Caso clnico

Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa 2007, Vol. 27, No. 4, 187-197

Copyright 2007 AELFA y Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. ISSN: 0214-4603

N. Melle Hernndez

Intervencin logopdica en la disartria

Lingista, logopeda y neurolingstica Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Psicologa. Dpto Psicologa Bsica II (procesos cognitivos)

Hospital Infanta Elena de Valdemoro Servicio de Rehabilitacin

Resumen
El objetivo de este artculo es describir los aspectos relevantes de la intervencin en la patologa disrtrica, dentro del marco propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud en su Clasificacin Internacional del Funcionamiento (CIF). En primer lugar, se interpreta la disartria sobre la base del marco conceptual sealado. A continuacin, se describen aspectos relevantes para el diseo del programa de intervencin siguiendo la misma lnea. Y en ltimo lugar, se desarrollan los mtodos de intervencin existentes y las tcnicas teraputicas especficas que se pueden aplicar en la rehabilitacin de cada uno de los mecanismos del habla afectados.
Palabras clave: Intervencin, disartria, Clasificacin Internacional del Funcionamiento, mtodos mdicos, mtodos instrumentales, mtodos conductual-logopdicos, mtodos pragmticos, tcnicas especficas de tratamiento.

Un marco de intervencin integrador

Las lesiones cerebrales adquiridas pueden manifestarse clnicamente de distinta manera en la esfera de la comunicacin. La disartria es una de las patologas neurolgicas ms frecuentes, alcanzando una incidencia por encima de un tercio de las alteraciones comunicativas en distintos estudios (Duffy, 1995; y Theodoros y cols., 2001). Esta patologa es consecuencia de una lesin de orden neurolgico que afecta al sistema nervioso central y/o perifrico provocando deficiencias en el control sensoriomotor del habla, concretamente en los procesos implicados en la programacin o en la ejecucin motora (van der Merwe, 1997). Por tanto, la disartria es una alteracin del habla que repercute significativamente en la capacidad que tiene una persona para comunicarse de forma efectiva con su familia, amigos y otros interlocutores en distintos contextos sociales. Siguiendo esta lnea de argumentacin, autores como Yorkston y cols. (1996) o Worrall (2000) proponen afrontar la intervencin en la disartria dentro del modelo conceptual de salud elaborado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), dado que ofrece una visin multidimensional e integradora de la persona y de los efectos que la enfermedad puede ejercer en su desempeo da a da. Dicho modelo multidimensional se describe en la Clasificacin Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF-2001). Esta clasificacin permite describir los estados de la salud empleando un lenguaje unificado y estandarizado mediante un sistema de codificacin alfanumrico diseado al efecto. Segn la OMS, el funcionamiento de cualquier persona es el resultado de la interaccin de factores biolgicos, individuales y sociales y todos ellos pueden ser descritos empleando el sistema de clasificacin.
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Logopedics intervention dysarthria

The aim of this paper is to describe the relevant aspects of dysarthria intervention using the World Health Organizations International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) conceptual framework. First, we interpret dysarthria on the ICF conceptual framework. Following the same line, we describe relevant aspects for the design of the intervention program. Finally, we describe the current therapeutic techniques for rehabilitation of each specific damaged speech mechanisms.
Key words: Intervention, dysarthria, International Classification of Functioning, medical methods, instrumental methods, behavioural-speech therapy methods, pragmatic methods, specific treatment methods.
Correspondencia: Natalia Melle Hernndez Facultad de Psicologa Dpto. Psicologa Bsica II (procesos cognitivos) Campus de Somosaguas 28223 Pozuelo de Alarcn (Madrid) Correo electrnico: nmelle@psi.ucm.es

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En este sentido, establece los siguientes trminos conceptuales para describir la enfermedad y sus implicaciones: deficiencia (entendida como anomala o prdida de estructuras-rganos o funciones fisiolgicas), limitacin en la actividad (esto es, dificultad que una persona puede encontrar al realizar una actividad concreta) y restriccin en la participacin (es decir, problema que experimenta una persona al involucrarse en situaciones vitales). Aplicando este modelo a la interpretacin de la disartria, es posible comprenderla en su globalidad, de forma que: La deficiencia estructural-corporal abarcara aquellas alteraciones como la parlisis, espasticidad, hipotona, temblores, restricciones del recorrido de movimiento, incoordinacin, etc., de la musculatura implicada en el habla que provoca deficiencias en la articulacin, fonacin, respiracin y resonancia. La deficiencia funcional, resultante de las deficiencias estructural-corporales, incluira reducciones en la inteligibilidad, la tasa de haba y los patrones prosdicos. La limitacin en la actividad sera la reduccin de la habilidad comunicativa dentro de un contexto fsico o social, ostensible en actividades como hablar en lugares ruidosos (metro, cafetera, centro comercial, etc.), solicitar informacin por telfono, etc. La restriccin en la participacin seran las barreras fsicas o actitudinales (familiares y sociales), las polticas sociales y los servicios de la comunidad que impiden un desarrollo normal en situaciones educativas, sociales y laborales como exmenes orales en la escuela, actitud social negativa ante las diferencias, obligatoriedad en la atencin verbal a clientes, ausencia de ayudas econmicas, leyes protectoras, servicios sociosanitarios especializados, etc. Por lo tanto, cualquier programa de intervencin dirigido a subsanar, en la medida de lo posible, una patologa como es la disartria, no puede ignorar las distintas ramificaciones del trastorno que se han explicado anteriormente. De este modo, la intervencin debe ser integradora, lo que supone comprender y atender a las deficiencias que afectan a la produccin del habla, a su impacto sobre la inteligibilidad, al grado de limitacin

en la actividad, que se hace evidente en los intentos comunicativos dentro de una variedad de situaciones sociales y fsicas, y a la restriccin en la participacin, que impide tanto el acceso a servicios y oportunidades como el desarrollo de los roles personales y vocacionales (Yorkston, y cols., 1996; Theorodos y cols., 2001). Estas consideraciones hacen relevante la implicacin de otros profesionales que participan de forma conjunta con el logopeda en el desarrollo del programa integral. En funcin al caso en cuestin, ser preciso contar con la colaboracin de neuropsiclogos, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, maestros, etc.

Decisiones para la planificacin de la intervencin clnica

Una buena planificacin de un programa de intervencin deriva de un proceso complejo, reflexivo y analtico de las dificultades que presenta el paciente en cada una de las esferas sealadas, tanto en aspectos comunicativos como en otros factores que pueden influir en la toma de decisiones. Partiendo del hecho de que la expresin clnica de la disartria es muy heterognea en signos, sntomas y severidad, y de que estas variables interaccionan de distinta forma con las propias de cada individuo afectado y su contexto social, es lgico pensar que no es posible recurrir a programas preestablecidos aplicables de forma sistemtica para toda disartria. Consecuentemente, la planificacin del programa de intervencin debe ajustarse lo mximo posible a las necesidades individuales del paciente.

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Factores que influyen en la toma de decisiones

Para decidir cul es el mejor momento de intervencin dentro del proceso evolutivo de la patologa y si el paciente se beneficiara en mayor o menor media de qu tcnicas concretas, el logopeda ha de estudiar otros factores que, como se avanzaba, pueden influir en la planificacin. Entre los factores ms relevantes se encuentran: la situacin mdica del paciente (inestabilidad de su situacin clnica, nivel de alerta reducido, agitacin psicomotora, etc.), sus capacidades cognitivas (limitaciones atencionales, problemas de memoria, dificultades para monitorizar
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y corregir la propia conducta, etc.) o lingsticas (problemas de comprensin auditiva, dificultades de lectura, etc.), su estado emocional y motivacional (depresin, apata, poca conciencia del dficit, reducidas ganas de recuperarse, etc.), y las circunstancias tcnicas y econmicas (ausencia de instrumentos para abordar las dificultades, insuficiente conocimiento sobre la patologa por parte del clnico o por carencias en el desarrollo de su investigacin, falta de soporte financiero, etc.) (Rosenbek y LaPointe, 1991).

Establecer las lneas de intervencin

Una vez decidido si la persona con disartria puede beneficiarse de una intervencin logopdica integral, es pertinente establecer cules sern las lneas de actuacin que abarcar el programa de intervencin y qu importancia tendr cada una de ellas. Cannito y Marquardt (1997) proponen observar la severidad de la patologa con el fin de poder tomar este tipo de decisiones. Por ejemplo, un paciente con una afectacin estructural-corporal leve puede contar con un programa de intervencin que incida en menor medida sobre estas deficiencias, pero que acte de forma intensa en la mejora de la inteligibilidad en la realizacin de diferentes actividades comunicativas, mediante estrategias compensatorias de distinta ndole que potencian la calidad de la seal acstica producida, y en el desarrollo de una mayor participacin social, laboral o educativa. De otra forma, en casos moderados donde la inteligibilidad est muy afectada como consecuencia de las deficiencias estructural-corporales y funcionales, los programas de intervencin actan fundamentalmente en aspectos orgnicos y en la mejora de la inteligibilidad. Por ltimo, en los casos ms severos, donde las alteraciones estructural-corporales y funcionales impiden que el paciente pueda comunicarse de forma inteligible en la mayora de los contextos, el principal objetivo de tratamiento ser establecer un medio funcional de comunicacin que reduzca las limitaciones en la actividad, por medio de tcnicas que impliquen a los interlocutores potenciales del paciente y mediante el uso de sistemas alternativos-aumentativos de comunicacin, actuando sucesivamente en la reduccin de las deficiencias indicadas para potenciar la inteligibilidad del habla. De esta forma, la evolucin de la disartria en la escala de severidad a lo largo del proceso de rehabi41

litacin llevar consigo una modificacin de las lneas de actuacin del programa diseado pudindose variar los pesos de cada una de ellas para ajustarse a la situacin concreta en cada momento. No obstante, la visin propuesta por Cannito y Marquardt (1997) tiene una pequea limitacin ya que se centra en la severidad de las deficiencias y en el efecto que sta tiene sobre las dems esferas de la salud propuestas por el modelo de la OMS, mientras que la prctica clnica pone de relieve frecuentemente como casos similares en cuanto a severidad de las deficiencias muestran distinto grado de severidad en su capacidad para desarrollar actividades comunicativas y participar socialmente. Por consiguiente, el criterio de severidad es un criterio aplicable a las distintas esferas de salud. As, cuando es empleado para determinar las lneas y pesos de intervencin debera considerarse la severidad respecto de las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacin dando lugar a una visin ms compleja del proceso de rehabilitacin donde, como se indic anteriormente, participan agentes de distinto tipo (maestros, psiclogos, trabajadores sociales, polticos, etc.).

Reduccin de las deficiencias estructural-corporales

Profundizando en el tema, cuando la intervencin se dirige a la reduccin de las deficiencias estructural-corporales, numerosos autores destacan la importancia que tiene el conocimiento detallado del efecto ejercido por las deficiencias sobre el funcionamiento de los mecanismos del habla y de las tcnicas existentes para resolver dichas deficiencias junto con los criterios utilizados para determinar su idoneidad. De igual modo, defienden que una intervencin sobre estas deficiencias basada en criterios de corte fisiolgico, por su objetividad frente a los perceptivos, permite una mejora indirecta de la inteligibilidad (Netsell y Daniel, 1979; Cannito y Marquardt, 1997; Abbs y De Paulm 1989; Murdoch y cols., 1997; Theodoros y Thompson-Ward, 1998). Todo ello debe ser tenido en cuenta de cara a planificar el modo en el cul se abordar la reduccin de las deficiencias estructural-corporales. Dirigidas a este objetivo existe un amplio grupo de tcnicas dentro de los mtodos conductual-logopdicos, instrumentales y mdicos (tabla 1).

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Tabla 1

Reduccin de las deficiencias estructural-coroporales Tcnicas del mtodo conductual-logopdico Control postural Ejercicios isotnicos e isomtricos Grupo fnico Facilitacin neuromuscular propioceptiva Control del ritmo, intensidad, duracin Tcnicas del mtodo instrumental Manmetro tubo-U Tableros de empuje Inspirmetro Pletismgrafo Tcnicas del mtodo mdico

Mecanismo deficiente Respiracin

Fonacin

Cierre gltico con esfuerzo Electromiografa Inicio de sonoridad dura SpeechViewer Incremento de la frecuencia de Visipitch la voz Ajustes posturales del cuello Tcnica de bostezo Tcnica del masticado Induccin miofascial Mtodo del acento Manipulacin digital del tiroides Tcnicas de relajacin progresiva Ejercicios isotnicos e isomtricos Incremento del esfuerzo fisiolgico Ajustes posturales Tcnicas de liberacin miofascial Mtodo del masticado Facilitacin neuromuscular propioceptiva Incremento del esfuerzo fisiolgico Prtesis de aumento del paladar Electromiografa Electropalatografa

Inyecciones de colgeno, gel-foam, grasa Laringoplastia de medializacin Aduccin de aritenoides Toxina botulnica Aritenoidopexia de aduccin

Articulacin

Resonancia
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SeeScape Nasometer/Nasalview Prtesis elevadora del paladar Presin positiva continuada de aire Acelerometra nasal

Faringoplastia

Otra cuestin distinta es determinar la secuencia en la cual sern abordadas las deficiencias observadas en los distintos mecanismos del habla. En este sentido existen diferentes opiniones. Asumiendo una perspectiva relativamente esttica, Dworkin (1991) propone una aproximacin jerrquica para la planificacin. La respiracin y la resonancia son dos subsistemas de primer orden que deben ser rehabilitados

hasta alcanzar su mximo potencial. En segundo orden, se trabaja la fonacin para terminar con los subsistemas de tercer orden, la articulacin y la prosodia (ste ltimo entrara dentro de la reduccin de las limitaciones en la actividad). Por el contrario, Rosenbek y LaPointe (1991) sugieren que la secuencia de intervencin debe ser establecida en base a una jerarqua de sntomas generada a partir de las
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relaciones de causalidad entre los sntomas y su contribucin a la reduccin de la inteligibilidad. Igualmente, Duffy (1995) propone un acercamiento dinmico a la planificacin argumentando que deben ser tratados primero las deficiencias en las que se obtendran mayores beneficios de la forma ms rpida posible o aquellas que proporcionaran mayor posibilidad de mejora de otras deficiencias. Por ejemplo, la mejora de la resonancia puede producir una mejora rpida en la articulacin y en la inteligibilidad.

los aspectos fisiolgicos mejoran. Como puede apreciarse en la tabla 2, las estrategias compensatorias pueden provenir de mtodos conductual-logopdicos e instrumentales (Theodoros y Murdoch, 2001).

Reduccin de las limitaciones en la actividad

Reduccin de las deficiencias funcionales

En cuanto a las actuaciones cuyo principal objetivo es la reduccin de las deficiencias funcionales, como son la prdida de inteligibilidad, las dificultades prosdicas y la alteracin en la tasa de habla, cabe decir que suelen incidir de forma directa en la cualidad de la seal emitida, ms que en la forma en que esta seal se genera, dado lo cual tienen fundamentalmente un carcter compensatorio. Es frecuente pensar que las estrategias compensatorias son un recurso que se aplica cuando ya no se esperan mejoras sustanciales en el soporte fisiolgico de los mecanismos del habla (Murdoch y cols., 1997; Theodoros y Thompson-Ward, 1998). Sin embargo, es posible que en determinados casos pueda resultar interesante aplicar de forma temporal estrategias compensatorias simultanendolas con la intervencin en aspectos fisiolgicos, y proceder a su retirada a medida que
Tabla 2 Reduccin de las deficiencias funcionales

Por otro lado, cuando el objetivo es reducir las limitaciones de la actividad comunicativa a travs del habla en los distintos contextos fsicos y sociales en los que participa la persona con disartria, es importante hacer hincapi en la forma en la cual interactan los interlocutores. En este sentido, y dado que se intenta incidir en la mejora de la actividad comunicativa desarrollada por dos personas, las tcnicas de intervencin aplicables provienen de los mtodos pragmticos e instrumentales (tabla 3). Los pragmticos, por tanto, trabajan estrategias orientadas tanto al hablante y al interlocutor como al manejo del contexto, y los instrumentales promueven la participacin recurriendo a otros sistemas de comunicacin alternativos o aumentativos al sistema verbal (Yorkston y cols., 1996; Theodoros y Murdoch, 2001).

Reduccin de las restricciones en la participacin

Por ltimo, la actuacin sobre las restricciones en la participacin de la persona con disartria supone dar un paso ms en la perspectiva desde la cual se

Tasa de habla

Golpeteo con los dedos Conteo de nudillos

Metrnomo Retroalimentacin auditiva demorada Additive metered Cue metered Additive rhythmic Cue rhythmic SpeechViewer VisiPitch Bite-block Prtesis elevadora del paladar

Prosodia

Contrastes acentuales Contrastes meldicos Grupo fnico Estrategias articulatorias compensatorias Contrastes mnimos Exageracin consonntica

Inteligibilidad

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Funcin deficiente

Tcnicas conductual-logopdica

Tcnicas instrumentales

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Tabla 3

Reduccin de las limitaciones en la actividad Tcnicas instrumentales Preparar un entorno amigable Identificar el contexto y el tema de conversacin Preparar al interlocutor Modificar el contenido y la longitud del mensaje Controlar la postura Hablar alto, lento y con pausas Monitorizar la comprensin del interlocutor Prestar atencin al afectado Preguntar por el tema tratado Repetir parte del mensaje no comprendido Resumir la interpretacin peridicamente Escuchar de forma activa Establecer estrategias de reparacin Tableros alfabticos o alfanumricos Tableros alfabtico-conceptuales Libros de comunicacin Listados de contenidos Sistemas comunicativos pictogrficos Escritura

Tcnicas pragmticas Hablante

Interlocutor

Contexto

analiza el caso concreto. Hustad (1999) identifica cuatro tipos de barreras sociales que pueden limitar la participacin: polticas, prcticas, actitudinales y del conocimiento. Las barreras polticas hacen referencia a todas aquellas cuestiones relacionadas con las legislaciones vigentes en distintas materias (educativas, laborales, sanitarias, sociales, etc.). Las barreras prcticas son aquellas que reflejan la inflexibilidad de determinados procedimientos (no modificar el puesto laboral, no variar el sistema de enseanza, servicios al ciudadano de acceso exclusivamente telefnico, etc.). Las barreas actitudinales son las reacciones de los dems que pueden llegar a impedir que la persona con disartria participe en distintos contextos excluyndola de los mismos (evitar que desempee un trabajo de atencin directa al pblico, no permitirle exponer un trabajo en el aula, no permitir el uso de un sistema de comunicacin aumentativo o alternativo, etc.). Las barreras del conocimiento son aquellas dificultades que surgen por desconocimiento de las caractersticas de la patologa y del estado global de la persona con disartria (desconocer que la comprensin verbal de la persona no est relacionada, en estos casos, con la dificultad motora expresiva).

Para identificar y reducir las restricciones participativas generadas por estas barreras es necesario contar con la participacin de otros profesionales. Las intervenciones que se pueden desarrollar sern tan variadas como los casos con los que el clnico puede trabajar.

Macro y micro gestin del proceso de intervencin

Una vez determinadas las lneas de actuacin para cada caso concreto, an quedan cuestiones que un clnico debe plantearse antes de iniciar la intervencin. Preguntas como: cunto tiempo va a durar la intervencin?, con qu intensidad ser necesario trabajar?, qu modalidad de atencin es ms apropiada?, cmo manejo la dificultad de las tareas propuestas durante la sesin? y qu tcnicas son las ms adecuadas para el caso dentro de cada mtodo de intervencin? Autores como Duffy (1995) sealan que no debe iniciarse un programa de intervencin si no se establece de antemano cul va a ser su duracin aproximada. Determinar cunto tiempo es necesario para alcanzar los objetivos propuestos es un hecho que depende de factores variados como la severidad del trastorno, la progresin de la patologa subyacente, la implicacin motivacional de la persona, la compren44

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Mtodos de intervencin clnica

La intervencin clnica del logopeda se dirige principalmente a minimizar los efectos de la disartria en la vida del paciente y alcanzar los objetivos de forma eficiente y con el menor coste posible. En la actualidad existe una gran variedad de tcnicas que permiten al logopeda alcanzar esto de formas muy diversas (Hageman, 1997). Pedaggicamente hablando, las distintas tcnicas pueden agruparse en cuatro mtodos de intervencin funda45

Mtodos instrumentales
El constante desarrollo tecnolgico ha puesto a disposicin del clnico una mayor cantidad de instrumentos que le ayudan en su intervencin. Desde un punto de vista temporal, su aplicabilidad puede ser de carcter puntual o bien constituirse en un recurso

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sin de las tcnicas, la disponibilidad de medios tcnicos, personales y econmicos adecuados, la cantidad y el tipo de objetivos a cubrir, etc. Algo similar sucede a la hora de establecer la intensidad con la que se trabajarn los objetivos. En este caso influyen considerablemente factores como las capacidades cognitivas (memoria, impulsividad, distractibilidad, etc.), la fatigabilidad fsica, la distribucin temporal de los distintos tratamientos que debe realizar, la estabilidad mdica del paciente, etc. Por otra parte, la modalidad de las sesiones est muy relacionada con dos aspectos principalmente: uno sera la posibilidad de desarrollar y participar en las distintas modalidades de intervencin; y el otro sera el tipo de objetivos planificados en el programa de intervencin. En base a ellos se elegira bien una intervencin individual, grupal o mixta existiendo la posibilidad de ajustar progresivamente la modalidad de las sesiones a medida que el caso evolucione. En relacin con la dificultad de las tareas dentro de la sesin teraputica, es recomendable comenzar con un nivel medio de dificultad, que requiera un esfuerzo activo por parte del paciente para realizar con xito las tareas, pasando posteriormente a un nivel alto, donde la exigencia es mayor y puede fracasar en algunas ocasiones, terminando con un nivel de exigencia bajo, en el que se asegura el xito del paciente. Por ltimo, y no por ello menos importante, el logopeda debe elegir las tcnicas que, dentro de cada mtodo, son ms efectivas para el caso concreto. En este punto, hay que resaltar la importancia que tiene la formacin continuada del profesional tanto en su aprendizaje y conocimiento de las tcnicas existentes como en su capacidad investigadora y su conocimiento de la logopedia basada en la evidencia.

mentales: los mdicos, los instrumentales, los conductual-logopdicos y los pragmticos. El papel del logopeda en la implementacin de cada tcnica dentro de cada uno de ellos variar a lo largo del continuo que va desde la participacin activa y directa, pasando por la colaboracin, hasta la recomendacin clnica en funcin a su carcter ms o menos mdico.

Mtodos mdicos
Los mtodos mdicos de intervencin son principalmente dos: los procedimientos quirrgicos y los tratamientos farmacolgicos. En ambos casos, sus efectos pueden incidir directa o indirectamente sobre el habla, adems de ir dirigidos a la mejora de la patologa subyacente o del habla en s misma. No obstante, y en cualquier caso, la prescripcin de ambos tipos de intervencin correr a cargo del mdico, pudiendo el logopeda colaborar con l en este caso, bien informando sobre los efectos de la intervencin o bien proponiendo algn tipo de actuacin para que sea valorada idnea o no por el mdico. Cuando la intervencin propuesta por el mdico se dirige a resolver algn aspecto relevante de la patologa de base, los efectos de dicha intervencin pueden ser beneficiosos o perjudiciales para el habla. Sin embargo, cuando la propuesta tiene como objeto la disartria, los efectos sobre la calidad del habla sern siempre positivos, salvo complicaciones. En ocasiones, las intervenciones mdicas pueden ir acompaadas o seguidas de intervenciones de otro orden que ayuden a potenciar los efectos alcanzados por la primera. Por ejemplo, la infiltracin de toxina botulnica en la musculatura larngea o perilarngea debe ir seguida de un incremento en la intensidad de las tcnicas conductual-logopdicas dirigidas a la regulacin del tono y el descenso de la espasticidad muscular.

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prolongado en el tiempo, durante la evolucin de la patologa. Igualmente, no hay que olvidar que un instrumento puede ser empleado de forma prolongada en el tiempo, pero que llegado un momento determinado del proceso evolutivo se reconsidere su utilizacin y se decida que su uso no es relevante para la persona en esa situacin concreta. Bajo este epgrafe se incluyen instrumentos sencillos, como las prtesis, los amplificadores, etc., y complejos, como los sistemas de comunicacin alternativos o aumentativos. Como sucede en el caso de los mtodos mdicos, la prescripcin de algunos instrumentos es responsabilidad del mdico, como por ejemplo el uso de una prtesis elevadora del paladar. En tales casos, el logopeda puede ser partcipe en la propuesta para la valoracin y el seguimiento de los efectos que se derive de la aplicacin del instrumento en cuestin. Igualmente, puede indicar y consultar la idoneidad o no de simultanear otro tipo de intervenciones que aprovechen o potencien los beneficios de los instrumentos o ayudas tcnicas prescritas. No obstante, en otras ocasiones ser el logopeda el que pueda prescribir la utilizacin de una ayuda tcnica, como sera el caso del pacing-board o el de un sistema alternativo o aumentativo de comunicacin, y contar con la colaboracin activa de otros profesionales (terapeutas ocupaciones, fisioterapeutas, etc.).

observacional, preentrenamiento verbal y conocimiento de cmo es el movimiento. Por otro lado, los principios en los que se basa la prctica son: consistencia y variabilidad, prctica bloqueada y aleatoria, prctica mental, ejercitacin, autoaprendizaje, equilibrio precisin-velocidad y retroalimentacin.

Mtodos pragmticos
Los mtodos pragmticos incluyen, tanto las estrategias de intervencin dirigidas a la modificacin del modo en que tiene lugar la comunicacin, como las actuaciones sobre aspectos ms globales, como son las barreras sociales que puede encontrar la persona con disartria. Las estrategias que modifican la comunicacin pueden ser aprendidas tanto por el hablante con disartria como por el interlocutor. Existen por tanto estrategias distintas especficas para el hablante, el interlocutor y el manejo del contexto comunicativo en el que tiene lugar la interaccin verbal. Las actuaciones sobre las barreras sociales son ms complejas e implican la participacin de ms profesionales.

Tcnicas especficas de intervencin clnica

Una vez establecidas las lneas de actuacin que va a seguir el plan de intervencin, el orden en el cul se va a trabajar las dificultades encontradas, la modalidad, intensidad y duracin del tratamiento, deben seleccionarse las tcnicas que se consideran ms adecuadas dentro de cada mtodo de intervencin. El elenco de tcnicas que existen actualmente es amplsimo. Sin embargo, dadas las limitaciones de espacio, se realizar un breve recorrido por los ms importantes.

Mtodos conductual-logopdicos
Los mtodos conductual-logopdicos inciden principalmente en los aspectos estructural-corporales y funcionales pudindose aplicar en conjunto con los mtodos mdicos e instrumentales. Por tanto, el objeto de intervencin puede ser la respiracin, la fonacin, la resonancia, la articulacin, la tasa de habla, la prosodia y la inteligibilidad. El uso de estos mtodos, dado que con ellos se pretenden trabajar conductas y habilidades motoras que el paciente tiene que adquirir, debe observar los principios del aprendizaje motor propuestos por McNeil (1997). Estos principios se dividen en dos grupos: la preprctica y la prctica. Los principios de la preprctica son: motivacin hacia el aprendizaje, correccin de la ejecucin, conocimiento general (sobre el objetivo y el aprendizaje), relacin instruccin-atencin, aprendizaje

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Respiracin
Las tcnicas que pueden emplearse en la reduccin de las limitaciones respiratorias de la persona con disartria incluyen aquellas que mejoran el soporte fisiolgico respiratorio o aquellas que actan de forma compensatoria maximizando las capacidades respiratorias.
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Dentro del mtodo conductual-logopdico se puede recurrir a tcnicas como: el control postural y el posicionamiento correcto (con ajustes posturales y sistemas de posicionamiento); ejercicios isomtricos e isotnicos de control respiratorio; tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva; ejercicios que implican la coordinacin entre la respiracin y la fonacin como el tiempo mximo de fonacin sostenida, el grupo fnico y la tcnica de chequeo inspiratorio. Por otro lado, existen otras tcnicas que provienen del mtodo instrumental que son de igual importancia. Entre ellas estn: las fajas abdominales, los tableros o las palas, los manmetros de tubo-U (en su defecto, el manmetro casero vaso-pajita), la pletismografa inductiva, los inspirmetros incentivados volumtricos, los programas informticos como el SpeechViewer, el SonaPitch y el SpeechTraining.

gramas informticos especficos que permiten trabajar distintos aspectos acsticos de la voz. Junto con estos instrumentos es posible contar tambin con la ayuda de amplificadores porttiles de voz o con laringes artificiales. Dentro del mtodo mdico, existen tcnicas que reducen la hiperaduccin de las cuerdas vocales, como la reseccin del nervio larngeo recurrencial, la inyeccin de toxina botulnica o la aritenoidopexia de aduccin, y tcnicas que mejoran la hipoaduccin vocal como la infiltracin de colgeno, gel-foam o grasa en una o las dos cuerdas, la laringoplastia de medializacin y la aduccin de los aritenoides. Dada la agresividad de estos mtodos debe recurrirse a ellos en ltimo lugar, tras no haber alcanzado los efectos positivos deseados con los otros mtodos teraputicos.

Articulacin Fonacin
Las tcnicas que se han desarrollado para la rehabilitacin de las dificultades fonatorias de las personas con disartria provienen de todos los mtodos de intervencin. La eleccin de una u otra, como se indic anteriormente, depende de la naturaleza especfica de la dificultad que presente la persona. El grueso de las tcnicas aplicadas para la mejora del soporte fonatorio proviene del mtodo conductual-logopdico. Estas pueden ser indirectas, como la induccin miofascial o la facilitacin neuromuscular propioceptiva, y directas indicadas bien para la hiperaduccin, como el mtodo del masticado, la tcnica del bostezo, la de inicio de sonoridad suave, la fonacin con volumen pulmonar elevado, o bien para la hipoaduccin, como la tcnica de inicio de la sonoridad dura, la de cierre gltico con esfuerzo, los ajustes posturales del cuello, el incremento de la frecuencia vocal, la manipulacin fsica del tiroides y el programa de Lee Silverman. Por otro lado, cuando se pretende trabajar la coordinacin entre el sistema respiratorio y el fonatorio se recurre a tcnicas como el inicio de la fonacin tras comenzar la espiracin, el control de la fonacin sostenida y el mtodo del acento. En numerosas ocasiones las tcnicas descritas se utilizan en combinacin de otras que provienen del mtodo instrumental, como es el caso del uso simultneo del Respitrace y el Visipitch, el SeeScape o pro47

Como en el caso anterior, las tcnicas que han alcanzado el mayor grado de desarrollo son las que provienen del mtodo conductual-logopdico. Algunas de ellas actan de forma indirecta sobre los mecanismos del habla implicados en la articulacin dado que trabajan movimientos orales no verbales, mientas que otras lo hacen de forma directa empleando sonidos, slabas o palabras. Dentro de las tcnicas indirectas, se pueden encontrar aquellas que promueven la regulacin del tono muscular como, por ejemplo, la relajacin progresiva, la vibracin de la musculatura, el mtodo del masticado, la liberacin miofascial o el incremento del esfuerzo fisiolgico. Otras tcnicas permiten el incremento del tono en casos de hipotona. Este es el caso de los ejercicios isotnicos e isomtricos, la facilitacin neuromuscular propioceptiva, el ora-light system o el facial-flex. Por otro lado, dentro de las tcnicas directas que trabajan los movimientos verbales se encuentra la derivacin fontica, el posicionamiento fontico, la estimulacin integral, los contrastes mnimos, el programa PROMPT o las estrategias compensatorias. Un elemento muy til para el trabajo articulatorio son las tcnicas del mtodo instrumental por cuanto ejercen un papel importante sobre el control de la ejecucin del propio paciente. Entre ellas estn los sistemas de retroalimentacin (la electromiografa y la electropalatografa), las prtesis articulatorias (el

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bloqueador mandibular y la de aumento del paladar) y los programas informticos especficos (SpeechTraining, SonaSpeech, SpeechViewer y otros). A diferencia de las tcnicas del mtodo conductual-logopdico, existen escasas tcnicas aplicables a la mejora de la articulacin dentro de los mtodos mdicos. En ocasiones se recurre a la administracin de algunos frmacos como el diacepam, baclofen, haloperidol, primidona y carbamazepina. No obstante, an no se conocen con precisin los efectos que estos frmacos pueden ejercer sobre la articulacin. De igual manera sucede con la infiltracin de toxina botulnica, que se suele aplicar en casos de espasmos hemifaciales o de tortcolis bucomandibular.

cretamente, son la faringoplastia mediante colgajo farngeo y la infiltracin de tefln en la pared posterior de la faringe. La primera conlleva un cierre permanente del paso del aire va nasal, mientras que la segunda pretende aumentar el tamao de la pared farngea y facilitar el cierre velofarngeo.

Tasa de habla
Para mejorar la velocidad de elocucin no existen tcnicas dentro del mtodo mdico, pero s dentro del conductual-logopdico y del instrumental. Algunas tcnicas conductual-logopdicas, como el golpeteo con los dedos o el conteo de nudillos, tienen una dinmica similar a otras instrumentales como el pacing-board o el tablero alfabtico. Junto con estas tcnicas existen otras distintas dentro de ambos mtodos. Por tanto, dentro del mtodo conductual-logopdico puede recurrirse a la tcnica additive-metered (supone la aparicin en la pantalla del ordenador de un enunciado palabra a palabra, con la misma duracin para todas ellas), a la llamada cued-metered (es la aparicin del enunciado completo en la pantalla del ordenador, pero se resaltan las palabra en orden sucesivo y variando la duracin), a la additive-rhythmic (es parecido al additive-metered pero la duracin de las palabras sigue un patrn de habla normal), a la cued-rhythmic (similar al cued-metered pero al resaltar las palabras su duracin sigue el patrn de habla normal) o la lectura controlada con ventana. Por otro lado, dentro del mtodo instrumental estn el metrnomo y la retroalimentacin auditiva demorada (con una demora de 50 ms). Algunas de ests tcnicas, como las tcnicas metered, el pacing-board o el metrnomo, son ms rgidas que otras, afectando a la naturalidad del habla.

Resonancia
Las tcnicas del mtodo conductual-logopdico pueden aplicarse en conjuncin con las del mtodo instrumental. En cuanto a las primeras hay que indicar que an no existe un conocimiento preciso sobre su efectividad. Muchas de las que se han empleado tradicionalmente no son en realidad efectivas para la reduccin de la hipernasalidad. Sin embargo, hay autores que defienden que tcnicas como el incremento del esfuerzo, el enlentecimiento de la tasa de habla o el habla sobrearticulada si son tiles para este fin. Respecto a las aplicaciones provenientes del mtodo instrumental, pueden clasificarse en funcin al grado de invasin que alcanzan a utilizarlas. Por tanto, existen algunas que son invasivas puesto que se requieren que se introduzca bien un tubo o un electrodo por la nariz o por la boca. Este es el caso de la endoscopia oral, la electromiografa o la fibronasoendoscopia flexible. Por otra parte, hay un conjunto de tcnicas de invasin moderada como la prtesis elevadora del paladar. Por ltimo, se deben mencionar la que permiten trabajar el control del movimiento velar de forma totalmente indirecta. Dentro de estas ltimas estn la acelerometra nasal, el SeeScape, los aparatos de presin positiva continua de aire, el Nasometer y el Nasalview. Finalmente, hay que sealar dos tcnicas que existen en la actualidad englobadas bajo el epgrafe de mtodos mdicos. Como en casos anteriores, estas tcnicas deben emplearse con precaucin por sus efectos sobre la fisiologa del aparato resonador. Con-

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Acento y entonacin
Al igual que en el caso anterior, no existen mtodos mdicos que permitan mejorar las dificultades observadas en el acento y la entonacin de la persona con disartria. Las tcnicas que se suelen aplicar son principalmente del mtodo conductual-logopdico con apoyo del instrumental. Esto es as gracias a que los programas informticos permiten la visuali48

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zacin de los parmetros acsticos trabajados en loas tcnicas que inciden en la acentuacin y la entonacin. Para trabajar el acento existen dos tcnicas dentro del mtodo conductual-logopdico: el acento prosdico (word stress) y el grupo tnico (group stress). El acento prosdico desempea una funcin distintiva importante para el habla. Los ejercicios empleados en su rehabilitacin consisten en la lectura o la repeticin de palabras que varan su significado en base a la slaba que recibe mayor relieve dentro de la palabra (p. ej.,: nmero, numero, numer). Por el contrario, el grupo tnico, entendido como el conjunto de palabras formado por una con acento prosdico y las tonas que la preceden, se trabaja mediante tareas de repuesta a preguntas que ayudan a resaltar distintos grupos tnicos. Por otro lado, para trabajar aspectos entonativos del habla las tcnicas desarrollas en este mtodo pretenden ensear al paciente a manejar los distintos tonemas que aparecen dentro de los grupos fnicos. Un grupo fnico (breath group) es el conjunto de slabas que se emite entre dos pausas y que puede dividirse en tres partes: rama inicial, cuerpo y rama final. Esta ltima es la que expresa las variaciones en el tono, o tonemas, que transmiten la funcin distintiva de la entonacin, sealando las cuatro modalidades oracionales: enunciativa, interrogativa, exclamativa y volitiva (exhortativa, desiderativa y dubitativa). Las tcnicas empleadas para trabajar los tonemas pueden variar entre la repeticin, produccin espontnea, lectura de frases u otras que trabajen todas las modalidades oracionales apoyndose en explicaciones explcitas y el uso de medios informticos.

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