VALORACIN GERITRICA INTEGRAL

Lic. Alma Rosa Cez Soto Coordinadora Servicio Social

Conceptualizacin
Es un proceso diagnstico dinmico y estructurado que permite detectar y cuantificar los problemas, necesidades y capacidades del anciano en sus esferas clnica, funcional, mental y social para elaborar basada en ellos una estrategia interdisciplinaria de intervencin, tratamiento y seguimiento a largo plazo con el fin de optimizar los recursos y lograr el mayor grado de independencia y en definitiva mayor calidad de vida.

Paciente geritrico
1) + 75 aos 2) Pluripatologa relevante 3) El proceso o enfermedad principal posee carcter incapacitante. 4) Existencia de patologa mental acompaante. 5) Hay problemtica social en relacin con su estado mental.

Finalidad..
Prctica angular de la prctica geritrica.

Facilitar el abordaje al paciente anciano.

Mejorar la exactitud diagnstica en base a un diagnstico cudruple (clnico, funcional, mental y social) acorde a las necesidades del anciano. Descubrir problemas tratables no diagnosticados previamente. Mejorar el estado funcional cognitivo. Mejorar la calidad de vida.

 Conocer los recursos del paciente y su entorno familiar. Situar al paciente en el nivel mdico y social ms adecuado a sus necesidades evitando siempre que sea posible la dependencia, y con ello reducir el nmero de ingresos hospitalarios y de institucionalizaciones. Disminuir la mortalidad.

Que incluye la VGI?

Las esferas: clnica, mental, funcional y social.

Adems:
Anamnesis.

Exploracin fsica y
Pruebas clinimtricas.

VALORACIN DE LA ESFERA CLNICA

Es la ms complicada de realizar por presentarse en el anciano una forma atpica e inespecfica de la enfermedad.

Debe incluir:
Entrevista clnica. Historia farmacolgica. Historia nutricional. Exploracin fsica Solicitud de exploraciones complementarias Elaboracin de listado de problemas

Es fundamental conocer los aspectos clnicos y Sociales de las enfermedades en geriatra.

Aspectos clnicos: destacar los efectos del envejecimiento fisiolgico, la incidencia de pluripatologa, la tendencia de la enfermedad a producir incapacidad funcional, la presentacin atpica de alguno de los grandes sndromes geritricos. Todo esto se traduce en reconocimiento tardo de la enfermedad, a un manejo complicado.

 Aspectos sociales: la repercusin a dicho nivel de la enfermedad; tanto en el entorno como en la

necesidad de recursos.
Mayor necesidad de recursos sociosanitarios.

Mayor tendencia a la dependencia y fragilidad.

Sobrecarga de los cuidadores y en definitiva prdida de la calidad de vida.

Anamnesis

Existen factores que dificultan la entrevista clnica y la hacen ms laboriosa. Entre estas limitaciones destacaremos: Dificultades en la comunicacin.

Descripcin vaga de sntomas.

Mltiples quejas.

La anamnesis debe incluir los siguientes apartados: 1) Antecedentes personales: valorando diagnsticos pasados y presentes. Ingresos hospitalarios o en centro sociosanitarios. Intervenciones quirrgicas, etc. Determinando su repercusin sobre la esfera funcional y mental.

2) Revisin por aparatos y sistemas que nos encaminar a la deteccin de los grandes sndromes geritricos. Exploracin fsica: Inspeccin general Aspecto, cuidado, aseo, colaboracin en la exploracin. Constantes vitales: T/A. FC. Temp FR.

Exploracin fsica cefalocaudal Cabeza: Evaluar arterias temporales, boca (estado dentario, prtesis dentales, presencia de mocosis oral, tumoraciones). Pares craneales, ojos (ectropin/entropin, cataratas). Cuello: presencia de bocio, adenopatas, ingurgitacin yugular, latidos y soplos carotideos, rigidez cervical.

 Trax: incluye auscultacin cardaca y pulmonar, la existencia de deformidades torcicas y escoliosis, y realizarle palpacin de las mamas. Abdomen: Seguir los pasos clsicos de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

Tacto rectal para descartar la presencia de impactacin fecal, hemorroides o tumoraciones.

 Extremidades: valorar la situacin vascular y muscular, presencia o ausencia de pulsos perifricos, existencia de edemas y limitaciones/deformidades articulares.

Neurolgico: estudiar la marcha, el equilibrio, el tono muscular, la fuerza y la sensibilidad.

No hay que olvidar valorar la presencia de trastornos del habla, temblor, rigidez, acinesia y reflejos de liberacin frontal.

Piel: buscar lesiones trficas, lceras por presin o vasculares, signos de isquemia.

3) Historia farmacolgica completa (tratamientos recibidos en el ltimo ao) y actualizada (tratamiento y dosis en el momento de la evaluacin conjuntamente con el tiempo de administracin de cada frmaco) para poder detectar sntomas y signos relacionados con efectos secundarios de los medicamentos utilizados.

Riesgo de iatrogenia en los ancianos de 3 a 5 veces mayor que en el adulto.

Frmacos con mayor potencial iatrgeno son: diurticos, antihipertensivos, digital, antidepresivos, neurolpticos y sedantes.

4) Historia nutricional: interrogar acerca de la dieta habitual, nmero de comidas al da, nmero de alimentos por comida, dietas prescritas. No olvidemos la importancia de evaluar los factores que afectan al estado nutricional de nuestros mayores: problemas funcionales que afectan a la independencia de comer y a la capacidad para adquirir y preparar los alimentos.

 Cambios orgnicos asociados al envejecimiento. Prevalencia de patologas, problemas psquicos, problemas econmicos y frmacos. 5) Informacin sobre la enfermedad actual.

Anlisis complementarios
En una valoracin inicial se solicitarn: Bh, Qs (glucosa, urea, colesterol, creatinina, cido rico, albmina y fosfatasa alcalina). Es (sodio, potasio, calcio, magnesio) Ego EKG Rx trax y abdomen

En estudios de demencia, aadiremos:

Serologa de Les
Vitamina B12 cido flico Y TSH (hormona tirotropa)

VALORACIN DE LA ESFERA FUNCIONAL

CONCEPTO
Es el proceso dirigido a recoger informacin sobre la capacidad del anciano para realizar su actividad habitual y mantener su independencia en el medio en que se encuentra. Las actividades de la vida diaria se clasifican en:
Actividades bsicas (ABVD) Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD)

 ABVD: incluye aquellas tareas que deben realizarse diariamente para su autocuidado (aseo, vestido, alimentacin). AIVD: hacen referencia a aquellas tareas en las que la persona interacciona con el medio para mantener su independencia (cocinas, comprar, uso del telfono). AAVD: incluyen aquellas que permiten al individuo su colaboracin en actividades sociales, actividades recreativas, trabajo, viajes y ejercicio fsico intenso.

 Al avanzar el grado de deterioro, aumenta el riesgo de mortalidad, el nmero de ingresos hospitalarios y la estancia media, las visitas mdicas, el consumo de frmacos, el riesgo de institucionalizacin y la necesidad de recursos sociales

 Es imprescindible interrogar acerca de la dependencia o independencia a la hora de comer, de vestirse, de realizar el aseo personal, la necesidad de paales, sondas o colectores por incontinencia de esfnteres, sin olvidar reconocer aspectos relacionados con la capacidad para la deambulacin con o sin ayuda, la habilidad para las transferencias y antecedentes de cadas.

Escalas ms utilizadas para evaluar ABVD

ndice de actividades de la vida diaria (Katz). ndice de Barthel. Escala de incapacidades fsica de la Cruz Roja. Escala de Plutchnik La escala ms utilizada para evaluar las AIVD es el ndice de Lawton y Brody.

VALORACIN DE LA ESFERA MENTAL

En ella es importante atender al estudio de la esfera cognitiva como afectiva y tener en cuenta las variables implicadas en la fragilidad de ambas reas.
La fragilidad cognitiva depende de:

Variables orgnicas.
Factores psicosociales. Entidades clnicas (HTA, DM, EVC; E. Tiroideas, IR, EPOC, polifarmacia y alterac. Sensoriales.

 En cuanto a la fragilidad afectiva; hay que recordar que un 25% de los ancianos padecen algn trastorno psquico y que los trastornos de ansiedad y depresin son los ms frecuentes, por lo que la identificacin de factores de riesgo asociados a ellos podra ser una forma de identificar al anciano afectivamente frgil.

Factores de riesgo de depresin

Factores biolgicos (antecedentes familiares, cambios en los neurotransmisores asociados a edad, sexo y raza). Factores mdicos como enfermedades especficas (EVC, Parkinson, neoplasias), enfermedades crnicas especialmente asociados a dolor o prdida funcional, enfermedades terminales, polifarmacia, deprivacin sensorial.

 Factores funcionales que al interactuar con depresin conducen a un pronstico negativo. Factores psquicos: episodios depresivos previos, alcoholismo, ansiedad, demencia. Factores sociales: tales como viudedad, institucionalizacin, hospitalizacin, soledad, bajos recursos socioeconmicos, escaso soporte social y prdidas recientes.

Factores de riesgo de ansiedad:

Destacan:

Factores biolgicos como predisposicin gentica y transitorio por ansiedad previo. Factores fsicos: en los que incluyen enfermedad dolorosa, cambio reciente en el estado de salud, enfermedades mdicas y efectos secundarios de los frmacos.

 Factores psicolgicos: como trastorno de la personalidad, depresin mayor, demencia, insomnio crnico.

Factores sociales: viudedad, institucionalizacin, hospitalizacin, soledad, bajos recursos socioeconmicos, escaso soporte social y prdidas recientes.

 Para llevar a cabo la valoracin mental contamos con la realizacin de historia clnica, exploracin fsica y neurolgica, anlisis complementarios, observacin del comportamiento del paciente y aplicacin de diversos cuestionarios.
Se puede complementar con la que proporcione el cuidador principal, quien aporta informacin fundamental.

Valoracin cognitiva
Prevalencia de deterioro cognitivo 20% en ancianos mayores de 80 aos, variando esto en funcin de la poblacin estudiada, aumenta en residencias asistidas y disminuye en ancianos que viven en su domicilio, adems en funcin de la metodologa empleada en el estudio.

 La importancia del deterioro cognitivo, no es solo por su alta prevalencia sino por su asociacin con trastornos conductuales, por la mayor utilizacin de recursos sociosanitarios, apareciendo durante su curso alguno de los principales sndromes geritricos como inmovilidad, incontinencias, cadas, impactacin fecal, lceras por presin; por su imbricacin directa sobre las esferas funcional y social y por el peor pronstico rehabilitador.

 Conocer el grado de deterioro cognitivo nos permite estimar la calidad de la informacin que aporta el paciente sobre si mismo y su enfermedad, valorando la capacidad para comprenden la informacin que recibe. La valoracin cognitiva, adems permite detectar los cambios en el nivel cognitivo a lo largo del tiempo, lo cual influir en las decisiones diagnsticas, teraputicas futuras.

 El proceso de diagnstico se inicia ante la queja del paciente o de sus familiares de prdida de memoria. La queja suele ser de tipo cognitivo, aunque no es rara la consulta por un trastorno conductual o afectivo como depresin, apata, ideas delirantes, alteraciones del comportamiento.

 La entrevista comienza desde que el paciente entra en la sala, por su forma de caminar, inestabilidad al sentarse, pasando por su atuendo, aseo personal, el tono y meloda de la voz, por quin viene acompaado, hasta la temperatura y fuerza de la mano cuando saluda. Todo esto dar informacin muy valiosa sobre la situacin mental y afectiva del paciente.

Debemos interrogar acerca de:

Nivel de escolarizacin, profesin. Presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensin, diabetes, fibrilacin auricular) Historia familiar de demencia. Antecedentes psiquitricos. Consumo de frmacos y txicos. Motivo de consulta, forma de inicio y evolucin de los sntomas.

 Orientacin. Quejas de deterioro de memoria. Problema en reconocimiento de familiares y amigos. Lenguaje. Capacidad de abstraccin/juicio. Trastornos de conducta (delirio, agitacin psicomotriz, alucinaciones, etc.)

Escalas ms utilizadas para evaluar la esfera cognitiva

Cuestionario de Pfeiffer. Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE) Mini Examen Cognositivo de Lobo (MEC) Test del reloj Test de los siete minutos.

Valoracin afectiva
La depresin es el trastorno psiquitrico ms
frecuente en los ancianos.

Los sntomas depresivos y las alteraciones del estado de nimo pueden encontrarse hasta en el 20% de los varones y el 40% de las mujeres.
Tiene importantes repercusiones sobre la calidad de vida, la situacin funcional y cognitiva.

 El diagnstico de depresin es eminentemente clnico. Los criterios de DSM-IV se desarrolla en base a adultos jvenes. Su presentacin en el anciano es con sntomas somticos como prdida de peso e irritabilidad, ansiedad o deterioro en su capacidad funcional.

 La ansiedad, es junto con la depresin, uno de los principales sntomas afectivos de la tercera edad y constituye un estado emocional de malestar y aprensin desproporcionada al estmulo que la desencadena.

Tiene repercusiones sobre la calidad e vida, el rendimiento en funciones cognoscitivas, agrava los cuadros depresivos y molestias fsicas. En el anciano es ms frecuente la ansiedad como sntoma que como enfermedad.

Debemos interrogar sobre:

Estado anmico. Labilidad emocional. Anergia/hipoergia. Anhedonia/hipohedonia. Trastornos del apetito. Trastornos del sueo. Signos de ansiedad. Ideacin de muerte. Ideacin o tentativas autolticas. Quejas somticas.

Escalas ms utilizadas para evaluar la esfera afectiva

Escala de depresin geritrica de Yessavage (GDS) Inventario de depresin de Hamilton. Inventario de Depresin de Beck. Escala de Zung.

Escala de Cornell de depresin en la demencia.

Escala de depresin y ansiedad de Goldberg.

Para realizar estas escalas debemos seleccionar al anciano con factores de riesgo. Historia personal de trastornos del estado de nimo. Pluripatologa. Con sntomas fsicos inexplicables. Dolor crnico o consultas reiteradas. Acontecimientos vitales desencadenantes. Enfermedad aguda. Hospitalizacin actual o reciente.

VALORACIN DE LA ESFERA SOCIAL

Aunque es funcin de trabajo social, el personal mdico y de enfermera debe conocer y hacer constar en su historia clnica datos que pueden ser de inters y tengan repercusin presente o futura sobre el anciano. Permite conocer: Relacin del anciano con su entorno. Aspectos relacionados con el hogar.

Apoyo familiar y social.

Qu preguntas debemos hacerle al paciente??

Soltero, casado o viudo? Tiene hijos?, en caso afirmativo, Cuntos? viven en la misma ciudad? Con quin vive? Tiene contactos con familiares, amigos o vecinos? con qu frecuencia? Cmo es el domicilio donde vive? Tiene ascensor el edificio donde vive?

 Precisa algn tipo de ayuda para su autocuidado?

Quin es la principal persona que le ayuda o le cuida? tiene esta persona algn problema de salud?
Recibe algn tipo de ayuda formal?

Escalas ms utilizadas para evaluar la esfera Social

Escala OARS de recursos sociales. Escala de valoracin sociofamiliar de Gijn. Escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Center Morale Scale)