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FRULAS QUIRRGICAS

LA FRULA QUIRRGICA.
NDICE 1.- INTRODUCCIN. 2.- DEFINICIN DE FRULA QUIRRGICA. 3.- FUNCIONES DE LAS FRULAS QUIRRGICAS. 4.- TIPOS DE FRULAS QUIRRGICAS. 4.1.- FRULA CNTRICA, DE POSICIONAMIENTO Y DEFINITIVA. 4.2.- FRULA QUIRRGICA DE CONTROL VISUAL. 4.3.- FRULA QUIRRGICA INTERMEDIA EN CIRUGA ORTOGNTICA BIMAXILAR. 4.4.- TRANSFORMACIN DE FRULA RADIOLGICA EN FRULA QUIRRGICA. 4.5.- FRULA GUA QUIRRGICA. 4.5.1.- MATERIALES Y MTODOS. 1) EL CUERPO. 2) EL VEHCULO ESTABILIZADOR. 3) EL MATERIAL DE CONTRASTE. 4) EL ORIENTADOR QUIRRGICO. 5.- OTRAS TCNICAS. 5.1.- SISTEMAS INFORMTICOS APLICADOS A LA IMPLANTOLOGA. 5.2.- FRULAS QUIRRGICAS EN IMPLANTOLOFGA.

1.- INTRODUCCIN. Las frulas dentales son dispositivos fabricados, por el protsico dental, de materiales plsticos o resinas acrlicas, que recubren total o parcialmente los arcos dentarios. Estas frulas pueden tener distintas finalidades, dependiendo del objetivo que persiga distinguimos los siguientes tipos de frulas: Frulas de blanqueamiento: o Mantienen sobre la superficie de los dientes un agente blanqueante. Frula de mantenimiento de ortodoncia: o Impiden el movimiento de los dientes despus de un tratamiento de ortodoncia. Frula de periodoncia: o Evitan el movimiento de los dientes despus de los tratamientos periodontales. Frulas oclusal o de descarga: o Tiene como objetivo modificar la oclusin del paciente. FRULAS QUIRRGICAS:
Las frulas quirrgicas sern el objeto de nuestro estudio.

2.- DEFINICIN DE FRULA QUIRRGICA. Impiden el movimiento de los dientes despus de un tratamiento quirrgico. 3.- FUNCIONES DE LA FRULA QUIRRGICA. Tienen dos funciones: 1. En primer lugar, asegurar los cndilos en la posicin cntrica deseada de forma previa a la separacin quirrgica de los maxilares.

2. En segundo lugar, colocar la forma tridimensional respecto al maxilar opuesto de acuerdo con lo planificado en el segmento del maxilar operado.

4.- TIPOS DE FRULAS QUIRRGICAS. 4.1.- FRULA CNTRICA, DE POSICIONAMIENTO Y DEFINITIVA. Frula cntrica (Frula azul): Sirve para posicionar la mandbula a la base craneal, esto es para la fijacin de la posicin de la ATM Frula de posicionamiento (Frula roja): nicamente usada en operaciones bimaxilares para el posicionamiento del maxilar superior en la nueva posicin teraputica. Frula definitiva (Frula transparente): Sirve para posicionar el reborde dentoalveolar inferior en la posicin teraputica determinando as la oclusin postoperatoria.

Procedimiento para la confeccin de dichas frulas

Frula de posicionamiento
Los modelos deben estar secos para poder trazar la escala de orientacin utilizando un marcador resistente al agua. Las lneas de referencia verticales en el maxilar superior son trazadas entre el modelo y la base en el rea de los incisivos laterales entre el canino y el premolar y sobre los primeros molares. En el maxilar inferior el trazo se realiza en el rea de los incisivos centrales, entre el canino y el premolar y debajo de los primeros molares. Las lneas de referencia deben corresponder al eje vertical de los dientes.

Despus de hacer el trazo, el pin del articulador se coloca en la posicin 0, el modelo superior se retira del zcalo del articulador y se reposiciona de acuerdo al plan quirrgico fijndolo al zcalo con cera pegajosa. Si interfieren superficies de yeso, el zcalo del articulador es recortado, no el modelo. Las arcadas dentales son cubiertas de la misma manera con cera.

De nuevo se incrementa la altura del pin del articulador en 2 mm y la segunda frula (roja) se fabrica exactamente de la misma forma que la primera, agregando el acrlico, terminndola y pulindola. Al detallar las tres frulas se debe prestar atencin especial que la frula no presente mucha friccin al colocarse sobre los modelos.

Frula definitiva
Inmediatamente despus, la tercera frula (transparente) puede ser fabricada. El pin del articulador se vuelve a colocar en la posicin 0 y la ciruga del modelo del maxilar inferior puede comenzarse. Por lo tanto, el modelo inferior es cortado del zcalo del articulador, reposicionado de acuerdo a lo planeado en sus tres dimensiones y si es necesario, se recorta la superficie de yeso del zcalo que interfiere. El modelo se fija firmemente con cera pegajosa.

La limitacin de cera se coloca alrededor de los dientes y el pin del articulador se eleva 2 mm de manera idntica que con las otras dos frulas. Despus de hidratar y aislar se agrega el acrlico y se termina la frula. Ahora, el acrlico debe extenderse de forma mnima sobre las arcadas dentales. Entre cada uno de los dientes del maxilar superior se hacen pequeos barrenos en la frula para permitir el paso del alambre para una fijacin intermaxilar. Se realizan pequeas ranuras que se desgastan en la superficie exterior para recibir el alambre.

Cuando las tres frulas estn terminadas, se deben probar de forma separada antes de la ciruga. Se pueden ajustar si es necesario.

Si se va a fabricar una frula quirrgica en modelos sin brackets, primero se fabrica la frula azul. Despus de probarla en el paciente, la escala de orientacin se traza en los modelos y la base. Despus de doblar ambas frulas, la ciruga de modelos se realiza de manera usual en el articulador. La frula transparente o definitiva se fabrica con la tcnica de sal y pimienta con las frulas de alambre adaptadas sobre los modelos y por ltimo es terminada.

4.2.- FRULA QUIRRGICA DE CONTROL VISUAL. Est indicada para un pequeo nmero de implantes tanto a nivel del grupo anterior como en posteriores. La sistemtica de trabajo ser la siguiente: - Realizaremos un encerado diagnstico, que se puede realizar con dientes de tablilla. - Una vez conseguido el visto bueno del clnico, procedemos a duplicar el modelo en escayola incluyendo las piezas del encerado. - Recortaremos el modelo por la base para un uso en la mquina de adaptacin termoplstica. - Con alambre de ortodoncia de 0.9 mm, adaptamos las piezas que se han repuesto, una de ellas contornando los bordes incisales o las cspides vestibulares de los grupos posteriores y otra contornando las piezas a nivel de los cuellos. - En ambas guas dejamos unas retenciones por mesial y por distal de los dientes contorneados, separados de la escayola, que quedarn incluidas en el materialn termoplstico. - Llegados a este punto fijamos los elementos de alambre de ortodoncia en su posicin definitiva con escayola, y una vez fraguada sta, lo sumergimos en agua unos cinco minutos. - Pasamos a la mquina de adaptaciones termoplsticas y trabajamos sobre el mismo una plancha del tipo OGO CLEAR. - Recortaremos por los cuellos de las piezas tanto en vestibular como en palatino, dejando libre de acetato las guas de alambre. Con este tipo de gua, el odontlogo consigue una referencia visual de la altura y forma del diente en su cara vestibular, lo que le da una idea del punto sobre el que colocar el implante. 4.3.- FRULA QUIRRGICA INTERMEDIA EN CIRUGA ORTOGNTICA BIMAXILAR. La utilizacin de la frula quirrgica intermedia (FQI) en las intervenciones de ciruga ortogntica bimaxilar es un procedimiento cada vez ms utilizado por la utilidad, ayuda y confianza que aporta. La FQI coloca el maxilar superior ya osteotomizado en la nueva posicin deseada, tomando apoyo en el arco dentario mandibular. La fiabilidad de la informacin que nos proporciona, debe ser muy alta; de lo contrario, en el momento ms importante de la intervencin (ubicacin del maxilar y su osteosntesis) su efecto ser nocivo, planteando dudas e inseguridad.

El procedimiento de obtencin de la FQI es complejo y pueden producirse errores con frecuencia. El fundamento del mtodo est basado en un concepto capital: la dimensin vertical entre cualquier punto del maxilar y del arco dentario mandibular, debe ser constante tanto en posicin de oclusin cntrica preoperatoria como en posicin obtenida postoperatoria, estando la FQI colocada en su lugar. Es decir: la dimensin vertical craneomandibular preoperatoria igual a dimensin vertical craneomandibular postoperatoria con la frula en posicin.

Si este enunciado se cumple no es necesario contar con un montaje en articulador (ya sea anatmico o semiajustable), pues el concepto de relacin espacial con las articulaciones temporomandibulares no afectar y mucho menos el del movimiento condleo. Bastar con disponer de algn dispositivo que, manteniendo la mandbula en posicin constante, permita movilizar el maxilar en direccin anteroposterior, de ascenso y de giro, que cumpla con los diseados en el estudio previo.

Se puede conseguir un mtodo de fabricacin de la FQI alternativo que proporcione sencillez sin renunciar a la fiabilidad, mediante el uso de un dispositivo especfico, un posicionador del maxilar. Consta de dos plataformas de metacrilato (una superior, otra inferior) estructuralmente independientes.

La plataforma superior dispone de un canal perforado para poder acoplar en su superficie inferior una tercera plataforma, ms pequea, que ser el soporte del modelo maxilar. Este se deslizar adosado a la superior y podr adoptar cambios de posicin en el plano horizontal, tanto anteroposterior como de giro. El canal perforado de la plataforma superior presenta una direccin anteroposterior, est situado en el centro de la misma y tiene una posicin cero en una escala milimetrada por delante y detrs de este punto. La posicin cero est incluida en el centro de una cruz marcada en la plataforma y existe tambin una cruz en el centro geomtrico del soporte que ser portador del modelo superior. Ambas cruces debern estar superpuestas en posicin inicial y servirn de referencia para realizar cambios anteroposteriores y de giro (en el hipottico caso de que existiese desvo de lnea media). La plataforma inferior lleva fijados tres postes o columnas de altura variable a voluntad que servirn para sustentar y dar movilidad en el plano vertical a la plataforma superior (y por tanto al modelo maxilar). Los postes permitirn los cambios verticales, ya sean paralelos a s mismos o con inclinaciones anteroposteriores o laterales. Unas escalas milimetradas mviles colocadas a nivel del grupo incisivo anterior o de ltimos molares, en los orificios dispuestos al efecto, marcarn, en ms o en menos, el nmero de milmetros que vamos a impactar el maxilar.

Ser necesario mover alternativamente los tres postes para conseguir ajustar las dimensiones adecuadas, pues se trata de medidas angulares y al mover cada uno de ellos se altera tambin la altura de los dems; necesitaremos dos o tres ajustes de cada poste para conseguir los cambios previstos.

Descripcin del procedimiento.


En primer lugar necesitamos modelos dentales actualizados y registro de oclusin en relacin cntrica. Utilizamos como material de impresin masilla de vinil-polisiloxano. Se trata de una masilla de dos componentes, autofraguable tras su amasado, con un tiempo de manipulacin y fraguado muy aceptable. Puede recortarse fcilmente con bistur. Su coeficiente de variacin dimensional es prcticamente nulo y resiste perfectamente la compresin, sobre todo si es equilibrada. Una vez fraguada tiene mucha consistencia y se retiene hasta tal punto que puede, incluso, descementar brackets. Las cubetas convencionales que se utilizan para tomar modelos dentales poseen unas altas aletas vestibulares y linguales que estn diseadas, precisamente, para que el material (generalmente alginato) englobe al mximo todas las estructuras; eso es exactamente lo contrario de los que nos interesa. Por dicho motivo aconsejamos una modificacin de las cubetas reduciendo al mnimo (1 2 mm.) la altura de las aletas y dotndolas de mltiples orificios retentivos para el material. Es fcil conseguirlo si utilizamos cubetas de material plstico, desechables, y recortamos las aletas a nuestro gusto. (Fig 4).

Colocamos la masilla, ya mezclada, con un espesor no mayor de 2 o 3 mm. y la insertamos en boca apretando contra el arco dentario de forma que no llegue a cubrir o encontrar retenciones en los distintos aditamentos ortodncicos. Obtenemos unos moldes de relieve muy plano en sus bordes, con aspecto de

galleta, que sern difciles de vaciar en escayola. Para facilitarlo construimos un pequeo encofrado con un poco de nueva masilla alrededor de la huella dentaria y, del mismo modo, rellenamos lo que falte de paladar, procediendo al vaciado de forma convencional

Los modelos que obtenemos sern cuestionables desde el punto de vista odontolgico; no reproducirn apenas la anatoma dentaria coronaria; no tendrn zcalo, ni fondo de vestbulo y su superficie final ser irregular. Tomamos un registro de mordida en oclusin cntrica; es decir: oclusin patolgica preoperatoria, con los cndilos en relacin cntrica.

Montamos el maxilar superior Hemos de considerar que los movimientos que vamos a reproducir son de tipo absoluto en s mismos, es decir: estarn relacionados slo con el arco mandibular. Por lo tanto, la posicin del montaje del modelo maxilar tiene poca trascendencia. No obstante, nos guiaremos por criterios anatmicos. Sabemos que, impactemos o no el maxilar, o simplemente lo adelantemos, hay una circunstancia comn a cualquier procedimiento quirrgico: el plano

inferior de la osteotoma maxilar transcurrir por el suelo de las fosas nasales. Este suelo de las fosas nasales es lo que en cefalometra se denomina plano palatino (espina nasal anterior- espina nasal posterior). El plano palatino forma con el plano oclusal un ngulo que para Steiner es de unos 3 a 4 grados. Segn dicho ngulo (que ser diferente para cada patologa del paciente), montaremos el maxilar en su soporte. Podramos decir que el soporte superior hace las veces del plano palatino o suelo de la fosa nasal. Conocido este ngulo, es fcil colocar masilla entre el modelo superior y el soporte e ir presionando ambos, visualizndolos desde el plano frontal y lateral, para obtener la angulacin ocluso-palatina del paciente. Por supuesto, la lnea media incisiva del modelo se superpondr a la lnea anteroposterior del soporte, o se alejar de ella, segn ocurra con la lnea media dentaria del paciente y su lnea media facial. Obtenido el fraguado, colocamos el soporte (con su modelo incorporado) adosado a la plataforma superior, hacemos coincidir ambas cruces y fijamos el conjunto mediante el tornillo al efecto.

Colocamos la plataforma superior sobre los tres postes y enrasamos al punto cero ambas plataformas (quedan paralelas), utilizando las escalas milimetradas. Volteamos todo el conjunto (invertimos la posicin espacial), retiramos la plataforma portadora de los postes, colocamos el registro de oclusin cntrica preoperatoria y posicionamos debidamente el modelo inferior sobre el superior

A continuacin, colocamos suficiente masilla sobre la base del modelo inferior y descendemos sobre l la plataforma inferior de modo que los postes vayan a alojarse en las huellas previstas. Cuando finaliza el fraguado, enderezamos el posicionador. El montaje en posicin preoperatoria ha finalizado

Es ya el momento de aflojar la fijacin entre soporte del modelo superior y plataforma superior y comenzar a realizar los movimientos de tipo horizontal que tengamos previstos en el maxilar, sea adelantndolo los milmetros necesarios, sea desplazndolo los milmetros que (en la vertical de los incisivos) sean precisos para colocar la lnea media en el lugar adecuado. Pasamos despus a replicar los cambios previstos en sentido vertical. Colocamos las escalas milimetradas (dos por cada lado) en la posicin transversal lateral del grupo incisal y molar posterior, insertndolas en los orificios que estimemos ms adecuados. La marca cero de las cuatro escalas deber coincidir con la lnea de enrase de la plataforma superior para que ambas plataformas sean paralelas. Movemos a voluntad los tres postes regulables hasta conseguir que las escalas marquen las cifras de milmetros que pensemos impactar el maxilar, ya sea en su zona anterior, posterior, o paralelo a s mismo. Si la previsin derivada del estudio clnico considera tan solo obtener impactacin, no ser necesario realizar los movimientos horizontales del soporte maxilar; por el contrario, si la previsin no contempla movimientos verticales (impactaciones), los postes no se movern y slo ser el soporte maxilar el que se deslizar como se estime oportuno.

Realizados ya todos los cambios de posicin del maxilar, es el momento de iniciar la fabricacin de la FQI. Recordemos ahora los dos conceptos que definimos como fundamentales en el apartado de la introduccin: La dimensin craneomandibular se mantiene constante. La mandbula no ha sido movilizada en absoluto.

Levantamos la plataforma superior que lleva incorporado el soporte con el modelo maxilar, mezclamos masilla, modelamos un cilindro alargado en forma de arco dentario y lo colocamos sobre el arco dentario mandibular. Volvemos a colocar la plataforma superior con su maxilar, haciendo coincidir verticalmente las columnas en sus respectivos alojamientos, de forma que el arco dentario superior impronte su forma en la masilla. Mantenemos presin suave de forma constante hasta el fraguado de la mezcla. Retiramos la frula recientemente obtenida, recortamos los sobrantes laterales hasta que podamos visualizar el perfecto encaje de las cspides y bordes incisales en el fondo de las huellas de la frula colocada en posicin

La FQI obtenida es perfectamente esterilizable en fro mediante los lquidos al efecto y resiste sin deformacin las compresiones a que pueda ser sometida. En el acto quirrgico, realizada ya la oportuna movilizacin del maxilar segn lo previsto, unimos el conjunto: maxilar- FQI-mandbula mediante alambrado simple

A continuacin, y llevando la mandbula a eje de giro posterior, elevamos el conjunto obtenido hasta que adapte en su nueva y predeterminada posicin. Si en este momento, las dimensiones de los segmentos craneomandibulares preoperatorios (que en el dibujo presentado denominbamos X e Y) coinciden con las del posicionamiento actual, y el resto de referencias cumplen lo proyectado, la FQI demostrar la bondad del procedimiento quirrgico, asegurar que se ha logrado lo que se pretenda y -lo que es muy importantepermitir una repeticin de la misma posicin y una estabilidad que facilitar enormemente la colocacin de la osteosntesis.

En ciruga ortogntica bimaxilar el estudio previo absolutamente imprescindible, independientemente del uso sta, an estando perfectamente realizada, podr ser peligrosa en su informacin operatoria si el estudio de realizar no es correcto.

del paciente es de la FQI; pero extremadamente la teraputica a

Sin el uso de la frula los resultados operatorios sern igual de correctos si los movimientos de cambio posicional son debidamente verificados. Podemos afirmar pues que la FQI no es imprescindible, pero si muy conveniente. La obtencin de la FQI en el laboratorio es tan compleja que puede resultar poco prctico.

Este procedimiento precisa de:


Modelos dentales del paciente y cera de mordida en oclusin cntrica preoperatoria. Toma de arco facial para montaje en articulador semiajustable. Montaje en articulador, con zcalo superior alto y varilla incisal enrasada a unos mm. ms alta, si se tiene prevista impactacin. Alisado y preparacin de la superficie del zcalo superior, marcaje de referencias verticales y horizontales; medicin de distancias en ambos ejes. Segueteado de lneas de traslacin y prdidas de sustancia sea (yeso) en el zcalo superior, segn estudio de necesidades del caso. Reubicacin del modelo superior en posicin predeterminada, segn distintos procedimientos Modificacin, o no, de la varilla incisal (dependiendo de la existencia, o no, de impactacin quirrgica). Confeccin de la FQI con acrlico autopolimerizable.

En la toma de arco facial (en clnica), debe procederse con gran pulcritud; la posicin de las olivas condilares es aproximada; la manipulacin del conjunto obtenido (arco, soporte de mordida, puntero infraorbitario) es delicada, frgil, y es muy fcil que se produzcan pequeos cambios.

Lo mismo cabe decir del montaje de modelos en articulador. En el mejor de los casos, el aspecto de la mesa de montaje (acabado el procedimiento) es bastante deplorable, y el tiempo empleado en conseguirlo es considerable, aunque se empleen escayolas de fraguado rpido. Las lneas horizontales y verticales trazadas en el zcalo superior son muy aleatorias y sujetas, por lo tanto, a demasiada subjetividad; una forma de evitarlo es usar procedimientos de movilizacin del modelo segueteado mediante mecanismos intra-articulador, pero ello no evita el resto de procedimientos previos. Si se modifica la altura de la varilla incisal para conseguir que, en los casos de impactacin maxilar, el espacio libre oclusal disminuya, puede variar el eje de giro condleo. No olvidemos que estamos trabajando con un articulador semiajustable (Clase II, tipo 3); no contamos, por lo tanto, con un eje posterior de bisagra fiable. No sera ese el caso si hubiramos usado un arco facial dinmico con una aguja fija en su giro coincidiendo con el eje condilar, o mediante registros pantogrficos (articulador ajustable, Clase I). Por tanto, cualquier cambio realizado en la dimensin vertical va a ser incorrecto e influir negativamente en la fiabilidad de la frula obtenida. Por ltimo, la confeccin de la frula en acrlico autopolimerizable va a suponer, en el momento de su fraguado, unos cambios dimensionales demasiado adems, importantes adems de su forma parablica. Estos cambios no se producirn usando la masilla que aconsejamos. Con el posicionador maxilar podemos mover el maxilar a cualquier posicin que nos dicte el planteamiento prequirrgico. Podemos adelantarlo un nmero determinado de milmetros, girarlo para que la lnea media anterior se desplace a voluntad, impactarlo uniformemente o de forma inclinada hacia delante o detrs, e incluso impactarlo de forma. Slo ser inoperante en aquellos casos en que precisemos descender el maxilar pues, al tener que alterar la posicin mandibular, variara la relacin condlea (casos poco frecuentes). En las intervenciones de ciruga bimaxilar con movilizacin del maxilar superior, sea para su impactacin vertical (de forma simtrica o asimtrica), sea para su protrusin, sea para modificacin de su lnea media; se realizan estos cambios combinados de forma diversa y con distintas tcnicas. En todas ellas, la fiabilidad y precisin de la FQI se consiguen si se llevan a cabo los pasos descritos para su fabricacin. As describimos un mtodo para la confeccin de la FQI que precisa tan slo del posicionador del maxilar, un material, un bistur y no ms de diez minutos de trabajo. La escayola slo ser necesaria para obtener los modelos dentales. El sistema es sencillo, fcil, limpio, rpido y de total fiabilidad.

4.4.- TRANSFORMACIN QUIRRGICA.

DE

FRULA

RADIOLGICA

EN

FRULA

Sobre el modelo de escayola realizaremos una plancha base de acrlico. Seguetearemos el modelo previamente montado en articulador sobre un zcalo desmontable en las zonas elegidas para los implantes, con lo que obtendremos una imagen similar a la del TAC. En la zona de los cortes perforaremos la plancha base con una fresa de bola (lo ms pequea posible) y la remitiremos a clnica. El facultativo insertar en las perforaciones unas limas de endodoncia hasta llegar al hueso y realizar una marcacin de las mismas, y tras retirarlas las remitir a laboratorio. Esto se realiza con el objeto de que el protsico pueda obtener un mapa fiable de los tejidos blandos. En el laboratorio colocaremos la plancha base sobre el modelo segueteado y las limas en sus marcas, y dibujaremos uniendo las puntas de las mismas el lmite de la enca. Una vez delimitada la forma del hueso y de la enca, colocaremos centrado en el hueso una reproduccin en papel del implante a colocar. Remitiremos nuevamente todo esto a clnica para su comprobacin por parte del facultativo. Una vez obtenido el visto bueno, retiraremos de nuestra frula las puntas de gutapercha rellenando los agujeros con resina autopolimerizable. Utilizando la microfresadora y siguiendo el ngulo de las reproducciones del implante en papel, realizaremos las perforaciones definitivas con una fresa de un dimetro similar al de la fresa marcadora quirrgica ( 2 mm de dimetro). Tambin en vez de perforaciones se colocaran casquillos gua de titanio (son ms exactos). Controlamos la altura de las piezas para impedir interferencias a la hora de practicar la ciruga.

4.5.- LA FRULA GUA QUIRRGICA. Una gua quirrgica correctamente fabricada tiene un papel fundamental al ejecutar el tratamiento durante la primera intervencin quirrgica, y durante la segunda fase quirrgica se utiliza para determinar la ubicacin de los implantes. A la hora de posicionar el implante, las frulas quirrgicas debe orientar la ubicacin espacial del implante en sentido mesio-distal, buco-lingual y apico-incisal, e indicar la distancia para controlar la profundidad del implante. Cuanto mayor es la precisin de la frula quirrgica, mayor ser la precisin del posicionamiento del implante. Diversos autores proponen diseos de frulas guas para propsitos duales, primero son utilizadas como frulas guas radiogrficas y luego son modificadas para adecuarse a las necesidades como guas quirrgicas. Las frulas guas, tambin varan de acuerdo a la dificultad en la tcnica de elaboracin. La gua dual ms sencilla es elaborar una cubierta de silicona de cuerpo pesado sobre el encerado de diagnstico; como este material presenta cierta radiodensidad, sirve para mostrar los contornos anatmicos en una tomografa, y luego se recorta transversalmente para eliminarle la porcin vestibular y lingual, desempendose como gua quirrgica. En contraste, existen otras muy sofisticadas que se elaboran con procesos de CAD/CAM, llamadas guas quirrgicas estereolitogrficas. Este tipo de frula gua es planificada y elaborada por programas computarizados. Esta tecnologa requiere que el clnico maneje software especializados para diagnstico y planificacin.

El objetivo principal es plantear una tcnica simple para la elaboracin de una gua multiuso (diagnstica, radiogrfica y quirrgica) que sea de fcil aplicacin, tenga un excelente contraste y aporte ventajas para la implantologa bucal.

MATERIALES Y MTODOS. Todas las frulas aplicadas para implantologa presentan una serie de componentes, los cuales denominamos, componentes funcionales de la frula gua. Estos son cuatro: el cuerpo, el vehculo estabilizador, el material de contraste y el orientador quirrgico. Estos elementos pueden estar todos incluidos en un solo material o estar constituidos cada uno por diferentes materiales. Posteriormente, realizamos el estudio de cada uno de sus elementos para poder seleccionar el ms simple y prctico. En el caso del anlisis del material de contraste, realizamos un pequeo estudio para comprobar la cualidad radiodensa de diferentes materiales.

Anlisis y descripcin de los componentes de la frula gua:


1.- El cuerpo: es responsable del posicionamiento y estabilidad del aparato en la boca y constituye su armazn y extensin. En su elaboracin se pueden utilizar varios materiales como son: acrlicos autocurados, acrlicos termocurados, resinas fotocuradas.

El cuerpo puede ser opaco o transparente. Normalmente se utiliza la transparente, ya que ofrece una mejor visin durante la ubicacin espacial del implante, sobre todo en el momento quirrgico. 2.- El vehculo estabilizador: va a contener el material de contraste; puede ser del mismo material del cuerpo, o constituido por otros materiales como acrlicos, cementos o siliconas. Tambin es posible utilizar acrlico termocurado, pero implica un mayor proceso tcnico. 3.- El material de contraste: confiere a la gua su radiopacidad o radiodensidad para que sea visible en los estudios radiogrficos o tomogrficos. Segn Basten, se elabora una resina radiopaca mezclando 40% de sulfato de bario en 60% de acrlico de autocurado. Puede ser un metal como el titanio en forma de bola o en forma de cilindros intracoronarios o el polvo de un material cementante como el oxido de zinc o el fosfato de zinc. El material que muestra mejor contraste y no produce ruidos fue el polvo de fosfato de zinc mezclado con la silicona de cuerpo pesado seguido por el oxido de zinc mezclado con silicona. 4.- El orientador quirrgico: es el componente orientador para la fresa piloto, tambin llamado canal gua quirrgico, que orienta de forma ms precisa la alineacin de la abertura realizada con dicha fresa. Este puede ser un canal tallado en el cuerpo acrlico, un cilindro de metal o un anillo. El diseo final es: Para el cuerpo: acetato duro de 0,4 mm termoplstico, por ser delgado, estable, fcil de recortar y no interfiere con la lectura del material de contraste. Este acetato es estampado en el duplicado del modelo de diagnostico.

el material estabilizador: silicona de cuerpo pesado porque es de uso factible, mezcla fcilmente con el material de contraste, puede posicionarse adecuadamente dentro del cuerpo rellenando los espacios marcadores y tambin puede ser recortada y retirada con facilidad. Para el material de contraste: polvo de fosfato de zinc mezclado con silicona del cuerpo pesado, por tener un excelente contraste y no producir artefacto (ruido).

Para

el orientador quirrgico: el contorno externo del cuerpo de la ferula, lneas de referencias direccionales en orientacin y profundidad estampadas con un marcador indeleble sobre el cuerpo de la frula y perforaciones realizadas en oclusal, incisal o cingular, planificando la ubicacin de los implantes. As, se reproduce la anatoma de los dientes a restaurar y al ser transparente facilita la visualizacin de elementos anatmicos, los espacios tridimensionales y de forma sencilla permite marcar guas de direccin y profundidad.

Para

5.- OTRAS TCNICAS. Existen programas informticos (sistema CAD-CAM) que permite la transferencia de datos entre clnica y laboratorio mediante la realizacin de un TAC en un centro radiolgico. Los pasos a seguir para la realizacin de una frula radiolgica y su transformacin en quirrgica, si se va a usar un TAC, son los siguientes: - Una vez obtenido el encerado de diagnstico transferido a resina transparente autopolimerizable, eliminamos las aletas vestibulares. - Preparamos una mezcla de polvo de amalgama con resina lquida fotopolimerizable y pasamos a pincelar las caras vestibulares, palatinas y oclusales de las piezas. - Con ayuda de un paralelmetro, insertamos unos casquillos de titanio sobre las piezas que van a recibir los implantes paralelos entre s y perpendiculares al corte axial de la tomografa. Estos casquillos de titanio tienen el mismo calibre que la fresa marcadora. Tras ajustar los casquillos de titanio a las caras oclusales de las piezas, remitiremos nuestra frula a clnica, y a su vez el facultativo enviar al paciente al centro radiolgico para la realizacin del TAC.

El facultativo, una vez recibido el TAC, realizar las correcciones angulares y de posicin, envindolas al laboratorio en donde transformaremos nuestra frula radiolgica en frula quirrgica con una fresadora de cinco ejes.

5.1.- SISTEMAS INFORMTICOS APLICADOS A LA IMPLANTOLOGA. La ciruga guiada mnimamente invasiva poco a poco se est abriendo paso frente a la ciruga tradicional. En Implantologa el diagnstico puede ser realizado con la ayuda de un escner o con una radiografa panormica. Los sistemas de procesado informtico de la informacin que sirven de apoyo a las guas quirrgicas se pueden ser divididos en tres apartados: 1- Planificacin ptima de la ciruga de implantes, teniendo en cuenta los ideales protsicos. 2- Posibilidad de transferir dicha planificacin al acto quirrgico con gran precisin sin necesidad de realizar colgajo, gracias al prototipo de guas quirrgicas. 3- Posibilidad de realizar carga inmediata en el mismo acto quirrgico gracias a la exactitud que nos brinda el sistema. En cuanto a su precisin, podemos decir que es muy buena, pero se debe mejorar en la estabilidad de la gua quirrgica durante la ciruga, y son necesarios ms estudios para validar su exactitud.

Gracias a un sistema de diseo en tres dimensiones por ordenador basado en un escner del paciente, un simulador quirrgico virtual le muestra al cirujano la posicin exacta y la profundidad de los implantes antes de la ciruga, y le permite planificar la intervencin para enviar despus los datos y elaborar una plantilla quirrgica, que le indicar al cirujano exactamente dnde perforar y hasta dnde. Y no slo permite planificar hasta el ms mnimo detalle de la ciruga y de la prtesis antes de la intervencin, sino que posibilita su realizacin de forma directa a travs de la mucosa. De esta forma, se consigue una extremada precisin, mayor seguridad y comodidad y menos molestias para el paciente. Los implantes se colocan sin abrir la enca, sin tener que dar puntos de sutura, reduciendo as el tiempo en el tratamiento, y con mxima preservacin de los vasos del periostio y mnima inflamacin postoperatoria, disminuyendo as el tiempo de recuperacin del paciente. Si realizamos la planificacin asistida por ordenador, al conocer con exactitud la anatoma sea y la zona receptora de los implantes, no sera necesario la exposicin del proceso alveolar en determinados tratamientos, consiguiendo as un mejor postoperatorio y una menor retraccin futura de las papilas.

Este mtodo de trabajo conlleva ventajas importantes tanto para el paciente como para el profesional, y son las siguientes: 1- La ciruga y su planificacin pueden ser protocolizadas. 2- La experiencia y la habilidad del profesional, pilares en los que se apoyaba la ciruga tradicional, pasan a un segundo plano. 3- Los tratamientos son ms precisos, rpidos y seguros para los pacientes. 4- Los cirujanos son ms capaces de controlar y llevar a cabo los tratamientos.

Debemos concebir la odontologa implantolgica asistida por ordenador como una cadena en la que cada uno de los eslabones est relacionado con los dems. Dentro de esta cadena existen elementos que se pueden utilizar para potenciar los efectos beneficiosos aportados por la odontologa implantolgica asistida por ordenador, que en principio era slo lo que es el software, pero se poda complementar con otros elementos: 1. Una plantilla Scan es una frula radiolgica que permite visualizar el plan protsico antes de iniciar el tratamiento y determinar la evolucin del tratamiento implantolgico desde el punto de vista esttico. 2. El programa informtico SimPlant permite planificar los implantes en dos o tres dimensiones utilizando los datos obtenidos a partir de un estudio tomogrfico informatizado. El plan implantolgico resultante puede transferirse a la boca y hacerse realidad por medio de guas quirrgicas estereolitogrfica (Surgi- Guide). 3. El SAFE se utiliza para guiar la colocacin de los implantes. Incluye dispositivos de perforacin dedicados y se puede combinar con las SurgiGuides o con guas de resina acrlica tradicionales fabricadas por el laboratorio dental sobre un modelo de escayola sinttica.

5.2.- FRULAS QUIRRGICAS EN IMPLANTOLOFGA. A continuacin explicaremos la sistemtica a seguir para la realizacin de implantes dentales con frulas quirrgicas de ltima generacin. Examen del paciente y evaluacin del tratamiento. La planificacin basada en ordenador est diseada para casos de edentalismo unitario, parcial o total en los que el paciente: Cumple los requisitos generales de salud para someterse a ciruga oral. Se ha recuperado totalmente de procedimientos de injerto dental. Tiene suficiente cantidad de hueso maxilar. Tiene una capacidad suficiente de apertura de la boca para la adaptacin del instrumental quirrgico, punto muy importante, que muchas veces se pasa por alto y puede causar problemas. Una vez se haya determinado que el paciente es candidato para la realizacin de este tipo de tcnicas, se podr empezar a trabajar con el software, que nos permite explicar al paciente el plan de tratamiento previsto, con un caso de demostracin. Preparacin de la gua radiogrfica. La gua radiogrfica se utiliza para simular la dentadura, la superficie de tejido blando y el espacio edntulo durante la realizacin de las imgenes de TC. El diseo correcto de la gua radiogrfica es un requisito previo para que el tratamiento se realice con xito, ya que el resultado final de la rehabilitacin se determina mediante la gua radiogrfica. Al fabricar una gua radiogrfica, hay que tener en cuenta que el material debe ser acrlico o de densidad similar. En casos de edentalismo total, puede ser una rplica de la prtesis de paciente, siempre que dicha prtesis rena los requisitos funcionales estticos y de estabilidad; o directamente, realizarle una prtesis nueva para que sea duplicada como gua radiogrfica o directamente utilizarla como gua radiogrfica. En casos de edentalismo unitario o parcial, se indica al laboratorio que fabrique una gua radiogrfica acrlica, a partir de un encerado diagnostico. La frula radiogrfica ha de ser radiopaca, o en su defecto, tener seis puntos de referencia realizados con gutapercha, para facilitar la realizacin del T C y la correlacin posterior de las dos imgenes de TC en el

software. En casos de edentalismo unitario y parcial donde la dentadura existente lleva empastes metlicos, hay que colocar los puntos de referencia a distinto nivel del empaste para evitar distorsiones, por ejemplo, debajo de los dientes. Registro de ndice radiogrfico. Una vez nos llega la gua rx, la probamos, y si va bien se toma el ndice rx. El ndice debera fabricarse en material rgido, se suele utilizar cera y sobretodo silicona. En los casos de edentulismo total, el ndice de registro de mordida es el ndice radiogrfico. En los casos de edentulismo parcial y unitario, se inserta la gua radiogrfica en el articulador y mediante un material rgido, se realiza un ndice oclusal entre la gua radiogrfica y la denticin antagonista. Si el paciente slo tiene algunos dientes en el maxilar antagonista y no lleva una prtesis parcial, tendremos que asegurarnos de rellenar el rea en la que faltan los dientes con un material para toma de registros oclusales para establecer un contacto con la cresta alveolar. Esto es para garantizar un registro de mordida horizontal correctamente equilibrado. A continuacin se entrega la gua radiogrfica y el ndice radiogrfico y se manda al radilogo para que se realice la TC. La TC se puede realizar tanto con los tipos de escner de TC convencionales, como con un escner TC de haz cnico (cone-beam). Se le tendrn que dar instrucciones especficas al paciente y al radilogo. Se puede realizar un solo escaneo del paciente con el ndice y la frula en boca, o con una tcnica de doble escaneado, en la cual se realizar un segundo escaneado slo de la prtesis. Posteriormente gracias a la presencia de los marcadores radiopacos, podremos relacionar ambos escaneos, teniendo as una precisa representacin del tejido blando, y podremos separar perfectamente la gua de los maxilares en el programa informtico. Conversin de datos de la TC en 3D Las imgenes DICOM del paciente y las imgenes de la gua radiolgica se convierten en dos modelos tridimensionales que permiten visualizar con detalle la anatoma maxilar y/o mandibular. Sobre estos modelos tridimensionales se realiza virtualmente la planificacin de los implantes.

Planificacin basada en ordenador Este paso es de gran importancia para el xito del tratamiento. El concepto est basado en la visualizacin 3D de las estructuras seas mediante un programa que es capaz de incorporar implantes virtuales en el conjunto de datos tridimensionales aportados por el escner, a fin de que el operador pueda disear el mejor plan de tratamiento posible de manera individualizada para cada caso. Tras un reformateo digital de las imgenes que nos proporciona la TC y disponiendo de un software que nos permita procesar estos datos, podremos empezar la planificacin. En la imagen 3D podemos ver cmo quedaran, y realizar nuevos ajustes. Si hemos hecho el escner con la frula radiopaca podemos acoplar los implantes seleccionados a la solucin protsica y buscar las emergencias y paralelismos ms convenientes, complementando la informacin quirrgica con la protsica. Tras el estudio del hueso y de las estructuras adyacentes, colocaremos virtualmente implantes en las zonas que consideremos ms idneas. En los cortes sagitales podremos calcular la angulacin vestbulo-lingual y en los cortes panormicos, calcularemos la inclinacin mesio-distal. La visualizacin se ve mejorada gracias a las herramientas de zoom, contraste y movimiento. Nos permite ver el paralelismo de los implantes e incluso poder ver el trayecto del mismo dentro del hueso y la relacin con los accidentes seos. En base a la orientacin y situacin de los implantes, podremos valorar el perfil de emergencia de la prtesis, el tipo y altura del pilar. En definitiva, esta etapa de planificacin es de gran importancia, ya que ser como realizar la ciruga virtualmente, no basndonos nicamente en el hueso disponible, sino para colocar los implantes en funcin de los requerimientos de la prtesis. Por lo que al colocar los implantes de una forma precisa, no tendremos problemas biomecnicos, en la funcin oclusal, ni en la esttica. Eso tiene especial relevancia en los casos con margen teraputico estrecho, altos requerimientos estticos, o escaso hueso. Una vez realizada la planificacin virtual, enviamos el fichero informtico con el caso completo por correo electrnico.

Recepcin de gua y realizacin Modelo de escayola e ndice quirrgico. El modelo de escayola nos servir para realizar la prtesis, tanto si es la definitiva, como si es la provisional, utilizando la gua se colocan replicas de los implantes en el lugar que irn colocados los futuros implantes. Procedimiento quirrgico Hay tres tipos de frulas quirrgicas de ltima generacin, oseosoportadas, mucosoportadas, y dentomucosoportadas, en ningn caso habr ms de una frula a medida que avanzamos en la ciruga, como antiguamente, sino que slo utilizaremos una frula quirrgica para toda la intervencin. Principios de retencin de la gua.

Lo primero que tendremos que hacer, ser colocar la gua en su correcta posicin, ayudndonos del ndice quirrgico. En casos de edentulismo total y parcial, la posicin correcta de la plantilla quirrgica se asegura mediante tornillos de anclaje. La retencin puede mejorarse adems sujetando la plantilla quirrgica sobre los dientes existentes presionando con la mano. Cuando la plantilla quirrgica est en la posicin correcta, se fresa a travs del tubo de la plantilla el tejido blando y el hueso maxilar utilizando la fresa espiral guiada. A continuacin se colocan los tornillos de anclaje guiados en el tubo correspondiente para fijar la gua quirrgica en la posicin correcta. De esta forma la gua quirrgica queda anclada y ofrece una estabilidad inicial apropiada. En casos unitarios, no se necesitan tornillos de anclaje (aunque es aconsejable). La retencin se consigue presionndola plantilla quirrgica sobre la dentadura existente. Tambin se puede fijar una sutura alrededor de la plantilla quirrgica y a travs de la apertura interdental, ajustando de este modo la plantilla quirrgica a la dentadura. Cuando posicionamos gua en la boca, la posicin y direccin de los cilindros corresponde exactamente con la posicin y direccin de los implantes planeados. Por lo que si pasamos la fresa adecuada por ese orificio, dejndonos guiar, hacemos el lecho que alojar al implante en la misma posicin y a la misma profundidad que habamos previsto en la imagen virtual. Dichos cilindros que se encuentran en la gua quirrgica, tienen el dimetro de la fresa que hay que utilizar, con una holgura de 0,2 mm. Gracias a unas llaves de fresado intercambiables que se adaptan a los cilindros gua, podremos variar el dimetro necesario para las diferentes fresas (fig. 2). Esto es lo que posibilita la utilizacin de una sola gua, al contrario de como se realizaba antiguamente, lo que evita posibles imprecisiones al cambiar de gua durante el acto quirrgico. Antes de empezar el fresado, tenemos la posibilidad de retirar el tejido mucoso con un bistur circular, o quitarlo directamente con el avellanador.

Para terminar La utilizacin de frulas quirrgicas es una aportacin importante a los tratamientos e intervenciones quirrgicas en el campo de la odontologa, as como las nuevas tcnicas de diseo y programacin informticas (sistema CADCAM), que permite transferir datos con un alto grado de precisin y fiabilidad. El uso de estas tcnicas junto con la indispensable colaboracin entre la clnica y el laboratorio garantiza la obtencin de mejores resultados.

BIBLIOGRAFA www.zoraimac.files.wordpress.com www.saber.ula.ve/bitstream www.scielo.isciii.es/scielo.php www.protesisdentalsevilla.com www.scielo.isciii.es www.o-atlas.de www.coem.org.es