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GUÍA y VÍAS CLÍNICAS para el tratamiento de la Litiasis Biliar

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias
Septiembre de 2.010

La patología biliar es uno de los eventos más prevalentes en la actividad del Servicio de Cirugía en cualquiera de sus ámbitos de trabajo, ya sea en la consulta ambulatoria, consultas intrahospitalarias, urgencias, cirugía programada, urgente, etc.. Esta guía y las vías para su aplicación, tiene el objetivo de facilitar la información relevante existente sobre el tema que justifique las conductas de actuación propuestas y adaptar estas a nuestro Servicio y a los recursos de nuestro Hospital, buscando el mejor beneficio del paciente y la eficiencia de nuestro trabajo. Al estar referida al entorno del Servicio de Cirugía del HUCA elude temas que deberían ser tratados en una guía con propósito general que contemplara todos los niveles de la asistencia sanitaria. Las pautas de actuación están seleccionadas por su nivel de evidencia científica buscándose las de mayor relevancia y se han evitado en lo posible opiniones particulares y tradiciones no respaldadas por la evidencia publicada. Cuando hubiera opciones de valor equivalente se han elegido las mejor adaptadas a nuestro Hospital.

ASPECTOS GENERALES:
La litiasis biliar es una de las patologías más frecuentes del aparato digestivo y la colecistectomía, una de las intervenciones quirúrgicas abdominales más habituales llevadas a cabo. Existen poblaciones con mayor prevalencia, como la caucásica, la hispánica o los nativos americanos. En España se han publicado estudios que la sitúan en un 9,7%. Es más frecuente en las mujeres (11 a 15%) que en los varones (3 a 11%). Los principales factores de riesgo para el desarrollo de litiasis biliar son : - Edad: más frecuente a partir de los 40 años, cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 años. - Sexo femenino. - Embarazo, sobre todo para el desarrollo de cálculos de colesterol, normalmente son formas asintomáticas de litiasis biliar y tanto el 2

barro biliar como los cálculos menores de 10mm habitualmente pueden desaparecer tras el parto.Cirrosis hepática. Los cálculos biliares habitualmente están formados por una mezcla de colesterol. son los más frecuentes en industrializados.Nutrición parenteral.Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos. .Diabetes Mellitus.Obesidad.Pérdida rápida de peso. .Cálculos de colesterol. . . constan fundamentalmente cantidades de calcio y sales de bilirrubinato. bilirrubinato cálcico. DEFINICIONES: 3 .Antecedentes familiares de litiasis biliar. .Cálculos de pigmento negro. países . de pequeñas El empleo generalizado de la ecografía abdominal para el estudio del dolor abdominal. Otros fármacos como los fibratos y la ceftriaxona. En función de sus compuestos predominantes se clasifican en : . formados fundamentalmente de bilirrubinato cálcico a partir de la hemólisis. . proteínas y mucina. . etc. provoca la identificación accidental de litiasis biliar en muchos pacientes con ausencia de síntomas derivados de esta enfermedad.Cálculos mixtos. son los más frecuentes en poblaciones orientales.Enfermedad de Crohn. . la enfermedad pélvica.Cálculos de pigmento marrón. . la alteración de las enzimas hepáticas. se forman a partir de infecciones bacterianas o helmínticas en el sistema biliar. . en este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y en las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos.

localizado en epigastrio o hipocondrio derecho. relacionado o no con la toma de alimentos. Puede ser el primer episodio o relatar el paciente otros similares ocurridos con anterioridad. La ecografía informa de colelitiasis. cambio del hábito intestinal. habitualmente persistente y no cólico. Colelitiasis con manifestaciones atípicas : Pacientes con litiasis vesicular ecográficamente comprobada que presentan síntomas digestivos o cuadros dolorosos no asimilables al cólico biliar típico: flatulencia. pirosis. fiebre y leucocitosis. Puede acompañarse de sudoración. Pacientes con litiasis biliar ecográficamente demostrada y cólicos biliares típicos pero que asocian otra sintomatología clínicamente relevante y que requiere una valoración en busca de otro diagnóstico concomitante: Síntomas de ERGE. el paciente está asintomático. ardor. Necesariamente. DIAGNÓSTICO: Anamnesis y exploración física: Dado que fuera de los episodios de cólico biliar. Cólico Biliar Complicado: Cuadro de inicio y características similares al anterior pero el dolor se hace persistente o recurrente pese al tratamiento médico adecuado. una prueba de imagen (ECO/TAC/RMN) debe informar de hallazgos compatibles con colecistitis aguda. Colelitiasis sintomática no complicada. náuseas y con menor frecuencia de vómitos pero no de otros signos y síntomas como ictericia. De la anamnesis puede obtenerse la sospecha clínica y mediante pruebas complementarias. repercusión sobre el estado general y en los casos más graves o si hay sobreinfección. Ocasionalmente ictericia o subictericia aún en ausencia de coledocolitiasis. dispepsia. Colelitiasis sintomática complicada. líquido perivesicular. con una meseta que suele durar de cuatro a seis horas y acaba cediendo. que se puede irradiar hacia la espalda o escápula derecha. etc. vesícula distendida. la exploración física suele ser normal. Cólico Biliar: Episodio de dolor. fiebre o peritonismo. el diagnóstico. engrosamiento de la pared de la vesícula. Colecistitis Aguda Litiasica : Sintomatología de cólico biliar complicado que se acompaña de signos inflamatorios locales (signo de Murphy). doble pared ó signos de perforación ó absceso. sospecha de neoplasia de colon.Colelitiasis asintomática: Colelitiasis demostrada de modo incidental por cualquier procedimiento de imagen en un paciente sin manifestaciones clínicas imputables a la misma. Continúan ausentes los signos y datos complementarios objetivos de inflamación vesicular. Cuando la exploración física coincide en el momento del cólico biliar no se 4 . de inicio rápido.

La colangiografía por RMN ofrece una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de coledocolitiasis. que lo desestimaría. En estas circunstancias tanto los estudios diagnósticos como el tratamiento. En el estudio de la ictericia por obstrucción biliar. dispepsia no ulcerosa. Es importante hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades como: úlcera péptica. dolor torácico. superior al 90% en la mayoría de las series. En pacientes candidatos al tratamiento médico de disolución de cálculos. y falsos negativos en cálculos menores de 6 mm. La sensibilidad de la tomografía computarizada (TC) es baja para la detección de cálculos biliares. en los que la ecografía convencional no ha detectado la presencia de cálculos. 5 . Pruebas de laboratorio: No existen estudios de laboratorio específicos para el diagnóstico de la litiasis biliar. La CPRE no tiene indicación primaria en el diagnóstico de la litiasis biliar. con el objeto de identificar la presencia de calcio en los mismos. coagulación y análisis de orina. Pruebas de Imagen: La ecografía es la prueba más útil para determinar la presencia de litiasis biliar. Se han descrito falsos positivos por burbujas de aire en casos de aerobilia. pueden ayudar a perfilar el cuadro y a descartar otros procesos. amilasa. analítica o pruebas de imagen compatibles con presencia de litiasis en la vía biliar principal.objetivan signos de inflamación peritoneal ni el signo de “Murphy”. La Ecografía endoscópica (EE) es una prueba invasiva que sólo estaría indicada en casos de pacientes con cólico biliar o complicación de una litiasis. colon irritable y hepatitis. Un perfil hepático. Estos procesos son frecuentes en la población general y pueden darse en un paciente con litiasis biliar sin que la clínica esté relacionada con los cálculos. 2 Pancreatitis de etiología desconocida. aunque la técnica es costosa. como sucede ante enfermos con esfinterotomía o esfinteroplastia previas. Puede ser muy útil en pacientes con discordancia llamativa entre los datos clínicos y los hallazgos ecográficos. Deberá solicitarse a todos los pacientes con sospecha clínica de litiasis biliar por su elevada sensibilidad (84%) y especificidad (99%). hemograma. reflujo gastroesofágico. que estará presente en la colecistitis aguda. Estaría indicada en: 0 Paciente con clínica. 1 Paciente con síntomas y signos que sugieren cáncer del área ampular. deben orientarse hacia los síntomas predominantes.

De un 1% a un 4% anual. la colelitiasis asintomática no requiere tratamiento ni seguimiento. Las evidencias recientes demuestran que la historia natural de los cálculos asintomáticos en pacientes diabéticos tiene un riesgo de complicaciones inferior a lo que se pensaba y el riesgo de muerte postoperatoria. que la colecistectomía indicada cuando el paciente presente síntomas. la colecistectomía profiláctica en diabéticos no parece estar justificada. En alteraciones en el esfínter de Oddi. su carácter invasivo con una tasa de complicaciones relacionadas del 3 al 5% requiere un uso racional de la indicación. La colecistectomía profiláctica. se han consensuado las 6 . identificación de indicadores predictivos de evolución hacia estados sintomáticos o complicaciones y prevención de aparición de neoplasias. con las excepciones que más adelante se hacen. no ha demostrado ser mejor. especialmente en grupos de edad avanzada. está incrementado en la población diabética respecto de la no diabética. Por tanto. PROCEDIMIENTOS: Colelitiasis asintomática : La evidencia disponible hoy indica que. aún en la era laparoscópica.3 En el estudio preoperatorio de pacientes con pancreatitis crónica y/o lesiones quísticas del páncreas. Por el contrario. estenosis de la papila o cáncer de la región ampular. obstrucciones biliares En el diagnóstico de la coledocolitiasis o sospecha de obstrucción biliar. la EcoEndoscopia y la CPRE tienen una sensibilidad y especificidad similar. Atendiendo a estudios epidemiológicos. permanecerán asintomáticos durante toda su vida. progresarán a algún tipo de clínica relacionada con sus cálculos. Durante mucho tiempo se asumió que en los pacientes diabéticos estaba indicada la colecistectomía profiláctica por tener incrementado el riesgo de evolución grave de las complicaciones relacionadas con los cálculos. 4 Para la realización de esfinterotomía endoscópica en pacientes con coledocolitiasis. La extracción de cálculos del conducto biliar común suele ser una de las principales indicaciones. la colangiopancreatografía por resonancia magnética. Hasta el 80% de los pacientes con hallazgo incidental de cálculos en la vesícula biliar. ni en términos de salud ni de costeefectividad. sin embargo la CPRE tiene la ventaja de ser una prueba diagnóstica y terapéutica al mismo tiempo ya que permite extraer los cálculos del conducto biliar si existen o la colocación de un drenaje biliar si es preciso. 5 Colocación de Stent para resolver secundarias a procesos malignos o benignos.

El cólico biliar no complicado es. El paciente debe remitirse a su Centro de Salud con el consejo de que sea valorado para cirugía. Múltiples cálculos menores de 3 mm. la administración de diclofenaco sódico (Voltarén®) parece reducir la progresión de algunos cólicos simples a complicados o a colecistitis agudas. Vesícula “en porcelana”.siguientes indicaciones para colecistectomía profiláctica en pacientes con colelitiasis asintomática : Esperanza de vida mayor de 20 años. Debe recordarse y compartirse con el paciente que en ausencia de cólicos biliares típicos. estando restringida únicamente por las contraindicaciones generales para una intervención mayor con anestesia general. Sin embargo. la utilidad del tratamiento espasmolítico no está contrastada. Debe recordarse la alta prevalencia de la colelitiasis en la población por lo que es fundamental reconocer la clínica típica y excluir con el diagnóstico diferencial otros procesos dolorosos abdominales o torácicos. Tradicionalmente se viene utilizando una combinación de analgesia no opiácea y espasmolíticos. La aplicabilidad es casi universal. Pacientes de áreas de alta prevalencia de cáncer de vesícula. Pólipos vesiculares verdaderos. Por el contrario. Colelitiasis sintomática no complicada. otras indicaciones que con frecuencia se hacen de la colecistectomía (dispepsia grasa. Cólico biliar : El diagnóstico se hace por el cuadro clínico característico y la demostración por ecografía de colelitiasis. por definición. La exploración debe ser concordante y no demostrar focos inflamatorios o de reacción peritoneal. El tratamiento aceptado como definitivo y resolutivo del paciente con historia de cólicos biliares es la colecistectomía electiva. 7 . Cálculos radiopacos. flatulencia.) puede no cumplir las expectativas de resultados hasta en un 60% de los casos. etc. Presencia de cálculos mayores de 2 cm de diámetro. El tratamiento en la urgencia está dirigido al control del dolor y de las nauseas y vómitos si los hubiera. un proceso autolimitado por lo que no precisará ingreso hospitalario.

Esta sintomatología se ha asociado tradicionalmente a la litiasis biliar sin embargo es difícil demostrar esta relación y la colecistectomía como tratamiento tiene un elevado índice de fracasos. darle el alta con inclusión en la Lista de Espera Quirúrgica (LEQ) obviando así. etc. Cólico biliar complicado : El diagnóstico es clínico. Colelitiasis con manifestaciones atípicas : Un grupo de pacientes con litiasis de la vesícula biliar y manifestaciones clínicas claramente relacionadas. el paciente debe 8 . flatulencia. tener una exploración abdominal sin hallazgos. Si fuera preciso utilizar opiáceos para el control del dolor. el paso por la consulta externa. Otro grupo de pacientes acudirán con diagnóstico de imagen de colelitiasis y no se recogerá en la historia antecedentes de cólico biliar y si un cortejo sintomático de distensión postprandial.) o remitiendo al paciente a la unidad o servicio relacionado con la sospecha diagnóstica. ante la persistencia en el tiempo (más de seis horas) o la recurrencia precoz (en veinticuatro horas) de la sintomatología y hallazgos del cólico simple. etc. En 48 horas el paciente debe estar asintomático. no mostrar datos de inflamación o infección y admitir una dieta oral ligera. etc. intolerancia selectiva a determinados alimentos. otros síntomas no relacionables (pirosis. Se remitirá a su Centro de Salud (CS) con la recomendación de que sea valorado para cirugía electiva. fluidoterapia intravenosa y medicación analgésica y antiinflamatoria parenteral. Demerol®). Colelitiasis sintomática complicada. Es preciso revalidar el diagnóstico y descartar el inicio de una colecistitis aguda. se autoriza el uso de la meperidina (Dolantina ®. relatarán en la historia. además. Su uso está restringido únicamente por las contraindicaciones generales para procedimientos laparoscópicos. El paciente precisará estancia en observación.La colecistectomía laparoscópica es actualmente la técnica de elección. Si el paciente ingresó en el Servicio debe proponérsele la cirugía electiva como mejor opción terapéutica para su problema y de aceptarla y no presentar comorbilidades que requieran otras exploraciones. esófago-gastroscopia. alteración del ritmo intestinal. episodios de ictericia transitoria o pancreatitis. phmetría esofágica. por ello es obligado estudiar el síntoma atípico solicitando la exploración diagnóstica si la hubiera (colonoscopia.). regurgitación. cuando sea posible. Debe recordarse que excepcionalmente hay urgencia para indicar una colecistectomía por colelitiasis. De no recogerse antecedentes de cólico biliar. dieta absoluta. No debe iniciarse la indicación de colecistectomía hasta no haber agotado por completo el diagnóstico. ardor con determinadas comidas.

en la mayoría de los casos. Debe prestarse especial atención a medicaciones crónicas que requieran corrección preoperatoria. será preciso consultar al Servicio de Hematología sobre la necesidad de su corrección pre o intraoperatoria. La cirugía “a destiempo” es con frecuencia más compleja aumentando el número de conversiones de la técnica laparoscópica y la morbilidad postoperatoria. Algunos pacientes en situación grave por sepsis presentarán alteración del estudio de coagulación. Debe ser historiado de modo riguroso valorando comorbilidades que puedan interferir con la cirugía o su manejo postoperatorio. en el mismo escenario clínico. También es relativamente frecuente un aumento de las transaminasas x2 ó x3 ó una discreta colestasis disociada sin que precise en ese momento mayor investigación. la exploración física y los hallazgos de imagen que corroboran la inflamación vesicular. Se acepta de modo unánime que el tratamiento de la colecistitis aguda es quirúrgico en régimen de urgencia o urgencia diferida 24 a 48 horas. urgente o para la rutina del día siguiente según el estado del paciente. A los estudios rutinarios debe añadirse un perfil hepático completo. Si finalmente. Colecistitis aguda : El diagnóstico se establece con la clínica. Los datos de la exploración física. El paciente requiere ingreso hospitalario. Aunque una combinación de medidas adecuadas pueda. La presencia de subictericia en ausencia de dilatación de la VBP puede no tener ningún significado en los primeros momentos y no ser necesaria su investigación en la urgencia. debe advertirse al paciente sobre los resultados esperables (las encuestas pos cirugía en esta indicación muestran hasta un 60% de insatisfacción del paciente). De un 20 a un 30% de los pacientes así tratados reingresan una o más veces tras el alta con nuevos brotes de agudización. permitir superar el cuadro agudo y trasladar la intervención a una cirugía electiva semanas más tarde. analíticos y de los estudios de imagen pueden ser diagnósticos o de alta sospecha de colecistitis 9 . se va a proponer colecistectomía. El paciente debe ponerse en régimen de dieta absoluta con líquidos intravenosos ajustados a su situación clínica y comorbilidades (debe recordarse que con frecuencia los pacientes que han tenido vómitos cuantiosos pueden tener algún grado de depleción extracelular y alteraciones hidroelectrolíticas). Debe recibir tratamiento analgésico y antibiótico adecuados según protocolo y profilaxis antitrombótica.remitirse al Servicio de Digestivo para su estudio. En caso de discordancia entre los hallazgos clínicos y ecográficos debe solicitarse un TC urgente. esta práctica no debería generalizarse.

perforación-absceso perivesicular. colecistitis enfisematosa y perforación vesicular con peritonitis biliar. . De otra parte. que presenta tasas de conversión que en algunas series llegan al 35%. vesículas escleroatróficas. también es cierto. algunos pacientes en mal estado pueden beneficiarse de un procedimiento rápido a través de una pequeña laparotomía subcostal.complicada: Empiema vesicular. Al resto de los pacientes se les informará sobre la muy probable necesidad de cirugía en las próximas 48 a 72 horas según su evolución y se dispondrá lo necesario para que sea posible. presencia de cirrosis y clínica de más de tres días de evolución. Ante alguno de estos diagnósticos y una vez estabilizado el paciente. el tratamiento indicado es la colecistectomía urgente. 10 . Es un procedimiento técnicamente muy exigente y requiere habilidades expertas para su realización de modo que es absolutamente lícito plantear en la urgencia la colecistectomía abierta de entrada especialmente en aquellas situaciones en las que se conoce que la tasa de fracasos es más elevada: Grandes plastrones inflamatorios. La colecistectomía laparoscópica ha demostrado su validez en la cirugía urgente de la vesícula biliar sin embargo. obesos. hallazgo ecográfico de pared vesicular >5mm. hombres.

. si la cirugía urgente es evitable. En estos casos. episodios previos de pancreatitis aguda. con ictericia. Situaciones particulares : . 1. 11 .Alta sospecha o evidencia de coledocolitiasis : En estudios de búsqueda sistemática. debe hacerse tratamiento médico con intención primaria e iniciar el estudio de la coledocolitiasis. bilirrubina total >3mg/dl. dilatación significativa de la VBP en la ecografía.Fig. indicación expresa del diagnóstico de coledocolitiasis en el estudio radiológico. hasta un 15% de los pacientes sometidos a colecistectomía presentan cálculos en la vía biliar principal. Aquí nos referiremos a pacientes con colecistitis aguda que presenten indicadores de alta sospecha o evidencia de litiasis de la vía biliar principal: Colangitis aguda (se trata más adelante).Algoritmo de conducta ante un diagnóstico de colelitiasis.

ictericia no atribuible a otras causas o historia de pancreatitis recurrente. deben ser sometidos a CPRE. Si se realizó CPRE y fue resolutiva. debe programarse para colecistectomía y exploración quirúrgica de la VBP. De no confirmarse el diagnóstico. el paciente será propuesto para colecistectomía electiva según su estado clínico y los días trascurridos desde el inicio del episodio de colecistitis. debe programarse colecistectomía en el mismo ingreso salvo que por alguna razón esté contraindicada. Los pacientes con diagnóstico positivo por cualquier procedimiento de imagen. Si la CPRE fue diagnóstica pero no resolutiva o hay diagnóstico cierto pero la CPRE es inaplicable. 12 . como método de cribaje y confirmación diagnóstica antes de abordar una prueba cruenta. colestásis mantenida con dilatación significativa de la VBP.La Colagiografía por resonancia magnética (CRMN) debe solicitarse a los pacientes con sospecha pero sin certeza o fuerte evidencia de coledocolitiasis.

si imposible o fracaso: Drenaje transparietohepático. La colangitis aguda debe identificarse con certeza ya que requiere un tratamiento específico y debe diferenciarse de una colecistitis aguda grave o complicada que puede coexistir. ni requerimientos terapéuticos. el paciente puede remitirse a un tratamiento electivo. Requieren ser tratados bajo el epígrafe de las colecistitis agudas y valorar la necesidad de descartar la presencia de coledocolitiasis como se ha descrito. La secuencia de procedimientos más aceptada hoy es: CPRE. Si la expresión clínica es leve o la respuesta inmediata fuera muy satisfactoria. debe procurarse de inmediato la descompresión biliar. En caso contrario. Estos pacientes deben ser tratados según las pautas de manejo diagnóstico y terapéutico de la pancreatitis aguda. La alta sospecha clínica es fundamental ya que la dilatación biliar puede no reconocerse en los estudios de imagen. soporte y antibioterapia. disfunción multiorgánica y muerte del paciente. Con frecuencia esto incluye la realización de una CPRE diagnóstico-terapéutica. El tratamiento definitivo de la causa subyacente (coledocolitiasis. Cuando esto ocurre 13 . El objetivo terapéutico primario es controlar la sepsis y descomprimir el árbol biliar.Colecistopancreatitis: Este término ha sido superado en la actualidad y no debería utilizarse. La triada de Charcot (fiebre.Fig. especialmente en los primeros momentos del cuadro. La asociación de confusión mental e hipotensión (pentada de Reynolds) significa siempre gravedad extrema. etc.) no es prioritario en esta situación. Es importante recordar que esta secuencia se puede precipitar en pocas horas cualquiera que sea el punto de partida. .Colangítis aguda: La colangítis aguda tiene un espectro de gravedad que puede llegar hasta el shock séptico. Agrupa a dos tipos de pacientes que no tienen ni la misma fisiopatología. aunque la fiebre esta presente en el 90%. Un grupo de pacientes tendrá una colecistitis aguda con una reacción pancreática. ni expresión clínica. ictericia y dolor en HD) se reconocerá solo en un 50 a 75% de los casos. habitualmente sólo con expresión enzimática y autolimitada. . Otro grupo de pacientes tendrá una pancreatitis aguda biliar eventualmente con una colecistitis en fase inflamatoria. Las pruebas disponibles en la urgencia para demostrar obstrucción del árbol biliar son ecografía y TC pero debe recordarse que pueden ser falsamente negativas.Algoritmo para el manejo de la sospecha de coledocolitiasis. estenosis biliar.. si imposible o fracaso: descompresión quirúrgica. El paciente debe monitorizarse en una unidad de cuidados y recibir las medidas generales de resucitación. 2.

en general.se genera un tipo de paciente que debe ser tratado como “preferente” para realizar colecistectomía una vez superado el episodio pancreático. 14 . Por último. las pancreatitis agudas biliares. precisarán colecistectomía electiva con prioridad tras el alta.

Colocación de trocares: Infiltración anestésica de la pared abdominal en las zonas de punción según el protocolo anestésico. Iniciar la insuflación con bajo flujo prestando especial atención a los indicadores de punción inadecuada. Inserción en “oblicuo” minimizando la necesidad de suturas de cierre. Revisión de hemostasia y bilistasia de modo exhaustivo y que minimice la necesidad de dejar un drenaje de seguridad.3. Mesa en antitren de 35º y giro a la izquierda a demanda. 15 . Utilización de los trocares de menor diámetro posible (5 y 10mm).Manejo del paciente con colangítis aguda. PROTOCOLO OPERATORIO DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA CONVENCIONAL Preparación del paciente conforme al protocolo de cuidados. Brazo derecho abatido a lo largo del cuerpo. Retirada de trocares bajo visión.. Utilizar la transiluminación para evitar vasos parietales. Neumoperitoneo: Prefijar una presión máxima de 12 a 14 mmHg. En caso de apertura accidental de la vesícula. Lavado del espacio perihepático con 1.000cc de suero como acto final. nunca superior. Extracción de la vesícula siempre en bolsa. piernas abiertas (preferido) o en su defecto perneras. Posición: Decúbito supino.Fig. Intervención: Operar conforme a las reglas de “colecistectomía segura”. Anestesia y profilaxis conforme a los protocolos específicos. asegurar la recogida completa de los cálculos que hubieran podido derramarse y duplicar el volumen de lavado final.

Cefalosporina de 1ªG (CEFAZOLINA 1 g/8h iv 7 días) Alérgicos: CIPROFLOXACINO 400mg/12h iv COLECISTITIS AGUDA MODERADA (GRADO II): Paciente mayor de 65 años. Evitar la lesión térmica de la piel si se precisara hacer hemostasia de las incisiones al retirar los trocares. DM. EPOC… Leucocitosis Dolor de más de 72 h Ecografía: inflamación local (“colecistitis aguda no complicada”) Cefalosporinas de 2ªG (CEFOXITINA 1g/8h iv) Alérgicos: CIPROFLOXACINO 400mg/12h COLECISTITIS AGUDA GRAVE (GRADO III) Uno o más de los siguientes síntomas: Cardiovasculares: hipotensión 16 . Cierre cutáneo con agrafes. Leves cambios inflamatorios en ecografía (“colecistitis de inicio”). TRATAMIENTO AGUDAS ANTIBIÓTICO DE LAS COLECISTITIS COLECISTITIS AGUDAS LEVES (GRADO I): Paciente sano. Sin leucocitosis.Eliminar con esmero el gas conservando el último trocar a medio retirar y abierto. Cubrir con apósito preformado. una vez quitada la insuflación de CO2. sin comorbilidades.

ha de indicarse sólo en casos necesarios. NEOPLASIA BILIOPANCREÁTICA CANDIDATA A CIRUGÍA : En especial en valores de bilirrubina total muy elevados. dado el potencial riesgo de complicaciones (1-5%). Estos se pueden resumir en la combinación de una colestásis significativa con la observación de una vía biliar dilatada en las pruebas de imagen. III. II. por tanto. dado que la espera para realizar la CPRE puede demorar la cirugía y el riesgo de complicaciones puede no superar al beneficio.- Neurológicos: disminución del nivel de conciencia Respiratorios: disnea Renales: Cr > 2mg/dL Hepáticos: cirrosis Hematológicas: plaquetas <100. NEOPLASIA CIRUGÍA BILIOPANCREÁTICA NO CANDIDATA A 17 . Cuando estas dos situaciones coinciden (probabilidad alta de obstrucción biliar) el rendimiento de la CPRE es adecuado. COLEDOCOLITIASIS sin colangitis aguda ni colecistitis operable: Se ha de realizar CPRE siempre que la probabilidad sea alta o intermedia alta basados en la combinación de pruebas de imagen (ECO/COLANGIORM/ECOENDOSCOPIA) y analítica. Las indicaciones de un procedimiento no urgente serían: I. En cifras menores de 14 mg/dl no ha demostrado un claro beneficio.000 CEFOTAXIMA 1g/8h iv) + METRONIDAZOL 500mg/8h iv a pasar al menos en 1h. más que en un fin diagnóstico. Cuando no ocurre así (probabilidad intermedia o baja). hay que agotar los métodos menos invasivos (pruebas de imagen o ecoendoscopia) antes de recurrir a la CPRE. Alérgicos: CIPROFLOXACINO 400mg /12h iv + METRONIDAZOL INDICACIONES DE CPRE ELECTIVA La indicación de CPRE ha de basarse en su teórico beneficio terapéutico.

En caso de colecistitis o colangitis asociadas. o Disrupción o compresión del conducto pancreático a consecuencia de colecciones postinflamatorias en el contexto de pancreatitis aguda. OBSTRUCCIÓN BILIAR DE ORIGEN INFAMATORIO que suele ocurrir en situaciones de pancreatitis crónica avanzada. estén contraindicadas o sea necesario obtener muestra intraductal no obtenible por estos procedimientos (principalmente cepillado biliar o pancreático) para un diagnóstico de seguridad de una lesión ductal con alta sospecha en estas pruebas de imagen.IV. V. PANCREATITIS AGUDA BILIAR: La CPRE resulta beneficiosa en este contexto clínico si existe coledocolitiasis en las pruebas de imagen no resuelta espontáneamente y/o hay una colestásis significativa. En este caso la colocación progresiva de prótesis plásticas mediante CPRE ha demostrado ventaja frente a la actitud quirúrgica primaria VI. páncreas divisum sintomático que precise esfinterotomía de papila minor. FINALIDAD DIAGNÓSTICA: En situaciones donde las pruebas de imagen (ECO/COLANGIORM/TC) y ecoendoscopia no resulten concluyentes. INDICACIÓN DE CPRE URGENTE • COLANGITIS AGUDA es la única indicación que obliga a una CPRE de manera inmediata al diagnóstico. ver el apartado previo. TRATAMIENTO DE FUGAS BILIARES: En el manejo de las fístulas biliares tras procedimientos quirúrgicos. El benéfico es mayor a mayor gravedad de la pancreatitis biliar y/o de la colestásis. en las que la colocación de una endoprótesis por CPRE se considere útil. VII. una vez estabilizado el paciente 18 . en especial como adyuvante al drenaje endoscópico de las mismas. VIII. INTERVENCIÓN SOBRE CONDUCTO PANCREÁTICO: o Litiasis intrapancreática.

000 plaquetas protrombina >60%.Vía venosa derecha) (TP y TTPA) y una Tasa de procedimiento de para corregir la con sueroterapia (preferiblemente en extremidad 4.v. edad comorbilidades. MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DE CPRE 1. etc.) ese día. De no estar bajo tratamiento antibiótico administrar Profilaxis antibiótica: • CIPROFLOXACINO 400 mg i. 19 . y el diámetro de la VBP. Otra situación que puede precisar un procedimiento urgente es un paciente mal candidato a colecistectomía en el que se decide una actitud expectante con antibioterapia y presenta coledocolitiasis en las pruebas de imagen. EL DIA DE LA ENDOSCOPIA: • No poner heparinas de bajo peso molecular (Clexane. ni antiagregantes en los 10 días previos. 2. 30min antes y 6 horas después del procedimiento (salvo alergia). etc. Para ello debe tomarse en consideración el estado del paciente. Ayuno en las 8 horas previas. para 24 horas. • Acceso venoso periférico con sueroterapia preferentemente en extremidad superior derecha.• COLEDOCOLITIASIS ASOCIADA A COLECISTITIS AGUDA : Cuando es demostrada por pruebas de imagen hay que valorar el beneficio de CPRE previa a la cirugía frente a realizar la extracción del cálculo durante el acto quirúrgico.5gm/8h iv durante 24h. En los pacientes trasplantados o inmunodeprimidos se substituirá el Ciprofloxacino por Piperacilina/Tazobactam 4. En caso contrario consultar actuación ante alteraciones en la hemostasia disfunción previamente a la exploración. Estudio de hemostasia (plaquetas) y coagulación En general se precisan > 50. Consentimiento informado específico. 3.

ni gafas. No portará prótesis dentales extraíbles. EL DIA POSTERIOR A LA ENDOSCOPIA: • Control analítico (hemograma y bioquímica con AST. Continuar cada 2 horas durante las seis siguientes y cada 4 horas en las ocho siguientes. y salvo contraindicación. mantener dieta absoluta hasta valoración médica. ALT. 20 . Si el tipo de paciente o las características del procedimiento son de riesgo para sufrir esta complicación el endoscopista valorará el empleo de stent pancreático fino.V. • Será trasladado en cama. GGT y Amilasa). • SUEROTERAPIA: 500 cc de glucosalino I. solicitar hemograma y analítica urgente con amilasemia y administrar 1 ampolla de NOLOTIL® I. en 100 cc de glucosado 5% ó salino 0’9% a infundir en 15-20 minutos. • DIETA ABSOLUTA durante 8 horas. DESPUES DE LA REALIZACION DE LA ENDOSCOPIA: • Controles de tensión arterial (TA) y frecuencia cardiaca (FC) cada hora en las primeras 4 horas.V. • En caso de dolor. Si no cede. Si se presenta dolor abdominal.V. Al día siguiente continuará con la dieta habitual. Si el dolor persistente. hipotensión (TAS <100). controles de TA y FC por turno. • REPOSO en cama durante 12 horas. • Posteriormente. taquicardia (FC>100) y/o hematemesis. rectorragias. Se acompañará la historia clínica y los estudios disponibles. • Repetir la dosis antibiótica a las 6 horas de la exploración.NO PRECISA DE NINGÚN TIPO DE PROFILAXIS DE PANCREATITIS SECUNDARIA A CPRE (todos los metanálisis sobe el empleo de fármacos como Sandostatin o similares no han demostrado beneficio). que habitualmente se expulsa solo los días siguientes a la CPRE (comprobar por Rx simple a los 7-10 días) • No llevará pintadas ni las uñas ni los labios. cada 6 horas hasta comprobar tolerancia a la dieta. AVISAR (ante dolor muy importante valorar TC urgente para descartar perforación). administrar lentamente 1 ampolla de DOLANTINA® I. melenas. Si no hay dolor abdominal. iniciará tolerancia a líquidos y posteriormente de transición a la cena.

salvo situaciones de alto riesgo de trombosis (riesgo de sangrado durante 10 días). Hemorragia digestiva: todo sangrado en los 10 días siguientes a una esfinterotomía suele ser por esta causa. • Retrasar la introducción de dicumarínicos plaquetarios a los 5 días de la esfinterotomía. Es poco frecuente la resolución espontánea por lo que requiere actitud activa (endoscopia o cirugía). Medidas de soporte habituales ante HDA. Perforación: • Si es por el endoscopio suele afectar a la pared duodenal y precisa cirugía correctora urgente. Pancreatitis aguda: dolor abdominal de más de 24 horas de evolución con elevación de amilasemia 3-5 veces el valor alto de la normalidad. Valorar CPRE urgente. Si criterios de gravedad administrar Imipenem. En caso de precisar cirugía debe realizarse sutura hemostática con material no reabsorbible. antibióticos de amplio espectro durante 48-72 horas. IBP. y antiagregantes COMPLICACIONES GRAVES Y PRECOCES DE LA CPRE . • Si es tras esfinterotomía (escaso aire retroperitoneal en el TC) el tratamiento es conservador en el 60. • Tratamiento analgesia y dieta absoluta. drenaje percutáneo o derivación quirúrgica. Colangitis debe ser sospechada ante paciente con sepsis e ictericia obstructiva o extracción parcial de coledocolitiasis. • Tratamiento: Antibioterapia IV preferiblemente Piperacilina/Tazobactam o Imipenem. Ante evolución desfavorable valorar cirugía.• Si se realizó esfinterotomía evitar heparinas de bajo peso molecular en los tres días siguientes. 21 .80% de los casos con sonda nasogástrica. Solicitar endoscopia urgente que debe ser realizada con duodenoscopio. • Tratamiento: Retirar Clexane y antiagregantes plaquetarios.

Anotar las complicaciones en el informe de alta y advertirlas en el volante si el paciente precisa CPRE con posterioridad. 22 .

cirugía programada durante el ingreso. 23 . incluir en LEQ al alta con indicación de cirugía en menos de 30 días. Los pacientes que son alta sin ser intervenidos y han recibido tratamiento médico con intención de cirugía diferida deben incluirse en LEQ con indicación de cirugía entre seis y diez semanas después. - Colecistitis aguda: La indicación primaria es cirugía salvo que las comorbilidades del paciente u otras circunstancias así lo aconsejaran. Si precisa ingreso para completar tratamiento. En casos de episodios recurrentes remitir directamente a nuestra Consulta Externa. Colelitiasis sintomática no complicada: En Urgencias: Una vez tratado el proceso. prever urgencia diferida en 48 a 72 horas teniendo en cuenta para el cálculo los días de evolución pre-ingreso. Pancreatitis aguda biliar: En pancreatitis agudas de leve expresión clínica y/o afectación menor del área pancreática en TC. remitir a Consulta Externa y hacer desde allí la inclusión en LEQ en cuanto sea posible con indicación de intervención en menos de treinta días. remitir directamente a nuestra Consulta Externa. colecistitis enfisematosa y perforación vesicular con peritonitis biliar son indicadores de cirugía inmediata. En Consulta Externa: Completar estudios e inclusión en LEQ sin urgencia. Allí. La constatación de: Empiema vesicular. perforación-absceso perivesicular. En el resto de los casos. - Colelitiasis sintomática complicada: Si cede el cuadro y es alta. En pancreatitis de grave expresión clínica o gran afectación del área pancreática. Completar estudios e inclusión en LEQ con indicación de cirugía en menos de 30 días. completar estudios e inclusión en LEQ sin urgencia. Hacer informe en este sentido para su MAP. alta con informe a su MAP de que sea valorado para cirugía.VIAS PARA LA GESTIÓN DE PACIENTES CON LITIASIS BILIAR Litiasis asintomática incidental: Informar al paciente sobre la historia natural de la enfermedad y no indicar cirugía salvo en las excepciones referidas.

CPRE ambulatoria por coledocolitiasis o colestásis: Si hay indicación de colecistectomía. Si ha tenido uno o más ingresos por colecistitis.CPRE (pacientes ingresados) con esfinterotomía: deben ser intervenidos en el mismo ingreso de modo programado. Aquellos que fueran alta sin cirugía pero que deban ser intervenidos. Para la gestión de los pacientes se utilizará el formulario de preingreso del Hospital. Debe cumplimentarse siempre el apartado de prioridad siendo especialmente cuidadosos en señalar el plazo de la indicación conforme a lo dispuesto en esta guía. deben incluirse en LEQ con indicación de cirugía en menos de treinta días. De todos los formularios con indicación de “menos de treinta días” se guardará la hoja para el Servicio en una carpeta abierta en Secretaría para “Colecistectomía con prioridad”. En el apartado de observaciones debe figurar si procede: Medicaciones que requieran suspensión o modificación para la intervención. hacer preingreso con indicación de cirugía en menos de treinta días. Si está pendiente o se realizó esfinterotomía. 24 .

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