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Problemas Medicos en Embarazo

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PROBLEMAS MEDICOS EN EL EMBARAZO

VISION CLINICA DEL EMBARAZO

Adquirir herramientas para el diagnóstico y tratamiento de problemas médicos no obstétricos en la mujer embarazada.

OBJETIVO

CONTENIDOS
 


Hipertensión arterial en el embarazo. Diabetes gestacional. Prurito en el embarazo. Náuseas y vómitos en el embarazo.

CASO 1

Paciente de 18 años, cursando la semana 24 de embarazo, hasta el momento sin complicaciones, derivada por su obstetra por cifras de presión de 140/100 en varios registros desde hace 1 semana. En el examen físico tiene TA 150/100, edemas perimaleolares 2-6 simétricos, el resto del examen físico es normal. No tiene nauseas y vómitos.

¿QUÉ CONDUCTA ADOPTA? Diagnóstica Terapéutica .

HTA gestacional: no hay daño sistémico. síntomas neurológicos y cardiovasculares. . Debemos pedir laboratorio: •Hemograma con plaquetas y frotis.DISTINGUIR ENTRE PREECLAMPSIA E HTA GESTACIONAL    Preeclampsia tiene daño endotelial con: alteración renal y hepática. •Proteinuria de 24 hs. •Hepatograma. consumo de plaquetas y hemólisis. •Creatinina. ácido úrico. LDH.

  La paciente no tiene signos ni síntomas neurológicos.1 mg/dl.000/mm3. Hb normal sin signos de hemólisis en el frotis. LDH normal.2 mg/dl. . Pedimos laboratorio y trae los siguientes resultados:         Plaquetas = 110. Proteinuria 24hs = 500 mg/24 hs. BT = 2. Creatinina = 1. TGP = 65 UI/l. Úrico = 5. cardiovasculares ni abdominales.6 mg/dl. Ac. TGO = 70 UI/l.

. Debemos evaluar si podemos tratarla en forma ambulatoria o requiere internación.La paciente presenta criterios diagnósticos de preeclampsia.

náuseas y vómitos. Cardiovascular: TA > 160/100 mmHg. Consumo de plaquetas < 100. transaminasas X 2. Hemólisis microangiopática: esquistocitos. Falla renal: oliguria < 500 ml/d.000/mm3.CRITERIOS DE GRAVEDAD E INTERNACIÓN EN PREECLAMPSIA        SNC: alteraciones visuales. alteraciones en el flujo. Hepatopatía: dolor hipocondrio derecho. proteinuria > 5g/24 hs. cefalea intensa. convulsiones. Insuficiencia placentaria: retardo CIU. .

 Nuestra paciente no presenta criterios de internación.  . Debemos iniciar tratamiento ambulatorio para preeclampsia.

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PREECLAMPSIA   Evitar la restricción de Na o el uso de diuréticos. la droga de elección es enalapril.  Nifedipina: 30 a 90 mg/d única dosis (liberación sostenida). Iniciar antihipertensivos cuando la TA es mayor de 160/110 mmHg:  Droga de elección: metildopa 2-4 g/d en 4 tomas. .  En el puerperio.  Labetalol: 100 mg c/12 hs.

¿Cómo realizar el control y seguimiento de esta paciente? .

SEGUIMIENTO AMBULATORIO DE PREECLAMPSIA     Evaluar la vitalidad y el crecimiento fetal por medio de monitoreo y ecodoppler. Control de la TA. Estimular la maduración pulmonar si tiene < 35 sem y se prevé el parto en la semana. . usando betametasona dos dosis de 3 mg IM separadas c/12 hs. Repetir laboratorio semanalmente.

 ¿Cuándo debemos sugerir la finalización del embarazo? ¿Cuál es la vía indicada?  .

Edema de pulmón. Esperar a la semana 38 si la paciente se mantiene estable. Alteraciones graves del flujo utero placentario. .000/mm3. Fallo renal o hepático.FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO La vía más segura es parto vaginal con anestesia epidural. Sufrimiento fetal. Desprendimiento normoplacentario.         Causas fetales Retardo de crecimiento intrauterino. Plaquetas < de 70. Causas maternas Convulsiones.

 ¿Debió haberse hecho screening de preeclampsia en esta paciente? ¿Cómo?  .

SCREENING DE PREECLAMPSIA  El rastreo indicado es realizar el control de la presión arterial en todas las mujeres embarazadas en todas las consultas.  . la presurometría y doppler precoz tienen baja S y VPP. Las maniobras de provocación no tienen valor.

¿Debió haberse hecho profilaxis de preeclampsia en esta paciente?

ASPIRINA Y PREECLAMPSIA CONTROVERSIAS
  

Metaanálisis 1991: RR = 0.39 (0.2-0.5)
Sibai 1993: RR = 0.7 (0.6-1.0). CLASP 1994: preeclampsia en AAS vs placebo = 6.7% vs 7.6% (diferencia no significativa). Metaanálisis 2001: 15% de reducción con AAS (NNT = 100). Cochrane 2003: RR = 0.9 (0.7-1.0).

ASPIRINA EN PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA

No hay estudios que avalen el uso de rutina y no es recomendada.
Puede usarse AAS bajas dosis (60-75 mg/d) en pacientes de alto riesgo, con control obstétrico y suspenderla 7 días antes del parto.

Diabetes.     Embarazo gemelar BMI > 30. Sindrome antifosfolipídico. IRC.FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA        Nuliparidad. Historia Familiar. Otras alteraciones de la coagulación. HTA previa. . Edad > 40 años. Presencia del gen de la Angiotensina T235.

aunque los estudios son controvertidos.  . Debe indicarse a toda mujer embarazada un aporte de calcio dietario de 1500 mg/d.CALCIO EN PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA  El suplemento de calcio podría ser útil en pacientes con dieta pobre en calcio.

Belizán Am J Clin Nutr 2000. Faltan estudios para dilucidar la eficacia.81-0.62).49 (0.99).38-0. En mujeres con dieta rica en Ca mostró un RR= 0. El agregado de Ca en mujeres con dieta pobre mostró un RR= 0.CALCIO EN PROFILAXIS DE PREECLAMPSIA CONCLUSIONES     Los resultados de diversos estudios son contradictorios entre sí.90 (0.71(S5):1375S-9 .

No hay visceromegalias ni otros hallazgos al examen físico.CASO 2    Paciente de 28 años. Tuvo un embarazo anterior normal. cursando la semana 32 de su segundo embarazo. . En el examen físico sólo presenta escoriaciones por rascado en tronco y abdomen. La presión arterial es normal. derivada por el dermatólogo por prurito intratable.

 .  Terapéutica. ¿Qué conducta se plantea con una paciente embarazada con prurito? Diagnóstica.

Prurigo gestacional. Hepatitis virales o tóxicas. Litiasis biliar. Colestasis gravídica. Penfigoide.         . Hepatopatías autoinmunes.PRURITO EN EL EMBARAZO  PATOLOGÍAS DERMATOLÓGICAS   HEPATOPATÍAS  Erupción polimórfica (PUPPP). Foliculitis gestacional. Hígado graso agudo del embarazo. Psoriasis pustular.

. Examen físico para evaluar distribución y morfología de las lesiones. Estudios de función hepática ante sospecha de colestasis. obstétrica y de la enfermedad actual. Biopsia de piel si el diagnóstico no es claro o para confirmar penfigoide. familiar.DERMATOSIS EN EL EMBARAZO     Historia médica.

Debemos solicitar pruebas de laboratorio y una imagen hepatobiliar.  . debemos descartar hepatopatías del embarazo. Ante una paciente embarazada con prurito sin lesiones primarias.

QUICK. TGP = 400. albúmina y colesterol normales.1 mg/dl.LOS ESTUDIOS DE LA PACIENTE MUESTRAN:      TGO = 550. Ecografía hepatobiliar normal. Serologías virales y autoAc negativos. . FAL = 400 UI/l. BT = 3. GGT = 20.

 La paciente presenta un patrón de colestasis y se descartaron hepatitis virales y autoinmunes. litiasis biliar y lesiones focales del hígado. .  Debemos diferenciar entre las patologías que producen colestasis en el embarazo.

Colestasis en el segundo trimestre. litiasis. En cualquier momento. neoplasia. Hígado graso y sme. . Hiperemesis gravídica en primer trimestre.HEPATOPATÍA EN EL EMBARAZO      La edad gestacional guía el diag diferencial. HELLP en el tercer trimestre. considerar hepatitis viral o tóxica.

 Hemograma normal. CID. HIGADO GRASO  Trans 100 a +1000. HEPATOPATÍA EN EL EMBARAZO .  Falla hepática con alteración del QUICK. mitad y puerperio COLESTASIS  Trans 100-1000.  Ac biliares x10-100.  FAL x 4.Se presentan en 2a. ↓ Plaq.  Mal pronóstico fetal: pretérmino.  ↑ GB.  BT no > 6.  BT muy alta.  GGT casi normal.  Alta mortalidad maternofetal. liquido meconial.  ↑ de GGT. 5NT y FAL acordes. feto muerto.

¿Qué tratamiento indica?  . El cuadro clínico y de laboratorio es compatible con colestasis del embarazo.

sin efectos adversos en la madre ni el feto. ursodesoxicólico: aumenta el flujo biliar. Parto temprano. Mejora el prurito y las alteraciones bioquímicas. Si la colestasis y/o el prurito son severos.TRATAMIENTO DE COLESTASIS GRAVÍDICA     Ac. a las 38 semanas. 300 mg c/8 hs. considerar el parto a las 36 semanas o cuando se haya alcanzado madurez fetal. .

CASO 3     Paciente de 29 años. La paciente tenía un BMI de 28 previo al embarazo. con un RN vivo por cesárea. cursando la 15 semana de su segundo embarazo.700kg. el examen físico es normal. que pesó 3. La presión arterial es normal. . la glucemia en ayunas es de 100 mg%. Tuvo un primer embarazo normal. Refiere antecedentes familiares de DBT tipo 2 (madre).

   ¿Por qué deberíamos hacer screening de diabetes gestacional? ¿Tiene esta paciente riesgo de diabetes gestacional? ¿Cuándo debe hacerse screening de DBT gestacional? .

Riesgo de diabetes posterior en la madre. Complicaciones neonatales (hipoglucemia. Mayor incidencia de cesáreas. hiperbilirrubinemia). COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL . Polihidramnios. Trauma fetal. Aumento de la mortalidad perinatal.         Preeclampsia. Riesgo de obesidad y diabetes en el hijo. Macrosomía fetal.

Hijo previo con peso > 4. Edad > de 25 años. Antecedentes de intolerancia a los H de C. Muerte perinatal o malformación inexplicada.FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES GESTACIONAL          Historia familiar de DBT Peso previo ≥ 110% del ideal.1 Kg. .1 Kg. Antecedentes de poliquistosis ovárica. Peso de la madre al nacer > 4. Origen étnico con riesgo aumentado.

RECOMENDACIONES DE SCREENING DE DBT GESTACIONAL  Controversia  Secreening a las mujeres de alto riesgo (AGOD.  UPTFS “No hay evidencia que el diagnóstico y tratamiento de la DBT gestacional reduzca en forma significativa los eventos adversos para la salud de la madre o el niño.” Recomendación I . ADA)  Screening universal (por riesgo étnico).

 ¿El valor de glucemia que tiene la paciente descarta diabetes gestacional o debe indicar algún otro estudio? .

Prueba de sobrecarga oral con 50g de glucosa: una glucemia a la hora <140 mg% descarta diabetes gestacional. se debe hacer PTOG. Si es > ó = 140 mg%.SCREENING DE DBT GESTACIONAL     Se hace a las 24-28 sem ó antes si hay alto riesgo. Cualquier glucemia al azar > 200 o glucemia en ayunas > 126 requiere PTOG. .

decidimos pedir carga oral de glucosa y obtenemos una glucemia > 140 mg/dl. Dado que nuestra paciente presenta antecedentes familiares de DBT. tiene más de 25 años y tiene un BMI elevado previo al embarazo. ¿Qué debemos hacer?  .

 Glu a la 1 hora >180 mg%. Se hace diagnóstico de DBT gestacional con 2 ó más de los siguientes:  Glu ayunas > 95 mg%.  Glu a las 2 horas > 155 mg.  Glu a las 3 horas > 140 mg%. .DIAGNÓSTICO DE DBT GESTACIONAL CON PTOG   PTOG con 100 g de glucosa.

¿Qué tratamiento le indicamos a la paciente?  . La PTOG finalmente hace diagnóstico de diabetes gestacional.

.TRATAMIENTO INICIAL DE DIABETES GESTACIONAL  DIETA:  35 cal/kg de peso teórico/día: ·60% de Hidratos de Carbono ·15% de Proteínas ·25% de Lípidos En las mujeres obesas 1600-1800 calorías/día.

¿Cómo debemos controlar a la paciente? .

. Glucemia postprandial < 120 mg/dl.CONTROL DE DIABETES GESTACIONAL   Automonitoreo con tira reactiva.  La dieta también se debe recomendar a embarazadas con valores altos de glucemia aunque no cumplan los criterios de diabetes gestacional. El objetivo es mantener:   Glucemia en ayunas < 90 mg/dl.

¿Cuándo se inicia tratamiento farmacológico? ¿Cuál es la droga de elección y esquemas de tratamiento? .

.15 U/kg de peso si está alta la glucemia preprandial y/o • Insulina regular antes de las comidas si está alta la glucemia postprandial. Hay algunos estudios en marcha con hipoglucemianates orales.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE DBT GESTACIONAL Si con la dieta adecuada la paciente presenta:  Glucemia preprandial > 90 mg/dl y/o  Glucemia 1 hora postprandial >120 mg/dl SE INICIA TRATAMIENTO CON INSULINA: • NPH 0.

En los dos embarazos previos presentó náuseas severas y vómitos que resolvieron espontáneamente en el segundo trimestre.CASO 4    Paciente de 26 años. cursando la semana 8 de su tercer embarazo. . No tiene dolor abdominal ni visceromegalias. En el examen físico presenta TA 90/60. mucosas secas y el resto s-p. Presenta vómitos y náuseas incapacitantes.

 ¿Cuándo debemos preocuparnos por la paciente embarazada que presenta náuseas y/o vómitos? .

Son autolimitados y no afectan la evolución maternofetal. . Las náuseas y vómitos son síntomas comunes en el embarazo (50-90%).   Debe hacerse diagnóstico diferencial con patologías abdominales que requieren tratamiento específico y con hiperemesis gravídica.

pancreatitis. En una paciente embarazada con náuseas y vómitos. debemos descartar una patología abdominal aguda. mediante un examen físico e interrogatorio adecuados: apendicitis. colecistitis.  Debemos descartar una hiperemesis gravídica. etc. .

HIPEREMESIS GRAVÍDICA        Primer trimestre. . salivación. excepto por mayor riesgo de bajo peso al nacer. No modifica el pronóstico fetal. Vómitos intratables. Aumento de transaminasas y amilasa. Hipertiroidismo leve (GCH?). alt hidroelectrolíticas. Pérdida de peso >5%. Cetosis.

 ¿Qué conducta adoptaría con la paciente? .

  . Ante una paciente embarazada con vómitos incoercibles. Descartar infección urinaria. gases en sangre. Descartar embarazo molar y embarazo múltiple. ionograma. cetonemia y cetonuria. debemos realizar análisis de laboratorio incluyendo hepatograma. función tiroidea.

        TGO = 90. Ionograma y gases normales. Ac antinucleares y antimitocondriales negativos.5 mg/dl. Serologías virales negativas. Ecografía hepatobiliar y obstétrica normal. resto de orina normal. Proteinograma sérico normal. BT = 1. . TGP = 70. Cetonuria ++.

 Nuestra paciente tiene criterios para diagnosticar hiperemesis gravídica.  ¿Cuál es el manejo terapéutico? .

Na.5 a 25 mg cada 4hs. fosfato. stress.) Prometazina 12.       Rehidratación y aporte de vitaminas y minerales (K. (Tanvimil B6 comp. VO. comer c/3-4 hs apenas tenga hambre. Reposo digestivo corto. Vit B6: 10-25 mg/d 2 veces x día. TRATAMIENTO DE VÓMITOS EN EL EMBARAZO . Dieta rica en HdeC y pobre en grasas. Evitar desencadenantes: olores. bicarbonato. Metoclopramida o droperidol. 100 mg. movimientos. B1). Mg.

 ¿Cuándo debemos internar a la paciente? .

CRITERIOS DE INTERNACIÓN Y APOYO NUTRICIONAL  Si hay deshidratación. debería recibir apoyo nutricional enteral en conjunto con un nutricionista. Si hay pérdida de peso continua a pesar del tratamiento instaurado. debería ser internada para manejo por vía endovenosa. alteraciones electrolíticas o ácido-base severas.  .

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