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ARRIT Hist Clinicas

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• HISTORIAS CLINICAS - SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA

Historia 1
Paciente de 54 años, sexo masculino. Portador de cardiopatía isquémica con IAM anterior hace 5 años. Insuficiencia cardiaca CF II. En tratamiento con: AAS, atorvastatina, IECA, Carvedilol, Furosemide y Digoxina. Sin historia actual de angor, palpitaciones ni sincope. CACG de hace 8 meses con TCI sin lesiones, ADA ocluida a nivel proximal, muy mal lecho distal. ACx: sin lesiones significativas. ACD: irregularidades parietales, sin lesiones significativas. ADP y APL sin lesiones. En dicha oportunidad se decidió tratamiento médico. Ecocardiograma: FEVI 30%, disquinesia anterior. Concurre a policlínica para control con resultado de Holter que informa un episodio de TV monomorfa de 15 segundos de duración.

Pregunta 1. a) Nuestro paciente no tiene riesgo de muerte súbita por no presentar una TV monomorfa sostenida. b) Tiene un riesgo alto de muerte súbita por presentar cicatriz de infarto, FEVI de 30% y TVNS. c) El riesgo de muerte súbita de este paciente se define en el estudio electofisiológico. d) El riesgo de muerte súbita depende de la presencia de isquemia residual.

Pregunta 2. a) Este paciente no requiere otros estudios para definir conducta. b) Es importante realizar una nueva CACG para descartar la presencia de nuevas lesiones coronarias. c) El estudio electrofisiológico aporta datos fundamentales para la programación de un eventual CDAI. d) Debe evaluarse si el paciente se encuentra desincronizado con un nuevo ecocardiograma haciendo hincapié en dicho aspecto.

Pregunta 3. Con respecto a la prevención primaria de muerte súbita de este paciente las siguientes opciones son correctas: a) Debe recibir B-bloqueantes y amiodarona. b) Debe recibir B-bloqueantes, IECA y CDAI. c) Ningún tratamiento es efectivo en la prevención primaria de muerte súbita en la cardiopatía isquémica. d) El tratamiento anti isquémico es el mejor tratamiento de la prevención de la muerte súbita.

SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA - COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA - 23.06.2007 - MONTEVIDEO

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06.23. Al examen: lucida. sexo femenino. Pregunta 3. Son pacientes muy sintomáticos pero el riesgo de MS es bajo. Verapamil y Propranolol Solo deben tratarse si presentan sincope recurrente. Pregunta 2. Consulta por episodio de palpitaciones rápidas de inicio brusco que no se acompañan de repercusión hemodinámica y que cesan en forma espontánea. con ES frecuentes. a) b) c) d) Se trata de una paciente de alto riesgo de MS. PA: 110/70. no soplos. c) Debe realizarse un estudio electrofisiológico para definir el riesgo de muerte súbita. d) Debe realizarse un ecocardiograma para descartar una cardiopatía congénita frecuentemente asociada. a) Debe ser internada en un área monitorizada para medicación intravenosa b) Puede manejarse por policlínica con medicación vía oral y eventualmente coordinarla para ablación. Si la arritmia es incesante pueden desarrollar taquimiocardiopatia Los pacientes que sólo presentan ESV aisladas son de bajo riesgo y los que presentan TVMS son de alto riesgo.MONTEVIDEO 2 .• HISTORIAS CLINICAS . En consultas previas se destaca la presencia de ESV en el ECG. Se realiza ECG en dicho evento por UEPH. Pregunta 1. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . CV: RR de 90 cpm. eupneica. a) b) c) d) La decisión de tratar a estos pacientes depende de los síntomas Estas TV son sensibles a la Adenosina.2007 . sin otros factores de riesgo cardiovascular.SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 2 Paciente de 40 años. Refiere historia de larga data de palpitaciones. Los fármacos antiarrítmicos del grupo III así como la ablación son poco efectivos para la supresión de la arritmia. fumadora.COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA .

RR de 60 cpm. Digoxina 0.COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA .SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 3 Paciente de 49 años. d) El paciente presenta una Taquicardia Ventricular sostenida monomorfa. eupneico.• HISTORIAS CLINICAS . Ecocardiograma: FEVI 30%.MONTEVIDEO . Pregunta 2. Furosemide 40 mg dia. Se recupera espontáneamente. Carvedilol 50 mg dia. sin factores de riesgo cardiovascular.06. dilatación de las cuatro cavidades cardiacas. a) b) c) d) El paciente debe permanecer internado en un área monitorizada. PA: 100/70 ECG durante el episodio ECG basal Pregunta 1. Visto por UEPH registra ECG durante el sincope y lo traslada a Emergencia Sanatorial. El estudio electrofisiológico definirá conductas. Consulta por dos episodios sincopales en las últimas 48 horas precedidos de palpitaciones. Insuficiencia cardiaca CF II. Este paciente tiene indicación de cardiodesfibrilador y probablemente de resincronización. a) Se trata de una TSV con conducción aberrante y por lo tanto es un paciente de bajo riesgo de muerte súbita.2007 . no soplos. Pregunta 3. 3 SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . c) Debe considerarse realizar una CACG ya que puede tratarse de un síndrome coronario agudo. TEC leve. Son fundamentales un Holter y un nuevo ecocardiograma para definir conducta. No debe administrarse amiodarona previo al estudio electrofisiológico. CV: cardiomegalia.25 mg dia. Puede manejarse por policlinica.23. Portador de una miocardiopatia dilatada idiopática. Examen: Lucido. Recibe tratamiento en base a Enalapril 20 mg dia. a) b) c) d) Debe ingresar para administración de amiodarona intravenosa. sexo masculino. b) Por tratarse de un paciente con cardiopatía y con ECG anormal debe ser considerado de alto riesgo. Si no induce arritmias ventriculares en el estudio electrofisiológico el paciente pasa a ser de bajo riesgo y no requiere otros tratamientos.

PA 90/60. d) Puede realizarse masaje de seno carotídeo y/o adenosina i/v para interrumpir la taquicardia.• HISTORIAS CLINICAS . Hoy luego de una fiesta con abundante ingesta alcohólica. instala bruscamente episodio de palpitaciones con mareos y disconfort torácico por lo que se consulta emergencia prehospitalaria.MONTEVIDEO 4 . SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . b) Alto riesgo de muerte súbita. ECG taquicardia Preguntas Diagnóstico. Ritmo irregular 160-170 pm. Tratada con alprazolam. a) Alto riesgo de muerte súbita. Al llegar paciente muy angustiada.COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA . 2 episodios previos de síncope en relación con las palpitaciones.23. se debe realizar CVE a la brevedad. a) b) c) d) Torsade de pointes Fibrilación auricular con conducción aberrante Fibrilación auricular preexitada. Presenta historia de palpitaciones desde la niñez. Taquicardia auriculoventricular antidrómica (conducción anterógrada por via accesoria) Manejo inicial. sin mareos en decúbito.SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 4 Paciente de 25 años sexo femenino sin factores de riesgo CV.2007 . se debe tratar con amiodarona i/v c) Debe controlarse la frecuencia rápidamente utilizando betabloqueantes o anticálcicos i/v y luego administrar antiarrítmico clase 1C para revertir a ritmo sinusal.06.

Hoy nuevo episodio de similares características. Médico tratante indica diazepan para los episodios. Inicia betabloqueantes a dosis bajas y la refiere para ablación.06. eupneica. Fumadora. Preguntas Manejo inicial a) Alto riesgo. acompañados de leve disconfort torácico. Ingresa para estudio y completar estratificación de riesgo. sexo femenino. PA 90/60. estresada. Se registra el siguiente ECG. Desde hace 10 años presenta episodios de palpitaciones frecuentes (1-2 por mes).COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA . Duración de 5-10 min. Al llegar la paciente ya revirtió su arritmia. d) Adenosina 6mg i/v en bolo.• HISTORIAS CLINICAS . c) Masaje de seno carotídeo.MONTEVIDEO 5 . SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA .2007 . se encuentra asintomática y con el siguiente ECG basal. Varias consultas en emergencia. Conducta: a) b) c) d) Amiodarona v/o para prevenir recurrencias y alta a domicilio. taquicardia regular de 160 cpm.SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 5 Paciente de 42 años. debe realizarse CVE b) Amiodarona 300 mg i/v ya que puede tratarse de una taquicardia con conducción retrógrada por una vía accesoria. Usted es llamado en consulta como cardiólogo de urgencia. Nunca se pudo realizar ECG durante los episodios. Solicita Holter y consulta con resultado para definir conducta. Al llegar unidad de emergencia paciente lúcida.23.

Alta a domicilio y control con cardiólogo tratante. Diltiazem i/v o betabloqueantes y luego propafenona 600 mg v/o Ecocardiograma transesofágico y posterior CVE.SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 6 Paciente de 49 años. Estudiado por cardiólogo hace 6 meses realiza ergometría que fue normal con clase funcional 1. No otros factores de riesgo. Frecuencia respiratoria 20 pm. Manejo inicial: a) b) c) d) Betabloqueantes v/o para control de frecuencia. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . Manejo en la evolución: a) b) c) d) Debe recibir amiodarona para prevenir recurrencias.06. c) Riesgo moderado-bajo.23.• HISTORIAS CLINICAS . Puede ser manejado con seguridad con antiarrítmicos 1C en los episodios(“pill in the pocket”) Se puede optar por control de frecuencia con betabloqueantes. b) Riesgo moderado-alto. Amiodarona 300 mg i/v. Debe quedar con anticoagulación v/o. a) Bajo riesgo. 2-3 episodios anuales.MONTEVIDEO 6 . Al examen PA 150/100.2007 .COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA . AI no dilatada. Estratificación de riesgo. sexo masculino. Debe realizarse CVE. Actualmente consulta puerta de emergencia por nuevo episodio de palpitaciones. hipertenso tratado con IECA. Ecocardiograma mostró FEVI normal. Historia de de fibrilación auricular paroxística recurrente. No estertores. Debe ingresar en área monitorizada para control y estudio. Debe permanecer en emergencia hasta control de su arritmia y posteriormente alta. Ya ha presentado cuadros similares con reversión espontánea. Bien prefundido. d) Riesgo alto.

y estatinas.2007 . Consulta neurólogo quien solicita exámenes y la envía en consulta a cardiólogo. Actualmente sin angor ni disnea. Hipertensa.06. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . sin estertores. No edemas Preguntas Conducta respecto del tratamiento antiarrítmico: a) b) c) d) Paciente asíntomática. Medicada con enalapril. Infarto hace 8 años. TAC normal. diuréticos. d) Es de alto riesgo embólico y debe anticoagularse. FEVI 45%.COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA . AAS.MONTEVIDEO 7 . betabloqueantes. Al examen paciente lúcida. PA 130/70. Se debe intentar retomar RS con CVE eléctrico o farmacológica en la evolución. Ritmo irregular de 60-65 pm. con desviación de rasgos. sexo femenino. Sin control cardiológico desde hace 1 año. diabética. Hace 15 días presentó episodio transitorio de hemiparesia derecha. Está indicado agregar digoxina en paciente con FA y compromiso de FEVI.• HISTORIAS CLINICAS . Bien prefundida. Eupneica. con frecuencia bien controlada continúa con el mismo tratamiento Se debe solicitar Holter para valorar control de frecuencia. Se realizó angioplastia de DA. Conducta respecto de la anticoagulación: a) No tiene indicación de anticoagulación b) Si se realiza ecocardiograma transesofágico que descarta trombos y se revierte a ritmo sinusal no tiene indicación de anticoagulación c) Tiene riesgo embólico moderado puede optarse por antiagregar o anticoagular.23.SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 7 Paciente de 75 años. Ecocardiograma hace 1 año mostró hipoquinesia septal anterior.

23. SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGIA . Hipertensa medicada amlodipina.2007 . “Arritmia” tratada con amiodarona 200 mg de lunes a viernes. En los últimos 15 días mal control de cifras tensionales y edemas de MMII. El riesgo dependerá de los hallazgos de la CACG. Trasladada a emergencia se encuentra paciente confusa. PA 120/70. Manejo inicial: a) b) c) d) Mantener en área de cuidados intensivos hasta implante de Cardiodesfibrilador. excitada. Amiodarona en infusión hasta estabilizar la arritmia ventricular.SEMINARIO TALLER ARRITMIAS EN EL PRIMER NIVEL DE ASISTENCIA Historia 8 Paciente de 81 años. Debe ser referida a unidad de cuidados intensivos Se debe ajustar el tratamiento y puede ser dada de alta luego de unas horas. Sulfato de magnesio e infusión de isoproterenol Marcapaso transvenoso transitorio estimulando a 100 pm. Se conecta a monitor obteniéndose el siguiente registro.MONTEVIDEO 8 . Síncope neuromediado y registro en ECG de artefactos por los movimientos Estratificación de riesgo: a) b) c) d) Alto riesgo.• HISTORIAS CLINICAS . El riesgo dependerá de los hallazgos de una TAC de cráneo. Alzheimer con episodios de exitación y agresividad por lo que recibe haloperidol. ECG basal Mientras se examina la paciente presenta nuevo episodio de síncope con movimientos anormales. Hoy presenta episodio de síncope con movimientos anormales e incontinencia de orina.COMISION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA .06. Preguntas Diagnóstico a) b) c) d) Estado de mal convulsivo Síndrome de QT largo Probable Síndrome coronario agudo con tormenta eléctrica. Se agrega desde hace 1 semana furosemide.

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