Planilla de Inscripcin para Carreras y Mdulos

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Estudios Integrales de Cine y Televisin

INICIO, FECHA ESTIMADA: ___________ PROMOCIN No._______________ REINCORPORACIN. INSCRIPCIN INICIAL EN LA PROMOCIN No._______ Identificacin
Apellidos Nombres Cdula de identidad Lugar de nacimiento Estado civil Telf. Hab. Direccin de habitacin E-mail

Fecha de nacimiento Nacionalidad Fax Trabaja Si

Edad Cel. No

Datos acadmicos
Nivel Primaria Secundaria Superior Postgrado Otros Idiomas Habla Lee Escribe Espaol Ingls Francs Otros: Institucin Lugar Ultimo ao cursado Ttulo

Datos profesionales (Si trabaja)

Empresa Ocupacin/cargo Direccin Telfonos Fax Sueldo: E-mail

Indique talleres u otros estudios cursados, relacionados con lo audiovisual:

Curso/Taller Institucin Duracin Nombre del Docente

ESCINETV. Escuela de Cine y Televisin. Ed. Cmara de Comercio. Piso 4. Av. Andrs Eloy Blanco. Caracas 1050 Tel. (+58212) 578 2361 - 576 2393 - escinetv@escinetv.org.ve - www.escinetv.org.ve

Producciones en las que ha participado

Largometraje Cortometraje Mediometraje Prog. de TV Videos Otros Cules deportes prctica Solo Msica Artes Plsticas Talleres Arte dramtico literarios Fotografa Indique Indique Indique Indique Indique En equipo o grupo Cargo Cargo Cargo Cargo Cargo Cargo

Otros intereses y actividades que desarrolla

Datos socioeconmicos
Vive con sus padres Es dependiente econmicamente Especifique cules Tiene vehculo propio Si No Medios de transporte que utiliza Si Familiares No Tiene problemas de vivienda Independiente Si No

Datos del representante

Nombre Empresa donde trabaja Cargo que ocupa Horarios disponibles Maana: 09:00 - 12:15 Tarde: 02:00 - 05:15 Noche: 05:30 - 08:30 Sbados: 09:00 - 06:00 Forma de pago Recursos propios Si No Requiere ayuda econmica Si No Lunes Martes Mircoles Profesin Sueldo Jueves Viernes Sbado

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ESCINETV. Escuela de Cine y Televisin. Ed. Cmara de Comercio. Piso 4. Av. Andrs Eloy Blanco. Caracas 1050 Tel. (+58212) 578 2361 - 576 2393 - escinetv@escinetv.org.ve - www.escinetv.org.ve

Presentar la Planilla en Administracin y luego seleccionar las asignaturas en Coordinacin

Firma _____________________ Fecha ____/____/___________

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