FRMACOS ANESTSICOS PRO Y ANTIEPILPTICOS (Conexiones rpidas)

A. a.

ANESTSICOS VOLTILES (Conexiones rpidas) Enflurano: Tiene actividad elctrica con patrn de crisis tnico-clnica. A nivel clnico puede producir movimientos anmalos de grupos musculares individuales e incluso actividad tnico-clnica. Se ha utilizado para activar focos epileptgenos silentes en ciruga. Se desconoce si su mecanismo es por inhibicin a nivel sinptico o por estimulacin de la transmisin neuronal excitadora. Su activacin est influida por las presiones parciales de CO2 y la concentracin del anestsico. Pueden aparecer convulsiones con concentraciones del 2 - 3 %.1 Halotano: Efecto anticomicial. En los pocos casos de crisis inducida por el halotano se encontraba asociado al N2O.1 Isoflurano: Efecto anticomicial. Lo mismo que ocurre con el halotano, los casos registrados de crisis inducidas tenan asociado N2O (mecanismo de retirada brusca del N2O). En pacientes con status epilptico resistente al tratamiento convencional, la administracin de isoflurano-O2, produjo un cese rpido de las crisis, con un patrn de supresin brusca a concentraciones inspiradas de isoflurano de 0,5-3%. Puede jugar un importante papel en el manejo precoz del status epilptico refractario. A dosis mayores a 2 MAC llega a producir un EEG isoelctrico con mnima repercusin hemodinmica.1 Sevoflurano y desflurano: El sevoflurano disminuye el FSC y CMRO2 y se ha asociado con movimientos tnico-clnicos de extremidades. Parece tener efectos pro y anticomiciales dependiendo de la concentracin.2,3

b. c.

d.

En estudios experimentales realizados en ratones se ha observado una mayor incidencia de opisttonos con el sevoflurano que con el halotano, isoflurano, enflurano o methoxiflurano. Komatsu y cols., registran actividad elctrica en el EEG durante la induccin anestsica con sevoflurano, en dos nios epilpticos, sin manifestaciones clnicas. 4 Hankala y cols., utilizan el sevoflurano asociado a N 2O-O2 en la induccin con mascarilla aplicando dos tcnicas: una con respiracin nica, seguida de respiracin espontnea y otra con hiperventilacin controlada durante 6 minutos. Se observ actividad EEG en todos los pacientes con hiperventilacin controlada y en el 50% de los pacientes con respiracin espontnea. La rapidez en la induccin anestsica que se consigue con el sevoflurano puede motivar cambios en el balance inhibicin - excitacin sinptica a nivel del SNC y explicar este fenmeno. No se conoce actividad epilptica con el desflurano a pesar de su mayor rapidez anestsica. 5 El isoflurano, enflurano o sevoflurano, ocasionan un incremento en los potenciales evocados somatosensoriales corticales, tal vez por una fuerte supresin en la actividad inhibidora adrenrgica del GABA superior a la actividad excitadora talamocortical (disbalance mecanismo inhibidor-excitador).6 Los efectos del desflurano en el SNC son similares a los del isoflurano. En humanos concentraciones anestsicas de ambos proporcionan una depresin dosis dependiente de la actividad EEG llevando a periodos de silencio elctrico a 1.7 MAC. Ninguno de los dos predispone a actividad convulsiva. 1

e.

Oxido nitroso: Potencia epileptgena muy baja. Se ha observado un "fenmeno de retirada del N2O" con aparicin de un voltaje aumentado en el EEG y pseudocrisis clnicas.1

Los receptores opiceos median el efecto analgsico del N 2O. Estudios neuroqumicos afirman que despus de administrar N2O existe aumento en las concentraciones plasmticas de betaendorfinas y encefalinas en el LCR. El mecanismo por el que la estimulacin de receptores opiceos en regiones supraespinales produce analgesia parece involucrar a la va

noradrenrgica descendente. Los adrenoreceptores alfa.2 medulares son parte de los mecanismos que median las propiedades antinociceptivas del N 2O. 7

B.

ANALGSICOS INTRAVENOSOS (Conexiones rpidas)

Opiceos: Pueden producir actividad epileptiforme en el sistema lmbico. Se ha sugerido que el sistema peptidrgico opiceo tiene un papel en la patogenia de la epilepsia.1

a. b.

c.

Meperidina: Su accin neurotxica se atribuye a su metabolito N-demetilado: Normeperidina, cuya vida media es mayor. De todos los opiceos es el que presenta menor margen de seguridad para la actividad convulsiva.1,8 Morfina: Administrada de forma aislada por va intravenosa no es epileptgena, pero si se han registrado crisis tnico-clnicas despus de su administracin epidural y subaracnoidea en enfermos epilpticos y no epilpticos. Esto sugiere un origen subcortical de las crisis por desinhibicin de las clulas piramidales del hipocampo.1 Fentanilo y anlogos: Existen trabajos que refieren crisis generalizadas con dosis iv bajas (100-200 mcg) o moderadas (2250-2500 mcg) de fentanilo. Tambin ocurre con el sufentanilo y alfentanilo. Tal vez se trata de movimientos mioclnicos no epilpticos, por interaccin del frmaco con receptores opiaceos que conducen a un bloqueo de las vas inhibitorias corticales y permitira que los centros medulares o del tronco cerebral presenten una excitabilidad exagerada. 9,10,11

Manninen y cols., estudian la efectividad del fentanilo y alfentanilo en la estimulacin del foco epileptgeno en las epilepsias refractarias temporales y observan que el alfentanilo provoca un mayor nmero de espculas.12 Los movimientos pseudoconvulsivos, pueden representar una forma exagerada de rigidez inducida por los opiceos que puede involucrar mecanismos neuroqumicos de la va nigroestriada, de forma similar a lo que ocurre en la enfermedad de Parkinson, produciendo mioclonus no epilpticos.1 El perfil de seguridad del remifentanilo, es muy similar al del fentanilo en pacientes sometidos a craneotoma supratentorial. Es importante realizar ms estudios y ajustar la dosis en pacientes > 60 aos a 0,5 mcg/Kg/min para disminuir el riesgo de hipotensin.13,14,15 Neurolpticos: Anticomiciales. El droperidol puede proteger contra la excitabilidad neuronal inducida por los opiceos.1

C. 1.

HIPNTICO-SEDANTES (Conexiones rpidas) BARBITURICOS:

No se ha descrito actividad convulsiva clnica o EEG en pacientes no epilpticos tratados con tiopental o con metohexital, pero si pueden aparecer movimientos musculares anmalos, hipo y temblor, siendo ms frecuentes con el metohexital. 1 El tiopental, es anticomicial. El metohexital, puede inducir actividad clnica y EEG en enfermos con epilepsia del lbulo temporal, propiedad que puede utilizarse para localizar el foco. Nunca se ha demostrado en enfermos con convulsiones generalizadas. Modica, afirma que puede tener propiedades anticomiciales.1,16 Segn Folkerts, el metohexital es el anestsico de eleccin en la terapia electroconvulsiva, caracterizado por un rpido comienzo de accin, vida media corta y mnimo impacto en la extensin de la actividad convulsiva. Se han observado mioclonias despus de administrar metohexital, que pueden ser expresin de caractersticas proconvulsivas existentes. Folkers, registra el caso de crisis tnico-clnicas generalizadas en una mujer de 42 aos

inmediatamente despus de la administracin de metohexital y antes de la estimulacin elctrica.17

2.

ETOMIDATO:

Actividad pro y anticomicial. Produce movimientos mioclnicos y se han descrito movimientos convulsivo-like, focales y generalizados, en pacientes que reciben durante mucho tiempo etomidato en infusin. El mecanismo es una desinhibicin neural y reduccin en el control de las motoneuronas supraespinales o un aumento en la excitabilidad de los tractos subcorticales.1 Segn estudios con potenciales evocados somatosensoriales, existe una alteracin en el balance inhibicin-estimulacin en los tractos tlamo-corticales. Dosis altas, pueden impedir movimientos mioclnicos, por depresin de la inhibicin y excitacin neuronal.1

3.

BENZODIACEPINAS:

Han sido utilizadas durante ms de 20 aos en el tratamiento de la epilepsia. No se ha registrado actividad convulsiva clnica ni en el EEG en pacientes no epilpticos tratados con benzodiacepinas. Todas las benzodiacepinas utilizadas en anestesia tienen potentes propiedades anticomiciales.1 El diazepam y lorazepam, son eficaces en el cese del status epilptico. 1 El nitrazepam y clonazepam, tambin se han utilizado, pero por su alta tolerancia no son frmacos de primera lnea. 1 El clobazam, parece tener mayor actividad anticomicial que la fenitona, fenobarbital, carbamazepina y cido valproico. 1 Con el midazolam el registro EEG se puede reiniciar a los 15-30 min. Y con el diazepam a los 30 min. El midazolam (15 mg im) es tan eficaz como el diazepam (20 mg iv) y es de gran utilidad cuando no existe acceso iv.1 Se ha descrito un caso de status epilptico secundario a la administracin de diacepam en un nio con el sndrome de Lennox-Gastaut, tal vez en este caso existe un efecto paradjico a las benzodiacepinas que induzca la aparicin de breves episodios de actividad epilptica clnica y EEG.18

4.

KETAMINA:

Antagonismo no competitivo del N-metil-D-aspartato, subtipo del receptor glutamato. En animales se ha observado que es anticomicial y puede proteger el cerebro contra el dao isqumico. Fisher, afirma que una dosis de 5-20 mg/kg im produjo cese de movimientos tnicoclnicos en 2 nios. Otros 3 nios con convulsiones febriles respondieron satisfactoriamente a la ketamina. 1 Los registros EEG de superficie en enfermos no epilpticos tratados con ketamina, no revelaron actividad epilptica. Con la colocacin de electrodos corticales y profundos, si se registr actividad en las reas lmbicas y talmicas despus administrar 2-4 mg/kg iv de ketamina. El 50% de los pacientes present actividad tnico-clnica. Activacion subcortical inducida por la ketamina, ha sido implicada como causa de mioclonus severo en nios con encefalopata mioclnica.19,20 Se ha observado que el umbral para desarrollar una crisis despus de administrar ketamina ( 12 mg/kg iv), est disminuido en los enfermos tratados con aminofilina.1

5.

PROPOFOL:

Disminuye la actividad elctrica, el FSC, el CMRO2 y preserva la autoregulacin , el acoplamiento FSC/CMRO2 y la reactividad al CO2. Aumenta la RVC .Con grandes dosis se obtiene una supresin completa de la actividad elctrica y disminucin del CMRO 2 del 50%. Disminuye la PIC con preservacin en la mayora de los casos de la PPC. Tiene actividad pro y anticomicial. 1,21,22 La accin hipntica del propofol parece estar relacionada con una modulacin alostrica del canal del cloro relacionado con el GABA. Acta en distinta zona que las benzodiacepinas. Tiene actividad pro y anticomicial.22 En humanos se ha registrado actividad motora: mioclonus, temblores.. despus de administrar el frmaco. Modica, refiere un caso de crisis en un paciente epilptico despus de administrarlo. Es poco probable que las desencadene. 1,23 Se desconoce si los movimientos anmalos, son una actividad epilptica verdadera o mioclonas no epilpticas. En otros trabajos se habla de su efecto anticomicial y su utilizacin en el status epilptico y en pacientes con tratamiento electroconvulsivo. Convulsiones inducidas por la lidocaina son tratadas con xito por el propofol.1,24 El propofol es seguro en pacientes con historia de epilepsia. Los movimientos anmalos observados se relacionan con fenmenos excitatorios de induccin. La relacin de causalidad entre los movimientos atetoides y opisttonos el propofol no estn establecidas.19 No est contraindicado en el enfermo epilptico, pero las modificaciones observadas en el EEG pueden alterar el manejo quirrgico. As, se aconseja no utilizarlo en los 15-30 min que preceden al registro EEG.25,26,27 Herrick y cols. realizan un estudio para evaluar los efectos de la sedacin con propofol durante la craneotomia con el paciente despierto en el manejo de la epilepsia refractaria. Concluyen afirmando que la sedacin con propofol no parece interferir la electrocorticografa si se suspende al menos 15 min antes del registro. Las crisis intraquirrgicas fueron ms frecuentes en los pacientes que recibieron neuroleptoanalgesia que en aquellos en los que se utiliz propofol. 27 Se estudiaron las propiedades anticonvulsivantes del propofol en altas dosis en dos modelos experimentales de status epilptico: crisis generalizadas inducidas por el pentylenetetrazol y crisis parciales por aplicacin cortical de penicilina G. El propofol administrado en bolo nico de 12 mg/kg suprimi la actividad elctrica cerebral. La posterior infusin de 50 mg/kg/h previno la reaparicin de signos clnicos y elctricos. Los autores sugieren que el propofol puede ser til en status epilpticos de pacientes en los que las benzodiacepinas, barbitricos y fenitona han fallado. 28 Los autores estudian 21 nios entre 6-12 aos, todos ASA-I operados de ciruga ORL de corta duracin. Los movimientos espontneos son relativamente corrientes durante la induccin con propofol especialmente en nios. Se concluye, que los movimientos espontneos observados con el propofol no estn asociados con ninguna actividad epilptica cortical, son movimientos distnicos y pueden estar relacionados con estructuras subcorticales. La liberacin de neurotransmisores en el SNC es una causa de los movimientos distnicos agudos y transitorios, en particular por estimulacin de regiones dopaminrgicas subcorticales. Esta estimulacin tambin puede explicar la euforia observada en alguna ocasin durante la anestesia con propofol. La incidencia de movimientos espontneos en el nio es significativamente menor en magnitud y duracin con dosis de 5 mg/kg comparado con 3 mg/kg, tal vez por un efecto inhibidor adiccional o por la posibilidad de que pueda actuar como relajante muscular central.29

Los efectos del propofol en el cerebro epilptico son complejos. Sneyd y cols., aconsejan no utilizarlo en aquellos pacientes epilpticos con antecedentes de alcoholismo, en el resto incluyendo el status epilptico su uso est justificado. 30

D.

ANESTSICOS LOCALES (Conexiones rpidas)

Propiedades pro y anticomiciales. A bajas dosis son antiepilpticos, sedantes y analgsicos. A dosis elevadas, pueden precipitar la aparicin de crisis y si los niveles en sangre son muy elevados, puede aparecer una depresin generalizada del SNC.1 La ropivacaina es considerada ms segura que la bupivacaina, sin embargo, Abouleish y cols. registran un caso de crisis tnico clnica generalizada en una mujer joven sin historia de epilepsia despus de haberle administrado 120 mg de ropivacaina (0,75%) por va epidural. En este caso el motivo de la crisis pudo haber sido una inyeccin intravascular accidental del anestsico. 31

E.

RELAJANTES NEUROMUSCULARES (Conexiones rpidas)

En humanos ninguno de los relajantes neuromusculares produce actividad convulsiva clnica ni elctrica. En experimentos realizados en animales, la aplicacin tpica de succinilcolina en la corteza cerebral, produce una estimulacin en el EEG y actividad convulsiva que se crey debida a una despolarizacin neuronal directa. 1 El tratamiento anticomicial crnico provoca una aceleracin en la recuperacin del bloqueo neuromuscular no despolarizante del grupo esteroideo y se necesitan mayores dosis para conseguir un bloqueo completo.32,33 Los mecanismos de la interaccin fenitoina con los "relajantes no despolarizantes" puede incluir: 32,33

a. b. c. d. e.

Incremento en la va metablica de induccin enzimtica (sistema citocromo P450). Bloqueo neuromuscular parcial crnico con proliferacin de receptores de acetilcolina que desarrollan un estado de denervacin. Disminucin en la sntesis y actividad de la enzima acetilcolinesterasa. Disminucin en la unin a las proteinas transportadoras: a -cido glicoproteina (AAG). Mecanismo competitivo por las zonas de unin. Alteracin en el aclaramiento y en el volumen de distribucin.

Los efectos sobre el bloqueo con los relajantes musculares no despolarizantes despus de administrar una dosis nica de fenitoina difiere de los observados con la administracin crnica de anticomiciales. Spacek y cols, observan que la fenitoina administrada de forma aguda aumenta el bloqueo neuromuscular producido por el rocuronio sin alterar su concentracin plasmtica ni su unin a las proteinas plasmticas.34

F.

ANTICOLINESTERSICOS (Conexiones rpidas)

Ninguno de los inhibidores de la colinesterasa utilizado en anestesia ha sido causante de actividad epilptica electroencefalogrfica o clnica en humanos, sin embargo la acetil-colina ( en las crisis) es un importante componente en la actividad epileptgena.1 En los humanos, la fisostigmina revierte la depresin del SNC por aumento en la actividad colinrgica central y revierte la excitabilidad nerviosa asociada al sndrome anticolinrgico central producido por la atropina y escopolamina.1

G.

ANTICOLINRGICOS (Conexiones rpidas)

La atropina y escopolamina pueden producir excitabilidad nerviosa por un mecanismo no bien conocido. Tal vez acciones de antagonismo no colinrgico central y/o activacin paradjica de receptores nicotnicos cerebrales. Estos efectos excitatorios tambin aparecen con el glicopirrolato.1 La atropina disminuye las descargas anmalas del EEG en pacientes con epilepsia tnicoclnica y bloquea las descargas paroxsticas inducidas por la hiperventilacin o de forma espontnea. 1 Como el sistema colinrgico central parece ser un importante componente de la actividad convulsiva generalizada, se podra esperar que los frmacos anticolinrgicos con estructura de amina terciaria (atropina y escopolamina) tuviesen propiedades anticomiciales, pero carecen de efecto teraputico significativo.1

H.

OTROS FRMACOS (Conexiones rpidas)

FLUMAZENIL: Importante accin anticomicial, con un efecto similar al del diazepam en magnitud y duracin.1 BACLOFEN: Frmula estructural similar al GABA. Acta principalmente a nivel espinal, disminuyendo el tono muscular. Puede causar epilepsia y debe ser retirado gradualmente en todos los pacientes epilpticos.1 CLONIDINA: Es un alfa-2-agonista con propiedades sedantes, por lo que se ha valorado su utilidad en la premedicacin, a pesar de que su inicio de accin despus de administrarlo por va oral aparece a los 90 minutos. Recientes estudios utilizando metohexital iv (1 mg/kg) despus de la premedicacin con clonidina oral (0.15-0.3 mg) demuestran un aumento en la descarga epileptgena. Esto sugiere que la clonidina puede aumentar la descarga del foco epilptico y favorecer los mapeos.35