Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal

de la Transfusión Sanguínea

CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

AGOSTO DE 2005

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

INDICE: I.- Prefacio........................................................................................................................... II.- Introducción.................................................................................................................... III.-Objetivo General............................................................................................................. IV.-Base Jurídica.................................................................................................................. V.- Formatos Utilizados por la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Servicios de Transfusión del Instituto de Salud del Estado de México................... 5.1. Requisitos para candidatos a Donación.............................................................. 5.2. Talón de Autoexclusión......................................................................................... 5.3. Historia Clínica para selección del Disponente................................................... 5.4. Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total.................................. 5.5 Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis.......................................................................................................... 5.6. Resultados de Pruebas de Laboratorio................................................................ 5.7. Carta Compromiso................................................................................................. 5.8. Comprobante de Donación.................................................................................... 5.9. Registro de Temperatura....................................................................................... 5.10. Registro Grafico de Temperatura........................................................................ 5.11. Reporte de Reacciones Transfusionales........................................................... 5.12. Hoja de Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico.......................... 5.13. Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes.. 5.14. Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos................................ 5.15. Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos........................................ 5.16.Egresos de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional............................................................................................................ 5.17. Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados................................................... 5.18. Producto................................................................................................................ 5.19. Pruebas Cruzadas Compatibles.......................................................................... 5.20. Control de Calidad Suero de Coombs................................................................ 5.21. Control de Calidad Albúmina Humana............................................................... 5.22. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”........................... 5.23. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”........................... 5.24. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”......................... 5.25. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”........................... 55.26. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios.................................................................................................................. 5.27. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios................................................................................................................... 5.28Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Sangre Total...... 5.29. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados.................................................................................................................... VI. Validación..................................................................................................................... VII. Créditos......................................................................................................................... VIII. Hoja de Actualización.................................................................................................. 3 4 5 6 7 8 9 11 19 21 23 26 29 31 33 35 38 41 46 52 55 58 62 65 67 70 73 76 79 83 85 87 89 92 94 95 96

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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

I. PREFACIO En la búsqueda de que nuestro instituto se distinga por la eficiencia en la gestión administrativa, mecanismos de supervisión eficientes y el mantenimiento continuo de la calidad, estamos comprometidos a realizar estrategias y acciones que faciliten el quehacer de nuestras unidades operativas y al mismo tiempo consolidar la confianza de nuestros usuarios como objetivo fundamental de nuestra razón de ser. Así, en un afán de superación y excelencia continua, el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea elabora este documento con la finalidad de unificar los formatos que utiliza la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del ISEM; mismos que son de uso obligatorio para la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos, según la legislación mexicana vigente. El propósito de este material es visualizar a la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de sangrado del ISEM como un sistema integral; en el cual la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes, requiere de sistemas de información equiparables entre todos los establecimientos, a fin de mejorar el flujo de información para la retroalimentación estadística de la red y fortalecer su coordinación para una efectiva gestión administrativa. En dichos formatos se condensa la información más relevante para el Instituto de Salud del Estado de México; en materia de medicina transfusional conforme a la legislación mexicana vigente, de tal manera que su llenado se realice rápida y eficazmente por los responsables y el personal operativo de cada unidad, mismos que deberán recibir la orientación correspondiente para la utilización del material. De esta manera, damos un primer paso hacia la estandarización de procedimientos en el Instituto de Salud del Estado de México; a sabiendas de que este primer intento, en la unificación de formatos para la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de sangrado, se irá adecuando conforme a las necesidades operativas de los establecimientos. Con ello, nos comprometemos a la actualización y observación continua de la aplicación y operación de éste sistema de información, para realizar las adecuaciones pertinentes que requieran las necesidades de los diferentes servicios.

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entre todos los establecimientos de la red. relacionados a la medicina transfusional y la inmunohematología. así como la capacidad de gestión que debe abanderar el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea como órgano rector de la red de bancos de sangre. reforzamos nuestro compromiso para mejorar los sistemas de información en salud. debido a que cada uno de ellos cuenta con parámetros e información distinta. Dichos formatos no pueden ser equiparados. puestos de sangrado y servicios de transfusión del Instituto de Salud del Estado de México. puestos de sangrado y servicios de transfusión y de la misma manera. se usaron de referencia los formatos que históricamente han utilizado y elaborado los responsables de los establecimientos que integran la red de bancos de sangre. INTRODUCCION Los formatos utilizados por los establecimientos del ISEM dedicados a la obtención. que para la elaboración de este documento. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM II. durante su diseño y elaboración también se dio importancia fundamental a que su aplicación sea sencilla y práctica para quienes operarán los formatos y que finalmente sea un instrumento útil para la realización de estadísticas estatales en materia de medicina transfusional e inmunohematología. CATALOGO DE FORMATOS 4 .RED DE BANCOS DE SANGRE. Sin embargo. uso y manejo de sangre y sus componentes con fines terapéuticos. De esta manera. han sido elaborados con el transcurso de los años. se recibieron diferentes propuestas elaboradas por personal operativo del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea y de los establecimientos que conforman la red. La intención principal de este sistema de información es que su aplicación esté apegada estrictamente a la legislación mexicana vigente en materia de medicina transfusional y que los datos recabados por cada establecimiento puedan ser equiparables. tratando de apegar su contenido a las normas vigentes en la materia e intentando ser prácticos para su uso cotidiano. Es por ello. derivada de las necesidades particulares de cada establecimiento.

uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos. CATALOGO DE FORMATOS 5 .RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM III. OBJETIVO GENERAL Establecer los lineamientos técnico-administrativos para el control. registro y expedientes de los procesos que realizan los bancos de sangre. para la obtención. puestos de sangrado y servicios de transfusión regidos por el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea.

Control de calidad de equipos. Apéndice C4 Informes.2 Disposiciones comunes para la disposición autóloga. documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993. CATALOGO DE FORMATOS 6 . documentos y registros.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos. Capítulo 5. documentos y registros. Artículo 322 y 323. reactivos y técnicas.8 incisos a y b y 17. Capítulo 14.5. C5 inciso d. NOM-003-SSA2-1993. Apéndice B2. NOM-003-SSA2-1993. Reglamento de la Ley General de Salud Titulo decimocuarto. documentos y registros.1 Manejo y selección de disponentes alogénicos. Informes. NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17. Control de calidad de equipos. NOM-003-SSA2-1993. NOM-003-SSA2-1993.12 Informes.11 informes. documentos y registros. documentos y registros. Apéndice C5. Capítulo 5. Capítulo 11. Capítulo II Donación. NOM-003-SSA2-1993.-Capítulo 15. NOM-003-SSA2-1993. Conservación y control de calidad de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos alogénicos y Apéndice B. Capítulo 9.11 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y NOM-168-SSA1-1996 del expediente clínico. NOM-003-SSA2-1993.RED DE BANCOS DE SANGRE.9 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C. Capítulo 17. informes.2 Utilización de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos originalmente antólogos en transfusión alogénica y Apéndice C9.2 y 17. Informes. Capítulo 17. NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C.7 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C. Informes.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos. documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993. reactivos y técnicas. Apéndice C10. Capítulo 5. Identificación de las unidades y de las muestras. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM IV BASE JURIDICA NOM-003-SSA2-1993.

RED DE BANCOS DE SANGRE.-FORMATOS UTILIZADOS POR LA RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM V. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO CATALOGO DE FORMATOS 7 .

4.RED DE BANCOS DE SANGRE. No presentar ningún síntoma de enfermedad (catarro. CATALOGO DE FORMATOS 8 . acudir SIN estar embarazadas. tos. 8. carnes ni lácteos (leche. No haber ingerido bebidas alcohólicas 24 hrs. 7. diarrea) No haber recibo algún tipo de vacuna en el último mes. 6. Antes de la donación. Tener una edad de entre 18 y 65 años. 2. 5. No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el último año. etc. 9. huevo. Acudir en ayuno mínimo de 8 hrs.. Traer credencial de elector o identificación oficial. lactando o menstruando. Horario: _______________________________________________________________ Dirección: _____________________________________________________________ *Nota: Cada unidad médica que expida esta hoja de requisitos deberá anotar su dirección completa. 3.) Tener un peso mínimo de 50 kgs. la cena del día anterior NO debe incluir grasas. No acudir desvelado. En mujeres. 10. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Requisitos para Candidatos a Donación 1.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Talón de Autoexclusión LUEGO DE HABER DONADO. de Unidad ______________________________________ 217B50002-001-05 CATALOGO DE FORMATOS 9 .RED DE BANCOS DE SANGRE. DEPOSITELO EN EL BUZON MI SANGRE: SI ES SEGURA NO ES SEGURA No.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM TALON DE AUTOEXCLUSION El formato “Talón de Autoexclusión” 217B50002-001-05 será el Talón de Autoexclusión Confidencial. 2 No. utilizado para que el donador de sangre y/o sus componentes registre. El responsable del llenado de este formato es el(la) Trabajador(a) social. si a su consideración su sangre es segura o no en virtud de su estado de salud y a las prácticas de riesgo a las que pudiera estar sometido. con la finalidad de que en el banco de sangre se determine la viabilidad de otorgar el producto sanguíneo recolectado.RED DE BANCOS DE SANGRE. en forma privada y confidencial. de unidad CATALOGO DE FORMATOS 10 . NUMERO CONCEPTO 1 Mi sangre DESCRIPCION Tachar con una “X” una sola opción: Si es segura o No es segura. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el donador. Número asignado a la historia clínica y a la unidad recolectada del donante de sangre y/o componentes. en función de como el donador considera su sangre.

D.05 Qx.06 Anemia 5.02 F.07 Infecciones Bacteriológicas 5.08 Chagas 5.03 Etretinato 4.19 Trans.01 Contacto con enfermos de hepatitis: 3. Sec.U.04 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de: _________________ 2. Ment. de Identificación (01) DONACIONES PREVIAS 1.16 Lipotimias frecuentes 5.RED DE BANCOS DE SANGRE.U. 6.03 Coagulopatías 5.C. C.04 Cáncer 5.R.02 Toxicomanías 4.14 Tuberculosis 5.A. Mayor reciente 4. 6. Demencial 5.U.05 Viaje reciente a zonas endémicas de: ___________________________________________ 2.U. Disponente: Nombre Fecha Historia Género Fem.05 Neoplasia Hemaológica 5.05 ABORTOS SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Especificar ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO ¿Cuándo? ¿Cuándo? ¿Cuándo? _____________________ _____________________ _____________________ Especificar _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Especificar _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ 5.04 CESAREAS 6.22 Otras ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ 6.10 Paludismo 5. Masc.10 Globulina ANTI-D ________________________________________________________________ 217B50002-002-05 CATALOGO DE FORMATOS 11 . Sup.06 Qx.03 ¿A su pareja? (04) ANTECEDENTES PERSONALES 4. Lee/escribe Teléfono Analfabeta No.20 Toxoplasmosis 5.01 Alcoholismo 4.01 Cardiopatías 5.P.03 Residencia los últimos 5 años:_________________________________________________ 2.U.03 PARA 6.17 Hepatitis 5. Prim. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Historia Clínica para Selección del Disponente No.12 Diabetes 5.07 F.07 Alergias 4. Edad Fecha de Nacimiento Edo.08 Inmunizaciones (05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS 5. Dental reciente 4. Med.01 Originario de: ______________________________________________________________ 2.03 No.09 Isoinmunización M-F ________________________________________________________________ 6. Menor reciente 4.21 Transplante 5. de donaciones al año: ____________________________________________________ (02) INDICADORES GEOGRAFICOS 2.13 Hipertensión arterial 5.02 GESTAS 6.15 Epilepsia 5.04 Tx.18 Ictericia / acolia / coliuria 5. / Sx.08 F.01 DonacionesPrevias: _________________________________________________________ 1.02 ¿Alguna vez le han hecho detección de VIH o Ags HB? 3.06 Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________ (03) ANTECEDENTES 3.02 Residencia Actual: __________________________________________________________ 2.06 F.02 Enf.P. 6. Renales 5. Civil Dirección: Escolaridad: Ocupación Paciente Tipo de Donación Institución de Procedencia Parentesco Prof.: ___________________________________________________________________ 1.11 Brucelosis (06) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS 6.09 Lepra 5. ___________ ___________ ___________ Inducido ___________ Espontáneo ________ 6.01 F.

12 7.01 8.03 7.14 (08) 8. F.07 7.RED DE BANCOS DE SANGRE.04 11.07 8.09 (09) 9.05 SI NO EN LA ULTIMA SEMANA Toma de medicamentos Infecciones agudas EN LAS ULTIMAS 48 HORAS Fiebre y/o escalofrío Ejercicio intenso / traumatismo Ayuno de más de 12 horas Vigilia de más de 16 horas Ingesta de alcohol SI NO DISPONENTE NO Cuándo PAREJA NO Cuándo SI SI SI NO Declaro que después de haber recibido información respecto a lo que implica la Donación de Sangre o componentes (por aféresis).02 7. T. DE VENAS EDO.03 8. por lo que me responsabilizo de las consecuencias en caso de haber dado datos falsos.02 11.06 8.01 11.03 11.05 7.R.08 7.10 7. EDO. F.08 8.A. acepto en forma voluntaria someterme a dicho procedimiento sin presión alguna.11 7.02 8.13 7. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM (07) 7. Y DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA PRUEBA DE DETECCIÓN DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) ___________________________________ Nombre y firma del médico responsable de la Historia Clínica ___________________________________ Nombre y firma del disponente DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD Observaciones: EXPLORACION FISICA PESO TALLA TEMP.04 8.02 (11) 11.C.09 7.06 7.02 PRACTICAS DE RIESGO Transfusiones previas Exdonador remunerado Uso de drogas IV Heterosexual promiscuo Homosexual Bisexual Prostitución Contacto sexual con hemofílicos / hepatitis / desconocido Internamiento en Inst. MENTAL ICTERICIA PIEL Y MUCOSA AREA CARDIACA CsPs HEPATOMEGALIA ESPLEANOMEGALIA OTROS DIAGNOSTICO: OBSERVACIONES: Apto _______ No apto _______ Diferido ________ 217B50002-002-05 CATALOGO DE FORMATOS 12 .05 8.01 7. declaro además que todos los datos que di en la Historia Clínica son verdaderos. penales o mentales Acupuntura / tatatuajes / perforaciones Lesiones con objetos hemocontaminados Enfermedades de transmisión sexual No. consiente de los riesgos y beneficios.04 7. de parejas sexuales Ultimo año:__________ Ultimos 5 años:___________ EN LOS ULTIMOS 6 MESES Tos / disnea persistente Pérdida de peso de +10% Diarrea crónica Diaforesis profusa Astenia / adinamia Adenomegalias Herpes mucocutaneo Fiebre continua de + 10 días Odinofagia de + 10 días EN EL ULTIMO MES Síndrome diarréico Isitretinoina SI NO (10) 10.01 10.01 9.

Este formato deberá conservarse en archivo confidencial durante diez años. 10 11 12 C. Calle. Años cumplidos del candidato a la donación. (nivel licenciatura). Lee/escribe (sin estudios pero alfabeta) o analfabeta (no sabe leer ni escribir). el(la) trabajador(a) social registre la ficha de identificación del candidato a donación y el médico encargado de la selección del donador. mes y año en que nació el candidato a la donación Soltero o Casado.RED DE BANCOS DE SANGRE. mes y año en que se elabora la historia clínica. disponente Fecha historia Nombre Género Edad Fecha de Nacimiento Estado Civil Dirección Escolaridad Número consecutivo correspondiente al formato. Sec. Número de código postal de la dirección registrada en el punto anterior. de acuerdo al control que de ellos se realice. localidad y entidad en la que vive el candidato a la donación. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM HISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTE El formato “Historia Clínica para la Selección del Disponente” 217B50002-002-05 será utilizada para que mediante entrevista directa con el candidato a la donación. registre en forma confidencial los datos del candidato a la donación pertinentes. (nivel básico de secundaria). Día. Apellido paterno. Ocupación del candidato a la donación. Día. (nivel medio superior). No apto (rechazado) o Diferido. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION Responsable del llenado: Trabajador(a) Social 1 2 3 4 5 6 7 8 9 No. número exterior. Teléfono Ocupación CATALOGO DE FORMATOS 13 . apellido materno y nombre(s) del candidato a la donación. Cruzar con una “X” el género correspondiente al candidato a la donación: M (masculino) o F (femenino). Número telefónico del domicilio registrado en el punto 8.P. correspondiente al nivel educativo del candidato a la donación: Sup. Sup. número interior. Prim. (nivel básico de primaria). Cruzar con una “X” una sola opción. colonia. Med. con la finalidad de determinar si se trata de un candidato a la donación de sangre y/o componentes Apto.

RED DE BANCOS DE SANGRE. mes y año de la última donación que haya realizado el candidato a la donación. Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a la donación. Familiar. donaciones al año Registrar el número de donaciones que el candidato a la donación halla realizado con anterioridad. trazar un guión en este renglón. trazar un guión en este renglón. Nombre completo de la institución que solicita la reposición del tejido sanguíneo mediante donación voluntaria. de reposición. CATALOGO DE FORMATOS 14 . Residencia los últimos 5 Localidad y entidad de la residencia del candidato a la años donación en los últimos 5 años. *NOTA: Trazar un guión en caso de que la donación sea altruista. 14 Parentesco Parentesco del candidato a donar con el paciente. Indicadores Geográficos 21 22 23 Originario de Residencia actual Localidad y entidad de procedencia del candidato a la donación. de identificación 17 Responsable del llenado: Médico(a) encargado(a) de la selección del donador Donaciones Previas 18 19 20 Donaciones previas F. *NOTA: En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo. apellido materno y nombre(s) del paciente por el cual acude a donar sangre y/o sus componentes. Día. No.D. autóloga o altruista. Tipo de identificación con la que se presenta el candidato a la donación y número de registro de la misma. 15 16 Tipo donación Institución de procedencia No. Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentes que el candidato a la donación haya realizado en los últimos 12 meses.U. *NOTA: En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 13 Paciente DESCRIPCION Apellido paterno.

registrar en el rubro “Especificar”. Gestas Paras Cesáreas Día. mes y año de la última regla de la candidata a donación. *NOTA: En caso de tratarse de candidato a la donación del género masculino (hombre). mes y año en que sucedió. 26 27 28 Antecedentes Personales 29 Antecedentes Patológicos 30 Antecedentes Ginecobstétricos 31 32 33 34 F. con el fin de tener parámetros médicos que permitan discernir las consecuencias clínicas que este factor tendría sobre el donador y/o el receptor. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 24 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de DESCRIPCION Especificar la enfermedad endémica transmisible por transfusión sanguínea que prevalece en la localidad de residencia de los últimos 5 años del candidato a donación. una descripción del antecedente analizado. Número de embarazos que ha tenido la candidata en toda su vida. con el fin de tener parámetros médicos que permitan discernir las consecuencias clínicas que este factor tendría sobre el donador y/o el receptor. registrar en el rubro “Especificar”. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si. registrar en el rubro ¿Cuándo? día. Número de embarazos que culminaron en alumbramiento por parto vaginal. Número de embarazos que culminaron en alumbramiento por operación cesárea. Nombre de la localidad a que hace referencia el punto anterior y día. *NOTA: Trazar un guión en caso de que no exista enfermedad endémica transmisible por transfusión en la localidad de que se habla. de la localidad a la cual viajó recientemente el candidato a la donación. Este apartado se llenará solo en el caso de que el candidato a la donación sea del género femenino (mujer). 25 Viaje reciente a zonas endémicas de Especifique lugar y fecha Antecedentes Especificar la enfermedad endémica transmisible por transfusión sanguínea. mes y año en que realizó el viaje. CATALOGO DE FORMATOS 15 . este apartado quedará en blanco. una descripción del antecedente analizado.R. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y sólo en caso de que la respuesta tachada sea Si.RED DE BANCOS DE SANGRE.U.

cruzar con una “X” el motivo (inducido o espontáneo) correspondiente. F. registrando en el rubro “¿Cuándo?” día. Descripción completa de cualquier antecedente de aplicación de globulina Anti-D que hubiera recibido la candidata a la donación en cualquier momento de su vida. F.U.A.RED DE BANCOS DE SANGRE. Descripción completa de cualquier antecedente de isoinmunización materno . ocasionalmente en el rubro “¿Cuándo?” podrá registrarse “no se” 36 37 38 39 F.U. CATALOGO DE FORMATOS 16 .C. mes y año de la última cesárea. apellido paterno y apellido materno del médico que realizó la historia clínica y firma. mes y año. En este apartado.infantil que hubiera presentado la candidata a la donación en cualquier momento de su vida.U. *NOTA: Solo en caso de la pareja. Día. Día. en los últimos 12 meses.P. Día. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 35 Abortos DESCRIPCION Número de embarazos que culminaron en aborto. mes y año del último aborto. Número de parejas sexuales del candidato a la donación en los últimos 5 años. tanto para el disponente como para su pareja sexual de los últimos 12 meses se cruzará con una “X” la respuesta correspondiente. Isoinmunización M-F 40 Globulina Anti-D 41 Prácticas de Riesgo 42 43 44 45 46 47 48 49 Ultimo año Ultimos 5 años En los últimos 6 meses En el último mes En la última semana En las últimas 48 horas Declaro bajo protesta decir verdad Nombre y firma del médico responsable de la historia clínica Número de parejas sexuales del candidato a la donación. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Nombre(s). mes y año del último parto.

Talla en metros con centímetros del candidato a donación. Presión arterial en mmHg que se baumanómetro en el candidato a donación. Número de pulsaciones por minuto en el candidato a donación. SDP (sin datos patológicos). el médico que realizó la historia clínica deberá leerle la cláusula de éste apartado e imprimir la huella digital del pulgar derecho del candidato. ésta se omite) y en caso de que el candidato no sepa leer ni escribir.A. Edo.R. mental Ictericia Piel y mucosas Area cardiaca CsPs Hepatomegalia Esplenomeglia Peso en kilos con gramos del candidato a la donación.C. Adecuado o inadecuado. Temperatura en grados centígrados registrados con termómetro axilar en el candidato a donación. apellido paterno y apellido materno del candidato a la donación y firma. F. Si o No Si o No patológicos) patológicos) patológicos) o o o CDP CDP CDP (con (con (con datos datos datos patológicos) o CDP (con datos CATALOGO DE FORMATOS 17 .RED DE BANCOS DE SANGRE. T. de venas Edo. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el candidato a la donación (si no cuenta con firma. Exploración Física 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Peso Talla Temp. Si o No SDP (sin datos patológicos). F. registre con Número de respiraciones por minuto en el candidato a donación. SDP (sin datos patológicos). SDP (sin datos patológicos). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 50 Nombre y firma del disponente DESCRIPCION Nombre(s).

RED DE BANCOS DE SANGRE. Cruzar con una “X” el resultado de la valoración clínica que realizó el médico encargado de la selección del donador: Apto. 66 Diagnóstico 67 Observaciones CATALOGO DE FORMATOS 18 . Detallar los motivos específicos por los que el candidato a la donación fue rechazado (no apto) o diferido. No apto o Diferido. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 65 Otros DESCRIPCION Describir cualquier alteración que se descubra por exploración física y que no esté detallada en los puntos anteriores.

2. Hematoma o moretón en el sitio de punción. el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador. cartilla. Desmayos.. Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades. 3. ¡ES VITAL!. De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica. si es apto se tomará su muestra así como sus signos vitales. 000 donadores. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total Unidad Médica Fecha La donación de sangre es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación. pasará al área de sangrado donde donará la unidad de sangre (450ml. 4. grupo sanguíneo y factor Rh y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. licencia. sin embargo. Póngase cómodo. recuerde. blancos y plaquetas. dependiendo del número de donadores. Todo este proceso se realizará en aproximadamente 3 horas. Uno de cada 10. por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. _________________________________ Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento ______________________________ Nombre y firma del donador 217B50002-003-05 CATALOGO DE FORMATOS 19 . Usted iniciará todo este procedimiento proporcionando sus datos generales y mostrando una credencial oficial vigente (credencial de elector. En caso de presentar alguna complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del procedimiento. acepto participar de manera voluntaria en la donación de sangre total para que sea aplicada a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de la sangre y/o sus componentes como parte de su programa terapéutico. constancia domiciliaria con fotografía). brucella. hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales. debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de autoexclusión.). Como verá. Crisis convulsivas. Cualquier duda que tenga. antes de retirarse. Por lo anterior. Si es aceptado. Uno de cada 200 donadores. pueden llegarse a presentar los siguientes eventos: 1. pasaporte.RED DE BANCOS DE SANGRE. chagas y virus de inmunodeficiencia humana). Punción venosa fallida. Se valorarán sus venas y si son muy delgadas será causa de rechazo. hepatitis B y C. el médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas.. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial.

de que una vez enterado. apellido paterno.RED DE BANCOS DE SANGRE. sólo en caso de no saber escribir. las características del procedimiento al cual se va a someter. Este formato debe anexarse a la historia clínica correspondiente. apellido paterno. imprimirá la huella digital de su pulgar derecho. apellido materno y firma (en caso de no tener firma. 5 Nombre(s). el médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella digital del pulgar derecho del candidato. 3 Yo Nombre(s). dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de sangre total. CATALOGO DE FORMATOS 20 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE SANGRE TOTAL El formato “Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total” 217B50002-003-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total. apellido materno y firma del médico que dirige el consentimiento. apellido paterno y apellido materno del candidato a la donación. sólo en caso de que no sepa escribir. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. NUMERO 1 CONCEPTO Unidad Médica DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la donación. El responsable del llenado de este formato es el médico encargado de la selección del donador. 4 Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento Nombre y firma del donador Nombre(s). la omitirá) del candidato a la donación. con el fin. 2 Fecha Fecha en la que se está llenando el formato.

El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos. Uno de cada 200 donadores 6. Póngase cómodo. Crisis convulsivas. 8. el médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas. debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de autoexclusión. brucella. Se valorarán sus venas. ¡ES VITAL!. para que sea aplicado a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de algún componente sanguíneo como parte de su programa terapéutico. por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del procedimiento. recuerde. blancos y plaquetas. acepto participar de manera voluntaria en la donación de un componente sanguíneo obtenido por procedimiento de aféresis.. chagas y virus de inmunodeficiencia humana). Si es aceptado. El proceso de aféresis se realizará en aproximadamente 1 hora y media. Hematoma o moretón en el sitio de punción. cartilla licencia. Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades. Punción venosa fallida. 000 donadores 7. Como verá. hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales. Uno de cada 10. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis Unidad Médica Fecha La donación de un componente sanguíneo mediante aféresis es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. antes de retirarse. sin embargo. el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador. pasaporte. Desmayos. y si son muy delgadas será causa de rechazo. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor.. hepatitis B y C. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Usted tendrá que proporcionar sus datos generales y mostrar una credencial oficial vigente (credencial de elector. _________________________________ Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento ______________________________ Nombre y firma del donador 217B50002-004-05 CATALOGO DE FORMATOS 21 . Por lo anterior. se hará de su conocimiento y se le dará su cita para presentarse el día y fecha en que se realizará su procedimiento de aféresis.RED DE BANCOS DE SANGRE. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial. De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica. grupo sanguíneo y factor Rh y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis. pueden llegarse a presentar los siguientes eventos: 5. constancia domiciliaria con fotografía). aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación. Cualquier duda que tenga. si es apto se tomará su muestra así como sus signos vitales.

Fecha en la que se requisita el formato. apellido paterno y apellido materno. la omitirá). dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de un componente de su sangre mediante procedimiento de aféresis. solo en caso de que no sepa escribir. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. El donador registrará su nombre(s). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE COMPONENTES SANGUINEOS MEDIANTE AFERESIS El formato “Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis” 217B50002-004-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total. apellido paterno y apellido materno del médico que dirige el consentimiento. imprimirá la huella digital de su pulgar derecho. de que una vez enterado. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. apellido paterno y apellido materno y firma (en caso de no tener firma. El donador registrará nombre(s).RED DE BANCOS DE SANGRE. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 Fecha Yo DESCRIPCION Nombre de la unidad médica donde se realiza el llenado del formato. el médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella digital del pulgar derecho del donador. 4 Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento Nombre y firma del donador Nombre(s). las características del procedimiento al cual se va a someter. con el fin. 5 CATALOGO DE FORMATOS 22 . El responsable del llenado de este formato es el médico encargado de la selección del donador. sólo en caso de no saber escribir.

c.RED DE BANCOS DE SANGRE. queremos con esta carta hacerle llegar nuestro más sincero afecto. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Resultados de Pruebas de Laboratorio Unidad Médica Nombre No.p.Bo. de Disponente No. de Unidad Volumen Fecha de Extracción Fecha de Entrega Fecha de Registro Estimado Donador: El Banco de Sangre del _________________________________________________________ desea agradecerle su inestimable ayuda al realizar esta donación. por este notable acto. GRUPO SANGUÍNEO Y RH: ______________________ FECHA ANALISIS RESULTADO VALORES DE REFERENCIA HOMBRE MUJER Resultados de laboratorio de hematología HEMATOCRITO HEMOGLOBINA Resultados de laboratorio de serología Ags HB BRUCELLA VDRL VHC VIH OTROS Nombre de quien proporciona los resultados: _________________________________________________________ __________________________________________ Vo. Banco de Sangre del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea 217B50002-005-05 CATALOGO DE FORMATOS 23 . Así mismo. fruto de su responsabilidad y civismo. Médico Responsable del Banco de Sangre en Turno c. A continuación le adjuntamos los resultados de los análisis que se le realizaron.

RED DE BANCOS DE SANGRE. Número de registro consecutivo registrado en la historia clínica. Número otorgado a la unidad de sangre que donó. mes y año en que se realizó la prueba de laboratorio correspondiente. Día. puesto de sangrado. Institución y nombre completo del banco de sangre que proporciona los resultados. de sangre recolectada del donador. Cantidad en ml. mes y año en el que el laboratorio reporta y registra los resultados de las pruebas de laboratorio. Cantidad de glóbulos rojos en miligramos por mililitro de la muestra de sangre del candidato a donación. etc que expide los resultados de laboratorio y la Unidad Médica ala que pertenece. los resultados de las pruebas de laboratorio que les fueron practicadas para valorar su estado de salud durante el proceso de donación. mes y año en el que se entrega este formato. de acuerdo al control que de ellas se realice. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica DESCRIPCION Nombre completo del banco de sangre. Porcentaje de glóbulos rojos en la muestra de sangre del candidato a la donación. de unidad Volumen Fecha de extracción Fecha de registro El banco de sangre del Grupo Sanguíneo y RH Fecha Hematocrito Hemoglobina Ags HB Brucella CATALOGO DE FORMATOS 24 . de disponente No. apellido materno y nombre(s) del donador. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO El formato “Resultados de Pruebas de Laboratorio” 217B50002-005-05 será utilizado para notificar a los donadores de sangre y/o sus componentes. Resultado de la determinación de grupo sanguíneo ABO y Rh. mes y año de la fecha en que donó sangre o sus componentes. Día. El responsable del llenado es el(la) Trabajador(a) Social. Día. Negativo o positivo Negativo o positivo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 10 11 12 13 Nombre Fecha de entrega No. Apellido paterno. Día.

RED DE BANCOS DE SANGRE. Cargo.Bo. apellido paterno y apellido materno del trabajador del banco de sangre que proporciona los resultados de laboratorio. DESCRIPCION Negativo o positivo Negativo o positivo Negativo o positivo Nombre de la prueba realizada y resultado de la misma. 19 CATALOGO DE FORMATOS 25 . nombre(s). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 14 VDRL 15 16 17 18 VHC VIH Otros Nombre de quien proporciona los resultados Vo. Rúbrica del médico del banco de sangre encargado del turno en el cual se entregan los resultados.

RED DE BANCOS DE SANGRE. Detalle de la solicitud: CANTIDAD PRODUCTO No. EN UN LAPSO NO MAYOR DE TRES DIAS DE HABERSE EXPEDIDO ESTE DOCUMENTO. Carta Compromiso Edad Fecha Grupo Sanguíneo Expediente Hemoglobina Datos del Familiar Nombre Domicilio Teléfono Parentesco Municipio o Delegación POR MEDIO DE LA PRESENTE ME COMPROMETO A TRAER _____________ DONADORES POR LAS UNIDADES QUE SOLICITE EN EL BANCO DE SANGRE DEL ____________________________________________________________________. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Carta Compromiso Unidad Médica Nombre del Paciente Diagnóstico: Servicio Nombre del Médico Responsable del BS o ST que solicita Folio Solicitud Cama Hematocrito No. DE REGISTRO __________________________________ Elaboró ___________________________________ Nombre Completo y Firma del Solicitante 217B50002-006-05 CATALOGO DE FORMATOS 26 .

Número de cama registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Número de registro consecutivo correspondiente. Tipo de grupo ABO y Rh del paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. con el fin de que los familiares del paciente para quien fue(ron) solicitado(s) el(los) producto(s) sanguíneo(s) se comprometan a reponer el tejido correspondiente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARTA COMPROMISO El formato “Carta compromiso” 217B50002-006-05 será utilizado para entregar productos sanguíneos a una institución del sector salud privado. Número de folio del formato de solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Diagnóstico registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Apellido paterno. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 4 Número de Carta Compromiso Fecha Nombre del paciente DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que solicitó los productos sanguíneos. entregando la ultima al donador y al archivo respectivo. Nombre del servicio registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. mes y año en que se llena el formato. Años cumplidos del paciente a quien hace referencia el punto anterior.RED DE BANCOS DE SANGRE. 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Edad Grupo sanguíneo Diagnóstico Cama Expediente Servicio Folio Solicitud Hematocrito Hemoglobina CATALOGO DE FORMATOS 27 . apellido materno y nombre(s) del paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Se llena en original y copia. Cantidad de hemoglobina registrada en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. de acuerdo al control que de este formato se realice. Día. Número de expediente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Porcentaje de hematocrito registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. El responsable del llenado del formato es el(la) Trabajador(a) Social.

Parentesco que relaciona al familiar a quien se le entregan los productos sanguíneos con el paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos. Número de registro asignado a las unidades otorgadas. Número de unidades otorgadas de cada producto. apellido paterno. número exterior. número interior. Número telefónico del domicilio registrado en el punto anterior. Calle. Nombre de la delegación o municipio en el que se ubica la dirección registrada en el punto 17. delegación o municipio y entidad en la que vive el familiar a quien se le entregan los productos sanguíneos. Apellido paterno. CRIO (crioprecipitado) o ST (sangre total). apellido materno y firma de quien realiza el llenado de este formato.RED DE BANCOS DE SANGRE. Número de donadores voluntarios con los que se compromete el familiar a reponer el tejido otorgado. de registro Elaboró Nombre completo y firma del solicitante CATALOGO DE FORMATOS 28 . apellido paterno y apellido materno del médico responsable autorizado para banco de sangre o servicio de transfusión que solicita el(los) producto(s) sanguíneo(s). Nombre(s). PFC (plasma fresco congelado). Tipo de producto sanguíneo otorgado: CE (concentrado eritrocitario). apellido materno y nombre(s) del familiar a quien se le entrega(n) el(los) producto(s) sanguíneo(s). CP (concentrado plaquetario). localidad. apellido materno y firma de la persona que recibe los productos sanguíneos. Nombre completo del hospital o institución en el que se encuentra el banco de sangre. apellido paterno. colonia. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 14 Nombre del médico responsable del BS o ST que solicita 15 16 DATOS DEL FAMILIAR Nombre Parentesco DESCRIPCION Nombre(s). Nombre(s). 17 Domicilio 18 19 20 Teléfono Municipio o Delegación Por medio de la presente me comprometo a traer En el banco de sangre del Cantidad Producto 21 22 23 24 25 26 No.

el día que se expide el presente. A favor del paciente _________________________________________________________________________________________ Procedente de: _______________________________________ No. A favor del paciente _________________________________________________________________________________________ Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________ VALIDO UNICAMENTE POR UN DONADOR _____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN TURNO DEL BANCO DE SANGRE 217B50002-007-05 Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Comprobante de Donación Unidad Médica Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Fecha Hora de Salida Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco de sangre para donar sangre. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Comprobante de Donación Unidad Médica Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Fecha Hora de Salida Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco de sangre para donar sangre.RED DE BANCOS DE SANGRE. el día que se expide el presente. de expediente __________________ Cama: ______________ VALIDO UNICAMENTE POR UN DONADOR _____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN TURNO DEL BANCO DE SANGRE 217B50002-007-05 CATALOGO DE FORMATOS 29 .

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM COMPROBANTE DE DONACION El formato “Comprobante de Donación” 217B50002-007-05 será utilizado para certificar la donación voluntaria de un individuo para los fines que a éste convengan. Fecha en que se llena éste formato. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista. Hora en que terminó el proceso de donación. Número de expediente. apellido materno y nombre(s) del paciente por el cual se presentó a donar. CATALOGO DE FORMATOS 30 . Apellido paterno. aún cuando se trate de él mismo (donación autóloga). NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 4 5 6 7 8 9 Fecha No. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista. 11 No. Número de registro otorgado a la unidad de sangre que donó. Hora en que inició el proceso de donación. mes y año en el que realizó la donación. del paciente por el cual acudió a donar. Tipo de sangre ABO y Rh del donador. apellido materno y nombre(s) del donador. 10 Procedente de Nombre del hospital y/o Institución que refirió al donador al banco de sangre. Apellido paterno. unidad Grupo y Rh Fecha de extracción Hora de registro Hora de salida Por medio del presente certificamos que A favor del paciente DESCRIPCION Unidad Médica en la que se llena el formato.RED DE BANCOS DE SANGRE. Se llena en original y copia entregando al archivo y al donador respectivamente. de expediente 12 Cama Número de cama en la cual se encuentra el paciente por el cual acudió a donar. El responsable del llenado del formato será el(la) Trabajador(a) Social. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista. Día. 13 Nombre y firma del médico responsable en turno del banco de sangre Nombre(s). apellido paterno y firma del médico responsable en turno del banco de sangre. apellido materno. *NOTA: En caso de donaciones altruistas trazar un guión.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Registro de Temperatura Unidad Médica Responsable del Llenado Del Equipo Fecha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 M In V In N In Responsable del Llenado Fecha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 M In V In N In Responsable del Llenado Fecha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 M In V In N In M = Registro matutino V = Registro vespertino N = Registro nocturno In = Iniciales de quien realiza el registro 217B50002-008-05 CATALOGO DE FORMATOS 31 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

Nombre(s). *NOTA: Se realizará un formato por cada equipo. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM REGISTRO DE TEMPERATURA El formato “Registro de Temperatura” 217B50002-008–05 será utilizado por puestos de sangrado y servicios de transfusión de baja capacidad para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación con el fin de mantener un estricto control de calidad. 5. El responsable del llenado de este formato será el médico autorizado. que se verifique durante el turno nocturno. *NOTA: El registro de temperatura se realizará en el recuadro correspondiente al día en el cual se está realizando el control de temperatura (Fila: 1. 2 3 4 5 6 7 Fecha Responsable del Llenado M V N In Mes y año correspondientes a la realización del control de temperatura. Temperatura interna del equipo (en grados centígrados). apellido paterno. etc. NUMERO CONCEPTO 1 Del equipo DESCRIPCION Tipo (refrigerador o congelador) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. que se verifique durante el turno vespertino. Temperatura interna del equipo (en grados centígrados).) CATALOGO DE FORMATOS 32 . 4. Iniciales o rúbrica de la persona encargada de realizar el registro del control de temperatura. 3. que se verifique durante el turno matutino. apellido materno y firma del médico responsable autorizado para PS o ST. 2.RED DE BANCOS DE SANGRE. Temperatura interna del equipo (en grados centígrados).

217B50002-030-05 CATALOGO DE FORMATOS 33 . No omita inscribir sus iniciales al realizar el registro de temperatura *NOTA: La temperatura de los refrigeradores debe encontrarse dentro del rango sombreado de 2 a 6 °C .RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea REGISTRO GRÁFICO DE TEMPERATURA DEL EQUIPO: _______________________________ FECHA: ___________________ DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 °C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In G R A D O S C E N T I G R A D O S 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In FECHA: ___________________ DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 °C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In G R A D O S C E N T I G R A D O S 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In FECHA: ___________________ ___ 20 24 DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 °C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In G R A D O S C E N T I G R A D O S 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In Responsable del llenado: _______________________________________________________ In = Iniciales de quien registra en la gráfica. si se registrara una temperatura fuera del rango normal notifique inmediatamente a su jefe inmediato superior.

puestos de sangrado y servicios de transfusión de alta capacidad. para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación (refrigeradores) con el fin de mantener un estricto control del mismo. congelador. 16. 12. Este formato deberá ser llenado por el responsable del área de conservación o responsable médico autorizado para BS. ultracongelador o agitador de plaquetas) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. 5 6 In Responsable del Llenado CATALOGO DE FORMATOS 34 .RED DE BANCOS DE SANGRE. 8. considerando la hora en la que se realiza el registro (Fila: HORAS 4. 3 4 Fecha Grados Centígrados Fecha correspondiente a la realización del control de temperatura. 20 o 24). PS o ST. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM REGISTRO GRAFICO DE TEMPERATURA El formato “Registro Gráfico de Temperatura” 217B50002-030-05 será utilizado por todos los bancos de sangre. *NOTA: Se realizará un formato por cada equipo. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Del Equipo DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica en la que se registra el control de la temperatura. Nombre del responsable del llenado. Trazar “un punto” en el recuadro correspondiente a la temperatura que tenga el equipo (Columna: °C). Iniciales o rúbrica de la persona que realiza el control de temperatura. Y al término del día unir todos los puntos mediante líneas rectas. Registrar tipo (refrigerador.

217B50002-009-05 CATALOGO DE FORMATOS 35 . en un tubo de hemocultivo. al Inicio F. con y sin anticoagulante (3 y 7 ml respectivamente).C. envíe a la unidad implicada al banco de sangre o servicio de transfusión con una muestra del receptor (obtenida en condiciones de esterilidad). b) La unidad que se estaba transfundiendo. *Si la reacción transfusional ocurriese tardíamente. apropiadamente colectadas para evitar hemólosis y debidamente etiquetadas. al Término Transfundido en Edad Fecha de la Transfusión Fecha Signos y síntomas de la reacción transfusional ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO O PERSONAL DE SALUD QUE HACE EL REPORTE *Este formato debidamente llenado deberá ser devuelto al banco de sangre o servicio de transfusión que liberó la unidad para su transfusión. se informará al banco de sangre o servicio de transfusión y se acompañará de las muestras correspondientes. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Reporte de Reacciones Transfusionales Establecimiento que realizó las pruebas de compatibilidad Nombre del Receptor Expediente Componente Hora de Inicio Temperatura al Inicio Temperatura al Término Cama Género Volumen Transfundido Hora de Término F. rectifique la identidad de la bolsa y del receptor 2° Califique la reacción (señale con una cruz) según: Grado I (urticaria) Grado II (fiebre) Grado III (escalofrío) Grado IV (dolor lumbar. *En caso de presentar reacciones adversas a la transfusión: 1° Suspenda la transfusión. aún sin residuos. angustia. *Si se sospecha de reacción por contaminación bacteriana. así como el equipo de transfusión y soluciones intravenosas que se estuvieran administrando.C.RED DE BANCOS DE SANGRE.otros) *Si la reacción es III o IV: 3° Envíe: a) Dos muestras postransfusionales del receptor.

RED DE BANCOS DE SANGRE. Apellido paterno. mes y año en que dio inicio la transfusión. Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el paciente antes de iniciar la transfusión. Número de expediente del paciente transfundido. Hora en que concluye o se interrumpe la transfusión. Nombre completo y/o institución en la que se llevó a cabo la transfusión de productos sanguíneos. Día. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Transfundido en Expediente Cama Género Edad Componente Volumen transfundido Fecha de transfusión Hora de inicio Hora de término Temperatura al inicio Temperatura al término CATALOGO DE FORMATOS 36 . mes y año en que realiza el reporte. Producto sanguíneo que le fue transfundido al paciente (CE. Años cumplidos del paciente transfundido. PFC. Día. Género del paciente transfundido (femenino o masculino). Se llena en original y dos copias entregándose al mismo banco de sangre. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM REPORTE DE REACCIONES TRANSFUSIONALES El formato “Reporte de Reacciones Transfusionales” 217B50002-009-05 será utilizado para realizar la notificación de una reacción transfusional al banco de sangre o servicio de transfusión que otorgó el(los) producto(s) sanguíneo(s). Mililitros transfundidos del producto sanguíneo en cuestión. CP. con el fin de dar el seguimiento correspondiente a la(s) unidad(es) transfundida(s) y al paciente. al servicio médico que realizó la transfusión y para el expediente clínico. NUMERO CONCEPTO 1 Establecimiento que realizó pruebas de compatibilidad 2 3 Fecha Nombre del Receptor DESCRIPCION Nombre completo y/o institución del banco de sangre o servicio de transfusión que realizó las pruebas de compatibilidad sanguínea. CRIO o ST). Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el paciente al término o interrupción de la transfusión. Hora en que dio inicio la transfusión. El responsable del llenado de este formato es el médico tratante. apellido materno y nombre(s) del paciente que recibió la transfusión de productos sanguíneos. Número de cama del paciente transfundido.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 16 F. Pulsaciones registradas en el paciente al término o interrupción de la transfusión. al término DESCRIPCION Pulsaciones registradas en el paciente al iniciar la transfusión.C. apellido paterno. al inicio 17 18 F. Nombre y firma del médico o personal que hace el reporte Nombre. 19 CATALOGO DE FORMATOS 37 .C.RED DE BANCOS DE SANGRE. considerados como propios de reacción transfusional. apellido materno y nombre(s) de quien realiza el reporte. Signos y síntomas de la Descripción clínica de signos y síntomas que presente el reacción transfusional paciente.

DE UNIDAD CONTE NIDO HORA INICIO SIGNOS VITALES SECUENCIA T. NO DEBERA AGREGAR A LA UNIDAD NINGUN MEDICAMENTO O SOLUCION. LA TRANSFUSION DE CADA UNIDAD NO DEBERA EXCEDER DE 4 HRS. REGRESARLA AL BANCO DE SANGRE O SERVICIO DE TRANSFUSION. NOTIFICAR AL MEDICO ENCARGADO Y REPORTARLA AL BANCO DE SANGRE. Expediente FECHA DE LA TRANSFUSION NUM. O CUANDO HUBIESEN TRANSFUNDIDO 4 UNIDADES. NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN APLICO LA TRANSFUSION ESTADO GENERAL DEL PACIENTE Y OBSERVACIONES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ RECOMENDACIONES: 1.9% CUANDO ASI SEA NECESARIO.C. EN CASO DE NO TRANSFUNDIR LA UNIDAD. CON EXCEPCION DE SOLUCION SALINA AL 0. 217B50002-010-05 38 CATALOGO DE FORMATOS . LOS FILTROS DEBERÁN CAMBIARSE CADA 6 HRS.RED DE BANCOS DE SANGRE. HORA TERMI NO VOL. SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES SEÑALADAS EN EL FORMATO DE REPORTE QUE ACOMPAÑA A LA UNIDAD. SUSPENDER INMEDIATAMENTE LA TRANSFUSION. EL SERVICIO CLINICO DEBERA MANTENER LA UNIDAD EN TEMPERATURA Y CONDICIONES ADECUADAS QUE ASEGUREN SU VIABILIDAD 2. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico Unidad Médica Nombre del Paciente Servicio Fecha Cama / Cuarto No. TRANSF.A. TEMP. 6. 5. 3. 4. DE PRESENTARSE UNA REACCION TRANSFUSIONAL. INCLUSO LAS DESTINADAS PARA USO INTRAVENOSO. F. 7. ANTES DE DOS HORAS TRANSCURRIDAS A PARTIR DE QUE LA UNIDAD SALIO DEL BANCO DE SANGRE O DEL SERVICIO DE TRANSFUSION. ANTES DE CADA TRANSFUSION DEBERA VERIFICARSE LA IDENTIDAD DEL RECEPTOR Y DE LA UNIDAD DESIGNADA PARA ESTE.

Servicio hospitalario en el que se encuentra el paciente. con el fin de anexarlo a su expediente clínico y mantener un estricto control transfusional del mismo. El responsable del llenado es el médico tratante. Fecha en la que se llena el formato. F. durante y después de la transfusión. apellido materno y nombre(s) del paciente. durante y después de la transfusión. Expediente Fecha de la transfusión Num. Número de expediente asignado al paciente. CRIO o ST). Temp. CP. Hora en que se inicia la transfusión. PFC. durante y después de la transfusión. Hora en que se suspende o termina la transfusión del producto sanguíneo.A. Pulso del paciente antes. Presión arterial del paciente antes. Apellido paterno. Número de registro del producto sanguíneo que se va a transfundir. Transf. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM HOJA PARA REGISTRO DE TRANSFUSIONES EN EL EXPEDIENTE CLINICO El formato “Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico” 217B50002-01005 será utilizado para registrar todos los procesos de transfusión a los que se someta un paciente.C. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Fecha Nombre del paciente Cama/cuarto Servicio Num. Temperatura axilar del paciente antes. Producto sanguíneo que se va a transfundir (CE. Hora término Vol. Mililitros de producto sanguíneo que se transfundieron al paciente.RED DE BANCOS DE SANGRE. mes y año en que se realiza la transfusión. DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la transfusión. Número de cama o cuarto en el que se encuentra internado u hospitalizado el paciente. Día. CATALOGO DE FORMATOS 39 . de unidad Contenido Hora inicio T.

Descripción clínica del estado general del paciente al término o interrupción de la transfusión y en su caso motivo de la interrupción. 17 Estado general del paciente y observaciones.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido paterno. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 16 Nombre y firma de quien Nombre(s). apellido materno y firma de aplicó la transfusión quien aplicó y supervisó la transfusión. CATALOGO DE FORMATOS 40 .

_____________________ Lic. FUR _______________ GESTA ________________ PARA _________________ CESAREA __________________ ABORTOS __________ FUP. ANTECEDENTES. DE LA CAMA No. ______________________ Responsiva No. _________ TIPO DE TRANSFUSION: ALOGENICA ___ AUTOLOGA ___.RED DE BANCOS DE SANGRE. __________ DEL SERVICIO DE ______________________________________ DIAGNOSTICO _______________________________MOTIVO DE TRANSFUSION__________________________ PRESCRITA POR EL DOCTOR ___________________________________________________________________ PARA APLICARSE EL DIA ______________________ A LAS ____________HRS. _______ HB. _________________ FUC _________________ FUA _________________________ INDUCIDO ________ ESPONTANEO _________ ISOINMUNIZACION M/F __________________ APLICACION GLOBULINA ANTI-D __________________________ POLITRANSFUNDIDO _______________________ Nombre o razón social del establecimiento _____________________________________________________________________________________________ Domicilio ____________________________________________________________ Tel. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes Unidad Médica Fecha C. TRANSFUSIONES PREVIAS: (SI) (NO) FECHA _____________________ DONDE __________________________________________________________ REACCIONES TRANSFUSIONALES: (SI) (NO) TIPO ______________________________________________ AGO. SE NOS PROPORCIONE ________ UNIDAD (ES) DE _____________ DE GRUPO ___________ Y RH _______________ PARA SER TRANSFUNDIDO (S) AL PACIENTE _________________________________ __________________________________ EDAD _______ SEXO _______________ HTO. Sanitaria ________________________________________________ ATENTAMENTE _____________________________________________ Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión Sello del establecimiento 217B50002-011-05 CATALOGO DE FORMATOS 41 . _________ EXP. DOCTOR (A): _______________________________________________________________________________ RESPONSABLE DEL BANCO DE SANGRE: ________________________________________________________ SOLICITO A UD.

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM

SOLICITUD DE INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL DE SANGRE Y SUS COMPONENTES

El formato “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes” 217B50002-011-05 será utilizado por los responsables médicos autorizados de establecimientos no lucrativos del sector salud, con el fin de solicitar productos sanguíneos a bancos de sangre del Instituto de Salud del Estado de México. El responsable de verificar su correcto llenado es el Médico responsable del banco de sangre. Se llena en original y copia. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 Fecha C. Doctor(a) DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que realiza la solicitud. Fecha en que se realiza la solicitud. Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico responsable del banco de sangre a quien se dirige la solicitud. Nombre completo e institución del banco de sangre a quien se realiza la solicitud. Cantidad (con número) de productos sanguíneos que se solicitan. Tipo de producto sanguíneo solicitado (CE, PFC, CP, CRIO o ST). Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema ABO. Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema Rh.

4 5 6 7 8 9

Responsable del banco de sangre Solicito a Ud. Se nos proporcione Unidad(es) de De grupo Y Rh

Para ser transfundido(s) Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del al paciente paciente que será transfundido con los productos solicitados. Edad Sexo Hto. Hb. Tipo de transfusión Años cumplidos del paciente. Género del paciente (femenino o masculino). Porcentaje de glóbulos rojos circulantes en el paciente. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos circulantes en el paciente. Tipo de transfusión con la que se tratará al paciente (alogénica o autóloga).

10 11 12 13 14

CATALOGO DE FORMATOS 42

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM

NUMERO CONCEPTO 15 De la cama No. 16 17 18 19 20 21 22 Exp. Del servicio de Diagnóstico Motivo de transfusión Prescrita por el doctor Para aplicarse el día A las ANTECEDENTES 23 24 Transfusiones previas Fecha

DESCRIPCION Número de la cama en la cual se encuentra hospitalizado el paciente. Número de expediente asignado al paciente. Nombre completo del servicio en el cual se encuentra hospitalizado el paciente. Diagnósticos del paciente relacionados con el motivo de la transfusión. Motivo por el cual el medico tratante solicita la transfusión de productos sanguíneos al paciente. Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico que indica la transfusión. Día, mes y año en el que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente. Hora en que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente. Este apartado del formato será llenado siempre sin excepción. Tachar con una “X” una sola opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Día, mes y año en el que paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior
sea No, se trazará un guión en este punto.

25

Donde

Localidad, municipio y entidad en la que el paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto 23 sea No, se trazará un guión en este punto.

26 27

Reacciones transfusionales Tipo

Tachar con una “X” solo una opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Tipo de reacción(es) postransfusionales que halla presentado el paciente. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.

AGO (Antecedentes ginecobstétricos) 28 FUR

Este apartado del formato será llenado sólo cuando el paciente a transfundir sea del sexo femenino. En caso de que sea masculino este apartado quedará en blanco. Día, mes y año de la última regla de la paciente.

CATALOGO DE FORMATOS 43

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NUMERO CONCEPTO 29 GESTA 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 PARA Cesárea Abortos FUP FUC FUA Inducido Espontáneo Isoinmunización M/F Aplicación globulina Anti-D Politransfundido Nombre o razón social del establecimiento Domicilio

DESCRIPCION Número de embarazos que ha tenido la paciente en toda su vida. Número de partos que ha tenido la paciente en toda su vida. Número de cesáreas que ha tenido la paciente en toda su vida. Número de abortos que ha tenido la paciente en toda su vida. Día, mes y año del último parto de la paciente. Día, mes y año de la última cesárea de la paciente. Día, mes y año del último aborto de la paciente. Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente. Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente. Escribir Si o No según los antecedentes isoinmunización materno infantil de la paciente. de

Escribir Si o No según los antecedentes con globulina AntiD que tenga la paciente. Escribir Si o No en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Nombre o razón social del establecimiento que solicita los productos sanguíneos al ISEM. Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad, municipio y entidad en el cual se encuentra ubicado el establecimiento que solicita los productos sanguíneos. Número telefónico del domicilio descrito en el punto 41. Número de registro del responsable médico autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos. Número de licencia sanitaria otorgada por el CNTS o por COFEPRIS al banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.

43 44

Tel. Responsiva No.

45

Licencia sanitaria

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PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 46 Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión 47 Sello del establecimiento DESCRIPCION Nombre(s). Sello del establecimiento que realiza la solicitud de productos de sangre. apellido paterno y apellido materno del médico responsable autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.RED DE BANCOS DE SANGRE. CATALOGO DE FORMATOS 45 .

Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. _______ Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No ¿Reacciones postransfusionales? ________________ Fecha de la última __________________ ¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No ( ) Externo ( ) Hospitalizado Servicio ______________________________________ No. Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C. PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. . ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora Diagnóstico __________________________________ HB. Reserva ___________ ml. de cama __________ Expediente _________________ Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. Servicio hospitalario y Expediente) CATALOGO DE FORMATOS 46 217B50002-012-05 Grupo sanguíneo A. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora Diagnóstico __________________________________ HB. de cama __________ Expediente _________________ Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.B. 217B50002-012-05 Grupo sanguíneo A. _______ HTO.O. Otros: ________________________________________ PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. _______ HTO. Reserva ___________ ml. Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: ( ) Ordinaria ( ) Urgente Operación el día ____________________ a las _________hs.RED DE BANCOS DE SANGRE. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: Otros: ________________________________________ ( ) Ordinaria ( ) Urgente Operación el día ____________________ a las _________hs.B.E. _______ Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No ¿Reacciones postransfusionales? _________________ Fecha de la última __________________ ¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No ( ) Externo ( ) Hospitalizado Servicio ______________________________________ No.O. Servicio hospitalario y Expediente) Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C.E.

COMP: ______________________________________________ HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________ 217B50002-012-05 CATALOGO DE FORMATOS 47 . ______ GRUPO Rh Mayor Menor Coombs Otros AUTOCONTROL RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. DE BOLSA NOMBRE DONADOR RECEPTOR GPO. COMP: ______________________________________________ HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________ 217B50002-012-05 EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD No. COMP: __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. ______ Rh. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD No. DE BOLSA NOMBRE DONADOR RECEPTOR GPO. ______ Rh. COMP: __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. ______ GRUPO Rh Mayor Menor Coombs AUTOCONTROL RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS.RED DE BANCOS DE SANGRE.

Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los productos sanguíneos durante el transoperatorio del paciente. Mililitros del producto sanguíneo solicitado que el médico tratante desea que sean cruzados para uso terapéutico posterior. *NOTA: Este punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio de transfusión que reciba la solicitud. *NOTA: Solo será llenado este punto si la opción deseada no está descrita en el punto anterior. El responsable del llenado de este formato es el médico tratante. Por Otros Cruzar con una “X” una sola opción: Sangre. Se llena en original y dos copias. con el fin de que se realicen las pruebas de compatibilidad correspondientes para su uso terapéutico. Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los productos sanguíneos de forma inmediata. Tipo de producto sanguíneo solicitado. Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico programado.RED DE BANCOS DE SANGRE. Plasma o C. Tipo de sangre del sistema ABO del paciente. 4 Ordinaria 5 Urgente 6 Operación el día 7 A las Hora en la que se recibe la solicitud. mes y año en que se recibe la solicitud. Día. Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico urgente. apellido materno y nombre(s) del paciente para quien se solicitan los productos sanguíneos.E. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM SOLICITUD INTRAHOSPITALARIA DE COMPONENTES SANGUINEOS El formato “Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos” 217B50002-012-05 será utilizado para solicitar productos sanguíneos al banco de sangre o servicio de transfusión del hospital en el cual está hospitalizado el paciente. 8 9 inmediata o en quirófano 10 Reserva 11 Grupo sanguíneo ABO CATALOGO DE FORMATOS 48 . NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION ANVERSO DEL FORMATO 1 2 3 DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre Apellido paterno. *NOTA: Este punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio de transfusión que reciba la solicitud.

Número de expediente asignado al paciente. Cruzar con una “X” solo en caso de que el paciente no se encuentre internado en el hospital. de cama Expediente Solicita Fecha DESCRIPCION Tipo de sangre del sistema Rh del paciente. Edad Género Transfusiones previas Reacciones postransfusionales Fecha de la última Embarazos previos Productos con enfermedad hemolítica Externo Hospitalizado Servicio No. Nombre(s). Si o No. Nombre del servicio en el que se encuentra hospitalizado el paciente. apellido paterno. Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No. Género al que pertenece el paciente (femenino o masculino). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 12 y Rh (D) 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Se ignora Diagnóstico Hb. Día. Porcentaje de glóbulos rojos que tiene el paciente en sangre circulante. mes y año en la que el paciente presentó reacción postranfusional por última vez. en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Número de cama asignada al paciente. Diagnóstico(s) motivo(s) de la solicitud de productos sanguíneos. Hto. CATALOGO DE FORMATOS 49 . Cruzar con una “X” solo en caso se encuentre ya hospitalizado. Años cumplidos por el paciente. apellido materno y firma del médico tratante que solicita los productos sanguíneos. Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No. Tachar con una “X” sólo una opción: Si o No. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos que tiene el paciente en sangre circulante. Fecha en la que se solicitan los productos sanguíneos. Cruzar con una “X” sólo en caso de que se desconozca el tipo de sangre del paciente.RED DE BANCOS DE SANGRE.

apellido materno y nombre(s) del(los) individuo(s) que donó el tejido sanguíneo de la(s) unidad(es) en cuestión. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 35 Receptor Gpo. Fecha en la que se recibe la solicitud. Nombre de la persona que recibe la solicitud. Resultado de la prueba mayor de compatibilidad sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible). 39 40 41 42 43 Grupo Rh Mayor Menor Coombs “En blanco” 44 45 46 Autocontrol Otros estudios Observaciones Resultado de la prueba de autocontrol (C=Compatible o I=Incompatible). REVERSO DEL FORMATO Responsable del llenado: Químico(a) o Técnico(a) Laboratorista Clínico(a) que realiza las pruebas de compatibilidad sanguínea.RED DE BANCOS DE SANGRE. Otros estudios realizados y resultados de los mismos. Anticuerpos irregulares. Resultado de la prueba de Coombs (C=Compatible o I=Incompatible). Resultado de la prueba menor de compatibilidad sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible). *NOTA: Describir el nombre de la prueba realizada. CATALOGO DE FORMATOS 50 . Tipo de sangre del donador en base al sistema ABO y Rh. 36 37 38 Rh No. Describir cualquier eventualidad en las pruebas de compatibilidad realizadas. Resultado de otras pruebas específicas que se realicen (C=Compatible o I=Incompatible). Número de registro de la(s) unidad(es) utilizada(s) para realizar las pruebas de compatibilidad. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 31 Hora 32 33 34 Recibió la solicitud Fecha Hora DESCRIPCION Hora en la que se solicitan los productos sanguíneos. Ej. de bolsa Nombre donador Resultado del tipo de sangre del paciente en base al sistema Rh. Apellido paterno. Resultado del tipo de sangre del individuo que recibirá el tejido sanguíneo (paciente) en base al sistema ABO. Hora en la que se recibe la solicitud.

quien realizó las pruebas de compatibilidad. día. las pruebas de compatibilidad. apellido paterno. mes y año en que se entregan los productos de productos sanguíneos.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido materno y firma de entrega los productos quien entrega los productos sanguíneos. apellido paterno. comp. mes y año en el que se solicita la realización de de pbas. apellido paterno. 48 49 50 51 Nombre y firma de quien Nombre(s). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 47 Hora y fecha de solicitud Hora. apellido materno y firma de efectuó pbas. apellido materno y firma de recibe los productos quien recibe los productos sanguíneos. día. Nombre y firma de quien Nombre(s). Nombre y firma de quien Nombre(s). Hora y fecha de entrega Hora. comp. CATALOGO DE FORMATOS 51 .

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos Relación de muestras enviadas del: Al Banco de Sangre Fecha de Extracción Responsable del Envío Fecha y Hora de Llegada Fecha de Envío Firma Recibió Hora de Envío Banco de Sangre Puesto de Sangrado NUMERO PROGRESIVO SEXO NOMBRE DEL DISPONENTE RESULTADOS OTROS M F VIH AgSHB HVC CHAGAS Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________ Sello del banco de sangre que recibe: 217B50002-026-05 52 CATALOGO DE FORMATOS .

Nombre(s). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM SOLICITUD INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIOS SEROLOGICOS El formato “Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos” 217B50002-026-05 será utilizado para que los responsables médicos de bancos de sangre del sector salud público y social soliciten a un banco de sangre del ISEM la realización de estudios serológicos de unidades de sangre. Hora en la que salen las muestras sanguíneas del banco de sangre para su envío. Firma del médico responsable del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas. Recibió Nombre(s). apellido materno y nombre(s) del disponente de la muestra de sangre. apellido materno y firma de quien recibe las muestras de sangre en el banco de sangre destinatario. Día. Número asignado a la muestra de sangre correspondiente. apellido paterno y apellido materno del responsable médico del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas. día. mes y año en que se realizó la extracción de las muestras sanguíneas que se envían. apellido paterno. mes y año en la que salen del banco de sangre las muestras de sangre a enviar. Apellido paterno. 7 9 10 Firma Fecha y hora de llegada Hora.RED DE BANCOS DE SANGRE. El responsable del llenado de este formato es el médico responsable del banco de sangre. Día. mes y año en el que el banco de sangre destinatario recibe las muestras de sangre. Nombre completo e institución del banco de sangre al cual se le envían las muestras sanguíneas. Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del disponente sea masculino. NUMERO CONCEPTO 1 Relación de muestras enviadas del 2 3 4 5 6 Al banco de sangre Fecha de extracción Fecha de envío Hora de envío Responsable del envío DESCRIPCION Nombre completo e institución del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas para la realización de estudios serológicos. con el fin de liberar los productos sanguíneos correspondientes. 11 12 13 Número progresivo Nombre del disponente Sexo M CATALOGO DE FORMATOS 53 .

Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Tripanosoma Cruzi. Describir cualquier eventualidad y/o especificación de las pruebas realizadas. Sello del banco de sangre que realizó los estudios serológicos. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 14 Sexo F 15 16 17 18 19 20 21 VIH AgSHB HVC Chagas Otros Observaciones Sello del banco de sangre que recibe DESCRIPCION Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del disponente sea femenino. CATALOGO DE FORMATOS 54 . Resultado(s) de cualquier otro estudio serológico realizado para la liberación de productos sanguíneos. Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Hepatitis B. Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Inmunodeficiencia Adquirida.RED DE BANCOS DE SANGRE. Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Hepatitis C.

de Egreso Institución Dirección Responsable Paciente No. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional No. CON PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ SIN PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Responsable Entrega ______________________________ Nombre y firma Recibe _____________________________ Nombre y firma 217B50002-013-05 CATALOGO DE FORMATOS 55 . BRUSELLA Y PLASMODIUM. VHC. CHAGAS. de Licencia Sanitaria Fecha de Egreso Hora de Egreso Componente Vol. PROHIBIDA SU COMERCIALIZACION. COMPONENTES SANGUINEOS NEGATIVOS CONFORME A LA NOM A: AgSHB. Unidad Gpo. Rh Fecha extracción Fecha caducidad Donador Donador Donador Donador Donador Donador Donador TOTAL UNIDADES PARA USO EXCLUSIVO DEL SECTOR. VIH. VDRL/RPR. E.RED DE BANCOS DE SANGRE.

Este formato deber ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación o personal que realice las pruebas de compatibilidad sanguínea. localidad y/o municipio y entidad en la que se encuentra ubicado el banco de sangre que proporciona los productos sanguíneos. Hora en que se entregan los productos sanguíneos solicitados. mes y año en que se entregan los productos sanguíneos solicitados. Se llena en original y copia. *NOTA: En caso de que la solicitud no sea dirigida para un paciente en específico. NUMERO CONCEPTO 1 No. Nombre completo e institución a la que pertenece el banco de sangre que proporciona los productos sanguíneos. 9 10 11 Componente Vol. PFC. CP o CRIO Mililitros contenidos en la unidad de producto sanguíneo correspondiente. con el fin de notificar al solicitante las características de las unidades otorgadas. Responsable Paciente Nombre(s). de egreso 2 3 4 5 Fecha de egreso Hora Institución Dirección DESCRIPCION Número consecutivo correspondiente al formato. Unidad ST. CATALOGO DE FORMATOS 56 . de acuerdo al control que de ellos se realice. Día. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM EGRESO DE SANGRE TOTAL Y SUS COMPONENTES POR INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL El formato “Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional” 217B50002-013-05 será utilizado por los bancos de sangre para entregar productos sanguíneos a quien los solicite mediante la “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes”.RED DE BANCOS DE SANGRE. Número de registro de la unidad que se va a otorgar. apellido materno y firma del responsable médico del banco de sangre. al 6 7 8 No. número interior. apellido materno y nombre(s) del paciente a quien se le realizan las pruebas cruzadas de compatibilidad sanguínea. Calle. CE. número exterior. trazar un guión en este rubro. de licencia sanitaria Número de la licencia sanitaria que autoriza establecimiento a funcionar como banco de sangre. apellido paterno. Apellido paterno. colonia.

apellido materno y firma de quien recibe los productos sanguíneos. apellido paterno y apellido materno de quien entrega los productos sanguíneos. Apellido paterno. 18 19 20 21 CATALOGO DE FORMATOS 57 . apellido paterno. Cruzar con una “X” sólo en caso de haber realizado las pruebas de compatibilidad sanguínea necesarias para la transfusión. mes y año en el que se realizó la sangría para obtener la unidad correspondiente. Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 12 Gpo. Cruzar con una “X” sólo en caso de que el(los) producto(s) solicitado(s) no están dirigidos a un paciente en específico. en base al sistema ABO. Día. en base al sistema Rh. Nombre(s).RED DE BANCOS DE SANGRE. mes y año en que caducará el producto sanguíneo contenido en la unidad correspondiente. Nombre(s). 13 14 15 16 17 Rh Fecha extracción Fecha caducidad Donador Con pruebas de compatibilidad Sin pruebas de compatibilidad Observaciones Responsable entrega Recibe DESCRIPCION Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente. apellido materno y nombre(s) del donador de tejido sanguíneo de la unidad correspondiente. Describir cualquier eventualidad o especificación relacionada con las unidades de sangre que se otorgan. Día.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados Unidad Médica Fecha Rh GRUPO O A B AB C.P.C.E. POSITIVOS P. C.E.E. C.F.RED DE BANCOS DE SANGRE.C. POSITIVOS P. NEGATIVOS P.C. NEGATIVOS P.P.C. CRIOS C.E.F. CRIOS C. CRIOS 217B50002-014-05 Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados Unidad Médica Fecha Rh GRUPO O A B AB C. CRIOS 217B50002-014-05 CATALOGO DE FORMATOS 58 . C.F.P. C.P.F.

F. Fila: O Columna: C. Fila: O Columna: P. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Columna: C.F.C. Fila: B Columna: CRIOS Fila: B CATALOGO DE FORMATOS 59 .E. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh positivo” liberados.E. Cantidad de crioprecipitados tipo “O Rh positivo” liberados. Fila: A Columna: C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh positivo” liberados. Fila: A Columna: CRIOS Fila: A Columna: C. Fila: B Columna: C. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh positivo” liberados. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh positivo” liberados.P.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh positivo” liberados. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh positivo” liberados. COLUMNAS: POSITIVOS Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh positivo” liberados.F. con el fin de tener un control diario de los productos sanguíneos.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh positivo” liberados.P.C.E.RED DE BANCOS DE SANGRE. Este formato deberá ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación. Fila: O Columna: CRIOS Fila: O Columna: C. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Se anotará el nombre de la unidad médica donde se requisita el formato. Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh positivo” liberados. mes y año en que se llena este formato. Fila: B Columna: P. Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh positivo” liberados. Día. Fila: A Columna: P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh positivo” liberados. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM HOJA DIARIA DE HEMOCOMPONENTES LIBERADOS El formato “Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados” 217B50002-014-05 será utilizado para notificar al responsable del banco de sangre la cantidad de productos liberados con los que cuenta el banco de sangre.

C.P. Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh negativo” liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh negativo” liberados.E.P. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh negativo” liberados. crioprecipitados tipo “O Rh negativo” Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh negativo” liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh positivo” liberados.F.P. crioprecipitados tipo “AB Rh positivo” NUMERO CONCEPTO 19 Columna: C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh negativo” liberados.F.E. Fila: A Columna: CRIOS Fila: A Columna: C.C. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 15 Columna: C. Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh negativo” liberados. Fila: O 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Columna: P.C. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh negativo” liberados.E. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh negativo” liberados. Fila: A Columna: P. Fila: B Columna: C.P. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh negativo” liberados. Fila: AB Columna: C. Fila: O Columna: CRIOS Fila: O Columna: C.C. Fila: O Columna: C.RED DE BANCOS DE SANGRE. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh positivo” liberados. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh negativo” liberados. CATALOGO DE FORMATOS 60 . Fila: B Columna: P. Fila: AB 16 17 18 Columna: P. Fila: AB Columna: CRIOS Fila: AB DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh positivo” liberados. Fila: B Columna: CRIOS Fila: B COLUMNAS: NEGATIVOS DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh negativo” liberados. Cantidad de liberados. Cantidad de liberados. Fila: A Columna: C.E.F.F.

Fila: AB Columna: C. FILA: AB 32 33 34 Columna: P. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 31 Columna: C. Cantidad de crioprecipitados tipo “AB Rh negativo” liberados.E. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh negativo” liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh negativo” liberados.RED DE BANCOS DE SANGRE.C. Fila: AB Columna: CRIOS Fila: AB DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh negativo” liberados. CATALOGO DE FORMATOS 61 .P.F.

de unidad: Conservar a: ___________ °C Volumen: ______________ ml.RED DE BANCOS DE SANGRE. Disponente: Extracción: _____________________ Caducidad: _____________________ Hora de extracción: _______________________ Anticoagulante: __________________________ 217B50002-015-05 CATALOGO DE FORMATOS 62 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea PRODUCTO Tipo de sangre: Rh: Hematocrito Hemoglobina VHC VIH VDRL Ags HB Brucella Chagas No.

Mililitros de productos sanguíneos contenidos en la bolsa. concentrado plaquetario o crioprecipitado). plasma fresco congelado. Resultado de la prueba para la determinación de sífilis realizada al suero del disponente. Resultado de la prueba de Virus de Inmunodeficiencia Adquirida realizada al suero del disponente. Tipo de sangre en base al sistema ABO. El responsable del llenado de este formato es el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación.RED DE BANCOS DE SANGRE. Grados centígrados a los que debe de conservarse el producto sanguíneo en cuestión. Resultado de la prueba de hepatitis C realizada al suero del disponente. Microgramos por mililitro de eritrocitos determinados en el disponente. plasma envejecido. Resultado de la prueba para la determinación de brucella realizada al suero del disponente. Resultado de la prueba de hepatitis B realizada al suero del disponente. Porcentaje de eritrocitos determinados en la muestra del disponente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM PRODUCTO El formato “Producto” 217B50002-015-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos fraccionados con el fin de identificarlos. De unidad Conservar a Volumen CATALOGO DE FORMATOS 63 . Resultado de la prueba de Chagas realizada al suero del disponente. Número de registro asignado a la unidad correspondiente. NUMERO CONCEPTO 1 Producto DESCRIPCION Producto sanguíneo del que se trate (concentrado eritrocitario. Tipo de sangre en base al sistema Rh. 2 3 4 5 6 7 8 Tipo de sangre Rh Hematocrito Hemoglobina VHC VIH VDRL 9 Ags HB 10 Brucella 11 12 13 14 Chagas No.

CATALOGO DE FORMATOS 64 . Hora en el que se realizó la sangría para obtener la sangre total del donador.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 15 Disponente 16 17 18 19 Extracción Caducidad Hora de extracción Anticoagulante DESCRIPCION Apellido paterno. apellido materno y nombre(s) del donador. mes y año en el que el producto sanguíneo contenido en la bolsa va a caducar. mes y año en el que se realizó la sangría para obtener la unidad de sangre total. Día. Día. Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa recolectora de sangre.

SANGUINEO Y RH: INSTITUCION: FECHA HORA PRODUCTO: 217B50002-016-05 CATALOGO DE FORMATOS 65 . de unidad: GPO.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de Instituto de Salud del Estado de Mé i Coordinación de Mé i Centro S l d Estatal de la Transfusión S í PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES DISPONENTE: RECEPTOR: No.

Este formato deberá ser llenado por el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación. sanguíneo y Rh Institución Fecha Hora Producto CATALOGO DE FORMATOS 66 . mes y año en el que se envía el producto sanguíneo. apellido materno y nombre(s) del donador del tejido sanguíneo. Nombre completo e institución a la cual se envía el producto sanguíneo. de unidad Gpo. Día. Producto sanguíneo contenido en la unidad enviada. apellido materno y nombre(s) del paciente que recibirá por transfusión el producto sanguíneo. Tipo de sangre de acuerdo al sistema ABO y Rh. NUMERO CONCEPTO 1 Disponente 2 Receptor DESCRIPCION Apellido paterno. Número de registro de la unidad correspondiente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES El formato “Pruebas Cruzadas Compatibles” 217B50002-016-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos solicitados para transfundir a un paciente con el fin de notificar al médico tratante las características de la unidad que se le envía. 3 4 5 6 7 8 No.RED DE BANCOS DE SANGRE. Apellido paterno. Hora en la que se envía el producto sanguíneo. El responsable del llenado del catálogo es el médico.

RED DE BANCOS DE SANGRE.6°C CATALOGO DE FORMATOS 67 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad Suero de Coombs Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________ 217B50002-017-05 37°C 4 .

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 CARACTERISTICAS FÍSICAS Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta. impresa en la etiqueta. Número de lote al que pertenece el reactivo.RED DE BANCOS DE SANGRE. Color del reactivo. impreso en la etiqueta. Día. Tiene o no tiene. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD SUERO DE COOMBS El formato “Control de Calidad Suero de Coombs” 217B50002-017-05 será utilizado para realizar el control de calidad del Suero de Coombs. mes y año en el que caducará el reactivo. Nombre o número del refrigerador en el cual se está conservando al reactivo. del reactivo: Turbio. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 68 . reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca del reactivo impreso en la etiqueta. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Color de la etiqueta. cristalino o 13 Temperatura en grados centígrados que registra el refrigerador que conserva al reactivo en el momento de sacarlo para su análisis. Características transparente. Día. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que expide el formato. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista encargado(a) del control de calidad. Color del tapón y color de la rosca. Compra emergente o compra por licitación.

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis 16 17 18 19 20 21 22 23 Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5%: 37°C Especificidad células al 5%: 4 . CATALOGO DE FORMATOS 69 . apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad.6°C Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien Nombre(s). apellido paterno.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad Albumina Humana Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Aglutinaciones inespecíficas Potencialización Resultado final Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________ 217B50002-018-05 CATALOGO DE FORMATOS 70 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 71 . El responsable del llenado es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD ALBUMINA HUMANA El formato “Control de Calidad Albumina Humana” 217B50002-018-05 será utilizado para realizar el control de calidad de la albúmina humana. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. Tiene o no tiene. impreso en la etiqueta. Nombre del refrigerador y/o número. impreso en la etiqueta. Día. Color del reactivo. Día. Color de la etiqueta. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. al momento de sacarlo para su análisis. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. Número de lote al que pertenece el reactivo. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que expide el formato. mes y año en el que caducará el reactivo. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación. Turbio o transparente. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado.RED DE BANCOS DE SANGRE.

apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido paterno. CATALOGO DE FORMATOS 72 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO 15 Aglutinaciones inespecíficas 16 17 18 Potencialización Resultado final Pasa o no pasa DESCRIPCION Nombre y firma de quien Nombre(s).

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-019-05 37°C 4 .6°C CATALOGO DE FORMATOS 73 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

mes y año en el que se realiza el análisis del antisuero. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “A” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” 217B50002-019-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti A. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. impreso en la etiqueta. Día. Color de la etiqueta. El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.RED DE BANCOS DE SANGRE. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 74 . impreso en la etiqueta. Turbio o transparente. Nombre del refrigerador y/o número. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta. Día. mes y año en el que caducará el reactivo. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que expide el formato. Tiene o no tiene. al momento de sacarlo para su análisis. Color del reactivo. Número de lote al que pertenece el reactivo. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación.

Se mide calificando con puntos. 18 19 20 Titulación células al 2% 21 Potencia 22 Resultado final 23 Nombre y firma de quien Nombre(s). Pasa o no pasa. apellido paterno. 16 17 Aglutinaciones inespecíficas Si o No.6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). En base a los análisis realizados. 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. Ejemplo: Tubo 11. quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. en base al análisis con células control.RED DE BANCOS DE SANGRE. en base al análisis con células control. Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. CATALOGO DE FORMATOS 75 . apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B” Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-020-05 37°C 4 .6°C CATALOGO DE FORMATOS 76 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

Nombre del refrigerador y/o número. Día. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica donde se requisita el formato. Número de lote al que pertenece el reactivo. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. mes y año en el que caducará el reactivo. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FÍSICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. Día. al momento de sacarlo para su análisis. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Color de la etiqueta. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: compra emergente o compra por licitación. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 77 . El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. impreso en la etiqueta. Color del reactivo. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “B” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B” 217B50002-020-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti B. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. Tiene o no tiene. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. impreso en la etiqueta. Turbio o transparente.RED DE BANCOS DE SANGRE.

en base al análisis con células control. Ejemplo: Tubo 11. Pasa o no pasa. 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad.6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). inespecíficas Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 . 16 17 Aglutinaciones Si o No. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. 18 19 20 Titulación células al 2% 21 Potencia 22 Resultado final 23 Nombre y firma de quien Nombre(s). Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. apellido paterno.RED DE BANCOS DE SANGRE. CATALOGO DE FORMATOS 78 . En base a los análisis realizados. en base al análisis con células control. quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. Se mide calificando con puntos.

6°C CATALOGO DE FORMATOS 79 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” Unidad Médica CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-021-05 Fecha 37°C 4 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

Día. Color del reactivo. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “AB” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” 217B50002-021-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero de hemoclasificador Anti AB. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. impreso en la etiqueta. mes y año en el que caducará el reactivo.RED DE BANCOS DE SANGRE. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. Color de la etiqueta. al momento de sacarlo para su análisis. Número de lote al que pertenece el reactivo. impreso en la etiqueta. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 80 . NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica que requisita el formato. Día. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. Turbio o transparente. Tiene o no tiene. Nombre del refrigerador y/o número.

Ejemplo: Tubo 11. apellido paterno. Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica.6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos).RED DE BANCOS DE SANGRE. 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. 16 17 Aglutinaciones Si o No. en base al análisis con células control. Se mide calificando con puntos. Pasa o no pasa. 18 19 20 Titulación células al 2% 21 Potencia 22 Resultado final 23 Nombre y firma de quien Nombre(s). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. en base al análisis con células control. inespecíficas Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 . quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. CATALOGO DE FORMATOS 81 . apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. En base a los análisis realizados.

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Almacenamiento Temperatura Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 40% Titulación Células al 2% ASB Células al 11% SSI Potencia Resultado final 37°C 4°C Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-022-05 CATALOGO DE FORMATOS 82 .

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. mes y año en el que caducará el reactivo. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. Color de la etiqueta. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “D” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” 217B50002-022-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti D. Número de lote al que pertenece el reactivo. Día. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica que requisita el formato.RED DE BANCOS DE SANGRE. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: compra emergente o compra por licitación. impreso en la etiqueta. al momento de sacarlo para su análisis. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. Color del reactivo. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. Día. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Turbio o transparente. Nombre del refrigerador y/o número. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 83 . impreso en la etiqueta. Tiene o no tiene. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado.

Nombre(s).RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. apellido paterno. Ejemplo: Tubo 11. apellido materno y firma de quien realiza el control de calidad. 1:2048 TITULACIÓN: Células al Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de 11% SSI reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide calificando con puntos. quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. en base al análisis con células control. apellido paterno. CATALOGO DE FORMATOS 84 . Potencia Pasa o no pasa. inespecíficas Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 40% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. En base a los análisis realizados. 16 17 Aglutinaciones Si o No. 21 22 23 24 Resultado final Nombre y firma de quien Nombre(s). 18 19 20 TITULACIÓN: Células al Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes 2% ASB en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. en base al análisis con células control.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios Unidad Médica No. Leucos ml x 10 Leucos totales x 10 % Leucorreducción Nombre y firma de quien realizó 217B50002-023-05 85 CATALOGO DE FORMATOS .RED DE BANCOS DE SANGRE. Fecha fracciona miento Unidad Fecha caducidad Hora Aditivo Peso Vol. Hemólisis Hto. prog.

Número asignado a la unidad en cuestión. COLUMNA: Fecha fraccionamiento COLUMNA: Unidad COLUMNA: Fecha caducidad COLUMNA: Hora COLUMNA: Aditivo COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol.x10 COLUMNA: Leucos totales x10 COLUMNA: % leucorreducción COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Nombre completo de la Unidad Médica donde se realiza la bitácora. mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el concentrado eritrocitario correspondiente. Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad.RED DE BANCOS DE SANGRE. Porcentaje de leucorreducción obtenido. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS ERITROCITARIOS El formato “Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios” 217B50002023-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los concentrados eritrocitarios almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión. Gramos que pesa la unidad de concentrado eritrocitario. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 COLUMNA: No. Mililitros de concentrado eritrocitario contenidos en la bolsa. Hora en la que se fraccionó la sangre total para obtener el concentrado eritrocitario. CATALOGO DE FORMATOS 86 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 . con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa satélite donde se recolecta el concentrado eritrocitario. mes y año en el que el concentrado eritrocitario caducará. Si o No: en base a la presencia o no de hemólisis en el concentrado eritrocitario. Número de leucocitos obtenidos de una muestra del concentrado eritrocitario procesado en equipo COULTER Número de leucocitos en el volumen total del concentrado eritrocitario contenido en la bolsa. El responsable del llenado de éste formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. Día. prog. Número progresivo correspondiente. COLUMNA: Leucos ml. Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad. Día. COLUMNA: Hemólisis COLUMNA: Hto.

pH G. Leucos totales % Leucorreducción Plaquetas totales Rendimiento Nombre y firma de quien realizó 217B50002-025-05 87 CATALOGO DE FORMATOS . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios No. prog.RED DE BANCOS DE SANGRE.R. Fecha obtención Unidad Peso Vol.

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS PLAQUETARIOS

El formato “Bitácora de Control de Calidad de Concentrados Plaquetarios” 217B50002-02505 será utilizado para realizar el control de calidad de concentrados plaquetarios almacenados en un banco de sangre, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) Químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog. 2 COLUMNA: Fecha obtención COLUMNA: Unidad COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. COLUMNA: pH COLUMNA: G.R. COLUMNA: Leucos totales COLUMNA: % leucorreducción COLUMNA: Plaquetas totales COLUMNA: Rendimiento COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Número progresivo correspondiente. Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el concentrado plaquetario correspondiente. Número asignado a la unidad en cuestión. Gramos que pesa la unidad de concentrado plaquetario. Mililitros de concentrado plaquetario en la bolsa. Ph de la unidad. Resultado de la cuenta de glóbulos rojos realizado a la unidad. Resultado de la cuenta leucocitaria realizado a la unidad. Resultado del porcentaje de leucorredución realizado a la unidad. Resultado de la cuenta plaquetaria obtenida en la unidad. Rendimiento obtenido de la unidad. Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad.

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

CATALOGO DE FORMATOS 88

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total
No. prog. Fecha obtención Unidad Tiempo de extracción Peso Vol. Anticoagula nte Hemólisis Aire y/o coágulos Gpo Rh Hto Hb Leucos ml x 10 Plaquet ml x 10 Plaquet totales Nombre de quien realizó

Inicio

Término

217B50002-028-05

89

CATALOGO DE FORMATOS

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA SANGRE TOTAL

El formato “Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total” 217B50002-028-05 será utilizado para realizar el control de calidad de la sangre total obtenida en un banco de sangre o enviada por un puesto de sangrado, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 COLUMNA: Fecha obtención COLUMNA: Unidad COLUMNA: Tiempo de extracción / inicio COLUMNA: Tiempo de extracción / término COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. COLUMNA: Anticoagulante COLUMNA: Hemólisis COLUMNA: Aire y/o coágulos COLUMNA: Gpo. Rh COLUMNA: Hto COLUMNA: Hb DESCRIPCION Número progresivo correspondiente. Día, mes y año en que se realizó la sangría para obtener la unidad de sangre correspondiente. Número asignado a la unidad en cuestión. Hora en la que inicia la recolección de la sangre total contenida en la unidad. Hora en la que termina la recolección de la sangre total contenida en la unidad. Gramos que pesa la unidad de sangre total. Mililitros de sangre total recolectada en la bolsa. Tipo de anticoagulante usado en la bolsa de recolección Presencia o no de hemólisis Tamaño de la burbuja de aire expresado en milímetros y presencia o no de coagulos Tipo de sangre recolectada en la unidad de acuerdo al sistema ABO y Rh. Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre total. Miligramos por mililitro de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre total.

COLUMNA: Leucos ml x Resultado de la cuenta leucocitaria contenida en la unidad 10

CATALOGO DE FORMATOS 90

RED DE BANCOS DE SANGRE. CATALOGO DE FORMATOS 91 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 15 COLUMNA: Plaquet ml x 10 16 17 18 COLUMNA: Plaquet totales COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Cuenta plaquetaria por mililitro contenida en la unidad Resultado de la cuenta plaquetaria total contenida en la unidad Iniciales de la persona que realizó el control de calidad. Firma de quien realizó el control de calidad.

RED DE BANCOS DE SANGRE. prog.R. Nombre y firma de quien realizó 217B50002-024-05 CATALOGO DE FORMATOS 92 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Bitácora de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados Unidad Médica Fecha No. Fecha fracciona miento Unidad Color apariencia Peso Vol. G.

Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD DE PLASMAS FRESCOS CONGELADOS El formato “Bitácora de control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados” 217B50002024-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los plasmas frescos congelados almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión. prog. Mililitros de plasma fresco congelado en la bolsa. COLUMNA: G. Gramos que pesa la unidad de plasma fresco congelado.R. Color y/o apariencia del plasma fresco congelado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. Si o No. COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Número progresivo correspondiente. Número asignado a la unidad en cuestión. 2 COLUMNA: Fecha fraccionamiento COLUMNA: Unidad COLUMNA: Color/apariencia COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. 3 4 5 6 7 8 CATALOGO DE FORMATOS 93 . mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el plasma fresco congelado correspondiente. en base a la presencia o no de glóbulos rojos. Día. NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado.

. ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZ Coordinador de Servicios de Salud Coordinador de Administración y Finanzas ___________________________________________ _________________________________________ L.B.A.VALIDACION _____________________________________________ DR. MARTHA MEJIA MARQUEZ DR. EN C. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETE DIRECTOR GENERAL DEL ISEM ___________________________________________ __________________________________________ LIC. LUIS ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVA Jefe de Unidad de Modernización Administrativa Director de Salud del ISEM _________________________________________ DRA. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM VI.RED DE BANCOS DE SANGRE. ISIS MARIA LOPEZ BALTAZAR Jefe del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea CATALOGO DE FORMATOS 94 .E. HECTOR ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZ M.

Iracema Sánchez Romo Q.y A. Pedro García Ramírez.G. Araceli Díaz Casillas Dra. Responsable del BS del H. Reyna María de Lourdes López Gutiérrez.A. de Naucalpan Responsables de su Integración. de Tlalnepantla Dr. Responsable del ST del H.G.P .CREDITOS CF 088 Catalogo de Formatos de la Red de Bancos de Sangre. Brenda Iliana Córdova Hernández Colaboración Especial: Dr. Armando González Hernández. Responsable del BS del H.G. de Tenancingo Dra.C.RED DE BANCOS DE SANGRE.G. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM VII. de Tejupilco Dr. Arturo Calderón Gómez. Geovanna Paola Salazar Ortiz L. Responsable del BS del H.P. P. 2005 CATALOGO DE FORMATOS 95 . Responsable del BS del H. Responsable del BS del H. José Luis García Rodríguez Toluca. de Cuautitlán Dr.G. Responsable del BS del H.S.S. Hilda Castro Vera Dr. Isis María López Baltazar M.L. Responsable del BS del H. de Ecatepec Dra.G. de Nezahualcoyotl Dr.. México Agosto. “ALM” Dr.G. Puestos de Sangrado y Servicios de Transfusión Sanguínea del Instituto de Salud del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de Transfusión Sanguínea Elaboró: Dra.E.A.G. Ignacio Juárez Tavera. María Esther Arce Campuzano. Responsable del BS del H. María Teresa Lozano Vega. Martha Ivonne Romero Hernández C. Efraín Zaldívar Valdés Agradecimientos Dra. Octavio Escalona Hernández. Eustaquio Martínez Martínez Dra. de Atizapán Dra. Patricia González González.G.F.B.

RED DE BANCOS DE SANGRE. Toluca. México. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM ”. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM VIII. ACTUALIZACION “RED DE BANCOS DE SANGRE. Agosto de 2005. CATALOGO DE FORMATOS 96 .

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