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FECHA

NOMBRE DE LA EMPRESA

DIRECCIN

N DE CUIT

E-MAIL

CONTACTO

TELFONO

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA
COMPOSICIN ACCIONARIA DE LA EMPRESA
NOMBRE/RAZN SOCIAL

ES GRUPO ECONMICO

PARTICIPACIN (%)

SI

N DE CUIT

NO

COMO SE CONFORMA
NOMBRE/RAZN SOCIAL

PARTICIPACIN (%)

N DE CUIT

RESULTADO FINAL

(ltimo ejercicio)

AMORTIZACIONES

(ltimo ejercicio)

TOTAL ACTIVO
TOTAL PASIVO

(ltimo ejercicio)
(ltimo ejercicio)

TOTAL PATRIMONIO NETO (ltimo ejercicio)

CLIENTE DEL BANCO NACIN:

SI

NO

SUCURSAL

FIRMA Y ACLARACIN

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