PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO (STDA

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Kenia Gissel Félix Carreón

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Se le denomina tubo digestivo alto propiamente dicho a la porción del tubo digestivo que se encuentra por encima del ángulo de Treitz (unión duodeno-yeyunal) y esta compuesto principalmente por el esófago, estomago y duodeno.

ESÓFAGO

Tubo muscular que mide aproximadamente 25cm de largo por 2cm de ancho. Se extiende desde la faringe hasta el estomago. Se encuentra en colapso hasta la deglución.
•Esfínter esofágico superior: unión del la faringe y el esófago que impide haya reflujo. •Esfínter esofágico inferior: sitio de unión del esófago con el estomago en el cardias.

En su trayecto el esófago tiene cuatro constricciones:
1. 2. 3.

4.

En el área del esfínter esofágico superior Zona de cruce con el arco aórtico. Zona de cruce con el bronquio principal izquierdo. En el área del esfínter esofágico inferior (al pasar por el diafragma).

Función: transportar el alimento desde la faringe hasta el estomago

CAPAS DEL ESÓFAGO Luz Epitelio escamoso Mucosa Muscular de la mucosa Submucosa Contiene el plexo venoso y arterial Circular interna de musculo Longitudinal externa de musculo •Tercio superior: musculo esquelético •Tercio medio: musculo esquelético y liso •Tercio inferior: musculo liso .

Porción abdominal: •Vena gástrica izquierda (desemboca en la vena porta). subclavia) Porción cervical: •Venas tiroideas inferiores (drena a las V. braquiocefálicas) Porción torácica: •Arterias esofágicas (ramas de la aorta) Porción torácica: •Venas esofágicas que desembocan en la vena ázigos.IRRIGACIÓN DEL ESÓFAGO Irrigación arterial Irrigación venosa Porción cervical: •Arterias tiroideas inferiores (nace de la A. Porción abdominal: •Arteria gástrica izquierda (nace del tronco celiaco) •Arteria frénica inferior izquierda. .

El plexo nervioso esofágico. Nervios esplácnicos mayor y menor.     .IRRIGACIÓN NERVIOSA  Troncos vágales (formados por los nervios gástricos anteriores y posteriores) Troncos simpáticos torácicos.

•Puede llegar a albergar hasta 3 litros de alimento PARTES DEL ESTOMAGO .ESTOMAGO •Actúa como deposito y mezclador de alimentos (digestión enzimática).

HISTOLOGÍA GÁSTRICA   MUCOSA: Epitelio: cilíndrico simple formado por células de revestimiento superficiales que elaboran una capa de moco que amortigua el acido por medio de HCO3. Lamina propia: tejido conectivo laxo altamente vascularizado ocupado por las glándulas fúndicas.  SUBMUCOSA: tiene una red vascular y linfática que riega y drena los vasos de la lamina propia. longitudinal externa y no siempre una tercera longitudinal mas externa. MUSCULAR EXTERNA: consta de una capa circular mas interna. Muscular de la mucosa: esta constituida por una capa circular interna.    . circular media y la capa muscular longitudinal externa.

•Venas gástricas cortas y vena gastroomental izquierda (drenan a la vena esplacnica). •Arteria gástrica derecha (nace de la arteria hepática).IRRIGACIÓN DEL ESTOMAGO Irrigación arterial •Arteria gástrica izquierda (se origina en el tronco celiaco). •Vena gastroomental derecha (drena en la vena mesentérica superior) . •Arteria gastroomental derecha (se origina en la arteria gastroduodenal). •Arteria gastroomental izquierda (nace de la arteria esplacnica). •Arterias gástricas cortas (nacen de la porción distal de la arteria esplácnica) Irrigación venosa •Vena gástrica derecha e izquierda (drenan a la vena porta).

INERVACIÓN DEL ESTOMAGO INERVACIÓN PARASIMPÁTICA: •Troncos vágales anterior y posterior. . INERVACIÓN SIMPÁTICA: •Plexo celiaco por medio del nervio esplénico mayor.

En su segunda porción se localiza la ampolla hepatopancreatica  Histología: contiene glándulas de Brunner en la submucosa que secretan un liquido mucoso alcalino que neutraliza el ácido que entra por el píloro. Se extiende desde el píloro hasta la unión duodenoyeyunal (en el plano de L2. También secreta urogastrina que inhibe la producción de HCL y aumenta la tasa de actividad mitótica de las células epiteliales.DUODENO  Adopta forma de C en relación a la cabeza del páncreas. de 2-3 cm a la izquierda de la línea media).   Esta dividido en cuatro porciones (superior. . inferior y ascendente). descendente.

Pancreatoduodenal superior (rama de la A. A. A. A.IRRIGACIÓN DEL DUODENO Irrigación arterial  Irrigación venosa •Las venas duodenales siguen a las arteria y drenan en la vena porta de forma directa o indirecta por medio de las venas mesentéricas superior y esplacnica. . Gastroduodenal (nacen del tronco celiaco). Pancreatoduodenal inferior (rama de la AMS)   La irrigación nerviosa se origina en los nervios vagos y simpáticos. procedentes del plexo celiaco y mesentérico superior. gastroduodenal).

.SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO ALTO (STDA)  Se le llama sangrado de tubo digestivo alto a todo aquel que tiene su origen en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.

   . El porcentaje de mortalidad es del 10%.000 habitantes. La mortalidad se concentra en pacientes de edad avanzada y sobre todo en aquellos que presentan recidivas de hemorragia durante el mismo ingreso al hospital.EPIDEMIOLOGIA  Es una emergencia médica frecuente con una incidencia de 50–150 casos por cada 100. Tiene una relación hombre mujer de 2:1 y más de la mitad de los casos se da en mayores de 60 años.

CLASIFICACIÓN DEL STDA .

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CANTIDAD DEL SANGRADO NIVEL PERDIDA DE VOLUMEN (ml) DATOS CLÍNICOS Ansiedad. pulso hasta 120. Ansiedad y confusión. confusión. TA disminuida. respiración de 20-30 /min. TA disminuida.CLASIFICACION SEGÚN LA EVOLUCION AGUDO: cuando la hemorragia es súbita. Ansiedad. respiración de 30-40/min. masiva y suele acompañarse de hematemesis. CRONICO: cuando el paciente tiene una lesión que sangra una pequeña cantidad de sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la perdida. melenas e hipovolemia. LEVE MODERADA SEVERA 15-25% (750-1500 ml) 25-35% (1500-1750 ml) 35-59% (1750-2500 ml) . respiración > 40/min. letargo. pulso mayor de 40. pulso de 120/140.

pastosa y maloliente. •HEMATOQUECIA: se puede presentar después de comer remolacha. •MELENAS: se pueden presentar melenas en casos de administración de hierro. FICTICIA •HOMOPTISIS: se puede presentar cuando existe alguna lesión en la boca o se han ingerido bebidas de cola. •MELENAS: es la salida de sangre por el ano en forma de una deposición de color negro brillante. El STDA real oculto suele manifestarse como anemia por déficit de hierro) . ingesta de sales de bismuto y al ingerir espinacas o betabel.CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A SU MANIFESTACIÓN REAL (evidente) Manifestaciones clínicas •HEMATEMESIS: vómitos con sangre y que dependiendo del tiempo transcurrido entre el sangrado y el vomito puede cambiar de aspecto. •HEMATOQUECIA: expulsión de excremento con sangre roja cuando existe peristaltismo elevado. desde ser sangre fresca hasta “posos de café” debido a la interacción del acido clorhídrico con la sangre.

negruzco. rosado y espumoso Acompañada de saliva Clínica respiratoria acompañante Hematemesis Expulsada con vómito Rojo oscuro.DIFERENCIA ENTRE HEMATEMESIS Y HEMOPTISIS Hemoptisis Expulsada con la tos Color rojo. posos de café Restos alimenticios Clínica digestiva Esputo con sangre días previos pH alcalino No melenas No suele causar anemia Disnea Confirmación: broncofibroscopia No pH ácido Con frecuencia melenas Habitualmente anemia No disnea Endoscopia .

•Hemorragia severa. •Hemorragia de leve a moderada. •Hematemesis. •Antecedente de enfermedad hepática crónica. •Sin dolor.UNA VEZ QUE SE HA IDENTIFICADO EL STDA REAL VARICEAL (varices esofágicas) •El sangrado es de inicio súbito. •Hematemesis: color rojo brillante acompañado de melena y hematoquezia. NO VARICEAL •Inicio súbito o paulatino. •Presentan dolor esofágico o gástrico. posos de café y se acompaña de melenas. .

.TIPO DE SANGRADO LOCALIZACIÓN MANIFESTACIÓN CLÍNICA •Los pacientes pueden presentar hematemesis de escurrimiento lento. saciedad precoz. melena. disfagia. hematemesis. odinofagia. pirosis y regurgitación ESOFAGO NO VARICEAL ESTOMAGO DUODENO Los pacientes pueden presentar náuseas y vómitos. dolor en epigastrio. distención abdominal y sensibilidad a la palpación.

Desgarro de Mallory-Weiss LESIÓN VASCULAR Angiodisplasia Lesión de Dieulafoy *Sangrado leve recurrente *Asintomático. . Vomito *sangrado moderado Esofagitis Gastritis Ulcera péptica INFLAMATORIO *Dolor en epigastrio *Pirosis *Regurgitación *Disfagia *sangrado leve *Melenas Esófago de Barret NEOPLASICO *Anorexia. *Sangrado eleve n la fase avanzada Cáncer gástrico NEOPLASICO *disfagia progresiva *Odinfoagia *perdida de peso *sangrado leve *Antecedente de neoplasia o predisposición genética. vómitos. saciedad temprana. Cáncer de esófago TRAUMATIICO *Sangrado leve agudo *Nauseas y vomito.ETIOLOGÍA ESOFÁGICO Enfermedad de reflujo gastroesofagico GASTRO-DUONENAL INFLAMATORIO *Dolor en epigastrio *Nauseas. perdida de peso.

METODOLOGÍA DEL DIAGNOSTICO .

1. HABITOS ALIMETICIOS 3. cantidad. ANTECEDENTES: • Episodios anteriores de STDA. • Antecedente familiar de cáncer. (se deben buscar antecedentes que puedan sugerir una enfermedad) 1. •Ascitis. 2. contenido de la hemorragia. HISTORIA CLÍNICA INTERROGATORIO. aspecto. . • Episodios de vómitos persistentes. • Asegurarse que es una hemorragia verdadera. PADECIMIENTO ACTUAL: • Indagar lo mas posible en la forma de inicio. • Consumo de AINEs. •Masas abdominales. EXPLORACIÓN FISICA (se deben buscar signos que nos indiquen algún padecimiento) •Mucosa oral integra •Palidez cutánea •Estigmas cutáneos •Dolor a la palpación abdominal •Presión arterial y frecuencia cardiaca. • Enfermedades hepáticas crónicas.

PRUEBAS DE LABORATORIO CONENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y VOLUMEN DE HEMATOCRITO • Demuestran la magnitud de la perdida de sangre. PERFIL HEPATICO •Sirve para valorar alteraciones secundarias a hepatopatía crónica subyacente RELACION BUN PRUEBA CRUZADAS SANGUINEAS Es útil en caso de necesitar una transfusión sanguínea.2. es el resultado de la depleción del volumen y la degradacin de proteinas por bacterias intestinales 36:1 ---. • De 24 a 72 horas después del inicio de la hemorragia la sangre revela eritrocitos microcíticos hipocrómicos sugieren perdida de sangre crónica.STDA 20:1-------STDB .

•Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ENDOSCOPIA : es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente. Hemorragia activa Ia.3. • Permite diagnosticar la causa del sangrado y también efectuar medidas terapéuticas endoscópicas. Vaso visible IIb. consigue localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos. En capa o por escurrimiento II. Coágulo adherente IIc. Fondo necrótico en la úlcera III. Signos Endoscópicos I. Estigmas de Hemorragia Reciente IIa. •Realizada en las primeras 24 horas. Con chorro arterial Ib. Sin estigmas de Hemorragia Incidencia 10% 10% 25% 10% 15% 40% Recidiva 80% 80% 50% 20% < 10% < 5% .

-Se administra bario en un volumen aproximado al de una comida normal. el aclaramiento y la motilidad esofágica. Este estudio es de poco valor para el diagnóstico específico por la alta incidencia de falsos positivos (31. -Para el estudio los alimentos son marcados con tecnecio 99. Tiene 96% de sensibilidad y 90% de -La pHmetria está indicada cuando el paciente tiene especificidad para detetar reflujo mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no gastroesofagico. -La angiografía mesentérica selectiva localiza el sitio de la hemorragia en alrededor del 75% de los pacientes Gammagrafia -Se utiliza para identificar el sitio de la lesión en pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h). también puede tener una utilidad terapéutica. cuantifica el volumen refluido. pHmetria Serie gastroduodenal . -permite clasificar el diagnostic y evaluar el porcentaje de recidiva en el caso de ulcera peptic mediante la clasificacion de Forret* -Además de su valor diagnóstico. Endoscopia Tiene un valor diagnostic mayor del 90% Angiografia -Es el mejor estudio cuando la hemorragia es tan severa que no es posible realizar la endoscopia en forma segura o satisfactoria.PRUEBA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD CARACTERISTICAS -Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras 24 horas. -Tiene utilidad tanto diagnostica como terapeutica. actuando sobre la lesión sangrante.3%) y falsos negativos (14% -Fue el primer examen disponible para evaluar la presencia de RGE. coinciden con los síntomas del paciente. -La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min). Capta los episodios de reflujo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .

ESOFAGICO .

•Enfermedad aguda hepatica. • Hipoalbuminemia .VARICES ESOFAGÍCAS Son venas colaterales aumentadas de tamaño que se localizan en el esófago como consecuencia de hipertensión portal. Epidemiologia: •Del 30-50% de los pacientes mueren a causa de la primera hemorragia y 33% fallecen en plazo de un año. seguido de la esquistosomiasis hepática. •Cirrosis. • Sincope. Factores de riesgo: •Dx previo de hipertensión portal. • Confusión. • Hiperbilirrubinemia. Síntomas • Sangrado abundante y espontaneo. ascitis y eritema palmar. Datos para clínicos • Aumento de las enzimas hepáticas. Signos • Datos de hipertensión portal: • Ictericia. telangiectasias arácneas. La sobrevivencia depende del padecimiento hepático de fondo. •Se presentan en un 50% de los casos de cirrosis. esplenomegalia.

HIPETENSION PORTAL (desviación de la circulación) Vasos tortuosos dilatados (varices) LAS VARICES PROTUYEN HACIA LA LUZ DEL ESOFAGO Y NO PRESENTAN MANIFESTACION CLÍNICA HASTA QUE SE ROMPEN. ENDOSCOPIA Huella de hemorragia reciente con coagulo organizado. .FISIOPATOLOGÍA Circulación desviada hacia las venas del plexo esofágicovena ácigoscirculacion.

•Trae como consecuencia esofagitis y esófago de Barret. • Disfagia. Datos para clínicos • Endoscopia: muestra irritación del esófago • Prueba de Bernstein: ardor al aplicar HCL . Síntomas • Pirosis • Regurgitación de material acido en la boca. • Hematemesis. daño tisular o ambas cosas. Epidemiología: •Limitada en gran parte a adultos mayores de 40 años.ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO Es el reflujo de material gástrico al interior del esófago que produce síntomas. •Se encuentra en el 5% de la población adulta. •Antecedente de hernia hiatal. signos • En ocasiones irritación de la mucosa oral y faríngea. •Disfunción del esfínter esofágico inferior. Factores de riesgo: •edad mayor de 40 años.

Retraso del vaciamiento y aumento del volumen del contenido gastrico REFLUJO GASTROESOFÁGICO .FISIOPATOLOGÍA Presencia de una hernia hiatal por deslizamiento Disminución del tono del esfínter esofágico inferior.

•Alcoholismo. •Perdida de peso. •Hemorragia leve. signos •Palidez de piel y mucosas . •Debilidad. déficit de oligoelementos como cinc). •Tabaquismo •Antecedente de esofagitis crónica. •Biopsia: presencia de células neoplasias. •Incidencia de 2-8 por cada 100000 Síntomas •Disfagia progresiva. •El carcinoma de células escamosa representa el 90% de los canceres esofágicos. Datos para clínicos •Endoscopia: se puede observar la obstrucción de la luz del esófago. •Se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores de 50 años. •Factores dietéticos (déficit de vitamina A y C. CANCER ESOFAGÍCO Factores de riesgo: •Predisposición genética.(CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS) Tumoración maligna en el esófago Epidemiologia: •Representan el 6% de lodos los canceres gastrointestinales. •Odinofagia. •Relación hombre mujer es de 4:1.

Reflujo gastroesofágico Esofagitis Esófago de Barret Displasia Metaplasia Atrofia Cáncer de esófago .

GASTRODUODENAL .

ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA (ÚLCERA PÉPTICA) Son lesiones crónicas. . debida a la acción agresiva de los jugos ácidos pépticos. •Cigarrillo •Alcohol •Cafeína •Desorden Alimenticio •Stress •Medicamentos (AINEs y anticuagulantes). •Ulcera gástrica: se presenta principalmente a los 45 años. Las ulceras son producidas por un desequilibrio entre los mecanismos defensivos de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas dañinas en particular es ácido gástrico y la pepsina. Epidemiología: •La causa más común de STDA causando el 60% de los casos evaluados por endoscopía de urgencia. la mayor parte de las veces uncías. •Ulcera duodenal: se presenta entre los 55 y 65 años. Factores de riesgo: •Presencia H. Pylori en un 70% de ulcera gástrica y casi el 100% en ulcera duodenal.

•Tiempo de sangrado prolongado por toma de AINEs. Gástrica: Hipersensibilida d sobre la línea media o un poco a la Izquierda •Anemia aguda (normocitica. •Aumento del nitrógeno ureico (BUN) y creatinina en sangre. DUODENAL .LOCALIZACIÓN SINTOMAS •Dolor en epigastrio periódico ausente durante el ayuno. •hematemesis •Dolor en epigastrio que se alivia con los alimentos. leche y antiácidos. que regresa cuando el estomago se vacía. •hematemesis SIGNOS DATOS PARACLÍNICOS GASTRICA •Hematemesis Duodenal: Hipersensibilida d a la derecha dela línea media. •Dolor de tipo quemante. normocrómica). •Ocasionalmente nauseas y vomito.

Hombres: <12 gr/dl. •En el 90% de los casos hay presencia de H. •Alcoholismo •Tabaquismo •Estrés intenso •Previa infección bacteriana. • Anemia (HEMOGLOBINA. •Se presenta en el 30% de los alcohólicos. Mujeres: <10 gr/dl.GASTRITIS Inflamación de la mucosa gástrica Epidemiologia: •25% de las personas que toman aspirina por artritis presentan gastritis. Aguda (infiltración de neutrofilos) y G. • Hipersensibilidad en epigastrio .) • HEMATÓCRITO Hombres: < 40% Mujeres: < 35% • Dolor en epigastrio • Nauseas • Vómitos • Hematemesis masiva • melena • Palidez de mucosas. Síntomas Factores de riesgo: •Uso intenso de AINE. Pilory. signos Datos para clínicos • Dx histológico: G. crónica (infiltración de linfocitos y/o células plasmáticas).

Epidemiologia: •Se presenta con mayor frecuencia en individuos alcoholicos. •Ingesta crónica de salicilatos Síntomas • Nauseas • Vomito • Sangrado espontaneo.DESGARROS DE MALLORY-WEISS Son desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unión gastroesofagica probablemente después de un episodio de nauseas y vomito intenso. signos • Hematemesis leve. •Bulimia. leve que se quita solo. Datos para clínicos • Anemia . •Responsables del 510% del total de STDA. Factores de riesgo: •Alcoholismo •Antecedente de hernia hiatal.

. Resultando: el contenido gástrico que intenta refluir supera de forma brusca la contracción de la musculatura de la embocadura gástrica y se produce dilatación masiva con desgarro de la pared. LO ANORMAL Ante un episodio de vomito prolongado esta relajación fracasa.FISIOPATOLOGÍA LO NORMAL Ante una onda de contracción antiperistáltica la musculatura gastrointestinal se relaja.

•Se observa principalmente en personas mayores de 60 años. • Anemia por déficit de hierro. •Pueden aparecer de forma hereditaria en el contexto de telangiectasias hereditaria familiar. enfermedad pulmonar y cirrosis. • Heces positivas a sangrado oculto. • Sangrado leve por lo generalmente crónico e intermitente. Epidemiologia: •Constituyen el 16% del total de angiodisplasias. estenosis aórtica. •Las AD de estómago y duodeno se hallan en 1-2% de endoscopías y son responsables del 1-8% del STDA agudo. Se encuentran en aproxima damente 3% de los individuos mayores de 65 años Síntomas signos Datos para clínicos • Endoscopia: habitualmente no aparecen datos de lesión a menos que la hemorragia sea activa. •Se asocian con insuficiencia renal.ANGIODISPLASIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO Es una lesión intestinal no neoplasia caracterizada por dilatación y malformación vascular. enfermedad de von Willebrand’s. • Normalmente asintomático .

dentro de un defecto mucoso mínimo con mucosa normal alrededor. de la unión gastroesofágica. Epidemiologia: •El 75-95% de estas lesiones se localizan dentro de los 6 cm. •Relación hombre mujer 2:1. Datos para clínicos • Endoscopia: visualización de un vaso que protruye.LESIÓN DE DIEULAFOY Se caracteriza por una arteria submucosa grande y aberrante que se rompe a la luz gástrica provocando una hemorragia. Síntomas • Hematemesis de moderada a severa. . la mayoría de las veces recurrente. pero se cree que es una arteriola de gran calibre que corre inmediatamente por debajo de la mucosa gastrointestinal y sangra a través de una erosión Su origen generalmente es la arteria gástrica izquierda. •Corresponde a menos del 2% de episodios de hemorragia digestiva aguda. • Confusión mental y puede haber coma. • Pulso disminuido. signos • Inestabilidad hemodinámica: • bradicardia. La patogénesis no es bien conocida. con o sin signos de sangrado activo.

• Sangre oculta en heces. disfagia y sangrado leve. dolor abdominal. • Cuando es mas extenso: perdida de peso. Factores de riesgo: •Infección por H.CARCINOMA GÁSTRICO Epidemiologia: •Relación hombre mujer de 2:1 •Produce el 2. Síntomas • No suele presentar sintomas. ahumados.5% de las muertes por cáncer. encurtidos y salados.000 personas. •Incidencia de 5-3 por cada 100. Vómitos. Pylori (riesgo de 5-6 veces). falta del consumo de frutas. signos • No hay datos objetivos • Puede llegar a palparse una masa abdominal significa un crecimiento prolongado y extensión regional. •Esófago de Barret. •Gastrectomía parcial (favorece el reflujo de liquido intestinal). •Consumo de alimentos conservados. •Tabaquismo. . •Riesgo hereditario de Ca gástrico. •Son el 90-95% de los tumores malignos de estomago.. Datos para clínicos • Anemia ferropenia. •Gastritis crónica.

estudios endoscópicos o cirugía del sistema pancreato-biliar.  Los divertículos duodenales con frecuencia son diagnosticados en forma accidental: por imágenes radiológicas. Se presenta con mayor incidencia en adultos mayores de 60 años. cólico vesicular y sangrado del tubo digestivo alto.  . Las causas de hemobilia son las siguientes:     Iatrogénica Pancreatitis Abceso hepático Tumor hepatobiliar DIVERTICULOS DUODENALES: Son protrusiones saculares de la mucosa y muscularis mucosa a través de la pared del intestino. Esta afección se caracteriza por la tríada de ictericia. los cuales se localizan comúnmente cerca de la ampolla de Vater.OTRAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN STDA PERO SON MUY POCO FRECUENTES HEMOBILIA: es una afección nosológica producida por sangrado dentro de la vía biliar como resultado de vasos sangrantes en ésta.