Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 40-105

E – 40-105

Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales
E Pélissier

Resumen. – Es indispensable poseer un conocimiento perfecto de la compleja anatomía de la ingle para comprender los mecanismos de formación de las hernias inguinales y aplicar las diferentes técnicas quirúrgicas disponibles. La frecuencia de las hernias inguinales está relacionada con la existencia de una zona débil de la pared situada entre el borde inferior de los músculos oblicuo menor y transverso y el ligamento de Cooper, cerrada solamente por la fascia transversalis. Todos los procedimientos de reparación herniaria tienen como objetivo paliar la deficiencia de la fascia transversalis.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción
En la especie humana, la ingle presenta una debilidad constitucional relacionada con la adopción de la posición de pie y, en el varón, con el paso del cordón espermático. En los mamíferos, el espacio entre el borde inferior de los músculos y el hueso ilíaco se reduce a una hendidura delgada. En el hombre, en cambio, el desarrollo de la posición de pie se acompaña de un estiramiento transversal y longitudinal de estos músculos, debido al ensanchamiento de la pelvis ósea y a la extensión del muslo con respecto a la pelvis. Como resultado de la dilaceración de las aponeurosis de terminación sólo persiste una fascia delgada, que es aún más débil en el sexo masculino debido al paso del cordón espermático, consecuencia de la migración del testículo [6]. Si bien la anatomía es única, los elementos anatómicos se presentan al cirujano de manera muy diferente según la vía de acceso quirúrgico elegida. Por lo tanto, se describirán sucesivamente la estructura anatómica de la pared y la diferente presentación de los elementos anatómicos según las vías de acceso anterior y posterior, tradicional y asistida por vídeo.
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Estructura anatómica de la ingle
El cordón espermático atraviesa la pared abdominal por una hendidura situada entre los diferentes planos parietales, el conducto inguinal (canalis inguinalis), que tiene una dirección oblicua de afuera adentro, de atrás adelante y de arriba abajo. La pared anterior de este conducto está formada por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y la pared poste-

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A

B

Edouard Pélissier : Membre de l’Académie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin des Tilleroyes, 25000 Besançon, France.

1 Corte anteroposterior del conducto inguinal. A. Concepción de Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso; 4. peritoneo; 5. fascia transversalis; 6. fascículo principal externo del m. cremáster; 7. vasos epigástricos; 8. arcada crural; 9. ligamento de Gimbernat; 10. ligamento de Cooper; 11. pectíneo. B. Concepción de Read [13]. 1. Fascia transversalis; 2. hoja anterior de la fascia transversalis; 3. hoja posterior de la fascia transversalis; 4. vasos epigástricos; 5. aponeurosis del m. transverso y hoja anterior de la fascia transversalis reunidas.

el orificio miopectíneo es pequeño y el plano de cobertura. Un poco por encima y por fuera de la espina del pubis. MARCO SÓLIDO DE LA INGLE (fig. A la altura de la ingle. ocupados por grasa [1]. Su borde superior está delimitado por el oblicuo menor y su borde inferior por la arcada crural (fig. lámina delgada y ancha que se une por dentro a la hoja anterior de la vaina de los músculos 3 rectos (vagina M recti abdominis). 3 Plano musculoaponeurótico.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas rior por la aponeurosis del músculo transverso y la fascia transversalis. 6]. Por abajo. este músculo está representado por su aponeurosis de terminación. recto mayor. en el 48 % de los casos se observan defectos en el músculo. 1). Músculo transverso del abdomen (M transversus abdominis) y fascia transversalis El músculo transverso está formado en su parte externa por fibras carnosas que se insertan en la fascia ilíaca y por fibras 2 Marco sólido de la ingle y agujero musculopectíneo. En cambio. oblicuo mayor. constituyendo el ligamento de Gimbernat. fascia ilíaca. oblicuo menor. 2) [6]. Vista anterior. Por otra parte. PLANO MUSCULOAPONEURÓTICO Está constituido por los tres músculos laterales de la pared abdominal (fig. M. por la terminación del músculo recto mayor (M rectus abdominis) sobre el pubis y por abajo. La presencia de defectos asociada a una inserción alta del músculo en el 36. s Músculo oblicuo mayor (M obliquus externus abdominis) 1. sus fibras se curvan hacia adentro para formar la arcada crural. m. 2 . en contacto con el fascículo principal externo del músculo cremáster y con el borde superior del cordón espermático. frente a los vasos femorales. 2. s 1 Músculo oblicuo menor (M obliquus internus abdominis) 2 4 A 5 Este músculo presenta una parte externa carnosa cuyas fibras inferiores se insertan en la fascia ilíaca. sólido. 1. arcada de Douglas. Su borde inferior describe un arco que pasa a distancia de la cresta pectínea (fig. 3. 2) 1 2 3 4 Está constituido por fuera por el músculo psoasilíaco. La parte carnosa del músculo sólo cubre completamente el conducto inguinal en el 2 % de los casos y en el 23 % cubre solamente la mitad superior [1]. la fascia ilíaca. 3. Las fibras más internas se curvan hacia adentro y hacia atrás y se insertan en la cresta pectínea. en el 20 % de los casos puede llegar más allá del conducto inguinal [1]. 4. 4. M. aponeurosis del m. ligamento de Cooper. Resulta así una zona débil entre el marco sólido de la ingle y el borde inferior del músculo oblicuo menor: el orificio miopectíneo de Fruchaud (fig. cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor tiene una posición más o menos alta. las fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. La extensión de este defecto es variable. su aponeurosis de terminación se une a la vaina de los músculos rectos. se abren para formar los dos pilares del anillo inguinal superficial. más finas y separadas. Vista posterior. 3). 2. 4). se adhiere a la fascia ilíaca en su parte externa y luego.8 % de los casos compromete seriamente la eficacia de la barrera muscular [1]. 5. 3). s Plano musculofascial profundo B Está formado por la parte inferior del músculo transverso y su aponeurosis de terminación unida a la fascia transversalis [1. oblicuo menor. por dentro. existe una zona de debilidad. m. m. B. transverso. El desarrollo del músculo oblicuo menor es muy variable (fig. según Fruchaud [6]. formado a su vez por los músculos psoas (musculus [M] psoas major) e ilíaco (M iliacus) recubiertos por una aponeurosis resistente. A. Por dentro. oblicuo mayor. 4. por la cresta pectínea. Cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor está en posición baja. cubierta por el ligamento de Cooper [6].

Zona de debilidad crural (fig. Los vasos epigástricos describen inicialmente una curva de concavidad superior. que contiene tejido conjuntivo y vasos linfáticos. según Fruchaud [6]. luego se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro. que pasa por la cara anterior de los vasos femorales. 3. oblicuo menor. el transverso está recubierto por una fascia sobre sus dos caras. El músculo y la fascia pueden estar separados en el vientre. a la altura de la cintilla iliopúbica. las fibras inferiores y externas se unen por dentro al ligamento de Cooper. el ligamento de Cooper por detrás y la cintilla iliopúbica por delante. según Anson et al [1]. 1. 6]. A. ligamento de Henle. 6) [6]. 8) Los vasos iliofemorales atraviesan el orificio miopectíneo en su parte externa. 10). Defectos en el músculo oblicuo menor. El conducto crural corresponde al espacio situado entre el borde interno de la vena femoral y la vaina vascular. 5) Es una zona de forma oval. pero en la aponeurosis son indisociables [1]. La zona de debilidad inguinal abarca el anillo inguinal profundo. 5. su borde superior corresponde al borde inferior de la aponeurosis del músculo transverso y su borde inferior a la cintilla iliopúbica (ligamento inguinal) (figs. La mayoría de las veces no existe el tendón conjunto. m. 2. 7) [1]. 3). 4. oblicuo mayor. sólo cubre la mitad de la región en el 67 % de los casos (fig. B. 5. 8). Los vasos circunflejos ilíacos profundos y los vasos epigástricos nacen en los vasos iliofemorales. Los vasos femorales están rodeados por una vaina vascular en continuidad con la fascia transversalis. La fascia transversalis corresponde a la hoja que cubre la cara profunda. localización de las hernias indirectas. 8) Es un orificio aproximadamente triangular. fascia transversalis. Es un espacio virtual cónico con vértice inferior.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105 A B C 4 Variaciones de la terminación del músculo oblicuo menor. mide entre 8 y 27 mm transversalmente y entre 9 y 19 mm en sentido sagital [1]. localización de las hernias directas [6]. transverso. C. y a ramas anastomóticas con los vasos obturadores que cruzan el ligamento de Cooper. Como los demás músculos. Debido a esta disposición particular de los músculos. 6. que en realidad corresponde simplemente a la unión de las fibras de terminación inferior de la aponeurosis del músculo transverso y la cintilla iliopúbica. pasando por detrás de la fascia transversalis. El borde inferior del músculo transverso sólo llega al borde superior del conducto inguinal en el 14 % de los casos. el plano musculofascial profundo presenta dos zonas de debilidad limitadas por zonas de refuerzo [4. Este orificio conduce al conducto crural y permite el paso de las hernias crurales del abdomen hacia el muslo. A lo ancho. Está situado en un plano más profundo que el músculo oblicuo menor (fig. Zona de debilidad inguinal (fig. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición baja recubriendo completamente la fascia transversalis. Esta última es un engrosamiento de la fascia. El extremo interno de la zona de debilidad inguinal es redondeado por dentro a la altura del ligamento de Henle. de la cual es la prolongación en el muslo. aproximadamente paralela a la arcada crural. en forma de cinta delgada y angosta. arcada crural. PLANO VASCULAR (fig. La inserción inferior de la fascia transversalis sigue el esquema siguiente: las fibras más internas se pierden en la vaina del músculo recto y en el borde superior del pubis. cintilla iliopúbica. El anillo crural corresponde a la base del conducto. aponeuróticas que se unen a la vaina de los músculos rectos. 6. extendiéndose de la fascia ilíaca por fuera a la terminación del músculo recto mayor por dentro. Aponeurosis del m. para penetrar en la vaina de los músculos rectos a la altura de la arcada de Douglas. 7. 1 2 3 4 5 6 7 5 Zona débil inguinal. que se dirigen al cordón espermático (fig. los tendones de los músculos oblicuo menor y transverso están separados por un espacio celuloso y el músculo oblicuo menor cubre al transverso (fig. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición alta descubriendo la fascia transversalis. m. 3 . Discurren dentro de la vaina vascular que prolonga la fascia transversalis y están rodeados de tejido celuloso en continuidad con el tejido subperitoneal. Cubre solamente la mitad de la pared posterior en el 67 % de los casos y el cuarto en el 20 %. y la zona de debilidad interna. 6]. 5) [1. El extremo externo está formado por la unión en ángulo agudo del borde inferior del músculo transverso y de la cintilla iliopúbica. situado entre el borde interno de la vena femoral por fuera. por el medio a la vaina de los vasos femorales y por fuera a la fascia ilíaca (fig. Dan origen a los vasos funiculares. de alrededor de 2 cm de largo. Los primeros se dirigen hacia afuera y penetran rápidamente debajo de la fascia ilíaca. opuesta a la del cordón espermático.

situado por detrás de la fascia transversalis (fig. Según Stoppa. el vértice corresponde al ombligo y los bordes laterales a las arterias umbilicales. PLANO PERITONEAL Y ESPACIO SUBPERITONEAL Este tejido celuloso facilita la disección entre el peritoneo y la fascia. CORDÓN ESPERMÁTICO (fig. 13. m. salvo en la cara profunda del músculo transverso y en el contorno inmediato del anillo inguinal profundo [4. 9). m. retomando la descripción inicial de Cooper. según Anson et al 4 . arcada crural. oblicuo mayor. y el fascículo accesorio profundo. 15). el conducto deferente se dirige hacia abajo y hacia adentro en dirección a las vesículas seminales. el vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los bordes laterales al conducto deferente y a los vasos espermáticos. 4. La lámina conjuntiva se extiende por dentro sobre el resto de la arteria umbilical y se fusiona con la aponeurosis umbilicoprevesical. los elementos constitutivos del cordón espermático. ligamento de Cooper. Se forma a la altura del anillo inguinal profundo y desciende hacia el escroto. Esta vaina tiene una forma más o menos triangular. se prolonga hacia las láminas vasculares pélvicas. El conjunto está envuelto por una vaina conjuntiva. que constituye un refuerzo profundo de la zona de debilidad inguinal. corresponde al ligamento de Hesselbach. resto fibroso del proceso vaginal peritoneal. bastante grueso. está limitado por fuera por la fascia ilíaca. Ésta es una hoja conjuntiva delgada en continuidad con la fascia transversalis. según Fruchaud [6]. por detrás. sigue el trayecto de los vasos epigástricos y forma el límite interno del anillo inguinal profundo. A B [1] C 7 Variaciones de la terminación del m. oblicuo menor. 3. 2. el conducto deferente y el ligamento de Cloquet. El conjunto forma la fascia cremastérica. Se puede considerar que se trata de una diferencia de interpretación de una misma realidad anatómica. psoasilíaco.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas 1 2 3 6 7 4 8 5 9 6 Vista posterior que muestra la continuidad de la fascia transversalis con la vaina de los vasos femorales. prolongación pélvica de la fascia urogenital [16]. la vaina espermática. Se encuentra en continuidad con la grasa del espacio pararrenal. de la cual es una evaginación [6]. 1. dado que esta hoja posterior corresponde a la lámina perivascular de Fruchaud. por delante. Según Fruchaud. Su borde superior externo. entre las cuales discurren los vasos epigástricos (fig. Contiene los vasos espermáticos. 6]. los vasos están rodeados por una lámina conjuntiva gruesa [6]. Sobre esta vaina fibrosa se insertan el fascículo principal externo del músculo cremáster. transverso y fascia transversalis. del cual es una prolongación inferior [9. 16]. consideran que la fascia transversalis está formada por dos hojas: una hoja anterior membranosa y una hoja posterior de tejido celuloso. anillo inguinal profundo. Contiene una red venosa cuyos elementos discurren por la cara profunda de la pared [2]. 8. Por abajo. están envueltos por la fascia espermática interna. 10) El peritoneo parietal recubre la cara profunda de la pared abdominal. mientras que los vasos espermáticos se dirigen hacia arriba y hacia afuera en dirección al riñón (figs. . emanación del músculo transverso. en continuidad con la lámina conjuntiva de los vasos espermáticos. 5. Aponeurosis del m. 9. En el espacio subperitoneal. emanación del músculo oblicuo menor. transverso. El espacio de Bogros (espacio retroinguinal) está comprendido entre la fascia transversalis por delante y el peritoneo por detrás. en el borde externo de la vejiga. 13]. Estos elementos. divergen. 7. cintilla iliopúbica. 6. Los espacios de Bogros y de Retzius se pueden poner en comunicación fácilmente rompiendo algunos tractos conjuntivos. rodeados de tejido celuloso laxo. Esta lámina tiene una forma más o menos triangular. recubre bien los vasos ilíacos externos y permite evitar la adherencia de una prótesis a los vasos [16]. 1) correspondiente al espacio subperitoneal. Algunos autores americanos contemporáneos. el conducto deferente y los vasos espermáticos. de la cual está separado por una capa de tejido celuloso (fig. vasos femorales. El espacio de Retzius (espacio retropúbico) tiene forma de triángulo. m. Está situado entre el pubis y la cara posterior de los músculos rectos por delante y entre la fascia umbilicoprevesical y la cara anterior de la vejiga por detrás. 1) [3.

5. La flecha indica el conducto crural. vaina de los vasos epigástricos. 4. da origen a una rama que se dirige al glúteo y se divide en dos ramas. 5. 6. 6. paralela al cordón espermático y muy cerca de él. 1. 1. transverso. 5 . s Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis) 4 1 2 5 6 3 Está ausente en el 25 % de los casos [4]. según Fruchaud [6]. M. Cruza los vasos espermáticos y el uréter. inerva el músculo cremáster y los tegumentos del escroto.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales NERVIOS (fig. discurre en la pelvis por debajo de los vasos ilíacos externos y se dirige hacia el agujero obturador. La rama crural acompaña a la arteria iliofemoral e inerva los tegumentos del triángulo de Scarpa. oblicuo mayor. oblicuo menor. s 9 Vaina de los vasos epigástricos. arteria funicular. de la cual se encuentra a una distancia de 1 a 4. 11) E – 40-105 1 2 3 4 5 6 7 8 Las ramas del plexo lumbar atraviesan la región inguinal para llegar al muslo. sigue por el lado externo de la arteria ilíaca externa y se divide en dos ramas. cintilla iliopúbica. 8. fascia transversalis. recto mayor. 10. conducto deferente. 3. desciende por debajo de la fascia ilíaca y llega al muslo pasando por debajo de la arcada crural. desciende por detrás y luego por dentro del músculo psoas. un poco más abajo. m. 7. según Fruchaud [6] . La rama genital sigue el trayecto de los vasos espermáticos. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores. Nervio obturador (N obturatorius) Nace en L2-L3-L4. vaina de los vasos femorales y conducto crural. 3. vaina de los vasos femorales. 3.5 cm) de la espina ilíaca anterosuperior [3]. m. cruzando la cara anterior del músculo cuadrado lumbar. emerge del psoas en su borde externo. m. M. Fascia ilíaca. vasos epigástricos. vasos epigástricos. 7. cremáster. s Nervio femorocutáneo (N cutaneus femoralis lateralis) 7 8 9 Nace en L2. vasos obturadores. 1. a 5 cm en promedio (3-7. 7.5 cm [3]. s Nervio crural (N femoralis) 4 Nace en L2-L3-L4. 9. Nace en L1 entre los dos fascículos del psoas. vasos femorales. arteria espermática. 6. 2. vena espermática. atraviesa el anillo inguinal profundo y sigue el borde inferior del cordón espermático. 5. conducto deferente. del cual emerge a la altura del disco L3-L4 [4]. para inervar los tegumentos de la cara anteroexterna del muslo. 2. Sigue un trayecto paralelo al precedente. discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por la cara anterior del músculo ilíaco. emerge del surco formado por los músculos psoas e ilíaco. 8. s Nervio abdominogenital mayor (nervus [N] iliohypogastricus) 8 Plano vascular. fascículo principal externo del m. 8. Estos dos nervios están ampliamente anastomosados y las ramas genitales se confunden a menudo en una sola. y pasa a ser superficial un poco por abajo y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. 2. Nervio genitocrural (N genitofemoralis) 1 2 3 5 6 7 8 9 10 Nace en L2 y atraviesa el psoas. transverso. La rama genital atraviesa el músculo oblicuo menor cerca de la espina ilíaca anterosuperior y discurre por la cara profunda del músculo oblicuo mayor. arteria epigástrica. debajo de la fascia ilíaca. oblicuo menor. vasos circunflejos ilíacos profundos. Discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por debajo de la fascia ilíaca. Se aleja del conducto inguinal a la altura del anillo inguinal superficial para inervar los tegumentos de la región crural del pubis y del escroto. Atraviesa el músculo transverso a 3 o 4 cm del borde externo del músculo cuadrado lumbar [4]. 4. 9. fascia transversalis. m. fascia espermática interna. 4. por fuera de la arteria femoral. fascia ilíaca. emerge en el borde externo del psoas a la altura del disco L1-L2 y se dirige hacia abajo y hacia afuera. s 10 Constitución del cordón espermático. según Fruchaud [6]. La rama abdominal discurre entre los músculos transverso y oblicuo menor y se anastomosa con los últimos nervios intercostales.

5. rama genital del n. el músculo transverso está oculto por el músculo oblicuo menor. transverso. 2. genitocrural. m. N. de aspecto blanco nacarado. ya sea por vía transperitoneal o por vía extraperitoneal. Al apartar la hoja inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. sigue un trayecto paralelo. oblicuo mayor. genitocrural. La disección es fácil por dentro de los vasos epigástricos y permite descubrir el ligamento de Cooper. Desplazando el músculo oblicuo menor. 2. s Planos cutáneo y subcutáneo El revestimiento cutáneo comprende varios puntos de referencia anatómicos: el pliegue de la ingle que marca la separación entre el abdomen y el muslo. La disección del músculo cremáster y la tracción del cordón permiten el acceso al pedículo funicular. Por debajo de la hoja superior reclinada hacia arriba. El plano subcutáneo está formado por tejido adiposo y por la fascia de Scarpa por la cual discurren los vasos subcutáneos. cuando existe. 1. 7. aponeurosis del m.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales 1 Técnicas quirúrgicas 1 2 2 3 3 4 5 6 4 5 3 7 12 Vía de acceso quirúrgico anterior. 12) Plano musculofascial profundo La vía de acceso anterior por una incisión inguinal es la más frecuente. femorocutáneo. un poco por encima y por dentro de la espina del pubis. los relieves de la espina ilíaca anterosuperior y de la espina del pubis. s 11 Nervios de la región inguinocrural. M. solicitando al paciente que puje o tosa. Sus dos pilares delimitan el anillo inguinal superficial. rama genital del n. s Aponeurosis del músculo oblicuo mayor Espacio subperitoneal Es el primer plano resistente que se descubre. s Está constituido por el músculo transverso y la fascia transversalis en continuidad. rama crural del n. Los vasos epigástricos que forman el límite interno del anillo inguinal profundo son más o menos visibles por debajo de la fascia transversalis. Las líneas de elasticidad de la dermis de Dupuytren y Langer tienen una dirección más horizontal. más palpables que visibles. se descubre el músculo oblicuo menor. Siguiendo el trayecto de este último de adentro afuera. 4. 3. genitocrural. que hay que tener cuidado de no lesionar. 1. Por debajo del pliegue inguinal se encuentra la fascia cribiforme. se descubre el músculo transverso y la fascia transversalis. abdominogenital mayor. el tendón conjunto no existe. arcada crural. por delante y por fuera del cordón. n. cintilla iliopúbica. oblicuo menor. Esta zona de debilidad es más o menos extensa según el desarrollo de los músculos. La calidad de esta zona se aprecia mejor bajo anestesia local. Levantando la hoja aponeurótica inferior en posición anatómica y separando la fascia cribiforme. 3. El 6 Se puede acceder a la cara profunda de la pared inguinal en cirugía abierta o asistida por vídeo. abdominogenital mayor. n. La línea que une las espinas ilíaca y púbica corresponde aproximadamente a la dirección del conducto inguinal. cuyos orificios permiten el paso de los vasos. s Plano del músculo oblicuo menor y del cordón espermático La incisión de la fascia transversalis da acceso al espacio de Bogros. rama genital del n. La rama genital del nervio abdominogenital menor. En la mayoría de los casos. . se descubre la arcada crural. ACCESO POSTERIOR La incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor abre el conducto inguinal. La rama genital del nervio genitocrural emerge del anillo inguinal profundo y sigue el borde posteroinferior del cordón. genitocrural. luego atraviesa la aponeurosis del músculo oblicuo mayor a la altura del anillo inguinal superficial. cordón está rodeado por elementos nerviosos sensitivos: la rama genital del nervio abdominogenital mayor discurre entre los dos músculos oblicuos. 5. que se extiende del pedículo epigástrico al cordón. constituido por fibras oblicuas hacia abajo y hacia adentro. se descubren los vasos iliofemorales que cruzan la rama iliopúbica y las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y obturadores. 4. 6. que describe un arco por encima del cordón espermático. Anatomía quirúrgica ACCESO ANTERIOR (fig. se puede explorar el sitio de exteriorización de las hernias crurales por dentro de la vena femoral.

El nervio femorocutáneo. situada por fuera de los vasos epigástricos. 5. Los vasos epigástricos que nacen en los vasos ilíacos suben por la cara posterior del músculo transverso y luego del músculo recto mayor. Se extiende lateralmente hacia la fosa ilíaca y recubre los vasos ilíacos externos. por fuera de la fosita inguinal externa y de los vasos espermáticos. La cintilla sólo se descubre después de la movilización del peritoneo. El resto fibroso de la arteria umbilical forma un pliegue saliente. entre este último y la saliente del conducto deferente. 14) [3. con el consiguiente ries- 14 Ligamentos y fositas peritoneales. no es visible. por delante. situada entre el pliegue umbilical medio y el lateral. corresponde a una zona de paso de nervios. la disección se continúa hacia el espacio de Borgos. luego más abajo la rama iliopúbica. pliegue de los vasos epigástricos. Éstos tienen una topografía variable y están a menudo ocultos bajo el tejido subperitoneal y la fascia muscular. no se abre el peritoneo. La her7 . Este triángulo es atravesado por los vasos ilíacos y la rama genital del nervio genitocrural. 16). fosita inguinal interna. Se percibe por contacto.Técnicas quirúrgicas s Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105 Vía de acceso tradicional (fig. El ligamento de Cooper tiene una dirección aproximadamente transversal (fig. por encima de los vasos ilíacos. 3. «como un tapiz sobre los escalones de una escalera» [6]. fosita inguinal externa. entre la cara posterior de los músculos rectos mayores y más abajo el pubis. La rama crural del nervio genitocrural se encuentra cerca de los vasos espermáticos. vaina espermática. El relieve aproximadamente transversal de la cintilla iliopúbica sólo se distingue en los pacientes delgados. fosita inguinal media. Sobre la línea media. El «triángulo del dolor» (fig. Los elementos del cordón espermático convergen hacia el anillo inguinal profundo. Los cirujanos laparoscopistas han dado el nombre de «triángulo funesto» a la zona triangular cuyo vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los lados al conducto deferente por dentro y a los vasos espermáticos por fuera (fig. 2. el plano de disección se sitúa en el espacio subperitoneal. 9. ligamento umbilical lateral (arteria umbilical). 15). 2. El pliegue de los vasos epigástricos. La fosita inguinal media. 10. los vasos ilíacos y el músculo psoas. 4. conducto deferente. más lateral. por detrás. por fuera de los vasos epigástricos. situado por fuera de los vasos epigástricos. Ligamento umbilical medio (uraco). 13) La incisión puede ser mediana subumbilical. localización de las hernias directas. Están envueltos por la vaina espermática. pasa por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. en la base del pliegue umbilical lateral. por encima de la cintilla iliopúbica. El riesgo de lesión vascular es responsable de esta denominación [13]. La hernia directa se presenta como una depresión más o menos profunda. Los pliegues determinados por estos relieves constituyen puntos de referencia que es preciso saber reconocer perfectamente para acceder a esta región sin peligro (fig. anillo inguinal profundo. 7. de tipo Pfannenstiel o lateral. se hunde el tejido celuloso del espacio de Retzius. Hay que tener en cuenta el paso de nervios por debajo o a través de la cintilla iliopúbica. prolongación de la fascia urogenital que se presenta como una hoja delgada de tejido conjuntivo. situado por fuera del anterior: el ligamento umbilical lateral. vasos genitales. 6. se distingue el relieve de los vasos ilíacos externos con dirección ligeramente oblicua hacia abajo y hacia afuera. después de incidir el plano aponeurótico. por fuera de la arteria ilíaca. situado por fuera del anterior es menos marcado. Los demás elementos están dispuestos simétricamente a ambos lados de este relieve mediano. conducto deferente. La hernia indirecta se presenta como un orificio de forma semilunar. corresponde al anillo inguinal profundo y da lugar a las hernias indirectas. En la base del pliegue de los vasos epigástricos. Esta vaina tiene aproximadamente la forma de un triángulo subtendido por los elementos del cordón espermático: el vértice corresponde al anillo inguinal profundo. Se descubre así la cara posterior del músculo transverso y de la fascia transversalis. Lateralmente. Las grapas deben evitarse absolutamente en esta zona. que sale del conducto inguinal para entrar en la pelvis cruzando la vena ilíaca externa. go si se utilizan grapas en esta zona. 7]. La fosita inguinal externa. Vasos genitales. Por fuera de los vasos epigástricos. El conducto deferente. delimitado por los vasos espermáticos por abajo y por dentro y la cintilla iliopúbica por arriba. La fosita inguinal interna o supravesical. más que visualmente. La saliente del uraco configura un pliegue mediano entre la vejiga y el ombligo que se angosta de abajo arriba: el ligamento umbilical medio. Estos tres relieves delimitan tres fositas. vasos ilíacos. s 1 2 3 13 Vía de acceso quirúrgico posterior y vaina espermática según Stoppa 1. 16). casi sagital. los vasos espermáticos describen un relieve oblicuo hacia arriba y hacia adentro en dirección al anillo inguinal profundo. el borde interno al conducto deferente y el borde externo a los vasos genitales. limitado por abajo por la cintilla iliopúbica. situada entre el relieve de los vasos epigástricos y el pliegue umbilical lateral. 8. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vía laparoscópica transperitoneal El peritoneo parietal recubre el fondo de la depresión peritoneal de la ingle y se moldea sobre los elementos anatómicos. [16] . está situada entre el pliegue umbilical lateral y el pliegue de los vasos epigástricos. En todos los casos. 3. separando las dos fositas inguinales externa y media. es la localización de las raras hernias oblicuas internas. 1. El nervio crural situado debajo de la fascia ilíaca. crea un pliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentro poco marcado. y la vejiga y más abajo la próstata.

4. cuando se opera bajo anestesia local y el paciente puja o tose. La oblicuidad del conducto inguinal y la disposición de través de sus dos orificios. crean una barrera pasiva mediante un efecto de válvula: la pared posterior se pega contra la pared anterior cuando aumenta la presión intraabdominal. 7. Los análisis histológicos y bioquímicos realizados ponen de manifiesto diversas alteraciones del tejido conjuntivo: modificaciones del colágeno. 5. 8 Read ha dedicado numerosos trabajos a este tema [14]. Vasos epigástricos. Vasos epigástricos. donde se impacta como si fuera un tapón. 1. 6. 2. La contracción de los músculos transverso y músculo oblicuo menor tira del anillo inguinal profundo hacia arriba y hacia afuera. «triángulo funesto». 4. 9. nia crural se caracteriza por una fosita situada por dentro de la vena ilíaca externa. 17) hace referencia a las variaciones vasculares en esta región. por fuera o a la altura del paso de los vasos femorales. Asimismo. Por fuera de los vasos espermáticos. la contracción del músculo cremáster tira del cordón espermático hacia el anillo inguinal profundo. en particular a las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y vasos obturadores.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 En la región lateral. vena femoral. El descenso del músculo oblicuo menor es bien visible en los pacientes musculosos. Anatomía patológica ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LA FASCIA TRANSVERSALIS Vía extraperitoneal [3. 1 4 2 5 b a 6 3 16 «Triángulo funesto» y «triángulo del dolor». por el cual pasan los vasos ilíacos externos. y cuya lesión puede provocar una hemorragia [13]. aumenta la oblicuidad del conducto inguinal y tiende a reducir la abertura del anillo inguinal profundo al poner en tensión su borde inferior. Si la fascia es deficiente o el músculo oblicuo menor está poco desarrollado. conducto deferente. En la región mediana. se identifican en primer lugar los músculos rectos mayores. que delimitan el «triángulo funesto». Es imperfecto. 2. que cruzan la rama iliopúbica por dentro. 1. comparado con el de un obturador fotográfico. Fisiología 15 Vista laparoscópica previa movilización del peritoneo. 7] Los instrumentos ópticos se introducen por la línea media. Por fuera de la sínfisis se puede seguir la rama iliopúbica con el ligamento de Cooper. el mecanismo de cierre se desestabiliza. Este mecanismo complejo requiere la participación de varios elementos anatómicos. nervios. disminución de la concentración de hidroxi- . y depende de la calidad de los elementos anatómicos. 3. La elevación del borde inferior del anillo inguinal profundo y el descenso del músculo oblicuo menor cierran la zona débil como un diafragma de cámara fotográfica (shutter mecanism de los anglosajones). ligamento de Cooper. a la vez pasivos y activos [15]. Este autor muestra que los colgajos de fascia extraídos de pacientes con hernia son menos densos que los de individuos testigo y que la diferencia es mayor en los pacientes con hernia directa o bilateral que en caso de hernia indirecta. a la altura del «triángulo del dolor». el conducto deferente y los vasos espermáticos. s Los mecanismos que evitan la protrusión del saco visceral fuera del conducto inguinal son múltiples. m. La contracción muscular tiende a acentuar este efecto al poner en tensión las aponeurosis. b. el nervio femorocutáneo y la rama crural del nervio genitocrural no siempre son visibles. El «círculo de la muerte» (fig. transverso. nervios. «triángulo del dolor». la contracción de estos dos músculos tira de sus tendones de terminación hacia abajo y hacia afuera y tiende a reducir la extensión de la zona débil inguinal. a. recto mayor. y por abajo. vasos genitales. fascia transversalis. anillo profundo y anillo superficial. se ven por arriba los músculos oblicuos recubiertos por la fascia transversalis y los vasos epigástricos. 5. 6. que se insertan en la ojiva púbica. vena femoral. 3. El borde inferior del músculo oblicuo menor desciende hacia la rama iliopúbica y tiende a cubrir por delante la zona de debilidad. El nervio obturador cruza el borde inferior de la rama iliopúbica para atravesar el agujero obturador. vasos genitales. conducto deferente. Por último. arteria femoral. De este modo. según Colborn y Skandalakis [13]. el desprendimiento inicial se realiza a la altura del espacio de Retzius. cruzada en su parte externa por los vasos ilíacos y por la anastomosis entre vasos epigástricos y vasos obturadores. según Colborn y Skandalakis [13]. m. ya que pueden quedar escondidos detrás de la fascia. 8.

Su longitud es variable. arrastrando consigo al colon adyacente: hernia por deslizamiento. En un estudio inmunohistológico que compara fragmentos de fascia transversalis y de vaina de los músculos rectos extraídos en intervenciones de Stoppa con fragmentos tomados de individuos testigo en autopsias o biopsias de órgano se pone de manifiesto un aumento del número de fibras conjuntivas aisladas (en vez de estar agrupadas) y una mayor desorganización de las redes de fibras colágenas en la fascia de las hernias directas [11]. Representan el 65 % de las hernias del hombre adulto en Europa [5]. Las hernias son dos veces más frecuentes en los pacientes con aneurisma de la aorta que en los que padecen un síndrome de Leriche [14]. 2. son argumentos a favor de un uso más amplio de las prótesis. La mayoría de las veces. por fuera de los vasos epigástricos. vasos epigástricos. Puede sobrepasar el anillo inguinal superficial y llegar al escroto: hernia inguinoescrotal. la prevalencia de hernia inguinal. 3. Estas observaciones. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores. vasos hipogástricos. Hernia indirecta. Se ha puesto de manifiesto una anomalía del metabolismo del colágeno en un grupo de nueve pacientes con hernia. redondeado como un bol. anomalías de las fibrillas al microscopio electrónico y reducción de la proliferación de los fibroblastos en cultivo. a menudo grandes fumadores. hernia crural. Comprenden un saco peritoneal que se exterioriza por la fosita inguinal externa. Así. también pueden intervenir anomalías congénitas del colágeno. sobre todo directa o bilateral. Hernias oblicuas externas o indirectas Son las más frecuentes. B). Se diferencian tres tipos. constata que la fascia de las hernias directas es más extensible y elástica que la de individuos testigo. La vejiga también puede estar adherida a la parte interna del saco. En las hernias recientes. vasos ilíacos primitivos. 2. 1. al estudiar las características biomecánicas de la fascia transversalis y de la vaina de los músculos rectos. el saco es intrafunicular y corresponde a la persistencia del proceso vaginal. que comprende entonces un saco pequeño. El tabaquismo es significativamente más frecuente en los pacientes con hernia. era particularmente elevada. 3. sobre todo en las mujeres. 1. 6. hernia directa. no fumadores y con antecedentes familiares de hernia o hiperlaxitud ligamentaria [14]. sobre todo de las hernias directas. Vasos ilíacos externos. el anillo inguinal profundo está ensanchado y los vasos epigástricos se encuentran desplazados hacia atrás. 5. Estos lipomas. cordón espermático. DIFERENTES TIPOS DE HERNIA (fig. En las hernias voluminosas antiguas. y corresponde a un afloja9 . prolina. por dentro de los vasos epigástricos. Pans [12]. Entre los soldados veteranos tratados por Read. Se desarrolla en «dedo de guante» dentro de la fascia cremastérica siguiendo el trayecto oblicuo del cordón espermático. 5. 4. Por otra parte. arcada crural. entre los lactantes. El saco puede ser también extrafunicular y exteriorizarse por fuera de la fascia cremastérica. El saco suele ser más ancho que profundo. pueden constituir la mayor parte de la hernia. a veces voluminosos. El ensanchamiento del anillo puede invadir la pared posterior que entonces se destruye en mayor o menor grado. Hernias directas Se exteriorizan por la fosita inguinal media. el cuello herniario es de calibre reducido y se encuentra a la altura del anillo inguinal profundo. las niñas con luxación congénita de cadera presentan cinco veces más hernias que las demás y los niños tres veces más [16]. 4. según Colborn y Skandalakis [13]. El peritoneo parietal de la fosa ilíaca puede deslizarse a través del orificio herniario. Hernias inguinales Corresponden a la protrusión de un divertículo peritoneal a través de la zona de debilidad inguinal. El tabaco parece tener un papel determinante en las alteraciones del tejido conjuntivo [14]. que tienden a demostrar la existencia de una debilidad particular de la fascia en la génesis de las hernias. 18) s [8] A 5 B 18 Principales tipos de hernias inguinales (A. Pueden existir lipomas más o menos desarrollados alrededor del saco. vasos obturadores.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales 5 E – 40-105 1 2 1 2 6 3 4 3 4 17 «Círculo de la muerte».

salvo en la cara interna de la vena femoral [6]. entre ellos y la arcada crural distendida y levantada hacia adelante. tous droits réservés). constituyendo una hernia mixta. Son excepcionales. El saco se exterioriza a través del anillo crural. Una hernia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento de la fascia transversalis por dentro de los vasos epigástricos. por dentro de la arteria umbilical. localizado por debajo de la fascia cribiforme. Esta asociación se observa a menudo en las hernias extrafuniculares [6]. Bibliografía 10 . — tipo IIIb: hernias indirectas con un orificio herniario grande. — Tipo IV: son las hernias recidivantes. s Las demás variedades de hernia crural son excepcionales: hernia de Laugier exteriorizada a través del ligamento de Gimbernat. Las hernias situadas por fuera de la vaina vascular. Las hernias crurales salen del abdomen por la vaina exterior de los vasos femorales que prolonga la fascia transversalis en el muslo. A veces el saco se exterioriza por un orificio limitado y toma un aspecto diverticular. — Tipo III: estas hernias implican una debilidad de la pared posterior. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E. — tipo IIIc: hernias crurales que implican una forma particular de deficiencia de la pared posterior.Appareil digestif. Existen varias clasificaciones. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Esta vaina es normalmente muy ajustada alrededor de los vasos femorales. cualquiera que sea su tamaño: protrusión de la hernia por dentro de los vasos epigástricos con una fascia transversalis débil. entre el psoas y la arteria iliofemoral. 40-105. Una hernia crural puede estar asociada a una hernia inguinal. Puede existir un aflojamiento difuso de la pared posterior que abarca toda la zona de debilidad inguinal. Se distinguen cuatro subtipos: IVa: directas. El saco herniario puede ocupar toda la longitud del conducto inguinal sin llegar al escroto. cualquiera que sea su tipo. Paris. como máximo hasta la mitad del conducto inguinal. — Tipo II: hernia indirecta con anillo inguinal ensanchado y deformado pero que no invade la pared posterior. donde se desarrollan las hernias crurales comunes. y se exteriorizan en el ángulo interno del conducto inguinal. Es la hernia típica de los niños o los adultos jóvenes. Techniques chirurgicales . La clasificación de Nyhus es la más utilizada [10]. La pared es normal cuando se la palpa introduciendo un dedo en el saco herniario abierto. 2000. IVc: crurales. 10 p. La pared posterior es sólida. arrastrando vasos epigástricos en el desplazamiento. IVb: indirectas. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. hernia prevascular que puede ser voluminosa. Asociaciones Las asociaciones de diferentes tipos de hernia son frecuentes en el adulto. en «pantalón». por lo que deben investigarse siempre. que empuja los vasos epigástricos e invade la pared posterior. El saco indirecto se extiende de manera variable. con cuello reducido. Este grupo comprende las hernias inguinoescrotales. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS Hernias crurales Son mucho más raras que las hernias inguinales y más frecuentes en el sexo femenino. Pasa por la cara anterior de los vasos femorales. IVd: combinación de varios tipos. También puede asociarse a un verdadero saco directo por dentro de los vasos epigástricos. que traduce su debilidad. dilatado. por debajo de la arcada crural y por dentro de la vena femoral. — Tipo I: hernia indirecta con anillo inguinal profundo de tamaño y configuración normales. bilocular.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas miento extenso de la fascia transversalis a la altura de la fosita inguinal media. Hernias oblicuas internas Son hernias que se localizan a la altura de la fosita inguinal interna. son excepcionales. Por lo general es pequeño. las hernias por deslizamiento y las hernias mixtas. Se distinguen tres subgrupos: — tipo IIIa: todas las hernias directas.

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