Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal

de la Transfusión Sanguínea

CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

AGOSTO DE 2005

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

INDICE: I.- Prefacio........................................................................................................................... II.- Introducción.................................................................................................................... III.-Objetivo General............................................................................................................. IV.-Base Jurídica.................................................................................................................. V.- Formatos Utilizados por la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Servicios de Transfusión del Instituto de Salud del Estado de México................... 5.1. Requisitos para candidatos a Donación.............................................................. 5.2. Talón de Autoexclusión......................................................................................... 5.3. Historia Clínica para selección del Disponente................................................... 5.4. Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total.................................. 5.5 Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis.......................................................................................................... 5.6. Resultados de Pruebas de Laboratorio................................................................ 5.7. Carta Compromiso................................................................................................. 5.8. Comprobante de Donación.................................................................................... 5.9. Registro de Temperatura....................................................................................... 5.10. Registro Grafico de Temperatura........................................................................ 5.11. Reporte de Reacciones Transfusionales........................................................... 5.12. Hoja de Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico.......................... 5.13. Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes.. 5.14. Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos................................ 5.15. Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos........................................ 5.16.Egresos de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional............................................................................................................ 5.17. Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados................................................... 5.18. Producto................................................................................................................ 5.19. Pruebas Cruzadas Compatibles.......................................................................... 5.20. Control de Calidad Suero de Coombs................................................................ 5.21. Control de Calidad Albúmina Humana............................................................... 5.22. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”........................... 5.23. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”........................... 5.24. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”......................... 5.25. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”........................... 55.26. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios.................................................................................................................. 5.27. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios................................................................................................................... 5.28Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Sangre Total...... 5.29. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados.................................................................................................................... VI. Validación..................................................................................................................... VII. Créditos......................................................................................................................... VIII. Hoja de Actualización.................................................................................................. 3 4 5 6 7 8 9 11 19 21 23 26 29 31 33 35 38 41 46 52 55 58 62 65 67 70 73 76 79 83 85 87 89 92 94 95 96

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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

I. PREFACIO En la búsqueda de que nuestro instituto se distinga por la eficiencia en la gestión administrativa, mecanismos de supervisión eficientes y el mantenimiento continuo de la calidad, estamos comprometidos a realizar estrategias y acciones que faciliten el quehacer de nuestras unidades operativas y al mismo tiempo consolidar la confianza de nuestros usuarios como objetivo fundamental de nuestra razón de ser. Así, en un afán de superación y excelencia continua, el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea elabora este documento con la finalidad de unificar los formatos que utiliza la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del ISEM; mismos que son de uso obligatorio para la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos, según la legislación mexicana vigente. El propósito de este material es visualizar a la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de sangrado del ISEM como un sistema integral; en el cual la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes, requiere de sistemas de información equiparables entre todos los establecimientos, a fin de mejorar el flujo de información para la retroalimentación estadística de la red y fortalecer su coordinación para una efectiva gestión administrativa. En dichos formatos se condensa la información más relevante para el Instituto de Salud del Estado de México; en materia de medicina transfusional conforme a la legislación mexicana vigente, de tal manera que su llenado se realice rápida y eficazmente por los responsables y el personal operativo de cada unidad, mismos que deberán recibir la orientación correspondiente para la utilización del material. De esta manera, damos un primer paso hacia la estandarización de procedimientos en el Instituto de Salud del Estado de México; a sabiendas de que este primer intento, en la unificación de formatos para la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de sangrado, se irá adecuando conforme a las necesidades operativas de los establecimientos. Con ello, nos comprometemos a la actualización y observación continua de la aplicación y operación de éste sistema de información, para realizar las adecuaciones pertinentes que requieran las necesidades de los diferentes servicios.

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derivada de las necesidades particulares de cada establecimiento. De esta manera. debido a que cada uno de ellos cuenta con parámetros e información distinta. puestos de sangrado y servicios de transfusión y de la misma manera. Sin embargo. entre todos los establecimientos de la red. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM II. INTRODUCCION Los formatos utilizados por los establecimientos del ISEM dedicados a la obtención. uso y manejo de sangre y sus componentes con fines terapéuticos. Dichos formatos no pueden ser equiparados.RED DE BANCOS DE SANGRE. puestos de sangrado y servicios de transfusión del Instituto de Salud del Estado de México. se usaron de referencia los formatos que históricamente han utilizado y elaborado los responsables de los establecimientos que integran la red de bancos de sangre. tratando de apegar su contenido a las normas vigentes en la materia e intentando ser prácticos para su uso cotidiano. relacionados a la medicina transfusional y la inmunohematología. durante su diseño y elaboración también se dio importancia fundamental a que su aplicación sea sencilla y práctica para quienes operarán los formatos y que finalmente sea un instrumento útil para la realización de estadísticas estatales en materia de medicina transfusional e inmunohematología. CATALOGO DE FORMATOS 4 . La intención principal de este sistema de información es que su aplicación esté apegada estrictamente a la legislación mexicana vigente en materia de medicina transfusional y que los datos recabados por cada establecimiento puedan ser equiparables. que para la elaboración de este documento. han sido elaborados con el transcurso de los años. reforzamos nuestro compromiso para mejorar los sistemas de información en salud. se recibieron diferentes propuestas elaboradas por personal operativo del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea y de los establecimientos que conforman la red. así como la capacidad de gestión que debe abanderar el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea como órgano rector de la red de bancos de sangre. Es por ello.

registro y expedientes de los procesos que realizan los bancos de sangre.RED DE BANCOS DE SANGRE. OBJETIVO GENERAL Establecer los lineamientos técnico-administrativos para el control. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM III. uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos. puestos de sangrado y servicios de transfusión regidos por el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea. para la obtención. CATALOGO DE FORMATOS 5 .

Capítulo II Donación. Capítulo 17. CATALOGO DE FORMATOS 6 .8 incisos a y b y 17. informes.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos. Capítulo 5. NOM-003-SSA2-1993. NOM-003-SSA2-1993. Apéndice B2. documentos y registros.11 informes. Informes. NOM-003-SSA2-1993.5. documentos y registros. Capítulo 5. Apéndice C4 Informes. Capítulo 9. documentos y registros. C5 inciso d. documentos y registros. Conservación y control de calidad de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos alogénicos y Apéndice B. Capítulo 14.7 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C. Control de calidad de equipos. documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos. NOM-003-SSA2-1993. reactivos y técnicas.-Capítulo 15.11 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y NOM-168-SSA1-1996 del expediente clínico. Apéndice C. Capítulo 17. Apéndice C10. Informes.12 Informes.1 Manejo y selección de disponentes alogénicos. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM IV BASE JURIDICA NOM-003-SSA2-1993. Informes. Identificación de las unidades y de las muestras. Capítulo 17.2 y 17.9 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C. NOM-003-SSA2-1993.RED DE BANCOS DE SANGRE. Artículo 322 y 323. Capítulo 11.2 Disposiciones comunes para la disposición autóloga. Control de calidad de equipos. NOM-003-SSA2-1993. NOM-003-SSA2-1993. documentos y registros.2 Utilización de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos originalmente antólogos en transfusión alogénica y Apéndice C9. NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5. NOM-003-SSA2-1993. Reglamento de la Ley General de Salud Titulo decimocuarto. documentos y registros. reactivos y técnicas. NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C5.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO CATALOGO DE FORMATOS 7 .RED DE BANCOS DE SANGRE.-FORMATOS UTILIZADOS POR LA RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM V.

. Horario: _______________________________________________________________ Dirección: _____________________________________________________________ *Nota: Cada unidad médica que expida esta hoja de requisitos deberá anotar su dirección completa. diarrea) No haber recibo algún tipo de vacuna en el último mes. 2. En mujeres. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Requisitos para Candidatos a Donación 1. 3. la cena del día anterior NO debe incluir grasas. No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el último año. No presentar ningún síntoma de enfermedad (catarro. Antes de la donación. 7. tos. lactando o menstruando. 5.RED DE BANCOS DE SANGRE. 10. Acudir en ayuno mínimo de 8 hrs. Traer credencial de elector o identificación oficial. acudir SIN estar embarazadas. Tener una edad de entre 18 y 65 años. 6. No haber ingerido bebidas alcohólicas 24 hrs. carnes ni lácteos (leche. No acudir desvelado.) Tener un peso mínimo de 50 kgs. CATALOGO DE FORMATOS 8 . 8. 9. etc. 4. huevo.

de Unidad ______________________________________ 217B50002-001-05 CATALOGO DE FORMATOS 9 . DEPOSITELO EN EL BUZON MI SANGRE: SI ES SEGURA NO ES SEGURA No.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Talón de Autoexclusión LUEGO DE HABER DONADO.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM TALON DE AUTOEXCLUSION El formato “Talón de Autoexclusión” 217B50002-001-05 será el Talón de Autoexclusión Confidencial. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el donador. de unidad CATALOGO DE FORMATOS 10 . El responsable del llenado de este formato es el(la) Trabajador(a) social.RED DE BANCOS DE SANGRE. 2 No. con la finalidad de que en el banco de sangre se determine la viabilidad de otorgar el producto sanguíneo recolectado. en forma privada y confidencial. NUMERO CONCEPTO 1 Mi sangre DESCRIPCION Tachar con una “X” una sola opción: Si es segura o No es segura. en función de como el donador considera su sangre. si a su consideración su sangre es segura o no en virtud de su estado de salud y a las prácticas de riesgo a las que pudiera estar sometido. Número asignado a la historia clínica y a la unidad recolectada del donante de sangre y/o componentes. utilizado para que el donador de sangre y/o sus componentes registre.

6. Prim.03 Etretinato 4.P.05 ABORTOS SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Especificar ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO ¿Cuándo? ¿Cuándo? ¿Cuándo? _____________________ _____________________ _____________________ Especificar _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Especificar _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ 5.11 Brucelosis (06) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS 6.04 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de: _________________ 2.: ___________________________________________________________________ 1. 6.15 Epilepsia 5.01 Alcoholismo 4.06 Qx.C.02 GESTAS 6. Civil Dirección: Escolaridad: Ocupación Paciente Tipo de Donación Institución de Procedencia Parentesco Prof.D.08 Inmunizaciones (05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS 5.01 Cardiopatías 5.U.07 Infecciones Bacteriológicas 5. Disponente: Nombre Fecha Historia Género Fem.U.10 Paludismo 5. Sec.01 Contacto con enfermos de hepatitis: 3. Lee/escribe Teléfono Analfabeta No.12 Diabetes 5. de Identificación (01) DONACIONES PREVIAS 1.03 No. Edad Fecha de Nacimiento Edo.03 PARA 6. C. Demencial 5.04 CESAREAS 6.06 Anemia 5.A.01 Originario de: ______________________________________________________________ 2.03 Residencia los últimos 5 años:_________________________________________________ 2.02 ¿Alguna vez le han hecho detección de VIH o Ags HB? 3.19 Trans. Menor reciente 4.13 Hipertensión arterial 5.06 F.03 ¿A su pareja? (04) ANTECEDENTES PERSONALES 4.05 Qx.01 DonacionesPrevias: _________________________________________________________ 1.01 F.09 Isoinmunización M-F ________________________________________________________________ 6.02 Toxicomanías 4.U. ___________ ___________ ___________ Inducido ___________ Espontáneo ________ 6. 6.08 Chagas 5.20 Toxoplasmosis 5.07 Alergias 4. Renales 5.22 Otras ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ 6.05 Viaje reciente a zonas endémicas de: ___________________________________________ 2.U. / Sx.08 F.04 Cáncer 5.02 F.16 Lipotimias frecuentes 5.09 Lepra 5. Dental reciente 4. de donaciones al año: ____________________________________________________ (02) INDICADORES GEOGRAFICOS 2. Masc. Ment. Mayor reciente 4.10 Globulina ANTI-D ________________________________________________________________ 217B50002-002-05 CATALOGO DE FORMATOS 11 .07 F. Med.06 Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________ (03) ANTECEDENTES 3.02 Residencia Actual: __________________________________________________________ 2.17 Hepatitis 5.05 Neoplasia Hemaológica 5.03 Coagulopatías 5.R.RED DE BANCOS DE SANGRE.U.14 Tuberculosis 5.P.21 Transplante 5.02 Enf.18 Ictericia / acolia / coliuria 5. Sup. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Historia Clínica para Selección del Disponente No.04 Tx.

de parejas sexuales Ultimo año:__________ Ultimos 5 años:___________ EN LOS ULTIMOS 6 MESES Tos / disnea persistente Pérdida de peso de +10% Diarrea crónica Diaforesis profusa Astenia / adinamia Adenomegalias Herpes mucocutaneo Fiebre continua de + 10 días Odinofagia de + 10 días EN EL ULTIMO MES Síndrome diarréico Isitretinoina SI NO (10) 10.03 11. EDO.A.01 10.09 (09) 9.04 8. T. acepto en forma voluntaria someterme a dicho procedimiento sin presión alguna.04 11. por lo que me responsabilizo de las consecuencias en caso de haber dado datos falsos.C.12 7. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM (07) 7.07 7.03 7.08 7.R. consiente de los riesgos y beneficios.02 (11) 11.07 8.01 9.10 7. F.06 7.05 SI NO EN LA ULTIMA SEMANA Toma de medicamentos Infecciones agudas EN LAS ULTIMAS 48 HORAS Fiebre y/o escalofrío Ejercicio intenso / traumatismo Ayuno de más de 12 horas Vigilia de más de 16 horas Ingesta de alcohol SI NO DISPONENTE NO Cuándo PAREJA NO Cuándo SI SI SI NO Declaro que después de haber recibido información respecto a lo que implica la Donación de Sangre o componentes (por aféresis). F.02 8.05 7.13 7. penales o mentales Acupuntura / tatatuajes / perforaciones Lesiones con objetos hemocontaminados Enfermedades de transmisión sexual No. DE VENAS EDO. Y DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA PRUEBA DE DETECCIÓN DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) ___________________________________ Nombre y firma del médico responsable de la Historia Clínica ___________________________________ Nombre y firma del disponente DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD Observaciones: EXPLORACION FISICA PESO TALLA TEMP.03 8.05 8.01 7.06 8.02 PRACTICAS DE RIESGO Transfusiones previas Exdonador remunerado Uso de drogas IV Heterosexual promiscuo Homosexual Bisexual Prostitución Contacto sexual con hemofílicos / hepatitis / desconocido Internamiento en Inst.08 8.01 8.14 (08) 8.02 7.RED DE BANCOS DE SANGRE.11 7.04 7. declaro además que todos los datos que di en la Historia Clínica son verdaderos.01 11. MENTAL ICTERICIA PIEL Y MUCOSA AREA CARDIACA CsPs HEPATOMEGALIA ESPLEANOMEGALIA OTROS DIAGNOSTICO: OBSERVACIONES: Apto _______ No apto _______ Diferido ________ 217B50002-002-05 CATALOGO DE FORMATOS 12 .02 11.09 7.

Med. colonia. Ocupación del candidato a la donación. (nivel básico de primaria). número exterior. registre en forma confidencial los datos del candidato a la donación pertinentes. de acuerdo al control que de ellos se realice. apellido materno y nombre(s) del candidato a la donación. Calle. el(la) trabajador(a) social registre la ficha de identificación del candidato a donación y el médico encargado de la selección del donador. (nivel medio superior). Día. Lee/escribe (sin estudios pero alfabeta) o analfabeta (no sabe leer ni escribir). Años cumplidos del candidato a la donación. Número de código postal de la dirección registrada en el punto anterior. Cruzar con una “X” una sola opción. correspondiente al nivel educativo del candidato a la donación: Sup. con la finalidad de determinar si se trata de un candidato a la donación de sangre y/o componentes Apto. mes y año en que se elabora la historia clínica. localidad y entidad en la que vive el candidato a la donación. (nivel licenciatura). Número telefónico del domicilio registrado en el punto 8. 10 11 12 C. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION Responsable del llenado: Trabajador(a) Social 1 2 3 4 5 6 7 8 9 No.RED DE BANCOS DE SANGRE. Apellido paterno. (nivel básico de secundaria). Teléfono Ocupación CATALOGO DE FORMATOS 13 . disponente Fecha historia Nombre Género Edad Fecha de Nacimiento Estado Civil Dirección Escolaridad Número consecutivo correspondiente al formato. Cruzar con una “X” el género correspondiente al candidato a la donación: M (masculino) o F (femenino).P. Sec. número interior. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM HISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTE El formato “Historia Clínica para la Selección del Disponente” 217B50002-002-05 será utilizada para que mediante entrevista directa con el candidato a la donación. Sup. Prim. No apto (rechazado) o Diferido. Día. Este formato deberá conservarse en archivo confidencial durante diez años. mes y año en que nació el candidato a la donación Soltero o Casado.

15 16 Tipo donación Institución de procedencia No. apellido materno y nombre(s) del paciente por el cual acude a donar sangre y/o sus componentes. trazar un guión en este renglón. *NOTA: En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo. Nombre completo de la institución que solicita la reposición del tejido sanguíneo mediante donación voluntaria. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 13 Paciente DESCRIPCION Apellido paterno. autóloga o altruista. Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a la donación. 14 Parentesco Parentesco del candidato a donar con el paciente. Residencia los últimos 5 Localidad y entidad de la residencia del candidato a la años donación en los últimos 5 años. mes y año de la última donación que haya realizado el candidato a la donación. de identificación 17 Responsable del llenado: Médico(a) encargado(a) de la selección del donador Donaciones Previas 18 19 20 Donaciones previas F. CATALOGO DE FORMATOS 14 . donaciones al año Registrar el número de donaciones que el candidato a la donación halla realizado con anterioridad. Indicadores Geográficos 21 22 23 Originario de Residencia actual Localidad y entidad de procedencia del candidato a la donación. No. Día.RED DE BANCOS DE SANGRE. *NOTA: Trazar un guión en caso de que la donación sea altruista. Familiar. *NOTA: En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo.D. Tipo de identificación con la que se presenta el candidato a la donación y número de registro de la misma. trazar un guión en este renglón.U. de reposición. Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentes que el candidato a la donación haya realizado en los últimos 12 meses.

Gestas Paras Cesáreas Día. mes y año de la última regla de la candidata a donación. Nombre de la localidad a que hace referencia el punto anterior y día.RED DE BANCOS DE SANGRE. 26 27 28 Antecedentes Personales 29 Antecedentes Patológicos 30 Antecedentes Ginecobstétricos 31 32 33 34 F. registrar en el rubro “Especificar”. una descripción del antecedente analizado. Número de embarazos que culminaron en alumbramiento por parto vaginal. con el fin de tener parámetros médicos que permitan discernir las consecuencias clínicas que este factor tendría sobre el donador y/o el receptor. Número de embarazos que culminaron en alumbramiento por operación cesárea. Número de embarazos que ha tenido la candidata en toda su vida. de la localidad a la cual viajó recientemente el candidato a la donación. con el fin de tener parámetros médicos que permitan discernir las consecuencias clínicas que este factor tendría sobre el donador y/o el receptor. mes y año en que realizó el viaje. este apartado quedará en blanco. una descripción del antecedente analizado. registrar en el rubro “Especificar”. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si. *NOTA: Trazar un guión en caso de que no exista enfermedad endémica transmisible por transfusión en la localidad de que se habla. 25 Viaje reciente a zonas endémicas de Especifique lugar y fecha Antecedentes Especificar la enfermedad endémica transmisible por transfusión sanguínea. registrar en el rubro ¿Cuándo? día. *NOTA: En caso de tratarse de candidato a la donación del género masculino (hombre).R.U. CATALOGO DE FORMATOS 15 . Este apartado se llenará solo en el caso de que el candidato a la donación sea del género femenino (mujer). Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y sólo en caso de que la respuesta tachada sea Si. mes y año en que sucedió. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 24 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de DESCRIPCION Especificar la enfermedad endémica transmisible por transfusión sanguínea que prevalece en la localidad de residencia de los últimos 5 años del candidato a donación. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si.

mes y año del último parto. mes y año de la última cesárea. Día. Descripción completa de cualquier antecedente de aplicación de globulina Anti-D que hubiera recibido la candidata a la donación en cualquier momento de su vida. ocasionalmente en el rubro “¿Cuándo?” podrá registrarse “no se” 36 37 38 39 F. En este apartado. tanto para el disponente como para su pareja sexual de los últimos 12 meses se cruzará con una “X” la respuesta correspondiente. en los últimos 12 meses.U. CATALOGO DE FORMATOS 16 . Día. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Nombre(s). mes y año. registrando en el rubro “¿Cuándo?” día. Número de parejas sexuales del candidato a la donación en los últimos 5 años. mes y año del último aborto. Día. F.U. *NOTA: Solo en caso de la pareja.C.U. apellido paterno y apellido materno del médico que realizó la historia clínica y firma.RED DE BANCOS DE SANGRE. Descripción completa de cualquier antecedente de isoinmunización materno . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 35 Abortos DESCRIPCION Número de embarazos que culminaron en aborto.P. Isoinmunización M-F 40 Globulina Anti-D 41 Prácticas de Riesgo 42 43 44 45 46 47 48 49 Ultimo año Ultimos 5 años En los últimos 6 meses En el último mes En la última semana En las últimas 48 horas Declaro bajo protesta decir verdad Nombre y firma del médico responsable de la historia clínica Número de parejas sexuales del candidato a la donación. cruzar con una “X” el motivo (inducido o espontáneo) correspondiente.infantil que hubiera presentado la candidata a la donación en cualquier momento de su vida. F.A.

SDP (sin datos patológicos).R. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 50 Nombre y firma del disponente DESCRIPCION Nombre(s). Temperatura en grados centígrados registrados con termómetro axilar en el candidato a donación. apellido paterno y apellido materno del candidato a la donación y firma. Edo. Si o No SDP (sin datos patológicos). SDP (sin datos patológicos).C. el médico que realizó la historia clínica deberá leerle la cláusula de éste apartado e imprimir la huella digital del pulgar derecho del candidato. F. Número de pulsaciones por minuto en el candidato a donación. T. Si o No Si o No patológicos) patológicos) patológicos) o o o CDP CDP CDP (con (con (con datos datos datos patológicos) o CDP (con datos CATALOGO DE FORMATOS 17 . Talla en metros con centímetros del candidato a donación. Exploración Física 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Peso Talla Temp. Adecuado o inadecuado. ésta se omite) y en caso de que el candidato no sepa leer ni escribir. F. SDP (sin datos patológicos).A. registre con Número de respiraciones por minuto en el candidato a donación. de venas Edo. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el candidato a la donación (si no cuenta con firma. mental Ictericia Piel y mucosas Area cardiaca CsPs Hepatomegalia Esplenomeglia Peso en kilos con gramos del candidato a la donación.RED DE BANCOS DE SANGRE. Presión arterial en mmHg que se baumanómetro en el candidato a donación.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 65 Otros DESCRIPCION Describir cualquier alteración que se descubra por exploración física y que no esté detallada en los puntos anteriores.RED DE BANCOS DE SANGRE. No apto o Diferido. Detallar los motivos específicos por los que el candidato a la donación fue rechazado (no apto) o diferido. 66 Diagnóstico 67 Observaciones CATALOGO DE FORMATOS 18 . Cruzar con una “X” el resultado de la valoración clínica que realizó el médico encargado de la selección del donador: Apto.

hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales. cartilla. Punción venosa fallida. Uno de cada 200 donadores.RED DE BANCOS DE SANGRE. el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador.. pasaporte. brucella.). si es apto se tomará su muestra así como sus signos vitales. Como verá. Uno de cada 10. Se valorarán sus venas y si son muy delgadas será causa de rechazo. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. pasará al área de sangrado donde donará la unidad de sangre (450ml. antes de retirarse. el médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas. _________________________________ Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento ______________________________ Nombre y firma del donador 217B50002-003-05 CATALOGO DE FORMATOS 19 . Hematoma o moretón en el sitio de punción. chagas y virus de inmunodeficiencia humana). Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades. En caso de presentar alguna complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del procedimiento. por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. Póngase cómodo. ¡ES VITAL!. Si es aceptado. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación. blancos y plaquetas. Desmayos. 3. De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica. Todo este proceso se realizará en aproximadamente 3 horas. recuerde. aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Usted iniciará todo este procedimiento proporcionando sus datos generales y mostrando una credencial oficial vigente (credencial de elector. licencia. 2. dependiendo del número de donadores. debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de autoexclusión. pueden llegarse a presentar los siguientes eventos: 1. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Por lo anterior. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total Unidad Médica Fecha La donación de sangre es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. sin embargo. grupo sanguíneo y factor Rh y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis.. acepto participar de manera voluntaria en la donación de sangre total para que sea aplicada a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de la sangre y/o sus componentes como parte de su programa terapéutico. hepatitis B y C. 000 donadores. Cualquier duda que tenga. 4. Crisis convulsivas. constancia domiciliaria con fotografía). Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial.

Este formato debe anexarse a la historia clínica correspondiente. apellido paterno. sólo en caso de que no sepa escribir. apellido paterno y apellido materno del candidato a la donación. 5 Nombre(s). CATALOGO DE FORMATOS 20 . con el fin. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. NUMERO 1 CONCEPTO Unidad Médica DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la donación. 4 Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento Nombre y firma del donador Nombre(s). 3 Yo Nombre(s). de que una vez enterado. las características del procedimiento al cual se va a someter. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE SANGRE TOTAL El formato “Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total” 217B50002-003-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total. el médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella digital del pulgar derecho del candidato. la omitirá) del candidato a la donación. sólo en caso de no saber escribir. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de sangre total. imprimirá la huella digital de su pulgar derecho. 2 Fecha Fecha en la que se está llenando el formato.RED DE BANCOS DE SANGRE. El responsable del llenado de este formato es el médico encargado de la selección del donador. apellido materno y firma (en caso de no tener firma. apellido materno y firma del médico que dirige el consentimiento. apellido paterno.

chagas y virus de inmunodeficiencia humana). 8. Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades. En caso de presentar alguna complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del procedimiento. pueden llegarse a presentar los siguientes eventos: 5. y si son muy delgadas será causa de rechazo. Desmayos. si es apto se tomará su muestra así como sus signos vitales. ¡ES VITAL!. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis Unidad Médica Fecha La donación de un componente sanguíneo mediante aféresis es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. Se valorarán sus venas.. Hematoma o moretón en el sitio de punción. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos. constancia domiciliaria con fotografía). Cualquier duda que tenga. aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. Uno de cada 200 donadores 6. De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica. brucella. Punción venosa fallida. para que sea aplicado a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de algún componente sanguíneo como parte de su programa terapéutico. 000 donadores 7. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación. Usted tendrá que proporcionar sus datos generales y mostrar una credencial oficial vigente (credencial de elector. Crisis convulsivas. sin embargo.RED DE BANCOS DE SANGRE. grupo sanguíneo y factor Rh y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis. se hará de su conocimiento y se le dará su cita para presentarse el día y fecha en que se realizará su procedimiento de aféresis. el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial. hepatitis B y C. recuerde.. El proceso de aféresis se realizará en aproximadamente 1 hora y media. el médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas. hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales. blancos y plaquetas. debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de autoexclusión. antes de retirarse. Si es aceptado. cartilla licencia. acepto participar de manera voluntaria en la donación de un componente sanguíneo obtenido por procedimiento de aféresis. pasaporte. Como verá. _________________________________ Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento ______________________________ Nombre y firma del donador 217B50002-004-05 CATALOGO DE FORMATOS 21 . Póngase cómodo. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. Uno de cada 10. Por lo anterior.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE COMPONENTES SANGUINEOS MEDIANTE AFERESIS El formato “Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis” 217B50002-004-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total. 4 Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento Nombre y firma del donador Nombre(s). *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. la omitirá). con el fin. sólo en caso de no saber escribir. El donador registrará nombre(s). imprimirá la huella digital de su pulgar derecho. apellido paterno y apellido materno y firma (en caso de no tener firma. solo en caso de que no sepa escribir. las características del procedimiento al cual se va a someter. apellido paterno y apellido materno del médico que dirige el consentimiento. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de un componente de su sangre mediante procedimiento de aféresis. el médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella digital del pulgar derecho del donador. apellido paterno y apellido materno. Fecha en la que se requisita el formato. 5 CATALOGO DE FORMATOS 22 . El donador registrará su nombre(s). El responsable del llenado de este formato es el médico encargado de la selección del donador.RED DE BANCOS DE SANGRE. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 Fecha Yo DESCRIPCION Nombre de la unidad médica donde se realiza el llenado del formato. de que una vez enterado.

fruto de su responsabilidad y civismo.Bo.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Resultados de Pruebas de Laboratorio Unidad Médica Nombre No. de Disponente No. Así mismo. A continuación le adjuntamos los resultados de los análisis que se le realizaron. Banco de Sangre del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea 217B50002-005-05 CATALOGO DE FORMATOS 23 . por este notable acto. de Unidad Volumen Fecha de Extracción Fecha de Entrega Fecha de Registro Estimado Donador: El Banco de Sangre del _________________________________________________________ desea agradecerle su inestimable ayuda al realizar esta donación. queremos con esta carta hacerle llegar nuestro más sincero afecto.p. GRUPO SANGUÍNEO Y RH: ______________________ FECHA ANALISIS RESULTADO VALORES DE REFERENCIA HOMBRE MUJER Resultados de laboratorio de hematología HEMATOCRITO HEMOGLOBINA Resultados de laboratorio de serología Ags HB BRUCELLA VDRL VHC VIH OTROS Nombre de quien proporciona los resultados: _________________________________________________________ __________________________________________ Vo.c. Médico Responsable del Banco de Sangre en Turno c.

etc que expide los resultados de laboratorio y la Unidad Médica ala que pertenece. mes y año en que se realizó la prueba de laboratorio correspondiente. de unidad Volumen Fecha de extracción Fecha de registro El banco de sangre del Grupo Sanguíneo y RH Fecha Hematocrito Hemoglobina Ags HB Brucella CATALOGO DE FORMATOS 24 . Institución y nombre completo del banco de sangre que proporciona los resultados. los resultados de las pruebas de laboratorio que les fueron practicadas para valorar su estado de salud durante el proceso de donación. Día. de sangre recolectada del donador. mes y año en el que se entrega este formato. Número otorgado a la unidad de sangre que donó. Día. mes y año en el que el laboratorio reporta y registra los resultados de las pruebas de laboratorio. Resultado de la determinación de grupo sanguíneo ABO y Rh. Porcentaje de glóbulos rojos en la muestra de sangre del candidato a la donación. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica DESCRIPCION Nombre completo del banco de sangre. Cantidad de glóbulos rojos en miligramos por mililitro de la muestra de sangre del candidato a donación. Negativo o positivo Negativo o positivo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 10 11 12 13 Nombre Fecha de entrega No. de acuerdo al control que de ellas se realice. mes y año de la fecha en que donó sangre o sus componentes.RED DE BANCOS DE SANGRE. de disponente No. Día. puesto de sangrado. Día. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO El formato “Resultados de Pruebas de Laboratorio” 217B50002-005-05 será utilizado para notificar a los donadores de sangre y/o sus componentes. apellido materno y nombre(s) del donador. Apellido paterno. Cantidad en ml. Número de registro consecutivo registrado en la historia clínica. El responsable del llenado es el(la) Trabajador(a) Social.

19 CATALOGO DE FORMATOS 25 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 14 VDRL 15 16 17 18 VHC VIH Otros Nombre de quien proporciona los resultados Vo. DESCRIPCION Negativo o positivo Negativo o positivo Negativo o positivo Nombre de la prueba realizada y resultado de la misma. apellido paterno y apellido materno del trabajador del banco de sangre que proporciona los resultados de laboratorio.Bo. Rúbrica del médico del banco de sangre encargado del turno en el cual se entregan los resultados. Cargo.RED DE BANCOS DE SANGRE. nombre(s).

DE REGISTRO __________________________________ Elaboró ___________________________________ Nombre Completo y Firma del Solicitante 217B50002-006-05 CATALOGO DE FORMATOS 26 . EN UN LAPSO NO MAYOR DE TRES DIAS DE HABERSE EXPEDIDO ESTE DOCUMENTO. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Carta Compromiso Unidad Médica Nombre del Paciente Diagnóstico: Servicio Nombre del Médico Responsable del BS o ST que solicita Folio Solicitud Cama Hematocrito No. Carta Compromiso Edad Fecha Grupo Sanguíneo Expediente Hemoglobina Datos del Familiar Nombre Domicilio Teléfono Parentesco Municipio o Delegación POR MEDIO DE LA PRESENTE ME COMPROMETO A TRAER _____________ DONADORES POR LAS UNIDADES QUE SOLICITE EN EL BANCO DE SANGRE DEL ____________________________________________________________________.RED DE BANCOS DE SANGRE. Detalle de la solicitud: CANTIDAD PRODUCTO No.

5 6 7 8 9 10 11 12 13 Edad Grupo sanguíneo Diagnóstico Cama Expediente Servicio Folio Solicitud Hematocrito Hemoglobina CATALOGO DE FORMATOS 27 . NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 4 Número de Carta Compromiso Fecha Nombre del paciente DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que solicitó los productos sanguíneos. Nombre del servicio registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Se llena en original y copia. Número de folio del formato de solicitud de productos sanguíneos correspondiente. con el fin de que los familiares del paciente para quien fue(ron) solicitado(s) el(los) producto(s) sanguíneo(s) se comprometan a reponer el tejido correspondiente. Número de cama registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. apellido materno y nombre(s) del paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Años cumplidos del paciente a quien hace referencia el punto anterior. El responsable del llenado del formato es el(la) Trabajador(a) Social. Número de expediente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Cantidad de hemoglobina registrada en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Apellido paterno. mes y año en que se llena el formato. Número de registro consecutivo correspondiente. Tipo de grupo ABO y Rh del paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARTA COMPROMISO El formato “Carta compromiso” 217B50002-006-05 será utilizado para entregar productos sanguíneos a una institución del sector salud privado. de acuerdo al control que de este formato se realice.RED DE BANCOS DE SANGRE. Porcentaje de hematocrito registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Día. entregando la ultima al donador y al archivo respectivo. Diagnóstico registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

apellido paterno y apellido materno del médico responsable autorizado para banco de sangre o servicio de transfusión que solicita el(los) producto(s) sanguíneo(s). número exterior. Número de unidades otorgadas de cada producto. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 14 Nombre del médico responsable del BS o ST que solicita 15 16 DATOS DEL FAMILIAR Nombre Parentesco DESCRIPCION Nombre(s). apellido paterno. PFC (plasma fresco congelado). Parentesco que relaciona al familiar a quien se le entregan los productos sanguíneos con el paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos. Tipo de producto sanguíneo otorgado: CE (concentrado eritrocitario). CRIO (crioprecipitado) o ST (sangre total). Nombre completo del hospital o institución en el que se encuentra el banco de sangre. 17 Domicilio 18 19 20 Teléfono Municipio o Delegación Por medio de la presente me comprometo a traer En el banco de sangre del Cantidad Producto 21 22 23 24 25 26 No. Nombre(s). Número telefónico del domicilio registrado en el punto anterior. apellido materno y firma de quien realiza el llenado de este formato. apellido materno y firma de la persona que recibe los productos sanguíneos. CP (concentrado plaquetario). apellido materno y nombre(s) del familiar a quien se le entrega(n) el(los) producto(s) sanguíneo(s). Nombre(s). número interior. Número de registro asignado a las unidades otorgadas. delegación o municipio y entidad en la que vive el familiar a quien se le entregan los productos sanguíneos. Nombre de la delegación o municipio en el que se ubica la dirección registrada en el punto 17. Calle.RED DE BANCOS DE SANGRE. Apellido paterno. Número de donadores voluntarios con los que se compromete el familiar a reponer el tejido otorgado. localidad. de registro Elaboró Nombre completo y firma del solicitante CATALOGO DE FORMATOS 28 . colonia. apellido paterno.

el día que se expide el presente. A favor del paciente _________________________________________________________________________________________ Procedente de: _______________________________________ No. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Comprobante de Donación Unidad Médica Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Fecha Hora de Salida Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco de sangre para donar sangre. de expediente __________________ Cama: ______________ VALIDO UNICAMENTE POR UN DONADOR _____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN TURNO DEL BANCO DE SANGRE 217B50002-007-05 Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Comprobante de Donación Unidad Médica Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Fecha Hora de Salida Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco de sangre para donar sangre. el día que se expide el presente.RED DE BANCOS DE SANGRE. A favor del paciente _________________________________________________________________________________________ Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________ VALIDO UNICAMENTE POR UN DONADOR _____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN TURNO DEL BANCO DE SANGRE 217B50002-007-05 CATALOGO DE FORMATOS 29 .

apellido materno y nombre(s) del donador. mes y año en el que realizó la donación. El responsable del llenado del formato será el(la) Trabajador(a) Social. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista. apellido materno y nombre(s) del paciente por el cual se presentó a donar. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM COMPROBANTE DE DONACION El formato “Comprobante de Donación” 217B50002-007-05 será utilizado para certificar la donación voluntaria de un individuo para los fines que a éste convengan. del paciente por el cual acudió a donar. de expediente 12 Cama Número de cama en la cual se encuentra el paciente por el cual acudió a donar. Apellido paterno. apellido paterno y firma del médico responsable en turno del banco de sangre.RED DE BANCOS DE SANGRE. Apellido paterno. Hora en que terminó el proceso de donación. CATALOGO DE FORMATOS 30 . Se llena en original y copia entregando al archivo y al donador respectivamente. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista. Número de expediente. Tipo de sangre ABO y Rh del donador. Día. unidad Grupo y Rh Fecha de extracción Hora de registro Hora de salida Por medio del presente certificamos que A favor del paciente DESCRIPCION Unidad Médica en la que se llena el formato. Número de registro otorgado a la unidad de sangre que donó. aún cuando se trate de él mismo (donación autóloga). *NOTA: En caso de donaciones altruistas trazar un guión. 10 Procedente de Nombre del hospital y/o Institución que refirió al donador al banco de sangre. Hora en que inició el proceso de donación. 13 Nombre y firma del médico responsable en turno del banco de sangre Nombre(s). *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista. apellido materno. 11 No. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 4 5 6 7 8 9 Fecha No. Fecha en que se llena éste formato.

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Registro de Temperatura Unidad Médica Responsable del Llenado Del Equipo Fecha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 M In V In N In Responsable del Llenado Fecha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 M In V In N In Responsable del Llenado Fecha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 M In V In N In M = Registro matutino V = Registro vespertino N = Registro nocturno In = Iniciales de quien realiza el registro 217B50002-008-05 CATALOGO DE FORMATOS 31 .

Nombre(s). Temperatura interna del equipo (en grados centígrados). 3. Temperatura interna del equipo (en grados centígrados). *NOTA: Se realizará un formato por cada equipo.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido materno y firma del médico responsable autorizado para PS o ST. que se verifique durante el turno nocturno. El responsable del llenado de este formato será el médico autorizado. 4. 5.) CATALOGO DE FORMATOS 32 . *NOTA: El registro de temperatura se realizará en el recuadro correspondiente al día en el cual se está realizando el control de temperatura (Fila: 1. Temperatura interna del equipo (en grados centígrados). Iniciales o rúbrica de la persona encargada de realizar el registro del control de temperatura. NUMERO CONCEPTO 1 Del equipo DESCRIPCION Tipo (refrigerador o congelador) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. 2. 2 3 4 5 6 7 Fecha Responsable del Llenado M V N In Mes y año correspondientes a la realización del control de temperatura. etc. que se verifique durante el turno matutino. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM REGISTRO DE TEMPERATURA El formato “Registro de Temperatura” 217B50002-008–05 será utilizado por puestos de sangrado y servicios de transfusión de baja capacidad para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación con el fin de mantener un estricto control de calidad. apellido paterno. que se verifique durante el turno vespertino.

No omita inscribir sus iniciales al realizar el registro de temperatura *NOTA: La temperatura de los refrigeradores debe encontrarse dentro del rango sombreado de 2 a 6 °C . si se registrara una temperatura fuera del rango normal notifique inmediatamente a su jefe inmediato superior.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea REGISTRO GRÁFICO DE TEMPERATURA DEL EQUIPO: _______________________________ FECHA: ___________________ DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 °C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In G R A D O S C E N T I G R A D O S 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In FECHA: ___________________ DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 °C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In G R A D O S C E N T I G R A D O S 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In FECHA: ___________________ ___ 20 24 DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 °C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In G R A D O S C E N T I G R A D O S 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In Responsable del llenado: _______________________________________________________ In = Iniciales de quien registra en la gráfica. 217B50002-030-05 CATALOGO DE FORMATOS 33 .

*NOTA: Se realizará un formato por cada equipo. ultracongelador o agitador de plaquetas) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. 5 6 In Responsable del Llenado CATALOGO DE FORMATOS 34 . congelador. PS o ST. para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación (refrigeradores) con el fin de mantener un estricto control del mismo. considerando la hora en la que se realiza el registro (Fila: HORAS 4. Este formato deberá ser llenado por el responsable del área de conservación o responsable médico autorizado para BS. Registrar tipo (refrigerador. puestos de sangrado y servicios de transfusión de alta capacidad. Nombre del responsable del llenado. 16. 12. 3 4 Fecha Grados Centígrados Fecha correspondiente a la realización del control de temperatura. 20 o 24).RED DE BANCOS DE SANGRE. Iniciales o rúbrica de la persona que realiza el control de temperatura. Y al término del día unir todos los puntos mediante líneas rectas. 8. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM REGISTRO GRAFICO DE TEMPERATURA El formato “Registro Gráfico de Temperatura” 217B50002-030-05 será utilizado por todos los bancos de sangre. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Del Equipo DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica en la que se registra el control de la temperatura. Trazar “un punto” en el recuadro correspondiente a la temperatura que tenga el equipo (Columna: °C).

así como el equipo de transfusión y soluciones intravenosas que se estuvieran administrando. angustia. envíe a la unidad implicada al banco de sangre o servicio de transfusión con una muestra del receptor (obtenida en condiciones de esterilidad).RED DE BANCOS DE SANGRE. con y sin anticoagulante (3 y 7 ml respectivamente). se informará al banco de sangre o servicio de transfusión y se acompañará de las muestras correspondientes.otros) *Si la reacción es III o IV: 3° Envíe: a) Dos muestras postransfusionales del receptor.C. *Si se sospecha de reacción por contaminación bacteriana. aún sin residuos. en un tubo de hemocultivo. *En caso de presentar reacciones adversas a la transfusión: 1° Suspenda la transfusión. apropiadamente colectadas para evitar hemólosis y debidamente etiquetadas. 217B50002-009-05 CATALOGO DE FORMATOS 35 . al Término Transfundido en Edad Fecha de la Transfusión Fecha Signos y síntomas de la reacción transfusional ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO O PERSONAL DE SALUD QUE HACE EL REPORTE *Este formato debidamente llenado deberá ser devuelto al banco de sangre o servicio de transfusión que liberó la unidad para su transfusión. *Si la reacción transfusional ocurriese tardíamente. al Inicio F.C. b) La unidad que se estaba transfundiendo. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Reporte de Reacciones Transfusionales Establecimiento que realizó las pruebas de compatibilidad Nombre del Receptor Expediente Componente Hora de Inicio Temperatura al Inicio Temperatura al Término Cama Género Volumen Transfundido Hora de Término F. rectifique la identidad de la bolsa y del receptor 2° Califique la reacción (señale con una cruz) según: Grado I (urticaria) Grado II (fiebre) Grado III (escalofrío) Grado IV (dolor lumbar.

NUMERO CONCEPTO 1 Establecimiento que realizó pruebas de compatibilidad 2 3 Fecha Nombre del Receptor DESCRIPCION Nombre completo y/o institución del banco de sangre o servicio de transfusión que realizó las pruebas de compatibilidad sanguínea. PFC. apellido materno y nombre(s) del paciente que recibió la transfusión de productos sanguíneos. al servicio médico que realizó la transfusión y para el expediente clínico. Hora en que concluye o se interrumpe la transfusión. Número de cama del paciente transfundido. CP. Mililitros transfundidos del producto sanguíneo en cuestión. Género del paciente transfundido (femenino o masculino).RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM REPORTE DE REACCIONES TRANSFUSIONALES El formato “Reporte de Reacciones Transfusionales” 217B50002-009-05 será utilizado para realizar la notificación de una reacción transfusional al banco de sangre o servicio de transfusión que otorgó el(los) producto(s) sanguíneo(s). Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el paciente antes de iniciar la transfusión. con el fin de dar el seguimiento correspondiente a la(s) unidad(es) transfundida(s) y al paciente. Número de expediente del paciente transfundido. Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el paciente al término o interrupción de la transfusión. Día. CRIO o ST). Se llena en original y dos copias entregándose al mismo banco de sangre. Nombre completo y/o institución en la que se llevó a cabo la transfusión de productos sanguíneos. El responsable del llenado de este formato es el médico tratante. Años cumplidos del paciente transfundido. Apellido paterno. mes y año en que dio inicio la transfusión. Día. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Transfundido en Expediente Cama Género Edad Componente Volumen transfundido Fecha de transfusión Hora de inicio Hora de término Temperatura al inicio Temperatura al término CATALOGO DE FORMATOS 36 . mes y año en que realiza el reporte. Hora en que dio inicio la transfusión. Producto sanguíneo que le fue transfundido al paciente (CE.

RED DE BANCOS DE SANGRE. 19 CATALOGO DE FORMATOS 37 . apellido paterno.C. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 16 F. Signos y síntomas de la Descripción clínica de signos y síntomas que presente el reacción transfusional paciente. apellido materno y nombre(s) de quien realiza el reporte. considerados como propios de reacción transfusional. al inicio 17 18 F. Pulsaciones registradas en el paciente al término o interrupción de la transfusión. al término DESCRIPCION Pulsaciones registradas en el paciente al iniciar la transfusión.C. Nombre y firma del médico o personal que hace el reporte Nombre.

DE UNIDAD CONTE NIDO HORA INICIO SIGNOS VITALES SECUENCIA T. O CUANDO HUBIESEN TRANSFUNDIDO 4 UNIDADES. 5. DE PRESENTARSE UNA REACCION TRANSFUSIONAL. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico Unidad Médica Nombre del Paciente Servicio Fecha Cama / Cuarto No. REGRESARLA AL BANCO DE SANGRE O SERVICIO DE TRANSFUSION. EL SERVICIO CLINICO DEBERA MANTENER LA UNIDAD EN TEMPERATURA Y CONDICIONES ADECUADAS QUE ASEGUREN SU VIABILIDAD 2. 6. TRANSF. NO DEBERA AGREGAR A LA UNIDAD NINGUN MEDICAMENTO O SOLUCION.A. LA TRANSFUSION DE CADA UNIDAD NO DEBERA EXCEDER DE 4 HRS. SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES SEÑALADAS EN EL FORMATO DE REPORTE QUE ACOMPAÑA A LA UNIDAD. 217B50002-010-05 38 CATALOGO DE FORMATOS . EN CASO DE NO TRANSFUNDIR LA UNIDAD. ANTES DE CADA TRANSFUSION DEBERA VERIFICARSE LA IDENTIDAD DEL RECEPTOR Y DE LA UNIDAD DESIGNADA PARA ESTE. 3. Expediente FECHA DE LA TRANSFUSION NUM. ANTES DE DOS HORAS TRANSCURRIDAS A PARTIR DE QUE LA UNIDAD SALIO DEL BANCO DE SANGRE O DEL SERVICIO DE TRANSFUSION.9% CUANDO ASI SEA NECESARIO. CON EXCEPCION DE SOLUCION SALINA AL 0.RED DE BANCOS DE SANGRE. TEMP. SUSPENDER INMEDIATAMENTE LA TRANSFUSION. INCLUSO LAS DESTINADAS PARA USO INTRAVENOSO. LOS FILTROS DEBERÁN CAMBIARSE CADA 6 HRS. 7. 4. NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN APLICO LA TRANSFUSION ESTADO GENERAL DEL PACIENTE Y OBSERVACIONES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ RECOMENDACIONES: 1. NOTIFICAR AL MEDICO ENCARGADO Y REPORTARLA AL BANCO DE SANGRE.C. F. HORA TERMI NO VOL.

Temp. de unidad Contenido Hora inicio T. PFC. Fecha en la que se llena el formato. Número de expediente asignado al paciente. con el fin de anexarlo a su expediente clínico y mantener un estricto control transfusional del mismo. DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la transfusión. Día. Hora término Vol. Hora en que se suspende o termina la transfusión del producto sanguíneo. CP. apellido materno y nombre(s) del paciente. F.C. CRIO o ST). Producto sanguíneo que se va a transfundir (CE. Transf. durante y después de la transfusión. mes y año en que se realiza la transfusión.RED DE BANCOS DE SANGRE. Número de cama o cuarto en el que se encuentra internado u hospitalizado el paciente. Hora en que se inicia la transfusión. Expediente Fecha de la transfusión Num. CATALOGO DE FORMATOS 39 . Servicio hospitalario en el que se encuentra el paciente. Presión arterial del paciente antes. Mililitros de producto sanguíneo que se transfundieron al paciente. Pulso del paciente antes. durante y después de la transfusión.A. Número de registro del producto sanguíneo que se va a transfundir. Apellido paterno. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM HOJA PARA REGISTRO DE TRANSFUSIONES EN EL EXPEDIENTE CLINICO El formato “Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico” 217B50002-01005 será utilizado para registrar todos los procesos de transfusión a los que se someta un paciente. durante y después de la transfusión. Temperatura axilar del paciente antes. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Fecha Nombre del paciente Cama/cuarto Servicio Num. El responsable del llenado es el médico tratante.

Descripción clínica del estado general del paciente al término o interrupción de la transfusión y en su caso motivo de la interrupción. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 16 Nombre y firma de quien Nombre(s). apellido paterno. 17 Estado general del paciente y observaciones.RED DE BANCOS DE SANGRE. CATALOGO DE FORMATOS 40 . apellido materno y firma de aplicó la transfusión quien aplicó y supervisó la transfusión.

______________________ Responsiva No. ANTECEDENTES. _______ HB. TRANSFUSIONES PREVIAS: (SI) (NO) FECHA _____________________ DONDE __________________________________________________________ REACCIONES TRANSFUSIONALES: (SI) (NO) TIPO ______________________________________________ AGO. SE NOS PROPORCIONE ________ UNIDAD (ES) DE _____________ DE GRUPO ___________ Y RH _______________ PARA SER TRANSFUNDIDO (S) AL PACIENTE _________________________________ __________________________________ EDAD _______ SEXO _______________ HTO. Sanitaria ________________________________________________ ATENTAMENTE _____________________________________________ Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión Sello del establecimiento 217B50002-011-05 CATALOGO DE FORMATOS 41 . _________ TIPO DE TRANSFUSION: ALOGENICA ___ AUTOLOGA ___. _____________________ Lic. _________________ FUC _________________ FUA _________________________ INDUCIDO ________ ESPONTANEO _________ ISOINMUNIZACION M/F __________________ APLICACION GLOBULINA ANTI-D __________________________ POLITRANSFUNDIDO _______________________ Nombre o razón social del establecimiento _____________________________________________________________________________________________ Domicilio ____________________________________________________________ Tel. __________ DEL SERVICIO DE ______________________________________ DIAGNOSTICO _______________________________MOTIVO DE TRANSFUSION__________________________ PRESCRITA POR EL DOCTOR ___________________________________________________________________ PARA APLICARSE EL DIA ______________________ A LAS ____________HRS. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes Unidad Médica Fecha C. DOCTOR (A): _______________________________________________________________________________ RESPONSABLE DEL BANCO DE SANGRE: ________________________________________________________ SOLICITO A UD.RED DE BANCOS DE SANGRE. _________ EXP. FUR _______________ GESTA ________________ PARA _________________ CESAREA __________________ ABORTOS __________ FUP. DE LA CAMA No.

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SOLICITUD DE INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL DE SANGRE Y SUS COMPONENTES

El formato “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes” 217B50002-011-05 será utilizado por los responsables médicos autorizados de establecimientos no lucrativos del sector salud, con el fin de solicitar productos sanguíneos a bancos de sangre del Instituto de Salud del Estado de México. El responsable de verificar su correcto llenado es el Médico responsable del banco de sangre. Se llena en original y copia. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 Fecha C. Doctor(a) DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que realiza la solicitud. Fecha en que se realiza la solicitud. Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico responsable del banco de sangre a quien se dirige la solicitud. Nombre completo e institución del banco de sangre a quien se realiza la solicitud. Cantidad (con número) de productos sanguíneos que se solicitan. Tipo de producto sanguíneo solicitado (CE, PFC, CP, CRIO o ST). Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema ABO. Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema Rh.

4 5 6 7 8 9

Responsable del banco de sangre Solicito a Ud. Se nos proporcione Unidad(es) de De grupo Y Rh

Para ser transfundido(s) Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del al paciente paciente que será transfundido con los productos solicitados. Edad Sexo Hto. Hb. Tipo de transfusión Años cumplidos del paciente. Género del paciente (femenino o masculino). Porcentaje de glóbulos rojos circulantes en el paciente. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos circulantes en el paciente. Tipo de transfusión con la que se tratará al paciente (alogénica o autóloga).

10 11 12 13 14

CATALOGO DE FORMATOS 42

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NUMERO CONCEPTO 15 De la cama No. 16 17 18 19 20 21 22 Exp. Del servicio de Diagnóstico Motivo de transfusión Prescrita por el doctor Para aplicarse el día A las ANTECEDENTES 23 24 Transfusiones previas Fecha

DESCRIPCION Número de la cama en la cual se encuentra hospitalizado el paciente. Número de expediente asignado al paciente. Nombre completo del servicio en el cual se encuentra hospitalizado el paciente. Diagnósticos del paciente relacionados con el motivo de la transfusión. Motivo por el cual el medico tratante solicita la transfusión de productos sanguíneos al paciente. Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico que indica la transfusión. Día, mes y año en el que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente. Hora en que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente. Este apartado del formato será llenado siempre sin excepción. Tachar con una “X” una sola opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Día, mes y año en el que paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior
sea No, se trazará un guión en este punto.

25

Donde

Localidad, municipio y entidad en la que el paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto 23 sea No, se trazará un guión en este punto.

26 27

Reacciones transfusionales Tipo

Tachar con una “X” solo una opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Tipo de reacción(es) postransfusionales que halla presentado el paciente. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.

AGO (Antecedentes ginecobstétricos) 28 FUR

Este apartado del formato será llenado sólo cuando el paciente a transfundir sea del sexo femenino. En caso de que sea masculino este apartado quedará en blanco. Día, mes y año de la última regla de la paciente.

CATALOGO DE FORMATOS 43

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NUMERO CONCEPTO 29 GESTA 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 PARA Cesárea Abortos FUP FUC FUA Inducido Espontáneo Isoinmunización M/F Aplicación globulina Anti-D Politransfundido Nombre o razón social del establecimiento Domicilio

DESCRIPCION Número de embarazos que ha tenido la paciente en toda su vida. Número de partos que ha tenido la paciente en toda su vida. Número de cesáreas que ha tenido la paciente en toda su vida. Número de abortos que ha tenido la paciente en toda su vida. Día, mes y año del último parto de la paciente. Día, mes y año de la última cesárea de la paciente. Día, mes y año del último aborto de la paciente. Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente. Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente. Escribir Si o No según los antecedentes isoinmunización materno infantil de la paciente. de

Escribir Si o No según los antecedentes con globulina AntiD que tenga la paciente. Escribir Si o No en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Nombre o razón social del establecimiento que solicita los productos sanguíneos al ISEM. Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad, municipio y entidad en el cual se encuentra ubicado el establecimiento que solicita los productos sanguíneos. Número telefónico del domicilio descrito en el punto 41. Número de registro del responsable médico autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos. Número de licencia sanitaria otorgada por el CNTS o por COFEPRIS al banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.

43 44

Tel. Responsiva No.

45

Licencia sanitaria

CATALOGO DE FORMATOS 44

apellido paterno y apellido materno del médico responsable autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos. Sello del establecimiento que realiza la solicitud de productos de sangre.RED DE BANCOS DE SANGRE. CATALOGO DE FORMATOS 45 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 46 Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión 47 Sello del establecimiento DESCRIPCION Nombre(s).

E. Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml. Reserva ___________ ml.RED DE BANCOS DE SANGRE. 217B50002-012-05 Grupo sanguíneo A. _______ HTO. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: Otros: ________________________________________ ( ) Ordinaria ( ) Urgente Operación el día ____________________ a las _________hs. _______ Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No ¿Reacciones postransfusionales? ________________ Fecha de la última __________________ ¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No ( ) Externo ( ) Hospitalizado Servicio ______________________________________ No. . ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora Diagnóstico __________________________________ HB. de cama __________ Expediente _________________ Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.B. Otros: ________________________________________ PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. _______ Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No ¿Reacciones postransfusionales? _________________ Fecha de la última __________________ ¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No ( ) Externo ( ) Hospitalizado Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________ Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora Diagnóstico __________________________________ HB.B. _______ HTO.E. PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente) Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C. Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: ( ) Ordinaria ( ) Urgente Operación el día ____________________ a las _________hs.O. Reserva ___________ ml. Servicio hospitalario y Expediente) CATALOGO DE FORMATOS 46 217B50002-012-05 Grupo sanguíneo A.O.

COMP: ______________________________________________ HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________ 217B50002-012-05 CATALOGO DE FORMATOS 47 . DE BOLSA NOMBRE DONADOR RECEPTOR GPO. ______ Rh. COMP: __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. DE BOLSA NOMBRE DONADOR RECEPTOR GPO. COMP: ______________________________________________ HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________ 217B50002-012-05 EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD No. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD No. COMP: __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. ______ GRUPO Rh Mayor Menor Coombs AUTOCONTROL RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. ______ GRUPO Rh Mayor Menor Coombs Otros AUTOCONTROL RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS.RED DE BANCOS DE SANGRE. ______ Rh.

con el fin de que se realicen las pruebas de compatibilidad correspondientes para su uso terapéutico. Se llena en original y dos copias. Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los productos sanguíneos de forma inmediata. mes y año en que se recibe la solicitud. El responsable del llenado de este formato es el médico tratante. *NOTA: Solo será llenado este punto si la opción deseada no está descrita en el punto anterior. Plasma o C. Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico urgente.E.RED DE BANCOS DE SANGRE. Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los productos sanguíneos durante el transoperatorio del paciente. Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico programado. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM SOLICITUD INTRAHOSPITALARIA DE COMPONENTES SANGUINEOS El formato “Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos” 217B50002-012-05 será utilizado para solicitar productos sanguíneos al banco de sangre o servicio de transfusión del hospital en el cual está hospitalizado el paciente. 8 9 inmediata o en quirófano 10 Reserva 11 Grupo sanguíneo ABO CATALOGO DE FORMATOS 48 . apellido materno y nombre(s) del paciente para quien se solicitan los productos sanguíneos. *NOTA: Este punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio de transfusión que reciba la solicitud. Tipo de producto sanguíneo solicitado. Día. Tipo de sangre del sistema ABO del paciente. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION ANVERSO DEL FORMATO 1 2 3 DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre Apellido paterno. *NOTA: Este punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio de transfusión que reciba la solicitud. Mililitros del producto sanguíneo solicitado que el médico tratante desea que sean cruzados para uso terapéutico posterior. 4 Ordinaria 5 Urgente 6 Operación el día 7 A las Hora en la que se recibe la solicitud. Por Otros Cruzar con una “X” una sola opción: Sangre.

Número de cama asignada al paciente. Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No. Edad Género Transfusiones previas Reacciones postransfusionales Fecha de la última Embarazos previos Productos con enfermedad hemolítica Externo Hospitalizado Servicio No. Cruzar con una “X” solo en caso se encuentre ya hospitalizado. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos que tiene el paciente en sangre circulante. Número de expediente asignado al paciente. Diagnóstico(s) motivo(s) de la solicitud de productos sanguíneos. apellido materno y firma del médico tratante que solicita los productos sanguíneos. en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Nombre del servicio en el que se encuentra hospitalizado el paciente. Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No. Fecha en la que se solicitan los productos sanguíneos. Género al que pertenece el paciente (femenino o masculino). mes y año en la que el paciente presentó reacción postranfusional por última vez. Hto. Cruzar con una “X” sólo en caso de que se desconozca el tipo de sangre del paciente. Años cumplidos por el paciente. Día. Tachar con una “X” sólo una opción: Si o No.RED DE BANCOS DE SANGRE. CATALOGO DE FORMATOS 49 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 12 y Rh (D) 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Se ignora Diagnóstico Hb. Porcentaje de glóbulos rojos que tiene el paciente en sangre circulante. Cruzar con una “X” solo en caso de que el paciente no se encuentre internado en el hospital. apellido paterno. de cama Expediente Solicita Fecha DESCRIPCION Tipo de sangre del sistema Rh del paciente. Nombre(s). Si o No.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 31 Hora 32 33 34 Recibió la solicitud Fecha Hora DESCRIPCION Hora en la que se solicitan los productos sanguíneos. Apellido paterno. Anticuerpos irregulares. Nombre de la persona que recibe la solicitud. Número de registro de la(s) unidad(es) utilizada(s) para realizar las pruebas de compatibilidad. Fecha en la que se recibe la solicitud. Resultado de la prueba menor de compatibilidad sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible). Describir cualquier eventualidad en las pruebas de compatibilidad realizadas. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 35 Receptor Gpo. Resultado de la prueba de Coombs (C=Compatible o I=Incompatible). CATALOGO DE FORMATOS 50 . Resultado de la prueba mayor de compatibilidad sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible). Ej. 36 37 38 Rh No. Tipo de sangre del donador en base al sistema ABO y Rh. Resultado del tipo de sangre del individuo que recibirá el tejido sanguíneo (paciente) en base al sistema ABO. apellido materno y nombre(s) del(los) individuo(s) que donó el tejido sanguíneo de la(s) unidad(es) en cuestión.RED DE BANCOS DE SANGRE. *NOTA: Describir el nombre de la prueba realizada. Hora en la que se recibe la solicitud. Resultado de otras pruebas específicas que se realicen (C=Compatible o I=Incompatible). Otros estudios realizados y resultados de los mismos. de bolsa Nombre donador Resultado del tipo de sangre del paciente en base al sistema Rh. REVERSO DEL FORMATO Responsable del llenado: Químico(a) o Técnico(a) Laboratorista Clínico(a) que realiza las pruebas de compatibilidad sanguínea. 39 40 41 42 43 Grupo Rh Mayor Menor Coombs “En blanco” 44 45 46 Autocontrol Otros estudios Observaciones Resultado de la prueba de autocontrol (C=Compatible o I=Incompatible).

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 47 Hora y fecha de solicitud Hora. apellido paterno. las pruebas de compatibilidad. apellido materno y firma de recibe los productos quien recibe los productos sanguíneos. comp. mes y año en el que se solicita la realización de de pbas. mes y año en que se entregan los productos de productos sanguíneos. día. Nombre y firma de quien Nombre(s). apellido paterno. apellido paterno. apellido materno y firma de efectuó pbas. Nombre y firma de quien Nombre(s). comp.RED DE BANCOS DE SANGRE. Hora y fecha de entrega Hora. quien realizó las pruebas de compatibilidad. CATALOGO DE FORMATOS 51 . día. apellido materno y firma de entrega los productos quien entrega los productos sanguíneos. 48 49 50 51 Nombre y firma de quien Nombre(s).

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos Relación de muestras enviadas del: Al Banco de Sangre Fecha de Extracción Responsable del Envío Fecha y Hora de Llegada Fecha de Envío Firma Recibió Hora de Envío Banco de Sangre Puesto de Sangrado NUMERO PROGRESIVO SEXO NOMBRE DEL DISPONENTE RESULTADOS OTROS M F VIH AgSHB HVC CHAGAS Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________ Sello del banco de sangre que recibe: 217B50002-026-05 52 CATALOGO DE FORMATOS .

día.RED DE BANCOS DE SANGRE. con el fin de liberar los productos sanguíneos correspondientes. Apellido paterno. Nombre(s). mes y año en el que el banco de sangre destinatario recibe las muestras de sangre. Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del disponente sea masculino. Hora en la que salen las muestras sanguíneas del banco de sangre para su envío. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM SOLICITUD INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIOS SEROLOGICOS El formato “Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos” 217B50002-026-05 será utilizado para que los responsables médicos de bancos de sangre del sector salud público y social soliciten a un banco de sangre del ISEM la realización de estudios serológicos de unidades de sangre. Nombre completo e institución del banco de sangre al cual se le envían las muestras sanguíneas. Día. Recibió Nombre(s). 7 9 10 Firma Fecha y hora de llegada Hora. 11 12 13 Número progresivo Nombre del disponente Sexo M CATALOGO DE FORMATOS 53 . apellido materno y nombre(s) del disponente de la muestra de sangre. apellido paterno y apellido materno del responsable médico del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas. Firma del médico responsable del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas. mes y año en que se realizó la extracción de las muestras sanguíneas que se envían. apellido paterno. mes y año en la que salen del banco de sangre las muestras de sangre a enviar. El responsable del llenado de este formato es el médico responsable del banco de sangre. apellido materno y firma de quien recibe las muestras de sangre en el banco de sangre destinatario. Día. NUMERO CONCEPTO 1 Relación de muestras enviadas del 2 3 4 5 6 Al banco de sangre Fecha de extracción Fecha de envío Hora de envío Responsable del envío DESCRIPCION Nombre completo e institución del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas para la realización de estudios serológicos. Número asignado a la muestra de sangre correspondiente.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 14 Sexo F 15 16 17 18 19 20 21 VIH AgSHB HVC Chagas Otros Observaciones Sello del banco de sangre que recibe DESCRIPCION Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del disponente sea femenino.RED DE BANCOS DE SANGRE. Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Hepatitis B. Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Tripanosoma Cruzi. Resultado(s) de cualquier otro estudio serológico realizado para la liberación de productos sanguíneos. CATALOGO DE FORMATOS 54 . Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Hepatitis C. Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Inmunodeficiencia Adquirida. Sello del banco de sangre que realizó los estudios serológicos. Describir cualquier eventualidad y/o especificación de las pruebas realizadas.

de Egreso Institución Dirección Responsable Paciente No. VDRL/RPR. BRUSELLA Y PLASMODIUM. Unidad Gpo. E. VIH. VHC.RED DE BANCOS DE SANGRE. Rh Fecha extracción Fecha caducidad Donador Donador Donador Donador Donador Donador Donador TOTAL UNIDADES PARA USO EXCLUSIVO DEL SECTOR. CON PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ SIN PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Responsable Entrega ______________________________ Nombre y firma Recibe _____________________________ Nombre y firma 217B50002-013-05 CATALOGO DE FORMATOS 55 . CHAGAS. COMPONENTES SANGUINEOS NEGATIVOS CONFORME A LA NOM A: AgSHB. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional No. PROHIBIDA SU COMERCIALIZACION. de Licencia Sanitaria Fecha de Egreso Hora de Egreso Componente Vol.

de licencia sanitaria Número de la licencia sanitaria que autoriza establecimiento a funcionar como banco de sangre. CATALOGO DE FORMATOS 56 . Este formato deber ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación o personal que realice las pruebas de compatibilidad sanguínea. apellido materno y firma del responsable médico del banco de sangre. de acuerdo al control que de ellos se realice. número interior.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido materno y nombre(s) del paciente a quien se le realizan las pruebas cruzadas de compatibilidad sanguínea. apellido paterno. de egreso 2 3 4 5 Fecha de egreso Hora Institución Dirección DESCRIPCION Número consecutivo correspondiente al formato. Nombre completo e institución a la que pertenece el banco de sangre que proporciona los productos sanguíneos. Calle. CE. Hora en que se entregan los productos sanguíneos solicitados. Unidad ST. Responsable Paciente Nombre(s). colonia. *NOTA: En caso de que la solicitud no sea dirigida para un paciente en específico. PFC. Se llena en original y copia. Número de registro de la unidad que se va a otorgar. Apellido paterno. Día. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM EGRESO DE SANGRE TOTAL Y SUS COMPONENTES POR INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL El formato “Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional” 217B50002-013-05 será utilizado por los bancos de sangre para entregar productos sanguíneos a quien los solicite mediante la “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes”. con el fin de notificar al solicitante las características de las unidades otorgadas. CP o CRIO Mililitros contenidos en la unidad de producto sanguíneo correspondiente. NUMERO CONCEPTO 1 No. localidad y/o municipio y entidad en la que se encuentra ubicado el banco de sangre que proporciona los productos sanguíneos. número exterior. 9 10 11 Componente Vol. al 6 7 8 No. trazar un guión en este rubro. mes y año en que se entregan los productos sanguíneos solicitados.

en base al sistema ABO. 18 19 20 21 CATALOGO DE FORMATOS 57 . Apellido paterno. Día. Nombre(s). Nombre(s). apellido materno y firma de quien recibe los productos sanguíneos. Cruzar con una “X” sólo en caso de que el(los) producto(s) solicitado(s) no están dirigidos a un paciente en específico. apellido materno y nombre(s) del donador de tejido sanguíneo de la unidad correspondiente. mes y año en que caducará el producto sanguíneo contenido en la unidad correspondiente. en base al sistema Rh. mes y año en el que se realizó la sangría para obtener la unidad correspondiente. apellido paterno y apellido materno de quien entrega los productos sanguíneos. Describir cualquier eventualidad o especificación relacionada con las unidades de sangre que se otorgan.RED DE BANCOS DE SANGRE. Día. Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 12 Gpo. 13 14 15 16 17 Rh Fecha extracción Fecha caducidad Donador Con pruebas de compatibilidad Sin pruebas de compatibilidad Observaciones Responsable entrega Recibe DESCRIPCION Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente. apellido paterno. Cruzar con una “X” sólo en caso de haber realizado las pruebas de compatibilidad sanguínea necesarias para la transfusión.

POSITIVOS P.C. CRIOS 217B50002-014-05 Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados Unidad Médica Fecha Rh GRUPO O A B AB C.E.C. C. C.F.E.P.P.F.F. CRIOS C.E.C. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados Unidad Médica Fecha Rh GRUPO O A B AB C.E.P.P. NEGATIVOS P. CRIOS C. C.F.RED DE BANCOS DE SANGRE. NEGATIVOS P.C. C. POSITIVOS P. CRIOS 217B50002-014-05 CATALOGO DE FORMATOS 58 .

C. Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh positivo” liberados.C.P. Cantidad de crioprecipitados tipo “O Rh positivo” liberados. Fila: O Columna: P. COLUMNAS: POSITIVOS Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh positivo” liberados.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh positivo” liberados.F. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh positivo” liberados.F.P.RED DE BANCOS DE SANGRE.E. Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh positivo” liberados. Fila: B Columna: CRIOS Fila: B CATALOGO DE FORMATOS 59 . Fila: O Columna: C. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Columna: C. Este formato deberá ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh positivo” liberados.E. Fila: A Columna: C. mes y año en que se llena este formato. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh positivo” liberados. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh positivo” liberados. Fila: A Columna: P.F. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM HOJA DIARIA DE HEMOCOMPONENTES LIBERADOS El formato “Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados” 217B50002-014-05 será utilizado para notificar al responsable del banco de sangre la cantidad de productos liberados con los que cuenta el banco de sangre. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh positivo” liberados. Fila: O Columna: CRIOS Fila: O Columna: C. Fila: A Columna: CRIOS Fila: A Columna: C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh positivo” liberados. Fila: B Columna: C. Fila: B Columna: P.P. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Se anotará el nombre de la unidad médica donde se requisita el formato. con el fin de tener un control diario de los productos sanguíneos. Día.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh positivo” liberados.

F. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh negativo” liberados. Fila: O Columna: CRIOS Fila: O Columna: C. Fila: AB Columna: CRIOS Fila: AB DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh positivo” liberados.F. crioprecipitados tipo “O Rh negativo” Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh negativo” liberados.C.E. Fila: B Columna: C. Fila: B Columna: P. Cantidad de liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh negativo” liberados. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh negativo” liberados.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh negativo” liberados.E.E. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 15 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh positivo” liberados. Cantidad de liberados. Fila: O 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Columna: P.P.E. Fila: A Columna: CRIOS Fila: A Columna: C. Fila: O Columna: C. Fila: AB 16 17 18 Columna: P. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh negativo” liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh positivo” liberados. Fila: B Columna: CRIOS Fila: B COLUMNAS: NEGATIVOS DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh negativo” liberados.F.C.C. Fila: A Columna: C. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh negativo” liberados. Fila: AB Columna: C.C. CATALOGO DE FORMATOS 60 .P. Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh negativo” liberados. Fila: A Columna: P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh negativo” liberados.F. Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh negativo” liberados. crioprecipitados tipo “AB Rh positivo” NUMERO CONCEPTO 19 Columna: C.RED DE BANCOS DE SANGRE.

P. Cantidad de crioprecipitados tipo “AB Rh negativo” liberados.F.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 31 Columna: C. FILA: AB 32 33 34 Columna: P.C.E. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh negativo” liberados. Fila: AB Columna: CRIOS Fila: AB DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh negativo” liberados. CATALOGO DE FORMATOS 61 . Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh negativo” liberados. Fila: AB Columna: C.

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea PRODUCTO Tipo de sangre: Rh: Hematocrito Hemoglobina VHC VIH VDRL Ags HB Brucella Chagas No. Disponente: Extracción: _____________________ Caducidad: _____________________ Hora de extracción: _______________________ Anticoagulante: __________________________ 217B50002-015-05 CATALOGO DE FORMATOS 62 . de unidad: Conservar a: ___________ °C Volumen: ______________ ml.

NUMERO CONCEPTO 1 Producto DESCRIPCION Producto sanguíneo del que se trate (concentrado eritrocitario. Resultado de la prueba de hepatitis C realizada al suero del disponente. plasma fresco congelado. concentrado plaquetario o crioprecipitado). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM PRODUCTO El formato “Producto” 217B50002-015-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos fraccionados con el fin de identificarlos. Grados centígrados a los que debe de conservarse el producto sanguíneo en cuestión. Microgramos por mililitro de eritrocitos determinados en el disponente. Porcentaje de eritrocitos determinados en la muestra del disponente. 2 3 4 5 6 7 8 Tipo de sangre Rh Hematocrito Hemoglobina VHC VIH VDRL 9 Ags HB 10 Brucella 11 12 13 14 Chagas No. De unidad Conservar a Volumen CATALOGO DE FORMATOS 63 . Resultado de la prueba de Chagas realizada al suero del disponente. Resultado de la prueba para la determinación de sífilis realizada al suero del disponente. Tipo de sangre en base al sistema ABO. Mililitros de productos sanguíneos contenidos en la bolsa. El responsable del llenado de este formato es el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación. Resultado de la prueba de hepatitis B realizada al suero del disponente. Número de registro asignado a la unidad correspondiente. Resultado de la prueba de Virus de Inmunodeficiencia Adquirida realizada al suero del disponente.RED DE BANCOS DE SANGRE. plasma envejecido. Resultado de la prueba para la determinación de brucella realizada al suero del disponente. Tipo de sangre en base al sistema Rh.

Día. Hora en el que se realizó la sangría para obtener la sangre total del donador.RED DE BANCOS DE SANGRE. mes y año en el que se realizó la sangría para obtener la unidad de sangre total. apellido materno y nombre(s) del donador. mes y año en el que el producto sanguíneo contenido en la bolsa va a caducar. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 15 Disponente 16 17 18 19 Extracción Caducidad Hora de extracción Anticoagulante DESCRIPCION Apellido paterno. Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa recolectora de sangre. Día. CATALOGO DE FORMATOS 64 .

SANGUINEO Y RH: INSTITUCION: FECHA HORA PRODUCTO: 217B50002-016-05 CATALOGO DE FORMATOS 65 .RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de Instituto de Salud del Estado de Mé i Coordinación de Mé i Centro S l d Estatal de la Transfusión S í PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES DISPONENTE: RECEPTOR: No. de unidad: GPO.

Tipo de sangre de acuerdo al sistema ABO y Rh. de unidad Gpo. NUMERO CONCEPTO 1 Disponente 2 Receptor DESCRIPCION Apellido paterno. Día. 3 4 5 6 7 8 No. Número de registro de la unidad correspondiente. Apellido paterno. Producto sanguíneo contenido en la unidad enviada. Nombre completo e institución a la cual se envía el producto sanguíneo. apellido materno y nombre(s) del paciente que recibirá por transfusión el producto sanguíneo. sanguíneo y Rh Institución Fecha Hora Producto CATALOGO DE FORMATOS 66 . El responsable del llenado del catálogo es el médico. Hora en la que se envía el producto sanguíneo. mes y año en el que se envía el producto sanguíneo. Este formato deberá ser llenado por el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES El formato “Pruebas Cruzadas Compatibles” 217B50002-016-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos solicitados para transfundir a un paciente con el fin de notificar al médico tratante las características de la unidad que se le envía. apellido materno y nombre(s) del donador del tejido sanguíneo.

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad Suero de Coombs Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________ 217B50002-017-05 37°C 4 .6°C CATALOGO DE FORMATOS 67 .

El responsable del llenado es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista encargado(a) del control de calidad. mes y año en el que caducará el reactivo. del reactivo: Turbio. Color del tapón y color de la rosca. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que expide el formato. Color del reactivo. impreso en la etiqueta. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD SUERO DE COOMBS El formato “Control de Calidad Suero de Coombs” 217B50002-017-05 será utilizado para realizar el control de calidad del Suero de Coombs. Número de lote al que pertenece el reactivo. Nombre o número del refrigerador en el cual se está conservando al reactivo. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. Día. Tiene o no tiene. Compra emergente o compra por licitación. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 CARACTERISTICAS FÍSICAS Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta. impresa en la etiqueta. Color de la etiqueta. Día. Características transparente. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 68 .RED DE BANCOS DE SANGRE. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. cristalino o 13 Temperatura en grados centígrados que registra el refrigerador que conserva al reactivo en el momento de sacarlo para su análisis. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca del reactivo impreso en la etiqueta.

CATALOGO DE FORMATOS 69 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis 16 17 18 19 20 21 22 23 Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5%: 37°C Especificidad células al 5%: 4 .6°C Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien Nombre(s).RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido paterno. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad.

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad Albumina Humana Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Aglutinaciones inespecíficas Potencialización Resultado final Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________ 217B50002-018-05 CATALOGO DE FORMATOS 70 .

Color del bulbo y color de la rosca del tapón. impreso en la etiqueta. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que expide el formato. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD ALBUMINA HUMANA El formato “Control de Calidad Albumina Humana” 217B50002-018-05 será utilizado para realizar el control de calidad de la albúmina humana. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación. Turbio o transparente. impreso en la etiqueta. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. Nombre del refrigerador y/o número. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. Color de la etiqueta. Día. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. Número de lote al que pertenece el reactivo. mes y año en el que caducará el reactivo. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 71 . Tiene o no tiene. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Día. al momento de sacarlo para su análisis. Color del reactivo.RED DE BANCOS DE SANGRE.

RED DE BANCOS DE SANGRE. CATALOGO DE FORMATOS 72 . apellido paterno. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO 15 Aglutinaciones inespecíficas 16 17 18 Potencialización Resultado final Pasa o no pasa DESCRIPCION Nombre y firma de quien Nombre(s).

6°C CATALOGO DE FORMATOS 73 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-019-05 37°C 4 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

Día. Color del reactivo. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. Nombre del refrigerador y/o número. Día.RED DE BANCOS DE SANGRE. Turbio o transparente. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta. impreso en la etiqueta. El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. Color de la etiqueta. Número de lote al que pertenece el reactivo. mes y año en el que se realiza el análisis del antisuero. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación. Tiene o no tiene. impreso en la etiqueta. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “A” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” 217B50002-019-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti A. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que expide el formato. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 74 . al momento de sacarlo para su análisis. mes y año en el que caducará el reactivo.

18 19 20 Titulación células al 2% 21 Potencia 22 Resultado final 23 Nombre y firma de quien Nombre(s). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. en base al análisis con células control. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 . 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. Pasa o no pasa. CATALOGO DE FORMATOS 75 . en base al análisis con células control. Se mide calificando con puntos.6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. En base a los análisis realizados. Ejemplo: Tubo 11. 16 17 Aglutinaciones inespecíficas Si o No. apellido paterno. Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica.RED DE BANCOS DE SANGRE.

RED DE BANCOS DE SANGRE.6°C CATALOGO DE FORMATOS 76 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B” Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-020-05 37°C 4 .

con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. impreso en la etiqueta. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 77 . mes y año en el que caducará el reactivo. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. al momento de sacarlo para su análisis. impreso en la etiqueta. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica donde se requisita el formato.RED DE BANCOS DE SANGRE. Día. Número de lote al que pertenece el reactivo. Tiene o no tiene. Turbio o transparente. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FÍSICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “B” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B” 217B50002-020-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti B. Color de la etiqueta. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. Día. Nombre del refrigerador y/o número. Color del reactivo. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: compra emergente o compra por licitación.

1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos.6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos).RED DE BANCOS DE SANGRE. Pasa o no pasa. Se mide calificando con puntos. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. En base a los análisis realizados. 16 17 Aglutinaciones Si o No. Ejemplo: Tubo 11. quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. apellido paterno. inespecíficas Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 . en base al análisis con células control. en base al análisis con células control. CATALOGO DE FORMATOS 78 . Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. 18 19 20 Titulación células al 2% 21 Potencia 22 Resultado final 23 Nombre y firma de quien Nombre(s).

6°C CATALOGO DE FORMATOS 79 .RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” Unidad Médica CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-021-05 Fecha 37°C 4 .

mes y año en el que caducará el reactivo. Número de lote al que pertenece el reactivo. Color de la etiqueta. Tiene o no tiene.RED DE BANCOS DE SANGRE. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación. impreso en la etiqueta. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. Día. Nombre del refrigerador y/o número. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica que requisita el formato. Turbio o transparente. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “AB” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” 217B50002-021-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero de hemoclasificador Anti AB. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. al momento de sacarlo para su análisis. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Color del reactivo. Día. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 80 . impreso en la etiqueta.

en base al análisis con células control.6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. apellido paterno. CATALOGO DE FORMATOS 81 . 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. Pasa o no pasa. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No.RED DE BANCOS DE SANGRE. 16 17 Aglutinaciones Si o No. inespecíficas Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 . Ejemplo: Tubo 11. En base a los análisis realizados. 18 19 20 Titulación células al 2% 21 Potencia 22 Resultado final 23 Nombre y firma de quien Nombre(s). Se mide calificando con puntos. en base al análisis con células control.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Almacenamiento Temperatura Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 40% Titulación Células al 2% ASB Células al 11% SSI Potencia Resultado final 37°C 4°C Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-022-05 CATALOGO DE FORMATOS 82 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

Día. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. mes y año en el que caducará el reactivo. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. Nombre del refrigerador y/o número. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Día. impreso en la etiqueta. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 83 . al momento de sacarlo para su análisis. Número de lote al que pertenece el reactivo. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. Tiene o no tiene.RED DE BANCOS DE SANGRE. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: compra emergente o compra por licitación. Turbio o transparente. Color del reactivo. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “D” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” 217B50002-022-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti D. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica que requisita el formato. Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. impreso en la etiqueta. Color de la etiqueta. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura Marca impresa en la etiqueta del reactivo. mes y año en el que se realiza el llenado del formato.

apellido materno y firma de quien realiza el control de calidad. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. CATALOGO DE FORMATOS 84 . 18 19 20 TITULACIÓN: Células al Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes 2% ASB en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. En base a los análisis realizados. Ejemplo: Tubo 11. apellido paterno.RED DE BANCOS DE SANGRE. quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. 21 22 23 24 Resultado final Nombre y firma de quien Nombre(s). en base al análisis con células control. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. en base al análisis con células control. 16 17 Aglutinaciones Si o No. Nombre(s). apellido paterno. inespecíficas Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 40% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). Potencia Pasa o no pasa. 1:2048 TITULACIÓN: Células al Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de 11% SSI reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide calificando con puntos.

Hemólisis Hto. Fecha fracciona miento Unidad Fecha caducidad Hora Aditivo Peso Vol. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios Unidad Médica No. prog. Leucos ml x 10 Leucos totales x 10 % Leucorreducción Nombre y firma de quien realizó 217B50002-023-05 85 CATALOGO DE FORMATOS .RED DE BANCOS DE SANGRE.

Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad. Número asignado a la unidad en cuestión.RED DE BANCOS DE SANGRE. Número progresivo correspondiente. Número de leucocitos obtenidos de una muestra del concentrado eritrocitario procesado en equipo COULTER Número de leucocitos en el volumen total del concentrado eritrocitario contenido en la bolsa. COLUMNA: Hemólisis COLUMNA: Hto. Hora en la que se fraccionó la sangre total para obtener el concentrado eritrocitario. Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad. COLUMNA: Leucos ml. Día. Si o No: en base a la presencia o no de hemólisis en el concentrado eritrocitario. Día.x10 COLUMNA: Leucos totales x10 COLUMNA: % leucorreducción COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Nombre completo de la Unidad Médica donde se realiza la bitácora. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado de éste formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el concentrado eritrocitario correspondiente. Porcentaje de leucorreducción obtenido. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS ERITROCITARIOS El formato “Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios” 217B50002023-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los concentrados eritrocitarios almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión. COLUMNA: Fecha fraccionamiento COLUMNA: Unidad COLUMNA: Fecha caducidad COLUMNA: Hora COLUMNA: Aditivo COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 COLUMNA: No. Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa satélite donde se recolecta el concentrado eritrocitario. Gramos que pesa la unidad de concentrado eritrocitario. Mililitros de concentrado eritrocitario contenidos en la bolsa. CATALOGO DE FORMATOS 86 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 . mes y año en el que el concentrado eritrocitario caducará. prog.

Fecha obtención Unidad Peso Vol. prog.RED DE BANCOS DE SANGRE. Leucos totales % Leucorreducción Plaquetas totales Rendimiento Nombre y firma de quien realizó 217B50002-025-05 87 CATALOGO DE FORMATOS . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios No. pH G.R.

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS PLAQUETARIOS

El formato “Bitácora de Control de Calidad de Concentrados Plaquetarios” 217B50002-02505 será utilizado para realizar el control de calidad de concentrados plaquetarios almacenados en un banco de sangre, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) Químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog. 2 COLUMNA: Fecha obtención COLUMNA: Unidad COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. COLUMNA: pH COLUMNA: G.R. COLUMNA: Leucos totales COLUMNA: % leucorreducción COLUMNA: Plaquetas totales COLUMNA: Rendimiento COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Número progresivo correspondiente. Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el concentrado plaquetario correspondiente. Número asignado a la unidad en cuestión. Gramos que pesa la unidad de concentrado plaquetario. Mililitros de concentrado plaquetario en la bolsa. Ph de la unidad. Resultado de la cuenta de glóbulos rojos realizado a la unidad. Resultado de la cuenta leucocitaria realizado a la unidad. Resultado del porcentaje de leucorredución realizado a la unidad. Resultado de la cuenta plaquetaria obtenida en la unidad. Rendimiento obtenido de la unidad. Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad.

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

CATALOGO DE FORMATOS 88

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total
No. prog. Fecha obtención Unidad Tiempo de extracción Peso Vol. Anticoagula nte Hemólisis Aire y/o coágulos Gpo Rh Hto Hb Leucos ml x 10 Plaquet ml x 10 Plaquet totales Nombre de quien realizó

Inicio

Término

217B50002-028-05

89

CATALOGO DE FORMATOS

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA SANGRE TOTAL

El formato “Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total” 217B50002-028-05 será utilizado para realizar el control de calidad de la sangre total obtenida en un banco de sangre o enviada por un puesto de sangrado, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 COLUMNA: Fecha obtención COLUMNA: Unidad COLUMNA: Tiempo de extracción / inicio COLUMNA: Tiempo de extracción / término COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. COLUMNA: Anticoagulante COLUMNA: Hemólisis COLUMNA: Aire y/o coágulos COLUMNA: Gpo. Rh COLUMNA: Hto COLUMNA: Hb DESCRIPCION Número progresivo correspondiente. Día, mes y año en que se realizó la sangría para obtener la unidad de sangre correspondiente. Número asignado a la unidad en cuestión. Hora en la que inicia la recolección de la sangre total contenida en la unidad. Hora en la que termina la recolección de la sangre total contenida en la unidad. Gramos que pesa la unidad de sangre total. Mililitros de sangre total recolectada en la bolsa. Tipo de anticoagulante usado en la bolsa de recolección Presencia o no de hemólisis Tamaño de la burbuja de aire expresado en milímetros y presencia o no de coagulos Tipo de sangre recolectada en la unidad de acuerdo al sistema ABO y Rh. Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre total. Miligramos por mililitro de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre total.

COLUMNA: Leucos ml x Resultado de la cuenta leucocitaria contenida en la unidad 10

CATALOGO DE FORMATOS 90

Firma de quien realizó el control de calidad.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 15 COLUMNA: Plaquet ml x 10 16 17 18 COLUMNA: Plaquet totales COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Cuenta plaquetaria por mililitro contenida en la unidad Resultado de la cuenta plaquetaria total contenida en la unidad Iniciales de la persona que realizó el control de calidad. CATALOGO DE FORMATOS 91 .

R. Fecha fracciona miento Unidad Color apariencia Peso Vol. Nombre y firma de quien realizó 217B50002-024-05 CATALOGO DE FORMATOS 92 . prog. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Bitácora de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados Unidad Médica Fecha No.RED DE BANCOS DE SANGRE. G.

2 COLUMNA: Fecha fraccionamiento COLUMNA: Unidad COLUMNA: Color/apariencia COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. Día.RED DE BANCOS DE SANGRE. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. 3 4 5 6 7 8 CATALOGO DE FORMATOS 93 . El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. en base a la presencia o no de glóbulos rojos. Gramos que pesa la unidad de plasma fresco congelado. Si o No. Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad. COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Número progresivo correspondiente. mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el plasma fresco congelado correspondiente. Color y/o apariencia del plasma fresco congelado. Mililitros de plasma fresco congelado en la bolsa.R. NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog. Número asignado a la unidad en cuestión. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD DE PLASMAS FRESCOS CONGELADOS El formato “Bitácora de control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados” 217B50002024-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los plasmas frescos congelados almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión. COLUMNA: G.

ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZ Coordinador de Servicios de Salud Coordinador de Administración y Finanzas ___________________________________________ _________________________________________ L.VALIDACION _____________________________________________ DR. ISIS MARIA LOPEZ BALTAZAR Jefe del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea CATALOGO DE FORMATOS 94 . HECTOR ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZ M.E.B. EN C..A. MARTHA MEJIA MARQUEZ DR. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM VI. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETE DIRECTOR GENERAL DEL ISEM ___________________________________________ __________________________________________ LIC. LUIS ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVA Jefe de Unidad de Modernización Administrativa Director de Salud del ISEM _________________________________________ DRA.RED DE BANCOS DE SANGRE.

Responsable del BS del H.G. Efraín Zaldívar Valdés Agradecimientos Dra. Eustaquio Martínez Martínez Dra.A. México Agosto. de Naucalpan Responsables de su Integración.B.P .. Arturo Calderón Gómez. Isis María López Baltazar M. 2005 CATALOGO DE FORMATOS 95 . Pedro García Ramírez. Responsable del BS del H. Armando González Hernández. Responsable del BS del H. Patricia González González.y A.RED DE BANCOS DE SANGRE.G.P. Responsable del BS del H. de Cuautitlán Dr.A. Iracema Sánchez Romo Q. Responsable del BS del H. Araceli Díaz Casillas Dra.E.G.G.F. Brenda Iliana Córdova Hernández Colaboración Especial: Dr.S.S. Responsable del BS del H. “ALM” Dr. María Teresa Lozano Vega. de Nezahualcoyotl Dr.L. de Tejupilco Dr. Ignacio Juárez Tavera.G. Geovanna Paola Salazar Ortiz L.G. de Atizapán Dra. Reyna María de Lourdes López Gutiérrez. de Tenancingo Dra. de Tlalnepantla Dr. Responsable del BS del H. Responsable del ST del H. P.CREDITOS CF 088 Catalogo de Formatos de la Red de Bancos de Sangre.G. de Ecatepec Dra. Octavio Escalona Hernández. José Luis García Rodríguez Toluca. Responsable del BS del H. Martha Ivonne Romero Hernández C.G. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM VII.C. Puestos de Sangrado y Servicios de Transfusión Sanguínea del Instituto de Salud del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de Transfusión Sanguínea Elaboró: Dra. María Esther Arce Campuzano.G. Hilda Castro Vera Dr.

CATALOGO DE FORMATOS 96 . Agosto de 2005. ACTUALIZACION “RED DE BANCOS DE SANGRE.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM VIII. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM ”. Toluca. México.

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