Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal

de la Transfusión Sanguínea

CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

AGOSTO DE 2005

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

INDICE: I.- Prefacio........................................................................................................................... II.- Introducción.................................................................................................................... III.-Objetivo General............................................................................................................. IV.-Base Jurídica.................................................................................................................. V.- Formatos Utilizados por la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Servicios de Transfusión del Instituto de Salud del Estado de México................... 5.1. Requisitos para candidatos a Donación.............................................................. 5.2. Talón de Autoexclusión......................................................................................... 5.3. Historia Clínica para selección del Disponente................................................... 5.4. Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total.................................. 5.5 Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis.......................................................................................................... 5.6. Resultados de Pruebas de Laboratorio................................................................ 5.7. Carta Compromiso................................................................................................. 5.8. Comprobante de Donación.................................................................................... 5.9. Registro de Temperatura....................................................................................... 5.10. Registro Grafico de Temperatura........................................................................ 5.11. Reporte de Reacciones Transfusionales........................................................... 5.12. Hoja de Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico.......................... 5.13. Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes.. 5.14. Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos................................ 5.15. Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos........................................ 5.16.Egresos de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional............................................................................................................ 5.17. Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados................................................... 5.18. Producto................................................................................................................ 5.19. Pruebas Cruzadas Compatibles.......................................................................... 5.20. Control de Calidad Suero de Coombs................................................................ 5.21. Control de Calidad Albúmina Humana............................................................... 5.22. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”........................... 5.23. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”........................... 5.24. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”......................... 5.25. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”........................... 55.26. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios.................................................................................................................. 5.27. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios................................................................................................................... 5.28Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Sangre Total...... 5.29. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados.................................................................................................................... VI. Validación..................................................................................................................... VII. Créditos......................................................................................................................... VIII. Hoja de Actualización.................................................................................................. 3 4 5 6 7 8 9 11 19 21 23 26 29 31 33 35 38 41 46 52 55 58 62 65 67 70 73 76 79 83 85 87 89 92 94 95 96

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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

I. PREFACIO En la búsqueda de que nuestro instituto se distinga por la eficiencia en la gestión administrativa, mecanismos de supervisión eficientes y el mantenimiento continuo de la calidad, estamos comprometidos a realizar estrategias y acciones que faciliten el quehacer de nuestras unidades operativas y al mismo tiempo consolidar la confianza de nuestros usuarios como objetivo fundamental de nuestra razón de ser. Así, en un afán de superación y excelencia continua, el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea elabora este documento con la finalidad de unificar los formatos que utiliza la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del ISEM; mismos que son de uso obligatorio para la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos, según la legislación mexicana vigente. El propósito de este material es visualizar a la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de sangrado del ISEM como un sistema integral; en el cual la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes, requiere de sistemas de información equiparables entre todos los establecimientos, a fin de mejorar el flujo de información para la retroalimentación estadística de la red y fortalecer su coordinación para una efectiva gestión administrativa. En dichos formatos se condensa la información más relevante para el Instituto de Salud del Estado de México; en materia de medicina transfusional conforme a la legislación mexicana vigente, de tal manera que su llenado se realice rápida y eficazmente por los responsables y el personal operativo de cada unidad, mismos que deberán recibir la orientación correspondiente para la utilización del material. De esta manera, damos un primer paso hacia la estandarización de procedimientos en el Instituto de Salud del Estado de México; a sabiendas de que este primer intento, en la unificación de formatos para la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de sangrado, se irá adecuando conforme a las necesidades operativas de los establecimientos. Con ello, nos comprometemos a la actualización y observación continua de la aplicación y operación de éste sistema de información, para realizar las adecuaciones pertinentes que requieran las necesidades de los diferentes servicios.

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entre todos los establecimientos de la red. relacionados a la medicina transfusional y la inmunohematología. que para la elaboración de este documento. tratando de apegar su contenido a las normas vigentes en la materia e intentando ser prácticos para su uso cotidiano. puestos de sangrado y servicios de transfusión del Instituto de Salud del Estado de México. De esta manera. La intención principal de este sistema de información es que su aplicación esté apegada estrictamente a la legislación mexicana vigente en materia de medicina transfusional y que los datos recabados por cada establecimiento puedan ser equiparables. se recibieron diferentes propuestas elaboradas por personal operativo del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea y de los establecimientos que conforman la red. Sin embargo. así como la capacidad de gestión que debe abanderar el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea como órgano rector de la red de bancos de sangre. han sido elaborados con el transcurso de los años. INTRODUCCION Los formatos utilizados por los establecimientos del ISEM dedicados a la obtención. uso y manejo de sangre y sus componentes con fines terapéuticos. derivada de las necesidades particulares de cada establecimiento. reforzamos nuestro compromiso para mejorar los sistemas de información en salud. durante su diseño y elaboración también se dio importancia fundamental a que su aplicación sea sencilla y práctica para quienes operarán los formatos y que finalmente sea un instrumento útil para la realización de estadísticas estatales en materia de medicina transfusional e inmunohematología. CATALOGO DE FORMATOS 4 . Es por ello. Dichos formatos no pueden ser equiparados. se usaron de referencia los formatos que históricamente han utilizado y elaborado los responsables de los establecimientos que integran la red de bancos de sangre. puestos de sangrado y servicios de transfusión y de la misma manera. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM II. debido a que cada uno de ellos cuenta con parámetros e información distinta.RED DE BANCOS DE SANGRE.

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM III. puestos de sangrado y servicios de transfusión regidos por el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea. registro y expedientes de los procesos que realizan los bancos de sangre. OBJETIVO GENERAL Establecer los lineamientos técnico-administrativos para el control. CATALOGO DE FORMATOS 5 . para la obtención. uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos.

11 informes. Informes. Capítulo 17.2 y 17.11 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y NOM-168-SSA1-1996 del expediente clínico. documentos y registros. Control de calidad de equipos. Capítulo 9. Informes. NOM-003-SSA2-1993. NOM-003-SSA2-1993. Conservación y control de calidad de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos alogénicos y Apéndice B.1 Manejo y selección de disponentes alogénicos. Capítulo II Donación. Control de calidad de equipos. NOM-003-SSA2-1993. Apéndice B2.12 Informes. Capítulo 5. Capítulo 17.2 Utilización de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos originalmente antólogos en transfusión alogénica y Apéndice C9. documentos y registros. Identificación de las unidades y de las muestras. documentos y registros.8 incisos a y b y 17. C5 inciso d.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM IV BASE JURIDICA NOM-003-SSA2-1993. documentos y registros.-Capítulo 15. NOM-003-SSA2-1993. documentos y registros. Apéndice C10. Artículo 322 y 323. Reglamento de la Ley General de Salud Titulo decimocuarto.5. NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 14.2 Disposiciones comunes para la disposición autóloga. Capítulo 5. reactivos y técnicas. Informes. NOM-003-SSA2-1993. documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17. Apéndice C. Apéndice C5. Apéndice C4 Informes.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos. NOM-003-SSA2-1993. NOM-003-SSA2-1993.RED DE BANCOS DE SANGRE.7 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C.9 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C. reactivos y técnicas. informes. Capítulo 11. NOM-003-SSA2-1993. documentos y registros. Capítulo 5. CATALOGO DE FORMATOS 6 . NOM-003-SSA2-1993.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM V.-FORMATOS UTILIZADOS POR LA RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO CATALOGO DE FORMATOS 7 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

No acudir desvelado. 3.. etc. Horario: _______________________________________________________________ Dirección: _____________________________________________________________ *Nota: Cada unidad médica que expida esta hoja de requisitos deberá anotar su dirección completa. No presentar ningún síntoma de enfermedad (catarro. 6. Acudir en ayuno mínimo de 8 hrs. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Requisitos para Candidatos a Donación 1. 8. CATALOGO DE FORMATOS 8 . la cena del día anterior NO debe incluir grasas.RED DE BANCOS DE SANGRE. 7. 9. tos. No haber ingerido bebidas alcohólicas 24 hrs. 2. lactando o menstruando. Antes de la donación. huevo. carnes ni lácteos (leche. 10. acudir SIN estar embarazadas. En mujeres. Tener una edad de entre 18 y 65 años. Traer credencial de elector o identificación oficial.) Tener un peso mínimo de 50 kgs. 4. No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el último año. 5. diarrea) No haber recibo algún tipo de vacuna en el último mes.

DEPOSITELO EN EL BUZON MI SANGRE: SI ES SEGURA NO ES SEGURA No.RED DE BANCOS DE SANGRE. de Unidad ______________________________________ 217B50002-001-05 CATALOGO DE FORMATOS 9 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Talón de Autoexclusión LUEGO DE HABER DONADO.

con la finalidad de que en el banco de sangre se determine la viabilidad de otorgar el producto sanguíneo recolectado. de unidad CATALOGO DE FORMATOS 10 . Número asignado a la historia clínica y a la unidad recolectada del donante de sangre y/o componentes. en forma privada y confidencial. si a su consideración su sangre es segura o no en virtud de su estado de salud y a las prácticas de riesgo a las que pudiera estar sometido. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM TALON DE AUTOEXCLUSION El formato “Talón de Autoexclusión” 217B50002-001-05 será el Talón de Autoexclusión Confidencial. NUMERO CONCEPTO 1 Mi sangre DESCRIPCION Tachar con una “X” una sola opción: Si es segura o No es segura.RED DE BANCOS DE SANGRE. 2 No. utilizado para que el donador de sangre y/o sus componentes registre. El responsable del llenado de este formato es el(la) Trabajador(a) social. en función de como el donador considera su sangre. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el donador.

14 Tuberculosis 5.01 Originario de: ______________________________________________________________ 2.06 Qx.21 Transplante 5.RED DE BANCOS DE SANGRE. ___________ ___________ ___________ Inducido ___________ Espontáneo ________ 6. Civil Dirección: Escolaridad: Ocupación Paciente Tipo de Donación Institución de Procedencia Parentesco Prof.20 Toxoplasmosis 5.18 Ictericia / acolia / coliuria 5.06 Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________ (03) ANTECEDENTES 3. / Sx. Lee/escribe Teléfono Analfabeta No.04 Cáncer 5.01 Alcoholismo 4.03 No.U. 6.P. Mayor reciente 4. Demencial 5. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Historia Clínica para Selección del Disponente No.01 DonacionesPrevias: _________________________________________________________ 1.05 Viaje reciente a zonas endémicas de: ___________________________________________ 2. Dental reciente 4.02 Residencia Actual: __________________________________________________________ 2.02 Enf.13 Hipertensión arterial 5. Menor reciente 4.08 Chagas 5. Sec. Renales 5.03 PARA 6.09 Isoinmunización M-F ________________________________________________________________ 6.02 ¿Alguna vez le han hecho detección de VIH o Ags HB? 3.03 Residencia los últimos 5 años:_________________________________________________ 2.03 ¿A su pareja? (04) ANTECEDENTES PERSONALES 4.D. Sup.22 Otras ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ 6.04 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de: _________________ 2.05 Neoplasia Hemaológica 5.06 Anemia 5.P.U.03 Coagulopatías 5.11 Brucelosis (06) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS 6. Ment.A.08 F.R. 6.U.10 Globulina ANTI-D ________________________________________________________________ 217B50002-002-05 CATALOGO DE FORMATOS 11 .U. Prim.: ___________________________________________________________________ 1.07 Alergias 4.04 CESAREAS 6. Med.08 Inmunizaciones (05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS 5.09 Lepra 5. C.C.15 Epilepsia 5.16 Lipotimias frecuentes 5.02 Toxicomanías 4. de Identificación (01) DONACIONES PREVIAS 1. Edad Fecha de Nacimiento Edo.06 F.19 Trans.07 Infecciones Bacteriológicas 5.10 Paludismo 5.01 F.U.05 ABORTOS SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Especificar ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO ¿Cuándo? ¿Cuándo? ¿Cuándo? _____________________ _____________________ _____________________ Especificar _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Especificar _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ 5.03 Etretinato 4.01 Cardiopatías 5.07 F.04 Tx.12 Diabetes 5.02 F.05 Qx.17 Hepatitis 5. Disponente: Nombre Fecha Historia Género Fem.01 Contacto con enfermos de hepatitis: 3. de donaciones al año: ____________________________________________________ (02) INDICADORES GEOGRAFICOS 2. 6. Masc.02 GESTAS 6.

06 7.RED DE BANCOS DE SANGRE.07 7.01 10.03 8. DE VENAS EDO.02 (11) 11.09 (09) 9. MENTAL ICTERICIA PIEL Y MUCOSA AREA CARDIACA CsPs HEPATOMEGALIA ESPLEANOMEGALIA OTROS DIAGNOSTICO: OBSERVACIONES: Apto _______ No apto _______ Diferido ________ 217B50002-002-05 CATALOGO DE FORMATOS 12 .03 7.01 9.04 7.01 7.12 7.R.06 8.08 8.10 7. F.02 PRACTICAS DE RIESGO Transfusiones previas Exdonador remunerado Uso de drogas IV Heterosexual promiscuo Homosexual Bisexual Prostitución Contacto sexual con hemofílicos / hepatitis / desconocido Internamiento en Inst. T.02 8.04 8. consiente de los riesgos y beneficios.08 7.C.01 8.13 7. de parejas sexuales Ultimo año:__________ Ultimos 5 años:___________ EN LOS ULTIMOS 6 MESES Tos / disnea persistente Pérdida de peso de +10% Diarrea crónica Diaforesis profusa Astenia / adinamia Adenomegalias Herpes mucocutaneo Fiebre continua de + 10 días Odinofagia de + 10 días EN EL ULTIMO MES Síndrome diarréico Isitretinoina SI NO (10) 10.A.05 8.02 7.03 11.02 11. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM (07) 7.09 7. por lo que me responsabilizo de las consecuencias en caso de haber dado datos falsos. declaro además que todos los datos que di en la Historia Clínica son verdaderos. F.05 SI NO EN LA ULTIMA SEMANA Toma de medicamentos Infecciones agudas EN LAS ULTIMAS 48 HORAS Fiebre y/o escalofrío Ejercicio intenso / traumatismo Ayuno de más de 12 horas Vigilia de más de 16 horas Ingesta de alcohol SI NO DISPONENTE NO Cuándo PAREJA NO Cuándo SI SI SI NO Declaro que después de haber recibido información respecto a lo que implica la Donación de Sangre o componentes (por aféresis). Y DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA PRUEBA DE DETECCIÓN DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) ___________________________________ Nombre y firma del médico responsable de la Historia Clínica ___________________________________ Nombre y firma del disponente DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD Observaciones: EXPLORACION FISICA PESO TALLA TEMP.07 8. acepto en forma voluntaria someterme a dicho procedimiento sin presión alguna.04 11. EDO. penales o mentales Acupuntura / tatatuajes / perforaciones Lesiones con objetos hemocontaminados Enfermedades de transmisión sexual No.05 7.01 11.14 (08) 8.11 7.

Med. Número telefónico del domicilio registrado en el punto 8. de acuerdo al control que de ellos se realice. No apto (rechazado) o Diferido. (nivel medio superior). Años cumplidos del candidato a la donación. Día. disponente Fecha historia Nombre Género Edad Fecha de Nacimiento Estado Civil Dirección Escolaridad Número consecutivo correspondiente al formato. Calle. colonia. con la finalidad de determinar si se trata de un candidato a la donación de sangre y/o componentes Apto. el(la) trabajador(a) social registre la ficha de identificación del candidato a donación y el médico encargado de la selección del donador. Apellido paterno. Lee/escribe (sin estudios pero alfabeta) o analfabeta (no sabe leer ni escribir). 10 11 12 C. registre en forma confidencial los datos del candidato a la donación pertinentes.RED DE BANCOS DE SANGRE. mes y año en que nació el candidato a la donación Soltero o Casado. Sec. (nivel básico de secundaria). apellido materno y nombre(s) del candidato a la donación. Día. Teléfono Ocupación CATALOGO DE FORMATOS 13 . Cruzar con una “X” una sola opción. correspondiente al nivel educativo del candidato a la donación: Sup. Cruzar con una “X” el género correspondiente al candidato a la donación: M (masculino) o F (femenino). Este formato deberá conservarse en archivo confidencial durante diez años. Sup. mes y año en que se elabora la historia clínica. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM HISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTE El formato “Historia Clínica para la Selección del Disponente” 217B50002-002-05 será utilizada para que mediante entrevista directa con el candidato a la donación. localidad y entidad en la que vive el candidato a la donación. Prim. Ocupación del candidato a la donación. número exterior. número interior. (nivel licenciatura).P. (nivel básico de primaria). Número de código postal de la dirección registrada en el punto anterior. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION Responsable del llenado: Trabajador(a) Social 1 2 3 4 5 6 7 8 9 No.

U. Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a la donación. trazar un guión en este renglón. Familiar. CATALOGO DE FORMATOS 14 . 14 Parentesco Parentesco del candidato a donar con el paciente.RED DE BANCOS DE SANGRE. Día. 15 16 Tipo donación Institución de procedencia No. Tipo de identificación con la que se presenta el candidato a la donación y número de registro de la misma. *NOTA: En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo. Nombre completo de la institución que solicita la reposición del tejido sanguíneo mediante donación voluntaria. mes y año de la última donación que haya realizado el candidato a la donación. donaciones al año Registrar el número de donaciones que el candidato a la donación halla realizado con anterioridad. *NOTA: En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo. Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentes que el candidato a la donación haya realizado en los últimos 12 meses. trazar un guión en este renglón. de identificación 17 Responsable del llenado: Médico(a) encargado(a) de la selección del donador Donaciones Previas 18 19 20 Donaciones previas F. de reposición. *NOTA: Trazar un guión en caso de que la donación sea altruista. No.D. apellido materno y nombre(s) del paciente por el cual acude a donar sangre y/o sus componentes. autóloga o altruista. Residencia los últimos 5 Localidad y entidad de la residencia del candidato a la años donación en los últimos 5 años. Indicadores Geográficos 21 22 23 Originario de Residencia actual Localidad y entidad de procedencia del candidato a la donación. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 13 Paciente DESCRIPCION Apellido paterno.

este apartado quedará en blanco. con el fin de tener parámetros médicos que permitan discernir las consecuencias clínicas que este factor tendría sobre el donador y/o el receptor. una descripción del antecedente analizado. una descripción del antecedente analizado. registrar en el rubro “Especificar”. Número de embarazos que culminaron en alumbramiento por operación cesárea. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 24 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de DESCRIPCION Especificar la enfermedad endémica transmisible por transfusión sanguínea que prevalece en la localidad de residencia de los últimos 5 años del candidato a donación. Número de embarazos que culminaron en alumbramiento por parto vaginal. Gestas Paras Cesáreas Día. Número de embarazos que ha tenido la candidata en toda su vida. registrar en el rubro ¿Cuándo? día. de la localidad a la cual viajó recientemente el candidato a la donación. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si. CATALOGO DE FORMATOS 15 . *NOTA: Trazar un guión en caso de que no exista enfermedad endémica transmisible por transfusión en la localidad de que se habla. 25 Viaje reciente a zonas endémicas de Especifique lugar y fecha Antecedentes Especificar la enfermedad endémica transmisible por transfusión sanguínea.R. Nombre de la localidad a que hace referencia el punto anterior y día. Este apartado se llenará solo en el caso de que el candidato a la donación sea del género femenino (mujer).RED DE BANCOS DE SANGRE. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y sólo en caso de que la respuesta tachada sea Si. registrar en el rubro “Especificar”. 26 27 28 Antecedentes Personales 29 Antecedentes Patológicos 30 Antecedentes Ginecobstétricos 31 32 33 34 F. con el fin de tener parámetros médicos que permitan discernir las consecuencias clínicas que este factor tendría sobre el donador y/o el receptor. mes y año en que realizó el viaje. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si.U. mes y año de la última regla de la candidata a donación. mes y año en que sucedió. *NOTA: En caso de tratarse de candidato a la donación del género masculino (hombre).

Día.U. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 35 Abortos DESCRIPCION Número de embarazos que culminaron en aborto. Día.infantil que hubiera presentado la candidata a la donación en cualquier momento de su vida. apellido paterno y apellido materno del médico que realizó la historia clínica y firma. F. Descripción completa de cualquier antecedente de isoinmunización materno .A. CATALOGO DE FORMATOS 16 . mes y año de la última cesárea.U. Día.RED DE BANCOS DE SANGRE. F.C. *NOTA: Solo en caso de la pareja. cruzar con una “X” el motivo (inducido o espontáneo) correspondiente. registrando en el rubro “¿Cuándo?” día. Isoinmunización M-F 40 Globulina Anti-D 41 Prácticas de Riesgo 42 43 44 45 46 47 48 49 Ultimo año Ultimos 5 años En los últimos 6 meses En el último mes En la última semana En las últimas 48 horas Declaro bajo protesta decir verdad Nombre y firma del médico responsable de la historia clínica Número de parejas sexuales del candidato a la donación. ocasionalmente en el rubro “¿Cuándo?” podrá registrarse “no se” 36 37 38 39 F. Número de parejas sexuales del candidato a la donación en los últimos 5 años. En este apartado. en los últimos 12 meses. mes y año del último parto.P. mes y año. Descripción completa de cualquier antecedente de aplicación de globulina Anti-D que hubiera recibido la candidata a la donación en cualquier momento de su vida. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Nombre(s).U. mes y año del último aborto. tanto para el disponente como para su pareja sexual de los últimos 12 meses se cruzará con una “X” la respuesta correspondiente.

Si o No SDP (sin datos patológicos).R. F. registre con Número de respiraciones por minuto en el candidato a donación. Talla en metros con centímetros del candidato a donación. Si o No Si o No patológicos) patológicos) patológicos) o o o CDP CDP CDP (con (con (con datos datos datos patológicos) o CDP (con datos CATALOGO DE FORMATOS 17 . de venas Edo.RED DE BANCOS DE SANGRE. Edo. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el candidato a la donación (si no cuenta con firma. apellido paterno y apellido materno del candidato a la donación y firma. T.C. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 50 Nombre y firma del disponente DESCRIPCION Nombre(s). el médico que realizó la historia clínica deberá leerle la cláusula de éste apartado e imprimir la huella digital del pulgar derecho del candidato. Presión arterial en mmHg que se baumanómetro en el candidato a donación. SDP (sin datos patológicos). Temperatura en grados centígrados registrados con termómetro axilar en el candidato a donación. mental Ictericia Piel y mucosas Area cardiaca CsPs Hepatomegalia Esplenomeglia Peso en kilos con gramos del candidato a la donación. F. Exploración Física 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Peso Talla Temp. Adecuado o inadecuado. SDP (sin datos patológicos). SDP (sin datos patológicos).A. Número de pulsaciones por minuto en el candidato a donación. ésta se omite) y en caso de que el candidato no sepa leer ni escribir.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 65 Otros DESCRIPCION Describir cualquier alteración que se descubra por exploración física y que no esté detallada en los puntos anteriores. Detallar los motivos específicos por los que el candidato a la donación fue rechazado (no apto) o diferido. Cruzar con una “X” el resultado de la valoración clínica que realizó el médico encargado de la selección del donador: Apto. 66 Diagnóstico 67 Observaciones CATALOGO DE FORMATOS 18 . No apto o Diferido.RED DE BANCOS DE SANGRE.

pasará al área de sangrado donde donará la unidad de sangre (450ml. dependiendo del número de donadores. Uno de cada 10. Desmayos. el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador. cartilla. 2. chagas y virus de inmunodeficiencia humana). debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de autoexclusión. aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total Unidad Médica Fecha La donación de sangre es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. brucella. hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales. hepatitis B y C. constancia domiciliaria con fotografía). ¡ES VITAL!. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial. grupo sanguíneo y factor Rh y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis. pueden llegarse a presentar los siguientes eventos: 1. 3. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación. _________________________________ Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento ______________________________ Nombre y firma del donador 217B50002-003-05 CATALOGO DE FORMATOS 19 . Hematoma o moretón en el sitio de punción. blancos y plaquetas. 4. licencia. Usted iniciará todo este procedimiento proporcionando sus datos generales y mostrando una credencial oficial vigente (credencial de elector. el médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas. recuerde.). Por lo anterior. Se valorarán sus venas y si son muy delgadas será causa de rechazo. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica.RED DE BANCOS DE SANGRE. Póngase cómodo. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Todo este proceso se realizará en aproximadamente 3 horas. En caso de presentar alguna complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del procedimiento. pasaporte.. Punción venosa fallida. Uno de cada 200 donadores. si es apto se tomará su muestra así como sus signos vitales. Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades. Como verá. antes de retirarse. Si es aceptado. Cualquier duda que tenga. sin embargo. Crisis convulsivas. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos. 000 donadores.. acepto participar de manera voluntaria en la donación de sangre total para que sea aplicada a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de la sangre y/o sus componentes como parte de su programa terapéutico. por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud.

la omitirá) del candidato a la donación. CATALOGO DE FORMATOS 20 . 5 Nombre(s). apellido materno y firma del médico que dirige el consentimiento. Este formato debe anexarse a la historia clínica correspondiente. imprimirá la huella digital de su pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. El responsable del llenado de este formato es el médico encargado de la selección del donador. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. 4 Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento Nombre y firma del donador Nombre(s). sólo en caso de que no sepa escribir. 2 Fecha Fecha en la que se está llenando el formato. apellido materno y firma (en caso de no tener firma. las características del procedimiento al cual se va a someter. con el fin.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE SANGRE TOTAL El formato “Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total” 217B50002-003-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total. apellido paterno y apellido materno del candidato a la donación. el médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella digital del pulgar derecho del candidato. sólo en caso de no saber escribir. 3 Yo Nombre(s). dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de sangre total. apellido paterno. apellido paterno. de que una vez enterado. NUMERO 1 CONCEPTO Unidad Médica DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la donación.

En caso de presentar alguna complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del procedimiento. ¡ES VITAL!. El proceso de aféresis se realizará en aproximadamente 1 hora y media. chagas y virus de inmunodeficiencia humana). Póngase cómodo. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos. recuerde.. hepatitis B y C. Por lo anterior. cartilla licencia. brucella. para que sea aplicado a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de algún componente sanguíneo como parte de su programa terapéutico.RED DE BANCOS DE SANGRE. debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de autoexclusión. Usted tendrá que proporcionar sus datos generales y mostrar una credencial oficial vigente (credencial de elector. el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador. Punción venosa fallida. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación. De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica. Si es aceptado. acepto participar de manera voluntaria en la donación de un componente sanguíneo obtenido por procedimiento de aféresis. Desmayos. blancos y plaquetas. Como verá. 000 donadores 7.. Uno de cada 10. y si son muy delgadas será causa de rechazo. constancia domiciliaria con fotografía). Se valorarán sus venas. Cualquier duda que tenga. Uno de cada 200 donadores 6. Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades. pueden llegarse a presentar los siguientes eventos: 5. 8. _________________________________ Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento ______________________________ Nombre y firma del donador 217B50002-004-05 CATALOGO DE FORMATOS 21 . sin embargo. hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial. grupo sanguíneo y factor Rh y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis. el médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas. pasaporte. Crisis convulsivas. Hematoma o moretón en el sitio de punción. antes de retirarse. aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. se hará de su conocimiento y se le dará su cita para presentarse el día y fecha en que se realizará su procedimiento de aféresis. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis Unidad Médica Fecha La donación de un componente sanguíneo mediante aféresis es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. si es apto se tomará su muestra así como sus signos vitales.

dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de un componente de su sangre mediante procedimiento de aféresis. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. apellido paterno y apellido materno y firma (en caso de no tener firma. de que una vez enterado. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 Fecha Yo DESCRIPCION Nombre de la unidad médica donde se realiza el llenado del formato. Fecha en la que se requisita el formato. El responsable del llenado de este formato es el médico encargado de la selección del donador. 5 CATALOGO DE FORMATOS 22 . solo en caso de que no sepa escribir. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE COMPONENTES SANGUINEOS MEDIANTE AFERESIS El formato “Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis” 217B50002-004-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total. el médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella digital del pulgar derecho del donador.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido paterno y apellido materno. El donador registrará su nombre(s). sólo en caso de no saber escribir. imprimirá la huella digital de su pulgar derecho. con el fin. la omitirá). 4 Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento Nombre y firma del donador Nombre(s). apellido paterno y apellido materno del médico que dirige el consentimiento. las características del procedimiento al cual se va a someter. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. El donador registrará nombre(s).

de Disponente No.Bo. por este notable acto. GRUPO SANGUÍNEO Y RH: ______________________ FECHA ANALISIS RESULTADO VALORES DE REFERENCIA HOMBRE MUJER Resultados de laboratorio de hematología HEMATOCRITO HEMOGLOBINA Resultados de laboratorio de serología Ags HB BRUCELLA VDRL VHC VIH OTROS Nombre de quien proporciona los resultados: _________________________________________________________ __________________________________________ Vo.p. Médico Responsable del Banco de Sangre en Turno c. Banco de Sangre del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea 217B50002-005-05 CATALOGO DE FORMATOS 23 . fruto de su responsabilidad y civismo. A continuación le adjuntamos los resultados de los análisis que se le realizaron. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Resultados de Pruebas de Laboratorio Unidad Médica Nombre No.RED DE BANCOS DE SANGRE. queremos con esta carta hacerle llegar nuestro más sincero afecto.c. de Unidad Volumen Fecha de Extracción Fecha de Entrega Fecha de Registro Estimado Donador: El Banco de Sangre del _________________________________________________________ desea agradecerle su inestimable ayuda al realizar esta donación. Así mismo.

Día. Institución y nombre completo del banco de sangre que proporciona los resultados. mes y año en el que se entrega este formato. Cantidad de glóbulos rojos en miligramos por mililitro de la muestra de sangre del candidato a donación. Resultado de la determinación de grupo sanguíneo ABO y Rh. El responsable del llenado es el(la) Trabajador(a) Social. Número otorgado a la unidad de sangre que donó. Día. Día. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica DESCRIPCION Nombre completo del banco de sangre. Apellido paterno. de unidad Volumen Fecha de extracción Fecha de registro El banco de sangre del Grupo Sanguíneo y RH Fecha Hematocrito Hemoglobina Ags HB Brucella CATALOGO DE FORMATOS 24 . de disponente No. Día. de acuerdo al control que de ellas se realice. los resultados de las pruebas de laboratorio que les fueron practicadas para valorar su estado de salud durante el proceso de donación. mes y año en que se realizó la prueba de laboratorio correspondiente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO El formato “Resultados de Pruebas de Laboratorio” 217B50002-005-05 será utilizado para notificar a los donadores de sangre y/o sus componentes. Número de registro consecutivo registrado en la historia clínica.RED DE BANCOS DE SANGRE. Negativo o positivo Negativo o positivo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 10 11 12 13 Nombre Fecha de entrega No. Porcentaje de glóbulos rojos en la muestra de sangre del candidato a la donación. Cantidad en ml. de sangre recolectada del donador. etc que expide los resultados de laboratorio y la Unidad Médica ala que pertenece. mes y año en el que el laboratorio reporta y registra los resultados de las pruebas de laboratorio. puesto de sangrado. mes y año de la fecha en que donó sangre o sus componentes. apellido materno y nombre(s) del donador.

Rúbrica del médico del banco de sangre encargado del turno en el cual se entregan los resultados. DESCRIPCION Negativo o positivo Negativo o positivo Negativo o positivo Nombre de la prueba realizada y resultado de la misma. apellido paterno y apellido materno del trabajador del banco de sangre que proporciona los resultados de laboratorio. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 14 VDRL 15 16 17 18 VHC VIH Otros Nombre de quien proporciona los resultados Vo.Bo. Cargo. nombre(s).RED DE BANCOS DE SANGRE. 19 CATALOGO DE FORMATOS 25 .

Carta Compromiso Edad Fecha Grupo Sanguíneo Expediente Hemoglobina Datos del Familiar Nombre Domicilio Teléfono Parentesco Municipio o Delegación POR MEDIO DE LA PRESENTE ME COMPROMETO A TRAER _____________ DONADORES POR LAS UNIDADES QUE SOLICITE EN EL BANCO DE SANGRE DEL ____________________________________________________________________. Detalle de la solicitud: CANTIDAD PRODUCTO No. DE REGISTRO __________________________________ Elaboró ___________________________________ Nombre Completo y Firma del Solicitante 217B50002-006-05 CATALOGO DE FORMATOS 26 . EN UN LAPSO NO MAYOR DE TRES DIAS DE HABERSE EXPEDIDO ESTE DOCUMENTO.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Carta Compromiso Unidad Médica Nombre del Paciente Diagnóstico: Servicio Nombre del Médico Responsable del BS o ST que solicita Folio Solicitud Cama Hematocrito No.

Años cumplidos del paciente a quien hace referencia el punto anterior. de acuerdo al control que de este formato se realice. con el fin de que los familiares del paciente para quien fue(ron) solicitado(s) el(los) producto(s) sanguíneo(s) se comprometan a reponer el tejido correspondiente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARTA COMPROMISO El formato “Carta compromiso” 217B50002-006-05 será utilizado para entregar productos sanguíneos a una institución del sector salud privado. Número de expediente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. entregando la ultima al donador y al archivo respectivo. Nombre del servicio registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. El responsable del llenado del formato es el(la) Trabajador(a) Social. Número de folio del formato de solicitud de productos sanguíneos correspondiente. 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Edad Grupo sanguíneo Diagnóstico Cama Expediente Servicio Folio Solicitud Hematocrito Hemoglobina CATALOGO DE FORMATOS 27 . Cantidad de hemoglobina registrada en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 4 Número de Carta Compromiso Fecha Nombre del paciente DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que solicitó los productos sanguíneos. Tipo de grupo ABO y Rh del paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. apellido materno y nombre(s) del paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. mes y año en que se llena el formato.RED DE BANCOS DE SANGRE. Se llena en original y copia. Número de cama registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Apellido paterno. Diagnóstico registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Día. Número de registro consecutivo correspondiente. Porcentaje de hematocrito registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

Nombre(s). apellido paterno y apellido materno del médico responsable autorizado para banco de sangre o servicio de transfusión que solicita el(los) producto(s) sanguíneo(s). apellido materno y firma de quien realiza el llenado de este formato. Apellido paterno. Número de registro asignado a las unidades otorgadas. de registro Elaboró Nombre completo y firma del solicitante CATALOGO DE FORMATOS 28 . Nombre completo del hospital o institución en el que se encuentra el banco de sangre. colonia. apellido materno y firma de la persona que recibe los productos sanguíneos. Número de donadores voluntarios con los que se compromete el familiar a reponer el tejido otorgado.RED DE BANCOS DE SANGRE. Parentesco que relaciona al familiar a quien se le entregan los productos sanguíneos con el paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos. PFC (plasma fresco congelado). apellido paterno. delegación o municipio y entidad en la que vive el familiar a quien se le entregan los productos sanguíneos. Calle. 17 Domicilio 18 19 20 Teléfono Municipio o Delegación Por medio de la presente me comprometo a traer En el banco de sangre del Cantidad Producto 21 22 23 24 25 26 No. Nombre(s). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 14 Nombre del médico responsable del BS o ST que solicita 15 16 DATOS DEL FAMILIAR Nombre Parentesco DESCRIPCION Nombre(s). número interior. CP (concentrado plaquetario). Número telefónico del domicilio registrado en el punto anterior. CRIO (crioprecipitado) o ST (sangre total). localidad. Tipo de producto sanguíneo otorgado: CE (concentrado eritrocitario). apellido paterno. número exterior. apellido materno y nombre(s) del familiar a quien se le entrega(n) el(los) producto(s) sanguíneo(s). Nombre de la delegación o municipio en el que se ubica la dirección registrada en el punto 17. Número de unidades otorgadas de cada producto.

A favor del paciente _________________________________________________________________________________________ Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________ VALIDO UNICAMENTE POR UN DONADOR _____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN TURNO DEL BANCO DE SANGRE 217B50002-007-05 CATALOGO DE FORMATOS 29 . el día que se expide el presente.RED DE BANCOS DE SANGRE. A favor del paciente _________________________________________________________________________________________ Procedente de: _______________________________________ No. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Comprobante de Donación Unidad Médica Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Fecha Hora de Salida Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco de sangre para donar sangre. de expediente __________________ Cama: ______________ VALIDO UNICAMENTE POR UN DONADOR _____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN TURNO DEL BANCO DE SANGRE 217B50002-007-05 Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Comprobante de Donación Unidad Médica Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Fecha Hora de Salida Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco de sangre para donar sangre. el día que se expide el presente.

CATALOGO DE FORMATOS 30 . mes y año en el que realizó la donación. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista. Fecha en que se llena éste formato. Hora en que terminó el proceso de donación. Número de registro otorgado a la unidad de sangre que donó. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista. apellido paterno y firma del médico responsable en turno del banco de sangre. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 4 5 6 7 8 9 Fecha No. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista. Se llena en original y copia entregando al archivo y al donador respectivamente. 13 Nombre y firma del médico responsable en turno del banco de sangre Nombre(s). unidad Grupo y Rh Fecha de extracción Hora de registro Hora de salida Por medio del presente certificamos que A favor del paciente DESCRIPCION Unidad Médica en la que se llena el formato. apellido materno. del paciente por el cual acudió a donar. 11 No. aún cuando se trate de él mismo (donación autóloga). 10 Procedente de Nombre del hospital y/o Institución que refirió al donador al banco de sangre. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM COMPROBANTE DE DONACION El formato “Comprobante de Donación” 217B50002-007-05 será utilizado para certificar la donación voluntaria de un individuo para los fines que a éste convengan. apellido materno y nombre(s) del paciente por el cual se presentó a donar. de expediente 12 Cama Número de cama en la cual se encuentra el paciente por el cual acudió a donar. Día.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido materno y nombre(s) del donador. Número de expediente. El responsable del llenado del formato será el(la) Trabajador(a) Social. Apellido paterno. *NOTA: En caso de donaciones altruistas trazar un guión. Tipo de sangre ABO y Rh del donador. Apellido paterno. Hora en que inició el proceso de donación.

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Registro de Temperatura Unidad Médica Responsable del Llenado Del Equipo Fecha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 M In V In N In Responsable del Llenado Fecha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 M In V In N In Responsable del Llenado Fecha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 M In V In N In M = Registro matutino V = Registro vespertino N = Registro nocturno In = Iniciales de quien realiza el registro 217B50002-008-05 CATALOGO DE FORMATOS 31 .

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM REGISTRO DE TEMPERATURA El formato “Registro de Temperatura” 217B50002-008–05 será utilizado por puestos de sangrado y servicios de transfusión de baja capacidad para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación con el fin de mantener un estricto control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 Del equipo DESCRIPCION Tipo (refrigerador o congelador) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. 3. El responsable del llenado de este formato será el médico autorizado. apellido paterno.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido materno y firma del médico responsable autorizado para PS o ST. *NOTA: El registro de temperatura se realizará en el recuadro correspondiente al día en el cual se está realizando el control de temperatura (Fila: 1. *NOTA: Se realizará un formato por cada equipo. Temperatura interna del equipo (en grados centígrados). que se verifique durante el turno vespertino. 2. Nombre(s). etc. 5. que se verifique durante el turno matutino. 2 3 4 5 6 7 Fecha Responsable del Llenado M V N In Mes y año correspondientes a la realización del control de temperatura. 4.) CATALOGO DE FORMATOS 32 . Temperatura interna del equipo (en grados centígrados). Temperatura interna del equipo (en grados centígrados). Iniciales o rúbrica de la persona encargada de realizar el registro del control de temperatura. que se verifique durante el turno nocturno.

RED DE BANCOS DE SANGRE. si se registrara una temperatura fuera del rango normal notifique inmediatamente a su jefe inmediato superior. No omita inscribir sus iniciales al realizar el registro de temperatura *NOTA: La temperatura de los refrigeradores debe encontrarse dentro del rango sombreado de 2 a 6 °C . 217B50002-030-05 CATALOGO DE FORMATOS 33 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea REGISTRO GRÁFICO DE TEMPERATURA DEL EQUIPO: _______________________________ FECHA: ___________________ DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 °C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In G R A D O S C E N T I G R A D O S 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In FECHA: ___________________ DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 °C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In G R A D O S C E N T I G R A D O S 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In FECHA: ___________________ ___ 20 24 DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 °C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In G R A D O S C E N T I G R A D O S 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In Responsable del llenado: _______________________________________________________ In = Iniciales de quien registra en la gráfica.

Nombre del responsable del llenado. considerando la hora en la que se realiza el registro (Fila: HORAS 4. para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación (refrigeradores) con el fin de mantener un estricto control del mismo. *NOTA: Se realizará un formato por cada equipo. Iniciales o rúbrica de la persona que realiza el control de temperatura. Y al término del día unir todos los puntos mediante líneas rectas. 16. puestos de sangrado y servicios de transfusión de alta capacidad. Este formato deberá ser llenado por el responsable del área de conservación o responsable médico autorizado para BS. 20 o 24). 5 6 In Responsable del Llenado CATALOGO DE FORMATOS 34 . Registrar tipo (refrigerador. 12. 8.RED DE BANCOS DE SANGRE. 3 4 Fecha Grados Centígrados Fecha correspondiente a la realización del control de temperatura. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM REGISTRO GRAFICO DE TEMPERATURA El formato “Registro Gráfico de Temperatura” 217B50002-030-05 será utilizado por todos los bancos de sangre. Trazar “un punto” en el recuadro correspondiente a la temperatura que tenga el equipo (Columna: °C). congelador. ultracongelador o agitador de plaquetas) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. PS o ST. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Del Equipo DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica en la que se registra el control de la temperatura.

así como el equipo de transfusión y soluciones intravenosas que se estuvieran administrando. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Reporte de Reacciones Transfusionales Establecimiento que realizó las pruebas de compatibilidad Nombre del Receptor Expediente Componente Hora de Inicio Temperatura al Inicio Temperatura al Término Cama Género Volumen Transfundido Hora de Término F. se informará al banco de sangre o servicio de transfusión y se acompañará de las muestras correspondientes.RED DE BANCOS DE SANGRE. *En caso de presentar reacciones adversas a la transfusión: 1° Suspenda la transfusión.C. con y sin anticoagulante (3 y 7 ml respectivamente). al Inicio F. apropiadamente colectadas para evitar hemólosis y debidamente etiquetadas. *Si la reacción transfusional ocurriese tardíamente. *Si se sospecha de reacción por contaminación bacteriana. al Término Transfundido en Edad Fecha de la Transfusión Fecha Signos y síntomas de la reacción transfusional ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO O PERSONAL DE SALUD QUE HACE EL REPORTE *Este formato debidamente llenado deberá ser devuelto al banco de sangre o servicio de transfusión que liberó la unidad para su transfusión. rectifique la identidad de la bolsa y del receptor 2° Califique la reacción (señale con una cruz) según: Grado I (urticaria) Grado II (fiebre) Grado III (escalofrío) Grado IV (dolor lumbar.otros) *Si la reacción es III o IV: 3° Envíe: a) Dos muestras postransfusionales del receptor. aún sin residuos. envíe a la unidad implicada al banco de sangre o servicio de transfusión con una muestra del receptor (obtenida en condiciones de esterilidad).C. en un tubo de hemocultivo. b) La unidad que se estaba transfundiendo. angustia. 217B50002-009-05 CATALOGO DE FORMATOS 35 .

CRIO o ST). 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Transfundido en Expediente Cama Género Edad Componente Volumen transfundido Fecha de transfusión Hora de inicio Hora de término Temperatura al inicio Temperatura al término CATALOGO DE FORMATOS 36 . al servicio médico que realizó la transfusión y para el expediente clínico. Producto sanguíneo que le fue transfundido al paciente (CE. mes y año en que realiza el reporte.RED DE BANCOS DE SANGRE. Mililitros transfundidos del producto sanguíneo en cuestión. Hora en que concluye o se interrumpe la transfusión. Apellido paterno. Número de cama del paciente transfundido. apellido materno y nombre(s) del paciente que recibió la transfusión de productos sanguíneos. CP. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM REPORTE DE REACCIONES TRANSFUSIONALES El formato “Reporte de Reacciones Transfusionales” 217B50002-009-05 será utilizado para realizar la notificación de una reacción transfusional al banco de sangre o servicio de transfusión que otorgó el(los) producto(s) sanguíneo(s). Nombre completo y/o institución en la que se llevó a cabo la transfusión de productos sanguíneos. El responsable del llenado de este formato es el médico tratante. Día. NUMERO CONCEPTO 1 Establecimiento que realizó pruebas de compatibilidad 2 3 Fecha Nombre del Receptor DESCRIPCION Nombre completo y/o institución del banco de sangre o servicio de transfusión que realizó las pruebas de compatibilidad sanguínea. Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el paciente al término o interrupción de la transfusión. Día. Hora en que dio inicio la transfusión. mes y año en que dio inicio la transfusión. Se llena en original y dos copias entregándose al mismo banco de sangre. Número de expediente del paciente transfundido. PFC. Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el paciente antes de iniciar la transfusión. con el fin de dar el seguimiento correspondiente a la(s) unidad(es) transfundida(s) y al paciente. Género del paciente transfundido (femenino o masculino). Años cumplidos del paciente transfundido.

C. apellido materno y nombre(s) de quien realiza el reporte. al inicio 17 18 F. considerados como propios de reacción transfusional.C. Signos y síntomas de la Descripción clínica de signos y síntomas que presente el reacción transfusional paciente. Nombre y firma del médico o personal que hace el reporte Nombre.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido paterno. Pulsaciones registradas en el paciente al término o interrupción de la transfusión. 19 CATALOGO DE FORMATOS 37 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 16 F. al término DESCRIPCION Pulsaciones registradas en el paciente al iniciar la transfusión.

ANTES DE DOS HORAS TRANSCURRIDAS A PARTIR DE QUE LA UNIDAD SALIO DEL BANCO DE SANGRE O DEL SERVICIO DE TRANSFUSION. 5. INCLUSO LAS DESTINADAS PARA USO INTRAVENOSO. EN CASO DE NO TRANSFUNDIR LA UNIDAD. DE UNIDAD CONTE NIDO HORA INICIO SIGNOS VITALES SECUENCIA T. TRANSF.RED DE BANCOS DE SANGRE. F. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico Unidad Médica Nombre del Paciente Servicio Fecha Cama / Cuarto No. 3. DE PRESENTARSE UNA REACCION TRANSFUSIONAL. ANTES DE CADA TRANSFUSION DEBERA VERIFICARSE LA IDENTIDAD DEL RECEPTOR Y DE LA UNIDAD DESIGNADA PARA ESTE. NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN APLICO LA TRANSFUSION ESTADO GENERAL DEL PACIENTE Y OBSERVACIONES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ RECOMENDACIONES: 1. NOTIFICAR AL MEDICO ENCARGADO Y REPORTARLA AL BANCO DE SANGRE. HORA TERMI NO VOL. 7.A. SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES SEÑALADAS EN EL FORMATO DE REPORTE QUE ACOMPAÑA A LA UNIDAD.9% CUANDO ASI SEA NECESARIO. Expediente FECHA DE LA TRANSFUSION NUM. LA TRANSFUSION DE CADA UNIDAD NO DEBERA EXCEDER DE 4 HRS.C. REGRESARLA AL BANCO DE SANGRE O SERVICIO DE TRANSFUSION. EL SERVICIO CLINICO DEBERA MANTENER LA UNIDAD EN TEMPERATURA Y CONDICIONES ADECUADAS QUE ASEGUREN SU VIABILIDAD 2. NO DEBERA AGREGAR A LA UNIDAD NINGUN MEDICAMENTO O SOLUCION. TEMP. SUSPENDER INMEDIATAMENTE LA TRANSFUSION. O CUANDO HUBIESEN TRANSFUNDIDO 4 UNIDADES. 4. 6. CON EXCEPCION DE SOLUCION SALINA AL 0. LOS FILTROS DEBERÁN CAMBIARSE CADA 6 HRS. 217B50002-010-05 38 CATALOGO DE FORMATOS .

Producto sanguíneo que se va a transfundir (CE. CATALOGO DE FORMATOS 39 . con el fin de anexarlo a su expediente clínico y mantener un estricto control transfusional del mismo.C. Hora en que se suspende o termina la transfusión del producto sanguíneo. Temp. El responsable del llenado es el médico tratante. Servicio hospitalario en el que se encuentra el paciente. CRIO o ST).RED DE BANCOS DE SANGRE. DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la transfusión. PFC. Presión arterial del paciente antes. Mililitros de producto sanguíneo que se transfundieron al paciente. apellido materno y nombre(s) del paciente. F. Hora término Vol. Día. durante y después de la transfusión. Hora en que se inicia la transfusión. durante y después de la transfusión. Expediente Fecha de la transfusión Num. de unidad Contenido Hora inicio T. Fecha en la que se llena el formato. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM HOJA PARA REGISTRO DE TRANSFUSIONES EN EL EXPEDIENTE CLINICO El formato “Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico” 217B50002-01005 será utilizado para registrar todos los procesos de transfusión a los que se someta un paciente. Número de registro del producto sanguíneo que se va a transfundir. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Fecha Nombre del paciente Cama/cuarto Servicio Num. Transf.A. Número de expediente asignado al paciente. Temperatura axilar del paciente antes. durante y después de la transfusión. mes y año en que se realiza la transfusión. Número de cama o cuarto en el que se encuentra internado u hospitalizado el paciente. CP. Apellido paterno. Pulso del paciente antes.

RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido materno y firma de aplicó la transfusión quien aplicó y supervisó la transfusión. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 16 Nombre y firma de quien Nombre(s). apellido paterno. 17 Estado general del paciente y observaciones. CATALOGO DE FORMATOS 40 . Descripción clínica del estado general del paciente al término o interrupción de la transfusión y en su caso motivo de la interrupción.

_________ EXP. DE LA CAMA No. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes Unidad Médica Fecha C. _________ TIPO DE TRANSFUSION: ALOGENICA ___ AUTOLOGA ___. FUR _______________ GESTA ________________ PARA _________________ CESAREA __________________ ABORTOS __________ FUP. __________ DEL SERVICIO DE ______________________________________ DIAGNOSTICO _______________________________MOTIVO DE TRANSFUSION__________________________ PRESCRITA POR EL DOCTOR ___________________________________________________________________ PARA APLICARSE EL DIA ______________________ A LAS ____________HRS. _______ HB. ______________________ Responsiva No. SE NOS PROPORCIONE ________ UNIDAD (ES) DE _____________ DE GRUPO ___________ Y RH _______________ PARA SER TRANSFUNDIDO (S) AL PACIENTE _________________________________ __________________________________ EDAD _______ SEXO _______________ HTO. ANTECEDENTES. Sanitaria ________________________________________________ ATENTAMENTE _____________________________________________ Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión Sello del establecimiento 217B50002-011-05 CATALOGO DE FORMATOS 41 .RED DE BANCOS DE SANGRE. DOCTOR (A): _______________________________________________________________________________ RESPONSABLE DEL BANCO DE SANGRE: ________________________________________________________ SOLICITO A UD. _____________________ Lic. TRANSFUSIONES PREVIAS: (SI) (NO) FECHA _____________________ DONDE __________________________________________________________ REACCIONES TRANSFUSIONALES: (SI) (NO) TIPO ______________________________________________ AGO. _________________ FUC _________________ FUA _________________________ INDUCIDO ________ ESPONTANEO _________ ISOINMUNIZACION M/F __________________ APLICACION GLOBULINA ANTI-D __________________________ POLITRANSFUNDIDO _______________________ Nombre o razón social del establecimiento _____________________________________________________________________________________________ Domicilio ____________________________________________________________ Tel.

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SOLICITUD DE INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL DE SANGRE Y SUS COMPONENTES

El formato “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes” 217B50002-011-05 será utilizado por los responsables médicos autorizados de establecimientos no lucrativos del sector salud, con el fin de solicitar productos sanguíneos a bancos de sangre del Instituto de Salud del Estado de México. El responsable de verificar su correcto llenado es el Médico responsable del banco de sangre. Se llena en original y copia. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 Fecha C. Doctor(a) DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que realiza la solicitud. Fecha en que se realiza la solicitud. Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico responsable del banco de sangre a quien se dirige la solicitud. Nombre completo e institución del banco de sangre a quien se realiza la solicitud. Cantidad (con número) de productos sanguíneos que se solicitan. Tipo de producto sanguíneo solicitado (CE, PFC, CP, CRIO o ST). Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema ABO. Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema Rh.

4 5 6 7 8 9

Responsable del banco de sangre Solicito a Ud. Se nos proporcione Unidad(es) de De grupo Y Rh

Para ser transfundido(s) Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del al paciente paciente que será transfundido con los productos solicitados. Edad Sexo Hto. Hb. Tipo de transfusión Años cumplidos del paciente. Género del paciente (femenino o masculino). Porcentaje de glóbulos rojos circulantes en el paciente. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos circulantes en el paciente. Tipo de transfusión con la que se tratará al paciente (alogénica o autóloga).

10 11 12 13 14

CATALOGO DE FORMATOS 42

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NUMERO CONCEPTO 15 De la cama No. 16 17 18 19 20 21 22 Exp. Del servicio de Diagnóstico Motivo de transfusión Prescrita por el doctor Para aplicarse el día A las ANTECEDENTES 23 24 Transfusiones previas Fecha

DESCRIPCION Número de la cama en la cual se encuentra hospitalizado el paciente. Número de expediente asignado al paciente. Nombre completo del servicio en el cual se encuentra hospitalizado el paciente. Diagnósticos del paciente relacionados con el motivo de la transfusión. Motivo por el cual el medico tratante solicita la transfusión de productos sanguíneos al paciente. Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico que indica la transfusión. Día, mes y año en el que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente. Hora en que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente. Este apartado del formato será llenado siempre sin excepción. Tachar con una “X” una sola opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Día, mes y año en el que paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior
sea No, se trazará un guión en este punto.

25

Donde

Localidad, municipio y entidad en la que el paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto 23 sea No, se trazará un guión en este punto.

26 27

Reacciones transfusionales Tipo

Tachar con una “X” solo una opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Tipo de reacción(es) postransfusionales que halla presentado el paciente. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.

AGO (Antecedentes ginecobstétricos) 28 FUR

Este apartado del formato será llenado sólo cuando el paciente a transfundir sea del sexo femenino. En caso de que sea masculino este apartado quedará en blanco. Día, mes y año de la última regla de la paciente.

CATALOGO DE FORMATOS 43

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NUMERO CONCEPTO 29 GESTA 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 PARA Cesárea Abortos FUP FUC FUA Inducido Espontáneo Isoinmunización M/F Aplicación globulina Anti-D Politransfundido Nombre o razón social del establecimiento Domicilio

DESCRIPCION Número de embarazos que ha tenido la paciente en toda su vida. Número de partos que ha tenido la paciente en toda su vida. Número de cesáreas que ha tenido la paciente en toda su vida. Número de abortos que ha tenido la paciente en toda su vida. Día, mes y año del último parto de la paciente. Día, mes y año de la última cesárea de la paciente. Día, mes y año del último aborto de la paciente. Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente. Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente. Escribir Si o No según los antecedentes isoinmunización materno infantil de la paciente. de

Escribir Si o No según los antecedentes con globulina AntiD que tenga la paciente. Escribir Si o No en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Nombre o razón social del establecimiento que solicita los productos sanguíneos al ISEM. Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad, municipio y entidad en el cual se encuentra ubicado el establecimiento que solicita los productos sanguíneos. Número telefónico del domicilio descrito en el punto 41. Número de registro del responsable médico autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos. Número de licencia sanitaria otorgada por el CNTS o por COFEPRIS al banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.

43 44

Tel. Responsiva No.

45

Licencia sanitaria

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PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 46 Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión 47 Sello del establecimiento DESCRIPCION Nombre(s).RED DE BANCOS DE SANGRE. Sello del establecimiento que realiza la solicitud de productos de sangre. apellido paterno y apellido materno del médico responsable autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos. CATALOGO DE FORMATOS 45 .

E. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: Otros: ________________________________________ ( ) Ordinaria ( ) Urgente Operación el día ____________________ a las _________hs. PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora Diagnóstico __________________________________ HB. Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. 217B50002-012-05 Grupo sanguíneo A. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora Diagnóstico __________________________________ HB.O. Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml.B. _______ Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No ¿Reacciones postransfusionales? ________________ Fecha de la última __________________ ¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No ( ) Externo ( ) Hospitalizado Servicio ______________________________________ No.E. Reserva ___________ ml. .RED DE BANCOS DE SANGRE. Servicio hospitalario y Expediente) Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C. Servicio hospitalario y Expediente) CATALOGO DE FORMATOS 46 217B50002-012-05 Grupo sanguíneo A. Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: ( ) Ordinaria ( ) Urgente Operación el día ____________________ a las _________hs. _______ HTO.O. Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. _______ HTO. _______ Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No ¿Reacciones postransfusionales? _________________ Fecha de la última __________________ ¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No ( ) Externo ( ) Hospitalizado Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________ Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. Reserva ___________ ml. Otros: ________________________________________ PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. de cama __________ Expediente _________________ Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.B.

COMP: ______________________________________________ HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________ 217B50002-012-05 CATALOGO DE FORMATOS 47 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD No. ______ Rh.RED DE BANCOS DE SANGRE. COMP: __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. DE BOLSA NOMBRE DONADOR RECEPTOR GPO. DE BOLSA NOMBRE DONADOR RECEPTOR GPO. ______ GRUPO Rh Mayor Menor Coombs AUTOCONTROL RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. ______ Rh. COMP: ______________________________________________ HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________ 217B50002-012-05 EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD No. ______ GRUPO Rh Mayor Menor Coombs Otros AUTOCONTROL RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM SOLICITUD INTRAHOSPITALARIA DE COMPONENTES SANGUINEOS El formato “Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos” 217B50002-012-05 será utilizado para solicitar productos sanguíneos al banco de sangre o servicio de transfusión del hospital en el cual está hospitalizado el paciente. mes y año en que se recibe la solicitud. apellido materno y nombre(s) del paciente para quien se solicitan los productos sanguíneos. Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico programado. *NOTA: Este punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio de transfusión que reciba la solicitud. Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico urgente. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION ANVERSO DEL FORMATO 1 2 3 DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre Apellido paterno. El responsable del llenado de este formato es el médico tratante. 8 9 inmediata o en quirófano 10 Reserva 11 Grupo sanguíneo ABO CATALOGO DE FORMATOS 48 . *NOTA: Solo será llenado este punto si la opción deseada no está descrita en el punto anterior. Plasma o C. Tipo de producto sanguíneo solicitado. Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los productos sanguíneos durante el transoperatorio del paciente. Se llena en original y dos copias. Por Otros Cruzar con una “X” una sola opción: Sangre. con el fin de que se realicen las pruebas de compatibilidad correspondientes para su uso terapéutico. 4 Ordinaria 5 Urgente 6 Operación el día 7 A las Hora en la que se recibe la solicitud. *NOTA: Este punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio de transfusión que reciba la solicitud.RED DE BANCOS DE SANGRE. Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los productos sanguíneos de forma inmediata. Día. Mililitros del producto sanguíneo solicitado que el médico tratante desea que sean cruzados para uso terapéutico posterior.E. Tipo de sangre del sistema ABO del paciente.

Hto. Diagnóstico(s) motivo(s) de la solicitud de productos sanguíneos. Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No. apellido paterno. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 12 y Rh (D) 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Se ignora Diagnóstico Hb. Cruzar con una “X” sólo en caso de que se desconozca el tipo de sangre del paciente. Nombre del servicio en el que se encuentra hospitalizado el paciente. Género al que pertenece el paciente (femenino o masculino). Edad Género Transfusiones previas Reacciones postransfusionales Fecha de la última Embarazos previos Productos con enfermedad hemolítica Externo Hospitalizado Servicio No. Día. apellido materno y firma del médico tratante que solicita los productos sanguíneos. CATALOGO DE FORMATOS 49 . Cruzar con una “X” solo en caso se encuentre ya hospitalizado. Número de expediente asignado al paciente. Si o No. de cama Expediente Solicita Fecha DESCRIPCION Tipo de sangre del sistema Rh del paciente. Número de cama asignada al paciente. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos que tiene el paciente en sangre circulante. Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No. Nombre(s). en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Cruzar con una “X” solo en caso de que el paciente no se encuentre internado en el hospital. mes y año en la que el paciente presentó reacción postranfusional por última vez. Porcentaje de glóbulos rojos que tiene el paciente en sangre circulante. Tachar con una “X” sólo una opción: Si o No. Fecha en la que se solicitan los productos sanguíneos. Años cumplidos por el paciente.RED DE BANCOS DE SANGRE.

39 40 41 42 43 Grupo Rh Mayor Menor Coombs “En blanco” 44 45 46 Autocontrol Otros estudios Observaciones Resultado de la prueba de autocontrol (C=Compatible o I=Incompatible). REVERSO DEL FORMATO Responsable del llenado: Químico(a) o Técnico(a) Laboratorista Clínico(a) que realiza las pruebas de compatibilidad sanguínea. Número de registro de la(s) unidad(es) utilizada(s) para realizar las pruebas de compatibilidad. 36 37 38 Rh No. CATALOGO DE FORMATOS 50 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 31 Hora 32 33 34 Recibió la solicitud Fecha Hora DESCRIPCION Hora en la que se solicitan los productos sanguíneos. Apellido paterno. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 35 Receptor Gpo. Tipo de sangre del donador en base al sistema ABO y Rh. Nombre de la persona que recibe la solicitud. *NOTA: Describir el nombre de la prueba realizada. apellido materno y nombre(s) del(los) individuo(s) que donó el tejido sanguíneo de la(s) unidad(es) en cuestión. Otros estudios realizados y resultados de los mismos. Resultado de otras pruebas específicas que se realicen (C=Compatible o I=Incompatible). Resultado de la prueba mayor de compatibilidad sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible). de bolsa Nombre donador Resultado del tipo de sangre del paciente en base al sistema Rh. Fecha en la que se recibe la solicitud. Describir cualquier eventualidad en las pruebas de compatibilidad realizadas. Anticuerpos irregulares.RED DE BANCOS DE SANGRE. Ej. Hora en la que se recibe la solicitud. Resultado de la prueba de Coombs (C=Compatible o I=Incompatible). Resultado de la prueba menor de compatibilidad sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible). Resultado del tipo de sangre del individuo que recibirá el tejido sanguíneo (paciente) en base al sistema ABO.

apellido paterno. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 47 Hora y fecha de solicitud Hora. apellido paterno. CATALOGO DE FORMATOS 51 . mes y año en que se entregan los productos de productos sanguíneos. 48 49 50 51 Nombre y firma de quien Nombre(s). día. quien realizó las pruebas de compatibilidad. Nombre y firma de quien Nombre(s). día. apellido paterno.RED DE BANCOS DE SANGRE. Hora y fecha de entrega Hora. Nombre y firma de quien Nombre(s). apellido materno y firma de recibe los productos quien recibe los productos sanguíneos. mes y año en el que se solicita la realización de de pbas. comp. comp. apellido materno y firma de efectuó pbas. las pruebas de compatibilidad. apellido materno y firma de entrega los productos quien entrega los productos sanguíneos.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos Relación de muestras enviadas del: Al Banco de Sangre Fecha de Extracción Responsable del Envío Fecha y Hora de Llegada Fecha de Envío Firma Recibió Hora de Envío Banco de Sangre Puesto de Sangrado NUMERO PROGRESIVO SEXO NOMBRE DEL DISPONENTE RESULTADOS OTROS M F VIH AgSHB HVC CHAGAS Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________ Sello del banco de sangre que recibe: 217B50002-026-05 52 CATALOGO DE FORMATOS .RED DE BANCOS DE SANGRE.

con el fin de liberar los productos sanguíneos correspondientes. Número asignado a la muestra de sangre correspondiente. mes y año en que se realizó la extracción de las muestras sanguíneas que se envían. Nombre(s). Día. El responsable del llenado de este formato es el médico responsable del banco de sangre. apellido paterno y apellido materno del responsable médico del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas. apellido materno y firma de quien recibe las muestras de sangre en el banco de sangre destinatario. Firma del médico responsable del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas. mes y año en la que salen del banco de sangre las muestras de sangre a enviar. Nombre completo e institución del banco de sangre al cual se le envían las muestras sanguíneas. NUMERO CONCEPTO 1 Relación de muestras enviadas del 2 3 4 5 6 Al banco de sangre Fecha de extracción Fecha de envío Hora de envío Responsable del envío DESCRIPCION Nombre completo e institución del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas para la realización de estudios serológicos. Recibió Nombre(s).RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido paterno. Día. mes y año en el que el banco de sangre destinatario recibe las muestras de sangre. Apellido paterno. Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del disponente sea masculino. 11 12 13 Número progresivo Nombre del disponente Sexo M CATALOGO DE FORMATOS 53 . Hora en la que salen las muestras sanguíneas del banco de sangre para su envío. apellido materno y nombre(s) del disponente de la muestra de sangre. 7 9 10 Firma Fecha y hora de llegada Hora. día. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM SOLICITUD INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIOS SEROLOGICOS El formato “Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos” 217B50002-026-05 será utilizado para que los responsables médicos de bancos de sangre del sector salud público y social soliciten a un banco de sangre del ISEM la realización de estudios serológicos de unidades de sangre.

Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Hepatitis C. Describir cualquier eventualidad y/o especificación de las pruebas realizadas.RED DE BANCOS DE SANGRE. Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Tripanosoma Cruzi. Sello del banco de sangre que realizó los estudios serológicos. Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Inmunodeficiencia Adquirida. Resultado(s) de cualquier otro estudio serológico realizado para la liberación de productos sanguíneos. Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Hepatitis B. CATALOGO DE FORMATOS 54 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 14 Sexo F 15 16 17 18 19 20 21 VIH AgSHB HVC Chagas Otros Observaciones Sello del banco de sangre que recibe DESCRIPCION Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del disponente sea femenino.

COMPONENTES SANGUINEOS NEGATIVOS CONFORME A LA NOM A: AgSHB. de Licencia Sanitaria Fecha de Egreso Hora de Egreso Componente Vol. Rh Fecha extracción Fecha caducidad Donador Donador Donador Donador Donador Donador Donador TOTAL UNIDADES PARA USO EXCLUSIVO DEL SECTOR.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional No. VIH. E. de Egreso Institución Dirección Responsable Paciente No. BRUSELLA Y PLASMODIUM. PROHIBIDA SU COMERCIALIZACION. CON PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ SIN PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Responsable Entrega ______________________________ Nombre y firma Recibe _____________________________ Nombre y firma 217B50002-013-05 CATALOGO DE FORMATOS 55 . VHC. CHAGAS. Unidad Gpo. VDRL/RPR.

número exterior.RED DE BANCOS DE SANGRE. CE. CP o CRIO Mililitros contenidos en la unidad de producto sanguíneo correspondiente. Este formato deber ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación o personal que realice las pruebas de compatibilidad sanguínea. colonia. CATALOGO DE FORMATOS 56 . trazar un guión en este rubro. de egreso 2 3 4 5 Fecha de egreso Hora Institución Dirección DESCRIPCION Número consecutivo correspondiente al formato. apellido materno y firma del responsable médico del banco de sangre. apellido paterno. PFC. Número de registro de la unidad que se va a otorgar. apellido materno y nombre(s) del paciente a quien se le realizan las pruebas cruzadas de compatibilidad sanguínea. 9 10 11 Componente Vol. Responsable Paciente Nombre(s). Unidad ST. Apellido paterno. al 6 7 8 No. Nombre completo e institución a la que pertenece el banco de sangre que proporciona los productos sanguíneos. Hora en que se entregan los productos sanguíneos solicitados. *NOTA: En caso de que la solicitud no sea dirigida para un paciente en específico. Calle. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM EGRESO DE SANGRE TOTAL Y SUS COMPONENTES POR INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL El formato “Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional” 217B50002-013-05 será utilizado por los bancos de sangre para entregar productos sanguíneos a quien los solicite mediante la “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes”. Día. de licencia sanitaria Número de la licencia sanitaria que autoriza establecimiento a funcionar como banco de sangre. número interior. con el fin de notificar al solicitante las características de las unidades otorgadas. Se llena en original y copia. localidad y/o municipio y entidad en la que se encuentra ubicado el banco de sangre que proporciona los productos sanguíneos. mes y año en que se entregan los productos sanguíneos solicitados. de acuerdo al control que de ellos se realice. NUMERO CONCEPTO 1 No.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 12 Gpo. apellido paterno. Describir cualquier eventualidad o especificación relacionada con las unidades de sangre que se otorgan. mes y año en el que se realizó la sangría para obtener la unidad correspondiente.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido materno y firma de quien recibe los productos sanguíneos. Día. mes y año en que caducará el producto sanguíneo contenido en la unidad correspondiente. en base al sistema Rh. 18 19 20 21 CATALOGO DE FORMATOS 57 . Día. Nombre(s). en base al sistema ABO. Apellido paterno. apellido paterno y apellido materno de quien entrega los productos sanguíneos. Nombre(s). Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente. Cruzar con una “X” sólo en caso de haber realizado las pruebas de compatibilidad sanguínea necesarias para la transfusión. 13 14 15 16 17 Rh Fecha extracción Fecha caducidad Donador Con pruebas de compatibilidad Sin pruebas de compatibilidad Observaciones Responsable entrega Recibe DESCRIPCION Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente. Cruzar con una “X” sólo en caso de que el(los) producto(s) solicitado(s) no están dirigidos a un paciente en específico. apellido materno y nombre(s) del donador de tejido sanguíneo de la unidad correspondiente.

C.F.F. CRIOS 217B50002-014-05 Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados Unidad Médica Fecha Rh GRUPO O A B AB C.F. POSITIVOS P.C.E.P. C. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados Unidad Médica Fecha Rh GRUPO O A B AB C. POSITIVOS P.P.P.F. CRIOS C. NEGATIVOS P.E. CRIOS C. NEGATIVOS P.P.C.C.E.E. C. CRIOS 217B50002-014-05 CATALOGO DE FORMATOS 58 .RED DE BANCOS DE SANGRE. C. C.

Fila: O Columna: C.C. Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh positivo” liberados.P.P. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh positivo” liberados. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh positivo” liberados. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Columna: C. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh positivo” liberados.E.F.RED DE BANCOS DE SANGRE. con el fin de tener un control diario de los productos sanguíneos.P. Este formato deberá ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación.C. Fila: A Columna: C. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Se anotará el nombre de la unidad médica donde se requisita el formato. Fila: A Columna: P.F.E.E. Día. COLUMNAS: POSITIVOS Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh positivo” liberados. mes y año en que se llena este formato. Fila: A Columna: CRIOS Fila: A Columna: C. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh positivo” liberados.F.C. Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh positivo” liberados. Fila: B Columna: P. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh positivo” liberados. Fila: O Columna: CRIOS Fila: O Columna: C. Fila: O Columna: P. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM HOJA DIARIA DE HEMOCOMPONENTES LIBERADOS El formato “Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados” 217B50002-014-05 será utilizado para notificar al responsable del banco de sangre la cantidad de productos liberados con los que cuenta el banco de sangre. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh positivo” liberados. Fila: B Columna: CRIOS Fila: B CATALOGO DE FORMATOS 59 . Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh positivo” liberados. Fila: B Columna: C. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh positivo” liberados. Cantidad de crioprecipitados tipo “O Rh positivo” liberados.

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh positivo” liberados. Fila: AB 16 17 18 Columna: P. Fila: A Columna: C.P.F. crioprecipitados tipo “O Rh negativo” Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh negativo” liberados.E. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh negativo” liberados. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh negativo” liberados. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 15 Columna: C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh negativo” liberados. Fila: A Columna: P. Fila: O Columna: CRIOS Fila: O Columna: C. Fila: O Columna: C.P.F. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh negativo” liberados.F.P.C.E.E. Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh negativo” liberados.C. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh negativo” liberados. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh negativo” liberados. crioprecipitados tipo “AB Rh positivo” NUMERO CONCEPTO 19 Columna: C.RED DE BANCOS DE SANGRE. Fila: B Columna: CRIOS Fila: B COLUMNAS: NEGATIVOS DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh negativo” liberados. Fila: AB Columna: C. Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh negativo” liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh positivo” liberados.C. Fila: AB Columna: CRIOS Fila: AB DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh positivo” liberados. Fila: A Columna: CRIOS Fila: A Columna: C. Fila: O 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Columna: P. Cantidad de liberados.P. Cantidad de liberados.C.E. Fila: B Columna: C. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh negativo” liberados. CATALOGO DE FORMATOS 60 . Fila: B Columna: P.F.

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh negativo” liberados.E.C. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 31 Columna: C. Fila: AB Columna: CRIOS Fila: AB DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh negativo” liberados. CATALOGO DE FORMATOS 61 . Cantidad de crioprecipitados tipo “AB Rh negativo” liberados.F. Fila: AB Columna: C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh negativo” liberados. FILA: AB 32 33 34 Columna: P.RED DE BANCOS DE SANGRE.P.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea PRODUCTO Tipo de sangre: Rh: Hematocrito Hemoglobina VHC VIH VDRL Ags HB Brucella Chagas No. Disponente: Extracción: _____________________ Caducidad: _____________________ Hora de extracción: _______________________ Anticoagulante: __________________________ 217B50002-015-05 CATALOGO DE FORMATOS 62 .RED DE BANCOS DE SANGRE. de unidad: Conservar a: ___________ °C Volumen: ______________ ml.

Mililitros de productos sanguíneos contenidos en la bolsa. Resultado de la prueba de Virus de Inmunodeficiencia Adquirida realizada al suero del disponente. Resultado de la prueba de Chagas realizada al suero del disponente. Tipo de sangre en base al sistema ABO. plasma fresco congelado. De unidad Conservar a Volumen CATALOGO DE FORMATOS 63 . plasma envejecido. 2 3 4 5 6 7 8 Tipo de sangre Rh Hematocrito Hemoglobina VHC VIH VDRL 9 Ags HB 10 Brucella 11 12 13 14 Chagas No. concentrado plaquetario o crioprecipitado). Microgramos por mililitro de eritrocitos determinados en el disponente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM PRODUCTO El formato “Producto” 217B50002-015-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos fraccionados con el fin de identificarlos. Número de registro asignado a la unidad correspondiente. Porcentaje de eritrocitos determinados en la muestra del disponente. Grados centígrados a los que debe de conservarse el producto sanguíneo en cuestión. Tipo de sangre en base al sistema Rh. Resultado de la prueba de hepatitis B realizada al suero del disponente. El responsable del llenado de este formato es el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación. Resultado de la prueba para la determinación de brucella realizada al suero del disponente. NUMERO CONCEPTO 1 Producto DESCRIPCION Producto sanguíneo del que se trate (concentrado eritrocitario. Resultado de la prueba de hepatitis C realizada al suero del disponente.RED DE BANCOS DE SANGRE. Resultado de la prueba para la determinación de sífilis realizada al suero del disponente.

Día. Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa recolectora de sangre. Hora en el que se realizó la sangría para obtener la sangre total del donador. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 15 Disponente 16 17 18 19 Extracción Caducidad Hora de extracción Anticoagulante DESCRIPCION Apellido paterno. Día. CATALOGO DE FORMATOS 64 .RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido materno y nombre(s) del donador. mes y año en el que el producto sanguíneo contenido en la bolsa va a caducar. mes y año en el que se realizó la sangría para obtener la unidad de sangre total.

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de Instituto de Salud del Estado de Mé i Coordinación de Mé i Centro S l d Estatal de la Transfusión S í PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES DISPONENTE: RECEPTOR: No. de unidad: GPO. SANGUINEO Y RH: INSTITUCION: FECHA HORA PRODUCTO: 217B50002-016-05 CATALOGO DE FORMATOS 65 .

Apellido paterno. mes y año en el que se envía el producto sanguíneo. apellido materno y nombre(s) del donador del tejido sanguíneo. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES El formato “Pruebas Cruzadas Compatibles” 217B50002-016-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos solicitados para transfundir a un paciente con el fin de notificar al médico tratante las características de la unidad que se le envía. Nombre completo e institución a la cual se envía el producto sanguíneo. Producto sanguíneo contenido en la unidad enviada. Hora en la que se envía el producto sanguíneo.RED DE BANCOS DE SANGRE. El responsable del llenado del catálogo es el médico. NUMERO CONCEPTO 1 Disponente 2 Receptor DESCRIPCION Apellido paterno. apellido materno y nombre(s) del paciente que recibirá por transfusión el producto sanguíneo. Número de registro de la unidad correspondiente. sanguíneo y Rh Institución Fecha Hora Producto CATALOGO DE FORMATOS 66 . Día. Este formato deberá ser llenado por el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación. 3 4 5 6 7 8 No. Tipo de sangre de acuerdo al sistema ABO y Rh. de unidad Gpo.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad Suero de Coombs Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________ 217B50002-017-05 37°C 4 .RED DE BANCOS DE SANGRE.6°C CATALOGO DE FORMATOS 67 .

mes y año en el que se realiza el llenado del formato. Día. Color del tapón y color de la rosca. del reactivo: Turbio. cristalino o 13 Temperatura en grados centígrados que registra el refrigerador que conserva al reactivo en el momento de sacarlo para su análisis. Número de lote al que pertenece el reactivo. Día. Nombre o número del refrigerador en el cual se está conservando al reactivo. impreso en la etiqueta. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista encargado(a) del control de calidad. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 CARACTERISTICAS FÍSICAS Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta. mes y año en el que caducará el reactivo. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD SUERO DE COOMBS El formato “Control de Calidad Suero de Coombs” 217B50002-017-05 será utilizado para realizar el control de calidad del Suero de Coombs. Características transparente. impresa en la etiqueta. Tiene o no tiene. Compra emergente o compra por licitación. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca del reactivo impreso en la etiqueta. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 68 . con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Color del reactivo.RED DE BANCOS DE SANGRE. Color de la etiqueta. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que expide el formato.

CATALOGO DE FORMATOS 69 .RED DE BANCOS DE SANGRE.6°C Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien Nombre(s). apellido paterno. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis 16 17 18 19 20 21 22 23 Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5%: 37°C Especificidad células al 5%: 4 .

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad Albumina Humana Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Aglutinaciones inespecíficas Potencialización Resultado final Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________ 217B50002-018-05 CATALOGO DE FORMATOS 70 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

impreso en la etiqueta. impreso en la etiqueta. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Nombre del refrigerador y/o número. Día. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto.RED DE BANCOS DE SANGRE. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 71 . con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. Color del reactivo. mes y año en el que caducará el reactivo. Color de la etiqueta. Tiene o no tiene. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. Día. al momento de sacarlo para su análisis. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD ALBUMINA HUMANA El formato “Control de Calidad Albumina Humana” 217B50002-018-05 será utilizado para realizar el control de calidad de la albúmina humana. Turbio o transparente. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que expide el formato. Número de lote al que pertenece el reactivo.

apellido paterno. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. CATALOGO DE FORMATOS 72 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO 15 Aglutinaciones inespecíficas 16 17 18 Potencialización Resultado final Pasa o no pasa DESCRIPCION Nombre y firma de quien Nombre(s).RED DE BANCOS DE SANGRE.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-019-05 37°C 4 .6°C CATALOGO DE FORMATOS 73 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación. Día. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta. Color del reactivo. Color de la etiqueta. Tiene o no tiene. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 74 . impreso en la etiqueta. Número de lote al que pertenece el reactivo. al momento de sacarlo para su análisis. mes y año en el que se realiza el análisis del antisuero. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que expide el formato. Turbio o transparente. Nombre del refrigerador y/o número. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. impreso en la etiqueta.RED DE BANCOS DE SANGRE. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Día. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “A” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” 217B50002-019-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti A. mes y año en el que caducará el reactivo.

16 17 Aglutinaciones inespecíficas Si o No.6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). Ejemplo: Tubo 11. en base al análisis con células control. 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. 18 19 20 Titulación células al 2% 21 Potencia 22 Resultado final 23 Nombre y firma de quien Nombre(s).RED DE BANCOS DE SANGRE. CATALOGO DE FORMATOS 75 . Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 . apellido paterno. en base al análisis con células control. En base a los análisis realizados. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. Se mide calificando con puntos. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. Pasa o no pasa. quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica.

6°C CATALOGO DE FORMATOS 76 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B” Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-020-05 37°C 4 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. impreso en la etiqueta. Turbio o transparente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “B” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B” 217B50002-020-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti B. Nombre del refrigerador y/o número. Número de lote al que pertenece el reactivo. Color de la etiqueta. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica donde se requisita el formato. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FÍSICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 77 . Día. impreso en la etiqueta. Color del reactivo. El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: compra emergente o compra por licitación. Tiene o no tiene. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. Día.RED DE BANCOS DE SANGRE. al momento de sacarlo para su análisis. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. mes y año en el que caducará el reactivo.

Se mide calificando con puntos. apellido paterno. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. En base a los análisis realizados. Ejemplo: Tubo 11. 16 17 Aglutinaciones Si o No. 18 19 20 Titulación células al 2% 21 Potencia 22 Resultado final 23 Nombre y firma de quien Nombre(s).6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. en base al análisis con células control. Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. CATALOGO DE FORMATOS 78 . Pasa o no pasa.RED DE BANCOS DE SANGRE. 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. en base al análisis con células control. inespecíficas Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 . quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica.

6°C CATALOGO DE FORMATOS 79 .RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” Unidad Médica CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-021-05 Fecha 37°C 4 .

El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. Número de lote al que pertenece el reactivo. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. mes y año en el que caducará el reactivo. Color del reactivo. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. Tiene o no tiene. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “AB” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” 217B50002-021-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero de hemoclasificador Anti AB. Color de la etiqueta. al momento de sacarlo para su análisis. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Día. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 80 . impreso en la etiqueta.RED DE BANCOS DE SANGRE. Turbio o transparente. impreso en la etiqueta. Día. Nombre del refrigerador y/o número. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica que requisita el formato.

en base al análisis con células control. CATALOGO DE FORMATOS 81 . 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos.6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). en base al análisis con células control. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. En base a los análisis realizados. Se mide calificando con puntos. quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido paterno. Pasa o no pasa. 16 17 Aglutinaciones Si o No. Ejemplo: Tubo 11. inespecíficas Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 . apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. 18 19 20 Titulación células al 2% 21 Potencia 22 Resultado final 23 Nombre y firma de quien Nombre(s).

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Almacenamiento Temperatura Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 40% Titulación Células al 2% ASB Células al 11% SSI Potencia Resultado final 37°C 4°C Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-022-05 CATALOGO DE FORMATOS 82 .

mes y año en el que se realiza el llenado del formato. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “D” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” 217B50002-022-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti D. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica que requisita el formato. Color de la etiqueta. Día. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: compra emergente o compra por licitación. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. al momento de sacarlo para su análisis. impreso en la etiqueta. Día. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. Color del reactivo. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 83 . 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. Número de lote al que pertenece el reactivo. mes y año en el que caducará el reactivo. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. Turbio o transparente. Tiene o no tiene. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo.RED DE BANCOS DE SANGRE. impreso en la etiqueta. Nombre del refrigerador y/o número.

apellido paterno. Potencia Pasa o no pasa. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. en base al análisis con células control. Se mide calificando con puntos. Ejemplo: Tubo 11. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. En base a los análisis realizados. 21 22 23 24 Resultado final Nombre y firma de quien Nombre(s). Nombre(s).RED DE BANCOS DE SANGRE. 18 19 20 TITULACIÓN: Células al Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes 2% ASB en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. CATALOGO DE FORMATOS 84 . apellido materno y firma de quien realiza el control de calidad. 1:2048 TITULACIÓN: Células al Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de 11% SSI reaccionar con los anticuerpos respectivos. quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. en base al análisis con células control. apellido paterno. 16 17 Aglutinaciones Si o No. inespecíficas Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 40% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos).

prog. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios Unidad Médica No. Hemólisis Hto. Fecha fracciona miento Unidad Fecha caducidad Hora Aditivo Peso Vol. Leucos ml x 10 Leucos totales x 10 % Leucorreducción Nombre y firma de quien realizó 217B50002-023-05 85 CATALOGO DE FORMATOS .RED DE BANCOS DE SANGRE.

mes y año en el que el concentrado eritrocitario caducará. COLUMNA: Leucos ml. mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el concentrado eritrocitario correspondiente. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Número de leucocitos obtenidos de una muestra del concentrado eritrocitario procesado en equipo COULTER Número de leucocitos en el volumen total del concentrado eritrocitario contenido en la bolsa. Si o No: en base a la presencia o no de hemólisis en el concentrado eritrocitario. Día. prog. COLUMNA: Fecha fraccionamiento COLUMNA: Unidad COLUMNA: Fecha caducidad COLUMNA: Hora COLUMNA: Aditivo COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. Hora en la que se fraccionó la sangre total para obtener el concentrado eritrocitario. CATALOGO DE FORMATOS 86 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 . Mililitros de concentrado eritrocitario contenidos en la bolsa. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 COLUMNA: No. Gramos que pesa la unidad de concentrado eritrocitario. Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa satélite donde se recolecta el concentrado eritrocitario. COLUMNA: Hemólisis COLUMNA: Hto. Número progresivo correspondiente. Número asignado a la unidad en cuestión. Día.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS ERITROCITARIOS El formato “Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios” 217B50002023-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los concentrados eritrocitarios almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión. El responsable del llenado de éste formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad.x10 COLUMNA: Leucos totales x10 COLUMNA: % leucorreducción COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Nombre completo de la Unidad Médica donde se realiza la bitácora. Porcentaje de leucorreducción obtenido. Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad.

R.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios No. Fecha obtención Unidad Peso Vol. pH G. prog. Leucos totales % Leucorreducción Plaquetas totales Rendimiento Nombre y firma de quien realizó 217B50002-025-05 87 CATALOGO DE FORMATOS .

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS PLAQUETARIOS

El formato “Bitácora de Control de Calidad de Concentrados Plaquetarios” 217B50002-02505 será utilizado para realizar el control de calidad de concentrados plaquetarios almacenados en un banco de sangre, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) Químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog. 2 COLUMNA: Fecha obtención COLUMNA: Unidad COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. COLUMNA: pH COLUMNA: G.R. COLUMNA: Leucos totales COLUMNA: % leucorreducción COLUMNA: Plaquetas totales COLUMNA: Rendimiento COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Número progresivo correspondiente. Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el concentrado plaquetario correspondiente. Número asignado a la unidad en cuestión. Gramos que pesa la unidad de concentrado plaquetario. Mililitros de concentrado plaquetario en la bolsa. Ph de la unidad. Resultado de la cuenta de glóbulos rojos realizado a la unidad. Resultado de la cuenta leucocitaria realizado a la unidad. Resultado del porcentaje de leucorredución realizado a la unidad. Resultado de la cuenta plaquetaria obtenida en la unidad. Rendimiento obtenido de la unidad. Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad.

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

CATALOGO DE FORMATOS 88

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total
No. prog. Fecha obtención Unidad Tiempo de extracción Peso Vol. Anticoagula nte Hemólisis Aire y/o coágulos Gpo Rh Hto Hb Leucos ml x 10 Plaquet ml x 10 Plaquet totales Nombre de quien realizó

Inicio

Término

217B50002-028-05

89

CATALOGO DE FORMATOS

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA SANGRE TOTAL

El formato “Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total” 217B50002-028-05 será utilizado para realizar el control de calidad de la sangre total obtenida en un banco de sangre o enviada por un puesto de sangrado, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 COLUMNA: Fecha obtención COLUMNA: Unidad COLUMNA: Tiempo de extracción / inicio COLUMNA: Tiempo de extracción / término COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. COLUMNA: Anticoagulante COLUMNA: Hemólisis COLUMNA: Aire y/o coágulos COLUMNA: Gpo. Rh COLUMNA: Hto COLUMNA: Hb DESCRIPCION Número progresivo correspondiente. Día, mes y año en que se realizó la sangría para obtener la unidad de sangre correspondiente. Número asignado a la unidad en cuestión. Hora en la que inicia la recolección de la sangre total contenida en la unidad. Hora en la que termina la recolección de la sangre total contenida en la unidad. Gramos que pesa la unidad de sangre total. Mililitros de sangre total recolectada en la bolsa. Tipo de anticoagulante usado en la bolsa de recolección Presencia o no de hemólisis Tamaño de la burbuja de aire expresado en milímetros y presencia o no de coagulos Tipo de sangre recolectada en la unidad de acuerdo al sistema ABO y Rh. Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre total. Miligramos por mililitro de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre total.

COLUMNA: Leucos ml x Resultado de la cuenta leucocitaria contenida en la unidad 10

CATALOGO DE FORMATOS 90

Firma de quien realizó el control de calidad.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 15 COLUMNA: Plaquet ml x 10 16 17 18 COLUMNA: Plaquet totales COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Cuenta plaquetaria por mililitro contenida en la unidad Resultado de la cuenta plaquetaria total contenida en la unidad Iniciales de la persona que realizó el control de calidad. CATALOGO DE FORMATOS 91 .

G.R. Fecha fracciona miento Unidad Color apariencia Peso Vol. Nombre y firma de quien realizó 217B50002-024-05 CATALOGO DE FORMATOS 92 . prog. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Bitácora de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados Unidad Médica Fecha No.RED DE BANCOS DE SANGRE.

Color y/o apariencia del plasma fresco congelado.R. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. 3 4 5 6 7 8 CATALOGO DE FORMATOS 93 .RED DE BANCOS DE SANGRE. COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Número progresivo correspondiente. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el plasma fresco congelado correspondiente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD DE PLASMAS FRESCOS CONGELADOS El formato “Bitácora de control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados” 217B50002024-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los plasmas frescos congelados almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión. COLUMNA: G. Día. Número asignado a la unidad en cuestión. Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad. Si o No. Mililitros de plasma fresco congelado en la bolsa. en base a la presencia o no de glóbulos rojos. NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. 2 COLUMNA: Fecha fraccionamiento COLUMNA: Unidad COLUMNA: Color/apariencia COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. Gramos que pesa la unidad de plasma fresco congelado. prog.

VALIDACION _____________________________________________ DR.RED DE BANCOS DE SANGRE. LUIS ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVA Jefe de Unidad de Modernización Administrativa Director de Salud del ISEM _________________________________________ DRA.E.. EN C. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETE DIRECTOR GENERAL DEL ISEM ___________________________________________ __________________________________________ LIC.A. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM VI. MARTHA MEJIA MARQUEZ DR. HECTOR ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZ M. ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZ Coordinador de Servicios de Salud Coordinador de Administración y Finanzas ___________________________________________ _________________________________________ L. ISIS MARIA LOPEZ BALTAZAR Jefe del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea CATALOGO DE FORMATOS 94 .B.

S. de Ecatepec Dra. Puestos de Sangrado y Servicios de Transfusión Sanguínea del Instituto de Salud del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de Transfusión Sanguínea Elaboró: Dra. José Luis García Rodríguez Toluca. Octavio Escalona Hernández.G. Pedro García Ramírez. Martha Ivonne Romero Hernández C.E. Patricia González González. P.F. de Cuautitlán Dr. Geovanna Paola Salazar Ortiz L. Responsable del BS del H.A.L. Responsable del BS del H.G.G. Araceli Díaz Casillas Dra. de Naucalpan Responsables de su Integración. de Tejupilco Dr. María Teresa Lozano Vega. de Tenancingo Dra. María Esther Arce Campuzano.y A.G. Responsable del BS del H.. Brenda Iliana Córdova Hernández Colaboración Especial: Dr.S. 2005 CATALOGO DE FORMATOS 95 .G. Responsable del BS del H. Responsable del BS del H. México Agosto.G. Isis María López Baltazar M. de Atizapán Dra.C.P . de Nezahualcoyotl Dr. Efraín Zaldívar Valdés Agradecimientos Dra. Responsable del BS del H. Eustaquio Martínez Martínez Dra. Reyna María de Lourdes López Gutiérrez. Responsable del BS del H. “ALM” Dr. Armando González Hernández. Iracema Sánchez Romo Q. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM VII. Hilda Castro Vera Dr.G. Ignacio Juárez Tavera.RED DE BANCOS DE SANGRE.G. Responsable del ST del H. Arturo Calderón Gómez. de Tlalnepantla Dr.P.A.CREDITOS CF 088 Catalogo de Formatos de la Red de Bancos de Sangre.G.B. Responsable del BS del H.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM ”. Toluca. ACTUALIZACION “RED DE BANCOS DE SANGRE. CATALOGO DE FORMATOS 96 .RED DE BANCOS DE SANGRE. Agosto de 2005. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM VIII. México.

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