Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 40-105

E – 40-105

Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales
E Pélissier

Resumen. – Es indispensable poseer un conocimiento perfecto de la compleja anatomía de la ingle para comprender los mecanismos de formación de las hernias inguinales y aplicar las diferentes técnicas quirúrgicas disponibles. La frecuencia de las hernias inguinales está relacionada con la existencia de una zona débil de la pared situada entre el borde inferior de los músculos oblicuo menor y transverso y el ligamento de Cooper, cerrada solamente por la fascia transversalis. Todos los procedimientos de reparación herniaria tienen como objetivo paliar la deficiencia de la fascia transversalis.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción
En la especie humana, la ingle presenta una debilidad constitucional relacionada con la adopción de la posición de pie y, en el varón, con el paso del cordón espermático. En los mamíferos, el espacio entre el borde inferior de los músculos y el hueso ilíaco se reduce a una hendidura delgada. En el hombre, en cambio, el desarrollo de la posición de pie se acompaña de un estiramiento transversal y longitudinal de estos músculos, debido al ensanchamiento de la pelvis ósea y a la extensión del muslo con respecto a la pelvis. Como resultado de la dilaceración de las aponeurosis de terminación sólo persiste una fascia delgada, que es aún más débil en el sexo masculino debido al paso del cordón espermático, consecuencia de la migración del testículo [6]. Si bien la anatomía es única, los elementos anatómicos se presentan al cirujano de manera muy diferente según la vía de acceso quirúrgico elegida. Por lo tanto, se describirán sucesivamente la estructura anatómica de la pared y la diferente presentación de los elementos anatómicos según las vías de acceso anterior y posterior, tradicional y asistida por vídeo.
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Estructura anatómica de la ingle
El cordón espermático atraviesa la pared abdominal por una hendidura situada entre los diferentes planos parietales, el conducto inguinal (canalis inguinalis), que tiene una dirección oblicua de afuera adentro, de atrás adelante y de arriba abajo. La pared anterior de este conducto está formada por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y la pared poste-

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A

B

Edouard Pélissier : Membre de l’Académie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin des Tilleroyes, 25000 Besançon, France.

1 Corte anteroposterior del conducto inguinal. A. Concepción de Fruchaud [6]. 1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor; 2. m. oblicuo menor; 3. m. transverso; 4. peritoneo; 5. fascia transversalis; 6. fascículo principal externo del m. cremáster; 7. vasos epigástricos; 8. arcada crural; 9. ligamento de Gimbernat; 10. ligamento de Cooper; 11. pectíneo. B. Concepción de Read [13]. 1. Fascia transversalis; 2. hoja anterior de la fascia transversalis; 3. hoja posterior de la fascia transversalis; 4. vasos epigástricos; 5. aponeurosis del m. transverso y hoja anterior de la fascia transversalis reunidas.

oblicuo mayor. formado a su vez por los músculos psoas (musculus [M] psoas major) e ilíaco (M iliacus) recubiertos por una aponeurosis resistente. La extensión de este defecto es variable. según Fruchaud [6]. 1. se abren para formar los dos pilares del anillo inguinal superficial. 2) 1 2 3 4 Está constituido por fuera por el músculo psoasilíaco. Músculo transverso del abdomen (M transversus abdominis) y fascia transversalis El músculo transverso está formado en su parte externa por fibras carnosas que se insertan en la fascia ilíaca y por fibras 2 Marco sólido de la ingle y agujero musculopectíneo. 3 Plano musculoaponeurótico. s 1 Músculo oblicuo menor (M obliquus internus abdominis) 2 4 A 5 Este músculo presenta una parte externa carnosa cuyas fibras inferiores se insertan en la fascia ilíaca. recto mayor. el orificio miopectíneo es pequeño y el plano de cobertura. 3. las fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. 4. por dentro. Vista anterior. 4.8 % de los casos compromete seriamente la eficacia de la barrera muscular [1]. En cambio. A. Cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor está en posición baja. 2 . Su borde inferior describe un arco que pasa a distancia de la cresta pectínea (fig. la fascia ilíaca. MARCO SÓLIDO DE LA INGLE (fig. 2. Las fibras más internas se curvan hacia adentro y hacia atrás y se insertan en la cresta pectínea. La presencia de defectos asociada a una inserción alta del músculo en el 36. 4). sus fibras se curvan hacia adentro para formar la arcada crural. 2) [6].E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas rior por la aponeurosis del músculo transverso y la fascia transversalis. transverso. 3). 1). se adhiere a la fascia ilíaca en su parte externa y luego. Un poco por encima y por fuera de la espina del pubis. en contacto con el fascículo principal externo del músculo cremáster y con el borde superior del cordón espermático. 4. 3). ligamento de Cooper. 5. oblicuo mayor. oblicuo menor. por la terminación del músculo recto mayor (M rectus abdominis) sobre el pubis y por abajo. 6]. La parte carnosa del músculo sólo cubre completamente el conducto inguinal en el 2 % de los casos y en el 23 % cubre solamente la mitad superior [1]. M. Por dentro. aponeurosis del m. por la cresta pectínea. su aponeurosis de terminación se une a la vaina de los músculos rectos. Resulta así una zona débil entre el marco sólido de la ingle y el borde inferior del músculo oblicuo menor: el orificio miopectíneo de Fruchaud (fig. fascia ilíaca. cubierta por el ligamento de Cooper [6]. este músculo está representado por su aponeurosis de terminación. Su borde superior está delimitado por el oblicuo menor y su borde inferior por la arcada crural (fig. frente a los vasos femorales. ocupados por grasa [1]. s Músculo oblicuo mayor (M obliquus externus abdominis) 1. en el 48 % de los casos se observan defectos en el músculo. sólido. Vista posterior. El desarrollo del músculo oblicuo menor es muy variable (fig. Por abajo. m. Por otra parte. existe una zona de debilidad. constituyendo el ligamento de Gimbernat. m. cuando el borde inferior del músculo oblicuo menor tiene una posición más o menos alta. 3. en el 20 % de los casos puede llegar más allá del conducto inguinal [1]. M. B. 2. m. arcada de Douglas. PLANO MUSCULOAPONEURÓTICO Está constituido por los tres músculos laterales de la pared abdominal (fig. oblicuo menor. más finas y separadas. A la altura de la ingle. lámina delgada y ancha que se une por dentro a la hoja anterior de la vaina de los músculos 3 rectos (vagina M recti abdominis). s Plano musculofascial profundo B Está formado por la parte inferior del músculo transverso y su aponeurosis de terminación unida a la fascia transversalis [1.

por el medio a la vaina de los vasos femorales y por fuera a la fascia ilíaca (fig. arcada crural. que contiene tejido conjuntivo y vasos linfáticos. A lo ancho. El conducto crural corresponde al espacio situado entre el borde interno de la vena femoral y la vaina vascular. que en realidad corresponde simplemente a la unión de las fibras de terminación inferior de la aponeurosis del músculo transverso y la cintilla iliopúbica. de la cual es la prolongación en el muslo. los tendones de los músculos oblicuo menor y transverso están separados por un espacio celuloso y el músculo oblicuo menor cubre al transverso (fig. El borde inferior del músculo transverso sólo llega al borde superior del conducto inguinal en el 14 % de los casos. 6]. 5. las fibras inferiores y externas se unen por dentro al ligamento de Cooper. Zona de debilidad inguinal (fig. localización de las hernias indirectas. de alrededor de 2 cm de largo. 6. que pasa por la cara anterior de los vasos femorales. 4. Es un espacio virtual cónico con vértice inferior. La mayoría de las veces no existe el tendón conjunto. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición baja recubriendo completamente la fascia transversalis. 7. Los vasos circunflejos ilíacos profundos y los vasos epigástricos nacen en los vasos iliofemorales. en forma de cinta delgada y angosta. su borde superior corresponde al borde inferior de la aponeurosis del músculo transverso y su borde inferior a la cintilla iliopúbica (ligamento inguinal) (figs. 7) [1]. 5) [1. aproximadamente paralela a la arcada crural. Está situado en un plano más profundo que el músculo oblicuo menor (fig. según Fruchaud [6].Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105 A B C 4 Variaciones de la terminación del músculo oblicuo menor. el transverso está recubierto por una fascia sobre sus dos caras. Aponeurosis del m. fascia transversalis. m. 6) [6]. 1. cintilla iliopúbica. Este orificio conduce al conducto crural y permite el paso de las hernias crurales del abdomen hacia el muslo. 5) Es una zona de forma oval. 10). Como los demás músculos. A. extendiéndose de la fascia ilíaca por fuera a la terminación del músculo recto mayor por dentro. 3. 2. 3 . oblicuo mayor. localización de las hernias directas [6]. luego se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro. Defectos en el músculo oblicuo menor. que se dirigen al cordón espermático (fig. m. La zona de debilidad inguinal abarca el anillo inguinal profundo. El extremo externo está formado por la unión en ángulo agudo del borde inferior del músculo transverso y de la cintilla iliopúbica. B. ligamento de Henle. y a ramas anastomóticas con los vasos obturadores que cruzan el ligamento de Cooper. 8). La inserción inferior de la fascia transversalis sigue el esquema siguiente: las fibras más internas se pierden en la vaina del músculo recto y en el borde superior del pubis. Los vasos femorales están rodeados por una vaina vascular en continuidad con la fascia transversalis. Cubre solamente la mitad de la pared posterior en el 67 % de los casos y el cuarto en el 20 %. El anillo crural corresponde a la base del conducto. según Anson et al [1]. Discurren dentro de la vaina vascular que prolonga la fascia transversalis y están rodeados de tejido celuloso en continuidad con el tejido subperitoneal. Los primeros se dirigen hacia afuera y penetran rápidamente debajo de la fascia ilíaca. Zona de debilidad crural (fig. Dan origen a los vasos funiculares. 8) Los vasos iliofemorales atraviesan el orificio miopectíneo en su parte externa. 8) Es un orificio aproximadamente triangular. opuesta a la del cordón espermático. Los vasos epigástricos describen inicialmente una curva de concavidad superior. y la zona de debilidad interna. El extremo interno de la zona de debilidad inguinal es redondeado por dentro a la altura del ligamento de Henle. Debido a esta disposición particular de los músculos. C. mide entre 8 y 27 mm transversalmente y entre 9 y 19 mm en sentido sagital [1]. 6]. oblicuo menor. pasando por detrás de la fascia transversalis. 5. para penetrar en la vaina de los músculos rectos a la altura de la arcada de Douglas. situado entre el borde interno de la vena femoral por fuera. 1 2 3 4 5 6 7 5 Zona débil inguinal. transverso. 6. Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición alta descubriendo la fascia transversalis. La fascia transversalis corresponde a la hoja que cubre la cara profunda. sólo cubre la mitad de la región en el 67 % de los casos (fig. el ligamento de Cooper por detrás y la cintilla iliopúbica por delante. pero en la aponeurosis son indisociables [1]. Esta última es un engrosamiento de la fascia. aponeuróticas que se unen a la vaina de los músculos rectos. 3). PLANO VASCULAR (fig. El músculo y la fascia pueden estar separados en el vientre. el plano musculofascial profundo presenta dos zonas de debilidad limitadas por zonas de refuerzo [4. a la altura de la cintilla iliopúbica.

el vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los bordes laterales al conducto deferente y a los vasos espermáticos. Sobre esta vaina fibrosa se insertan el fascículo principal externo del músculo cremáster. 10) El peritoneo parietal recubre la cara profunda de la pared abdominal. los elementos constitutivos del cordón espermático. 9). transverso y fascia transversalis. oblicuo mayor. Por abajo. Está situado entre el pubis y la cara posterior de los músculos rectos por delante y entre la fascia umbilicoprevesical y la cara anterior de la vejiga por detrás. arcada crural. 9. dado que esta hoja posterior corresponde a la lámina perivascular de Fruchaud. 5. que constituye un refuerzo profundo de la zona de debilidad inguinal. 13. m. A B [1] C 7 Variaciones de la terminación del m. rodeados de tejido celuloso laxo. el vértice corresponde al ombligo y los bordes laterales a las arterias umbilicales. anillo inguinal profundo. El conjunto está envuelto por una vaina conjuntiva. el conducto deferente y los vasos espermáticos. Según Fruchaud. Contiene los vasos espermáticos. 6. PLANO PERITONEAL Y ESPACIO SUBPERITONEAL Este tejido celuloso facilita la disección entre el peritoneo y la fascia. psoasilíaco. m. el conducto deferente y el ligamento de Cloquet. prolongación pélvica de la fascia urogenital [16]. situado por detrás de la fascia transversalis (fig. 6]. entre las cuales discurren los vasos epigástricos (fig. oblicuo menor. vasos femorales. divergen. 4. Aponeurosis del m. transverso. CORDÓN ESPERMÁTICO (fig. bastante grueso. m. Contiene una red venosa cuyos elementos discurren por la cara profunda de la pared [2]. está limitado por fuera por la fascia ilíaca. 7. por detrás. consideran que la fascia transversalis está formada por dos hojas: una hoja anterior membranosa y una hoja posterior de tejido celuloso. Algunos autores americanos contemporáneos. en el borde externo de la vejiga. de la cual es una evaginación [6]. en continuidad con la lámina conjuntiva de los vasos espermáticos. El espacio de Retzius (espacio retropúbico) tiene forma de triángulo. la vaina espermática. resto fibroso del proceso vaginal peritoneal. 8. Se encuentra en continuidad con la grasa del espacio pararrenal. La lámina conjuntiva se extiende por dentro sobre el resto de la arteria umbilical y se fusiona con la aponeurosis umbilicoprevesical. Estos elementos. salvo en la cara profunda del músculo transverso y en el contorno inmediato del anillo inguinal profundo [4. retomando la descripción inicial de Cooper. Los espacios de Bogros y de Retzius se pueden poner en comunicación fácilmente rompiendo algunos tractos conjuntivos. 1. los vasos están rodeados por una lámina conjuntiva gruesa [6]. según Fruchaud [6]. corresponde al ligamento de Hesselbach. del cual es una prolongación inferior [9. están envueltos por la fascia espermática interna. de la cual está separado por una capa de tejido celuloso (fig. ligamento de Cooper. Ésta es una hoja conjuntiva delgada en continuidad con la fascia transversalis. 2. 16]. 1) correspondiente al espacio subperitoneal. El conjunto forma la fascia cremastérica. En el espacio subperitoneal. según Anson et al 4 . se prolonga hacia las láminas vasculares pélvicas. recubre bien los vasos ilíacos externos y permite evitar la adherencia de una prótesis a los vasos [16]. mientras que los vasos espermáticos se dirigen hacia arriba y hacia afuera en dirección al riñón (figs. sigue el trayecto de los vasos epigástricos y forma el límite interno del anillo inguinal profundo. 3. emanación del músculo transverso. Se puede considerar que se trata de una diferencia de interpretación de una misma realidad anatómica. El espacio de Bogros (espacio retroinguinal) está comprendido entre la fascia transversalis por delante y el peritoneo por detrás. Se forma a la altura del anillo inguinal profundo y desciende hacia el escroto. y el fascículo accesorio profundo. Esta lámina tiene una forma más o menos triangular. Esta vaina tiene una forma más o menos triangular.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas 1 2 3 6 7 4 8 5 9 6 Vista posterior que muestra la continuidad de la fascia transversalis con la vaina de los vasos femorales. por delante. el conducto deferente se dirige hacia abajo y hacia adentro en dirección a las vesículas seminales. cintilla iliopúbica. 15). Su borde superior externo. emanación del músculo oblicuo menor. Según Stoppa. 13]. 1) [3. .

5. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores. 4. fascia transversalis. vasos epigástricos. 2. vaina de los vasos femorales y conducto crural. desciende por debajo de la fascia ilíaca y llega al muslo pasando por debajo de la arcada crural. Nervio obturador (N obturatorius) Nace en L2-L3-L4. 7. vasos circunflejos ilíacos profundos. 1. sigue por el lado externo de la arteria ilíaca externa y se divide en dos ramas. según Fruchaud [6]. fascia transversalis. oblicuo mayor. m. oblicuo menor.5 cm) de la espina ilíaca anterosuperior [3]. un poco más abajo. 4. 3. inerva el músculo cremáster y los tegumentos del escroto. 8. Atraviesa el músculo transverso a 3 o 4 cm del borde externo del músculo cuadrado lumbar [4]. m. da origen a una rama que se dirige al glúteo y se divide en dos ramas. m. s 9 Vaina de los vasos epigástricos. s Nervio abdominogenital menor (N ilioinguinalis) 4 1 2 5 6 3 Está ausente en el 25 % de los casos [4]. s Nervio femorocutáneo (N cutaneus femoralis lateralis) 7 8 9 Nace en L2. 5. m. 6. emerge del surco formado por los músculos psoas e ilíaco. s Nervio abdominogenital mayor (nervus [N] iliohypogastricus) 8 Plano vascular. fascia ilíaca. 11) E – 40-105 1 2 3 4 5 6 7 8 Las ramas del plexo lumbar atraviesan la región inguinal para llegar al muslo. a 5 cm en promedio (3-7. 3. vaina de los vasos epigástricos. La rama abdominal discurre entre los músculos transverso y oblicuo menor y se anastomosa con los últimos nervios intercostales. 1. fascia espermática interna. 8. Sigue un trayecto paralelo al precedente. 5 . emerge del psoas en su borde externo. Se aleja del conducto inguinal a la altura del anillo inguinal superficial para inervar los tegumentos de la región crural del pubis y del escroto. emerge en el borde externo del psoas a la altura del disco L1-L2 y se dirige hacia abajo y hacia afuera. 8. paralela al cordón espermático y muy cerca de él.5 cm [3]. recto mayor. por fuera de la arteria femoral. atraviesa el anillo inguinal profundo y sigue el borde inferior del cordón espermático. discurre en la pelvis por debajo de los vasos ilíacos externos y se dirige hacia el agujero obturador. 1. y pasa a ser superficial un poco por abajo y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. para inervar los tegumentos de la cara anteroexterna del muslo. Nace en L1 entre los dos fascículos del psoas. arteria espermática. M. vena espermática. arteria funicular. según Fruchaud [6] . discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por la cara anterior del músculo ilíaco. 7. desciende por detrás y luego por dentro del músculo psoas. cruzando la cara anterior del músculo cuadrado lumbar. fascículo principal externo del m.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales NERVIOS (fig. de la cual se encuentra a una distancia de 1 a 4. 5. Discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por debajo de la fascia ilíaca. 7. Fascia ilíaca. 10. La rama genital atraviesa el músculo oblicuo menor cerca de la espina ilíaca anterosuperior y discurre por la cara profunda del músculo oblicuo mayor. Cruza los vasos espermáticos y el uréter. M. 9. 9. s Nervio crural (N femoralis) 4 Nace en L2-L3-L4. 2. cremáster. del cual emerge a la altura del disco L3-L4 [4]. vasos femorales. conducto deferente. vaina de los vasos femorales. 6. transverso. oblicuo menor. cintilla iliopúbica. Estos dos nervios están ampliamente anastomosados y las ramas genitales se confunden a menudo en una sola. La rama genital sigue el trayecto de los vasos espermáticos. s 10 Constitución del cordón espermático. 2. conducto deferente. Nervio genitocrural (N genitofemoralis) 1 2 3 5 6 7 8 9 10 Nace en L2 y atraviesa el psoas. arteria epigástrica. La rama crural acompaña a la arteria iliofemoral e inerva los tegumentos del triángulo de Scarpa. debajo de la fascia ilíaca. según Fruchaud [6]. 6. vasos epigástricos. 4. vasos obturadores. La flecha indica el conducto crural. transverso. 3.

4. 6. femorocutáneo. Desplazando el músculo oblicuo menor. ACCESO POSTERIOR La incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor abre el conducto inguinal. 12) Plano musculofascial profundo La vía de acceso anterior por una incisión inguinal es la más frecuente. s Está constituido por el músculo transverso y la fascia transversalis en continuidad. 2. m. que se extiende del pedículo epigástrico al cordón. solicitando al paciente que puje o tosa. La disección es fácil por dentro de los vasos epigástricos y permite descubrir el ligamento de Cooper. 5. rama crural del n. Siguiendo el trayecto de este último de adentro afuera. genitocrural. cuyos orificios permiten el paso de los vasos. Levantando la hoja aponeurótica inferior en posición anatómica y separando la fascia cribiforme. . 4. luego atraviesa la aponeurosis del músculo oblicuo mayor a la altura del anillo inguinal superficial. abdominogenital mayor. oblicuo menor. 2. 3. se descubre el músculo transverso y la fascia transversalis. se descubre el músculo oblicuo menor. sigue un trayecto paralelo. 7. se descubren los vasos iliofemorales que cruzan la rama iliopúbica y las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y obturadores. Los vasos epigástricos que forman el límite interno del anillo inguinal profundo son más o menos visibles por debajo de la fascia transversalis. transverso. se descubre la arcada crural. cintilla iliopúbica. arcada crural. Por debajo de la hoja superior reclinada hacia arriba. n. Anatomía quirúrgica ACCESO ANTERIOR (fig. que hay que tener cuidado de no lesionar. se puede explorar el sitio de exteriorización de las hernias crurales por dentro de la vena femoral. que describe un arco por encima del cordón espermático. ya sea por vía transperitoneal o por vía extraperitoneal. La rama genital del nervio genitocrural emerge del anillo inguinal profundo y sigue el borde posteroinferior del cordón. s Plano del músculo oblicuo menor y del cordón espermático La incisión de la fascia transversalis da acceso al espacio de Bogros. rama genital del n. 3. cordón está rodeado por elementos nerviosos sensitivos: la rama genital del nervio abdominogenital mayor discurre entre los dos músculos oblicuos. La rama genital del nervio abdominogenital menor. más palpables que visibles. n. Esta zona de debilidad es más o menos extensa según el desarrollo de los músculos. 5.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales 1 Técnicas quirúrgicas 1 2 2 3 3 4 5 6 4 5 3 7 12 Vía de acceso quirúrgico anterior. 1. s 11 Nervios de la región inguinocrural. genitocrural. Por debajo del pliegue inguinal se encuentra la fascia cribiforme. s Aponeurosis del músculo oblicuo mayor Espacio subperitoneal Es el primer plano resistente que se descubre. los relieves de la espina ilíaca anterosuperior y de la espina del pubis. En la mayoría de los casos. Las líneas de elasticidad de la dermis de Dupuytren y Langer tienen una dirección más horizontal. constituido por fibras oblicuas hacia abajo y hacia adentro. 1. por delante y por fuera del cordón. el tendón conjunto no existe. el músculo transverso está oculto por el músculo oblicuo menor. aponeurosis del m. La disección del músculo cremáster y la tracción del cordón permiten el acceso al pedículo funicular. un poco por encima y por dentro de la espina del pubis. Sus dos pilares delimitan el anillo inguinal superficial. abdominogenital mayor. El plano subcutáneo está formado por tejido adiposo y por la fascia de Scarpa por la cual discurren los vasos subcutáneos. N. de aspecto blanco nacarado. Al apartar la hoja inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. El 6 Se puede acceder a la cara profunda de la pared inguinal en cirugía abierta o asistida por vídeo. La calidad de esta zona se aprecia mejor bajo anestesia local. genitocrural. La línea que une las espinas ilíaca y púbica corresponde aproximadamente a la dirección del conducto inguinal. cuando existe. oblicuo mayor. rama genital del n. rama genital del n. M. s Planos cutáneo y subcutáneo El revestimiento cutáneo comprende varios puntos de referencia anatómicos: el pliegue de la ingle que marca la separación entre el abdomen y el muslo. genitocrural.

vaina espermática. de tipo Pfannenstiel o lateral. «como un tapiz sobre los escalones de una escalera» [6]. entre la cara posterior de los músculos rectos mayores y más abajo el pubis. El riesgo de lesión vascular es responsable de esta denominación [13]. Los pliegues determinados por estos relieves constituyen puntos de referencia que es preciso saber reconocer perfectamente para acceder a esta región sin peligro (fig. y la vejiga y más abajo la próstata. la disección se continúa hacia el espacio de Borgos. conducto deferente. Sobre la línea media. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vía laparoscópica transperitoneal El peritoneo parietal recubre el fondo de la depresión peritoneal de la ingle y se moldea sobre los elementos anatómicos. Se descubre así la cara posterior del músculo transverso y de la fascia transversalis. se hunde el tejido celuloso del espacio de Retzius. ligamento umbilical lateral (arteria umbilical). corresponde a una zona de paso de nervios. Los demás elementos están dispuestos simétricamente a ambos lados de este relieve mediano. más que visualmente. Por fuera de los vasos epigástricos. Vasos genitales. situado por fuera del anterior es menos marcado. El «triángulo del dolor» (fig. por fuera de los vasos epigástricos. La fosita inguinal media. el borde interno al conducto deferente y el borde externo a los vasos genitales. situada entre el pliegue umbilical medio y el lateral. es la localización de las raras hernias oblicuas internas. se distingue el relieve de los vasos ilíacos externos con dirección ligeramente oblicua hacia abajo y hacia afuera. corresponde al anillo inguinal profundo y da lugar a las hernias indirectas. Hay que tener en cuenta el paso de nervios por debajo o a través de la cintilla iliopúbica. En todos los casos. fosita inguinal media. luego más abajo la rama iliopúbica. situado por fuera del anterior: el ligamento umbilical lateral. Esta vaina tiene aproximadamente la forma de un triángulo subtendido por los elementos del cordón espermático: el vértice corresponde al anillo inguinal profundo. Se percibe por contacto. [16] . La hernia indirecta se presenta como un orificio de forma semilunar. El ligamento de Cooper tiene una dirección aproximadamente transversal (fig. 15). La saliente del uraco configura un pliegue mediano entre la vejiga y el ombligo que se angosta de abajo arriba: el ligamento umbilical medio.Técnicas quirúrgicas s Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales E – 40-105 Vía de acceso tradicional (fig. por fuera de la fosita inguinal externa y de los vasos espermáticos. por encima de los vasos ilíacos. fosita inguinal interna. está situada entre el pliegue umbilical lateral y el pliegue de los vasos epigástricos. casi sagital. El nervio crural situado debajo de la fascia ilíaca. La her7 . 14) [3. 16). crea un pliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentro poco marcado. 7. 2. 2. por fuera de la arteria ilíaca. vasos ilíacos. situado por fuera de los vasos epigástricos. los vasos espermáticos describen un relieve oblicuo hacia arriba y hacia adentro en dirección al anillo inguinal profundo. por detrás. La fosita inguinal externa. situada por fuera de los vasos epigástricos. Los cirujanos laparoscopistas han dado el nombre de «triángulo funesto» a la zona triangular cuyo vértice corresponde al anillo inguinal profundo y los lados al conducto deferente por dentro y a los vasos espermáticos por fuera (fig. 3. 6. go si se utilizan grapas en esta zona. los vasos ilíacos y el músculo psoas. Lateralmente. no se abre el peritoneo. limitado por abajo por la cintilla iliopúbica. con el consiguiente ries- 14 Ligamentos y fositas peritoneales. por delante. después de incidir el plano aponeurótico. 8. pasa por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. Este triángulo es atravesado por los vasos ilíacos y la rama genital del nervio genitocrural. El pliegue de los vasos epigástricos. La hernia directa se presenta como una depresión más o menos profunda. prolongación de la fascia urogenital que se presenta como una hoja delgada de tejido conjuntivo. en la base del pliegue umbilical lateral. 7]. El relieve aproximadamente transversal de la cintilla iliopúbica sólo se distingue en los pacientes delgados. El conducto deferente. fosita inguinal externa. el plano de disección se sitúa en el espacio subperitoneal. 3. 16). 5. 4. Ligamento umbilical medio (uraco). La fosita inguinal interna o supravesical. La cintilla sólo se descubre después de la movilización del peritoneo. conducto deferente. entre este último y la saliente del conducto deferente. En la base del pliegue de los vasos epigástricos. situada entre el relieve de los vasos epigástricos y el pliegue umbilical lateral. El nervio femorocutáneo. 1. Están envueltos por la vaina espermática. Las grapas deben evitarse absolutamente en esta zona. El resto fibroso de la arteria umbilical forma un pliegue saliente. anillo inguinal profundo. s 1 2 3 13 Vía de acceso quirúrgico posterior y vaina espermática según Stoppa 1. 10. por encima de la cintilla iliopúbica. 13) La incisión puede ser mediana subumbilical. 9. pliegue de los vasos epigástricos. Los vasos epigástricos que nacen en los vasos ilíacos suben por la cara posterior del músculo transverso y luego del músculo recto mayor. delimitado por los vasos espermáticos por abajo y por dentro y la cintilla iliopúbica por arriba. Éstos tienen una topografía variable y están a menudo ocultos bajo el tejido subperitoneal y la fascia muscular. vasos genitales. no es visible. que sale del conducto inguinal para entrar en la pelvis cruzando la vena ilíaca externa. Estos tres relieves delimitan tres fositas. localización de las hernias directas. más lateral. Se extiende lateralmente hacia la fosa ilíaca y recubre los vasos ilíacos externos. separando las dos fositas inguinales externa y media. La rama crural del nervio genitocrural se encuentra cerca de los vasos espermáticos. Los elementos del cordón espermático convergen hacia el anillo inguinal profundo.

comparado con el de un obturador fotográfico. cuando se opera bajo anestesia local y el paciente puja o tose. donde se impacta como si fuera un tapón. el conducto deferente y los vasos espermáticos. en particular a las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y vasos obturadores. 4. el desprendimiento inicial se realiza a la altura del espacio de Retzius. Este mecanismo complejo requiere la participación de varios elementos anatómicos. 7] Los instrumentos ópticos se introducen por la línea media. 2. nervios. por el cual pasan los vasos ilíacos externos. 2. vasos genitales. por fuera o a la altura del paso de los vasos femorales. ligamento de Cooper. 1 4 2 5 b a 6 3 16 «Triángulo funesto» y «triángulo del dolor». nervios. «triángulo del dolor». arteria femoral. b. Es imperfecto. 8. transverso. que delimitan el «triángulo funesto». aumenta la oblicuidad del conducto inguinal y tiende a reducir la abertura del anillo inguinal profundo al poner en tensión su borde inferior. Anatomía patológica ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LA FASCIA TRANSVERSALIS Vía extraperitoneal [3. a. Los análisis histológicos y bioquímicos realizados ponen de manifiesto diversas alteraciones del tejido conjuntivo: modificaciones del colágeno. 9. que cruzan la rama iliopúbica por dentro. m. vasos genitales. La oblicuidad del conducto inguinal y la disposición de través de sus dos orificios. recto mayor. 6. 4. vena femoral. Si la fascia es deficiente o el músculo oblicuo menor está poco desarrollado. el nervio femorocutáneo y la rama crural del nervio genitocrural no siempre son visibles. la contracción de estos dos músculos tira de sus tendones de terminación hacia abajo y hacia afuera y tiende a reducir la extensión de la zona débil inguinal. la contracción del músculo cremáster tira del cordón espermático hacia el anillo inguinal profundo. El «círculo de la muerte» (fig. y cuya lesión puede provocar una hemorragia [13]. y depende de la calidad de los elementos anatómicos. Por fuera de la sínfisis se puede seguir la rama iliopúbica con el ligamento de Cooper. 17) hace referencia a las variaciones vasculares en esta región. Vasos epigástricos. Por fuera de los vasos espermáticos. En la región mediana. 1. conducto deferente. El nervio obturador cruza el borde inferior de la rama iliopúbica para atravesar el agujero obturador. Vasos epigástricos. La contracción muscular tiende a acentuar este efecto al poner en tensión las aponeurosis. s Los mecanismos que evitan la protrusión del saco visceral fuera del conducto inguinal son múltiples. a la altura del «triángulo del dolor». ya que pueden quedar escondidos detrás de la fascia. Asimismo. crean una barrera pasiva mediante un efecto de válvula: la pared posterior se pega contra la pared anterior cuando aumenta la presión intraabdominal. se ven por arriba los músculos oblicuos recubiertos por la fascia transversalis y los vasos epigástricos. que se insertan en la ojiva púbica. 3. vena femoral.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 En la región lateral. cruzada en su parte externa por los vasos ilíacos y por la anastomosis entre vasos epigástricos y vasos obturadores. 5. anillo profundo y anillo superficial. a la vez pasivos y activos [15]. m. y por abajo. según Colborn y Skandalakis [13]. fascia transversalis. Este autor muestra que los colgajos de fascia extraídos de pacientes con hernia son menos densos que los de individuos testigo y que la diferencia es mayor en los pacientes con hernia directa o bilateral que en caso de hernia indirecta. nia crural se caracteriza por una fosita situada por dentro de la vena ilíaca externa. La contracción de los músculos transverso y músculo oblicuo menor tira del anillo inguinal profundo hacia arriba y hacia afuera. 1. La elevación del borde inferior del anillo inguinal profundo y el descenso del músculo oblicuo menor cierran la zona débil como un diafragma de cámara fotográfica (shutter mecanism de los anglosajones). según Colborn y Skandalakis [13]. se identifican en primer lugar los músculos rectos mayores. «triángulo funesto». 5. Fisiología 15 Vista laparoscópica previa movilización del peritoneo. El borde inferior del músculo oblicuo menor desciende hacia la rama iliopúbica y tiende a cubrir por delante la zona de debilidad. 3. 6. Por último. El descenso del músculo oblicuo menor es bien visible en los pacientes musculosos. De este modo. 7. conducto deferente. 8 Read ha dedicado numerosos trabajos a este tema [14]. disminución de la concentración de hidroxi- . el mecanismo de cierre se desestabiliza.

La mayoría de las veces. 1. son argumentos a favor de un uso más amplio de las prótesis. Se diferencian tres tipos. Hernias oblicuas externas o indirectas Son las más frecuentes. Entre los soldados veteranos tratados por Read. redondeado como un bol. cordón espermático. 2. 18) s [8] A 5 B 18 Principales tipos de hernias inguinales (A. Se desarrolla en «dedo de guante» dentro de la fascia cremastérica siguiendo el trayecto oblicuo del cordón espermático. arcada crural. anastomosis entre vasos epigástricos y obturadores. Así. vasos ilíacos primitivos. Comprenden un saco peritoneal que se exterioriza por la fosita inguinal externa. la prevalencia de hernia inguinal. Por otra parte. sobre todo de las hernias directas. 5. era particularmente elevada. por dentro de los vasos epigástricos. Se ha puesto de manifiesto una anomalía del metabolismo del colágeno en un grupo de nueve pacientes con hernia. El tabaquismo es significativamente más frecuente en los pacientes con hernia. En las hernias recientes.Técnicas quirúrgicas Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales 5 E – 40-105 1 2 1 2 6 3 4 3 4 17 «Círculo de la muerte». En un estudio inmunohistológico que compara fragmentos de fascia transversalis y de vaina de los músculos rectos extraídos en intervenciones de Stoppa con fragmentos tomados de individuos testigo en autopsias o biopsias de órgano se pone de manifiesto un aumento del número de fibras conjuntivas aisladas (en vez de estar agrupadas) y una mayor desorganización de las redes de fibras colágenas en la fascia de las hernias directas [11]. 3. Puede sobrepasar el anillo inguinal superficial y llegar al escroto: hernia inguinoescrotal. Hernias inguinales Corresponden a la protrusión de un divertículo peritoneal a través de la zona de debilidad inguinal. Pans [12]. que tienden a demostrar la existencia de una debilidad particular de la fascia en la génesis de las hernias. En las hernias voluminosas antiguas. al estudiar las características biomecánicas de la fascia transversalis y de la vaina de los músculos rectos. hernia crural. prolina. B). vasos obturadores. El tabaco parece tener un papel determinante en las alteraciones del tejido conjuntivo [14]. Las hernias son dos veces más frecuentes en los pacientes con aneurisma de la aorta que en los que padecen un síndrome de Leriche [14]. hernia directa. el anillo inguinal profundo está ensanchado y los vasos epigástricos se encuentran desplazados hacia atrás. que comprende entonces un saco pequeño. el saco es intrafunicular y corresponde a la persistencia del proceso vaginal. Estas observaciones. a menudo grandes fumadores. por fuera de los vasos epigástricos. 4. 6. DIFERENTES TIPOS DE HERNIA (fig. sobre todo en las mujeres. el cuello herniario es de calibre reducido y se encuentra a la altura del anillo inguinal profundo. El peritoneo parietal de la fosa ilíaca puede deslizarse a través del orificio herniario. Hernia indirecta. pueden constituir la mayor parte de la hernia. vasos epigástricos. Vasos ilíacos externos. vasos hipogástricos. Estos lipomas. también pueden intervenir anomalías congénitas del colágeno. arrastrando consigo al colon adyacente: hernia por deslizamiento. 1. según Colborn y Skandalakis [13]. anomalías de las fibrillas al microscopio electrónico y reducción de la proliferación de los fibroblastos en cultivo. Su longitud es variable. La vejiga también puede estar adherida a la parte interna del saco. entre los lactantes. Representan el 65 % de las hernias del hombre adulto en Europa [5]. las niñas con luxación congénita de cadera presentan cinco veces más hernias que las demás y los niños tres veces más [16]. 5. El saco puede ser también extrafunicular y exteriorizarse por fuera de la fascia cremastérica. constata que la fascia de las hernias directas es más extensible y elástica que la de individuos testigo. no fumadores y con antecedentes familiares de hernia o hiperlaxitud ligamentaria [14]. sobre todo directa o bilateral. Pueden existir lipomas más o menos desarrollados alrededor del saco. El saco suele ser más ancho que profundo. 2. 3. 4. y corresponde a un afloja9 . Hernias directas Se exteriorizan por la fosita inguinal media. a veces voluminosos. El ensanchamiento del anillo puede invadir la pared posterior que entonces se destruye en mayor o menor grado.

dilatado. hernia prevascular que puede ser voluminosa. cualquiera que sea su tamaño: protrusión de la hernia por dentro de los vasos epigástricos con una fascia transversalis débil. que traduce su debilidad. — tipo IIIb: hernias indirectas con un orificio herniario grande. arrastrando vasos epigástricos en el desplazamiento. Bibliografía 10 .Appareil digestif. Una hernia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento de la fascia transversalis por dentro de los vasos epigástricos. Esta vaina es normalmente muy ajustada alrededor de los vasos femorales. Se distinguen cuatro subtipos: IVa: directas. La pared posterior es sólida. localizado por debajo de la fascia cribiforme. con cuello reducido. — Tipo IV: son las hernias recidivantes. Se distinguen tres subgrupos: — tipo IIIa: todas las hernias directas. Son excepcionales. Una hernia crural puede estar asociada a una hernia inguinal. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. cualquiera que sea su tipo. Esta asociación se observa a menudo en las hernias extrafuniculares [6]. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Pélissier E. La clasificación de Nyhus es la más utilizada [10]. Techniques chirurgicales . por dentro de la arteria umbilical. Es la hernia típica de los niños o los adultos jóvenes. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS Hernias crurales Son mucho más raras que las hernias inguinales y más frecuentes en el sexo femenino. El saco se exterioriza a través del anillo crural. Puede existir un aflojamiento difuso de la pared posterior que abarca toda la zona de debilidad inguinal. — Tipo I: hernia indirecta con anillo inguinal profundo de tamaño y configuración normales. donde se desarrollan las hernias crurales comunes. por lo que deben investigarse siempre. — Tipo II: hernia indirecta con anillo inguinal ensanchado y deformado pero que no invade la pared posterior. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. IVc: crurales. Existen varias clasificaciones. y se exteriorizan en el ángulo interno del conducto inguinal. También puede asociarse a un verdadero saco directo por dentro de los vasos epigástricos. Hernias oblicuas internas Son hernias que se localizan a la altura de la fosita inguinal interna.E – 40-105 Anatomía quirúrgica de las hernias inguinales Técnicas quirúrgicas miento extenso de la fascia transversalis a la altura de la fosita inguinal media. Pasa por la cara anterior de los vasos femorales. como máximo hasta la mitad del conducto inguinal. tous droits réservés). La pared es normal cuando se la palpa introduciendo un dedo en el saco herniario abierto. Por lo general es pequeño. las hernias por deslizamiento y las hernias mixtas. Este grupo comprende las hernias inguinoescrotales. son excepcionales. Las hernias situadas por fuera de la vaina vascular. — tipo IIIc: hernias crurales que implican una forma particular de deficiencia de la pared posterior. 40-105. por debajo de la arcada crural y por dentro de la vena femoral. constituyendo una hernia mixta. bilocular. entre el psoas y la arteria iliofemoral. A veces el saco se exterioriza por un orificio limitado y toma un aspecto diverticular. que empuja los vasos epigástricos e invade la pared posterior. Paris. entre ellos y la arcada crural distendida y levantada hacia adelante. El saco indirecto se extiende de manera variable. El saco herniario puede ocupar toda la longitud del conducto inguinal sin llegar al escroto. IVd: combinación de varios tipos. 2000. salvo en la cara interna de la vena femoral [6]. IVb: indirectas. s Las demás variedades de hernia crural son excepcionales: hernia de Laugier exteriorizada a través del ligamento de Gimbernat. Asociaciones Las asociaciones de diferentes tipos de hernia son frecuentes en el adulto. 10 p. en «pantalón». — Tipo III: estas hernias implican una debilidad de la pared posterior. Las hernias crurales salen del abdomen por la vaina exterior de los vasos femorales que prolonga la fascia transversalis en el muslo.