GUIA DE VALORACIÓN OBJETIVA POR SISTEMAS Y APARATOS

1. SISTEMA NEUROLÓGICO
Nivel de conciencia: Tiempo ___ Espacio ___ Persona ___

Niveles de conciencia (despertar): Consiente ___ Alerta ___ Somnoliento ___ Comatoso ___
(responda sí o no en cada una)

Memorias conservadas: Inmediata ___ Reciente ___ Remota ___
(responda sí o no en cada una)

Capacidad para realizar cálculos, razonamientos: Si ___ No___

Lenguaje: Coherente ___ Comunicativo ___ Expresivo ___
(responda sí o no en cada una)

Responde a ordenes sencillas: Si ___ No___

Estado de ánimo: Triste ___ Deprimido ___ Alegre ___
(responda sí o no en cada una)

1

| ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA

A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente.En cada parámetros elija solo una opción la opción que elija tendrá un puntaje.▪ Escala de Glasgow: La escala está compuesta por tres parámetros para evaluar: respuesta ocular. los resultados se suman al final para realizar la interpretación. El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1) nunca puede ser cero. motora y verbal. sume los tres puntajes para obtener el resultado de la evaluación. Desorientado: 4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1 Respuesta motora Cumple órdenes expresadas por voz: 6 Localiza el estímulo doloroso: 5 Retira ante el estímulo doloroso: 4 Flexión al dolor: 3 Extensión al dolor: 2 No responde: 1 Puntaje de la apertura ocular: Puntaje final: Puntaje de la respuesta verbal: Puntaje de la respuesta motora: 2 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA . y el más alto de 15 (4 +5 +6). Apertura ocular Espontánea: 4 Estímulo verbal (al pedírselo): 3 Al dolor: 2 No responde: 1 Respuesta verbal Orientado: 5.

verde y amarillo) que pueda haber en la habitación. que movemos frente a sus ojos. se dice que tiene amaurosis. Resultados obtenidos: _________________________________________________________ ___________________________________________________ ▪ Campos visuales:Pedirle al paciente que cubra su ojo derecho con la mano del mismo lado. (Se estudian en conjunto por ser los que inervan la musculatura del ojo). debe llevarse a un cuarto oscuro. y con una linterna. Recuerde explorar ambos ojos por separado. primero en dirección | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA 3 . mover dos dedos en todos los cuadrantes del campo visual y pedir al paciente que indique cuándo ve los dedos en movimiento (el paciente nunca debe de dejar de mirar la nariz u ojos del explorador).. azul. Resultados obtenidos: ______________________________________ ________________________________________________________ ▪ Visión de los colores:Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta dedos. a 20 pies de distancia. Si el individuo no alcanza a leer. Mueva el lapicero o el dedo.PARES CRANEALES: I Par nervio olfatorio: ▪ Interrogatorio: Pregunte al paciente si presenta alteraciones en la percepción olfatoria. Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos. el paciente debe de tener los ojos cerrados acérquela a cada fosa nasal y anote si el paciente identifico la sustancia. pero los ve borrosamente. pararse aproximadamente a 60 cm del paciente y pedirle que fije su mirada en la nariz de quien explora. Si no puede contar los dedos. En caso de ser positivo explique cuál es la alteración _____________________ ▪ Pruebas específicas: Humedezca una torunda con alcohol o café. IV Par motor ocular patético y VI Par motor ocular externo. ▪ Inspección: Observar la simetría de los párpados superiores es decir si de un lado está más descendido que el otro. proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz. o un lapicero. Estan simetricos Sí ___ No ___ ▪ Interrogatorio: Pregunte al paciente la presencia de visión doble. mostrándole al sujeto objetos de color (rojo. Examine cada ojo por separado. Identifico los colores: Sí ____ No ___ III Par nervio motor ocular común. Sí ___ No ____ o Vértigo Sí ___ No___ ▪ Maniobras específicas: Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo a que siga con su vista un dedo. anopsia o ceguera. es decir hay ausencia o disminución. Identifico Sí ___ No ____ II Par nervio óptico: ▪ Agudeza visual: Haga leer al paciente los titulares de un periódico o una revista. se dice que tiene visión de bultos.

En posición de pie pida al paciente que coloque los pies juntos. Se observa si ambos globos oculares se desplazan simétricamente en todas las direcciones. Resultados obtenidos: ______________________________________________ ▪ Rama vestibular: Encargada del sentido del equilibrio. ▪ Rama coclear: Encargada de la audición. Hay desviación Sí___ No ____ V Par nervio trigémino: ▪ Rama motora: Se pide al paciente que muerda un bajalengua con un lado de la boca mientras quien explora trata de extraerlo. Se ordena al paciente a abrir la boca y pronunciar el sonido “a” mientras se mantiene deprimida la lengua con un bajalenguas. observando si hay parálisiso algún movimiento asimétrico. Terminaremos esta exploración moviendo el dedo en dirección circular.Resultados obtenidos: __________________________________________________ _______________________________________________________ VII Par nervio facial. Se le pide al paciente que mire hacia arriba.Resultados obtenidos: _________________________________________________________ _____________________________________________________ la frente. hay separación de los pies o caída del individuo. hasta las posiciones extremas. tocarle la frente. Se le acerca un reloj al oído del paciente o se hacen chasquidos con los dedos. se enjuaga la boca y se repite con otro sabor. en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Esto es para observar si hay desviación de la úvula. Preguntarle si lo siente y si es igual en ambos lados de la cara. arrugue Se toca con un bajalenguas los lados de la pared faríngea para estimular el reflejo nauseoso. mejilla barbilla. se le coloca un poquito de sal en la punta de la lengua y que diga el sabor. Es normal que presente un ligero balanceo observe si pierde el equilibrio. Resultados obtenidos: ___________________________________________________ ______________________________________________________ ▪ Rama sensorial: Da la sensación a los 2/3 anteriores de la lengua. Repetir la prueba en el otro lado de boca y comparar el vigor muscular en ambos lados. tocarle un lado de la cara y en seguida la otra. muestre los dientes. Resultados obtenidos:___________ _______________________________________________________ VIII Par nervio auditivo. Está presente el reflejo: Sí ___ No____ 4 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA . Se evalúa la presencia de sordera o disminución de la audición.horizontal de derecha a izquierda y viceversa. ▪ Rama motora: Inerva todos los músculos de la cara cuero cabelludo y parpado superior. brazos a los lados del cuerpo y cierre los ojos y que mantenga esta posición sin abrir los ojos. cierre los ojos. después. Resultados obtenidos______________________________________________ ______________________________________________________ IX Par nervio gloso faríngeo y X Par vago. Se le pide al paciente que cierre los ojos. Resultados obtenidos: _________________________________________________________ ___________________________________________________ ▪ Rama sensorial: Pedir al paciente que cierre los ojos.

Resultados obtenidos__________________________________________________ ____________________________________________________ XII Par nervio hipogloso mayor. Resultados obtenidos_______________________________________________ _______________________________________________________ Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros.Resultados Obtenidos: ___________________________________________________ 5 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA . poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponiéndose al movimiento. oponiéndose el examinador al movimiento. Resultados obtenidos____________________________________ _______________________________________________________ Se le ordena al sujeto rotar la cabeza. con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio. Pedir al paciente que saque la lengua y comprobar si hay alguna desviación o asimetría de ella. en busca de asimetría o flacidez de los músculos y de atrofia de alguno de ellos.XI Par nervio accesorio. Se inspecciona la región cervical y la nuca. Resultados obtenidos: __________________________ _______________________________________________________ Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentón. con una mano apoyada en el mentón de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento.

Saturación: _____ (En caso de estar conectado a Oximetro) 6 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA .2. SISTEMA RESPIRATORIO INSPECCIÓN Color: ________ Cicatrices: Si ___ No___ Deformidades: Si ___ No___ Simétrico: Si ___ No___ Tipo de respiración: Taquipnea: Si ___ No___ Eupneico: Si ___ No___ Bradipnea: Si ___ No___ (solo se elige una) PALPACIÓN Expansibilidad Pulmonar: -Sí ___ No___ Puntos dolorosos: Sí ___ No___ Masas: Sí ___ No___ Inflamaciones: Sí ___ No___ PERCUSIÓN Sonoridad pulmonar normal: Sí ___ No___ Timpánico: Si ___ No___ Mate: Si ___ No___ (solo se elige una) AUSCULTACIÓN Murmullo vesicular: No___ Roncus: Si ___ No___ Crepitantes: Si ___ No___ Sibilantes: Si ___ No___ (solo se elige una) Si ___ Tiraje intercostal: Si ___ No___ Tiraje Subcostal: Si ___ No___ Recibiendo Oxigeno: Sí ___ No___ Respiración asistida: Sí __ No__ Traqueotomo:Sí __ No___ Tubo endotraqueal: Si __ No___ Frecuencia: _____ por minuto.

: Galopes:Si ___ No___ Taquicardia: Si ___ No___ Normocardico: Si ___ No___ Bradicardia: Si ___ No___ (solo se elige una) (solo se elige una) 7 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA . SISTEMA CARDIOVASCULAR INSPECCIÓN Choque de punta: Si ___ No___ PALPACIÓN Pulso central: ______ por minuto.3. AUSCULTACIÓN Frecuencias: ____ por minuto Deformidades torácicas: Si ___ No___ Pulsos periféricos: ______ por minuto. Ruidos cardiacos rítmicos: Si ___ No___ Soplos: Si ___ No___ Llenado capilar en _____ segundos.

Sonda orogástrica: Sí: __ No: __ .Sonda nasogástrica: Sí: __ No:__ .Gastrostomía: Sí: ____ No: ____ -Yeyunostomia: Sí: ___ No: ____ Colostomía: Sí: ____ No: ____ 8 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA . SISTEMA GASTROINTESTINAL INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN Forma: Plano: Si ___ No___ Globoso: Si ___ No___ Blando: Si ___ No___ Distendido: Si ___ No___ (solo se elige una) Hipersonoro: Sí ____ No: ____ Ruidos Hidroaereos: Sí ____ No: ____ Color: __________ Cicatrices: Si ___ No___ Depresible: Si ___ No___ Timpánico: Sí ____ No: ____ Doloroso: Si ___ No___ Estrías: Si ___ No___ Tumores o masas: Si ___ No___ .4.

5. SISTEMA GENITO URINARIO INSPECCIÓN VESICAL Frecuencia al día: _____ INTESTINAL Frecuencia al día: _____ GENITALES Aspecto: _____________________ Color: _____ Color: _____ Secreción: Sí ____ No: ____ Cantidad: ____ Diarrea: Sí ____ No: ____ Lesiones: Sí ____ No: ____ Medidas auxiliares para su producción: Si Estreñimiento: Sí ____ No: ____ ___ No___ Edemas: Sí ____ No: ____ Recolectada por: Sonda Sí ___ No___ Pañal: Si ___ No___ Poliuria: Sí ____ No: ____ Disuria: Sí ____ No: ____ Incontinencia: Sí ____ No: ____ Medidas auxiliares para su producción: Si ___ Dolor: Sí ____ No: ____ No___ Recolectada por pañal: Sí ___ No___ Colostomía: Sí____ No ___ 9 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA .

6. SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO MIEMBROS SUPERIORES INSPECCIÓN PALPACIÓN Simétricos: Sí ____ No: ____ Puntos dolorosos: Sí ____ No:____ MIEMBROS INFERIORES INSPECCIÓN PALPACIÓN Simétricos: Sí ____ No: ____ Puntos dolorosos: Sí ____ No: ____ Color de piel: ________ Pulsos presentes: Sí ____ No: ____ Reflejos: Sí ____ No: ____ Color de piel: ________ Pulsos presentes: Sí ____ No: ____ Reflejos: Sí ____ No: ____ Edemas: Sí ____ No: ____ Edemas: Sí ____ No: ____ Cicatrices: Sí ____ No: ____ Función sensitiva: Sí ____ No: ____ Cicatrices: Sí ____ No: ____ Función sensitiva: Sí ____ No: ____ Movilidad: Flexión: Sí ____ No: ____ Sensibilidad al frio o dolor: Extensión: Sí ____ No: ____ Sí ____ No: ____ Rotación: Sí ____ No: ____ Movilidad: Flexión: Sí ____ No: ____ Sensibilidad al frio o dolor: Extensión: Sí ____ No: ____ Sí ____ No: ____ Rotación: Sí ____ No: ____ Aspecto de ______________ las uñas: Pulsos: ________ Aspecto de ______________ las uñas: Pulsos: ________ 10 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA .

7. SISTEMA TEGUMENTARIO INSPECCIÓN Color: ____________ Cicatrices: Si ___ No___ Enrojecimiento:Sí ____ No: ____ Edemas: Sí ____ No: ____ Escaras: Sí ____ No: ____ Textura: _____________ PALPACIÓN Función sensitiva: Si ___ No___ 11 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA .

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