Está en la página 1de 1

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

EMPRESA: FECHA ACCIDENTE: NOMBRE SUPERVISOR: HORA: FECHA INF.: FIRMA SUPERVISOR DIRECTO LUGAR DEL ACCIDENTE:

IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR LESIONADO O INVOLUCRADO:


Nombre: Edad: Cargo: Daos Materiales: Antigedad en el cargo: Antigedad en la Empresa: Parte del cuerpo lesionada:

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE (Cmo ocurri)

1. Indique Por qu ocurri el accidente?

2. Indique Por qu ocurrieron los hechos indicados en el cuadro anterior? (1.)

3. Indique Por qu ocurrieron los hechos indicados en el cuadro anterior? (2.)

4. Indique Por qu ocurrieron los hechos indicados en el cuadro anterior? (3.)

5. Indique Por qu ocurrieron los hechos indicados en el cuadro anterior? (4.)

SUGERENCIAS PARA EVITAR REPETICION DEL ACCIDENTE

Responsable ejecucin

Fecha en que se IMPLEMENT la recomendacin.

SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES

Realizada por

Fecha

Nombre y firma responsable cierre investigacin


** Debe firmarse slo cuando la inspeccin se halla cerrado

FECHA CIERRE INVESTIGACION:


** El cierre es cuando se implementa la ltima recomendacin