HEPATITIS B (HBV)

Hepatitis B je virusna, zarazna bolest koja napada jetru. U najblaim sluajevima, zaraene osobe niti ne znaju da u sebi nose virus i bolest se moe povui u roku od 6 mjeseci. No, neki ljudi mogu biti nosioci virusa ostatak svoga ivota i na taj nain prenositi virus ljudima s kojima su u doticaju. Osobe koje postanu nosioci mogu razviti cirozu jetre, bolest koja oteuje jetreno tkivo i funkciju, a imaju i veu ansu za nastanak karcinoma jetre. Zanimljivo je spomenuti da je hepati tis B virus oko 100 puta infektivniji od virusa HIV, te je stoga vea ansa za dobivanje te infekcije prilikom spolnog odnosa bez zatite. Istorijat Blumberg i Prince su otkrili 1965-68 godine krupne proteinske partikule u serumu bolesnika od serumskog hepatitisa .Ove partikule su nazvane Australia antigen (AuA) .a kasnije su dobile i slijedea imena :SH antigen(serum hepatitis antigen),HB antigen i HBs antigen . Karakteristike HBV Duga inkubacija (50-160 dana), parenteralni prijenos.Najei nain prijenosa je inokulacija (injekcije, transfuzije), ali i kontakt s drugim zaraenim predmetima (tetovaa, ranjavanja, ozljede). Moe se prenijeti i slinom i spolnim putem, a ini se mogu i prijenos neparenteralnim putem. Smatra se teom bolesti od hepatitisa A, postoji mogunost kroninog oblika bolesti. Tri morfoloke strukture odgovaraju tzv. australija antigenu: estica promjera 22 nm, estica istog promjera ali razliite duine, kompleksnija estica tzv. Daneovo tjelece (u biti HBV).Australija antigen je u biti povrinski antigen HbsAg. HBsAg i anti-HBs se mogu dokazati serolokim metodama (najosjetljivije su radioimunoloka i enzimatska).Nosioci HbsAg su izvor zaraze za okolinu. Unutranja jezgra virusa (HBc-Ag) normalno se ne nalazi u serumu, dok nalaz protutijela protiv virusne jezgre (Anti-HBc) upuuje na aktivno razmnoavanje virusa. Ova protutijela su prisutna na poetku javljanja klinikih simptoma, potom njihova razina postupno opada. Trei antigen koji se nalazi kod ove infekcije je peptid iz virusne jezgre (HBe-Ag), ije je prisustvo znaajno u produkciji viralne DNA polimeraze. Nalaz HBe -Ag u serumu oznaava jaku virusnu replikaciju i snanu infektivnost krvi, a govori u prilog visokog rizika za nastajanje kronine bolesti jetre. Suprotno tome nalaz protutijela protiv e-antigena (Anti-HBe) oznaava manju infektivnost i uobiajeno vrijedi kao prognostiki marker za dobroudni tijek bolesti. Virus hepatitisa B spada u DNK viruse, porodicu hepadna virusa .

Epidemiologija: Hepatitis B (HBV) je najraprostranjeniji oblik hepatitisa u svijetu .Vie od 300 000 000 ima nosilaca virusa HBV .Procjenjuje se da godinje umire vie od 250 000 bolesnika od posljedica bolesti jetre uzrokovane HBV .Razvoj bolesti ide u dva smjera ; potpuno ozdravljenje ili u kronicitet, sa eventualnim posljedinim nepovratnim oteenjem jetre tj. ciroze Kljunu ulogu kao izvor zaraze imaju asimptomatski bolesnici ,odnosno kliconoe. Za prijenos bolesti je dovoljna mala koliina krvi ( 0,0004 ml ) i virus je otporan na visoke temperature. Kao to je ve napomenuto najee se iri krvlju, krvnim produktima, pljuvakom i spermom. Prenos je znai parenteralni (krvlju/transfuzije ili nedovoljno sterilnim pricama, iglama i drugim instrumentima) ili spolno s jedne na drugu osobu (nezatieni spolni odnos i). Takoer se moe prenijeti inficiranom krvlju; moe prodrijeti kroz posjekotine i otvorene rane. Pri transfuzijama se rade testovi na prisutnost virusa tako da taj nain zaraze vie nije prisutan. Moe se prenijeti i osobnim predmetima kao to su etkic a za zube ili britvica za brijanje, raznoraznim iglama ukljuujui i igle za tetoviranje. Mada dosta rijetko, ovaj oblik hepatitisa se moe prenijeti i peroralno. Mogu je i tkz. vertikalni prenos ovog tipa infekcije sa majke na novoroene, ukoliko je maj ka nosioc tkz. antigena HBs a uz to posjeduje i antigen HBe. Treba napomenuti da postoje i tkz. zdravi nosioci antigena HBs; to su osobe koje su dole u kontakt sa virusom hepatitisa B i nisu razvile skoro nikakav imunitet i koje u daljnjem toku svog ivot a ,mogu ne manifestirati ni na bilo koji nain znakove bolesti. U dosta rijetkim sluajevima i pod odreenim uvijetima (imunoloki poremeaji, neoplazije), ove osobe mogu biti potencijalno infektivne ili, moe doi do aktiviranja same bolesti. Rizine skupine za Hepatitis B : spolno aktivne osobe osobe koje ne koristite zatitu prilikom spolnih odnosa osobe koje imaju vie od jednog partnera osobe koje imaju neku drugu spolno prenosivu bolest osobe koje koriste zajednike igle (ovisnici) zdravstveni radnici (hirurzi,anesteziolozi,endoskopiari,patolozi.medicinske sestre ,laboranti ,spremaice i dr) visoki rizik kod ljudi koji su u kontaktu sa krvlju (zatvorski uvari, policajci, zatvorenici, pedikeri, sportai, vojnici i dr) rizini dijelovi bolnice( hemodijaliza , operaciona sala , laboratorij,hepatoloki odjel , odjel za mentalno retardirane i dr)

Patologija: U savremenoj medicinsi se u proceni patolokih promjena koristi scoring sistem koji kvantificira aktivnost upale i stepen fibroze . Karakteristike infekcije HBV: prisutnost ground glass hepatocita (hepatociti poput bruenog stakla) to je posljedica masivne produkcije HbsAg u inficiranim elijama.

Peristentni hronini hepatitis B Aktivni hronini hepatitis B Najvanije lezije u parenhimu su nekroze hepatocita.Ima nekoliko tipova nekroza ,i to fokalne i konfluirajue nekroze,premotavajue nekroze te konano submasivna i masivna nekroza jetre.

Klinika slika Akutna infekcija

Inkubacija od momenta izloenosti HBV virudsu pa do pojave klinikih siptoma se kree od 60 -180 dana. Inicijalni stadij bolesti traje 3-10 dana a karakteriziran je pojavom umora ,gubitka apetita,munine,katkada povraanjem uz mukle boli pod desnim rebarnim lukom .temperatura je ponekad poviena .5-10% bolesnika ima znakove serumske bolesti (bol u zglobovima ake,osip,svrab,poviena temperatura ).Jetra i slezena su umjereno poveane . Ikterini stadij karakterizira pojava tamno smeasto crvenkaste mokrae,utilo beonjaa i vidljivih sluznica,te cijele koe . uz nwestanaka otih suimptoma i uz subjektivno bolje osjeanje oboljelog.Ovaj stadij traje 2-12 sedmica . Fulminantni stadij je najtei stadij sa zatajenjem jetre praen znakovima oteenja mozga unutar 8 sedmica od pojave simptoma . Hronina infekcija

Hronini hepatitis B je je infekcija koja traje due od 6 mjeseci . Dva su glavna razloga za razvoj hroninog hepatitisa B: Dob bolesnika koji je dobio infekciju hepatitisom B. Imunoloki status bolesnika. Postoje dva klinika oblika hroninog hepatitisa: Hronini perzistentni hepatitis: Ovo je najee blaga bolest. Simptomi su najee slini akutnom hepatitisu produenog tijeka, a takve su i jetrene biopsije (periportalne limfocitne infiltracije). Prognoza je dobra. Hronini aktivni hepatitis: Simptomatika ove vrste hepatitisa moe biti blaga ali i pokazivati sve simptome zatajivanja jetre (utica, ascites, hepatosplenomegalija, poremeaji krvnih bjelanevina itd.). Biopsija: upalni infiltrati koji se ire iz periportalnih prostora (nema velike razlike izmeu infiltrata kod kron. aktiv. i kron. perzistentnog), tzv piece meal nekroze, bridging nekroze i fibroza. Tok moe biti razliit , od perioda pogoranja i poboljanja do konstantnog propadanja jetrene funkcije. Hronini hepatitis kod bolesnika sa aktivnom virusnom replikacijom (umnoavanje) nosi visoki rizik od progresije bolesti ,te se u 15-20% oboljelih razvija ciroza jetre unutar 5 godina . Ovi bolesnici imaju visok rizik od pojave tumora jetre (200 puta povean rizik) . Kod ovih bolesnika esto su zahvaeni i drugi organi kao to su zglobovi ,bubrezi,krvne ile te ivci ,guteraa i dr organi . Najvea izloenost riziku nastanka infekcije hepatitisom B je kod novoroeneta ,mlae djece te kod starijih , kod kojih je imunitet naruen (hemodijaliza ,AIDS , hemoterapija i sl). Rizik odraslih sa dobrim imunitetom da e dobiti hepatitis B je 5 %. Glavni simptom je bol pod desnim rebarnim lukom ,muka ,umor .Postoje asimptomatski bolesnici sa urednim nalazima i imaju dobru prognozu . Dijagnostiki postupak Akutna infekcija HBsAg i markeri virusne replikacije(HBcAg,i HBV DNA) postaju detektabilni 6 sedmica nakon inokulacije ,prije biohemijskih promjena ili klinikih simptoma .Oni su pozitivni tokom prodromalne faze i poetne klinike rane faze . Anti HBc-IgM postaje detektibilan pojavom simptoma i moe biti pozitivan mjesecima ,a obino pada nakon 6 mjeseci .,da bi ponovno bio detektibilan tokom reaktivacije infekcije . Anti HBc-IgG ostaje trajno pozitivan. AntiHBs se pojavljuje uz nestanak HBsAg i marker je rezulucije bolesti . Biohemijska dijagnoza se postavlja povienim vrijednostima transaminaza(SGOT.SGPT preko 500IU/l) , te povienim vrijednostima bilirubina . Vano je pratiti testove hepatalne sinteze proteina : Protrombinsko vrijeme due od 17 sec. INR>1,5

 Pad serumskih albumina Ukoliko se ovi testovi progresivno mijenjaju treba razmiljati o fulminantnom tekom obliku bolesti .

Virusni markeri kod virusnog hepatitisa B

HBV DNA Anti HBc HBeAg HBsAg AntiHBe

AntiHBs AntiHBc-IgM HBV infekcija

12

16

20

24

28

32

36

40

44 sedmice

Hronina infekcija Transaminaze su poviene uz prisutne markere replikacije virusa (HBV DNA i HBeAg). Markeri replikacije virusa HBV DNA i HBeAg mogu spontano nestati ,obino nakon kratkotrajnog povienja aktivnosti upale uz pojavu Anti HBe.Prisutnost Anti HBs oznaava imunitet na infekciju HBV om. .Izolirani AntiHBs obino je posljedica cjepljenja .,dok se kod prirodne infekcije pojavljuju AntiHBs i Anti HBc zajedno kao znakovi preboljele bolesti .Izolirani nalaz Anti HBc kod inficiranih moe znaiti izljeenje ili infekciju niske aktivnosti ,dok kod zdravih daje lanu pozitivnost . Virusni markeri hroninog hepatitisa B. AntiHBc HBV DNA HBeAg HBsAg

AntiHBc-IgM HBV infekcija

12

16

20

24

28

32

36

40

44 sedmice

Prevencija Najefikasnija mjera u borbi protiv hepatitisa B je svakako prevencija, bazirana na osobnoj higijeni (promjene u seksualnom ponaanju izbjegavati mijenjanje partnera ,upotreba kondoma ,izbjegavati kontakt sa krvlju i krvnim derivatima bez zatite u vidu rukavica,maski naoara i sl.)

Prevencija zasnovana na higijeni okolia(higijensko otklanjanje i unitavanje otpada,posebno igala i drugog bolnikog otpada zdravstveno prosvjeivanje o ovoj potencijalno opasnoj infekciji. Upoznavanje porodice ,blie i dalje okoline kakako da se ponaaju pri kontaktu sa oboljelim Izbjegavanje nepotrebnih parenteralnih kontakata, upotreba jednokratnih instrumenata koji dolaze u dodir s krvlju. Majci koja boluje od hepatitisa B moramo rei da dijete moda boluje od hepatitisa jer virus prolazi kroz placentarnu membranu, Kod te djece moramo izvriti aktivnu i pasivnu imunizaciju cijepljenjem ukoliko se virus ve nije integrirao u hepatocit (dijete nosioc HbsAg ), djeca do jedne godine ukoliko su zaraena u oko 90% sluajeva postaju kronini nosioci virusa zbog imunoloke tolerancije organizma prema virusu.

Imunoprofikasa a.Pasivna imunizacija-koristi se Antihepatitis b imunoglobulin (Hepatect,Biotest ). Pasivna imunizacija se provodi u osoba koje su dole u kontakt s inficiranom krvlju (unutar 48 sati). b.aktivna imunizacija Iako prije nekoliko godina cijepljenje protiv hepatitisa B je bilo fakultativno i rezervirano za osobe od poveanog rizika od oboljevanja (zdravstveni radnici, policajci), danas u mnogim zemljama Evrope je uvedeno obavezno cijepljenje protiv hepatitisa B za svu novorodjenu djecu kao i za adolescente. Cijepljenje protiv hepatitisa B je izuzetno efikasno. Posebna preporuka za cijepljenje protiv hepatitisa B u zonama gdje ono nije obvezno, je za osobe koje ive sa partnerima koji su poznati kao zdravi nosioci antigena HBs hepatitisa B.Danas se koristi Engerix vakcina . Daje se u tri doze i potrebno je dobiti sve tri doze za punu zatitu od infekcije. Lijeenje Lijeenje je simptomatsko to znai da oboljeli prelaze na proteinsku i ugljikohidratnu dijetu, te prestaju na odreeno vrijeme sa svojim radnim aktivnostima dok se njihov organizam ne oporavi. U dananje vrijeme u lijeenju virusnog hepatitisa B se koristi Interferon

Autor Dr Gazi O.Nijaz