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A) DATOS GENERALES.
Nombre del nio:
.
Edad: ..
Informante:
Parentesco: .
Colegio: ..
Grado:
Fecha de Nac:
Domicilio: ...
B) MOTIVO DE EVALUACIN
Cul es el problema?
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Detalles:
Qu situaciones favorecen la aparicin del problema?
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En qu situaciones se manifiesta el problema?
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Hace cuanto apareci en problema?
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Con quines se da el problema?
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Qu sucede despus que aparece el problema?
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Cmo afecta a otros miembros de la familia o a otras personas?
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Qu pasos han seguido para resolver el problema?
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Caractersticas topogrficas
Frecuencia (nmero de veces que ocurre en un da, semana, etc)
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Duracin (en segundos o minutos)
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Intensidad (casi nada, algo, bastante o muy severo)
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Qu cambios recientes o factores creen que expliquen el origen o mantenimiento del problema?
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C) FAMILIA
Composicin familiar:
Hijo biolgico o adoptado, si es adoptado conoce su condicin?
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Con quienes vive en casa?
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Cuntos hijos tienen y que posicin ocupa el nio?
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Cmo se llevan sus hijos? y cmo se lleva l con ellos?
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Padres
Dificultades de los padres a nivel personal. (problemas econmicos, de pareja, de salud)
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Los padres suelen comunicarse ms de forma pasiva, agresiva o asertiva con su hijo.
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En general, Cmo se llevan con su hijo?
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Auto-observacin de los padres (cada uno y ambos)
Fortalezas
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Debilidades
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Crianza
Cmo fue la crianza de pequeo? (Dificultades) Quin lo cra actualmente? Quines pasan ms tiempo con l?
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Qu hace es sus ratos libres?
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Aspecto social
Cmo se lleva con sus compaeros del colegio? (aspectos positivos y negativos)
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Tiene dificultades para iniciar o mantener amistades? A quienes considera como sus amigos?
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Suele comunicarse ms de tipo agresivo, pasivo o asertivo.
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Aspecto emocional
Le ha tenido o tiene temor a algo?
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Existen situaciones que evita por no pasar vergenza?
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Alguna vez lo han visto demasiado triste o desnimado?
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Se molesta constantemente?
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Aspecto Acadmico
Se ha adaptado a su colegio? (actividades que ms le agradan o desagradan hacer en el colegio)
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Problemas en la realizacin de tareas escolares.
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Problemas de organizacin o hbitos de estudio.
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Dificultades de aprendizaje, atencin o concentracin
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Ha desaprobado algn grado escolar? (o estuvo por desaprobarlo)
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Nivel de rendimiento en general (en el pasado y presente)
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Salud
Tratamientos sobre este u otros problemas:
Especialistas
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Fechas y motivos de evaluacin
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Diagnsticos y tratamientos previos que influyeron en su funcionamiento psicolgico
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Logros que se obtuvo.
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Estado de salud actual (medicacin, tratamientos, hbitos de sueo o alimentacin)
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Antecedentes Familiares:
Familiares con perturbaciones emocionales importantes o diagnsticos psiquitricos.
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Historia de abuso fsico o sexual
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Experiencias traumticas
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E) OTROS ASPECTOS
Qu es lo que les gustara o esperan que su hijo pueda lograr luego de las sesiones con el psiclogo?
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F) OBSERVACIONES
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