Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 40-105

E – 40-105

Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales
E Pélissier

Resumen. – Es indispensable poseer un conocimiento perfecto de la compleja anatomía de la ingle para comprender los mecanismos de formación de las hernias inguinales y aplicar las diferentes técnicas quirúrgicas disponibles. La frecuencia de las hernias inguinales está relacionada con la existencia de una zona débil de la pared situada entre el borde inferior de los músculos oblicuo menor y transverso y el ligamento de Cooper, cerrada solamente por la fascia transversalis. Todos los procedimientos de reparación herniaria tienen como objetivo paliar la deficiencia de la fascia transversalis.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción
En la especie humana, la ingle presenta una debilidad constitucional relacionada con la adopción de la posición de pie y, en el varón, con el paso del cordón espermático. En los mamíferos, el espacio entre el borde inferior de los músculos y el hueso ilíaco se reduce a una hendidura delgada. En el hombre, en cambio, el desarrollo de la posición de pie se acompaña de un estiramiento transversal y longitudinal de estos músculos, debido al ensanchamiento de la pelvis ósea y a la extensión del muslo con respecto a la pelvis. Como resultado de la dilaceración de las aponeurosis de terminación sólo persiste una fascia delgada, que es aún más débil en el sexo masculino debido al paso del cordón espermático, consecuencia de la migración del testículo [6]. Si bien la anatomía es única, los elementos anatómicos se presentan al cirujano de manera muy diferente según la vía de acceso quirúrgico elegida. Por lo tanto, se describirán sucesivamente la estructura anatómica de la pared y la diferente presentación de los elementos anatómicos según las vías de acceso anterior y posterior, tradicional y asistida por vídeo.
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Estructura anatómica de la ingle
El cordón espermático atraviesa la pared abdominal por una hendidura situada entre los diferentes planos parietales, el conducto inguinal (canalis inguinalis), que tiene una dirección oblicua de afuera adentro, de atrás adelante y de arriba abajo. La pared anterior de este conducto está formada por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y la pared poste-

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A

B

Edouard Pélissier : Membre de l’Académie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin des Tilleroyes, 25000 Besançon, France.

1 Corte anteroposterior del conducto inguinal. A. Concepción de Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso; 4. peritoneo; 5. fascia transversalis; 6. fascículo principal externo del m. cremáster; 7. vasos epigástricos; 8. arcada crural; 9. ligamento de Gimbernat; 10. ligamento de Cooper; 11. pectíneo. B. Concepción de Read [13]. 1. Fascia transversalis; 2. hoja anterior de la fascia transversalis; 3. hoja posterior de la fascia transversalis; 4. vasos epigástricos; 5. aponeurosis del m. transverso y hoja anterior de la fascia transversalis reunidas.

constituyendo el ligamento de Gimbernat. 5. s Plano musculofascial profundo B Está formado por la parte inferior del músculo transverso y su aponeurosis de terminación unida a la fascia transversalis [1. A la altura de la ingle. MARCO SÓLIDO DE LA INGLE (fig. El desarrollo del músculo oblicuo menor es muy variable (fig. la fascia ilíaca. s Músculo oblicuo mayor (M obliquus externus abdominis) 1. Su borde superior está delimitado por el oblicuo menor y su borde inferior por la arcada crural (fig. A. este músculo está representado por su aponeurosis de terminación. se adhiere a la fascia ilíaca en su parte externa y luego. recto mayor. según Fruchaud [6]. Vista anterior. Por dentro. por la terminación del músculo recto mayor (M rectus abdominis) sobre el pubis y por abajo. La parte carnosa del músculo sólo cubre completamente el conducto inguinal en el 2 % de los casos y en el 23 % cubre solamente la mitad superior [1].E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas rior por la aponeurosis del músculo transverso y la fascia transversalis. Cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor está en posición baja. B. m. en el 48 % de los casos se observan defectos en el músculo. las fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. m. PLANO MUSCULOAPONEURÓTICO Está constituido por los tres músculos laterales de la pared abdominal (fig. s 1 Músculo oblicuo menor (M obliquus internus abdominis) 2 4 A 5 Este músculo presenta una parte externa carnosa cuyas fibras inferiores se insertan en la fascia ilíaca. lámina delgada y ancha que se une por dentro a la hoja anterior de la vaina de los músculos 3 rectos (vagina M recti abdominis). oblicuo menor. 1. existe una zona de debilidad. ligamento de Cooper. m. 4. 2. frente a los vasos femorales. La extensión de este defecto es variable. Un poco por encima y por fuera de la espina del pubis. su aponeurosis de terminación se une a la vaina de los músculos rectos. Vista posterior. 1). se abren para formar los dos pilares del anillo inguinal superficial. 4. La presencia de defectos asociada a una inserción alta del músculo en el 36. en contacto con el fascículo principal externo del músculo cremáster y con el borde superior del cordón espermático. el orificio miopectíneo es pequeño y el plano de cobertura. Su borde inferior describe un arco que pasa a distancia de la cresta pectínea (fig. arcada de Douglas. Por otra parte. Músculo transverso del abdomen (M transversus abdominis) y fascia transversalis El músculo transverso está formado en su parte externa por fibras carnosas que se insertan en la fascia ilíaca y por fibras 2 Marco sólido de la ingle y agujero musculopectíneo. Resulta así una zona débil entre el marco sólido de la ingle y el borde inferior del músculo oblicuo menor: el orificio miopectíneo de Fruchaud (fig. 3 Plano musculoaponeurótico. transverso. 2) 1 2 3 4 Está constituido por fuera por el músculo psoasilíaco. 2. oblicuo menor. Por abajo.8 % de los casos compromete seriamente la eficacia de la barrera muscular [1]. en el 20 % de los casos puede llegar más allá del conducto inguinal [1]. 2) [6]. cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor tiene una posición más o menos alta. 3. ocupados por grasa [1]. aponeurosis del m. oblicuo mayor. sus fibras se curvan hacia adentro para formar la arcada crural. cubierta por el ligamento de Cooper [6]. 2 . sólido. por dentro. Las fibras más internas se curvan hacia adentro y hacia atrás y se insertan en la cresta pectínea. En cambio. más finas y separadas. 3. 4). 3). 4. por la cresta pectínea. M. 6]. oblicuo mayor. M. formado a su vez por los músculos psoas (musculus [M] psoas major) e ilíaco (M iliacus) recubiertos por una aponeurosis resistente. 3). fascia ilíaca.

los tendones de los músculos oblicuo menor y transverso están separados por un espacio celuloso y el músculo oblicuo menor cubre al transverso (fig. oblicuo menor. de alrededor de 2 cm de largo. Cubre solamente la mitad de la pared posterior en el 67 % de los casos y el cuarto en el 20 %. Debido a esta disposición particular de los músculos. Discurren dentro de la vaina vascular que prolonga la fascia transversalis y están rodeados de tejido celuloso en continuidad con el tejido subperitoneal. según Fruchaud [6]. m. A. Zona de debilidad inguinal (fig. pasando por detrás de la fascia transversalis. extendiéndose de la fascia ilíaca por fuera a la terminación del músculo recto mayor por dentro. 6]. 8) Los vasos iliofemorales atraviesan el orificio miopectíneo en su parte externa. por el medio a la vaina de los vasos femorales y por fuera a la fascia ilíaca (fig. El músculo y la fascia pueden estar separados en el vientre. luego se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro. y a ramas anastomóticas con los vasos obturadores que cruzan el ligamento de Cooper. Los vasos circunflejos ilíacos profundos y los vasos epigástricos nacen en los vasos iliofemorales. Los vasos epigástricos describen inicialmente una curva de concavidad superior. 6) [6]. 10). para penetrar en la vaina de los músculos rectos a la altura de la arcada de Douglas. 5) Es una zona de forma oval. arcada crural. Esta última es un engrosamiento de la fascia. 3 . Los vasos femorales están rodeados por una vaina vascular en continuidad con la fascia transversalis. La fascia transversalis corresponde a la hoja que cubre la cara profunda. que en realidad corresponde simplemente a la unión de las fibras de terminación inferior de la aponeurosis del músculo transverso y la cintilla iliopúbica. Zona de debilidad crural (fig. 5) [1. el transverso está recubierto por una fascia sobre sus dos caras. aproximadamente paralela a la arcada crural. El conducto crural corresponde al espacio situado entre el borde interno de la vena femoral y la vaina vascular. 6]. ligamento de Henle. transverso. opuesta a la del cordón espermático. que contiene tejido conjuntivo y vasos linfáticos. su borde superior corresponde al borde inferior de la aponeurosis del músculo transverso y su borde inferior a la cintilla iliopúbica (ligamento inguinal) (figs. Defectos en el músculo oblicuo menor. el ligamento de Cooper por detrás y la cintilla iliopúbica por delante. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición baja recubriendo completamente la fascia transversalis. 6. que se dirigen al cordón espermático (fig. 8). sólo cubre la mitad de la región en el 67 % de los casos (fig. El extremo externo está formado por la unión en ángulo agudo del borde inferior del músculo transverso y de la cintilla iliopúbica. Está situado en un plano más profundo que el músculo oblicuo menor (fig. m. 2. mide entre 8 y 27 mm transversalmente y entre 9 y 19 mm en sentido sagital [1]. y la zona de debilidad interna. 1 2 3 4 5 6 7 5 Zona débil inguinal. Este orificio conduce al conducto crural y permite el paso de las hernias crurales del abdomen hacia el muslo. 3. localización de las hernias indirectas. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición alta descubriendo la fascia transversalis. El borde inferior del músculo transverso sólo llega al borde superior del conducto inguinal en el 14 % de los casos. el plano musculofascial profundo presenta dos zonas de debilidad limitadas por zonas de refuerzo [4. Aponeurosis del m. 5. Dan origen a los vasos funiculares. las fibras inferiores y externas se unen por dentro al ligamento de Cooper. en forma de cinta delgada y angosta. La mayoría de las veces no existe el tendón conjunto. A lo ancho. 8) Es un orificio aproximadamente triangular. localización de las hernias directas [6]. 7) [1]. cintilla iliopúbica. 4. fascia transversalis. 3). La inserción inferior de la fascia transversalis sigue el esquema siguiente: las fibras más internas se pierden en la vaina del músculo recto y en el borde superior del pubis. Los primeros se dirigen hacia afuera y penetran rápidamente debajo de la fascia ilíaca. de la cual es la prolongación en el muslo. El extremo interno de la zona de debilidad inguinal es redondeado por dentro a la altura del ligamento de Henle. pero en la aponeurosis son indisociables [1]. El anillo crural corresponde a la base del conducto. que pasa por la cara anterior de los vasos femorales. a la altura de la cintilla iliopúbica. 5. C.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105 A B C 4 Variaciones de la terminación del músculo oblicuo menor. Es un espacio virtual cónico con vértice inferior. 1. situado entre el borde interno de la vena femoral por fuera. 7. La zona de debilidad inguinal abarca el anillo inguinal profundo. según Anson et al [1]. oblicuo mayor. PLANO VASCULAR (fig. Como los demás músculos. 6. aponeuróticas que se unen a la vaina de los músculos rectos. B.

el conducto deferente y el ligamento de Cloquet. el conducto deferente y los vasos espermáticos. situado por detrás de la fascia transversalis (fig. divergen. 2. Según Fruchaud. dado que esta hoja posterior corresponde a la lámina perivascular de Fruchaud. El espacio de Bogros (espacio retroinguinal) está comprendido entre la fascia transversalis por delante y el peritoneo por detrás. en el borde externo de la vejiga. A B [1] C 7 Variaciones de la terminación del m. mientras que los vasos espermáticos se dirigen hacia arriba y hacia afuera en dirección al riñón (figs. se prolonga hacia las láminas vasculares pélvicas. 3. Estos elementos. en continuidad con la lámina conjuntiva de los vasos espermáticos. Contiene los vasos espermáticos. sigue el trayecto de los vasos epigástricos y forma el límite interno del anillo inguinal profundo. 16]. 1) [3. En el espacio subperitoneal. recubre bien los vasos ilíacos externos y permite evitar la adherencia de una prótesis a los vasos [16]. el vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los bordes laterales al conducto deferente y a los vasos espermáticos. emanación del músculo oblicuo menor. El espacio de Retzius (espacio retropúbico) tiene forma de triángulo. La lámina conjuntiva se extiende por dentro sobre el resto de la arteria umbilical y se fusiona con la aponeurosis umbilicoprevesical. m. . Está situado entre el pubis y la cara posterior de los músculos rectos por delante y entre la fascia umbilicoprevesical y la cara anterior de la vejiga por detrás. entre las cuales discurren los vasos epigástricos (fig.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas 1 2 3 6 7 4 8 5 9 6 Vista posterior que muestra la continuidad de la fascia transversalis con la vaina de los vasos femorales. está limitado por fuera por la fascia ilíaca. Por abajo. consideran que la fascia transversalis está formada por dos hojas: una hoja anterior membranosa y una hoja posterior de tejido celuloso. 8. El conjunto forma la fascia cremastérica. por detrás. arcada crural. 6. emanación del músculo transverso. 13. están envueltos por la fascia espermática interna. m. la vaina espermática. ligamento de Cooper. 13]. 15). por delante. Los espacios de Bogros y de Retzius se pueden poner en comunicación fácilmente rompiendo algunos tractos conjuntivos. rodeados de tejido celuloso laxo. Sobre esta vaina fibrosa se insertan el fascículo principal externo del músculo cremáster. corresponde al ligamento de Hesselbach. Se puede considerar que se trata de una diferencia de interpretación de una misma realidad anatómica. 9. transverso y fascia transversalis. los vasos están rodeados por una lámina conjuntiva gruesa [6]. vasos femorales. Se encuentra en continuidad con la grasa del espacio pararrenal. Esta lámina tiene una forma más o menos triangular. y el fascículo accesorio profundo. 1. anillo inguinal profundo. retomando la descripción inicial de Cooper. psoasilíaco. 1) correspondiente al espacio subperitoneal. el conducto deferente se dirige hacia abajo y hacia adentro en dirección a las vesículas seminales. 4. según Fruchaud [6]. de la cual está separado por una capa de tejido celuloso (fig. Su borde superior externo. resto fibroso del proceso vaginal peritoneal. Se forma a la altura del anillo inguinal profundo y desciende hacia el escroto. oblicuo mayor. prolongación pélvica de la fascia urogenital [16]. Según Stoppa. Esta vaina tiene una forma más o menos triangular. m. Ésta es una hoja conjuntiva delgada en continuidad con la fascia transversalis. Aponeurosis del m. Contiene una red venosa cuyos elementos discurren por la cara profunda de la pared [2]. del cual es una prolongación inferior [9. 9). 7. El conjunto está envuelto por una vaina conjuntiva. bastante grueso. el vértice corresponde al ombligo y los bordes laterales a las arterias umbilicales. transverso. de la cual es una evaginación [6]. 10) El peritoneo parietal recubre la cara profunda de la pared abdominal. CORDÓN ESPERMÁTICO (fig. 5. Algunos autores americanos contemporáneos. 6]. salvo en la cara profunda del músculo transverso y en el contorno inmediato del anillo inguinal profundo [4. los elementos constitutivos del cordón espermático. según Anson et al 4 . que constituye un refuerzo profundo de la zona de debilidad inguinal. oblicuo menor. PLANO PERITONEAL Y ESPACIO SUBPERITONEAL Este tejido celuloso facilita la disección entre el peritoneo y la fascia. cintilla iliopúbica.

6. fascículo principal externo del m. arteria epigástrica. da origen a una rama que se dirige al glúteo y se divide en dos ramas. transverso. 3. 5 . fascia transversalis. discurre en la pelvis por debajo de los vasos ilíacos externos y se dirige hacia el agujero obturador. m. Se aleja del conducto inguinal a la altura del anillo inguinal superficial para inervar los tegumentos de la región crural del pubis y del escroto. un poco más abajo. para inervar los tegumentos de la cara anteroexterna del muslo. arteria espermática. 3. 2. 5. 5. desciende por detrás y luego por dentro del músculo psoas. M. vasos femorales. 2. según Fruchaud [6]. Estos dos nervios están ampliamente anastomosados y las ramas genitales se confunden a menudo en una sola. La rama abdominal discurre entre los músculos transverso y oblicuo menor y se anastomosa con los últimos nervios intercostales. 3. de la cual se encuentra a una distancia de 1 a 4. cremáster.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales NERVIOS (fig. conducto deferente. vaina de los vasos femorales y conducto crural. 5. y pasa a ser superficial un poco por abajo y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. 8. sigue por el lado externo de la arteria ilíaca externa y se divide en dos ramas. Cruza los vasos espermáticos y el uréter. a 5 cm en promedio (3-7. 6. conducto deferente. debajo de la fascia ilíaca. cintilla iliopúbica. 10. desciende por debajo de la fascia ilíaca y llega al muslo pasando por debajo de la arcada crural. La rama genital sigue el trayecto de los vasos espermáticos. La flecha indica el conducto crural. emerge del surco formado por los músculos psoas e ilíaco. vasos circunflejos ilíacos profundos. por fuera de la arteria femoral. 4. Fascia ilíaca. Nace en L1 entre los dos fascículos del psoas. vasos epigástricos. m. vasos epigástricos.5 cm) de la espina ilíaca anterosuperior [3]. 1. fascia ilíaca. fascia transversalis. 6. arteria funicular. 4.5 cm [3]. s Nervio crural (N femoralis) 4 Nace en L2-L3-L4. m. 7. Nervio obturador (N obturatorius) Nace en L2-L3-L4. 1. paralela al cordón espermático y muy cerca de él. La rama crural acompaña a la arteria iliofemoral e inerva los tegumentos del triángulo de Scarpa. m. oblicuo mayor. 11) E – 40-105 1 2 3 4 5 6 7 8 Las ramas del plexo lumbar atraviesan la región inguinal para llegar al muslo. s Nervio abdominogenital mayor (nervus [N] iliohypogastricus) 8 Plano vascular. atraviesa el anillo inguinal profundo y sigue el borde inferior del cordón espermático. s Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis) 4 1 2 5 6 3 Está ausente en el 25 % de los casos [4]. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores. La rama genital atraviesa el músculo oblicuo menor cerca de la espina ilíaca anterosuperior y discurre por la cara profunda del músculo oblicuo mayor. inerva el músculo cremáster y los tegumentos del escroto. Sigue un trayecto paralelo al precedente. emerge del psoas en su borde externo. vena espermática. 7. recto mayor. Discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por debajo de la fascia ilíaca. transverso. emerge en el borde externo del psoas a la altura del disco L1-L2 y se dirige hacia abajo y hacia afuera. 4. s 10 Constitución del cordón espermático. vaina de los vasos femorales. Nervio genitocrural (N genitofemoralis) 1 2 3 5 6 7 8 9 10 Nace en L2 y atraviesa el psoas. vasos obturadores. 8. s Nervio femorocutáneo (N cutaneus femoralis lateralis) 7 8 9 Nace en L2. 9. fascia espermática interna. vaina de los vasos epigástricos. 2. s 9 Vaina de los vasos epigástricos. 7. según Fruchaud [6] . según Fruchaud [6]. discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por la cara anterior del músculo ilíaco. M. cruzando la cara anterior del músculo cuadrado lumbar. 9. Atraviesa el músculo transverso a 3 o 4 cm del borde externo del músculo cuadrado lumbar [4]. oblicuo menor. 8. 1. del cual emerge a la altura del disco L3-L4 [4]. oblicuo menor.

En la mayoría de los casos. Las líneas de elasticidad de la dermis de Dupuytren y Langer tienen una dirección más horizontal. . 1. 3. m. 7. abdominogenital mayor. Al apartar la hoja inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. rama genital del n. abdominogenital mayor. oblicuo mayor. genitocrural. 3. de aspecto blanco nacarado. oblicuo menor. rama crural del n. Los vasos epigástricos que forman el límite interno del anillo inguinal profundo son más o menos visibles por debajo de la fascia transversalis. que se extiende del pedículo epigástrico al cordón. que describe un arco por encima del cordón espermático. se descubre el músculo transverso y la fascia transversalis. Por debajo del pliegue inguinal se encuentra la fascia cribiforme. sigue un trayecto paralelo. La línea que une las espinas ilíaca y púbica corresponde aproximadamente a la dirección del conducto inguinal. ya sea por vía transperitoneal o por vía extraperitoneal. La rama genital del nervio genitocrural emerge del anillo inguinal profundo y sigue el borde posteroinferior del cordón. 2. 6. 12) Plano musculofascial profundo La vía de acceso anterior por una incisión inguinal es la más frecuente. s Aponeurosis del músculo oblicuo mayor Espacio subperitoneal Es el primer plano resistente que se descubre. La calidad de esta zona se aprecia mejor bajo anestesia local. cintilla iliopúbica. rama genital del n. 5. genitocrural. constituido por fibras oblicuas hacia abajo y hacia adentro. los relieves de la espina ilíaca anterosuperior y de la espina del pubis. se descubren los vasos iliofemorales que cruzan la rama iliopúbica y las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y obturadores. Desplazando el músculo oblicuo menor. arcada crural. más palpables que visibles. cuyos orificios permiten el paso de los vasos. s Planos cutáneo y subcutáneo El revestimiento cutáneo comprende varios puntos de referencia anatómicos: el pliegue de la ingle que marca la separación entre el abdomen y el muslo. cordón está rodeado por elementos nerviosos sensitivos: la rama genital del nervio abdominogenital mayor discurre entre los dos músculos oblicuos. 1. 4. se descubre el músculo oblicuo menor. s 11 Nervios de la región inguinocrural. Siguiendo el trayecto de este último de adentro afuera. se descubre la arcada crural. Esta zona de debilidad es más o menos extensa según el desarrollo de los músculos. El 6 Se puede acceder a la cara profunda de la pared inguinal en cirugía abierta o asistida por vídeo. aponeurosis del m. solicitando al paciente que puje o tosa. genitocrural.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales 1 Técnicas quirúrgicas 1 2 2 3 3 4 5 6 4 5 3 7 12 Vía de acceso quirúrgico anterior. 2. s Plano del músculo oblicuo menor y del cordón espermático La incisión de la fascia transversalis da acceso al espacio de Bogros. rama genital del n. que hay que tener cuidado de no lesionar. s Está constituido por el músculo transverso y la fascia transversalis en continuidad. se puede explorar el sitio de exteriorización de las hernias crurales por dentro de la vena femoral. el tendón conjunto no existe. 4. Sus dos pilares delimitan el anillo inguinal superficial. n. N. n. La disección es fácil por dentro de los vasos epigástricos y permite descubrir el ligamento de Cooper. el músculo transverso está oculto por el músculo oblicuo menor. femorocutáneo. La disección del músculo cremáster y la tracción del cordón permiten el acceso al pedículo funicular. Levantando la hoja aponeurótica inferior en posición anatómica y separando la fascia cribiforme. ACCESO POSTERIOR La incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor abre el conducto inguinal. M. transverso. Anatomía quirúrgica ACCESO ANTERIOR (fig. Por debajo de la hoja superior reclinada hacia arriba. genitocrural. luego atraviesa la aponeurosis del músculo oblicuo mayor a la altura del anillo inguinal superficial. por delante y por fuera del cordón. cuando existe. un poco por encima y por dentro de la espina del pubis. 5. La rama genital del nervio abdominogenital menor. El plano subcutáneo está formado por tejido adiposo y por la fascia de Scarpa por la cual discurren los vasos subcutáneos.

se hunde el tejido celuloso del espacio de Retzius. está situada entre el pliegue umbilical lateral y el pliegue de los vasos epigástricos. situada entre el pliegue umbilical medio y el lateral. 8. prolongación de la fascia urogenital que se presenta como una hoja delgada de tejido conjuntivo. La fosita inguinal externa. Este triángulo es atravesado por los vasos ilíacos y la rama genital del nervio genitocrural. 14) [3. entre la cara posterior de los músculos rectos mayores y más abajo el pubis. La her7 . Están envueltos por la vaina espermática. situado por fuera del anterior es menos marcado. 9. Los demás elementos están dispuestos simétricamente a ambos lados de este relieve mediano. después de incidir el plano aponeurótico. vasos genitales. pasa por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. vaina espermática. El resto fibroso de la arteria umbilical forma un pliegue saliente. y la vejiga y más abajo la próstata. 7. ligamento umbilical lateral (arteria umbilical). 3. situado por fuera de los vasos epigástricos. 4. El «triángulo del dolor» (fig. más que visualmente. pliegue de los vasos epigástricos. La hernia directa se presenta como una depresión más o menos profunda.Técnicas quirúrgicas s Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105 Vía de acceso tradicional (fig. El riesgo de lesión vascular es responsable de esta denominación [13]. El relieve aproximadamente transversal de la cintilla iliopúbica sólo se distingue en los pacientes delgados. La fosita inguinal media. Vasos genitales. por fuera de los vasos epigástricos. luego más abajo la rama iliopúbica. conducto deferente. 16). corresponde a una zona de paso de nervios. 1. 6. los vasos ilíacos y el músculo psoas. la disección se continúa hacia el espacio de Borgos. no se abre el peritoneo. no es visible. Éstos tienen una topografía variable y están a menudo ocultos bajo el tejido subperitoneal y la fascia muscular. por fuera de la arteria ilíaca. La cintilla sólo se descubre después de la movilización del peritoneo. «como un tapiz sobre los escalones de una escalera» [6]. entre este último y la saliente del conducto deferente. El nervio femorocutáneo. 13) La incisión puede ser mediana subumbilical. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vía laparoscópica transperitoneal El peritoneo parietal recubre el fondo de la depresión peritoneal de la ingle y se moldea sobre los elementos anatómicos. Las grapas deben evitarse absolutamente en esta zona. La fosita inguinal interna o supravesical. fosita inguinal interna. Los pliegues determinados por estos relieves constituyen puntos de referencia que es preciso saber reconocer perfectamente para acceder a esta región sin peligro (fig. La hernia indirecta se presenta como un orificio de forma semilunar. limitado por abajo por la cintilla iliopúbica. El ligamento de Cooper tiene una dirección aproximadamente transversal (fig. 3. situada entre el relieve de los vasos epigástricos y el pliegue umbilical lateral. s 1 2 3 13 Vía de acceso quirúrgico posterior y vaina espermática según Stoppa 1. Se descubre así la cara posterior del músculo transverso y de la fascia transversalis. Los elementos del cordón espermático convergen hacia el anillo inguinal profundo. Esta vaina tiene aproximadamente la forma de un triángulo subtendido por los elementos del cordón espermático: el vértice corresponde al anillo inguinal profundo. 2. por fuera de la fosita inguinal externa y de los vasos espermáticos. localización de las hernias directas. por encima de los vasos ilíacos. el plano de disección se sitúa en el espacio subperitoneal. situado por fuera del anterior: el ligamento umbilical lateral. go si se utilizan grapas en esta zona. Por fuera de los vasos epigástricos. Ligamento umbilical medio (uraco). Los cirujanos laparoscopistas han dado el nombre de «triángulo funesto» a la zona triangular cuyo vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los lados al conducto deferente por dentro y a los vasos espermáticos por fuera (fig. Se percibe por contacto. Sobre la línea media. 10. El nervio crural situado debajo de la fascia ilíaca. por detrás. El conducto deferente. con el consiguiente ries- 14 Ligamentos y fositas peritoneales. situada por fuera de los vasos epigástricos. [16] . separando las dos fositas inguinales externa y media. En todos los casos. es la localización de las raras hernias oblicuas internas. conducto deferente. en la base del pliegue umbilical lateral. 7]. 15). 2. La rama crural del nervio genitocrural se encuentra cerca de los vasos espermáticos. por delante. el borde interno al conducto deferente y el borde externo a los vasos genitales. por encima de la cintilla iliopúbica. 5. Se extiende lateralmente hacia la fosa ilíaca y recubre los vasos ilíacos externos. fosita inguinal externa. los vasos espermáticos describen un relieve oblicuo hacia arriba y hacia adentro en dirección al anillo inguinal profundo. La saliente del uraco configura un pliegue mediano entre la vejiga y el ombligo que se angosta de abajo arriba: el ligamento umbilical medio. corresponde al anillo inguinal profundo y da lugar a las hernias indirectas. 16). Estos tres relieves delimitan tres fositas. Los vasos epigástricos que nacen en los vasos ilíacos suben por la cara posterior del músculo transverso y luego del músculo recto mayor. vasos ilíacos. que sale del conducto inguinal para entrar en la pelvis cruzando la vena ilíaca externa. El pliegue de los vasos epigástricos. Hay que tener en cuenta el paso de nervios por debajo o a través de la cintilla iliopúbica. de tipo Pfannenstiel o lateral. anillo inguinal profundo. crea un pliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentro poco marcado. fosita inguinal media. delimitado por los vasos espermáticos por abajo y por dentro y la cintilla iliopúbica por arriba. Lateralmente. más lateral. En la base del pliegue de los vasos epigástricos. se distingue el relieve de los vasos ilíacos externos con dirección ligeramente oblicua hacia abajo y hacia afuera. casi sagital.

«triángulo del dolor». 3. vasos genitales. 8 Read ha dedicado numerosos trabajos a este tema [14]. cruzada en su parte externa por los vasos ilíacos y por la anastomosis entre vasos epigástricos y vasos obturadores. La contracción muscular tiende a acentuar este efecto al poner en tensión las aponeurosis. arteria femoral. y por abajo. según Colborn y Skandalakis [13]. conducto deferente. b. el conducto deferente y los vasos espermáticos. conducto deferente. a. s Los mecanismos que evitan la protrusión del saco visceral fuera del conducto inguinal son múltiples. según Colborn y Skandalakis [13]. Este autor muestra que los colgajos de fascia extraídos de pacientes con hernia son menos densos que los de individuos testigo y que la diferencia es mayor en los pacientes con hernia directa o bilateral que en caso de hernia indirecta. 1. Vasos epigástricos. ya que pueden quedar escondidos detrás de la fascia. 1 4 2 5 b a 6 3 16 «Triángulo funesto» y «triángulo del dolor». 6. fascia transversalis. 6. disminución de la concentración de hidroxi- . 2. vasos genitales. el mecanismo de cierre se desestabiliza. la contracción del músculo cremáster tira del cordón espermático hacia el anillo inguinal profundo. 8. «triángulo funesto». 4. Este mecanismo complejo requiere la participación de varios elementos anatómicos. Por último. Anatomía patológica ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LA FASCIA TRANSVERSALIS Vía extraperitoneal [3. La contracción de los músculos transverso y músculo oblicuo menor tira del anillo inguinal profundo hacia arriba y hacia afuera. 5. nervios. El «círculo de la muerte» (fig. por el cual pasan los vasos ilíacos externos. recto mayor. La elevación del borde inferior del anillo inguinal profundo y el descenso del músculo oblicuo menor cierran la zona débil como un diafragma de cámara fotográfica (shutter mecanism de los anglosajones). a la vez pasivos y activos [15]. Asimismo. Es imperfecto. Si la fascia es deficiente o el músculo oblicuo menor está poco desarrollado. m. vena femoral. 3. vena femoral. 2. crean una barrera pasiva mediante un efecto de válvula: la pared posterior se pega contra la pared anterior cuando aumenta la presión intraabdominal. 17) hace referencia a las variaciones vasculares en esta región. en particular a las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y vasos obturadores. comparado con el de un obturador fotográfico. se ven por arriba los músculos oblicuos recubiertos por la fascia transversalis y los vasos epigástricos. Vasos epigástricos. que se insertan en la ojiva púbica. el nervio femorocutáneo y la rama crural del nervio genitocrural no siempre son visibles. El nervio obturador cruza el borde inferior de la rama iliopúbica para atravesar el agujero obturador. el desprendimiento inicial se realiza a la altura del espacio de Retzius. nia crural se caracteriza por una fosita situada por dentro de la vena ilíaca externa. nervios. Fisiología 15 Vista laparoscópica previa movilización del peritoneo. La oblicuidad del conducto inguinal y la disposición de través de sus dos orificios. 7] Los instrumentos ópticos se introducen por la línea media. anillo profundo y anillo superficial. la contracción de estos dos músculos tira de sus tendones de terminación hacia abajo y hacia afuera y tiende a reducir la extensión de la zona débil inguinal. cuando se opera bajo anestesia local y el paciente puja o tose. por fuera o a la altura del paso de los vasos femorales. De este modo. donde se impacta como si fuera un tapón. Los análisis histológicos y bioquímicos realizados ponen de manifiesto diversas alteraciones del tejido conjuntivo: modificaciones del colágeno. a la altura del «triángulo del dolor». 1.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 En la región lateral. 4. y depende de la calidad de los elementos anatómicos. Por fuera de los vasos espermáticos. que delimitan el «triángulo funesto». El descenso del músculo oblicuo menor es bien visible en los pacientes musculosos. 9. se identifican en primer lugar los músculos rectos mayores. En la región mediana. m. y cuya lesión puede provocar una hemorragia [13]. El borde inferior del músculo oblicuo menor desciende hacia la rama iliopúbica y tiende a cubrir por delante la zona de debilidad. transverso. Por fuera de la sínfisis se puede seguir la rama iliopúbica con el ligamento de Cooper. aumenta la oblicuidad del conducto inguinal y tiende a reducir la abertura del anillo inguinal profundo al poner en tensión su borde inferior. ligamento de Cooper. 5. que cruzan la rama iliopúbica por dentro. 7.

hernia directa. 5. Se diferencian tres tipos. que comprende entonces un saco pequeño. Se ha puesto de manifiesto una anomalía del metabolismo del colágeno en un grupo de nueve pacientes con hernia. 4. arcada crural. El ensanchamiento del anillo puede invadir la pared posterior que entonces se destruye en mayor o menor grado. 3. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores. La mayoría de las veces. Hernias oblicuas externas o indirectas Son las más frecuentes. por dentro de los vasos epigástricos. 18) s [8] A 5 B 18 Principales tipos de hernias inguinales (A. a menudo grandes fumadores. también pueden intervenir anomalías congénitas del colágeno. el cuello herniario es de calibre reducido y se encuentra a la altura del anillo inguinal profundo. Así. las niñas con luxación congénita de cadera presentan cinco veces más hernias que las demás y los niños tres veces más [16]. Comprenden un saco peritoneal que se exterioriza por la fosita inguinal externa. Las hernias son dos veces más frecuentes en los pacientes con aneurisma de la aorta que en los que padecen un síndrome de Leriche [14]. anomalías de las fibrillas al microscopio electrónico y reducción de la proliferación de los fibroblastos en cultivo. Estos lipomas. El saco puede ser también extrafunicular y exteriorizarse por fuera de la fascia cremastérica. pueden constituir la mayor parte de la hernia. el saco es intrafunicular y corresponde a la persistencia del proceso vaginal. El tabaco parece tener un papel determinante en las alteraciones del tejido conjuntivo [14]. Hernia indirecta. El saco suele ser más ancho que profundo. El peritoneo parietal de la fosa ilíaca puede deslizarse a través del orificio herniario. el anillo inguinal profundo está ensanchado y los vasos epigástricos se encuentran desplazados hacia atrás. Pans [12]. 2. 1. sobre todo en las mujeres. 5. Representan el 65 % de las hernias del hombre adulto en Europa [5]. vasos hipogástricos. En las hernias voluminosas antiguas. era particularmente elevada. Puede sobrepasar el anillo inguinal superficial y llegar al escroto: hernia inguinoescrotal. son argumentos a favor de un uso más amplio de las prótesis. prolina. constata que la fascia de las hernias directas es más extensible y elástica que la de individuos testigo. En las hernias recientes. Hernias directas Se exteriorizan por la fosita inguinal media. vasos epigástricos. El tabaquismo es significativamente más frecuente en los pacientes con hernia. a veces voluminosos. por fuera de los vasos epigástricos.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales 5 E – 40-105 1 2 1 2 6 3 4 3 4 17 «Círculo de la muerte». y corresponde a un afloja9 . entre los lactantes. sobre todo de las hernias directas. sobre todo directa o bilateral. Pueden existir lipomas más o menos desarrollados alrededor del saco. 6. 1. 4. la prevalencia de hernia inguinal. Hernias inguinales Corresponden a la protrusión de un divertículo peritoneal a través de la zona de debilidad inguinal. al estudiar las características biomecánicas de la fascia transversalis y de la vaina de los músculos rectos. 2. 3. cordón espermático. no fumadores y con antecedentes familiares de hernia o hiperlaxitud ligamentaria [14]. Vasos ilíacos externos. vasos obturadores. Entre los soldados veteranos tratados por Read. arrastrando consigo al colon adyacente: hernia por deslizamiento. según Colborn y Skandalakis [13]. Su longitud es variable. B). redondeado como un bol. DIFERENTES TIPOS DE HERNIA (fig. La vejiga también puede estar adherida a la parte interna del saco. En un estudio inmunohistológico que compara fragmentos de fascia transversalis y de vaina de los músculos rectos extraídos en intervenciones de Stoppa con fragmentos tomados de individuos testigo en autopsias o biopsias de órgano se pone de manifiesto un aumento del número de fibras conjuntivas aisladas (en vez de estar agrupadas) y una mayor desorganización de las redes de fibras colágenas en la fascia de las hernias directas [11]. Estas observaciones. vasos ilíacos primitivos. Se desarrolla en «dedo de guante» dentro de la fascia cremastérica siguiendo el trayecto oblicuo del cordón espermático. Por otra parte. hernia crural. que tienden a demostrar la existencia de una debilidad particular de la fascia en la génesis de las hernias.

por debajo de la arcada crural y por dentro de la vena femoral. Pasa por la cara anterior de los vasos femorales. Se distinguen tres subgrupos: — tipo IIIa: todas las hernias directas. Son excepcionales. Una hernia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento de la fascia transversalis por dentro de los vasos epigástricos. — tipo IIIc: hernias crurales que implican una forma particular de deficiencia de la pared posterior. Este grupo comprende las hernias inguinoescrotales. tous droits réservés). — Tipo IV: son las hernias recidivantes. Paris. entre ellos y la arcada crural distendida y levantada hacia adelante. que empuja los vasos epigástricos e invade la pared posterior. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E. entre el psoas y la arteria iliofemoral.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas miento extenso de la fascia transversalis a la altura de la fosita inguinal media. — Tipo II: hernia indirecta con anillo inguinal ensanchado y deformado pero que no invade la pared posterior. con cuello reducido. Bibliografía 10 . Asociaciones Las asociaciones de diferentes tipos de hernia son frecuentes en el adulto. — tipo IIIb: hernias indirectas con un orificio herniario grande. 2000. IVc: crurales. Por lo general es pequeño. También puede asociarse a un verdadero saco directo por dentro de los vasos epigástricos. Las hernias situadas por fuera de la vaina vascular. Hernias oblicuas internas Son hernias que se localizan a la altura de la fosita inguinal interna. La pared es normal cuando se la palpa introduciendo un dedo en el saco herniario abierto. cualquiera que sea su tamaño: protrusión de la hernia por dentro de los vasos epigástricos con una fascia transversalis débil. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. por lo que deben investigarse siempre. IVd: combinación de varios tipos. Las hernias crurales salen del abdomen por la vaina exterior de los vasos femorales que prolonga la fascia transversalis en el muslo. El saco herniario puede ocupar toda la longitud del conducto inguinal sin llegar al escroto. Una hernia crural puede estar asociada a una hernia inguinal. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS Hernias crurales Son mucho más raras que las hernias inguinales y más frecuentes en el sexo femenino. IVb: indirectas. — Tipo I: hernia indirecta con anillo inguinal profundo de tamaño y configuración normales. y se exteriorizan en el ángulo interno del conducto inguinal. en «pantalón». El saco se exterioriza a través del anillo crural. salvo en la cara interna de la vena femoral [6]. cualquiera que sea su tipo. como máximo hasta la mitad del conducto inguinal. las hernias por deslizamiento y las hernias mixtas. constituyendo una hernia mixta. 40-105. s Las demás variedades de hernia crural son excepcionales: hernia de Laugier exteriorizada a través del ligamento de Gimbernat. bilocular. arrastrando vasos epigástricos en el desplazamiento. A veces el saco se exterioriza por un orificio limitado y toma un aspecto diverticular. La pared posterior es sólida. Techniques chirurgicales . Esta asociación se observa a menudo en las hernias extrafuniculares [6]. Puede existir un aflojamiento difuso de la pared posterior que abarca toda la zona de debilidad inguinal. dilatado. Esta vaina es normalmente muy ajustada alrededor de los vasos femorales. donde se desarrollan las hernias crurales comunes. La clasificación de Nyhus es la más utilizada [10]. localizado por debajo de la fascia cribiforme. por dentro de la arteria umbilical. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine.Appareil digestif. El saco indirecto se extiende de manera variable. Es la hernia típica de los niños o los adultos jóvenes. Se distinguen cuatro subtipos: IVa: directas. — Tipo III: estas hernias implican una debilidad de la pared posterior. son excepcionales. 10 p. hernia prevascular que puede ser voluminosa. Existen varias clasificaciones. que traduce su debilidad.

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