DISFONIA Dr.

David Jofr La voz es un componente fundamental del proceso de la comunicacin, de tal manera que su alteracin produce dificultades para el normal desarrollo del individuo o su relacin con el medio. Su emisin depende de varios niveles que interactuan para producirla: comando (sistema nervioso central), respiratorio; resonancia, emisor(laringe), auditivo y endocrino. Cualquier alteracin en las caractersticas de la voz, puede tener origen en uno o ms niveles y no slo en la laringe. En el nio, la causa ms frecuente de disfona crnica son los ndulos vocales, que se asocian a hiperactividad y abuso vocal. Tiene buen pronstico de evolucin espontnea, en la medida en que el nio evoluciona en su desarrollo y cambia sus hbitos de conducta y de emisin vocal. Puede requerir de apoyo de foniatra de acuerdo a las caractersticas de cada caso. Es necesario, sin embargo, considerar que cualquier alteracin de la va area desde la nariz hasta el rbol traqueobronquial, puede alterar las caractersticas de la voz, por cambios en su resonancia. Cuando adems se presenta estridor, el estudio y eventual tratamiento son urgentes por la existencia de obstruccin respiratoria. En este contexto de alteraciones vocales infantiles se deben considerar: alteraciones anatmicas de la va area, patologa neurolgica, neoplasias, alteraciones metablicas, hipoacusia y caractersticas de la personalidad. En el adulto, los llamados trastornos funcionales vocales, son la causa mayoritaria de disfonas crnicas, que se producen por abuso o uso inadecuado de la voz, en un aparato vocal anatmica y fisiolgicamente intacto, que tambin puede deberse a maniobras compensadoras de mala adaptacin, como consecuencia de un trastorno orgnico. La disfona funcional por mal uso vocal prolongado puede derivar en lesiones orgnicas de la laringe (ndulos, plipos). En las alteraciones funcionales, se observan adems: odinofona, fatiga vocal y aumento de la tensin muscular . Esta patologa vocal que es obviamente multifactorial, requiere de un enfoque integral, considerando el estudio de todos los factores involucrados: laborales, sicolgicos y orgnicos; tomando en cuenta los factores asociados que favorecen la mala evolucin de la calidad de la voz como tabaquismo y reflujo gastroesofgico. El estudio clnico incluye, necesariamente, la realizacin de nasofibrolaringoscopa y eventual mente de estroboscopa larngea . Es necesario destacar que en todo paciente adulto que presenta disfona de larga evolucin, se debe pensar adems en otras causas principalmente de origen tumoral, por lo que dependiendo de los hallazgos de la endoscopa flexible, puede ser necesario realizar endoscopa rgida bajo anestesia general, extirpando o biopsiando lesiones que se encuentren. El factor de riesgo mas consistentemente asociado a todas las localizaciones del cncer larngeo es el tabaquismo. Otros factores importantes son: sexo masculino, edad mayor de 55 aos, alcoholismo y exposicin a asbesto. Ultimamente, se ha visto que el reflujo gastroesofgico puede potenciar la accin del tabaco en la gnesis del cncer larngeo Una de las principales y lamentables caractersticas del cncer larngeo en nuestro medio es la pesquisa tarda, por lo que se requiere de que el mdico no especialista piense mas en el diagnstico para derivar oportunamente.

CASO CLINICO: DISFONA (Gua para el alumno) Mujer de 48 aos que relata disfona desde hace 6 meses, por perodos de 1 a 2 semanas, con remisin de los sntomas entre las crisis. Comienza la semana con voz normal, la que se va haciendo disfnica hacia el termino de la misma, acompaada de cierto cansancio vocal. Ocasionalmente, presenta odinofona cuando trata de emitir un mayor volumen de voz que el habitual de una conversacin. En sus antecedentes destaca que es asmtica , por lo que usa con cierta frecuencia corticoides inhalatorios. Mantiene sobrepeso moderado que ha tratado de supera en mltiples ocasiones sin resultados satisfactorios. Hace 5 aos, se le efectu estudio gastroenterolgico que demostr la presencia de reflujo gastroesofgico, cuyo tratamiento ha cumplido irregularmente. El examen fsico general es normal. En el examen O.R.L. se encuentra: - Hiatus fonatorio posterior - Tendencia a aproximar las bandas en fonacin Discusin: 1.- Describa los elementos centrales de la historia que permiten orientar el manejo del caso. Mencione aquellos datos anamnsticos que le interesara obtener, que faltan en la historia para orientar el diagnstico 2.- Qu elementos del examen fsico son importantes, para buscarlos en forma dirigida considerando los antecedentes hasta ahora conocidos. Como analiza los hallazgos endoscpicos . 3.- Qu conducta adopta con esta paciente? Solicita algn examen?, La deriva?, Realiza algn tratamiento por la patologa que motiva la consulta o por la patologa agregada?

Dr. David Jofr