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neumonia nosocomial

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NEUMONIA NOSOCOMIAL DEFINICION: Es aquella adquirida en un marco hospitalario y se define como aquella que aparece posterior a los primeras

48 a 72 horas de hospitalización o en los 5 primeros dias posteriores al alta del paciente. Otra definicion, requiere la presencia de un nuevo infiltrado pulmonar más la evidencia de que dicho infiltrado es de origen infeccioso, asi como la presencia de fiebre, esputo purulento o leucocitosis. La neumonia asociada a ventilación mecánica asistida, es una subgrupo de las neumonias nosocomiales en pacientes que han sido ventilados por al menos 48 horas. Este tipo de neumonia se puede subdividir a su vez en temprana y tardia, aunque no esta todavia bien estandarizada la definición en cuanto a tiempo entre una y otra, pero se acepta generalmente la neumonía temprana aquella que se presenta en los primeros 5 días de su admisión hospitalaria o intubación y la tardía aquella que se presenta a los 5 días o después. FACTORES DE RIESGO: El principal factor de riesgo es la intubación y la reintubación, aunque la ventilación no invasiva también aumenta el riesgo, aunque la posición supina, la sedación, el uso de medicamentos paralizantes y el cambio del circuito del ventilador menos de una vez a la semana. El uso de inhibidores H2, antiácidos o inhibidores de la bomba al alcalinizar el jugo gástrico aumenta la posibilidad de sobrecrecimiento bacteriano lo cual aunado a la presencia de sonda nasogástrica que produce alteración del esfienter esofagico inferior predispone al paciente a padecer reflujo gastroesofagio y aspiración de material con alta cantidad de bacterias, otros factores de riesgo son la edad, la presencia de neumopatía crónica, el tiempo de intubación mayor a 3 días y el uso de PEEP así como motilidad intestinal anormal, gravedad de la enfermedad de base, administración de nutrición enteral continua,cirugía general. Finalmente todos estos factores de riesgo se pueden dividir en cuatro grupos 1) los que aumentan la colonización, 2) los que incrementan la frecuencia y cuantía de las microaspiraciones, 3) los que producen disminución de las defencsas respiratorias y 4) los que producen una disminución de la respuesta inmunitaria, no es raro que un mismo factor de riesgo afecte dos o más de estas variables. EPIDEMIOLOGIA: La mortalidad en la neumonía nosocomial ocurre en el 0.4 al 1.1% de todos los pacientes hospitalizados siendo la segunda infección nosocomial más frecuente y es más común en las unidades de cuidados intensivos llegando a tener una incidencia del 26%. Es responsable de 100 000 muertes al año y en pacientes con apoyo mecánico ventilatorio la tasa de mortalidad es del 30 al 50% llengado a ser del 100% en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto. La incidencia es dependiente de la edad, con cerca de 5 en 1000 casos de pacientes mayores de 35 años, contra 15 en 1000 casos en pacientes mayores de 65 años o más. ETIOLOGIA: En el 90% de los casos se debe a bacterias, siendo los patogenos más comunes aerobios gramm negativos Pseudomona aureuginosa, Estafilococos aureus, Acinetobacter, Haemophylus influenzae y Estreptococcos neumonie,

siendo este último el más comunmente aislado en la UCI (38%). Recientemente ha aumentado la importancia de los virus como el sincicial respiratorio o los adenovirus, probablemente por la generalización de medios para aislar estos agentes. Sin embargo cada unidad hospitalaria cuenta con una diferente flora residente, existiendo lugares donde S. Aureus resistente a metilcilina, Stenotrhopomonas, Flavobacterium o Llegionella (esta ultima relacionada con contaminación de los depositos de agua) son los principales causantes. La neumonía temprana comunmente resulta de la aspiración de patógenos endógenos comunmente adquiridos como los ya mencionados S. aureus, estreptococo pneumonie y H. influenzae, la neumonía tardía se da más frecuentemente por la presencia de P. aureuginosa, Klebsiella pneumonie, E. coli y especies de Serratia y Enterobacter. De cualquier forma un 30 a 50 % de los casos son de origen polimicrobiano. FISIOPATOLOGIA: En las primeras 24 horas de e stancia hospitalaria se demostrado la colonización del tracto respirtorio en el 20 % de los pacientes y en el 40% en los primeros 4 días por bacterias gram negativas, si asociamos uno o más de los factores de riesgo previamente descritos tendremos la presencia de una neumonía, tradicionalmente se han distinguido tres tipor de mecanismos patolgenicos y por ello tres tipos diferentes de neumonías; Neumonía exógena, lo patogenos proceden del exterior del enfermo, esta relacionada con el uso de equipos de terapia respiratoria contaminados, las manos del personal es el vector más frecuente de transmisión de estas infecciones, estos enfermos generalmente producen una neumonía tardía. Neumonía endogena primaria, los germenes proceden del mismo enfermo y estan presentes en el momento del ingreso, estan relacionados con microaspiraciones de material gastrico u orofaringeo, colonizado por patógenso nosocomiales, en este grupo entran pacientes sin apoyo mecánico ventilatorio con poco tiempo de estancia (neumonía temprana). Neumonía endógena secundaria, los germenes proceden generalmente de algún otro foco infeccioso como intestinal, extensión hematogena o contigua a partir de otros focos infectados vecinos. Cuando fallan uno o más de los mecanismos de defensa pulmonares como son reflejo tusígeno, atrapamiento y expulsión de bacterias por el moco función del epiteleio ciliado, adecuada activación de los macrofagos y bloqueo de la adeherencia bacteriana por IgA ocurre colonización del tejido pulmonar, produciendose un proceso inflamatorio como parte de la respuesta inmunologica de defensa y consecuentemente la neumonía.. El periodo de incubación muestra una variación sujeta al germen causal. CUADRO CLINICO: En pacientes en estado crítico con una patología de base significativa o con apoyo mecánico ventilatorio los hallazgos clínicos pueden ser inaparentes, la presencia de fiebre o hipotermia así como un aumento o cambio de las características de secreciones respiratorias y la aparición o el empeoramiento de la dificultad respiratoria son los signos que deben hacer sospechar neumonía nosocomial, sin embargo el solo uso de criterios clínicos resulta insuficiente para

le diagnóstico, provocando un sobrediagnóstico, con un concomitante uso inadecuado de antibioticos, en contraste en pacientes con SDRA la entidad es infradiagnósticada por lo que se debe de utilizar ante la sospecha los paraclínicos disponibles para la confirmación diagnóstica. DIAGNOSTICO: El patrón de oro definitivo es el examén histologico y el cultivo cuantitativo del tejido pulmonar, metódos alatamente invasivos que no se llevan a cabo de rutina, por lo que se han desarrollado otras técnicas diagnósticas. Radiográfia de tórax , la presencia de infiltrados radiologicos en pacientes en estado critico es a menudo un hallazgo no específico, pudiendo ser estos provocados además de por la neumonía por atelectasias, infarto pulmonar, y hemorragia pulmonar. Análisis de esputo: la tinción de gram y el cultivo de muestras de la vía aérea proximal esta limitada por la presencia de falsos positivos secundario a la colonización de estas regiones sin que esto signifique presencia del patógeno en vías respiratorias bajas. Las fibras de elastina se detectan mediante un preparaci ´n de hidróxido de potasio e indican necrosis del tejido pulmonar siendo altamente especificas aunque poco sensibles para neumonía nosocomial, mientras que la presencia de un cultivo positivo es altamente sensible pero poco específico. Hemocultivos: se correlacionan en un 4 a 38% con la presencia de neumonía nosocomial, su limitación es la coexistencia de otros focos infecciosos a distancia en esos pacientes. Broncoscopia: A través de un broncoscopio de fibra óptica se produce visualización directa de la vía aérea, existiendo dos metódos para la tom a de muestras como son el lavado bronquialveolar que consiste en la instilación de solución slaina estéril en el bronquio subsegmentario o región afectada radiologicamente con posterior aspiración del material, mismo que es estudiado por tinción de gram y cultivo, la otra forma incluye el cepillado habitualmente mediante cepillo protegido o cateter telescopado. La sensibilidad y esopecificidad de estas técnicas varian en relación con el punto de corte del cultivo cuantitativo, considerandose positivo en la mayoría de los casos con la presencia de 103 UFC por mililitro, mientras que la tinción de gram muestra en este caso alta especifídad pero baja sensibilidad. Técnicas ciegas: es otra forma de recolectar muestras normalmente a través de un minilavado bronquialveolar y el uso de cateter telescopado no broncoscopico, llegando a presentar una sensibilidad y especificidad cercanas al metodo broncoscopico, la selección de una técnica u otra depende principalmente de la preferencias del clinico asi como del uso o no del tratamiento antibiotico previo. Si no ha habido tal tratamiento el cepillo protegiod es excelente , mientras que el lavado bronquialveolar no se ve afectado en forma tan importante por el uso de estos fármacos. TRATAMIENTO: El tratamiento de soporte incluye administar oxigeno suplementario para mantener una adecuada oxigenacion del paciente, con fisioterapia respiratoria y broncodilatadores. La rehidratación restablece las perdidas de liquido y electrolitos derivadas de la fiebre.

La selección del antibiotico depende de la alta sospecha diagnostica, de su capacidad inhibitoria y su concentracion tisular. El lecho pulmonar, limita la penetracion de antibioticos menos liposolubles. Un adecuado tratamiento antimicrobiano se asocia a una mejoría de la supervivencia de la neumonía nosocomial. Las guías de la American Toracic Society recomiendan los siguientes lineamientos de acción: 1) iniciar tratamiento antimicrobiano empirico, el cual debe ser guiado por 3 criterios a) severidad de la neumonía, b) tiempos de evolución y c) factores de riesgo específicos. Por definición toda neumonía adquirida en la UCI se considerara severa. 2) La selección del agente antimicrobiano se debe de adaptar a los pratrones de resistencia microbiana locales. 3) El diagnóstico etiologico es de particular importancia en caso de que no haya respuesta al uso de antibioticos empiricos, por lo que esta indicado el uso de broncoscopia con toma de cepillo protegido y lavado bronquial. 4) El tratamiento antimicrobiano debe ser modificado si los pacientes presentan signos de sepsis severa o choque séptico. La selección del tratamiento empirico: De acuerdo con las guías los pacientes se dividen en 3 grupos de acuerdo al riesgo que tienen de presentar diferentes patógenos: a) Pacientes con ventilación temprana sin otros factores de riesgo, se debe de sospechar Stafilococo, Estreptococo o Haemophylus, el tratamiento empirico incluye cefalosporinas de primera o segunda generación, aminopenicilinas con inhibidor suicida de la betalactamasa, quinolonas de tercera o cuarta generación o clindamicina. b) Pacientes con ventilación de larga evolución pero sin factores de riesgo en quienes se debe sospechar la presencia de microorganismos resistentes en este caso se recomiendan quinolonas aminoglucosidos, carbapenems, piperacilina con tazobactam y vancomicina. c) Incluye pacientes con otros factores de riesgo, los antibioticos recomendados son vancomicina, eritromicina, claritromicina, levofloxacino y moxifloxacino. Otras medidas terapueticas incluyen descontaminación digestiva selectiva, mantenimiento de la ácidez gástrica, posición semifowler, aspiración subglótica continua, acidificación de la nutrición enteral y eliminación de la película endotraqueal.
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