Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 40-105

E – 40-105

Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales
E Pélissier

Resumen. – Es indispensable poseer un conocimiento perfecto de la compleja anatomía de la ingle para comprender los mecanismos de formación de las hernias inguinales y aplicar las diferentes técnicas quirúrgicas disponibles. La frecuencia de las hernias inguinales está relacionada con la existencia de una zona débil de la pared situada entre el borde inferior de los músculos oblicuo menor y transverso y el ligamento de Cooper, cerrada solamente por la fascia transversalis. Todos los procedimientos de reparación herniaria tienen como objetivo paliar la deficiencia de la fascia transversalis.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción
En la especie humana, la ingle presenta una debilidad constitucional relacionada con la adopción de la posición de pie y, en el varón, con el paso del cordón espermático. En los mamíferos, el espacio entre el borde inferior de los músculos y el hueso ilíaco se reduce a una hendidura delgada. En el hombre, en cambio, el desarrollo de la posición de pie se acompaña de un estiramiento transversal y longitudinal de estos músculos, debido al ensanchamiento de la pelvis ósea y a la extensión del muslo con respecto a la pelvis. Como resultado de la dilaceración de las aponeurosis de terminación sólo persiste una fascia delgada, que es aún más débil en el sexo masculino debido al paso del cordón espermático, consecuencia de la migración del testículo [6]. Si bien la anatomía es única, los elementos anatómicos se presentan al cirujano de manera muy diferente según la vía de acceso quirúrgico elegida. Por lo tanto, se describirán sucesivamente la estructura anatómica de la pared y la diferente presentación de los elementos anatómicos según las vías de acceso anterior y posterior, tradicional y asistida por vídeo.
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Estructura anatómica de la ingle
El cordón espermático atraviesa la pared abdominal por una hendidura situada entre los diferentes planos parietales, el conducto inguinal (canalis inguinalis), que tiene una dirección oblicua de afuera adentro, de atrás adelante y de arriba abajo. La pared anterior de este conducto está formada por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y la pared poste-

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A

B

Edouard Pélissier : Membre de l’Académie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin des Tilleroyes, 25000 Besançon, France.

1 Corte anteroposterior del conducto inguinal. A. Concepción de Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso; 4. peritoneo; 5. fascia transversalis; 6. fascículo principal externo del m. cremáster; 7. vasos epigástricos; 8. arcada crural; 9. ligamento de Gimbernat; 10. ligamento de Cooper; 11. pectíneo. B. Concepción de Read [13]. 1. Fascia transversalis; 2. hoja anterior de la fascia transversalis; 3. hoja posterior de la fascia transversalis; 4. vasos epigástricos; 5. aponeurosis del m. transverso y hoja anterior de la fascia transversalis reunidas.

este músculo está representado por su aponeurosis de terminación. en el 20 % de los casos puede llegar más allá del conducto inguinal [1]. 2. frente a los vasos femorales. la fascia ilíaca. ligamento de Cooper. constituyendo el ligamento de Gimbernat. oblicuo mayor. su aponeurosis de terminación se une a la vaina de los músculos rectos. las fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. La extensión de este defecto es variable. recto mayor. s 1 Músculo oblicuo menor (M obliquus internus abdominis) 2 4 A 5 Este músculo presenta una parte externa carnosa cuyas fibras inferiores se insertan en la fascia ilíaca. en contacto con el fascículo principal externo del músculo cremáster y con el borde superior del cordón espermático. lámina delgada y ancha que se une por dentro a la hoja anterior de la vaina de los músculos 3 rectos (vagina M recti abdominis). MARCO SÓLIDO DE LA INGLE (fig. Por dentro. La presencia de defectos asociada a una inserción alta del músculo en el 36. 3). s Músculo oblicuo mayor (M obliquus externus abdominis) 1. A. Un poco por encima y por fuera de la espina del pubis. m. 5. 4. M. 3 Plano musculoaponeurótico. Su borde inferior describe un arco que pasa a distancia de la cresta pectínea (fig. El desarrollo del músculo oblicuo menor es muy variable (fig. Por abajo. sus fibras se curvan hacia adentro para formar la arcada crural. 4). 2) [6]. oblicuo menor. por dentro. según Fruchaud [6]. fascia ilíaca. aponeurosis del m. Las fibras más internas se curvan hacia adentro y hacia atrás y se insertan en la cresta pectínea. 6]. Su borde superior está delimitado por el oblicuo menor y su borde inferior por la arcada crural (fig. PLANO MUSCULOAPONEURÓTICO Está constituido por los tres músculos laterales de la pared abdominal (fig. por la cresta pectínea. formado a su vez por los músculos psoas (musculus [M] psoas major) e ilíaco (M iliacus) recubiertos por una aponeurosis resistente. 2) 1 2 3 4 Está constituido por fuera por el músculo psoasilíaco. Resulta así una zona débil entre el marco sólido de la ingle y el borde inferior del músculo oblicuo menor: el orificio miopectíneo de Fruchaud (fig. La parte carnosa del músculo sólo cubre completamente el conducto inguinal en el 2 % de los casos y en el 23 % cubre solamente la mitad superior [1]. B. 3. oblicuo menor. sólido. arcada de Douglas. el orificio miopectíneo es pequeño y el plano de cobertura. 2. 4. 3). 1). cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor tiene una posición más o menos alta. Por otra parte. Vista anterior. m. En cambio. ocupados por grasa [1]. en el 48 % de los casos se observan defectos en el músculo. 4. se adhiere a la fascia ilíaca en su parte externa y luego. A la altura de la ingle. Vista posterior. 3. existe una zona de debilidad. m. M. por la terminación del músculo recto mayor (M rectus abdominis) sobre el pubis y por abajo. 2 . cubierta por el ligamento de Cooper [6]. oblicuo mayor.8 % de los casos compromete seriamente la eficacia de la barrera muscular [1]. Músculo transverso del abdomen (M transversus abdominis) y fascia transversalis El músculo transverso está formado en su parte externa por fibras carnosas que se insertan en la fascia ilíaca y por fibras 2 Marco sólido de la ingle y agujero musculopectíneo. se abren para formar los dos pilares del anillo inguinal superficial. 1.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas rior por la aponeurosis del músculo transverso y la fascia transversalis. más finas y separadas. s Plano musculofascial profundo B Está formado por la parte inferior del músculo transverso y su aponeurosis de terminación unida a la fascia transversalis [1. transverso. Cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor está en posición baja.

A lo ancho. Los vasos femorales están rodeados por una vaina vascular en continuidad con la fascia transversalis. según Fruchaud [6]. oblicuo mayor. que contiene tejido conjuntivo y vasos linfáticos. para penetrar en la vaina de los músculos rectos a la altura de la arcada de Douglas. luego se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro. 3 . Zona de debilidad crural (fig. el ligamento de Cooper por detrás y la cintilla iliopúbica por delante. m. Esta última es un engrosamiento de la fascia. 4. B. y a ramas anastomóticas con los vasos obturadores que cruzan el ligamento de Cooper. extendiéndose de la fascia ilíaca por fuera a la terminación del músculo recto mayor por dentro. 6) [6]. oblicuo menor. 5) [1. El extremo interno de la zona de debilidad inguinal es redondeado por dentro a la altura del ligamento de Henle. los tendones de los músculos oblicuo menor y transverso están separados por un espacio celuloso y el músculo oblicuo menor cubre al transverso (fig.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105 A B C 4 Variaciones de la terminación del músculo oblicuo menor. opuesta a la del cordón espermático. cintilla iliopúbica. 6]. El extremo externo está formado por la unión en ángulo agudo del borde inferior del músculo transverso y de la cintilla iliopúbica. 8). localización de las hernias indirectas. Discurren dentro de la vaina vascular que prolonga la fascia transversalis y están rodeados de tejido celuloso en continuidad con el tejido subperitoneal. Debido a esta disposición particular de los músculos. PLANO VASCULAR (fig. y la zona de debilidad interna. localización de las hernias directas [6]. situado entre el borde interno de la vena femoral por fuera. El músculo y la fascia pueden estar separados en el vientre. El borde inferior del músculo transverso sólo llega al borde superior del conducto inguinal en el 14 % de los casos. 8) Es un orificio aproximadamente triangular. 2. 10). que en realidad corresponde simplemente a la unión de las fibras de terminación inferior de la aponeurosis del músculo transverso y la cintilla iliopúbica. mide entre 8 y 27 mm transversalmente y entre 9 y 19 mm en sentido sagital [1]. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición alta descubriendo la fascia transversalis. La fascia transversalis corresponde a la hoja que cubre la cara profunda. por el medio a la vaina de los vasos femorales y por fuera a la fascia ilíaca (fig. m. 6. de la cual es la prolongación en el muslo. aponeuróticas que se unen a la vaina de los músculos rectos. 5. que pasa por la cara anterior de los vasos femorales. A. arcada crural. 7) [1]. pero en la aponeurosis son indisociables [1]. las fibras inferiores y externas se unen por dentro al ligamento de Cooper. su borde superior corresponde al borde inferior de la aponeurosis del músculo transverso y su borde inferior a la cintilla iliopúbica (ligamento inguinal) (figs. Defectos en el músculo oblicuo menor. C. Zona de debilidad inguinal (fig. 3. Cubre solamente la mitad de la pared posterior en el 67 % de los casos y el cuarto en el 20 %. según Anson et al [1]. en forma de cinta delgada y angosta. 1. el transverso está recubierto por una fascia sobre sus dos caras. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición baja recubriendo completamente la fascia transversalis. La mayoría de las veces no existe el tendón conjunto. sólo cubre la mitad de la región en el 67 % de los casos (fig. La zona de debilidad inguinal abarca el anillo inguinal profundo. Los primeros se dirigen hacia afuera y penetran rápidamente debajo de la fascia ilíaca. aproximadamente paralela a la arcada crural. transverso. 1 2 3 4 5 6 7 5 Zona débil inguinal. pasando por detrás de la fascia transversalis. El anillo crural corresponde a la base del conducto. Es un espacio virtual cónico con vértice inferior. 6]. Como los demás músculos. de alrededor de 2 cm de largo. Los vasos epigástricos describen inicialmente una curva de concavidad superior. Está situado en un plano más profundo que el músculo oblicuo menor (fig. La inserción inferior de la fascia transversalis sigue el esquema siguiente: las fibras más internas se pierden en la vaina del músculo recto y en el borde superior del pubis. el plano musculofascial profundo presenta dos zonas de debilidad limitadas por zonas de refuerzo [4. 7. 6. 3). Este orificio conduce al conducto crural y permite el paso de las hernias crurales del abdomen hacia el muslo. Dan origen a los vasos funiculares. que se dirigen al cordón espermático (fig. ligamento de Henle. fascia transversalis. Aponeurosis del m. 5) Es una zona de forma oval. a la altura de la cintilla iliopúbica. 8) Los vasos iliofemorales atraviesan el orificio miopectíneo en su parte externa. 5. Los vasos circunflejos ilíacos profundos y los vasos epigástricos nacen en los vasos iliofemorales. El conducto crural corresponde al espacio situado entre el borde interno de la vena femoral y la vaina vascular.

Esta vaina tiene una forma más o menos triangular. según Fruchaud [6]. el vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los bordes laterales al conducto deferente y a los vasos espermáticos. prolongación pélvica de la fascia urogenital [16]. Estos elementos. La lámina conjuntiva se extiende por dentro sobre el resto de la arteria umbilical y se fusiona con la aponeurosis umbilicoprevesical. 16]. 1) [3. A B [1] C 7 Variaciones de la terminación del m. está limitado por fuera por la fascia ilíaca. situado por detrás de la fascia transversalis (fig. se prolonga hacia las láminas vasculares pélvicas. Algunos autores americanos contemporáneos. Los espacios de Bogros y de Retzius se pueden poner en comunicación fácilmente rompiendo algunos tractos conjuntivos. resto fibroso del proceso vaginal peritoneal. 13]. la vaina espermática. 13. m. Está situado entre el pubis y la cara posterior de los músculos rectos por delante y entre la fascia umbilicoprevesical y la cara anterior de la vejiga por detrás. los vasos están rodeados por una lámina conjuntiva gruesa [6]. están envueltos por la fascia espermática interna. Su borde superior externo. 5. m. CORDÓN ESPERMÁTICO (fig. que constituye un refuerzo profundo de la zona de debilidad inguinal. corresponde al ligamento de Hesselbach. cintilla iliopúbica. emanación del músculo oblicuo menor. transverso. 4. PLANO PERITONEAL Y ESPACIO SUBPERITONEAL Este tejido celuloso facilita la disección entre el peritoneo y la fascia. 6]. El espacio de Bogros (espacio retroinguinal) está comprendido entre la fascia transversalis por delante y el peritoneo por detrás. vasos femorales. 8. En el espacio subperitoneal. entre las cuales discurren los vasos epigástricos (fig. 9. 10) El peritoneo parietal recubre la cara profunda de la pared abdominal. los elementos constitutivos del cordón espermático. . Contiene los vasos espermáticos. 2. Contiene una red venosa cuyos elementos discurren por la cara profunda de la pared [2]. 15). y el fascículo accesorio profundo. el conducto deferente y los vasos espermáticos. por delante. retomando la descripción inicial de Cooper. mientras que los vasos espermáticos se dirigen hacia arriba y hacia afuera en dirección al riñón (figs. Aponeurosis del m. salvo en la cara profunda del músculo transverso y en el contorno inmediato del anillo inguinal profundo [4. Por abajo. oblicuo menor. 7. ligamento de Cooper. Sobre esta vaina fibrosa se insertan el fascículo principal externo del músculo cremáster. rodeados de tejido celuloso laxo. arcada crural. de la cual está separado por una capa de tejido celuloso (fig. m. transverso y fascia transversalis. El espacio de Retzius (espacio retropúbico) tiene forma de triángulo. Se puede considerar que se trata de una diferencia de interpretación de una misma realidad anatómica. Se forma a la altura del anillo inguinal profundo y desciende hacia el escroto. el vértice corresponde al ombligo y los bordes laterales a las arterias umbilicales. bastante grueso. 9). en el borde externo de la vejiga. 6. Según Stoppa. 3. divergen. psoasilíaco. El conjunto está envuelto por una vaina conjuntiva. Ésta es una hoja conjuntiva delgada en continuidad con la fascia transversalis. según Anson et al 4 . recubre bien los vasos ilíacos externos y permite evitar la adherencia de una prótesis a los vasos [16]. sigue el trayecto de los vasos epigástricos y forma el límite interno del anillo inguinal profundo. 1) correspondiente al espacio subperitoneal. El conjunto forma la fascia cremastérica. anillo inguinal profundo.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas 1 2 3 6 7 4 8 5 9 6 Vista posterior que muestra la continuidad de la fascia transversalis con la vaina de los vasos femorales. el conducto deferente se dirige hacia abajo y hacia adentro en dirección a las vesículas seminales. oblicuo mayor. el conducto deferente y el ligamento de Cloquet. por detrás. 1. del cual es una prolongación inferior [9. dado que esta hoja posterior corresponde a la lámina perivascular de Fruchaud. Según Fruchaud. Se encuentra en continuidad con la grasa del espacio pararrenal. en continuidad con la lámina conjuntiva de los vasos espermáticos. emanación del músculo transverso. de la cual es una evaginación [6]. consideran que la fascia transversalis está formada por dos hojas: una hoja anterior membranosa y una hoja posterior de tejido celuloso. Esta lámina tiene una forma más o menos triangular.

La rama genital atraviesa el músculo oblicuo menor cerca de la espina ilíaca anterosuperior y discurre por la cara profunda del músculo oblicuo mayor. Estos dos nervios están ampliamente anastomosados y las ramas genitales se confunden a menudo en una sola. fascia transversalis. 8. m. vasos epigástricos. conducto deferente. cintilla iliopúbica. Nace en L1 entre los dos fascículos del psoas. 1. m. de la cual se encuentra a una distancia de 1 a 4. 2. arteria funicular. 1. inerva el músculo cremáster y los tegumentos del escroto. a 5 cm en promedio (3-7. vaina de los vasos epigástricos. 5 . 10. La flecha indica el conducto crural. s Nervio abdominogenital mayor (nervus [N] iliohypogastricus) 8 Plano vascular. 9. 2. s Nervio crural (N femoralis) 4 Nace en L2-L3-L4. Sigue un trayecto paralelo al precedente. y pasa a ser superficial un poco por abajo y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. del cual emerge a la altura del disco L3-L4 [4]. transverso. por fuera de la arteria femoral. 8. arteria epigástrica. 7. 4. fascia transversalis. da origen a una rama que se dirige al glúteo y se divide en dos ramas. 7. desciende por debajo de la fascia ilíaca y llega al muslo pasando por debajo de la arcada crural. vasos obturadores. sigue por el lado externo de la arteria ilíaca externa y se divide en dos ramas. emerge del psoas en su borde externo. arteria espermática. Nervio genitocrural (N genitofemoralis) 1 2 3 5 6 7 8 9 10 Nace en L2 y atraviesa el psoas. fascículo principal externo del m. 3. paralela al cordón espermático y muy cerca de él. 5. s Nervio femorocutáneo (N cutaneus femoralis lateralis) 7 8 9 Nace en L2. vasos epigástricos. vaina de los vasos femorales y conducto crural. M. cruzando la cara anterior del músculo cuadrado lumbar. m. 6. cremáster. discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por la cara anterior del músculo ilíaco. Se aleja del conducto inguinal a la altura del anillo inguinal superficial para inervar los tegumentos de la región crural del pubis y del escroto. según Fruchaud [6]. s 10 Constitución del cordón espermático. 4. 7. 8. un poco más abajo. Fascia ilíaca. vasos femorales. 6. 5. La rama abdominal discurre entre los músculos transverso y oblicuo menor y se anastomosa con los últimos nervios intercostales. oblicuo menor. fascia ilíaca. emerge en el borde externo del psoas a la altura del disco L1-L2 y se dirige hacia abajo y hacia afuera. vasos circunflejos ilíacos profundos. 9. emerge del surco formado por los músculos psoas e ilíaco. 5. Atraviesa el músculo transverso a 3 o 4 cm del borde externo del músculo cuadrado lumbar [4]. desciende por detrás y luego por dentro del músculo psoas. 2. m. discurre en la pelvis por debajo de los vasos ilíacos externos y se dirige hacia el agujero obturador. 3.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales NERVIOS (fig. oblicuo mayor. para inervar los tegumentos de la cara anteroexterna del muslo. La rama genital sigue el trayecto de los vasos espermáticos. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores. La rama crural acompaña a la arteria iliofemoral e inerva los tegumentos del triángulo de Scarpa. transverso.5 cm [3]. 6. vena espermática. según Fruchaud [6] . vaina de los vasos femorales. 11) E – 40-105 1 2 3 4 5 6 7 8 Las ramas del plexo lumbar atraviesan la región inguinal para llegar al muslo. Nervio obturador (N obturatorius) Nace en L2-L3-L4.5 cm) de la espina ilíaca anterosuperior [3]. 3. M. fascia espermática interna. recto mayor. según Fruchaud [6]. atraviesa el anillo inguinal profundo y sigue el borde inferior del cordón espermático. 4. debajo de la fascia ilíaca. Cruza los vasos espermáticos y el uréter. Discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por debajo de la fascia ilíaca. conducto deferente. s Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis) 4 1 2 5 6 3 Está ausente en el 25 % de los casos [4]. s 9 Vaina de los vasos epigástricos. oblicuo menor. 1.

rama crural del n. 6. Siguiendo el trayecto de este último de adentro afuera. La disección es fácil por dentro de los vasos epigástricos y permite descubrir el ligamento de Cooper. oblicuo mayor. que hay que tener cuidado de no lesionar. La calidad de esta zona se aprecia mejor bajo anestesia local. Las líneas de elasticidad de la dermis de Dupuytren y Langer tienen una dirección más horizontal. cuando existe. M. que se extiende del pedículo epigástrico al cordón. oblicuo menor. s Aponeurosis del músculo oblicuo mayor Espacio subperitoneal Es el primer plano resistente que se descubre. El plano subcutáneo está formado por tejido adiposo y por la fascia de Scarpa por la cual discurren los vasos subcutáneos. ACCESO POSTERIOR La incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor abre el conducto inguinal. 2. Levantando la hoja aponeurótica inferior en posición anatómica y separando la fascia cribiforme. más palpables que visibles. rama genital del n. m. sigue un trayecto paralelo. Por debajo de la hoja superior reclinada hacia arriba. abdominogenital mayor. por delante y por fuera del cordón. La línea que une las espinas ilíaca y púbica corresponde aproximadamente a la dirección del conducto inguinal. luego atraviesa la aponeurosis del músculo oblicuo mayor a la altura del anillo inguinal superficial. n. un poco por encima y por dentro de la espina del pubis. . s Planos cutáneo y subcutáneo El revestimiento cutáneo comprende varios puntos de referencia anatómicos: el pliegue de la ingle que marca la separación entre el abdomen y el muslo. el tendón conjunto no existe. 7. 5. 1. Por debajo del pliegue inguinal se encuentra la fascia cribiforme. La rama genital del nervio abdominogenital menor. cintilla iliopúbica. los relieves de la espina ilíaca anterosuperior y de la espina del pubis. transverso. constituido por fibras oblicuas hacia abajo y hacia adentro. Sus dos pilares delimitan el anillo inguinal superficial. el músculo transverso está oculto por el músculo oblicuo menor. Anatomía quirúrgica ACCESO ANTERIOR (fig. 4. cordón está rodeado por elementos nerviosos sensitivos: la rama genital del nervio abdominogenital mayor discurre entre los dos músculos oblicuos. aponeurosis del m. se puede explorar el sitio de exteriorización de las hernias crurales por dentro de la vena femoral. que describe un arco por encima del cordón espermático. 1. Al apartar la hoja inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. se descubre el músculo transverso y la fascia transversalis. de aspecto blanco nacarado. En la mayoría de los casos. 3. genitocrural. s Está constituido por el músculo transverso y la fascia transversalis en continuidad. s 11 Nervios de la región inguinocrural. rama genital del n. se descubre el músculo oblicuo menor. N. arcada crural. rama genital del n. El 6 Se puede acceder a la cara profunda de la pared inguinal en cirugía abierta o asistida por vídeo. n. se descubre la arcada crural. solicitando al paciente que puje o tosa. 4. 3. genitocrural. femorocutáneo. s Plano del músculo oblicuo menor y del cordón espermático La incisión de la fascia transversalis da acceso al espacio de Bogros. se descubren los vasos iliofemorales que cruzan la rama iliopúbica y las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y obturadores. genitocrural. cuyos orificios permiten el paso de los vasos. La disección del músculo cremáster y la tracción del cordón permiten el acceso al pedículo funicular. Desplazando el músculo oblicuo menor. 5. 2. Esta zona de debilidad es más o menos extensa según el desarrollo de los músculos. Los vasos epigástricos que forman el límite interno del anillo inguinal profundo son más o menos visibles por debajo de la fascia transversalis. 12) Plano musculofascial profundo La vía de acceso anterior por una incisión inguinal es la más frecuente.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales 1 Técnicas quirúrgicas 1 2 2 3 3 4 5 6 4 5 3 7 12 Vía de acceso quirúrgico anterior. genitocrural. ya sea por vía transperitoneal o por vía extraperitoneal. La rama genital del nervio genitocrural emerge del anillo inguinal profundo y sigue el borde posteroinferior del cordón. abdominogenital mayor.

La fosita inguinal externa. situada entre el pliegue umbilical medio y el lateral. conducto deferente. Se percibe por contacto. con el consiguiente ries- 14 Ligamentos y fositas peritoneales. Esta vaina tiene aproximadamente la forma de un triángulo subtendido por los elementos del cordón espermático: el vértice corresponde al anillo inguinal profundo. por detrás. En la base del pliegue de los vasos epigástricos. más lateral. Los vasos epigástricos que nacen en los vasos ilíacos suben por la cara posterior del músculo transverso y luego del músculo recto mayor. go si se utilizan grapas en esta zona. situado por fuera de los vasos epigástricos. 15). pasa por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. limitado por abajo por la cintilla iliopúbica. fosita inguinal media. es la localización de las raras hernias oblicuas internas. Estos tres relieves delimitan tres fositas. Vasos genitales. La saliente del uraco configura un pliegue mediano entre la vejiga y el ombligo que se angosta de abajo arriba: el ligamento umbilical medio. 5. La fosita inguinal media. 1. está situada entre el pliegue umbilical lateral y el pliegue de los vasos epigástricos. Este triángulo es atravesado por los vasos ilíacos y la rama genital del nervio genitocrural. Los cirujanos laparoscopistas han dado el nombre de «triángulo funesto» a la zona triangular cuyo vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los lados al conducto deferente por dentro y a los vasos espermáticos por fuera (fig. Ligamento umbilical medio (uraco). 6. luego más abajo la rama iliopúbica. 10. situado por fuera del anterior: el ligamento umbilical lateral. La hernia directa se presenta como una depresión más o menos profunda. 14) [3. Se extiende lateralmente hacia la fosa ilíaca y recubre los vasos ilíacos externos. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vía laparoscópica transperitoneal El peritoneo parietal recubre el fondo de la depresión peritoneal de la ingle y se moldea sobre los elementos anatómicos. los vasos ilíacos y el músculo psoas. de tipo Pfannenstiel o lateral. El pliegue de los vasos epigástricos. 3. La rama crural del nervio genitocrural se encuentra cerca de los vasos espermáticos. corresponde al anillo inguinal profundo y da lugar a las hernias indirectas. 3. en la base del pliegue umbilical lateral. no se abre el peritoneo. El nervio femorocutáneo. crea un pliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentro poco marcado. localización de las hernias directas. anillo inguinal profundo. separando las dos fositas inguinales externa y media. El riesgo de lesión vascular es responsable de esta denominación [13]. casi sagital. la disección se continúa hacia el espacio de Borgos. [16] . Hay que tener en cuenta el paso de nervios por debajo o a través de la cintilla iliopúbica. se distingue el relieve de los vasos ilíacos externos con dirección ligeramente oblicua hacia abajo y hacia afuera. el borde interno al conducto deferente y el borde externo a los vasos genitales. fosita inguinal interna. por encima de los vasos ilíacos. por fuera de los vasos epigástricos. por fuera de la arteria ilíaca. El nervio crural situado debajo de la fascia ilíaca. Se descubre así la cara posterior del músculo transverso y de la fascia transversalis. por fuera de la fosita inguinal externa y de los vasos espermáticos. 9. Los elementos del cordón espermático convergen hacia el anillo inguinal profundo. 2. La cintilla sólo se descubre después de la movilización del peritoneo. situado por fuera del anterior es menos marcado. delimitado por los vasos espermáticos por abajo y por dentro y la cintilla iliopúbica por arriba. se hunde el tejido celuloso del espacio de Retzius. conducto deferente. Las grapas deben evitarse absolutamente en esta zona. situada por fuera de los vasos epigástricos. fosita inguinal externa. entre este último y la saliente del conducto deferente. los vasos espermáticos describen un relieve oblicuo hacia arriba y hacia adentro en dirección al anillo inguinal profundo. prolongación de la fascia urogenital que se presenta como una hoja delgada de tejido conjuntivo. por encima de la cintilla iliopúbica. Los pliegues determinados por estos relieves constituyen puntos de referencia que es preciso saber reconocer perfectamente para acceder a esta región sin peligro (fig. La fosita inguinal interna o supravesical. el plano de disección se sitúa en el espacio subperitoneal. entre la cara posterior de los músculos rectos mayores y más abajo el pubis. Por fuera de los vasos epigástricos. ligamento umbilical lateral (arteria umbilical). Los demás elementos están dispuestos simétricamente a ambos lados de este relieve mediano. por delante. Éstos tienen una topografía variable y están a menudo ocultos bajo el tejido subperitoneal y la fascia muscular. El relieve aproximadamente transversal de la cintilla iliopúbica sólo se distingue en los pacientes delgados. El ligamento de Cooper tiene una dirección aproximadamente transversal (fig. corresponde a una zona de paso de nervios. Están envueltos por la vaina espermática. Lateralmente. En todos los casos. 16). 2. s 1 2 3 13 Vía de acceso quirúrgico posterior y vaina espermática según Stoppa 1. después de incidir el plano aponeurótico. vasos genitales. El resto fibroso de la arteria umbilical forma un pliegue saliente. 7]. La her7 . «como un tapiz sobre los escalones de una escalera» [6]. La hernia indirecta se presenta como un orificio de forma semilunar. pliegue de los vasos epigástricos. El conducto deferente. no es visible. 13) La incisión puede ser mediana subumbilical. Sobre la línea media. que sale del conducto inguinal para entrar en la pelvis cruzando la vena ilíaca externa. vaina espermática. vasos ilíacos. más que visualmente. situada entre el relieve de los vasos epigástricos y el pliegue umbilical lateral. 7. 8. y la vejiga y más abajo la próstata. 16). 4. El «triángulo del dolor» (fig.Técnicas quirúrgicas s Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105 Vía de acceso tradicional (fig.

5. y por abajo. vena femoral. vena femoral. 5. 17) hace referencia a las variaciones vasculares en esta región. el conducto deferente y los vasos espermáticos. 4. Vasos epigástricos. nervios. La oblicuidad del conducto inguinal y la disposición de través de sus dos orificios. anillo profundo y anillo superficial. Anatomía patológica ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LA FASCIA TRANSVERSALIS Vía extraperitoneal [3. Este autor muestra que los colgajos de fascia extraídos de pacientes con hernia son menos densos que los de individuos testigo y que la diferencia es mayor en los pacientes con hernia directa o bilateral que en caso de hernia indirecta. 2. vasos genitales. fascia transversalis. que se insertan en la ojiva púbica. por fuera o a la altura del paso de los vasos femorales. 9. por el cual pasan los vasos ilíacos externos. la contracción de estos dos músculos tira de sus tendones de terminación hacia abajo y hacia afuera y tiende a reducir la extensión de la zona débil inguinal. 1. m. disminución de la concentración de hidroxi- . El «círculo de la muerte» (fig. conducto deferente. que cruzan la rama iliopúbica por dentro. 1 4 2 5 b a 6 3 16 «Triángulo funesto» y «triángulo del dolor». Los análisis histológicos y bioquímicos realizados ponen de manifiesto diversas alteraciones del tejido conjuntivo: modificaciones del colágeno. 8 Read ha dedicado numerosos trabajos a este tema [14]. Este mecanismo complejo requiere la participación de varios elementos anatómicos. arteria femoral. el desprendimiento inicial se realiza a la altura del espacio de Retzius. Por último. Es imperfecto. ligamento de Cooper. De este modo. se ven por arriba los músculos oblicuos recubiertos por la fascia transversalis y los vasos epigástricos. comparado con el de un obturador fotográfico. y cuya lesión puede provocar una hemorragia [13]. 3. en particular a las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y vasos obturadores. crean una barrera pasiva mediante un efecto de válvula: la pared posterior se pega contra la pared anterior cuando aumenta la presión intraabdominal. a.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 En la región lateral. recto mayor. según Colborn y Skandalakis [13]. transverso. La contracción de los músculos transverso y músculo oblicuo menor tira del anillo inguinal profundo hacia arriba y hacia afuera. que delimitan el «triángulo funesto». 4. La contracción muscular tiende a acentuar este efecto al poner en tensión las aponeurosis. 6. 1. 6. 2. vasos genitales. Si la fascia es deficiente o el músculo oblicuo menor está poco desarrollado. se identifican en primer lugar los músculos rectos mayores. 8. 7] Los instrumentos ópticos se introducen por la línea media. nervios. La elevación del borde inferior del anillo inguinal profundo y el descenso del músculo oblicuo menor cierran la zona débil como un diafragma de cámara fotográfica (shutter mecanism de los anglosajones). «triángulo funesto». el nervio femorocutáneo y la rama crural del nervio genitocrural no siempre son visibles. Por fuera de los vasos espermáticos. En la región mediana. Fisiología 15 Vista laparoscópica previa movilización del peritoneo. ya que pueden quedar escondidos detrás de la fascia. el mecanismo de cierre se desestabiliza. a la altura del «triángulo del dolor». cruzada en su parte externa por los vasos ilíacos y por la anastomosis entre vasos epigástricos y vasos obturadores. la contracción del músculo cremáster tira del cordón espermático hacia el anillo inguinal profundo. 7. conducto deferente. Asimismo. según Colborn y Skandalakis [13]. 3. cuando se opera bajo anestesia local y el paciente puja o tose. nia crural se caracteriza por una fosita situada por dentro de la vena ilíaca externa. Vasos epigástricos. donde se impacta como si fuera un tapón. b. El nervio obturador cruza el borde inferior de la rama iliopúbica para atravesar el agujero obturador. «triángulo del dolor». y depende de la calidad de los elementos anatómicos. m. aumenta la oblicuidad del conducto inguinal y tiende a reducir la abertura del anillo inguinal profundo al poner en tensión su borde inferior. Por fuera de la sínfisis se puede seguir la rama iliopúbica con el ligamento de Cooper. s Los mecanismos que evitan la protrusión del saco visceral fuera del conducto inguinal son múltiples. a la vez pasivos y activos [15]. El borde inferior del músculo oblicuo menor desciende hacia la rama iliopúbica y tiende a cubrir por delante la zona de debilidad. El descenso del músculo oblicuo menor es bien visible en los pacientes musculosos.

Representan el 65 % de las hernias del hombre adulto en Europa [5]. En las hernias voluminosas antiguas. Por otra parte. 1. vasos obturadores. El peritoneo parietal de la fosa ilíaca puede deslizarse a través del orificio herniario. entre los lactantes. sobre todo de las hernias directas. Estos lipomas. Vasos ilíacos externos. Comprenden un saco peritoneal que se exterioriza por la fosita inguinal externa. constata que la fascia de las hernias directas es más extensible y elástica que la de individuos testigo. cordón espermático. la prevalencia de hernia inguinal. Puede sobrepasar el anillo inguinal superficial y llegar al escroto: hernia inguinoescrotal. En las hernias recientes. hernia directa. sobre todo directa o bilateral. son argumentos a favor de un uso más amplio de las prótesis. Se diferencian tres tipos. 2. también pueden intervenir anomalías congénitas del colágeno. B). El ensanchamiento del anillo puede invadir la pared posterior que entonces se destruye en mayor o menor grado. anomalías de las fibrillas al microscopio electrónico y reducción de la proliferación de los fibroblastos en cultivo. Entre los soldados veteranos tratados por Read. Las hernias son dos veces más frecuentes en los pacientes con aneurisma de la aorta que en los que padecen un síndrome de Leriche [14]. El saco suele ser más ancho que profundo. sobre todo en las mujeres. el saco es intrafunicular y corresponde a la persistencia del proceso vaginal. Pans [12]. por fuera de los vasos epigástricos. hernia crural. Así. según Colborn y Skandalakis [13]. 3. Su longitud es variable. redondeado como un bol. La mayoría de las veces. prolina. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores. al estudiar las características biomecánicas de la fascia transversalis y de la vaina de los músculos rectos. el anillo inguinal profundo está ensanchado y los vasos epigástricos se encuentran desplazados hacia atrás. Hernia indirecta. 4. 2. La vejiga también puede estar adherida a la parte interna del saco. DIFERENTES TIPOS DE HERNIA (fig. que comprende entonces un saco pequeño. no fumadores y con antecedentes familiares de hernia o hiperlaxitud ligamentaria [14]. En un estudio inmunohistológico que compara fragmentos de fascia transversalis y de vaina de los músculos rectos extraídos en intervenciones de Stoppa con fragmentos tomados de individuos testigo en autopsias o biopsias de órgano se pone de manifiesto un aumento del número de fibras conjuntivas aisladas (en vez de estar agrupadas) y una mayor desorganización de las redes de fibras colágenas en la fascia de las hernias directas [11]. Se desarrolla en «dedo de guante» dentro de la fascia cremastérica siguiendo el trayecto oblicuo del cordón espermático. El saco puede ser también extrafunicular y exteriorizarse por fuera de la fascia cremastérica. Pueden existir lipomas más o menos desarrollados alrededor del saco. que tienden a demostrar la existencia de una debilidad particular de la fascia en la génesis de las hernias. vasos epigástricos. 6. Hernias oblicuas externas o indirectas Son las más frecuentes. el cuello herniario es de calibre reducido y se encuentra a la altura del anillo inguinal profundo. Estas observaciones. 5. 18) s [8] A 5 B 18 Principales tipos de hernias inguinales (A. El tabaquismo es significativamente más frecuente en los pacientes con hernia. 1. vasos hipogástricos.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales 5 E – 40-105 1 2 1 2 6 3 4 3 4 17 «Círculo de la muerte». a menudo grandes fumadores. vasos ilíacos primitivos. El tabaco parece tener un papel determinante en las alteraciones del tejido conjuntivo [14]. pueden constituir la mayor parte de la hernia. 4. 3. a veces voluminosos. y corresponde a un afloja9 . era particularmente elevada. Se ha puesto de manifiesto una anomalía del metabolismo del colágeno en un grupo de nueve pacientes con hernia. por dentro de los vasos epigástricos. arrastrando consigo al colon adyacente: hernia por deslizamiento. arcada crural. las niñas con luxación congénita de cadera presentan cinco veces más hernias que las demás y los niños tres veces más [16]. Hernias directas Se exteriorizan por la fosita inguinal media. 5. Hernias inguinales Corresponden a la protrusión de un divertículo peritoneal a través de la zona de debilidad inguinal.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS Hernias crurales Son mucho más raras que las hernias inguinales y más frecuentes en el sexo femenino. Puede existir un aflojamiento difuso de la pared posterior que abarca toda la zona de debilidad inguinal. — Tipo IV: son las hernias recidivantes.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas miento extenso de la fascia transversalis a la altura de la fosita inguinal media. Es la hernia típica de los niños o los adultos jóvenes. 2000. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. — Tipo II: hernia indirecta con anillo inguinal ensanchado y deformado pero que no invade la pared posterior. salvo en la cara interna de la vena femoral [6]. cualquiera que sea su tipo. Se distinguen tres subgrupos: — tipo IIIa: todas las hernias directas. Una hernia crural puede estar asociada a una hernia inguinal. en «pantalón». La clasificación de Nyhus es la más utilizada [10]. y se exteriorizan en el ángulo interno del conducto inguinal. constituyendo una hernia mixta. Se distinguen cuatro subtipos: IVa: directas. Una hernia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento de la fascia transversalis por dentro de los vasos epigástricos.Appareil digestif. IVd: combinación de varios tipos. La pared es normal cuando se la palpa introduciendo un dedo en el saco herniario abierto. El saco indirecto se extiende de manera variable. 10 p. El saco se exterioriza a través del anillo crural. localizado por debajo de la fascia cribiforme. con cuello reducido. las hernias por deslizamiento y las hernias mixtas. Son excepcionales. hernia prevascular que puede ser voluminosa. — Tipo III: estas hernias implican una debilidad de la pared posterior. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. Hernias oblicuas internas Son hernias que se localizan a la altura de la fosita inguinal interna. A veces el saco se exterioriza por un orificio limitado y toma un aspecto diverticular. bilocular. El saco herniario puede ocupar toda la longitud del conducto inguinal sin llegar al escroto. Por lo general es pequeño. tous droits réservés). arrastrando vasos epigástricos en el desplazamiento. Las hernias situadas por fuera de la vaina vascular. donde se desarrollan las hernias crurales comunes. Esta vaina es normalmente muy ajustada alrededor de los vasos femorales. s Las demás variedades de hernia crural son excepcionales: hernia de Laugier exteriorizada a través del ligamento de Gimbernat. por lo que deben investigarse siempre. entre el psoas y la arteria iliofemoral. IVb: indirectas. que traduce su debilidad. — tipo IIIc: hernias crurales que implican una forma particular de deficiencia de la pared posterior. por dentro de la arteria umbilical. Asociaciones Las asociaciones de diferentes tipos de hernia son frecuentes en el adulto. Las hernias crurales salen del abdomen por la vaina exterior de los vasos femorales que prolonga la fascia transversalis en el muslo. Bibliografía 10 . También puede asociarse a un verdadero saco directo por dentro de los vasos epigástricos. son excepcionales. IVc: crurales. — tipo IIIb: hernias indirectas con un orificio herniario grande. — Tipo I: hernia indirecta con anillo inguinal profundo de tamaño y configuración normales. dilatado. entre ellos y la arcada crural distendida y levantada hacia adelante. Pasa por la cara anterior de los vasos femorales. Techniques chirurgicales . La pared posterior es sólida. que empuja los vasos epigástricos e invade la pared posterior. 40-105. Paris. como máximo hasta la mitad del conducto inguinal. Esta asociación se observa a menudo en las hernias extrafuniculares [6]. Existen varias clasificaciones. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E. por debajo de la arcada crural y por dentro de la vena femoral. cualquiera que sea su tamaño: protrusión de la hernia por dentro de los vasos epigástricos con una fascia transversalis débil. Este grupo comprende las hernias inguinoescrotales.

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