UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

CLNICA DENTAL RAGAL

En este acto, yo _____________________________________ declaro que el Cirujano Dentista ______________ me ha explicado que el tratamiento implica _____________________________ _____________________, y que eh contestado con la verdad lo que anteriormente se me ha preguntado. Se me ha explicado en base al examen mdico buco-dental que se me ha realizado, el padecimiento que presento, as como se me ha otorgado un diagnstico presuntivo sistmico y uno bucodental en general. Se me han hecho saber las diversas opciones mi tratamiento, as como sus ventajas y desventajas que estos implican, y viendo por mis intereses eh decidido optar por ________________________ ___________________ Como mejor opcin para tratar __________________________________ Tambin se me ha explicado que de no atender mi problema buco-dental podra surgir problemas tales como _____________________________________________________________________ y, o, agravarse en base a la historia natural de la evolucin natural y se complicar.

Por lo anterior manifiesto plenamente satisfecho (a) con la informacin recibida y comprendo todos los alcances y riesgos del procedimiento y/o tratamiento al que me someter.

________________________________ Nombre y firma del Cirujano Dentista tratante

_________________________________ Nombre y firma paciente

Fecha: ____/_______ / ____