(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO - ANEXO "D" LEY N 29090 AUTOLIQUIDACIN

Municipalidad de: N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. TIPO DE TRMITE
LICENCIA DE HABILITACIN URBANA LICENCIA DE EDIFICACIN LICENCIA TEMPORAL

A C

APROBACIN AUTOMTICA APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE PROYECTOS POR

APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE COMISIONES TCNICAS

Revisores Urbanos Comisin Tcnica

1. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

Persona Natural

Persona Jurdica

Apellido Paterno DNI / CE Domicilio Departamento

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote

Apellido Materno

Nombres

Provincia
Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje

Distrito
N Int.

2. UBICACIN DEL TERRENO:

Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote

Provincia
Av / Jr. / Calle / Pasaje Da Mes

Distrito

Int. Ao

4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA:

TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO

(Cuando exista ms de un tipo de obra, marcar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificacin nueva o ampliacin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado. Tipo de Obra EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICIN VALOR TOTAL (S/.) Und m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 rea Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)

(No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (no corresponde)

(No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (no corresponde)

FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS:

DESCRIPCIN
LICENCIA DE EDIFICACIN CONTROL DE OBRAS MULTA - CONSTRUCCIN S/LIC. (2)

PORCENTAJE VALOR (S/.) APLICABLE U.I.T. por M2. vendible

MONTO (S/.) DE OBRA

% % 10 % % %

(No aplicable) (No aplicable) (No aplicable) (No aplicable) (No aplicable)

HABILITACIN URBANA (primeras 10 Ha.) HABILITACIN URBANA (resto de Ha.)

PAGO TOTAL (S/.)

(2) Slo hasta el 31 de diciembre del 2008 segn art. 30 de la Ley N 27090 U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria

6. DECLARACIN Y FIRMAS:

DA

MES

AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad. Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Fecha:

Firma

7. OBSERVACIONES:

8. CONSTANCIA DE PAGO:
Tesorera
DA MES AO

N DE RECIBO

: :
Firma y Sello

MONTO (S/.)