Apuntes de Traumatologia y Ortopedia

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1

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CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéuticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud. Actualmente en muchos países se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradición del uso de la palabra "traumatología" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumáticas. Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatología". La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo". Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 1

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Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobre vivencia. Los primeros documentos escritos que describen lesiones traumáticas y ortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 años a. de C. (papiro de Eden Smith). Posteriormente aparece Hipócrates (460-377 a. de C.),reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a través de sus obras como el” tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones",donde describe el cuadro clínico de las luxaciones traumáticas y congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodos terapéuticos con principios similares a los de la actualidad, como la introducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas. Figura 1 Árbol de Andry, símbolo de la Ortopedia y Traumatología.

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Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de métodos terapéuticos mecánicos, pero paralelamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la cirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto hoy hablamos de los métodos terapéuticos conservadores, como los tratamientos ortopédicos, para diferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolos métodos quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como” cirugía ortopédica" o "cirugía del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realizó el sensacional descubrimiento de los rayos X, que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor. Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las posibilidades de recuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez más frecuentes y de mayores proporciones. Además, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es así como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazos articulares, la cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la cirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médico quirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una patología del aparato locomotor.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
I -LESIONES TRAUMATICAS
El ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la acción de diferentes agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecánicas, las cuales aplicadas sobre nuestro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 3

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componentes que interactúan: 1. quién produce la lesión; 2. a quién afecta; y 3. cuál es el daño producido por la agresión. Esta fuerza mecánica, desde punto de vista físico, es un vector y como tal tiene dos características fundamentales: magnitud y dirección; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantidad que se aplicó y el mecanismo que se ejerció para producir una supuesta lesión. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organismo y dentro de la función normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energía y si pensamos que la fórmula de energía es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor sea la energía aplicada sobre nuestro organismo, mayor será la lesión producida. Así, por ejemplo, las lesiones sufridas serán mayores en caso de un accidente producido por un camión a alta velocidad, o se producirán lesiones más graves en una persona que cae de cierta altura, a aquéllas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posición estática. Por otra parte, debemos considerar dónde se aplica esta energía para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daños que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusión; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y fractura-luxaciones.

II - ESTUDIO GENERAL.
Definición y Concepto
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La definición clásica de fractura: "solución de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, músculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas. Tal es así, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del daño óseo en sí mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. La fractura pélvica, con rasgo cotiloídeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica problemas; la complicación grave, tanto terapéutica como en sus secuelas, deriva del compromiso de la articulación de la cadera. La fractura del calcáneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del cráneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes. Esta concepción más amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatómica y fisiopatológica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca. Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".

Factores de estudio en un fracturado
Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objeto de un estudio muy complejo, que comprende los siguientes aspectos:

II - ETIOLOGIA
1. Causas predisponentes
Están determinadas por circunstancias, generalmente patológicas, que disminuyen la resistencia física del hueso, de tal modo que traumatismos de mínima cuantía, son capaces de producir su fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 5

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Entre ellas tenemos:

1.1 Causas fisiológicas
a. Osteoporosis senil. b. Osteoporosis por desuso (parapléjicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente. c. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoides; en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur.

Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogas anticonvulsivantes, gastrectomizados, síndromes de mala absorción, etc.

1.2 Causas patológicas
Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosapoliostótica, etc.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático, metástasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico). Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobretodo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo, o en personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis, metástasis, mielomas, etc.).

2. Causas determinantes
Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID

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si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna o antebrazo). Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo. atletas (Figura 2). y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2). por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento. En general se reconocen: 1. fracturas vertebrales con daño de médula espinal. por ejemplo) (Figura 2). 2. La fractura de los esquiadores. en que el pie. No son raras de encontrar en epilépticos. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d). fijo al esquí. neurológicas periféricas. Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo.son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso. Traumatismo indirecto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante considerar este hecho. por ejemplo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 7 . es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie. ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. con separación de los fragmentos (rótula. olécranon). cuerpos vertebrales.. provoca una fractura de rasgo helicoidal. de alta peligrosidad. lesiones vasculares. se atasca y el cuerpo gira sobre su eje. de cráneo con daño cerebral. electroshock. Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial. provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso. porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano. etc. La variedad de tipos de traumatismo es enorme. y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas pélvicas con lesiones vesicales.

se constituye en una patología distinta en cada una de las etapas señaladas. por ello. que lo hace resistente a las solicitudes mecánicas (flexión. con idénticos caracteres.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 2 Imagen característica de una fractura "en tallo verde" de la diáfisis de los huesos del antebrazo. signos. 1. Así. son enteramente distintos según el enfermo sea un niño. etc. En el niño: La fractura posee características que le son muy propias: Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 8 .EDAD Es un factor que modifica todo el cuadro clínico de una fractura: síntomas. rotación. adulto o anciano. Causas predisponentes 2. adolescente. pronóstico y tratamiento. generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fracturas en tallo verde).). Causas determinantes III . cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso. 1.

provocando su cierre asimétrico y generando posteriormente una desviación viciosa del segmento. que serían intolerables en el adulto. de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros órganos o vísceras. se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos años. hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad. Por lo mismo resulta de excepción la necesidad de emplear métodos quirúrgicos para resolver situaciones que el organismo del niño resuelve en forma natural. codo-varo como secuela de la fractura supracondílea de codo en el niño). y todo ello hace que. el pronóstico de las fracturas a esta edad sea bueno. y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirúrgico para su corrección. etc. En el adulto: El problema es distinto porque actúan situaciones enteramente diferentes: La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que. deba inferirse que el traumatismo debió ser violento. El esqueleto. Potencialidad osteogenética: debe ser considerada como buena. son excepcionales. al continuar el crecimiento (por ejemplo. En el anciano: También aquí la situación cambia. cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente. por lo que los plazos de consolidación son cortos.. frente a una fractura. a veces muy difíciles de corregir o de estabilizar. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos óseos fracturados. la pseudoartrosis. y de allí que no debiera haber entorpecimientos intrínsecos para la generación del callo óseo. posee una gran capacidad de remodelación frente a las solicitudes estático-dinámicas. y ello debe ser investigado. El retardo de consolidación. separación de los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El hueso posee un enorme potencial osteogenético. en desproporción con la magnitud del traumatismo. etc. 2. por ello el niño es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento. La fragilidad del hueso. En los niños las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartílagos de crecimiento. determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe. en general. Las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 9 . 3. y hace que defectos en la reducción de los ejes. consolidaciones viciosas. en general..

acentuación de la osteoporosis por desuso. lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 10 . Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fracturados de esta edad. d.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fracturas del cuello del fémur. en fracturas de este tipo. constituidas por fisuras óseas. Según el grado de compromiso óseo a. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida. son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. son buenos ejemplos de ello. constituida por los numerosos fragmentos óseos. En ellas. Atrofia muscular. Se observan en deportistas. dado el grave daño vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. b. IV. de los cuerpos vertebrales. c. por estallido (Figura 6). fracturas "por cansancio o fatiga". Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama. etc. propias de huesos sometidos a exigencias de flexo-extensión. uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis.. Fracturas de rasgo único. compresión o rotación de pequeña intensidad. pero repetidas una y otra vez. conminuta. Con frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura. atletas. rigidez articular. etc. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño. corticales. Ello explica que. Fracturas de doble rasgo segmentarías con formación de tres fragmentos óseos: frecuentes en la tibia. Todo ello hace que el pronóstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas. determina un intenso proceso de osteogénesis reparadora. Multifragmentaria: esquirlosa. Grado de compromiso óseo y partes blandas 1. CLASIFICACIÓN SEGÚN: 1. no sea frecuente el retardo de consolidación ni la pseudoartrosis.

producido por proyectil de alta velocidad. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 6 Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fémur. Dirección del rasgo de fractura ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 11 .

(Figuras 4 y 5). Según la dirección del rasgo (Figura 3) Figura 3 Rasgos de fractura. Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y húmero (Figura 3c). perpendicular al eje del hueso. notoriamente inestables. pueden evolucionar con retardo de consolidación. (e) Conminuta. Fracturas de rasgo oblicuo: provocadas por un mecanismo de flexión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. c y d). (d) En ala de mariposa. c. Fractura transversal: provocada por un golpe directo. (a) Transversal. Generalmente sin gran desviación de los fragmentos. (b) Oblicuo. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil. Suelen ser difíciles de reducir. Son de muy difícil reducción. b. de fácil reducción y estable. lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a). inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente). (c) Espiroídeo. de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 12 . a. presentan con frecuencia un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b.

Es una fractura de difícil reducción y mantención. dada la acción de las masas musculares de los aductores. helicoidal. de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial). Figura 4 Fractura de la diáfisis femoral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 13 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 rasgos agresivos: cortantes y punzantes. y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur). Descenso del fragmento distal. de extenso rasgo.

Según la desviación de los fragmentos a. frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y femoral. Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 14 . Con cabalgamiento de los fragmentos. (c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 5 Mecanismos de fractura. del fémur. Con desviaciones: éstas pueden ser laterales. (b) Fractura por torsión: rasgo de fractura helicoidal. con angulación de los ejes (en varo o valgo) en rotación. 3. (d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por tracción muscular. Todos estos desplazamientos están determinados. (a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal. ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del húmero. Desviación de los fragmentos 3. con impactación de los fragmentos (fractura de Colles). clavícula o cuello del fémur). b. determinado por la contractura muscular.

hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes. deban ser realizadas con precocidad. con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. la fractura de Colles). En resumen. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 15 . dificulta o impide la reducción y contención de los extremos óseos y de ese hecho nace con frecuencia la indicación quirúrgica. las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales: 1. por ejemplo). a.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Resulta importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos. metáfisis o diáfisis. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epífisis. los fragmentos suelen estar sólidamente fijos. lo que determina que la sintomatología. b. Fracturas de este tipo son de muy rápida consolidación. Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes: 0. cuando deben realizarse maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. Según sea la ubicación del rasgo de fractura: La distinta estructura del hueso largo. la acción muscular se constituye en un obstáculo formidable y difícil de vencer. lo que determina que las tentativas de reducción. después de sólo algunos días. 2. cuando sean necesarias. Generalmente son enclavadas. evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente. lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra-articulares). 3. que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación. A menudo. La consolidación es muy rápida. El daño directo o indirecto de las partes blandas peri-articulares de la articulación vecina. de tal modo que su reducción ortopédica puede ser imposible (por ejemplo. sea en su epífisis. 4. 4. lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación. Es una región ósea muy bien irrigada.

tendinosas. Da paso. 4. en una vecindad muy estrecha. por lo tanto con irrigación periostal deficiente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 16 . las fracturas de la metáfisis superior del húmero). Son fracturas de consolidación rápida. Con frecuencia son de indicación quirúrgica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. Está sujeta a la acción de potentes masas musculares. Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas. desprovistos de inserciones de grandes masas musculares. traccionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo. no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas. o de la piel (fractura de la tibia). c. Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos. así como en su tratamiento: c. e. En determinados huesos. Son de difícil reducción e inestables. femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del húmero). etc. Con frecuencia los fragmentos óseos experimentan grandes desplazamientos. Se constituyen en una amenaza de lesión directa (compresión. a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. d. Por ello. Son de difícil reducción. que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). el examen del estado circulatorio y neurológico en estos enfermos es absolutamente imperioso. estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado. 1. contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo. 3. 2. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral. f. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas. 2. la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea. la fractura de la metáfisis superior de la tibia. sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales: 0. A menudo son inestables.

Dolor. 7. Equimosis. Crepito óseo. 3. otras se manifiestan con toda la sintomatología completa. 4. Ubicación del rasgo de fractura IV. 2. todas las consideraciones contempladas: edad. Deformación del segmento. o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo). el tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cubito. Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos. pueden pasar inadvertidas. hueso fracturado. grado de desplazamiento.. SÍNTOMAS Y SIGNOS Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. características anatomopatológicas. pronóstico y determinación terapéutica. por estas circunstancias. En resumen. 4. ubicación dentro del hueso. 6. Pérdida de los ejes del miembro. 5. vértebras). En general son de sintomatología escasa las fracturas de huesos esponjosos (escafoides carpiano. el diagnóstico se hace en forma tardía. en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatología. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 17 . Movilidad anormal del segmento. las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras). Impotencia funcional. por ejemplo). se constituyen en hechos clínicos de la mayor importancia. etc.

en la práctica clínica no hay fracturas indoloras. pero es muy preciso. debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografía es obligatoria. compatible con una actividad casi normal. o "por cansancio o fatiga". indisimulable. no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima. 1. 2. por discretos que ellos sean. o una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa. metástasis o mieloma en el adulto o anciano. Sin embargo. en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos. fisuras o fracturas incompletas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 18 . diáfisis del peroné. deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patológico. Impotencia funcional Constituye un signo importante para el diagnóstico. localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain). Frente a un traumatismo óseo. fracturas de huesos esponjosos. etc. Presentan impotencia funcional relativa. algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero. son de sintomatología ruidosa. especialmente dorsales. quistes óseos en el niño o adolescente. con dolor e impotencia funcional. las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales. con escasas exigencias mecánicas (escafoides carpiano).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En cambio. debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos. suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engaño. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona. maléalo peroneo o tibial). fractura de cuerpos vertebrales. de huesos esponjosos (escafoides carpiano). allí es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura. en desproporción a la magnitud del daño óseo. directo o indirecto. Fracturas en que el dolor sea poco intenso. sin embargo. Dolor Es el síntoma más frecuente y constante.

fracturas enclavadas del cuello del fémur o transversales de diáfisis tibial con integridad del peroné. sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. deben ser considerados como casos excepcionales. por ejemplo. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilización de los fragmentos. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reducción ortopédica y estabilización de fracturas de este tipo. pelvis. especialmente de las partes blandas. determinando desplazamientos tan característicos que llegan a ser patognomónicos. de la epífisis inferior del radio. Tiene dos características que la diferencian de las equimosis producidas por un golpe directo: a. extremo superior del húmero. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura. dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 19 . metáfisis inferior del fémur. Suele ser de aparición precoz y su magnitud está dada por el daño. que permiten una estadía de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Por el contrario. 5. el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo. Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan inserción a fuertes masas musculares. Pérdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos. de clavícula. así como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. radica justamente en la acción contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos óseos comprometidos.). etc. fémur. 4. por ejemplo: fractura del cuello del fémur. Deformación del segmento Producida por el edema post-traumático y hematoma de fractura. 3. Equimosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura. presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estáticodinámicas (tibia.

por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur. se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos. captada por el enfermo o el médico. Crepito óseo Producido por el roce entre las superficies de fractura. como fracturas pélvicas (equimosis perineales) o de base de cráneo (equimosis retro-auriculares. No hay crepito óseo. por ejemplo). por ejemplo) y más tardías en fracturas de huesos profundamente colocados. transformando así. Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo). Son diferentes los caracteres de las equimosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutáneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. b. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. o simplemente audible. o las equimosis peri-oculares.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fractura. Son rápidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo. faríngeas o peri-oculares). retro-auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del cráneo. el desplazamiento de los fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados. en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles. por lo tanto. Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre b. por el riesgo implícito de provocar. Son dos las condiciones que permiten que haya crepito óseo: a. 6. Son típicas las equimosis de la fractura del cuello del húmero. No procede intentar investigarlo. que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax. con la maniobra misma. en otra con fragmentos desplazados y quizás de difícil ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 20 . una fractura de tratamiento simple. sí.

Sin embargo. y está determinado por el desplazamiento de los fragmentos de fractura. nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta). el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico muy graves. Hay ciertas desviaciones que por lo típicas y constantes llegan a ser patognomónicas. el examen radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo. la anamnesis y el buen examen físico permiten sospechar fundadamente el diagnóstico. 1. V. En resumen Son siete signos y síntomas que con frecuencia acompañan a todo fracturado. al lesionar vasos. De ellos solamente dos son patognomónicos: crepito óseo y movilidad anormal del segmento comprometido. obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radiográfico. la exigencia de realizar un correcto estudio radiográfico es absoluta. que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio. Movilidad anormal Corresponde al segundo signo patognomónico. la desviación en "dorso de tenedor" de la muñeca en la fractura de Colles. Ejemplo. obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados.EXAMEN RADIOGRAFICO En la inmensa mayoría de los casos. también llegan a ser consideradas como patognomónicas: peri-oculares. Hay ciertas equimosis que por su ubicación tan característica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 reducción y contención. especialmente de las extremidades. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de daño vascular. 7. Confirma la existencia de la fractura. neurológico o de piel producido por el desplazamiento provocado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 21 . Un accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados. El riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo. retroauriculares o faríngeas en las fracturas de la base del cráneo.

pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación. Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento semiológico en el diagnóstico de las fracturas.). 4. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa. algunas fracturas exigen para una ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 22 . Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. de poca o excesiva penetración. si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. Hay un aspecto médico-legal involucrado. 1. Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura. 3. se exijan buenas radiografías. Conclusión Es una buena práctica clínica que. que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco. considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando. angulación. transversales. han sido causa de enjuiciamientos legales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. de escafoides carpiano. Fracturas maleolares del tobillo. Informa de las características anatómicas de la fractura. 3. hay exceso de gases intestinales. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera. acabalgamiento. por ejemplo). mal reveladas. etc. número y orientación de los rasgos de fractura (oblicuos. deben exigirse radiografías bien centradas. 2. antela más leve sospecha de una fractura. aplastamientos vertebrales. muy desagradables. espiroídeos. son datos semiológicos que la radiografía informa con exactitud. perpendiculares entre sí. la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo. que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición de los fragmentos. por mala preparación del enfermo.. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos. el no hacerlo implica un grave error de procedimiento. rotación. Deben ser desechadas placas manchadas. etc.

si se cuenta con una sola proyección.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 interpretación correcta y segura. Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico. pelvis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 23 . Obsérvese como en proyección lateral. tres o más planos de incidencia (fracturas de escafoides. 4. El riesgo y gravedad del error son inmensos. el rasgo de fractura no se observa. Importancia de practicar el estudio radiográfico en dos planos. calcáneo. Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia de un niño. etc.) (Figuras 7 y 8).

son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento. idealmente debiera exigirse que aparezca la articulación proximal y la distal. En determinados huesos. puede hacer que pase inadvertida la luxación radio-humeral (luxofractura de Monteggia). cuya radiografía no muestra todo el peroné. que con facilidad pueden pasar inadvertidos. los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera. Errores de procedimiento de este tipo. aun en radiografías técnicamente correctas. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnóstico de las fracturas. que resulta evidente en la proyección lateral. 2. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. que no muestre el codo. En la radiografía AP. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 24 . no es posible observar el rasgo de fractura. una fractura de 1/3 distal de tibia. 1. Una fractura diafisiaria del cubito. por ejemplo. puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 8 Fractura del maléalo peroneo. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado.

sobre todo cuando la exposición es frecuente y prolongada. una radiografía con gran penetración de los rayos (dura). callos óseos en evolución.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El procedimiento radica en repetir la radiografía. 4. de existir. y la silueta ósea aparece como densamente calcificada. y su acción. o inmovilizar el segmento. como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopia para el control de reducciones. en defensa propia y de su enfermo. no es menos cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el médico no la debe ignorar. con posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales). La hiperemia propia del foco de fractura. 3. si se considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos. se va sumando a la acción de las sucesivas exposiciones. Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer. en flexión o extensión (subluxaciones). o de columna cervical. hace desaparecer la sombra de las partes blandas. una radiografía correctamente tomada. no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. buscando otros planos de incidencia. una radiografía de poca penetración. determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura. en cambio. Por último. Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla. al persistir por varios días. y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas. y la zona extra-esquelética aparece densamente obscura. con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo). Riesgos de los rayos X Nadie ignora la acción nociva de la radiografía sobre los tejidos que la reciben. o de tobillo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 25 . muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis. Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los exámenes convencionales. muestra muy marcadas las partes blandas. y ahora el rasgo. tanto como borrar. será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos.

debe ser considerada como de mal pronóstico basal. uñas agrietadas. las proyecciones posibles con la radiología simple no logran una información completa de la verdadera posición de los fragmentos óseos. tomográficos computados. Toda fractura implica un período de inmovilización determinado. como la computación helicoidal. olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. Nuevos procedimientos. erosiones pertinaces. retardos de consolidación o pseudoartrosis obedecen a esta causa. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1. fiel y permanece como documento de control. VI . como regla. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografía es rápido. por su compleja constitución anatómica. los resultados son malos. son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. han logrado una exactitud absoluta en su información. como método de diagnóstico es altamente inseguro. etc. ausencia de vellos en las manos y dedos. No pocas rigideces articulares. que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible. atrofia muscular. Como procedimiento diagnóstico debe ser formalmente proscrito.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Descamación epitelial. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 26 . se constituye en un recurso de potencialidad diagnóstica extraordinariamente valioso. ulceraciones y carcinoma cutáneo.PRONOSTICO Toda fractura. el traumatólogo se expone a cometer los más lamentables errores. Tomografía axial computada Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura. aun con amplificador de imagen y pantalla de televisión incorporada. cualquiera sea el hueso lesionado. pero los riesgos son temibles. A ello ha de agregarse que la radioscopia. sobre todo en áreas en las cuales. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y. Es casi irresistible la tentación de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento. y al usarlo con ese fin.

tiene el carácter de "lesión grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas. así tampoco el tiempo en que ella se producirá. 3. 6. por ejemplo. 5. ya que pueden determinar conductas terapéuticas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. deben ser cuidadosamente considerados. Edad avanzada. Además de estos hechos que determinan una gravedad bahasa hay circunstancias que agregan un mal pronóstico a cualquier fractura. 3.TRATAMIENTO ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 27 . Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente. platillos tibiales. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento. escafoides carpiano. Circunstancias que señalan un especial mal pronóstico: 1. Es una buena norma el procedimiento. 4. 8. advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. cuello del fémur. Desde el punto de vista legal. por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica. que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones. Fracturas en hueso patológico. en general por compromiso de su irrigación: fracturas del cuello del astrágalo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa. Fracturas expuestas. Con compromiso articular (intra-articulares): calcáneo. 4. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación. 1/3 distal del cubito. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Puede resultar muy difícil explicar el porqué de estas complicaciones. 7. 2. frente a fracturas de este tipo. del 1/3 inferior de la tibia. VII . Con compromiso de masas musculares importantes.

en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida. etc. neurológicas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 28 . etc. en el hogar. cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario. o algún examen ya más especializado: hemograma. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un servicio especializado. Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un centro asistencial. donde pueda ser cumplido el último y tercer objetivo. campos deportivos. d. rápida. traslado urgente. etc. dependerá el evitarle sufrimientos inútiles. viscerales. inteligente y astuta. no necesariamente especializado. Determinación de conducta a seguir: hospitalización. practicar determinados tratamientos indispensables: hidratación. Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares. b. Con no poca frecuencia. se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos: a. Por lo tanto. cual es el tratamiento definitivo. empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposición. etc. del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias. 2. c. En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado. y más que nunca su actitud deberá ser decidida. Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia. cutáneas. Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente. y que pueden derivar en la pérdida de un miembro. siempre dramáticas. de acuerdo a la valoración del estado del paciente.. prevenir complicaciones que pueden ser muy graves. pero que permite un correcto examen clínico. en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado. según sea la situación del enfermo. Evaluar el estado vital. radiografía. etc. la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. transfusión. Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato..APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El médico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres circunstancias diferentes: 1. hematocrito. sea en la carretera. Todo ello dependerá del nivel técnico-profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido.

o Nefersil: 1 amp. Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico. Prevenir un estado de shock inminente. I. corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesión misma: Calmar el dolor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son definitivos. Cada etapa. A . por lo menos en las dos primeramente señaladas. Resuelto este primer objetivo de significado vital.M.M.M. I. Procedimientos a seguir a. Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva. etc.TRATAMIENTO DE SUMA URGENCIA Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos. posee una importancia trascendente. Traslado urgente. Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna). y en este contexto es que hay que actuar. b. en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista. Novalgina: 1 amp. Inmovilización inmediata: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 29 . Vía aérea permeable. y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para actuar en forma adecuada. Objetivos que deben ser cumplidos Salvar la vida del accidentado. detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo.01 gr I.. Control de hemorragias masivas. de las tres descritas. Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado.. Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0.

garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento cervical. si deben ser objeto de un cierto grado de movilización. No deben ser olvidadas ciertas recomendaciones prácticas importantes: e. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios. periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez). por ningún motivo permitirles ponerse de pie. por último. Material usado: férula de cartón. Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana. desplazarse por sí mismos. si se traslada en decúbito ventral. tallo delgado de un árbol pequeño. debe ir acompañado por una persona responsable. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 30 . 3. Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello. Región cervical: de espaldas con realce en región escapular. según sea la región comprometida: 1. En atenciones ya más profesionalizadas. mano y dedos. que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo. de modo de conseguir una leve hiperextensión del cuello. 2. o sentarlos para su traslado. etc. con realce a nivel esternal y pelviano. f. remo. correas. tablillas de madera. de hacerlo. en el caso de no contar con ningún elemento útil. vendando enseguida para fijarla. Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región. muñeca. el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido. esquí. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que se extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior del antebrazo. 2. acentuando la lordosis lumbar. Se constituye en ocasiones en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. deben ser trasladados de la siguiente manera. Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo. 4.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. fíjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas. cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso. férula de Thomas y.

por último. etc. de columna.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso. nivel de conciencia. vasculares. si el caso lo requiere (politraumatizado). Si la fractura es expuesta. donde se puede brindar una atención más completa. Si le es posible. generalmente inadecuadas (cartones. Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso. buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tema sobre "fracturas expuestas"). tablillas de madera. debe proveerse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. tracción continua. si ello fuese necesario. datos sobre los valores vitales detectados. Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación. abdominales. estado de conciencia. Examen clínico completo... sonda gástrica.TRATAMIENTO DE SIMPLE URGENCIA Se realiza ya en un centro asistencial. con personal profesional calificado. Anote el hombre del enfermo. etc. sobre todo si se trata de opiáceos (morfina). hora de la atención. Objetivos que se deben cumplir Hospitalización. especificación de analgésicos suministrados. La urgencia del traslado será determinada por el jefe del equipo. h. Abrir ficha clínica. para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias. respiración. encefálicas. confirmar los diagnósticos. etc. pulso. etc. trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos. Se retiran las inmovilizaciones provisorias. instalar vías venosas adecuadas. temperatura. gravedad. número de ellos. neurológicas periféricas. torácicas. oxigenoterapia. transfusiones. Estudio de los valores vitales: presión. programar la evacuación en mejores condiciones. corregir situaciones de gravedad y. buscando lesiones craneales. según sea la gravedad de las lesiones. vesical. según el caso lo requiera. estado general. etc. férulas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 31 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 g. Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado. B .

ya sea por incapacidad técnica. miembro elevado. Férula de yeso. Personal paramédico muy bien entrenado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 32 . radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado. b. resulta mucho más honesto y ético reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado. C . adecuado y tecnológicamente perfecto: Personal médico especializado. Muy buen apoyo radiológico. El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de este tipo. d. Cuidados intensivos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En tales condiciones puede proceder: a. Yeso cerrado. debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de ética profesional. c. c. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar: a. Instrumental quirúrgico básico completo.TRATAMIENTO DEFINITIVO El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado. el no hacerlo así. Frente a estas consideraciones. Yeso almohadillado. haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente. Laboratorio clínico. e. falta de recursos médicos. Transfusión. etc. por inadecuada infraestructura del servicio. Acompañar de una historia completa. b. debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo. puede llevarlo a asumir una responsabilidad que está por sobre sus naturales posibilidades. que debe ser abierto y entre-abierto de inmediato.

son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio. capacidad técnica del equipo. d. Experiencia. Determinar el equipo que va a actuar. Evaluación exacta de la condición biológica del paciente. este momento se constituye en una de las etapas más álgidas y dramáticas en el manejo del enfermo. Determinar cuál técnica se va a seguir. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 33 .. Con no poca frecuencia. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos. Rehabilitación funcional. previa valoración de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo. buen criterio. Inmovilización ininterrumpida. deben ser cumplidos los siguientes objetivos: Reconocimiento clínico y radiológico completo. qué conducta se va a seguir: a. lejos de quedar deteriorada. sólo lleva a desastres. son algunas de las consideraciones que determinarán el procedimiento a seguir. Esta lista formidable de determinaciones. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad. etc. mayor o menor riqueza de la infra-estructura hospitalaria. será objeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo recordará con reconocimiento y gratitud. sea ortopédico o quirúrgico. Tratamiento ortopédico. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo. todas ellas trascendentales. Tratamiento quirúrgico. Contención de los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La dignidad del profesional que así actúe. Objetivos del tratamiento definitivo Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: Reducción de los fragmentos. Empeñarse en pretender acciones que sobrepasen los límites propios y del ambiente. b. e. c.

sereno. estado del hueso. aceptación del enfermo. y que dicen relación con muchos factores dependientes: 1. compromiso articular. ubicación de la fractura. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos. el buen ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 34 . etc. 4. condiciones económicas y sociales. De la fractura misma: hueso comprometido. no se puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. temores y exigencias. experiencia. como entidad única. apoyo radiológico. Pocas veces el conocimiento del tema. el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: Reducción manual seguida de inmovilización de yeso. sexo. guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular. su constitución y oficio. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico. Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particular del médico tratante. 2. posibilidad de reducción y estabilización. compromiso neurovascular. la experiencia. 3.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. enfermedades intercurrentes. tipo de fractura. muy variadas. Del enfermo: edad. Reducción quirúrgica (osteosíntesis). La decisión resulta finalmente del estudio inteligente. Del médico y su ambiente: capacidad técnica. Tracción continúa. con sus anhelos. equipo de ayudantes (anestesista. tipo de trabajo o profesión. La elección de alguno de estos tres procedimientos está determinada por una cantidad de circunstancias. instrumental adecuado. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son capaces de influir poderosamente en la decisión terapéutica. se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más adecuado. El resultado final dependerá del cumplimiento de cada uno de ellos. transfusor). con su edad. con su fractura. estado general.

D . debe darse por bien empleado. Contrariamente a lo que se pudiera creer. que suele durar meses enteros.. del yeso. todo el esfuerzo que se haga para evitar una intervención quirúrgica está sobradamente bien empleado. incluyendo las complicaciones y secuelas. etc. la quirúrgica. obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo. si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patología agregada. que el hecho de practicar una osteosíntesis. Control radiográfico de la reducción obtenida.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más en juego. el tratamiento ortopédico de una fractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas. Reducción. y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terapéuticos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 35 . nuevos controles. que con frecuencia resulta peor -en todo sentido. Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable. pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento. si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica: 1. de la posición de los fragmentos. contención e inmovilización en forma incruenta. Anestesia.que la fractura misma. Nuevo control radiográfico. 6. Colocar el yeso. 3. El objetivo radica en conseguir la reducción. no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso. 5. 2. que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales. 4.TRATAMIENTO ORTOPEDICO Corresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso. Preparar el miembro para ser enyesado.

Enfermos adultos. Técnica a. c. Fracturas recientes. Pacientes ancianos. Ausencia de anestesista competente. No recomendable en niños menores. d. en estas condiciones nadie puede esperar una reducción y contención adecuada. la musculatura no se relaja. entrega y aceptación del enfermo. Anestesia escogida 1. edad. con pasado patológico cardiopulmonar incierto. antecedentes patológicos (cardíacos. General. Troncular (Kulemkamf). b. el médico se exaspera.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Anestesia Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. 2. el enfermo se defiende. Frente a emergencias. etc. 3. tranquilos. grado de confiabilidad. espinal. pulmonares). tiempo transcurrido desde el momento de la fractura. Anestesia focal Indicaciones: a. sexo. b. sedados (morfina. con hematoma focal aún en estado líquido. de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia. El sufrimiento del enfermo es intolerable. 4. ansiolíticos) y confiados. Aseo minucioso de la zona. en que el paciente deberá ser evacuado. Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas deben ser sólo un recuerdo penoso del pasado. Epidural. e. Ubicación del sitio de la fractura. Dependerá del tipo de enfermo. Focal. Página 36 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID .

ejes. c. formas similares al del homónimo sano. Fracturas complicadas de exposición de foco. Inyección lenta de la solución anestésica. la reducción resulta más fácil. donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva. las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fracasan. f. Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato. Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura. b. que la analgesia se produzca (10 a 15 minutos). d.). así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido. Fractura de algunas horas de evolución. aún no se ha instalado la contractura muscular. La fractura de Colles. de los platillos tibiales. insuficiencia cardíaca grave. Con patología agregada (infarto del miocardio. Enfermos en estado de shock. Extensas flictenas. con gran edema post-traumático.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 c. La situación de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona con: Valva de yeso. e. Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva: a. son buenos ejemplos de estos casos. Reducción Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible. a con gajo). y en los cuales pasados algunos días solamente. No siempre resulta fácil. de quemaduras. Esperar sin apuro. No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias. e. por aspiración de sangre con jeringa. Ello es toda-vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez. el dolor desaparece y el shock traumático y emocional discurren y desaparecen con rapidez. los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables. d. f. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 37 . extensas heridas vecinas (escalpe. Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco. neumonía. etc.

en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (rotación) y las angulaciones. Grado de reducción exigible En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma. c. Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible. huesos como la clavícula o peroné. d. b. Huesos como la tibia y radio-cubito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas. no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad. Pero. ciertos desplazamientos pueden ser tolerados. Angulaciones de los ejes. Tracción continúa. sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad. En cambio. En el adulto: no deben tolerarse: a.desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables. Rotaciones axiales. Angulaciones antiestéticas (clavícula). principalmente en fracturas de tibia. en pequeño grado. En el niño: en período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años). sobre todo si son en recurvatum. angulaciones moderadas (húmero). excepto en diáfisis humeral o femoral. como norma general. separaciones (diáfisis humeral y femoral). el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Yeso abierto. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 38 . permiten -dentro de ciertos límites. longitud. alineación y ejes correspondientes al hueso en estado normal. considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían tolerar. e.

3. 4. en la materia de este capítulo. Basten. el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos. la piel desnuda. Se completa el vendaje con venda de género o gasa. Compresión dentro del yeso En fracturas recientes. muy bien modelada y fija con venda de género. nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio. pueden ser toleradas. como guía de procedimientos. enclavadas. debiendo aparecer en el fondo. ciertas desviaciones. sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana. no resulta fácil. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). por satisfactorio que haya sido. Medidas para evitar el problema: 1. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 39 . Yeso abierto de uno a otro extremo. Control radiográfico post-reducción El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización. no constituye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos. un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. si ello se produce pese al almohadillado. etc. que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. Yeso abierto y además entre-abierto. Valva de yeso. 2.. debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso. reducidas e inmovilizadas de inmediato. Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión. desenclavar fragmentos encajados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad. En resumen. cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje. las normas generales expuestas. La fractura de Colles o del cuello del húmero. sean antiestéticas y antifuncionales. son buenos ejemplos de ello. sentar normas generales.

pero no es menos cierto que existen circunstancias.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cubito. y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan. con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. de la más variada naturaleza. Las masas musculares readquieren su potencia contráctil. La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilmente induce a engaño. El control se va distanciando y luego se suspende. Debe poseer un perfecto dominio de las técnicas quirúrgicas. el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan. debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos: Que está generando una patología nueva. diáfisis humeral. por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. El cirujano que emplea el método operatorio. E . cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado. El edema post-traumático inicial. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables. diáfisis de tibia. Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 40 . y que es de elevado riesgo. rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura. que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico. lleva a un desastre. Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso. que el enfermo no tenía.TRATAMIENTO QUIRURGICO Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopédico o incruento.

instrumental completo. 3. Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis). ésta última. de asepsia absolutamente garantizada. son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. sin lugar a dudas. es la peor.). denervación del foco de fractura. se puede perder fácilmente la función de un miembro. desperiostización del hueso. la infección agregada es garantía absoluta de una pseudoartrosis infectada. evacuación del hematoma. Ante una pseudoartrosis infectada. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado. Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación. La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea. restarles importancia o descuidarlos. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza. pero que en la cicatrización del daño óseo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura. 2. pero nunca cuándo y cómo termina. fuentes importantes de vascularización ósea.. puede llevar a su enfermo a un desastre. Debe saber muy bien que toda intervención quirúrgica sobre el foco de fractura. suturas. se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora. etc. desinserción de masas musculares. 4. Desventajas de la reducción quirúrgica 1. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 41 . perder la extremidad entera o la vida del enfermo. el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto. no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad. Si la fractura consolidará o no. infectar una fractura en estas condiciones. Ignorar estos principios generales. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta. constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles. Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis. equipo de colaboradores de alta competencia. etc. el cirujano no está en condiciones de asegurar: a.

fracturas de la diáfisis humeral.. Y a veces. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales. no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura". el enfermo debe ser derivado a otro servicio. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxtaarticulares. d. tendones. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial. etc. que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 42 . cabeza del radio. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur. hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico. b. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales. Ejemplo: fractura del troquíter. resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los intentos de reducción y contención ortopédica. fractura del cubito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia). A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos. de tal modo que sea prevenida la infección. antiguas o recientes. radio o cubito. el objetivo es otro: resolver el "problema herida". En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. ni siquiera. Si se va a salvar la extremidad. c. Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida. olécranon). d. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente: motivos: a. de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. platillos tibiales. si el enfermo salvará con vida. Desplazamientos de pequeños fragmentos. c. húmero. etc. Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1. Interposición de partes blandas: músculos. maléolo tibial. rótula.

de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis). de las superficies articulares. Fracturas complicadas de lesiones neurológicas. etc. que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura. Entre el grupo de fracturas de indiscutible resolución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral. de modo de permitir que se generen nuevas condiciones. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal. quistes óseos. tendencia más o menos inclinada a ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 43 . o de columna. que determina una grave alteración funcional. resección del foco de fractura. tipo de trabajo. viscerales o vasculares: la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación. con daño medular. o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior. Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos: . hueso comprometido. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo. no modificable. artroplastías protésicas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 transformada en una fractura cerrada. que permita un diagnóstico correcto. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica.. Fracturas con grave compromiso articular: requieren corrección quirúrgica. obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. situación económica y social. sustitución ósea. que garanticen la formación de un callo óseo normal. son ejemplos de este tipo de problemas. será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractura cerrada. por lo general. actuando. El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud. considerando que el daño óseo. ambiente quirúrgico. etc. A partir de ese momento. Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico. Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje. capacidad técnica. a. el problema fractura propiamente tal. osteosíntesis.

distintos para cada caso.. ángulos y tamaño. clavos. tornillos. sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora. etc. el tratamiento operatorio de las fracturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). los tornillos se sueltan. La resolución quirúrgica de toda fractura. etc. los clavos se doblan. terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal". palancas. por sólidos que sean los elementos usados. La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito. para ellas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 la cirugía del médico tratante. aceptación del enfermo. por resistentes que ellos sean. carácter del hilo. Clavos intramedulares. Clavo-placas de las más diversas formas. Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis. sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo. Prótesis totales y parciales.. tamaños. por perfecta que sea. normas fijas de procedimiento. Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores. lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible. brocas. y que hace poco menos que imposible determinar. con el osteoblasto como unidad funcional insustituible. pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que. y que deberán ser valoradas en cada caso en particular. martillos. motores. la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre. Jamás la función propia del hueso. Tornillos de formas. cuando están bien indicados y son efectuados correctamente. etc. forme un callo óseo sólido y definitivo. podrá ser sustituida por una placa. que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función.. requiere de un bagaje instrumental impresionante: Placas de longitud variable. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. cinceles. El material de osteosíntesis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 44 . Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias. se produce la fractura. destornilladores.

sea ella ortopédica o quirúrgica. la acción contracturante de las masas musculares. c. Infarto del miocardio. la realización del tratamiento definitivo: 1. Si no cuenta con los recursos técnicos. flictenas. F . Indicaciones Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento. cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar: a. En general se emplea como un método de tratamiento de transición. b. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 45 . De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos. tecnología y experiencia sólida.TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas. especialmente diafisiarias de los huesos del miembro inferior. Heridas infectadas. Diabetes grave descompensada. su alineamiento y corrección del acabalgamiento. Objetivo Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado. Infecciones pulmonares agudas. debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo. Que está empleando un procedimiento de riesgo. Insuficiencia cardíaca descompensada. así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo. De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. infraestructura adecuada.

De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. Tan pronto estas circunstancias. Inseguridad de la asepsia. se procede a realizar el tratamiento definitivo. Falta de conocimientos de la especialidad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 46 . que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo. De parte del médico: Inexperiencia. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana. anestesista. Ausencia de colaboración: ayudantes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura expuesta. Grandes edemas. Sitio de la tracción Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1. sea ortopédico o quirúrgico según la indicación. Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas fracturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneal) (Figura 9). festividades. etc. hayan dejado de actuar. etc. 2. 3. Quemaduras. Ausencia de especialistas. Situaciones especiales de catástrofes. Extensa pérdida de piel.

etc. por el contrario. Fracturas expuestas infectadas. b. que obligan a un control visual de las lesiones. Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel. según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos. La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segmentos óseos. y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo. en parte porque nuevas concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible. a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos). su uso data de varios decenios y el entusiasmo por ellos había decaído. Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento) Está basado en un antiguo postulado anátomo-fisiopatológico. y que se fijan posteriormente. y nuevamente reviven.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 G . las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo. Indicaciones a. Su tecnología es difícil. porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista. c. tiende a estabilizarse por ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 47 . con heridas amplias. Fracturas operadas. con pares de agujas gruesas. No son métodos nuevos. conseguida la reducción.. que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta. tallado de colgajos.METODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios". Fijación externa Consiste en la transfixión de los segmentos óseos fracturados.

Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. H . Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura. sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. serían ampliamente favorables. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. Complicaciones inmediatas a. en relación con la fractura. que requiere de un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado. contribuirían a estabilizar los fragmentos en su posición. elongan o seccionan el nervio. extensas inserciones musculares y aponeuróticas. hasta su recuperación. según el autor. sin contar con los sufrimientos físicos. contusionan. permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales.COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. membranas interóseas. que puede llegar a 1. 2 ó más litros desangre. Todas ellas implican un elevado riesgo. En estas condiciones. psíquicos y de tiempo a que obligan. la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura. la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. El periostio. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 48 . b.

desplazada hacia dorsal. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica deVolkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Compresión. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Complicaciones tardías a. por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. d. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 49 . c.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero. fístula arteriovenosa. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. Cualquiera que sea. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil).

Además. se acentúa la atrofia ósea. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. Desnutridos. congestiva. irreversible y definitiva. b. con hiperemia del segmento lesionado. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. Obesos. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. dolorosa al más mínimo movimiento. éxtasis vascular. menos frecuentemente en los huesos del pie. el dolor determina la inmovilidad. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. carpo y falanges. brillante. es insuficiente para provocar una gangrena. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. de cuello del fémur. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. determinado por dolor. c. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 50 . la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). Inertes en cama. contusión. sea por espasmo. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo. Con patología vascular previa. ésta genera dolor. desgarro. especialmente de los flexores de la mano y los dedos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Ancianos. retráctil. Con los miembros flexionados. extensa. Deja una mano en garra típica. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria.

Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. puede sobrevenir la fase de curación. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. atrofias musculares irreversibles. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. o una fractura de pequeña magnitud. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. se protege de la carga del peso. El tejido óseo pierde su vascularización. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. y el hueso necrótico. con muerte celular y necrosis del hueso. osteoporosis por hiperemia reaccional. llegarse a una reestructuración ad-integrum del hueso afectado. d. etc. toda vez que carecen devascularización. determinando largos períodos de evolución. con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. Durante un largo tiempo. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. Si el diagnóstico es precoz. ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. El no reconocimiento ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 51 . relativamente hipercalcificados. que siguen manteniendo su circulación normal. descalcificado.

Fractura del cóndilo externo del húmero. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. ausencia de inmovilización. como un método semiológico útil. Fractura del 1/3 distal de la tibia. el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente. Luxo-fractura del cuello del húmero. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible.. Incluimos la luxación traumática de la cadera. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. deterioro de loo segmentos comprometidos. aislados en fracturas multifragmentarias. la carga del peso. el período de reparación es prolongado. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. cuando sea posible realizarla. Fractura del escafoides carpiano. que no debe pasar inadvertido. es grave. la inmovilización también lo es. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado. Pero. Resulta útil por lo tanto. deben ser considerados como inevitables. como rigideces articulares. Fractura o luxo-fractura del semilunar. La cintigrafía ósea debe ser considerada. su porvenir es incierto. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. etc. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30días. Fractura del cuello del astrágalo. etc. grado de progreso de la necrosis ósea. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 52 . En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. atrofia muscular. debe constituirse en un signo de alarma. El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 de la complicación. y el desarrollo de secuelas.

determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. Son dos procesos diferentes. como es el callo óseo. es más lenta que lo normal. pronóstico y tratamiento. el considerarlo así. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. de tal modo que si se permite su evolución natural. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. sino concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. evolución. injertos óseos en el foco de fractura. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 53 . puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal. tanto en su fisiopatología. en forma precipitada. algunos de ellos son inherentes al enfermo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Inmovilizaciones prolongadas. etc.. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura.

el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. Importante pérdida de sustancia ósea. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. las demás. el proceso de reparación se detiene. sólo la inmovilización inadecuada. a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. en estas circunstancias.pero si. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. yeso suelto. Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. Edad avanzada. tornillos. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación). Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. interrumpida. etc. pese a todo. etc. De todas estas circunstancias. de existir. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 54 . Pero si. a menudo innecesarios.. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). por sí sola. por el contrario. la consolidación se realizará en forma correcta. Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. es capaz de generar una pseudoartrosis. secuestros.). del escafoides carpiano). Tracción continua excesiva y prolongada. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). alambres. del 1/3 inferior del cúbito. quizás sea la única que. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación).

incontinente o quebrado. si la hay. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). b. sensación de falta de seguridad en el apoyo. Corregir el estado nutritivo. es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". e. Pero por sobre todo. Tratar la infección. El tejido cicatricial. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. por medio de un tejido fibroso no osificado. puede que hayan transcurrido 2. 3. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. fibroblástico en sí mismo. f. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En fracturas de los miembros inferiores (de carga). El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. el proceso es irreversible y definitivo. c. Retirar cuerpos extraños (secuestros). etc. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. d. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: a. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 55 . el canal medular (opérculo) no está cerrado.

en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. Interposición de partes blandas (masas musculares). sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. con algunas excepciones de casos extremos. simulando una articulación condílea. Movilidad anormal en el foco de fractura. indolora. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cicatricial fibroso. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. indispensable para cumplir con su función específica. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. Separación entre los extremos óseos. debe insistirse. el resto de las causas. sin embargo. En resumen. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. Cierre del canal medular. la solidez propia del tejido óseo. Fractura de hueso patológico. Extremos óseos redondeados. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 56 . Separación excesiva de los fragmentos óseos. Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos.

la falta de consolidación no se habría producido. y así. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. empezando de nuevo todo el proceso. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. Concretamente. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. se hubiesen tomado para tratarla fractura primitiva. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. reavivar los extremos óseos. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 57 . extremarlos cuidados para proteger la formación del callo óseo. por calcificación de tejido fibroso cicatricial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). durante un tiempo prolongado imposible de precisar.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 58 . variedad hipertrófica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo-artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana. Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. Figura 12 Pseudoartrosis del húmero.

Metáfisis inferior del fémur (Figura10): ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 59 . Suspendida en "arco Balkanico". Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 9 Tracción continúa trans-olecraneal. Indicada en fracturas de la diáfisis humeral.

de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). lo cual tendría importancia si se ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 60 . prótesis. Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 10 Tracción transesquelética. o Fístula arteriovenosa. etc. Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis femoral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continúa. Sin riesgo de la lesión de elementos nobles. no implica la imposibilidad de actuar quirúrgicamente sobre el fémur. Inconvenientes: Exige una técnica más compleja y experimentada. Tuberosidad anterior de la tibia Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur. b. La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vasculo-nervioso que corre en forma posterior al fémur. ligamentos. Ventajas: Fácil de realizar. pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma). lo que es peor. a cualquier nivel. o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o. Si se llegara a contaminar. supra-condílea.

Así. Fortaleza de las masas musculares. Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diastasis). será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes. No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso. la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maléolo peroneo y tibial. Riesgo: infección del trayecto de la aguja. Retardo de la consolidación (fractura de tibia). se usará un peso menor. Indicación: fracturas de la tibia. Magnitud del peso de tracción La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo. Peligros de la tracción continua Infección ósea. Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. que el de una mujer. con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal. c. el traumatismo violento. en el trayecto de la aguja (osteomielitis). en relación a la potencia de las masas musculares. creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico. sin pretender corregir un acabalgamiento. Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitud cápsulo ligamentosa). Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 61 . si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición. es meramente orientadora. respectivamente. hay varios factores que deben ser tomados en cuenta: Hueso a traccionar.Transcalcánea Sitio: a través del calcáneo.

2 ó más litros desangre. hasta su recuperación. Todas ellas implican un elevado riesgo. pronóstico y tratamiento. en relación con la fractura. Estado de la herida de transfixión. Tolerancia del enfermo. Posición del enfermo. Orientación de la tracción. Estado de las cuerdas. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. Debe controlar todos los días: Los elementos de la tracción. psíquicos y de tiempo a que obligan.COMPLICACIONES De cada uno de estos factores. dependen importantes hechos clínicos que se proyectan al diagnóstico. son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura. 1) Complicaciones inmediatas a. A -COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. sin exceptuar a ninguno. VIII .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El médico que ha instalado una tracción continua debe saber: a. que puede llegar a 1. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 62 . Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. sin contar con los sufrimientos físicos. b. Que está usando un procedimiento que implica riesgos.

c. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica deVolkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. d. Compresión. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 63 . Cualquiera que sea. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. fístula arteriovenosa. contusionan. desplazada hacia dorsal. Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. elongan o seccionan el nervio. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza.

b. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. desgarro. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. Con patología vascular previa. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. extensa. carpo y falanges.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2) Complicaciones tardías a. Inertes en cama. retráctil. Con los miembros flexionados. Deja una mano en garra típica. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. contusión. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. irreversible y definitiva. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. es insuficiente para provocar una gangrena. o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. Desnutridos. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: Ancianos. sea por espasmo. c. Obesos. de cuello del fémur. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. menos ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 64 . Que inducen a la postración: fractura de pelvis.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 frecuentemente en los huesos del pie. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. con hiperemia del segmento lesionado. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. o una fractura de pequeña magnitud. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. toda vez que carecen devascularización. determinando largos períodos de evolución. relativamente hipercalcificados. éxtasis vascular. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. dolorosa al más mínimo movimiento. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). que siguen manteniendo su circulación normal. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo. Además. congestiva. el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. atrofias musculares irreversibles. con muerte celular y necrosis del hueso. se muestre con una densidad ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 65 . En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. se acentúa la atrofia ósea. el dolor determina la inmovilidad. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. determinado por dolor. El tejido óseo pierde su vascularización. etc. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. ésta genera dolor. brillante. Durante un largo tiempo. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. d.

debe constituirse en un signo de alarma. aislados en fracturas multifragmentarias. puede sobrevenir la fase de curación. y el hueso necrótico. osteoporosis por hiperemia reaccional. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. Si el diagnóstico es precoz. ausencia de inmovilización. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. que no debe pasar inadvertido. como un método semiológico útil. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. cuando sea posible realizarla. La cintigrafía ósea debe ser considerada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. llegarse a una reestructuración ad-integrum del hueso afectado. Pero. descalcificado. Luxo-fractura del cuello del húmero. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. se protege de la carga del peso. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. Resulta útil por lo tanto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 66 . la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30días. Fractura o luxo-fractura del semilunar. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. Fractura del cuello del astrágalo. Fractura del 1/3 distal de la tibia. Fractura del escafoides carpiano. Fractura del cóndilo externo del húmero. la carga del peso. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años. Incluimos la luxación traumática de la cadera. El no reconocimiento de la complicación. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación.

el período de reparación es prolongado. pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. y el que la pseudoartrosis sea en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 67 . puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. etc. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. el considerarlo así. etc.. como rigideces articulares. en forma precipitada. evolución. es más lenta que lo normal. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. es grave. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. etc. Son dos procesos diferentes. sino concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. Inmovilizaciones prolongadas.Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. y el desarrollo de secuelas. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. la inmovilización también lo es. su porvenir es incierto. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado. 1)Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. deterioro de los segmentos comprometidos. atrofia muscular. injertos óseos en el foco de fractura. tanto en su fisiopatología. deben ser considerados como inevitables. pronóstico y tratamiento.. de tal modo que si se permite su evolución natural. como es el callo óseo. grado de progreso de la necrosis ósea. e. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos.

por el contrario. de existir. etc. secuestros. interrumpida. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). es capaz de generar una pseudoartrosis. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 68 .pero si. Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. sólo la inmovilización inadecuada. hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. las demás. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cambio un proceso terminal. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación). se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación). Tracción continua excesiva y prolongada. pese a todo.. yeso suelto. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. el proceso de reparación se detiene. Pero si. en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. del escafoides carpiano). algunos de ellos son inherentes al enfermo. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. Importante pérdida de sustancia ósea. tornillos. De todas estas circunstancias. etc. la consolidación se realizará en forma correcta. por sí sola. quizás sea la única que. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. etc. a menudo innecesarios. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. alambres.). Edad avanzada. en estas circunstancias. del 1/3 inferior del cúbito.

Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. 3. i. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). el canal medular (opérculo) no está cerrado. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". j. Pero por sobre todo. puede que hayan transcurrido 2. Retirar cuerpos extraños (secuestros). asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. si la hay. sensación de falta de seguridad en el apoyo. Corregir el estado nutritivo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. etc. h. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 69 . k. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. Tratar la infección. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: g. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. En fracturas de los miembros inferiores (de carga). incontinente o quebrado. l. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación.

fibroblástico en sí mismo. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. el resto de las causas. Movilidad anormal en el foco de fractura. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. por medio de un tejido fibroso no osificado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2) Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. sin embargo. Separación excesiva de los fragmentos óseos. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. El tejido cicatricial. sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 70 . Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. con algunas excepciones de casos extremos. se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. debe insistirse. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. la solidez propia del tejido óseo. Fractura de hueso patológico. Interposición de partes blandas (masas musculares). es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. indolora. indispensable para cumplir con su función específica. el proceso es irreversible y definitivo. En resumen.

reavivar los extremos óseos. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). extremarlos cuidados para proteger la formación del callo óseo. Cierre del canal medular. empezando de nuevo todo el proceso. Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. simulando una articulación condílea. Separación entre los extremos óseos. Concretamente. y así. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. Extremos óseos redondeados. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. se hubiesen tomado para tratarla fractura primitiva. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 71 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. la falta de consolidación no se habría producido. A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica).

colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra. Figura 12 Pseudoartrosis del húmero. Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. variedad hipertrófica. que presenta una doble incurvación.FRACTURAS DE CLAVICULA A -DATOS ANATOMICOS DE INTERES La clavícula es un hueso largo. funciona como una viga transversal que mantiene la separación ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 72 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo-artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana. 2º SECCIÓN: FRACTURAS DEL MIEMBRO SUPERIOR I .

atraen hacia el tórax al muñón del hombro. sin que la clavícula lo impida. En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleidomastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza. Cuando la clavícula se fractura. Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias. la complicación neurovascular es muy poco frecuente. Sin embargo. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. Cuando la clavícula se fractura. los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados. y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 entre el muñón del hombro y el tórax. oponiéndose así a las fuerzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. Figura 13 Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleidomastoideo. que actúa sobre la primera costilla (inspirador). fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 73 . debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares. los músculos señalados. El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior. determinando los desplazamientos característicos (Figura 13).

quedando con dolor e incapacidad funcional.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 B . también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal. a raíz de maniobras obstétricas. deportiva o recreativa. no es infrecuente en niños. generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio. producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro. golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. en lactantes y aun en recién nacidos. se produce la fractura. 3) Inspección Hombro descendido con respecto al sano. Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3distal. En ambos casos. Generalmente es un niño. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. etc. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. 1) Mecanismos de producción En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de lado. jinetes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 74 . patinadores. atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas. Son actividades deportivas. Las incurvaciones claviculares se exageran y.CLINICA Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes. con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética. motociclistas. la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. 2) Sintomatología El cuadro suele ser muy característico. adolescente o adulto joven. vencida su capacidad de flexión.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. c. Nos informa de: a. 6) Pronóstico En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno. la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. 5) Diagnóstico El antecedente traumático. Sin embargo. rasgo único o múltiple. b. Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). es de un hombro. 4) Palpación Es evidente el relieve duro. el examen radiográfico resulta imprescindible. Ubicación de los fragmentos. quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula. así se puede encontrar enfermos de este tipo. El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano. Crepito óseo frecuente. si los fragmentos óseos se encuentran separados. grado de acabalgamiento o separación. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. convertidos en semi-inválidos por la existencia de estas rigideces. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. codo y dedos rígidos. El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. el signo no existe. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 75 . Tipo de fractura. determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical.

TRATAMIENTO Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) presenta cinco desviaciones: a. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides). Una falta de inmovilización. d. Acabalgamiento de los fragmentos. o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro. Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes. Un callo exuberante. El fragmento distal. inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro. se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios. y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos. lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. B . sobre todo en pacientes de más de 45 años. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 76 . que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pseudoartrosis debe ser considerado. El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones. hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleidomastoideo). troncos nerviosos del plexo braquial. Una inmovilización largamente mantenida. perforarla y generar una fractura expuesta. e incluso sobre la cúpula pleural. puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial. hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada. puede llevar a una pseudoartrosis. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral). Descenso del muñón del hombro (peso del miembro). b. e. c.

y coloca una rodilla entre sus escápulas. Yeso que compromete tórax. especialmente indicado en niños o adultos jóvenes: a. e. b. c. no corresponde ninguna inmovilización. El cirujano moldea el yeso. e. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos. . se juntan por detrás. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días. Mientras el yeso fragua. por ejemplo). Mientras se coloca. el enfermo queda acostado de espaldas. Almohadillado blando en hueco axilar. b. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. La reducción generalmente es perfecta. c. las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás. con una almohadilla de arena entre las escápulas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 77 . de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás. de diámetro grueso. Cirujano ubicado detrás del enfermo. Suele ser necesario anestesia focal. d. En esta posición. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. El vendaje se retira y se vuelve a colocar. conservando la tracción. d. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón. en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. hombro y brazo del lado afectado. cruzándolo entre las escápulas. hombro y brazo. con venda que unen un anillo al otro. Vendaje "en ocho". Paciente sentado en un taburete. Malla tubular al tórax. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Métodos de tratamiento más en uso 1. a. llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. coloca vendaje en ocho. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas. cada 3 a 5 días. Enfermo sentado en un taburete. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 78 . Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un fisioterapeuta. temperatura de los dedos y mano). Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos. codo y dedos. debe estimularse el movimiento de los dedos. o En los adultos jóvenes. son suficientes 4 a 5 semanas. Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por estabilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. codo y hombro. el plazo de inmovilización es más breve: En los niños bastan 3 semanas. sensaciones parestésicas. Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos. Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos: o o o o o Estado de la circulación distal (pulso. Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. Tratamiento quirúrgico Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: Fracturas expuestas. Reponer vendaje en ocho. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro. o Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos.

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Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coracoclaviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia. Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano: Placa de compresión. Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.). La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista. Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente. Con frecuencia el traumatólogo es solicitado para intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas es suficiente como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

II - FRACTURAS DEL HUMERO
Para su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del húmero. 2. Fracturas de la diáfisis humeral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 79

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3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

A - FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14): La cabeza humeral Del troquíter Del cuello del húmero

Figura 14
(a) Fractura del troquíter. (b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

1) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 80

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2) Las fracturas del troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquíter: Fractura conminuta con gran compromiso óseo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento. Fractura del macizo del troquíter: Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo. En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida. El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos deflexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de: Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo. Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides. Grado de la potencia de los músculos del hombro. Obesidad. Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

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Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento: Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años. Fractura del troquíter con desplazamiento: Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en suposición normal. Ello requiere una intervención quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción. Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común. Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolores poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. Factores adversos a la buena recuperación: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 82

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Inadecuada rehabilitación Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil. Musculatura con desarrollo deficiente. Obesos. Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento. Diagnóstico tardío.

3) Fracturas del cuello del húmero
También denominada por algunos autores como” fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años. En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la

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persistencia de los signos y la aparición de una extensa equimosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equimosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyección anteroposterior no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para conseguir la proyección céfalocaudal; más apropiada es la proyección lateral o retro-esternal. 1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto directo. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas. La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter. Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo. Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 84

en un movimiento de rotación interna. 2. En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna. quedando el brazo en posición de aducción. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 85 . Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos. de modo que el ángulo céfalo-diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15. Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas. debe ser retirada a los 15ó 20 días. iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas. y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. la estabilidad queda así asegurada. Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo. Fracturas por aducción: se produce por caída directa. no determinan una incapacidad importante en el movimiento de abducción del brazo. golpeando el hombro contra el suelo. 20 ó más grados. La angulación de los ejes céfalo-diafisiarios. El brazo se sostiene en un cabestrillo. el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 movimientos del hombro. sin comprometer su movilidad. Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau. considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor. La recuperación se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal. con ejercicios pendulares del brazo. que permitieron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz. el eje del brazo se ha desviado en aducción. es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura. Más trascendente que esto. Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal.

atrás o dentro del fragmento proximal. debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites: a. que garantiza una consolidación rápida. Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven. y una movilización precoz. en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrillo. La reducción ortopédica suele ser muy difícil. B . en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos. donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente. Gran desplazamiento de los fragmentos. la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico. aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa. Recuperado el eje del hueso. o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. son más frecuentes en el niño. según sea el grado de estabilidad de la fractura. en quién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad. Los fragmentos deben ser reducidos. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento. La acentuada desviación en varo del húmero.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. en una férula de abducción. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años. las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada. b. en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso. colocándose enteramente por delante.FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 86 . Se retira el yeso de abducción (toraco-braquial). se inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo. se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 15 Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital). en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. (a) Sin desplazamiento. Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas. El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. (b) Desplazada. Si hay una desviación en los ejes céfalo-diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°. si la deformación excede los 25° a 30°. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 87 . Sin embargo. se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau. ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento. Si hubiese quedado una discreta mala reducción.

vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos. de modo que. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo. de existir deformaciones importantes. generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso. o con gran separación de los fragmentos. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento. con acentuado ascenso incorregible del húmero. de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis. y la angulación en varo del fragmento distal. y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis. La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional. Si los desplazamientos descritos son moderados. Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis. La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos. hay dos situaciones diferentes: a. así como la reducción quirúrgica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 88 . que llega a chocar contra el acromion. En relación a lo que ocurre en el niño. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso. en caso de desplazamientos irreductibles. no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. b.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La reducción quirúrgica es de indicación excepcional. tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital del cuello del fémur. éstas deben ser corregidas. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos.

debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis. Variedades anatómicas Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción. ya sea producidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado. etc. son mecanismos muy frecuentes. en un movimiento de rotación brusco e intenso. displasia fibrosa. accidentes automovilísticos. la extrema separación de los fragmentos. habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil. Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal. impacto de bala contra el hueso. directamente aplicadas sobre el brazo. obedecen a algunas de estas causas. menos frecuente. C .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción. generalmente mantenida por interposición de partes blandas. caídas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca. será oblicuo o espiroídeo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 89 . o al lanzar con fuerza una piedra. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias. mieloma. quistes.). en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas. La lesión del radial y. En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica. llevan a la pseudoartrosis. Golpes directos.. de la arteria humeral. Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo.FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO Generalidades En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos. etc.

y está determinado. Tratamiento Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas. Si las condiciones aún son mejores. manteniendo la tracción. 5. alteración de los ejes. desde el hombro hasta el codo. etc. que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente: Ocurren en campos deportivos. caídas del caballo. accidentes automovilísticos. Si fuese posible. sea por la fuerza del impacto mismo. 4. de la bicicleta. fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso. Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente. es determinante en el desplazamiento de los fragmentos. movilidad anormal. Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor. la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la angustia del paciente. Así inmovilizado. dejar consignado el hecho. El nivel de la fractura. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón. Se debe proceder con rapidez: 1. 3. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 90 . es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor. 6. sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado. enviar a un servicio de la especialidad. en relación a los puntos de inserción muscular. Si resulta fácil. 2. deformación del contorno del brazo. tablillas de madera o yeso. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y. de patines. dimecaína). o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. inyectar anestésico en el foco de fractura (novocaína. impotencia funcional. 7. en el esquí.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas Como en toda fractura diafisiaria. Si ello no fuese posible. etc. de existir. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. crepito.

La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve. El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16). se constituyen en un activo manguito compresivo. Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener. rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. o con un vendaje elástico suavemente compresivo. que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos. La reducción así conseguida se conserva. En estas condiciones. y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera. La inmovilización definitiva se consigue con una férula de yeso que desciende desde el acromion por la cara externa del brazo. el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo. que le aportan al hueso una abundante irrigación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento definitivo La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 91 . para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgamiento si los hubiera. gracias al manguito muscular que le es propio al húmero. en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo. Se fija la férula con un yeso circular. la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana.

codo. mano y dedos. mayor libertad para realizar movimientos simples. Sujeto con correas circulares permite ajustar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento). Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 16 Yeso colgante Deben iniciarse movimientos del hombro. se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 92 . desde el primer día. el callo aún no esta osificado del todo. El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación. la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. ausencia de dolor. pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más. tienen una significación mayor que la imagen radiográfica. se comprueba firmeza en el foco de fractura. ausencia de dolor y posibilidad de movilizar las articulaciones. En circunstancias especiales. Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido.

Exceptuando estas dos circunstancias. no son raras las lesiones del nervio en fracturas del tercio distal. La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados. El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral. adquieren una especial gravedad. rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias. no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales. difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos. Compromiso del nervio radial Es una complicación relativamente frecuente (19%). el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm). En otro sentido. A este nivel. con desplazamiento. o rotación de los fragmentos. Se consigue la corrección de angulaciones. la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas. el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La inmovilización puede ser retirada. y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica. Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis. de carácter benigno. y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido. angulación y acabalgamiento del segmento distal. dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero. y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 93 . La consolidación es rápida y los resultados funcionales en general son excelentes. de recuperación espontánea. en todas las demás la lesión del nervio corresponde a una neuropraxia.

Resulta aconsejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos. debe pedirse la asesoría del neurólogo. son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 94 . complementada con estimulación eléctrica de la función muscular. Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral Son extremadamente raras. no está indicada la exploración quirúrgica precoz. debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia. que puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba. debe cuidarse de la posición de la mano y dedos. También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar. resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación. si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación. y su indicación debe ser considerada como excepcional. Teniendo presente que en no menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes: Mano caída. se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso. El movimiento de supinación está perdido. evitando. si las circunstancias lo permiten. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo. Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano. Mientras la recuperación se va produciendo. lado radial. La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. No son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación. que confirma y perfecciona el diagnóstico. con férula antebraquio-palmar. la posición viciosa de la mano. Así mismo.

Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: Importantes desviaciones de los fragmentos. el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero. irreductibles. constituyen una lista de complicaciones no poco frecuentes. que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos.LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 95 . III . alcohólica. Fracturas del húmero en enfermos agitados. Signos clínicos y radiológicos evidentes. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas. El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional. Compromiso del radial que. Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico. etc. seguida de fijación quirúrgica.). pseudoartrosis. La indicación quirúrgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos. infecciones. con patología psíquica. la fractura suele estar ya consolidada. y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto. quistes. elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos. deben ser objeto de una exploración. compromiso del radial. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico. En el politraumatizado. secuelas cicatriciales en los músculos del brazo. excitados. aún no manifieste signos de recuperación. mieloma.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tipo de fracturas. después de 2 a 3 meses de evolución. que aquéllas generadas por el tratamiento ortopédico. Fracturas en hueso patológico (metástasis. etc. Retardo de consolidación. que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado.

pequeños arrancamientos osteo-periósticos en la epífisis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A . En no pocas ocasiones. aún no especialista. sobre todo en el niño. el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente. adquieren una extrema gravedad. leves en apariencia. Si no hay en ellos un claro concepto. incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes. el proceso de recuperación será progresivamente más difícil. Quizás sea el codo. son vistas y tratadas por médicos no especialistas. factores como: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 96 . sinoviales y ligamentos. las fracturas por ejemplo. En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares. Edad del paciente. Por el contrario. la más sensible a los efectos de los traumatismos. si el tratamiento no es correcto. Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado. la amplitud de los movimientos. quizás en forma definitiva. Con frecuencia. creando problemas terapéuticos muy difíciles de resolver. en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como: Magnitud del traumatismo y daño articular. Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. muchas de estas lesiones traumáticas. como contusiones. El edema peri-articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente. Los factores negativos expresados son aún peores.GENERALIDADES Son varias las consideraciones que obligan al médico. a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo: Son extraordinariamente frecuentes. a mayor edad. constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará. Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados. fisuras de la cabeza del radio. entre todas las articulaciones. se organiza con rapidez. aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante.

sobre todo en niños. Rehabilitación inteligentemente planificada. esperando una recuperación muy lenta. dolorosa. Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante. que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 97 . Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días.EPICONDILITIS TRAUMATICA También conocida como "codo del tenis". limitación funcional. agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente. flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor.CONTUSION SIMPLE DEL CODO Es un accidente frecuente. constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento. No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. aumento de volumen difuso. La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses. por el menor tiempo posible. rebelde e invalidante. Inmovilización de la articulación en forma perfecta. Movimientos forzados de estiramiento. Es una lesión muy frecuente. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres. ejecutada y controlada. puede llevar a una limitación funcional definitiva. El examen radiográfico es normal. C .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos. dada la rebeldía de la lesión. Un tratamiento descuidado o imprudente. B . Se presenta con dolor. se reinician los movimientos activos con suma prudencia.

) o por práctica intensa de deportes (tenis). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 98 . siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi-flexión o extensión. de una epicondilitis traumática aguda. Los movimientos forzados de prono-supinación. a lo largo de los músculos radiales. en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación. Se trata. la lesión no mejora. la presión de la zona descrita durante el examen médico. en la mayoría de los casos. debido a la acción violenta de pronosupinación del antebrazo contra una fuerza tenaz. Que es una patología traumática. etc. realizan movimientos de pronosupinación generalmente con el codo extendido. en realidad. En ocasiones. o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo. es muy rebelde.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Que no es una lesión grave. de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo-tendinosas de los pronosupinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio. a limitar o suspender la actividad de la articulación. Puede presentarse en forma insidiosa. el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento. hasta llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. No son infrecuentes las recidivas. El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado. exacerba el dolor. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos. sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura. y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses. aun con buenos tratamientos. obreros. dueñas de casa. Que obliga para su mejoría. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo. La etiopatogenia no es bien clara. muy dolorosa e invalidante. Podría suponerse que hay lesión crónica. Sin tratamiento o sin adecuado reposo. lentamente progresiva. y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación.

Todas ellas son muy frecuentes. su indicación es excepcional. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 99 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento Reposo de la articulación del codo. y deben ser consideradas como de pronóstico reservado. a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución. suelen traer complicaciones y secuelas inesperadas. fisuras. eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal. de apófisis coronoides. Antiinflamatorios. Fracturas del extremo proximal del cúbito. Ultrasonido o ultratermia. 3. El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado. por ejemplo. frente a dolor muy intenso y rebelde. Fracturas del extremo distal del húmero. D . Ello obliga. se llega a la inmovilización con yeso por 30 a 40 días. así como el grado de recuperación funcional de la articulación.FRACTURAS DE CODO Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. en todos estos casos. Con frecuencia. Inyecciones locales de corticoides. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión. especialmente en niños. Fracturas del extremo proximal del radio. 2. que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes. Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo. se suturan en un nivel más bajo. no es menos cierto que fracturas pequeñas. Así comprenden: 1. arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos. cualquiera sea la magnitud del daño óseo. bloqueando el movimiento de pronosupinación. ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 100 . riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación. o de los cóndilos externos o mediales. Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamiento. Dolor. Se impone. Fracturas supra-condileas de rasgo transversal Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño yen el adolescente. el examen radiográfico de ambos codos en posiciones antero-posterior. laterales y oblicuas. Fracturas supra-condileas con rasgo en T o en Y (intra-articulares). arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides. El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo. aumento de volumen. Así se encuentran fracturas supra-condileas de dos tipos (Figura 17): Fracturas por extensión. como primera medida. deformación del codo e impotencia funcional. b. Fracturas supra-condileas de rasgo transversal.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura. la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura. Fracturas supra-condileas Se pueden distinguir dos tipos principales: a. constituyen el cuadro clínico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio. E . descuidados en su tratamiento. etc. se las divide en tres grupos principales: 1. terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo. una miositis osificante.

el rasgo de fractura es oblicuo. el fragmento distal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas por flexión. En ellas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 101 . se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba. (a) y (b) Fracturas por extensión. epifisiario. las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%). Figura 17 Fracturas supracondileas del húmero. Fracturas por extensión Sin duda. es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps. (c) y (d) Fracturas por flexión.

posterior o laterales del fragmento distal. Fracturas por flexión Son mucho más raras. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisisario).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El extremo proximal. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral. Se corrige el desplazamiento lateral. manteniendo firmemente la flexión del codo. mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. La reducción de ambos tipos de fracturas debe ser perfecta. en ellas el rasgo de fractura oblicuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás. si se comprueba lesión de estos elementos. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 102 . cubital o radial. aguzado y cortante se desplaza hacia delante y abajo. Tracción longitudinal del miembro. y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal. 4. 5. o limitación anatómica con deformaciones en valgo o varo del eje braquioantebraquial. el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo. 6. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento. Tratamiento En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales: 1. se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente. Anestesia general. nervios mediano. necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo. la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato. 7. Desviaciones en angulación anterior. 3. si lo hay. 2. Control radiográfico. con compresión manual.

ruptura de la íntima y trombosis. mano y dedos. 10. especialmente de origen vascular. Por último. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando. Complicaciones La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro. seguidas de la contractura isquémica de Volkmann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada. 11. Complicaciones inmediatas En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo. obliga a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1. 9. durante por lo menos 48 horas. lleva también a la necrosis isquémica. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann. para un control permanente. el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento). cubital o radial. El fragmento proximal. sea por contusión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 8. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso. Control radiográfico. por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente. por aplicación de yeso apretado. La comprobación de cualquiera de estas complicaciones. en su desplazamiento anterior. El niño debe quedar hospitalizado. o sección de la arteria. puede dañar de inmediato el tronco del mediano. Lesiones vasculares. la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 103 . espasmo irreversible.

Reducción perfecta y estable de los fragmentos. Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea no sólo una técnica adecuada. o de haber abierto o retirado el yeso. los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal. una contusión. control permanente del médico tratante. compresión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 producido. espasmo. en caso de grave daño de la placa epifisiaria del húmero. 2. trombosis o ruptura del tronco arterial. Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo. con desviaciones del eje. son complicaciones tardías frecuentes. Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado. siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente: Diagnóstico correcto y precoz. proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias". Pronóstico En general los resultados finales son excelentes. Puede encontrarse un hematoma a tensión intraaponeurótico. pálida. Complicaciones tardías Consolidaciones viciosas. sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo). explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación. Rigidez de los movimientos de flexo-extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. Defecto similar es posible. dolorosa). Rigidez cicatricial o miositis osificante. se debe ir de inmediato ala exploración quirúrgica. mano fría. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 104 . sino que una instrumentación especializada. Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos. El daño vascular debe ser reparado de inmediato.

Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3semanas de evolución. Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. Reparación del daño neurovascular. Fractura supra-condílea mal consolidada La fractura consolida con el eje longitudinal delante brazo en varo o en valgo. Casos especiales Excepcionalmente. Fracturas inestables. la reducción ortopédica será imposible. Reducción y estabilización quirúrgica. generalmente corresponden a traumatismos del codo. si la fractura ha pasado el mes de evolución. Los especialistas prefieren. en tal caso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 105 . ortopédica. cabe la posibilidad de una corrección forzada. la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito: Fracturas irreductibles. Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión. Fracturas supra-condileas en la edad adulta Son muy poco frecuentes. cuidadosos y controlados. En cambio. sólo con ejercicios activos. muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis. Fracturas expuestas. una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente. proceder a la osteotomía correctora.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir. Tracción continúa desde el olécranon. Deberá practicarse la corrección quirúrgica.

tornillos. sobre las partes blandas periarticulares (cápsulas. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento. el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente. Inestabilidad de ellos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 106 . Adherencias extensas. La epífisis superior del cúbito. Riesgo inminente de generar una miositis osificante. firmes. sin compromiso del resto de la epífisis. inserciones tendinosas). y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria. Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos. la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T. desde la partida. Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero. Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave. Empleo casi obligado de placas. según sea el grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria. fijas a los extremos óseos. ligamentos. Rigidez del codo. Fracturas supra-condileas con rasgo intra-articular (intercondíleas) Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. Las circunstancias que generan esta situación son: Destrucción y fragmentación de las superficies articulares. La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico. Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta. entre los dos cóndilos. con su superficie articular en forma de cuña.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal. sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. los resultados funcionales generalmente son deficientes. golpea directamente contra la polea humeral. etc. aun conseguida la reducción.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 107 . extremadamente complejos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento Son dos los procedimientos posibles a usar: 1. etc. un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado. 2. Constituye una operación difícil. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos. Debe quedar reservada para aquellos casos. en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante. cualquiera haya sido el método empleado. seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. Tratamiento ortopédico Consiste en la reducción de los fragmentos contracción manual del miembro. Resulta trascendente para el éxito del tratamiento. tornillos. agresiva y destructora de partes blandas. puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas. Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso. La reducción puede llegar a ser perfecta. no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigidez posterior. La inmovilización funcional del codo es en90°. Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. Tratamiento quirúrgico Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elementos de osteosíntesis: placas. alambres de Kirschner.

etc. sino que además ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 108 . Si la aponeurosis del músculo adyacente. el periostio y el ligamento lateral mantiene. todo el epicóndilo. Allí se insertan el ligamento lateral externo del codo y los músculos extensores del antebrazo y mano. la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura. comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto. El rasgo de fractura. muy rara en el adulto. oblicuo desde el borde externo de la epífisis humeral. El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido. Fracturas del cóndilo externo También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia. El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta humeral. confianza y control permanente del médico tratante. su integridad. se dirige hacia abajo y adentro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos como flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos. incluyendo por lo tanto. separa así todo el cóndilo externo del húmero. del periostio y del ligamento lateral. está todavía constituido por cartílago. el desplazamiento lateral y rotatorio puede ser moderado. terminando en la superficie articulares de la tróclea. 2. La recuperación requiere cuidado. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado. La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión. hay un desgarro de la aponeurosis muscular. De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado. perseverancia. ya que éste. en gran parte. su reducción manual puede ser fácil y estable. aunque sea parcialmente. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa. masajes articulares.

ésta generalmente es estable. se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas. unido a los anteriores. Tratamiento Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blandas. se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica. vigilada en forma permanente por el médico tratante. especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo. ejercida entre las dos manos del operador. Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 109 . destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación. Con frecuencia. además gira en sentido vertical en 180°. como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente. la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación. con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral. violentas. así.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación. El procedimiento quirúrgico es exitoso. aun transcurridos varios meses. La recuperación funcional debe ser cuidadosa. El fragmento es intra-articular y su extracción. Este hecho. Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas. Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado. Si se logra la reducción. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. explica la gravedad extrema de la fractura. reducción y fijación exigen un tratamiento quirúrgico.

el fragmento epitrocleares arrancado de la epífisis. y ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 110 . Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado. el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes. Así. 2. El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. gran separación de un fragmento óseo (epitroclea). Por impacto del cúbito en la epífisis inferior del húmero. Fracturas del cóndilo interno Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo. de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento. Figura 18 Fractura de la paleta humeral. con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18). se les puede dividir en cuatro grados: 1. Arrancamiento del vértice de la epitroclea con un muy pequeño desplazamiento. edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. especialmente antes de los 18años. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores comunes del antebrazo y mano.

hemorragia y dolor. y es esta lesión departes blandas la que le confiere especial gravedad al accidente. repetidos en varias sesiones diarias. Debe haber un control muy frecuente de parte del médico. En la mayoría de los casos. el grado de desplazamiento es pequeño. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar. etc. la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación. la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo. así el proceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento. En un grado máximo de violencia del traumatismo. ningún movimiento debe llegar a producir dolor. además. Se genera una sinovitis traumática. el arrancamiento de la epitroclea puede ser extenso. En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital. prudentes. Quedan formalmente proscritos los movimientos pasivos. El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 111 . masajes. Se debe prescribir movimientos activos. el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran. La articulación se inmoviliza con una férula braquio-palmar en ángulo de 90°. 3. retrasan la recuperación. 4. que se genere una miositis y periostitis osificante peri-articular. el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos30° por espacio de 3 semanas. el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento. No es raro. todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo. carga de pesos colgantes. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor. frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados.

Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. E . ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 112 . El control del médico debe ser permanente. acrecientan la hemorragia y el daño del cubital. posición del codo al caer sobre un plano duro. La fuerza y magnitud de las maniobras realizadas con ese objeto. etc.. con movilidad activa. Se inmoviliza el codo con yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas. que no debe provocar dolor. Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados.FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. con frecuencia exige una intervención quirúrgica. La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. progresiva. Magnitud del traumatismo. se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento. número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta. fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados. con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas. son factores que determinan una gran variedad en la orientación. con frecuencia se prefiere la transposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruenta dejada por la fractura. Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto. tipo de caída.

aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal. con el codo en posiciones indiferente. Clínicamente el diagnóstico es fácil. Hay que considerar que la lesión ósea. cuando ello ocurre. con facilidad induce a error. no sólo afecta a la cabeza del radio. especialmente con los movimientos de pronación y supinación. se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento. El mecanismo de producción casi siempre es el mismo: caída al suelo. que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso. en general. Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño. Si se considera la magnitud del daño óseo. y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio. hay dolor. apoyando la mano extendida con el codo rígido. pronación y supinación. Ello es un error. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero-posterior. Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio. muy frecuente. cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral. Unido al antecedente de la caída. es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero. sobre todo en los no especialistas. laterales y oblicuas. no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio. que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas. les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo. Debe abandonarse la idea. En estas circunstancias el examen radiográfico es obligatorio. pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 113 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los niños. inadvertidas en el examen radiográfico.

Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: En la primera de ellas. toda la cabeza radial se encuentra comprometida. En ambas técnicas. permitiendo el movimiento de dedos. desobedientes. No debe extrañarse que transcurridos varios meses. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. Fractura por fisura de la cabeza radial. por 2 a 3 semanas. El codo queda limitado en sus movimientos. La fisura es a veces tan fina que puede pasar inadvertida. se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión. se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe ser estricto y frecuente. se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo. En enfermos rebeldes. de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones. Tratamiento Fisura sin desplazamiento La fractura es estable. es preferible inmovilizar con yeso braquiopalmar por 15 a 20 días. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 114 . manos y hombro. el fragmento se mantiene en su sitio. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. Pasados 10 días aproximadamente. no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos. con el codo flexionado en 90º. El paciente debe ser instruido al respecto. debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana. La recuperación completa dura 1 a 2 meses. extensión y pronosupinación. mientras transcurre este plazo. Fractura conminuta. a veces con los caracteres de un verdadero estallido. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo. pero sin desplazamiento del segmento fracturado. 3.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos. rotado o descendido. desprendido en más o menos grado. y los movimientos de flexión y prono-supinación se recuperan en forma completa. el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación. Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento Aquí hay un fragmento de tamaño variable. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes. extensiones y flexiones forzadas. violentos y agresivos. en parte. si el fragmento es pequeño. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas. es mejor inmovilizar con un yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas. no procede ningún tratamiento activo. El ligamento anular no queda comprometido por la resección. La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado. en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referentes a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta. masajes articulares. prudente y cuidadosa. Así. y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre. etc. Fractura conminuta Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica. iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 115 . no hay ascenso del radio. La función del codo quedará limitada. que no logran comprender las instrucciones. Están proscritos los ejercicios pasivos. carga de pesos. así como masajes o carga de pesos. de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial. las maniobras de reducción ortopédica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. está enclavado y levemente deprimido. inquietos.

F . permiten el movimiento de flexión.FRACTURAS DE OLECRANON Son dos los mecanismos que generan esta fractura y. Por una u otra razón. actúan en forma conjunta: 1. Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura. movimientos pasivos. Conservar el movimiento de flexión del codo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso. Por tracción violenta del músculo tríceps. además el olécranon sufre una fractura múltiple. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación. Quedan proscritos los procedimientos kinésicos. Conservar el movimiento de extensión. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo. etc. 2. La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 116 . en forma activa y en contra la gravedad. Es importante considerar que entre los objetivos que deben ser conseguidos están: a. Son dos los procedimientos terapéuticos. que complica el pronóstico y el tratamiento. y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado. masajes. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta. pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo. con mucha frecuencia. el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis cubital. b. pesos colgantes. Por ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis.

desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales. tornillos. que puede ser un impedimento para los movimientos activos de extensión. tornillos. Requiere: Que el olécranon fracturado esté íntegro. etc.).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento ortopédico Está indicado en situaciones de excepción. Que no haya sido separado de su lecho de fractura. placas. placas. y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses. Si concurren estas circunstancias. puede ser muy largo. especialmente metálicos (clavos. capsulares y ligamentosos que en el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 117 . puede proponerse el tratamiento ortopédico. el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos: Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses. La técnica de osteosíntesis más empleada es el "obenque". empleándose material firme reabsorbible. Tratamiento quirúrgico Con el procedimiento quirúrgico. Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito. alambres. Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional. a lo cual se agrega un cerclaje en (8). hacia la diáfisis. el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional. a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños. Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos. sobre todo si exigen cierto esfuerzo. para llegar a obtener una movilidad satisfactoria. Los métodos descritos son muchos. Por estos motivos. antes de haber conseguido una movilización completa. se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneal. queda una fuerte compresión inter-fragmentaria en el foco de fractura. etc. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso.

el codo se inmoviliza con un yeso en 90°. carga de pesos. muy prudente. Debemos considerar que. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 118 . movimientos pasivos. Posteriormente a la osteosíntesis. causa de rigideces futuras de muy difícil corrección. El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto. ya sea proximal o distal. Quedan estrictamente prohibidos masajes. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento. IV . estrechamente vigilado por el médico. progresivo. cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo. El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite específicamente el movimiento de pronosupinación. puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de partes blandas. por maniobras de defensa personal. por caída apoyándose con la palma de la mano. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento. etc. Las fracturas aisladas decúbito o radio son más bien infrecuentes. fuerza que aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo.FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito. el radio y el cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo. siendo éste mecanismo más frecuente en el adulto. tendrá un resultado seguro: rigidez del codo. que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. que para permitir una función completa de este segmento se necesita una integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (radio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. por espacio de 20 a 30 días.

mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. El desplazamiento consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje longitudinal. Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo. y angulación de los segmentos en el foco de fractura. rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del antebrazo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las diáfisis (Figura 19). el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto. el fragmento proximal queda en posición neutra. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 119 .

CLINICA Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor. Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: a. (a) Fractura de antebrazo. que obligan al paciente a consultar a la brevedad. (b) Osteosíntesis con placas. aumento de volumen. deformación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 120 . El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la diáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 19. impotencia funcional. equimosis y crepito óseo. movilidad anormal.

En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. tracción longitudinal con tracción. Complicaciones de las fracturas del antebrazo La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica. codo en flexión. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis. realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. Síndrome compartamental. lograda una reducción anatómica. que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior. realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. El tratamiento quirúrgico consiste en abordar los focos de fractura. TRATAMIENTO En los niños el tratamiento de elección es ortopédico. seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación. En las fracturas en tallo verde del tercio distal del antebrazo. basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. Retardo de consolidación y pseudoartrosis. ésta se desplace aun dentro del yeso. La fractura expuesta. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general. Por otra parte. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 121 . El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b.

de muy poca resistencia. con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas.GENERALIDADES El extremo inferior del radio puede sufrir. precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 122 . Debería considerarse que todo médico. ello es perfectamente posible. V . una variada gama de fracturas. hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio-carpiano y radiocubital. establecer un diagnóstico correcto. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito. cubierto por una delgada cortical. por lo menos. cualquiera sea su orientación profesional. la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. la superficie articular tiene un ángulo de 25º. sobre todo a nivel de la zona metáfiso-epifisiaria. y en el plano lateral. B . por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo.ANATOMIA El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratamiento definitivo de muchas de ellas. es de 10º con respecto a las líneas horizontales respectivas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación. en la mayoría de los casos. debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas. como una fisura de la apófisis estiloides. desde la más simple.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO A . Radiológicamente en el plano antero posterior.

la desviación en bayoneta. Siempre es una fractura de rasgo intra articular. así como de la mayor o menor con minucia de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único. que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 123 . Desviación radial de la epífisis. C . pero en todas ellas. Definición Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada). y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana. constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. de tipo trocoide. puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos. que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano. el radio gira en torno al eje del cúbito. presenta superficies cilíndricas. Sexo y edad Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años. A partir de este esquema semiológico. que permanece inmóvil. hasta el estallido de la epífisis. al comprometerla articulación radio-cubital. de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido anteroposterior. tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo. permanece estable el esquema semiológico ya descrito. Desviación dorsal de la epífisis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La articulación radio-cubital inferior.FRACTURA DE POUTEAU-COLLES Probablemente sea una de las más frecuentes.

El eje longitudinal y medial del antebrazo no ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 124 . el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura. Dolor intenso. la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura. clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía. Sintomatología El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico: Enfermo generalmente de más de 40 años. de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas. con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos. por ejemplo). deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". En la proyección antero-posterior. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis. en el enfermo joven. del talón de la mano contra el suelo. carpiana y mano. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial. desviación radial de región epifisiaria. por el contrario. Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. además de extensas lesiones cápsuloligamentosas. b. En el paciente de edad avanzada. Deformación característica (Figura 20): a. En la proyección lateral.en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos(fracturas conminutas).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas. con apoyo violento de la mano extendida. carpo y mano. el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana. cuando ésta choca contra el suelo. concretamente. ascenso de la región epifisiaria.

por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. c. confirma las desviaciones de los segmentos óseos. Aumento de volumen de la muñeca y mano. Radiografía Tomada en dos planos. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio. equimosis palmar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio. cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. propias de una fractura de Colles. Además muestra: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 125 . Figura 20 Radiografía de muñeca. desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta"). d. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio. e. La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito. La epífisis está impactada en la metáfisis. f. Impotencia funcional por dolor. antero-posterior y lateral.

La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis. mano y dedos es casi normal. Sin embargo. y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso detenedor). grado de compromiso. una correcta reducción. el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable. con una actividad naturalmente reducida. desplazamiento de fragmentos óseos libres. existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar. Tratamiento Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma. El que se presente en enfermos ancianos. fractura de escafoides. Procedimiento ortopédico Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesia: a. directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital. edad y sexo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 126 . Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína. junto a una buena función. ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. o encajamiento. Cuales sean las circunstancias. Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal. etc. y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado. sin embargo. Aun cuando ello sea así. longitud y ejes de una normalidad absoluta. la función articular de la muñeca. 3. si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis. Indicaciones: Fracturas recientes (menos de 12 horas). El grado de desviación dorsal de la epífisis. sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil. 2. es deseable conseguir. ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1.

b. Enfermos pusilánimes. Enfermo en ayunas. que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados. Contra-indicaciones: Fracturas de más de 12 a 24 horas. Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural. Anestesista idóneo. en enfermos de edad avanzada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Enfermos tranquilos y confiados. Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una excelente anestesia. Precauciones: Enfermo hospitalizado. Examen cardíaco. Máquina de anestesia. Enfermos pusilánimes. Contra-indicaciones: Ancianos. Oposición del enfermo. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 127 . de pasado patológico (cardíaco. Con plena aceptación del paciente. Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico. Reducción en pabellón. desconfiados o aterrorizados. Con miedo invencible. sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general. Hipertensos. shock) y exige el dominio de la técnica. aterrorizados o desconfiados. pulmonar) desconocido. c.

sostenida. cada una de ellas yen el siguiente orden: 1. Si ella es insuficiente se repite la maniobra. Desaparece el dorso de tenedor. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 128 . 7.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas. Desenclavar los fragmentos. Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. fuerte y sostenida de la epífisis radial. 2. más fácil y perfecta será la reducción. Técnica de la reducción 1. Desenclavada la epífisis. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora. deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra. Enfermo en decúbito dorsal. fijo a un anillo sostenido en el muro. Tracción axial. La reducción es fácil y su técnica es simple. 5. 4. Compresión hacia cubital. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor). 3. 6. se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm). Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos. 2. o con un vendaje ancho. porque las maniobras a realizar para la reducción. Comprobación radiográfica de la reducción. y mientras más precoz haya sido el procedimiento. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º. desde el dedo pulgar. índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). Reducir la desviación radial (en bayoneta). 8. suave. no hay peligro de hiperreducir el fragmento (desviación palmar). 3. En este momento es fácil comprobar cómo las desviaciones características han ido desapareciendo una tras otra. sostenido por un ayudante que mantiene la tracción. es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo.

) y ello todos los días y varias veces. 14. investigando signos de compresión. es preferible abrir el yeso. repetir todo el procedimiento de nuevo. 10. que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares. 2. si aparecen signos de compresión. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles. a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital. etc. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno. Tratamiento de la función de los dedos Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. 13. pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 9. 5. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima. A los tres días. nuevo control clínico y radiológico. que nunca fueron tratadas. la recomendación de control inmediato. 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. insista en la necesidad de control al día siguiente. Plazo de yeso: 4-6 semanas. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer. todos los días y varias veces al día. De todos modos. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo. muy bien modelado. Yeso no almohadillado braquio palmar. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 129 . y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción: 1. 11. pelar papas. colocar un vendaje suave y mano elevada. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojala por escrito. ahora con mano en posición funcional. 3. Prosiga el control cada 5 a 7 días. 4. 15. Yeso cerrado o abierto. 12. Si la desviación se reproduce. con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar. también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas. pero con función perfecta. bordar. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse.

de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos. que suele caer en la depresión o derrotismo. resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario. Con estallido de la epífisis. Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo. o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos. al principio ojala todos los días. o por lo menos 1 a 2 veces por semana. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 130 . b. 8. Por el contrario. en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes. Una vez retirado el yeso. Exija mayor cooperación aún. más bien. pero aún mejor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal. tras conseguirlo. recién empieza la rehabilitación propiamente tal. c. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa. 7. con pocas desviaciones y ya de varios días. Fracturas que no se reducen Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. y aun. conminutas. advierta que el tratamiento no ha terminado. no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. 9. y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables. Enfermos de edad muy avanzada con: a. Vigile a su enfermo. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible. Fracturas muy encajadas. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar. Osteosíntesis percutánea Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita. dentro del yeso.

con exigencias estéticas razonables. Precoz: rigidez secundaria a edema. Artrosis radio-cubital inferior. Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 131 . d. generalmente acompañada de luxación del carpo. Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Südeck). las indicaciones señaladas son muy relativas. inadecuada técnica de rehabilitación. Complicaciones Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. En personas de edad avanzada. y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones. Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes. Fractura de la estiloides radial. con elevadas exigencias funcionales y estéticas. c. donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas. con exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente. manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos. al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos). Fracturas muy inestables o irreductibles. b. Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo. en plena actividad funcional. Reducción cruenta y osteosíntesis Han revivido las indicaciones. Sus indicaciones son excepcionales: a. desplazada e irreductible. complicada de luxación radiocubital inferior (luxo-fractura de Galeazzi). No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada. reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. Fractura del extremo distal del radio. Fracturas con gran fragmento intra articular.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 VI . y de muy larga evolución. de alto riesgo. constituyéndose en vasos terminales. sin embargo. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta. sobretodo del polo proximal. con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas. a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsiflexión violenta ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 132 . gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular. de la artrosis radio-carpiana. MECANISMOS DE PRODUCCION Caída contra el suelo. semilunar. aunque tardía. necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable. Como casi todos los huesos del carpo. la pseudoartrosis. casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular. carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas del carpo. rotación y oposición del pulgar. En los movimientos de abducción. es la lesión traumática del carpo más conocida. de un extremo al otro. dejando al polo proximal con régimen vascular precario. ANATOMÍA El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo. como son el retardo en la consolidación. trapecio y trapezoide. en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso. la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos. el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres. apoyando la mano en flexión dorsal forzada. se articula con el radio. constituyéndose así en clave en las articulaciones radio-carpiana. una dorsal y otra palmar. presenta una irrigación deficiente.FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO GENERALIDADES Después de la fractura de Colles.

que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo. Conclusión Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente. rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. contra el carpo. se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 para provocar la fractura. aunque sea en forma vaga y discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos. Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido. tanto para el enfermo como para el médico. ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura. Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 133 . prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva ala fractura de Colles. poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos. sin necesidad de caída contra el suelo. No es raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsiflexión sin antecedente de una caída. debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides. Los síntomas y signos son muy claros: Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta. el examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que. fehacientemente. la radiografía demuestre lo contrario. CUADRO CLINICO Casi siempre se trata de un adulto joven.

en dorsiflexión con el pulgar en oposición respecto al índice. c. suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones. Proyección oblicua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa. incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. que no incluyan la articulación de la muñeca. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino. manchadas. puede pasar fácilmente inadvertido. el escafoides se ubica en un plano que es ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 134 . Técnicamente perfectas (Figura 21). generalmente muy fino. Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblicua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa. todo el carpo y el metacarpo. La fractura puede pasar fácilmente inadvertida. de modo que el rasgo de fractura. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: a. b. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ESTUDIO RADIOGRAFICO Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1. reducido a una fisura. Figura 21 Radiografía AP del carpo. deben estar bien centradas. En esta especial proyección.

cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. Considerando sólo este aspecto particular. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los demás huesos del carpo. b. Fractura desplazada: ya sea con separación. 1. El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica. RASGOS DE FRACTURA Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatológicas en la fractura del escafoides. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo. así. c. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. sea por método ortopédico o quirúrgico. El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta. angulación o rotación de los fragmentos. y de mejor pronóstico en cambio. El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal. Interpretación radiográfica La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa. son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides. la pseudoartrosis y la necrosis avascular. el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal. se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 135 . d. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal.

la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico. PRONOSTICO En el mejor de los casos. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. En personas de edad avanzada. hasta que haya signos clínicos de consolidación. etc. debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. etc. con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor. Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico. Ello es evidente en fracturas desplazadas. La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 136 . que comprometen el 1/3 proximal. debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo. Fracturas con fragmentos desplazados. estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. Es imposible predecir el plazo de consolidación. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas. por escrito.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana. Factores que agravan aún más el pronóstico o o o o o Fracturas del 1/3 proximal. rigidez articular de muñeca y pulgar.). Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho. aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. Fracturas diagnosticadas en forma tardía.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separación de fragmentos
En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides están dentro de este grupo, y prácticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización. a. Si la primera consulta es inmediata al accidente, pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. Coloque una férula o yeso abierto, antebraquio palmar, con pulgar incluido. Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días, cuando el edema haya cedido. b. Coloque yeso definitivo, antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña, y en posición de oposición al índice. c. Yeso muy bien modelado, con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio, cúbito y pliegue entre pulgar e índice. d. En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. Compruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas, sea amplio y fácil. e. Control del enfermo por lo menos cada 10 días: 1. Estado del yeso. 2. Cambiar yesos sueltos, deteriorados. 3. Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. 4. Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente. Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días. Transcurrido este tiempo, procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar, oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. Se protege la muñeca de los ejercicios violentos, deportivos, etc., y deberá seguir el control clínico cada 10días, control radiográfico a los 15 ó 20días. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias:

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a. Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas, quiste en la zona de fractura, esclerosis de los bordes, sospecha de necrosis del fragmento proximal, son signos inquietantes. b. Dolor persistente en la muñeca, limitación de los movimientos de oposición del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Los controles clínicos deben ser mantenidos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses. Si la sintomatología clínica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposición del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se continúa el control clínico; nueva radiografía dentro de los próximos 30días. Si persistieran signos clínicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides; probablemente se está gestando una pseudoartrosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. Sin embargo, es factible seguir adoptando una conducta conservadora, y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización, sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4, 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica.

Fracturas con fragmentos desplazados
Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). En general, se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas, considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento; generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos.

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Si ello no se consigue, y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema, rotación, etc.), debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica. El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obligará a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea.

Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo
La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión carpiana; conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación, de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides.

Consideración de dos circunstancias especiales
1. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el que una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación oblicua en alguno de los planos, que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla. El antecedente traumático es claro y evidente, hay dolor en la zona radial del carpo, la oposición fuerte del pulgar es dolorosa, de modo que se justifica la sospecha de fractura, pero el estudio radiográfico es negativo. La actitud del médico debe ser la siguiente: a. No debe desechar su sospecha clínica. b. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides, por espacio de dos semanas. c. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías. d. Si en ellas no hay signos de fractura, se continúa el tratamiento, con reposo relativo, calor local, etc., como se trata una contusión simple de muñeca. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 139

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e. Si hubo fractura, el proceso reparativo normal con osteoporosis, deja en evidencia el fino rasgo, que ahora no puede pasar inadvertido. f. Se reinstala el yeso y se continúa el tratamiento habitual. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias: . Dolor persistente en región carpiana. a. Oposición fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente. b. Radiografía que muestra ausencia de formación de callo óseo, amplia separación de las superficies de fractura. c. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico; probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia, calor local, etc.). El problema es diferente con el adulto joven, con evidente dolor persistente y progresivo, falta de fuerzas para la prehensión y limitación en los movimientos. Aquí se plantea de lleno la indicación quirúrgica. De todos modos, cada caso debe ser examinado con mucha detención, y la decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado los procedimientos ortopédicos, traspasando todos los plazos de espera razonables y con una confirmación radiográfica incuestionable. El objetivo del tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos, y colocar un injerto óseo libre o pediculado a un fascículo muscular, que mantenga la reducción y la contención de ambos fragmentos. Se mantiene una rigurosa inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, hasta que haya manifestaciones clínicas y radiológicas indiscutibles de consolidación; este plazo es largo, y puede extenderse a 3, 4, 5 ó más meses. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 140

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Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional, debe ser planteada cuando se presenta una fragmentación total del escafoides, necrosis avascular de un gran fragmento, fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello, en un enfermo adulto joven, con sintomatología y limitación funcional evidentes. Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución, ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala; quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas, debiera preferirse la artrodesis de la muñeca.

VII - LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO
Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos. Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces, luxaciones, fracturas o fractura-luxaciones debido a accidentes laborales, domésticos deportivos y otros.

A - FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroide o u oblicuo; la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis.

Clínica
Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño, quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 141

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fractura (one finger pain); la mano habitualmente se edematosa rápidamente (mano en empanada) y aparecen equimosis tardías en la palma y dorso. Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento; la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura. El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacarpofalángicas se flexiona (mano empuñada).

Tratamiento
Habitualmente el tratamiento es ortopédico, con una inmovilización con yeso antebraquial más férula digital, para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente, por un período de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calor superficial, por ejemplo, mano en agua caliente). En lesiones cerradas, el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de reducir en maniobras ortopédicas.

Fracturas espiroídeas u oblicuas
Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano. Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano, y la fracturaluxación de Bennett. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 142

el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano. en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano.O. después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas. Fractura-luxación de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano. produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta-carpiano hacia palmar. El tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo (Figura 22). Su tratamiento requiere de una reducción ortopédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación. La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún elemento de osteosíntesis. y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a través de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano. de pequeño fragmento. de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A. comprometiendo la articulación trapeciometacarpiana con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico. mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el pulgar abducido. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento de la reducción. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. se hace con el 5°. lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 143 . para lo cual se puede complementar con una tracción mantenida. se hiperflexiona el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano. seguido de inmovilización. mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tracción muscular del abductor corto. es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura del 5° metacarpiano El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido.

basketbol.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 22 Fractura-luxación de Bennett. el dedo se edematosa. hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equimosis tardía. B . los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión.ESGUINCES. estos esguinces pueden frecuentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 144 . LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (voleibol. ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión. Esguinces de los dedos Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos. etc). y como se trata de articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales.

sino. La falange distal se desplaza hacia dorsal. que requiere de tratamiento quirúrgico. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación. una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa. Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial. incapacitantes y antiestéticas. pelotazo). si es necesario deben ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 145 . por 3semanas. La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses. ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. con pulgar incluido. Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con férula digital en semiflexión. El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. Luxaciones de los dedos Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas. Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange. por lo cual el estudio radiológico es imperioso. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3semanas. deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión. provocan rigidez y desviaciones en los dedos. por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local. ya que el riesgo de rigidez es esperable. Las fracturas condileas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica. por 3 semanas. aun sin anestesia. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. en cualquiera de sus formas).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 inserciones laterales de los ligamentos o en lacara palmar de la articulación. Tratamiento Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital.

Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva. debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización. es de indicación excepcional y sus resultados son altamente inciertos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ser reducidas quirúrgicamente y fijadas contornillos de pequeño fragmento o Kirschner. maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor. El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto. mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a4 semanas. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón. 1ó 2 semanas después del accidente. el hematoma que se drena consiste a veces sólo de algunas gotas de sangre. El hematoma subungueal post-traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado. el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón extensor. Después de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado. En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos resultados. al retirar la inmovilización. el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados. y así se le debe informar al paciente. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía. Cuando existe un arrancamiento óseo. se produce por una fuerza que flexiona bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla. manteniendo la interfalángica proximal en flexión. ya que esto alivia el dolor de inmediato. en flexión. El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. pero ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 146 . se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña.

La onicectomía es improcedente. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor. 4. 3º SECCION :FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR. Son de ocurrencia excepcional.FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos. De acuerdo con el nivel de la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 esto basta para producir el alivio del dolor. se deja con una curación simple de protección. se clasifican en: 1. I . desde el trocánter mayor al menor.FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocanterico. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. A . 3. Fracturas pertrocantéricas: son aquéllas que cruzan oblicuamente el macizo trocantérico. por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 147 . 2.

Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. c. 1. Así se las clasifica en: a. de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. son trascendentes en el futuro del paciente. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas. generalmente tiene una orientación algo oblicua. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. Son las más frecuentes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. Ocurren en cualquier comunidad social. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocanterico (Figuras 23 y 24). b. c. depende el futuro y aun la vida del enfermo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 148 . Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento. b. del proceder del médico en estos primeros días después del accidente. en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes. Con elevada frecuencia. especialmente donde haya personas de más de 60 años.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. Clasificación anatómica. (b) Fractura medio-cervical. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 149 . (d) Fractura inter-trocantérica. (e) Fractura subtrocantérica. (a) Fractura sub-capital. (c) Fractura basi-cervical.

van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. referida a la horizontal. Así. en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura. la epífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 150 . Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura. la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. 2. Con frecuencia en este tipo de fractura. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos.

la contractura de los músculos pelvitrocantéricos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. Fracturas reducidas y estables. Concretamente. se las ha clasificado en dos grupos: a. 4.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a) Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. y se mantiene por razones históricas. En el primer caso. encajados. con frecuencia. Las fracturas por abducción son raras. al presentar el plano de fractura casi horizontal. Importancia de la clasificación de Pauwels: la fractura por abducción. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 151 . la acción del músculo psoas-ilíaco. 3. en la fractura por aducción. la rotación externa. b. b) Fracturas por aducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. Por el contrario. Según el nivel en relación a la inserción capsular: a) Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cervico trocanterico. La terminología "por abducción o aducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéricos. Fracturas desplazadas e inestables. como lo creyó erróneamente Pauwels. le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. a su vez. El ascenso. tiende a ser vertical. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo). en el segundo caso. determina que los fragmentos se encuentren. que se inserta en el trocánter menor. no así las por aducción. el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. en que el plano de fractura es casi vertical.

con los caracteres de una fisura a veces inadvertida.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b) Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. no encajada. con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. Así. b. El rasgo de fractura es incompleto. si ocurre en personas de edad avanzada. c. sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física. generalmente de flexo-extensión. Clasificación de Garden Se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura. e. Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. corresponden a deportistas mal entrenados. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). sin desplazamiento de los fragmentos. inestables. 5. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 152 . el enfermo sigue deambulando. Fractura completa con desplazamiento parcial de los fragmentos : corresponden a fractura de rasgo vertical u oblicuo. sin atender al nivel en que se producen: a. desplazadas. corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéricas. que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma transversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). al pasar inadvertidas. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). Fractura completa sin desplazamiento: hay una fractura completa. Fracturas por stress o por fatiga: son extraordinariamente raras. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. Se corresponden con las fracturas por aducción mediocervicales (Figura 25). Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. aun con desplazamiento de los fragmentos si. Fracturas completas con desplazamiento total : en ellas el rasgo es vertical. generalmente medio-cervicales. y los fragmentos se encuentran encajados. Si ocurren en gente joven. Se identifican con las fracturas mediocervicales por aducción (Garden III). las divide en 4 grupos. d.

lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. c. Fractura Tipo IV de Garden. Nivel del rasgo de fractura. todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a. El fragmento distal está ascendido y fuertemente rotado al externo (trocánter menor ampliamente visible). El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. El segundo aspecto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 25 Fractura subcapital del cuello del fémur. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 153 . La cabeza femoral está rotada en sentido medial. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos. La cabeza femoral en este tipo de fractura generalmente evoluciona a la necrosis aséptica. Oblicuidad del rasgo. En resumen. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. b.

Impotencia funcional. quedando la fractura inadvertida. son causas frecuentes de error diagnóstico. casi patognomónicos. magnitud del desplazamiento. en la mayoría de los casos es absoluta. dependiendo del grado de la lesión ósea. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. Ligera abducción del muslo. 6. traumatismo de escasa magnitud. Miembro inferior más corto. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. por acción del músculo psoas-ilíaco. corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. no desplazadas y encajadas. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. Paciente de edad avanzada: 50 años o más. su irradiación al muslo. por el ascenso del segmento femoral. Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. 3. 5. 4. 7. Se manifiesta en la zona del pliegue inguino-crural. determinado por la contractura muscular de los pelvi-trocantéricos. es posible la estadía de pie y aun la deambulación. La poca intensidad del dolor. reducidas y encajadas. pero en fracturas sub-capitales. 2. Rotación externa. En general. unido a la escasa magnitud del traumatismo. 8. irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: 1. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. Dolor de intensidad variable. en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 154 .

Impotencia funcional. Diagnóstico Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico: 1. Ni equimosis en las partes blandas vecinas. Merece destacarse el hecho que. no hay:   Aumento de volumen del muslo. y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. extraarticular. Miembro inferior: a) b) c) d) e) f) Más cortó. Rotado al externo. La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. 2. Enferma(o) de edad avanzada. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clínicas. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fémur. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérica. No levanta el talón del plano de la cama. a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 155 . Abducido. y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. 3.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 9. que presenta gran equimosis en las partes declives de la raíz del muslo. generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. Es un signo siempre presente. Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna.

cualquiera sean sus características anatomopatológicas. Técnica del examen: debe solicitarse: 1. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 156 . que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. en lo posible con rotación interna. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. su orientación. Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteolítico. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica. Radiografía de la cadera fracturada. 3. hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. Las razones son obvias: 1. Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad. Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis). Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico). Resulta aconsejable. y con frecuencia no se solicita. el envío de una biopsia ósea del foco de fractura. osteoporosis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico debe ser mantenido. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. condición del paciente. La proyección axial no siempre es posible por dolor. etc. La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. etc. lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. Se trata de una intervención de gran envergadura. 2. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro. 2.

por sí solas. Demencia arterio-esclerótica (10° . Acortamiento del miembro. Paro cardíaco. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): a) b) c) d) e) f) g) h) Asfixia post-operatoria (minutos). Artrosis degenerativa de cadera. La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral. Complicaciones intraoperatorias: a. Accidente anestésico. 5. b. 4. La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. 6. con serio deterioro orgánico.10° día) Enfermedad tromboembólica (7° .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3.7° día). Escaras (6° . se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patologías previas.15° día).30° día). con toda la gama de riesgos que ello implica. Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 157 . Todo lo anterior se agrava en un paciente senil. Shock post-operatorio (horas). Shock operatorio. muchas de las cuales. implica un muy largo período de reposo en cama. c. tienen riesgo de muerte: 7.2° día). Secuelas: a) b) c) d) Pseudoartrosis. 8. Infección urinaria (4° . Infección de la herida (3° . 9. Neumonía (1° . El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones. Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico.5° día).

cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. plazo largo. Se consigue así la inmovilización y contención de los fragmentos. Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución protésica que permite. pero el objetivo ideal no estaba cumplido. Hasta hace 30 años atrás. que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. su posible levantada y deambulación precoz. casi en forma ideal. previa reducción de la fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 158 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a) Quirúrgico. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). levantada y deambulación precoz. hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo. Rápida rehabilitación. toda vez que obligaba al paciente a una larga estadía en cama. frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación. b) Ortopédico. intra y postoperatorio de los enfermos quirúrgicos. III. Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. c. b. El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre. II. el traumatólogo no tenía otro procedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral. Abandono de lecho. las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. Deambulación precoz. Prótesis de sustitución. unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos. Procedimientos quirúrgicos I. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica.

de rasgo oblicuo o vertical. b) Enfermos en muy mal estado general. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello). desplazadas. dejando intacto el componente cotiloídeo. de muy difícil o imposible reducción. encajada y estable. considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. en enfermos muy ancianos. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. y debe ser perfecta. reducciones deficientes. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos. siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura. Contraindicaciones de la osteosíntesis a) Enfermos muy ancianos. Indicaciones a) Fracturas recientes transcervicales y basicervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. los riesgos de necrosis avascular son elevados. Indicaciones: a) Fracturas sub-capitales. c) Fracturas subcapitales. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. desplazadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil. Aun en las mejores condiciones técnicas. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida. b) Fracturas aún desplazadas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 159 . aun cuando la osteosíntesis sea estable.

Indicaciones: a) Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. mayor expedición quirúrgica. intervenidas con osteosíntesis. De este modo. c) Fracturas en hueso patológico. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes. La mejoría de la técnica. la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante. sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. II. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. d) Pseudoartrosis del cuello femoral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 160 . disminución del tiempo operatorio. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones a) Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico. cada vez mejor control pre. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del componente protésico femoral y el cotiloídeo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b) Fracturas transcervicales o basicervicales. f) Necrosis aséptica de la cabeza femoral. intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo. que comprometen el cuello femoral. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida b) Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degenerativa. alejamiento geográfico. la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de fémur. por fractura o migración de los elementos metálicos usados. b) En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. e) Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur. de acuerdo con la persona de su enfermo. A pesar de todo ello. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. con pocas expectativas de vida. en enfermos de edad avanzada.

sobre todo considerando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida. d) Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección. negativismo. quemaduras. y sin posibilidades de colocar una prótesis. es inconmensurable. posteriormente. arterio-escleróticos. a pesar de haber recibido una clara. una sustitución protésica. están logrando recuperaciones insospechadas. Contraindicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: a) Pacientes con tal estado de compromiso del estado general. c) Pseudoartrosis muy invalidante por dolor. etc. desprendimiento de los segmentos protésicos. ante esta situación. Los progresos en las técnicas en los cuidados pre. estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI). b) Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. depresivos. parapléjicos. etc. osteo-mielitis. etc. con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. La responsabilidad del médico tratante. c) Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 161 . cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen.). El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas. completa y honesta explicación de parte del médico tratante. d) Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos. e) Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación.). que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio. parkinsonianos. intra y post-operatorios. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar. y merece una profunda consideración. antes de negarle la posibilidad quirúrgica. sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo.). etc. etc. seniles.).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 falta de especialista.

Escrupuloso aseo de esponja. No resulta recomendable. conciente del peligro. La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia. 1. 7. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. Instruir a un miembro responsable de la familia. se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. 13.FRACTURAS TROCANTÉRICAS DEL FEMUR ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 162 . el médico debe plantear la indicación quirúrgica. existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. Frente a este hecho. 2. pese a lo esperado. 3. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. 11. Buen grado de humedad ambiental. por ineficaz. B . experta en cuidados de enfermos de este tipo. etc. Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación. el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo. 14. No es infrecuente que sea la propia familia que. 8. Pieza aireada. 6. Muy buen cuidado de enfermería. psico-afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. No permita que se le agobie con problemas económicos. sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. con dedicación exclusiva. Prevenir escaras. Diaria evacuación intestinal. 10. solicite la intervención. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. Control médico semanal y ello por razones médicas. 12.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A pesar de todo lo expresado. del post-operatorio y de la postración. 4. familiares. Abundantes líquidos. 5. El médico está en su derecho al acceder a ello. 9. bien calefaccionada. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente.

con mayor prevalencia en el sexo femenino. Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasificación de Tronzo. conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 163 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur. disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario. que las divide en 5 tipos: Tipo 1: Fractura trocantérica incompleta. la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial. CLASIFICACION Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en: Fracturas intertrocantéricas. y ocurren igualmente en personas por sobre los 50-60 años de edad. es frecuente que se produzca un desprendimiento del trocánter menor por acción del músculo iliopsoas. Tipo 5: Fractura trocantérica con oblicuidad invertida del rasgo de fractura. Fracturas subtrocantéricas. Inestables. quedando la cadera en coxa vara. Tipo 3: Fractura conminuta. Fracturas pertrocantéricas. con ascenso del fémur y en rotación externa. con fractura de ambos trocánteres. Tipo 4: Fractura conminuta. También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: Estables. Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura. Tipo 2: Fractura trocantérica sin conminución. con desprendimiento del trocánter menor.

La radiografía permite definir el diagnóstico. TRATAMIENTO La fractura trocantérica ocurre en hueso esponjoso que. a veces dolor ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 164 . tiene una gran potencialidad osteogenética. por un traumatismo menor (caída sobre la cadera. y si el dolor de la fractura lo permite. el dolor lo impide. la rotación externa y la aparición de equimosis son propias de las fracturas extracapsulares. Aparición de equimosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo. a pesar de la edad del paciente. generalmente. puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos. siendo raras las pseudoartrosis. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas. aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura. con cojera. Sin embargo. o tropiezo). más frecuente en mujeres que. tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico. Se solicitan: radiografías de pelvis. produciendo incapacidad de la marcha. además. ya que el acortamiento. quedan con dolor referido a la cadera o al muslo. la forzada posición que esta proyección exige. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. por lo cual (exceptuando las subtrocantéricas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses. que se infiltra hacia las partes blandas. Estudio radiológico: es de obligación absoluta. e incapacidad de marcha. Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantérica y no de fractura de cuello de fémur. se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein). de la cadera comprometida en posición A-P. Sin embargo no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que. Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad. la consolidación ocurre en coxa vara.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 CUADRO CLINICO Se trata de pacientes de avanzada edad.

que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad. urinarias. En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico. el tratamiento debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad. escaras. Con ello se aliviará el dolor.). Se prefiere una tracción de partes blandas. y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente una deambulación también lo más precoz posible. considerando que el tiempo que se habrá de mantener será necesariamente breve. no alteran la vascularización de la cabeza del fémur. por ser extracapsulares.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 persistente y acortamiento de la extremidad. Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post-operatorio. pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo. Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. tromboembolismo. en espera de una evaluación prequirúrgica. Deberá efectuarse una evaluación médica prequirúrgica. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad. etc. para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía. A pesar de los cuidados. por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias. se corrige el alineamiento de los fragmentos. idealmente dentro de las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 165 . deterioro mental. Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios. y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. sepsis. mientras se resuelve el tratamiento definitivo. De acuerdo a lo anteriormente señalado. Estas fracturas. Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial. quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera.

f. siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más usado. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio). se fija la fractura con el clavo-placa: un segmento. el clavo. lo más importante en el post-operatorio será la movilización inmediata del paciente. Posición semisentado (30. insistiendo en: a. Clavo-placa de Mc Laughlin. sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido. tan pronto se recupere de la anestesia. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión. En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 minutos cada hora. control radiológico con el intensificador de imágenes. Clavos de Enders. c. Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral. Si es posible.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 primeras 72 horas de ocurrida la fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld. e.40°). que introducidas desde el cóndilo femoral interno. la instalación de los clavos es rápida y expedita. Clavo-placa AO. a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos. poco sangrante. se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica. Consisten en varillas. a través del canal femoral. va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá de las condiciones del paciente. con el objeto de evitar flebotrombosis. pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies. b. tobillo y dedos de los pies. se anclan en la cabeza del fémur. es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera. rodilla. del tipo de Página 166 d. separando los planos musculares. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada. incluyendo cadera. después de haber atravesado el cuello femoral. con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces.

Si no se cumplen estrictamente estas condiciones. A . ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fractura. de los hallazgos quirúrgicos. de la estabilización lograda y del estado de consolidación. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan. la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación. de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran. así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos. puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico. en gran parte. del material de osteosíntesis empleado. o un auxiliar entrenado al lado del paciente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 167 . con una adecuada osteosíntesis.FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantéricas. el fisioterapeuta. La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis. con todas las implicancias que ello determina por la necesidad de una reintervención quirúrgica. a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular.FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatómicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis. en que son producidas por traumatismos mayores. En fracturas estables. son los responsables. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser más lenta. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. de rasgo único. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. ya desde la primera semana postoperatoria. hasta la zona esponjosa supra condílea. II. en un paciente lúcido. cooperador. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. debido a la osteoporosis. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser inminente frente a la carga.

Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral. la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener mucho más urgencia que la de la fractura misma. Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos). así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. la lesión es frecuente en enfermos jóvenes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales. La rica irrigación de la diáfisis femoral. Fracturas complejas: por el contrario. intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos. a este respecto. etc. columna vertebral). Particularmente peligrosas son. Clasificación Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. de columna. transformando así al fracturado en un accidentado grave. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 168 . con los caracteres propios de un politraumatizado. los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. nerviosa. En este tipo de fracturas. Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas). la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis. generando una brusca hipovolemia. adultos y niños. viscerales: ruptura hepática o esplénica. pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). traumatismos encéfalo-craneales. sin otra complicación vascular. hemodinámica o visceral. lesiones toraco-pulmonares. con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos. apreciables desplazamientos de fragmentos óseos.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnostico
En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.

Procedimiento diagnóstico
a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizás más graves que la fractura misma. b. Examen físico completo: Valores vitales. Examen segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas. Examen del miembro lesionado. Inspección: buscando deformación del muslo, pérdida de los ejes, aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante); existencia de heridas (fractura expuesta), etc. Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos, color, pulsos periféricos, dolor, etc. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria, conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua, férula de Thomas o yeso pelvipedio, según sean las circunstancias y posibilidades. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión; no son infrecuentes fracturas de doble foco, con luxación de cadera. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. Ante la menor sospecha de lesión pélvica, el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 169

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Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contención de la fractura. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los músculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis, el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas-ilíaco, en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéricos. En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastrocmios; en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión, desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis, el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores.

Tratamiento
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: a. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación; si fuese posible, también corregir el acabalgamiento. Se consigue con una tracción suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva. Si así se procede, el procedimiento es poco doloroso. b. Inmovilizar el miembro inferior, fijándolo a un vástago rígido (esquí, tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensión. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas; con ella se ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 170

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consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. c. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). d. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: 1. Fecha y hora del accidente. 2. Valores vitales detectados en el momento de la atención. 3. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación, acortamiento, rotación, etc.). 4. Alteración de los pulsos periféricos. 5. Estado de la sensibilidad. 6. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. 7. Medicación administrada. e. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exigencias médicas son mayores. a. Examen clínico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. b. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino, Ringer-lactato). c. Transfusión sanguínea según sea el caso. d. Analgesia endovenosa. e. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. f. Tracción continua, idealmente transesquelética, desde la tuberosidad anterior de la tibia. g. Examen radiológico de fémur; se extiende a pelvis, columna, tórax, cráneo, según sean las circunstancias (polifracturado). h. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. i. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. El traslado, en estas circunstancias, no es urgente. 3° fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El médico general, con escasa experiencia, no debe ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 171

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1
intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. Aún más, el especialista que no cuente con una infraestructura de pabellón aséptico, servicio de radiografía intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusión inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolución del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. La más elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. La reducción, inmovilización y contención de los fragmentos hasta su consolidación definitiva, pueden ser obtenidas con dos tipos de procedimientos.

Tratamiento ortopédico
Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. Reducción inmediata en mesa traumatológica, bajo control radiológico e inmovilización con yeso pelvipedio. Corresponde a un procedimiento poco usado; la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur, sometidas a violentas tracciones musculares. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una estabilización correcta y mantenida. 2. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipedio, una vez que se ha conseguido la formación de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contención de los fragmentos en vías de consolidación. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio.

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Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción, sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos portátiles. Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar. 3. Tracción continúa mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Especialmente usado en enfermos jóvenes, en que el plazo de consolidación es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable. También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. Los tres métodos ortopédicos señalados, especialmente los dos últimos, fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos, especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. Sin embargo, en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente, está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Implica hospitalización prolongada, someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilización prolongada, rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas.

Indicaciones de tratamiento ortopédico
Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. Fracturas conminutas. Infección de partes blandas. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.

Indicaciones relativas
Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos jóvenes. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada, etc.). Infraestructura quirúrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 173

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1
Cirujano no especializado, sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado.

Tratamiento quirúrgico
Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una reducción anatómica y estable, permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnológicos, han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas.

Fracturas de tratamiento quirúrgico:
Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. De muy difícil reducción. De contención imposible, difícil o inestable. Necesidad de una rápida rehabilitación muscular y articular. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Fracturas expuestas. Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, etc.). Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. Sin embargo, aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas, el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. Muy buen apoyo radiográfico intra-operatorio. Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 174

apoyo anestésico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 175 . cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. Insistimos. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. transfusión y radiológico. etc. 2. Infraestructura hospitalaria excelente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El resto de las fracturas de diferentes variedades. del ámbito quirúrgico. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: 1. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. Fracturas del 5° distal (supra-condileas) igualmente requieren de clavoplaca angulado que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condileas). susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos. deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. del cirujano. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis. Dotación completa de instrumental especializado. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub-trocantéricas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. 3. pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo.

Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión. ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difícil. período de años de recuperación. atrofias musculares invencibles. como consecuencia de la violencia del traumatismo. El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado. lesiones cápsulo-ligamentosas. el médico emplee el diagnóstico de "rodilla traumática aguda". Así se explica que. aun cuando es frecuente que estas lesiones se combinen. hemartrosis traumática. necrosis diafisiaria. sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación. re-operaciones. III . frente al cuadro traumático inicial. es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la rodilla. realizada en condiciones inadecuadas. rigideces articulares invalidantes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 176 . rupturas meniscales. de condílos femorales.LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA REQUISITOS PREVIOS Para la correcta comprensión de este capítulo. fracturas de rótula. Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguientes lesiones: contusión simple. etc. de platillos tibiales. A .CONTUSION DE RODILLA Corresponde a la lesión de partes blandas. Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado. son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral. es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada. pseudoartrosis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur.

calor local. Equimosis frecuente en el sitio de la contusión. Aumento de volumen moderado. Ruptura sinovial por traumatismo. analgésicos. vendaje elástico. la sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático. Fractura intraarticular: rótula. el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas Dolor en todo el contorno articular. como por derrame articular. La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinovial (sinovitis traumática). Debe descartarse. Confirmado el diagnóstico. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cápsuloligamentoso. Hemartrosis Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación. por la anamnesis y el examen físico. platillos tibiales. En contusiones directas en la cara anterior de la articulación. generando la hemartrosis. con aumento de volumen prerotuliano. que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. la existencia de lesiones específicas. que puede ser extenso. Desgarros ligamentosos de mediana intensidad. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días. dolor y limitación funcional. pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves. tanto por edema traumático. Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. puede producirse una bursitis traumática. las causas son todas patológicas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 177 . cóndilos femorales. inunda la cavidad articular. En estos casos.

la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias: a.LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Junto con las lesiones meniscales. B . vendaje suavemente compresivo. analgésicos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 178 . Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico. Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome. Son extremadamente dolorosas y son las que. Discrasias sanguíneas (hemofilia). por ejemplo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Ruptura de ligamentos cruzados. son buenos ejemplos de ello. Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que puede llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión. En la hemartrosis post-traumática. calor local. pequeñas gotas de grasa. Lesiones pseudo tumorales como la sinovitis vilonodular. el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación. Puede tener además un significado diagnóstico. las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación. cuando se detectan flotando en la superficie de la sangre extraída. en algunos minutos adquieren un volumen desusado. b. la característica común de su instalación rápida. sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado. generalmente. Como complicación en tratamientos anticoagulantes. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra-articular (rótula o platillo tibial). Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabilidad ya sea aguda o crónica. Tumores de la sinovial. En fracturas de rótula o platillos tibiales. Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnosticada. obligan a una punción articular evacuadora de la sangre intraarticular.

y los ligamentos oblicuos posteriores y el tendón reflejo del semimembranoso. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o.E.) y el ligamento cruzado posterior (L. Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L.L. o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L. varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L. 3.L. 3.C.C.I. y por otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos. 2.). 4.L..C.P. y de L. 5. En el plano frontal puro. y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L.P.C. valgo forzado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos. y L. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 179 ..A. a la inversa. ruptura meniscal interna y ruptura del L.I.C.C. Del punto de vista funcional las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: 1. Mecanismo con rodilla en ligera flexión.L.C. 2.P.. cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular.E. puede ser inestable sin ser laxa. luego una lesión de L.L. y ruptura meniscal interna o externa. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.C. Mecanismo de lesión Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones: 1. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontramos el ligamento lateral interno (L.). o del L.A. un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L.P. entre los cuales se encuentran los ligamentos.E.A. y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps.A.A.).C.C. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue". y secundariamente una lesión del L. Mecanismo con rodilla en semiflexión. formado por un fascículo profundo y uno superficial. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L.L.A. Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión de L.I.

es el signo del jerk test o pivot shift. producida por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno. idealmente con anestesia. aguda. El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos. En caso de lesión de los ligamentos cruzados. o sin derrame en caso de lesión aislada de ligamentos laterales.A. en presencia de una lesión de L. Cuadro clínico Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión.P. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 180 . Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento.. será de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales. serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de L. obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular interna o externa. o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados.C. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea. La calcificación de la inserción proximal del L.C. Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor. o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha. impotencia funcional relativa a la marcha.A. ya sea medial o lateral. el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman. que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento.I.C. después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensión del ligamento.C. lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini-Stieda.A.. en posición antiálgica en semiflexión. el estudio radiológico dinámico en varo y o valgo forzado. el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos laterales será la existencia del signo del bostezo. o del cajón posterior en caso de lesión del L.L. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L. que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30°. con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados.

C. actividad general. pero del punto de vista ligamentario. la indicación será la reparación inmediata. considerando su edad.C. aguda en un paciente joven y deportista.A. puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales). episodios de hidrartrosis a repetición. y el grado de inestabilidad de su rodilla. especialmente en adultos mayores.C. por ejemplo).C. y deambulación tan pronto el dolor haya cedido.L. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos. que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla. y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscópica. tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción. laboral y deportiva.C. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios según lo establezca la condición del paciente. el clínico debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o externo. sólo ocasionalmente afectado). la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre"). impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria. una ruptura de L. siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz. la indicación será quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado. de actividad sedentaria.P.I. recordar de iniciar inmediatamente ejercicios isométricos de cuadriceps con el paciente enyesado. La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla. y menisco interno. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 181 . siendo el L. por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del L. Tratamiento En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L.A.A.A. el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas. es el más frecuentemente lesionado. Las lesiones del L.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico inicial es muchas veces difícil. o si afecta a los ligamentos cruzados (el L.

Rodilla en semiflexión. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol. Rodilla en semiflexión. especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rodilla. c. tenis. baby-fútbol. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al parecer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada. instantaneidad en los cambios de movimiento. rápido. 2. Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. esquí. Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones: a. se provoca una brusca extensión de la articulación. Las características del accidente casi siempre son las mismas: 1. Etiopatogenia Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 182 . violencia. Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad. apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo. Generalmente violento. encontrándose "en cuclillas". casi instantáneo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 C . etc.RUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. cargando el peso del cuerpo. soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol. Actúa de tal modo. b. 4. con pierna en varo y rotación interna. Brusco. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles. Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo. se incorpora bruscamente. movimiento de rápida rotación externa o interna. etc. 3. Es el caso en que una persona que. pie fijo en el suelo. estando el pie fijo en el suelo.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 183 . el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad. se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro. el menisco se parte en dos. desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es el caso típico en que una persona. Figura 26 Búsqueda de dolor en la interlínea articular de la rodilla. alo largo del cuerpo del menisco (casa de balde). en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresión del cóndilo femoral. ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo. En todas estas circunstancias. que encontrándose en esas condiciones. desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío. separa una lengüeta en el borde interno. apoyándose en el pie fijo contra el suelo. ruptura transversal. mayor de edad. d. entre superficies articulares. En el menisco externo. generalmente mujer. la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. Anatomía patológica Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. se incorpora bruscamente. atrapando o traccionando al menisco. Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal. ruptura irregular.

tumores epifisiarios. Sintomatología Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos. Dolor intenso a veces desgarrante. Radiografía Generalmente es normal. cuerpos extraños intra articulares (osteo-cartilaginosos). Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad. Examen clínico Claudicación por dolor. en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico. Fase aguda La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnéstico. etc. sirve para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados. lo único que varía es la intensidad de los síntomas. Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita. debe pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular. Limitación funcional.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Una forma especial es el desgarro del menisco discoideo. Si el derrame es rápido en producirse. Puede haber derrame articular. No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación. generalmente con rodilla atascada en flexión. por derrame. Claudicación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 184 . sea en la interlínea interna o externa. Dolor a la presión digital.

en la mayoría de los casos. rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito. En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 185 . Punción articular según sea la magnitud del derrame. Rodillera de yeso abierto. Calor local. generalmente no se logra desatascar la articulación. Anti-inflamatorios. si el dolor fuese intenso. Cualquier intento de extenderla o flexionarla provoca dolor intolerable. abriendo el espacio articular correspondiente. Reposo absoluto de la rodilla. Tratamiento El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión. Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial. Analgésicos. En la mayoría de los casos es una excelente medida. destacando que será la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica. es el de atascamiento irreversible de la rodilla: Dolor intenso. Rodilla generalmente flexionada. sea en varo o valgo de la pierna.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnóstico En este momento. sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas. Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de rotación de la rodilla. que le puede permitir el caminar después de algunos días. Control a 7 ó 10 días. Ejercicios isométricos del cuadriceps. no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda").

una serie de síntomas o signos de la más variada naturaleza. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso. Generalmente brusco. local y sedación. inseguridad en el uso de la rodilla. Dolor: impreciso. se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla. que suelen hacer muy difícil su interpretación: Antecedente de la lesión de la rodilla. Con ciertos movimientos de la articulación. Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física. es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este momento. el atascamiento desaparece de inmediato. doloroso e incapacitante. Todos estos síntomas. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general. Ocasional chasquidos. abierta. con ocasional atascamiento de la articulación. poco ubicable en la articulación. Síndrome de cuerpo libre intra-articular. derrame articular ocasional. Se acompaña a veces de un claro chasquido. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 186 . vago. dolor al presionar la interlínea articular interna o externa. Derrame ocasional. Inestabilidad. Examen físico En general da poca información: atrofia del músculo. Fase crónica Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. lo identifica como molestias. se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. Así el enfermo empieza a presentar. peri-dural. a veces. Considerando el conjunto de estos síntomas y signos. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. A veces sensación de cuerpo extraño intra-articular. semanas o meses después. "sensación de que tengo algo en la rodilla". subjetivos.

rotando la pierna al externo e interno. 3. y rodilla en flexión de 90°. pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla. Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado. flexión de rodilla en 90°. Resonancia Nuclear Magnética: el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 187 . Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. muestra que la continuidad del menisco está alterada. identificando la integridad del menisco. Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica. Signo de Mc Murray: en decúbito supino. y hacia adelante cuando la articulación se extiende. al filtrarse en el defecto. 2. así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis. habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto.90%). Así se logra bañar la superficie de los meniscos. rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo. el medio de contraste. 3. etc. Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí. Signo de Apley: paciente en decúbito prono. Dada la experiencia adquirida con la técnica. Exámenes complementarios 1. lesiones cartilaginosas. extendiendo gradualmente la rodilla. Si existiera en ellos un desgarro o fractura. Signo de Steiman: al flexionar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás. Si todo ello se cumple. ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie. la seguridad diagnóstica es elevada (80 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Algunos signos semiológicos son: 1. Artroscopia: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico. el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada. tanto del radiológico como del médico tratante. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado. 2. cuya silueta y contornos quedan dibujados. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo.

la meniscectomía no está libre de riesgos. puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años. Cuerpos libres intra-articulares (condromatosis articular). Otros. implica riesgo de rigidez articular. sigue constituyendo un problema de difícil resolución. Técnica Meniscectomía por artrotomía amplia: Constituye una injuria quirúrgica significativa. Sinovitis crónica inespecífica. En la medida que la artroscopia se vaya ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 188 . Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares: Hoffitis crónica. Eventuales bloqueos en el momento más inesperado. acentúa el dolor post-operatorio. Osteocondritis disecante. Sin embargo. etc. Lesiones ligamentosas. Inseguridad en la estabilidad de la rodilla. dilata la recuperación funcional. el tratamiento de elección es la meniscectomía. Artrosis degenerativa. Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son: Persistencia del dolor. aun con todos los elementos semiológicos actuales. Simulación y neurosis de renta. Generadora de artrosis precoz. Tumores óseos epifisiarios. Disfunción subluxación patelo-femoral. Atrofia muscular del muslo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnóstico diferencial El diagnóstico exacto de una lesión meniscal. Tratamiento Confirmado el diagnóstico.

Fractura conminuta. o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuadriceps. Post-operatorio muy breve. Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual. frecuentemente el mecanismo es mixto. Permite una resección meniscal selectiva. se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula. Son múltiples las ventajas: Permite una visualización global del interior de la articulación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 constituyendo en una técnica habitual. directo e indirecto. que la fractura. Reincorporación a prácticas deportivas más precoz. respetando el resto indemne. la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada. y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla. Fractura de rasgo longitudinal. Poco doloroso o asintomático. Mixta. Rápida incorporación a las actividades habituales. Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular. D .FRACTURAS DE LA RODILLA 1) Fracturas de la Rótula Son muy frecuentes. Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 189 . además de la fractura de rótula. Meniscectomía artroscópica: Es la técnica en vías de generalización. No requiere inmovilización con yeso. Clasificación Se clasifican según el rasgo de fractura en: Fractura de rasgo transversal. limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado.

En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblicuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo. produciendo un estallido de la rótula. o como fracturas marginales. que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula. al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuadriceps. Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular). especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula. o el tercio superior. que son las menos frecuentes de este grupo. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente). Tratamiento Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. y pueden producirse en el medio de la rótula. Clínica El cuadro clínico está determinado por el traumatismo. La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 190 . marginales o fracturas osteocondrales. puede aspirarse sangre con gotas de grasa. el tercio inferior. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes. seguido de rehabilitación con ejercicios de cuadriceps. y eventual vendaje elástico. por la contracción del cuadriceps. si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. Puede haber equimosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. que separa los fragmentos. el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Como hay una discontinuidad del aparato extensor. Radiología Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 separándose los fragmentos fracturados.

contusión o desgarro de la arteria poplítea. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 191 . justo sobre la inserción de los gemelos. etc. Generalmente se produce por un traumatismo de gran energía(accidente automovilístico. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual). La naturaleza y gravedad de esta lesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27). con un sistema de obenque o con tornillos. comprimiendo el paquete vasculonervioso poplíteo. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión. Deberá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea. con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas con separación de fragmentos serán de indicación quirúrgica. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuadriceps. difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que. estará indicada la patelectomía parcial o total. logrando una superficie articular rotuliana anatómica. para evitar una artrosis patelofemoral. con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos. provocando una isquemia aguda de la pierna distal. 2) Fractura supracondílea de fémur y de los condílos femorales La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja. con frecuencia.). esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás. caída en una escalera.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 27 (a) Fractura supracondílea de fémur con compromiso vasculo-nervioso. atornillada ala diáfisis femoral. magnitud de los desplazamientos. Tratamiento Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella. en forma de L. con rodilla en semi-flexión. (b) Osteosíntesis con placa condílea. El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura. rodillera de yeso larga cruropedia. y luego de 4 a 6 semanas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 192 . etc. con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses). sus caracteres.

deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujano traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable. producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla.) (Figura 28). deberá instalarse una tracción. 4) Fracturas de los platillos tibiales Puede haber fracturas del platillo tibial externo. interno o ambos. Generalmente son de indicación quirúrgica. y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde. con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal. muchas veces asociada a una fractura supracondílea. etc. accidente en moto. separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En caso de compromiso vascular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 193 . golpe por parachoque. 3) Fracturas de los condílos femorales Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ". Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo.

el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida". Figura 29 Fractura por compresión de la epífisis proximal de la tibia. (b) Platillo tibial interno. transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia (Figura 29). Clínica A consecuencia del traumatismo. Además. ha impactado violentamente sobre el platillo tibial. y. el paciente queda con dolor en la rodilla.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 28 Fractura de platillos tibiales. incapacidad de apoyar el pie. aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis. eventualmente. En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales). dolor a la presión del platillo tibial ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 194 . (c) Ambos platillos. El cóndilo femoral externo. o de una "T" o "Y". deformación en valgo o varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo. (a) Platillo tibial externo.

por un período de 4 a 6 semanas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 195 . El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial. Radiología El estudio radiológico AP y L. la indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción-movilización. Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses). para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea. y un pseudo-bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial. al mismo tiempo se realizan ejercicios activos deflexión y extensión de la rodilla bajo tracción. con inestabilidad de rodilla. será suficiente en la mayoría de los casos. Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos tibiales. Ello permite además comprobar lesiones meniscales. que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fracturado. o con separación de fragmentos. agregando debajo injerto óseo esponjoso. a veces son necesarias proyecciones oblicuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. cuyo control se puede realiza reabriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. Tratamiento Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico. Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad. En fracturas complejas de los platillos tibiales. con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos. manteniendo ejercicios activos isométricos de cuadriceps.

lo que determina una pobreza vascular. subyacente. En caso de fracturas de rasgo oblicuo o helicoidal (inestables).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. Por tratarse de una fractura intra-articular. es esperable una artrosis. con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo. El rasgo de fractura oblicuo o helicoidal. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo.FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES La tibia. Artrosis. La acción de los músculos de la pierna es muy poderosa. que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes. si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución. agravando aún más el déficit vascular. los músculos ejercen una acción contracturante intensa. que no permite una fijación establece a con tornillos o placas. Complicaciones Lesiones meniscales o ligamentosas. ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables. y progresar con artrosis o inestabilidad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 196 . y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal. Se desgarra la piel y se fractura el hueso. A veces la conminución es tal. aun cuando se haya obtenido una congruencia anatómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular. duro. sorprende a la piel contra el plano óseo. Desviaciones residuales en varo o valgo. destinada a soportar la carga del peso. Está recubierta por cara antero-interna sólo por el tegumento cutáneo. con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso. La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más empobrecida. sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal. IV . tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares.

corresponden a fracturas de la metáfisis distal o del pilón tibial. La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea. más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos). Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior. aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario proximal. del tercio medio. Según su localización: del tercio superior. y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal. corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia. del tercio inferior. cuando ocurren por debajo del límite inferior. fuerte septum fibroso. cuando queda intacta después de la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La membrana interósea. limitándose su desplazamiento axial y lateral. o de los platillos tibiales. Sobre esta concepción anátomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné. le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 197 . CLASIFICACION Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1. DEFINICION Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia. fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior. es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento.

aunque el peroné esté indemne.rasgo único oblicuas .. SINTOMAS Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas. por flexión. y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir. el diagnóstico fluye desde la simple inspección: Dolor intenso. por mecanismo indirecto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 198 . en la mayoría de los casos. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energía.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. Según la anatomía del rasgo: Transversales . La información dada según estas clasificaciones. equimosis.rasgo doble Espiroídeas .con estallido 4. posible exposición del foco de fractura. por torsión. por cizallamiento. Impotencia funcional.conminuta Conminutas . por compresión. etc. desviaciones de los fragmentos. unidas a datos clínicos como edad. Según su mecanismo: por golpe directo. por lo cual. Alta energía. 3. permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento. mecanismo de la fractura. daño mayor o menor de las partes blandas. Edema. magnitud de la energía del traumatismo.

incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura. Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. generalmente de graves caracteres. Nivel de la fractura. neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiforme de la piel). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 199 . múltiple.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Crepito óseo con los intentos de movilizar la pierna. o movilidad de los fragmentos. La semiología radiográfica permite investigar: Estado biológico del esqueleto. conminución. Compromiso del peroné. forma. el diagnóstico de la fractura misma es fácil. Proyección antero-posterior y lateral. Bulas. Movilidad anormal de los fragmentos. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal). Anatomía del rasgo: único. Por ello. Exigencias Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia. dirección. que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crepito óseo. Correcta técnica radiográfica. sin tener que recurrir a maniobras semiológicas. etc. EXAMEN RADIOGRAFICO Debe ser realizado de inmediato. Desviación de los fragmentos.

inestables. por rasgo helicoidal. erosiones de la piel o exposición de los fragmentos. los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel. estable y de fácil tratamiento ortopédico. De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblicuo: propio de fractura por golpe directo. Rasgo en ala de mariposa. que configura un tercer fragmento (Figura 30). se produce habitualmente por un traumatismo directo. Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 200 . En estos casos es esperable que uno de los focos. El riesgo de exposición es inminente. Se destaca un gran tercer fragmento separado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. Fractura segmentaría: doble foco de fractura. haga un retardo de consolidación (Figura 31). proximal y distal. extensos hematomas. ubicada generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal. más frecuentemente el distal. por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas. de muy difícil reducción. Figura 30 Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta. muy violento.

en el momento y sitio mismo del accidente. dependa la evolución futura de la enfermedad. Tratamiento de suma urgencia Corresponde a un momento crítico. II. dolores indebidos. con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis. shock. TRATAMIENTO Abordaremos este aspecto. de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 201 . Tratamiento de suma urgencia. Debe considerarse además que es frecuente que. etc. dramático por las circunstancias en que ha sucedido el accidente. En este tipo de fracturas. en dos momentos de la evolución: I. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. Tratamiento definitivo. por la inquietud angustiosa que trae consigo. compromiso vascular o neurológico. esto es. por razones prácticas.. Exposición del foco. además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 31 Fractura segmentaría de la diáfisis de la tibia. suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada.

con cualquier elemento rígido: tabla. con una tracción axial suave. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa. 3. Coja suavemente. Ofrézcale avisar a sus familiares. Inmovilice el miembro inferior entero. traccionado. pero con firmeza. Pierna elevada. úselos sin vacilar. el pie y el tobillo y procure. sedantes. acompáñelo. Por último. 4. Si le es posible. pérdida de conciencia. si procede con calma y seguridad no debiera provocar dolor. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Conducta a seguir 1. inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra. estado de ebriedad. al miembro sano. pero sostenida. etc. Fije todo el miembro inferior a la férula rígida (férula de Thomas). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 202 . 2. respiración. correas. cartón. Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso.) indíquelo por escrito. desde la raíz del muslo hasta el pie. comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada. Por último. Otras recomendaciones Abrigue al enfermo. opiáceos. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. Ayúdelo psicológicamente infundiéndole confianza. etc. estado de conciencia. con vendas. esquí. corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada. Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. fije el miembro fracturado. si no tiene elementos rígidos a su disposición. 5. deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones. Si ha administrado medicamentos (analgésicos. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente. etc. Si tiene analgésicos a su disposición.

la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal. La lista de posibles complicaciones. especialmente del cuadriceps. riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento. también con excelentes razones. hay otros. rigidez de rodilla y tobillo. sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblicuos o helicoidales. Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparadora. agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria. La respuesta correcta al problema de cada enfermo. con el riesgo inminente de la infección consecutiva. Frecuente producción de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles. Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En estas condiciones. traslade al enfermo a un servicio de la especialidad. etc. está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la consideración de numerosas circunstancias. que suelen ser diferentes en cada caso en particular. y sólo el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 203 . hay quienes preconizan. Tratamiento definitivo Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos. Obligación de conseguir reducciones perfectas. Por un lado. o dificultades en el manejo de la fractura misma. Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura. que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico. y con muy buenas razones. es inquietante: Elevada incidencia de exposición del foco de fractura. explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento. atrofias musculares. sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal).

ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural). En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico. 1. Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico. consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses. apoyo radiográfico. excelencia de instrumental. las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales. Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso. 2. empleando el yeso como elemento de contención e inmovilización. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla. con una técnica correcta. en la mayoría de los casos. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas. Estado de la piel de la pierna. sería. 3. inspirando y ganándose la confianza del paciente. por lo tanto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 204 . el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. permitirá la elección del método terapéutico ideal: Tipo de fractura.). se debe reducir a inmovilizar la fractura. Tratamiento ortopédico Tan pronto como sea posible. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad. Edad del enfermo. Métodos no agresivos. usados en forma simple o complementados con técnicas de tracción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 estudio y evaluación inteligente y criterios de cada caso. Anatomía de los rasgos. no hay contractura muscular. en general a las pocas horas del accidente. En general. el más eficaz y el que menos riesgos presentan al enfermo. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura. logran conseguir. en la inmensa mayoría de los casos. Experiencia del equipo de médicos tratantes. Inestabilidad de los fragmentos. etc. no quirúrgico. aún el edema no se ha producido. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. si se actúa con suavidad.

evitando la posición en equino. 3. se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo). 5. Cuidados posteriores Primera fase 1. o Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso. el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. 10. 7. Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. entonces. 9. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. Controlar la práctica de los ejercicios de cuadriceps. o El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción. El estado del paciente y el estado del yeso. 6. Control radiográfico de la posición de los fragmentos. o No haya molestias derivadas del yeso. 5. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie. A los 7 a 10 días. Se controla y corrige los ángulos del pie. con la pierna elevada. antero posterior y rotación. se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). o Control clínico permanente. 2. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral. deben ser controlado cada 7 a 10 días. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 205 . Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión. cuadriceps y cadera. 4. Si no camina. varo-valgo y ante o recurvatum. debe permanecer en cama. 8.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación. en varo o valgo. cadera y movimiento de los dedos del pie.

Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento. o Taco de marcha. Colocación de nuevo yeso. Nuevo control radiográfico. Aseo y examen del estado trófico de la piel. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura. siempre en tres tiempos. 7. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez. 3. con ayuda de bastones. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. Si así no ocurriera. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura. 2. no se autoriza la marcha hasta el próximo control. como fue colocado la primera vez. Radiografía: de control sin yeso. 6. una vez fraguado el yeso. Según sea de confiable clínicamente el callo óseo. Aseo de la pierna. Radiografía de control. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera. Se saca el yeso. Se retira el yeso. puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. 2. 5. 3. 7.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. En estas condiciones. 4. se procede: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 206 . caminando con apoyo del yeso. 4. complementado por la información radiográfica. examen del estado de la piel. Tercera fase Cumplidas las 12 semanas: 1. Segunda fase Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. Nueva radiografía de control.

Deambulación controlada con apoyo de bastones. hasta su recuperación completa. 4. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso. 7. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla. y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante. es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga. Inmovilización funcional Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura. lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla. Venda elástica. bien modelada y ambulatoria. con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia. con apoyo en el contorno rotuliano. corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica. Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia En la inmensa mayoría de los casos. 15. pie y dedo de pies. En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso. la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. dejando libre el hueco poplíteo. muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales. 20 y 30 días. la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito. Rehabilitación controlada de cuadriceps. excoriaciones. reactualizada por Sarmiento. Sin embargo. La técnica del yeso con "inmovilización funcional". 2. con cierta frecuencia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 207 . 5. Fracturas inestables. bulas. Retiro definitivo del yeso. 6. Fracturas con gran edema de la pierna. etc. quemaduras. Control clínico cada 10. podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento). tobillo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. 3.

Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento. e. Tracción continúa transesquelética (desde el calcáneo). Pierna elevada. erosiones o quemaduras. 4. Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido. 3. d. bulas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Cada una de estas circunstancias obliga a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 208 . a. Aseo físico y quirúrgico del foco. Su tratamiento es propio del especialista. h. en fracturas bien reducidas y consideradas estables. Fracturas con gran edema. Músculos afrontados. Antibióterapia adecuada. Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura. celular y piel. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento). Control permanente. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos: a. infectadas. muy bien ajustada. Es una condición indiscutible. etc. que ninguna sutura debe quedar a tensión. Tracción continúa transcalcánea. con ventana frente al foco. en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. b. d. Férula de yeso. Férula de Braun. g. se continúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. Bota larga de yeso. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto. c. b. Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias: 1. Instalar: . f. i. c. Aponer o reducir los extremos óseos. no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención. 2. Fijación externa. reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia. Cierre por planos (excepto aponeurosis). 1.

sin duda que de todas ellas. epidural y control radiológico. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas. Sin embargo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 (mesa traumatológica). Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica. incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman. el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses). por lo menos. se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado. Comprobada la mantención de la reducción correcta. permitiendo una reducción anatómica y ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 209 . se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito. Fijación externa. Tratamiento quirúrgico Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. se coloca bota larga de yeso. Control de la reducción de la fractura. b. e. Conseguida y mantenida la reducción. la más temible por sus consecuencias es la infección. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual. Generalmente debe ser realizada con anestesia general. hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico. La transfixión se realiza 3 a 4 cm. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado: . Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo. c. f. a. la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva. que quedan incorporados al yeso. Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos. d. Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. por encima y por debajo del foco de fractura. e. La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga.

las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables. Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida. El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas. El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia. pero si la pseudoartrosis está infectada. constituyéndose a menudo en una intervención de gran complejidad. no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis. Fractura con compromiso vascular. Fractura en hueso patológico. Pseudoartrosis. clavos intramedulares. el desastre puede tener consecuencias catastróficas. Fractura conminuta. Fractura inestable. etc. Osteomielitis del foco de fractura. Además. Indicaciones Fractura expuesta.. una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz. El error es evidente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 estable. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: o o o o o Infección de la herida. Fractura irreductible. Retardo de la consolidación. el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. debe ser realizada bajo las siguientes condiciones: o Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea. Página 210 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . tornillos. engañado por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. Dehiscencia de la herida.

inteligente y prudente de parte del médico tratante. Aquí no se admiten improvisaciones. siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante. En la mayoría de los casos. Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico. que habrá de considerar muchos factores antes de tomar su decisión. Placa de osteosíntesis. no especialista o con escasa experiencia. Tornillos en fracturas oblicuas o espiroídeas. es la lista. Ante esta variedad de procedimientos a usar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o o o o o o o Servicio de cirugía traumatológica de excelencia. su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio. todavía incompleta. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante. es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad. Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad. bloqueado. Con elevada frecuencia. Clavos de Enders. una conducta razonable. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Si todas estas condiciones son dadas. Instrumental quirúrgico completo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 211 . que es aconsejable sea derivada a un médico especialista. Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura. el enfermo le quedará eternamente agradecido.

aunque sea mínima (sub-luxación). Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre la otra. debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones. pero sin lugar a dudas. cualquiera sea su lugar de trabajo. aunque no sea un traumatólogo. se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. normalmente realizados por la articulación del tobillo: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 212 . La articulación es del tipo de las trócleas. extremadamente fuerte. por su parte. en muchas circunstancias. queda sujeta por los ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior. la lesión deba ser atendida por un especialista. que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada. Otros movimientos que ejecuta el pie. el cuerpo del astrágalo. La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal. tibio astragalino o deltoideo. La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e interno. hasta formar un ángulo de 30 a 40°. en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. por ello todo médico.LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de la vida diaria. no son. se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°. un médico con conocimientos y destreza adecuados. en algún momento. La mortaja tibio-peronea. Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal. CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné. Es posible que. e indirectamente por la membrana inter-ósea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 IV . rompe la correspondencia entre ellas.

la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina. Sin embargo. que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema. ello no significa en modo alguno que la lesión. cada cual más compleja. abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero-posterior. Rotación externa. el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero-posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizás no haya lesión traumática que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones. Lesiones de partes blandas Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares. abducción y flexión dorsal del pie. por este solo hecho. Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión. Lesiones de partes blandas: esguinces. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo. pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. deje de tener gravedad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 213 . Anormalmente. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación subastragalina. aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento. Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepié gira hacia medial en aducción y flexión plantar. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar. así le ofrece a la estrecha mortaja tiboperonea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diastasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos. girando en torno a un eje vertical. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Rotación interna. II.

Hay ruptura de los ligamentos externos. con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxación de la articulación. Es un término poco usado entre nosotros. en lesiones de este ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 214 . externo y aun de los tibio-peroneos. desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento. en cambio. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno. internos y aun de parte de la membrana interósea. con ruptura parcial del ligamento externo o interno. Es una medida de buena prudencia clínica. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad. En el esguince. Grado II: de gravedad mediana. se pueden distinguir tres grados: Grado I: leves. hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. El cuadro es doloroso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular. y en la práctica se prefiere usar el término de esguince. se incluyen lesiones de diverso grado de gravedad. hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentosos de la articulación del tobillo. de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos: Entorsis. Conceptos Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud. Esguinces. Así. con distensión cápsuloligamentosa. Dentro del concepto "esguince". Grado III: muy graves. sin ruptura de sus fibras. ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión. produce edema del tobillo y generalmente no hay equimosis en el sitio de la lesión. toda vez que la sintomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica. Con seguridad hay desgarro capsular.

3. la resistencia del ligamento es sobrepasada. Si la violencia del traumatismo es extrema. sea externa o interna. suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción. generándose la diastasis tibioperonea. el ligamento deltoideo es traccionado. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. lo cual se detecta en la radiografía. 4. b. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. d. En su movimiento de inversión y rotación. que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. le imprime un movimiento de rotación y lo fractura. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa. aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión. al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibioperonea. de la articulación del tobillo. 5. el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna. sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente). Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo. con los caracteres de una subluxación. y arranca el maléolo tibial. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 215 . generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra-sindesmal). c. Que el astrágalo choque contra el maléolo tibial y lo fracture (inversión del pie). Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. Mecanismos de acción 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación. Si el desplazamiento es en eversión. y éste se desgarra parcial o totalmente. Si el desplazamiento prosigue. 6. puede ocurrir: a. se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo. el astrágalo ya sin sujeción alguna. al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo. el astrágalo arrastra al maléolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos. 2.

Intensidad del dolor. durante una carrera. Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulación normal. así como la magnitud de los daños: Peso corporal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 216 . Finalmente. a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. dentro de ciertos límites. en su desplazamiento anterior. el maléolo posterior de la epífisis tibial inferior. Posibilidad de caminar. en general tienen el mismo mecanismo de producción. e. Dolor: generalmente intenso. en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo. se llega a producir la luxación completa y la exposición. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. Sin embargo. etc. Signos y síntomas Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico. El pie se luxa hacia atrás. Cualquiera sea la lesión producida. La diferencia radica. no siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido. Rapidez del aumento de volumen.. desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (fractura-luxación). su intensidad. o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura. choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie. son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto. Tenemos la fractura-luxación expuesta. f. Carga de peso en el momento del accidente. con la gravedad real de la lesión. con ruptura de la piel. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera atención de urgencia. etc.

hasta los dedos y pierna. Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tiboperonea es importante. tomando el retropié con fuerza. progresivo y alarmante para el enfermo. con diastasis articular. Significa la existencia de un daño orgánico. Su identificación es importante. señala. aun en lesiones aparentemente intrascendentes. lesión de la articulación y eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea. puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). y con la otra. pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada. inducen a identificar el sitio del daño. Por ello el estudio radiográfico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Aumento de volumen: puede ser instantáneo. si el enfermo descansa con el pie elevado. basándose sólo en todos estos hechos clínicos. la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesión. su omisión es inexcusable. Deducir un diagnóstico cierto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 217 . Estudio radiográfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maléolos o en zonas en torno a ellos. Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. es obligatorio. Equimosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo. implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico. borde externo del pie. sea óseo o ligamentoso. sea óseo o de partes blandas. Se fija la pierna del paciente con una mano. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio-peronea inferior. se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. sin lugar a dudas.

pie elevado. con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación tibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. La sola lesión de las partes blandas. La confirmación radiográfica de que no existen lesiones óseas. El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. muy frecuente. no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o de poca importancia. debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa 1. con diastasis de la sindesmosis. de una subluxación astragalina. muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja. Ello identifica la posible diastasis articular. La segunda proyección es lateral. almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). La posibilidad. y la diastasis de la articulación tibio-peronea inferior. 3. reducida en forma espontánea. 2. y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. De resultar positiva. Control cuidadoso y continuado de la evolución. sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior. puede llegar a ser de extrema gravedad. No es infrecuente que fisuras o aun fracturas graves. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica. debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. Analgésicos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra. Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta. no ambulatoria (sin taco). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 218 . Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso. con pie al cenit y otra. Tratamiento Identificada la lesión en su verdadera magnitud. El examen debe realizarse con muy buena anestesia local o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo.

hasta cumplir el período de inmovilización. 7.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. se deben cumplir los siguientes tiempos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 219 . es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión. dependiendo de la magnitud de los daños. riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. junto con derivar al enfermo debe enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. 6. aun cuando el yeso esté entre-abierto. considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución. entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso. con taco de marcha. y se coloca bota corta de yeso ambulatoria. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie. particularmente el edema. Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilización. 5. Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito. Anti-inflamatorios no esteroides: la indicación es relativa. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso. Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda. no es quién continúe con el tratamiento. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los dedos de pies. que fue provisoria. Ello no es garantía segura en cuanto a prevenir el edema. Una excelente práctica. si el enfermo no es hospitalizado. Se le mantiene por 4 a 6 semanas. Analgésicos orales. por lo menos cada 7 a 10 días. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equimosis en los días siguientes. El control del enfermo enyesado debe ser permanente. inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales. Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia.

De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo. y del tratamiento que en ese momento deberá realizar. Si así no fuese. el estudio radiográfico completo es imperativo. deportiva. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer. de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos. aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado. Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla. una vez retirado el yeso. no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo. Quizás más que en ninguna otra. en estas lesiones se requiere. laboral. hasta su total recuperación. la posibilidad de una subluxación externa. Controlar la evolución periódicamente. mayor o menor del traumatismo. Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones. Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos La aparente magnitud. Que ahora se inicia un período de rehabilitación cuya duración es incierta. un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión. Instruir sobre el tratamiento de la piel. Fracturas y fractura-luxaciones del tobillo Constituyen una de las lesiones más frecuentes en la vida civil. anterior o posterior al astrágalo debe ser ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 220 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. posiblemente reseca por el yeso. Autorizar la marcha. etc. por períodos paulatinamente progresivos. es indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. Por ello. por simple que parezca. de su mayor o menor gravedad. constituye un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados. Frente a toda lesión traumática del tobillo.

pero el daño articular existe. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas. tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea. Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento. Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo. Fracturas por aducción. La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta. la insuficiencia de la mortaja tibio-peronea debe ser considerada como un hecho evidente. El tratamiento de una fractura-luxación del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo. deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud. Fracturas por abducción. a. pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible. todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que. en que hay pronación del pie (las más frecuentes). d. Fracturas por rotación externa con diastasis tibio-peronea inferior. Por ello. más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa tibio-peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos. c. en general. Si la fractura del maléolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra-sindesmal). la posibilidad de que hubo una subluxación es inminente. aunque la radiografía no lo demuestre así. Cuanta más alta sea la fractura del peroné.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cuidadosamente considerada. Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 221 . en relación a la sindesmosis. debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad. no han logrado aclarar el problema. Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares. b. Clasificación Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxofracturas del tobillo. Fracturas por rotación interna. con supinación del pie. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea.

orientación de la superficie de la fractura. Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis. hay inestabilidad de la articulación. la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior. secundarios a una subluxación astragalina momentánea. e. Desgarro de los ligamentos del tobillo. de la membrana interósea. con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. Fractura del tobillo con subluxación interna o postero-interna. del compromiso de partes blandas. b. las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana. grado de desplazamiento. f. d. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior. Así. a nivel de la sindesmosis. Las lesiones ligamentosas son extensas. Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné. considerada como esencial en la función del tobillo. puede ir acompañada de fractura del maléolo interno. asociado a fracturas maleolares. Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maléolo peroneo: nivel. sobre todo cuando se acompaña de fractura del maléolo interno. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna. integridad de la articulación tibio peronea inferior. el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. No hay lesión ligamentosa importante. Debe contemplarse esta posibilidad. Fractura del tobillo con subluxación externa o postero-externa. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 222 . puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maléolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo. así como del ligamento deltoideo. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular. Clasificación de Willeneger y Weber: es. que se ha reducido en forma espontánea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. Desgarro de los ligamentos del tobillo. c. de todas. en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). la más simple.

pueden presentar una sintomatología enteramente similar. Ante la sospecha de diastasis de la sindesmosis. generalmente intenso. equimosis tardías. Examen radiográfico La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga. Impotencia funcional. Importante es cómo el simple esguince. con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local. Aumento de volumen. el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. oblicua. la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo. con una maniobra de inversión forzada del retropié. que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro. Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos: Anteroposterior. "Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión. a realizar un estudio radiográfico completo. basándose sólo en hechos clínicos" (Watson Jones). en forma absoluta. Lateral. con el eje del pie en rotación interna. La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad. aun en lesiones aparentemente simples. En esta incidencia. en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. rápido en aparecer y progresivo. submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sintomatología Dolor espontáneo. puede ser necesario obtener una radiografía antero-posterior y otra oblicua. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 223 . con el eje del pie paralelo al plano de la placa. Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria. arrancamiento del vértice de un maléolo. se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar.

lo que determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. c. b. d.. . Recambio de la inmovilización. c. por una férula de yeso o bota corta almohadillada. pierna elevada y traslado. obliga a que todo médico. provisoria. Comprobación de la magnitud del problema. Retiro de la inmovilización de urgencia. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico. según lo permitan las circunstancias. no necesariamente especialista. Inmovilización provisoria con férula de cartón. Enfermo acostado. posea un mínimo de conocimientos referidos al tema y pueda así. tomar una determinación correcta. b. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo-ligamentoso de la mortaja. si ello fuese menester. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente. si ello fuese necesario. Retirar calzado. Página 224 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos: . Medidas de urgencia en un centro médico no especializado a. si ello fuese posible. Analgesia inyectable.Tratamiento de urgencia. Medidas de urgencia a. se consigue el desplazamiento en aducción del astrágalo. Analgesia inyectable. e. de yeso. d. Estudio radiológico del tobillo. abierta y entre-abierta. la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión.Tratamiento definitivo. si ella resulta inadecuada. Traslado inmediato a un centro asistencial.

Evacuación. que obliga a la reducción quirúrgica. debe considerarse que ello ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 225 . a actuar en forma inmediata. distiende la piel del dorso del pie. Conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea. La continuidad del proceso le corresponderá al especialista. cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar. la epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo. de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto. Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. sin embargo. hacen inminente la exposición de la fractura-luxación. con las radiografías e informe escrito. La reducción de la fractura-luxación. que lleva en el plazo de unas pocas horas a la necrosis de piel y celular. generando una fuerte compresión de atrás adelante. aunque no sea perfecta. Sin embargo. Ocurre en la fractura-luxación cerrada. de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados. sea o no traumatólogo. con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 e. El término del proceso será objeto del especialista. a su sitio normal. Objetivos Reducir los fragmentos óseos desplazados. Reducir la subluxación si persiste. En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia. Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea. Tratamiento definitivo Puede ser ortopédico o quirúrgico. al presionar a su vez la piel que los cubre. El desplazamiento de los maléolos adquiere tal característica. los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares. Hay.

Se apoya la planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra. el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos. que efectuarán la reducción de los desplazamientos laterales. que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares". Ningún tratamiento quirúrgico. si con él se han logrado los objetivos señalados. En caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra "como si estuviera sacando una bota". pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. 3. no carente de riesgos y complicaciones. constituye una evidente exageración.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos señalados. en camilla o mesa quirúrgica. De este modo. Se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (relaja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. lo que asegura la mantención de la reducción. Fractura-luxaciones laterales que fueron reducidas en forma perfecta. por eficiente que parezca. durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intraarticular. que fueron reducidas ortopédicamente. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas. debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. traccionando hacia distal y hacia adelante el talón. éste se constituye en el método de elección. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 226 . para reducir los desplazamientos de los maléolos. Técnica del procedimiento de reducción ortopédica 1. La tendencia actual. logrará superar a un buen tratamiento ortopédico. manteniendo el tobillo en 90°. Fracturas o fractura-luxación de tratamiento ortopédico Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos. Paciente en decúbito dorsal. recordando que el maléolo peroneo se encuentra más posterior que el maléolo tibial. quedando libres sus dos manos. 2.

Continuación del tratamiento ortopédico 7. Fractura-luxaciones uni o bimaleolares irreductibles o inestables. Cambio de yeso a los 7 a 10 días. que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 que la luxación más frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto. y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización activa con flexo-extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas. y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción. si ha habido una fractura del maléolo posterior o tercer maléolo. hacia medial o en varo. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes.  En el plano lateral. 6. debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto. y controlando la tolerancia a la carga y el edema. se efectúa control radiológico. 2 a 3 veces al día. se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. 5. Se instala bota de yeso sin taco. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90° y con compresión bimaleolar en varo o valgo. no ambulatoria por 3 a 4 semanas. será de indicación quirúrgica. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso. según la lesión. 9. sin anestesia. 8. Radiografía de control: los parámetros radiológicos deben ser:  Restauración de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero-posterior en un 100%. Si aparece edema. repitiendo la maniobra de reducción. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 227 . con marcha progresiva. Fracturas o fracturas-luxaciones de tratamiento quirúrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. 4. es decir.

deben obligadamente ser referidas en forma urgente al especialista. aquellas fracturas maleolares no desplazadas o fracturaluxaciones reducidas y estables con maniobras sencillas. en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo. etc. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones. por parte de un médico no especialista. tipo de enfermo (edad. Debe considerarse que. IV . ambiente médico. Fractura-luxaciones expuestas. con una adecuada versación en el manejo de estos enfermos. que lo fractura. pero su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias.FRACTURAS DEL ASTRAGALO Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 228 . sexo. Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. Las indicaciones terapéuticas expresadas corresponden a normas generales. oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz). experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo. desplazado e irreductible. Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo. Estas fracturas son producidas habitualmente por traumatismos indirectos. actividad).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura del maléolo posterior (tercer maléolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular. o que requieren intervención quirúrgica. la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica.FRACTURAS DEL PIE A . en la mayoría de los casos.

Las fracturas del cuello pueden presentarse: Sin desplazamiento de los fragmentos. Cualquiera sea el método empleado. alrededor de 90 días. deberá usarse una inmovilización prolongada. aun en las fracturas sin desplazamiento. que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo. con equimosis difusa. Con enucleación completa del cuerpo. con los mecanismos ya descritos. Tratamiento Es indispensable una reducción anatómica. llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 229 . fuera de la mortaja maleolar. ya sea por maniobras ortopédicas. o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible. El tobillo y el pie se encuentran tumefactos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie. Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo. El estudio radiológico del retropié en proyección lateral y antero-posterior demostrará la lesión. la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astrágalo. a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo. dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión. que determinará una grave alteración anátomo-funcional del tobillo. Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. Clínica Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento. Con separación y subluxación del cuerpo. ejercido en el pie y tobillo. que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. sin apoyo.

así como también en el momento de una caída sobre el talón. Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista. orienta al eje del pie. es soportada en una proporción elevada por la articulación postero-externa. que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) antero-interna y postero-externa. Recibe por lo tanto. La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón. el peso del cuerpo durante la marcha. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad. El desplome de la arquitectura del hueso. La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo. al adoptar una ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 230 .FRACTURAS DEL CALCANEO Generalidades. firme y extremadamente resistente. B . parte importante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea. Anatomía y fisiopatología El calcáneo es un hueso cuboídeo que. En el diagnóstico de fractura del calcáneo. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo. colocado bajo el astrágalo. La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo. en forma directa. apoya directamente contra el suelo. que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie. que está sostenida por un sustentáculo óseo denso. pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses. el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatólogo. debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso. explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo. cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie. La correcta posición del calcáneo en su apoyo contra el suelo.

fémur y su epífisis proximal. lleva al pie a una posición de valguismo exagerado. pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha. Por eso. En el proceso de diagnóstico. Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo. las fracturas que lo comprometen son impactadas. sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos. ricamente vascularizado. y graves secuelas posteriores. la carrera o el salto. esta apófisis ósea asciende. El calcáneo es un hueso esponjoso. La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al tríceps sural. la determinación terapéutica debe ser adoptada con rapidez. este hecho debe quedar determinado con exactitud. además. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 231 . Estudio clínico Es una fractura relativamente frecuente. causa importante de desarmonía estático-dinámica del pie. la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible. Mecanismos de acción En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 posición en valgo por el aplastamiento de toda su cortical interna. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo. tibia y platillos tibiales. éste queda relativamente largo. el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo. determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo. columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráneo (articulación atloidea-occipital). Pasados tan sólo algunos días de la fractura.

el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama. puede ser asintomática. Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie. Edema prominente que llena el hueco plantar. Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura. equimosis plantar. son mecanismos excepcionales. La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento. que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie. especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales. Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por una fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída. la equimosis invade la región aquilea y aun la cara posterior de la pierna. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. limitado por el dolor. aun con aplastamiento importante. se impone un estudio radiográfico completo de la columna. columna vertebral. Dolor intenso a la percusión del talón. o al pisar ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 232 . sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas. Síntomas Dolor intenso en torno al talón. con leve dificultad a la marcha.). así como los surcos latero-aquilianos. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada. por compromiso de la articulación subastragalina. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen. Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta. etc. campo de batalla. región tarsiana y tobillo. con discreto dolor a la percusión del talón. en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral. con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída. y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno.

y la línea articular sub-astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. El calcáneo muestra todo su cuerpo. En la medida que el valor del ángulo sea menor. Si el ángulo en referencia llega a ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 233 . el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica. la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso. La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler. que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo y mide el compromiso de la articulación sub-astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 en la punta de los pies. el ángulo posterior dibujado por ambas líneas. El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor. sin embargo. no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. mide entre 25 y 40°. 1. Estudios radiográficos La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen. debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo. Se requieren por lo menos tres proyecciones básicas. Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del maléolo interno. En el calcáneo normal. indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronostica y terapéutica de la fractura.

al dar una imagen tridimensional del cuerpo del calcáneo. 3. el pronóstico debe ser considerado como muy grave. sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. posteriormente numerosos otros autores han creado otras más. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal. La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje anteroposterior. muy semejantes en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 234 . en un ángulo de 30° hacia los dedos y 25° hacia la planta. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maléolo tibial. tibial y peroneo. el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 medir 0° o se hace negativo. En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmediatamente por detrás de ambos maléolos. y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. Todas ellas. el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal. Proyección axial-oblicua (proyección de Anthonsen): resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub-astragalina. Clasificación Böhler estableció la clasificación de las fracturas del calcáneo. Por estas dos circunstancias. que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. 2. El pie se mantiene en dorsiflexión de 30°. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub-astragalina. separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. El foco está colocado a 30 cm. La tomografía axial computada. en toda su extensión. significa que el daño de la articulación subastragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. se constituye en el procedimiento diagnóstico de más alto rendimiento. Proyección axial (longitudinal): el pie descansa sobre el talón en la placa radiográfica.

Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo. se consigue con medidas de compresión manuales. Si la reducción llega a ser necesaria. del sustentaculum tali. Si hay o no compromiso de la articulación sub-astragalina (tálamo calcáneo-astragalina de Lelievre). o el grado de separación suele ser muy pequeño.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 su esencia. Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub-astragalina (fracturas talámicas o yuxta-talámicas de palmer). y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: Fractura Fractura Fractura Fractura vertical de la tuberosidad. 2. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 235 . La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes. En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común: No comprometen superficies articulares de apoyo. de tratamiento simple y que en general. ubicación. horizontal de la tuberosidad. Los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño. En ellas. están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento. 1. Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados. la variedad. no dejan secuelas funcionales. Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóstico. orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub-astragalina (extratalámicas de la clasificación de Palmer). de la extremidad anterior del calcáneo. Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo).

El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub-astragalina suele ser muy importante. El rasgo de fractura que es oblicuo. y otra un gran fragmento posteroexterno. y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo. artrosis futura. Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento postero-externo: el rasgo de fractura siempre oblicuo hacia adelante y afuera. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular. La radiografía muestra el rasgo de fractura. Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo. sin desplazamiento: corresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosidad posterior de modo de devolver al ángulo tuberoarticular su dimensión normal. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno. que provoca una fractura por compresión. que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub-astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre). el compromiso de la articulación sub-astragalina es mínimo. se pueden distinguir tres tipos básicos: Fractura del cuerpo del calcáneo. suele bascular. la separación de los fragmentos. separa un fragmento postero-externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular subastragalina (tálamo). asciende la tuberosidad posterior en grado extremo (ángulo tuberoarticular muy ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 236 . Este segmento postero-externo. Si no se produce desplazamiento de los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares subastragalinas. del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos. desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. en una caída de pie sobre el talón. que comprende la parte interna de la articulación subastragalina y el sustentaculum tali. divide al hueso en dos partes: una anterointerna. el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tuberoarticular de Böhler disminuido. muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo. aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido).

ausencia o imposibilidad de reducción correcta. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo: 1. pie plano valgo contracto. compromiso extenso de la articulación calcáneo-cuboídea. y a veces con inversión negativa). En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular. Sin embargo. grado de desplazamiento de los fragmentos. van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo. artrosis degenerativa. más grave y más incapacitante. que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cerrado. cuando se trata de determinar el plan terapéutico. ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). La magnitud del daño articular. Pronóstico La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso. ascenso de la tuberosidad. b. especialmente la sub-astragalina. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 237 . es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo. Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes: a. son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente. exostosis en cara interna o inferior del calcáneo. Hay especialistas de gran experiencia que consideran que después de tres años. No es infrecuente en casos con daño extremo. El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones subastragalina y calcáneo-cuboídea. La apreciación referida es interesante de tener en cuenta.

etc. recupera su potencia primitiva. el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares. lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. Con frecuencia. por otra parte. dificulta el caminar. especialmente de la sub-astragalina. el dolor determinado al pisar. no corregido. El músculo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 238 . 4. el enfermo. generando el pie plano-valgo contracto. que dificultan la marcha por dolor al pisar. Tratamiento El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo. claudica en cada paso y la carrera es imposible. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. impide que el enfermo se apoye en la punta del pie. no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteotomías correctoras del eje del pie. y así se logra. al fin. callosidades plantares. Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub-astragalina En general es un procedimiento simple y no provoca grave problema. una muy buena compensación funcional. se va educando a una nueva manera de pisar. determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo). con el tiempo. ello determina una pérdida de la potencia contráctil. que queda así relativamente más largo. 3. va adaptándose a esta situación. El desplazamiento hacia afuera del fragmento postero-externo. La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta. formación de bursas. pierde potencia en el impulso de la marcha.

grado de desplazamiento de la tuberosidad del calcáneo. bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 239 . El enfermo debe ser advertido de ello. En las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina. En pacientes de edad avanzada. se consigue con reducción manual. en actividad física decreciente. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgicos: osteosíntesis o artrodesis. si ello es necesario. se aconseja reducción ortopédica si procede. El período de recuperación suele ser largo. Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina. apoyo de bastones. b. edad del paciente. d. para prevenir el edema. Reducción de los fragmentos. injertos óseos y larga inmovilización.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. generalmente no inferior de 3 a 4 meses. Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler). Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas como término medio. en plena actividad. c. no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso. Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo: En pacientes jóvenes. es muy lenta. Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada. tipo de actividad. reposo en cama. se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados. separación del fragmento postero-externo y ascenso de la tuberosidad.

el resto de las fracturas de los metatarsianos son producidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie. producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie. que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente.FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS 1) FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base. dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 240 . En general. por lo cual también se le denomina fractura de marcha. hasta que el edema regrese y. cualquiera sea la edad del paciente. como puede ser una caminata prolongada. se produce por un micro traumatismo repetido. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepié y la radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En las fracturas con estallido del calcáneo. Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano. no ambulatoria inicialmente. atriciones. una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas. en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano. Tratamiento La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de yeso corta. es una complicación frecuente del esguince lateral del pie. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano.). El examen clínico revela un pie edematoso. luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso. C . con equimosis plantar o dorsal. hundimiento del tálamo. se tratan con artrodesis. puntapié etc. ascenso de la tuberosidad.

desde el punto de vista clínico. por 15 a 20 días. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. torácica. al pasárselo a llevar contra algún objeto. pueden requerir de reducción ortopédica o quirúrgica con fijación con Kirschner. estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. Tratamiento Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano. fisiopatológico y terapéutico. toraco-lumbar y lumbar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas del cuello de los metatarsianos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 241 . Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° dedo de pie. afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° dedo de pie. radiológico. especialmente cuando el dedo afectado es el hallux. es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. 4º SECCION: FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. dependiendo del segmento afectado. que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo. desplazadas. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria. Por esta razón. La radiografía en dos planos del antepié confirma el diagnóstico. 2) FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u dedo de pies) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento). El dedo correspondiente se hincha y aparece equimosis.

las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%.C2 y en 80% para C3 . dentro de este último segmento. instituciones y países es extraordinariamente alto. ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. I . por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar. por su gravedad y por las implicancias neurológicas que ellas conllevan. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. al deducir si la fractura es estable o inestable. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia. hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tratamiento. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 . Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 242 .C7. un 10% lo presenta con posterioridad.FRACTURA Y FRACTURA-LUXACIÓN DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. El costo del tratamiento para las personas.

Ligamento transverso. Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares. Apófisis odontoides del Axis. según diferentes publicaciones.UU.C2 Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las lesiones de C1 . si a esto agregamos que la incidencia en EE. Las fracturas del segmento C1 . La lesión medular cervical es tan grave. Como ya se insinuó. por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. Arco anterior del Atlas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 243 . Si bien las lesiones de este segmento son raras. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. una de cuatro lesiones de C1 C2 son potencialmente mortales. A . social y económica. los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral. En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas: Masas condileas del occipital (muy rara). muy rara vez afecta las masas del occipital. Arco posterior del Atlas. Masas del Atlas. nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica.C2. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes.C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. por lo que son de extraordinaria gravedad. que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas.LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales.

las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior. Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas. se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. Fractura aislada del arco anterior. contrayendo los músculos esternocleidomastoídeo y trapecios. dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 244 . es muy infrecuente. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. Puede también presentar disfagia. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. Fractura de Jefferson. raramente se desplaza. Si el ligamento transverso se rompe. Tratamiento Fractura aislada de arco posterior. De este modo. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas. las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm. Fractura transglenoídea. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. embriaguez o de un politraumatizado. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. la fractura es estable. siendo una señal radiológica de inestabilidad. se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. que puede comprometer uno o ambos lados del arco.

Fractura de Jefferson. Un 20% va a la pseudoartrosis. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energía que provoca gran inestabilidad. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide. sin consecuencia clínica. que debe ser solucionada quirúrgicamente. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. Esta es habitualmente una fractura-luxación. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama. Fractura glenoidea. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura aislada de arco anterior. reducción y 4 meses de haloyeso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 245 . El abordaje puede ser anterior o posterior. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo. Tratamiento ortopédico. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Requiere de inmovilización más estricta. si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses. el tratamiento de elección es el quirúrgico. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses. su tratamiento es ortopédico. Minerva o halo-yeso por 3 meses. ya que hay desplazamiento de las masas laterales. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. El tratamiento.

B . desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 246 .LESIONES DEL SEGMENTO C3 . concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. a la radiografía. Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 . El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC.C7 es inestable. se produce fractura y lesión de partes blandas. el tratamiento de elección es el quirúrgico. no muestra desplazamiento. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante. Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable. tomada después del séptimo día de la lesión. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica. lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que. para elegir el tratamiento ortopédico o quirúrgico. que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. el tratamiento de las lesiones es ortopédico.C7 Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). Si la fractura es estable. gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas. Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. determinar la estabilidad de la fractura. nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de lesión cervical y sospechar el mecanismo productor. si es inestable. En su mayoría. estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). daño importante del complejo ligamentario. como daño neurológico.

podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. 2. En las lesiones de la columna cervical baja. Flexión disrupción. además. Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical. una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. 6. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional. Hiperextensión disruptiva. 3. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. 4. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o fracturaluxación que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. sin compromiso del muro posterior. no hay lesión neurológica. que como ya dijimos. desplazadas y reducidas. Compresión axial. por lo tanto. habitualmente son combinados o mixtos. A ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 247 . 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. Rotación. con lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral.5 mm. Flexión compresión Es el mecanismo más frecuente. lesión del disco intervertebral. se pueden combinar: 1. Flexión compresión. Hiperextensión compresiva. 5. Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. potencialmente desplazables. ligamento vertebral común posterior.

en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior. ligamento supraespinoso interespinoso. que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. produciéndose una lesión del complejo osteo-ligamentoso posterior. o por fuerzas de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión. pero aquí el mecanismo que predomina es la rotación. y la cabeza se va en flexión. apófisis espinosa y. esto es típico del conductor que choca con el tronco fijo. con indemnidad del resto de las estructuras osteoligamentosas. Cuando la lesión es sólo del cuerpo vertebral. Flexión disrupción En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo. el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 248 . la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante. de caudal a cefálico. cápsula. que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. Figura 32 Se observa el acuñamiento anterior de la vértebra. 2. Cuando el mecanismo de rotación es mayor que la flexión. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". ésta es una lesión estable (Figura 32). En la lesión por flexión-compresión. lo que produce un mecanismo de tracción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. ligamento amarillo.

con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una fracturaluxación. produciéndose fracturas de el arco posterior (apófisis espinosa. el que se abre.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 raramente. Si el mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí. se produce. uni o bilateral por lesión de pedículos y articulares. una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna. además de extensión en la parte anterior de la columna. Hiperextensión compresiva Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. produciéndose graves lesiones neurológicas. 3. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas. Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. o de una de ellas. fractura de láminas. la lesión se hace más inestable. Si el traumatismo es los suficientemente violento se produce luxación de ambas articulares. sobre todo si a ello se agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33). pudiendo producir una grave lesión medular. si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común posterior y el disco. Figura 33 Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxación a ese nivel. láminas. apófisis articulares y pedículos). fracturas marginales anteriores. a lo que se agrega una lesión del disco y del ligamento longitudinal común anterior y posterior. Esto ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 249 .

Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado. la fuerza se aplica de caudal a cefálica. la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 250 . ampliándosela distancia entre el cuerpo y el arco posterior. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. En la radiografía se puede apreciar la apófisis articular fracturada. en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. 4. Hiperextensión disruptiva En este mecanismo de lesión de la columna cervical.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos. luego lesión de esta parte y posteriormente lesión del segmento anterior. porque el canal se ensancha. En esta fractura el macizo articular queda separado o libre. por fractura de la lámina y del pedículo (Figura 34). de acuerdo a intensidad del traumatismo. por lo que esta lesión es inestable. rotada en sentido sagital con separación de la superficie articular de la vértebra inferior. Figura 34 Se observa la sobrecarga del segmento posterior. en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás. se produce fractura articular y del pedículo del otro lado. Puede haber también compromiso del disco.

ya que se puede observar una pequeña fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior. no obstante que haya lesión medular. Es el llamado "Síndrome del Latigazo". Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el inferior. La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo. lo que también puede producir compresión de la médula de atrás hacia adelante. Así como se comprime la médula fácilmente cuando hay espondilosis. Esta fractura. produciéndose alteración radicular (Figura 35). más la lesión neurológica medular. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia. una vez provocada la lesión medular. del nivel dañado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 251 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cervical y distracción de su parte anterior. se rompe el ligamento vertebral común anterior. se produzca espontáneamente la reducción del desplazamiento y en la radiografía no se observe fractura. en fuerzas de menor magnitud. con columnas artrosicas y canal estrecho. estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular. orienta el mecanismo de la lesión. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. también se puede producir compresión de una raíz. En este tipo de lesión. se puede dar la situación que. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiográficas. Si el trauma es violento. en pacientes ancianos.

Lesiones por compresión axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura. Lesiones por rotación El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 35 Muestra lesión principalmente del segmento anterior. este puede protruir hacia el canal raquídeo. Se puede comprometer también el pilar medio. cuando la fuerza axial es excéntrica. También se puede producir lesión del disco intervertebral. 5. El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior. La fuerza axial pura. puede haber un síndrome medular anterior o ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 252 . determinando una mayor gravedad de la lesión. pudiendo provocar lesión medular. no obstante. sin que ello se observe en el examen radiográfico simple. provoca fracturas articulares o pediculares. en las que puede o no haber luxación articular. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. en sentido axial de cefálico a caudal. el que también puede protruir hacia el canal medular. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas deflexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. en la zona medio-parietal. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. Cuando se produce. Ruptura del ligamento vertebral común anterior y disco. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. 6.

ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. en que se pueda fijar la cabeza. El examen se hace en decúbito dorsal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 central. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. Se observa una disminución de altura del cuerpo vertebral comprometido. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneal y ebriedad. como tomografía axial computada o resonancia magnética. en diferentes casuísticas. para intentar determinar el mecanismo de la lesión. Figura 36 Fractura por compresión axial. de todas maneras. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial. Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior. que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36). ya que existe compromiso de columna media. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 253 . En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza. en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. la lesión por estallido es inestable. ello no impide realizar el examen físico cervical ni general.

el examen físico y neurológico. que puedan comprimir la médula. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. pasando por lesión monoradicular. desviación de la línea media y rigidez cervical. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. limitación de la movilidad. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. La tomografía axial computada. que muestra C1 y C2 en anteroposterior. estática o progresiva. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si no hubiera collar ni tabla de traslado. deformidad de apófisis espinosa. permiten avanzar en un diagnóstico clínico. La proyección que da más información en la urgencia. de plexo cervical o braquial. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral). La anamnesis. El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico. esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. la resonancia magnética y más excepcionalmente la melografía. lesión medular parcial o completa. es la lateral de C1 a C7. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. equimosis en cuero cabelludo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 254 . si está o no contracturada. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. dolor localizado o referido. que comprende una proyección anteroposterior. acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. aumento de volumen. nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo.

Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. más deformidades vertebrales. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. a lo que se agrega injerto óseo. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. artrosis y pseudoartrosis posttraumática. placas y tornillos. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. estabilización interna con asas de alambre. lesión predominantemente ligamentosa). Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente. del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. y considerar además el grado de inestabilidad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 255 . o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. cifosantes. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. o sea. se intentará reducción cerrada y estabilización externa. dependiendo del sitio de la lesión. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. para evitar redesplazamientos.

Minerva. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. como la fractura de cualquier hueso. halo-yeso o halo-vest. y liberar el canal y la médula de los fragmentos. Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. luego de un tiempo prudente de tracción. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 256 . Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. de la fractura por estallido o compresión axial. por un tiempo adecuado. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie. Con el tratamiento. se debe ir a la reducción quirúrgica. ésta se desplaza. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. Si se tiene una respuesta verdadera. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. habiendo hecho tratamiento ortopédico. También se puede emplear injerto de banco. se pasa al paciente bajo tracción a un halo-yeso. sea cerrado o abierto. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. En este caso se debe practicar tracción halo-craneal hasta la reducción del cuerpo fracturado. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales.

UU. Si esto sucediera en Santiago. hemorragia peri-ependimaria.. etc. En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. por el gran aumento de los accidentes de tránsito. Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más).monos). edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). Entre el trauma medular y la necrosis. lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular. por lo tanto. laborales. que dejan graves secuelas neurológicas. por ejemplo. tendríamos 160 a 200 casos por año. con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. se pasa por alteraciones micro vasculares de la sustancia gris. En EE. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. El Ca++ por el contrario.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. alteraciones iónicas: potasio-calcio. deportivos. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. penetra a la célula por daño de su membrana. Anatomía patológica: los cambios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y. provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 257 . se producen 40 casos de traumatismo raquimedular (TRM) por cada millón de habitantes . y metabólicas: acido láctico.año. con lo que la célula pierde gran parte de su K+. Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen. extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . necrosis y hemorrágica central (6 horas). ATP. provocando lesión celular. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular.

un efecto significativo. sin resultado evidente. por lo tanto. por lo menos en el hombre. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. Sobre la base de estas teorías. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. tabla especial. Es fundamental para el pronóstico de los TRM. cualquiera sea el tratamiento que se realice. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. Se ha usado para esto Naloxeno. con collar Filadelfia. incluso a largo plazo. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. Antagonistas del Calcio. que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial. ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación. que llevan a la isquemia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 258 . cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios. Corticoides no se ha demostrado. las posibilidades de recuperación son mínimas. Antioxidantes. Se han propuesto otros agentes terapéuticos. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. Vitaminas C y E. Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. evitan el daño celular y de la membrana. antes de 1 hora del trauma medular. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. Selenio.

Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 sacos de arena etc. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el lecho del paciente. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. rara vez es necesario practicar una laminectomía. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo. se abordará quirúrgicamente por vía posterior. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. para reducir y fijar. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. por lo tanto. Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. se debe reducir rápidamente la fractura-luxación con tracción craneal.. Si no se logra la reducción con la tracción. la tracción puede llegar hasta 20 kilos. la laminectomía está prácticamente contraindicada en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 259 . y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. reduciendo los fragmentos desplazados. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula. después de ser reducidas por tracción de cráneo. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. por vía anterior o posterior. por vía posterior. la cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical.

La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest. halo-yeso. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. cuando hay daño medular. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. después de las fracturas de fémur y de Colles. la compresión y la isquemia medular.). aumentando la inestabilidad. se debe estabilizar la columna cervical. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 este tipo de patología. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). en casos de compresión axial o fracturas por compresión. en las lesiones medulares completas. etc. collares. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura.). permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida.vasculares. al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares . la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). En politraumatizados. minerva. neumonías. TAC o IRM). escaras. etc. el tratamiento de elección es quirúrgico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 260 . es más. En las lesiones medulares incompletas. eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema. Reducido y descomprimido el TRM. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo. La cirugía. Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. Cuando no hay daño medular. la laminectomía agrava el problema. FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes. es más segura la estabilización quirúrgica.

La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. por lo que el estudio radiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. lo habitual es que sea muy evidente. sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 261 . Con el progreso industrial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. Felizmente. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. estos accidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. etc. magnitud del tránsito. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos. Dolor Aunque puede pasar inadvertido.. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. Como la signología y la sintomatología son poco específicas. con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. la clínica no es determinante. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios.

Motricidad. Resumiendo. Signos neurológicos como paresia. Intenso acuñamiento anterior propio de un mecanismo de flexión-compresión en cuerpo vertebral intensamente osteoporótico. anestesia. tienen un significado inquietante. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. que además. Su identificación es imperiosa. alteraciones de la sensibilidad perineal. reflejo anal y bulbocavernoso. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. No hay compromiso neurológico. Figura 37 Fractura antigua de columna vertebral torácica. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 262 . hipoestesia. y Reflejos y sensibilidad esfinteriana. Reflejos osteotendinosos. hay que investigar: Sensibilidad. sobre todo si son asimétricos o progresivos. alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna. Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfinteriano.

Por flexión-compresión. la magnitud del daño óseo resultante. así como la decisión terapéutica. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 38 Fractura de columna vertebral. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 263 . anatomía patológica. En menor grado está comprometido el muro anterior. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. los mecanismos de la fractura. porque en ella se ha usado como criterio para su definición. clasificación de los daños óseos. Figura 39 Fractura de cuerpo vertebral. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. etc.. patogenia. la existencia de compromiso neurológico. Que compromete principalmente la placa superior. Acuñamiento anterior con indemnidad del muro posterior.

Las tres columnas de Denis: para este autor. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. se han dedicado al estudio de este mismo problema. apófisis transversas articulares y espinosas y. unidos en una sola unidad funcional. además. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. extensión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronostica y en la determinación terapéutica. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. láminas. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 264 . ha recopilado no sólo sus propios conceptos. así como la diversidad de sus posibles complicaciones. 2. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. Además. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios anátomo-funcionales muy claros. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": 1. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). 3. Básicamente. lo habitual es quesean varios los mecanismos que hayan actuado en forma simultánea. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. cizallamientos y compresión axial. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. que. como él. Es excepcional que actúen aisladamente. expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. rotación.

en forma aislada o en conjunto. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 complejo ligamentario posterior. generalmente corresponde al pilar anterior. Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. por ejemplo. no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. La fractura es estable. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. Denis las clasifica en dos grupos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 265 . Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. amarillo. Por su inestabilidad. en las fracturas por flexión-compresión. su contención es sólida. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. Basado en esto. Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. puede ser parcial o totalmente destruida. si son tres pilares los comprometidos. La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior. Por supuesto. como ocurre. obligan a la corrección de la desviación de los ejes del tallo vertebral. en las fracturas por estallido. el grado de inestabilidad será mucho mayor. por acción del traumatismo. ligamento interespinoso. 1. La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares. cápsulas y ligamentos articulares. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones.

Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box. que son las más frecuentes. A pesar de ello. En general son todas ellas poco frecuentes. que son las más raras del grupo. la estabilidad sigue sin alteración. Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna. a apófisis espinosas o de la "pars articular". adopta una forma en cuña más o menos acentuada. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar. Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior de la columna. en angulaciones extremas. que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. Fracturas con lesiones mayores. No se acompañan de compromiso neurológico. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir amuchas otras. en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. La vértebra es aplastada en su mitad anterior. Fracturas con lesiones menores Son fracturas estables. Las columnas media y posterior no se alteran.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas con lesiones menores. puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. Fracturas de lesiones mayores Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 266 . en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. En forma muy ocasional. o por contractura violenta de la musculatura lumbar.

fragmentos óseos y discales. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. 2. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. Ello explica que. Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio. pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. Aplastamiento de la cara vertebral superior. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 267 . la fractura es inestable. produciendo lesiones medulares o radiculares. o caudal. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: Fractura del muro posterior. la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de lascaras craneal y ventral del cuerpo vertebral. pero a nivel T12. Fractura de cortical interna de las láminas. en fracturas de este tipo. o craneal. Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. Se producen por caída libre de pie. Aplastamiento de la cara vertebral inferior. un 25% de ocupación ya pueden producirla. Distancia interperpendicular disminuida. A nivel de L3. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresión vertebral anterior. con fractura de la cara ventral de la vértebra. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido.

La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. aplastamientos. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). con ruptura cápsulo-ligamentosa. distinguiéndose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. Generalmente. Son producidas en accidentes de alta energía. corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance). 3. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 268 . ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice-versa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A todo nivel. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo deflexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar. Hay compromiso sólo de partes blandas. la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica. Fractura-luxaciones Sin duda. caídas de elevada altura. La complejidad de los daños osteo-ligamentosos puede ser variable. etc. 4. La lesión compromete especialmente la columna media y posterior. choque de vehículos.

se comprometen las tres columnas vertebrales. Tipo B: por cizallamiento. Tipo C: por flexión-distracción. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos. En ocasiones de grandes desplazamientos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 269 . tensión. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la fractura-luxación es coincidente con el disco intervertebral. por lo tanto. la radiografía muestra claramente el plano de la fracturaluxación. se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexión-rotación. De acuerdo con el mecanismo que la produjo. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento. combinándose mecanismos de compresión. es la posibilidad de lesión neurológica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En fracturas de este tipo. también puede comprometerse el plexo lumbo-sacro. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑONEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico Como cualquier fractura de la columna. RADIOLOGIA Con frecuencia. La fractura aislada de la apófisis transversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuando la fractura compromete la vértebra L1 o L2. rotación y cizallamento.

por lo tanto el tratamiento es simple. reposo y deambulación temprana. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica. Lesiones mayores con daño neurológico Fracturas por flexión compresión: Son las más frecuentes. hasta paraplejia completa. Estas lesiones no producen lesión neurológica. la lesión neurológica es poco frecuente. Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. pueden asociarse con lesión del cono medular. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. especialmente cifosis. Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad): Cuando el mecanismo es de gran energía. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. desde déficit parcial. unilateral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. pero son potencialmente ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 270 . En general. Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica. se está en presencia de una columna estable. con columna media y posterior indemne. pero puede aumentar la deformidad de columna. puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. 2. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA Fracturas menores: Son todas estables. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consolidación de las fracturas y su estabilización.

estables o inestables mecánicas. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y. fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturón de seguridad. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. Reposo: a) Relativo: según la intensidad del dolor. Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. En éstas puede producirse progresión del daño neurológico por desplazamiento óseo. especialmente cuando éste es parcial y progresivo. que se puedan estabilizar externamente. b) Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. en las paraplejias definitivas. por ejemplo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 capaces de producirla. Reposo más inmovilización externa. con déficit neurológico. Cuando ésta es completa. fracturas por flexióncompresión. el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura. favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. por lo que se consideran como neurológicamente inestables. se indica en las fracturas menores. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 271 . 3. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. Inestabilidad mecánica y neurológica: Se observa claramente en las fractura-luxaciones y en las graves fracturas por estallido. Por ejemplo. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: 1.

que posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico: 1. medular (paraplejia). son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan. cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas). cifosis torácica o lumbar. conforman un anillo o cinturón. II . Pueden quedar secuelas por deformidad angular. los procesos de consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves. Así dispuestas estas tres piezas óseas. le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 272 . paraplejias).FRACTURAS DE LA PELVIS CONCEPTO ANATOMO-CLINICO La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilíacos. Produce las secuelas más graves e invalidantes. que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. Lesión neurológica. Por otra parte. proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización. provocando desplazamientos a veces de gran magnitud y de muy difícil o imposible reducción o contención. las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis púbica. tanto por su cara interna y externa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopélvicas. cola de caballo (secuela vesical. El sacro y el cóccix cierran por atrás el semi-anillo formado por la disposición de ambos huesos ilíacos. Todos están cubiertos por grandes masas musculares. en forma de lesiones radiculares (paresias. esfinteriana). que condiciona inestabilidad y dolor crónico. 2. Lesión de columna. planos. que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable. Es elástico. 1. delgados.

Por ello son frecuentes las diastasis a este nivel. se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior. El desplazamiento de los huesos púbicos arrastra el diafragma aponeurótico. encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes. Las articulaciones sacro-ilíacas. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados. se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo. La sínfisis púbica: los cuerpos púbicos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. como si fuese una guillotina. Relaciones importantes del anillo pelviano: La estructura ósea. cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pélvica. el cinturón pelviano se fractura. especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores. Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro-ilíaca (disyunción). sólida y resistente. en caso de vejiga llena de orina. pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en una amenaza inminente. El anillo pelviano así conformado. presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. Traspasados los límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 antero-posteriores o laterales. como son las ramas púbica e isquiática. que es fuerte y tenso. Uretra membranosa. ubicada inmediatamente detrás del pubis. c. que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema. En esta situación se encuentran: La vejiga urinaria. la relación entre ellos es íntima. con facilidad secciona a la uretra. b. ofrecen una sólida resistencia ante las presiones laterales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 273 . 2.

constituyendo uno de los más graves problemas clínicos en este tipo de fractura. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi-rectal. El pronóstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidación de la fractura. arteria obturatriz. instantáneos y muchas veces casi en forma refleja. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Vasos arteriales y venosos. etc. en el impulso del salto alto. por contractura del recto anterior del muslo. en los cuales los núcleos de crecimiento aún no están fusionados al hueso. pseudo-abdomen agudo. de apreciable calibre. Es la situación que se presenta en atletas en el momento de iniciar una carrera de velocidad. etc. por acción de los flexores del muslo. por acción del sartorio. I. pueden ser solicitados a realizar esfuerzos violentos. De la espina ilíaca antero-superior. De parte del isquion. son las consecuencias directas de esta situación. retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre. La lesión es más frecuente en deportistas jóvenes. Así se describen fracturas por arrancamiento en: Espina ilíaca antero-inferior. anemia aguda. Cuando esto ocurre. que se deslizan directamente aplicados a la superficie ósea endo-pélvica de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas. FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO Los grandes músculos del muslo que toman inserción proximal en huesos de la pelvis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 274 . CLASIFICACION Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40). etc. la violencia de la contractura puede desprender el segmento óseo en el cual el músculo se inserta. El shock hipovolémico.

de una rama púbica o del isquion. que es traumático y benigno. Por ejemplo. El problema adquiere una gravedad extrema si. fractura de la rama isquio-púbica y del ala ilíaca del mismo lado. con una lesión tumoral (osteosarcoma). donde el campo de estudio es pequeño y. aun experimentado. fractura del isquion y pubis (del agujero obturador). forman el anillo pelviano. peor aún. alejan el riesgo de error diagnóstico. y las debidas informaciones al radiólogo y al patólogo. Se le hace correr al patólogo el mismo riesgo si la muestra biopsia es mezquina. en el cual se muestran zonas de calcificaciones para-ostales. que el patólogo. La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo óseo. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. puede inducir con suma facilidad al error de interpretación. tampoco el patólogo es informado de estos antecedentes. sólido y elástico que ya consideramos. fractura de toda un ala ilíaca. y el sacro por detrás. fractura aislada del ala ilíaca. por sus especiales condiciones de pronóstico y tratamiento. II. Por ejemplo. La correcta interpretación clínica. FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO Los dos huesos ilíacos por delante y los lados. puede incurrir fácilmente en el error de diagnóstico señalado. se considera en un capítulo aparte. compromiso óseo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 275 . El aspecto radiológico. puede provocar fracturas que por su sintomatología. si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o periostitis osificante. La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (fractura-luxación central de la cadera). sobre todo si al radiólogo no se le ha informado del antecedente traumático.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El problema verdaderamente importante radica en el error diagnóstico al confundir este cuadro. Por ejemplo. La similitud histológica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta. fracturas de las ramas isquio-púbicas de ambos lados. y que corresponden a la reacción del periostio (periostosis osificante). Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segmentos. al realizar la biopsia. pronóstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos: Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano.

(d) Fractura del isquión. (c) Fractura ala ilíaca. (e) Fractura del sacro distal. Fracturas estables de la pelvis. de baja energía. de modo que no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41). Figura 41. (b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior. no puede producirse una alteración en su estructura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 276 . generalmente por traumatismos poco violentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad. rama púbica o isquiática. Así se producen fracturas aisladas. en el ala ilíaca. Cuadro clínico Antecedente de un traumatismo directo. (a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior. etc.

en las fracturas del ala ilíaca suele haber además crepito óseo. Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas. El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. provocada por irritación peritoneal por hemorragia subyacente. movilidad anormal. No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal. Debe ser sospechada cuando en el examen clínico se encuentra dolor en la articulación a la presión directa y en la compresión bicrestal. mantiene su estabilidad. El ignorar la existencia de esta lesión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 277 . desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días. con radiografías técnicamente perfectas. También puede existir como lesión única. determinará un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas: dolor en el foco óseo contundido. una discreta subluxación de la articulación sacro-ilíaca. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronóstico y el tratamiento. No es raro que se incurra en errores de diagnóstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilíaca o una disyunción sacro-ilíaca. a veces muy difícil de detectar. La tomografía axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnóstico fundamental. fracturado en un solo sector. intenso y preciso. impotencia funcional. Son necesarias radiografías muy bien centradas y los niveles óseos deben ser medidos con cuidado y exactitud. la compresión del ala ilíaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulación. o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero obturador). y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector Corresponden a fracturas aisladas del ala ilíaca. El anillo pelviano.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento implica reposo absoluto en cama. Si la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 278 . Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo la acción contracturante de los músculos lumbo-ilíacos hay ascenso del segmento. con disyunción de la articulación sacro ilíaca del mismo lado. El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio-púbicas de un lado y el ala ilíaca del mismo lado. Mecanismos de acción En este tipo de fracturas de doble rasgo. y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis. Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión. la fuerza traumática puede actuar en dos sentidos diferentes. ejercida lateralmente desde la región ilíaca o trocantérica de un lado contra el otro. el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes. Fractura isquiopúbica de un lado con fractura longitudinal del sacro. se mantiene el reposo simple por 30 días más. Fractura isquiopúbica de un lado. la fractura es de muy difícil reducción y contención. con compresión bicrestal en hamaca durante 30 a 45 días. la doble lesión puede ser muy variada: Fractura de las ramas isquio-púbicas de ambos lados. con fractura de ambas alas ilíacas o disyunción de ambas articulaciones sacro-ilíacas. El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopúbicas. Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano En las fracturas de este grupo. El macizo de los cuerpos púbicos queda desprendido del anillo pelviano. generalmente ascienden por la acción de los músculos lumbo-ilíacos. Las dos hemipelvis quedan desprendidas. por ejemplo. La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla. La deambulación está permitida no antes de los 2 a 3meses. Las fracturas son de muy difícil reducción e inestables. constituyéndose en la más grave de las lesiones pélvicas. Fractura de las ramas isquio-púbicas de uno o de ambos lados.

Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás. Síntomas El diagnóstico en general es fácil: Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas. equimosis inguinal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 violencia del traumatismo es grande. que se intensifica con la presión bicrestal o púbica. En el caso de disyunción púbica. así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados. Pronóstico Es extremadamente grave desde el primer momento: La lesión fue provocada por un traumatismo de alta energía. con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular. escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. Impotencia funcional. Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crepito óseo. es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento. la magnitud de la contusión. rotación externa de uno o los dos miembros inferiores. se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca. La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopúbicas. o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto. El dolor. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. Dolor pelviano intenso. la extensión de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa. perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. Desnivel entre ambos huesos ilíacos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 279 . Ascenso de uno o los dos miembros inferiores. el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera.

Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo: a. d. que va seguida de yeso pelvipedio. menos usado entre nosotros es la compresión por posición lateral. Síndrome de abdomen agudo. Puede lograrse con métodos ortopédicos. de larga duración. Tratamiento El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista. dejando con frecuencia secuelas limitantes. El médico general debe saber resolver los siguientes puntos: Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. se consigue la reducción con suspensión en hamaca que genera una compresión bicrestal. Anemia aguda. Conseguida la reducción. Objetivo: conseguir la reducción de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilíaco fracturado. se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento de las lesiones óseas es muy complejo. Lesión vésico-uretral. Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones. en un servicio dotado de una muy buena infraestructura asistencial. o cirugía abierta. se mantiene por lapso de 1 a 2 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 280 . c. según el método de Watson Jones. Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales. se controla periódicamente con radiografías tomadas con el enfermo en su hamaca. La suspensión en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilíacos desplazados. Reducción del desplazamiento lateral: sea por fracturas isquiopúbicas y del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. b. fijadores externos. Shock.

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meses. Se va retirando en forma paulatina, siempre bajo control radiográfico. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 días. Mientras ello ocurre, el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitación muscular y articular. Reducción del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama, se instala tracción continua transesquelética, supra-condílea con 5, 6, 8 ó más kilos de peso; se establece control radiográfico periódico. Conseguida la reducción, se mantiene la tracción por 45 a 60días. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulación, no antes de 90 días, según la evolución clínica y radiográfica. Actualmente se preconiza el uso de fijadores externos para la inmovilización de fracturas inestables de pelvis, lo que permite una mejor rehabilitación del enfermo, manejo adecuado de enfermería, movilización en cama, y se ha visto claramente que disminuye la cuantía del sangramiento pelviano. Tratamiento quirúrgico de la fractura pélvica : es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. Extenso rasgo de fractura que comprometa el pilón isquiático o púbico o ambos a la vez, con gran separación de los fragmentos y extenso compromiso de la cavidad cotiloídea, de modo que, por este hecho, la articulación de la cadera queda despedazada. La reducción quirúrgica de los fragmentos y su estabilización persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatomía cotiloídea, y esperar así que el deterioro articular sea aminorado; que la artrosis degenerativa se desarrolle lo más tardíamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los años. A pesar de todo, el pronóstico es grave en cuanto a que la función articular futura quedará comprometida y generalmente todo habrá de terminar con una artrodesis de la cadera o una prótesis articular. Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizarla operación: Debe ser realizada en forma precoz. Generalmente la fractura no reducida después de la primera semana es irreductible por cualquier intervención y no procede realizar el intento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 281

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La intervención es de una técnica difícil, de formidable magnitud, alto riesgo quirúrgico, de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de cirugía.

Complicaciones de las fracturas graves de pelvis
El médico que enfrenta una fractura pélvica, sobre todo con desplazamiento isquiopúbico hacia el interior de la excavación pélvica (traumatismo anteroposterior), o con grave lesión ilíaca, con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos, debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones: Shock Lesión vésico-uretral. Pseudo-abdomen agudo. Las dos últimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser reconocidas y debe haber de parte del médico una actitud terapéutica inmediata.

Shock
Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pélvica, que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelviano debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado y para con él deberá haber un diagnóstico muy rápido y un plan terapéutico propio de este tipo de enfermos.

Lesión vésico-uretral
Todo enfermo que ha sufrido una fractura pélvica con doble rasgo, con desplazamiento de fragmentos (isquiopúbico e iliopúbico), debe hacer sospechar de inmediato una lesión uretro-vesical. El médico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clínica para establecer un diagnóstico correcto e inmediato. Diagnóstico: debe seguir las siguientes etapas: 1. Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez.

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2. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es límpida, es casi seguro que no hay lesión uretro-vesical. 3. El enfermo no orina: o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recién había orinado. o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor. o Puede haber realmente una lesión vésico-uretral. 4. Se pasa una sonda semi-rígida, con mucho cuidado y delicadeza. o La sonda pasa fácilmente y extrae orina normal. No hay lesión vésico-uretral. o La sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas: a. No hay orina en la vejiga porque recién había orinado. b. Ruptura vesical. La diferenciación entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiológico teñido con azul de metileno; enseguida se trata de recuperar por aspiración el líquido inyectado: Si se recupera, no hay lesión vesical. Si no se recupera, debe interpretarse como que la vejiga está rota. Puede ocurrir que la sonda pase a través de la uretra, pero no está pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa vía (uretra seccionada). Es fácil palpar bajo la piel del periné, como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra; además puede escurrir por la sonda sangre roja, producida por el hematoma peri-uretral. Si se observa la sangre extraída y depositada en un riñón, se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie; corresponde a un signo indudable de fractura pélvica. Exámenes complementarios: si las circunstancias lo permiten, sea porque hay un buen dominio técnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente, puede realizarse cistografía, tomografía axial computada. Son exámenes de elevado rendimiento diagnóstico. La sospecha bien fundamentada de lesión vésico-uretral obliga a tomar una actitud inmediata. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 283

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Traslado urgente a un servicio de urología. Si el traslado no es posible: a. Micro talla vesical (punción suprapúbica con aguja gruesa); aspiración continua. Condición importante es que haya globo vesical. El que la vejiga esté vacía, implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino, al no encontrar la vejiga por encima del pubis. b. Talla vesical (cistostomía suprapúbica) que permite: 1. Control visual de la lesión vesical. 2. Sutura de la perforación. 3. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra. 4. Dejar sonda de drenaje, suprapúbica. 5. El traslado es imperativo.

Síndrome de pseudo-abdomen agudo
En el enfermo con una grave fractura pélvica, se genera casi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal, que es capaz de aceptar un gran volumen hemático que puede alcanzar a 1, 2 ó más litros (shock hipovolémico). La sangre allí acumulada infiltra el tejido celular sub-peritoneal, y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga, recto, sigmoides, o bien la hoja parietal que tapiza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen, llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical. El traumatismo peritoneal que significa la disección por el hematoma y la acción irritante de la hemoglobina sobre el peritoneo, genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reacción peritoneal extremadamente intensa, que determina un cuadro idéntico al de una peritonitis séptica y del cual es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial. Diagnóstico: Observación permanente, cada 15 a 20minutos realizada personalmente por el médico: Estado general. Pulso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 284

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Respiraciones. Temperatura. Presión arterial. Estado del abdomen. Evolución de los signos de irritación peritoneal. Existencia de vómitos. Ruidos hidroaéreos. Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo médico. Si la lesión corresponde a un ruptura de víscera hueca (peritonitis) o maciza (hígado, bazo), todos los parámetros indicados se van agravando en el curso de las horas. Si el síndrome abdominal corresponde sólo a una irritación peritoneal por hematoma, los parámetros se van normalizando en el curso de los controles. Otros exámenes posibles de realizar: Radiografía de abdomen simple, con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hígado y diafragma. Punción en fosa ilíaca izquierda. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino). Tomografía axial computada. Ecografía abdominal. A pesar de todo, el diagnóstico suele ser tan difícil, que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnóstico entre ambas lesiones. Por último, si las circunstancias imperantes, la evolución incierta, etc., no logran dilucidar el diagnóstico, se está autorizado a realizar una laparotomía exploradora.

Fracturas de pelvis con compromiso de cótilo
Corresponde a una fractura de extrema gravedad, a pesar de tener un rasgo único y no comprometer, en general, la estabilidad del anillo pelviano.

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La gravedad radica en el hecho de comprometer en menor o mayor grado la anatomía del cótilo y, por consecuencia, de la articulación de la cadera (Figura 42). Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocánter mayor. El rasgo de fractura puede comprometer: el pilar anterior o púbico, el pilar posterior o isquiático, ambos pilares a la vez, el fondo del cótilo. En todos estos casos, el rasgo de fractura compromete la cavidad cotiloídea; el compromiso puede ser mínimo (fisura del cótilo), puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pélvica (fractura-luxación central de la articulación de la cadera). El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar púbico o isquiático, o de ambos a la vez, hacia el fondo cotiloídeo; el fragmento óseo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la excavación pélvica con destrucción completa del fondo cotiloídeo y subluxación de la cabeza femoral. El daño articular, por lo tanto, puede ser de magnitud variable, desde la simple fisura hasta la destrucción total del cótilo, con desplazamiento de los fragmentos óseos y luxación parcial o total de la cabeza femoral.

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TAC . en la proyección anteroposterior puede ser engañosa y no mostrar el desplazamiento. Los fragmentos púbico e isquiático pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiográfica. muestra íntegramente el agujero obturador y el pilar isquiático y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensión.helicoidal o tridimensional Pronóstico Es extremadamente grave. Proyección isquiática u obturatriz: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado sano. Proyección alar: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado lesionado. Diagnóstico radiográfico La radiografía convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del daño articular. así. (b) Fractura del reborde posterior del cótilo. el ala iliaca se pone paralela a la placa y muestra el pilar púbico con el rasgo de fractura en toda su extensión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 287 . Se necesitan dos proyecciones especiales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 42 (a) Fractura de cótilo.

La intervención quirúrgica es de gran magnitud. de resultados inciertos y debe ser realizada a veces con el carácter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable). antes de los 6primeros días si es que se quiere conseguir la reducción de los fragmentos desplazados. Fracturas del sacro y cóccix. En todo caso. Desplazamientos extremos de los fragmentos óseos púbicos y/o isquiáticos. de elevadísimo riesgo. con frecuencia el daño es tan extenso que la articulación debe darse por perdida definitivamente. o a veces en forma muy precoz. El compromiso del cótilo lleva implícito el riesgo casi inevitable de una artrosis degenerativa de la cadera. la intervención debe ser realizada por cirujanos de gran competencia técnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material. Es este tipo de fractura pélvica el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervención quirúrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos. El riesgo es seguro en la medida que el daño óseo de las superficies articulares sea mayor. Las hemorragias suelen ser masivas. Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilización y reducción de la fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 288 . Tratamiento La indicación quirúrgica se plantea frente a dos circunstancias: Hemorragia masiva incontrolable por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilíaca o arteria obturatriz.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Con frecuencia se complica con daño vascular de los gruesos vasos ilíacos y obturatrices. III. La reducción de los fragmentos desplazados es extremadamente difícil y su con tensión es a menudo imposible con métodos ortopédicos.

uno de sus tejidos. (a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio púbicas derechas. derecha e izquierda. celular. Ramas ilio e isquiopúbica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 40. Fracturas de la pelvis. en la cual. nervios y hueso). se encuentra en contacto con el exterior. incluyendo el hueso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 289 . músculos. de este modo. contaminación y riesgo de infección de piel. FRACTURAS EXPUESTAS DEFINICION Y CONCEPTO Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. d) Fractura del anillo pelviano anterior. celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación más temida de la fractura expuesta. (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio púbicas derecha e izquierda. y por último. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquiopúbicas derechas. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel. desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos. vasos. el hueso. el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida.

El éxito del tratamiento depende. en la mayoría de los casos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 290 . del proceder del médico. Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. En orden jerárquico. Fracturas expuestas tardías o infectadas. la extremidad. la función y la estética. casi en todas las circunstancias están en juego la vida. GENERALIDADES Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología: Es bastante frecuente. producidas por proyectil (perdigones). La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. Ocurre en cualquier parte. CLASIFICACION Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo Fracturas expuestas recientes o contaminadas.

).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A medida que transcurren las horas. así como es evidente la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 291 . celular. o en lugares limpios. con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel. fractura expuesta en la nieve. Según el grado de lesión de partes blandas (clasificación de Gustilo) En la actualidad es la más usada. con herida pequeña. el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas. producida por agentes contundentes directos. músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neurovasculares. ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico. altamente infectados. generalmente puntiforme. músculos. sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera. sin contusión grave departes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada no por el agente contundente. El traumatismo es de baja energía. aquélla que tiene menos de 6 horas. El traumatismo es de mediana energía. pero el daño físico de ellas es moderado. por ejemplo. debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite. Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada. celular. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequeña. En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel. Grado 3 La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel. Los signos de contusión son acentuados. Grado 2 La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente. sucios. las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida. etc. desvascularización de colgajos.

consistencia y naturaleza del suelo. referido a: a. las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas. de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas. establos. El traumatismo es de alta energía. La consideración del grado de compromiso de partes blandas y óseas. estado de conciencia. Para que el diagnóstico sea completo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desvitalización y desvascularización de las partes blandas comprometidas. debe ser considerado como una atrición del miembro afectado. Examen físico: debe ser completo y meticuloso. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de estos hechos anamnésticos. debe considerarse: Anamnesis: debe ser consignado cómo. coloración de piel y conjuntivas. en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas. es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego. Datos como altura de la caída. Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a. velocidad del vehículo que provocó el atropello. usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. con absoluta precisión. dónde y cuándo ocurrió el accidente. tiempo exacto transcurrido.). etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 292 . 3b y 3c. PROCESO DE DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece. temperatura axilar. son datos de enorme valor médico y médico-legal. etc. Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. Signos vitales: pulso. El grado 3c.. La lesión ósea suele ser de gran magnitud. existencia de estado de ebriedad. respiración. presión. suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento.

etc. valoración de niveles de gases en la sangre. hematocrito. abdomen. en dos proyecciones. incluyendo las articulaciones proximal y distal. alteraciones de la irrigación e inervación. Segmentario: cabeza. viscerales. se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos. no derivable. no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato. grado de desvitalización de piel y colgajos. encefálicas o vasculares. Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad. columna y extremidades. existencia de ruptura de vasos importantes. considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia. Si es necesario. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 293 . cuello.. y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma completa y el estado del enfermo lo permita. en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo. magnitud de la pérdida de sangre. etc. existencia de colgajos de piel. columna. debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo. etc. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneal. tipificación de grupo sanguíneo. Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas. pelvis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 temperatura de tegumentos. buscando la existencia de otras lesiones óseas. b. Sin embargo. la imposibilidad de obtener datos de este tipo. Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada. tórax. posición del segmento fracturado. que abarquen todo el hueso fracturado. c.

Evitar o prevenir la infección. son resorte del especialista. 3. que irá irremediablemente a la necrosis. en cambio. desviaciones axiales. otras ocasionalmente (grado 2). con seguridad. si se le entrega una fractura expuesta infectada.. etc. a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje. y el caso terminará. etc. para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión. El tratamiento de la fractura propiamente tal. exposición ósea. es de importancia secundaria.. libre de infección. Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1). Inmovilizar los fragmentos. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas. habitualmente con músculo. Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro. en un plazo próximo. con lesiones irreversibles de partes blandas. De este modo. 4. con elevadas expectativas de éxito. Cubrir el hueso con tejidos blandos. pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6horas) o pérdida extensa de piel.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 294 . rotación. 2. sea especialista o no. existencia de otras lesiones de partes blandas. En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada. el especialista podrá recurrir. Si así ocurre. debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa del tratamiento. en este momento. en una complicación. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. inestabilidad. cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación. si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno. se debe dejar sólo cubierto el hueso. el médico tratante. supurando. sin tensión.

yodo a la piel. músculos desgarrados. según lo determinen las circunstancias. capacidad técnica. exposición articular. se elimina todo tejido desvitalizado. Aseo físico: rasurado de la piel. Es aconsejable durante los primeros lavados. mascarilla.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La cubierta de piel se dejará para más adelante. 1. Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible. dependiendo de la edad del enfermo. jabón. Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico). Anestesia: general.. Enfermo en pabellón. lavado suave con suero tibio. etc. detergentes. ocluir la herida con apósitos y pinzas fija-campos. etc. con frecuencia están contaminados con tierra. sin signos de necrosis ni infección. Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo. Cambio de campo operatorio: terminado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado aséptico. la elección del procedimiento a seguir. povidona yodada. guantes. conjuntamente con el anestesista. gorro. que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. instrumental. Si el tejido muscular presenta color negruzco. 2. peridural. nervios. grasa. pelos. todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la elección del procedimiento anestésico. de plexo (Kulempkamf). Corresponde al cirujano. para evitar su contaminación con la suciedad de la piel. 5. 4. El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio. buscando posibles lesiones de vasos. tal cual se usa en una intervención aséptica. 3. Se cambian sábanas. jabón. 6. una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia. tijeras.. probablemente está ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 295 . se debe examinar la cavidad medular.. campo de ropa estéril. delantal. si no hubiera suero se puede usar agua hervida. etc. no se contrae al estímulo de la presión de la pinza o con suero frío. etc. bordes de piel. pinzas. Aseo quirúrgico: con bisturí. raquídea. antecedentes patológicos. no sangra. etc. Exploración de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida.

o Grandes heridas y colgajos. La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada. no se suturan. Los grandes fragmentos deben ser respetados. sin embargo. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican. de acuerdo con la variedad de la fractura. Si hubiere pérdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por músculos. ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización. El lavado es profuso con suero fisiológico en gran cantidad. Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a la necrosis y la infección. sus bordes muy sucios se resecan económicamente con gubia. todo segmento óseo adherido a periostio o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar. 9. Tratamiento del hueso: debe caer también dentro del campo del aseo físico y quirúrgico. Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible. la aponeurosis no se cierra. se debe resecar hasta encontrar músculo viable. muy sucias y muy difíciles de limpiar. selladas con apósitos vaselinados. pero se fijan con seda o hilo metálico a las partes blandas. se aconseja no suturar las heridas que presentan los siguientes caracteres: o Heridas amplias.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desvitalizado en tal grado que irá a la necrosis. Si es posible. Aunque no puedan darse normas rígidas. y se ajustan en su sitio. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 296 . y se ha de limitar a fragmentos muy pequeños. Heridas que no se suturan: idealmente la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse. se sutura piel y celular sin tensión. 5 a 10 litros. o Heridas con tejidos muy dañados. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino. hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas. limpiados. Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar. 8. de este modo no se retraen (tendones) y su identificación será fácil cuando llegue el momento de su reparación definitiva. 7. muy sucios y sin conexión con las partes blandas. con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3). muy anfractuosas.

abdominales. muy profundas.). o Existencia de recursos técnicos. o Riesgo de infección. o Yeso abierto o entreabierto. lograr el cierre de la herida con injertos de piel. debe estimarse como una prudente ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 297 . o Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes. De acuerdo con ello. o Pérdida de piel (herida abierta). 48 y 72 ó más horas. o Tutores externos. o Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia. en heridas extensas. o Se debe emplear un inteligente criterio clínico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo. o Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. se emplean algunos de los siguientes métodos: Tracción continúa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Heridas con más de 8 a 10 horas de evolución. en que hubo gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica. Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas. o Gravedad de la lesión. Inmovilización de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la elección del método de inmovilización: o Magnitud de la herida. craneales. o Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas. sobre todo si los tejidos están muy dañados. mejor aún. o La elección del procedimiento dependerá de variadas circunstancias: Infraestructura hospitalaria. o En estas condiciones resulta más prudente esperar una cicatrización por segunda intensión o. se hacen aseos a repetición a las 24. etc. 10. Si las circunstancias lo permiten. o Necesidad de traslado.

resultando en su mayoría en fracasos. o proceder a la sutura de la herida (cicatrización por tercera intención) cuando los signos de infección hayan desaparecido en forma completa. para que se continúe y termine el tratamiento definitivo. con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemáticas. algunos de los que se usan actualmente son: o Penicilina y derivados. o Cefalosporinas. El enfermo tratado así en esta primera etapa de su fractura expuesta. por infección y pseudoartrosis. nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones teóricas o preestablecidas. debe ser observado en su evolución y en general trasladado a un servicio especializado. y sobre todo el criterio clínico del médico tratante. Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosíntesis interna de entrada. el que determinará el procedimiento a seguir. lo más rápido posible. una cubierta cutánea adecuada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 298 . En este aspecto. masas de coágulos o focos supurados. o Aminoglicósidos. 11. Antiguamente se hizo. se puede esperar una cicatrización por segunda intención. en el momento de hacer el aseo quirúrgico. logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales. Será la evolución del proceso. etc. Antibióterapia: el uso de una antibióterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operación. como ya se ha dicho. A veces la evolución del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimiento de aseo físico y quirúrgico. Usados en forma independiente o combinados. Según sea la evolución. Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirúrgicos. El uso de antibióticos ha ido cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos. Muy frecuente es la realización de injertos para lograr. que obligaba al retiro de las placas o clavos endomedulares.

Actualmente el uso de fijador externo está muy generalizado. en general. más aún con el advenimiento de los fijadores externos. no lleva implícito un riesgo de vida. diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que. lo que ha mejorado notablemente el pronóstico de las fracturas expuestas. En el último tiempo. grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato. permite cerrar precozmente las heridas de exposición. IV . que han permitido la curación de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas. con cortes de la piel netos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Posteriormente se proscribió el uso de elementos de síntesis interna. la recomendación final es que. aun con lesiones graves. la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosíntesis interna de inmediato. Esta definición que implica violencia. etc. que salvaban estas complicaciones. esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situación local así lo aconseja. graves lesiones y especialmente riesgo de vida. limpias. como fracturas producidas en la nieve. lo que permite reducir y estabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de fractura. se ha vuelto al uso de la fijación interna en situaciones excepcionales. vigilar las heridas en las salas de hospitalización y corregir insuficiencias de reducción. con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. Las nuevas técnicas de injertos miocutáneos.POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 299 . A ello se agregan las técnicas de sutura vascular microscópica y los colgajos musculares. realizar transporte. Por lo tanto. permite además realizar fácilmente nuevos aseos en pabellón. Esto permite la reducción y estabilización inmediata de una fractura expuesta. comprimir. miofaciales y musculares vascularizados. óseo. y en centros altamente especializados.

Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes.534 4. las más frecuentes son (Champion. el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.149 680 Dentro de las causas traumáticas. es de un total de 30.057 1. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más caros que se conocen. los miembros potencialmente más productivos de la sociedad. Como causa global de muerte en todas las edades. por otro. entre los 15 y los 64años. En EE.242 y se distribuye en: Causa traumática Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7. 1990): Accidentes de tránsito Caída de altura Herida de bala ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 49% 16% 10% Página 300 . en los días de trabajo perdidos anualmente (pacientetrabajador-joven). UU ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes.770 6.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. de los cuales un20% deja secuelas invalidantes.550 5. La mortalidad calculada al año 2000. ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y.

ruptura de aorta y de grandes vasos. sea interna o externa. etc. vómitos que se aspiran. y generalmente es debida a laceraciones cerebrales. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. con tórax volante. Ruptura traqueo-brónquica. desviación del mediastino.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 9% 5% 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. neurogénico. Primera etapa La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. 3. lesiones cardíacas. Hemotórax a tensión. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. por insuficiencia cardíaca. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 301 . etc. Lesiones del sistema cardio-vascular 1. hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales. 4. como placas o prótesis dentarias. 2. 3. Fracturas múltiples de las costillas. médula espinal alta. 2. tráquea o bronquios. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca. En orden de importancia. sangre. laringe. Shock en cualquiera de sus formas etiopatogénicas: hipovolémico. Hipovolemia por hemorragia fulminante. 4. proyección de la lengua hacia atrás. tronco cerebral. 5. Contusión pulmonar (pulmón de shock). el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. etc.

Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención. especialmente el primer punto. Hemorragia cerebral masiva. Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al traumatismo. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante. se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado. ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. 2. ruptura de bazo. al comparar las estadísticas de mortalidad sin y concentro de operaciones más una unidad ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 302 . En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural. de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras de resucitación. Contusión cerebral grave. en1983. cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados: Gravedad de la lesión. y casi siempre es secundaria a sepsis orgánica múltiple. Conceptualmente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Lesiones del sistema nervioso central 1. fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. avión equipado). y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado. Factores del huésped (patología asociada). laceración hepática. West. Calidad de la atención. Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero. En relación al punto tercero. hemoneumotórax. se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles".

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 303 . Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. demuestra una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. líder del equipo de atención va enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos. decisión e inteligencia conque se adopten las medidas de tratamiento. y ello dependerá de la rapidez. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. así como los procedimientos a seguir son diferentes. o debajo de los escombros (aplastamiento). La atención del cirujano de trauma. resolviendo los problemas en orden prioritario. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 de rescate especializado. Resucitar y estabilizar al paciente. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito). La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro. o comprimir estructuras vasculo-nerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente. liderado por un cirujano de trauma. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día.

c.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Para esto. tabla espinal corta. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves. en no pocas circunstancias. requieren de una atención inmediata e intensiva. inmediato al accidente. Separar de inmediato a los simplemente contundidos. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. rapidez. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. Signos de hemorragia grave externa o interna. suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. histéricos. sin riesgo de agravar lesiones. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. Buscar en ellos: a. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 304 . se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". etc. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. Procedimiento a seguir Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. generalmente no está integrado por un médico. heridos no complicados. Quienes presenten estos signos. seguridad y decisión. y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. explica que. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. Signos de asfixia. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado. idealmente un médico o enfermera capacitada. Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. tabla espinal larga. Signos de shock. b. Quien dirige el equipo de salud. "se atienda a un politraumatizado. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias.

Si hay fracturas de varias costillas. Si se tiene en ese momento. fajas. ya que el riesgo de muerte es inminente. 3. etc. traccionando la mandíbula hacia adelante. Establecer una vía aérea permeable: Posición semi-sentado. Restaurar la dinámica circulatoria: El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. fijando con tela adhesiva. se emplea una cánula de Mayo. Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. cinturones. Por último. etc. Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. etc. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. respiración boca a boca. etc. carotídeo o femoral. venda elástica. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. colocación de cánula endotraqueal previa intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. prótesis dentarias. Debe conseguir: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 305 . pañuelo. 2. Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. recostado sobre el lado enfermo. apósitos. en estos enfermos se debe proceder a: 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. vómitos. laringe: sangre. corpiños. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. faringe.. Ocluir heridas abiertas de tórax: Taponamiento de la herida con gasa. Soltar ropa.

Inmovilización: con férulas de cartón. como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. Restitución de la circulación: o Masaje cardíaco externo. 5. vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. Alineación de los ejes. etc. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. prevenir daño secundario de partes blandas (piel). corrigiendo angulaciones. rotaciones y acabalgamiento. Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. o Intubación con cánula de Mayo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. Elevación de las extremidades. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 306 . Inmovilizar fracturas: Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor. algodón. Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles. Restitución de la respiración: Respiración artificial boca a boca. férulas de Thomas. la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. tablillas de madera. pañuelo y vendaje compresivo. Compresión digital. con tracción axial suave sostenida. Con ambos procedimientos. Velpeau. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. b. 4. o Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea. Taponamiento con gasa.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 307 . Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. en ese momento. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. aunque los recursos de atención sean modestos. asfixia grave. Decúbito lateral. si está conciente. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. Colocación del paciente en posición correcta: Decúbito dorsal. con tórax levemente levantado. Destino. Los enfermos con lesiones extremadamente graves. Se trasladan a la posta u hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas múltiples de la parrilla costal. Decúbito ventral si hay hemoptisis masiva. etc. Medio de traslado. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un accidente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados. Decúbito dorsal con ligera hiperextensión dorsal si se sospecha lesión vertebral. amenazaban la vida del enfermo. en general se han resuelto los principales problemas que. Con las medidas indicadas. etc. heridos no complicados. Técnica de traslado. SEGUNDA ETAPA: TRASLADO Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politraumatizado: Prioridad de traslado.

Traumatismos maxilo-faciales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se trasladan. Técnica de traslado En general. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 308 . Fracturas no complicadas. En orden de preferencia tenemos: Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. carácter de sus lesiones y que ya fue estudiado en capítulo anterior. gravedad de sus lesiones. condiciones de uso de las vías. Enfermos en shock. velocidad o disponibilidad. Rápidas. Maniobras suaves. Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. heridas abiertas de tórax. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Otros vehículos aptos por su estructura. etc. Traumatismos encéfalo-craneales abiertos o cerrados. a un hospital de primera categoría. heridas de cuello. Fracturas expuestas. Medios de traslado No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. Entre estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales: Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. Ambulancias acondicionadas con elementos de atención médica básica. Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. distancia a los centros asistenciales. Seguras. se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias.

se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes. etc. diagnóstico. equipo material y personal. Las prioridades se deben establecer de una manera lógica. periodistas. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. camas. TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTOEN EL HOSPITAL Diagrama funcional Llegado el paciente al hospital. auxiliares. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones múltiples. Identificar colaboradores idóneos para que den informes referentes al accidente y enfermos. enfermeras y auxiliares. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. El Jefe de Servicio quien. etc. Señalización adecuada del sitio del accidente. y un tratamiento adecuado a la situación del paciente. Identificación de cada paciente que se evacua con datos completos. pabellones. racionalizando en función del menor consumo de tiempo. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida. inician un procedimiento de diagnóstico jerarquizado de las lesiones. para que preparen con tiempo el equipo de médicos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Controladas por personal auxiliar competente. Apartar a los curiosos. enfermeras. médicos. con sus colaboradores. Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. Detener o controlar el tránsito. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 309 . basado en la evolución integral de los pacientes y especialmente en la evolución de los signos vitales. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones: El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. a familiares.

la dinámica que se inicia con la llegada del enfermo debe estar tan bien organizada. Enfermo desprovisto de toda su ropa. no se observa desorden. y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas. eficiente y eficaz. que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo. Procedimiento 1. cuál es la particular misión que debe cumplir en ese momento. los elementos de tratamiento. preciso. el manejo de toda la infraestructura. iniciándose su tratamiento en forma simultánea. aunque complejo por la variedad de acciones. Resucitación. Evaluación secundaria. su ubicación y uso. Todos los procedimientos de estudio diagnóstico. permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso. todo debe caracterizarse por un funcionamiento rápido. Respiración y ventilación (Brithing). acciones sin objeto preciso. con personal idóneo y con un buen entrenamiento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 310 . precipitación. sólo con fines didácticos: Evaluación primaria. ordenado. y sobre todo. La atención en los puntos tercero y cuarto. Mantenimiento de la vía aérea permeable con control de la columna cervical.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los servicios bien organizados. Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. Circulación con control de la hemorragia. rapidez y precisión del actuar. Ello hace que en el funcionamiento del equipo. EVALUACION PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida. en forma muy clara y precisa. Atención médica definitiva.

En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos. en decúbito dorsal. intestino. vejiga. resulta inevitable. y siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por la gravedad o inminencia de los riesgos.  Función cardio-circulatoria: pulso. etc. Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas. dorsales y lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión. presión venosa periférica y central.  Valores vitales. alteraciones de la dinámica torácica. riñones. especialmente en miembros inferiores:  Falta de pulso periférico. presión arterial.  Identificar hemorragias externas o internas. todas ellas son medidas de primerísima prioridad. Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando:  Hora exacta de ingreso. Cama dura. heridas torácicas abiertas. sin almohada. todos los cuales persiguen evitar la muerte que.  Dolor. existencia de hemotórax.  Lesiones viscerales: hígado. 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. Asegurar vía aérea permeable: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 311 .  Estado general. neumotórax.  Anestesia "en calcetín". de otra manera.  Lesiones raquimedulares: cervicales.  Enfriamiento. RESUCITACION Corresponde a una etapa de trascendencia vital. etc.  Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas. se inicia la fase de tratamiento. bazo. etc. 3.  Palidez. identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores.  Lesiones arteriales. 4. signos de anemia. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones:  Función respiratoria.

safena interna a nivel del cayado femoral. 3. se continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. o Cánula de Mayo. 4. Aspiración del contenido gástrico. Tomar muestra de orina. 4. etc. Catéter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica.C. Sonda vesical (Folley) que permite: 0. Muestra de sangre para medir gases. Cateterización: a. Realizar estudio radiológico de vejiga (uretro-cistografía) si el cuadro clínico lo aconseja. gases. Elevar las piernas en un ángulo de 45°. 2. 2. suero. 1. Medir diuresis horaria. Terminado el proceso de cateterización. Catéter nasal para administrar oxígeno. Si no se consigue administrarlo por esta vía. El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y así nos permite: 1. 2. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 312 . Ringer-lactato. incluso suero glucosalino. Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria. Catéter arterial que permite: 0. Medir P. Sonda nasogástrica que nos permite: 0. etc. plasma. c. Tomar muestras para estudio hematológico. plasma o sustitutos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Aspiración naso -traqueal. 3. o Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre. suero.V. 3. Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral. La experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos subclavios en estas circunstancias. etc. Entregar apreciable volumen de sangre. e. d. 1. b. o Intubación naso-traqueal y respiración mecánica. Medir presión arterial. Reposición de volemia: sangre. se debe ir sin vacilaciones a la traqueotomía y ventilación mecánica.

pared torácica estabilizada. b. o Toracotomía.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Calmar el dolor. traqueotomía. Diagnóstico de heridas torácicas: o Identificar si son o no penetrantes. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastínico. conectada a un sistema de aspiración. Esquemas terapéuticos de las causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda Objetivo: obtener una vía aérea superior libre. Página 313 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID .> exploración quirúrgica. o Laparotomía. Primera causa: alteración de la vía aérea 1. vaciamiento de cavidades de gas y sangre. Segunda causa: alteración de la caja torácica a. o Vaciamiento de hemotórax. o Toracotomía. o Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido. o Resolución según sea su carácter. Neumotórax ---> drenaje pleural. Resumen. o Toracocentesis. a. Por herida parietal --. Obstrucción: a. Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades: o Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea medioclavicular. Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas: o Observación. Por fracturas: . Por cuerpo extraño ---> laringoscopía. Por aspiración ---> despejar vía aérea.

c.> pulmón de shock: investigar gases arteriales. Quemaduras Embolias masivas Reconocer su etiopatogenia y adoptar medidas terapéuticas. d. 6. Segundo problema: insuficiencia cardio-circulatoria aguda Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico con corrección de las lesiones exanguinantes: 1. Por tórax volante --. Neumotórax ---> Rx --. 3. Tercer problema: compromiso del S. b.> cierre pared torácica.> drenaje pleural. 2. Por fracturas costales dolorosas --. Por herida penetrante --. Herida penetrante tóraco-cardíaca Traumatismo vascular. Anemia aguda. Hemotórax --.> fijación interna. c.Rx --. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 314 .> novocainización.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. Tercera causa: alteración pulmonar a. 5. Hemo-neumotórax --.> Rx ---> punción pleural o drenaje pleural o toracotomía. Radiografía.> drenaje pleural. Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y proceder a su corrección. Tratamiento --.N.C. Contusión cardíaca. 4.

> observación. necesariamente debe haber disminuido en forma importante. control y resolución de lesiones cardio-circulatorias: o Presión arterial. o Soluciones salinas. Se toma radiografías de columna y tórax tan pronto como sea posible. Hematoma intra-craneal --. Contusión cerebral --. que aunque de gravedad no llevan implícito un riesgo vital inmediato. c. Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas. tratamiento médico. cuello. craneotomía. o Pulso: frecuencia y amplitud. o Temperatura de las extremidades. 2. el problema subsiste con el diagnóstico y resolución de problemas que pueden ser considerados como de segunda prioridad. el riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado. se sigue con el diagnóstico y resolución de una segunda serie de lesiones. abdomen. o Transfusión de plasma. diuresis horaria.> observación. Diagnóstico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 315 . scanner.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. b. extremidades y sistema neurológico se examinan individualmente. tomografía axial computada. tiene prioridad sobre otras radiografías quesean requeridas de acuerdo a nuestra evaluación secundaria. auscultación y palpación evaluando sistemáticamente todo el cuerpo región por región. Consiste en un examen de cabeza a pies. o Cianosis distal. o Presión venosa central. tórax.> observación. Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carácter o extensión se constituían en riesgos inminentes de muerte. Cabeza. o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clínica. 1. No se comienza mientras la evaluación primaria no se haya completado e iniciado su resucitación. TEC simple --. Sin embargo. Corrección de la hipovolemia: o Transfusión sanguínea. Se emplean técnicas de inspección visual.

luxaciones y de sus posibles complicaciones:  Fracturas expuestas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 316 . espasmos.  Fracturas con compromiso vascular o neurológico.  Desgarros de piel de cara. 4.  Fracturas inestables (pelvis. etc.  Fracturas con compromisos viscerales. Diagnóstico y evaluación de heridas penetrantes abdominales: o Mantener control continuo de síntomas y signos (expectación armada). pCO2.  Solución salina normal. férulas. Lesiones urogenitales: o Identificar y resolver lesiones:  Renales. etc. pH. cerrados. especialmente vésico-uretrales. labios. o Control de los niveles bioquímicos: Calcemia. Lesiones vasculares: o Identificar y resolver lesiones arterio-venosas: secciones. tutores externos. trombosis. Lesiones esqueléticas: o Diagnóstico completo de fracturas.  Osteosíntesis. para decidir su resolución quirúrgica. o Soluciones salinas de más frecuente uso:  Ringer-lactato. Lesiones maxilo-faciales: o Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo-facial:  Fracturas de los maxilares.  Disyunción cráneo facial. fémur). etc. etc.  Suero glucosado. 7. niveles de hemoglobina.  Vía urinaria. 6.  Inmovilización con yeso: abiertos. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sustitutos del plasma (Dextrán).  Suero glucosalino. etc. contusiones. po2.  Genitales externos. 5. Lesiones de partes blandas: o 3. 8.  Fractura-luxaciones dentarias. o Proceder a su resolución:  Tracción continúa. lengua.

La enumeración señalada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución del politraumatizado. Lesiones de piel.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o o o o Heridas no complicadas. son realizadas en esta oportunidad. Procedimientos diagnósticos especiales. Lesiones genitourinarias. etc. Esta etapa de evaluación se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio". Lesiones oculares. como lavado peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para posterior recuperación y análisis de laboratorio). exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos como radiografía y scanner.. Pérdidas de piel. obstétricas. deben también ser consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico. quemaduras. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 317 .

según sea requerido. se debe obtener la historia médica previa. medicamentos administrados. patología asociada. Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad. Esquema terapéutico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabilización quirúrgica de las fracturas. laparotomías.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Resumen. ambiente y hechos relacionados con el trauma. También se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institución que le pueda otorgar un nivel de atención más especializado. toracotomías. etc. en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia. se inicia el estudio diagnóstico y terapéutico de todas aquellas ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 318 . comidas/bebidas de últimas horas. En forma simultánea a las primeras medidas de atención.

Se inicia. a menudo infectadas. El equipo médico de los especialistas respectivos así continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado. Lesiones urológicas: vesicales y uretrales. Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución. La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable. continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo. En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo resolvieron las situaciones de emergencia. de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante). pero la solución definitiva aún no está resuelta. Fracturas de columna. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 319 . Extensas pérdidas de piel (escalpes). Amputaciones. Quemaduras de segundo y tercer grado. Lesiones de troncos nerviosos periféricos. etc. Fracturas pélvicas. que ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología traumatológica actual. en la primera y segunda fase ya descrita. Fracturas expuestas. con frecuencia infectadas. Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables (paraplejia).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia. a menudo inestables. Identificación y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y resucitación. Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo. Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo).

Levantamiento mandibular.. Administrar oxígeno en todo paciente politraumatizado. En caso de graves traumatismos maxilo-faciales. por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal. Idealmente previa radiografía de columna cervical lateral. Aspiración. Cánula oro faríngea (Mayo)-nasofaríngea. o Respuesta inapropiada: sugiere un compromiso de vía aérea o ventilatorio. obstruyendo la vía aérea. La inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada. ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás. 3. Tomando los ángulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y adelante. Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o borborigmos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe. Evaluación: se debe determinar de inmediato si la vía aérea está permeable o está obstruida. Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación (hiperapnea). no debe hiperextenderse el cuello. Intubación endotraqueal (orotraqueal-nasotraqueal). 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Vía aérea con control de la columna cervical 1. Al colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por detrás de la lengua. Identificación del problema: la pregunta "Cómo está. o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una vía aérea permeable. ronquera o disfonía obstrucción laríngea).. Manejo de la vía aérea Elevación del mentón. nos da una buena información de su estado general básico. vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. Tracción del mentón hacia arriba. 4. Sangre y secreciones se aspiran con una cánula rígida. o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. Proteger la columna cervical: sea con inmovilización provisoria. en que sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides. En caso de sospecha de lesión de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 320 ." hecha al paciente. y ello determinado por la calidad de la respuesta. pueda pasar a la cavidad craneal. es fácil que la sonda mal dirigida.

Neumotórax a tensión: La entrada de aire a la cavidad pleural. lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto. El tratamiento definitivo requiere de la inserción de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la línea axilar media. Hemotórax masivo: Ocurre como resultado de la pérdida de más de 1. desviación de traquea. Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es posible del tubo endotraqueal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 321 . Tratamiento: restauración de la volemia junto a la descompresión de la cavidad torácica (tubo pleural único en 5° espacio intercostal anterior a línea axilar media). asegurándolos con cinta adhesiva. Toracotomía: está indicada cuando se observa una pérdida de volumen persistente (200 cc/hora).500 cc de sangre en la cavidad pleural. inicialmente a través de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de línea medio clavicular. timpanismo aumentado. Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril y oclusivo. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores de 12 años). 3.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 columna cervical. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguíneos sistémicos o pulmonares. Así funciona como una válvula de escape unidireccional. se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm. ingurgitación de venas yugulares y cianosis como manifestación tardía. sin vía de escape. ausencia unilateral de ruidos respiratorios. conectándose a una fuente de oxígeno. Neumotórax abierto: Secundaria a herida penetrante de gran tamaño que se transforma en herida torácica "aspirante".) 1. que cubra los bordes. Clínica: respiración dificultosa. Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a presión de la vía aérea). Tratamiento: descompresión inmediata. Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego en membrana cricotiroídea. El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio. 2. se prefiere vía nasotraqueal (menor movilización de columna cervical). se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirúrgico de la herida en pabellón. sin permitir que entre aire en la inspiración y permitiendo la salida de éste en la espiración.

disminución de la presión arterial. Contusión cardíaca (asociado a fractura de esternón).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación asistida). puede tener gran efecto benéfico en un paciente crítico. La extracción de volúmenes de sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentésis. Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de la presión venosa central. su hallazgo puede ser difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). Ruptura traqueo bronquial. habitualmente está asociado a fracturas costales múltiples. Taponamiento cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. Hernia diafragmática traumática. Ruptura esofágica. Circulación Shock por perfusión orgánica inadecuada: El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria. Debe tenerse presente como un diagnóstico diferencial al no presentar el paciente una mejoría después de las acciones médicas previamente descritas. Tratamiento: Pericardiocentésis (punción pericárdica) por vía subxifoídea. Se necesita una pequeña cantidad de sangre en la cavidad pericárdica para restringir la actividad del corazón. Tórax inestable: Cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad con el resto de ésta (tórax volante). disminución de los ruidos cardíacos ayudan en el diagnóstico. 5. sin embargo. La gravedad del tórax inestable está directamente relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar. El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado. disminución de la circulación periférica ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 322 . ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados: Contusión pulmonar. Otras lesiones Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente. Ruptura aórtica.

Se diferencian según la gravedad en: Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% del volumen sanguíneo). corazón y cerebro. Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo. visceral y muscular. o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto. o Taquipnea mayor de 35 por minuto. o Caída grave de presión arterial sistólica. Paciente grave. Signos: taquicardia discreta. o Diuresis 20 a 30 ml/hora. con riesgo inminente de muerte. o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora. La mayoría corresponde al tipo hipovolémico.500 cc de sangre. Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo). Signos: o Taquicardia mayor a 120 por minuto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 (llene capilar disminuido). o Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica). o Depresión grave del estado mental (confusión y letargo). o Ansiedad. Paciente crítico. Signos: o Taquicardia mayor 100 por minuto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 323 . o Diuresis mínima. o Caída de la presión sistólica. Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo).000 cc de sangre. menor de 100 por minuto. o Alteración evidente del estado mental (ansiedad y confusión). En el adulto corresponde a 2. Signos: o Taquicardia mayor de 140 por minuto. En el adulto representa una pérdida de 800 a 1. disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto. con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón. pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos. La taquicardia es el signo más precoz.

Pantalón neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma externa. pero deterioro al disminuir la velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 324 . o suero Fisiológico. Manejo 1. y se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados. de preferencia suero Ringer Lactato. Se administra un bolo inicial de 1. Perfusión hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas. 5. clasificación y grupo y pruebas toxicológicas según el caso. puede señalar necesidad de continuar o cambiar el plan terapéutico. tiene menos complicaciones y aporta igual o más volumen que una vía venosa central. Puede ser de origen arterial. Transfusión masiva. 4. o Pantalón neumático antishock. Inmediatamente se toma una muestra para exámenes de laboratorio. venoso o mixto. tan rápido como sea posible.000 a 2. Vías de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos.000 cc en el adulto. 3. o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata. o Fijación esquelética con fijador externo. Posibilidad de intervención quirúrgica urgente. 2. 20 ml/kg peso en el niño. o Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia. Las alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: o Reposición de volemia. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difícil. La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada. Conducta: continuar la administración de líquidos o iniciar transfusión de sangre. Técnicamente es más fácil. Su uso es controvertido. o Rápida respuesta a la administración de líquidos (hemorragia del tipo I). o Angiografía y embolización en sangramiento arterial. Vía aérea y ventilación adecuada.

La reevaluación periódica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. II. III). Consignar la pérdida de piezas dentarias. Búsqueda de signos de traumatismo encéfalo-craneal. al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta. Evaluación Neurológica Se evalúa en forma rápida el estado de conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal. ya que determina la gravedad del paciente. La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva. hematomas. Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clínico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografía simple. que tiene su principal ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 325 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o Laparotomía. o trauma en cuero cabelludo. ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal. EVALUACION SECUNDARIA 1. lo que nos orientará en la búsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión. hiperextensión. Cabeza: dirigido a la evaluación del trauma ocular. Tórax: se reevalúan las lesiones descritas previamente. identificando lesiones y agudeza visual. como heridas en cuero cabelludo. 2. 4. compresión axial). 5. presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de líquido cefalorraquídeo. último recurso. el lavado peritoneal diagnóstico. Abdomen: el diagnóstico específico de trauma abdominal complicado no es tan importante. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en todo paciente con trauma maxilofacial cerrado. Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). como determinar que existe una lesión abdominal y que ésta requiere de una laparotomía. Establece la prioridad de la atención. 3. lo que hace diagnóstico de TEC abierto). Evaluar lesiones graves como la disociación cráneo-facial (fractura de Le Fort I. Identificación de la dirección y fuerza del impacto. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la vía aérea. el scanner con medio de contraste oral y endovenoso. Se determina además la simetría y reactividad pupilar. fractura de la calota.

La hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de ruptura vesical. Evaluar estado de la columna toracolumbar. Salida del suero fisiológico por sonda vesical o pleural. deformidad. Presencia de líquido intestinal. intestino delgado. Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc. Sistema genitourinario: búsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión renal (hematoma perirrenal. nos habla de una ruptura uretral. bazo y riñón.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 indicación cuando el examen clínico es equívoco. asimetría o impotencia funcional en una extremidad. Fracturas: evaluar la presencia de dolor. o Próstata en posición alta (ruptura uretral). Recto: Su correcta exploración determina: o Presencia de sangre en lumen intestinal. ruptura arteria renal). Recuento de eritrocitos mayor a 100. 6. Se debe ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 326 . Con estos signos está contraindicada la colocación de una sonda vesical. obtener una muestra para estudio de laboratorio. 8. incluida la pelvis. y luego de 30 minutos. o Fractura expuesta de pelvis. Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado. En caso de fracturas expuestas. Lavado peritoneal diagnóstico positivo o o o o o Aspiración de 5 cc sangre fresca. esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente. 7.000 por cc. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. poco confiable o imposible de realizar. colon y estómago.000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal. para determinar grado de contaminación de la lesión. debe investigarse sobre las condiciones del accidente. El hematoma perineal. Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado. Consiste en instalar 1. hasta descartar con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la vía urinaria. o Tono del esfínter anal. sangre en el meato uretral y la presencia de una próstata flotante.

demostrando una disminución significativa del tiempo de hospitalización. y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinamicamente. Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones intra craneales vistas en el estudio imagenológico (Scanner).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 completar el estudio con una evaluación radiológica completa según el examen clínico. Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido después del accidente. entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor. 9. La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneal. o si. tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave. ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido colonizadas por gérmenes hospitalarios multiresistentes. Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas se resumen en: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 327 . debe ser trasladado hacia otro centro asistencial. MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN ELPOLITRAUMATIZADO Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado. por la complejidad de las lesiones. es inmediatamente posterior a la lesión. Examen neurológico: se evalúa el estado motor y sensitivo de la extremidad. Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilización quirúrgica de sus fracturas. mejores resultados funcionales y una disminución en la incidencia de embolia pulmonar. TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluación secundaria. y se reevalúa el estado de conciencia y reacción pupilar visto en evaluación primaria.

jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos. Mayor pérdida sanguínea. distribución del personal. Prevención de trombosis. Prevención del distress respiratorio del adulto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 328 . Mayor riesgo de infección ósea. clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas. se están estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximación la magnitud del riesgo de muerte. cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las primeras 24 horas de admisión. Organizar el plan de trabajo del equipo. INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS En todos los servicios especializados en la atención de politraumatizados. Prevención de la embolia grasa. Prevención de úlceras de decúbito. recursos. Confeccionar planes pilotos en la organización. no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes. El que se obtengan conclusiones confiables. Disminución de los requerimientos de analgesia. A pesar de ello. Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Movilización precoz. permitiría cumplir con varios objetivos: Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente). Mejor resultado funcional tardío. modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados. Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas: Stress adicional quirúrgico. Facilitación de los procedimientos de enfermería.

24-35 min. 36 ó más 1-9 Ninguno 2. o Expansión respiratoria. 2. Ritmo respiratorio: 10-24 min.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Evaluar los resultados. o Llene capilar. o Presión arterial sistólica. o más 70-89 mm Hg 50-69 mm Hg 0-49 mm H Sin pulso 4. Expansión respiratoria 3. Presión arterial sistólica: Normal Retracción 90 min. Llene capilar: Normal Retardado No hay ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 Página 329 . Así es como en los servicios de trauma. "Índice de gravedad de lesiones": según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente. o Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow). 1. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la vida: o Ritmo respiratorio. "Trauma score" Índice 1. se han puesto en práctica dos sistemas de evaluación de la gravedad del politraumatizado.

N.7 puntos 3 ..15 puntos 11 .10 puntos 5 . Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") Apertura de los ojos: Espontánea A la voz Al dolor Ninguna Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Incoherente Ninguna Respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Se defiende Flexión al dolor Extensión al dolor No hay respuesta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 En cada parámetro referente al S. nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida.C.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 5.4 puntos = = = = = 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados. se identifica el puntaje correspondiente al examen.13 puntos 8 . la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla: 14 . ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 330 .

desde un punto de vista anatómico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los servicios de traumatología en los que se ha aplicado el índice "Trauma Score". pero sin amenaza de muerte. Tórax. experimentado y bien entrenado. 2. por otro lado. se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%. 5. inteligente con personal idóneo. los pacientes con un índice de 6 puntos o menos. han sufrido lesiones graves pero recuperables. Lesión menor. cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Índice de Gravedad". Para el cálculo del Índice de Gravedad. tienen un 90% de posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y12 puntos. Índice de gravedad de las lesiones Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones. 4. adecuada. Extremidades y pelvis. se divide el cuerpo en cinco secciones: Tejidos blandos. Lesión grave. se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos. Lesión moderada. con sobrevida dudosa. Abdomen. con sobrevida probable. Así. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 331 . Cabeza y cuello. siempre que para ellos haya una atención rápida. 3. A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican5 grados de gravedad: 1. Lesión grave con amenaza de muerte. Lesión muy grave.

en cambio. quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% de superficie corporal. se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final. que sea igual o superior a 25. heridas menores. quemaduras 2° y 3° grado entre 30 y 50% de superficie corporal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 332 . Contusiones mayores de pared torácica sin compromiso respiratorio. en enfermos seniles con patologías previas (diabetes. el riesgo de muerte es de 5%. erosiones. TORAX Dolor muscular. crónicos. Todas las quemaduras de 1° grado. INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones más importantes en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados. Fractura costal o esternal. si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos. Heridas con hemorragia. no presenta patologías agregadas previas al accidente. heridas < 10 cm de diámetro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido. 2° y 3° grado hasta 10% de superficie corporal. marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%. limitación menor de movilidad torácica. Contusiones y erosiones extensas. heridas > 10 cm de diámetro. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices. Quemaduras 2° y 3° grado > 50%. La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad. desnutridos. Contusiones y erosiones múltiples extensas. renales. etc. quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% de superficie corporal. etc. La apreciación se distorsiona. contusiones.

CABEZA Y CUELLO TEC cerrado. fractura dentaria. pérdida de conocimiento >15 min. ABDOMEN ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 333 . pérdida de conocimiento > 15 min. heridas faciales desfigurantes. TEC c/sin fractura. Hallazgos neurológicos moderados. Fractura de cráneo expuesta. fractura cráneo sin desplazamiento. Hemorragia intercraneal. amnesia menor a 3 horas. cefalea. hemomediastino. contusión del miocardio sin compromiso hemodinámico. Contusión pulmonar. TEC c/sin fractura de cráneo. Hemotórax/neumotórax. fractura facial con desplazamiento. neumomediastino. Compromiso respiratorio mayor. Examen neurológico anormal. heridas oculares. latigazo cervical con hallazgos clínicos. contusiones. TEC c/sin fractura de cráneo. No amnesia. Fractura columna cervical sin daño espinal. pérdida del ojo. erosiones oculares. sin pérdida de conciencia. pérdida de conocimiento >24 horas. fractura facial sin desplazamiento. luxación dentaria. tórax volante (> 3 cm). herida de tráquea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas múltiples de costillas. fractura orbitaria. hemorragia de retina. ruptura de miocardio con compromiso hemodinámico. TEC c/sin pérdida de conocimiento >15 min. Herida penetrante con neumo < 3 cm. fractura nasal conminuta. Ruptura de diafragma. Fractura columna cervical con daño espinal. obstrucción mayor de vía aérea. latigazo cervical sin hallazgos clínicos. Heridas abiertas de tórax. mareos. aumento presión intercraneal. Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones. amnesia de 3-12 horas.

ruptura extraperitoneal de vejiga. herida genital con arrancamiento. heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. herida de órgano mayor (excepto bazo. fractura columna torácica/lumbar con lesión medular. esguince articulaciones mayores. luxación articulaciones mayores. Fractura de hueso largo desplazado o expuesta. erosiones por cinturón de seguridad. ruptura de uretra.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Dolor pared abdominal. Herida vascular intraabdominal. uretra). fractura hueso largo sin desplazamiento. Heridas menores intra-abdominales. ruptura intraperitoneal de vejiga. fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular. fractura pelvis sin desplazamiento. herida de uretra. riñones. trauma renal. fractura de pelvis con desplazamiento. Contusiones y hematoma pared abdominal. fractura y luxación dedos. Contusión órgano abdominal. hematoma retroperitoneal. Herida tendón de mano. EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor. múltiples amputaciones de dedos. ruptura bazo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 334 . amputación traumática de extremidad. Múltiples fracturas expuestas de extremidad. Múltiples fracturas cerradas huesos largos. fracturas múltiples mano/pie. herida cola de páncreas. Fractura expuesta dedos.

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