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Valoración Por Sistema y Aparatos para enfermería

Valoración Por Sistema y Aparatos para enfermería

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Practica guia para valorar objetivamente paciente de todas las edades, mediante la aplicación del proceso de enfermería.
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GUIA DE VALORACIÓN OBJETIVA POR SISTEMAS Y APARATOS

1. SISTEMA NEUROLÓGICO
Nivel de conciencia: Tiempo ___ Espacio ___ Persona ___

Niveles de conciencia (despertar): Consiente ___ Alerta ___ Somnoliento ___ Comatoso ___
(responda sí o no en cada una)

Memorias conservadas: Inmediata ___ Reciente ___ Remota ___
(responda sí o no en cada una)

Capacidad para realizar cálculos, razonamientos: Si ___ No___

Lenguaje: Coherente ___ Comunicativo ___ Expresivo ___
(responda sí o no en cada una)

Responde a ordenes sencillas: Si ___ No___

Estado de ánimo: Triste ___ Deprimido ___ Alegre ___
(responda sí o no en cada una)

1

| ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA

sume los tres puntajes para obtener el resultado de la evaluación. A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente.En cada parámetros elija solo una opción la opción que elija tendrá un puntaje. motora y verbal. y el más alto de 15 (4 +5 +6). El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1) nunca puede ser cero. Desorientado: 4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1 Respuesta motora Cumple órdenes expresadas por voz: 6 Localiza el estímulo doloroso: 5 Retira ante el estímulo doloroso: 4 Flexión al dolor: 3 Extensión al dolor: 2 No responde: 1 Puntaje de la apertura ocular: Puntaje final: Puntaje de la respuesta verbal: Puntaje de la respuesta motora: 2 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA . Apertura ocular Espontánea: 4 Estímulo verbal (al pedírselo): 3 Al dolor: 2 No responde: 1 Respuesta verbal Orientado: 5. los resultados se suman al final para realizar la interpretación.▪ Escala de Glasgow: La escala está compuesta por tres parámetros para evaluar: respuesta ocular.

Si no puede contar los dedos. Sí ___ No ____ o Vértigo Sí ___ No___ ▪ Maniobras específicas: Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo a que siga con su vista un dedo. Mueva el lapicero o el dedo. anopsia o ceguera. se dice que tiene visión de bultos. IV Par motor ocular patético y VI Par motor ocular externo. Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos. proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz. que movemos frente a sus ojos. pero los ve borrosamente. o un lapicero. pararse aproximadamente a 60 cm del paciente y pedirle que fije su mirada en la nariz de quien explora. En caso de ser positivo explique cuál es la alteración _____________________ ▪ Pruebas específicas: Humedezca una torunda con alcohol o café. y con una linterna. el paciente debe de tener los ojos cerrados acérquela a cada fosa nasal y anote si el paciente identifico la sustancia. primero en dirección | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA 3 . mover dos dedos en todos los cuadrantes del campo visual y pedir al paciente que indique cuándo ve los dedos en movimiento (el paciente nunca debe de dejar de mirar la nariz u ojos del explorador)..PARES CRANEALES: I Par nervio olfatorio: ▪ Interrogatorio: Pregunte al paciente si presenta alteraciones en la percepción olfatoria. debe llevarse a un cuarto oscuro. Recuerde explorar ambos ojos por separado. Resultados obtenidos: _________________________________________________________ ___________________________________________________ ▪ Campos visuales:Pedirle al paciente que cubra su ojo derecho con la mano del mismo lado. Examine cada ojo por separado. azul. mostrándole al sujeto objetos de color (rojo. Estan simetricos Sí ___ No ___ ▪ Interrogatorio: Pregunte al paciente la presencia de visión doble. se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta dedos. Resultados obtenidos: ______________________________________ ________________________________________________________ ▪ Visión de los colores:Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. a 20 pies de distancia. verde y amarillo) que pueda haber en la habitación. se dice que tiene amaurosis. Identifico los colores: Sí ____ No ___ III Par nervio motor ocular común. es decir hay ausencia o disminución. (Se estudian en conjunto por ser los que inervan la musculatura del ojo). Si el individuo no alcanza a leer. ▪ Inspección: Observar la simetría de los párpados superiores es decir si de un lado está más descendido que el otro. Identifico Sí ___ No ____ II Par nervio óptico: ▪ Agudeza visual: Haga leer al paciente los titulares de un periódico o una revista.

Es normal que presente un ligero balanceo observe si pierde el equilibrio. Repetir la prueba en el otro lado de boca y comparar el vigor muscular en ambos lados. Se le acerca un reloj al oído del paciente o se hacen chasquidos con los dedos. se enjuaga la boca y se repite con otro sabor. observando si hay parálisiso algún movimiento asimétrico. Preguntarle si lo siente y si es igual en ambos lados de la cara.Resultados obtenidos: __________________________________________________ _______________________________________________________ VII Par nervio facial. en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. tocarle la frente. tocarle un lado de la cara y en seguida la otra. Resultados obtenidos:___________ _______________________________________________________ VIII Par nervio auditivo. Hay desviación Sí___ No ____ V Par nervio trigémino: ▪ Rama motora: Se pide al paciente que muerda un bajalengua con un lado de la boca mientras quien explora trata de extraerlo. Resultados obtenidos: ___________________________________________________ ______________________________________________________ ▪ Rama sensorial: Da la sensación a los 2/3 anteriores de la lengua. Resultados obtenidos______________________________________________ ______________________________________________________ IX Par nervio gloso faríngeo y X Par vago. Se ordena al paciente a abrir la boca y pronunciar el sonido “a” mientras se mantiene deprimida la lengua con un bajalenguas. mejilla barbilla. ▪ Rama coclear: Encargada de la audición. después. Se le pide al paciente que cierre los ojos. Terminaremos esta exploración moviendo el dedo en dirección circular.horizontal de derecha a izquierda y viceversa. Resultados obtenidos: _________________________________________________________ ___________________________________________________ ▪ Rama sensorial: Pedir al paciente que cierre los ojos. Se observa si ambos globos oculares se desplazan simétricamente en todas las direcciones. Se evalúa la presencia de sordera o disminución de la audición. brazos a los lados del cuerpo y cierre los ojos y que mantenga esta posición sin abrir los ojos. En posición de pie pida al paciente que coloque los pies juntos. Está presente el reflejo: Sí ___ No____ 4 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA . Resultados obtenidos: ______________________________________________ ▪ Rama vestibular: Encargada del sentido del equilibrio.Resultados obtenidos: _________________________________________________________ _____________________________________________________ la frente. Esto es para observar si hay desviación de la úvula. hasta las posiciones extremas. hay separación de los pies o caída del individuo. Se le pide al paciente que mire hacia arriba. cierre los ojos. se le coloca un poquito de sal en la punta de la lengua y que diga el sabor. arrugue Se toca con un bajalenguas los lados de la pared faríngea para estimular el reflejo nauseoso. muestre los dientes. ▪ Rama motora: Inerva todos los músculos de la cara cuero cabelludo y parpado superior.

XI Par nervio accesorio. en busca de asimetría o flacidez de los músculos y de atrofia de alguno de ellos. Resultados obtenidos__________________________________________________ ____________________________________________________ XII Par nervio hipogloso mayor. con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio. oponiéndose el examinador al movimiento. con una mano apoyada en el mentón de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento. Resultados obtenidos_______________________________________________ _______________________________________________________ Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros. Resultados obtenidos____________________________________ _______________________________________________________ Se le ordena al sujeto rotar la cabeza. Resultados obtenidos: __________________________ _______________________________________________________ Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentón. Se inspecciona la región cervical y la nuca.Resultados Obtenidos: ___________________________________________________ 5 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA . poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponiéndose al movimiento. Pedir al paciente que saque la lengua y comprobar si hay alguna desviación o asimetría de ella.

Saturación: _____ (En caso de estar conectado a Oximetro) 6 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA .2. SISTEMA RESPIRATORIO INSPECCIÓN Color: ________ Cicatrices: Si ___ No___ Deformidades: Si ___ No___ Simétrico: Si ___ No___ Tipo de respiración: Taquipnea: Si ___ No___ Eupneico: Si ___ No___ Bradipnea: Si ___ No___ (solo se elige una) PALPACIÓN Expansibilidad Pulmonar: -Sí ___ No___ Puntos dolorosos: Sí ___ No___ Masas: Sí ___ No___ Inflamaciones: Sí ___ No___ PERCUSIÓN Sonoridad pulmonar normal: Sí ___ No___ Timpánico: Si ___ No___ Mate: Si ___ No___ (solo se elige una) AUSCULTACIÓN Murmullo vesicular: No___ Roncus: Si ___ No___ Crepitantes: Si ___ No___ Sibilantes: Si ___ No___ (solo se elige una) Si ___ Tiraje intercostal: Si ___ No___ Tiraje Subcostal: Si ___ No___ Recibiendo Oxigeno: Sí ___ No___ Respiración asistida: Sí __ No__ Traqueotomo:Sí __ No___ Tubo endotraqueal: Si __ No___ Frecuencia: _____ por minuto.

SISTEMA CARDIOVASCULAR INSPECCIÓN Choque de punta: Si ___ No___ PALPACIÓN Pulso central: ______ por minuto. Ruidos cardiacos rítmicos: Si ___ No___ Soplos: Si ___ No___ Llenado capilar en _____ segundos. : Galopes:Si ___ No___ Taquicardia: Si ___ No___ Normocardico: Si ___ No___ Bradicardia: Si ___ No___ (solo se elige una) (solo se elige una) 7 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA .3. AUSCULTACIÓN Frecuencias: ____ por minuto Deformidades torácicas: Si ___ No___ Pulsos periféricos: ______ por minuto.

Gastrostomía: Sí: ____ No: ____ -Yeyunostomia: Sí: ___ No: ____ Colostomía: Sí: ____ No: ____ 8 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA .Sonda nasogástrica: Sí: __ No:__ .4. SISTEMA GASTROINTESTINAL INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN Forma: Plano: Si ___ No___ Globoso: Si ___ No___ Blando: Si ___ No___ Distendido: Si ___ No___ (solo se elige una) Hipersonoro: Sí ____ No: ____ Ruidos Hidroaereos: Sí ____ No: ____ Color: __________ Cicatrices: Si ___ No___ Depresible: Si ___ No___ Timpánico: Sí ____ No: ____ Doloroso: Si ___ No___ Estrías: Si ___ No___ Tumores o masas: Si ___ No___ .Sonda orogástrica: Sí: __ No: __ .

SISTEMA GENITO URINARIO INSPECCIÓN VESICAL Frecuencia al día: _____ INTESTINAL Frecuencia al día: _____ GENITALES Aspecto: _____________________ Color: _____ Color: _____ Secreción: Sí ____ No: ____ Cantidad: ____ Diarrea: Sí ____ No: ____ Lesiones: Sí ____ No: ____ Medidas auxiliares para su producción: Si Estreñimiento: Sí ____ No: ____ ___ No___ Edemas: Sí ____ No: ____ Recolectada por: Sonda Sí ___ No___ Pañal: Si ___ No___ Poliuria: Sí ____ No: ____ Disuria: Sí ____ No: ____ Incontinencia: Sí ____ No: ____ Medidas auxiliares para su producción: Si ___ Dolor: Sí ____ No: ____ No___ Recolectada por pañal: Sí ___ No___ Colostomía: Sí____ No ___ 9 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA .5.

6. SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO MIEMBROS SUPERIORES INSPECCIÓN PALPACIÓN Simétricos: Sí ____ No: ____ Puntos dolorosos: Sí ____ No:____ MIEMBROS INFERIORES INSPECCIÓN PALPACIÓN Simétricos: Sí ____ No: ____ Puntos dolorosos: Sí ____ No: ____ Color de piel: ________ Pulsos presentes: Sí ____ No: ____ Reflejos: Sí ____ No: ____ Color de piel: ________ Pulsos presentes: Sí ____ No: ____ Reflejos: Sí ____ No: ____ Edemas: Sí ____ No: ____ Edemas: Sí ____ No: ____ Cicatrices: Sí ____ No: ____ Función sensitiva: Sí ____ No: ____ Cicatrices: Sí ____ No: ____ Función sensitiva: Sí ____ No: ____ Movilidad: Flexión: Sí ____ No: ____ Sensibilidad al frio o dolor: Extensión: Sí ____ No: ____ Sí ____ No: ____ Rotación: Sí ____ No: ____ Movilidad: Flexión: Sí ____ No: ____ Sensibilidad al frio o dolor: Extensión: Sí ____ No: ____ Sí ____ No: ____ Rotación: Sí ____ No: ____ Aspecto de ______________ las uñas: Pulsos: ________ Aspecto de ______________ las uñas: Pulsos: ________ 10 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA .

7. SISTEMA TEGUMENTARIO INSPECCIÓN Color: ____________ Cicatrices: Si ___ No___ Enrojecimiento:Sí ____ No: ____ Edemas: Sí ____ No: ____ Escaras: Sí ____ No: ____ Textura: _____________ PALPACIÓN Función sensitiva: Si ___ No___ 11 | ELABORADO POR: LENNYS SANABRIA .

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