Nama Usia Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Status Agama Suku Bangsa Pekerjaan Alamat

: Ny. P : 54 tahun : Perempuan : SD : Menikah : Islam : Jawa : Petani : Krajan Rt.01 Rw.02 Pituruh Purworejo

Sumber Anamnesis Keluhan Utama

Nyeri kepala.

Dilakukan autoanamnesis pada Ny.P pada tanggal 13 Maret 2013

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pada bulan Agustus 2006, pasien mengeluh nyeri kepala, badan pegal-pegal, perut terasa nyeri tanpa sebab. Pada saat itu pasien merasa sedih karena suami pasien meninggal karena sakit. Sejak saat itu apabila teringat suami yang sudah meninggal, pasien selalu mengeluh pusing dan kadang diikuti dengan nyeri perut dan lemas.

Pada bulan Desember 2012,pasien baru pulang dari rumah anaknya yang tinggal dijakarta kemudian 2 hari setelah pulang, pasien mengeluh kepala pusing, mual, muntah dan dada terasa nyeri, badan terasa lemes, pasien merasa cemas jika gejala yang dirasakan adalah masalah yang serius dan takut bernasib sama dengan kakak kandungnya yaitu meninggal mendadak karena serangan jantung. kemudian pasien berobat ke puskesmas pituruh. Dokter puskesmas menyatakan bahwa pasien tidak mengalami gangguan apa-apa hanya kecapean dan diberi obat, kemudian selang 4 hari menkonsumsi obat tersebut, pasien merasa keluhanya tidak berkurang dan tidak puas dengan hasil pengobatan dari puskesmas.
Pada bulan desember 2012 minggu berikutnya pasien berobat ke klinik dokter umum yang ada di wilayah tersebut dengan keluhan yang sama. Kemudian diberi obat untuk 3 hari dan disarankan untuk kontrol lagi bila obat habis. Setelah obat habis, pasien masih merasa belum puas karena keluhan tersebut belum sembuh,

Masih dalam bulan yang sama di minggu terakhir, pasien mencoba ke dokter yang lainnya untuk berobat kembali. Setelah mendapat obat, pasien juga belum merasa keluhanya telah teratasi dengan baik. Pada akhirnya pasien sudah lelah berpindah pindah dokter untuk berobat, kemudian pada bulan januari 2013 anak pertama pasien yang ada dijakarta menyarankan agar pasien untuk sementara tinggal dijakarta untuk beberapa minggu bersama anaknya tersebut sambil mencari tempat untuk berobat yang cocok. Selang beberapa hari tinggal bersama anaknya dijakarta, pasien merasa keluhanya sudah berkurang dan merasa tidak perlu berobat lagi ke dokter. Pasien merasa lebih nyaman tinggal bersama anak pertamanya karena pasien merasa lebih diperhatikan. Setelah 2 minggu tinggal bersama anaknya tersebut, pasien memutuskan untuk kembali kerumahnya yang berada di pituruh purworejo.

Pada bulan maret 2013 pasien mengeluh kepala pusing, mual, muntah dan dada terasa nyeri, badan terasa lemes dan tidak nafsu makan. Kemudian oleh anak keduanya yang tinggal satu rumah dibawa ke puskesmas pituruh untuk berobat, dokter puskesmas menyarankan untuk mondok untuk sementara waktu. Setelah 3 hari mondok dan belum ada perubahan, kemudian pasien dirujuk ke RSUD Saras Husada purworejo. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter spesialis penyakit dalam dan pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil yang normal.kemudian dokter Sp.PD konsul ke dokter Sp.KJ untuk diberikan penatalaksanaan yang sesuai. Pasien kemudian mendapatkan terapi dari dokter Sp.KJ. Setelah meminum obat dari dokter Sp.KJ, kondisi pasien menjadi lebih baik.

Pasien merupakan anak kedua dari 5 bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan. Anggota keluarga memberikan dukungan sosial bagi pasien. Kakak pasien meninggal dunia pada tahun 2002 karena serangan jantung. Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan saudara-saudara kandung pasien. Pola asuh yang didapatkan pasien sejak kecil adalah demokratis. Pasien merasa kasih sayang dari kedua orang tuanya tidak berbeda. Sejak kecil hingga dewasa pasien tinggal bersama kedua orang tua dan keempat saudara kandungnya. Tingkat sosial ekonomi keluarga pas-pasan.

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien dilahirkan saat umur kehamilan sekitar 9 bulan, lahir dibantu oleh dukun dan tidak ada kelainan. Pasien merupakan anak yang dikehendaki. Selama kehamilan ibu pasien tidak ada masalah.

Usia 0-3 tahun (Masa Kanak Awal)

Kebiasaan makan
Kesehatan

: kebiasaan makan dan pemberian ASI pada pasien tidak dapat digali. : pasien tidak ingat persis, hanya saja pasien mengaku tidak pernah sakit yang berat.

Usia 3-11 tahun (Masa Kanak Pertengahan) Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya dan 4 saudara kandungnya. Tidak ada perbedaan perlakuan oleh kedua orang tuanya kepada anak-anaknya. Pasien bersosialisasi baik dengan tetangga di sekitar rumah dan tidak pernah terlibat masalah ataupun konflik. Masa Kanak Akhir (Pubertas Remaja) Setelah lulus SD, pasien tidak melanjutkan ke jenjang SMP dikarenakan keterbatasan biaya. Kegiatan kesehariannya diisi dengan membantu pekerjaan rumah dan kadang membantu ayah di sawah. Pergaulan dengan teman sebaya tidak ada masalah. Hanya saja pasien tidak mudah menceritakan sesuatu yang menjadi permasalahanya kepada orang lain dan dipendam dalam hati.

Dewasa

Riwayat Pendidikan
Pasien mulai masuk SD pada umur 7 tahun. Prestasi di sekolah baik tetapi tidak terlalu menonjol. Setelah tamat SD pasien tidak melanjutkan pendidikan ke SMP karena keterbatasan biaya dan selain itu, pasien ingin membantu pekerjaan orang tua.

Riwayat Pekerjaan
Semenjak lulus SD, pasien hanya membantu orangtua menyelesaikan pekerjaan rumah dan kadang membantu pekerjaan di sawah .

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah semenjak tahun 1978. Pasien mengenal suami pasien karena tinggal dalam satu dusun, lalu memutuskan untuk menikah. Pernikahan didasarkan atas rasa suka sama suka tanpa ada paksaan.

Aktivitas Keagamaan

Pasien sholat 5 waktu sesuai dengan aktivitas keagamaan di keluarganya. Pasien juga sering mengikuti kegiatan pengajian dimasjid setempat. Keluarga merupakan penganut agama Islam.

Aktivitas sosial Pasien selama ini berhubungan baik dengan lingkungan sosialnya. Pasien terkadang merasa iri dengan tetangga karena merasa kondisi perekonomian merasa kurang, tetapi hanya dipendam dalam hati oleh pasien. Pasien tidak pernah memiliki konflik atau permasalahan dengan tetangga sekitar. Pasien juga merasa tidak ada ketakutan dengan orang lain. Apabila pasien merasa sedang banyak pikiran dan muncul rasa pusing, pasien tidak mengikuti kegiatan dimasyarakat yang berhubungan dengan keagamaan seperti pengajian rutin seminggu sekali

Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama anak keduanya beserta menantunya dan 1 orang cucunya, pasien merasa kondisinya saat ini sudah ada perubahan kearah lebih baik. Anak pertama pasien untuk sementara meninggalkan pekerjaanya dijakarta untuk memberikan support dan perhatian lebih kepada pasien. Demikian juga anak kedua pasien yang tinggal satu rumah selalu mendukung ibunya agar lebih tenang. Pasien merasa bentuk kepedulian anakanaknya membuat beban hidupnya semakin berkurang. Pasien merasa akhir-akhir ini kangen dengan anak pertamanya sehingga berharap bahwa anak pertamanya tersebut untuk sementara waktu tinggal dirumah. Pekerjaan anak pertama adalah sebagai buruh di pabrik garmen dengan penghasilan cukup dan kadang jika ada uang lebih, biasanya transfer uang untuk pasien, anak kedua pasien yang tinggal satu rumah bekerja sebagai petani.

Pasien bernama Ny. P, umur 54 tahun berjenis kelamin wanita, sudah menikah, pekerjaan petani, pada hari rabu tanggal 6 maret 2013 pasien datang ke RSUD Saras Husada dirujuk oleh puskesmas pituruh karena setelah 3 hari diopnam, pasien belum merasa ada perubahan. Pada tahun 2006 suami pasien meninggal dunia karena sakit dan kemudian pasien merasa kehilangan dan apabila teringat suaminya, pasien merasa lemas, pusing dan mengeluh tidak nyaman diperut. Pada tahun 2012 akhir pasien merasa muncul gejala seperti pusing, mual, muntah, lemas, tidak nafsu makan dan nyeri dada. Keluhan muncul sepulang dari berkunjung kerumah anak pertamanya di jakarta. Pasien merasa kangen dengan anak pertamanya tersebut karena pasien seperti menemukan kenyamanan dan ada perhatian lebih dari anak pertamanya tersebut. Sedangkan setelah pulang pasien seperti kehilangan hal tersebut. Pada tahun 2013 untuk membuktikan sakitnya tersebut, pasien berobat ke berbagai dokter sampai diopnam di puskesmas 1 x kemudian dirujuk ke RSUD.

FISIK DIAGNOSTIK
KEADAAN UMUM : baik KESADARAN : cukup, compos mentis, E4 V5 M6 TANDA VITAL
Tensi Nadi cukup Pernafasan Suhu : 150/90 mmHg : 88x/menit, teraba kuat, regular, isian
: 18x/menit, tipe bronkovesikuler : afebris

SUBYEKTIF : pasien mengeluh pusing diseluruh kepala, mual, muntah, perut terasa tidak nyaman, badan lemas, nafsu makan berkurang, dan dada terasa nyeri.

7 Maret 2013 saat mondok (Lab & EKG)

WBC : 8.97 103/ul RBC : 4.23 106/ul HGB : 13.6 gr/dl HCT : 41.2 % PLT : 262 103/ul GDS : 123 g/dl Cholesterol :135 Trigliserid :116 Ureum :15 Kreatinin :0,92 mg/dl (Normal) (Normal) (Normal) (Normal) (Normal) (Normal) mg/dl mg /dl mg/dl (N: 10-50) (N: 0,6-1.2)

EKG : Normo Sinus Ritme (HR 89x/m)

Pasien menunjukkan adanya sikap dan tingkah laku yang normooaktif dan kooperatif. Tidak terdapat gangguan pada orientasi, bentuk pikir, afek, roman muka. Dari pemeriksaan status mental didapatkan secara subyektif adanya keluhan nyeri kepala, mual, muntah, perut terasa tidak nyaman, lemas, tidak nafsu makan, dada terasa nyeri. Didapatkan hubungan jiwa yang mudah, tidak ada gangguan isi pikir dan tidak ada gangguan persepsi.

Dari pemeriksaan status mental yang telah dilakukan, ditemukan sindroma patologis berupa sindroma somatik. Ditemukan adanya berbagai macam keluhan gejala fisik, mual, muntah, pusing, nyeri dada, perut tidak nyaman, badan lemas, dan tidak nafsu makan tanpa adanya kelainan fisik yang ditemukan dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, yang berlangsung selama lebih dari 2 tahun.

F 45.0 Gangguan Somatisasi F 45.2 Gangguan Hipokondrik F 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh

F 45.0 Gangguan Somatisasi

F 45.2 Gangguan Hipokondrik

F 41.1 Gangguan Ansietas Menyeluruh

Aksis Aksis Aksis Aksis

1 2 3 4

Aksis 5

: F 45.0 Gangguan Somatisasi : Kepribadian Introvert (Tertutup) : Hipertensi : Pasien merasa sedih kehilangan sosok suami, Pasien terkadang merasa iri dengan tetangga karena merasa kondisi perekonomian merasa kurang, tetapi hanya dipendam dalam hati oleh pasien. Pasien merasa kangen dengan anak pertamanya yang bekerja dijakarta. : GAF 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum baik.

Psikofarmaka - Clobazam tab 10 mg, 2 x 10 mg - Maprotiline tab 25 mg, 2 x 25 mg Psikoterapi - Terapi perilaku kognitif (CBT, Cognitive Behavior Therapy) Untuk mengurangi pemikiran atau sifat pesimis pada pasien. Teknik behavioral, terapis bekerja secara lebih langsung dengan pasien gangguan somatisasi, membantu orang tersebut belajar dalam menangani stress atau kecemasan dengan cara yang lebih adaptif. Psikoterapi suportif :

Ventilasi Konseling