UNIVERSIDAD DE MAGALLANES FACULTAD DE HDES. CS. SOCIALES Y DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CS.

DE LA SALUD CARRERA DE KINESIOLOGA 2007

BIOMECNICA
APUNTES DE NEURODINAMIA

Klgo. Lic. Pedro Quintana Pea

Anatoma funcional y fisiologa del sistema nervioso

INTRODUCCIN Para interpretar con exactitud los signos y sntomas de una lesin del sistema nervioso, un fisioterapeuta necesita comprender su anatoma esttica y dinmica; y esta comprensin es tambin fundamental para una movilizacin segura y efectiva. Lo siguiente es un estudio de la anatoma y fisiologa asociadas al movimiento del sistema nervioso. En el contexto, el estudio del movimiento del sistema nervioso no es diferente al de la articulacin o del msculo. El sistema nervioso est estructurado primariamente para conducir impulsos. El objetivo principal de este tema es mostrar que la funcin de conduccin de impulsos est sustentada por la anatoma, que permite la conduccin acomodndose a los movimientos del cuerpo. Dado que el captulo est dirigido fundamentalmente hacia la anatoma funcional del sistema nervioso relacionada con la funcin de su propio movimienro, puede parecer que se descuida la importantsima funcin de la conduccin de impulsos. Sobre este tema existen textos muy valiosos. Entre otros se recomiendan los de Walton (1982), Mathers (1985) y Bowsher (1988). En segundo lugar, las neuronas estn interconectadas elctricamente de forma que, por ejemplo, un impulso generado en el pie puede ser recibido en el cerebro. Por ltimo, el sistema nervioso puede ser tambin considerado como qumicamente continuo. Los mismos neurotransmisores existen tambin, tanto perifrica como centralmente, y hay un flujo de citoplasma dentro de los axones. No existe ninguna otra estructura en el cuerpo con semejante capacidad de conexin. El esfuerzo impuesto al sistema nervioso perifrico durante el movimiento es transmitido al sistema nervioso central. Inversamente, la tensin puede ser transmitida desde el sistema nervioso central al sistema nervioso perifrico. Si el sistema nervioso tuviera que ser considerado como un rgano en vez de cmo una estructura multisegmentada, tal como se le considera comnmente, ello conducira a una mejor comprensin del sistema y de las patologas mecnicas y fisiolgicas derivadas de la alteracin de sus mecanismos. Una de las mayores implicaciones de "considerarlo como rgano" es la de que,si hay algn cambio en una parte del sistema, dicho cambio tendr repercusiones en todo el sistema. El continuo de tejido nervioso lo hace nevitable. El concepto del tracto de tejido continuo Parece que los sistemas nerviosos perifrico y central tienen que ser considerados como uno solo desde el momento en que forman un tracto de tejido continuo. Para la mayora de las funciones, cualquier divisin en componentes perifricos y centrales slo puede ser artificial. El sistema es un continuum en tres vas. En primer lugar, los tejidos conecrivos son continuos, si bien en formatos diferentes, tales como el epineuro y la duramadre. Un nico axn puede asociarse con varios de estos tejidos.

La necesidad de una anatoma especializada Hay una considerable diferencia entre las caractersticas del sistema nervioso y las de otras estructuras corporales, y es que el sistema nervioso transmite impulsos a y desde esas otras estructuras. Esra caracterstica subraya la importancia de la mecnica normal del tejido neural y de sus tejidos conectivos asociados. Los seres humanos somos capaces de ejecutar movimientos altamente sofisticados, con el sistema nervioso tenso o distendido, esttico o en movimiento. MOVILIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO El sistema nervioso tiene que transmitir impulsos durante una considerable variedad de movimientos y, adems, tiene que adaptarse mecnicamente durante los mismos. Algunos factores biomecnicos sirven para enfatizar este hecho. El conducto vertebral es ms largo (entre 5 y 9 cm) en flexin que en extensin (Imman & Saunders, 1942; Breig, 1978; Louis, 1981). Puede ser incluso ms largo en individuos con movilidad excesiva. Esta variacin, bastante considerable, de la longitud del conducto vertebral, y sus repercusiones en los tejidos que contiene son de gran importancia clnica. Debido al continuo de tejido nervioso, cualquier movimiento de una extremidad tiene que tener consecuencias mecnicas para los troncos de los nervios y el neuroeje (neuroeje es un trmino utilizado para el sistema nervioso central considerado en sentido longitudinal sin tener en cuenta sus nudos y pliegues [Bowsher, 1988]). Considrese tambin lo que ocurre en el codo y en la cadera. Hay importantes nervios situados en lados opuestos a los ejes del movimiento. As, en la flexin del codo, mientras que el nervio cubital se alarga, sus contrapuntos, los nervios mediano y radial, se tienen que encoger para adaptarse. Los mismos tejidos estn sometidos a deformaciones mecnicas muy distintas mientras todava conducen impulsos. Obviamente, durante la extensin del codo suceder lo contrario. Los nervios perifricos tienen que adaptarse a cambios importantes de la longitud del lecho del nervio. Por ejemplo, Millesi (1986) calcul que, entre la flexin y la extensin de mueca y codo, el lecho del nervio mediano se alarga aproximadamente un 20%. De algn modo, el nervio mediano debe, simultneamente, adaptarse y conducir impulsos. Los troncos de los nervios necesitan tambin un mecanismo de proteccin frente a las fuerzas de compresin. Esto es especialmente necesario all donde los nervios estn muy cerca dd exterior, como los nervios cutneos, o donde los nervios estn por encima de un hueso, como el nervio peroneo comn, en la cabeza de la tibia. Parece que las funciones mecnicas del sistema nervioso van ms all de la adaptacin al movimiento y proteccin frente a la compresin. El continuo de tejido nervioso tiene tambin la propiedad de limitar ciertas com-binaciones de movimiento. Un repaso a la anatoma y funciones biomecnicas en los siguientes captulos mostrar que tiene una anatoma funcional, fcilmente capaz de semejante funcin. Una combinacin de movimientos como la del test de posicin contrada (slump test) (figura 1.1) es un ejemplo.

Fig. 1.1. En la posicin contrada, la amplitud del movimiento de extensin de la rodilla ser dictada por la posicin de la cabeza. Con el cuello extendido, el sujeto puede extender la rodilla ms. De esta forma, para satisfacer este doble papel de conduccin del impulso y capacidad para realizar una variedad de movimientos relacionados existen en el sistema una compleja serle de adaptaciones anatmicas que protegen las neuronas y permiten la conduccin en cualesqiera movimiento o postura deseados. Estos roles tan variados para una estructura requieren una anatoma funcional compleja. Configuracin y caractersticas macroscpicas Hay dos clases principales de tejido que configuran el sistema nervioso: los tejidos asociados con la conduccin del impulso y los que soportan y protegen los tejidos que conducen el impulso. Ejemplos de los primeros son los axones, la mielna y las clulas de Schwann, y ejemplos de los ltimos son los tejidos conectivos como la neuroglia, las meninges y el perineurio. Estos dos tipos de tejidos tienen una relacin ntima que permtela conduccin ininterrumpida de impulsos mientras el cuerpo se mueve. Algunas caractersticas macroscpicas de la neuroanatoma son relevantes para un estudio de su biomecnica. El sistema nervioso perifrico requiere un mecanismo ms adaptativo que el sistema nervioso central. Mucho del neuroeje y las meninges est protegido por el crneo, y ms abajo, por la columna vertebral. Una zona problemtica es donde los nervios perifricos se unen en la zona menos mvil del neuroeje. La mayora de los nervios perifricos y troncos nerviosos estn profundos y se sitan en la cara flexora de los miembros. ANATOMA FUNCIONAL Y FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO El nervio cubital del codo es un ejemplo notable de un nervio en el aspecto extensor y en consecuencia vulnerable a lesionarse. En general, simplificando, el sistema nervioso al completo forma una "H" puesta de lado. Siendo un tracto de tejido continuo, cualquier tensin situada en cualquier parte

de la "H", se puede disipar en dos direcciones. Esta teora puede ser de gran ayuda en el reconocimiento de mecanismos de las reas que contribuyen a la tensin adversa. El sistema nervioso perifrico forma varias subdivisiones y plexos tanto internos como externos. El propsito general es unir al tronco nervioso los componentes motores, autonmicos y sensoriales necesarios. Sin embargo, con un pequeo "enfoque por pensamiento", la configuracin macroscpica de las subdivisiones y plexos podra tambin verse como una conveniente fuerza distribuidora. Por ejemplo tmense las interconexiones del plexo braquial (Fig. 1.2). Durante el movimiento, la malla del sistema nervioso mantiene las fuerzas sobrantes lejos de una simple rama. E incluso dentro de los troncos nerviosos se encuentra una ramificacin ms compleja de las fibras nerviosas. Esto se desarrolla e ilustra posteriormente en este captulo.

Rf, 1,2, El plexo braquial como fuerza distribuidora, la tensin en un tronco ser distribuida a travs del plexo entero. EL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO En esta seccin, por inters propio, se expone el sistema nervioso bajo la tradicional clasificacin de sistema nervioso perifrico y sistema nervioso central. El sistema nervioso perifrico se ha definido tradicionalmente en trminos anatmicos como nervios craneales (excepto el nervio ptico), nervios espinales con sus races y ramificaciones, nervios perifricos y componentes perifricos del sistema nervioso autonmico (Gardner & Bunge, 1984). El sistema nervioso perifrico se asocia con las clulas de Schwann; en el sistema nervioso central se sustituyen por estructuras gliales. La neurona Una neurona consta de un cuerpo celular (pericarion), algunas dentritas y normalmente un axn. Los axones son indistintamente mielinizados o amielinizados y se agrupan juntos en haces o fascculos. Normalmente nos referimos a los axones como "fibras nerviosas". El citoplasma de la neurona, conocido como axoplasma, est dentro y fluye en y alrededor de un sistema de microtbulos y neuro filamentos, dentro del axn. Cada axn est rodeado por clulas de Schwann, que, en el caso de las fibras mielinizadas, produce mielina y cubre al axn. En las fibras no-mielinizadas, una clula de Schwann est asociada a varios axones mientras que en las fibras mielinizadas el porcentaje es de una clula de Schwann por cada axn. Los nodulos de Ranvier interrumpen la continuidad de la vaina (consultar la Fig. 1.3). Esta discontinuidad en la vaina de mielina permite una conduccin rpida del impulso ya que el potencial de accin salta de un nudo al siguiente. Un axn individual puede extenderse para alcanzar la longitud de un miembro, por ejemplo, desde el cuerpo celular de un ganglio de la raz dorsal lumbar

En su trayectoria por el cuerpo, el sistema nervioso se pone en contacto con diferentes estructuras: firmes e inflexibles, como el nervio radial del nivel del surco espiral del hmero, o blandas, como el nervio tibial rodeado por los msculos isquio tibiales. El sistema tambin se mueve a travs de tneles que pueden ser seos, fibro-seos o nicamente de tejido blando. Con una lesin, la naturaleza de la estructura que lo rodea ser responsable del tipo y extensin de la propia lesin.

hasta una terminal sinptica en el pie. Pero, aunque el suministro de sangre del axn lejano sea diferente del cuerpo celular y el tejido conectivo difiera, hay una especial conexin con la neurona - sta sigue siendo una nica clula. Una anormalidad en una pane de la neurona tendr consecuencias en la neurona entera. Rodeando las clulas de Schwann, o el complejo mielina / Schwann en fibras mielinizadas, hay una membrana con una base de colgeno, que a su vez est rodeada por el endoneurio, la ms profunda de las tres capas de tejido conectivos. (Fig1-3). Aunque los tejidos conectivos combinan sus atributos fsicos y protegen las fibras nerviosas, estas fibras nerviosas estn tambin equipadas para manejar fuer-zas tensoras y compresoras. Al igual que los fascculos en el epineurio, los axones siguen un curso ondulado en los tbulos endoneurales. Fig. 1.3. Diagrama de neuronas mielmizadasy amielinizadas. A axones, MB membrana hasal, VS vasos sanguneos, K endoneurio, M mielina, NR nodulo de Ranvier, CS clula de Schwann, NCS ncleo celular de Schwann.

fibra nerviosa, la distancia internodal en las fibras miclinizadas se expande; de esta forma salvaguardan el menos protegido nodulo de Ranvier (De Renyi, 1929; Landon & Williams, 1963). Con la extensin, las laminillas de la vaina de mielina se deslizan unas sobre otras. Las hendiduras (hendiduras de Schmidt-Lantermann) corren oblicuas al axn en la vaina de mielina y se parten al extenderse el nervio, ya que el cilindroeje es ms elstico que la mielina (De Renyi, 1929; Glees 1943; Robenson, 1958; Singer y Bryant, 1969) (Fig.1.4). Es lgico asumir que si el axn se alarga, el dimetro se har ms pequeo. Friede y Samorajski (1969) calcularon que las hendiduras permitiran una extensin considerable y cambios de volumen del axn. Aparte de estas viejas referencias, no se ha prestado mucha atencin a las propiedades biomecnicas de la vaina de mielina. Sin embargo, debe haber mecanismos adaptativcs. Aquellos que se refieren al movimiento deben tambien considerar el movimiento a nivel microscpico. Dado que la menor desmielinizacin es una posible fuente de generacin de impulsos ectpicos (Calvin et al., 1982 la biomecnica anormal de la vaina de mielina tambien contribuye. El nervio perifrico soporta tres tipos de fibras nerviosas: motrices, sensoriales y autnomas. Las fibras motoras del cuerpo celular se originan en el cuerno ventral de Fig. 1.4. Representacin mediante un diagrama de la biomecnica de la vaina de mielina. Con una extensin de la fibra nerviosa, las laminillas de mielina resbalan unas sobre otras y la hendidura de SchmidtLa.ntermann (HSL) se abre. CE cilindroeje, CS clula de Schwann, nodulo de Ranvier.

El leve curso ondulatorio seguido por los axones en los tbulos endoneurales permite alguna elasticidad. Estas ondulaciones causan un fenmeno ptico conocido como las "bandas espirales de Fontana" -esras bandas desaparecen en las reas de compresin nerviosa (Mackinnon & Dellon, 1988). Parece como si la vaina de mielina poseyera unas caractersticas que sirven a un propsito biomecnico, cuando se estira una

ANATOMA FUNCIONAL Y FISIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO Ia mdula espinal y terminan en la articulacin neuromuslar. Las fibras del cuerpo celular del nervio presinptico tambin se encuentran en el cuerno ventral de los segmentos medulares T1 a L3. Las fibras postganglionares surgen del tronco simptico. Las fibras sensoriales se originan en el cuerpo celular de la raz dorsal de los ganglios y terminan en receptores como los corpsculos de Meissner, los corpsculos de Pacin o como terminales nerviosos libres. La proporcin de fibras de cada nervio (Hinde de la funcin del nervio. Los nervios mediano y citico, ambos destinados primariamente a las extremides, tienen la proporcin ms grande de fibras autnomicas. Algunos nervios como el nervio cutneo lateral femoral son puramente sensoriales, as que no son nervios puramente motores. Todos los nervios conducen al menos varias fibras diferentes, si no del msculo, quizs de estructuras articulares. El tubo endoneural se encuentra rodeando la membrana basal: una estructura elstica y distensible hecha de una matriz de tejido colgeno concentrado (ver Fig. 1.3). Vase el endoneurio y las otras dos capas de tejido conectivo en la Figura 1.5. La matriz contiene fibroblastos, capilares, clulas de Mast y clulas de Schwann. No existe la existencia de ningn conducto linftico (Sunderland,1978;Lundborg,1988). El endoneurio tiene un importante papel en el mantenimento del espacio endoneurial y de la presin del l|quido, de ah el entorno constante de fibras nerviosas. En e1 espacio se mantiene una ligera presin positiva. Sin linfticos, cualquier alteracin de la presin, como ocurre con el edema (Captulo 3), podra interferir en la conduccin y el movimiento del axoplasma (lquido axopls mico). Segn algunos investigadores (Granit y Skoglund,1945; Sunderland, 1978), si los tubos se daan seriamente, es posible que aparezca una desorganizacin neutral,

incluyendo la formacin de un neuroma y sinapsisartificiales entre fibras vecinas. La orientacin fibral del colgeno en el endoneurio es esencialmente longitudinal evidencia de que el endoneurio tiene el papel de proteger los axones de las fuerzas tensiles. Las tres fundas de tejido conectivo, el endoneurio, el perineurio y el epineurio, tienen fibras de colgeno colocadas longitudinalmente, aunque con algunas fibras cruzadas que forman un enrejado. Los nervios cutneos tienen un porcentaje de endoneurio mayor debido probablemente al amortiguamiento extra que requiere un nervio cuando est cerca de la superficie (Gamble y Eames, 1964). Fig. 1.5. Vaina de tejido conectivo de un segmento multifascicular o nervio perifrico. A axn, VS vaso sanguneo, E endoneurio, EE epineurio externo. El epineurio interno, M mesoneurio, P perineurio.

Perineurio Cada fascculo est rodeado por una fina vaina laminada conocida como perineurio (vase Fig. 1.5). En el tronco nervioso de los mamferos se pueden encontrar hasta 15 capas (Thomas y Oisson, 1984). No hay una lmina basal entre las clulas perineurales y las clulas solapadas. De este modo, forman uniones muy ajustadas (Thomas y Oisson (1985). Lundborg (1988) resume los diferentes papeles del perineurio como:

 Proteccin de los contenidos de los tubos endoneurales Actuacin como barrera mecnica a fuerzas externas Barrera difusora, que mantiene ciertas sustancias fuera del entorno intrafascicular, Con las laminillas compuestas de colgeno y una pequea cantidad de elasrina, se piensa que el perineurio es la estructura ms resistente a las fuerzas tensoras (Sunderland, 1978). Muchas de las fibras de colgeno corren paralelas a la direccin de la fibra nerviosa, aunque hay haces circulares y oblicuos que protegen el nervio para que no se enrosque cuando va alrededor de un ngulo agudo, como hace el nervio cubital en el codo (Thomas, 1963). En un test tensor el perineurio es la ltima vaina de tejido conectivo del nervio perifrico en romperse (Sunderland, 1978). Aunque Kwan et al. (1988) encontraron que, en un test tensor en conejos, el primero en romperse era el perineurio del nervio tibial, mientras que el grueso del nervio quedaba intacto. La presin ntrafascicular debe aumentar hasta aproximadamente 300-750 mmHg antes de que el perineurio se rompa (Selander y SJostrand, 1978). Es un tejido fuerte, resistente. Su importante papel como barrera difusora se expone despus en este captulo. Epineurio Es la envoltura de tejido conectivo ms externa que rodea, protege y hace de colchn a los fascculos. Los haces de colgeno estn primariamente en el eje longitudinal del tronco nervioso (Thomas y OIsson 1984). Se han identificado fibras elsticas orientadas longitudinalmente (Thomas, 1963). Obsrvese que en la Figura 1.5 el epineurio mantiene alejados a los fascculos (epineurio interno), formando tambin una funda definida alrededor de los fascculos (epineurio externo). El epineurio interno facilita el deslizamiento entre los fascculos una adaptacin al movimiento

necesaria, sobre todo cuando un nervio perifrico tiene que doblarse en un ngulo agudo durante el movimiento de las extremidades (Millesi, 1986). El contenido relativo del epineurio es diferente segn los nervios y los individuos (Sunderland y Bradley, 1949). Por ejemplo, donde se cruzan las articulaciones de los troncos nerviosos hay ms epneurio, o en reas de tnel como el tnel carpiano. El epineurio forma una funda distinta, bien diferenciada de la fascia de alrededor. Permite una considerable amplitud de movimiento del tronco nervioso con relacin a la fascia vecina, como en el lecho del nervio (McLellan y Swash, 1976; Sunderland, 1978; Wilgs y Murphy, 1986). La cantidad de movimiento vara dependiendo del rea del tronco nervioso. En varias posiciones a lo largo del tronco, el epineurio se ancla en el tejido que lo rodea. Los tejidos conectivos soportes del nervio perifrico son altamente reactivos, por ejemplo, mucho ms que los tendones (Daniel y Terzis, 1977). Las clulas de los tejidos conectivos reaccionan a las lesiones multiplicando y sintetizando colgeno. Gracias a una circulacin intrnseca muy desarrollada, el tejido conectivo florece y prolifera. En el epineurio existe una red linftica capilar, drenada por los conductos que acompaan a las arterias del tronco nervioso (Sunderland, 1978). En los nervios perifricos existen cantidades de grasa que probablemente tienen un papel amortiguador, ms grasa en el nervio citico de las nalgas que en ningun otro sitio (Sunderland, 1978). Esta grasa desaparece con el desgaste y predispone el nervio a una neuropata por compresin. Todos los tejidos conectivos del nervio perifrico tan altamente inervados). Mesoneurio El mesoneurio es un tejido areolar holgado alrededor

del tronco nervioso, llamado as porque se parece al mesenterio del intestino delgado (Smith, 1966) (vase F1.5). Van Beek y Klenert (1977) sugirieron que el tejido se llamara "adventicia" ya que los nervios no tienen iun erdadero mesenterio, como tiene el intestino. En muchas reas los vasos sanguneos entran en el nervio por mesoneurio. Este tejido permite al nervio perifrico deslizarse a lo largo del tejido adyacente, y adems pue contraerle en una "disposicin tipo acorden" (Smit 1966). En 1989, Sunderiand descubri que existe un tejido conectivo fascial no-especializado, y que el tejido hace de marco holgado de forma que el nervio puede deslizarse. Lundborg (1988), se refiri al mismo como una conjuntiva holgada parecida al tejido conectivo". El movimiento de un nervio no es siempre de tipo deslizante. Como apunt Sunderland (1989), aquellos que estn familiarizados con tcnicas de inyeccin saben que el nervio parecido a una cuerda puede deslizarse hacia los lados alejndose del punto de presin. Si pensamos en el sistema nervioso en trminos mecnicos, el mesoneurio es una estructura importante. Todava no comprndida en su totalidad el papel que desempea. Mientras que el nervio probablemente se desliza en algn grado a traves del mesoneurio, es muy probable que haya enlaces tambin dentro del mesoneurio como desde el mesoneurio a las estructuras adyacentes. Disposicin fascicular del epineurio Los nervios no son estructuras uniformes. Los fascculos siguen un curso ondulado a travs del tronco nervios y forman plexos constantemente cambiantes dentro del tronco. La Figura 1.6. muestra esto en un segmento del nervio musculocutneo. La posicin dentro del tronco interfiere, lo mismo que tambin el nmero y tamao de los fascculos. Hay una relacin inversa entre el nmero y tamao de los fascculos (Sunderland, 1978). Sin embargo, como describe Sunderland (1978), parece que la red fascicular es ms compleja en la porcin

prxima del tronco nervioso, y menos cuanto ms distante (Jabalay et al., 1980). Junto con el ensamblaje de los necesarios constituyentes aferentes y eferentes de un ramo nervioso, el continuo cambio de posicin dentro del tronco ofrece ms proteccin contra las fuerzas tensoras y compresoras que si los fascculos siguieran una lnea recta. Pig, 1.6. Ramificacin fascicular del nervio musculocutneo. De Sunderland S 1978 Nerves and nene injuries, 2"1 edn, Churchill Livingsttine, Edinburgh. Con la amable autorizacin de los editores y del autor. Fig. 1.7. Compresin de los fascculos. Cuando un nervio perifrico es multifascicular, se requiere una presin mayor para afectar a las fibras nerviosas que cuando hay un nmero menor de fascculos.

Un nervio est ms protegido contra las fuerzas de compresin cuanto mayor es el nmero de fascculos presentes (Fg. 1.7). Un buen ejemplo es el nervio peroneo comn de la rodilla. En el pliegue de la rodilla el nervio se compone aproximadamente de ocho fascculos, pero unos pocos centmetros ms lejos, en la cabeza del peron, hay aproximadamente 16 fascculos (Sunderland y Bradley, 1949). En la cabeza del peron el nervio peroneo comn est sujeto a fuerzas compresoras; por ejemplo, a menudo est inconvenientemente situado a la altura de un mostrador. Adems, el nervio est firmemente sujeto a la cabeza del peron, hacindole ms difcil el alejarse deslizndose de las fuerzas externas. En el nervio peroneo comn de la cabeza del

peron hay tambin una gran cantidad de tejido conectivo (68%), comparado al 51% de la fosa popltea (Sunderland y Bradely (1949). En general, al menos la mitad del nervio perifrico es tejido conectivo. La proporcin va del 21% al 81%, siendo el porcentaje presente mayor all donde el nervio est localizado cerca de una articulacin (Sunderland, 1978). La importancia de la disposicin fascicular para la ciruga nerviosa es obvia -es vital algn conocimiento para obtener la mejor recomposicin fascicular durante la sutura del nervio. Por lo tanto, es menos importante para los fisioterapeutas. S se palpa el sistema nervioso (Captulo 9) ser ms fcil obtener una respuesta neural en las reas donde haya pocos fascculos (vase Fig. 1.7). En los segmentos donde haya mayor nmero de fascculos" ser necesaria una palpacin ms firme y puede que los sntomas se noten antes en los tejidos conectivos que en los tejidos neurales. Esto ayuda tambin a interpretar el signo de Tinel (Captulo 6). Si se da un pequeo golpe en un rea del nervio donde hay pocos fascculos, es ms probable que haya una respuesta de las fibras nerviosas. He utilizado la interpretacin de la disposicin fascicular como parte de una hiptesis en relacin con la biomecnica del sistema nervioso. Simplemente, all donde el sistema nervioso se mueve significativamente en relacin con los tejidos interfsicos, como en la parte media del hmero, hay un nmero menor de fascculos y menos tejido conectivo que donde el sistema nervioso riene mejores enlaces, como en la cabeza del peron. Con estos cambios constantes de los plexos intraneurales, la presencia de signos y sntomas puede ser tambin el "influjo del azar" dependiendo de qu fascculos estn daados. Una lesin de una parte del tronco de un nervio perifrico tiene unas repercusiones clnicas muy diferentes de las de una lesin similar que est slo un centmetro ms o menos lejos a lo largo del tronco.

El sistema nervioso autnomo El sistema nervioso autnomo (SNA) es a menudo el sistema nervioso olvidado. Su divisin del sistema nervioso somtico se puede considerar artificial. Consiste en dos neuronas sucesivas. Los axones de la primera son conocidos como fibras preganglionares". Se originan en el cerebro o en la mdula espinal, estn en las columnas grises laterales de la mdula espinal y salen a travs de algunos nervios craneales y races ventrales, concentrndosen ganglios autnomos. Nos referimos a los axones de los en cuerpos celulares originados en los ganglios autnomos como "postganglionares" y estn distribuidos en glndulas y el msculo liso. Tanto las fibras preganglionares como las postganglionares estn dispuestas en divisiones complementarias simpticas y parasimpticas. Cada neurona preganglionar puede conectarse en sinapsis con aproximadamente 20 neuronas postganglionares seguramente un factor importante en la diseminacin difusa de la actividad simptica (Williams y Warwich, 1980). El sistema nervioso autnomo es para las extremidades un sistema de fibras nerviosas eferentes- No hay evidencia de ninguna fibra aferente. El tronco y los ganglios simpticos El tronco simptico est constituido por dos cadenas de fibras preganglionares, una a cada lado de la columna vertebral, extendindose desde la base del crneo hasta el cccix. Hay entre 21 y 25 ganglios en la cadena. Varias fibras postganglionares (ramos comunicantes) emergen de los ganglios y se conectan al correspondiente nervio espinal o a otras fibras de la cadena (Gardner y Bunge, 1984). Los ganglios simpticos estn encapsulados, siendo las cpsulas la continuacin del epineurio de ramos adyacentes. En la columna cervical, la cadena es anterior a la

apfisis transversa de la vrtebra cervical. En el trax, es anterior y adyacente a la cabeza de las costillas, cercana a las uniones costoverteb rales. Finalmente, en el abdomen, es anterolateral a los cuerpos vertebrales. Las cadenas son anteriores al sacro y se unen juntas anterior al cccix (Williams y Warwick, 1980). La localizacin de la cadena a los ejes de movimiento y su conexin con estructuras adyacentes sern importantes en el movimiento del cuerpo. Estos temas se han desarrollado e ilustrado en la seccin sobre biomecnica del sistema nervioso autnomo en el Captulo 2. Las fibras preganglionares de la cabeza y el cuello surgen de los segmentos C8 a T5. Los de las extremidades superiores surgen de T2 a TO y los de las extremidades inferiores de TO a L2. Sin embargo, con el continuo de la cadena, las influencias mecnicas pueden venir de ms lejos. EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Races nerviosas Se considera las races nerviosas ms como parte del sistema nervioso central que del perifrico. Comprenden las meninges, carecen de clulas de Schwann y reciben al menos la mitad de su nutricin del lquido cefalorraqudeo. Los tejidos conectivos de los troncos nerviosos son muy distintos a los de las races nerviosas, incluso aunque pueda estar presente el mismo axn que en las races ventrales. Muchos autores han dirigido su atencin al hecho de que el tejido conectivo que cubre las races nerviosas es mucho ms dbil o ni siquiera existe. De esta forma surge la sugerencia, tambin basada en datos clnicos, de que las races nerviosas son ms susceptibles de lesionarse (Murphy, 1977). Morfolgica y fisiolgicamente, los tejidos conectivos son diferentes y la comparacin no sirve a ningn propsito. Las races nerviosas carecen de tejidos conectivos, que son mucho ms parte del

nervio perifrico. Gamble (1964) dirigi un estudio con el microscopio electrnico y descubri que los tejidos conectivos de las races nerviosas eran ms como los de las leptomeninges (aracnoides y pa madre) que como las del tronco nervioso perifrico. De acuerdo con l, Park y Watanabe (1985), usando un microscpico electrnico escaneador, observaron que cada raz, segn apareca, era envuelta en una capa pial, la mayor parce de la cual formaba una cubierta alrededor de cada fascculo individual. Recordaba a un "trozo ralo de gasa" al ser examinado bajo un microscopio. Park y Watanabe (1985) han llamado a estas capas el "pa radicular" y observaron con el microscopio que la naturaleza abierta de la malla permita una libre percolacin del lquido cefalorraqudeo (LCR). Esta reduccin del contenido y la fuerza de las estructuras de tejido conectivo no significa que las fibras de las races nerviosas no tengan proteccin. Si no, parecera que la raz nerviosa estara por fuera de la mdula y seran habituales importantes lesiones de las races nerviosas. Para la mayor parte, esto no ocurre. A menudo, las lesiones de las races nerviosas no provienen de una traccin, sino indirectamente de estructuras vecinas como articulaciones cigapofisarias y discos. Es muy difcil separar las races nerviosas de la mdula aplicando una tensin en los troncos nerviosos y en los plexos (Barnes, 1949; Frykolm, 1951). La observacin de parlisis de nacimiento, donde las lesiones se producen en los plexos braquiales y no a nivel de la raz nerviosa, apuntan hacia unos considerables mecanismos de seguridad a nivel de la raz. La tensin y el movimiento, que pueden ser fcilmente absorbidos en el nervio perifrico, se transmiten a todas partes a nivel de la raz nerviosa. A nivel de ia raz nerviosa hay muchas caractersticas que permiten esta transmisin. 1. Los nervios cervicales espinales cuarto, quinto y sexto tienen una sujecin muy fuerte a! canal de sus respectivas apfisis transversas.

Sunderland (1974) examin material necrpsico de la columna cervical inferior y encontr que "las estructuras neurales y sus cubiertas no estaban sujetas al agujero (formanen) invertebral". La arteria vertebral presiona los nervios espinales para que vuelvan a sus canales. Sunderland (1974), en su estudio de las columnas cervical y torcica superior, hall que no haba ninguna evidencia de esas sujeciones en ningn otro sitio. Sujeciones extratecales de las races nerviosas lumbosacras han sido muy bien descritas (Spencer et al., 1983; Tencer et ai., 1985) y se exponen ms adelante. No se ha hecho ninguna comparacin entre estas sujeciones en las distintas regiones del cuerpo. Aunque el complejo de la raz nerviosa permite el movimiento en el agujero in te rvc rtcbral, hay otras reas de sujecin, como las sujeciones de la duramadre al conducto vertebral. 2. A nivel segmental, los tejidos durales y cpidurales forman una vaina de tejido conectivo. Los tejidos epidurales incluyen la vaina epidural descrita por Dommisse (1975) y Hasue et al. (1983). Ms all de la raz dorsal del ganglio, esta vaina forma el epineurio y el perineurio. Las tres vainas de tejido conectivo nervioso perifrico no se unen exactamente a las tres meninges, como a menudo se ha pensado. Funcionalmente esta colocacin no sera la mejor. El fuerte perineurio no tiene un equivalente mecnico en las races nerviosas, y si hubiera algn medio de transmisin de la tensin, sera demasiado fuerte para la delicada aracnoides. Los tejidos epidurales y la duramadre se combinan para formar el epineurio y las capas externas del perineurio. El endoneurio es una continuacin de la piamadre (Shantaveerappa y Bourne, 1963; Sunderland, 1974). Haller et al. (1971) observaron la "finalizacin abierta" del perineurio en la que sus capas externas son

continuas con la dura/aracnoides y las capas internas forman la vaina pial (Fig. 1.8). Esta disposicin es mejor para la distribucin de la fuerza a la vez que preserva un entorno constante alrededor de la fibra nerviosa. El perineurio puede continuar sus mecanismos de barrera de difusin con la dura y el LCR que contiene, y la barrera nerviosa sangunea de los vasos endoneurales es de alguna manera continua con la piamadre. Esta rea de unin es a menudo mal entendida. El mayor nmero de descripciones del rea son de animales, especialmente de ratas. Fig. 1.8. Zona de unin entre los sistemas nerviosos perifrico y central. A aracnoides, D dura, ED tejido epidural, P perineurio, E epineurio. No est a escala. De: Sunderland S 1978 ervos and nerve injuries, y edn. ChurchiU Livingstone, Edinburgh. Con U amable autorizacin dlos editores y del autor.

3. El manguito dural forma un mecanismo de obturacin. Este no slo impide que las races nerviosas sean extradas del foramen, sino que tambin es un distribuidor de fuerza conveniente (Fig. 1.9.). La obturacin del agujero ocurre cuando el manguito dural es empujado dentro del foramen nter vertebral (Sunderland, 1974). Sunderland (1974) tambin observ que la traccin era finalmente transmitida a la mdula a travs de los ligamentos denticulados y esto facilitaba parcialmente la tensin de las races nerviosas.

4. Las races nerviosas tambin tienen sus propios mecanismos inherentes en los que yacen ondulaciones y son capaces de desplegarse. El LCR suministra aproximadamente la mitad de las necesidades merablicas de las races nerviosas (Park y Waranabe, 1985). El LCF tambin amortigua y protege las races (Louis, 1981; Rydevik et al., 1984), Los fascculos Individuales contenidos en la raz nerviosa tienen la habilidad de deslizarse los unos sobre los otros al igual que en el nervio perifrico. El retorcimiento y la "cola de cerdo" de los vasos sanguneos que riegan los fascculos, que se exponen e ilustran posteriormente en este captulo, proporcionan muchas ms pruebas (Parke y Watanabc, 1985). Por ltimo, algunas fuerzas se transmiten centralmente. Es importante notar que tanto los tejidos conectivos como los neurales absorben la fuerza. Parece que las races nerviosas no siempre tienen una clara existencia en el conducto vertebral de las cervicales inferiores y de las regiones torcicas superiores. Hay continuas descripciones en la literatura de las races nerviosas anguladas entre C3 y T9 (Baldwin, 1908; Frykolm, 1951; Reid, 1958, 1960; Nathan y Feuerstein, 1970). Las races nerviosas anguladas o "ascendentes" significan que las races descienden en la teca dural y luego ascienden para salir de sus respectivos agujeros intervertebrales Fg. 1.9. Oclusin del agujero intervertebral. C mdula, D duramadre, RN raz nerviosa, GRD ganglio de la raz dorsal. De; Sunderland S 197^ ervos and nerve injuries, 2"1 edn. ChurchiU Livingstone, Edinburgh. Con la amable autorizacin de los editores y del autor.

(Fg. 1.10). Reid (1960) dseccion 80 cadveres, de 5 aos o mayores, y, descubri que en el 71% las races nerviosas seguan una direccin "anmala". Nathan y Feuersten (1970) describieron una incidencia de races nerviosas anguladas en 38 de 50 casos. Reid (1960) tambin observ que, cambiando la posicin flexin/extensin de la cabeza, podra hacerse que las races corrieran rostral o caudalmente. Esto era ms evidente en los cadveres de las personas ms jvenes. Sus resultados derivaban de colocar la cabeza en una representacin de la "postura erecta normal". La extensin aumentaba el nmero de races ascendentes. Esto hace que las races y los manguitos durales corran riesgos durante el movimiento. La Figura 1.10 muestra que las races nerviosas anguladas correran riesgos con movimientos en cualquier direccin. Las races nerviosas anguladas son, al menos en parte, el resultado de alguna patologa como el estrechamiento degenerativo de la columna vertebral. En ambos estudios estos cambios rara vez se observaban en cadveres de menos de 25 aos. Se debe hacer constar que Dommisec (1986) discuti su existencia. fig. 1.10. Curso angulado de las races nerviosas. D dura, MD manguito dural, P pedculo, GRD ganglio de la raz dorsal, MEmduU

espinal. Adaptado de Nathan y Feuerstein (1970). El neuroeje El neuroeje (mdula espinal) es una continuacin de la mdula oblongada (bulbo raqudeo). Aproximadamente en el segmento vertebral L2 deriva a un punto, formando el cono medular (Fig. 1.11). Ms o menos, el neuroeje ocupa la mitad del espacio en cada direccin del conducto vertebral (Hollinshead y Jenkins, 1981). Los tractos locales estn localizados en la periferia de la mdula, Esto Jes hace no slo ms susceptibles a las fuerzas compresoras, por ejemplo, el material de disco herniado o la sangre, sino que tambin significa que tendrn que contender con grandes cantidades de movimiento. En la flexin vertebral, las columnas posteriores necesitarn moverse ms que los tractos o que el lado anterior del neuroeje (Breig, 1978), estando el eje de flexin/extensin muy adelantado respecto al ncuroeje. Parece probable que ocurra lo contrario cuando hay una extensin vertebral.

columna los tractos del lado convexo se estrecharn ms que los del lado cncavo (Fg. 1.12).

Fg. ]. 12. Tractos de la mdula - con la localizacin aproximada de los ejes de flexin y extensin. Las columnas dorsales necesitarn moverse ms lejos que otros tractos durante la flexin y la extensin. * Centro aproximado de rotacin, C cuerpo. CS tracto cortcoespinal, CD columnas dorsales, SG sustancia gris, EC tracto espinoceyebelar, AE apfisis espinosa, ET tracto espinotalamico, LD ligamento denticular. Fig, 1,11. La dura y el neuroejeAC alargamiento cervical, CEq cauda equina (cola de caballo), D dum, cortada y refleja, PTfilum terminal tabique, P puente, NE nervio espinal, AL alargamiento lumbar. Adaptado de Mathers (1985). En los movimientos de flexin laterales de la

Los axones del sistema nervioso central estn bien protegidos por una variedad de estructuras de tejido conectivo, pero, al igual que en el nervio perifrico, las fibras nerviosas no carecen de su propia proteccin intrnseca. En los movimientos fisiolgicos normales las fibras no tienen ningn problema en hacer su trabajo con los movimientos corporales que ellas controlan va conduccin. Los axones no estn en lnea, como incontables libros de texto afirman, sino dispuestos en pliegues y espirales que se enderezan cuando la mdula espinal se elonga (Fg. 1.13). Las columnas posteriores se pliegan y se retuercen ms que las columnas anteriores, ya que estn ms lejos del eje de rotacin instantneo que los otros tractos (Whke y Panjabi. 1978). Fig. 1.13. Efecto de la elongacin de un segmento de la mdula espinal humana

tomada del rea de la fisura media anterior y de la comisura blanca anterior (x 525). A efecto de la elongacin como en una flexin vertebral. B Efecto de acortamiento. Ntese la separacin de las fibras nerviosas, en algunas reas aumenta el grosor y a causa del doblamiento de las fibras, no pueden ser seguidas a travs de su longitud. De Breig A 1978 Adverse mechanical tensin in the central nervous system. Con permiso de Almqvisty Wiksell, Estocolmo. Breig (1978) observ dos mtodos de adaptacin del neuroeje a las extensiones: Se despliega y se desenrosca cuando los axones se enderezan Se mueve en relacin con los segmentos vertebrales vecinos. El extremo cortado de la mdula espinal fresca fluye realmente como un gcl mucoso cuando est desprovisto de sujeciones de tejido conectivo (Breig, 1978). Transfeldt y Simmons (1982) describieron mecanismos de adaptacin al movimiento similares a los presentes en la mdula espinal de los gatos. Las meninges Rodeando la mdula espinal hay tres membranas de tejido conectivo conocidas como meninges. Las dos ms interiores, la aracnoides y la plamadre, son conocidas como leptomeninges. La capa exterior, mucho ms gruesa, es la duramadre (Figs.1.14, 1.15). Piamadre y aracnoides Son membranas muy delicadas, mucho ms que la duramadre. La aracnoides y la plamadre estn hechas de un haz, o enrejado, de fibras de colgeno. Esto les permite experimentar sin enroscarse algo de estiramiento y algo de compresin (Breg,

1978) (Fg. 1.16). De esa forma ofrecen proteccin a los elementos neurales, mientras que al mismo tiempo permiten un mecanismo de movimiento. El enrejado tambin est presente en la neuroglia de ambas sustancias, gris y blanca, adems de en los conductos linfticos dentro del neuroeje (Breig, 1978). La piamadre es un tejido continuo, que separa el LCR del espacio subaracnoldeo de los espacios del lquido extracelular espinal. Las trabculas aracnoideas cruzan desde la pa a la aracnoides. Ncholas y Weller (1988) documentaron la existencia de una capa leptomenngea intermedia entre la aracnoides y la pa (vase Fig. 1.14), Sugirieron que esta capa, junto con las trabculas aracnoideas, pueden servir para moderar las ondas de presin del LCR durante el movimiento. La aracnoides debe contener el LCR y parece bien adaptada a hacerlo, ya que consta de mltiples capas con algunas de las membranas fusionadas (Waggener y Beggs, 1967). Fig. 1.14. Micrografia electrnica de la medula espinal lumbar de un beb de 5 meses. Los ligamentos denticulares, D dura (obsrvense las capas) A aracnoides, S tabique dorsal, La capa leptomenngea intermedia. De Ncholas D 5, Weler P O 1988 Thefine anatomy of the human pial meninges. Journal of Neurosurgery 69: 276282, con la amable autorizacin de los editores y del autor. LCR, espacios subaracnodeos y subdurales El espacio subaracnoideo (vanse Figs. 1.14, 1.15) contiene el LRC. El LCR tiene un papel primariamente nutritivo, pero tambin ayuda en la biomecnica de la mdula. Se piensa que acta como un amortiguador hidrulico, rodeando la mdula y las races nerviosas de lquido y ofreciendo de esta forma proteccin durante el movimiento corporal (LOUS, 1981). La importancia del papel mecnico es evidente por las complicaciones que pueden seguir a una puncin dural o duroloma, tanto accidental

como intencional. El efecto resultante de una prdida de LCR es la anulacin de su poder amortiguador. La traccin consiguiente en la dura craneal y en los vasos sanguneos (todos inervados) es muy probable que cause sntomas (Spielman, 1982). La teca dural es capaz de cambiar su capacidad y forma muy rpidamente en respuesta a los cambios de presin intracraneal, intraabdominal e intraiorcica (Martins et al., 1972). Esto indica que el LCR goza de una considerable dinmica en respuesta al movimiento. Debido a la forma, relativamente incompresible del conducto vertebral, la forma de la tea dural debe cambiar a la vez que la presin en el plexo venoso epdural. La inclusin de una patologa en el conducto vertebral puede fcilmente interferir en estos mecanismos.

duramadre es un tejido extraordinario, no se deteriora con la edad y es idnea como material de repuesto para las vlvulas cardacas (van Noort et al., 1981). Esto sugiere resistencia en combinacin con unas buenas inervacin y vascularizacin. Ms adelante en este captulo y en el Cap. 4 de expondrn la inervacin dural y sus consecuencias. Otros contenidos del conducto vertebral El espacio epidural contiene los pliegues venosos vertebrales internos, de los que hablaremos ms adelante en este captulo. Tambin hay depsitos de grasa. stos estn localizados en los agujeros intervertebrales y en el receso posterior entre los ligamentos amarillos (Parkin y Harrison, 1985). La grasa est regulada por el espacio disponible. En la estenosis espinal disminuye la cantidad de grasa del conducto vertebral. Fig, 1.16. Indisposicin del colgeno en la aracnoides y la pa permite sigo de estiramiento y compresin. RELACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO: ESPACIOS Y SUJECIONES En cualquier estructura de movimiento existe una relacin entre las partes componentes. En el sistema nervioso, sta se define por el espacio que rodea las partes componentes y las conexiones entre estos componentes. Se necesita el espacio adecuado alrededor de los tejidos conectivos y neurales y debe haber suficiente espacio durante el descanso y durante los movimientos fisiolgicos de la columna. Dentro del conducto vertebral, el espacio subaracnoideo lleno de LCR, el espacio subdural potencial y el espacio epidural son los principales a tener en cuenta. La integridad de estos espacios es esencial para el movimiento. El sistema nervioso est sujeto a los tejidos y estructuras que lo rodean. Estas sujeciones difieren en las distintas reas del cuerpo,

Fig. 1.15. Diagrama de una seccin del conducto vertebral, de las meninges y de la mdula espinal. A aracnoides, D disco, LD ligamento denticulado, DM duramadre, RN raz nerviosa, P pedculo (cortado), ESA espacio subaracnoideo, ME mdula espinal, NE nervio espinal. El espacio subdural (vase Fg. 1.14) es un espacio potencial que contiene un poco de lquido seroso, lo que probablemente permite el deslizamiento de la aracnoides sobre la dura. Duramadre La duramadre es la capa menngea ms exterior y es, con mucho, la ms fuerte y resistente (vanse Figs.1.14 y 1.15). Se compone primariamente de fibras de colgeno y algunas fibras de elasrina alineadas en los ejes longitudinales y en capas (Tunturi, 1977). Esto da a la teca dural una fuerza axial, aunque es considerablemente dbil en direccin transversal (Haupt y Stoft, 1978). A menudo los cirujanos han comentado que si la dura se desgarra lo hace en direccin axial. La

pero son caractersticas anatmicas repetidas y son esenciales para la amplitud del movimiento normal del sistema nervioso. ste es un concepto muy importante para los fisioterapeutas. Al igual que la rodilla, por ejemplo, tiene ligamentos colaterales y cruzados para guiar y limitar su movimiento, las conexiones del sistema nervioso desempean un papel similar. Es muy probable que las alteraciones de la estructura y la naturaleza de los espacios y las sujeciones tengan significacin clnica en los sndromes de tensin adversa. Las sujeciones necesitan considerarse en trminos de sujecin del tejido neural en el tejido conectivo, como los ligamentos denticulados, y en trminos de sujecin del tejido conectivo (y por tanto tejido neural) en otras estructuras, como los ligamentos durales. Hasue et al. (1983) han demostrado que el espacio que rodea el tejido neural, tanto en el conducto vertebral como en el agujero nrervertebral, es menor en los hombres que en las mujeres. Estos autores tambin han puntualizado que la estenosis degenerativa y de desarrollo es ms frecuente en el varn. Las conexiones externas de la dura Dentro del crneo, la duramadre est adherida flojamente a las porciones centrales de los huesos craneales y muy apretadamente en los niveles de sutura (Murzin y Goriunov, 1979). La duramadre espinal es continua con la duramadre craneal. Hay una sujecin firme al agujero magno y en el extremo caudal, al cccix por el filum terminal externo. Este es un fino tubo elstico, ms elstico que la mdula espinal, y un probable amortiguador para el sohreestiramiento de la mdula (Ta et al-, 1987). Los fisioterapeutas que investigan la coccigodnia (Captulo 13) encuentran regularmente que pacientes con este trastorno habitual presentan la mecnica del sistema nervioso alterada. Una red de ligamentos durales (ligamentos de Hoffman) sujeta la teca anterior a la cara anterior y anterolateral del conducto vertebral

(Figs. 1.17 y 1.18), Los primeros anatomistas eran muy conscientes de estos ligamentos de unin. Un resurgimiento del inters ha significado que de nuevo se estudie estos ligamentos como parte de la biomecnica del neuro eje y las menngeas (Spencer et al., 1983; Tencer et al-, 1986). En la columna lumbar, los ligamentos estn particularmente bien desarrollados y no slo unen la dura centralmente, sino que tambin la sujetan en el receso lateral. Blikna (1969) observ que los ligamento dural, Lde ligamento denticular, luM tabique NE nervio espinal, AE apfisis espinosa, RVraz ventral. Fig. 1.17. Diagrama de la seccin transversal del conducto vertebral y las sujeciones del neuroeje y los meninges. A aracnoides, C cuerpo, ligamento dural, Lde ligamento denticular, TDM tabique dorsomediando, RD raz dorsal, ESA espacio subaracnoideo, TSA trabculas

Fig. 1.18. ligamentos durles. A torcico, lumbar. La teca duralse ha empujada hacia atrs con una sonda. De TencerA F, Alien B L, Ferguson R L 1985 A hiomechanicai study of thoracolumbar spine fractures with bone in the canal, Part III. Mechanical properties ofthe dura and its tethering liga-ments. Spine 10: 741-747, con la amable automacin de ios editores y del autor. Los ligamentos durales alrededor de L4 eran ms fuertes y numerosos que en ningn otro sitio -tan fuertes que no podan ser desplazados con una sonda. Los ligamentos durales torcicos tienden a ser ms firmes y ms largos, y en la columna cervical son ms

cortos y gruesos (Romanes, 1981). Los estudios de Tencer et al, (1985) han revelado que en la columna lumbar, los ligamentos durales, las races nerviosas y los rroncos tienen la misma importancia para la distribucin de fuerzas. Aun as, Tencer et al, (1985) encontraron tambin que estos ligamentos presentaban una mnima resistencia a los movimientos durales del eje longitudinal. Sin embargo, el sistema nervioso perifrico proporciona al neuro eje y sus membranas una sujecin fsica muy fuerte al resto del cuerpo. Dorsalmente, se ha demostrado que una plica o tabique (tabique dorsomediano) es una caracterstica consistente en la cara posterior del conducto vertebral entre el ligamento amarillo y la duramadre posterior. (Parkin y Harrison, 1985; Blomberg, 1986; Savolaine et al., 1988) (vase Fig. 1.17). Estos ligamentos son ms largos que las sujeciones anteriores (Parkin & Harrison, 1985). Son anatmicamente complejos y fuertes, y parece inevitable que estn involucrados en la biomecnica de los tejidos neuromenngeas, particularmente en los considerablesmovimientos anteroposteriores observados por Penning y Wilmink (1981). Fsta sujecin dural posterior podra tambin ser una razn de por qu algunas inyecciones epdurales pueden no tienen el efecto deseado. S la plica es un tejido continuo, puede que el material de la inyeccin no bae toda la dura. Sujeciones durales internas Hay 21 pares de ligamentos denticulados dentro del saco dural (vanse Figs.1.14, 1,15 y 1.17). stos van desde la piamadre hasta la dura y estn orientados para mantener la mdula en el centro de la teca dural. Con la mdula "suspendida" en la teca, cualquier tensin o movimiento es mucho ms grande en la teca que en la mdula (Epstein, 1966;WhkeyPanjabi, 1978) (Fig. 1.19).Tani et al. (1987) han mostrado que los ligamentos denticulados, al igual que el filum terminal, previenen un alargamiento excesivo de la mdula durante la flexin. Los ligamentos

denticulados ms gruesos asociados con la espondilosis cervical estn implicados en la degeneracin de la mdula (Bedfordet al., 1952). Las trabculas subaracnoideas van desde la aracnoides hasta la pa. Forman largos conductos por el LCR, y probablemente moderan las ondas de presin en el LCR (NicholasyWeller,1988). nervio est mas sujeto que en otras, por ejemplo, el nervio comn peroneo en la cabeza del peron y el nervio radial en la cabeza del radio. Aun as, en otras reas hay un importante movimiento de ms de 1,5 cm (McLellan y Swash, 1976). En una seccin anterior me ocup del mesoneurio. All donde un nervio perifrico est sujeto a una estructura adyacente, se debe sujetar de alguna forma a travs del mesoneurio, si el mesoneurio es una estructura continua. Esta conexin necesita un anlisis histolgico. Sujeciones del sistema nervioso perifrico Los nervios perifricos estn tambin sujetos al tejido de alrededor. Sin embargo, su movimiento en los lechos nerviosos est permitido, menos en unas reas que en otras, as como donde los vasos sanguneos entran en los ramos nerviosos. Es un rea poco estudiado, lo que refleja probablemente la importancia dada a la biomecnica nerviosa en el presente. Los tejidos mesoneurales, el mismo nervio y la estructura a la que se sujeta, tienen claramente una anatoma bastante compleja para los fines del movimiento. BASES DE LOS SNTOMAS Para entender la importancia de la reproduccin de los sntomas relativos al sistema nervioso, es importante el conocimiento de tres procesos; El suministro nerviosode sangre al sistema

 Los sistemas de transporte axonales. La inervacin de los tejidos conectivos del sistema nervioso. Una deformacin mecnica influencia en todos estos procesos. tendr una

Fig. 1.19. Los ligamentos denticulados suspenden la mdula en la teca dural. Estos ligamentos estabilizan centralmente la mdula en la teca duraly proporcionan estabilidad contra fuerzas axiales y transversales. O dura, LD ligamentos denticulados, ME mdula espinal, at tensin axial, tt tensin transversal. Adaptado de Whitey Panjabi (1978).

extrnsecos que riegan las arterias que nutren el nervio. Una vez dentro del sistema nervioso, hay un sistema intrnseco bien desarrollado (Fig.1.20). En muchas partes del cuerpo, el suministro de sangre est tan asegurado que si algunos vasos nutrientes peligran, el sistema intrnseco puede proporcionar suficiente sangre para una funcin neural normal. Con un suministro tan asegurado, puede parecer que el sistema nervioso es relativamente independiente de su suministro de sangre. Una denudacin de los vasos nutrientes, como ocurre en la ciruga nerviosa perifrica, puede no dar lugar a un defecto. Sin embargo, si despus de la denudacin una arteria de alimentacin vital se bloquea, el nervio fallar rpidamente (Portcr y Wharton, 1949). Fig. 1.20. Diseos extraneural e intraneural del sistema circulatorio. EN vaso extramural, IN vaso intraneural, VN vaso nutricionai, N sistema Vasculatura del conducto vertebral y el neuroeje.

CIRCULACIN El sistema nervioso consume el 20% del oxgeno disponible en la sangre circulante, aunque constituye slo el 2% de la masa corporal (Dommsse, 1986). Entre las clulas, las neuronas son especialmente sensibles a alteraciones. Un suministro vascular ininterrumpido es esencial para las demandas metablicas de una funcin neural normal. El suministro de sangre al sistema nervioso (vasa nervorum) est bien equipado para asegurar que la sangre que fluye a las neuronas no se vea Interrumpida en ninguna postura dinmica o esttica. La sangre proporciona la energa necesaria para la conduccin del impulso y tambin para el movimiento intracelular del citoplasma de la neurona. Existe un modelo general del suministro de sangre a las neuronas. Hay vasos Estas estructuras tienen un suministro mltiple. La arteria vertebral, la cervical profunda, la intercostal posterior y las arterias lumbares aprovisionan la columna vertebral. Tambin aprovisionan, a travs de subdivisiones segmentarias, el conducto vertebral y su contenido. A ciertos niveles vertebrales, las ramas de alimentacin medulares se levantan y se unen siguiendo un curso longitudinal a la anterior y a dos pequeas arterias espinales posteriores. A cada nivel, las arterias espinales segmentarias dan lugar a arterias radiculares que suministran a la mitad distal de las races nerviosas. La arteria espinal anterior suministra aproximadamente al 75% de la mdula. Es ms un sistema longitudinal de entidades vasculares funcionalmente independientes con un vaso de alimentacin relativo. Normalmente hay alrededor de ocho arterias

de alimentacin medulares (Lazorthes et al-, 1971;Dommisse, 1974). Estas arterias son ms frecuentes en las columnas cervical y lumbar, aunque se ha notado una gran variacin en las necropsias (Dommsse, 1986). Se ha encontrado que algunos cadveres tienen solo dos nutricias medulares anteriores, mientras que otros tienen hasta 17 (Dommisse, 1986). Est claro que la persona que slo tiene dos de estas arterias corre ms riesgo y puede presentar signos y sntomas diferentes de la misma lesin que un paciente con muchas arterias medulares de alimentacin. La mayora de las arterias entran en la medula por la columna cervical y por la columna lumbar. Es un diseo inteligente, porque no solamente tienen que aprovisionar a las neuronas de los plexos braquiales y lumbares, sino que adems durante los movimientos vertebrales estas reas de plexos tienen sus movimientos limitados en relacin con el conducto vertebral (Louis, 1981) (Fig. 1,21). Estos temas del movimiento de la mdula y el conducto vertebral se exponen en el prximo captulo. Rg. 1.21. Fotografa de una seccin cervicotorcica inyectaday aclarada de la mdula espinal de un recin nacida. Muestra la vascularizacin medular arterial al nivel C5-7 del conducto vertebral cervical. A este nivel del conducto vertebral la luz. est mximamente estrechada. De Parke W W 1988 Cmelative anaiomy o f cervical spondyiotic myelopathy. Spine 33: 831-837, con la amable autorizacin de los editores y del autor. Las hendiduras medulares permiten el acceso de los vasos sanguneos a las neuronas. Estos espacios prevasculares son tambin conductos linfticos que drenan la mdula. En estas hendiduras o conductos existe una disposicin de red de colgeno similar a las de las leptomeninges, donde la red de fibras de colgeno protege los vasos sanguneos en el estiramiento y la compresin (Breig, 1978). Con este mecanismo, ms un suministro mltiple segmentario a todas las reas del sistema, el

suministro de sangre est normalmente asegurado. Adems, tambin ayuda el sistema de vasos de alimentacin segmentarlos que transcurren transversalmente, junto con vasos intraneurales que lo hacen longitudinalmente. Cuando se alarga la mdula los vasos que van longitudinalmente se estrechan, mientras que los que van transversal mente se doblan. El fenmeno contrario ocurre cuando se acorta la mdula (Fig. 1.22). Otro mecanismo protector lo constituye el fuerte pulso de la mdula, que la aleja continuamente de posibles estructuras obstructivas (Jockichetal.,1984).

En el conducto vertebral existe un sistema venoso multi-uso. Venas intramedulares desaguan en una serie de venas longitudinales en el espacio epidural -el pie" venoso vertebral. Estas venas del conducto vertebral tienen vlvulas y estn bajo poca presin (Penning y Wilmink, 1981). Esto permite una reversin del flujo y un mecanismo de acomodacin a repentinas precipi racione de sangre, como puede ocurrir por tos sbita o por es fuerzos. Junto con la presin del LCR, va alteracione del sistema nervioso, se mantiene un equilibrio de la presin del conducto ntravertebral. Los plegamienios venosos toman mucho del espacio no-neural que permanecen el conducto vertebral. Esto tambin ofrece algo de proteccin a la mdula. De acuerdo con Penning y Wllmink (1981), consecuentemente, estas venas tienen una funcin de "estabilizadores de la presin". Desde los niveles vertebrales T4 a T9 existe una zona vascular crtica. Es donde es ms estrecho el conducto vertebral y el suministro de sangre es menos rico en esta rea (Dommisse, 1974). Esto puede ser relevante

en sndromes como el "sndrome de T4" (Captulo 13). Vasculatura de las races nerviosas A cada raz se le suministra sangre por dos vasos aferentes distintos. En la arteria radicular proximal, la sangre surge de una arteria espinal longitudinal y Huye distalmente. La arteria radicular distal surge segmentariamente y el flujo sanguneo es proximal (Parke et al,1981) (Fig. 1,23). Hay un rea de relativa hipovascularidad all donde los dos sistemas se encuentran. Dentro de la misma raz el suministro intraneural es muy complejo. Parke y Watanabe (1985) produjeron un detallado estudio examinando las adaptaciones de compensacin que el suministro vascular de las races nerviosas tienen para el movimiento. En la Figura 1.24, es evidente coda la gama de adaptaciones al movimiento para permitir a los; fascculos que se deslicen unos sobre otros durante el movimiento. Estas caractersticas son ms evidentes en las races nerviosas lumbares que en las cervicales (Parke Fig. 1.22. Suministro sanguneo durante la extensin y compresin de la mdula espinal. Adaptado de Breig (1978). Fig. 1.23. Flujo sanguneo extraneurala las raices nerviosas. Adaptad" de Bogduky Twomey (1987)

colas de cerdo". Las espirales y las colas de cerdo permiten el estiramiento, mientras que las ramificaciones en forma de T permiten rpidas maniobras de la sangre en el caso de que una rama sea bloqueada. Watanabe y Parke (1986) observaron que en un cadver con estenosis espinal, las "colas de cerdo" estaban acentuadas en los lados de la constriccin pero ausentes bajo la misma constriccin. La disposicin en general permite movimientos laterales y axiales entre fascculos. Son adaptaciones necesarias para el movimiento, dado el movimiento "como de pistn" de las races nerviosas que ocurre en los agujeros durante los movimientos vertebrales (Sunderland, 1978). Las venas radiculares son escasas en nmero e imitan hasta cieno punto el suministro arterial, aunque obviamente con un flujo sanguneo inverso (Parke y Watanabe, 1985). Vasculatura del sistema nervioso perifrico El sistema nervioso perifrico tiene un suministro vascular al menos tan bueno, si no mejor, que el sistema nervioso central (Fig. 1.25). Quizs esta vasculatura se haya desarrollado debido a que el sistema nervioso perifrico requiere unas amplitudes de movimientos mayores. La vulnerabilidad de los axones del sistema nervioso perifrico a los cambios vasculares es bien conocida (Sunderland, 1976; Rydevik et al., 1981, Gelberman et al., 1983; PoweII y Myers, 1986). Una vez ms, la disposicin vascular est diseada para un flujo ininterrumpido, sin importar la posicin del nervio en relacin con el tejido de alrededor. El suministro extrnseco de los nervios perifricos es tal que permite libertad de accin del movimiento; es decir, hay poca actividad en los vasos nutricionales de forma que un nervio puede deslizarse sin alterar el suministro de sangre. Vase en la Fig. 1.26, donde se ha doblado un nervio, cmo las adaptaciones del sistema circulatorio han asegurado un suministro sanguneo

Fig, 1,24, Suministro sanguneo intrnseco a la raz nerviosa- A arteriola, PF'pa fasdcular, PR pa radicular, Vvnu. Adaptado de Parke y Waianabe (W.Watanabe, 1985). Parke y Watanabe (1985) se refieren a estas adaptaciones como "espirales, barras en T y

adecuado. En general, los principales vasos nutricionales entran en los nervios por las reas donde no hay movimiento nervioso o donde ste es mnimo en relacin con el tejido circundante. Ejemplos los tenemos en el codo para los nervios mediano y radial. Estos temas se exponen en detalle en el prximo captulo. Sin embargo, si se ocluyera parte del suministro extrnseco, el suministro intrnseco sera tambin suficiente para las necesidades de las fibras nerviosas (Lundborg, 1970, 1975). El sistema vascular intrnseco es extenso, uniendo el endoneurio, perineurio y epineurio. Slo los capilares se cruzan en el epineurio y por consiguiente en el entorno endoncurial. Estos vasos siguen una direccin oblicua a travs del perineurio, lo que permite un mecanismo de vlvula, oprimiendo los vasos cerrados si la presin ntrafascicular aumenta. Vase el grabado de la Figura 1.25 (Lundborg, 1988). En condiciones normales slo se usa parte del sistema vascular intraneural. Sin embargo, si se produce un traumatismo, entran en juego muchos ms vasos (Lundborg, 1970). El flujo sanguneo intraneural es reversible y existen sistemas colaterales. Vanse los lazos arteriales de la Figura 1,25. Esta anatoma enfariza la necesidad de un suministro sanguneo ininterrumpido a las fibras nerviosas y la importancia de mantener un entorno endoneunal constante (Lundborg, 1975; Bell y Weddell, 1984). Los vasos sanguneos intraneurales estn inervados simpticamente (Hromada, 1963; Lundborg, 1970;Appenzeller et al,, 1984). De acuerdo con Appenzeller et al. (1984), el suministro nervioso a un vaso sanguneo particular surge del tronco nervioso que riega el vaso sanguneo. Fig. 1.25. Suministro sanguneo de un segmento multifascicular del nervio perifrico. EN endoneurio, VEN vaso extramural, EP epineurio, VN vaso nutrido-nal, P perineurio. El detalle muestra la direccin oblicua de un vaso sanguneo

que entra en el fascculo- Adaptado de Lundborg (1988). Esto probablemente permite un suministro sanguneo ajustado a las demandas funcionales del nervio,. Estamos seguros de que un estiramiento o una compresin alterarn la circulacin, aunque los mecanismos no estn del todo comprendidos. Un estiramiento reducir el dimetro de los vasos que corran longitudinalmentey adems aumentar la presin intrafascicular, y quizs esto termine con un apiamiento de los vasos que cruzan el perineurio. La detencin del flujo sangunen empezar cuando el alargamiento sea aproximadamente un 8% (tracto citico del conejo) y se detendr completamente cuando el alargamiento sea aproximadamente un 15% (Lundborg y Rydevik, 1973; Ogata y Naito, 1986). Las consecuencias clnicas de esto se exponen en el Captulo 3. Fig. 1.26. Ilustracin mediante diagrama de as adaptaciones die vasos nutricionales para permitir el movimiento intrafascicular. F fascculo, VS vaso sanguneo.

En el entorno intrafascicular hay una presin ligeramente positiva. Nos referimos a esta presin del tejido como la presin del lquido cndoneurial (PLE) y probablemente se mantiene por la elasticidad del perineurio. Lundborg (1988) ha expuesto cmo los contenidos endoneurales "surgen como hongos", a travs del perineurio, si se corta. Alteraciones de la composicin inica o de las presiones dentro del entorno pueden interferir con el flujo sanguneo y consiguientemente, con la conduccin y el

fluJo del axoplasma. Hay dos barreras que mantienen el entorno endoneurial -la barrera de difusin perineurial y la barrera sangrenervio de los microvasos endoneuraics. El perineurio es una barrera ms resistente (Lundborg, 1981). Las laminillas perincurales son parte del mecanismo de la barrera de difusin. Las uniones forman "clulas apretadas", y, por medio de un control del flujo de sustancias, regulan el entorno ntrarasccular (Lundborg, 1988). Slo pequeos capilares y vnulas pasan a travs de las laminillas y stas viajan en una direccin oblicua (Myers et al., 1986) (vase Fg, 1.25). La funcin de barrera es bidrecconal. Este mecanismo, adems de proteccin contra el exterior, tambin hace que si la presin intrafascicular aumenta, por ejemplo a causa de una reaccin edematosa (Lundborg y Rydevik, 1973), la barrera pueda cerrarse- Un buen ejemplo de la funcin protectora de la barrera de difusin se observa cuando los nervios perifricos viajan a travs de reas infectadas sin que la conduccin nerviosa se vea alterada. La barrera perineurial es resistente a los traumatismos, e incluso despus de una intervencin quirrgica del epneurio, el edema epineural resultante no romper el perineurio (Rydevik et al., 1976). Tampoco afectar a la barrera un edema epincurial isqumico inducido, al menos inicialmente (Lundborg et al., 1973; Lundborg, 1988). En el Captulo 3 se exponen las consecuencias de una reaccin edematosa prolongada en y alrededor del sistema nervioso. El lecho capilar endoneurial puede ser considerado un ejemplo perifrico de barrera sangre-cerebro, conocida como la barrera "sangre-nervio" (Waksman, 1961). Sustancias tales como pequeas cantidades de trazadores radiactivos y protenas teidas cruzarn a travs de los vasos sanguneos epineuraics pero no a travs de las apretadas clulas endoteliales de los microvasos del endoneurio (Oisson y Reese, 1971; Oisson er al., 1971). Una excepcin notable a esto, e imponan te para la diabetes, es que estos azcares simples pueden cruzar la barrera (Mackinnon y

Dellon, 1988). Ambas barreras se rompern despus de una compresin aguda o crnica (Rydevik y Lundborg, 1977 MacKinnon er al., 1984). La funcin de la barrera perineurial est ilustrada en la Figura 1.27. Simplificando, una reaccin que ocurra fuera del perineurio no llegar al entorno endoneurial. Aun as, una reaccin como una lesin isqumica de los microvasos, que produce un edema, aumentar la presin interna del lquido endoneurial y consiguientemente cerrar la barrera (Sunderland, 1976; Lundborg, 1988;Mackinnon y Dellon, 1988). El perineurio del ganglio perifrico tiene una funcin de barrera similar a la del nervio perifrico. MacKinnon y Dellon (1988) han postulado que un colapso de la barrera sanguneo nerviosa puede conducir a un colapso de la barrera nmunitaria, similar a la barrera sangre-cerebro, la cual puede romperse por una inflamacin o lesin. Fig. 1.27. La barrera de difusin perineuriai. E endoneurio, F.p epineurio, P perineurio. A segmento normal de un nervio perifrico, B Si se introduce una reaccin alrededor del nervio y dentro del epineurio, la barrera, de difusin perineurial, a travs del control de sustancias, protege el entorno intrafascicular, y empieza una reaccin dentro del perineurio (p.ej. virus, edema) y la presin intrafascicular aumenta, la barrera se cierra y la reaccin se mantiene dentro del perineurio. Puede seguir una destruccin del tejido neural.

necesariamente, de gran complejidad. Nos referimos a estos mecanismos como sistemas de transpone axonal y son hoy en da una direccin importante a tomar en la investigacin de la ciencia neurolgica. El axn contiene retculo endoplasmarico uniforme, ribosomas, microtbulos y neurofilamentos compuestos de acrina como material todas las estructuras que, con gran probabilidad, toman parte en los mecanismos de transporte axoplasmatico. Quizs el movimiento humano desempee un papel en esta motilidad intracelular. Los fsioterapeutas necesitan un conocimiento de las propiedades del perineurio y de las barreras de difusin. Muchas respuestas en la interpretacin y el pronstico de los trastornos descansan en su estructura. Dependiendo de si la patologa est dentro o fuera del perineurio, las tcnicas de movilizacin y pronstico sern diferentes. En el Captulo 3 se exponen los procesos patolgicos que siguen al deterioro de la funcin de las barreras difusoras. SISTEMAS DE TRANSPORTE AXONAL Dentro del citoplasma de todas las clulas hay movimiento de materiales y sustancias. El citoplasma de la neurona (axoplasma) no es diferente. Sin embargo, debido a la longitud del axn y a su funcin, se producen mecanismos de movimiento intracelulares especializados. Los axones de los cuerpos celulares pueden medir un metro, como el axn motor desde el msculo del pie hasta su cuerpo celular en el asta ventral. Si el cuerpo celular de una neurona tuviera 100 cm de dimetro, el dimetro del axn sera 10 cm y la longitud, aproximadamente 10 kilmetros (Rydevik et al., 1984). El volumen de material de un axn y terminales puede ser miles de veces ms grande que el del cuerpo celular (Lundborg, 1988). El axoplasma de los mamferos es bastante viscoso, unas cinco veces ms que el del agua (Haak et al., 1976). Los mecanismos de transporte intracelular son, Dentro del axn, el flujo de sustancias es constante y est controlado. Extraordinariamente, hay muchos sistemas de transporte axonal diferentes en un solo axn, de los que se han identificado tres flujos principales. Desde el cuerpo celular hasta los tejidos objetivo (flujo antergrado) hay un transporte rpido y uno lento. Desde los tejidos objetivo hasta el cuerpo celular hay un flujo retr-grado de axoplasma (Fig. 1.28). El flujo bidireccional es evidente porque un nervio se hinchar tamo dstal como proximalmente a causa de una presin perimctral (Mackinnon y Dellon, 1988). Transporte antergrado Los materiales producidos en el cuerpo celular son transportados a varias velocidades a lo largo del axn. S pueden identificar dos grupos basados en la velocidad de transporte. El transporte rpido se mueve aproximadamente a 400 mm por da y las sustancias transportadas, como son neurotransmisores y vesculas transmisoras, se usan en la transmisin de impulsos a la sinapsis (Droz et al., 1975). Fie. 1.28. Sistemas de transporte axoplasmatico entro de una nica neurona. D dendrita, N ncleo, M mocondria, HS hendidura sinptca, TO tejido objetivo.

1987). Virus, como el herpes simple, pueden ser transportados al cuerpo celular mediante el transporte retrgrado (Kristensson, 1982). En el Captulo 3 se exponen con ms detalle tanto las circunstancias que conducen a un agotamiento del flujo axoplasmatico como los efectos que conlleva. El transporte depende de un suministro de energa ininterrumpido desde la sangre. Varias sustancias txicas y la privacin de sangre retardarn, o bloquearn, el transporte (Ochs, 1974). En el transpone antergrado lento (1-6 mm por da), es transportado el material citoesquledcol, como son microtbulos y neurofilamenros (Eevine y Willard, 1980; McLean et al., 1983). Esencialmente, el transpone lento existe para mantener la estructura del axn. Se desconocen los mecanismos exactos de transporte. Lundborg (1988) ha resumido varias hiptesis, que incluyen enzimas generadoras de fuerza y filamentos de transporte. Transporte retrgrado El transporte retrgrado desde los tejidos objetivo hasta el cuerpo celular se realiza rpidamente (aproximadamente 200 mm por da). El sistema transporta vesculas transmisoras recicladas y materiales extracelulares como factores que promueven el crecimiento de la neurita desde el terminal nervioso o desde segmentos lesionados del nervio. Tambin parece muy probable que el flujo retrgrado transporte "mensajes trficos" sobre el estado del axn, la sinapsis y el entorno general que rodea la sinapsis, incluyendo los tejidos objetivo (Kristensson y OIsson, 1977; Varn y Adier, 1980; Bisby; 1982). Si el flujo retrgrado se altera por una constriccin fsica o por una prdida de flujo sanguneo, entonces se producen reacciones en loscuerpos de las clulas nerviosas (Ochs, 1984; Dahiin y McLean, 1986; Dahiin et al., Para los fisioterapeutas que emplean la movilizacin del sistema nervioso como tratamiento, es importante la comprensin de los conceptos del transpone axonal. Como Korr ha sugerido durante varios aos (1978, 1985), muchos de los trastornos que tratamos y las respuestas al tratamiento pueden estar relacionados con los sistemas de transpone axonal. Con respecto a esto, Korr se refiere al tratamiento a travs de las estructuras de unin. Los efectos de movilizar el sistema nervioso al igual que las estructuras de unin sern lgicamente grandes en el flujo del axoplasma. El conocimiento de estos sistemas tambin es importante para entender el desarrollo de los sntomas a lo largo del sistema nervioso (por ejemplo, sndromes de doble aplastamiento y mltiple aplastamiento) y la necesidad de tratar a menudo algo ms que el rea local para obtener resultados ptimos. INERVACIN DEL SISTEMA NERVIOSO El ttulo de esta seccin es de alguna manera paradjico. Sin embargo, los tejidos conectivos del sistema nervioso estn inervados. De esta forma, son capaces de ser una fuente de sntomas. En este captulo hemos esbozado ya el diseo del sistema nervioso para una funcin de movimiento. Las neuronas primarias gozan de alguna proteccin debido a la inervacin de las estructuras de soporte. Esta inervacin significa tambin que los tejidos conectivos del sistema nervioso pueden contribuir a alterar una entrada sensorial, de la misma manera que un msculo, una articulacin u otros tejidos.

La documentacin existente sobre la inervacin del sistema nervioso est lejos de ser completa y no se entienden completamente las consecuencias clnicas. Muchos de los principales libros de texto sobre temas de neurologa y ortopedia han desatendido este tema. Con una "mentalidad mecnica" las conexiones del sistema nervioso a otros tejidos son tambin importantes. Estas sujeciones y las estructuras que sujetan es probable que tambin estn inervadas. Las meninges La duramadre est inervada por nervios segmentarios, bilaterales y sinoverrebrales, descritos por primera vez por Luschka (1850). Son nervios diminutos, muy difciles, si no imposibles, de observar a simple vista. Cada nervio sinovenebral surge dsral al ganglio de la raz dorsal, desde la unin de una raz somtica que nace de los ramos ventrales y una raz autnoma desde los ramos comunicantes grises o un ganglio simptico (Fig. 1.29). El nervio se conoce a veces como nervio menngeo recurrente. Cada nervio sinovertebral sigue un curso perivascular en el conducto vertebral a travs del agujero inter- vertebral (Hovelacque, 1927; Bridge, 1959; Kimmel, 1961; Edgar y Nundy, 1966; Edgar y Ghadially, 1976;Bogduk, 1983; Groen et al., 1988; Cuatico et al., 1988). Adems de abastecer a la dura, los ramos del nervio sinuvertebral inervan los ligamentos longitudinales postenores, el periostio, los vasos sanguneos y el anillo fibroso (Edgar y Ghadally, 1975; Bogduk, 1983). Hove- lacque (1927) encontr que, desde la parte inicial del nervio, hay ramos que abastecen el cuello de la costilla y el periostio del arco vertebral. Fig. 1,29, Representacin mediante un diagrama del nervio sinovertebral que inerva U duramadre desde cara ventral. VS vaso sanguneo, D dura, GRD ganglio de la- raz dorsal, RCG ramos comunicantes grises,

LLP ligamento longitudinal posterior, NS nervio sinovertebral, TS Tronco simptico. Ntese que la dura es inervada directamente por el nervio sinovertebral y que algunas fibras van a travs del ligamento longitudinal posterior. Las fibras nerviosas procedentes de los vasos sanguneos tambin nutren la dura. La inervacin dural es tamo intrnseca como extrnseca. Un plexo dural se forma cada vez que el nervio atraviesa la dura (Groen et al., 1988) y el resultado es una malla de nervios (Fig. 1.30). Algunos ramos del nervio sinovertebral viajan alguna distancia a lo largo de la dura antes de atravesarla. Los impulsos ectpicos va un nervio sinovertebral podran venir desde la parte extrnseca, se puede decir desde un microneuroma en el nervio (dolor neurognico) o por irritacin de las terminaciones nerviosas en la duramadre (dolor nociceptivo). Los ramos del nervio sinovertebral se extienden hacia el lado opuesto y arriba y debajo de cierto nmero de segmentos. Edgar y Nundy (1966) midieron la extensin de la envergadura axial de la inervacin hasta un total de cuatro segmentos, mientras que Groen ct al. (1988) midieron un mximo de ocho segmentos, cuatro rostrales y cuatro caudales. Los nervios sinovertebrales pueden r directamente a la dura o a travs del ligamento longitudinal posterior. Groen et al. (1988) observaron dos caractersticas del nervio sino-vertebral que no se haban registrado anteriormente. En primer lugar, el nervio viajaba como "haces rizados" que representan una adaptacin a los movimientos durales (vase Fig. 1.30). En segundo lugar, del plegamiento nervioso perivascular del ramo radicular de una arteria segmentaria vena un suministro adicional a la dura ventral. La densidad de la inervacin vara dependiendo del segmento espinal. Es ms rica en las capas durales superficiales que en las ms profundas. Los manguitos dlas

races en los niveles cervical y lumbar tienen un suministro nervioso ms rico que los manguitos de las races torcicas (Cuatico et al., 1988). | Todos los autores que se han ocupado del lema esEanj de acuerdo en que la cara ventral de la duramadre tiene una inervacin mucho ms densa que la cara dorsal. Cf

ramos del nervio sinovertebral. Esta muy admisible sugerencia fue hecha por Groen et al- (1988), quienes tambin pensaron que algunos anatomistas podan haber confundido los nervios sinuvertebrales con los ligamentos durales. En ausencia de documentacin escrita, Sunderland (com. pers., 1989) cree que es muy probable que estn inervados. De hecho, la formacin de una cicatriz implicada en una adherencia patolgica tendr un suministro nervioso y puede englobar tambin el nervio mismo. Se ha prestado muchsima menos atencin a la inervacin de la aracnoides y de la piamadre. Bridge ("1959) observ nervios que discurran longitudinalmente en la piamadre, aunque no en la aracnoides. Posteriormente, la aracnoiditis ha pasado a ser un diagnstico ms frecuente, aunque el suministro nervioso de la aracnoides est lejos de estar claro y necesita un estudio ms detallado. Parece ser que no hay estudios que apoyen una inervacin de los ligamentos denticulados. Edgar y Nundy (1966) investigaron estos suministros nerviosos sin xito, Los tejidos conectivos de las races nerviosas El suministro nervioso del manguito dural es similar al de la duramadre. La inervacin de la pa radicular (raz nerviosa representativa del endoneurio y del perineurio) es ligeramente diferente a sus homologas del nervio perifrico. Los tejidos conectivos de la raz nerviosa ventral reciben su inervacin de fibras originadas en el ganglio de la raz dorsal. Los tejidos conectivos de las races nerviosas anteriores estn inervados por ramos finos del nervio snovertebral (Hromada, 1963). El sistema nervioso perifrico La distribucin y el tipo de fibras nerviosas de los tejidos conectivos del nervio perifrico han sido objetivo de poca investigacin. Esta es un

Fig, 1.30. Malla multiseymemad de la inervacin dural. A vista dorsal de la duramadre ventral (T2-'1'5). El plexo est dispuesto primariamente en sentido longitudinal y las partes "intermanguitos" de los nervios discurren dorsalmente. B Trazado de la fotografi. Ntese los segmentos cortados y rizados de los nervios. C Dibujo del nervio dural mayor y la extensin de la inervacin segmentaria. De Groen G ], Baljet B, Drukker 1988 The innervation of the spinal dura mater: Anatomy and clinical implications. Acta Neurochirurgica 92:42, con la amable autorizacin de los editores y autoresCyrax (1982) utiliza como ejemplo de esta insensibilidad dural el que la entrada de una aguja desde una puncin dural hasta la dura posterior sea indolora. Hacia la lnea media, la dura dorsal es completamente insensible (Groen et al., 1988). Los ramos del nervio sinovertebral tambin aprovisionan a la duramadre y a los vasos sanguneos de la fosa craneal posterior (Kimmel, 1961). El resto de la dura craneal, que es ms grande, es inervada por el nervio trigmino (Bogduk, 1989). Lleva tiempo sugirindose la probabilidad de que algunos dolores de cabeza se originen desde la dura craneal (Penficid y McNaughton, 1940). Un ramo inferior de los nervios .sinovertebrales pasa a travs de los ligamentos durales (Parke y Watanabe, 1990) y probablemente los inerva. L.os ligamentos durales abarcan dos tejidos altamente inervados, el ligamento longitudinal posterior y la duramadre ventral, y pueden tambin ser un puente para los

rea de la neurologa notablemente poco estudiada. Los tejidos conectivos de los nervios perifricos, de las races nerviosas y del sistema nervioso autnomo, tienen una inervacin intrnseca: los "ncrvi nervorum" de la ramificacin axonal local. Hay tambin una inervacin vasomorriz extrnseca desde las fibras que entran en el nervio por los pliegues peri vasculares (Hromada, 1963; Thomas y Oisson, 1984). En el perineurio, epneuro y endoneurio se han observado terminaciones nerviosas libres (Fig. 1.31). En el epineurio y en el perineurio se han observado terminaciones encapsuladas, como los corpsculos de Pacni (Fig. 1.32). En la documentacin escrita del nervio perifrico, muy pocos autores han sido conscientes de esta inervacin ni de las consecuencias clnicas asociadas a la misma. Thomas (1982) cree que los "nervi nervorum" deben considerarse una fuente de sntomas de la neuropata diabtica y de las polineuropatas inflamatorias. Sunderland (1978) considera que el dolor producido por una presin local de un nervio es debido a los nervi nervorum, pero tambin reconoce (1979) que hay poca informacin relacionada con el estatus de los nervi nervorum en los estados dolorosos. Parece lgico que el estiramiento, ms que la compresin, de un segmento del nervio perifrico, implique ms terminaciones nociceptivas. Quizs haya alguna relacin entre los nervi nervorum y las neuronas primarias. Quizs la nocicepcin de los tejidos conectivos podra "cerrarse" cuando impulsos ectpicos de una naturaleza en particular sean generados a lo largo de neuronas primarias. Es necesario estudiar ms la fisiologa de los nervi nervorum y su papel en los estados de dolor. La referencia ms reciente a esta inervacin es la de Hromada en 1963. Nuevas tcnicas de tinte y reconocimiento podran revelar ms informacin sobre las terminaciones nerviosas de los nervi nervorum. Slo podemos suponer que las terminaciones nerviosas son noccepfvas.

Los vasos sanguneos del perincurio y del epineurio estn inervados simpticamente (Hromada, 1963; Lundborg, 1970;Appenzeller et al., 1984; Thomas y OIssen 1985). Fig. 1.31. Inervacin de los tejidos conectivos del nen'io perifrico los nervi nervorum. E epineurio, VS vaso sanguneo, NN nervi nervorum, FN fibra nerviosa, P perineurio, PPV plexo perivascular, Adaptado de Hromada (1963). Fig. 1.32. Fotografa de un corpsculo de Pacini en el perineurio del nervio perifrico. De Thomas P K. y Oisson Y 1975 Anatoma microscpica de la funcin de ios componentes del tejido conectivo del nervio perifrico. En Dyck PJ, Thomas P K, Lambert E H (eds) Peripheral Neuropatliy. W B Saunders, Philadelphia Vol 7, con la amable autorizacin de ios autores y editores. Esto, sin duda, ayuda a mantener un entorno intrafascicular constante. Hromada (1963) tambin observ que los tejidos conectivos de la raz dorsal y del ganglio simptico reciben inervacin de fibras cuyos cuerpos celulares estn localizados en los mismos ganglios. Una segunda fuente de inervacin procede de las fibras que entran en el ganglio desde pliegues perivasculares asociados. La inervacin del sistema nervioso no se puede omitir -parece muy probable que desempee un papel en los sndromes de tensin adversa. Quizs nos podramos referir a la inervacin como un mecanismo protector del sistema nervioso, cuya produccin de sntomas es un aviso de que los mecanismos de conduccin de impulsos estaran en peligro por una causa mecnica o qumica. RESUMEN Si se examina el sistema nervioso en trminos de las

caractersticas requeridas para mantener una conduccin de impulsos normal y los sistemas de transporte axonal, se hace claro que muchos de estos estn relacionados con el movimiento corporal. Cada componente del sistema nervioso, desde el cilindroeje del nervio perifrico hasta la teca dural, posee caractersticas que lo protegen, y otras estructuras relacionadas, durante el movimiento fisiolgico normal. Como tal, no es diferente de una articulacin o de un msculo. Con tan maravillosas adaptaciones, es tentador preguntar Por qu debera ir algo mal? De hecho, uno de los principales mensajes que me gustara dar en el libro es que las cosas pueden fcilmente ir mal con estos mecanismos de movimiento. Creo que estos mecanismos que permiten el movimiento normal se deterioran con ms intensidad y ms frecuentemente de lo que se ha reconocido previamente. Las rarones para esta predisposicin a la lesin pueden generalizarse como complejidad de la estructura, conexiones ntimas a travs del cuerpo y componentes multi-tejido que reaccionan a la lesin de forma diferente, an influyendo al final en todas las estructuras neurales y quizs no-neurales. Esto tambin debe analizarse en trminos de lo que los seres humanos hacen a sus cuerpos. BIBLIOGRAFA Appenzelter O, Dithal K K, Cowan T, Burnsrock, G 1984 The nerves to blood vcsseis suppiying blood nerves: rhc innervarion of vasa nervorum. Brain Research 304: 383-386 Baldwin W M 1908 The topography ofspinal nerve roots. AnatomiCidRecord2: 155-156 Bames R 1949 Traction injuries ofche brachial plexus in alults. JournalofBoneandJointSurgery31B: 10-16 BedferdPD,BosanquetFD,RusselWR 1952 Degeneralion of the spinal cord associared with cervical spondylosis. Lancer Jiily 12:55-59 M M A; Weddell A G M 1984 A morphometric srudyof intrafascicular vesseis ofmammalian sciaric nerve. Muscle & Nerve 7: 524"534

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ltimo lugar el alumbramiento de tcnicas de movilizacin. Esta hiptesis parece ser clnicamente vlida y espero que estimular la investigacin en el rea de la biomecnica del sistema nervioso. En esta rea la documentacin escrita es algo escasa. Hay alguna informacin sobre reas de nervios normales, aunque poca cosa disponible sobre el sistema nervioso completo o las lesiones del sistema nervioso. Sera conveniente incluir el sistema nervioso en un modelo segmentario establecido de movimiento articular, como el introducido por White y Panjabi (1978), un sistema de tratamiento como el de McKenzie (1981) o un modelo de movimientos combinados como el propuesto por Edwards (1987, 1988). Sin embargo, la complejidad de los mecanismos de movimiento y tensin en la biomecnica del sistema nervioso lo hace imposible. Como he sugerido en la introduccin, se requiere un enfoque con la mente abierta y multifactorial de los trastornos neurolocomotores que incluya el sistema nervioso. Hay dos conceptos principales afines a los conceptos biomecnicos relacionados con el sistema nervioso. El primero es el de la estructura adyacente al sistema nervioso (al que nos referimos como interfaz mecnica), y los efectos de su biomecnica en el sistema. El segundo es la neurobiomecnica en s misma, en la que pueden ser identificados dos amplios mecanismos del movimiento; deslizamiento a lo largo de la interfaz, y alargamiento. estos conceptos han sido revisados previamente a sus anlisis en el tronco y las extremidades. La interfaz mecnica Una de las caractersticas ms importantes de la biomecnica del sistema nervioso, relacionada con la terapia manual, es la movilidad del sistema nervioso. Su movilidad es tal que puede actuar dependiente o independientemente de las estructuras que comprende. Por ejemplo, una sencilla

Elevacin de la Pierna Estirada (EPE) implica movimiento y tensin del sistema nervioso en la pantorrilla y en el pie, aunque implicar una insignificante actividad en las estructuras aneurales del pie. Sin embargo, si la EPE se realiza incluyendo una dorsiflexin (movimiento de doblar hacia atrs) del tobillo, las estructuras neurales de la pantorrilla y el pie perdern su independencia de las estructuras que las rodean y se vern afectadas por la posicin de la articulacin. As pues, la continuidad del sistema nervioso asegura su capacidad para moverse solo o verse influenciado por las estructuras que lo rodean. Los considerables caminos para el diagnstico y el tratamiento producidos por esta caracterstica se expondrn en prximos captulos. Los tejidos interfcicos, o ms especficamente, las interfaces mecnicas, son el punto central para el entendimiento de la tensin adversa. La interfaz mecnica se puede definir como "el tejido o material adyacente al sistema nervioso que se puede mover independientemente del sistema" (Butler, 1989) (Fg. 2.1). El msculo supinador, por ejemplo, es una interfaz del ramo interseo posterior del nervio radial, ya que pasa a travs del tnel radial (Fig. 2.2). El ligamento amarillo es una interfaz de la cara posterior de la duramadre espinal. Las articulaciones cigoapofisarias son asimismo otra interfaz importante. Conocidas fuentes de dolor ellas mismas (Mooney y Robertson, 1976), tambin tienen una cercana relacin topogrfica con las races nerviosas y las estructuras vasculares que tienen menos proteccin contra la deformacin qumica y mecnica que ningn otro lugar del cuerpo. Aunque la interfaz mecnica pura puede ser una lamina Fig. 2.1. Representacin diaqramtica de la interfaz mecnica. IM interfaz mecnica NS sistema nervioso.

propiedades biomecnicas. El sistema nervioso se adapta a un alargamiento de la siguiente forma: 1. El desarrollo de la tensin o un aumento de la presin en los tejidos, por ejemplo, un incremento de la presin intraneural o un incremento de la presin mradural. Esta presin se desarrolla como consecuencia del alargamiento y se produce en todos los tejidos y lquidos; que contiene, entre los que se incluyen el epineurio yla duramadre. ; 2. Movimiento. En un anlisis ms detallado el movimiento puede ser considerado como (a) un movimiento; en bruto o (b) un movimiento producido intraneuralmente entre los tejidos conectivos y los neurales. (a) Los movimientos en bruto se refieren al movimiento del sistema como un todo en relacin a la interfaz. Un nervio perifrico que se desliza a travs de un tnel; como el nervio mediano en el tnel carpiano, o la teca dural que se desliza en relacin con un segmento vertebral son claros ejemplos de este movimiento en; bruto. Una situacin patolgica como la existencia de la sangre en el espacio epidural, un edema en un lecho nervioso o una adherencia patolgica de la dura al| conducto vertebral podra interferir en esta adaptacin al movimiento. (b) El movimiento intraneural se refiere al movimiento de los elementos del tejido neural en relacin con las; inrerfaces de tejido conectivo. El cerebro se puede mover en relacin con la duramadre craneal que lo rodea, la mdula espinal puede moverse con respecto; a la duramadre, las fibras nerviosas se desdoblan se mueven con respecto al endoneurio. Un fascculo puede deslizarse en relacin con otro fascculo en los nervios perifricos y en las races nerviosas. Una fibrosis o un edema intraneurales afectan a estos mecanismos.

Fig. 2.2. El nervio interseo posterior pasando por una afretada arcada de Frohse (flecha) en el msculo supinador. De Dawson D M, Hallen M, Millender L H 1983 Entrapment neuropathies. Litle, Brown, Bostn, con autorizacin. fascial o un vaso sanguneo, adyacente a ellos puede haber una interfaz ms relevante, como un msculo o un ligamento. Realmente existen interfaces de naturaleza patolgica. Ejemplos de posibles interfaces patolgicas son ostefitos, una tumefaccin ligamentosa o una cicatrizacin fascial. Podramos considerar, como un ejemplo ms, una escayola o un vendaje apretados. La introduccin de un lquido, como edema o sangre alrededor del sistema nervioso, tambin podra engendrar una interfaz patolgica. Para el propsito de este libro, los tejidos interfcicos pueden ser considerados unas estructuras cxtraneurales o extradurales, es decir, "fuera" del sistema nervioso. En este captulo se exponen la biomecnica de la clnicamente importante y central interfaz mecnica, el conducto vertebral. Algunas otras interfaces perifricas, como las estructuras interfcicas implicadas en el tnel carpiano, se tratan en el captulo 12 como sndromes individuales. Es recomendable, antes de entrar en la exposicin del conducto vertebral, una revisin de cmo se adapta el sistema nervioso al movimiento, Adaptaciones del sistema nervioso al movimiento Simplificando, aunque de forma muy conveniente para los fisioterapeutas, el sistema nervioso se adapta a un alargamiento de dos maneras bsicas. Esto puede ser slo una generalizacin del sistema nervioso como un todo, ya que los componentes estructurales individuales del sistema nervioso tienen diferentes

Relacin entre el movimiento y la tensin Todos estos mecanismos de adaptacin constituyen el movimiento normal y se pueden producir Juntos. Sin embargo, ciertos movimientos corporales y de las extremidades parecen ms susceptibles de provocar el movimiento del sistema nervioso que una tensin y viceversa. El descenso y la elevacin del hombro con el brazo en posicin neutra y el codo flexionado en un ngulo de 90 son ejemplos del movimiento del sistema nervioso con respecto a las interfces que lo rodean (Fg. 2.3.A). Se podra producir ms tensin en el sistema nervioso si el mismo movimiento se realizara con el cuello flexionado lateralmente hacia el lado contrario del codo y con la mueca extendida (Fig. 2.3.B). En estudios de la EFE en cadveres, los movimientos neurales empiezan al principio de la amplitud del movimiento. Ms all de un ngulo de 70 hay poco movimiento aunque la tensin aumenta rpidamente (Charniey, 1951; Fahrn, 1966; Goddard y Reid, 1965; Breig, 1978). En el conducto vertebral, Brcig (1978) observ que la dura podra fcilmente .ser captada y movida con un frceps si el cuerpo estuviera en una posicin neutra. El movimiento disminua marcadamente si la columna toracolumbar era flexionada imponiendo de esta manera un componente de tensin. Generalizando, si una pane del cuerpo se mueve manteniendo las orras partes del cuerpo en una posicin neutra, habr menos tensin y ms movimiento del sistema nervioso en relacin con las interfces. A la inversa, si el mismo movimiento fuera realizado con las partes del cuerpo en tensin, habra un mayor incremento de la tensin intraneural pero poco movimiento del sistema nervioso. EL CONDUCTO VERTEBRAL, NEUROEJE Y MENINGES El conducto vertebral como una interfaz mecnica

El conducto vertebral tpico dispone de la suficiente capacidad en todas las direcciones como para permitir el desarrollo de alguna intrusin, como cambios espondilticos, sin una disuncin neural clnicamente detectable.Hay tambin una considerable cantidad de espacio para que el neuroeje y las meninges se muevan. Estos espacios del conducto son bastante variables a lo largo del conducto vertebral entero o dentro de pequeos segmentos como los conductos cervical y lumbar. Obsrvese en la Fig. 2.4 que el conducto cervical es grande y triangular, particularmente en la parte superior de la columna cervical. El conducto vertebral torcico es ms pequeo y ms cilindrico, mientras que el conducto vertebral lumbar es ms grande que el conducto torcico, que es redondeado en los segmentos superiores y se convierte en trilamnado en su parre caudal. El conducto es uniformemente ms ancho en sus medidas transversales que en sus medidas anteroposteriores. La forma del conducto vertebral varia con bastante rapidez en relacin con el nivel vertebral. En el nivel intervertebral T6 es donde es ms estrecho y redondeado (Dommisse, 1975). 2.3. El descenso y la elevacin le hombro con el brazo en posicin neutra es un ejemplo del movimiento del sistema nervioso en relacin con las faces que lo rodean. Se podra aplicar ms tensin en el sistema nervioso si el cuello estuviera fiexionado lateralmente hacia el lado contrario del ],yelcwlloy la mueca extendidos como en la Figura 2.3 B.

Fig. 2.5. 1-os espacios cambiantes disponibles para el neuroeje y las meninges en el conducto vertebral cervical. LF'ligamento flavo (ligamento amarillo), UJ articulacin uncovertehral. De Parke WW 1988 Correlative anatomy of cervical spondylotic myelopathy. Spine 33: 831-837 con la amable autorizacin de los editores y del autor. Fig, 2,4. Variaciones segmentarias en la forma delconducto vertebralA cervical, B torcico medio C lumbar inferior. En las disecciones necrpsicas ilustradas en la Figura 2.5 hay unas diferencias bastante marcadas en las dimensiones del conducto respecto al neuroeje y las meninges contenidos en la columna en la espina cervical. En el nivel vertebral Cl, la mdula ocupa menos de la mitad del conducto mientras que en el C5, ocupa ms o menos las tres cuartas partes del espacio disponible. Por lo tanto, cualquier estructura que invada el conducto, patolgica o de cualquier otra naturaleza, tendr un potencial ms grande para comprimir el neuroeje y/o las meninges al nivel ms bajo. Similarmente, en la columna torcica, el nivel T6 sera el ms vulnerable. El conducto vertebral experimenta unos cambios de longitud sustanciales durante el movimiento. Desde la extensin vertebral hasta la flexin vertebral se alarga entre 5 y 9 cm, producindose la mayora del movimiento en las regiones cervicales y lumbares (Inman y Saunders, 1942; Breig, 1978; Louis, 1981) (Fgs. 2.6 y 2.7). Durante las primeras etapas de la flexin, el rea de la seccin del conducto vertebral aumenta, en gran parte debido a un aumento del dimetro anteroposterior. En la extensin, el rea de la seccin disminuye (Penning y Wilmink, 1981; Liyang et al., 1988). Clnicamente, esto es evidente cuando pacientes con lesiones discales lumbares, que aparentemente se apian en el conducto vertebral, obtienen algn alivio al adoptar una postura con unos pocos grados de flexin lumbar. Dyck (1979) utiliza esto para

su "test de inclinacin de espalda" ('stoop test") en el que se utiliza la flexin vertebral progresiva para minimizarla extensin y que las estructuras puedan invadir el conducto vertebral. Las paredes del conducto vertebral no se mueven como un todo. Debido a que los ejes de flexin y extensin son anteriores al neuroeje, la pared posterior del conducto se alarga ms que la pared anterior durante los movimientos de flexin. Estos movimientos se han medido radiogrficamente en 35 sujetos en los que se encontr que la parte posterior aumenta en longitud un 23%-30% y la pared anterior del conducto aumenta un 6,5%-I3% (Babin y Capesius, 1976). Los movimientos de flexin laterales aumentan un lado del conducto y acortan el otro. Se ha estimado que hay un 15% de cambio de longitud entre los dos extremos de la flexin lateral vertebral (Breig, 1978). Fig. 2.6. Cambio de longitud del conducto vertebral cervical durante la flexin y la extensin. Tomada de una radiografa. De 7roupJ D G 1986Back and neck injuries. En Reilly T {ed) Sports fitness and sports injuries. Los pacientes aquejan ocasionalmente dolores de cabeza despus de una traccin lumbar. Quizs esto sea debido al alargamiento del conducto vertebral lumbar y las fuerzas resultantes sobre el neuroeje y las meninges a ese nivel y a un nivel superior, En estos pacientes es muy frecuente obtener un resultado positivo en el ^ test de posicin contrada' ("slump test") (Captulo 7). Algunos movimientos de las extremidades, como el "test de elevacin de la pierna estirada" (EPE) aumentarn la tensin del neuroeje y las meningeas. Ello se debe a las conexiones del sistema nervioso perifrico al sistema nervioso central. Un movimiento de las extremidades como la EPE tambin

alarga el conducto vertebral lumbar por rotacin plvica (Breig, 1978; Bohannon et al., 1985). Fig.2.7. Cambio de longitud del conducto vertebral lumbar durante la flexin y la extensin. Tomada de una radiografa. De Troup J D G 1986Back and neck injuries. En Reilly T (ed) Sports fitness and sports injuries. Faber y Faber, London con autorizacin de los editores y del autor.

La extensin de la columna disminuye la seccin del agujero intervertebral (AIV). Por el contrario, la seccin aumenta con la flexin. Este efecto se ha medido en la columna lumbar. Panjabi et al. (1983) evaluaron en cadveres sin degeneracin de la columna que la flexin aumenta el rea del (AIV) un 30% desde la neutra, y la extensin disminuye el espacio un 20%. Los movimientos de flexin lateral y rotacin causan unas alteraciones m-nimas (2-4%) en el rea de la seccin, aunque en especmenes con articulaciones degenerativas estos movimientos influan mucho ms las reas de la seccin. Estos cambios son importantes en una zona que contenga estructuras como races nerviosas, ganglios de la raz dorsal, arterias radiculares y ramos comunicantes grises (Breig, 1978). Debido a que el conducto vertebral condene el neuroeje y las meninges junto con sus sujeciones al conducto vertebral, los movimientos del conducto y de las estructuras del AIV tendrn inevitablemente repercusiones sobre estas estructuras. Mecanismos adaptativos del neuroeje y las meningeas

No se han investigado los efectos de la rotacin en la forma del conducto vertebral. La mayora de la rotacin vertebral sucede en la columna cervical y probablemente alterar de alguna manera la forma del conducto verteral. Son menos probables los cambios de las columnas toracica y lumbar, menos movibles. En los planos coronal o sagital hay pocos movimientos funcionales y la rotacin casi siempre se combina con otros movimientosc orno la exin y extensin, que tienen un efecto mayor sobre el sistema nervioso. La traccin alarga el conducto vertebral y altera as las estructuras que contiene. Breig (1978)Utiliz radiografas superpuestas y midi un aumento de 1 mm de la longitud de la columna cervical. Efectos en el agujero intervertebral

En este campo es sobresaliente el trabajo de Breig (1978) y se recomienda la lectura de su texto para cualquiera que est involucrado en la movilizacin del sistema nervioso. Siendo el conducto vertebral de 5 a 9 cm ms largo en la flexin que en la extensin, las estructuras que contiene se deben adaptar de forma que funcionen con normalidad. Como estas estructuras estn compuestas por tejidos diferentes (comprese el neuroeJe con la duramadre), se adaptan de forma diferente. Estas caractersticas se han expuesto en el Captulo 1. El "test de posicin contrada" y el "test de flexin pasiva del cuello" son dos de los tests de tensin ms tiles. Ambos emplean la flexin vertebral. En la flexin, el neuroeJe y las meninges se alargan y se mueven

anteriormente en el conducto vertebral. En la extensin, se mueven posteriormente. La extensin, lo mismo que permite la relajacin del neuroeje, tambin crea pliegues transversales en la duramadre (Breig, 1978). Mientras la teca dural se mueve posteriormente en la columna lumbar, el vrtice de la teca se mueve caudalmente (Penning y WUmink, 1981). Con movimientos de flexin laterales el sistema nervioso se acorta en su lado cncavo y se alarga en el lado convexo, imitando de esta forma al conducto vertebral (Breig, 1978). En rotacin, aunque parece que la forma del conducto vertebral permanece razonablemente constante, el neuroeje y las meninges no lo estn. Farfan (1975) considera que la rotacin persistente de una vrtebra sobre otra puede alargar una raz nerviosa unos 0,5- 1 cm. Lgicamente, una rotacin espinal hacia la izquierda debera alargar la raz dorsal izquierda ms que la raz ventral izquierda. Breig (1978) observa que, debido a los ligamentos denticulados, la rotacin de la columna torcica causa una deformacin de la mdula espinal con acompaamiento de una disminucin de su circunferencia. Pocos movimientos funcionales estn en el puro plano coronal o sagital y la rotacin estar casi siempre combinada con otros movimientos. La columna torcica es el segmento menos mvil y el neuroeJe en esta rea est gobernado por tensiones y alteraciones del movmienEO en las ms mviles columnas lumbar y cervical (Jirout, 1963; Breig, 1978). Si se alargan la teca dural y la mdula espinal, aumentar la presin en estas dos estructuras. Que se producen cambios en la tensin de la mdula espinal durante una flexin se hace evidente por las alteraciones de la forma de los vasos sanguneos y de la mdula (Fig. 2.8). Si durante la presin se empuja la teca dural hacia el reborde de un hueso o hacia un tejido blando, habr un mayor incremento de la presin. Los mecanismos adaptativos de tensin y movimiento de estructuras dentro del

conducto vertebral estn resumidos en la Figura 2.8, una fotografa tomada del libro de Breig Adverse Mechanical Tensin in the Central Nervous System (1978). En esta fotografa, los mecanismos adaptativos tanto del movimiento como de la tensin estn claramente ilustrados. Tambin queda evidente el movimiento de la mdula y de las races nerviosas con respecto a la dura y a los manguitos durales. El deslizamiento del sistema nervioso prximo a 1; interfaz puede ser analizado con ms detalle refirindonos a las direcciones del movimiento. En la flexin espinal de 24 cadveres, Louis (1981) pudo demostrar inconsistente patrn de movimiento del ncurocjc las meninges y la raz nerviosa en relacin con las intcrfaccs,) tambin reas donde la relacin era constante. De acuerdo con Louis (1981), los niveles vertebrales C6, T6 y \A son las reas aproximadas donde no hay un movimiento del sistema nervioso con respecto a las intcrfaces. Me he referido a tal evento del cuerpo como "punto de tensin y he elaborado este concepto ms tarde en el captulo. En la Figura 2.9, el trabajo de Louis se ha extrapolado a la flexin vertebral en posicin sedente. Red (1960) tambin observ que, con la flexin vertebral, haba poco movimiento a nivel de la raz C5, y a nivel de la raz T1 2 haba un movimiento descendente. Con slo una flexin cervical, la mayora del movimiento ocurra en una direccin rostral desde las vrtebras C7 a la T3.

Fig. 2.8. Deformacin normal de la dura, la mdulay las races nerviosas en el conducto cervical de un cadver, producida por una extensin y una flexin completas de la columna cervical. Se ha realizado una iaminectoma total y se ha abierto y retrado la dura aunque todava es capaz de transmitir tensin. En A Li columna cervical est en extensin, el sistema nervioso est flojo, los manguitos de la raz han perdido el contacto con los pedculos (flechas inferiores) y las raices nerviosas con las superficies interiores de los manguitos (flechas superiores). En B la columna cervical ha sido fiexionada, el sistema nervioso, incluyendo la duramadre, ha sido estirado y movido en relacin con las estructuras que lo rodean. Ntese que los manguitos de as mices han entrado en contado con ios pedculos y las races nerviosas con la superficie interior de los manguitos. Obsrvese tambin el cambio de forma de los vasos sanguneos. De Breig A !97 Adverse mechanical tensin in the central nervow system, Almavisty Wiksell. Stockholm, con autorizacin. (1956) dirigi unos exmenes radiogrficos de la seccin de la mdula en monos macacos (rhesus).descubri que desde la extensin vertebral hasta la fila mdula converga hacia el disco C4,5; movindose en sentido descendente desde arriba y en sentido ascendente desde abajo. All donde ambos, el neuroeje y lasmeniniges, han sido estudiados durante el movimiento, se

LA ELEVACIN DE LA PIERNA ESTIRADA (EPE) La EPE es probablemente el test de tensin ms co-nocido, aunque tradicionalmente su uso principal es cooperar en el diagnstico de una lesin discal lumbar inferior. Sin embargo, la compleja neuro biomecnica que se desarrolla durante el test en y alrededor del tracto citico sugiere para el test un papel mucho ms relevante en el anlisis de la sintomatologa. Tanto el movimiento como el alargamiento ocurren en el tracto citico durante la EPE. La Figura 2.10 demuestra claramente el grado de movimiento del nervio durante una EPE en la salida intervertebral y en la pelvis. Es bien sabido, y obviamente est apoyado por foto-grafas, el que durante una EPE, las races nerviosas lumbosacras se mueven caudalmente con respecto a su respectivo agujero intervertebral y en direccin caudal en la pelvis (Goggard y Reid, 1965; Breg, 1978; Breig y Troup, 1979). Sin embargo, no se ha dado mucha importancia a la dinmica del tronco nervioso citico que queda. Los nervios tienen algunas propiedades clsricas, de modo que si el nervio entero se tensa, el movimiento caudal con respecto a su interfaz no puede continuar a travs de la pier-

9. Neurobiomecnica postulada de U extensin vertbrala la vertebral. Los puntos aproximados C6, T6y L4 son donde el ''e y las meninges no se mueven en relacin con ios movimientos del tracto vertebral. Adaptacin e l.ouis (1981).

10. El plexo sacro y la salida de los nervios espinales a travs de los agujeros intervertebraies. Se han suturado marcadores de papel a los nervios. En el resto del cuerpo en una posicin antitensin y U cadera un poco flexionada, el nervio se mete en los agujeros interverlebr-les, En B, el efecto es evidente en el nervio, ya que el nervio es sacado del foramen. Ntese tambin el tronco simptico (flecha) apretndose hacia arriba durante la De Breig A ] 978 Adverse mechanical tensin in the central nervous system, Almqvisty Wiksell, Stockholm, con autorizacin.

na entera. Debe haber un movimiento inverso en algn lugar a lo largo del tronco. Smkh (1956) dirigi unos estudios con monos y un cadver humano para investigar este proceso. Se ha descubierto que, mientras que los nervios citicos y tibiales por encima de la rodilla se mueven caudalmente en relacin con las nterfaces, la relacin se invierte por debajo de la rodilla. Es decir, el nervio tibial por debajo de la rodilla se mueve en direccin a la cabeza en relacin con el tejido que lo rodea. De este modo, existe un punto en algn sitio posterior a la rodilla donde no se produce ningn movimiento en relacin con la imerfaz (Fig. 2.11). Ntese que en este estudio la EPE fue realizada extendiendo la rodilla mientras la cadera estaba flexionada. Los mecanismos de adaptacin pueden ser diferentes en la EPE tradicional donde la flexin de la cadera viene impuesta por la extensin de la rodilla. Ciertamente existen diferencias entre las respuestas de los pacientes a los mtodos alternativos de la EPE. Puede ser ms fcil aplicar el concepto de "puntos de tensin" al tronco peroneo comn. Aqu el punto de tensin aparece en la unin del nervio con la cabeza del peron y presumiblemente, durante la extensin de la rodilla en la flexin de la cadera el nervio peroneo comn y los ramos se mueven en direcciones opuestas a cada lado de la sujecin. En la EPE tradicional (flexin de la cadera con la rodilla extendida), el punto de tensin puede estar posterior a la cadera (Smkh, 1956), El concepto de puntos de tensin se expone despus en este captulo. Estas propiedades fsicas del nervio que se han postulado explican, de alguna manera, la distribucin de los sntomas durante los tests de tensin. Fig. 2.11. Neurobiomecnica postulada durante la extensin de la rodilla y Inflexin de la cadera. El sistema nervioso prximo a la rodilla se conduce caudalmente en relacin con la interfaz y el sistema nervioso ms lejano a la. rodilla se mueve rostralmente. En el punto de movimiento, no hay movimiento

del sistema nervioso en relacin con las estructuras interfcicas que lo rodean. Adaptacin de Smith (1956)-

Fig. 2.12. Una tensin a lo largo del nervio aumentar la presin intraneural mientras el rea de la seccin transversal disminuye.

Cuando se aplica una tensin a un nervio, la presin intraneural aumenta mientras el rea de la seccin transversal disminuye (Fig. 2.12). Este aumento de la presin comprometer la cantidad de sangre a la que se permite acceder a las fibras nerviosas, probablemente por una extensin de los vasos extraneurales o por un cierre de ios pequeos vasos que cruzan el perineuno. Esta privacin de sangre puede interferir en la conduccin y tambin, en combinacin con la presin, afectar a los sistemas de transporte axonal (Captulo 3). Se desconoce el grado exacto de aumento de la presin intraneural durante un test como la EPE. A partir de una extrapolacin de los datos sobre el nervio cubital (Pechan yJulis, 1975) es posible cuadruplicar la presin dentro de un nervio perifrico mediante actividades de estiramiento de las extremidades. De esta

forma, parece que las actividades normales, quizs incluso el sencillo movimiento que de estar sentado a estar de pie, podran aumentar en gran manea la presin intraneural del nervio citico. Este estudio realizado por Pechan y Julis (1975) se examina con detalle la prxima seccin sobre los mecanismos adaptadvos las extremidades superiores. Se sabe que en asociacin tal deformacin del nervio, el suministro de sangre a fibras nerviosas empezar a disminuir aproximadamente con un alargamiento del 8% (Rydevik et al.,'81; Ogata y Nako, 1986). Se desconoce cmo se relama esto con el alargamiento de los nervios durante undad de tensin. Clnicamente, la EPE rara vez se utiliza aislada. La mecnica de los movimientos adicionales que sensibilizan el test, como son dorsiflexin del tobillo, aduccin la cadera, rotacin medial de la cadera y flexin cervicaI, se exponen en el Captulo 7, as como tambin el test flexin de rodilla en posicin prona. MECANISMOS DE ADAPTACIN DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES La funcin mecnica del sistema nervioso en la extremidad superior es tambin impresionante. En un estudio clsico, McLellan y Swash (1976) pusieron agujas los nervios medianos de 15 voluntarios y midieron el movimiento de esas agujas durante varios movimientos si brazo y del cuello. Este estudio, bastante ingenioso, sirvi para demostrar que se puede medir el movmiento in vivo. Se averigu la cantidad de movimiento de un segmento del nervio midiendo la excursin de la cabeza de la aguja y la profundidad de la aguja en la extremidad. El resto fue simple geometra. En este estudio, los movimienros activos y los pasivos tuvieron iguales efectos). Con las agujas puestas en el nervio mediano, en mitad superior del brazo, la extensin de la mueca y los dedos empujaba la aguja hacia abajo una media 7,4 mm. Una flexin

del codo permita un movimiento de 4,3 mm hacia arriba. En un voluntario, el nervio mediano pudo ser desplazado hasta 2-3 cm en legitimas combinaciones de movimiento del brazo (laentablemente no registrado). Se han registrado cantidades similares de movimiento en estudios necrpsicas hawWilgis y Murphy, 1986). Un paso hacia atrs para los fisioterapeutas que han buscado informacin en estos dos estudios es que las posiciones del brazo entero del tronco durante los experimentos no fueron registradas. No obstante, las amplitudes y direcciones del movimiento registradas proporcionan una valiosa informacin sobre la biomecnica de las extremidades superiores. Cuando Macnicol (1980) estudi la biomecnica del nervio cubital en el codo, realizada en 40 brazos de cadveres recientes, observ que el nervio cubital migraba proximalmente durante una flexin. Tambin midi, en el codo de 10 especmenes, la presin del nervio cubital frente a los tejidos nterfcicos, incluyendo el hueso. Una flexin del codo de 90 no alteraba la presin significativamente. Sin embargo, una flexin completa produca marcados aumentos del surco postcondilar y dentro del tnel cubital. Estas presiones aumentaban por una abduccin concomitante del brazo. No se estableci la posicin del resto del cuerpo. El otro mecanismo de adaptacin al movimiento es el desarrollo de la presin o tensin en el sistema. El estudio de Pechan y Julis ha sido mencionado anteriormente, pero merece la pena su elaboracin. Estos autores midieron la presin intraneural en los nervios cubitales de cadveres recientes con el codo en varias posiciones. Conectaron un transductor de presin a una aguja situada en el nervio cubital del codo. Con una posicin constante del codo, podan cambiar considerablemente la presin intraneural mediante movimientos de la mueca y del hombro. En una posicin similar al "test de tensin de las extremidades superiores"

(Captulo 8) se cuadruplicaba la presin intraneural dentro del nervio cubital. Es muy probable que los puntos de tensin se produzcan en la vecindad del codo y del hombro durante los movimientos del brazo, por cuanto que su comportamiento dependera del tipo de movimiento del brazo. Rubenach (1987) observ muy poco movimiento del nervio mediano del codo durante maniobras de tensin del miembro superior de un cadver, y Sunderland (1978) ha sugerido que donde los nervios se ramifican o entran en un msculo en un ngulo brusco, es probable que el movimiento sea mucho menor que en ningn otro sitio a lo largo del nervio, Estos dos mecanismos adaptarivos de la tensin y el movimiento deben producirse simultneamente, aunque en ciertas situaciones uno de los mecanismos predominar. Procesos patolgicos o una lesin pueden causar efectos en uno o en ambos de estos mecanismos adaptarivos. En captulos posteriores se ofrecer una explicacin de cmo puede dirigirse el tratamiento. MECANISMOS DE ADAPTACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO Lo que a menudo se pasa por alto es el hecho de que el sistema nervioso autnomo (SNA) tambin debe adaptarse a los movimientos del cuerpo si queremos que funcione correctamente. Las fibras autnomas del sistema nervioso perifrico y el neuroeje deben adaptarse de una manera similar a las fibras motoras y sensoriales vecinas. Sin embargo, existe una importante biomecnica en lo que el SNA est fsicamente separado del resto del sistema nervioso, como en los troncos, ramos y ganglios. Donde el SNA forma cadenas, hay una gran probabilidad de que haya una participacin mecnica. El tronco simptico ofrece un inters particular. La localizacin del tronco justamente en la parte anterior de las siempre mviles articulaciones costales

transversas, proporciona una evidencia inicial. En las Figuras 2.13 y 2.14 se muestra la localizacin de la cadena simptica en relacin con la columna vertebral y con las costillas. La vista frontal (Fig. 2,13) muestra los movimientos de flexin lateral que, particularmente de la columna torcica, deben mover y apretar la cadena simptica. \A vista lateral es probablemente ms reveladora. Es probable que la flexin estire las cadenas torcica y lumbar, ya que el tronco es posterior al eje de flexin y extensin. Fig. 2.13. Vista anterior del tronco simptico y sus relaciones seas.

Fig. 2.14. Vista lateral del tronco simptico y sus relaciones oseas. A la inversa, una extensin cervical podra estirar el tronco simptico cervical y los ganglios. Macnab (1971) ha observado la lesin producida en el plexo simptico cervical en incidentes simulados de desnucamientos de monos. La mayora de la lesin se produca durante la fase de extensin. Se piensa que la gence que se sienta con la columna torcica ciftica combinada con una flexin de la columna lumbar y una extensin de la colunmna cervical como un "empuje" del mentn, podra estar causando una tensin excesiva a su tronco simptico. Una flexin cervical tensara los plexos simpticos aire" alrededor de las arterias cartida y vertebral (Schneider Schemm, 1961), Igual que se crea una tensin y un movimiento en tronco simptico mediante

movimientos de las costillas la columna torcica, dado el continuo del sistema, tambin movimientos como la EPE tendrn efectos mecnicos en el tronco simptico. Breig (1978) se dio cuenta de que alterar la biomecnica del tronco simptico lumbar tendra repercusiones clnicas considerables. En la fotografa de la Figura 2.15 se hace evidente la gran excursin del tronco simptico durante la EPE. Presumiblemente se pueden provocar sntomas de excitacin y dficit en el SNA por irritacin qumica o por estmulos mecnicos como el estiramiento o la compresin. Con el estudio de mil cadveres, Nathan (1986) ha documentado de forma clara los extensos cambios anatomos patolgicos en y alrededor del tronco simptico y los ganglios. En el Captulo 3 se exponen ms detalles de este estudio, as como los cambios que se producen en esta parte del sistema nervioso. Obsrvese que no se han llevado a cabo estudios normativos de las sujeciones de las estructuras simpticas. Quizs haya una serie de sujeciones normales similares a los ligamentos durales. Esta posibilidad no ha sido nunca investigada en los trmino;que estamos ahora considerando. Tambin se debe considerar el efecto de la tensin adversa en las neuronas preganglonares del sistema nervioso autnomo. Estas neuronas estn localizadas cerca del centro de la mdula, estando as protegidas de alguna manera. Pero existe la posibilidad de sntomas debidos a una irritacin o inhibicin o alguna lesin de tipo neuroprxico de estas neuronas. Esto ocurre particularmente en la columna torcica, donde el suministro sanguneo a la mdula es muy dbil si se compara con otras reas (Dommisse, 1975). Clnicamente, es a menudo evidente un aparente deterioro mecnico de la cadena simptica. Quizs sea esto lo que nos procure una explicacin de sntomas como las nuseas, dolores torcicos vagos y los dolores de cabeza evocados por la EPE. Los tests de posicin contrada (Captulo 7)

ocasionalmente reproducen sntomas extraos como dolores abdominales profundos, rubores y sudor. Los tests de tensin de las extremidades superiores (TTES) pueden causar una "sensacin de bombeo" en el brazo y sntomas de aumento de sudoracn y cambios de color de las extremidades que a menudo se relacionan con los tests de tensin positivos. El conocimiento de la anatoma y de la biomecnica del tronco simptico abre la puerta a tcnicas de movilizacin del tronco, tanto a travs de las costillas, como de articulaciones costotransversas o mediante combinaciones de movimientos de nervios y articulaciones. Esto tambin puede ayudar a dar algn sentido al tipo de sntomas (algunas veces bastante extraos) que pueden producirse en los tests de tensin. fig, 2.15. Estiramiento y aflojamiento de ia cadena simptica lumbar en un test de flexin de l^i dldew-1 extensin de la rodilla. En A la cadena ganglionar junto con el tejida adyacente se afloja y prcticamente no presenta resistencia al desplazamiento por una sonda. En B cuando la articulacin de la cadera fiedonay luego la rodilla se extiende, la cadena simptica se estira. Debido a que la cadena es continua, el estiramiento y el movimiento ocurren probablemente mas en los segmentos rostrales del sistema nenise simptico. De Breig A 1978 Adverse mechanical tensin in the central nervous system. Almqwty Wiksell, Stockholm, con autorizacin.

EL CONCEPTO DE PUNTOS DE TENSIN En secciones anteriores se han descrito estudios que indican que cuando se mueven una o varias partes el cuerpo, el movimiento del sistema nervioso subyacente no se produce necesariamente en la misma direccin (Smith, 1956; Red, 1960, Louis 1981). Esto crea puntos a lo largo del sistema nervioso que aparentemente no se

mueven o tienen un movimiento mnimo en relacin con las estructuras que les rodean. Ntese que en estos puntos, aunque la interfaz puede tener una gran movilidad, el sistema nervioso "mantiene el paso" con la interfaz. Estos puntos los he denominado "puntos de tensin" y he propuesto que, durante ciertos movimientos, hay una caracterstica de adaptacin del sistema nervioso a este movimiento (Butler, 1989). La regularidad clnica de los sntomas asociados con estos puntos propuestos, por ejemplo, las reas C6, T6 y L4, y la parte posterior de la rodilla y la parte anterior del codo en pacientes con tests de tensiones positivos, me ha hecho ser consciente de que algo especial ha ocurrido en estos sitios. Creo que estos puntos son especialmente evidentes con una tensin a ambos extremos del sistema nervioso (por ejemplo, EPE con dorsiflexin, rest de posicin contrada). Observaciones clnicas repetidas me han hecho sentirme cmodo con el postulado de que estos puntos son sitios vulnerables del sistema nervioso. Confirmacin no slo clnica, sino tambin anatmica.

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