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Patología del

Cuerpo Uterino

Dr. Juan Luís Rojas P.


Anatomía Patológica
Universidad de Santiago de Chile
CUERPO UTERINO
 Endometrio
 Miometrio
Patología del Endometrio
Patología Endometrial
 Patología no neoplásica
 Endometritis
 Pólipo Endometrial

 Patología neoplásica

Hiperplasia Endometrial
 Carcinoma endometrial
 Tumores del Estroma Endometrial
Endometritis
ENDOMETRITIS
 Endometritis aguda
 Endometritis crónica
Endometritis Aguda

 Post-aborto
 Post-parto: Con retención de fragmentos
placentarios
• Agentes: Estreptococos Hemolíticos grupo A
Estafilococos
 Asociado a enfermedad inflamatoria pelviana:
Chlamydea-N. Gonorrhoeae
 Proceso inflamatorio principalmente intersticial
inespecífico
Endometritis Crónica
 Asociado a Enfermedad inflamatoria Pélvica
 Posparto
 Postaborto
 D.I.U.
 Endometritis TBC
Pólipo Endometrial
 Se producen alrededor de la menopausia.
 Generalmente son asintomáticos, pero pueden
sangrar.
 En el 20% son múltiples.
 Miden entre 0,5 a 3 cm. de diámetro.
 Se producen por estimulación estrogénica
prolongada y pueden estar asociado a un
Endometrio hiperplásico.
 En forma menos frecuentes se encuentran en un
Endometrio funcionante con cambios cíclicos.
 Rara vez se desarrolla un Adenocarcinoma.
Lesiones neoplásicas del
endometrio
Hiperplasia Endometrial

 Proceso complejo de proliferación


exagerada del Endometrio (estroma y
glándulas), caracterizada por
modificaciones celulares y/o
arquitecturales
Clasificación de las hiperplasias
endometriales
 Simples
 Con atipias
 Sin atipias

 Complejas
 Con atipias
 Sin atipias
HIPERPLASIA SIMPLE (H.S.)
 Proliferación exagerada de todos los componentes
de la mucosa Endometrial, incluyendo glándulas,
estroma y vasos sanguíneos.

 Arquitectura:
 Alargamiento y ramificación tubular de las glándulas.

 Citología:
 Epitelio cilíndrico alto, habitualmente seudoestratificado.
No hay estratificación verdadera.
 Núcleos epiteliales ovoides ligeramente agrandados,
con polaridad conservada y aumento de la actividad
mitótica y estromal.
HIPERPLASIA COMPLEJA (H.C.)

Arquitectura:
 Crecimiento de estructuras glandulares en número y
longitud, sin estroma interpuesto (“bak to bak”)

Proliferación de brotes celulares que emergen de las
paredes de las glándulas

Citología: Rasgos celulares idénticos a HS.


HIPERPLASIA ATÍPICA (H. At.)

 Arquitectura:
 Similar a cualquiera de las anteriormente descritas.

 Citología:
 Epitelio glandular Atípico con:

1. Estratificación verdadera
2. Pérdida de polaridad nuclear
3. Núcleos aumentados de volumen y redondeados con
prominencia irregular de los cromocentros. Nucléolo
habitualmente presente pequeño y redondeado.
4. Frecuente aparición de células claras.
EVOLUCIÓN DE LAS HIPERPLASIAS
ENDOMETRIALES

Tipo de Hiperplasia Pacientes Regresiones Persistencia Progresión a


Nº (%) Nº (%) Carcinoma
Nº (%)
Simple 93 74 (80) 18 (19) 1 (1)

Compleja 29 23 (79) 5 (17) 1 (3)

Simple con atipias 13 9 (69) 3 (23) 1 (8)

Compleja con atipias 35 20 (57) 5 (14) 10 (29)

Kurman RJ y Cols: Cancer 56:403, 1985


Carcinoma endometrial
Carcinoma endometrial
 En países desarrollado es la neoplasia
ginecológica más común, seguido de cáncer de
ovario y de cuello uterino
 En aquellos países en que la prevención del
cáncer cérvicouterino no ha sido tan exitosa el
carcinoma de endometrio ocupa el 2º lugar en
frecuencia.
 El diagnóstico generalmente se efectúa en
mujeres posmenopáusicas entre los 55 y 69
años de edad
Factores de Riesgo de Cáncer Endometrial
Factores de riesgo Riesgo
Obesidad Sobrepeso 3x
10-25 kg 10x
>25 kg
Nuliparidad En comparación con 2x
1 hijo 3x
5 o más hijos
Menopausia tardía Edad 2,4x
>52 años

Múltiples factores de riesgo del cáncer endometrial


Riesgo
Nuliparidad No nulíparas
Peso en el intervalo
15% superior
Menopausia a los
52 años
} 5 más que { Peso en dos tercios
inferior
Menopausia a <49
años
Factores de Riesgo de
Cáncer Endometrial

 Síndrome de Stein-Leventhal: un 37% pueden


desarrollar carcinoma endometrial
 Tumores ováricos: de células granulosas, tecomas
pueden desarrollar hiperplasia endometrial y cáncer
endometrial
 Estrógenos exógenos durante la menopausia
Carcinoma endometrial

2) Mujeres Perimenopáusicas con algún


factor de riesgo

4) Mujeres Posmenopáusicas
Mujeres Perimenopáusicas
 Obesidad, Diabetes, HTA, Infertilidad
 Existe relación con Hiperestrogenismo
 Ciclos Anovulatorios
 Lesión Ovárica productora de Estrógeno
 Mayor síntesis de Estrógeno en mujeres obesas
 Mayor síntesis de Estrógeno a partir de Andrógenos
Suprarrenales
 Generalmente existe Hiperplasia Endometrial asociada
 El tipo Histológico es semejante al Endometrio: Ca.
"Endometrioide"
 Son tumores bien diferenciados o moderadamente
diferenciados
 En un 80% el tumor está limitado al cuerpo uterino.
Mujeres Posmenopáusicas

 El tumor se desarrolla en ausencia de


Hiperestrogenismo y de Hiperplasia Endometrial

 Son tumores más agresivos

 Más frecuente variedades de tipo Ca. Seroso Papilar


Subtipos de Carcinoma Endometrial
Adenocarcinoma 589 (59,6%)

Adenoacantoma 215 (21,7)

Carcinoma adenoescamoso 68 (6,9%)

Carcinoma de células claras 56 (5,7%)

Adenocarcinoma papilar 46 (4,7%)

Carcinoma secretor 15 (1,5%)

Modificado de Christopherson WM y cols.: am J Clin Pathol


77:534,1982
Graduación de
carcinoma endometrial
Se clasifican en grados G1 _ G2 _ G3 de Diferenciación

- Los tumores mejor diferenciados (grado 1)


Presentan brotes epiteliales con varios lúmenes sin estroma entre ellos:
patrón de crecimiento cribiforme con formaciones glandulares
irregulares con patrón de crecimiento infiltrativo.
Las células epiteliales son cilíndricas de citoplasma denso y
estratificación nuclear.

- Moderadamente diferenciados (grado 2)


Estructuras glandulares reconocibles mezclados con laminas sólidas de
células neoplásicas.

- Pobremente Diferenciados (grado 3)


Presenta más del 50% de áreas sólidas y mayor grado de Atipía
nuclear.
Clasificación del carcinoma endometrial
Según la FIGO
Estadio Ia G123 Tumor limitado al endometrio
Ib G 123 Invasión de menos de la mitad del endometrio
Ic G 123 Invasión de más de la mitad del endometrio
IIa G 123 Afectación exclusiva de las glándulas endocervicales
IIb G 123 Invasión del estroma cervical
IIIa G 123 El tumor invade la serosa y/o los anejos y/o la citología
peritoneal es positiva
IIIb G 123 Metástasis vaginales
IIIc G 123 Metástasis en ganglios pélvicos y/o periaórticos
IVa G 123 Invasión tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal
IVb G123 Metástasis a distancia, incluyendo ganglios linfáticos
intrabdominales o inguinales
Histopatología: grado de diferenciación
Los casos de carcinoma del cuerpo uterino deben agruparse según el grado de
diferenciación del adenocarcinoma, como sigue:
G1 = 5% o menos de patrón de crecimiento sólido no escamoso o no modular
G2 = 6 a 50% de patrón de crecimiento sólido no escamoso o no modular
G3 = Más de un 50% de patrón de crecimiento sólido no escamoso o no modular
Aprobado por la FIGO, octubre de 1988, Rio de Janeiro.
Carcinoma endometrial
Macroscopía
 Útero abombado-globoso
 Cavidad Endometrial de aspecto mamelonado irregular
granuloso focal o de gran extensión
 Poco frecuente variedades pediculadas o sésiles
 Tejido tumoral es blanquecino, con focos hemorrágicos.

Histología
 75% son de tipo Endometrioide (en un 25% focos de Ca.
Escamoso)
 25% variantes - Seroso Papilar
- Mucinoso
- Ca. de células claras
- Ca. Escamoso
FACTORES PRONOSTICOS EN EL ADENOCARCINOMA
ENDOMETRIAL
1. Estadio de la enfermedad: sistema FIGO
2. Tipos histológicos
3. Grado microscópico de diferenciación
4. Nivel de infiltración en el miometrio
5. Extensión cervical
6. Dependencia de estrógenos
7. Invasión de vasos linfáticos
8. Receptores de estrógenos
9. Expresión de P53
10. Tumores aneuploides
11. Estudios de proliferación celular
Tumores del estroma endometrial

Nódulo del Estroma:


 Lesión benigna, bien delimitada en el Miometrio con crecimiento expansivo
 Proliferación celular semejante al Estroma Endometrial con escasas mitosis, sin
atipias
Sarcoma del Estroma de Bajo Grado
 Proliferación celular mal delimitada
 Permeación vascular linfática
 Se observan <10 mitosis en recuento de 20 campos con aumento 40X
 50% de recidivas
 15% Fallecen por Metástasis
Sarcoma del Estroma de Alto Grado
Se observa tumor polipoideo en fondo uterino que infiltra Miometrio.
 De crecimiento infiltrativo
 Alto índice mitótico >10 mitosis por 20 campos de 40X
 Proliferación celular con alto pleomorfismo y mitosis atípicas
 Infiltración vascular
 Sobrevida a los 5 años de un 50%
Patología del Miometrio
Patología del miometrio
 Lesiones no neoplásicas
 Adenomiosis

Fibromatosis uterina

 Lesiones neoplásicas
 Tumores benignos
• Leiomioma Uterino (fibromas)
• Adenomioma uterino

Tumores malignos
• Sarcomas uterinos
Leiomioma uterino
 Se originan en el músculo liso
 Se encuentra hasta en un 30% de Histerectomías
 Miden de mm. hasta 20-30 cm.
 Intramurales; Submucosos; Subserosos
 Sésiles o pediculados en ubicación Submucosa o
Subserosa
 Submucosos pueden prolapsarse a través del
cuello Uterino
 La proyección de una lesión Subserosa entre las
hojas del ligamento ancho constituye un Mioma
intraligamentoso.
Leiomioma uterino
 Macroscopía
 Lesiones nodulares firmes
 Superficie de corte blanca con trabeculaciones en
forma de espiral
 Bien delimitados-no encapsulados

 Microscopía
 Haces de células de músculo liso dispuestas en
patrón entrelazado
 Células uniformes en tamaño y forma con núcleo
ovalado con escasas figuras Mitóticas
Leiomioma uterino
 Pueden sufrir cambios secundarios:
 Degeneración Hialina
 Degeneración Quística
 Calcificación
 Degeneración Roja

 Formas Especiales de Leiomiomas Uterinos



Leiomioma Celular

Leiomioma Atípico

 Leiomiomatosis Difusa
Adenomiosis uterina
 Se define como la presencia de glándulas y
estroma Endometriales en el Miometrio (a
una distancia de más de 3 mms. de la
interfase Endometrio- Miometrio).

 Frecuencia de 15-20% de todas las


Histerectomías
 Coexisten con Leiomiomas 30-50%
 Produce un crecimiento difuso Uterino
Adenomiosis uterina
Macroscopía
 El Miometrio se encuentra de un espesor aumentado;
especialmente en su pared posterior.
 Superficie de corte tiene un patrón abigarrado con
pequeños quistes y pequeños focos hemorrágicos.

Microscopía
 Existen nidos irregulares de estroma Endometrial, algunos
con glándulas Endometriales.
 Las glándulas presentan Epitelio proliferativo, menos
frecuente con actividad secretora.
 Puede existir Proliferación Endometrial: Hiperplasia.
 Transformación maligna es muy infrecuente
Tumores malignos del miometrio
Sarcoma de Útero
CLASIFICACION DE LOS SARCOMAS DEL UTERO
SEGUN EL GYNECOGIC ONCOLOGY GROUP
Leiomiosarcomas
Sarcomas del estroma endometrial
Sarcomas de Müller homólogos mixtos (carcinosarcomas)
Sarcomas de Müller heterólogos mixtos (sarcoma mesodérmico
mixto)
Otros sarcomas del útero

La incidencia del sarcoma de útero es de 1,7 por 100.000 mujeres


de 20 o más años
La edad de presentación de los leiomiosarcomas es alrrededor de
los 50 años y de los sarcomas Mülleriano mixtos y del estroma
endometrial es alrrededor de los 60 años
Sarcoma de Útero
 En un estudio del Gynecologic Oncology
Group demostró que el sarcoma más
frecuente uterino corresponde al TMMM
 De 447 sarcomas estudiados
 165 TMMM homólogos (36.91%)
 134 TMMM heterólogos (29.97%)
 57 LMS (12.75%)
 91 Otros (20.35%)
LEIOMIOSARCOMA
 Su incidencia máxima está entre los 40 y 60 años
 50% dan metástasis: Pulmón, Esqueleto, cerebro
 Sobrevida a los 5 años =40% en Tumores bien diferenciados
 Sobrevida 10% a los 5 años en Tu. anaplásicos
 Su frecuencia en relación a Leiomiomas 1:800

Macroscopía
- Lesiones: - Blandas, grisáceos, amarillentas
- De bordes irregulares
- Frecuentemente solitarios (50 - 75%)
- Focos hemorrágicos y necróticos
- Crecimiento infiltrativo
- Crecimiento como masas polipoideas
Microscopía
 Lesiones bien diferenciadas
 Diagnostico diferencial con Leiomiomas
 Se valora:
 Atipía nuclear
 Recuento mitótico
 Celularidad
 Tumores que presenten:
 Hipercelularidad
 Con Atipía nuclear
 Recuento mitótico ³5 mitosis en 10 campos de 40X
 Se consideran Leiomiosarcomas.
Comparación macroscópica entre
Leiomioma Leiomiosarcoma
Usualmente múltiple Frecuentemente solitario
(50-75%)
Tamaño variable de grandes, generalmente
3-5 cm >10 cm
Superficie de corte firme blandos, aspecto de
carne de pescado
Blanquecinos Amarillo parduzco
Focos de hemorragia y Focos de hemorragia y
necrosis infrecuente necrosis frecuente
TUMOR MILLERIANO MIXTO MALIGNO
 Se desarrollan en mujeres Posmenopáusicas
 Se manifiestan por hemorragia vaginal
 En % existe antecedentes de Radioterapia previa
 Se desarrollan a partir de células primitivas Totí potenciales
 Formado por componente:

A) Epitelial Maligno B) Estromal Maligno


Endometrioide HOMOLOGO HETEROLOGO

Seroso papilar Sarcoma del Estroma
Rabdomiosarcoma

De células claras Endometrial
Condrosarcoma
Leiomiosarcoma Osteosarcoma
Liposarcoma
Macroscopía
 Son tumores voluminosos - polipoides - blandos - encefaloideos
 Pueden protruir por vagina
 Sufren extensa necrosis tumoral
Microscopía
 Consisten en un Adenocarcinoma mezclado con un estroma
sarcomatoso.
 A veces ambos componentes, Epitelial y mesenquimático pueden estar
separados
Pronóstico
 Cuando tienen componente Estromal Maligno de tipo Heterólogo o el
Adenocarcinoma es de tipo Seroso-papilar son de peor pronóstico.

 Sobrevida a los 5 años es de un 25%


Sarcoma uterino: incidencia de metástasis de ganglios
linfáticos

Ganglios positivos

TMM-HO 24/153 (16%)


TMM-HE 26/129 (20%)
LMS 2/53 (4%)
Tipo de sarcoma y supervivencia

Supervivencia media (meses)


TMM-HO 62,6
TMM-HE 22,7
LMS 20,6