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Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 40-105

E – 40-105

Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales
E Pélissier

Resumen. – Es indispensable poseer un conocimiento perfecto de la compleja anatomía de la ingle para comprender los mecanismos de formación de las hernias inguinales y aplicar las diferentes técnicas quirúrgicas disponibles. La frecuencia de las hernias inguinales está relacionada con la existencia de una zona débil de la pared situada entre el borde inferior de los músculos oblicuo menor y transverso y el ligamento de Cooper, cerrada solamente por la fascia transversalis. Todos los procedimientos de reparación herniaria tienen como objetivo paliar la deficiencia de la fascia transversalis.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción
En la especie humana, la ingle presenta una debilidad constitucional relacionada con la adopción de la posición de pie y, en el varón, con el paso del cordón espermático. En los mamíferos, el espacio entre el borde inferior de los músculos y el hueso ilíaco se reduce a una hendidura delgada. En el hombre, en cambio, el desarrollo de la posición de pie se acompaña de un estiramiento transversal y longitudinal de estos músculos, debido al ensanchamiento de la pelvis ósea y a la extensión del muslo con respecto a la pelvis. Como resultado de la dilaceración de las aponeurosis de terminación sólo persiste una fascia delgada, que es aún más débil en el sexo masculino debido al paso del cordón espermático, consecuencia de la migración del testículo [6]. Si bien la anatomía es única, los elementos anatómicos se presentan al cirujano de manera muy diferente según la vía de acceso quirúrgico elegida. Por lo tanto, se describirán sucesivamente la estructura anatómica de la pared y la diferente presentación de los elementos anatómicos según las vías de acceso anterior y posterior, tradicional y asistida por vídeo.
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Estructura anatómica de la ingle
El cordón espermático atraviesa la pared abdominal por una hendidura situada entre los diferentes planos parietales, el conducto inguinal (canalis inguinalis), que tiene una dirección oblicua de afuera adentro, de atrás adelante y de arriba abajo. La pared anterior de este conducto está formada por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y la pared poste-

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A

B

Edouard Pélissier : Membre de l’Académie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin des Tilleroyes, 25000 Besançon, France.

1 Corte anteroposterior del conducto inguinal. A. Concepción de Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso; 4. peritoneo; 5. fascia transversalis; 6. fascículo principal externo del m. cremáster; 7. vasos epigástricos; 8. arcada crural; 9. ligamento de Gimbernat; 10. ligamento de Cooper; 11. pectíneo. B. Concepción de Read [13]. 1. Fascia transversalis; 2. hoja anterior de la fascia transversalis; 3. hoja posterior de la fascia transversalis; 4. vasos epigástricos; 5. aponeurosis del m. transverso y hoja anterior de la fascia transversalis reunidas.

recto mayor. Un poco por encima y por fuera de la espina del pubis. se abren para formar los dos pilares del anillo inguinal superficial. oblicuo menor. s Músculo oblicuo mayor (M obliquus externus abdominis) 1. oblicuo mayor. arcada de Douglas. M. MARCO SÓLIDO DE LA INGLE (fig. PLANO MUSCULOAPONEURÓTICO Está constituido por los tres músculos laterales de la pared abdominal (fig. 4. Su borde superior está delimitado por el oblicuo menor y su borde inferior por la arcada crural (fig. 4. cubierta por el ligamento de Cooper [6]. 3. ocupados por grasa [1]. la fascia ilíaca. sus fibras se curvan hacia adentro para formar la arcada crural. por la terminación del músculo recto mayor (M rectus abdominis) sobre el pubis y por abajo.8 % de los casos compromete seriamente la eficacia de la barrera muscular [1]. A la altura de la ingle. 4). en el 48 % de los casos se observan defectos en el músculo. según Fruchaud [6]. A. 2. 1).E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas rior por la aponeurosis del músculo transverso y la fascia transversalis. 3). 3. las fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor tiene una posición más o menos alta. por la cresta pectínea. existe una zona de debilidad. sólido. 6]. 2 . s Plano musculofascial profundo B Está formado por la parte inferior del músculo transverso y su aponeurosis de terminación unida a la fascia transversalis [1. s 1 Músculo oblicuo menor (M obliquus internus abdominis) 2 4 A 5 Este músculo presenta una parte externa carnosa cuyas fibras inferiores se insertan en la fascia ilíaca. en contacto con el fascículo principal externo del músculo cremáster y con el borde superior del cordón espermático. se adhiere a la fascia ilíaca en su parte externa y luego. Resulta así una zona débil entre el marco sólido de la ingle y el borde inferior del músculo oblicuo menor: el orificio miopectíneo de Fruchaud (fig. su aponeurosis de terminación se une a la vaina de los músculos rectos. 5. constituyendo el ligamento de Gimbernat. En cambio. Vista posterior. B. aponeurosis del m. transverso. Por dentro. en el 20 % de los casos puede llegar más allá del conducto inguinal [1]. oblicuo mayor. m. Las fibras más internas se curvan hacia adentro y hacia atrás y se insertan en la cresta pectínea. 1. La parte carnosa del músculo sólo cubre completamente el conducto inguinal en el 2 % de los casos y en el 23 % cubre solamente la mitad superior [1]. lámina delgada y ancha que se une por dentro a la hoja anterior de la vaina de los músculos 3 rectos (vagina M recti abdominis). M. ligamento de Cooper. 2) 1 2 3 4 Está constituido por fuera por el músculo psoasilíaco. Su borde inferior describe un arco que pasa a distancia de la cresta pectínea (fig. 2) [6]. frente a los vasos femorales. La presencia de defectos asociada a una inserción alta del músculo en el 36. formado a su vez por los músculos psoas (musculus [M] psoas major) e ilíaco (M iliacus) recubiertos por una aponeurosis resistente. La extensión de este defecto es variable. Músculo transverso del abdomen (M transversus abdominis) y fascia transversalis El músculo transverso está formado en su parte externa por fibras carnosas que se insertan en la fascia ilíaca y por fibras 2 Marco sólido de la ingle y agujero musculopectíneo. fascia ilíaca. más finas y separadas. oblicuo menor. m. Vista anterior. Por otra parte. 3). 3 Plano musculoaponeurótico. El desarrollo del músculo oblicuo menor es muy variable (fig. el orificio miopectíneo es pequeño y el plano de cobertura. Cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor está en posición baja. este músculo está representado por su aponeurosis de terminación. Por abajo. 4. 2. por dentro. m.

Es un espacio virtual cónico con vértice inferior. 4. Esta última es un engrosamiento de la fascia. los tendones de los músculos oblicuo menor y transverso están separados por un espacio celuloso y el músculo oblicuo menor cubre al transverso (fig. su borde superior corresponde al borde inferior de la aponeurosis del músculo transverso y su borde inferior a la cintilla iliopúbica (ligamento inguinal) (figs. La zona de debilidad inguinal abarca el anillo inguinal profundo. y la zona de debilidad interna. 7) [1]. A lo ancho. las fibras inferiores y externas se unen por dentro al ligamento de Cooper. de alrededor de 2 cm de largo. localización de las hernias indirectas. cintilla iliopúbica. 8) Los vasos iliofemorales atraviesan el orificio miopectíneo en su parte externa. Dan origen a los vasos funiculares. según Fruchaud [6]. luego se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro. 7. 8). Defectos en el músculo oblicuo menor. pasando por detrás de la fascia transversalis. La inserción inferior de la fascia transversalis sigue el esquema siguiente: las fibras más internas se pierden en la vaina del músculo recto y en el borde superior del pubis. PLANO VASCULAR (fig. m. 3). que contiene tejido conjuntivo y vasos linfáticos. mide entre 8 y 27 mm transversalmente y entre 9 y 19 mm en sentido sagital [1]. localización de las hernias directas [6]. m. sólo cubre la mitad de la región en el 67 % de los casos (fig. oblicuo menor. 5. 6. Cubre solamente la mitad de la pared posterior en el 67 % de los casos y el cuarto en el 20 %. Está situado en un plano más profundo que el músculo oblicuo menor (fig. 5) Es una zona de forma oval. Este orificio conduce al conducto crural y permite el paso de las hernias crurales del abdomen hacia el muslo. opuesta a la del cordón espermático. fascia transversalis. por el medio a la vaina de los vasos femorales y por fuera a la fascia ilíaca (fig. aproximadamente paralela a la arcada crural. El borde inferior del músculo transverso sólo llega al borde superior del conducto inguinal en el 14 % de los casos. Debido a esta disposición particular de los músculos. 10). Discurren dentro de la vaina vascular que prolonga la fascia transversalis y están rodeados de tejido celuloso en continuidad con el tejido subperitoneal. 3 . a la altura de la cintilla iliopúbica. 6]. 6]. El extremo externo está formado por la unión en ángulo agudo del borde inferior del músculo transverso y de la cintilla iliopúbica. 5) [1. oblicuo mayor. situado entre el borde interno de la vena femoral por fuera. transverso. que en realidad corresponde simplemente a la unión de las fibras de terminación inferior de la aponeurosis del músculo transverso y la cintilla iliopúbica. Zona de debilidad inguinal (fig. extendiéndose de la fascia ilíaca por fuera a la terminación del músculo recto mayor por dentro. Los vasos femorales están rodeados por una vaina vascular en continuidad con la fascia transversalis. Los primeros se dirigen hacia afuera y penetran rápidamente debajo de la fascia ilíaca. La fascia transversalis corresponde a la hoja que cubre la cara profunda. ligamento de Henle. La mayoría de las veces no existe el tendón conjunto. 5. 6. el ligamento de Cooper por detrás y la cintilla iliopúbica por delante. pero en la aponeurosis son indisociables [1]. Los vasos epigástricos describen inicialmente una curva de concavidad superior. A. para penetrar en la vaina de los músculos rectos a la altura de la arcada de Douglas. que se dirigen al cordón espermático (fig. de la cual es la prolongación en el muslo. Los vasos circunflejos ilíacos profundos y los vasos epigástricos nacen en los vasos iliofemorales. Zona de debilidad crural (fig. C. y a ramas anastomóticas con los vasos obturadores que cruzan el ligamento de Cooper. el plano musculofascial profundo presenta dos zonas de debilidad limitadas por zonas de refuerzo [4. según Anson et al [1]. en forma de cinta delgada y angosta. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición alta descubriendo la fascia transversalis. arcada crural. El músculo y la fascia pueden estar separados en el vientre. el transverso está recubierto por una fascia sobre sus dos caras. 1. aponeuróticas que se unen a la vaina de los músculos rectos. 3. El conducto crural corresponde al espacio situado entre el borde interno de la vena femoral y la vaina vascular. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición baja recubriendo completamente la fascia transversalis. 8) Es un orificio aproximadamente triangular. El anillo crural corresponde a la base del conducto. 6) [6]. B. Aponeurosis del m.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105 A B C 4 Variaciones de la terminación del músculo oblicuo menor. El extremo interno de la zona de debilidad inguinal es redondeado por dentro a la altura del ligamento de Henle. 2. Como los demás músculos. 1 2 3 4 5 6 7 5 Zona débil inguinal. que pasa por la cara anterior de los vasos femorales.

1. 7. situado por detrás de la fascia transversalis (fig. retomando la descripción inicial de Cooper. el vértice corresponde al ombligo y los bordes laterales a las arterias umbilicales. salvo en la cara profunda del músculo transverso y en el contorno inmediato del anillo inguinal profundo [4. el conducto deferente y los vasos espermáticos. corresponde al ligamento de Hesselbach. 5. PLANO PERITONEAL Y ESPACIO SUBPERITONEAL Este tejido celuloso facilita la disección entre el peritoneo y la fascia. mientras que los vasos espermáticos se dirigen hacia arriba y hacia afuera en dirección al riñón (figs. emanación del músculo transverso. Se forma a la altura del anillo inguinal profundo y desciende hacia el escroto. Los espacios de Bogros y de Retzius se pueden poner en comunicación fácilmente rompiendo algunos tractos conjuntivos. Por abajo. m. el conducto deferente se dirige hacia abajo y hacia adentro en dirección a las vesículas seminales. m. en el borde externo de la vejiga. oblicuo menor. Su borde superior externo. de la cual está separado por una capa de tejido celuloso (fig. Se puede considerar que se trata de una diferencia de interpretación de una misma realidad anatómica. psoasilíaco. la vaina espermática. 16]. el vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los bordes laterales al conducto deferente y a los vasos espermáticos. A B [1] C 7 Variaciones de la terminación del m. 9. Contiene una red venosa cuyos elementos discurren por la cara profunda de la pared [2]. dado que esta hoja posterior corresponde a la lámina perivascular de Fruchaud. se prolonga hacia las láminas vasculares pélvicas. El espacio de Bogros (espacio retroinguinal) está comprendido entre la fascia transversalis por delante y el peritoneo por detrás. rodeados de tejido celuloso laxo. 2. 1) [3. están envueltos por la fascia espermática interna. Sobre esta vaina fibrosa se insertan el fascículo principal externo del músculo cremáster. recubre bien los vasos ilíacos externos y permite evitar la adherencia de una prótesis a los vasos [16]. del cual es una prolongación inferior [9. 13. resto fibroso del proceso vaginal peritoneal. según Fruchaud [6]. 3. El espacio de Retzius (espacio retropúbico) tiene forma de triángulo. bastante grueso. que constituye un refuerzo profundo de la zona de debilidad inguinal. transverso. en continuidad con la lámina conjuntiva de los vasos espermáticos. oblicuo mayor. los elementos constitutivos del cordón espermático. En el espacio subperitoneal. 1) correspondiente al espacio subperitoneal. cintilla iliopúbica. el conducto deferente y el ligamento de Cloquet. CORDÓN ESPERMÁTICO (fig. 6]. Estos elementos. 10) El peritoneo parietal recubre la cara profunda de la pared abdominal. Según Fruchaud. 4. y el fascículo accesorio profundo. 9). ligamento de Cooper. 15). por detrás. . Algunos autores americanos contemporáneos. Según Stoppa. Esta vaina tiene una forma más o menos triangular. Esta lámina tiene una forma más o menos triangular. Contiene los vasos espermáticos. Ésta es una hoja conjuntiva delgada en continuidad con la fascia transversalis. 8. por delante. Aponeurosis del m.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas 1 2 3 6 7 4 8 5 9 6 Vista posterior que muestra la continuidad de la fascia transversalis con la vaina de los vasos femorales. los vasos están rodeados por una lámina conjuntiva gruesa [6]. Se encuentra en continuidad con la grasa del espacio pararrenal. prolongación pélvica de la fascia urogenital [16]. 13]. 6. El conjunto está envuelto por una vaina conjuntiva. está limitado por fuera por la fascia ilíaca. divergen. m. de la cual es una evaginación [6]. consideran que la fascia transversalis está formada por dos hojas: una hoja anterior membranosa y una hoja posterior de tejido celuloso. anillo inguinal profundo. arcada crural. El conjunto forma la fascia cremastérica. emanación del músculo oblicuo menor. vasos femorales. La lámina conjuntiva se extiende por dentro sobre el resto de la arteria umbilical y se fusiona con la aponeurosis umbilicoprevesical. transverso y fascia transversalis. sigue el trayecto de los vasos epigástricos y forma el límite interno del anillo inguinal profundo. según Anson et al 4 . entre las cuales discurren los vasos epigástricos (fig. Está situado entre el pubis y la cara posterior de los músculos rectos por delante y entre la fascia umbilicoprevesical y la cara anterior de la vejiga por detrás.

fascia espermática interna. Nervio genitocrural (N genitofemoralis) 1 2 3 5 6 7 8 9 10 Nace en L2 y atraviesa el psoas. M. vasos obturadores. 10. s Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis) 4 1 2 5 6 3 Está ausente en el 25 % de los casos [4]. Cruza los vasos espermáticos y el uréter. un poco más abajo. fascia ilíaca. vasos epigástricos. 3. s Nervio femorocutáneo (N cutaneus femoralis lateralis) 7 8 9 Nace en L2. Estos dos nervios están ampliamente anastomosados y las ramas genitales se confunden a menudo en una sola. 4. s Nervio crural (N femoralis) 4 Nace en L2-L3-L4. 1. 2. vasos femorales.5 cm [3]. fascia transversalis. fascia transversalis. m. por fuera de la arteria femoral. Nervio obturador (N obturatorius) Nace en L2-L3-L4. según Fruchaud [6] . Nace en L1 entre los dos fascículos del psoas. 4. da origen a una rama que se dirige al glúteo y se divide en dos ramas. s 10 Constitución del cordón espermático. La rama genital sigue el trayecto de los vasos espermáticos. discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por la cara anterior del músculo ilíaco. La rama abdominal discurre entre los músculos transverso y oblicuo menor y se anastomosa con los últimos nervios intercostales. cruzando la cara anterior del músculo cuadrado lumbar. arteria funicular. s Nervio abdominogenital mayor (nervus [N] iliohypogastricus) 8 Plano vascular. emerge del surco formado por los músculos psoas e ilíaco. 7. desciende por detrás y luego por dentro del músculo psoas. 11) E – 40-105 1 2 3 4 5 6 7 8 Las ramas del plexo lumbar atraviesan la región inguinal para llegar al muslo. desciende por debajo de la fascia ilíaca y llega al muslo pasando por debajo de la arcada crural. para inervar los tegumentos de la cara anteroexterna del muslo. según Fruchaud [6]. 9. de la cual se encuentra a una distancia de 1 a 4. m. 5. 7. Discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por debajo de la fascia ilíaca. 8. vasos epigástricos. 6. transverso. recto mayor. Atraviesa el músculo transverso a 3 o 4 cm del borde externo del músculo cuadrado lumbar [4]. 5.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales NERVIOS (fig. conducto deferente. y pasa a ser superficial un poco por abajo y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. 9. discurre en la pelvis por debajo de los vasos ilíacos externos y se dirige hacia el agujero obturador. 4. vaina de los vasos femorales y conducto crural. arteria espermática. vaina de los vasos epigástricos. Fascia ilíaca. inerva el músculo cremáster y los tegumentos del escroto. cintilla iliopúbica. La rama genital atraviesa el músculo oblicuo menor cerca de la espina ilíaca anterosuperior y discurre por la cara profunda del músculo oblicuo mayor. fascículo principal externo del m. 1. 5 . emerge en el borde externo del psoas a la altura del disco L1-L2 y se dirige hacia abajo y hacia afuera. del cual emerge a la altura del disco L3-L4 [4]. conducto deferente. s 9 Vaina de los vasos epigástricos. emerge del psoas en su borde externo. 3. transverso. vasos circunflejos ilíacos profundos. vena espermática. La flecha indica el conducto crural. 2. Sigue un trayecto paralelo al precedente. a 5 cm en promedio (3-7. oblicuo menor. vaina de los vasos femorales. 7. m. M. debajo de la fascia ilíaca. 8. atraviesa el anillo inguinal profundo y sigue el borde inferior del cordón espermático. oblicuo mayor. 3. según Fruchaud [6]. 8. oblicuo menor. cremáster. paralela al cordón espermático y muy cerca de él. m. 1.5 cm) de la espina ilíaca anterosuperior [3]. 5. Se aleja del conducto inguinal a la altura del anillo inguinal superficial para inervar los tegumentos de la región crural del pubis y del escroto. sigue por el lado externo de la arteria ilíaca externa y se divide en dos ramas. 6. 2. La rama crural acompaña a la arteria iliofemoral e inerva los tegumentos del triángulo de Scarpa. arteria epigástrica. 6. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores.

se descubren los vasos iliofemorales que cruzan la rama iliopúbica y las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y obturadores. genitocrural. 1. 5. rama genital del n. cuando existe.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales 1 Técnicas quirúrgicas 1 2 2 3 3 4 5 6 4 5 3 7 12 Vía de acceso quirúrgico anterior. el tendón conjunto no existe. ACCESO POSTERIOR La incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor abre el conducto inguinal. Por debajo del pliegue inguinal se encuentra la fascia cribiforme. La línea que une las espinas ilíaca y púbica corresponde aproximadamente a la dirección del conducto inguinal. constituido por fibras oblicuas hacia abajo y hacia adentro. Los vasos epigástricos que forman el límite interno del anillo inguinal profundo son más o menos visibles por debajo de la fascia transversalis. sigue un trayecto paralelo. M. 4. m. La disección es fácil por dentro de los vasos epigástricos y permite descubrir el ligamento de Cooper. arcada crural. 2. Siguiendo el trayecto de este último de adentro afuera. cintilla iliopúbica. cuyos orificios permiten el paso de los vasos. 2. Levantando la hoja aponeurótica inferior en posición anatómica y separando la fascia cribiforme. La rama genital del nervio abdominogenital menor. Por debajo de la hoja superior reclinada hacia arriba. . El 6 Se puede acceder a la cara profunda de la pared inguinal en cirugía abierta o asistida por vídeo. se puede explorar el sitio de exteriorización de las hernias crurales por dentro de la vena femoral. 7. se descubre el músculo oblicuo menor. 4. s Está constituido por el músculo transverso y la fascia transversalis en continuidad. un poco por encima y por dentro de la espina del pubis. Sus dos pilares delimitan el anillo inguinal superficial. por delante y por fuera del cordón. s Aponeurosis del músculo oblicuo mayor Espacio subperitoneal Es el primer plano resistente que se descubre. genitocrural. Al apartar la hoja inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. transverso. n. rama genital del n. oblicuo mayor. El plano subcutáneo está formado por tejido adiposo y por la fascia de Scarpa por la cual discurren los vasos subcutáneos. abdominogenital mayor. cordón está rodeado por elementos nerviosos sensitivos: la rama genital del nervio abdominogenital mayor discurre entre los dos músculos oblicuos. 6. La disección del músculo cremáster y la tracción del cordón permiten el acceso al pedículo funicular. más palpables que visibles. femorocutáneo. los relieves de la espina ilíaca anterosuperior y de la espina del pubis. genitocrural. La calidad de esta zona se aprecia mejor bajo anestesia local. 12) Plano musculofascial profundo La vía de acceso anterior por una incisión inguinal es la más frecuente. s Planos cutáneo y subcutáneo El revestimiento cutáneo comprende varios puntos de referencia anatómicos: el pliegue de la ingle que marca la separación entre el abdomen y el muslo. s 11 Nervios de la región inguinocrural. rama crural del n. 3. luego atraviesa la aponeurosis del músculo oblicuo mayor a la altura del anillo inguinal superficial. se descubre la arcada crural. n. 3. ya sea por vía transperitoneal o por vía extraperitoneal. oblicuo menor. rama genital del n. Anatomía quirúrgica ACCESO ANTERIOR (fig. En la mayoría de los casos. 5. que se extiende del pedículo epigástrico al cordón. s Plano del músculo oblicuo menor y del cordón espermático La incisión de la fascia transversalis da acceso al espacio de Bogros. que describe un arco por encima del cordón espermático. genitocrural. el músculo transverso está oculto por el músculo oblicuo menor. N. se descubre el músculo transverso y la fascia transversalis. Desplazando el músculo oblicuo menor. La rama genital del nervio genitocrural emerge del anillo inguinal profundo y sigue el borde posteroinferior del cordón. abdominogenital mayor. solicitando al paciente que puje o tosa. aponeurosis del m. 1. de aspecto blanco nacarado. Las líneas de elasticidad de la dermis de Dupuytren y Langer tienen una dirección más horizontal. que hay que tener cuidado de no lesionar. Esta zona de debilidad es más o menos extensa según el desarrollo de los músculos.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vía laparoscópica transperitoneal El peritoneo parietal recubre el fondo de la depresión peritoneal de la ingle y se moldea sobre los elementos anatómicos. por detrás. más lateral. por encima de los vasos ilíacos. situado por fuera del anterior: el ligamento umbilical lateral. se hunde el tejido celuloso del espacio de Retzius. el plano de disección se sitúa en el espacio subperitoneal. entre la cara posterior de los músculos rectos mayores y más abajo el pubis. s 1 2 3 13 Vía de acceso quirúrgico posterior y vaina espermática según Stoppa 1. más que visualmente. La fosita inguinal externa. El nervio crural situado debajo de la fascia ilíaca. delimitado por los vasos espermáticos por abajo y por dentro y la cintilla iliopúbica por arriba. 1. corresponde al anillo inguinal profundo y da lugar a las hernias indirectas. la disección se continúa hacia el espacio de Borgos. go si se utilizan grapas en esta zona. Las grapas deben evitarse absolutamente en esta zona. separando las dos fositas inguinales externa y media. La rama crural del nervio genitocrural se encuentra cerca de los vasos espermáticos. 14) [3. pasa por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. vasos ilíacos. Vasos genitales. fosita inguinal externa. Estos tres relieves delimitan tres fositas. situada entre el pliegue umbilical medio y el lateral. 16). Por fuera de los vasos epigástricos. 9. localización de las hernias directas. El «triángulo del dolor» (fig. prolongación de la fascia urogenital que se presenta como una hoja delgada de tejido conjuntivo. Los demás elementos están dispuestos simétricamente a ambos lados de este relieve mediano. por encima de la cintilla iliopúbica. Se descubre así la cara posterior del músculo transverso y de la fascia transversalis. 2. Este triángulo es atravesado por los vasos ilíacos y la rama genital del nervio genitocrural. Están envueltos por la vaina espermática. Se percibe por contacto. Sobre la línea media. «como un tapiz sobre los escalones de una escalera» [6]. conducto deferente. por fuera de los vasos epigástricos. 2. 10. La cintilla sólo se descubre después de la movilización del peritoneo. de tipo Pfannenstiel o lateral. 5. La hernia indirecta se presenta como un orificio de forma semilunar. 7. por delante. La saliente del uraco configura un pliegue mediano entre la vejiga y el ombligo que se angosta de abajo arriba: el ligamento umbilical medio. los vasos espermáticos describen un relieve oblicuo hacia arriba y hacia adentro en dirección al anillo inguinal profundo. crea un pliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentro poco marcado. ligamento umbilical lateral (arteria umbilical). [16] . fosita inguinal media. Lateralmente. corresponde a una zona de paso de nervios. conducto deferente. Hay que tener en cuenta el paso de nervios por debajo o a través de la cintilla iliopúbica. El conducto deferente. está situada entre el pliegue umbilical lateral y el pliegue de los vasos epigástricos. luego más abajo la rama iliopúbica. no es visible. situado por fuera del anterior es menos marcado. El ligamento de Cooper tiene una dirección aproximadamente transversal (fig. La her7 . Los elementos del cordón espermático convergen hacia el anillo inguinal profundo. 3. 3. vaina espermática. los vasos ilíacos y el músculo psoas. entre este último y la saliente del conducto deferente. Los pliegues determinados por estos relieves constituyen puntos de referencia que es preciso saber reconocer perfectamente para acceder a esta región sin peligro (fig. y la vejiga y más abajo la próstata. 7]. por fuera de la fosita inguinal externa y de los vasos espermáticos. fosita inguinal interna. 16). Esta vaina tiene aproximadamente la forma de un triángulo subtendido por los elementos del cordón espermático: el vértice corresponde al anillo inguinal profundo. El resto fibroso de la arteria umbilical forma un pliegue saliente. por fuera de la arteria ilíaca. 6. Éstos tienen una topografía variable y están a menudo ocultos bajo el tejido subperitoneal y la fascia muscular. que sale del conducto inguinal para entrar en la pelvis cruzando la vena ilíaca externa. El riesgo de lesión vascular es responsable de esta denominación [13]. Los vasos epigástricos que nacen en los vasos ilíacos suben por la cara posterior del músculo transverso y luego del músculo recto mayor. situada entre el relieve de los vasos epigástricos y el pliegue umbilical lateral. es la localización de las raras hernias oblicuas internas. vasos genitales. En la base del pliegue de los vasos epigástricos. 15). El nervio femorocutáneo. 4. La fosita inguinal media. anillo inguinal profundo. La hernia directa se presenta como una depresión más o menos profunda. situado por fuera de los vasos epigástricos. El relieve aproximadamente transversal de la cintilla iliopúbica sólo se distingue en los pacientes delgados. Se extiende lateralmente hacia la fosa ilíaca y recubre los vasos ilíacos externos. La fosita inguinal interna o supravesical. después de incidir el plano aponeurótico. pliegue de los vasos epigástricos. 13) La incisión puede ser mediana subumbilical. el borde interno al conducto deferente y el borde externo a los vasos genitales. no se abre el peritoneo. con el consiguiente ries- 14 Ligamentos y fositas peritoneales. 8. casi sagital. se distingue el relieve de los vasos ilíacos externos con dirección ligeramente oblicua hacia abajo y hacia afuera. situada por fuera de los vasos epigástricos. Los cirujanos laparoscopistas han dado el nombre de «triángulo funesto» a la zona triangular cuyo vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los lados al conducto deferente por dentro y a los vasos espermáticos por fuera (fig. El pliegue de los vasos epigástricos. Ligamento umbilical medio (uraco). limitado por abajo por la cintilla iliopúbica.Técnicas quirúrgicas s Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105 Vía de acceso tradicional (fig. En todos los casos. en la base del pliegue umbilical lateral.

Si la fascia es deficiente o el músculo oblicuo menor está poco desarrollado. 17) hace referencia a las variaciones vasculares en esta región. De este modo. 4. El «círculo de la muerte» (fig. m. según Colborn y Skandalakis [13]. El nervio obturador cruza el borde inferior de la rama iliopúbica para atravesar el agujero obturador. Asimismo. se identifican en primer lugar los músculos rectos mayores. se ven por arriba los músculos oblicuos recubiertos por la fascia transversalis y los vasos epigástricos. fascia transversalis. 8. nia crural se caracteriza por una fosita situada por dentro de la vena ilíaca externa. por el cual pasan los vasos ilíacos externos. según Colborn y Skandalakis [13]. Por último. El descenso del músculo oblicuo menor es bien visible en los pacientes musculosos. el nervio femorocutáneo y la rama crural del nervio genitocrural no siempre son visibles. y cuya lesión puede provocar una hemorragia [13]. En la región mediana. arteria femoral. 7. La contracción de los músculos transverso y músculo oblicuo menor tira del anillo inguinal profundo hacia arriba y hacia afuera. Es imperfecto. conducto deferente. 2. Fisiología 15 Vista laparoscópica previa movilización del peritoneo. 1. conducto deferente. y depende de la calidad de los elementos anatómicos. la contracción de estos dos músculos tira de sus tendones de terminación hacia abajo y hacia afuera y tiende a reducir la extensión de la zona débil inguinal. aumenta la oblicuidad del conducto inguinal y tiende a reducir la abertura del anillo inguinal profundo al poner en tensión su borde inferior. 6. 7] Los instrumentos ópticos se introducen por la línea media. Por fuera de la sínfisis se puede seguir la rama iliopúbica con el ligamento de Cooper. por fuera o a la altura del paso de los vasos femorales. Vasos epigástricos. 3. Anatomía patológica ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LA FASCIA TRANSVERSALIS Vía extraperitoneal [3. vasos genitales. 1 4 2 5 b a 6 3 16 «Triángulo funesto» y «triángulo del dolor». ya que pueden quedar escondidos detrás de la fascia. Por fuera de los vasos espermáticos. crean una barrera pasiva mediante un efecto de válvula: la pared posterior se pega contra la pared anterior cuando aumenta la presión intraabdominal. comparado con el de un obturador fotográfico. 8 Read ha dedicado numerosos trabajos a este tema [14]. «triángulo funesto». transverso. 9. Este mecanismo complejo requiere la participación de varios elementos anatómicos. vasos genitales. cuando se opera bajo anestesia local y el paciente puja o tose. que delimitan el «triángulo funesto». b. que se insertan en la ojiva púbica. a la vez pasivos y activos [15]. recto mayor. Vasos epigástricos. que cruzan la rama iliopúbica por dentro. m. cruzada en su parte externa por los vasos ilíacos y por la anastomosis entre vasos epigástricos y vasos obturadores. el mecanismo de cierre se desestabiliza. 4. vena femoral.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 En la región lateral. 1. La elevación del borde inferior del anillo inguinal profundo y el descenso del músculo oblicuo menor cierran la zona débil como un diafragma de cámara fotográfica (shutter mecanism de los anglosajones). 6. nervios. ligamento de Cooper. anillo profundo y anillo superficial. vena femoral. a. 3. Este autor muestra que los colgajos de fascia extraídos de pacientes con hernia son menos densos que los de individuos testigo y que la diferencia es mayor en los pacientes con hernia directa o bilateral que en caso de hernia indirecta. La oblicuidad del conducto inguinal y la disposición de través de sus dos orificios. donde se impacta como si fuera un tapón. y por abajo. el conducto deferente y los vasos espermáticos. nervios. El borde inferior del músculo oblicuo menor desciende hacia la rama iliopúbica y tiende a cubrir por delante la zona de debilidad. La contracción muscular tiende a acentuar este efecto al poner en tensión las aponeurosis. 5. la contracción del músculo cremáster tira del cordón espermático hacia el anillo inguinal profundo. disminución de la concentración de hidroxi- . en particular a las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y vasos obturadores. el desprendimiento inicial se realiza a la altura del espacio de Retzius. s Los mecanismos que evitan la protrusión del saco visceral fuera del conducto inguinal son múltiples. 5. Los análisis histológicos y bioquímicos realizados ponen de manifiesto diversas alteraciones del tejido conjuntivo: modificaciones del colágeno. a la altura del «triángulo del dolor». 2. «triángulo del dolor».

6. Las hernias son dos veces más frecuentes en los pacientes con aneurisma de la aorta que en los que padecen un síndrome de Leriche [14]. El peritoneo parietal de la fosa ilíaca puede deslizarse a través del orificio herniario. según Colborn y Skandalakis [13]. Se diferencian tres tipos. las niñas con luxación congénita de cadera presentan cinco veces más hernias que las demás y los niños tres veces más [16]. no fumadores y con antecedentes familiares de hernia o hiperlaxitud ligamentaria [14]. hernia directa. el cuello herniario es de calibre reducido y se encuentra a la altura del anillo inguinal profundo. sobre todo de las hernias directas. 4. 5. anomalías de las fibrillas al microscopio electrónico y reducción de la proliferación de los fibroblastos en cultivo. por fuera de los vasos epigástricos. Pueden existir lipomas más o menos desarrollados alrededor del saco. son argumentos a favor de un uso más amplio de las prótesis. El tabaquismo es significativamente más frecuente en los pacientes con hernia. la prevalencia de hernia inguinal. DIFERENTES TIPOS DE HERNIA (fig. prolina. Comprenden un saco peritoneal que se exterioriza por la fosita inguinal externa. era particularmente elevada. En las hernias recientes. El tabaco parece tener un papel determinante en las alteraciones del tejido conjuntivo [14]. vasos epigástricos. por dentro de los vasos epigástricos. entre los lactantes. vasos hipogástricos. 3. sobre todo directa o bilateral. B). El ensanchamiento del anillo puede invadir la pared posterior que entonces se destruye en mayor o menor grado. sobre todo en las mujeres. al estudiar las características biomecánicas de la fascia transversalis y de la vaina de los músculos rectos. 18) s [8] A 5 B 18 Principales tipos de hernias inguinales (A. a veces voluminosos. 2. Por otra parte. vasos obturadores. vasos ilíacos primitivos. a menudo grandes fumadores. que comprende entonces un saco pequeño. pueden constituir la mayor parte de la hernia. Hernias oblicuas externas o indirectas Son las más frecuentes. 3. el saco es intrafunicular y corresponde a la persistencia del proceso vaginal. arcada crural. 1. el anillo inguinal profundo está ensanchado y los vasos epigástricos se encuentran desplazados hacia atrás. Estas observaciones. Vasos ilíacos externos. cordón espermático. En las hernias voluminosas antiguas. Así. Pans [12]. Su longitud es variable. constata que la fascia de las hernias directas es más extensible y elástica que la de individuos testigo. Hernias directas Se exteriorizan por la fosita inguinal media. 5. El saco puede ser también extrafunicular y exteriorizarse por fuera de la fascia cremastérica. 1. redondeado como un bol. hernia crural. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores. Hernia indirecta. también pueden intervenir anomalías congénitas del colágeno. Estos lipomas. 4. La mayoría de las veces. El saco suele ser más ancho que profundo. y corresponde a un afloja9 . Representan el 65 % de las hernias del hombre adulto en Europa [5]. Se ha puesto de manifiesto una anomalía del metabolismo del colágeno en un grupo de nueve pacientes con hernia. Puede sobrepasar el anillo inguinal superficial y llegar al escroto: hernia inguinoescrotal. Entre los soldados veteranos tratados por Read. Se desarrolla en «dedo de guante» dentro de la fascia cremastérica siguiendo el trayecto oblicuo del cordón espermático. arrastrando consigo al colon adyacente: hernia por deslizamiento.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales 5 E – 40-105 1 2 1 2 6 3 4 3 4 17 «Círculo de la muerte». La vejiga también puede estar adherida a la parte interna del saco. En un estudio inmunohistológico que compara fragmentos de fascia transversalis y de vaina de los músculos rectos extraídos en intervenciones de Stoppa con fragmentos tomados de individuos testigo en autopsias o biopsias de órgano se pone de manifiesto un aumento del número de fibras conjuntivas aisladas (en vez de estar agrupadas) y una mayor desorganización de las redes de fibras colágenas en la fascia de las hernias directas [11]. que tienden a demostrar la existencia de una debilidad particular de la fascia en la génesis de las hernias. Hernias inguinales Corresponden a la protrusión de un divertículo peritoneal a través de la zona de debilidad inguinal. 2.

hernia prevascular que puede ser voluminosa. El saco se exterioriza a través del anillo crural. entre ellos y la arcada crural distendida y levantada hacia adelante. que empuja los vasos epigástricos e invade la pared posterior. s Las demás variedades de hernia crural son excepcionales: hernia de Laugier exteriorizada a través del ligamento de Gimbernat. — tipo IIIb: hernias indirectas con un orificio herniario grande. constituyendo una hernia mixta. — Tipo IV: son las hernias recidivantes. — tipo IIIc: hernias crurales que implican una forma particular de deficiencia de la pared posterior. A veces el saco se exterioriza por un orificio limitado y toma un aspecto diverticular. Asociaciones Las asociaciones de diferentes tipos de hernia son frecuentes en el adulto. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E. También puede asociarse a un verdadero saco directo por dentro de los vasos epigástricos. Es la hernia típica de los niños o los adultos jóvenes. Paris. Este grupo comprende las hernias inguinoescrotales. Existen varias clasificaciones. La pared posterior es sólida. La clasificación de Nyhus es la más utilizada [10]. IVb: indirectas. IVc: crurales. por lo que deben investigarse siempre. 10 p. Las hernias situadas por fuera de la vaina vascular. Se distinguen tres subgrupos: — tipo IIIa: todas las hernias directas. las hernias por deslizamiento y las hernias mixtas. Techniques chirurgicales . Esta vaina es normalmente muy ajustada alrededor de los vasos femorales. IVd: combinación de varios tipos.Appareil digestif. arrastrando vasos epigástricos en el desplazamiento. bilocular. que traduce su debilidad. Las hernias crurales salen del abdomen por la vaina exterior de los vasos femorales que prolonga la fascia transversalis en el muslo. — Tipo II: hernia indirecta con anillo inguinal ensanchado y deformado pero que no invade la pared posterior. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. 2000. Se distinguen cuatro subtipos: IVa: directas. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS Hernias crurales Son mucho más raras que las hernias inguinales y más frecuentes en el sexo femenino. Hernias oblicuas internas Son hernias que se localizan a la altura de la fosita inguinal interna. — Tipo I: hernia indirecta con anillo inguinal profundo de tamaño y configuración normales. son excepcionales. cualquiera que sea su tamaño: protrusión de la hernia por dentro de los vasos epigástricos con una fascia transversalis débil. cualquiera que sea su tipo. localizado por debajo de la fascia cribiforme. 40-105. entre el psoas y la arteria iliofemoral.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas miento extenso de la fascia transversalis a la altura de la fosita inguinal media. La pared es normal cuando se la palpa introduciendo un dedo en el saco herniario abierto. El saco indirecto se extiende de manera variable. dilatado. y se exteriorizan en el ángulo interno del conducto inguinal. Esta asociación se observa a menudo en las hernias extrafuniculares [6]. con cuello reducido. por dentro de la arteria umbilical. Pasa por la cara anterior de los vasos femorales. Bibliografía 10 . por debajo de la arcada crural y por dentro de la vena femoral. Una hernia crural puede estar asociada a una hernia inguinal. Por lo general es pequeño. tous droits réservés). El saco herniario puede ocupar toda la longitud del conducto inguinal sin llegar al escroto. Son excepcionales. salvo en la cara interna de la vena femoral [6]. en «pantalón». Puede existir un aflojamiento difuso de la pared posterior que abarca toda la zona de debilidad inguinal. donde se desarrollan las hernias crurales comunes. Una hernia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento de la fascia transversalis por dentro de los vasos epigástricos. como máximo hasta la mitad del conducto inguinal. — Tipo III: estas hernias implican una debilidad de la pared posterior.

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