Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-105

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Anatoma quirrgica de las hernias inguinales

E Plissier

Resumen. Es indispensable poseer un conocimiento perfecto de la compleja anatoma de la ingle para comprender los mecanismos de formacin de las hernias inguinales y aplicar las diferentes tcnicas quirrgicas disponibles. La frecuencia de las hernias inguinales est relacionada con la existencia de una zona dbil de la pared situada entre el borde inferior de los msculos oblicuo menor y transverso y el ligamento de Cooper, cerrada solamente por la fascia transversalis. Todos los procedimientos de reparacin herniaria tienen como objetivo paliar la deficiencia de la fascia transversalis.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
En la especie humana, la ingle presenta una debilidad constitucional relacionada con la adopcin de la posicin de pie y, en el varn, con el paso del cordn espermtico. En los mamferos, el espacio entre el borde inferior de los msculos y el hueso ilaco se reduce a una hendidura delgada. En el hombre, en cambio, el desarrollo de la posicin de pie se acompaa de un estiramiento transversal y longitudinal de estos msculos, debido al ensanchamiento de la pelvis sea y a la extensin del muslo con respecto a la pelvis. Como resultado de la dilaceracin de las aponeurosis de terminacin slo persiste una fascia delgada, que es an ms dbil en el sexo masculino debido al paso del cordn espermtico, consecuencia de la migracin del testculo [6]. Si bien la anatoma es nica, los elementos anatmicos se presentan al cirujano de manera muy diferente segn la va de acceso quirrgico elegida. Por lo tanto, se describirn sucesivamente la estructura anatmica de la pared y la diferente presentacin de los elementos anatmicos segn las vas de acceso anterior y posterior, tradicional y asistida por vdeo.
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Estructura anatmica de la ingle

El cordn espermtico atraviesa la pared abdominal por una hendidura situada entre los diferentes planos parietales, el conducto inguinal (canalis inguinalis), que tiene una direccin oblicua de afuera adentro, de atrs adelante y de arriba abajo. La pared anterior de este conducto est formada por la aponeurosis del msculo oblicuo mayor y la pared poste-

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Edouard Plissier : Membre de lAcadmie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin des Tilleroyes, 25000 Besanon, France.

1 Corte anteroposterior del conducto inguinal. A. Concepcin de Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso; 4. peritoneo; 5. fascia transversalis; 6. fascculo principal externo del m. cremster; 7. vasos epigstricos; 8. arcada crural; 9. ligamento de Gimbernat; 10. ligamento de Cooper; 11. pectneo. B. Concepcin de Read [13]. 1. Fascia transversalis; 2. hoja anterior de la fascia transversalis; 3. hoja posterior de la fascia transversalis; 4. vasos epigstricos; 5. aponeurosis del m. transverso y hoja anterior de la fascia transversalis reunidas.

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Tcnicas quirrgicas

rior por la aponeurosis del msculo transverso y la fascia transversalis. Su borde superior est delimitado por el oblicuo menor y su borde inferior por la arcada crural (fig. 1).
MARCO SLIDO DE LA INGLE (fig. 2)

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Est constituido por fuera por el msculo psoasilaco, formado a su vez por los msculos psoas (musculus [M] psoas major) e ilaco (M iliacus) recubiertos por una aponeurosis resistente, la fascia ilaca; por dentro, por la terminacin del msculo recto mayor (M rectus abdominis) sobre el pubis y por abajo, por la cresta pectnea, cubierta por el ligamento de Cooper [6].
PLANO MUSCULOAPONEURTICO

Est constituido por los tres msculos laterales de la pared abdominal (fig. 3).

3 Plano musculoaponeurtico.
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Msculo oblicuo mayor (M obliquus externus abdominis)

1. M. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. aponeurosis del m. oblicuo mayor; 4. m. transverso.

A la altura de la ingle, este msculo est representado por su aponeurosis de terminacin, lmina delgada y ancha que se une por dentro a la hoja anterior de la vaina de los msculos

rectos (vagina M recti abdominis). Por abajo, se adhiere a la fascia ilaca en su parte externa y luego, frente a los vasos femorales, sus fibras se curvan hacia adentro para formar la arcada crural. Las fibras ms internas se curvan hacia adentro y hacia atrs y se insertan en la cresta pectnea, constituyendo el ligamento de Gimbernat. Un poco por encima y por fuera de la espina del pubis, las fibras de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor, ms finas y separadas, se abren para formar los dos pilares del anillo inguinal superficial. La extensin de este defecto es variable, en el 20 % de los casos puede llegar ms all del conducto inguinal [1].
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Msculo oblicuo menor (M obliquus internus abdominis)

Este msculo presenta una parte externa carnosa cuyas fibras inferiores se insertan en la fascia ilaca. Por dentro, su aponeurosis de terminacin se une a la vaina de los msculos rectos. Su borde inferior describe un arco que pasa a distancia de la cresta pectnea (fig. 3). Resulta as una zona dbil entre el marco slido de la ingle y el borde inferior del msculo oblicuo menor: el orificio miopectneo de Fruchaud (fig. 2) [6]. El desarrollo del msculo oblicuo menor es muy variable (fig. 4). La parte carnosa del msculo slo cubre completamente el conducto inguinal en el 2 % de los casos y en el 23 % cubre solamente la mitad superior [1]. Cuando el borde inferior del msculo oblicuo menor est en posicin baja, en contacto con el fascculo principal externo del msculo cremster y con el borde superior del cordn espermtico, el orificio miopectneo es pequeo y el plano de cobertura, slido. En cambio, cuando el borde inferior del msculo oblicuo menor tiene una posicin ms o menos alta, existe una zona de debilidad. Por otra parte, en el 48 % de los casos se observan defectos en el msculo, ocupados por grasa [1]. La presencia de defectos asociada a una insercin alta del msculo en el 36,8 % de los casos compromete seriamente la eficacia de la barrera muscular [1].
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Plano musculofascial profundo

Est formado por la parte inferior del msculo transverso y su aponeurosis de terminacin unida a la fascia transversalis [1, 4, 6]. Msculo transverso del abdomen (M transversus abdominis) y fascia transversalis El msculo transverso est formado en su parte externa por fibras carnosas que se insertan en la fascia ilaca y por fibras

2 Marco slido de la ingle y agujero musculopectneo, segn Fruchaud [6]. 1. M. oblicuo menor; 2. m. recto mayor; 3. fascia ilaca; 4. ligamento de Cooper; 5. arcada de Douglas. A. Vista anterior. B. Vista posterior.
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4 Variaciones de la terminacin del msculo oblicuo menor, segn Anson et al [1]. A. Borde inferior del msculo oblicuo menor en posicin baja recubriendo completamente la fascia transversalis. B. Borde inferior del msculo oblicuo menor en posicin alta descubriendo la fascia transversalis. C. Defectos en el msculo oblicuo menor.
aponeurticas que se unen a la vaina de los msculos rectos. Est situado en un plano ms profundo que el msculo oblicuo menor (fig. 3). Como los dems msculos, el transverso est recubierto por una fascia sobre sus dos caras. La fascia transversalis corresponde a la hoja que cubre la cara profunda. El msculo y la fascia pueden estar separados en el vientre, pero en la aponeurosis son indisociables [1]. La mayora de las veces no existe el tendn conjunto, los tendones de los msculos oblicuo menor y transverso estn separados por un espacio celuloso y el msculo oblicuo menor cubre al transverso (fig. 5) [1, 6]. La insercin inferior de la fascia transversalis sigue el esquema siguiente: las fibras ms internas se pierden en la vaina del msculo recto y en el borde superior del pubis, las fibras inferiores y externas se unen por dentro al ligamento de Cooper, por el medio a la vaina de los vasos femorales y por fuera a la fascia ilaca (fig. 6) [6]. El borde inferior del msculo transverso slo llega al borde superior del conducto inguinal en el 14 % de los casos. Cubre solamente la mitad de la pared posterior en el 67 % de los casos y el cuarto en el 20 %. A lo ancho, slo cubre la mitad de la regin en el 67 % de los casos (fig. 7) [1]. Debido a esta disposicin particular de los msculos, el plano musculofascial profundo presenta dos zonas de debilidad limitadas por zonas de refuerzo [4, 6]. Zona de debilidad inguinal (fig. 5) Es una zona de forma oval, su borde superior corresponde al borde inferior de la aponeurosis del msculo transverso y su borde inferior a la cintilla iliopbica (ligamento inguinal) (figs. 5, 6, 8). Esta ltima es un engrosamiento de la fascia, en forma de cinta delgada y angosta, aproximadamente paralela a la arcada crural, que pasa por la cara anterior de los vasos femorales, extendindose de la fascia ilaca por fuera a la terminacin del msculo recto mayor por dentro. El extremo interno de la zona de debilidad inguinal es redondeado por dentro a la altura del ligamento de Henle, que en realidad corresponde simplemente a la unin de las fibras de terminacin inferior de la aponeurosis del msculo transverso y la cintilla iliopbica. El extremo externo est formado por la unin en ngulo agudo del borde inferior del msculo transverso y de la cintilla iliopbica. La zona de debilidad inguinal abarca el anillo inguinal profundo, localizacin de las hernias indirectas, y la zona de debilidad interna, localizacin de las hernias directas [6]. Zona de debilidad crural (fig. 8) Es un orificio aproximadamente triangular, situado entre el borde interno de la vena femoral por fuera, el ligamento de Cooper por detrs y la cintilla iliopbica por delante. Este orificio conduce al conducto crural y permite el paso de las hernias crurales del abdomen hacia el muslo.

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5 Zona dbil inguinal, segn Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso; 4. fascia transversalis; 5. arcada crural; 6. cintilla iliopbica; 7. ligamento de Henle.
Los vasos femorales estn rodeados por una vaina vascular en continuidad con la fascia transversalis, de la cual es la prolongacin en el muslo. El conducto crural corresponde al espacio situado entre el borde interno de la vena femoral y la vaina vascular. Es un espacio virtual cnico con vrtice inferior, de alrededor de 2 cm de largo, que contiene tejido conjuntivo y vasos linfticos. El anillo crural corresponde a la base del conducto, mide entre 8 y 27 mm transversalmente y entre 9 y 19 mm en sentido sagital [1].
PLANO VASCULAR (fig. 8)

Los vasos iliofemorales atraviesan el orificio miopectneo en su parte externa. Discurren dentro de la vaina vascular que prolonga la fascia transversalis y estn rodeados de tejido celuloso en continuidad con el tejido subperitoneal. Los vasos circunflejos ilacos profundos y los vasos epigstricos nacen en los vasos iliofemorales, a la altura de la cintilla iliopbica. Los primeros se dirigen hacia afuera y penetran rpidamente debajo de la fascia ilaca. Los vasos epigstricos describen inicialmente una curva de concavidad superior, opuesta a la del cordn espermtico, luego se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro, pasando por detrs de la fascia transversalis, para penetrar en la vaina de los msculos rectos a la altura de la arcada de Douglas. Dan origen a los vasos funiculares, que se dirigen al cordn espermtico (fig. 10), y a ramas anastomticas con los vasos obturadores que cruzan el ligamento de Cooper. 3

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Tcnicas quirrgicas

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6 Vista posterior que muestra la continuidad de la fascia transversalis con la vaina de los vasos femorales, segn Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso y fascia transversalis; 4. anillo inguinal profundo; 5. arcada crural; 6. m. psoasilaco; 7. cintilla iliopbica; 8. vasos femorales; 9. ligamento de Cooper.
Segn Fruchaud, los vasos estn rodeados por una lmina conjuntiva gruesa [6], que constituye un refuerzo profundo de la zona de debilidad inguinal, situado por detrs de la fascia transversalis (fig. 9). Esta lmina tiene una forma ms o menos triangular. Su borde superior externo, bastante grueso, sigue el trayecto de los vasos epigstricos y forma el lmite interno del anillo inguinal profundo; corresponde al ligamento de Hesselbach. La lmina conjuntiva se extiende por dentro sobre el resto de la arteria umbilical y se fusiona con la aponeurosis umbilicoprevesical, en el borde externo de la vejiga. Por abajo, se prolonga hacia las lminas vasculares plvicas.
PLANO PERITONEAL Y ESPACIO SUBPERITONEAL

Este tejido celuloso facilita la diseccin entre el peritoneo y la fascia, salvo en la cara profunda del msculo transverso y en el contorno inmediato del anillo inguinal profundo [4, 6]. El espacio de Bogros (espacio retroinguinal) est comprendido entre la fascia transversalis por delante y el peritoneo por detrs; est limitado por fuera por la fascia ilaca. Se encuentra en continuidad con la grasa del espacio pararrenal, del cual es una prolongacin inferior [9, 16]. Contiene una red venosa cuyos elementos discurren por la cara profunda de la pared [2]. El espacio de Retzius (espacio retropbico) tiene forma de tringulo, el vrtice corresponde al ombligo y los bordes laterales a las arterias umbilicales. Est situado entre el pubis y la cara posterior de los msculos rectos por delante y entre la fascia umbilicoprevesical y la cara anterior de la vejiga por detrs. Los espacios de Bogros y de Retzius se pueden poner en comunicacin fcilmente rompiendo algunos tractos conjuntivos. Algunos autores americanos contemporneos, retomando la descripcin inicial de Cooper, consideran que la fascia transversalis est formada por dos hojas: una hoja anterior membranosa y una hoja posterior de tejido celuloso, entre las cuales discurren los vasos epigstricos (fig. 1) [3, 13]. Se puede considerar que se trata de una diferencia de interpretacin de una misma realidad anatmica, dado que esta hoja posterior corresponde a la lmina perivascular de Fruchaud. En el espacio subperitoneal, los elementos constitutivos del cordn espermtico, el conducto deferente y los vasos espermticos, divergen; el conducto deferente se dirige hacia abajo y hacia adentro en direccin a las vesculas seminales, mientras que los vasos espermticos se dirigen hacia arriba y hacia afuera en direccin al rin (figs. 13, 15). El conjunto est envuelto por una vaina conjuntiva, la vaina espermtica, prolongacin plvica de la fascia urogenital [16]. Esta vaina tiene una forma ms o menos triangular, el vrtice corresponde al anillo inguinal profundo y los bordes laterales al conducto deferente y a los vasos espermticos. Segn Stoppa, recubre bien los vasos ilacos externos y permite evitar la adherencia de una prtesis a los vasos [16].
CORDN ESPERMTICO (fig. 10)

El peritoneo parietal recubre la cara profunda de la pared abdominal, de la cual est separado por una capa de tejido celuloso (fig. 1) correspondiente al espacio subperitoneal.

Se forma a la altura del anillo inguinal profundo y desciende hacia el escroto. Contiene los vasos espermticos, el conducto deferente y el ligamento de Cloquet, resto fibroso del proceso vaginal peritoneal. Estos elementos, rodeados de tejido celuloso laxo, en continuidad con la lmina conjuntiva de los vasos espermticos, estn envueltos por la fascia espermtica interna. sta es una hoja conjuntiva delgada en continuidad con la fascia transversalis, de la cual es una evaginacin [6]. Sobre esta vaina fibrosa se insertan el fascculo principal externo del msculo cremster, emanacin del msculo oblicuo menor, por delante, y el fascculo accesorio profundo, emanacin del msculo transverso, por detrs. El conjunto forma la fascia cremastrica.

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[1]

7 Variaciones de la terminacin del m. transverso, segn Anson et al

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NERVIOS (fig. 11)

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Las ramas del plexo lumbar atraviesan la regin inguinal para llegar al muslo.
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Nervio abdominogenital mayor (nervus [N] iliohypogastricus)

Plano vascular, vaina de los vasos femorales y conducto crural, segn Fruchaud [6]. 1. Fascia ilaca; 2. m. transverso; 3. m. oblicuo menor; 4. m. oblicuo mayor; 5. vasos circunflejos ilacos profundos; 6. vaina de los vasos femorales; 7. vasos femorales; 8. vasos epigstricos. La flecha indica el conducto crural.

Nace en L1 entre los dos fascculos del psoas, emerge en el borde externo del psoas a la altura del disco L1-L2 y se dirige hacia abajo y hacia afuera, cruzando la cara anterior del msculo cuadrado lumbar. Atraviesa el msculo transverso a 3 o 4 cm del borde externo del msculo cuadrado lumbar [4], da origen a una rama que se dirige al glteo y se divide en dos ramas. La rama abdominal discurre entre los msculos transverso y oblicuo menor y se anastomosa con los ltimos nervios intercostales. La rama genital atraviesa el msculo oblicuo menor cerca de la espina ilaca anterosuperior y discurre por la cara profunda del msculo oblicuo mayor, paralela al cordn espermtico y muy cerca de l. Se aleja del conducto inguinal a la altura del anillo inguinal superficial para inervar los tegumentos de la regin crural del pubis y del escroto.
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Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis)

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Est ausente en el 25 % de los casos [4]. Sigue un trayecto paralelo al precedente, un poco ms abajo. Estos dos nervios estn ampliamente anastomosados y las ramas genitales se confunden a menudo en una sola.
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Nervio femorocutneo (N cutaneus femoralis lateralis)

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Nace en L2, emerge del psoas en su borde externo, discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por la cara anterior del msculo ilaco, debajo de la fascia ilaca, y pasa a ser superficial un poco por abajo y por dentro de la espina ilaca anterosuperior, de la cual se encuentra a una distancia de 1 a 4,5 cm [3], para inervar los tegumentos de la cara anteroexterna del muslo.
s

9 Vaina de los vasos epigstricos, segn Fruchaud

[6] . 1. M. recto mayor; 2. vasos epigstricos; 3. vaina de los vasos epigstricos; 4. fascia transversalis; 5. cintilla iliopbica; 6. fascia ilaca; 7. conducto deferente; 8. anastomosis entre vasos epigstricos y obturadores; 9. vasos obturadores.

Nervio genitocrural (N genitofemoralis)

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Nace en L2 y atraviesa el psoas, del cual emerge a la altura del disco L3-L4 [4]. Discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por debajo de la fascia ilaca. Cruza los vasos espermticos y el urter, sigue por el lado externo de la arteria ilaca externa y se divide en dos ramas. La rama crural acompaa a la arteria iliofemoral e inerva los tegumentos del tringulo de Scarpa. La rama genital sigue el trayecto de los vasos espermticos, atraviesa el anillo inguinal profundo y sigue el borde inferior del cordn espermtico; inerva el msculo cremster y los tegumentos del escroto.
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Nervio crural (N femoralis)

Nace en L2-L3-L4, emerge del surco formado por los msculos psoas e ilaco, desciende por debajo de la fascia ilaca y llega al muslo pasando por debajo de la arcada crural, por fuera de la arteria femoral, a 5 cm en promedio (3-7,5 cm) de la espina ilaca anterosuperior [3].
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10 Constitucin del cordn espermtico, segn Fruchaud [6]. 1. M. transverso; 2. m. oblicuo menor; 3. fascculo principal externo del m. cremster; 4. fascia espermtica interna; 5. conducto deferente; 6. arteria epigstrica; 7. fascia transversalis; 8. arteria funicular; 9. arteria espermtica; 10. vena espermtica.

Nervio obturador (N obturatorius)

Nace en L2-L3-L4, desciende por detrs y luego por dentro del msculo psoas, discurre en la pelvis por debajo de los vasos ilacos externos y se dirige hacia el agujero obturador. 5

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12 Va de acceso quirrgico anterior. 1. M. oblicuo menor; 2. m. transverso; 3. aponeurosis del m. oblicuo mayor; 4. rama genital del n. genitocrural; 5. cintilla iliopbica; 6. arcada crural; 7. rama genital del n. abdominogenital mayor.
cordn est rodeado por elementos nerviosos sensitivos: la rama genital del nervio abdominogenital mayor discurre entre los dos msculos oblicuos, por delante y por fuera del cordn, luego atraviesa la aponeurosis del msculo oblicuo mayor a la altura del anillo inguinal superficial. La rama genital del nervio abdominogenital menor, cuando existe, sigue un trayecto paralelo. La rama genital del nervio genitocrural emerge del anillo inguinal profundo y sigue el borde posteroinferior del cordn. La diseccin del msculo cremster y la traccin del cordn permiten el acceso al pedculo funicular, que se extiende del pedculo epigstrico al cordn.
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11 Nervios de la regin inguinocrural. 1. N. abdominogenital mayor; 2. n. genitocrural; 3. n. femorocutneo; 4. rama genital del n. genitocrural; 5. rama crural del n. genitocrural.

Anatoma quirrgica
ACCESO ANTERIOR (fig. 12)

Plano musculofascial profundo

La va de acceso anterior por una incisin inguinal es la ms frecuente.

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Planos cutneo y subcutneo

El revestimiento cutneo comprende varios puntos de referencia anatmicos: el pliegue de la ingle que marca la separacin entre el abdomen y el muslo; los relieves de la espina ilaca anterosuperior y de la espina del pubis, ms palpables que visibles. La lnea que une las espinas ilaca y pbica corresponde aproximadamente a la direccin del conducto inguinal. Las lneas de elasticidad de la dermis de Dupuytren y Langer tienen una direccin ms horizontal. El plano subcutneo est formado por tejido adiposo y por la fascia de Scarpa por la cual discurren los vasos subcutneos. Por debajo del pliegue inguinal se encuentra la fascia cribiforme, cuyos orificios permiten el paso de los vasos.
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Est constituido por el msculo transverso y la fascia transversalis en continuidad. En la mayora de los casos, el msculo transverso est oculto por el msculo oblicuo menor, el tendn conjunto no existe. Desplazando el msculo oblicuo menor, se descubre el msculo transverso y la fascia transversalis. Esta zona de debilidad es ms o menos extensa segn el desarrollo de los msculos. La calidad de esta zona se aprecia mejor bajo anestesia local, solicitando al paciente que puje o tosa. Al apartar la hoja inferior de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor, se descubre la arcada crural. Los vasos epigstricos que forman el lmite interno del anillo inguinal profundo son ms o menos visibles por debajo de la fascia transversalis. Levantando la hoja aponeurtica inferior en posicin anatmica y separando la fascia cribiforme, se puede explorar el sitio de exteriorizacin de las hernias crurales por dentro de la vena femoral.
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Aponeurosis del msculo oblicuo mayor

Espacio subperitoneal

Es el primer plano resistente que se descubre, constituido por fibras oblicuas hacia abajo y hacia adentro, de aspecto blanco nacarado. Sus dos pilares delimitan el anillo inguinal superficial, un poco por encima y por dentro de la espina del pubis.
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Plano del msculo oblicuo menor y del cordn espermtico

La incisin de la fascia transversalis da acceso al espacio de Bogros. La diseccin es fcil por dentro de los vasos epigstricos y permite descubrir el ligamento de Cooper. Siguiendo el trayecto de este ltimo de adentro afuera, se descubren los vasos iliofemorales que cruzan la rama iliopbica y las ramas anastomticas entre vasos epigstricos y obturadores, que hay que tener cuidado de no lesionar.
ACCESO POSTERIOR

La incisin de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor abre el conducto inguinal. Por debajo de la hoja superior reclinada hacia arriba, se descubre el msculo oblicuo menor, que describe un arco por encima del cordn espermtico. El 6

Se puede acceder a la cara profunda de la pared inguinal en ciruga abierta o asistida por vdeo, ya sea por va transperitoneal o por va extraperitoneal.

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Va de acceso tradicional (fig. 13)

La incisin puede ser mediana subumbilical, de tipo Pfannenstiel o lateral. En todos los casos, despus de incidir el plano aponeurtico, el plano de diseccin se sita en el espacio subperitoneal; no se abre el peritoneo. Sobre la lnea media, se hunde el tejido celuloso del espacio de Retzius, entre la cara posterior de los msculos rectos mayores y ms abajo el pubis, por delante, y la vejiga y ms abajo la prstata, por detrs. Lateralmente, la diseccin se contina hacia el espacio de Borgos. Se descubre as la cara posterior del msculo transverso y de la fascia transversalis, luego ms abajo la rama iliopbica, los vasos ilacos y el msculo psoas. Los vasos epigstricos que nacen en los vasos ilacos suben por la cara posterior del msculo transverso y luego del msculo recto mayor, separando las dos fositas inguinales externa y media. Los elementos del cordn espermtico convergen hacia el anillo inguinal profundo, por fuera de los vasos epigstricos. Estn envueltos por la vaina espermtica, prolongacin de la fascia urogenital que se presenta como una hoja delgada de tejido conjuntivo. Esta vaina tiene aproximadamente la forma de un tringulo subtendido por los elementos del cordn espermtico: el vrtice corresponde al anillo inguinal profundo, el borde interno al conducto deferente y el borde externo a los vasos genitales. Se extiende lateralmente hacia la fosa ilaca y recubre los vasos ilacos externos.
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2 3

13 Va de acceso quirrgico posterior y vaina espermtica segn Stoppa

1. Vasos genitales; 2. conducto deferente; 3. vaina espermtica.

[16]

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Va laparoscpica transperitoneal

El peritoneo parietal recubre el fondo de la depresin peritoneal de la ingle y se moldea sobre los elementos anatmicos, como un tapiz sobre los escalones de una escalera [6]. Los pliegues determinados por estos relieves constituyen puntos de referencia que es preciso saber reconocer perfectamente para acceder a esta regin sin peligro (fig. 14) [3, 7]. La saliente del uraco configura un pliegue mediano entre la vejiga y el ombligo que se angosta de abajo arriba: el ligamento umbilical medio. Los dems elementos estn dispuestos simtricamente a ambos lados de este relieve mediano. El resto fibroso de la arteria umbilical forma un pliegue saliente, situado por fuera del anterior: el ligamento umbilical lateral. El pliegue de los vasos epigstricos, situado por fuera del anterior es menos marcado. Estos tres relieves delimitan tres fositas. La fosita inguinal interna o supravesical, situada entre el pliegue umbilical medio y el lateral, es la localizacin de las raras hernias oblicuas internas. La fosita inguinal media, localizacin de las hernias directas, est situada entre el pliegue umbilical lateral y el pliegue de los vasos epigstricos. La fosita inguinal externa, situada por fuera de los vasos epigstricos, corresponde al anillo inguinal profundo y da lugar a las hernias indirectas. En la base del pliegue de los vasos epigstricos, se distingue el relieve de los vasos ilacos externos con direccin ligeramente oblicua hacia abajo y hacia afuera, casi sagital. Por fuera de los vasos epigstricos, los vasos espermticos describen un relieve oblicuo hacia arriba y hacia adentro en direccin al anillo inguinal profundo, por encima de los vasos ilacos. El conducto deferente, que sale del conducto inguinal para entrar en la pelvis cruzando la vena ilaca externa, crea un pliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentro poco marcado. El ligamento de Cooper tiene una direccin aproximadamente transversal (fig. 15). Se percibe por contacto, ms que visualmente, en la base del pliegue umbilical lateral, entre este ltimo y la saliente del conducto deferente. El relieve aproximadamente transversal de la cintilla iliopbica slo se distingue en los pacientes delgados. La cintilla slo se descubre despus de la movilizacin del peritoneo. Hay que tener en cuenta el paso de nervios por debajo o a travs de la cintilla iliopbica, por fuera de la fosita inguinal externa y de los vasos espermticos, con el consiguiente ries-

14 Ligamentos y fositas peritoneales. 1. Ligamento umbilical medio (uraco); 2. ligamento umbilical lateral (arteria umbilical); 3. pliegue de los vasos epigstricos; 4. fosita inguinal externa; 5. anillo inguinal profundo; 6. fosita inguinal interna; 7. fosita inguinal media; 8. conducto deferente; 9. vasos genitales; 10. vasos ilacos.
go si se utilizan grapas en esta zona. El nervio crural situado debajo de la fascia ilaca, por fuera de la arteria ilaca, no es visible. La rama crural del nervio genitocrural se encuentra cerca de los vasos espermticos. El nervio femorocutneo, ms lateral, pasa por dentro de la espina ilaca anterosuperior. Los cirujanos laparoscopistas han dado el nombre de tringulo funesto a la zona triangular cuyo vrtice corresponde al anillo inguinal profundo y los lados al conducto deferente por dentro y a los vasos espermticos por fuera (fig. 16). Este tringulo es atravesado por los vasos ilacos y la rama genital del nervio genitocrural. El riesgo de lesin vascular es responsable de esta denominacin [13]. El tringulo del dolor (fig. 16), delimitado por los vasos espermticos por abajo y por dentro y la cintilla iliopbica por arriba, corresponde a una zona de paso de nervios. stos tienen una topografa variable y estn a menudo ocultos bajo el tejido subperitoneal y la fascia muscular. Las grapas deben evitarse absolutamente en esta zona. La hernia indirecta se presenta como un orificio de forma semilunar, situado por fuera de los vasos epigstricos, limitado por abajo por la cintilla iliopbica. La hernia directa se presenta como una depresin ms o menos profunda, situada entre el relieve de los vasos epigstricos y el pliegue umbilical lateral, por encima de la cintilla iliopbica. La her7

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En la regin lateral, se ven por arriba los msculos oblicuos recubiertos por la fascia transversalis y los vasos epigstricos, y por abajo, el conducto deferente y los vasos espermticos, que delimitan el tringulo funesto, por el cual pasan los vasos ilacos externos. Por fuera de los vasos espermticos, a la altura del tringulo del dolor, el nervio femorocutneo y la rama crural del nervio genitocrural no siempre son visibles, ya que pueden quedar escondidos detrs de la fascia. El crculo de la muerte (fig. 17) hace referencia a las variaciones vasculares en esta regin, en particular a las ramas anastomticas entre vasos epigstricos y vasos obturadores, que cruzan la rama iliopbica por dentro, por fuera o a la altura del paso de los vasos femorales, y cuya lesin puede provocar una hemorragia [13].

Fisiologa
15 Vista laparoscpica previa movilizacin del peritoneo, segn Colborn y
Skandalakis [13]. 1. Vasos epigstricos; 2. m. transverso; 3. m. recto mayor; 4. fascia transversalis; 5. nervios; 6. ligamento de Cooper; 7. conducto deferente; 8. vasos genitales; 9. vena femoral.

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b a
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16 Tringulo funesto y tringulo del dolor, segn Colborn y Skandalakis [13]. 1. Vasos epigstricos; 2. conducto deferente; 3. vena femoral; 4. nervios; 5. vasos genitales; 6. arteria femoral; a. tringulo funesto; b. tringulo del dolor.
nia crural se caracteriza por una fosita situada por dentro de la vena ilaca externa.
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Los mecanismos que evitan la protrusin del saco visceral fuera del conducto inguinal son mltiples, a la vez pasivos y activos [15]. La oblicuidad del conducto inguinal y la disposicin de travs de sus dos orificios, anillo profundo y anillo superficial, crean una barrera pasiva mediante un efecto de vlvula: la pared posterior se pega contra la pared anterior cuando aumenta la presin intraabdominal. La contraccin muscular tiende a acentuar este efecto al poner en tensin las aponeurosis. La contraccin de los msculos transverso y msculo oblicuo menor tira del anillo inguinal profundo hacia arriba y hacia afuera. De este modo, aumenta la oblicuidad del conducto inguinal y tiende a reducir la abertura del anillo inguinal profundo al poner en tensin su borde inferior. Asimismo, la contraccin de estos dos msculos tira de sus tendones de terminacin hacia abajo y hacia afuera y tiende a reducir la extensin de la zona dbil inguinal. El borde inferior del msculo oblicuo menor desciende hacia la rama iliopbica y tiende a cubrir por delante la zona de debilidad. El descenso del msculo oblicuo menor es bien visible en los pacientes musculosos, cuando se opera bajo anestesia local y el paciente puja o tose. La elevacin del borde inferior del anillo inguinal profundo y el descenso del msculo oblicuo menor cierran la zona dbil como un diafragma de cmara fotogrfica (shutter mecanism de los anglosajones). Por ltimo, la contraccin del msculo cremster tira del cordn espermtico hacia el anillo inguinal profundo, donde se impacta como si fuera un tapn. Este mecanismo complejo requiere la participacin de varios elementos anatmicos. Es imperfecto, comparado con el de un obturador fotogrfico, y depende de la calidad de los elementos anatmicos. Si la fascia es deficiente o el msculo oblicuo menor est poco desarrollado, el mecanismo de cierre se desestabiliza.

Anatoma patolgica
ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LA FASCIA TRANSVERSALIS

Va extraperitoneal

[3, 7]

Los instrumentos pticos se introducen por la lnea media, el desprendimiento inicial se realiza a la altura del espacio de Retzius. En la regin mediana, se identifican en primer lugar los msculos rectos mayores, que se insertan en la ojiva pbica. Por fuera de la snfisis se puede seguir la rama iliopbica con el ligamento de Cooper, cruzada en su parte externa por los vasos ilacos y por la anastomosis entre vasos epigstricos y vasos obturadores. El nervio obturador cruza el borde inferior de la rama iliopbica para atravesar el agujero obturador. 8

Read ha dedicado numerosos trabajos a este tema [14]. Este autor muestra que los colgajos de fascia extrados de pacientes con hernia son menos densos que los de individuos testigo y que la diferencia es mayor en los pacientes con hernia directa o bilateral que en caso de hernia indirecta. Los anlisis histolgicos y bioqumicos realizados ponen de manifiesto diversas alteraciones del tejido conjuntivo: modificaciones del colgeno, disminucin de la concentracin de hidroxi-

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17 Crculo de la muerte, segn Colborn y Skandalakis [13]. 1. Vasos ilacos externos; 2. vasos epigstricos; 3. anastomosis entre vasos epigstricos y obturadores; 4. vasos obturadores; 5. vasos ilacos primitivos; 6. vasos hipogstricos.
prolina, anomalas de las fibrillas al microscopio electrnico y reduccin de la proliferacin de los fibroblastos en cultivo. Pans [12], al estudiar las caractersticas biomecnicas de la fascia transversalis y de la vaina de los msculos rectos, constata que la fascia de las hernias directas es ms extensible y elstica que la de individuos testigo. En un estudio inmunohistolgico que compara fragmentos de fascia transversalis y de vaina de los msculos rectos extrados en intervenciones de Stoppa con fragmentos tomados de individuos testigo en autopsias o biopsias de rgano se pone de manifiesto un aumento del nmero de fibras conjuntivas aisladas (en vez de estar agrupadas) y una mayor desorganizacin de las redes de fibras colgenas en la fascia de las hernias directas [11]. El tabaco parece tener un papel determinante en las alteraciones del tejido conjuntivo [14]. Entre los soldados veteranos tratados por Read, a menudo grandes fumadores, la prevalencia de hernia inguinal, sobre todo directa o bilateral, era particularmente elevada. El tabaquismo es significativamente ms frecuente en los pacientes con hernia, sobre todo en las mujeres. Las hernias son dos veces ms frecuentes en los pacientes con aneurisma de la aorta que en los que padecen un sndrome de Leriche [14]. Por otra parte, tambin pueden intervenir anomalas congnitas del colgeno. As, entre los lactantes, las nias con luxacin congnita de cadera presentan cinco veces ms hernias que las dems y los nios tres veces ms [16]. Se ha puesto de manifiesto una anomala del metabolismo del colgeno en un grupo de nueve pacientes con hernia, no fumadores y con antecedentes familiares de hernia o hiperlaxitud ligamentaria [14]. Estas observaciones, que tienden a demostrar la existencia de una debilidad particular de la fascia en la gnesis de las hernias, sobre todo de las hernias directas, son argumentos a favor de un uso ms amplio de las prtesis.
DIFERENTES TIPOS DE HERNIA (fig. 18)
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[8]

18 Principales tipos de hernias inguinales (A, B). 1. Hernia indirecta; 2. arcada crural; 3. cordn espermtico; 4. hernia crural; 5. hernia directa.

Hernias inguinales

Corresponden a la protrusin de un divertculo peritoneal a travs de la zona de debilidad inguinal. Se diferencian tres tipos. Hernias oblicuas externas o indirectas Son las ms frecuentes. Representan el 65 % de las hernias del hombre adulto en Europa [5]. Comprenden un saco peritoneal

que se exterioriza por la fosita inguinal externa, por fuera de los vasos epigstricos. La mayora de las veces, el saco es intrafunicular y corresponde a la persistencia del proceso vaginal. Se desarrolla en dedo de guante dentro de la fascia cremastrica siguiendo el trayecto oblicuo del cordn espermtico. Su longitud es variable. Puede sobrepasar el anillo inguinal superficial y llegar al escroto: hernia inguinoescrotal. El saco puede ser tambin extrafunicular y exteriorizarse por fuera de la fascia cremastrica. Pueden existir lipomas ms o menos desarrollados alrededor del saco. Estos lipomas, a veces voluminosos, pueden constituir la mayor parte de la hernia, que comprende entonces un saco pequeo. En las hernias recientes, el cuello herniario es de calibre reducido y se encuentra a la altura del anillo inguinal profundo. En las hernias voluminosas antiguas, el anillo inguinal profundo est ensanchado y los vasos epigstricos se encuentran desplazados hacia atrs. El ensanchamiento del anillo puede invadir la pared posterior que entonces se destruye en mayor o menor grado. El peritoneo parietal de la fosa ilaca puede deslizarse a travs del orificio herniario, arrastrando consigo al colon adyacente: hernia por deslizamiento. La vejiga tambin puede estar adherida a la parte interna del saco. Hernias directas Se exteriorizan por la fosita inguinal media, por dentro de los vasos epigstricos. El saco suele ser ms ancho que profundo, redondeado como un bol, y corresponde a un afloja9

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miento extenso de la fascia transversalis a la altura de la fosita inguinal media. A veces el saco se exterioriza por un orificio limitado y toma un aspecto diverticular. Hernias oblicuas internas Son hernias que se localizan a la altura de la fosita inguinal interna, por dentro de la arteria umbilical, y se exteriorizan en el ngulo interno del conducto inguinal. Son excepcionales. Asociaciones Las asociaciones de diferentes tipos de hernia son frecuentes en el adulto, por lo que deben investigarse siempre. Una hernia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento de la fascia transversalis por dentro de los vasos epigstricos, que traduce su debilidad. Tambin puede asociarse a un verdadero saco directo por dentro de los vasos epigstricos, constituyendo una hernia mixta, bilocular, en pantaln. Esta asociacin se observa a menudo en las hernias extrafuniculares [6]. Puede existir un aflojamiento difuso de la pared posterior que abarca toda la zona de debilidad inguinal, arrastrando vasos epigstricos en el desplazamiento. Una hernia crural puede estar asociada a una hernia inguinal, cualquiera que sea su tipo.
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Las dems variedades de hernia crural son excepcionales: hernia de Laugier exteriorizada a travs del ligamento de Gimbernat, hernia prevascular que puede ser voluminosa. Pasa por la cara anterior de los vasos femorales, entre ellos y la arcada crural distendida y levantada hacia adelante. Las hernias situadas por fuera de la vaina vascular, entre el psoas y la arteria iliofemoral, son excepcionales.
CLASIFICACIN DE LAS HERNIAS

Hernias crurales

Son mucho ms raras que las hernias inguinales y ms frecuentes en el sexo femenino. Las hernias crurales salen del abdomen por la vaina exterior de los vasos femorales que prolonga la fascia transversalis en el muslo. Esta vaina es normalmente muy ajustada alrededor de los vasos femorales, salvo en la cara interna de la vena femoral [6], donde se desarrollan las hernias crurales comunes. El saco se exterioriza a travs del anillo crural, por debajo de la arcada crural y por dentro de la vena femoral. Por lo general es pequeo, con cuello reducido, localizado por debajo de la fascia cribiforme.

Existen varias clasificaciones. La clasificacin de Nyhus es la ms utilizada [10]. Tipo I: hernia indirecta con anillo inguinal profundo de tamao y configuracin normales. El saco indirecto se extiende de manera variable, como mximo hasta la mitad del conducto inguinal. La pared posterior es slida. Es la hernia tpica de los nios o los adultos jvenes. Tipo II: hernia indirecta con anillo inguinal ensanchado y deformado pero que no invade la pared posterior. La pared es normal cuando se la palpa introduciendo un dedo en el saco herniario abierto. El saco herniario puede ocupar toda la longitud del conducto inguinal sin llegar al escroto. Tipo III: estas hernias implican una debilidad de la pared posterior. Se distinguen tres subgrupos: tipo IIIa: todas las hernias directas, cualquiera que sea su tamao: protrusin de la hernia por dentro de los vasos epigstricos con una fascia transversalis dbil; tipo IIIb: hernias indirectas con un orificio herniario grande, dilatado, que empuja los vasos epigstricos e invade la pared posterior. Este grupo comprende las hernias inguinoescrotales, las hernias por deslizamiento y las hernias mixtas; tipo IIIc: hernias crurales que implican una forma particular de deficiencia de la pared posterior. Tipo IV: son las hernias recidivantes. Se distinguen cuatro subtipos: IVa: directas; IVb: indirectas; IVc: crurales; IVd: combinacin de varios tipos.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Plissier E. Anatomie chirurgicale des hernies de laine. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-105, 2000, 10 p.

Bibliografa

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