APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1

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CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéuticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud. Actualmente en muchos países se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradición del uso de la palabra "traumatología" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumáticas. Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatología". La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo". Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 1

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Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobre vivencia. Los primeros documentos escritos que describen lesiones traumáticas y ortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 años a. de C. (papiro de Eden Smith). Posteriormente aparece Hipócrates (460-377 a. de C.),reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a través de sus obras como el” tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones",donde describe el cuadro clínico de las luxaciones traumáticas y congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodos terapéuticos con principios similares a los de la actualidad, como la introducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas. Figura 1 Árbol de Andry, símbolo de la Ortopedia y Traumatología.

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Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de métodos terapéuticos mecánicos, pero paralelamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la cirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto hoy hablamos de los métodos terapéuticos conservadores, como los tratamientos ortopédicos, para diferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolos métodos quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como” cirugía ortopédica" o "cirugía del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realizó el sensacional descubrimiento de los rayos X, que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor. Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las posibilidades de recuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez más frecuentes y de mayores proporciones. Además, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es así como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazos articulares, la cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la cirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médico quirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una patología del aparato locomotor.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
I -LESIONES TRAUMATICAS
El ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la acción de diferentes agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecánicas, las cuales aplicadas sobre nuestro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 3

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componentes que interactúan: 1. quién produce la lesión; 2. a quién afecta; y 3. cuál es el daño producido por la agresión. Esta fuerza mecánica, desde punto de vista físico, es un vector y como tal tiene dos características fundamentales: magnitud y dirección; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantidad que se aplicó y el mecanismo que se ejerció para producir una supuesta lesión. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organismo y dentro de la función normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energía y si pensamos que la fórmula de energía es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor sea la energía aplicada sobre nuestro organismo, mayor será la lesión producida. Así, por ejemplo, las lesiones sufridas serán mayores en caso de un accidente producido por un camión a alta velocidad, o se producirán lesiones más graves en una persona que cae de cierta altura, a aquéllas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posición estática. Por otra parte, debemos considerar dónde se aplica esta energía para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daños que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusión; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y fractura-luxaciones.

II - ESTUDIO GENERAL.
Definición y Concepto
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La definición clásica de fractura: "solución de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, músculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas. Tal es así, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del daño óseo en sí mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. La fractura pélvica, con rasgo cotiloídeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica problemas; la complicación grave, tanto terapéutica como en sus secuelas, deriva del compromiso de la articulación de la cadera. La fractura del calcáneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del cráneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes. Esta concepción más amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatómica y fisiopatológica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca. Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".

Factores de estudio en un fracturado
Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objeto de un estudio muy complejo, que comprende los siguientes aspectos:

II - ETIOLOGIA
1. Causas predisponentes
Están determinadas por circunstancias, generalmente patológicas, que disminuyen la resistencia física del hueso, de tal modo que traumatismos de mínima cuantía, son capaces de producir su fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 5

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Entre ellas tenemos:

1.1 Causas fisiológicas
a. Osteoporosis senil. b. Osteoporosis por desuso (parapléjicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente. c. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoides; en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur.

Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogas anticonvulsivantes, gastrectomizados, síndromes de mala absorción, etc.

1.2 Causas patológicas
Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosapoliostótica, etc.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático, metástasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico). Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobretodo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo, o en personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis, metástasis, mielomas, etc.).

2. Causas determinantes
Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID

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provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso. porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 7 . de alta peligrosidad. Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial. por ejemplo. lesiones vasculares. si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna o antebrazo). Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante considerar este hecho. fijo al esquí. se atasca y el cuerpo gira sobre su eje. por ejemplo) (Figura 2). La variedad de tipos de traumatismo es enorme. y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas pélvicas con lesiones vesicales. 2. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2). y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas.son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso.. etc. fracturas vertebrales con daño de médula espinal. por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento. es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas. con separación de los fragmentos (rótula. En general se reconocen: 1. No son raras de encontrar en epilépticos. La fractura de los esquiadores. provoca una fractura de rasgo helicoidal. olécranon). ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. electroshock. cuerpos vertebrales. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d). neurológicas periféricas. en que el pie. de cráneo con daño cerebral. Traumatismo indirecto. atletas (Figura 2). Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo.

se constituye en una patología distinta en cada una de las etapas señaladas. adolescente. Así. rotación. generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fracturas en tallo verde). signos. con idénticos caracteres. En el niño: La fractura posee características que le son muy propias: Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso. que lo hace resistente a las solicitudes mecánicas (flexión. Causas determinantes III .). adulto o anciano. 1. pronóstico y tratamiento. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 2 Imagen característica de una fractura "en tallo verde" de la diáfisis de los huesos del antebrazo. son enteramente distintos según el enfermo sea un niño.EDAD Es un factor que modifica todo el cuadro clínico de una fractura: síntomas. por ello. cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso. Causas predisponentes 2. 1. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 8 .

por lo que los plazos de consolidación son cortos. Las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 9 . codo-varo como secuela de la fractura supracondílea de codo en el niño). El esqueleto. y ello debe ser investigado. etc. La fragilidad del hueso. consolidaciones viciosas. de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros órganos o vísceras. etc. posee una gran capacidad de remodelación frente a las solicitudes estático-dinámicas. 3. en general. en general. hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad. al continuar el crecimiento (por ejemplo. el pronóstico de las fracturas a esta edad sea bueno. que serían intolerables en el adulto. se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos años. deba inferirse que el traumatismo debió ser violento. El retardo de consolidación. cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente. en desproporción con la magnitud del traumatismo.. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos óseos fracturados. por ello el niño es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento. y de allí que no debiera haber entorpecimientos intrínsecos para la generación del callo óseo.. la pseudoartrosis. 2. frente a una fractura. En el anciano: También aquí la situación cambia. Por lo mismo resulta de excepción la necesidad de emplear métodos quirúrgicos para resolver situaciones que el organismo del niño resuelve en forma natural. y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirúrgico para su corrección. En el adulto: El problema es distinto porque actúan situaciones enteramente diferentes: La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que. a veces muy difíciles de corregir o de estabilizar. determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe. En los niños las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartílagos de crecimiento. provocando su cierre asimétrico y generando posteriormente una desviación viciosa del segmento. y todo ello hace que. separación de los fragmentos. son excepcionales. y hace que defectos en la reducción de los ejes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El hueso posee un enorme potencial osteogenético. Potencialidad osteogenética: debe ser considerada como buena.

etc. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama. Ello explica que. d. CLASIFICACIÓN SEGÚN: 1. c. propias de huesos sometidos a exigencias de flexo-extensión. constituida por los numerosos fragmentos óseos. atletas.. Todo ello hace que el pronóstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas. etc. no sea frecuente el retardo de consolidación ni la pseudoartrosis. dado el grave daño vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. compresión o rotación de pequeña intensidad. pero repetidas una y otra vez. Grado de compromiso óseo y partes blandas 1. En ellas. son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. determina un intenso proceso de osteogénesis reparadora. Según el grado de compromiso óseo a. b. de los cuerpos vertebrales. acentuación de la osteoporosis por desuso. constituidas por fisuras óseas. Fracturas de doble rasgo segmentarías con formación de tres fragmentos óseos: frecuentes en la tibia. IV. fracturas "por cansancio o fatiga". Con frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura. corticales. rigidez articular. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fracturas del cuello del fémur. contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fracturados de esta edad. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida. por estallido (Figura 6). uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis. lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis. en fracturas de este tipo. Atrofia muscular. Se observan en deportistas. Multifragmentaria: esquirlosa. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 10 . conminuta. Fracturas de rasgo único. son buenos ejemplos de ello.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 6 Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fémur. Dirección del rasgo de fractura ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 11 . 2. producido por proyectil de alta velocidad.

c. Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y húmero (Figura 3c). (c) Espiroídeo. lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a). (a) Transversal. (d) En ala de mariposa. a. pueden evolucionar con retardo de consolidación. b. Suelen ser difíciles de reducir. Según la dirección del rasgo (Figura 3) Figura 3 Rasgos de fractura. Generalmente sin gran desviación de los fragmentos. notoriamente inestables. presentan con frecuencia un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b. perpendicular al eje del hueso. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil. de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 12 . c y d). (Figuras 4 y 5). Fracturas de rasgo oblicuo: provocadas por un mecanismo de flexión. inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente). (b) Oblicuo. Fractura transversal: provocada por un golpe directo. (e) Conminuta. de fácil reducción y estable. Son de muy difícil reducción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 13 . y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 rasgos agresivos: cortantes y punzantes. Descenso del fragmento distal. helicoidal. Es una fractura de difícil reducción y mantención. Figura 4 Fractura de la diáfisis femoral. dada la acción de las masas musculares de los aductores. de extenso rasgo. de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial).

Todos estos desplazamientos están determinados. b. 3. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 14 . (d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por tracción muscular.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 5 Mecanismos de fractura. Desviación de los fragmentos 3. ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del húmero. del fémur. Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal. frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y femoral. con angulación de los ejes (en varo o valgo) en rotación. determinado por la contractura muscular. con impactación de los fragmentos (fractura de Colles). clavícula o cuello del fémur). Con desviaciones: éstas pueden ser laterales. (b) Fractura por torsión: rasgo de fractura helicoidal. Según la desviación de los fragmentos a. Con cabalgamiento de los fragmentos. (c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro. (a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal.

dificulta o impide la reducción y contención de los extremos óseos y de ese hecho nace con frecuencia la indicación quirúrgica. después de sólo algunos días. En resumen. 2. metáfisis o diáfisis. La consolidación es muy rápida. Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes: 0. que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epífisis. de tal modo que su reducción ortopédica puede ser imposible (por ejemplo. cuando deben realizarse maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. por ejemplo). la acción muscular se constituye en un obstáculo formidable y difícil de vencer. lo que determina que las tentativas de reducción. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra-articulares). Según sea la ubicación del rasgo de fractura: La distinta estructura del hueso largo. lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación. 4. 3.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Resulta importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos. Es una región ósea muy bien irrigada. El daño directo o indirecto de las partes blandas peri-articulares de la articulación vecina. A menudo. lo que determina que la sintomatología. hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes. los fragmentos suelen estar sólidamente fijos. Generalmente son enclavadas. deban ser realizadas con precocidad. la fractura de Colles). las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales: 1. con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla. b. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 15 . sea en su epífisis. cuando sean necesarias. evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente. a. 4. Fracturas de este tipo son de muy rápida consolidación.

d. Por ello. 2. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas. desprovistos de inserciones de grandes masas musculares. Son de difícil reducción. 1. por lo tanto con irrigación periostal deficiente. 4. contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo. e. Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas. f. femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del húmero). 3. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral. Está sujeta a la acción de potentes masas musculares. estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado. A menudo son inestables. c. traccionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo. Son fracturas de consolidación rápida. tendinosas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas. las fracturas de la metáfisis superior del húmero). en una vecindad muy estrecha. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 16 . a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. el examen del estado circulatorio y neurológico en estos enfermos es absolutamente imperioso. 2. Son de difícil reducción e inestables. o de la piel (fractura de la tibia). Da paso. Con frecuencia son de indicación quirúrgica. Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos. así como en su tratamiento: c. etc. la fractura de la metáfisis superior de la tibia. la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea. que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales: 0. Con frecuencia los fragmentos óseos experimentan grandes desplazamientos. Se constituyen en una amenaza de lesión directa (compresión. En determinados huesos.

SÍNTOMAS Y SIGNOS Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. todas las consideraciones contempladas: edad. 7. en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatología. etc. las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras).. Equimosis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 17 . Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos. 4. Pérdida de los ejes del miembro. ubicación dentro del hueso. vértebras). Crepito óseo. 6. o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo). Impotencia funcional. En resumen. 2. el tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica. otras se manifiestan con toda la sintomatología completa. En general son de sintomatología escasa las fracturas de huesos esponjosos (escafoides carpiano. por estas circunstancias.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cubito. Dolor. el diagnóstico se hace en forma tardía. pueden pasar inadvertidas. hueso fracturado. se constituyen en hechos clínicos de la mayor importancia. Movilidad anormal del segmento. Deformación del segmento. Ubicación del rasgo de fractura IV. por ejemplo). características anatomopatológicas. 5. 4. pronóstico y determinación terapéutica. 3. grado de desplazamiento.

o una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa. Sin embargo. fracturas de huesos esponjosos. son de sintomatología ruidosa. Frente a un traumatismo óseo. deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patológico. Presentan impotencia funcional relativa. en desproporción a la magnitud del daño óseo. allí es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura. indisimulable. Dolor Es el síntoma más frecuente y constante. especialmente dorsales. las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales. o "por cansancio o fatiga". con escasas exigencias mecánicas (escafoides carpiano). localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain). compatible con una actividad casi normal. Impotencia funcional Constituye un signo importante para el diagnóstico. sin embargo. fractura de cuerpos vertebrales. en la práctica clínica no hay fracturas indoloras. diáfisis del peroné. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona. 1. directo o indirecto. debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos. suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engaño. con dolor e impotencia funcional.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En cambio. pero es muy preciso. debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografía es obligatoria. metástasis o mieloma en el adulto o anciano. maléalo peroneo o tibial). en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos. quistes óseos en el niño o adolescente. 2. etc. algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero. no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima. Fracturas en que el dolor sea poco intenso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 18 . de huesos esponjosos (escafoides carpiano). por discretos que ellos sean. fisuras o fracturas incompletas.

sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. así como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. etc. extremo superior del húmero. 5. presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estáticodinámicas (tibia. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reducción ortopédica y estabilización de fracturas de este tipo.). dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 19 . 4. por ejemplo: fractura del cuello del fémur. por ejemplo. radica justamente en la acción contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos óseos comprometidos. Pérdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos. pelvis. fracturas enclavadas del cuello del fémur o transversales de diáfisis tibial con integridad del peroné. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura. de clavícula. especialmente de las partes blandas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Por el contrario. Tiene dos características que la diferencian de las equimosis producidas por un golpe directo: a. Deformación del segmento Producida por el edema post-traumático y hematoma de fractura. determinando desplazamientos tan característicos que llegan a ser patognomónicos. fémur. de la epífisis inferior del radio. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilización de los fragmentos. que permiten una estadía de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar. deben ser considerados como casos excepcionales. Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan inserción a fuertes masas musculares. 3. metáfisis inferior del fémur. Equimosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura. Suele ser de aparición precoz y su magnitud está dada por el daño. el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo.

transformando así. Crepito óseo Producido por el roce entre las superficies de fractura. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. 6.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fractura. sí. b. Son típicas las equimosis de la fractura del cuello del húmero. por el riesgo implícito de provocar. en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles. retro-auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del cráneo. faríngeas o peri-oculares). el desplazamiento de los fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados. No hay crepito óseo. que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos. se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo. por ejemplo). Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre b. captada por el enfermo o el médico. por ejemplo) y más tardías en fracturas de huesos profundamente colocados. en otra con fragmentos desplazados y quizás de difícil ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 20 . Son dos las condiciones que permiten que haya crepito óseo: a. con la maniobra misma. No procede intentar investigarlo. como fracturas pélvicas (equimosis perineales) o de base de cráneo (equimosis retro-auriculares. Son rápidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo. o simplemente audible. por lo tanto. Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo). una fractura de tratamiento simple. o las equimosis peri-oculares. Son diferentes los caracteres de las equimosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutáneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 reducción y contención. Confirma la existencia de la fractura. el examen radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo. también llegan a ser consideradas como patognomónicas: peri-oculares. Un accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados. al lesionar vasos. la anamnesis y el buen examen físico permiten sospechar fundadamente el diagnóstico. y está determinado por el desplazamiento de los fragmentos de fractura. Sin embargo.EXAMEN RADIOGRAFICO En la inmensa mayoría de los casos. 1. que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio. El riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 21 . retroauriculares o faríngeas en las fracturas de la base del cráneo. Hay ciertas equimosis que por su ubicación tan característica. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de daño vascular. neurológico o de piel producido por el desplazamiento provocado. V. obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados. la exigencia de realizar un correcto estudio radiográfico es absoluta. especialmente de las extremidades. De ellos solamente dos son patognomónicos: crepito óseo y movilidad anormal del segmento comprometido. Movilidad anormal Corresponde al segundo signo patognomónico. 7. Hay ciertas desviaciones que por lo típicas y constantes llegan a ser patognomónicas. la desviación en "dorso de tenedor" de la muñeca en la fractura de Colles. nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta). obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radiográfico. Ejemplo. el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico muy graves. En resumen Son siete signos y síntomas que con frecuencia acompañan a todo fracturado.

Fracturas maleolares del tobillo. antela más leve sospecha de una fractura. la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo. Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura. Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento semiológico en el diagnóstico de las fracturas. Deben ser desechadas placas manchadas. se exijan buenas radiografías. Informa de las características anatómicas de la fractura. pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación. por mala preparación del enfermo. etc. son datos semiológicos que la radiografía informa con exactitud. hay exceso de gases intestinales. Hay un aspecto médico-legal involucrado. por ejemplo).. angulación. aplastamientos vertebrales. número y orientación de los rasgos de fractura (oblicuos. 4. transversales. de escafoides carpiano. etc. muy desagradables. el no hacerlo implica un grave error de procedimiento. Conclusión Es una buena práctica clínica que. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa. mal reveladas. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera. espiroídeos.). que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco. considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia. acabalgamiento. rotación. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando. han sido causa de enjuiciamientos legales. perpendiculares entre sí. de poca o excesiva penetración. que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición de los fragmentos. Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. deben exigirse radiografías bien centradas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. 2. algunas fracturas exigen para una ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 22 . 1. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos. 3. 3.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 interpretación correcta y segura. si se cuenta con una sola proyección. el rasgo de fractura no se observa. 4. Obsérvese como en proyección lateral. tres o más planos de incidencia (fracturas de escafoides. calcáneo. Importancia de practicar el estudio radiográfico en dos planos. El riesgo y gravedad del error son inmensos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 23 .) (Figuras 7 y 8). Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia de un niño. Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico. etc. pelvis.

son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento. que con facilidad pueden pasar inadvertidos. puede hacer que pase inadvertida la luxación radio-humeral (luxofractura de Monteggia). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 24 . En la radiografía AP. cuya radiografía no muestra todo el peroné. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnóstico de las fracturas. que no muestre el codo. En determinados huesos. por ejemplo. no es posible observar el rasgo de fractura. Errores de procedimiento de este tipo. una fractura de 1/3 distal de tibia. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. Una fractura diafisiaria del cubito. los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 8 Fractura del maléalo peroneo. puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. que resulta evidente en la proyección lateral. 2. idealmente debiera exigirse que aparezca la articulación proximal y la distal. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado. 1. aun en radiografías técnicamente correctas.

o de tobillo. si se considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos. no es menos cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el médico no la debe ignorar. o de columna cervical. determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura. el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopia para el control de reducciones. como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. o inmovilizar el segmento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 25 . y ahora el rasgo. no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. de existir. será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas. muestra muy marcadas las partes blandas. callos óseos en evolución. en defensa propia y de su enfermo. una radiografía con gran penetración de los rayos (dura). una radiografía correctamente tomada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El procedimiento radica en repetir la radiografía. al persistir por varios días. La hiperemia propia del foco de fractura. sobre todo cuando la exposición es frecuente y prolongada. Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer. y su acción. Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los exámenes convencionales. tanto como borrar. se va sumando a la acción de las sucesivas exposiciones. muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis. con posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales). hace desaparecer la sombra de las partes blandas. con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo). 4. y la zona extra-esquelética aparece densamente obscura. Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos. Riesgos de los rayos X Nadie ignora la acción nociva de la radiografía sobre los tejidos que la reciben. buscando otros planos de incidencia. Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla. en cambio. Por último. una radiografía de poca penetración. en flexión o extensión (subluxaciones). y la silueta ósea aparece como densamente calcificada. 3.

uñas agrietadas. Es casi irresistible la tentación de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento. Como procedimiento diagnóstico debe ser formalmente proscrito. retardos de consolidación o pseudoartrosis obedecen a esta causa. pero los riesgos son temibles. atrofia muscular. Tomografía axial computada Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y. como la computación helicoidal. Toda fractura implica un período de inmovilización determinado. aun con amplificador de imagen y pantalla de televisión incorporada. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografía es rápido. y al usarlo con ese fin. ulceraciones y carcinoma cutáneo. cualquiera sea el hueso lesionado. tomográficos computados.PRONOSTICO Toda fractura. son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. como regla. fiel y permanece como documento de control. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1. que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible. el traumatólogo se expone a cometer los más lamentables errores. se constituye en un recurso de potencialidad diagnóstica extraordinariamente valioso. erosiones pertinaces. ausencia de vellos en las manos y dedos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 26 . por su compleja constitución anatómica. sobre todo en áreas en las cuales. Nuevos procedimientos. A ello ha de agregarse que la radioscopia. como método de diagnóstico es altamente inseguro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Descamación epitelial. las proyecciones posibles con la radiología simple no logran una información completa de la verdadera posición de los fragmentos óseos. etc. No pocas rigideces articulares. han logrado una exactitud absoluta en su información. los resultados son malos. VI . debe ser considerada como de mal pronóstico basal. olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad.

4. 8. 2. Desde el punto de vista legal. por ejemplo. Puede resultar muy difícil explicar el porqué de estas complicaciones. Edad avanzada. 1/3 distal del cubito. deben ser cuidadosamente considerados. VII . Con compromiso articular (intra-articulares): calcáneo. Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente. que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones. cuello del fémur. escafoides carpiano. Fracturas expuestas. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento. 4. 7.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. 6. Además de estos hechos que determinan una gravedad bahasa hay circunstancias que agregan un mal pronóstico a cualquier fractura. Fracturas en hueso patológico. ya que pueden determinar conductas terapéuticas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. Circunstancias que señalan un especial mal pronóstico: 1. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación.TRATAMIENTO ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 27 . 3. Con compromiso de masas musculares importantes. cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa. advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. tiene el carácter de "lesión grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas. Es una buena norma el procedimiento. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. 5. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves. por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica. en general por compromiso de su irrigación: fracturas del cuello del astrágalo. del 1/3 inferior de la tibia. así tampoco el tiempo en que ella se producirá. 3. frente a fracturas de este tipo. platillos tibiales.

pero que permite un correcto examen clínico. en el hogar. empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposición. hematocrito. dependerá el evitarle sufrimientos inútiles. 2. etc. del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias. donde pueda ser cumplido el último y tercer objetivo. practicar determinados tratamientos indispensables: hidratación. Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato. etc. Determinación de conducta a seguir: hospitalización. se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos: a.. b. Por lo tanto. cual es el tratamiento definitivo. Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente. Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia. o algún examen ya más especializado: hemograma. inteligente y astuta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 28 . campos deportivos. traslado urgente. sea en la carretera. radiografía. Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares. transfusión. cutáneas. Con no poca frecuencia. no necesariamente especializado. en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida. d. En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado. en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado. y más que nunca su actitud deberá ser decidida. Todo ello dependerá del nivel técnico-profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido. y que pueden derivar en la pérdida de un miembro. etc. etc. cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un servicio especializado. c.. viscerales. prevenir complicaciones que pueden ser muy graves. la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. rápida. neurológicas. Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un centro asistencial. según sea la situación del enfermo. siempre dramáticas. Evaluar el estado vital. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El médico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres circunstancias diferentes: 1. de acuerdo a la valoración del estado del paciente.

y en este contexto es que hay que actuar. Control de hemorragias masivas.TRATAMIENTO DE SUMA URGENCIA Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos. en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista.M. Prevenir un estado de shock inminente.M.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son definitivos. Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva. por lo menos en las dos primeramente señaladas. I. b.01 gr I. A . Vía aérea permeable. Novalgina: 1 amp. Objetivos que deben ser cumplidos Salvar la vida del accidentado. detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo.. etc.M.. Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado. Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0. Procedimientos a seguir a. de las tres descritas. Cada etapa. corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesión misma: Calmar el dolor. y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para actuar en forma adecuada. o Nefersil: 1 amp. Inmovilización inmediata: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 29 . Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna). Resuelto este primer objetivo de significado vital. I. posee una importancia trascendente. Traslado urgente. Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico.

No deben ser olvidadas ciertas recomendaciones prácticas importantes: e. Material usado: férula de cartón. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 30 . Región cervical: de espaldas con realce en región escapular. Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana. o sentarlos para su traslado. muñeca. desplazarse por sí mismos. garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento cervical. mano y dedos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. Se constituye en ocasiones en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. si deben ser objeto de un cierto grado de movilización. etc. tablillas de madera. deben ser trasladados de la siguiente manera. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que se extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior del antebrazo. 3. acentuando la lordosis lumbar. en el caso de no contar con ningún elemento útil. con realce a nivel esternal y pelviano. tallo delgado de un árbol pequeño. remo. vendando enseguida para fijarla. de hacerlo. que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo. debe ir acompañado por una persona responsable. correas. el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido. 4. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna. esquí. 2. En atenciones ya más profesionalizadas. según sea la región comprometida: 1. f. férula de Thomas y. cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso. fíjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas. si se traslada en decúbito ventral. periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez). de modo de conseguir una leve hiperextensión del cuello. por último. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios. por ningún motivo permitirles ponerse de pie. Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados. 2. Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo. Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región.

transfusiones.. estado de conciencia. Estudio de los valores vitales: presión. Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación. se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tema sobre "fracturas expuestas"). férulas. tablillas de madera. torácicas. vasculares. donde se puede brindar una atención más completa. estado general. etc. según sea la gravedad de las lesiones. hora de la atención. buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. La urgencia del traslado será determinada por el jefe del equipo. pulso.. si el caso lo requiere (politraumatizado). nivel de conciencia. Si la fractura es expuesta. etc. Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado. etc. corregir situaciones de gravedad y. para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias. si ello fuese necesario. Abrir ficha clínica. de columna. con personal profesional calificado. buscando lesiones craneales. datos sobre los valores vitales detectados. Anote el hombre del enfermo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 g. tracción continua. Si le es posible. por último. generalmente inadecuadas (cartones. trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos. h. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 31 . debe proveerse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. encefálicas. oxigenoterapia. abdominales. B . temperatura. especificación de analgésicos suministrados. gravedad. según el caso lo requiera. instalar vías venosas adecuadas. sonda gástrica.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso. confirmar los diagnósticos. Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso. etc. vesical. respiración.TRATAMIENTO DE SIMPLE URGENCIA Se realiza ya en un centro asistencial. Objetivos que se deben cumplir Hospitalización. Se retiran las inmovilizaciones provisorias. Examen clínico completo. etc. número de ellos. sobre todo si se trata de opiáceos (morfina). programar la evacuación en mejores condiciones. neurológicas periféricas.

Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar: a. b. Frente a estas consideraciones. Yeso cerrado. haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente. c. Cuidados intensivos. etc. ya sea por incapacidad técnica. El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de este tipo. Instrumental quirúrgico básico completo. Laboratorio clínico. el no hacerlo así. b. que debe ser abierto y entre-abierto de inmediato. e. c. Muy buen apoyo radiológico. Personal paramédico muy bien entrenado. d. Transfusión. miembro elevado.TRATAMIENTO DEFINITIVO El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado. debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de ética profesional. Férula de yeso. radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado. Yeso almohadillado. C . por inadecuada infraestructura del servicio. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 32 . puede llevarlo a asumir una responsabilidad que está por sobre sus naturales posibilidades.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En tales condiciones puede proceder: a. adecuado y tecnológicamente perfecto: Personal médico especializado. falta de recursos médicos. Acompañar de una historia completa. resulta mucho más honesto y ético reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado. debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo.

Inmovilización ininterrumpida. Experiencia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 33 . Determinar cuál técnica se va a seguir. son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio. b. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo. qué conducta se va a seguir: a. Tratamiento quirúrgico. Determinar el equipo que va a actuar. será objeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo recordará con reconocimiento y gratitud. deben ser cumplidos los siguientes objetivos: Reconocimiento clínico y radiológico completo. lejos de quedar deteriorada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La dignidad del profesional que así actúe. Rehabilitación funcional. d. capacidad técnica del equipo. este momento se constituye en una de las etapas más álgidas y dramáticas en el manejo del enfermo. Evaluación exacta de la condición biológica del paciente. Contención de los fragmentos. etc.. Con no poca frecuencia. Objetivos del tratamiento definitivo Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: Reducción de los fragmentos. e. buen criterio. Tratamiento ortopédico. Empeñarse en pretender acciones que sobrepasen los límites propios y del ambiente. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad. sólo lleva a desastres. mayor o menor riqueza de la infra-estructura hospitalaria. todas ellas trascendentales. Esta lista formidable de determinaciones. previa valoración de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos. son algunas de las consideraciones que determinarán el procedimiento a seguir. c. sea ortopédico o quirúrgico.

Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particular del médico tratante. La decisión resulta finalmente del estudio inteligente. aceptación del enfermo. la experiencia. equipo de ayudantes (anestesista. compromiso neurovascular. tipo de fractura. el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: Reducción manual seguida de inmovilización de yeso. con sus anhelos. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son capaces de influir poderosamente en la decisión terapéutica. instrumental adecuado. y que dicen relación con muchos factores dependientes: 1. temores y exigencias.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. El resultado final dependerá del cumplimiento de cada uno de ellos. se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más adecuado. su constitución y oficio. apoyo radiológico. Reducción quirúrgica (osteosíntesis). con su edad. compromiso articular. con su fractura. La elección de alguno de estos tres procedimientos está determinada por una cantidad de circunstancias. sereno. ubicación de la fractura. enfermedades intercurrentes. Del médico y su ambiente: capacidad técnica. estado general. tipo de trabajo o profesión. 2. 4. Pocas veces el conocimiento del tema. De la fractura misma: hueso comprometido. estado del hueso. transfusor). guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos. como entidad única. no se puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. posibilidad de reducción y estabilización. Tracción continúa. etc. sexo. condiciones económicas y sociales. muy variadas. el buen ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 34 . 3. experiencia. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico. Del enfermo: edad.

nuevos controles. contención e inmovilización en forma incruenta. 2. la quirúrgica. 3. Preparar el miembro para ser enyesado. que suele durar meses enteros. Nuevo control radiográfico. etc. si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. del yeso. D . 6. pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento. Contrariamente a lo que se pudiera creer.TRATAMIENTO ORTOPEDICO Corresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso. Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica: 1.que la fractura misma. el tratamiento ortopédico de una fractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas. todo el esfuerzo que se haga para evitar una intervención quirúrgica está sobradamente bien empleado. Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable. Reducción. Control radiográfico de la reducción obtenida. Colocar el yeso. no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso. El objetivo radica en conseguir la reducción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más en juego. que con frecuencia resulta peor -en todo sentido. y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terapéuticos. Anestesia. debe darse por bien empleado. incluyendo las complicaciones y secuelas.. 5. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 35 . si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patología agregada. de la posición de los fragmentos. que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales. que el hecho de practicar una osteosíntesis. obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo. 4.

tiempo transcurrido desde el momento de la fractura. tranquilos. sexo. Frente a emergencias. Pacientes ancianos. Troncular (Kulemkamf). Página 36 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . Ubicación del sitio de la fractura. con pasado patológico cardiopulmonar incierto. ansiolíticos) y confiados. Focal. Ausencia de anestesista competente. antecedentes patológicos (cardíacos. etc. No recomendable en niños menores. El sufrimiento del enfermo es intolerable.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Anestesia Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. Aseo minucioso de la zona. 3. Dependerá del tipo de enfermo. sedados (morfina. en que el paciente deberá ser evacuado. entrega y aceptación del enfermo. edad. b. c. d. Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas deben ser sólo un recuerdo penoso del pasado. Epidural. e. Técnica a. espinal. General. en estas condiciones nadie puede esperar una reducción y contención adecuada. Fracturas recientes. 2. de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia. 4. la musculatura no se relaja. Enfermos adultos. pulmonares). grado de confiabilidad. el médico se exaspera. Anestesia focal Indicaciones: a. con hematoma focal aún en estado líquido. el enfermo se defiende. Anestesia escogida 1. b.

Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible. b. y en los cuales pasados algunos días solamente. con gran edema post-traumático. etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 37 . donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva. los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables. Extensas flictenas. formas similares al del homónimo sano.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 c. de los platillos tibiales. Reducción Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud. la reducción resulta más fácil. La fractura de Colles. Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco. de quemaduras. e. ejes. a con gajo). Enfermos en estado de shock. insuficiencia cardíaca grave. No siempre resulta fácil. Fracturas complicadas de exposición de foco. Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato. que la analgesia se produzca (10 a 15 minutos). Con patología agregada (infarto del miocardio. c. No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias. Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva: a.). d. La situación de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona con: Valva de yeso. las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fracasan. Ello es toda-vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez. d. por aspiración de sangre con jeringa. Fractura de algunas horas de evolución. e. aún no se ha instalado la contractura muscular. así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido. extensas heridas vecinas (escalpe. neumonía. Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura. el dolor desaparece y el shock traumático y emocional discurren y desaparecen con rapidez. son buenos ejemplos de estos casos. f. Esperar sin apuro. Inyección lenta de la solución anestésica. f.

longitud. huesos como la clavícula o peroné. Huesos como la tibia y radio-cubito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas. Rotaciones axiales. en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (rotación) y las angulaciones. principalmente en fracturas de tibia. angulaciones moderadas (húmero). e. en pequeño grado. se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Yeso abierto. alineación y ejes correspondientes al hueso en estado normal. sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. Pero.desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables. Tracción continúa. excepto en diáfisis humeral o femoral. d. Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible. b. separaciones (diáfisis humeral y femoral). Angulaciones de los ejes. el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. como norma general. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura. no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad. Grado de reducción exigible En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 38 . sobre todo si son en recurvatum. En el adulto: no deben tolerarse: a. Angulaciones antiestéticas (clavícula). ciertos desplazamientos pueden ser tolerados. permiten -dentro de ciertos límites. considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían tolerar. c. En cambio. En el niño: en período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años).

La fractura de Colles o del cuello del húmero. debiendo aparecer en el fondo. etc. si ello se produce pese al almohadillado. en la materia de este capítulo. no constituye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad. Basten. 2. cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje. 4. 3. reducidas e inmovilizadas de inmediato. como guía de procedimientos. la piel desnuda. son buenos ejemplos de ello. las normas generales expuestas. sean antiestéticas y antifuncionales. un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. muy bien modelada y fija con venda de género. que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos.. Compresión dentro del yeso En fracturas recientes. Valva de yeso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 39 . sentar normas generales. Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión. el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos. debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso. sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana. por satisfactorio que haya sido. pueden ser toleradas. enclavadas. desenclavar fragmentos encajados. En resumen. ciertas desviaciones. no resulta fácil. Yeso abierto de uno a otro extremo. Se completa el vendaje con venda de género o gasa. Medidas para evitar el problema: 1. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio. Control radiográfico post-reducción El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización. Yeso abierto y además entre-abierto.

Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente. y que es de elevado riesgo. El cirujano que emplea el método operatorio. lleva a un desastre. diáfisis humeral. que el enfermo no tenía. Las masas musculares readquieren su potencia contráctil. el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables. El control se va distanciando y luego se suspende. diáfisis de tibia. rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cubito. de la más variada naturaleza. Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. Debe poseer un perfecto dominio de las técnicas quirúrgicas. pero no es menos cierto que existen circunstancias. cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 40 . con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico. El edema post-traumático inicial. E . La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilmente induce a engaño. debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos: Que está generando una patología nueva.TRATAMIENTO QUIRURGICO Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopédico o incruento. y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan. por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado.

instrumental completo. desperiostización del hueso. el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto. restarles importancia o descuidarlos. La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea. Ignorar estos principios generales. se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora. de asepsia absolutamente garantizada. la infección agregada es garantía absoluta de una pseudoartrosis infectada.. Desventajas de la reducción quirúrgica 1. equipo de colaboradores de alta competencia. 4. perder la extremidad entera o la vida del enfermo. Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis). se puede perder fácilmente la función de un miembro. pero que en la cicatrización del daño óseo. Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación. infectar una fractura en estas condiciones. fuentes importantes de vascularización ósea. Debe saber muy bien que toda intervención quirúrgica sobre el foco de fractura. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta. etc. pero nunca cuándo y cómo termina. Si la fractura consolidará o no. 3.). De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado. ésta última. evacuación del hematoma. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza. constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles. Ante una pseudoartrosis infectada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura. denervación del foco de fractura. puede llevar a su enfermo a un desastre. suturas. etc. sin lugar a dudas. es la peor. el cirujano no está en condiciones de asegurar: a. Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis. no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad. son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. desinserción de masas musculares. 2. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 41 .

Interposición de partes blandas: músculos. d.. el objetivo es otro: resolver el "problema herida". si el enfermo salvará con vida. c. tendones. cabeza del radio. etc. el enfermo debe ser derivado a otro servicio. olécranon). Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida. Y a veces. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente: motivos: a. hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico. fracturas de la diáfisis humeral. A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos. rótula.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. fractura del cubito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia). Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxtaarticulares. resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los intentos de reducción y contención ortopédica. b. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral. Ejemplo: fractura del troquíter. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales. ni siquiera. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir. etc. Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1. radio o cubito. platillos tibiales. En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. Desplazamientos de pequeños fragmentos. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares. húmero. maléolo tibial. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial. c. no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura". de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. antiguas o recientes. d. de tal modo que sea prevenida la infección. Si se va a salvar la extremidad. que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 42 .

Entre el grupo de fracturas de indiscutible resolución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada. el problema fractura propiamente tal. Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico. obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. etc. quistes óseos. El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud. artroplastías protésicas. Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje. etc. queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura. son ejemplos de este tipo de problemas. La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral. que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. situación económica y social. que permita un diagnóstico correcto. no modificable. Fracturas con grave compromiso articular: requieren corrección quirúrgica. viscerales o vasculares: la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación. considerando que el daño óseo. con daño medular. tipo de trabajo. resección del foco de fractura. Fracturas complicadas de lesiones neurológicas. ambiente quirúrgico. osteosíntesis. Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos: . Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. sustitución ósea. que garanticen la formación de un callo óseo normal. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo. A partir de ese momento. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica. o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior. será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractura cerrada. de las superficies articulares. de modo de permitir que se generen nuevas condiciones. que determina una grave alteración funcional. capacidad técnica. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal. actuando. a.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 transformada en una fractura cerrada. o de columna. tendencia más o menos inclinada a ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 43 . por lo general. hueso comprometido. de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis)..

Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores. aceptación del enfermo. La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito. tamaños. con el osteoblasto como unidad funcional insustituible. cinceles. por perfecta que sea. por resistentes que ellos sean. requiere de un bagaje instrumental impresionante: Placas de longitud variable.. Clavo-placas de las más diversas formas. la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre. Clavos intramedulares. para ellas. martillos. los clavos se doblan. brocas. pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que. Tornillos de formas. Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias. terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal". tornillos.. normas fijas de procedimiento. distintos para cada caso. etc. motores. forme un callo óseo sólido y definitivo.. sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora. los tornillos se sueltan. Jamás la función propia del hueso. carácter del hilo. El material de osteosíntesis. ángulos y tamaño. destornilladores. Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis. etc. Prótesis totales y parciales. sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo. cuando están bien indicados y son efectuados correctamente. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. etc. el tratamiento operatorio de las fracturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). La resolución quirúrgica de toda fractura. podrá ser sustituida por una placa. por sólidos que sean los elementos usados. palancas. se produce la fractura. que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función. y que hace poco menos que imposible determinar. y que deberán ser valoradas en cada caso en particular. clavos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 la cirugía del médico tratante. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 44 . lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible.

flictenas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar: a. Diabetes grave descompensada.TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas. b. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía. así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo. F . De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo. Si no cuenta con los recursos técnicos. Infarto del miocardio. c. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 45 . Indicaciones Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento. la realización del tratamiento definitivo: 1. tecnología y experiencia sólida. su alineamiento y corrección del acabalgamiento. sea ella ortopédica o quirúrgica. la acción contracturante de las masas musculares. cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva. Que está empleando un procedimiento de riesgo. Insuficiencia cardíaca descompensada. En general se emplea como un método de tratamiento de transición. Objetivo Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado. especialmente diafisiarias de los huesos del miembro inferior. Heridas infectadas. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos. Infecciones pulmonares agudas. infraestructura adecuada.

Inseguridad de la asepsia. De parte del médico: Inexperiencia. etc. Extensa pérdida de piel. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 46 . sea ortopédico o quirúrgico según la indicación. Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas fracturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneal) (Figura 9). Situaciones especiales de catástrofes. De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. anestesista. Quemaduras. festividades. se procede a realizar el tratamiento definitivo. Ausencia de colaboración: ayudantes. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana. 2. Sitio de la tracción Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1. que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo. Tan pronto estas circunstancias. Grandes edemas. etc. hayan dejado de actuar. Ausencia de especialistas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura expuesta. 3. Falta de conocimientos de la especialidad.

las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo. Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel. Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento) Está basado en un antiguo postulado anátomo-fisiopatológico. tallado de colgajos. etc. No son métodos nuevos. b. según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos. con heridas amplias. Su tecnología es difícil. La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segmentos óseos. que obligan a un control visual de las lesiones. Fijación externa Consiste en la transfixión de los segmentos óseos fracturados. tiende a estabilizarse por ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 47 . conseguida la reducción. y que se fijan posteriormente. Fracturas expuestas infectadas. c.METODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios". porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista. y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo. y nuevamente reviven. a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos). por el contrario. su uso data de varios decenios y el entusiasmo por ellos había decaído.. que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta. Fracturas operadas. con pares de agujas gruesas. en parte porque nuevas concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible. Indicaciones a.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 G .

que requiere de un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado. membranas interóseas. El periostio.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura. la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados. elongan o seccionan el nervio. según el autor. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 48 . psíquicos y de tiempo a que obligan. H . Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura. permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales. Todas ellas implican un elevado riesgo. contusionan. b. extensas inserciones musculares y aponeuróticas. en relación con la fractura. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. que puede llegar a 1. Complicaciones inmediatas a. serían ampliamente favorables. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. En estas condiciones. sin contar con los sufrimientos físicos. contribuirían a estabilizar los fragmentos en su posición. hasta su recuperación. 2 ó más litros desangre.COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo. Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales. en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. generando una anemia aguda y shock hipovolémico.

desplazada hacia dorsal. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. d. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica deVolkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. Complicaciones tardías a. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. c. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. fístula arteriovenosa. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 49 . Compresión. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. Cualquiera que sea. el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia.

éxtasis vascular. irreversible y definitiva. desgarro. carpo y falanges. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. el dolor determina la inmovilidad. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. determinado por dolor. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. brillante. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. Con patología vascular previa. menos frecuentemente en los huesos del pie. Obesos. retráctil. contusión. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. extensa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Ancianos. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. dolorosa al más mínimo movimiento. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. se acentúa la atrofia ósea. congestiva. Además. c. o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. Desnutridos. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 50 . sea por espasmo. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo. Inertes en cama. de cuello del fémur. Con los miembros flexionados. b. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). ésta genera dolor. Deja una mano en garra típica. con hiperemia del segmento lesionado. es insuficiente para provocar una gangrena. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca.

de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. y el hueso necrótico. ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. se protege de la carga del peso. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. relativamente hipercalcificados. Durante un largo tiempo. El tejido óseo pierde su vascularización. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. puede sobrevenir la fase de curación. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. o una fractura de pequeña magnitud. llegarse a una reestructuración ad-integrum del hueso afectado. descalcificado. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. con muerte celular y necrosis del hueso. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. que siguen manteniendo su circulación normal. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. Si el diagnóstico es precoz. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. etc. toda vez que carecen devascularización. determinando largos períodos de evolución. d. atrofias musculares irreversibles. El no reconocimiento ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 51 . Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. osteoporosis por hiperemia reaccional.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 de la complicación. Resulta útil por lo tanto. Luxo-fractura del cuello del húmero. el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente. Fractura o luxo-fractura del semilunar. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 52 . deterioro de loo segmentos comprometidos. La cintigrafía ósea debe ser considerada. como rigideces articulares. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible.. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. Fractura del cóndilo externo del húmero. atrofia muscular. debe constituirse en un signo de alarma. aislados en fracturas multifragmentarias. es grave. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. Fractura del 1/3 distal de la tibia. Pero. etc. Fractura del escafoides carpiano. Fractura del cuello del astrágalo. Incluimos la luxación traumática de la cadera. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. el período de reparación es prolongado. etc. su porvenir es incierto. la inmovilización también lo es. ausencia de inmovilización. la carga del peso. que no debe pasar inadvertido. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado. cuando sea posible realizarla. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30días. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. grado de progreso de la necrosis ósea. como un método semiológico útil. y el desarrollo de secuelas. El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos. deben ser considerados como inevitables.

de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. evolución. el considerarlo así.. y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal. pronóstico y tratamiento. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. etc. como es el callo óseo. Son dos procesos diferentes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Inmovilizaciones prolongadas. puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. tanto en su fisiopatología. pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. algunos de ellos son inherentes al enfermo. de tal modo que si se permite su evolución natural. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 53 . en forma precipitada. injertos óseos en el foco de fractura. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. sino concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. es más lenta que lo normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso.

por sí sola. interrumpida. Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 54 .. sólo la inmovilización inadecuada. es capaz de generar una pseudoartrosis. Edad avanzada. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. etc. de existir. Tracción continua excesiva y prolongada. etc. por el contrario. en estas circunstancias. a menudo innecesarios. yeso suelto. del 1/3 inferior del cúbito. en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. Importante pérdida de sustancia ósea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación). el proceso de reparación se detiene.pero si. alambres. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). pese a todo. etc. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación). Pero si.). la consolidación se realizará en forma correcta. las demás. Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. del escafoides carpiano). quizás sea la única que. tornillos. De todas estas circunstancias. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. secuestros.

Corregir el estado nutritivo. f. por medio de un tejido fibroso no osificado. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: a. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. el canal medular (opérculo) no está cerrado. sensación de falta de seguridad en el apoyo. puede que hayan transcurrido 2. c. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). Pero por sobre todo. El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 55 . El tejido cicatricial. b. d. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. incontinente o quebrado. es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. si la hay. e. 3. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. el proceso es irreversible y definitivo. se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. fibroblástico en sí mismo. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En fracturas de los miembros inferiores (de carga). Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. etc. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. Retirar cuerpos extraños (secuestros). Tratar la infección. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos.

generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. En resumen. simulando una articulación condílea. Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 56 . en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. Cierre del canal medular. Separación excesiva de los fragmentos óseos. sin embargo. con algunas excepciones de casos extremos. la solidez propia del tejido óseo. debe insistirse. Separación entre los extremos óseos. Extremos óseos redondeados. indolora. Interposición de partes blandas (masas musculares). indispensable para cumplir con su función específica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cicatricial fibroso. Fractura de hueso patológico. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. el resto de las causas. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. Movilidad anormal en el foco de fractura. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos.

se hubiesen tomado para tratarla fractura primitiva. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. la falta de consolidación no se habría producido. Concretamente. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. extremarlos cuidados para proteger la formación del callo óseo. empezando de nuevo todo el proceso. y así. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). durante un tiempo prolongado imposible de precisar. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. reavivar los extremos óseos. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 57 . la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 58 . Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. Figura 12 Pseudoartrosis del húmero.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo-artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana. variedad hipertrófica.

Suspendida en "arco Balkanico". Metáfisis inferior del fémur (Figura10): ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 59 . 2. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. Indicada en fracturas de la diáfisis humeral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 9 Tracción continúa trans-olecraneal.

Tuberosidad anterior de la tibia Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur. ligamentos. Sin riesgo de la lesión de elementos nobles. lo que es peor. La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular. a cualquier nivel.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 10 Tracción transesquelética. prótesis. de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vasculo-nervioso que corre en forma posterior al fémur. Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis femoral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continúa. Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular. no implica la imposibilidad de actuar quirúrgicamente sobre el fémur. supra-condílea. pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma). Inconvenientes: Exige una técnica más compleja y experimentada. etc. o Fístula arteriovenosa. lo cual tendría importancia si se ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 60 . Si se llegara a contaminar. o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o. b. Ventajas: Fácil de realizar.

en relación a la potencia de las masas musculares. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares. en el trayecto de la aguja (osteomielitis).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses). Peligros de la tracción continua Infección ósea. c. Fortaleza de las masas musculares. Indicación: fracturas de la tibia. Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitud cápsulo ligamentosa). Magnitud del peso de tracción La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo. Riesgo: infección del trayecto de la aguja. Así. Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 61 . Retardo de la consolidación (fractura de tibia). el traumatismo violento. Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diastasis). se usará un peso menor. creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico.Transcalcánea Sitio: a través del calcáneo. No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso. si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición. respectivamente. es meramente orientadora. hay varios factores que deben ser tomados en cuenta: Hueso a traccionar. la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maléolo peroneo y tibial. que el de una mujer. sin pretender corregir un acabalgamiento. será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes.

que puede llegar a 1. Todas ellas implican un elevado riesgo. 1) Complicaciones inmediatas a. Tolerancia del enfermo. b. Que está usando un procedimiento que implica riesgos. 2 ó más litros desangre. Estado de las cuerdas. sin contar con los sufrimientos físicos. son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura. psíquicos y de tiempo a que obligan. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 62 . debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. hasta su recuperación. Debe controlar todos los días: Los elementos de la tracción. Posición del enfermo. pronóstico y tratamiento. Estado de la herida de transfixión. A -COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. sin exceptuar a ninguno. en relación con la fractura. generando una anemia aguda y shock hipovolémico.COMPLICACIONES De cada uno de estos factores. dependen importantes hechos clínicos que se proyectan al diagnóstico. VIII .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El médico que ha instalado una tracción continua debe saber: a. Orientación de la tracción. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. c. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). Lesión de la médula espinal en fractura de columna. Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. desplazada hacia dorsal. Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. elongan o seccionan el nervio. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. Compresión. por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. contusionan. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. fístula arteriovenosa. genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica deVolkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. d. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 63 .

que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. Inertes en cama. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. desgarro. Con los miembros flexionados. Con patología vascular previa. menos ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 64 . compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. de cuello del fémur. o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. b. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: Ancianos. contusión. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. Obesos. retráctil. irreversible y definitiva. carpo y falanges. Deja una mano en garra típica. c. sea por espasmo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. es insuficiente para provocar una gangrena.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2) Complicaciones tardías a. Desnutridos. extensa.

No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. determinando largos períodos de evolución. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. el dolor determina la inmovilidad. toda vez que carecen devascularización. con muerte celular y necrosis del hueso. dolorosa al más mínimo movimiento. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. Durante un largo tiempo. ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). brillante. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. Además. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo. el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. que siguen manteniendo su circulación normal. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. relativamente hipercalcificados. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. atrofias musculares irreversibles. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. congestiva. se muestre con una densidad ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 65 . éxtasis vascular. d. etc. o una fractura de pequeña magnitud. se acentúa la atrofia ósea. con hiperemia del segmento lesionado. determinado por dolor. ésta genera dolor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 frecuentemente en los huesos del pie. El tejido óseo pierde su vascularización.

sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. aislados en fracturas multifragmentarias. cuando sea posible realizarla. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30días. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. ausencia de inmovilización. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. osteoporosis por hiperemia reaccional. la carga del peso. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. Fractura del 1/3 distal de la tibia. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. que no debe pasar inadvertido. Resulta útil por lo tanto. Fractura del cóndilo externo del húmero. puede sobrevenir la fase de curación. El no reconocimiento de la complicación. Fractura del cuello del astrágalo. llegarse a una reestructuración ad-integrum del hueso afectado. como un método semiológico útil. debe constituirse en un signo de alarma. Fractura o luxo-fractura del semilunar. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. Incluimos la luxación traumática de la cadera. se protege de la carga del peso. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. descalcificado. La cintigrafía ósea debe ser considerada. y el hueso necrótico. Luxo-fractura del cuello del húmero. con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años. Pero. Si el diagnóstico es precoz. Fractura del escafoides carpiano. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 66 .

su porvenir es incierto. etc. 1)Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. Son dos procesos diferentes. en forma precipitada. injertos óseos en el foco de fractura.. y el desarrollo de secuelas. tanto en su fisiopatología. atrofia muscular. evolución. el período de reparación es prolongado. como es el callo óseo. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado..Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. la inmovilización también lo es. de tal modo que si se permite su evolución natural. etc. el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso. Inmovilizaciones prolongadas. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. es más lenta que lo normal. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. pronóstico y tratamiento. sino concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. e. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. como rigideces articulares. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. deterioro de los segmentos comprometidos. etc. el considerarlo así. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. es grave. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. y el que la pseudoartrosis sea en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 67 . pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. grado de progreso de la necrosis ósea. deben ser considerados como inevitables. puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos.

tornillos. quizás sea la única que. por el contrario. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). alambres. es capaz de generar una pseudoartrosis. De todas estas circunstancias. algunos de ellos son inherentes al enfermo. hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. Edad avanzada. de existir. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. yeso suelto.. etc. la consolidación se realizará en forma correcta. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación). a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. Tracción continua excesiva y prolongada. etc. etc. Pero si. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. el proceso de reparación se detiene. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 68 . a menudo innecesarios. las demás.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cambio un proceso terminal. sólo la inmovilización inadecuada. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. por sí sola. interrumpida. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. en estas circunstancias. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación).). Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). pese a todo. en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. del 1/3 inferior del cúbito. secuestros. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos).pero si. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. Importante pérdida de sustancia ósea. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. del escafoides carpiano). Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas.

Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. puede que hayan transcurrido 2. En fracturas de los miembros inferiores (de carga). Pero por sobre todo. 3. j. si la hay. incontinente o quebrado. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: g. k.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". sensación de falta de seguridad en el apoyo. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 69 . Corregir el estado nutritivo. asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. l. Retirar cuerpos extraños (secuestros). Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. i. el canal medular (opérculo) no está cerrado. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. Tratar la infección. h. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente).

la solidez propia del tejido óseo. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. fibroblástico en sí mismo. el resto de las causas. indolora. indispensable para cumplir con su función específica. sin embargo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 70 . en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. Separación excesiva de los fragmentos óseos. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso. con algunas excepciones de casos extremos. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. Movilidad anormal en el foco de fractura. Interposición de partes blandas (masas musculares). El tejido cicatricial. sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. debe insistirse. por medio de un tejido fibroso no osificado. Fractura de hueso patológico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2) Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. el proceso es irreversible y definitivo. En resumen.

Separación entre los extremos óseos. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. y así. Concretamente. Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. Extremos óseos redondeados. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. reavivar los extremos óseos. se hubiesen tomado para tratarla fractura primitiva. la falta de consolidación no se habría producido. A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). simulando una articulación condílea. empezando de nuevo todo el proceso. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. extremarlos cuidados para proteger la formación del callo óseo. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 71 . Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. Cierre del canal medular.

FRACTURAS DE CLAVICULA A -DATOS ANATOMICOS DE INTERES La clavícula es un hueso largo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo-artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana. Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. variedad hipertrófica. Figura 12 Pseudoartrosis del húmero. 2º SECCIÓN: FRACTURAS DEL MIEMBRO SUPERIOR I . que presenta una doble incurvación. funciona como una viga transversal que mantiene la separación ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 72 . colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra.

Sin embargo. oponiéndose así a las fuerzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleidomastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza. Cuando la clavícula se fractura. sin que la clavícula lo impida. debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares. Figura 13 Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleidomastoideo. pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias. El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados. de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro. determinando los desplazamientos característicos (Figura 13). que actúa sobre la primera costilla (inspirador). Cuando la clavícula se fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 73 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 entre el muñón del hombro y el tórax. atraen hacia el tórax al muñón del hombro. y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. los músculos señalados. la complicación neurovascular es muy poco frecuente. fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo.

no es infrecuente en niños. adolescente o adulto joven. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. quedando con dolor e incapacidad funcional. Son actividades deportivas. también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal. la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. etc. Las incurvaciones claviculares se exageran y. atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas. a raíz de maniobras obstétricas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 74 . Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3distal. patinadores. generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio. producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro. en lactantes y aun en recién nacidos. 1) Mecanismos de producción En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de lado. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. 3) Inspección Hombro descendido con respecto al sano. jinetes. con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética. motociclistas. se produce la fractura. Generalmente es un niño.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 B . deportiva o recreativa. golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. vencida su capacidad de flexión. 2) Sintomatología El cuadro suele ser muy característico.CLINICA Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes. En ambos casos.

rasgo único o múltiple. así se puede encontrar enfermos de este tipo. quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula. c. El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano. amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. convertidos en semi-inválidos por la existencia de estas rigideces. si los fragmentos óseos se encuentran separados. b. El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). 6) Pronóstico En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno. Crepito óseo frecuente. el signo no existe. la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. Sin embargo. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical. Ubicación de los fragmentos. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. 5) Diagnóstico El antecedente traumático.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. es de un hombro. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 75 . Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral. el examen radiográfico resulta imprescindible. grado de acabalgamiento o separación. Nos informa de: a. 4) Palpación Es evidente el relieve duro. Tipo de fractura. codo y dedos rígidos.

El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos. se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios. e incluso sobre la cúpula pleural. El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones. d. El fragmento distal. Una inmovilización largamente mantenida. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 76 . troncos nerviosos del plexo braquial. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro). sobre todo en pacientes de más de 45 años.TRATAMIENTO Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) presenta cinco desviaciones: a. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral). Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides). puede llevar a una pseudoartrosis. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleidomastoideo). Un callo exuberante. Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes. e. puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial. B .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior. b. hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada. que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pseudoartrosis debe ser considerado. Una falta de inmovilización. c. perforarla y generar una fractura expuesta. lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. Acabalgamiento de los fragmentos. hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida. inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro.

e. d. cruzándolo entre las escápulas. . con una almohadilla de arena entre las escápulas. las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días. el enfermo queda acostado de espaldas. hombro y brazo. c. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 77 . Almohadillado blando en hueco axilar. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. Malla tubular al tórax. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas. Suele ser necesario anestesia focal. Mientras el yeso fragua. de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás. b. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. d. conservando la tracción. La reducción generalmente es perfecta. en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. e. Paciente sentado en un taburete. coloca vendaje en ocho. Yeso que compromete tórax. Mientras se coloca. no corresponde ninguna inmovilización. c. especialmente indicado en niños o adultos jóvenes: a. Enfermo sentado en un taburete. En esta posición. Vendaje "en ocho". basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas. a. El cirujano moldea el yeso. El vendaje se retira y se vuelve a colocar. hombro y brazo del lado afectado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Métodos de tratamiento más en uso 1. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. y coloca una rodilla entre sus escápulas. con venda que unen un anillo al otro. Cirujano ubicado detrás del enfermo. por ejemplo). de diámetro grueso. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. se juntan por detrás. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos. b. cada 3 a 5 días.

Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos. son suficientes 4 a 5 semanas. debe estimularse el movimiento de los dedos. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 78 . Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente. el plazo de inmovilización es más breve: En los niños bastan 3 semanas. Tratamiento quirúrgico Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: Fracturas expuestas. temperatura de los dedos y mano). Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. o En los adultos jóvenes. codo y dedos. Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos. o Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días. Reponer vendaje en ocho. Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por estabilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un fisioterapeuta. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos. codo y hombro. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos. sensaciones parestésicas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos: o o o o o Estado de la circulación distal (pulso. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro.

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Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coracoclaviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia. Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano: Placa de compresión. Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.). La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista. Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente. Con frecuencia el traumatólogo es solicitado para intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas es suficiente como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

II - FRACTURAS DEL HUMERO
Para su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del húmero. 2. Fracturas de la diáfisis humeral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 79

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3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

A - FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14): La cabeza humeral Del troquíter Del cuello del húmero

Figura 14
(a) Fractura del troquíter. (b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

1) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 80

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2) Las fracturas del troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquíter: Fractura conminuta con gran compromiso óseo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento. Fractura del macizo del troquíter: Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo. En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida. El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos deflexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de: Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo. Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides. Grado de la potencia de los músculos del hombro. Obesidad. Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

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Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento: Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años. Fractura del troquíter con desplazamiento: Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en suposición normal. Ello requiere una intervención quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción. Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común. Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolores poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. Factores adversos a la buena recuperación: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 82

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Inadecuada rehabilitación Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil. Musculatura con desarrollo deficiente. Obesos. Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento. Diagnóstico tardío.

3) Fracturas del cuello del húmero
También denominada por algunos autores como” fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años. En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la

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persistencia de los signos y la aparición de una extensa equimosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equimosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyección anteroposterior no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para conseguir la proyección céfalocaudal; más apropiada es la proyección lateral o retro-esternal. 1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto directo. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas. La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter. Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo. Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 84

impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna. debe ser retirada a los 15ó 20 días. Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas. sin comprometer su movilidad. golpeando el hombro contra el suelo. y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. de modo que el ángulo céfalo-diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15. que permitieron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz. el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez. 2. Más trascendente que esto. En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 85 . El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal. no determinan una incapacidad importante en el movimiento de abducción del brazo. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos. La angulación de los ejes céfalo-diafisiarios. con ejercicios pendulares del brazo. es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 movimientos del hombro. 20 ó más grados. Fracturas por aducción: se produce por caída directa. quedando el brazo en posición de aducción. el eje del brazo se ha desviado en aducción. La recuperación se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación. Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal. Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau. iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas. considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. El brazo se sostiene en un cabestrillo. Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo. la estabilidad queda así asegurada. en un movimiento de rotación interna.

se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro. b. se inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo. aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada. son más frecuentes en el niño. Gran desplazamiento de los fragmentos. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años. en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso. la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico. las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción.FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño. que garantiza una consolidación rápida. colocándose enteramente por delante. La acentuada desviación en varo del húmero. B . Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven. en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos. en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrillo. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento. La reducción ortopédica suele ser muy difícil. atrás o dentro del fragmento proximal. Recuperado el eje del hueso. y una movilización precoz.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. Los fragmentos deben ser reducidos. debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites: a. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa. en quién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad. donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 86 . según sea el grado de estabilidad de la fractura. Se retira el yeso de abducción (toraco-braquial). en una férula de abducción.

(a) Sin desplazamiento. (b) Desplazada. Sin embargo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 87 . en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. Si hay una desviación en los ejes céfalo-diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°. Si hubiese quedado una discreta mala reducción. si la deformación excede los 25° a 30°. Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas. se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau. ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 15 Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital).

generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos. tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital del cuello del fémur. con acentuado ascenso incorregible del húmero. de existir deformaciones importantes. en caso de desplazamientos irreductibles. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos. que llega a chocar contra el acromion. o con gran separación de los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La reducción quirúrgica es de indicación excepcional. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso. éstas deben ser corregidas. y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 88 . llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis. de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso. no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo. b. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. de modo que. La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional. hay dos situaciones diferentes: a. Si los desplazamientos descritos son moderados. La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos. En relación a lo que ocurre en el niño. vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento. así como la reducción quirúrgica. y la angulación en varo del fragmento distal.

de la arteria humeral. caídas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca. en un movimiento de rotación brusco e intenso. La lesión del radial y. Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo. obedecen a algunas de estas causas. impacto de bala contra el hueso. menos frecuente. son mecanismos muy frecuentes. será oblicuo o espiroídeo. C . displasia fibrosa. o al lanzar con fuerza una piedra.FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO Generalidades En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos.). debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis. generalmente mantenida por interposición de partes blandas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias. etc. ya sea producidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado. Variedades anatómicas Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción. En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica. la extrema separación de los fragmentos.. Golpes directos. mieloma. directamente aplicadas sobre el brazo. habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil. en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas. quistes. llevan a la pseudoartrosis. accidentes automovilísticos. Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 89 . etc.

6. El nivel de la fractura. de existir. o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 90 . Si fuese posible. de la bicicleta. Si resulta fácil. es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor. inyectar anestésico en el foco de fractura (novocaína. Tratamiento Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas. que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente: Ocurren en campos deportivos. caídas del caballo. enviar a un servicio de la especialidad. Se debe proceder con rapidez: 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas Como en toda fractura diafisiaria. 7. en relación a los puntos de inserción muscular. inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado. 3. desde el hombro hasta el codo. tablillas de madera o yeso. dimecaína). Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente. es determinante en el desplazamiento de los fragmentos. etc. accidentes automovilísticos. y está determinado. Si ello no fuese posible. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y. alteración de los ejes. fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso. manteniendo la tracción. impotencia funcional. de patines. crepito. etc. Así inmovilizado. deformación del contorno del brazo. sea por la fuerza del impacto mismo. 4. 5. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón. dejar consignado el hecho. movilidad anormal. Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor. en el esquí. Si las condiciones aún son mejores. 2. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la angustia del paciente.

o con un vendaje elástico suavemente compresivo. el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal. rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos. El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16). Se fija la férula con un yeso circular. que le aportan al hueso una abundante irrigación. En estas condiciones. La reducción así conseguida se conserva. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 91 . en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo. la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana. Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener. para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgamiento si los hubiera. La inmovilización definitiva se consigue con una férula de yeso que desciende desde el acromion por la cara externa del brazo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento definitivo La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas. y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera. La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve. gracias al manguito muscular que le es propio al húmero. se constituyen en un activo manguito compresivo. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo.

pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más. mano y dedos. tienen una significación mayor que la imagen radiográfica. se comprueba firmeza en el foco de fractura. Sujeto con correas circulares permite ajustar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento). el callo aún no esta osificado del todo. se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas. ausencia de dolor y posibilidad de movilizar las articulaciones. codo. Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura. ausencia de dolor. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 92 . la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. mayor libertad para realizar movimientos simples. Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido. desde el primer día.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 16 Yeso colgante Deben iniciarse movimientos del hombro. El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación. En circunstancias especiales.

Se consigue la corrección de angulaciones. Compromiso del nervio radial Es una complicación relativamente frecuente (19%). Exceptuando estas dos circunstancias. y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica. dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero. El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral. adquieren una especial gravedad. no son raras las lesiones del nervio en fracturas del tercio distal. y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido. A este nivel. Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm). el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos. no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 93 . Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis. En otro sentido. el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. angulación y acabalgamiento del segmento distal. de recuperación espontánea. La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados. y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos. de carácter benigno. con desplazamiento. difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos. en todas las demás la lesión del nervio corresponde a una neuropraxia. la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas. o rotación de los fragmentos. rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias. La consolidación es rápida y los resultados funcionales en general son excelentes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La inmovilización puede ser retirada.

Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano. Teniendo presente que en no menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas. Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación. lado radial. resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación. Resulta aconsejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos. Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral Son extremadamente raras.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes: Mano caída. No son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación. Mientras la recuperación se va produciendo. evitando. si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. que puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba. debe pedirse la asesoría del neurólogo. Así mismo. complementada con estimulación eléctrica de la función muscular. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo. son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 94 . El movimiento de supinación está perdido. La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. y su indicación debe ser considerada como excepcional. También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar. debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia. que confirma y perfecciona el diagnóstico. no está indicada la exploración quirúrgica precoz. la posición viciosa de la mano. debe cuidarse de la posición de la mano y dedos. con férula antebraquio-palmar. si las circunstancias lo permiten. se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso.

con patología psíquica. Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico. En el politraumatizado. etc. III . después de 2 a 3 meses de evolución. La indicación quirúrgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora.LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 95 . Compromiso del radial que. quistes. Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: Importantes desviaciones de los fragmentos. irreductibles. el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero. y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto. elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas. que aquéllas generadas por el tratamiento ortopédico. mieloma. Fracturas en hueso patológico (metástasis. secuelas cicatriciales en los músculos del brazo. compromiso del radial. seguida de fijación quirúrgica. deben ser objeto de una exploración. alcohólica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tipo de fracturas.). etc. que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado. excitados. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico. Retardo de consolidación. Signos clínicos y radiológicos evidentes. Fracturas del húmero en enfermos agitados. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos. infecciones. la fractura suele estar ya consolidada. pseudoartrosis. El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional. constituyen una lista de complicaciones no poco frecuentes. aún no manifieste signos de recuperación. que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos.

En no pocas ocasiones. como contusiones. Los factores negativos expresados son aún peores. las fracturas por ejemplo. leves en apariencia. Edad del paciente. a mayor edad. creando problemas terapéuticos muy difíciles de resolver. Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado. aún no especialista. En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares. aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante. Quizás sea el codo. entre todas las articulaciones. constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará. Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. Con frecuencia. incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes. factores como: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 96 . Por el contrario. sinoviales y ligamentos. adquieren una extrema gravedad. muchas de estas lesiones traumáticas. se organiza con rapidez. en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como: Magnitud del traumatismo y daño articular. si el tratamiento no es correcto. El edema peri-articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente. quizás en forma definitiva.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A . la amplitud de los movimientos. el proceso de recuperación será progresivamente más difícil. son vistas y tratadas por médicos no especialistas. a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo: Son extraordinariamente frecuentes. sobre todo en el niño. pequeños arrancamientos osteo-periósticos en la epífisis. Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados. Si no hay en ellos un claro concepto. la más sensible a los efectos de los traumatismos.GENERALIDADES Son varias las consideraciones que obligan al médico. el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente. fisuras de la cabeza del radio.

De ello debe ser advertido el paciente o sus padres.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos.CONTUSION SIMPLE DEL CODO Es un accidente frecuente. por el menor tiempo posible. se reinician los movimientos activos con suma prudencia. Rehabilitación inteligentemente planificada. Es una lesión muy frecuente. sobre todo en niños. aumento de volumen difuso.EPICONDILITIS TRAUMATICA También conocida como "codo del tenis". Se presenta con dolor. La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses. flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor. dolorosa. El examen radiográfico es normal. que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente. constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento. Un tratamiento descuidado o imprudente. Inmovilización de la articulación en forma perfecta. puede llevar a una limitación funcional definitiva. ejecutada y controlada. dada la rebeldía de la lesión. esperando una recuperación muy lenta. B . limitación funcional. El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 97 . Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante. C . Movimientos forzados de estiramiento. No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días. rebelde e invalidante.

Puede presentarse en forma insidiosa. No son infrecuentes las recidivas. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo. debido a la acción violenta de pronosupinación del antebrazo contra una fuerza tenaz.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Que no es una lesión grave. dueñas de casa. el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento. a lo largo de los músculos radiales. Que es una patología traumática. de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo-tendinosas de los pronosupinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio. aun con buenos tratamientos. etc. obreros. sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura. en la mayoría de los casos. o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo. lentamente progresiva. Podría suponerse que hay lesión crónica. es muy rebelde. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos.) o por práctica intensa de deportes (tenis). Los movimientos forzados de prono-supinación. Sin tratamiento o sin adecuado reposo. la lesión no mejora. y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 98 . realizan movimientos de pronosupinación generalmente con el codo extendido. Se trata. El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado. en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación. la presión de la zona descrita durante el examen médico. muy dolorosa e invalidante. a limitar o suspender la actividad de la articulación. En ocasiones. siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi-flexión o extensión. en realidad. de una epicondilitis traumática aguda. Que obliga para su mejoría. y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses. La etiopatogenia no es bien clara. exacerba el dolor. hasta llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo.

Todas ellas son muy frecuentes. especialmente en niños. Inyecciones locales de corticoides. 2.FRACTURAS DE CODO Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. de apófisis coronoides.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento Reposo de la articulación del codo. cualquiera sea la magnitud del daño óseo. frente a dolor muy intenso y rebelde. Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo. a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución. arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos. 3. El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado. se llega a la inmovilización con yeso por 30 a 40 días. por ejemplo. no es menos cierto que fracturas pequeñas. en todos estos casos. fisuras. su indicación es excepcional. Ultrasonido o ultratermia. y deben ser consideradas como de pronóstico reservado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 99 . que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes. suelen traer complicaciones y secuelas inesperadas. ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. así como el grado de recuperación funcional de la articulación. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión. D . eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal. Ello obliga. Fracturas del extremo proximal del radio. Así comprenden: 1. Antiinflamatorios. Fracturas del extremo distal del húmero. se suturan en un nivel más bajo. Con frecuencia. bloqueando el movimiento de pronosupinación. Fracturas del extremo proximal del cúbito.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 100 .FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura. E . Fracturas supra-condileas con rasgo en T o en Y (intra-articulares). Fracturas supra-condileas Se pueden distinguir dos tipos principales: a. el examen radiográfico de ambos codos en posiciones antero-posterior. terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo. Fracturas supra-condileas de rasgo transversal Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño yen el adolescente. descuidados en su tratamiento. Dolor. Así se encuentran fracturas supra-condileas de dos tipos (Figura 17): Fracturas por extensión. arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides. etc. la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura. se las divide en tres grupos principales: 1. b. Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamiento. constituyen el cuadro clínico. El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo. aumento de volumen. Se impone. una miositis osificante. Fracturas supra-condileas de rasgo transversal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio. laterales y oblicuas. como primera medida. riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación. o de los cóndilos externos o mediales. deformación del codo e impotencia funcional.

Fracturas por extensión Sin duda. se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba. el rasgo de fractura es oblicuo. Figura 17 Fracturas supracondileas del húmero.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas por flexión. (c) y (d) Fracturas por flexión. es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps. el fragmento distal. epifisiario. (a) y (b) Fracturas por extensión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 101 . En ellas. las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%).

5. 2. mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente. Fracturas por flexión Son mucho más raras. Desviaciones en angulación anterior. si lo hay. si se comprueba lesión de estos elementos. necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo. Anestesia general. manteniendo firmemente la flexión del codo. Se corrige el desplazamiento lateral. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral. 3. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 102 . y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal. 7. posterior o laterales del fragmento distal. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisisario). Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos. nervios mediano. cubital o radial. 4. la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso. el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo. con compresión manual.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El extremo proximal. o limitación anatómica con deformaciones en valgo o varo del eje braquioantebraquial. aguzado y cortante se desplaza hacia delante y abajo. 6. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento. Tratamiento En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales: 1. La reducción de ambos tipos de fracturas debe ser perfecta. Control radiográfico. Tracción longitudinal del miembro. en ellas el rasgo de fractura oblicuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás.

la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando. ruptura de la íntima y trombosis. seguidas de la contractura isquémica de Volkmann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada. en su desplazamiento anterior. para un control permanente. 9. Lesiones vasculares. cubital o radial. lleva también a la necrosis isquémica. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1. o sección de la arteria. Complicaciones inmediatas En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial. La comprobación de cualquiera de estas complicaciones. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann. por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. obliga a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. Complicaciones La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. espasmo irreversible. por aplicación de yeso apretado. El fragmento proximal. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo. 11. puede dañar de inmediato el tronco del mediano. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente. sea por contusión. durante por lo menos 48 horas. especialmente de origen vascular. Control radiográfico. el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento). Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso. 10. mano y dedos. El niño debe quedar hospitalizado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 8. la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 103 . Por último.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 104 . Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos. mano fría. Defecto similar es posible. una contusión. trombosis o ruptura del tronco arterial. 2. o de haber abierto o retirado el yeso. Pronóstico En general los resultados finales son excelentes. pálida. Puede encontrarse un hematoma a tensión intraaponeurótico. explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación. dolorosa). Rigidez de los movimientos de flexo-extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. sino que una instrumentación especializada. compresión. Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo. en caso de grave daño de la placa epifisiaria del húmero. proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias". con desviaciones del eje. Rigidez cicatricial o miositis osificante. se debe ir de inmediato ala exploración quirúrgica. Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea no sólo una técnica adecuada. sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo). Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado. los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal. son complicaciones tardías frecuentes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 producido. control permanente del médico tratante. espasmo. siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente: Diagnóstico correcto y precoz. El daño vascular debe ser reparado de inmediato. Complicaciones tardías Consolidaciones viciosas. Reducción perfecta y estable de los fragmentos.

Reducción y estabilización quirúrgica. sólo con ejercicios activos. la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito: Fracturas irreductibles. Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3semanas de evolución.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir. cuidadosos y controlados. la reducción ortopédica será imposible. Fractura supra-condílea mal consolidada La fractura consolida con el eje longitudinal delante brazo en varo o en valgo. una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. Fracturas inestables. generalmente corresponden a traumatismos del codo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 105 . Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente. Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión. muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis. Fracturas supra-condileas en la edad adulta Son muy poco frecuentes. cabe la posibilidad de una corrección forzada. Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. proceder a la osteotomía correctora. Los especialistas prefieren. en tal caso. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. Casos especiales Excepcionalmente. En cambio. Tracción continúa desde el olécranon. Reparación del daño neurovascular. ortopédica. Fracturas expuestas. si la fractura ha pasado el mes de evolución.

golpea directamente contra la polea humeral. ligamentos. etc. sobre las partes blandas periarticulares (cápsulas. y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria. según sea el grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria. con su superficie articular en forma de cuña. Las circunstancias que generan esta situación son: Destrucción y fragmentación de las superficies articulares.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal. Empleo casi obligado de placas. La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico. sin compromiso del resto de la epífisis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 106 . Fracturas supra-condileas con rasgo intra-articular (intercondíleas) Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T. Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave. entre los dos cóndilos. fijas a los extremos óseos. aun conseguida la reducción. Inestabilidad de ellos. Adherencias extensas. La epífisis superior del cúbito. tornillos. Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta. Riesgo inminente de generar una miositis osificante. sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento. firmes. los resultados funcionales generalmente son deficientes. Rigidez del codo. inserciones tendinosas). Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos. Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero. el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente. desde la partida.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 107 . La reducción puede llegar a ser perfecta. La inmovilización funcional del codo es en90°. Tratamiento ortopédico Consiste en la reducción de los fragmentos contracción manual del miembro. 2. Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. Resulta trascendente para el éxito del tratamiento. un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado. Tratamiento quirúrgico Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elementos de osteosíntesis: placas. tornillos. El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso. realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante. en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos. Debe quedar reservada para aquellos casos. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos. puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas. Constituye una operación difícil. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento Son dos los procedimientos posibles a usar: 1. Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. agresiva y destructora de partes blandas. cualquiera haya sido el método empleado. no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigidez posterior. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. extremadamente complejos. alambres de Kirschner.

oblicuo desde el borde externo de la epífisis humeral. aunque sea parcialmente. incluyendo por lo tanto. confianza y control permanente del médico tratante. su integridad. El rasgo de fractura. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura. 2. La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión. Allí se insertan el ligamento lateral externo del codo y los músculos extensores del antebrazo y mano. está todavía constituido por cartílago. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado. Si la aponeurosis del músculo adyacente. comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto. De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado. terminando en la superficie articulares de la tróclea. su reducción manual puede ser fácil y estable. en gran parte. masajes articulares. el desplazamiento lateral y rotatorio puede ser moderado. etc. se dirige hacia abajo y adentro. sino que además ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 108 . El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido. hay un desgarro de la aponeurosis muscular. el periostio y el ligamento lateral mantiene. todo el epicóndilo. Fracturas del cóndilo externo También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos como flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos. muy rara en el adulto. La recuperación requiere cuidado. separa así todo el cóndilo externo del húmero. la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. ya que éste. El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta humeral. del periostio y del ligamento lateral. perseverancia.

Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular. ejercida entre las dos manos del operador. violentas. se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica. El fragmento es intra-articular y su extracción. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blandas. Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas. Tratamiento Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable. explica la gravedad extrema de la fractura. vigilada en forma permanente por el médico tratante. La recuperación funcional debe ser cuidadosa. destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación. especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo. así. la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. unido a los anteriores.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación. como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente. reducción y fijación exigen un tratamiento quirúrgico. se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas. aun transcurridos varios meses. El procedimiento quirúrgico es exitoso. Con frecuencia. Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado. Si se logra la reducción. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 109 . Este hecho. además gira en sentido vertical en 180°. ésta generalmente es estable. con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral.

Así. el fragmento epitrocleares arrancado de la epífisis. el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes. especialmente antes de los 18años. Arrancamiento del vértice de la epitroclea con un muy pequeño desplazamiento. 2. Por impacto del cúbito en la epífisis inferior del húmero. de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento. Figura 18 Fractura de la paleta humeral. edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18). Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado. gran separación de un fragmento óseo (epitroclea).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores comunes del antebrazo y mano. se les puede dividir en cuatro grados: 1. Fracturas del cóndilo interno Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo. y ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 110 . El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad.

el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran. el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos30° por espacio de 3 semanas. el grado de desplazamiento es pequeño. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento. Se debe prescribir movimientos activos. atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo. ningún movimiento debe llegar a producir dolor. además. todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo. la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez. frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados. 3. La articulación se inmoviliza con una férula braquio-palmar en ángulo de 90°. Se genera una sinovitis traumática. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar. repetidos en varias sesiones diarias. Quedan formalmente proscritos los movimientos pasivos. No es raro. En un grado máximo de violencia del traumatismo. 4. el arrancamiento de la epitroclea puede ser extenso. prudentes. etc. y es esta lesión departes blandas la que le confiere especial gravedad al accidente. El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento. la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación. En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital. así el proceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. retrasan la recuperación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 111 . Debe haber un control muy frecuente de parte del médico. que se genere una miositis y periostitis osificante peri-articular. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor. carga de pesos colgantes. El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo. hemorragia y dolor. masajes. En la mayoría de los casos.

Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento. número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta. etc. E . acrecientan la hemorragia y el daño del cubital. con frecuencia se prefiere la transposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruenta dejada por la fractura. son factores que determinan una gran variedad en la orientación. Magnitud del traumatismo.. Se inmoviliza el codo con yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas. tipo de caída. Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 112 . con frecuencia exige una intervención quirúrgica. Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados. Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio. El control del médico debe ser permanente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados. que no debe provocar dolor.FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas. La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. posición del codo al caer sobre un plano duro. progresiva. se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente. con movilidad activa. La fuerza y magnitud de las maniobras realizadas con ese objeto.

El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas. laterales y oblicuas. inadvertidas en el examen radiográfico. Unido al antecedente de la caída. con facilidad induce a error. y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio. Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño. muy frecuente. apoyando la mano extendida con el codo rígido. sobre todo en los no especialistas. Clínicamente el diagnóstico es fácil.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los niños. cuando ello ocurre. les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo. que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. Ello es un error. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero-posterior. pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 113 . es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero. no sólo afecta a la cabeza del radio. con el codo en posiciones indiferente. en general. Hay que considerar que la lesión ósea. que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso. aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal. Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio. hay dolor. se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio. Debe abandonarse la idea. no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel. El mecanismo de producción casi siempre es el mismo: caída al suelo. Si se considera la magnitud del daño óseo. pronación y supinación. cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral. En estas circunstancias el examen radiográfico es obligatorio. especialmente con los movimientos de pronación y supinación.

En ambas técnicas. se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo. manos y hombro. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. La recuperación completa dura 1 a 2 meses. Pasados 10 días aproximadamente. permitiendo el movimiento de dedos. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo. no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos. En enfermos rebeldes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 114 . Fractura conminuta. Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: En la primera de ellas. desobedientes. El codo queda limitado en sus movimientos. 3. extensión y pronosupinación. por 2 a 3 semanas. a veces con los caracteres de un verdadero estallido. No debe extrañarse que transcurridos varios meses. toda la cabeza radial se encuentra comprometida. mientras transcurre este plazo. de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones. Tratamiento Fisura sin desplazamiento La fractura es estable.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe ser estricto y frecuente. con el codo flexionado en 90º. 2. El paciente debe ser instruido al respecto. La fisura es a veces tan fina que puede pasar inadvertida. Fractura por fisura de la cabeza radial. se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión. es preferible inmovilizar con yeso braquiopalmar por 15 a 20 días. pero sin desplazamiento del segmento fracturado. debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana. el fragmento se mantiene en su sitio.

La función del codo quedará limitada. no procede ningún tratamiento activo. está enclavado y levemente deprimido. en parte. desprendido en más o menos grado. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes. no hay ascenso del radio. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 115 . Están proscritos los ejercicios pasivos. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas. si el fragmento es pequeño. etc. prudente y cuidadosa. así como masajes o carga de pesos. El ligamento anular no queda comprometido por la resección. Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. que no logran comprender las instrucciones. es mejor inmovilizar con un yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas. y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos. Fractura conminuta Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado. en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referentes a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta. iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares. violentos y agresivos. extensiones y flexiones forzadas. masajes articulares. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento Aquí hay un fragmento de tamaño variable. carga de pesos. y los movimientos de flexión y prono-supinación se recuperan en forma completa. las maniobras de reducción ortopédica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado. el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación. Así. de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica. rotado o descendido. inquietos.

b. etc. Es importante considerar que entre los objetivos que deben ser conseguidos están: a.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso. actúan en forma conjunta: 1. permiten el movimiento de flexión. pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo. el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis cubital.FRACTURAS DE OLECRANON Son dos los mecanismos que generan esta fractura y. Conservar el movimiento de flexión del codo. Por una u otra razón. pesos colgantes. Por ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis. que complica el pronóstico y el tratamiento. en forma activa y en contra la gravedad. La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses. movimientos pasivos. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta. masajes. 2. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo. y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación. Son dos los procedimientos terapéuticos. Quedan proscritos los procedimientos kinésicos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 116 . además el olécranon sufre una fractura múltiple. Por tracción violenta del músculo tríceps. F . Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura. Conservar el movimiento de extensión. con mucha frecuencia.

La técnica de osteosíntesis más empleada es el "obenque". queda una fuerte compresión inter-fragmentaria en el foco de fractura. el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional. Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento ortopédico Está indicado en situaciones de excepción. antes de haber conseguido una movilización completa. especialmente metálicos (clavos.). Los métodos descritos son muchos. y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses. placas. se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneal. hacia la diáfisis. capsulares y ligamentosos que en el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 117 . desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales. a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños. el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos: Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses. Requiere: Que el olécranon fracturado esté íntegro. placas. sobre todo si exigen cierto esfuerzo. a lo cual se agrega un cerclaje en (8). alambres. etc. para llegar a obtener una movilidad satisfactoria. Que no haya sido separado de su lecho de fractura. tornillos. Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos. tornillos. puede proponerse el tratamiento ortopédico. Tratamiento quirúrgico Con el procedimiento quirúrgico. que puede ser un impedimento para los movimientos activos de extensión. puede ser muy largo. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso. Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito. empleándose material firme reabsorbible. Si concurren estas circunstancias. Por estos motivos.

por caída apoyándose con la palma de la mano. estrechamente vigilado por el médico. por espacio de 20 a 30 días. movimientos pasivos. puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar. Posteriormente a la osteosíntesis. fuerza que aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura. Debemos considerar que.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de partes blandas. por maniobras de defensa personal. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento. el codo se inmoviliza con un yeso en 90°. muy prudente. que para permitir una función completa de este segmento se necesita una integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (radio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal.FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito. Las fracturas aisladas decúbito o radio son más bien infrecuentes. Quedan estrictamente prohibidos masajes. ya sea proximal o distal. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 118 . IV . el radio y el cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento. progresivo. etc. siendo éste mecanismo más frecuente en el adulto. carga de pesos. cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo. tendrá un resultado seguro: rigidez del codo. El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo. que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite específicamente el movimiento de pronosupinación. causa de rigideces futuras de muy difícil corrección.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 119 . Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo. el fragmento proximal queda en posición neutra. rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del antebrazo. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado. y angulación de los segmentos en el foco de fractura. El desplazamiento consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje longitudinal. el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las diáfisis (Figura 19).

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 19. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 120 . CLINICA Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor. impotencia funcional. Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: a. (a) Fractura de antebrazo. equimosis y crepito óseo. deformación. (b) Osteosíntesis con placas. aumento de volumen. movilidad anormal. que obligan al paciente a consultar a la brevedad. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la diáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio. El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca.

En las fracturas en tallo verde del tercio distal del antebrazo. seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis. En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. El tratamiento quirúrgico consiste en abordar los focos de fractura. El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento. basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar. Síndrome compartamental. realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación. y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. ésta se desplace aun dentro del yeso. Por otra parte. realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. lograda una reducción anatómica. que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal. la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 121 . Complicaciones de las fracturas del antebrazo La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica. Retardo de consolidación y pseudoartrosis. La fractura expuesta. tracción longitudinal con tracción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. TRATAMIENTO En los niños el tratamiento de elección es ortopédico. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea. codo en flexión.

en la mayoría de los casos. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratamiento definitivo de muchas de ellas. Debería considerarse que todo médico. por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo. sobre todo a nivel de la zona metáfiso-epifisiaria. de muy poca resistencia.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO A . B . hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio-carpiano y radiocubital. cualquiera sea su orientación profesional. y en el plano lateral. desde la más simple.ANATOMIA El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación. cubierto por una delgada cortical. Radiológicamente en el plano antero posterior. es de 10º con respecto a las líneas horizontales respectivas. con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas.GENERALIDADES El extremo inferior del radio puede sufrir. V . la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. como una fisura de la apófisis estiloides. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito. la superficie articular tiene un ángulo de 25º. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 122 . por lo menos. precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada. debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas. establecer un diagnóstico correcto. ello es perfectamente posible. una variada gama de fracturas.

que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano. Desviación radial de la epífisis. hasta el estallido de la epífisis. de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido anteroposterior. A partir de este esquema semiológico.FRACTURA DE POUTEAU-COLLES Probablemente sea una de las más frecuentes. puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos. pero en todas ellas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La articulación radio-cubital inferior. el radio gira en torno al eje del cúbito. al comprometerla articulación radio-cubital. presenta superficies cilíndricas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 123 . que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. de tipo trocoide. Sexo y edad Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años. Desviación dorsal de la epífisis. Siempre es una fractura de rasgo intra articular. permanece estable el esquema semiológico ya descrito. así como de la mayor o menor con minucia de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único. constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. C . y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana. que permanece inmóvil. la desviación en bayoneta. tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo. Definición Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada).

la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura. carpiana y mano. Dolor intenso. de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas. por ejemplo). desviación radial de región epifisiaria. b. Sintomatología El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico: Enfermo generalmente de más de 40 años. Deformación característica (Figura 20): a.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas. por el contrario. En la proyección lateral. concretamente. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis. clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". carpo y mano. el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura. El eje longitudinal y medial del antebrazo no ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 124 . todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía. con apoyo violento de la mano extendida.en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos(fracturas conminutas). ascenso de la región epifisiaria. del talón de la mano contra el suelo. En el paciente de edad avanzada. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial. cuando ésta choca contra el suelo. deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". además de extensas lesiones cápsuloligamentosas. En la proyección antero-posterior. Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos. en el enfermo joven. el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana.

confirma las desviaciones de los segmentos óseos. cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio. Radiografía Tomada en dos planos. La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito. por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. e. antero-posterior y lateral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio. f. La epífisis está impactada en la metáfisis. equimosis palmar. Figura 20 Radiografía de muñeca. desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta"). c. Impotencia funcional por dolor. d. Además muestra: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 125 . propias de una fractura de Colles. Aumento de volumen de la muñeca y mano.

si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis. desplazamiento de fragmentos óseos libres. la función articular de la muñeca. fractura de escafoides. sin embargo. y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso detenedor). mano y dedos es casi normal. el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable. etc. existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis. una correcta reducción. Sin embargo. y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado. directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital. ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. Cuales sean las circunstancias. El grado de desviación dorsal de la epífisis. Procedimiento ortopédico Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesia: a. edad y sexo. Indicaciones: Fracturas recientes (menos de 12 horas). longitud y ejes de una normalidad absoluta. es deseable conseguir. 3. sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil. grado de compromiso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína. Aun cuando ello sea así. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 126 . junto a una buena función. con una actividad naturalmente reducida. El que se presente en enfermos ancianos. ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro. Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal. Tratamiento Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma. 2. o encajamiento.

Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una excelente anestesia. Hipertensos. Precauciones: Enfermo hospitalizado. desconfiados o aterrorizados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Enfermos tranquilos y confiados. que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados. Enfermos pusilánimes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 127 . Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. Oposición del enfermo. shock) y exige el dominio de la técnica. aterrorizados o desconfiados. en enfermos de edad avanzada. Reducción en pabellón. Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico. Enfermos pusilánimes. pulmonar) desconocido. Anestesista idóneo. c. Máquina de anestesia. Contra-indicaciones: Fracturas de más de 12 a 24 horas. de pasado patológico (cardíaco. pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural. sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general. Con plena aceptación del paciente. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección. Contra-indicaciones: Ancianos. Enfermo en ayunas. Examen cardíaco. Con miedo invencible. b.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 128 . Técnica de la reducción 1. 5. En este momento es fácil comprobar cómo las desviaciones características han ido desapareciendo una tras otra. Compresión hacia cubital. 2. 6. La reducción es fácil y su técnica es simple. sostenido por un ayudante que mantiene la tracción. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º. desde el dedo pulgar. Enfermo en decúbito dorsal. deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra. Desaparece el dorso de tenedor. más fácil y perfecta será la reducción. fijo a un anillo sostenido en el muro. o con un vendaje ancho. 2. se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm). Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. Desenclavada la epífisis. 4. fuerte y sostenida de la epífisis radial. 3. Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos. 3. Desenclavar los fragmentos. es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas. cada una de ellas yen el siguiente orden: 1. Reducir la desviación radial (en bayoneta). Tracción axial. no hay peligro de hiperreducir el fragmento (desviación palmar). suave. Si ella es insuficiente se repite la maniobra. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor). y mientras más precoz haya sido el procedimiento. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo. índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). sostenida. porque las maniobras a realizar para la reducción. 8. Comprobación radiográfica de la reducción. 7.

la recomendación de control inmediato. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno. 15. Yeso no almohadillado braquio palmar. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas. a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital. A los tres días. El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción: 1. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse. muy bien modelado. repetir todo el procedimiento de nuevo. también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas. con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar. Yeso cerrado o abierto. que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares. bordar. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas. ahora con mano en posición funcional. 11. 4. etc. es preferible abrir el yeso. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima. pero con función perfecta. 5. colocar un vendaje suave y mano elevada. que nunca fueron tratadas. insista en la necesidad de control al día siguiente. 2. Plazo de yeso: 4-6 semanas. y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). 3. 14. Tratamiento de la función de los dedos Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. 12. pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 9. 13. si aparecen signos de compresión. nuevo control clínico y radiológico. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer.) y ello todos los días y varias veces. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 129 . Si la desviación se reproduce. todos los días y varias veces al día. pelar papas. investigando signos de compresión. 10. Prosiga el control cada 5 a 7 días. De todos modos. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojala por escrito. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo. 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 130 . Osteosíntesis percutánea Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita. Vigile a su enfermo. 7. 9. resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario. más bien.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar. en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes. al principio ojala todos los días. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa. con pocas desviaciones y ya de varios días. Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo. y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables. de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos. y aun. Fracturas que no se reducen Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. o por lo menos 1 a 2 veces por semana. no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. tras conseguirlo. Por el contrario. Exija mayor cooperación aún. 8. recién empieza la rehabilitación propiamente tal. Con estallido de la epífisis. que suele caer en la depresión o derrotismo. dentro del yeso. c. conminutas. Enfermos de edad muy avanzada con: a. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control. b. Fracturas muy encajadas. es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal. o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos. pero aún mejor. advierta que el tratamiento no ha terminado. Una vez retirado el yeso.

manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos. complicada de luxación radiocubital inferior (luxo-fractura de Galeazzi). donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas. En personas de edad avanzada. d. con exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente. Sus indicaciones son excepcionales: a. Fracturas muy inestables o irreductibles. Fracturas con gran fragmento intra articular. Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo. reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 131 . Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes. y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones. Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes. Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Südeck). con exigencias estéticas razonables. en plena actividad funcional. Precoz: rigidez secundaria a edema. Complicaciones Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. generalmente acompañada de luxación del carpo. inadecuada técnica de rehabilitación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional. Fractura del extremo distal del radio. las indicaciones señaladas son muy relativas. c. b. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada. Reducción cruenta y osteosíntesis Han revivido las indicaciones. Artrosis radio-cubital inferior. desplazada e irreductible. con elevadas exigencias funcionales y estéticas. Fractura de la estiloides radial. al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos).

aunque tardía. la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos. de un extremo al otro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 VI .FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO GENERALIDADES Después de la fractura de Colles. de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres. en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso. trapecio y trapezoide. sobretodo del polo proximal. una dorsal y otra palmar. es la lesión traumática del carpo más conocida. se articula con el radio. de la artrosis radio-carpiana. de alto riesgo. ANATOMÍA El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo. como son el retardo en la consolidación. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta. constituyéndose en vasos terminales. rotación y oposición del pulgar. la pseudoartrosis. presenta una irrigación deficiente. y de muy larga evolución. apoyando la mano en flexión dorsal forzada. En los movimientos de abducción. gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular. constituyéndose así en clave en las articulaciones radio-carpiana. MECANISMOS DE PRODUCCION Caída contra el suelo. casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular. carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas del carpo. con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas. a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsiflexión violenta ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 132 . sin embargo. dejando al polo proximal con régimen vascular precario. Como casi todos los huesos del carpo. semilunar. necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable. el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides.

debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides. la radiografía demuestre lo contrario. poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice. fehacientemente. No es raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsiflexión sin antecedente de una caída. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta. que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo. tanto para el enfermo como para el médico. sin necesidad de caída contra el suelo. Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido. Conclusión Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente. se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. CUADRO CLINICO Casi siempre se trata de un adulto joven. rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca. el examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que. prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva ala fractura de Colles. contra el carpo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 133 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 para provocar la fractura. Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos. Los síntomas y signos son muy claros: Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca. aunque sea en forma vaga y discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos. ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura.

reducido a una fisura. suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones. En esta especial proyección. deben estar bien centradas. todo el carpo y el metacarpo. Técnicamente perfectas (Figura 21). Proyección oblicua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa. b. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino. c. manchadas. incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblicua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. generalmente muy fino. Figura 21 Radiografía AP del carpo. La fractura puede pasar fácilmente inadvertida. que no incluyan la articulación de la muñeca. en dorsiflexión con el pulgar en oposición respecto al índice. el escafoides se ubica en un plano que es ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 134 . puede pasar fácilmente inadvertido. Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ESTUDIO RADIOGRAFICO Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1. Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa. 2. de modo que el rasgo de fractura. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: a. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides.

el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 135 . es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal. angulación o rotación de los fragmentos. c. cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta. Fractura desplazada: ya sea con separación. b. la pseudoartrosis y la necrosis avascular. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los demás huesos del carpo. El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica. el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal. El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal. y de mejor pronóstico en cambio. así. RASGOS DE FRACTURA Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatológicas en la fractura del escafoides. Considerando sólo este aspecto particular. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. d. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. Interpretación radiográfica La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa. sea por método ortopédico o quirúrgico. 1. se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides.

la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico.). Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. En personas de edad avanzada. etc. debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho. La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 136 . rigidez articular de muñeca y pulgar. Fracturas diagnosticadas en forma tardía. que comprometen el 1/3 proximal. debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo. Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor. estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana. hasta que haya signos clínicos de consolidación. aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. Factores que agravan aún más el pronóstico o o o o o Fracturas del 1/3 proximal. por escrito. etc. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas. Ello es evidente en fracturas desplazadas. Es imposible predecir el plazo de consolidación. Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico. Fracturas con fragmentos desplazados. con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. PRONOSTICO En el mejor de los casos.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separación de fragmentos
En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides están dentro de este grupo, y prácticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización. a. Si la primera consulta es inmediata al accidente, pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. Coloque una férula o yeso abierto, antebraquio palmar, con pulgar incluido. Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días, cuando el edema haya cedido. b. Coloque yeso definitivo, antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña, y en posición de oposición al índice. c. Yeso muy bien modelado, con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio, cúbito y pliegue entre pulgar e índice. d. En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. Compruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas, sea amplio y fácil. e. Control del enfermo por lo menos cada 10 días: 1. Estado del yeso. 2. Cambiar yesos sueltos, deteriorados. 3. Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. 4. Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente. Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días. Transcurrido este tiempo, procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar, oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. Se protege la muñeca de los ejercicios violentos, deportivos, etc., y deberá seguir el control clínico cada 10días, control radiográfico a los 15 ó 20días. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias:

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a. Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas, quiste en la zona de fractura, esclerosis de los bordes, sospecha de necrosis del fragmento proximal, son signos inquietantes. b. Dolor persistente en la muñeca, limitación de los movimientos de oposición del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Los controles clínicos deben ser mantenidos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses. Si la sintomatología clínica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposición del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se continúa el control clínico; nueva radiografía dentro de los próximos 30días. Si persistieran signos clínicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides; probablemente se está gestando una pseudoartrosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. Sin embargo, es factible seguir adoptando una conducta conservadora, y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización, sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4, 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica.

Fracturas con fragmentos desplazados
Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). En general, se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas, considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento; generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos.

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Si ello no se consigue, y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema, rotación, etc.), debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica. El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obligará a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea.

Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo
La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión carpiana; conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación, de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides.

Consideración de dos circunstancias especiales
1. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el que una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación oblicua en alguno de los planos, que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla. El antecedente traumático es claro y evidente, hay dolor en la zona radial del carpo, la oposición fuerte del pulgar es dolorosa, de modo que se justifica la sospecha de fractura, pero el estudio radiográfico es negativo. La actitud del médico debe ser la siguiente: a. No debe desechar su sospecha clínica. b. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides, por espacio de dos semanas. c. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías. d. Si en ellas no hay signos de fractura, se continúa el tratamiento, con reposo relativo, calor local, etc., como se trata una contusión simple de muñeca. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 139

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e. Si hubo fractura, el proceso reparativo normal con osteoporosis, deja en evidencia el fino rasgo, que ahora no puede pasar inadvertido. f. Se reinstala el yeso y se continúa el tratamiento habitual. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias: . Dolor persistente en región carpiana. a. Oposición fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente. b. Radiografía que muestra ausencia de formación de callo óseo, amplia separación de las superficies de fractura. c. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico; probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia, calor local, etc.). El problema es diferente con el adulto joven, con evidente dolor persistente y progresivo, falta de fuerzas para la prehensión y limitación en los movimientos. Aquí se plantea de lleno la indicación quirúrgica. De todos modos, cada caso debe ser examinado con mucha detención, y la decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado los procedimientos ortopédicos, traspasando todos los plazos de espera razonables y con una confirmación radiográfica incuestionable. El objetivo del tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos, y colocar un injerto óseo libre o pediculado a un fascículo muscular, que mantenga la reducción y la contención de ambos fragmentos. Se mantiene una rigurosa inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, hasta que haya manifestaciones clínicas y radiológicas indiscutibles de consolidación; este plazo es largo, y puede extenderse a 3, 4, 5 ó más meses. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 140

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Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional, debe ser planteada cuando se presenta una fragmentación total del escafoides, necrosis avascular de un gran fragmento, fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello, en un enfermo adulto joven, con sintomatología y limitación funcional evidentes. Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución, ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala; quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas, debiera preferirse la artrodesis de la muñeca.

VII - LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO
Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos. Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces, luxaciones, fracturas o fractura-luxaciones debido a accidentes laborales, domésticos deportivos y otros.

A - FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroide o u oblicuo; la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis.

Clínica
Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño, quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 141

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fractura (one finger pain); la mano habitualmente se edematosa rápidamente (mano en empanada) y aparecen equimosis tardías en la palma y dorso. Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento; la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura. El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacarpofalángicas se flexiona (mano empuñada).

Tratamiento
Habitualmente el tratamiento es ortopédico, con una inmovilización con yeso antebraquial más férula digital, para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente, por un período de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calor superficial, por ejemplo, mano en agua caliente). En lesiones cerradas, el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de reducir en maniobras ortopédicas.

Fracturas espiroídeas u oblicuas
Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano. Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano, y la fracturaluxación de Bennett. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 142

después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas. se hiperflexiona el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano. seguido de inmovilización. el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano. El tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo (Figura 22). produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta-carpiano hacia palmar. y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a través de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano. lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana. Su tratamiento requiere de una reducción ortopédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación. en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura del 5° metacarpiano El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido. La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún elemento de osteosíntesis. de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A. Fractura-luxación de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano. comprometiendo la articulación trapeciometacarpiana con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico. mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tracción muscular del abductor corto. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. de pequeño fragmento. para lo cual se puede complementar con una tracción mantenida. se hace con el 5°. es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento de la reducción. mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el pulgar abducido.O. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 143 .

y como se trata de articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales. el dedo se edematosa.ESGUINCES. LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (voleibol. basketbol. Esguinces de los dedos Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 22 Fractura-luxación de Bennett. ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión. hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equimosis tardía. B . etc). estos esguinces pueden frecuentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 144 . los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión.

deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión. Las fracturas condileas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. con pulgar incluido. El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. en cualquiera de sus formas). aun sin anestesia. por 3semanas. La falange distal se desplaza hacia dorsal. que requiere de tratamiento quirúrgico. sino. incapacitantes y antiestéticas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 inserciones laterales de los ligamentos o en lacara palmar de la articulación. Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange. Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial. por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3semanas. La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo. provocan rigidez y desviaciones en los dedos. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses. por lo cual el estudio radiológico es imperioso. si es necesario deben ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 145 . Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con férula digital en semiflexión. ya que el riesgo de rigidez es esperable. Luxaciones de los dedos Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación. Tratamiento Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital. por 3 semanas. una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa. pelotazo). ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial.

se produce por una fuerza que flexiona bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla. el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados. pero ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 146 . ya que esto alivia el dolor de inmediato. maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor. El hematoma subungueal post-traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado. se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña. la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva. debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización. El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto. y así se le debe informar al paciente. el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón extensor. al retirar la inmovilización. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor. Después de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado. manteniendo la interfalángica proximal en flexión. mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a4 semanas. en flexión. Cuando existe un arrancamiento óseo. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. 1ó 2 semanas después del accidente. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón. El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal. es de indicación excepcional y sus resultados son altamente inciertos. En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos resultados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ser reducidas quirúrgicamente y fijadas contornillos de pequeño fragmento o Kirschner. el hematoma que se drena consiste a veces sólo de algunas gotas de sangre. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal.

Fracturas pertrocantéricas: son aquéllas que cruzan oblicuamente el macizo trocantérico. A . De acuerdo con el nivel de la fractura. La onicectomía es improcedente. se deja con una curación simple de protección. I . desde el trocánter mayor al menor. 2. 4. por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 147 . Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. se clasifican en: 1.FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos.FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocanterico. Son de ocurrencia excepcional. 3º SECCION :FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR. 3. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 esto basta para producir el alivio del dolor.

Con elevada frecuencia. 1. Son las más frecuentes. c. b. son trascendentes en el futuro del paciente. c. generalmente tiene una orientación algo oblicua. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. especialmente donde haya personas de más de 60 años. Ocurren en cualquier comunidad social. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes. b. depende el futuro y aun la vida del enfermo. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. Así se las clasifica en: a. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 148 . en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. del proceder del médico en estos primeros días después del accidente. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocanterico (Figuras 23 y 24). Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento.

(b) Fractura medio-cervical. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 149 . Clasificación anatómica. (d) Fractura inter-trocantérica. (a) Fractura sub-capital.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. (c) Fractura basi-cervical. (e) Fractura subtrocantérica.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 150 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. Con frecuencia en este tipo de fractura. Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura. mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas. Así. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. referida a la horizontal. en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital. puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos. la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. la epífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura. van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. 2.

Según el nivel en relación a la inserción capsular: a) Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cervico trocanterico. encajados. determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable. determina que los fragmentos se encuentren. como lo creyó erróneamente Pauwels. le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. Importancia de la clasificación de Pauwels: la fractura por abducción. a su vez. La terminología "por abducción o aducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 151 . y se mantiene por razones históricas. la acción del músculo psoas-ilíaco. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a) Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. 3. en la fractura por aducción. en el segundo caso. la rotación externa. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. Fracturas desplazadas e inestables. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéricos. Fracturas reducidas y estables. Concretamente. la contractura de los músculos pelvitrocantéricos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. b) Fracturas por aducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. 4. tiende a ser vertical. se las ha clasificado en dos grupos: a. Por el contrario. El ascenso. el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. Las fracturas por abducción son raras. vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. que se inserta en el trocánter menor. al presentar el plano de fractura casi horizontal. con frecuencia. no así las por aducción. b. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. En el primer caso. en que el plano de fractura es casi vertical.

b. e. Se corresponden con las fracturas por aducción mediocervicales (Figura 25). con los caracteres de una fisura a veces inadvertida. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma transversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. inestables. Fracturas por stress o por fatiga: son extraordinariamente raras. desplazadas. Fractura completa con desplazamiento parcial de los fragmentos : corresponden a fractura de rasgo vertical u oblicuo. las divide en 4 grupos. c. si ocurre en personas de edad avanzada. Así. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). Si ocurren en gente joven. sin desplazamiento de los fragmentos. Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. no encajada. Clasificación de Garden Se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura. corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéricas. y los fragmentos se encuentran encajados. corresponden a deportistas mal entrenados. El rasgo de fractura es incompleto. generalmente medio-cervicales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b) Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. d. sin atender al nivel en que se producen: a. Fractura completa sin desplazamiento: hay una fractura completa. el enfermo sigue deambulando. Fracturas completas con desplazamiento total : en ellas el rasgo es vertical. generalmente de flexo-extensión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 152 . Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. 5. Se identifican con las fracturas mediocervicales por aducción (Garden III). Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. al pasar inadvertidas. sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física. aun con desplazamiento de los fragmentos si.

lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. El segundo aspecto. El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. El fragmento distal está ascendido y fuertemente rotado al externo (trocánter menor ampliamente visible). La cabeza femoral está rotada en sentido medial. Nivel del rasgo de fractura. c. b. todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 25 Fractura subcapital del cuello del fémur. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos. Oblicuidad del rasgo. En resumen. La cabeza femoral en este tipo de fractura generalmente evoluciona a la necrosis aséptica. Fractura Tipo IV de Garden. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 153 .

Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. 3. Rotación externa. difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. 2. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. determinado por la contractura muscular de los pelvi-trocantéricos. Se manifiesta en la zona del pliegue inguino-crural. etc. en la mayoría de los casos es absoluta. Impotencia funcional. 6. reducidas y encajadas. La poca intensidad del dolor. su irradiación al muslo. en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. por acción del músculo psoas-ilíaco. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 154 . Paciente de edad avanzada: 50 años o más. son causas frecuentes de error diagnóstico. dependiendo del grado de la lesión ósea. magnitud del desplazamiento. Ligera abducción del muslo. casi patognomónicos. corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. no desplazadas y encajadas. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. por el ascenso del segmento femoral. Miembro inferior más corto. Dolor de intensidad variable. es posible la estadía de pie y aun la deambulación. quedando la fractura inadvertida. 4. traumatismo de escasa magnitud. pero en fracturas sub-capitales. 5. también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. unido a la escasa magnitud del traumatismo. 8. En general. 7. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: 1.

a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante. Diagnóstico Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico: 1. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular. Enferma(o) de edad avanzada. 3. y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 9. No levanta el talón del plano de la cama. y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. extraarticular. generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clínicas. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fémur. 2. Impotencia funcional. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérica. Abducido. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 155 . Es un signo siempre presente. Ni equimosis en las partes blandas vecinas. Merece destacarse el hecho que. Rotado al externo. Miembro inferior: a) b) c) d) e) f) Más cortó. que presenta gran equimosis en las partes declives de la raíz del muslo. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. no hay:   Aumento de volumen del muslo.

La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. Técnica del examen: debe solicitarse: 1. 3. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 156 . 2. hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. etc. etc. 2. condición del paciente. que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. Se trata de una intervención de gran envergadura. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis). La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. Resulta aconsejable. La proyección axial no siempre es posible por dolor. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica. de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico). Las razones son obvias: 1. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro. osteoporosis. en lo posible con rotación interna. y con frecuencia no se solicita. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. su orientación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico debe ser mantenido. las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteolítico. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial. el envío de una biopsia ósea del foco de fractura. Radiografía de la cadera fracturada. lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. cualquiera sean sus características anatomopatológicas.

2° día). Todo lo anterior se agrava en un paciente senil. Shock operatorio. muchas de las cuales. Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico. Escaras (6° . Infección de la herida (3° . b. Paro cardíaco. 9. Accidente anestésico.30° día). La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): a) b) c) d) e) f) g) h) Asfixia post-operatoria (minutos). Complicaciones intraoperatorias: a. Secuelas: a) b) c) d) Pseudoartrosis. Artrosis degenerativa de cadera. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. c.15° día). 4.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. 6. se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patologías previas. por sí solas. Shock post-operatorio (horas). El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones. con serio deterioro orgánico. Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 157 . Demencia arterio-esclerótica (10° . Neumonía (1° .7° día). tienen riesgo de muerte: 7. implica un muy largo período de reposo en cama. con toda la gama de riesgos que ello implica. 8. La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral. Acortamiento del miembro. 5.10° día) Enfermedad tromboembólica (7° . Infección urinaria (4° .5° día).

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 158 . II. plazo largo. Abandono de lecho. su posible levantada y deambulación precoz. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). casi en forma ideal. Procedimientos quirúrgicos I. Hasta hace 30 años atrás. pero el objetivo ideal no estaba cumplido. Rápida rehabilitación. previa reducción de la fractura. ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica. III. El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre. Deambulación precoz. b) Ortopédico. Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más. frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación. c.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a) Quirúrgico. unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos. toda vez que obligaba al paciente a una larga estadía en cama. las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. el traumatólogo no tenía otro procedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral. b. intra y postoperatorio de los enfermos quirúrgicos. hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo. levantada y deambulación precoz. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). Prótesis de sustitución. Se consigue así la inmovilización y contención de los fragmentos. Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución protésica que permite. que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama.

desplazadas. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos. Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. Aun en las mejores condiciones técnicas. b) Enfermos en muy mal estado general. siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura. Indicaciones a) Fracturas recientes transcervicales y basicervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. los riesgos de necrosis avascular son elevados. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. y debe ser perfecta. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. c) Fracturas subcapitales. en enfermos muy ancianos. considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. Indicaciones: a) Fracturas sub-capitales. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 159 . encajada y estable. reducciones deficientes. Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. dejando intacto el componente cotiloídeo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. desplazadas. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello). aun cuando la osteosíntesis sea estable. de muy difícil o imposible reducción. b) Fracturas aún desplazadas. Contraindicaciones de la osteosíntesis a) Enfermos muy ancianos. de rasgo oblicuo o vertical.

sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante. De este modo. f) Necrosis aséptica de la cabeza femoral. que comprometen el cuello femoral. disminución del tiempo operatorio. intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo. c) Fracturas en hueso patológico. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. A pesar de todo ello. e) Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur. intervenidas con osteosíntesis. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida b) Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degenerativa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b) Fracturas transcervicales o basicervicales. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes. de acuerdo con la persona de su enfermo. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del componente protésico femoral y el cotiloídeo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 160 . en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. mayor expedición quirúrgica. b) En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. alejamiento geográfico. con pocas expectativas de vida. cada vez mejor control pre. por fractura o migración de los elementos metálicos usados. La mejoría de la técnica. II. d) Pseudoartrosis del cuello femoral. la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de fémur. Indicaciones: a) Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. en enfermos de edad avanzada. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones a) Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico.

etc.). a pesar de haber recibido una clara. intra y post-operatorios. c) Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos. antes de negarle la posibilidad quirúrgica. y merece una profunda consideración. y sin posibilidades de colocar una prótesis. b) Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. parapléjicos. etc. d) Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección. posteriormente. Los progresos en las técnicas en los cuidados pre.). completa y honesta explicación de parte del médico tratante.). una sustitución protésica. sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio. c) Pseudoartrosis muy invalidante por dolor. cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. es inconmensurable. negativismo. d) Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos. parkinsonianos. están logrando recuperaciones insospechadas. quemaduras. etc. ante esta situación. arterio-escleróticos. desprendimiento de los segmentos protésicos.). estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI). osteo-mielitis. La responsabilidad del médico tratante. seniles. etc. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 falta de especialista. con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. sobre todo considerando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida. depresivos. e) Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación. Contraindicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: a) Pacientes con tal estado de compromiso del estado general. etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 161 . El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas.

La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia. Escrupuloso aseo de esponja. solicite la intervención. 14. 11. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente. conciente del peligro. 3. del post-operatorio y de la postración. Abundantes líquidos. Frente a este hecho. 6. familiares. No resulta recomendable. Muy buen cuidado de enfermería. sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. 7. con dedicación exclusiva. El médico está en su derecho al acceder a ello. 10. No permita que se le agobie con problemas económicos. Pieza aireada. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación. 9.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A pesar de todo lo expresado. por ineficaz. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. pese a lo esperado. 1. 5. 2.FRACTURAS TROCANTÉRICAS DEL FEMUR ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 162 . 12. Instruir a un miembro responsable de la familia. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería. No es infrecuente que sea la propia familia que. B . el médico debe plantear la indicación quirúrgica. acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. etc. el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. Buen grado de humedad ambiental. Diaria evacuación intestinal. bien calefaccionada. 8. 4. 13. Control médico semanal y ello por razones médicas. Prevenir escaras. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. experta en cuidados de enfermos de este tipo. psico-afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo. se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable.

Fracturas pertrocantéricas. la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial. con desprendimiento del trocánter menor. que las divide en 5 tipos: Tipo 1: Fractura trocantérica incompleta. Tipo 4: Fractura conminuta. También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: Estables. con mayor prevalencia en el sexo femenino. es frecuente que se produzca un desprendimiento del trocánter menor por acción del músculo iliopsoas. CLASIFICACION Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en: Fracturas intertrocantéricas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 163 . conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable. disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario. con ascenso del fémur y en rotación externa. Inestables. quedando la cadera en coxa vara. con fractura de ambos trocánteres.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur. Fracturas subtrocantéricas. Tipo 2: Fractura trocantérica sin conminución. Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasificación de Tronzo. Tipo 3: Fractura conminuta. Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura. y ocurren igualmente en personas por sobre los 50-60 años de edad. Tipo 5: Fractura trocantérica con oblicuidad invertida del rasgo de fractura.

puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas. La radiografía permite definir el diagnóstico. además. ya que el acortamiento. la rotación externa y la aparición de equimosis son propias de las fracturas extracapsulares. tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico. Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantérica y no de fractura de cuello de fémur. y si el dolor de la fractura lo permite. Sin embargo no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 CUADRO CLINICO Se trata de pacientes de avanzada edad. de la cadera comprometida en posición A-P. la consolidación ocurre en coxa vara. a veces dolor ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 164 . e incapacidad de marcha. se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein). quedan con dolor referido a la cadera o al muslo. generalmente. Sin embargo. con cojera. Se solicitan: radiografías de pelvis. siendo raras las pseudoartrosis. Aparición de equimosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo. aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura. produciendo incapacidad de la marcha. por un traumatismo menor (caída sobre la cadera. la forzada posición que esta proyección exige. TRATAMIENTO La fractura trocantérica ocurre en hueso esponjoso que. Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad. o tropiezo). a pesar de la edad del paciente. el dolor lo impide. por lo cual (exceptuando las subtrocantéricas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. que se infiltra hacia las partes blandas. más frecuente en mujeres que. Estudio radiológico: es de obligación absoluta. tiene una gran potencialidad osteogenética.

quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados. considerando que el tiempo que se habrá de mantener será necesariamente breve. y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico. idealmente dentro de las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 165 . tromboembolismo. por ser extracapsulares. A pesar de los cuidados. pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad. De acuerdo a lo anteriormente señalado. que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad. con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. sepsis.). se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios. Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía. por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias. Deberá efectuarse una evaluación médica prequirúrgica. Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. mientras se resuelve el tratamiento definitivo. en espera de una evaluación prequirúrgica. Estas fracturas. Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post-operatorio. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 persistente y acortamiento de la extremidad. deterioro mental. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente una deambulación también lo más precoz posible. urinarias. el tratamiento debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad. se corrige el alineamiento de los fragmentos. no alteran la vascularización de la cabeza del fémur. Se prefiere una tracción de partes blandas. Con ello se aliviará el dolor. escaras.

incluyendo cadera. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 minutos cada hora. con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión. Clavo-placa AO. siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más usado. insistiendo en: a. con el objeto de evitar flebotrombosis. tan pronto se recupere de la anestesia. Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio). Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido. después de haber atravesado el cuello femoral. a través del canal femoral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . lo más importante en el post-operatorio será la movilización inmediata del paciente. se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica. se fija la fractura con el clavo-placa: un segmento. En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders. Posición semisentado (30. rodilla. va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. Clavo-placa de Mc Laughlin. Clavos de Enders. la instalación de los clavos es rápida y expedita. sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. e. Si es posible.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 primeras 72 horas de ocurrida la fractura. que introducidas desde el cóndilo femoral interno. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá de las condiciones del paciente. separando los planos musculares. c. b. f. a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos. se anclan en la cabeza del fémur. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada. Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral.40°). tobillo y dedos de los pies. control radiológico con el intensificador de imágenes. poco sangrante. pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies. el clavo. del tipo de Página 166 d. Consisten en varillas. es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera.

FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantéricas. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser más lenta. la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan. en un paciente lúcido. de los hallazgos quirúrgicos. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis. II. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser inminente frente a la carga. puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico. con una adecuada osteosíntesis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 167 . debido a la osteoporosis. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran. hasta la zona esponjosa supra condílea. A . el fisioterapeuta. ya desde la primera semana postoperatoria. son los responsables. de la estabilización lograda y del estado de consolidación. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. de rasgo único. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones. con todas las implicancias que ello determina por la necesidad de una reintervención quirúrgica. así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos.FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatómicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. cooperador. en gran parte. ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas. en que son producidas por traumatismos mayores. En fracturas estables. La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fractura. o un auxiliar entrenado al lado del paciente. a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular. del material de osteosíntesis empleado.

por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos). Fracturas complejas: por el contrario. con los caracteres propios de un politraumatizado. La rica irrigación de la diáfisis femoral. los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos. desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener mucho más urgencia que la de la fractura misma. viscerales: ruptura hepática o esplénica. nerviosa. o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. la lesión es frecuente en enfermos jóvenes. Particularmente peligrosas son. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 168 . etc. pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). apreciables desplazamientos de fragmentos óseos. de columna. En este tipo de fracturas. las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas). hemodinámica o visceral. sin otra complicación vascular. Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. generando una brusca hipovolemia. traumatismos encéfalo-craneales. Clasificación Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral. adultos y niños. la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis. lesiones toraco-pulmonares. a este respecto. así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos. columna vertebral).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales. transformando así al fracturado en un accidentado grave.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnostico
En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.

Procedimiento diagnóstico
a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizás más graves que la fractura misma. b. Examen físico completo: Valores vitales. Examen segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas. Examen del miembro lesionado. Inspección: buscando deformación del muslo, pérdida de los ejes, aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante); existencia de heridas (fractura expuesta), etc. Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos, color, pulsos periféricos, dolor, etc. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria, conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua, férula de Thomas o yeso pelvipedio, según sean las circunstancias y posibilidades. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión; no son infrecuentes fracturas de doble foco, con luxación de cadera. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. Ante la menor sospecha de lesión pélvica, el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 169

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Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contención de la fractura. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los músculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis, el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas-ilíaco, en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéricos. En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastrocmios; en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión, desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis, el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores.

Tratamiento
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: a. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación; si fuese posible, también corregir el acabalgamiento. Se consigue con una tracción suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva. Si así se procede, el procedimiento es poco doloroso. b. Inmovilizar el miembro inferior, fijándolo a un vástago rígido (esquí, tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensión. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas; con ella se ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 170

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consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. c. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). d. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: 1. Fecha y hora del accidente. 2. Valores vitales detectados en el momento de la atención. 3. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación, acortamiento, rotación, etc.). 4. Alteración de los pulsos periféricos. 5. Estado de la sensibilidad. 6. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. 7. Medicación administrada. e. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exigencias médicas son mayores. a. Examen clínico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. b. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino, Ringer-lactato). c. Transfusión sanguínea según sea el caso. d. Analgesia endovenosa. e. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. f. Tracción continua, idealmente transesquelética, desde la tuberosidad anterior de la tibia. g. Examen radiológico de fémur; se extiende a pelvis, columna, tórax, cráneo, según sean las circunstancias (polifracturado). h. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. i. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. El traslado, en estas circunstancias, no es urgente. 3° fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El médico general, con escasa experiencia, no debe ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 171

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intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. Aún más, el especialista que no cuente con una infraestructura de pabellón aséptico, servicio de radiografía intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusión inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolución del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. La más elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. La reducción, inmovilización y contención de los fragmentos hasta su consolidación definitiva, pueden ser obtenidas con dos tipos de procedimientos.

Tratamiento ortopédico
Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. Reducción inmediata en mesa traumatológica, bajo control radiológico e inmovilización con yeso pelvipedio. Corresponde a un procedimiento poco usado; la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur, sometidas a violentas tracciones musculares. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una estabilización correcta y mantenida. 2. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipedio, una vez que se ha conseguido la formación de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contención de los fragmentos en vías de consolidación. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio.

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Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción, sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos portátiles. Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar. 3. Tracción continúa mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Especialmente usado en enfermos jóvenes, en que el plazo de consolidación es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable. También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. Los tres métodos ortopédicos señalados, especialmente los dos últimos, fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos, especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. Sin embargo, en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente, está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Implica hospitalización prolongada, someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilización prolongada, rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas.

Indicaciones de tratamiento ortopédico
Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. Fracturas conminutas. Infección de partes blandas. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.

Indicaciones relativas
Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos jóvenes. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada, etc.). Infraestructura quirúrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 173

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1
Cirujano no especializado, sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado.

Tratamiento quirúrgico
Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una reducción anatómica y estable, permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnológicos, han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas.

Fracturas de tratamiento quirúrgico:
Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. De muy difícil reducción. De contención imposible, difícil o inestable. Necesidad de una rápida rehabilitación muscular y articular. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Fracturas expuestas. Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, etc.). Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. Sin embargo, aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas, el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. Muy buen apoyo radiográfico intra-operatorio. Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 174

pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El resto de las fracturas de diferentes variedades. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis. del ámbito quirúrgico. deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub-trocantéricas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. 3. Insistimos. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: 1. Infraestructura hospitalaria excelente. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente. etc. apoyo anestésico. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. del cirujano. 2. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 175 . Fracturas del 5° distal (supra-condileas) igualmente requieren de clavoplaca angulado que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condileas). transfusión y radiológico. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. Dotación completa de instrumental especializado. cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados.

Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguientes lesiones: contusión simple.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur. Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado. realizada en condiciones inadecuadas. III .LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA REQUISITOS PREVIOS Para la correcta comprensión de este capítulo. Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión. como consecuencia de la violencia del traumatismo. es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada. ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difícil. atrofias musculares invencibles. el médico emplee el diagnóstico de "rodilla traumática aguda". frente al cuadro traumático inicial. período de años de recuperación. lesiones cápsulo-ligamentosas. son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral. pseudoartrosis. de condílos femorales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 176 . rupturas meniscales. es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la rodilla.CONTUSION DE RODILLA Corresponde a la lesión de partes blandas. de platillos tibiales. etc. necrosis diafisiaria. rigideces articulares invalidantes. El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado. aun cuando es frecuente que estas lesiones se combinen. hemartrosis traumática. re-operaciones. sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación. A . fracturas de rótula. Así se explica que.

platillos tibiales. dolor y limitación funcional. generando la hemartrosis. Debe descartarse. Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días. Equimosis frecuente en el sitio de la contusión. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cápsuloligamentoso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 177 . Desgarros ligamentosos de mediana intensidad. vendaje elástico. el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación. como por derrame articular. inunda la cavidad articular. En contusiones directas en la cara anterior de la articulación. que puede ser extenso. por la anamnesis y el examen físico. Confirmado el diagnóstico. En estos casos. Hemartrosis Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación. la existencia de lesiones específicas. que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. analgésicos. las causas son todas patológicas. cóndilos femorales. puede producirse una bursitis traumática. Aumento de volumen moderado. calor local. Ruptura sinovial por traumatismo. con aumento de volumen prerotuliano. La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinovial (sinovitis traumática). Fractura intraarticular: rótula. tanto por edema traumático. pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas Dolor en todo el contorno articular. la sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático.

Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnosticada. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 178 . Tumores de la sinovial. Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales. Discrasias sanguíneas (hemofilia). B . Como complicación en tratamientos anticoagulantes. generalmente. pequeñas gotas de grasa. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabilidad ya sea aguda o crónica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Ruptura de ligamentos cruzados. En fracturas de rótula o platillos tibiales. Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra-articular (rótula o platillo tibial). vendaje suavemente compresivo.LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Junto con las lesiones meniscales. Puede tener además un significado diagnóstico. Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico. Son extremadamente dolorosas y son las que. calor local. En la hemartrosis post-traumática. la característica común de su instalación rápida. el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación. en algunos minutos adquieren un volumen desusado. las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación. b. Lesiones pseudo tumorales como la sinovitis vilonodular. la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias: a. obligan a una punción articular evacuadora de la sangre intraarticular. por ejemplo. analgésicos. son buenos ejemplos de ello. sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado. cuando se detectan flotando en la superficie de la sangre extraída. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que puede llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión.

Mecanismo con rodilla en semiflexión.P. 3. y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps.).I.. Mecanismo de lesión Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones: 1. y los ligamentos oblicuos posteriores y el tendón reflejo del semimembranoso.L. puede ser inestable sin ser laxa. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 179 .C.A.C. y L.C.).C. Mecanismo con rodilla en ligera flexión.C.I.P. un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L. a la inversa.C. Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L.A. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.A. entre los cuales se encuentran los ligamentos. Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión de L.L.C. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue". Del punto de vista funcional las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: 1.A.C. y secundariamente una lesión del L.P. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L. formado por un fascículo profundo y uno superficial. 3.I.L. y de L. valgo forzado. y ruptura meniscal interna o externa.L. y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L. cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular.A. 2.) y el ligamento cruzado posterior (L. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o. En el plano frontal puro. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontramos el ligamento lateral interno (L. varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L.L. o del L. o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L.E.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos.E. y por otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos.C. luego una lesión de L.C. 2..). ruptura meniscal interna y ruptura del L.A. 5.L. 4..P.E.

serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de L. o del cajón posterior en caso de lesión del L..APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensión del ligamento. o sin derrame en caso de lesión aislada de ligamentos laterales. es el signo del jerk test o pivot shift. el estudio radiológico dinámico en varo y o valgo forzado. La calcificación de la inserción proximal del L. Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 180 .A. el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman.C. obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular interna o externa.A. con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados.C. idealmente con anestesia. producida por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno. o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha. aguda. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea. o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados.C. ya sea medial o lateral. Cuadro clínico Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión. después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional. en posición antiálgica en semiflexión. Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor. en presencia de una lesión de L. lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini-Stieda. En caso de lesión de los ligamentos cruzados. impotencia funcional relativa a la marcha.P. que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento. El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos.A.I.C..L. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L. el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos laterales será la existencia del signo del bostezo. que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30°. será de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales.

por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del L. Tratamiento En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2.A. y menisco interno. que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla. especialmente en adultos mayores.L. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente. actividad general. es el más frecuentemente lesionado. Las lesiones del L.A.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico inicial es muchas veces difícil.C. una ruptura de L. La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla. el clínico debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o externo. de actividad sedentaria. y deambulación tan pronto el dolor haya cedido. siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L. episodios de hidrartrosis a repetición. y el grado de inestabilidad de su rodilla.C. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios según lo establezca la condición del paciente. la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre").A. aguda en un paciente joven y deportista.C.C. o si afecta a los ligamentos cruzados (el L. pero del punto de vista ligamentario. impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria. y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscópica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 181 . puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales). sólo ocasionalmente afectado). laboral y deportiva. considerando su edad. siendo el L. la indicación será la reparación inmediata. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos. tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción. la indicación será quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado. el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas. por ejemplo).I.C.A.P. recordar de iniciar inmediatamente ejercicios isométricos de cuadriceps con el paciente enyesado.

Rodilla en semiflexión. encontrándose "en cuclillas". apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol. Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 C . b. Rodilla en semiflexión. Brusco. 3. esquí. que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo. Etiopatogenia Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. Las características del accidente casi siempre son las mismas: 1. Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones: a. 4. cargando el peso del cuerpo. c. soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al parecer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada. etc. Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad. etc. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol. 2. estando el pie fijo en el suelo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 182 . con pierna en varo y rotación interna. se provoca una brusca extensión de la articulación. Generalmente violento. instantaneidad en los cambios de movimiento. especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rodilla. pie fijo en el suelo. tenis.RUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. se incorpora bruscamente. movimiento de rápida rotación externa o interna. baby-fútbol. Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo. rápido. Es el caso en que una persona que. Actúa de tal modo. violencia. casi instantáneo. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles.

entre superficies articulares. Figura 26 Búsqueda de dolor en la interlínea articular de la rodilla. Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. apoyándose en el pie fijo contra el suelo. atrapando o traccionando al menisco. se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro. el menisco se parte en dos. alo largo del cuerpo del menisco (casa de balde). la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. separa una lengüeta en el borde interno. en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresión del cóndilo femoral. En todas estas circunstancias. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 183 . ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo. se incorpora bruscamente. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío. desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco. que encontrándose en esas condiciones. ruptura irregular. En el menisco externo. Anatomía patológica Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. mayor de edad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es el caso típico en que una persona. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal. el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad. desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular. d. generalmente mujer. ruptura transversal.

No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación. Sintomatología Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos. tumores epifisiarios. lo único que varía es la intensidad de los síntomas. Puede haber derrame articular. Examen clínico Claudicación por dolor. por derrame. sirve para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados. cuerpos extraños intra articulares (osteo-cartilaginosos). sea en la interlínea interna o externa. Si el derrame es rápido en producirse. Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos. generalmente con rodilla atascada en flexión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 184 . Radiografía Generalmente es normal. Dolor intenso a veces desgarrante. Dolor a la presión digital. Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Una forma especial es el desgarro del menisco discoideo. debe pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular. Claudicación. etc. Fase aguda La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnéstico. Limitación funcional. en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita.

Reposo absoluto de la rodilla. si el dolor fuese intenso. En la mayoría de los casos es una excelente medida. en la mayoría de los casos. es el de atascamiento irreversible de la rodilla: Dolor intenso. destacando que será la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnóstico En este momento. Control a 7 ó 10 días. Calor local. Ejercicios isométricos del cuadriceps. que le puede permitir el caminar después de algunos días. Cualquier intento de extenderla o flexionarla provoca dolor intolerable. Punción articular según sea la magnitud del derrame. Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de rotación de la rodilla. no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda"). abriendo el espacio articular correspondiente. Rodillera de yeso abierto. generalmente no se logra desatascar la articulación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 185 . Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial. Tratamiento El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión. En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal. sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas. rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito. Analgésicos. Rodilla generalmente flexionada. Anti-inflamatorios. sea en varo o valgo de la pierna.

Todos estos síntomas. "sensación de que tengo algo en la rodilla". se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. poco ubicable en la articulación. lo identifica como molestias. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general. Se acompaña a veces de un claro chasquido. inseguridad en el uso de la rodilla. Inestabilidad. A veces sensación de cuerpo extraño intra-articular. dolor al presionar la interlínea articular interna o externa. Examen físico En general da poca información: atrofia del músculo. doloroso e incapacitante. derrame articular ocasional. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 186 . subjetivos. con ocasional atascamiento de la articulación. local y sedación. Fase crónica Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. vago. peri-dural. que suelen hacer muy difícil su interpretación: Antecedente de la lesión de la rodilla.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este momento. a veces. el atascamiento desaparece de inmediato. es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal. semanas o meses después. Considerando el conjunto de estos síntomas y signos. Generalmente brusco. Síndrome de cuerpo libre intra-articular. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. Con ciertos movimientos de la articulación. una serie de síntomas o signos de la más variada naturaleza. abierta. Dolor: impreciso. Derrame ocasional. se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla. Ocasional chasquidos. Así el enfermo empieza a presentar. Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física.

Así se logra bañar la superficie de los meniscos. Artroscopia: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico. Signo de Mc Murray: en decúbito supino. Resonancia Nuclear Magnética: el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado. habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto. el medio de contraste. tanto del radiológico como del médico tratante. Dada la experiencia adquirida con la técnica. ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie. Si existiera en ellos un desgarro o fractura. rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo. extendiendo gradualmente la rodilla. y hacia adelante cuando la articulación se extiende. Exámenes complementarios 1. identificando la integridad del menisco. muestra que la continuidad del menisco está alterada. lesiones cartilaginosas. el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada. flexión de rodilla en 90°. Signo de Steiman: al flexionar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado. rotando la pierna al externo e interno. 2. 3. Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. Signo de Apley: paciente en decúbito prono. Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Algunos signos semiológicos son: 1. 2. al filtrarse en el defecto. Si todo ello se cumple. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo. cuya silueta y contornos quedan dibujados. la seguridad diagnóstica es elevada (80 . pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla. 3. así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis. etc. y rodilla en flexión de 90°. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 187 . Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí.90%).

Técnica Meniscectomía por artrotomía amplia: Constituye una injuria quirúrgica significativa. Simulación y neurosis de renta. Sin embargo. En la medida que la artroscopia se vaya ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 188 . Tumores óseos epifisiarios. Inseguridad en la estabilidad de la rodilla. implica riesgo de rigidez articular. dilata la recuperación funcional. Lesiones ligamentosas. Atrofia muscular del muslo. puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años. Cuerpos libres intra-articulares (condromatosis articular). Otros. etc. Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares: Hoffitis crónica. la meniscectomía no está libre de riesgos. acentúa el dolor post-operatorio. Osteocondritis disecante.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnóstico diferencial El diagnóstico exacto de una lesión meniscal. el tratamiento de elección es la meniscectomía. Tratamiento Confirmado el diagnóstico. Eventuales bloqueos en el momento más inesperado. Disfunción subluxación patelo-femoral. Sinovitis crónica inespecífica. Artrosis degenerativa. Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son: Persistencia del dolor. Generadora de artrosis precoz. aun con todos los elementos semiológicos actuales. sigue constituyendo un problema de difícil resolución.

que la fractura. Mixta. Reincorporación a prácticas deportivas más precoz. Clasificación Se clasifican según el rasgo de fractura en: Fractura de rasgo transversal. y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla. directo e indirecto. Fractura de rasgo longitudinal. Rápida incorporación a las actividades habituales. Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular. Poco doloroso o asintomático. Permite una resección meniscal selectiva.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 constituyendo en una técnica habitual. D . Post-operatorio muy breve.FRACTURAS DE LA RODILLA 1) Fracturas de la Rótula Son muy frecuentes. limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado. Son múltiples las ventajas: Permite una visualización global del interior de la articulación. Meniscectomía artroscópica: Es la técnica en vías de generalización. Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual. además de la fractura de rótula. respetando el resto indemne. No requiere inmovilización con yeso. se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula. Fractura conminuta. la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 189 . Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz. frecuentemente el mecanismo es mixto. o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuadriceps.

En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión. puede aspirarse sangre con gotas de grasa. el tercio inferior. marginales o fracturas osteocondrales. Puede haber equimosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. seguido de rehabilitación con ejercicios de cuadriceps. La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente). que separa los fragmentos. por la contracción del cuadriceps. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular). el enfermo no puede levantar la pierna extendida. al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuadriceps. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes. y eventual vendaje elástico. o el tercio superior. si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 190 . Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas. Radiología Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblicuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales. especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 separándose los fragmentos fracturados. que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula. produciendo un estallido de la rótula. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo. o como fracturas marginales. Tratamiento Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. que son las menos frecuentes de este grupo. y pueden producirse en el medio de la rótula. Como hay una discontinuidad del aparato extensor. Clínica El cuadro clínico está determinado por el traumatismo.

con frecuencia. estará indicada la patelectomía parcial o total. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuadriceps. con un sistema de obenque o con tornillos. contusión o desgarro de la arteria poplítea. La naturaleza y gravedad de esta lesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 191 . La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual). El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión.). logrando una superficie articular rotuliana anatómica. se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea. esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás. para evitar una artrosis patelofemoral. difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que. con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos. comprimiendo el paquete vasculonervioso poplíteo. con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas con separación de fragmentos serán de indicación quirúrgica. caída en una escalera. 2) Fractura supracondílea de fémur y de los condílos femorales La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja. justo sobre la inserción de los gemelos. provocando una isquemia aguda de la pierna distal. Deberá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. etc. Generalmente se produce por un traumatismo de gran energía(accidente automovilístico. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta.

etc. en forma de L. magnitud de los desplazamientos. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea. con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses). y luego de 4 a 6 semanas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 27 (a) Fractura supracondílea de fémur con compromiso vasculo-nervioso. El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura. sus caracteres. atornillada ala diáfisis femoral. con rodilla en semi-flexión. El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella. rodillera de yeso larga cruropedia. (b) Osteosíntesis con placa condílea. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 192 . Tratamiento Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico.

etc. Generalmente son de indicación quirúrgica. interno o ambos. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujano traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable. deberá instalarse una tracción. producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla. y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde. separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En caso de compromiso vascular. Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo. golpe por parachoque. accidente en moto. 3) Fracturas de los condílos femorales Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ". 4) Fracturas de los platillos tibiales Puede haber fracturas del platillo tibial externo. muchas veces asociada a una fractura supracondílea. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 193 .) (Figura 28). con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal. deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis.

Clínica A consecuencia del traumatismo. El cóndilo femoral externo. (c) Ambos platillos. incapacidad de apoyar el pie. aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis. En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales). (a) Platillo tibial externo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 28 Fractura de platillos tibiales. eventualmente. el paciente queda con dolor en la rodilla. Además. deformación en valgo o varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo. ha impactado violentamente sobre el platillo tibial. Figura 29 Fractura por compresión de la epífisis proximal de la tibia. o de una "T" o "Y". dolor a la presión del platillo tibial ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 194 . (b) Platillo tibial interno. transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia (Figura 29). y. el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida".

La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses). será suficiente en la mayoría de los casos. Tratamiento Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico. agregando debajo injerto óseo esponjoso. con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 195 . En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética. o con separación de fragmentos. la indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción-movilización. al mismo tiempo se realizan ejercicios activos deflexión y extensión de la rodilla bajo tracción. a veces son necesarias proyecciones oblicuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad. Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos tibiales. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea. cuyo control se puede realiza reabriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura. Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. manteniendo ejercicios activos isométricos de cuadriceps. El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fracturado. por un período de 4 a 6 semanas. con inestabilidad de rodilla. En fracturas complejas de los platillos tibiales. Ello permite además comprobar lesiones meniscales. Radiología El estudio radiológico AP y L. y un pseudo-bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial.

A veces la conminución es tal. tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares. y progresar con artrosis o inestabilidad. destinada a soportar la carga del peso. IV . La acción de los músculos de la pierna es muy poderosa. si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución. y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo. La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más empobrecida. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal. que no permite una fijación establece a con tornillos o placas. sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. Se desgarra la piel y se fractura el hueso. sorprende a la piel contra el plano óseo. es esperable una artrosis. que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes. Complicaciones Lesiones meniscales o ligamentosas. agravando aún más el déficit vascular. Por tratarse de una fractura intra-articular. aun cuando se haya obtenido una congruencia anatómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular. los músculos ejercen una acción contracturante intensa. En caso de fracturas de rasgo oblicuo o helicoidal (inestables). ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 196 . El rasgo de fractura oblicuo o helicoidal.FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES La tibia. Desviaciones residuales en varo o valgo. con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo. lo que determina una pobreza vascular. con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. duro. Artrosis. subyacente. Está recubierta por cara antero-interna sólo por el tegumento cutáneo.

más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La membrana interósea. y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal. cuando ocurren por debajo del límite inferior. La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea. Según su localización: del tercio superior. o de los platillos tibiales. CLASIFICACION Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1. es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento. le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura. Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior. fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior. corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 197 . DEFINICION Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia. aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario proximal. corresponden a fracturas de la metáfisis distal o del pilón tibial. cuando queda intacta después de la fractura. del tercio medio. del tercio inferior. fuerte septum fibroso. limitándose su desplazamiento axial y lateral. Sobre esta concepción anátomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné.

magnitud de la energía del traumatismo. el diagnóstico fluye desde la simple inspección: Dolor intenso. daño mayor o menor de las partes blandas. por flexión. por torsión. por compresión.rasgo doble Espiroídeas . permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento. posible exposición del foco de fractura. por lo cual. mecanismo de la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. Según la anatomía del rasgo: Transversales . La información dada según estas clasificaciones. por mecanismo indirecto. Según su mecanismo: por golpe directo. en la mayoría de los casos. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energía. Alta energía.con estallido 4. y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir.. Edema.conminuta Conminutas . ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 198 . desviaciones de los fragmentos. Impotencia funcional. aunque el peroné esté indemne. etc.rasgo único oblicuas . equimosis. 3. por cizallamiento. unidas a datos clínicos como edad. SINTOMAS Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas.

forma. etc. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal). que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crepito óseo. EXAMEN RADIOGRAFICO Debe ser realizado de inmediato. conminución. Compromiso del peroné. generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura. Bulas. dirección. Proyección antero-posterior y lateral. Por ello. o movilidad de los fragmentos. Anatomía del rasgo: único. Desviación de los fragmentos. La semiología radiográfica permite investigar: Estado biológico del esqueleto. Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 199 . incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. el diagnóstico de la fractura misma es fácil. Nivel de la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Crepito óseo con los intentos de movilizar la pierna. generalmente de graves caracteres. sin tener que recurrir a maniobras semiológicas. múltiple. Exigencias Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia. Movilidad anormal de los fragmentos. Correcta técnica radiográfica. neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiforme de la piel).

erosiones de la piel o exposición de los fragmentos. extensos hematomas. estable y de fácil tratamiento ortopédico. De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblicuo: propio de fractura por golpe directo. ubicada generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal. inestables. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 200 . Se destaca un gran tercer fragmento separado. por rasgo helicoidal. proximal y distal. Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta. los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel. El riesgo de exposición es inminente. que configura un tercer fragmento (Figura 30). Fractura segmentaría: doble foco de fractura. Rasgo en ala de mariposa. Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa). Figura 30 Extensa fractura del tercio distal de la pierna. se produce habitualmente por un traumatismo directo. más frecuentemente el distal. de muy difícil reducción. por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas. muy violento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. En estos casos es esperable que uno de los focos. haga un retardo de consolidación (Figura 31).

Tratamiento definitivo. de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte. dolores indebidos. suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada. Tratamiento de suma urgencia Corresponde a un momento crítico. Tratamiento de suma urgencia.. shock. con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis. Exposición del foco. Debe considerarse además que es frecuente que. dependa la evolución futura de la enfermedad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 31 Fractura segmentaría de la diáfisis de la tibia. En este tipo de fracturas. compromiso vascular o neurológico. II. por razones prácticas. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. por la inquietud angustiosa que trae consigo. TRATAMIENTO Abordaremos este aspecto. etc. en dos momentos de la evolución: I. esto es. además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente. en el momento y sitio mismo del accidente. dramático por las circunstancias en que ha sucedido el accidente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 201 .

2. opiáceos. sedantes. Si le es posible. estado de conciencia. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa. con una tracción axial suave. si procede con calma y seguridad no debiera provocar dolor. etc. corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada. deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones. Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. correas. Inmovilice el miembro inferior entero. al miembro sano. el pie y el tobillo y procure. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 202 . úselos sin vacilar. traccionado. fije el miembro fracturado. inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra. respiración. Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso. 3. pérdida de conciencia.) indíquelo por escrito. Ofrézcale avisar a sus familiares. pero sostenida. comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada. acompáñelo. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. Ayúdelo psicológicamente infundiéndole confianza. Coja suavemente. estado de ebriedad. Por último. desde la raíz del muslo hasta el pie. 4. Si tiene analgésicos a su disposición. Pierna elevada. etc. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente. si no tiene elementos rígidos a su disposición. con cualquier elemento rígido: tabla. esquí. Otras recomendaciones Abrigue al enfermo. 5.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Conducta a seguir 1. cartón. Por último. pero con firmeza. Si ha administrado medicamentos (analgésicos. Fije todo el miembro inferior a la férula rígida (férula de Thomas). etc. con vendas. etc.

que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico. etc. Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparadora. atrofias musculares. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos. Por un lado. hay otros. La respuesta correcta al problema de cada enfermo. con el riesgo inminente de la infección consecutiva. hay quienes preconizan. que suelen ser diferentes en cada caso en particular. traslade al enfermo a un servicio de la especialidad. sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En estas condiciones. sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblicuos o helicoidales. Frecuente producción de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles. Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta. es inquietante: Elevada incidencia de exposición del foco de fractura. está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la consideración de numerosas circunstancias. Obligación de conseguir reducciones perfectas. también con excelentes razones. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial. y sólo el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 203 . y con muy buenas razones. especialmente del cuadriceps. agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria. La lista de posibles complicaciones. o dificultades en el manejo de la fractura misma. Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura. la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal. riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento. rigidez de rodilla y tobillo. Tratamiento definitivo Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo.

no hay contractura muscular. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura. empleando el yeso como elemento de contención e inmovilización. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad. En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico. Experiencia del equipo de médicos tratantes. etc. Edad del enfermo. Inestabilidad de los fragmentos. el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. apoyo radiográfico. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. 3. consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses. permitirá la elección del método terapéutico ideal: Tipo de fractura. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla. con una técnica correcta. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas. ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural). el más eficaz y el que menos riesgos presentan al enfermo. por lo tanto. inspirando y ganándose la confianza del paciente. logran conseguir. Tratamiento ortopédico Tan pronto como sea posible. sería. no quirúrgico. 1. aún el edema no se ha producido. en la mayoría de los casos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 204 . en la inmensa mayoría de los casos. Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico. usados en forma simple o complementados con técnicas de tracción. en general a las pocas horas del accidente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 estudio y evaluación inteligente y criterios de cada caso. si se actúa con suavidad. las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales. Anatomía de los rasgos. Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso. 2. En general. excelencia de instrumental. Estado de la piel de la pierna. se debe reducir a inmovilizar la fractura. Métodos no agresivos.).

9. con la pierna elevada. se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo). entonces. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión. o Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso. debe permanecer en cama. Control radiográfico de la posición de los fragmentos. 4. cadera y movimiento de los dedos del pie. se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación. antero posterior y rotación. Se controla y corrige los ángulos del pie. el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. Si no camina. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. cuadriceps y cadera. en varo o valgo. 8. Controlar la práctica de los ejercicios de cuadriceps. 10.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. o No haya molestias derivadas del yeso. A los 7 a 10 días. 2. Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. o Control clínico permanente. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción. El estado del paciente y el estado del yeso. 3. o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie. se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). 5. o El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción. deben ser controlado cada 7 a 10 días. evitando la posición en equino. varo-valgo y ante o recurvatum. 6. 7. 5. Cuidados posteriores Primera fase 1. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 205 .

3. 6. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. examen del estado de la piel. 5. el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación. Tercera fase Cumplidas las 12 semanas: 1. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. Nueva radiografía de control. se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento. Nuevo control radiográfico. Según sea de confiable clínicamente el callo óseo. complementado por la información radiográfica. Aseo de la pierna. 3. 4. o Taco de marcha. como fue colocado la primera vez. En estas condiciones. caminando con apoyo del yeso. una vez fraguado el yeso. no se autoriza la marcha hasta el próximo control. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez. con ayuda de bastones. 2. Radiografía de control. Aseo y examen del estado trófico de la piel. Radiografía: de control sin yeso. Se retira el yeso. se procede: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 206 . 4. Colocación de nuevo yeso. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. Segunda fase Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. 7. 7. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera. 2. Se saca el yeso. Si así no ocurriera.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. siempre en tres tiempos. puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones.

Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso. 15. Retiro definitivo del yeso. bulas. hasta su recuperación completa. con cierta frecuencia. Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia En la inmensa mayoría de los casos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. Deambulación controlada con apoyo de bastones. 7. podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento). con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia. quemaduras. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 207 . la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito. Control clínico cada 10. Fracturas con gran edema de la pierna. Venda elástica. lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla. 3. Sin embargo. pie y dedo de pies. Fracturas inestables. En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso. 6. muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla. y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante. con apoyo en el contorno rotuliano. etc. 4. 2. Rehabilitación controlada de cuadriceps. excoriaciones. dejando libre el hueco poplíteo. corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica. la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. Inmovilización funcional Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura. 20 y 30 días. bien modelada y ambulatoria. reactualizada por Sarmiento. La técnica del yeso con "inmovilización funcional". es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga. 5. tobillo.

Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias: 1. bulas. 4. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I. 3. a. c. Antibióterapia adecuada. g. no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención. 1. Músculos afrontados. Instalar: . que ninguna sutura debe quedar a tensión. con ventana frente al foco. f. Fijación externa. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos: a. Pierna elevada. Control permanente. en fracturas bien reducidas y consideradas estables. c. celular y piel. Aponer o reducir los extremos óseos. Tracción continúa transcalcánea. etc. Es una condición indiscutible. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido. infectadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Cada una de estas circunstancias obliga a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento. d. 2. i. Tracción continúa transesquelética (desde el calcáneo). Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido. Su tratamiento es propio del especialista. Bota larga de yeso. en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. Aseo físico y quirúrgico del foco. Fracturas con gran edema. muy bien ajustada. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento). reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia. b. e. d. h. Cierre por planos (excepto aponeurosis). Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura. Férula de yeso. Férula de Braun. se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 208 . Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto. erosiones o quemaduras. b. se continúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada.

f. Generalmente debe ser realizada con anestesia general. c. por encima y por debajo del foco de fractura. el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses). la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva. epidural y control radiológico. Conseguida y mantenida la reducción. permitiendo una reducción anatómica y ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 209 . Comprobada la mantención de la reducción correcta.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 (mesa traumatológica). hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas. que quedan incorporados al yeso. Fijación externa. se coloca bota larga de yeso. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual. e. sin duda que de todas ellas. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado: . e. reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga. por lo menos. Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica. Control de la reducción de la fractura. d. b. se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. a. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman. la más temible por sus consecuencias es la infección. La transfixión se realiza 3 a 4 cm. Tratamiento quirúrgico Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo. Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito. se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado. Sin embargo. Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos.

no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis. El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas. Fractura conminuta. Fractura inestable. Fractura con compromiso vascular. Pseudoartrosis. constituyéndose a menudo en una intervención de gran complejidad. El error es evidente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 estable. clavos intramedulares. las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables. Fractura en hueso patológico. Retardo de la consolidación. El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia. tornillos. Indicaciones Fractura expuesta. el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: o o o o o Infección de la herida. Osteomielitis del foco de fractura. Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida. el desastre puede tener consecuencias catastróficas. Dehiscencia de la herida. Fractura irreductible. engañado por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. pero si la pseudoartrosis está infectada. debe ser realizada bajo las siguientes condiciones: o Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea. Además. Página 210 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . etc..

Clavos de Enders. que habrá de considerar muchos factores antes de tomar su decisión. Ante esta variedad de procedimientos a usar. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante. Si todas estas condiciones son dadas. es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad. no especialista o con escasa experiencia. Placa de osteosíntesis. es la lista. su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio. siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura. la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante. Instrumental quirúrgico completo. de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o o o o o o o Servicio de cirugía traumatológica de excelencia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 211 . el enfermo le quedará eternamente agradecido. que es aconsejable sea derivada a un médico especialista. una conducta razonable. inteligente y prudente de parte del médico tratante. Aquí no se admiten improvisaciones. Con elevada frecuencia. En la mayoría de los casos. Tornillos en fracturas oblicuas o espiroídeas. todavía incompleta. Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad. bloqueado.

La mortaja tibio-peronea. cualquiera sea su lugar de trabajo. tibio astragalino o deltoideo. no son. en muchas circunstancias. un médico con conocimientos y destreza adecuados. en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. aunque no sea un traumatólogo. la lesión deba ser atendida por un especialista. hasta formar un ángulo de 30 a 40°. e indirectamente por la membrana inter-ósea. pero sin lugar a dudas. debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones. Es posible que. se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. por su parte.LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de la vida diaria. normalmente realizados por la articulación del tobillo: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 212 . aunque sea mínima (sub-luxación). el cuerpo del astrágalo. por ello todo médico. Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal. que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada. La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e interno. Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre la otra. Otros movimientos que ejecuta el pie. La articulación es del tipo de las trócleas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 IV . La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal. se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°. rompe la correspondencia entre ellas. CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné. queda sujeta por los ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior. en algún momento. extremadamente fuerte.

El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación subastragalina. ello no significa en modo alguno que la lesión. que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema. deje de tener gravedad. II. Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepié gira hacia medial en aducción y flexión plantar. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 213 . Lesiones de partes blandas Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. Lesiones de partes blandas: esguinces. abducción y flexión dorsal del pie. por este solo hecho. Anormalmente. aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento. TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizás no haya lesión traumática que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina. girando en torno a un eje vertical. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar. Rotación externa. así le ofrece a la estrecha mortaja tiboperonea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diastasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Rotación interna. cada cual más compleja. pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero-posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo. Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión. Sin embargo. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares. abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero-posterior.

en cambio. con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxación de la articulación. en lesiones de este ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 214 . Esguinces. Grado II: de gravedad mediana. y en la práctica se prefiere usar el término de esguince. internos y aun de parte de la membrana interósea. En el esguince. hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentosos de la articulación del tobillo. hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad. desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento. Dentro del concepto "esguince". se pueden distinguir tres grados: Grado I: leves. Hay ruptura de los ligamentos externos. El cuadro es doloroso. Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos: Entorsis. produce edema del tobillo y generalmente no hay equimosis en el sitio de la lesión. Es un término poco usado entre nosotros. sin ruptura de sus fibras. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno. Conceptos Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud. Así. Es una medida de buena prudencia clínica. Grado III: muy graves. toda vez que la sintomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular. externo y aun de los tibio-peroneos. se incluyen lesiones de diverso grado de gravedad. Con seguridad hay desgarro capsular. con distensión cápsuloligamentosa. con ruptura parcial del ligamento externo o interno. de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo.

aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión. que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. lo cual se detecta en la radiografía. le imprime un movimiento de rotación y lo fractura. el astrágalo arrastra al maléolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación. b. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. Que el astrágalo choque contra el maléolo tibial y lo fracture (inversión del pie). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 215 . Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo. En su movimiento de inversión y rotación. sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente). y éste se desgarra parcial o totalmente. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. sea externa o interna. Si el desplazamiento prosigue. el ligamento deltoideo es traccionado. 6. c. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa. 4. 2. con los caracteres de una subluxación. se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo. Si la violencia del traumatismo es extrema. generándose la diastasis tibioperonea. Mecanismos de acción 1. generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra-sindesmal). el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna. al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibioperonea. la resistencia del ligamento es sobrepasada. Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue. 5. 3. y arranca el maléolo tibial. puede ocurrir: a. Si el desplazamiento es en eversión. de la articulación del tobillo. suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción. d. al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea. el astrágalo ya sin sujeción alguna.

así como la magnitud de los daños: Peso corporal. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. Signos y síntomas Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico. Sin embargo. se llega a producir la luxación completa y la exposición. con la gravedad real de la lesión. Cualquiera sea la lesión producida. son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto. Tenemos la fractura-luxación expuesta. dentro de ciertos límites. Dolor: generalmente intenso. el maléolo posterior de la epífisis tibial inferior. no siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido. La diferencia radica. en general tienen el mismo mecanismo de producción. en su desplazamiento anterior. desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (fractura-luxación). con ruptura de la piel.. en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo. Carga de peso en el momento del accidente. o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura. Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulación normal. choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie. Intensidad del dolor. Rapidez del aumento de volumen. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. Finalmente. a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. durante una carrera. etc. f. El pie se luxa hacia atrás. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera atención de urgencia. Posibilidad de caminar. e. su intensidad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 216 .

la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesión. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio-peronea inferior. Por ello el estudio radiográfico. Su identificación es importante. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maléolos o en zonas en torno a ellos. sin lugar a dudas. inducen a identificar el sitio del daño. si el enfermo descansa con el pie elevado. con diastasis articular. pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada. implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico. borde externo del pie. puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). hasta los dedos y pierna. sea óseo o ligamentoso. Significa la existencia de un daño orgánico. se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Se fija la pierna del paciente con una mano. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 217 . Deducir un diagnóstico cierto. Estudio radiográfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. y con la otra. sea óseo o de partes blandas. basándose sólo en todos estos hechos clínicos. lesión de la articulación y eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea. aun en lesiones aparentemente intrascendentes. señala. es obligatorio.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Aumento de volumen: puede ser instantáneo. Equimosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo. tomando el retropié con fuerza. su omisión es inexcusable. Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tiboperonea es importante. progresivo y alarmante para el enfermo. Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo.

De resultar positiva. con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación tibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja. reducida en forma espontánea. no ambulatoria (sin taco). muy frecuente. La sola lesión de las partes blandas. con diastasis de la sindesmosis. Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta. no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o de poca importancia. debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra. La segunda proyección es lateral. Analgésicos. pie elevado. No es infrecuente que fisuras o aun fracturas graves. y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. de una subluxación astragalina. sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior. El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 218 . almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). puede llegar a ser de extrema gravedad. 2. El examen debe realizarse con muy buena anestesia local o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. y la diastasis de la articulación tibio-peronea inferior. con pie al cenit y otra. Tratamiento Identificada la lesión en su verdadera magnitud. La posibilidad. La confirmación radiográfica de que no existen lesiones óseas. debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. Control cuidadoso y continuado de la evolución. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica. Ello identifica la posible diastasis articular. Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso. 3.

Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilización. que fue provisoria. considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución. particularmente el edema. es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión. aun cuando el yeso esté entre-abierto. Ello no es garantía segura en cuanto a prevenir el edema. entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. dependiendo de la magnitud de los daños. por lo menos cada 7 a 10 días. Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito. 6. Se le mantiene por 4 a 6 semanas. Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia. Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda. se deben cumplir los siguientes tiempos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 219 . hasta cumplir el período de inmovilización. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los dedos de pies. Analgésicos orales. no es quién continúe con el tratamiento. El control del enfermo enyesado debe ser permanente. riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. Anti-inflamatorios no esteroides: la indicación es relativa. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equimosis en los días siguientes. y se coloca bota corta de yeso ambulatoria. con taco de marcha. 7. si el enfermo no es hospitalizado. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. Una excelente práctica. 5. inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales. junto con derivar al enfermo debe enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones.

laboral. Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. mayor o menor del traumatismo. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer. Por ello. Controlar la evolución periódicamente. Autorizar la marcha. constituye un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados. de su mayor o menor gravedad. posiblemente reseca por el yeso. De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo. Instruir sobre el tratamiento de la piel. es indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. Fracturas y fractura-luxaciones del tobillo Constituyen una de las lesiones más frecuentes en la vida civil. hasta su total recuperación. no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo. Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. por simple que parezca. Que ahora se inicia un período de rehabilitación cuya duración es incierta. Frente a toda lesión traumática del tobillo. el estudio radiográfico completo es imperativo. de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos. un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión. deportiva. aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado. una vez retirado el yeso. por períodos paulatinamente progresivos. en estas lesiones se requiere. etc. y del tratamiento que en ese momento deberá realizar. Quizás más que en ninguna otra. Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos La aparente magnitud. Si así no fuese. la posibilidad de una subluxación externa. anterior o posterior al astrágalo debe ser ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 220 . deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones.

Fracturas por aducción. Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 221 . Fracturas por rotación interna.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cuidadosamente considerada. la insuficiencia de la mortaja tibio-peronea debe ser considerada como un hecho evidente. Por ello. Fracturas por rotación externa con diastasis tibio-peronea inferior. pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible. Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento. c. en relación a la sindesmosis. Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo. tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea. deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud. b. d. Si la fractura del maléolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra-sindesmal). La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta. pero el daño articular existe. debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad. la posibilidad de que hubo una subluxación es inminente. a. aunque la radiografía no lo demuestre así. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas. Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares. en que hay pronación del pie (las más frecuentes). Cuanta más alta sea la fractura del peroné. Fracturas por abducción. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea. todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que. Clasificación Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxofracturas del tobillo. más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa tibio-peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos. no han logrado aclarar el problema. en general. El tratamiento de una fractura-luxación del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo. con supinación del pie.

la más simple. Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maléolo peroneo: nivel. con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 222 . b. Desgarro de los ligamentos del tobillo. Las lesiones ligamentosas son extensas. sobre todo cuando se acompaña de fractura del maléolo interno. del compromiso de partes blandas. las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana. de la membrana interósea. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna. se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis. Fractura del tobillo con subluxación externa o postero-externa. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. e. f. la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior. puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maléolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo. Desgarro de los ligamentos del tobillo. puede ir acompañada de fractura del maléolo interno. en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). integridad de la articulación tibio peronea inferior. grado de desplazamiento. hay inestabilidad de la articulación. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior. Debe contemplarse esta posibilidad. a nivel de la sindesmosis. Así. Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné. de todas. asociado a fracturas maleolares. que se ha reducido en forma espontánea. el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. considerada como esencial en la función del tobillo. Fractura del tobillo con subluxación interna o postero-interna. así como del ligamento deltoideo. Clasificación de Willeneger y Weber: es. Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis. secundarios a una subluxación astragalina momentánea. c.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. No hay lesión ligamentosa importante. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular. orientación de la superficie de la fractura. d.

oblicua. con una maniobra de inversión forzada del retropié. rápido en aparecer y progresivo. Aumento de volumen. aun en lesiones aparentemente simples. pueden presentar una sintomatología enteramente similar. se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local. Importante es cómo el simple esguince. Examen radiográfico La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga. en forma absoluta. Impotencia funcional. "Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo. en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. basándose sólo en hechos clínicos" (Watson Jones). con el eje del pie en rotación interna. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 223 . puede ser necesario obtener una radiografía antero-posterior y otra oblicua. En esta incidencia. equimosis tardías. con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. a realizar un estudio radiográfico completo. submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria. generalmente intenso. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sintomatología Dolor espontáneo. Ante la sospecha de diastasis de la sindesmosis. la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo. Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos: Anteroposterior. La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad. Lateral. arrancamiento del vértice de un maléolo. que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro. el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. con el eje del pie paralelo al plano de la placa.

por una férula de yeso o bota corta almohadillada. no necesariamente especialista. tomar una determinación correcta. etc. Retiro de la inmovilización de urgencia. d. pierna elevada y traslado. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente. Medidas de urgencia a. según lo permitan las circunstancias. c. b. c. Recambio de la inmovilización. se consigue el desplazamiento en aducción del astrágalo. d.Tratamiento definitivo. Enfermo acostado. Inmovilización provisoria con férula de cartón. Estudio radiológico del tobillo. si ello fuese necesario.. e. de yeso. si ello fuese posible. Página 224 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . provisoria. lo que determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. Analgesia inyectable. . b. si ello fuese menester. abierta y entre-abierta.Tratamiento de urgencia.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo-ligamentoso de la mortaja. si ella resulta inadecuada. Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos: . posea un mínimo de conocimientos referidos al tema y pueda así. Traslado inmediato a un centro asistencial. Retirar calzado. Medidas de urgencia en un centro médico no especializado a. Analgesia inyectable. obliga a que todo médico. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico. la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión. Comprobación de la magnitud del problema.

Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar. Reducir la subluxación si persiste. los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares. El término del proceso será objeto del especialista. Sin embargo. Objetivos Reducir los fragmentos óseos desplazados. una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia. debe considerarse que ello ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 225 . aunque no sea perfecta. a actuar en forma inmediata. la epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo. Conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea. de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto. a su sitio normal. con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie. de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados. Tratamiento definitivo Puede ser ortopédico o quirúrgico. que lleva en el plazo de unas pocas horas a la necrosis de piel y celular. Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea. En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. generando una fuerte compresión de atrás adelante. La continuidad del proceso le corresponderá al especialista. Evacuación. Ocurre en la fractura-luxación cerrada. hacen inminente la exposición de la fractura-luxación. con las radiografías e informe escrito. cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. Hay. sea o no traumatólogo. que obliga a la reducción quirúrgica. La reducción de la fractura-luxación. distiende la piel del dorso del pie.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 e. Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. El desplazamiento de los maléolos adquiere tal característica. sin embargo. al presionar a su vez la piel que los cubre.

2. traccionando hacia distal y hacia adelante el talón. el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos. Paciente en decúbito dorsal. Se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (relaja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado. Fracturas o fractura-luxación de tratamiento ortopédico Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos. no carente de riesgos y complicaciones. De este modo. 3. éste se constituye en el método de elección. que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares". constituye una evidente exageración. La tendencia actual. quedando libres sus dos manos. lo que asegura la mantención de la reducción. para reducir los desplazamientos de los maléolos. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 226 . En caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra "como si estuviera sacando una bota". pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. Técnica del procedimiento de reducción ortopédica 1. Ningún tratamiento quirúrgico. si con él se han logrado los objetivos señalados. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intraarticular. debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. Se apoya la planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra. en camilla o mesa quirúrgica. que efectuarán la reducción de los desplazamientos laterales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos señalados. recordando que el maléolo peroneo se encuentra más posterior que el maléolo tibial. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas. que fueron reducidas ortopédicamente. manteniendo el tobillo en 90°. Fractura-luxaciones laterales que fueron reducidas en forma perfecta. por eficiente que parezca. logrará superar a un buen tratamiento ortopédico.

hacia medial o en varo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 227 . 2 a 3 veces al día. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90° y con compresión bimaleolar en varo o valgo. Fractura-luxaciones uni o bimaleolares irreductibles o inestables. Si aparece edema. repitiendo la maniobra de reducción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 que la luxación más frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto. según la lesión. debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes. 5. sin anestesia. y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización activa con flexo-extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos. 9. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso. Fracturas o fracturas-luxaciones de tratamiento quirúrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. se efectúa control radiológico. 4. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas. será de indicación quirúrgica. no ambulatoria por 3 a 4 semanas. Radiografía de control: los parámetros radiológicos deben ser:  Restauración de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero-posterior en un 100%. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso. 8. que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. es decir. se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. con marcha progresiva. y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Se instala bota de yeso sin taco. si ha habido una fractura del maléolo posterior o tercer maléolo. Continuación del tratamiento ortopédico 7. Cambio de yeso a los 7 a 10 días. 6. y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción.  En el plano lateral.

en la mayoría de los casos. actividad). que lo fractura. oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz). etc. Las indicaciones terapéuticas expresadas corresponden a normas generales. deben obligadamente ser referidas en forma urgente al especialista. experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo. aquellas fracturas maleolares no desplazadas o fracturaluxaciones reducidas y estables con maniobras sencillas. ambiente médico. en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones. con una adecuada versación en el manejo de estos enfermos. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica. Fractura-luxaciones expuestas. Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. tipo de enfermo (edad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura del maléolo posterior (tercer maléolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular. por parte de un médico no especialista. desplazado e irreductible. pero su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias. Estas fracturas son producidas habitualmente por traumatismos indirectos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 228 . o que requieren intervención quirúrgica.FRACTURAS DEL ASTRAGALO Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes. IV . Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo. la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo.FRACTURAS DEL PIE A . Debe considerarse que. sexo.

Con separación y subluxación del cuerpo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie. deberá usarse una inmovilización prolongada. sin apoyo. la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astrágalo. ejercido en el pie y tobillo. con los mecanismos ya descritos. llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie. con equimosis difusa. Con enucleación completa del cuerpo. o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible. fuera de la mortaja maleolar. aun en las fracturas sin desplazamiento. que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo. Tratamiento Es indispensable una reducción anatómica. que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. Clínica Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento. dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión. Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo. Cualquiera sea el método empleado. ya sea por maniobras ortopédicas. que determinará una grave alteración anátomo-funcional del tobillo. El estudio radiológico del retropié en proyección lateral y antero-posterior demostrará la lesión. El tobillo y el pie se encuentran tumefactos. a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 229 . Las fracturas del cuello pueden presentarse: Sin desplazamiento de los fragmentos. alrededor de 90 días.

Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo. que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente. La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo. que está sostenida por un sustentáculo óseo denso. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea. en forma directa. Recibe por lo tanto. Anatomía y fisiopatología El calcáneo es un hueso cuboídeo que. el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatólogo. La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo. debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso. que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) antero-interna y postero-externa. En el diagnóstico de fractura del calcáneo. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie. colocado bajo el astrágalo. al adoptar una ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 230 . orienta al eje del pie. El desplome de la arquitectura del hueso. La correcta posición del calcáneo en su apoyo contra el suelo. es soportada en una proporción elevada por la articulación postero-externa. pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses. el peso del cuerpo durante la marcha. así como también en el momento de una caída sobre el talón. parte importante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón. Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista. firme y extremadamente resistente. B .FRACTURAS DEL CALCANEO Generalidades. cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie. apoya directamente contra el suelo. explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo.

fémur y su epífisis proximal. determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo. las fracturas que lo comprometen son impactadas. el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo. la determinación terapéutica debe ser adoptada con rapidez. y graves secuelas posteriores. tibia y platillos tibiales. pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha. causa importante de desarmonía estático-dinámica del pie. ricamente vascularizado. lleva al pie a una posición de valguismo exagerado. esta apófisis ósea asciende. En el proceso de diagnóstico. la carrera o el salto. Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. Mecanismos de acción En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 231 . El calcáneo es un hueso esponjoso. columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráneo (articulación atloidea-occipital). sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos. Por eso. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo. La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al tríceps sural. Estudio clínico Es una fractura relativamente frecuente. éste queda relativamente largo. además.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 posición en valgo por el aplastamiento de toda su cortical interna. este hecho debe quedar determinado con exactitud. la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible. Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo. Pasados tan sólo algunos días de la fractura.

Edema prominente que llena el hueco plantar. con discreto dolor a la percusión del talón. y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno. especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales. la equimosis invade la región aquilea y aun la cara posterior de la pierna. columna vertebral. sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas. etc. se impone un estudio radiográfico completo de la columna. así como los surcos latero-aquilianos. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada. con leve dificultad a la marcha. Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura. en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral. equimosis plantar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída. limitado por el dolor. son mecanismos excepcionales. Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por una fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo. con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída. En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie.). o al pisar ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 232 . por compromiso de la articulación subastragalina. La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento. el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama. que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. región tarsiana y tobillo. campo de batalla. Dolor intenso a la percusión del talón. Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta. aun con aplastamiento importante. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen. puede ser asintomática. Síntomas Dolor intenso en torno al talón.

Estudios radiográficos La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen. explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica. sin embargo. Si el ángulo en referencia llega a ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 233 . 1. En la medida que el valor del ángulo sea menor. el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas. El calcáneo muestra todo su cuerpo. Se requieren por lo menos tres proyecciones básicas. En el calcáneo normal. y la línea articular sub-astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas. debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronostica y terapéutica de la fractura. el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del maléolo interno. la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler. El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor. que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo y mide el compromiso de la articulación sub-astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo. no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. el ángulo posterior dibujado por ambas líneas. mide entre 25 y 40°. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 en la punta de los pies.

Por estas dos circunstancias. se constituye en el procedimiento diagnóstico de más alto rendimiento. tibial y peroneo. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub-astragalina. en un ángulo de 30° hacia los dedos y 25° hacia la planta. posteriormente numerosos otros autores han creado otras más. en toda su extensión. y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. Todas ellas. Clasificación Böhler estableció la clasificación de las fracturas del calcáneo. significa que el daño de la articulación subastragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje anteroposterior. La tomografía axial computada. el pronóstico debe ser considerado como muy grave. que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maléolo tibial. sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. 3. El pie se mantiene en dorsiflexión de 30°. el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro. Proyección axial-oblicua (proyección de Anthonsen): resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub-astragalina. En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmediatamente por detrás de ambos maléolos. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal. separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. Proyección axial (longitudinal): el pie descansa sobre el talón en la placa radiográfica. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 medir 0° o se hace negativo. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal. muy semejantes en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 234 . El foco está colocado a 30 cm. al dar una imagen tridimensional del cuerpo del calcáneo.

En ellas. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub-astragalina (extratalámicas de la clasificación de Palmer). del sustentaculum tali. Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóstico. orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande. Los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño. En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común: No comprometen superficies articulares de apoyo. la variedad. Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub-astragalina (fracturas talámicas o yuxta-talámicas de palmer). de tratamiento simple y que en general. Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo). y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: Fractura Fractura Fractura Fractura vertical de la tuberosidad. Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 su esencia. 1. Si la reducción llega a ser necesaria. La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes. Si hay o no compromiso de la articulación sub-astragalina (tálamo calcáneo-astragalina de Lelievre). no dejan secuelas funcionales. horizontal de la tuberosidad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 235 . están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento. Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo. 2. ubicación. de la extremidad anterior del calcáneo. o el grado de separación suele ser muy pequeño. se consigue con medidas de compresión manuales.

que provoca una fractura por compresión. en una caída de pie sobre el talón. y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo. Este segmento postero-externo. Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento postero-externo: el rasgo de fractura siempre oblicuo hacia adelante y afuera. muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo. El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub-astragalina suele ser muy importante. divide al hueso en dos partes: una anterointerna. del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos. que comprende la parte interna de la articulación subastragalina y el sustentaculum tali. aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido). la separación de los fragmentos. La radiografía muestra el rasgo de fractura. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno. desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. El rasgo de fractura que es oblicuo. que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub-astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre). sin desplazamiento: corresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical. separa un fragmento postero-externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular subastragalina (tálamo). se pueden distinguir tres tipos básicos: Fractura del cuerpo del calcáneo. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular. Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo. artrosis futura. y otra un gran fragmento posteroexterno. el compromiso de la articulación sub-astragalina es mínimo. suele bascular. asciende la tuberosidad posterior en grado extremo (ángulo tuberoarticular muy ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 236 . Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosidad posterior de modo de devolver al ángulo tuberoarticular su dimensión normal. el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tuberoarticular de Böhler disminuido.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares subastragalinas. Si no se produce desplazamiento de los fragmentos.

que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 237 . La apreciación referida es interesante de tener en cuenta. El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones subastragalina y calcáneo-cuboídea. Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes: a. más grave y más incapacitante. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo: 1. pie plano valgo contracto. ascenso de la tuberosidad. La magnitud del daño articular. son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. y a veces con inversión negativa). compromiso extenso de la articulación calcáneo-cuboídea. especialmente la sub-astragalina. Pronóstico La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso. exostosis en cara interna o inferior del calcáneo. Hay especialistas de gran experiencia que consideran que después de tres años. ausencia o imposibilidad de reducción correcta. ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo. van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. artrosis degenerativa. Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo. No es infrecuente en casos con daño extremo. Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente. b. cuando se trata de determinar el plan terapéutico. grado de desplazamiento de los fragmentos. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular. Sin embargo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cerrado.

4. al fin. va adaptándose a esta situación. generando el pie plano-valgo contracto. Tratamiento El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo. no corregido. etc. que dificultan la marcha por dolor al pisar. determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo). se va educando a una nueva manera de pisar. el dolor determinado al pisar. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo. 3. Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub-astragalina En general es un procedimiento simple y no provoca grave problema. no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteotomías correctoras del eje del pie. callosidades plantares. el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares. El músculo. dificulta el caminar. impide que el enfermo se apoye en la punta del pie.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. Con frecuencia. claudica en cada paso y la carrera es imposible. ello determina una pérdida de la potencia contráctil. especialmente de la sub-astragalina. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 238 . con el tiempo. lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. pierde potencia en el impulso de la marcha. por otra parte. formación de bursas. el enfermo. que queda así relativamente más largo. y así se logra. una muy buena compensación funcional. La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta. recupera su potencia primitiva. El desplazamiento hacia afuera del fragmento postero-externo.

reposo en cama. En las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina. generalmente no inferior de 3 a 4 meses. injertos óseos y larga inmovilización. d. edad del paciente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. para prevenir el edema. El período de recuperación suele ser largo. en plena actividad. si ello es necesario. Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas como término medio. b. tipo de actividad. El enfermo debe ser advertido de ello. c. grado de desplazamiento de la tuberosidad del calcáneo. se consigue con reducción manual. En pacientes de edad avanzada. Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo: En pacientes jóvenes. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgicos: osteosíntesis o artrodesis. bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler). es muy lenta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 239 . se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados. Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina. Reducción de los fragmentos. apoyo de bastones. separación del fragmento postero-externo y ascenso de la tuberosidad. en actividad física decreciente. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso. Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada. se aconseja reducción ortopédica si procede. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello. no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento.

cualquiera sea la edad del paciente. una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas. producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En las fracturas con estallido del calcáneo. el resto de las fracturas de los metatarsianos son producidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie. se tratan con artrodesis. en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano. puntapié etc.FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS 1) FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base. atriciones. El examen clínico revela un pie edematoso. C . como puede ser una caminata prolongada. no ambulatoria inicialmente. es una complicación frecuente del esguince lateral del pie. se produce por un micro traumatismo repetido. ascenso de la tuberosidad. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano. que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 240 . por lo cual también se le denomina fractura de marcha. En general. luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso. hasta que el edema regrese y. hundimiento del tálamo.). Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepié y la radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano. con equimosis plantar o dorsal. Tratamiento La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de yeso corta. dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano.

dependiendo del segmento afectado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 241 . El dedo correspondiente se hincha y aparece equimosis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas del cuello de los metatarsianos. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria. que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. La radiografía en dos planos del antepié confirma el diagnóstico. afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° dedo de pie. Por esta razón. torácica. es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. 4º SECCION: FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. desde el punto de vista clínico. pueden requerir de reducción ortopédica o quirúrgica con fijación con Kirschner. al pasárselo a llevar contra algún objeto. radiológico. 2) FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u dedo de pies) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento). fisiopatológico y terapéutico. Tratamiento Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano. especialmente cuando el dedo afectado es el hallux. Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° dedo de pie. por 15 a 20 días. estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. toraco-lumbar y lumbar. desplazadas.

Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico.FRACTURA Y FRACTURA-LUXACIÓN DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. dentro de este último segmento. I . Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral.C7. por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. instituciones y países es extraordinariamente alto. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. El costo del tratamiento para las personas. al deducir si la fractura es estable o inestable. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 242 . El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. por su gravedad y por las implicancias neurológicas que ellas conllevan. debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza.C2 y en 80% para C3 . hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tratamiento. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 . las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6. un 10% lo presenta con posterioridad.

Apófisis odontoides del Axis. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis.UU. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes. La lesión medular cervical es tan grave. según diferentes publicaciones. En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas: Masas condileas del occipital (muy rara). Arco posterior del Atlas. Las fracturas del segmento C1 . si a esto agregamos que la incidencia en EE. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 243 . por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. Si bien las lesiones de este segmento son raras. ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales.C2 Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. por lo que son de extraordinaria gravedad. Masas del Atlas.LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . social y económica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las lesiones de C1 . muy rara vez afecta las masas del occipital. Como ya se insinuó. que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas. A .C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral. Arco anterior del Atlas. nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica. Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares. una de cuatro lesiones de C1 C2 son potencialmente mortales. Ligamento transverso.C2.

Si el ligamento transverso se rompe. dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. la fractura es estable. la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. De este modo. contrayendo los músculos esternocleidomastoídeo y trapecios. Fractura de Jefferson. es muy infrecuente. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas. se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. siendo una señal radiológica de inestabilidad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior. que puede comprometer uno o ambos lados del arco. Fractura transglenoídea. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. Fractura aislada del arco anterior. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 244 . se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. Puede también presentar disfagia. Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas. raramente se desplaza. las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. Tratamiento Fractura aislada de arco posterior. embriaguez o de un politraumatizado.

Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. ya que hay desplazamiento de las masas laterales. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama. sin consecuencia clínica. Esta es habitualmente una fractura-luxación. reducción y 4 meses de haloyeso. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energía que provoca gran inestabilidad. Un 20% va a la pseudoartrosis. si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses. Fractura glenoidea. Tratamiento ortopédico. que debe ser solucionada quirúrgicamente. Minerva o halo-yeso por 3 meses. Requiere de inmovilización más estricta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 245 . el tratamiento de elección es el quirúrgico. El abordaje puede ser anterior o posterior. Fractura de Jefferson. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura aislada de arco anterior. El tratamiento. su tratamiento es ortopédico. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses.

el tratamiento de elección es el quirúrgico. nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de lesión cervical y sospechar el mecanismo productor. como daño neurológico. daño importante del complejo ligamentario. desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 246 . no muestra desplazamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante. a la radiografía. Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 . gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas. B . estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). Si la fractura es estable.LESIONES DEL SEGMENTO C3 .C7 es inestable. para elegir el tratamiento ortopédico o quirúrgico. Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC. el tratamiento de las lesiones es ortopédico. En su mayoría. se produce fractura y lesión de partes blandas.C7 Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable. si es inestable. determinar la estabilidad de la fractura. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas. lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que. tomada después del séptimo día de la lesión.

no hay lesión neurológica. sin compromiso del muro posterior. que como ya dijimos. podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. Rotación. Hiperextensión compresiva. A ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 247 . una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. 1. 5. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. además. 4. potencialmente desplazables. Hiperextensión disruptiva. lesión del disco intervertebral. Flexión disrupción. por lo tanto.5 mm. se pueden combinar: 1. 3. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. En las lesiones de la columna cervical baja. 2. desplazadas y reducidas. Flexión compresión Es el mecanismo más frecuente. Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical. Flexión compresión. con lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. habitualmente son combinados o mixtos. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional. 6. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o fracturaluxación que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. Compresión axial. ligamento vertebral común posterior.

En la lesión por flexión-compresión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". lo que produce un mecanismo de tracción. en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior. apófisis espinosa y. esto es típico del conductor que choca con el tronco fijo. ligamento supraespinoso interespinoso. Figura 32 Se observa el acuñamiento anterior de la vértebra. produciéndose una lesión del complejo osteo-ligamentoso posterior. y la cabeza se va en flexión. pero aquí el mecanismo que predomina es la rotación. 2. de caudal a cefálico. el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular. Flexión disrupción En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo. Cuando el mecanismo de rotación es mayor que la flexión. cápsula. ésta es una lesión estable (Figura 32). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 248 . que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. con indemnidad del resto de las estructuras osteoligamentosas. o por fuerzas de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión. ligamento amarillo. Cuando la lesión es sólo del cuerpo vertebral. la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante. que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota.

se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común posterior y el disco. sobre todo si a ello se agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33). si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. Si el traumatismo es los suficientemente violento se produce luxación de ambas articulares. fractura de láminas. además de extensión en la parte anterior de la columna.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 raramente. se produce. Esto ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 249 . a lo que se agrega una lesión del disco y del ligamento longitudinal común anterior y posterior. la lesión se hace más inestable. o de una de ellas. uni o bilateral por lesión de pedículos y articulares. pudiendo producir una grave lesión medular. Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. fracturas marginales anteriores. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas. el que se abre. Figura 33 Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxación a ese nivel. produciéndose graves lesiones neurológicas. una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna. 3. apófisis articulares y pedículos). produciéndose fracturas de el arco posterior (apófisis espinosa. Hiperextensión compresiva Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. láminas. Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una fracturaluxación. Si el mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí.

Hiperextensión disruptiva En este mecanismo de lesión de la columna cervical. la fuerza se aplica de caudal a cefálica. ampliándosela distancia entre el cuerpo y el arco posterior. por fractura de la lámina y del pedículo (Figura 34).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos. de acuerdo a intensidad del traumatismo. en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 250 . En esta fractura el macizo articular queda separado o libre. Puede haber también compromiso del disco. por lo que esta lesión es inestable. en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás. se produce fractura articular y del pedículo del otro lado. porque el canal se ensancha. rotada en sentido sagital con separación de la superficie articular de la vértebra inferior. En la radiografía se puede apreciar la apófisis articular fracturada. 4. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado. luego lesión de esta parte y posteriormente lesión del segmento anterior. Figura 34 Se observa la sobrecarga del segmento posterior.

lo que también puede producir compresión de la médula de atrás hacia adelante. Es el llamado "Síndrome del Latigazo". se rompe el ligamento vertebral común anterior. orienta el mecanismo de la lesión. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. más la lesión neurológica medular. del nivel dañado. en fuerzas de menor magnitud. estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia. se produzca espontáneamente la reducción del desplazamiento y en la radiografía no se observe fractura. Así como se comprime la médula fácilmente cuando hay espondilosis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cervical y distracción de su parte anterior. se puede dar la situación que. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiográficas. La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo. produciéndose alteración radicular (Figura 35). Si el trauma es violento. una vez provocada la lesión medular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 251 . ya que se puede observar una pequeña fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el inferior. en pacientes ancianos. no obstante que haya lesión medular. con columnas artrosicas y canal estrecho. Esta fractura. En este tipo de lesión. también se puede producir compresión de una raíz.

La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. en la zona medio-parietal. en sentido axial de cefálico a caudal. determinando una mayor gravedad de la lesión. También se puede producir lesión del disco intervertebral. El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior. La fuerza axial pura. pudiendo provocar lesión medular. 6. Lesiones por compresión axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura. provoca fracturas articulares o pediculares. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas deflexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. Cuando se produce. en las que puede o no haber luxación articular. no obstante. Se puede comprometer también el pilar medio. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. sin que ello se observe en el examen radiográfico simple. este puede protruir hacia el canal raquídeo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 35 Muestra lesión principalmente del segmento anterior. Ruptura del ligamento vertebral común anterior y disco. Lesiones por rotación El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. el que también puede protruir hacia el canal medular. puede haber un síndrome medular anterior o ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 252 . 5. provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. cuando la fuerza axial es excéntrica.

que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36). la lesión por estallido es inestable.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 central. Figura 36 Fractura por compresión axial. en diferentes casuísticas. para intentar determinar el mecanismo de la lesión. ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. El examen se hace en decúbito dorsal. en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneal y ebriedad. ya que existe compromiso de columna media. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial. como tomografía axial computada o resonancia magnética. Se observa una disminución de altura del cuerpo vertebral comprometido. En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales. ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. en que se pueda fijar la cabeza. de todas maneras. Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 253 .

equimosis en cuero cabelludo. nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. de plexo cervical o braquial. que muestra C1 y C2 en anteroposterior. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 254 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si no hubiera collar ni tabla de traslado. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. que puedan comprimir la médula. desviación de la línea media y rigidez cervical. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. que comprende una proyección anteroposterior. acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. dolor localizado o referido. el examen físico y neurológico. permiten avanzar en un diagnóstico clínico. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. La tomografía axial computada. esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral). estática o progresiva. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. es la lateral de C1 a C7. aumento de volumen. si está o no contracturada. lesión medular parcial o completa. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. limitación de la movilidad. La proyección que da más información en la urgencia. pasando por lesión monoradicular. la resonancia magnética y más excepcionalmente la melografía. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico. permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. La anamnesis. deformidad de apófisis espinosa.

para evitar redesplazamientos. placas y tornillos. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica. artrosis y pseudoartrosis posttraumática. a lo que se agrega injerto óseo. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. lesión predominantemente ligamentosa). y considerar además el grado de inestabilidad. o sea. Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. estabilización interna con asas de alambre. cifosantes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente. se intentará reducción cerrada y estabilización externa. o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 255 . del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. dependiendo del sitio de la lesión. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. más deformidades vertebrales. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas.

Si se tiene una respuesta verdadera. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. También se puede emplear injerto de banco. Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. ésta se desplaza. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 256 . Con el tratamiento. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie. que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. se pasa al paciente bajo tracción a un halo-yeso. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. En este caso se debe practicar tracción halo-craneal hasta la reducción del cuerpo fracturado. sea cerrado o abierto. Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. por un tiempo adecuado. luego de un tiempo prudente de tracción. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. y liberar el canal y la médula de los fragmentos. se debe ir a la reducción quirúrgica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. de la fractura por estallido o compresión axial. Minerva. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. halo-yeso o halo-vest. habiendo hecho tratamiento ortopédico. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. como la fractura de cualquier hueso. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar.

extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más). provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. con lo que la célula pierde gran parte de su K+. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular.. deportivos. En EE.año. se pasa por alteraciones micro vasculares de la sustancia gris. En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma.monos). El Ca++ por el contrario. que dejan graves secuelas neurológicas. edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). por lo tanto. por el gran aumento de los accidentes de tránsito. por ejemplo.UU. laborales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 257 . penetra a la célula por daño de su membrana. Entre el trauma medular y la necrosis. y metabólicas: acido láctico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. Si esto sucediera en Santiago. necrosis y hemorrágica central (6 horas). etc. provocando lesión celular. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. alteraciones iónicas: potasio-calcio. ATP. Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen. Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. hemorragia peri-ependimaria. se producen 40 casos de traumatismo raquimedular (TRM) por cada millón de habitantes . tendríamos 160 a 200 casos por año. Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. Anatomía patológica: los cambios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y.

Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios. incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. por lo tanto. tabla especial. incluso a largo plazo. evitan el daño celular y de la membrana. con collar Filadelfia. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. Es fundamental para el pronóstico de los TRM. antes de 1 hora del trauma medular. cualquiera sea el tratamiento que se realice. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. Corticoides no se ha demostrado. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. sin resultado evidente. Antioxidantes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 258 . Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. Sobre la base de estas teorías. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. Selenio. Antagonistas del Calcio. Se ha usado para esto Naloxeno. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. Vitaminas C y E. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial. un efecto significativo. ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. Se han propuesto otros agentes terapéuticos. las posibilidades de recuperación son mínimas. por lo menos en el hombre. Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. que llevan a la isquemia.

se abordará quirúrgicamente por vía posterior. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. para reducir y fijar. Si no se logra la reducción con la tracción. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. por vía anterior o posterior. reduciendo los fragmentos desplazados. la tracción puede llegar hasta 20 kilos. Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 sacos de arena etc. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el lecho del paciente. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo. se debe reducir rápidamente la fractura-luxación con tracción craneal. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. después de ser reducidas por tracción de cráneo. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. por lo tanto. la laminectomía está prácticamente contraindicada en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 259 . esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente.. rara vez es necesario practicar una laminectomía. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. la cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. por vía posterior. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula.

Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. cuando hay daño medular. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. En politraumatizados. al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. se debe estabilizar la columna cervical. TAC o IRM). el tratamiento de elección es quirúrgico. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo. es más segura la estabilización quirúrgica. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo. FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes.). ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento. escaras. en las lesiones medulares completas. Reducido y descomprimido el TRM. después de las fracturas de fémur y de Colles.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 este tipo de patología. halo-yeso. en casos de compresión axial o fracturas por compresión. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura. eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema. Cuando no hay daño medular. la laminectomía agrava el problema. neumonías. la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. etc. Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. minerva. permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida. etc. evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares . aumentando la inestabilidad. la compresión y la isquemia medular. En las lesiones medulares incompletas.). La cirugía. es más. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). collares. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior.vasculares. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 260 .

. Con el progreso industrial. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. la clínica no es determinante. Como la signología y la sintomatología son poco específicas. Dolor Aunque puede pasar inadvertido. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. magnitud del tránsito. La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. etc. estos accidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 261 . sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. lo habitual es que sea muy evidente. Felizmente. por lo que el estudio radiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral.

sobre todo si son asimétricos o progresivos. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. hipoestesia. Signos neurológicos como paresia. hay que investigar: Sensibilidad. Intenso acuñamiento anterior propio de un mecanismo de flexión-compresión en cuerpo vertebral intensamente osteoporótico. alteraciones de la sensibilidad perineal. tienen un significado inquietante. reflejo anal y bulbocavernoso. Su identificación es imperiosa. y Reflejos y sensibilidad esfinteriana. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. Resumiendo. que además. No hay compromiso neurológico. Figura 37 Fractura antigua de columna vertebral torácica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 262 . Reflejos osteotendinosos. Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfinteriano.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna. alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos. anestesia. Motricidad.

Por flexión-compresión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 38 Fractura de columna vertebral. En menor grado está comprometido el muro anterior. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna. Figura 39 Fractura de cuerpo vertebral. clasificación de los daños óseos. la magnitud del daño óseo resultante. porque en ella se ha usado como criterio para su definición. la existencia de compromiso neurológico. anatomía patológica. Acuñamiento anterior con indemnidad del muro posterior. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 263 . los mecanismos de la fractura.. etc. así como la decisión terapéutica. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. Que compromete principalmente la placa superior. patogenia.

fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). Las tres columnas de Denis: para este autor. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 264 . así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. ha recopilado no sólo sus propios conceptos. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. además. así como la diversidad de sus posibles complicaciones. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. 3. lo habitual es quesean varios los mecanismos que hayan actuado en forma simultánea. láminas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronostica y en la determinación terapéutica. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": 1. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. apófisis transversas articulares y espinosas y. se han dedicado al estudio de este mismo problema. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. Básicamente. rotación. extensión. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. 2. Además. que. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios anátomo-funcionales muy claros. cizallamientos y compresión axial. unidos en una sola unidad funcional. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. Es excepcional que actúen aisladamente. como él.

no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. cápsulas y ligamentos articulares. generalmente corresponde al pilar anterior. Denis las clasifica en dos grupos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 265 . amarillo. en las fracturas por flexión-compresión. Basado en esto. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. en forma aislada o en conjunto. en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. el grado de inestabilidad será mucho mayor. Por supuesto. como ocurre. en las fracturas por estallido. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. 1. por ejemplo. si son tres pilares los comprometidos. obligan a la corrección de la desviación de los ejes del tallo vertebral. Por su inestabilidad. puede ser parcial o totalmente destruida. La fractura es estable. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. ligamento interespinoso. por acción del traumatismo. 2. su contención es sólida. La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior. La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 complejo ligamentario posterior. Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral.

Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna. en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. en angulaciones extremas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas con lesiones menores. o por contractura violenta de la musculatura lumbar. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. que son las más frecuentes. Fracturas con lesiones menores Son fracturas estables. Fracturas de lesiones mayores Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. adopta una forma en cuña más o menos acentuada. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir amuchas otras. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 266 . que son las más raras del grupo. a apófisis espinosas o de la "pars articular". provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box. Fracturas con lesiones mayores. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. Las columnas media y posterior no se alteran. Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior de la columna. la estabilidad sigue sin alteración. No se acompañan de compromiso neurológico. A pesar de ello. En general son todas ellas poco frecuentes. En forma muy ocasional. La vértebra es aplastada en su mitad anterior.

Aplastamiento de la cara vertebral inferior. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. Fractura de cortical interna de las láminas. un 25% de ocupación ya pueden producirla. con fractura de la cara ventral de la vértebra. La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales. la fractura es inestable. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. pero a nivel T12. fragmentos óseos y discales. Se producen por caída libre de pie. la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de lascaras craneal y ventral del cuerpo vertebral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresión vertebral anterior. Distancia interperpendicular disminuida. 2. Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. Ello explica que. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. A nivel de L3. Aplastamiento de la cara vertebral superior. produciendo lesiones medulares o radiculares. en fracturas de este tipo. o craneal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 267 . o caudal. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: Fractura del muro posterior.

La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. 3. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice-versa. choque de vehículos. Fractura-luxaciones Sin duda. Hay compromiso sólo de partes blandas. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. La complejidad de los daños osteo-ligamentosos puede ser variable. corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. distinguiéndose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. La lesión compromete especialmente la columna media y posterior. con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance). Son producidas en accidentes de alta energía. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. 4. caídas de elevada altura. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo deflexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar. teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. aplastamientos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 268 . Generalmente. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A todo nivel. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). con ruptura cápsulo-ligamentosa. ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica.

La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento. la radiografía muestra claramente el plano de la fracturaluxación. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos. los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la fractura-luxación es coincidente con el disco intervertebral. se comprometen las tres columnas vertebrales. En ocasiones de grandes desplazamientos. Tipo B: por cizallamiento. por lo tanto. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. Tipo C: por flexión-distracción. combinándose mecanismos de compresión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 269 . es la posibilidad de lesión neurológica. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑONEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico Como cualquier fractura de la columna. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. RADIOLOGIA Con frecuencia. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). La fractura aislada de la apófisis transversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuando la fractura compromete la vértebra L1 o L2. De acuerdo con el mecanismo que la produjo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En fracturas de este tipo. se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexión-rotación. tensión. también puede comprometerse el plexo lumbo-sacro. rotación y cizallamento. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior.

especialmente cifosis. Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica. En general. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables. pero son potencialmente ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 270 . Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. desde déficit parcial. pueden asociarse con lesión del cono medular. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. unilateral. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación. la lesión neurológica es poco frecuente. por lo tanto el tratamiento es simple. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. Lesiones mayores con daño neurológico Fracturas por flexión compresión: Son las más frecuentes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. 2. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA Fracturas menores: Son todas estables. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consolidación de las fracturas y su estabilización. reposo y deambulación temprana. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica. con columna media y posterior indemne. pero puede aumentar la deformidad de columna. se está en presencia de una columna estable. Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad): Cuando el mecanismo es de gran energía. Estas lesiones no producen lesión neurológica. puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. hasta paraplejia completa.

3. Por ejemplo. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. se indica en las fracturas menores. Reposo: a) Relativo: según la intensidad del dolor. En éstas puede producirse progresión del daño neurológico por desplazamiento óseo. favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. especialmente cuando éste es parcial y progresivo. que se puedan estabilizar externamente. en las paraplejias definitivas. por ejemplo. Reposo más inmovilización externa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 capaces de producirla. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. fracturas por flexióncompresión. con déficit neurológico. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura. Cuando ésta es completa. estables o inestables mecánicas. b) Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: 1. fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturón de seguridad. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 271 . por lo que se consideran como neurológicamente inestables. Inestabilidad mecánica y neurológica: Se observa claramente en las fractura-luxaciones y en las graves fracturas por estallido.

que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. planos. Produce las secuelas más graves e invalidantes.FRACTURAS DE LA PELVIS CONCEPTO ANATOMO-CLINICO La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilíacos. 2. que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable. cola de caballo (secuela vesical. que condiciona inestabilidad y dolor crónico. delgados. paraplejias). la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopélvicas. 1. El sacro y el cóccix cierran por atrás el semi-anillo formado por la disposición de ambos huesos ilíacos. las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis púbica. Todos están cubiertos por grandes masas musculares. Lesión neurológica. que posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico: 1. esfinteriana). Lesión de columna. Es elástico. Así dispuestas estas tres piezas óseas. le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 272 . Pueden quedar secuelas por deformidad angular.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. cifosis torácica o lumbar. en forma de lesiones radiculares (paresias. medular (paraplejia). Por otra parte. cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas). tanto por su cara interna y externa. conforman un anillo o cinturón. provocando desplazamientos a veces de gran magnitud y de muy difícil o imposible reducción o contención. II . los procesos de consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves. proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización. son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan.

se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo. Por ello son frecuentes las diastasis a este nivel. especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores. el cinturón pelviano se fractura. Las articulaciones sacro-ilíacas. El desplazamiento de los huesos púbicos arrastra el diafragma aponeurótico. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados. en caso de vejiga llena de orina. con facilidad secciona a la uretra. c. la relación entre ellos es íntima. cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pélvica. ubicada inmediatamente detrás del pubis. sólida y resistente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 antero-posteriores o laterales. El anillo pelviano así conformado. En esta situación se encuentran: La vejiga urinaria. como si fuese una guillotina. 2. Uretra membranosa. encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes. se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior. como son las ramas púbica e isquiática. que es fuerte y tenso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 273 . b. ofrecen una sólida resistencia ante las presiones laterales. pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en una amenaza inminente. La sínfisis púbica: los cuerpos púbicos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. Relaciones importantes del anillo pelviano: La estructura ósea. Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro-ilíaca (disyunción). debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema. presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. Traspasados los límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea.

por contractura del recto anterior del muslo. arteria obturatriz. De parte del isquion. Así se describen fracturas por arrancamiento en: Espina ilíaca antero-inferior. en los cuales los núcleos de crecimiento aún no están fusionados al hueso. I. pueden ser solicitados a realizar esfuerzos violentos. Cuando esto ocurre. El shock hipovolémico. pseudo-abdomen agudo. por acción del sartorio. la violencia de la contractura puede desprender el segmento óseo en el cual el músculo se inserta. etc. Es la situación que se presenta en atletas en el momento de iniciar una carrera de velocidad. etc. CLASIFICACION Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40). anemia aguda. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi-rectal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Vasos arteriales y venosos. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. son las consecuencias directas de esta situación. etc. en el impulso del salto alto. de apreciable calibre. constituyendo uno de los más graves problemas clínicos en este tipo de fractura. que se deslizan directamente aplicados a la superficie ósea endo-pélvica de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas. FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO Los grandes músculos del muslo que toman inserción proximal en huesos de la pelvis. La lesión es más frecuente en deportistas jóvenes. por acción de los flexores del muslo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 274 . El pronóstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidación de la fractura. De la espina ilíaca antero-superior. retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre. instantáneos y muchas veces casi en forma refleja.

de una rama púbica o del isquion. fracturas de las ramas isquio-púbicas de ambos lados. puede provocar fracturas que por su sintomatología. sólido y elástico que ya consideramos. La correcta interpretación clínica. Se le hace correr al patólogo el mismo riesgo si la muestra biopsia es mezquina. tampoco el patólogo es informado de estos antecedentes. pronóstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos: Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. Por ejemplo. alejan el riesgo de error diagnóstico. y las debidas informaciones al radiólogo y al patólogo. La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo óseo. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segmentos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 275 . II. forman el anillo pelviano. por sus especiales condiciones de pronóstico y tratamiento. El problema adquiere una gravedad extrema si. aun experimentado. puede inducir con suma facilidad al error de interpretación. peor aún. La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (fractura-luxación central de la cadera).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El problema verdaderamente importante radica en el error diagnóstico al confundir este cuadro. Por ejemplo. sobre todo si al radiólogo no se le ha informado del antecedente traumático. al realizar la biopsia. que el patólogo. y que corresponden a la reacción del periostio (periostosis osificante). y el sacro por detrás. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. El aspecto radiológico. fractura del isquion y pubis (del agujero obturador). FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO Los dos huesos ilíacos por delante y los lados. en el cual se muestran zonas de calcificaciones para-ostales. si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o periostitis osificante. compromiso óseo. que es traumático y benigno. fractura de toda un ala ilíaca. donde el campo de estudio es pequeño y. se considera en un capítulo aparte. fractura de la rama isquio-púbica y del ala ilíaca del mismo lado. puede incurrir fácilmente en el error de diagnóstico señalado. Por ejemplo. fractura aislada del ala ilíaca. con una lesión tumoral (osteosarcoma). La similitud histológica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta.

etc. Figura 41. no puede producirse una alteración en su estructura. (a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior. (e) Fractura del sacro distal. (d) Fractura del isquión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad. Fracturas estables de la pelvis. (c) Fractura ala ilíaca. en el ala ilíaca. de modo que no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41). de baja energía. generalmente por traumatismos poco violentos. (b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior. Cuadro clínico Antecedente de un traumatismo directo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 276 . Así se producen fracturas aisladas. rama púbica o isquiática.

intenso y preciso. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronóstico y el tratamiento. También puede existir como lesión única. la compresión del ala ilíaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas: dolor en el foco óseo contundido. en las fracturas del ala ilíaca suele haber además crepito óseo. una discreta subluxación de la articulación sacro-ilíaca. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector Corresponden a fracturas aisladas del ala ilíaca. fracturado en un solo sector. No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal. a veces muy difícil de detectar. y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos. impotencia funcional. El anillo pelviano. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 277 . determinará un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad. Son necesarias radiografías muy bien centradas y los niveles óseos deben ser medidos con cuidado y exactitud. movilidad anormal. con radiografías técnicamente perfectas. mantiene su estabilidad. Debe ser sospechada cuando en el examen clínico se encuentra dolor en la articulación a la presión directa y en la compresión bicrestal. La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días. El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. El ignorar la existencia de esta lesión. provocada por irritación peritoneal por hemorragia subyacente. Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas. o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero obturador). La tomografía axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnóstico fundamental. No es raro que se incurra en errores de diagnóstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilíaca o una disyunción sacro-ilíaca.

y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis. se mantiene el reposo simple por 30 días más. Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. la doble lesión puede ser muy variada: Fractura de las ramas isquio-púbicas de ambos lados. Las dos hemipelvis quedan desprendidas. La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo la acción contracturante de los músculos lumbo-ilíacos hay ascenso del segmento. Fractura isquiopúbica de un lado con fractura longitudinal del sacro. Si la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 278 . Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano En las fracturas de este grupo. constituyéndose en la más grave de las lesiones pélvicas. El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio-púbicas de un lado y el ala ilíaca del mismo lado. por ejemplo. generalmente ascienden por la acción de los músculos lumbo-ilíacos. la fractura es de muy difícil reducción y contención. Mecanismos de acción En este tipo de fracturas de doble rasgo. con compresión bicrestal en hamaca durante 30 a 45 días. Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión. La deambulación está permitida no antes de los 2 a 3meses.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento implica reposo absoluto en cama. con fractura de ambas alas ilíacas o disyunción de ambas articulaciones sacro-ilíacas. la fuerza traumática puede actuar en dos sentidos diferentes. ejercida lateralmente desde la región ilíaca o trocantérica de un lado contra el otro. Fractura de las ramas isquio-púbicas de uno o de ambos lados. El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopúbicas. con disyunción de la articulación sacro ilíaca del mismo lado. El macizo de los cuerpos púbicos queda desprendido del anillo pelviano. el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes. Las fracturas son de muy difícil reducción e inestables. Fractura isquiopúbica de un lado.

Desnivel entre ambos huesos ilíacos. equimosis inguinal. es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa. la magnitud de la contusión. El dolor. Impotencia funcional. perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento. la extensión de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular. rotación externa de uno o los dos miembros inferiores. que se intensifica con la presión bicrestal o púbica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 279 . Dolor pelviano intenso. Ascenso de uno o los dos miembros inferiores.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 violencia del traumatismo es grande. o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto. se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca. Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás. Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crepito óseo. Síntomas El diagnóstico en general es fácil: Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. En el caso de disyunción púbica. Pronóstico Es extremadamente grave desde el primer momento: La lesión fue provocada por un traumatismo de alta energía. así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados. escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera. La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopúbicas.

se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad. se consigue la reducción con suspensión en hamaca que genera una compresión bicrestal. Conseguida la reducción. La suspensión en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilíacos desplazados. Tratamiento El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista. según el método de Watson Jones. que va seguida de yeso pelvipedio. dejando con frecuencia secuelas limitantes. Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones. de larga duración. Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales. Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo: a. o cirugía abierta. d. Síndrome de abdomen agudo. El médico general debe saber resolver los siguientes puntos: Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. fijadores externos. Reducción del desplazamiento lateral: sea por fracturas isquiopúbicas y del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. se controla periódicamente con radiografías tomadas con el enfermo en su hamaca. b. Objetivo: conseguir la reducción de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilíaco fracturado. menos usado entre nosotros es la compresión por posición lateral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento de las lesiones óseas es muy complejo. Shock. Anemia aguda. Lesión vésico-uretral. en un servicio dotado de una muy buena infraestructura asistencial. Puede lograrse con métodos ortopédicos. se mantiene por lapso de 1 a 2 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 280 . c.

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meses. Se va retirando en forma paulatina, siempre bajo control radiográfico. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 días. Mientras ello ocurre, el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitación muscular y articular. Reducción del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama, se instala tracción continua transesquelética, supra-condílea con 5, 6, 8 ó más kilos de peso; se establece control radiográfico periódico. Conseguida la reducción, se mantiene la tracción por 45 a 60días. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulación, no antes de 90 días, según la evolución clínica y radiográfica. Actualmente se preconiza el uso de fijadores externos para la inmovilización de fracturas inestables de pelvis, lo que permite una mejor rehabilitación del enfermo, manejo adecuado de enfermería, movilización en cama, y se ha visto claramente que disminuye la cuantía del sangramiento pelviano. Tratamiento quirúrgico de la fractura pélvica : es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. Extenso rasgo de fractura que comprometa el pilón isquiático o púbico o ambos a la vez, con gran separación de los fragmentos y extenso compromiso de la cavidad cotiloídea, de modo que, por este hecho, la articulación de la cadera queda despedazada. La reducción quirúrgica de los fragmentos y su estabilización persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatomía cotiloídea, y esperar así que el deterioro articular sea aminorado; que la artrosis degenerativa se desarrolle lo más tardíamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los años. A pesar de todo, el pronóstico es grave en cuanto a que la función articular futura quedará comprometida y generalmente todo habrá de terminar con una artrodesis de la cadera o una prótesis articular. Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizarla operación: Debe ser realizada en forma precoz. Generalmente la fractura no reducida después de la primera semana es irreductible por cualquier intervención y no procede realizar el intento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 281

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La intervención es de una técnica difícil, de formidable magnitud, alto riesgo quirúrgico, de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de cirugía.

Complicaciones de las fracturas graves de pelvis
El médico que enfrenta una fractura pélvica, sobre todo con desplazamiento isquiopúbico hacia el interior de la excavación pélvica (traumatismo anteroposterior), o con grave lesión ilíaca, con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos, debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones: Shock Lesión vésico-uretral. Pseudo-abdomen agudo. Las dos últimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser reconocidas y debe haber de parte del médico una actitud terapéutica inmediata.

Shock
Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pélvica, que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelviano debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado y para con él deberá haber un diagnóstico muy rápido y un plan terapéutico propio de este tipo de enfermos.

Lesión vésico-uretral
Todo enfermo que ha sufrido una fractura pélvica con doble rasgo, con desplazamiento de fragmentos (isquiopúbico e iliopúbico), debe hacer sospechar de inmediato una lesión uretro-vesical. El médico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clínica para establecer un diagnóstico correcto e inmediato. Diagnóstico: debe seguir las siguientes etapas: 1. Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez.

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2. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es límpida, es casi seguro que no hay lesión uretro-vesical. 3. El enfermo no orina: o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recién había orinado. o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor. o Puede haber realmente una lesión vésico-uretral. 4. Se pasa una sonda semi-rígida, con mucho cuidado y delicadeza. o La sonda pasa fácilmente y extrae orina normal. No hay lesión vésico-uretral. o La sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas: a. No hay orina en la vejiga porque recién había orinado. b. Ruptura vesical. La diferenciación entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiológico teñido con azul de metileno; enseguida se trata de recuperar por aspiración el líquido inyectado: Si se recupera, no hay lesión vesical. Si no se recupera, debe interpretarse como que la vejiga está rota. Puede ocurrir que la sonda pase a través de la uretra, pero no está pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa vía (uretra seccionada). Es fácil palpar bajo la piel del periné, como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra; además puede escurrir por la sonda sangre roja, producida por el hematoma peri-uretral. Si se observa la sangre extraída y depositada en un riñón, se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie; corresponde a un signo indudable de fractura pélvica. Exámenes complementarios: si las circunstancias lo permiten, sea porque hay un buen dominio técnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente, puede realizarse cistografía, tomografía axial computada. Son exámenes de elevado rendimiento diagnóstico. La sospecha bien fundamentada de lesión vésico-uretral obliga a tomar una actitud inmediata. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 283

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Traslado urgente a un servicio de urología. Si el traslado no es posible: a. Micro talla vesical (punción suprapúbica con aguja gruesa); aspiración continua. Condición importante es que haya globo vesical. El que la vejiga esté vacía, implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino, al no encontrar la vejiga por encima del pubis. b. Talla vesical (cistostomía suprapúbica) que permite: 1. Control visual de la lesión vesical. 2. Sutura de la perforación. 3. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra. 4. Dejar sonda de drenaje, suprapúbica. 5. El traslado es imperativo.

Síndrome de pseudo-abdomen agudo
En el enfermo con una grave fractura pélvica, se genera casi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal, que es capaz de aceptar un gran volumen hemático que puede alcanzar a 1, 2 ó más litros (shock hipovolémico). La sangre allí acumulada infiltra el tejido celular sub-peritoneal, y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga, recto, sigmoides, o bien la hoja parietal que tapiza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen, llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical. El traumatismo peritoneal que significa la disección por el hematoma y la acción irritante de la hemoglobina sobre el peritoneo, genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reacción peritoneal extremadamente intensa, que determina un cuadro idéntico al de una peritonitis séptica y del cual es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial. Diagnóstico: Observación permanente, cada 15 a 20minutos realizada personalmente por el médico: Estado general. Pulso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 284

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Respiraciones. Temperatura. Presión arterial. Estado del abdomen. Evolución de los signos de irritación peritoneal. Existencia de vómitos. Ruidos hidroaéreos. Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo médico. Si la lesión corresponde a un ruptura de víscera hueca (peritonitis) o maciza (hígado, bazo), todos los parámetros indicados se van agravando en el curso de las horas. Si el síndrome abdominal corresponde sólo a una irritación peritoneal por hematoma, los parámetros se van normalizando en el curso de los controles. Otros exámenes posibles de realizar: Radiografía de abdomen simple, con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hígado y diafragma. Punción en fosa ilíaca izquierda. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino). Tomografía axial computada. Ecografía abdominal. A pesar de todo, el diagnóstico suele ser tan difícil, que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnóstico entre ambas lesiones. Por último, si las circunstancias imperantes, la evolución incierta, etc., no logran dilucidar el diagnóstico, se está autorizado a realizar una laparotomía exploradora.

Fracturas de pelvis con compromiso de cótilo
Corresponde a una fractura de extrema gravedad, a pesar de tener un rasgo único y no comprometer, en general, la estabilidad del anillo pelviano.

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La gravedad radica en el hecho de comprometer en menor o mayor grado la anatomía del cótilo y, por consecuencia, de la articulación de la cadera (Figura 42). Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocánter mayor. El rasgo de fractura puede comprometer: el pilar anterior o púbico, el pilar posterior o isquiático, ambos pilares a la vez, el fondo del cótilo. En todos estos casos, el rasgo de fractura compromete la cavidad cotiloídea; el compromiso puede ser mínimo (fisura del cótilo), puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pélvica (fractura-luxación central de la articulación de la cadera). El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar púbico o isquiático, o de ambos a la vez, hacia el fondo cotiloídeo; el fragmento óseo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la excavación pélvica con destrucción completa del fondo cotiloídeo y subluxación de la cabeza femoral. El daño articular, por lo tanto, puede ser de magnitud variable, desde la simple fisura hasta la destrucción total del cótilo, con desplazamiento de los fragmentos óseos y luxación parcial o total de la cabeza femoral.

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Proyección alar: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado lesionado.helicoidal o tridimensional Pronóstico Es extremadamente grave. Se necesitan dos proyecciones especiales. (b) Fractura del reborde posterior del cótilo. Diagnóstico radiográfico La radiografía convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del daño articular. muestra íntegramente el agujero obturador y el pilar isquiático y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensión. el ala iliaca se pone paralela a la placa y muestra el pilar púbico con el rasgo de fractura en toda su extensión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 287 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 42 (a) Fractura de cótilo. TAC . así. en la proyección anteroposterior puede ser engañosa y no mostrar el desplazamiento. Los fragmentos púbico e isquiático pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiográfica. Proyección isquiática u obturatriz: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado sano.

En todo caso. La intervención quirúrgica es de gran magnitud.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Con frecuencia se complica con daño vascular de los gruesos vasos ilíacos y obturatrices. Fracturas del sacro y cóccix. Desplazamientos extremos de los fragmentos óseos púbicos y/o isquiáticos. La reducción de los fragmentos desplazados es extremadamente difícil y su con tensión es a menudo imposible con métodos ortopédicos. El compromiso del cótilo lleva implícito el riesgo casi inevitable de una artrosis degenerativa de la cadera. de resultados inciertos y debe ser realizada a veces con el carácter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable). Las hemorragias suelen ser masivas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 288 . El riesgo es seguro en la medida que el daño óseo de las superficies articulares sea mayor. de elevadísimo riesgo. o a veces en forma muy precoz. III. Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilización y reducción de la fractura. la intervención debe ser realizada por cirujanos de gran competencia técnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material. Tratamiento La indicación quirúrgica se plantea frente a dos circunstancias: Hemorragia masiva incontrolable por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilíaca o arteria obturatriz. con frecuencia el daño es tan extenso que la articulación debe darse por perdida definitivamente. antes de los 6primeros días si es que se quiere conseguir la reducción de los fragmentos desplazados. Es este tipo de fractura pélvica el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervención quirúrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos.

en la cual. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel. el hueso. d) Fractura del anillo pelviano anterior. el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida. derecha e izquierda. celular. Fracturas de la pelvis. y por último. se encuentra en contacto con el exterior. (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio púbicas derecha e izquierda. (a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio púbicas derechas. Ramas ilio e isquiopúbica. desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 289 . vasos. uno de sus tejidos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 40. nervios y hueso). incluyendo el hueso. celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación más temida de la fractura expuesta. de este modo. músculos. FRACTURAS EXPUESTAS DEFINICION Y CONCEPTO Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquiopúbicas derechas. contaminación y riesgo de infección de piel.

Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. en la mayoría de los casos. GENERALIDADES Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología: Es bastante frecuente. CLASIFICACION Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo Fracturas expuestas recientes o contaminadas. del proceder del médico. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 290 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano. casi en todas las circunstancias están en juego la vida. la función y la estética. En orden jerárquico. Fracturas expuestas tardías o infectadas. producidas por proyectil (perdigones). El éxito del tratamiento depende. la extremidad. Ocurre en cualquier parte. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible.

pero el daño físico de ellas es moderado. generalmente puntiforme. fractura expuesta en la nieve. sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera. así como es evidente la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 291 . Los signos de contusión son acentuados. sin contusión grave departes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada no por el agente contundente. músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neurovasculares. El traumatismo es de mediana energía. ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico. músculos. con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel. Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada. con herida pequeña. aquélla que tiene menos de 6 horas. El traumatismo es de baja energía. celular. el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas. etc. altamente infectados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A medida que transcurren las horas. producida por agentes contundentes directos. Grado 2 La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente. sucios. debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite.). las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida. Grado 3 La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel. o en lugares limpios. desvascularización de colgajos. Según el grado de lesión de partes blandas (clasificación de Gustilo) En la actualidad es la más usada. celular. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequeña. por ejemplo. En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel.

PROCESO DE DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece. suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento. estado de conciencia. etc. de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas. consistencia y naturaleza del suelo. El traumatismo es de alta energía. en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas. son datos de enorme valor médico y médico-legal. etc. Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a. velocidad del vehículo que provocó el atropello. respiración. La consideración del grado de compromiso de partes blandas y óseas. Datos como altura de la caída. 3b y 3c. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de estos hechos anamnésticos. usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. presión. Signos vitales: pulso.). La lesión ósea suele ser de gran magnitud. coloración de piel y conjuntivas. es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica. establos. Examen físico: debe ser completo y meticuloso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 292 . dónde y cuándo ocurrió el accidente.. con absoluta precisión. las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas. temperatura axilar. Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. existencia de estado de ebriedad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desvitalización y desvascularización de las partes blandas comprometidas. tiempo exacto transcurrido. Para que el diagnóstico sea completo. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego. debe ser considerado como una atrición del miembro afectado. referido a: a. El grado 3c. debe considerarse: Anamnesis: debe ser consignado cómo.

hematocrito. considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada. existencia de colgajos de piel. Sin embargo. Si es necesario. pelvis. que abarquen todo el hueso fracturado.. existencia de ruptura de vasos importantes. viscerales. cuello. Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas. etc. se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos. no derivable. abdomen. TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia. etc. columna y extremidades. posición del segmento fracturado. en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneal. Segmentario: cabeza. c. columna. b. tórax. y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma completa y el estado del enfermo lo permita. grado de desvitalización de piel y colgajos. no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato. en dos proyecciones. Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 293 . alteraciones de la irrigación e inervación. incluyendo las articulaciones proximal y distal. debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo. la imposibilidad de obtener datos de este tipo. magnitud de la pérdida de sangre. valoración de niveles de gases en la sangre.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 temperatura de tegumentos. etc. buscando la existencia de otras lesiones óseas. tipificación de grupo sanguíneo. encefálicas o vasculares.

Si así ocurre. 4. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1). El tratamiento de la fractura propiamente tal. libre de infección. es de importancia secundaria. 2. Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. en una complicación. sea especialista o no. a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje. desviaciones axiales. en este momento. son resorte del especialista. si se le entrega una fractura expuesta infectada. el médico tratante. Inmovilizar los fragmentos. otras ocasionalmente (grado 2). habitualmente con músculo. ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno. debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa del tratamiento. De este modo.. cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación. se debe dejar sólo cubierto el hueso. sin tensión. existencia de otras lesiones de partes blandas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 294 . 3. para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión.. rotación. inestabilidad. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas. pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6horas) o pérdida extensa de piel. si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. con elevadas expectativas de éxito. en cambio. exposición ósea. Evitar o prevenir la infección. Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro. con seguridad. y el caso terminará. con lesiones irreversibles de partes blandas. etc. etc. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. en un plazo próximo. Cubrir el hueso con tejidos blandos. que irá irremediablemente a la necrosis. supurando. el especialista podrá recurrir. En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada.

peridural. pinzas. instrumental. 3. capacidad técnica. si no hubiera suero se puede usar agua hervida. grasa. etc. Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico). tijeras. de plexo (Kulempkamf). nervios. buscando posibles lesiones de vasos. Enfermo en pabellón. 6. probablemente está ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 295 . dependiendo de la edad del enfermo. conjuntamente con el anestesista. se debe examinar la cavidad medular. Aseo físico: rasurado de la piel. no sangra. 2. Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo. jabón.. bordes de piel. exposición articular. Es aconsejable durante los primeros lavados. Si el tejido muscular presenta color negruzco. sin signos de necrosis ni infección. 1. etc. raquídea. Corresponde al cirujano. no se contrae al estímulo de la presión de la pinza o con suero frío. músculos desgarrados. Anestesia: general. ocluir la herida con apósitos y pinzas fija-campos. una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia. con frecuencia están contaminados con tierra. mascarilla. jabón. El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio.. Cambio de campo operatorio: terminado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado aséptico. Aseo quirúrgico: con bisturí. tal cual se usa en una intervención aséptica. Se cambian sábanas. gorro. pelos. etc.. 5. detergentes. la elección del procedimiento a seguir. delantal. para evitar su contaminación con la suciedad de la piel. povidona yodada. etc. etc. se elimina todo tejido desvitalizado. campo de ropa estéril. que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. según lo determinen las circunstancias. Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible. guantes. yodo a la piel. 4. antecedentes patológicos. Exploración de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida. lavado suave con suero tibio.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La cubierta de piel se dejará para más adelante. todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la elección del procedimiento anestésico.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 296 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desvitalizado en tal grado que irá a la necrosis. todo segmento óseo adherido a periostio o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar. limpiados. muy sucios y sin conexión con las partes blandas. Tratamiento del hueso: debe caer también dentro del campo del aseo físico y quirúrgico. pero se fijan con seda o hilo metálico a las partes blandas. sus bordes muy sucios se resecan económicamente con gubia. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino. de acuerdo con la variedad de la fractura. El lavado es profuso con suero fisiológico en gran cantidad. Heridas que no se suturan: idealmente la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse. hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas. Si hubiere pérdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por músculos. 5 a 10 litros. Los grandes fragmentos deben ser respetados. Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible. la aponeurosis no se cierra. ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización. Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar. se sutura piel y celular sin tensión. La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican. Aunque no puedan darse normas rígidas. de este modo no se retraen (tendones) y su identificación será fácil cuando llegue el momento de su reparación definitiva. 9. o Grandes heridas y colgajos. muy anfractuosas. se debe resecar hasta encontrar músculo viable. sin embargo. Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a la necrosis y la infección. no se suturan. muy sucias y muy difíciles de limpiar. Si es posible. 8. selladas con apósitos vaselinados. o Heridas con tejidos muy dañados. 7. se aconseja no suturar las heridas que presentan los siguientes caracteres: o Heridas amplias. con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3). y se ha de limitar a fragmentos muy pequeños. y se ajustan en su sitio.

mejor aún. o Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia. muy profundas. o Riesgo de infección. Inmovilización de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la elección del método de inmovilización: o Magnitud de la herida. o Tutores externos. o Yeso abierto o entreabierto. se hacen aseos a repetición a las 24. 48 y 72 ó más horas. etc. o Gravedad de la lesión. en que hubo gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica. se emplean algunos de los siguientes métodos: Tracción continúa. Si las circunstancias lo permiten. o Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes. en heridas extensas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Heridas con más de 8 a 10 horas de evolución. debe estimarse como una prudente ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 297 . o Necesidad de traslado. o Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas. sobre todo si los tejidos están muy dañados. lograr el cierre de la herida con injertos de piel. craneales. abdominales. 10. De acuerdo con ello.). o La elección del procedimiento dependerá de variadas circunstancias: Infraestructura hospitalaria. o En estas condiciones resulta más prudente esperar una cicatrización por segunda intensión o. o Existencia de recursos técnicos. o Pérdida de piel (herida abierta). o Se debe emplear un inteligente criterio clínico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo. o Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas.

Muy frecuente es la realización de injertos para lograr. una cubierta cutánea adecuada. resultando en su mayoría en fracasos. Será la evolución del proceso. o Cefalosporinas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad. como ya se ha dicho. Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosíntesis interna de entrada. el que determinará el procedimiento a seguir. Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirúrgicos. etc. Usados en forma independiente o combinados. nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones teóricas o preestablecidas. Antiguamente se hizo. en el momento de hacer el aseo quirúrgico. y sobre todo el criterio clínico del médico tratante. 11. o proceder a la sutura de la herida (cicatrización por tercera intención) cuando los signos de infección hayan desaparecido en forma completa. o Aminoglicósidos. logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales. se puede esperar una cicatrización por segunda intención. A veces la evolución del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimiento de aseo físico y quirúrgico. algunos de los que se usan actualmente son: o Penicilina y derivados. masas de coágulos o focos supurados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 298 . por infección y pseudoartrosis. que obligaba al retiro de las placas o clavos endomedulares. Antibióterapia: el uso de una antibióterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operación. debe ser observado en su evolución y en general trasladado a un servicio especializado. Según sea la evolución. El uso de antibióticos ha ido cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos. En este aspecto. con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemáticas. para que se continúe y termine el tratamiento definitivo. El enfermo tratado así en esta primera etapa de su fractura expuesta. lo más rápido posible.

más aún con el advenimiento de los fijadores externos. y en centros altamente especializados. óseo. graves lesiones y especialmente riesgo de vida. que han permitido la curación de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas. en general.POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento. limpias. lo que ha mejorado notablemente el pronóstico de las fracturas expuestas. realizar transporte. la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosíntesis interna de inmediato. esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situación local así lo aconseja. comprimir. vigilar las heridas en las salas de hospitalización y corregir insuficiencias de reducción. diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que. Las nuevas técnicas de injertos miocutáneos. con cortes de la piel netos. permite además realizar fácilmente nuevos aseos en pabellón. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 299 . se ha vuelto al uso de la fijación interna en situaciones excepcionales. que salvaban estas complicaciones.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Posteriormente se proscribió el uso de elementos de síntesis interna. la recomendación final es que. IV . con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. etc. Esta definición que implica violencia. aun con lesiones graves. Por lo tanto. Actualmente el uso de fijador externo está muy generalizado. como fracturas producidas en la nieve. no lleva implícito un riesgo de vida. grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato. Esto permite la reducción y estabilización inmediata de una fractura expuesta. A ello se agregan las técnicas de sutura vascular microscópica y los colgajos musculares. lo que permite reducir y estabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de fractura. miofaciales y musculares vascularizados. permite cerrar precozmente las heridas de exposición. En el último tiempo.

el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.534 4. en los días de trabajo perdidos anualmente (pacientetrabajador-joven). ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades. En EE. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más caros que se conocen. entre los 15 y los 64años. UU ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes. La mortalidad calculada al año 2000. por otro.057 1. los miembros potencialmente más productivos de la sociedad. 1990): Accidentes de tránsito Caída de altura Herida de bala ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 49% 16% 10% Página 300 . es de un total de 30. las más frecuentes son (Champion. de los cuales un20% deja secuelas invalidantes.770 6.550 5. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes.242 y se distribuye en: Causa traumática Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7.149 680 Dentro de las causas traumáticas.

etc. Lesiones del sistema cardio-vascular 1. el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 301 . 3. 3. Hemotórax a tensión. Primera etapa La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. proyección de la lengua hacia atrás. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. En orden de importancia. desviación del mediastino. lesiones cardíacas. laringe. tráquea o bronquios. Shock en cualquiera de sus formas etiopatogénicas: hipovolémico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 9% 5% 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. 4. 5. tronco cerebral. por insuficiencia cardíaca. Hipovolemia por hemorragia fulminante. con tórax volante. Ruptura traqueo-brónquica. médula espinal alta. 2. 2. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. neurogénico. vómitos que se aspiran. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca. sangre. Contusión pulmonar (pulmón de shock). hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales. Fracturas múltiples de las costillas. 4. sea interna o externa. ruptura de aorta y de grandes vasos. etc. como placas o prótesis dentarias. y generalmente es debida a laceraciones cerebrales. etc.

en1983. cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados: Gravedad de la lesión. Contusión cerebral grave. En relación al punto tercero. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural. y casi siempre es secundaria a sepsis orgánica múltiple. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado. y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate. Hemorragia cerebral masiva.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Lesiones del sistema nervioso central 1. ruptura de bazo. Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. hemoneumotórax. avión equipado). Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención. se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado. West. Calidad de la atención. especialmente el primer punto. 2. se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. Factores del huésped (patología asociada). laceración hepática. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante. de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras de resucitación. Conceptualmente. ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero. Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al traumatismo. al comparar las estadísticas de mortalidad sin y concentro de operaciones más una unidad ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 302 .

o debajo de los escombros (aplastamiento). como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 303 . Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado. decisión e inteligencia conque se adopten las medidas de tratamiento. líder del equipo de atención va enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. resolviendo los problemas en orden prioritario. pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente. Resucitar y estabilizar al paciente. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito). liderado por un cirujano de trauma. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. y ello dependerá de la rapidez. así como los procedimientos a seguir son diferentes. o comprimir estructuras vasculo-nerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. La atención del cirujano de trauma. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día. y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 de rescate especializado. La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. demuestra una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa.

tabla espinal corta. suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. Separar de inmediato a los simplemente contundidos. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias. explica que. Buscar en ellos: a. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. heridos no complicados. Signos de hemorragia grave externa o interna. Signos de shock.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Para esto. en no pocas circunstancias. "se atienda a un politraumatizado. b. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 304 . La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado. rapidez. histéricos. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. Procedimiento a seguir Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. inmediato al accidente. Signos de asfixia. Quienes presenten estos signos. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. idealmente un médico o enfermera capacitada. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. seguridad y decisión. etc. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado. Quien dirige el equipo de salud. generalmente no está integrado por un médico. Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. c. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. requieren de una atención inmediata e intensiva. tabla espinal larga. sin riesgo de agravar lesiones. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves.

vómitos. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre.. 3. apósitos. 2. etc. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. cinturones. se emplea una cánula de Mayo. corpiños. pañuelo. etc. Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. Si hay fracturas de varias costillas. respiración boca a boca. Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. colocación de cánula endotraqueal previa intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. ya que el riesgo de muerte es inminente. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. traccionando la mandíbula hacia adelante. fajas. Por último. carotídeo o femoral. Restaurar la dinámica circulatoria: El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. Establecer una vía aérea permeable: Posición semi-sentado. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. en estos enfermos se debe proceder a: 1. Soltar ropa. etc. faringe. recostado sobre el lado enfermo. Ocluir heridas abiertas de tórax: Taponamiento de la herida con gasa. prótesis dentarias. Si se tiene en ese momento. fijando con tela adhesiva. laringe: sangre. Debe conseguir: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 305 . etc. venda elástica.

como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. etc. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. prevenir daño secundario de partes blandas (piel). Alineación de los ejes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 306 . la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. Velpeau. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. o Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea. Restitución de la circulación: o Masaje cardíaco externo. pañuelo y vendaje compresivo. Elevación de las extremidades. con tracción axial suave sostenida. 4. 5. algodón. Inmovilizar fracturas: Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor. tablillas de madera. b. Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles. vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. Con ambos procedimientos. corrigiendo angulaciones.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. Taponamiento con gasa. Compresión digital. Inmovilización: con férulas de cartón. férulas de Thomas. o Intubación con cánula de Mayo. rotaciones y acabalgamiento. Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. Restitución de la respiración: Respiración artificial boca a boca.

en ese momento. Destino. Decúbito lateral. con tórax levemente levantado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. aunque los recursos de atención sean modestos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 307 . Técnica de traslado. etc. Medio de traslado. Decúbito dorsal con ligera hiperextensión dorsal si se sospecha lesión vertebral. considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un accidente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. asfixia grave. Se trasladan a la posta u hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. si está conciente. sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas múltiples de la parrilla costal. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. SEGUNDA ETAPA: TRASLADO Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politraumatizado: Prioridad de traslado. Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad. etc. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. Decúbito ventral si hay hemoptisis masiva. amenazaban la vida del enfermo. Colocación del paciente en posición correcta: Decúbito dorsal. heridos no complicados. Los enfermos con lesiones extremadamente graves. Con las medidas indicadas. en general se han resuelto los principales problemas que.

al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Fracturas expuestas. Enfermos en shock. Ambulancias acondicionadas con elementos de atención médica básica. Seguras. Otros vehículos aptos por su estructura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 308 . gravedad de sus lesiones. velocidad o disponibilidad. distancia a los centros asistenciales. carácter de sus lesiones y que ya fue estudiado en capítulo anterior. heridas de cuello. Fracturas no complicadas. se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo. Medios de traslado No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. heridas abiertas de tórax. Entre estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales: Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. Maniobras suaves. Rápidas. Técnica de traslado En general. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias. condiciones de uso de las vías. Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. a un hospital de primera categoría. En orden de preferencia tenemos: Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. Traumatismos encéfalo-craneales abiertos o cerrados. etc. Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se trasladan. Traumatismos maxilo-faciales.

enfermeras y auxiliares. etc. se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes. auxiliares. inician un procedimiento de diagnóstico jerarquizado de las lesiones. Apartar a los curiosos. basado en la evolución integral de los pacientes y especialmente en la evolución de los signos vitales. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. Detener o controlar el tránsito. a familiares. El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTOEN EL HOSPITAL Diagrama funcional Llegado el paciente al hospital. Señalización adecuada del sitio del accidente. Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. médicos. diagnóstico. camas. El Jefe de Servicio quien. etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 309 . De éste análisis se pueden desprender dos situaciones: El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. enfermeras. Identificación de cada paciente que se evacua con datos completos. equipo material y personal. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. Las prioridades se deben establecer de una manera lógica. Identificar colaboradores idóneos para que den informes referentes al accidente y enfermos. basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. racionalizando en función del menor consumo de tiempo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Controladas por personal auxiliar competente. periodistas. pabellones. y un tratamiento adecuado a la situación del paciente. con sus colaboradores. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones múltiples.

sólo con fines didácticos: Evaluación primaria. Respiración y ventilación (Brithing). Evaluación secundaria. permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso. con personal idóneo y con un buen entrenamiento. su ubicación y uso. EVALUACION PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 310 . todo debe caracterizarse por un funcionamiento rápido. los elementos de tratamiento. La atención en los puntos tercero y cuarto. Enfermo desprovisto de toda su ropa. y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas. que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo. no se observa desorden. el manejo de toda la infraestructura. cuál es la particular misión que debe cumplir en ese momento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los servicios bien organizados. ordenado. rapidez y precisión del actuar. precipitación. aunque complejo por la variedad de acciones. Circulación con control de la hemorragia. iniciándose su tratamiento en forma simultánea. Procedimiento 1. Todos los procedimientos de estudio diagnóstico. en forma muy clara y precisa. Resucitación. eficiente y eficaz. la dinámica que se inicia con la llegada del enfermo debe estar tan bien organizada. Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. Ello hace que en el funcionamiento del equipo. acciones sin objeto preciso. y sobre todo. Atención médica definitiva. Mantenimiento de la vía aérea permeable con control de la columna cervical. preciso.

 Estado general.  Palidez. especialmente en miembros inferiores:  Falta de pulso periférico. de otra manera. signos de anemia.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. dorsales y lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión. neumotórax.  Dolor. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones:  Función respiratoria.  Función cardio-circulatoria: pulso. existencia de hemotórax. Asegurar vía aérea permeable: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 311 . todas ellas son medidas de primerísima prioridad. resulta inevitable. En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos. vejiga. etc. intestino. se inicia la fase de tratamiento. identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores. alteraciones de la dinámica torácica. en decúbito dorsal. riñones. Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando:  Hora exacta de ingreso. Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas. heridas torácicas abiertas.  Enfriamiento.  Anestesia "en calcetín". y siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por la gravedad o inminencia de los riesgos. 3. sin almohada. 4.  Valores vitales. etc. etc. 1.  Lesiones arteriales.  Identificar hemorragias externas o internas. todos los cuales persiguen evitar la muerte que.  Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas. Cama dura.  Lesiones viscerales: hígado. presión arterial. RESUCITACION Corresponde a una etapa de trascendencia vital.  Lesiones raquimedulares: cervicales. presión venosa periférica y central. bazo.

o Intubación naso-traqueal y respiración mecánica. b. Catéter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica. 1. incluso suero glucosalino. Catéter nasal para administrar oxígeno. Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral. Sonda nasogástrica que nos permite: 0. Catéter arterial que permite: 0. Elevar las piernas en un ángulo de 45°. Entregar apreciable volumen de sangre. 4. etc. 2. se continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. Si no se consigue administrarlo por esta vía. plasma. d.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Aspiración naso -traqueal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 312 . Medir presión arterial. La experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos subclavios en estas circunstancias. c.V. 1. Cateterización: a. 2. El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y así nos permite: 1.C. Realizar estudio radiológico de vejiga (uretro-cistografía) si el cuadro clínico lo aconseja. Reposición de volemia: sangre. o Cánula de Mayo. etc. o Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre. Aspiración del contenido gástrico. suero. 2. 3. suero. Muestra de sangre para medir gases. e. 3. plasma o sustitutos. Terminado el proceso de cateterización. Sonda vesical (Folley) que permite: 0. gases. Medir diuresis horaria. Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria. Medir P. 4. Tomar muestra de orina. safena interna a nivel del cayado femoral. etc. se debe ir sin vacilaciones a la traqueotomía y ventilación mecánica. 3. Tomar muestras para estudio hematológico. Ringer-lactato.

Por herida parietal --. Neumotórax ---> drenaje pleural. o Resolución según sea su carácter. Obstrucción: a. Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas: o Observación. Primera causa: alteración de la vía aérea 1. traqueotomía. o Toracotomía. pared torácica estabilizada. conectada a un sistema de aspiración. vaciamiento de cavidades de gas y sangre. a.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Calmar el dolor. Por cuerpo extraño ---> laringoscopía. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastínico. Diagnóstico de heridas torácicas: o Identificar si son o no penetrantes. Por fracturas: .> exploración quirúrgica. o Toracocentesis. Esquemas terapéuticos de las causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda Objetivo: obtener una vía aérea superior libre. o Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido. o Vaciamiento de hemotórax. Resumen. Página 313 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . o Toracotomía. b. Por aspiración ---> despejar vía aérea. Segunda causa: alteración de la caja torácica a. Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades: o Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea medioclavicular. o Laparotomía.

b.> drenaje pleural. 4. Herida penetrante tóraco-cardíaca Traumatismo vascular. Tercer problema: compromiso del S. Por fracturas costales dolorosas --. Por tórax volante --.> cierre pared torácica. 6. Hemo-neumotórax --.> Rx ---> punción pleural o drenaje pleural o toracotomía. Neumotórax ---> Rx --. 5. Tercera causa: alteración pulmonar a. Quemaduras Embolias masivas Reconocer su etiopatogenia y adoptar medidas terapéuticas.> pulmón de shock: investigar gases arteriales. c. Contusión cardíaca.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b.> drenaje pleural. Tratamiento --. Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y proceder a su corrección.C. Anemia aguda.> novocainización. d. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 314 . c.Rx --. 3. Radiografía. Segundo problema: insuficiencia cardio-circulatoria aguda Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico con corrección de las lesiones exanguinantes: 1. Hemotórax --. 2.> fijación interna. Por herida penetrante --.N.

o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clínica. Se emplean técnicas de inspección visual. b. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 315 . craneotomía. o Presión venosa central. Corrección de la hipovolemia: o Transfusión sanguínea. diuresis horaria. necesariamente debe haber disminuido en forma importante.> observación. c. Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas. o Temperatura de las extremidades. Hematoma intra-craneal --. Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carácter o extensión se constituían en riesgos inminentes de muerte. 1. Sin embargo. o Cianosis distal.> observación. control y resolución de lesiones cardio-circulatorias: o Presión arterial. se sigue con el diagnóstico y resolución de una segunda serie de lesiones. el riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado. Se toma radiografías de columna y tórax tan pronto como sea posible.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. tiene prioridad sobre otras radiografías quesean requeridas de acuerdo a nuestra evaluación secundaria. el problema subsiste con el diagnóstico y resolución de problemas que pueden ser considerados como de segunda prioridad. o Pulso: frecuencia y amplitud. cuello. Consiste en un examen de cabeza a pies. TEC simple --. abdomen. 2. auscultación y palpación evaluando sistemáticamente todo el cuerpo región por región. No se comienza mientras la evaluación primaria no se haya completado e iniciado su resucitación. extremidades y sistema neurológico se examinan individualmente. o Soluciones salinas. o Transfusión de plasma. tomografía axial computada. que aunque de gravedad no llevan implícito un riesgo vital inmediato. tórax. tratamiento médico. scanner.> observación. Diagnóstico. Contusión cerebral --. Cabeza.

especialmente vésico-uretrales. cerrados.  Osteosíntesis. Lesiones vasculares: o Identificar y resolver lesiones arterio-venosas: secciones. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 316 . Lesiones urogenitales: o Identificar y resolver lesiones:  Renales. férulas. lengua. etc.  Fracturas con compromisos viscerales. etc.  Genitales externos. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sustitutos del plasma (Dextrán).  Disyunción cráneo facial. niveles de hemoglobina.  Fracturas con compromiso vascular o neurológico. 6. pCO2. luxaciones y de sus posibles complicaciones:  Fracturas expuestas.  Fracturas inestables (pelvis.  Suero glucosado.  Suero glucosalino. labios. Diagnóstico y evaluación de heridas penetrantes abdominales: o Mantener control continuo de síntomas y signos (expectación armada).  Solución salina normal. para decidir su resolución quirúrgica. o Proceder a su resolución:  Tracción continúa.  Fractura-luxaciones dentarias. o Soluciones salinas de más frecuente uso:  Ringer-lactato. 8. Lesiones esqueléticas: o Diagnóstico completo de fracturas. 5. Lesiones de partes blandas: o 3. o Control de los niveles bioquímicos: Calcemia. 4.  Inmovilización con yeso: abiertos.  Desgarros de piel de cara. etc. fémur). po2. Lesiones maxilo-faciales: o Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo-facial:  Fracturas de los maxilares. etc. 7.  Vía urinaria. espasmos. etc. tutores externos. trombosis. contusiones. pH.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o o o o Heridas no complicadas. exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos como radiografía y scanner. como lavado peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para posterior recuperación y análisis de laboratorio). La enumeración señalada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución del politraumatizado. son realizadas en esta oportunidad. deben también ser consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 317 . Lesiones de piel. Pérdidas de piel. Lesiones genitourinarias. obstétricas. Esta etapa de evaluación se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio". etc.. Procedimientos diagnósticos especiales. quemaduras. Lesiones oculares.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Resumen. Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad. en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia. se debe obtener la historia médica previa. según sea requerido. toracotomías. se inicia el estudio diagnóstico y terapéutico de todas aquellas ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 318 . laparotomías. En forma simultánea a las primeras medidas de atención. etc. También se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institución que le pueda otorgar un nivel de atención más especializado. ambiente y hechos relacionados con el trauma. Esquema terapéutico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabilización quirúrgica de las fracturas. comidas/bebidas de últimas horas. patología asociada. medicamentos administrados.

El equipo médico de los especialistas respectivos así continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado. Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo). a menudo infectadas. con frecuencia infectadas. Quemaduras de segundo y tercer grado. Se inicia. en la primera y segunda fase ya descrita. Fracturas pélvicas. La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable. Identificación y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y resucitación. Amputaciones. continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo. Fracturas expuestas. Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables (paraplejia).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia. etc. de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante). Lesiones urológicas: vesicales y uretrales. Extensas pérdidas de piel (escalpes). Fracturas de columna. Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 319 . En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo resolvieron las situaciones de emergencia. a menudo inestables. que ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología traumatológica actual. pero la solución definitiva aún no está resuelta. Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución. Lesiones de troncos nerviosos periféricos.

por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal. Proteger la columna cervical: sea con inmovilización provisoria. obstruyendo la vía aérea. nos da una buena información de su estado general básico. y ello determinado por la calidad de la respuesta. o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una vía aérea permeable. Al colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por detrás de la lengua. Intubación endotraqueal (orotraqueal-nasotraqueal). Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación (hiperapnea). vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. Evaluación: se debe determinar de inmediato si la vía aérea está permeable o está obstruida. 4." hecha al paciente. Tracción del mentón hacia arriba. Administrar oxígeno en todo paciente politraumatizado. es fácil que la sonda mal dirigida. pueda pasar a la cavidad craneal. Cánula oro faríngea (Mayo)-nasofaríngea. en que sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides. Idealmente previa radiografía de columna cervical lateral. Identificación del problema: la pregunta "Cómo está. Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o borborigmos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe. En caso de graves traumatismos maxilo-faciales... 3. Tomando los ángulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y adelante. Aspiración. 2. ronquera o disfonía obstrucción laríngea).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Vía aérea con control de la columna cervical 1. ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada. o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. La inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. Sangre y secreciones se aspiran con una cánula rígida. ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica. Levantamiento mandibular. En caso de sospecha de lesión de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 320 . Manejo de la vía aérea Elevación del mentón. no debe hiperextenderse el cuello. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás. o Respuesta inapropiada: sugiere un compromiso de vía aérea o ventilatorio.

Hemotórax masivo: Ocurre como resultado de la pérdida de más de 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 columna cervical. conectándose a una fuente de oxígeno. Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril y oclusivo. timpanismo aumentado. Clínica: respiración dificultosa.500 cc de sangre en la cavidad pleural. sin vía de escape. Tratamiento: restauración de la volemia junto a la descompresión de la cavidad torácica (tubo pleural único en 5° espacio intercostal anterior a línea axilar media). que cubra los bordes. inicialmente a través de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de línea medio clavicular. Neumotórax a tensión: La entrada de aire a la cavidad pleural. Toracotomía: está indicada cuando se observa una pérdida de volumen persistente (200 cc/hora). Así funciona como una válvula de escape unidireccional. Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es posible del tubo endotraqueal. Tratamiento: descompresión inmediata. sin permitir que entre aire en la inspiración y permitiendo la salida de éste en la espiración. asegurándolos con cinta adhesiva. lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto. Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego en membrana cricotiroídea. se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirúrgico de la herida en pabellón. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 321 . Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguíneos sistémicos o pulmonares. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores de 12 años). desviación de traquea. El tratamiento definitivo requiere de la inserción de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la línea axilar media. 3. se prefiere vía nasotraqueal (menor movilización de columna cervical). El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio. Neumotórax abierto: Secundaria a herida penetrante de gran tamaño que se transforma en herida torácica "aspirante".) 1. Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a presión de la vía aérea). 2. se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea. ausencia unilateral de ruidos respiratorios. ingurgitación de venas yugulares y cianosis como manifestación tardía.

su hallazgo puede ser difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). Ruptura esofágica. Tratamiento: Pericardiocentésis (punción pericárdica) por vía subxifoídea. puede tener gran efecto benéfico en un paciente crítico. Circulación Shock por perfusión orgánica inadecuada: El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria. disminución de la circulación periférica ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 322 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. La gravedad del tórax inestable está directamente relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar. Taponamiento cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. Tórax inestable: Cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad con el resto de ésta (tórax volante). El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado. habitualmente está asociado a fracturas costales múltiples. Debe tenerse presente como un diagnóstico diferencial al no presentar el paciente una mejoría después de las acciones médicas previamente descritas. Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de la presión venosa central. Ruptura traqueo bronquial. Ruptura aórtica. Otras lesiones Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente. 5. disminución de la presión arterial. Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación asistida). sin embargo. Hernia diafragmática traumática. Contusión cardíaca (asociado a fractura de esternón). La extracción de volúmenes de sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentésis. ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados: Contusión pulmonar. Se necesita una pequeña cantidad de sangre en la cavidad pericárdica para restringir la actividad del corazón. disminución de los ruidos cardíacos ayudan en el diagnóstico.

o Diuresis 20 a 30 ml/hora. o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto. Signos: o Taquicardia mayor 100 por minuto. Paciente grave. menor de 100 por minuto. o Caída de la presión sistólica.500 cc de sangre.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 (llene capilar disminuido). pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos. corazón y cerebro. visceral y muscular. o Taquipnea mayor de 35 por minuto. La mayoría corresponde al tipo hipovolémico.000 cc de sangre. o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora. con riesgo inminente de muerte. Signos: o Taquicardia mayor a 120 por minuto. o Ansiedad. o Diuresis mínima. Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo. En el adulto representa una pérdida de 800 a 1. Signos: taquicardia discreta. o Caída grave de presión arterial sistólica. Paciente crítico. Se diferencian según la gravedad en: Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% del volumen sanguíneo). Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo). o Alteración evidente del estado mental (ansiedad y confusión). disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). Signos: o Taquicardia mayor de 140 por minuto. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 323 . Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón. o Depresión grave del estado mental (confusión y letargo). o Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica). Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo). La taquicardia es el signo más precoz. En el adulto corresponde a 2. o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto.

o Fijación esquelética con fijador externo. tan rápido como sea posible. 2. o Rápida respuesta a la administración de líquidos (hemorragia del tipo I). Técnicamente es más fácil. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 324 . 20 ml/kg peso en el niño. Conducta: continuar la administración de líquidos o iniciar transfusión de sangre. o Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia. Vía aérea y ventilación adecuada. Su uso es controvertido. Pantalón neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma externa. Vías de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos.000 cc en el adulto. 3. o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo. Puede ser de origen arterial. Perfusión hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas. o Pantalón neumático antishock.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata. puede señalar necesidad de continuar o cambiar el plan terapéutico. o suero Fisiológico. 5. 4. tiene menos complicaciones y aporta igual o más volumen que una vía venosa central. Transfusión masiva. pero deterioro al disminuir la velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III). clasificación y grupo y pruebas toxicológicas según el caso. venoso o mixto.000 a 2. o Angiografía y embolización en sangramiento arterial. Manejo 1. Posibilidad de intervención quirúrgica urgente. La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada. Las alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: o Reposición de volemia. Inmediatamente se toma una muestra para exámenes de laboratorio. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difícil. de preferencia suero Ringer Lactato. y se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados. Se administra un bolo inicial de 1.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o Laparotomía. compresión axial). 2. Se determina además la simetría y reactividad pupilar. Identificación de la dirección y fuerza del impacto. 4. Abdomen: el diagnóstico específico de trauma abdominal complicado no es tan importante. EVALUACION SECUNDARIA 1. Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). identificando lesiones y agudeza visual. Evaluar lesiones graves como la disociación cráneo-facial (fractura de Le Fort I. al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta. como heridas en cuero cabelludo. Consignar la pérdida de piezas dentarias. el lavado peritoneal diagnóstico. hiperextensión. La reevaluación periódica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. II. o trauma en cuero cabelludo. 3. Búsqueda de signos de traumatismo encéfalo-craneal. lo que hace diagnóstico de TEC abierto). III). 5. Establece la prioridad de la atención. hematomas. presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de líquido cefalorraquídeo. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la vía aérea. como determinar que existe una lesión abdominal y que ésta requiere de una laparotomía. ya que determina la gravedad del paciente. Tórax: se reevalúan las lesiones descritas previamente. Evaluación Neurológica Se evalúa en forma rápida el estado de conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal. Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clínico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografía simple. ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal. lo que nos orientará en la búsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión. último recurso. fractura de la calota. Cabeza: dirigido a la evaluación del trauma ocular. el scanner con medio de contraste oral y endovenoso. que tiene su principal ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 325 . La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en todo paciente con trauma maxilofacial cerrado.

para determinar grado de contaminación de la lesión. 8. incluida la pelvis. Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado. ruptura arteria renal). o Fractura expuesta de pelvis. y luego de 30 minutos. El hematoma perineal. esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente. Lavado peritoneal diagnóstico positivo o o o o o Aspiración de 5 cc sangre fresca. o Próstata en posición alta (ruptura uretral). debe investigarse sobre las condiciones del accidente. Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc. Sistema genitourinario: búsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión renal (hematoma perirrenal. Fracturas: evaluar la presencia de dolor. Con estos signos está contraindicada la colocación de una sonda vesical. colon y estómago. bazo y riñón. obtener una muestra para estudio de laboratorio. En caso de fracturas expuestas. Consiste en instalar 1. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. o Tono del esfínter anal. La hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de ruptura vesical.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 indicación cuando el examen clínico es equívoco.000 por cc. hasta descartar con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la vía urinaria. Se debe ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 326 . Recto: Su correcta exploración determina: o Presencia de sangre en lumen intestinal. sangre en el meato uretral y la presencia de una próstata flotante. 6. Salida del suero fisiológico por sonda vesical o pleural. poco confiable o imposible de realizar. asimetría o impotencia funcional en una extremidad. Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado. Evaluar estado de la columna toracolumbar. nos habla de una ruptura uretral. 7.000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal. Presencia de líquido intestinal. Recuento de eritrocitos mayor a 100. deformidad. intestino delgado.

debe ser trasladado hacia otro centro asistencial. La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneal. y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinamicamente. Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas se resumen en: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 327 . y se reevalúa el estado de conciencia y reacción pupilar visto en evaluación primaria. 9. o si. mejores resultados funcionales y una disminución en la incidencia de embolia pulmonar. por la complejidad de las lesiones. Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones intra craneales vistas en el estudio imagenológico (Scanner). es inmediatamente posterior a la lesión. TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluación secundaria. Examen neurológico: se evalúa el estado motor y sensitivo de la extremidad. demostrando una disminución significativa del tiempo de hospitalización. tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave. ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido colonizadas por gérmenes hospitalarios multiresistentes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 completar el estudio con una evaluación radiológica completa según el examen clínico. Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido después del accidente. Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilización quirúrgica de sus fracturas. MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN ELPOLITRAUMATIZADO Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado. entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor.

Mejor resultado funcional tardío. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 328 . El que se obtengan conclusiones confiables. Prevención de la embolia grasa. no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes. clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas. Disminución de los requerimientos de analgesia. Prevención de úlceras de decúbito. Mayor pérdida sanguínea. permitiría cumplir con varios objetivos: Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente). Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas: Stress adicional quirúrgico. jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos. Organizar el plan de trabajo del equipo. Prevención del distress respiratorio del adulto. A pesar de ello.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Movilización precoz. distribución del personal. Confeccionar planes pilotos en la organización. Facilitación de los procedimientos de enfermería. Mayor riesgo de infección ósea. Prevención de trombosis. etc. INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS En todos los servicios especializados en la atención de politraumatizados. Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos. cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las primeras 24 horas de admisión. se están estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximación la magnitud del riesgo de muerte. modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados. recursos.

o Presión arterial sistólica. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la vida: o Ritmo respiratorio. o Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow). 36 ó más 1-9 Ninguno 2. o más 70-89 mm Hg 50-69 mm Hg 0-49 mm H Sin pulso 4.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Evaluar los resultados. 1. Ritmo respiratorio: 10-24 min. o Expansión respiratoria. 24-35 min. 2. Expansión respiratoria 3. o Llene capilar. Llene capilar: Normal Retardado No hay ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 Página 329 . Presión arterial sistólica: Normal Retracción 90 min. "Índice de gravedad de lesiones": según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente. Así es como en los servicios de trauma. se han puesto en práctica dos sistemas de evaluación de la gravedad del politraumatizado. "Trauma score" Índice 1.

Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") Apertura de los ojos: Espontánea A la voz Al dolor Ninguna Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Incoherente Ninguna Respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Se defiende Flexión al dolor Extensión al dolor No hay respuesta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 En cada parámetro referente al S.7 puntos 3 .. se identifica el puntaje correspondiente al examen. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 330 .N.10 puntos 5 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 5.13 puntos 8 . nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida.4 puntos = = = = = 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados. la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla: 14 .C.15 puntos 11 .

Tórax. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y12 puntos. desde un punto de vista anatómico. Así. tienen un 90% de posibilidad de morir. Para el cálculo del Índice de Gravedad. los pacientes con un índice de 6 puntos o menos. 4. Lesión grave. Extremidades y pelvis. experimentado y bien entrenado. con sobrevida dudosa. han sufrido lesiones graves pero recuperables. se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%. Índice de gravedad de las lesiones Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones. 3. 2. Cabeza y cuello. A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican5 grados de gravedad: 1. Lesión menor. pero sin amenaza de muerte. con sobrevida probable. Abdomen. se divide el cuerpo en cinco secciones: Tejidos blandos. 5. cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Índice de Gravedad". siempre que para ellos haya una atención rápida. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 331 . se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos. adecuada. Lesión moderada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los servicios de traumatología en los que se ha aplicado el índice "Trauma Score". Lesión muy grave. Lesión grave con amenaza de muerte. por otro lado. inteligente con personal idóneo.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 332 . Contusiones mayores de pared torácica sin compromiso respiratorio. quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% de superficie corporal. Contusiones y erosiones múltiples extensas. 2° y 3° grado hasta 10% de superficie corporal. marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%. Todas las quemaduras de 1° grado. se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final. en cambio. TORAX Dolor muscular. INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones más importantes en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados. Heridas con hemorragia. renales. heridas < 10 cm de diámetro. heridas > 10 cm de diámetro. La apreciación se distorsiona. heridas menores. Contusiones y erosiones extensas. quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% de superficie corporal. etc. La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad. erosiones. el riesgo de muerte es de 5%. desnutridos. no presenta patologías agregadas previas al accidente. limitación menor de movilidad torácica. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices. contusiones. etc. Quemaduras 2° y 3° grado > 50%. quemaduras 2° y 3° grado entre 30 y 50% de superficie corporal. en enfermos seniles con patologías previas (diabetes. que sea igual o superior a 25. crónicos. si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos. Fractura costal o esternal.

Fractura columna cervical con daño espinal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas múltiples de costillas. ABDOMEN ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 333 . amnesia de 3-12 horas. Fractura de cráneo expuesta. neumomediastino. fractura facial con desplazamiento. Examen neurológico anormal. fractura orbitaria. Compromiso respiratorio mayor. Herida penetrante con neumo < 3 cm. TEC c/sin fractura de cráneo. amnesia menor a 3 horas. TEC c/sin pérdida de conocimiento >15 min. heridas oculares. contusión del miocardio sin compromiso hemodinámico. ruptura de miocardio con compromiso hemodinámico. aumento presión intercraneal. fractura cráneo sin desplazamiento. pérdida de conocimiento >15 min. obstrucción mayor de vía aérea. Heridas abiertas de tórax. fractura nasal conminuta. luxación dentaria. pérdida de conocimiento > 15 min. Hemorragia intercraneal. contusiones. latigazo cervical sin hallazgos clínicos. herida de tráquea. Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones. heridas faciales desfigurantes. hemomediastino. TEC c/sin fractura. CABEZA Y CUELLO TEC cerrado. tórax volante (> 3 cm). No amnesia. pérdida de conocimiento >24 horas. Hallazgos neurológicos moderados. Ruptura de diafragma. fractura dentaria. hemorragia de retina. mareos. TEC c/sin fractura de cráneo. Contusión pulmonar. fractura facial sin desplazamiento. sin pérdida de conciencia. Fractura columna cervical sin daño espinal. Hemotórax/neumotórax. cefalea. pérdida del ojo. latigazo cervical con hallazgos clínicos. erosiones oculares.

riñones. Múltiples fracturas expuestas de extremidad. Contusiones y hematoma pared abdominal. esguince articulaciones mayores.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Dolor pared abdominal. Fractura de hueso largo desplazado o expuesta. luxación articulaciones mayores. trauma renal. Fractura expuesta dedos. Herida tendón de mano. fractura y luxación dedos. amputación traumática de extremidad. Contusión órgano abdominal. herida de órgano mayor (excepto bazo. Heridas menores intra-abdominales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 334 . Múltiples fracturas cerradas huesos largos. fractura pelvis sin desplazamiento. ruptura bazo. múltiples amputaciones de dedos. herida genital con arrancamiento. herida cola de páncreas. fractura de pelvis con desplazamiento. fractura columna torácica/lumbar con lesión medular. ruptura de uretra. erosiones por cinturón de seguridad. fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular. hematoma retroperitoneal. uretra). fractura hueso largo sin desplazamiento. ruptura intraperitoneal de vejiga. heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. ruptura extraperitoneal de vejiga. fracturas múltiples mano/pie. Herida vascular intraabdominal. EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor. herida de uretra.

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