CUESTIONARIO DE HISTORIA MDICA APELLIDOS: NOMBRES: Direccin: Fecha de Nacimiento: Nmero de Telfono:

Las siguientes preguntas se realizaran por su propia seguridad, y se tomarn como precauciones particulares que puedan ser necesarias como resultado del conocimiento profundo de cualquier enfermedad o medicacin previa. Por tanto, responda a estas preguntas con tata precisin como sea capaz. Si tiene dudas sobre cmo responderlas, no dude en preguntar. 1. Recibe algn tratamiento en la actualidad? 2. Tiene o ha tenido alguno de lo siguiente? a. Enfermedad Cardiaca? b. Fiebre Reumtica? c. Hepatitis? d. Ictericia? e. Epilepsia? f. Diabetes? SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

g. Aumento de la tensin? h. Anemia? i. j. Asma alrgica u otras alergias? Tendencia a Sangrado Familiar o Adquirido?

k. Cualquier Otra Enfermedad Grave? 3. Ha tenido alergias u otras reacciones (eccema, picores, etc.)? a. Penicilina? b. Otros medicamentos o comprimidos? c. Sustancias o productos qumicos?

SI SI SI

NO NO NO

4. Ha presentado alguna vez efectos adversos a la anestesia local? 5. Ha presentado alguna vez sangrado prolongado infrecuente Despus de una herida o extraccin dental? 6. Se ha administrado penicilina? 7. Toma algn medicamento, comprimido, inyeccin (etc.)

SI

NO

SI SI SI

NO NO NO

Actualmente? En caso afirmativo, indicar la naturaleza del medicamento 8. Ha sido tratado en los ltimos 5 aos con alguno de los siguientes? a. Cortisona (Hidrocortisona, prednisona, etc.)? b. Medicamentos anticoagulantes? c. Antidepresivos? 9. Ha recibido radioterapia? 10. Fuma? En caso afirmativo indicar la cantidad diaria 11. Si es mujer est embarazada? SI NO SI SI NO NO SI SI SI NO NO NO