Planilla de Inscripcin

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Fecha de Inscripcin:
Fecha de Pago:

5/9/2013 Financiamiento SI:

C.I:

NO:

A Dias:

Datos personales: Nombre: EDSON MARIN Sexo: Edad: Direccion: Telfono: Celular: Profesin u ocupacin: Lugar de Trabajo: Direccin: 1. Nombre: 1. Nombre:

Fecha de Nacimiento: 18 Edo Civil: e-mail: e-mail:

A quien contactar en caso de emergencia:

Parentesco: Parentesco: Telf.: Telf.:

Datos adicionales es del cliente:

Ha realizado ejercicios con anterioridad: Si __ - No __. En caso de ser afirmativa su respuesta responda cuales:___________________________________________________________ que frecuencia: todos los das: ____ 3 y 5 veces x semanas: _____ 1 o 2 veces x semana: ______.

Sufre Ud. de Alguna enfermedad que le limite sus esfuerzos fsicos como:
Hipertensin: Afeccin Respiratoria: Afeccin Cardiaca: Diabetes: Antecedentes Patologicos: (fracturas , hernias, cirugias) Es alrgica ha algn medicamento: Si ___ - No ___. Si su respuesta es afirmativa especifique: ______________________________. Declaracin:
Yo ___________________________ mayor de edad C.I. _____________________ y con pleno uso de mis facultades.Expreso a travs de esta planilla de inscripcin, que bajo mi responsabilidad puedo recibir el Entrenamiento y Tratamiento Asignado.

Firma: ______________________.

INFORMACION PARA INICIO DEL PROGRAMA

Fecha de inicio medidas iniciales 1mes 3er.mes Cuello Torax Brazo derecho Brazo izquierdo Cintura Cadera Pierna derecha Pierna izquierda Pantorrilla derecha Pantorrilla izquierda Medida de grasa corporal por imperancia 4to.mes 5to.mes 6to.mes

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Fecha de inicio 4/24/2013 2do.mes Peso Estatura %Grasa Corporal Triceps Cresta iliaca Pecho Abdomen Recto femoral Escapula Biceps Pantorrilla Cuello TOTAL PLIEGUES 3er.mes 4to.mes 5to.mes 6to.mes