Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 40-105

E – 40-105

Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales
E Pélissier

Resumen. – Es indispensable poseer un conocimiento perfecto de la compleja anatomía de la ingle para comprender los mecanismos de formación de las hernias inguinales y aplicar las diferentes técnicas quirúrgicas disponibles. La frecuencia de las hernias inguinales está relacionada con la existencia de una zona débil de la pared situada entre el borde inferior de los músculos oblicuo menor y transverso y el ligamento de Cooper, cerrada solamente por la fascia transversalis. Todos los procedimientos de reparación herniaria tienen como objetivo paliar la deficiencia de la fascia transversalis.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción
En la especie humana, la ingle presenta una debilidad constitucional relacionada con la adopción de la posición de pie y, en el varón, con el paso del cordón espermático. En los mamíferos, el espacio entre el borde inferior de los músculos y el hueso ilíaco se reduce a una hendidura delgada. En el hombre, en cambio, el desarrollo de la posición de pie se acompaña de un estiramiento transversal y longitudinal de estos músculos, debido al ensanchamiento de la pelvis ósea y a la extensión del muslo con respecto a la pelvis. Como resultado de la dilaceración de las aponeurosis de terminación sólo persiste una fascia delgada, que es aún más débil en el sexo masculino debido al paso del cordón espermático, consecuencia de la migración del testículo [6]. Si bien la anatomía es única, los elementos anatómicos se presentan al cirujano de manera muy diferente según la vía de acceso quirúrgico elegida. Por lo tanto, se describirán sucesivamente la estructura anatómica de la pared y la diferente presentación de los elementos anatómicos según las vías de acceso anterior y posterior, tradicional y asistida por vídeo.
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Estructura anatómica de la ingle
El cordón espermático atraviesa la pared abdominal por una hendidura situada entre los diferentes planos parietales, el conducto inguinal (canalis inguinalis), que tiene una dirección oblicua de afuera adentro, de atrás adelante y de arriba abajo. La pared anterior de este conducto está formada por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y la pared poste-

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A

B

Edouard Pélissier : Membre de l’Académie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin des Tilleroyes, 25000 Besançon, France.

1 Corte anteroposterior del conducto inguinal. A. Concepción de Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso; 4. peritoneo; 5. fascia transversalis; 6. fascículo principal externo del m. cremáster; 7. vasos epigástricos; 8. arcada crural; 9. ligamento de Gimbernat; 10. ligamento de Cooper; 11. pectíneo. B. Concepción de Read [13]. 1. Fascia transversalis; 2. hoja anterior de la fascia transversalis; 3. hoja posterior de la fascia transversalis; 4. vasos epigástricos; 5. aponeurosis del m. transverso y hoja anterior de la fascia transversalis reunidas.

en el 48 % de los casos se observan defectos en el músculo. Las fibras más internas se curvan hacia adentro y hacia atrás y se insertan en la cresta pectínea. 4. sólido. las fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. Vista posterior. 3). m. cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor tiene una posición más o menos alta. el orificio miopectíneo es pequeño y el plano de cobertura. Su borde inferior describe un arco que pasa a distancia de la cresta pectínea (fig. B. según Fruchaud [6]. La extensión de este defecto es variable. El desarrollo del músculo oblicuo menor es muy variable (fig. 6]. 2. oblicuo mayor. lámina delgada y ancha que se une por dentro a la hoja anterior de la vaina de los músculos 3 rectos (vagina M recti abdominis). s 1 Músculo oblicuo menor (M obliquus internus abdominis) 2 4 A 5 Este músculo presenta una parte externa carnosa cuyas fibras inferiores se insertan en la fascia ilíaca. 3 Plano musculoaponeurótico. Por dentro. oblicuo mayor. 1. 2) 1 2 3 4 Está constituido por fuera por el músculo psoasilíaco. s Músculo oblicuo mayor (M obliquus externus abdominis) 1. fascia ilíaca. 3.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas rior por la aponeurosis del músculo transverso y la fascia transversalis. cubierta por el ligamento de Cooper [6]. más finas y separadas. la fascia ilíaca. Cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor está en posición baja. A. En cambio. formado a su vez por los músculos psoas (musculus [M] psoas major) e ilíaco (M iliacus) recubiertos por una aponeurosis resistente. 2) [6]. sus fibras se curvan hacia adentro para formar la arcada crural. su aponeurosis de terminación se une a la vaina de los músculos rectos. Su borde superior está delimitado por el oblicuo menor y su borde inferior por la arcada crural (fig. Por abajo. m. A la altura de la ingle. M. s Plano musculofascial profundo B Está formado por la parte inferior del músculo transverso y su aponeurosis de terminación unida a la fascia transversalis [1. aponeurosis del m. existe una zona de debilidad. en contacto con el fascículo principal externo del músculo cremáster y con el borde superior del cordón espermático. por la cresta pectínea. 2 . constituyendo el ligamento de Gimbernat. oblicuo menor. m. Por otra parte. 1). 4. Resulta así una zona débil entre el marco sólido de la ingle y el borde inferior del músculo oblicuo menor: el orificio miopectíneo de Fruchaud (fig. transverso. ligamento de Cooper. se abren para formar los dos pilares del anillo inguinal superficial. se adhiere a la fascia ilíaca en su parte externa y luego. por dentro. 4). arcada de Douglas. La presencia de defectos asociada a una inserción alta del músculo en el 36. 4.8 % de los casos compromete seriamente la eficacia de la barrera muscular [1]. por la terminación del músculo recto mayor (M rectus abdominis) sobre el pubis y por abajo. Un poco por encima y por fuera de la espina del pubis. 2. en el 20 % de los casos puede llegar más allá del conducto inguinal [1]. ocupados por grasa [1]. 3). Músculo transverso del abdomen (M transversus abdominis) y fascia transversalis El músculo transverso está formado en su parte externa por fibras carnosas que se insertan en la fascia ilíaca y por fibras 2 Marco sólido de la ingle y agujero musculopectíneo. recto mayor. MARCO SÓLIDO DE LA INGLE (fig. 5. La parte carnosa del músculo sólo cubre completamente el conducto inguinal en el 2 % de los casos y en el 23 % cubre solamente la mitad superior [1]. 3. este músculo está representado por su aponeurosis de terminación. oblicuo menor. PLANO MUSCULOAPONEURÓTICO Está constituido por los tres músculos laterales de la pared abdominal (fig. frente a los vasos femorales. Vista anterior. M.

su borde superior corresponde al borde inferior de la aponeurosis del músculo transverso y su borde inferior a la cintilla iliopúbica (ligamento inguinal) (figs. Esta última es un engrosamiento de la fascia. m. las fibras inferiores y externas se unen por dentro al ligamento de Cooper. el ligamento de Cooper por detrás y la cintilla iliopúbica por delante. 7) [1]. 5. sólo cubre la mitad de la región en el 67 % de los casos (fig. Los primeros se dirigen hacia afuera y penetran rápidamente debajo de la fascia ilíaca. 8) Es un orificio aproximadamente triangular. en forma de cinta delgada y angosta. los tendones de los músculos oblicuo menor y transverso están separados por un espacio celuloso y el músculo oblicuo menor cubre al transverso (fig. 5. 3 . La mayoría de las veces no existe el tendón conjunto. fascia transversalis. 3). Este orificio conduce al conducto crural y permite el paso de las hernias crurales del abdomen hacia el muslo. B. 1 2 3 4 5 6 7 5 Zona débil inguinal. 3. La inserción inferior de la fascia transversalis sigue el esquema siguiente: las fibras más internas se pierden en la vaina del músculo recto y en el borde superior del pubis. m. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición baja recubriendo completamente la fascia transversalis. opuesta a la del cordón espermático. extendiéndose de la fascia ilíaca por fuera a la terminación del músculo recto mayor por dentro. que contiene tejido conjuntivo y vasos linfáticos. Dan origen a los vasos funiculares. situado entre el borde interno de la vena femoral por fuera. Está situado en un plano más profundo que el músculo oblicuo menor (fig. 10). para penetrar en la vaina de los músculos rectos a la altura de la arcada de Douglas. a la altura de la cintilla iliopúbica. Discurren dentro de la vaina vascular que prolonga la fascia transversalis y están rodeados de tejido celuloso en continuidad con el tejido subperitoneal. ligamento de Henle. 6]. 4. 8). El extremo interno de la zona de debilidad inguinal es redondeado por dentro a la altura del ligamento de Henle. PLANO VASCULAR (fig. 1. que en realidad corresponde simplemente a la unión de las fibras de terminación inferior de la aponeurosis del músculo transverso y la cintilla iliopúbica. Los vasos circunflejos ilíacos profundos y los vasos epigástricos nacen en los vasos iliofemorales. 6. el transverso está recubierto por una fascia sobre sus dos caras. el plano musculofascial profundo presenta dos zonas de debilidad limitadas por zonas de refuerzo [4. por el medio a la vaina de los vasos femorales y por fuera a la fascia ilíaca (fig. 6]. localización de las hernias indirectas. 8) Los vasos iliofemorales atraviesan el orificio miopectíneo en su parte externa. luego se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro. 6) [6]. y la zona de debilidad interna. El músculo y la fascia pueden estar separados en el vientre. mide entre 8 y 27 mm transversalmente y entre 9 y 19 mm en sentido sagital [1]. pasando por detrás de la fascia transversalis. cintilla iliopúbica. 5) Es una zona de forma oval. La zona de debilidad inguinal abarca el anillo inguinal profundo. Es un espacio virtual cónico con vértice inferior. La fascia transversalis corresponde a la hoja que cubre la cara profunda.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105 A B C 4 Variaciones de la terminación del músculo oblicuo menor. C. El borde inferior del músculo transverso sólo llega al borde superior del conducto inguinal en el 14 % de los casos. transverso. El conducto crural corresponde al espacio situado entre el borde interno de la vena femoral y la vaina vascular. según Anson et al [1]. A lo ancho. Zona de debilidad crural (fig. 5) [1. Aponeurosis del m. aproximadamente paralela a la arcada crural. que se dirigen al cordón espermático (fig. Zona de debilidad inguinal (fig. y a ramas anastomóticas con los vasos obturadores que cruzan el ligamento de Cooper. de alrededor de 2 cm de largo. oblicuo menor. 7. Defectos en el músculo oblicuo menor. 6. según Fruchaud [6]. El extremo externo está formado por la unión en ángulo agudo del borde inferior del músculo transverso y de la cintilla iliopúbica. pero en la aponeurosis son indisociables [1]. de la cual es la prolongación en el muslo. El anillo crural corresponde a la base del conducto. localización de las hernias directas [6]. Los vasos epigástricos describen inicialmente una curva de concavidad superior. que pasa por la cara anterior de los vasos femorales. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición alta descubriendo la fascia transversalis. Debido a esta disposición particular de los músculos. Cubre solamente la mitad de la pared posterior en el 67 % de los casos y el cuarto en el 20 %. Como los demás músculos. Los vasos femorales están rodeados por una vaina vascular en continuidad con la fascia transversalis. aponeuróticas que se unen a la vaina de los músculos rectos. A. oblicuo mayor. 2. arcada crural.

8. oblicuo mayor. emanación del músculo transverso. 5. El conjunto está envuelto por una vaina conjuntiva. Por abajo. están envueltos por la fascia espermática interna. Aponeurosis del m. ligamento de Cooper. el conducto deferente y el ligamento de Cloquet. CORDÓN ESPERMÁTICO (fig. bastante grueso. Se encuentra en continuidad con la grasa del espacio pararrenal. prolongación pélvica de la fascia urogenital [16]. consideran que la fascia transversalis está formada por dos hojas: una hoja anterior membranosa y una hoja posterior de tejido celuloso. 1) correspondiente al espacio subperitoneal. situado por detrás de la fascia transversalis (fig. 6]. Según Stoppa. 1. Su borde superior externo. por delante. corresponde al ligamento de Hesselbach. Esta lámina tiene una forma más o menos triangular. Estos elementos. Ésta es una hoja conjuntiva delgada en continuidad con la fascia transversalis. entre las cuales discurren los vasos epigástricos (fig. PLANO PERITONEAL Y ESPACIO SUBPERITONEAL Este tejido celuloso facilita la disección entre el peritoneo y la fascia. La lámina conjuntiva se extiende por dentro sobre el resto de la arteria umbilical y se fusiona con la aponeurosis umbilicoprevesical. recubre bien los vasos ilíacos externos y permite evitar la adherencia de una prótesis a los vasos [16]. el vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los bordes laterales al conducto deferente y a los vasos espermáticos. 9. de la cual está separado por una capa de tejido celuloso (fig. Está situado entre el pubis y la cara posterior de los músculos rectos por delante y entre la fascia umbilicoprevesical y la cara anterior de la vejiga por detrás. Contiene una red venosa cuyos elementos discurren por la cara profunda de la pared [2]. 13. vasos femorales. El espacio de Bogros (espacio retroinguinal) está comprendido entre la fascia transversalis por delante y el peritoneo por detrás. mientras que los vasos espermáticos se dirigen hacia arriba y hacia afuera en dirección al riñón (figs. m. está limitado por fuera por la fascia ilíaca. m. en continuidad con la lámina conjuntiva de los vasos espermáticos. transverso. divergen. m. el conducto deferente y los vasos espermáticos. Se forma a la altura del anillo inguinal profundo y desciende hacia el escroto. que constituye un refuerzo profundo de la zona de debilidad inguinal. la vaina espermática. Los espacios de Bogros y de Retzius se pueden poner en comunicación fácilmente rompiendo algunos tractos conjuntivos. de la cual es una evaginación [6]. transverso y fascia transversalis. se prolonga hacia las láminas vasculares pélvicas. resto fibroso del proceso vaginal peritoneal. 10) El peritoneo parietal recubre la cara profunda de la pared abdominal. los vasos están rodeados por una lámina conjuntiva gruesa [6]. oblicuo menor. el conducto deferente se dirige hacia abajo y hacia adentro en dirección a las vesículas seminales. En el espacio subperitoneal. A B [1] C 7 Variaciones de la terminación del m. El espacio de Retzius (espacio retropúbico) tiene forma de triángulo. por detrás. . 15). Esta vaina tiene una forma más o menos triangular. en el borde externo de la vejiga. 4. cintilla iliopúbica. 2. retomando la descripción inicial de Cooper. rodeados de tejido celuloso laxo. 13]. 16]. Algunos autores americanos contemporáneos. Sobre esta vaina fibrosa se insertan el fascículo principal externo del músculo cremáster. sigue el trayecto de los vasos epigástricos y forma el límite interno del anillo inguinal profundo. Contiene los vasos espermáticos. El conjunto forma la fascia cremastérica. dado que esta hoja posterior corresponde a la lámina perivascular de Fruchaud. salvo en la cara profunda del músculo transverso y en el contorno inmediato del anillo inguinal profundo [4.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas 1 2 3 6 7 4 8 5 9 6 Vista posterior que muestra la continuidad de la fascia transversalis con la vaina de los vasos femorales. 3. arcada crural. 9). y el fascículo accesorio profundo. del cual es una prolongación inferior [9. emanación del músculo oblicuo menor. el vértice corresponde al ombligo y los bordes laterales a las arterias umbilicales. los elementos constitutivos del cordón espermático. psoasilíaco. Según Fruchaud. según Anson et al 4 . Se puede considerar que se trata de una diferencia de interpretación de una misma realidad anatómica. según Fruchaud [6]. 6. 1) [3. 7. anillo inguinal profundo.

vasos circunflejos ilíacos profundos. según Fruchaud [6] . discurre en la pelvis por debajo de los vasos ilíacos externos y se dirige hacia el agujero obturador. transverso. Nervio obturador (N obturatorius) Nace en L2-L3-L4. 9. 1. s 9 Vaina de los vasos epigástricos. cremáster. de la cual se encuentra a una distancia de 1 a 4. atraviesa el anillo inguinal profundo y sigue el borde inferior del cordón espermático. arteria epigástrica. 7. Estos dos nervios están ampliamente anastomosados y las ramas genitales se confunden a menudo en una sola. 4. 8. 4. Sigue un trayecto paralelo al precedente. La rama genital atraviesa el músculo oblicuo menor cerca de la espina ilíaca anterosuperior y discurre por la cara profunda del músculo oblicuo mayor. un poco más abajo. según Fruchaud [6]. sigue por el lado externo de la arteria ilíaca externa y se divide en dos ramas. 4. oblicuo menor. 3. fascia espermática interna. fascia transversalis. vaina de los vasos femorales y conducto crural. del cual emerge a la altura del disco L3-L4 [4]. 1. Discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por debajo de la fascia ilíaca. s Nervio crural (N femoralis) 4 Nace en L2-L3-L4. 8. emerge en el borde externo del psoas a la altura del disco L1-L2 y se dirige hacia abajo y hacia afuera. arteria espermática. 5. oblicuo menor.5 cm [3]. 7. 7. fascículo principal externo del m. emerge del psoas en su borde externo. 6. según Fruchaud [6]. vena espermática. La rama genital sigue el trayecto de los vasos espermáticos. inerva el músculo cremáster y los tegumentos del escroto. La flecha indica el conducto crural. m. 9. arteria funicular. fascia transversalis. m. La rama crural acompaña a la arteria iliofemoral e inerva los tegumentos del triángulo de Scarpa. 5. 6. 2. 2. M. vasos epigástricos. 1. debajo de la fascia ilíaca. 3. da origen a una rama que se dirige al glúteo y se divide en dos ramas. conducto deferente. paralela al cordón espermático y muy cerca de él. 11) E – 40-105 1 2 3 4 5 6 7 8 Las ramas del plexo lumbar atraviesan la región inguinal para llegar al muslo. Atraviesa el músculo transverso a 3 o 4 cm del borde externo del músculo cuadrado lumbar [4]. a 5 cm en promedio (3-7. recto mayor. desciende por detrás y luego por dentro del músculo psoas.5 cm) de la espina ilíaca anterosuperior [3]. Cruza los vasos espermáticos y el uréter. vaina de los vasos femorales. s 10 Constitución del cordón espermático. discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por la cara anterior del músculo ilíaco. Nervio genitocrural (N genitofemoralis) 1 2 3 5 6 7 8 9 10 Nace en L2 y atraviesa el psoas. conducto deferente. M. s Nervio femorocutáneo (N cutaneus femoralis lateralis) 7 8 9 Nace en L2. 2. La rama abdominal discurre entre los músculos transverso y oblicuo menor y se anastomosa con los últimos nervios intercostales. 8. fascia ilíaca. vasos femorales.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales NERVIOS (fig. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores. 3. por fuera de la arteria femoral. Nace en L1 entre los dos fascículos del psoas. vasos obturadores. m. cruzando la cara anterior del músculo cuadrado lumbar. Se aleja del conducto inguinal a la altura del anillo inguinal superficial para inervar los tegumentos de la región crural del pubis y del escroto. y pasa a ser superficial un poco por abajo y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. transverso. oblicuo mayor. 5 . Fascia ilíaca. desciende por debajo de la fascia ilíaca y llega al muslo pasando por debajo de la arcada crural. 10. cintilla iliopúbica. s Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis) 4 1 2 5 6 3 Está ausente en el 25 % de los casos [4]. vaina de los vasos epigástricos. vasos epigástricos. para inervar los tegumentos de la cara anteroexterna del muslo. s Nervio abdominogenital mayor (nervus [N] iliohypogastricus) 8 Plano vascular. emerge del surco formado por los músculos psoas e ilíaco. 5. 6. m.

Los vasos epigástricos que forman el límite interno del anillo inguinal profundo son más o menos visibles por debajo de la fascia transversalis. La línea que une las espinas ilíaca y púbica corresponde aproximadamente a la dirección del conducto inguinal. se descubren los vasos iliofemorales que cruzan la rama iliopúbica y las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y obturadores. 5. Las líneas de elasticidad de la dermis de Dupuytren y Langer tienen una dirección más horizontal. constituido por fibras oblicuas hacia abajo y hacia adentro. transverso. 7. solicitando al paciente que puje o tosa. se descubre el músculo oblicuo menor. femorocutáneo. El plano subcutáneo está formado por tejido adiposo y por la fascia de Scarpa por la cual discurren los vasos subcutáneos. 2. 4. Esta zona de debilidad es más o menos extensa según el desarrollo de los músculos. 3. Sus dos pilares delimitan el anillo inguinal superficial. que describe un arco por encima del cordón espermático. abdominogenital mayor. que hay que tener cuidado de no lesionar. abdominogenital mayor. La disección es fácil por dentro de los vasos epigástricos y permite descubrir el ligamento de Cooper. se descubre el músculo transverso y la fascia transversalis. el músculo transverso está oculto por el músculo oblicuo menor. . El 6 Se puede acceder a la cara profunda de la pared inguinal en cirugía abierta o asistida por vídeo. sigue un trayecto paralelo. La rama genital del nervio abdominogenital menor. 4. cuando existe. rama genital del n. arcada crural. Siguiendo el trayecto de este último de adentro afuera. genitocrural. rama genital del n. aponeurosis del m. de aspecto blanco nacarado. n. oblicuo mayor. s Aponeurosis del músculo oblicuo mayor Espacio subperitoneal Es el primer plano resistente que se descubre. ya sea por vía transperitoneal o por vía extraperitoneal. s Está constituido por el músculo transverso y la fascia transversalis en continuidad. los relieves de la espina ilíaca anterosuperior y de la espina del pubis. 1. 2. La rama genital del nervio genitocrural emerge del anillo inguinal profundo y sigue el borde posteroinferior del cordón. cuyos orificios permiten el paso de los vasos. se descubre la arcada crural. Por debajo de la hoja superior reclinada hacia arriba. oblicuo menor. M. 1. se puede explorar el sitio de exteriorización de las hernias crurales por dentro de la vena femoral.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales 1 Técnicas quirúrgicas 1 2 2 3 3 4 5 6 4 5 3 7 12 Vía de acceso quirúrgico anterior. Anatomía quirúrgica ACCESO ANTERIOR (fig. genitocrural. rama genital del n. 12) Plano musculofascial profundo La vía de acceso anterior por una incisión inguinal es la más frecuente. genitocrural. más palpables que visibles. s Plano del músculo oblicuo menor y del cordón espermático La incisión de la fascia transversalis da acceso al espacio de Bogros. el tendón conjunto no existe. Levantando la hoja aponeurótica inferior en posición anatómica y separando la fascia cribiforme. En la mayoría de los casos. Desplazando el músculo oblicuo menor. 6. La calidad de esta zona se aprecia mejor bajo anestesia local. Al apartar la hoja inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. m. genitocrural. s Planos cutáneo y subcutáneo El revestimiento cutáneo comprende varios puntos de referencia anatómicos: el pliegue de la ingle que marca la separación entre el abdomen y el muslo. La disección del músculo cremáster y la tracción del cordón permiten el acceso al pedículo funicular. cordón está rodeado por elementos nerviosos sensitivos: la rama genital del nervio abdominogenital mayor discurre entre los dos músculos oblicuos. luego atraviesa la aponeurosis del músculo oblicuo mayor a la altura del anillo inguinal superficial. N. Por debajo del pliegue inguinal se encuentra la fascia cribiforme. un poco por encima y por dentro de la espina del pubis. 3. que se extiende del pedículo epigástrico al cordón. ACCESO POSTERIOR La incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor abre el conducto inguinal. s 11 Nervios de la región inguinocrural. por delante y por fuera del cordón. 5. rama crural del n. n. cintilla iliopúbica.

10. 7]. 4. está situada entre el pliegue umbilical lateral y el pliegue de los vasos epigástricos. no se abre el peritoneo. 13) La incisión puede ser mediana subumbilical. La her7 . Están envueltos por la vaina espermática. con el consiguiente ries- 14 Ligamentos y fositas peritoneales. 16). En todos los casos. 1. Por fuera de los vasos epigástricos. 2. conducto deferente. Se descubre así la cara posterior del músculo transverso y de la fascia transversalis. El nervio crural situado debajo de la fascia ilíaca. por encima de la cintilla iliopúbica. anillo inguinal profundo. s 1 2 3 13 Vía de acceso quirúrgico posterior y vaina espermática según Stoppa 1.Técnicas quirúrgicas s Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105 Vía de acceso tradicional (fig. El pliegue de los vasos epigástricos. no es visible. «como un tapiz sobre los escalones de una escalera» [6]. fosita inguinal interna. El riesgo de lesión vascular es responsable de esta denominación [13]. 14) [3. vaina espermática. Los elementos del cordón espermático convergen hacia el anillo inguinal profundo. Vasos genitales. vasos ilíacos. 6. y la vejiga y más abajo la próstata. Los demás elementos están dispuestos simétricamente a ambos lados de este relieve mediano. situado por fuera del anterior es menos marcado. El conducto deferente. los vasos ilíacos y el músculo psoas. fosita inguinal media. es la localización de las raras hernias oblicuas internas. localización de las hernias directas. Lateralmente. 16). La saliente del uraco configura un pliegue mediano entre la vejiga y el ombligo que se angosta de abajo arriba: el ligamento umbilical medio. El resto fibroso de la arteria umbilical forma un pliegue saliente. situada por fuera de los vasos epigástricos. el plano de disección se sitúa en el espacio subperitoneal. Los cirujanos laparoscopistas han dado el nombre de «triángulo funesto» a la zona triangular cuyo vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los lados al conducto deferente por dentro y a los vasos espermáticos por fuera (fig. Se percibe por contacto. entre la cara posterior de los músculos rectos mayores y más abajo el pubis. por fuera de la arteria ilíaca. pliegue de los vasos epigástricos. 8. que sale del conducto inguinal para entrar en la pelvis cruzando la vena ilíaca externa. La rama crural del nervio genitocrural se encuentra cerca de los vasos espermáticos. pasa por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. Los vasos epigástricos que nacen en los vasos ilíacos suben por la cara posterior del músculo transverso y luego del músculo recto mayor. casi sagital. El nervio femorocutáneo. Estos tres relieves delimitan tres fositas. go si se utilizan grapas en esta zona. situado por fuera de los vasos epigástricos. ligamento umbilical lateral (arteria umbilical). delimitado por los vasos espermáticos por abajo y por dentro y la cintilla iliopúbica por arriba. crea un pliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentro poco marcado. Hay que tener en cuenta el paso de nervios por debajo o a través de la cintilla iliopúbica. situado por fuera del anterior: el ligamento umbilical lateral. situada entre el pliegue umbilical medio y el lateral. 3. luego más abajo la rama iliopúbica. por delante. por detrás. entre este último y la saliente del conducto deferente. situada entre el relieve de los vasos epigástricos y el pliegue umbilical lateral. en la base del pliegue umbilical lateral. se hunde el tejido celuloso del espacio de Retzius. por fuera de los vasos epigástricos. se distingue el relieve de los vasos ilíacos externos con dirección ligeramente oblicua hacia abajo y hacia afuera. conducto deferente. 5. La fosita inguinal interna o supravesical. Las grapas deben evitarse absolutamente en esta zona. Ligamento umbilical medio (uraco). Éstos tienen una topografía variable y están a menudo ocultos bajo el tejido subperitoneal y la fascia muscular. separando las dos fositas inguinales externa y media. La fosita inguinal externa. El ligamento de Cooper tiene una dirección aproximadamente transversal (fig. En la base del pliegue de los vasos epigástricos. prolongación de la fascia urogenital que se presenta como una hoja delgada de tejido conjuntivo. La cintilla sólo se descubre después de la movilización del peritoneo. Se extiende lateralmente hacia la fosa ilíaca y recubre los vasos ilíacos externos. Sobre la línea media. corresponde a una zona de paso de nervios. más que visualmente. 2. 3. vasos genitales. la disección se continúa hacia el espacio de Borgos. 9. [16] . La hernia indirecta se presenta como un orificio de forma semilunar. más lateral. por encima de los vasos ilíacos. el borde interno al conducto deferente y el borde externo a los vasos genitales. El relieve aproximadamente transversal de la cintilla iliopúbica sólo se distingue en los pacientes delgados. 15). después de incidir el plano aponeurótico. corresponde al anillo inguinal profundo y da lugar a las hernias indirectas. fosita inguinal externa. Este triángulo es atravesado por los vasos ilíacos y la rama genital del nervio genitocrural. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vía laparoscópica transperitoneal El peritoneo parietal recubre el fondo de la depresión peritoneal de la ingle y se moldea sobre los elementos anatómicos. limitado por abajo por la cintilla iliopúbica. los vasos espermáticos describen un relieve oblicuo hacia arriba y hacia adentro en dirección al anillo inguinal profundo. La fosita inguinal media. de tipo Pfannenstiel o lateral. Esta vaina tiene aproximadamente la forma de un triángulo subtendido por los elementos del cordón espermático: el vértice corresponde al anillo inguinal profundo. El «triángulo del dolor» (fig. La hernia directa se presenta como una depresión más o menos profunda. por fuera de la fosita inguinal externa y de los vasos espermáticos. Los pliegues determinados por estos relieves constituyen puntos de referencia que es preciso saber reconocer perfectamente para acceder a esta región sin peligro (fig. 7.

aumenta la oblicuidad del conducto inguinal y tiende a reducir la abertura del anillo inguinal profundo al poner en tensión su borde inferior. En la región mediana. 3. 5. y por abajo. se identifican en primer lugar los músculos rectos mayores. el conducto deferente y los vasos espermáticos. Asimismo. b. Anatomía patológica ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LA FASCIA TRANSVERSALIS Vía extraperitoneal [3. 7] Los instrumentos ópticos se introducen por la línea media. nervios. comparado con el de un obturador fotográfico. el mecanismo de cierre se desestabiliza. Vasos epigástricos. La contracción muscular tiende a acentuar este efecto al poner en tensión las aponeurosis. donde se impacta como si fuera un tapón. nia crural se caracteriza por una fosita situada por dentro de la vena ilíaca externa. 6. 4. 5. Por fuera de la sínfisis se puede seguir la rama iliopúbica con el ligamento de Cooper. Vasos epigástricos. s Los mecanismos que evitan la protrusión del saco visceral fuera del conducto inguinal son múltiples. por el cual pasan los vasos ilíacos externos.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 En la región lateral. vena femoral. y cuya lesión puede provocar una hemorragia [13]. que delimitan el «triángulo funesto». Por último. El borde inferior del músculo oblicuo menor desciende hacia la rama iliopúbica y tiende a cubrir por delante la zona de debilidad. a la altura del «triángulo del dolor». m. conducto deferente. vasos genitales. según Colborn y Skandalakis [13]. se ven por arriba los músculos oblicuos recubiertos por la fascia transversalis y los vasos epigástricos. El nervio obturador cruza el borde inferior de la rama iliopúbica para atravesar el agujero obturador. que cruzan la rama iliopúbica por dentro. a. anillo profundo y anillo superficial. que se insertan en la ojiva púbica. 7. recto mayor. 2. según Colborn y Skandalakis [13]. cruzada en su parte externa por los vasos ilíacos y por la anastomosis entre vasos epigástricos y vasos obturadores. La elevación del borde inferior del anillo inguinal profundo y el descenso del músculo oblicuo menor cierran la zona débil como un diafragma de cámara fotográfica (shutter mecanism de los anglosajones). el desprendimiento inicial se realiza a la altura del espacio de Retzius. nervios. De este modo. transverso. cuando se opera bajo anestesia local y el paciente puja o tose. El «círculo de la muerte» (fig. vena femoral. 6. 1. 17) hace referencia a las variaciones vasculares en esta región. «triángulo del dolor». Fisiología 15 Vista laparoscópica previa movilización del peritoneo. vasos genitales. m. 1. conducto deferente. el nervio femorocutáneo y la rama crural del nervio genitocrural no siempre son visibles. crean una barrera pasiva mediante un efecto de válvula: la pared posterior se pega contra la pared anterior cuando aumenta la presión intraabdominal. 9. El descenso del músculo oblicuo menor es bien visible en los pacientes musculosos. 1 4 2 5 b a 6 3 16 «Triángulo funesto» y «triángulo del dolor». la contracción de estos dos músculos tira de sus tendones de terminación hacia abajo y hacia afuera y tiende a reducir la extensión de la zona débil inguinal. ya que pueden quedar escondidos detrás de la fascia. 2. 8. 3. y depende de la calidad de los elementos anatómicos. por fuera o a la altura del paso de los vasos femorales. la contracción del músculo cremáster tira del cordón espermático hacia el anillo inguinal profundo. a la vez pasivos y activos [15]. en particular a las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y vasos obturadores. Este autor muestra que los colgajos de fascia extraídos de pacientes con hernia son menos densos que los de individuos testigo y que la diferencia es mayor en los pacientes con hernia directa o bilateral que en caso de hernia indirecta. ligamento de Cooper. Este mecanismo complejo requiere la participación de varios elementos anatómicos. arteria femoral. La contracción de los músculos transverso y músculo oblicuo menor tira del anillo inguinal profundo hacia arriba y hacia afuera. 4. disminución de la concentración de hidroxi- . «triángulo funesto». Los análisis histológicos y bioquímicos realizados ponen de manifiesto diversas alteraciones del tejido conjuntivo: modificaciones del colágeno. Si la fascia es deficiente o el músculo oblicuo menor está poco desarrollado. 8 Read ha dedicado numerosos trabajos a este tema [14]. La oblicuidad del conducto inguinal y la disposición de través de sus dos orificios. Por fuera de los vasos espermáticos. fascia transversalis. Es imperfecto.

vasos obturadores. 18) s [8] A 5 B 18 Principales tipos de hernias inguinales (A. 5. son argumentos a favor de un uso más amplio de las prótesis. cordón espermático. Se desarrolla en «dedo de guante» dentro de la fascia cremastérica siguiendo el trayecto oblicuo del cordón espermático. 2. era particularmente elevada. 3. por dentro de los vasos epigástricos. que comprende entonces un saco pequeño. Por otra parte. sobre todo de las hernias directas. Estas observaciones. las niñas con luxación congénita de cadera presentan cinco veces más hernias que las demás y los niños tres veces más [16]. según Colborn y Skandalakis [13]. En un estudio inmunohistológico que compara fragmentos de fascia transversalis y de vaina de los músculos rectos extraídos en intervenciones de Stoppa con fragmentos tomados de individuos testigo en autopsias o biopsias de órgano se pone de manifiesto un aumento del número de fibras conjuntivas aisladas (en vez de estar agrupadas) y una mayor desorganización de las redes de fibras colágenas en la fascia de las hernias directas [11]. Puede sobrepasar el anillo inguinal superficial y llegar al escroto: hernia inguinoescrotal. Así. al estudiar las características biomecánicas de la fascia transversalis y de la vaina de los músculos rectos. Hernias inguinales Corresponden a la protrusión de un divertículo peritoneal a través de la zona de debilidad inguinal. el cuello herniario es de calibre reducido y se encuentra a la altura del anillo inguinal profundo. La vejiga también puede estar adherida a la parte interna del saco. 1. Entre los soldados veteranos tratados por Read. B). vasos epigástricos. 6. sobre todo directa o bilateral. Pueden existir lipomas más o menos desarrollados alrededor del saco. El tabaquismo es significativamente más frecuente en los pacientes con hernia. y corresponde a un afloja9 . Se diferencian tres tipos. 4.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales 5 E – 40-105 1 2 1 2 6 3 4 3 4 17 «Círculo de la muerte». el anillo inguinal profundo está ensanchado y los vasos epigástricos se encuentran desplazados hacia atrás. Las hernias son dos veces más frecuentes en los pacientes con aneurisma de la aorta que en los que padecen un síndrome de Leriche [14]. Comprenden un saco peritoneal que se exterioriza por la fosita inguinal externa. Hernias directas Se exteriorizan por la fosita inguinal media. 3. vasos ilíacos primitivos. 5. DIFERENTES TIPOS DE HERNIA (fig. constata que la fascia de las hernias directas es más extensible y elástica que la de individuos testigo. El ensanchamiento del anillo puede invadir la pared posterior que entonces se destruye en mayor o menor grado. 2. Vasos ilíacos externos. el saco es intrafunicular y corresponde a la persistencia del proceso vaginal. Representan el 65 % de las hernias del hombre adulto en Europa [5]. Hernia indirecta. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores. pueden constituir la mayor parte de la hernia. también pueden intervenir anomalías congénitas del colágeno. redondeado como un bol. 1. Hernias oblicuas externas o indirectas Son las más frecuentes. En las hernias voluminosas antiguas. Se ha puesto de manifiesto una anomalía del metabolismo del colágeno en un grupo de nueve pacientes con hernia. que tienden a demostrar la existencia de una debilidad particular de la fascia en la génesis de las hernias. vasos hipogástricos. a menudo grandes fumadores. prolina. la prevalencia de hernia inguinal. no fumadores y con antecedentes familiares de hernia o hiperlaxitud ligamentaria [14]. Estos lipomas. Pans [12]. La mayoría de las veces. 4. arrastrando consigo al colon adyacente: hernia por deslizamiento. El saco suele ser más ancho que profundo. anomalías de las fibrillas al microscopio electrónico y reducción de la proliferación de los fibroblastos en cultivo. hernia directa. El saco puede ser también extrafunicular y exteriorizarse por fuera de la fascia cremastérica. entre los lactantes. por fuera de los vasos epigástricos. arcada crural. sobre todo en las mujeres. a veces voluminosos. hernia crural. Su longitud es variable. El peritoneo parietal de la fosa ilíaca puede deslizarse a través del orificio herniario. El tabaco parece tener un papel determinante en las alteraciones del tejido conjuntivo [14]. En las hernias recientes.

La pared es normal cuando se la palpa introduciendo un dedo en el saco herniario abierto. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. cualquiera que sea su tipo. 10 p. Una hernia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento de la fascia transversalis por dentro de los vasos epigástricos. en «pantalón».Appareil digestif. entre ellos y la arcada crural distendida y levantada hacia adelante. constituyendo una hernia mixta. por dentro de la arteria umbilical. y se exteriorizan en el ángulo interno del conducto inguinal. IVd: combinación de varios tipos. s Las demás variedades de hernia crural son excepcionales: hernia de Laugier exteriorizada a través del ligamento de Gimbernat. como máximo hasta la mitad del conducto inguinal. Son excepcionales. Bibliografía 10 . IVc: crurales. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. cualquiera que sea su tamaño: protrusión de la hernia por dentro de los vasos epigástricos con una fascia transversalis débil. Pasa por la cara anterior de los vasos femorales. Esta vaina es normalmente muy ajustada alrededor de los vasos femorales. 40-105. Se distinguen cuatro subtipos: IVa: directas. Es la hernia típica de los niños o los adultos jóvenes. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E. El saco se exterioriza a través del anillo crural. — Tipo I: hernia indirecta con anillo inguinal profundo de tamaño y configuración normales. Esta asociación se observa a menudo en las hernias extrafuniculares [6]. Una hernia crural puede estar asociada a una hernia inguinal. tous droits réservés). por debajo de la arcada crural y por dentro de la vena femoral. — Tipo III: estas hernias implican una debilidad de la pared posterior. las hernias por deslizamiento y las hernias mixtas. IVb: indirectas. La pared posterior es sólida. Puede existir un aflojamiento difuso de la pared posterior que abarca toda la zona de debilidad inguinal. Asociaciones Las asociaciones de diferentes tipos de hernia son frecuentes en el adulto. donde se desarrollan las hernias crurales comunes. con cuello reducido. — tipo IIIb: hernias indirectas con un orificio herniario grande. entre el psoas y la arteria iliofemoral. Techniques chirurgicales . También puede asociarse a un verdadero saco directo por dentro de los vasos epigástricos. bilocular. son excepcionales. Las hernias situadas por fuera de la vaina vascular. Se distinguen tres subgrupos: — tipo IIIa: todas las hernias directas. Por lo general es pequeño. El saco herniario puede ocupar toda la longitud del conducto inguinal sin llegar al escroto. La clasificación de Nyhus es la más utilizada [10]. que traduce su debilidad. — Tipo II: hernia indirecta con anillo inguinal ensanchado y deformado pero que no invade la pared posterior. Hernias oblicuas internas Son hernias que se localizan a la altura de la fosita inguinal interna. — Tipo IV: son las hernias recidivantes. A veces el saco se exterioriza por un orificio limitado y toma un aspecto diverticular. Las hernias crurales salen del abdomen por la vaina exterior de los vasos femorales que prolonga la fascia transversalis en el muslo. Este grupo comprende las hernias inguinoescrotales. que empuja los vasos epigástricos e invade la pared posterior. localizado por debajo de la fascia cribiforme. — tipo IIIc: hernias crurales que implican una forma particular de deficiencia de la pared posterior. 2000. El saco indirecto se extiende de manera variable. por lo que deben investigarse siempre. Paris. Existen varias clasificaciones. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS Hernias crurales Son mucho más raras que las hernias inguinales y más frecuentes en el sexo femenino. arrastrando vasos epigástricos en el desplazamiento. hernia prevascular que puede ser voluminosa.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas miento extenso de la fascia transversalis a la altura de la fosita inguinal media. salvo en la cara interna de la vena femoral [6]. dilatado.

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