Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal

de la Transfusión Sanguínea

CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

AGOSTO DE 2005

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

INDICE: I.- Prefacio........................................................................................................................... II.- Introducción.................................................................................................................... III.-Objetivo General............................................................................................................. IV.-Base Jurídica.................................................................................................................. V.- Formatos Utilizados por la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Servicios de Transfusión del Instituto de Salud del Estado de México................... 5.1. Requisitos para candidatos a Donación.............................................................. 5.2. Talón de Autoexclusión......................................................................................... 5.3. Historia Clínica para selección del Disponente................................................... 5.4. Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total.................................. 5.5 Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis.......................................................................................................... 5.6. Resultados de Pruebas de Laboratorio................................................................ 5.7. Carta Compromiso................................................................................................. 5.8. Comprobante de Donación.................................................................................... 5.9. Registro de Temperatura....................................................................................... 5.10. Registro Grafico de Temperatura........................................................................ 5.11. Reporte de Reacciones Transfusionales........................................................... 5.12. Hoja de Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico.......................... 5.13. Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes.. 5.14. Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos................................ 5.15. Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos........................................ 5.16.Egresos de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional............................................................................................................ 5.17. Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados................................................... 5.18. Producto................................................................................................................ 5.19. Pruebas Cruzadas Compatibles.......................................................................... 5.20. Control de Calidad Suero de Coombs................................................................ 5.21. Control de Calidad Albúmina Humana............................................................... 5.22. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”........................... 5.23. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”........................... 5.24. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”......................... 5.25. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”........................... 55.26. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios.................................................................................................................. 5.27. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios................................................................................................................... 5.28Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Sangre Total...... 5.29. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados.................................................................................................................... VI. Validación..................................................................................................................... VII. Créditos......................................................................................................................... VIII. Hoja de Actualización.................................................................................................. 3 4 5 6 7 8 9 11 19 21 23 26 29 31 33 35 38 41 46 52 55 58 62 65 67 70 73 76 79 83 85 87 89 92 94 95 96

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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

I. PREFACIO En la búsqueda de que nuestro instituto se distinga por la eficiencia en la gestión administrativa, mecanismos de supervisión eficientes y el mantenimiento continuo de la calidad, estamos comprometidos a realizar estrategias y acciones que faciliten el quehacer de nuestras unidades operativas y al mismo tiempo consolidar la confianza de nuestros usuarios como objetivo fundamental de nuestra razón de ser. Así, en un afán de superación y excelencia continua, el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea elabora este documento con la finalidad de unificar los formatos que utiliza la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del ISEM; mismos que son de uso obligatorio para la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos, según la legislación mexicana vigente. El propósito de este material es visualizar a la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de sangrado del ISEM como un sistema integral; en el cual la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes, requiere de sistemas de información equiparables entre todos los establecimientos, a fin de mejorar el flujo de información para la retroalimentación estadística de la red y fortalecer su coordinación para una efectiva gestión administrativa. En dichos formatos se condensa la información más relevante para el Instituto de Salud del Estado de México; en materia de medicina transfusional conforme a la legislación mexicana vigente, de tal manera que su llenado se realice rápida y eficazmente por los responsables y el personal operativo de cada unidad, mismos que deberán recibir la orientación correspondiente para la utilización del material. De esta manera, damos un primer paso hacia la estandarización de procedimientos en el Instituto de Salud del Estado de México; a sabiendas de que este primer intento, en la unificación de formatos para la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de sangrado, se irá adecuando conforme a las necesidades operativas de los establecimientos. Con ello, nos comprometemos a la actualización y observación continua de la aplicación y operación de éste sistema de información, para realizar las adecuaciones pertinentes que requieran las necesidades de los diferentes servicios.

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PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM II. han sido elaborados con el transcurso de los años. uso y manejo de sangre y sus componentes con fines terapéuticos. De esta manera. puestos de sangrado y servicios de transfusión del Instituto de Salud del Estado de México. CATALOGO DE FORMATOS 4 . INTRODUCCION Los formatos utilizados por los establecimientos del ISEM dedicados a la obtención. entre todos los establecimientos de la red. durante su diseño y elaboración también se dio importancia fundamental a que su aplicación sea sencilla y práctica para quienes operarán los formatos y que finalmente sea un instrumento útil para la realización de estadísticas estatales en materia de medicina transfusional e inmunohematología. puestos de sangrado y servicios de transfusión y de la misma manera. reforzamos nuestro compromiso para mejorar los sistemas de información en salud. se recibieron diferentes propuestas elaboradas por personal operativo del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea y de los establecimientos que conforman la red. Es por ello. debido a que cada uno de ellos cuenta con parámetros e información distinta. tratando de apegar su contenido a las normas vigentes en la materia e intentando ser prácticos para su uso cotidiano.RED DE BANCOS DE SANGRE. relacionados a la medicina transfusional y la inmunohematología. derivada de las necesidades particulares de cada establecimiento. La intención principal de este sistema de información es que su aplicación esté apegada estrictamente a la legislación mexicana vigente en materia de medicina transfusional y que los datos recabados por cada establecimiento puedan ser equiparables. se usaron de referencia los formatos que históricamente han utilizado y elaborado los responsables de los establecimientos que integran la red de bancos de sangre. así como la capacidad de gestión que debe abanderar el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea como órgano rector de la red de bancos de sangre. Sin embargo. que para la elaboración de este documento. Dichos formatos no pueden ser equiparados.

puestos de sangrado y servicios de transfusión regidos por el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea. para la obtención. uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos. registro y expedientes de los procesos que realizan los bancos de sangre.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM III. CATALOGO DE FORMATOS 5 . OBJETIVO GENERAL Establecer los lineamientos técnico-administrativos para el control.

3 Manejo y selección de disponentes alogénicos.2 Utilización de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos originalmente antólogos en transfusión alogénica y Apéndice C9.11 informes.2 y 17. Control de calidad de equipos. Apéndice C5. Capítulo 17. documentos y registros. CATALOGO DE FORMATOS 6 . Artículo 322 y 323.RED DE BANCOS DE SANGRE. Informes. NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17. documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993.8 incisos a y b y 17.1 Manejo y selección de disponentes alogénicos. NOM-003-SSA2-1993. documentos y registros. Capítulo 11. reactivos y técnicas. NOM-003-SSA2-1993.5. Informes. NOM-003-SSA2-1993. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM IV BASE JURIDICA NOM-003-SSA2-1993.9 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C. Apéndice B2. documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17. Control de calidad de equipos. informes.-Capítulo 15. documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C. Capítulo 5. reactivos y técnicas. Capítulo 5. Identificación de las unidades y de las muestras. Informes.7 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C. NOM-003-SSA2-1993. Capítulo II Donación. Capítulo 9.2 Disposiciones comunes para la disposición autóloga. NOM-003-SSA2-1993.11 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y NOM-168-SSA1-1996 del expediente clínico. Capítulo 5. Apéndice C4 Informes.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos. NOM-003-SSA2-1993. documentos y registros. C5 inciso d. Reglamento de la Ley General de Salud Titulo decimocuarto.12 Informes. Capítulo 14. Conservación y control de calidad de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos alogénicos y Apéndice B. documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C10.

-FORMATOS UTILIZADOS POR LA RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM V. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO CATALOGO DE FORMATOS 7 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

Tener una edad de entre 18 y 65 años. CATALOGO DE FORMATOS 8 . 5. etc. 10. 2. 8.RED DE BANCOS DE SANGRE. diarrea) No haber recibo algún tipo de vacuna en el último mes. 4. tos. carnes ni lácteos (leche. 7. 3. Antes de la donación. No haber ingerido bebidas alcohólicas 24 hrs. la cena del día anterior NO debe incluir grasas. Horario: _______________________________________________________________ Dirección: _____________________________________________________________ *Nota: Cada unidad médica que expida esta hoja de requisitos deberá anotar su dirección completa. acudir SIN estar embarazadas. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Requisitos para Candidatos a Donación 1. 9. huevo. 6. No presentar ningún síntoma de enfermedad (catarro. Acudir en ayuno mínimo de 8 hrs.. En mujeres. lactando o menstruando. No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el último año. No acudir desvelado.) Tener un peso mínimo de 50 kgs. Traer credencial de elector o identificación oficial.

DEPOSITELO EN EL BUZON MI SANGRE: SI ES SEGURA NO ES SEGURA No. de Unidad ______________________________________ 217B50002-001-05 CATALOGO DE FORMATOS 9 .RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Talón de Autoexclusión LUEGO DE HABER DONADO.

con la finalidad de que en el banco de sangre se determine la viabilidad de otorgar el producto sanguíneo recolectado. El responsable del llenado de este formato es el(la) Trabajador(a) social. NUMERO CONCEPTO 1 Mi sangre DESCRIPCION Tachar con una “X” una sola opción: Si es segura o No es segura. Número asignado a la historia clínica y a la unidad recolectada del donante de sangre y/o componentes. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM TALON DE AUTOEXCLUSION El formato “Talón de Autoexclusión” 217B50002-001-05 será el Talón de Autoexclusión Confidencial.RED DE BANCOS DE SANGRE. utilizado para que el donador de sangre y/o sus componentes registre. de unidad CATALOGO DE FORMATOS 10 . *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el donador. si a su consideración su sangre es segura o no en virtud de su estado de salud y a las prácticas de riesgo a las que pudiera estar sometido. en función de como el donador considera su sangre. en forma privada y confidencial. 2 No.

20 Toxoplasmosis 5.R.08 F.13 Hipertensión arterial 5.A.08 Chagas 5.02 Enf.06 Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________ (03) ANTECEDENTES 3.16 Lipotimias frecuentes 5. Sec.: ___________________________________________________________________ 1.09 Lepra 5.D.02 F.07 F. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Historia Clínica para Selección del Disponente No. 6.05 ABORTOS SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Especificar ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO ¿Cuándo? ¿Cuándo? ¿Cuándo? _____________________ _____________________ _____________________ Especificar _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Especificar _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ 5.C.02 GESTAS 6.19 Trans. 6. Civil Dirección: Escolaridad: Ocupación Paciente Tipo de Donación Institución de Procedencia Parentesco Prof.04 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de: _________________ 2.22 Otras ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ 6.07 Alergias 4. Ment. C.15 Epilepsia 5. Sup. Dental reciente 4.U.RED DE BANCOS DE SANGRE.01 Alcoholismo 4. Prim.08 Inmunizaciones (05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS 5.03 No.U.02 ¿Alguna vez le han hecho detección de VIH o Ags HB? 3.P. Masc.U.05 Neoplasia Hemaológica 5. 6.01 DonacionesPrevias: _________________________________________________________ 1.11 Brucelosis (06) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS 6.09 Isoinmunización M-F ________________________________________________________________ 6.U.02 Toxicomanías 4. ___________ ___________ ___________ Inducido ___________ Espontáneo ________ 6.03 Etretinato 4.01 Contacto con enfermos de hepatitis: 3.04 Tx.05 Viaje reciente a zonas endémicas de: ___________________________________________ 2.05 Qx.03 Residencia los últimos 5 años:_________________________________________________ 2.12 Diabetes 5.06 F.03 PARA 6. de donaciones al año: ____________________________________________________ (02) INDICADORES GEOGRAFICOS 2.06 Anemia 5.17 Hepatitis 5. Med.04 Cáncer 5.07 Infecciones Bacteriológicas 5. Renales 5.01 Cardiopatías 5.10 Globulina ANTI-D ________________________________________________________________ 217B50002-002-05 CATALOGO DE FORMATOS 11 .10 Paludismo 5.03 ¿A su pareja? (04) ANTECEDENTES PERSONALES 4.U.01 Originario de: ______________________________________________________________ 2.01 F. Edad Fecha de Nacimiento Edo.04 CESAREAS 6. / Sx.02 Residencia Actual: __________________________________________________________ 2. de Identificación (01) DONACIONES PREVIAS 1.P.03 Coagulopatías 5. Menor reciente 4. Lee/escribe Teléfono Analfabeta No.18 Ictericia / acolia / coliuria 5. Mayor reciente 4.14 Tuberculosis 5. Demencial 5. Disponente: Nombre Fecha Historia Género Fem.06 Qx.21 Transplante 5.

04 7. EDO.01 9.03 8.08 7.05 8.05 SI NO EN LA ULTIMA SEMANA Toma de medicamentos Infecciones agudas EN LAS ULTIMAS 48 HORAS Fiebre y/o escalofrío Ejercicio intenso / traumatismo Ayuno de más de 12 horas Vigilia de más de 16 horas Ingesta de alcohol SI NO DISPONENTE NO Cuándo PAREJA NO Cuándo SI SI SI NO Declaro que después de haber recibido información respecto a lo que implica la Donación de Sangre o componentes (por aféresis).06 8.A.C. MENTAL ICTERICIA PIEL Y MUCOSA AREA CARDIACA CsPs HEPATOMEGALIA ESPLEANOMEGALIA OTROS DIAGNOSTICO: OBSERVACIONES: Apto _______ No apto _______ Diferido ________ 217B50002-002-05 CATALOGO DE FORMATOS 12 . F.01 10.06 7.09 (09) 9.RED DE BANCOS DE SANGRE.07 7.05 7.01 8.02 7.03 7.04 8.02 PRACTICAS DE RIESGO Transfusiones previas Exdonador remunerado Uso de drogas IV Heterosexual promiscuo Homosexual Bisexual Prostitución Contacto sexual con hemofílicos / hepatitis / desconocido Internamiento en Inst.01 11.09 7.03 11.12 7.02 8.08 8. de parejas sexuales Ultimo año:__________ Ultimos 5 años:___________ EN LOS ULTIMOS 6 MESES Tos / disnea persistente Pérdida de peso de +10% Diarrea crónica Diaforesis profusa Astenia / adinamia Adenomegalias Herpes mucocutaneo Fiebre continua de + 10 días Odinofagia de + 10 días EN EL ULTIMO MES Síndrome diarréico Isitretinoina SI NO (10) 10. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM (07) 7. penales o mentales Acupuntura / tatatuajes / perforaciones Lesiones con objetos hemocontaminados Enfermedades de transmisión sexual No.01 7.14 (08) 8. declaro además que todos los datos que di en la Historia Clínica son verdaderos.R.07 8. consiente de los riesgos y beneficios.13 7.10 7.04 11. Y DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA PRUEBA DE DETECCIÓN DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) ___________________________________ Nombre y firma del médico responsable de la Historia Clínica ___________________________________ Nombre y firma del disponente DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD Observaciones: EXPLORACION FISICA PESO TALLA TEMP.11 7. acepto en forma voluntaria someterme a dicho procedimiento sin presión alguna. T.02 11. por lo que me responsabilizo de las consecuencias en caso de haber dado datos falsos.02 (11) 11. DE VENAS EDO. F.

número exterior. Prim. Ocupación del candidato a la donación. localidad y entidad en la que vive el candidato a la donación. Teléfono Ocupación CATALOGO DE FORMATOS 13 . de acuerdo al control que de ellos se realice. (nivel medio superior). correspondiente al nivel educativo del candidato a la donación: Sup. Número telefónico del domicilio registrado en el punto 8. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION Responsable del llenado: Trabajador(a) Social 1 2 3 4 5 6 7 8 9 No. Lee/escribe (sin estudios pero alfabeta) o analfabeta (no sabe leer ni escribir). Años cumplidos del candidato a la donación. Este formato deberá conservarse en archivo confidencial durante diez años. (nivel básico de primaria). número interior. Día. Día. apellido materno y nombre(s) del candidato a la donación. disponente Fecha historia Nombre Género Edad Fecha de Nacimiento Estado Civil Dirección Escolaridad Número consecutivo correspondiente al formato. mes y año en que nació el candidato a la donación Soltero o Casado. Apellido paterno. Cruzar con una “X” una sola opción.P. Sup. (nivel básico de secundaria). registre en forma confidencial los datos del candidato a la donación pertinentes. Número de código postal de la dirección registrada en el punto anterior. con la finalidad de determinar si se trata de un candidato a la donación de sangre y/o componentes Apto. Med. mes y año en que se elabora la historia clínica. el(la) trabajador(a) social registre la ficha de identificación del candidato a donación y el médico encargado de la selección del donador.RED DE BANCOS DE SANGRE. colonia. No apto (rechazado) o Diferido. (nivel licenciatura). Calle. Cruzar con una “X” el género correspondiente al candidato a la donación: M (masculino) o F (femenino). 10 11 12 C. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM HISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTE El formato “Historia Clínica para la Selección del Disponente” 217B50002-002-05 será utilizada para que mediante entrevista directa con el candidato a la donación. Sec.

de identificación 17 Responsable del llenado: Médico(a) encargado(a) de la selección del donador Donaciones Previas 18 19 20 Donaciones previas F. 14 Parentesco Parentesco del candidato a donar con el paciente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 13 Paciente DESCRIPCION Apellido paterno.RED DE BANCOS DE SANGRE. CATALOGO DE FORMATOS 14 .U. autóloga o altruista. trazar un guión en este renglón. Indicadores Geográficos 21 22 23 Originario de Residencia actual Localidad y entidad de procedencia del candidato a la donación. *NOTA: En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo. apellido materno y nombre(s) del paciente por el cual acude a donar sangre y/o sus componentes. trazar un guión en este renglón. *NOTA: Trazar un guión en caso de que la donación sea altruista. mes y año de la última donación que haya realizado el candidato a la donación. 15 16 Tipo donación Institución de procedencia No. donaciones al año Registrar el número de donaciones que el candidato a la donación halla realizado con anterioridad. Día. Nombre completo de la institución que solicita la reposición del tejido sanguíneo mediante donación voluntaria. No. de reposición. *NOTA: En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo. Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentes que el candidato a la donación haya realizado en los últimos 12 meses. Tipo de identificación con la que se presenta el candidato a la donación y número de registro de la misma. Residencia los últimos 5 Localidad y entidad de la residencia del candidato a la años donación en los últimos 5 años. Familiar. Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a la donación.D.

registrar en el rubro “Especificar”. 25 Viaje reciente a zonas endémicas de Especifique lugar y fecha Antecedentes Especificar la enfermedad endémica transmisible por transfusión sanguínea. *NOTA: Trazar un guión en caso de que no exista enfermedad endémica transmisible por transfusión en la localidad de que se habla. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y sólo en caso de que la respuesta tachada sea Si.U. mes y año en que sucedió. una descripción del antecedente analizado. 26 27 28 Antecedentes Personales 29 Antecedentes Patológicos 30 Antecedentes Ginecobstétricos 31 32 33 34 F.RED DE BANCOS DE SANGRE. Número de embarazos que culminaron en alumbramiento por parto vaginal. de la localidad a la cual viajó recientemente el candidato a la donación. mes y año de la última regla de la candidata a donación. una descripción del antecedente analizado. *NOTA: En caso de tratarse de candidato a la donación del género masculino (hombre). mes y año en que realizó el viaje. CATALOGO DE FORMATOS 15 . con el fin de tener parámetros médicos que permitan discernir las consecuencias clínicas que este factor tendría sobre el donador y/o el receptor. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si. Número de embarazos que ha tenido la candidata en toda su vida. registrar en el rubro “Especificar”. Gestas Paras Cesáreas Día. este apartado quedará en blanco. con el fin de tener parámetros médicos que permitan discernir las consecuencias clínicas que este factor tendría sobre el donador y/o el receptor. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si.R. Nombre de la localidad a que hace referencia el punto anterior y día. registrar en el rubro ¿Cuándo? día. Número de embarazos que culminaron en alumbramiento por operación cesárea. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 24 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de DESCRIPCION Especificar la enfermedad endémica transmisible por transfusión sanguínea que prevalece en la localidad de residencia de los últimos 5 años del candidato a donación. Este apartado se llenará solo en el caso de que el candidato a la donación sea del género femenino (mujer).

en los últimos 12 meses. En este apartado.P. registrando en el rubro “¿Cuándo?” día. apellido paterno y apellido materno del médico que realizó la historia clínica y firma. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 35 Abortos DESCRIPCION Número de embarazos que culminaron en aborto. *NOTA: Solo en caso de la pareja. mes y año de la última cesárea. F. Día. mes y año del último parto. F.U. mes y año.RED DE BANCOS DE SANGRE.C. tanto para el disponente como para su pareja sexual de los últimos 12 meses se cruzará con una “X” la respuesta correspondiente. mes y año del último aborto. ocasionalmente en el rubro “¿Cuándo?” podrá registrarse “no se” 36 37 38 39 F. CATALOGO DE FORMATOS 16 .U. cruzar con una “X” el motivo (inducido o espontáneo) correspondiente. Número de parejas sexuales del candidato a la donación en los últimos 5 años. Isoinmunización M-F 40 Globulina Anti-D 41 Prácticas de Riesgo 42 43 44 45 46 47 48 49 Ultimo año Ultimos 5 años En los últimos 6 meses En el último mes En la última semana En las últimas 48 horas Declaro bajo protesta decir verdad Nombre y firma del médico responsable de la historia clínica Número de parejas sexuales del candidato a la donación. Día. Día. Descripción completa de cualquier antecedente de isoinmunización materno .infantil que hubiera presentado la candidata a la donación en cualquier momento de su vida.A. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Nombre(s). Descripción completa de cualquier antecedente de aplicación de globulina Anti-D que hubiera recibido la candidata a la donación en cualquier momento de su vida.U.

C. F.R. el médico que realizó la historia clínica deberá leerle la cláusula de éste apartado e imprimir la huella digital del pulgar derecho del candidato. Talla en metros con centímetros del candidato a donación. Temperatura en grados centígrados registrados con termómetro axilar en el candidato a donación. SDP (sin datos patológicos). SDP (sin datos patológicos). de venas Edo.RED DE BANCOS DE SANGRE. F. T. Edo. Si o No Si o No patológicos) patológicos) patológicos) o o o CDP CDP CDP (con (con (con datos datos datos patológicos) o CDP (con datos CATALOGO DE FORMATOS 17 . Exploración Física 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Peso Talla Temp. SDP (sin datos patológicos). Adecuado o inadecuado. ésta se omite) y en caso de que el candidato no sepa leer ni escribir.A. registre con Número de respiraciones por minuto en el candidato a donación. Si o No SDP (sin datos patológicos). *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el candidato a la donación (si no cuenta con firma. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 50 Nombre y firma del disponente DESCRIPCION Nombre(s). apellido paterno y apellido materno del candidato a la donación y firma. Número de pulsaciones por minuto en el candidato a donación. Presión arterial en mmHg que se baumanómetro en el candidato a donación. mental Ictericia Piel y mucosas Area cardiaca CsPs Hepatomegalia Esplenomeglia Peso en kilos con gramos del candidato a la donación.

66 Diagnóstico 67 Observaciones CATALOGO DE FORMATOS 18 . No apto o Diferido. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 65 Otros DESCRIPCION Describir cualquier alteración que se descubra por exploración física y que no esté detallada en los puntos anteriores.RED DE BANCOS DE SANGRE. Cruzar con una “X” el resultado de la valoración clínica que realizó el médico encargado de la selección del donador: Apto. Detallar los motivos específicos por los que el candidato a la donación fue rechazado (no apto) o diferido.

Como verá. cartilla. Hematoma o moretón en el sitio de punción. Uno de cada 200 donadores. Uno de cada 10. Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades. Por lo anterior. Se valorarán sus venas y si son muy delgadas será causa de rechazo.. dependiendo del número de donadores. En caso de presentar alguna complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del procedimiento. licencia. hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales. Desmayos. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. 3. ¡ES VITAL!. 2. _________________________________ Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento ______________________________ Nombre y firma del donador 217B50002-003-05 CATALOGO DE FORMATOS 19 . 000 donadores. debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de autoexclusión. pasará al área de sangrado donde donará la unidad de sangre (450ml. aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. sin embargo. Si es aceptado. Punción venosa fallida. acepto participar de manera voluntaria en la donación de sangre total para que sea aplicada a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de la sangre y/o sus componentes como parte de su programa terapéutico. Cualquier duda que tenga. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial. brucella.).. grupo sanguíneo y factor Rh y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total Unidad Médica Fecha La donación de sangre es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. si es apto se tomará su muestra así como sus signos vitales. Usted iniciará todo este procedimiento proporcionando sus datos generales y mostrando una credencial oficial vigente (credencial de elector. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos. el médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas. pueden llegarse a presentar los siguientes eventos: 1. chagas y virus de inmunodeficiencia humana). Todo este proceso se realizará en aproximadamente 3 horas. recuerde. Crisis convulsivas. constancia domiciliaria con fotografía). pasaporte. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación. 4. blancos y plaquetas. Póngase cómodo. por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. antes de retirarse.RED DE BANCOS DE SANGRE. hepatitis B y C. De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica. el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador.

apellido paterno. apellido materno y firma (en caso de no tener firma. las características del procedimiento al cual se va a someter. CATALOGO DE FORMATOS 20 . 4 Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento Nombre y firma del donador Nombre(s). dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de sangre total. El responsable del llenado de este formato es el médico encargado de la selección del donador. apellido paterno. apellido materno y firma del médico que dirige el consentimiento. la omitirá) del candidato a la donación. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. 3 Yo Nombre(s). Este formato debe anexarse a la historia clínica correspondiente. con el fin. el médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella digital del pulgar derecho del candidato. NUMERO 1 CONCEPTO Unidad Médica DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la donación. sólo en caso de que no sepa escribir. 2 Fecha Fecha en la que se está llenando el formato.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE SANGRE TOTAL El formato “Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total” 217B50002-003-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total. apellido paterno y apellido materno del candidato a la donación. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. imprimirá la huella digital de su pulgar derecho. sólo en caso de no saber escribir. de que una vez enterado. 5 Nombre(s).

el médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas. Cualquier duda que tenga. ¡ES VITAL!. constancia domiciliaria con fotografía). Punción venosa fallida.RED DE BANCOS DE SANGRE. sin embargo. por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. acepto participar de manera voluntaria en la donación de un componente sanguíneo obtenido por procedimiento de aféresis. el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación. Uno de cada 10. Se valorarán sus venas. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis Unidad Médica Fecha La donación de un componente sanguíneo mediante aféresis es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. En caso de presentar alguna complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del procedimiento. chagas y virus de inmunodeficiencia humana). si es apto se tomará su muestra así como sus signos vitales. _________________________________ Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento ______________________________ Nombre y firma del donador 217B50002-004-05 CATALOGO DE FORMATOS 21 . debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de autoexclusión. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor.. recuerde. 000 donadores 7. brucella. De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica. Hematoma o moretón en el sitio de punción. Póngase cómodo. Como verá. aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. y si son muy delgadas será causa de rechazo. antes de retirarse. Desmayos. blancos y plaquetas. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos. Por lo anterior. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades. pueden llegarse a presentar los siguientes eventos: 5. se hará de su conocimiento y se le dará su cita para presentarse el día y fecha en que se realizará su procedimiento de aféresis. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial. para que sea aplicado a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de algún componente sanguíneo como parte de su programa terapéutico. Usted tendrá que proporcionar sus datos generales y mostrar una credencial oficial vigente (credencial de elector.. Crisis convulsivas. grupo sanguíneo y factor Rh y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis. 8. cartilla licencia. El proceso de aféresis se realizará en aproximadamente 1 hora y media. Uno de cada 200 donadores 6. hepatitis B y C. pasaporte. hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales. Si es aceptado.

dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de un componente de su sangre mediante procedimiento de aféresis. apellido paterno y apellido materno. apellido paterno y apellido materno y firma (en caso de no tener firma. de que una vez enterado. El donador registrará su nombre(s). El donador registrará nombre(s). sólo en caso de no saber escribir. con el fin. la omitirá). *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. 5 CATALOGO DE FORMATOS 22 . El responsable del llenado de este formato es el médico encargado de la selección del donador. Fecha en la que se requisita el formato. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 Fecha Yo DESCRIPCION Nombre de la unidad médica donde se realiza el llenado del formato. solo en caso de que no sepa escribir. el médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella digital del pulgar derecho del donador.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido paterno y apellido materno del médico que dirige el consentimiento. imprimirá la huella digital de su pulgar derecho. 4 Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento Nombre y firma del donador Nombre(s). *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE COMPONENTES SANGUINEOS MEDIANTE AFERESIS El formato “Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis” 217B50002-004-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total. las características del procedimiento al cual se va a someter.

por este notable acto. Así mismo.Bo. queremos con esta carta hacerle llegar nuestro más sincero afecto. GRUPO SANGUÍNEO Y RH: ______________________ FECHA ANALISIS RESULTADO VALORES DE REFERENCIA HOMBRE MUJER Resultados de laboratorio de hematología HEMATOCRITO HEMOGLOBINA Resultados de laboratorio de serología Ags HB BRUCELLA VDRL VHC VIH OTROS Nombre de quien proporciona los resultados: _________________________________________________________ __________________________________________ Vo.p. de Unidad Volumen Fecha de Extracción Fecha de Entrega Fecha de Registro Estimado Donador: El Banco de Sangre del _________________________________________________________ desea agradecerle su inestimable ayuda al realizar esta donación.c. fruto de su responsabilidad y civismo. Médico Responsable del Banco de Sangre en Turno c.RED DE BANCOS DE SANGRE. A continuación le adjuntamos los resultados de los análisis que se le realizaron. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Resultados de Pruebas de Laboratorio Unidad Médica Nombre No. de Disponente No. Banco de Sangre del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea 217B50002-005-05 CATALOGO DE FORMATOS 23 .

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO El formato “Resultados de Pruebas de Laboratorio” 217B50002-005-05 será utilizado para notificar a los donadores de sangre y/o sus componentes. Cantidad de glóbulos rojos en miligramos por mililitro de la muestra de sangre del candidato a donación. mes y año en que se realizó la prueba de laboratorio correspondiente. mes y año de la fecha en que donó sangre o sus componentes. Apellido paterno. de unidad Volumen Fecha de extracción Fecha de registro El banco de sangre del Grupo Sanguíneo y RH Fecha Hematocrito Hemoglobina Ags HB Brucella CATALOGO DE FORMATOS 24 . Número otorgado a la unidad de sangre que donó. Día. Día. Número de registro consecutivo registrado en la historia clínica. de acuerdo al control que de ellas se realice. apellido materno y nombre(s) del donador. Resultado de la determinación de grupo sanguíneo ABO y Rh. los resultados de las pruebas de laboratorio que les fueron practicadas para valorar su estado de salud durante el proceso de donación. de sangre recolectada del donador. de disponente No. Negativo o positivo Negativo o positivo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 10 11 12 13 Nombre Fecha de entrega No. Cantidad en ml. Institución y nombre completo del banco de sangre que proporciona los resultados. El responsable del llenado es el(la) Trabajador(a) Social. Porcentaje de glóbulos rojos en la muestra de sangre del candidato a la donación. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica DESCRIPCION Nombre completo del banco de sangre. mes y año en el que se entrega este formato. Día. puesto de sangrado.RED DE BANCOS DE SANGRE. Día. mes y año en el que el laboratorio reporta y registra los resultados de las pruebas de laboratorio. etc que expide los resultados de laboratorio y la Unidad Médica ala que pertenece.

DESCRIPCION Negativo o positivo Negativo o positivo Negativo o positivo Nombre de la prueba realizada y resultado de la misma. Rúbrica del médico del banco de sangre encargado del turno en el cual se entregan los resultados. nombre(s). 19 CATALOGO DE FORMATOS 25 .RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido paterno y apellido materno del trabajador del banco de sangre que proporciona los resultados de laboratorio. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 14 VDRL 15 16 17 18 VHC VIH Otros Nombre de quien proporciona los resultados Vo. Cargo.Bo.

EN UN LAPSO NO MAYOR DE TRES DIAS DE HABERSE EXPEDIDO ESTE DOCUMENTO. Detalle de la solicitud: CANTIDAD PRODUCTO No. DE REGISTRO __________________________________ Elaboró ___________________________________ Nombre Completo y Firma del Solicitante 217B50002-006-05 CATALOGO DE FORMATOS 26 .RED DE BANCOS DE SANGRE. Carta Compromiso Edad Fecha Grupo Sanguíneo Expediente Hemoglobina Datos del Familiar Nombre Domicilio Teléfono Parentesco Municipio o Delegación POR MEDIO DE LA PRESENTE ME COMPROMETO A TRAER _____________ DONADORES POR LAS UNIDADES QUE SOLICITE EN EL BANCO DE SANGRE DEL ____________________________________________________________________. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Carta Compromiso Unidad Médica Nombre del Paciente Diagnóstico: Servicio Nombre del Médico Responsable del BS o ST que solicita Folio Solicitud Cama Hematocrito No.

RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido materno y nombre(s) del paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. de acuerdo al control que de este formato se realice. Porcentaje de hematocrito registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Número de cama registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 4 Número de Carta Compromiso Fecha Nombre del paciente DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que solicitó los productos sanguíneos. Día. Número de folio del formato de solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Diagnóstico registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARTA COMPROMISO El formato “Carta compromiso” 217B50002-006-05 será utilizado para entregar productos sanguíneos a una institución del sector salud privado. Apellido paterno. Años cumplidos del paciente a quien hace referencia el punto anterior. Número de registro consecutivo correspondiente. Cantidad de hemoglobina registrada en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. mes y año en que se llena el formato. 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Edad Grupo sanguíneo Diagnóstico Cama Expediente Servicio Folio Solicitud Hematocrito Hemoglobina CATALOGO DE FORMATOS 27 . Se llena en original y copia. Número de expediente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Tipo de grupo ABO y Rh del paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Nombre del servicio registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. El responsable del llenado del formato es el(la) Trabajador(a) Social. con el fin de que los familiares del paciente para quien fue(ron) solicitado(s) el(los) producto(s) sanguíneo(s) se comprometan a reponer el tejido correspondiente. entregando la ultima al donador y al archivo respectivo.

colonia. 17 Domicilio 18 19 20 Teléfono Municipio o Delegación Por medio de la presente me comprometo a traer En el banco de sangre del Cantidad Producto 21 22 23 24 25 26 No. delegación o municipio y entidad en la que vive el familiar a quien se le entregan los productos sanguíneos.RED DE BANCOS DE SANGRE. PFC (plasma fresco congelado). Número telefónico del domicilio registrado en el punto anterior. Nombre(s). Nombre(s). número interior. apellido paterno. Nombre completo del hospital o institución en el que se encuentra el banco de sangre. Número de donadores voluntarios con los que se compromete el familiar a reponer el tejido otorgado. Número de unidades otorgadas de cada producto. Calle. de registro Elaboró Nombre completo y firma del solicitante CATALOGO DE FORMATOS 28 . CP (concentrado plaquetario). apellido materno y firma de la persona que recibe los productos sanguíneos. apellido materno y nombre(s) del familiar a quien se le entrega(n) el(los) producto(s) sanguíneo(s). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 14 Nombre del médico responsable del BS o ST que solicita 15 16 DATOS DEL FAMILIAR Nombre Parentesco DESCRIPCION Nombre(s). Parentesco que relaciona al familiar a quien se le entregan los productos sanguíneos con el paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos. Tipo de producto sanguíneo otorgado: CE (concentrado eritrocitario). apellido paterno. apellido materno y firma de quien realiza el llenado de este formato. Número de registro asignado a las unidades otorgadas. CRIO (crioprecipitado) o ST (sangre total). localidad. Nombre de la delegación o municipio en el que se ubica la dirección registrada en el punto 17. número exterior. apellido paterno y apellido materno del médico responsable autorizado para banco de sangre o servicio de transfusión que solicita el(los) producto(s) sanguíneo(s). Apellido paterno.

el día que se expide el presente.RED DE BANCOS DE SANGRE. el día que se expide el presente. de expediente __________________ Cama: ______________ VALIDO UNICAMENTE POR UN DONADOR _____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN TURNO DEL BANCO DE SANGRE 217B50002-007-05 CATALOGO DE FORMATOS 29 . A favor del paciente _________________________________________________________________________________________ Procedente de: _______________________________________ No. A favor del paciente _________________________________________________________________________________________ Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________ VALIDO UNICAMENTE POR UN DONADOR _____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN TURNO DEL BANCO DE SANGRE 217B50002-007-05 Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Comprobante de Donación Unidad Médica Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Fecha Hora de Salida Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco de sangre para donar sangre. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Comprobante de Donación Unidad Médica Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Fecha Hora de Salida Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco de sangre para donar sangre.

de expediente 12 Cama Número de cama en la cual se encuentra el paciente por el cual acudió a donar. Apellido paterno. Hora en que inició el proceso de donación. Número de expediente. apellido materno. El responsable del llenado del formato será el(la) Trabajador(a) Social. Fecha en que se llena éste formato. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista. 10 Procedente de Nombre del hospital y/o Institución que refirió al donador al banco de sangre. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista. aún cuando se trate de él mismo (donación autóloga). Hora en que terminó el proceso de donación. CATALOGO DE FORMATOS 30 . apellido materno y nombre(s) del donador. Se llena en original y copia entregando al archivo y al donador respectivamente.RED DE BANCOS DE SANGRE. Tipo de sangre ABO y Rh del donador. apellido materno y nombre(s) del paciente por el cual se presentó a donar. 13 Nombre y firma del médico responsable en turno del banco de sangre Nombre(s). Día. *NOTA: En caso de donaciones altruistas trazar un guión. Número de registro otorgado a la unidad de sangre que donó. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM COMPROBANTE DE DONACION El formato “Comprobante de Donación” 217B50002-007-05 será utilizado para certificar la donación voluntaria de un individuo para los fines que a éste convengan. mes y año en el que realizó la donación. apellido paterno y firma del médico responsable en turno del banco de sangre. Apellido paterno. del paciente por el cual acudió a donar. unidad Grupo y Rh Fecha de extracción Hora de registro Hora de salida Por medio del presente certificamos que A favor del paciente DESCRIPCION Unidad Médica en la que se llena el formato. 11 No. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 4 5 6 7 8 9 Fecha No.

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Registro de Temperatura Unidad Médica Responsable del Llenado Del Equipo Fecha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 M In V In N In Responsable del Llenado Fecha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 M In V In N In Responsable del Llenado Fecha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 M In V In N In M = Registro matutino V = Registro vespertino N = Registro nocturno In = Iniciales de quien realiza el registro 217B50002-008-05 CATALOGO DE FORMATOS 31 .

apellido paterno. etc. que se verifique durante el turno matutino. *NOTA: El registro de temperatura se realizará en el recuadro correspondiente al día en el cual se está realizando el control de temperatura (Fila: 1. 2. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM REGISTRO DE TEMPERATURA El formato “Registro de Temperatura” 217B50002-008–05 será utilizado por puestos de sangrado y servicios de transfusión de baja capacidad para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación con el fin de mantener un estricto control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 Del equipo DESCRIPCION Tipo (refrigerador o congelador) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. Temperatura interna del equipo (en grados centígrados). que se verifique durante el turno nocturno. que se verifique durante el turno vespertino. Iniciales o rúbrica de la persona encargada de realizar el registro del control de temperatura. apellido materno y firma del médico responsable autorizado para PS o ST. 3. *NOTA: Se realizará un formato por cada equipo. Nombre(s). Temperatura interna del equipo (en grados centígrados). 2 3 4 5 6 7 Fecha Responsable del Llenado M V N In Mes y año correspondientes a la realización del control de temperatura.) CATALOGO DE FORMATOS 32 .RED DE BANCOS DE SANGRE. 5. El responsable del llenado de este formato será el médico autorizado. 4. Temperatura interna del equipo (en grados centígrados).

No omita inscribir sus iniciales al realizar el registro de temperatura *NOTA: La temperatura de los refrigeradores debe encontrarse dentro del rango sombreado de 2 a 6 °C . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea REGISTRO GRÁFICO DE TEMPERATURA DEL EQUIPO: _______________________________ FECHA: ___________________ DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 °C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In G R A D O S C E N T I G R A D O S 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In FECHA: ___________________ DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 °C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In G R A D O S C E N T I G R A D O S 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In FECHA: ___________________ ___ 20 24 DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 °C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In G R A D O S C E N T I G R A D O S 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In Responsable del llenado: _______________________________________________________ In = Iniciales de quien registra en la gráfica. si se registrara una temperatura fuera del rango normal notifique inmediatamente a su jefe inmediato superior.RED DE BANCOS DE SANGRE. 217B50002-030-05 CATALOGO DE FORMATOS 33 .

16. congelador. 12. 20 o 24). Y al término del día unir todos los puntos mediante líneas rectas. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM REGISTRO GRAFICO DE TEMPERATURA El formato “Registro Gráfico de Temperatura” 217B50002-030-05 será utilizado por todos los bancos de sangre. ultracongelador o agitador de plaquetas) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación (refrigeradores) con el fin de mantener un estricto control del mismo. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Del Equipo DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica en la que se registra el control de la temperatura. 5 6 In Responsable del Llenado CATALOGO DE FORMATOS 34 . considerando la hora en la que se realiza el registro (Fila: HORAS 4.RED DE BANCOS DE SANGRE. PS o ST. Registrar tipo (refrigerador. puestos de sangrado y servicios de transfusión de alta capacidad. Trazar “un punto” en el recuadro correspondiente a la temperatura que tenga el equipo (Columna: °C). 8. Este formato deberá ser llenado por el responsable del área de conservación o responsable médico autorizado para BS. Iniciales o rúbrica de la persona que realiza el control de temperatura. 3 4 Fecha Grados Centígrados Fecha correspondiente a la realización del control de temperatura. Nombre del responsable del llenado. *NOTA: Se realizará un formato por cada equipo.

C.C. rectifique la identidad de la bolsa y del receptor 2° Califique la reacción (señale con una cruz) según: Grado I (urticaria) Grado II (fiebre) Grado III (escalofrío) Grado IV (dolor lumbar. en un tubo de hemocultivo. *Si se sospecha de reacción por contaminación bacteriana. al Término Transfundido en Edad Fecha de la Transfusión Fecha Signos y síntomas de la reacción transfusional ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO O PERSONAL DE SALUD QUE HACE EL REPORTE *Este formato debidamente llenado deberá ser devuelto al banco de sangre o servicio de transfusión que liberó la unidad para su transfusión. envíe a la unidad implicada al banco de sangre o servicio de transfusión con una muestra del receptor (obtenida en condiciones de esterilidad). *En caso de presentar reacciones adversas a la transfusión: 1° Suspenda la transfusión. apropiadamente colectadas para evitar hemólosis y debidamente etiquetadas. aún sin residuos.RED DE BANCOS DE SANGRE. b) La unidad que se estaba transfundiendo.otros) *Si la reacción es III o IV: 3° Envíe: a) Dos muestras postransfusionales del receptor. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Reporte de Reacciones Transfusionales Establecimiento que realizó las pruebas de compatibilidad Nombre del Receptor Expediente Componente Hora de Inicio Temperatura al Inicio Temperatura al Término Cama Género Volumen Transfundido Hora de Término F. con y sin anticoagulante (3 y 7 ml respectivamente). al Inicio F. angustia. así como el equipo de transfusión y soluciones intravenosas que se estuvieran administrando. se informará al banco de sangre o servicio de transfusión y se acompañará de las muestras correspondientes. 217B50002-009-05 CATALOGO DE FORMATOS 35 . *Si la reacción transfusional ocurriese tardíamente.

CRIO o ST). con el fin de dar el seguimiento correspondiente a la(s) unidad(es) transfundida(s) y al paciente. Género del paciente transfundido (femenino o masculino). PFC. al servicio médico que realizó la transfusión y para el expediente clínico. Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el paciente antes de iniciar la transfusión.RED DE BANCOS DE SANGRE. El responsable del llenado de este formato es el médico tratante. Día. Mililitros transfundidos del producto sanguíneo en cuestión. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Transfundido en Expediente Cama Género Edad Componente Volumen transfundido Fecha de transfusión Hora de inicio Hora de término Temperatura al inicio Temperatura al término CATALOGO DE FORMATOS 36 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM REPORTE DE REACCIONES TRANSFUSIONALES El formato “Reporte de Reacciones Transfusionales” 217B50002-009-05 será utilizado para realizar la notificación de una reacción transfusional al banco de sangre o servicio de transfusión que otorgó el(los) producto(s) sanguíneo(s). Número de cama del paciente transfundido. Años cumplidos del paciente transfundido. CP. NUMERO CONCEPTO 1 Establecimiento que realizó pruebas de compatibilidad 2 3 Fecha Nombre del Receptor DESCRIPCION Nombre completo y/o institución del banco de sangre o servicio de transfusión que realizó las pruebas de compatibilidad sanguínea. Día. apellido materno y nombre(s) del paciente que recibió la transfusión de productos sanguíneos. mes y año en que dio inicio la transfusión. Número de expediente del paciente transfundido. Apellido paterno. Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el paciente al término o interrupción de la transfusión. Se llena en original y dos copias entregándose al mismo banco de sangre. Nombre completo y/o institución en la que se llevó a cabo la transfusión de productos sanguíneos. Hora en que concluye o se interrumpe la transfusión. Hora en que dio inicio la transfusión. mes y año en que realiza el reporte. Producto sanguíneo que le fue transfundido al paciente (CE.

apellido paterno. apellido materno y nombre(s) de quien realiza el reporte. al término DESCRIPCION Pulsaciones registradas en el paciente al iniciar la transfusión. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 16 F.C.RED DE BANCOS DE SANGRE. 19 CATALOGO DE FORMATOS 37 . al inicio 17 18 F. Nombre y firma del médico o personal que hace el reporte Nombre. Signos y síntomas de la Descripción clínica de signos y síntomas que presente el reacción transfusional paciente.C. considerados como propios de reacción transfusional. Pulsaciones registradas en el paciente al término o interrupción de la transfusión.

4. 7. SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES SEÑALADAS EN EL FORMATO DE REPORTE QUE ACOMPAÑA A LA UNIDAD. REGRESARLA AL BANCO DE SANGRE O SERVICIO DE TRANSFUSION. SUSPENDER INMEDIATAMENTE LA TRANSFUSION. LOS FILTROS DEBERÁN CAMBIARSE CADA 6 HRS. Expediente FECHA DE LA TRANSFUSION NUM. NO DEBERA AGREGAR A LA UNIDAD NINGUN MEDICAMENTO O SOLUCION. O CUANDO HUBIESEN TRANSFUNDIDO 4 UNIDADES.9% CUANDO ASI SEA NECESARIO. TEMP. 3. 5. LA TRANSFUSION DE CADA UNIDAD NO DEBERA EXCEDER DE 4 HRS.A.C.RED DE BANCOS DE SANGRE. EN CASO DE NO TRANSFUNDIR LA UNIDAD. NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN APLICO LA TRANSFUSION ESTADO GENERAL DEL PACIENTE Y OBSERVACIONES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ RECOMENDACIONES: 1. TRANSF. HORA TERMI NO VOL. INCLUSO LAS DESTINADAS PARA USO INTRAVENOSO. F. EL SERVICIO CLINICO DEBERA MANTENER LA UNIDAD EN TEMPERATURA Y CONDICIONES ADECUADAS QUE ASEGUREN SU VIABILIDAD 2. ANTES DE CADA TRANSFUSION DEBERA VERIFICARSE LA IDENTIDAD DEL RECEPTOR Y DE LA UNIDAD DESIGNADA PARA ESTE. ANTES DE DOS HORAS TRANSCURRIDAS A PARTIR DE QUE LA UNIDAD SALIO DEL BANCO DE SANGRE O DEL SERVICIO DE TRANSFUSION. DE UNIDAD CONTE NIDO HORA INICIO SIGNOS VITALES SECUENCIA T. DE PRESENTARSE UNA REACCION TRANSFUSIONAL. CON EXCEPCION DE SOLUCION SALINA AL 0. NOTIFICAR AL MEDICO ENCARGADO Y REPORTARLA AL BANCO DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico Unidad Médica Nombre del Paciente Servicio Fecha Cama / Cuarto No. 6. 217B50002-010-05 38 CATALOGO DE FORMATOS .

Hora en que se suspende o termina la transfusión del producto sanguíneo. Temperatura axilar del paciente antes. F. Número de registro del producto sanguíneo que se va a transfundir. Expediente Fecha de la transfusión Num. Hora en que se inicia la transfusión. CATALOGO DE FORMATOS 39 . Mililitros de producto sanguíneo que se transfundieron al paciente. Día. durante y después de la transfusión. DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la transfusión. Apellido paterno. apellido materno y nombre(s) del paciente. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Fecha Nombre del paciente Cama/cuarto Servicio Num. con el fin de anexarlo a su expediente clínico y mantener un estricto control transfusional del mismo.RED DE BANCOS DE SANGRE. Transf. PFC. CRIO o ST). durante y después de la transfusión. Presión arterial del paciente antes. Producto sanguíneo que se va a transfundir (CE. Fecha en la que se llena el formato. El responsable del llenado es el médico tratante. durante y después de la transfusión. de unidad Contenido Hora inicio T. Servicio hospitalario en el que se encuentra el paciente. Pulso del paciente antes. CP.A. Número de expediente asignado al paciente. Temp. Número de cama o cuarto en el que se encuentra internado u hospitalizado el paciente. Hora término Vol.C. mes y año en que se realiza la transfusión. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM HOJA PARA REGISTRO DE TRANSFUSIONES EN EL EXPEDIENTE CLINICO El formato “Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico” 217B50002-01005 será utilizado para registrar todos los procesos de transfusión a los que se someta un paciente.

Descripción clínica del estado general del paciente al término o interrupción de la transfusión y en su caso motivo de la interrupción. apellido materno y firma de aplicó la transfusión quien aplicó y supervisó la transfusión. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 16 Nombre y firma de quien Nombre(s). apellido paterno. CATALOGO DE FORMATOS 40 .RED DE BANCOS DE SANGRE. 17 Estado general del paciente y observaciones.

DE LA CAMA No. FUR _______________ GESTA ________________ PARA _________________ CESAREA __________________ ABORTOS __________ FUP.RED DE BANCOS DE SANGRE. _________ TIPO DE TRANSFUSION: ALOGENICA ___ AUTOLOGA ___. _____________________ Lic. _________ EXP. Sanitaria ________________________________________________ ATENTAMENTE _____________________________________________ Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión Sello del establecimiento 217B50002-011-05 CATALOGO DE FORMATOS 41 . DOCTOR (A): _______________________________________________________________________________ RESPONSABLE DEL BANCO DE SANGRE: ________________________________________________________ SOLICITO A UD. SE NOS PROPORCIONE ________ UNIDAD (ES) DE _____________ DE GRUPO ___________ Y RH _______________ PARA SER TRANSFUNDIDO (S) AL PACIENTE _________________________________ __________________________________ EDAD _______ SEXO _______________ HTO. ______________________ Responsiva No. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes Unidad Médica Fecha C. ANTECEDENTES. _________________ FUC _________________ FUA _________________________ INDUCIDO ________ ESPONTANEO _________ ISOINMUNIZACION M/F __________________ APLICACION GLOBULINA ANTI-D __________________________ POLITRANSFUNDIDO _______________________ Nombre o razón social del establecimiento _____________________________________________________________________________________________ Domicilio ____________________________________________________________ Tel. __________ DEL SERVICIO DE ______________________________________ DIAGNOSTICO _______________________________MOTIVO DE TRANSFUSION__________________________ PRESCRITA POR EL DOCTOR ___________________________________________________________________ PARA APLICARSE EL DIA ______________________ A LAS ____________HRS. _______ HB. TRANSFUSIONES PREVIAS: (SI) (NO) FECHA _____________________ DONDE __________________________________________________________ REACCIONES TRANSFUSIONALES: (SI) (NO) TIPO ______________________________________________ AGO.

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SOLICITUD DE INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL DE SANGRE Y SUS COMPONENTES

El formato “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes” 217B50002-011-05 será utilizado por los responsables médicos autorizados de establecimientos no lucrativos del sector salud, con el fin de solicitar productos sanguíneos a bancos de sangre del Instituto de Salud del Estado de México. El responsable de verificar su correcto llenado es el Médico responsable del banco de sangre. Se llena en original y copia. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 Fecha C. Doctor(a) DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que realiza la solicitud. Fecha en que se realiza la solicitud. Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico responsable del banco de sangre a quien se dirige la solicitud. Nombre completo e institución del banco de sangre a quien se realiza la solicitud. Cantidad (con número) de productos sanguíneos que se solicitan. Tipo de producto sanguíneo solicitado (CE, PFC, CP, CRIO o ST). Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema ABO. Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema Rh.

4 5 6 7 8 9

Responsable del banco de sangre Solicito a Ud. Se nos proporcione Unidad(es) de De grupo Y Rh

Para ser transfundido(s) Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del al paciente paciente que será transfundido con los productos solicitados. Edad Sexo Hto. Hb. Tipo de transfusión Años cumplidos del paciente. Género del paciente (femenino o masculino). Porcentaje de glóbulos rojos circulantes en el paciente. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos circulantes en el paciente. Tipo de transfusión con la que se tratará al paciente (alogénica o autóloga).

10 11 12 13 14

CATALOGO DE FORMATOS 42

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NUMERO CONCEPTO 15 De la cama No. 16 17 18 19 20 21 22 Exp. Del servicio de Diagnóstico Motivo de transfusión Prescrita por el doctor Para aplicarse el día A las ANTECEDENTES 23 24 Transfusiones previas Fecha

DESCRIPCION Número de la cama en la cual se encuentra hospitalizado el paciente. Número de expediente asignado al paciente. Nombre completo del servicio en el cual se encuentra hospitalizado el paciente. Diagnósticos del paciente relacionados con el motivo de la transfusión. Motivo por el cual el medico tratante solicita la transfusión de productos sanguíneos al paciente. Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico que indica la transfusión. Día, mes y año en el que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente. Hora en que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente. Este apartado del formato será llenado siempre sin excepción. Tachar con una “X” una sola opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Día, mes y año en el que paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior
sea No, se trazará un guión en este punto.

25

Donde

Localidad, municipio y entidad en la que el paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto 23 sea No, se trazará un guión en este punto.

26 27

Reacciones transfusionales Tipo

Tachar con una “X” solo una opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Tipo de reacción(es) postransfusionales que halla presentado el paciente. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.

AGO (Antecedentes ginecobstétricos) 28 FUR

Este apartado del formato será llenado sólo cuando el paciente a transfundir sea del sexo femenino. En caso de que sea masculino este apartado quedará en blanco. Día, mes y año de la última regla de la paciente.

CATALOGO DE FORMATOS 43

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NUMERO CONCEPTO 29 GESTA 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 PARA Cesárea Abortos FUP FUC FUA Inducido Espontáneo Isoinmunización M/F Aplicación globulina Anti-D Politransfundido Nombre o razón social del establecimiento Domicilio

DESCRIPCION Número de embarazos que ha tenido la paciente en toda su vida. Número de partos que ha tenido la paciente en toda su vida. Número de cesáreas que ha tenido la paciente en toda su vida. Número de abortos que ha tenido la paciente en toda su vida. Día, mes y año del último parto de la paciente. Día, mes y año de la última cesárea de la paciente. Día, mes y año del último aborto de la paciente. Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente. Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente. Escribir Si o No según los antecedentes isoinmunización materno infantil de la paciente. de

Escribir Si o No según los antecedentes con globulina AntiD que tenga la paciente. Escribir Si o No en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Nombre o razón social del establecimiento que solicita los productos sanguíneos al ISEM. Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad, municipio y entidad en el cual se encuentra ubicado el establecimiento que solicita los productos sanguíneos. Número telefónico del domicilio descrito en el punto 41. Número de registro del responsable médico autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos. Número de licencia sanitaria otorgada por el CNTS o por COFEPRIS al banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.

43 44

Tel. Responsiva No.

45

Licencia sanitaria

CATALOGO DE FORMATOS 44

Sello del establecimiento que realiza la solicitud de productos de sangre. CATALOGO DE FORMATOS 45 .RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido paterno y apellido materno del médico responsable autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 46 Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión 47 Sello del establecimiento DESCRIPCION Nombre(s).

de cama __________ Expediente _________________ Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente) Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C. Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.E. Servicio hospitalario y Expediente) CATALOGO DE FORMATOS 46 217B50002-012-05 Grupo sanguíneo A. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C. Reserva ___________ ml. Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml.O. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora Diagnóstico __________________________________ HB. de cama __________ Expediente _________________ Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. _______ HTO. _______ Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No ¿Reacciones postransfusionales? ________________ Fecha de la última __________________ ¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No ( ) Externo ( ) Hospitalizado Servicio ______________________________________ No. Otros: ________________________________________ PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. _______ Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No ¿Reacciones postransfusionales? _________________ Fecha de la última __________________ ¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No ( ) Externo ( ) Hospitalizado Servicio ______________________________________ No.O. . 217B50002-012-05 Grupo sanguíneo A.RED DE BANCOS DE SANGRE. _______ HTO.B.E. Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml.B. Reserva ___________ ml. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: ( ) Ordinaria ( ) Urgente Operación el día ____________________ a las _________hs. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: Otros: ________________________________________ ( ) Ordinaria ( ) Urgente Operación el día ____________________ a las _________hs. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora Diagnóstico __________________________________ HB.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD No.RED DE BANCOS DE SANGRE. ______ GRUPO Rh Mayor Menor Coombs Otros AUTOCONTROL RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. DE BOLSA NOMBRE DONADOR RECEPTOR GPO. DE BOLSA NOMBRE DONADOR RECEPTOR GPO. ______ Rh. ______ GRUPO Rh Mayor Menor Coombs AUTOCONTROL RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________ HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________ 217B50002-012-05 CATALOGO DE FORMATOS 47 . ______ Rh. COMP: ______________________________________________ HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________ 217B50002-012-05 EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD No.

RED DE BANCOS DE SANGRE. mes y año en que se recibe la solicitud. *NOTA: Solo será llenado este punto si la opción deseada no está descrita en el punto anterior. Se llena en original y dos copias. Tipo de sangre del sistema ABO del paciente. apellido materno y nombre(s) del paciente para quien se solicitan los productos sanguíneos. Día. Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los productos sanguíneos de forma inmediata. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM SOLICITUD INTRAHOSPITALARIA DE COMPONENTES SANGUINEOS El formato “Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos” 217B50002-012-05 será utilizado para solicitar productos sanguíneos al banco de sangre o servicio de transfusión del hospital en el cual está hospitalizado el paciente. El responsable del llenado de este formato es el médico tratante. Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico urgente. Por Otros Cruzar con una “X” una sola opción: Sangre.E. 4 Ordinaria 5 Urgente 6 Operación el día 7 A las Hora en la que se recibe la solicitud. Plasma o C. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION ANVERSO DEL FORMATO 1 2 3 DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre Apellido paterno. Mililitros del producto sanguíneo solicitado que el médico tratante desea que sean cruzados para uso terapéutico posterior. *NOTA: Este punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio de transfusión que reciba la solicitud. con el fin de que se realicen las pruebas de compatibilidad correspondientes para su uso terapéutico. *NOTA: Este punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio de transfusión que reciba la solicitud. Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los productos sanguíneos durante el transoperatorio del paciente. Tipo de producto sanguíneo solicitado. 8 9 inmediata o en quirófano 10 Reserva 11 Grupo sanguíneo ABO CATALOGO DE FORMATOS 48 . Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico programado.

Día.RED DE BANCOS DE SANGRE. de cama Expediente Solicita Fecha DESCRIPCION Tipo de sangre del sistema Rh del paciente. Hto. Tachar con una “X” sólo una opción: Si o No. Género al que pertenece el paciente (femenino o masculino). Miligramos por mililitro de glóbulos rojos que tiene el paciente en sangre circulante. apellido paterno. Años cumplidos por el paciente. Edad Género Transfusiones previas Reacciones postransfusionales Fecha de la última Embarazos previos Productos con enfermedad hemolítica Externo Hospitalizado Servicio No. Nombre del servicio en el que se encuentra hospitalizado el paciente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 12 y Rh (D) 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Se ignora Diagnóstico Hb. apellido materno y firma del médico tratante que solicita los productos sanguíneos. Si o No. mes y año en la que el paciente presentó reacción postranfusional por última vez. Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No. Porcentaje de glóbulos rojos que tiene el paciente en sangre circulante. Diagnóstico(s) motivo(s) de la solicitud de productos sanguíneos. CATALOGO DE FORMATOS 49 . Nombre(s). Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No. Número de expediente asignado al paciente. Cruzar con una “X” solo en caso de que el paciente no se encuentre internado en el hospital. Número de cama asignada al paciente. Fecha en la que se solicitan los productos sanguíneos. Cruzar con una “X” solo en caso se encuentre ya hospitalizado. Cruzar con una “X” sólo en caso de que se desconozca el tipo de sangre del paciente. en base a los antecedentes transfusionales del paciente.

Resultado de la prueba menor de compatibilidad sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible). Resultado de la prueba de Coombs (C=Compatible o I=Incompatible).RED DE BANCOS DE SANGRE. Tipo de sangre del donador en base al sistema ABO y Rh. 39 40 41 42 43 Grupo Rh Mayor Menor Coombs “En blanco” 44 45 46 Autocontrol Otros estudios Observaciones Resultado de la prueba de autocontrol (C=Compatible o I=Incompatible). Nombre de la persona que recibe la solicitud. Fecha en la que se recibe la solicitud. de bolsa Nombre donador Resultado del tipo de sangre del paciente en base al sistema Rh. Resultado de la prueba mayor de compatibilidad sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible). Ej. Número de registro de la(s) unidad(es) utilizada(s) para realizar las pruebas de compatibilidad. CATALOGO DE FORMATOS 50 . Describir cualquier eventualidad en las pruebas de compatibilidad realizadas. Hora en la que se recibe la solicitud. 36 37 38 Rh No. Otros estudios realizados y resultados de los mismos. Anticuerpos irregulares. Resultado del tipo de sangre del individuo que recibirá el tejido sanguíneo (paciente) en base al sistema ABO. *NOTA: Describir el nombre de la prueba realizada. REVERSO DEL FORMATO Responsable del llenado: Químico(a) o Técnico(a) Laboratorista Clínico(a) que realiza las pruebas de compatibilidad sanguínea. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 35 Receptor Gpo. Apellido paterno. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 31 Hora 32 33 34 Recibió la solicitud Fecha Hora DESCRIPCION Hora en la que se solicitan los productos sanguíneos. Resultado de otras pruebas específicas que se realicen (C=Compatible o I=Incompatible). apellido materno y nombre(s) del(los) individuo(s) que donó el tejido sanguíneo de la(s) unidad(es) en cuestión.

Nombre y firma de quien Nombre(s). Nombre y firma de quien Nombre(s). apellido paterno. comp.RED DE BANCOS DE SANGRE. quien realizó las pruebas de compatibilidad. comp. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 47 Hora y fecha de solicitud Hora. CATALOGO DE FORMATOS 51 . las pruebas de compatibilidad. apellido materno y firma de efectuó pbas. Hora y fecha de entrega Hora. día. apellido materno y firma de entrega los productos quien entrega los productos sanguíneos. mes y año en que se entregan los productos de productos sanguíneos. apellido materno y firma de recibe los productos quien recibe los productos sanguíneos. apellido paterno. día. apellido paterno. mes y año en el que se solicita la realización de de pbas. 48 49 50 51 Nombre y firma de quien Nombre(s).

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos Relación de muestras enviadas del: Al Banco de Sangre Fecha de Extracción Responsable del Envío Fecha y Hora de Llegada Fecha de Envío Firma Recibió Hora de Envío Banco de Sangre Puesto de Sangrado NUMERO PROGRESIVO SEXO NOMBRE DEL DISPONENTE RESULTADOS OTROS M F VIH AgSHB HVC CHAGAS Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________ Sello del banco de sangre que recibe: 217B50002-026-05 52 CATALOGO DE FORMATOS .

RED DE BANCOS DE SANGRE. Nombre completo e institución del banco de sangre al cual se le envían las muestras sanguíneas. 11 12 13 Número progresivo Nombre del disponente Sexo M CATALOGO DE FORMATOS 53 . Firma del médico responsable del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas. Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del disponente sea masculino. mes y año en que se realizó la extracción de las muestras sanguíneas que se envían. mes y año en el que el banco de sangre destinatario recibe las muestras de sangre. apellido paterno y apellido materno del responsable médico del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas. Recibió Nombre(s). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM SOLICITUD INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIOS SEROLOGICOS El formato “Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos” 217B50002-026-05 será utilizado para que los responsables médicos de bancos de sangre del sector salud público y social soliciten a un banco de sangre del ISEM la realización de estudios serológicos de unidades de sangre. apellido materno y nombre(s) del disponente de la muestra de sangre. Número asignado a la muestra de sangre correspondiente. 7 9 10 Firma Fecha y hora de llegada Hora. apellido materno y firma de quien recibe las muestras de sangre en el banco de sangre destinatario. Día. El responsable del llenado de este formato es el médico responsable del banco de sangre. día. Nombre(s). con el fin de liberar los productos sanguíneos correspondientes. NUMERO CONCEPTO 1 Relación de muestras enviadas del 2 3 4 5 6 Al banco de sangre Fecha de extracción Fecha de envío Hora de envío Responsable del envío DESCRIPCION Nombre completo e institución del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas para la realización de estudios serológicos. apellido paterno. Hora en la que salen las muestras sanguíneas del banco de sangre para su envío. Día. Apellido paterno. mes y año en la que salen del banco de sangre las muestras de sangre a enviar.

Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Hepatitis C. CATALOGO DE FORMATOS 54 . Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Tripanosoma Cruzi. Sello del banco de sangre que realizó los estudios serológicos. Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Inmunodeficiencia Adquirida. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 14 Sexo F 15 16 17 18 19 20 21 VIH AgSHB HVC Chagas Otros Observaciones Sello del banco de sangre que recibe DESCRIPCION Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del disponente sea femenino. Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Hepatitis B. Resultado(s) de cualquier otro estudio serológico realizado para la liberación de productos sanguíneos.RED DE BANCOS DE SANGRE. Describir cualquier eventualidad y/o especificación de las pruebas realizadas.

VIH.RED DE BANCOS DE SANGRE. CHAGAS. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional No. Rh Fecha extracción Fecha caducidad Donador Donador Donador Donador Donador Donador Donador TOTAL UNIDADES PARA USO EXCLUSIVO DEL SECTOR. CON PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ SIN PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Responsable Entrega ______________________________ Nombre y firma Recibe _____________________________ Nombre y firma 217B50002-013-05 CATALOGO DE FORMATOS 55 . COMPONENTES SANGUINEOS NEGATIVOS CONFORME A LA NOM A: AgSHB. Unidad Gpo. de Egreso Institución Dirección Responsable Paciente No. VHC. BRUSELLA Y PLASMODIUM. E. VDRL/RPR. PROHIBIDA SU COMERCIALIZACION. de Licencia Sanitaria Fecha de Egreso Hora de Egreso Componente Vol.

de licencia sanitaria Número de la licencia sanitaria que autoriza establecimiento a funcionar como banco de sangre. Responsable Paciente Nombre(s). 9 10 11 Componente Vol. apellido paterno. al 6 7 8 No. Número de registro de la unidad que se va a otorgar. CP o CRIO Mililitros contenidos en la unidad de producto sanguíneo correspondiente. apellido materno y firma del responsable médico del banco de sangre. Unidad ST. localidad y/o municipio y entidad en la que se encuentra ubicado el banco de sangre que proporciona los productos sanguíneos. Nombre completo e institución a la que pertenece el banco de sangre que proporciona los productos sanguíneos. CE. CATALOGO DE FORMATOS 56 . con el fin de notificar al solicitante las características de las unidades otorgadas. de egreso 2 3 4 5 Fecha de egreso Hora Institución Dirección DESCRIPCION Número consecutivo correspondiente al formato. Calle. NUMERO CONCEPTO 1 No. Se llena en original y copia. número interior. número exterior. Este formato deber ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación o personal que realice las pruebas de compatibilidad sanguínea. de acuerdo al control que de ellos se realice. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM EGRESO DE SANGRE TOTAL Y SUS COMPONENTES POR INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL El formato “Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional” 217B50002-013-05 será utilizado por los bancos de sangre para entregar productos sanguíneos a quien los solicite mediante la “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes”. mes y año en que se entregan los productos sanguíneos solicitados. Día. colonia.RED DE BANCOS DE SANGRE. Apellido paterno. trazar un guión en este rubro. PFC. apellido materno y nombre(s) del paciente a quien se le realizan las pruebas cruzadas de compatibilidad sanguínea. Hora en que se entregan los productos sanguíneos solicitados. *NOTA: En caso de que la solicitud no sea dirigida para un paciente en específico.

Apellido paterno. Describir cualquier eventualidad o especificación relacionada con las unidades de sangre que se otorgan. Nombre(s). Día. Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente. 13 14 15 16 17 Rh Fecha extracción Fecha caducidad Donador Con pruebas de compatibilidad Sin pruebas de compatibilidad Observaciones Responsable entrega Recibe DESCRIPCION Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 12 Gpo. Día. en base al sistema ABO. mes y año en que caducará el producto sanguíneo contenido en la unidad correspondiente. apellido paterno. Cruzar con una “X” sólo en caso de que el(los) producto(s) solicitado(s) no están dirigidos a un paciente en específico. Nombre(s). apellido materno y firma de quien recibe los productos sanguíneos. Cruzar con una “X” sólo en caso de haber realizado las pruebas de compatibilidad sanguínea necesarias para la transfusión. mes y año en el que se realizó la sangría para obtener la unidad correspondiente. apellido paterno y apellido materno de quien entrega los productos sanguíneos. 18 19 20 21 CATALOGO DE FORMATOS 57 . en base al sistema Rh.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido materno y nombre(s) del donador de tejido sanguíneo de la unidad correspondiente.

C. NEGATIVOS P.C.E.C. CRIOS 217B50002-014-05 CATALOGO DE FORMATOS 58 . POSITIVOS P. POSITIVOS P.F. CRIOS C.C.P. CRIOS C.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados Unidad Médica Fecha Rh GRUPO O A B AB C.E.P. C.P.C.F.E. C. NEGATIVOS P.P.E. CRIOS 217B50002-014-05 Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados Unidad Médica Fecha Rh GRUPO O A B AB C.F. C.F.

F.C.F. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh positivo” liberados. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM HOJA DIARIA DE HEMOCOMPONENTES LIBERADOS El formato “Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados” 217B50002-014-05 será utilizado para notificar al responsable del banco de sangre la cantidad de productos liberados con los que cuenta el banco de sangre. Fila: O Columna: P.E. Este formato deberá ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh positivo” liberados. Fila: B Columna: CRIOS Fila: B CATALOGO DE FORMATOS 59 . Fila: A Columna: CRIOS Fila: A Columna: C. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh positivo” liberados.E. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh positivo” liberados. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Columna: C. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh positivo” liberados. Fila: B Columna: C. Día.C. mes y año en que se llena este formato.C.RED DE BANCOS DE SANGRE. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Se anotará el nombre de la unidad médica donde se requisita el formato. Fila: O Columna: CRIOS Fila: O Columna: C. COLUMNAS: POSITIVOS Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh positivo” liberados. Fila: B Columna: P.P. Fila: A Columna: C. Fila: A Columna: P. Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh positivo” liberados.F. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh positivo” liberados. Fila: O Columna: C.E. con el fin de tener un control diario de los productos sanguíneos. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh positivo” liberados. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh positivo” liberados. Cantidad de crioprecipitados tipo “O Rh positivo” liberados.P.P. Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh positivo” liberados.

E. Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh negativo” liberados. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh negativo” liberados. crioprecipitados tipo “O Rh negativo” Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh negativo” liberados. Cantidad de liberados. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh positivo” liberados. Fila: B Columna: P. Fila: AB Columna: CRIOS Fila: AB DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh positivo” liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh positivo” liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh negativo” liberados. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh negativo” liberados.E.E. crioprecipitados tipo “AB Rh positivo” NUMERO CONCEPTO 19 Columna: C.P. Fila: A Columna: C.F. Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh negativo” liberados.E. Fila: B Columna: C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh negativo” liberados.F.F. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh negativo” liberados. Fila: AB Columna: C. Fila: A Columna: CRIOS Fila: A Columna: C. Fila: B Columna: CRIOS Fila: B COLUMNAS: NEGATIVOS DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh negativo” liberados.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh negativo” liberados.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh negativo” liberados. Fila: O 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Columna: P.C. Fila: AB 16 17 18 Columna: P. Cantidad de liberados. Fila: O Columna: CRIOS Fila: O Columna: C.F.RED DE BANCOS DE SANGRE.C.C. Fila: A Columna: P.P. Fila: O Columna: C. CATALOGO DE FORMATOS 60 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 15 Columna: C.C.

P. FILA: AB 32 33 34 Columna: P. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh negativo” liberados.RED DE BANCOS DE SANGRE. Fila: AB Columna: C. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 31 Columna: C.E. CATALOGO DE FORMATOS 61 . Fila: AB Columna: CRIOS Fila: AB DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh negativo” liberados.F. Cantidad de crioprecipitados tipo “AB Rh negativo” liberados. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh negativo” liberados.C.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea PRODUCTO Tipo de sangre: Rh: Hematocrito Hemoglobina VHC VIH VDRL Ags HB Brucella Chagas No. Disponente: Extracción: _____________________ Caducidad: _____________________ Hora de extracción: _______________________ Anticoagulante: __________________________ 217B50002-015-05 CATALOGO DE FORMATOS 62 . de unidad: Conservar a: ___________ °C Volumen: ______________ ml.RED DE BANCOS DE SANGRE.

De unidad Conservar a Volumen CATALOGO DE FORMATOS 63 . 2 3 4 5 6 7 8 Tipo de sangre Rh Hematocrito Hemoglobina VHC VIH VDRL 9 Ags HB 10 Brucella 11 12 13 14 Chagas No. Resultado de la prueba de Virus de Inmunodeficiencia Adquirida realizada al suero del disponente. Resultado de la prueba para la determinación de brucella realizada al suero del disponente. Resultado de la prueba de hepatitis B realizada al suero del disponente. plasma envejecido. Número de registro asignado a la unidad correspondiente. concentrado plaquetario o crioprecipitado). plasma fresco congelado. Resultado de la prueba de Chagas realizada al suero del disponente. Resultado de la prueba de hepatitis C realizada al suero del disponente. Tipo de sangre en base al sistema Rh. Tipo de sangre en base al sistema ABO. El responsable del llenado de este formato es el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación. Porcentaje de eritrocitos determinados en la muestra del disponente. Grados centígrados a los que debe de conservarse el producto sanguíneo en cuestión.RED DE BANCOS DE SANGRE. Resultado de la prueba para la determinación de sífilis realizada al suero del disponente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM PRODUCTO El formato “Producto” 217B50002-015-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos fraccionados con el fin de identificarlos. Microgramos por mililitro de eritrocitos determinados en el disponente. Mililitros de productos sanguíneos contenidos en la bolsa. NUMERO CONCEPTO 1 Producto DESCRIPCION Producto sanguíneo del que se trate (concentrado eritrocitario.

apellido materno y nombre(s) del donador. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 15 Disponente 16 17 18 19 Extracción Caducidad Hora de extracción Anticoagulante DESCRIPCION Apellido paterno. mes y año en el que el producto sanguíneo contenido en la bolsa va a caducar. mes y año en el que se realizó la sangría para obtener la unidad de sangre total. Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa recolectora de sangre. Día. Hora en el que se realizó la sangría para obtener la sangre total del donador.RED DE BANCOS DE SANGRE. Día. CATALOGO DE FORMATOS 64 .

de unidad: GPO.RED DE BANCOS DE SANGRE. SANGUINEO Y RH: INSTITUCION: FECHA HORA PRODUCTO: 217B50002-016-05 CATALOGO DE FORMATOS 65 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de Instituto de Salud del Estado de Mé i Coordinación de Mé i Centro S l d Estatal de la Transfusión S í PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES DISPONENTE: RECEPTOR: No.

Nombre completo e institución a la cual se envía el producto sanguíneo. sanguíneo y Rh Institución Fecha Hora Producto CATALOGO DE FORMATOS 66 . Apellido paterno. Tipo de sangre de acuerdo al sistema ABO y Rh. apellido materno y nombre(s) del paciente que recibirá por transfusión el producto sanguíneo. NUMERO CONCEPTO 1 Disponente 2 Receptor DESCRIPCION Apellido paterno. apellido materno y nombre(s) del donador del tejido sanguíneo. de unidad Gpo. Producto sanguíneo contenido en la unidad enviada. El responsable del llenado del catálogo es el médico. 3 4 5 6 7 8 No. Hora en la que se envía el producto sanguíneo. Número de registro de la unidad correspondiente. Día.RED DE BANCOS DE SANGRE. mes y año en el que se envía el producto sanguíneo. Este formato deberá ser llenado por el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES El formato “Pruebas Cruzadas Compatibles” 217B50002-016-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos solicitados para transfundir a un paciente con el fin de notificar al médico tratante las características de la unidad que se le envía.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad Suero de Coombs Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________ 217B50002-017-05 37°C 4 .6°C CATALOGO DE FORMATOS 67 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca del reactivo impreso en la etiqueta. Día. Número de lote al que pertenece el reactivo. mes y año en el que caducará el reactivo. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD SUERO DE COOMBS El formato “Control de Calidad Suero de Coombs” 217B50002-017-05 será utilizado para realizar el control de calidad del Suero de Coombs. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 CARACTERISTICAS FÍSICAS Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 68 . Color del tapón y color de la rosca. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que expide el formato. impreso en la etiqueta. Compra emergente o compra por licitación. del reactivo: Turbio. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Día. Nombre o número del refrigerador en el cual se está conservando al reactivo. cristalino o 13 Temperatura en grados centígrados que registra el refrigerador que conserva al reactivo en el momento de sacarlo para su análisis. impresa en la etiqueta. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. Color de la etiqueta.RED DE BANCOS DE SANGRE. Características transparente. Color del reactivo. Tiene o no tiene.

apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. apellido paterno.6°C Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien Nombre(s). CATALOGO DE FORMATOS 69 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis 16 17 18 19 20 21 22 23 Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5%: 37°C Especificidad células al 5%: 4 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad Albumina Humana Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Aglutinaciones inespecíficas Potencialización Resultado final Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________ 217B50002-018-05 CATALOGO DE FORMATOS 70 .

Nombre del refrigerador y/o número. Turbio o transparente. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. Tiene o no tiene. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. Día. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. Día. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. impreso en la etiqueta.RED DE BANCOS DE SANGRE. Número de lote al que pertenece el reactivo. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD ALBUMINA HUMANA El formato “Control de Calidad Albumina Humana” 217B50002-018-05 será utilizado para realizar el control de calidad de la albúmina humana. mes y año en el que caducará el reactivo. Color del reactivo. Color de la etiqueta. impreso en la etiqueta. al momento de sacarlo para su análisis. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que expide el formato. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 71 .

apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. CATALOGO DE FORMATOS 72 .RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO 15 Aglutinaciones inespecíficas 16 17 18 Potencialización Resultado final Pasa o no pasa DESCRIPCION Nombre y firma de quien Nombre(s). apellido paterno.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-019-05 37°C 4 .RED DE BANCOS DE SANGRE.6°C CATALOGO DE FORMATOS 73 .

mes y año en el que se realiza el análisis del antisuero. El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. Color del reactivo. mes y año en el que caducará el reactivo. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que expide el formato. al momento de sacarlo para su análisis. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. Número de lote al que pertenece el reactivo. impreso en la etiqueta. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 74 . Turbio o transparente. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “A” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” 217B50002-019-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti A. Nombre del refrigerador y/o número.RED DE BANCOS DE SANGRE. Día. Color de la etiqueta. Tiene o no tiene. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación. Día. impreso en la etiqueta.

Se mide calificando con puntos. apellido paterno. quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. 16 17 Aglutinaciones inespecíficas Si o No. 18 19 20 Titulación células al 2% 21 Potencia 22 Resultado final 23 Nombre y firma de quien Nombre(s). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. Ejemplo: Tubo 11. en base al análisis con células control. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. CATALOGO DE FORMATOS 75 . Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 .RED DE BANCOS DE SANGRE. Pasa o no pasa. en base al análisis con células control.6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. En base a los análisis realizados.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B” Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-020-05 37°C 4 .RED DE BANCOS DE SANGRE.6°C CATALOGO DE FORMATOS 76 .

Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. Tiene o no tiene. Color de la etiqueta. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FÍSICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: compra emergente o compra por licitación. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 77 . El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. mes y año en el que caducará el reactivo. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Color del reactivo. al momento de sacarlo para su análisis. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. impreso en la etiqueta. impreso en la etiqueta.RED DE BANCOS DE SANGRE. Día. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “B” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B” 217B50002-020-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti B. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica donde se requisita el formato. Número de lote al que pertenece el reactivo. Nombre del refrigerador y/o número. Día. Turbio o transparente.

quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. en base al análisis con células control.RED DE BANCOS DE SANGRE. Ejemplo: Tubo 11. En base a los análisis realizados. 16 17 Aglutinaciones Si o No.6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). 18 19 20 Titulación células al 2% 21 Potencia 22 Resultado final 23 Nombre y firma de quien Nombre(s). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. apellido paterno. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. CATALOGO DE FORMATOS 78 . inespecíficas Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 . en base al análisis con células control. 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide calificando con puntos. Pasa o no pasa.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” Unidad Médica CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-021-05 Fecha 37°C 4 .RED DE BANCOS DE SANGRE.6°C CATALOGO DE FORMATOS 79 .

al momento de sacarlo para su análisis. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación. impreso en la etiqueta. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. Color de la etiqueta. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “AB” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” 217B50002-021-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero de hemoclasificador Anti AB. impreso en la etiqueta. Nombre del refrigerador y/o número. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica que requisita el formato. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. Color del reactivo. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 80 . con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Día. Día. Turbio o transparente. mes y año en el que caducará el reactivo.RED DE BANCOS DE SANGRE. Número de lote al que pertenece el reactivo. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. Tiene o no tiene. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo.

CATALOGO DE FORMATOS 81 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. Se mide calificando con puntos.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido paterno. En base a los análisis realizados.6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. 18 19 20 Titulación células al 2% 21 Potencia 22 Resultado final 23 Nombre y firma de quien Nombre(s). Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. en base al análisis con células control. Pasa o no pasa. inespecíficas Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 . apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. en base al análisis con células control. 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. 16 17 Aglutinaciones Si o No. Ejemplo: Tubo 11.

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Almacenamiento Temperatura Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 40% Titulación Células al 2% ASB Células al 11% SSI Potencia Resultado final 37°C 4°C Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-022-05 CATALOGO DE FORMATOS 82 .

con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Color del reactivo. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: compra emergente o compra por licitación. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. Número de lote al que pertenece el reactivo. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 83 . El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica que requisita el formato. Día. Tiene o no tiene. impreso en la etiqueta. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. Color de la etiqueta. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. al momento de sacarlo para su análisis. Nombre del refrigerador y/o número. Turbio o transparente. mes y año en el que caducará el reactivo.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “D” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” 217B50002-022-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti D. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. impreso en la etiqueta. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Día. mes y año en el que se realiza el llenado del formato.

16 17 Aglutinaciones Si o No. apellido paterno. quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. 18 19 20 TITULACIÓN: Células al Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes 2% ASB en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. en base al análisis con células control. en base al análisis con células control. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. En base a los análisis realizados. inespecíficas Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 40% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). 21 22 23 24 Resultado final Nombre y firma de quien Nombre(s). Ejemplo: Tubo 11.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido materno y firma de quien realiza el control de calidad. 1:2048 TITULACIÓN: Células al Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de 11% SSI reaccionar con los anticuerpos respectivos. apellido paterno. Se mide calificando con puntos. Potencia Pasa o no pasa. CATALOGO DE FORMATOS 84 . apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. Nombre(s).

Leucos ml x 10 Leucos totales x 10 % Leucorreducción Nombre y firma de quien realizó 217B50002-023-05 85 CATALOGO DE FORMATOS . prog. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios Unidad Médica No. Fecha fracciona miento Unidad Fecha caducidad Hora Aditivo Peso Vol. Hemólisis Hto.RED DE BANCOS DE SANGRE.

Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad. Número asignado a la unidad en cuestión.RED DE BANCOS DE SANGRE. Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa satélite donde se recolecta el concentrado eritrocitario. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 COLUMNA: No. Gramos que pesa la unidad de concentrado eritrocitario. El responsable del llenado de éste formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. Número progresivo correspondiente. Hora en la que se fraccionó la sangre total para obtener el concentrado eritrocitario. COLUMNA: Leucos ml. COLUMNA: Fecha fraccionamiento COLUMNA: Unidad COLUMNA: Fecha caducidad COLUMNA: Hora COLUMNA: Aditivo COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. Número de leucocitos obtenidos de una muestra del concentrado eritrocitario procesado en equipo COULTER Número de leucocitos en el volumen total del concentrado eritrocitario contenido en la bolsa. Porcentaje de leucorreducción obtenido. prog. Día. mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el concentrado eritrocitario correspondiente. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad. Día. COLUMNA: Hemólisis COLUMNA: Hto. Si o No: en base a la presencia o no de hemólisis en el concentrado eritrocitario. Mililitros de concentrado eritrocitario contenidos en la bolsa. mes y año en el que el concentrado eritrocitario caducará. CATALOGO DE FORMATOS 86 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 .x10 COLUMNA: Leucos totales x10 COLUMNA: % leucorreducción COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Nombre completo de la Unidad Médica donde se realiza la bitácora. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS ERITROCITARIOS El formato “Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios” 217B50002023-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los concentrados eritrocitarios almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión.

prog. Fecha obtención Unidad Peso Vol. Leucos totales % Leucorreducción Plaquetas totales Rendimiento Nombre y firma de quien realizó 217B50002-025-05 87 CATALOGO DE FORMATOS .RED DE BANCOS DE SANGRE.R. pH G. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios No.

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS PLAQUETARIOS

El formato “Bitácora de Control de Calidad de Concentrados Plaquetarios” 217B50002-02505 será utilizado para realizar el control de calidad de concentrados plaquetarios almacenados en un banco de sangre, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) Químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog. 2 COLUMNA: Fecha obtención COLUMNA: Unidad COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. COLUMNA: pH COLUMNA: G.R. COLUMNA: Leucos totales COLUMNA: % leucorreducción COLUMNA: Plaquetas totales COLUMNA: Rendimiento COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Número progresivo correspondiente. Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el concentrado plaquetario correspondiente. Número asignado a la unidad en cuestión. Gramos que pesa la unidad de concentrado plaquetario. Mililitros de concentrado plaquetario en la bolsa. Ph de la unidad. Resultado de la cuenta de glóbulos rojos realizado a la unidad. Resultado de la cuenta leucocitaria realizado a la unidad. Resultado del porcentaje de leucorredución realizado a la unidad. Resultado de la cuenta plaquetaria obtenida en la unidad. Rendimiento obtenido de la unidad. Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad.

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

CATALOGO DE FORMATOS 88

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total
No. prog. Fecha obtención Unidad Tiempo de extracción Peso Vol. Anticoagula nte Hemólisis Aire y/o coágulos Gpo Rh Hto Hb Leucos ml x 10 Plaquet ml x 10 Plaquet totales Nombre de quien realizó

Inicio

Término

217B50002-028-05

89

CATALOGO DE FORMATOS

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA SANGRE TOTAL

El formato “Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total” 217B50002-028-05 será utilizado para realizar el control de calidad de la sangre total obtenida en un banco de sangre o enviada por un puesto de sangrado, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 COLUMNA: Fecha obtención COLUMNA: Unidad COLUMNA: Tiempo de extracción / inicio COLUMNA: Tiempo de extracción / término COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. COLUMNA: Anticoagulante COLUMNA: Hemólisis COLUMNA: Aire y/o coágulos COLUMNA: Gpo. Rh COLUMNA: Hto COLUMNA: Hb DESCRIPCION Número progresivo correspondiente. Día, mes y año en que se realizó la sangría para obtener la unidad de sangre correspondiente. Número asignado a la unidad en cuestión. Hora en la que inicia la recolección de la sangre total contenida en la unidad. Hora en la que termina la recolección de la sangre total contenida en la unidad. Gramos que pesa la unidad de sangre total. Mililitros de sangre total recolectada en la bolsa. Tipo de anticoagulante usado en la bolsa de recolección Presencia o no de hemólisis Tamaño de la burbuja de aire expresado en milímetros y presencia o no de coagulos Tipo de sangre recolectada en la unidad de acuerdo al sistema ABO y Rh. Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre total. Miligramos por mililitro de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre total.

COLUMNA: Leucos ml x Resultado de la cuenta leucocitaria contenida en la unidad 10

CATALOGO DE FORMATOS 90

RED DE BANCOS DE SANGRE. Firma de quien realizó el control de calidad. CATALOGO DE FORMATOS 91 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 15 COLUMNA: Plaquet ml x 10 16 17 18 COLUMNA: Plaquet totales COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Cuenta plaquetaria por mililitro contenida en la unidad Resultado de la cuenta plaquetaria total contenida en la unidad Iniciales de la persona que realizó el control de calidad.

Fecha fracciona miento Unidad Color apariencia Peso Vol.RED DE BANCOS DE SANGRE.R. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Bitácora de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados Unidad Médica Fecha No. Nombre y firma de quien realizó 217B50002-024-05 CATALOGO DE FORMATOS 92 . prog. G.

2 COLUMNA: Fecha fraccionamiento COLUMNA: Unidad COLUMNA: Color/apariencia COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol.RED DE BANCOS DE SANGRE. en base a la presencia o no de glóbulos rojos. Gramos que pesa la unidad de plasma fresco congelado. Color y/o apariencia del plasma fresco congelado. mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el plasma fresco congelado correspondiente. Mililitros de plasma fresco congelado en la bolsa. COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Número progresivo correspondiente.R. Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. Si o No. Día. 3 4 5 6 7 8 CATALOGO DE FORMATOS 93 . prog. Número asignado a la unidad en cuestión. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD DE PLASMAS FRESCOS CONGELADOS El formato “Bitácora de control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados” 217B50002024-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los plasmas frescos congelados almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión. NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. COLUMNA: G. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado.

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM VI. LUIS ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVA Jefe de Unidad de Modernización Administrativa Director de Salud del ISEM _________________________________________ DRA. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETE DIRECTOR GENERAL DEL ISEM ___________________________________________ __________________________________________ LIC.E. ISIS MARIA LOPEZ BALTAZAR Jefe del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea CATALOGO DE FORMATOS 94 ..VALIDACION _____________________________________________ DR. MARTHA MEJIA MARQUEZ DR.B. EN C. ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZ Coordinador de Servicios de Salud Coordinador de Administración y Finanzas ___________________________________________ _________________________________________ L. HECTOR ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZ M.A.

G. de Tejupilco Dr.G. Responsable del BS del H. P.G.G. Reyna María de Lourdes López Gutiérrez.. Brenda Iliana Córdova Hernández Colaboración Especial: Dr. Octavio Escalona Hernández. Puestos de Sangrado y Servicios de Transfusión Sanguínea del Instituto de Salud del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de Transfusión Sanguínea Elaboró: Dra. México Agosto.L. Responsable del BS del H.CREDITOS CF 088 Catalogo de Formatos de la Red de Bancos de Sangre. Pedro García Ramírez. Responsable del BS del H.C. Geovanna Paola Salazar Ortiz L. Arturo Calderón Gómez. de Nezahualcoyotl Dr.B. María Esther Arce Campuzano. Martha Ivonne Romero Hernández C. 2005 CATALOGO DE FORMATOS 95 .G.G. Isis María López Baltazar M. Iracema Sánchez Romo Q. Responsable del BS del H.P .E. María Teresa Lozano Vega. Ignacio Juárez Tavera. de Ecatepec Dra. Responsable del BS del H.P.S.y A. de Tenancingo Dra. Efraín Zaldívar Valdés Agradecimientos Dra. José Luis García Rodríguez Toluca. Araceli Díaz Casillas Dra. de Atizapán Dra.A.G.RED DE BANCOS DE SANGRE. de Naucalpan Responsables de su Integración. Hilda Castro Vera Dr.S.F. Responsable del ST del H. de Tlalnepantla Dr.G.A. Armando González Hernández.G. Eustaquio Martínez Martínez Dra. Patricia González González. “ALM” Dr. Responsable del BS del H. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM VII. Responsable del BS del H. Responsable del BS del H. de Cuautitlán Dr.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM ”. México. CATALOGO DE FORMATOS 96 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM VIII. Toluca. ACTUALIZACION “RED DE BANCOS DE SANGRE.RED DE BANCOS DE SANGRE. Agosto de 2005.