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RUSAD-033 https://app.cadivi.gob.ve/cadivi/planillas/rusad_033.php

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01/05/13 RUSAD-033.Remesas

1| N° SOLICITUD
RUSAD 033
14409569
PARA USO DE CADIVI
SOLICITUD DE REGISTRO Y AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REMESAS 2| N° RUSAD 3| FECHA
A FAMILIARES RESIDENTES EN EL EXTERIOR.
V-4258010 09/09/2011
DATOS DEL SOLICITANTE CÓDIGO DE SEGURIDAD: b03208b01ecc0ffef05c8ffa436883ea
4| NOMBRES Y APELLIDOS (PERSONA NATURAL) 5| CÉDULA DE IDENTIDAD
Caty Egle Delgado De Hernandez V-4258010
6| DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
Urb. Los Nisperos, Calle 104-b. #112-b-40.
7| CORREO ELECTRÓNICO 8| TELÉFONO / FAX
kathydelgado8010@hotmail.com 0241-8238458 /
DATOS DEL BENEFICIARIO(S)
9| Nombres y Apellidos 10| Nro. Identificación 11| Parentesco
Daniela Cristina Hernandez Delgado V-17776021 Hija
14| Fecha Constancia de
12| País de Origen 13| País de Residencia 15| Ciudad
Residencia
Venezuela Perú 22/08/2011 Lima

16| Dirección del País donde Reside 17| Teléfono

Av.Reducto 1147. Block B, Dpto 201. Distrit o de Miraflores. Provincia y Departamento de Lima 0051941837204
9| Nombres y Apellidos 10| Nro. Identificación 11| Parentesco

12| País de Origen 13| País de Residencia 14| Fecha Constancia de 15| Ciudad
Residencia

16| Dirección del País donde Reside 17| Teléfono

9| Nombres y Apellidos 10| Nro. Identificación 11| Parentesco

14| Fecha Constancia de

12| País de Origen 13| País de Residencia 15| Ciudad
Residencia

16| Dirección del País donde Reside 17| Teléfono

18| OBSERVACIONES 19| Casos Especiales de Remesa

20| DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE

El solicitante declara que la información contenida en esta solicitud. Así como los distintos documentos que se le anexan a la misma son ciertas y reflejan
con total precisión la situación del solicitante. Igualmente, el solicitante autoriza a CADIVI o a quien esta designe a realizar las comprobaciones que
considere necesarias y declara además que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente. Cualquier infracción de la normativa quedará sujeta a multas e
inhabilitación.

_______________________ FECHA: / /
FIRMA DEL SOLICITANTE

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO

21| Nombre Operador Cambiario 22| Código (OC) 23| Teléfono 24| Nombre Agencia 25| Código Agencia

26| Correo Electrónico 29| Declaración Jurada de la Casa de Cambio

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia concuerda con los
términos y condiciones previstas en la normativa cambiaria para efecto de
27| Fecha 28| Hora de Recepción cuales quiera medidas de control.

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

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