GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO IX

Administracin de frmacos en la urgencia cardiovascular

Zenaida M. Montaez Puentes, Enf. Especialista en Cardio-Respiratorio Fundacin Cardioinfantil, Bogot.

INTRODUCCIN

a enfermera es responsable de la correcta administracin de los frmacos y de la notificacin de sus reacciones adversas. El suministro incorrecto de frmacos es uno de los errores ms comunes en la medicacin. Esta gua muestra la importancia de poseer un conocimiento profundo de una de las principales tareas de enfermera en urgencias y en la unidad de cuidado intensivo (UCI): la correcta administracin de los medicamentos, sus interacciones fsicas y qumicas, los criterios para decidir cul infusin utilizar y cundo pasarlos por una u otra de las luces de un catter intravenoso, dado que en muchas ocasiones la escasez de accesos venosos obliga a combinaciones peligrosas. Aunque no se insina la necesidad de disponer de tantas lneas intravenosas como del nmero de frmacos que reciba el paciente, s se deben diferenciar la naturaleza y el comportamiento de cada uno a fin de resolver los problemas diarios que plantea la co-administracin de la medicacin.

Unificar criterios de actuacin y despejar dudas. Crear conciencia del papel decisorio sobre la administracin correcta de medicacin, como una actividad individual y de asesora. Proteger al paciente de las consecuencias de incompatibilidades medicamentosas.

DEFINICIN DE TRMINOS
Estabilidad: se considera que dos componentes de una mezcla son estables cuando, tras realizar determinaciones qumicas de concentracin, sta se mantiene en un valor mayor de 90%, o sea, que la descomposicin deber ser menor de 10%. Inestabilidad: reacciones qumicas irreversibles que dan lugar a productos degradados que pueden resultar en fracaso teraputico y toxicidad; descomposicin mayor de 10%. Reconstituir: adicionar agua bidestilada o un disolvente especial a un medicamento liofilizado o en polvo. Diluir: adicionar lquido a un medicamento en solucin con el objeto de disminuir su concentracin. Sinergismo: es el incremento en la respuesta a un frmaco por la administracin simultnea de otro.

OBJETIVOS
Mejorar la calidad cientfica y tcnica de la accin de administrar medicamentos.

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Antagonismo: cuando se disminuye o anula el efecto de un frmaco por la accin de otro. Error de medicacin: administracin de un medicamento diferente, o en forma inapropiada respecto a la prescripcin mdica. Se refiere a cualquier acontecimiento evitable que pueda conducir a un mal uso de los frmacos o poner en peligro al paciente. Los errores ms comunes son: - Programacin de varios antibiticos a la misma hora. - Diluciones que permanecen almacenadas por ms de 24 horas. - Diluciones de drogas vasoactivas o de antibiticos insuficientes. - Utilizacin del mismo sistema para la administracin de diversos frmacos. - Incumplimiento del horario pautado. La prevencin de los errores de medicacin se logra mediante las siguientes intervenciones: Cinco correctos: nemotecnia utilizada para recordar las precauciones universales en la administracin de los medicamentos: Frmaco correcto, Dosis diaria correcta, Hora correcta, Va correcta y Paciente correcto. Evitar la coadministracin. Manejar vas alternas de administracin de medicamentos. Ajustar la cantidad del compuesto a ser administrado (adecuar las diluciones segn pautas individuales de cada paciente). Revisar la programacin del tratamiento en cada turno. Antes de administrar el frmaco se debe preguntar: Qu efecto tiene?, Por cul va se pude administrar?, Cules son las posibles reacciones adversas?, Qu otros frmacos pueden causar sinergismo o antagonismo?, Cul diluyente se debe usar y en qu cantidad? y Qu incompatibilidad existe con otros medicamentos?

NORMAS PARA LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR VIA ORAL

INTERACCIONES FARMACOALIMENTARIAS Dentro de las interacciones farmacolgicas las que menos se tienen en cuenta en la prctica clnica son las frmaco-alimentarias; esto compromete, con relativa frecuencia, la actuacin de la enfermera debido a que, generalmente, la prescripcin mdica especifica si un frmaco debe ser administrado en presencia de alimentos o fuera de las comidas. La decisin de la enfermera en este sentido, puede repercutir en la mxima eficacia farmacolgica o, por el contrario, en su disminucin. Asimismo, puede tener implicaciones iatrognicas. La administracin de medicamentos con las comidas o en un horario cercano, puede afectar la absorcin de los frmacos, la farmacocintica y la farmacodinamia. La presencia de alimentos, as como su consistencia y composicin, puede modificar sustancialmente la biodisponibilidad de los medicamentos. A continuacin se ofrecen algunas pautas sobre el momento y la forma de dar la pastillita que, aunque parece tan simple, tiene sus peculiaridades; conocerlas y practicarlas diferencia al profesional idneo de los empricos. Intervalos de administracin: es diferente administrar un medicamento cada ocho horas que tres veces al da. Hay medicamentos que se deben administrar respetando intervalos regulares, por ejemplo, los antiarrtmicos que precisan ejercer su accin en forma sostenida y que tienen un estrecho margen teraputico. La irregularidad en los intervalos de administracin puede producir fluctuaciones que lleven a concentraciones infrateraputicas o a picos plasmticos txicos (amiodarona, flecainida, propafenona, quinidina, mexiletina o disopiramida, dipiridamol, bromocriptina, clorazepam y clonidina).

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El control del dolor crnico requiere regularidad; sin embargo, en ciertos casos es preferible administrar dosis ms altas antes de acostarse y respetar el descanso nocturno. Horarios de administracin: el organismo sigue ritmos biolgicos que hacen que, en ciertos casos, no sea lo mismo administrar un medicamento a una hora que a otra. Administrar en la maana: Diurticos para que su accin no interfiera con el descanso. Corticoides debido a la mayor secrecin fisiolgica de cortisol. Administrar en la noche: Ranitidina en dosis nica, para neutralizar la mayor acidez nocturna. Laxantes, que ejercen su accin en la maana siguiente. Antidepresivos tricclicos, neurolpticos y benzodiacepinas, cuyos efectos sedantes son mejor tolerados. Antihipertensivos para minimizar la hipotensin ortosttica. Hipolipemiantes, porque coincide con el aumento de la sntesis endgena de colesterol. Administracin con alimentos: hacer coincidir la toma de frmacos por va oral con la ingesta de alimentos es una costumbre habitual que tiene ventajas e inconvenientes. Ventajas: Mejora la deglucin, la tolerancia gstrica y el cumplimiento teraputico. En algunos casos mejora la absorcin y/o la accin del medicamento. Inconvenientes: Los intervalos de administracin son irregulares. Puede interactuar con los alimentos y disminuir o retrasar la absorcin.

Algunas veces no es importante que los medicamentos se tomen con o sin alimentos, pero s es que se administren siempre en las mismas condiciones; en este caso, es mejor hacerlo coincidir con una comida y crear hbitos que ayuden a mejorar el cumplimiento. Por ejemplo, la digoxina tiene un ndice teraputico bajo y la administracin conjunta con alimentos puede aumentar o disminuir la biodisponibilidad. Otros medicamentos son: propafenona, calcitriol, fenobarbital, fluoxetina, morfina retardada y ciclosporina. Administracin en ayunas: significa tomarlo una hora antes o dos horas despus de la ingestin de cualquier alimento. Toda administracin que no se ajuste a esta definicin no es en ayunas. Administracin inmediatamente antes de las comidas: no significa en ayunas, sino 20-30 minutos antes de la ingestin de alimentos. Por ejemplo: Sucralfato, que proporciona proteccin local previa a la secrecin cida inducida por la ingestin. Sulfonilureas, para mejorar la disponibilidad de la glucosa. Administracin despus de las comidas: 3045 minutos despus de la ingesta. Por ejemplo, los anticidos actan neutralizando la acidez de la secrecin gstrica tras la ingesta. Lquidos: la absorcin de los medicamentos slidos aumenta si se administran con un volumen abundante de agua, porque se facilita la deglucin y se mejora la solubilidad del frmaco, minimizando efectos adversos como la toxicidad renal, clculos (sulfamidas), cistitis hemorrgica (ciclofosfamida), esofagitis o intolerancia gstrica. Por ejemplo, el cido acetil saliclico se presenta en comprimidos efervescentes para obligar a la ingestin de un volu-

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men suficiente de agua. Tambin, se recomienda con el uso de laxantes. El lquido debe ser siempre agua. La leche, debido a su contenido de calcio, puede disminuir la absorcin hasta en 50%, formando complejos insolubles con numerosas medicaciones (hierro y potasio). Igualmente, no debe ingerirse junto con medicaciones con cubierta entrica o anticidos, porque produce un aumento del pH gstrico que puede ocasionar la disolucin prematura de estas formas farmacuticas. Los zumos, que son buenos para enmascarar sabores, en algunos casos pueden interferir la absorcin o alterar la estabilidad de los medicamentos lbiles al pH cido. El caf y el t pueden formar precipitados con los antipsicticos fenotiaznicos y butirofenonas (haloperidol); tambin, con el hierro. Pueden potenciar la accin de algunos analgsicos como el cido acetilsaliclico y paracetamol.

NORMAS GENERALES Lavado de manos antes del procedimiento. Utilizar tcnica asptica en la mezcla de medicamentos. Instaurar un acceso venoso apropiado. Preparar jeringas con solucin salina normal (SSN). Evitar bolos de inotrpicos en la va intravenosa donde se est infundiendo otro medicamento. Utilizar las conexiones ms prximas. El goteo inotrpico debe estar en una va independiente de la bolos de medicamentosos. Destinar un acceso nico para la administracin de bicarbonato o furosemida. Establecer y verificar la dosificacin del medicamento, mediante el uso de las siguientes frmulas: Clculo de la velocidad de administracin de medicamentos con bomba de infusin: ml/h= dosis X peso del paciente X 60 minutos Concentracin del medicamento diluido Clculo de la dosis administrada cuando la velocidad de infusin es conocida: Dosis= ml/h X concentracin del medicamento diluido / peso / 60 minutos Para la administracin de analgsicos, se debe conocer la percepcin del propio paciente, y tener en cuenta el llanto, la expresin facial y la postura. En el paciente sedado, vigilar tensin arterial y explicarle los procedimientos que se vayan a realizar. Recuerde: el paciente sedado puede or, sentir y recordar voces. Secuencia de la administracin: dejar los espacios temporales precisos entre medicaciones (dos horas entre antibiticos) y lavar la va.

NORMAS PARA LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS EN PERFUSIN INTRAVENOSA (IV) CONTINUA E INTERMITENTE

FORMAS DE ADMINISTRACIN IV directa: en bolo. IV intermitente: desde 15 minutos hasta varias horas. IV continua: 24 horas o ms, diluciones en grandes volmenes. La compatibilidad IV puede depender de las concentraciones relativas de las soluciones, el orden, la velocidad y la agitacin de la mezcla.

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Respetar el tiempo necesario para la perfusin (30-60 minutos en antibiticos, vitamina K y calcio), con el propsito de evitar reacciones alrgicas o sobredosis. Proteger las venas perifricas de sustancias irritantes por su tonicidad y osmolaridad; determinar y separar luces cidas y luces bsicas, tener en cuenta la solucin de base que se est pasando. Cambio de equipos: depende del material y la marca (cada 48 horas en antibiticos, cada 24 horas en la nutricin parenteral y cada 12 en el propofol). El cambio diario de las soluciones y de los sistemas, segn la duracin de cada uno, es una prctica estndar bien documentada en la reduccin de contaminantes. Eleccin del sistema adecuado para cada medicacin (normal, opaco o de baja absorcin). Utilizacin de filtros para nutricin parenteral y farmacoterapia, segn el tamao del poro. Dilucin de los medicamentos de acuerdo con el balance hdrico del paciente: a mayor dilucin menor posibilidad de interaccin. Vigilar la precipitacin: puede ocurrir en cualquier momento. Confirmar en cada turno que las conexiones estn bien ajustadas. Revisar en cada turno la correcta programacin del tratamiento. Las diluciones se consideran estables durante 24 horas, excepto, insulina, nitroglicerina y propofol, que son estables durante 12 horas. La descomposicin del principio activo provoca prdida en la accin teraputica. Agitar el envase cuando se incorporen frmacos a fluidos para obtener una solucin homognea y evitar el riesgo de sobredosificacin durante la primera parte de la perfusin. Extraer la misma cantidad de suero que de medicacin a introducir.

El tiempo de posible contaminacin de las diluciones en soluciones glucosadas es de 12 horas y en SSN es de 24 horas. Considerar los preparados intravenosos como vehculos de infeccin, especialmente de candida y Enterobacteria-Klebsiella. La contaminacin microbiana accidental se relaciona con el uso de equipo adicional y con la manipulacin del sistema intravenoso. En particular, las bacterias Gram negativas pueden multiplicarse con rapidez en fluidos simples como la dextrosa al 5% y en preparaciones que contengan lpidos; el crecimiento de contaminantes fngicos como candida es muy rpido, aumentando el riesgo de fungemia. Administrar las drogas vasoactivas a travs de luces centrales por su poder irritante, el bicarbonato en una va individual debido a su poder precipitante y la furosemida diluida y por va perifrica, puesto que cristaliza el catter. Algunos medicamentos por su labilidad ante cidos o alcalinos, no pueden mezclarse con compuestos contrarios a su pH, a menos que la solucin est tamponada. De manera esquemtica, las columnas opuestas no deben coincidir en la misma luz intravenosa. Los antibiticos actan como bases o como cidos; para su mejor manejo se siguen normas comunes para todos. En algunas ocasiones, el total de lquidos administrados puede ser elevado, descompensando el balance hdrico diario; ante tal situacin es preferible disminuir los lquidos que no contienen el agente (lquidos limpios), y diluir correctamente la antibitico terapia; en pacientes con restriccin de lquidos (edema agudo de pulmn) se diluyen en menor cantidad y se perfunden lentamente. Nunca se ha de perder la visin del balance hidro-electroltico del enfermo, a fin de actuar segn sus necesidades prioritarias.

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No adicionar medicamentos a productos sanguneos. No adicionar medicamentos al Manitol. No mezclar medicamentos con bicarbonato. INFUSIN DE BOLOS DE MEDICAMENTOS Desinfectar el punto de conexin antes y despus de la administracin. Lavar la va con SSN antes y despus de la administracin; previene la interaccin del medicamento administrado con la perfusin de base. Diluir en jeringas de 10 o 20 ml; evita picos txicos e hiperosmolaridad en la vena. Evitar la administracin de bolos por luces que ya estn recibiendo drogas vasoactivas o anticoagulantes, a fin de evitar bolos de stos. Utilizar el puerto proximal; con ello se evita dejar restos distales del principio activo inyectado. Inyectar durante 1-2 minutos; el exceso de velocidad puede producir shock, debido a que las concentraciones plasmticas aumentan hasta alcanzar una concentracin txica. Tambin se evita generar presiones excesivas. Ciertos frmacos nunca deben ser administrados en bolo. Por ejemplo, soluciones electrolticas como el cloruro de potasio. VAS HEPARINIZADAS Desinfectar el tapn antes y despus de la infusin. Lavar la va con SSN antes y despus de la perfusin. Heparinizar, nuevamente, al finalizar la infusin.

MONITORA DE MEDICAMENTOS Digoxina: vigilar concentraciones sanguneas; no tomar la muestra durante las seis horas siguientes a la perfusin. Heparina: control del recuento plaquetario. Fenitona: vigilar concentraciones sanguneas. Furosemida: observar hipocalcemia. MATERIALES PARA ADMINISTRACIN Utilizar material de baja absorcin, como el vidrio, para la administracin de diazepam, dobutamina, dopamina, heparina, insulina, nitroglicerina y clorpromazina. Equipos fotorresistentes y proteger la solucin de la luz: nitroglicerina, nitroprusiato y furosemida. Disolver en solucin de dextrosa en agua destilada: heparina, lidocana, nitroglicerina, nitroprusiato y noradrenalina. La dextrosa protege el principio activo del frmaco de la oxidacin. Filtros de 0,2 micras para nutricin parenteral. Filtros de 1,2 micras para mezclas con lpidos. Jeringas para perfusin.

MEDICAMENTOS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

ANTIARRTMICOS: la clasificacin ms ampliamente aceptada se fundamenta en las propiedades electrofisiolgicas y/o su supuesto mecanismo de accin.

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TABLA 1. CLASIFICACIN DE LOS ANTIARRTMICOS CLASE I IA IB IC II III IV MECANISMO DE ACCIN Anstesicos locales. Prolonga potencial de accin. Acortan potencial de accin. No afecta potencial de accin. Antagonistas de receptores beta adrenrgicos. Incrementa refractariedad. Inhiben corriente lenta. FRMACOS Quinidina, procainamida, disopiramida. Lidocaina, tocainida, mexiletina, difenilhidantoina. Encainida, flecainida. Betabloqueadores. Amiodarona, bretilio. Anticlcicos.

TABLA 2. ANTIARRTMICOS MEDICAMENTO PROCAINAMIDA DOSIS Paro cardiaco: 20 mg/ min IV (dosis mxima 17 mg/kg). FV/TV refractaria: 100 mg IV y repetir la dosis cada 5 minutos. Infusin de mantenimiento 1 a 4 mg/min. ACCIN / INDICACIN Est indicada en taquicardia ventricular en paciente estable, taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP) que no responde a adenosina ni maniobras vagales. Fibrilacin auricular con respuesta rpida en sndrome de Wolff-Parkinson-White. a. PRECAUCIONES Disminuye la contractilidad miocrdica en pacientes con funcin ventricular deteriorada. En dosis altas puede producir hipotensin. Proarrtmico especialmente en estados de IAM, hipocalemia o hipomagnesemia. Usar con precaucin con otros medicamentos que prolongan el intervalo QT (por ejemplo amiodarona). Reducir la dosis en pacientes con enfermedad renal o cardiaca (dosis mxima 12 mg/ kg y dosis de mantenimiento 12 mg/min). En presencia de falla cardiaca, cirrosis y edad avanzada, la vida media puede prolongarse y facilitar toxicidad en infusin de dosis altas despus de 24 horas. Los efectos txicos son: temblor, visin borrosa, cefalea, confusin, disforia, nusea, parestesias y convulsiones. Mnimos cambios hemodinmicos a dosis teraputicas. Dilucin en DAD 5% o SSN. Preparacin: 375 ml de solucin + 125 ml de lidocaina al 2%. Concentracin: 5 mg/ml

LIDOCAINA (sin epinefrina). Xylocaina frasco-ampolla al 2% por 50 ml (1 ml=20 mg/ml). Artculo I.

Iniciar con 1,0-1,5 mg/kg IV en bolo. Repetir la dosis cada 5-10 minutos, hasta 3 mg/kg. Continuar infusin de 1-4 mg/min

Paro cardiaco por TV/FV. Tratamiento agudo de las arritmias ventriculares.

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TABLA 2. ANTIARRTMICOS MEDICAMENTO DOSIS ACCIN / INDICACIN a. PRECAUCIONES Valorar cambios en el ritmo cardiaco y frecuencia cardiaca. Vigilar signos de toxicidad. (a) PROPANOLOL Amp. 1 mg / 1ml Dosis total 0,1 mg/kg IV lento dividido en tres dosis iguales cada 2-3 minutos. No exceder 1 mg/min. Antagonistas beta adrenrgicos. Administrar a los pacientes con sospecha de IM y angina inestable. Aumentan el umbral para fibrilacin ventricular en IAM. Disminuyen la frecuencia cardaca, presin arterial y contractilidad miocrdica. Tratamiento de taquiarritmia supraventricular y control de la respuesta ventricular en fibrilacin y flutter auricular. Los betabloqueadores son de segunda eleccin despus de adenosina, diltiazem y digitlicos. til como agente coadyuvante en terapia fibrinoltica. El esmolol por su corta vida media (9 minutos) es un betabloqueador de gran importancia; til en la taquicardia supraventricular, en prevencin de la taquicardia sinusal en la induccin anestsica, intubacin orotraqueal, hipertensin perioperatoria y en pacientes con enfermedad coronaria que van a someterse a procedimientos invasivos. Crisis hipertensiva y en las primeras horas de IAM. Indicada en una gran variedad de taquiarritmias auriculares y ventriculares y control de arritmias auriculares rpidas en pacientes con insuficiencia VI cuando la digoxina ha sido ineficaz. FV/TV sin pulso refractarias a la descarga elctrica. Tratamiento de TV polimorfa y taquicardia de complejo ancho de origen incierto. Falla cardiaca, en pacientes con reduccin previa en la funcin sistlica e hipotensin. Contraindican su uso: diabetes insulino dependiente, broncoespasmo, o su antecedente, enfermedad arterial perifrica severa, trastornos en la conduccin AV o sinoatrial, enfermedad de Raynaud, frecuencia cardiaca menor de 60 por minuto y presin arterial sistlica menor de 100 mm Hg. La administracin conjunta con bloqueadores de canales de calcio tales como diltiazem y verapamilo puede causar severa hipotensin. Pueden cusar depresin miocrdica. Monitora cardiaca y respiratoria durante la administracin. A dosis altas, disminuye la resistencia vascular perifrica, con severa hipotensin arterial; generalmente, no produce falla cardiaca, an en pacientes con disfuncin previa. Efecto inotrpico negativo. Puede prolongar el intervalo QT. El uso crnico puede ocasionar neumonitis intersticial, fotosensibilidad, alteraciones en la funcin tiroidea y heptica y acumulacin de microdepsitos corneanos. Dilucin en DAD 5%. Administrar, preferiblemente, por va central por el riesgo de flebitis y necrosis en caso de extravasacin accidental.

METOPROLOL Betaloc Amp. 5 mg / 5 ml (b) ESMOLOL Amp. 100 mg / 10 ml (10 mg/ml).

Dosis inicial 5 mg IV lento cada 5 minutos hasta 1015 mg. Iniciar con 0,5 mg/kg en 1 minuto y continuar infusin de 0,05 mg/kg/min. Dosis mxima 0,3 mg/kg/min. Preparacin: 90 ml de SSN + 1 ampolla de esmolol. Concentracin: 1 mg/ ml. 10 mg labetalol IV en 1-2 minutos. Repetir cada 10 minutos hasta una dosis mxima de 150 mg o dar una dosis inicial como bolo y continuar infusin de 2-8 mcg/min. Preparacin: 80 ml de SSN + 1 ampolla de labetalol. Concentracin: 1 mg/ml.Dosis inicial de 5 mg IV lento (en 5 minutos). Esperar 10 minutos y administrar una segunda dosis de 5 mg lento (en 5 minutos). Bolo IV 300 mg. Repetir bolo IV de 150 mg en 35 minutos (dosis acumulada mxima 2,2 g IV / 24 horas). Taquicardia de complejo ancho: - Infusin rpida: 150 mg IV en 10 minutos. Repetir cada 10 minutos se

LABETALOL 100 mg / 20 ml (5 mg/ml).

ATENOLOL

(c) AMIODARONA (d) Cordarone Amp. 150 mg/ml

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TABLA 2. ANTIARRTMICOS MEDICAMENTO DOSIS gn necesidad.-Infusin lenta: 360 mg IV en 6 horas (1 mg/min).-Infusin de mantenimiento: 540 mg IV en 18 horas (0,5 mg/min). ACCIN / INDICACIN TV estable cuando la cardioversin no es exitosa, especialmente en disfuncin VI. Coadyuvante de la cardioversin elctrica de TSV y TSVP. Revertir la taquicardia auricular ectpica o multifocal con funcin VI preservada. Controlar la frecuencia en la FA o aleteo auricular cuando fracasan otros tratamientos. Rpido metabolismo y brevedad de accin, con una vida media de 15-20 segundos. Vasodilatador coronario. Efecto antiadrenrgico y cronotrpico negativo. Usos: primer frmaco para las formas de TSVP de complejo angosto y taquicardia supraventricular que involucra el nodo AV en el circuito de reentrada. No revierte la FA, aleteo auricular o la TV. Bloqueador de los canales del calcio. Medicamento de segunda eleccin despus de la adenosina para suprimir la TSVP con complejo QRS angosto y PA adecuada con funcin VI preservada. En algunos casos para disminuir la respuesta ventricular en la fibrilacin o flutter auricular. Vasodilatacin directa con disminucin de la resistencia perifrica total y la presin arterial. Inotropismo, cronotropismo y dromotropismo negativos. a. PRECAUCIONES

(e) ADENOSINA, AdenocardAmp. 6 mg / 2 ml

Bolo IV rpido de 6 mg en 1-3 segundos, seguido del lavado de la vena con 20 ml de SSN y elevacin de la extremidad. Si es necesario, administrar una segunda dosis de 12 mg en 1-2 minutos y una tercera dosis de 12 mg.

VERAPAMILO Isoptin

Bolo IV de 2,5-5,0 mg en 2 minutos. Segunda dosis de 5-10 mg, en 15-30 minutos. Dosis mxima 20 mg. Alternativa: bolo 5 mg cada 5 minutos hasta 30 mg.

(f) Amp. 5 mg / 2 ml

El malestar torcico, la disnea y el rubor son transitorios. Periodos breves de asistolia o bradicardia y ectopia ventricular. No debe administrarse a pacientes con asma. No se debe usar en taquicardia inducida por intoxicacin con frmacos. Colocar el paciente en posicin de Trendelenburg ligeramente invertida antes de la administracin del medicamento. Hipotensin, bloqueo AV. Contraindicado en falla cardaca, enfermedad del nodo sinusal, bloqueo AV, Wolf-Parkinson-White. Precaucin en pacientes que reciben beta bloqueadores orales. La administracin IV concomitante con betabloqueadores IV puede producir hipotensin grave. El calcio IV es un antagonista que puede restablecer la PA en caso de toxicidad.

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INOTRPICOS: los inotrpicos mejoran la contractilidad miocrdica y tienen efectos sobre los vasos perifricos. Algunos son vasodilatadores (amrinone, dobutamina), otros

vasoconstrictores (noradrenalina) y otros pueden mostrar ambos efectos dependiendo de la dosis (dopamina, adrenalina).

TABLA 3. INOTRPICOS MEDICAMENTO BETAMETILDIGOXINA Lanitop Amp. 0,2 mg/ 2 ml(a) DOSIS 0,6-0,8 mg distribuidos en 3-4 dosis en 24 horas. Las dos dosis iniciales se administran en un lapso de 2 horas. a. ACCIN / INDICACIN EFECTOS SECUNDARIOS/ PRECAUCIONES

Efecto directo con aumento de la Su larga vida media y el estrecho margen teraputico, limitan contratilidad miocrdica, del pesu uso. riodo refractario nodal y de la re En IAM con disfuncin sistlica sistencia perifrica total. aguda, puede generar arritmias Indicaciones: fibrilacin y flutter y aumentar el tamao del auricular para disminuir la resinfarto. puesta ventricular. En taquicardia supraventricular como una alternativa al verapamilo. Insuficiencia cardaca con fibrilacin auricular rpida, galope por S3 y cardiomegalia severa. No se usa en los estados agudos de disfuncin sistlica, puesto que su efecto inotrpico es modesto. Paro cardiaco: FV, TV, asistolia, El aumento de la presin arterial y la frecuencia cardiaca puede actividad elctrica sin pulso. causar isquemia miocrdica, Bradicardia sintomtica: despus angina y aumento de los requede administracin de atropina, rimientos de oxgeno. dopamina y marcapasos transcu Dosis altas no mejoran la supertneo. vivencia o el resultado neurol Hipotensin severa. gico y puede contribuir a la dis Anafilaxia, asociada con la admifuncin miocrdica pos resunistracin de lquidos intravenosos, conticosteroides y antihiscitacin. tamnicos. Dosis altas para el tratamiento de shock secundario a drogas o txicos. Tiene un inicio de accin rpida y la vida media es de 2 a 3 minutos, por lo cual, se necesita administrar en infusin continua. Vigilar frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco y cifras de tensin arterial.

(b) ADRENALINA Amp. 1 mg / 1 ml

Paro cardiaco Dosis IV: 1 mg cada 3-5 minutos durante la resucitacin, seguida cada dosis de 20 ml de solucin intravenosa. Dosis alta: > 0,2 mg/kg si una dosis de 1 mg fracasa. Infusin continua: 90 ml de DAD o SSN + 10 ampollas de adrenalina (100 mcg/ml) y valorar la respuesta. Tubo endotraqueal: 2,0-2,5 mg diluidos en 10 ml de SSN. Bradicardia o hipotensin severa: 2,0-10 mcg/min en infusin (diluir 1 mg de adrenalina en 500 ml de SSN e infundir a 1-5 ml/min).

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TABLA 3. INOTRPICOS MEDICAMENTO DOSIS a. ACCIN / INDICACIN EFECTOS SECUNDARIOS/ PRECAUCIONES Proteger la mezcla de la luz. Administrar por vena central. Utilizar la va proximal del acceso venoso central y comprobar la permeabilidad de la va endovenosa. Se puede presentar inflamacin o necrosis en los sitios de infiltracin perifrica. Si ocurre infiltracin, se debe consultar a ciruga plstica inmediatamente. Realizar controles de glicemia, puesto que produce hiperglicemia, acidosis metablica y acidosis lctica. El gasto urinario se debe cuantificar en forma horaria, debido a que puede presentarse oliguria por disminucin en la perfusin renal. Si se presenta hipertensin significativa o arritmias, se debe disminuir o descontinuar la infusin. Descontinuar lentamente (0,1 mcg/kg cada vez) y monitoreo hemodinmico hasta lograr suspender la administracin. Valorar signos de sobredosificacin: piel fra, diaforesis, cianosis, taquipnea y alteraciones del estado mental. (c) AMRINONA Inocor Frasco-ampolla 100 mg / 20 ml Dosis inicial: 0,75 mg/kg en 10 a 15 minutos.Infusin: 5-15 mcg/kg/min ajustando la dosis hasta obtener el efecto. ICC refractaria a diurticos, vasodilatadores e inotrpicos. Monitoreo hemodinmico. No mezclar con dextrosa u otros frmacos. Puede causar taquiarritmias, hipotensin y trombocitopenia. Preparacin: 80 ml de SSN + 1 ampolla de amrinona. Concentracin: 1 mg/ml Precaucin en isquemia e hipoxia del miocardio, puesto que aumenta la demanda de oxgeno.

(d) ATROPINA Ampolla de 1 mg / ml

Actividad elctrica sin pulso: 1 mg en bolo; si la asistolia persiste repetir cada 3 a 5 minutos hasta

Medicamento de primera eleccin en bradicardia sinusal. Bloqueo AV nodal o asistolia ventricular.

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TABLA 3. INOTRPICOS MEDICAMENTO DOSIS una dosis mxima de 0,030,04 mg/kg. Bradicardia: 0,5-1,0 mg IV cada 3 a 5 minutos segn necesidad hasta una dosis total de 0,04 mg/kg. Tubo endotraqueal: 2-3 mg diluidos en 10 ml de SSN. (e) DOPAMINA Amp. 200 mg / 4 ml Vial de 400 mg / 250 ml (1600 mcg/ml). Dosis dopaminrgica: 1-5 mcg/kg/min Dosis inotrpica: 5- 10 mcg/kg/min Dosis vasopresora: 10-20 mcg/kg/min A bajas concentraciones incrementa la filtracin glomerular, el flujo renal y la excrecin de sodio al actuar sobre receptores dopaminrgicos. A concentraciones moderadas, acta sobre los receptores beta 1 adrenrgicos, produciendo efecto inotrpico positivo. A dosis mayores a 10 mcg/kg/ minuto, aumenta la resistencia vascular sistmica (por estmulo de los receptores alfa 1 y adrenrgicos). Indicaciones: shock cardiognico, edema pulmonar con hipotensin y estados de bajo gasto cardiaco. Produce considerable elevacin de la RVP. El flujo renal esplcnico y heptico disminuyen, sin embargo, el flujo coronario puede aumentar por incremento de la presin de perfusin. Indicaciones: shock distributivo y resistencia vascular baja. Nusea, vmito. Taquicardia sinusal, taquiarritmias supra o ventriculares. Aumento de la presin capilar pulmonar, aumento del shunt intrapulmonar, disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipoxemia e hipercapnia. Preparacin: 248 ml de SSN o DAD 5% + 2 ampollas de dopamina. Concentracin: 1600 mcg/ml a. ACCIN / INDICACIN Segunda eleccin (despus de adrenalina y vasopresina) en asistolia y actividad elctrica sin pulso bradicrdica. EFECTOS SECUNDARIOS/ PRECAUCIONES Bradicardia por hipotermia.

NORADRENALINA Levophed Amp. 4 mg / 4 ml

0,5-1 mcg/min hasta 30 mcg/min

Aumenta los requerimientos de oxgeno por el miocardio. Puede causar arritmias; usar con precaucin en pacientes con isquemia y marcapasos. Necrosis tisular por extravasacin. Preparacin: 96 ml de SSN o DAD % + 1 ampolla de noradrenalina. Concentracin: 40 mcg/ml Puede incrementar el shunt intrapulmonar. Puede precipitar angina en pacientes con enfermedad coronaria.

DOBUTAMINA, Dobutrex Frasco-ampolla 250 mg / 20 ml(f) (12,5 mg/ml).

Infusin IV: 2-20 mcg/kg/ min y ajustar la dosis sin aumento de la frecuencia cardiaca > 10% de la basal.

Actividad inotrpica positiva intensa, mnimo efecto vasoconstrictor y cronotrpico. Vasodilatador potente, con la consecuente disminucin en la

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TABLA 3. INOTRPICOS MEDICAMENTO DOSIS a. ACCIN / INDICACIN presin telediastlica ventricular izquierda. Indicaciones: shock cardiognico y edema pulmonar (se asocia con dopamina). ISOPROTERENOL Amp. 1 mg / 1 ml(g) Infusin IV 2-10 mcg/min; ajustar de acuerdo con frecuencia cardiaca. En torsades de Pointes ajustar para incrementar la frecuencia cardiaca hasta que la TV sea suprimida. Produce marcado aumento de la frecuencia cardiaca. Disminuye la resistencia vascular sistmica y pulmonar. Mejora la contractilidad miocrdica. Indicaciones: manejo transitorio de bradiarritmias severas, mientras se implanta un marcapasos. EFECTOS SECUNDARIOS/ PRECAUCIONES Preparacin: 105 ml SSN o DAD5% + 1 ampolla de dobutamina. Concentracin: 2000 mcg/ml.

Taquiarritmias con gran aumento en el consumo de oxgeno por parte del miocardio. No usar en paro cardiaco. No usar con adrenalina, puede causar FV / TV. No administrar a pacientes con shock inducido por drogas o intoxicacin (excepto intoxicacin por bloqueadores beta adrenrgicos). Preparacin: 250 ml de SSN + 1 ampolla de isoproterenol. Concentracin: 4 mcg/ml.

TABLA 4. TROMBOLTICOS MEDICAMENTO ESTREPTOKINASA Streptase Amp. X 750.000 UI y 1.500.000 UI (liofilizado). (a) DOSIS 1.500.000 UI diluidas en 100 ml de SSN. Infundir en un periodo de 60 minutos. a. ACCIN / INDICACIN Produce un cambio estructural en el plasmingeno para formar plasmina; esta ltima lisa la fibrina en los trombos. La vida media es de 80-90 minutos. Indicaciones: Se utiliza por va perifrica o intracoronaria para lisar el trombo intracoronario en infarto agudo del miocardio. Tromboembolismo pulmonar. Disfuncin aguda de prtesis valvular mecnica. Trombosis venosa profunda proximal y oclusin arterial emblica. EFECTOS SECUNDARIOS/ PRECAUCIONES Hemorragia a cualquier nivel. La incidencia de hemorragia cerebral es de 0,4%. Reacciones alrgicas: son infrecuentes y, por lo general, no severas (incidencia 3,6%) Hipotensin arterial transitoria (incidencia 11%).

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TABLA 4. TROMBOLTICOS MEDICAMENTO ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINGENO rT-PA Activase Vial / 50 mg liofilizado para reconstruir con 50 ml de agua destilada. DOSIS IAM Infusin acelerada (1,5 horas): administrar 15 mg en bolo; luego 0,75 mg/kg en los siguientes 30 minutos (no exceder de 50 Mg) y 0,5 mg/kg en los siguientes 60 minutos (no exceder de 35 mg). Infusin en 3 horas: 60 mg en la primera hora (bolo inicial de 6-10 mg) y continuar la administracin de 20 mg/h durante las dos horas siguientes. Accidente isqumico agudo 0,9 m,g/kg (mximo 90 mg); 10% de la dosis total en bolo IV en un 1 minuto y la dosis restante (90%) en los siguientes 60 minutos. a. ACCIN / INDICACIN Indicaciones: Las mismas que para la estreptokinasa. Es el nico agente fibrinoltico aprobado para isquemia cerebral aguda. EFECTOS SECUNDARIOS/ PRECAUCIONES Su vida media es de 1-3 minutos. Por lo anterior se recomienda la infusin intravenosa continua de heparina. Similares a la estreptokinasa, aunque, no causa reacciones alrgicas ni hipotensin.

TABLA 5. VASODILATADORES MEDICAMENTO NITROPRUSIATO DE SODIO Amp. 50 mg / 2 ml DOSIS Iniciar con dosis de 0,1 mcg/kg/min. En general no es prudente usar dosis mayores de 5 mcg/kg/min. La dosis se ajusta 0,25 mcg cada 5 minutos hasta obtener la respuesta deseada. Infusin IV 0,25-4,0 mcg/ kg/min a. ACCIN / INDICACIN Potente relajacin arterial y venosa. Mejora la eyeccin ventricular y el gasto cardiaco. El inicio y suspensin de la accin son inmediatos (1-2 minutos). Indicaciones Crisis hipertensiva. Disfuncin ventricular sistlica izquierda severa, generalmente asociado con inotrpicos. Disminuir la poscarga en la insuficiencia mitral o artica aguda. Antianginoso incial en dolor sospechoso de isqquemia. Manejo en las primeras 24-48 horas de IAM e ICC, infarto de EFECTOS SECUNDARIOS/ PRECAUCIONES Hipotensin arterial por dosis inadecuadas. Riesgo de intoxicacin por tiocianatos. Retencin de CO2 Las manifestaciones ms frecuentes de toxicidad son: desorientacin, agitacin, letargia, tinitus, miosis, arreflexia, convulsiones, coma e incluso muerte cerebral, taquicardia, hipertensin seguida de hipotensin, shock y arritmias cardiacas. Preparacin: 250 ml de DAD 5% + 1 ampolla de nitroprusiato. Concentracin: 200 mcg/ml Vigilar cifras de tensin arterial.

NITROGLICERINAFrasco 50 mg / 250 ml (1 ml= 250 mcg).

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TABLA 5. VASODILATADORES MEDICAMENTO DOSIS a. ACCIN / INDICACIN cara anterior extenso, isquemia persistente o recurrente o hipertensin. Despus de 48 horas en pacientes con angina recurrente o congestin pulmonar persistente Urgencia hipertensiva. EFECTOS SECUNDARIOS/ PRECAUCIONES Proteger la mezcla de la luz y usar equipo de infusin opaco. Administrar con bomba de infusin. En IAM evitar un descenso de la presin arterial sistlica > 10% en el paciente normotenso, 30% en el paciente hipertenso y evitar descenso por debajo de 90 mm Hg. No mezclar con otros medicamentos. Contraindicada en hipotensin, bradicardia o taquicardia severa e infarto del VD. Vigilar cifras de tensin arterial. Vigilar presencia de cefalea, e informar. Preparar la dilucin en frasco de vidrio y usar equipo de infusin opaco.

TABLA 6. ELECTROLITOS MEDICAMENTO CLORURO DE CALCIO Frasco-ampolla de solucin al 10 % de 10 ml (100 mg / ml ). DOSIS Bolo IV lento 8-16 mg/kg (generalmente 5-10 ml) IV para hipercalemia y sobredosis de bloqueadores de canales del calcio. Repetir segn necesidad. 2-4 mg/kg (generalmente 2 ml) IV para tratamiento profilctico antes de bloqueantes de los canales de calcio IV a. ACCIN / INDICACIN Hipercalcemia documentada o posible (por ejemplo insuficiencia renal). Hipocalcemia (por ejemplo despus de politraumatismos). Antdoto contra efectos txicos (hipotensin y arritmias) por sobredosis de bloqueadores de canales de calcio o bloqueadores beta adrenrgicos. Profilaxis antes de bloqueadores de calcio IV para prevenir hipotensin. Hipercalemia previa conocida. Acidosis que responde al bicarbonato (cetoacidosis diabtica9. EFECTOS SECUNDARIOS/ PRECAUCIONES No mezclar con bicarbonato de calcio. No emplear de rutina en paro cardiaco.

BICARBONATO DE SODIO Ampolla de 10 mEq / 10 ml (1 mEq/ml).

Infusin IV: 1 mEq/kg en bolo IV. Repetir la mitad de la dosis cada 10 minutos.

No emplear de rutina en paro cardiaco. Emplear anlisis de gases en sangre arterial si es posible, para orientar el tratamiento.

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TABLA 6. ELECTROLITOS MEDICAMENTO DOSIS a. ACCIN / INDICACIN Sobredosis de antidepresivos tricclicos, difenhidramina, cocana). Alcalinizar la orina en sobredosis de aspirina. Reanimacin prolongada con ventilacin efectiva. SULFATO DE MAGNESIO Ampolla al 20% por 10 ml Paro cardiaco (por hipomagnesemia o Torsades de Pointes): 1-2 g IV en bolo. Torsades de Pointes (sin paro cardiaco): 1-2 g diluidos en 50-100 ml de DAD 5% en un periodo de 5 a 60 minutos IV; seguido de 0,5-1,0 g/h IV hasta lograr el efecto deseado. IAM: 1-2 g IV diluidos en 50-100 ml de DAD 5% durante 5 a 60 minutos, seguidos de 0,5-1,0 g/h durante 24 horas. Recomendado en paro cardiaco secundario a Torsades de Pointes o hipomagnesemia. FV refractaria despus de lidocaina. Torsades de Pointes con pulso. Arritmias ventriculares con compromiso hemodinmica asociadas con intoxicacin por digitlicos. Hipotensin secundaria a la administracin IV rpida. Precaucin en pacientes con falla renal. No se recomienda para la administracin profilctica en pacientes hospitalizados por IAM. La sobredosificacin accidental causa depresin respiratoria la cual se contrarresta con gluconato de calcio IV. EFECTOS SECUNDARIOS/ PRECAUCIONES

TABLA 7. ANTICOAGULANTES Y ANTIPLAQUETARIOS MEDICAMENTO HEPARINAL iquemine Frasco-ampolla con 25000 UI/ 5 ml (5000 UI/ml). DOSIS Bolo inicial de 60 UI/kg (bolo mximo 4000 UI). Infusin continua: 12 UI/ kg/h (mximo 1000 UI/h). a. ACCIN / INDICACIN Tratamiento coadyuvante en el IAM. Comenzar con fibrinolticos. EFECTOS SECUNDARIOS/ PRECAUCIONES Ajustar la dosis de acuerdo con PTT 1,5 a 2 veces el valor del control durante 48 horas. Control de PTT a las 6, 12, 18 y 24 horas. Contraindicada en hemorragia activa, ciruga intracraneal, intramedular u ocular reciente, hipertensin arterial severa, hemorragia gastrointestinal. Revertir el efecto con protamina IV 25 mg en 10 minutos (1 mg de protamina por cada 100 UI de heparina).

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TABLA 7. ANTICOAGULANTES Y ANTIPLAQUETARIOS MEDICAMENTO HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR DALTEPARINA (Fragmin) ENOXAPARINA (Clexane) NADROPARINA (Fraxiparina) ASPIRINA Comprimidos de 100 y 325 mg 160 a 325 mg masticados administrados lo antes posible y luego diariamente. Bloquea la formacin de tromboxano A2 que causa agragacin plaquetaria y estenosis de las arterias, lo cual reduce la mortalidad global por IAM, reinfarto y ACV. Dolor torcico sugestivo de isquemia. Sndrome coronario agudo, especialmente en pacientes candidatos para reperfusin. Contraindicada en alergia a la aspirina. Contraindicacin relativa en lcera activa o asma. DOSIS 1 mg/kg SC dos veces al da (Dalteparina y enoxaparina) durante 2-8 das adminsitrada con aspirina. a. ACCIN / INDICACIN Inhiben la formacin de trombina por inhibicin del factor Xa. Uso en sndrome coronario agudo en pacientes con infarto no Q o angina inestable. EFECTOS SECUNDARIOS/ PRECAUCIONES Contraindicada en hemorragias. Precaucin en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. Contraindicada en recuento plaquetario < 100.000. Contraindicada si hay antecedente de alergia a la heparina.

LECTURAS RECOMENDADAS
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