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Insuficiencia Renal Aguda

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09/03/2015

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II Curso de Fisiopatología Clínica SOCEMI 2009

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Dr. S. CLARENSE CAMPOS BULEJE “UNSLG”

CASO CLINICO
Historia clínica – Paciente varón de 43 años con historia de diarreas abundantes acuosas , aproximadamente 15 cámaras de ± 600cc, es traído a emergencia. 600cc, emergencia. Examen clínico: – PA 100/60 P:110 x min, FR: 22 x min. Somnoliento, deshidratado severo, resto de examen sin alteraciones. – Volumen urinario de 400 cc / dia Laboratorio: – creatinina 3.4 mg / dl, Urea 90mg/dl (Azoemia) ¿Cual es el diagnostico del problema renal del paciente?

CASO CLINICO
1. La azoemia se debe a daño en el riñón 2. El paciente tiene un diagnostico de Azoemia pre - renal 3. El paciente tiene diagnostico de Insuficiencia renal aguda 4. El paciente tiene diagnostico de Insuficiencia renal crónica 5. Hay que pedir otras pruebas para determinar la causa del daño renal

CASO CLINICO
1. La azoemia se debe a daño en el riñón 2. El paciente tiene un diagnostico de Azoemia pre - renal 3. El paciente tiene diagnostico de Insuficiencia renal aguda 4. El paciente tiene diagnostico de Insuficiencia renal crónica 5. Hay que pedir otras pruebas para determinar la causa del daño renal Dx D I F

IRA: FLUJOGRAMA DE DIAGNOSTICO AZOEMIA

1
HIPOPERFUSION

IRA

IRC

AZOEMIA PRERENAL

IRA ESTABLECIDA

2
NEFROTOXICOS

3
UROPATIA OBSTRUCTIVA

4
GLOMERULO NEFRITIS

5
NEFRITIS INTERSTICIAL

6
OBSTRUCCION VASCULAR

AZOEMIA: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL INSUFICIENCIA RENAL AGUDA VS CRONICA

IRA Antecedentes Facies Anemia Tolerancia a la uremia Tamaño Renal

IRC DBT, HTA,UPO Abotagadas Palidez terrosa + Pequeño

± Normal

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: GENERALIDADES
Definición : Perdida brusca de la función renal (filtración glomerular), lo que origina un incremento en sangre de urea y creatinina (azoemia). (azoemia). Incidencia: Incidencia: 5% de la población hospitahospitalizada. lizada. Mortalidad: Mortalidad: promedio de 50%. 50%

RELACION ENTRE CREATININA Y FILTRACION GLOMERULAR
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 20 40 3 5 8 10 15 25 50 70 80 90 100
Rango normal

Relación

60

80

FILTRACION GLOMERULAR (Dep. Creat.)

IRA : CAMBIOS OBSERVADOS EN EL TIEMPO
Autor año n Causa de la IRA Cirugía Medica Obstet Mortalidad

BEAMAN 87 250 KLEINKNECH 90 493 TURNEY 91 398 STEVENS 92 1852 LIANO* 93 100 CHERTOW 95 132 BRIVET* 96 360

47 28 44 61 27 64 22

50 70 55 38 73 35 78

3 2 1 1 0 1 0

44 44 51 52 46 70 58

* Estudio prospectivo

IRA: FLUJOGRAMA DE DIAGNOSTICO AZOEMIA

1
HIPOPERFUSION

IRA

IRC

AZOEMIA PRERENAL

IRA ESTABLECIDA

2
NEFROTOXICOS

3
UROPATIA OBSTRUCTIVA

4
GLOMERULO NEFRITIS

5
NEFRITIS INTERSTICIAL

6
OBSTRUCCION VASCULAR

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INCIDENCIA H. ARZOBISPO LOAYZA
CAUSAS Hipoperfusión: única causa multifactorial Nefrotóxicos Uropatía Obstructiva Nefritis Intersticial Glomerulonefrítis %

18 53 12 7 5 5

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: CAUSAS
1. Hipoperfusión: Pre Renal 2. Nefrotóxicos 3. Uropatía Obstructiva 4. Glomerulonefrítis 5. Nefritis Intersticial 6. Obstrucción vascular

I RA Establecida

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CAUSAS : HIPOPERFUSION
HIPOVOLEMIA – Hemorragia – Perdidas Gastrointestinales (vómito, diarrea) – Tercer Espacio:Peritonitis, quemaduras – Diuréticos DISMINUCION DE LA FUNCIÓN CARDIACA – Insuficiencia cardiaca – Miocarditis VASODILATACIÓN PERIFERICA – Sepsis – Drogas hipotensoras SINDROME HEPATO RENAL

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR HIPOPERFUSION: ESPECTRO CLINICO
AZOEMIA PRE RENAL:
– Disminución de la filtración glomerular ocasionada por hipoperfusión renal, que revierte rápidamente si se soluciona la hipoperfusión. hipoperfusión. – No existe daño estructural

IRA ESTABLECIDA :
– Disminución brusca y sostenida de la función renal. renal. – Ocasionada por diversas causas (hipoperfusión, nefrotoxicos, UPO, GN, NI, Obst. Vascular) Obst. – daño estructural

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA : INDICES URINARIOS
Azoemia Prerenal normal > 500 < 10 < 1 IRA Establecida cilindros granulosos < 350 > 40 > 1

Sedimento de orina Osmolaridad urinaria Sodio en orina Ex Frac sodio
Normalización de creatinina

24 a 48 hs

semanas

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR HIPOPERFUSION: ESPECTRO CLINICO Diagnostico Patogenesis Reversión
Azoemia Pre renal Perfusion cortical Perfusion medular 24 a 48 hs
SEVER IDAD SEVER IDAD

Síndrome intermedio IRA establecida - No Oligurica - Oligurica - Necrosis cortical

3 a 7 días

2 a 3 semanas Isquemia medular Isquemia cortical 3 a 4 semanas > de 1 mes

PATOGENESIS DE LA INJURIA ISQUEMICA
ANORMALIDAD HEMODINAMICA
INJURIA TUBULAR

CONTRACCION MESANGIAL

CONSTRICCION VASCULAR

CONGESTION MEDULAR

OBSTRUCCCION TUBULAR

BACKLEAK TUBULAR

O2 MEDULA EXTERNA
COEFICIENTE FILTRACION FLUJO PLASMATICO

DISMINUCION DE LA FILTRACION GLOMERULAR

BIOLOGIA MOLECULAR DE LA INJURIA ISQUEMICA
DISMINUCION DE OXIGENO DISFUNCION CELULAR
• DISMINUCION DE ATP • VOLUMEN CELULAR • CALCIO IC • ACIDOSIS IC • ACTIVACION ENZIMATICA (FOSFOLIPASA, PROTEASA) • INJURIA OXIDATIVA

ALTERACION CITOESQUELETO
•DEPLECCION DE ACTINA • PERDIDA BORDE EN CEPILLO • PERDIDA PÒLARIDAD

INJURIA SUBLETAL MUERTE CELULAR (NECROSIS TUBULAR)

INTEGRINAS Na / K ATP asa

BIOLOGIA MOLECULAR DE LA INJURIA ISQUEMICA
LUZ ISQUEMIA • Aumenta Calcio • Especies O2 • Fosfolipasas Perdida de polaridad y del borde en cepillo

RECUPERACION

Muerte celular •Apoptosis •Necrosis •Obstrucción tubular •Backleak

Proliferación celular Restablecimiento polaridad

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA HIPOPERFUSION: TRATAMIENTO
Diagnóstico diferencial Azoemia pre renal : – hidratación agresiva – Control de Presión arterial, PVC, Presión capilar pulmonar, diuresis IRA Establecida : – No oligurica Manejo: conservador vs diálisis – Oligurica: Reversión de oliguria: – Diuréticos – Dopamina – Anaritide (Factor atrial natriuretico) Diálisis

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: CAUSAS 1. Hipoperfusión 2. Nefrotóxicos 3. Uropatía Obstructiva 4. Glomerulonefrítis 5. Nefrítis Intersticial 6. Obstrucción vascular

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR NEFROTOXICOS : CAUSAS
EXOGENOS – Antibióticos: aminoglucósidos, anfotericina aminoglucósidos, – Sustancias de contraste – Anestesicos: metoxifluorano – Analgesicos: ASA, AINES – Quimioterapicos ENDOGENOS – Pigmentos: bilirrubina, hemoglobina, mioglobina, – Cristales: ácido urico, oxalato

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: CAUSAS 1. Hipoperfusión 2. Nefrotóxicos 3. Uropatía Obstructiva 4. Glomerulonefrítis 5. Nefritis Intersticial 6. Obstrucción vascular

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR UROPATIA OBSTRUCTIVA
Clinica: anuria, prostatismo (tacto rectal), ginecorragia ( evaluación ginecologica), globo vesical (sonda) Laboratorio: Ecografía ,Radiografía, TAC Tratamiento: Tratamiento quirúrgico precoz

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: CAUSAS 1. Hipoperfusión 2. Nefrotóxicos 3. Uropatía Obstructiva 4. Glomerulonefrítis 5. Nefritis Intersticial 6. Obstrucción vascular

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR GLOMERULONEFRITIS
Clinica : Paciente con síndrome nefrotico o nefrítico ocacionada por GN primaria o secundaria (LES, VASCULITIS), que presenta azoemia. Laboratorio: C3, ASO, AAN, DNA, ANCA, crioglobulinas , Ab Anti membrana basal. Tratamiento: Corticoide, inmunosupresores

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: CAUSAS 1. Hipoperfusión 2. Nefrotóxicos 3. Uropatía Obstructiva 4. Glomerulonefrítis 5. Nefrítis Intersticial 6. Obstrucción vascular

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR NEFRITIS INTERSTICIAL
Clínica: – Infecciones: Pielonefritis, leptospirosis, TBC – Drogas:Penicilina, sulfas, rifampicina, AINES Paciente con fiebre, eritema en piel, eosinofilia, eosinofilos en orina Laboratorio: Laboratorio: Cultivos, serologia Eosinofilos en orina Tratamiento: Antibioticos Retirar droga

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: CAUSAS 1. Hipoperfusión 2. Nefrotóxicos 3. Glomerulonefrítis 4. Nefrítis Intersticial 5. Uropatía Obstructiva 6. Obstrucción vascular

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR OBSTRUCCION VASCULAR
Clínica: Clínica: Sospechar obstrucción de vena renal en paciente con síndrome nefrotico con azoemia e incremento de la proteinuria Sospechar obstrucción arterial en paciente con riesgo de embolismo arterial, dolor lumbar, hematuria. Laboratorio:Venocavografia, ecoLaboratorio:Venocavografia, eco-doppler Arteriografia Tratamiento: trombosis venosa anticoagulación obstrucción arterial cirugía de urgencia

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO
• MANEJO CONSERVADOR:
•Monitorización clínica Control de : Funciones vitales Estado de hidratación peso diario balance hídrico Búsqueda de focos infecciosos Prevención de sangrado digestivo. •Monitorización bioquímica Urea, creatinina, hemoglobina electrolitos, gases arteriales

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INDICACION DE DIALISIS
Nauseas , vómitos Encefalopatía Hipercalemia severa y/o progresiva Acidosis Metabólica Sobrecarga de fluidos Sangrado digestivo IRA hipercatabólica Pericarditis Uremia:

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO
• DIÁLISIS
HEMODIALISIS HEMODIAFILTRACION

FACILIDADES TECNOLOGICAS ESTADO DEL PACIENTE

DIALISIS PERITONEAL

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA MORTALIDAD
De acuerdo a la causa – médica : 10 a 30% – quirurgica : 30 a 70% Edad Tipo de IRA oligurica vs No oligurica Falla multiorganica

Insuficiencia Renal Aguda Terapia con Agentes Vasoactivos
Dopamina Norepinefrina Factor natriurético auricular Bloqueadores de canales de calcio Oxido nítrico Endotelina Teofilina

Insuficiencia Renal Aguda
Tratamiento
IRA Intrinseca
– Diuréticos :
Combierten IRA oligúrica en no oligúrica No mejoran el pronóstico

– – – – – –

Dopamina Evitar nefrotóxicos Regulación de dosis de fármacos Fluidoterapia Hiperalimentación parenteral Diálisis

Insuficiencia Renal Aguda
Manejo de Complicaciones
• Sobre carga de volumen • Hiponatremia Restricción de agua y sal Diuréticos Ultrafiltración Restriccíón de fluidos Restricción de potasio en la dieta Glucosa + insulina Bicarbonato de sodio Gluconato de sodio Resinas de intercambio iónico Diálisis

• Hiperkalemia

IRA : Manejo de la Hiperkalemia
Modalidad Gluconato de calcio al 10% Insulina y Glucosa Dosis 10-30 ml EV en 5 min 10Glucosa 50% y 5-10 U de insulina 5regular en 3-5 min 3Glucosa 10% y 20 U de insulina regular a 50-100 ml/hr 5044-132 mEq en 5 min 4410-20 mg en 15 min en aerosol o 0.5 10mg/100 ml de dextrosa 5% en 15 min 30 g. V.O. En 100 ml de sorbitol al 20% o 60 mg en 100 ml de agua como enema Según lo requerido Inicio efectos <5 min 10 Min Duración efectos Minutos Horas

Bicarb. de Na Albuterol Kayexalate

10-15 min 1010-30 min 102 hrs 30 min.

Horas Minutos Varias horas Hrs o días

Insuficiencia Renal Aguda
Manejo de Complicaciones
• Acidosis Metabólica • Hiperfosfatemia • Hipocalcemia • Hipermagnesemia • Nutrición Restricción proteica Bicarbonato de sodio Diálisis Restricción de fósforo de dieta Fijadores de fósforo Carbonato o gluconato de calcio Retiro de antiácidos con Mg++ Restricción proteica Carbohidratos Nutrición enteral o parenteral

Insuficiencia Renal Aguda
Indicaciones de Diálisis
Evidencia clínica de uremia Sobrecarga de volumen intratable Hiperkalemia y/o acidosis severa resistente a tratamiento conservador Diálisis profiláctica

Insuficiencia Renal Aguda
Factores Predisponentes
Edad avanzada Depleción de volumen Uso de diuréticos Insuficiencia cardíaca o renal previas Proteinuria Mieloma múltiple Diabetes mellitus

Insuficiencia Renal Aguda Prevención
Control estricto del estado de hidratación Mantenimiento de un gasto cardíaco suficiente Tratamiento eficáz de las infecciones Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos Manejo adecuado de contrastes radiológicos

Insuficiencia Renal Aguda Modalidades Terapéuticas en Experimentación
Tto con hormonas que promueven la mitosis y el crecimiento celular
– Tiroxina

Suministro de ATP en exceso
– ATP- MgCl ATP-

Promoción de la alcalinización celular
– TRIS (tris-hidroximetil-aminometano) (tris-hidroximetil-

Factores de crecimiento
– Factor de crecimiento epidérmico – Factor de crecimiento similar a insulina Tipo I – Factor de crecimiento de hepatocitos

PRONOSTICO DE SOBREVIDA EN PACIENTES CON IRA
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4

Pacientes

Número de organos comprometidos

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PREVENCION
Evitar hipoperfusión Evitar nefrotóxicos Tratamiento preventivo (contraste, pigmentos) – Hidratación optima – Infusión de cloruro de sodio con manitol para lograr diuresis de 100ml por hora

MUCHAS GRACIAS

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