M.

Syahrir Rusdy

TERAPI CAIRAN PADA ANAK

PENDAHULUAN
Cairan merupakan bagian tubuh yang amat penting

bagi manusia Pada anak & bayi persentasenya lebih besar daripada orang dewasa Pergantian/ perputaran air merupakan hal penting dalam hidup Sehari-hari terjadi pergantian cairan dalam tubuh karena selalu ada kehilangan cairan Bila tubuh kekurangan cairan maka akan terasa haus dan kita minum Sebaliknya bila kelebihan cairan, akan dibuang terutama melalui ginjal

Ruang cairan tubuh

Cairan tubuh terdiri atas :
Intraselluler

: 2/3 total cairan tubuh (67%) Ekstraselluler : 1/3 total cairan tubuh (33%)
Intra vaskuler : cairan ekstrasel (8%) Interstitial : sisanya (25% total cairan tubuh)

Total cairan tubuh

Jumlah cairan tubuh tergantung umur, jenis kelamin Bayi : 75-80% berat badan (prematur > tinggi) Anak-anak : 65%, Remaja : 60% berat badan

Komposisi cairan tubuh

ION
Na+ K+

INTRASEL (mEq/L)
20 150

EKSTRASEL (mEq/L)
145 3-5

Cl HCO3 PO4Protein

10 110-115 75

110
20-25 5 10

Komposisi beberapa cairan tubuh

CAIRAN Lambung Pankreas

Na+ (mEq/L)
20-80 120-140

K+ (mEq/L)
5-20 5-15

CL(mEq/L)
100-150 40-80

HCO3(mEq/L)
0 100

Empedu
Ileostomi Diare

120-140
40-135 10-90

5-15
3-15 10-60

80-110
20-115 10-60

110
25-30 50

Keseimbangan osmotik
Cairan tubuh terdiri dari :
Partikel yang bermuatan (elektrolit) Partikel yang tidak bermuatan

Partikel dalam cairan tubuh (Na, bikarbonat, glukosa, protein), akan dikelilingi oleh air dengan jumlah yang merata Bila dua jenis larutan yang terpisahkan oleh membran semi-permeabel,
air akan berpindah dari cairan konsentrasi partikel

rendah ke konsentrasi tinggi Hingga tekanan osmotik kedua ruang sama

Keseimbangan osmotik
1 2

b b

Keseimbangan Donnan
Terjadi antara 2 larutan elektrolit yang dipisahkan oleh membran yang dapat dilalui

oleh air dan ion dengan BM kecil Salah satu larutan mengandung polianion kompleks (misalnya protein) yang tidak dapat berdifusi ke ruang lain Kation dan anion akan berpindah, sehingga konsentrasi ion kedua ruang sama Dalam tubuh, terjadi antara
Cairan intravaskuler dan cairan interstitial Cairan intrasel dan ekstrasel

Distribusi cairan intravena

Tubuh mempunyai mekanisme autoregulasi yang kompleks Bila kedalam ruang intravaskuler ditambahkan air tanpa partikel (dekstrose 5%), maka air akan mengisi ruang cairan tubuh secara proporsional Bila ditambahkan NaCl 0,9%, larutan ini akan

mengisi ruang ekstraselluler (intersisial & intra vaskuler) secara proporsional Bila ditambahkan Albumin 5%, larutan ini akan mengisi ruang intravaskuler saja, sebelum terjadi metabolisme

Distribusi cairan intravena

Bila ditambahkan Albumin 25%, larutan ini

akan mengisi ruang intravaskuler dengan menarik sebagian cairan dari ruang interstitial
Bila ditambahkan NaCl 6%, larutan ini akan menambah cairan ekstrasel dengan menarik air dari ruang intrasel

Contoh kasus
1. Seorang anak laki-laki usia 7 tahun, BB 30

kg, diberi infus 500 ml cairan dekstrose 5%

500 ml Dextrose 5%

TCT = 65% x 30 = 19,5 L

CIN 3/4x 6 L = 4,5 L

CIV x6 =1,5 L

CIS 2/3 X 19,5 L =13,5 L

CES: 1/3 x 19,5 = 6 L 4,5 L+ 115,5 ml = 4.615,5 mL 1,5 L+ 38,5 ml =538,5 mL

13,5 L +346 ml = 13.846 mL

Contoh kasus
2. Bila cairan yang diberikan NaCl 0,9%
500 ml NaCl 0,9%

CIN 4,5 L

CIV 1,5 L

CIS 13,5 L

4,5 L+ 375 ml = 4.875 mL

1,5 L+ 125 ml =1.625 mL

13,5 L

Contoh kasus
3. Bila cairan yang diberikan 100 ml Albumin 5%
100 ml Albumin 5%

CIN 4,5 L

CIV 1,5 L

CIS 13,5 L

4,5 L

1,5 L+ 125 ml =1.625 mL

13,5 L

Contoh kasus
4. Bila cairan yang diberikan 20 ml Albumin 25%
20 ml Albumin 25%

CIN 4,5 L

CIV 1,5 L

CIS 13,5 L

4,5 L -80 mL = 4.420 mL

1,5 L+ 100 ml =1.600 mL

13,5 L

Contoh kasus
5. Bila cairan yang diberikan 100 ml NaCl 6 %
100 mL NaCl 6 %

CIN 4,5 L

CIV 1,5 L

CIS 13,5 L

4,5 L + 500 mL = 5.000 mL

1,5 L+ 166,7 ml =1.666,7 mL

13,5 L -666,7 mL = 12.833,3 mL

Skema distribusi cairan

Dextrose 5%

CIS

CIN

CIV

RL, NaCl 0.9% -Colloid -Darah -Plasma -Plasma expander

TERAPI CAIRAN
Resusitasi Rumatan
Air + Elektrolit + glukosa

Kristaloid

Koloid

Mengganti kehilangan akut (Syok, dehidrasi, hipovolemik)

Memasok kebutuhan harian

KRISTALOID
Cairan kristaloid mengandung air, elektrolit

dan/atau gula, dengan berbagai macam campuran Keunggulan kristaloid adalah harganya yang murah, relatif aman dari efek samping Berdasarkan kadar natriumnya, cairan ini bisa berupa hipotonik, isotonik, atau hipertonik terhadap cairan plasma

Cairan hipotonik
DaD, KaEN3B, Tridex 27B, D5+1/2NS, D5+1/4NS Bukan cairan resusitasi, penggunaannya pada

kelainan keseimbangan elektrolit Cairan ini didistribusikan ke ekstra dan intraselluler

Digunakan pada kehilangan cairan tubuh yang disertai

kurangnya cairan intraselluler Misalnya dehidrasi kronik

Digunakan untuk kebutuhan rumatan

Cairan rumatan bertujuan untuk mangganti kehilangan air

lewat urine, feses, paru dan keringat Cairan yang hilang dengan cara ini sedikit sekali mengandung elektrolit

Cairan isotonik
NaCl 0,9%, Ringer Laktat, Ringer Asetat Dipakai sebagai cairan resusitasi Cairan ini hanya mengisi ruang ekstrasel.
dari jumlah cairan yang diberikan akan tinggal

dalam ruang intravaskuler Selebihnya akan mengisi ruang interstisial Sehingga untuk mencukupi kebutuhan cairan plasma/darah dibutuhkan jumlah cairan 4 kali

Dapat menyebabkan edema perifer sampai

edema paru

Cairan hipertonik
NaCl 6% (1000-2500 mOsm/L) Natrium merupakan ion ekstraselluler utama
Pemberian natrium hipertonik akan menarik cairan

intraselluler ke dalam ekstraselluler

Cairan ini bermanfaat pada luka bakar karena dapat

mengurangi edema pada luka, edema perifer, dan mengurangi jumlah cairan yang dibutuhkan Efektif sebagai volume expander dengan sifat anti edema Efek samping :

hipernatremia, hiperchloremia, asidosis dan hipokalemia Dehidrasi sel otak dengan perdarahan otak

Komposisi cairan kristaloid

Jenis cairan NaCl 0,9% NaCl 0,45%+D5 NaCl 0,225 %+D5 Ringer laktat/ Ringer Asetat DaD Osmolalitas (mOsm/L) 308 428 253 273 285 Glukose (g/L) 50 50 25 Na+ (mEq/L) 154 77 38,5 130 62 Cl(mEq/L) 154 77 38,5 109 52 K+ (mEq/L) 4 17,4 Basa (mEq/L) Laktat 28/ Asetat 28 Laktat 27,6

KaEN3B/ Tridex 27B

KaEN4B

290
264

27
38

50
30

50
28

20
8

Laktat 20
Laktat 10

KOLOID
Dipakai sebagai cairan resusitasi Lebih lama berada di ruang intravaskuler dan

lebih efisien dibandingkan kristaloid Harganya lebih mahal Dapat menyebabkan reaksi sensitifitas dan komplikasi lain Yang termasuk koloid :
Darah,Plasma, Albumin Koloid buatan / Plasma expander Dextran, Hydroxyethyl starch (HES), Gelatin

Albumin
Berada dalam intravaskuler lebih lama
Waktu paruh 16 jam Dapat mempertahankan cairan intravaskuler selama

3,5 - 4,5 jam

Sediaan: larutan 5% & 25% dalam NaCl 0,9% 1 gram albumin dapat mengikat 18 ml air Pemberian iv 100 ml larutan Albumin 25%,
Meningkatkan cairan intravaskuler 450 ml 350 ml perpindahan dari ruang interstisial ke

intravaskuler

Efek samping :
Reaksi anafilaktik, edema paru, hipokalsemia

Dextran
Sediaan: dextran 40 (BM 40.000) , dextran 70 (BM 70.000) Dalam tubuh, dextran dengan BM kecil akan keluar melalui

filtrasi ginjal, sedang BM besar akan tinggal lama dalam ruang intravaskuler Pemberiaan 500 ml dextran 40 akan meningkatkan cairan intravaskuler sebesar 750 ml dalam 1 jam, dan menjadi 1050 ml pada jam ke2 Dextran 40 dapat mempertahankan cairan intravaskuler dalam 3,5-4,5 jam, dextran 70 sekitar 6-8 jam Efek samping :
Gagal ginjal, reaksi anafilaktik Gangguan pembekuan darah (bila pemberian >20 ml/kg/hari)

Gelatin
Tersedia dalam 2 bentuk, dengan BM 35.000
modified fluid gelatin (MFG) : Larutan 4% dalam garam fisiologis

Gelofusine
urea-bridged gelatin : Larutan 3,5% dalam garam fisiologis

Haemaccel

1 gram gelatin dapat mengikat 14 ml air Sebagian besar akan dikeluarkan melalui ginjal
60% dikeluarkan pada 24 jam pertama , 95% dalam 1 minggu

Mempertahankan cairan intravaskuler sekitar 2,5 jam Pemberian berulang tidak menyebabkan penumpukan Efek samping :
Reaksi anafilaktik Payah ginjal & gangguan pembekuan darah tidak dijumpai

Hydroxyethyl starch (HES)

Sediaan: 6% dan 10% dalam NaCl 0,9%, dengan BM 10.000

- 1.000.000 Agar bertahan lebih lama dalam ruang intravaskuler dilakukan substitusi gugus hidroksietil
0,4 berarti 4 dari 10 molekul glukosa disubstitusi

Efek volume juga ditentukan oleh BM larutan

6% HES 130/0,4 : 6 gram per 100 ml HES dengan BM 130.000

dengan substitusi 0,4

Pemberian HES 6% setara dengan albumin 5% Cukup efektif, efek intravaskulernya 3-24 jam Dosis : 10-20 ml/kgBB/hari Efek samping:
gangguan sistim koagulasi (bila dosis >20 mL/kgBB/hari reaksi anafilaktik jarang

Cairan rumatan (maintenance)

Cairan rumatan adalah kebutuhan cairan untuk mengganti

kehilangan cairan tubuh sehari-hari Kebutuhan cairan rumatan perhari :

10 kg pertama : 100 ml/kg BB 10 kg berikutnya : + 50 ml/kg BB >20 kg : + 2o ml/kg

Misalnya :
BB 10 kg = (100x10 kg) = 1000 ml BB 15 kg = (100x10 kg) + (50x5 kg) = 1000+250 = 1250 ml BB 25 kg = (100x10 kg)+(50x10 kg) (20x5 kg)= 1000 + 500 + 100 =

1600 ml

Setiap kenaikan suhu tubuh 1oC + 12% dari kebutuhan Kebutuhan elektrolit harian :
Na+ : 2,5 mEq/kgBB

K+ : 2-4 mEq/kgBB

Pemilihan cairan rumatan

Larutan kristaloid hipotonik (glukosa+elektrolit) dipakai untuk kebutuhan rumatan Larutan yang mengandung glukosa tidak boleh diguyur, dapat mengakibatkan edema intrasel Larutan glukosa tidak dipakai untuk membilas setelah transfusi darah, bisa menyebabkan hemolisis eritrosit Pada kasus ensefalofati cenderung terjadi edema otak dan alkalosis, cairan yang diberikan

yang tidak mengandung HCO3 (D5+1/4NS)

Pemilihan cairan rumatan

....(lanj..)

Pada kasus muntah-muntah banyak kehilangan Cl Diberikan cairan yang banyak mengandung Cl-

Diare dapat mengakibatkan asidosis metabolik,

hipokalemi, hipoglikemi

Dehidrasi ringan-sedang diberikan cairan yang

mengandung glukosa, laktat, serta tinggi K

Kasus Demam Dengue/ tersangka DBD

D5+1/2NS atau D5+1/2RL (1/2DaD) sampai ditemukan Ht

meningkat

Untuk bayi dipilih cairan dengan kadar glukosa

tinggi dan elektrolit rendah Bayi baru lahir pada hari-hari pertama hanya diberikan cairan dextrose

Resusitasi cairan
Tentukan anak yang syok menderita gizi buruk atau tidak Bila anak menderita gizi buruk
Beri cairan 1/2DaD 10 ml/kgBB selama 30 menit Bila tidak ada perbaikan, ulangi pemberian cairan > 10

ml/kgBB selama 30 menit

Bila tanpa gizi buruk

Berikan resusitasi cairan 20 ml/kgBB secepatnya (<10

menit) dengan kristaloid atau koloid Dapat diulang 2-3 kali sampai nadi teraba kembali Pemilihan cairan kristaloid atau koloid tergantung patofisiologi penyakit dasarnya

Pemilihan cairan resusitasi

Jenis cairan KEUNTUNGAN KERUGIAN Butuh volume besar Menurunkan tekanan onkotik plasma Mudah terjadi kelebihan cairan Risiko edema Risiko hipotermia Kristaloid Komposisi elektrolit seimbang Bufer laktat/asetat Cara pemberian mudah Efek samping minimal Tidak ada gangguan hemostatis Efek diuresis baik Harga murah

Koloid

Persistensi intravaskuler tinggi Waktu resusitasi lebih singkat Volume cairan tidak besar Memperbaiki aliran mikrovaskuler Risiko edema lebih kecil

Risiko kelebihan cairan Efek samping hemostasis Akumulasi jaringan Efek samping pada ginjal Reaksi anafilaksis Harga mahal

Pemilihan cairan resusitasi

Gejala klinis syok : Defisit cairan interstitiel :

turgor kulit yang jelek mata cekung ubun-ubun cekung mukosa bibir dan kornea kering

Defisit cairan intravaskular :

hipotensi takikardi vena-vena kolaps Capillary refilled time memanjang oligouri

Target resusitasi cairan

Capillary refill <2 detik
Kualitas nadi perifer dan sentral sama Akral hangat Produksi urine >1 ml/ kgBB/jam Kesadaran normal

DBD derajat III &IV

Oksigenasi Penggantian volume plasma segera Ringer laktat/NaCl 0,9% 20 ml/kgBB bolus dalam 30 menit

Syok teratasi 10 ml/kg/jam (1-4 jam) 7 ml/kg/jam 5 ml/kg/jam

Tidak teratasi Lanjutkan 20 ml/kg/jam + koloid/plasma 10-20 ml/kg/jam Evaluasi 1 jam Syok belum teratasi Hb turun Transfusi darah 10 ml/kgBB Ht tetap tinggi Koloid 20 ml/kgBB

3 ml/kg/jam
Infus stop setelah 48 jam

DIARE +SYOK Ringer laktat/Ringer Asetat/NaCl 0,9% Bolus 20 ml/kgBB NaCl 0,9% hanya diberikan bila tidak ada RL/RA

DEHIDRASI BERAT
Ringer laktat/ Ringer asetat < 12 bulan : 30 ml/kgBB/1 jam, 70 ml/kgBB/5 jam >12 bulan : 30 ml/kgBB/1/2 jam, 70 ml/kgBB/21/2 jam

DEHIDRASI RINGAN/SEDANG DaD/ KaEN3B BB 3-10 kg : 200 ml/kgBB/hari BB 10-15 kg : 175 mL/kgBB/hari BB > 15 kg : 135 ml/kgBB/hari

KESIMPULAN
Pemilihan cairan harus dipertimbangkan

untung ruginya baik bagi farmakologi cairan maupun patofisiologi penyakit primernya Patofisiologi penyakit adalah sesuatu yang selalu harus dijadikan dasar pada terapi cairan Pemilihan yang tepat dan bijaksana akan memberikan hasil yang optimal

TERIMA KASIH