APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1

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CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéuticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud. Actualmente en muchos países se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradición del uso de la palabra "traumatología" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumáticas. Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatología". La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo". Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 1

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Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobre vivencia. Los primeros documentos escritos que describen lesiones traumáticas y ortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 años a. de C. (papiro de Eden Smith). Posteriormente aparece Hipócrates (460-377 a. de C.),reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a través de sus obras como el” tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones",donde describe el cuadro clínico de las luxaciones traumáticas y congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodos terapéuticos con principios similares a los de la actualidad, como la introducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas. Figura 1 Árbol de Andry, símbolo de la Ortopedia y Traumatología.

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Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de métodos terapéuticos mecánicos, pero paralelamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la cirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto hoy hablamos de los métodos terapéuticos conservadores, como los tratamientos ortopédicos, para diferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolos métodos quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como” cirugía ortopédica" o "cirugía del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realizó el sensacional descubrimiento de los rayos X, que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor. Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las posibilidades de recuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez más frecuentes y de mayores proporciones. Además, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es así como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazos articulares, la cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la cirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médico quirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una patología del aparato locomotor.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
I -LESIONES TRAUMATICAS
El ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la acción de diferentes agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecánicas, las cuales aplicadas sobre nuestro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 3

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componentes que interactúan: 1. quién produce la lesión; 2. a quién afecta; y 3. cuál es el daño producido por la agresión. Esta fuerza mecánica, desde punto de vista físico, es un vector y como tal tiene dos características fundamentales: magnitud y dirección; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantidad que se aplicó y el mecanismo que se ejerció para producir una supuesta lesión. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organismo y dentro de la función normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energía y si pensamos que la fórmula de energía es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor sea la energía aplicada sobre nuestro organismo, mayor será la lesión producida. Así, por ejemplo, las lesiones sufridas serán mayores en caso de un accidente producido por un camión a alta velocidad, o se producirán lesiones más graves en una persona que cae de cierta altura, a aquéllas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posición estática. Por otra parte, debemos considerar dónde se aplica esta energía para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daños que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusión; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y fractura-luxaciones.

II - ESTUDIO GENERAL.
Definición y Concepto
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La definición clásica de fractura: "solución de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, músculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas. Tal es así, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del daño óseo en sí mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. La fractura pélvica, con rasgo cotiloídeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica problemas; la complicación grave, tanto terapéutica como en sus secuelas, deriva del compromiso de la articulación de la cadera. La fractura del calcáneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del cráneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes. Esta concepción más amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatómica y fisiopatológica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca. Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".

Factores de estudio en un fracturado
Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objeto de un estudio muy complejo, que comprende los siguientes aspectos:

II - ETIOLOGIA
1. Causas predisponentes
Están determinadas por circunstancias, generalmente patológicas, que disminuyen la resistencia física del hueso, de tal modo que traumatismos de mínima cuantía, son capaces de producir su fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 5

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Entre ellas tenemos:

1.1 Causas fisiológicas
a. Osteoporosis senil. b. Osteoporosis por desuso (parapléjicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente. c. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoides; en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur.

Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogas anticonvulsivantes, gastrectomizados, síndromes de mala absorción, etc.

1.2 Causas patológicas
Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosapoliostótica, etc.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático, metástasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico). Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobretodo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo, o en personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis, metástasis, mielomas, etc.).

2. Causas determinantes
Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID

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fijo al esquí. provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso. de alta peligrosidad. 2. y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas. si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna o antebrazo). por ejemplo. etc. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d). es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas. porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano..son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso. fracturas vertebrales con daño de médula espinal. La variedad de tipos de traumatismo es enorme. Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo. y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas pélvicas con lesiones vesicales. lesiones vasculares. neurológicas periféricas. Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo. electroshock. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 7 . de cráneo con daño cerebral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante considerar este hecho. provoca una fractura de rasgo helicoidal. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2). Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial. La fractura de los esquiadores. por ejemplo) (Figura 2). Traumatismo indirecto. por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento. olécranon). ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. se atasca y el cuerpo gira sobre su eje. No son raras de encontrar en epilépticos. con separación de los fragmentos (rótula. en que el pie. cuerpos vertebrales. atletas (Figura 2). En general se reconocen: 1.

En el niño: La fractura posee características que le son muy propias: Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso. adolescente. se constituye en una patología distinta en cada una de las etapas señaladas. cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso. signos. que lo hace resistente a las solicitudes mecánicas (flexión. son enteramente distintos según el enfermo sea un niño. 1.). etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 8 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 2 Imagen característica de una fractura "en tallo verde" de la diáfisis de los huesos del antebrazo. adulto o anciano. con idénticos caracteres. 1. Causas predisponentes 2. rotación. Así.EDAD Es un factor que modifica todo el cuadro clínico de una fractura: síntomas. pronóstico y tratamiento. generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fracturas en tallo verde). Causas determinantes III . por ello.

determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe. consolidaciones viciosas. separación de los fragmentos. y hace que defectos en la reducción de los ejes. frente a una fractura. provocando su cierre asimétrico y generando posteriormente una desviación viciosa del segmento. son excepcionales. en desproporción con la magnitud del traumatismo. en general.. y de allí que no debiera haber entorpecimientos intrínsecos para la generación del callo óseo. hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad. por lo que los plazos de consolidación son cortos. a veces muy difíciles de corregir o de estabilizar. codo-varo como secuela de la fractura supracondílea de codo en el niño). Las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 9 . etc. 3. se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos años. la pseudoartrosis. deba inferirse que el traumatismo debió ser violento. En los niños las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartílagos de crecimiento. La fragilidad del hueso. El esqueleto. En el anciano: También aquí la situación cambia. Potencialidad osteogenética: debe ser considerada como buena. y ello debe ser investigado.. cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente. y todo ello hace que. posee una gran capacidad de remodelación frente a las solicitudes estático-dinámicas. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El hueso posee un enorme potencial osteogenético. de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros órganos o vísceras. y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirúrgico para su corrección. al continuar el crecimiento (por ejemplo. el pronóstico de las fracturas a esta edad sea bueno. En el adulto: El problema es distinto porque actúan situaciones enteramente diferentes: La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que. que serían intolerables en el adulto. Por lo mismo resulta de excepción la necesidad de emplear métodos quirúrgicos para resolver situaciones que el organismo del niño resuelve en forma natural. por ello el niño es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos óseos fracturados. en general. etc. El retardo de consolidación.

IV. uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis. dado el grave daño vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. pero repetidas una y otra vez. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño. de los cuerpos vertebrales. fracturas "por cansancio o fatiga". son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. En ellas. conminuta. c. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 10 . Con frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura. Fracturas de doble rasgo segmentarías con formación de tres fragmentos óseos: frecuentes en la tibia. contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fracturados de esta edad. etc. constituida por los numerosos fragmentos óseos. Multifragmentaria: esquirlosa. Se observan en deportistas.. lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis. d. etc. acentuación de la osteoporosis por desuso. b. atletas. rigidez articular. Según el grado de compromiso óseo a. Atrofia muscular.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fracturas del cuello del fémur. compresión o rotación de pequeña intensidad. Grado de compromiso óseo y partes blandas 1. determina un intenso proceso de osteogénesis reparadora. Ello explica que. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama. en fracturas de este tipo. Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. son buenos ejemplos de ello. Fracturas de rasgo único. no sea frecuente el retardo de consolidación ni la pseudoartrosis. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida. CLASIFICACIÓN SEGÚN: 1. corticales. constituidas por fisuras óseas. Todo ello hace que el pronóstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas. por estallido (Figura 6). propias de huesos sometidos a exigencias de flexo-extensión.

Dirección del rasgo de fractura ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 11 . producido por proyectil de alta velocidad. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 6 Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fémur.

(e) Conminuta. lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a). inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente). notoriamente inestables. (d) En ala de mariposa. c. Fractura transversal: provocada por un golpe directo. Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y húmero (Figura 3c). de fácil reducción y estable. Suelen ser difíciles de reducir. (a) Transversal. b. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil. de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 12 . Fracturas de rasgo oblicuo: provocadas por un mecanismo de flexión. Generalmente sin gran desviación de los fragmentos. presentan con frecuencia un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b. Son de muy difícil reducción. (c) Espiroídeo. a. Según la dirección del rasgo (Figura 3) Figura 3 Rasgos de fractura. (Figuras 4 y 5). perpendicular al eje del hueso. (b) Oblicuo. c y d). pueden evolucionar con retardo de consolidación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 rasgos agresivos: cortantes y punzantes. de extenso rasgo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 13 . helicoidal. Descenso del fragmento distal. Es una fractura de difícil reducción y mantención. y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur). Figura 4 Fractura de la diáfisis femoral. dada la acción de las masas musculares de los aductores. de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial).

(b) Fractura por torsión: rasgo de fractura helicoidal. determinado por la contractura muscular. Todos estos desplazamientos están determinados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 5 Mecanismos de fractura. (d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por tracción muscular. b. Desviación de los fragmentos 3. 3. Según la desviación de los fragmentos a. (c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro. ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del húmero. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 14 . del fémur. (a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal. Con desviaciones: éstas pueden ser laterales. frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y femoral. con impactación de los fragmentos (fractura de Colles). clavícula o cuello del fémur). Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal. Con cabalgamiento de los fragmentos. con angulación de los ejes (en varo o valgo) en rotación.

cuando sean necesarias. lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla. En resumen. lo que determina que la sintomatología. con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. sea en su epífisis. después de sólo algunos días. a. evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente. que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación. los fragmentos suelen estar sólidamente fijos. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra-articulares).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Resulta importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos. las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales: 1. Según sea la ubicación del rasgo de fractura: La distinta estructura del hueso largo. dificulta o impide la reducción y contención de los extremos óseos y de ese hecho nace con frecuencia la indicación quirúrgica. metáfisis o diáfisis. lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación. El daño directo o indirecto de las partes blandas peri-articulares de la articulación vecina. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 15 . deban ser realizadas con precocidad. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epífisis. de tal modo que su reducción ortopédica puede ser imposible (por ejemplo. por ejemplo). Es una región ósea muy bien irrigada. la fractura de Colles). A menudo. 4. la acción muscular se constituye en un obstáculo formidable y difícil de vencer. 3. 2. Fracturas de este tipo son de muy rápida consolidación. 4. b. cuando deben realizarse maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. Generalmente son enclavadas. Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes: 0. lo que determina que las tentativas de reducción. hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes. La consolidación es muy rápida.

tendinosas. Da paso. sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales: 0. A menudo son inestables. la fractura de la metáfisis superior de la tibia. desprovistos de inserciones de grandes masas musculares. a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. 4. Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral. Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos. Por ello. d. no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas. Son de difícil reducción e inestables. Son de difícil reducción. 3.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. el examen del estado circulatorio y neurológico en estos enfermos es absolutamente imperioso. Está sujeta a la acción de potentes masas musculares. la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea. 2. e. c. femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del húmero). estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado. En determinados huesos. traccionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo. Con frecuencia son de indicación quirúrgica. así como en su tratamiento: c. Son fracturas de consolidación rápida. 1. f. 2. Se constituyen en una amenaza de lesión directa (compresión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 16 . por lo tanto con irrigación periostal deficiente. en una vecindad muy estrecha. o de la piel (fractura de la tibia). contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo. que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). Con frecuencia los fragmentos óseos experimentan grandes desplazamientos. las fracturas de la metáfisis superior del húmero). etc.

7. En general son de sintomatología escasa las fracturas de huesos esponjosos (escafoides carpiano. se constituyen en hechos clínicos de la mayor importancia. 5. 4. 4. hueso fracturado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 17 . Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos. Pérdida de los ejes del miembro. el tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica. características anatomopatológicas. Deformación del segmento.. por estas circunstancias. En resumen. el diagnóstico se hace en forma tardía. grado de desplazamiento. vértebras). las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras). todas las consideraciones contempladas: edad. 6. pueden pasar inadvertidas. etc. Dolor. por ejemplo). en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatología.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cubito. pronóstico y determinación terapéutica. 3. Movilidad anormal del segmento. 2. otras se manifiestan con toda la sintomatología completa. Ubicación del rasgo de fractura IV. SÍNTOMAS Y SIGNOS Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. Crepito óseo. Impotencia funcional. ubicación dentro del hueso. Equimosis. o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo).

debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografía es obligatoria.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En cambio. especialmente dorsales. o una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa. metástasis o mieloma en el adulto o anciano. indisimulable. diáfisis del peroné. quistes óseos en el niño o adolescente. pero es muy preciso. debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos. fracturas de huesos esponjosos. por discretos que ellos sean. Frente a un traumatismo óseo. allí es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 18 . etc. con escasas exigencias mecánicas (escafoides carpiano). fisuras o fracturas incompletas. localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain). maléalo peroneo o tibial). Presentan impotencia funcional relativa. en la práctica clínica no hay fracturas indoloras. directo o indirecto. en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos. 1. no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima. compatible con una actividad casi normal. son de sintomatología ruidosa. sin embargo. Sin embargo. suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engaño. las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales. Dolor Es el síntoma más frecuente y constante. 2. deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patológico. en desproporción a la magnitud del daño óseo. Fracturas en que el dolor sea poco intenso. de huesos esponjosos (escafoides carpiano). o "por cansancio o fatiga". Impotencia funcional Constituye un signo importante para el diagnóstico. fractura de cuerpos vertebrales. con dolor e impotencia funcional. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona. algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero.

etc. por ejemplo. Suele ser de aparición precoz y su magnitud está dada por el daño. 3. Tiene dos características que la diferencian de las equimosis producidas por un golpe directo: a. fémur. presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estáticodinámicas (tibia. 4.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Por el contrario. así como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reducción ortopédica y estabilización de fracturas de este tipo. dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 19 . Equimosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura. el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo.). extremo superior del húmero. Deformación del segmento Producida por el edema post-traumático y hematoma de fractura. Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan inserción a fuertes masas musculares. 5. pelvis. deben ser considerados como casos excepcionales. Pérdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos. especialmente de las partes blandas. por ejemplo: fractura del cuello del fémur. fracturas enclavadas del cuello del fémur o transversales de diáfisis tibial con integridad del peroné. de clavícula. de la epífisis inferior del radio. que permiten una estadía de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura. radica justamente en la acción contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos óseos comprometidos. metáfisis inferior del fémur. determinando desplazamientos tan característicos que llegan a ser patognomónicos. sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilización de los fragmentos.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fractura. 6. una fractura de tratamiento simple. como fracturas pélvicas (equimosis perineales) o de base de cráneo (equimosis retro-auriculares. Son típicas las equimosis de la fractura del cuello del húmero. en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles. Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo). Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre b. o simplemente audible. sí. No procede intentar investigarlo. por ejemplo). el desplazamiento de los fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados. que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos. se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo. o las equimosis peri-oculares. transformando así. Son rápidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo. Son diferentes los caracteres de las equimosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutáneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur. Crepito óseo Producido por el roce entre las superficies de fractura. Son dos las condiciones que permiten que haya crepito óseo: a. retro-auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del cráneo. No hay crepito óseo. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. en otra con fragmentos desplazados y quizás de difícil ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 20 . por lo tanto. captada por el enfermo o el médico. con la maniobra misma. b. faríngeas o peri-oculares). por ejemplo) y más tardías en fracturas de huesos profundamente colocados. por el riesgo implícito de provocar.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 reducción y contención. 1. En resumen Son siete signos y síntomas que con frecuencia acompañan a todo fracturado. obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados. Hay ciertas desviaciones que por lo típicas y constantes llegan a ser patognomónicas. la anamnesis y el buen examen físico permiten sospechar fundadamente el diagnóstico. neurológico o de piel producido por el desplazamiento provocado. retroauriculares o faríngeas en las fracturas de la base del cráneo. Un accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados. nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta). Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de daño vascular. el examen radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo. Confirma la existencia de la fractura.EXAMEN RADIOGRAFICO En la inmensa mayoría de los casos. y está determinado por el desplazamiento de los fragmentos de fractura. la desviación en "dorso de tenedor" de la muñeca en la fractura de Colles. la exigencia de realizar un correcto estudio radiográfico es absoluta. De ellos solamente dos son patognomónicos: crepito óseo y movilidad anormal del segmento comprometido. especialmente de las extremidades. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 21 . Sin embargo. obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radiográfico. 7. Movilidad anormal Corresponde al segundo signo patognomónico. Hay ciertas equimosis que por su ubicación tan característica. Ejemplo. V. también llegan a ser consideradas como patognomónicas: peri-oculares. El riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo. el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico muy graves. al lesionar vasos. que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio.

han sido causa de enjuiciamientos legales. que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición de los fragmentos. etc. Fracturas maleolares del tobillo. 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2.. si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. etc. 3. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa. muy desagradables. 3. de poca o excesiva penetración. Deben ser desechadas placas manchadas. número y orientación de los rasgos de fractura (oblicuos. Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento semiológico en el diagnóstico de las fracturas.). por mala preparación del enfermo. el no hacerlo implica un grave error de procedimiento. se exijan buenas radiografías. mal reveladas. considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia. pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación. algunas fracturas exigen para una ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 22 . hay exceso de gases intestinales. espiroídeos. rotación. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera. acabalgamiento. angulación. Conclusión Es una buena práctica clínica que. la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando. son datos semiológicos que la radiografía informa con exactitud. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos. aplastamientos vertebrales. de escafoides carpiano. que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco. perpendiculares entre sí. 2. deben exigirse radiografías bien centradas. Informa de las características anatómicas de la fractura. Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. por ejemplo). transversales. Hay un aspecto médico-legal involucrado. antela más leve sospecha de una fractura. 4. Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura.

4. Importancia de practicar el estudio radiográfico en dos planos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 interpretación correcta y segura. calcáneo. Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico. pelvis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 23 . El riesgo y gravedad del error son inmensos. Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia de un niño. el rasgo de fractura no se observa. etc. Obsérvese como en proyección lateral. tres o más planos de incidencia (fracturas de escafoides. si se cuenta con una sola proyección.) (Figuras 7 y 8).

1. los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. no es posible observar el rasgo de fractura. que no muestre el codo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 24 . idealmente debiera exigirse que aparezca la articulación proximal y la distal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 8 Fractura del maléalo peroneo. cuya radiografía no muestra todo el peroné. que con facilidad pueden pasar inadvertidos. que resulta evidente en la proyección lateral. 2. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado. son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento. En la radiografía AP. una fractura de 1/3 distal de tibia. aun en radiografías técnicamente correctas. puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. por ejemplo. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnóstico de las fracturas. puede hacer que pase inadvertida la luxación radio-humeral (luxofractura de Monteggia). Una fractura diafisiaria del cubito. En determinados huesos. Errores de procedimiento de este tipo.

Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los exámenes convencionales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El procedimiento radica en repetir la radiografía. 3. con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo). y su acción. tanto como borrar. y ahora el rasgo. una radiografía de poca penetración. Riesgos de los rayos X Nadie ignora la acción nociva de la radiografía sobre los tejidos que la reciben. de existir. se va sumando a la acción de las sucesivas exposiciones. 4. buscando otros planos de incidencia. y la zona extra-esquelética aparece densamente obscura. no es menos cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el médico no la debe ignorar. y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas. Por último. La hiperemia propia del foco de fractura. hace desaparecer la sombra de las partes blandas. una radiografía con gran penetración de los rayos (dura). Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer. determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura. si se considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 25 . en flexión o extensión (subluxaciones). será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla. sobre todo cuando la exposición es frecuente y prolongada. muestra muy marcadas las partes blandas. o inmovilizar el segmento. en defensa propia y de su enfermo. muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis. no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. al persistir por varios días. o de tobillo. Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos. como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. y la silueta ósea aparece como densamente calcificada. callos óseos en evolución. en cambio. el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopia para el control de reducciones. con posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales). una radiografía correctamente tomada. o de columna cervical.

aun con amplificador de imagen y pantalla de televisión incorporada. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografía es rápido. como método de diagnóstico es altamente inseguro. por su compleja constitución anatómica. y al usarlo con ese fin. como regla. uñas agrietadas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 26 . Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1. el traumatólogo se expone a cometer los más lamentables errores. sobre todo en áreas en las cuales. olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. retardos de consolidación o pseudoartrosis obedecen a esta causa. son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia.PRONOSTICO Toda fractura. Como procedimiento diagnóstico debe ser formalmente proscrito. ulceraciones y carcinoma cutáneo. atrofia muscular. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Descamación epitelial. debe ser considerada como de mal pronóstico basal. tomográficos computados. Toda fractura implica un período de inmovilización determinado. se constituye en un recurso de potencialidad diagnóstica extraordinariamente valioso. pero los riesgos son temibles. las proyecciones posibles con la radiología simple no logran una información completa de la verdadera posición de los fragmentos óseos. los resultados son malos. VI . han logrado una exactitud absoluta en su información. Nuevos procedimientos. cualquiera sea el hueso lesionado. fiel y permanece como documento de control. Tomografía axial computada Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura. erosiones pertinaces. No pocas rigideces articulares. etc. ausencia de vellos en las manos y dedos. que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible. A ello ha de agregarse que la radioscopia. como la computación helicoidal. Es casi irresistible la tentación de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento.

frente a fracturas de este tipo. así tampoco el tiempo en que ella se producirá. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. deben ser cuidadosamente considerados. 4. Es una buena norma el procedimiento. Además de estos hechos que determinan una gravedad bahasa hay circunstancias que agregan un mal pronóstico a cualquier fractura. 7. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves. 2. 4. del 1/3 inferior de la tibia. Desde el punto de vista legal. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento. cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa. por ejemplo. Fracturas expuestas. 3. VII . advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. Puede resultar muy difícil explicar el porqué de estas complicaciones. Con compromiso de masas musculares importantes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente. Fracturas en hueso patológico. 1/3 distal del cubito. 6. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación. ya que pueden determinar conductas terapéuticas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. Circunstancias que señalan un especial mal pronóstico: 1. escafoides carpiano. 3. que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones. Edad avanzada. Con compromiso articular (intra-articulares): calcáneo. platillos tibiales. 5. cuello del fémur.TRATAMIENTO ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 27 . por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica. tiene el carácter de "lesión grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas. 8. en general por compromiso de su irrigación: fracturas del cuello del astrágalo.

Por lo tanto. Con no poca frecuencia. empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposición.. en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado. c. la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. según sea la situación del enfermo. siempre dramáticas. hematocrito. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El médico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres circunstancias diferentes: 1. inteligente y astuta. prevenir complicaciones que pueden ser muy graves. de acuerdo a la valoración del estado del paciente. d. campos deportivos. En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado. Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente. cual es el tratamiento definitivo. donde pueda ser cumplido el último y tercer objetivo. Determinación de conducta a seguir: hospitalización. Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia. b. 2. transfusión. radiografía. en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida. etc. viscerales.. sea en la carretera. etc. practicar determinados tratamientos indispensables: hidratación. Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un centro asistencial. rápida. se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos: a. Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato. etc. y que pueden derivar en la pérdida de un miembro. no necesariamente especializado. y más que nunca su actitud deberá ser decidida. etc. cutáneas. cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario. neurológicas. pero que permite un correcto examen clínico. Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un servicio especializado. del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 28 . en el hogar. Todo ello dependerá del nivel técnico-profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido. Evaluar el estado vital. dependerá el evitarle sufrimientos inútiles. o algún examen ya más especializado: hemograma. traslado urgente.

Resuelto este primer objetivo de significado vital. y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para actuar en forma adecuada. por lo menos en las dos primeramente señaladas.. Inmovilización inmediata: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 29 . Traslado urgente. Novalgina: 1 amp. Prevenir un estado de shock inminente. Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico. A . o Nefersil: 1 amp. Procedimientos a seguir a. I.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son definitivos. corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesión misma: Calmar el dolor. Vía aérea permeable. posee una importancia trascendente.M.TRATAMIENTO DE SUMA URGENCIA Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos. etc. Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna). Objetivos que deben ser cumplidos Salvar la vida del accidentado. Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0.. I. Control de hemorragias masivas. Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva.M. en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista. b. Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado. de las tres descritas.M. Cada etapa.01 gr I. y en este contexto es que hay que actuar. detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo.

No deben ser olvidadas ciertas recomendaciones prácticas importantes: e. Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo. correas. vendando enseguida para fijarla. f. si deben ser objeto de un cierto grado de movilización. cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello. tablillas de madera. Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados. Material usado: férula de cartón. según sea la región comprometida: 1. 2. fíjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas. 4. acentuando la lordosis lumbar. el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido. tallo delgado de un árbol pequeño. deben ser trasladados de la siguiente manera. Región cervical: de espaldas con realce en región escapular. remo. por ningún motivo permitirles ponerse de pie. Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana. en el caso de no contar con ningún elemento útil. Se constituye en ocasiones en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez). Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que se extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior del antebrazo. o sentarlos para su traslado. muñeca. 2. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios. por último. En atenciones ya más profesionalizadas. esquí. férula de Thomas y. garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento cervical. Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región. si se traslada en decúbito ventral. etc. que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo. con realce a nivel esternal y pelviano. de hacerlo. debe ir acompañado por una persona responsable. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 30 . desplazarse por sí mismos. mano y dedos. 3. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. de modo de conseguir una leve hiperextensión del cuello.

Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación. debe proveerse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. hora de la atención. con personal profesional calificado. especificación de analgésicos suministrados. vasculares. programar la evacuación en mejores condiciones. oxigenoterapia. según sea la gravedad de las lesiones. sonda gástrica. Objetivos que se deben cumplir Hospitalización. Si la fractura es expuesta. gravedad. Si le es posible.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso. etc. de columna. para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias.TRATAMIENTO DE SIMPLE URGENCIA Se realiza ya en un centro asistencial. por último. buscando lesiones craneales. se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tema sobre "fracturas expuestas"). Anote el hombre del enfermo. vesical. estado de conciencia. si ello fuese necesario. generalmente inadecuadas (cartones. donde se puede brindar una atención más completa. tablillas de madera. número de ellos. h.. encefálicas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 31 . sobre todo si se trata de opiáceos (morfina). si el caso lo requiere (politraumatizado). pulso. respiración. etc. Examen clínico completo. férulas. corregir situaciones de gravedad y. instalar vías venosas adecuadas. Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso. neurológicas periféricas. confirmar los diagnósticos. datos sobre los valores vitales detectados. buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. transfusiones. abdominales. B . Estudio de los valores vitales: presión. Abrir ficha clínica. trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos.. Se retiran las inmovilizaciones provisorias. tracción continua.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 g. temperatura. etc. nivel de conciencia. estado general. Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado. según el caso lo requiera. etc. La urgencia del traslado será determinada por el jefe del equipo. torácicas. etc.

radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado. Personal paramédico muy bien entrenado. c. Muy buen apoyo radiológico.TRATAMIENTO DEFINITIVO El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar: a. ya sea por incapacidad técnica. Frente a estas consideraciones. Cuidados intensivos. Férula de yeso. d. C . Yeso cerrado. Transfusión. adecuado y tecnológicamente perfecto: Personal médico especializado. miembro elevado. etc. Instrumental quirúrgico básico completo. El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de este tipo. Laboratorio clínico. Acompañar de una historia completa. que debe ser abierto y entre-abierto de inmediato. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 32 . por inadecuada infraestructura del servicio. e. resulta mucho más honesto y ético reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado. falta de recursos médicos. debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo. haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente. debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de ética profesional. puede llevarlo a asumir una responsabilidad que está por sobre sus naturales posibilidades.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En tales condiciones puede proceder: a. el no hacerlo así. b. Yeso almohadillado. b. c.

Esta lista formidable de determinaciones. d.. Objetivos del tratamiento definitivo Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: Reducción de los fragmentos. c. Inmovilización ininterrumpida. son algunas de las consideraciones que determinarán el procedimiento a seguir. este momento se constituye en una de las etapas más álgidas y dramáticas en el manejo del enfermo. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad. Tratamiento quirúrgico. Con no poca frecuencia. Evaluación exacta de la condición biológica del paciente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 33 . b. deben ser cumplidos los siguientes objetivos: Reconocimiento clínico y radiológico completo. Experiencia. Rehabilitación funcional. e. son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos. sea ortopédico o quirúrgico. etc. será objeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo recordará con reconocimiento y gratitud. Contención de los fragmentos. Empeñarse en pretender acciones que sobrepasen los límites propios y del ambiente. Determinar el equipo que va a actuar. Tratamiento ortopédico. todas ellas trascendentales. lejos de quedar deteriorada. capacidad técnica del equipo. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo. mayor o menor riqueza de la infra-estructura hospitalaria. buen criterio. previa valoración de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo. Determinar cuál técnica se va a seguir. sólo lleva a desastres.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La dignidad del profesional que así actúe. qué conducta se va a seguir: a.

experiencia. instrumental adecuado. transfusor). guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular. 4. enfermedades intercurrentes. Pocas veces el conocimiento del tema. muy variadas. De la fractura misma: hueso comprometido. ubicación de la fractura. estado general. La elección de alguno de estos tres procedimientos está determinada por una cantidad de circunstancias. apoyo radiológico. Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particular del médico tratante. La decisión resulta finalmente del estudio inteligente. como entidad única. la experiencia.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. aceptación del enfermo. se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más adecuado. Del enfermo: edad. posibilidad de reducción y estabilización. 3. y que dicen relación con muchos factores dependientes: 1. El resultado final dependerá del cumplimiento de cada uno de ellos. compromiso articular. estado del hueso. equipo de ayudantes (anestesista. sexo. no se puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. 2. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico. su constitución y oficio. Del médico y su ambiente: capacidad técnica. con sus anhelos. con su edad. con su fractura. temores y exigencias. tipo de fractura. Reducción quirúrgica (osteosíntesis). condiciones económicas y sociales. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos. el buen ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 34 . tipo de trabajo o profesión. sereno. el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: Reducción manual seguida de inmovilización de yeso. compromiso neurovascular. Tracción continúa. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son capaces de influir poderosamente en la decisión terapéutica. etc.

Reducción. no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso. si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. que el hecho de practicar una osteosíntesis.. 5. obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo. que con frecuencia resulta peor -en todo sentido. Control radiográfico de la reducción obtenida. la quirúrgica. pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 35 . todo el esfuerzo que se haga para evitar una intervención quirúrgica está sobradamente bien empleado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más en juego. Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable. 3. 4. Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica: 1. Nuevo control radiográfico. Contrariamente a lo que se pudiera creer. debe darse por bien empleado.TRATAMIENTO ORTOPEDICO Corresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso. etc. si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patología agregada. 2. que suele durar meses enteros. el tratamiento ortopédico de una fractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas. Anestesia. Colocar el yeso.que la fractura misma. El objetivo radica en conseguir la reducción. Preparar el miembro para ser enyesado. incluyendo las complicaciones y secuelas. nuevos controles. del yeso. de la posición de los fragmentos. D . 6. que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales. contención e inmovilización en forma incruenta. y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terapéuticos.

El sufrimiento del enfermo es intolerable. 4. el enfermo se defiende. con hematoma focal aún en estado líquido. de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia. b. Enfermos adultos. entrega y aceptación del enfermo. c. 3. 2. en estas condiciones nadie puede esperar una reducción y contención adecuada. Troncular (Kulemkamf). Ausencia de anestesista competente. espinal. ansiolíticos) y confiados. Fracturas recientes. Anestesia focal Indicaciones: a.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Anestesia Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. edad. la musculatura no se relaja. Técnica a. b. Epidural. con pasado patológico cardiopulmonar incierto. General. Aseo minucioso de la zona. tranquilos. Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas deben ser sólo un recuerdo penoso del pasado. el médico se exaspera. No recomendable en niños menores. sedados (morfina. Pacientes ancianos. Dependerá del tipo de enfermo. antecedentes patológicos (cardíacos. etc. Frente a emergencias. Página 36 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . sexo. e. Ubicación del sitio de la fractura. Anestesia escogida 1. pulmonares). grado de confiabilidad. Focal. d. en que el paciente deberá ser evacuado. tiempo transcurrido desde el momento de la fractura.

Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco. aún no se ha instalado la contractura muscular.). etc. Inyección lenta de la solución anestésica. f. Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato. formas similares al del homónimo sano. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 37 . de quemaduras. Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva: a. Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura. No siempre resulta fácil. La situación de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona con: Valva de yeso. insuficiencia cardíaca grave. a con gajo). son buenos ejemplos de estos casos. la reducción resulta más fácil. Esperar sin apuro. los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables. y en los cuales pasados algunos días solamente. el dolor desaparece y el shock traumático y emocional discurren y desaparecen con rapidez. las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fracasan. Enfermos en estado de shock. La fractura de Colles. ejes. Fractura de algunas horas de evolución. que la analgesia se produzca (10 a 15 minutos). con gran edema post-traumático. c.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 c. d. así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido. e. de los platillos tibiales. d. e. Reducción Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud. b. extensas heridas vecinas (escalpe. No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias. por aspiración de sangre con jeringa. Ello es toda-vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez. Extensas flictenas. Fracturas complicadas de exposición de foco. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible. Con patología agregada (infarto del miocardio. f. donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva. neumonía.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 38 . Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad. se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur. en pequeño grado. En el adulto: no deben tolerarse: a. no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad. e. Angulaciones antiestéticas (clavícula). angulaciones moderadas (húmero). Angulaciones de los ejes. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. Pero.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Yeso abierto. ciertos desplazamientos pueden ser tolerados. considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían tolerar. el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. En el niño: en período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años). separaciones (diáfisis humeral y femoral). sobre todo si son en recurvatum. como norma general. permiten -dentro de ciertos límites. c. En cambio. b. en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (rotación) y las angulaciones.desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables. Grado de reducción exigible En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma. Tracción continúa. Huesos como la tibia y radio-cubito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura. alineación y ejes correspondientes al hueso en estado normal. principalmente en fracturas de tibia. Rotaciones axiales. Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible. huesos como la clavícula o peroné. excepto en diáfisis humeral o femoral. longitud. d.

enclavadas. Compresión dentro del yeso En fracturas recientes. Yeso abierto y además entre-abierto. nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio. por satisfactorio que haya sido. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). 3. sentar normas generales. Se completa el vendaje con venda de género o gasa. Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión. son buenos ejemplos de ello. Medidas para evitar el problema: 1. ciertas desviaciones. muy bien modelada y fija con venda de género. sean antiestéticas y antifuncionales. las normas generales expuestas. pueden ser toleradas. sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana. el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos. desenclavar fragmentos encajados. Valva de yeso. debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso. un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. En resumen. debiendo aparecer en el fondo.. que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. en la materia de este capítulo. Basten. etc. la piel desnuda. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 39 . no constituye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos. Control radiográfico post-reducción El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización. Yeso abierto de uno a otro extremo. 2. no resulta fácil. cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad. como guía de procedimientos. La fractura de Colles o del cuello del húmero. reducidas e inmovilizadas de inmediato. 4. si ello se produce pese al almohadillado.

La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilmente induce a engaño. que el enfermo no tenía. con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. de la más variada naturaleza. debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos: Que está generando una patología nueva. Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente. Las masas musculares readquieren su potencia contráctil. Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso. El control se va distanciando y luego se suspende. y que es de elevado riesgo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cubito. el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura. diáfisis humeral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 40 . lleva a un desastre. El edema post-traumático inicial. E . y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan. por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. Debe poseer un perfecto dominio de las técnicas quirúrgicas. diáfisis de tibia.TRATAMIENTO QUIRURGICO Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopédico o incruento. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables. El cirujano que emplea el método operatorio. pero no es menos cierto que existen circunstancias. que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico. cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado.

. Ignorar estos principios generales. instrumental completo. Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis). restarles importancia o descuidarlos. 4. desinserción de masas musculares. Si la fractura consolidará o no. Desventajas de la reducción quirúrgica 1. pero que en la cicatrización del daño óseo. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta. son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. puede llevar a su enfermo a un desastre.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura.). constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles. La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea. ésta última. se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora. Ante una pseudoartrosis infectada. 3. el cirujano no está en condiciones de asegurar: a. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado. es la peor. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 41 . sin lugar a dudas. la infección agregada es garantía absoluta de una pseudoartrosis infectada. Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación. perder la extremidad entera o la vida del enfermo. infectar una fractura en estas condiciones. suturas. desperiostización del hueso. equipo de colaboradores de alta competencia. Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis. de asepsia absolutamente garantizada. evacuación del hematoma. no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad. etc. se puede perder fácilmente la función de un miembro. pero nunca cuándo y cómo termina. Debe saber muy bien que toda intervención quirúrgica sobre el foco de fractura. fuentes importantes de vascularización ósea. denervación del foco de fractura. 2. etc. el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto.

Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir. c. de tal modo que sea prevenida la infección. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur. ni siquiera. rótula. Interposición de partes blandas: músculos. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales. Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1. húmero. etc. d. el enfermo debe ser derivado a otro servicio. En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. Y a veces. platillos tibiales. Desplazamientos de pequeños fragmentos. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxtaarticulares. hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico. fracturas de la diáfisis humeral. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral. cabeza del radio.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. Ejemplo: fractura del troquíter. etc. d. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial. fractura del cubito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia). no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura". tendones. Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida. maléolo tibial. si el enfermo salvará con vida. c.. resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los intentos de reducción y contención ortopédica. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente: motivos: a. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales. b. antiguas o recientes. Si se va a salvar la extremidad. que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 42 . Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares. de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. el objetivo es otro: resolver el "problema herida". olécranon). A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos. radio o cubito.

Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos: . Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje. queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura. quistes óseos. Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico. que garanticen la formación de un callo óseo normal. de las superficies articulares. de modo de permitir que se generen nuevas condiciones. que determina una grave alteración funcional. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo. La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral. Entre el grupo de fracturas de indiscutible resolución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada. Fracturas complicadas de lesiones neurológicas. tendencia más o menos inclinada a ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 43 . que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. situación económica y social. considerando que el daño óseo. son ejemplos de este tipo de problemas. actuando. de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis). artroplastías protésicas. hueso comprometido. el problema fractura propiamente tal. sustitución ósea. obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica. A partir de ese momento. o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior. no modificable. osteosíntesis. con daño medular. ambiente quirúrgico. El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal.. etc. resección del foco de fractura. etc. viscerales o vasculares: la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. que permita un diagnóstico correcto. Fracturas con grave compromiso articular: requieren corrección quirúrgica. por lo general. a. tipo de trabajo. o de columna.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 transformada en una fractura cerrada. será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractura cerrada. capacidad técnica.

y que deberán ser valoradas en cada caso en particular. los clavos se doblan. los tornillos se sueltan. carácter del hilo. aceptación del enfermo. etc. el tratamiento operatorio de las fracturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. motores.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 la cirugía del médico tratante. Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores. por sólidos que sean los elementos usados. requiere de un bagaje instrumental impresionante: Placas de longitud variable. para ellas.. martillos. Jamás la función propia del hueso. Prótesis totales y parciales. ángulos y tamaño.. distintos para cada caso. sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora. que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función.. tornillos. podrá ser sustituida por una placa. por perfecta que sea. forme un callo óseo sólido y definitivo. La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito. lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible. terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal". se produce la fractura. Clavos intramedulares. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 44 . con el osteoblasto como unidad funcional insustituible. El material de osteosíntesis. etc. Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis. destornilladores. palancas. clavos. pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que. tamaños. por resistentes que ellos sean. la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre. normas fijas de procedimiento. Tornillos de formas. brocas. etc. y que hace poco menos que imposible determinar. Clavo-placas de las más diversas formas. cuando están bien indicados y son efectuados correctamente. Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias. La resolución quirúrgica de toda fractura. cinceles.

flictenas. debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo. Que está empleando un procedimiento de riesgo. cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva. su alineamiento y corrección del acabalgamiento. especialmente diafisiarias de los huesos del miembro inferior. Indicaciones Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento. sea ella ortopédica o quirúrgica. Objetivo Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía. De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. b. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 45 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar: a. En general se emplea como un método de tratamiento de transición. Infarto del miocardio. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos. Diabetes grave descompensada. así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo. Si no cuenta con los recursos técnicos. la realización del tratamiento definitivo: 1. Insuficiencia cardíaca descompensada. F . Heridas infectadas.TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas. infraestructura adecuada. Infecciones pulmonares agudas. c. tecnología y experiencia sólida. la acción contracturante de las masas musculares.

etc. Extensa pérdida de piel. etc. Ausencia de colaboración: ayudantes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura expuesta. que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo. Inseguridad de la asepsia. 3. 2. Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas fracturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneal) (Figura 9). sea ortopédico o quirúrgico según la indicación. anestesista. Tan pronto estas circunstancias. Grandes edemas. Falta de conocimientos de la especialidad. De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. festividades. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 46 . Ausencia de especialistas. Situaciones especiales de catástrofes. De parte del médico: Inexperiencia. Sitio de la tracción Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1. hayan dejado de actuar. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana. Quemaduras. se procede a realizar el tratamiento definitivo.

con heridas amplias. por el contrario.. y que se fijan posteriormente.METODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios". su uso data de varios decenios y el entusiasmo por ellos había decaído. que obligan a un control visual de las lesiones. Su tecnología es difícil. tallado de colgajos. conseguida la reducción. No son métodos nuevos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 G . La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segmentos óseos. b. y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo. con pares de agujas gruesas. Indicaciones a. en parte porque nuevas concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible. Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento) Está basado en un antiguo postulado anátomo-fisiopatológico. las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo. según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos. Fijación externa Consiste en la transfixión de los segmentos óseos fracturados. porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista. tiende a estabilizarse por ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 47 . a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos). Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel. etc. c. y nuevamente reviven. Fracturas operadas. que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta. Fracturas expuestas infectadas.

membranas interóseas. El periostio. 2 ó más litros desangre. sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. extensas inserciones musculares y aponeuróticas. son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura. H . Complicaciones inmediatas a. b. permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. hasta su recuperación. que puede llegar a 1. en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados.COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura. En estas condiciones. la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo. contribuirían a estabilizar los fragmentos en su posición. según el autor. sin contar con los sufrimientos físicos. en relación con la fractura. psíquicos y de tiempo a que obligan. que requiere de un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado. serían ampliamente favorables. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 48 . debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. elongan o seccionan el nervio. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales. contusionan. Todas ellas implican un elevado riesgo.

Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. Compresión. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. desplazada hacia dorsal. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica deVolkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Complicaciones tardías a. d. Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero. que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 49 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. c. Cualquiera que sea. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. fístula arteriovenosa. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.

Desnutridos. dolorosa al más mínimo movimiento. sea por espasmo. éxtasis vascular. ésta genera dolor. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. Inertes en cama. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. c. con hiperemia del segmento lesionado. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. desgarro. determinado por dolor. es insuficiente para provocar una gangrena. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Ancianos. irreversible y definitiva. se acentúa la atrofia ósea. o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. b. Además. carpo y falanges. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. Con patología vascular previa. extensa. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. contusión. menos frecuentemente en los huesos del pie. Obesos. brillante. retráctil. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. el dolor determina la inmovilidad. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. de cuello del fémur. Con los miembros flexionados. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 50 . Deja una mano en garra típica. congestiva.

atrofias musculares irreversibles. d. Si el diagnóstico es precoz. toda vez que carecen devascularización. relativamente hipercalcificados. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. osteoporosis por hiperemia reaccional. etc. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. puede sobrevenir la fase de curación. El no reconocimiento ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 51 . con muerte celular y necrosis del hueso. con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años. determinando largos períodos de evolución.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. llegarse a una reestructuración ad-integrum del hueso afectado. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. descalcificado. que siguen manteniendo su circulación normal. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. se protege de la carga del peso. Durante un largo tiempo. se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. o una fractura de pequeña magnitud. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. y el hueso necrótico. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. El tejido óseo pierde su vascularización.

atrofia muscular. ausencia de inmovilización.. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. que no debe pasar inadvertido. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado. etc. etc. como rigideces articulares. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30días. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. debe constituirse en un signo de alarma. aislados en fracturas multifragmentarias.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 de la complicación. Fractura del 1/3 distal de la tibia. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. Luxo-fractura del cuello del húmero. como un método semiológico útil. el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente. Pero. su porvenir es incierto. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. Incluimos la luxación traumática de la cadera. Fractura del cóndilo externo del húmero. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. grado de progreso de la necrosis ósea. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. Resulta útil por lo tanto. la inmovilización también lo es. Fractura del cuello del astrágalo. cuando sea posible realizarla. deben ser considerados como inevitables. La cintigrafía ósea debe ser considerada. deterioro de loo segmentos comprometidos. Fractura o luxo-fractura del semilunar. El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 52 . Fractura del escafoides carpiano. es grave. la carga del peso. el período de reparación es prolongado. y el desarrollo de secuelas.

Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. el considerarlo así. pronóstico y tratamiento. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. en forma precipitada. es más lenta que lo normal. algunos de ellos son inherentes al enfermo. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 53 . la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. evolución. pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal. sino concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal.. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. etc. de tal modo que si se permite su evolución natural.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Inmovilizaciones prolongadas. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. como es el callo óseo. Son dos procesos diferentes. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. injertos óseos en el foco de fractura. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. tanto en su fisiopatología.

tornillos. etc. alambres. Edad avanzada. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 54 . de existir. del 1/3 inferior del cúbito. es capaz de generar una pseudoartrosis. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). interrumpida. Importante pérdida de sustancia ósea. a menudo innecesarios.). quizás sea la única que. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación). Tracción continua excesiva y prolongada. etc. hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. pese a todo. la consolidación se realizará en forma correcta. Pero si.pero si. en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. del escafoides carpiano). De todas estas circunstancias. yeso suelto. etc. Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación). las demás. por el contrario. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia.. a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. sólo la inmovilización inadecuada. secuestros. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). en estas circunstancias. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. por sí sola. el proceso de reparación se detiene. el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis.

por medio de un tejido fibroso no osificado. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 55 . si la hay. Retirar cuerpos extraños (secuestros). incontinente o quebrado. Corregir el estado nutritivo. Tratar la infección. etc. el canal medular (opérculo) no está cerrado. se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. d. sensación de falta de seguridad en el apoyo. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). e. El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. b. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". f. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: a. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. c. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. puede que hayan transcurrido 2. Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. 3. Pero por sobre todo. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). el proceso es irreversible y definitivo. es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En fracturas de los miembros inferiores (de carga). pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. El tejido cicatricial. fibroblástico en sí mismo. asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado.

Movilidad anormal en el foco de fractura. sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. Separación excesiva de los fragmentos óseos. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. Interposición de partes blandas (masas musculares). Separación entre los extremos óseos. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. el resto de las causas. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. indolora. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. Extremos óseos redondeados. Cierre del canal medular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 56 . sin embargo. con algunas excepciones de casos extremos. Fractura de hueso patológico. indispensable para cumplir con su función específica. simulando una articulación condílea. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cicatricial fibroso. la solidez propia del tejido óseo. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. debe insistirse. En resumen. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura.

y así. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 57 . Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. empezando de nuevo todo el proceso. Concretamente. reavivar los extremos óseos. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. se hubiesen tomado para tratarla fractura primitiva. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. extremarlos cuidados para proteger la formación del callo óseo. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). la falta de consolidación no se habría producido. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. durante un tiempo prolongado imposible de precisar.

Figura 12 Pseudoartrosis del húmero. Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo-artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana. variedad hipertrófica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 58 .

2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 9 Tracción continúa trans-olecraneal. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. Suspendida en "arco Balkanico". Indicada en fracturas de la diáfisis humeral. Metáfisis inferior del fémur (Figura10): ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 59 .

a cualquier nivel. Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular. Ventajas: Fácil de realizar. no implica la imposibilidad de actuar quirúrgicamente sobre el fémur. o Fístula arteriovenosa. Si se llegara a contaminar. lo cual tendría importancia si se ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 60 . Inconvenientes: Exige una técnica más compleja y experimentada. pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma). lo que es peor. etc. ligamentos. Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis femoral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continúa. prótesis. Tuberosidad anterior de la tibia Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur. La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular. o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o. b. supra-condílea. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vasculo-nervioso que corre en forma posterior al fémur. de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). Sin riesgo de la lesión de elementos nobles.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 10 Tracción transesquelética.

si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición. es meramente orientadora. Magnitud del peso de tracción La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo. se usará un peso menor. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares. sin pretender corregir un acabalgamiento. creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico. Así. con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal. en el trayecto de la aguja (osteomielitis). respectivamente. c. Indicación: fracturas de la tibia. Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. Riesgo: infección del trayecto de la aguja. el traumatismo violento. No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso. en relación a la potencia de las masas musculares. Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitud cápsulo ligamentosa). la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maléolo peroneo y tibial. Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diastasis). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 61 . Peligros de la tracción continua Infección ósea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses).Transcalcánea Sitio: a través del calcáneo. hay varios factores que deben ser tomados en cuenta: Hueso a traccionar. Retardo de la consolidación (fractura de tibia). Fortaleza de las masas musculares. será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes. que el de una mujer.

debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. hasta su recuperación. 1) Complicaciones inmediatas a. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. Debe controlar todos los días: Los elementos de la tracción. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura. Estado de las cuerdas. Estado de la herida de transfixión. b. VIII . Orientación de la tracción. sin contar con los sufrimientos físicos. Todas ellas implican un elevado riesgo. 2 ó más litros desangre. en relación con la fractura. psíquicos y de tiempo a que obligan. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. Que está usando un procedimiento que implica riesgos. Posición del enfermo. sin exceptuar a ninguno. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 62 . Tolerancia del enfermo. dependen importantes hechos clínicos que se proyectan al diagnóstico. A -COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El médico que ha instalado una tracción continua debe saber: a. pronóstico y tratamiento. que puede llegar a 1.COMPLICACIONES De cada uno de estos factores.

Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. d. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. desplazada hacia dorsal. contusionan. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero. c. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. Cualquiera que sea. el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. elongan o seccionan el nervio. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 63 . Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. Compresión. Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. genera el peligro inminente de necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica deVolkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. fístula arteriovenosa.

contusión. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: Ancianos. sea por espasmo. carpo y falanges. es insuficiente para provocar una gangrena. de cuello del fémur. retráctil. irreversible y definitiva. Con patología vascular previa. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. c. b. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. Desnutridos. Inertes en cama. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2) Complicaciones tardías a. Obesos. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. o por presión de los fragmentos óseos sobre la arteria. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). menos ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 64 . Deja una mano en garra típica. Con los miembros flexionados. desgarro. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. extensa. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo.

se acentúa la atrofia ósea. toda vez que carecen devascularización. con muerte celular y necrosis del hueso. con hiperemia del segmento lesionado. Además. d. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. Probablemente hay un trastorno simpático-vascular reflejo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 frecuentemente en los huesos del pie. se muestre con una densidad ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 65 . Durante un largo tiempo. ello determina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). dolorosa al más mínimo movimiento. éxtasis vascular. atrofias musculares irreversibles. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. determinando largos períodos de evolución. El tejido óseo pierde su vascularización. o una fractura de pequeña magnitud. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. el dolor determina la inmovilidad. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. que siguen manteniendo su circulación normal. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. relativamente hipercalcificados. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. etc. brillante. congestiva. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. determinado por dolor. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. ésta genera dolor.

reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. La cintigrafía ósea debe ser considerada. Resulta útil por lo tanto. Fractura del 1/3 distal de la tibia. puede sobrevenir la fase de curación. El no reconocimiento de la complicación. descalcificado. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. con revitalización del segmento óseo por neo-vascularización y después de meses y aun años. aislados en fracturas multifragmentarias. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 66 . Fractura del cuello del astrágalo. Fractura del escafoides carpiano. se protege de la carga del peso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. osteoporosis por hiperemia reaccional. ausencia de inmovilización. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. como un método semiológico útil. cuando sea posible realizarla. Fractura del cóndilo externo del húmero. debe constituirse en un signo de alarma. Fractura o luxo-fractura del semilunar. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. Incluimos la luxación traumática de la cadera. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. Luxo-fractura del cuello del húmero. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. Si el diagnóstico es precoz. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30días. llegarse a una reestructuración ad-integrum del hueso afectado. y el hueso necrótico. Pero. la carga del peso. que no debe pasar inadvertido. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación.

etc. etc. pronóstico y tratamiento. pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. la inmovilización también lo es. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado. deterioro de los segmentos comprometidos. y el desarrollo de secuelas. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. es grave. atrofia muscular. puede llevar a adoptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. Son dos procesos diferentes. en forma precipitada. es más lenta que lo normal.. grado de progreso de la necrosis ósea. injertos óseos en el foco de fractura. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos. y el que la pseudoartrosis sea en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 67 . como rigideces articulares. tanto en su fisiopatología. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso.. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. de tal modo que si se permite su evolución natural. como es el callo óseo. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. 1)Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. el retardo de consolidación o pseudoartrosis es inminente. el considerarlo así.Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. sino concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. su porvenir es incierto. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. deben ser considerados como inevitables. Inmovilizaciones prolongadas. el período de reparación es prolongado. e. evolución. etc. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad.

sólo la inmovilización inadecuada. del 1/3 inferior del cúbito. Edad avanzada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cambio un proceso terminal. etc. interrumpida.pero si. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. pese a todo. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. Tracción continua excesiva y prolongada. a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. el proceso de reparación se detiene. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. es capaz de generar una pseudoartrosis. en estas circunstancias.. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. etc. algunos de ellos son inherentes al enfermo. en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). etc. alambres. por el contrario. por sí sola.). Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). a menudo innecesarios. Pero si. secuestros. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 68 . sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación). De todas estas circunstancias. la consolidación se realizará en forma correcta. del escafoides carpiano). yeso suelto. Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. las demás. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). Importante pérdida de sustancia ósea. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. hay abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. de existir. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupinación). quizás sea la única que. tornillos.

asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). El tiempo de evolución no es un índice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. etc. incontinente o quebrado. Corregir el estado nutritivo. j. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. si la hay. Pero por sobre todo. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón".APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tejido osteoide de neo-formación involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. l. k. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). sensación de falta de seguridad en el apoyo. Retirar cuerpos extraños (secuestros). En fracturas de los miembros inferiores (de carga). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 69 . Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. i. Tratar la infección. 3. h. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. el canal medular (opérculo) no está cerrado. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: g. puede que hayan transcurrido 2.

es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. Fractura de hueso patológico. el resto de las causas. El tejido cicatricial. sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. Movilidad anormal en el foco de fractura. indispensable para cumplir con su función específica. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. el proceso es irreversible y definitivo. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. por medio de un tejido fibroso no osificado. se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. debe insistirse. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. con algunas excepciones de casos extremos. Separación excesiva de los fragmentos óseos. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. sin embargo. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2) Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. la solidez propia del tejido óseo. fibroblástico en sí mismo. En resumen. Interposición de partes blandas (masas musculares). las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. indolora. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 70 .

abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). se hubiesen tomado para tratarla fractura primitiva. Separación entre los extremos óseos. Cierre del canal medular. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. simulando una articulación condílea. extremarlos cuidados para proteger la formación del callo óseo. la falta de consolidación no se habría producido. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilización. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. reavivar los extremos óseos. A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 71 . Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. Concretamente. y así. Extremos óseos redondeados. empezando de nuevo todo el proceso. Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo.

FRACTURAS DE CLAVICULA A -DATOS ANATOMICOS DE INTERES La clavícula es un hueso largo. 2º SECCIÓN: FRACTURAS DEL MIEMBRO SUPERIOR I .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo-artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana. funciona como una viga transversal que mantiene la separación ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 72 . que presenta una doble incurvación. Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. variedad hipertrófica. colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra. Figura 12 Pseudoartrosis del húmero.

Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias. El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior. atraen hacia el tórax al muñón del hombro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 entre el muñón del hombro y el tórax. los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados. Figura 13 Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleidomastoideo. y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. los músculos señalados. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 73 . debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares. sin que la clavícula lo impida. que actúa sobre la primera costilla (inspirador). Cuando la clavícula se fractura. determinando los desplazamientos característicos (Figura 13). pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleidomastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza. de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro. oponiéndose así a las fuerzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. Cuando la clavícula se fractura. fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo. la complicación neurovascular es muy poco frecuente. Sin embargo.

vencida su capacidad de flexión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 74 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 B . en lactantes y aun en recién nacidos. En ambos casos. con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética. 1) Mecanismos de producción En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de lado. 3) Inspección Hombro descendido con respecto al sano. adolescente o adulto joven. jinetes. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo.CLINICA Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes. también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas. etc. quedando con dolor e incapacidad funcional. Son actividades deportivas. Generalmente es un niño. la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. motociclistas. Las incurvaciones claviculares se exageran y. patinadores. a raíz de maniobras obstétricas. deportiva o recreativa. se produce la fractura. golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. 2) Sintomatología El cuadro suele ser muy característico. generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio. producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro. Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3distal. no es infrecuente en niños.

codo y dedos rígidos. rasgo único o múltiple. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 75 . El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano. 6) Pronóstico En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno. es de un hombro. Nos informa de: a. b. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula. Tipo de fractura. Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral. determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical. el examen radiográfico resulta imprescindible. la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. c. así se puede encontrar enfermos de este tipo. si los fragmentos óseos se encuentran separados. Ubicación de los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. convertidos en semi-inválidos por la existencia de estas rigideces. el signo no existe. Crepito óseo frecuente. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. 4) Palpación Es evidente el relieve duro. El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. Sin embargo. amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. grado de acabalgamiento o separación. 5) Diagnóstico El antecedente traumático.

B . ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 76 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. e incluso sobre la cúpula pleural. Acabalgamiento de los fragmentos. e. Una falta de inmovilización. lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos. o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior. troncos nerviosos del plexo braquial. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro. El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro). Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro. sobre todo en pacientes de más de 45 años. d. que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pseudoartrosis debe ser considerado. puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial. c. se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios. b. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleidomastoideo). puede llevar a una pseudoartrosis. hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada. perforarla y generar una fractura expuesta. Una inmovilización largamente mantenida. El fragmento distal.TRATAMIENTO Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) presenta cinco desviaciones: a. Un callo exuberante. Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes. hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides). Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral).

En esta posición. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. Yeso que compromete tórax. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. no corresponde ninguna inmovilización. b. Enfermo sentado en un taburete. cada 3 a 5 días. y coloca una rodilla entre sus escápulas. b. d. hombro y brazo del lado afectado. se juntan por detrás. coloca vendaje en ocho. basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas. Mientras se coloca. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. e. . Mientras el yeso fragua. de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás. Almohadillado blando en hueco axilar. El vendaje se retira y se vuelve a colocar. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. e. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días. d. El cirujano moldea el yeso. con una almohadilla de arena entre las escápulas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Métodos de tratamiento más en uso 1. con venda que unen un anillo al otro. Vendaje "en ocho". ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 77 . Malla tubular al tórax. llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón. cruzándolo entre las escápulas. a. conservando la tracción. el enfermo queda acostado de espaldas. las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos. c. por ejemplo). c. Suele ser necesario anestesia focal. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas. La reducción generalmente es perfecta. Paciente sentado en un taburete. en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. Cirujano ubicado detrás del enfermo. especialmente indicado en niños o adultos jóvenes: a. hombro y brazo. de diámetro grueso.

Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos. el plazo de inmovilización es más breve: En los niños bastan 3 semanas. Reponer vendaje en ocho. o Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días. Tratamiento quirúrgico Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: Fracturas expuestas. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 78 . Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un fisioterapeuta. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos. codo y dedos. o En los adultos jóvenes. Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos: o o o o o Estado de la circulación distal (pulso. debe estimularse el movimiento de los dedos. codo y hombro. temperatura de los dedos y mano). Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por estabilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. son suficientes 4 a 5 semanas. sensaciones parestésicas. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro. Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente.

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Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coracoclaviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia. Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano: Placa de compresión. Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.). La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista. Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente. Con frecuencia el traumatólogo es solicitado para intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas es suficiente como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

II - FRACTURAS DEL HUMERO
Para su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del húmero. 2. Fracturas de la diáfisis humeral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 79

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3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

A - FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14): La cabeza humeral Del troquíter Del cuello del húmero

Figura 14
(a) Fractura del troquíter. (b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

1) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 80

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2) Las fracturas del troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquíter: Fractura conminuta con gran compromiso óseo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento. Fractura del macizo del troquíter: Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo. En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida. El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos deflexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de: Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo. Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides. Grado de la potencia de los músculos del hombro. Obesidad. Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

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Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento: Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años. Fractura del troquíter con desplazamiento: Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en suposición normal. Ello requiere una intervención quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción. Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común. Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolores poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. Factores adversos a la buena recuperación: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 82

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Inadecuada rehabilitación Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil. Musculatura con desarrollo deficiente. Obesos. Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento. Diagnóstico tardío.

3) Fracturas del cuello del húmero
También denominada por algunos autores como” fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años. En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la

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persistencia de los signos y la aparición de una extensa equimosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equimosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyección anteroposterior no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para conseguir la proyección céfalocaudal; más apropiada es la proyección lateral o retro-esternal. 1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto directo. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas. La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter. Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo. Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 84

20 ó más grados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 movimientos del hombro. considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. de modo que el ángulo céfalo-diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15. que permitieron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz. El brazo se sostiene en un cabestrillo. la estabilidad queda así asegurada. es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura. quedando el brazo en posición de aducción. sin comprometer su movilidad. La recuperación se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación. el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez. 2. Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal. iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas. golpeando el hombro contra el suelo. Más trascendente que esto. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos. Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas. no determinan una incapacidad importante en el movimiento de abducción del brazo. Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau. La angulación de los ejes céfalo-diafisiarios. impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor. con ejercicios pendulares del brazo. Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal. en un movimiento de rotación interna. debe ser retirada a los 15ó 20 días. y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 85 . En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. el eje del brazo se ha desviado en aducción. Fracturas por aducción: se produce por caída directa.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. Se retira el yeso de abducción (toraco-braquial). en quién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad. la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico. en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos. y una movilización precoz. Gran desplazamiento de los fragmentos. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento. debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites: a. según sea el grado de estabilidad de la fractura.FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño. en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso. Los fragmentos deben ser reducidos. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años. Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven. La reducción ortopédica suele ser muy difícil. en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrillo. que garantiza una consolidación rápida. Recuperado el eje del hueso. o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente. se inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo. en una férula de abducción. son más frecuentes en el niño. atrás o dentro del fragmento proximal. b. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 86 . aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada. las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. La acentuada desviación en varo del húmero. B . El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa. colocándose enteramente por delante. se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro.

si la deformación excede los 25° a 30°. El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau. (a) Sin desplazamiento. Si hubiese quedado una discreta mala reducción.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 15 Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital). (b) Desplazada. Sin embargo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 87 . Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas. ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento. Si hay una desviación en los ejes céfalo-diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°.

Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso. que llega a chocar contra el acromion. llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis. y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos. b. o con gran separación de los fragmentos. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos. en caso de desplazamientos irreductibles. hay dos situaciones diferentes: a. generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La reducción quirúrgica es de indicación excepcional. Si los desplazamientos descritos son moderados. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis. así como la reducción quirúrgica. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. En relación a lo que ocurre en el niño. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso. tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital del cuello del fémur. de existir deformaciones importantes. La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos. no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. de modo que. y la angulación en varo del fragmento distal. El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo. Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento. La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 88 . éstas deben ser corregidas. con acentuado ascenso incorregible del húmero.

). caídas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca. etc. generalmente mantenida por interposición de partes blandas.FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO Generalidades En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos. La lesión del radial y. displasia fibrosa. quistes.. en un movimiento de rotación brusco e intenso. obedecen a algunas de estas causas. será oblicuo o espiroídeo. en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas. ya sea producidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado. o al lanzar con fuerza una piedra. debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis. C . mieloma. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias. directamente aplicadas sobre el brazo. Golpes directos. accidentes automovilísticos. Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo. habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil. la extrema separación de los fragmentos. llevan a la pseudoartrosis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción. etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 89 . son mecanismos muy frecuentes. menos frecuente. impacto de bala contra el hueso. Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal. En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica. de la arteria humeral. Variedades anatómicas Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción.

Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y. desde el hombro hasta el codo. Así inmovilizado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 90 . Tratamiento Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas. inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la angustia del paciente. Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas Como en toda fractura diafisiaria. Se debe proceder con rapidez: 1. o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso. El nivel de la fractura. dejar consignado el hecho. etc. dimecaína). 6. y está determinado. que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente: Ocurren en campos deportivos. de patines. manteniendo la tracción. alteración de los ejes. de existir. sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado. sea por la fuerza del impacto mismo. tablillas de madera o yeso. Si resulta fácil. Si fuese posible. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón. movilidad anormal. en relación a los puntos de inserción muscular. enviar a un servicio de la especialidad. es determinante en el desplazamiento de los fragmentos. Si ello no fuese posible. es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor. inyectar anestésico en el foco de fractura (novocaína. Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor. 4. en el esquí. etc. accidentes automovilísticos. de la bicicleta. impotencia funcional. 3. 5. caídas del caballo. deformación del contorno del brazo. crepito. 7. Si las condiciones aún son mejores.

se constituyen en un activo manguito compresivo. y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera. la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana. en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo. El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16). La inmovilización definitiva se consigue con una férula de yeso que desciende desde el acromion por la cara externa del brazo. el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento definitivo La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas. o con un vendaje elástico suavemente compresivo. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo. que le aportan al hueso una abundante irrigación. La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve. para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgamiento si los hubiera. En estas condiciones. Se fija la férula con un yeso circular. gracias al manguito muscular que le es propio al húmero. que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos. rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 91 . Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener. La reducción así conseguida se conserva.

El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación. desde el primer día.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 16 Yeso colgante Deben iniciarse movimientos del hombro. el callo aún no esta osificado del todo. mano y dedos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 92 . mayor libertad para realizar movimientos simples. codo. En circunstancias especiales. ausencia de dolor y posibilidad de movilizar las articulaciones. pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más. la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas. tienen una significación mayor que la imagen radiográfica. se comprueba firmeza en el foco de fractura. Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura. Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido. Sujeto con correas circulares permite ajustar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento). ausencia de dolor.

angulación y acabalgamiento del segmento distal. el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos. con desplazamiento. En otro sentido. y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica. en todas las demás la lesión del nervio corresponde a una neuropraxia. y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos. El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral. adquieren una especial gravedad. Exceptuando estas dos circunstancias. el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos. Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis. o rotación de los fragmentos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 93 . La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados. no son raras las lesiones del nervio en fracturas del tercio distal. y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido. la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas. de carácter benigno. Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm). rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias. Se consigue la corrección de angulaciones. no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La inmovilización puede ser retirada. de recuperación espontánea. dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero. La consolidación es rápida y los resultados funcionales en general son excelentes. Compromiso del nervio radial Es una complicación relativamente frecuente (19%). A este nivel.

debe cuidarse de la posición de la mano y dedos. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo. Así mismo. y su indicación debe ser considerada como excepcional.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes: Mano caída. El movimiento de supinación está perdido. Teniendo presente que en no menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas. debe pedirse la asesoría del neurólogo. son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 94 . que puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba. si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. Mientras la recuperación se va produciendo. se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso. no está indicada la exploración quirúrgica precoz. Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano. La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. que confirma y perfecciona el diagnóstico. Resulta aconsejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos. resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación. También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar. lado radial. No son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación. complementada con estimulación eléctrica de la función muscular. Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral Son extremadamente raras. la posición viciosa de la mano. Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación. si las circunstancias lo permiten. evitando. con férula antebraquio-palmar. debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia.

y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto. que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado. la fractura suele estar ya consolidada. alcohólica. seguida de fijación quirúrgica. Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico. constituyen una lista de complicaciones no poco frecuentes. En el politraumatizado. infecciones. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas. pseudoartrosis. elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico. excitados. etc. Fracturas del húmero en enfermos agitados. El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional. Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: Importantes desviaciones de los fragmentos. quistes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tipo de fracturas. el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos.LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 95 .). que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos. etc. irreductibles. secuelas cicatriciales en los músculos del brazo. Fracturas en hueso patológico (metástasis. mieloma. Signos clínicos y radiológicos evidentes. deben ser objeto de una exploración. La indicación quirúrgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora. compromiso del radial. con patología psíquica. Compromiso del radial que. III . Retardo de consolidación. aún no manifieste signos de recuperación. que aquéllas generadas por el tratamiento ortopédico. después de 2 a 3 meses de evolución.

aún no especialista. Edad del paciente. la amplitud de los movimientos. adquieren una extrema gravedad. la más sensible a los efectos de los traumatismos. quizás en forma definitiva. El edema peri-articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente. a mayor edad. Si no hay en ellos un claro concepto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A . entre todas las articulaciones. constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará. aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante. muchas de estas lesiones traumáticas. En no pocas ocasiones. son vistas y tratadas por médicos no especialistas. Con frecuencia. Quizás sea el codo.GENERALIDADES Son varias las consideraciones que obligan al médico. pequeños arrancamientos osteo-periósticos en la epífisis. se organiza con rapidez. el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente. como contusiones. incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes. leves en apariencia. si el tratamiento no es correcto. Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. las fracturas por ejemplo. creando problemas terapéuticos muy difíciles de resolver. Los factores negativos expresados son aún peores. factores como: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 96 . Por el contrario. fisuras de la cabeza del radio. sobre todo en el niño. En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares. en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como: Magnitud del traumatismo y daño articular. Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado. sinoviales y ligamentos. el proceso de recuperación será progresivamente más difícil. Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados. a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo: Son extraordinariamente frecuentes.

puede llevar a una limitación funcional definitiva. agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente. El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 97 . Es una lesión muy frecuente. B . Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días. La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses.EPICONDILITIS TRAUMATICA También conocida como "codo del tenis". Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante. Se presenta con dolor. limitación funcional. que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. Movimientos forzados de estiramiento. ejecutada y controlada. esperando una recuperación muy lenta. Rehabilitación inteligentemente planificada. dolorosa. C . No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos. sobre todo en niños. El examen radiográfico es normal. por el menor tiempo posible. dada la rebeldía de la lesión. aumento de volumen difuso. Inmovilización de la articulación en forma perfecta.CONTUSION SIMPLE DEL CODO Es un accidente frecuente. flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor. constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento. se reinician los movimientos activos con suma prudencia. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres. rebelde e invalidante. Un tratamiento descuidado o imprudente.

Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos. y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. dueñas de casa. Sin tratamiento o sin adecuado reposo. Que obliga para su mejoría. aun con buenos tratamientos. exacerba el dolor. lentamente progresiva. En ocasiones.) o por práctica intensa de deportes (tenis). Que es una patología traumática. Los movimientos forzados de prono-supinación. o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo. es muy rebelde. Se trata. de una epicondilitis traumática aguda. hasta llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. No son infrecuentes las recidivas. debido a la acción violenta de pronosupinación del antebrazo contra una fuerza tenaz. realizan movimientos de pronosupinación generalmente con el codo extendido. El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado. siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi-flexión o extensión. a limitar o suspender la actividad de la articulación. Puede presentarse en forma insidiosa. el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento. muy dolorosa e invalidante. la presión de la zona descrita durante el examen médico. Podría suponerse que hay lesión crónica. y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 98 . en realidad. la lesión no mejora. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo. etc. en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación. a lo largo de los músculos radiales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Que no es una lesión grave. en la mayoría de los casos. La etiopatogenia no es bien clara. de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo-tendinosas de los pronosupinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio. obreros. sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura.

fisuras. especialmente en niños. cualquiera sea la magnitud del daño óseo. Todas ellas son muy frecuentes. El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado. se llega a la inmovilización con yeso por 30 a 40 días. por ejemplo. a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución. no es menos cierto que fracturas pequeñas. Así comprenden: 1. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 99 . Fracturas del extremo proximal del radio. Antiinflamatorios. Fracturas del extremo distal del húmero. suelen traer complicaciones y secuelas inesperadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento Reposo de la articulación del codo. bloqueando el movimiento de pronosupinación. Ello obliga.FRACTURAS DE CODO Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. Inyecciones locales de corticoides. así como el grado de recuperación funcional de la articulación. 2. Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo. y deben ser consideradas como de pronóstico reservado. Con frecuencia. eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal. que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes. Fracturas del extremo proximal del cúbito. se suturan en un nivel más bajo. ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. D . en todos estos casos. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión. arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos. frente a dolor muy intenso y rebelde. su indicación es excepcional. Ultrasonido o ultratermia. 3. de apófisis coronoides.

se las divide en tres grupos principales: 1. Fracturas supra-condileas de rasgo transversal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 100 . Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamiento. E . o de los cóndilos externos o mediales. Así se encuentran fracturas supra-condileas de dos tipos (Figura 17): Fracturas por extensión. El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo. Fracturas supra-condileas con rasgo en T o en Y (intra-articulares). etc. constituyen el cuadro clínico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio. arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides. Dolor.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura. b. Fracturas supra-condileas Se pueden distinguir dos tipos principales: a. Fracturas supra-condileas de rasgo transversal Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño yen el adolescente. laterales y oblicuas. terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo. deformación del codo e impotencia funcional. la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura. descuidados en su tratamiento. Se impone. el examen radiográfico de ambos codos en posiciones antero-posterior. como primera medida. riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación. una miositis osificante. aumento de volumen.

se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba. las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%). (a) y (b) Fracturas por extensión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 101 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas por flexión. el rasgo de fractura es oblicuo. (c) y (d) Fracturas por flexión. Figura 17 Fracturas supracondileas del húmero. Fracturas por extensión Sin duda. es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps. epifisiario. En ellas. el fragmento distal.

La reducción de ambos tipos de fracturas debe ser perfecta.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El extremo proximal. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisisario). y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal. 6. Tracción longitudinal del miembro. mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso. nervios mediano. o limitación anatómica con deformaciones en valgo o varo del eje braquioantebraquial. aguzado y cortante se desplaza hacia delante y abajo. se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente. Se corrige el desplazamiento lateral. Anestesia general. 3. manteniendo firmemente la flexión del codo. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral. Fracturas por flexión Son mucho más raras. el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo. necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo. en ellas el rasgo de fractura oblicuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos. Desviaciones en angulación anterior. Tratamiento En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales: 1. con compresión manual. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento. la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato. si lo hay. 7. si se comprueba lesión de estos elementos. 2. cubital o radial. 4. 5. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 102 . posterior o laterales del fragmento distal. Control radiográfico.

mano y dedos. 10. lleva también a la necrosis isquémica. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann. Por último. para un control permanente. sea por contusión. Complicaciones inmediatas En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial. o sección de la arteria. por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. 9. espasmo irreversible.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 8. Complicaciones La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento). La comprobación de cualquiera de estas complicaciones. puede dañar de inmediato el tronco del mediano. la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 103 . Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo. seguidas de la contractura isquémica de Volkmann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada. por aplicación de yeso apretado. Lesiones vasculares. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1. El fragmento proximal. en su desplazamiento anterior. la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro. Control radiográfico. especialmente de origen vascular. cubital o radial. 11. El niño debe quedar hospitalizado. durante por lo menos 48 horas. obliga a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando. ruptura de la íntima y trombosis.

los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal. trombosis o ruptura del tronco arterial. espasmo. son complicaciones tardías frecuentes. Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado. Defecto similar es posible. Puede encontrarse un hematoma a tensión intraaponeurótico. Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea no sólo una técnica adecuada. Reducción perfecta y estable de los fragmentos. Rigidez de los movimientos de flexo-extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente: Diagnóstico correcto y precoz. Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos. proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias". Rigidez cicatricial o miositis osificante. Pronóstico En general los resultados finales son excelentes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 104 . sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo). con desviaciones del eje. sino que una instrumentación especializada. Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo. 2. Complicaciones tardías Consolidaciones viciosas. control permanente del médico tratante.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 producido. compresión. explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación. dolorosa). mano fría. El daño vascular debe ser reparado de inmediato. se debe ir de inmediato ala exploración quirúrgica. una contusión. pálida. o de haber abierto o retirado el yeso. en caso de grave daño de la placa epifisiaria del húmero.

Casos especiales Excepcionalmente. En cambio. en tal caso. si la fractura ha pasado el mes de evolución. generalmente corresponden a traumatismos del codo. Los especialistas prefieren. cabe la posibilidad de una corrección forzada. Fractura supra-condílea mal consolidada La fractura consolida con el eje longitudinal delante brazo en varo o en valgo. la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito: Fracturas irreductibles. Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión. Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3semanas de evolución.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir. Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. Fracturas expuestas. Reducción y estabilización quirúrgica. Tracción continúa desde el olécranon. ortopédica. Fracturas inestables. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente. Reparación del daño neurovascular. la reducción ortopédica será imposible. sólo con ejercicios activos. cuidadosos y controlados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 105 . Fracturas supra-condileas en la edad adulta Son muy poco frecuentes. muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis. proceder a la osteotomía correctora. una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. Deberá practicarse la corrección quirúrgica.

sobre las partes blandas periarticulares (cápsulas. Rigidez del codo. Empleo casi obligado de placas. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 106 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal. y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria. sin compromiso del resto de la epífisis. golpea directamente contra la polea humeral. ligamentos. entre los dos cóndilos. inserciones tendinosas). sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave. La epífisis superior del cúbito. fijas a los extremos óseos. tornillos. Adherencias extensas. Inestabilidad de ellos. con su superficie articular en forma de cuña. desde la partida. los resultados funcionales generalmente son deficientes. la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T. según sea el grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria. Fracturas supra-condileas con rasgo intra-articular (intercondíleas) Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. aun conseguida la reducción. La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico. Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero. Riesgo inminente de generar una miositis osificante. etc. el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente. Las circunstancias que generan esta situación son: Destrucción y fragmentación de las superficies articulares. firmes. Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta. Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos.

La reducción puede llegar a ser perfecta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 107 . Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. alambres de Kirschner. agresiva y destructora de partes blandas. en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos. Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. cualquiera haya sido el método empleado. La inmovilización funcional del codo es en90°. un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado. El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso. puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas. seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. Tratamiento ortopédico Consiste en la reducción de los fragmentos contracción manual del miembro. Debe quedar reservada para aquellos casos. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. tornillos. no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigidez posterior. Tratamiento quirúrgico Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elementos de osteosíntesis: placas. realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante. 2. extremadamente complejos. Resulta trascendente para el éxito del tratamiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento Son dos los procedimientos posibles a usar: 1. Constituye una operación difícil. etc.

2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos como flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos. confianza y control permanente del médico tratante. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura. separa así todo el cóndilo externo del húmero. ya que éste. sino que además ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 108 . Si la aponeurosis del músculo adyacente. todo el epicóndilo. El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta humeral. La recuperación requiere cuidado. perseverancia. De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado. el periostio y el ligamento lateral mantiene. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa. el desplazamiento lateral y rotatorio puede ser moderado. masajes articulares. terminando en la superficie articulares de la tróclea. del periostio y del ligamento lateral. se dirige hacia abajo y adentro. aunque sea parcialmente. incluyendo por lo tanto. Fracturas del cóndilo externo También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia. muy rara en el adulto. su integridad. hay un desgarro de la aponeurosis muscular. La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión. comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto. El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido. su reducción manual puede ser fácil y estable. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado. en gran parte. Allí se insertan el ligamento lateral externo del codo y los músculos extensores del antebrazo y mano. etc. El rasgo de fractura. oblicuo desde el borde externo de la epífisis humeral. está todavía constituido por cartílago. la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 109 . El fragmento es intra-articular y su extracción. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. reducción y fijación exigen un tratamiento quirúrgico. ésta generalmente es estable. Este hecho. Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas. Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado. unido a los anteriores. aun transcurridos varios meses. destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación. Con frecuencia. especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo. Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular. Tratamiento Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blandas. con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral. se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas. explica la gravedad extrema de la fractura. ejercida entre las dos manos del operador. violentas. Si se logra la reducción. vigilada en forma permanente por el médico tratante. la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación. La recuperación funcional debe ser cuidadosa. además gira en sentido vertical en 180°. se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica. como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente. así. El procedimiento quirúrgico es exitoso.

especialmente antes de los 18años. Figura 18 Fractura de la paleta humeral. se les puede dividir en cuatro grados: 1. Fracturas del cóndilo interno Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo. de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento. edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad. con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18). Por impacto del cúbito en la epífisis inferior del húmero. el fragmento epitrocleares arrancado de la epífisis. el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes. gran separación de un fragmento óseo (epitroclea). y ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 110 . Así. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores comunes del antebrazo y mano. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado. Arrancamiento del vértice de la epitroclea con un muy pequeño desplazamiento.

repetidos en varias sesiones diarias. Se genera una sinovitis traumática. el arrancamiento de la epitroclea puede ser extenso. además. En un grado máximo de violencia del traumatismo. 4. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar. que se genere una miositis y periostitis osificante peri-articular. la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. carga de pesos colgantes. El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento. así el proceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. ningún movimiento debe llegar a producir dolor. retrasan la recuperación. Debe haber un control muy frecuente de parte del médico. prudentes. En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital. masajes. atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito. la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez. el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor. y es esta lesión departes blandas la que le confiere especial gravedad al accidente. el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos30° por espacio de 3 semanas. frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados. Quedan formalmente proscritos los movimientos pasivos. etc. el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran. No es raro. La articulación se inmoviliza con una férula braquio-palmar en ángulo de 90°. el grado de desplazamiento es pequeño. En la mayoría de los casos. El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo. hemorragia y dolor. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo. todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación. 3. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 111 . Se debe prescribir movimientos activos.

con movilidad activa. Se inmoviliza el codo con yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas. acrecientan la hemorragia y el daño del cubital. número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta. La fuerza y magnitud de las maniobras realizadas con ese objeto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados. El control del médico debe ser permanente. son factores que determinan una gran variedad en la orientación. progresiva. La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. que no debe provocar dolor.FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. posición del codo al caer sobre un plano duro. Magnitud del traumatismo. se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente. fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados.. con frecuencia exige una intervención quirúrgica. con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 112 . etc. tipo de caída. Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. E . Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto. con frecuencia se prefiere la transposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruenta dejada por la fractura. Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio.

les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo. con el codo en posiciones indiferente. y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio. aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal. hay dolor. especialmente con los movimientos de pronación y supinación. laterales y oblicuas. pronación y supinación. que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento. El mecanismo de producción casi siempre es el mismo: caída al suelo. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero-posterior. Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño. El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas. pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 113 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los niños. apoyando la mano extendida con el codo rígido. Unido al antecedente de la caída. Clínicamente el diagnóstico es fácil. inadvertidas en el examen radiográfico. no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel. Debe abandonarse la idea. es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero. con facilidad induce a error. sobre todo en los no especialistas. Hay que considerar que la lesión ósea. Si se considera la magnitud del daño óseo. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio. Ello es un error. En estas circunstancias el examen radiográfico es obligatorio. cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral. cuando ello ocurre. Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio. en general. muy frecuente. que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso. no sólo afecta a la cabeza del radio.

Fractura por fisura de la cabeza radial. se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe ser estricto y frecuente. no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo. En enfermos rebeldes. El paciente debe ser instruido al respecto. se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo. de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones. debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana. es preferible inmovilizar con yeso braquiopalmar por 15 a 20 días. El codo queda limitado en sus movimientos. mientras transcurre este plazo. a veces con los caracteres de un verdadero estallido. permitiendo el movimiento de dedos. 2. La fisura es a veces tan fina que puede pasar inadvertida. Tratamiento Fisura sin desplazamiento La fractura es estable. el fragmento se mantiene en su sitio. Pasados 10 días aproximadamente. toda la cabeza radial se encuentra comprometida. con el codo flexionado en 90º. por 2 a 3 semanas. No debe extrañarse que transcurridos varios meses. Fractura conminuta. pero sin desplazamiento del segmento fracturado. En ambas técnicas. desobedientes. 3. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 114 . manos y hombro. se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión. La recuperación completa dura 1 a 2 meses.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. extensión y pronosupinación. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: En la primera de ellas.

Fractura conminuta Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado. está enclavado y levemente deprimido. es mejor inmovilizar con un yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas. masajes articulares. no procede ningún tratamiento activo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 115 . desprendido en más o menos grado. etc. que no logran comprender las instrucciones. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes. carga de pesos. extensiones y flexiones forzadas. El ligamento anular no queda comprometido por la resección. La función del codo quedará limitada. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas. no hay ascenso del radio. Están proscritos los ejercicios pasivos. y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre. de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial. violentos y agresivos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos. Así. y los movimientos de flexión y prono-supinación se recuperan en forma completa. las maniobras de reducción ortopédica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica. iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares. rotado o descendido. en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referentes a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta. La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento Aquí hay un fragmento de tamaño variable. el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación. si el fragmento es pequeño. en parte. Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. así como masajes o carga de pesos. prudente y cuidadosa. inquietos.

Quedan proscritos los procedimientos kinésicos. masajes. etc. pesos colgantes. Es importante considerar que entre los objetivos que deben ser conseguidos están: a. Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura. La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses.FRACTURAS DE OLECRANON Son dos los mecanismos que generan esta fractura y. el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis cubital. Conservar el movimiento de flexión del codo. además el olécranon sufre una fractura múltiple. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación. permiten el movimiento de flexión. b. 2. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 116 . actúan en forma conjunta: 1. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo. en forma activa y en contra la gravedad. y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado. con mucha frecuencia. Son dos los procedimientos terapéuticos. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta. Conservar el movimiento de extensión.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso. movimientos pasivos. que complica el pronóstico y el tratamiento. Por ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis. pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo. Por una u otra razón. Por tracción violenta del músculo tríceps. F .

tornillos. para llegar a obtener una movilidad satisfactoria. placas. a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños. tornillos. queda una fuerte compresión inter-fragmentaria en el foco de fractura. y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses. etc. antes de haber conseguido una movilización completa. Por estos motivos. se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneal. alambres. sobre todo si exigen cierto esfuerzo. puede proponerse el tratamiento ortopédico. desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales.). Si concurren estas circunstancias. a lo cual se agrega un cerclaje en (8). placas. el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional. hacia la diáfisis. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso. empleándose material firme reabsorbible. etc. capsulares y ligamentosos que en el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 117 . especialmente metálicos (clavos. Requiere: Que el olécranon fracturado esté íntegro. Que no haya sido separado de su lecho de fractura. Tratamiento quirúrgico Con el procedimiento quirúrgico. Los métodos descritos son muchos. Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito. puede ser muy largo. Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional. que puede ser un impedimento para los movimientos activos de extensión. La técnica de osteosíntesis más empleada es el "obenque". el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos: Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses. Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento ortopédico Está indicado en situaciones de excepción.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de partes blandas. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta. el codo se inmoviliza con un yeso en 90°. puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar. progresivo. fuerza que aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura. por caída apoyándose con la palma de la mano. por espacio de 20 a 30 días. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 118 . El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto. El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite específicamente el movimiento de pronosupinación. que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. estrechamente vigilado por el médico. Posteriormente a la osteosíntesis.FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito. IV . etc. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo. tendrá un resultado seguro: rigidez del codo. Debemos considerar que. ya sea proximal o distal. el radio y el cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento. siendo éste mecanismo más frecuente en el adulto. Las fracturas aisladas decúbito o radio son más bien infrecuentes. carga de pesos. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento. que para permitir una función completa de este segmento se necesita una integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (radio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. movimientos pasivos. muy prudente. cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo. Quedan estrictamente prohibidos masajes. causa de rigideces futuras de muy difícil corrección. por maniobras de defensa personal.

El desplazamiento consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje longitudinal. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado. y angulación de los segmentos en el foco de fractura. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las diáfisis (Figura 19). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 119 . Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo. el fragmento proximal queda en posición neutra. el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo. rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del antebrazo.

Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la diáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio. CLINICA Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 19. deformación. impotencia funcional. aumento de volumen. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 120 . movilidad anormal. equimosis y crepito óseo. (a) Fractura de antebrazo. El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca. que obligan al paciente a consultar a la brevedad. Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: a. (b) Osteosíntesis con placas.

El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis. En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que. ésta se desplace aun dentro del yeso. Complicaciones de las fracturas del antebrazo La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica. En las fracturas en tallo verde del tercio distal del antebrazo. la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. Síndrome compartamental. lograda una reducción anatómica. que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal. basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar. TRATAMIENTO En los niños el tratamiento de elección es ortopédico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. El tratamiento quirúrgico consiste en abordar los focos de fractura. realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 121 . realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. codo en flexión. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general. La fractura expuesta. tracción longitudinal con tracción. seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. Retardo de consolidación y pseudoartrosis. Por otra parte. corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior.

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO A . establecer un diagnóstico correcto. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratamiento definitivo de muchas de ellas. cubierto por una delgada cortical. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 122 . El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito. V . una variada gama de fracturas. y en el plano lateral. la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas. por lo menos. de muy poca resistencia.ANATOMIA El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso.GENERALIDADES El extremo inferior del radio puede sufrir. en la mayoría de los casos. B . como una fisura de la apófisis estiloides. Radiológicamente en el plano antero posterior. por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo. cualquiera sea su orientación profesional. hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio-carpiano y radiocubital. la superficie articular tiene un ángulo de 25º. desde la más simple.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación. sobre todo a nivel de la zona metáfiso-epifisiaria. ello es perfectamente posible. precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada. con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas. Debería considerarse que todo médico. es de 10º con respecto a las líneas horizontales respectivas.

C . de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido anteroposterior. Definición Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada). permanece estable el esquema semiológico ya descrito.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La articulación radio-cubital inferior. la desviación en bayoneta. Desviación dorsal de la epífisis. pero en todas ellas. que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano. de tipo trocoide. constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. Sexo y edad Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años. y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana. al comprometerla articulación radio-cubital. así como de la mayor o menor con minucia de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único. hasta el estallido de la epífisis. puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos. A partir de este esquema semiológico. el radio gira en torno al eje del cúbito. tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 123 . que permanece inmóvil.FRACTURA DE POUTEAU-COLLES Probablemente sea una de las más frecuentes. que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. Siempre es una fractura de rasgo intra articular. presenta superficies cilíndricas. Desviación radial de la epífisis.

concretamente. desviación radial de región epifisiaria. Dolor intenso.en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos(fracturas conminutas). Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana. por el contrario. carpo y mano. En la proyección lateral. En la proyección antero-posterior. en el enfermo joven. clásicamente descrita como desviación "en bayoneta".APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas. ascenso de la región epifisiaria. b. Deformación característica (Figura 20): a. El eje longitudinal y medial del antebrazo no ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 124 . Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial. con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos. de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas. del talón de la mano contra el suelo. el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura. deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". por ejemplo). además de extensas lesiones cápsuloligamentosas. En el paciente de edad avanzada. todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía. carpiana y mano. con apoyo violento de la mano extendida. cuando ésta choca contra el suelo. Sintomatología El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico: Enfermo generalmente de más de 40 años. la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura.

confirma las desviaciones de los segmentos óseos. por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. f. e. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio. desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta"). c. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio. Radiografía Tomada en dos planos. La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito. propias de una fractura de Colles. Impotencia funcional por dolor. Aumento de volumen de la muñeca y mano.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio. Además muestra: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 125 . d. antero-posterior y lateral. equimosis palmar. cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. La epífisis está impactada en la metáfisis. Figura 20 Radiografía de muñeca.

Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína. ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro. el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable. El que se presente en enfermos ancianos. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis. grado de compromiso. fractura de escafoides. con una actividad naturalmente reducida. si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis. 2. ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. Aun cuando ello sea así. 3. El grado de desviación dorsal de la epífisis. Procedimiento ortopédico Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesia: a. existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar. Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal. Tratamiento Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma. desplazamiento de fragmentos óseos libres. una correcta reducción. y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso detenedor). junto a una buena función. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 126 . mano y dedos es casi normal. edad y sexo. y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado. sin embargo. sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil. Indicaciones: Fracturas recientes (menos de 12 horas).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. o encajamiento. la función articular de la muñeca. Sin embargo. longitud y ejes de una normalidad absoluta. directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital. etc. es deseable conseguir. Cuales sean las circunstancias.

Reducción en pabellón. b. en enfermos de edad avanzada. Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico. desconfiados o aterrorizados. Examen cardíaco. aterrorizados o desconfiados. Con plena aceptación del paciente. Enfermo en ayunas. Precauciones: Enfermo hospitalizado. Enfermos pusilánimes. Enfermos pusilánimes. que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados. Con miedo invencible. de pasado patológico (cardíaco. sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general. Hipertensos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 127 . Máquina de anestesia. Anestesista idóneo. c. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Enfermos tranquilos y confiados. Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. Contra-indicaciones: Ancianos. shock) y exige el dominio de la técnica. Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una excelente anestesia. pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural. Oposición del enfermo. Contra-indicaciones: Fracturas de más de 12 a 24 horas. pulmonar) desconocido.

4. más fácil y perfecta será la reducción. Desenclavada la epífisis. Desenclavar los fragmentos. Tracción axial. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º. 7. fuerte y sostenida de la epífisis radial. La reducción es fácil y su técnica es simple. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 128 . se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas. Reducir la desviación radial (en bayoneta). es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo. fijo a un anillo sostenido en el muro. desde el dedo pulgar. cada una de ellas yen el siguiente orden: 1. sostenida. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor). índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). suave. Enfermo en decúbito dorsal. Si ella es insuficiente se repite la maniobra. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora. Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. 3. no hay peligro de hiperreducir el fragmento (desviación palmar). y mientras más precoz haya sido el procedimiento. 2. o con un vendaje ancho. 3. 6. Técnica de la reducción 1. 8. Compresión hacia cubital. Desaparece el dorso de tenedor. Comprobación radiográfica de la reducción. Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos. 5. 2. sostenido por un ayudante que mantiene la tracción. porque las maniobras a realizar para la reducción. deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra. En este momento es fácil comprobar cómo las desviaciones características han ido desapareciendo una tras otra.

la recomendación de control inmediato. y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción: 1. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse. todos los días y varias veces al día. 12. pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional. si aparecen signos de compresión. 2. Yeso cerrado o abierto. ahora con mano en posición funcional. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. Tratamiento de la función de los dedos Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno. es preferible abrir el yeso. 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. 5. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo. 15. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles. etc. colocar un vendaje suave y mano elevada. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 129 . A los tres días. 11. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojala por escrito. 3. muy bien modelado.) y ello todos los días y varias veces. que nunca fueron tratadas. repetir todo el procedimiento de nuevo. que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares. con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar. bordar. Prosiga el control cada 5 a 7 días. 14. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas. nuevo control clínico y radiológico. 13. De todos modos. Si la desviación se reproduce. Plazo de yeso: 4-6 semanas. también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas. insista en la necesidad de control al día siguiente. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima. pelar papas. a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital. Yeso no almohadillado braquio palmar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 9. 4. investigando signos de compresión. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer. 10. pero con función perfecta.

b. Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo. Fracturas que no se reducen Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. que suele caer en la depresión o derrotismo. Exija mayor cooperación aún. dentro del yeso. resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario. 7. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar. al principio ojala todos los días. o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos. Una vez retirado el yeso. Fracturas muy encajadas. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control. conminutas. Con estallido de la epífisis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 130 . pero aún mejor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa. advierta que el tratamiento no ha terminado. o por lo menos 1 a 2 veces por semana. recién empieza la rehabilitación propiamente tal. y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables. tras conseguirlo. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible. c. y aun. Enfermos de edad muy avanzada con: a. Vigile a su enfermo. más bien. de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos. en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes. 9. con pocas desviaciones y ya de varios días. Osteosíntesis percutánea Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita. Por el contrario. 8.

Fracturas muy inestables o irreductibles. b. Complicaciones Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. en plena actividad funcional. Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Südeck). complicada de luxación radiocubital inferior (luxo-fractura de Galeazzi). Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes. En personas de edad avanzada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional. con exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente. Artrosis radio-cubital inferior. las indicaciones señaladas son muy relativas. d. Fractura de la estiloides radial. donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas. Fracturas con gran fragmento intra articular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 131 . con elevadas exigencias funcionales y estéticas. y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones. Sus indicaciones son excepcionales: a. Fractura del extremo distal del radio. con exigencias estéticas razonables. desplazada e irreductible. manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos. reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo. generalmente acompañada de luxación del carpo. Reducción cruenta y osteosíntesis Han revivido las indicaciones. inadecuada técnica de rehabilitación. c. Precoz: rigidez secundaria a edema. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada. Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes. al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos).

de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres.FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO GENERALIDADES Después de la fractura de Colles. constituyéndose así en clave en las articulaciones radio-carpiana. el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. ANATOMÍA El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo. MECANISMOS DE PRODUCCION Caída contra el suelo. gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular. se articula con el radio. carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas del carpo. En los movimientos de abducción. sobretodo del polo proximal. de alto riesgo. la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos. es la lesión traumática del carpo más conocida. y de muy larga evolución. dejando al polo proximal con régimen vascular precario.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 VI . trapecio y trapezoide. casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular. semilunar. sin embargo. apoyando la mano en flexión dorsal forzada. una dorsal y otra palmar. necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable. constituyéndose en vasos terminales. la pseudoartrosis. presenta una irrigación deficiente. como son el retardo en la consolidación. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta. en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso. Como casi todos los huesos del carpo. a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsiflexión violenta ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 132 . de la artrosis radio-carpiana. aunque tardía. de un extremo al otro. con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas. rotación y oposición del pulgar.

CUADRO CLINICO Casi siempre se trata de un adulto joven. Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos. debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 133 . prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva ala fractura de Colles. Los síntomas y signos son muy claros: Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca. aunque sea en forma vaga y discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos. poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos. Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido. Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice. que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo. la radiografía demuestre lo contrario. fehacientemente. contra el carpo. rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. Conclusión Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente. sin necesidad de caída contra el suelo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 para provocar la fractura. se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. el examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que. No es raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsiflexión sin antecedente de una caída. ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura. tanto para el enfermo como para el médico.

generalmente muy fino. 2. que no incluyan la articulación de la muñeca. La fractura puede pasar fácilmente inadvertida. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino. suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. puede pasar fácilmente inadvertido. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblicua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. c. todo el carpo y el metacarpo. deben estar bien centradas. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: a. En esta especial proyección. reducido a una fisura. de modo que el rasgo de fractura. el escafoides se ubica en un plano que es ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 134 . Proyección oblicua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa. Técnicamente perfectas (Figura 21). b. Figura 21 Radiografía AP del carpo. manchadas. incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa. en dorsiflexión con el pulgar en oposición respecto al índice. Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ESTUDIO RADIOGRAFICO Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1.

RASGOS DE FRACTURA Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatológicas en la fractura del escafoides. 1. b. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal. El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica. angulación o rotación de los fragmentos. cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. Interpretación radiográfica La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa. es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal. Considerando sólo este aspecto particular. son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo. El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta. Fractura desplazada: ya sea con separación. c. el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. la pseudoartrosis y la necrosis avascular. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides. d. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 135 . Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación. sea por método ortopédico o quirúrgico. así. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los demás huesos del carpo. el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. y de mejor pronóstico en cambio.

Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización.). por escrito. estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana. Es imposible predecir el plazo de consolidación. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Fracturas diagnosticadas en forma tardía. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho. etc. la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico. En personas de edad avanzada. debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo. rigidez articular de muñeca y pulgar. Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor. con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. Factores que agravan aún más el pronóstico o o o o o Fracturas del 1/3 proximal. hasta que haya signos clínicos de consolidación. Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico. aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. Fracturas con fragmentos desplazados. Ello es evidente en fracturas desplazadas. La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida. PRONOSTICO En el mejor de los casos. que comprometen el 1/3 proximal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 136 . debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. etc.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separación de fragmentos
En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides están dentro de este grupo, y prácticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización. a. Si la primera consulta es inmediata al accidente, pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. Coloque una férula o yeso abierto, antebraquio palmar, con pulgar incluido. Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días, cuando el edema haya cedido. b. Coloque yeso definitivo, antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña, y en posición de oposición al índice. c. Yeso muy bien modelado, con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio, cúbito y pliegue entre pulgar e índice. d. En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. Compruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas, sea amplio y fácil. e. Control del enfermo por lo menos cada 10 días: 1. Estado del yeso. 2. Cambiar yesos sueltos, deteriorados. 3. Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. 4. Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente. Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días. Transcurrido este tiempo, procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar, oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. Se protege la muñeca de los ejercicios violentos, deportivos, etc., y deberá seguir el control clínico cada 10días, control radiográfico a los 15 ó 20días. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias:

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a. Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas, quiste en la zona de fractura, esclerosis de los bordes, sospecha de necrosis del fragmento proximal, son signos inquietantes. b. Dolor persistente en la muñeca, limitación de los movimientos de oposición del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Los controles clínicos deben ser mantenidos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses. Si la sintomatología clínica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposición del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se continúa el control clínico; nueva radiografía dentro de los próximos 30días. Si persistieran signos clínicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides; probablemente se está gestando una pseudoartrosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. Sin embargo, es factible seguir adoptando una conducta conservadora, y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización, sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4, 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica.

Fracturas con fragmentos desplazados
Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). En general, se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas, considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento; generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos.

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Si ello no se consigue, y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema, rotación, etc.), debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica. El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obligará a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea.

Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo
La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión carpiana; conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación, de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides.

Consideración de dos circunstancias especiales
1. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el que una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación oblicua en alguno de los planos, que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla. El antecedente traumático es claro y evidente, hay dolor en la zona radial del carpo, la oposición fuerte del pulgar es dolorosa, de modo que se justifica la sospecha de fractura, pero el estudio radiográfico es negativo. La actitud del médico debe ser la siguiente: a. No debe desechar su sospecha clínica. b. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides, por espacio de dos semanas. c. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías. d. Si en ellas no hay signos de fractura, se continúa el tratamiento, con reposo relativo, calor local, etc., como se trata una contusión simple de muñeca. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 139

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e. Si hubo fractura, el proceso reparativo normal con osteoporosis, deja en evidencia el fino rasgo, que ahora no puede pasar inadvertido. f. Se reinstala el yeso y se continúa el tratamiento habitual. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias: . Dolor persistente en región carpiana. a. Oposición fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente. b. Radiografía que muestra ausencia de formación de callo óseo, amplia separación de las superficies de fractura. c. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico; probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia, calor local, etc.). El problema es diferente con el adulto joven, con evidente dolor persistente y progresivo, falta de fuerzas para la prehensión y limitación en los movimientos. Aquí se plantea de lleno la indicación quirúrgica. De todos modos, cada caso debe ser examinado con mucha detención, y la decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado los procedimientos ortopédicos, traspasando todos los plazos de espera razonables y con una confirmación radiográfica incuestionable. El objetivo del tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos, y colocar un injerto óseo libre o pediculado a un fascículo muscular, que mantenga la reducción y la contención de ambos fragmentos. Se mantiene una rigurosa inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, hasta que haya manifestaciones clínicas y radiológicas indiscutibles de consolidación; este plazo es largo, y puede extenderse a 3, 4, 5 ó más meses. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 140

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Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional, debe ser planteada cuando se presenta una fragmentación total del escafoides, necrosis avascular de un gran fragmento, fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello, en un enfermo adulto joven, con sintomatología y limitación funcional evidentes. Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución, ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala; quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas, debiera preferirse la artrodesis de la muñeca.

VII - LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO
Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos. Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces, luxaciones, fracturas o fractura-luxaciones debido a accidentes laborales, domésticos deportivos y otros.

A - FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroide o u oblicuo; la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis.

Clínica
Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño, quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 141

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fractura (one finger pain); la mano habitualmente se edematosa rápidamente (mano en empanada) y aparecen equimosis tardías en la palma y dorso. Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento; la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura. El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacarpofalángicas se flexiona (mano empuñada).

Tratamiento
Habitualmente el tratamiento es ortopédico, con una inmovilización con yeso antebraquial más férula digital, para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente, por un período de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calor superficial, por ejemplo, mano en agua caliente). En lesiones cerradas, el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de reducir en maniobras ortopédicas.

Fracturas espiroídeas u oblicuas
Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano. Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano, y la fracturaluxación de Bennett. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 142

Su tratamiento requiere de una reducción ortopédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. se hace con el 5°. y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a través de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano. de pequeño fragmento. seguido de inmovilización. es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura del 5° metacarpiano El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido. en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano. La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún elemento de osteosíntesis. mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el pulgar abducido. comprometiendo la articulación trapeciometacarpiana con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico. se hiperflexiona el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano. mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tracción muscular del abductor corto. El tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo (Figura 22). después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento de la reducción.O. el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano. lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana. de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A. Fractura-luxación de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 143 . para lo cual se puede complementar con una tracción mantenida. produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta-carpiano hacia palmar.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 22 Fractura-luxación de Bennett. los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión. basketbol. el dedo se edematosa. Esguinces de los dedos Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos. etc). ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión. estos esguinces pueden frecuentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 144 . hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equimosis tardía. B . LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (voleibol. y como se trata de articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales.ESGUINCES.

aun sin anestesia. en cualquiera de sus formas). La falange distal se desplaza hacia dorsal. La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo. Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange. Tratamiento Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital. Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial. por lo cual el estudio radiológico es imperioso. provocan rigidez y desviaciones en los dedos. El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con férula digital en semiflexión. ya que el riesgo de rigidez es esperable. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. Las fracturas condileas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación. por 3semanas. por 3 semanas. una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa. incapacitantes y antiestéticas. que requiere de tratamiento quirúrgico. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3semanas. por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local. pelotazo). ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. con pulgar incluido.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 inserciones laterales de los ligamentos o en lacara palmar de la articulación. si es necesario deben ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 145 . deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión. Luxaciones de los dedos Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas. sino.

El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. ya que esto alivia el dolor de inmediato. el hematoma que se drena consiste a veces sólo de algunas gotas de sangre. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal. la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva. En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos resultados. El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal. debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor. se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña. 1ó 2 semanas después del accidente. Cuando existe un arrancamiento óseo. maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor. El hematoma subungueal post-traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado. Después de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado. mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a4 semanas. pero ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 146 . y así se le debe informar al paciente. en flexión. al retirar la inmovilización. el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados. se produce por una fuerza que flexiona bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla. manteniendo la interfalángica proximal en flexión. es de indicación excepcional y sus resultados son altamente inciertos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ser reducidas quirúrgicamente y fijadas contornillos de pequeño fragmento o Kirschner. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón extensor. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón. El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto.

4. Fracturas pertrocantéricas: son aquéllas que cruzan oblicuamente el macizo trocantérico. por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 147 . 3º SECCION :FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR. Son de ocurrencia excepcional. La onicectomía es improcedente. De acuerdo con el nivel de la fractura.FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 esto basta para producir el alivio del dolor. desde el trocánter mayor al menor. I . 2. se deja con una curación simple de protección.FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos. 3. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocanterico. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor. se clasifican en: 1. A .

generalmente tiene una orientación algo oblicua. b. en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. Ocurren en cualquier comunidad social. del proceder del médico en estos primeros días después del accidente. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas. 1. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocanterico (Figuras 23 y 24). c. de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. c. Con elevada frecuencia. especialmente donde haya personas de más de 60 años. depende el futuro y aun la vida del enfermo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 148 . Así se las clasifica en: a. b. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. son trascendentes en el futuro del paciente. Son las más frecuentes.

(d) Fractura inter-trocantérica. (e) Fractura subtrocantérica. Clasificación anatómica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. (a) Fractura sub-capital. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 149 . (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 150 . Con frecuencia en este tipo de fractura. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. la epífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica. Así. en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura. referida a la horizontal. cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital. puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos. la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas. 2. Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura.

a su vez. encajados. Según el nivel en relación a la inserción capsular: a) Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cervico trocanterico. no así las por aducción. se las ha clasificado en dos grupos: a. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. b. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 151 . Por el contrario. Fracturas desplazadas e inestables. 4. Fracturas reducidas y estables. 3. al presentar el plano de fractura casi horizontal. que se inserta en el trocánter menor. determina que los fragmentos se encuentren. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéricos. el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. con frecuencia. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo). vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. como lo creyó erróneamente Pauwels. En el primer caso. la acción del músculo psoas-ilíaco. en el segundo caso. en que el plano de fractura es casi vertical. Concretamente. y se mantiene por razones históricas. Las fracturas por abducción son raras. tiende a ser vertical. b) Fracturas por aducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a) Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. La terminología "por abducción o aducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. la rotación externa. en la fractura por aducción. Importancia de la clasificación de Pauwels: la fractura por abducción. la contractura de los músculos pelvitrocantéricos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. El ascenso. determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable.

Si ocurren en gente joven. Se identifican con las fracturas mediocervicales por aducción (Garden III). sin desplazamiento de los fragmentos. si ocurre en personas de edad avanzada. corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéricas. sin atender al nivel en que se producen: a. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). inestables. que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma transversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). e. Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. b. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. Fractura completa sin desplazamiento: hay una fractura completa. desplazadas. aun con desplazamiento de los fragmentos si. generalmente de flexo-extensión. Clasificación de Garden Se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura. d. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 152 . Fractura completa con desplazamiento parcial de los fragmentos : corresponden a fractura de rasgo vertical u oblicuo. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). Así. corresponden a deportistas mal entrenados. Fracturas por stress o por fatiga: son extraordinariamente raras.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b) Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. y los fragmentos se encuentran encajados. las divide en 4 grupos. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). generalmente medio-cervicales. generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. El rasgo de fractura es incompleto. c. no encajada. Fracturas completas con desplazamiento total : en ellas el rasgo es vertical. al pasar inadvertidas. 5. el enfermo sigue deambulando. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. con los caracteres de una fisura a veces inadvertida. Se corresponden con las fracturas por aducción mediocervicales (Figura 25). con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física.

La cabeza femoral está rotada en sentido medial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 25 Fractura subcapital del cuello del fémur. El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a. El segundo aspecto. La cabeza femoral en este tipo de fractura generalmente evoluciona a la necrosis aséptica. b. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 153 . lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. En resumen. Nivel del rasgo de fractura. El fragmento distal está ascendido y fuertemente rotado al externo (trocánter menor ampliamente visible). c. Fractura Tipo IV de Garden. Oblicuidad del rasgo.

Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. Miembro inferior más corto. 8. 2. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. son causas frecuentes de error diagnóstico. irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. Rotación externa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. dependiendo del grado de la lesión ósea. no desplazadas y encajadas. 7. La poca intensidad del dolor. 6. En general. casi patognomónicos. unido a la escasa magnitud del traumatismo. Dolor de intensidad variable. difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. su irradiación al muslo. Paciente de edad avanzada: 50 años o más. traumatismo de escasa magnitud. quedando la fractura inadvertida. en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. etc. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: 1. determinado por la contractura muscular de los pelvi-trocantéricos. reducidas y encajadas. también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. en la mayoría de los casos es absoluta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 154 . es posible la estadía de pie y aun la deambulación. por acción del músculo psoas-ilíaco. 4. corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. Se manifiesta en la zona del pliegue inguino-crural. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. Ligera abducción del muslo. magnitud del desplazamiento. 5. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída). Impotencia funcional. por el ascenso del segmento femoral. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. pero en fracturas sub-capitales. 3.

Rotado al externo. extraarticular. a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante. Abducido. 2. y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 9. Impotencia funcional. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fémur. generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. 3. Diagnóstico Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico: 1. La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. No levanta el talón del plano de la cama. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. Merece destacarse el hecho que. Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 155 . no hay:   Aumento de volumen del muslo. Miembro inferior: a) b) c) d) e) f) Más cortó. Es un signo siempre presente. Enferma(o) de edad avanzada. que presenta gran equimosis en las partes declives de la raíz del muslo. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clínicas. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérica. Ni equimosis en las partes blandas vecinas.

Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis). 3. Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 156 . Técnica del examen: debe solicitarse: 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico debe ser mantenido. Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro. Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico). etc. Resulta aconsejable. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteolítico. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. 2. Las razones son obvias: 1. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. 2. condición del paciente. el envío de una biopsia ósea del foco de fractura. osteoporosis. lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. Radiografía de la cadera fracturada. cualquiera sean sus características anatomopatológicas. Se trata de una intervención de gran envergadura. en lo posible con rotación interna. hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. La proyección axial no siempre es posible por dolor. y con frecuencia no se solicita. etc. su orientación.

Escaras (6° . Neumonía (1° . Accidente anestésico. Secuelas: a) b) c) d) Pseudoartrosis.5° día). Demencia arterio-esclerótica (10° . Todo lo anterior se agrava en un paciente senil. tienen riesgo de muerte: 7. 8. Infección de la herida (3° . Artrosis degenerativa de cadera. Paro cardíaco. Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico. El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones.15° día). Necrosis aséptica de la cabeza femoral. con serio deterioro orgánico. muchas de las cuales. 9. 5. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): a) b) c) d) e) f) g) h) Asfixia post-operatoria (minutos). b. por sí solas. 6. se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patologías previas. implica un muy largo período de reposo en cama.30° día). Shock post-operatorio (horas). con toda la gama de riesgos que ello implica. La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral. Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 157 . 4. Complicaciones intraoperatorias: a. Shock operatorio. c. Acortamiento del miembro.2° día). La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones.10° día) Enfermedad tromboembólica (7° . Infección urinaria (4° .7° día).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3.

que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. pero el objetivo ideal no estaba cumplido. ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica. cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. su posible levantada y deambulación precoz. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). Hasta hace 30 años atrás. previa reducción de la fractura. toda vez que obligaba al paciente a una larga estadía en cama. c. El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre. Prótesis de sustitución. Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos. b) Ortopédico. Procedimientos quirúrgicos I. intra y postoperatorio de los enfermos quirúrgicos. Se consigue así la inmovilización y contención de los fragmentos. plazo largo. II. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución protésica que permite. el traumatólogo no tenía otro procedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral. b. frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación. hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a) Quirúrgico. las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. Rápida rehabilitación. Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más. Abandono de lecho. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 158 . Deambulación precoz. casi en forma ideal. III. levantada y deambulación precoz.

aun cuando la osteosíntesis sea estable. Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. desplazadas. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos. de muy difícil o imposible reducción. y debe ser perfecta. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. c) Fracturas subcapitales. Contraindicaciones de la osteosíntesis a) Enfermos muy ancianos. siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sin embargo. b) Enfermos en muy mal estado general. desplazadas. b) Fracturas aún desplazadas. dejando intacto el componente cotiloídeo. reducciones deficientes. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 159 . Indicaciones a) Fracturas recientes transcervicales y basicervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. Indicaciones: a) Fracturas sub-capitales. considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. encajada y estable. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. en enfermos muy ancianos. Aun en las mejores condiciones técnicas. los riesgos de necrosis avascular son elevados. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida. de rasgo oblicuo o vertical. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello). La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil.

la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de fémur. en enfermos de edad avanzada. con pocas expectativas de vida. Indicaciones: a) Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. d) Pseudoartrosis del cuello femoral. de acuerdo con la persona de su enfermo. f) Necrosis aséptica de la cabeza femoral. La mejoría de la técnica. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del componente protésico femoral y el cotiloídeo. intervenidas con osteosíntesis. A pesar de todo ello. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes. por fractura o migración de los elementos metálicos usados. De este modo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b) Fracturas transcervicales o basicervicales. mayor expedición quirúrgica. sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. alejamiento geográfico. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. que comprometen el cuello femoral. b) En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. II. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 160 . c) Fracturas en hueso patológico. la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante. intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo. e) Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur. cada vez mejor control pre. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones a) Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida b) Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degenerativa. disminución del tiempo operatorio.

d) Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección. y merece una profunda consideración. arterio-escleróticos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 161 . parkinsonianos. d) Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos. La responsabilidad del médico tratante. Los progresos en las técnicas en los cuidados pre. sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. y sin posibilidades de colocar una prótesis. c) Pseudoartrosis muy invalidante por dolor. etc.).). El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas. etc. están logrando recuperaciones insospechadas. seniles. quemaduras. ante esta situación. cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. completa y honesta explicación de parte del médico tratante. e) Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación. es inconmensurable. a pesar de haber recibido una clara.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 falta de especialista. negativismo. parapléjicos. b) Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. intra y post-operatorios. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar. desprendimiento de los segmentos protésicos. posteriormente. etc. estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI). con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar.). osteo-mielitis. una sustitución protésica. que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio. sobre todo considerando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida.). antes de negarle la posibilidad quirúrgica. depresivos. etc. etc. Contraindicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: a) Pacientes con tal estado de compromiso del estado general. c) Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos.

el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. experta en cuidados de enfermos de este tipo. sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. el médico debe plantear la indicación quirúrgica. 5. 2. 1. No permita que se le agobie con problemas económicos. existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. B . familiares. el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo. 6. Pieza aireada. conciente del peligro. Muy buen cuidado de enfermería. La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia. del post-operatorio y de la postración. psico-afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. No es infrecuente que sea la propia familia que. Control médico semanal y ello por razones médicas. Frente a este hecho. 10. por ineficaz. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente. 7.FRACTURAS TROCANTÉRICAS DEL FEMUR ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 162 . 4. No resulta recomendable. Diaria evacuación intestinal. aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. con dedicación exclusiva. El médico está en su derecho al acceder a ello. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A pesar de todo lo expresado. Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación. Escrupuloso aseo de esponja. acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. etc. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. Prevenir escaras. 12. 13. se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. 14. pese a lo esperado. Abundantes líquidos. bien calefaccionada. solicite la intervención. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. 8. Buen grado de humedad ambiental. 9. 11. 3. Instruir a un miembro responsable de la familia.

También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: Estables. Tipo 3: Fractura conminuta. disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario. quedando la cadera en coxa vara. que las divide en 5 tipos: Tipo 1: Fractura trocantérica incompleta. Fracturas pertrocantéricas. conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable. con fractura de ambos trocánteres. con desprendimiento del trocánter menor. Inestables. es frecuente que se produzca un desprendimiento del trocánter menor por acción del músculo iliopsoas. con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial. Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura. Fracturas subtrocantéricas. Tipo 5: Fractura trocantérica con oblicuidad invertida del rasgo de fractura. CLASIFICACION Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en: Fracturas intertrocantéricas. Tipo 2: Fractura trocantérica sin conminución. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 163 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur. Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasificación de Tronzo. Tipo 4: Fractura conminuta. y ocurren igualmente en personas por sobre los 50-60 años de edad. con mayor prevalencia en el sexo femenino. la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. con ascenso del fémur y en rotación externa.

Aparición de equimosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo. siendo raras las pseudoartrosis. Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad. a veces dolor ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 164 . produciendo incapacidad de la marcha. de la cadera comprometida en posición A-P. o tropiezo). por lo cual (exceptuando las subtrocantéricas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses. Estudio radiológico: es de obligación absoluta. que se infiltra hacia las partes blandas. por un traumatismo menor (caída sobre la cadera. La radiografía permite definir el diagnóstico. se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein). la consolidación ocurre en coxa vara. la rotación externa y la aparición de equimosis son propias de las fracturas extracapsulares. generalmente. Sin embargo no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que. con cojera. puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos. tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico. Se solicitan: radiografías de pelvis. más frecuente en mujeres que. tiene una gran potencialidad osteogenética. ya que el acortamiento. la forzada posición que esta proyección exige. a pesar de la edad del paciente. y si el dolor de la fractura lo permite. Sin embargo. Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantérica y no de fractura de cuello de fémur. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas. e incapacidad de marcha. además. aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 CUADRO CLINICO Se trata de pacientes de avanzada edad. quedan con dolor referido a la cadera o al muslo. TRATAMIENTO La fractura trocantérica ocurre en hueso esponjoso que. el dolor lo impide.

En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico. se corrige el alineamiento de los fragmentos. Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad. y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. Con ello se aliviará el dolor. deterioro mental. por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias. el tratamiento debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad. para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados. Se prefiere una tracción de partes blandas. Deberá efectuarse una evaluación médica prequirúrgica. idealmente dentro de las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 165 . se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios.). etc. urinarias. por ser extracapsulares. no alteran la vascularización de la cabeza del fémur. considerando que el tiempo que se habrá de mantener será necesariamente breve. en espera de una evaluación prequirúrgica. sepsis. De acuerdo a lo anteriormente señalado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 persistente y acortamiento de la extremidad. mientras se resuelve el tratamiento definitivo. y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente una deambulación también lo más precoz posible. con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. Estas fracturas. Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post-operatorio. Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. escaras. A pesar de los cuidados. pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad. tromboembolismo. quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera.

se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica. insistiendo en: a. la instalación de los clavos es rápida y expedita. después de haber atravesado el cuello femoral. f. poco sangrante. va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. Consisten en varillas. lo más importante en el post-operatorio será la movilización inmediata del paciente. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . tobillo y dedos de los pies. b. siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más usado. Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido. tan pronto se recupere de la anestesia. separando los planos musculares. Si es posible. Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral. pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies. Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld. es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera. Posición semisentado (30. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada. el clavo. se anclan en la cabeza del fémur. rodilla. incluyendo cadera. sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio). Clavo-placa de Mc Laughlin. e. con el objeto de evitar flebotrombosis.40°). se fija la fractura con el clavo-placa: un segmento. En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders. c. que introducidas desde el cóndilo femoral interno. del tipo de Página 166 d. a través del canal femoral. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 minutos cada hora. a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos. con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces. control radiológico con el intensificador de imágenes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 primeras 72 horas de ocurrida la fractura. Clavo-placa AO. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama. Clavos de Enders. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá de las condiciones del paciente.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 167 . en gran parte. o un auxiliar entrenado al lado del paciente. ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas. A . En fracturas estables. en un paciente lúcido. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis. debido a la osteoporosis. el fisioterapeuta. de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran. la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación. ya desde la primera semana postoperatoria. hasta la zona esponjosa supra condílea. cooperador. son los responsables. con todas las implicancias que ello determina por la necesidad de una reintervención quirúrgica. del material de osteosíntesis empleado. en que son producidas por traumatismos mayores. II. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan.FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatómicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones. puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico. a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular.FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantéricas. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser más lenta.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fractura. con una adecuada osteosíntesis. así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos. de los hallazgos quirúrgicos. de rasgo único. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser inminente frente a la carga. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. de la estabilización lograda y del estado de consolidación. La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso.

de columna. columna vertebral). generando una brusca hipovolemia. Fracturas complejas: por el contrario. o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. Clasificación Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. viscerales: ruptura hepática o esplénica. Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. sin otra complicación vascular. las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas). la lesión es frecuente en enfermos jóvenes. etc. Particularmente peligrosas son. la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener mucho más urgencia que la de la fractura misma. los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 168 . apreciables desplazamientos de fragmentos óseos. nerviosa. pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). con los caracteres propios de un politraumatizado. intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos. lesiones toraco-pulmonares. En este tipo de fracturas. transformando así al fracturado en un accidentado grave. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral. adultos y niños. Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos. la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis. por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos). traumatismos encéfalo-craneales. La rica irrigación de la diáfisis femoral. a este respecto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales. hemodinámica o visceral.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnostico
En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.

Procedimiento diagnóstico
a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizás más graves que la fractura misma. b. Examen físico completo: Valores vitales. Examen segmentario: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas. Examen del miembro lesionado. Inspección: buscando deformación del muslo, pérdida de los ejes, aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante); existencia de heridas (fractura expuesta), etc. Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos, color, pulsos periféricos, dolor, etc. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria, conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua, férula de Thomas o yeso pelvipedio, según sean las circunstancias y posibilidades. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión; no son infrecuentes fracturas de doble foco, con luxación de cadera. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. Ante la menor sospecha de lesión pélvica, el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 169

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Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contención de la fractura. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los músculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis, el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas-ilíaco, en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéricos. En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastrocmios; en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión, desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis, el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores.

Tratamiento
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: a. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación; si fuese posible, también corregir el acabalgamiento. Se consigue con una tracción suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva. Si así se procede, el procedimiento es poco doloroso. b. Inmovilizar el miembro inferior, fijándolo a un vástago rígido (esquí, tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensión. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas; con ella se ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 170

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consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. c. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). d. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: 1. Fecha y hora del accidente. 2. Valores vitales detectados en el momento de la atención. 3. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación, acortamiento, rotación, etc.). 4. Alteración de los pulsos periféricos. 5. Estado de la sensibilidad. 6. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. 7. Medicación administrada. e. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exigencias médicas son mayores. a. Examen clínico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. b. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino, Ringer-lactato). c. Transfusión sanguínea según sea el caso. d. Analgesia endovenosa. e. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. f. Tracción continua, idealmente transesquelética, desde la tuberosidad anterior de la tibia. g. Examen radiológico de fémur; se extiende a pelvis, columna, tórax, cráneo, según sean las circunstancias (polifracturado). h. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. i. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. El traslado, en estas circunstancias, no es urgente. 3° fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El médico general, con escasa experiencia, no debe ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 171

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1
intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. Aún más, el especialista que no cuente con una infraestructura de pabellón aséptico, servicio de radiografía intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusión inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolución del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. La más elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. La reducción, inmovilización y contención de los fragmentos hasta su consolidación definitiva, pueden ser obtenidas con dos tipos de procedimientos.

Tratamiento ortopédico
Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. Reducción inmediata en mesa traumatológica, bajo control radiológico e inmovilización con yeso pelvipedio. Corresponde a un procedimiento poco usado; la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur, sometidas a violentas tracciones musculares. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una estabilización correcta y mantenida. 2. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipedio, una vez que se ha conseguido la formación de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contención de los fragmentos en vías de consolidación. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio.

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Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción, sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos portátiles. Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar. 3. Tracción continúa mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Especialmente usado en enfermos jóvenes, en que el plazo de consolidación es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable. También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. Los tres métodos ortopédicos señalados, especialmente los dos últimos, fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos, especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. Sin embargo, en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente, está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Implica hospitalización prolongada, someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilización prolongada, rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas.

Indicaciones de tratamiento ortopédico
Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. Fracturas conminutas. Infección de partes blandas. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.

Indicaciones relativas
Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos jóvenes. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada, etc.). Infraestructura quirúrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 173

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1
Cirujano no especializado, sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado.

Tratamiento quirúrgico
Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una reducción anatómica y estable, permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnológicos, han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas.

Fracturas de tratamiento quirúrgico:
Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. De muy difícil reducción. De contención imposible, difícil o inestable. Necesidad de una rápida rehabilitación muscular y articular. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Fracturas expuestas. Fracturas en hueso patológico (metástasis, mieloma, etc.). Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. Sin embargo, aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas, el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. Muy buen apoyo radiográfico intra-operatorio. Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 174

deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo. etc. cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados. apoyo anestésico. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El resto de las fracturas de diferentes variedades. Insistimos. susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos. Dotación completa de instrumental especializado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 175 . Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. transfusión y radiológico. Infraestructura hospitalaria excelente. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. 3. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. del ámbito quirúrgico. 2. Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub-trocantéricas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. del cirujano. Fracturas del 5° distal (supra-condileas) igualmente requieren de clavoplaca angulado que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condileas). La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: 1.

Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión. realizada en condiciones inadecuadas.LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA REQUISITOS PREVIOS Para la correcta comprensión de este capítulo. A . ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difícil. hemartrosis traumática. El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur. rupturas meniscales. Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado. es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada. de platillos tibiales. lesiones cápsulo-ligamentosas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 176 . Así se explica que.CONTUSION DE RODILLA Corresponde a la lesión de partes blandas. rigideces articulares invalidantes. aun cuando es frecuente que estas lesiones se combinen. pseudoartrosis. etc. re-operaciones. fracturas de rótula. el médico emplee el diagnóstico de "rodilla traumática aguda". Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguientes lesiones: contusión simple. como consecuencia de la violencia del traumatismo. III . sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación. período de años de recuperación. frente al cuadro traumático inicial. de condílos femorales. necrosis diafisiaria. es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la rodilla. atrofias musculares invencibles. son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral.

Equimosis frecuente en el sitio de la contusión. analgésicos. con aumento de volumen prerotuliano. Ruptura sinovial por traumatismo. vendaje elástico. Hemartrosis Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación. pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves. la sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático. las causas son todas patológicas. el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación. que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. que puede ser extenso. Aumento de volumen moderado. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días. por la anamnesis y el examen físico. generando la hemartrosis. tanto por edema traumático. como por derrame articular. Fractura intraarticular: rótula. Debe descartarse. dolor y limitación funcional. platillos tibiales. En contusiones directas en la cara anterior de la articulación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 177 . En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cápsuloligamentoso. inunda la cavidad articular. Desgarros ligamentosos de mediana intensidad. La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinovial (sinovitis traumática). Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. calor local. cóndilos femorales. En estos casos. la existencia de lesiones específicas. Confirmado el diagnóstico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas Dolor en todo el contorno articular. puede producirse una bursitis traumática.

la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias: a. analgésicos. en algunos minutos adquieren un volumen desusado. b. las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabilidad ya sea aguda o crónica. por ejemplo. calor local. Son extremadamente dolorosas y son las que. generalmente. Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales. obligan a una punción articular evacuadora de la sangre intraarticular. Puede tener además un significado diagnóstico. Discrasias sanguíneas (hemofilia). cuando se detectan flotando en la superficie de la sangre extraída. En la hemartrosis post-traumática. Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico. Tumores de la sinovial. pequeñas gotas de grasa. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que puede llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión. el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación. Lesiones pseudo tumorales como la sinovitis vilonodular.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Ruptura de ligamentos cruzados. Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome. vendaje suavemente compresivo. En fracturas de rótula o platillos tibiales. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra-articular (rótula o platillo tibial).LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Junto con las lesiones meniscales. son buenos ejemplos de ello. la característica común de su instalación rápida. Como complicación en tratamientos anticoagulantes. sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado. Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnosticada. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 178 . B .

valgo forzado. En el plano frontal puro.L. y los ligamentos oblicuos posteriores y el tendón reflejo del semimembranoso. 3.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos.E. y por otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos. puede ser inestable sin ser laxa. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o.). y ruptura meniscal interna o externa.C.C. 2.C.A. y L.C.C. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 179 . o del L. y de L.C. ruptura meniscal interna y ruptura del L. 5. Mecanismo con rodilla en semiflexión. cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular. luego una lesión de L.A.E.E.A.I. Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L. a la inversa.) y el ligamento cruzado posterior (L. y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L.. 4.P.A. 2..P. Del punto de vista funcional las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: 1. Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión de L.). Mecanismo con rodilla en ligera flexión.A. y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps.L. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontramos el ligamento lateral interno (L.).L.C. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue". entre los cuales se encuentran los ligamentos.L..I.L.C. un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L. 3.A. formado por un fascículo profundo y uno superficial.L. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L. varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L. o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L.I. Mecanismo de lesión Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones: 1. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L.P.P.C.C. y secundariamente una lesión del L.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensión del ligamento.C. que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento. En caso de lesión de los ligamentos cruzados.L. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea. después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional.C. el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos laterales será la existencia del signo del bostezo.A. Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento. El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos. serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de L.A. el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman. ya sea medial o lateral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 180 . o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha.A.C. Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor. producida por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno. lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini-Stieda. Cuadro clínico Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión.P. o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados. impotencia funcional relativa a la marcha.. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L. La calcificación de la inserción proximal del L. el estudio radiológico dinámico en varo y o valgo forzado. o sin derrame en caso de lesión aislada de ligamentos laterales.I. con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados. en posición antiálgica en semiflexión. obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular interna o externa. aguda. es el signo del jerk test o pivot shift. será de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales. que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30°. idealmente con anestesia. o del cajón posterior en caso de lesión del L.. en presencia de una lesión de L.C.

siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz. laboral y deportiva. Las lesiones del L. sólo ocasionalmente afectado). considerando su edad.C. la indicación será la reparación inmediata. por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del L. puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales).L. impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria.C.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El diagnóstico inicial es muchas veces difícil. La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla.C.I. y deambulación tan pronto el dolor haya cedido. tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción. una ruptura de L. que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla.C. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L.A. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios según lo establezca la condición del paciente.C. pero del punto de vista ligamentario. Tratamiento En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2.P. especialmente en adultos mayores. y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscópica. por ejemplo). aguda en un paciente joven y deportista.A. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos. de actividad sedentaria. recordar de iniciar inmediatamente ejercicios isométricos de cuadriceps con el paciente enyesado. el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas. episodios de hidrartrosis a repetición. y menisco interno. actividad general. y el grado de inestabilidad de su rodilla. o si afecta a los ligamentos cruzados (el L. la indicación será quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado. el clínico debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o externo. la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre"). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 181 .A. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente. es el más frecuentemente lesionado.A. siendo el L.

se incorpora bruscamente. 2. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles. Las características del accidente casi siempre son las mismas: 1. cargando el peso del cuerpo. etc. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol. Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones: a. Rodilla en semiflexión. 4. Rodilla en semiflexión. b. etc. Actúa de tal modo. pie fijo en el suelo. Generalmente violento. 3. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al parecer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada. rápido. casi instantáneo. encontrándose "en cuclillas". c. con pierna en varo y rotación interna. Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo. movimiento de rápida rotación externa o interna. Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. instantaneidad en los cambios de movimiento. Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad. Brusco. tenis. soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa. Es el caso en que una persona que. se provoca una brusca extensión de la articulación. violencia.RUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo. baby-fútbol.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 C . que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo. Etiopatogenia Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 182 . estando el pie fijo en el suelo. esquí. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol. especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rodilla.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 183 . ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo. el menisco se parte en dos. d. se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro. atrapando o traccionando al menisco. separa una lengüeta en el borde interno. mayor de edad. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal. ruptura transversal. En todas estas circunstancias. Anatomía patológica Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular. alo largo del cuerpo del menisco (casa de balde). se incorpora bruscamente. desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es el caso típico en que una persona. entre superficies articulares. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío. la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad. En el menisco externo. en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresión del cóndilo femoral. Figura 26 Búsqueda de dolor en la interlínea articular de la rodilla. que encontrándose en esas condiciones. generalmente mujer. ruptura irregular. Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. apoyándose en el pie fijo contra el suelo.

Sintomatología Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos. sirve para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados. Si el derrame es rápido en producirse. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 184 . etc. sea en la interlínea interna o externa. Fase aguda La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnéstico. Puede haber derrame articular.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Una forma especial es el desgarro del menisco discoideo. Radiografía Generalmente es normal. tumores epifisiarios. en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico. Dolor intenso a veces desgarrante. generalmente con rodilla atascada en flexión. Claudicación. debe pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular. Dolor a la presión digital. lo único que varía es la intensidad de los síntomas. Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos. Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad. Examen clínico Claudicación por dolor. por derrame. cuerpos extraños intra articulares (osteo-cartilaginosos). No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación. Limitación funcional. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 185 . Control a 7 ó 10 días. En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal. Tratamiento El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión. Punción articular según sea la magnitud del derrame. Rodillera de yeso abierto. sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnóstico En este momento. Analgésicos. Reposo absoluto de la rodilla. Ejercicios isométricos del cuadriceps. sea en varo o valgo de la pierna. rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito. es el de atascamiento irreversible de la rodilla: Dolor intenso. Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial. en la mayoría de los casos. abriendo el espacio articular correspondiente. Anti-inflamatorios. Rodilla generalmente flexionada. Calor local. que le puede permitir el caminar después de algunos días. destacando que será la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica. no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda"). generalmente no se logra desatascar la articulación. Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de rotación de la rodilla. En la mayoría de los casos es una excelente medida. Cualquier intento de extenderla o flexionarla provoca dolor intolerable. si el dolor fuese intenso.

Ocasional chasquidos. doloroso e incapacitante. una serie de síntomas o signos de la más variada naturaleza. Inestabilidad. Todos estos síntomas. inseguridad en el uso de la rodilla. local y sedación. derrame articular ocasional. peri-dural. el atascamiento desaparece de inmediato. Con ciertos movimientos de la articulación. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general. Síndrome de cuerpo libre intra-articular. Considerando el conjunto de estos síntomas y signos. Generalmente brusco. abierta. se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla. A veces sensación de cuerpo extraño intra-articular. semanas o meses después. Derrame ocasional. Dolor: impreciso. subjetivos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este momento. Se acompaña a veces de un claro chasquido. es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso. Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física. vago. con ocasional atascamiento de la articulación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 186 . poco ubicable en la articulación. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. a veces. Así el enfermo empieza a presentar. Fase crónica Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. dolor al presionar la interlínea articular interna o externa. "sensación de que tengo algo en la rodilla". lo identifica como molestias. se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. Examen físico En general da poca información: atrofia del músculo. que suelen hacer muy difícil su interpretación: Antecedente de la lesión de la rodilla.

pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla. Dada la experiencia adquirida con la técnica. 2. rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado. tanto del radiológico como del médico tratante. Así se logra bañar la superficie de los meniscos. flexión de rodilla en 90°. 2. lesiones cartilaginosas. 3. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 187 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Algunos signos semiológicos son: 1. Si todo ello se cumple. así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis. extendiendo gradualmente la rodilla.90%). el medio de contraste. identificando la integridad del menisco. Exámenes complementarios 1. Signo de Steiman: al flexionar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás. y hacia adelante cuando la articulación se extiende. al filtrarse en el defecto. Resonancia Nuclear Magnética: el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. cuya silueta y contornos quedan dibujados. muestra que la continuidad del menisco está alterada. Signo de Mc Murray: en decúbito supino. 3. etc. Artroscopia: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico. Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica. ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie. Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado. Signo de Apley: paciente en decúbito prono. Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada. y rodilla en flexión de 90°. Si existiera en ellos un desgarro o fractura. rotando la pierna al externo e interno. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo. habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto. Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí. la seguridad diagnóstica es elevada (80 .

Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son: Persistencia del dolor. Eventuales bloqueos en el momento más inesperado. Simulación y neurosis de renta. Técnica Meniscectomía por artrotomía amplia: Constituye una injuria quirúrgica significativa. aun con todos los elementos semiológicos actuales. Disfunción subluxación patelo-femoral. implica riesgo de rigidez articular.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnóstico diferencial El diagnóstico exacto de una lesión meniscal. Inseguridad en la estabilidad de la rodilla. sigue constituyendo un problema de difícil resolución. el tratamiento de elección es la meniscectomía. Artrosis degenerativa. En la medida que la artroscopia se vaya ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 188 . Tratamiento Confirmado el diagnóstico. Otros. Sin embargo. acentúa el dolor post-operatorio. Osteocondritis disecante. dilata la recuperación funcional. la meniscectomía no está libre de riesgos. Cuerpos libres intra-articulares (condromatosis articular). Atrofia muscular del muslo. Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares: Hoffitis crónica. puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años. Lesiones ligamentosas. Tumores óseos epifisiarios. etc. Generadora de artrosis precoz. Sinovitis crónica inespecífica.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 constituyendo en una técnica habitual. Poco doloroso o asintomático. D . ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 189 . respetando el resto indemne.FRACTURAS DE LA RODILLA 1) Fracturas de la Rótula Son muy frecuentes. Post-operatorio muy breve. se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula. la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada. limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado. y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla. Fractura conminuta. Reincorporación a prácticas deportivas más precoz. que la fractura. Fractura de rasgo longitudinal. Permite una resección meniscal selectiva. Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual. Meniscectomía artroscópica: Es la técnica en vías de generalización. No requiere inmovilización con yeso. Son múltiples las ventajas: Permite una visualización global del interior de la articulación. o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuadriceps. Rápida incorporación a las actividades habituales. Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular. Mixta. frecuentemente el mecanismo es mixto. directo e indirecto. además de la fractura de rótula. Clasificación Se clasifican según el rasgo de fractura en: Fractura de rasgo transversal. Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz.

seguido de rehabilitación con ejercicios de cuadriceps. el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Radiología Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. puede aspirarse sangre con gotas de grasa. si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. produciendo un estallido de la rótula.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 separándose los fragmentos fracturados. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente). Puede haber equimosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. que son las menos frecuentes de este grupo. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo. Tratamiento Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. que separa los fragmentos. por la contracción del cuadriceps. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 190 . o el tercio superior. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión. marginales o fracturas osteocondrales. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes. Clínica El cuadro clínico está determinado por el traumatismo. especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula. que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula. o como fracturas marginales. y eventual vendaje elástico. Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas. el tercio inferior. La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes. al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuadriceps. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblicuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales. Como hay una discontinuidad del aparato extensor. y pueden producirse en el medio de la rótula.

2) Fractura supracondílea de fémur y de los condílos femorales La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja. La naturaleza y gravedad de esta lesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas con separación de fragmentos serán de indicación quirúrgica. esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás. con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur. con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos. contusión o desgarro de la arteria poplítea. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual). difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que. Generalmente se produce por un traumatismo de gran energía(accidente automovilístico. provocando una isquemia aguda de la pierna distal. comprimiendo el paquete vasculonervioso poplíteo. para evitar una artrosis patelofemoral.). En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 191 . se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea. con frecuencia. caída en una escalera. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuadriceps. con un sistema de obenque o con tornillos. justo sobre la inserción de los gemelos. etc. logrando una superficie articular rotuliana anatómica. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión. Deberá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. estará indicada la patelectomía parcial o total.

Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 192 . atornillada ala diáfisis femoral. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses). El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura. magnitud de los desplazamientos. y luego de 4 a 6 semanas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 27 (a) Fractura supracondílea de fémur con compromiso vasculo-nervioso. etc. con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown. en forma de L. sus caracteres. rodillera de yeso larga cruropedia. Tratamiento Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico. con rodilla en semi-flexión. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella. (b) Osteosíntesis con placa condílea.

) (Figura 28). separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo. golpe por parachoque. muchas veces asociada a una fractura supracondílea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En caso de compromiso vascular. y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde. 4) Fracturas de los platillos tibiales Puede haber fracturas del platillo tibial externo. accidente en moto. 3) Fracturas de los condílos femorales Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ". interno o ambos. deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis. producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla. Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo. Generalmente son de indicación quirúrgica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 193 . etc. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujano traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable. deberá instalarse una tracción. con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal.

transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia (Figura 29). aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis. Clínica A consecuencia del traumatismo. (a) Platillo tibial externo. o de una "T" o "Y". y. Figura 29 Fractura por compresión de la epífisis proximal de la tibia. Además. eventualmente. ha impactado violentamente sobre el platillo tibial. (b) Platillo tibial interno. dolor a la presión del platillo tibial ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 194 . deformación en valgo o varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo. (c) Ambos platillos. incapacidad de apoyar el pie. el paciente queda con dolor en la rodilla. El cóndilo femoral externo. En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 28 Fractura de platillos tibiales. el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida".

El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial. Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). agregando debajo injerto óseo esponjoso. o con separación de fragmentos. cuyo control se puede realiza reabriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. al mismo tiempo se realizan ejercicios activos deflexión y extensión de la rodilla bajo tracción. será suficiente en la mayoría de los casos. Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad. que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. Radiología El estudio radiológico AP y L. y un pseudo-bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 fracturado. Tratamiento Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico. para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura. En fracturas complejas de los platillos tibiales. manteniendo ejercicios activos isométricos de cuadriceps. por un período de 4 a 6 semanas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 195 . En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética. a veces son necesarias proyecciones oblicuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. Ello permite además comprobar lesiones meniscales. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea. Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos tibiales. la indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción-movilización. La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses). con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos. con inestabilidad de rodilla.

La acción de los músculos de la pierna es muy poderosa. sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. Complicaciones Lesiones meniscales o ligamentosas. que no permite una fijación establece a con tornillos o placas. y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal. subyacente. Artrosis. Se desgarra la piel y se fractura el hueso. con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso. tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares. Por tratarse de una fractura intra-articular. La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más empobrecida. IV . El rasgo de fractura oblicuo o helicoidal. agravando aún más el déficit vascular. destinada a soportar la carga del peso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo. lo que determina una pobreza vascular. ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables. si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución. Está recubierta por cara antero-interna sólo por el tegumento cutáneo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 196 . es esperable una artrosis. A veces la conminución es tal. En caso de fracturas de rasgo oblicuo o helicoidal (inestables). y progresar con artrosis o inestabilidad. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal.FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES La tibia. duro. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo. sorprende a la piel contra el plano óseo. los músculos ejercen una acción contracturante intensa. que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes. aun cuando se haya obtenido una congruencia anatómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular. Desviaciones residuales en varo o valgo.

o de los platillos tibiales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La membrana interósea. limitándose su desplazamiento axial y lateral. Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior. y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal. DEFINICION Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia. Según su localización: del tercio superior. corresponden a fracturas de la metáfisis distal o del pilón tibial. fuerte septum fibroso. La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea. CLASIFICACION Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 197 . le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura. del tercio medio. es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento. del tercio inferior. Sobre esta concepción anátomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné. cuando queda intacta después de la fractura. aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario proximal. cuando ocurren por debajo del límite inferior. más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos). fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior. corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia.

daño mayor o menor de las partes blandas. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energía. por compresión. el diagnóstico fluye desde la simple inspección: Dolor intenso. por cizallamiento..rasgo único oblicuas .rasgo doble Espiroídeas . aunque el peroné esté indemne. por mecanismo indirecto.con estallido 4. Edema. Según su mecanismo: por golpe directo. equimosis. y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir. en la mayoría de los casos. etc. Impotencia funcional. por torsión. desviaciones de los fragmentos. SINTOMAS Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas. Alta energía. por lo cual. magnitud de la energía del traumatismo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 198 . permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento. posible exposición del foco de fractura. mecanismo de la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. La información dada según estas clasificaciones.conminuta Conminutas . Según la anatomía del rasgo: Transversales . por flexión. unidas a datos clínicos como edad. 3.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 199 . Compromiso del peroné. forma. que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crepito óseo. conminución. Desviación de los fragmentos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Crepito óseo con los intentos de movilizar la pierna. Movilidad anormal de los fragmentos. Bulas. el diagnóstico de la fractura misma es fácil. múltiple. Anatomía del rasgo: único. o movilidad de los fragmentos. Por ello. dirección. Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. Correcta técnica radiográfica. neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiforme de la piel). etc. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal). Nivel de la fractura. generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura. generalmente de graves caracteres. Proyección antero-posterior y lateral. sin tener que recurrir a maniobras semiológicas. incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. Exigencias Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia. EXAMEN RADIOGRAFICO Debe ser realizado de inmediato. La semiología radiográfica permite investigar: Estado biológico del esqueleto.

por rasgo helicoidal. Rasgo en ala de mariposa. Se destaca un gran tercer fragmento separado. más frecuentemente el distal. de muy difícil reducción. El riesgo de exposición es inminente. Figura 30 Extensa fractura del tercio distal de la pierna. extensos hematomas. erosiones de la piel o exposición de los fragmentos. por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas. haga un retardo de consolidación (Figura 31). ubicada generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal. que configura un tercer fragmento (Figura 30). muy violento. Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa). De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblicuo: propio de fractura por golpe directo. Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 200 . inestables. En estos casos es esperable que uno de los focos. Fractura segmentaría: doble foco de fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. se produce habitualmente por un traumatismo directo. los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel. proximal y distal. estable y de fácil tratamiento ortopédico.

en el momento y sitio mismo del accidente.. por la inquietud angustiosa que trae consigo. Debe considerarse además que es frecuente que. de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte. esto es. además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente. dolores indebidos. en dos momentos de la evolución: I. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. dramático por las circunstancias en que ha sucedido el accidente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 31 Fractura segmentaría de la diáfisis de la tibia. compromiso vascular o neurológico. Tratamiento de suma urgencia. Tratamiento definitivo. dependa la evolución futura de la enfermedad. Tratamiento de suma urgencia Corresponde a un momento crítico. etc. II. suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 201 . con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis. TRATAMIENTO Abordaremos este aspecto. Exposición del foco. por razones prácticas. shock. En este tipo de fracturas.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 202 . si no tiene elementos rígidos a su disposición. Fije todo el miembro inferior a la férula rígida (férula de Thomas). úselos sin vacilar. 5. Si tiene analgésicos a su disposición. si procede con calma y seguridad no debiera provocar dolor. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa. con una tracción axial suave. al miembro sano. etc. Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. fije el miembro fracturado. pérdida de conciencia. Si le es posible. Ayúdelo psicológicamente infundiéndole confianza. correas. pero sostenida. Otras recomendaciones Abrigue al enfermo. inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra. sedantes. Inmovilice el miembro inferior entero. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. Ofrézcale avisar a sus familiares. cartón.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Conducta a seguir 1. Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso. acompáñelo. opiáceos. etc. traccionado. desde la raíz del muslo hasta el pie. Si ha administrado medicamentos (analgésicos. esquí. con vendas. 2. Coja suavemente. 3. Por último. estado de conciencia. pero con firmeza. Pierna elevada. Por último.) indíquelo por escrito. respiración. con cualquier elemento rígido: tabla. 4. corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada. el pie y el tobillo y procure. etc. estado de ebriedad. etc. comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada. deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones.

también con excelentes razones. riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento. hay otros. con el riesgo inminente de la infección consecutiva. explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento. hay quienes preconizan. sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblicuos o helicoidales. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos. Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparadora. o dificultades en el manejo de la fractura misma. Frecuente producción de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles. sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). rigidez de rodilla y tobillo. que suelen ser diferentes en cada caso en particular. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial. y sólo el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 203 . traslade al enfermo a un servicio de la especialidad. Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta. que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico. es inquietante: Elevada incidencia de exposición del foco de fractura. atrofias musculares. La lista de posibles complicaciones. Por un lado. está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la consideración de numerosas circunstancias. especialmente del cuadriceps. La respuesta correcta al problema de cada enfermo. Obligación de conseguir reducciones perfectas. y con muy buenas razones. Tratamiento definitivo Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. etc. Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura. agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En estas condiciones. la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal.

no hay contractura muscular. 1. 3. apoyo radiográfico. Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso.). inspirando y ganándose la confianza del paciente. en la inmensa mayoría de los casos. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura. ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural). no quirúrgico. Métodos no agresivos. Inestabilidad de los fragmentos. si se actúa con suavidad. empleando el yeso como elemento de contención e inmovilización. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. con una técnica correcta. En general. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad. las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales. Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico. en la mayoría de los casos. usados en forma simple o complementados con técnicas de tracción. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla. en general a las pocas horas del accidente. Edad del enfermo. Tratamiento ortopédico Tan pronto como sea posible. 2. sería. logran conseguir. excelencia de instrumental. Estado de la piel de la pierna.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 estudio y evaluación inteligente y criterios de cada caso. Experiencia del equipo de médicos tratantes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 204 . consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses. etc. el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. el más eficaz y el que menos riesgos presentan al enfermo. por lo tanto. permitirá la elección del método terapéutico ideal: Tipo de fractura. aún el edema no se ha producido. se debe reducir a inmovilizar la fractura. Anatomía de los rasgos. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas. En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico.

deben ser controlado cada 7 a 10 días.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. 5. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 205 . antero posterior y rotación. o El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie. 5. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie. 4. Controlar la práctica de los ejercicios de cuadriceps. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción. se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. 7. Se controla y corrige los ángulos del pie. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral. Si no camina. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión. entonces. 3. 9. o Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso. A los 7 a 10 días. cadera y movimiento de los dedos del pie. debe permanecer en cama. o No haya molestias derivadas del yeso. 6. Cuidados posteriores Primera fase 1. cuadriceps y cadera. varo-valgo y ante o recurvatum. o Control clínico permanente. evitando la posición en equino. en varo o valgo. Control radiográfico de la posición de los fragmentos. 8. 2. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo). 10. se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación. El estado del paciente y el estado del yeso. con la pierna elevada.

Según sea de confiable clínicamente el callo óseo. examen del estado de la piel. Segunda fase Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. Se retira el yeso. 5. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura. 2. o Taco de marcha. 4. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera. Aseo y examen del estado trófico de la piel. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura. 6. Aseo de la pierna. puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. Radiografía: de control sin yeso. una vez fraguado el yeso. el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación. con ayuda de bastones. se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento. como fue colocado la primera vez. 4. siempre en tres tiempos. 7. no se autoriza la marcha hasta el próximo control. Colocación de nuevo yeso. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. Nuevo control radiográfico. Si así no ocurriera. 7. caminando con apoyo del yeso. Tercera fase Cumplidas las 12 semanas: 1. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. complementado por la información radiográfica. Se saca el yeso. En estas condiciones. 3. 2. Radiografía de control. se procede: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 206 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. 3. Nueva radiografía de control.

lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 207 . Control clínico cada 10. Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia En la inmensa mayoría de los casos. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla. bien modelada y ambulatoria. etc. y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante. Deambulación controlada con apoyo de bastones. dejando libre el hueco poplíteo. La técnica del yeso con "inmovilización funcional". 15. muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales. Inmovilización funcional Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura. 2. reactualizada por Sarmiento. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso. 20 y 30 días.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. 6. es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga. hasta su recuperación completa. Retiro definitivo del yeso. podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento). con cierta frecuencia. pie y dedo de pies. tobillo. quemaduras. la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. bulas. con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia. 4. con apoyo en el contorno rotuliano. 5. Sin embargo. corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica. Venda elástica. la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito. En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso. 3. Fracturas con gran edema de la pierna. Rehabilitación controlada de cuadriceps. 7. Fracturas inestables. excoriaciones.

celular y piel. en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. h. Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido. a. 1. se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 208 . f. b. i. c. Antibióterapia adecuada. d. muy bien ajustada. Aseo físico y quirúrgico del foco. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos: a. Fracturas con gran edema. 3. 4. con ventana frente al foco. e. 2. erosiones o quemaduras. Férula de yeso. Bota larga de yeso. Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura. Instalar: . reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia. Músculos afrontados. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto. b. etc. g. no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido. Cierre por planos (excepto aponeurosis). Pierna elevada. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I. Su tratamiento es propio del especialista. Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento. Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias: 1. que ninguna sutura debe quedar a tensión. en fracturas bien reducidas y consideradas estables. Férula de Braun. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento). infectadas. Tracción continúa transcalcánea. Tracción continúa transesquelética (desde el calcáneo).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Cada una de estas circunstancias obliga a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. Es una condición indiscutible. Control permanente. Aponer o reducir los extremos óseos. c. Fijación externa. bulas. d. se continúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada.

c. que quedan incorporados al yeso. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo. Control de la reducción de la fractura. por lo menos. Sin embargo. Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado. Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. Tratamiento quirúrgico Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. la más temible por sus consecuencias es la infección.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 (mesa traumatológica). sin duda que de todas ellas. La transfixión se realiza 3 a 4 cm. se coloca bota larga de yeso. a. hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico. b. Comprobada la mantención de la reducción correcta. se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado: . incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman. e. el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses). e. f. se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito. la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva. La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga. Fijación externa. Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos. epidural y control radiológico. Generalmente debe ser realizada con anestesia general. Conseguida y mantenida la reducción. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual. por encima y por debajo del foco de fractura. permitiendo una reducción anatómica y ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 209 . d.

Dehiscencia de la herida. etc. Osteomielitis del foco de fractura. una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz. Retardo de la consolidación. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: o o o o o Infección de la herida. Fractura con compromiso vascular. Indicaciones Fractura expuesta. clavos intramedulares. Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida. Además. el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. Pseudoartrosis. El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 estable. engañado por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso.. El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia. no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis. pero si la pseudoartrosis está infectada. Página 210 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . debe ser realizada bajo las siguientes condiciones: o Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea. constituyéndose a menudo en una intervención de gran complejidad. Fractura conminuta. Fractura irreductible. El error es evidente. tornillos. el desastre puede tener consecuencias catastróficas. las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables. Fractura en hueso patológico. Fractura inestable.

Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. una conducta razonable. Placa de osteosíntesis. Aquí no se admiten improvisaciones. que es aconsejable sea derivada a un médico especialista. Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico. es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad. de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio. todavía incompleta. no especialista o con escasa experiencia. Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad. que habrá de considerar muchos factores antes de tomar su decisión. bloqueado. Si todas estas condiciones son dadas. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante. Instrumental quirúrgico completo. la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante. Ante esta variedad de procedimientos a usar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o o o o o o o Servicio de cirugía traumatológica de excelencia. el enfermo le quedará eternamente agradecido. inteligente y prudente de parte del médico tratante. Tornillos en fracturas oblicuas o espiroídeas. siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. es la lista. En la mayoría de los casos. Con elevada frecuencia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 211 . Clavos de Enders. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner.

cualquiera sea su lugar de trabajo. la lesión deba ser atendida por un especialista. en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. por su parte. debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones. La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal. normalmente realizados por la articulación del tobillo: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 212 . por ello todo médico. extremadamente fuerte. aunque no sea un traumatólogo. queda sujeta por los ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior. tibio astragalino o deltoideo. no son. aunque sea mínima (sub-luxación). e indirectamente por la membrana inter-ósea. Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal. pero sin lugar a dudas. en algún momento. en muchas circunstancias.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 IV . rompe la correspondencia entre ellas. Otros movimientos que ejecuta el pie. CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné. Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre la otra. que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada. un médico con conocimientos y destreza adecuados. La articulación es del tipo de las trócleas. Es posible que. el cuerpo del astrágalo. La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e interno. se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°.LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de la vida diaria. hasta formar un ángulo de 30 a 40°. La mortaja tibio-peronea.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Rotación interna. Lesiones de partes blandas: esguinces. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo. el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero-posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. por este solo hecho. Sin embargo. aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento. así le ofrece a la estrecha mortaja tiboperonea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diastasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos. Anormalmente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 213 . ello no significa en modo alguno que la lesión. que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema. abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero-posterior. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar. Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión. abducción y flexión dorsal del pie. cada cual más compleja. Lesiones de partes blandas Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. II. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación subastragalina. deje de tener gravedad. Rotación externa. Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepié gira hacia medial en aducción y flexión plantar. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina. TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizás no haya lesión traumática que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones. pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. girando en torno a un eje vertical.

externo y aun de los tibio-peroneos. se pueden distinguir tres grados: Grado I: leves. Así. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno. con ruptura parcial del ligamento externo o interno. se incluyen lesiones de diverso grado de gravedad. ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión. desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento. Es una medida de buena prudencia clínica. En el esguince. de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. El cuadro es doloroso. Esguinces. Grado III: muy graves. con distensión cápsuloligamentosa.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular. con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxación de la articulación. Grado II: de gravedad mediana. Con seguridad hay desgarro capsular. en cambio. Conceptos Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud. y en la práctica se prefiere usar el término de esguince. toda vez que la sintomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica. Hay ruptura de los ligamentos externos. en lesiones de este ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 214 . Dentro del concepto "esguince". hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. sin ruptura de sus fibras. produce edema del tobillo y generalmente no hay equimosis en el sitio de la lesión. hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentosos de la articulación del tobillo. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad. Es un término poco usado entre nosotros. internos y aun de parte de la membrana interósea. Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos: Entorsis.

se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión. sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente). Que el astrágalo choque contra el maléolo tibial y lo fracture (inversión del pie). 4. 6. 5. Si la violencia del traumatismo es extrema. 3. con los caracteres de una subluxación. y arranca el maléolo tibial. suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción. al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibioperonea. el astrágalo arrastra al maléolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue. el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna. lo cual se detecta en la radiografía. el ligamento deltoideo es traccionado. que generalmente se desplaza y gira sobre su eje.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. En su movimiento de inversión y rotación. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. Si el desplazamiento prosigue. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa. el astrágalo ya sin sujeción alguna. Si el desplazamiento es en eversión. Mecanismos de acción 1. y éste se desgarra parcial o totalmente. c. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 215 . Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo. la resistencia del ligamento es sobrepasada. d. puede ocurrir: a. generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra-sindesmal). 2. b. al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea. generándose la diastasis tibioperonea. sea externa o interna. de la articulación del tobillo. Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo. le imprime un movimiento de rotación y lo fractura.

Signos y síntomas Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico. el maléolo posterior de la epífisis tibial inferior. en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo. La diferencia radica. e. Posibilidad de caminar. en general tienen el mismo mecanismo de producción. con la gravedad real de la lesión. su intensidad. así como la magnitud de los daños: Peso corporal. en su desplazamiento anterior. a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura.. Cualquiera sea la lesión producida. Carga de peso en el momento del accidente. etc. Sin embargo. El pie se luxa hacia atrás. durante una carrera. etc. se llega a producir la luxación completa y la exposición. dentro de ciertos límites. con ruptura de la piel. f.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 216 . son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto. Finalmente. desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (fractura-luxación). Tenemos la fractura-luxación expuesta. Rapidez del aumento de volumen. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera atención de urgencia. Dolor: generalmente intenso. Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulación normal. choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie. no siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido. Intensidad del dolor.

se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. basándose sólo en todos estos hechos clínicos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 217 . pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada. Deducir un diagnóstico cierto. sin lugar a dudas. es obligatorio. progresivo y alarmante para el enfermo. lesión de la articulación y eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea. y con la otra. inducen a identificar el sitio del daño. si el enfermo descansa con el pie elevado. Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. Se fija la pierna del paciente con una mano. Por ello el estudio radiográfico. hasta los dedos y pierna. tomando el retropié con fuerza. su omisión es inexcusable. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio-peronea inferior. sea óseo o ligamentoso. Significa la existencia de un daño orgánico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Aumento de volumen: puede ser instantáneo. la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesión. implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico. Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tiboperonea es importante. borde externo del pie. Equimosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo. aun en lesiones aparentemente intrascendentes. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maléolos o en zonas en torno a ellos. Estudio radiográfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. señala. con diastasis articular. puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). sea óseo o de partes blandas. Su identificación es importante.

no ambulatoria (sin taco). de una subluxación astragalina. y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa 1. debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta. 2. y la diastasis de la articulación tibio-peronea inferior. El examen debe realizarse con muy buena anestesia local o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica. La posibilidad. La segunda proyección es lateral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra. muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja. almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). puede llegar a ser de extrema gravedad. sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior. La confirmación radiográfica de que no existen lesiones óseas. Analgésicos. Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso. pie elevado. muy frecuente. La sola lesión de las partes blandas. Ello identifica la posible diastasis articular. El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. 3. De resultar positiva. reducida en forma espontánea. Control cuidadoso y continuado de la evolución. Tratamiento Identificada la lesión en su verdadera magnitud. con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación tibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. No es infrecuente que fisuras o aun fracturas graves. no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o de poca importancia. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 218 . con pie al cenit y otra. con diastasis de la sindesmosis.

dependiendo de la magnitud de los daños. 6. no es quién continúe con el tratamiento. Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equimosis en los días siguientes. se deben cumplir los siguientes tiempos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 219 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. Una excelente práctica. 5. junto con derivar al enfermo debe enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. 7. Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilización. entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie. hasta cumplir el período de inmovilización. por lo menos cada 7 a 10 días. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los dedos de pies. considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución. con taco de marcha. particularmente el edema. que fue provisoria. inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales. Ello no es garantía segura en cuanto a prevenir el edema. Analgésicos orales. Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia. Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito. aun cuando el yeso esté entre-abierto. Anti-inflamatorios no esteroides: la indicación es relativa. riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. y se coloca bota corta de yeso ambulatoria. El control del enfermo enyesado debe ser permanente. Se le mantiene por 4 a 6 semanas. es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión. si el enfermo no es hospitalizado.

Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. el estudio radiográfico completo es imperativo. Controlar la evolución periódicamente. Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla. laboral. constituye un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados. por simple que parezca. deportiva. Fracturas y fractura-luxaciones del tobillo Constituyen una de las lesiones más frecuentes en la vida civil. posiblemente reseca por el yeso.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. hasta su total recuperación. Quizás más que en ninguna otra. y del tratamiento que en ese momento deberá realizar. Por ello. aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado. mayor o menor del traumatismo. Autorizar la marcha. de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos. Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos La aparente magnitud. en estas lesiones se requiere. Instruir sobre el tratamiento de la piel. deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones. Que ahora se inicia un período de rehabilitación cuya duración es incierta. De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo. una vez retirado el yeso. la posibilidad de una subluxación externa. Si así no fuese. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer. por períodos paulatinamente progresivos. de su mayor o menor gravedad. anterior o posterior al astrágalo debe ser ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 220 . un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión. es indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. etc. Frente a toda lesión traumática del tobillo. no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo.

Por ello. Cuanta más alta sea la fractura del peroné. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas. a. la posibilidad de que hubo una subluxación es inminente. en general. Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo. Fracturas por abducción. deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud. aunque la radiografía no lo demuestre así.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cuidadosamente considerada. debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad. en relación a la sindesmosis. c. Fracturas por rotación externa con diastasis tibio-peronea inferior. La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta. b. Si la fractura del maléolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra-sindesmal). pero el daño articular existe. todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que. Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 221 . Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento. d. la insuficiencia de la mortaja tibio-peronea debe ser considerada como un hecho evidente. más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa tibio-peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos. tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea. El tratamiento de una fractura-luxación del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo. Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares. pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible. no han logrado aclarar el problema. Fracturas por aducción. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea. en que hay pronación del pie (las más frecuentes). con supinación del pie. Fracturas por rotación interna. Clasificación Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxofracturas del tobillo.

la más simple. Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis. grado de desplazamiento. de todas. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. c. sobre todo cuando se acompaña de fractura del maléolo interno. Fractura del tobillo con subluxación interna o postero-interna. de la membrana interósea. integridad de la articulación tibio peronea inferior. Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné. Las lesiones ligamentosas son extensas. que se ha reducido en forma espontánea. con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maléolo peroneo: nivel. b. orientación de la superficie de la fractura. Debe contemplarse esta posibilidad. f. del compromiso de partes blandas. hay inestabilidad de la articulación. considerada como esencial en la función del tobillo. asociado a fracturas maleolares. e. Desgarro de los ligamentos del tobillo. secundarios a una subluxación astragalina momentánea. puede ir acompañada de fractura del maléolo interno. Desgarro de los ligamentos del tobillo. Fractura del tobillo con subluxación externa o postero-externa. puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maléolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo. las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana. No hay lesión ligamentosa importante. en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). Así. se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna. así como del ligamento deltoideo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. a nivel de la sindesmosis. d. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 222 . Clasificación de Willeneger y Weber: es. la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior. el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior.

Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria. generalmente intenso. en forma absoluta. pueden presentar una sintomatología enteramente similar. Lateral. en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. En esta incidencia. aun en lesiones aparentemente simples. Importante es cómo el simple esguince. Ante la sospecha de diastasis de la sindesmosis. puede ser necesario obtener una radiografía antero-posterior y otra oblicua. se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. "Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo. con el eje del pie en rotación interna. la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo. oblicua. con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro. con el eje del pie paralelo al plano de la placa. el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión. arrancamiento del vértice de un maléolo. equimosis tardías.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sintomatología Dolor espontáneo. La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad. Aumento de volumen. Impotencia funcional. rápido en aparecer y progresivo. con una maniobra de inversión forzada del retropié. basándose sólo en hechos clínicos" (Watson Jones). La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local. Examen radiográfico La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga. Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos: Anteroposterior. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 223 . a realizar un estudio radiográfico completo.

Página 224 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . por una férula de yeso o bota corta almohadillada. si ello fuese necesario. si ello fuese menester. posea un mínimo de conocimientos referidos al tema y pueda así. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente. b.. Enfermo acostado. Analgesia inyectable. si ello fuese posible. etc. Medidas de urgencia a. pierna elevada y traslado. provisoria. d. Analgesia inyectable. d.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo-ligamentoso de la mortaja.Tratamiento de urgencia. Inmovilización provisoria con férula de cartón. . e. Estudio radiológico del tobillo. Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos: . Traslado inmediato a un centro asistencial. de yeso. Comprobación de la magnitud del problema.Tratamiento definitivo. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico. según lo permitan las circunstancias. lo que determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. tomar una determinación correcta. si ella resulta inadecuada. obliga a que todo médico. c. Recambio de la inmovilización. se consigue el desplazamiento en aducción del astrágalo. Retiro de la inmovilización de urgencia. c. abierta y entre-abierta. Retirar calzado. la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión. Medidas de urgencia en un centro médico no especializado a. no necesariamente especialista. b.

aunque no sea perfecta. que obliga a la reducción quirúrgica. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar. que lleva en el plazo de unas pocas horas a la necrosis de piel y celular. sea o no traumatólogo. La reducción de la fractura-luxación. al presionar a su vez la piel que los cubre. hacen inminente la exposición de la fractura-luxación. Evacuación. de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados. Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto. Tratamiento definitivo Puede ser ortopédico o quirúrgico. con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie. sin embargo. los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares. En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. con las radiografías e informe escrito. El desplazamiento de los maléolos adquiere tal característica. a actuar en forma inmediata. distiende la piel del dorso del pie. Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea. generando una fuerte compresión de atrás adelante. Objetivos Reducir los fragmentos óseos desplazados. Ocurre en la fractura-luxación cerrada. Sin embargo. una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia. Hay. El término del proceso será objeto del especialista. debe considerarse que ello ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 225 . cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. Reducir la subluxación si persiste. La continuidad del proceso le corresponderá al especialista.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 e. la epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo. Conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea. a su sitio normal.

En caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra "como si estuviera sacando una bota". recordando que el maléolo peroneo se encuentra más posterior que el maléolo tibial. La tendencia actual. por eficiente que parezca. logrará superar a un buen tratamiento ortopédico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos señalados. que fueron reducidas ortopédicamente. manteniendo el tobillo en 90°. Paciente en decúbito dorsal. que efectuarán la reducción de los desplazamientos laterales. éste se constituye en el método de elección. Fractura-luxaciones laterales que fueron reducidas en forma perfecta. Fracturas o fractura-luxación de tratamiento ortopédico Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos. De este modo. lo que asegura la mantención de la reducción. durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado. quedando libres sus dos manos. 2. debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. Se apoya la planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra. en camilla o mesa quirúrgica. constituye una evidente exageración. pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. para reducir los desplazamientos de los maléolos. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas. Se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (relaja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. traccionando hacia distal y hacia adelante el talón. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intraarticular. el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos. si con él se han logrado los objetivos señalados. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 226 . no carente de riesgos y complicaciones. 3. Ningún tratamiento quirúrgico. que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares". Técnica del procedimiento de reducción ortopédica 1.

6. que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. es decir. 2 a 3 veces al día.  En el plano lateral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 que la luxación más frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 227 . y controlando la tolerancia a la carga y el edema. y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización activa con flexo-extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos. se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. 9. según la lesión. Se instala bota de yeso sin taco. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90° y con compresión bimaleolar en varo o valgo. hacia medial o en varo. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes. será de indicación quirúrgica. 5. Radiografía de control: los parámetros radiológicos deben ser:  Restauración de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero-posterior en un 100%. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso. no ambulatoria por 3 a 4 semanas. 8. Fractura-luxaciones uni o bimaleolares irreductibles o inestables. si ha habido una fractura del maléolo posterior o tercer maléolo. Fracturas o fracturas-luxaciones de tratamiento quirúrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. con marcha progresiva. Cambio de yeso a los 7 a 10 días. sin anestesia. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas. repitiendo la maniobra de reducción. Si aparece edema. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria. se efectúa control radiológico. Continuación del tratamiento ortopédico 7. 4. debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto. y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción.

deben obligadamente ser referidas en forma urgente al especialista. oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz).FRACTURAS DEL ASTRAGALO Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 228 . Las indicaciones terapéuticas expresadas corresponden a normas generales. pero su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias. o que requieren intervención quirúrgica. con una adecuada versación en el manejo de estos enfermos. que lo fractura. por parte de un médico no especialista. sexo. Debe considerarse que. Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. Fractura-luxaciones expuestas. aquellas fracturas maleolares no desplazadas o fracturaluxaciones reducidas y estables con maniobras sencillas. en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica. IV . ambiente médico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura del maléolo posterior (tercer maléolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular. tipo de enfermo (edad.FRACTURAS DEL PIE A . Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo. en la mayoría de los casos. actividad). desplazado e irreductible. Estas fracturas son producidas habitualmente por traumatismos indirectos. experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo. etc. la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo.

o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible. que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. ejercido en el pie y tobillo. llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie. aun en las fracturas sin desplazamiento. Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo. a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo. deberá usarse una inmovilización prolongada. Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. Cualquiera sea el método empleado. Las fracturas del cuello pueden presentarse: Sin desplazamiento de los fragmentos. fuera de la mortaja maleolar. Tratamiento Es indispensable una reducción anatómica. Con enucleación completa del cuerpo. alrededor de 90 días. que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo. Clínica Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento. El tobillo y el pie se encuentran tumefactos. Con separación y subluxación del cuerpo. con los mecanismos ya descritos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 229 . El estudio radiológico del retropié en proyección lateral y antero-posterior demostrará la lesión. ya sea por maniobras ortopédicas. sin apoyo. que determinará una grave alteración anátomo-funcional del tobillo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie. con equimosis difusa. la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astrágalo. dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión.

orienta al eje del pie. cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad. el peso del cuerpo durante la marcha. parte importante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. Anatomía y fisiopatología El calcáneo es un hueso cuboídeo que. debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso. al adoptar una ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 230 . La correcta posición del calcáneo en su apoyo contra el suelo. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente. apoya directamente contra el suelo. es soportada en una proporción elevada por la articulación postero-externa. el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatólogo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie. así como también en el momento de una caída sobre el talón. que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) antero-interna y postero-externa. explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo. Recibe por lo tanto. En el diagnóstico de fractura del calcáneo. constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea. firme y extremadamente resistente. en forma directa. La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón. colocado bajo el astrágalo. B . El desplome de la arquitectura del hueso. La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo. Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo.FRACTURAS DEL CALCANEO Generalidades. que está sostenida por un sustentáculo óseo denso. pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses. La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo.

esta apófisis ósea asciende. y graves secuelas posteriores. el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo. Pasados tan sólo algunos días de la fractura. la carrera o el salto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 posición en valgo por el aplastamiento de toda su cortical interna. Estudio clínico Es una fractura relativamente frecuente. además. Mecanismos de acción En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 231 . las fracturas que lo comprometen son impactadas. pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha. En el proceso de diagnóstico. tibia y platillos tibiales. este hecho debe quedar determinado con exactitud. columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráneo (articulación atloidea-occipital). La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al tríceps sural. ricamente vascularizado. éste queda relativamente largo. fémur y su epífisis proximal. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo. causa importante de desarmonía estático-dinámica del pie. determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo. Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo. la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible. lleva al pie a una posición de valguismo exagerado. la determinación terapéutica debe ser adoptada con rapidez. El calcáneo es un hueso esponjoso. sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos. Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. Por eso.

Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por una fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo. en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral. o al pisar ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 232 . por compromiso de la articulación subastragalina. puede ser asintomática. equimosis plantar. que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. con leve dificultad a la marcha. columna vertebral. aun con aplastamiento importante. el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama. campo de batalla. región tarsiana y tobillo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída. etc. Síntomas Dolor intenso en torno al talón. limitado por el dolor. son mecanismos excepcionales. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada. Edema prominente que llena el hueco plantar. La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento. En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie. Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura.). la equimosis invade la región aquilea y aun la cara posterior de la pierna. y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno. Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie. Dolor intenso a la percusión del talón. se impone un estudio radiográfico completo de la columna. especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales. con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída. sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen. Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. así como los surcos latero-aquilianos. con discreto dolor a la percusión del talón.

el ángulo posterior dibujado por ambas líneas. y la línea articular sub-astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas. que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo y mide el compromiso de la articulación sub-astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. Estudios radiográficos La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen. el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas. El calcáneo muestra todo su cuerpo. Si el ángulo en referencia llega a ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 233 . En el calcáneo normal. mide entre 25 y 40°. El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor. no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 en la punta de los pies. la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. Se requieren por lo menos tres proyecciones básicas. En la medida que el valor del ángulo sea menor. el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del maléolo interno. 1. sin embargo. explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronostica y terapéutica de la fractura. debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo. La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica.

Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal. El foco está colocado a 30 cm. muy semejantes en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 234 . Clasificación Böhler estableció la clasificación de las fracturas del calcáneo. sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. significa que el daño de la articulación subastragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje anteroposterior. que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. posteriormente numerosos otros autores han creado otras más. separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. Todas ellas. tibial y peroneo. 2. en toda su extensión. Proyección axial (longitudinal): el pie descansa sobre el talón en la placa radiográfica. 3. Por estas dos circunstancias. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub-astragalina. El pie se mantiene en dorsiflexión de 30°. Proyección axial-oblicua (proyección de Anthonsen): resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub-astragalina. el pronóstico debe ser considerado como muy grave. La tomografía axial computada. el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro. al dar una imagen tridimensional del cuerpo del calcáneo. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maléolo tibial. se constituye en el procedimiento diagnóstico de más alto rendimiento. y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 medir 0° o se hace negativo. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal. en un ángulo de 30° hacia los dedos y 25° hacia la planta. En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmediatamente por detrás de ambos maléolos.

están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento. Si hay o no compromiso de la articulación sub-astragalina (tálamo calcáneo-astragalina de Lelievre). la variedad. horizontal de la tuberosidad. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub-astragalina (extratalámicas de la clasificación de Palmer). Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub-astragalina (fracturas talámicas o yuxta-talámicas de palmer). ubicación. Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 235 . Si la reducción llega a ser necesaria. La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes. Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo). del sustentaculum tali. Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 su esencia. orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande. se consigue con medidas de compresión manuales. En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común: No comprometen superficies articulares de apoyo. de la extremidad anterior del calcáneo. o el grado de separación suele ser muy pequeño. 1. de tratamiento simple y que en general. En ellas. no dejan secuelas funcionales. Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóstico. y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: Fractura Fractura Fractura Fractura vertical de la tuberosidad. Los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño.

aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares subastragalinas. separa un fragmento postero-externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular subastragalina (tálamo). el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tuberoarticular de Böhler disminuido. que provoca una fractura por compresión. en una caída de pie sobre el talón. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosidad posterior de modo de devolver al ángulo tuberoarticular su dimensión normal. El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub-astragalina suele ser muy importante. la separación de los fragmentos. artrosis futura. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno. La radiografía muestra el rasgo de fractura. suele bascular. que comprende la parte interna de la articulación subastragalina y el sustentaculum tali. sin desplazamiento: corresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical. El rasgo de fractura que es oblicuo. se pueden distinguir tres tipos básicos: Fractura del cuerpo del calcáneo. Este segmento postero-externo. del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos. desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo. y otra un gran fragmento posteroexterno. que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub-astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre). el compromiso de la articulación sub-astragalina es mínimo. Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo. Si no se produce desplazamiento de los fragmentos. Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento postero-externo: el rasgo de fractura siempre oblicuo hacia adelante y afuera. y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo. divide al hueso en dos partes: una anterointerna. asciende la tuberosidad posterior en grado extremo (ángulo tuberoarticular muy ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 236 .

ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). exostosis en cara interna o inferior del calcáneo. La apreciación referida es interesante de tener en cuenta. van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. cuando se trata de determinar el plan terapéutico. Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo. Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente. La magnitud del daño articular. pie plano valgo contracto. El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones subastragalina y calcáneo-cuboídea. son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo: 1. Sin embargo. No es infrecuente en casos con daño extremo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 237 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cerrado. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular. Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes: a. ascenso de la tuberosidad. ausencia o imposibilidad de reducción correcta. Pronóstico La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso. es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo. y a veces con inversión negativa). compromiso extenso de la articulación calcáneo-cuboídea. b. especialmente la sub-astragalina. que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente. más grave y más incapacitante. artrosis degenerativa. Hay especialistas de gran experiencia que consideran que después de tres años. grado de desplazamiento de los fragmentos.

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. y así se logra. que dificultan la marcha por dolor al pisar. La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta. Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub-astragalina En general es un procedimiento simple y no provoca grave problema. El desplazamiento hacia afuera del fragmento postero-externo. con el tiempo. recupera su potencia primitiva. que queda así relativamente más largo. el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares. Tratamiento El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo. Con frecuencia. por otra parte. se va educando a una nueva manera de pisar. lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. va adaptándose a esta situación. El músculo. el dolor determinado al pisar. callosidades plantares. 3. ello determina una pérdida de la potencia contráctil. no corregido. dificulta el caminar. una muy buena compensación funcional. el enfermo. formación de bursas. pierde potencia en el impulso de la marcha. impide que el enfermo se apoye en la punta del pie. determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo). El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo. etc. especialmente de la sub-astragalina. generando el pie plano-valgo contracto. 4. claudica en cada paso y la carrera es imposible. al fin. no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteotomías correctoras del eje del pie. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 238 .

Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas como término medio. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello. edad del paciente. en plena actividad. se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados. generalmente no inferior de 3 a 4 meses. bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. d. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso. El enfermo debe ser advertido de ello. b. se aconseja reducción ortopédica si procede. Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo: En pacientes jóvenes. En pacientes de edad avanzada. reposo en cama. se consigue con reducción manual. Reducción de los fragmentos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 239 . grado de desplazamiento de la tuberosidad del calcáneo. c. en actividad física decreciente. tipo de actividad. injertos óseos y larga inmovilización. En las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina. no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento. Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub-astragalina Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina. es muy lenta. apoyo de bastones. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgicos: osteosíntesis o artrodesis. si ello es necesario. El período de recuperación suele ser largo. para prevenir el edema. Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler). separación del fragmento postero-externo y ascenso de la tuberosidad.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 240 . se produce por un micro traumatismo repetido. el resto de las fracturas de los metatarsianos son producidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie. atriciones. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepié y la radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano. dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano. cualquiera sea la edad del paciente. En general.). ascenso de la tuberosidad.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En las fracturas con estallido del calcáneo. que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente. como puede ser una caminata prolongada. luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso. no ambulatoria inicialmente. hundimiento del tálamo. en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano. con equimosis plantar o dorsal. se tratan con artrodesis. C . producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie. puntapié etc. Tratamiento La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de yeso corta. El examen clínico revela un pie edematoso. es una complicación frecuente del esguince lateral del pie.FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS 1) FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base. por lo cual también se le denomina fractura de marcha. Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano. hasta que el edema regrese y.

La radiografía en dos planos del antepié confirma el diagnóstico. Por esta razón. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. 2) FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u dedo de pies) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento). desplazadas. especialmente cuando el dedo afectado es el hallux. torácica. es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las fracturas del cuello de los metatarsianos. Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° dedo de pie. desde el punto de vista clínico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 241 . pueden requerir de reducción ortopédica o quirúrgica con fijación con Kirschner. al pasárselo a llevar contra algún objeto. afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° dedo de pie. Tratamiento Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano. dependiendo del segmento afectado. toraco-lumbar y lumbar. estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. radiológico. El dedo correspondiente se hincha y aparece equimosis. por 15 a 20 días. 4º SECCION: FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. fisiopatológico y terapéutico. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria.

FRACTURA Y FRACTURA-LUXACIÓN DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. dentro de este último segmento. un 10% lo presenta con posterioridad.C2 y en 80% para C3 . por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 242 . ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. I . al deducir si la fractura es estable o inestable. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar. por su gravedad y por las implicancias neurológicas que ellas conllevan. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tratamiento. El costo del tratamiento para las personas. hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna.C7. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. instituciones y países es extraordinariamente alto. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6.

ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales. Como ya se insinuó. si a esto agregamos que la incidencia en EE. Si bien las lesiones de este segmento son raras. una de cuatro lesiones de C1 C2 son potencialmente mortales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las lesiones de C1 . Arco anterior del Atlas. Masas del Atlas. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas.UU. Ligamento transverso. Las fracturas del segmento C1 . según diferentes publicaciones. por lo que son de extraordinaria gravedad. muy rara vez afecta las masas del occipital.LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas: Masas condileas del occipital (muy rara). La lesión medular cervical es tan grave. Apófisis odontoides del Axis.C2 Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. social y económica.C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. Arco posterior del Atlas. Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares.C2. los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes. nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica. A . ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 243 .

las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm. que puede comprometer uno o ambos lados del arco. Fractura aislada del arco anterior. embriaguez o de un politraumatizado. De este modo. se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas. se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. Si el ligamento transverso se rompe. siendo una señal radiológica de inestabilidad. Fractura de Jefferson. las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. Fractura transglenoídea. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo. contrayendo los músculos esternocleidomastoídeo y trapecios. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 244 . Tratamiento Fractura aislada de arco posterior. es muy infrecuente. Puede también presentar disfagia. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior. la fractura es estable. se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. raramente se desplaza. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas.

su tratamiento es ortopédico. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. El abordaje puede ser anterior o posterior. que debe ser solucionada quirúrgicamente. Fractura glenoidea. Requiere de inmovilización más estricta. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses. Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide. Tratamiento ortopédico. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama. sin consecuencia clínica. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energía que provoca gran inestabilidad. Un 20% va a la pseudoartrosis. el tratamiento de elección es el quirúrgico. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. El tratamiento. Minerva o halo-yeso por 3 meses. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 245 . practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura aislada de arco anterior. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Fractura de Jefferson. reducción y 4 meses de haloyeso. ya que hay desplazamiento de las masas laterales. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. Esta es habitualmente una fractura-luxación.

el tratamiento de elección es el quirúrgico. daño importante del complejo ligamentario. El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que. desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 246 . lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. a la radiografía. determinar la estabilidad de la fractura.C7 Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. tomada después del séptimo día de la lesión. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. En su mayoría. Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 . estas lesiones se producen por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). para elegir el tratamiento ortopédico o quirúrgico. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas. el tratamiento de las lesiones es ortopédico.LESIONES DEL SEGMENTO C3 . como daño neurológico.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Es importante.C7 es inestable. si es inestable. gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas. no muestra desplazamiento. se produce fractura y lesión de partes blandas. nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de lesión cervical y sospechar el mecanismo productor. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica. B . El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC. Si la fractura es estable. Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable.

potencialmente desplazables. ligamento vertebral común posterior. Flexión compresión. Hiperextensión disruptiva. se pueden combinar: 1. Compresión axial. además. 1. Flexión compresión Es el mecanismo más frecuente. por lo tanto. lesión del disco intervertebral. En las lesiones de la columna cervical baja. 4. desplazadas y reducidas. que como ya dijimos. no hay lesión neurológica. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional. 5. Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical. una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. 2. habitualmente son combinados o mixtos. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. Hiperextensión compresiva. Rotación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 3. 3. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral.5 mm. que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. sin compromiso del muro posterior. con lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o fracturaluxación que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. Flexión disrupción. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. A ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 247 . 6.

Cuando la lesión es sólo del cuerpo vertebral. con indemnidad del resto de las estructuras osteoligamentosas. 2.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior. En la lesión por flexión-compresión. Flexión disrupción En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo. cápsula. la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante. Figura 32 Se observa el acuñamiento anterior de la vértebra. lo que produce un mecanismo de tracción. produciéndose una lesión del complejo osteo-ligamentoso posterior. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". apófisis espinosa y. o por fuerzas de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión. ligamento amarillo. de caudal a cefálico. Cuando el mecanismo de rotación es mayor que la flexión. pero aquí el mecanismo que predomina es la rotación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 248 . que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. ésta es una lesión estable (Figura 32). que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. ligamento supraespinoso interespinoso. y la cabeza se va en flexión. esto es típico del conductor que choca con el tronco fijo. el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular.

la lesión se hace más inestable. Hiperextensión compresiva Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 raramente. a lo que se agrega una lesión del disco y del ligamento longitudinal común anterior y posterior. uni o bilateral por lesión de pedículos y articulares. se produce. apófisis articulares y pedículos). sobre todo si a ello se agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33). pudiendo producir una grave lesión medular. Si el traumatismo es los suficientemente violento se produce luxación de ambas articulares. Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. fractura de láminas. produciéndose fracturas de el arco posterior (apófisis espinosa. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas. Si el mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí. si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una fracturaluxación. o de una de ellas. fracturas marginales anteriores. se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común posterior y el disco. además de extensión en la parte anterior de la columna. una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna. el que se abre. láminas. Esto ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 249 . 3. con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. Figura 33 Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxación a ese nivel. produciéndose graves lesiones neurológicas.

de acuerdo a intensidad del traumatismo. en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. luego lesión de esta parte y posteriormente lesión del segmento anterior. Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado. en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás. la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 250 . rotada en sentido sagital con separación de la superficie articular de la vértebra inferior. porque el canal se ensancha. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. 4. ampliándosela distancia entre el cuerpo y el arco posterior. Puede haber también compromiso del disco.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos. En esta fractura el macizo articular queda separado o libre. Figura 34 Se observa la sobrecarga del segmento posterior. por fractura de la lámina y del pedículo (Figura 34). En la radiografía se puede apreciar la apófisis articular fracturada. la fuerza se aplica de caudal a cefálica. por lo que esta lesión es inestable. se produce fractura articular y del pedículo del otro lado. Hiperextensión disruptiva En este mecanismo de lesión de la columna cervical.

orienta el mecanismo de la lesión. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el inferior. La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo. En este tipo de lesión. Es el llamado "Síndrome del Latigazo". Hay que examinar cuidadosamente las placas radiográficas. del nivel dañado. no obstante que haya lesión medular. con columnas artrosicas y canal estrecho. se rompe el ligamento vertebral común anterior. en fuerzas de menor magnitud. en pacientes ancianos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 cervical y distracción de su parte anterior. produciéndose alteración radicular (Figura 35). también se puede producir compresión de una raíz. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. se puede dar la situación que. más la lesión neurológica medular. se produzca espontáneamente la reducción del desplazamiento y en la radiografía no se observe fractura. estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular. Así como se comprime la médula fácilmente cuando hay espondilosis. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia. lo que también puede producir compresión de la médula de atrás hacia adelante. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 251 . Si el trauma es violento. una vez provocada la lesión medular. Esta fractura. ya que se puede observar una pequeña fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior.

Se puede comprometer también el pilar medio. Lesiones por compresión axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura. provoca fracturas articulares o pediculares. sin que ello se observe en el examen radiográfico simple. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 35 Muestra lesión principalmente del segmento anterior. La fuerza axial pura. el que también puede protruir hacia el canal medular. puede haber un síndrome medular anterior o ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 252 . pudiendo provocar lesión medular. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. no obstante. este puede protruir hacia el canal raquídeo. El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. cuando la fuerza axial es excéntrica. en la zona medio-parietal. Lesiones por rotación El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales. determinando una mayor gravedad de la lesión. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas deflexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. Cuando se produce. Ruptura del ligamento vertebral común anterior y disco. en sentido axial de cefálico a caudal. en las que puede o no haber luxación articular. 5. 6. También se puede producir lesión del disco intervertebral.

Figura 36 Fractura por compresión axial. El examen se hace en decúbito dorsal. que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36). en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. la lesión por estallido es inestable. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. en diferentes casuísticas. En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 253 . ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. ya que existe compromiso de columna media. para intentar determinar el mecanismo de la lesión. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza. de todas maneras. en que se pueda fijar la cabeza. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial. Se observa una disminución de altura del cuerpo vertebral comprometido. como tomografía axial computada o resonancia magnética.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 central. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneal y ebriedad.

El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. La proyección que da más información en la urgencia. si está o no contracturada. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. aumento de volumen. lesión medular parcial o completa. permiten avanzar en un diagnóstico clínico. estática o progresiva. desviación de la línea media y rigidez cervical. la resonancia magnética y más excepcionalmente la melografía. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 254 . se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. que muestra C1 y C2 en anteroposterior. deformidad de apófisis espinosa. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. es la lateral de C1 a C7. El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico. La tomografía axial computada. nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. el examen físico y neurológico. que comprende una proyección anteroposterior. de plexo cervical o braquial.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Si no hubiera collar ni tabla de traslado. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. La anamnesis. dolor localizado o referido. esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. que puedan comprimir la médula. limitación de la movilidad. pasando por lesión monoradicular. equimosis en cuero cabelludo. acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral). permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo.

Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. cifosantes. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica. Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. estabilización interna con asas de alambre. o sea. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. dependiendo del sitio de la lesión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 255 . lesión predominantemente ligamentosa). placas y tornillos. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. se intentará reducción cerrada y estabilización externa. o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente. a lo que se agrega injerto óseo. para evitar redesplazamientos. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. más deformidades vertebrales. y considerar además el grado de inestabilidad. artrosis y pseudoartrosis posttraumática.

de la fractura por estallido o compresión axial. En este caso se debe practicar tracción halo-craneal hasta la reducción del cuerpo fracturado. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. como la fractura de cualquier hueso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 256 . por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. por un tiempo adecuado. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. habiendo hecho tratamiento ortopédico. luego de un tiempo prudente de tracción. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. ésta se desplaza. se debe ir a la reducción quirúrgica. se pasa al paciente bajo tracción a un halo-yeso. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. También se puede emplear injerto de banco. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. y liberar el canal y la médula de los fragmentos. Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. Si se tiene una respuesta verdadera. halo-yeso o halo-vest. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. sea cerrado o abierto. Con el tratamiento. Minerva. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo.

por lo tanto. se producen 40 casos de traumatismo raquimedular (TRM) por cada millón de habitantes .monos). laborales. con lo que la célula pierde gran parte de su K+.UU.. necrosis y hemorrágica central (6 horas). En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más). alteraciones iónicas: potasio-calcio. que dejan graves secuelas neurológicas. provocando lesión celular. con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. En EE. hemorragia peri-ependimaria. por el gran aumento de los accidentes de tránsito. Entre el trauma medular y la necrosis. Anatomía patológica: los cambios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y. etc. extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. deportivos. por ejemplo. se pasa por alteraciones micro vasculares de la sustancia gris. y metabólicas: acido láctico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 257 .año. Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular. penetra a la célula por daño de su membrana. Si esto sucediera en Santiago. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. ATP. lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular. tendríamos 160 a 200 casos por año. El Ca++ por el contrario. Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen. provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía.

Antagonistas del Calcio. que llevan a la isquemia. Sobre la base de estas teorías. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. Antioxidantes. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. Se han propuesto otros agentes terapéuticos. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. Vitaminas C y E. Selenio. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. con collar Filadelfia. Es fundamental para el pronóstico de los TRM. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación. por lo menos en el hombre. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. cualquiera sea el tratamiento que se realice. las posibilidades de recuperación son mínimas. tabla especial. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. Se ha usado para esto Naloxeno. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 258 . Corticoides no se ha demostrado. incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios. incluso a largo plazo. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. por lo tanto. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. un efecto significativo. sin resultado evidente. antes de 1 hora del trauma medular. evitan el daño celular y de la membrana.

para reducir y fijar. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que. y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. por vía posterior. Si no se logra la reducción con la tracción. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el lecho del paciente. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. después de ser reducidas por tracción de cráneo. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal.. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. la tracción puede llegar hasta 20 kilos. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. reduciendo los fragmentos desplazados. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente. por vía anterior o posterior. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 sacos de arena etc. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula. la cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. se abordará quirúrgicamente por vía posterior. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. rara vez es necesario practicar una laminectomía. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. la laminectomía está prácticamente contraindicada en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 259 . dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. se debe reducir rápidamente la fractura-luxación con tracción craneal. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. por lo tanto.

). etc. neumonías. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 260 . la compresión y la isquemia medular. el tratamiento de elección es quirúrgico. minerva. collares. En politraumatizados. eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema.vasculares. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo. la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. halo-yeso. La cirugía. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). se debe estabilizar la columna cervical. aumentando la inestabilidad. La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior. en las lesiones medulares completas. Reducido y descomprimido el TRM. En las lesiones medulares incompletas. evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares . cuando hay daño medular. Cuando no hay daño medular.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 este tipo de patología. Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo.). escaras. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. es más segura la estabilización quirúrgica. TAC o IRM). es más. permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura. después de las fracturas de fémur y de Colles. la laminectomía agrava el problema. en casos de compresión axial o fracturas por compresión. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes. etc. ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento.

la clínica no es determinante. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar.. Como la signología y la sintomatología son poco específicas. con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. por lo que el estudio radiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 261 . Felizmente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. Con el progreso industrial. Dolor Aunque puede pasar inadvertido. estos accidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos. sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. lo habitual es que sea muy evidente. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. etc. La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. magnitud del tránsito.

Resumiendo. Motricidad. Reflejos osteotendinosos. Su identificación es imperiosa. alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 262 . anestesia. No hay compromiso neurológico. sobre todo si son asimétricos o progresivos. Signos neurológicos como paresia. hipoestesia. y Reflejos y sensibilidad esfinteriana. que además.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna. Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfinteriano. Figura 37 Fractura antigua de columna vertebral torácica. tienen un significado inquietante. alteraciones de la sensibilidad perineal. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. reflejo anal y bulbocavernoso. hay que investigar: Sensibilidad. Intenso acuñamiento anterior propio de un mecanismo de flexión-compresión en cuerpo vertebral intensamente osteoporótico. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia.

Acuñamiento anterior con indemnidad del muro posterior. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna. patogenia. Figura 39 Fractura de cuerpo vertebral. porque en ella se ha usado como criterio para su definición. anatomía patológica. Por flexión-compresión. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. los mecanismos de la fractura.. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 263 . así como la decisión terapéutica.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 38 Fractura de columna vertebral. clasificación de los daños óseos. etc. la magnitud del daño óseo resultante. la existencia de compromiso neurológico. Que compromete principalmente la placa superior. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. En menor grado está comprometido el muro anterior.

permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": 1. el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 264 . Además. expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. 2. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. láminas. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. Es excepcional que actúen aisladamente. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. apófisis transversas articulares y espinosas y. que. extensión. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. Las tres columnas de Denis: para este autor. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. como él. ha recopilado no sólo sus propios conceptos. se han dedicado al estudio de este mismo problema. además. rotación. cizallamientos y compresión axial. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. lo habitual es quesean varios los mecanismos que hayan actuado en forma simultánea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronostica y en la determinación terapéutica. unidos en una sola unidad funcional. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios anátomo-funcionales muy claros. Básicamente. así como la diversidad de sus posibles complicaciones. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. 3.

Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. por ejemplo. 2. 1. Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. en las fracturas por flexión-compresión. puede ser parcial o totalmente destruida. cápsulas y ligamentos articulares.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 complejo ligamentario posterior. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. amarillo. La configuración anatómica y funcional de cada uno de estos tres pilares. Por supuesto. por acción del traumatismo. Basado en esto. en forma aislada o en conjunto. Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. generalmente corresponde al pilar anterior. La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior. como ocurre. si son tres pilares los comprometidos. su contención es sólida. obligan a la corrección de la desviación de los ejes del tallo vertebral. en las fracturas por estallido. Denis las clasifica en dos grupos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 265 . La fractura es estable. ligamento interespinoso. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. Por su inestabilidad. el grado de inestabilidad será mucho mayor. en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior.

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 266 . Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior de la columna. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir amuchas otras. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box. Fracturas con lesiones mayores. adopta una forma en cuña más o menos acentuada. en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. Fracturas con lesiones menores Son fracturas estables. a apófisis espinosas o de la "pars articular". En forma muy ocasional. en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. En general son todas ellas poco frecuentes. que son las más frecuentes. puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. La vértebra es aplastada en su mitad anterior. o por contractura violenta de la musculatura lumbar. que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna. No se acompañan de compromiso neurológico. que son las más raras del grupo. en angulaciones extremas. Fracturas de lesiones mayores Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas con lesiones menores. A pesar de ello. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. Las columnas media y posterior no se alteran. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar. la estabilidad sigue sin alteración. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura.

o caudal. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. 2. Distancia interperpendicular disminuida. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. un 25% de ocupación ya pueden producirla. Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. Aplastamiento de la cara vertebral superior. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. Ello explica que. la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de lascaras craneal y ventral del cuerpo vertebral. pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. en fracturas de este tipo. Se producen por caída libre de pie. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. o craneal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 267 . fragmentos óseos y discales. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: Fractura del muro posterior. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. A nivel de L3. produciendo lesiones medulares o radiculares. Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales. la fractura es inestable. con fractura de la cara ventral de la vértebra. pero a nivel T12. Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio. Aplastamiento de la cara vertebral inferior. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresión vertebral anterior. Fractura de cortical interna de las láminas.

con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance). teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. con ruptura cápsulo-ligamentosa. etc. Son producidas en accidentes de alta energía. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 268 . la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice-versa. aplastamientos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A todo nivel. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo deflexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar. Generalmente. caídas de elevada altura. La lesión compromete especialmente la columna media y posterior. 4. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. choque de vehículos. 3. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. Fractura-luxaciones Sin duda. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica. La complejidad de los daños osteo-ligamentosos puede ser variable. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. distinguiéndose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. Hay compromiso sólo de partes blandas.

rotación y cizallamento. En ocasiones de grandes desplazamientos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 269 . RADIOLOGIA Con frecuencia. la radiografía muestra claramente el plano de la fracturaluxación. se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexión-rotación. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑONEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico Como cualquier fractura de la columna. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. Tipo C: por flexión-distracción. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. es la posibilidad de lesión neurológica. Tipo B: por cizallamiento. también puede comprometerse el plexo lumbo-sacro. se comprometen las tres columnas vertebrales. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. por lo tanto. se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. tensión. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la fractura-luxación es coincidente con el disco intervertebral. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En fracturas de este tipo. La fractura aislada de la apófisis transversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuando la fractura compromete la vértebra L1 o L2. combinándose mecanismos de compresión. De acuerdo con el mecanismo que la produjo.

pero puede aumentar la deformidad de columna. pero son potencialmente ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 270 . pueden asociarse con lesión del cono medular. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA Fracturas menores: Son todas estables. En general. hasta paraplejia completa. puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. se está en presencia de una columna estable. unilateral. especialmente cifosis. Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad): Cuando el mecanismo es de gran energía. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables. desde déficit parcial. 2. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica. Estas lesiones no producen lesión neurológica. por lo tanto el tratamiento es simple. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consolidación de las fracturas y su estabilización. Lesiones mayores con daño neurológico Fracturas por flexión compresión: Son las más frecuentes. Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica. Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. reposo y deambulación temprana. con columna media y posterior indemne. la lesión neurológica es poco frecuente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2.

Reposo más inmovilización externa. por lo que se consideran como neurológicamente inestables. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. con déficit neurológico. fracturas por flexióncompresión. que se puedan estabilizar externamente. en las paraplejias definitivas. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. Inestabilidad mecánica y neurológica: Se observa claramente en las fractura-luxaciones y en las graves fracturas por estallido. fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturón de seguridad. Cuando ésta es completa. estables o inestables mecánicas. especialmente cuando éste es parcial y progresivo. Reposo: a) Relativo: según la intensidad del dolor. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. se indica en las fracturas menores. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y. Por ejemplo. 3. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: 1. Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura. por ejemplo. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 271 .APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 capaces de producirla. En éstas puede producirse progresión del daño neurológico por desplazamiento óseo. b) Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables.

delgados. los procesos de consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves. Lesión neurológica. cifosis torácica o lumbar.FRACTURAS DE LA PELVIS CONCEPTO ANATOMO-CLINICO La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilíacos. El sacro y el cóccix cierran por atrás el semi-anillo formado por la disposición de ambos huesos ilíacos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. tanto por su cara interna y externa. Pueden quedar secuelas por deformidad angular. las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis púbica. Es elástico. paraplejias). medular (paraplejia). cola de caballo (secuela vesical. Lesión de columna. que posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico: 1. provocando desplazamientos a veces de gran magnitud y de muy difícil o imposible reducción o contención. le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 272 . Por otra parte. 1. son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan. 2. que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopélvicas. que condiciona inestabilidad y dolor crónico. en forma de lesiones radiculares (paresias. cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas). proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización. conforman un anillo o cinturón. Todos están cubiertos por grandes masas musculares. Produce las secuelas más graves e invalidantes. planos. Así dispuestas estas tres piezas óseas. esfinteriana). que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable. II .

la relación entre ellos es íntima. c. Relaciones importantes del anillo pelviano: La estructura ósea. pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en una amenaza inminente. debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema. con facilidad secciona a la uretra. En esta situación se encuentran: La vejiga urinaria. el cinturón pelviano se fractura. Uretra membranosa. La sínfisis púbica: los cuerpos púbicos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 antero-posteriores o laterales. El anillo pelviano así conformado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 273 . como si fuese una guillotina. encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes. que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. en caso de vejiga llena de orina. Las articulaciones sacro-ilíacas. se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo. ubicada inmediatamente detrás del pubis. se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior. como son las ramas púbica e isquiática. sólida y resistente. ofrecen una sólida resistencia ante las presiones laterales. especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores. Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro-ilíaca (disyunción). Por ello son frecuentes las diastasis a este nivel. b. que es fuerte y tenso. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados. Traspasados los límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea. El desplazamiento de los huesos púbicos arrastra el diafragma aponeurótico. cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pélvica. presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. 2.

constituyendo uno de los más graves problemas clínicos en este tipo de fractura. etc. que se deslizan directamente aplicados a la superficie ósea endo-pélvica de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas. Cuando esto ocurre. en el impulso del salto alto. son las consecuencias directas de esta situación. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi-rectal. por acción de los flexores del muslo. pueden ser solicitados a realizar esfuerzos violentos. Así se describen fracturas por arrancamiento en: Espina ilíaca antero-inferior. etc. arteria obturatriz. etc. El shock hipovolémico. de apreciable calibre. El pronóstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidación de la fractura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Vasos arteriales y venosos. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. La lesión es más frecuente en deportistas jóvenes. por acción del sartorio. De la espina ilíaca antero-superior. I. retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre. en los cuales los núcleos de crecimiento aún no están fusionados al hueso. por contractura del recto anterior del muslo. CLASIFICACION Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40). anemia aguda. Es la situación que se presenta en atletas en el momento de iniciar una carrera de velocidad. la violencia de la contractura puede desprender el segmento óseo en el cual el músculo se inserta. instantáneos y muchas veces casi en forma refleja. pseudo-abdomen agudo. FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO Los grandes músculos del muslo que toman inserción proximal en huesos de la pelvis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 274 . De parte del isquion.

que es traumático y benigno. compromiso óseo. La similitud histológica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta. Se le hace correr al patólogo el mismo riesgo si la muestra biopsia es mezquina. La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo óseo. fractura de la rama isquio-púbica y del ala ilíaca del mismo lado. si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o periostitis osificante. fractura del isquion y pubis (del agujero obturador). por sus especiales condiciones de pronóstico y tratamiento. se considera en un capítulo aparte. sólido y elástico que ya consideramos. y que corresponden a la reacción del periostio (periostosis osificante). y las debidas informaciones al radiólogo y al patólogo. con una lesión tumoral (osteosarcoma). Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segmentos. El problema adquiere una gravedad extrema si. aun experimentado. Por ejemplo. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. Por ejemplo. puede incurrir fácilmente en el error de diagnóstico señalado. La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (fractura-luxación central de la cadera). peor aún. sobre todo si al radiólogo no se le ha informado del antecedente traumático. fractura aislada del ala ilíaca. puede provocar fracturas que por su sintomatología. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 275 . puede inducir con suma facilidad al error de interpretación. alejan el riesgo de error diagnóstico. al realizar la biopsia. de una rama púbica o del isquion.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El problema verdaderamente importante radica en el error diagnóstico al confundir este cuadro. FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO Los dos huesos ilíacos por delante y los lados. El aspecto radiológico. Por ejemplo. donde el campo de estudio es pequeño y. forman el anillo pelviano. fractura de toda un ala ilíaca. y el sacro por detrás. tampoco el patólogo es informado de estos antecedentes. que el patólogo. pronóstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos: Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. La correcta interpretación clínica. fracturas de las ramas isquio-púbicas de ambos lados. II. en el cual se muestran zonas de calcificaciones para-ostales.

Cuadro clínico Antecedente de un traumatismo directo. Fracturas estables de la pelvis. de modo que no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41). rama púbica o isquiática. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 276 . (c) Fractura ala ilíaca.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad. no puede producirse una alteración en su estructura. etc. (b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior. Así se producen fracturas aisladas. generalmente por traumatismos poco violentos. Figura 41. en el ala ilíaca. (e) Fractura del sacro distal. de baja energía. (d) Fractura del isquión. (a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior.

El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. provocada por irritación peritoneal por hemorragia subyacente. o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero obturador). y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 277 . una discreta subluxación de la articulación sacro-ilíaca. La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días. El ignorar la existencia de esta lesión. movilidad anormal. a veces muy difícil de detectar. impotencia funcional. mantiene su estabilidad. determinará un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad. desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector Corresponden a fracturas aisladas del ala ilíaca. No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal. fracturado en un solo sector. El anillo pelviano. la compresión del ala ilíaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Síntomas: dolor en el foco óseo contundido. Son necesarias radiografías muy bien centradas y los niveles óseos deben ser medidos con cuidado y exactitud. También puede existir como lesión única. en las fracturas del ala ilíaca suele haber además crepito óseo. No es raro que se incurra en errores de diagnóstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilíaca o una disyunción sacro-ilíaca. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronóstico y el tratamiento. La tomografía axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnóstico fundamental. intenso y preciso. con radiografías técnicamente perfectas. Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas. Debe ser sospechada cuando en el examen clínico se encuentra dolor en la articulación a la presión directa y en la compresión bicrestal.

Fractura de las ramas isquio-púbicas de uno o de ambos lados. con fractura de ambas alas ilíacas o disyunción de ambas articulaciones sacro-ilíacas. La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla. Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano En las fracturas de este grupo. la fractura es de muy difícil reducción y contención. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo la acción contracturante de los músculos lumbo-ilíacos hay ascenso del segmento. constituyéndose en la más grave de las lesiones pélvicas. Fractura isquiopúbica de un lado con fractura longitudinal del sacro. El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopúbicas. se mantiene el reposo simple por 30 días más. la fuerza traumática puede actuar en dos sentidos diferentes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento implica reposo absoluto en cama. generalmente ascienden por la acción de los músculos lumbo-ilíacos. Mecanismos de acción En este tipo de fracturas de doble rasgo. ejercida lateralmente desde la región ilíaca o trocantérica de un lado contra el otro. El macizo de los cuerpos púbicos queda desprendido del anillo pelviano. Las fracturas son de muy difícil reducción e inestables. Si la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 278 . con compresión bicrestal en hamaca durante 30 a 45 días. y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis. Fractura isquiopúbica de un lado. con disyunción de la articulación sacro ilíaca del mismo lado. por ejemplo. el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes. El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio-púbicas de un lado y el ala ilíaca del mismo lado. la doble lesión puede ser muy variada: Fractura de las ramas isquio-púbicas de ambos lados. Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión. Las dos hemipelvis quedan desprendidas. La deambulación está permitida no antes de los 2 a 3meses. Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca.

la magnitud de la contusión. Ascenso de uno o los dos miembros inferiores. que se intensifica con la presión bicrestal o púbica. es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento. el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera. perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopúbicas. equimosis inguinal. rotación externa de uno o los dos miembros inferiores. Impotencia funcional. Pronóstico Es extremadamente grave desde el primer momento: La lesión fue provocada por un traumatismo de alta energía. Dolor pelviano intenso. con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular. El dolor. Síntomas El diagnóstico en general es fácil: Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 violencia del traumatismo es grande. o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto. la extensión de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. En el caso de disyunción púbica. así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados. Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás. es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 279 . Desnivel entre ambos huesos ilíacos. Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crepito óseo. se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca.

Anemia aguda. Tratamiento El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista. La suspensión en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilíacos desplazados. El médico general debe saber resolver los siguientes puntos: Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. se consigue la reducción con suspensión en hamaca que genera una compresión bicrestal. menos usado entre nosotros es la compresión por posición lateral. Conseguida la reducción. Lesión vésico-uretral.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 El tratamiento de las lesiones óseas es muy complejo. se controla periódicamente con radiografías tomadas con el enfermo en su hamaca. se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad. fijadores externos. en un servicio dotado de una muy buena infraestructura asistencial. Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones. Síndrome de abdomen agudo. Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo: a. b. dejando con frecuencia secuelas limitantes. Shock. Objetivo: conseguir la reducción de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilíaco fracturado. o cirugía abierta. de larga duración. se mantiene por lapso de 1 a 2 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 280 . que va seguida de yeso pelvipedio. Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales. Reducción del desplazamiento lateral: sea por fracturas isquiopúbicas y del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. c. Puede lograrse con métodos ortopédicos. d. según el método de Watson Jones.

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meses. Se va retirando en forma paulatina, siempre bajo control radiográfico. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 días. Mientras ello ocurre, el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitación muscular y articular. Reducción del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama, se instala tracción continua transesquelética, supra-condílea con 5, 6, 8 ó más kilos de peso; se establece control radiográfico periódico. Conseguida la reducción, se mantiene la tracción por 45 a 60días. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulación, no antes de 90 días, según la evolución clínica y radiográfica. Actualmente se preconiza el uso de fijadores externos para la inmovilización de fracturas inestables de pelvis, lo que permite una mejor rehabilitación del enfermo, manejo adecuado de enfermería, movilización en cama, y se ha visto claramente que disminuye la cuantía del sangramiento pelviano. Tratamiento quirúrgico de la fractura pélvica : es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. Extenso rasgo de fractura que comprometa el pilón isquiático o púbico o ambos a la vez, con gran separación de los fragmentos y extenso compromiso de la cavidad cotiloídea, de modo que, por este hecho, la articulación de la cadera queda despedazada. La reducción quirúrgica de los fragmentos y su estabilización persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatomía cotiloídea, y esperar así que el deterioro articular sea aminorado; que la artrosis degenerativa se desarrolle lo más tardíamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los años. A pesar de todo, el pronóstico es grave en cuanto a que la función articular futura quedará comprometida y generalmente todo habrá de terminar con una artrodesis de la cadera o una prótesis articular. Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizarla operación: Debe ser realizada en forma precoz. Generalmente la fractura no reducida después de la primera semana es irreductible por cualquier intervención y no procede realizar el intento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 281

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La intervención es de una técnica difícil, de formidable magnitud, alto riesgo quirúrgico, de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de cirugía.

Complicaciones de las fracturas graves de pelvis
El médico que enfrenta una fractura pélvica, sobre todo con desplazamiento isquiopúbico hacia el interior de la excavación pélvica (traumatismo anteroposterior), o con grave lesión ilíaca, con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos, debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones: Shock Lesión vésico-uretral. Pseudo-abdomen agudo. Las dos últimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser reconocidas y debe haber de parte del médico una actitud terapéutica inmediata.

Shock
Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pélvica, que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelviano debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado y para con él deberá haber un diagnóstico muy rápido y un plan terapéutico propio de este tipo de enfermos.

Lesión vésico-uretral
Todo enfermo que ha sufrido una fractura pélvica con doble rasgo, con desplazamiento de fragmentos (isquiopúbico e iliopúbico), debe hacer sospechar de inmediato una lesión uretro-vesical. El médico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clínica para establecer un diagnóstico correcto e inmediato. Diagnóstico: debe seguir las siguientes etapas: 1. Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez.

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2. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es límpida, es casi seguro que no hay lesión uretro-vesical. 3. El enfermo no orina: o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recién había orinado. o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor. o Puede haber realmente una lesión vésico-uretral. 4. Se pasa una sonda semi-rígida, con mucho cuidado y delicadeza. o La sonda pasa fácilmente y extrae orina normal. No hay lesión vésico-uretral. o La sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas: a. No hay orina en la vejiga porque recién había orinado. b. Ruptura vesical. La diferenciación entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiológico teñido con azul de metileno; enseguida se trata de recuperar por aspiración el líquido inyectado: Si se recupera, no hay lesión vesical. Si no se recupera, debe interpretarse como que la vejiga está rota. Puede ocurrir que la sonda pase a través de la uretra, pero no está pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa vía (uretra seccionada). Es fácil palpar bajo la piel del periné, como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra; además puede escurrir por la sonda sangre roja, producida por el hematoma peri-uretral. Si se observa la sangre extraída y depositada en un riñón, se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie; corresponde a un signo indudable de fractura pélvica. Exámenes complementarios: si las circunstancias lo permiten, sea porque hay un buen dominio técnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente, puede realizarse cistografía, tomografía axial computada. Son exámenes de elevado rendimiento diagnóstico. La sospecha bien fundamentada de lesión vésico-uretral obliga a tomar una actitud inmediata. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 283

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Traslado urgente a un servicio de urología. Si el traslado no es posible: a. Micro talla vesical (punción suprapúbica con aguja gruesa); aspiración continua. Condición importante es que haya globo vesical. El que la vejiga esté vacía, implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino, al no encontrar la vejiga por encima del pubis. b. Talla vesical (cistostomía suprapúbica) que permite: 1. Control visual de la lesión vesical. 2. Sutura de la perforación. 3. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra. 4. Dejar sonda de drenaje, suprapúbica. 5. El traslado es imperativo.

Síndrome de pseudo-abdomen agudo
En el enfermo con una grave fractura pélvica, se genera casi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal, que es capaz de aceptar un gran volumen hemático que puede alcanzar a 1, 2 ó más litros (shock hipovolémico). La sangre allí acumulada infiltra el tejido celular sub-peritoneal, y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga, recto, sigmoides, o bien la hoja parietal que tapiza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen, llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical. El traumatismo peritoneal que significa la disección por el hematoma y la acción irritante de la hemoglobina sobre el peritoneo, genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reacción peritoneal extremadamente intensa, que determina un cuadro idéntico al de una peritonitis séptica y del cual es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial. Diagnóstico: Observación permanente, cada 15 a 20minutos realizada personalmente por el médico: Estado general. Pulso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 284

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Respiraciones. Temperatura. Presión arterial. Estado del abdomen. Evolución de los signos de irritación peritoneal. Existencia de vómitos. Ruidos hidroaéreos. Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo médico. Si la lesión corresponde a un ruptura de víscera hueca (peritonitis) o maciza (hígado, bazo), todos los parámetros indicados se van agravando en el curso de las horas. Si el síndrome abdominal corresponde sólo a una irritación peritoneal por hematoma, los parámetros se van normalizando en el curso de los controles. Otros exámenes posibles de realizar: Radiografía de abdomen simple, con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hígado y diafragma. Punción en fosa ilíaca izquierda. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino). Tomografía axial computada. Ecografía abdominal. A pesar de todo, el diagnóstico suele ser tan difícil, que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnóstico entre ambas lesiones. Por último, si las circunstancias imperantes, la evolución incierta, etc., no logran dilucidar el diagnóstico, se está autorizado a realizar una laparotomía exploradora.

Fracturas de pelvis con compromiso de cótilo
Corresponde a una fractura de extrema gravedad, a pesar de tener un rasgo único y no comprometer, en general, la estabilidad del anillo pelviano.

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La gravedad radica en el hecho de comprometer en menor o mayor grado la anatomía del cótilo y, por consecuencia, de la articulación de la cadera (Figura 42). Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocánter mayor. El rasgo de fractura puede comprometer: el pilar anterior o púbico, el pilar posterior o isquiático, ambos pilares a la vez, el fondo del cótilo. En todos estos casos, el rasgo de fractura compromete la cavidad cotiloídea; el compromiso puede ser mínimo (fisura del cótilo), puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pélvica (fractura-luxación central de la articulación de la cadera). El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar púbico o isquiático, o de ambos a la vez, hacia el fondo cotiloídeo; el fragmento óseo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la excavación pélvica con destrucción completa del fondo cotiloídeo y subluxación de la cabeza femoral. El daño articular, por lo tanto, puede ser de magnitud variable, desde la simple fisura hasta la destrucción total del cótilo, con desplazamiento de los fragmentos óseos y luxación parcial o total de la cabeza femoral.

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Diagnóstico radiográfico La radiografía convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del daño articular. en la proyección anteroposterior puede ser engañosa y no mostrar el desplazamiento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 287 . así. el ala iliaca se pone paralela a la placa y muestra el pilar púbico con el rasgo de fractura en toda su extensión. Los fragmentos púbico e isquiático pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiográfica. Proyección isquiática u obturatriz: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado sano.helicoidal o tridimensional Pronóstico Es extremadamente grave. (b) Fractura del reborde posterior del cótilo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 42 (a) Fractura de cótilo. Proyección alar: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado lesionado. muestra íntegramente el agujero obturador y el pilar isquiático y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensión. Se necesitan dos proyecciones especiales. TAC .

ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 288 . de elevadísimo riesgo. En todo caso. Las hemorragias suelen ser masivas. con frecuencia el daño es tan extenso que la articulación debe darse por perdida definitivamente. Es este tipo de fractura pélvica el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervención quirúrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos. El compromiso del cótilo lleva implícito el riesgo casi inevitable de una artrosis degenerativa de la cadera. El riesgo es seguro en la medida que el daño óseo de las superficies articulares sea mayor. La intervención quirúrgica es de gran magnitud. La reducción de los fragmentos desplazados es extremadamente difícil y su con tensión es a menudo imposible con métodos ortopédicos. Fracturas del sacro y cóccix.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Con frecuencia se complica con daño vascular de los gruesos vasos ilíacos y obturatrices. Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilización y reducción de la fractura. de resultados inciertos y debe ser realizada a veces con el carácter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable). antes de los 6primeros días si es que se quiere conseguir la reducción de los fragmentos desplazados. Desplazamientos extremos de los fragmentos óseos púbicos y/o isquiáticos. III. Tratamiento La indicación quirúrgica se plantea frente a dos circunstancias: Hemorragia masiva incontrolable por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilíaca o arteria obturatriz. la intervención debe ser realizada por cirujanos de gran competencia técnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material. o a veces en forma muy precoz.

celular. desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos. y por último. nervios y hueso).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 40. de este modo. (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio púbicas derecha e izquierda. d) Fractura del anillo pelviano anterior. incluyendo el hueso. contaminación y riesgo de infección de piel. uno de sus tejidos. celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación más temida de la fractura expuesta. el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida. derecha e izquierda. Ramas ilio e isquiopúbica. Fracturas de la pelvis. FRACTURAS EXPUESTAS DEFINICION Y CONCEPTO Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. músculos. (a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio púbicas derechas. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquiopúbicas derechas. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 289 . el hueso. en la cual. vasos. se encuentra en contacto con el exterior.

Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. En orden jerárquico. Fracturas expuestas tardías o infectadas. CLASIFICACION Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo Fracturas expuestas recientes o contaminadas. GENERALIDADES Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología: Es bastante frecuente. la función y la estética. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". El éxito del tratamiento depende. del proceder del médico. producidas por proyectil (perdigones). Ocurre en cualquier parte. en la mayoría de los casos. la extremidad. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 290 . casi en todas las circunstancias están en juego la vida.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano.

desvascularización de colgajos. El traumatismo es de mediana energía. altamente infectados. con herida pequeña.). Grado 3 La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel. sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera. celular. con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel. producida por agentes contundentes directos. generalmente puntiforme. las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida. por ejemplo.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A medida que transcurren las horas. fractura expuesta en la nieve. En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequeña. ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico. músculos. el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas. aquélla que tiene menos de 6 horas. etc. El traumatismo es de baja energía. Según el grado de lesión de partes blandas (clasificación de Gustilo) En la actualidad es la más usada. Grado 2 La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente. pero el daño físico de ellas es moderado. sucios. debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite. o en lugares limpios. así como es evidente la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 291 . Los signos de contusión son acentuados. sin contusión grave departes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada no por el agente contundente. celular. Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada. músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neurovasculares.

Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. presión. es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica. Para que el diagnóstico sea completo. dónde y cuándo ocurrió el accidente. La lesión ósea suele ser de gran magnitud.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desvitalización y desvascularización de las partes blandas comprometidas.). temperatura axilar. de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas. Examen físico: debe ser completo y meticuloso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 292 .. etc. Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a. coloración de piel y conjuntivas. establos. estado de conciencia. velocidad del vehículo que provocó el atropello. PROCESO DE DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece. las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas. Signos vitales: pulso. consistencia y naturaleza del suelo. Datos como altura de la caída. La consideración del grado de compromiso de partes blandas y óseas. tiempo exacto transcurrido. referido a: a. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego. son datos de enorme valor médico y médico-legal. etc. con absoluta precisión. debe considerarse: Anamnesis: debe ser consignado cómo. 3b y 3c. existencia de estado de ebriedad. El grado 3c. usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento. El traumatismo es de alta energía. en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas. respiración. debe ser considerado como una atrición del miembro afectado. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de estos hechos anamnésticos.

abdomen. posición del segmento fracturado. alteraciones de la irrigación e inervación. grado de desvitalización de piel y colgajos. existencia de ruptura de vasos importantes. b. hematocrito. no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato. Sin embargo. existencia de colgajos de piel. Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada. debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo. no derivable.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 temperatura de tegumentos. valoración de niveles de gases en la sangre. se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos. la imposibilidad de obtener datos de este tipo. Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas. en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo. viscerales. columna. Si es necesario. cuello. TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia. pelvis. considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. en dos proyecciones. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 293 . que abarquen todo el hueso fracturado. Segmentario: cabeza. tipificación de grupo sanguíneo. incluyendo las articulaciones proximal y distal. etc. c.. columna y extremidades. etc. buscando la existencia de otras lesiones óseas. encefálicas o vasculares. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneal. Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad. y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma completa y el estado del enfermo lo permita. magnitud de la pérdida de sangre. tórax. etc.

supurando. debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa del tratamiento. con elevadas expectativas de éxito. que irá irremediablemente a la necrosis. para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión. ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno. En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada. con seguridad. con lesiones irreversibles de partes blandas. sea especialista o no. y el caso terminará. 3. si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. etc. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas.. El tratamiento de la fractura propiamente tal. en un plazo próximo. 4. Cubrir el hueso con tejidos blandos. rotación. Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada. se debe dejar sólo cubierto el hueso. es de importancia secundaria. el médico tratante. exposición ósea. a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. en una complicación.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 1. sin tensión. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 294 . desviaciones axiales. inestabilidad. De este modo. son resorte del especialista. otras ocasionalmente (grado 2). 2. existencia de otras lesiones de partes blandas. Evitar o prevenir la infección.. si se le entrega una fractura expuesta infectada. el especialista podrá recurrir. Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro. etc. cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación. Si así ocurre. libre de infección. Inmovilizar los fragmentos. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1). en este momento. en cambio. habitualmente con músculo. pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6horas) o pérdida extensa de piel.

se debe examinar la cavidad medular. etc. exposición articular. 1.. nervios. con frecuencia están contaminados con tierra. dependiendo de la edad del enfermo. conjuntamente con el anestesista. pinzas. capacidad técnica. povidona yodada. Si el tejido muscular presenta color negruzco. Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo. lavado suave con suero tibio. bordes de piel. 6. no sangra. Aseo físico: rasurado de la piel. pelos. Anestesia: general. antecedentes patológicos. tijeras. grasa. Enfermo en pabellón. probablemente está ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 295 . ocluir la herida con apósitos y pinzas fija-campos. gorro. guantes. jabón. si no hubiera suero se puede usar agua hervida. la elección del procedimiento a seguir. detergentes. no se contrae al estímulo de la presión de la pinza o con suero frío. para evitar su contaminación con la suciedad de la piel. una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia. sin signos de necrosis ni infección. delantal. 4. tal cual se usa en una intervención aséptica. peridural. raquídea. que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. Exploración de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida. Aseo quirúrgico: con bisturí. buscando posibles lesiones de vasos. etc. músculos desgarrados. jabón. mascarilla. Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico). 3. etc. Cambio de campo operatorio: terminado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado aséptico. Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible. Es aconsejable durante los primeros lavados.. Se cambian sábanas. instrumental.. El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio. yodo a la piel. 5. todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la elección del procedimiento anestésico. Corresponde al cirujano. de plexo (Kulempkamf).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La cubierta de piel se dejará para más adelante. etc. se elimina todo tejido desvitalizado. etc. campo de ropa estéril. según lo determinen las circunstancias. 2.

ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización. o Grandes heridas y colgajos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 296 . muy anfractuosas. no se suturan. Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible. se aconseja no suturar las heridas que presentan los siguientes caracteres: o Heridas amplias. hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas. de este modo no se retraen (tendones) y su identificación será fácil cuando llegue el momento de su reparación definitiva. sin embargo. Los grandes fragmentos deben ser respetados. y se ajustan en su sitio. Tratamiento del hueso: debe caer también dentro del campo del aseo físico y quirúrgico. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino. Si hubiere pérdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por músculos. 7. sus bordes muy sucios se resecan económicamente con gubia. limpiados. y se ha de limitar a fragmentos muy pequeños. muy sucios y sin conexión con las partes blandas. 5 a 10 litros. Si es posible. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican. o Heridas con tejidos muy dañados. Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar. de acuerdo con la variedad de la fractura. Aunque no puedan darse normas rígidas. todo segmento óseo adherido a periostio o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar. pero se fijan con seda o hilo metálico a las partes blandas. Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a la necrosis y la infección. con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3). se sutura piel y celular sin tensión. El lavado es profuso con suero fisiológico en gran cantidad. La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada. 8. se debe resecar hasta encontrar músculo viable. selladas con apósitos vaselinados. la aponeurosis no se cierra.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 desvitalizado en tal grado que irá a la necrosis. muy sucias y muy difíciles de limpiar. 9. Heridas que no se suturan: idealmente la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse.

o Pérdida de piel (herida abierta). o Existencia de recursos técnicos. Si las circunstancias lo permiten. lograr el cierre de la herida con injertos de piel. se hacen aseos a repetición a las 24. en heridas extensas. sobre todo si los tejidos están muy dañados.). o Yeso abierto o entreabierto. o Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas. 48 y 72 ó más horas. o Tutores externos. 10. muy profundas. o Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. Inmovilización de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la elección del método de inmovilización: o Magnitud de la herida. abdominales. o La elección del procedimiento dependerá de variadas circunstancias: Infraestructura hospitalaria. en que hubo gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica. etc. o Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Heridas con más de 8 a 10 horas de evolución. o Gravedad de la lesión. o Se debe emplear un inteligente criterio clínico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo. o Riesgo de infección. De acuerdo con ello. se emplean algunos de los siguientes métodos: Tracción continúa. o Necesidad de traslado. Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas. craneales. o En estas condiciones resulta más prudente esperar una cicatrización por segunda intensión o. mejor aún. o Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia. debe estimarse como una prudente ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 297 .

logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales. resultando en su mayoría en fracasos. o proceder a la sutura de la herida (cicatrización por tercera intención) cuando los signos de infección hayan desaparecido en forma completa. lo más rápido posible. Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosíntesis interna de entrada. Será la evolución del proceso. Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirúrgicos. por infección y pseudoartrosis. Antiguamente se hizo. A veces la evolución del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimiento de aseo físico y quirúrgico. nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones teóricas o preestablecidas. algunos de los que se usan actualmente son: o Penicilina y derivados. para que se continúe y termine el tratamiento definitivo. y sobre todo el criterio clínico del médico tratante. masas de coágulos o focos supurados. el que determinará el procedimiento a seguir. Antibióterapia: el uso de una antibióterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operación. Muy frecuente es la realización de injertos para lograr.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad. El enfermo tratado así en esta primera etapa de su fractura expuesta. como ya se ha dicho. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 298 . que obligaba al retiro de las placas o clavos endomedulares. o Cefalosporinas. El uso de antibióticos ha ido cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos. una cubierta cutánea adecuada. se puede esperar una cicatrización por segunda intención. debe ser observado en su evolución y en general trasladado a un servicio especializado. o Aminoglicósidos. 11. Usados en forma independiente o combinados. etc. en el momento de hacer el aseo quirúrgico. Según sea la evolución. En este aspecto. con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemáticas.

se ha vuelto al uso de la fijación interna en situaciones excepcionales. miofaciales y musculares vascularizados. la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosíntesis interna de inmediato. A ello se agregan las técnicas de sutura vascular microscópica y los colgajos musculares. con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. En el último tiempo. IV . permite cerrar precozmente las heridas de exposición. Esto permite la reducción y estabilización inmediata de una fractura expuesta. óseo. lo que ha mejorado notablemente el pronóstico de las fracturas expuestas. vigilar las heridas en las salas de hospitalización y corregir insuficiencias de reducción. la recomendación final es que. Las nuevas técnicas de injertos miocutáneos. comprimir. aun con lesiones graves. con cortes de la piel netos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 299 . Por lo tanto.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Posteriormente se proscribió el uso de elementos de síntesis interna. limpias. en general. Esta definición que implica violencia. que salvaban estas complicaciones. como fracturas producidas en la nieve. esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situación local así lo aconseja. realizar transporte. Actualmente el uso de fijador externo está muy generalizado. diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que. lo que permite reducir y estabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de fractura. que han permitido la curación de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas. etc.POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento. grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato. permite además realizar fácilmente nuevos aseos en pabellón. más aún con el advenimiento de los fijadores externos. y en centros altamente especializados. graves lesiones y especialmente riesgo de vida. no lleva implícito un riesgo de vida.

las más frecuentes son (Champion. los miembros potencialmente más productivos de la sociedad.534 4.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida.057 1. ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y. es de un total de 30.149 680 Dentro de las causas traumáticas.242 y se distribuye en: Causa traumática Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7. en los días de trabajo perdidos anualmente (pacientetrabajador-joven). Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes. de los cuales un20% deja secuelas invalidantes. 1990): Accidentes de tránsito Caída de altura Herida de bala ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 49% 16% 10% Página 300 .770 6. Como causa global de muerte en todas las edades. por otro. entre los 15 y los 64años. el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más caros que se conocen. En EE.550 5. UU ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes. La mortalidad calculada al año 2000.

tronco cerebral. hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales. Lesiones del sistema cardio-vascular 1. etc. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. Ruptura traqueo-brónquica. 4. etc. Fracturas múltiples de las costillas. tráquea o bronquios. sea interna o externa. Hipovolemia por hemorragia fulminante. laringe. Shock en cualquiera de sus formas etiopatogénicas: hipovolémico. y generalmente es debida a laceraciones cerebrales. neurogénico. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. Contusión pulmonar (pulmón de shock). Hemopericardio con taponamiento cardíaco.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 9% 5% 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. desviación del mediastino. sangre. ruptura de aorta y de grandes vasos. 2. 3. proyección de la lengua hacia atrás. 3. 5. por insuficiencia cardíaca. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 301 . 2. como placas o prótesis dentarias. médula espinal alta. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca. Primera etapa La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente. con tórax volante. 4. el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. En orden de importancia. vómitos que se aspiran. lesiones cardíacas. Hemotórax a tensión. etc.

y casi siempre es secundaria a sepsis orgánica múltiple. se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado. Calidad de la atención. ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Lesiones del sistema nervioso central 1. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante. Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. hemoneumotórax. especialmente el primer punto. de tal forma que éste sea quien inicie las maniobras de resucitación. Hemorragia cerebral masiva. West. con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural. Factores del huésped (patología asociada). se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". laceración hepática. fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. En relación al punto tercero. ruptura de bazo. en1983. Contusión cerebral grave. y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate. cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados: Gravedad de la lesión. al comparar las estadísticas de mortalidad sin y concentro de operaciones más una unidad ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 302 . 2. avión equipado). Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al traumatismo. Conceptualmente. Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención.

así como los procedimientos a seguir son diferentes. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos. pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente. Resucitar y estabilizar al paciente. resolviendo los problemas en orden prioritario. líder del equipo de atención va enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 de rescate especializado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 303 . o comprimir estructuras vasculo-nerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. y ello dependerá de la rapidez. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito). como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. liderado por un cirujano de trauma. decisión e inteligencia conque se adopten las medidas de tratamiento. o debajo de los escombros (aplastamiento). Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día. demuestra una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. La atención del cirujano de trauma. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado.

histéricos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Para esto. tabla espinal larga. tabla espinal corta. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. en no pocas circunstancias. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 304 . sin riesgo de agravar lesiones. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. Signos de shock. seguridad y decisión. idealmente un médico o enfermera capacitada. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. Quienes presenten estos signos. heridos no complicados. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias. Quien dirige el equipo de salud. rapidez. generalmente no está integrado por un médico. etc. Separar de inmediato a los simplemente contundidos. suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. inmediato al accidente. Buscar en ellos: a. Procedimiento a seguir Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. explica que. c. Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. b. se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". Signos de hemorragia grave externa o interna. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado. Signos de asfixia. "se atienda a un politraumatizado. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves. requieren de una atención inmediata e intensiva. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia.

El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. en estos enfermos se debe proceder a: 1.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. Establecer una vía aérea permeable: Posición semi-sentado. colocación de cánula endotraqueal previa intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. traccionando la mandíbula hacia adelante. cinturones.. etc. Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. apósitos. Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. Restaurar la dinámica circulatoria: El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. ya que el riesgo de muerte es inminente. etc. Si hay fracturas de varias costillas. fajas. laringe: sangre. pañuelo. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. vómitos. corpiños. fijando con tela adhesiva. etc. Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. 2. 3. Si se tiene en ese momento. prótesis dentarias. carotídeo o femoral. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. Soltar ropa. Debe conseguir: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 305 . faringe. etc. respiración boca a boca. Ocluir heridas abiertas de tórax: Taponamiento de la herida con gasa. recostado sobre el lado enfermo. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. se emplea una cánula de Mayo. Por último. venda elástica.

puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. Restitución de la respiración: Respiración artificial boca a boca. Inmovilización: con férulas de cartón. o Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea. 5.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. Taponamiento con gasa. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. tablillas de madera. con tracción axial suave sostenida. o Intubación con cánula de Mayo. como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles. Elevación de las extremidades. Restitución de la circulación: o Masaje cardíaco externo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 306 . Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. pañuelo y vendaje compresivo. rotaciones y acabalgamiento. Inmovilizar fracturas: Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor. Alineación de los ejes. la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. corrigiendo angulaciones. 4. la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. Compresión digital. férulas de Thomas. Con ambos procedimientos. Velpeau. etc. algodón. b. prevenir daño secundario de partes blandas (piel).

Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. amenazaban la vida del enfermo. Técnica de traslado. Medio de traslado. Decúbito dorsal con ligera hiperextensión dorsal si se sospecha lesión vertebral. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 307 . asfixia grave. Con las medidas indicadas. SEGUNDA ETAPA: TRASLADO Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politraumatizado: Prioridad de traslado. heridos no complicados. sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas múltiples de la parrilla costal. Decúbito lateral. etc. en general se han resuelto los principales problemas que. Decúbito ventral si hay hemoptisis masiva. Los enfermos con lesiones extremadamente graves. con tórax levemente levantado. Se trasladan a la posta u hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. si está conciente. considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un accidente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados. aunque los recursos de atención sean modestos.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. en ese momento. Destino. Colocación del paciente en posición correcta: Decúbito dorsal.

debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. Fracturas no complicadas. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias. etc. Entre estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales: Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. gravedad de sus lesiones. Enfermos en shock. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Maniobras suaves. Técnica de traslado En general. se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo. heridas de cuello. condiciones de uso de las vías. Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 308 . Traumatismos encéfalo-craneales abiertos o cerrados. Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. Fracturas expuestas. heridas abiertas de tórax. Rápidas. velocidad o disponibilidad. distancia a los centros asistenciales. En orden de preferencia tenemos: Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. Traumatismos maxilo-faciales. Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. Otros vehículos aptos por su estructura.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Se trasladan. a un hospital de primera categoría. Medios de traslado No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. Ambulancias acondicionadas con elementos de atención médica básica. carácter de sus lesiones y que ya fue estudiado en capítulo anterior. Seguras.

El Jefe de Servicio quien. basado en la evolución integral de los pacientes y especialmente en la evolución de los signos vitales. Las prioridades se deben establecer de una manera lógica. periodistas. se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes. Identificación de cada paciente que se evacua con datos completos. inician un procedimiento de diagnóstico jerarquizado de las lesiones. enfermeras y auxiliares. racionalizando en función del menor consumo de tiempo. etc. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones: El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. a familiares. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones múltiples. diagnóstico. Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. y un tratamiento adecuado a la situación del paciente. Señalización adecuada del sitio del accidente. con sus colaboradores. Detener o controlar el tránsito. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. camas. etc. equipo material y personal. pabellones. Identificar colaboradores idóneos para que den informes referentes al accidente y enfermos. basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Controladas por personal auxiliar competente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 309 . médicos. enfermeras. auxiliares. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTOEN EL HOSPITAL Diagrama funcional Llegado el paciente al hospital. Apartar a los curiosos. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida. El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución.

Resucitación. Procedimiento 1. Mantenimiento de la vía aérea permeable con control de la columna cervical. EVALUACION PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida. cuál es la particular misión que debe cumplir en ese momento. acciones sin objeto preciso. Respiración y ventilación (Brithing). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 310 . rapidez y precisión del actuar. y sobre todo. los elementos de tratamiento. ordenado. Todos los procedimientos de estudio diagnóstico. no se observa desorden. Enfermo desprovisto de toda su ropa. que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo. Ello hace que en el funcionamiento del equipo. la dinámica que se inicia con la llegada del enfermo debe estar tan bien organizada.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los servicios bien organizados. sólo con fines didácticos: Evaluación primaria. Evaluación secundaria. La atención en los puntos tercero y cuarto. Atención médica definitiva. en forma muy clara y precisa. iniciándose su tratamiento en forma simultánea. y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas. permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso. todo debe caracterizarse por un funcionamiento rápido. su ubicación y uso. eficiente y eficaz. aunque complejo por la variedad de acciones. Circulación con control de la hemorragia. el manejo de toda la infraestructura. con personal idóneo y con un buen entrenamiento. preciso. Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. precipitación.

vejiga.  Anestesia "en calcetín". intestino. dorsales y lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión. 4. todos los cuales persiguen evitar la muerte que. en decúbito dorsal.  Dolor. heridas torácicas abiertas. bazo. signos de anemia.  Palidez. 3. se inicia la fase de tratamiento.  Lesiones raquimedulares: cervicales. neumotórax. 1. especialmente en miembros inferiores:  Falta de pulso periférico. Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas. identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores. presión venosa periférica y central.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2.  Función cardio-circulatoria: pulso. Cama dura. presión arterial.  Lesiones viscerales: hígado. resulta inevitable. alteraciones de la dinámica torácica. Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando:  Hora exacta de ingreso.  Estado general. y siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por la gravedad o inminencia de los riesgos. etc.  Identificar hemorragias externas o internas. de otra manera.  Enfriamiento. RESUCITACION Corresponde a una etapa de trascendencia vital. sin almohada.  Valores vitales. Asegurar vía aérea permeable: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 311 . todas ellas son medidas de primerísima prioridad.  Lesiones arteriales.  Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones:  Función respiratoria. etc. riñones. existencia de hemotórax. En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos. etc.

o Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre.V. safena interna a nivel del cayado femoral. 2. gases. plasma o sustitutos. 4. Realizar estudio radiológico de vejiga (uretro-cistografía) si el cuadro clínico lo aconseja. Catéter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica. suero. Tomar muestras para estudio hematológico. Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral.C. Medir presión arterial. o Cánula de Mayo. o Intubación naso-traqueal y respiración mecánica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 312 . Sonda nasogástrica que nos permite: 0. 1. 2. etc. Catéter nasal para administrar oxígeno. Catéter arterial que permite: 0. se debe ir sin vacilaciones a la traqueotomía y ventilación mecánica. Aspiración del contenido gástrico. 3. Sonda vesical (Folley) que permite: 0. c. Entregar apreciable volumen de sangre. plasma.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Aspiración naso -traqueal. etc. 1. se continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. incluso suero glucosalino. El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y así nos permite: 1. Tomar muestra de orina. 3. Ringer-lactato. etc. Cateterización: a. Terminado el proceso de cateterización. Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria. Si no se consigue administrarlo por esta vía. 4. Medir P. b. Muestra de sangre para medir gases. Reposición de volemia: sangre. 3. Medir diuresis horaria. Elevar las piernas en un ángulo de 45°. La experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos subclavios en estas circunstancias. d. suero. e. 2.

b. conectada a un sistema de aspiración. traqueotomía. Por aspiración ---> despejar vía aérea. o Vaciamiento de hemotórax. Primera causa: alteración de la vía aérea 1.> exploración quirúrgica. Esquemas terapéuticos de las causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda Objetivo: obtener una vía aérea superior libre. Por cuerpo extraño ---> laringoscopía. pared torácica estabilizada. o Laparotomía. vaciamiento de cavidades de gas y sangre. Diagnóstico de heridas torácicas: o Identificar si son o no penetrantes. Resumen.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Calmar el dolor. a. o Toracotomía. Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas: o Observación. Por herida parietal --. Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades: o Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea medioclavicular. o Toracotomía. Segunda causa: alteración de la caja torácica a. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastínico. Página 313 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID . o Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido. Por fracturas: . o Toracocentesis. Obstrucción: a. Neumotórax ---> drenaje pleural. o Resolución según sea su carácter.

c. Contusión cardíaca. 2. 3.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. Por herida penetrante --.> Rx ---> punción pleural o drenaje pleural o toracotomía.N. c. Neumotórax ---> Rx --. Por tórax volante --. Hemo-neumotórax --. Segundo problema: insuficiencia cardio-circulatoria aguda Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico con corrección de las lesiones exanguinantes: 1. Por fracturas costales dolorosas --. Herida penetrante tóraco-cardíaca Traumatismo vascular. 6.> drenaje pleural. b.> drenaje pleural. Tercera causa: alteración pulmonar a. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 314 .Rx --. 5. Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y proceder a su corrección. Radiografía.C. Hemotórax --. 4. Tratamiento --. Tercer problema: compromiso del S. Anemia aguda.> cierre pared torácica.> novocainización.> pulmón de shock: investigar gases arteriales.> fijación interna. d. Quemaduras Embolias masivas Reconocer su etiopatogenia y adoptar medidas terapéuticas.

que aunque de gravedad no llevan implícito un riesgo vital inmediato. TEC simple --. necesariamente debe haber disminuido en forma importante. Contusión cerebral --. Se toma radiografías de columna y tórax tan pronto como sea posible. o Temperatura de las extremidades. diuresis horaria. Se emplean técnicas de inspección visual.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 a. Corrección de la hipovolemia: o Transfusión sanguínea. No se comienza mientras la evaluación primaria no se haya completado e iniciado su resucitación. tórax. Consiste en un examen de cabeza a pies. auscultación y palpación evaluando sistemáticamente todo el cuerpo región por región. Sin embargo. o Presión venosa central.> observación. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 315 . o Soluciones salinas. cuello. o Transfusión de plasma. tomografía axial computada.> observación. extremidades y sistema neurológico se examinan individualmente. se sigue con el diagnóstico y resolución de una segunda serie de lesiones. Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carácter o extensión se constituían en riesgos inminentes de muerte. tratamiento médico.> observación. o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clínica. Hematoma intra-craneal --. tiene prioridad sobre otras radiografías quesean requeridas de acuerdo a nuestra evaluación secundaria. control y resolución de lesiones cardio-circulatorias: o Presión arterial. Diagnóstico. o Cianosis distal. craneotomía. abdomen. b. scanner. o Pulso: frecuencia y amplitud. 1. Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas. c. Cabeza. el riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado. el problema subsiste con el diagnóstico y resolución de problemas que pueden ser considerados como de segunda prioridad. 2.

etc. especialmente vésico-uretrales. para decidir su resolución quirúrgica. etc. fémur). o Proceder a su resolución:  Tracción continúa. luxaciones y de sus posibles complicaciones:  Fracturas expuestas.  Osteosíntesis. etc. tutores externos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 316 . 8. Lesiones urogenitales: o Identificar y resolver lesiones:  Renales.  Genitales externos. 6.  Desgarros de piel de cara. 5. Diagnóstico y evaluación de heridas penetrantes abdominales: o Mantener control continuo de síntomas y signos (expectación armada). o Soluciones salinas de más frecuente uso:  Ringer-lactato.  Inmovilización con yeso: abiertos.  Suero glucosado.  Suero glucosalino.  Fracturas inestables (pelvis.  Fractura-luxaciones dentarias. niveles de hemoglobina. Lesiones vasculares: o Identificar y resolver lesiones arterio-venosas: secciones. lengua.  Disyunción cráneo facial. etc.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sustitutos del plasma (Dextrán).  Vía urinaria. cerrados.  Fracturas con compromiso vascular o neurológico. pCO2. Lesiones maxilo-faciales: o Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo-facial:  Fracturas de los maxilares. labios. etc. 4.  Solución salina normal. espasmos. po2. férulas. Lesiones esqueléticas: o Diagnóstico completo de fracturas. 7. Lesiones de partes blandas: o 3. trombosis. etc. contusiones. pH.  Fracturas con compromisos viscerales. o Control de los niveles bioquímicos: Calcemia.

etc.. Lesiones de piel. Lesiones oculares. Lesiones genitourinarias. Esta etapa de evaluación se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio". ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 317 . obstétricas. deben también ser consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico. son realizadas en esta oportunidad. como lavado peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para posterior recuperación y análisis de laboratorio). exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos como radiografía y scanner. Procedimientos diagnósticos especiales. La enumeración señalada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución del politraumatizado.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o o o o Heridas no complicadas. Pérdidas de piel. quemaduras.

ambiente y hechos relacionados con el trauma.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Resumen. etc. comidas/bebidas de últimas horas. toracotomías. laparotomías. medicamentos administrados. Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad. patología asociada. También se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institución que le pueda otorgar un nivel de atención más especializado. se inicia el estudio diagnóstico y terapéutico de todas aquellas ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 318 . según sea requerido. Esquema terapéutico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabilización quirúrgica de las fracturas. en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia. se debe obtener la historia médica previa. En forma simultánea a las primeras medidas de atención.

a menudo inestables. con frecuencia infectadas. Fracturas pélvicas. Extensas pérdidas de piel (escalpes). que ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología traumatológica actual. Lesiones urológicas: vesicales y uretrales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 319 . continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo. Lesiones de troncos nerviosos periféricos. en la primera y segunda fase ya descrita. Fracturas de columna. Fracturas expuestas. Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución. Amputaciones. Se inicia. El equipo médico de los especialistas respectivos así continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado. Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo). etc. Quemaduras de segundo y tercer grado. pero la solución definitiva aún no está resuelta. Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo. de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia. La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable. Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables (paraplejia). Identificación y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y resucitación. En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo resolvieron las situaciones de emergencia. a menudo infectadas.

en que sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides. o Respuesta inapropiada: sugiere un compromiso de vía aérea o ventilatorio. Evaluación: se debe determinar de inmediato si la vía aérea está permeable o está obstruida. La inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal. o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. Identificación del problema: la pregunta "Cómo está. Administrar oxígeno en todo paciente politraumatizado. 3. ronquera o disfonía obstrucción laríngea). En caso de sospecha de lesión de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 320 . Idealmente previa radiografía de columna cervical lateral. no debe hiperextenderse el cuello. 2. ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada. Intubación endotraqueal (orotraqueal-nasotraqueal). Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación (hiperapnea). En caso de graves traumatismos maxilo-faciales. Sangre y secreciones se aspiran con una cánula rígida. Proteger la columna cervical: sea con inmovilización provisoria." hecha al paciente. pueda pasar a la cavidad craneal. Tracción del mentón hacia arriba. obstruyendo la vía aérea.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Vía aérea con control de la columna cervical 1. Levantamiento mandibular. Al colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por detrás de la lengua. y ello determinado por la calidad de la respuesta. Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o borborigmos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe.. vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. Manejo de la vía aérea Elevación del mentón. Aspiración.. Tomando los ángulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y adelante. ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica. o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una vía aérea permeable. 4. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás. Cánula oro faríngea (Mayo)-nasofaríngea. es fácil que la sonda mal dirigida. nos da una buena información de su estado general básico.

sin permitir que entre aire en la inspiración y permitiendo la salida de éste en la espiración. lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto.) 1. Clínica: respiración dificultosa. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirúrgico de la herida en pabellón. se prefiere vía nasotraqueal (menor movilización de columna cervical).APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 columna cervical. 2. Tratamiento: restauración de la volemia junto a la descompresión de la cavidad torácica (tubo pleural único en 5° espacio intercostal anterior a línea axilar media). ingurgitación de venas yugulares y cianosis como manifestación tardía. Hemotórax masivo: Ocurre como resultado de la pérdida de más de 1. Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es posible del tubo endotraqueal. Neumotórax abierto: Secundaria a herida penetrante de gran tamaño que se transforma en herida torácica "aspirante". Toracotomía: está indicada cuando se observa una pérdida de volumen persistente (200 cc/hora). asegurándolos con cinta adhesiva. que cubra los bordes. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores de 12 años). Así funciona como una válvula de escape unidireccional. inicialmente a través de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de línea medio clavicular. conectándose a una fuente de oxígeno. Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego en membrana cricotiroídea. El tratamiento definitivo requiere de la inserción de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la línea axilar media. 3. Tratamiento: descompresión inmediata. Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a presión de la vía aérea). se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm. sin vía de escape. desviación de traquea.500 cc de sangre en la cavidad pleural. Neumotórax a tensión: La entrada de aire a la cavidad pleural. Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril y oclusivo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 321 . ausencia unilateral de ruidos respiratorios. El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio. se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea. timpanismo aumentado. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguíneos sistémicos o pulmonares.

Circulación Shock por perfusión orgánica inadecuada: El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria. Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de la presión venosa central. La gravedad del tórax inestable está directamente relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar. puede tener gran efecto benéfico en un paciente crítico. Hernia diafragmática traumática. Ruptura traqueo bronquial. Taponamiento cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. sin embargo. Tórax inestable: Cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad con el resto de ésta (tórax volante). Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación asistida). disminución de los ruidos cardíacos ayudan en el diagnóstico. Debe tenerse presente como un diagnóstico diferencial al no presentar el paciente una mejoría después de las acciones médicas previamente descritas. Se necesita una pequeña cantidad de sangre en la cavidad pericárdica para restringir la actividad del corazón. Tratamiento: Pericardiocentésis (punción pericárdica) por vía subxifoídea. su hallazgo puede ser difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado. Contusión cardíaca (asociado a fractura de esternón). disminución de la presión arterial. Ruptura aórtica. disminución de la circulación periférica ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 322 . 5. La extracción de volúmenes de sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentésis. Ruptura esofágica. ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados: Contusión pulmonar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 4. habitualmente está asociado a fracturas costales múltiples. Otras lesiones Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente.

corazón y cerebro. o Alteración evidente del estado mental (ansiedad y confusión). con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón. con riesgo inminente de muerte. o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto. Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo. pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos. o Diuresis 20 a 30 ml/hora. o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora. o Caída de la presión sistólica. Signos: taquicardia discreta. o Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica). En el adulto corresponde a 2. Paciente grave. o Diuresis mínima.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 (llene capilar disminuido). disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). Signos: o Taquicardia mayor a 120 por minuto. Signos: o Taquicardia mayor de 140 por minuto. Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). Paciente crítico. La taquicardia es el signo más precoz. Se diferencian según la gravedad en: Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% del volumen sanguíneo). Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo). En el adulto representa una pérdida de 800 a 1.500 cc de sangre. o Taquipnea mayor de 35 por minuto. visceral y muscular. menor de 100 por minuto. o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto. o Ansiedad.000 cc de sangre. Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo). La mayoría corresponde al tipo hipovolémico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 323 . Signos: o Taquicardia mayor 100 por minuto. o Caída grave de presión arterial sistólica. o Depresión grave del estado mental (confusión y letargo).

Su uso es controvertido. Puede ser de origen arterial. 20 ml/kg peso en el niño. Transfusión masiva. o Angiografía y embolización en sangramiento arterial. Vía aérea y ventilación adecuada. o Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia. 3. Posibilidad de intervención quirúrgica urgente. y se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados. Perfusión hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata. o suero Fisiológico. Las alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: o Reposición de volemia. 4. Técnicamente es más fácil. o Rápida respuesta a la administración de líquidos (hemorragia del tipo I). venoso o mixto. tiene menos complicaciones y aporta igual o más volumen que una vía venosa central. Se administra un bolo inicial de 1. Vías de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos. Pantalón neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma externa. de preferencia suero Ringer Lactato. o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo. puede señalar necesidad de continuar o cambiar el plan terapéutico. o Pantalón neumático antishock. clasificación y grupo y pruebas toxicológicas según el caso. Inmediatamente se toma una muestra para exámenes de laboratorio. tan rápido como sea posible.000 cc en el adulto. 2. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difícil. pero deterioro al disminuir la velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III). Manejo 1.000 a 2. 5. Conducta: continuar la administración de líquidos o iniciar transfusión de sangre. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 324 . o Fijación esquelética con fijador externo. La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada.

Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en todo paciente con trauma maxilofacial cerrado. La reevaluación periódica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. lo que hace diagnóstico de TEC abierto). 2. EVALUACION SECUNDARIA 1. Evaluar lesiones graves como la disociación cráneo-facial (fractura de Le Fort I. ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal. compresión axial). hiperextensión. lo que nos orientará en la búsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión. 4. último recurso. Se determina además la simetría y reactividad pupilar.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 o Laparotomía. Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva. II. Evaluación Neurológica Se evalúa en forma rápida el estado de conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal. el lavado peritoneal diagnóstico. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la vía aérea. el scanner con medio de contraste oral y endovenoso. hematomas. Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clínico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografía simple. Tórax: se reevalúan las lesiones descritas previamente. Consignar la pérdida de piezas dentarias. Identificación de la dirección y fuerza del impacto. Cabeza: dirigido a la evaluación del trauma ocular. 3. fractura de la calota. como heridas en cuero cabelludo. al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta. Búsqueda de signos de traumatismo encéfalo-craneal. que tiene su principal ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 325 . Abdomen: el diagnóstico específico de trauma abdominal complicado no es tan importante. presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de líquido cefalorraquídeo. Establece la prioridad de la atención. III). como determinar que existe una lesión abdominal y que ésta requiere de una laparotomía. 5. ya que determina la gravedad del paciente. o trauma en cuero cabelludo. identificando lesiones y agudeza visual.

o Próstata en posición alta (ruptura uretral). obtener una muestra para estudio de laboratorio. Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado. Presencia de líquido intestinal.000 por cc. 7. Salida del suero fisiológico por sonda vesical o pleural. 6. deformidad. En caso de fracturas expuestas. ruptura arteria renal). asimetría o impotencia funcional en una extremidad. El hematoma perineal. 8. para determinar grado de contaminación de la lesión. y luego de 30 minutos. o Fractura expuesta de pelvis. Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado. hasta descartar con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la vía urinaria. Consiste en instalar 1. esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente. debe investigarse sobre las condiciones del accidente. bazo y riñón. Con estos signos está contraindicada la colocación de una sonda vesical. La hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de ruptura vesical.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 indicación cuando el examen clínico es equívoco. poco confiable o imposible de realizar. sangre en el meato uretral y la presencia de una próstata flotante. Sistema genitourinario: búsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión renal (hematoma perirrenal. Se debe ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 326 . nos habla de una ruptura uretral. Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. intestino delgado. o Tono del esfínter anal. Recto: Su correcta exploración determina: o Presencia de sangre en lumen intestinal. incluida la pelvis. Fracturas: evaluar la presencia de dolor. Lavado peritoneal diagnóstico positivo o o o o o Aspiración de 5 cc sangre fresca. Evaluar estado de la columna toracolumbar. Recuento de eritrocitos mayor a 100.000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal. colon y estómago.

y se reevalúa el estado de conciencia y reacción pupilar visto en evaluación primaria. entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor. o si. 9. y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinamicamente. tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave. demostrando una disminución significativa del tiempo de hospitalización. Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones intra craneales vistas en el estudio imagenológico (Scanner). La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneal. Examen neurológico: se evalúa el estado motor y sensitivo de la extremidad. ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido colonizadas por gérmenes hospitalarios multiresistentes. es inmediatamente posterior a la lesión. MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN ELPOLITRAUMATIZADO Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado. por la complejidad de las lesiones. Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilización quirúrgica de sus fracturas. mejores resultados funcionales y una disminución en la incidencia de embolia pulmonar. Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido después del accidente. TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluación secundaria.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 completar el estudio con una evaluación radiológica completa según el examen clínico. debe ser trasladado hacia otro centro asistencial. Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas se resumen en: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 327 .

etc. Prevención de trombosis. cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las primeras 24 horas de admisión. Mejor resultado funcional tardío. clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas. distribución del personal. A pesar de ello. permitiría cumplir con varios objetivos: Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente). Prevención del distress respiratorio del adulto. Disminución de los requerimientos de analgesia. no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes. Mayor riesgo de infección ósea. se están estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximación la magnitud del riesgo de muerte. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 328 . Confeccionar planes pilotos en la organización. modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Movilización precoz. Prevención de la embolia grasa. El que se obtengan conclusiones confiables. jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos. Mayor pérdida sanguínea. Facilitación de los procedimientos de enfermería. INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS En todos los servicios especializados en la atención de politraumatizados. recursos. Prevención de úlceras de decúbito. Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas: Stress adicional quirúrgico. Organizar el plan de trabajo del equipo. Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos.

Llene capilar: Normal Retardado No hay ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 Página 329 . "Índice de gravedad de lesiones": según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente. 24-35 min. 1. Presión arterial sistólica: Normal Retracción 90 min. o Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow). o Expansión respiratoria. se han puesto en práctica dos sistemas de evaluación de la gravedad del politraumatizado. Ritmo respiratorio: 10-24 min. o Presión arterial sistólica. Expansión respiratoria 3.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Evaluar los resultados. "Trauma score" Índice 1. o Llene capilar. 2. 36 ó más 1-9 Ninguno 2. o más 70-89 mm Hg 50-69 mm Hg 0-49 mm H Sin pulso 4. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la vida: o Ritmo respiratorio. Así es como en los servicios de trauma.

10 puntos 5 . nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida. la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla: 14 . ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 330 .N.C. Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") Apertura de los ojos: Espontánea A la voz Al dolor Ninguna Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Incoherente Ninguna Respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Se defiende Flexión al dolor Extensión al dolor No hay respuesta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 En cada parámetro referente al S.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 5.15 puntos 11 ..7 puntos 3 .4 puntos = = = = = 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados.13 puntos 8 . se identifica el puntaje correspondiente al examen.

con sobrevida dudosa. experimentado y bien entrenado. Lesión menor.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 En los servicios de traumatología en los que se ha aplicado el índice "Trauma Score". pero sin amenaza de muerte. Cabeza y cuello. Lesión grave. cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Índice de Gravedad". desde un punto de vista anatómico. Tórax. los pacientes con un índice de 6 puntos o menos. A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican5 grados de gravedad: 1. tienen un 90% de posibilidad de morir. por otro lado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 331 . 2. se divide el cuerpo en cinco secciones: Tejidos blandos. han sufrido lesiones graves pero recuperables. con sobrevida probable. se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%. Abdomen. 3. Lesión moderada. Lesión muy grave. adecuada. Extremidades y pelvis. siempre que para ellos haya una atención rápida. Lesión grave con amenaza de muerte. 4. Para el cálculo del Índice de Gravedad. inteligente con personal idóneo. Índice de gravedad de las lesiones Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones. Así. 5. se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y12 puntos.

Contusiones y erosiones múltiples extensas. TORAX Dolor muscular. se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final. Todas las quemaduras de 1° grado. heridas > 10 cm de diámetro. Contusiones mayores de pared torácica sin compromiso respiratorio.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido. contusiones. el riesgo de muerte es de 5%. etc. renales. en cambio. heridas menores. no presenta patologías agregadas previas al accidente. marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%. en enfermos seniles con patologías previas (diabetes. Quemaduras 2° y 3° grado > 50%. Contusiones y erosiones extensas. quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% de superficie corporal. desnutridos. quemaduras 2° y 3° grado entre 30 y 50% de superficie corporal. etc. La apreciación se distorsiona. heridas < 10 cm de diámetro. Fractura costal o esternal. crónicos. limitación menor de movilidad torácica. si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos. INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones más importantes en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 332 . quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% de superficie corporal. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices. erosiones. 2° y 3° grado hasta 10% de superficie corporal. La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad. Heridas con hemorragia. que sea igual o superior a 25.

heridas oculares. Hallazgos neurológicos moderados.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas múltiples de costillas. heridas faciales desfigurantes. pérdida de conocimiento > 15 min. fractura facial con desplazamiento. ruptura de miocardio con compromiso hemodinámico. obstrucción mayor de vía aérea. tórax volante (> 3 cm). TEC c/sin pérdida de conocimiento >15 min. pérdida de conocimiento >15 min. Compromiso respiratorio mayor. cefalea. erosiones oculares. TEC c/sin fractura de cráneo. pérdida del ojo. hemomediastino. contusiones. fractura nasal conminuta. fractura dentaria. CABEZA Y CUELLO TEC cerrado. No amnesia. contusión del miocardio sin compromiso hemodinámico. Herida penetrante con neumo < 3 cm. latigazo cervical sin hallazgos clínicos. sin pérdida de conciencia. herida de tráquea. neumomediastino. latigazo cervical con hallazgos clínicos. mareos. Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones. Examen neurológico anormal. Hemorragia intercraneal. fractura facial sin desplazamiento. pérdida de conocimiento >24 horas. fractura orbitaria. aumento presión intercraneal. TEC c/sin fractura de cráneo. Fractura columna cervical sin daño espinal. ABDOMEN ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 333 . Contusión pulmonar. luxación dentaria. Ruptura de diafragma. Fractura columna cervical con daño espinal. Hemotórax/neumotórax. amnesia de 3-12 horas. TEC c/sin fractura. amnesia menor a 3 horas. Fractura de cráneo expuesta. hemorragia de retina. fractura cráneo sin desplazamiento. Heridas abiertas de tórax.

EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor. ruptura de uretra. erosiones por cinturón de seguridad. fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular. trauma renal. uretra). Contusión órgano abdominal. hematoma retroperitoneal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Página 334 . Múltiples fracturas expuestas de extremidad. Herida tendón de mano. Heridas menores intra-abdominales. herida cola de páncreas. fractura pelvis sin desplazamiento. herida de uretra. heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. fractura de pelvis con desplazamiento. Fractura expuesta dedos. herida de órgano mayor (excepto bazo. Fractura de hueso largo desplazado o expuesta.APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Dolor pared abdominal. fractura y luxación dedos. luxación articulaciones mayores. ruptura intraperitoneal de vejiga. Herida vascular intraabdominal. múltiples amputaciones de dedos. ruptura extraperitoneal de vejiga. fractura columna torácica/lumbar con lesión medular. ruptura bazo. fractura hueso largo sin desplazamiento. herida genital con arrancamiento. riñones. Múltiples fracturas cerradas huesos largos. Contusiones y hematoma pared abdominal. amputación traumática de extremidad. esguince articulaciones mayores. fracturas múltiples mano/pie.

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