FORMULIR USULAN PERBAIKAN SARANA/PRASARANA

Nama pengusul :

Unit Kerja :

Nama Sarana/Prasarana :

Uraian Usulan :

Tanggal
Usulan :

Pengajuan

Lokasi :

Mengetahui:
Pimpinan Unit Kerja
Mengusulkan,

Yang

.
.
===================================================
=============================
RENCANA PERBAIKAN SARANA/PRASARANA ( Diisi Bagian Rumah Tangga )
Usulan Diterima Tanggal :

Rencana Tindakan :

Perkiraan Tanggal
Penyelesaian :

Petugas yang akan

menangani :

Mengetahui :
Ka Bag Rumah Tangga
menangani,

Yang

akan

........
...................................

=================================================
=================================
LAPORAN HASIL PERBAIKAN ( Diisi oleh unit pengusul )_

Perbaikan diselesaikan

: hari tanggal ..

Hasil perbaikan

: sudah sesuai / belum sesuai *)

Tingkat kepuasan terhadap pelayanan yang diberikan: sangat puas/puas/kurang

puas*)
*) coret yang tidak dipilih
Mengetahui:
Pimpinan Unit Kerja
Mengusulkan,
.
.

Yang