciertos movimientos de la articulación. subjetivos. poco ubicable en la articulación. Inestabilidad. una serie de síntomas o signos de la más variada naturaleza. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general. derrame articular ocasional. A veces sensación de cuerpo extraño intra-articular. Así el enfermo empieza a presentar. a veces. es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal. Derrame ocasional. Dolor: impreciso. Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. Fase crónica Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. "sensación de que tengo algo en la rodilla". dolor al presionar la interlínea articular interna o externa. se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla. Síndrome de cuerpo libre intra-articular. Ocasional chasquidos. el atascamiento desaparece de inmediato. inseguridad en el uso de la rodilla.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este momento. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso. semanas o meses después. local y sedación. Considerando el conjunto de estos síntomas y signos. doloroso e incapacitante. Se acompaña a veces de un claro chasquido. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 186 . abierta. Generalmente brusco. se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. vago. Examen físico En general da poca información: atrofia del músculo. Todos estos síntomas. lo identifica como molestias. con ocasional atascamiento de la articulación.

así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis. tanto del radiológico como del médico tratante. y hacia adelante cuando la articulación se extiende. Artroscopia: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico. flexión de rodilla en 90°. la seguridad diagnóstica es elevada (80 . Si existiera en ellos un desgarro o fractura. 2. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado. Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica. muestra que la continuidad del menisco está alterada. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 187 .90%). Exámenes complementarios 1. rotando la pierna al externo e interno. Resonancia Nuclear Magnética: el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. identificando la integridad del menisco. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo. Signo de Mc Murray: en decúbito supino. cuya silueta y contornos quedan dibujados. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Algunos signos semiológicos son: 1. Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí. el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada. Signo de Steiman: al flexionar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás. Signo de Apley: paciente en decúbito prono. lesiones cartilaginosas. Dada la experiencia adquirida con la técnica. pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla. Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado. el medio de contraste. al filtrarse en el defecto. Si todo ello se cumple. rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo. 2. extendiendo gradualmente la rodilla. 3. habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto. 3. ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie. y rodilla en flexión de 90°. Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. Así se logra bañar la superficie de los meniscos.

En la medida que la artroscopia se vaya ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 188 . Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son: Persistencia del dolor. Cuerpos libres intra-articulares (condromatosis articular). etc. Osteocondritis disecante. implica riesgo de rigidez articular. Simulación y neurosis de renta. Generadora de artrosis precoz. el tratamiento de elección es la meniscectomía. Otros. Tratamiento Confirmado el diagnóstico. Sin embargo. Tumores óseos epifisiarios. Eventuales bloqueos en el momento más inesperado. sigue constituyendo un problema de difícil resolución. puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años. Sinovitis crónica inespecífica. dilata la recuperación funcional. Disfunción subluxación patelo-femoral. la meniscectomía no está libre de riesgos. Artrosis degenerativa. Atrofia muscular del muslo. acentúa el dolor post-operatorio. Inseguridad en la estabilidad de la rodilla.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnóstico diferencial El diagnóstico exacto de una lesión meniscal. Técnica Meniscectomía por artrotomía amplia: Constituye una injuria quirúrgica significativa. aun con todos los elementos semiológicos actuales. Lesiones ligamentosas. Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares: Hoffitis crónica.

Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular. Clasificación Se clasifican según el rasgo de fractura en: Fractura de rasgo transversal. respetando el resto indemne. que la fractura. Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual. limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 189 .FRACTURAS DE LA RODILLA 1) Fracturas de la Rótula Son muy frecuentes. directo e indirecto. además de la fractura de rótula. Poco doloroso o asintomático. y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla. Post-operatorio muy breve. Fractura conminuta.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 constituyendo en una técnica habitual. Reincorporación a prácticas deportivas más precoz. Son múltiples las ventajas: Permite una visualización global del interior de la articulación. D . No requiere inmovilización con yeso. o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuadriceps. Rápida incorporación a las actividades habituales. Meniscectomía artroscópica: Es la técnica en vías de generalización. se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula. Mixta. Fractura de rasgo longitudinal. Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz. la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada. frecuentemente el mecanismo es mixto. Permite una resección meniscal selectiva.

Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular). Como hay una discontinuidad del aparato extensor. Clínica El cuadro clínico está determinado por el traumatismo. o el tercio superior. produciendo un estallido de la rótula. marginales o fracturas osteocondrales. por la contracción del cuadriceps. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblicuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales. puede aspirarse sangre con gotas de grasa. seguido de rehabilitación con ejercicios de cuadriceps. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo. Tratamiento Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. que separa los fragmentos. Radiología Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuadriceps. y pueden producirse en el medio de la rótula. el tercio inferior. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes. el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas. si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. o como fracturas marginales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 190 . especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula. Puede haber equimosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. que son las menos frecuentes de este grupo. que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente). y eventual vendaje elástico. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 separándose los fragmentos fracturados. La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes.

Deberá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. con un sistema de obenque o con tornillos. se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta. justo sobre la inserción de los gemelos. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión. logrando una superficie articular rotuliana anatómica. comprimiendo el paquete vasculonervioso poplíteo. 2) Fractura supracondílea de fémur y de los condílos femorales La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja. con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos. provocando una isquemia aguda de la pierna distal. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuadriceps.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas con separación de fragmentos serán de indicación quirúrgica. con frecuencia. contusión o desgarro de la arteria poplítea. difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que. caída en una escalera. La naturaleza y gravedad de esta lesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27). etc. esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 191 . estará indicada la patelectomía parcial o total. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual). para evitar una artrosis patelofemoral. Generalmente se produce por un traumatismo de gran energía(accidente automovilístico. con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur.).

Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea. El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella. atornillada ala diáfisis femoral. rodillera de yeso larga cruropedia. (b) Osteosíntesis con placa condílea. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses). sus caracteres. con rodilla en semi-flexión. magnitud de los desplazamientos. etc. Tratamiento Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico. El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 27 (a) Fractura supracondílea de fémur con compromiso vasculo-nervioso. en forma de L. y luego de 4 a 6 semanas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 192 .

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 193 . 4) Fracturas de los platillos tibiales Puede haber fracturas del platillo tibial externo. accidente en moto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En caso de compromiso vascular. 3) Fracturas de los condílos femorales Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ". Generalmente son de indicación quirúrgica.) (Figura 28). deberá instalarse una tracción. deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis. separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo. con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal. interno o ambos. etc. golpe por parachoque. muchas veces asociada a una fractura supracondílea. producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla. y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde. Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujano traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable.

(a) Platillo tibial externo. aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis. deformación en valgo o varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 28 Fractura de platillos tibiales. o de una "T" o "Y". y. Clínica A consecuencia del traumatismo. el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida". incapacidad de apoyar el pie. dolor a la presión del platillo tibial ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 194 . (c) Ambos platillos. Figura 29 Fractura por compresión de la epífisis proximal de la tibia. El cóndilo femoral externo. eventualmente. el paciente queda con dolor en la rodilla. (b) Platillo tibial interno. En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales). ha impactado violentamente sobre el platillo tibial. transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia (Figura 29). Además.

la indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción-movilización. Ello permite además comprobar lesiones meniscales. al mismo tiempo se realizan ejercicios activos deflexión y extensión de la rodilla bajo tracción. o con separación de fragmentos. para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura. Radiología El estudio radiológico AP y L. En fracturas complejas de los platillos tibiales. por un período de 4 a 6 semanas. con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea. manteniendo ejercicios activos isométricos de cuadriceps. que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). será suficiente en la mayoría de los casos. Tratamiento Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico. y un pseudo-bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial. Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos tibiales. cuyo control se puede realiza reabriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fracturado. El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial. La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses). En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 195 . con inestabilidad de rodilla. a veces son necesarias proyecciones oblicuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. agregando debajo injerto óseo esponjoso. Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad.

En caso de fracturas de rasgo oblicuo o helicoidal (inestables). y progresar con artrosis o inestabilidad. con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso. La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más empobrecida. si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución. sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. los músculos ejercen una acción contracturante intensa. sorprende a la piel contra el plano óseo. El rasgo de fractura oblicuo o helicoidal. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo. agravando aún más el déficit vascular. es esperable una artrosis. Artrosis. Desviaciones residuales en varo o valgo. aun cuando se haya obtenido una congruencia anatómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular. destinada a soportar la carga del peso. que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes. Está recubierta por cara antero-interna sólo por el tegumento cutáneo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. IV . Complicaciones Lesiones meniscales o ligamentosas. A veces la conminución es tal. ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables. con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 196 . lo que determina una pobreza vascular. duro. La acción de los músculos de la pierna es muy poderosa. que no permite una fijación establece a con tornillos o placas. y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal. subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso. Por tratarse de una fractura intra-articular.FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES La tibia. tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares.

fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior. y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal. aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario proximal. cuando queda intacta después de la fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 197 . es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento. Sobre esta concepción anátomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné. corresponden a fracturas de la metáfisis distal o del pilón tibial. del tercio medio. del tercio inferior. Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior. cuando ocurren por debajo del límite inferior.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La membrana interósea. corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia. fuerte septum fibroso. Según su localización: del tercio superior. CLASIFICACION Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1. o de los platillos tibiales. limitándose su desplazamiento axial y lateral. DEFINICION Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia. más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos). le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura. La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea.

Impotencia funcional. daño mayor o menor de las partes blandas.rasgo doble Espiroídeas . 3. Según la anatomía del rasgo: Transversales .rasgo único oblicuas . unidas a datos clínicos como edad. permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento. en la mayoría de los casos. aunque el peroné esté indemne. etc.conminuta Conminutas . por lo cual.. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energía. mecanismo de la fractura. desviaciones de los fragmentos. Edema. por cizallamiento. el diagnóstico fluye desde la simple inspección: Dolor intenso. posible exposición del foco de fractura. SINTOMAS Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. La información dada según estas clasificaciones. magnitud de la energía del traumatismo. Alta energía. y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir. Según su mecanismo: por golpe directo. por torsión. por flexión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 198 . por compresión.con estallido 4. equimosis. por mecanismo indirecto.

o movilidad de los fragmentos. Por ello. Proyección antero-posterior y lateral. La semiología radiográfica permite investigar: Estado biológico del esqueleto. neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiforme de la piel). Compromiso del peroné.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Crepito óseo con los intentos de movilizar la pierna. etc. Desviación de los fragmentos. múltiple. conminución. el diagnóstico de la fractura misma es fácil. Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal). sin tener que recurrir a maniobras semiológicas. EXAMEN RADIOGRAFICO Debe ser realizado de inmediato. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 199 . incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. dirección. que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crepito óseo. forma. Nivel de la fractura. Movilidad anormal de los fragmentos. Anatomía del rasgo: único. Correcta técnica radiográfica. generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura. Exigencias Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia. generalmente de graves caracteres. Bulas.

que configura un tercer fragmento (Figura 30). Figura 30 Extensa fractura del tercio distal de la pierna. En estos casos es esperable que uno de los focos. por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas. de muy difícil reducción. Rasgo en ala de mariposa. más frecuentemente el distal. se produce habitualmente por un traumatismo directo. proximal y distal. Fractura segmentaría: doble foco de fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 200 . estable y de fácil tratamiento ortopédico. El riesgo de exposición es inminente. Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta. Se destaca un gran tercer fragmento separado. muy violento. erosiones de la piel o exposición de los fragmentos. inestables. Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. haga un retardo de consolidación (Figura 31). los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel. por rasgo helicoidal. extensos hematomas. De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblicuo: propio de fractura por golpe directo. ubicada generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal.

en el momento y sitio mismo del accidente. TRATAMIENTO Abordaremos este aspecto. suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada. en dos momentos de la evolución: I. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis. II. Tratamiento de suma urgencia Corresponde a un momento crítico. En este tipo de fracturas. dramático por las circunstancias en que ha sucedido el accidente. esto es. Tratamiento de suma urgencia. Tratamiento definitivo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 201 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 31 Fractura segmentaría de la diáfisis de la tibia. dependa la evolución futura de la enfermedad. Debe considerarse además que es frecuente que. además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente.. por la inquietud angustiosa que trae consigo. compromiso vascular o neurológico. dolores indebidos. etc. de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte. Exposición del foco. shock. por razones prácticas.

5.) indíquelo por escrito. con una tracción axial suave. el pie y el tobillo y procure. Ofrézcale avisar a sus familiares. Pierna elevada. con cualquier elemento rígido: tabla. fije el miembro fracturado. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa. Otras recomendaciones Abrigue al enfermo. 2. si procede con calma y seguridad no debiera provocar dolor. etc. pérdida de conciencia. al miembro sano. esquí. acompáñelo. 3. estado de ebriedad. opiáceos. úselos sin vacilar. Si tiene analgésicos a su disposición. etc. pero con firmeza. desde la raíz del muslo hasta el pie. inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Conducta a seguir 1. pero sostenida. con vendas. Si le es posible. etc. etc. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. estado de conciencia. Por último. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 202 . deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones. si no tiene elementos rígidos a su disposición. correas. 4. Coja suavemente. Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada. Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso. Si ha administrado medicamentos (analgésicos. Por último. traccionado. respiración. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente. Inmovilice el miembro inferior entero. comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada. cartón. sedantes. Ayúdelo psicológicamente infundiéndole confianza. Fije todo el miembro inferior a la férula rígida (férula de Thomas).

Frecuente producción de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles. rigidez de rodilla y tobillo. y con muy buenas razones. Obligación de conseguir reducciones perfectas. La respuesta correcta al problema de cada enfermo. agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria. sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblicuos o helicoidales. traslade al enfermo a un servicio de la especialidad. La lista de posibles complicaciones. Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparadora. con el riesgo inminente de la infección consecutiva. riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En estas condiciones. es inquietante: Elevada incidencia de exposición del foco de fractura. sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). hay otros. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial. y sólo el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 203 . también con excelentes razones. la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal. especialmente del cuadriceps. o dificultades en el manejo de la fractura misma. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos. hay quienes preconizan. Tratamiento definitivo Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta. Por un lado. que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico. atrofias musculares. Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura. etc. explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento. que suelen ser diferentes en cada caso en particular. está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la consideración de numerosas circunstancias.

permitirá la elección del método terapéutico ideal: Tipo de fractura. 3. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. el más eficaz y el que menos riesgos presentan al enfermo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 estudio y evaluación inteligente y criterios de cada caso. logran conseguir. no hay contractura muscular. Estado de la piel de la pierna. aún el edema no se ha producido. con una técnica correcta. 1. apoyo radiográfico. Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico. no quirúrgico. en la mayoría de los casos. sería. por lo tanto. consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas. el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. se debe reducir a inmovilizar la fractura. Tratamiento ortopédico Tan pronto como sea posible. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 204 . En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico. Anatomía de los rasgos. Inestabilidad de los fragmentos. empleando el yeso como elemento de contención e inmovilización.). las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales. 2. Edad del enfermo. inspirando y ganándose la confianza del paciente. Métodos no agresivos. En general. en la inmensa mayoría de los casos. en general a las pocas horas del accidente. si se actúa con suavidad. usados en forma simple o complementados con técnicas de tracción. etc. Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla. Experiencia del equipo de médicos tratantes. excelencia de instrumental. ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural).

Se controla y corrige los ángulos del pie. 5. en varo o valgo. Si no camina. 6. 10. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral. con la pierna elevada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación. cuadriceps y cadera. 5. o Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). 9. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 205 . o Control clínico permanente. Controlar la práctica de los ejercicios de cuadriceps. Control radiográfico de la posición de los fragmentos. 2. el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. antero posterior y rotación. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión. El estado del paciente y el estado del yeso. se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo). cadera y movimiento de los dedos del pie. o El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción. evitando la posición en equino. 3. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie. o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie. entonces. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. o No haya molestias derivadas del yeso. 7. se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). 8. 4. Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. A los 7 a 10 días. debe permanecer en cama. deben ser controlado cada 7 a 10 días. Cuidados posteriores Primera fase 1. varo-valgo y ante o recurvatum.

No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura. 7. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. 2. En estas condiciones. Si así no ocurriera. Se saca el yeso. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura. Radiografía: de control sin yeso. complementado por la información radiográfica. 4. se procede: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 206 . 2. puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento. caminando con apoyo del yeso. Colocación de nuevo yeso. 7. siempre en tres tiempos. Segunda fase Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. Nuevo control radiográfico. o Taco de marcha. como fue colocado la primera vez.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. Se retira el yeso. el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación. 5. 3. examen del estado de la piel. Aseo de la pierna. Aseo y examen del estado trófico de la piel. no se autoriza la marcha hasta el próximo control. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera. Radiografía de control. Según sea de confiable clínicamente el callo óseo. 6. 4. con ayuda de bastones. Nueva radiografía de control. Tercera fase Cumplidas las 12 semanas: 1. una vez fraguado el yeso. 3. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez.

podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento). Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla. la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. Venda elástica. 4. es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga. La técnica del yeso con "inmovilización funcional". 20 y 30 días. 5. muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso. Fracturas inestables. En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso. bulas. etc. con cierta frecuencia.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. Rehabilitación controlada de cuadriceps. Control clínico cada 10. dejando libre el hueco poplíteo. bien modelada y ambulatoria. reactualizada por Sarmiento. 2. quemaduras. pie y dedo de pies. 7. 15. excoriaciones. la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 207 . corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica. Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia En la inmensa mayoría de los casos. con apoyo en el contorno rotuliano. lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla. Deambulación controlada con apoyo de bastones. y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante. hasta su recuperación completa. 3. Fracturas con gran edema de la pierna. con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia. Retiro definitivo del yeso. Sin embargo. 6. tobillo. Inmovilización funcional Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura.

Músculos afrontados. se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 208 . Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento). c. se continúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias: 1. Es una condición indiscutible. Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento. a. c. que ninguna sutura debe quedar a tensión. bulas. f. en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. con ventana frente al foco. 1. Cierre por planos (excepto aponeurosis). 2. Férula de Braun. b. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I. muy bien ajustada. Tracción continúa transcalcánea. Control permanente. i. Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura. Su tratamiento es propio del especialista. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto. Pierna elevada. Aseo físico y quirúrgico del foco. h. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos: a. d. Fracturas con gran edema. Instalar: . Antibióterapia adecuada. g. Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido. b. Bota larga de yeso. e. Férula de yeso. 3. Tracción continúa transesquelética (desde el calcáneo). reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia. 4. etc. Fijación externa. d. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido. celular y piel. Aponer o reducir los extremos óseos. infectadas. erosiones o quemaduras.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Cada una de estas circunstancias obliga a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. en fracturas bien reducidas y consideradas estables. no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención.

incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman. c. hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico. se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado. Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos. sin duda que de todas ellas. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado: . Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. Comprobada la mantención de la reducción correcta. Fijación externa. Sin embargo. el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses). e. se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito. La transfixión se realiza 3 a 4 cm. Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. la más temible por sus consecuencias es la infección. Generalmente debe ser realizada con anestesia general. Control de la reducción de la fractura. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo. Conseguida y mantenida la reducción. f. la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva. reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. que quedan incorporados al yeso. Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica. por encima y por debajo del foco de fractura. b. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual. por lo menos. permitiendo una reducción anatómica y ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 209 . Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas. se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 (mesa traumatológica). e. La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga. Tratamiento quirúrgico Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. se coloca bota larga de yeso. d. a. epidural y control radiológico.

engañado por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. tornillos. el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. Retardo de la consolidación. Fractura en hueso patológico. Fractura conminuta. clavos intramedulares. El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas. El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia. Fractura irreductible. debe ser realizada bajo las siguientes condiciones: o Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea. Dehiscencia de la herida. el desastre puede tener consecuencias catastróficas. pero si la pseudoartrosis está infectada. no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis. Osteomielitis del foco de fractura. Además. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: o o o o o Infección de la herida. una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz. Página 210 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables. Indicaciones Fractura expuesta. Fractura inestable. Fractura con compromiso vascular.. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 estable. Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida. Pseudoartrosis. constituyéndose a menudo en una intervención de gran complejidad. El error es evidente.

Con elevada frecuencia. la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante. que es aconsejable sea derivada a un médico especialista. Ante esta variedad de procedimientos a usar. Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico. Placa de osteosíntesis. de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 211 . no especialista o con escasa experiencia. es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad. una conducta razonable. todavía incompleta. En la mayoría de los casos. bloqueado. es la lista. Tornillos en fracturas oblicuas o espiroídeas. Si todas estas condiciones son dadas. Clavos de Enders. que habrá de considerar muchos factores antes de tomar su decisión. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o o o o o o o Servicio de cirugía traumatológica de excelencia. su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio. Aquí no se admiten improvisaciones. Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad. siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. inteligente y prudente de parte del médico tratante. Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Instrumental quirúrgico completo. el enfermo le quedará eternamente agradecido.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 IV . La articulación es del tipo de las trócleas. por ello todo médico. tibio astragalino o deltoideo. pero sin lugar a dudas. aunque no sea un traumatólogo. Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal. Es posible que. queda sujeta por los ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior. debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones. en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. la lesión deba ser atendida por un especialista. en muchas circunstancias. extremadamente fuerte. La mortaja tibio-peronea.LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de la vida diaria. aunque sea mínima (sub-luxación). hasta formar un ángulo de 30 a 40°. normalmente realizados por la articulación del tobillo: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 212 . Otros movimientos que ejecuta el pie. se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°. un médico con conocimientos y destreza adecuados. La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal. La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e interno. cualquiera sea su lugar de trabajo. el cuerpo del astrágalo. por su parte. en algún momento. rompe la correspondencia entre ellas. e indirectamente por la membrana inter-ósea. que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada. se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné. no son. Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre la otra.

Lesiones de partes blandas Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. deje de tener gravedad. II. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar. abducción y flexión dorsal del pie. cada cual más compleja. aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación subastragalina. ello no significa en modo alguno que la lesión. Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares. TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizás no haya lesión traumática que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones. pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. girando en torno a un eje vertical. por este solo hecho. Sin embargo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 213 . Rotación externa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Rotación interna. abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero-posterior. el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero-posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema. Anormalmente. así le ofrece a la estrecha mortaja tiboperonea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diastasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos. Lesiones de partes blandas: esguinces. la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina. Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepié gira hacia medial en aducción y flexión plantar.

se pueden distinguir tres grados: Grado I: leves. Grado III: muy graves. produce edema del tobillo y generalmente no hay equimosis en el sitio de la lesión. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad. en lesiones de este ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 214 . Dentro del concepto "esguince". ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión. con distensión cápsuloligamentosa. de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. Grado II: de gravedad mediana. En el esguince.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular. en cambio. Es una medida de buena prudencia clínica. El cuadro es doloroso. y en la práctica se prefiere usar el término de esguince. Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos: Entorsis. Con seguridad hay desgarro capsular. hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno. toda vez que la sintomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica. Hay ruptura de los ligamentos externos. desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento. se incluyen lesiones de diverso grado de gravedad. con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxación de la articulación. sin ruptura de sus fibras. con ruptura parcial del ligamento externo o interno. hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentosos de la articulación del tobillo. Así. Esguinces. internos y aun de parte de la membrana interósea. Conceptos Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud. Es un término poco usado entre nosotros. externo y aun de los tibio-peroneos.

el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibioperonea. d. En su movimiento de inversión y rotación. Que el astrágalo choque contra el maléolo tibial y lo fracture (inversión del pie). 6. 2. sea externa o interna. de la articulación del tobillo. c. lo cual se detecta en la radiografía. le imprime un movimiento de rotación y lo fractura. aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. puede ocurrir: a. Si la violencia del traumatismo es extrema. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo. y éste se desgarra parcial o totalmente. y arranca el maléolo tibial. al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea. Mecanismos de acción 1. el ligamento deltoideo es traccionado. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación. que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. Si el desplazamiento prosigue. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. Si el desplazamiento es en eversión. 4. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa. suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción. generándose la diastasis tibioperonea. se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo. 5. la resistencia del ligamento es sobrepasada. con los caracteres de una subluxación. el astrágalo ya sin sujeción alguna. el astrágalo arrastra al maléolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos. generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra-sindesmal). b. 3. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 215 . Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo. sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente).

o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura. Posibilidad de caminar. su intensidad. durante una carrera. en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo. desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (fractura-luxación). Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo. se llega a producir la luxación completa y la exposición. Tenemos la fractura-luxación expuesta. con ruptura de la piel.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie. El pie se luxa hacia atrás. Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulación normal. Finalmente. etc. Intensidad del dolor. Sin embargo. así como la magnitud de los daños: Peso corporal. Carga de peso en el momento del accidente. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera atención de urgencia. Rapidez del aumento de volumen. el maléolo posterior de la epífisis tibial inferior. en general tienen el mismo mecanismo de producción.. con la gravedad real de la lesión. dentro de ciertos límites. etc. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. en su desplazamiento anterior. e. no siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido. son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto. Signos y síntomas Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico. f. Cualquiera sea la lesión producida. Dolor: generalmente intenso. La diferencia radica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 216 .

pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada. con diastasis articular. borde externo del pie. Equimosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo. es obligatorio. hasta los dedos y pierna. Deducir un diagnóstico cierto. si el enfermo descansa con el pie elevado. señala. su omisión es inexcusable. basándose sólo en todos estos hechos clínicos. Significa la existencia de un daño orgánico. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio-peronea inferior. y con la otra. implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico. tomando el retropié con fuerza. puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). Se fija la pierna del paciente con una mano. Su identificación es importante. Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tiboperonea es importante. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 217 . se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. aun en lesiones aparentemente intrascendentes. lesión de la articulación y eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Aumento de volumen: puede ser instantáneo. la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesión. Por ello el estudio radiográfico. Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. sea óseo o de partes blandas. sin lugar a dudas. Estudio radiográfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maléolos o en zonas en torno a ellos. sea óseo o ligamentoso. inducen a identificar el sitio del daño. progresivo y alarmante para el enfermo.

debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. muy frecuente. Control cuidadoso y continuado de la evolución. Tratamiento Identificada la lesión en su verdadera magnitud. No es infrecuente que fisuras o aun fracturas graves. 2. Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica. Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra. y la diastasis de la articulación tibio-peronea inferior. 3. Analgésicos. con diastasis de la sindesmosis. El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. Ello identifica la posible diastasis articular. almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa 1. y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. con pie al cenit y otra. La confirmación radiográfica de que no existen lesiones óseas. pie elevado. no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o de poca importancia. La sola lesión de las partes blandas. La segunda proyección es lateral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 218 . muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja. El examen debe realizarse con muy buena anestesia local o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. La posibilidad. puede llegar a ser de extrema gravedad. no ambulatoria (sin taco). sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior. reducida en forma espontánea. con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación tibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. De resultar positiva. de una subluxación astragalina.

Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie. El control del enfermo enyesado debe ser permanente. aun cuando el yeso esté entre-abierto. considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución. Ello no es garantía segura en cuanto a prevenir el edema. no es quién continúe con el tratamiento. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equimosis en los días siguientes. 6. que fue provisoria. si el enfermo no es hospitalizado. inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales. entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso. Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito. con taco de marcha. Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilización. Anti-inflamatorios no esteroides: la indicación es relativa. riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. dependiendo de la magnitud de los daños. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso. hasta cumplir el período de inmovilización. Analgésicos orales. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. Una excelente práctica. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los dedos de pies. particularmente el edema. y se coloca bota corta de yeso ambulatoria. junto con derivar al enfermo debe enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. Se le mantiene por 4 a 6 semanas. por lo menos cada 7 a 10 días. se deben cumplir los siguientes tiempos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 219 . Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. 5. es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión. 7.

Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. de su mayor o menor gravedad. no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo. anterior o posterior al astrágalo debe ser ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 220 . la posibilidad de una subluxación externa. deportiva. Por ello. Autorizar la marcha. Fracturas y fractura-luxaciones del tobillo Constituyen una de las lesiones más frecuentes en la vida civil. Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos La aparente magnitud.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. hasta su total recuperación. un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer. Que ahora se inicia un período de rehabilitación cuya duración es incierta. en estas lesiones se requiere. el estudio radiográfico completo es imperativo. por simple que parezca. Instruir sobre el tratamiento de la piel. deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones. Si así no fuese. de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos. constituye un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados. aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado. posiblemente reseca por el yeso. es indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. Controlar la evolución periódicamente. etc. mayor o menor del traumatismo. laboral. Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla. De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo. una vez retirado el yeso. Frente a toda lesión traumática del tobillo. Quizás más que en ninguna otra. por períodos paulatinamente progresivos. y del tratamiento que en ese momento deberá realizar.

Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 221 . a. debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad. Si la fractura del maléolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra-sindesmal). Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento. Fracturas por aducción. Fracturas por abducción. todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas. la posibilidad de que hubo una subluxación es inminente. deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud. en general. La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta. más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa tibio-peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos. aunque la radiografía no lo demuestre así. Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo. la insuficiencia de la mortaja tibio-peronea debe ser considerada como un hecho evidente. tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea. pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible. en relación a la sindesmosis. El tratamiento de una fractura-luxación del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo. Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cuidadosamente considerada. en que hay pronación del pie (las más frecuentes). El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea. pero el daño articular existe. Por ello. b. no han logrado aclarar el problema. Fracturas por rotación interna. con supinación del pie. Fracturas por rotación externa con diastasis tibio-peronea inferior. d. Clasificación Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxofracturas del tobillo. Cuanta más alta sea la fractura del peroné. c.

que se ha reducido en forma espontánea. Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maléolo peroneo: nivel. con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. secundarios a una subluxación astragalina momentánea. hay inestabilidad de la articulación. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular. sobre todo cuando se acompaña de fractura del maléolo interno. Fractura del tobillo con subluxación externa o postero-externa. integridad de la articulación tibio peronea inferior. f. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 222 . d. las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana. b. puede ir acompañada de fractura del maléolo interno. Debe contemplarse esta posibilidad. de la membrana interósea. Así. así como del ligamento deltoideo. c. Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna. asociado a fracturas maleolares. considerada como esencial en la función del tobillo. puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maléolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo. de todas. a nivel de la sindesmosis. Fractura del tobillo con subluxación interna o postero-interna. del compromiso de partes blandas. el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. grado de desplazamiento. se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis. Desgarro de los ligamentos del tobillo. la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior. No hay lesión ligamentosa importante. Clasificación de Willeneger y Weber: es. la más simple. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. orientación de la superficie de la fractura. Desgarro de los ligamentos del tobillo. en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné. Las lesiones ligamentosas son extensas. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. e.

la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo. basándose sólo en hechos clínicos" (Watson Jones).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sintomatología Dolor espontáneo. rápido en aparecer y progresivo. Lateral. con una maniobra de inversión forzada del retropié. a realizar un estudio radiográfico completo. en forma absoluta. La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad. generalmente intenso. el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. con el eje del pie en rotación interna. "Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo. con el eje del pie paralelo al plano de la placa. aun en lesiones aparentemente simples. Examen radiográfico La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga. puede ser necesario obtener una radiografía antero-posterior y otra oblicua. En esta incidencia. oblicua. se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local. Aumento de volumen. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión. Ante la sospecha de diastasis de la sindesmosis. Impotencia funcional. con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro. Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos: Anteroposterior. en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. equimosis tardías. Importante es cómo el simple esguince. Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria. arrancamiento del vértice de un maléolo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 223 . pueden presentar una sintomatología enteramente similar.

Comprobación de la magnitud del problema. b. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico. la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión. . c.Tratamiento de urgencia. d. si ello fuese menester. Página 224 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . Retiro de la inmovilización de urgencia. obliga a que todo médico. Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos: . se consigue el desplazamiento en aducción del astrágalo. Traslado inmediato a un centro asistencial. d.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo-ligamentoso de la mortaja. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente. si ello fuese necesario. no necesariamente especialista. por una férula de yeso o bota corta almohadillada. Enfermo acostado. Analgesia inyectable. tomar una determinación correcta. Medidas de urgencia a.Tratamiento definitivo. posea un mínimo de conocimientos referidos al tema y pueda así. abierta y entre-abierta. e. c. Retirar calzado. si ella resulta inadecuada. lo que determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir.. Medidas de urgencia en un centro médico no especializado a. si ello fuese posible. Recambio de la inmovilización. Analgesia inyectable. pierna elevada y traslado. Estudio radiológico del tobillo. etc. según lo permitan las circunstancias. Inmovilización provisoria con férula de cartón. de yeso. b. provisoria.

Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea. la epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo. los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares. cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. La reducción de la fractura-luxación. Reducir la subluxación si persiste. En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. que lleva en el plazo de unas pocas horas a la necrosis de piel y celular. al presionar a su vez la piel que los cubre. El término del proceso será objeto del especialista. a su sitio normal. Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. generando una fuerte compresión de atrás adelante.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 e. sin embargo. de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto. Ocurre en la fractura-luxación cerrada. Evacuación. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar. El desplazamiento de los maléolos adquiere tal característica. de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados. Objetivos Reducir los fragmentos óseos desplazados. Tratamiento definitivo Puede ser ortopédico o quirúrgico. con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie. con las radiografías e informe escrito. sea o no traumatólogo. aunque no sea perfecta. Hay. que obliga a la reducción quirúrgica. a actuar en forma inmediata. hacen inminente la exposición de la fractura-luxación. Conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea. distiende la piel del dorso del pie. La continuidad del proceso le corresponderá al especialista. debe considerarse que ello ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 225 . una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia. Sin embargo.

que efectuarán la reducción de los desplazamientos laterales. recordando que el maléolo peroneo se encuentra más posterior que el maléolo tibial. Técnica del procedimiento de reducción ortopédica 1. constituye una evidente exageración. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intraarticular. manteniendo el tobillo en 90°. el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos. La tendencia actual.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos señalados. logrará superar a un buen tratamiento ortopédico. traccionando hacia distal y hacia adelante el talón. para reducir los desplazamientos de los maléolos. que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares". si con él se han logrado los objetivos señalados. en camilla o mesa quirúrgica. Fractura-luxaciones laterales que fueron reducidas en forma perfecta. no carente de riesgos y complicaciones. éste se constituye en el método de elección. Paciente en decúbito dorsal. De este modo. debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. 3. En caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra "como si estuviera sacando una bota". Se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (relaja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. Se apoya la planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra. 2. Ningún tratamiento quirúrgico. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas. durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado. por eficiente que parezca. quedando libres sus dos manos. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 226 . que fueron reducidas ortopédicamente. lo que asegura la mantención de la reducción. Fracturas o fractura-luxación de tratamiento ortopédico Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos. pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general.

se efectúa control radiológico. es decir. 2 a 3 veces al día. según la lesión. será de indicación quirúrgica. 6. 4. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso. Cambio de yeso a los 7 a 10 días. Fracturas o fracturas-luxaciones de tratamiento quirúrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. sin anestesia. se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. Si aparece edema. Continuación del tratamiento ortopédico 7. hacia medial o en varo. y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización activa con flexo-extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos.  En el plano lateral. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes. repitiendo la maniobra de reducción. 8. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso. y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Se instala bota de yeso sin taco. y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción. 9. con marcha progresiva. si ha habido una fractura del maléolo posterior o tercer maléolo. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 que la luxación más frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 227 . Fractura-luxaciones uni o bimaleolares irreductibles o inestables. Radiografía de control: los parámetros radiológicos deben ser:  Restauración de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero-posterior en un 100%. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90° y con compresión bimaleolar en varo o valgo. no ambulatoria por 3 a 4 semanas. debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto. 5. que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno.

Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica. actividad). Estas fracturas son producidas habitualmente por traumatismos indirectos. oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz). Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo. la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo. que lo fractura. ambiente médico. desplazado e irreductible. con una adecuada versación en el manejo de estos enfermos. en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo. aquellas fracturas maleolares no desplazadas o fracturaluxaciones reducidas y estables con maniobras sencillas. IV . Las indicaciones terapéuticas expresadas corresponden a normas generales. o que requieren intervención quirúrgica. pero su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias.FRACTURAS DEL PIE A . deben obligadamente ser referidas en forma urgente al especialista. en la mayoría de los casos. experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo. Fractura-luxaciones expuestas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura del maléolo posterior (tercer maléolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular. sexo. Debe considerarse que. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 228 . tipo de enfermo (edad. por parte de un médico no especialista. Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento.FRACTURAS DEL ASTRAGALO Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones. etc.

ya sea por maniobras ortopédicas. aun en las fracturas sin desplazamiento. Cualquiera sea el método empleado. a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo. con equimosis difusa. llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie. sin apoyo. que determinará una grave alteración anátomo-funcional del tobillo. con los mecanismos ya descritos. o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible. El estudio radiológico del retropié en proyección lateral y antero-posterior demostrará la lesión. ejercido en el pie y tobillo. que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. fuera de la mortaja maleolar. Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. Con separación y subluxación del cuerpo. Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo. Tratamiento Es indispensable una reducción anatómica. Las fracturas del cuello pueden presentarse: Sin desplazamiento de los fragmentos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 229 . Con enucleación completa del cuerpo. Clínica Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie. dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión. El tobillo y el pie se encuentran tumefactos. alrededor de 90 días. la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astrágalo. que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo. deberá usarse una inmovilización prolongada.

es soportada en una proporción elevada por la articulación postero-externa. que está sostenida por un sustentáculo óseo denso. Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad. En el diagnóstico de fractura del calcáneo. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo. explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo. La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo. el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatólogo. La correcta posición del calcáneo en su apoyo contra el suelo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie. en forma directa. Recibe por lo tanto.FRACTURAS DEL CALCANEO Generalidades. cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie. pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses. que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) antero-interna y postero-externa. el peso del cuerpo durante la marcha. firme y extremadamente resistente. debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso. que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente. B . al adoptar una ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 230 . así como también en el momento de una caída sobre el talón. constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea. colocado bajo el astrágalo. La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón. Anatomía y fisiopatología El calcáneo es un hueso cuboídeo que. parte importante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. El desplome de la arquitectura del hueso. La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo. orienta al eje del pie. apoya directamente contra el suelo.

causa importante de desarmonía estático-dinámica del pie. y graves secuelas posteriores. Pasados tan sólo algunos días de la fractura. columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráneo (articulación atloidea-occipital). tibia y platillos tibiales. ricamente vascularizado. determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo. esta apófisis ósea asciende. sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos. Por eso. lleva al pie a una posición de valguismo exagerado. En el proceso de diagnóstico. La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al tríceps sural. la determinación terapéutica debe ser adoptada con rapidez. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 231 . el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo. Mecanismos de acción En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo. además. la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible. las fracturas que lo comprometen son impactadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 posición en valgo por el aplastamiento de toda su cortical interna. Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo. Estudio clínico Es una fractura relativamente frecuente. éste queda relativamente largo. El calcáneo es un hueso esponjoso. la carrera o el salto. este hecho debe quedar determinado con exactitud. pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha. fémur y su epífisis proximal.

La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento. limitado por el dolor. puede ser asintomática. etc. Síntomas Dolor intenso en torno al talón. En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie. Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por una fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo. Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta. con leve dificultad a la marcha. así como los surcos latero-aquilianos. en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral. se impone un estudio radiográfico completo de la columna. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. o al pisar ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 232 . La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen. Dolor intenso a la percusión del talón. el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama. columna vertebral. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada. especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída. sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas. por compromiso de la articulación subastragalina. que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. Edema prominente que llena el hueco plantar. son mecanismos excepcionales. con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída. Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura. equimosis plantar. Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie. región tarsiana y tobillo. con discreto dolor a la percusión del talón. aun con aplastamiento importante. campo de batalla.). la equimosis invade la región aquilea y aun la cara posterior de la pierna. y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno.

Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronostica y terapéutica de la fractura. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica. el ángulo posterior dibujado por ambas líneas. Se requieren por lo menos tres proyecciones básicas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 en la punta de los pies. no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. En el calcáneo normal. El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor. mide entre 25 y 40°. 1. El calcáneo muestra todo su cuerpo. indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. En la medida que el valor del ángulo sea menor. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. sin embargo. que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo y mide el compromiso de la articulación sub-astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo. la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo. Si el ángulo en referencia llega a ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 233 . explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso. el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del maléolo interno. y la línea articular sub-astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas. Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler. el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas. Estudios radiográficos La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen.

Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 medir 0° o se hace negativo. El pie se mantiene en dorsiflexión de 30°. al dar una imagen tridimensional del cuerpo del calcáneo. Por estas dos circunstancias. 2. el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. El foco está colocado a 30 cm. Clasificación Böhler estableció la clasificación de las fracturas del calcáneo. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal. en un ángulo de 30° hacia los dedos y 25° hacia la planta. Proyección axial (longitudinal): el pie descansa sobre el talón en la placa radiográfica. Todas ellas. que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. el pronóstico debe ser considerado como muy grave. 3. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maléolo tibial. en toda su extensión. En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmediatamente por detrás de ambos maléolos. La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje anteroposterior. separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. La tomografía axial computada. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub-astragalina. se constituye en el procedimiento diagnóstico de más alto rendimiento. muy semejantes en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 234 . Proyección axial-oblicua (proyección de Anthonsen): resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub-astragalina. tibial y peroneo. sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. posteriormente numerosos otros autores han creado otras más. significa que el daño de la articulación subastragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro. y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano.

En ellas. Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub-astragalina (fracturas talámicas o yuxta-talámicas de palmer). Si la reducción llega a ser necesaria. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 235 . no dejan secuelas funcionales. 1. La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes. están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 su esencia. Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóstico. se consigue con medidas de compresión manuales. Los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño. En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común: No comprometen superficies articulares de apoyo. del sustentaculum tali. 2. orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande. Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo. o el grado de separación suele ser muy pequeño. Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo). y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: Fractura Fractura Fractura Fractura vertical de la tuberosidad. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub-astragalina (extratalámicas de la clasificación de Palmer). de tratamiento simple y que en general. de la extremidad anterior del calcáneo. horizontal de la tuberosidad. ubicación. la variedad. Si hay o no compromiso de la articulación sub-astragalina (tálamo calcáneo-astragalina de Lelievre). Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados.

muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo. se pueden distinguir tres tipos básicos: Fractura del cuerpo del calcáneo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares subastragalinas. el compromiso de la articulación sub-astragalina es mínimo. que comprende la parte interna de la articulación subastragalina y el sustentaculum tali. artrosis futura. El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub-astragalina suele ser muy importante. Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento postero-externo: el rasgo de fractura siempre oblicuo hacia adelante y afuera. el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tuberoarticular de Böhler disminuido. Si no se produce desplazamiento de los fragmentos. la separación de los fragmentos. asciende la tuberosidad posterior en grado extremo (ángulo tuberoarticular muy ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 236 . y otra un gran fragmento posteroexterno. en una caída de pie sobre el talón. suele bascular. Este segmento postero-externo. El rasgo de fractura que es oblicuo. desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. sin desplazamiento: corresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosidad posterior de modo de devolver al ángulo tuberoarticular su dimensión normal. Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo. divide al hueso en dos partes: una anterointerna. del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos. La radiografía muestra el rasgo de fractura. y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo. aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido). El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno. que provoca una fractura por compresión. separa un fragmento postero-externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular subastragalina (tálamo). que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub-astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre).

más grave y más incapacitante. cuando se trata de determinar el plan terapéutico. La apreciación referida es interesante de tener en cuenta. que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente. Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente. compromiso extenso de la articulación calcáneo-cuboídea. Sin embargo. El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones subastragalina y calcáneo-cuboídea. La magnitud del daño articular. No es infrecuente en casos con daño extremo. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular. Hay especialistas de gran experiencia que consideran que después de tres años. pie plano valgo contracto. Pronóstico La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso. ascenso de la tuberosidad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cerrado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 237 . son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo: 1. b. es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo. Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo. Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes: a. artrosis degenerativa. ausencia o imposibilidad de reducción correcta. ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). grado de desplazamiento de los fragmentos. exostosis en cara interna o inferior del calcáneo. van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. y a veces con inversión negativa). especialmente la sub-astragalina.

impide que el enfermo se apoye en la punta del pie. claudica en cada paso y la carrera es imposible. una muy buena compensación funcional. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 238 . dificulta el caminar. el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares. determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo). Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub-astragalina En general es un procedimiento simple y no provoca grave problema. El desplazamiento hacia afuera del fragmento postero-externo. el dolor determinado al pisar. Con frecuencia. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo. Tratamiento El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo. que dificultan la marcha por dolor al pisar. El músculo. no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteotomías correctoras del eje del pie. 3. que queda así relativamente más largo. 4. generando el pie plano-valgo contracto. al fin. formación de bursas. recupera su potencia primitiva. va adaptándose a esta situación. especialmente de la sub-astragalina. el enfermo. callosidades plantares. y así se logra. pierde potencia en el impulso de la marcha. lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. ello determina una pérdida de la potencia contráctil. con el tiempo. no corregido. etc. se va educando a una nueva manera de pisar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. por otra parte. La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta.

reposo en cama. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 239 . En pacientes de edad avanzada. Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo: En pacientes jóvenes. se consigue con reducción manual. en actividad física decreciente. edad del paciente. Reducción de los fragmentos. Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina. grado de desplazamiento de la tuberosidad del calcáneo. El período de recuperación suele ser largo. b. c. Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler). se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados. En las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgicos: osteosíntesis o artrodesis. si ello es necesario. generalmente no inferior de 3 a 4 meses. injertos óseos y larga inmovilización. Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas como término medio. no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento. para prevenir el edema. apoyo de bastones. bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. separación del fragmento postero-externo y ascenso de la tuberosidad. es muy lenta. se aconseja reducción ortopédica si procede. tipo de actividad. Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada. El enfermo debe ser advertido de ello. d. en plena actividad.

no ambulatoria inicialmente. cualquiera sea la edad del paciente. Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano. es una complicación frecuente del esguince lateral del pie. una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas. con equimosis plantar o dorsal. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano. por lo cual también se le denomina fractura de marcha. hundimiento del tálamo. el resto de las fracturas de los metatarsianos son producidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie. luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso. En general. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepié y la radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano. se produce por un micro traumatismo repetido.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En las fracturas con estallido del calcáneo. dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente. puntapié etc. hasta que el edema regrese y.).FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS 1) FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base. Tratamiento La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de yeso corta. C . como puede ser una caminata prolongada. en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano. producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 240 . atriciones. se tratan con artrodesis. El examen clínico revela un pie edematoso. ascenso de la tuberosidad.

La radiografía en dos planos del antepié confirma el diagnóstico. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. radiológico. por 15 a 20 días. Tratamiento Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano. desplazadas. torácica. El dedo correspondiente se hincha y aparece equimosis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas del cuello de los metatarsianos. afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° dedo de pie. Por esta razón. toraco-lumbar y lumbar. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria. al pasárselo a llevar contra algún objeto. estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 241 . dependiendo del segmento afectado. desde el punto de vista clínico. 2) FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u dedo de pies) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento). pueden requerir de reducción ortopédica o quirúrgica con fijación con Kirschner. 4º SECCION: FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° dedo de pie. fisiopatológico y terapéutico. es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. especialmente cuando el dedo afectado es el hallux. que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo.

Esto es muy importante porque de ello dependerá el tratamiento. debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. instituciones y países es extraordinariamente alto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 242 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6. por su gravedad y por las implicancias neurológicas que ellas conllevan.C7. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar. El costo del tratamiento para las personas. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia.C2 y en 80% para C3 . hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. un 10% lo presenta con posterioridad. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 .FRACTURA Y FRACTURA-LUXACIÓN DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. dentro de este último segmento. al deducir si la fractura es estable o inestable. ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. I .

C2 Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas: Masas condileas del occipital (muy rara). ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales. que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas. La lesión medular cervical es tan grave.C2. Arco anterior del Atlas. nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica. Como ya se insinuó.C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 243 . Masas del Atlas. Ligamento transverso. Si bien las lesiones de este segmento son raras. los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral. si a esto agregamos que la incidencia en EE. una de cuatro lesiones de C1 C2 son potencialmente mortales. A . muy rara vez afecta las masas del occipital. Las fracturas del segmento C1 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las lesiones de C1 .UU. Arco posterior del Atlas. por lo que son de extraordinaria gravedad. según diferentes publicaciones. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes.LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . social y económica. por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. Apófisis odontoides del Axis.

Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas. Fractura aislada del arco anterior. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 244 . dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior. embriaguez o de un politraumatizado. las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. es muy infrecuente. raramente se desplaza. contrayendo los músculos esternocleidomastoídeo y trapecios. se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. Puede también presentar disfagia. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo. las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. De este modo. Fractura de Jefferson. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. que puede comprometer uno o ambos lados del arco. siendo una señal radiológica de inestabilidad. Fractura transglenoídea. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. la fractura es estable. la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. Tratamiento Fractura aislada de arco posterior. Si el ligamento transverso se rompe.

depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. Fractura de Jefferson.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura aislada de arco anterior. reducción y 4 meses de haloyeso. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. ya que hay desplazamiento de las masas laterales. Tratamiento ortopédico. El abordaje puede ser anterior o posterior. Esta es habitualmente una fractura-luxación. El tratamiento. si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo. sin consecuencia clínica. que debe ser solucionada quirúrgicamente. Un 20% va a la pseudoartrosis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 245 . Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energía que provoca gran inestabilidad. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. el tratamiento de elección es el quirúrgico. Fractura glenoidea. Requiere de inmovilización más estricta. su tratamiento es ortopédico. Minerva o halo-yeso por 3 meses. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama.

el tratamiento de elección es el quirúrgico. que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. para elegir el tratamiento ortopédico o quirúrgico. lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. Si la fractura es estable. el tratamiento de las lesiones es ortopédico.LESIONES DEL SEGMENTO C3 . Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable. si es inestable. tomada después del séptimo día de la lesión. daño importante del complejo ligamentario.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante. B . como daño neurológico. determinar la estabilidad de la fractura. se produce fractura y lesión de partes blandas. gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas. no muestra desplazamiento. El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica. a la radiografía. nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de lesión cervical y sospechar el mecanismo productor. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas.C7 es inestable. estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. En su mayoría. desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 246 .C7 Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 .

lesión del disco intervertebral. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. habitualmente son combinados o mixtos. ligamento vertebral común posterior. por lo tanto. Hiperextensión compresiva. Hiperextensión disruptiva. una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o fracturaluxación que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. 1. que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. desplazadas y reducidas. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. Flexión disrupción. En las lesiones de la columna cervical baja. 2. Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. con lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical. potencialmente desplazables. Flexión compresión. además. 4. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. se pueden combinar: 1.5 mm. Compresión axial. Rotación. 3. A ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 247 . En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional. sin compromiso del muro posterior. Flexión compresión Es el mecanismo más frecuente. 6. no hay lesión neurológica. que como ya dijimos. 5.

la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante. en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior. que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. o por fuerzas de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión. que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. Figura 32 Se observa el acuñamiento anterior de la vértebra. el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular. ligamento amarillo. 2. pero aquí el mecanismo que predomina es la rotación. apófisis espinosa y. cápsula. esto es típico del conductor que choca con el tronco fijo. con indemnidad del resto de las estructuras osteoligamentosas. de caudal a cefálico. ligamento supraespinoso interespinoso. Cuando la lesión es sólo del cuerpo vertebral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 248 . y la cabeza se va en flexión. Cuando el mecanismo de rotación es mayor que la flexión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. En la lesión por flexión-compresión. ésta es una lesión estable (Figura 32). Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". produciéndose una lesión del complejo osteo-ligamentoso posterior. lo que produce un mecanismo de tracción. Flexión disrupción En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo.

pudiendo producir una grave lesión medular. se produce. fracturas marginales anteriores. Figura 33 Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxación a ese nivel. Si el traumatismo es los suficientemente violento se produce luxación de ambas articulares. produciéndose graves lesiones neurológicas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 raramente. el que se abre. si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. uni o bilateral por lesión de pedículos y articulares. además de extensión en la parte anterior de la columna. una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna. a lo que se agrega una lesión del disco y del ligamento longitudinal común anterior y posterior. láminas. se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común posterior y el disco. Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una fracturaluxación. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas. apófisis articulares y pedículos). Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. 3. Si el mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí. sobre todo si a ello se agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33). fractura de láminas. Esto ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 249 . Hiperextensión compresiva Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. o de una de ellas. la lesión se hace más inestable. produciéndose fracturas de el arco posterior (apófisis espinosa.

En la radiografía se puede apreciar la apófisis articular fracturada. en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos. en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás. En esta fractura el macizo articular queda separado o libre. rotada en sentido sagital con separación de la superficie articular de la vértebra inferior. ampliándosela distancia entre el cuerpo y el arco posterior. Figura 34 Se observa la sobrecarga del segmento posterior. Puede haber también compromiso del disco. Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado. la fuerza se aplica de caudal a cefálica. porque el canal se ensancha. la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 250 . luego lesión de esta parte y posteriormente lesión del segmento anterior. de acuerdo a intensidad del traumatismo. Hiperextensión disruptiva En este mecanismo de lesión de la columna cervical. 4. por fractura de la lámina y del pedículo (Figura 34). por lo que esta lesión es inestable. se produce fractura articular y del pedículo del otro lado. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona.

también se puede producir compresión de una raíz. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiográficas. Si el trauma es violento. del nivel dañado. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia. se rompe el ligamento vertebral común anterior. Es el llamado "Síndrome del Latigazo". lo que también puede producir compresión de la médula de atrás hacia adelante. En este tipo de lesión. con columnas artrosicas y canal estrecho. produciéndose alteración radicular (Figura 35). orienta el mecanismo de la lesión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cervical y distracción de su parte anterior. no obstante que haya lesión medular. Esta fractura. más la lesión neurológica medular. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. se puede dar la situación que. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 251 . ya que se puede observar una pequeña fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior. Así como se comprime la médula fácilmente cuando hay espondilosis. en fuerzas de menor magnitud. se produzca espontáneamente la reducción del desplazamiento y en la radiografía no se observe fractura. en pacientes ancianos. una vez provocada la lesión medular. estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el inferior. La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo.

Se puede comprometer también el pilar medio. puede haber un síndrome medular anterior o ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 252 . 6. provoca fracturas articulares o pediculares. Lesiones por compresión axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura. determinando una mayor gravedad de la lesión. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. La fuerza axial pura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 35 Muestra lesión principalmente del segmento anterior. Ruptura del ligamento vertebral común anterior y disco. El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior. no obstante. este puede protruir hacia el canal raquídeo. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas deflexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. en la zona medio-parietal. sin que ello se observe en el examen radiográfico simple. Lesiones por rotación El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales. Cuando se produce. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. cuando la fuerza axial es excéntrica. en las que puede o no haber luxación articular. en sentido axial de cefálico a caudal. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. 5. el que también puede protruir hacia el canal medular. provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. pudiendo provocar lesión medular. También se puede producir lesión del disco intervertebral.

que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36). Figura 36 Fractura por compresión axial. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. de todas maneras. En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales. Se observa una disminución de altura del cuerpo vertebral comprometido. en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 central. El examen se hace en decúbito dorsal. en que se pueda fijar la cabeza. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 253 . ya que existe compromiso de columna media. ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneal y ebriedad. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. la lesión por estallido es inestable. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza. en diferentes casuísticas. como tomografía axial computada o resonancia magnética. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial. Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior. para intentar determinar el mecanismo de la lesión.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 254 . ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. La tomografía axial computada. deformidad de apófisis espinosa. aumento de volumen. pasando por lesión monoradicular. nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. La proyección que da más información en la urgencia. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. equimosis en cuero cabelludo. La anamnesis. la resonancia magnética y más excepcionalmente la melografía. de plexo cervical o braquial. que comprende una proyección anteroposterior. que muestra C1 y C2 en anteroposterior. esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. dolor localizado o referido. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. el examen físico y neurológico. permiten avanzar en un diagnóstico clínico. que puedan comprimir la médula. El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral). acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. lesión medular parcial o completa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si no hubiera collar ni tabla de traslado. estática o progresiva. permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. limitación de la movilidad. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. desviación de la línea media y rigidez cervical. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. es la lateral de C1 a C7. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. si está o no contracturada.

dependiendo del sitio de la lesión. Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. más deformidades vertebrales. y considerar además el grado de inestabilidad. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. a lo que se agrega injerto óseo. del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. lesión predominantemente ligamentosa). o sea. se intentará reducción cerrada y estabilización externa. cifosantes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. artrosis y pseudoartrosis posttraumática. Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 255 . estabilización interna con asas de alambre. placas y tornillos. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. para evitar redesplazamientos.

Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. Minerva. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. se pasa al paciente bajo tracción a un halo-yeso. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 256 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. como la fractura de cualquier hueso. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo. Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. por un tiempo adecuado. se debe ir a la reducción quirúrgica. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. En este caso se debe practicar tracción halo-craneal hasta la reducción del cuerpo fracturado. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. Si se tiene una respuesta verdadera. de la fractura por estallido o compresión axial. habiendo hecho tratamiento ortopédico. halo-yeso o halo-vest. que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. y liberar el canal y la médula de los fragmentos. También se puede emplear injerto de banco. luego de un tiempo prudente de tracción. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar. Con el tratamiento. sea cerrado o abierto. ésta se desplaza. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie.

por lo tanto. Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. y metabólicas: acido láctico. que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más).UU. lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular. con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular. laborales. Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. se producen 40 casos de traumatismo raquimedular (TRM) por cada millón de habitantes . con lo que la célula pierde gran parte de su K+. por el gran aumento de los accidentes de tránsito. Entre el trauma medular y la necrosis. que dejan graves secuelas neurológicas. penetra a la célula por daño de su membrana.. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 257 . necrosis y hemorrágica central (6 horas). Si esto sucediera en Santiago. ATP. tendríamos 160 a 200 casos por año.monos). edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). alteraciones iónicas: potasio-calcio. etc. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. deportivos. por ejemplo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. se pasa por alteraciones micro vasculares de la sustancia gris. El Ca++ por el contrario. provocando lesión celular. extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos .año. En EE. hemorragia peri-ependimaria. Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen. Anatomía patológica: los cambios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y.

ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial. Antagonistas del Calcio. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. Es fundamental para el pronóstico de los TRM. las posibilidades de recuperación son mínimas. antes de 1 hora del trauma medular. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación. Se ha usado para esto Naloxeno. Sobre la base de estas teorías. Se han propuesto otros agentes terapéuticos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. tabla especial. por lo menos en el hombre. cualquiera sea el tratamiento que se realice. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. con collar Filadelfia. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. incluso a largo plazo. por lo tanto. sin resultado evidente. Corticoides no se ha demostrado. evitan el daño celular y de la membrana. Antioxidantes. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 258 . Selenio. un efecto significativo. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. que llevan a la isquemia. Vitaminas C y E. Existen varias teorías que explican esta isquemia medular.

y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente. por vía posterior. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. se abordará quirúrgicamente por vía posterior. rara vez es necesario practicar una laminectomía. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. Si no se logra la reducción con la tracción. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el lecho del paciente. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula. la laminectomía está prácticamente contraindicada en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 259 . la cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. se debe reducir rápidamente la fractura-luxación con tracción craneal. reduciendo los fragmentos desplazados. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. para reducir y fijar. después de ser reducidas por tracción de cráneo. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. por lo tanto.. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. por vía anterior o posterior. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. la tracción puede llegar hasta 20 kilos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 sacos de arena etc. Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral.

La cirugía. FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes. se debe estabilizar la columna cervical. neumonías. en casos de compresión axial o fracturas por compresión.). al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. el tratamiento de elección es quirúrgico. minerva. collares. escaras. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo. en las lesiones medulares completas. TAC o IRM). Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura. la laminectomía agrava el problema. la compresión y la isquemia medular. es más. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos).). es más segura la estabilización quirúrgica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 este tipo de patología. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. aumentando la inestabilidad. Reducido y descomprimido el TRM. cuando hay daño medular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 260 . En las lesiones medulares incompletas. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. Cuando no hay daño medular. etc. permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema. la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. etc. ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento.vasculares. halo-yeso. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest. después de las fracturas de fémur y de Colles. evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares . En politraumatizados. La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 261 . magnitud del tránsito. La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. Dolor Aunque puede pasar inadvertido. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. estos accidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo.. lo habitual es que sea muy evidente. Felizmente. ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. Como la signología y la sintomatología son poco específicas. por lo que el estudio radiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. etc. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. Con el progreso industrial. la clínica no es determinante. sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas.

y Reflejos y sensibilidad esfinteriana. reflejo anal y bulbocavernoso. alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. hipoestesia.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 262 . Su identificación es imperiosa. sobre todo si son asimétricos o progresivos. anestesia. Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfinteriano. que además. No hay compromiso neurológico. alteraciones de la sensibilidad perineal. Figura 37 Fractura antigua de columna vertebral torácica. Resumiendo. Intenso acuñamiento anterior propio de un mecanismo de flexión-compresión en cuerpo vertebral intensamente osteoporótico. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. Reflejos osteotendinosos. Signos neurológicos como paresia. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. hay que investigar: Sensibilidad. tienen un significado inquietante. Motricidad.

porque en ella se ha usado como criterio para su definición. los mecanismos de la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 38 Fractura de columna vertebral. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 263 . la existencia de compromiso neurológico. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. Por flexión-compresión. Figura 39 Fractura de cuerpo vertebral. En menor grado está comprometido el muro anterior. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna. Acuñamiento anterior con indemnidad del muro posterior. etc. clasificación de los daños óseos. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. Que compromete principalmente la placa superior. la magnitud del daño óseo resultante.. anatomía patológica. así como la decisión terapéutica. patogenia.

apófisis transversas articulares y espinosas y. unidos en una sola unidad funcional. 3. se han dedicado al estudio de este mismo problema. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). Las tres columnas de Denis: para este autor. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. rotación. así como la diversidad de sus posibles complicaciones. Además. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. láminas. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": 1. Es excepcional que actúen aisladamente. 2. ha recopilado no sólo sus propios conceptos. cizallamientos y compresión axial. lo habitual es quesean varios los mecanismos que hayan actuado en forma simultánea. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. extensión. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. que. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. como él. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronostica y en la determinación terapéutica. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. además. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios anátomo-funcionales muy claros. Básicamente. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 264 .

Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. amarillo. si son tres pilares los comprometidos. 2. ligamento interespinoso. en las fracturas por estallido. en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior. Por su inestabilidad. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. por acción del traumatismo. no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. La fractura es estable. puede ser parcial o totalmente destruida. como ocurre. La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior. La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares. cápsulas y ligamentos articulares. Por supuesto. en las fracturas por flexión-compresión. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. en forma aislada o en conjunto. generalmente corresponde al pilar anterior. su contención es sólida. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. obligan a la corrección de la desviación de los ejes del tallo vertebral. el grado de inestabilidad será mucho mayor. Basado en esto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 complejo ligamentario posterior. por ejemplo. Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. 1. Denis las clasifica en dos grupos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 265 .

En general son todas ellas poco frecuentes. A pesar de ello. puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. Fracturas con lesiones menores Son fracturas estables. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir amuchas otras. a apófisis espinosas o de la "pars articular". en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. La vértebra es aplastada en su mitad anterior. o por contractura violenta de la musculatura lumbar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas con lesiones menores. que son las más frecuentes. No se acompañan de compromiso neurológico. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar. que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna. Fracturas con lesiones mayores. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 266 . en angulaciones extremas. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box. que son las más raras del grupo. adopta una forma en cuña más o menos acentuada. En forma muy ocasional. la estabilidad sigue sin alteración. Fracturas de lesiones mayores Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. Las columnas media y posterior no se alteran. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior de la columna.

Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. con fractura de la cara ventral de la vértebra. un 25% de ocupación ya pueden producirla.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresión vertebral anterior. La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio. pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. Aplastamiento de la cara vertebral superior. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: Fractura del muro posterior. pero a nivel T12. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales. o craneal. Fractura de cortical interna de las láminas. Distancia interperpendicular disminuida. la fractura es inestable. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. en fracturas de este tipo. Ello explica que. o caudal. A nivel de L3. Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. Se producen por caída libre de pie. Aplastamiento de la cara vertebral inferior. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. produciendo lesiones medulares o radiculares. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. 2. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 267 . la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de lascaras craneal y ventral del cuerpo vertebral. fragmentos óseos y discales.

Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo deflexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar. 3. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. distinguiéndose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. choque de vehículos. Generalmente. etc. aplastamientos. Son producidas en accidentes de alta energía. ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica. corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. La lesión compromete especialmente la columna media y posterior. la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. con ruptura cápsulo-ligamentosa. caídas de elevada altura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 268 . Hay compromiso sólo de partes blandas. El daño óseo compromete las columnas media y posterior.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A todo nivel. La complejidad de los daños osteo-ligamentosos puede ser variable. Fractura-luxaciones Sin duda. 4. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice-versa. teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance). Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral).

debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. por lo tanto. los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la fractura-luxación es coincidente con el disco intervertebral. Tipo B: por cizallamiento. tensión. RADIOLOGIA Con frecuencia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 269 . combinándose mecanismos de compresión. De acuerdo con el mecanismo que la produjo. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior. rotación y cizallamento. Tipo C: por flexión-distracción. también puede comprometerse el plexo lumbo-sacro. La fractura aislada de la apófisis transversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuando la fractura compromete la vértebra L1 o L2. En ocasiones de grandes desplazamientos. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑONEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico Como cualquier fractura de la columna. se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexión-rotación. se comprometen las tres columnas vertebrales. es la posibilidad de lesión neurológica. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En fracturas de este tipo. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. la radiografía muestra claramente el plano de la fracturaluxación.

unilateral. desde déficit parcial. se está en presencia de una columna estable. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consolidación de las fracturas y su estabilización. la lesión neurológica es poco frecuente. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. reposo y deambulación temprana. Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. pero son potencialmente ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 270 . puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. Estas lesiones no producen lesión neurológica. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. 2. hasta paraplejia completa. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA Fracturas menores: Son todas estables. con columna media y posterior indemne. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación. Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. por lo tanto el tratamiento es simple. Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad): Cuando el mecanismo es de gran energía. pueden asociarse con lesión del cono medular. pero puede aumentar la deformidad de columna. Lesiones mayores con daño neurológico Fracturas por flexión compresión: Son las más frecuentes. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica. especialmente cifosis. En general.

el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. En éstas puede producirse progresión del daño neurológico por desplazamiento óseo. Por ejemplo. que se puedan estabilizar externamente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 capaces de producirla. Reposo: a) Relativo: según la intensidad del dolor. Reposo más inmovilización externa. Cuando ésta es completa. 3. especialmente cuando éste es parcial y progresivo. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: 1. favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. con déficit neurológico. Inestabilidad mecánica y neurológica: Se observa claramente en las fractura-luxaciones y en las graves fracturas por estallido. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 271 . Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. en las paraplejias definitivas. por lo que se consideran como neurológicamente inestables. b) Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. estables o inestables mecánicas. se indica en las fracturas menores. fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturón de seguridad. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y. por ejemplo. fracturas por flexióncompresión. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%.

los procesos de consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves. medular (paraplejia). le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 272 . son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan. cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas). tanto por su cara interna y externa. Es elástico. la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopélvicas. Así dispuestas estas tres piezas óseas. El sacro y el cóccix cierran por atrás el semi-anillo formado por la disposición de ambos huesos ilíacos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. provocando desplazamientos a veces de gran magnitud y de muy difícil o imposible reducción o contención. II . cola de caballo (secuela vesical. Todos están cubiertos por grandes masas musculares. 2. proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización. que condiciona inestabilidad y dolor crónico. que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable. esfinteriana). las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis púbica. Pueden quedar secuelas por deformidad angular. 1.FRACTURAS DE LA PELVIS CONCEPTO ANATOMO-CLINICO La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilíacos. que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. en forma de lesiones radiculares (paresias. planos. Por otra parte. Lesión de columna. que posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico: 1. Lesión neurológica. conforman un anillo o cinturón. delgados. cifosis torácica o lumbar. paraplejias). Produce las secuelas más graves e invalidantes.

La sínfisis púbica: los cuerpos púbicos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. ubicada inmediatamente detrás del pubis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 antero-posteriores o laterales. que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. la relación entre ellos es íntima. Por ello son frecuentes las diastasis a este nivel. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados. c. Uretra membranosa. encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes. sólida y resistente. Traspasados los límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea. cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pélvica. Las articulaciones sacro-ilíacas. presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema. 2. que es fuerte y tenso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 273 . El desplazamiento de los huesos púbicos arrastra el diafragma aponeurótico. El anillo pelviano así conformado. con facilidad secciona a la uretra. b. como si fuese una guillotina. se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo. Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro-ilíaca (disyunción). En esta situación se encuentran: La vejiga urinaria. en caso de vejiga llena de orina. como son las ramas púbica e isquiática. el cinturón pelviano se fractura. especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores. ofrecen una sólida resistencia ante las presiones laterales. Relaciones importantes del anillo pelviano: La estructura ósea. pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en una amenaza inminente. se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior.

son las consecuencias directas de esta situación. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. etc. por acción de los flexores del muslo. Cuando esto ocurre. retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre. El shock hipovolémico. De parte del isquion. pseudo-abdomen agudo. que se deslizan directamente aplicados a la superficie ósea endo-pélvica de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas. anemia aguda. etc. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi-rectal. por contractura del recto anterior del muslo. Es la situación que se presenta en atletas en el momento de iniciar una carrera de velocidad. FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO Los grandes músculos del muslo que toman inserción proximal en huesos de la pelvis. constituyendo uno de los más graves problemas clínicos en este tipo de fractura. en el impulso del salto alto. en los cuales los núcleos de crecimiento aún no están fusionados al hueso. etc. pueden ser solicitados a realizar esfuerzos violentos. De la espina ilíaca antero-superior. de apreciable calibre. instantáneos y muchas veces casi en forma refleja. La lesión es más frecuente en deportistas jóvenes. por acción del sartorio. El pronóstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidación de la fractura. I. Así se describen fracturas por arrancamiento en: Espina ilíaca antero-inferior.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Vasos arteriales y venosos. arteria obturatriz. la violencia de la contractura puede desprender el segmento óseo en el cual el músculo se inserta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 274 . CLASIFICACION Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40).

Por ejemplo. alejan el riesgo de error diagnóstico. Se le hace correr al patólogo el mismo riesgo si la muestra biopsia es mezquina. La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo óseo. y las debidas informaciones al radiólogo y al patólogo. FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO Los dos huesos ilíacos por delante y los lados. al realizar la biopsia. peor aún. compromiso óseo. fractura de la rama isquio-púbica y del ala ilíaca del mismo lado. y el sacro por detrás. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 275 . se considera en un capítulo aparte.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El problema verdaderamente importante radica en el error diagnóstico al confundir este cuadro. si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o periostitis osificante. La similitud histológica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta. en el cual se muestran zonas de calcificaciones para-ostales. La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (fractura-luxación central de la cadera). puede incurrir fácilmente en el error de diagnóstico señalado. pronóstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos: Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. puede inducir con suma facilidad al error de interpretación. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segmentos. con una lesión tumoral (osteosarcoma). Por ejemplo. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. La correcta interpretación clínica. tampoco el patólogo es informado de estos antecedentes. por sus especiales condiciones de pronóstico y tratamiento. sobre todo si al radiólogo no se le ha informado del antecedente traumático. que el patólogo. fractura del isquion y pubis (del agujero obturador). fractura aislada del ala ilíaca. fractura de toda un ala ilíaca. forman el anillo pelviano. II. Por ejemplo. y que corresponden a la reacción del periostio (periostosis osificante). fracturas de las ramas isquio-púbicas de ambos lados. puede provocar fracturas que por su sintomatología. aun experimentado. El problema adquiere una gravedad extrema si. sólido y elástico que ya consideramos. donde el campo de estudio es pequeño y. que es traumático y benigno. El aspecto radiológico. de una rama púbica o del isquion.

de baja energía. Cuadro clínico Antecedente de un traumatismo directo. Figura 41. Fracturas estables de la pelvis. (c) Fractura ala ilíaca. de modo que no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41). en el ala ilíaca. Así se producen fracturas aisladas. (b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior. (a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior. rama púbica o isquiática. generalmente por traumatismos poco violentos. etc. no puede producirse una alteración en su estructura. (d) Fractura del isquión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 276 . (e) Fractura del sacro distal.

en las fracturas del ala ilíaca suele haber además crepito óseo. movilidad anormal. o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero obturador). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 277 . a veces muy difícil de detectar. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronóstico y el tratamiento. intenso y preciso. El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. La tomografía axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnóstico fundamental. Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas. la compresión del ala ilíaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulación. impotencia funcional. La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días. provocada por irritación peritoneal por hemorragia subyacente. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector Corresponden a fracturas aisladas del ala ilíaca. y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos. No es raro que se incurra en errores de diagnóstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilíaca o una disyunción sacro-ilíaca. una discreta subluxación de la articulación sacro-ilíaca. El ignorar la existencia de esta lesión. mantiene su estabilidad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas: dolor en el foco óseo contundido. El anillo pelviano. Debe ser sospechada cuando en el examen clínico se encuentra dolor en la articulación a la presión directa y en la compresión bicrestal. desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. También puede existir como lesión única. con radiografías técnicamente perfectas. fracturado en un solo sector. Son necesarias radiografías muy bien centradas y los niveles óseos deben ser medidos con cuidado y exactitud. determinará un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad. No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal.

y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis. la doble lesión puede ser muy variada: Fractura de las ramas isquio-púbicas de ambos lados. con compresión bicrestal en hamaca durante 30 a 45 días. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo la acción contracturante de los músculos lumbo-ilíacos hay ascenso del segmento. generalmente ascienden por la acción de los músculos lumbo-ilíacos. Fractura isquiopúbica de un lado con fractura longitudinal del sacro. El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio-púbicas de un lado y el ala ilíaca del mismo lado. Si la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 278 . Mecanismos de acción En este tipo de fracturas de doble rasgo. ejercida lateralmente desde la región ilíaca o trocantérica de un lado contra el otro. Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano En las fracturas de este grupo. Fractura isquiopúbica de un lado. Las dos hemipelvis quedan desprendidas. Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. El macizo de los cuerpos púbicos queda desprendido del anillo pelviano.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento implica reposo absoluto en cama. El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopúbicas. constituyéndose en la más grave de las lesiones pélvicas. con fractura de ambas alas ilíacas o disyunción de ambas articulaciones sacro-ilíacas. la fuerza traumática puede actuar en dos sentidos diferentes. el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes. La deambulación está permitida no antes de los 2 a 3meses. La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla. con disyunción de la articulación sacro ilíaca del mismo lado. por ejemplo. Las fracturas son de muy difícil reducción e inestables. la fractura es de muy difícil reducción y contención. Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión. Fractura de las ramas isquio-púbicas de uno o de ambos lados. se mantiene el reposo simple por 30 días más.

con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 279 . se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca. Desnivel entre ambos huesos ilíacos. es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa. la magnitud de la contusión. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera. Síntomas El diagnóstico en general es fácil: Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas. Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás. En el caso de disyunción púbica. escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. rotación externa de uno o los dos miembros inferiores. Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crepito óseo. Dolor pelviano intenso. Pronóstico Es extremadamente grave desde el primer momento: La lesión fue provocada por un traumatismo de alta energía. Impotencia funcional. perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto. El dolor. que se intensifica con la presión bicrestal o púbica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 violencia del traumatismo es grande. Ascenso de uno o los dos miembros inferiores. así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados. la extensión de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. equimosis inguinal. es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento. La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopúbicas.

Conseguida la reducción. b. Síndrome de abdomen agudo. Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales. dejando con frecuencia secuelas limitantes. de larga duración. en un servicio dotado de una muy buena infraestructura asistencial. Objetivo: conseguir la reducción de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilíaco fracturado. Reducción del desplazamiento lateral: sea por fracturas isquiopúbicas y del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. Lesión vésico-uretral. Anemia aguda. menos usado entre nosotros es la compresión por posición lateral. Tratamiento El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista. d. se mantiene por lapso de 1 a 2 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 280 . fijadores externos. c.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento de las lesiones óseas es muy complejo. Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo: a. Shock. se controla periódicamente con radiografías tomadas con el enfermo en su hamaca. Puede lograrse con métodos ortopédicos. El médico general debe saber resolver los siguientes puntos: Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. se consigue la reducción con suspensión en hamaca que genera una compresión bicrestal. se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad. o cirugía abierta. La suspensión en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilíacos desplazados. según el método de Watson Jones. Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones. que va seguida de yeso pelvipedio.

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meses. Se va retirando en forma paulatina, siempre bajo control radiográfico. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 días. Mientras ello ocurre, el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitación muscular y articular. Reducción del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama, se instala tracción continua transesquelética, supra-condílea con 5, 6, 8 ó más kilos de peso; se establece control radiográfico periódico. Conseguida la reducción, se mantiene la tracción por 45 a 60días. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulación, no antes de 90 días, según la evolución clínica y radiográfica. Actualmente se preconiza el uso de fijadores externos para la inmovilización de fracturas inestables de pelvis, lo que permite una mejor rehabilitación del enfermo, manejo adecuado de enfermería, movilización en cama, y se ha visto claramente que disminuye la cuantía del sangramiento pelviano. Tratamiento quirúrgico de la fractura pélvica : es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. Extenso rasgo de fractura que comprometa el pilón isquiático o púbico o ambos a la vez, con gran separación de los fragmentos y extenso compromiso de la cavidad cotiloídea, de modo que, por este hecho, la articulación de la cadera queda despedazada. La reducción quirúrgica de los fragmentos y su estabilización persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatomía cotiloídea, y esperar así que el deterioro articular sea aminorado; que la artrosis degenerativa se desarrolle lo más tardíamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los años. A pesar de todo, el pronóstico es grave en cuanto a que la función articular futura quedará comprometida y generalmente todo habrá de terminar con una artrodesis de la cadera o una prótesis articular. Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizarla operación: Debe ser realizada en forma precoz. Generalmente la fractura no reducida después de la primera semana es irreductible por cualquier intervención y no procede realizar el intento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 281

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La intervención es de una técnica difícil, de formidable magnitud, alto riesgo quirúrgico, de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de cirugía.

Complicaciones de las fracturas graves de pelvis
El médico que enfrenta una fractura pélvica, sobre todo con desplazamiento isquiopúbico hacia el interior de la excavación pélvica (traumatismo anteroposterior), o con grave lesión ilíaca, con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos, debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones: Shock Lesión vésico-uretral. Pseudo-abdomen agudo. Las dos últimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser reconocidas y debe haber de parte del médico una actitud terapéutica inmediata.

Shock
Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pélvica, que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelviano debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado y para con él deberá haber un diagnóstico muy rápido y un plan terapéutico propio de este tipo de enfermos.

Lesión vésico-uretral
Todo enfermo que ha sufrido una fractura pélvica con doble rasgo, con desplazamiento de fragmentos (isquiopúbico e iliopúbico), debe hacer sospechar de inmediato una lesión uretro-vesical. El médico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clínica para establecer un diagnóstico correcto e inmediato. Diagnóstico: debe seguir las siguientes etapas: 1. Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez.

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2. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es límpida, es casi seguro que no hay lesión uretro-vesical. 3. El enfermo no orina: o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recién había orinado. o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor. o Puede haber realmente una lesión vésico-uretral. 4. Se pasa una sonda semi-rígida, con mucho cuidado y delicadeza. o La sonda pasa fácilmente y extrae orina normal. No hay lesión vésico-uretral. o La sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas: a. No hay orina en la vejiga porque recién había orinado. b. Ruptura vesical. La diferenciación entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiológico teñido con azul de metileno; enseguida se trata de recuperar por aspiración el líquido inyectado: Si se recupera, no hay lesión vesical. Si no se recupera, debe interpretarse como que la vejiga está rota. Puede ocurrir que la sonda pase a través de la uretra, pero no está pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa vía (uretra seccionada). Es fácil palpar bajo la piel del periné, como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra; además puede escurrir por la sonda sangre roja, producida por el hematoma peri-uretral. Si se observa la sangre extraída y depositada en un riñón, se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie; corresponde a un signo indudable de fractura pélvica. Exámenes complementarios: si las circunstancias lo permiten, sea porque hay un buen dominio técnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente, puede realizarse cistografía, tomografía axial computada. Son exámenes de elevado rendimiento diagnóstico. La sospecha bien fundamentada de lesión vésico-uretral obliga a tomar una actitud inmediata. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 283

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Traslado urgente a un servicio de urología. Si el traslado no es posible: a. Micro talla vesical (punción suprapúbica con aguja gruesa); aspiración continua. Condición importante es que haya globo vesical. El que la vejiga esté vacía, implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino, al no encontrar la vejiga por encima del pubis. b. Talla vesical (cistostomía suprapúbica) que permite: 1. Control visual de la lesión vesical. 2. Sutura de la perforación. 3. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra. 4. Dejar sonda de drenaje, suprapúbica. 5. El traslado es imperativo.

Síndrome de pseudo-abdomen agudo
En el enfermo con una grave fractura pélvica, se genera casi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal, que es capaz de aceptar un gran volumen hemático que puede alcanzar a 1, 2 ó más litros (shock hipovolémico). La sangre allí acumulada infiltra el tejido celular sub-peritoneal, y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga, recto, sigmoides, o bien la hoja parietal que tapiza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen, llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical. El traumatismo peritoneal que significa la disección por el hematoma y la acción irritante de la hemoglobina sobre el peritoneo, genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reacción peritoneal extremadamente intensa, que determina un cuadro idéntico al de una peritonitis séptica y del cual es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial. Diagnóstico: Observación permanente, cada 15 a 20minutos realizada personalmente por el médico: Estado general. Pulso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 284

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Respiraciones. Temperatura. Presión arterial. Estado del abdomen. Evolución de los signos de irritación peritoneal. Existencia de vómitos. Ruidos hidroaéreos. Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo médico. Si la lesión corresponde a un ruptura de víscera hueca (peritonitis) o maciza (hígado, bazo), todos los parámetros indicados se van agravando en el curso de las horas. Si el síndrome abdominal corresponde sólo a una irritación peritoneal por hematoma, los parámetros se van normalizando en el curso de los controles. Otros exámenes posibles de realizar: Radiografía de abdomen simple, con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hígado y diafragma. Punción en fosa ilíaca izquierda. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino). Tomografía axial computada. Ecografía abdominal. A pesar de todo, el diagnóstico suele ser tan difícil, que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnóstico entre ambas lesiones. Por último, si las circunstancias imperantes, la evolución incierta, etc., no logran dilucidar el diagnóstico, se está autorizado a realizar una laparotomía exploradora.

Fracturas de pelvis con compromiso de cótilo
Corresponde a una fractura de extrema gravedad, a pesar de tener un rasgo único y no comprometer, en general, la estabilidad del anillo pelviano.

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La gravedad radica en el hecho de comprometer en menor o mayor grado la anatomía del cótilo y, por consecuencia, de la articulación de la cadera (Figura 42). Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocánter mayor. El rasgo de fractura puede comprometer: el pilar anterior o púbico, el pilar posterior o isquiático, ambos pilares a la vez, el fondo del cótilo. En todos estos casos, el rasgo de fractura compromete la cavidad cotiloídea; el compromiso puede ser mínimo (fisura del cótilo), puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pélvica (fractura-luxación central de la articulación de la cadera). El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar púbico o isquiático, o de ambos a la vez, hacia el fondo cotiloídeo; el fragmento óseo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la excavación pélvica con destrucción completa del fondo cotiloídeo y subluxación de la cabeza femoral. El daño articular, por lo tanto, puede ser de magnitud variable, desde la simple fisura hasta la destrucción total del cótilo, con desplazamiento de los fragmentos óseos y luxación parcial o total de la cabeza femoral.

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Se necesitan dos proyecciones especiales. Proyección isquiática u obturatriz: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado sano. el ala iliaca se pone paralela a la placa y muestra el pilar púbico con el rasgo de fractura en toda su extensión. Diagnóstico radiográfico La radiografía convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del daño articular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 287 . Los fragmentos púbico e isquiático pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiográfica. TAC .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 42 (a) Fractura de cótilo. (b) Fractura del reborde posterior del cótilo. Proyección alar: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado lesionado. así.helicoidal o tridimensional Pronóstico Es extremadamente grave. muestra íntegramente el agujero obturador y el pilar isquiático y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensión. en la proyección anteroposterior puede ser engañosa y no mostrar el desplazamiento.

Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilización y reducción de la fractura. Desplazamientos extremos de los fragmentos óseos púbicos y/o isquiáticos. Tratamiento La indicación quirúrgica se plantea frente a dos circunstancias: Hemorragia masiva incontrolable por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilíaca o arteria obturatriz. El riesgo es seguro en la medida que el daño óseo de las superficies articulares sea mayor. III. de elevadísimo riesgo. Fracturas del sacro y cóccix. con frecuencia el daño es tan extenso que la articulación debe darse por perdida definitivamente. En todo caso. La intervención quirúrgica es de gran magnitud. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 288 . de resultados inciertos y debe ser realizada a veces con el carácter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable). o a veces en forma muy precoz. antes de los 6primeros días si es que se quiere conseguir la reducción de los fragmentos desplazados. Las hemorragias suelen ser masivas. la intervención debe ser realizada por cirujanos de gran competencia técnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material. La reducción de los fragmentos desplazados es extremadamente difícil y su con tensión es a menudo imposible con métodos ortopédicos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Con frecuencia se complica con daño vascular de los gruesos vasos ilíacos y obturatrices. Es este tipo de fractura pélvica el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervención quirúrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos. El compromiso del cótilo lleva implícito el riesgo casi inevitable de una artrosis degenerativa de la cadera.

el hueso. músculos. de este modo. vasos. incluyendo el hueso. se encuentra en contacto con el exterior. celular. (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio púbicas derecha e izquierda. nervios y hueso). desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos. d) Fractura del anillo pelviano anterior. en la cual. Fracturas de la pelvis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 289 . FRACTURAS EXPUESTAS DEFINICION Y CONCEPTO Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. derecha e izquierda.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 40. el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida. y por último. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquiopúbicas derechas. uno de sus tejidos. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel. Ramas ilio e isquiopúbica. contaminación y riesgo de infección de piel. celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación más temida de la fractura expuesta. (a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio púbicas derechas.

Fracturas expuestas tardías o infectadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano. El éxito del tratamiento depende. la extremidad. CLASIFICACION Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo Fracturas expuestas recientes o contaminadas. En orden jerárquico. producidas por proyectil (perdigones). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 290 . casi en todas las circunstancias están en juego la vida. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". la función y la estética. GENERALIDADES Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología: Es bastante frecuente. en la mayoría de los casos. Ocurre en cualquier parte. del proceder del médico.

altamente infectados. Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada. o en lugares limpios. el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas. con herida pequeña. las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida.). Según el grado de lesión de partes blandas (clasificación de Gustilo) En la actualidad es la más usada. debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite. El traumatismo es de mediana energía. fractura expuesta en la nieve. celular. ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico. sucios. pero el daño físico de ellas es moderado. celular. producida por agentes contundentes directos. sin contusión grave departes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada no por el agente contundente. por ejemplo. Grado 3 La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel. Grado 2 La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequeña. con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel. aquélla que tiene menos de 6 horas. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A medida que transcurren las horas. músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neurovasculares. músculos. sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera. Los signos de contusión son acentuados. generalmente puntiforme. así como es evidente la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 291 . desvascularización de colgajos. El traumatismo es de baja energía. En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel.

las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas. La consideración del grado de compromiso de partes blandas y óseas. 3b y 3c. etc. La lesión ósea suele ser de gran magnitud. dónde y cuándo ocurrió el accidente. establos. temperatura axilar. debe considerarse: Anamnesis: debe ser consignado cómo. debe ser considerado como una atrición del miembro afectado. consistencia y naturaleza del suelo.). presión. referido a: a. Para que el diagnóstico sea completo. velocidad del vehículo que provocó el atropello. etc. Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de estos hechos anamnésticos. son datos de enorme valor médico y médico-legal. estado de conciencia. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desvitalización y desvascularización de las partes blandas comprometidas. de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas. PROCESO DE DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece. en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas. tiempo exacto transcurrido. Signos vitales: pulso. respiración.. Examen físico: debe ser completo y meticuloso. coloración de piel y conjuntivas. Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. El grado 3c. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 292 . suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento. es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica. usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. El traumatismo es de alta energía. existencia de estado de ebriedad. Datos como altura de la caída. con absoluta precisión.

valoración de niveles de gases en la sangre. se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos. buscando la existencia de otras lesiones óseas. encefálicas o vasculares. columna.. Si es necesario. Segmentario: cabeza. hematocrito. Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas. que abarquen todo el hueso fracturado. existencia de colgajos de piel. posición del segmento fracturado. no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato. etc. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 293 . en dos proyecciones. abdomen. considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. no derivable. viscerales. en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo. tórax. magnitud de la pérdida de sangre. Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada. pelvis. debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo. Sin embargo. la imposibilidad de obtener datos de este tipo. existencia de ruptura de vasos importantes. incluyendo las articulaciones proximal y distal. c. cuello. etc. y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma completa y el estado del enfermo lo permita. TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia. tipificación de grupo sanguíneo. grado de desvitalización de piel y colgajos. etc. columna y extremidades. Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad. alteraciones de la irrigación e inervación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 temperatura de tegumentos. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneal. b.

si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1). Evitar o prevenir la infección. libre de infección. son resorte del especialista. supurando. 3.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión. con seguridad. exposición ósea. sea especialista o no. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 294 . en un plazo próximo. en este momento. cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación. debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa del tratamiento.. y el caso terminará. 2. se debe dejar sólo cubierto el hueso. si se le entrega una fractura expuesta infectada. que irá irremediablemente a la necrosis. Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro. existencia de otras lesiones de partes blandas. otras ocasionalmente (grado 2). En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada. rotación. Inmovilizar los fragmentos. el especialista podrá recurrir. en una complicación. desviaciones axiales. es de importancia secundaria. con elevadas expectativas de éxito. El tratamiento de la fractura propiamente tal. pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6horas) o pérdida extensa de piel. en cambio. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas.. etc. con lesiones irreversibles de partes blandas. el médico tratante. 4. inestabilidad. a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje. ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno. habitualmente con músculo. Si así ocurre. sin tensión. etc. De este modo.

pelos. si no hubiera suero se puede usar agua hervida. Si el tejido muscular presenta color negruzco. pinzas. etc. sin signos de necrosis ni infección. jabón. 5. delantal. la elección del procedimiento a seguir. Aseo físico: rasurado de la piel. bordes de piel. no se contrae al estímulo de la presión de la pinza o con suero frío. nervios. grasa. que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. Es aconsejable durante los primeros lavados. povidona yodada. se elimina todo tejido desvitalizado. Corresponde al cirujano. según lo determinen las circunstancias. Se cambian sábanas. etc. 4. Cambio de campo operatorio: terminado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado aséptico. mascarilla. Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible. ocluir la herida con apósitos y pinzas fija-campos. se debe examinar la cavidad medular. no sangra. Anestesia: general. con frecuencia están contaminados con tierra. 6. Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico). antecedentes patológicos. tijeras. jabón. instrumental. 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La cubierta de piel se dejará para más adelante. guantes. yodo a la piel. conjuntamente con el anestesista. gorro. raquídea. 2. todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la elección del procedimiento anestésico. etc. etc. Exploración de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida. buscando posibles lesiones de vasos. El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio. tal cual se usa en una intervención aséptica. peridural. de plexo (Kulempkamf). capacidad técnica.. exposición articular. músculos desgarrados. etc. lavado suave con suero tibio. Enfermo en pabellón. una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia. 3. campo de ropa estéril. detergentes... para evitar su contaminación con la suciedad de la piel. Aseo quirúrgico: con bisturí. Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo. probablemente está ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 295 . dependiendo de la edad del enfermo.

o Grandes heridas y colgajos. se debe resecar hasta encontrar músculo viable. Si es posible. y se ha de limitar a fragmentos muy pequeños. muy sucios y sin conexión con las partes blandas. de acuerdo con la variedad de la fractura. Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible. muy sucias y muy difíciles de limpiar. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican. de este modo no se retraen (tendones) y su identificación será fácil cuando llegue el momento de su reparación definitiva. ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización. sin embargo. no se suturan. Los grandes fragmentos deben ser respetados. la aponeurosis no se cierra. y se ajustan en su sitio.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desvitalizado en tal grado que irá a la necrosis. muy anfractuosas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 296 . 7. hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas. se sutura piel y celular sin tensión. se aconseja no suturar las heridas que presentan los siguientes caracteres: o Heridas amplias. sus bordes muy sucios se resecan económicamente con gubia. Aunque no puedan darse normas rígidas. La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada. o Heridas con tejidos muy dañados. El lavado es profuso con suero fisiológico en gran cantidad. selladas con apósitos vaselinados. Heridas que no se suturan: idealmente la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse. 9. todo segmento óseo adherido a periostio o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar. pero se fijan con seda o hilo metálico a las partes blandas. Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a la necrosis y la infección. 5 a 10 litros. limpiados. 8. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino. Si hubiere pérdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por músculos. con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3). Tratamiento del hueso: debe caer también dentro del campo del aseo físico y quirúrgico. Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar.

). 10. Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas. etc. Inmovilización de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la elección del método de inmovilización: o Magnitud de la herida. craneales. se emplean algunos de los siguientes métodos: Tracción continúa. sobre todo si los tejidos están muy dañados. o Tutores externos. muy profundas. o Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes. o Necesidad de traslado. De acuerdo con ello. o Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia. o Existencia de recursos técnicos. o Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. o Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas. 48 y 72 ó más horas. en heridas extensas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Heridas con más de 8 a 10 horas de evolución. abdominales. o Se debe emplear un inteligente criterio clínico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo. Si las circunstancias lo permiten. o Yeso abierto o entreabierto. se hacen aseos a repetición a las 24. lograr el cierre de la herida con injertos de piel. o Riesgo de infección. o Pérdida de piel (herida abierta). o Gravedad de la lesión. o La elección del procedimiento dependerá de variadas circunstancias: Infraestructura hospitalaria. en que hubo gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica. mejor aún. debe estimarse como una prudente ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 297 . o En estas condiciones resulta más prudente esperar una cicatrización por segunda intensión o.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 298 . Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosíntesis interna de entrada. debe ser observado en su evolución y en general trasladado a un servicio especializado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad. nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones teóricas o preestablecidas. para que se continúe y termine el tratamiento definitivo. Será la evolución del proceso. Según sea la evolución. que obligaba al retiro de las placas o clavos endomedulares. o Cefalosporinas. lo más rápido posible. Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirúrgicos. 11. etc. El uso de antibióticos ha ido cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos. por infección y pseudoartrosis. como ya se ha dicho. una cubierta cutánea adecuada. el que determinará el procedimiento a seguir. y sobre todo el criterio clínico del médico tratante. se puede esperar una cicatrización por segunda intención. o proceder a la sutura de la herida (cicatrización por tercera intención) cuando los signos de infección hayan desaparecido en forma completa. con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemáticas. Muy frecuente es la realización de injertos para lograr. logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales. A veces la evolución del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimiento de aseo físico y quirúrgico. En este aspecto. Antibióterapia: el uso de una antibióterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operación. Antiguamente se hizo. algunos de los que se usan actualmente son: o Penicilina y derivados. masas de coágulos o focos supurados. resultando en su mayoría en fracasos. Usados en forma independiente o combinados. en el momento de hacer el aseo quirúrgico. o Aminoglicósidos. El enfermo tratado así en esta primera etapa de su fractura expuesta.

con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. Esta definición que implica violencia. y en centros altamente especializados. IV . lo que ha mejorado notablemente el pronóstico de las fracturas expuestas. con cortes de la piel netos. como fracturas producidas en la nieve. que han permitido la curación de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas. limpias. en general. óseo. miofaciales y musculares vascularizados. etc. Actualmente el uso de fijador externo está muy generalizado. la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosíntesis interna de inmediato. diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que. permite cerrar precozmente las heridas de exposición. aun con lesiones graves. la recomendación final es que. A ello se agregan las técnicas de sutura vascular microscópica y los colgajos musculares. graves lesiones y especialmente riesgo de vida. Por lo tanto.POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 299 . permite además realizar fácilmente nuevos aseos en pabellón. En el último tiempo. Las nuevas técnicas de injertos miocutáneos. grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato. que salvaban estas complicaciones. se ha vuelto al uso de la fijación interna en situaciones excepcionales. no lleva implícito un riesgo de vida. vigilar las heridas en las salas de hospitalización y corregir insuficiencias de reducción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Posteriormente se proscribió el uso de elementos de síntesis interna. Esto permite la reducción y estabilización inmediata de una fractura expuesta. comprimir. lo que permite reducir y estabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de fractura. esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situación local así lo aconseja. más aún con el advenimiento de los fijadores externos. realizar transporte.

Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más caros que se conocen.149 680 Dentro de las causas traumáticas.242 y se distribuye en: Causa traumática Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes. por otro. En EE. en los días de trabajo perdidos anualmente (pacientetrabajador-joven). La mortalidad calculada al año 2000. el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. de los cuales un20% deja secuelas invalidantes. Como causa global de muerte en todas las edades. entre los 15 y los 64años.550 5. 1990): Accidentes de tránsito Caída de altura Herida de bala ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 49% 16% 10% Página 300 .534 4. UU ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. las más frecuentes son (Champion. es de un total de 30.057 1. ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y. los miembros potencialmente más productivos de la sociedad.770 6.

2. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca. 5. 4. laringe. Shock en cualquiera de sus formas etiopatogénicas: hipovolémico. médula espinal alta. etc. Fracturas múltiples de las costillas. proyección de la lengua hacia atrás. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. 3. Hemotórax a tensión. tráquea o bronquios. ruptura de aorta y de grandes vasos. En orden de importancia. Lesiones del sistema cardio-vascular 1. Primera etapa La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 301 . 3. el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. con tórax volante. etc. por insuficiencia cardíaca. y generalmente es debida a laceraciones cerebrales. hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales. tronco cerebral. desviación del mediastino. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. Contusión pulmonar (pulmón de shock).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 9% 5% 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. Hipovolemia por hemorragia fulminante. sangre. neurogénico. Ruptura traqueo-brónquica. lesiones cardíacas. como placas o prótesis dentarias. etc. sea interna o externa. vómitos que se aspiran. 2. 4.

Calidad de la atención. con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero. laceración hepática. West. hemoneumotórax. Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al traumatismo. ruptura de bazo. Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención. y casi siempre es secundaria a sepsis orgánica múltiple. Contusión cerebral grave. Factores del huésped (patología asociada). 2. y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Lesiones del sistema nervioso central 1. cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados: Gravedad de la lesión. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado. Conceptualmente. especialmente el primer punto. Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. En relación al punto tercero. de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras de resucitación. avión equipado). fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural. Hemorragia cerebral masiva. ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. al comparar las estadísticas de mortalidad sin y concentro de operaciones más una unidad ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 302 . se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante. se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". en1983.

liderado por un cirujano de trauma. o comprimir estructuras vasculo-nerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. decisión e inteligencia conque se adopten las medidas de tratamiento. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 de rescate especializado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 303 . Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día. así como los procedimientos a seguir son diferentes. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado. demuestra una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro. líder del equipo de atención va enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito). pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. Resucitar y estabilizar al paciente. y ello dependerá de la rapidez. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos. PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. resolviendo los problemas en orden prioritario. La atención del cirujano de trauma. o debajo de los escombros (aplastamiento).

seguridad y decisión. suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". Quien dirige el equipo de salud. Signos de asfixia. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. Signos de shock. sin riesgo de agravar lesiones. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 304 . Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado. idealmente un médico o enfermera capacitada. en no pocas circunstancias. c. "se atienda a un politraumatizado. rapidez. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. Separar de inmediato a los simplemente contundidos. etc. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. explica que. Signos de hemorragia grave externa o interna. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. heridos no complicados. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves. Procedimiento a seguir Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias. tabla espinal larga. Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. Quienes presenten estos signos. generalmente no está integrado por un médico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Para esto. requieren de una atención inmediata e intensiva. histéricos. b. Buscar en ellos: a. tabla espinal corta. y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado. inmediato al accidente.

Soltar ropa. etc. Si se tiene en ese momento. Ocluir heridas abiertas de tórax: Taponamiento de la herida con gasa. respiración boca a boca. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. 2. prótesis dentarias. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. en estos enfermos se debe proceder a: 1. Debe conseguir: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 305 . Por último. etc. Establecer una vía aérea permeable: Posición semi-sentado. etc. apósitos. venda elástica. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. traccionando la mandíbula hacia adelante. Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. recostado sobre el lado enfermo. etc. faringe. cinturones. Si hay fracturas de varias costillas. vómitos.. colocación de cánula endotraqueal previa intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. se emplea una cánula de Mayo. Restaurar la dinámica circulatoria: El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. carotídeo o femoral. ya que el riesgo de muerte es inminente. 3. Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. fajas. fijando con tela adhesiva. corpiños. laringe: sangre. pañuelo.

como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. prevenir daño secundario de partes blandas (piel). Restitución de la respiración: Respiración artificial boca a boca. Velpeau. la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. tablillas de madera. Inmovilizar fracturas: Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor. con tracción axial suave sostenida. algodón.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. corrigiendo angulaciones. Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. Alineación de los ejes. 5. Inmovilización: con férulas de cartón. Taponamiento con gasa. la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. férulas de Thomas. Elevación de las extremidades. etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 306 . Restitución de la circulación: o Masaje cardíaco externo. rotaciones y acabalgamiento. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. pañuelo y vendaje compresivo. Con ambos procedimientos. vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. 4. Compresión digital. b. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. o Intubación con cánula de Mayo. o Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea.

Medio de traslado. Técnica de traslado. Con las medidas indicadas. etc. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. Decúbito dorsal con ligera hiperextensión dorsal si se sospecha lesión vertebral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 307 . aunque los recursos de atención sean modestos. Destino. Los enfermos con lesiones extremadamente graves. con tórax levemente levantado. etc. Se trasladan a la posta u hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas múltiples de la parrilla costal. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. SEGUNDA ETAPA: TRASLADO Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politraumatizado: Prioridad de traslado. Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad. asfixia grave. si está conciente. Decúbito ventral si hay hemoptisis masiva. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un accidente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados. en general se han resuelto los principales problemas que. Decúbito lateral. en ese momento. heridos no complicados. amenazaban la vida del enfermo. Colocación del paciente en posición correcta: Decúbito dorsal.

al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Fracturas expuestas. condiciones de uso de las vías. gravedad de sus lesiones. Enfermos en shock. Seguras. carácter de sus lesiones y que ya fue estudiado en capítulo anterior. Fracturas no complicadas. velocidad o disponibilidad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 308 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se trasladan. Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. a un hospital de primera categoría. distancia a los centros asistenciales. En orden de preferencia tenemos: Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. Técnica de traslado En general. heridas abiertas de tórax. Medios de traslado No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. etc. Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias. Otros vehículos aptos por su estructura. Traumatismos maxilo-faciales. Traumatismos encéfalo-craneales abiertos o cerrados. se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo. Entre estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales: Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. heridas de cuello. Ambulancias acondicionadas con elementos de atención médica básica. Maniobras suaves. Rápidas.

racionalizando en función del menor consumo de tiempo. TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTOEN EL HOSPITAL Diagrama funcional Llegado el paciente al hospital. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. etc. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones: El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. con sus colaboradores. inician un procedimiento de diagnóstico jerarquizado de las lesiones. El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. Las prioridades se deben establecer de una manera lógica. enfermeras y auxiliares. etc. Identificar colaboradores idóneos para que den informes referentes al accidente y enfermos. diagnóstico. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones múltiples. basado en la evolución integral de los pacientes y especialmente en la evolución de los signos vitales. periodistas. pabellones. enfermeras. y un tratamiento adecuado a la situación del paciente. médicos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Controladas por personal auxiliar competente. equipo material y personal. Apartar a los curiosos. a familiares. El Jefe de Servicio quien. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida. Detener o controlar el tránsito. se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes. Identificación de cada paciente que se evacua con datos completos. camas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 309 . Señalización adecuada del sitio del accidente. auxiliares.

la dinámica que se inicia con la llegada del enfermo debe estar tan bien organizada. sólo con fines didácticos: Evaluación primaria. con personal idóneo y con un buen entrenamiento. aunque complejo por la variedad de acciones. Evaluación secundaria. permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 310 . Ello hace que en el funcionamiento del equipo. Respiración y ventilación (Brithing). eficiente y eficaz. acciones sin objeto preciso. todo debe caracterizarse por un funcionamiento rápido. los elementos de tratamiento. precipitación. y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas. ordenado. cuál es la particular misión que debe cumplir en ese momento. no se observa desorden. el manejo de toda la infraestructura. preciso. Enfermo desprovisto de toda su ropa. su ubicación y uso. Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. Procedimiento 1. y sobre todo. EVALUACION PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida. Circulación con control de la hemorragia. Resucitación. Atención médica definitiva. rapidez y precisión del actuar. La atención en los puntos tercero y cuarto. iniciándose su tratamiento en forma simultánea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los servicios bien organizados. en forma muy clara y precisa. Mantenimiento de la vía aérea permeable con control de la columna cervical. que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo. Todos los procedimientos de estudio diagnóstico.

intestino.  Lesiones viscerales: hígado. etc.  Lesiones raquimedulares: cervicales. Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando:  Hora exacta de ingreso. y siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por la gravedad o inminencia de los riesgos.  Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones:  Función respiratoria. identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores.  Dolor. 3.  Palidez. dorsales y lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. de otra manera.  Valores vitales. bazo. sin almohada. etc. en decúbito dorsal. riñones. alteraciones de la dinámica torácica. neumotórax. signos de anemia. RESUCITACION Corresponde a una etapa de trascendencia vital. etc. todas ellas son medidas de primerísima prioridad.  Lesiones arteriales. especialmente en miembros inferiores:  Falta de pulso periférico. existencia de hemotórax.  Identificar hemorragias externas o internas. 4. vejiga. se inicia la fase de tratamiento. presión arterial. 1. heridas torácicas abiertas. presión venosa periférica y central. todos los cuales persiguen evitar la muerte que.  Función cardio-circulatoria: pulso. En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos. Cama dura. Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas.  Estado general.  Anestesia "en calcetín". resulta inevitable.  Enfriamiento. Asegurar vía aérea permeable: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 311 .

Ringer-lactato. Medir presión arterial. etc. plasma. suero. Aspiración del contenido gástrico. Sonda vesical (Folley) que permite: 0. se debe ir sin vacilaciones a la traqueotomía y ventilación mecánica. c. Tomar muestras para estudio hematológico. 2. o Intubación naso-traqueal y respiración mecánica. El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y así nos permite: 1. Cateterización: a. Sonda nasogástrica que nos permite: 0. 3. 3. Realizar estudio radiológico de vejiga (uretro-cistografía) si el cuadro clínico lo aconseja. Si no se consigue administrarlo por esta vía. Terminado el proceso de cateterización. Medir P.V. Elevar las piernas en un ángulo de 45°. incluso suero glucosalino. b. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 312 . 2. Catéter arterial que permite: 0. Muestra de sangre para medir gases. 1. 2. o Cánula de Mayo. 4. Medir diuresis horaria.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Aspiración naso -traqueal. gases. 4. etc. safena interna a nivel del cayado femoral. etc. d. Entregar apreciable volumen de sangre. Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria. suero. plasma o sustitutos. Catéter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica. e.C. La experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos subclavios en estas circunstancias. Tomar muestra de orina. Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral. se continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. Catéter nasal para administrar oxígeno. 3. o Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre. 1. Reposición de volemia: sangre.

o Laparotomía. Página 313 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . Obstrucción: a. traqueotomía. Diagnóstico de heridas torácicas: o Identificar si son o no penetrantes. Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas: o Observación. Resumen. Segunda causa: alteración de la caja torácica a. Primera causa: alteración de la vía aérea 1. Por herida parietal --. Esquemas terapéuticos de las causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda Objetivo: obtener una vía aérea superior libre. Por aspiración ---> despejar vía aérea. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastínico. Por fracturas: . o Toracocentesis. vaciamiento de cavidades de gas y sangre. o Resolución según sea su carácter. o Vaciamiento de hemotórax. conectada a un sistema de aspiración. b. o Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido. Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades: o Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea medioclavicular. pared torácica estabilizada. Por cuerpo extraño ---> laringoscopía. Neumotórax ---> drenaje pleural. a. o Toracotomía. o Toracotomía.> exploración quirúrgica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Calmar el dolor.

> drenaje pleural. 4. Anemia aguda. 5.> Rx ---> punción pleural o drenaje pleural o toracotomía. Hemo-neumotórax --.> pulmón de shock: investigar gases arteriales. Radiografía. Herida penetrante tóraco-cardíaca Traumatismo vascular. b. c.> fijación interna. 3. Tratamiento --.> drenaje pleural. 6. d. Tercer problema: compromiso del S. Por herida penetrante --. c.> novocainización. Por tórax volante --.> cierre pared torácica.Rx --. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. Hemotórax --.N. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 314 . Quemaduras Embolias masivas Reconocer su etiopatogenia y adoptar medidas terapéuticas.C. Segundo problema: insuficiencia cardio-circulatoria aguda Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico con corrección de las lesiones exanguinantes: 1. Por fracturas costales dolorosas --. Neumotórax ---> Rx --. Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y proceder a su corrección. Tercera causa: alteración pulmonar a. Contusión cardíaca.

o Temperatura de las extremidades. el problema subsiste con el diagnóstico y resolución de problemas que pueden ser considerados como de segunda prioridad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. cuello. extremidades y sistema neurológico se examinan individualmente. Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carácter o extensión se constituían en riesgos inminentes de muerte. diuresis horaria. o Soluciones salinas.> observación. Diagnóstico. o Pulso: frecuencia y amplitud. Corrección de la hipovolemia: o Transfusión sanguínea. Sin embargo. TEC simple --. Se toma radiografías de columna y tórax tan pronto como sea posible. No se comienza mientras la evaluación primaria no se haya completado e iniciado su resucitación. Cabeza. o Cianosis distal. Consiste en un examen de cabeza a pies. que aunque de gravedad no llevan implícito un riesgo vital inmediato. se sigue con el diagnóstico y resolución de una segunda serie de lesiones. necesariamente debe haber disminuido en forma importante. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 315 . o Presión venosa central. Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas. Se emplean técnicas de inspección visual.> observación. b. control y resolución de lesiones cardio-circulatorias: o Presión arterial. scanner. 1. el riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado. tomografía axial computada.> observación. tratamiento médico. craneotomía. c. auscultación y palpación evaluando sistemáticamente todo el cuerpo región por región. Contusión cerebral --. o Transfusión de plasma. 2. abdomen. tórax. o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clínica. tiene prioridad sobre otras radiografías quesean requeridas de acuerdo a nuestra evaluación secundaria. Hematoma intra-craneal --.

 Suero glucosado.  Inmovilización con yeso: abiertos. contusiones.  Fracturas inestables (pelvis. niveles de hemoglobina.  Fracturas con compromisos viscerales. Diagnóstico y evaluación de heridas penetrantes abdominales: o Mantener control continuo de síntomas y signos (expectación armada). pH. etc.  Suero glucosalino. labios.  Disyunción cráneo facial. férulas.  Fracturas con compromiso vascular o neurológico. lengua. Lesiones maxilo-faciales: o Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo-facial:  Fracturas de los maxilares. cerrados. espasmos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sustitutos del plasma (Dextrán). 4. o Soluciones salinas de más frecuente uso:  Ringer-lactato. fémur). etc. 8. 5. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 316 . etc.  Genitales externos. trombosis. 6. etc. etc. Lesiones de partes blandas: o 3. pCO2.  Vía urinaria. especialmente vésico-uretrales. po2. Lesiones esqueléticas: o Diagnóstico completo de fracturas.  Fractura-luxaciones dentarias. para decidir su resolución quirúrgica.  Solución salina normal. Lesiones urogenitales: o Identificar y resolver lesiones:  Renales. 7. o Proceder a su resolución:  Tracción continúa.  Osteosíntesis. tutores externos. luxaciones y de sus posibles complicaciones:  Fracturas expuestas. Lesiones vasculares: o Identificar y resolver lesiones arterio-venosas: secciones. o Control de los niveles bioquímicos: Calcemia. etc.  Desgarros de piel de cara.

obstétricas.. Esta etapa de evaluación se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio". quemaduras. exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos como radiografía y scanner. etc. Lesiones de piel.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o o o o Heridas no complicadas. Lesiones oculares. Lesiones genitourinarias. como lavado peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para posterior recuperación y análisis de laboratorio). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 317 . Procedimientos diagnósticos especiales. Pérdidas de piel. son realizadas en esta oportunidad. deben también ser consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico. La enumeración señalada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución del politraumatizado.

etc. laparotomías. También se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institución que le pueda otorgar un nivel de atención más especializado. comidas/bebidas de últimas horas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Resumen. patología asociada. ambiente y hechos relacionados con el trauma. toracotomías. medicamentos administrados. En forma simultánea a las primeras medidas de atención. según sea requerido. se inicia el estudio diagnóstico y terapéutico de todas aquellas ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 318 . en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia. Esquema terapéutico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabilización quirúrgica de las fracturas. Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad. se debe obtener la historia médica previa.

Lesiones de troncos nerviosos periféricos. con frecuencia infectadas. Fracturas expuestas. en la primera y segunda fase ya descrita. etc. que ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología traumatológica actual. En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo resolvieron las situaciones de emergencia. a menudo inestables. El equipo médico de los especialistas respectivos así continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado. Extensas pérdidas de piel (escalpes).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia. Fracturas pélvicas. Quemaduras de segundo y tercer grado. a menudo infectadas. Fracturas de columna. Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables (paraplejia). Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo). continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo. Identificación y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y resucitación. pero la solución definitiva aún no está resuelta. Amputaciones. Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución. Lesiones urológicas: vesicales y uretrales. La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable. Se inicia. de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante). Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 319 .

o Respuesta inapropiada: sugiere un compromiso de vía aérea o ventilatorio. no debe hiperextenderse el cuello. en que sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Vía aérea con control de la columna cervical 1. ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica. Idealmente previa radiografía de columna cervical lateral. En caso de graves traumatismos maxilo-faciales. Manejo de la vía aérea Elevación del mentón. Sangre y secreciones se aspiran con una cánula rígida. 3. Tomando los ángulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y adelante. o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una vía aérea permeable. por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal. Administrar oxígeno en todo paciente politraumatizado. Al colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por detrás de la lengua. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás." hecha al paciente. Intubación endotraqueal (orotraqueal-nasotraqueal). 2. pueda pasar a la cavidad craneal. vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. Cánula oro faríngea (Mayo)-nasofaríngea.. Levantamiento mandibular. ronquera o disfonía obstrucción laríngea). y ello determinado por la calidad de la respuesta. es fácil que la sonda mal dirigida. Aspiración. Tracción del mentón hacia arriba. obstruyendo la vía aérea. Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o borborigmos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe. o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. En caso de sospecha de lesión de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 320 . La inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada. Proteger la columna cervical: sea con inmovilización provisoria.. nos da una buena información de su estado general básico. Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación (hiperapnea). Evaluación: se debe determinar de inmediato si la vía aérea está permeable o está obstruida. Identificación del problema: la pregunta "Cómo está. 4.

lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto. Neumotórax a tensión: La entrada de aire a la cavidad pleural. Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es posible del tubo endotraqueal. se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm. Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a presión de la vía aérea). sin permitir que entre aire en la inspiración y permitiendo la salida de éste en la espiración. 2. Clínica: respiración dificultosa. se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea. conectándose a una fuente de oxígeno. se prefiere vía nasotraqueal (menor movilización de columna cervical). 3. desviación de traquea. ausencia unilateral de ruidos respiratorios. Toracotomía: está indicada cuando se observa una pérdida de volumen persistente (200 cc/hora). asegurándolos con cinta adhesiva. que cubra los bordes. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirúrgico de la herida en pabellón. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 321 .500 cc de sangre en la cavidad pleural. sin vía de escape. Así funciona como una válvula de escape unidireccional. ingurgitación de venas yugulares y cianosis como manifestación tardía. inicialmente a través de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de línea medio clavicular. Tratamiento: descompresión inmediata. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguíneos sistémicos o pulmonares. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores de 12 años). Neumotórax abierto: Secundaria a herida penetrante de gran tamaño que se transforma en herida torácica "aspirante".APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 columna cervical. Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego en membrana cricotiroídea. Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril y oclusivo.) 1. timpanismo aumentado. Hemotórax masivo: Ocurre como resultado de la pérdida de más de 1. El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio. Tratamiento: restauración de la volemia junto a la descompresión de la cavidad torácica (tubo pleural único en 5° espacio intercostal anterior a línea axilar media). El tratamiento definitivo requiere de la inserción de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la línea axilar media.

disminución de la presión arterial. La extracción de volúmenes de sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentésis. habitualmente está asociado a fracturas costales múltiples. su hallazgo puede ser difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). Circulación Shock por perfusión orgánica inadecuada: El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria. Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de la presión venosa central. Contusión cardíaca (asociado a fractura de esternón). Debe tenerse presente como un diagnóstico diferencial al no presentar el paciente una mejoría después de las acciones médicas previamente descritas. El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado. disminución de los ruidos cardíacos ayudan en el diagnóstico. Tratamiento: Pericardiocentésis (punción pericárdica) por vía subxifoídea. Ruptura traqueo bronquial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados: Contusión pulmonar. 5. Se necesita una pequeña cantidad de sangre en la cavidad pericárdica para restringir la actividad del corazón. disminución de la circulación periférica ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 322 . Tórax inestable: Cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad con el resto de ésta (tórax volante). Taponamiento cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. Ruptura esofágica. Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación asistida). Hernia diafragmática traumática. Ruptura aórtica. Otras lesiones Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente. La gravedad del tórax inestable está directamente relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar. puede tener gran efecto benéfico en un paciente crítico. sin embargo.

La taquicardia es el signo más precoz. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 323 . visceral y muscular. Signos: o Taquicardia mayor de 140 por minuto. o Alteración evidente del estado mental (ansiedad y confusión). o Caída grave de presión arterial sistólica. Signos: o Taquicardia mayor 100 por minuto. o Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica). Signos: o Taquicardia mayor a 120 por minuto. Paciente crítico. Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo). Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo. o Taquipnea mayor de 35 por minuto. Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo). o Diuresis mínima. o Depresión grave del estado mental (confusión y letargo). Signos: taquicardia discreta. con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón. La mayoría corresponde al tipo hipovolémico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 (llene capilar disminuido). con riesgo inminente de muerte.500 cc de sangre. Paciente grave. disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos. o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto. o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto.000 cc de sangre. menor de 100 por minuto. En el adulto representa una pérdida de 800 a 1. o Ansiedad. Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora. En el adulto corresponde a 2. corazón y cerebro. o Diuresis 20 a 30 ml/hora. o Caída de la presión sistólica. Se diferencian según la gravedad en: Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% del volumen sanguíneo).

tiene menos complicaciones y aporta igual o más volumen que una vía venosa central. Puede ser de origen arterial. Su uso es controvertido. o Pantalón neumático antishock. Conducta: continuar la administración de líquidos o iniciar transfusión de sangre. o suero Fisiológico. Técnicamente es más fácil. Perfusión hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas. de preferencia suero Ringer Lactato.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difícil.000 a 2. tan rápido como sea posible. 3. 5. pero deterioro al disminuir la velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III). puede señalar necesidad de continuar o cambiar el plan terapéutico. Vía aérea y ventilación adecuada. Manejo 1. Posibilidad de intervención quirúrgica urgente. Vías de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos. y se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados. o Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 324 . Se administra un bolo inicial de 1. Pantalón neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma externa. 20 ml/kg peso en el niño. La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada. 4. Inmediatamente se toma una muestra para exámenes de laboratorio. o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo. Transfusión masiva. o Rápida respuesta a la administración de líquidos (hemorragia del tipo I). o Fijación esquelética con fijador externo. clasificación y grupo y pruebas toxicológicas según el caso. venoso o mixto. o Angiografía y embolización en sangramiento arterial.000 cc en el adulto. Las alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: o Reposición de volemia. 2.

La reevaluación periódica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en todo paciente con trauma maxilofacial cerrado. al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta. como heridas en cuero cabelludo. hiperextensión. el scanner con medio de contraste oral y endovenoso. Búsqueda de signos de traumatismo encéfalo-craneal. Se determina además la simetría y reactividad pupilar. 4. Abdomen: el diagnóstico específico de trauma abdominal complicado no es tan importante. II. Establece la prioridad de la atención. Cabeza: dirigido a la evaluación del trauma ocular. III). Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). Identificación de la dirección y fuerza del impacto. 3. último recurso. ya que determina la gravedad del paciente. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la vía aérea. hematomas. compresión axial). identificando lesiones y agudeza visual. Consignar la pérdida de piezas dentarias. lo que hace diagnóstico de TEC abierto). como determinar que existe una lesión abdominal y que ésta requiere de una laparotomía. lo que nos orientará en la búsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión. que tiene su principal ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 325 . Tórax: se reevalúan las lesiones descritas previamente. EVALUACION SECUNDARIA 1. Evaluación Neurológica Se evalúa en forma rápida el estado de conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal. fractura de la calota. el lavado peritoneal diagnóstico. La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva. Evaluar lesiones graves como la disociación cráneo-facial (fractura de Le Fort I. 5. o trauma en cuero cabelludo. presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de líquido cefalorraquídeo. ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o Laparotomía. 2. Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clínico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografía simple.

Salida del suero fisiológico por sonda vesical o pleural. Fracturas: evaluar la presencia de dolor. Recto: Su correcta exploración determina: o Presencia de sangre en lumen intestinal. o Fractura expuesta de pelvis. y luego de 30 minutos. Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc. Consiste en instalar 1. asimetría o impotencia funcional en una extremidad. En caso de fracturas expuestas. o Próstata en posición alta (ruptura uretral). ruptura arteria renal). Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. bazo y riñón. incluida la pelvis. esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente. Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado. Recuento de eritrocitos mayor a 100. Se debe ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 326 . 7. Presencia de líquido intestinal. o Tono del esfínter anal. Evaluar estado de la columna toracolumbar. Con estos signos está contraindicada la colocación de una sonda vesical. deformidad. Sistema genitourinario: búsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión renal (hematoma perirrenal. nos habla de una ruptura uretral. sangre en el meato uretral y la presencia de una próstata flotante. 8. poco confiable o imposible de realizar.000 por cc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 indicación cuando el examen clínico es equívoco. 6. Lavado peritoneal diagnóstico positivo o o o o o Aspiración de 5 cc sangre fresca. hasta descartar con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la vía urinaria. obtener una muestra para estudio de laboratorio. intestino delgado. debe investigarse sobre las condiciones del accidente. La hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de ruptura vesical.000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal. para determinar grado de contaminación de la lesión. El hematoma perineal. colon y estómago.

Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilización quirúrgica de sus fracturas. o si. Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas se resumen en: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 327 . TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluación secundaria. mejores resultados funcionales y una disminución en la incidencia de embolia pulmonar. es inmediatamente posterior a la lesión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 completar el estudio con una evaluación radiológica completa según el examen clínico. ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido colonizadas por gérmenes hospitalarios multiresistentes. MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN ELPOLITRAUMATIZADO Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado. 9. entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor. Examen neurológico: se evalúa el estado motor y sensitivo de la extremidad. demostrando una disminución significativa del tiempo de hospitalización. y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinamicamente. tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave. por la complejidad de las lesiones. Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido después del accidente. debe ser trasladado hacia otro centro asistencial. y se reevalúa el estado de conciencia y reacción pupilar visto en evaluación primaria. La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneal. Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones intra craneales vistas en el estudio imagenológico (Scanner).

Prevención de úlceras de decúbito. jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos. Facilitación de los procedimientos de enfermería. INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS En todos los servicios especializados en la atención de politraumatizados. distribución del personal. Mejor resultado funcional tardío. Disminución de los requerimientos de analgesia. Prevención de la embolia grasa. permitiría cumplir con varios objetivos: Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente). clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas. Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas: Stress adicional quirúrgico. Confeccionar planes pilotos en la organización. modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados. no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes. A pesar de ello. etc. Prevención de trombosis. Mayor riesgo de infección ósea. Organizar el plan de trabajo del equipo. Prevención del distress respiratorio del adulto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 328 . Mayor pérdida sanguínea. Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos. se están estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximación la magnitud del riesgo de muerte. cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las primeras 24 horas de admisión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Movilización precoz. El que se obtengan conclusiones confiables. recursos.

o Llene capilar. se han puesto en práctica dos sistemas de evaluación de la gravedad del politraumatizado. o Expansión respiratoria. 1. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la vida: o Ritmo respiratorio. o más 70-89 mm Hg 50-69 mm Hg 0-49 mm H Sin pulso 4. Expansión respiratoria 3. Así es como en los servicios de trauma. 2. Llene capilar: Normal Retardado No hay ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 Página 329 . o Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow). 36 ó más 1-9 Ninguno 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Evaluar los resultados. "Trauma score" Índice 1. Presión arterial sistólica: Normal Retracción 90 min. 24-35 min. "Índice de gravedad de lesiones": según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente. o Presión arterial sistólica. Ritmo respiratorio: 10-24 min.

C. se identifica el puntaje correspondiente al examen..APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 5.N. la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla: 14 .15 puntos 11 .4 puntos = = = = = 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados.13 puntos 8 . ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 330 .10 puntos 5 .7 puntos 3 . Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") Apertura de los ojos: Espontánea A la voz Al dolor Ninguna Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Incoherente Ninguna Respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Se defiende Flexión al dolor Extensión al dolor No hay respuesta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 En cada parámetro referente al S. nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida.

siempre que para ellos haya una atención rápida. Lesión muy grave. Extremidades y pelvis. cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Índice de Gravedad". adecuada. desde un punto de vista anatómico. 3. A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican5 grados de gravedad: 1. Índice de gravedad de las lesiones Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones. Lesión menor. inteligente con personal idóneo. los pacientes con un índice de 6 puntos o menos. Lesión moderada. con sobrevida probable. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 331 . Lesión grave con amenaza de muerte. por otro lado. Para el cálculo del Índice de Gravedad. tienen un 90% de posibilidad de morir. se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos. pero sin amenaza de muerte. 2. con sobrevida dudosa. han sufrido lesiones graves pero recuperables.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los servicios de traumatología en los que se ha aplicado el índice "Trauma Score". Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y12 puntos. Abdomen. Cabeza y cuello. Así. 5. se divide el cuerpo en cinco secciones: Tejidos blandos. Lesión grave. Tórax. se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%. 4. experimentado y bien entrenado.

no presenta patologías agregadas previas al accidente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 332 . Heridas con hemorragia. marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%. Contusiones mayores de pared torácica sin compromiso respiratorio. TORAX Dolor muscular. renales. se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final. etc. contusiones. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices. si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos. que sea igual o superior a 25. desnutridos. en cambio. heridas > 10 cm de diámetro. La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad. heridas < 10 cm de diámetro. Quemaduras 2° y 3° grado > 50%. INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones más importantes en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados. el riesgo de muerte es de 5%. quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% de superficie corporal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido. Todas las quemaduras de 1° grado. etc. heridas menores. Contusiones y erosiones extensas. erosiones. en enfermos seniles con patologías previas (diabetes. crónicos. 2° y 3° grado hasta 10% de superficie corporal. Contusiones y erosiones múltiples extensas. quemaduras 2° y 3° grado entre 30 y 50% de superficie corporal. quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% de superficie corporal. Fractura costal o esternal. limitación menor de movilidad torácica. La apreciación se distorsiona.

Hallazgos neurológicos moderados. Examen neurológico anormal. hemomediastino. neumomediastino. hemorragia de retina. TEC c/sin fractura. contusiones. cefalea. CABEZA Y CUELLO TEC cerrado. pérdida de conocimiento > 15 min. fractura facial sin desplazamiento. Fractura columna cervical con daño espinal. ABDOMEN ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 333 . TEC c/sin pérdida de conocimiento >15 min. fractura facial con desplazamiento. mareos. erosiones oculares. No amnesia. fractura cráneo sin desplazamiento. sin pérdida de conciencia. fractura dentaria. ruptura de miocardio con compromiso hemodinámico. fractura nasal conminuta. amnesia menor a 3 horas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas múltiples de costillas. Ruptura de diafragma. heridas oculares. latigazo cervical con hallazgos clínicos. Herida penetrante con neumo < 3 cm. TEC c/sin fractura de cráneo. pérdida del ojo. pérdida de conocimiento >15 min. Heridas abiertas de tórax. contusión del miocardio sin compromiso hemodinámico. obstrucción mayor de vía aérea. Hemorragia intercraneal. herida de tráquea. luxación dentaria. Fractura columna cervical sin daño espinal. Compromiso respiratorio mayor. amnesia de 3-12 horas. aumento presión intercraneal. latigazo cervical sin hallazgos clínicos. pérdida de conocimiento >24 horas. Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones. Hemotórax/neumotórax. tórax volante (> 3 cm). Contusión pulmonar. fractura orbitaria. heridas faciales desfigurantes. Fractura de cráneo expuesta. TEC c/sin fractura de cráneo.

Fractura expuesta dedos. herida de uretra. fractura hueso largo sin desplazamiento. luxación articulaciones mayores. fractura pelvis sin desplazamiento. trauma renal. Múltiples fracturas cerradas huesos largos. fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular. Fractura de hueso largo desplazado o expuesta. fracturas múltiples mano/pie. erosiones por cinturón de seguridad. riñones. fractura columna torácica/lumbar con lesión medular. hematoma retroperitoneal. heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. esguince articulaciones mayores. fractura de pelvis con desplazamiento. herida genital con arrancamiento. fractura y luxación dedos. Contusión órgano abdominal. ruptura bazo. ruptura de uretra.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Dolor pared abdominal. Heridas menores intra-abdominales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 334 . EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor. ruptura intraperitoneal de vejiga. Herida tendón de mano. herida de órgano mayor (excepto bazo. múltiples amputaciones de dedos. Contusiones y hematoma pared abdominal. ruptura extraperitoneal de vejiga. uretra). herida cola de páncreas. Múltiples fracturas expuestas de extremidad. Herida vascular intraabdominal. amputación traumática de extremidad.