SAMPLE: Opt-Out PARENTAL NOTIFICATION FORM

Parental Consent form for the Texas School Survey of Drug and Alcohol Use
On _______(date)________, students in the ____________ ISD will take The Texas School Survey of Drug and Alcohol Use. I am aware the survey that will be administered to my child in order to acquire information to help in drug and alcohol prevention efforts. I am aware this survey asks questions about student attitudes and behaviors that relate to substance abuse issues, that it is entirely anonymous and that students will not put their names or any other identifying information on the survey instrument, and that the survey is not required and is completely voluntary. I am further aware that no action is required of me if I agree to allow my child to participate in this on-going research project. Finally, I am aware that, should I prefer that my child NOT participate at this time, I must fill out and sign the form below as indicated.

My Child MAY NOT Participate in the Texas School Survey of Drug and Alcohol Use _____________________________________ (Childs Name) _____________________________________ (Name of Parent/Guardian) _____________________________________ (Signature of Parent/Guardian) _____________________________________ (Date)

Forma del Consentimiento Paternal Encuesta de las Escuelas de Texas del Uso de las Drogas y el Alcohol En ________(Fecha)_______, los estudiantes en el Distrito Escolar Independiente (ISD) de__________ van a tomar la Encuesta de las Escuelas de Texas del Uso de las Drogas y del Alcohol. Estoy consiente que esta encuesta hace preguntas acerca de las actitudes de los estudiantes y comportamientos relacionados con cuestiones del abuso de substancias, que es enteramente annima y que los estudiantes no pondrn su nombre o alguna otra informacin que los identifique en el instrumento de la encuesta, y que la encuesta no es requerida y es completamente voluntaria. Estoy adems enterado que ninguna accin es requerida de m si yo estoy de acuerdo en permitir que mi hijo(a) participe en este proyecto de investigacin en desarrollo. Finalmente, Yo estoy de acuerdo que de preferir que mi hijo(a) NO participe en este tiempo, yo debo completar y firmar la forma que esta abajo como se indica.

Mi Hijo(a) NO PUEDE Participar en la Encuesta de las Escuelas de Texas del Uso de las Drogas y el Alcohol ______________________________________________ [Nombre del Nio(a)] ______________________________________________ (Nombre del Padre/Guardin) ______________________________________________ (Firma del Padre/Guardin) ______________________________________________ (Fecha)