USO DE FIJADOR EXTERNO EN FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA EXPUESTAS COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO

Artculo original
Patio-Domnguez LA, Reyes-Pantoja R, SilvaMndez JA, Vargas-Espinosa JM Hospital General Dr. Miguel Silva Morelia, Michoacn-Mx Acta Ortopdica Mexicana 2011

Introduccin
Las fracturas expuestas de tibia se han asociado muy comnmente con un alto ndice de complicaciones y malos resultados en general. Se han utilizado varias modalidades de tratamiento como la fijacin externa o la fijacin interna con placa DCP o enclavado

intramedular, sin embargo no hay un estndar o mtodo ideal del

tratamiento ya que depender del tiempo de evolucin, edad del

paciente, grado de exposicin y las condiciones en que se encuentren las partes blandas al momento de evaluar la lesin

inicial.

OBJETIVO :
Evaluar si el fijador externo tipo Charnley-Mller es til como tratamiento definitivo en las fracturas expuestas diafisiarias de tibia. Frete a la fijacin externa como procedimiento inicial y en un segundo tiempo la colocacin de clavo intramedular o placa DCP

MATERIAL Y MTODOS
La muestra consta de 46 pacientes con fractura de tibia expuesta. Se realiz un estudio clnico, observacional, descriptivo, prospectivo y longitudinal de Febrero de 2008 a Abril de 2009, se les dio seguimiento mnimo por 6 meses, con los siguientes criterios:

CRITERIOS DE INCLUSIN
1. Pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias de este

hospital. 2. Edad de 15-90 aos. 3. Ambos sexos. 4. Expediente clnico completo y consentimiento para su estudio. 5. Sin patologa previa de la extremidad afectada. 6. Fracturas expuestas grado I y II de Gustilo. 7. Fracturas diafisarias grado 4.2 (A1, A2, A3, B1, B2 y B3). 8. Sin lesiones asociadas. 9. Tratados con un fijador monoplanar tipo Charnley-Mller.

CRITERIOS DE EXCLUSIN
1. Pacientes menores de 15 aos y mayores de 90 aos. 2. Pacientes con padecimiento o lesin previa de la extremidad afectada. 3. Pacientes con lesin asociada ipsilateral (p. ej. fractura de tobillo, rtula, fmur). 4. Pacientes con fractura de tibia bilateral. 5. Pacientes con fractura de tibia cerradas. 6. Pacientes con fractura de peron que afectara la sindesmosis. 7. Pacientes diabticos y con insuficiencia renal crnica. 8. Pacientes con enfermedad vascular. 9. Antecedentes de enfermedad sea metablica. 10. Traumatismo craneoenceflico moderado o grave. 11. Politraumatizados. 12. Pacientes que recibieron atencin en otra institucin

CRITERIOS DE ELIMINACIN
1. Pacientes que solicitaron su alta voluntaria.

2. Pacientes que no acudieron al control y seguimiento a los 6

meses en la consulta externa de traumatologa y ortopedia. 3. Que no aceptaron firmar el consentimiento bajo informacin.

4. Que no contaron con expediente clnico y radiogrfico

completo.

RESULTADOS
Se incluyeron un total de 46 casos de fracturas expuestas de tibia, las cuales fueron tratadas con un fijador externo uniplanar, 40 hombres y 6 mujeres con edad promedio de 31.02 (rango 15 a 87 aos). El tiempo de lesin a la llegada al Servicio de Urgencias fue de 1 a 16 horas media 5.1 horas, la severidad Gustilo 10 pacientes grado I y 36 pacientes grado II. Todos los pacientes recibieron profilaxis antitetnica y antibitica con ceftriaxona 1 g intravenosa cada 12 horas y amikacina 500 mg intravenosa cada 12 horas y en caso de alergia a penicilina se dio levofloxacino 750 mg intravenosa y todos recibieron profilaxis antitrombtica . Las lesiones de partes blandas fueron tratadas con lavado quirrgico con 10 litros de solucin fisiolgica y excisin de tejidos desvitalizados, no injertos seos, se coloc un fijador externo uniplanar no transfictivo con la tcnica universal de fijacin externa utilizando de 4 a 5 clavos de Schanz de 4.5 mm y 2 barras; en todos los casos se dio cierre primario de herida nicamente afrontando piel y dejando un drenaje tipo Penrose, el cual se retir a las 24 horas del postoperatorio.

Segn el grado de lesin de partes blandas (clasificacin de Gustilo)

En la actualidad es la ms usada, ya que tiene una connotacin de tratamiento y pronstico. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequea, generalmente puntiforme, con escasa contusin o deterioro de las partes blandas (piel, celular, msculos, etc.). El traumatismo es de baja energa. Grado 2 La herida es amplia y la exposicin de las partes blandas profundas es evidente, pero el dao fsico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energa. Grado 3 La herida es de gran tamao en extensin y profundidad: incluye piel, celular, msculos y con gran frecuencia hay dao importante de estructuras neuro-vasculares. Los signos de contusin son acentuados, as como es evidente la desvitalizacin y desvascularizacin de las partes blandas comprometidas. La lesin sea suele ser de gran magnitud. Es frecuente la existencia de cuerpos extraos en la zona expuesta. El traumatismo es de alta energa. Este ltimo grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a, Sin compromiso vascular 3b Con compromiso vascular 3c, En que hay destruccin total de todas las estructuras orgnicas, debe ser considerado como una atricin del miembro afectado. La consideracin del grado de compromiso de partes blandas y seas, es determinante en la apreciacin diagnstica y en la decisin teraputica. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego, las que presentan lesin vascular o neurolgica y aqullas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas, establos, etc.).

RESULTADOS
Se clasific el trazo de fractura de acuerdo a la clasificacin de la AO con las siguientes configuraciones 42 A3, 13 (28.9%), B3, 12 (26.2%), B1, 8 (17.4%), B2, 8 (17.4%) A2, 5 (10.9%).

RESULTADOS
Los resultados de las angulaciones radiogrficas fueron los siguientes: Varo, 12 (26.08%) pacientes con un mnimo de 1 y mximo 7, el promedio fue de 4.50 1.67. Antecurvatum, 11 (23.9%) pacientes con un mnimo de 1 y mximo de 8 con un promedio de 3.63 1.85. Valgo, 8 (17.39%) pacientes con un mnimo de 2 y mximo de 6, con un promedio de 3.12 1.45. Recurvatum, 6 (13.04%) pacientes con un mnimo de 2 y mximo 5, con un promedio de 3.16 1.16. Hubo 9 pacientes (19.56 %) que no tuvieron angulaciones.

RESULTADOS
La dinamizacin del fijador se realiz de las 9 a las 13 semanas con una media de 11.56 1.10 semanas Se consider como criterios de fracaso a 3 semanas: 1. No lograr una reduccin anatmica. 2. Angulaciones mayores de 10 grados. 3. Que presentara algn grado de rotacin 4. Aquellos casos con retraso en la consolidacin conn grado I de Montoya, angulaciones en varo valgo, antecurvatum recurvatum mayor de 10 grados sin posibilidades de modificar o que hubiera presentado rotaciones; se consideraron como fracaso a los 3 meses de seguimiento si cambi de fijacin externa a fijacin interna. Escala de Montoya para la formacin de callo seo 5. Aquellos casos con seudoartrosis postfractura diafisaria.
Grados Hallazgos radiolgicos I Reaccin peristica sin callo II Callo con trazo de fractura visible III Callo de trazo de fractura visible slo en partes

IV Desaparicin del trazo de fractura

RESULTADOS
En 43 (93.47%) pacientes, el seguimiento fue de 14 a 27 semanas
1. las grado I consolidaron a las 22.8 3.5semanas y las 2. grado II 23.7 3.7 semanas con un valor de p = 0.48. 3. En 3 (6.53%) pacientes les realiz fijacin con clavo intramedular con injerto seo que consolidaron en 18 semanas, considerndose como un fracaso del procedimiento 4. Las infecciones ocurrieron en 6 pacientes del grupo de las fracturas

expuestas grado I se infect 1 paciente (10%) y de los pacientes del

grado II, 5 pacientes (18%)

CONCLUSIONES
1. La fijacin externa con fijador tipo Charnley-Mller como tratamiento definitivo 93.47% 2.. No se observaron en nuestro estudio complicaciones: con seudoartrosis, infecciones en el sitio de insercin de los clavos, consolidaciones viciosas, osteomielitis,pacientes con embolismo graso y muertes por embolismo pulmonar 3. Se presentaron 6 infecciones (13%) resultado muy por debajo de lo descrito en diversas series. 4. Se presentaron 3 casos de seudoartrosis (6.5%) que est dentro de los estndares, 5% y hasta 9% enalgunas series.13. 5. las fracturas expuestas Gustilo tipo I consolidaron entre las 21-28 semanas y las tipo II 27-28 semanas, lo cual tiene similitud en tiempo de consolidacin con nuestro estudio,16 de forma tal que tampoco existen diferencias al respecto con nuestro mtodo de fijacin; sin embargo, la fijacin externa requiere menos das de hospitalizacin y su costo es mucho menor, adems de que no requiere reintervencin quirrgica para el retiro del fijador.