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diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita

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ANPEDI-1196; No. of Pages 16

ARTICLE IN PRESS

An Pediatr (Barc). 2013;xxx(xx):xxx.e1-xxx.e16

www.elsevier.es/anpediatr

˜ OLA DE PEDIATRÍA ASOCIACIÓN ESPAN

Guía de la Sociedad Espa˜ nola de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita
F. Baquero-Artigao a,∗ , F. del Castillo Martín a , I. Fuentes Corripio b , A. Goncé Mellgren c , C. Fortuny Guasch d , M. de la Calle Fernández-Miranda e , M.I. González-Tomé f , J.A. Couceiro Gianzo g , O. Neth h , J.T. Ramos Amador i y Grupo de Trabajo de Infección nola de Infectología Pediátrica (SEIP) Congénita y Perinatal de la Sociedad Espa˜
a

Coordinadores del documento, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Infantil La Paz, Madrid, Espa˜ na Servicio de Parasitología, Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid, Espa˜ na c Servicio de Medicina Maternofetal, Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic, Barcelona, Espa˜ na d Unidad de Infecciones, Servicio de Pediatría, Hospital Universitari Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, Espa˜ na e Unidad de Tocología de Alto Riesgo, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital La Paz, Madrid, Espa˜ na f Sección de Inmunodeficiencias y Ni˜ nos Peque˜ nos, Servicio de Pediatría, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espa˜ na g Unidad de Infectología, Servicio de Pediatría, Complexo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, Espa˜ na h Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunopatología, UGC Pediatría, Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Espa˜ na i Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, Espa˜ na
b

Recibido el 28 de noviembre de 2012; aceptado el 4 de diciembre de 2012

PALABRAS CLAVE
Toxoplasmosis congénita; Embarazo; Serología; Diagnóstico; Tratamiento; Neonato; Coriorretinitis; Espiramicina; Pirimetaminasulfadiazina

Resumen La toxoplasmosis congénita es la consecuencia de la transmisión fetal por vía transplacentaria de Toxoplasma gondii tras la primoinfección materna. El riesgo de infección fetal es bajo en infecciones en el primer trimestre y va aumentando con la edad gestacional, mientras que la gravedad de la infección disminuye con esta. El diagnóstico de infección materna se realiza mediante la demostración de seroconversión o ante la presencia de IgM positiva con anticuerpos IgG de baja avidez. Las gestantes con infección demostrada deben recibir espiramicina para intentar evitar su transmisión al feto. El diagnóstico de infección fetal se realiza mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en líquido amniótico obtenido a partir de la semana 18 de gestación. Si esta prueba resulta positiva, debe iniciarse tratamiento a la embarazada con pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico. La mayoría de los ni˜ nos infectados nacen asintomáticos pero hasta el 80% desarrolla secuelas visuales o neurológicas durante su infancia y adolescencia. El diagnóstico neonatal es complicado porque los anticuerpos IgM e IgA y la PCR en sangre y líquido cefalorraquídeo pueden ser falsamente negativos. En estos casos, el diagnóstico puede realizarse mediante la constatación de un ascenso significativo de los anticuerpos IgG o la persistencia de los mismos después del a˜ no de vida. El tratamiento neonatal con pirimetamina y sulfadiazina disminuye la posibilidad de secuelas a largo plazo.

∗ ♦

Autor para correspondencia. Correo electrónico: fbaquero@terra.es (F. Baquero-Artigao). Los miembros del Grupo de Trabajo de Infección Congénita y Perinatal de la SEIP se presentan en el anexo 1.

1695-4033/$ – see front matter © 2012 Asociación Espa˜ nola de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.12.001

Cómo citar este artículo: Baquero-Artigao F, et al. Guía de la Sociedad Espa˜ nola de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. An Pediatr (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.12.001

siendo este más una decisión personal del médico que una recomendación de las sociedades médicas o de las autoridades sanitarias3 .a -8. Esta baja incidencia es la causa principal de que no exista un control reglado de la mujer embarazada. Most infants infected in utero are born with no obvious signs of toxoplasmosis. Guía de la Sociedad Espa˜ nola de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. pero también en métodos de detección directa del parásito.L. An Pediatr (Barc). como los serológicos. Para diferenciar las IgG transmitidas de la madre al hijo de las sintetizadas por este. sus graves consecuencias en algunos ni˜ nos hacen que sea motivo de interés y preocupación por parte de obstetras y pediatras.1016/j. than third trimester infections. Serology. S.a . sí. © 2012 Asociación Espa˜ nola de Pediatría. Diagnóstico microbiológico de la toxoplasmosis.+Model ANPEDI-1196. En muchos casos. permite a aquellos profesionales afectados por esta problemática encontrar suficiente información como para hacer más fácil su actuación médica.L. . S. siendo difícil en muchos casos diferenciar la infección aguda o activa de la crónica. et al. Su estudio es de especial interés para el cribado de la infección en la gestante. Published by Elsevier España. Pre-pregnancy screening and appropriate counseling regarding prevention measures in seronegative women may prevent fetal infection. For identification of fetal infection. http://dx. Congenital toxoplasmosis is a preventable disease. All rights reserved. siendo más habituales los estudios de prevalencia que de incidencia. xxx. Diagnóstico inmunológico o serológico Se fundamenta en la detección de anticuerpos específicos frente a Toxoplasma gondii (tabla 1). Acute maternal infection is diagnosed by seroconversion or by the detection of IgM antibodies and a low IgG avidity test. El diagnóstico microbiológico se basa principalmente en métodos indirectos. sulfadiazine and folinic acid. Serología. La IgG se transmite por vía transplacentaria al RN. but less frequent.2012.12. Early treatment with pyrimethamine and sulfadiazine may improve the ophthalmologic and neurological outcome. la interpretación de estos no siempre resulta fácil. No. Introducción La toxoplasmosis congénita (TC) es una enfermedad poco frecuente. polymerase chain reaction (PCR) testing of amniotic fluid after 18 weeks gestation should be performed. Publicado por Elsevier España. Pyrimethaminesulfadiazine The Spanish Society of Pediatric Infectious Diseases Guidelines for the diagnosis and treatment of congenital toxoplasmosis Abstract Congenital toxoplasmosis is the result of transplacental fetal infection by Toxoplasma gondii after the primary maternal infection. La seroprevalencia de toxoplasmosis en mujeres embarazadas en los últimos a˜ nos en nuestro país está entre el 11 y el 28%. Newborn. If fetal infection is confirmed.001 . but up to 80% developed learning and visual disabilities later in life. 2013. Su detección solo indica exposición al parásito. cifra que varía según el territorio y el a˜ no de estudio1. por lo menos.org/10.2 .2.a semana postinfección. Este Consenso presenta un estado resumido del diagnóstico y el tratamiento de la toxoplasmosis en la mujer embarazada y el recién nacido (RN) con la intención de ofrecer a los médicos responsables una información actualizada para optimizar su orientación clínico-terapéutica. Spiramycin. Chorioretinitis. spiramycin should be initiated to prevent transmission to the fetus. Neonatal diagnosis with IgM/IgA antibodies or blood/cerebrospinal fluid PCR may be difficult because false-negative results frequently occur. se incrementa hasta la 6. existe poca información en este sentido. Aparece entre la 1. Pregnancy. In these cases. En Espa˜ na. resulta prometedora la técnica de Western blot realizada con el suero del ni˜ no y de la madre en paralelo4 . Todos los derechos reservados. In these cases diagnosis is possible by demonstrating a rise in IgG titers during follow-up or by the detection of antibodies beyond one year of age.anpedi. Aunque un documento de estas características no puede definirse en este sentido. the mothers should be treated with pyrimethamine. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS F.IgG. Sin embargo. mientras que la incidencia de toxoplasmosis gestacional es del 1. Cómo citar este artículo: Baquero-Artigao F. reacción en cadena de la polimerasa y aislamiento El diagnóstico de la toxoplasmosis es muy complejo.doi. Treatment. Sin embargo. The severity of the disease depends on the gestational age at transmission. First trimester infections are more severe.e2 KEYWORDS Congenital toxoplasmosis.a semana y persiste positiva durante toda la vida. La incidencia de la toxoplasmosis gestacional y congénita varía mucho de unos países a otros e incluso de unas regiones a otras dentro del propio país. © 2012 Asociación Espa˜ nola de Pediatría. es necesario combinar diferentes métodos para conseguir la adecuada evaluación diagnóstica.9‰2 . Diagnosis. Baquero-Artigao et al La toxoplasmosis congénita es una enfermedad prevenible mediante el cribado pregestacional y la adopción de medidas de profilaxis primaria en las gestantes seronegativas.

Los Ac maternos pueden persistir hasta los 12 meses El tto. Se eleva rápidamente después de la infección aguda y desaparece antes de los 4 meses. La PCR en el líquido amniótico presenta una sensibilidad entre el 65 y 92% y una especificidad próxima al 100%10-12. por lo que no siempre es de utilidad diagnóstica6 . inferior a 3 meses. su presencia en el RN sí es determinante pues. también puede ser falsamente negativa en un 25-30% de los infectados. Esta fuerza se incrementa a lo largo de la infección.+Model ANPEDI-1196. al igual que la IgM. Por lo tanto. al no atravesar la barrera placentaria. se han descrito falsos positivos por «contaminación» con sangre de la madre.a semana postinfección.7 debido a la inmadurez del sistema inmunitario o a la baja sensibilidad de las técnicas utilizadas. Cómo citar este artículo: Baquero-Artigao F. An Pediatr (Barc).e3 Guía de diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita Tabla 1 Diagnóstico indirecto de la toxoplasmosis congénita Anticuerpo IgG Diagnóstico prenatal (gestante) Negativa: mujer en riesgo Positiva: protegida Primoinfección: si hay seroconversión o incremento de 3 veces el título de IgG entre 2 extracciones en 3-4 semanas Alta avidez: infección antigua (> 3-4 meses) Baja avidez: infección reciente (< 3-4 meses) aunque en algunos casos se detectan hasta > 1 a˜ no Indeterminada: no valorable De escaso valor en la gestante. PCR a tiempo real) que emplean diferentes secuencias a amplificar y métodos de tratamiento de las muestras8 (tabla 2). Guía de la Sociedad Espa˜ nola de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. permaneciendo positiva en ocasiones durante varios a˜ nos5 . Reacción en cadena de la polimerasa Existen diversas técnicas (reacción en cadena de la polimerasa [PCR] convencional.14 . http://dx.IgE.anpedi. siendo los anticuerpos de baja avidez los originados en la fase temprana y los anticuerpos de alta avidez los producidos posteriormente. mientras que una baja avidez se˜ nala una infección reciente. la presencia de IgM en la gestante solo sirve de orientación sobre la posibilidad de una infección reciente y debe confirmarse con otras técnicas diagnósticas. la especificidad y valor predictivo positivo (VPP) están próximos al 99-100%9-12 . por lo que su positividad en la gestante.001 . indeterminada entre: 20-30% IgM Los rangos del índice pueden variar según los criterios de la técnica empleada IgA IgE Su presencia confirma el diagnóstico Presente solo en el 75% de ni˜ nos infectados Su presencia confirma el diagnóstico Presente solo en el 75% de ni˜ nos infectados - La S y E varía según los diferentes test comerciales Detección informativa en combinación con el resto de Ig Escasa utilidad diagnóstica Ac: anticuerpos. . se han descrito casos en los que se ha detectado baja avidez hasta un a˜ no o más tras la primoinfección7 . Por otro lado. es informativa y no diagnóstica.IgM.12. porque puede persistir positiva durante a˜ nos Puede persistir más de 1 a˜ no Duración e intensidad variable según respuesta de individuo Alta E.IgA. aunque esta técnica se realiza en pocos laboratorios por su complejidad y su alto coste. permaneciendo detectable durante un corto y variable espacio de tiempo.2012. 2013. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS xxx. Diagnóstico por métodos directos Técnicas moleculares. Sí es diagnóstica en el RN. Se hace positiva en la 1.1016/j. por el proceso de la extracción de la sangre del cordón o por falta de especificidad de la técnica utilizada6 . por rotura de la barrera placentaria. baja S Duración e intensidad variable Diagnóstico posnatal Escaso valor. En los estudios realizados de técnicas de PCR aplicadas en diversas muestras. baja ≤ 20%. elevándose los títulos después rápidamente hasta alcanzar el máximo en el primer mes. Presenta una dinámica similar a la IgM. puede retrasar o anular la síntesis de Ac Sin interés diagnóstico Comentario Diagnóstico Serológico Western-blot: esta técnica permite diferenciar los anticuerpos de la madre de los del recién nacido IgG avidez Índice de avidez: alta ≥ 30%. se ha observado la ausencia de IgM en aproximadamente el 25-30% de los RN infectados5. No. En cambio. Esta muestra se debe tomar 4 semanas después de la fecha estimada de infección y siempre a partir de las 18 semanas de gestación13 .org/10. al igual que la IgM. et al. Sin embargo. No obstante.IgG-avidez. Se basa en el incremento de la afinidad funcional (avidez) o fuerza de enlace entre la IgG específica y el antígeno. También puede persistir más de un a˜ no. S: sensibilidad. . En el diagnóstico prenatal la muestra de elección es el líquido amniótico. Comienza a descender a los 2 o 3 meses y desaparece posteriormente de manera muy variable en cada caso. . E: especificidad. . Un índice de alta avidez indica una infección en la que han transcurrido al menos 3 o 4 meses. aunque. indica infección congénita.doi.

S 60-80% Valor limitado en sangre por corta parasitemia Poco utilizada Diagnóstico Molecular Diagnóstico recién nacido Sangre. IFD. Sin embargo. El estudio anatomopatológico de la placenta es poco rentable por su falta de especificidad. Existen pocos estudios de PCR en sangre de cordón. Técnicas de aislamiento del parásito Se realizan mediante inoculación intraperitoneal en animales (ratón) o en cultivos celulares5 . An Pediatr (Barc). Esto indica que en algunos casos la placenta está infectada. No obstante. sangre. et al. Cómo citar este artículo: Baquero-Artigao F.12. conservación. por lo que debe ofrecerse siempre ante la sospecha de infección materna en cualquier trimestre11 . La sensibilidad varía entre el 50% en el primer trimestre y el 87% en el tercer trimestre16 .1016/j. E: especificidad. LCR y orina Útil pero con S variable Es una técnica complementaria a la serología Poco utilizada Comentario Detecta parásitos vivos y muertos Aislamiento Cultivos celulares Similar a la PCR Trofozoítos intra y extracelulares Inoculación al ratón Similar a la PCR Similar a los cultivos Principalmente en LA Aplicaciones similares a PCR Histológico Tinciones. Una carga elevada parece estar relacionada con una infección fetal precoz y también.+Model ANPEDI-1196. mayor que el cultivo Detecta parásitos vivos Resultados: 4-6 semanas Rápido pero poco sensible Ac: anticuerpos. como factor independiente. con una sensibilidad máxima cuando la infección se produce entre las 17 y las 21 semanas10 . RN: recién nacido. LCR. pero un resultado negativo no puede descartarla. LA: líquido amniótico. orina.anpedi.org/10. orina o LCR en el RN. por lo que un resultado positivo confirma la infección. pero el feto aún no lo está. gondii Diagnóstico embarazada LA tomado > 18 semanas de gestación E 99-100%. con la gravedad de la infección15 . Un resultado positivo indica infección congénita. la sensibilidad es más baja.2012. El análisis simultáneo de los 3 tipos de muestras permite incrementar la sensibilidad18 . Guía de la Sociedad Espa˜ nola de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. pero la sensibilidad y el VPN varían mucho según las condiciones de la muestra. tejidos fetales Trofozoítos y quistes En estudio anatomopatológico de lesiones o muestras En estudio anatomopatológico de lesiones o muestras Específica. S: sensibilidad. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS F. debido a la baja transmisión del parásito a esta edad gestacional. http://dx. Sensibilidad próxima a la de PCR. El valor predictivo negativo (VPN) en las pacientes que han adquirido la infección en el primer trimestre es alto. LCR: líquido cefalorraquídeo. La PCR en sangre. Ig: inmunoglobulina. No.e4 Tabla 2 Diagnóstico directo de la toxoplasmosis congénita Técnica PCR Muestra LA. pero la positividad permite el tratamiento temprano14 . por lo que se desaconseja17 . Parece que la sensibilidad del procedimiento varía en función de la edad gestacional de infección materna. 2013. S inferior a la S de la PCR y a la de la inoculación Detecta parásitos vivos Resultado: 3 a 30 días Específica.doi. placenta. Baquero-Artigao et al xxx.001 . carga parasitaria y virulencia de la cepa (tabla 2).18 . microscopia electrónica Placenta.9. orina y LCR en el diagnóstico posnatal se puede realizar como complemento del estudio serológico del RN con sospecha de infección cuando no se detectan IgM o IgA específicas5. La especificidad de una PCR positiva en placenta con respecto a la posibilidad de infección del RN es del 97%. encontrando una baja sensibilidad (16%). inmunohistoquímica. tejidos y muestras oculares Detección ADN de T. por lo que un resultado negativo no excluye la infección y en estos casos siempre se debe realizar un seguimiento serológico. Es un diagnóstico de confirmación y referencia. Esta técnica presenta buena especificidad. En el momento del nacimiento se puede realizar el estudio de PCR en preparado de placenta. la sensibilidad de la PCR en el líquido amniótico parece superior a la que se obtiene en sangre. La técnica de PCR a tiempo real permite la cuantificación de la carga parasitaria.

Guía de la Sociedad Espa˜ nola de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. a todas las pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de infección materna durante el embarazo.22 . 1).anpedi. Las infecciones sintomáticas al nacimiento provienen sobre todo de infecciones adquiridas antes de las 24 semanas. Las infecciones fetales muy graves pueden dar lugar a lesiones destructivas del parénquima cerebral27 . se recomienda repetir la IgM en un laboratorio de referencia. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS xxx. Una infección en el primer trimestre puede producir abortos y lesiones cerebrales u oculares graves (tabla 3).1016/j.org/10. como el citomegalovirus (CMV). El diagnóstico definitivo de infección materna es la demostración de seroconversión de la IgG durante el embarazo o el aumento por 3 o más de los títulos de IgG entre 2 extracciones separadas 3-4 semanas. Diagnóstico de afectación fetal Está indicado realizar un seguimiento ecográfico detallado.24-26 . antes de decidir cualquier conducta.19 . El líquido amniótico es el medio biológico más útil para realizar técnicas diagnósticas y la amniocentesis ha desplazado a la cordocentesis. calcificaciones intrahepáticas y engrosamiento placentario. excepto la afectación ocular. se ha visto que una correcta interpretación de la serología disminuye los tratamientos innecesarios. Los nódulos hiperecoicos aislados no se correlacionan necesariamente con un mal pronóstico neurológico.25 . no indica con seguridad que la infección haya tenido lugar durante la gestación. La ventriculomegalia y las calcificaciones intracraneales (nódulos hiperecoicos) son las anomalías ecográficas más frecuentes. El cribado es también la única manera de diagnosticar a todos los ni˜ nos con TC. En cambio. pero parecen incrementar el riesgo de coriorretinitis28 . No. Por lo tanto. 1). En cambio.12. Se ha visto que existe una buena correlación entre la gravedad de las lesiones ecográficas y el pronóstico neonatal27 . Los anticuerpos IgM pueden persistir positivos durante más de un a˜ no después de la infección aguda y una IgM positiva durante el embarazo representa una infección reciente únicamente en un 40% de los casos22 . ya que la mayoría de las infecciones son asintomáticas al nacimiento y no presentan alteraciones ecográficas prenatales. aunque en la práctica clínica se solicita de forma trimestral a la mayoría de las gestantes seronegativas.2012. febrícula y adenopatías generalizadas13. 2013. En casos de seroconversión materna y PCR negativa en el líquido amniótico. gondii en el periodo pregestacional representen un riesgo de transmisión para el feto20 . la presencia de una IgM positiva con IgG de baja avidez hace que la infección gestacional sea probable. pero dada la larga duración de la IgM. se recomienda un seguimiento ecográfico mensual de la embarazada debido a la posibilidad de un Diagnóstico de la infección en el feto El riesgo de infección fetal es directamente proporcional al trimestre en que se produce la infección materna: inferior al 15% en el primer trimestre (1% en las primeras 6 semanas).001 . http://dx. A pesar de sus limitaciones. la frecuencia de las secuelas y la gravedad de las mismas son inversamente proporcionales al trimestre de la infección materna. La presencia de una IgG de elevada avidez o avidez intermedia en el primer trimestre del embarazo permitirá descartar con toda seguridad la infección en el periodo gestacional. A diferencia de lo que sucede con otras infecciones. An Pediatr (Barc).20 . la ansiedad materna e incluso las interrupciones de la gestación13. y entre el 55 y Cómo citar este artículo: Baquero-Artigao F.e5 Seroconversión materna (en cualquier trimestre) o IgG/IgM positiva en analítica 1r T con IgG baja avidez Guía de diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita Diagnóstico de la infección en la embarazada y el feto Diagnóstico de la infección en la embarazada y cribado prenatal La toxoplasmosis es una infección habitualmente asintomática en la mujer embarazada inmunocompetente. debe realizarse el diagnóstico de infección fetal (fig. El resultado de una IgG positiva con IgM también positiva en la analítica del primer trimestre hace sospechar una infección reciente. Ante la sospecha o la evidencia de una infección materna. la mayoría de las infecciones maternas se diagnostican a partir del cribado serológico gestacional. por lo que debe iniciarse tratamiento y programar un estudio diagnóstico fetal en líquido amniótico23 (fig. El beneficio de cribar de forma universal a las gestantes es controvertido y la aplicación del cribado es variable en los distintos países europeos3. hepatoesplenomegalia. entre el 20 y el 50% en el segundo trimestre. para detectar las posibles anomalías ecográficas compatibles con afectación fetal. es excepcional que las infecciones por T.+Model ANPEDI-1196. hidropesía. Las lesiones extracraneales son menos frecuentes e incluyen ascitis. siendo indispensable realizar también un estudio de avidez de la IgG. El último Documento de Consenso de la Sociedad Espa˜ nola de Ginecología y Obstetricia21 considera que el cribado prenatal de la toxoplasmosis no cumple los criterios necesarios para ser aplicado rutinariamente.doi. el 80% en el tercer trimestre (80% a las 40 semanas)19. et al. Tratamiento: Espiramicina (inicio lo antes posible) Amniocentesis > 18 semanas gestación y > 4 semanas post infección materna ADN-Toxoplasma positivo • Cambiar a P/S/AF • Ecografía mensual • Neurosonografía • RM craneal > 30 semanas ADN-Toxoplasma negativo • Mantener Espiramicina • Ecografía mensual Figura 1 Algoritmo de actuación ante el diagnóstico o la sospecha de infección materna durante la gestación. que también se puede producir en infecciones adquiridas durante el tercer trimestre19. Por ello. aunque ocasionalmente puede presentar un cuadro inespecífico de malestar general.

en comparación con el inicio del tratamiento pasadas 8 o más semanas25 . falso negativo de la PCR. manipular el animal con guantes. Baquero-Artigao et al xxx. et al. se sigue recomendando el tratamiento con espiramicina siempre que exista una sospecha serológica razonable de infección materna durante el embarazo. ya sea en nuestro país o en otros países de la Unión Europea.+Model ANPEDI-1196. En casos de infección fetal confirmada en el líquido amniótico. desinfectando sus utensilios con agua hirviendo o lejía. Una extensa revisión sobre la efectividad de la espiramicina en 1. La dosis recomendada es de 1 g/8 h por vía oral fuera de las comidas13. recomendaciones recientes sugieren que en casos con resultado negativo en el líquido amniótico obtenido por encima de la 18. 2. no es grave. 1. se puede valorar suspender la espiramicina28 .org/10. Hay que tener en cuenta y explicar a la paciente que el riesgo de afectación fetal está relacionado con el trimestre de la infección y que la ecografía tiene una capacidad diagnóstica elevada para la detección de anomalías. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS F.2012. Si se realizan labores de jardinería o similares. la paciente debe ser informada de que en casos de afectación fetal grave existe la posibilidad de una interrupción legal tardía. An Pediatr (Barc). confirmada en líquido amniótico a partir de las 18 semanas. lo cual podría estar especialmente indicado en gestantes con diagnóstico de infección probable. 2013. No obstante.1016/j.001 . Guía de la Sociedad Espa˜ nola de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. Para facilitar la opción de un seguimiento dirigido.438 madres tratadas concluye que la transmisión vertical es menor cuando se inicia el tratamiento en las 3 semanas siguientes a la seroconversión. Lesiones oculares Edad gestacional < 14 semanas 14-28 semanas > 28 semanas a Modificado de SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study Group25 . 3. el seguimiento ecográfico debe ser realizado por ecografistas experimentados e incluir una neurosonografía mensual y una resonancia magnética (RM) intracraneal a partir de las 30 semanas29 . 4. fundamentalmente aquellas que puedan estar ensuciadas por restos de tierra. La mayoría de los protocolos y la opinión de los expertos recomiendan ofrecer la interrupción de la gestación únicamente cuando aparecen anomalías ecográficas13. así como de un diagnóstico precoz de la misma. Lesiones intracraneales y oculares En general. La información se debería dar de forma preferente en un centro de referencia con experiencia.e6 Tabla 3 Riesgo de transmisión y afectación fetal en función de la edad gestacional de la infección maternaa Transmisión vertical < 10% 15-55% 55-80% Afectación fetal 60% 25% 15% Tipo de afectación Puede ser grave. aunque el estudio del líquido amniótico sea negativo. pero no es sinónimo de afectación fetal. Sin embargo. en los casos de infección fetal antes de las 14 semanas. por la posibilidad de que el Toxoplasma pueda permanecer en la placenta hasta el final del embarazo a pesar del tratamiento. Clásicamente se ha recomendado que el tratamiento con espiramicina se mantenga hasta el final de la gestación. 6. 5. Aunque no hay estudios que demuestren una disminución de las lesiones intracraneales ni de la coriorretinitis posnatal a pesar del inicio precoz del tratamiento. protegerse las manos con guantes. El tratamiento para disminuir las secuelas en los fetos infectados es más controvertido. No obstante. Lavar las frutas y las verduras. fundamentalmente casero. su eficacia es difícil de evaluar. sí se ha demostrado una reducción de las secuelas neurológicas graves y de la muerte posnatal de los RN con TC cuyas madres fueron tratadas en el Prevención y tratamiento de la infección en la embarazada Prevención de la toxoplasmosis en la gestante no inmune Se indicarán unos consejos profilácticos a toda mujer embarazada que presente una serología IgG negativa (gestante no inmune) en la primera visita del embarazo. La detección del parásito en el líquido amniótico confirma la transmisión de la infección. Lavarse las manos después de haber tocado carne cruda o verduras. No consumir embutido.a semana de gestación y una vez completadas por lo menos 4 semanas de tratamiento. Tratamiento de la infección en la embarazada (tabla 4) El tratamiento prenatal de la toxoplasmosis persigue 2 objetivos: disminuir el riesgo de infección fetal y disminuir las secuelas de los fetos infectados. Consumir únicamente carne cocinada a más de 66 ◦ C (bien hecha) o carne congelada en cámara frigorífica (el parásito se destruye a -20 ◦ C en 24 h).anpedi. Evitar el contacto con gatos desconocidos. Cómo citar este artículo: Baquero-Artigao F. http://dx.30-32 . la paciente debe ser informada sobre los riesgos fetales y puede decidir la posibilidad de una interrupción legal de la gestación. ya que depende de las semanas de gestación en el momento de la infección materna y de si el feto ya está infectado al iniciar el tratamiento33 .doi. Los marcadores ecográficos pueden aparecer de forma tardía. excepto las oculares.12. pero la ausencia de anomalías ecográficas al final de la gestación es tranquilizadora sobre la posibilidad de infección neurológica grave al nacimiento. La espiramicina ha sido el tratamiento correcto para la disminución del riesgo de infección fetal durante las últimas décadas.34 . No. ya que depende de la edad gestacional en el momento de la infección. y en ausencia de anomalías ecográficas en el momento del diagnóstico. Si se posee gato. De cualquier forma. Sobre todo lesiones oculares Excepcional afectación intracraneal.

aunque no hay pautas de tratamiento establecidas.38 : 1. especialmente con el CMV.2012. también. ya que la espiramicina atraviesa en menor cantidad la placenta. una posibilidad sería combinar la pirimetamina y el acido folínico con azitromicina (500 mg/24 h) o con clindamicina (300 mg/8 h).19 Cómo citar este artículo: Baquero-Artigao F. pero nunca específicos (tabla 5)17. Guía de la Sociedad Espa˜ nola de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. 2013.e7 Guía de diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita Tabla 4 Fármaco Espiramicina Tratamiento de la infección por toxoplasmosis en la embarazada Dosis 1 g/8 h vo hasta el parto Indicaciones Disminuir el riesgo de infección fetal Comentarios Pirimetamina 50 mg/día vo hasta el parto Disminuir las secuelas de fetos infectados Sulfadiacina 2 g/12 h vo hasta el parto Disminuir las secuelas de fetos infectados Se recomienda continuar con el tratamiento hasta el final del embarazo.25 . Si se objetivan alteraciones en el hemograma.001 . Por otra parte. A las mujeres con infección fetal demostrada y alergia a la pirimetamina. No. nadirse ácido A cualquiera de estas 2 pautas debe a˜ folínico en dosis de 10 a 15 mg/día. su uso durante el embarazo debería restringirse únicamente a aquellas gestantes con confirmación de infección fetal en el líquido amniótico19.35-37 . Administrar de forma continua pirimetamina y sulfadiazina hasta el parto. Exploraciones complementarias Al RN con TC confirmada o probable deben realizarse estudios analíticos. Hemograma semanal embarazo25. An Pediatr (Barc). También hay que considerar que la TC mantiene una clínica semejante con otras infecciones congénitas. http://dx. se sigue recomendando la combinación.org/10. a Modificado de Remington et al.12. No utilizar antes de las 18 semanas Depresión de médula ósea A˜ nadir ácido folínico 10-15 mg/día vo. puede administrárseles trimetoprimsulfametoxazol.34. las más graves. leucocitos y plaquetas. la sulfadiazina puede causar fallo renal agudo reversible. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS xxx. por lo que son las que más debe buscar el pediatra. suspendiendo también en este caso la sulfadiazina. Por su frecuencia y las características las lesiones coriorretinianas y las encefálicas. datos del embarazo se puede establecer la semana en que ocurrió la infección materna y valorar así el riesgo y el pronóstico de la infección fetal. son las más típicas y. Con los Frecuencia de presentación entre paréntesis. Sintomatología de la toxoplasmosis en el recién nacido Los signos y síntomas de la TC son muchos y muy variados.39 . Existen 2 regímenes de administración de pirimetamina y sulfadiazina13. que han mostrado ser parcialmente eficaces frente a T. por lo que no debe administrarse antes de las 18 semanas de gestación13 .doi.1016/j.anpedi. A pesar de que la mayoría de los estudios no demuestran una mayor efectividad cuándo se usa la combinación de pirimetamina-sulfadiacina sobre espiramicina sola. Por tanto.+Model ANPEDI-1196. de imagen y de microbiología. obteniéndose unos niveles insuficientes en sangre fetal para tratar la infección34 . Hemograma semanal Depresión de médula ósea A˜ nadir ácido folínico 10-15 mg/día vo. aunque es poco conocida su eficacia y seguridad intraútero38 . gondii. aunque puede considerarse su suspensión en mujeres con infección probable y PCR en líquido amniótico negativa Teratógeno. En las gestantes alérgicas a las sulfamidas. 2. debido a la potencial toxicidad de estos fármacos. Deben realizarse hemogramas frecuentes con recuento de eritrocitos. se hará una pauta terapéutica discontinua de días alternos. La pirimetamina ha demostrado ser teratógeno en estudios con animales. et al. Administrar 3 semanas seguidas pirimetamina (50 mg/día vía oral) junto con sulfadiazina (4 g/día divididos en 2 a 4 dosis por vía oral) alternando con 3 semanas de espiramicina (1 g/8 h por vía oral) hasta el parto. Tabla 5 Clínica de la toxoplasmosis congénitaa Clínica en enfermedad generalizada Esplenomegalia (90%) Alteraciones del líquido cefalorraquídeo (84%) Ictericia (80%) Anemia (77%) Fiebre (77%) Hepatomegalia (77%) Linfoadenopatías (68%) Coriorretinitis (66%) Neumonitis (41%) Exantema (25%) Eosinofilia (18%) Hidrocefalia/microcefalia (0%) Microftalmía (0%) Clínica en enfermedad neurológica Coriorretinitis (94%) Alteraciones en el líquido cefalorraquídeo (55%) Calcificaciones encefálicas (50%) Convulsiones (50%) Anemia (50%) Hidrocefalia (29%) Ictericia (28%) Esplenomegalia (21%) Linfoadenopatías (17%) Microcefalia (13%) Cataratas (5%) Eosinofilia (4%) Microftalmía (2%) Diagnóstico neonatal El diagnóstico de la TC en el RN comienza por una correcta recogida de datos de la toxoplasmosis gestacional.19.

realizar también IgA. Valoración del recién nacido Según la sintomatología encontrada y el resultado de las pruebas diagnósticas realizadas. . . . Si está disponible. RN con síntomas característicos. Si la IgG se positiviza de nuevo. Estudio microbiológico. IgM e IgA. pero con IgM. Los casos asintomáticos de TC son muy frecuentes en este periodo gestacional.001 .IgM/IgA positiva en sangre al nacimiento.Infección gestacional en el tercer trimestre. realizar de nuevo un fondo de ojo.1016/j. El ni˜ no no necesita seguimiento. orina o LCR positiva al nacimiento.Infección gestacional en el segundo trimestre. Si la IgG mantiene un descenso continuado.org/10. http://dx. Se aconseja un seguimiento de los anticuerpos IgG. Los tratamientos más cortos tienen la ventaja de reducir la toxicidad farmacológica43 . Estudio citoquímico del LCR. Tratamiento neonatal La mayoría de las fuentes consultadas no dudan en recomendar el tratamiento a los neonatos con TC confirmada. Se debe descartar infección por CMV. 2. La práctica totalidad de los autores coinciden con la pauta de tratamiento. estudio oftalmológico positivo. virus de la coriomeningitis linfocitaria. Se debe iniciar tratamiento con seguimiento de la IgG.2012.48. reiniciar el tratamiento hasta completar 12 meses. suspender el tratamiento y confirmar la negatividad de IgG en al menos 2 controles separados 4-6 semanas.e8 1. dar de alta. Baquero-Artigao et al . B. Estudio de imagen: ecografía cerebral transfontanelar o RM cerebral. orina o LCR.anpedi. 3. 2. No. o PCR positiva en placenta. Sin embargo.43. iniciar tratamiento. Fondo de ojo (es muy aconsejable que sea realizado por un oftalmólogo habituado a ni˜ nos). • Si la IgG se hace negativa. 2013. La TC en este caso suele ser sintomática.Sin historia gestacional o confusa. se considera un falso diagnóstico.doi. Ni˜ no sintomático con IgM e IgA negativas (descartar igualmente las infecciones anteriores): . si se produce. LCR y orina. An Pediatr (Barc). estudio de imagen compatible. Si la IgG se hace negativa. repetir fondo de ojo al tiempo que se inicia tratamiento.Recomendado: PCR en sangre. Se consi1. 2. No es preciso realizar la punción lumbar. . Los hallazgos de neuroimagen más característicos son las calcificaciones y la hidrocefalia. IgA y PCR negativas.44 . virus herpes simple (VHS). La analítica carece de especificidad y solo es útil para determinar el grado y la extensión de la enfermedad. aunque hay ya casos asintomáticos. Si las IgG se hacen negativas. La mayor duración del tratamiento se ha asociado a un menor índice de secuelas. Con antecedentes de infección gestacional confirmada pero asintomático al nacimiento y con IgM. A. . Si la IgG se hace negativa. Seguimiento de la IgG sin tratamiento. Si la IgG persiste negativa. pero con PCR positiva en sangre.Infección gestacional en el primer trimestre. . Guía de la Sociedad Espa˜ nola de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. otros autores opinan que al menos para la coriorretinitis ni el tratamiento prenatal ni el posnatal influyen significativamente en el riesgo de presentar recaídas a lo largo de la vida25. reiniciar el tratamiento hasta completar 12 meses. En este caso es importante valorar el momento de la infección gestacional mediante los datos aportados por la madre o el obstetra. Hemograma y bioquímica completa con función hepática. aunque puede persistir hasta un a˜ no42 . Estudios de cohortes con un seguimiento prolongado sugieren que aquellos ni˜ nos que recibieron tratamiento durante 12-24 meses tienen menos secuelas y menor riesgo de coriorretinitis en comparación con los controles históricos no tratados o tratados durante menos de 4 semanas45-47 .PCR en sangre. Si es normal.Historia de PCR positiva en líquido amniótico. Deben descartarse otras infecciones.+Model ANPEDI-1196.Obligado: IgM e IgG en la primera semana de vida. No hay acuerdo en estos casos si se debe considerar el tiempo de administración anterior o iniciar de cero41 . et al. repetir IgG mensualmente. ya que la infección fetal en este trimestre es muy poco probable y. 5. Si hay alteraciones.Con historia de toxoplasmosis gestacional. sífilis y tuberculosis19 . en Dinamarca52 es de 3 meses. Recién nacido con TC. IgA y PCR negativas sin datos de la gestación o estos son dudosos. Se valorará individualizadamente ecografía cerebral transfontanelar o resonancia magnética. 4. Ni˜ dera sintomático cuando tiene cualquiera de estos datos: clínica característica. así como la duración óptima del mismo19. suele ser acompa˜ nada de sintomatología. Recién nacido con TC dudosa: 1. .Opcional: estudio de PCR en placenta. Se considera infectado en las siguientes situaciones: no sintomático con IgM y/o IgA positivas. Hacer seguimiento de IgG pero con tratamiento completo. Mientras que en Estados Unidos50 y Francia51 la duración establecida por sus sociedades científicas es de 12 meses. hiperproteinorraquia. los fármacos más adecuados y sus dosis. 3. actuar como en la situación anterior. Una ecografía cerebral realizada por una persona experta puede obviar la RM17 . se puede clasificar la situación del RN en los siguientes apartados40 . El ni˜ no debe recibir tratamiento en todos los casos. virus varicela-zóster. . Cómo citar este artículo: Baquero-Artigao F. Si la IgG se positiviza. Si no desciende en 2-4 meses. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS F. .12. La IgG de transferencia materna suele hacerse negativa antes de los 6 meses19 .PCR positiva en placenta. esperar hasta que se haga negativa para dar de alta. • Si persiste positiva > 6 meses o no hay un descenso significativo en cada control serológico mensual.49 . siendo la duración del mismo más discutida. retirar el tratamiento y confirmar la negatividad de IgG en al menos 2 controles separados 4-6 semanas. hay que destacar que a día de hoy no se dispone de ningún estudio controlado que determine su eficacia. RN asintomático pero con historia de toxoplasmosis gestacional y cualquiera de las siguientes: . xxx. Sin embargo.

habiéndose descrito casos de supresión medular y anemia aplásica. gondii. síntomas gastrointestinales. pirimetamina + sulfadiazina+ ácido folínico 12 meses: pirimetamina diaria entre 2-6 meses. Interacciona con los anticonvulsivantes.2012. La mayoría de los expertos recomiendan tratamiento durante 12 meses. S: sulfadiazina. 2.org/10. . Si no se puede dar en solución. P: pirimetamina. et al. Con el fin de evitar sobredosificación. Un efecto raro. 3 días por semana. Es excretada por el ri˜ nón. es la posible hiperfenilalaninemia que causa el tratamiento con pirimetamina.001 . visióna Infección congénita asintomática S AF P + S + AF Corticoides P + S + AFb 12 meses 12 meses y 1 semana Igual que en apartado anterior.Corticoides: 1-2 meses si coriorretinitis o proteinorraquia. repartido en 2 dosis 5-10 mg/3 días por semana Igual que en apartado anterior 1 mg/kg/día. este será igual que en la situación A2. por lo que precisa de ajuste de dosis en los pacientes con insuficiencia renal. prolongando la Cómo citar este artículo: Baquero-Artigao F. pues solo inhiben el crecimiento del parásito cuando está en la fase activa de su ciclo vital (taquizoíto). Completar hasta 12 meses en días alternos. An Pediatr (Barc). Hasta normalización LCR o reducción inflamación de la retina 12 meses Infección dudosa P + S + AF Se mantendrá hasta descartar la infección (seguimiento de IgG). Sintomático. Fármacos Los fármacos disponibles para el tratamiento de la toxoplasmosis son subóptimos.anpedi. En esta situación a partir del 2-6 mes puede pasarse a administrar dosis de pirimetamina a días alternos hasta el mes 12 Igual que en el primer apartado Duración 12 meses Características de la infección Infección congénita sintomática Infección congénita sintomática con afectación LCR o coriorretinitis activa con alt. repartido cada 12 h los primeros 2 días y una única dosis al día. . De confirmarse la pauta se mantendrá durante 12 meses AF: ácido folínico. repartido 2 veces al día Igual que en el primer apartado. Recién nacido con TC: 1. La sulfadiazina es la sulfamida más activa frente a T. . 6 meses diaria y 6 meses días alternos. . http://dx. Recién nacido con TC dudosa. de 3 meses. sustituyéndose por clindamicina. Dosis máxima: 25 mg.Sulfadiazina.Pirimetamina. Coriorretinitis activa que afecte a la mácula o esté cerca de la misma. b No se dispone de información respecto al tratamiento de la infección asintomática. especialmente neutropenia. Otros efectos menos comunes son rash. Los principales efectos secundarios son los hematológicos.Ácido folínico: 12 meses. .12. 100 mg/kg/día. se recomienda la preparación de solución oral a partir del principio activo. Debe evitarse en pacientes con déficit de 6-glucosa-fosfatodehidrogenasa (G6FD).1016/j. B. urticaria y trombocitosis. hasta que este alcance un peso proporcional a la partición del comprimido. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS xxx. pero que puede conducir a un diagnóstico equivocado de fenilcetonuria. durante 48 h Posteriormente:1 mg/kg/día.+Model ANPEDI-1196. siguiendo las recomendaciones de los autores daneses. posteriormente. hasta los 6 meses Del mes 6 al 12: 1 mg/kg lunes-miércoles y viernes. Tiene actividad sinérgica con la pirimetamina. no siendo útiles frente a la forma quística o latente del parásito (bradizoítos). Si se inicia tratamiento. a Se considera que el LCR esta alterado si las proteínas son > 1 g/dl.Pirimetamina: 12 meses. con fórmula magistral con concentración 2 mg/ml de pirimetamina. Asintomático. Indicaciones del tratamiento según la valoración del recién nacido A. .doi. una alternativa en esta situación sería plantear un tratamiento corto. Debe indicarse a la familia que el número de mililitros a administrar es la mitad del peso.e9 Guía de diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita Tabla 6 Tratamiento de la toxoplasmosis congénita Tratamiento P Dosis Inicio: 1 mg/kg/12 h. La dosis y los intervalos de dosificación de los diferentes fármacos se muestran en la tabla 6. No. debe hacerse una preparación galénica en farmacia con unidosis en cápsulas o sobrecitos según el peso del ni˜ no.Sulfadiazina: 12 meses diaria. 2013. Guía de la Sociedad Espa˜ nola de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita.

doi.+Model ANPEDI-1196.Espiramicina. Se utiliza para evitar la toxicidad de la pirimetamina.1016/j. Se dispone de poca experiencia en el tratamiento de la TC. inoculación a ratón. Ni˜ no menor de un a˜ no Por las características epidemiológicas de nuestro país. La dosis de clindamicina sería de 2530 mg/kg/día repartida en 4 dosis. zidovudina y trimetoprimsulfametoxazol aumentan su toxicidad medular. No tiene actividad frente a Toxoplasma pero disminuye la toxicidad de la pirimetamina. No. y su administración concomitante con clonazepam. que puede resultar de una infección aguda adquirida o de la reactivación de una infección congénita.61. IgA o la PCR para Toxoplasma en las muestras de sangre seca neonatales almacenadas en papel de filtro (Guthrie card)60. el lactante menor de un a˜ no y el ni˜ no mayor de un a˜ no. Persistencia de Ac IgG específicos después de los 12 meses de vida 5. Baquero-Artigao et al Tabla 7 Criterios de diagnóstico retrospectivo de toxoplasmosis congénita en el lactante menor de un a˜ no (cualquiera de los siguientes) 1. que permitirían identificar entre un 70-80% de los casos de TC. cultivo celular o inmunocitoquímica 2. A pesar de la aparente benignidad de la infección. Elevación significativa del título de Ac IgG específicos dentro de los primeros 12 meses de vida 4. En los casos en los que solo se disponga de un único control serológico con anticuerpos IgG positivos e IgM negativos. Pauta de tratamiento La pauta de elección es pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico. 2013. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS F. ya que puede ser transformado por las células humanas en ácido fólico. En esta situación. gondii (en fase experimental) PCR: reacción en cadena de polimerasa. cristaluria. Presencia de Ac IgG específicos del ni˜ no diferenciados de los de la madre por técnica de Western blot (de disponibilidad limitada en la actualidad) 6. específicos de T. et al. cataratas) o neurológicos (convulsiones.Acido folínico. reduciéndose al 20-30% en ni˜ nos que reciben tratamiento adecuado durante 1 a˜ no56 . estrabismo. . 1 mg/kg/día repartido en 2 dosis) se recomienda en caso de hiperproteinorraquia marcada (proteínas en LCR >1 g/dl) o si el paciente presenta coriorretinitis activa. Se recomienda la preparación en solución a una concentración de 100 mg/ml y la cantidad del fármaco que se debe administrar es la mitad del peso del paciente. si el diagnóstico oftalmológico es claro. Pruebas positivas en los test de interferón gamma tras la estimulación con Ag.001 . En casos en que no puedan utilizarse pirimetamina y sulfadiazina. Podemos definir como caso de TC confirmada aquel que cumpla al menos uno de los criterios definidos en la tabla 7 57-65 .org/10. En ni˜ nos con clínica oftalmológica o neurológica tardía que presenten anticuerpos IgG positivos y pruebas de neuroimagen compatibles. Anticuerpos específicos IgM. En caso de presencia de anticuerpos IgG. la TC debe considerarse como una posibilidad diagnóstica en ni˜ nos o adolescentes con síntomas oculares (ceguera. siendo estable durante 7 días. . algunos autores recomiendan espiramicina a dosis de 100 mg/kg/día. Por tanto. gondii en tejidos o fluidos corporales por PCR. Diagnóstico fuera del periodo neonatal La ausencia de sintomatología al nacimiento y la interpretación incorrecta de la serología en el embarazo y el RN pueden dificultar el diagnóstico neonatal de la TC. Su utilización queda reservada a la prevención de la transmisión vertical. si se demuestra coriorretinitis o las pruebas de neuroimagen son compatibles (calcificaciones o hidrocefalia).Clindamicina.anpedi.2012. No se dispone de presentación en solución oral de sulfadiazina y esta deberá ser preparada. se debe realizar serología frente a Toxoplasma. mientras que por el parásito no. En estos casos. microcefalia)19 .64 y utilizadas para la prueba del talón en el RN. la toxoplasmosis en un ni˜ no menor de un a˜ no debe considerarse siempre una infección congénita. puede ser útil determinar la IgM. debemos distinguir 2 situaciones. La ausencia de anticuerpos IgG excluye la TC. la diferenciación entre las 2 entidades no tiene valor práctico. debemos realizar seguimiento de los anticuerpos IgG para confirmar la infección.12. An Pediatr (Barc). No obstante. xxx. ya que ambas tienen el mismo tratamiento. los ni˜ nos no diagnosticados pueden desarrollar secuelas. IgG de baja avidez o la demostración de seroconversión son diagnósticas de infección adquirida63 . El riesgo de coriorretinitis en ni˜ nos no tratados supera el 70%55 . principalmente coriorretinitis54 . Guía de la Sociedad Espa˜ nola de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita.e10 vida media de fenitoína. La administración de corticoides (prednisona. 2 veces al día. Los efectos secundarios más comunes son rash. podemos considerar la toxoplasmosis como probable cuando exista una historia gestacional positiva o dudosa y el ni˜ no presente coriorretinitis o pruebas de neuroimagen compatibles. La presencia de IgM/IgA. Detección positiva de PCR para Toxoplasma o Ac IgM o IgA positivos en sangre seca almacenada de pruebas metabólicas (baja sensibilidad) 7. repartida en 2 dosis53 . y solo de forma excepcional. retraso psicomotor. IgA o IgE positivos 3. http://dx. Ni˜ no mayor de un a˜ no El diagnóstico retrospectivo suele plantearse ante una coriorretinitis por Toxoplasma. nistagmo. Cómo citar este artículo: Baquero-Artigao F. . anemia y toxicidad medular. Casi la mitad de las nuevas lesiones aparecen en ni˜ nos mayores de 10 a˜ nos55 . Detección de T. en caso de un almacenaje adecuado a temperatura de 4 ◦ C o inferior60 . carbamacepina. Solo en caso de alergia a la sulfadiazina. El tratamiento se mantendrá hasta la normalización del LCR (control de LCR en un mes) o hasta que desaparezcan los signos de actividad en la coriorretinitis. La dosis es de 5-10 mg 3 veces por semana y hasta una semana después de suspender la pirimetamina. esta será sustituida por clindamicina.

Extrapolando la alta frecuencia de recaídas y la posibilidad de afectación macular. Guía de la Sociedad Espa˜ nola de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. En caso de recurrencias múltiples. por lo que pueden utilizarse pautas de tratamiento más cortas. et al. En el primer caso. virus varicela-zóster. hasta que se estabilice la cifra de neutrófilos.74 .72 . el tratamiento se realice con los mismos fármacos y dosis recomendadas para el periodo neonatal.Hemograma cada 7-10 días en el primer mes. virus de la coriomeningitis linfocitaria. Tratamiento de la coriorretinitis En caso de coriorretinitis activa. en donde pueden surgir dudas en el diagnóstico oftalmológico70 . La IgG positiva no confirma la enfermedad.+Model ANPEDI-1196. Si el ni˜ no es muy peque˜ no (< 4 meses) se recomienda tratamiento durante un a˜ no. que en un estudio en adultos disminuyó la tasa de recurrencias de un 23 a un 6% durante un periodo de seguimiento de 2 a˜ nos75 . la lesión suele estar en fase de actividad y habitualmente situada en la mácula. No. mientras que en el segundo caso la lesión suele ser cicatricial y periférica. pueden ser de utilidad la PCR en humor acuoso y vítreo. Sin embargo. cada 23 semanas hasta que se administre la pirimetamina a días alternos (habitualmente a los 6 meses) y luego mensual hasta finalizar el tratamiento. En los ni˜ nos que reciban tratamiento. En las lesiones retinianas periféricas sin signos inflamatorios diagnosticadas durante un examen casual de fondo de ojo. cutánea y renal. Seguimiento del ni˜ no con toxoplasmosis congénita El seguimiento del ni˜ no con TC debe ser multidisciplinar y prolongarse hasta pasada la pubertad. la coriorretinitis congénita suele ser más grave. desarrollo psicomotor. La IgM y la IgA son frecuentemente negativas en la coriorretinitis congénita. con una especificidad del 93%. En casos de formas atípicas. En el lactante > 4 meses en el que excluyamos cuidadosamente la coriorretinitis. Tratamiento de los ni˜ nos diagnosticados fuera del periodo neonatal Ni˜ no menor de un a˜ no No hay evidencia sobre la eficacia del tratamiento iniciado fuera del periodo neonatal. sífilis y tuberculosis66 .doi. el riesgo de coriorretinitis tardía es más bajo36 . si se suma el test inmunoblot. puede utilizarse la combinación pirimetaminaclindamicina o trimetoprim-sulfametoxazol73. de 3 o 4 meses. Como fármacos alternativos en caso de alergia o intolerancia. más frecuentemente bilateral. especialmente en ni˜ nos mayores.pues la serología aporta poca ayuda. a no ser que el diagnóstico se realice precozmente.anpedi. hay que ajustar semanalmente la dosis al peso41 y vigilar la aparición de toxicidad hematológica.1016/j. prolongándose durante un a˜ no. No hay ninguna evidencia Cómo citar este artículo: Baquero-Artigao F. Respecto a los controles analíticos. y con mayor riesgo de afectación macular y de recurrencias68 . El diagnóstico diferencial debe hacerse con la coriorretinitis por CMV. el tratamiento es muy discutible. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS xxx. http://dx. Puede presentarse de manera síntomática -generalmente con estrabismo o alteraciones de la agudeza o campo visual---. En los ni˜ nos infectados asintomáticos su utilidad es más dudosa. El grupo de trabajo recomienda el tratamiento de los ni˜ nos sintomáticos mayores de un a˜ no para intentar disminuir las secuelas a largo plazo. Los episodios de coriorretinitis recurrente deben tratarse con la misma pauta que el primero. sulfadiazina y ácido folínico a las dosis estándar hasta 2 semanas después de que el enfermo no tenga signos inflamatorios en la retina73 . VHS.e11 sobre su beneficio en el paciente asintomático. ante la falta de evidencia. Guía de diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita Diagnóstico de la coriorretinitis La toxoplasmosis debe ser el primer diagnóstico diferencial ante cualquier lesión de coriorretinitis que se detecte en la infancia y la adolescencia39 . Sin embargo. Ni˜ no mayor de un a˜ no El tratamiento de los ni˜ nos diagnosticados después del a˜ no de vida es más controvertido. La coriorretinitis toxoplásmica congénita y adquirida son clínicamente indistinguibles67-70 . el grupo de trabajo recomienda una pauta de tratamiento habitual sin corticoides durante 3 o 4 meses para evitar recidivas.2012. puede usarse tratamiento profiláctico con trimetoprim-sulfametoxazol 3 días por semana. toxocara. y el coeficiente de Goldmann-Witmer basado en la comparación de los niveles de anticuerpos específicos en el humor acuoso y en suero. El diagnóstico es fundamentalmente oftalmológico ----aunque nunca es patognomónico y requiere de la experiencia del oftalmólogo---. Debe a˜ nadirse siempre prednisona a dosis de 1 mg/kg/día durante las 4 primeras semanas. An Pediatr (Barc). Posteriormente. 2013. que nos permitiría determinar las diferencias cualitativas de los anticuerpos en el fluido ocular y en el suero71. Ambos test juntos alcanzan una sensibilidad del 80% que podría elevarse hasta un 85%.o ser un hallazgo casual durante una revisión oftalmológica indicada por otra enfermedad66 . se solicitarán: . El grupo de trabajo recomienda que en ni˜ nos sintomáticos diagnosticados retrospectivamente en el primer a˜ no de vida.001 . por lo que en estos ni˜ nos se aconseja no tratar e iniciar un seguimiento neurológico y oftalmológico a largo plazo.12. aunque su negatividad sí la excluye. preferente en el primer a˜ no de vida. la duración total del tratamiento puede reducirse a 3 o 4 meses para disminuir su toxicidad. Seguimiento clínico general y analítico Se recomienda un seguimiento clínico muy estrecho con especial atención a los incrementos excesivos del perímetro craneal. este tratamiento se puede prolongar más tiempo cuando existan recaídas o la lesión sea de gran tama˜ no. el tratamiento aceptado es pirimetamina.org/10. y sin alteración en las pruebas de neuroimagen. fijación de la mirada y aparición de estrabismo o nistagmo. si bien.

Actitud en caso de toxicidad farmacológica19. es decir.55 . cuando la lesión haya cicatrizado. Es importante asegurar una buena hidratación de estos pacientes durante el tratamiento y controlarlos con sedimentos y función renal mensual76 . Los fármacos más comúnmente implicados son la sulfadiazina y la clindamicina. Rash medicamentoso.76 . Se debe realizar una evaluación auditiva con potenciales evocados auditivos al nacimiento y al a˜ no de vida.doi.Bioquímica hepática y renal. de forma subcutánea. Se debe subir el ácido folínico al doble de la dosis (máximo 15 mg. No.500 cél/␮l. El uso de espiramicina o cotrimoxazol solo debe considerarse en caso de neutropenias refractarias prolongadas. En caso de persistencia deben descartarse causas asociadas y valorar biopsia de médula ósea. estos fármacos deben ser suspendidos. con Cómo citar este artículo: Baquero-Artigao F. debe suspenderse también la sulfadiazina. Neutropenia: . An Pediatr (Barc). . En caso de neutropenias repetidas. 4. En ni˜ nos infectados que han recibido un tratamiento correcto puede producirse una positivización de la IgM o un ascenso de la IgG en los meses posteriores a la suspensión del tratamiento. Después. se recomiendan controles bianuales por el mayor riesgo de recidiva. proteinuria o hematuria franca. Recomendaciones del Grupo de Trabajo La metodología empleada se ha basado en las recomendaciones de elaboración de guías basadas en la evidencia. Anemia hemolítica. o incluso negativizar transitoriamente la síntesis de anticuerpos19. En caso de microalbuminuria. En caso de toxicidad cutánea. Puede aparecer con el uso de sulfadiazina en pacientes con déficit de G6PD. debe suspenderse definitivamente43 . y posteriormente cada 612 meses hasta que el ni˜ no sea capaz de referir cambios en la visión43-45 . ya que no hay estudios que avalen su eficacia en el tratamiento de la infección congénita en el RN.000 cél/␮l. Toxicidad renal.43.77 1. 3.76 . deben repetirse anualmente hasta que el ni˜ no pueda referir alteraciones auditivas19. especialmente infecciones u otros fármacos. debe emplearse clindamicina en lugar de sulfadiazina76 . rash o afectación renal. cambiar sulfadiazina por clindamicina. Se debe suspender la pirimetamina y dejar pautado el ácido folínico a dosis máximas hasta la recuperación de la cifra de neutrófilos. Todos los ni˜ nos deben tener una serología realizada después del a˜ no de vida. pero controlar más frecuentemente el fondo de ojo19 .Neutrófilos entre 1. si persiste.org/10. aunque pueden persistir hasta el a˜ no19. punción lumbar y ecografía cerebral. En caso de aparición de coriorretinitis. Puede aparecer nefrotoxicidad por depósito de cristales de sulfadiazina en los túbulos renales. Seguimiento auditivo Los ni˜ nos con TC tienen más riesgo de hipoacusia neurosensorial. hasta la recuperación de la cifra de neutrófilos. debe administrarse factor estimulante de colonias a dosis de 5 ␮g/kg/día. Seguimiento neurológico Al nacimiento se realizará exploración neurológica y oftalmológica. Pancitopenia.+Model ANPEDI-1196. dejando el ácido folínico a la dosis máxima y valorar todos los posibles factores coadyuvantes. por lo que en pacientes tratados en los que se ha negativizado la serología se recomienda repetirla al mes y a los 3 meses tras su suspensión antes de considerarlos no infectados76 . las cifras bajan por debajo de 100 cél/␮l. en donde nuevamente se recomiendan controles cada 6 meses debido al riesgo elevado de reactivaciones en este periodo45. La presencia de anticuerpos IgG a esta edad confirma la infección congénita. Por lo general. no ajustar la dosis por peso corporal hasta que los neutrófilos aumenten.2012. No se debe aumentar la dosis de pirimetamina.000-1. . Si se conoce esta deficiencia. y sedimento de orina una vez al mes y siempre en caso de sospecha de hepatitis. Las suspensiones temporales del tratamiento no precisan medicación sustitutiva. aunque también se ha descrito en el caso de la pirimetamina. En caso de cristaluria.e12 . los controles iniciales deben ser establecidos por el oftalmólogo78 y posteriormente. Tras la corrección podría reintroducirse a mitad de dosis y en caso de recidiva sustituirla por clindamicina. Si no hay subida de neutrófilos en una semana. Si se detectan nuevas alteraciones se valorará repetir la prueba de imagen. se realizará anualmente hasta el inicio de la pubertad. Guía de la Sociedad Espa˜ nola de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. et al. debe suspenderse la sulfadiazina y monitorizar al paciente hasta la desaparición de la misma. Debe suspenderse toda la medicación. 2.Neutrófilos < 500 cél/␮l.76. los anticuerpos en ni˜ nos no infectados se negativizan entre los 6 y los 9 meses. Seguimiento serológico En ni˜ nos asintomáticos sin confirmación microbiológica al nacimiento debe realizarse seguimiento serológico (IgG e IgM) cada 2-3 meses hasta demostrar si el paciente está infectado o no. http://dx. Si aparece fiebre. aunque se recomienda no volver a tratar79 . of Pages 16 ARTICLE IN PRESS F. En cada visita se realizará exploración neurológica y control del desarrollo psicomotor y el perímetro craneal. En ni˜ nos con alteración neurológica u ocular.001 . Baquero-Artigao et al xxx. 5. Hay que tener en cuenta que el tratamiento puede disminuir. Seguimiento oftalmológico Debe realizarse fondo de ojo al nacimiento y luego cada 3 meses hasta los 18 meses.Neutrófilos entre 500-1.000 cél/␮l.anpedi. 2013. 3 veces por semana) y disminuir la dosis de pirimetamina a la mitad o administrarla 3 veces en la semana hasta que los neutrófilos suban por encima de 1. o no se recuperan 5 días después de la suspensión de todo el tratamiento. Si presenta alteraciones debe realizarse una resonancia magnética cerebral.12.79 . puede administrarse pirimetamina 3 veces por semana y. Este ascenso no es bien interpretado por la literatura científica.1016/j.

7. El tratamiento de la coriorretinitis activa del ni˜ no mayor es pirimetamina. 4. la clínica. La ecografía y la resonancia fetales permiten el diagnóstico de las lesiones cerebrales y extracerebrales en los ni˜ nos con infección sintomática. Debe estudiarse a todos los ni˜ nos con historia de toxoplasmosis gestacional o con síntomas propios de la enfermedad al nacimiento. 3. por lo que en pacientes tratados que han negativizado la IgG se recomienda repetirla al mes y a los 3 meses tras su suspensión antes de considerarlos no infectados (AII). 5. La asignación de los grados de evidencia de las recomendaciones se ha clasificado en 3 grupos para la fuerza de la recomendación (A: buena. C: pobre) y según la calidad de la evidencia (I: existencia de buenos estudios aleatorizados controlados. ajustando frecuentemente las dosis al peso corporal y realizando controles analíticos seriados para detectar precozmente efectos secundarios de la medicación. II: otros estudios publicados. 9.e13 diagnóstica cuando es positiva. pero no excluye la infección si es negativa. No. 8. sulfadiazina. El tratamiento de las mujeres con infección fetal demostrada debe realizarse con pirimetamina. sulfadiazina y ácido folínico durante 1 a˜ no (CII). 2. El estudio básico debe incluir analítica completa. si bien estas pruebas pueden presentar baja sensibilidad. El uso de corticoides en pautas cortas de 4 a 6 semanas debe restringirse a los casos con hiperproteinorraquia o coriorretinitis activa (CIII). En ni˜ nos asintomáticos o con TC dudosa. An Pediatr (Barc). 4. Diagnóstico y tratamiento en el embarazo 1. 5. la pirimetamina debe darse diaria durante los 6 primeros meses y luego en días alternos. 6. Cómo citar este artículo: Baquero-Artigao F. aunque no se ha probado su beneficio en la prevención de la coriorretinitis (BII). El tratamiento puede disminuir o incluso negativizar transitoriamente la síntesis de anticuerpos. El tratamiento de elección en los ni˜ nos con infección confirmada es la combinación de pirimetamina. Las gestantes seronegativas deben adoptar medidas de profilaxis primaria para evitar la infección (AII). El tratamiento de la TC disminuye el riesgo de secuelas. 3. 2. 2. 2013.1016/j. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. En los lactantes sintomáticos menores de un a˜ no diagnosticados de manera retrospectiva. Guía de diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita adaptación del modelo sugerido por la Infectious Disease Society of America80 . El diagnóstico retrospectivo de la infección en el lactante puede hacerse mediante PCR o anticuerpos IgM/IgA en sangre seca de pruebas metabólicas. Durante el tratamiento se aconseja un seguimiento clínico muy estrecho. El diagnóstico definitivo de infección materna se realiza por seroconversión o incremento por tres o más del título de IgG entre dos extracciones separadas 3-4 semanas. El diagnóstico de infección fetal se realiza mediante PCR en líquido amniótico obtenido a partir de la semana 18 de gestación. III: opinión de expertos). El cribado serológico en el embarazo es la única manera de identificar a todos los RN con infección congénita (AII). se puede dar alterna a partir del 2 mes. 3 días por semana (CIII). potenciales auditivos y RM cerebral. por lo que tiene un valor de apoyo. serología IgG. ya que aparece por transferencia materna. Baquero-Artigao y F. se recomienda que el tratamiento se realice con los mismos fármacos y duración que en el periodo neonatal (CIII).doi.2012. La IgM sola no es un buen marcador de infección aguda por su larga duración. 5. 7. Las gestantes con infección demostrada o probable deben recibir espiramicina para intentar evitar la infección fetal (BII). En las lesiones retinianas periféricas sin signos inflamatorios diagnosticadas durante un examen casual de fondo de ojo se recomienda dar una pauta de tratamiento habitual sin corticoides durante 3 o 4 meses para evitar recidivas (CIII). pero no de la coriorretinitis.12. y solo su estabilización o aumento en los meses posteriores confirma la infección. Diagnóstico en el ni˜ no 1. 6. por lo que debe realizarse un seguimiento oftalmológico y neurológico estricto de todos los ni˜ nos hasta la edad adulta (BII). 10.+Model ANPEDI-1196. La sulfadiazina se dará diaria y el ácido folínico. ácido folínico y prednisona (CIII). LCR y ecografía cerebral. siendo considerado caso probable la presencia de IgM positiva con anticuerpos IgG de baja avidez. La eficacia de la espiramicina es más elevada si se administra en las primeras 3 semanas tras la infección materna y disminuye si han transcurrido más de 8 semanas (BII). IgM e IgA. B: moderada. orina y LCR. La IgG en el neonato carece de valor diagnóstico. pero no las elimina. del Castillo Martín son los coordinadores del documento. 3. 4. Una PCR positiva en líquido amniótico confirma la infección fetal. http://dx. 9. Guía de la Sociedad Espa˜ nola de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita. los estudios complementarios y los anticuerpos IgM e IgA. especialmente la neutropenia. 8. et al. El diagnóstico de la TC en el RN debe comenzar por una buena historia gestacional.anpedi.org/10. fondo de ojo. El estudio puede ampliarse con PCR en sangre. La PCR es Autoría Los autores F. pero no la afectación fetal. El tratamiento prenatal disminuye las secuelas neurológicas graves y la muerte posnatal.001 . Tratamiento y seguimiento del ni˜ no 1. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS xxx. Para considerar que el RN está infectado se deben valorar la historia gestacional previa. En ni˜ nos con clínica. sulfadiazina y ácido folínico a partir de la semana 18 de gestación (BIII).

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