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Cuidados de Enfermeria en El Paciente Quemado

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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Lic. Rosa M. Beltré Pérez Encargada Depto. de Enfermería
Lic. Dulce Milágros López G. Encargada Areas de Quirófanos Lic. Silvia Duarte Enfermera 111de Agudo Del departamento de enfermería de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort Hospital Dr. Luis E. Aybar, Santo Domingo, R.D.
INTRODUCCION

La enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas y problemas realeso
potenciales para la salud. 1

La fuerza de trabajo más grande que proporciona el cuidado contínuo intensivocrítico,lo constituye el grupo de enfermería.2 Los cuidados de enfermería para pacientes quemados, se le proporcionan a adultos y niños que tienen alteracionesconocidas y predeciblesde tipo fisiológico, psicológicos y sociales,relacionado con lesiones por quemaduras y traumatismos asociados. El promedio en tiempo de cuidados de enfermeríaque reciben los pacientes quemados es de 9.3 horas en 24 horas. La práctica de enfermeríaincluye el cuidado y tratamiento necesario para proporcionar comodidad, prevenir, detectar y dar tratamiento a enfermedades, favorecer la recuperación de la mayor capacidad productiva posible, ayudar al individuo a mejorar y preservar la salud; y en caso necesario ayudar a una muerte digna. La práctica de enfermería a pacientes quemados incluye valoración, planeamiento, intervencióny evaluación.Toma en cuenta que los componentes de tipo fisiológicos, psicológico y social de la lesión por quemadura, están interrelacionados. Las enfermeras de quemados, a pesar de poseergrado universitario,necesitanen su mayoría,154 ACTA MEDICA DOMINICANA
JULIO-AGOSTO 1995

Dolor: Muy dolorosa. Profundidad histológica: Epidermis, capa papilar y reticular del dermis.

·
·

Lavar el cuerpo con agua tibia y jabón, para retirar todo el sucio de tejido desvitalizado.

Examendel cuero cabelludo cuidadosamente, buscando quemaduras u orificio de salida, si la quemadura es eléctrica.

· Realizar los tratamientos tópidos por órden médica. · Si el paciente va a ser trasladado a otro centro,
laenfermeradebecubrirloconsábanasygasa esteril. Aparato genitourinario El buen funcionamiento renal en el paciente quemado es un gran parámetro que valora en gran medida la calidad de la resucitación y/o lo que pOdríaser pronóstico del paciente. En grandes destrucciones de tejidos y quemaduras eléctricas, la enferm~raestá atenta a la aparición de mioglobinuriay ante la sospecha de su presenciatoma muestra y la enviaal laboratorio. La enfermeradebe poner una toalla húmeda al área genital en quemadura moderada severa. El edema en el área alrededor de los genitales (aunquelos últimos estén quemados o no) puede obstruir el sistema urinario, yeso hace que la cateteterización se haga difícil con el tiempo; por esta razón una sonda Fowler debe colocarse lo más pronto posible para mantener monitoreo adecuado o exacto de la orina. No se debe colocar cateter (sonda) muy grueso por mucho tiempo, ya que causa laceraciones de la uretra. La cantidad de orina por hora es de 1mi / K / hora en niños y de 0.5 mi / K / hora en adultos y estas cifras deben mantenerseasí las primeras 24. horas. La orina concentrada, es decir, que la densidad sea mayor de 1.025 es indicación de una insuficiencia en la administración de líquidos. Los electrolitos del suero y de la orina deben ser monitorizados cada 2 a 4 horas, para determinar las respuestas del paciente frente a la reanimación. La presencia de sangre en la orina significa destrucción de los glóbulos rojos. También puede indicar la presencia de mioglobinuria por la masa muscular destruida. Por eso un diurético osmótico como el manitol está indicado hasta que se aclare la orina y la densidad retorne a lo normal. Tiempo de curación:
Superficial :. Profunda:

para reducir el edema.. porque la administración de Ifquidoses lo más importante en el paciente quemado. temperatura. Contacto con líquidoso sólidos. Es tan profunda que incluye el tejido sub. ROSA M. 17. Observar constantemente los signos de hipovolemia durante la fase de reanimación: Control de diuresis horaria y registrarla. Puede incluir la facia. perla.. la mayorfa usa una combinación de coloides y cristaloides en las primeras 24 a 48 horas. de 21-35 días. Evaluación de las heridas La Asociación Americana de Quemaduras. sensación y movimiento del área afectada si la quemadura incluye las extremidades. compacto con la de espesor parcial. Si hay infección sigue el criterio de 3er grado. 4 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PAC QUEMADO. Mantenercontroldetensiónarterial(TA)Ypresión venosacentral(PVC)poraumentoodisminución de las mismas.. BELTRE PEREZ y COL.Curarigurosa conunantisépticocuantasvecesseanecesario -Todaslasquemadurasporinhalaciónylas y cubrirla con gasa esteril. pero con diferentes tipos e intensidad.cutáneo. llama. químicao eléctrica. Presente. VOL. ha establecidolassiguientesgufaspara laclasificación de las quemaduras:2 · Quemaduras menores · · ·· · . los músculos y los huesos. ParalacuantificacióndelosIfquidosdebetener encuentalahistoriaantesdelaquemadura. ··· ·· Intervención de la enfermera Monitorizar pulso. la solución de lactato en ringeres la solución de elección. El cálculo de la superficie corporal quemada se hace por dos métodos:1 1ro. Mantener las extremidadesen posición elevada. Observarelsitiodelavfaintravenosa. rápidamente. Laausenciadepulsoperiféricoesunaindicación del uso de Doppler para verificar ausencia o presencia de la circulación periférica. Las áreas grandes necesitan injerto. La Ifnea debe ser suturada para asegurar su fijación. el pelo se quita fácil. La atención de la enfermera debe ser dirigida a mantener la integrid~d del sitio de la vfa intravenosa y la administración y registro de Ifquidos. Vigilarlaporaumentodedensidadurinaria. presión arterial. 2do.conescama. . Controldeureaensangre. · Causa: Tercer grado Aspecto de superficie: Color: Dolor: Profundidad histológica: Tiempo de curación: Blanco oscuro. Estaropa debe ser guardada para posibles investigaciones.edema y secreción. al inicio.La Regla de los nueve. No.Lund y Browdes. Intervención de la enfermera en la evaluación de !as heridas por quemaduras · Debe despojar la ropa del paciente inmediatamente. circulación. Si no hay infección. Realizarun diagrama de las áreas quemadas.5-21 dias sin injerto. vaso sanguíneo coagulado por debajo de la escara. 155 Existenvariasfórmulasparael reemplazamiento de Ifquidos.buscando enrojecimiento.hasta que se debrida. aunque los detalles se puedan hacer luego. Si la potencia de la vfa es cuestionable debe ser cambiada de una vez.por la . kaki Las áreas pequeñas pueden curarse los bordes durante semanas. Seca.

curado. llama. Es el sentimiento de ver un paciente limpio. especialmente enfermedades cardfacas. uso de diuréticos. · Quemaduras moderadas: En niños: 20-30%. La asistencia inicial en el paciente agudamente quemado Aunque la lesión por quemaduras presenta en si los problemas más dramáticos es esencial la ayuda primaria para salvar los sistemas que sostienen la vida del paciente. pie. después de una hospitalización de más de 2 ó 3 meses en una unidad de quemados. quemaduras eléctricas. 3er grado de<10%desuperficiecorporalen de<15%desuperficiecorporalen de <2% de superficie corporal. Contacto con Ifquidoso sólidos calientes. Dos a cinco dfas. diabetes.o paracurarunpacientequepesa más de doscientas libras.llamas. no escamas. sol. edema mfnimo o ausente. Esta debe ser desde un punto de vista clínico ypOseersuficientehabilidadparamanejaryganarse el respeto del personal. Seco. Másde 25% de 2do grado o más de 10% de 3er grado en adultos. Másde 20% de 2do grado o más de 10% de 3er.presencia de enfermedades cardfacas. cara. no ampolla (flictema).Todas las quemaduras que incluyen cara. ya que cualquiera de estos trastornos influye en la administración de Ifquidos. Esta historia incluye: peso aproximado antes de su quemadura y su historia médica. Debe participar en las actividades clínicas apropiadas a los miembros del personal con menos experiencia. Segundo grado: Aspecto de superficie: Color: 156 ACTA MEDICA DOMINICANA JULIO-AGOSTO 1995 deunentrenamientoenelmanejodequemados. . o es la risa de una persona diciendo gracias. genitales. Eritomatosa Dolorosa Capa del epidermis. de 2do grado Enniños: . ojo. · Primergrado: Causa: Aspecto de superficie: Color: Dolor: Profundidad histológica: Tiempodecuración: Flama. Humeda con ampollas. participar en las conferencias administrativas multidisciplinarias y revisar con regularidad el desarrollo del personal y de la enseñanza. noincluyeáreas especiales. enfermedades de la sangre y problemas renales. La Directora de Enfermeríatiene una enorme responsabilidad en el manejo del personal. mano. no incluye ni ojo. la cual debe ser obtenida lo más pronto posible cuando se restablezael paciente. La enfermerade quemado. dia.betes u otra enfermedad de la sangre o problemas renales. 10%de3ergrado Enadultos: 10%de3ergrado. organización y dirección del mismo. puede tener descoloración. Grado en niños. puede ser qufmica. oido. ni oido. Blanco o rosado'y a veces rojo como la cereza. se levantacada día para ver una persona quemada o para ver otra tragediafamiliar. su principal recompensa. · Quemaduras severas: En adultos: 15%-25% de 2do grado. por eso se trata . 2do grado adultos. · Causa: 2do grado niños. Categoría de acuerdo a la profundidad de las quemaduras: Otra de la intervención de la enfermera es afianzar la historia del paciente antes de su quemadura. genitales. en adultos o niños.ya que el personal de enfermería es la primera en identificar cambios sutiles en las condiciones del enfermo e iniciar'las medidas apropiadas.

la primera ayuda en un paciente quemado debe ser: Mantener vías respiratorias permeables y movimiento respiratorio normal. con atención particular. · Sistema cardiovascular · Sistemagastrointestinal · Aparato genitourinario · Control de infección Asistencia respiratoria Al igual que cualquier otro paciente politraumatizado.lomásrápido posible.excepto en caso de contra indicación. la intervención de la Enfermerase basa en: · Poner el paciente en posición de semi-fowler. Existen4 factores que producen hipovolemia y shock en el período mediato de las quemaduras: · Aumentodelapermeabilidadcorporal.asmao cualquierotro problema respiratorio. por la disminución del volumen circulatorio.siempre al paciente quemado como un paciente politraumatizado y se le aplican las normas de atención a estos pacientes. Estas normas son: · Asistencia respiratoria . · Destrucción de glóbulos rojos como resultado de la. Es necesario a veces poner una sonda nasogástrica. a la presencia de una afección respiratoriaalta-reciente como enfisema. 4 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PAC QUEMADO. hiperglicemia. ROSA M. VOL. Reducir la ansiedad del paciente. para descomprimir el estómago y ayudara la administración de antiácidos. 157 Sistema gastrointestinal Todos los pacientes que tienen quemaduras demásde un 20% desarrollanileoparalíticocomo resultadode la dilatación gástrica. c) Metabólicas = Deshidratación. La historia de las quemaduras debe tener la prioridad en los siguientes elementos: ·· · ·· Hora exacta de la quemadura. · La traqueostomía debe evitarse lo más posible. El desplazamientode líquidos debe comenzar inmediatamentedespués de las quemaduras. esto para reducir el riesgo de contaminación. La cantidad de orina emitida desde la quemadura. . Esta posición · ·· disminuyeeledemadecara. Administraciónde02húmedode30a50%para ayudaalaoxigenaciónysihaydudadeinhalación de monóxido de carbono se administra 02 al 100%. No.lesióntérmica inicial. · Aumentodelaguaporlaevaporacióndelapiel quemada. Luego de conocer la historia de la quemadura del pacieflte. como resultado de la pérdida de líquidos del espacio intra-vascular al espacio extra vascular incluyendo las células. Lasuperficiecorporalquemadaysudestrucción. Evento médico significante. En el shock por quemaduras hay disminución delvolumencirculatorioyedemaeneláreaafectada: Se destruyen los glóbulos rojos y otros componentes de la sangre debido a la alta tempratura más que por el sangrado. esto paramantenerlaayudarespiratoria. por eso durante lasprimeras 24 horas se pone el paciente a nada por boca. · Debe hacer examen cuidadoso de la región naso-faringea por la presencia de secreciones carbonáceas.alergia. BELTRE PEREZ y COL. · Aumentodelasecuestracióndelíquidosenlas células musculares. Realizarhistoriadelaquemadura. cuelloyfaringesy otras estructuras por encima del corazón. Cantidaddelíquidoadministradodesdeeltiempo que ocurrió la quemadura. La presencia o ausenciade peristalsisdebe ser notada. glucosuria.: Pérdida de la concienciaotraumaneurológicocomo resultado de lacaida. Sistema cardiovasc\Jlar El paciente quemado está en una situación que pone la vida en peligro. Ej. sus signos y síntomas. 17.

. ..C. XI. Sistólica no menor de 100 mmlHg Pulso arterial de 120 / min o menos Mejoramiento paulatino y progresivo del sensorio y del estado mental Retorno de la función gastrointestinal Evaluación del estado de hidratación ControldelaP.. VIII... A. El excedente debe ser reg.4.. Si hay riesgo alto de aspiración bronquial (pte. V..2. a consecuencia de la concentración de sangre por la deshidratación.3. Mantener la permeabilidad de la sonda.Realizarbalance hídrico diario. Objetivo de una buena hidratación: Producción de orina no menor de 50 ml/h P.Si el paciente requiere la administración de medicamentos por la sonda estos deben ser disueltos y posteriormente ella se debe lavar con 20 mi de agua.5.D-efinirlavelocidaddelflujodelasondaola cantidad de gotas por minutos según volumen y tiempo de administración. VII.Suspenderlaadministracióndelafórmulapor 158 ACTA MEDICA DOMINICANA JULIO-AGOSTO 1995 . pasando 20 mi de agua cada 6-12 horas y cada vez que se suspenda la infusión. IX. 11. Observacióny registrode vómitos y diarrea. Gastrointestinales = Distensiónabdominal Vómitos.istrado y eliminado. c/2 h.Se debe instruir al personal de enfermería en relación a: . Suayudaesde granimportanciaenlatolerancia de la nutrición enteral. aspirarsuavementeparaevitarel colapso de la sonda. diarreas. Desplazamientode la sonda.pulso. VI. Importancia de la posición de paciente para evitar reflujo.. c) Medición de residuo gástrico a la hora indicada. Hemoglobina y hematócrito cada 4-6 h..A. IV.-Realizarglucosuria y hemoglucotest según medicación y registrarlo. X.respiraciónpormino y producción de orina. Control de electrolitos cada 4 a 6 horas. no aumentar el flujo. suspender volumen aspirado. Normas de enfermería en nutrición integral por sondas La enfermeradebe observarsignos y síntomas indicadores de complicación. de la velocidad del flujo por la sonda.Mantenerlacabeceradelpacienteelevadaa 30 grados. d) e) f) Vigilarla fijación de la sonda. hasta que se estabilice.-Fijaradecuadamente la sonda para impedir su deslizamiento y hacer rotación del sitio de fijación para evitar erosiones de la mucosa.. Control de la P. 111. particularmente en pacientes con problemas cardíacos y con medicación.a) b) e) d) l.Chequear residuo gástrico cada 4-6 horas. 1.a) b) Intervención de la enfermera en sistema gastrointestinal En la eliminación anota cuantas veces el paciente evacua incluyendo característicasy volumen.d) Signos de broncoaspiración.Si el residuo gástrico es mayor de 150 mi. Mecánicas = Erosionesde la mucosa nasal. a) b) Mantener flujos contínuos indicados si la fórmula enteral no termina en la hora prefijada. Estos al principio se presentan sumamenteelevados. con compromiso de conciencia).. Chequear el residuo en 2 horas y si es menor de 50 mI.V.

· Cambio de guantes cuando termina la cura de una parte del cuerpo antes de ir a la otra parte. para permitirle cierta actividad física y no sentirse dependiente del sistema de nutrición enteral.Mc Graw-Hill.. explicarle I[ mportancia de la nutrición que recibe para su recuperación.etc. se realizacon jeringuillasde 50 micon volumen y frecuencia según indicación médica y a una velocidad tolerable por el paciente.mediante planeación cuidadQsa junto con el terapeuta de rehabilitación. No.La administración de nutrición enteral en sol. Interamericana . · Utilizar técnicas de barrera durante los procedimientos de rutina para evitar la transferencia de microorganismos.intérvalos cortos. olor. etc. gorros.mesas. J A J Martin.- REFERENCIAS Blendin. El uso de antibióticos y el tratamiento médico varía de un centro a otro. Laenfermeradebe favoreceresas actividades cuando el terapeuta no esté presente. Cap. nipular un paciente. 7 (Intensivecare nursing of the burned patient). Laeducacióndelpacienteysufamiliaadquiere granimportanciaduranteestafasede loscuidados. Si se planea sus actividades y se coordinan los cuidados teniendo en cuenta el horario en que recibe los medicamentos para el dolor. Tratado de quemaduras. pero el objetivo es minimizar la infección para tener una buena cicatrización de las quemaduras. y es convenienteque ayudea lafamiliaa comprender la importancia de que se valga por sí solo. Acute management of the burned patient. · de los pacientes. se logrará que obtenga mayor beneficio de las secciones de ejercicio con la fisioterapeuta.sueleser de apoyo y orientación. andador.)deben ser limpiadas rigurosamente. México. Aunque el terapeuta de rehabilitaciónsuele estar a cargo de los ejercicios y de la colocación de la fórmula. Debe realizar examen cuidadoso de quemadura: color.-Si las condiciones del paciente lo permiten. · Todaslassuperficies(pisos.-Informar al Departamento de Nutrición las novedades que presenta el paciente en las evacuaciones y tomar muestra para test de guayaca. su sensibilidady su resistencia varían mucho. desde una parte del cuerpo a otra. debe ser limpiada cuidadosamente antes de cada uso. SOS y muestra para copro-análisis. XII.ya que esta es respol"sable en un alto porcentajede casos de la mortalidad. la · Función de la enfermera en el control de infección Lavarse las manos antes y después de maEl papel de la enfermera ~urante la etapa de rehabilitaciónfísica. La infección ocurre en todas las quemaduras.2. puede lograr que el enfermo se encuentre tan cómodo como seaposibledurantelasseccionesdeterapia. InstnJirlopara que colabore en mantener el flujo contínuo y evitar desplazamiento de la sonda. XIII. Algunosinstrumentoscomo: silla de rueda. La enfermera. · Cuando es posible debe atender las áreas limpias antes de las áreas contaminadas. usando · · () desinfectante apropiado. La enfermera no debe sobreprotegerlo. drenaje y evidencias de cicatrización. según la condición del paciente. pero el espectro. el organismo. XIV. Es importante permitir que el sujeto haga todo lo que pueda por sí solo a lo largo del día. Los instrumentos personales del paciente deben mantener exclusivos para él. Controlde infección Después de la renimación del paciente y de pasar su balance hidroelectrolítico debe fijar la atención para evitary controlar la infección. Linares. La enfermera juega un papel muy importante para el control de la infección. mascarilla y bata de aislamiento entre un paciente y otro. · Evitar los contactos directos con los visitantes 1. · Usar guantes. Benaim.. La ropa de la Unidad del paciente debe ser esteril. ..

Papel de la enfermera en la recuperación del funcionamiento y de la fuerza física .

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