PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO (STDA

)
Kenia Gissel Félix Carreón

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Se le denomina tubo digestivo alto propiamente dicho a la porción del tubo digestivo que se encuentra por encima del ángulo de Treitz (unión duodeno-yeyunal) y esta compuesto principalmente por el esófago, estomago y duodeno.

ESÓFAGO

Tubo muscular que mide aproximadamente 25cm de largo por 2cm de ancho. Se extiende desde la faringe hasta el estomago. Se encuentra en colapso hasta la deglución.
•Esfínter esofágico superior: unión del la faringe y el esófago que impide haya reflujo. •Esfínter esofágico inferior: sitio de unión del esófago con el estomago en el cardias.

En su trayecto el esófago tiene cuatro constricciones:
1. 2. 3.

4.

En el área del esfínter esofágico superior Zona de cruce con el arco aórtico. Zona de cruce con el bronquio principal izquierdo. En el área del esfínter esofágico inferior (al pasar por el diafragma).

Función: transportar el alimento desde la faringe hasta el estomago

CAPAS DEL ESÓFAGO Luz Epitelio escamoso Mucosa Muscular de la mucosa Submucosa Contiene el plexo venoso y arterial Circular interna de musculo Longitudinal externa de musculo •Tercio superior: musculo esquelético •Tercio medio: musculo esquelético y liso •Tercio inferior: musculo liso .

Porción abdominal: •Arteria gástrica izquierda (nace del tronco celiaco) •Arteria frénica inferior izquierda. . braquiocefálicas) Porción torácica: •Arterias esofágicas (ramas de la aorta) Porción torácica: •Venas esofágicas que desembocan en la vena ázigos. Porción abdominal: •Vena gástrica izquierda (desemboca en la vena porta). subclavia) Porción cervical: •Venas tiroideas inferiores (drena a las V.IRRIGACIÓN DEL ESÓFAGO Irrigación arterial Irrigación venosa Porción cervical: •Arterias tiroideas inferiores (nace de la A.

    . El plexo nervioso esofágico. Nervios esplácnicos mayor y menor.IRRIGACIÓN NERVIOSA  Troncos vágales (formados por los nervios gástricos anteriores y posteriores) Troncos simpáticos torácicos.

ESTOMAGO •Actúa como deposito y mezclador de alimentos (digestión enzimática). •Puede llegar a albergar hasta 3 litros de alimento PARTES DEL ESTOMAGO .

MUSCULAR EXTERNA: consta de una capa circular mas interna.HISTOLOGÍA GÁSTRICA   MUCOSA: Epitelio: cilíndrico simple formado por células de revestimiento superficiales que elaboran una capa de moco que amortigua el acido por medio de HCO3.    . Muscular de la mucosa: esta constituida por una capa circular interna. longitudinal externa y no siempre una tercera longitudinal mas externa.  SUBMUCOSA: tiene una red vascular y linfática que riega y drena los vasos de la lamina propia. Lamina propia: tejido conectivo laxo altamente vascularizado ocupado por las glándulas fúndicas. circular media y la capa muscular longitudinal externa.

IRRIGACIÓN DEL ESTOMAGO Irrigación arterial •Arteria gástrica izquierda (se origina en el tronco celiaco). •Arterias gástricas cortas (nacen de la porción distal de la arteria esplácnica) Irrigación venosa •Vena gástrica derecha e izquierda (drenan a la vena porta). •Vena gastroomental derecha (drena en la vena mesentérica superior) . •Arteria gastroomental derecha (se origina en la arteria gastroduodenal). •Arteria gastroomental izquierda (nace de la arteria esplacnica). •Venas gástricas cortas y vena gastroomental izquierda (drenan a la vena esplacnica). •Arteria gástrica derecha (nace de la arteria hepática).

.INERVACIÓN DEL ESTOMAGO INERVACIÓN PARASIMPÁTICA: •Troncos vágales anterior y posterior. INERVACIÓN SIMPÁTICA: •Plexo celiaco por medio del nervio esplénico mayor.

  Esta dividido en cuatro porciones (superior. . de 2-3 cm a la izquierda de la línea media). descendente. También secreta urogastrina que inhibe la producción de HCL y aumenta la tasa de actividad mitótica de las células epiteliales. inferior y ascendente).DUODENO  Adopta forma de C en relación a la cabeza del páncreas. En su segunda porción se localiza la ampolla hepatopancreatica  Histología: contiene glándulas de Brunner en la submucosa que secretan un liquido mucoso alcalino que neutraliza el ácido que entra por el píloro. Se extiende desde el píloro hasta la unión duodenoyeyunal (en el plano de L2.

. A. A. Gastroduodenal (nacen del tronco celiaco). A. procedentes del plexo celiaco y mesentérico superior. Pancreatoduodenal inferior (rama de la AMS)   La irrigación nerviosa se origina en los nervios vagos y simpáticos. Pancreatoduodenal superior (rama de la A. gastroduodenal).IRRIGACIÓN DEL DUODENO Irrigación arterial  Irrigación venosa •Las venas duodenales siguen a las arteria y drenan en la vena porta de forma directa o indirecta por medio de las venas mesentéricas superior y esplacnica.

.SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO ALTO (STDA)  Se le llama sangrado de tubo digestivo alto a todo aquel que tiene su origen en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.

000 habitantes.    . Tiene una relación hombre mujer de 2:1 y más de la mitad de los casos se da en mayores de 60 años.EPIDEMIOLOGIA  Es una emergencia médica frecuente con una incidencia de 50–150 casos por cada 100. La mortalidad se concentra en pacientes de edad avanzada y sobre todo en aquellos que presentan recidivas de hemorragia durante el mismo ingreso al hospital. El porcentaje de mortalidad es del 10%.

CLASIFICACIÓN DEL STDA .

LEVE MODERADA SEVERA 15-25% (750-1500 ml) 25-35% (1500-1750 ml) 35-59% (1750-2500 ml) . respiración de 20-30 /min. respiración > 40/min. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CANTIDAD DEL SANGRADO NIVEL PERDIDA DE VOLUMEN (ml) DATOS CLÍNICOS Ansiedad. TA disminuida. Ansiedad. pulso de 120/140. pulso mayor de 40. respiración de 30-40/min. pulso hasta 120. letargo.CLASIFICACION SEGÚN LA EVOLUCION AGUDO: cuando la hemorragia es súbita. CRONICO: cuando el paciente tiene una lesión que sangra una pequeña cantidad de sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la perdida. Ansiedad y confusión. masiva y suele acompañarse de hematemesis. TA disminuida. melenas e hipovolemia. confusión.

•HEMATOQUECIA: se puede presentar después de comer remolacha.CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A SU MANIFESTACIÓN REAL (evidente) Manifestaciones clínicas •HEMATEMESIS: vómitos con sangre y que dependiendo del tiempo transcurrido entre el sangrado y el vomito puede cambiar de aspecto. desde ser sangre fresca hasta “posos de café” debido a la interacción del acido clorhídrico con la sangre. ingesta de sales de bismuto y al ingerir espinacas o betabel. pastosa y maloliente. •MELENAS: se pueden presentar melenas en casos de administración de hierro. •MELENAS: es la salida de sangre por el ano en forma de una deposición de color negro brillante. •HEMATOQUECIA: expulsión de excremento con sangre roja cuando existe peristaltismo elevado. El STDA real oculto suele manifestarse como anemia por déficit de hierro) . FICTICIA •HOMOPTISIS: se puede presentar cuando existe alguna lesión en la boca o se han ingerido bebidas de cola.

DIFERENCIA ENTRE HEMATEMESIS Y HEMOPTISIS Hemoptisis Expulsada con la tos Color rojo. negruzco. rosado y espumoso Acompañada de saliva Clínica respiratoria acompañante Hematemesis Expulsada con vómito Rojo oscuro. posos de café Restos alimenticios Clínica digestiva Esputo con sangre días previos pH alcalino No melenas No suele causar anemia Disnea Confirmación: broncofibroscopia No pH ácido Con frecuencia melenas Habitualmente anemia No disnea Endoscopia .

•Antecedente de enfermedad hepática crónica. •Sin dolor. posos de café y se acompaña de melenas. •Hematemesis: color rojo brillante acompañado de melena y hematoquezia. .UNA VEZ QUE SE HA IDENTIFICADO EL STDA REAL VARICEAL (varices esofágicas) •El sangrado es de inicio súbito. •Hemorragia de leve a moderada. •Hematemesis. •Presentan dolor esofágico o gástrico. NO VARICEAL •Inicio súbito o paulatino. •Hemorragia severa.

disfagia.TIPO DE SANGRADO LOCALIZACIÓN MANIFESTACIÓN CLÍNICA •Los pacientes pueden presentar hematemesis de escurrimiento lento. melena. odinofagia. saciedad precoz. dolor en epigastrio. hematemesis. . pirosis y regurgitación ESOFAGO NO VARICEAL ESTOMAGO DUODENO Los pacientes pueden presentar náuseas y vómitos. distención abdominal y sensibilidad a la palpación.

*Sangrado eleve n la fase avanzada Cáncer gástrico NEOPLASICO *disfagia progresiva *Odinfoagia *perdida de peso *sangrado leve *Antecedente de neoplasia o predisposición genética. . Desgarro de Mallory-Weiss LESIÓN VASCULAR Angiodisplasia Lesión de Dieulafoy *Sangrado leve recurrente *Asintomático. saciedad temprana. vómitos. perdida de peso.ETIOLOGÍA ESOFÁGICO Enfermedad de reflujo gastroesofagico GASTRO-DUONENAL INFLAMATORIO *Dolor en epigastrio *Nauseas. Vomito *sangrado moderado Esofagitis Gastritis Ulcera péptica INFLAMATORIO *Dolor en epigastrio *Pirosis *Regurgitación *Disfagia *sangrado leve *Melenas Esófago de Barret NEOPLASICO *Anorexia. Cáncer de esófago TRAUMATIICO *Sangrado leve agudo *Nauseas y vomito.

METODOLOGÍA DEL DIAGNOSTICO .

2. cantidad. • Asegurarse que es una hemorragia verdadera. •Ascitis. • Episodios de vómitos persistentes. ANTECEDENTES: • Episodios anteriores de STDA. contenido de la hemorragia. HABITOS ALIMETICIOS 3. HISTORIA CLÍNICA INTERROGATORIO. EXPLORACIÓN FISICA (se deben buscar signos que nos indiquen algún padecimiento) •Mucosa oral integra •Palidez cutánea •Estigmas cutáneos •Dolor a la palpación abdominal •Presión arterial y frecuencia cardiaca. PADECIMIENTO ACTUAL: • Indagar lo mas posible en la forma de inicio. • Antecedente familiar de cáncer. • Enfermedades hepáticas crónicas. •Masas abdominales. (se deben buscar antecedentes que puedan sugerir una enfermedad) 1. • Consumo de AINEs.1. . aspecto.

2. • De 24 a 72 horas después del inicio de la hemorragia la sangre revela eritrocitos microcíticos hipocrómicos sugieren perdida de sangre crónica. es el resultado de la depleción del volumen y la degradacin de proteinas por bacterias intestinales 36:1 ---. PERFIL HEPATICO •Sirve para valorar alteraciones secundarias a hepatopatía crónica subyacente RELACION BUN PRUEBA CRUZADAS SANGUINEAS Es útil en caso de necesitar una transfusión sanguínea. PRUEBAS DE LABORATORIO CONENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y VOLUMEN DE HEMATOCRITO • Demuestran la magnitud de la perdida de sangre.STDA 20:1-------STDB .

3. Vaso visible IIb. Con chorro arterial Ib. En capa o por escurrimiento II. •Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva. Coágulo adherente IIc. consigue localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos. •Realizada en las primeras 24 horas. Signos Endoscópicos I. Hemorragia activa Ia. Estigmas de Hemorragia Reciente IIa. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ENDOSCOPIA : es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente. Fondo necrótico en la úlcera III. Sin estigmas de Hemorragia Incidencia 10% 10% 25% 10% 15% 40% Recidiva 80% 80% 50% 20% < 10% < 5% . • Permite diagnosticar la causa del sangrado y también efectuar medidas terapéuticas endoscópicas.

Tiene 96% de sensibilidad y 90% de -La pHmetria está indicada cuando el paciente tiene especificidad para detetar reflujo mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no gastroesofagico. pHmetria Serie gastroduodenal . cuantifica el volumen refluido. coinciden con los síntomas del paciente. -Tiene utilidad tanto diagnostica como terapeutica. -La angiografía mesentérica selectiva localiza el sitio de la hemorragia en alrededor del 75% de los pacientes Gammagrafia -Se utiliza para identificar el sitio de la lesión en pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h).3%) y falsos negativos (14% -Fue el primer examen disponible para evaluar la presencia de RGE. -Para el estudio los alimentos son marcados con tecnecio 99. actuando sobre la lesión sangrante. también puede tener una utilidad terapéutica. Este estudio es de poco valor para el diagnóstico específico por la alta incidencia de falsos positivos (31. Capta los episodios de reflujo. -permite clasificar el diagnostic y evaluar el porcentaje de recidiva en el caso de ulcera peptic mediante la clasificacion de Forret* -Además de su valor diagnóstico. el aclaramiento y la motilidad esofágica. Endoscopia Tiene un valor diagnostic mayor del 90% Angiografia -Es el mejor estudio cuando la hemorragia es tan severa que no es posible realizar la endoscopia en forma segura o satisfactoria.PRUEBA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD CARACTERISTICAS -Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras 24 horas. -La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min). -Se administra bario en un volumen aproximado al de una comida normal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .

ESOFAGICO .

• Confusión. •Enfermedad aguda hepatica. Epidemiologia: •Del 30-50% de los pacientes mueren a causa de la primera hemorragia y 33% fallecen en plazo de un año. Signos • Datos de hipertensión portal: • Ictericia. • Hipoalbuminemia . Síntomas • Sangrado abundante y espontaneo. ascitis y eritema palmar. seguido de la esquistosomiasis hepática. • Sincope. esplenomegalia. •Se presentan en un 50% de los casos de cirrosis. La sobrevivencia depende del padecimiento hepático de fondo. • Hiperbilirrubinemia. telangiectasias arácneas. •Cirrosis. Datos para clínicos • Aumento de las enzimas hepáticas. Factores de riesgo: •Dx previo de hipertensión portal.VARICES ESOFAGÍCAS Son venas colaterales aumentadas de tamaño que se localizan en el esófago como consecuencia de hipertensión portal.

HIPETENSION PORTAL (desviación de la circulación) Vasos tortuosos dilatados (varices) LAS VARICES PROTUYEN HACIA LA LUZ DEL ESOFAGO Y NO PRESENTAN MANIFESTACION CLÍNICA HASTA QUE SE ROMPEN.FISIOPATOLOGÍA Circulación desviada hacia las venas del plexo esofágicovena ácigoscirculacion. . ENDOSCOPIA Huella de hemorragia reciente con coagulo organizado.

signos • En ocasiones irritación de la mucosa oral y faríngea. Epidemiología: •Limitada en gran parte a adultos mayores de 40 años. Datos para clínicos • Endoscopia: muestra irritación del esófago • Prueba de Bernstein: ardor al aplicar HCL . •Disfunción del esfínter esofágico inferior. Factores de riesgo: •edad mayor de 40 años. • Hematemesis. •Trae como consecuencia esofagitis y esófago de Barret. •Antecedente de hernia hiatal.ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO Es el reflujo de material gástrico al interior del esófago que produce síntomas. daño tisular o ambas cosas. • Disfagia. •Se encuentra en el 5% de la población adulta. Síntomas • Pirosis • Regurgitación de material acido en la boca.

Retraso del vaciamiento y aumento del volumen del contenido gastrico REFLUJO GASTROESOFÁGICO .FISIOPATOLOGÍA Presencia de una hernia hiatal por deslizamiento Disminución del tono del esfínter esofágico inferior.

•El carcinoma de células escamosa representa el 90% de los canceres esofágicos. •Biopsia: presencia de células neoplasias. •Incidencia de 2-8 por cada 100000 Síntomas •Disfagia progresiva. •Tabaquismo •Antecedente de esofagitis crónica. •Hemorragia leve. signos •Palidez de piel y mucosas . •Perdida de peso. •Debilidad. •Factores dietéticos (déficit de vitamina A y C. •Relación hombre mujer es de 4:1. •Odinofagia. Datos para clínicos •Endoscopia: se puede observar la obstrucción de la luz del esófago. •Se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores de 50 años. CANCER ESOFAGÍCO Factores de riesgo: •Predisposición genética. déficit de oligoelementos como cinc).(CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS) Tumoración maligna en el esófago Epidemiologia: •Representan el 6% de lodos los canceres gastrointestinales. •Alcoholismo.

Reflujo gastroesofágico Esofagitis Esófago de Barret Displasia Metaplasia Atrofia Cáncer de esófago .

GASTRODUODENAL .

Epidemiología: •La causa más común de STDA causando el 60% de los casos evaluados por endoscopía de urgencia.ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA (ÚLCERA PÉPTICA) Son lesiones crónicas. Factores de riesgo: •Presencia H. •Cigarrillo •Alcohol •Cafeína •Desorden Alimenticio •Stress •Medicamentos (AINEs y anticuagulantes). •Ulcera gástrica: se presenta principalmente a los 45 años. debida a la acción agresiva de los jugos ácidos pépticos. Pylori en un 70% de ulcera gástrica y casi el 100% en ulcera duodenal. . Las ulceras son producidas por un desequilibrio entre los mecanismos defensivos de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas dañinas en particular es ácido gástrico y la pepsina. la mayor parte de las veces uncías. •Ulcera duodenal: se presenta entre los 55 y 65 años.

•Ocasionalmente nauseas y vomito. normocrómica). que regresa cuando el estomago se vacía.LOCALIZACIÓN SINTOMAS •Dolor en epigastrio periódico ausente durante el ayuno. Gástrica: Hipersensibilida d sobre la línea media o un poco a la Izquierda •Anemia aguda (normocitica. •Dolor de tipo quemante. •Aumento del nitrógeno ureico (BUN) y creatinina en sangre. •hematemesis •Dolor en epigastrio que se alivia con los alimentos. leche y antiácidos. •Tiempo de sangrado prolongado por toma de AINEs. •hematemesis SIGNOS DATOS PARACLÍNICOS GASTRICA •Hematemesis Duodenal: Hipersensibilida d a la derecha dela línea media. DUODENAL .

Hombres: <12 gr/dl. • Anemia (HEMOGLOBINA. •Alcoholismo •Tabaquismo •Estrés intenso •Previa infección bacteriana. Aguda (infiltración de neutrofilos) y G. signos Datos para clínicos • Dx histológico: G. Síntomas Factores de riesgo: •Uso intenso de AINE. • Hipersensibilidad en epigastrio .GASTRITIS Inflamación de la mucosa gástrica Epidemiologia: •25% de las personas que toman aspirina por artritis presentan gastritis. Mujeres: <10 gr/dl. •Se presenta en el 30% de los alcohólicos. •En el 90% de los casos hay presencia de H.) • HEMATÓCRITO Hombres: < 40% Mujeres: < 35% • Dolor en epigastrio • Nauseas • Vómitos • Hematemesis masiva • melena • Palidez de mucosas. Pilory. crónica (infiltración de linfocitos y/o células plasmáticas).

Factores de riesgo: •Alcoholismo •Antecedente de hernia hiatal. •Bulimia. Epidemiologia: •Se presenta con mayor frecuencia en individuos alcoholicos. Datos para clínicos • Anemia . signos • Hematemesis leve. leve que se quita solo. •Ingesta crónica de salicilatos Síntomas • Nauseas • Vomito • Sangrado espontaneo. •Responsables del 510% del total de STDA.DESGARROS DE MALLORY-WEISS Son desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unión gastroesofagica probablemente después de un episodio de nauseas y vomito intenso.

FISIOPATOLOGÍA LO NORMAL Ante una onda de contracción antiperistáltica la musculatura gastrointestinal se relaja. LO ANORMAL Ante un episodio de vomito prolongado esta relajación fracasa. Resultando: el contenido gástrico que intenta refluir supera de forma brusca la contracción de la musculatura de la embocadura gástrica y se produce dilatación masiva con desgarro de la pared. .

•Las AD de estómago y duodeno se hallan en 1-2% de endoscopías y son responsables del 1-8% del STDA agudo. estenosis aórtica. •Se observa principalmente en personas mayores de 60 años. enfermedad de von Willebrand’s. enfermedad pulmonar y cirrosis. • Sangrado leve por lo generalmente crónico e intermitente. • Heces positivas a sangrado oculto. Se encuentran en aproxima damente 3% de los individuos mayores de 65 años Síntomas signos Datos para clínicos • Endoscopia: habitualmente no aparecen datos de lesión a menos que la hemorragia sea activa.ANGIODISPLASIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO Es una lesión intestinal no neoplasia caracterizada por dilatación y malformación vascular. •Pueden aparecer de forma hereditaria en el contexto de telangiectasias hereditaria familiar. •Se asocian con insuficiencia renal. Epidemiologia: •Constituyen el 16% del total de angiodisplasias. • Normalmente asintomático . • Anemia por déficit de hierro.

•Corresponde a menos del 2% de episodios de hemorragia digestiva aguda. dentro de un defecto mucoso mínimo con mucosa normal alrededor. Datos para clínicos • Endoscopia: visualización de un vaso que protruye. . pero se cree que es una arteriola de gran calibre que corre inmediatamente por debajo de la mucosa gastrointestinal y sangra a través de una erosión Su origen generalmente es la arteria gástrica izquierda. Epidemiologia: •El 75-95% de estas lesiones se localizan dentro de los 6 cm. • Confusión mental y puede haber coma. Síntomas • Hematemesis de moderada a severa. signos • Inestabilidad hemodinámica: • bradicardia. de la unión gastroesofágica. • Pulso disminuido. La patogénesis no es bien conocida. la mayoría de las veces recurrente. •Relación hombre mujer 2:1.LESIÓN DE DIEULAFOY Se caracteriza por una arteria submucosa grande y aberrante que se rompe a la luz gástrica provocando una hemorragia. con o sin signos de sangrado activo.

000 personas. encurtidos y salados. signos • No hay datos objetivos • Puede llegar a palparse una masa abdominal significa un crecimiento prolongado y extensión regional. •Riesgo hereditario de Ca gástrico. Datos para clínicos • Anemia ferropenia.. falta del consumo de frutas. •Incidencia de 5-3 por cada 100. Síntomas • No suele presentar sintomas. •Tabaquismo. Pylori (riesgo de 5-6 veces). •Gastritis crónica. disfagia y sangrado leve.5% de las muertes por cáncer. Factores de riesgo: •Infección por H. •Gastrectomía parcial (favorece el reflujo de liquido intestinal).CARCINOMA GÁSTRICO Epidemiologia: •Relación hombre mujer de 2:1 •Produce el 2. dolor abdominal. •Son el 90-95% de los tumores malignos de estomago. •Consumo de alimentos conservados. • Sangre oculta en heces. • Cuando es mas extenso: perdida de peso. Vómitos. •Esófago de Barret. . ahumados.

Esta afección se caracteriza por la tríada de ictericia. Se presenta con mayor incidencia en adultos mayores de 60 años. los cuales se localizan comúnmente cerca de la ampolla de Vater. estudios endoscópicos o cirugía del sistema pancreato-biliar.  Los divertículos duodenales con frecuencia son diagnosticados en forma accidental: por imágenes radiológicas.OTRAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN STDA PERO SON MUY POCO FRECUENTES HEMOBILIA: es una afección nosológica producida por sangrado dentro de la vía biliar como resultado de vasos sangrantes en ésta. cólico vesicular y sangrado del tubo digestivo alto. Las causas de hemobilia son las siguientes:     Iatrogénica Pancreatitis Abceso hepático Tumor hepatobiliar DIVERTICULOS DUODENALES: Son protrusiones saculares de la mucosa y muscularis mucosa a través de la pared del intestino.  .

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