Está en la página 1de 11

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(18 APRIL 2012) SMF ILMU PENYAKIT ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa : Mohammad Asairul Hidayat Bin Saidun

NIM

: 10-2008-278 Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : dr. Suryadi, SpA

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : An. J Tempat / tanggal lahir : Koja, 7/3/1999 Umur : 2 Tahun 11 bulan Alamat : Kampung Bahari, Gg. II Rt 06/04 No. 82, Jakarta Utara. Hubungan dengan orang tua : anak kandung Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan : Tanggal masuk RS: 16/04/2012

ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis Ny L (ibu), tanggal : 17 April 2012 , jam : 1700 Keluhan Utama : BAB cair sejak 3 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang :
1

Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien anak 2 tahun 11 bulan mengaku anaknya BAB cair sebanyak 4-5 kali sehari. Sebelumnya anaknya biasa BAB lebih kurang 1-2 kali sehari. BAB tidak mengandungi lendir dan darah. Tidak terdapat ahli keluarga yang menderita keluhan yang sama. Ibu pasien juga ada menyatakan bahwa ini merupakan kali pertama anaknya menderita keluhan seperti ini. Selain itu, pasien juga demam berterusan tanpa menggigil. Tidak terdapat keluhan mual dan muntah. Sejak 2 hari SMRS, anak masih BAB cair. Demamnya juga semakin tinggi dan berterusan. Nafsu makan pasien mula turun sehingga pasien hanya makan bubur nasi 2 kali sehari. 1 hari SMRS, pasien masih mencret. Tubuh pasien mula kelihatan lemah karena kurang makan. Panasnya juga tidak turun. Oleh karena risau, ibunya teah membawa pasien ke RSUD Koja untuk pemeriksaan. Pasien diberi infus ringer laktat dan darah diambil unuk pemeriksaan laboratorium.

Riwayat Kelahiran (Birth History) : Anak tersebut lahir secara normal per vaginam dengan umur kehamilan cukup bulan yaitu 36 minggu di RSUD KOJA oleh bidan. Bayi langsung menangis kencang saat dilahirkan. BBL 3500g, ibu tidak ingat panjang badan bayi. Tiada komplikasi fetomaternal saat melahirkan. Riwayat Imunisasi : ( + ) DPT, 3kali, pada umur 2 bulan, 5 bulan, 9 bulan ( + ) BCG, pada umur 1 bulan ( + ) Polio 1 kali, pada umur 1 bulan ( - ) Campak ( + ) Hep B, 1 kali, pada umur 0 bulan

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) : Susu : ASI, sehingga usia 3 bulan Makanan padat : Dimulai umur 8 bulan Makanan sekarang : Nafsu makan : Baik. Variasi : nasi dan lauk Jumlah : kira-kira 1 piring Frekuensi : 3x/hari
2

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) : Anak bisa bercakap dengan lancar. Walaupun belum bersekolah, anak sudah bisa membaca dan menulis sedikit. Anak juga merupakan seorang yang aktif dan sering bermain bersama teman-teman. Diet dan pemakananya bagus dengan frekuensi kira-kira 3 kali sehari. Tubuhnya juga sehat dan tumbuh sesuai dengan anak seusia dengannya. Penyakit Dahulu ( - ) Sepsis (- ) Meningoencephalitis (+) Kejang demam ( - ) Tuberkulosis (- ) Pneumoni (- ) Alergi lainnya ( +) Asma (- ) Alergi Rhinitis (- ) Gastritis ( +) Diare akut (- ) Diare Kronis (- ) Amoebiasis ( - ) Disentri (- ) Kolera (- ) Difteri ( - ) Tifus Abdominalis (- ) DHF ( -) polio ( - ) Cacar air (+) Campak (- ) Sindroma Nefrotik ( - ) Batuk rejan (- ) Tetanus (- ) ISK ( - ) Demam Rematik Akut (- ) Penyakit Jantung Rematik (- ) Kecelakaan ( - ) Glomerulonephritis (- ) Penyakit Jantung Bawaan

Riwayat Keluarga Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsy Ya Tidak Hubungan Ibu

Silsilah Keluarga ( Familys Tree)


3

Ibu

Ayah

Pasien

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History): Os tinggal di rumah di kawasan taman. Lingkungan rumah Os bersih dengan higiene yang baik, ukuran rumah tidak diketahui oleh ibu Os, namun terdapat 2 kamar yang terdiri dari 5 orang kepala. Ventilasi atau pengudaraan rumah baik, sarana pembuangan sampah juga jauh dari sumber air bersih. Ibu Os menggunakan air isi ulang sebagai sumber minuman. Saluran air baik, tidak terdapat air yang bergenang. Keluarga ini juga baik dengan tetangga. ANAMNESIS SISTEM (Review of System) Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Merah ( - ) Sekret ( - ) Trauma Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Nyeri ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan ( - ) Rambut ( - ) Kuning ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Gangguan pendengaran
4

(Hidung ((((-

) Sekret ) ) ) ) Rhinnorhea Nyeri Sekret Trauma ( ( ( ( ) ) ) ) Tersumbat Gangguan penciuman Epistaksis Benda asing / foreign body

Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi

( - ) Lidah ( - ) Mukosa

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru paru) ( - ) Sesak napas ( - ) Mengi ( - ) Batuk ( - ) Batuk darah ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar debar Abdomen (Lambung /Usus) ( - ) Mual (- ) Muntah ( +) Diare (- ) Konstipasi ( - ) Nyeri epigastrium (- ) Nyeri kolik ( - )Tinja berdarah (- ) Tinja berwarna dempul ( - ) Benjolan Saluran kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Hematuria ( - ) Enuresis (mengompol) Saraf dan Otot ( - ) Riwayat Trauma Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri

( - ) Nyeri

( - ) Bengkak

( - ) Deformitas ( - ) Sianosis
5

BERAT BADAN Berat badan rata rata : 17,0 kg (Persentile 94) Berat badan tertinggi : 17,0 kg (Persentile 94) Berat badan sekarang : 15,5 kg (Persentile 76) ( )Tetap ( + ) Turun, 1,5kg( )Naik PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Sakit ringan, kesadaran compos mentis Tanda-tanda vital: T : 39C RR : 24x/menit HR : 100x/menit BP : 100/70

Anthropometrics : TB BB Lingkar kepala Lingkar lengan : 100 cm (Persentile 90) : 15,5 kg (Persentile 76) ::-

BB/U : 110% (gizi baik) TB/U : 105% (gizi baik) BB/TB : 104% (normal)

Kepala Mata Telinga

: Normocephali, distribusi rambut normal, ubun-ubun besar datar : Konjuntiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , pupil isokor : Normotia, serumen (-), MT utuh, refleks cahaya positif

Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis Hidung Bibir : Tidak terdapat deviasi septum, sekret : Tampak lembap

Leher Thorax : Paru-paru :

: KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Inspeksi : Gerakan dada simetris, tipe pernafasan torakoabdominal Palpasi : Gerakan simetris, fremitus positif Perkusi : Bunyi paru sonor Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronki ( - ), wheezing ( - )

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, adanya kuat angkat. Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga ke V, 1 jari lateral dari linea midclavikula kiri Perkusi : Batas atas jantung : Sela iga ke II, linea parasternal kiri

Batas kiri jantung : Sela iga ke V, 1 jari lateral dari linea midclavikula kiri Batas kanan jantung sternalis kanan : Sela iga ke V, 1 jari medial dari linea

Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : Datar, supel Palpasi : Turgor kulit masih baik, cepat kembali ke keadaan semula Hati : 2 jari dibawah arkus kosta Limpa : Tidak teraba Ginjal : Tidak teraba
7

Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus ( + ) meningkat ( kira-kira 10-12 x/menit ) Extremitas (lengan & tungkai) : Akral hangat Tonus Massa : Normotonus : Teraba normal

Sendi : Dapat digerakkan dengan normal Kekuatan : + + + + + + + Sensori : +

Edema : -

Cyanosis :

Lengan Otot

Tonu s Mass a

Kanan Normotonus Eutrofi Aktif Normal +5

Kiri Normotonus Eutrofi Aktif Normal +5

Sendi Gerakan Kekuatan Tungkai dan kaki

Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema

Kanan Tidak ada Tidak ada Normotonus Eutrofi Normal Normal +5 Tidak Ada

Kiri Tidak ada Tidak ada Normotonus Eutrofi Normal Normal +5 Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil laboratorium Tanggal 17 April 2012 Jam 1400. Hb : 10,4 g/dL Leukosit : 18,800 /uL Ht : 32 % Trombosit : 896,000 /uL Elektrolit : Na : 136 mmol/L K : 4.28 mmol/L Cl : 104 mmol/L RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) : Anamnesis : Anak laki-laki 4 tahun 11 bulan datang ke RS dengan keluhan BAB cair sebanyak 4-5 kali sejak 4 hari SMRS disertai demam. Pemeriksaan Fisik : TD : 100/70, Suhu: 37,1 C, RR : 24x/menit, HR : 100x/menit Pemeriksaan Penunjang : Lab darah Hb : 10,4 g/dL Ht : 32 % Leukosit : 18800/Ul Trombosit : 896000/uL
9

DIAGNOSIS KERJA: 1. Diare akut et causa virus Dasar diagnosis : BAB cair 4-5 kali sehari sejak 4 hari yang lalu disertai demam suhu: 39,0 C, leukositosis DIAGNOSIS DEFERENSIAL: 1) Diare akut et causa bakteri Dasar mendukung : BAB cair 4-5 kali sehari sejak 4 hari lalu Dasar tidak mendukung : tidak ada keluhan BAB mempunyai lendir dan darah PENATALAKSANAAN: Medika mentosa: Pasang infus Ringer Laktat Non Medikamentosa: Istirahat PROGNOSIS : Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam

: Bonam : Bonam : Bonam

FOLLOW UP : 18 April 2012, jam 1700 S : Anak tampak sehat, demam tiada, BAB sudah mulai keras dengan frekuensi 1-2 kali sehari O:

KU: tampak sehat Kesedaran : Compos mentis Tanda-tanda vital: TD : 100/70 HR : x/menit RR : 24 x/ menit
10

T : 37.3 Kepala : normocephali Mata : Konjungtiva anemis -/- , sclera ikterik -/Thoraks : Bunyi jantung I-II regular murni, murmur (-), gallop (-) Paru : suara napas vesikuler, ronki-/- , wheezing -/Abdomen : supel, bising usus (+) Ekstremitas : akral hangat

A: diare sudah membaik karena BAB yang cair dengan frekuensi 4-5 kali sehari sudah membaik menjadi lebih keras dengan frekuensi 1-2 kali sehari. Demam juga sudah membaik dengan penurunan suhu dari 39 menjadi 37,1. P : pemberian infus sudah bisa diberhentikan karena diare sudah membaik. Os juga sudah bisa makan dan minum sendiri. Pemberian antivirus untuk menyingkirkan sisa virus dari tubuhnya.

11