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koneman - diagnostico microbiologico

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httpy/www.landst ei ner.blogqDot.com W in n (h<) • Allen * Janda * Konem an * Procop * Sch recken berge r * W oods Koneman Diagnóstico microbiològico Texto y Atlas en color 6a EDICIÓN i f », ; Jk nm i m i x> fe El Est igma del Dr. VaPorEaD Koneman Diagnòstico microbiològico Texto y Atlas en color Koneman Diagnòstico microbiologico Texto y Atlas en color 6a EDICIÓN Washington C. Winn (h.) M D, MBA Elmer W. Koneman, M D Director, Laboratorio de Microbiología Clínica Fletcher Allen Health Care Profesor de Anatomía Patológica University of Vermont College of Medicine Burlington, Vermont, EE.UU. Stephen D. Allen, M D Profesor de Anatomía Patológica y Medicina de Laboratorio, Indiana University School of Medicine Director, División de M icrobiología Clínica, Ciarían H ealth-M ethodist, Indiana University and Riley Hospitals Jefe, Laboratorio de Microbiología Clínica Roudebush Veterans Affairs Hospital Patólogo, W ishard Memorial Hospital Indianapolis, Indiana, EE.UU. William M . Janda, PhD, (ABMM) Profesor Emérito University of Colorado School of Medicine Denver, Colorado, EE.UU. Gary W. Procop, M D , MS Jefe de Sección, Microbiología Clínica The Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, EE.UU. Paul C. Schreckenberger, PhD, D (ABMM) Profesor de Anatomía Patológica Director, M icrobiología Clínica Loyola University Medical Center M aywood, Illinois, EE.UU. Gail L. Woods, M D Profesor Adjunto de Anatomía Patológica Director, Laboratorio de Microbiología Clínica University of Illinois Medical Center Chicago, Illinois, EE.UU. Profesor y Director Médico de Laboratorios Clínicos Departam ento de Anatomía Patológica University of Arkansas for Medical Sciences Little Rock, Arkansas, EE.UU. — »FniTORIAL MFnir;A — (^ p a n a m e r ic a n a ^ ) BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID - MÉXICO - PORTO ALEGRE e-mail: info@medicapanamericana.com El Estigma del Dr. www.medicapanamericana.com VaPorEso Dedicatoria En m em o ria de n u estro s colegas y ex co au to res Herbert M. Sommers, MD Profesor de A natom ía Patológica N orthw estern University M edical School D irector del L aboratorio de M icrobiología N orthw estern M em orial H ospital Chicago, Illinois, EE.UU. V.R. Dowell (h.), PHD Jefe, R am a Bacteriología de Anaerobios H ospital Infections Program Centers for Disease C ontrol A tlanta, Georgia, EE.UU. Prólogo Se ha dicho que la microbiología clínica es tanto un arte como una ciencia. La información científica relacionada con las caracte­ rísticas metabólicas, fisiológicas y genéticas de los microorganis­ mos ha proporcionado las bases para las pruebas de identificación de aislamientos en el laboratorio clínico. El reconocimiento de la morfología microscópica y macroscópica característica de los microorganismos se considera la tarea esencial de la microbiolo­ gía clínica en la selección inicial de las pruebas más apropiadas para identificar cepas clínicas. Sin embargo, el proceso de identi­ ficación de la causa de una infección es mucho más complejo. Es iniciado por el médico del paciente que evalúa sus antecedentes, los signos y síntomas y los hallazgos físicos, lo cual sugiere un diagnóstico tentativo de infección que a su vez conduce a la reco­ lección de las muestras que se consideran con mayor probabilidad de confirmar el diagnóstico. Es esencial que el microbiólogo clí­ nico trabaje con los médicos para establecer pautas de recolección de muestras según la causa y el sitio de infección sospechados. Es también responsabilidad del microbiólogo clínico asegurarse no sólo de que las muestras se recojan y coloquen correctamente en un recipiente sino también que se las transporte hasta el laborato­ rio lo antes posible. Dado que las muestras son recogidas por diversos profesio­ nales de la salud, tam bién es esencial que el microbiólogo clí­ nico establezca criterios para rechazarlas ya sea porque se las recolectó mal o porque la prueba solicitada no es apropiada para la muestra remitida. En estos casos es im portante la comunicación entre el médico y el microbiólogo, para que se remita otra muestra y para que el microbiólogo instruya al médico acerca de cuál es la más adecuada. Una vez recibida la muestra correcta, el microbiólogo debe haber establecido pautas de procesamiento para que se reali­ cen las pruebas procedentes. Los técnicos del laboratorio deben estar capacitados para distinguir entre la microflora endógena y los posibles patógenos debido a la tendencia habi­ tual de los médicos a adjudicar importancia clínica a todo dato que informe el laboratorio. Asimismo, se debe ser pru­ dente en la selección de los microorganismos que se somete­ rán a antibiogram as y en la selección de los antibióticos eva­ luados. Como si los problemas que acabamos de mencionar no fue­ ran suficientes, el laboratorio de microbiología enfrenta otras dificultades impuestas por las restricciones crecientes en los costos y la centralización de los laboratorios. Las primeras exigen el ejercicio del máximo cuidado en la selección de las pruebas y los procedimientos utilizados en el laboratorio, mientras que la última plantea problemas en el transporte de las muestras y la comunicación. El objetivo de Diagnóstico microbiològico de Koneman es proporcionar la información científica necesaria para com­ prender las manifestaciones estructurales, fisiológicas, pato­ génicas y clínicas de los microorganismos que causan enfer­ medades infecciosas y presentar pautas y procedimientos para el diagnóstico de laboratorio de estas enfermedades. El texto proporciona enfoques detallados de la recolección y el trans­ porte de las muestras, los procedimientos para su procesamien­ to, las pruebas utilizadas para la identificación de los microor­ ganismos, y gráficos y cuadros que mencionan las reacciones de esas pruebas. Se intercalan gráficos, cuadros y figuras que des­ tacan los puntos claves del texto. Se proporcionan además microfotografías en color de los microorganismos y fotografías de colonias en medios sólidos que ayudan a reconocer la m or­ fología característica de los microorganismos. Como tal, este libro es la guía más extensa sobre diagnóstico microbiològico y su lectura debe ser una exigencia para los médicos especialistas en enfermedades infecciosas, patólogos, microbiólogos clínicos y auxiliares de laboratorio. John A. W ashington Presidente Emérito, D epartam ento de Anatomía Patológica Clínica Jefe de Sección Emérito, Sección de Microbiología Clínica Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Prefacio Esta s e m t-didón un progreso continuo en nuestro intento por comunicar a nuestros lectores el campo cada vez. más complejo y estimulante de! diagnostico mierohjoJtigico. Knter K aneiidi^ uno de ¡OS autores fundadores y el propulsor de las otras cinco edidones, ha deridido no continuar corro amor coordinador. En reconocimiento a sus enormes contrihu* ciones* ?ii& compañeros unánimemente insistieron en cambiar e] nombre del libro por el de D iagnóstica mkrobiftlógicQ-, tarto y ¿4lJtrs m cftfof ¿fe Knneman. Pi :< r fortuna, el di M i,ir Koneman Oluvii de acuerdo en CoiUuin.'ir i i irruí cobl>or,ldor, de modo que su experiencia sigue Rétulo pane importante de la obra. Damos aquí la bienvenida a dos aurores nuevos: Gary Procop y Gail Woods. Su amplia experiencia aporca '‘aire fresco'* y otras pers­ pectivas al trabajo; algo siempre importante para el crecimientocontinuo de cualquier libro, SE bien la ur^nizajeiun general del icxio sigue siendo similar a la de Lis cdicion» anteriores se han realizado algunos cambios importantes para reflejar la n » u » l« ti dinámica de nuestro campo. Los capítulos i y 2, la introducción a la microbiología clínica, se han (evískío pata poner m am r énfasis cu todo el campo y algo menos de atención en la bacteriología, Se ha agre* fiado una lámina en color que ilustra los artificios de los frotis enn tinción de üram y se destaca la importancia de conocer I» que no es real. La información ampliada sobre gerendomientui y regulaciones del laboratorio de diagnóstico mictu-biológico refleja la realidad del ejercicio medico moderno. Además, liemos tratado las cuestiones "‘sparc*" más d iíid ks pero de importanda critica que enfrentamos hoy todos loa mKTobiüloj;us clin i COSÍ ¿Qué conseguimos,. cuándo lo conseguimos y en que medi­ da lo conseguimos? Con recursos económicos y humanos cada ve? más escasos» estas dificultades han cobrado tanta relevancia como la* cuestiones científicas más tradicionales, En esta edición se presta mucha atención a las técnicas tradidnnales que mantienen su vigenda en tos Liborprorit^ clinictis» pero la importancia cada v « mayor de leus métodos innumológicos [cap. 3), y sobre rodo de las técnicas moleculares jcap„ 4)+ H jsm ÍÍl u n a n . il is i x r x h j u U iv c í «Jl* s l i p r i i i c i p í i m , .l>I l u j i i i í l i I i .i amplía cobemira en cada capitulo que trata sobre ellos, En tos casos err que el enfoque inmunulógíeo o el molecular se convjriietun en La regla de los laboratorios diagnósticos,, el texto Éue actualizado pora que reflejara estos cambios. Se ha eliminado o condensado la explicadon de los métodos obsoletos o que se están torna eido rápidamente arcaicos. l a introducción a la bacteriología, que sigue siendo el eje de los laboratorios clínicos, continúa corno -capítulo í y sienta las bases para los Capítulos posteriores sobre este Vasto Campo, El capítulo sobre las especies de Hucttiophiíus se ha integrado con la explicación de otras bacilos gramnegflrivos con requcriim itin­ tos nutricionales especiales. Por el contrario, la consideración de los acrinomiceios aerobios, un grupo bacteriano cada vea más complejo, se ha separado de la descripción de otros bacilos grthlpositivos. En respuesta a la frecuencia creciente de envío* de ccropsi n i t ­ rosa los laboratorios diagnósticos para su identificación se ofre­ ce una explicación más detallada sobre la identificación de garrapatas en un apéndice con láminas nuevas en color, l j filosofía del libro Mjjjue siendo la misma: nuestro objetivo es proporcionar una explicación extensa pero práctica de la ciencía y el arte del diagnóstico microbiológico, taramos convenci­ dos de que es esencial integrar los problemas y las dificultades clínicas con las herramientas que utilizamos cu el laboratorio para proporcionar la información necesaria para tratar a los pacientes. El beneficio del paciente es el eje del ejercicio médico tanto en la consulta clínica como en el laboratorio. También cre­ emos que es necesario proveer una documeutadón rigurosa de las fuentes primarias que sustentan la inform ación concisa. Este texto títá destinado á dos grupos de lectores. El primer grupo son los estudiantes de microbiología y de medicina, sobre todo los interesados e n las enfermedades infccdosas. El lib r o proponcioivi una revisión extensa para estudiantes graduados» residentes de Anatomía Patológica y becarios de enfermedades infecciosas, Para los estudiantes de pregrado la cantidad de material puede parecer abrumadora, pero es resultado de los eonocimi euros actuales. La dedicación del docente es esencial para guiar al estudiante que- se inicia, quien contara luego con los medios Convenientes para aplicarle» en su ámbito de ejerci* eso o su lugaf de trabajo, en lugar de una infomiítcion intro­ ductoria superficial y desactualizada pata la biblioteca. El otro grupo, igualmente importante* lo constituyen los pro­ fesionales del laboratorio para qu¡enes el texto puede represen­ tar la primera fuente de capacitación actualizada o de resolución de problemas de la práctica clínica, A fin de fpdlitaf la comprensión de los temas, sepumo* utili­ zando cuadros* gráficos detallados, recuadros con resumen de texio v nuirtt-rosas lluirracionai, muchas a todo color, t^ida capirulo comienza con un bosquejo detallado: el capitulo en una mirada. Estamos m ui agradecidos a los distinttis nieninrcs» colegas y estudia mes cuyos planteos nos han estimulado e inspirado. Nos encontramos particularmente en deuda con John A, Washington quien generosamente preparó el prólogo para esta edición. Recordamos siempre a dos ex coautores ya desa» parecidos, VrR„ Daivcll (hd y H erb cn Sommers. N o hubiera’ m us podido lograr este libro sin su tra lia jo fundam enta, en ediciones anteriores. Como reconocimiento a su c o la b o ra ­ ción» dedicamos esta edición a su memoria. B Estigma del dr.V aFbrE so A gradecim ientos En primer lugar, estamos en deuda con nuestros colegas de los laboratorios de microbiología de nuestras respectivas ins­ tituciones por el im portante papel que desempeñan en nues­ tra vida profesional. Ellos nos han planteado desafíos, nos han inspirado y educado. Esperamos que este libro sea un medio de devolver en pequeña medida sus contribuciones. Además, agradecemos a los miembros de nuestras familias su tolerancia mientras intentábam os cumplir con los plazos cuando podríamos haber estado con ellos. Su apoyo y aliento en el hogar constituyen una parte integral de nuestras activi­ dades laborales. Quisiéramos reconocer la guía editorial y científica de J. Stephen Dumler, James Versalovic, P. Rocco Lasala, D eborah R eardon, Ann C roft, Linda M arler y Janet Reynolds. En particular agradecemos a Fred. W. Westenfeld, Frederick C. Patterson y Jean A. Siders sus colaboraciones sustanciales en esta edición y en las anteriores, las cuales se hubieran visto considerablemente disminuidas sin su aporte. Indice resumido C a p ít u l o 1 In tro d u cció n a la m icro b io lo g ía: P arte I: El papel del la b o ra to rio de m icro b io lo g ía en el diagnóstico de las enferm edades infecciosas: guía p ara la p ráctica y el tra ta m ie n to C a p ít u l o 8__________________________________ Bacilos g ram n eg ativ o s curvos y ferm en tad o res o x id asa positivos: cam p ilo b acterias y v ibriones 372 i C a p ít u l o 9 C a p ít u l o 2 In tro d u cc ió n a la m icro b io lo g ía: P arte II: G uías p ara la recolección, el tra n sp o rte , el procesa m iento, el análisis y el inform e de los cultivos a p a rtir de m u estras de localizaciones 66 específicas - O tro s bacilos g ram n eg ativ o s co n requerim ien407 to s n u tricio n ales especiales C a p ít u l o 1 0 L egionella 527 C a p ít u l o 3 El diag n ó stico de la b o ra to rio p o r m éto d o s inm unológicos 109 C a p ít u l o 11 Especies de N eisseria y M oraxella catarrbalis 539 C a p ít u l o 4 M icro b io lo g ía m olecular 129 C a p ít u l o 1 2 C ocos gram p o sitiv o s: P arte I: E stafilococos y cocos gram p o sitiv o s relacio n ad o s 593 C a p ít u l o 5 B acteriología m édica: ta x o n o m ía, m o rfo lo g ía, fisiología y virulencia 161 C a p ít u l o 1 3 C ocos gram p o sitiv o s: P arte II: E strep to co cos, en tero co co s y b acterias “ sim ilares a 639 S trep to co ccu s ” C a p ít u l o 6 Enterobacteriaceae 204 C a p ít u l o 1 4 Bacilos gram p o sitiv o s aerobios y facu ltativ o s C a p ít u l o 7 Bacilos g ram negativos no ferm en tad o res 289 728 X índice resumido C a p ít u l o 1 5 A ctinom icetos aerobios 817 C a p ítu lo 2 2 P arasito lo g ía 1191 C a p ít u l o 1 6 B acterias an ae ro b ias 836 C a p ít u l o 2 3 D iag n ó stico de infecciones cau sad as p o r virus, C h la m yd ia , R ickettsia y m icro o rg an ism o s relacio n ad o s 1271 C a p ít u l o 1 7 P ruebas de sensibilidad a los an tib ió tico s 902 A pé n d ic e 1 C a p ít u l o 1 8 M icoplasm as y ureap lasm as 975 E cto p arásito s y o tro s in v erteb rad o s en el la b o ra to rio clínico: u n a guía breve 1361 C a p ít u l o 1 9 M ico b acterias 1016 A p é n d ic e II A m ebas de vida libre 1377 1382 C a p ít u l o 2 0 Infecciones p ro d u cid a s p o r esp iro q u etas 1076 P r o to c o lo s L á m in a s en c o lo r C a p ít u l o 21 M icologia 1102 Í n d ic e a n a l ít ic o 1-1 índice C a p ítu lo 1 Introducción a Ja microbiología ______ 1 I : E l p a p e l d e l la b o r a t o r io t k m ic r o b io lo g ía en el d ia g n o s tic o d e la * e n fe rm e d a d e s in fe c c io s a s : g u ia p a r a la p r á c t ic a y e í t r a t a m ie n t o 1 in tr o d u c c ió n Llosa mle nsos del lib ra El mundo m las eoT&rmiífadss Iniecciosas Parle 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 7 7 B fi a 9 10 10 10 14 14 14 15 15 15 26 33 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA Regulación estatal Hesitori de riesgos Seguridad del latoraiorto Normas y regtameniaGlones generales íe seguridad Fr«:auekin es habituales ue seguridad! Agente: biológicos P-tcaucioncs nniveréate Envío fie muesiras. y de- abantes etwlóflioos Peligras no N o li# ® ? ¿5 45 47 46 46 41 50 52 56 56 LAS TRÍADAS DE LAS ENFERMEDADES tm C C tO S A S El a ge nía Infeccioso Clases de agentes Infecciosos tnleracciones entre huéspedes y agsntes iflt e o s K i FurcEúFi de los agenses infecciosos m la naiuraleza Virulencia El ambiente El ituésiieil míe elide Deíensa humaraí innata (no celular) Defensa celular Innata Tipos de iiillamatiófl Doícns.3 celular inniumter ia adapta Uva Peiensa no celular inm unitaria adaptatba (humoral) Sienas y sfritmftas únicos de infección Efectos Indinemos de los agentes infecciosos en seres humanas FASES P E I CICLO DIAGNÓSTICO Fas t pie analítica Recolección de 1 .a rn uestra Transporte d i la muestra Recepción de la muesl/a y observaciones preliminares Criterios para «1 racliazo de tas mifesiras HslaciGiv íostfl'eficacia en la rasa preanalftica F a it analJHca Examen microscópico (Procesamiento' de las muestras IrrtsrprcSaclóii tic t e c u ltiv as flioterrorisma Aseguramiento de calidad Control de calidad Componentes de un programa de control de calidad Control oc los aparatos do: laboratorio Control fie lo? medio® de cultivo, reactivos e in sumos 56 56 59 60 £0 61 C apítulo 2 I n t r o d u c c i ó n a la m ic r o b io lo g í a _________________ 66 Guías para la recolección, el trans­ porte* el procesamiento, el análisis y el informe de los cultivos a partir de muestras de localiza­ ciones específicas 66 INFECCIONES DEL APARATO RESPIRA TORIO Infecciones de Jas vías re; pira lorias altas Flora e n d o n a Faringitis Qüas In tensiones de ü cavidad bucaí diferentes de la laringitis. iníecciuríKí de la nasofaiinjje y tu llio s nasolaríngeos Otitis media y sinusitis Epiglolitis LarirgiHis Otras infecciones de las vías respira lo rías altas Infecciones de las vías respiratorias bajas Traqueobrmquiis Bronquiolrtis f-Jeumdfiía Neirmonia erfinhea Em pierna Neumonía en pobladores especiales Recolección de muestras para el diapnésticc de las Inacciones de las wias respuagrias bajas Prut has de laboratorio y diagnóstico de neumonía 67 67 67 70 71 72 73 73 73 73 73 73 74 74 74 75 75 75 76 Parte II: Procedimientos pam la identificación preliminar de las bacterias aisladas Identificación de m croorgantsmos diferentes de t e bacterias AnüDb. agrama Relación costc-eficacia en la fase analítica Faie posa nal ralea Informe de ros resultados 1íitiraodón con ios epldeoi lótogos Análisis, de las resultados Conservación de las muestras y d i los registros 37 39 39 39 43 43 44 44 44 B Est igma del d r . VaFbr Eso X II índice 77 77 77 79 79 80 80 80 81 81 81 81 82 83 83 83 83 84 84 Diagnóstico de las infecciones oculares R ecolección de las m uestras Examen m icro scó p ico C ultivos 96 96 96 96 96 96 96 96 98 98 98 98 100 100 101 101 101 102 103 103 103 103 104 INFECCIONES DEL TUBO DIGESTIVO Infecciones intestinales Síntom as clínicos Recolección de m uestras de heces Consideraciones epidem iológicas en la evaluación de los pacientes con gastroenteritis Infecciones del tubo digestivo alto Síntom as clínicos Obtención de m uestras del tu b o digestivo alto INFECCIONES DE LA SANGRE Presentación clínica y patogenia Bacteriem ia y septicem ia Tipos de bacteriem ia Infección intravascular Bacteriem ia y sepsis asociadas con los catéteres Recolección de hem ocultivos C ontam inación con flo ra de la piel Cantidad y o portunidad de los cu ltivo s M edios de cu ltivo Sistem as de procesam iento de hem ocultivos S istem as m anuales de hem ocultivos S istem as de h em ocultivos por lisis y ce ntrifugación S istem as de h e m o cu ltivo s autom atizados e inform atizados Estudios com parativos Consideraciones especiales M icro o rg a n ism o s con requerim ientos nutricionales especiales y endocarditis B acteriem ia y sepsis asociadas con los catéteres Tejidos y biopsias INFECCIONES URINARIAS Signos y síntom as clínicos Factores del huésped Recolección de m uestras de orina para cultivo M uestras de orina del c h o rro m edio de la m icción Otras m uestras de orina de m icción espontánea Recolección a p a rtir de catéteres Punción suprapúbica Cultivo de m uestras de orina Pruebas de cribado para infecciones urinarias Pruebas de cribado para bacteriuria Pruebas de cribado para piuria INFECCIONES DEL APARATO GENITAL Infecciones de transm isión sexual U retritis y cervicitis Úlceras genitales Infecciones genitales transm itidas por otra vía diferente de la sexual V aginitis y vaginosis Infecciones de los genitales internos fem eninos Com plicaciones sistém icas de las infecciones genitales Diagnóstico de las Infecciones genitales D iagnóstico de uretritis, ce rvicitis y va g in itis D iagnóstico de ulceras genitales y verrugas venéreas Recolección de m uestras genitales 86 86 86 86 86 87 87 87 87 C a p ítu lo 3 El d ia g n ó s tic o d e la b o r a t o r io p o r m é to d o s i n m u n o l ó g i c o s ____________________________________________ 109 88 88 88 89 89 89 90 90 90 91 92 92 92 92 93 93 94 94 94 94 94 95 95 95 95 95 95 ANTÍGENOS Y ANTICUERPOS: DEFINICIONES BÁSICAS ANTICUERPOS MONOCLONALES TIPOS DE REACCIONES ANTÍGENO-ANTICUERPO UTILIZADAS EN EL DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO Reacciones de precipitación Fijación del com plem ento e inhibición de la hem aglutinación Reacciones de aglutinación 11 0 111 112 112 114 115 INFECCIONES ÓSEAS Y DE LAS ARTICULACIONES Presentación clínica Diagnóstico de las infecciones óseas y de las articulaciones INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL M eningitis Encefalitis y abscesos cerebrales Diagnóstico de las infecciones del sistem a nervioso central O btención de m uestras Evaluación de la respuesta in flam atoria y de las técnicas de m icroscopía Detección directa de antígenos y de ácidos nucleicos D iagnóstico serológico D iagnóstico por cultivo MÉTODOS DE INMUNOANÁLISIS EN FASE SÓLIDA Enzim oinm unoanálisis para la detección de anticuerpos Métodos enzim oimunológicos de captura de anticuerpos para la detección de IgM Enzimoinm unoanálisis enzim áticos para la detección de antígenos 117 117 120 120 123 123 124 TÉCNICAS DE INMUNOFLUORESCENCIA Técnicas de inmunofluorescencia para la detección de antígenos Técnicas de inmunofluorescencia para la detección de anticuerpos HERIDAS, ABSCESO Y CELULITIS Presentación clínica Diagnóstico de infecciones de heridas, abscesos y celulitis Recolección de m uestras Examen m icroscópico de las m uestras C ultivos C apítulo 4 Microbiología molecular_____________________________ 129 ÁCIDOS NUCLEICOS-LAS BASES DEL DNA Y DEL RNA Estructura del DNA Estructura del RNA Función del D N A -alm acenam iento de inform ación Función del R N A -transferencia de inform ación 130 130 130 131 131 INFECCIONES OCULARES Presentación clínica C onjuntivitis Q ueratitis Uveítis y e n d o fta lm itis índice Lectura (tra n scrip ció n ) e interpretación (traducción) del código genético X III MÉTODOS DE AMPLIFICACIÓN DE SEÑALES Sondas de ácidos nucleicos A plicaciones clínicas Captura de híbridos Aplicaciones clínicas DNA ram ificado Aplicaciones clínicas Hibridación in situ A plicaciones clínicas AMPLIFICACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS Bases de la reacción en cadena de la polim erasa A plicaciones clínicas Otros métodos de am plificación de ácidos nucleicos A plicaciones clínicas M odificaciones de la PCR RT-PCR A plicaciones clínicas PCR de am p lio espectro A plicaciones clínicas PCR m ú ltiple A plicaciones clínicas PCR anidada A plicaciones clínicas ANÁLISIS POSAMPLIFICACIÓN Métodos tradicionales de detección A nálisis de electroforesis en gel Southern Blot Detección enzim ática de productos a m plificados A plicaciones clínicas Hibridación inversa A plicaciones clínicas Secuenciación de DNA Secuenciación tradicion a l de DNA A plicaciones clínicas Secuenciación por síntesis (pirosecuenciación) A plicaciones clínicas A nálisis de m icrom a trlce s A plicaciones clínicas 131 132 133 134 134 134 135 135 136 136 137 137 139 140 140 141 141 141 141 142 142 142 143 143 143 143 143 143 144 144 144 145 145 145 145 146 146 147 147 147 147 148 150 151 152 152 153 153 154 154 154 C a p ítu lo 5 Bacteriología médica: taxonomía, morfología, fisiología y virulencia______________________ 161 TAXONOMÍA: CLASIFICACIÓN, NOMENCLATURA E IDENTIFICACIÓN DE BACTERIAS Denom inación de las bacterias Identificación fenotípica de las bacterias Criterios filogenéticos para la clasificación de las bacterias 162 162 162 163 165 172 172 176 176 177 178 180 182 183 184 184 184 185 186 186 186 187 187 187 190 191 191 191 193 195 195 197 197 197 198 199 200 MORFOLOGÍA Y FISIOLOGÍA BACTERIANAS BÁSICAS Forma y tam año de las bacterias Estructura nuclear, replicación, transcripción y traducción de DNA Citoplasma M em brana citoplasm ática Estructura de la pared celular bacteriana Pared celular de las bacterias g ra m p o sitiva s Pared celular de las bacterias gram negativas Pared celular de las bacterias 'á c id o -a lco h o l resistentes” Endosporas bacterianas Estructuras de la superficie bacteriana Cápsulas Flagelos Fim brias (p ili) Intercam bio genético y recombinación en las bacterias Requerim ientos para el m etabolism o y el crecim iento bacterianos Carbono D ióxido de carbono Oxígeno N itrógeno Factores de crecim iento Cinética del crecim iento celular bacteriano M etabolism o bacteriano general y generación de energía Ferm entación U tilización del piruvato FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANOS Y PATOGENICIDAD Definiciones y conceptos Requerim ientos para la patogenicidad Factores de virulencia de los m icroorganism os A dhesinas Agresinas Exotoxinas y endotoxinas Superantígenos bacterianos AMPLIFICACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS EN TIEMPO REAL Métodos de detección de productos de am plificación en tiem po reai Verde SYBR Sondas de hibridación A plicaciones clínicas TIPIFICACIÓN DE ESPECIES Tipificación no basada en la am plificación E lectroforesis en gel de cam po pulsado Tipificación basada en la am plificación PCR-RFLP rep-PCR A plicaciones clínicas de la tip ific a c ió n m icrobiana C a pítulo 6 Enterobacteriaceae 204 CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DE IDENTIFICACIÓN PRESUNTIVA 206 Características de las pruebas de cribado U tilización de hidratos de carbono A ctividad de la c ito crom o o xid a sa R educción del nitrato 206 206 209 209 CONCLUSIÓN X IV índice Sistem a Rapld onE E nterotube II M icro-ID M icroplaca Biolog GN2 S istem a M icroScan S istem a Sensititre MEDIOS DE CULTIVO UTILIZADOS PARA DETECTAR LA FERMENTACIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO Uso de agar hierro de K iigier y agar triple azúcar-hierro Principios bioquímicos 209 210 210 211 211 SELECCIÓN DE MEDIOS DE AISLAMIENTO PRIM ARIO Sustancias quím icas y compuestos utilizados en m edios selectivos M edios de aislam iento selectivos M edios de aislam iento de alta selectividad utilizados fundam entalm ente para m uestras gastrointestinales Medios de enriquecim iento Pautas para eleg ir m edios de aislam iento selectivos 212 214 215 215 215 216 217 217 217 218 218 219 219 SISTEMAS DE IDENTIFICACIÓN SEMIAUTOMÁTICOS Y AUTOMÁTICOS M icroScan W alkaw ay Sistem a Vitek Sistem a de autoidentificación para gram negativos Sensititre Sistem a Phoenix Sistem a OmniLog ID CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DE IDENTIFICACIÓN DIFERENCIAL Producción de indol Prueba del rojo de m etilo Prueba de Voges-Proskauer Utilización de citrato Producción de ureasa Descarboxilación de lisina, ornitina y arginina Producción de fenilalanina desam inasa Producción de sulfuro de hidrógeno Motilidad C a pítulo 7 Bacilos gramnegativos no fermentadores Parte I: Metabolismo de los no fermendadores METABOLISMO FERMENTATIVO Y OXIDATIVO Vía de Em bden-M eyerhof-Parnas Vía de Entner-Doudoroff Vía de las hexosas monofosfato de W arburg-Dickens 220 220 220 225 225 240 241 249 250 255 258 262 263 263 263 269 270 271 271 271 271 272 273 274 274 274 274 274 276 276 276 TAXONOMÍA DE ENTEROBACTERIACEAE Clasificación de E nterobacteriaceae por tribus Características claves para la identificación de las especies más comunes Tribu Escherichieae Tribu Edwardsielleae Tribu Salmonelleae Tribu Citrobactereae Tribu Klebsielleae Tribu Proteeae Tribu Yersinieae Tribu Erwinieae Otros géneros nuevos de E nterobacteriaceae Características de identificación de Enterobacteriaceae más nuevas im po rta ncia clínica de Enterobacteriaceae más nuevas SEÑALES INICIALES DE QUE UNA CEPA AISLADA DESCONOCIDA ES NO FERMENTADORA Falta de pruebas de ferm entación de la glucosa Reacción de citocromo oxidasa positiva Falta de crecim iento en agar de MacConkey PRUEBAS UTILIZADAS EN LA IDENTIFICACIÓN DE NO FERMENTADORES Utilización de glucosa M otilidad Producción de pigmentos Hidrólisis de la urea Reducción de nitratos D esnitrificación de nitratos y nitritos Producción de indol Descarboxilación Hidrólisis de esculina Tinciones para flagelos M étodo de Leifson M étodo de Ryu Técnica de preparación húm eda M o rfo lo gía de los flagelos MÉTODOS DE CRIBADO PARA LA IDENTIFICACIÓN RÁPIDA Equipos com erciales para pruebas de cribado M edios de agar cromogénicos SISTEMAS DE IDENTIFICACIÓN CLÁSICOS M atriz en tablero de damas D iagram as de flujo Esquemas computarizados SISTEMAS DE CODIFICACIÓN NUMÉRICA Lectura de los códigos de octales en registradores de códigos numéricos Frecuencia de aparición estim ada Cálculo de probabilidad Resolución de las discrepancias Parte II: Taxonomía, características bioquímicas e importancia clínica de los géneros de no fermentadores relevantes en medicina MICROORGANISMOS MÓVILES CON FLAGELOS POLARE Pseudom onadales Fam ilia P seudom onadaceae Género Pseudom onas-g rupo rRIMA I Fam ilia B urkholderiaceae Grupo rRNA II Género B urkholderia-grupo Pseudomallei SISTEMAS DE IDENTIFICACIÓN EN EQUIPOS COMERCIALES DE DETERMINACIONES MÚLTIPLES Aspectos generales de los sistem as com erciales disponibles Sistem as de identificación específicos API 20E S istem a ID BBL Crystal E nteric/N onferm enter Género Ralstonia y género Cupriavidus Género Pandoraea Género Inquilinus Género Lautropia Fam ilia Comamonadaceae G rupo rRNA III G rupo A cidovorans G rupo Facilis-Delafieldii Fam ilia Caulobacteraceae G rupo rRNA IV G rupo Brevundimonas-Diminuta Fam ilia Xanlhomonadaceae G rupo RNA V Género Stenotrophomonas F am ilia Sphingomonadaceae Género Sphingomonas Fam ilia Oceanospirillaceae Género Balneatrix Fam ilia Oxalobacteraceae Género Massilia Género Herbaspirillum Fam ilia Alteromonadaceae Género Shewanella -g ru p o p ro d u cto r de su lfu ro de hidrógeno Género Alishewanella - g ru p o halofílico Fam ilia Halomonadaceae Género Halomonas Fam ilia Methylobacteriaceae Género M ethylobacterium Género Roseomonas Especies sin nombre Laribacter hongkongensis 311 315 315 315 315 315 315 316 316 316 316 317 317 317 318 318 318 318 318 318 320 320 320 321 321 321 321 321 322 322 323 Grupo de NO-1 de los CDC Bordetella holm esii (G rupo NO-2 de los CDC) Grupo EO-5 de los CDC 338 338 338 Parte llh Consideraciones para la recuperación y la identificación de los no fermentadores NIVELES DE SERVICIO EN LA IDENTIFICACIÓN DE LOS NO FERMENTADORES PAUTAS PARA LA RECUPERACIÓN DE LOS NO FERMENTADORES IDENTIFICACIÓN DE LAS ESPECIES M ÁS FRECUENTES Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia 339 339 339 340 340 340 341 341 341 342 342 342 345 345 350 350 356 356 357 358 358 358 358 359 359 359 MÉTODOS PARA LA IDENTIFICACIÓN QUE UTILIZAN PRUEBAS CONVENCIONALES Esquemas de identificación de W eyant (CDC), Gilardi y Pickett Enfoque práctico de la identificación de los no ferm entadores Procesos computarizados EQUIPOS COMERCIALES Tubo Oxi/Ferm Sistem a API 20E Sistem a API 20NE Sistem a Rem el N/F Sistem a Crystal Enteric/Nonferm enter Sistem a RapID NF Plus Sistem a Biolog MICROORGANISMOS MÓVILES CON FLAGELOS PERITRICOS Fam ilia Alcaligenaceae SISTEMAS DE IDENTIFICACIÓN AUTOMÁTICOS Sistem a Vitek Legacy Sistem a Vitek 2 Sistem as Microscan W alkaw ay-96. W alkaw ay-40 y Autoscan-4 Sistem a Sensititre AP80 Sistem a Phoeni 324 324 324 Género Alcaligenes 324 Género Achrom obacter 327 Género Bordetella 328 Género Kerstersia 328 Género Oligelta 328 Fam ilia Rhizobiaceae 328 Género Rhizobium (antes Agrobacterium ) 329 Fam ilia Brucellaceae 329 Género Ochrobactrum MICROORGANISMOS INMOVILES Y OXIDASA POSITIVOS 395 329 Fam ilia Flavobacleriaceae Chryseobacterium, Em pedobactery grupos sin nom bre de CDC 329 332 Weeksella y Bergeyella 332 Género M yroides 332 Fam ilia Spbingobacteriaceae 332 Sphingobacterium y Pedobacter 333 Fam ilia Moraxellaceae 333 Género Moraxella Género Psychrobacter y grupos de oxidantes engónicos 334 (EO) de los CDC 336 Fam ilia Neisseriaceae 336 Género Neisseria 336 Grupo de bacilos G ilardi 1 MICROORGANISMOS INMÓVILES Y OXIDASA NEGATIVOS 337 337 Género Acinetobacter SELECCIÓN DE UN SISTEMA C a p ít u l o 8 Bacilos gramnegativos curvos y fermentadores oxidasa positivos: campilobacterias y vibriones 372 Parte l! Bacilos curvos: Campylobacter, Wolinella, Arcobacter, Helicobacter y bacterias relacionadas RESEÑA HISTÓRICA CLASIFICACIÓN DE CAMPYLOBACTER Y TAXONES RELACIONADOS Especies de Campylobacter Campylobacter jejuni, subespecie jejuni Otras especies de Campylobacter Exespecies de Wolinella y Bacteroides incluidas en la fa m ilia Campylobacteraceae Género Arcobacter Género Helicobacter 372 373 373 374 374 377 381 381 382 382 H. pylori XVi Índice 303 304 Espedes de Hettcobacter di Importanísa métto Especies de Hettcobacter no íiu manas Otros bacilos flramnegativos m icrote rútilos m m i m m i ó H D m m r m d e c a m p ilo s a c t e r e s SüM 384 3 Si 385 305 V BACTERIAS RELACIONABAS lía rtif ícaiEbn rápida de Can pilo batieres a partir de colimas v muestras de hites Pruebas dríerentes cultiva Métodos de defecciúfi directos Cultivo y aísla mi en to < 3e HeUcottactsr pyioit Muestras para # 1 aislamiento ce f i pytori Prchcedimianta- de aislamiento identificación de H. pyiürt Pru«y de ureasa en blopsta (prueba CLÜ) Pruebas no mvasws para el diagnóstica de la infección par H. pyipn Precisión de las pruebas invasivas y no invasivas pira el din ástico de la infección por H . pySotí HeNeobacíeres enieron eg^áticos 305 305 3 Rñ 306 30$ 308 307 307 P a r t e I I : F a m ilia s tlts V i b r i w u u e a e y A em m o tm d a cea e FILOGENIA DE VIBRIO NACEAf 317 3 B7 Gínero Vibrio Tajíertornía Descripción y síndromes clínicos asociadas de especies de Vibrio de Importancla humana Métodos de aislamiento de Vibrio en el laboratorio CaracteraacWn bioquímica e idsnüflcaci&n d i latwralorio ce las tspeots de Vibrio GÉNEROS LISTO HELIA, FHGTÜBACTER1UM FSHEWANELLA 307 397 309 393 394 397 397 397 397 AEROME]ÑAS ÍTLESIQMDNAS Género A erm anes Taxorvomia Injportafttía clínica Especies de #n sanguijuelas medfciraies Aislamiento enel laboratorio de especies da Aeromonasa partir de muestras cínicas Identificación de tata ratono de especias de Aemnwnas Género PlBisomonas 397 393 396 399 399 Aislamiento s itíantilicacifin de labóratelo GÉNERO CHR 0 MO BACTERIU M 399 401 Capítulo 9 (J ir o s b a c ilo s g r a m n e p a r iv o s c o n r e q u e r im ie n to s n u r r i a o m l e s e s p e c ía le s ________407 ESPECIES DE HAEMOPHILUS Taxonomía de Haamapfittus y microorganismos relacionados Hiamophifns influenzas Vacu ñas contra H. in flu títa t 11pe h infecciones causadas per especies de Haemophütis Meningitis ipiglolítls Otitrs media Sijíusltjs 8íon(|uitis y enfermedad pulmonar obstructiva trónica 4G7 409 409 3 12 415 4 í5 416 417 417 417 Neumonía Saeítriomia y sus complicaciones i nfecaosas EndDcardstis Infecciones urogenitales* matar ñas y perunaiaies Infecciones oculares f« brü purpú rifa hrasifefta ÚSras mfeccio nes por HaemapMus infkienzae Hwmophitus parainflutniaa Haemoptittus apfínpNius i Ham nphHm paraplmpliflus Oirás especies de Ham tpltüus HaamoptuSus tititreyi Diannnslico de laboratorio de las Infecciones par NtimopfiltúS Examen direelo de musitas canicas Culi hro de especies de Identificación de especies de Hagmophilus Diagnóstico de laboratorio de inlecclón por Haem plfiitis ó o e n fi SensiülUdan a ios^nMblólicot d i lis especies de Haemophlfta ESPECIES DE ACTIN0M CILLU5 Atílnabacílim wtinum feetemeonítafts Importancia clínica Ca racteríslíeas de los cultivos s WuiMíkaciíkn Se nubilidad a los and Múfleos AtíinobaciHus ureae ActínobacíMas tiominis Especies de animales en el genero Aetinobaciilus ESPECIES DE PASTE U RELL A Y MAN HHEI IVíIA Taxonomía y características del. género PasteureHa Fasleurtlía mutíocida I mporíanoa clínica y virulencia Ciiüctóríilos de ios cultivos e identilícacián Seositiilidad a los mllftldlicos Olías especies de ftuttwfJJaaislad» de Iniestíanes humanas Pa$tevreN& pneüfnoteep'CJ (-'Acimobatiflus pnenmotropica ' J Pasteüreiia acragsnes ('ActinabadmtS asrogenes'} Pasteareila dagúlitis Pjsteuréite a rtis y M i u m A stúrvatis PstfMrtlia b&ítyae PasteureHa cahaiii PasieureMs gaüinsivm Especies de M annftem iai artes coir pie Jo “ Pasteureifa ftñemotftíca/Pastwrefte g r a m im a tíf) CAFIDIOBACTERIUM HOMIMJS Taionamla Importancia clínica Caradorislieas de los cultivos & tdenülicaciAn SensibiUdid a las airifMttlcoi EIMHELUCORROOENS T^jonomía y nlrulireia Importancia clínica Características de les cultivos e ideniiiica£i4n Sensibilidad a Los snü&iáilítos ESPECIES D E KIHGEUA K S U nO N E lL A Taxonomía importancia clínica características de ios cultivos e ItíentíStaclúrt Sensibi 1ida d a les anli bLólicaj 4iS 4i S 41® 4 19 419 419 420 420 421 421 421 422 422 422 423 427 426 429 429 430 430 432 434 434 434 434 434 436 436 436 437 44 D 443 443 443 443 444 444 444 445 44& 445 445 446 44B 44S 447 447 44B 449 4-19 449 45D 451 B E stigrm del dr.V aFbrE so Índice XVII ESPECIES HUMANAS DE CAPKQCYTÜPHAGA Taxonomía Importancia ti míe a Características de I ds tuitivos e identificacién SensíbitEdad a los antibióticos ESPECIES CANINAS DE CAPNÜCYTOPHAGA Taxonomía Importancia clínica Caraclerfiticas de los cultivos e identificación Sensibilidad a los añil biscos ESPECIES DE DYS GOMO MOMAS GRUPOS EF-4A y EE-48 DELOS CDC ESPECIES DE SIMQNS1ELLA STMEPTOBACILLUS KÍONILIFORMIS Taxonomía Importancia clínica Características fiel cultivo e identificación sensibilidad a los anlibiOticos ESPECIES DE E5RUCELLA Epidemiología (fe la btucelosis Taxonomía de ¡as especies de encella Virulencia de ¡as especies de Bmeslis Espectro clínico de la dtu :elosls Diagnóstico senlúglDQ de la brucelosis Aislamiento y caradertsllcas de los cultivos Identificación de espades de in s t ila Tratamiento de la brucetosis FRANGI SELLA TUL AREN SIS Epidemiología de la lutaremla Resanan histórica v taíonamia Virulencia de ñ tu tiw u ls Espectro clínico de la lularomla Aislamiento y características de las curnvos Diagnóstico serolúglce dé la tul anemia Tratamiento de la Utaremia e s p e c ie s d e m m n im Taxonomía y e pide mióle oía de Jas especies íe Bartonella Importancia clínica de las especies de Bárionefla Fiebre de Oroya y verruga peruana Fiebre de trincheras "clásica" y 'urbana' Angiomatosis bacilar Pellosls Fiebre y bacteria mía Endocarditis Enf«-JiriEdad por arañazo de flato Olías infecciones Defección, aislamiento e Identificación de especies de Barlúnelte Tip-os de muestras Cultivo Tinción de Gram y morfotogía de Jas colonias Métodos da ¡densificación DJagjsúStitO serológitn de las infecciones, par Bartonella Sensibilidad a los am ibiúllcot in vitro ESPECIES D E m m Taxonomía e importancia clínica Aislamiento e identificación Sensibilidad a los antibióticos ESPECIES DE BORDETELLA 451 451 451 452 452 453 453 454 454 454 455 456 456 456 456 457 458 451 459 459 461 461 462 463 463 465 467 467 467 463 469 470 471 472 472 474 474 475 476 477 477 47B 479 433 431 431 491 432 432 462 434 436 417 487 467 467 467 Antecedentes y tatonomia de las especies de B ortítislla Epidemiología de la tos ferina importancia clínica de Bonttíetta p ttla n is Vacunal centra la tos ferina importancia clínica de otras especies de B ú ttM ifis Bottíateifá pJrtpertüssts Büróefeífá bfúnchitípUca Bq,rtíffWfe hinsi SonMefía holrnesii B&fú$Má trtfíohtm Aislamiento e Ldenlilicación de tas especies de B ú td tta llt Muestras y medios ds cultivo Ruetws de Jnífiynofliíoresceaeta directa Características de les culturas e identificación Huecas técnicas para la detecrión y la Idofltllltaclfri de Barúttelte parttítsís Pruebas serolúglcas para el diagnostico de la los ferina Tratamiento da (a Jos tirina Pruebas de sensibilidad a los antibióticos de las espacies de BorttBtella m 489 499 m 493 493 493 494 494 494 494 494 495 496 497 496 499 499 C apítulo 10 L e g ia n e lt e TAXONOMÍA y c a r a c t e r ís t ic a s d e l g é n e r o LEGION ELLA ESPECTRO CLÍNICO Y ANATOMOPATOLOGO DE LA LEGIOHELDSIS Factores predisponentes Aralo mía patológica y patogenia ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y ECOLÓGICOS DELA LEGIONELOSIS Incidencia L w g lg m lta a u en el noedloambiinle Hábilals nalurales Hibliüis acuáticos criados por si hombre (artillcfaies) Legionelnsls en viajeros Erales Inhospitalarios de legioneiasls DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Selección, recolección y transporte de muestras clínicas Examen diredo íe muestras dioicas Exámenes macroscópico y microscópico de materiales teñidos Examen microscópico de matonees feflld os InntgnfllluorBcenpqií di-recta |1FD) Dalflcción de antigend en orina y 3íqu t e corporales DETECCIÓN DE LEGIONELLAS EN MUESTRAS CLÍNICAS Aislamiento de espetries de Legiorttlfá de muestras clínicas Biopsia, Extirpación quirúrgica y tejido di necropsia Liquido pleural y asp-rados transí raqueares Procadimiamp íle descontaminación por lavado ácido para espato y otras muestras contaminadas H Q ííiQ C u ttiv aSi identiticación de especies de LagioadHa Sensibilidad a Igs antibióticos y tratamiento lism wnolluc re í cencía indirecta Diagnóstico molecular 523 524 525 526 52® 527 527 527 527 527 52S S2& 529 529 47& 530 530 530 530 530 531 531 531 531 531 532 532 532 532 53-4 B Est igma del d r . VaFbr Eso X V III índice ESTUDIOS MICROBIOLOGÍA AMBIENTAL Aiálamiertlí! íe H 0 M Í Í 3 de mueskas ambientóles Tlpílicaciín de cepas de Laglom lla 534 534 535 Métodos moleculares para la detección de H. nteningititiis CARACTERÍSTICAS DEL CULTIVO DE ESPECIES O FN EfSSEflíA 571 571 C apítulo 1 1 Especies de N e íss e rkt y M a m x e ílg c a ta rrb a lis 539 TAXONOMÍA DE LA FAMILIA NEISSERIACEAE Y DE LA FAMILIA M ORAXELLACEAE 541 CARACTERÍSTICAS GENERALES SEL GÉNERO NEIS SE RIA 542 IMPORTANCIA CLÍNICA DE LAS ESPECIES D E NEISSERIA 546 N tá u r ia gonorrltoffje 5A6 Epidemiología 546 Infecciones* causadas por N. QQñQrtltQMt 54? N ifttñ rte m n in g ititilt 550 Epldemioíopla 550 Inlectlows «usadas por N. meningittfis 552 ProfiLajcis meningocócica y vacunas memngocócicas 554 ü Ir.3s es pedes Ce Heisscrii 556 IMPORTANCIA CLÍNICA DE MOHAXELLA CATARRKALIS 557 AISLAMIENTO DE ESPECIES DE NEIS SER IA 559 tf.5iss£J7J ganofrho&a S59> Frotls directos teñidos. con Grati 559 Hecolectínn do li muestra 560 Transponte se la muestra 5601 Medios dé chivos seieíiiwosr án&cijiaelén 8 incubación 562 N ttm r to m n ín g ltid is 562 Seguridad en si laboratorio 562 Frotis diñados tenidos con. Gram y pruebas d-rectas para artíganos capsularas £63 Recolección y transporte de la muestra 563 Alslanulento e incutiatión 564 IDENTIFICACIÓN O í ESPECIES DE NEISSERIA 564 M ortetoffa de las col oaíis 564 Tinción de Gram y prireía de la oxidase 564 PnjeUa He SiipsrcuoP 564 Diferenciación de otras mlcroo rijan limos en medios selectivos 565 Crlterhas presirnilvos para ¡a Menlllicacirin de N. {¡oFtorrtioeM 565 Pruebas. de identificación para eipeelea de Ntlssttia 565 Pruebas, de utlEUaclAn de hidratas de carbón® 565 Medio OTA eonvenemml con ¡nfclralos. cüe carbono 565 frueha fápsda de utlHiaciófl d^ hidratos dt carbono 566 Prucha RIM-flefaserfe (método rápido de Idenlifcatión de Neissera) 566 Oíros melados da uPíacHjn de hidratos da carbono 565 Pruebas cromogénicas de en rima sustrato 566 Go n o c h e s II® 566 PacliCfifd Neissertí* 56? Métodos limunofúfliMS para la confirmación de «irttkes de N. gononhóS-M 567 inmunof luorescercia directa con antauerpos monstíoniles, 567 Pruc bas de cofi CtttghjKnactffl 5GB Proeta GeroGsn II 563 Sistemas da Identificación de multlpruibas S68 Prusta de la sonde de DHA jara la COtlHrmídÓn del culfivo ¿c ft, gonútrlmeas 569 Pruabas de aniplilteacíén e hibridación do ácidos nucleicos pira Nr n to o tríiM S i 569 M alsstrli ganorthona Ntlsssrfa memgIMs O tr» especias de JWsteswfa ticbm fat Atorase™ añores Ñmsssfki /tarascare Neissetü suttfíava Ellovariedades, N evería mucosa y Nei&ssm sicca Nüisscf'j púSysaCúhsrtá Sííbe&pedes de Ndsseria etartpjfa tiaissefia gooorrhcese suhesperio kochii {'iiísisssns kpefot") Eapetses de N$i$$&ríi fio humanas y alípicaa CARACTERÍSTICAS DE CULTIVO E IDENTIFICACIÓN DE MORAXEILA CATARR HALIS SENSIBILIDAD DELAS ESPECIES DE NEISSERIA A LOS ANTIBIÓTICOS Neissaria gomirtimae Nefsseria mningitUfís SENSIBILIDAD A LOS ANTIBIÓTICOS DE MÜRAXELLA CATAR ñ HAL IS 571 574 575 575 575 575 575 575 576 576 576 576 577 575 576 530 C apítulo 1 2 C o c o s B r á m p O s itiv O S ______________________________ 593 Parte I: Estafilococos y cocos gramposítivos feladtitiados 593 TAXONOMÍA DE LOS ESTAFILOCOCOS Y DE LOS COCOS GRANPOSmVOS RELACIONADOS 594 IMPORTANCIA CLÍNICA DELOS ESTAFILOCOCOS Y OE LOS COCOS GfíAMPOSITIVQS RELACIONADOS 595 StophflKüKBS w m s subesp ecle aureus 595 Estafilococos coaguiasa negaiivos BCis Stíptvtoeocfüs epitiemtfts 606 Staptylúwccus saproplrytivas suoesp&tíe upmpñylíQJS 6fl& Otros eslanlooMQS coagiulasa negalivos 610 Especies de M ic ro tm tits f asneros rsladonidos 610 Rcthla n n ttltiQ in o n 611 AISLAMIENTO Y DIFERENCIACIÓN PRELIMINAR OE LOS ESTAFILOCOCOS Y DE LOS COCOS GRAMPOStTlVOS RELACIONADOS 611 Frotis. diremos con linción fe Gram 611 Aísla mi ento db mu estras clínicas 611 Morfología Je las colonias 611 La prueba ds la cala lasa 612 Método* para ladilerejiciacióji de mleracDcos v C StalilQ C O C D S €12 612 Fermentación di la. gl ¡¿cosa Sensibilidad a la lisasüfina Producción de ácido a partir da giicerol an presencia de eritromicina Sensibilidad a la luraiolidona Prueba do la oxidasa modilicada Sensibilidad a ba baetmeina IDENTIFICA CIÓN DE STA.PH YLO CO CCU S AUftEUS Prucís de la coaguiasa en portaobjeles B12 6t3 613 613 61 3 614 614 B Est igma del d r . VaFbr Eso índice X IX Prueba de la coagulas a en tubo €14 Pioecdi míenlos allemalivos para la p-nielifi de la o aguí asa £14 Aglutinación del lile * 614 Hemag luünación pasiva 615 PrUíb&SC&nllrmaJfiras adicie-nales 616 Prueba de la desoüimíiüruclfiasa {DNAsaj 616 Prueba. de la endon ucleasa I drmoestable 616 Fermentación del manilal G1G Oíros métodos para la Identificación de Stapfiytococcas Si/fStf í 616 Frailas rápidas para la detección da resistencia a la rnelcúlina- 616 Difcrencíacién de les estafilococos toa gula sa positivos de origen velerinario 617 IDENTIFICACIÓN DE ESTAFILOCOCOS COAGULABA NEGATIVOS 617 Métod&s de Idenlíllcicirin convendo na les 617 Producción de fo s te s a p r§ la iijenteficacián de Slaphylococcus epkiarmldfs 61 a AciMelad pirjühíiünii arilarridasa 620 Sensibilidad a la pclijniíina B 620 Prueba twnrtina dascartroxilasa (ODC) 623 Producción de amasa 623 Producción de scetoína 623 Sensrisiíidad a la deleioMmina 623 Sensibilidad a la navabiacina para la identificación de SlapliylocaEcas saproptiylteus 623 Sistemas de idenlificaclilo comerciales 624 Rapidez Sepan 624 API SlapíHDENT 624 API Siaph 624 API I&32 SEaph 624 Tarjeta parala IdemAleación de g ramposlliwo j V iltk (GPIJ 625 Panrg! Mipr&Scan Rapid Pos Comino 625 Panel Me rosnar) PoS ID 625 Sistema BBL cristal pa¡ra la Identificación de oiamposiEivos ítiP) 625 sistema staf ia-R 626 Slaph*Zym 626 Mlcrobacl S'apiiyicco&cal i2S €26 Sistema da Identificación mteto&lana 626 Sistema de idenlificación Bioiog nifcíQPTale 626 r^áfodcs moleculares para idenllllcación y lipificaclón de estafilococos. 626 Identificación de Mícrccoctüsy especies relacionadas 629 lilanülicaeidn de fíolhiá fiii/tlfaginase 623 EHFOQUE PARA LA IDENTIFICACIÓN OE ESTAFILOCOCOS EN EL LABORATORIO 629 ESTREPTOCOCOS &HEMOLÍTICDS DEL GRUPO B (STflEPTÜCflCCUS W] ALACTIAE) Factores de virulencia Importancia clínica ESTREPTOCOS p -H E M U T IC O S DE LOS GRUPOS C Y G ESTREPTOCOCOS h-HEMOLÍTICOS DEL GRUPO F OTROS ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO DE " COCOS PIÓDENOS" STREPTQCQCCUS PNEUMQMAg Facioíos do virulencia Vacuna* aniiiHumocócica* 64 9 &491 650 654 &5S 615 656 656 657 65S 660 Imperlancia clínica ESTREPTOCOCOS VIRIDANS GRUPO ANGINOSO:STHEPTOCOCCUS ANGINOSUS, STREPTQCGtXUS CÜNSfELLATUS Y STAEPTQCCCCUS INTER MEDI US ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO D: EL ÍLCOMPLEJO STREPTOCÜCCUS BOVIS/STREPTOCOCCUS EQUINUS" Y ESPECIES RELACIONADAS ESTREPTOCOCCUS SUIS OTROS ESTREPTOCOCOS VlRtDANS AISLADOS EN ANIMALES OTROS ESTREPTOCOCOS ESPECIES DE ENTEROCDCCUS Taunomía Factores de vimlenda Importancia d ftlra Género Meiissocaccus BACTERIAS "SIMILARES A STRERDtOCCUS ’ Esp eci es de Ablotmphfo y de Granuticaiella Esp eci es de Añfücoccas y Helcacaccus Especies de Leucanosluc Especies de Peaioeoccui y TeífB gem cm m Especies de Gemslfo Especies de Vagocxcos Especies de A llolocoavs Especies de Gfabicatella Especies de Fiicklsm ia Especies de Dolosinramitunr. Ignavifiranum y Oolesltoctus Especies de Erírutfcflftrwí Géwro Lactosocciis AISLAMIENTO E IDENTIFICACIÓN DE ESTREPTOCOCOS Y BACTERIAS SIMILARES A STREPTOCOCCUS " FrotIb dInetos con Unción de Gram Medios de Cultivo Hemólisis en agar sao ere 682 663 665 666 666 66? 667 667 667 671 671 671 671 672 673 673 674 674 675 675 675 675 675 676 676 676 67? Capítulo 13 Cocos grampositivos________________________ 639 E s tr e p to c o c o s * e n te r o c o c o s y b a c te r ia s “ s im ila re s a 5 t r e p t o c o c c u s * CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS ESTREPTOCOCOS ESTREPTOCOCOS pHEM OLÍTtCOS DEL GRUPO A (STHEPTOCOCCUS PYÜGENES) Facieres de virulencia Importancia clínica Parte II: 639 641 641 641 646 Técnicas de detección directa diferentes del cullivo para sslteplocticos (MíemeI¡tieos del grupo A en muestras laríngeas 677 Técnicas de detección directa diferentes del cultivo para eílreplútúcfil |Jhemo lili eos del grupo B y Sirvplocúúm p titu m a itú S76 Morfología de las colonial y prueba de la calaiasa 671 Reconocimiento y taraeterUacrón preliminar da los islteptococoj y las bacterias "ilmlEirea a Stnptamutf' 660 Idenlificacien presunliva de eslraplacecos 6BQ Sensibilidad a la bacitricina 6B0 Sensibilidad a 1ri m&top rirrt-s uliarruaiíoxazíjt 682 Prueba de CAMP y predicción de pigmento 682 B Estigma del dr.V aFbrE so XX indita HIdráiisis ce hipunto de sed o Prueba de büls-eseitll na Prueba fle tolerancia a la sal (caldo da NaCi ai 1,5%) Prueba na la Isucina aminopeptidasa {LAP; Prueba de la piríüiidQnü arilafflidisa íPYFty SenspbUidad a la optoquina Prueba d § solu ni licad en b¡l ii Pruebas come re la ta de líe m lllc ación p r e s u m í IdertlfLcaclón s«roló|jlca de eslrejlosocus jS-btm olifcos Prueba d& la pretípítlra capilar Coagluflnactón Ag'iitiníciñn cei látax Identificación serDiogicr- da 'SbeptocoetutpaemnontiiB Características bioquímicas p a n la Identificación de estreptococos afrupables Identificación de fas estreptococos vtridans Grupo S i l g á i s Grupo Mitls Grúa o Mutnns Grupo Salivados Grupo Afl^inoSüS Grupo Boufs Idenlíticactón de Streptecotan suis y oíros estreptococos aislados en animales I de nitlicacló n de esp eel es d i iflieracacz&s I¡leililicattón de espacias de AMotrophia y E unuH cateiij IdenMicacton de espseles de Aerorocctis y HtftOCCbS Idenltlicacidn de especies de Leaeottosim. Pfitictoc-cus y Tetngefmcccus Idenlílicacidn de especies de Esmalta tJcnlilieaclín de especies íe Vagococcus IdenMicactán de especies de Alloíococcus, Glohicateíla, Fackfsmls, Dolosígraaoimt tgmvígmmm y Oolosicoccus idenlilíeádín de especies de Lasiceoem Sistemas comerciales para (a IdtrriilEcacióri de estreptococos, enleracoEOS y bacterias "similares a Stttptacneciis" seleccionadas API Rapid Strep Sistema de idsntiFícación para Qrampositivos BEL Grysial fta p id tD 3 2 S lre p RapID &TR Tarjeta ch identificación para grampos'[¡vos Vitelo iGPíj Panal combinado d e valor critico para gramposltlvos Mlcroscaa o3 2 664 604 684 084 €64 634 661 685 665 685 685 BE5 636 ESPECIES DE ERYSIPELQTHRIX: EflYSIPELOTHRIX RHUSI0PATH1AE KfRYSIPELOTHRIX TONStLLARUM TaiDiomia del género Erysipetoihrtx Pactares de virulencia de £ riiotiú psíhtie Importancia clínica de £ rh o tto p a th lu Aislamiento a identificación da £ rhmiapaitiiae Sensibilidad de £ ritosfopattiiae a los antibélicos ESPECIES DE BACILLUS Y GÉNEROS RELACIONA DOS Taionomíá y disección taxonómica del panera Bacittus Bacilltts anihrazis Epidemiología del carbunco Facieres de virulencia de 1 ?. anthrtcis Preseníactonos clínicas de! carbunco Tratamiento del carbunco PrevencifáR del carbursco BícHhts caraos Factores de virulencia di B. careas Gastroenteritis por 8 tersas infecciones opcriunistas por espíeles de Bstíitus 0acte riemla y enciocarditls Infecciones en hufspide-g inmurvgcompjoirietidgs infecciones oculares Infecciones musco lóestiueléticas infecciones hospitalarias seguridad en el labora torio, recolección de muestras y procesamiento Wslamíenlo t Identificación ce especies de Badllus: el " grupa B jcilftis cerros' \ B, Bntímcfs> B, cereus, B. Ihorifígiensisy 9, mytDides) Sensibilidad! de las especies de Sk M üs a íes antlbiítlcw ESPECIES OE COñYNEBACTERIUM inlrodoccién y toionomía Identiricsclúnde especies de Gorynetiscieriam y bacterias carinefarmcs Pruebas de stnsibifldad a los anlitalóticos de las especies íe C o trn tb a tttrím f bacterias coilnelornnes Miembros del género Cstym!sMÍ€t}üm aisladlas ufe seres Hl maros Coiynebacífffíuir,1dmycofetüfn C otym baaar/m épftH w rw Gotyvst&Gterwm je¡fi£>tim Corymbücteriuin psewJpúiphthGriíiaim CoQ-'ngiwcferíjjm striatum Qorvnekáilwiüfvi ureaiytiCum Esp ecies de C o tjfítta tíir ím as ociad as can an Im ales Especies do Corynñbacterítsm aisladas en ios alimentos y el reiGdloambienle 0 TRAS BACVERJAS CQRINEFORMES Especies de Atiinobasatitm Especies de AdinonyEBs aisladas en seres ti amanes Especies de Actinomycss aisladas en los anímalos Especies de Arcanabacteriam Especies de Artratacísr Especies de ir t r •Hutíatóítn Especies tfe Cathliomortas, C eilaloslm isrobfm ii Oarskavia Especies de Dem atocter Especies da ExiBüotectBmm Especies ce Leifosonia 736 736 737 666 616 6SB 638 C3S 638 693 693 693 697 69“ 693 703 703 70Q 709 737 738 738 738 738 739 739 ?40 740 741 74! 741 74 1 741 7*2 74? 742 743 743 743 743 7U 74& 746 746 750 759 759 7G0 7S0 769 769 769 770 770 771 ??\ 771 772 778 779 779 785 786 ?9D 796 790 706 769 709 704 710 710 710 C apítulo 1 4 Bacilos flramposltivos aeróhips y facultativos 728 ESPECIES DE LISTIRIA KLISTERIA MONOC/TOGENES Taxonomía dal género Listeria Fadcres ce virulencia de L. monwyteg6u$$ Ep Ídem tota gía de> L ntortoeyíogants Importancia clínica da L. luonocytogBnes Aislamiento de i . /nQnacytugenBs Ce muestras clínicas Idanlilfcarian da especies de Listen!) Sensibilidad a las a itffflíftlc o if traTamienio de las inlecciones píor 1 ís fflrif Pitagenicldad de otras especias de Listaría 726 729 730 731 731 733 733 736 736 B Est ignna del d r . VaFfer Eso Especies de M k r a b a c l E r i u m {AurtQbactsrium) Espire íes de R M tifs i "timílarss 9 f í o t W (grupa 4 de Im CDC} Especies de Turlcelta GARO MEO ELLA VAGINALIS Taxonomía y moiiología ce talar Factores de virulencia de G. vaqim Ui Importancia clínica de G, taglnolfs Aislamiento a idenlilitación Sensibilidad a los a nlJbi plicas ESPECIES DE LACIO BAC iLLUS Taxonomía y epidemiología importan da clínica Aislamiento a toeritificscjon Sensibilidad a los anlibipíricos 792 793 733 795 795 796 796 797 799 m 799 789 tCu £01 C apítu lo 1 5 A c lin o m ic c to s aerobios 617 817 819 61 § 820 G2t 122 122 ÍNTfíQDUCCiÓN, CLASIFICACIÓN Y TAXONOMÍA GRUPO NOCARDIOFORME Noeanfia Epidemiología, analomta patológica y patogenia Enfermedad el inio RüDdococcíis Epidemiología, anaiomia patológica y patogenia Enfermedad cliníoa Otras bacterias nocardiotormet m o m o m e m s y t e r m o m o n ú s p ú r a s £22 822 m M in o n a iv ra Epidemiología Enfermedad el lnfea y anatomía patotág tea Mocanfiopsls ESTREPTGMiCFTGS strsptsmycés ACTINOMICETOS TERMÓFILQS OTROS A C m o m C E T Ü S OtTSkO ViH U tm atw M to s Tiopberyma wftippfei Historia y taxonomía Ecología Enfermedad el ln*ca y anatomía patolóQto DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS INFECCIONES CAUSADAS POR ACTINOMICETOS AEROBIOS Aisíam lento primal lo Diferenciación de Nocaitfia de oíros géneros de atlin omito tos as rubios rdejiliflHC lón de acMnopleetos lenrnúlüds Identificación de Trvpheryma wblpplef Sensibilidad ln vitro de Noc3rtii3 y bacterial, relacionadas a les antibióticos y lral¿mianlo de las Infecciones 622 622 822 £23 m £23 £23 624 824 624 £24 624 824 824 825 825 825 833 833 833 C a p ítu lo 1 6 B a c te r ia s a n a e r o b ia s FORMAS DE INTERACCIÓN DE LAS BACTERIAS Y EL OXÍGENO 83$ 837 Tolerancia al ojtigeno 038 Poie id al de o;id orredu tm n 338 HÁBITATS 339 CLASIFICA CIQN TAXONÓMICA Y NO MEZCLA TURA 339 INFECCIONES HUMANAS 340 AISLAMIENTO DE BAC JEMAS ANAEROBIAS 049 Selección de Fas muestras para cultivo 849 ReeolecciAn v trartEporie de las muestras 849 Hemocultivos para anaerobios (resumen de las pautas pira el caldo írad icionál y los sisle mas ínatru mentados} B43 Examen directo de las m Bienales clínicos 850 Selección y uso de ios medios BSl SISTEMAS ANAEROBIOS PARA EL CULTIVO DE BA CTERIAS ANAEROBIA S 353 Técnicas de Jarras anaerobias 153 Uso Cu la cámara do anaeratiiosís 835 Sistema de capa extendida por rodamiento (roll-streak} 356 Bolsas pláslk&s anaerobias 856 Uso de la f&rra contoneara anaerobia 056 INCUBACIÓN DE LDS CÜL TIVOS 857 INSPECCIÓN DELOS S U B C U im O S DE COLONIAS 858 PRUEBAS DE AEROTDLERANCIA SÓ9 INFORME PRELIMINAR DE LOS RESULTADOS 859 DETERMINACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICAS Y OE CULTIVO PARA LA DIFERENCIACIÓN DE AISLADOS A NEROBIOS 859 Mendicación presuntiva 859 liso Ce med los de agar di ferenioi ales 060 Placas Píesumpto 860 Placas de servs ¡bridad a los antibióticos 862 Caracterización da anaerobios usando pruebas bioquímica? convencionales en tobos grandes 862 Procedimientos allemaUvn 863 La prueba d& NaQier y l¿ prueba de CAMP pa/& C. períringefís N>3 filicrosistEínas comercia i es 353 Etjulpos comereíales para la idenllllcadón de anaerobias desnués de ih a ia t de incubación aerobia 663 DETERMINACIÓN DE PRODUCTOS METABÓLICOS POR CROMATOGRAFÍA OE GAS-LÍQUIDO 864 Identificación de ácidos grasos volátiles 06Análisis (fe ácidos no woláliles 366 Controles de la cromatografía de gas-liquido 366 IDENTIFICACIÓN OE BACTERIAS ANAEROBIAS 867 Bacilos gramnegativos no {armadores de esporas 876 Clarificación y nomenclalurg 876 Identificación preliminar o presuntiva! del grupo de Bacteroitícs. Frsmtelk, Perpfíyiomanas y Fusobsticritím 870 Identificación de cocds anaerobios 681 Identificación de bacilos grampositivos anaerobias no formadoías d& espí ras 8S2 Especies -de Propionibact&riüm 032 Especia de Biftdabscfwjism 035 Especies de LsctobmBas 83S Especies de 8SS Especies de Etfbatferiéim 886 Mabiiuwus y v a g in a ta ta nana B&6 Olrcs géneros y especies ds baciíos gramposilivos anaerobios na f a miad días ú e esporas 339 Identificación de especies de CfQstritfitim 339 B Est igma del d r . VaFbr Eso X X II índice C lostridios h istotóxicos involucrados en m ionecrosis clo stridiana o gangrena gaseosa Otros clo strid io s en diversos cuadros clínicos C lostridium difficile asociado con enferm edad intestinal B otulism o Tétanos 889 893 893 895 896 896 897 PROBLEMAS ESPECIALES CON LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD fi-lactam asas Especies de Staphylococcus Especies de Haemophilus PRUEBAS DE SENSIBILIDAD DE LAS BACTERIAS ANAEROBIAS A LOS ANTIBIÓTICOS Métodos de evaluación de la sensibilidad de los anaerobios a los antibióticos Neissería gonorrhoeae Moraxella (Branhamella) catarrhalis Especies de Enterococcus p-lactam asas de espectro am pliado Especies de Staphylococcus A n tib ió tico s p -la ctá m ico s (especies de Staphylococcus resistentes a la oxacilina) V ancom icina M acrólidos, lincosam idas y estreptogram inas F luoroquinolonas Especies de H aem ophilus Penicilinas C loranfenicol Cefalosporinas T rim e to p rim -su lfa m e to xa zo l Streptococcus pneum oniae P enicilina y o tro s a n tib ió tico s p -la ctá m ico s R esistencia m últiple M acrólidos y lincosam idas N eissería gonorrhoeae N eisseria m eningitidis Especies de Enterococcus A ntib ió tico s a m in o g lu có sid o s A n tib ió tico s p -lactám icos i V ancom icina Listeria m onocytogenes Streptococcus pyogenes (Streptococcus p-hem olítico del grupo AJ Penicilina E ritrom icina Fluoroquinolonas Streptococcus agaiactiae (Streptococcus p-hem olítico del grupo B) Estreptococos viridans Otras bacterias gram positivas Pseudom onas aeruginosa, Burkhoideria cepacia y Stenotrophomonas m altophilia en pacientes con fibrosis quística Pruebas de sensibilidad directas 949 949 949 952 952 952 952 957 957 957 959 960 962 962 962 963 963 963 963 963 965 965 965 966 966 966 966 966 968 968 968 968 968 968 968 968 C a p ít u l o 1 7 Pruebas de sensibilidad a los antibióticos RESEÑA HISTORICA RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIÓTICOS V ariables que intervienen M ecanism os de resistencia Transporte de a n tib ió tico s a través de la pared celular y las m em branas celulares A ntib ió tico s que interfieren en la fo rm a ció n de las paredes de las células bacterianas: p-la cta tá m ico s y g lucopéptidos A ntib ió tico s que no actúan sobre la pared celular Interacciones entre los m ecanism os de resistencia 902 903 903 904 904 906 910 918 919 919 924 924 924 924 930 930 930 930 930 931 931 932 932 932 932 932 935 935 937 938 939 939 942 942 943 945 945 945 EL LABORATORIO COMO GUÍA DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PRUEBAS PARA DETERMINAR LA ACTIVIDAD INHIBITORIA DE LOS ANTIBIÓTICOS Indicaciones Elección de la prueba Selección de los antibióticos Estandarización M edio de cultivo pH Suero C oncentración de cationes A tm ósfera Tem peratura Inoculo A ntib ió ticos C ontrol de calidad Garantía de calidad Interpretación de los resultados Selección de los antibióticos para el informe A ntibiogram a por m acrodilución en caldo A ntibiogram a por dilución en agar A ntibiogram a por difusión con discos D esarrollo de un pro cedim iento estandarizado para pruebas de difusión con discos Interpretación de los resultados C ontrol de calidad Lim itaciones A ntibiogram a por m icrodilución en caldo Sistem as com erciales V itek® (B ioM érieuxV itek, Hazelwood, MO) y M icroScan® (Dade International, W est S acram ento, CA) Prueba del e p silóm etro (Etest®; AB Biodisk, Suecia) 969 969 C a p ít u l o 1 8 Micoplasmas y ureaplasmas TAXONOMIA DE LOS MICOPLASMAS Y LOS UREAPLASMAS FACTORES DE VIRULENCIA DE LOS MICOPLASMAS HUMANOS IMPORTANCIA CLÍNICA DE LOS MICOPLASMAS HUMANOS M ycoplasm a pneum oniae M ycopiasm a hom inis y U reaplasm a urealyticum M ycoplasm a genitaiiu m 975 976 979 980 980 981 986 índice M ycoplasm a ferm entaos M ycoplasm a penetraos M ycoplasm a pirum M ycoplasm a prim atum M ycoplasm a sperm atophilum Infecciones hum anas debidas a especies de M ycoplasm a de origen anim al Especies de M ycoplasm a hem otróficas X X III 1020 1021 1021 987 990 991 992 992 992 992 993 993 994 994 994 945 996 997 998 1000 1000 Seguridad en el laboratorio RECOLECCIÓN DE LAS MUESTRAS Muestras respiratorias Hemocultivos Muestras de heces Otras muestras “ es té rile s ” 1021 1022 1022 CULTIVO DE MICOPLASMAS HUMANOS A PARTIR DE MUESTRAS CLÍNICAS Consideraciones generales Recolección de la m uestra M edios de transporte M edios para cultivo de m icoplasm as Aislam iento e identificación de M ycoplasm a pneum oniae Detección de M ycoplasm a pneum oniae por procedim ientos que no utilizan cultivos Aislam iento e identificación de los m icoplasm as genitales Detección de m icoplasm as genitales por procedim ientos que no utilizan cultivos Sistem as com erciales de cultivo para M ycoplasm a Aislam iento de m icoplasm as en m edios de cultivo de habituales PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO PARA EL AISLAMIENTO Y LA IDENTIFICACIÓN DE LAS MICOBACTERIAS Preparación de las m uestras Digestión y descontam inación Centrifugación Muestras de m édula ósea y m uestras de biopsia Otras m uestras líquidas Tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes 1023 1023 1023 1026 1026 1026 1027 1029 1029 1029 1030 1030 1031 1031 1031 1032 1032 1032 1033 1033 1034 1034 1035 1035 1035 1036 1036 1037 1037 1037 1037 1037 1037 1037 1038 1039 1039 1042 1042 1042 CULTIVO DE MUESTRAS PARA EL AISLAMIENTO DE MICOBACTERIAS M edios de cultivo M edios de cultivo no selectivos para el aislam iento de m icobacterias Medios de Cohén y Middlebrook Medios selectivos Incubación PRUEBAS SEROLÓGICAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES POR M Y C O P L A S M A P N E U M O N IA E PRUEBAS SEROLÓGICAS PARA LOS MICOPLASMAS GENITALES SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES POR M Y C O P L A S M A DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES POR ESPECIES HEMOTRÓFICAS DE M Y C O P L A S M A EN ANIMALES 1001 1003 1004 MÉTODOS RÁPIDOS PARA ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO Sensibilidad de los frotis ácido-alcohol resistentes Crom atografía gas-líquido y crom atografía líquida de alto rendim iento Uso de m edio del cultivo en caldo SISTEMAS DE DETECCIÓN AUTOMATIZADOS 1007 Sistem a BACTEC AFB Mycobacteria Growth indicator tube (M G IT, tubo indicador de crecim iento de m icobacterias) y MGIT 960 Sistem a de detección de m icobacterias MB/BacT Sistem a de cultivo ESP II BACTEC M Y C 0/F LYTIC C apítulo 1 9 Micobacterias TENDENCIAS ACTUALES EN LA TUBERCULOSIS CLÍNICA Aumento mundial de la incidencia de tuberculosis Impacto de la coinfección por HIV y Mycobacterium tuberculosis Personas con riesgo de tuberculosis Enferm edad rápidam ente progresiva Im plem entación de un control de la infección y m edidas epidem iológicas más intensivas 1016 1017 1017 1018 1018 1018 SISTEMAS DE DETECCIÓN MANUALES Sistem a Septi-Chek AFB IDENTIFICACIÓN DE MICOBACTERIAS MEDIANTE MÉTODOS CONVENCIONALES Tem peratura óptima para el aislam iento y velocidad de crecim iento Producción de pigmento Acumulación de niacina Reducción de nitratos a nitritos Hidrólisis del Tween 80 Actividad de catalasa Actividad de arilsulfatasa Actividad de ureasa P irazinam idasa Captación de hierro Inhibición del crecim iento por la hidracida del ácido tiofeno-2-carboxílico Crecim iento en cloruro de sodio al 5 % Crecim iento en agar de MacConkey 1019 1019 101 9 1019 TENDENCIAS EN EL DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LA TUBERCULOSIS Uso de técnicas m oleculares Uso de instrumentos autom atizados Uso de m edios de cultivo en caldo Inoculación de m uestras clínicas en m edios de cultivo con base de agar Uso de /7-nitro-acetilam ino-hidroxipropiofenona (NAP) Aplicaciones de la crom atografía gas-líquido y la crom atografía líquida de alto rendim iento Uso de tubos de hem ocultivo con sistem a de lisiscentrifugación 1019 1019 1020 1020 1020 1020 1020 LABORATORIO CLÍNICO Optim ización de la detección y la identificación de m icobacterias CLASIFICACIÓN DE LAS MICOBACTERIAS Identificación de laboratorio de m icobacterias y síndrom es clínicos relacionados 1042 X X IV índice Enferm edad clínica 1095 D iagnóstico de la boratorio 1096 S P IR IL L U M M IN O R (FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA) 1097 Revisión de las especies de M ycobacterium : características del laboratorio y correlaciones clínicas C om plejo Mycobacterium tuberculosis Fotocrom ógenos E scotocrom ógenos No fo to c ro m ó g e n o s Especies de crecim iento rápido Otras m icobacterias 1043 1043 1045 1047 1051 1055 1056 C a p ítu lo 21 Micología________________________________ 1102 PACIENTES CON RIESGO DE CONTRAER INFECCIONES M IC ÓTICAS 1104 Signos y síntom as generales que sugieren infección m icótica 1104 DETECCIÓN E IDENTIFICACIÓN DE LAS MICOBACTERIAS MEDIANTE MÉTODOS MOLECULARES 1056 Métodos de am plificación de señales Sondas de ácidos nucleicos H ibridación in situ Métodos de am plificación de ácidos nucleicos A plicaciones com erciales Ensayos dom ésticos de PCR, incluida la PCE en tie m p o real Análisis posam plificación H ibridación inversa S ecuenciación de DI\IA A nálisis de m icrom atrice s Tipificación de cepas y huellas m oleculares de DNA 1058 1058 1058 1058 1058 1060 1061 1061 1062 1063 1063 1064 1067 1068 1069 CLASIFICACIÓN CLÍNICA D E LA S INFECCIONES MICÓTICAS Térm inos comunes en m icología 1104 1105 1106 1109 1110 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES MICÓTICAS Recolección y transporte de la m uestra Procesam iento de las m uestras Examen directo Preparación en fre sco para estudio Selección e inoculación de m edios de c u ltiv o Incubación de los cu ltivo s para hongos 1110 1110 1111 1113 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD TRATAMIENTO A CORTO PLAZO Recom endaciones de la American Thoracic Society RESUMEN PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO PARA LA IDENTIFICACIÓN PRESUNTIVA DE AISLAMIENTOS DE HONGOS Im portancia de la identificación del género o la especie en el laboratorio Identificación del género y la especie de los principales grupos de hongos Especies de Zygomyces y z ig o m ico sis ' H istopatología de las infecciones causadas p o r zigom icetos Especies de A spergillus y aspergilosis Presentación en el laboratorio M o rfo lo gía de las colonias Características m icroscópicas 1116 1118 1118 1118 C a p ítu lo 2 0 Infecciones producidas por espiroquetas 1076 TAXONOMÍA 1076 TREPO NEM A 1077 Treponema p allidum subespecie p allid u m 1077 P eriodo de incubación 1077 S ífilis p rim aria 1078 S ífilis secundaria 1078 S ífilis latente 1078 S ífilis tardía 1078 E pidem iología 1079 Inm unidad 1080 Treponema pallid u m subespecie pertenue 1080 Treponema pallid u m subespecie endem icum 1080 Treponema carateum 1081 Diagnóstico de laboratorio de las enferm edades treponém icas 1081 Pruebas sexológicas 1082 innovaciones: pruebas provisionales y en fase de investigación 1084 B O R R E LIA 1085 Fiebre recurrente 1085 E pidem iología 1085 Enfermedad clínica 1086 D iagnóstico de laboratorio 1086 Enferm edad de Lyme 1086 Epidem iología 1088 Enfermedad clínica 1090. D iagnóstico de laboratorio 1091 L E P T O S P IR A 1094 Leptospirosis 1094 E pidem iología 1094 1120 1121 1122 1123 1123 1123 1123 1123 1125 1125 1125 1126 1129 11 29 1129 1131 11 31 11 31 1132 11 32 HONGOS FILAMENTOSOS HIALINOS E HIALOHIFOMICOSIS 1121 Aspergillus Aspergillus Aspergillus Aspergillus Aspergillus fumigatus flavus niger terreus nidulans H istopatología D iagnóstico m ediante técnicas sin cu ltivo Otros hongos filam entosos hialinos de crecim iento rápido Características de las colonias Géneros de hongos filam entosos hialinos productores conidios en cadena Especies de Penicillum Especies de Paecilomyces Especies de Scopulariopsis Identificación de hongos filam entosos hialinos productores de conidios en racim os Especies de Acrem onium Especies de Fusarium Especies de Gliocladium Especies de Trichoderma Identificación de los géneros de hialohifom icetos productores de conidios aislados Especies de Scedosporium 1132 1133 1133 1134 1134 Indice XXV EspflC^s de Cí\ry$maomm 1135 Patrones ce crecimiento Ja las levaduras en agar harina Especia; ds Sepedonim _______________________________ U 35 da mai7_____________________________________________ 1165 Escocés dé B esuvem _________________________________ 1136 CHRQMaqar__________________________________________ 1165 iPFNTfFICA a ñ a OF L OS QFRMA TÓFITOS im tafírt/tt .v b .r.w ______________________________________ HEZ Idenlijicaci6n da áspides de M im tp o tvm ________________ 1139 Candína troptcpJis _____________________________________ 1168 Micmssiowm caifís____________________________________ 1139 Candida psntssHosis___________________________________ 116S btíctúsporunt qypstunt__________________ ;_____________ 1T€0 C tn d k jt k e fy r ¿ g w c g fo frg g jg fe j _________________________ 1168 Míemsootvm mhum __________________________________ 1 T¿Q Otras esseacs d& Candida patógenas emenaantes___________ 1163 Idenlilicaclórt da eupedEi úe rró-ftpjjflffjri_________________ 1T4Q Espacies dé Candida y carvjidiasis________________________ 1169 ItichQphyian mentííifüf.nylm ___________________________ 1 1¿ü Espades que proauctn ftlfas verdaderas___________________ 1170 Espacias p e na producen filTas verdaderas________________ 1170 TriGhQphytúrt mhrum __________________________________ 1T41 Tficáúphyíún ¡oniuríins ________________________________ 1141 Criptococnsis y CnvtocóccüS m atúm ans _________________ 1170 7]r.icfa7o/Ti-7on vhTJTifpyym_______________________________ 11¡32 □iaflrwjstico nrediant-o- tecmcas sin cultivo__________________ 1174 Eptfermophytm flcccosum _____________________________ 1142 Otras levaduras da Importancia médica que na le riman hitas 1174 Diagnostica medianía técnicas sin cultivo__________________1142 Candida iTort\iot;$:s) ghtsmtit____________________________ Il? 4 HONGOS DIMORFOS _________________________________ LLiS ESWieS do R h o jo low * ________________________________1174 Esp-acigs da Sxcchiroipvces_____________________________ 1174 BíaslomycBS ¡iermzitttéfs jrjyajtnmlrarii__________________ 11 ¿5 Pregentacirin en af lahflrairn-lo___________________________ 1f4fi thn tí lahflralftrln___________________________ IM S Hlstoplasma eatisulatom a hlsloplasmcsls_________________ 114ft waffíMn.TP'/i'flimycw wemeckú ___________________________ 1177 Preswntanton fin lahnrairvrlii___________________________ 1149 Sistemas comerciales para la Identificación de levaduras 1173 D ijriDtLiCn mediante técnicas sin culWfl 115 i Pruecas dfi senSiínl Idsií a Jds aoUmicúUcas Sffotoitítix sctieückü ir csanrotrlcosli______________________ U 52 [ a n H T u r m ln r a m a l_______________________________ 1176 PfaRenladflnenfitiahftialftrlii___________________________ U 5 2 OtAGNÓSTiCQ SERQLÚGiCO DE LAS ENFERMEDADES Disanfetlco iriBtflantfi técnica sin«íIIIvd__________________ US2 MlCÓTiCAS _________________________________________ u £ ü p M Z Q ttid lc itfis bta$t¡tcfl$!$ y cara cotcldicflo micosis_______1152 EftsaDlaclfiQJieJaJiwatnilQ_____________________________ 1154 Diagnóstico irieatotB técnicas sin cuijas__________________ 1155 C A P IT U L O 2 2 Hornos óemaiiáceos___________________________________ U 5 I P a r a s ito lo g ía ______________________________________ 1151 Ana nías rfe la faeoh If-amieosls____________________________1158 PresEniacIfinátJabftratofln______________________________1153 RIESGO Y PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES Macjcconldli» can tablones tranneraalea v iQHOltudInales PARASITARIAS 1154 (murflofiHttl _________________________________ USÉ M M ÍE E S lM Ú M S CLÍNICAS DE LAS ENFEfíMEDADES Iw m m ds AOmtrfa __________________________________ HS3 PARASITARIA S 1101 Esdwíbs ds U to s M rn ________________________________ USB RECOLECCIÓN. TRANSPORTE Y PROCESAMIENTO Especies de S tm o tw iim _______________________________115G D E LAS MUESTRAS 1 105 Especias de EMcoczttm _________________________________1159 Mueslras íeeales 1195 MBcrccoBidiai enn tabiques tianaveraslea_________________ l_tJJ Püt^ejvaci^i rtt; mi.i:s1rerac!ldca!i________________________LLÜÉ Especies de Bmofaris __________________________________ 1159 Examen visuai_________________________________________1195 Especias de Dwcftsimi_________________________________ 1159 FMr.psaTniRnIríflñ mLrqjlr3R dt> h^r.R-: rftni^n fi-n:r¡riiR. Especies de C v rv itlitis _________________________________ 1T59 para ■ e l éstamen de huevos v parásitos____________________ 1196 Especias dfl ütSBrohilum _______________________________ HS9 Examen de miiettrai inlcslJnales na le cal es________________12DQ Wac roconid las ade nacen de modo individual 0 Eiarnenrfa m iifiiaaitJilB lfllB illiiila _____________________12I1J per co nid iadún aspee ial 1159 ESDUlQ______________________________________________ 1£Q1 Especies de iV.tg.H p5Pü-ra 11SO OriJiav líquidos corporaigs______________________________ 1201 Especies de Pftcmj ____________________________________ 1_!§0 Biopsias v aspirados flg ignúos___________________________1201 Especies de Chaetomitrnr_______________________________ 1160 Raspados o biepsia dí cúinea 1201 AGENTES D£ CROMOMICOSIS Y MfCETQMAS __________ M Q Biopsia de múscuta____________________________________ 1201 CttdogbjtlopSan (Clstíosporium} carrianii_________________11 62 Sangre______ __________________ __________ __________ 1202 P M í t m o * rtfftfFWBfl)________________________________ 1162 IDENTIFICACIÓN Y DIFERENCIACIÓN OE PARÁSITOS iSfla phlUÍCPñQfá rtch a ftb Jjl _________________________________1162 Ciclas vitales Je parásitas humanos______________________ 1203 fa M g M M jw J w o f____________________________________ 1163 PROTOZOOS INTESTINALES___________________________ 12Ü5 Exophtals jsairsstrnat___________________________________l i £ l Amibas intérnales____________________________________ I2D5 IDENTIFICA CIÜN POR EL LABORATORIO DE LEVADURAS 1161 Amebéasg V fn to m o e ta histoM la ________________________1205 Tüfto cermiftal_________________________________________ 1HS5 Entanwetta h¡stoMic.i v Entifnnfíba ccti___________________ 1S06 Preparación» a oarlir da agar harina tfa mair______________ Qi;^nást:co serolóq ca ú i amebiasis________________________________ 1207 B Est igrma del d r . VaFbr Eso X X V I índice E n tm oetnt ttistotytfca no patógenas: F n tm o e ü J >M íkv <235 Dras aT-eoas ¡nlssfrnalfis Prntfijfms ria rlar.rfiraKmn irvieria Flageladas irtG st'n a íü s Gisfíüst fámbfía ütrog flagelados intestinales C ¡lindos: Bafantidinm cali CncEÍriins CñcVtosportáíum p jn v m C vciospofs c á v tíü m n s is isoscora beíh Espacies da Sároteystís Fito Mlcrospotam. eisneeias da Mícrosparidium NEMATODOS A s t a r U iii y A searis iu m b tict)ltla & TticoceteEosis fTrichufiasís} y Tríchufis ím tiíura Enterabius v e rm ic u la ris jjiic ro iJ Llrcinafias Estronoiiomiasis v SW M Ytotoet s te itm lis Especies di Tfithostrúmftlos C if t t í t r í a pftU iftpiñG iisis C Fsm pos 1209 1209 1210 I2 i O 1213 1213 1914 1214 121 ? i? m iftift 121» 122Q 1 222 1222 -223 1224 122É Capítulo 23 Diagnóstico de infecciones causadas p a r v ir u s , C h h m y d i a , R ic k e t t s ia y m ic r o o r g a n is m o s r e la c io n a d a s INTRODUCCIÓN Revisirin histérica Evolueidn d e la s té c n ic a s de c u ltiv a s Cb I u Ia f e s Evolución ds los servidos da diagnóstico virotúsico Nivele &de scrvícin TAXONOMIA Y NOMENCLATURA MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS INFECCIONES VIRAIFS nrtnmiíii Trini* Paran iioiri rus Viras Daraintl Lienza Vtras de la narotrciíis Virus íiíl sarampión Viras slneilial respiratoria Otros pararri)i&vm PICAritas/iras ainhjLQüirjis ¿aiiaiüfjs F iln y ifiís 1271 1273 1223 127ÍS 1223 1574 1?74 1277 1277 Í2 M 12¿i 12áá ]2 M 1?3fi 1?3fi 12&B 1233 1283 1290 m i 123! 1291 1291 1293 1233 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1233 m i 1301 1302 1302 m i 1302 1303 vm 1304 1305 1335 133E 1507 1307 1301 13ÜB 1309 1309 1309 1309 im Tsertia s o lfa m v f o e r á u g i j e t i DintoHübMtrríum temar tea la gigante de los peces Espodes de H fm m o ítg is PiüYlidiüm caninum TREMATODOS EsquiíStqsQmas FjscloJa hepatica y iastíotopsis bttski CSonorthts sím m ís p a m M h n u s wesiermafit PARASITOS D I LA SAXGBE.Y LOS IL lin ú S Paludismo H a te sla Hem of!apelados: especies de L s ls h m a flia v d i TfYDanoscma Lflsnm an lasls v T rica n a M m ia sls 1231 i?32 1333 1234 1234 1234 123fi i?aa 1231 Toaavinis Bunvavlrus Virus de la enteradllls de C<ternla HantavLrus Vlnisfla ia pasiroentertlts humana fln taMirim Loiicivir^ A s U ttv iü is A d e ñ É M in iS J jitijjtfiS C'.nronatfim .í 1233 1?J1 12M 12 A k Filarlas v fllarlails Q .i*am easajtJj»tfwca«a « t o a DfdeüncitLasJa Dirofikrla.sts ginest 15uiMe^ pPr^ero1 pzg Tmopfssma mid>¡ PMutmcvstis ikoveci [n fc c c lon&s pa ra sita ria s per otras larvas t it ila r e s Tóquinosjs I2áa 1243 12SQ 12ñl 1252 1253 1253 I25Z CíJUnIttií Rstmvtms Hfl^sstflhiS Virus dsl h e r D K S im ó le Citoisoalomis Vlius ds Epstein-3srr V iru s ilü ÍA u a iirflla -T A s tB t 1?57 Larva mpgrans vlso&ral L^íva m»gíans cutánea - rojearíaAnisakiasis finfttnftSnmLasfc 1IS I 1259 1253 1?&1 Angic-strungiPasis Hidat dosis [ervfcririuc^d hjdaUflita o üaiinocccasisj ^pactes ce Moltíceps -Cgniirosis Esparganci^s. Spíromctfj nunscno.-d'js DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DELAS INFECCIONES PARASITARIAS FÁRMACOS UTILIZADOS CON FRECUENCIA EN EL TRATAMIENTO DELAS ENFERMEDADES PARASITARIAS iPBfl i?fii 12EI 1PP1 1263 1286 Heroestfirus h.mijnci 6 y 7 herpestifus híinunci B Viius Q fldcníiiilíüi PoníirLs Papüvavirus Virus del papiloma Virus dfiJ poiliema ParWCvirtJS Virus d i la s h e p a titis Virus d&la hepat¡ii& A Virus de la hepatrtis B Virus de t» hepatitis G Virus de la hepatitis D Virus dala hepatitis E Ettfermfdatles causadas par priores (encefalopatías espongina mes tro ni ni si lites) B Est igma del d r . VaFbr Eso Indice x x v i l Prpcedimientoi saral-ppicos diversos Diagnoslico de oirás infecciones virales PriiFhas dfl íaiuihltíriad i líi-s arliviralHX INFECCIONES POR ESPECIES DE CKLAMYDM Chiárfíífdiá trachomsiis Características el ¡nicas y epidemiología fltitanniAn rl« imjPí,tniF: Aislamjenlc de Cfílamyúu tfachomatis en cultivos celulares Datecoóm directa de Cbfáfnfília fraotomafeen muestras tlihiras. Diaíjne&lico serc-i^OiCO Oíros métodos de diagnóstico Diagnóstico de abuso sesual C M tm tdia osittetl Cftfátftyiia pnéamnnlss INFECCIONES POR RICKETTSIA. CQXIELLA. F H R IlfH IA KANAPI ARMA fíickBttsti y C oiítlfa Cáracte;isiitas cínicas v Midemioiooia Ootendóni de muestras Aislamiento de Píetettsij v Gowffo en cultivo Detección directa de antiasno v ácido nucleicos en inifflslipí nlinlpac Diagnóstico seroioolco Especies rte B tllc b ti v Ananfosma A p é n d ic e í A p é n d ic e I I P ro to c o la s Pin Tomín 1*1 Caíalas;! n fti ftfiiftr.olrt 1 í Priiflhfl d-ft soluta "iflüri rn hílis, 1 3R3 Protocolo 1 3 Prueba do la coagulisa en portaobjetos 1344 Protocolo 1-4 Prueba del indol 1^ñ Prnlnmln 1-5 PriiRha rln la cirnrfnraíi nitiiiam 1 .W P ilotólo 1-8 Prueba PYft 138Í prDíscolo 3-1 Prueba de lijación úelcomplemaíib (FC) 13SB Protocolo 3-2 Prueoa de jniiaiciGTi de \a hem apiuti nación (1HA>1390 Prolocois 6-1 ú-Klrodenil-li-D-galactopiranósido 1391 Protocola 6-2 ^ h ciií r.i" r: l 1ü dvnin?.- -n:l ;ar.n?nn^ n ^ r-.H rales 1392 Protocolo G 3 Hd¡3 di maülo 1393 Protocolo 6-4 Prueba da Vcgas-Proskauer 1394 Prntdídn F,-h H tilí7srdrtn rlsl íitmlrn; 13SJfi Prntfif nln 6-6 Pniüha rlf h iira.TiM' rrnJFnn.nn.-fl 13S7 PrntacoloS-' 0íSC3;rt5OKl1aÉa5; 13M 1401 Protocoló 6-8 Pemln Inni na rte^ü mi nr-üi Protoco'o 7-1 Pr.jeba do dachn-fcrnr-nt?.: m (Huoh v L^-lsoni 1402 protocolo 7-2 ri iC iO fl [i.irs 1ü:k!qs 1403 Protoco o 7-3 Miiorescencla-desnitrlíficacióo 14HS Protocolo 7-4 Pru&ba de hidrólisis de la. escuiina 14D6 Pmtoeftto 8*1 Pfiffiha W,MP UfltL Protoco o SM Pu.ítwi de reeueflmientos (1& faclor ^ v V 14(19 Protocolo 11-1 Prueba d'i trtlEi^aclún ráoida de h UraTos detarbeno para id denVicaciOn es esoec es de Neisseria 141IP 1411 PlütDCG.ü 12-L Pmeha ríe liinmllflnna con dlsnn 1345 134& 1346 134G 1346 1347 1347 1347 1348 1343 1340 f 340 134& n is 1349 1349 íasn 1351 iavi 1351 1351 1361 1377 DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCIONES VIRALES Obtención de rmeslias cara el diacnóslico Transporte y ccnservación de las muestras Afs.r3 miÉütln dfi hirirfi fin cultivo Preparación y man ten i mié nlb de cultives celulares Cdnlammaíií n rlf! CulÜuat Miniaras Aspa oles técnices de les cultivas celulares Seleaciún (Te cuhivos. celular» nata el aislamiento de virus Siembra c Incubación de cultivos celulares Detección de viras e Idc-nliljca ción provisoria Efecto citopátko Hemoiluiin.:io cín y hemadSOrciófl Miííoscacia 6 o:íC3 Microscopía eleclronsca Diferenciación biooufmica taacladAn mu las «luto* Detección de anlioenos virales. Arialactos y alteraciones no causados poíiriius lifedificación definitiva de los aislamientos Conservación de los aislamientos virales R e s u m a n ¿If 5a dplfirnilin 6 i ríe nlilienr iñn rin las v in ie r»n cutthra DETECCIÓN DIRECTA DE VIRUS EN MUESTRAS CLÍNICAS Detección de (sierpes ce inclusión per microscopía áplica Detección de partículas virales con microscopia electrónica Detección inmi.nnln uca do anlioenos virales Víixis resairatones Vsrus del úruDo h-3rn^E Olios virus Tí cuicas me i aculares Virus de la inmimodalioenda hkmana Virus de la teBBftitfs C Virus de la tiepstllfs B Virus del oaDlloína. Humano Parvo* Irus flt& Virus del Mío Occidental Virus del n&roes simóle (Stomeiialovirus FntmMiufi Coronavlrus ddsíndrome respiratorio aau)Oflf*w JSRAGl Qtras infecciones vi ratas Selección da pruebas para el díatmóslica rápidu DIAGNÓSTICO SEROt ÚGlCO DELASINFECCIONES VIRALES Virus de la Inmuno delicie ncl a humera Virus de la hepalilii B y vires de Epstein-flar? Virus de La hecatilis A Virus de la tieeatífe C Parvovlras Viius del herpes simple Vires os la varice la-ios tet Cilomsgalavirus Vires del Hile Occidental Rubéola Cofonavirus del 5-RAG Anticuerpos IgM 131? 1312 1316 im 1316 1S1ÍI 1320 1321 1323 132-5 1324 132-3 1316 1329 1329 1329 1329 1329 1331 m z m t 1334 1335 1336 1336 1336 133R 13315 1R3Z mn 1338 1339 111P m%, 1339 1339 113 P 1339 1341) 1340 is jn i?un 1342 1344 1344 13í4 1344 1344 1345 1345 1345 1S4S 134S B Estigma del dr.V aFbrE so X X V III in d [» Prorncoio i?-2 Pmaba ds la nni^iocina lili Protocoto 13-1 Prua bes da sflnsibil iriad a a bantrarina v SXT 1413 Protocolo 13-2 Prus l>?. de la bllisescullna, 1413 Protocolo 13-3 Prua ha de sensi tildad a E a optcqmna 1414 Prrttncnflra tü-4 Prnwhía rlR tnlsrarr a t* 1414 Pr-ctncoün 1¿l-1 Colüracitn de a/ül rte metteno de Loe'rtr 14lS 1416 Protocolo 14-2 Medio con suero de Loeffler Protocolo M '3 A0,ir ds Tinsdales (moa Hitad o por Moore y Parsom) 141? 141B Protocolo 1 4-4 Aasir sanar# elslin.i teluríto Protocola 15-1 H drtlísls la xantina, hiooifantlivi ti tosí na v casaba 1ÜB ProlMOi0 17-1 Prueba de sensibilidad por difusión con disco IBdutr-Klfyy) para Oaeierlassln requarlmientos ntitrlctonates 1420 «ceciales Protocolo 17-2 Realización de las pruebas ííe sensibilidad nór microd.liícirtn en aldo con bacterias sin reauenmlenlos nutriclonalss fes-o^ciales 1421 Protocolo 17-3 Prueba de diiusltto ale gradiente [Etest} c a n sensibilidad hantsrfcnia 1422 Protocolo 18* 1 Cotoración de 0 lene para la IdeirUtaacIGn d^ mlcwiasmas 1423 Protocolo 1 B-2 Prueba de la ¡Hemidsorcíón para ía Identificación u n de Myúúpfiéms prteupwfiiae Protocolo 1S-3 Prueba de cloruro marañoso mea M ía la íé 2á Idemlficatlón de (¿m iasm a wesivtiüum Protocolo ia-4 M?dio [jijry aislamiento de M sqgptm w 1425 m m rn G tm Protocolo 18’5 Medio- ostra aislamiento de micoplasmas 1427 « á lta te Protocolo 16-6 Prueba de reduraúst del letraidUo para la 1420 Idenllílcaclúii presuntiva de M ywptasrw pnettmniae Protocolo 1S-I D¡g2 £i:ón y cfescontam ¡nación; rtface1il-t1429 tistelna’bldrOMdo de sodio (NALC) 1431 FjoIdcoId 19-2 Coloraciones con carbol Fucsina Protocolo 1 S 3 CoíoracSfln fluorescente: auramina 0, 1433 aoramina-rodamina Protocolo 1 9 4 Prueba NAP (p-nlIfo-a-acetilaminQ-p1434 hidrojdproplof anona); (i ACTiC) 1436 Protocc’o 19-5 AfiFsullalasa Protocolo 19-6 IMarminacion ds la íd ^ ots actividad 1437 de las micobacterias P-ntncolo \fl-7 Catalana a Protocolo 194 Desarrollo en agar da tf seConVay Protocolo 1 M Inhibición j>or la hidrszitfa del ácido tlOtSJi'2-cartiOiííliCO (T,H 1 [jQ/mlS Protocolo 19-10 Ca&Caciúíí dé h;eir& P-flltlCfllO 19-11 A::i:fflII laclan ríe nlídm Protocolo 1&-12 Reducción de nitratos mkiobacterias Protocolo 19-13 Plrajlnamldasa Protocolo 19-14 Tolerareis al cloru ro de sodio: m Ico&acte ñas P ntcfjñin rn-tñ Hulrúlisls ríe tvm n -M Pmprimin i our05 PjLíl.’üDük] £3-1 PrííL'bj d i hsm-atísDP&,rki D iagraT-o. h-\ FOrmubs da conservarites de Heces usados hibltualmfltrte: liS fi 14M liü 144? 144? 1444 1445 1446 1447 144fl 1449 UM usa 1454 14S7 Ufel UF-5 14E9 1471 1473 H?4 1475 Lam inas cu color Indico an alítico I-l B Est igma del d r . VaFbr Eso Lista de láminas en color Láminas en color 1-1____________________ Evaluación por tinción de Gram de frotis de esputo Láminas en color 6-4__________________ Características diferenciales de Ettterobacteriaceae Láminas en color 1-2____________________ Diversas coloraciones urilizadas en microbiolo­ gía Láminas en color 6-5 Peste humana _______________ Láminas en color 6-6__________________ Láminas en color 1-3____________________ Identificación presuntiva de bacterias basada en la observación de la morfología celular en pre­ paraciones de frotis teñidos Sistemas de identificación comerciales Láminas en color 7-1___________________ Características importantes para distinguir los bacilos gram negativos no fermen (adores Láminas en color 1-4 ________ D ificultades y artefactos en la tinción de G ra m Láminas en color 1*5____________________ Identificación presuntiva de las bacterias basada en la observación de la morfología de las colo­ nias Láminas en color 7-2___________________ Pruebas utilizadas en la identificación de baci­ los gram negativos no fermenta dores Láminas en colar 7-3__________________ Morfología de las colonia!; y microscópica de algunos bacilos no fermentado res Láminas en color 6-1____________________ Identificación presuntiva de Enterobactcriaccae Láminas en color 7-4__________________ Morfología de las colonias y microscópica de algunos bacilos no fcrmciitadores (continua­ ción) lám inas en color 6*2____________________ Aspecto de Jas colonias de Enterobacteñacea? en agare* de MacConkey y EME Láminas en color 7-5__________________ Morfología de las colonias y microscópica de algunos bacilos no termentadores (continua­ ción) Láminas en color 6-3____________________ Aspecto de Lmerohacteriaceae en placas de agar XLD y HE B Est ¡gma del d r . VaFbr Eso XXX LIS TA D E LÁMINAS EN COLO R Láminas en color 8-1 Identificación de laboratorio de especies de C^mpytijbdcter Láminas en calor 1Z-3 Identificación de estafilococos (continuación) láminas en color 13-1 Láminas en color B-2 ______________ Identificación de laboratorio de Vibrio cbaierae y otras especies de Vibrio ________________ Identificación de estreptocíjcos Láminas en cníor1S-2______ Identificación de estreptococos y enterococos Láminas en cofor 9-1 láminas en color 9-2 _____________ Láminasen color 13-3___________________ Identificación de estreptococos y enterococos y bacterias similares a estreptococos Identificación de especies Je H¿temophiíus ___________ Identificación de especies tic Haemophitus (cuntmuacion} Láminas en color 13-4___________________ Identificación de enteroencos y estreptococos del grupo Virìdans Láminas en color 9-3____________________ Especies de ActifiobaciUííS, Cardiobacterium y Eikeneíia Láminas en color 1 4 -1 __________________ Especies de Listcria y Erysipelothtix Láminas en color 9-4__________________ Especies de Kingelia, Capttocytopbaga y Dysganamanas Láminas en color 14-2___________________ Especies de Erysipelothrix y BaciHus Láminas en colpr 9-5_______________ Espeeies de Pasteurella^ Bruce fía y Rt>rdetelia Láminas en color 14-3___________________ Especies de Corynebacterium láminas en color 10-1___________________ Diagnóstico de laboratorio de la legión d o s is Láminas an color 14-4__________________ Especies de Corynebacteiium {continuación) Láminas en color 11-1_________ Identificación de especies de Neisseria Láminas en color 14-5___________________ Especies de Coryttebaeteritím [continuación] Láminas en color 11-2___________________ Identificación de especies de Neisseria y Moraxeila catarrbaíis Láminas en color 14-6___________________ Especies de Corynebacterium, Arcanobactermm y Breiñbacterium Láminas en color 12-1___________________ Identificación de estafilococos y especies rela­ cionadas Láminas &n color 14-7___________________ Especies de Rotbia, Ceilulosimicrobium^ Ceiiuíojtjoniis/Microhjctcmtm y Lactobacilhts Láminas en color 12-2 Identificación de estafilococos láminas en color 14-8___________________ Especies de Lacíobaciitus y Gardnerelh B Est igma del d r . VaFbr Eso USTA DE LAMINAS EN COLOR XXXt Láminas en cnlnr15-1 Identificación de bacilos gramposinvos aerobios y anaerobios facultativos Láminas en color 21-1___________________ Morfología de las colonias de especies de Zygomycetes y especies seleccionadas de Aspergillus Láminas en color 16-1___________________ Identificación de bacterias anaerobias: bacilos gram negativos Láminas en color 21-1___________________ Morfología de las colonias de hongos filamen­ tosos hialinos aislados con frecuencia Láminas en calar 16-2___________________ Identificación de bacterias anaerobias: microor­ ganismos grampositivos no forma dores de espo­ ras Láminas en color 21-3 ______________ Morfología de ]as colonias de hongos filamen­ tosos dematiáceos aislados Laminas en color 16-3___________________ Identificación de bacterias anaerobias: clostrid ios Láminas en color 21-4__________________ Morfología de las colonias de dermatófitos Láminas en color 21-5__________________ Láminas en color 16-4 Identificación de bacterias anaerobias: ckwtridios {continuación} Morfología de las colonias de hongos dimorfos Láminas en color 21-6__________________ Morfología de las colonias de levaduras aisla­ das con frecuencia Láminas en color 16-5___________________ Identificación de bacterias anaerobias: uso de placas cuadrantes Prcsumpto y discos en agar sangre para anaerobios Laminasen color 22-1___________________ Artificios: “Nadie conoce los escombros que yo he visto™ Láminas en colar 18-1___________________ Micoplasmas y ureaplasmas Láminas en color 22-2___________________ Amebas/flagelados intestinales Láminas m color 19-1___________________ Identificación de laboratorio de Mycobacterium tuberculosis Láminas en color 22-3___________________ Flagelados Láminas en color 19-2___________________ Identificación de laboratorio de especies de Mycabacterimn distintas de M. tuberculosis Láminas en color 22-4__________________ Cocddius Láminas en color 19-3___________________ Manifestaciones clínicas de algunas enfermedad des micobaeterianas Láminas en color 22-5___________________ Nematodos Láminas en color 22-6 Ccstodos ______________ Láminas en color 20-1___________________ Diagnóstico de laboratorio de enfermedades producidas por espiroquetas Láminas en color 22-7___________________ Tremátodos B Est ¡gma del d r . VaFbr Eso X X X II LIS TA D E LÁMINAS EN CO LO R Láminas en color 22-8____________ Láminas en color 23-2__________________ Diagnóstico de infecciones causadas por virus, Chlamydia y Ehrlichia Plasm odium Láminas en colar 22-9____________ Ba besiosi s/leishma n iasis/tri panosomi Láminas en color A-1___________________ Identificación de garrapatas Láminas en eolor 22-10___________ Filarías láminas en color A-2________ __________ Identificación de garrapatas y otros artrópodos Laminas en color 2 2 -n ___________ Parásitos cisillares Láminas en color A-3 Identificación de otros artrópodos Láminas en color 23-1_____________ Inclusión v ira l B Est ¡gma del d r . VaFbr Eso wm Introducción a la microbiología Parte I: El papel del laboratorio de microbiología eo el diagnóstico de las enfermedades infecciosas: guía para la práctica y el tratamiento Introducción Lincamientos de! libro El mundo de tas enfermedades CAPITULO infecciosas La tríada de las enfermedades infecciosas El agenle infeccioso C lasesd ea g er-leain f-e c c io s c ts fcileraccio rese n fireh u ésp ed esyaaen & s In fe c c io s o s F u rciiS «d elo ssaniesiríeo cio so s e nlan slu rcie/a V iru len cia El ambiente El huésped infectado Fases del ciclo diagnóstico Fase preanaiítica ft& otecoünc telam u esn a T ran sp o rtedefem u estra ñeceptíúncte lam u estray observadores p relim in ares C riterio sm # recíiaK ds las muestras ftelacíú nco E tci-efcaciae nlalase p rean aiítica Fase analítica D efen sahuraa! in n a ta{n ocelu lar) D efen sao e X J la rinn^a Tipod einflantóñ D efen saü e s u te if ¡n m u n itariaad ^ p tetiva D efen san ocelu laritu m iniiariaadaptáis (humcal) E)^n m icro scó p ico P ro cesam ien tod eU sm u esljas in terp relació ci d elasaltivas P ro ced im ien to sp a ralaidem ificacón p relim inard ela sb a c te ria sarladas Id en tificació nd é -m icroorgarranos d iferen tesd ela sb a c te ria s jM fc p m a R eiació ooostfrditfciae n¡afa s ea n a S fe c a Fase posanalftrca iiflorm ed eio sresu íad o s ttaaedán con los epideriíDlagos S ig n o sysín to m a: clín icasd ein fecció n E le c to sin c fc r^ c a o ed elo sa g en tes ¡iteodosase nseresh u m an es A n áfisisd eiosresu ltad o s C o n servació n(tela sm u estras ye íblo sreg istro s B Est igm a del dr. V aFbr Eso 2 CAPÍTULO i Ir t r a d u e t ló f l a la m ie r D liD lo g ia : Parte I f nvio (te rruéárfó y dé agentes diotógras P e lig ro s no b l o l ^ c w Aspectos administrativos del laboratorio de microbiología Regulación estatal G estión de riesgos Seguridad del laboratorio B íoierrorism o Aseguramiento de la calidad Control de calidad CiMiiponentes de un programa de co rroí dé calidad C o r ír a l de los a p a r a o s del la b o ra to rio Nonras y neg^imsntaciones generales de seguridad PrBcauciooes habituales de seguridad Agentes biológicos PrecatEBnes mversales Control de las medios de cultivo, reactivas e insumas In fr o d u c c ió n Líniaitii«ji^i der libio H ay casi lanías form as de observar el m undo de las en fer­ medades infecciosas com o cantidad de agentes que la * p ro vo ­ can. En. este lib ro n m centrarem os en la d e la c ió n e id e n tific a ­ c ió n de los agentes infecciosos en el la b o ra to rio c lín ic o * segui­ d o de ln detetm irtaeión. de La sensibilidad n tes aiteihió|icú& cuando corresponda. D esde el punto de vísta conceptual, el lib ro se d iv id e eri tres secciones. Los primeros, dos capítulos cubren lo» p rin cip io s generales de las enferm edades in fe c c io ­ sas y el la b o ra to rio diagnó stico . E n la segunda sección* se pre­ sentan las técnicas inm uno-lógicas y m o l t c i t t e que tienen aplicación casi universal. Por ú ltim o , la tercera y m is am plia sección es un « te n s o an álisis de tas grupos de g e n te s in fe c ­ ciosos y las enfermedades que generan. E n un ca p ítu lo separa­ do ■ {< ? exp lica n los p rin c ip io s generales de la b a cte rio lo g ía de­ b id o a la diversidad de los o n a n is m o s en este gran gru po de patógenos hum anos. tanto agentes infeccio sos c o m o deiHedadores; p o r e je m p lo , los artrópodos. Tam poco p u d ie ro n vislu m b ra r las consecuencias, negativas inesperadas de los p rin cip a le s avances m édicos que pro lo n g a n la vid a, a veces con e le c tro devastadores sobre tas m ecanism os de defensa del huésped, Lejos estuvieron tam bién de apreciar lo s efectos de la incursió n hum ana en e l m edioam b ie nte o las consecuencias de los dcs-pTuzamientos i [restrictos de plantas y anim ales, in c lu id o s tas seres hum anos, alrededor del m undo, C o m o resultado* la lis ta de nuevas enfermedades infecciosas o de enfermedades reactivadas que han resultadouna plaga para k hum anidad a p a rtir de aquellas predicciones erróneas es larga y sigue creciendo. E n e l cuadr» 1-1 se p re ­ senta tina enum eración parcial. la tríada (fe fas enfomwdatícs infecciosss Para entender las enferm edades infecciosas el estudiante debe e o n s id tra r las interacciones entre lav tres partes qu e in te r­ vierten: 1. E l huésped in fe c ta d o * Este huésped sera casi siem pre un ser hum ano, en nuestra perspectiva an trop ncen lrica . Los ve te ri­ narios se ocuparán de lo s huéspedes anim ales, m ientras que utt botánico se ocupará de las plantas. El huésped infectado puedo, incluso , ser un agente infeccioso. 2. t í o agente in fe ccio so . Ésta designación es la descripción más am plia para diversas form as de vid a que inleraclüan írtlim am enre con oirás, 3. El a m b ie n te . E l am biente natural, inanim ado y anim ado*es esencial para el m a nten im ie nto de la m ayoría de lo s agente-» infcecicpsos y para su Gramslliisión de un huésped a otro. Una entretenida y m uy educativa visió n de estas relaciones que m erece la pena leer ha sid o presentada p o r E. W, Konem a n ^ e n E í iH tv eXtreimt cíe/ m um xLüpiéf: tas fw c lc ritix 1 [f t'.T rtiíj j f i k is fo n th donde el autor hace un relato fa n tástica sobre una asam blea de bacterias íjue se reunieron para exponer sus quejas respecto del “ g iro ” que los seres hum anos im p u sie ro n a sus relaciones y pone ópatas arrib a” nuestra v is ió n Ira d icio n u l del m undo. Cedrie M im s , el d is tin g u id o m ic ro b ió lo g o briíántccv. preparó un relato más tra d icio n a l, lam bién m u y interesante* sobre la El mundo de las enfermedades inleccjosas D urante lo m ayor parle de la existencia de la hum anidad, las eníermedades infecciosas han sido la causa predom inante de enferm edad y de m uerte, que no sd lo han restring ido el bienes­ ta r de las personas sin o que. además, han cercenado la prospe­ rida d social. Recién en e l sig lo XX las m ejoras en las c o n d ic io ­ nes de vida* la sanidad y las intervenciones m édicas lograron que las suciedades desarrolladas em ergieran de la devastación provocada po r las enferm edades infecciosas. [^Lm eatablem ente, los beneficiarios de estos progresos se concentraron en los países más rico s. E l desafío paro la com unidad, m undia l es hacct e stcn sn tTs estos Ingrns a tod o el género humano, Hacia la década de 1^50, los avances de ¡9 m edicina m o der­ na y de la salud pú blica parecían tan im presionantes que m uchos cie n tífico s prominente?' se vie ro n im pulsados a prede­ c ir el co n tro l de las enfermedades infecciosas y la erradicación de plagas, co m o causas de m iseria en toda la T ierra. W illin m H , Stewart„ un ciru ja n o general dé los Estados U nidos, a firm ó en 196'.*: “ Es tie m p o de c o n c lu ir el capítulo de las enfermedades infecciosas1 *. Es lam entable que m uchos hom bres subios sub­ estim aran la capacidad de adaptación de lus diversas y num e­ rosas form as de vicia t|ue com parten el planeta con nosotros, B Est igma del d r . VaFbr Eso La trigdn do las enfermedades infocdosus 3 CllS Uno 1 - 1 E n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s r t r i r a n t a n M i d i j i $ p a i á g e n n s id c n lif tc f ld o f d e s d e la l ‘c o n q u L s la d r lias t t t f e n M d a d e s tn le e riM n s**'* AÑO 1977 VI fui t;M ¡* AG EN TE EN FER M ED A D ES f-khre b e n w d f f e a ifci Á uA a l’ nsíf m H -JaJ tk? tos Él ^ p I iHOí N fieb re liemWTiigiílí Lí*JI trntranna* re n a k i fiasIjíieiileiiíiS CotLlk hemLircáipL-j; «uidciMC lií¿fiLÍeo h.L'LlhllLTtCfV bilfcfliltd aj a : Lji'fflií Í l e t r a £Án[r:L'Lb'daKkraí Síndnmue üí 1 -ipi'L iei [!■ ’ f s ;tim r ¡ \f¡ VLlUi. Eí.lllU.,.:, C w ifp jh ÍK V ltr IG »Í f¿ .< x h rrifh s a i íji'j fl1?7 fprtxliwnlíin J r vcm biiina.) JJíhrírJiHj ¿ n ir)¡ ¡tr,T 'r!Í i i f l i c r t b a r t f r p y ln ri V in ti ik Li iiimunuJcficicDcia J íuq m m ]4S«Í l» t V¡n»¡¡ ik la hepjíiii-. C L f i t l t l'ÍIi i í i 'h it ffc t r ttj l i Virus Giianaritit ]< W Vitul Slri ram íw i ¡ h u l ’m t . i i i h e t ímtíuí? 1404Im UA O ft A liü f t lii. ’iwiiA ( k f . y f x frúJjí p h tifirM : it n jm if w n (9 9 5 1M 6 1997 LW9 Virus H Hidra Ly^sá^iniJ. Lustiraliu» Viruí snflueimi H5NI V inn 'Jiplwi Vsriií uiíluoiui ÍÍ9N 2 2001 2009 M f tip n m n w in B humano C n ro ra iiiiu 5ATC5 ¡uurymxfcliciciKia aJijiíirHía n(v H H rp U ilii u© Ehiüdtiosii. m onocflica hutrnojia t-ichue h e m o n ie ic j ^t-ne/ílinei Síudraruc pulmunur pur Jlirílai.'Brus liLiFdrmhLuI ik l V diL u o de ¿ bíd ; jngUMniuiHÚ ltóeilar Sarc-ímsa de Kaipos AfUfda.Sf]»üaLi n _ l i r ._'j huíftUtfia H n[erm «tad trtfwnijotin : nneaiinpnmccfaJilis Rtibh h u n u i» ü r p e aMai e a liumanu'. Enferm edad arsfdraldrin.: rticaiinpwnfcíalitjs N uívu paríanle de- lu gri pe aviar tu -seres ta r ta ñ o * En ierra edwl Tf'fi.M'.nona 3ífniln.ww T cspif^srií^^uílif jspmc 1 í.4«TJht ríwii’riVrtVii.nc'.i de J o s tp h flfri-Kirií. d ilu c id a c ió n de las co m plejas miCTCcnexiónes entre los s í ie i humanos y los. agente* infecciosos. Esta obra ha sid o a c lu a lim ú a p o r üus c o k gas y « un excelente m odo tic e x p lo ra r el fas­ cinante lem a de la patogenia. ^ El agente Irrfo celoso CIASES DE AGENTES INFECCIOSOS L o *a g c n le s intccekisos pueden d iv id irs e en un núm ero f in i­ to de típt,w. La m a yo ría de e llo * v i ven ert fo filla c o n tie ­ nen lo d o 3o ncccsario para el m a nten im ie nto de su especie y son conocidos com«> m ic ro b io s . Los agentes infecciosos, tra ­ d icio n a le s son las bacterias., los hongos, los parásitos y los viru s. f . Las b a c te ria s com prenden e l m ayor núm ero de especies patógenas para los seres h u m a ro s. Son o n a n is m o s u n ic e lu ­ lares y co ntien en D N A y K K A , pe to no esiáa diferenciadas en núcleo y citoplasm a; se reproducen p o r fisió n binaria. E xisten unas pocas ram illas de bacterias que carecen de ¿dgUaius estructuras necesarias para 9 a ncpticociún y dehert mtcruclDOT con la célula del huésped para reproducirse. las más sobresalientes son M r t K í t f c m í , A m p ia s rn a ta c ta e y Chfamydiaceae. 2 . Lus hOBROS 4»« agentes unicelulares o m u ltic e lu la re s que presentan un núcleo y un cito p la sm a d e finid os. Las levadu­ ras son hongos unicelulares que se reproducen por fisión binaria. Los m ohos u hongos fila m en to so s son organismos multicelulares más complejos que ve reproducen en lumia vea Liada y asexuada. Algunos hongos tienen fases levaduriíbnne filamentosa, y se denominan hongos dismúrücua. 3. Los pnrúsitng son un gnipo grande y complejo de microbios. Entre ellos se incluyen ¡os animales unicelulares,, como los prolOTOOü. y los organismos multicelulares muy complejos <|uc tienen ó ran o s y te jid a bien definidos, corno el tracto gaairuinlestinLd y Ioü sistemas genitales. Algiuioa de cato* parásitos son, en efecto, pequeños animales. Otros, por lo general Jos protozoos, carecen de fas catnicru m i necesarias, para mui reproducción Independiente y deben obtener del huésped las sustancias que necesitan. 4, Los virus comprenden un gran número de agentes infeccio­ sos que, hablando estrictamente» no son microbios porque carecen del equipamiento genético completo para su propia propagación. Salvo taras excepciones contienen D N A o K N A , pero no ambos. Por lo tanto, deben infectar otra forma de v iila , cortaa seres hum anos, a ním ales, jilüiata.% bagiieijaK, c incluso, otros virus. Representan la forma más simple de un ájente infeccioso. IjOs microbios se reproducen por m u l t i ­ plicación i después de la división de su material gentílico se dividen en dos formas nuevas idénticas. Por el contrario, los viius se reproducen por rcplicución, bucen copras de .sus áci­ B Est igma del d r . VaFbr Eso 4 CAPÍTULO 1 InlTOduccióna la microbiología: Parle I do> nucleicos., lue^i t Uc )i“ tu u l los ru c a o s gcnom as se em paquetan en la m ia in d iv id u a l d e n lro de los lim ite s de la célula infectada. tcn en fo rm a e* trácelo la r y pueden crecer i a v ilro en ausencia de células, ü » m ic ro b io s intífleclulare s facultativos, pueden tre c e f iu v i tro en jo s cn c ia Je télalas:; in v iv o crecen en fu rn ia im ra e e lu b r o e x tra c d u la r, pero a m enudo tienen m u: rtla C iún especial con los m aenífagos, Los agentes Infecciosos niiraeelulares estrictos eafteen de aiisunas estm eturas iice e va rijs par^l una v i Lia e.M ra e e lu la i, p e r e c í ro q u icjv n una cé lu la luiésped que les, s u m in iiirc lu.s ele riien uis requeridos. Rs,ias relaciones se resurgen en el cuadro 1-2. Además etc los agentes infecciosos. tradicionafes, miemhros niiis evolucionados tlel reino animal. eiirtio los inseclos, pueden Considerarse una fonuu de pará^itus si su existencia chlí rela­ cionad, u cu forma íntima co» un inicüpcd. En el otro txiicnni, los. priones complül ámente no convencionales, no contienen ácidos nucleico* y, por consiguiente, n« pueden replicarse de acuerdo con lus leyc* eMii Mecidas de la naturaleza, No obstan­ te, su estructura proteica anormal deriva en un proceso similar a una infección con un ciclo de replicador!, INTERACCIONES ENTRE HUÉSPEDES Y AGENTES INFECCIOSOS Si un ágeme in fe ccio so v m i liuéhped coexisten y nin gun o de ellus se beneficia u se perjudica, el piOcesa *e denomina e»- m e n s n lis m o y « i agente. com en sn l. Si el ajenie infeccioso obtiene un h í nélLCio de su liLH.“sj>¿ril« pero tus k euuwi dufinHel Líbente infeccioso se denomina sapró* filo, Si el agente infeccioso y el liiiés|)od obtienen un beneficio ti el encuclillo, el proceso se denomina simbiosis u m utim lisiou. Por otro lady, si el huésped es dañado por el agente infec­ cioso con beneficio de este último el proceso se denomina parasitism o y el agente infecciono, parásito (un uso PineraI de la palabra más allá tic h d a s * de b>s age nies ¡¡iíoccuimis conocidos locho parásitos). Todos 1ljs tipos de ayenLes infec­ ciosos pueden ser purás-atos. C uando |:icierias son carnívoras y un com ponente eseneiul en fu degnul¿ien')n de los tejidos m uertos. Adem ás, desempeñan un papel p rin c i­ pal en m u c h js rcaeeiesnes quím icas en la iM lu m le w > han sido utilizadas para larcíts U n desagradables com o l¡i de^eontam m ac Í£ ji de loft tlemuTLes lóiieos». P: Los agentes infecciosos también establecen numerosos tipos de relaciones con ¡.u* huespedes a nivel celular, I osmicrobios «le vida lihre (algunas bacterias. ios ¡ionios, j, los pañis itos) exU- 1, El cfrgEJui^inocsi’ te c n u u compartimento ambiental dit'erenle del hue.sjücd |hhlei]LÍid. Después de que se iJitcrrUOLpid eí ciclo del virus de la llchn? am arilla en lo s mosquitos urba­ nos, la Transmisión de la entenneí.¡iid tleluvo hasta que los Cuadro 1-2 RKIVÍtON Indqiencl encía Kflücium» entre los apenia Ififrrdusnw j sus buL^iH-ilesa nivel emular ACKNTKS INKKC.I'«IÍMIS [ j mnynrin.il; Iim hueleníx, Iiiiiigí>í ■ ■ ; .juásidis EjKMIrt.OS S fítphi flKlHTH-l. ¿ i« V j’s jl1 c /4jl i Lir. í"'iirjii!r, iV j. ,t .'■ hvv-■ '■ di, p ülX K D U O i. hd IJ I in il.sl’. Irg itm e tln , HnicriSii \ f tffrík ítliJ rú/U l O íbéfc'lilüiíl. ItUüKflllhu^ fii lliiJljni', Ci.'fiiw b:,'icn.i-.. mil 'oékicI itt_i ^, tísrflLhs hcin^v' CMn;‘.s hwte-ins. hiniJCis y om U>n>.sv: ^irus KO/lfl lS^ 1iL -1 M i i1 "fí> .i r!silrit’fiu Iht ritticln /.flri/rtfüi, A ntiplttum i; Ttnrrjiíttiftarj yondii: v¡ri^ tnfhinuw B Est igma del d r . VaFbr Eso La tríada de las. enteím adades i nfecclosas 5 sei** humanos ingresaron en un, c ic lo de l í e t e am arilla, hasta emoncex desconocido,con especíenle mosquitos que vivían e n la sel va. 2. Todos los huespedes disponibles han dcsorrolliidn una in m u n id a d protectora. Por e je m p lo , m u cha * infeccio nes vira le s que generan in m u n id a d pro tectora, co m o la del viru s ile l saram pión, se '’eon sumen” luego de que ludas ks. personas susceptibles h-üii ■ ‘ ¡Uti infectadas. S ó lo «Icspuís de que crezca una nueva generación ¡Je in d iv id u o s no In fe c ta ­ dos, y p o r Jo tan [o vulnerables* puede o c u rrir una nueva epidem ia. Por t i co n tra rio , un organism o que no causa enferm edad o que lo Iwee sólo en fo rm a leve en persona!? m m unocom peienics (c s e n c jilm c u if de baja viru le n c ia ) puede p ro vo ca r ¡una enferm edad devastadora en alg uien cuyo sistema in m u n ita río esté co m p ro m e tid o . Se podría argum entar que los agentes infecciosos lit is e x ito ­ sos u n í Iuüi que tienen la.s m ejores eiinitcgia.s de s u p e n iv e tie ia . que in c lu ye n una viru le n c ia m ín im a o aúpenle. Sobre todo para los paltSgcruw m irjccIuU iTt'-i esrriem s, un ágeme que [ l e ^ i i t p rápidam ente a su huésped p ro nto quedará e x clu id o . C ito » ejemplo, &e ha establecido Uria ]iij>.i-ic-.j-, jieerea d i que el virus de E p stcn i-B a rr está diseñado para perm anecer en los lin ío c i* tos de m em oria y ha de sarro llado estrategias para re d u cir los efectos negativos sobre su huésped.ILS in em bargo, un org anism o puede ser virulento pata su huésped hum ano, pero so b re v ivir porque tiene tusa rela ció n perm isiva to n oíros huespedes. En otras palabras. los. seres humanos, puetlen infectarse en forma letal, pero otros huéspe­ des vertebrados pueden no enfermarse o hacerlo sflo de mane­ ra leve. La virulencia puede ser el resultado de factores que. v ir tualmeale operan en cualquier etapa del proceso infeccioso-. Si se piensa en términos más amplios. la virulencia debe incluir características más allá de las que propician el desa­ rrollo de la enfermedad t i l un huésped infecudo. En el cua­ dro 1 -3 s£ resumen algunos ejemplos, Los lectores que deseen información más detallada pueden encontrar referencias exce­ lentes El ambiente Ii I íspcrln) de huéspedes de algunos agentes infecciosos se limita a los seres humanos. El mantenimiento de estos oT^anismu* requiere el acceso a un nuevo i)u¿S|KtJ vulnerable y la capa­ cidad de sobrevivir dunmlc la transferencia. Por lo lauto, los fletóles ambientales son relativamente de poca importancia. No obstante» la mayoría de los agentes infecciosos tienen una fase -en la eual viven librea en el medioamfrienle, infectan huespedes no humanos o pasan a través de un vector, casi siem­ pre ar» artrujxido, eOffC vatios huespedes vi?nelv*nlvs. A lm ilas de estas interacciones pueden ser extremadamente complejas, con múltiples transferencias a través de diferentes fases del ambiente; por ejemplo, los numerosos estadios de desarrollo de un parásito en una serie de huéspedes animales, EL ambiente es el vínculo entre el agente infeccioso y el huésped final. La transferencia a un nuevo huésped requiere C ita d lo 1 4 F a c í a i s d e v i r u l e n t a «¡kM ^ im naiIn s C A T E C O ltU S ap eiv iv ciid j cb F A C T O R D E V IR U L E N C IA ti n jeJluaun bielde RepLieüCióii u w m IuIji E JE M P L O Esp ceics A t L t ' t i t i t i r ü i i \1rut de Ijl viru cb f ’crcjtrifl de en a in d u i i!e vida Li!■j ~ R csjo^nc la □ la clMcracuin TtLLfL‘iícTCnLÍLiillriinUtniiJrjn c tic u / Fonti-v-í. rañvvle^ que r « « l t n tunear un hur^pcd sensible Aj£$8iit.iún j¡ un '(--l L i -i q jc |ju£i)£ LlansitiiUr l.i ¡r/c c ciú n t-:^ü^l*íi ik Isav iLUtfsficd [.iM -i de «• 11", i1 |iiil¡ni( ii1i 'i ai£¡ciirf‘i inJlimatüi^df. Des/lnjeiLkki I r IrjLdtnb Dc'Jnjpcttwi de leiiidni D a a ru cciñ i d t linfocitos ?.]• kJ l I-.,- -.• i jirliíió: l j . pai j íutAciLif L -a UlittüüLkljd liumnrpl í pntrjt -i^rpnw.:) L ocalizad nn iMTíirríul-ir es? TnaenSfiFns CiinFiflBínieiiiuín un utiu ir i r e nuble kes!i«n cf& ¡i km antihiíViees L-- i.-.i! i j -.ii. i .i.-i . iniruiídutir en ilio s espúnaicsi R k i s T^k ¡ . Ilts l!>f¡t S -1 ": *rI^ ji cureña* li t d ¡ £ I f i ¡ a n c L t U M i crt la> ^aíJuputui | cniMKkliüas Pi L'l-i j X if t f N t it f t e e u i p u t¡ie /.i-.- de r u r u d t t jm f f í m m pnr A s p r r f man:! ¡n ii Lnilusa i de T r y ffü t Viitilis: iua ,.li!ljkt b r i i c f i ¡ fip n jg fl ire« 1 n .i .i -n de 1 1 - v n s t i i suui^uü V in tt ite Ij inm unm lefcieiírt Lkíll'U > CJfStoLl UÜf^BiOD E f -.ira¡gil da R o r r r í i a i v r a m i M s f í i b a c t e ñ w f t m b r ir ir f - w t V inu w k d a - ^ t l c r m k .njv Je Kh jj-.m- P tim d e m w x P n c c c i y t'ijnTwldebfdu y anls^plipfís K íH iiH ieia a los fifwlQrcj R cmwihicíj § Iíií, í-pcnlc ■ aaiLinfeccwM*’. Be*i>.tendí • ]ns. í^ientcs íiurtmnití'; hfn «¡k ,M íjiiyií.i j, metk:¡1]fin IslnK d f h inmiuTindrñi'imrta hums-na; íib*mrg,ntovinii B Est igma del dr.V aFbrE so 6 CAPÍTULO 1 ¡introduce i ¿n a la microbiología: Partí I C uadro 1 -4 V ía s d i tra n s m is ió n y p M r ta s é e « m rw la « am ane * r if lo s agentes in fecciosos M E C A N IS M O DE ENTRAD.V PUESTA DE ENTELADA RespinM jiu E IK .V Il'L O Mi-j-. ¡ni íluejLftj V in n (3rl lirrp fr íim iilc en lem ]pc6acíw'c>. S íiilh ; g iw im rs Cnnjur.livitls fiLirleriand -n varal \lru n iif te Itepüiicih V jtójejids enLéntDü h!Klenanos y v tn k i FU EN TE D EL A G E M E Ser hu.iuncM iir^tuJij Ser huniuni:» ¡ti Ic^ntlii S»7 hwmuno in k ttw ln l Sc i f ' ,ri .-l'ií.í ,tiTrrh , SelacuPivs KííUalfs S ccrK h)n« n r jk i -n íii&infannjeíii tu c ij el dju TFirnsfuaiiío ile pnduslciE (te tu Mn^w Alimentos i^ig u ii -NcnihlKii'ns- km s de .lirc í ‘yl;infj| flíniEii: O oiLu TünVIKDlDI {TaUrncnles.li rut Rcspir irsna Cuidiie.i Cifláneji hiamuiiíp LnífccuJi.! o paciímc Sei tiunuiio tnrr^imki Ambienie enmtaini nilnt .'Sirb kfire enníajiiiníiJií Aiiiinu* ttíc tííik i ■Tiuroaríil.i i' Cn LiiJu P;iv ier/c[' lu lene: 1'.i., ic i:El ' FníírmedfcJ de h*t legw nw k^ Fbbt* Vil irütfdU! ;:s í k Jilllinutcs Pk jtju hLtir y-ii: 'JIM;:-, Enl^Tiiied. 1 üu L ."ir N ciunonij b v tc rlu a PeriLoíiitiühícteriafiii C JC iL i ■jciclS .j . Ii4l C c i:'ijj'ij .Anpirjcion 4í la SUía cndflgínu D ^ÉdiirueiíÍB cjf lü flursl Lraleílifflfli u b n > ^ dtf ü;l pared R í’ Pir.i m j G,i-iC'.>iiT:e>iLii,it OJ'du inr<* eueueniran amplíame me distri­ buidos en la natumleza. La respuesta innata está limitada |>w la Talla de un sistema de amplificación de d e fe iM i especlflcas. En su lu.car. las defensa^ in líalas envían sendes qne ac|ivan el secundo brazo- Ik inmunidad a d a ptati1 . u. Para utilizar una analogía militar1 . la respuesta mmiinitaria innata es con»* para ti le con una patrulla de frontera con poca. dolad ón de armamento»» i|u c e n v ía -henales a Iih¡ rangos superiores del e je rc ito re g u lar cuando d e le c ta que un in vaso r ha c m ia d o los lím ites nacionales, JniW-dí5rt btn>f(ika¡ ¡iiímlí^h qu¿ « pfr«hj« enmd cvntccixrKta * I» ín irtV ftid íd w&lfcai U l r m n h d ÍJiFetritrns*: pnrm i b ío iU fnicnm qn< í? "«tHit-a o twiltipltca Infnxbiío !m «hiH píttiilíiílí; InleiUfím Ljiue *£ Jitjiiitfe ea sin eiacru ik ■ ■ ■ ■ '! 'MÍ [ B Í t c d é n o p o r f m b t i ' ¡a fe re i^ n « n v n p w r k iiic isijii L u i k f c n u i c«riii|Wunn’ üJjL’, í isaj^ida pnr m Agcnup d e hiys. í i m lc u n a q w m p m e « ,-irL i infevcitMi fti una p tr ín n « n a I h l H í U l tu b d ín ta : mfcorióti que jirotkcÉ: r « |W íH i ¡rHviuniruia p ; » ik» 'teonjji díni(™ Htnml»jr*i llasreda wiiA-iirtn adflfomJiiía1 La respuesta in m u n ita ria a d a p la liv a es i n m u ito ló c ¡cántense esp ecífica. Responde a co m po nentes que delecta c o m o ni> p ro ­ pios o "cxlrarltis" m e d ían le lu m u ltip lic a c ió n del n ú m en * de defensores t tm arm as csp ceíficw i d irig id a s contra on determ i nado cnendgo, Es decir, se ¡ufopni para c o m b a tir c u n tía llccli a m en a za rnttj d e fin id a , en \ e / de reaccio n ar en fo rm a u n iv e r­ sal a todas la-» am enazas, U n a \c¿ t¡tie -e activó , la respuesta iilm u n ila ria u d a p la tiva sirve c o jiu j m isión de ciH tuol p ara el resta de la cam p a ñ a hasta la v ic to ria . 3a derrota u. o ca sio n al­ m ente, un em pale. B Estigma del dr.V aFbrE so La tríada da las unfeím edados Infooeicsaa 7 DEFENSA HUMORAL INNATA (NO CELULAH) La defensa m is básica en esw categoría es el m uco hllc revisie tuda* las superficies mucosas (p e j„ el m uco gástrico o la sustancia tensioaetiva fsu iín cta n te ] que reviste Ja m em brana p u lm o n a r) y los liq u id o * que barren los potenciales patógenos hacia afuera i p. ej , el flu jo del líq u id o b ilia r, las lagrima?, y la orin a)- A dem ás, cie rtos com puesto» a iu ib a n cn a n o s , com o la liso zim a , pueden ayudar a d is m in u irle e l núm ero de bacterias. P o r ú ltim o . algunas defensas "p rim itiv a s ” o h h p ic ín jn u n ila ría 5 ‘ L desempeñan nn papel im portante en la defensa del huésped. Estos com puestos se denom inan en fo rm a general reactantes de fase aguda.'* líl p rim e ro que se iite m ilic ó . en 1930, fue la pro teína C recidiva, que reaccionaba eoji el p o lis a c irid o del neu­ m o co co C. La vía alternativa del sistema del com plem ento es una defensa tem prana contra algunas infecciones bacterianas unlC-s de que se desarrollen los antkucipaü específicos, Finaliticiiií, las defensas celulares innatas producen diversos imníU' [adores inflamatorios entre los que se encuentran los tjuimioatractantes para otras células, inflamatorias. F-sltii compueslos son et medio por el cual una célula se comunica con otra y se denominan d to d ru u (a veces mencionadas, comoquimiocinas o liníocmos).11 La primera dtiseina que se descubrió (¡nterleucniii I o IL '])„ el principal mediador responsable para la res­ puesta febril, es si nteti/ada por los nionoeitos y los macrófa| 0 5 . 1 Como se describe más adelante, las atocinas también eumplcn una fundón preponderante en la respuesta inmunOaria fld a p ta iiv j, DEFENSA CELULAR INNATA Las células primarias no inmunitariac son los macrófago* fijados a ios tejidos (histioellos), sus contrapartes circulantes ímonocilosi y los nculrúfilos polimorfonuclear?*. Los macrofagos dé lejido son las defensas primaria* contra algunos ajeoíes infeccioso' invasores. Por ejemplo, los macrófago* alveola­ res suii muy eluclivos pura dusediar Ips bactcriui inva.vorasi mientras ljuc los organismos que pueden sobrevivir en los macróíagos tp. cj., micobaeterias o especies de L rg iú tic ila ) tie­ nen «na ventaja compelí ti va, Los macrúfagos ti sol ares del hígado, el by/.n y Icis ganglitis fnnnan el sistema relicuUwildotdial: son críticos para la diroi tuición de panículas circulantes, como tas agentes infeccioso;* de la xingie. Los pacientes a quienes se les ha eliminado el bazo o cuyo hígado <*siá dañado tienen un mayor riesgo tic contraer iníeceiunes bacterianas scri as. Unta segunda defensa celular es un sistema efcelor constitui­ do por las células- tja íu fíd k ifle r (N K ). Este si Mema es activo principalmente conLra los imenxirpunismus. Por último. pero no menos importante, las barreras físicas de la piel. el aparato respiratorio, el tubo digestivo y el aparato genitourinario llenen un importante papel en la resistencia a las infecciones. Las terribles consecuencias de los procesas infoc* ciosos en Jas tiendas por quemaduras son el testimonio de la eficacia de la piel. La barrera física de! aparato respiratorio se complementa con la acción de los cilios ubicados en su super­ ficie que eliminan de él los materiales extraños. Esta defensa en furnia conjunta tur» el revest[miento no celular se denomina “escalador mueocílíar". TIPOS DE INFLAMACIÓIP Inflamación aguda supurativa (o purulenta). Urw infección aguda supurativa evoca una respuesta en la cual se forma pus. El pu es un m aterial líq u id o que contiene gran núm ero de células in fla m a to ria s y que tiene una densidad que escede 1.013. La células com batientes in icía le s y dom inantes son los n e utró filos p o lim u rfu n u c le a re s *1 Luego, los m aerófagos ingresan en el ¿rea para ayudar en la lim p ie z a de lo s desechos y los fib ro ­ blastos pueden activarse en el proceso de cica triza ció n |fib ro sis o te jid o cica triza l). E l té rm in o c e lu litis se u tiliz a a m enudo para d e s c rib ir la a fe cta ció n del te (ido co n e ctivo subcutáneo la x o en el cu al se dispersa el exudado p u ru le n to entre las capas d e l te jid o in v o ­ lu c ra d o , N c e rv s U hace re fe re n cia a la m u erte c e lu la r o u lu d is o lu c ió n d e l te jid o , la c u a l puede ser ocasionada p o r la a c ció n de e n z in m d e stru ctiva s o p o r la re s tric c ió n de nutfie n íe s en ese s itio , d e b id o casi siem pre al blo q u e o del flu jo sanguíneo. Absceso es el té rm in o que se u tiliz a cu and o los n c u tró filo s segm entados se u b ica n en un área no d e lim ita d a de in fla m a c ió n supuran iva, c o n la resulta nte d e stru c ció n del te jid o , La in lla tn a d ó n purulenta es un m arcador de las infecciones causadas p o r las bacterias y algunos hongos, aunque ciertos viru s y parásitos tam bién pueden provocar utsa respuesta in fla * m a la ria supurativa o aguda. S in em bargo, los- abscesos son casi exclusivam ente causados p o r bacterias y algunas levaduras. La respuesta in rm in ila ria hum oral suele ser im p o rta n te en las infecciones supurativa*. tnffanuctón gtattuiamsldsí. L a in fe cció n granulom atosa es un iu b típ o d e in fe cció n cró nica en la cu a l se form an granulom a*. U n g ra n u lo m a puede d e fin irs e com o la cuneen! ración focal de ntacrófagos o lu s tilíc ito s grandes activados que tie n e n una capacidad aum entada de fagocitosis y d ig e stió n de partículas e\trañas. Estas cé lulas tam bién se denom inan "c p ilc lio id c s ” porque en ocasiones se alin ean de m anera que se asem ejan u las células e p ite lia le s escamosas. Los maenófagos suelen agre­ garse para fo rm a r células gigantes m u ltin u clca d a s. O tros co m ­ ponentes ce lu la re s d e l g ra n u lo m a son lo s linfOCilOs y los fib r o b la s ta , Ln activa c ió n de los rnacíó Fagos se produce ptar m e d io de los pto d u cio s de los I infoc i ios In m u n o ló g ie a m e n ic específicos. C iertos granulom as contienen un. lip o pariieuhtr de necrosis, la n e m is is caseosa, en la cu a l el te jid o tiene una consistencia s im ila r al queso, (Cabe destacar cuán a m enudo los patólogos lian u tiliza d o las analogías con los alim entos para describir los pitxjesoü dé liih enfermedades l. L a presencia de células s ?i y antes m u ltinuclcadas y la necrosis caseosa son curoeterísiicas de la tuberculosis,, peno tam bién pueden verse en osras infeccionen, sobre todo en lias provocadas por hongos d is m ó iilc a s , Si él gra­ nulom a es -sólido y las células están intactas, se lo deseóte co jno no neerosan Le o no caseoso. Los granulom as se encuentran en las infecciones p o r lUÍCObacterias j hongos y en algunas infecciones bacterianas y para* sjtariüS. H| cam élalo m m im itiirm de Ion ¡ffu n u ln m is es h in m u ­ nidad m ediada p o r células. inftamaciáa iinínhistiociticz A lg u n a s infecciones,. en especial las causadas por iir u s r desencadenan una respuesta in fla m a to ria com puesta por lin fo c tto s y m aerófagos. lisia n involuenadjui la 1 respuestas in m u n ita ria s hum oral y celular. Inflamación utópica. Las reacciones alérgicas e s titi m eiliEatis p iir un gru po d ife re n te de células: ios eosináííios* los ba sófilos s Uh mascttciLos (h a só lilo s lija d o s a los tejidos.I, E l alcrpcno e s ti­ m úlam e puede ser quím ico,, co m o la hierba y el polen, que afectan a las personas alérgicas durante los diferentes periodos e sta cio n a le s/3 C iertos p a lé e n o s , sobre Unto l.ss parásitos, desencadenan unu respue.sta in fla m a to ria m ediada p«r los co*.¡rjó filo s. B Est ¡gima del d r . VaFbr Eso 8 CAPITULO 1 Introduce i áa a la microbiologra; P alé i El sistema ¡mmtreitarm es el resídunlo del contm l de kw agen­ tes, infeccioso', y la vigilancia de los cambios n e o p ü s ic w de lab células. No podem os-sobrevivir sin él y mus encontram os líenle a un gran riesgo cuando está com prom etido, ya sea por defectos naturales o por producios quím icos, lis io s ú ltim o s pueden p ro ­ venir del ambiente o pueden adm inistrarse en form a terapéutica, dado que son necesarias para la atención médica. El ejem plo cla­ sico es el huésped receptor de un órgano trasplantado. Para evi­ ta r que e| cuerpo rechace el órgano extraño,. el sisiemn inm undario debe suprim irse, al menos en fo rm a tem poraria. Durante este proceso. las «tefensa'H contra los m icrobio s i avtLsorts y U s células inmorales se cncuetilran coiupromciidus. a veces «m cwisecucneias im previsibles.1 1 1 L a co m p le jid a d del sistema in m u n ita rio es m u y adm irable, Su co m p lic a ció n es asom brosa y aún no se com prende p o r com pleto. El le c io r interesado p e d e re fedr^e a varias re v isio ­ nes excelentes sobre este terna .1' 1:7^ - ^ SIGNOS Y StMTOMAS CLÍMtCOS DE INFECCIÓN Los signos y síntom as de in fe cc ió n pueden ser generales o síslém icos o bien, focales o localizados en un órgano o un sis­ tem a determ inado. Los. primeros m édicos griegos y rom anos reconocían cuatro signos principales de la in fla m a ció n : DEFENSA CELULAFt MUNITORIA ADAFTATWA L a “ estación cé n it u F d í las defensas ¡nm uniU iiias es el finfo c llo , del cual c w s tra dos clases principales. L o s ¡M o c ito s Ü y las cé lulas plasm áticas son responsables de pro d u c ir anoCuerpos in rn u n o ló g i camenl e específicos y com ponen el sh ie ■ i ia Jnmundano humoral. Sin embargo, el “intimidado^' (Icl sistema ¡m»unitario esc! linfocito T, que conforma la inmunidad celular. Los linfócilos T se dividen en I ) línfocitos h e tp e r (fe n o tip o C D 4 ), nespoiisaMe-¡ de la memoria ¡¡nmunitaria y de la secreción de las croci­ nas que modulan la respuesta inmunilaria, y 2) los ]infinitos supre&orcs i fenotipo C D S j, que m ii cilotóxicus y responsables de la clitnjnación del material celular extraño (p, cj.„ las cclu¡as infectadas por virus). Los Imfocilos s u p r io r e s a veces se los menciona en forma alarmante como ■•línfocitos T asesi­ nos.” A su ver,, los I i refocilo* C IM se dividen ere células de tipo 1 (Th I ) y de tipo 2 (T i2 ) de acuerdo con las ciioeinas que secretan- DEFENSA N O CELULAR 1KMUNETARIA ADMTMIM (HUMORAL) Eslas defensas hum-urales son conducidas V producidas p o r cé lulas m m u n ila ria s especificas. E l so fislie a d o sistema de c o m u n ica ció n qué co ordin a la activida d de lodas las defensas, del huésped se co m po ne de sustancias qu ím ica s producidas por los ¡[refocilos denom inadas e itn c in a s .: ' Las cito cin a s tam ­ bién actúan co m o efectores m oleculares de los. li ilib a to s c ito tó x ico s . O tra defensa hum oral im p orta nte es el sistem a del co m ple­ m e nto, que consiste en una cascada de enzimas que da co m o resultado un g ru p o de com puestos (C 7 -C 8 -C 9 ] co nocido en fo rm a co n ju n ta cent™ c o m p le jo de ataque.117,116 Estos co m ­ puestos son m o léculas electoras críticas en ¡a defensa co n tia cie rtos patógenos, co m o los m cninjjocnccis. E l siste mu del co m ple m en to fu n cio n a en fo rm a s im ila r al si cierna de la coa­ gulación. L o s com ponentes in term e diario s del sistema, ere par­ tic u la r C3a y C 5a. son extrem adam ente im portantes co m o quim ioatrociantes, es d e cirh recluían las diversas celólas ¡aflam a* lo ria s hacia el s itio de. Ka infección, El sistema del com plem ento tiene dos ramas que c o n v e le n en C 3 ; más a llá de ese punto, la vía es la m ism a. L a rania clá> sica es in m u n o ló g ica m cn tc especifica; lo s com pl ejos, de am ígenos y sus correspondientes anticuerpos desencadenan su activación. La rama alternativa (antes co n o cid a co m o sistem a de ía pfoperdina) y el sistema de u n ió n a las ¡cetinas, m is recientem ente reconoejdo, no son i nm unalógicam ente especí­ fic o s y form an partéete la respuesta inm unitaj-ia innata. E n ocasiones, la respuesta in m u n ila ria se puede desviar D urante el desarro llo n o rm a l el sistem a in m u s ita rlo reconoce los constituyentes del huésped c u n o ‘ "pro p io s", fenóm eno de nom inad o to le ra n c ia .n E l problem a surge cuando los c o m ­ ponentes no rm ale s d e l le jid o se consideran p o r e rro r l ‘extrañess" o “ tío p m p in s ” y son atacados. La fie bre reum ática es el e je m p lo clá sico de un daño no in te n cio n a l, que ocurre cuando la respuesta in m u n ila ria confun de la m io sin a de las fibras d e l m úsculo cardíaco con la proteína M de S tr e p tv a w v x pyvRe* n e x , que es m u y s im ila r** Además» a m enudo hay un "d a ñ o c o la te ra l" cuando el te jid o norm o! se daña o in c lu s o se destru­ ye durante el proceso de e lim in a c ió n de! ágeme invaso r o d e l ¡tumor. Esta respuesta anóm ala se conoce co m o a u to in m u n b dad,46 L o s defectos en el sistem a in m u n ita ria Inn ato tam bién pueden ciiusur enferm edades serías y respuestas in fla m a to ria s anóm alas.’ 7 1. Dolor 2. Calor 3 . Rubor (enrojecimiento! 4. Tumor (tumefacción) Los mecanismos subyacentes que predisponen a eslos signos no se han dilucidado aun por cúmplelo. El mecanismo llsiopatológieo inicial es la di Litación de los vasos sanguíneos causa­ da por una compleja cascada de aminas vasoaclivas y olios mediadores []u ím ic o ü L a liherición local de mediadores quí­ micos da como resultado 15 aumenlo del flujo sanguíneo con congestión capilar y venosa (calor y rubor* y 2.1 aumenlo de la permeabilidad de los vasos que lleva a la extravasación de los líquidos, la sangre y las proteínas hacíalos espacios extracelulares (dolor y tumor), Los ncutiólilos segmentados son atraídos p o r las sustancias, quimiotácticas hacia el tfreade irritación y se escapan a través de la vasculutura permeable hacia los espacios estirácela! u«s {formacion de pus). signes jf síntomas generalas o sistím ie ot tía infttctófí. En la fase agw la de Ia in fe c ció n , t i paciente puede preseniar fie bre (a m entido aba j en píeos), e scalo fríos, ru h o m a e ió n ívasodilatació n i y pu lso rip id o . Los pacientes con infecciones subagudas o crónicos pueden padecer stnlom as m ínim os o vagos, co m o lie b re lese interm ite nte , perdida de peso o fa tig a y cansancio. Las reacciones tóxicas a lo s producios bacierlanos pueden p ro ­ d u c ir eccemas o reacciones hcm orrágicas en la pie l o bien diversos signos y síntom as neurom useulares. ca rdiorre spira torios o gasiroíniüesTinales, que son los prim eros indicadores de una in fe cció n subyacente. Las radiografías muestran infí lirados pulmonares, engrosa' miento fibroso del revestimiento de la^ cavidades, presencia de gas y tumefacción de los tejidos, blandos, masas radiopacas o acumulación de líquido dentro de las cavidades o los órganos. Los parám etros de labünjsorio que sugieren in fe cció n en io s pacientes eon síntom as m ín im os o incipien tes son elevación de I» velocidad de sedimcniACión g lo b u la r (e rilro std im e n ca ció n K leu cocitosis o m o nocitosis en sangre p e rifé ric a y alteraciones en las proteínas plasmáticas. O tros indicadores pueden ser la elevación de Jas f g lo b u lin a s; la presencia de ciertas proteínas B Est igma del d r . VaFbr Eso La triada de las enferm era Jes infecciosas B reactivas, como la prcteíni C reactiva, o la pniductirtui de amicuerpos tipo-específicos. Signos fosales tíe infección Los signos principales de inflama­ c ió n son un j . m anifestació n inequívoca de ¡tirceciún I ík u J. Puede observarse e n ro je c im ie n to local¡¡/.aJo, calor y tu m e fa c ­ ció n o una m asa tum orosa si se presentan en tas superficies esternas, o-se detectan en, las radiografías con otras técnicas no invasivas (e c o g ra fía . m m o í;rafm co m p u terizad a, resonancia EF1 CT0 S INDIRECTOS Ol EOS «E N T E S INFECCIOSOS EN SE RES H IW W ÍD S magnética, etc.). Si las terminaciones nerviosas estén Irritadas o estiradas por la masa que se es pande o por sustancias qu (m i­ cas irritantes, se puede sentir dolor en el área inmediata u en otros sitios a través de las vt'ai eferentes complementarias í conocido pomo dolor “‘referido" J, U n s e n o eorx t f c i í f i n i B s y los exudados purulento* son también indicadores de un prtK’e>o inílamatorio o infeccioso localizado, Cualquiera de ettot. signos y síntunius señala]] ¿I médico la necesidad de obtener material para examen microscópico directo y cultivo. hn el capítulo 2 se detallan los stgnos y los síntomas especí­ ficos de infección qiic se manifiestan en diversos aparatos íres­ piratorio, g&siromieslinal. urinario, genital y oíros). L íis luchas que ios seres humano* laemos librado contra los agentes infecciosos han generado mucho* cambios en nuestra impronta genética. Iil desarrollo del sistema, mmunilurío ca el ejemplo más espectacular c importante, pero se pueden encon­ trar otros. El paludismo es una de las infecciones más preva­ len tes y devastadoras del mundo* aunque no es común en los Estado# Unidos. Es posible que la aparición de la hemoglobina S, que redunda en una infección meuos grave por Ftasmodium fa lc íp a r u m j* sea un cambio adaplativo, Lamentablemente, cuando desaparece la exposición a la íafeceión, las consecuen­ cias negativa* de esta hemoglobina, puestas de manifiesto como anemia drepariocíüca. son relevantes. De manera similar, la entrada de memzoítos de F. Wetü a Eos eriuocitu.s requiere el anl/gcno Duffy de grupo sanguíneo. A pesar de que es un antígcnO prevalente, el reconocim iento de este fenómeno biológi­ co p ro p o rcio n ó las herram ientas para Ja creación de vacunas que bloquean la em rad a de los parásitos causantes del paludis­ mo en ¡sus eílúlas diana.*' CICLO DE DIAGNÓSTICO El m M co interpreta k w in fo rm e s e ¡n s lríu yti ei' irata memo apropiado F ig u ra 1 - t Pi ípTKkrico rtípic? > de lafr anticuerpos. o la detección m o lecu lar de ácidos nucleicos. C o m o se a n a lu a rá en los cap ítulos 3 y 4, se utiliza cada vez con m a y o r fre c u e n c ia lu d e t e c c i ó n d i r e c t a d e lo s a t i i í g c n m y Ion ácidos n u cleicos en las muestras clín icas, c o m o tam b ié n ln ap licación de este enfoqu e para la ktentin eacióri de los, m k r o organism os disididos. En la m a y o ría de las ¡nsfituc jones y co m un idades, los patólogos, ios m i c r o b i ó l o g o s \ los a u x i l i e s de lab o rato rio c o la b o ra n con ios m éd ico s en la selección de las m u é y ras adecuadas p a o el cu ltivo y en I:l ele c c ió n de ios prue­ bas; apropiadas para lo g rar La m á x im a e fic ie n c ia de a i slam ien to y detección de los m icro organism os. Los adecuados reco lecció n y transporte de una m uestra al la b o rato rio p w a SU a n á lis i* en un paso c ritic o y principa! crt la con llrTm ición d e que d eterm in ad o m ic ro o rg an ism o es fespon* H iblc de un« c n frn n c d n d in r e c c io ^ .* 1 1Una m al w c o le c tiid n p u e d e im p e d ire l a U la m ¡e n lo d e lu sag en ie .sin feccio so s ¡ni portanlesL m is aún, puede co n d u cir a terapias incorrectos c induM» perjudiciales en el eaw de que el iratamientu se dirija eOrttm un mÍLJixjrganis,mn comensal o contaminante- Por ejem­ plo» presuponer que K fe ito ivtía ¡m cuiH trntae, un reconocido agente causal de la neumonía, como sti nombre de especie lo indica, se aisló del espino de un pacienií con neumonía clíni­ ca. Se sabe que KtvhswUa [aftthjén coloni/a la nasofaringe. Si el esputo de esle eaM hipotético fue mal reco­ lectado y consisle principalmente en saliva, el aislamiento de K. pnetuntm iae podría no reflejar la verdadera Causa de tu neu­ monía, .sino simplemente la colonización de la naso-faringe. El iratamíemu podría ser inadecuado « sólo e(lca¿ ^.üt causalidad si lacspccte bacteriana que causa 3a neumonía tiene el mismo patrón de sensibilidad a los antibióticos que X. ptm um uñüe. Si el agente cantal hubiera siefo P x íu d m im a t acrugiuota* el ira* (amiento hubiese «ido equivocado. Esta simaeión teórica o c u ­ rrió realmente en Pensil van ia en l*J76. Los concurrentes a |a convención anual de la Legión Americana de Pcnsilvania se infectaron en el hotel de la con ven ción en Filadelíla, pero se enfermaron luego cuando regresaron a sus hogares,. Fueron tra­ tados con antibióticos ineficaces contra bacilos entéricos que colonizaban las; vías aireas alia*. El patógeno real. Í ^ j 'm e tía p tm tn itip h ü o . no '.e conocía en ese entonte* y, lamentablemen­ te. se uttllüo un enfoque terapéutico equivocado sobre la base de ios inconducentes resultados de laboratorio . 11 A eontim iaciem se enum eran los p rin c ip io s que hay que tener en enema para la recolección Je la m u lit a : í. El m aterial debe provenir det s itio real de la la fttc lá a y m ú le ú * terse scjf üft m ínim o áe eeotem imeióñ de fes tejidos, é¡vanos y sacradonas adyscanlaz. P or eje m pía. los hisopados de garganta para la búsqueda de estreptococo* deben to m a n e de ¡a fosa peritonsrlar y de la pared p o ste rio r de la faringe., evitando el c o n la d o del hisopo con otras ureas de la boca. IX’ he tam bién reducirse al m ín im o Sa co ntam inación del esputo o Je hw nitiestíiiS Lie la.v Vías iiérCüS bajas; Cíhi secreciones o io fu rín g c a v O lías situaciones en que una muestra recolectada en forana inadecua­ da puede c o n d u c irá un resultado erróneo son; a. N o cultivar la son» más profunda de una herida o el dre­ naje de una cavidad sin tocar la piel adyacente. b. Limpieza incorrecta del icjidn periurctral y penneal antes de recolectar una muestra de orina lIcI cbonro medio de la micción obtenida en condiciones adecuadas de higiene en una mujer. c. Contuminaciórt de una m uestra Je endom etrio con secre­ ciones vaginales, ti No acceder a la pane profunda de un absceso con agujas o cánulas de aspiración. En general, los hisopados no constituyen un método adecua­ do de recolección de muestras en la mayoría de los casos: debe» ría alentarse la utilización de punciones y aspiración a iravés de agujas y catéteres. Los recipientes protectores para descartar los objetos cortopatizantcs deben f . « accesibles, y ser aptos para la eliminación tle Las agujus cual el fin de reducir el riesgo de accidentes, 2, Se tffíííT SítffWíffT tes m rnpos óptimos Se recolección de maes­ tras para proporcionar la mejor oportunidad de ncoperár tos tftkrüorganismos que son agentes cautiles. El eonw im ienio de la ev lución natural y de la fisiopatología de los procesos infecciosos es importante |Mra determinar el momento correcto de ia reco­ lección de mueslras. A pesar de que la fiebre lifoidea abora pico común eit los Esünlos Unidos, ln progresión del proceso infeccioso en esta enfennedad es un ejemplo ilustrativo de la importancia de reeoleet ar las roye sitas adecuadas en diferentes S * H r t a n « Cto ¡n ia q c ié n Figura 1-2 n¡j|ciiA(IÍLK» tic fiebre litni Je i (*•* CiiJ eÍSu V W'Fi.'tügÍÉ. B Est igma del dr.V aFbrE so Fas&s dol cicla diagnóstico momentos {fig. I-2 ). La bacteria causal puede allana? en forma óptima en muestras de sangre durante k primera semana de e n f e r m e d a d . El cultivu Je Iteces o de Mina es cati siempre po­ sitivo durante la segunda y la lercera semanas, L is aglutininn.fi scrieu* camicntfln o aumentar lLilc;i3j:cr k segunda semana, alcanzan un pico u la quinta semana, y se pueden delectar du­ rante varias semanas después de la remisión clínica de La enfer­ medad, pero no se las sude utilizar cor ñ u » diagnostico# en tys laboratorios modera ns. No deban recolectarse muestras clínicas para cultivo duran­ te 24 horas, cu especial esputo u orina. porque el nesgode con­ taminación o íte soforecrecímienlo de las bacterias, corren*ales de cJ |■ i■ .!-.> crecimiento es mayor que ¡si m éqitui una muestra única y se envía al laboratorio. 3 La miiBslra ¿fsho obtenerse en una cantidad iufinante- para fa reaftiHiin de ios anitlsfs renteriúos. Se dehen establecer gufas para definiré] volumen de material requerido para los análisis.. En la mayoría de k s infecciones bacterianas activan se produ­ ce suncienic cantidad de pus o secreción purulenta de mudo que el volumen no deberla significar un problema. Sin embar­ go, muchas veces, un médico que no lo sabe puede enviar una mue&ira pequeña y descartar el resto del material, 11 En las formas crónicas o leves de infección, puede ser difícil obtener material suficiente* Ll envío al laboratorio de un hiso­ po seco o de una mueslra escasa de secreciones con la espe­ ra rla de poder aislar algún patógeno es a menudo un ejercicio inútil] y„ posiblemente, de un costo considerable para el pacien­ te, O Lo que es peor adrt. ve puede considerar de muñera incorreeta que k lesión ito estaba infectada basándose en un culti­ vo falso negativo. En forma frecuente se envía al Laboratorio una muestra de 0.5 m L o írtenos de un material rotulado COmú "esputo1' O “lavado bm nqulaT y se sol te iLa» pruebas de rutina, tinciones para bacterias ácido-alcohol resistentes y cultivo pura hongos. Eslas muestras puedeo no reprcscnlar las secreciones pul coci­ nares del sitio de la infección } et pequeño volumen puede resultar insuficiente para pcrmslir la realización de todos Jos procedimientos requeridos. Se pueden suministrar tubos que contienen medios de transporte como solución fisiológica (no nutritivo) o caído de fosfato, levadura y glucosa íP Y G i (nutrí lívo), El medien puede inocular d]rectamen1e cualquier cantidad de materia] que pueda recolectar, /W , la muestra ]mede dividirse en el laboratorio p a r a in o c u l a r l a en numerosos medios de aislamiento primario. En algunas instituciones, se proveen varios tubos cada uno de los cuales contiene los medios, de cul­ tivo Optimos para el aislamiento de mieobaClCrius, hongos v virus. Si las secreciones que se obtuvieron son mínimas, eS médico deberá elegir el lubo bajándose en las consideraciones clínicas. Cuando el [amallo de Ea muestra es demasiado pequeño i'jr j cumplir con Los requisitos en forma apropiada, es conveniente comunicarse con el médico para establecer las pnoridades de cultivo. K1 informe ilebe indicar que el material enviado para análisis ent escaso. 4, F j j j asegurarla recuperación óptima da las microorganismos se daban otiíizar dispositivos de rscoigcclon de maestras, re tipiantes y medios de cultiva apropiados. Se deben utilizar recipientes esté­ riles para k recolección de Ea mayoría de las muestras. Eis importante que estén diseñados para facilitar esa recolección, sobre todu ui el paciente debe turnar su propia muestra. Los frascos de hoc:i angosta no son útiles para muestras fie esputo o de onna. Los recipientes también deben tener tapas que cie­ rren en forma ajustada para evitar los derrames o la contami­ nación durante el transporte, F ig u r a 1 -3 CVíenparuL-um ;Ll itlücütfQS tlr uiui iirtieu IíkhV i ¡iLltíCildá. tfhunilLíls pi'-r lupirectún i p u o e hisopada. L a ¿^pdración diijích l un su llivu purn í f StaphpiiíoQceiti co^guluíEi p t U ju t h III e i1 a f il« w o (o m b jfn « ai»l(5 en fti awESIra recfitectaJa cíhi el hi'-npn. p tm e>mhu m e /e lu k » e ü n (Uras-budcria^de y fli.trq rw iU m dnuH e. L i imlHptrctidtün eos el ispúm do Iw ¡ n c w J i^ ; l-s [fetm ninscicin d fl -íip nific.idn del h iIN v a del hi«np;n1n rx iw h S r n ú iie i. :»uii í h pnewnttu -ifc un patógeno p rtE tK Íal, L o s h is o p o s se u t i l i z a n p u r a o b t e n e r d if e r e n t e s ti p u s d e m u e s t r a s p a n e u lt i v o í s in e m b a r g o , s u e le n s e r m e n o s c o n v e ­ n i e n t e ; q u e o ír o s m é t o d o s p a r a la r e c o le c c ió n d e m u e s t r a s , p o r | o 1 ¡m !o , e n la m e d is la d e l o p o s ib le , d e b e d e s a le n t a r s u n s o . S i se lo s u t i l i z a , h a y q u e t o m a r c i e ñ a * p r e c a u c io n e * . L o s h is n p o t d e a lg o d ó n p u e d e n t e n e r ¿ e id o s g ra s o s te s id u a le s y e l a l g i n a ln d e c a lc io p u e d e t ih e r a r p n id u c t-n s t a i i c o s q u e in h i b e n e l c r e c i m i e n t o d e c ie r t a s b a c t e r ia s c o n r e q u e r i m i e n t o s n u t r ie io t i a le s c s p c e iid c s ífastitiiotts). H n g e n e r a l s o n p r e f e r i b l e s lo s h is o ­ p o s c o n p u n ía s d e p o l i é s t e r i l e D u c r o n * o t le R a y ó n . N o se d e lw p e r m i t i r q u e la s m u e s t r a s e s té n e n c o n t a c t o c u n e l íiis o p o m a s t ie m p o q u e eL n e c e s a r io . A d e j t t ü i d e l a t o x i c i d a d , la c a p a e id a d d e lo s h k o p n s d e a b s o r b e r \ lu e g o l i b e r a r L j í m u e s t r a s v a n a c o n e l m a le ria E u t i l i i ^ d o e n s u f a l í k a c i ó n . L íW h is o |K is L le b e n e o lit c a r s e e n uri m e d io Lte íra n s p u c L e í t t í i l u n r e c i p i e n t e E iú iiic d o p o r a e v i t a r q u e la s b a c t e r ia s se s e q u e n y m u e r a n . S e h a d e m o s t r a d o u n b u e n a is l a n i i e n lo d e k m a y o r ía d e la s c s p c c ic s b a c t e r ia n a s e n e s to s tu b o s h a s ta h o ra s o m ás lu e g o d e la r e c o le c c ió n d e La m u e s t r a . L a u t il i n a c i ó n d e tu b o s q u e c o n d e n e n m e d io d e t r a n s p o n e « m i s ó t i d o d e S t u a r t o ile A t i n e s , c o n c a r b ó n o s in é l , L tu n b ié n s o n ¿ t ile s p a rtt m a n t e n e r lo s h is o p o s d e c u l t i v o J u ra n L e e l tr a n s p o r t e . E x i s t e n a lg u n a s e x c e p c io n e s a e s ta rv o r m a liv a L o ^ m u e s t r a s d « ra s p u d o de? p ie l o d e c o r te s d e u ñ a s p a ra e l a is la m ie n t o d e h o n d o s d e m m t o t 'ít f c o s d e b e n e n v ia r s e s e e n s e n u n r e c i p i e n t e l i m p i o p an L e v i l a r e l s o b r e c r e c i m ié u to d e la s b a c t e r ia s . L o s h is o p a d o s d e g a r g a n t a j i j j . i a is la r u ie n t u d e S u c p t o c o c c im p y o g c n e i p u e d e n e n v iu r s c e n m e d io - d e tr a n s p o r te ,, p e r o e l a i s l a m i e n t o d e e s ta b a c t e r ia ■ ■resistente a k s e q u e d a d " m e j o r a s i s e e n v ía e l h is u p u s e c o p o r ­ q u e m u e r e n n tta s b a c t e r ia s q u e c o lo n i z a n La o r o f a r in g e . L a c a p a c id a d p a r a r e c o le c t a r c a s i c u a l q u i e r m u e s t r a c o n u n h is o p o es u n p r o b le m a a ú n m a y o r q u e la t o x i c i d a d y La r e t e n ­ c ió n d e m n l e r ia L M i e n t r a s u ri a s p ir a d o o u n a b i o p t i a g a r a n liz a n « n :i m u e s t r a q u e p u e d e g e n e r a r r e s u l t a d a in te r p r e ta b le s ^ p o s i* t i v o s o n e g a tiv o s , u n h is o p o p u e d e h a b e r s e u t i l i z a d o p a r a l o m a r u n a m u e s t r a d e un p r o c e s o i n t l a i n a t u r i o o d e l a l l o r a ttu e c o lo - B Est ¡gima del d r . VaFbr Eso 12 CAPÍTULO 1 Inlrüduttlún a la miCTQÍiiQlogia; Parle I S is ie ir m « r t u n r iis c p o F ig u r o 1-4 Sis&'sms <:o Inmsjkiflú il¿ hs^íjJkH EL .(■slCim tlUs M iH |' II' Lcclsl j lío L iiL '.I iil Ii lii'M¡v cit un luKi dr Lrarnp.nl? l|uü ptifitj«nc i.in jn e J i a "iiq nulrifiret |iaí^ ihaíifcúLr b humedad ijinhjdi. & íiwifM.'íiciáliJj mi n^iímaSiinjiaroíMi Jlh tn an tinten [lH v.i (ahijiik.fr ftilteisu u i«c>de kn htwfH^ puede uiiLiíüfu! pj.1 j cuEtitu y l-I stk »:ilíi •]isSO |H k :i¡iíj iClJÍ/ut un írtiEÉv dirítüu. n t/a . A v e te s , el verdadero patógeno puede estar escan d id o < m una nucíala íte b a d e ria s que se [lim aro n c¡ni un hisopo, p e n i es: cusí im pos i 1>I¿ t^car seguro. S e puede lle g a r d interp retar trlt ifl caso J l l u m itru ü i^ a n ia n iü que c¡> uil patógeno iSoeumenliKk) transporte con dos hisnpíis ;il personal a u x ilia r para e v ita r que envíen un único h is o p e e n un p ed id a de exlertrtido y de cu ltivo (íig - 1*4}. critcrira m: cu m ­ plen rara vez. En la figura 1*3 se com p aran los resallados del v nuncu co tn n iz a a seres huuuuiDK, pu.rc i eso s tu llid » itc un usp irw k) \ d e un h i^ ip o t ld r n w iid h¡[|<>. Rs posible liaeer un. fro tis y un c u ltiv o a pa rtir Je un único hisopo si el portaobjetos se Ramea para esterilizarlo antes de que se prepare el extendido. S in embargo, mucho* laborato­ rios requieren -l[llc se envíen dfis hiMspLss, uní» pafj el frrtlií, y o tro para el cu ltivo ^ de modo que haya material adecuado para ambos, hn ese caso es im p ó rta m e proveer shlema*. de Un p articular; se desaconseju lu o b ten ció n de m u e s tr a con hisopos p a re c í a is la m ie n to d e b a íte r h s anaerobias; en c a m b io , para este fin ^e recom iendan E i aspiración con a^uja y je rin g a . Las m uesiras reeoleetadas deben siem pre protegerse de *tt exp osició n al o xig en o am b ien tal v e v ita r que se sequen hasta que puedan procesarse en el laboratorio . L o s sistem as de trans­ porte seleccionados para las muestras an a erobias se enu m eran en tíl e u id n 'j 1-5. Se requiere educación e o n lin u a para im p e d ir la u iU ^ a c ió n erró n ea de los hisopos^ que eons! ilu y e un h á b ito m uy arraiga- CuacTra 1 - 5 R i t i p i r n l » p u n í e l t n i n s p u r t i ' d e m u e s t r a s Jin u c ru b ísu i R E C IN E Y T E Jen n ^ a j a flija pura s^inrndnn F U N IU M JvNTO í j H E S t K IF C R JN t JW ciihU uIík frescm » b s mifcrMri'. túlQ ilk* pueden Irjmptirfciwtf ;i] ]abcin,1nn« liten*» de í s p í J t r ctm eu iJj^ lo U'í burtHii-ii*. de l.i lífinpu j U m uesíra puínk; s í i UJtn>puix;idiiüL luinancoiiti sm ík iu u u . E sU p n l íi k s h e í lujod¡fcti»¡(W i d iJ n I j prntiíihilirtm! de m m im n ió n de Hl V por herida^ t r r t lii nprj> Tühn fi triiiLii uíll[VhlLi Tul>.is n friLSL'i^ nri[H illj n i * cu iU trn ei un rtinfiu sííú iu ílklsX ucu n iin ú sfe rj evn 5J-; ik C O ,L UU .ijrcnir ittJii-ftM y t i ácidit iikv « ■ Jjiu rin » [ w i d i r uau <%eñ^l vibiul de B tu n t+ íc s is . El tuJia w nli !i/.i priflfift.iSme-nrL1 para b infere ion tic m nifH iat « i hisopix.; | i k fra. r«h lu ;*l que pt^nlj (¡meitur & m m ikE « sicjuil Eiii! j jw a m a l m i l f i bin|6|rn.tK h * hn|sa de p lls iltíi l i l i l í ! - dL- pl¿-iiís.i ira rK fa re ™ « ['ara n u rterijlet N flld ip icw h ik1cfm tifiiín un a s le m a ¡geiKTiiikw de l : í ) . jE¡ lljm íi.'jJ iü de "líii.iJi<.> y un ijujujadut unaatihiu. L..: J x í I jj e s li- m ricleM eineiHe ¿ i jí u I í Ltinis? p jc-j eiíuiddr uru pljí-ü de P rcit inoíiilakla que corn ícn c un m edio p m red iK id n n im;i h:mifcj;i slí ritcfi mlrKis de infem atkaci™ b^oquím ic-a. -¿orno la^ 1.1ri l¡ ?;idih para realizar los prueba* M iril.‘ k 1 u K■•i-,.i |-,r;i in jit - r iJ c '. hi-.-iuj.-i*.-i^ i '-n K j vk- pláslM;« w sd L l ltiegiii| -i V el h»IcI»Ui ^L'ACCddui do C O . L-i v-cnUp dtf e .Jirt Mttepius c l d ri trmisparif nie- j tU.-lf.itln ite ]» en c t l j lu. p l j j a uiuLjJdda. > ■s í j ^ ú ijix> L v pliiL-in puL-Jen t*% erv .iM «fireftam enk 3 hoh¡L p.ii» e tíC tw r I j visualizactAn itet CTCEimienlo lempr^m) de lu* cnkinisis B Est igma del d r . VaFbr Eso Fases del cicla diB goóstito 13- tío. L a educación se puede r e í i l i j i r m ediante instrucciones de reco lecció n de m uestras im p u n id ad por la d irecció n de los sers icios dcE la b o rato rio . a lra i¿ s de b oletin es in fo rm a tiv o s o cumenLaricis en los m fo m lc ü d e muu.sUas que MI KliiI L ili iü d u en hisopos. Kn el quirófano no existen motivos que justifiquen la obten­ ción de muestras con hisopos. -Se Jehe lle v a r n cabo una eampaóu paru eliminarlos del quirófano y evitar su re intruso. Un medio ú til para lograr este objetivo es b comunicación con los enférmelos del quirófano. Fu la Vcrmont University diseñamos un método propio para la recolección de muestra* en eE quiró­ fano, porque no están disponibles comcicialmcnte los recurso* adecuados. En el laboratorio se preparan frascos ampolla riles que contienen una rosca cu la parle superior cotí un dia­ fragma Je guirta. Liri el íbuJu del fraseo sC colína una eapj Je i gada de agar no nuiritivo paja mantener la humedad. Luego se |o coloca en un envase adecuado para ponerlo en el autoclave; de este modo, un asistente puede colocar el envase esníriE sobre la bandeja de instru m entació n en el q u iró fa n o . El ciru ja n o puede inyectar el m aterial 41 Iravés deII d ia fra g m a de gúrUCi u co lo car e l ic jiJ o d en tro del frasco am p o lla lue^u Je desennusear La tapa. E l te jid o se encuentra en un am biente lo suficiente* m ente anaero b io y. p o r lo tanto, e l sistem a es perfecto para el a islam ien to de m ic rw rjtü m s tn tw anaerobio* > ■ra e u lia tiv o *. Sin la p ro tección del envolturio* el fraseu ampuEla sirve Como m ed io g en eral de transpone (fie . I -5). F lg u ra 1-5 .Si■ ll- iu Je : i ^ j i e u t a t a a l í b i ü a o aniKTDbükni. 5c ciéira un írüsffi miifvílin eí-fl una wpu a iw íb quf cfínietK u-n<íiíif'níniailí gi'rn:L I ‘iu l ..|?i tic ugaf tn c l 11ni-Ji.h ülj] [ijsj.ujnifH.il L maruLerK Ui hiunedad;; un inJL« jA i# Jc lAidnniJ'JüLLi'jrt tt\ el ¿ca/ Lihlka v ¡«luEmciiCe tu (w igfM ciriiii ja tamtVsfpa- Kl trasen atupolla A ci-nri í-n.- mi ;i.¡u :ii' s á r je lo que itw> líj 3ji 3ii á era* LS d d Jijifragjiiji de £(.nm □ fraww arapolip n íim iicnc isn íru f menlo J r icjuío qur colocrt (ferina ¡JeL írafen -impi i| l i JpNtnpaJn n t E;i pura el ásilamiento de Jos microorganismos que son muy sensibles a ellos, como los estreptococos [3-hemolíticos de bis muestras de hisopado de garganta, ,V. lirtrutrH uifutr de las muestra-s del apairato genitourinario o lia e ttitip fitlits ittfíu en ztit o A". m eninfiititiis Jel líquido cefalorraquídeo. La administración de antibióticos no impide siempre el aislamiento de los microorganismos de las muestras clínicas: en estas circunstancias. obtener una muestra puede ser mejor que no hacerlo, en lamo \ en cuanto los médicos entiendan que los resultados deben analizarse con cierto reparo. £, Fff muchas instjnctis., ad$más d i tos tuitivas se deben realizar frotls. bfh froús proporcionan Una información e\lrem.‘idamenle útil que complenvenia al cultivo. Fn ciertah situaciones el fro- tis es mucho más útil qoe el cultivo, como en el casn de¡ espu­ to expectorado. Los es tendidos permiieo la determinación de la tiaturaleíia inflamatoria de una muestra e indican si los rebultados de i cullivn tienen signiRcado clínico. Por ejemplo, la muestra de una herida que 110 contiene ncutróíilos polimorfnnuclcnrcs y da un cultivo positivo de fltiru bacteriana mista no puede considerarse vilida. Ls muy jstohable que los médi­ cos que confían en los resulta Jos de este cultivo se sientan decepciona Jos. Además, las tinciones de Gram indican la floru microbiana presente- t"n frotis que tiene mueboí; bacilos geamncgalivos. que no pueden crecer en un cultivo aerobio clínico indica que las condicionef, dei cultivo no eran las óptimus O que Los mienta organismos no eran viables. I^ts condicionen de cultivo subópttinas incluyen una atmósfera incortecta de incubación (a,ftacrotño5)o un medio incorrecto tonanismos con requerimientos nutrid anules, especia les como L L gkm eiia o BúfídeiútUi)* Los ínicrobios pueden no ser viables como consecuencia de una terapia am¡microbiana apropiada o de una respuesta inflamato1i a cfiCa¿. E-U-t, r e ^ l m i n ;n li u :¡ u n c ! i c .iU itu tc s h u b ic l i a n J i : v iibü >kj L '\ ie ^ u que un laboratorio iüfllice sólo los análisis quo le han sido soli­ citados Más adelante se comentaran Ins mecanismos para intensificar el uso apropiado del laboratorio en la fase preanalllbca. 7, Ei recipiente de cultivo deba oslar miniado an torna a tíe cu id í Cada recipteme de cultivo debe tener una etiqueta legible, con la siguiente información mínima: Nombre del paciente Número de identificación del paciente Fuente de Ja muestra Médico Fecha y hora de la recolección B Est igma del d r . VaFbr Eso 14 C A P ÍT U L 0 1 Ifiiroducción 3 ¡s micrabie!agía: Parre I Utilice el nombre completo del paciente yeviie las-inidales, Ei número de identificación debe .ser el número del hospital, del consultorio o de la clínica. l.i dirced™ de su casa o el número de 1 seguro social. segim las circunstancias. El numbre del medico o del contacto en el consultorio es necesario por si se requiere alguna consulta o adelantar orí informe. UI origen de las muestras debe anotara para que, si ¡n necesario. se seleccione un medio especial de cultivo. La fedia \ hura de la recolección deben aparecer en la etiqueta para determinar su procesamiento a ¡tempe*. Otra información útil es el diagnósti­ co clínico \ la historia de tratamiento con antibióticos del paciente. TRANSPORTE DE U MUESTRA Recuadro 1 -2 M e d io d e tra n s p o rte d e S tu a rt O í s » ) Je CílTWfi dppHÍ1í)ij¡g f a r iW di-^dÍPí ñlífid e moimpoítiicD TksltwLrt» de sitáis) Ocruro de cald'ü, E% er. a|3á Owuim ik in^gncski, Í*S- en agua ,Sujü. litktiiaiia «KiSiditá sufidento pam pñ « U 02 s I25g 1É Ití# 1L El objetivo principal del transpone de la m u^ifü para djagnfrílico, ya sea dentro dd hospital desde la clínica o su emío pur correo hacia un laboratorio de referencia, es mantenerla. dcrl(n> de lo posible, de la muñera m<í» parecida a su catado ori­ ginal. El C tin iciif and L itb tm ilo ry Slaridanis Instilutc (CLSIplrt ha creado di%ersas guias pura los fabricantes de los dispositivos para la recolección y d irsirünfKkrif de muestras Los. peligros para Tas |wí vinas que mani|hiliiti las muestras ní reducen si los dispositivos de recolección cierran en forma ajustada y se colo­ can dentro de recipientes de protección adecuados. Para nvn Tener la integridad de la muestra se deben evitar las condicio­ nes ambientales adversan como la euposicidn ai frío o al calor e* iremos. lus cambios rápidos de presión (durante el Lran-sportc aéreo} o d secado excesivo. Si se estima una demora pro» Jangada basta el procesamiento de la muestra (p, cj,. más de 4 días), es preferible congelarla a -7 0 °C, Para períodos cortos de alnucenamienio, un congelador con temperaturas de -2 0 °c puede ^er Ü1il para algunas mué^ras siempre que el aparbito no sea del tipo que no produce escarcha. Muchos vjrókigos creen que la» muestras para cultivo de virus (y los aislamientos viruI¡_->J Eí.iEj'jLi deben ulnuieEnjru u Jlíi C "V Las muestras de esputo que se recolectan principálmenle para el ai si amiento de micobacterias %hongos en recipientes de propileno o pfllictileno pueden enviarse sin ningún ycundiciuuarmemio posterior. N o se deben utilizar recipientes de vidrio para esitar nnuras durante d transporte. La mayoría de las muestras, líquidas deben ser transportadas al laboratorio lo antes posible. En un hospital, se recomienda un máximo de 2 hora* entre la r e c o l e c c i ó n y el envío d e la muéstía."40 Este lím ite de tiempo resulta un problema para las muestras que se loman en el consultorio medico. Si nn es ptisjhle su ir a n s ^ m rápido, se pueden utilizar recipientes con una pequeña cantidad de ácido bórico para el transporte de orina. De manera alternativa, las muestras de orina pueden refrigerarse hasta 24 horas untes de mi cultivo. Para la mayoría de las otas muestras se puede utilizar un medio de mantcnimiento o transpone, siguiendo las instrucciones del fabricante. Los medio* de irani|torte empleados con mayor frecuencia son SLuart. Amíes y Carey-BUiir frecuadro 1-2), listos medios sun esencialmente soluciones amortiguadoras (bu íte m con hidratos de carbono, peptonas y oirns nutrientes, sm factores de enreimiemo, diseñados para mantener la viabi­ lidad de las bacterias durante su transpone pero sin permitir su multiplicación. Se les agrega lioglicolutodc sodio como reduc­ tor para mejorar d aislamiento de las bacterias anaerobia* y la pequeña cantidad de agar les proporciona una consistencia sejtn sólida que evita la oxigenación y el derrame durante el transporte, Para enviar a laboratorio^ dictantes muestras en las que se sospecha la presencia de niieobncterüas, se recomienda una d ilu c ió n de borato de so dio c o m o conservante,'* Pura el aLslani tentó de cie rtos viru s, co m o lo s del herpes, un buen m edia b u ffe t de transporte es sacarosa-fosfato-glulaniato. En a lg u n o * ceñiros tam bidn se u tiliz a n con ¿ s ito lo s hisopos C u ltu rc lte * para ei transporte de m ueslras para aislamientos: v ira le s .107 RECEPCION DE LA MUESTRA ¥ OBSERVACIONES PRELIMINARES En la m ayoría de los Laboratorios clín ic o s se designa un área para la recepción de las m ocsiraií. U ís observaciones ¡metales y la m a n ip u la ció n deben realizarse en una cabina de seguridad b io ló g ica (\¿ase más adelante) debido al riesgo de que d pe r­ sonal pueda s u frir tina in fe cc ió n a d q u irid a en el la b o ra to rio a pan ir de muestras que co nticn cn patógenos. El personal debe vestirse con indum entaria de p ro te cció n adecuada, bata, guan­ tes de gom a y, en ciertos casos, máscaras de protección, Están precauciones se tom aban antas s é lo cor» las muestras» -que lie» vaban etiquetas de p e ligro . Sin em bargo, es im p o sib le d e te rm i­ nar sí v n paciente está infecta do con un «pente tra nsm isible o si una muestra contiene un patógeno m uy contagioso. Por lo tanto, es prudente tener un cuidado especial cuando se m a n i­ pulan tudas las muestras- (cuidados universales). E l procesam iento de las muestras in c lu y e : l j el registro de los datos fundam entales en un cuaderno o base de daios de o r­ denador, 2 ) el exam en visual y la evaluación de si se cum plen Indos lo s c rite rio s para aceptarla i véase la sección inm ediata ad eljiU e sobre los c rite rio s para el rechazo de una m uestra) y 3) para ciertas muestras, el esamen m icroscó pico de los m o n ­ tajes directos o las tin cion es de Im fro tis para establecer un d ia g n ó stico presuntivo. CRITERIOS PARA EL RECHAZO DE LAS MUESTRAS En todos los laboratorios se deben establecer los cnterios para el rechazo de las muestras que «o son adecuadas para el cultivo.11- A pesar de que existen normas generales y de que Lis agencias acreditadas hait establecido los estándares, cada di lec­ tor de laboratorio debe decidir los parámetros por utilizar, según las condiciones locales, Se deben verificar Itiv formula­ rios de pedido y las etiquetas de las muestras para corroborar que se incluya luda ¡a información fundamental y que ésta sea coherente. Ante un problema, la recolección de una nueva muestra es lo mis recomendable. 55 la muestra no puede lomarse nuevamente, se debe buscar a una persona responsable para adoptar las medidas pertinentes. Se debe incluir un comentario en el informe final en el cual se indique que la muestra fue recibida con nn problema tespecífico) y agrcguíel B Est igma del dr.V aFbrE so Fases del ciclo diagnóstico 1 S nombre te q u ien resolvió ese problema. Sí es posibiedeierminar el tipo Je muestra. puede aceptara que en ciertos casos ws incluya, en el infamic: “la m uñirá parece ser..!': de 1o contra­ rio, se la debe rechazar. Siempre que haya discrepancia. se Jebe bacer un informe escriio Je cóma se nnnejó la siiaaeiún y de lew nombres de las perdonas que se contactaron, en la parte Je atrás de la solicitud Jel estudio, en el cuaderno de regisiro o en la bii^iC de datos del oí Jenadisr. En el recuadro 1-3 se enumeran los lipos de muestras y los pedidos de cultivo» que deben aparecer en una lista de recha­ zos y [[ti e no deben procesarse. Cuando se rechaza una mucura. debe contactarse a la perso­ na que la envió y ponerla ni tanto sobre La situación. Se debe intentaren lo pasible no rccliaor las muestras difíciles de reco­ lector nuevamente, como el líquido cefalorraquídeo o tos lava­ jos. bronquiales. Si no se puede resolver un problema en forma expeditiva se deben realizar los cultivos paro evilur la pérdida de La integridad de lu muestro, La decisión sobre informar O no los rctuilLadoSi so puede tomar con posícriorkLuL Si correspon­ de, las eoEiJicbncs te la muestra se deben incluir en el infor­ me. Luego, el médico tendrá la responsabilidad sobre la inter­ pretación del informe a la luz de los datos disponibles. Los criterios de rechazo Jehen enumerarse en forma clara en las directivas de los servicios del laboratorio. Se tebe instruirá! personal dei hospital sobre la importancia del envío de muestras aptas pira el cultivo. Además, se deben p u b lic a r los problem as reeurrenies y sus soluciones en los bolelines del laboratorio y en íBpülúi IfeJLiUL L[áii:ij dLujiilc 2 4 Jlíicj^. ILvdiíjLjl c n U r Ij lóíLLí- iniiv«ri6n v ln^ nHim ns indñüuak^ ijuc nmltrnfn un4 ¿h;i iíoiwciiírri.-ión i r mirmcir^ruiiunrm 'ir Li» miiLat(nt« '¡nu it’ nk-s 1 ‘U tI"1 - eoncntiBdES 1. I.th riiiiis. tü ^vniuitiní^ *L^I yyfllí> Lnkmv. Jel canal «u|iiwL u ik 1 jit ú p u ij Ij JcLru'. ¡. 1:1 de Aj'j’tv jrriu ^ o m t r r k i t t a e ]kw Lm^ i-'in J l Cji 1 1 1 4 . HinTpai3ri úpi^n e in i* Jn ppR miiltiples w licilodes, p w ejemplo] “aeTíhhnis, Mrun'oiíitH-M., j. lu k n .u liííi'." 5. H emin en un reeipieme irsadeetado, r.m esMnl II i.‘hhie;i’ pniu^l-í. erk d euul Je lu inueitri se lu Jeminitiüó. Cu;Ü4 “Jtíí ie4 ,'[|H¡eme con fillro^ioan tfue tcttjtJ ü» e M q de petLjJía biülúj»ÍLiu lIl'Ih- M.'r rn;ini]i.iluJn Lim cxlrrnu» llii LsiLí' fi L l í p f i c u h !c c u ltiv o q u e i> r j¡n s o b r c c r e d íla s o n e ^ e c a s ,. í." n -a e s c e p - ljl'ki (unirte h O Ü C tfa j.- c !jin s J í uilj pjaea Je ir-ulüvo ¡te ini dditínsii» (fc ív é fc H í m is e u p . J 9 l . A V C L V S a i n U IIII d e e r r e e r Ilis 11lin ^ ¡■ .1 Ic ik li p u e d e p u r e ji e i m ifc | \ jL íl\ u a i k p Jlv iiC lh » ! tT f r in i.ie ii¡in tm ín u atrti Jirtñpi filurncnia^j, E\iedc '■cr j f e u f t l i 3.1 CDn ■ ’ -■ ■ ■ , l— ■ ■ *i A C C IÓ N Cultivo leleels1 ™ Jl ’ LCR. (mis kna- FU N D A M EN TO Dj¡c» rtilduntcntaiiCú p&eitúiek irtiíHirHxrompctcnta, que fiemen valor-es m im a le i en las pruebas químicas y « i el KiMcejUú «le tí!a la s en el LCR üaj!> líiüJtílfiiCTllM^íl pa^rSUts iiilíiiilHKVinpíEíriEe^ q ^ í In fecí salores iMOmudt» da la* jT u ek is ijiiEmicah y en el w ie n if i de g í ¡--j 1 ¿h tn ti LCR Baje» renJmirentíi t r jsjeíenite-ü que (tais s r ie hrrsjúraljyackij. durante más de bajo- .ii n px-mo C tiitdaJ cuciiuxiaM c -cnrcpCn para biopsias d e I c jid » y ciertos liquidos. com a ]Me:c mies m n desvíos de LC R o que ten w tw iid os a diülist» peritorwal e rtM ci L.™ ínvMCi^hJmne» iuui aplicad» i ir ít i i enhsmnk rkfciwrrtK Los raidos de culli^o pueden uljli;arse en ctra i litJjd o D H s,i tuimiiMn cuando uíi rakrocireiiaiiMU pieseote en Trolji no k rccupecu en Las pbeui. B a t o inim.a deben ip lk 'iíT í íi mue^irifi de iupcrtieies raued^as No vtiü'mr prvcNw de s.TvS?fcwü ■bacterial!» en L C R "1lcl Cullirvo selectivo de líquida pe rHn real E k ik k >tcrK.ihiMiSM] y f“i[ircilwn4U(l que limilnn qi utlUdtd Pdtlnki J e iiilim lH iln íte r-a^if.cM i - y pcífUrs sk « h iü N ' li.Li.i preJevi^’ r1 . -.’n jHKiffnftü enn jicritnrhU uniqilp» n^i (^iqdindü tn u comunictid) S lF t p t o c Q t f u ip y f ly t n t í f& el pnncipal Jípente eliol^ M d de la bringiti i; et ' cullLio de nUlTiai'1 cimj múltiples iB6d¡s.s( rfiiktkleieenitf íw íw rclin ít lu jírm iín íin l í k i C uH íw s indic«)u ^ ca i^niu niiis |viMum(pmmmiüa Im’K* rispa eijxiiirinc») y * r periamili* i^ n irú L i en el k^pila.1 Culiivo « le c tiv o de raues^n* sfe faringe L oseu h rop arH Crxn >t t to e t í nin»t tíi/ji1 ii t t to e . ¡ U r ia it f w jfiPíw/rAcíivr i n i r u j del t e r ¡» j wiuple deben solkitune ísp e a rk ín tfJin e sr M 4prtlpjjtiln. A T n u * r Í * u lr r w a t t h r /im iy !¡ tm lm n ¿ u ix n íuiinjfilrbf n ni Aus üMiyi'fi&i V liJoIcslitii Ie% , peni se idsLi él» Aieiiids .inUw jo r a .Sfavi^nrarnu p y tf $ e r e i Su n . a lE ilb a riiiliilfm ck ar-irro h i^ 4H muestras de s L ik k ijue p u a k n e*iar ísunanjiaaslis, a m floni de la* BiUMna» u hw e* Se debe Mtjesic el c u lá w c a n una Iito jcq lib . tw > nj-r,í " de Jü a " 1 hiriH 11 irTijH.i rtqiiíh.ifei fia: j evaluar la p n i u n D U A l) P tf« M i«s p ifisiiK ’ ¡Hte.slli’a lcs protuitlfuienJc sen udecuadu1 r e a t a r mefins de tres f^ímeíw^ Culisva w Ilv Iiv» de hysicrisBi aiuie fufas*, La» cvlLivooulq jrsiicpntrtru üsbcrí.m TGalii'Br%c en. forma > nlt'MI.ÍIII.-J Kj' ii Crt It t Idlis » l(t|UldLDf n^UItLCl.Ky'fWii Lim itar Li ir a .ucrecLa del eullmh 1j j RiunlTiut J e Jj.iiii ’e. nrinu j hci'idu* ic limitan i una eida H iawás. fe* m uesm í, de m linucaii a Un«. ü líe i iiilLivtn. (1 li n 2Q1tul. | -ts£ cultivo) ca J a 2 4 had jn El r e a Jjs ie a íü é p a lit ife 1 » is im e iic i de G la n lú a *m < i mi'mmo luepo Etc i m m iieílrw . Ii« rúales cfefceriri fecijIectarM.' en dti-s iLlenu» K«Aniiirillcnio 1ufgc de üiis eiftüKAfei iw^ iiiviki cüitM Tr.fn im.j Rendiinieoici máiSütMS sL el feeuenlo-ífe célu-las < a LCR « rn m u l y na luy rvulencias de leskinei Incales pcw reaonuncisi r.i.i unei c j Ullil'H^r |^s irnastltajt u aclccupinij la mjc|irf rrsursíi j . {lu u d i» « o lu EÍArjdpi de (jn u tiit ti tlempn d * tran«pnMí) Limitar Ea fÉcaaeKia de e%ámenee de huevos y p u e r to » Luiticar t i fttfí wrteijj tte pwrtM'i Iraní C. d i$ K Í t r * ' U fflLw j ;li p n id u s de DMA poa3 viras del herpes himple m L cn | ft* lw Liniilar el tavfu de iDucjIra* dupU' ea:l:i< del ini muí « tib fn si lili-.lili.: d ii Se d ncribirm u eid fpcione*. e ip « ü tlm íd tt en niños Si exinte cuuk|ilici imxilKluiühiE en lutptc »c ceCctc i la equivalencia de lac. m u m m , «Misuhar con d médicú anie^ i.IlJ prDííssuúeíiti.i: euajido sea duduso, p iu x o a rlu ík ¡nrr»sl;ií 0 10-25 >25 Toral* * — 2 ‘ i m trrrr ti t t f [V '-E ld fcjí fjl¿trír*Jr( x ph-jJ rKjí 1% .i 4| V tilr r tie r ftir J f 2 $ 11 4ÍJ carr.i i. í, r T i i i A x I . [ V j r r k u l'-L+i-l t . 1 ¡"pij .lT r í s - 1 1 .! j f iW li/ * J 1 1n K r f k j r u . .I i a í V t i t * i r n i í . r é ú i ti í f t / M iA tW ü l r l í U í M 0 i i r r j l r J h> C f ’/ l l i m H'r.ifl u A l t l , f h > t v ¡ I t d t f f . ? 11 r ,.. pwikí /■líMf,™ iI r rr iw tv . tías que s í riñen d é b ilm e n te o que tienen poco contraste con el m aterial de Sondo. También se puede utilizar la Lmdón de Gram directa sobre los mulerialcs clínicos pana determinar si una muestra es icpresejitMiva del sirio de infección. Esta ríe-nica mí aplica pata la eraluación de las muestras de esputo. A partir del número de células epiteliales escamosas y de neutrií filos segmentados, de Las mueíiir;Ls de espillo tíflidas con íim m en forma di recia. Rütrict»5 disertó un t ie r n a ife graduación para evaluarlas {recuadro 1-4). Ln este sistema se le ajenan námerus vos a un lio lis en d que sí- uhscrvan células epiteliales esca­ mosas, 3o cual indica lu eonlatniitocián cotí secreción orofaringea (saliva). Cuando se observa ln presencia de neulrútlilos seg­ mentados se le asignan números positivos, que indicar, la pre­ sencia de inflamación activa. La magnitud de esta calificación rtcgaüvii y p ositiva depende de la can tid a d relativa de células epiteliales y neutrófilos segmentados, como se observa en el esquema del sistema d i graduacion de Bariett, Un puntaje final de fl o menor indica la anuncia de respuesta inflamatoria o hi presencia de contaminación significativa con saliva y, por lo tanto. invalida ia muestra. En la lAmina en color 1-1 se obser­ van ínierofotogrcifías que ilustran este sistema de graduación en preparacio nes de espulo enn tinción de G ra m . Murray y Washington71 propusieron un sistema similar {recuadro 1-1), El número elevado de células epiteliales en los grupos ] a 4 de este sistema indica contaminación con secre­ ción w orofaríngew c invalida la muestra- Sólo las muestras de! Recuidro 1-5 Sistema de clasificación de Murray y Washington para la evaluación de la calidad de lAS muestras de o&puto C tlitla s Ownt t cpíldfaltfi i5 L ca co clta a por cumprj (mr rmiijni i m nlu Ciupj X G k iq » J G h j» 4 ik huji» aumalu l« 25 2S 1 0 -ÍÍ 10-25 ÍS 25 (¡ni;M J < 1U 25 grupo 5 se consideran clínicamente relevantes. Bn un estudio clínico. Van Eooy]l5 recomendó ijue las muestras de esputo que contuvieran más de 25 neutrófilos se accpten para el cultivo aun si tenían mas de 30 « M a s epiteliales (grupo 4}. Este criterirj sugerido de evaluación ha sid o valo rad o mediante su aplicación a muestras apareadas de secreciones respiratorias nhtentda^ pnr cxpccioracirin y p o r aspiración translraqueal. una t á n ic a que evita la contam m adón con la flora de la orotarinfic,* El sistema de graduación de los esputos no puede aplicarse si se sospechan infecciones pulmonares causadas pormicobacterias, la mayaría de Ins híingos, especies de Lpgioneíla y viras. Además, el signiñeadn de la presencia de neuirófito* polímoríonueleares se altera en algunas sil naciones: I) cuando el paciente está ncutropénic» a causa de una enfermedad o de un trcnamiéiUó, 2) «.-uundíf el paciente no presenta una fespuesta inflamatoria eficaz y j ) cuando un cuerpo extraño causa irrita­ ción de la superficie de h mucosa. La neumopenta puede ser el resultado de una deficiencia hereditaria o de que tas células inflamatorias o sus precursores se destruyen por un proceso de enfermedad o por la quimioterapia parj el tratamiento de una enfermedad. Ln ciertas condiciones* la capacidad de los ncutnfifilos de migrar hacia el -sitia de b infección esli disminuida. Es poco probable que el microbiólogo clínico pueda determi­ nar si un paciente está neulropénico a partir de la información ijue le proporcionan ios módicos. Una Je las excepciones t|ue aún no se comprende con claridad, es la movilización deffc¡en­ te de los «utrólilos observada en la infancia.í4 La edad exacta a la cual se puede instalar una respuesta de neutróftlos comple­ ta no esta bien definida, pero en el caso de niño& muy peque­ ños ('menores tk 2 meses) las decisiones de reclin ar una mues­ tra o de evaluar un aislamiento en forma incompleta no debe bajarse en la ausencia de rirtiudlilus en [a muestra, Las dos situaciones en las que un cuerpo exLranO mL»düica la iaiterprelaciñn acerca de los neutrón los son la presencia de un catdler endotnutueal en las vías aireas bajas o la de un catéter permanente, como un Catéter de Foley* en el tracto urinario inferior. En cada una de estas situaciones la aparición de neutrófilos en la m uestra puede r e fle ja r irritación eau_sada por el catéler en lugar de un agente infeccioso (a pesar de que ambos factores pueden c^tar ptesentes), Hn las vías aéreas, la iníbmAción piücde originarse tic una infección local (traqueítis) en vez Lie una neumonía, incluso si hay un elemento infeccioso. En el tracto urinario inferior, la presencia de leucocitos no puede uti­ lizarse como indicador de infección clínica importante si se ha colocado un cat-cler en d J u g a r , o inclusa, si se realizaron: cateterismos en forma intermitente.** La infección sintomálica es el ractof determinante para el tratamiento de una infección del tracto urinario en el paciente con cateterismo crónico (véase cap. 2). La presencia de ncutrófilo& en muestras respiraIn ri as no puede utilizarse comu ¡ndicadcicr de ncumuríu; este diji^nóslii^t '-j,- r^jdiyú t-rt fL'jriniL clím cii y o d in ^ r^ fie a ., c o m o kc anali/a en el capítulo 2 . Técnicasdv mitiUKopÍB, Se pueden utiltíar diversas técnicas en el examen tnicroscópico directo de la muestra clínica para demostrar la presencia de microorganismos o para observar cieñas característica* bioquímicas, fisiológicas o sítológicas, 1.4Ls técnicas más comunes en los laboratorios de inicmhjolo^fa clínica ye enumeran en el cuadro 1-7. Como el índice de refrac­ ción de las bacterias y de otros microorganismos e& similar al del medin de montaje* c^tns nn snn visibles cuando se Ins exa­ mina con lux brillante. En consecuencia, se puede necesitar cierta manipulación de la fuente de lu/. A menudo, es de j|ran ayuda reducir la cantidad de luz que ingresa en el campo a tra­ vés del cierre del iris d d diafragma, lo cual aumenta el eon- B Est igma del dr.V aFbrE so 1i c a p I tu lo 1 l ir t r o ju c d ó i a la in ic ro ljio iG g ia : P a n s i C uadro 1 -7 T é cn ica s p o ro *1 a n á lis is d ire c to fie m u e stra s n o teñidas. p k t M H jS I lO L H ’ p c T v ir n liiU d a u n u p n | u n V i d e M É T O D ftS V M A T F k l \L H S TÉCNICAS t-a n r a d a d J e ilc la m u c h u a Iím c U p a r a - ji ^ i w r c i a b i) r u tf c ú liu J r U I:J g u L J h > Íik i-» ii u n c rt w n mjlucÉi'in fW iJóictfli Par-a íkierifisaaT la actividad M ím ic a 'Je k it nnoKicirJa n . vinos. tu lliu llKiviÜtlaki y Pea*'Civil es -.i cicflua CLomnjüc nxtk\ 0 ,8 5 '. Uluo-jh Pi i" últim o inclu ye ¡ii rviKVí^n t ) : hinthj.«Nr1 CapsLiIflt ilc Nrlldcl J lu x ia ¡MJ-a addti[Lfiftir iJifírrfiW s l*p*V' i irt-. JiifT p it K fK r c u t p w w T / r - p a r l a n # 7c t m n u r u r i id r w i e n le r a í n C u t 'n r c o f l u n 1 c u h n ,í i t 1> r t J K i . y im m ! n t r u f a d iiír t a m d e ü t je L iv t » * , i d i t d e f ch_s d e l M c í d j puafin.1 vélsíI u u iV a ip ir ) n b c itm e u p M » if ijlr iig n m P . ü j r tiL a T -4(3 r s i llíl . íiLiínfcnv i^ K ín e l ji^ r ü t| u c « d u r a r la « ir U J d o * .! d í I r d a J a U n lú e t n n v '¡m i t k l i e l v a s e ­ rirtif \iítiena'ph. íns itijltirriiur y iV u u k i s o h n c J e p jir a t ln a íL it w v ih jr t c H lin a iu i Le c n r i i r a c u h n r la [ T ^ u t ™ g o ü d i ¿ -s in tíd & d m in M ii t p it s C íB E S ie n n a en el pi'i L.il'I"'j l ¡i-i-s ProrcdlraieMlu d t la t a l* “ rurvi l’ n rL ti'bj0i n ;i.:23 ^ciCil j£riK\a feste e i un píSTt^cihjfln ti? vidrio fxun un p w . UU» (.t ¡iil J La ¡preparan. ¡>>n «te I» pcui uru^vu s m c puna el n u u n p pr* *| > » >.i!»> *)■}? U p rfjia rw a r > n con « ilu c ii n S e cuftfcía L(i¿ po.juCñd LlmIIhIjJ de IIK/lU ^iiíatijLi-í j.^ll>•I i»íitii iii'tf lie \+l j e v a ill ju f cu-el ccfiD'-O d r l ji c fa cv w i en. í^cífHviiqurf em^re m enor d lstw M ita dcH da at peso del i latweolijeíüs y puede injírase lm de fiicn m ás piulando-dem tra de l.s giila. l i j a té tn ici. se n-ii j |ttJf J r r d í| rehunlí Jrl pre¡¡|n en b m pcTtlfit pnff íiM* (W [Ji'iart'jtros pnia £Qta ututia. Se coloc-an I a> l w Lerlta lie i’ Bii ruhnKihjel4K(r d rn trn de Lina peifucña gailii d r agua ^n iii- ( "1 . ■ *í i| ‘ ¡rltJSi Jwilunt'n o jíe w M i:/- Ij :::j .i jlilU - V a s tliilj nüLi/a ¡k t lo buclenaiia íííik t íi Lpira el fsnidio de la n k *ilh h d ctiin. r lk 4ó £ ílí. Sé ;m iírtc et runuoliicrin > ■se pre>j<:Hi.i M^hie el tuhrflflb^siua. «uuiihki ta _hm¡i dd l,.i s¿i>,(Mflsiúa hww fjuíij ¿fnnis dcS f-CFiup del p ríílln Kt pdnLfihjrroi ln.i ciLüLvrial se P irp jc u iL 'iijn Cün W ülii S d w k i n yodjdfi A : Lu^dl: L-: j?« j 11.11.i■ _i■ .in c o n -is].> Miele: u‘ i li /j r-'/ n i pardlelci con ¡s prrjwríir'i'Sft ck ^«fiiíw r ¡i-.|íí^ícíi <-oajndi"> -e l'oten a Lifíns ii-.rs;fialfs |'*iií |¡i I,'H ím .|in portaohjclc>i. Hjsld w i Ic jv Is jiuCa (larmeir blkl NUKpcrttiiiii j m eiiht.-. íei un (rulifif^ijíln-i Mibre 11 puta Luegn, el |ycpra,lu ¿itamirli JiWCLjfTWnTf «Mi fil IM Üi í l exaiMI) sí neicunttK u y* i t t k w j nfLiliiKar una pnejmriiiftn de- íMa-mos. ¡ti i¿ Agua ítíslalada. 1 (W -i il. L))^vrrr| Kl eniifuü > jJic¡L.«iur lensajncnrc cr¡HJ,k> de yodo ha^u «u Jj^iliiKk'ici. Filnar j ^ikinlir fn iilLi íH / elli ÉJOn Ijp á r l aptetadht. t>iliac ] 1 o ra agus ¿crtt"! de u v jr L* ptí^iraciín wrn nn puc4cn nlNl¡74rtí íh otímsolucirti f i ^ k ^ k a tímip^ímnnt’ncc pin nn e^aüUcv futun>. loo borde-- ilrl cuhiftihjrioH ftiÁ k ii $cll&rw con umi mcicla du pnraJina■ . á'icliiia p ljji) de Ids jiiepar^fionís y SrainnitlíPí i t |iniA]ri«M ■I;.J, ■L|ee él sisdn pafedii^ la n^isiLUad Je hueleri^^ Pc«1i(i*>jeHrt de vidrio. 7.3 n 2,5 cm CuÍrtoT? ¡ctuíi P rrp ü j'& cM a u i a bU d iktd ci d e p iiliT ú a í k O IÍl H h ln Jsid o de |wU!4o. ID£ f (jcui.thi;i PtictiiüJrifcDiJi de tidriu , 7,5 X, 1 ,5 ein fíibcv* L a fiurjui je iú n c m K O K se liliI lu í ¡\u.i ií^ ísJíi en k ¡t“i« a-u ta ils1 ¡‘•lemciflí!'» tiín j icn^ e a fiu r ^ n íto hiucowjv ^ruesjj? o riiucstr-us qu et;o cikn ^ ju i mutcriaS í|ll-jhlí¡1 '.i-,i-. c a ra o cm-iudas d f piel. Ltüiav o |e lr« LI KíH I disim ile el IliíhJu de iiw e jiit t y, |^ r lu unto, d t ^ n it i ^ a r u . k»> ctcm iciite* G t a f k w y k ti l i ^ c m^1 eviiÍ£AErx Se |*je[:kua uau suspeii^aün et-n Id « tc a m M s,k piel. uJUh. o pfU-* en uiu f üui ¿k K ()H *1 HJ‘-* Se enliwa un cuhrtti*iicuis jotwe la ptía y w deja b VcmpeniLuru «nibKDle jw r alíeJedaí de nkedia hor-i Ei prejMr.iJn k ¡puede -enSenrar sWheinciKe a l.i llama ck: uñ uidLlifro Baeseri ¡wrüiiecle' nff íl priK?su 4je cl^ifle^Wn Ncili^n-i: Li pr?puc^n»i Ex.immni' con el miemní opio para vi^ ati tar h ife tüngie..-- si es^ ilJA í i r j í i t T K ™ eran tipia china ‘Etnij ekitru íP eltk iiii1 ! ci I- t prifiafíCíiHie^ ltui lintii china n uifmkinai . pmnid(»«l la viMidúdi'iójL ilc Us gruniks cúp^ul» «li Cn y ^ n n r ú f nr*rfarimmt t h li-|;jiíki CCfüi(Vra<|IJ •• i.Efij, r el iJujelL^ü de UI Jt p a rj l i ecm^irnuMJUHi ib sunpcelia de c n lc ru i^ a n ii- mos encup^uladfK Eiutóiititi en turupíj tmcuni M ic m iL ^ iñ e^kiii^dís «wi h a cofldcnsadL'n de Lui::tn' tKtCuru Prwtaritijefrw de ■ciJncK, 7.S V 2,5 cm Ciihneíitijeloü -íl 11 Ufj ÚfJ fi % i1 d LÍp O El iiiiálKi% en eurtipo nsctnv w o‘il ,-mpara vi^iulí^r líe riy í mierforganisflKH delk&K* q.ue --Lin mvhihfci. eci el c.u jn cn iaiáen>scúpíei.i e«i ^fart diekbllilil. Eitú mílOiil Se pMiCflí dp| pal íenle ]u secnva'u p.!ca hs exaniunadj.. Tin el caw de un charx c i,» . 1¡i vusirj tle la ^íjwiílcie k ra^isy n«i lr ,i-,!:.eií y tuii¿ | s ^ l|L.!A íi LiuiEicLtii dej i :i j ^ iili I w í it t n ají celrca m *s jí un fH m s^ jeii"^. R e a li/ir un d re o lo siihre un w u ü k t * siibr-í tí«Jii «1 liu tn u u ra e lrin J- ff^i-jfu*|iieL» ciLt;bwcK»» i-ifilfriiCDS m une s í lia ! r •r "i ;i?f mfj p-Jí f 11 ¡ftrr< LiiIricvlijcCu» dan m u omxl Iíü de p¿riHfia-% ¿telina y t i lu*c j j stHnrí? la j.v*a iíj iniilL'riaJ PíiI íIIhh njil ic^jñ rcí a nKpndnres. J« c ín ic a \ ln 7cl.) p an íi| u «v i'sclin i íOviJrJtJMil B E s t ¡gnna d e l d r . V a F b r E s o 20 CAPÍTULO 1 Inlrüdueción a la micrahiolagfar Parte I Cuadro 1-0 ftn d a n e i bialiqgccuí camuitL-% isiilii.L rtjsen h a c tír lo lii^ a F Ó R M U L A Q U ÍM IC A . • : ; - r-^ * ' " ' i W J ■ > < INGREDIENTES P R O P Ó S IT O T IN C IÓ N A h í ] J e m e U le w d e L w KIí t h ,C iijc : A¡sid Hk mtíileny t)_3 g 30 WL 1' HimL \ M Alcohnl. íMÍlkin, 9 5 ^ ai, ier.-n-eiisí ¡¡umita A $ua ik*Utai¿i Lhl-i« una linrL'Wi simple y á m t i iiíiliia d íi jur» u u v^rietW de mkrcKirfwii^ ftH.kí. üé m ili/a e^waficjm enlt; fur» detectu baclerúsi en froti* de líquido «■fu lum quúlpi rsi n w i de dr rhhiii^iLii feajicrtaiu Thaeitfn ]c| j [h is iic i íiu ICHiJ jN' NH, V i.,'Il -:.i de |.tJK-Luu i henameli Ijiar-nrowtHni lina I ^"írjleft de fetKiam Ak'otiol dílicm. 9 3 ^ O blato de NH+ Atü-i destilada Yüdiíro de Giam Yivltaii df jK>tilb trislakis, sk Ai IU • .ll Sp l1 J..' 1 • 2g 2 0 n i. í.í .k g loo mL 2 i t9 IDO inL Esta e» uiu h r í í m diferente ii b se ulüLui ¡w a dcmin^trir 1i r p ro p i« l» f« de tin d m de bcicSeria,!.. ifc Unió lipt* Luí b.* ¡fi i¡is retienen el cvdnraiiK vinlcHi de ¡¡en cim a luego de la ítaiáorMriiki y se observan de t o l c r u u l in iifn .'id .T t J t ] j u ta tU c riu i ^«am M eyaU 'vu « i mm is ip o c u r e lín t r ]a r ji t c i r t n d e d f t e x i s - LtecoLmote Acrtanfl Akx'lwl rtii™ , 9 5 % 5 0 mL 50 mL ■i.i Luego de i i deeodorat idti y m uftea de rajo con el íD lw am e Mfeusíaa L ll-h carsuctertiíkai t k Ij. tinción de Gram pueden ie r-íti'p iü *e n c w llm » nm j'jo ve­ nes. vpcptw. muertos o def enerados CcflniwpNacMn Sufrtfiiita 0 M í Aki'fcd m lim . ^ 'í - HNrfi], AJieinnal lüü níL j 1 I.ÍK Ütal. ¿¿¡•ja destil ñdá H b L u lii de Z ¡jfW -N tíL im paja K il f e s áeidü-akobof rtiis- Tlíieirtp de fanpas tjtiíiTtcís de /Wjiiiii* y.tii.i jir o ir .c i f:i. ii I:i llü u s. de Cr^m.W-eigSri \ tíraei ” 0 ^ > Car hiiíij tam a (mruniiwínfíndiiwTBivtj C;Wl»IÍBCÍ¡¡ll¿ Cnstóí'. de íenol Akohol. 9 S<Í Fucmhi hiMra A^ua Akohol iá á o , 3 % HCI ct9 iai:ciillr.itU> AfcdwL TWtA/ui J l rncüIciH] Aml de iwcikfln Al idn iu tClíO Aguí -.U — -ii 1u!-i Aummitia Ü RjtxLunini B GLecrol FedíN I A|ua ¿kalkUdj 25 mL 5 ibL Oí s IW núr í idL m mL 0 .5 8 ÍU mL TOrnL l-5 í ÍX73 £ 75 mL H) mL SO :n[. Lo* haciioh íeido-a Ice!»] rem^sentrü se denensins aií jxm^je- están recubkrtK pr«r uiu euMertt «rosa que ei miKMift n Ij riiuitfn. Se ei«|j ieie calor í» un dderjlfnlq i TprgiEol *> parj prnni!¡r l í uir el íflloíiwtí píwire te íJf«ulí- Ura v tt il í j i I í i '-, ¿'Las t j í - i o i js b ik tu lc *- racióra, mkfitrai que ¡ictír hseteria-í (e dcvliActi nm dcidit-aluiSiul. HUuTw.'Euüll» CH > O í, lílE AurimiuLi D tu , / i ■ N \ CHj E w «ihK iH le flunrociw nn tiíie w b cíiv » raeT»lf m icefeartm as pjrijiK * une a lm éfid p i m k é lk P í de ln pjred c tM w - Crta tindrici b r r tiu q jl Lj ureictr * la l i o c i á n . p u r j . fa iK r iS lB - acido-aliDotol m i i l c n m £«in.eíK'ifif!aJ y psiraute el c rita d o ds Jos froüs a haj« «imenrn» fw ijiw l « o risn i'iJT ^ t* ruis fk L I n krtc M I * n fmlvi] Ui: 1 1L TL IL CIJ.1..I Je khL ki ipH 3 J ) (A dicuxiar aJicdedca J e 9ti mL de HCI I M a 1(10 mi de KCtíif-n N a J Mr Í'J rtaflii jj. d f i*i.‘(1díria e* iiKti cúUH’ J cUki ^;ir1 h ü [jrn v r le «dipljida ['ur i k drHKsS iraeiOa de l a r t í n m en hcmoodtLviH. íro- íis de líqi idocefalofiaquídeo > • u ra ra l« ii eaudadcHi (kmde p u s k ii e^l,i>r prei Jte> lil lies r>'l.iLiin t'.Ljn n üm cm , tunli» ii CCH. JN— L — N( CH ,l3 cww Ut* L l^ m L (iíymdo sun <*m í K ' cidus pM un Ir'iii'.i L tiE ciuhj J l IcLh.~üh.Í[í:''. pfilinWirt'nmiílíaíi*» u iWh 's diftttlHK. A tiii pH por Jl-|v¿¡(- ik 4 , b i bacl£fia& y l u k v a d im s tiActi de naranja brlUimle H Nafanjd sfc am siina f A f r¡ amlra yn fondo rifíLJU. ■ ■ w 'e cUru y amoriHi* f IÍh Ü J ) B Est ignna del d r . VaFbr Eso f a s e s d o l c i d o d ja g r » ó s fe o 21 Cuadm \ * ■ T I N . ’j s 1 - 0 T i n c i u n e s ■ ' b i u l ú g k m fc » Il ¡V ' ‘ ¡f - . r c u n u M » u t i l i i a d v d * r » W . b a r t r r i c i J u g ji 'a 1 - i J '■ < ■ ? # [ ■ TV- ", t ff- ■í » V i ‘ r I. , f ■ " . <■■■ f, t 'r i ’ V .s i' ^ 5 . - ' - ? r ^ " + 1 C I Ó N F Ó R U l l A Q U Í M I C A J N G R E D I E N T E S . p s o p ó s r r o W r ip L h K jie a h ii A ¿ u l d i t iílilíO i.L O p flü tH K n íC k n » ( \ .1 l X u A i d e a jip I v i» JL ile V r i g hL 9 $ M i 1 E m !. L a ta ftc ld s i k W n g h L ^ G ic r a a iis c fw u i \¡ ti\n I f u u c U iid A / u l A m r l :l ¡ r n i ' ir m U e iH » c r jr t iú ú m t l I u I - ji L -, ilu t tín e etí-mMiwii ^ u i t a i t a . i í lü & d ¿ ÉG k i ’J i f Y f d t t ik m áe < k f f o u i de h ia ie r e | ',ir u E u h lr tll. ■ -T . p c L v U ( ilK c iin s A k u h u l c iK iit je ú Ú t i n i i i l\ ) l í i 'i | i^ i'j *h i p r e s e n c ia n if t íu iiS jr e K jr a iiK e lu t a r e s CuCfhi tü ilu p lílS tm i I » m m L f F p K c u U c t t í d e ijf iv b m u r t m ( v é j- ^ e y Ib líim iiM i« i u li- H ,C n s € H ' iñ h ío Ju r n \ í - c jjz l * r e n u iu ib u t^ llu l-2 C p | t. L a . I l u l - í l k i ( u .T ib t ¿ ii . c ^ d e * s n O z € r " ' - 0 < )k > 4 iM hknw LH > y dt-jü IB C S ü JlL ti S C p t o a l ' tlD f t m r f l d e m e tifc n u %!■• O V l í iniul fui a dts.hVMrrai iadusioiui, íím oí». t«Jjje& esi fiútL» ilLreL'EL^ de pid. o íbucwu « , c o m íí n u p jd o i. d e e ím e s i [ u n tT K O IM A z u l dí fin i li na en C ricta ln de fe mil V : l I- ■ I J L ^ t i p r t 2 0 2 0 4 íl 1 0 p S m tm L t i v c ilo m a le I n i ^ T u p i» « f t íu e O o n e c í ce j i u ; k i . 'u s iiU » ¡M ia J u j iv l f d p i o i t u l jl iz a ik i ex i A / u l ¿ c s n lL L n a Olittríftl A i;u a d a L ií ¡ida Diiotvcr los iiiftreJie-jites. lu e jc sdiciociir A .r u l Ü L JB L lir U i u L 'H t i r t C í W t t r t L f i l i v a e i í i r t p t i t z f ^ u k n , i i jn e n * ‘ y íejidt^ n i u u n t i ñíitióu cfflfifflfítscrjtoraRles. ActaaliTiHiíc s í u ú U íj ¡ i i f i b tkntidti t l i r e í J i d e m keIííp s 0 ,0 5 p c i ó a f ú a ji c f f l U i y e i t f u í t m l .h d jj'i u n i i d e f n je íif K - É c k u te i « k tk & á ^ e o S D r azul d ú o satisfecha p o r com pleto, D ado que d osigen e suele tener m a y o r a fin id a d p a r el hidrógeno que m u c h a i colorantes, se retiene c o lo r en presencia de aire, Esto pe rm ite La u tiliz a c ió n de cie rto s colorantes, com o el azul de tnetileno. co m o indicadores de w iik id n - n ü lu c d lin en cwifoieiiu;* a n a m ib io s* dudo que el iru lk a d o í ,'kr m J e {.¡uní H A L L A Z G O S P O S IT IV O S Ifelicad ® bacilas i^annpoíiilL'Mjji plrofnúrikoü en ■mu dMpMci'-iri jü m iln r i letras cMbhm EtariLm teñidos tU: a®i] c h r a ; (mjh prinuk^ meíaasam U cM pííwniiWTi» fo c o s tfncakfeftwkrs í'u ir v ^ íiu r s ; iisaf cflulm lí) p,íí-![i'.k.n y Eígativ-Li* an uaiii da,udü TinrhÁn enn ¡urul ik mctilciu» hirin gitk enrejuncñcicB a ju d j Técnica de fluorescencia dirima ra e üiwícuerpo íluegu-tk 4 - é b o m de LiKiilMCLti*. rrq cjhfesiJE IavUI-HírtH) Tirisit&i J é Ci .iri'i L lc t 'fii Liri.>íiriíi£í*s F jjfeifífd á d ¿ t Vincíiit PrEHencú de b .x.d fj giamne^alivni y K.iciIím ilel* jiw tos t n n io t ia n i l t c ^ ü irri Vísriíslánl i l f lip H * haílíttórttK; X l/ r p I f x - iK C V X p r ir M m t m w c cun lJ :í-,u Iií, p a rlu u ü rriL c n li: 4jagn«nU:as B ík íIíh ¿ciiio-alcoboJ r«¡t fSeumonta bacteriana A.ipi/lulUi U-J£U!ítqilF£Uln MvFidofli bramiiLiaJm [ulw rtulínis Miousis. puLmofflr Tbcidci líe CIrártl Tukíóji p arab n cik » ácído-aiefibnil ncíinMiMS T u xi& i ifc Grata, Üttttón de W jigbt-G ism sa u h la rm i iJe c;d cu Flúor Tmttóm i!k‘ C ln H -U 'u ^ rt L c H P n c » ratiinca» u ti i r T aje i fuamle-mcK de iíllU S W lhtUElkieítt Cclultús huclcTÍnna T u v io ii ilc Grrni Mai la ia il d e Lipas hacLetiafim ,; u u p i c h i d e espe» í l r i anaem hi® BaciEm prajmpmitivm- que íu f if r m C f o . u r it i iw n f v f / r i n f i t » ! , . muüJniííise nu je cibíenan esporas "Grúnuhw HJlítirowjs'’ Ü lfik a iliK t fÜajocntu*. r a jin ilm le v prur.poM 'hviM ; Lü p .rv c ^ M jfü r ti'iij %erd¿tHjflK|»e jk idl 1 jlC ü lh i ILM Slen’ Lí GriaüloQ b l j j i t « r ^ ris ic ífe íi is^ruh Hilas |imdiidefi.s con tameínccjón focal, d cUm iilm p O fm G a n ¡re i« ja-üd^a i m -ionf Tiiw'vn de Gram U c e K M n i* LHrlu>sji'iicdílk rb7 llpplutwioi ^ftiillpíisltivm Í5 l? rp ,h > , í.httü i P * IH IM W f) |-'aoi,ia'í tMCD$ria>u^ 4U€ s í laftaq s/,U!E^ry.-gm K cm iaü hKKnatuSi que resplandecen l u n i ja 1>riJl íiole t u jo i]umici(v¡Mis uln&vLoleUi Jiirtt ha/Lin 4» aJ^u ItltLl de tld íu ! eilBCriílidu de tas CÚfiaiLii hacieriaíias l . « a d i i r a í e r ^ flp iis liíá s « u n b r u t » u n > d « por « n a hebra ñaa ■&3LL i l v i í r ; i í ^ * ( i i > i K j dÉlitarffcri B-ULicrixi- <:□□ i:j l -■ ■ :1idjd "tín puAgiiaa" t ' . i t w f h i r j i i S e u iliJijfa i ú ¡c v & lu ja s eís bfC'tw.i'>ti M o u n jf il ii n cU n kictfcira I** .'.sl _ d ji ¡ t ' hEiT-hajidri c .i/s u U t iíií N^nield í'raUit.iift'n'i lifM I e ^ le d íic c i l Tinta rh iiu o prcpazsKsén con mgnssina Msitengísis criptocícLí .i Liste nu>ls TiiteiiJfl de (jJam J’ r i f ji i b ii'-a ilc l.i ¿uta t n v r ij TLix-ida de Gftiin ü ij &c Ló íi de Wn^fH-GiPirnta TunciAn $e G ra m fiíJ-TUGÉ! CH e p rp jv m < < m ií Orúiú |i.-i leVáiSitftaai InídTcifán b a r tc r in iu lípfcnspiTTiy'i Variedad de sijxw Imislf Eianns r^pjrmjuiPl^ l«s*m pn.ie«iprghdii» ihAm íés * C ijk ííh iÍií J B Est igma del dr.V aFbrE so F ases, de I e ic ío diag n ó s tic o 23 C u a d ra V 9 MUESTRAS D ia g n ó s tic o d e e n lir riH íd a d e s in ftc r ic K w | ^ r a n o lw is d ír e e io d e u u w s in w de c u ltiv o E N F E R M E D A D S U P U E S TA P R O C E D IM IE N T O D E L A B O R A T O R IO TtnciíVi tk- O iam ( m u i. ) H A L L A Z G O S P t J S IT l\ OS D ¡|tÍD r« o ; (FBmnfpaiivíji, inir»telulires ÜecTeck'ift (iietriilip u m k rn i [i:I'ji.l ■;>jr ( Vij jt n ¿ vi.'j,. Tccn iia c ¡c ¿luí > i cstciu: la dirccla. con untimrcpci diH imh-i Examen dilecto 11 n a r iíl lHl'irt ib IV iin e n -.Iíiec I o Tinción Pup v ciiísriúá d r ( jüaiii M rd « ¡i.fi.jfel |)H de l.rf síCÉ^Lorvei vacinales C in n íi C ucipr» «.'Icnjcnlalfs. Secrcdim Vd|tiiki1 |ik lí 1li| :.i ¡rtk'uCiLtú pus LíVj*][lfL.1-li»Fffi.’ ií«n p ir rrií'W irm 't ( k r i - d jí n r e S l n t t i g i n t i l e i Sftidnhiíiw, i> kH'idufa .4 fu feiíijeiító llu ^e lad m clin r.ipuii m u i’ i :Li .I Gflu'aa s p iíília lc i cubifilas culi nim huv ilus (íV /lt^j .1 L'Jfji'f'} t) pH v a jtm l > 'SJ UEoera de pene o va pin al (rhiiiK in l SiEilb prim ina M"i.l_|». ;-.i_i el ujujncn ert L'^mpii o>ciiii»dc h ieCWfifiB d íl i-luiH 'i» Tsnt iñci A iitiU '. o in n im iliJ jil rájiíilii ^Hcrntcrivlica; sin jwulnM ikn tVirás^LK jJiHrirtni lni¿file 1 ií1iK de pilriU&H; i^rív tiiiLKii u hueñi* MjI li, tlclkü Jjii l üiímpmnicnLHi új CN|iui>ik J'i:vl i¡ íi Jr í j icni '.i «leí rj.,-;>iL¡ii ¡& ; •_i •; ucj H ii\% J-¡ni«Jicrj|jt¡í purvlcntn Cúk T in r íh'ííi da {¡riiqi í'.xitmen dinerto n a -isua pepltmadu ukalina ile cnri^uecijnKiAii (■Añitivi; riki!l 1■ ■.... s iMCTuiikrs fícniuli-li'.i-tis Tifll» vcpiicrs|nF Mil'nrí y eifKin< qtie jjllw}riJi|a> iK q w in n Jt y Ü>ji5y¡re I- iefcre le ta rra n e \B t‘ T re h a ) Ptepáriitiáa cwn K O H ..! EO.Í a a m in il de .dgn,Wti en l x ' 1 '.ifcnbi Kspirocpin^ íc n n njríok^ia iifikji Pjrúsrujo s » fu íii« ih . pajudí-ww. TiaeíOn de W jig lc o Je G ienbu JnpannHKniasíit. HIjirimis Examen en « n p o ow uni TiauifS»üc 'A’ü.'lit éiiíe OieiosM Kuiitlira uñULtO dií s jr^ T r ¡iníic ?>|nd^du pus» L MvJlkaJa lie atóixil ílíi 1ií:li- PixrdaiLtS’ iíiej jn.i.'i j í j j l ’í (piU3 HUkJiitiLL hi±n;stit R»ma*í c itm rd u lw fü : injpiini-rvrtjnHs o DiierontiijiD^ m ueslras de heces d iarrcic as indican esp ecie* de o si [fun hién se ven íw raan de sacacorchos. su^Leren. especies de C w fíftylobacler. L os bacilo s ^ jw m ic s a liw s son las baclerias que se cncuenlran con m a y o r fre cu en c ia eti lu s labui-Jtoruj* c lí­ nicos e in c lu y e n E n it'm b ü a e riú c c tie . bacilos no fe rm e n ta d o res, especien tic H flctn np h üu s y una varied ad cnu re q u e rim ie n ­ tos n u iricio n ales especiales. En la lám ina en c o lo r M in c lu ­ yen im ágenes seleccionadas de tinciones de G ra m , las cuales se analiz-arán to n m a y o r dc[«tle en una sección p o slcrío r de este capítulo^ ■TIIL-Hiii parsi Mi cj CLil4.titVi i rrrv u 1h i i l I n u t n i a l p j j . i le -J ir e c n i tu ic ió n lu ii ilu L u u I u - z L l í l - . :■! d u r a n t e ( jjja t L fu L li ¡ v i iw ju p lc l» a lg iu u ii ¡r a n o la i) í . C n lu ía le c o n e l P i x k í a . nen i u i d e v iflte ia « r jx ir i? d e p q r i (b n d íip i y recu b rí b s u p « r fifie s o t a d a g e n c ia n a . 4. Luc^v i l f t mlnutu (se puede tÉiüms r iein>- Uenipo con jl.ji.ina- w>!lc ía iw s j üc « p u M c iín ul cutorMiite viu fcia d e jKiw ianu, l4 *c víiirenle ttin agita é iM iluda o N ifie r 5 . C u b ra l'J fr a tis c n n M jtiu e É flíi t n d a d a c o n ag u a fu lp n r j e l d ed n ín d ic e e iif li'r t ^ n e l.i de G r a in d u r a n ic ¡ m ín a la . S u íT a r a c n r í. ¡a v e b . S S ujseLe e l í r e J i n e n tre d vutwiljcic c<*i una-' -¡iiiJis di" (Jewrtunum afcOlwJ-íje'eliJis, Imsu. h¡ü j ! la ú d " d e je Je I.t j c t l u Ii j v l ü t e L i . E . v ! l> n u l Lc U n U a i tO O STWFMH 7 . L a v í í - í i t a j¡tia c n r tfiw i¡e p i r a . N ik i'.'k í. C u b r a m in u lw B. Q itix ju c L u v tf d lu y e iilr u jiiÉ *L íW h h b n i* e v ü i« f!iÉ J í íü d s b p íH iíí d u ra n te I s u p e r it e ie c o n c n m ie iH c U n c ió n « f n n io a 1,1 i n L tih tis c c i V z r t k uL c l i l ! h í i p u t t e lio d ií p u l a L Í i i l u l 'i i I . | j j j ptraiiru que l'I cmcso de aj.ua d/cíie y ti m seque Q. Examina el irtidn hija d ohjet3«*dc LO OX (de inmersión) de un m k n 'K c u iiiu , [ jis h u c iín *)* fiam iH H íirtvax s í ic fc n de w i G K Ú 1 K bt bacltri&s ¡¿rasmi^jtivas spancixn de cutor ro*a a rojo d ific u lta d e s . En el cu a d ro t - H 5 se re su m e n ¡lIl’ u iiíis de Lis “ tra m p a s " c lá s k r a que puede p re se n ta r la tin c ió n de G ra m . Lu re g la e se ncia l es que la rn te rp rc iu c id n fin a l debe hacerse sobre la base d e l c o lo r de la em elón, la m o rfo lo g ía b a cte ria n u y Ljh v a ri am es que se m im o e n . P am o c im p lic a r pún m iji fn s in ia c ió n , d ive rso s :tr[ífa c5 0 ü pueden aseinejarM : u Ion Hgentes in fe c c io ­ sos v ser in fo rm a d o ii de m anera e rró n e a co m o nibcrobios, En la lá m in a en c o lo r 1-4 se íIij -oucl alg u na s de csEa.s p o s ib le s fu e n te s de e rro r. S i se c o n s id e ra la p o s ib ilid a d de ¡un a rte facto * u no e s tra te g ia lis le ñ ir o tro t'rtlEÍH c o n n a ninj^i de a c rid in a Iv^a se rn^s ndclanleü: cem esa E inei^n se p u ed e e sla h le ce r si la e s iru u iu ra a m lic n c D N A . y p o r lo ta n to , es b io ló g ic u . A peMsr de i|ue e l p io e e d i m ie n to es sim ple,, e l pasu de c a m b io de c u lu r puede o c a s io n a r p ro b le m a s si no se re a liz a de m anera adecúada. S i se u iil i/ a aeelona ervmn ile to ltir a n tc . debe tenerse e^pee ia l e u ld a d o p o rq u e a ciú ft en i'n n fla muy nlipjdii- E l c a m b io de c o lo r in s u ílc ie n te puede c o n tro la rs e o b se rva n d o el n ú c le o de las cé lu la s in fla m a to ria s ;, si ¿stas n o están co m p le ta m e n te e m m n e g n liv M , e l c a m b io de c o lo r Jel fr o lis no se re a liz ó en fo rm a adecuada. L a LÉnica receta p a o d e le cta r u r c x c c k o en el c a m b io de c o lo r es ¡a c o m p a ra c ió n entre la re a cció n de G ra m y la m o rfo lo g ía J e Id ba cteria . Si e l p ro g ra m a de asegnram ie n to de la c a lid a d (véase máü a d e la n te ) in c lu y e una re v is ió n de los frn tís que nn se c o rre la c io n a n c o n los c u ltiv o s , es p u sib le d e te cta r e l eainbit? de e o lú f íttú d e cu u d o y Im-, arieíaLU )^ no híicSesidnos- que se in t'o rm a ro n tle m anera e rró n e a y el, o b s e r­ v a d o r puede a p re n d e r d e l e r r o r I j i lu ic ió n de G ra m ta m b ié n puede a p lica rse a la td e u iífie a ci-ún de iuemosi do bacterianas, ccm w irtc o m o n a s , larvas de e s tm n g iln id e s , q u iste s de P w cu íu o c yjrís jttv%vci (car¡Ni¡)y tro ftm >L[G i de Tnxopitismci gomíü, aunque no es la n Kennible COm f o irá s tin c io n e s especiales que se m ilit a r para \tsu alt7.a r estos m ic ro o rg a n is m o s . Esias diiieíNafi a p lic a c io n e s d e m u e stra n la v e rs a tilid a d de 3a tin c ió n de G ru m . eas. Lamentablemente* las bacterias no siempre leyeron el i^ ijib L E E ic n r ii. l.ih ¡, m ít m b it iín g íu ; c ™ i t n ii'n t ' r i l i i ' - n j i i n i i ’- n t t 'i. p n tr lien y líeseos de aprender de ¡os errores pueden superar las Jutsm para tácitos ácido-atcohoi resistentes Las micobactcrias cíián rccuhiertas cE PRESENTACIÓN fu r ti» . m h c r o i }R G \ nl<;m o COMENTARIOS Püevlf icr mal ¡MfrpfrtJidii cnmfl wns míTtb de n n iT is s f j;u .T iJ s i m k s SnipFamvrnr pnrtimcvtjijr Espccips de Acinttobocírr Kpbeocos, pan»pwLljvíM crin Coro* alaT£*JíM. ^rmej-Jinle^ a N’irm* de lnni.eí¡i haákií. CixnhatjUw tniruies^cis Cocos f r a m tie ia E iv D í hiede confundiiHe liwi úsiwlml^ Je Srí!¡*rti41 míornurM' ti'iii'.' 1'i.iuí ¿Mlnncfulllrm: hjK'at l‘3 ftrtii. p:in coinpn^t«r pre^ivui de micnsH't¥¡ir¡■ lí-.jni'.' l|il-' Jliüul> !n L i i Ij.'-, líiniuh álüircuilsi, ¿jS euJcí im han tidr> vid» cu b i espcci» de S'cühítiti b n lfu n ^ s l' i t 'ih-M *. |¡ljl!lipi.lS[ElNL > S ["uede LMníuihline Smptot'ot'eui pneíimon¡ae e la furnia de num las tflMnMi f'uvclcintc'itc el cníkLil vuélela Jurunlf üti.iilurjii(^l n m f c n íb r m s t íj.' {s n jn ft ( H M g n r f H Ü m ; au ro n d o o C fllllfi b CbwiA'titx pivfrmgeB* nunilL-.s priunpu.uLivi»% ín lintléití t> j.. ¡1 •■ t , ¿raiHACguíLVte o coa lui^iúe dí Gram v-aiiaWc P V iL-di: nmíuiL-üií’ie uní hs^lt» la [firma ile e^ un indidode t|iie el ur^aílsmo e^fnrnpMiüvi?: otm» ctastiidRi» y nivcici, dp ttmitlm siufdrn umhiín apamcren fnrnui ’-irJ n.i¡;ur Piiftle d.niftindirse creí aniñe ¡m; d mnurics y la í^íiiu lo- dMin^uen de lis bjrtefias Lcvádurns, e^pecialmerxe C r ^ f J f d f e K ' Í K Í IK K J faJ T O U JT C r iv U ^ grn*iipj^;Livas Kii'knil.iM C l' I l i L is In iin n c L £ ir ; ,in 1» L l ' l L j I c t UtSCI lílH l| L i- K M IL L,i ismhfc B Est igma del dr.V aFbrE so Fases del ir cío diagnóstico 25 ten el cambio de color con sol ten Les orgánicos fuertes, como el Acidc-alcohoL Eli consecuencia, S6 las, conoce como bacilas ácido-alcohol resistentes, uri fcrrtticno demerito por primera vez en l £81 p o rZ ic h ly Nedsen. Para esta tinción ¡*e requiere un tratamiento especial con el fin de que el colorante primario, la caito!fucsina, penetre el material ceroso de los bacilos ácido-alcohol resistentes. En la técnica convencional de Zichl-Ncelsen se mili ¡ía el calor. Luego de que la superficie del frotis que se va a teñir se cutiré con una capa de carbol fucsina, se llamea por debajo del porta­ objetos con Ja llama de un mechero Bunsen hacía adelante y hacia atrás. EJ fruto se calienta hasta que se observa la presen­ cia de vapor, justo antes de que hierva., La modificación de la Unción para bacilos ácido-alcohol iesiitenw i realizada por Kinyoun se denomina ^método trio",, porque se utiliza un detergente tensloaclivo, como Ter¿í¡Uil“, en lugar del trata* miento eon calor. C o n c u a lq u ie ra de estas tin c io n e s . lo * b a c ilo s le íd o -a lc o h o l resistentes aparecen de c o lo r ro jo c o n tra un fo n d o ve rd e o azul, según e l c o n tra c o lo r u tiliz a d o Ilá m in a en c o lo r 1-2 B ). A pesar de que eMe m é to d o es s a tis fa c to rio para la m a y o ría de las o iic o b a e ic íia s , cie rta s cepas de b a cilo s á c id o -a lc o h o l resistentes d é b ile s de especies de rá p id o c re c im ie n to (c o m p le jo Mycobac¡t'ntmi fíjrttfiiiim/chelaniie) s t pueden te fiir m e jo r c o n e l m é to ­ d o de Z ie h l-N e e ls e n {en e l c a p íiu lo W se encuentra un a n álisis m á s d e ta lla d o ), A d e m á s , n e n a s baeteri as. co las especies de N w tw tkh m uestran de m anera ca ra c te rís tic a u n a d é b il o p a r­ c ia l U n ció n para b a cilo s S d d tis ilc o h u l resistentes. Tinciones por fla&tesceatía. El isotioeianato de íluorcsccína í H T C ) y el Kesionaío de tetramelilrodamina ¡T M R i) son dos fluonvrom os uli liza Jos con frecuencia» que en SU estado exci­ tado por acción de la lu í ultravioleta o visible de corta lo n p u d de onda cimfcn ondas de. luz en el espectro visible con una absorción máxima de 490 nm y 555 nm, respectivamente. Es­ tos; Fluorncromos se unen químicamente con divenus proieíraiü, como antígenos y anticue fpos, y funcionan como una etiqueta o marea a través de la cual se pueden visualizar las reacciones irtmunliaríaü en frotis directos de líquidos biológicos o secrccioncs, o en cortes de tejido*. La variación en la relación fluorocromo/prolcínn de ios diferentes rendiros permite lograr una óptima tinción de los objetos deseados cor un mínimo de fondo no específico. El desarrollo actual de los anticuerpos moñudonales, que son monoespecfficos para sus, ¡uulgciH* respectivo*, condujo a la preparación de reactivos fluorescentes para la detección directa o indirecta de numerosos patógenosr ChtfltJiyfíiQ m irfm tiw m , especies de tegirm pfin, Trepnnpmo p a llid u m . Toxopíasma g m iiii y varios vinas, como varicelajíóMei. herpes simple, influenza, cttornegalovinis y slocitial rcsp ¡rateario+ entre otros. Líi microscopía de fluorescencia es una técnica minuciosa que requiere on microscopio de alta calidad. H a combinación adecuada de los objetivos, condensadores, de campo brillante y oscuro, un arco de mercurio o una fuente de itu ultravioleta halógena y ]a combinación adecuada de los filitús de excitación y barrera o supresión,-1 Lm. objetivos acromáticos son apropia­ dos para la mayoría de las aplicaciones excepto en inve&tigaci.Vn, en que pueden requeriríc lentes apocromiticas de mayor coito f a l c a n z a r el máximo de iluminación y resolución, Para un rendimiento óptimo es crítica Ja selección de portaobje­ tos y cubreobjetos de grosor adecuado y la utilización de acei­ tes de inmersión y líquidos de mamuje de baja fluorescenciaLa elección de los li liras para el microscopio de fluorescen­ cia también es decisiva para un trabajo exitoso. Se requieren cuatro filtros en forma secuencia!! 1) uno que absorba el calor (para evitar el dailo al filtro excitador). 2) un filtro excitador con no ancho de banda de onda apropiado para la longitud de onda de la luz que produce el fluoiocromo excitado, 5} no fil­ tro que absorba el color rojo ¡w a bloquear cualquier luz roja que emitan los filtros de excitación azul y 4) un filtro barrera ptira que absorba cualquier luz residual de excitación inciden­ tal de corta longitud de onda (que dañaría los ojos del operador del microscopio) y que permita sólo el pasaje de la luz visible de mayor longitud «fe onda. El rendimiento sufriptimo de un microscopio de fluorescencia se del>e a menudo a la mala selección de la combinación de los filtros. Los fabricantes de microscopios proporcionan la información y el ascsoramicnto de modo que los usuarios puedan obtener un rendímicitt» ópti­ mo. Hoy se comercializan, con un precio aceptable para la mayoría de los laboratorios clínicos, los sistemas de fluores­ cencia que utilizan Ll epiluiilinación, 2) 1¡impura* halógenas de luz azul que no requieren transformadores de alto costo y 3) fil­ tros de interferencia con máximos picos de absorción COn Ion Iiuides de onda visibles más largas. Tinciones con iín o ro cw m s p m ntfcob¡ciertas. Para demostrar la presencia de bacilos teido-alcohoL resistentes se pueden utili­ zar los fluorocromos colorantes auramina y rodamina. Los bacilos aparecen de color amarillo, rojo o naranja cuando se lo» observa eon el microscopio de fluorescencia {.según la combi­ nación de filtros y los colorantes utilizados] y el fondo es oscu­ ro si se empica permanganalo de potasio como contracoloración (lámina en color I-2CJ, La utili ¿ación del procedí miento de fluorescencia facilita el examen de lo* froto» sobre todo con un objetivo de 25 X. Este objetivo proporciona un aumen­ to lo suficientemente bajo como para examinar campos microscópicos amplios, y lo suficientemente alio para ver los lui utos de luz amarilla que emanan de las bacterias fluores­ centes (lámina en col^r 1-2C ). Se puede ulilJ zar mayor aumen­ to para confirmar los objetos sospechosos observados con la lente de 25 X. b tin c ió n para b a cilo s á c id o -a lc o h o l resistentes se puede u tiliz a r ta m b ié n para la id e n tific a c ió n de m ic ro o rg a n is m o s d ife re n te s de la s m k o b u c te ria s r Los, o v o c ito s de las especies de C ñ p iíiip o rid iu m y de h o s p im t b v íii. dos m ic ro o rg a n is m o s coec íd c o s que han re su lta d o im p o rta n te s agentes e tio lo g ie o s de Jas g a stro e n te ritis , son á c id o -a lc o h o l resistentes y pueden detec­ tarse c o n fa c ilid a d en p re p aracio ne s de heces te ñ id a s de m a n e ­ ra adecuada (lá m in a e n c o lo r I-2 J ). Hataefi dñ i t t i d lt i t L a tinción con naranja de acridiita (XA ) se está utilizando eada vez más en ¡os laboratorios de microbiolo­ gía para detectar bactflna<; en trnU = -, preprirado'í de líquidos y exudados, en los cuales se espera que las bacterias se hallen en baja concentración (10' a l(V unidades fonitaduras de colunias H ÍFC Fm L] o están atrapadas dentro de un denso agregado de desechos del fondo, lo cual dificulta visualizarlas mediante los procedimientos de tinción convencionales. Hn un principio, la tinción con NA fue utilizada por los microbiólogo* para demostrar la presencia de bacterias en muestras de tierra. En forma .similar a cuando se aplican colorantes fluorocromos para si estudio de los bacilos ácido- alcohol resistentes, los trotii leftidos con N A y examinados büijo Igjr ultravioleta pueden ser explorados de manera más rápida y eficiente con hajo aumento (100 > se examinan con aumento de 451) < o mayor cuando se visualizan formas sospechosas. Esta tinción detecta bacterias vivas y muertas,, perú no indica si son grampositivas o gramnegativas. Una vez que la bacteria se ha sido detectada utilizando la tinción con N A , se debe aplicar tinción de Gram para establecer sus características diferenciales de tinción (lámina en color 1-2D). B Est igma del d r . VaFbr Eso 26 CAPÍTULO 1 linirodiscciún a l i m itroblol^gív: Parte 1 exciuicitin y de |ji combinación de filtros utilizada, cuando se los observa con el itiicro.scopiu bajo Iu¿ tiltraviuleta (lámina en color I- 2F). Los hongos se diferencian con facilidad de los deseehnsdcl fondo, las células y los fragmento1 ! de ¡ejidos. El blanco de cafcoílúor tiene corno ventaja adicional que los cor­ les de tejidos pueden teflirse Eud|o con ácido periódico de SchiiT CPAS], melena mina argéntica de Gomori (G M 5 ) u otras tinesones. especiales sin interferencia, si se desea la confirma­ ción de los hallazgos o disponer de t’rotis permanentes. La tée* nica es rápida y proporciona una buena definición de las finas estructuras fiitigtcas y un mejor co n traje respecto del fondo que la unción con azul de anilina en lactofcnol ampliamente Lili (izada.!> TímMads im pngttaciáit arfiinltea. Ciertas baeteiias, por ejemplo las espiroquetas {incluido el agente etiológico de la enferme­ dad de Lyjiie. B u nrU u iíu r^d o rfe rf) y Ins pei|ueño.s micfmn.eanismos con forma de bacilo asociados eors la enfermedad del arañazo de gato {Barftm eUtt hm selae y fiaiftm elU i q ttinfaita). no se tiñen con Jos métodos convencionales. Estos mteroof£anismos so^i m i» delgados píira ser sisualiíados por ntieroseopia de campo brillante, no se encuentran presentes en concen­ tración suíicieme tum o para ser detéeiadi» o so composición química no interactúa con los colorantes, La microscopía de campo oscuro ha sido m ili/ada p a n rdemifrear Tn’p tm fttw patíúlutn, el agente eiiológico de la sitiii^ v oirás espiroriueías no trepon¿micas, corno L tp u ts p in t mterroncm*. el agente cau­ sal de la lepiospirosis. Una Eimiiacidn del procedimiento de campo oscuro es. la necesidad de examinar enseguida las mues­ tras húmedas que contienen sniemorgaju^moí, v[vo.i ya que la visual i zíieicin de la bacteria en movimiento es esencial para su delección.. La tinción argéntica *e ha sido utilizado juara obser­ var estos microor|iai|]íimos en corles de tejido v se dispone de reactivos mmunofluerescenles para la detecetón de algunos palócenos. como T. paUMm ip. Las tinciones de ímpregmiei^n argéntica de Warlhifl-Stan}1 . Djelerle y Steinei se lian utilizado durante aílos para demastrar la presencia de cspinKjuelas en corles de tejidos fijados cu fw rnoL Estas tiEcniuav se lualizar en ftinna uquivalcnU.*. TtBGiQn te Wtf§ht'Wsni$a. | ;i líneión de Winght-Giemna suele utilizarse pata icíúj ItB elementoscelulaie^de tos fn>Lisde san­ gre periférica, llene poca utilidad pára teñir bacleria?. pero .-c Utiliza pilrtcipalmctite para detectar las faunas de kvuduns ínt mee lularcs de H istoplastnit capm ialam o los amusiigotcs Entracc hilares tic las especies rie I-riih n u m fa o rn p tm a X fm a rruzi (lím ina en color l-2 G i. También es Lie utilidad |>ara demostrar eieitas inclusiones virales inlracelulares t véase cua­ dro I B ) Asido paryódiso de ScMfL L a lim -ió n co n áL-ido p e rió d ic o de S c h iff se h»s.a en la o x id a c ió n de las bes-osa-'. y I ük he^osam inas p o r iifc d io tlc l á c id o perv r tJ íc li . que m in p e sus a n ilh 's Lie p ira riosa v p roduce d i a ld e h id o s que re a ccionan con e l re a ctivo de S c h iff, (isie es un c o lo ra n te trifc n ilm c ta n o p re p a ra d o a p a rtí: de fu c s in a b is ic a o jí-ro s a n ilin n m edíante la re d u c c ió n con a cu lo s u lfú ric o 1.a m a y o ria de Las sustancias q tie e o iltie n e il he vosas o tícsosLim inas son PAM ^xisiti^a s y se lifle n de c o lo r ro jo c o n U a un fu n d o verde o azu l de a cu erd o con la co u tra c o lo ra c ió n u llli^ a d jt. F.sta I i lic ió n se n ú liz a en Jornia m us fre ­ cuente pu.ni d e m o s ira r Li peresencia de h o n g o s en cortes de te ji­ dos (lá m in a cu c o lo r I ^ H í R ecu ad ra 1 -7 P r e p a r a c i ó n -de u n a U n c i ó n Ñ A Itixmtirnfri-- NA ■ ni piilra 2íi nip. taífer acntiiu de «*l*n 2*50 ml.t HCI 1 M Parpana tów del rettt’tñ'»: ng,rc|ar 20 bie de NA en ¡iiilvii fJT liacket Chcnrie'at C«. Philrp'hw!'!’ NJj n - JW mL de hifler«*lasii d; ?wtio(Mu ciAr iJf rrwrva |(N mL ik 2 millar |M| CHXOONa.SH, O y 9 C «mL de ] M K C lL c lis a I M¡debeapegaueea«uitldad iiiikienic puramantener b ctnciAi diferencial Je la* bacterias contal el fondki ck iIhkIioe.4 1La joSuetón ikbe wr alfflaoc&ada est iuu hvfííb «tfw caramelo- n m ambiente,. Ptmfdi.imr¥|jia.- I j tiiwiéfi --e resida. cuhricnin eon^leisunente la rficis iBcl íw N k del n u ü H a l par» « f f w:innijuaSi% p c rv in m c iite fite s e c á is a| jiL tt y íijiado cun rneUnul, con el coinrante NA limante 2 ikípuIm. wppfclo por ü it o j s a p u en fílen te. I j » p ú rtaob jd ú * fcrihdM « secan y esawiEnan ra í un micjDiccsjHü e-p ip ad o con una fuente d f luz ii Imvi i Jeia Ljmei y col', encontraron que la tinción con N A es más sen­ sible r¡ue :.i i k Gram purg. detectar bacterias en los sedi memos de L C R - sobre ludo cuando os-lJiii présenles bacterias granuiegativas.'*' ] j i tinción con NA también es útil para el análísisi de rmics' tn w de orina en busey de bucterjuria '•¡ginfieativa.4* En el aeetiadrn 1-7 >e esquematiza la preparación de la tinción con NA. Aiaí dé tafuitíina yamlóe mettfenó. E l a/Ltl de io lu id in u , un c o lo ­ rante m u y re la c io n a d o c o n e l a/,m a y e l azul de ¡n c tile n u , *c m ili/..! p .ifü te ñ ir ¡m p ru n tis de b io p siü s de pulninísn y íro tis de secreciones re s p ira to ria s pura la d e te cc ió n de Pneunxiry.nis Jirmeci (carírií) en N irrnu rájiWL'i Las tin c io n e s con a íu l de n ie l i leño m; pueden le s li/ a r sn b ie sedim entos de líq u id o c e la * lo ira q u íd e o ert fo rm a c o n ju n ta cun la tin c ió n de G ra m . L a s bac­ terias g rjm rtirg a liv a * / / tnflui'nzw j iV. mcnm^iúdis, :1o suelen re s a lla r sobre e l fo n d o te ñ id o de ro jo en Iíi tin c ió n de Grrm'0.111 d azu l de m e n le n o , Eos le u ci*ctln s |K>IÍ3iioi t'onueleiLrt:s se LitV:» de a¿ul > lu s b a c lc ria s que tu n ih ié u se Uñen d t ii¿ u l ín le n st> M in uní? fá c ile s de tk r c c ln r contra, e l i(]]ldi> u n id o de " r i i c la ro (lá m in a en c u lo r ! -2 L ). La tin c ió n c o n a /n i de me ti leño debería co n sid e ra rse un c o m p le n ie n lo de la lin c ií n d e í ira in tLr» los L ib o ra to rio s d o n d e la ta ita de accedo n i m ic n ts c o p ift *Ilnuorescein:L;L im p o s ib ilita la u ti I I/iiL’ it'm Jel p ru e c d im ie n to de iíriL lk jll uüíJl N A . BItfíCO J ÍÍ H ie ttftíO f, E\ blanco de lj:l poJlúor, u n c o lo ra n li; s t í c í j lon> u iiIíü íh Iu en la in d u s tria para b lo iiq u e a r id a s y papeles, tien e dos propiedudes t]iic Jo hacen tllil en m re m b to lL ^ ía ; l ) la u n iñ ii a 1os polisttcáridos e^n y nim ias |1 l-,l o p i ~ i íespLieffít;üim e iiie j la c elu lo sa j .i I I i|miiinaJ > 2 ) la llu o rc accn e ta cujind o c s e \p n t ^ ln a |u / ullruv so le u de le n titu d e s de und.i !a r e j y a l.t I li / v isib le de lo n g itu d de onda fo n ;i. Hl b lan co de ca le n tlLltir es n n ii vísIíomi lin c u m < o r H itóm e roí un ] ia n ly d iíi^ -e iiin rá p id a de hongos en preparados 3im ondos, Iro lis j cortes de Ic iid ri. i.k b k lo a L^ue la pa.l‘ed nelulor de lo^ liu ilg A V l i i pJatli js es ric a en q u itin a , Ésta tin c ió n ha sido litil pTin^ipalincntn en ta detección d» levaduras, hitas y >cudohiíah en raspados de fie l y de nuicosas C'uaiido se lo mezcla con ladro*ido de fustasio al 1 , se puede realizar ln búsqueda rápida de deriHatofilos er? los moni a je * de raspado de piel- Las estructuras fúnpicas, m uestran un color ^crde m a tu a jia briJIante ri nn b! a n ­ co n/uCado fan tasm al, según \w loj\gttud de onda ite la lu z de PROCESAMIENTO DE LAS .MUESTRAS Una v c i recibida la muestra para eidtlvo en el laboratorio de mienihioUigía, se deben tomar las siyuienlcs decisiones; B Est igma del d r . VaFbr Eso Fases dtil etdo diagnóstico 27 1. Seleccionar el medio de cultivo primiirio apropiado para la muestra en partieu lar. 2. Determinar la temperatura y 9a aimósfera de incubación para el aislamiento Je lodos los micruotgartisrtiOH potertciilinenic importantes. ?, Determinar cuál Je los aljamiemos que se recuperaron «n el medio primario requieren caracterización posterior. 4 . Establecer lo necesidad de realizar el antibiograma, N o se puede esperar q u e u n ú n ic o e n fo q u e c u b ra todas los necesidades de los la b o ra to rio s y d e l ítrn h iio c lín ic o . E l pn>loc o lo u lilí/a d o en. un hospital de 5 0 cam as de una c o m u n id a d tu ra ] d ife rirá d e l que *e em plea en u n g ra n c e n tro m é d ic o co n m ú ltip le s d e pa rta m en to s. S in e m b argo. Lodos re co n o cen las d ific u lta d e s de m a n te ne r la c a lid a d d e l s e rv ic io fre n te a la dem anda cada vez mas e xígem e en la c o n te n c ió n de los costos. L o s d ire c to re s y lo s sup erviso re s deben e lim in a r g ra n parte del tra b a jo sin nele-vaiieia. c lín ic a que se re a liz a b a c u e l pasudo. Se espera que los (te m p o s d e l ’ lp a n c u itiv o H (la s o lic itu d in d is c ri­ m ina d a Je c u ltiv a s de todos las s itio s accesibles d e l c u e rp o co n Sa esperanza de a is la r nn pató g e n o) se hayan te rm in a d o . D u ra n te las d & a ila s pasadas m u ch o s m ic ro b ió lo g o s lia n tra ía d o de e je rc e r lo que B urielL lla m a ''c o n tro l del p ro ce sa m ie n to ’ V '‘re s tric c ió n d e l p ro ce sa m ie n to c in fo rm e Je m aestras pana t u i ­ tiv o só lo a a q u e lla s que p ro p o rc io n a rá n una in fo rm a c ió n p re vi* s ib le m e n tc ú til'V Selección lie! medio para m cultivo primario. E n un la b o ra to rio d ia g n o s tic o se re q u ie re n só lo unos p o cos m edí lis de uso d ia ­ rio . C o m u n m e n te se u tiliz a n p la ca s de aaar. L a in o c u la c ió n de c a ld o s de c u ltiv o para e l a is la m ie n to p rim a rio de m ic ro o rg a ­ n ism o s de be li m ira rse a a le unos tip o s de m uestras p a ra las cu id e s se ha d e m o s tra d o la u tilid a d de e-sius c a ld o s s u p k m c n L a riíis : véase cu a dro L-6). En Id m a y o rfj de lo s la b o ra to rio s se ha a b a n d o n a d o la p rá c tic a de in o c u la r de ra tin a e l c a ld o de iLog l ico l a lo p a ra e l a is la m ie n to de a n a e ro b io s o c n tn u un p ro c e ­ so de e n riq u e c im ie n to para re cu p e ra r p a tó g e n os de las heees. b u casi todas Las c irc u n s ta n c ia s he l a is la m ie n to de un m ic ro o r­ g a n is m o en c a ld o de c u ltiv o lu e g o de 4 o 5 dia s de in c u b a c ió n irús clínicas, Para el aislam iento de íIu e m u p iiiliM ¡rtfluenrae se necesita agar sangre de caballo, agar sangre de camero con adi­ tivos, como I soV ítoI c X® fo un suplem ento similar que incluya nieounarnida adenina dinucleútido jN A D j y un producto deri­ vado del tierno) porque no tiene cfe cli* inhibitorio!; sobre el crecimiento bacteriano \ es una fuente rica de factor X El agar chocolate también es importante para el aislamiento de A1 r í í J V r ía g i m a r r f w m e . tendrá muy poca relevancia clínica. Lu incubación de los cal­ dos, ilc c i;||i vo ¡>i>r p e río d o s p ro lo n g a d o s lambién lle va aL ¡jíklamiento frecuente de contaminantes. ! Los aislamientos bac­ terianos en muy baja Concentración rara vez son s ig n ific a tiv o s y el tiempo prolongado de aislamiento suele dar información irrclcvanlc para el iralaniienlo eficaz del paciente, tln algunos la b o ra to rio s se in o tu lu O Los c a ld o s Je c u ltiv o p a r j cie rta s muestras» pero sólo se Jos examina si no se delecta crecimien­ to en b 4 - placas Je agar o si las bacterias, cuya morfología se observó en un irruís, directo de un material «le un paciente,, no se aislaron en el agar. En algunas situaciones los ca ld o s de c u ltiv o son ú tile s o in e lu íio c s e m iu lfií. E l c j m m is ubvin ea el hem oculiiM T, en e l cual la rti.ivuii'ia lIc las vetees se espera lsil único patógeno y n o llora co m e n sa l. O tras .lim aciones clín ica s cu m p le n cení esifw p rin c i­ p io s y en ellas los caldos de c u ltiv o pueden ser útiles: la p e rito ­ n itis bacteriana espontanea íp rim a ria ) [opuesta a la p e rito n itis q u e se produce 1Liego de la rotura de una viscera a b d o m in a l;,4 las in fe ccio n e s p cn lo n e a lcs en pacientes que re cib e n d iá lis is p e rilo neaE y la a rtritis séptica."16 L o s m edios pueden >cr se le ctivo s o n o se lcc ttvtw . L o s m e d io s oo s e le c iiv m ni» co n tie n e n in h ib id o re s y en e llo s pue­ den cre ce r la m a y o ría de lo s rrú e m u rg u n ism o s que se aíslan en los la b o ra to rio s c lín ic o s . E l m e d io no s e le c tiv o m ás u tiliz a d o es e l a g a r sangre «le c a n te ro a l y ¿ y se lo in c lu y e en e l c o n ju n to de los m e d io s de a isla m ie n to p rim a rio s para casi ludas las niues- O agar sangre puede hacerse selectivo mediante el agregado de antibióticos o inhibidores químicos. Es una regla general que |ns agares con inhibidores: no deben utilizarse solos. porque sue­ len inhibir [os organismos Je interés, sólo menos que a lu otra llora. Muchas veces la inhibición es súlo parcial, por lo tanto el crecimiento en un agar selectivo no debe tomarse como prueba Je que se aisló el microorganismo Jiana- Por ejemplo, los cntcrococos y las levaduras a menudo crecen y producen pequeñas colonias en el agar de MaeConlsey Sobre lodo si la formuladón no contiene violeta de genciana. TambiCn se puede lograr que nn medio sea diferencial mediante el agregado de ciertos colóranles u otras sustaneütH químicas y obtener asi algunos indicios acerca de la identidad del microorganismo aislado. En el cuadro l - l [ se resumen algunos de los medios inhibidores y diferenciales preparados con agar. Técnicas para ía transferencia y eí cultivo d# muestras clínicas Una vez que una muestra "superó" los numerosos criterios Je rechazo y fue aceptada para í.u cultivo, se deben transferir cantidades adecuada» de év|a a [tis medios Je cultivo va des­ critos, Esta actividad suele llevarse a cabo cié un área d d laboratorio diseñada para tal fiatransferencia de todas las muestras a Jos medios de cultivo debe realizarse en una cabi­ na «le segundad biológica (véase más adelante). La mejor política es manipular todas Las muestras como si fueran alta­ mente infecciosas. Se debe exigir que el personal utilice guaníes de goma cuando manipula la mayoría de las mués iras: el uso de una máscara de cirugía es opcional, ya que no es necesario para gran parte de los procedimientos que se rea­ lizan en el laboratorio de diagnóstico mtcrobiológico (excep­ to para la micobaeleriologfa). El área de inoculación debe cMar equipada con n>dos lo^ implementos necesarios y se debe contar con reserva de medios de cultivo. Para un almacenamiento prolongado, la mayoría de los medios deben refrigerarse. pero se Lo^ JeN: templar :i icm peratura ambiente puru su im.x:ulaeión. A pesar tic vjue el personal que iralisija tiempo eomplcm en el área de organización puede conocer de memoria Itis medios de cultivo que requiere cada lepo de muestra, es esencial tener los pronwolus adecuados y las. instrucciones cscrilas en un tiolelín Je anuncios o jochí idus en el manual 4.1c ptdíiieas v procedimietitos pul a Las personas que realizan estas tareas cu forma ocasional. Se debe procurar que el procesamiento de las mucslras sea llevado a cabo por personal bien entrenado, lu jo un.; caricia %tipcrv isióo [.os errores o los juicios cqui voeado.s que se eorneien durante esia fa^c Jel ciclo de diag­ nóstico pueden anular toda la pericia profesional que w? pueda aplicar en la leclura e Lntcrpretneíón de los cultivos. Los microbiólogos y los técnicos expertos a menudo no pueden llegar a un diagnostico definitivo porque se seleccionó un medio inadecuado o incorrecto para mía muestra, Técnfos pata t i M it in de tas maestras. El cqui |\¿mienlo necesa­ rio para la inoculación primaria de las muestras e* bastante simple. Se reeomíendu el uso de un ansa o anua recta de inoeu’ Iación de Niehrome* o de platino d'ig. l-fti, con un extremo insertado en una empuñadura cilindrica para t'aeniiar su uldi- B Est ¡gima del d r . VaFbr Eso 2B C A P ÍT U L O 1 In l’ ü litcc ic n a la tiricrobJoF^ag ¡a: Parto I Ctrad.ro 1-11 A p r a ( liir n 'm 'k ib c inhihidvn.'s u lilir Jilos ron r.ia»or fm ru c n d ji COMPUESTOS a g r e g a d o s i i : o i »» M i \ R IN H IB ID O R í h H IH F K R E N C IA L lP .1 Bt)¿¡ igritxíf.'i ¡ii1jw -.:u 1¡ií,l (Flor.) C E . Di C-'unffj-UA}1 Jh M IC R O O R G A N IS M O S M IC R O O R G A N IS M O S IN H IB ID O S K N K IQ U E C IIX M hCü^pctLi Je 1m hzi:[c:ia:r i i i j ] • ■¿z iim S tntiiSfi fran ífpi C’^.vi y-' l/ifmn 1r ft ¡ CO M EVTARJO &REFERF.NC 1A DE C A P Íli'J .O E,.i 1 I. - c.Lüsiyr? ■ ;! i.-;:. .miuMi' l!l' jj fragiti-t Lii iflnifetfi^fi n 42 ' C tam/hi¿n « Ire tknu a r , jtJHM {'oljm iH am-anllas: muy inhitaiinr Jíuktf HmLi.lIes jEl l,-itilirLa >t)i &OLHn¿iCÍfcL hhíi'siHuchh, mj|iMi n^, cdm M nt. pi>]iro>*iim ü (Ti í'ictosaiifl. Cefasilina Ii;: Fruaou |[Jj Varios 1 D i Ktyyortu de femaojus CCTA [t. D) Mayoría rnn d:H|*Kiihki Viirh» n tTilnr ■AJtií,rir l;i itLrnlLllL'iH.~rin dí Lis R rim lu Varins. Funnolaü iiuv-í di^sorahlf^ C1NCIJ f ’ ffíLilt^lina, líja-íanL JKWJhtfk'UlJl I ¡ Mayomi ú r Ií -. ta rtw m E ís [k v ip í Je tf-rtNiiií li^fL'cwi de . lt r'rirfKirfan friieienav ¡¡nL-frifMTiÍEÍxüs CXÁ (l) Columna ¡L'ÍlKl nj-iI id■ YHh 11 ■ b;n;lrtiJi fnnrtní^.ül ¡Vas Se irahifhtrri bi aruvoi i;i^r b» rL'poN.dc íf^rti^'/w vrraj J aJ^unu ef|U'- de 5 - w n u IJ^Lfíimínle- íílL\’h'£mnhitii-d(ir): Un i.il^UDLSÍÜUIn íímtlíldíLUniCS l t Jj/UlPHj ii ‘.Kmtria pníJuceneoJoíiiawuní iwgTO IbK íf mwinai.líir^ de PacuroiSn nmSD Y m inla íríiilmKMfJ'irjrtJt ü^¡»cs-;rv HJdmitwt n i Jus ríTmtiHjpJoK-^ di' lanm;ih: |nt fticmct ícmtfnUdrtm üf ladosi injmo Eseheriehia m if q i ‘tliu ililu i.e :É 1>f |iri"JliLtll l'i| :l l-.i VC1l!l cacacUifaiifl) MíKkwJínscrilc nhihktor. k * ícnixTiíidi.n^ 4í Ijliu 'o [kkohhu, Minina) pmdiiccn colmita.'i vcfdo; los jm»duLiurcv de -^Sfiiíf de hidnt'^crn i iwlíjjii Ctíkxiiu iberas ER1H i l j » EcwinnE); e-winj. a/u 3 de jnrti-le- linden^ ^rampíwirivjii ruj. Ja-. Iomj_ tacaima íD j B¡Klfn¡K .T;iniii«t 1ivT’ JIdlJLirn cnlárim (1 C E Li i 1, D.I S.ji!#"í haliartlh <|]r hidíi'i.L •< HiKkjidi 2 ra.nifHTh.i[|xii« sJEiíEoj. ii/ul Je t>;ortlfltitw*]. ílBvitlii ¡kHl I é iP¡ líi■ \cil r.ici’. de Mtdin. dtram anrtniCT t& i ¡llh » pai'a Jj piH .’niüLtLúJL lJ huLt'um • £ ■ >1 Kammkina. vjüx'úinj^jQS ii) F^gjenw eniÉrifl»* LK V [ 1) Bucrl^ frjmríg^dvníi Bihrkríjo aOTfci«í fractci i .ls ptisií|’c>s¡ q\ . iv, urupri him, p.irtu Ll..r nnaeriiWa! mcnle B a ctrp^dtf Se ii“pef4 J hjn.Lur hínn'liíjda. tonw f-itei iÍL lIj niilijiinlo.; cji mcJio ju jo tn 'íeteccicirarse Fnt?n.x:nim rc^i ■t la vinonnid na Mnikrardainenci! inhlhiJur (■.deciiwh; Iik fcnm’nLiiAne-t de bduMa pn.idi.i«.-LiUmiah mj¡n; enJn íIi^mmLMei liiiir.u¿iK:¡iint'ft >irt en.'ttal tLi kca i.fPS tiísfllococüi CiJJfbljsü ntffldltKi iimí?n cii ...■_[ ^fll, ¡rji) nu :¡:rnbRiLiii rrurJLid tiluvCLiptiey [I, Ü} Ín tcí b]lij.nB». lHüLiI iiLiíJcia ll): íLtfrfr^i, mjo rvftnro r | >> B.íicIctí i curci¡>i^¡¡rvL‘i PlHl'íytl'Hlt LTlüírifl.K»" M a n ild -u l ll» H NaC.'l Ci I*. rejo fefKtí [jSh B^ieiu'b £ 4 itmeKa[|vqM baClírbü ^|-»Dpt«»3l.Í% 4i% L jL i> r ii< sean .SrjTfJn/íifvirt-u.', m fj.s tntrt ir i M iaitHiCilcn/iiiiiriveL ( ti Jusk-. CliJRinlciiimt, ■-i-hiiiL.xin'j'.l.i l J > DLi. [cñíUL l ll 1 sjpniHliri!^ Ly iljufla!. fifflúgeaií!. fún^iwníí Drrmaiüfiius. b,^nfi,» dütn ín líT * r~lj!tiuiüui B Est ignna del d r . VaFbr Eso Fsses dtl ciclo diagnústco 29 Cuadro t-11 A [ 9 n » diferenriate** ínhíhídrurs utilÍAadns con, rnpjíitr ftvcuvnciu (cw rilj c i IM PU ESTO S A t;t£ í*A D lM í íl O 1J1 VOnleui üc gfiitiiifu. u lh l'iSiiifL's pnra liü fle H ** gp .m p tw i!¡v¡i'. U i; fil t 1 J nk iL itj Jt, Lii:j j l j L íiilí p jij haeitrin jír;ur^riec¿hvis r] piruv i t3 .i K-'Uik’iiI aN^hol | B1 S i l « hilianc^. verd e h n !D »sc f]fc ,WiAH UNEtl&llKJlt 1 1 3 l'} D IF E R E N C IA L til» PC (.PirJUÍmilUHIiU fíteriAiiJi'¿fii/j] i 'tji«i (¡¡7) íl, m M ICH O O UQ NISM CKS SU C BO O R C A M SM O S tM Ü BIEU Js EN RIQ U EC IO O S i1 !* ..• JLJi ..fj/rr m ú . f h \ Ii DjRtfi ij” ^Lrtnifiniu^j,'. ¡tt rnjyiíriu dff Iji'i íij ^ ic- C O M EN T A ÍU Q S/H EFLIIESC U U E C A l'iT L L O A|c,i 'clrt.iihULiul; Lis n>limijs i'.tr^ L , ras si'i miaifilvlaTtifíih: {'«ix’düici f'.i. j ít . ú e p ú c lu PU A th V ij'iti.-k r i t a - S F ii x t lI ii iSIHi rl. Di B á Ltu ri.h pamnepiüi'.ai Baetfnas íiam prnitivu-H ñlti^fl>« i'n^r-.u • • M js ttaacríu'. ^Tunip.^Li^ in h ih u k ir K r ln rlL u ii nue el jjjt Lkil'jiUt i ijjip DdULru ÍD ): cie^Lls n d iít tiira tn am ónk’n Je WtvCi.inií.cy v eL jjj-tr G\CB: r 'iw ii’R inhih-lr-o las «penes Je 5 tú % tÜ a nX'i 1?iíií Hl-ftl i1Je lÚi.í| ij^Unn :1 '•i Sortiil- !• M icCank^ |l, D) TCBS li. Ol Siles h ü iiK '. v id líla da g e fi£ i» a i ■ Ti; snrHínl. mjo r í UItk' 1 ]1| Dutarids gftnijkKítñui 1s i1 " 1:< ! IH1 'ÍV <.t¡57 ) Ajmu p ^ rii búiqtJíJi de Í7 . -uíi pmduCIml de v-enUnvin * t i- í '■ [H .1 l"il ."■ ■ ¡urnim uJifvi df saci' m u iip j:n .i/ n julLmiiICns. l u é:,|Sí ít ^ i[iic util¡¡ejui vhir«M- 3par«'^i m uía Hacrfu i ' ¡$r¡niifivihvüis Li É-speíic-i Je Wí-i-w 1iftsu1Utí> íc sínlk, ciíruiii • !.• uij-.i-tíj J _ ■ J j 1 hjLdiniD LLldlM. 1pLlTj tlV.líriiJi frimiwgariva^ (ti. hnl¡.iri>r NJ.CI [u t j Itw-teriss pfam pDMtiv « d i. is c ir e n j, ii/n l ule nimnl^/■ul lirwtji>nrt«iiP> .Vcj.'ii íWr t,’i'.n : ■ ■ IfTit& tir, J f r í3í ÍJía Hti1 .!i.'rJxJJh Íi y M ,'ljpl. i , > i i imIjl 'I rík ül^’S ítUhkS A tü um;I?- te jim J i 1N . rfjjtíV rtW tn li1 M*JJo selectivo GC Vj^íUTLidDii |Mf;¡i b a jjc fl* s gr^ii - háL[£í¡:L> j ls í íí '. m (]h , t'-cilisiino |jjra ln:x-tWÍIuh UÍjJlllltjJLili'.l.H iTh.i> l Martin* M*rtinr Lewii-. etc. modific*iloi]i leriá'ijJTiimTieiíainj^ II): mm;ai topiúni p < ira hisjitiinitlaiilca P ip tt je ( [ ) : nisís mp, nnlíitfnv^- he mlmlvrj íísti v^it?i'mlL'Ln;i. De Hunen íplito* ikLvríü ílm^ uI jcsl t?iml>ifn Agir c h « o ü tif Jj O -I IM1IM.. 1i.i ¡ - I . I ÍiíV .i.lU ' ':i^ rl i; sLpktt'iPflNh'! pjhL ¿1 ecí. dmJjnUo IIJ fttfJfl. Ui S-:|cs hlh.JEF'.. Sjjí l ffj; |m ¡LK8, s a t jm u , Xi]li>,3, n-ipi» Ít-Híil ¡D i,. : i i.¡i¡.i’, . J ‘ < s ih .! i', i;.t;¡sHA:i]lu Icrtlurj p.:iri, |_rrw3utc.s i;i Je mjii jhí lIc htóirtfcno t jj ívi i *-¡ü'iirHi^^tn^js rjiúfcm ft «ntóráí^4 ftjfld o ilá 'k ntii^ra '■ iH nl-u ul 3|¡xr \ ic Hcktttn * Air^'r^iritn-Ki —wpn ii-j A - SjImiwlU f f if n i dt Sb|fílJi Vrr»< |ii i /■juii'in. Lu mués ¡.ya puede ser inoculada de difcrcnlcs maneras s*obre Ja superficie del agar en 3 a piuca de Pttri, una de las cua­ les, se muestra en la íigum 1-7, La inoculacido primaria puede níaJmirM? t hip u 11 jiihm. un Eiisopu u uIto disposilLtu adecuado, Un.ii ve/ que se realizó el iinículo prim.irio, m : puede uliJirur un 11 ¿ r t o uti un>J recta para espcueif el material dentro de lo* cuaIro cuajbmttK de Ja placa, como se muestra en la figura 1• & , LI jnriculo se siembra en o iría con un movimiento hacia atrás y hacia adelanLe dentro de cada cuádrame girando la placa en ángulos de íX^. lil aiisu-u el atisj recia debe esterilizarse entre Jas sucesivas Sembrasen estría en cada cuadrante. E l prepósi­ to de ente proceso ea diJuirSdfieicntemcnlc e] inoculo sobre la superficie tlel medio con agar de irianer.i de obtener colonia* de lucicnas biei> aisladas. COmn'idás cotilo unidades forrriadofits de colunias (L-FC), Las colonia:. ji:dadaj> pueden sobeiiltivarse de manen individual cu otro medits para obtener poblacio’ nes puras de mlcnooi^anisino1 ; pura su estudio posterior. Cuando se siembran en csiría en una placa de agar sangre los hisuplidos laríngeos enviados para la búsqueda de csireploco tos. se deben rcaü^ir imllEipleá punzadas est Ea'. ¿teas de itto- culación para desenmascarar las tiemoLsmas lábiles a Ja pre­ sencia de oxígeno, In cuuJ aumenta la dilección de csinepmcocos fl-henioliticos. También se deben Mimergii' en la pro] undidaJ del agar ki> pequeños fragmentos de tejido que se em iaron paip el aislamiento de liori^o^, E l cree imiento raicuil de muchas especies de htíliijos se \e fiivoreeido por la atmosfera ímcíoaerotila que se encuentra debajo de la superlirie del agar. Kn la figura 1-V se muestra la técnica de siembra en estría ulíJizada para inocular el agar para el recuento semkuuntilali vo de colonias. Las uusps Uc iuDCutaciíni desechabJcs de plás­ tico o de materiales diferentes del hierro (Nielinmic tj de plaJsno), calibnwlaí para contener 0.01 o OJXII inL de líquido, ^e '■uniergcn cu una inu£sGm de orina nci eentrifugada, Luego, se reí ira el ansa con cuidado y se coliga el volumen ecnipldu suhre Lj superficie cBcl agar haciendo una estría u través del centro. El inoculo m s esparce de modo uniforme en áneulos icflos respecto de L p pnmcpi estría; Juego se gira la placa W y se «paree el mácula hasta cubrir la ^ n c i c completa, En ¡ilgunih lalwatorios. se inoculan tíos placas, una con el ansa de a o i mL v 3 a otra con la de 0JD0J mL. lo cual se utiliza como B Est igma del d r. VaFbr Eso 30 Ca p i Tu LO 1 Inlrodüccidm a [a microb ivlog ía: Parte i Flgurjl 1 ’£ y .ir.kJi mrt* u h W it t b * tu !ri¡n^t>TPrWin f ¡O iiO ll|lC inp & ■ F i g u r a 1-3 ¡ ' . w i s J e u c n i h r j e n c s t r ú f i a n l.i ÍEHtculjs.’ió n ,U’ '■¿'Til-.’ K lL 3 i;s C fu .s y (tlliliK, filiH TJs il.' ülilu'iLi’jIunj iiNi:ihtrr rtjli'NlUs tteieienWa*:1 1 s H :iilii^ . control tic calidaJ. A pesar de que lus Lindas Je inoculación ■ están calibradas fMfíi toniísr el volumen de orina establecido. h \ c x i i c t i l L i ü lie lie una iasa tic e n m r d e ± 50 ' » isufa rc U s Je í c u j í i d o se utiliza el ansa de 0,00] m L.1 La loma de muestra en posición vertical de un recipiente pequeño puede sóln c < i n i c n c r el flftíílíl -1 voluniL-n ¿ s t í L b E e e i d ú : m ieoim q u e I j toma de m u i;s [r - j. hori­ zontal en un Angulo d e 4.V" de un red pienLe g r a n d e p u e d e c o n ­ te n e r 1 50% del volumen. Uvs r»kn>bmloj;mL cíe colóranle íi unía cubeta con 2 mL de agua que luego se lee en un espeeirorotóíTieiro a S W ¡m o 2 1 en forma mattomílriea, anulando el lje íiIh ü cu el peso de un diseo de papel de tlluro ubicado sobre la bandeja de uaa balanza analítica muy sc-nHiblCn cuando se Le u^rega un ansa de aijuii. Existen dis-pn«ilivOS piiv.L Itininr un iniVutr:! e.sljrtdüf ll pjrlLr de iOueblruíi líquidas.” Luego ik 18 n 24 horas de incubación be estima el número de bacterias en una muestra de orina mediante el recuento de cnlnnias Sobre L j superficie del aiiur. Como se clluWira en la figura l-IOHhay aproximadamente 5í) colonia?. Si se ulilifñ un ansa de (1,001 mL pan inocular el medio, el mi mero de cokyniaü ilelje multiplicarse por 1 0f)0. FOI lo tunta, el reaicoto du esta Upara e i 50 U0Ü L'f-C/mL. I n o c u la r á n p r im a r ia E s tría s , e n á n g u lo re c to E s tr ía s en á n g u lo r e c io p a r a p ro d u c ir tm s^árfícje F ig u r a V c m lu jiiJu 7 L a Miperfiv’ ie i k u n a p-W-¿ de ^ - i r j í íik k u Ih . t ix i u j i í rri je ^ u ii iS u u n u n ¡a L ie i r a w u l a c w k n I i ik ic u cíe cpadmleoto d c n trn E í l : ¡m is L i‘ c « U w a n il» p r u n r m la síujurrlícii tlci ;tE? r f n n n ¿rt?i n r y w f r i . to e s » luurlertJti Un ir'iiTnin ic n U » e n ítin n o , d e n lría Je m : ü ü k j y u tm h u h rc ! .l s u p e r l i e ic n :c J u i :t i : un pdirón i¡uo j í nnu^irü en tu rii'URi I« 1-9 Placía df culliñio-dtsn(k ¡r- mur^nn l< w [isfmní^ (k? sírtnbru rn esaíada m afsliis m 3 lis eujile-> wali/ari reciwnlci scmLcuanLiütivHj de B Est ignna del d r. VaFbr Eso Fases del ciclo diagnóstico 31 Las técnicas semicuami cativas se utilizan má*a menudo con las muestras de orina. pero también se han empleado par» otros tipos de situaciones. 1 j j cuantiFiotcfón de bacterias aisladas de Eas vías aéreas Ijajíts por técnicas de broricoscopia puede ayu­ dar ea ta interpretación Je eslos cliltin K 1 1 1Cuando Ja5bacterias están presenies en concentraciones mayores de 10-10* UPC, la probabilidad de que sean el agente causal de la neumonía es uuiyor que cuando se encuentran en menor cantidad. Se ¡lumk evitar un trabajo considerable m no ¿e realiza el anillas de los recuentos bajos que Corresponderían a flora contaminante de la faringe. l3 ara evaluar Ja probabilidad de que Jos catéieres ¡ntravasculares sean la fuerte de una fracleriemia, suelea emplearse lew cultivos icm¡cualitativos A pesar de que se han utilizado numerosas técnicas, el enfu^ue más usual es hacer rodare! seg­ mento amputado del catéter sobre ¡a superficie lie] agar"1 Si Ioü recuentos muestran mis de 15 colonias bacterianas, existe- ana asociación estadística entre el aislamiento de la bacteria y ln bactericmía relucionadá con tos catéteres, l-n este enfoque, el catéLer se CKtiae coa el objeto de realizar el análisis. La euantifícación Je las bacterias en una muestra de sanare obtenida a través de un catéter intravascular permanente se lia utilizado, además, para determinar el papel det catéter en un proceso infeccioso.^ La euantificación también puede ser de utilidad er* virología para determinar el significado de un v ía is , como citomegalüvinjs7 que puede provocar una infección pcrsistcnlc,1 Ademas, puede controlarse la eficacia de la Lpnmitilerupia aniivirjl a tra­ vés del seguimiento de la cantidad de viruh presente.'’' Muchos de los análisis cuantitativos para las enfermedades virales (car­ cas virales) emplean la detección molecular en lujj|;tr de los cul­ tivos. Los medios en los tubos paeden ser ltí|u:dos, scmisélidos {0,3^ a 0.5% de agar) n sólida a 2^ de agar). E l agar semisíllido es adeeaado para ensayos de movilidad. Un íabo con Caldo puede inocularse con los método* que se muestran en la figura 1-11. E l tubo debe indinarse en un ángulo aproxima­ do de JO 3y el ansa de inoculación con ta muestra debe tocar la superficie interna del vidrio, justo |xlr arriba del punto donde la superficie del caldo forma un ángulo agudo. Cuando el mho de cultivo retoma a su posición vertical, el área de inoculación queda sumergida por debajo de ta superficie. Lo> directores de laboratorio y IOS JiUpí rvíSiOres de ñiicitihiübgíü deben determi­ nar que muestras deben transferirse a caldos de cultivo de ruti­ na i véase cuadro I -6). E l agar “ en pico de flauta” ten tubo inclinado) se inocula punzando primero la profundidad del agar y luego haciendo una estría sobre el agar inclinado desde ahajo liada arriba con un movimiento de S a medida que se retira e! ansa recta de ¡no culación (figs. ] -S2 y 1-13). Cuando se inocula un tubo de agar semísólido para ensayos Lte movilidad, es importante que el ansii recta de inoculadOn se rdliic exactamente por d mismo siliu en que se pun/.ó el medio. Un movimiento en abanico puede dar como resultado un patrón de crecimiento a lo largo de la lífle& de punción que puede interpretarse en l'ormn erró­ nea como movilidad bacteriana. Ciertas muestras pueden necesitar centrifugación o til Erado para concentrar cualquier microorganismo présenle. Las mues­ tras densas y mucosas de esputo pueden hacerse más líquidas con jV*acetilcisreína (Mucomysf1 ', WelESpring Pharmaceutical Corp.. Neplune, ISJ) para facilitar ta siembra en estría sobre 9 a superficie del agar. Las muestras de esputo que se procesan para el aislamiento de las especie.', de Aíycabüticríuin deben también sraiarsc con hictrÓKtdo de sodio para reducir et sobre- Fjgura 1-1D Piara flnlíle de ap:ir «uipi-a^ar d i M nfonke? pnedameíile t^ trijiJJL paca un rwufiil^ «m icuantilíli^ du rotan i;u C H / irc u Tx e ilustra ¿n la fisura l-c í A^níKVdi. ■ [W PSirandH m fnlC L 50«4oniüt n fad¡L IwkxJe l;i r&Kü, £¡ \c útilm i jxirj la \ÍL-iLihi j. jq estría en lü Ií ihhIkíuii j l u de ¡hucsiIjljmii de (t i : u M > c r t iL t la r i iil j k li'h d ( . ¡ i I i !t : i : ! . i ,k - Í Í . I Ü J l m i ., ¿ ! l O L 'M n t ñ i - 1 L N i l c t i l i á t s tíiu (Li 50 O Ü Om liJaLlüs Ininijlijuis t l_ -eciEinuaa itrK'J |K» n L de las bacterias con Laminan Les. QLras muestras que se envían para el aislamiento de micobacterias. como la orina o la suspensión de buces, tam bién pueden ser Iratadas b reve m en ­ te con NaOH para eliminar las bacterias colonizantes. De maneta similar, se pueden utilizar antibióticos para controlar el crccimicnlo bacteriano en el medio de cultivo y en las monocapas de células que se empican para el aislamiento de v ira s, Los líquidos corporales, como Jos obtenidos por EoracemesK y paracentesis, primero deben dejarse sedimentar, lueeo de lo c re cim ie n to Pumo de noet/aci^i I G F ig u r a 1 -1 1 T é c n ic a ( • „ :» la i :i itiL iiiM n ilo i .n l ..I .U l J .: l- . i I i K o c il l i .i I i¿ k i . iAi Inclinar el mlho e jnoculíflií toeamto la BUJtefridí mlwiU hünrtU del '■ id tiu riL e l x i l i l . u i_ j u J . i d e l iiic n is L L k 1 Lii R f l a l r i a r e l 1'Jlm .l I j [n ju c jijn i lical. k i fic ie 1. c u a l cie-tw í l d t u .i f l » r g i í ¿I p n icn d tí ¡(UidilaíHJWi h ± j:> ¡:i s u p ^ r . B Est ¡gim a del d r. VaFbr Eso 32 CAPÍTULO 1 IntrDdiiccicn éi la mier-abialnqiii. Paite t 2. L j s relaciones scmicualitali'Yus Je los tipos bacterianos ais­ lados se pueden ver en una placa de apar pero se pierden en un caldo de cultivo. ?. F'l írmis di recio. latí importante pura deienmnur lu naturale­ za inflamatoria de una muestra, y los upo* de bacterias pre­ sentes. se pierden si se iiuicuki lu muestra completa eit un caldo, Lus muestras de líquido Cefalorraquídeo, en particular para el aislamiento de Cri'pfoctKt'iix iit'i/ftirriumx, deben centrifu­ garse y p.Lrte deE sedimento transferirse al medio de cultivo apropiado; n preferiblemente. se debe pasar el líquido por un filiro tnicrohinlógico de 0,45 pin para atrapara Iü ih levaduras más ¿¡randes que pudieran esiar presentes. Lus NlkL riHir£ulii>irio.s JitlerLil en su LuiiLp>i:]'aLiJrü. óptima L ^ e incubación. Csi los laborulorios pequeilns que cuentan con recursos limitarlos, ;l vcecs no es. posible- ilisponer l£c las Icmperal Liras óptimas rie incubación para el ereeimienio de ¡odns fos airamiento* clfnk,n>s. La muyorfu de los microorganismos (.teteo u 35 C. jiy] 1 c .» unió, iu dispone du ui] solcf incuba­ dor., éste debe fijarse a J5 'C. Jueluso Jos mieroorganismús como Cfímpy fobacter jfjuni- que crece en f'nrma óptima li 42 tTt\'criin ii 35 i ' si se lo^ inccth^ p^r 24 n boraf- mds, Si ti embargo, en esie caso se pierde el efecio diferencial < .k ta i-iL iilV L .ii'M :cni]'Li iLtinai i i í .i u i k ' s en l;is llííu’ oLí¿lh biittClias no LTceen. LL crecímcenlo de la mayoría de tos microorganis­ mos se ve fnvoneeido en una atmósfera de V7v a X W '.\ de C G ;. Si se ilÉ^pt^ne sóln de aire- amhieoly.1. es decir cié un iucnbaílor ■ n in C'í>,. ]oí¡ nihos y las placas de cutían pueden ubicarse en una jarra de ariaerobiosis |ior «tinción con unii veta y colocar entonce* ti>du tiste diiposiuui uii iucubaciún. Pur el eontroriu, se puede nwnlencrunn atmósfera de ,iirc ambiental en cm meohádñr é(]n t’O, uokícando los cutlivos itcniro de una jaira t"óo la ta]iss muy ajudiada íes adecuada una jarra o cámara ile anaensbinsis). Sin emltirpo, tiay que lener en cnenla que un microorganismo como C. jejuni. que requiere unjt tensión reducida de oxígeno Ltel 5^ o menor, tendrá Üiticutliwtc^ p;ira crecer en una jarra de anaerx>biosis por cnlinciñn de una vela, en la cual ta concenttaeión ilí oxfjicno se eitcnenira en el rango (fc l(K í. Muí-hus nüeruorguiii.sdnos crecen en forma óptima dentro de un estrecho rango de lemperanira; olios llenen un espectro teíativpmenle amplio denlm del ¡iu\sl piedcr aislarse- Ya se rnen;cionó la temperatura óptima de crecimiento de C. jejtmi s de 42 T . t^j mavdij'ij de Itti 3u>n«os crecen a 30 'C . sin emllarpu. ptbeden ser aislador a temperatura ambiente o a 35 C C en el oiedio ¿idecuaiEú. Yersirtia entrnicaliticí! crece de manera ópti­ ma apenas por encima íte la temperatura ambiente. N'o obstan­ te. la mayoría de las cepas también, crecerán :l 35 C\ aunque la^ colonias pueden ser pwiueflas o recpierii un periudu de iaiculiacíúji adicional de 24 iaoras. S^?r consiguiente, no es habituaJ que la disponibilidad de una única estufa de incubación compnimcta Incapacidad Ltel mierobióloigodeaisEar la mayoría de las bac­ terias de importancia clínica. En los grandes laboratorios donde existe poslbílltlad de coniar $w\ varias te rnperaturjs de ¡imulueión. el aislumiento de los rnieíoot^ankmos es. u menudo, rnás rápido j la apariencia de las colonias se asemeja inás a ta roorfologi'a verdadera, Fn ocasiones, la incubación a temperatura ambienie pnr un pcrícnto prolcuígado puede ser necesaria para deuiosllar cieilas eai'aetúlísticas tlinquímicas O físicas* como la. pnjJueeiÓLi de un pigmento y la movilidad.. E^tos ajustes se aprenden con ln experiencia y p*T ensayo y enw. Aun mas importante que ur¡i tempernluni espceilíeaíleincubución es. prohablenicntc, evitar las EluclUaciones en h lemiieralura íte la c&lufa- Se debe cúiiinílar esa temperatura de modo F ig u r a 1>13 T ó c n lriie l? tn>?ulacKMi en auar lr.-_-;ii¡:l .I■ :i « n j u n p n s a n c lp . ( A l I 'í t U l Í i í j « n p n ) J u n ü i 4 h i t e l u | i s r e n p i e ü t i í í l a i l i i I h m ¡ i v u * « li% i¡= iw ij ili; 2 0 m m t k l f c a d ú t k l Col».), S i s í t w ii e l fo íid n del lubci p u e d e inp r c u r atrs ■ = in v *l¡d a r Im* a if h lid o r S 'i íü íie i*+ *¡p < ;i ;'j r l ! .L i ( N i F te u r íf je n ta iw ríle el ¡rfi^i r í f l a )• e n r ia r U . . , i : , . i ‘ ii í n r m u * ! c Jel l i 'U u n m i v i i u í - t i j í i í lie u j i i .i i t i Ctuí ía-* iilsuuiMus de sedim eillo se esmirifugati |wu concentrar tLiulqiiiuT buCleria que pudiera (¿star prevente. Se deben ptoput cmníi r frascos de hemocuftivo para inocular en forma direíla cieñas rmic-striis. cornil yq si: anatirá. Hsla p n íclica es aito u s- da en laí pocas situaciones en las que se esperan pequeras canúdades de un único patógeno. Ein oLran situaeioneü Jebe desa­ lentarse e.sin prtieiiea por numerosas razones: I. .SI *e encucnlrao presente?; especies bacterianas mistan, las bacterias que crezcan más rápido sobrepagarán en mlmeio a sus ¡lurierituui que creccu más lentamente. Fig u ra 1-13 T^jiLlh |\íu ¿¡t iiixuEocLúiidE '.i p iu ívn JId ^ Id í L¡n in-u ^in un anta necia ctki* s * 6 - rínrsirii ít'i |j |-12A l_¡i parre porfuiHlaitel medio i í plin-fu l 11 ..:] ¡mu tcuLi li^-.-i UDLiüt^Bik b de _ 3 lili» Je) furidutlít lul*u. lo Je m rol no puedan ser fácil­ mente alteradas ¡m i el pírsoned de limnplemt durante las horas en que el laboratorio estd cerrado. También es importante el control Je la humedad mienta de la estufa. La mayoría de Los microorganismos crecen al máxi* md cuando la humedad es de 70% o mayor y Eos medio» de cultivas tienden a deteriorarse más rápidamente cuándo s e secan de manera inapropiada, E l aislamiento en pan te ufar de1 IL jn litri. y en menor medida, de jV. xoH rtrfhóeae requiere una atmósfera de alta humedad, La mayoría de las estufas com­ pradas durante tos últimos aóos contienen reservónos de agua mediante los cuales se puede controlar la humedad en Ea cáma­ ra de incubación. De lo contrario, se pueden ubicar sobre los c;Lun|cü recipientes abiertos de boca nncha. nun agua ]iaj i que proporcionen, por evaporación la humedad necesaria. También se debe controlar periódicamente ¡as esluías para verificar que no se príKluz.can derrames que pasan inadvertidos y que pue­ den piLxiucií contaminaciones «i una acumulación de .stisutncias químicas de los reactivos que inhiban el crecimiento bac­ teriano, F ig u r e 1- H n a c a d e a p a r , t a m a l h a s h I u í i u m U íh I j c u r t U S a m u e s tr a d e p i í l , m iiti S í p w d f W ír e l n ^ t m t j u p I ^ íi í i i i p r w n ^ r i h j H ^ ' n i J W h a r t e n - i '* t-si : i k'ilií!> -.Ir" 1 1 n g r ¡ ¡ ^ u r ^ u i te «Je 1 iI■ :1-11l : 1n l l i s I j .J ., 1 -. l U f r l u . } . A J i i u i i - , k n ¡ i i i l r u n t í . Ii:m í- i i j c » m m u a l r s i l c tu s u c I l h u l l s i t i w J lir a s p u n í c n i c | ' i r x ' n l 4 i v i I f l r H I T O p N x t ' v i i 1 puiiiiiH l ¡c tteufiu • L.v, t i p l t c i u i í m m á s p fc iT ia h k e s que un i n s c a o q u e í-m atsa S e s lfs [ s r c ie t iK l : i tu i m u e i u j ii,ii> ,s¡x cimiento a esparcir**: s¡*bre la superficie de la placa. Dormite el examen, las placas deben ser inclinadas en varias direcciones, bajo iluminación directa bnltantc. de manera que la luz: se refleje desde varios ánjiulos. Se recomienda la utiliza­ ción de una Enpa o de un microscopio de disección para ayudar en la iletecdón de las colonias pequeílas o inmaduras y mejo­ rar la observación de sus características (lig. 1-16). I_j s placas de ag.Tr sangre deberían examinarse con un transiEliminador de luz brillante por detrás para detectar las reacciones de bernólisis en el ug¿ir íftg. 1-17), La figura 1-18 contiene términos e ilustraciones útiles para la descripción de las colonias bacterianas. En Eos recuadras 1 8 a E- IE> se esquem atizan guías ad icio n ales Aunque son difíciles de describir en forma específica, los olores producidos por la acción de ciertas bacicrias en Eos me­ dios de cultivo sólidos v líquidos pueden ser muy útiles en la identificación tcnlaliva de Ins rnicnswrrganismos involucrados (cuadro 1-Í2J. H.I olfaleo siempre deh»e realizarse con precau­ ción. levantando la tapa de la placa de Petri levemente para B Estignnadel dr.VaFbrEso 34 CAP iTULü i 1 ittr&ducc \6a a la m i trotl ol 3gia: Parte J f igura 1-17 Ti^nku paru eE jM Iü ís dí I crecimiento ife las ¡.•ultMiia* cji E a ciiperficicdc ütu p|j<-i de apir hHüt^wJo la lsFi™ vanilw Í3 , Bita (fcmc^e* úliJ pjralu ev¡Jum ;¡£ín Je Ito p ro p ¡C É.M ik:* hínüJfistastk l« cuíhuiíu? j^ ig u r «n in g rc ntcGrtcM Figura 1-15 TrénicJ riLr'«nilis»* d e ^ superficie Je b p |ac-i ¿la ?£3F p¡» ntcdiuJcl reEfcjo dtrecioy oblicuo ík la Liv.. Figura 1-18 T ía iió i puía el Jirálisi'. ¡Jet neeinuetfHu de Ij ^ lliIm l .h cit Ls Hipcrtlcic de unn placa ¡fe -íipr que uJilúa uní ferUe de ntaru», Figura 1-10 ElusLi^uuúch de lü v m ji futíaL3- imidtriégka* Je E j í culccúas. lt > íi ct :i-irvil íL' de Iqí [dnniiKM de rada una. B Est igma del d r. VaFbr Eso Fases del ciclo diagnóstico 35 Recuadro 1'< 6 Características utilizadas para la ideridllec­ ción de las colonias bacterianas Jiffít.jiíia; Ji,íiiK-|,r«k i.rl linl íliwrn • ■ ■ Cuadro 1-12 OIdm s earaeicrú ticú s de l(K mienDhios stilecciün»dns+ O IÍÍR A ii-imivl.iií^ rceién L^nnaJis Kimiliir □bh [üdumiLix de mair A IctüJLda A cíil^itln ^ T u n n A ]njd:idL>. Iilvl i I3FO lrrutü A lejiu A i'cLije húnlnk» A wkiLlu l í) íI nstíliu l^m píBlí lin iliili I tmuJ A lie A A íh iífM h rn e M IC RO BIO AtkftiigfiITT ftiiftih't 1 txioruns 1 Cnijm KF-J de It» CTTX’ ÜsflUL'ILTi líe (.'iUrdiibl t-^^ieciet ie Orm/npríir Cltritrídiiun difficilr EAfwri*' ifc Eikfttríta fflw rfífli r.'-fiL'. iL . ifc Htirjinfj’hiiui, iPl-.ror.j- pji)|iJi:TTtie, clüruUir. fikfncntou , im piJar, riztiide, jiívih m I.i AYnwPfto; p ljd i elev*tb, rn - n n . pwlviniFi.Tnic (en- ím na de alrwJinda), en íwrnia ik Miün. umbi lkitki Murgtn IborJe de la cotonía): Liso tí ojcIinluí. «miüiiIjíIu. lobuLudü, cu n íd ci filajncíiiow>. tibcpeüpadü t'.if-'t !--l.i M L’ .i, :■ i i.ir II.. i 1.i > < ■ • : .■ , ' : . . i . : i : i ■■I i ■■■ JpíH'rfK-rí': brillante. mate. otfoü I>trKÍdtHt: cjh kí, tran'sliicUb. inuiipurentc. tíra*. CnmtrcwKrñi: umluo«n o maniccnt*, vhf<»fc. fnanJtwajKHa, qucliridtfa, m eras 1" i Ííui Jr d jim A u rÁ i i iLuniruj j j* ¡ i j r í tL H f'ic Liíi de jV r.H .i,'íJd j ftvrirurfibi imiitjwifin iV|jP£,'jfrr;irpt>i-H.-i:Bj- tirhJeí*■ i1 'riri timptuJe Ikicítrtm d?) pifmeuUnltVi lispceieí ic Pttirir.w quctitad^ Recuadro 1-S Reoedones en medlo r¡gar utilizadas en la Identificación de las bacterias HiTiólinh en a g a r b in a r e I_ ^,oi¡.-ic j í i c J l - J ' , i d e U t l'.iN ' ii.j.-, « rtv P.hrudontoiiLii pc^iei Je Sirtphmkes * t'jnw i jHiíWMTOWium* '1 '1 ^ k'#viLr ri itiin ¡n tn iTrttan to ju f L l lÍ lT UVJIS A tal/aditsud» A muireea A ^ íciu cun nwlm "« tt «lüBiíftwJi pebfwhusi w AiiíhIm. A l f a : ü t a r i í i e je i i J n [ ' j j ' . u l sm v ¡ u n b ¡ v d e « r fo t f ;il ^Frcle d e l i n e d j o ; c n A i n » i l ( l ; i ! e r ils u s v itm üuctat B íu l hm ü de (laiiftiin n n L a m p in a d i l¿ u n ffí de^iKliw de la* l i i I i i . n ía s d e b i d o j L tU ¡^ J l - t i » « I ü ix H ld - s G u n n : tü «mMffis en el medio iLfcdcdor de I d culonii; sin Ibis o e a iT M n d e o i d o r í k I b s e r i t t í ic i i m A l i a p itin m I t t lu i k I inLv UltfM ttpftüia tluncüiaC dnbclM i: ¡i3tiHkSiU> r>üú l j \ p íI m iL m , C o d tafia « j a i n d a t o n a d e b a o S M » . c o m p le t a c d I t p e r i f e r i a P r t(tu c d 6 n de inism fnnre en m n tk t s c íir l-'i .■ i .I I- I -I. »■!*.!.- p ii dU L .-I LU l Jl lili 1J l lu I i ir c i) l‘ 1 II lia fla P iú c i l n i i i ñ Rimemos ffc iín tM je n tc ^ Fipinemiw ci-ie n i y difunden íonliiiBd íii* e n ¡ijy ir y e m a d r h u e r o a k s e o k in H i'. L f d t u u s a : tm & iL- p r e c i p i t a d o e n l-I n iñ ü n q u e r u d e a Las L fíjü p lü s LipASK "aipa potada". uní píllenla irldis^ence denhu e Lnmrdi,mmentc alrededor d ; ]»s eolflnins visible por itSIcJü de lu lu* Protewlisifr joña, claia que mdfli tas endem ias, Recuadro 1-10 Cam ilos en íes medios diferenciales V u ic M c d í m u r a , i n d i c j i l i w s d e p l t y culón ¡35 díscrim* y ilt I41 nicción sobre el medra. Estas características ion útiles para scltcí:rí]n[ir otnis mcdiüü diferenciales y ensayos spropiadns para D¡>mpletar la identiRcaeifin de los aislamiento*. Rn el cua­ dro I- U se enumeran algaaos de tos tipos tío colonias que se cncucniran en forma más freeuctilc, junio con los grupos de bacierías que se asocian con cada una, los ensayos udicionalcs tjue ít rétjiiitrcn pani ln idcntificacídn definitiva y la referencia de la imagen correspondiente a la lámina en color 1 .^ . Ln Inspección inicial de las colonias ]w u la identificación preliminar de la^ bacterias es unu de lus puitiin piineipali:s del diagnóstico micnobioEógico y se analiza en detalle en los eapísliIüs k í j i u tcnies tíedicados a Iíis gnipns cspccífieos de hactcrias y de oems mieroorganisnins patógenos. aislam jensusi twílerátKH Difstsfícfscfón {¡e distintos tipas maitoingía bacteriana en tos culti­ vos PTJjííffs, Cuando las placas de ajar son sembradas para el aiskamientL» de balerías, c.s fácil selccciunor las colunias aí sla- B Est ¡gim a del dr.VaFbrEso 36 CAPÍTULO 1 Introducción a P a misrDtnatagia: Parte I Cu2d f O 1 -1 3 l á e a t i D u t c M f i p r e li m i n a r d e la s b a c t e r ia s p o r la s L i p o í d e c a ía n la s ( ;u i T IP O D E C O L O N IA m P R U E B A S A D 1C JO Ñ A L E S .M A R C O U JE P L A C A S B A C T E R IA N O n .U S T R A N l X I E L T I P O Í jú HM CJ u . h t H i l e i Ji_s PtttiirntX^Cííit D iv o P 1 -5 0 S n l u t i i l i d i i d ¿ts t i í l :s fc-n í u n n ü iU j I d i r H l h w L i . M ? m jijp 4 c n . £ m . d e s d e I t ü m e t l .] h a s La ¿ lg < i t r r i i - , ■ J fc 'r ii hit! < v 11 E *T U ¥ lK n H U j l l i f i k s ü td ú l R 'i ''. ' t-ít? f ¿ .U n * . E i k c t i v h jc tp n L i-e iic L ie m i l i t a llutSli rti'i tSlaí P r -b a n ilJa K t ti K t a l - C l r t n d fr ^ 1 f e s .| 4 r t l l t í L u e f G ra o LlN?¡~ J L Í V I A S L l i ^ i U ttH í t'Llriü, J¡llV ■ 2 1 l6 l* .l < iI1 íé L L H lM li .1 fiu friu - F íiu L L ir tliia It! t U u ís¡i | ’ . l i '.n ,:i J . ' I j - . L j -.¡.-h re En M i j w r t n n i i l e l a g a r ; o I i t riMnljliuiI c» dé hutrato Je c j z b u t w e le «u n m v i 0 n i ! 1' .i :.i t i ¡ i h liucítlJ^H 1 Íh i i u Jt (>j n ll Et ah J | % l i | & , 0 0 9 0 . ¿ U S ;( V í r d i T i S i , n ír p e pcs f iM tfm m í!. o a id is a í 11 T fL ittjiM ^ J ¡ "1 iqi”, L u i!L :n iii jim ii i i I j i . 11.11 t L _ ílali jíp s , d e l x K h í . i p e n e n , p ig m e n to v e rd e a íL -l, ■ .irttita r' a lU C JH N Iití--. ri i.1,- 11 : lm c i •>*! D M w ] IllIliMihi* lie ra f I n n -.i. 1 1 C r r c n m ic n ln a a 5 °C das par» su subcullivo. Sia embargo, en ocasiones el citáttumiUi rimesi ra tal amontonamiento que es difícil elegir colo­ nias individuales aisladas. Ante esta cvcniuaüidiid. los micunb ió lo g o s Cueallan con varios reCür*>OS (CU&díO 1 - 1 4 1 , Examen de las Unclenes de Gram de los úuílttóí Las impresiones preliminares.. basadas en la «bservacirín de las carafterí.siícas de las colonias Hpueden confirmarse mediante el estudio de los frotis teñidos con Gram* una técnica de rcaliMciún basiante simple. La pane superior y el cemro de Ja colonia que se va a estudiar se locan primero ton el estremo de un ansa de inocu­ lación recta, cuidando de no tocar el agar adyacente 1'íig. 1-19}. La parte de ¡a colonia que conforma la maestra s e - emulsiona en una pe[|pcñ:L gol ¡a de aguan a lu d a n tiüiolópica iohrt uit por­ taobjetos para dispersar las bacterias individuales (fig. 1-20), Luego de que el portaobjetos se secó al aire, se fija Ja película bacteriana a la superficie del vidrio cosí calor, pasando rápida­ mente el portaobjetos cuatro o cinco veces a través de la llama de un mechero Runden o cubriendo el fitHis con metanol o eianol durante algunos minutos. El frotis fijado se ubica sobre un soporte para ¡iación y se realiza ta tinción de Gram como se describí; en el recuadro 1-6. El írotis teñido debe examinarse con el microscopio utila­ yando un objetivo de inmersión (las bacterias grampo&itiv&R. aparecen asnles: las grarmiegatLvas aparecen Tojas o rosas). Oirás tres caracterial icas son ulules para realizar la identifica­ ción preliminar de las cepas aisladas; 1) el tamaño y la forma de las bacterias. 2) el ordenamiento de las bacterias y 3) la preuncia o ta pérdida de estructuras! específicas u orp anillos (esporas, giítnulos metacromáticos, cuerpos de iocluw«n n otras características). B Est igma del d r. VaFbr Eso Fases cfal ciclo d¡sgnóSt¡tO 37 ClííUltD 1-14 Técnicas tk prcpuraciún de aíslamienlus puros ¡i partir cte culm ní miMus DESCRIPCIÓN Tocar T É C N IC A ^u/hcu líivii tlinfclfi ton oridadn l a s u p e r f i c i e t k lu lücvcüJh h ir lu piMMa (k L-:ii ¿l.i.M ifs iílPtUlítfiArv (flt) Un ¡Irtí4il; PMnaC urw r iu 'v i p Iji'L -j p a r a e l á L i l j n b i i n l i r i Uso íle mftJnw wtftdvn1 - Subculnvar la m lunu ü í inicriS m íht un j .'.i i q u e in h in ¡r¡¡ d c n c c i m l e n i l c t i L .■ 1 j k e(ií«iiis nfl^síadas; por íjéh»í>K m iíh m iIL i\ j j L i l I u l i E l í f t t L í l l I l t j i i l j V ó M i h l ú l i a ¿ f u i ifc MaeConkey para sepaiari-n de cocer ^ lanip k^ b ii^ or» lisu i!c v js id iiLia^ quLirn- cas intiihidoru? iíKorporada* dertLro de] agar ItllljlOpO ■ * Un irk'dlU Sut^ullzvjj la cutunk de interiS wjbfle un agai qut comcjiga n.ntihüSiic’os; o iik 4 o iw íik ijiiíiTVkm que Lnlnhifán el ciBclmieiitoíle Lis «dM UH IMJ df Sfiiíljt U lfl J í ffihíPs LÍ£ uíiriDirttlcüfi íHíiilúgu ü : una Suhnüll5^Ji la (itlñíuLi 4¡f irltóríU w*í£ l;i u rp c i fl'jic de un¡j p lo L j ctin a y a r y u liit ii: [l|«4l íl? ifíir qiK C » > T T liejM aOtittftlCt», pero n :j ', íJ c iL W e j un diwo irnpre-íflítdo tn anuhiíkic^ di^eñaJn [m m inhil^r L bucieria mu Jk^Lid.) figura 1-13 Técnica [mj j nnThir uní colonia bacEcriüBa üisliuki con un uinu tclI ji ro n rl dbjrLií de re a] i i a i lid tukiLull ¡'.ui en Hiím mt-Jiu. bEóiietj^ eipecJTicufe ames de que m: eueme con Li identificación final o eE antibiograma. Para realizar la idenLíuación prc ¡¡minar de un aislamiento bacteriano,. cí microbiólogo debe evaluar cada una de esta^ características, En ta lámina color 1 3 se muestra una serie de miaofoto^rafías de varias tinciones que ilustran rmmcrowoN tipos de morfología y ordenanlitóles espacióle!» de las bacterias que se encuentran con mayor frecuencia en los Eaboratorios c lí­ nicos. Con I» información que se obtiene de] análisis de las cotofib* Ijacleriajiax y la [irhiiói: de Grují i di; liHt fralis fjaeterijnoH, el microbiólogo puede orientarse hacia Ion ensayos particulares que le permitan realizarla identificación correcta. Por ejemplo, una cotnnia Eicmolítica amurilla cremosa y elevada presente en un agar vin fic ijue consiste encocas ^TániposiiLvos a¡jnipado\ es muy probablemente Staphylococcus (véase liimna color 1 3C), Una enloma (J-hcmoIílíca (t¿uth1úcida puntifbrme sobre agar sangre formada por cucos jxramptj^jILvok organizados en cadena es muy probable que sea un estreptococo (véase Lámina en color I-3D), .Sin embarco. los microbiólogos aprenden enseguida n no basar» sOlo en el examen de la tinción de Gram de los Irotis porque lits reacciones Je tinción pueden ser variables, sobre Uttlsj en d u iM j úc Jíi_h tuloniíw muy jóvenes o muy viejas. Lu morfología de las íiaccerias en una Unción de Gram es característica cuando los frotis se preparan de un caído de stiheultívo fne.KLo (4-íj horas). sn«ineíilo en el cual las bacterias se encuentran en la tase logarítmica de crecimiento A menuda, cuando |oü tTútiü ve prepanm de cotonías que etecen en la superficie deE agar, Ea morfología en la tinción de Gr-jm es menos canctcifstica. Los microbiólogos deben pKípontioníLr a los nicdicw tanta infonnación prclinsinar como sea ptuiblc. Ein ciertos ea'jt.vs especiales, como cuando se observan bacterias en un liemocultivo o directamente en LC R. esta información preLiminar pueble «:r lo suficientemente útil para indicar el tratamiento con unli- PFIQCE01MIEMTQE PARA LA IQEHT1F1CACI0N PRELIMINAR 0£ U& BACTERIAS A:S LADAB La mayoría de Las ensayas ul il i/¿íúits pjia de le rmillar Ia actividad bioquímica o ruétubo!icu de las bacterias con el pro­ pósito de identificar una cepa, aislada sé teali/Jin medíame la inoculacidn de la ccpa aisladu pnniaria en medios de pruebas Flgurs 1-JO [Vcüil'j para Ij prcparectórt de un ti in is [i;ini lu riccióu u J s - u i 'u u « i ".l i I l l 'kV i r ^ i t i l r - r i L - ü . =t l m u [K tc b ic ity ? H ? < ¡ ,l í v ü lfi, Kl ¡nícililo S í emifl>Ei, n ii V l.n prpirjtni.'in ic Kca u .1 airt? □ al» ik I1j;l:1j Crin «ifiif y leftiila. B Estignnadel dr.VaFbrEso 36 C A P ÍT U LO 1 I r i n r t utctón i la m icro bio logía: Parts I dilerendaleíoen soluciones. La observación inicia] y la infcrpKLKidn tic luí medio de cultiva deben utilizarse para dctciminar st el o tos microorganismos aislados merecen identifica­ ción posterior y si se debe realizar d antibiograma. Procedimientos bioquímicas diractos para la Identificación bacteria• fíi fMlifífMf. Se pueden realizar cierta”. observaciones prelimi­ nares u un ensayo rápido directo Mibre; las cokffliaü seleccionaduv Con Frecuencia, una bacteria puede identificarse hasta un nivel de utilidad clínica basándose soto en estas dclennlnacio­ nes. Por ejemplo, las propiedades de utilización de la laeiosa de le* bacilos gramnegal¡vos pueden evaluarse directamente sobre el agar de Müct'onkcv observando ía pigmentación raja de las. colonias; ia producción de H_S puede detectarse en los aguíes de HcMwu y X L P observando un cciHto negro en las. colonias. Ibnbiéti se puede sospechar la descarto*ilación de la lisma cuando se adviene erteimiemo de colonias en el agar XLTX Un halo rojo alrededor de la colonia, c|ue indica una variación a pH alcalino, revela fei descaibox ilación de la lisina, A continuación se describen los ensayos dircclos que pueden realp/ltrse íCllW colonias aisladas que se recuperaron a partir de placas de cultivo primario: Prueba de la catalasa. Se culoca® unas golas de peróxido de hidrógeno al 3^ directamente sobro la colonia. La rápida efervescencia indica la producción de oxígeno mokcular y un resultado positivo (véase protocolo 1-1). Puede ser difícil obte­ ner resultados e*aclns si el ensaye] se realiza en colonias que crecen sobre placas de agar sangre deludo a la presencia de p e n n it a en los crilnxitos. Stn embargo, la reacción de peruxidasu que producen los eritrocitos es laidíw y débil y puede diferenciarse con ficilidjd de 9 a reacción inmediata y fuerte­ mente activa que causan las bacterias catalasa positivas. Ln prueba de !;t caíalas* se usa muy a menudo par» diferenciar Jo* estafilococos (positiva) de los estreptococos (negativa) o las especies de B adtlus (positiva) de las de CtuM ddm n iertium {negativa}, fn ieh a de solubilidad íic > Ii hulllg ,. Se utilizan dos métodos, para determinar la solubilidad de la bilis. A modo de análisis inicial, se colocan unas golas de una solución tic dcsoxicolalo de sodio al lü rc sobre las presuntas colonias de Sírepíovuccm' pnammniae. Las col nnias de neumococos se lisan por Completo y desaparecen luego de unos SO minutos ¡véase protocolo M ). Esta prueba ca a veces difícil de interpretar.; el ensayo en iubo es müs di recio. Se puede resuspender un inóculode la colonia bacteriana desconocida en una solución de dcsuxicoJato ai tO‘í í sales biliares) hasta que se alcanza imbidez. La clarificación de la turbidez luego de una intubación de 3Ü a til) minutos a 35 = C indica la solubilidad de la bilis (véase protocolo 1 2 > En forma simulinlnea se debe efectuar un ensayo de control cor SfreptíHiMX-us viritiüM, que no se disuelve en la bilis. Como alternativa, se puede realizar un ensayo rápido de aglutinación de partículas de látex para neumococos. Prueba de ln coagutaia en portaobjetos. Se emulsiona una colonia que se presume de Staphyi&coccwi en una jiote de plas­ ma de conejo sobre un portaobjeto de vidrio. Lu agregación de las bacterias dentro de los 2 minutos indica la presencia de coa­ gulase unida y constituye un resultado positivo de la prueba (véase pnnocol» 1-3), Luego de una prueba de la coagulan en portaobjetos, con resultado negativo debe realizarse una prueba de la coagulasa en tubo convencional, También se pueden mi* Ii in ri as prueba* de agluli rtic ión para la detección de la proteína A de estafilococos como un marcador de Staphytvcmrcua aureux. Muchos laboratorios basan ia identificación de los esiafilooocos en la presencia o la ausencia de coagulas». En ese caso, el informe debe indicarla presencia de estafilococos ciwi- gulasa positivos o negativos, en lugar de u» nombre específico de especie i p. ej.. S. «ujíu.tK Prueba de Ja mancha directa de ludid. Se transfiere una pequeña porción de Ja colonia que se va a ensayar desde un medio no seleclivo, como agar sangre 0 ehoeolalc. a una Eira de pipe! de liltro previamente saturada con el reactivo de Kovac o una solución de /j-dimclilammocinaniuldchfdo (PA C A l. La aparición inmediata de color rnjoeojl el reactivo de Kmac indi* ca la presencia de indol y la prueba es positiva (víase protoco­ lo ] ”4). El PACA es más sensible que el reactivo ele Kovac y la rápida aparición da color azul indica una reacción pnsiiiva. En muébos laboratorios, aparecen luego de 24 horas de incubación en el agar de MaeConkey colonias de aspecto >ceo. lactosa positivos y mancha de indol jpositiva, sobre iodo en aislamien­ tos de las vías urinaria i, que se identifican presuntamente como £. cnti y casi nunca se realizan otras pruebas posteriores, En esu.w casos, la prueba de la mancha de indol debe efecniaise sobre colonias que están creciendo en placas de agar sangre en paralelo, debido a que la pigmentación de las colonias lactosa positivas en el agar de MaeConkey dificulta la interpretación de la reacción de color. Prueba de la chocronuNodclstsu. Se extiende una psirte de la colonia que so va aen^ayar sobre un áiea Je una tira (tira k prue­ ba de oxidasa impregnada con el reactivo, La aparición inniedi ala de c»lcr a/ul indica actividad de citocTOmO oxidasa y un resultado positivo de ia prueba |véase prolocolo 1-5). La pinc­ ha de citocromo oxidaba es de utilidad para la calegori/.ación inicial de muchas especies bacterianas que liciten diferente morfología de colonia. Se puede descartar que las colonias oxi­ dasa positivas pertenezcan a las Enlerobaoleriaeeae. las cuales son uniformemente negativas. Las. especies bacterianas que producen ciloeromo o se¡data incluyen la* especies de PU 'liúnuma.K, Psetelumúntls y Prueba de M U G , Se pueden utilizar otras pruebas dirceüLS para el análisis inicial de ciertos niicrOoij^anismcB a partir de cultivos primarios, lo cual ofrece mi posible ahorro en procedi­ mientos de diferenciación que insumen mas tiempo ) son eoslosoSu La prueba de ML1G (4-meiihLmbtrtferil-l^-D-gluturonidiisa). una de ellas, se basa en la capacidad de un mierTOrgunismu desconocido para píoduets p-glueuroiüdaua. Esta prueba puede utilizarse como análisis preliminar de fe. cati en lugarde la prueba del indol. Se inocula una suspensión concentrada del niK'nK^iiamsmo desconocido den lio del reactivo MUG. que ha sido tesuspendido en labro o inipregn^do cu discos dcsbídrauidot.. Si lu p^lucurontdasa está présenle, el reactivo fluoresce debido a la liberación de 4-mctLlumbelifcTona. También puede detectarse indol mediante el agregado del teactivo de Kovac al lubo de M UG, lo cual convierte esta praeba combinada en un jnélodo de valor pata el análisis de los bacilos entéricos ¡fermenladorcs de lactosa. Pruebn de PY R . El sustrato L-pimOlidonil-fl-naftilamida biólogo clínico debé seleccionar grupo** apropiados d i carac­ terísticas diferencíale!, que le permitan la identificación de cada grupo de bacterias. Uno de los mayores avances en el diagnóstico microbiológico ha sido la miniaturi zación de Los sistemas bioquímicos, de modo que se pueden examinar múl­ tiples características de manera expeditiva y a un costo relati­ vamente bajo. Anees dé estos progresos. se realizaba un núme­ ro pequeño Je prueba* en tubo* o placas, seguidas de análisis basados en ios resultados iniciales. Este proceso era lento* cos­ toso y mis proclive al error que los enfoques modernos/7 R«tuadttM-n Factor Aid^mwnto S í rnihi M Ji'J Factores que- lolluyen en et anliblogram^ Crberln ¡’jiripínn pístrninsl íl? nn;i rrnií Jra cjith! ípn1 h iV‘ .fnxnin» iL,i»r.'vi!i.i ¡ ' i• • i j S ií ! > ■ . • . ] . ! lile ¡u .1 .1j^unbes inÍLCCKVius \ .i.iL¡h .:,irtjc £ w In-livnricin d ! rnií:imu mi u nwirhu DtifkiHiiLNlühd d L -LTiiíncis vjJuUJ^v. para ;,i lL 1 1 : IL :|U lL ÍlL inl' j ' :: ■ .1H l._J,n L *1 . 1.I^J Üc] ¡ÉainMJo SicLs.'iíiiin clirtic 3 Ksl Íl VÍAfíS ít intpr|'i¥l-iv-|i.ífl IDENTIFICACIÓN DE MICROORGANISMOS DIFERENTES DE LAS BACTERIAS Mongas. Las levaduras comparten muchas características con las bacterias y,, en consecuencia, se aplican enfoques similares. Se puede mili zar la rrueba de la tire la (incluida la vcTsifa rápida) para examinar microorganismos aislados, de muestras respiratorias. debido a que el patógeno más frecuente (Crypioc&ccu5 twofortiutns) produce ureosa, mientras que b levadura comensal aislada más a menudo (especies de Candida) no coatiene esta encima, salvo raras excepciones. L'is levadoras se identifican por sus características murfológieas. además de por la asimilación u fermentación de los hidratos de carbono. FÍara la identiticactórj de las levaduras suelen empicarse venaciones de los enfoques que se aplican para las bacterias. Sin embargoJa base de L a identificación de las ceras de hon­ gos filamentosos es el esiudio morfológico de los caracteres reproductivos ases nales. La.1 ; pruebas bioquímicas tienen un papel secundario. Miüabacterias. Dado que se trata de bacterias especializadas. el enfoque pata su identificación es similar al de las bacterias. No obstante, bs prut-bai bioquímicas tur hI ucL lo mis difíciles en el ea^o de las micobacterias que de las bacterias convenciona­ les, La mayoría Lie lo* di red ores de los laboratorios eliden enviar las muestran u laboratorios especializado* o utilizar téc­ nicas de biología molecular con sondas moleculares específicas para la identificación de las especies aisladas con mayor frecweneia. Psrtsflas. Salvo raras eveepe iones, ¡a caracterización de Ins parásito* se efectúa por medio de estudios morfológicos. Es muy raro que se realice cE cultivo de los parásitos. Viras, Dado que se traía de patógenos inlracclularcs estríelos, los vinis requieren un enfoque diagnóstico muy diferente. Las iCcnteas predominantes útil imdas píir» ti diagnóstico virológieo son Ell caracterización de antfgenos y la de le idos nucleicos. ANTIBIOGRAMA En muchos aspectos, la determinación de la sensibilidad de un patógeno a un antibiótico determinada es b tarea más impórtame que se realiza en los laboratorios de diagnóstico microbiolócieo. En el recuadro 1*11 se resumen algunos de ¡os factores que deben evaluarse cuando se considemn los ansí ho­ yamos* Los anlibio^ranias se usan muy a menudo como gafa para el tratamiento de las infecciones bacterianas y mícobactcrianas (véanse caps. 17 y 19). La tarca del microbiólogo clínico es asegurar en el mayor grado posible, que el ensayo se realice sobre el aislamiento apropiado y con los mélodos válidos. Rl camino más fácil es ceder ante Ea insistencia tic on médico que requiere un ensayo sobre una cepa j m Ea cuat no existen eslñndiuBsde interpretación, pero el microbiólogo debe resistir La tentación de hacerlo. Kn cierta* situaciones *e puede requerir un análisis de sensi­ bilidad para bacterias anaerobias, hongos y virus, pero no es necesario realizarlo en forma sistemática. 51 se analizan estos agentes, es importante que un medico experimentado, capuz de interpretar Los insultados de manera apropiada, participe en la atención del paciente. Utilización Ú9 ios resultados det antlbmima para el control da calidad ti* ios datos tía Itfentffíeatíón bacteriana. Algunas bacte­ rias presctllni) una sensibilidad predíídLíle u ebrios ¡iMibiótieos y no necesitan ensayarse. Muchas mis tienen patrones de sensibilidad característicos que no s< m lo suficientemente absolutos como para obviar el ensayo, Sin embargo, estn-r patrones pueden utilizarse como control de la caracterización taxonómica. Tor ejemplo, fCtebsidía pneuiHfMtfüe es casi siem­ pre resistente a Ea ainpicilmar pero sensible a las cefalosporiñas de primera generación. Por el contrario, las especies de EnierubacHtr suelen ser resistentes a ambos grupos de antibió­ ticos, sSi una bacteria se identifico como Enterobocter, rcrocs sensible a estos agentes, se deben poner en duda estos resul­ tados. Se deben rc|jetir los ensayos pura caracterización y sensibilidad, dado que uno, ambos o ningún resultado podrí­ an estar equivocados. De manera óptima se debería utilizar un método diferente del que se empleó at principio para rep etir la prueba. RELACIÓN COSTO-EFICACIA EN LA FASE ANALÍTICA En la lase anuliric.fi. 1^ reeurKns puctfcn uti]i^nr-vc ül1inancra eficaz, si se presta particular atención a algunas de las írcas de esta fase. Es posible utilizar protocolos abreviados pitia L a identificación de ciertos microorganismos (cuadro 1-15). E l NCCLS ha proporcionado recomendaciones de consenso para ciertos enfoques.8 6 En el euadro 1-16 se resumen otras tormas para optimizar los recursos. K1 fundamento de estos enfoques se eeniiiL en los resoltados que pueden Interpretarse en fru-m a corree (a y que conducirán al mejor tratamiento para el pacien­ te. EJel principio cnnccpluLil c í pensur que las muc^tru* pueden rgrupnrse en dos categorías amplias: 1) aquellas a partir de las cuales se m'slen rigentes que son muy probablemente patógenos y 2) aquellas a partir de las cuales se aíslen agentes que no pue­ den interpretarse con confianza. Si un microbiólogo Le presta B Est igma del d r. VaFbr Eso 40 CAPÍTULO l íntrojEiccmii a ta micrflbíalogía: Parte I Cuadro 1-15 Id c n ü n c B c iÁ i abnr*toda d*¡ bu bacterias y Im bongos i* • 'i' (f ' • ‘ V v ' W 'A-ip. ,* ,,_i..,i: v ” x ’í ' ■ ■ ; ■ ' / i S m M a fr N Cnnronceadi 'tk nn íihiiriilinU’c . oÉJom negativo (5-hemriitjcoct] íizíit sanare Je carnero* CiíamUííMÉMEX, fii>siíiníK.Ism t-e, Olláasa B tfíirl^ . n* benV>lílKn ín Azul %uúgrc «le cumcTi). ícmxHLMl»r l!c Latto»* Ci»init££i«w«. bu ■ aixiÉkludh-. ü^JJuíii ík ¡:j i K í i . iuf l^-swteicu d i iigar ^Hnpe 4e surneis», un lermíntaJnj-ík fjieintg* Bactlcií, fcquefk'ps o cncolKttta» tfrjmítf gati1 !in .«\laik» ite n u tria s f&jiiraii5f¡j.H « Je IftjgiLki lid iliirtt^úífti.. cigciitigcnin íii «.^ar c.'lKx.iütaljr ei-n í"v de L’O |*ru ras cu ¿¡su s,in_"T¿: de i uraccu" Diplueutiii grafiihci¿IUVin. u &ii Lu j . puutiVuk. i-irnrttiriitu cii lijar c ta c d íie y .if.ir Svinpr de cunero* Ib cik if pnm wfíitiiim . (uitíim Eiqga'ivrn., iiíf fcnricFiürtíHr'i de IhAku, íx íi , iiiiitníci ibtiíidjaLí en ^ « rclu v iriilE o an^re CÍÍ CWTKÍfP* Bacilos graíüwífflivííí. oaickKa negaiivoi, fio fciRKnudom de l»ti(K¡L eTmFnííTUri sbundanr* en agarciKiíolaíe o ip tr sangre li* l^ilÍECttí" Bacilos íli.hi'.i:vl;..i;ía i . oaicUu Qegaiivui. íiu fumtceitidkireji de ih ltK ik emimicnln atrureJanle en B$ar ehwndafg n j^ar *4Ti¡ire ík cartwcw* ttacikfe ¡muwfailJfes* uiidjw i ríc^abVOs, nu f-eni*í)Ls4<.»e> dí luclmu, LicL:mk’ i:ti' ih.ii.djr.lc en ¡ijfaj1 c l:iv ftir■ 1 1 > i rrteli.li.tu., vetJif/rftjLí'réi.e.gtft, itrüCLiiífe)* PH O TO O O LÜ B E P R U E B A S A B R E V IA D O Sin psnebaí «dieionalrs 1 IÍE K T IF 1CA C IÚ N Esthrrkhiti ííjíj PV R w fa liv j ü íc b n ii fta o jii M í'ü pü-.ilavj E:i L'it€• í i"fcl'il l tíii E'hitbii. rJ|)ttla p.iru urlíe^i^ dí pcsríirlPíil K fg Jth l infiumyae (ni;, ■puedr dlfcrcjioanir ■ d e //fj^flíifiJjjiij iN?/Nt4ujrtts, i¿n paiiJ|W » Juiipjmn jjoun cnrrt-.'iiiji Mamzeilei cutariiiali}, Pcucha túpuls de nlcRcu de buliralu n DN \ti3 posíví ',a Smlái¡ (vniitrva, Pnr/fí>u.i l.wíjijn.f Indcl negativa; «iB ib le j anipicilLiu Prvlekh Iftimbtfii P w tu * tfíjtabUii rnJ.il iicgaii>u¡ lesiva ate i «mpurLLina: matutea ik ih í ^ bi rmisin-Ji jk m íüia tiKli.il ne^ ili'.n: 3 n.i: nuUpsa ]xhl1K_ j; mulliría nejji Putífus priwrri S hi piwN'- «lifif>rtak'i pufUfLurirncic arru\rnít.'sfs {|íl< ai'l JtilWnM'S pr-.íl cumuuu lÍ£ Ac.ntmtxitu, |hjciL;ii mjí rim.l-ire-. jiern dai piKariva lu fHU?fc¡ df !la iinm íía de iíidcill Cueva grajiipoartmM en afnquiDiecfUiK: catatavá |Xn.i1itiHb¡ Cfllucimií cnenws« opacas «man Ikauh en ajar iangre defajnero feolurockín k x d I vuJ ü rn flgarthotolílej* C l..i¿ i¡Ix j .l ' ií V/u etsligulssa Je 4 ¿m ™ fn Suhsi poHlivas Slitphy taive t u i ammr* iSi¿ rpAyUx. k t j j a «..uugulahi rara ver. wroü ntaliloporTK pueikn Mr paMlsviaii en una e cri.ni prueba, «k 1.l c a iL il a s ii C'W'> jfnimpcwiliviK en p¡J!V\ n (¿aUtnin t'prljs; ealdiiia iW^jtiVLri ü j.-.:..> ii:dii:-.,i, ili’ (s H iE íVi ^ lUÍí i í ;íth, i'.r ¿I-te liwl líteos el: 8$ar sangre dr farneio' PYR pirtíTi^ E ip n ift ile frtrííW B i^ i: íl ír u 4«« del enteiKuei ii. *üevmudo en La> de wi; ^il h I ■ J ud Mjrgkr: qpe el -SKil^micrud pn«k « tí de ■ ra ip n fin irá C úc« ^rjlsutf^ hívs^ íri fiüfíS » cad era coras; caslw # ncfaí(vos: tiiu.úüe iré una iwna «[tcc lu de fl hcimUuib. * ■ pruttu rapóla de liLéfélKh de hipiar.r.;i pükilLva; pfiiéki de Ea biüehíIki C a MH pofiiíiva; o a^lunnaci^n tfe lilev cois oiilh'ocrpiw ebpecírwcm. positiva MaíKíHs úe hilrt n í¡<4iíWidsd ífc bilib-ín íutHj jwsilrvai t'r.vurn's.idi'' p^nilivcr, rí'iirt i' Ti de luvf.j/'.iu tilfs ü lil |XhlÚ^jJ e ajrlulcnfvniai de 1 \cx Cin anlivue nn e»pecjiku)i püsJtíva PYK pt'siliva t1uglulimKJÚrt df Ií K í . í ' irj jn liilIH W Í'p e fíü in i pmilLYUi ÜmjnípcíHTJü lí^ítJü! i'idrí ígEíipj B i: lo* ejueioeucuh (HscnKhlíijeuíi puede i er hipumo poaicitw . pcK> rtmNén sern P¥R pumitivuw Chjíos gruJrtfumicivi'H «d f-Mt\ otiLlem i! íL«as¡ canalla ftegaruvi^: u-benwJftkuü ea a^aí sasgre ife camero: cokünias lípicuncnlc nnn-p<íss d-cn frrrcu fc-dicnsm "1 1 Ííc+^rrtfvliript pnt'Tt^+tírJlt O w eran]XMi4l«K « M i jiííres £>cattTia*; eaialaM nqjiUvfiM P-benui]i(ji:uci en j l jj ’j j i. ’ic de vomciu lMI u ;i j JKMld «nclu de hercálkh; ídkvtps u^naimejitc: sx ^ c a ^ i y pwjueiü^ -rn «flmTiirt enm Id tKahtfiú.s* B u tite grjmjK^Ki'iys petiueflo»; uiidaia asfar puüíatfe>, c«n «puréncíp A ‘'Mwihiwsíii p i c s h i ' u -p?iu de rtmín" en a ^ r hiñere r> Ko iüfi ehíiicíaJes. :.ií praeluiihlk'bjiiikí.: pKdc d iír c e-orno e^idearía ndlciuiul ei ptiiiún dídise(»h (resLUmrii 5 pOlk»IÍIW. Pff¡i-1eTKLi 3 torumirijii; serisit^lidad u ri Ffimpirimn MaiÉcba mibl poslci^j Cnjpis SITUACIÓ N I.'j l ¡kis. icjjuiüib, LhtLHJLibiMjikTi j»ruiiiiicj|j.l3VU» ton grandes eutoaiú* O L iyiid^ú j|l~i[ Minare ar’urrti+iti'i y un [amfuiít ¡dmilaí tu afires LK Y j ElllL. sin Ltwci ni .Liiip cíi iijaf ■ . ti i .Ví CO..* IIJfiS T in C A C lO S ftv.niliy Badlu* prjifinfíiffjn'N ídspriirrftis. tlelpkliK. f^nniTgfmíSC avlMrfs de ii¡ ij ii «le |mii u «|»lcKcnlsk en ugar sianurr iu)¡tcnj1*ju. mj| Lid'úluctiLO M aguf siti ^rifcirtiiínrT>«i apar rhütñlaie 5nia^ r«iifeíw r* ¡ Piml en apnr^r^re jip-i?robiy >— 4 ± 4 5 t B IX l¡uqgLi 4c al n*;r*'i hurus tic intubíMíSfl; mii vrc^i • micntn írs ttc,ir cbim’ble en $r4 í í ) : p «in1 ■ en c! ccitlnj u k : la cdesiti por pfoAtcttfi) <15 l^S* tauilns swiiiijcsailwo; cwnluúilárcN p e< c|ucA < iv cfllPisiíB m v b s w ü,wi fliíoit'iCtík ia . cujú ladrillo- bs)# iiu U V de knifLlud de > / hiJ u Iít ü j ) eo ujmr l,KV; (x & wiuk pe^pwli»! transición u cipacscn apu PA P [inintJbiy; i¡n vreciinfcnluwi íienr^tuvulaií cu CO/ EJ:(fiUi^ fnmncfíIpvlis pennJcflus; Cnlninia, pcqueilis crim sLálk Iji u upatat en ugar ílA P miufmho crni íluwvK'uih' i.l fúfú Lidnll ■ ksju lu/ UV de [iH¡j!i[oá de isridi lur^a; un irrtedmiento cil ajjür dhKok\t en Y * CO / Paíilfrt £ram n$£aíiMín; Llílfmlns; cotraniu pUnai, tr^n^piircnm ^ic fiEC K ^ vít li hnytitfn «1 A£xr ffAP SIKiíffttilKí; Mil C[&'iinbMb>dd üpaf Í.K V; sin Ltctirtdeiiiü en¡ ajjiir choenlaie iii'.uI liJ.' en 3flí CO,. *¡iit¡il:oii itryiiii^tkt. urcawi paúrivos*' Di plociXfK fTsmTK^advn'; dímirním: cíilnniat ps-qwcñi^ « 1 mmi fr transparentes .i «piwns en 4 4 t.n r BAP «luerubki con fluktfeicerwui mj-i hajn toí UV de (r-n^inii de oikU fcirf.i. sin (,iwir»¡Mi1» en. J£*r RBJi; -iíií mdnsiHiluen ¡u¡jr d u é la le « i 5rí CO. * HhLtlüUs j^JhiJiiKi'ihüi n trt 1 h ^ 1 c u Je t^iV i, dt eAimuo^ idoihí cqIíodíu i> 2 miui IneguliRS e.m uiu /.< nu (Inhle de fHiem.yi p,hi¡a n;it..'ti l'jtJ huí Sir¡ necesuLut de p-roch;^ üLic<ünale>; H í|kí¡ci de P rrv M filti: F m eo rfíla jjttrí'pufí'JJiJ Ü b rannftlJ. de ifldLil e* pmhivj M ji f'i sckJuI [«mlL iv j E,k |M k :H !s de f\>rf*k\ rrwiiMnn Si5i TKXc^kliJ dp pruíihirt .[iicionplü^ fia r í eI níd r i u rf n i y ií™ s Sin ncvc'iidüHi te prvwhii, j^ücifinrilr* b.spccíE1 ' de VtílJim tltrt Si?! nt\!fs .!. ;' iV |Mjúh¡is AilliHAtUlüü ( ‘íii-tlriihlm l Sin mx'csrÍMl dv ptus Híi* j J i ci□ ii:ili.'s Ct/i tfpit- um Sin ntS't'iuUd di peUS^üs íHlin^nqlí^ ( ‘tm lm Swm tfr¡¿ti/n Sin níve^tdiLÜ da pnichi» jdicifmíile^ S'rr i ■i j ,'j tf; f ; Sfrj[fjfi O CRfi TVnebi de gduniüJbl 'n en tubii pjsilivt en < í horas-; ■ npRpccunN iii.cí IÍüííj, iSc-idc Itis i.'nlonm'i en meJioíjiie eiJí|!iiért# ^,in£eí ÍJ| rn^rtilet 4Ji hofftt de LncjI u . l. 'I; IVueta jdpiJs, de feáiul ■; Mdj.iO'1 JW iít^l C c r a l íiiic rii!h ¡i an^ L««adunN en brutivión esTdricaiL u , n»ouJ>j luLonlíii msm.uA-* CnfXiH.c j l i 'h ' ttív/<>rniMi\ líos tripwC O KQ 5- pufd.:' fTílibire de I*5 , colo­ nias tvn prueba, rápida (V e unrasa (IC f^ U ü k *. r Ji (yjtUr or’ jjV jf n'iYjnifíjJrA. h^ii'i n M n u d E Li rrir.w^ M". B Est ignna del d r. VaFbr Eso 42 CAPÍTUL01 Intradiieelin a ia microbiología: Parte I CliadfD 1-18 A lg u nas estrategias sugeridas pura optim izar tus id m lin cD cíim cs en t i la b o ra lu ria L ftJT E JÜ O P R Ü P U E ST O " R ífe jif cu Its M.j¡u;írtirs Lcs-iluiriiie pievu; w U> ihiuüjéjí n-ui-.nsí icKvuL&rm en fl media y « otüen'üfiJB d-ifeiineias suM aitulíveo* Ja raiLsfiUii (¡rifirul, eonsütiir e] ndduo Ak.tn.'a íLc Jd^nudones ruiun» Inkínnuj rdnw ílom mi\ta prüiputitiva/^njrruic?iUv.1 c a t e g o r ía StjeMras irjK-adjTi Je u.i Je io ikj n térí! dcnliDilc un peifoJo detubtíú l'lnm miVii ifc un litw w e lis I p íid r w ^ L in Flora mixta un iíew inj e especialmente íl ík rcrnriiJn en un p »M )(¡4 d e in-n^n-Miín m w lcrjJji a ¡ •¡e^írj InKmsiHi ccimo STijra m ío* frira|v.mtiv,V|irarTHiegi)!tva, aJju nijrua ccrnieirtino ]u rj cojsullju de-iUtu-tk los 10 djjn pot el pnxBsmiue-Jnu liltatLer J:1 1 ■ . ■ ■ 1jl..u LJ iklefltdjcK D Ó D d e luí |Mlr.>cnl«i pticilunuiunLc V íj (iidcncLa Je llufH idiy U : rraJp?nf el iinlihic^ram-i ei [moéflo» prcdoiiunanu' n adjumar un i'omeiiufJo mhreüuUMiJtirfun el 1 sbur^umo seerei Je La* pnükiv Je «nsthilitUíí tfijn m u iT ta p reii-’ ivri Fiara rtü v tii J e ti-i siriu n --: > e s í é r t í . espníeLiJtiiefiLe iL í í - se-juaudu usi ü :l prevncij do irtrlamifiifciiii h C A ilíl «i d e LHrfiMilLii i;i hi e l LühninbT nii p e í iir n e ^ - ^ n iL ^ n ^ u M m r t flCtitL-dbej L 41 p n ir ük í í l i p o h íc n ih lj e»i l anJicicinf'; a h o n d a '; . -aJjysIii LuitfflasíaUiiy ^ i p i u í n d d - 1 ) f t p i t a b m ^ i t n 'c i r t u cm*i u n r a l d e r ¡| w : K íu -í^ tT -a rh k , ptnflBñoKc auriwiHra eUnit¡miep¿Hr irHMeaJ^ ; el patictic? ik > un on ítw pcniunenic • ■ 11 il 1 1 1,|i:'<:il LnhtirjtiTriiH ;i i1 '. ¡• .k :.,iiIi' Siente un v.Lk'lu'i iH^iiufienli? % iicccsiia terapia artüitiicnH iiu Ew ihií el psli^eno prftliMnHiáiMe. *ljuriie ya comeniuiu 4)ue inJique Le jueMDLIil de tliH i TniSlIL l l u r a m u ^ i « m u q u n ic u p u l c r a d r í i r i a j dL*] LUmdii^ i k príT^nniin^iin.14i [\ < n if n u je ^ tr a s «huiro medsn d y fu m i^ c in n n b b fn id ii en c p r 'd iL 'ii.in n a á r h i t L f ii c o d e un c a i¿ L £ r p e i m » / T i t í PrescnL-ia e le - liara vjfn u l nuiu lfll^m iW tlo ’;i p esencia f> ausencia ik I(h i^aií^en*^ ^u/inslcs dttumcnflaAis que x eihi>rmijiL nw}iw iW un K nJuki' ju t d c^hi^u: p ej.. ü vrW d B ifW flí^ ftifíT ií.v . Sírt'phvíKctif a xí t f j rt w leu mtijere' en cJatl f é r t il? , S tfY ftiiti'ito i 'i i i f v y t f j i f m f i, $ttJtph\bi\-(n-. m tm/ficT r»j s e syip íclil vn síndroOtc ó? shóck r.iiicetl > '■ i.v:fi!hjTii'. kan vffl se m Ísrisíi Ijs ¡tnicK*« ilf wpxih'.híSaTl Ln1s^ivp:% i, & il:ia lr t ^ n - ,1 1 . r^iriKi. rt^ ra P|i>l _i niiXlaa J |%iiljr nfcr lici u :e n c u c L ' rnrfiA LillJl n r fi d 1:11h1 T'a111 hLn! < frnr e l mis4a p r D m p n titis 'V p m n n e ^ D lL S 'j,, lu f|■ Jn 1J r íl-^l ftin V ÍH la rirt [IfLiCesaiilknlK* ( jllC íliif Aklamicntu Jl- butiertii nisí ic a^Jíiejuri j ¿idftnítpÁlhAs iriríiJti'iíüí ^ ^f,jfíiiY¡S.¿ jvirrflT^jJ'i'.-í ii p jrriT d e « p u k M PíLveóei Li,m y ¡Jrobficaclfiii e míiirawr tL o i l t i J u síU» :¡ s; ci^ucaUM! un flr £ iiiiit.m p e n u n a t i n . 'i i i n d e ( ¡n i m n m c i i i n i l J i i l e a u K 'i s i l a . m neulnjñlui polLrqerfL^tiic(ctpc4 * 1.r un- Itiit? ¡-nw™ ji.t.'tJT 'íji' A¿, mr * - n n » j íTiJil^T'-vj itd .w Jio a^r.uni'/ ii! m dili* J J Avjrilí. f'rcwr'i < \ fU tSptiíM1J'r juj.ií' híiLií f/ttUaíJi^l1 rr'1i< t 4vm fitndt híli • MF^J" tm j TTf . S ü' J r a^TF *S l^i ^ [JT LI.' irniiÉ'nrrni1 ^ j'Jrrir^‘ 'i^ Jn Tpi^i ul a£nJr?ifur /rjhpLuúi^ r it jt/i jftVj fY*rJr?¡ irJvjiu m/ f i r jM T L 'áh \rlru LiT ü i'lL'lb k/Li Jr'niütfal dri^HiTl. igual mención a te don calegonas, es muy probable que se hayan malgastado muchos recurso* en muestras de sijiniOeaLk) « íl L l L líms >que Iíw uiuCMíiiüi mas imptHiuijiiís sean ¡»ubeslmiadai. La función de cada microbiólogo es lomar las dcci-sione* deI lahcTTJíftrio, de acuerdo con é I entorno Joca!. Una primera consjíteracióni e^ evilar informar r r ® M * que püedím ir n e ifr é ia rs í Je manera ensaca. Un inftmne Je "fl^ra mixta; interprctaeiwi dificultosa’ e s * pn.i'bahle que estimule ln, recolección de otra muestra (con la esperanza de que sea mejor) o c l irdiamiento dtl paciciik* sobre la base de lo* patógenn; que probablemente sean la cjmswj lie la infección particular, Ponerle el nombre a m u iiMcn.Kjffganísnw.1 y i-liw Jc.» que de hecho e> flora colon i/ante o COtl[43tipfunfitc k da ¡il ñiieroejr^aiii^tuo nia^or relevancia de la que merece. £l pregado de fe* resultado* def ímtibingrnma complica .mn más li sil unción. Se puede unlt/ar una analogía con el héi-lnil para i lucrar los errores mis comunes; 1 . Muestra, enviada en hisopos; primer ¥ F3í¡ Fíiíh^ o . m ifc Uatumiiión scaudI Slwptsifwití tÁ XtfltxrH Wii « afíti * lo de cullswi iie prepiiitn ¡.te ] prvsouij¡a s -especies,* INFORMES • ‘URGENTKS" HímMulüffffi (5 í> s L iíi/ o s CulEh miJe líquitlv «JilurTOiiídm pwftiwíte Frolis postiivos pan bacilos ¿cido-alcohol IfsíilEnlfi Híyc&lMirlerütni iuhernrliaiú fcapíLíw Je pimfluxtüm, cspwwilmciUe P. faicSpiMH Sireproroccm pyagriun n partir de kUw ilCUfrM lfliierne ftüfrir u s íe c> n p fn j;er.r.il StvfMMfitíin it/mláciMpa ¡Mnii de un ■ ítu ojcaíuI de w e m ¡ mujer «litaraiáda de > . L :rjiiíji-■ Vinib Jet bcip» simple a partir ¿c un aálu» gcnilU J e «na mujer em hanH&da áe léntúno Smpt'KfK'Cití pyrigMt 1 3 parar d e un cultivo (sínico PíiwiieRtK ‘ ►iMfeüfHKithrn H('[i;ír=‘ , uhiüiirf'.í-. p ,..j|¡nv, AiK^enm pfsiÜMM o pitiíluí de deidot nudeicM «sil 2 4 jJ b&üinKtanKQlc & ubrc íiljcv.i ¿ h .Llinkj', * ¿jh? Siflan 4 infmitlpá' ntttrmdny MMftAjftfiiAgiít Mittiéa í'iu*Su ara los usuarios Je L ljs - servicios del Ealx¡¡ratoiio. |o t> médicos van .t encontrar mucho md^ ventajoso obtener todos lew resultados, e x ce p to lo s Liri^enLc.s, e n fu rm .i e le c tró n ic a . S ie m p re í]u e Ltn flecuadro 1-1? Parnmftros do¡ desc-mpcñO'dol la&o-rotofio yd r- tos recitados clin león partiíneiíiM 1 Tvi-mucia i' BiiP de aislanHenln de “ firsíin^mn a? l.i piel'' v i'iM.im iMiMes' 1rix-wjicii y U vi üí aiví.K» ^ c l jIúh » üaiíüi Fncem’-nt'ia ¡ i j m í 1-jM.iiiiicmo Lk!1 pntCEH lll H Añiláis Jcl ricinpo de re^ftieuu líkthal lL- un 1j t ’H j U t o í i L I Ailrlídad tlemíK.nllk'i'K E;v :iik ' ii di.ts. t'=dr mtiealris'clMeaa V n lth ñ ü fra m a Rpí-Urtlfli de" j-nnucftU ji- de síniihtlidad di: [Hló ¡J,ílK)< KiiJIfnittli'is it! > i ii]>ir[;in^i.i informe pueda ^er visto por personal no autorizado, dehe a^c£unir mí la eonítdeneialidad de EmdaHKdel ji-aciente: purejemplo. cm Lar los laxes sólo a los aparatos de recepción seguios. Es de buena práctica tener un protocolo para Ins informes tele­ fónicos JonJe se L M ^ p o > L'Llecjeic quién puede recibirlos en caso de que ¡a persona que asiste al enfermo no se encuemre disponi­ ble; üste prolocolo debe ser aceptable para el médico y para el personal del laboratorio. Cuntí) ptiEítiej; del laboratorio ie deben jea!i¿aJ- iilfofffles puntuales preliminares y provisionales. Por ejemplo, los ir> fo irmes preliminares sobn? los cultivos negativos deben emitirse dentro Je Jas 48 horas. Hi momento de emisión del irtlonme ini­ cial para otros iíjnh de agentes variará de acuerdo con la telnculad de crecimiento; por ejemplo, en furnia semanal ¡jara lus nucnbacterias. dos veces la pnmera semana y luego semanalmente pitra tus hongos. L u informe provisional de tul “'cultivo negativo" puede ser de ayuda. ya que el médico puede desear evaluar nuevamente el ca>o mientras estíi pendiente e3 informe final, Lo* informes finales deben emitirse lo ante^ posible; pai-L la mayoría Je los cultivos bacLcrian profesionales que se comparan atiendan a e1111 "o- de pacientes que son serdiJileramenle equi­ valentes. Los estudios sobre eE tiempo de respuesta elotial de Ull Laboratorio (UtnutTvwuI ñm r, TAT) stm mas prtiblemtíULOh en microbiología que en Otras aréas del Laboratorio a causa de las demoras inherentes a E a generación de los resultados microbiológicos, Cierto* análisis, como el examen directo d^ mues­ tras dínica^. *e prestan ]iar¡* e^aluyr el tiempo Je respuesta ¡¿InEsal. Se deben Suministrar en Jornia anual los resúmenes de los resultados del antihiogiairm, JHTEMCCIÜM CON LOS EPIDEMIÓLOGOS Los microbiólogos desempeñan un papel importante en el resguardo de la salud de ins pacientes y. en general, de E n salad pública. "** Cienos agentes, infecciosos deben informarse por ley a las autoridades de salud pública* la iiMa varía según ¿I c.sLuüii y debí.- c.star disponible en el laboratorio. LEI informe debe ser escrito o, cada \e¿ más. enviarse por vía electrónica, Dentro de una institución se debe estimular ana relación similar con Ins epidemiólogos del hospital 1o del sistema de atención de salud h . Los epidemiólogos deben revisar ciertos resultados de laboratorio en forma rebullir. Además, fus micrt*biólogos deben permanecer alertas i rente a Los patrones poco comunes de aislamiento que merecen una mención a| epide­ miólogo p.ira que los entisitEere para una investigación posterisiT. A veces, b ;i caracterización molecular de un aislamiento puede aumentar la calidad de las investigaciones epidemiológi­ cas. Las pruebas adickmiilcs deben liaeciic Idealmente O CU uil laboratorio de reíerrneia, segün la eapjH.idj)Ll profesional tle cada, Jugar. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Eli direetor es rtHpoítidble de lu eomunieaeión ef> n Eos médi eos acerca de ciertos parí metros importantes snhre el funeinnamicnlo deL laNiramrio i revuadrci L-I2), En eondieione.s ópti­ mas esta eniuLinicaL'ión debería tenerle con los niíJieos en CONSEFVACIÚM DE LAS MUESTRAS Y DE LOS REGISTROS Se deben seguir las guías locales y nacionales para el almaccnamienin de las solicitudes y de los informen Estas difieren seeun el ti]iode muesLía s la situación clínica Los líquidos cunéales es i¿riles o l¡> s tejidos deben mante­ nerse a temperalura ambiente o en heladera Etusra que eE etiltivn ^e hay:i evaluado píir completo^ d IkiuíJo cefalorratiuideo tlebe Conservarse a temperatura ambiente iíebitlo li Ili iLLbiEiilad i[Ue presenta Nrixst>ritf rw fíinfiitiiiH li I " f ! )e manera ideal. eE tejido debe ser congelado a -70 ’C para ".ti futura utililición, aunque esto puede ser dificultoso pal a mué líos laboratorios. A menudo, no es necesario volver al congelador. Sin embargo, en ocasiones, lo* liolíIíses siguientes (p. ej., luego de la revisión histológica del tejido* pueden sugerir la necesidad de detectar micobacterias. viras li hongos luego de tina ^ilicitud inicial sólo de tullido bacteriano, r» □sus situjeiunes., el tejido e-uti^eLado représenla ua recurso invalorable con el cuat se pueJe tubcener un diagnóstico etiológieo esiwcífico y pueden reali/iir los ensayos de s¡ensihili¡J;nl afffop'iailns, Los aíslan tientos de los beoioculti^Ds deben mantenerse durante al menos dias. De manera idcaL. lodos Los cultivos pessitivos deben relertersc durante un período (p. ej., 7 días 1 pam permitir sll evaluación posterior: por ejemplo, su tipifica­ ción molecular, o la nealisración de otras prueba de sensibili­ dad, si la clínica del paciente lo indica. Una ve/ más el man­ tenimiento a -70 ’C de aislamientos impurtantes o pi^eo co~ B Est ignna del d r. VaFbr Eso Aspactos administrativos del laboratorio de micratíologia 45 muñes es un lujo, pero es muy úiil. 51 [os aislamientos se con­ servan, se d cbtd realizar una cuidadosa y rigurosa limpieza de los cul tivos para mantener espacio pura el almacenamiento de los fmurus íLiilaenicnti^. Se describieron diversos nténodos para el almacenamiento de los aislamientos microbianos,1 * ’ N'usoito* encontramos que un método simple y eficaz lIc pre­ servar ¡Jim ¡os aislamientos de bacterias con requerimientos nutrieionaks especiales j de levaduras, es el simple hecho de colocaren un frasco ampolla eitéril un bloque Je agar cortado a partir de una phca* que contiene colonias intactas en su superficie. Los bongos pueden mtmicnerse como “ cultivo* acuosos1ti temperatura ambiente. Los virus deben congelarse a -70 *C. rigurosos controles de calidad de los laboratorios de diagnósti­ co. Se guiitra aj lector por una estensa exploración sobre la teo­ ría y fia práctica Je la gestión de lubonUorm-1 1 Fleguiacií ii estatal En los Eslados Unidos, el gobierno participa en casi Lodos los aspectos de evaluoctói] tlel laboratorio. A pesar de l|L 1 L ; algatías, cuestiones se relacionan directamente con conjuntos de reglamentaciones específica;»» todo^ los aspectos Je la gestión de laboratorio derivan, de una u otra forma. Je leyes estaca les. En muchos casos. Ion líderes Je la industria de los laboratorios privados y académicos establecieron el marco de Lrabaj;» y defi* nteron los estándares, que luego fueron adoptadas por el esta­ do y aplicados a tojos jos laboratorios. En el recuadro 1-13 hc eittnnerati las agencias federales y Lu; agencias no guberna­ mentales involucradas en las reglamentaciones médicas y de los laboratorios. La autoridad que regula el alcalice Jel laboratorio clínico deriva Je la Clínica! L¿ihnmlifry ímpTvremciit A tf of 1967 íC L IA 'íi?, Ix y Je mejoramiento Jci laboratorio clínico del año I9ft7). F.sla legislación autoriza la reglamentación de los labo­ ratorios clínicos comerciales y de los hospitales, Durante vein­ te afiu*i los laboratorios de otras instituciones estuvieran e.Kentus. Las rtlórmas de la CHnicui Labonuoty Impimvment Aspectos administrativos def laboratorio de miEwbiologia El objetivo de este Litro se centra en la ciencia de la micro­ biología aplica Ja al diagnóstico y el tratamiento de las enferm^daiks infecciD&m. M L:j cttibargu, en I j piriícrica es impasible separar lo* asuntos de la microbiología d e la ciencia. Una de las virtudes de los laboratorio* inkrobjológicos es la sofistica­ ción de los sistemas de suporte para la implementaciún de los pruiicsus eiciüífieus, Los laboratorios de investigación llenen mucho que aprender sobre el mantenimiento planificado y los RcLiiaitio 1-19 Entidades relacionadas, con la práctica médica y de laboratorio Entidad CrnLrr tur M tsik^e aui M tJicaid Services [C M S) CVntfn fnr D S& se Ccwtrol and ríCMüHion fCDC] Area de respaniabilidad EbLabl^.^ I í i rtgSus jtara Ij wnhJiLaCH^n, Ifceflría t uttfpcteiíiÉi J t Icm laJKcrrüicrriov; tljn Jíh H sj1 -ds reembolso para tos ven- ¡cií» Medktre feticipan en !:i me^ndzKi^fi de la cd n ^ kiiilal de fc a * -pnii^L^ propimniKlin las nKuciKnlMÍN.fiei s d n Jn crs ru j: Adfniniunitiim Ht'ifíniMihte 4e la aprohanAn tk kn metficamentn': y cfc lewditposFlivcw uwdktw; ls I [ j. \ i j u ¡ Í J u h ilJL u JM * f i . _ i iusk J í í |>.i m Ij ',■ .::■ ■ j n f i l * ; u s [ t j o Uu ]■ "¿ 111 u c t a " (FDA> VsiífJ.’ n'í AHairs líspatrnent Rí> l> .vnsilj[e ¿le ]¿i siIl-J y el tiieiKHj: de h» letem aK*.. Lneluida la re d . nuckjiiaJ d e lu ;k h p|lj|i;s VL'liniLJI-, OijWii/ícitVi intfmKitHiDl de Cnunsprartitr^ ninfos: indnlucrada en Iil itfnmiitgjcfiki Je Iíin ítalas pur,i el erviu se^um(k Ith a|;enlí> Lnfetxinw iH piv vía aerea Íkjaíu^ji-irtt'i 4ntlun|anu aürjH fím nni. indysiria-l y ¡ubmuiirrenUil; ’.n nhjciivt' es «urjo* iBlÉtíHíliiruJ Air Transpurl AswdUiSl i LA TAi C lininl and IjK ir.lM n , SLarktarJv InM ;liik* 1 'CL.SI:- (aiilca, KuliifruJ CwnmiTlet for Clínica! l.-nboraon, Standar* [K C G ^ U Ameritan M cd ifJ A ssíhtuílcio ■ .ir e Ldcicmpcmi d a ? Uii tübúfafiürtsli; dunqut es una iiisjjn L'^ ru in l< ü i,l:slt_. m s lecom eraHidcm es a nienud*.> ie vudve evilndiies de L .i ^njcciea del hbofworifs La mayor usgajiiíZ¡id(3n de oU kó^ (k loa Enado^ UbUíoo; tjue sinriLik ha.se p u ra Itth ce^püiuaWe ikt Jc-w r- ÍAMAü ItrinftCiMnmmiQn fw U u ? Ac.'Ci'cdiCaCKSi of 1 tcjhtkjxrc OTganiratiíiFK (JC A H O j rrnllfl de ln» fi'MspK ,|p la nw d d s*riGWIlí A la m i yorí¿ de le* trabajadores ik loi labcntoiios k s Lleva rrK iík tlie n p ii comprender p11 l qué vde lu psnu realjíar uiui prwe+'i si w ia respuesta ükw jtw Iíí nc o u h racigdii Jpñn ítiru tdvmcr J|iúnk ¡Lh >i m ii dtL.iU/^1 ¿ iiy a tt J tltutdt i " £i ni."?: i i.. rfeí.hAj.jfi ./ i hix'upptntic.j-i/i 4niím dW nfj &f/98¿f {C L [A ’JÍS, Ley de mcjúKiinieDlo del laborarorio clínico tte 1988) extendieron el mandato para incluir a los laboratorios estatales. de salud pública y Jos laboratorio* de litó consultorio médicos que rvuli^n análisis para infirme* Ja d tí humanas. Lus análisis Curt fines ik utvcsritiación (los resultados no se aplican ¡a la atención del paciente) y de medici­ na veterinaria rio se encuentran bajo el alcance estalal. En la reglamentación de la C L IA rHK se establecieron vari lis categorías de análisis (cuadro 1-18): además, existen muchas dras reglamcntucionc-s,, según Jj categoría en la cual, se ubique el análisis. Los Cerne rs fo t Diieüse Cvutíml and Pnw ntion (CDC) tienen a su caigo la larca de asignar cada análisis a una eateioría compleja. Un gropo de consejeros formado por indi­ viduos del estado, la industria, grupos médicos* laboratorios clínicos y tte salud publica y consumidores aconseja al catado subme estas decisiones (C finicai Ltibom fory ímprvvetneM Ádvisory Committee 1CE.I AC. Comité consejero sobre el sncjnramicnto del Laboratorio clínico]). Un las reglamentaciones se delinean las especificaciones detalladas sobre la calificación del personal, los ensayos de. aptitud iptvjtciency) y el control de calidad para todos Eos labo­ ratorios no exento*que nCali/an análisis,. Han surgido numeroso* consecuencias de las reglamentacio­ nes de la C L IA 4 HH. L La mayoría de los médicos han dejado de realizar todos los análisis excepto los más básicos parque las reglamcntacinm es imponen requerimientos considerados demasiado ago­ lpantes. 2. Existe una presión constante por parle de los grupos médi­ cos (que no son palólogos) pura que las reglamentaciones sean mis flexibles y permitan 3a realización de análisis más complejos sin controles estrictos, 2. Los fabricantes se esfuerzan para que sus instrumentos y producios se ubiquen en la categoría de las pruebas de exen­ ción. de modo que puedan comercializarlos directamente con los médicos como si suples pruebas *in los rieuroww requerimientos de control y documentación. Acreditación i inspección dei laboratorio. La reglamentación de la C LIA 'Rfc otoiga las licencias a los laboratorios luego de la ins* peeción realizada por inspectores eslatales o por otras tsrgaiiizaciunes que hayan sido “acreditadas” por los C M S porque cucntaa con los estándares equivaJenles, o aúr. más estrictos. La Jotní Cm tm ivim for the Afmntitatitm Hratthcanr Organizations (JC A H O ) y e| C a f í r g t t i f A m e r i c a n P a ih fih y g h is (C A P) sofidos organizaciones muy utilizadas por los laboratorios clínicos para la acreditación y Ja inspección. En todos b caso», el laboratorio debe evaluarse en fonua bienal. Los laboratorios que utilizan la JC AH O . se encuentran casi siempre cu hospitales y su inspec­ ción se realiza al mismo tiempo que la del hospital. En esrecaso. los inspectores son ''profesionales” por lo general con una pre­ paración médica o de enfermería en lugar de tener un entrena­ miento específico en laboratorio Clínico. E l C A P fue la primera organización que evaluó a los laboratorios untes de la participa­ ción del estado en este proceso. A l principio, Ja acreditación era voluntaria y . % * ■veía como una forma de educación para la mejo­ ra del propio laboratorio. Su filosofía se basa en la evaluación por pon». Cada laboratorio que se inspecciona debe suministrar un equipo pora inspeccionar a su vez a otro laboratorio similar, Por |o tanto, los inspectores son profesionales de laboratorio y "voluntan os'*. Cutfct organización que inspecciona a Los laboratorios tiene m conjunto de estándares para evaluar, im cuales deben m enviados a los C rinen fv r Meditare ■ £ Medita id Sen icct (C M S) para su aprobación, En algunos estados se debe realizar, B Est igma del d r. VaFbr Eso AspoeJos administrativos dsl laboratorio de micrabkriogia 47 a d e m á s . la a c r e d ita c ió n a m e u n a a g e n c ia e ^ ta ia l si Tit> tie n e le la c io n e s c o m e r c ia le s c m e se e s ta d o . el la b o r a n t - Ensayes de aptitud (profielency). Umi parte tuodamental de la acreditación continua es la participación en Jos ensayos cíe apti­ tud, Se envían muestras desconocidas a los laboratorios partícijwrtiw en forma periódica- El laboratorio ta* evalúa y envía los resultados a lu agencia de ocrcdJUcí(5n, luego de lo cual £ í(« tcutilidos &on evaluados ¡ü ¡e lc otorga una calificación. Una vez más, el C A P inicié osle protocolo mucho» años ames que la C U A “67, Hoy, las reglas, ton establecidas por el estado, aunque entisie derla libertad para trabajar dentro de ella';. Los mejores programa* proporcionan una experiencia de capad laddn (.orno parte de los ejercicios. E l CHnicaí and Lú}k>miún Sfantitmís ínstitute (C L S J) ofrece una guía para mejorar d fun­ cionamiento tld laboratorio a Iw vís de Ira «ispyns de aptitud.}f Si no se cuenta con una fuente externa de ensayos de aptitud para un atiaJilo, se debe crear en d laboratorio otro método que permita determinar su desempeño- Existen diversos métodos, entra dios el intercambio de inuestras entre laboratorios y la elaboración de un panel de muestras problemas dentro del mismo lataraiorio.’' En la C U A ’«« se codificaron alguna* reglas aparentemente obvias; el protocolo para lo* ensayos de aptitud debe ser lo m is parecido posible al que se utiliza paiu lai muestra» clínicas (incluida lu participación del mismo personal que realiza el ensayo} y el personal del laboratorio no puede comparar los resultados antes de enviar las respuestas' en otros palabras, se Loman precaucione» para evitar el falseamiento de dalos. CilfücacSósi ásl personal En la reglamentación de la C L IA ‘88 pura los laboratorios que realizan análisis reglamentados se proporcionan especificaciones detalladas para el personal de Lodos los niveles del laboratorio, Mtmafnóepiocetiftntenios. A pesar de que no existen prescripdone* rígidas paiu la preparación de las políticas y los proce­ dí intentos escritos, se deben seguir ciertos principios generalcs.!í Se deber ejAablcccr > scgi-ir claramente las políticas. Los procedimientos deben incluir los principios del análisis y las referencias, así como las instrucciones para su rcali/adón. Los manuales deben estar disponible" para iodos los trabajadores que necesiten consultarlos. ReffUerliníilítOS tfe espido. Las reglamentaciones no especifican en Forma detallada los requerimientos de espacio, En cambio, indican que debe ser adecuado para realizar el trabajo en iVuina satisfactoria. Sin embargo* se describieron guias informales para los laboratorios generales7' y para los laboratorios de microbiología -' que pueden ser titiles cuando se construye una nueva instalación o para evaluar la adecuación de un laborato­ rio ya instalado. laboratorios de referencia o de derivaciónt Es un laboratorio puco üomón que puede satisfacer todos los requerimientos de los médicos. Algunas muestra deben enviarse a un laboratorio especializado para su ana Ii sis posterior,'* La selección de uno o m is laboratorios de referencia no debe hacerse en funna casual, Los candidatos posibles deben evaluarse en conjunto con el personal médico adecuado. E l precio no es el único determinante o incluso d factor más importante. La selección debe someterse a reval paciones regulares, CofííidMtfHíúiíl dei páctenle. La fiffílth fnxurtinrf fttrtability fíiat Accoanitíbilitv A l t of 19% (H IPA A . Ley de portación y rcsponiubiEidad del seguro de salud de 1996) proporciona un resguardo para Ja confidencialidad de la información y pemú* Se que los pacientes tengan acceso a.sus registros médicos, Sin embargó, la reglamentación dd C LIA "HH para los laboratorios reemplaza las requerí tinentos del H IPA A. Los resultados dd laboratorio pueden ■ s e r informado-, a individuos autorizados la persona que requirió el análisis o quien es responsable de la uti­ lización de los resultados. En algunas jurisdicciones pueden aceptar pedidos de análisis dilectamente de los pacientes, Gestión de riesgos La mayoría de los centros de salud están actualmente invo­ lucrados en la gestión de riesgos. De hecho, muchos hospitales y clínicas han establecido oficinas formales para esa gestión, completamente financiólas y con personal para ayudar a redu­ cir al lutniiw las probabilidades de accidentes y de prácticas de alto riesgo que les puedan causar daño a los empleados y a los pacientes, A pesar de que d mayor ímpetu para esta práctica puede estar dirigido hacia lu reducción de los costosos pedidos de compensación de los trabajadores o a los procesos judicia­ les de mala praxis, en un sentido más amplio. Jos esfaefHB puestos para la. gestión de riesgos están destinados a garantizar un entorno de trabajo sepuro y un ambiente en el cual los pacientes puedan recibir la última tecnología médica sin temor a ser dañados.J ' La persona a caqjo de la gestión de riesgos, trabajando en conjunto con el comité de aseguramiento de la calidad, es asig­ nada para investigar los casos en los cuales d tratamiento de la calidad eae por debajo de los umbrales establecidos o las situa­ ciones en las cuales los empleados o los pacientes puedan estar expuestos a un riesgo indebido. Después de revisar los detalles de la situación con los representantes adecuados del departamentó involucrado y de recabar tos datos necesarios. Ia perso­ na a cargo de la gestión de riesgos envía un infam e conciso d comité dd aseguramiento de la calidad conjunto con las reco­ mendaciones para las acciones correctivas. E l diálogo entre la persona a cargo de la gestión de riesgos y el director de! comi­ té continúa hasta que se concreta un plim de acción apropiado. Luego se controla que el departamento involucrado cumpla eon los planes de acción correctiva. A pesar de que el mayor esfuerzo de la gestión de riesgos está dirigido hacia la atención del paciente, d Laboratorio dínieo participa en verificar que todas las operaciones dd [aburatorio cumplan ¿ou el total de lis prácticas y políticas de (a ilisti limón, Si los equipos o insEjuiticntos se dañan debido a un incendio o a un accidente eléctrico, si el personal se lastima o si los trabajadores contraen infecciones serias en el laboratorio, el flujo de trabajo se puede deisíírjaniiur y, en consecuencia, los informes de laboratorio se retrasan. Por lo tanto, la gestión de riesgos del laboratorio está relacionada principal mente eon la implementación y el control de las prácticas seguras de labo­ ratorio, dirigida más híkcia tos empleados que a los pacientes. La respoiKibilidad de un daño recae claramente sohre el empleador, m cuando la negligencia que condujo a ese daño sea responsabilidad del trabajador,''1pnre^M razón, Ip s p^p-oñas que se ocupan de la gestión de riesgos insisten en llevar a cato cúreos de educación orientados bada la seguridad y en revisar que todas las, reglas y reglamentaciones pertinentes a la seguridad del laboratorio sean implcmcntadas y seguidas El aspecto financiero es otra área importante a la cual Sus per­ sonas que se ocupan de la gestión de riesgos le prestan cada vez más atención R w ien reglamentaciones estrictas para los conllietos de interés. Jas facturaciones fraudulentas y los, incentivos ilegales para loa negocios (como las comisiones clandestinas), L » facturación de los programas estatales (el seguro estatal de enfermedad. Medicare y el programa de asistencia estala! pitra individuos sm recursos, Medicaid)dehen utilizar un conjunto de códigos de pruebas, denominados Códigos de Terminología B Est igma del d r. VaFbr Eso 4S CAPÍTUL01 fn lrodLiC C l-fin a la mitrebioltgít: Parte I de Procedimientos Actuales fCum nr Pnweduml Termmok^y, CPU- Muchas «ras a¿iegprudsmis; también utilizan «¡esis c ó Ji­ gos. La. American Medical A.ssot:iaiiun i A M A ), q ue tu sido designada por el Estado para esta larca, revisa y publica anual­ mente estos códigos. Cualquier persona u organización puede participar en el ingreso de datos para la construcción de los códigos* pero el comité operativo de la AM A se forma a partir de sus sociedades constitutivas, En el campo del laboratorio médico éstos son del C A P y de la Am trhm Societyfiw CUnimi PuShníctgv i A SC Pl. Secundad del labcraloria Á pesar de que la responsabilidad legal de proporcionar un ambiente de trabajo següto es de los directores de los hospita­ les y laboratorios, los empleadores deben laminen compartir la responsabilidad de adherirse a los. eLlándares d i1seguridad deli­ neados en el Manual de Seguridad del Laboratorio, de avisar al supervisor acerca buscar atención medien inmedia­ ta ante cualquier accidente polencíalmente relacionado con el trabajo,*1 Se debe designar a una persona en el laboratorio como res* ponsable de la seguridad* cuyos deberes son verificar que los estándares de seglaridad y las guías se encuentren escritas y publicadas, informar a los empleado* acerca de esos estándares a irav& de cunaos programados en forma regular sobre seguri­ dad del laboratorio y de reuniones informativas del servicio. £ Impkmemar un sistema en el lugar para controlar el cumpli­ miento, EJ responsable de seguridad trabajará de manera estre­ cha con la persona a cargo de Ja gestión de riesgos para reconciliar y corregir cualquier brecha en las conditcta* o irregulari­ dad que se descubra. NORMAS V FEGLAMEHTACIDNK GENERALES DE SEGURIDAD da. Las sandalias y el calzado del tipo abierto no ofrecen ¡a protección adecuada al pie y por lo tanto, no son aceptables. Está prohibido fumaren el laboratorio, Los dedos, los lápi­ ces y otros implementos no deben introducirse en la boca. No deben permitirse bromas ni payasadas. 4. Las lentes de contacto, en especial las de tipo blando, absor­ ben cienos solventes y pueden ser un peligro si ocurren sal­ picaduras o derrame*. Se aconseja a ¡os empleados que no las utilícen en el laburateriu oque usen anteojos de segtsridu,d cuando trabajan con materiales cársticos n infecciosos, 5. lío se permite comer ni guardar alimentos o bebidas en el laboratorio o en frigoríficos que se utilizan para muestras o materiales de laboratorio. Se debe designar específicamente un frigorífico para guardar comida y bebidas, 6. Está absolutamente prohibido pipetear con la boca cualquier material.. Se cuenta con numerosos sistemas de ayuda para hacerlo. 7. El personal del laboratorio que tenga infecciones en la piel, infección respiratoria agudo u otras enfermedades contagiosus debe evitar el contacto con las pacientes, #, Es importante que los trabajadores del laboratorio conozcan las características de unlns los. materiales en uso y, por lo tonto, puedan tomar las precauciones adecuadas durante su utilización y su desearte. Se requiere que los fabricantes proporcionen estos detalles en las hojas de información sobre la seguridad del material. Estas hoja» deben estar accesibles para todos los miembros del laboratorio. 9, Se deben colocar las etiquetas y los signos apropiados en todas las muestras o instrumentos y en toda* las áreas del laboratorio donde sea necesario p ro mantener un ambiente de trabajo -seguro, 10, En el cuadro l- l1 ) se resumen los tipos y lo* niveles de des­ contaminad ün^ Es impon ante que coincida el tipo de desinfección o esterilización cotí el peligro biológico- * " v PRECAUCIONES KABÍTUWES DE SEGURIDAD Se let advierte a los traNjadorei; del laboralorio qtie n t> s < ? expongan a riesgos innecesarios. El descuido, la negligencia y las prácticas inseguras pueden dar Como resultado serios acci­ dentes, no séltj para el individuo sino también para otros com­ pañeros de trabajo y para los paciente*. A continuación s edeta­ llan consideraciones generales que harán que el trabajo en el laboratorio de microbiología presente mentir riesgo.7 3 Cada director de laboratorio es responsable de asegurar que las polí­ ticas y los procedimientos del laboratorio esleí» de acuerdo con los requerimientos legales (federal, estala! y local) y Ins estan­ darts de la buena práctica del lahoraiorio. I r Cada empicado deberá ser instruido acetca de la ubicación V el manejo de todo et equipamiento y Jas instalaciones de seguridad» como mantas pata incendio, ex tintures, duchas y lavabo pura lavado ocular. Cada uno de éstos debe ser fácil­ mente accesible en e] laboratorio, 2- E l equipo de protección personal (guantes de cirugía, bata, etc.} debe usarse cuando corresponda. Las balas deben usarse (con Jos botones abrochados} en todo momento mientras se está en el laboratorio y deben quitarse cuando se lo abandona, Para algunas manipulaciones que pudieran "erser:ir aerosoles infecciucio» con patógenos importantes, como Mwahticterium ía/ierciilctsis, deben utilizarse másca­ ras personales adaptables. 3. Los Irfbilu* y el aseo personal deben estar pautados de ante­ mano. El cabello largo debe estar recogido para que no obs­ taculice eJ trabajo con cJ equipamiento o ¡os reactivo*. Lu aplicación da cosméticos en el área de trabajo está prohibi­ CentrtfugMifa 1 . Antes de centrifugar algo, verifique que los tubos, el frasco ampolla o las botellas no se rompan. Reemplace en forma periódica los cojinetes de goma que se encuentran en el fondo de las camisas, portatubos y elimine los idrios TOtOS que puedan haberse acumulado. 2. Asegúrese de que la centrifuga se encuentre correctamente balanceada antes de usarla. Verifique Los anillos porucamisas y las camisas portatubos para estar seguro de que los pesos coinciden. 3. Espete que |a centrifuga so detenga por completo antes de abnr la tapa para retirar las muestras. Utilice sólo el dispo­ sitivo de freno para lograr que 1 a rotación se detenga en forma más rápida y completa, -i. SE se rompe un tubo en la centrifuga, primero apague el instruniento, espere al menos 20 minutos antes de abrir la tapa y luego de colocarse una máscara y guantes, limpie comple­ tamente y desinfecte el interior de la centrífuga, 5. Cada centrífuga debe limpiarse totalmente con el desinfec­ tante adeCUado al final del día» eolito parte del programa de mantenimiento de rutina, Se debe realizar el mantenimiento preventivo de todas las panes de la centrífuga bajo un eronograma regular apropiado, ó. S¡ se centrifuga material potcneiaimentc infeccioso, la mues­ tra debe colocarse en un contenedor cerrado (wbtw de cen­ trifuga con lapa), B Est ¡gim a del d r. VaFbr Eso Aspectos administrativos del laboratorio do microbiolcgía 49 Cuadra 1-19 Tipo* de ttesccniLum iniLCJoit*dr-inlcu ik i » E r fe r iliíir iíin '' I J K M I‘lf> ^■(«npíiesEih, de Li;:.i tiK iI» Kuuflftiurtu T IF O D E C)Rt¡AN t5M O S iJjaen as Md^nuiLs-ia . U U M p lA K '■ lflT '' l I S1V ÉL i C A T EG O A Ia ETA/FtM Lfci ¡íi levóme bm a>jc(il,-iísu C A T ÍtiO R ÍA Ü JC It a iü f M ir e Je lu¡-.i diivít tüjieelei de Jtej/jhtfaaiiraiiu V¡f!úh c revuelto* a Je fani-irw (k Ph-W'^wm.t míduimi Vira» (k Fi miriLimXlSilíueiKia humjju \ snj‘ . del herpí"-. iimjilc \ tic Lj >llfípáÚlb D '• C C«wia%ires 2 DciLuféccautc tospicnlnrio L'jd wiivtóail fUherculcckU DesinícctuHí de niwt imenneJiG CoraputueB de uaemio ciutenuno ciLin ¿SIlíh I io U fejurfm iodófosw: (ifsxIurtrK in-t «¡nJlcricn cítiso» Virus rhi envutllus unk il'.íTii i¡i i pe^yueíVn Micohactcriat 3 F-MerUiwite/ dcüinfcctMite «Se ultn nivel biteri liüK'irtn DexinfL^'l^itíc J ü aJlm niv«l Estéril iración CTJutjrplrichHít; peróM ..|, t lie |;.dríipeffNi Ó iiio deetLIieinoL JlModlIVt I-ispans bdcbenJiíiM Espcíicfe íte AjptrxMui Espetks d i Ctindiiki lEmeruMiinia lüfk'iV'iniH ,tívt‘cbciclrtiimt fnhfwuíitsi.1 , Bcpccicu ifc Bncffins 4 Todas Jns aérenles * ¿Ítf HjrUlt) ,J 1¿i&t íiji rt ¿«M tfk « íí 1 (4 * 1 rrffmmcio. mAdiptadn i.V ¿nr irfavivvítx :lJ\ ÍJU »uJ]plllibMii i tfur fluían á Aj* Wí-rtírt tf* *íl rdVil ¡aftfíor. lili fUÍ-Mr* fYM.JiJrrt UAil iWUUrUi'Üffl iiftt/U, 1JiLi.slt*it til Agujas y material tía vidrio 1. Deseche todo eí material di; vidrio astillado y rutü en conte­ nedores adecuados. 2. Levante los vidrios rotos con u rti cepillo y una pala;, no tilili* ce las manos, 3. Las artículos de vidrio no deben desecharse en el Lavabo o auelUsA éS un cubo de basura donde se arrojan pápele.1 ;. Los vidrios puede» producir cortea en las dedos y las manes de las persona* que los retiran, O ekn calncaisc en urt «pnlenedor diseñado pifa objetos, corlantes. 4. Las agujas y tas laoccbu fpunzantes) utilizadas deben colofiaisc en lus contenedores apropiados para aflijos usadas pira poder descartarlas en ffintia segara, Esttw contenedores de objetos punzantes se deben controlar v cambiar penuMiórnente para evitar su llenado excesivo. 5. Evite, en lo posible, sacar tas agujas de las jeringas o cam­ biar las agujas de las- jeringas. La práctica de cambiar la aguja antes de inocular la sangre obtenida por venopunción dírtlro de los frítSCOs dehím ocultivo ha sido abandonada en la mayoría de lus, bospitale^. 3. Lus lomaconienlcs no deben estar sobrecargados Nunca uti­ lice enchufes múltiples. 4. Todo cable o equipu eléctrico que se enchufe debe tener cable y enchufe con descarga a ncrni. Todas las descargas eléctricas., aun las que causan hormigueos pequeflos, deben investigarle de inmediato, 5. Los alargues deben utilizarse sólo si cumplen con todas las políticas y los procedimientos del hospital Precauciones en ei corredor L Abra las puertas lu cia el corredor con precaución. Debe tenerse cuidado con las puertas vaivén, Si hay una ventana en la puerta, mire hacia, afuera para estar seguro de que el corredor eslá libre nnies de abrir la puerta. 2, Mantenga ]a derecha al acercarse a la imerseccidn del tocredor y al utilizar las escaleras. Camine, nunca com en Ioü vesl íbu los, holntaciones y los hueco* de lu> ««■calen». Lus eüpejos ubicad» de manera apropiada proporcionan imáge­ nes del posible tráfico en los corredores que se cruzan. 3. Tenga cuidado con la eventual presentí a de objetos peligro­ sos en el vestíbulo, como camas, c a n » o mesas, y con los objetos que se encuentran en el suelo, cuino sujetapapeles, cables eléctricos, baldosas flojas y líquidos derramados, Se debe utilizar sólo un lado del corredor para el almacena­ miento temporal de un equipo móvil. SeguriifBá eléctrica 1 . Tndo d personal debe conocer la uhiesicidn de ln < i inierruptoies maestros y de lc?s tableros de interrupción de los cir­ cuitos, No intente íepa/ar ningún instrumente mientras esté enchufado, 2. No se deben utilizar lm enchutes o cables que estén rotos, deshilacliados i? gusKiiioü. lenfítemiento de objetos 1. Las lesiones de la espalda se encuentran entre las causas m is frecuentes de enfermedad debilitante entre el personal. Evi- B Est igma del d r. VaFbr Eso 50 CAPÍTULO i Introducdón a la mtoolilologitt Parte I ie levantar tibieras pesado* cuando sea pttslble. Siempre con­ siga ayuda. 2. Si Jetes levantar objetos sin la ayuda Oc otra persona, lome las siguientes precauciones: íi , fr.slarhien afirmado. Munlener una distancia entre los pies de alredeítnr de 25 em, b. Doblar las rodillas para lumat rl objeto. c. Mantener e l ú b jcu ) cerca d el cuerpo y sostenerlo en fu n ru firme, d. Mantener ios brazas y la espalda tan estirados como sea posible y Levantar el objeio hacia arnba estirando las piernas. fi. Al (1nal del día o después de un derrame se deben desinfec­ tar las superficies de trabajo con un producto eficaz contra los agentes que pueden contaminar ei sitio, Todo equipa­ miento que se retire del laboratorio debe primero ser des contaminado. Además, las cabinas de flujo laminar de seguridad biológica deben desconlami fiarse (debe hacerlo preferentemente un técnico acreditado en el cuidado de este equipamiento i antes de realizare! mantenimiento o de cam­ biar los filtros. Manipulación tíe miwstta* y derrames ¡I. Las muestras deben recolectarse en recipientes seguios con un cipo de cierre adecuado para e\ iiar los derrames y Jas filiruioncH. Se deben tratar todas Jas muestras como si fueran peligrosa.'-,. 2. Se deben cubrir las cortaduras en las manos con vendajes adhesivos adecuado!;. Utilice guaníes deseeliabies si ¡a acti­ vidad involucra el comacio con sangre» suero, plasma u utrOs líquidos o tejidos. J . Si UH contenedor |ircsc;ilj evidencia de nilufzu filtración o mancha, coloqúese guantes y transfiera la mayor cantidad de muestra posible a un segundo recipiente estéril. También transcriba cualquier información peni nenie del viejo reci­ piente al nuevo. 4. Las prescripciones que están contaminadas con sangre deben rechazarse. Manipúlelas uílu con guantes si su procesa­ miento es necesario en uíta emergencia. Notifique ¿1 solici­ tante que este tipo de materiales contaminados representan nn peligro para la salud. 5. Lávese exhaustivuihenic las manos con agua y jabón varias veces por día, sobre todo después de manipular muestras antes de salir pora lomu alguna col ací&n.. 6. Los derrames se deben manejar según la itn w te ía del mate­ rial involucrado. Manipulación tís ttemettos y materiales peligrosos 1, Deje apañe en el laboratorio cienos lavabos para el descar­ te ite muestras de sangre y orina. No se debe permitir el lavado de tas nminiM en esios lavabos, 2. Las, bolsas para materiales biológicos peligrosos (así rotuIndas) deben útil izarse pana descartar todas las muestras poteneialinenle contaminadas, tubos con sangre, recipien­ t e de muestras, pipetas, puntas de pipetas, recipientes de reacción, tapones y otro material da este tipo. Se debe dejar suficiente espacio en la parte superior de modo mil que la boba pueda cerrarse fácilmente y uscgurarli oon una batida elástica, Es una buena práctica la utilización de doble bolsa para los desechos peligroso». .1. Descurte el material ite vidrio y punzante en los recipientes de pared rígida apropiados. Cuando estos recipientes se lle­ nan, deben sellarse con cinta y colocarse en las cajas pura desechos rotulados para su descarte correcto, 4. Retire las bolsas para materiales biológicos peligrosos lle­ nas a las áreas de desechos designadas, en furnia tan fre­ cuente eoeiin sea necesario durante el día para evitar su acu­ mulación. 5. Sumerja el material de \ idrio no deseeJiable cootaminíidoen soluciones desj afectantes. Enjuague con ¡abundante agua y póngalo en el autoclave antes de uti tirarlo nuevamente. ASENTÍS BIOLÓGICOS Clasificación sis tas agentas biológico*. Los CDC y el Nasuma! Ittsitíate o f lítcihh clasificaron los organismos ínfcedostrs den­ tro de grupos de nesgo,w que se resumen en el cuadro I *20. EJ documento se puede obtener en la oficina de impresiones del gobierno o en el sito de Internet: (hnp^iv^'u-.edc.gov/od/ohs/ biosílyfombl4/bmbl4toi:.hLm). Contención física áe ios peilgtos biológicos. Las barreras físicos para las infecciones en el laboratorio pueden clasificarse en personales o institucionales. Las barreras personales son la higiene personal fp ej., instalaciones separadas pao |ti> a li­ mentos o para el lavado de manos) y el equipo de protección í p. e j, protectores Cuntía salpicaduras, gafas, guantes, camisolines y máscaras). Las burreras institucionales jkhi estructurales íp_ ej., instalaciones uparuias. puertas y cerraduras) y tecnológi­ cas (p, ej.. manipulación y filtración do! aire), Ijos cabinas de seguridad biológica (C S B J *.ciii tm componente crítico en la protección de los trabajadores. Es importante tener en cuenta que Jas C SB y las eurhpartah para el manejo de los productos químicos son diferentes. Es posible construir una C SB que pueda utilizarse como campana para el manejo de k w - produc­ tos químicos» pero sólo ciertos tipos de C SB se aplican a este uso. Las campanas para manejo de productos químicos no deben utilizarse para la manipulación de agentes infecciosos. En et cuadro 1-21 se resume la clasificación de las C SB y se las esquematiza en las figuras l-2t a 1-25. La mayoría de io% laboratorios clínicos utilizan CSH de tipo li para procesar las muestras y trabajar con los aislamientos, en especial los que presentan peligro de generación de aerosoles. Hoy es poco común que se utilicen las C SB de tipo l, y las de Sipo 1 1 1 no sue­ len utilizarse en los laboratorios de diagnostico, b.n Jxs, cabina^ decíase 1 1n III el aire se dirige,, de un modo laminar, a través de la superficie de trabajo desde la parte superior de la cabina v reduce la contaminación de Jas muestras con agentes que for­ man aerosoles. Estos dispositivos se denominan cabinas de flujo laminar de seguridad biológica. El flujo laminar hacia ahajo también protege el área de trabajo del aire no filtrado que es empujado a . través de la apertura frontal en las cabinas de ela.se IL el aire que ingiera frontalmentc es dirigido por el flujo laminar hacia el sumidero ubicado debajo del área de trabajo donde este se filtro antes de confluir con el flujo laminar que se desplaza hacia abajo. Lfn técnico acreditado debe validar la velocidad ilel flujo del aire en las C SB de clases í y II al menos una vez. por afro o cuando se realiza algún trabajo de reparación. Además, la cabi na debe ser descontaminada por un técnico acreditado ajiles, de efectuar cualquier manipulación que comprometa un área con­ taminada (p. ej.. cambio de Jos filtros» reemplazo o reparación de los motores o traslado ile la cabina), Con respecto a los riespes habituales de infecciones en los laboratorins de diaguósiico, y a pesar de que la mayoría de los agentes que .se encuentran en un laboratorio clínico pueden causar enfermedades a los trabajadores del laboratorio, ¡sólo un B Est ¡gim a del d r. VaFbr Eso Aspectos flffminlstraljii/os del1laboratorio de microbiología 51 Cuadro 1-20 N IVEL DE BIOSECUEUDAD (EtSLi 1 C1ttel0cacid¡ii dt lo s- agentes totolOglces «R vn ei rtssfuo* ; fJ.v f> ..t -rfcjfc-.! . - , . CLASES líK AOÜTTLS K ms í nata ifue Cll Icfl ICL'üJJ3cflúóLe írt. iitíjSfta SMüs Se asíKÍJL c(in enfeime«res h u m ííT x »! - lií^Jl',!! fh JJ'-U , [ljcila, mgtjUlAn i.i e*.pfcktó¡i iíc (IV I1SÍM 4S Em enéüetffM i*.. < t E'Ihvím- e fe Gtm M t Camplejn (ti ijwi ^V ' - 1 ., ■> |í‘. í r; j "'V . ■■: \r J ' 3 - 1 :*pj EJKM PlJO S DtLOÜAUENTlLS PRÁCTICAS t’rairicá' írticfrihíüM'ii" l j. 1 *c .“,Lj[’vLsrc■ . EQUIPO 1 > E S^ U IU D A Ii (tWKKKKAS I-RIMARIAS) No s# rei^iitítn INSTALACIONES 1BA1RKRAS SECUNOARlASl Sí reqinÉifí tin;i r'ii'.-'.jüii .ilncrT.L htjd LiViibu .H U p c rii i: y ■ iÍB 'íS rírt V irus- üki inanes, «implf BSL-L ÍTViv * ]]miydo » Sipicw de »dverte»icli de h ¡.> lú ¿ic« * l’fiXiimi 1'iüís LT in «Jijetr^ pun?^ ni.Titan1» ■ MluilllI tó e lwiM ej;iin> . J_ í« .Lijl.l* tfellílJ la dtMCflLuniíutu fe i tk Ins rcsid EH T is y l¡i« |¿J J lL l-Jh de Vl^lLuiim nK:i1ií;i Prjftioii HSE.-2 mis' de « iM k h sU w widiim * Df scojHuminaotúii dt ia inAimcrriani de líJ*orul«H) «rilfri-ife ir n l;i 1 n ;m it ,n:i * Muíltn. (t¿ iJJíi'o iniicLat Priricaft BSL-? más + CjunHo ile iiJumcnImi4 il + thieto »l s»lir * ti J'.is ]□ &m&Lcrioks, se descorraminan ciuiullp^Blep Lkl lugir C ití ik t laise I o ti u otra- dls- BSL-t rafii: pwiilvoi Je «oLtnfitfn ftiiia * DiipOllitliljdlKl tlt « 3 1 ■ t¡|p74hJ(K pin H u h sK rla^ c muiifulatíuitei, de Iim Gis que L-:iiis;n ií^picMiieK o óciijSts’ch de üiairt.dlc.'i jnrcfficKm tn J |u;ij|(es y ^ r,11"l1 > . ■ m r. Jl," Si cura innvJii se k >requiera 3 A|%nhm cudúfmi» a l "'.'. I l'.4V VÜ U (IILCIIt ij.1 inuiHiiiMi'iil cu KmNíi Laeiferntediri pu«tf iftwr aNiKeniendin s«i¡i' i' lelilíes, Aísí fnirrú*nairj Vljlib- ifeí Nitu ftLldcra fa l Iuí/t:n;ítíitj,Li * Ae«íM.i CO flUkUaiH 1 ■ ■ 1 1 íL !b rIIT U M '¡ 3 1 FranciirMa tttlcrrmi* * tV" 1 CSH Js 1O 1 1ISntníJ. dii p i’i'.i'.iiH J l tí--iLj uLilt^utjus, |:,in EL^Jaí, ü .r í mani|Kilat:iDiKs. e fe loe»afenc .s que cansos saJ^cadur»-a jem*4jle'- de mitenulo inFccíicHUEi. ppjJ. gTnnlipcI'vnv, piajites, y prattedúa de I^cuté lü iiJ li m lo n .,..'|U !.T S Tod»s los rtfocfdiinitntuM se ¡levan a cito en una CSB «fe cUse (][ eten (ÍH U e claw 1 li 1 1ímnbiTsí4ii «i® mi pcisaoal de prm£m pua-itiviL c c h d itaitfcirawniTfp de ai» uut cubre el cyeipo per «MnpldD HS[^I fp&*\ * • Scpaisttal Íínka tic Jys tiinlríki'rL'i l 3 c «emo * Fuenaíi < k x.'ceto ilflifes qw e se deri ir» &oüu * ■ ti aire expelido rmse rccim li * E ’(iija ile ^ire1nf(r,Lr.',r> íL hU t^ ifeí JjJbtuMüríLi íiSL-3 fíiáy, * lidifidii se|?aniíly o Hisa ■ fimplfii ^sfenHi.í ik ahi’:(ecimácDUi y eKpuhiúB de . 1 (1^ y de vacin y dí^diti* Lu¡ i:ilili i ,:i * ChTM í«|»erii™eíi«i5. e™laente eti Ii ieferc:KÍar' 4 AgeBffs t > e'.ÍHip». spe p re % 4 D tan aliti rittjo 4® rnlii nvaatl?\ u jiitfHiuciL tn ccngu !□ udi, ¡níscriono de [jl h .-ra'Liri u -l¡üc se fRTisrjíítfri por üenjKri O rlrr. rriociLmmJDi. LMJ1 Un Jl' dcstumxhla Arf naviují í |ik fin > ílHeeo fiebre hfflH*rrLinLii [p, i j Uuu, Junfd. ^ísCbufra) Filmnruí qw prniucesi fltlvjí: hennxrí^ ■ "1 1J > ■l' 1 1 i i il' L .Vi:' f.-r t f l j ^ 1d ^ tl ./ i t'}‘ [■.: i >■' . J j ~ i ri, , f wNÍVtf J t j f p i í i i t j d d í l f B t t t ñ l V J l l j t í P J ' f J i J i J I l A ? J F n f t j^ .a u i ÍB tL ñ i^ Jlfii.'áíM ll'l , R Í d J . sualfi' tfríú. « l¿ W * fJW F f ipftvr J í tftt/'frW ,¡i>nwUl 61 J'i^ íílri'.i 1/- ,Tt(’W riJ.fi f J í m J w th r r n í r n # íf .< . f t f s r « f j w i K r í i í rn flf t J r n n vt 2 w i^dim un n h fi rupfríarm m éf' t i mmtpaíüit r * lr i w r q w r u •thrqpr rrtrimrti ai i w i m 1. S t tttiika « u ríanfiá’aritm 1i'ii.rjj itld liffrülti .y-J r Irij rv A j n, ¿w Jnfwém FM -Jh nn ¿¿ i ... r M"! ■ r iV.'Ii1' t J - 1 1 . .'J É.T in\¡. 'jr¡ jliííiDM dti-¡Ar I j refcrrnm w. I V - iu W lV J . numero retal idamente pequeño de eJlos las producen. M iller y tul-s,1 * descrihicrtin una experiencia de 25 afios con infícróncu humanas adquiridas en el laboratorio en el Nuíim al Amnud Distase CttUtr (M A D Q en Ames, lowu. una institución donde se realizan investigaciones, Mitin; cnfemwtJa.'dch. comunes del ganado y de las axes de corral. El nivel de riesgo para los írabajswhires es probablemente algo mayor que el promedio tic los Liberatorios clínicos. Entre 1960 y 1985 se infunTiiirrjn al NADC 128 cxposLcion.es en laboratorios s¡ organismos ¿oomü* tifus; e¡¡to derivó en ,3 4 infecciones asociadas con el laborato­ rio. La bmeelosis representé el -i7% de ios asm : la leptospi- rosts,. el 2 7 < 3 ¡K y las micohacieriosis. un 9 % t [ja especies de S a ln u m e íta y de Chlmiydiü d virus de la enfermedad de Newensile (uit patógeno no humano) y te especies tlcTrúiiophyton representaron las um ii infecdomes adquiridas informadas al NADC. Las lt) infeccione* adquiridas con mayor frecuencia en el lahttralorio que ¡.urgen a partir ds esludios acumulados ¡son: 1| brucelosis, 2) fíebre-Q, 3) fiebre tifoidea, 4) tularemia. 5) tubereuloij.s, fii tifus,,, 7) Lepatiriii irtfceeinSj, Sj encefalitis equina venezolana* 9) cocetdioídomicosís y 10) psiiacosís_asi.',¿u í Alguna* de estas infecciones son difíciles de evi- B Est igma del d r. VaFbr Eso 52 CAPÍTULO 1 [Introducción a la miEfüaioiügíai Parte l C u a d ro 1 -2 1 CM ¡H irldtffl de b i ribinos de segicridjid biafó|*íca VELOCIDAD EN LA APERTURA FRONTAL 24 tíí> R\m oNlJ tru n o s ip t a c m TÓXICOS Nü PROTECCIÓN D I- l'KtlDOl.TOS (MUESTRAS) Srf, JIPO Clase | frsuU" uMsrtri Clase 1 1 Tipo ,4 G n II Tljhf SI ci bsc ti Upo h l Cbac II Upo BJ PATRÓN DEL FLUJO DE M RK L riUr*Ja fpsnlüJ; pane poUínor y mitai j ttuvis tLe lilini Je alta. cJV lw^líj iHEPJi 5 Íflí, 1 2 1 J 7*)¡f di necireutad^n ;i í/actSJc tilmi HFÍH; f s p e 1iJr>a ere*¿ s -ite íilU m - tfETPA ífl|. 1 2 3 1 MVKIJKS ÍJF. MOSEnt'RIDAD Z í 34 fí5| Nrt 2. ? Sí 33Dtl(V> %Y'r de rreireuladí¡n a iravés Je filntSí ítejos ni^ deíj",ntari J1 IZÍ1\. cMpeJiJu fx,[ lU tódii) de fduih llt:lJA 1 iJjdi j' «jfiíluílíis rigidín ltl¡. 1 -2Í i S¡n nrcirtuinciiSn; cipelidn jntjl por m edio de filtro IfliFA y CuraJufKH rf;iüt>s Cfij. L-W) III II11 - Ilir; i l.J :j 1 1 A, pclu et Ü JLe e.lpelldíi K elimina i ínvr*. d e ihi espacio de presión m^iuími y v lleij por vundnetos ríKrnW ProrélLi tk tíHK%iflíie^. iSp y expeli­ do de aire u tr¡n¿j de do* filíms HIPA ífij, [1 5 1 Sí 2.? Si 330 C]£»l 2 .3 Sí 330(1») St 2,3 Sí X4 Ooscllt Mn Sí Sí 'h m & h ií* Li trfavntiii*'. lar, aunque el ohjetivo debe ser siempre cero infecciones. Sin embargo. en algunas circunstancias nn es difícil visualizar los nitMJitiü pura evitar I j i infeL'clpiií.i. al iiifnos en retrospectiva. Por ejemplo, un estudiante tic auxiliar médico contrajo fiebre tifoidea con complicaciones ¡«ego de trabajar con Salmonelfa typhi como un microorganismo «lesawwKln ** AOn peor, el 22% de los auxiliares de laboratorio presentaron liasaoenteritis por ShigetUi somm, La tipirtcaciOn de los aislamientos reveló que (odas las cepas eran idénticas a una que se le había dado a un estudiante como desconocida Algunos agente? que no debieran encontrarse en un laboialorio clínico a voces pueden causar infecciones en lo? investigadores" “ • * cuando se realiian manipulaciones que producen aerosolci sin h con­ tención adecuada. PBEMUCIMESUHIVERSMJES Irónicamente,, los trabajadores del laboratorio tiene un ries­ go mucho menor de infectara? que sus colegas médicos. Numerosas rajones explican este fenómeno. Los pacientes estornudan y tosen: las placas de cultivo,, nn A menos que en el laboratorio se realicen procedimientos que generen grandes cantidades de ncrusylcs, el riesgo parí los trabajadores es bas­ tante bajo. Los médicos \ los enfermeros utilizan con mayor frecuencia objeto’? curtopunzímies. como instíumemos y agu­ jas, Rn la medicina moderna los mayores riesgos infecciosos son los patógenos transmitidos por la san&rc. Uña v tí rt*ís, es irónico que )< ís in-itrubiAlugus tengan menui lic ^ u que sus colegas de otra* áreas del laboratorio, como química y hema­ tología. donde diurinmenTr se procesan numerosas muestras de sangre. Las infecciones de laboratorio más importantes son las producidas por el virus de la mmunodeficienda humana (Hl V ]r el virus de la hepatitis B y el viras de la hepatitis C. En la mayoría de los hospitales, el viras de la hepatitis C es el más prcvaleiate. debido a tjüe se cuenta con una vacuna eficaz: con­ tra el vims de ta hepatitis B y a que la incidencia de Hl V en la población general es baja Es impórtame que se cuente con una vacuna eficaz, contra el virus de la hepatitis H. porque el riesgo de un trabajador no inmunizado de contraer esta infec­ ción CS mucho mayor que la de adquirir ana inlcfciófi por el virus de la hepatitis C o el HIV. Los CD C,H ]í el C L S P v los trabajadores de los labwaloriiw1 h-in establecido recomemlaeiones- para reducir a| mínimo la» infecciones transmitidas por vía sanguínea, En el cuadro ] -22 se resumen los riesgos de contraer los principales patógenos transmitidos por esa vía.3 ’ Como casi nunca es punible predecir quiénes vun k > K indivi­ duo*, que pueden ser Fuente de riesgo, &urgió el concepto de pncaudnocs Q n k rü a b . Esto significa que L » b muc.su-j se considera de riesgo. Lu especificación de que algunas muestra* son riesgosas incrementa la posibilidad de que se genere una filis» sensación de seguridad. U s CDC y el 0511A Kan establecido las siguientes precau­ ciones universales:1 ' 1 . La sangre y los líquidos corporales de todos tos pódenles deben ser m;i ni pululos como materiales infecciosos. Todos |o> paciente* deben presumirle como infectados por H IV y por otros patógenos de transmisión snnguintii. 2, fitdas la* muestras de sangre y los líquidos corporales deben colocarse en un recipiente adecuado, co« ana capa segura para evitar el derrame durante el transporte. B Est igma del d r. VaFbr Eso AspccSas adrttirtiStráLi^s ci-l labOraíünC do micfobiolog ¡a 53 A— j Alfa ambiente r n Aire patencia rrfirte “ “ contaminado' Airs arntuente m Aíra potenclalmam* ““ contaminado I I Aire mirado ■ —1a it& H de HFPA Vista lateral Fhgura 1-21 Uiscñu dr ur.i LÜ*ir:i l í e * efundid fnuU»fiLLJí tic í! j w J L.\laj eahiam Je presión nc|üliV4 toman uire dri ambientehicLa L-i-cbíhbb aúna vrik> c id jJ de 2-t m/min <75 pie* Lineal» por m iiwto) y ili minan el nirc p iijh í.c de un lili™ HUMA hana rí srnfaeni-e < » hacia el «klcrior pw Trípili de un CdrtdüCL u . ¡ V i l | i i i i l c j t .- lu n iu c ^ E c ü , i L l .i f n n 1 j j r . i i i j . j : . 5 n n * i r l n i a L c n u l p i r ^ n l c c u el ] Aire filtrado a tr a v é s d e HE PA Vista lateral Figura i ‘ t i isw & od eu riacihin aíleset'urid M h cilG viad etlaseltA J-.M a^ cabina* Cuntan ture Jc l jnshicurt: I u l l d I j . calina a lííVtrs d e su a heti nía. Irtinli.il fA.í ¡i'iiülnwrlff a una velim iIaJ de -h irVitnil I.TS p li* lufcjakh ['“ ir nmiuEnl Lacuu c»íc fie un LunipurUiDcnUjilDt^ ú UaTci de un tilín» H U 'A . ucij. pirre d íl aire, por lct gcntral el 1W4-. circula pnr el lugar de trabajo: ti ¡une refiuirtemc he eíiintiu a uiivéh de un fikiu IIE P A tubos ton vacío í deben utilizar guante* y protección facial o n c ­ eara, antiparras o gafas), sl se espera que ¡a sangre o los líquidas corporales salpiquen. 4. Los trabajadores deben cambiarse los guantes y lavarle lis manos cuando concluyen con el pruccsamicnio de las mucsITAA. Los tf ahaj adtite s nunca deben pipetear Cun ta boeaj deben ulilizar dispositivos mecánicos, 0. Iu tiliz a ció n de agujas y jeringas debe llmitaise a las situa­ ciones en (uj¡ cuales nu existe otra aEiernaiiva. 1, l,a^ superficies de trabajo del laboMorio deben deseoniaíninarhc con la* sustancias químicas germicida apropiadas Juego de un derrame de sangre u otros líquidos corporales y cuando se h¡i w n clu iá tcn l las larcas, IS . Los materiales de Lrabajo yue se utilizan en lu* ¡mitigas de laburauirji] deben descontaminares ames < lc ser rcutilijcados o colocarse en bolsas para ser desechados de acuerdo con las políticas institucionales. 9. Tenias las personas dehen lavarse las man«s al finalizar las actividades del laboratorio } quilars* La vestimenta de pro­ lección ante? de abandonar el lugarLas recomendaciones para el tratamiento de las exposiciones vanan según el agente; Ins CtttT las revisar; regularmente y las mddifican si es necesario. Kn gtnenLl. e| pucrenle del cual se obtuvo la muesira dehe ser estudiado para determinar si existe algdn riesgo, inicnlm que al trabajador accidentado se lo debe estudiar a to largo del lieinpo j> nra establecer ai se infecid En cieñas situaciones es Jipriípudu una irtrttunÚEaciún pdsteridr a la esposición o quimioterapia nnliviral profitáctica, Cabe des­ tacar sjue se debe presl&f principal alcnción a la prevención, de mttdtt que ei problema Je un ace idenle nunea se pftícn(er La prevención puede realizarse por medio de la innUni^ciéd del personal en riesgn y de la reducción de la exposición a Iüh ele­ mentos eonopunzantes ¡agujis, hojas de bisruri„ vidrios nitris, e le j. (]ue snn las fucnlcü más comunes de accidcnles, Limpiéis líe tas derrames de materiales infecciosos. E l protoco» lo recomendado para ta lim piéis de los ni al eriales Infeccio­ sos es:^ L U lili 7í\t gttames íprcferenlemcntc guaníes gruesos, resis* tenlev u la* pinchaduras), canii^ine» y Tná^cjiras, 2. Slcxislen liadmenLos de vidrio u oíros objetos* deben climinanvc sin tocarlos en forma directa. Utilizar protectores de calcado impermeables al agua si el derrame es grande. B Est igma del d r. VaFbr Eso 54 CAPÍTULO 1 Introducción a E a miernbtolngía: Parta I í] Aire ambiente ] Aire contaminarlo Aire liHrado a Iw te de HE PA Vdsta miera! Viata Irontai Figura 1-23 U lníiu)ü : u i U i í'jIiiiu i «Sí tc^uuilj¿biobógkude ilasc IJ DI [ » i í i s tübiiki» romun aire tfel ircibitrile Ikk i* k cabina a tm é» Je su ibírtuíA fror.Ul a u p víIís^IíLmI de ¡1 1(J nd/rniq {[ÉSO pie* Ii.ir.dr; [> nr mqnurtríj. 1-uepn rincidu fpnr jft JJprairtj e| ilKE') ;■[m is Je on su m icro 4A.J y "[h it el n impirl irkmH' (D i, pujijn4 v * Iravé.s Je liis llllnis HfLPA 11 4 j I J ¡Hiles i5e ser uipúlidu lí jl. j través Jl- tifi fililí» H M ’A (H). Jc iliu de Iflfl Liifrlik U is Luti p ic M Ííl nej'ftri ¡i IklCLí el «XlíntW . &chídLm la m-inrina rctbfüli^iiin íc pueden uaiLiur tamidadeí limitadas de iin-ianíin* q uím ú» dt Jiajc* íiivcl y ajenies hiniíijiroF El trabajo puede i f r v ¡i través ií# lio visnr ib vjslrut t;C). Acüptadi de Li referciKLs". □ Aire arribante □ Aire poleroalments contaminado atm vés do HEPA □ Ai» Mirado V i d a lateral V lsla fronlal Figura 1-24 D i.seik.i- de uoa citrina-de K¡|iJn4ai3 tn -ü k 'i^ u cja. J r l1u .sc II B2. & U » cabina* Umum jüic del Jireihiiepíie huci.1 la cibiiui uiratt^i ilc m i jbcRurt frontil (A) ye] íiiir ís ITcHü.La □ ] cnmpiLiiJiíifnifi 4 F.l de Ja caJhina anfe< de eliminarlo ¿i file n a a ir^vís «U r un tilrm HhPA (O y in tiitíma ele wmdiKtmvcin j'W'íiiníi nerahEn ftxnnu vniultípeacL ajre«fcS Bnafekiiie ingresa« la cabina 4 tnuís ds Ui&.■ifunila oun^a (H) y uti íitiíu líLF'A (Di, luego de lacuii «J aire p sjíJiw U ¿lu jo a ir» 4 i «tí área Je inhajúy Litigo sejunu w ji la cnmcpip Jel flujo de ulidu en el L-ítaiparti-mcrtro iE)de h cabina til tratajo piafe vcpp u trivís Je iirt visor de vidrio (Ki. ?is pueden uiiti/ar íustarKias qulmkus É t k ú en ts u c ftin e a ü qúí iw » reeirealá el dire. Adaptada de L u referen™**- B Est igma del d r. VaFbr Eso Aspectos administrativos del laboratorio de microbiología &5 C j Aire em pente Aire ptHencialrnenLe □ F ig u r a a ire . 1 -2 5 contaminado AiiC I il'iiüO a travé s do H E P A V isla ira ntsl Vista lateral I ) ;* c ñ c » d e U K I c j H i c j e le ( c j j u r i t l d d ¡s ■ ja n c f f l U í t t i i i i * d o í i t m ü l k tft u iilh l tiM lú “ k j H E P A [D > h i i i U 'i f u / u de c Ijn c I I I . E ls ld c c h in d J u t i c H i m r o m » u n í Caja to n u u o u lo L j l d l r i h - n l r « .c t l a i i d tfu IL m ai i u l d u ú l ) d i Ij n a ^ n te s p ílig r r h to IJ ijjiL d l i - i i u :i b i j e y u n c te l u e - d ja ., d e m u i f l i q u e t i c i p c f a J o r rh > e i r á í k [ i l k h c i . E l lu jic iL iiJu m i^ r n o e f e o o s e p u e d e J o p a r s i < e u t i l i z a u n a c a b i .n i I j l j L 'í i i j . E l -M e a tic t i m e ir a i< S d e < 1u u j -a m fu r iiic d i jiic pul ¡ id ú p t n k i u r .^ u J c f i (te rc io de ^ j t t ü J Ü M i t l r (ju e d ü iJc a L r o d ? i r u a a e n tra d a ñ in o a m e s < te í c í í i p f l i d n U d j * u j i d e u n filtr n H F iP A u n ^ ia e íim . d e c c in d u c u w o le p T ís s íin .l i l í .i J I j J n fg iliY i y a l a m h a jn ic iiL u u p u J a ta n í e i e n - e x m io r . E t c J E lil lu p i lI d lu > ¿ u ¡m tr x f r a n n s I l l U í ^ í i '- ’ d e n t a n t e a ijü v ü s i s i c r r i d > < l f “ i s a j e L - - ¡ ¡ .;i '. i i l p r i> ie ¿ c tr tn d t l o p e r a d o r n o í s n A r fa p id d íií d e 4, Cubrir el derrame con malcrié absorbente y pregar un desinfectante conL'cnlrjitlcj. Luego de esperar 1 (1 rtliiiülOS, proceder a la limpieza. 5, Si m : hubieran generado aerosoles por ejemplo, de un lubo de centrífuga roto, apagar h tenlriftiga, pero dejarla tetra­ da al menos pur 30 iil¡[lllL(]?- para permitir quu los aeroso­ les se asienten. 6r Absurber tu mayur e¡mLid;ud del derrame cotí materiales desechables antes de precederá la desinfección. l r Limpiar el sitie.» de derrame de lodws U)% materiales vribluj ll-cdtc ccnlamiínolci con una solución acuosa de drtifgenlc o con una solución de blanqueador at 1 (1 'Í-. 8, Descontaminar el sttio cotí un dcsin feclante apntipiadci (véajie cuadm I-iy). 9. Absorber et material des infecíante y enjuagar el m i io con ¡agua, Finalmente, secar para evilar resbalare. 1 0 - Desechar iodos los materiales en urt reciptcnle pura ohjetui biológicos peligrosos. Si se derramó un agente que requiere medidas de bi «seguri­ dad de nivel 3 ÍB5L-3) fuera de la cabina de seguridad biolú¡sica, evacuar el úrea durante al menú* 6í> inmotos y nutiíkaf a las autoridades c^rre*pocdienlesr C u ad ro \ l t Kil'S-líii1 » de Ctm tnipr d e tt is inffM 'ifliiL1 *; víraknt tran*™teidfts; |I£# I lia f¡nn(iu/n(i pum iisit lmii U l¡a a f lija y EST A D O D E L P A C IE N T E F IE N T E DE LA M U ES T R A S A N G U ÍN E A P u u Iívd pdaa Ei y J-JitcAp ik- l:¡ (\pusjrlAT) 4 t lu |x»r Y IR L'5 HepdUti^ [i C O N S EC U E N C IA licpaEii)* eliniiza EkpatiU» clin ifj Scftili.rfi1 ! er-iiún SeríHitrarertidn Swoconwrsl&i R IE S G O 23'JIW.. i-J6íS ft-Ttt O JÍfr PtisrtivQ jiara F1&sA¡i > ■ ik ^uI í ^ i«m ¡IBeA j; Sí¡Lt[H.l3Í(ÍVU Senofioiiiivu Hejiíuiri* C H IV ■ JÍJ rtrtpí rfti jVYiriWM jk1.‘rj wjtiyr rjhrt Li1Jrlh r'ii.*: nr1rÉf.i hlfh rJr/1ririJ i■¡IV/ii Auwi fciniiiifaa ib J< j fflin jiiru '. mfnrtí ¡par ¿ufi,vi tiV Ju ; 'jnrji.w * i*'i um[ wjtljft B Est igma del d r. VaFbr Eso 56 CAPÍTULO i IjrirodukIÓei a la m i cmtío Ijg ú ; Pa ríe 3 FNVÍ0 DE KJESTRté Y DE AGENTES ETlOLÓGECÜS Tinla¡* lu < ¡ rnueslraii microhiológiCus que titean transportarse a iranís del correo de los Erados Unidos deben embalarle bajo uritri-uílejilaiuentacLuiie-i espídifieridiLH puf eE Departamenío de Transporte (DOT) y la Internaíwml A ir Tmfixpart rinn ti ATA), 3-os organismos aislados (agenies etioLc'jgjeusJ que no >um de nivel de biosegnridad I (véase cuadro E-2ÜI y las muestras paru diagnóstico* las cuales se espera raionublernenle que contengan ageules cliológlens. deben emhiliinc y rum­ iarse en forma apropiada. Las mucuras se deben preparar pan* que sopnrlen choques o cambios de prestito que puedan lener lugar durante la manipu­ lación y ocasionar el derrame del contenido. Un recipiente con una fiEtraeifai no sólo predispone a la muestra u nuu posible contaminación* sino que puede también eiponcr a. quienes lo manipulan y al personal de recepción a agenies paiiígentis. En la figura 1-26 se ilostra el embalaje y el rótula adecuados de los agentes etiológicos. El recipiente primario (tubo pura el aníSliü ¡ h, de tableros íle fibra, cortón corrugado o potieírttíeno. Eil hielo seco se considera material peligroso. Una caja de cartón para envío que contiene lüelo secu como refrigérame de una muésira, debe rotularse “ M U E ST R A M É D IC A C O N G ELA D A CO N I I I E L O S E C O '1 . El embalaje debí haecrse de lal mane* ra que pueda escapara el diósidn de carbono gaseoso para evilar la acumulación de presión que: pueda ocasionar la rotura del recipiente. El hielo seco debe uhtearse afuera Jel recipiente secundario junto con un materia! que amortigüe tos golpes para que el segundo recipiente sio quede suelto dentro del necipieníe estenio a medida que el hielo seco se sublima. Ademán lIc la diquela con la dirección, el recipiente es temo debe tener pegada una etiqueta que indique lo* agentes ettológicosflmateriales biomídiuos (con su logotipo en rojo cuntía foudo blanco) y también tma advertencia para el transportador, como se muestra en la E l gura 1-27, PELIGROS PIO BIOLÓGICOS f r a n c o a n i ' j o l L ) d c l i e l- s Lj j la p a d íi n in u i i .l L ap a h e rtir á lie a y rodeado por suficiente material de embalaje para absorber los líquidos en caso de que ocurra una filtración. A su ve¡t, se lo debe colocar en un recipiente secundario henméiico, preferen­ te mcnle de melal y con tapa de rosca. Los recipientes primario y secundario se colucan Juego en una caja esterna de embalaje So tm ü t químicas I. JJebe realizarse un plau de higiene químico para el labora­ t or i o. S e encuentran disponibles las guías para el trata111 ¡enlode los desechos del laboratorio."1 Rücipftniü primario q u B cmlicnc el cultivo MaleUai Uo embala fe d,bso#O erHe Reciptrilt □acundano Cinta «I G 0U 3 RegiSlrü de la mu«5lni ÍHSM 3H J3) flec^aoN? d fc eiivio CtlIíVÍl 1 a LilC'iai rre embalóle ubíitJÍJíiríLo E l tíJü íd E A Eíiqua-íi de tJnoceiíin SECCION TRANSVERSAL ÜE UN EM BA LA JE APROPIADO Figura 1-£$ Tccnicíi íufecHKta pnra cm h-ilar rn^friikí. mn pclifm h1lllí^jfk^,■ B Est ignna del d r. VaFbr Eso Aspectos adminialfatizas del la becario do rnicrobiolcgfn 57 2. Punto de inflamabilidad: las sustancias Combustibles volátil tes Lsberan vapores sobre la superficie del líquida. II! pumo Je inflamabilidad es la temperatura miís baju posible □ ¡li cual se produce una suficiente concentración de vapores para que se enciendan. Las sustancias, volátiles se conocen en forma conjunta coma in(lamables. La clasificación basa­ da en el punto de Lnlian labilidad y el punto de ebullición es:: a. Inflamables 1) Clase LA: punto de inflamabilidad.. < 22 °C : punto de ebulición, c 38 *C 2) Clase IB: pumo de inflamabilidad. < 1 1 C C: pumo de ebulición, > 3R 5 C 3) Clase 1C: punto de inflamabilidad. > 21 °C ; punto de ebullición, < 38 °C b. Combustibles l> Clase MIA: pumo de inflamabilidad. >6(1 C y <94 °C 2} Cl+isc IIJD ; purlo ele inflam abilidad, > 94 En el Laboratorio de microbiología se pueden encontrar diversos materiales combustibles, aunque no en las canti­ dades que se utilizan en algunas otras áreas, Un peligro particular es «I dielil éter, que puede formar peróxidos explosivos lueiTu de su exposición j I aire. El iíterse utiliza en algunos procedimientos de concentración de parásitos. Hoy se dispone de otras alternativas a este procedimiento para evitar tal peligro. Si es necesario utilizar íter. debe almacenarse en la menor cantidad posible y de manera odfiCuada. 3. Lis sustancias químicas corrosivas se definen como agentes, que tienen un pH < 2 J o > 12,5 o que pueden corroer el acero (SAB1020J mis de 0,6 cm por año a una tempera! um de 5 J4 ®C, En el laboratorio, tos corrosivos más comunes son. los ácidos fuertes, como el ácido clorhídrico. Se deben utilizar transportadores de botellas que contienen ácidos concentrados en cantidades mayores de 500 mi„ 4. Las sustancias químicas incompatibles (.identificadas de ese modo en las hojas de información sobre la seguridad del material) no deben ul itizarse o almacenarse juntas. 5. Las latas y cabinas de almacenamiento seguro deben ubicar­ se lejos de las fuentes, de color. llama. chispas y salidas. Las áreas de almacenamiento deben estar ventiladas en turnia adecuad ¡i y ser Je acceso limitado al perenal. 6. Tudas los reci pienlcs deben esüir claramente iolulüdo.> com a. Contenido h. Advertencias de peligm c. Precauciones especiales d. Fecha de reeihisWprepaíado e. Fccln de apertura/puesta en uso f. Fecha de vencimiento g. Fabricante 7. Encaso del derrame de una sustancia química Ilíquida:"” a. Determinar la naturaleza del peligro, si es necesario con%u!i4 if la J-iojí Je información sobre la seguridíd del mate­ rial. SI el derrame es una emergencia evacuar el área. Si el material présenla peligro de encenderse, eliminar todas las fuentes de ignición. b. Notificar ¡d personal apropiado y obtener más ayuda si fuera necesario. Identificar cualquier necesidad de dispo­ sitivos de protección personal, c. Confinar el derrame en un área lo mis pequeña posible. d. Neutralizar los ácidos con carbonato disódicn. Neutralizar los álcalis con ácido bórico a¡ 1%. Para grandes cantida­ des de ácidos o bases enjuagar con abundante agón Luegn de la neutralización. e. Limpiar cualquier área salpicada por el derrame. D i s f - V j c j 'i c n i s p r e v i a t i f r q w i r K i l i p e r « I J A T A S u matizúrDn Id s r0£¿am srtíieiartíi!* parA -'iMSrCS’Kla.S p e l^ D S B S 1.3.11 fr .iio j- t i» r T ta w jtü i> ih h Ik -j t j w r «E h u n u ™ * 4 S, L I P i f f i H C w ib d o d n t i i i l. Figura 1*27 Lu^u-upu Je t aperné ec«>k"igk‘u ; > "aviso j| lijii^xnuenr' que ikbc ídúij-irtc til íl ex u-riú rd o euiLquicr patjattí que LonttndJ inivirid^i p eí¡frases u infeuciíw&s. f, Para derrame* de Líquidos inflamables y lóiicos, miliitíir absorbentes para reducir la presión de vapor y evitar la ignición del líquido. 8. Desecho de Jas sustancias químicas: a. Utilizar guaníes de goma, delantal de goma y gafas. b. Eliminar todos los objetos presentes en ei lavabo desig­ nado para desearle. Dejar correr agua íria. de modo que no salpique dentro del lavabo. e, Verter lentamente el Liquido lo más cerca como sea posi­ ble dei drenaje, sin salpicar. Sólo se pueden descartar en el drenaje del lavabo cantidades menores de 500 mL. d. Luego de finalizare] descarte, dejar que conLsnúe asmendo agua limpia dorante varios minutos. e. Descartarlos solventes orgánicos solubles en agua (meta* nolLacetona l como ya se describió. Para los líquidos orgá­ nicos iosoLubLes, sdlo se pueden descartar de esta forma cantidades menores de ]fX) mL. Para cantidades mayores, se debe consultar con la oficina de seguridad del hospital o con la oficina de seguridad y salud ambiental local, 9, Peligros radiactivos: en et pasado, los laboratorios utiliza­ ban sustancias radiactivas, en especial, para Los inmunoanííltsis. Estos procedimientos han sido reemplazados casi por completo por Uis enzimuinmunuutrélisis, Si en el labo­ ratorio se Utiliza algún material radiactivo. se deben seguir las reglamentaciones apropiadas de manera estricta. Casi siempre hay un oficial de seguridad institucional para Los materiales radiactivos, a menudo en el Deparuuncntu de Radiología. lUr Carcinógenos^ se debe prestar especial atención a los tenias de seguridad para este (ipo de sustancias químicas que se ha demostrado que tienen cierto potencial neoplásico, a B Est igma del d r. VaFbr Eso 59 CAPÍTULO t InlroduccLón a ja mierabiología: Partí I veces sólo cu animales de labor-alono, En el laboratorio Je microbiología. c] compuesto que mis probablemente se encuentra en esta categoría es el formal debido. La fnnrnBna es una soLmcídui C ’s,tat> ü3?a»dsi comerchiI de formalctehído, utilizada como «ilucióm al 10% en Ituffer (4-% fomiaklehído). ES fbrmaldchfdo es combustible y un, carcinógeno potencial, T reglamentaciones loeJes. para d .ilmjccoa miento, oso y desecho de l formaldehfdo difieren. E l área Je trabajo debe estar bien ventilada; m debe utilizar preferen­ temente una campana tkí encape para M 4 fifia » químicas, E l Cülitjjí e */Am eritar Fuihüíügisis exige el control de los vapores de formaldchído en el ¡área de trabajo; si se en­ cuentran niveles aceptables no se necesita repetir la prue­ ba* a menos que cambien Jas condiciones. I L Mercurio: el mercurio elcroenlal es un importante peligro rwrd Ja salud. En el laboratorio de microbiología se lo encuentra en los termómetros y en aguaos reactivos taja­ dores paira los; fio lis de parasitología. A pesar Je que sólo se hallan Involucradas pequeñas cantidades, mucha* insti­ tuciones han elegido, de manera voluntaria.o debido a leyes 1 -ocales, eliminarlo por completa. dimiento del simulacro de Incendio y la rula de evacuación de su área del laboratorio. BiúterrflTismo Incendias 1 . O d a empleado del hospital es responsable de evitar los Incendios y de ayudar a reducir id mínimo los. siniestros que tus ocasionan. 2. Mantener las áreas de trabajo libres de basura acumulada ^ de materiales inflamable* Los comedones, los pasillos y tas escaleras deben mantenerse sin obstrucciones que puedan impedir Ja salida o agregar combustible a un incendio, 3. Conocerlas fuentes de ignición,. las Llamas abierto^ los ele­ mentos de calor y los generadores de chispas (motores, inte­ rruptores de Iu í , fricción y estática). M is del 22^ Je los incendios -d e los hospitales son causados por instalaciones v l^ lr ía í defectuosas. 4. E l personal debe estar instruido acerca de las diferencias y el uso de los extintores par® la* cuatro clases. Je incendios: a, Clase Ai incendios que involucran materiales «urihusi ibles ordinario^ corno madera, papel tela y plásticos; utilizar un cilintor de agua a presión (tipo A), h- Clase 1 1 ; incendios que involucran líquidos inflamables, como alcoholhnafta, querosén y grasa; utilizar un extintor de dióxido de carbono (tipo B). c. Clase C; incendios que involucren e q u i p o s eléctricos en Sos cuales puede existir peligro de electrocutarse debido a la conductividad eléctrica; no utilizar nunca un extintor de agua; utilizar un cutíntor de kusiatkíos químicas secas (tipoC). d. Clase D: incendios que involucran mclalcs combustibles como magnesio y potasio. Se requieren técnicas especia­ les. Llamar de inmediato a la estación de bomberos local. 5. Las mantas para Incendios se utilizan para sofocar la vesti­ menta incendiada, envolviendo a la víctima con ellas. Si la vestimenta *e incendia, tleherá ser arrojada al piso y apisona­ da para sofocar el fuego contra el piso. N ú corra en busca de una manta; la corriente de aire sólo ventilara las llamas y dará como resultado un accidente má^ serio. De manera similar, una manta pan incendios debe utilizarse con la víc­ tima sobnf el piso, envolver a la persona parada Con una manta sólo creará una chimenea para las llamas. 6- Cumpla con todas las reglamentaciones locales para los incendios. Participe en los simulacros periódicos que se rea­ lizan en el hospital. Cada empleado dehe conocer el proce­ La probabilidad tic que los terroristas utilicen agentes quí­ micos. biológicos o radiactivos ha sido real durante muchos años, pero adquirió un nuevo significado luego de: 1) la tragedía en el World Tráete Center y 2) el Jesc abrimiento Je ¿artas em iadas a travos del sen icio pwtal que contenían esporas de ántrax. En la actualidad se requiere que unios b laboratorio limiten cjcrtos agentes a un uso absolutamente esencial y que le proporcione al gobierno un inventario de ellos. Además, cada laboratorio debe preparar un plan de contención pora ocuparse del biotermrismo, M uy pocos laboratorios de diagnóstico tie­ nen a mano alguno de estos agentes seleccionados (véase recuadro 1-23). La responsabilidad principal de ocuparle de La mayoría de estos microorganismos recae sobre los laboratorios de referencia, 1 m laboratorio* de salud piiblic;i y otros labornUítíOi del gobierno, E l principal trabajo de un laboratorio diag­ nóstico es reconocer la posibilidad de estar ante uno ule estos agentes mencionados durante el procedimiento normal de ruti­ na pl realizar su tarca; luego se lo envía a una, dependencia de apoyo designada y se notifica a las autoridades correspondien­ tes, Si se sospecha terrorismo, la investigación tomará carácter delictivo. Ln el cuadro 1-23 se resumen las categorías de los posibles agentes de biotemuismo."1 En los Estados Unidos, el plan Uuckihnl de preparación para el terrorismo contempla una cutegorizjción de los laboratorios en niveles mül tiples con una responsabilidad gradual para eva­ luar las posibles amenazas- La clasificación de l os laboratorios se detalla en el cuadro 1-24, Las cuatro categorías originales se compendiaron en Jrer ..L Aseguramianlo de la calidad E l sello de los buenos laboratorios clínicos es prestar cons­ tante atención a la calidad del trabajo. E l aseguramiento de la calidad es el amplio paraguas que cubre muchas actividades. A .cec-.. parece que los nombres de los programas cambian con tanta frecuencia como io* de las bacterias. Las denominaciones Je mejoramiento de la calidad o mejoramiento total de la cali­ dad han dado paso al aseguramiento de la calidad, pero en todos Jos casos el mensaje básico es que lo> microbiólogos Jelien mirar constantemente ln que están haciendo y mejorar los procesos. El control de la calidad es un procedimiento tra­ dicional y se analizará por separado. El aseguramiento de la calidad puede lograrse en forma interna o realizarse como pswte de un programa externo Se encuentran disponible* las guías naeiotudes de c»nsenso.M Debe comprender tudas las fases del cielo de diagnóstico.*1 En la sección de acreditación del laboratorio se discuten muchas de las características de un programa de aseguramien­ to de la calidad, que incluye los programas de eaJidad como un aspecto Crítico. Las actividades internas, abarcan la documenta­ ción del desempeño clínico de ¡as ensayos [que deberá reali­ zarse para cada prueba nueva que se introduzca en el laborato­ rio) o la documentación de la utilización del laboratorio por parte de los médicos. Se debe documentar el desempeño del personal técnico en cada tafea de la que son responsables. Se debe evaluar la equivalencia de las observaciones morfológicas entre los técnicos que realizan las mismas tareas, Se requiere la evaluación formal de la; competencias de todo el personal que realiza las pruebas de laboratorio {Incluidos los enfermeros y B Est igma del d r. VaFbr Eso Aspados édminisltatlvos del labofltlorlo de microbiología S f Cuadro 1*23 C la& ifltu d ú n i k lits ajan tes biakigfct*» * quím ico» ta n p u ten d al p a ra terrarfem u ■ .1 ■ " k1 * -,;., 1 K '' ¡f" ■ ■■ J !.r h1 \-■At L .I^ j *r ■ > - J.' c a t e g o r ía d e l a g e n t e .^ ¿ 1- v (! ‘ *• • " • * 1* ■ D ES C R IP C IÓ N D E L A C A T E G O R ÍA * F ifiln x n u diienniiUHlo o vxmmiiiilo penalti .i penflíu * C w si iUtí m&rtalidi*l cen (vwwftnl ld¡*j p»r* pn gr*n irepacUtera la saSuál piihlk¡L * l’Ucdc «uñar pdr:m pdtitim j ¿llcj.iLiúr. m jl liLY * RtquJen especial aeonva para la preparación «le la salud ¡Mlblic-a E JE M P L O S i Viruela [Yin» de h vimelaf * ftn ath ts iu tim d * [cii+ftinct» ■ * Y criin ia pesh.i (p o li) ■ToJqifiatLt Ckntridiurn btítuli'iam {lsiíluliníihH) » FtíwciwHñ nttorennit Oularaniaj * Filíft'iíu iívin u Martaug, y vinjh íJboli) * jUerutvimib tk Dcfcre km > i í .¡í if j * O i.rid fo b a m ftji [lictnT Q> ■ Eü|5« ics 4 e B ra crtta (IbrlsteluMS 1 C íte^ w L A , & * Moderadamente ígeil 4e chsírolnií * M u tk m Ja morlútiiliul y huía muiUilidiKl * Rk iI uíc rd un jDcrcmcnto cit la *Í£¡Jafi£Ú dc-cnfímHKlaJ» imqrnnol « Alfüvinií [ f . *j . viras de Is crMtfaüoraelitií det Ewc y del Oewe) * l'iM u tiiifk b u de tU cíM it etm iuatítn (.«MBilia de ¡ricuuiji * Ttóiailí! Je C lo iM d tltt» pr/frúigtit> * Eirieroiüilna B dee^caricvoew » Esfseí íes, de Ik ílm m etia » S h ifr íiíi ds tmwriiit i E icüríiifA íd (tyü COIS7:EfTP * H/irw iÍK *k n w * B w lch o ltk ñ a * C n p u jsiK ifiiíta m püfwtm C s tc p u rlj C Agojtei nchi^eiibn owit * JljifCra'liitlílad. * tic lit il ¡IriTiuLvirtti ¡f dnci!iiiLj>::i>lL * iNflecicja) a.- j.h .1 mmfailitlad. nhHt&JiibHl c im pai'lij en U Kl lu J 7 OI lílL’ü ■ V iiu't iN ’ ijtha. ■H,ir.l;tl, ii'js i VifiL'iJc b ficbté bctfiiMiajrici thuüUiclidd (xc ganapubn * Vílu.ttk Jb m nífiJiUk Lí.üimi. LiJ-L ¡;ii t _L'iita¡i^j.i * V líüx tk la ftehrt am anl U * \{\'CPi?\vntri¡irT\ n4> frai(f*m sniilnrrtbL>1rtlie Adiif'lalr' üírJji fuitrr/KÍa?'. Im médicos;) para todo* los ensayas que no sean de exendén, E l examen pnetfc ser de diferentes manera: observaeidn direc­ ta, exámenes escritos o prueba* l,de campo" utilizando mues­ tras del laboratorio. Se laact publicado las gufe de consenso nocional pura implcmedor estos prugruma.s.s‘ La evaluación del desempeño del laboratorio se puede mejo­ rar comparando el desempeño propio con el de lo i pares mediante un programa externo. El Ctrilege t*f Arntrivuti ñithalogists ofrece dos programas de c¿le tipo.,32H! E l paiú' HKHW ene se elige para la evaluación, « denomina indicador. El pnmer programa. llamado Q-Ptobes» consiste en estudios transversales sobre un nema en particular, como la frecuencia en la que un microorganismo propio de ¡a piel se halla en los hemocuilivos* Cada 1 aboratorio participante envía sus resulta­ dos Je! estudio que se hun realizado de acuerdó Cutí un proto­ colo definido. Estos resultados se analizan con cuidado y se elabora un informe que se entrega a [(«3c» los laboratorios par­ ticipantes. Por el contrario. el programa de Q-irackü es el contra] reite­ rado de m número limitado de indicadora definidos como úti­ les para establecer el desempeño de un laboratorio. Púr ejem­ plo, el tiempo global de respuesta de un laboratorio para un determinado anal ico puede anal i/¡irse a lo largo del tiempo. Pm lo tanto» es posible graíiearcl desempeño en relación con sus pares, Comn yu se dijo, un laboratorio puede también evaluar su desempeño en comparación con el de sos pares a través de la participación; en Ion «sayo* de aptitud.^»* En nn comienzo, el Cnltvge o f Am erican Fu tfm h g ix ts proporcionaba iskh ensayos como una herramienta de educación pnra el mejoramiento del desempeño de los laboratorios. Luego de la, reglamentación de ];1k dos leyes de C L IA , pasaron a . Ser una ¡parte obligatoria pan el funcionamiento del laboratorio, Coniral ds calidad E l control de calidad en un sentido estríelo consiste en la evaluación continua y sistemática del trabajo para asegurar que el producen final se encuentra conforme a los limites de preci­ sión y de esaelitud tolerados- previamente establecidos,* Los directores y supervisores de los laboratorios isciuuk-s deben darse cuenta de ipie el control de calidad es sólo una faceta del amplio terreno del aseguramiento de la calidad. Los interesa­ dos pueden acceder a los requerimientos del CoUege of Ame* ritan Paitwlogíxix purra el control de calidad (y también para la seguridad y oíros temas importantes dentro de la gestión de la­ boratorios) obteniendo la Lista de Comprobación General de Laboratorios del sitio de Inicmct del C&Ht$e of American tñaítuihftisis íhttpWwww.cap.fírg), Rl control de calidad en mi C rio lo g ía o más un arte que una ciencia: involucra elementos intangibles, como el sentido común, el buen criterio y T a atención constante a Jo» detalles, Los programas se deben organizar teniendo en cuenta objetivos bien definidos, B Est igma del d r. VaFbr Eso 60 CAPÍTUL01 intradutelan a Ii mitroblologii: Parle i Cuadro 1-24 N IV EL A Clm iliudún «k* los bbAhittrkií la* ulticrado^ en 1 » iaveitiitiidúu áe ttrruristiiD biolúgjui u químico 1 ■ ■ ■- • . ;íi ‘.W: ;r*-'tL* D ESC RIPC IÓ N * t>ítíCíióD (empriirHi ó t kdiseiainKiítíi ni«M£i a lu ü ptíNica Iwslss * Laboraorkis. eseajtükí. Je ulta oive] * Ccauaa médicch M ddéfuLeuk y c rá ü iiL i ü.i * Niveles redi jJiúí ik'inaifKM.ia y suliaii.ai.iKi * Í l:u(.¡ü.iJ p íu iL jjl :i5 s ¡? . JiicAnduk •tlf-ü p j-idrOlü de LJkirjliMiLB, ealaldbt •1 .j .Kt_!ui :i3 h aL*«d¿rtlJH» (|tle operan cu un dtü nivel 1 c Liínlcntián hiijn l > nIni!i»ni il l! AtfnpMtfo dt Ij rr^rvwii' '. C O M P O N E N T E S O í UW P R O G R A M A Ü E C O M T R O L D£ C A LID A D Un programa básico de control de calidad para mknbSott»' gía enumera varios elementos específicos que se deben consiiterar al implemeniar las d iv o s » fase* Je un programa. B a rile lf ideó y analizó diferentes niveles ite uelivtdades. que comprenden desde las más bfoicas h«üi» Ia6 más a v w » d » . Utilizando su esquema» un. supervisor puede seleccionar el nive] de actividad que es apropiado para el personal y el volu­ men de trabajo ea un laboratorio determinado La comí sidn de acreditación e inspección de Iak laboratorios del Cüllege of Am trtcaii Ptithobgists (C A P ) ha establecido los estándares pura la acreditación de los laboratorios clínicos, entre ellos una lista de comprobación pwa bt ^pcocidi) de Sos laboratorios Lie ndcmhioln^a. Esta l isia le brinda a los super­ visores una valiosa guía para realizar la evaluación punto por punto de las necesidades de cont rol de calidad, L i» regíamentaciones estatales de la C L IA 'fifi incluyen muchas de estos requerimientos, l-a* roglamentacloneü están en constante revisirin y pueden ser modificadas. Por ejemplo* en enero de 2CXW. el CM S publi­ có la modificación a las reglamentaciones subte “ ctMlrol de calidad equivalente''. Esta modificación permite reducir te fre­ cuencia de ciertas tareas de conlml de calidad luego de la vali­ dación áe «a laboratorio que ha cumplido con un criterio defi­ nido. Algunos de los cambios son mis esigenl.es que los que solicitan algunas calificadas agencia* de acreditación, comu el CA P; otras !□ son meaos. Por ley, las agencias calificadas deben tener estándares que son al menos tan exigentes como el CM S, pero mis estándares pueden serlo aún más. En un comienzo, se debe seleccionar un coordinador de control de calidad., Se deben establecer con claridad las sihligadones del coordinador j conferirle la autoridad apropiada para que pueda tratar en forma eficiente ios problemas, cuando 6iUiti surjan, Es responsabilidad del coordinador establecer los estándares mínimos de control de calidad que el laboratorio debe alcanzar y esquematizar los diversos pasos que se deben seguir para moni tari zar y vigilar a diario todas las facetas del programa. El coordinador debe contramarque todas las actividades estén claramente descritas eti un manual de control de calidad, en el cual también se deben esquematizar;: L Los detalles de todas las prácticas de control de calidad, como los procedimientos y los esquemas para controlar el funcionamiento de los equipos. 2. E l control rk tíxlús los medios y reactivos en cuarto a su reactividad, fecha de vencimiento y patrones de reacción apropiados frente a Im organismos de prueba. 3, Todos los resaltados de los ensayos de aptitud. Se deben diseñar los formularios adecuados puní recolectar los datos con un formato de columnas de números» gráficos o diagramas, de modo de poder detectar cor rapidez cualquier elemento que esté fuera de los valores esperados. El coordina­ dor debe revisar también todos los registros de control y verifi­ car que Midas las mediciones que se encuentran fuera de los valores esperados y que las acciones correctivas resultantes estén claramente anotadas. A continuación, se realiza un breve repaso de los numerosos componentes de un programa de con­ tra! de calidad. CONTBCl Df LOS APARATOS OEL UHOfWTÜfiEO En todos los laboratorios de microbiología se debe esta­ blecer sin programa de mantenimiento preventivo para ase­ gurar el funcionamiento adecuado de los equipos eléctricos y mecánicos. Los aparatos deben revisarse a intervalos» prees­ tablecidos;, se deben reemplazar ciertas partes de ellos luego de un tiempo de uso especificado, a pesar de que no parez­ can gastadas. Rn el cuadro 1-25 se muestra una lista breve de algunos aparatos, el procedimiento de control que se debe (levar a cabo y la frecuencia y los limites de tolerancia. Se deben asignar las tarea* entre los miembros del persona! del laboratorio para asegurarse de que todas las inspecciones se lleven n cabo y que se registren todos los datos de manera exacta en cuadros o en el manual de mantenimiento, fe B Est igma del d r. VaFbr Eso Aspoctos administrativos del laboratorio do microbologia 61 Cuadro 1*25 Procedimientos tit vigilancia del control de calidad del «pjípamícntii nilnrobiolrifllco ukk^ k mnánrncntc EQUIPAMIENTO Rerñfciadcva Qwijeladore* CllLÍJl LLsliiíai ¿CO,l PROCEDLVHEVTO do tcmpcríHirs * Rcfbimste traipcratuira* R cjtilra CRONOGRAMA [íiarirto (wiairníf> DijffwoeoiHin.uo 2 -4 *C t.ÍMITf.S PE TOLtHANClA -4a-20*C -60 i -75 “C 3 5S i i °C S -líF i Re;iitnt*k (emperatera* McdkidO i!cl coumilUí ik CO, L T iC i ik - un .iSíiIÜ.íkÍM de ¡p a s C S mi ¿uíúéltí fi un dhpotUM FyKic1 licp iím J : icmpcraipra* ftiariftin LC ra ltWUC DialK» Odi» 'iecc-, |K'i Jij D ü A iit*»Je íipw |«T»KHÍ*t¡^lPí)íM Hinques (te cikiüCamkfito (5 M «pes térmictH) AUHWtflVlJHL P ic b 36-?B rjC 55-57«C s 1 -Cdfll tijuJ-i Repiduxte lefiipenlura* DLaimi Prtefia en» (ira dr espora íBffí j'ÍÍJíT ¿mawihttiüvphilui k l-'tuetiit ™ wiiKJíimrs «k c-JituíctófL de ptí Tira cen indicador u u l de metales* Pur in memH -.irtT^an1 1nenrf Sin orcimiento de eipanj.'í en tos salvulin'oa sreSica üii eaasiyo t-síéjil ± 0,1 (inKtidf'i tk ptt deJ estíirntar se utó Mfdwlnreí de pB C(m cinda. y^» Janas de *M fríib ÍPiii Coa esd i upo Un camtiii) de a o l« de la tira de añil a Moneo indica Ny.i Temion de Ü , E l crefimkfito tiiáka muy baja teiMiJu de O . Es-io se uriltza -sélü cuando m requiere™ K K iria de O, emetnadamearie haja tas snlucifuneB p*rrpiw!íwi ij»c«JnnjA y [j lesuiión 0, cj Caja j> lfeúca anoerobi» Cliíi í w i iic CÍMitMnitt rwrt- tipo B Realizarlo periódiesmeiste SnlucM n can indicado* ilriü d r Cuntir,luí n Ju n r . njffrtteBfi A p U n t t f c ^ i t J t u r K ’. j l i j j Medwulf? dr las iwnhicHKiei pof rr.inufíH C V .I I L Í . I J . U M ) IR Q « 1 Q R PM sÉfoUsaíj CiatfífiiüJLS [ ÁnLrnl Je te Vid ilio n a Lttti u :i tocrfrtelTn MetticKSn de y «floculad del aire j trui-fa de ¡3 ip c iliiu íront ¡il3 McflM£«lin?J3Eí IX tiep.) d i,’! 3^. del fijado ers el iliil iixlK«kif Cubtnas de secundad Sem eitnJ u aiMJÍHK*.r¡riil Alte flujo de aire por minuto ± 5 ft/niin - í'ViJg EMNdflMFP ¿f iíp¡n¿riVirRr-pSfl dffar wr nilibriM fa rtmtrn imLenw m*t/™n t k t n : ' AudurinJi St-n/ri’mm Cl>.. P j Í'A . • ' Jt- Altvtf ¡Mrfñitntxl Cv. Cfclífljfíi IL importante detectar de inmediato fas» tendencias ascendentes o descendente*, pan» qué se puedan Jomar las accione* co­ rrectivas antes de que se produzcan emires veri o?,. Se debe determinar j registrar en forma diaria con un termómetro calibrado por La Burean úf Sraatiards o con uno que se huya controlado enn un termómetro calibrado, la temperatura de las estufas de incubación, refrigeradores, congeladores, ba­ ños. de agua tennosiaü/ados y los bloques de calememiiTiio (bloquea térmicos). Se debe determinar también en forma diaria la ctínceulratrión de CO . en Ijk estufas con atin giera de COr Se debe establecer la cuma de cualquier lectura que se encuentre fuera del rango estipulado por el control de cali­ dad y corregir de inmediato el defecto. CONTROL BE LOS MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS E INSUMIOS Todos los medios y reactivos se deben revisar frente a los controles apropiados para csiabiccer su correcta reactividad. Se rccuuocc q u e muchos de Huí. medios comerciales moderaos se realizan cun un alio grado de calidad o conñabilidatL Se han creado recomendaciones de consenso para tas necesidades locales del control de calidad.'5 4 Los pocos medios que pueden tener prOblemwí -ocasionales tp. e j, agar chocolate, el medio para Ceitipylrttwcter jejuni y el a|ár de Th^vcr-Manin) deben someterse a pruebas de control cu cada laboratorio. No existe necesidad de probar muchos ulros medios, si el fabricante pro­ porciona la documentación que demuestra que se observó en ellos una correcta reactividad. B Est igma del d r. VaFbr Eso 62 CAPÍTULQ 1 Iilnxtucddr a la m i croWeto gia: Parte I Citadlo 1-26 HírANr JSJiK)!r 1 1 F, ^ONTHOL JÍfpn^pJíhrartJJ.tilet p,rupj X .í pneiimoaiar E'jKtiM- & ñlJfflíW lM a-hs:i™][1icflj Sf/rfiiK-ocru-: rn del grupo D iltu:nn>frl¡rttu- infSucjLiiir JVfiiií’FÍa gt'rwrrñfHrar Fr\)Ino, mirafriüx Khhfiríht pntumttniae É'.inrJnrní hímch jfjitfunuwuíir E, H 'r ’ ÍJ jV . gciflwríVh'rtfr Bríuifrutnclla ¿ularrhtiii.i FiSihfrli lint ro)\ K i¿t>ni>rtiint'ar fcípwiei d e ^Thfintti'U fí. q A r mfningitirli'i / ¥ , xvwriimvf Itidítinicsii iV ]taanrrh(W iit iV. JíivACCIONEíi KSPKRAPAS 3(lpwtdik, p-lwniítiíifc f ’iw irriKEbn adcgv^tLii < a,-l)fl^nli4£ Apu bilis-cwuliiu CieámieoUí j J c íiu J iül uwtüSin cratíDiicstuL kiii cainbknk ccJ-n j¿'¡. ntcdiii (.'j.'L1 1 L 1 ■ T .1 1 1J'iu'.tuj'.» CnrLirnkijh} adenuuLii OirujJeturwrUc hw¡l fpinitiví.» í* il’u % ic ¡lauta ipilI | sjtlíu! 1 Aniafilio (IK^u c L vl1 !] C r e > ;¡míenlo 0edaruul ip osiU M K i» Sia crftioiientu, pnnuiKn vertfc IrrrgíitJvp) Affiaanlk» fpu^itlvm Sío Láim biú J l cliU w Anunlki ipoílii’iOj S iú ..¡iriifon J; eulií i'fK^¡s!ivu| Am-Hilld rp™iivrjl Sil lí-ijn iltw j i.k cuLor (iKjiKivO') Aoun lio (pcnilhii l Sin enmísn ik cnhn (O c ííH toJ Amtddp (pcálivg) Arrurilln (.ncjiUiv-ol AxulixJo C p U h ílk V O j1 Aiti^ ii IIli (itejríKiYn'l A/ulüJy < jxis4li^ ti> Anurilln ([k íb Iíto) Y jL trwdr dsaifitutulSA I;uJm ;híi:.sí HCI 1 N) Sia luiy J l Llarnficx.'Lrkíi t'rídfflienlo JrtJeotíin, fmlJii vípJe nttHko CrecliHienlo «bcuaJcj. tokfisas violetu. sin , bitllo CrajmlcfUa adíxuiidcii tolraim IramspamiíES ([ActouL ncgaüi'ol CqIohuk verdea con cemjm negmi CliL ouuis verdín LransptM eotói Cr«ifnienlin Ic^cmcnlc inhibido, coloni» nirmjH Eüjo. (positivoJ Skn ccjL im rajo < íwjisrtii t > J Fíbo de fiáisU átnkh'íomlif écílN j Pbo de tU niL» ¿kitLina/roiulo jciiíu Pko de fktiti «k ulifU'aífótttta üWi S í. jw Piro de flauta ilcalinefando rveg ro Pko de íliwtB j kjrjiiLi H.S * t Pico de flauta nobu. fomln imarjllí> Pko de ilasita nijtí. íoaidii anianlkí fContinúe, f A” ji A¡,;jj ui Li. tk, Chiihlcrtieti Apa* dUMO ite Simmttns A|üií risdna tripíkaia. itTA) Cfexlrusa Sacan» Msituó Ijldosa U&iiu descMboüLasas At^tniín tüihíJstslusui Orn-illH A [tesimiiitB.JiiuvIwn ( |)p to > a 1 Afar píHinu-l/ul Je mcUlemj K , fMrMÍWplfÍRf tíHCRfllBrt^r jrtíwatir E. ííuhíc*tc rroltw minihilit I1nfúvtnlw K , fl-flrtJBJrtK U ctf Stt ra¡ai m ttrtrj,.íjiv /_ i ItM ü E d C jíf K pttenmo¡mv SH Íftflhtflt.ltKfi ialmantUa wphmxi'.utri S JttCH/l1 E fttfi E. rtiV r ^ pílrtíisie.iflíirf E L V t/ f 5íJr.gf/kí fcwwiip jP.kíítt'íw iT iST IiJUüfJTJ.flTlülJkí Sa¡>w m rí¡it S f\ p h is-\ é*fr¡{?)¡ Shtjtrifo flr.iTit/i ñ mrmMií Ajar emitios tfc McLtoeii i| idc Kovnc í Ii'.l, . A|pár bdenu Uc Klijkr A^ir-lúÍJU-bsrrTO B Est ignna del d r. VaFbr Eso Aspectos admínisliativos dei laboratorio do microbio'ogín 63 Cuadltl 1*26 MKDIO l'n n ln d de validad de los [n ed ia utíBzpdn» luis IIW J'W frKWüriji: w^pubmihk de ctKilrut suyLTidnsy itlíd M ttf tífwríwfai'í icont.l M ICRÍXW CJ4KISM .OS UK CO VTttoi. HKACCtONKS ESPERADAS Apír de MjjlClmiIu c y K. totí I* mmiHiu liip sifs de Eftt?w\wui C'i^i i i.L . rtm nlas (lacUKU puxiUvn) G ^C TTliíV inpnlnpK, sin dispensU m Sin cn eciim ?i> 1 o _ Siji crrebtisínU» CrcdmienlD adíctlaihl, lilil IJü'-iÓViS) M flltlÚSID (ajJaJ g y g irtk tfó u k s ji K. aAs K par am im ffir ¡\ mintbilin k‘. jme'umnnm Ai iiwtitfvcfrr !u*$¡ M cUn- L ili 1 Il h .imL i '.i.ii SLn butik» |¡luitiil-p-§a!artopiranfo14o (ONPGi ■Srí'míwí 'tmímfaí'rrit VítJ1 »nnfUa typhimuriimi Cnx-im k'Sttt adem ado Sin- £í(ü LÍffliííiEi.3 Amarillo (pcuMliro) ínrrolwo (negprivo'! VrrJe iadict-usuií 10fl- Fed,) SÍ!* cnlcT VfTic1 (w g íi™ ) Csbnius ircuíord*, cintro negro S:u lm kíh .íhuü ] rr.iJjJjitiiM 'J-r^iiiMusj K nurubilii F rflii Agar Sult)wairiht-Shi/teifo 1SS 1 S. rypÍK tntiw ÍM m T culi H \ pnmaÜOI E. ct*i Apar silcwn-lfMTiiMk^^R ÍX L P j Esperé* (kLHfíiawnfila t". LÍ)Íi" Eip H iti de Shijidt* Ü(iji5 C*J¡íJ&tiir rciCíi^flSl SÍRl JCS-MTUU'J i IKgaljv(}| C íl|P T W B < ITlfAl rjisin» pD RtFTo) OlDr.i¿M iimsrilJds [¡uíkiires pusitivu) CíjiojiJíLi iTttnijiajeoKi |nenaIív j I • htim llir d? Afi. r/ís.- 'fL^t Cvtljp! afAm t rnnii»i'ii¡iw 4t>jriit. AnÍKiifo 14dr ■irtutir dr 2003. Cuadro 1*27 m e d io s Curtirá! de calidad d r rcantivits y inctlíns ü eltu ío n ad o s1 FRECUENCIA Cadü r»ue^ri k * í dt ffllfirtifHW Cada úv£ ■ .| , .’L * u «uta Cftda itU^u o k e a c t iv iw CONTROLES (.íf ^í i i í w is Tindripi de fíram Otnis tinciones na ¡Eismmf^i ieas, íioinniwio- y si rruírK* ^m m ílutííHé * gnmptaiciKH. y siammsMiivps ulili^j y ¿uda hul'it? lulí, n.uijLi’ i ;k' Jaili id,id üpn^piodj hl<-icí*¥jd,iii «pmpiula CimCrúl*!» fullJtLvtii y A¿£j1ÍV4»¡ fluorescaní^1'l5KÍCW> flixif'wccntct Ssifisw tic- n!(> ni;ri-’Pi nhi d í caíalas, € oagiilu a. ox¡i£tu>B. huatrarlm. epcaf'iiisfci , X a V a íí\ Anusufircra {SiiítrtOMHa y Shr^Uai fl-1iCt*nruiin (I¡fs rfflfes * (lítníftííiM ) Cadii ^fí que íc uriHua nú'-L-irm díf fcne l>¿ú'iiü C ¿d j rtiunu It*!, íiürtkíh] de hite n enrió cuinci» te prepa­ ra ii ¡«I»!* y una vpa ííida f» rrie£É$. tu ln n c a h v Písn&nles. pouiLvns, j Cmuroki pííJii^ c > f- y iwgativíw CiMírnlíü |>niJl¡vni y iiepMiv<>íi í’adadU que w útil ir* Cbííi nuevu !■ > '. nÚRifm de lote c »coríu Cíhk Jí.i que k uülija Cati-i di.í «|se m utili/Ji Hian.uni'irü « teipnnp[|n«i:ir si «m pL1 cm i t i «rrlWK» Jrfasc tag> . 17i H*tn *£r i4 ift actutnrtfr ílW.Í |i Ijv L iilu tj i.liJin.s.'Lfim h SiHtHÍas Je fcfeiíiís nMflejpiií TjñCjiiftí^ AKH Cuatrob e s [m íJiív ü í y bcjiMívírí Concroks, pnsJrivün y ncgativíM. nrginismns Bfetifiindot ArrabiojiFama */ < < n w » A < < ib .WjrjrjfrrrtJniTi Ch^ftiHa, Ci-fí&gf«fA*!Wtu it»f B Est ignna del d r. VaFbr Eso 64 CAPÍTULO 1 Introducción i la microbiología: Parte I E 11 *1 cuadro 1-26 se lis-tam los organismos sugeridos y los resultados aceptable* p aij lrts mediosde cultivo u t j ] M c o n mayor frecuencia cu los laboratorios elídeos. Ea los labórala rite se pueden mantener organismos, de reserva para control de calidad a través del subcallivo de tas cepas bacterianas que se aíslan cuino parle del trabajo tic raima, Cotos alternativa. y más conveniente, se pueden comprar microorganismo!-. de reserva en colecciones de Cultivos, enma ATCC iAmeñcan Type Cnlíerr Cftlitctíon. 12301 Paiklaivn Dr,, Rockvilk* M P )o promotores comerciales. Et fabricante o el laboratorio local debe controlaren cada lolc de medios de citllin v su reactividad conocía y su capacidad como sustrato adecuado para el crecí miento bacteriano. Los iubos de cultivo, las placas, con media y los reactivos deben presentar una etiquen que indique en forma tiara el con* tenido y las fechas de preparación y de vencimiento. Se debe hacer referencia a los tubos de cultivo, placas con medio y reactivos "codificados* de manera que aán d personal que no pertenece al laboratorio pueda interpretar el código. Se deben definir en forma precisa las reglas de control de calidad que se aplican a los antibirgramas. Cada lote de ntedio en tubos o en placas debe ser sometido a un control de esterilidad, sobre todo aquello* a los cuales m : les agredan componentes luego de su esterilización. E l control de «¿¡entidad debe realizarse en forma visual y por subeultivo. Por ejemplo, ciertos medios selectivos pueden suprimí reí efecimiento visible de ciertas bacterias: sin embargo* pueden apa­ recer microorganismos viables en el subcultivo. E l medio pre­ parado también debe ser observado en cuanto a la presencia de otros signos de deterioro, como cambio de color torbidez, evi­ dencia de congeladofdesoongelado y estado de hidratación. La frecuencia con la que se deben realizar la» praehíi- de control dé calidad sobre Jus medien» y ld> reactivos (incluidos l«h reactivos para .scmlogía) está clammente definida por varias agencias de acreditación. F-n el cuadro 1-27 se muestran algu­ nas de la* reglas pora et control de calidad de medios y reacti­ vos, Las tefiomcndactones para el COOtn^l dé Calidad IK > MUI estíticas. Es importante seguir las recomendaciones actúale*, a! menos en paite, poique es ptubublc que los cambios representen menos trabajo en lugar de más trabajo, I? C « n l P K I w D i w a H r t f l i m e I G i a d e l i n t s | n r | w « ; « 1 i n n o f í u r s n i L v í n n ai l i m u m ■icnujaudrlkicn^' vim and licpdiEii. B ' íiuí b bclllti-carr onJ piMir- ¡níclv w r 1 lEtí. MMWR Múib StomiL WUjr Kfff IH IW :35 l - « . |1 rtin fív Í l V jrü i^ Confuí S¡íUí>flX*l ip j ffc íílB íl EfiRfViiir »ir!ítííic plflfl Í lw ; ' l r| u i r t ! n c • ,*• tS k i K ^ K M « .« . t l i f l M t J l l i l l a l l i ü f t a l l f d l É L ' I X ' --JI j I l - i ' i l p b l lll& . 1 ¡r h.| t L M M « ] i M ftfti ! l t ™ l \W \.y y ttr , | - 11. !• > CcHlen for Dis«u< CmbDl. ^ppsrvJK ftK iK F mominendb;:ran Eor Kcallfi u n ía iilJt s liKpIcnacrlm|e Ibc I S pubkh* hcallti iciilófl |< jikhno fpí n u iu K n n il ■ .I cvíupjíknvil h k U 44. w bUniwcrK- W J t Otctmiuíi fttjt ¡flOlJM IJ t>ntns f»*r M itin . VtM V. a Ki^KirtkA r|»i'H'HíSrH'fclí. I i ¡.* 5 4 fr Ciattml. 'Ippemn li Mnn)(|!nwrl «ifoctupdlwiiial ^lw\le«pi«- 1 6 . Coilcr fot Dímtííc C«nln.*l. AppcmSUi C. Bímc «id expuadeü H3 V pvM eji|M M iTe MSfWTt Ktííirw Hcp M i I ¿U* KR1 1 i:4í-M , IC in t e l.! I" *r I > .• • • :J a Ciioaol UpdviiHl U S. pubLii: li(.i'ih ütvsj* l - i i i J-.-lirií-v l'i; llie nuiu|$ciúnil í?r uc^ Bpat.uiiyl cxpf^olrs I:■ l!II V HCV anJ IIO aiiJ [rLdftkT '.m ri i’ k i i ■ fop pi>ir'iort h c«s H R f r t » i i i r t H f - p " 2 t'ííl í5 0 l K .R ■ t d . i -j ;, I» L .‘í¡rssT^ fcw I: ■ iitc ir CcMirrl A n ^ ili^ A |ítj|iiüii»n if finf d^MV-íiirfi in J Jrn ln n ti MMWR Mortiid MKtnlWU> Rrp 2 ÍW .S :iR R .lT )^ I.W l í . CciiKti. ÍLt Dk í m I CdflUl']. AppdHliA C. M v d ) Tul X in íI i£ii I£. a s! J¡Mbln:t.li^ H^iffli-irai; línrrt Jt íl imníHjfq! miriQí?-., M M W H M m W í) s.iira l V k h Ríp J» 03-?2iR R I 7) 6fi. l o . C th iM r í J. « í l . l * r i.t > c « n i t c v a J i H & j n v i i Ik b % h Im U ic a u f - MMÍC Bif pailnjúMUi: 'xiI l |.„hl» M 1 ! wi|l.h!.,>í VH 919. A|H Sfi [)jt lQÍU;l Vi’ 21 fltrm W ll MnitiHf'MI) Fltwir«nm-in1iKTdj. tíL+raHfiei. ir ainfncnjK (MKifrnlfibí>- itnílciinl H n J í CíHumv j i 1 , «i ni. A uM m f r¿ta fi md^TMlici' Jsuw a^riíli.’íi r f ráfrjts viru* ¡o ir t liuimipcfi^nl qrrtiHiKi)sijk>m S 1?. C i i l f d A k .s K iu tu i V . Il 77~}:U :b~’t*). Col U n í. T . h :.( .i n r .h S l _ F \ i.J u . t i l í n ; I Ij m . ü f D i h f l v . Mh, la . I1aJ2tkJph^: W’H Siuifjdfrs... ! M . i* . Cmu H ' < in thirl R" l rnury In ri inhvl -in m i ft'Snlc infml«- y íilB f - ílwn H »»vk % ufatc ifShffeMJ-J&T. is Curt JH . fi il. A primor 4» (yi^ d W " «Mn¡e«. w flp w , ítftír s md in d w m Clin Micncbkil R n l¡'W 7:tícTJi.T|». lii. UavidiriKiA. Lhanuid U. Auluinnuiac diiL-aus N tiltil I M ol üí*] I ;3-U:3-Kl-5N3L JT IV U ík P ) . B í)i[| J M Íltí L m m u it U p í i n f ru m p a i H N F p íI J M fd 2 l«. l k h i : ? < É 'J . M -isSI JM Tk; Lnimuni; ty^lciM. fír » E 4> C ' L¥--(> ¡ s i r l ^ . N tu p i I M uJ J a . D d ijfi W, Ríjsti IM. Oír. aflifiiarte '■ "« e i ; ^xm«,l t í iw » fu m s bnpl J M cJ 5WÍ>;yMffl.| 1 7 JO. H>iiiMrllDCA.CajiBim 1P WcúfT SM. Ncv m m vpl m lh c p riilw fm n lN uf ír'c r. R o IfiíWI Di.4 W . l f t l«l*-m.t. \ *it. finí M J.« al. CvaliHtiiiiKif iiHiM<4 »rTf*?» « k i i n t * r*r|vualiro ind ns^iprEtirin a or sj.'sjiyní Wini fíwito f « eo*o® lhil‘*HftlwS pKyitwnls, I Cien innena MtJ IW H H IR fl. I9S. Hyr«i PH . í l t i lu n fftJiH l (Hí*nm iftft u iA ) «m m cru íí hiei-i.1 mh- i-t dLigKtHti jjf ciihclec n Lu e J uJrdiüD. I Clin .Uii.-iLfaial 1 944-,1b . IÍHS- ]ft4fi JJ. fn M rIM l «i al. J.¿g K 4 iiU 'm 'd »caw ils^nplitei t«í.m epi-Joiuc Oí | A c i:u r a c -* n f c a h h r a e d I n t f i b i n v i e r h í i f i f i x .L '.k b i L . hj use n| ío I C.Li L ^ ■ i, I IVSí.l,;i."'L-¡,.'|l>. Mi n u l hin i C l i n M x i t f c H 'l 1 ’. Km<í»«í t. Aeurt-p+M<í SI Eidg;? I M c J I "141:1 í ir^t tnhff I5C -4S4, mk re^wc-i m intljrr- TflJJfl;4G4. Z, A l 1.1 S ] i l .u i j l tu L iv iu ! Q a c T /A trri m . in Lio to Jii-. i r a t s i U J n r i p e r jF 4 S ! tw fllr i x Icwical d u l c í s , r f l u e n t J>. A u jim J ttin M q m + ril (S itc L LS, (É.a|-C l i i u c d l [ j i h m l u « v M u a p n n i l . Vw é t k í-. S iic k I- h» M i c n i b i c k W -fy. WmhiPipliM OC. ¡tíni. '■ H . ÍVjv .ii l'j, si jL T tw ri*k- .-J : ih L l Ii Ij ; I;. | niji ui (te epültni«ík»gbJ lMeMt|{iiLUin Ib i ¡wsitrrí] tít nmutamial iiÜKtiuaK. liMhi4 Cjw Rc> I. W C n I I n RW. « Jl -M i«iM M ft{ m I tkxm ifihgs.il «onjnn4M »«f ]WMd < |u u a d L r w b u a i i i í H i] l u p ^ a m . J O i í M í ^ r u b i i J í í l 'T T j í i .ü M ^ j W . I M J, a i . ( ¿ m i l i } ' LU U frc H J q u .ilr .;- i M u r a m í [x « . - k > In t l u u L ' j i » i k i i- C lM É lH li V W d tJA . 4 . B j í t } J . I , ±1 j L B r u í i d |h iiu r a j n n e i t L « r j . b t a m D r y - a i q a i r a l Í J n i i ■ . ¡r u i in ír t liu t i. N E u p IJ M id S W 4i' (if ii* k M í.fl j l rytin.1 tif itU lio flfü p n h K im in » in$pi¡ijt fn rt ipjuvcdpftituu c u in te E B iiiM m c j t b E m r i i a i L í i n \ k íi P h ^ t- M e d R í t u N l l ^ S S ^ f t i l T í . T? B 5 (tsrtlrtt R C A p k « H anl CNind lt;lni»cc Nc* 7 ttanklc HC. (¿utk.'rslup íis qijjj.U. Jahccali» wi:cfi»tii Jia»c ,u i urpicLidcílnl í » p p f * n m r n . In í m t r i b u t * 6l;üti7-S7Í V .n V M r i WiW>V 41. Ourfíara RL. PEI. W riltr PF-'I NifeHHrtí^ P i^ * - ^ - PilUJrt(H|u; Ctiiutfiiü L»» inísliifií. 42. tL il-.'j . i: H.rJ J e, blHuie^tin OJ. U k c í u livílu o r p in : m cünicit tnytvluf) L A S t J lr M 4 .IJ:H # a jí. 1 1 H i l l C f, e-i a l .i h i r i i i j s j , C T o i b i t i t fflf Q I r t - í T r i.if iiil*c I f| ira. • J y f t ’ ' I J s n c ft L.lWnOJb. ¿ i H.hH D, lí al r¡r|Hsn¡¿ lí^ tr H f É ld u' a rtKdICil iR k s b f y tJKílW C IH M fíi.m [^Is'XSrd iS fllil'J.lfiT i- líí II, (F k(í .et j :. lÍJi-iLTlum h .ih ^ b_v v te iti MhJmc . i j i i j . : ,tu a [J ai»can. I Clin Hti-irihi^] l'W iL Íl ^n-Mft.. -Jft. I Iju-hL-.. J O , ¿1 .il C 'i.Müi 1 'aí:!i ll.U 'Ji- C k'i-.N l'l i..J 1 1 . liIl' l > ._ _ 111■ ii :..l v -ith W i n i.'iiü l J i t t l h t ü i . í e t h e t c i .1 i L a j - j Kji.Mi:'iá e n sviV itíiJ M m i - 1. I CliB M i í f f f t h - ' l Í X ! I J ■ ■ ' JJftK -JJT ] O tufEinil, ASM N ’ ew ’i |WL A7.]5-;| H EKhjirru tiVl, (i íl. Bjf í »l*l i™ fujpm)«'I íif hlixid-homí inPrLncfts in hcillh fie n -im tirs ... C l i i s S U í m b i t i í R e í d « l i ] ) d I 3 - I O T 9 . Ih tttiM lU Id if Ihe j N d n t h i p m j w r r d to ic rtra lu i r ?l ! ■ - ? ! * * Q l l l i l t M. í l Ü. il U H p t i > P t l P IB lH iH J í t f IW ^ T Ji’ I J S I M X q rjw ü S U b v r C c c n p u irn m . m d la ^ B in l» o í (< "M V I I f » «u S i t i c n a l p e n i « 4 l i ’ ;. J < T ir» 10 C j t r n i ? A M . í l C M V :i :t . | t M O N IT O R p .iHi.i áhlCMV .uiti«eiMiir.ij iiw : ¿liDMkl iililllj ül thi! fffim L íypc.,*iMlLI-CÜft mu E H É ^ f a f t H c ip k r n ^ . I C lirt M l e r o ^ o l J ( * i u :* n - 2 I J J . ( . ' 4 ^ 4 ^ # ! A , t'lT C lflk l t " h k l H 'f U t l l U f t n B l l £ r K t J L H l n : ib c a U l i b u l O U Í ■.'HllIcTtU.'. J I '. ] I.lü ^ , V tlJ.n id. Stunlhinitf p l*jD i JU V l RNA Is irltú i ifUiriioatoC O I h.CJ. C í v ¡ j u n í im frrci'. r ñ ( 41 M u n w f l v i r a l í n n i p e t i i c r ¡ ^ p c í i ^ ' A E ' * fjmpItl 241 Pmlüutl \1mlijify Suhíludv Ttacn. Ann Im Icim M íJ lI*tíT:l?fi,4 l,J 'J ysii. J l Itc u fc c iB H D . O i í u t a l M k l L + i u k ^ j I f t d L l I. W i ¿ i n tT ..jiL IflfKl ÍJ:3:i01 IgJ:.W - Í U . DC: ASM h P'.. S in B Est ignna del d r. VaFbr Eso Referencias l‘i Isenbtrg HD. M . Piirm t¡ AmMcIdm D C6fcílK *i hm Jlinjf wid trvOCSdq of sptUtfltel:-*. Lt 04üu«i.> A . c J. M iiiual uf CHlÉMl &jJ»rtMflb>pr, S il d , \V:L-.?iin|inp. IX Ani'-riirnn M tic iJ ícw M Kir4«(díi¡j I '.B1; I ’ ’ • 56. liiiii - ASi. L.isíS Küblieh *nil p a rtk iJ j|f^ i.i[;ií*s m lüfogkitx). LJb Muí 65 K T U "Hwl Cri, Ü'tirt'Uin «Ihl Jm u 1 i«)h in Íff IM Mhinal Mkl wiíHIHftl Iiiif|»s fií icimimn fc‘Jil'1 ln M u ™ } I * . llirmL TJ, JiTjtcn^iL JJ [, pralkr i*fia¿i£fcl-fT M *. Volk**i RH.íd’S Mjnual of ClrnitaJ MirFVtarfcify N i*? Fd Wi^-inpftKi, IX': A S M Fm*M&fcL&y;íí 7 . Sí PütóHt. Píi* t L v jfljriilai' n ^il-w^iri uaiií#l*rii RHipiinii (.‘ím MknUol Nf. 51 KuniufeT, kliKhUnt^iA T cltim et-in tliin ám an n ij SH. h F.ngi J MhI 7íi01 14-ríflí t«7; 10:86.124. 89. Prt(i™i l_R. Bi'w iM rlb.- SE. Iliuimf bfilTh liO PC-toH Jt-kilc'fJ inícvi«in'> tro» !lw iHM t-ili nicmbiíjkify Uoialnv: Haiv?. asd wmsl ■ypm eíltirm T F Ctin UkaiilriiQl 30IH.4Ü: I 4. 00. Pile KM. UK'Hh'Q-.iMiKiriMl HífclMis MinPMS JIJI n i » Hciih Lib Sii l* 7b;PVjnS.lM. Mi IÍM r * j. L . 1 : 1.1 I t a i J j í i •• •• ' M i : J . i i .■ ; ■ * .! ! i . k u i , n l » a iU flI L . A l t Ji l ’j i v . l .Ii Km A lí. Alleruy an«i ;i*irí>r d w a 1 ^ 3lr« ?H ¡ r^i> pwts N E a il í Xtffl HKM--H: S i. Kiuipr ÜM , H-.-v-lsy F-M frctdi t imkijY 4|h t.J P5iiLuMfrfii,i: Jjppinoull W'iQJiifts £W U fctq h íft> ü $4 KuiwnMiii EW. TbC W w r Ertd i»f i h T I# H u irn ? T ijl finia Hcniy. ■ w ü íiim p icirii. m - a s m jt ^ . *«,ü . 55 K.wc-n-Cbnn.0 K J. Beniwn JH S ltifc il Mj-rofay’i Ptül*dtelf4r ü L.rí A Fchigrí, L992. te I j m i Ha . n iF C o ip iis w í4 v n d H nranm «ni dram i | i | u L í k i i J w h l i u N c i J í r i i i ^ l q u c i s i E í n . J C l i c M i L r i ü ú l L ih i l í T g i U l J r í J .'- Í J f t 02 Rkp EM L+iTih>ry-a>.w¡uk,d . i n í r i t i T u : inciJaiTr. íaMlilin, eMfifE ¡«id [rn-Tn£ 3130. Ammi R «-H kfSb w J I9 W JJ.4 I- U . L ÍH I:IJ:3 J|.3 H . 57 l^^hlami-hiinvi ]rk . (jollín J]. IrnxnLMV.I_lrfrfv^íiÍ ihe|ih v ^ a m | |!y fcti^l-h |d . ft|lN L iig JJ M*jlJ i M K M l l - j y i W ' L Í J I . 5 Í. L c lí B. el al I t i ;u ¡f i j I ntl N tad lv II n'CyiTli.TFtiiiln lu ÍC'*’’LiIPLt uní] Mi^L-fCitV M Ij jk J M Il ! 1;i*Lla«ijn klV. Ktalu.j-.iiti til lie [rtfitpi Ik i. jI jik íi sí) iü d fia rMií'Ti iif ^iim iiRlwnl bacteria iiHvub. J Clin M iltt4i l J I^ IA M W 'íL ‘i.l Q vi-rni A.ti jí Mucirifi oí im w b ih v i^ u L r kín-fliNfant hy icvwdéunt < 11 ni I >lWi ].;■ :■ ■j-i iíf2-+Í7fi W -. iagan. I, I Kmi'i'Nxinit iiuJitin lor IhL ém>IiIhk uf B-:-.nírii,Ífíi 1Clin M u.fi>hw i¡ lífl^-lSüí-JOl c t% Mesra*."! L t J , t 'ju T .!;1 k l . E 'h .k i .- i ü .'. -' J i j f [he M *s o g ,ií iá ü i K ' j l h t c j a J . ln M ± n j ) l'R_ üm m EJ. liíjn i-m J H . P T a lki M A .l'ü lk r t l K H . í l U . Ñ iitm Jd iíl L l in k a l U r> ' to netoia CUfi (n í«i l** .Vil. I- ll'li ~ i:^ -% k|fi f-'cL Wj •lll^:*i.:n, ÍX ‘ ^ -■ !.■ ^jí^’ '* " • i i r e p e t¿ iií £ 'Jr |*tpa. vi­ W '. H c b O i^ H i A A . t i j i T t w Í J if c ai ,tr{Jiutn «¿¿Qi ih l t I 4 d :u c ií j . ÍJÍ M*l¡ rx.l. r i(l A K-ltriLiMlililJira nilii^T Itrtthwl [al1 ktnl=rjili|! ir*ir» ta rer-ivnied ¡tiftiíw i S Enfl J Med I9JT.296:1 J*W-IM9 +>I M.ikcti IEL.iJkn R. Phnciplei irkl IVacticr üf Infcdicui Sih C J ETiHjJrl|ihi*' ChrnilriQ Lr> T. JÜ¡N> *.1. MmihUm f?. ian^-^ (. A íN iik T ' líi unnuJin.'í'.isi. iniuK nnmürmv TJ Bn^r I Me=l flkhirds IfcH Wri¡h1liü EY^vnili™ uf ILm^' iM fla la ltip ip r iD c r difrirf Imir^^l li’ myri1 » J C Iü ih lL e T r t K H ] s n f .i j T :y j ; - j 'j a . 2flO O ;H TId3tt-íM J W Riclmind JV MirKífcTty RW Himiíh) 11 Mkmhúilctficil .ir-d flinmcJicjl L p h c E T t i - n " Jlfi L> 1 V ¡ j d i ¡ i 3 p » i P C ; I .1 ¡t O i r - r m i ^ - i i f r r l i * i h ^ í l i r i ' r , | W D . L O O It^ a J i K J . C O . S t e r i s M c J i C j I Hlcr-ufitíbp A n ]n[íi.nJLK;iH .ü » 1 n f m l « v n iw M H C rf 4 d i F J C n h i m k i í , O L E ' S k i " ÍT n w i r i l t A p p t c i '- n £ l .a n f c . Ü K i H W tf M c m K L L A .d j I . O jl t r ío L o í Skij¡t(ía sm/tti í n a .v l í u e l in ic iu l> jvlB ts > I t b u u l o i y . 101. Salden AA . Ulud DD. BfLlcnál [\ihrifrjKriii: A MutjnliLid A t|> tuh .1 i . ZrnJ Exl. CU» M k r r o h t f ii I W T ’J J ^ l O J - J l í S rl it N ,i l j r j l ! ) ' a ¿ v |h iií[ í i w i v m c B i r c lir ik '-d .i:iT ih -x l i> U e c k < n Lhffs>rj W*Mnr>io ln.'; A^iM Prfu.. Jimíi 107 Sf. hi'fimQ E l) -Q.prulvt filnn-i^m i flii*lic-H ciflhc loharsln^'i ir Jr ¡n qiu3H^ ijiíV M ith ™ . r le k>1ir*JlJíL‘ír[K 'í 46 awhHs3i>M-^i7i vi Ifffi FiSmpiíí/mpi l-Jl-íh . hrnltfií -pr< Tlri^. [liCc-JL EhmüiL BLH.\i‘ittal lírtulHHimiü alulysts amí iil Ihí»t C u l i A*1 í'rtl^.J l'H CI 1 -1 4 L('í Si'StwtíPihíTffr Pí Ü'i----' r. PR, llucii EJ hrftnMD JL!. Púllcr MA. YüILcii kíl u1¡. 1 0 -t ü ím a u Rü. Shaitaík icviufc. Jiwiri(>'ot ihc imM üAe icpcnMie «ni tamiocfiib■«1 S! t uíI i Míií "¡iM H; ^tf 1111 ?- rtráft. Luí. Siül'lI ID C .. e t al. ] a u p p c L 'f) j L a r 4 b l u i g h » i h u i h c a l iÍm^vü in te k ' - p i t í i ’ Í A M A l 9« t S i j : í » 4 ÍC L U ti i i a j L ü - J P h j L . 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NilHmal i'm um llte lf*r C lin iu l I Jtlxmlnry ^bFkJinls Irh.' nsHBnrk:; 1'VTC^mrtirlt 1jl Iy 1^E|!WVl| |«BtTn.li¡nLi¡-ii .i| ÚUlH^ |KV\|i»' *fl|nciV(J 7üÜ fál. «tnp hjmpfr’mrtir u m m tiarl inhvixm'■rr A p i J Ir l^ l CMtUdl 1 «.M I I 5I | « it r r a l * » iih b (ij renn ucniB} áüte- Ilh. iirflikj t'L f*n-ik-íTQ une jirionieii mmivHnnt iid í i iruríliii: I .ir I tinlcul r T ^ -r r il U f SliuidinK Jw k fli’lf i.'hl ir-; j »-j í c »- j " ¡ n i p n i '- p í p 1ii1 | r | i * . - j f i - l :1 í í . í 1 | Í V R . 7T. .‘JllH ü ll CiaiMillh; lit t'l-n.-. JÍ L^hrTÉIiin ‘.|^:li!.i:.|. (.'«alfJMiiilh i¡ijj iiK 11: | < * iH-JH: iL:--¡niltJ rrtjrtj|pmcml jp i'n ‘*.hri ■ apprikvcd twüehiM iCíl^JJJ At. í 1 !^ . 73 NlíkubJ '.''ll.il : IIlT |.T t i rl:. til I .lN.'i jL.'i > 1 .V I j|:.I_l-I.1 . L'.jfip " ' ils .■ .. ■ ri.i k liT * lo irnpnht lite c]nual laJutrim»j. mipruscd ¡jcvlikliM t lil'iT A). IMW. Leri frtsni n.i.ip»ii:\':u|lr *,gülrt^l afifíLin ii' a|^c:«í0i| p^iJifilie r;i Hpv- ln M w rn m . Bsfffl ¡y . Íw ím p n ÍHl. KJiÜ rr VIA. V jtV n HH. f j ’. M w m I " í C I L n k - i l M i i - m b u l u p - S h C A W i s h i j f l L t DC: A S M P t v n i í í H - .Ü K f c 37U1 11S ThH'fJcy-L.i.wH'iti DA. Qnw. A.M eí.han^npií üi^«w¡ pi.'WitWh.f OÍÜfc Lg'riCia-D^ii n in a » ¡u id Ü w « m g is h i at a i^ c v ia le il 1} w fr fM H n iK N K r i ^ l I M e d 2 i . m TV?i.hI I S í i ^ 1 7 . | | l IJrNiliiv m . I l u t l u n A l üifiilW'Vwv i i f taihrír» i i p tm ltw r e i h ^ p n H p i l I 1» - ? . í't \j|i;M4i:ilí’H »f|i, n j< |ir i.- fí^r^iiK il l.jl«riliTj SliMiiiinl^ Pnihdtni id liíyrrjIrrT- in- I;' lí-ix 2nü W 1M 21 *11 ifl a-i 115 Vag So>y Rl Hartntik «pilurn mllw-.: ¡1 dir-cias'* virniM-ÍT- Mijti Clin ftiv I P 7 7 ^ 2 ;3 ? J | 1 1 <>. W a lp o T i M I 111 V V 'tiliim Alt. ?*'i. HA ^íjtinaaS rnnm tILtf f ií iflicup^S l.^Mirxnrj S ;.: f i í L i K l v Ahhicviii^laiLpwilit tuLlcrui oniIyuM : ipjvcvcd ¡¿utdcliBe (M.15- Ai. JTÍ>'. H I , k l l i O ñ d ( .'i n lt f n i l l C r t i r C l u 'i i L a j L s t m l r r í Ü 4 m d j r d . A ^ 'i ^ s n i c n l dC £ V m y tl« in e n r H iñ i n i l < 4 r * t > p u n í . SI t -n g l J .S i a j 1 Ü C H : a i ' . l í i jl l ¿ j ‘ ^ l*i 1 ul l l u I - W ü lp n r t M i , C i i w f i l r m a i e - í i n l « I H * í i p r i » A 4 >, d N 3: n j l f M r i S s ’ l / l i- l W Ü B .j H l f f t .’ *(.- . ’s . I > L s! A ^ n - 1 * L*. I c .M ' j ;1 • > '11 ¡ L la h r a + n r v II •:•• *h cs pcnflcicn<5 1 : 1 l . 11; .1 111 C * « l a b | h | i ;. J[i¡'i i-.'.- j p i i l d t M " ( f ► l 1' ^ H 3 W Í J l i N ilm ulC tm i.' uUtu I 11 I Lab ínlta i Si_íiímiJv. £||n;£i| lífei ■■ -k*} Ift I n'i-l pHOSdiFn rii)B|g4k rH ’rri'H 'lF u iíM ir ■-|s]i tá ■f4‘i>7-A-Lt ¡r jlí H 3 . Nj(.iMdt CimiciiaK ím Otelc*l t.ulji tjin-;, .'.i.m . j .I. i 'Ih i. iL I.j.'vmj,i,.i: . Wj«i« iruiiiri-'üií’ii: jpmnHid pjüLfl'fsir Jntí < -.1 i-tjFIñ-AJh ■ ' KJ. NM n iih I f'iiiiiiriilV v I r f C b l H . i l I ^ K i n i n i v ¡ManrinnU. Appik4lkTt < < í n 4|uafil^ «yi lüm iMud^i Íim lifhinsiun adftj.e»: j¡*]iji>vLVl ,üjl1 J ik. ImJ i„M fiP 2 r. ,43> -pX I}. K5, >J,irM=jJf'i'",iiníiiHri,-|if (,'h iK 'il LíhunU irí Ü4vri)jn]i. CjuaJiiy ím ln i -rl mttniihiív I 6I;IO T-I 5fi& . I ¡’J ft'iJmcr AF. FncL R.. Dr^onluniiulim. iláiarcLlLcfi. bhiT sIl t íc íiLmhl L n Miutíj-TH.. Utron U . íjapttjtn JH. FNLkr MA. lolixiv KIL lIv. MdnuaL vi Llmlcol M-kh-.Nl-Íhi(>. Xth Ed WnUtT^k'*. nC: ASM lJfii; 7T. I O jt. |¡fl MLl Ptllrr LD. l_4 iHif«t(H7 dni^n ln Miutjx FU. Bwm IM . Jurprovn JE1 . if.il I» MA. VoflÉfn KH. « k Mantul < ¡ 4ClmicsJ Murohwlníj fflbtbta|h«i PC : A S M P it m , 2003,17 ÜJ NI W '-!in w c jr. KJMnítc JM. L'ii'Adirf Ldk^lwlis. L a UilHHlki* Ln^Jct J. I'>|i;.i! Bunsfmn ■jt'A'hi: a^fnswd «undird iMü A 1 A H I.4 ilfr, N.iljí i iaj CrihikaüKc «t O in kíil LiiNiralur^ Sfisidaids. riuinin^ ah í «.vinpcteon! jnwm.-nrr: npprmfíl {iii^ iiiK . And f4 K iP ^ I- A l). ÍV U AnJervm'j.'feiLlS-Hík uí l*lUh(nli>ní. N lb ( il S i Lihbs: Mwhv f>^5 J4.7.«H5 1 2’’. p 1 ei «ii g ír 1, k»¡ i lV lk (* uí Vmcia wi Prtbi*?uj5Í'i('. frn fn n nf i i t . 'i p w kih-!ji. .r- irwinibHUifi jd J knj^Lddjru! irKkuip. Ar^h L.iL- iled íl)U2,l2jti (D 3fr m.i B Est igma del d r. VaFbr Eso a la microbiología Parte II: Guías para la recolección, el transporte, el procesamiento, el análisis y el informe de los cultivos a partir de muestras de localizaciones específicas Infecciones de) aparato respiratorio Infeccion es de las vía s respiratorias altas Infecciones del tubo digestivo tnfeocione& intestinales Sánfoms clínicos Hccoluccíín de niucstras da heces Consid^acitxies ¿p idemi .M g i-a s Rota endógena Fa rin g e Giras infecciones efe la caridad bucal diferentes de fefaringls ea ia evaluación de ios pacsenfe$ con gsstrDen'eritis Infecciones d t l t u b a d i g e s t i d a lio Síntomas dinicos fnleccbnES e fe la nasoíaritige y culiws fia s e te r^ s M í medís y sinusitis Ep glotitis LaringNis Oleas ínfeedunes rte las vas. respiíaiü^s altas OtterxkSft de m uestras del tubo digestivo a lo Infecciones urinarias S ig n o s y s ín to m a s clínicos Factores del tiuéspe d R e c o le c c ió n de m u e stra s de orina p ara cultivo Muestras d3 orina dsl cJicrno medio da la micción Oirás (nuestras de orina de micóún espontánea Recolección a parir del catétar Punción supiapúbca Infecciones de las vía s respiratorias bajas ToqueobrflnquiÜS Bronquio^tüs Neumonía tJaifrv^nía crónica Emp^ema Neumonía en pobladünss especies Recolección de muesfas para íl diagmistico d£ las in ls c c iím de las vá s respiratorias bajas Pnietwts de laboratorio y diagnóstico deneum ena C u ltivo de m u e s tra s d e o rin a P rué Das de c rib ad o p ara infecciones urinarias Pruebas de cri bada para baüriuria Píijcbas de cri bada para piuría B Est igma del dr. VaFbr Eso infecciones del aparato respiratorio 67 Infecciones del aparato genital Infeccion es d e tra n s m is ió n sexual UrEtriSsy o&rvicitís Ü lt t íK D w r la lK Infecciones genitales tra n sm itid as p o r otra v ía diferente de la sexual Examen micrcsccpiro de las musirás Cultivas Infecciones oculares Pre senta ción clínica ConíuiUNitis Vbginíis y vayinosis Infecciones líe les genitales inflem os lameninos C o m p lic a c io n e s sistém icas d e la s infecciones genitales D ia g n ó s tic o de las infecciones genitales Dagnásfico de uretritis, cerocitis y raginitis D u p l i c o de úlceras genitales y wrrugas wnéfeas Recolección de m u e c a s geniales OuíTittlj Uwelfoyendoltelmitis D ia g n ó stic o de las infecciones oculares (tewteocifa cíe i® muesuas Exigen rmi^oscúpco CuBwos Infecciones de li sangre Presentación clínica y patogenia B a c t e r ia y Mfcicania Infecciones óseas y de las articulaciones Presentación clínica D ia g n ó s tic o de las infecciones ó seas y de las articulaciones lnleoctin in t o s a r iir Badef iemia y sepsis asetiaías c a í Tos íatéteíes R eco lección d e h em G enitivos Corttamiiadún mu Infecciones del sistema nervioso central M en in g itis En cefa litis y a b s c e so s cerebrales D ia g n ó s tic o de las infeccio nes tíel sis te m a n e rvio so central Q M k ü ó íi de muestras (toa de i¿ piel Can! dad y oportunidad de ios c u ltte Medios de cultivo Sistemas de procesamiento de hemocultivos Sistemas ranales da twnooflivo Sisfwa efe toocu liivo por lisis y oentrifugación Sidéreas de hemoojltivfl aüorttlzadtt e Intomaliados Evaluación cíe la respueso inflamatoria y e fe las técnicas de microscopía Detección dilecta deantígems y de ácidos rtuclfccos Diagnóstico sercilfrj.ro DiignástiDD porcultivo Estudios comparativos C a n c e r a c io n e s especiales Heridas, abscesos y ceIulitis P re se n ta c ió n clínica D ia g n ó s tic o d e infecciones de h e rid a s , a b s c e so s y celulitis MiüODrganñanüs con requerimiEniDS nutriücralES especiales y endocarditis Bacterienrá y sepsis asedadas con las « f l o r e Tej-Jdosybtopsias Recatección de muestras n este capítulo csiwtíarcmoN los pa-sos necesarios pata d diagnostico de las. infecciones. Rd cada una de la* siguientes secciones se presentarán los signos y los iiil ij , de Jn* inrcuL-iLPihia que in vo lu cra n lo s p rin cip a le s sislemas de Órganos. Se describen los procedimientos para La recolección» el transporte y el procesamiento de las muestras. La información se resume en el Cuadro 2-1. En Olía» palabras, en chít capítulu se armlizará L Tuse praanalíúca de] cid » diag­ nóstico. Las fases posteriores se coosidcranvn sólo brevemente, ya que se tratan en los capítulos siguientes. E respiratorias bajas tía laringe, Is a tráquea, los bronquios, los broncjuíolos y los sacos alveolares de los pulmones). Rara este análisis, el oído medio (que se conecta con la parte praicrinr de la faríngea través de ¡a trompa de Eustaquio), las glándulas salivales (comunicadas eon la cavidad buen] por medio de con­ ductos. excretores) y los senos paranasálcs {conectados con la cavidad nasal por medio de conductos de drenaje) ¡*c conside­ ran paite de tus vías rcspiraujria.'i altus. Infecciones do las vías respiratorias altas FLORA ENDÓGENA E l diagnóstico de fas infecciones de tas vías respiratorias altas es complicado debido a la presencia de la mayoría de los patógenos en personas sanas sin de síniomns. Incluso S. progew í Suele hiiSia^c en pequeños cantidades en ¡a garganta de individuos a&intomáricos. Ija principal excepción a esta regla es infecciones del aparato respiratorio Et aparato ifüpitaiorio se divide en las \ ias respiratorias alcas lia iianz, la garganta. Ja arofaringe y la nasofaringe) y las vías B Est igma del d r. VaFbr Eso 68 CAPÍTULO 2 liriroífiietiÉff a la mierotiislflgia: Parte II í' — ■ L ."~ í . 8■ ■ ■ » " ' ~ 1 • ■■ •■ ' : i f. Cuadro 2*1 U lugnórtfo» de in feccio n esb acterian as en d k tln b K partes ■ > cílI % cuerpo ■* ■ " [ E S P E C IE S K A C TK W A N A S p o t e n c ia l m e l v t e a s o c ia d a s S IT IO P E IN F E C C IÓ N Aparata KupiTogorio SIG N O S Y SÍN T O M A S Vfas rfspwrítwi^s bJEae, sen*!*;.paramales: M o r de c-abeo D ü I. r y ciirtyerimier.la del íreu malar R w íK ífriílí: de k ivs srntre j«nnasutaí. nivel de üüqunfci o cnpiiMmieiuo de 9 a iHíihh jiu M U E S T R A S r \ K k C U LT IV O Ajodo: Hisopado nasofaríngeo lavado de lo» senos panM iulH tmr.iíríSi: Lavado de ](« «nips puiiiuHilw Muestra de. biopua ¡¡uirúifiísi. CO N L A S IN F E C C IO N E S SlHtpttW6£ttt.i fWt&ümóñiitf S r « jW M k í. fnipo A ^-temp/driaíci SB|pbj^»M3£ífJ tlbflM Hrttmpphilu* s^ífw isw &peci?K ete Mebattlfa y otm E m\ í> flibia, it'r¡í¡LJm«iar Ertsrtsjines y T?níw Ptiiain«Ki6n d e - le í wni»lr* T*spmtf»»i9* Maride?: lecaliTaduantc ib pémiréíii Ir'illl irados radk!gráfk(K Lesione* ea Ja cavidad Emfwtpa Oiihí EUcd;«> ■ Ü u p u cu . i lí i sen ik j v p(trúfenla Dolor pfoJutuiü tn el oído y la mjítdifryia IK iÍW de eabíza pwwanre Ifriterr-j y prnl.iui.s6is de I j i:ii::iibriLnu. 1iri:]>ánjLLj S m p rcírw’f « pn tumo nr< rc Maemt)pbihi$ filupkyrii/im cui tturrm ttlfbrielta fmtmttiabui y ulrwt t *tfr mh¿m :tería erar Mi/rjixtltii i'Mütttupia t'.ÍJ'CtirS di Í j fi¿if/\ r íj'ij E > |iw « d í W>TíJ&¡rrtfJrí»nt f-'it.wtfHtrtenvm r w íí’flftrai, Przvatflla m tftm w jp m cw y irtros u u e m tii» Especie* de Btmkftlki Ajudo: Ni? cultivar Hisopado narsofarúngeci A í |5 3 i j. üu «k flncMhram tlmpínica C nía feo: Drenaje de! measo esíema Agudo: ¿’trrjníffl'fUTtojr fH\rwita7SÍM J ttflpi esmepiococ os Hú¡ra¿>phAií inflnea&u CM nca! f*fíwJí*mrMiaj u^nijjjwxa tip cciís de Pnxc'us H ji.i.cijJ’. uiULívt'iiLh Hfiñ'tjbitc if t pyiori T u l» tvJla ¡ch estímM®o y di:i*feniv ■GastsilU y rtfeni«d4d tdrtTVtp¿fatta [riletljnfl tleljjaiiip j¡' $ ¡n > e> [> : DLiffttn Diicilietía Pispi1en5u MiítíHsa SnnpiinuferU* P o l« uJbdnnwinal txni í^licm Ei^ipi ú i-i'jj ilji ■ ■ > JuoctemsJ Muestras de heces Hisopado raetal o - nucu recial 11¿mocil ] tivo f:D ebse S if oide *) C í j m p y t r ^ K i t r y otrá* cspKies de Camfrylufantcr Espccícx efe S^loMm^Iln «fe Sitigflla Es(htr\chia c.t-j'j í-cq’n^ tvssgíascisi' Viirjci y otras e^pecics sfe Wftrfa Especies de Yfrrlr\in Ctetsmrfum difficite fderacritocién J r la cüuduil ítWWÍHwii I B Est ignna del d r. VaFbr Eso [nfcccior.cc dol aparato espiratorio 69 C u ad ro M ftia g n fe lta u í e í n í r t c í o n h b A d c r i m t t i i « i t d ú t i i t l u s ¡p a ir lc s d r l c u t r p o (e t m t .) E S r E C I C S B A C T E R IA N A S F O T E N C 1 A L M E N T E A S O C IA D A S S IT IO D E IN F E C C IÓ N S IG N O S V S Í N T O M AS M U E S T R A S PAH A C IT T IV O C O N L A S IN F E C C IO N E S A p u m E u u n n u riu ¡iiíee u i& re V üsiuíil. P ia ñ a O r ir u - d e l c h o r r o m e d io < b t e ctsícímSu O rin a . o b t e n id a jv>r c u t i e r a n » P u ji d ü r i i-.ifirapuhic-ri E lite rxshüi-tr r ía f « c E t f h r r ic h ia c a li E s p e c i e j d e K te h n tík i E s p e c i a s d e P n o im i E i p t c i c i d e JE m w íiw flo f h j P lr u iJ w n r in a a o í n i ji r t o - I d D im ú a H t m a n ir ía H a l a r y M itt ib U id id a k p rta íd A . fa p t a jitú h tc o f t s f e i k t a m c n b a ja In fe c c ió n m a l D o la r d e e s p a ld a -fc m i^ iiljiliid a la. L u m p r c u d ú d e l d n ^ iilo tí t H f t W i T í h r t l S U ip hy tvcoccxx « i r i r o s . S. ¿ p id r m iá it y £. tu p M p h y tk u s A p t í t l l jl }ÍL in il'[tr i. SE crcciisiu rs, tr e ír u Jc ís : s e r o s a o p u n te n » A u t o r ijijru n U : la m i c c i ó n H s m t í B r ia 1c: mircnl i k c f t L L c ^ .^ M r c t r i k s StCTC i: !□ !»££ p n k SlitZ L JJ N e iis e n u j j c i w r n k K S í ftt. m m m g ltid is ) H a rm o p h tfm tinerryf TrcfW flfB ta p t f ü d t m ( s t f i i » ) E ip c c ie s d e nflacM sfeiü» y o& <» (jt m í/ u t t íia w i í í U ’i i ü M u jc n i: S íC r íc iic n ti p u n tk s ita s ( r u e l l o LlCTL.nCt f t e d c M . h i w p r f n d e l e c f t n t e r k m Ij i l i H q j a k ) u r e tta l E x am e n e a c u d | » oscu ro N<» t> a i:tc ria n & ¡: Trieham anat w x m a iis Curíi/it/u a íb it a r s E.v[hví¿'-. d e MyctrptoftftQ A s d o c d u ra n te l a m i c d í k i T>j 1o j á J s k m i i i a l b a ju . r s p * s i i n » y %rn%i ^ lI id;i>d i l;t p m i ú i i C h a n c r o m u c u m c E iiS ra T tó s íj s) e l a n e r o id e ChUwxydP tn v h r n m u it V ir u s d e l h c r p t s s im p le S ú b e n u iw v io s r t c t u n a i D ü liír d i c a h i l i D o litj d e « d l l p y t j ^ l d a T o r iíc u lú ( r i f j J c z d e -tu e lly i r c r a ^ a U « n í * L ú t f r ia m o iK v jtd g tn r s Ü jú S e c n c i d n c o n h i B l i v a l: « c r o m o p u ru len ta. B n r o je r i r n i n i t B « w iju n n v a J n h ip e re n u a U o jl is S m n r - c i m e i puruLt t j Ij s F o n d a d e 'üaen Á n f a l i » ic n e rix * 4 é 1 o j o E s p e e ie i. de fhtrnT¿-fúi/!ii.r F - íp É C to A in ra z flln r (H ¡d u N e m r f t ü p w iu rfftfw sip S ip p h } to e iK iiv m r t u s S tn p io c o c c v s p v N n w i i u S m p ín c o r c u s p y o ge n e t t ‘nt¡MÍonhwiiU w f U f t iM m i M ó i m a e d e i n m e it i jíi n ) D u d o t ( x u J j i y e u tn Jife J k L iJ ¡i lu jt r t s ir iú San g re P k -n *. fe h n te » E v .'l l a í t í a ü S d ílg i e . J l,', t í If t » LUl Ll'r'.ir,. rB]KUT SC gÍJI MUI neCBMBÍO t i f E i e k f t ; iiir r p t íK iK i ^ C n c p c f A : in d a s l u « d a d » S iip iu e a i d i a c o {e n d tK im d iL w } t 'ü jju u i L i üidja p r i m a r » M 'v fm ih iv jii i k in fe c c ió n : & i’in íjl f a t s 'I « i d n W íd | l l s l Gj A . 1L U . f f i e i f b tsáC iik n P r r r ii i i i a t - p i d y d i k w ( « ■ 'I f a iK w s p a s - e n a M i l l ü " e n la s u fia s M a le s ta r L íq u id o « fiItm a q u íL le n i A p a r a to re sp á rsio riD P k t-o m b U g .ú ík l^ i/ d n H en d aS; ApaTUH) u r in a r io S . p fíth n u fh ta f Staph^loCtír t t t í úurirK t U ü f t - b t w r K K ft ü K fn c f O í n w i w f í píatiM jf ilz iw r t / / (w m tp é ilu s jV i/ fu fn ^n r fOmtfüitííj B Est igma del d r. VaFbr Eso 70 CAPÍTULO £ Introducción a la microbiología: Parte ll Cuadro 2-1 niagnñsifcn de te h e d o n rs h M t r c t e en distintos p a rtw det cuerpo ito n L } E S P E C IE S B A C T ER IA N A S F O T E N C IA L M E 'V T E A SO C IA D A S CO N L..VS IN F E C C IO N E S finip-i H.SCRK í(BipeíiiEs4í Haftrbiphituf. A ctm etw illtt* aamsm'vCfiftiKOf^iüms. CiífcIk4kuveriws Etktfulfn fermdfttt ) fqieíiei: df KiHgffía) i véase cap K1 EfA:Heí'i.:hiíi c a li y (.serai li^ IiÍú m ti .S ,,a1 J rmJtWít|J ryfriÚ tiatit-m dti /rts.trJíií y m ris bacseriü ajUCfufalíM S IT IO D E IN FEC C IÓ N SIG N O S Y SÍN T O M A S M U E S T R A S PA R A C U ET IV O U n id » Sreírcinnci: trro'ias c > p iiii h iim * . Ateeews' iUtKiíiáMm u íUMUUCuMn F i n n j .j c L i s r .i c n í D y edsini! CcFpitsiniin (Íísin aci™ d e - fin ) Dolor tllecraeján o fLirmécién de sentís A ^ i j n i d n i ; íle- d r v n u j i í ' H jy jp B J iP p fO fu r U lo p u n d a iln i Jtc m íc s II íp jm u .le tejüv Sistpky írTC fs íy- 11 r iw rrm S tn p toetx cu r p y ^ o v s E s p c c i n ¡ t e CimiriJiio** c t p c c i c ü d i BaciM Pütti ¡r c ' t w h j w t f r i n S R !IÍP l|lÍH S E/iMtiíluli'Wfiúc'tii* i'xmduimrnai urnifiim jia Ti » r v L ’ aps í l f K /itrm fiivrfíf A js jM fiiJa ü JlMt'ns V di fi l L I jVI'. -i r -. r i i l U n i ^ ..V j i i n l t u J u t B n r n j e c 'i s n i c M P y w í l o r I ic u Í íl : B íts p ííi lia n v in J [)olnr durartle el mírvimifrilnSenubiLidad a la pm júa durante; 1 * ¡m¡(tÍÜ.: L«ÍTl K ; n J ! - ,v r j ! i i i : u u s I t i .K 'r t i i H i L i i A^illütfc taesm o aspirada J i ' inédulu éüca SkiffhylíK'tK c¡ u uiíTt¿i< Hdtittriphiltil StHfMDcaceai p w g e fíts V t 'd j .h í 'r t d ftrMvrrhütítr Sire/UMott 1fí pitei f w « ira& i T . n e íTiJr-i i r¿e rú;tr r* i w tU fítitS ük Myr + los exudados purulentos provenientes de abscesos a fístulas y las ulceraciones tic las mu cusas sugieren una enfermedad infecciosa diferente de la laringitis estreptocrtcica aguda > , en consecuencia, se necesita un enfoque diagnóstico distimo del que se requiere para la enfermedad esirepiocúcica. Los estreptococos fj-hemolíticos diferentes de los del grupo A (grupos C y ü ) causan síntomas similares, pero más leves que las cepas del gmpn A P Éstos no prevenían una asociación can lá fiebre reumática como secuela no infecciosa. A pesar de que las cepa* del grupo A pueden hallarse a veces en pequeñas cantidades en la orofaringe. I » cepas cnlcmizanies reculares son las de los grupos C y G. Por lo lanío, al aislamiento de estos microorganismos es más difícil de interpretar, Si se los aísla Oümu un cultlvo puro o como la llora predominante, es razonable informar su presencia con una nota que indique su ¡ significado clínico y la intcrprctacion. B Est ¡gnna del d r. VaFbr Eso JnJecdones del apaiafo respiratorio 71 EL estudia dfc referencia para el diagnóstico de ln faringitis es* irepiocóciea es e! cultivo bacteriano en agar sangre de camero, En k» |¿ibonitnrú »¡, It». cciissi lionas y Jas clínicas se militan pruebas rápidas para la detección de antéenos de estreptoco­ cos dd grtlpo A, La mayoría de los e n s a y o s tienen alia espedfieldad, pero la sensibilidad! no es Ea suficientemcnie buena como para confiar en un resultado negativo.-' Por consiguiente, se debe realizar un cultivo bacteriano luego de una prueba rapjda negativa. La principal ventaja de ¡as pruebas de antéenos es que permiten el tratamiento rápido del paciente y con ta que se reduce el tiempo de la dolencia y d paciente puede retomar antes a ]a escuela o al trabajo. La frecuencia de las secuelas no infecciosas {fiebre reumática y glomemlonefritis) no es mayor si sólo se utiliza el cultivo convencional para el diagnóstico. Las pruebas rápidas de antígero agregan costos, muchas de ellas se clasifican como moderadamente complejas (víase cap, l ) e implican una inversión adicional de tiempo y esfuerzo de] personal clínico. Esiste escaso justificativo para su real ilación en un laboratorio central, dado que el paciente ya habrá regre­ sado ¡i su tasa para e! momento en que esté el resultado. Cada médico debe determinar la utilidad de la realización de las pruebas* de antígenos Difteria. En la actualidad, la difteria es muy poco común en los. Estados Unidos.1 5 Se trata principalmente de una infección de los piños que » presenta como brotes esporádico*. pero tas adultos también pueden infectarse,. -sobre todo en los grupos s4>ciüecondmictT.s ruis bajos.1 ,1 La gruesa membrana blanco aculada o gris que cubre la faringe posterior, con Importante edema de los tejidos subyacentes y adyacentes, casi .siempre .se difertencia con facilidad del intenso eritema de Ja faringitis cstrepiocrtciea aguda. El diagnóstico se realiza por medio del cultivo de ia membrana en el medio de LoelTler o el medio selectivo de tílutitó. Es preferible que las muestras para el cul­ tivo de Corynebacterium iUpfittriae se envíen a un laboratorio de referencia o de salud publica (véase cap. 14). Faringitis por Ananotacterlvm haematrtiatm. Esta baeieria cansa faringitis aguda que se asemeja en gran medida a lu faringitis cstreptocúcica; incluso muchos pacientes presentan una erup­ ción escorial] forme Suele afectar a los adolescentes y adultos jóvenes, a diferencia del estreptococo (i-hemolflieo que pea lo general causa enfermedad en los niños pequeños.-' ÁKamibaciertum (antes denominada Cinytwbacterium) barnmtyrtaun s e - aísla nte[or en agar sangre humana que en agar sangre de camero, pero puede aislarse en un laboratorio clíni­ co. S i no se (Gülita una tinción de Grajo o una prueba de catalasa puede tomarse como un estreptococo que no pertenece al grupo A (véase cap. 14). Faringitis gunwóctca. La infección de la orofarfnge por Ntrii-ferki %mmrhim¡e es casi siempre asintomática, pero se pueden presentar síntomas clínicos y asociarse con La enferme­ dad diseminada,-1 ' Se debe sospechar en mujeres y varones hc!flHi«e*u¿ileN que pmelLcan & ex r> ara|. L*»s ipfihens deheO tiV nuiniear al laboratorio esta sospecha para que la muestra se siembre en un medio para el aislamiento de gonococos, Faringitis virvL La causa viral más común de faringitis es el virus de Bpstei n-Barr. Luego de una fase piodrémiea febril incspecifica uene lugar una faringitis aguda con amigdalitis exudados blancos y imfadettopatías cervicales, Pueden obserarsc petequias en el paladar.1 5 Posteriormente el diagnóstico se hace mas obvio por la presencia de los signos y los sínto­ mas sístemiens de la monnnuelensjs infecciosa, enmo altera­ ciones hematofógicas, hepaioesplennmejalia y linfadenopatía generaliZadar Las primeras élapas dé ta faringitis pueden suge­ rir enfermedad e.sireptoeócica. pero en los adolescentes y los adullo* jóvenes la infección suele ser sintomática. E l diag­ nóstico es urológico. Se puente observar una enfermedad similar como parte de un síndrome rctroviral agudo, causado por el vjrus de la inmunodeflcieneia humana, pero el comien/jííc s más aguda y no hay caudado. En el síndrome rctroviral agudo es común la presencia de una erupción maeulopapular, que rara vez aparece en Ea mononucleosis infecciosa a menos que se administre ampicilina. E l adejiovijii.s causa una faringitis aguda que se asemeja mu­ cho a la faringitis estreptocócica. A menudo se presenta, ade­ mas, conjuntivitis, lo cual es un indicio de .su citología i liebre faringeoconjuntival). Algunos serotipos de sirus CossíicIcíc A provocan una faringitis aguda con vesículas en la faringe pos­ terior como parte de la enfermedad de mano, pie y boca. Esta infección es común en los niños y se diagnosticó con facilidad en forma el filien pmr la aparición de vesieLilas cutáneas y muco­ sas. Lu faringitis por virus del herpes simple se describió en adulios jóvenes, pero esle virus seeneaemra en personas asintomáticas, al igual que el adenuvims, Lnel capítulo 2 3 se ofre­ cen más detalles acerca de Las Infecciones vírales. Oirás infecc/mes que causan faringiiix Se describió a Mrcupfas* mu pneumoniat y Chhimvdm pneuuum iac cutlio agentes cau*sales de faringitis, pero provocan más a menudo enfermedad en las vías respiratorias bajas. Las especies de Candida, sobre todrt Candida «tfricons, produce elid idos cremoso^ constantes cuando infecta la oroftfinge, pero mi causa una Farmjriiis ostensible. Citoniegalovirus puede causar un síndrome de mononucleosis infecciosa y numerosos virus respiratorios pue­ den producir dolencias en 9 a Faringe como parte de una enfer­ medad respiratoria aguda. A pesar de cjnt hay cieno desacuerdo en la lirgralury médi­ ca. Hatmüphilus iajlucm ae y SitiphyUKWtUi atttvuí son con sideradcei por la mayoría de los microbiólogos flora colonizan­ te y no cómo agentes ciblógicos de faringitis. Se pueden ai ¡lar en un cultivo cuando la causa verdadera de la faringitis es un ágeme que no se ha buscado, como un virus, Por esta razón, la solicitud de “ cultivo completo faríngeo" debe desalentarse.. La prueba que se debe solicitar es "'cultivo de eslrcptooocob'' o ■'búsqueda de estreptococos**, OTflAS INFECCIONES D E LA CAVIDAD BUCAL DIFERENTES DE LA ñUUHGmS La gingivitis y las caries dentales son causadas por bacterias, pero son iiteralidas prinC ipálmenle par los i idun lólogos v no por los médicos. En la actualidad, las infecciones bacterianas de las cavidades nasal y bucal, diferentes de la faringitis, son poco frecuentes, Debido a la imposibilidad de recolectar una mues­ tra para cultivo de la superficie de estas cavidades sin incluir abundante llora endógena, los cultivos baelcriuiKíü de estas lesiones no generan resultados interpretables. u gingivoetirmiaims ulcerativo necrosante (infección de Vinccnt. angina de Vineent o "boca, de trinchera’') es una infec­ ción siníigica causada por múltiples bacterias anaerobias de la cavidad bucaL Hoy en dfcu rara vez se la observa y el cultivo no está indicado. Esta enfermedad puede estar acompañada por sepsis e infecciones metastásieas; sin embargo, se deben obte­ ner hemocultivos en los casos en los que se la sospecha. La observación de bacilos fusiformes gramnegativos o espiroque­ tas en los finolis teñidos con la tinción de Gram. preparados a partir de una lesión de úlcera bucal o gingival, es útil para el diagnóstico presuntivo de angina de Vmceni, Las, cultivos de 1? boca y de la cavidad bucal pocas veces nin de ayuda debido a la presencia de numerosas bacterias anaerobias comensales. B Est ¡gim a del d r. VaFbr Eso 12 CAPÍTULO 2 Introducción a la micrabiílogía: Parto II Llls especies de Cí¿prtúf>7apfuigd, bacterias fusiformes qUe suelen encontrarse cfi Es ofofaringe. también fueron asociadas con ulceraciones da Ea mucosa Luí luJ y con hemoeultivos posi­ tivos, sobre lEidn en Los paeicnlcs con neutropeniu grave.™ Estos, microorganismos, pueden aislarse llcí lijando medios selectivos para i\eis.vria debido a su resistencia a vancomieina, cotíslina y tri metoprima. Mediante tu útilización de estos medias selectivos, Ruinmcns y cois,1 1 lh aislaron especies de CapniH VIi’phifXii en el ^ñíf dé ]< > S Cultivos de OrOfarirtge en com­ paración con sólo el b% de los aislamientos obtenidos en las placas de agar chocol ale sembradas a la vez. Si lu historia clínica derribe una úlcera en la mucosa de la cavidad bucal que existe desde hace mucho tiempo y que no cicatriza, se debe considerar la posibilidad deque se trute de la diseminación cutánea de una enfermedad fungtea sistémica. Se puede solicitar una biofwia de tejido estudios hisiok^gicrO!; v examen directo. Las especien de Candida, en especial C atbi* í o í l s . pueden causar manchas l.ilaticüH en la mucosa bucal o compitunetef tm área mis extensa de la cavidad con la forma­ ción de un exudado grueso, de aspecto similar a la cuajada, que se puede diagnosticar por la observación de seudohifas y blastoeoddios en hmtadón en un frotis det cridado teñido con la tinción de Gratu, El virus del lierpes simple, caí i exclusivamente el seroilpn 3. puede provocar una gingivoestomutitis aguda como parte de la infección primaria. En la mayoría de las personas, la exposi­ ción a este virus ocurre durante ta niñez o la juventud, Las legiones vehiculares aparecen en la piel del rostro y en la muco­ sa de los labios, pero se pueden extender dentro de Ea pane anterior de la boca. E l diagnóstico se debe realizar por la demostración de células infectadas en un frotis teñido (prepa­ rad ón de T¿anck) o par cultivo. Ñ&wtecdón de cultivos tirffígsffs, Hl método correcto de obienet una muestra de hisopado faríngeo se ilustra en la figura 2-1. Se debe enhocar una lili brillante dentro de la cavidad bucal, por encima del hombro de Eli persona que tuina lu muestra, de modo de llevar el hisopo hasta la faringe posterior. Se le indica al paciente i]»e incline ta cabeza hacia atríis y respire profundo. U l lengua se presiona con suavidad con un bajalengua para visual i¿rar la* fosas amigdalinas y ta faringe posterior. El hiso­ po .se extiende entre los pilares amigdid inos ¡kh detrás de la lívida. Se debe tener cuidado de no tocar las paredes laterales de la cavidad Hitcal o la Icngun para redecir al mínimo la con’ taminación con bacterias comensales. Cuantió el paciente pro­ nuncia un L ,a V largo facilita la aleación de la üvuTa y ayuda a cviiar las atvadas. Las áreas amigdalinas y la pnte posterior de la faringe debett frutarse con firmeza con el íii.sopo. Se debe también tomar una muestra de todo esndado pnmlcnlo. Luego de la recolección, el hisopo debe colocarse de inme­ diato dentro de un tubo estéril o en 0 (n> recipieme adecuado pnrii transp n nece­ sarios pi> rn|Ue la enfermedad es autolimiiadia y no se dispone aún de un tratamiento específico. La 0 bl ene ion de muestras nasofaríngeas es de muy poCO valor práciico, excepxo en algunas situaciones definidas. Los hisopados nasoftm'ngeos son de valor limitado pata establecer el diagnóstico de oti(k medía aguda2 " 5o sinusitis baeteriaita.5 5 pero .son la muestra de elección para el aislamiento de fiúí'di'it'iiu peiiu.sm. el agente eriológ.icode la ios f er i na, Los B Estignnadel dr.VaFbrEso Infecciones del aparato respiratorio 73 hisopados y aspirados nasofaríngeos son igualmente eficaces para el diagnóstico de infecciones respira loria?, vírales,*3 aun­ que algunos virólogos prefieren los aspirados pora el aisla­ miento del virus sincilial respiratorio. Las muestras nasofaríngeas se obtienen por visuala¿aeión directa con iluminación frontal. Con ei pulgar de una mano se levanta o ni suavidad la puma de h miri/ Se humedece con agua o solución salina estéril 3 a punta cfc un Id sopo nasofarín­ geo pequeño de alambre flexible y se introduce en forma suave en una de las narinas. Se guía e¡t hisopo hacia atrás y hacia airi* ba a lo largo dd tabique nasal hasta sentir una clara resistencia que indica que se llegó a la parad posterior de la faringe. Se retira con suavidad el hisopo, Si durante Ih introducción se encuentra unairesistcneia indebida, .se debe intentar coa la «afí­ na apuesta. Se deja el hisopo en contacto con la pared posterior de Li ttaañfariflge durante 15-31) segundos si el paciente puede tolerar la molestia. OTITIS MEDIA Y SINUSITIS E l oído medio y los senos paranasales se comunican con la vía aérea superior por medio de conductos, Las infecciones, principalmente causadas por virus; y bacterias, se producen cuando los patógenos que se encuentran en 3a nariz y ia gar­ ganta acceden a lew oídos o los senos que suelen ser esteril^u .K BjN |iW yjjm respiratorios y cie rta bacterias, ccimn Sti#pfitc4)Cciix paeumtmi-ae, MúraxtUa camrrhutis j Hút'tttOphiius mjíuetmw, causan infecciones: agudas.1 1 * Cuando la infección se convierte en crónico, los bacilos granuiegaiivos aCrtibitiN facultativo*, lus, bacterias anaerobias y lus hongos adquieren un papel relevante y la infección es polimicrobia* na.6 **1Es casi imposible obtener una muestra que pueda inter­ pretarse de manera adecuada mediante el muestreode las vías aéreas. La toma de una muestra para cultivo de estas estructuras es dificultosa. Por fortuna, los patógenos en las infecciones agu­ das se pueden predecir; por lo tanto, es posible iniciar una tera­ pia con antibióticos sm necesidad de procedimientos invasivos. En [os proceros crónicos, se requieren pittcedinüenoH íiivasivus o abordajes quirúrgicos. EñGLOrms La cpiglotítis bacteriana aguda* principalmente causada por HiKnmphüus inJIitrnzitK cipo U .:ftf ch una infección potcncialmente mortal, peto que lia sido casa erradicada con la vacuna­ ción. Et «tema de la cpiglotítis puede obstruir la vía respirato­ ria a menos que se realice una traqueostomía. La mayoría de los historiadores creen que George Washington murió de tina epiglotitis atilda, que fue tratada mediante el sangrado repelió livtk,lí] E l iiiás joven de su» Ircs médicos qUCrfa. probar ta técni­ ca de la iriMjLicüiiumfa n i’i&rt desarrollada, pero fue refrenado en sus intenciones por sus superiores '‘Filis sabios”. El diag­ nóstica de cpiglotítis se debe hacer por sus manifestaciones c lí­ nicas, ya qme si se toca la cpigloti» para obtener una muestra puede agravarse la obstrucción. Cuando íiúemophifua mjftrcfi* zftt es el agente ctiolágico de la cpiglotnis, los hcmoeulnvos suelen ser positivos. OTRAS INFECCEOtíES DE U S VÍAS RESPI RATOfítAS ALTAS Las infecciones de los tejidos blandos de la cabeza y el cue­ llo suelen originarse en Ja cavidad bucal y son causadas por mieroorgniiburras que nocmidmcrtlc residen allí- Los abscesos v las infecciones del espacio rctrofaríngeo (angina) son compli­ caciones de las amigdalitis y faringitis esixepEocódcas. Esto puede dar como resultado la compresión de la vía aérea, lo cual representa una emergencia médica,1 ® Las muestras de abscesos pcnaanigdalinos se obtienen pear aspiración perculánea para evitar 1a coniaminación con la llora oro faringe a. De manera similar, las infecciones dentales se pueden enten­ der a los tejidos blandos adyacentes, lo cual origina un absccm > o dentro del hueso, osteomielitis. Arírntrfíi.vcej isratlii. tin componente de la llora de la ofofaringe de algunas personas» puede causar infecciones crónicas del cuello que supuran (actinom kosís)."1 1 1 Se debe recolectar material del seno que está supurando por aspiración o por legrxto: un hisopo no es ade­ cuado para obtener "^granulos de azufre" (concreciones) en los que se concentran ¡las bacterias. En. forma alternativa, se puede colocar una gasa sobre el seno que supura para recolectar los granulos que quedan así arrapados en la trama de la tela, El material de drenaje puede colocarse en una placa de Petri, diluirse con agua y examinarse para la búsqueda de las concre­ ciones. Sí los gránalos están aplastados, la observación de baci­ los giamposiitvos ramificados establece el diagnóstico. E l gra­ nulo aplastado puede luego cultivarse en condiciones anaero­ bia* pora determinar L a causa específica. Históricamente, las mieobaclerias también causar linfa den o palias cervicales y los ganglios a menudo drenan hacia ta superficie de la piel (escrófula > . Estas, Ii nfadenopatías Süfl cau­ sadas por lo general por Mvcobacicrium b o v t i , que ingresa en. el organismo a través de la orofaiinge luego de la ingesta de leche contaminada. La pasteurización erradicó esa infección. La linfadenopatía tuberculosa suele originarse luego de una enfermedad pulmonar primaria. La infección por núeobacierias de los ganglios cervicales actual más comtin es causada por el complejo Myeoixtclarititíi avium (M A C ) y afecta principal­ mente a los niños pequeños,"1A diferencia de otras infecciones pof rnicobacterias que requieren tratamiento antibiótico, la in­ fección por M AC est los niños puede tratarse en forma eficaz mediante la escisión quirúrgica de los ganglios afectados. En el pasado, la infección más frecuente de las glándulas salivales era la parotiditis, pero fue erradicada gracias a ta efi­ cacia de la inmunización. Las infecciones bacterianas son poco comunes. Infusiones de las vías respiratorias Lajas l-as. vías respiratorias hajas están formadas por todas las estructuras que se encuentran por debajo de la laringe: tráquea (IraqueítísL bronquios y fimnqvínlm (brcinc^uillx y t>runc|iiiul¡lis) y los espacios aíreos díctales (neumonía). TRAQUEO BRONQUITIS LARINGITIS la laringitis aguda y, más a menudo. Ja laringotraqucobronquitis (emuff) son causadas principalmente por los vinas respi­ ratorios. Otra causa común es Mvcaptústna pntumtMiúe.a Las infecciones agudas pueden ser causadas por bacterias o por virus. En los niños predominan las infecciones virales y por micoplasma,w Los síntomas sotl ios, fiebre y producción de esputo en grados variables. BonitwUn ¡.wsnMslx o B. pamprrluwúf cwasan una enfermedad diferente caracterizada por un estridor inspiratorio; B. p a m p e rtu s s is suele producir una enfer­ medad más leve.*1San embargo, el estridor característico de la tos ferina no se present a en las fases iniciales de la enfermedad. Los episodios ile apnea (¡usencia de respiración) son comunes* B Est igma del d r. VaFbr Eso 74 CAPITULO 2 brtroducciún a la micrablolagta: Pane II pero m* letales. E! adenovtrus puetk □ u ^ ru n síndrome simi­ lar aunque su pape] etiológico es controvertían. ChUwiydla pnew nvm v. un patógeno reconocida m is recientemente, puede causar bronquitis ag«tía y neumonía, L;ii IraqueóbronquiliH, trónica es similar en los unlomiB :i la enfermedad aguda, pero es más prolongada y menos, intensa. Las Nucierias son la c-uum i m is frecuente, en ü^pceisil Strepn*tm m pnciammitte, fínrmaphiius influencie no encap^lilados y M u r a x c iU t ctuarrhalis. La enfermedad aguda prolongado puede cursar solapada con hrnn(|ii)ti's crónica. Mywpkimm pnettmaniae fue ca*í siempre aaociado con los crónica, pero hoy sí sabe que Bórdete lía per¡ussis puede causar enfermedad crónica en, los niños de mayor edad, adolescentes y adultos ’ J’ Chiamydta p/rcumuntat puede producir una enfermedad crónica,1H Las infecciones virales no íuclen diagnosticarse con el apoyo del laboratorio a menos que. la enfermedadl sea lo tuílcienemente grave coma para requerir hospitalización. La lo e s ferina y la infección por Chfamydia se diagnoslíean por cultivo o, cada vez más,, por métodos moteen lares, A menucio, se evalúa la bronquitis crónica a través tlel cultivo de esp ío ai la enfermedad es lo suficientemente grave- Se deben hacer sólieilud.es eipceiíiies si se consideran Bordadla, Mycoplaxma o Chínmydia, B R om u n im s Las infeccionen de las vías aéreas nías pequeñas próximas a Tus conducios alveolares son casi siempre producidas por virus y por Mvcoptaxma pneumeañoe,1 1• * • ,a La bronquial itk afecta principalmente a los laclantes y a Jos niños pequeños y suele ocurrir durante el invierno- Despula de un perfado prodrórilíco de infecciones respiratorias, principalmente rinitis, los sínto­ mas predominantes son la tos, «J jadeo y el estridor (por difi­ cultad respiratoria), El diagnóstico diferencial incluye el asma y ta obslrueción por fXras causas* comn cuerpo* «xirjiñm 1ji enfermedad es auiolimíi¡MÍa y requiere el diagnóstico de labo­ ratorio sólo si el paciente estli lo ¿ufici entímenle enfermo como para necesitar hospitalización. NEUMOKIA La neumonía, La infección más seria de lias, vías respiratorias, se localiza en los espacios aéreos disiales, desde los conductos alveolares hasta los sucos alveolares, Los síntomas son fiebre, tos, producción de esputo en ¿fados variables, dianea (falta Je aire, dificultad respiratoria) y dolor ea el pecho. Este dolor puede ser difuso, vago y constante o Localizado e intermitente, que se acennra con i a respiración profunda si hay pleuritis. La disnea suele indicar que los hronquíolos terminales y los alve­ olos están afectados en un proceso neumónico más extenso, Los signos íísicos que señalan la afección de las vías respirato­ rias bajas son estertores y ronquidos» alteración del murmullo respiratori o y mande? localizada a la percusión en im casos de neumonía lobular."1 La neumonía ha sido d ív iM en torios tipos: neumonía atípica. neumonía aguda y neumonía trónica. Además, la neumo­ nía por aspiración, ios abscesos de polmón y el empiema requieren una consideración especial. Por último, desde el pumo de vista de la atención del paciente, la neumonía se puede clasificar como neumonía del paciente ambulatorio (“ paciente que deambula"’) y neumonía que requiere hospital] zación; neumonía adquirida en la comunidad y neumonía adquirida en el nosocomio; neumonía en pacientes inmnnosu- primidns: neumonía en padenies ton íibrusis quJstica y neu­ monía de los CAiíeinos de la vida, Lu diferenciación entre la neumonía lobular, causada en general pw Sfneptwotxmtmettinoüíüc (neumococos) y KlebtitUa pmianamoe sCWtipo 1 (neumonía de Fricdlanderj y la neumonía mullí ídcaL causada por curas bacterias,, es de poca utilidad clínica dada L a gran superposición entre ambos patrones. E l tipo de neumonía es el resultado de la combinación de factores microbianos y del estado de los mecanismos de defen­ sa del huésped. La mayoría de las neumonías surgen como resultado de la inhalación del patógeno respiratorio o de Sa aspiración (casi siempre microscópica y üubelíttlea) de las secreciones de las vfos. respiratorios altas. A sí como cambia la flora que coloniza la orofariiigc, también lo hace la naturaleza de los microorganismos que infectan el pulmón. ttoam pfi a-r/p /ca. Lu neumonía atípica se definió en la década de 1930 ciw w una Infección «Je las vías respiratorias bajas que no se asemejaba a las lesiones conocidas clásicas. La principal diferencia es que en la neumonía atípiea la producción ríe esputo es mínima. La infección es a menudo más leve que en la neumonía clásica, aunque esto na siempre es así. Los prin­ cipales patógenos causales de la neumonía atípica son lf » w plasma pneumoniae, Chtamydia paeuaumúte y las especies de LeghneUa, ÁteüfftQfliÉ ayuda. La neumonía aguda del paciente que nn csií mi croado (neumonía adquirida en la comunidad ! es una com­ binación entre lu neumonía atípica j lo clásica causada por las haelerias de la urofaringe, E l patógeno "c l& ico " más impor­ tante sigue siendo eí neumococo: otras bacteria* son fitwmnphiíus influencie ten la actualidad predominantemente por cepas no tipificadles» y Moriixelin rumrfkw w aun?»*,1 * Los cambios en los agentes clíológicos reflejan las modificaciones en la naturaleza de la flora que coloniza las vías, respiratorios altas (v& se cap, 1). Nemaonia par aspfmcfáti A pesar ule que la mayoría de las neu­ monías son causadas por la aspiración del contenido de la oíd* faringe, la aspiración masiva origina un cuadro distinto de la neumonía focal y afecta diferentes partes del pulmón según el paciente este de pie o acostado (lóbulo inferior y segmento superior del kHwlo superior). Los microorganismos que infec­ tan al paciente no hospitalizado son mía mezcla de bacterias aerobias (principalmente grampositivas} y smícrobi«as.* En el paciente hospitalí^adn, la neumonía por aspiración se correla­ ciona con la colonización de las vías aereas superiores por bac­ terias gramnegativas. KEUWIQNÍA CRÓMICA Corrw su nombre lo indica, el curso de la neumonía crónica es prolongado. Los síntomas son menos alaíittaMes que los de la neumonía aguda. Como resultado, el diagnóstico puede demorarse semanas o mc^es, debido a L a presencia de Afeminas y signos no específicos, como fiebre leve., malestar resentirse B Est ¡gim a del dr.VaFbrEso Inficiones dül aparato respiratorio 75 íflftm lp 'l y pérdida de peso que pueden ser las únicas ntanifcsiucLones de la iAfañO n. Las agentes etiológicos de las neu­ monías canicas son Eos mieabacterius y los hongos, pera Jjj, inTeccíonn bacterianas subyacentes también son importantes. Las especies de Cundida nn se encuentran entre la lisia de los. patógenos pulmonares encep» como pane de una candidiasús diseminada. en los pacientes inmun(MU|)riinhJiu|L AtScíSúS f>tíifí10trdft&. E l atece» pulmonar, muy relacionado con la neumonía, por aspiración, a veces es denominado abscc^ so gangrenoso de pulmón debido al olor fccakndc de las tutele rias anaerobias que lo infcvtsn,1 1 "'E^a formación del absceso s e encuentra también en relación con los factores de virulencia de los gérmenes. Staphyl&caceux uuntu.%, Etuewtkicteriut'tat y tos espesies de Pseudommas causan a menudo lesiones desunen vas, Es característica Ja invasión de los vasos sanguíneos por cierto*, hotígos, principalmente especie* de A*pen¡iIIus y Iftv cigomicetos. SÍ se produce una trombosis puede ínlciumpiise la oxigenación de Ion tejidos y sobrevenir muerte, en un proceso que se denomina infarto. rscm hm m m aeFv^iiww también puede causar vasculitis. Cuando un ajenie infeccioso y la trom­ bosis están presentes en forma simultánea, el proceso se deno* mina infarto séptico y es muy destructivo Jj» tmmhosis puede ocurrir in &¡iu o puede ser el resultado de un coágulo que viaja a través. del torrante sanguíneo hacia el pulmón (embolia). Los granulomas son otro tipo de lesión destructiva (víase cap, I > „ en general producidos por micotacterias, en especial Myctfhactrrium tubt'fruiasis y por hongos di amórficos, en par­ ticular ffistnplmma captulaivm, fli«.vj«myce* tkntm Uidh y CiK'ciíIittideA íntirlitís* EMPENU La inflamación ele la pleura (la membrana mcsutelial que recubre el pulmón y la pared internadel tórax! es común en la dcttinoflCii (plcure-ifn) y puede producir un exudado de líquido (derrame pleural),1 Si el derrame: pleural se infecta, et pus vis­ coso da como resultado el empiema, Las causas son las mismas que las de la neumonía bacteriana. Su curación puede obliterar la cavidad pleural. temente, ttvrtímlderia crpacitt, Stenofmphomimts müítophiiia (ambas consideradas antes especies de P.wudotmmas) y las especies de A (ailifiFfici se han eonvcnidu ea la principal preo­ cupación en la fibrosis quístka porque causan Infecciones difí­ ciles de tratar y los patógenos se diseminan con facilidad de una persona a«tra, Lu enfermedad hroncopulmonar alérgica e a causada muy a menudo por Aspergilím fumígalas.** Este patógeno versátil, aunque upurtunisiu, puede producir una enlettnedad invasiva en bs ¡p¡mentcs ínmuttosuprimidos, micctomas (bolas fungacas) en cavidades preexistentes, así como una reacción in muni­ toria en individuos con predisposición atópica (alírg ica).^ 6 3 En las aspergilosis alérgicas, las bifas se encuentran en Im espa­ cios aéreos donde causan una reacción inflamatoria pero no invaden los tejidos, RECOLECCIÓN DE MUESTRAS PARA EL DIAGNÓSTICO OE LAS INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS NEUMONIA EN POBLACIONES ESPECIALES La neumonía en las personas mayores es, de mayor riesgo que en los adultos jóvenes, pero la lista de patógenos asociados es. similar, con S, pmeu/twniac como el patógeno más frecuen­ ta líliffli H,jy « ¡c rrCcirtndd que ciertos patógenos, coano el * irus sineitial respiratorio, que se creía que eran agentes etiológicos de la enfermedad en los niños, también infectan a los adultos y a las personas mayores. Los pacientes inmunosuprimidos están expuestos al riesgo de sufrir infecciones por muchos patógeno* que no cuelen cau­ sar enfemiedadct en las persona» inmunocompctcmcSr lilíllí estos patógenos oportunistas se encuentran los parásitos, como tbxopiusmtigondih viras, incluidos el eitomegalovirus; hongos como la« especies de Aspergillus. cigomicetos. aeqfamtatm y Prteumacysiis jim w ci (carinU) y nueubaeterias* como el complejo Mycohffctcriafn avtmt.-Los. pacienten con fibrosi* quísiiea son una categoría espe­ cial de enfermos/3En «1 curso de su enfermedad estos pacten* íes se infectan con una serie de patógenos: Sfttphyhcocvus üitrcus, Haemaphilus influaizpe y Pseudonwnas cwrugmosa* Las cepas, de Pseudónimas aentginosa en la tibrw is química presentan un carácter mucoso característico que en otros pacientes ¡te observa con mucho menor frecuencia,, Más recien­ Esputo. E l espato expectorado representa la muestra más sim­ ple y más económica para el diagnóstico de las infecciones de lu* vías respiratorias tajas, b utilidad de esta muestra es terna de considerable debate dada la dificultad de algunos pacientes para movilizar las secreciones y la frecuencia con la cual la muestra se contamina con la flora de la orofarinpe cuando pasa a través de la taca At Sin embargo, citando la muestra se reco­ lecta en forma cuidadosa puede proporcionar información útil para el tratamiento inicial de la neumonía adquirida en la comunidad.’*5 Se debe instruir al paciente acerca de la recolección adecúa’ da de la muestra de esputo, en ve/ de saliva. S i los pacientes se cepillan los dientes y hacen gárgaras con agua justo antes de obtener ta muestra se reduce el numero de bacterias contamíFiantes de la orofaringe. Spada > COls,"r “ demuslraron una dis­ minución de 1 log ea la concentración promedio de bacterias contaminantes de 3,6 ± 7,5 X 10* 3 3,7 ¿ 7,2 X til en muestras de esputo de pacientes que fueron obtenidas inmediatamente después de realizar un simple lavado bucal. Se debe evitar la realización de lavados bucales o gárgaras con productos que puedan contener sustancias antibacterianas. Una ves recolecta­ da la muestra, dete enviarse enseguida al laboratorio en ver de dejarla junto a la cama. Es preferible obtener muestras de espu­ to temprano por la mañana poique contienen secreciones que se juntaron durante la noche y en las cuales es tnás probable que se concentren las bacterias patógenas. Se dete desaconse­ jar la recolección de muestras durante 24 horas debido a que no solo hay mayor probabilidad de contaminación, sino que. ade­ más, fas bacterias patógenas que pueden estaren alta concen­ tración en una muestra pueden diluirse con el agregado de la* muestras siguientes más acuosas. Cuando ¡a producción del espulo es escasa, puede ser eficaz. la inducción a iravé* de la nebulización con solución salina para producir una muestra mis representativa de las. vías raspiratórias bujas, Debe evitar­ se el uso de "solución salina para inyecciones" yaque muchas preparaciones condenen sustancias anLibacterianas."'" Para la recolección de esputo existen en el mercado disposi­ tivos especiales que comercializan las compañías que proveen insumo* p:ir:i laboratorios o se puede utilizar un fraseo de boca ancha estéril con una ¡apa de rosca ajustada. Para evitar la con­ taminación desde el exterior del recipiente, se le debe indicar al paciente que presione el honlc por debajo del labio inferior para recolectar toda la muestra expectorada.1 Aspiración méatraqueil Se puede obtener urtw muestra introdu­ ciendo un catéter a través de la laringe dentro de la tráquea. Si B Est igma del d r. VaFbr Eso 76 CAPÍTULO 2 Inlrodiiccián a la microMalogla: Parle II el luhtí está en su lugar e > e*isie urw traqueotoraía, 3 a aspiración de las secreciones traqueales es simple. A nicntulci se presume que la aspiración endotraqucfll evita algunos de Sos preMemas, de ccmlímitiaciái dd espulo expc-clira­ da. De hecho, la inlubaeíón introduce la posibilidad de conta­ minación )¡a que las secreciones. bucales pueden escurrirse hacia ahajo por el lubu endotrai|ucul, Por l.o lanío, estas mues­ tras deben interpelarse con las mismas consideraciones que se llenen en tuertea para ei cvpulocxpcclunidn Se ha sugerido que los cultivos cuantitativos de los aspirados traqueales pueden proporcionar una mejor información (véase más adelante la explicación üObrce] lavado broncoalvcolar)-*1La técnica cu«nútairva incl'jvc ln reali lició n tic una dikieión del esputo que ya ha ¡sido licuado cnzimátieanicnte sin te^ de su siembra sobre una placa dé agar. Un enfoque scmiciuiniiuuívo más simple, en el cual el esputo ’é lava dos veces con solución salina y se vse(li­ bra en esleía sobre el agar de manera usual ( véase cap. 1 1 se correlaciona muj bien con la técnica cuantitativa. Esta técnica no ba si dn adaptad» ampliamente, pero ia mayoría de Iw labo­ ratorios la utilizan (aunque pocos realzan los pasos de lavado). Aspiración fwsteirfagea (íra¡mtntQtsea& La aeración iraiislaríngea ca una técnica invasiva tfüe se introduje» pora evitar les pro* h lemas de contaminación. Las dificultades técnicas en la rcali raición ;ifdecuuda del procedimiento y sus complicaciones han reducido la frecuencia con la cual se lo aplica. Broncoscopla rígida Con el hroncoseopto rígido se pueden tomar muestras sólo de fas vías aereas centrales. A pcsai de que es adecuado para los calliw s de micobaclerias. no es apropia­ do para los microorganismos que colonizan la orofarmjce e infestan las vías respiratorias bajas, Hoy en día rara ve/ se Util i/a. Brmeoscapijflexible. La bíoncmcupia con fibra óptica es una técnica utilizada con frecuencia para la obtención de biopsias. lacados y cepillados tra ns-bronqn iales* sobre todo en pacientes con abscesos de pulmón o sospecha de otras infecciones pul­ monares profundas, La técnica de cepillado bronquial uiili/a un catéter doble telescópico recubicrto con polieiilcnglieol en ei e.iTrtmo dista.1 para ln protección de un pequeño cepillo bronquial, Esta técnica se recomienda para e! aislamiento óp­ timo de bacterias aerobias y anaerobias facultativas y estrieluh, (fcNtle las legiones pulmonares profundas.™ Se pueden obtciKt distintas muestras de las lesiones focales luego de la localización fluoroscópica de ta punta del hroneoscopicu, Las muestras que no se pueden cultivar en forma inmediata deben, colocarse en un medio de transporte y mantenimiento para su envío al laboratorio. E l éxito de este procedimiento depende de Eo siguiente: I) obtener suficiente material de cepillado desde los bronquíoLos dislates y los alvéolos para realizar varios troris. 2) preparar un juego completo de tinciones espe­ ciales y múltiples cultivos y 3) buscar mó* de un tipo de mi­ croorganismo. Lavado brancaalvaotar. E l lavado broncoalveolar involucra la inyección de JO a 5(3 mL de solución fisiológica a través del broncoscopio de fibra óptica que se introdujo en las ramifica­ ciones bronquial ares pera tenca v I j solución salina luego se aspira y se env ia para realizar los fnolis y los cultivos. Lus cul­ tivos scmícuantilalivos p cuantitativos de las secreciones, respi» rallarías obtenidas por roediode las técnicas de cepillado bronquial protegido y lavado alveolar «í recomiendan para el diag­ nóstico de neumonía en pacientes ¡utubados que se encuentran coa respiración asistida™ Los microorganismos presentes en concentraciones muyeren de i O1a 10* unidades tomadoras de colonias. (UFCVm L y las muesirais que presentan hneierás intracdulares en más del 25 de las cítalas inílamaiorias son indicadores de neumonía que requiere tratamiento específico. Lamentablemente, ia experiencia con la microbiología aunúCativa de las secreciones respiratorias ha sido bastante varia­ ble,’’ *1 Un grupo de investigadores encontró alia especificidad si se utilizaba un valor de cone de 30'' UFCVrtiL para los líquidos obtenidos por medio de lavado broncoalveolar» pero con una sensibilidad del 33Í5-, debido sobre todo a la iiuplcmcnlación previa de una terapia con antibióticos^* Estos autores eundu* yernn que con esta eonccnlmeión bacteriana la neumonía puede diagnosticarse con facilidad, pero un resultado negativo u cs excluye el diagnóstico de neumonía. PitWfQn y blopsía pulmonares. La aspiración percu tanca o la biopsia por aguija pueden realizarse a ciegas o por medio de una guia lluoroscópica* particularmente si se presenta una lesión localizada.'''' La biopsia de pulmón a cielo abierto es el piwe* Oimiento rnás invasivo y se reserva sólo para '■isuaciones en las cuales han fracasado las otras medidas. Cuando los cultivos son negativos o no aclaran el diagnósti­ co pueden ser útiles ciertos procedimientos adicionales para determinar la fisiología de las infecciones respiratorias. Los heinoeultivos ve deben obtener siempre durante la fase aguda de la neumonía. Se puede aislar Sirvpiucoci-ux pntrumtmiae a pan ir de la sangre en 25* 30*5 de los pacientes con neumonía neumocócica, a menudo cuando los cultivos de esputo son negativos.1 ** Si no se produce esputo es Risible detectar am (geno* bacterianos de Legtottelta jtnewnophifiti serogiupo 1 y de Sttvpiw cactus pneumaniae en mucMrjs de «irina.',|u < ' El antígeno puede eseretarse dtiranle días, semanas o incluso meses; por lo tanií), no ensayo prsüiEjvo no documenta en abwluio um infec­ ción recienie. Se retiñiere una ctrnelircióti c u id a d a con ¡a información clínica. PRUEBAS DE LABORATORIO V DIAGNÓSTICO DE NEUMOHÍA El diagnóstico eiiológioo de la neumonía es una tarea con­ junta que requiere lu pwlicipaeÉñn del niLcrtubiOlogo, et i jdk>logo y el médico clínico. E l diagnóstico de neumonía es clíni­ co y k realiza utilizando la historia clínica, el estetoscopio y ¡a^ radiografías de tóra*. Con tí junas excepciones importyuccs, como el aislanuento de MyufhuítctiutH tuhctvitbiis> 9 a neumonía no se diagnostica en el laboratorio de microbiología. U rt mcdictH que envían una muestra de espntu al laboratorio sin lener el diagnóstico clínico en su mano están solicitando una información confusa o que incluso los desorientará. Una vez establecido el diagnóstico de enfermedad, el laboratorio puede ayudar a definir la eiiuloiíla y a seleccionar et tratamien­ to adecuado."^ Las mucuras de esputo deben procesarse lo antes posible después de su recolección. Se ha encontrado una disminución considerable en el aislamiento de mierooiganisinos a piiftir de Eliueslras de esputo que s e conservaron refrigeradas durante 20 horas,1 * 3a pesar de que se afecta el número o la calidad de las células epiteliales y de los neutrófilos segmentados. También "C halló una disminución en el udmerode baeilot, tuhereulo&o* v iables que se puedeti aislar de una muestra de espulo despufis de conservarla a temperatura ambiente durante varios días,®*1 aunque la coneentración de los bacilos dcido-alcohol re si sien­ tes que se obtervó luego de la tinción para bacilos ileido-alcohol roistentes no se redujo hgsia después de ln* 20 días. La calidad de la muestra de esputo debe determinarse utili­ zando uno de los sistemas de graduación que se describieron en el capítulo L Evi%ie oontrtwersia acerca del valor de informar una identificación bacteriana presuntiva sobre la base de los B Est igma del d r. VaFbr Eso Inl&ceiones del Cubo di ge sirve 77 criterios morfológicos. BarleEt y cob.1J sugirieron pur primera ves. que las categorías de bacterias piMifan definirá con exacti­ tud por mediu di: ]j morfología que > C observo eil luí- frotis de esputos teñidor con la Unción de Gram. Few ejemplo, se reali­ za la identificación morfológica de los estafilococos, "bacleroides-haemophilus", y de bacterm de morfología mi uta mn un 75% de exactitud si las muestras de e*puiu su.ii de alta caJklad Se ha demostrado2 "’1 que la enumeración seinicuanLitativa de las bacterias en una muestra de esputo teñida con tinción de Gram nn puede reproducirse de un técnico a Litro (o incluso cun t’J mismo técnico que examine el írotis en ocasiones repetidas) y que estas estimaciones deben ser informadas. Una explicación posible pura esta observación es la variabilidad que se encuen­ tra entre las distintas zonas de los frotis. Por otra parte, un infórme mis optimista indica, que lus tinciones de Gram de las muestras de espulo de alia calidad, realizadas en una población seleccionada de adultos con neumonía adquirida en E a comuni­ dad, le pueden proporcionar al medico suficiente información para comenzar una lempia empírica con untibióLíeos. Cualquiera que sea el caso., se requieie una considerable expe* rienda de parte deí observ ador y una correlación regular de Icsü resilladas do labumtorio con los indicadores clínicos ¡míe^ de otorgar valor a la interpretación de la tinción de Gram de una muestra de esputo. Una herramienta útil pur*i el ascfununicnlo de la calidad es la comparadón de las: tinciones de Gram y los cultivos. Si los micitm> r¡íanistnos que se observan en el friáis nn crecen en el cultivo o si los que crecen en cantidades moderadas o altas no se observan en el frotis, Éste debe ser revisado. La tinción de Gram es relativamente poco sensible {deben estar présenles unas 10* UFC/mL pura poder visualizarlas); por lo lanío, pequeñas cantidades de bacterias; en el cultivo pueden no ser visibles en e 1 frotis, Si el frotis no lue interpretado de manera correcta, se lu tlebc re v^ r nueroiDCüie junto al observador. lo illuiI sirve emito aprendí/.aje, Si la iflttriW líeión del frotis fue correcta, puede ser un indicio de que se deben considerar otras estrategias además, del cultivo. Hl sistema de graduación pura las muestras de esputos no se aplica a las infecciones de las. vías respiratorias bajas causadas por especies Lie Le/tkfnefla, micuJwcterias., hongos y virus. Estas Infecciones no siempre generan respuestas purulentas, con células inflamatorias. La determinación sfimicurtnEiluEiva de los bacilos tuberculo­ sos que se observan en Eos frotis teñido* con 3 a tinción Jcidoaleoliol resistente en los exámenes secuenciales de esputo es útil para determinar lu clicacia del tratamiento citn antiluberculosos. Una disminución de 4+ a 1 + o escasos o incluso ningún bacilo luego de 4 a 6 semanas de tratamiento indica una buena respuesta al fármaco y puede utilizara pant determinar et motílenlo seguro de enviar al paciente a su liogur. La importancia de los microorganismos que & e aíslan de ttimíilrai fcupícnlniq* dehe cvwlunnic siempre ii U lu¿ de la información clínica. La interpretación de Ins cultivos ile espu­ to es muy difícil, ya que no son específicos ni sensible* en la evaluación de las infecciones de las vfas respiratorias bajas, I .entino y Lueks| C * han ¡mesto de manifiesto, de manera sucin­ ta, este problema basados en su experiencia a partir de un estu­ dio lie Ü 3 4 C I pacientes con ■rnspccha de neumonía (recuadro 2-1). También puede ser difícil establecer la etiología bacteriana de lu bronquitis aguda o crónica, puesto que muchas especies bacterianas pueden hallarse como llora normal o comensales de las vías respiratorias (cuadio 2-2). El aislamiento de Sineptocaccus pneumonKiel KUbsteíhi pneumonía*„ Ifaemvphilas influenzae y M (tratefía {Branhametta) catíirríuj!iiliilii 1. ct JSS- Jtf Ids (.ulrivrr. Je H>,pu(ú nfiihidm en laboralnntn nn IMsiiilacheada U? tiilkfaíJ y ríflílawn prttKlpalowffle ■ * 1j%«creckjue1 ' tatole* 2, [ l -le mw'tni'- de (^pytmiKiLí,i> de Hpuui «tMíoiiins de p LK ' lentes v jh ri'llejiuHnn más Lis tu - ívisÍ4Ií neunbwiiu 5, fsiVfci d K S | de Lw paciente» tm ncumonM pnW ujím i e ^ in i vi.i tLi riL'iin'M inTi nii fuerure d e< ;i.|T C 4 .tD rn L 5 L Íi] prcíundü i nu.ev:unEnte facnlc* 4, S O b d I0.h'rt d*: t(^ |iaórfiles quepfi;duJeiiiiHJrt v ‘'[HJ|í* Wj |^rí>Nii- [m fuJefltp niicTooiganismos predominantes de las seeTceioncH respiratO' rias. sobre todo cuamEL! los froiis teftidos con Gram apoyan sai presencia o los microorganismos también se alelan a pan ir de tos hcmocullivo& stuiul tañeos, corrobora «.u papel en la apari­ ción de la neumonía iiguda,**-^’ Pura aumcn|¿ir el rendimiento en la detección de ciertos microorganismos, en particular Pneumncysth jirttveci it-annii}, pueile ser necesuria la recolec­ ción de muestras ile esputo inducido, Eueüo de la nebulización con solución salina. S i se sospecha de infecciones pulmonares causadas por rnicobact-erLíi, hongos, parásitos humanos O virus, se deben utilizar técnicas especiales para aislar los agentes etiológicos, como se ík'icnbe en los capítulos dedicados a cada uno de estos grupos de microorganismos. A pesar de que el aislamien­ to de ciertos hongos, como los hongos dimorfos patógeno?, suele indicar enfermedad, otros bongos, como las especies de Aspergidas, deben aislarse en forma repetida a pan ir de mnes' tras sucesivas antes de ptxJer confirmare! diagnóstico. La pre­ sencia de hitas de bongos es menos probable que represente una contaminación amhieiiul. lil diagnóstico de neumonía v iral se realizará con mayor frecuencia en pacientes inmunmupriniidos y en niños que se encuentran lo suficientemente enfermos como para requerir intcTnación, Los hemoculiivm. la detección de antígenos urinario?; y las tánicas cuunlitutivas de eullivo ya fueron ejtplieados. Hoy se cuenlu con técnicas moleculares modernas para el diagnóstico rápido vira] y de las infecciones por micobacterius; es poco probable que en ttn futuro se amplíe el número de situaciones en las cuales se aplican estos enfoques. Como estrategia úlil se ha propuesto lu niedieión de un recepu>r desencadéname solu­ ble que se expresa en las cílulas mieloídes,w pem los resulta­ dos promisorios requieren confirmación. infecciones tíe! tubo digestivo lalBccicnes Intestinales: SÍNTOMAS CLINICOS El síntoma más común que *te presenta en tas infecciones del (uto digestivo bajo es la diarrea.1 ** A pesar de íiuc ésta es difí­ cil de definir en forma cuaJitliativa, lo.s pacientes saben cuándo han tenido un nómero de deposiciones mayor que el normal y cuándo L l l í heces tienen un aspecto mis blando o más líquido que el usual. La diarrea puede acompañarse por dolor abdomi­ B Est igrm a del d r. VaFbr Eso 7® CAPÍTULO 2 tnlmrtuceión a la iriicrobjologla: Pírts II _ — " Cuadro 2-2 Srlrctiéit dr lu fiara contaoi] y de tnt |ut¿QHHH piitrnelak^ tlel ¡ipumla respiratoria FIjOKA COMKKSAI, liüfitpUKKDi W ^-tKm olEbrcis EmffUantüt p-h«m.ilJiKüi. difcrenles Je las dd f njpii A F s , JX f if i Je C w dto h r üMafildCMJs Eipaaís de C a s/1¿ü ftT L “ Je riovn (dJíieiuitles] / fiü iw in jí/ p j/ ifT pminfSutrMK t%p«;ies de h'fi.nohi PATÓGENOS POTENCÍALES Aík'nnvinj’i Anaeíi’ tmü foonie pirte de uilü infrectón m iita h & iñ ld e llt i pétr if.rth Ctúam \íírir pru■ c w rami uit i Srluniríiiii puthiri C í /1 i f 1 ífr-l l i et i"!«It J f ; V1 ¡ite: f il ir Ctyptt H T ttT W .S itrwft^TT)ans t’iinreie^ü.lii^ir.ií L iiM fr t b ji N rítice/M Huenwptrtlui.\ / h it’ni¿w V ir.i-i b f l b e r p t f t j - i m p l e Hspwíes ífe IsRÍt/iwW n Mf/vxtihf ínter/ iviif tispfiziq's i!t? bh c'< » fc£ rrífnim > ípnftjr » m uíar MLvtiviruS V pmnuMUiiEUs Ntihicrfil Jf h i i.si f r i u /Mtfifflrti'jan.í j\rtn'*t r fftrnñul /‘icr+ i/r^w JíjLjí ciífUfrAfliJ S w p k y fo i í K t ’ M .V í í l J f l ' f P T ■ S K rryU B flíH m Mp*itnrt\nttiflr S tr tp ü H ií4i pyflü/tnet (^ru(MA) nal y cólica!. Je intensidad variable. La "gasiroenlerilts*' es un termino utilizado para describir varios tipos tic infección gasL m iis lc s lin d b o j j . La “disentería” es un, término utilizado para describir el cua­ dro en el cual la diarrea se acompaña, por dolor abdominal coa cóficos y tenesmoÍieníión ttolurosa antedi paso tk las heces}. Lu JisenUría es el resultado de la acción de niktwr^iitiüiinh "‘cntcrninvasiYos1 " que penetran la mucosa e inOaman la pared ¡me^inal. A menudo, lav heces comienen células ir»flam¡MGtia'« y ¿lób ulo rojos y puede también observarse sangre. En el extremo opuesto Je esle espectro ¡> e encuentran los sín­ dromes dlarreacos profusamente ocuosíw no dolorosos causados p ir virus y cienos pur&sitos y bacterias. Los síndromes diarrei* eos acuosos y más agudo> se resuelven en forma espontánea al calió de una semana. Si tos. síntomas persisten sin mnguna explicueion, se deben considerar tos parisÍMs. Corno Gúinliú hmbíki y oirás etiologías no infecciosas. Las heces producidas durante una infección pcir Gianlia snn a menudo hediondas, grasosas y flotan en el agua La fiebre emérita représenla una cíiWgoría especial y, |fcif Uuiúna, puco común. E¿le ^mlnime está causada put Salmotieilti typlti, aunque otras especies y scrovares de Salmonella también pueden ocasionar una enfermedad similar. La fiebre entérica se caracteriza por fiebre, dolor de cabeza que al prin­ cipio remite y luego se hace constante, dolor abdominal, csplcnomegalia, bradieurdia (pulso lento) relativa y leucopema. U diarrea no c í pnirrúnenlc; de hecho* el estreñimiento puede SCt mis común al principio de la enfermedad. Además, algunos patógeno1 » invasivos pueden fila r asociados con enfermedad sísc^mica c infección melastáslca en otros órganos, sobre todo en tos pacientes e n > n enfermedades subyacentes, como las hepatopaiías crónicas. Cierros agentes infecciosos están asociados enn determinacto s- factores de riesgo o eaTHeien\iieas clínicas. Algunos agen­ tes., como mkrosporidio, se encuentran easi exclusivamente en los pacientes mmunusuprimidos. Casi siempre, Ctosiridiiuit dijpcUf causa enfermedad sólo en los pacientes que fueron ira’ tactos con antibióticos que alteran La flora ga-stroiniesTinal TKffmaL Muchos de agentes se transmiten por atimealos y ajjua cmiiaminada/* En el eu^hlro 2-3 se resumen los principa­ les .sirulruniej. de la» cn rem icluk» tlel tubu lü^cm lw hujo. En la mayoría de las comunidades, los agentes que se iden­ tifican con mayor asiduidad en las. g&'íltttemeTiiis son CampyhrfmcTt'rjt'jtini. especies de SuÍMttHflla, Glaniui faatfiliü, rolavirus y norovirus i virus similares a Norwulk, para lo* cuales no se cuerna aún con pruebas de laboratorio),'"' Sin, embargo, cuando todo está hecho y dicho, el rendimiento diagnóstico a parí urde los coprocultavos en la mayoría de los laboratorios d i­ oicos es un desalentador 1.5% a 5h ó% .3 8 t Algunos agentes, que causan gastroenteritis requieren traía» miento inmediato; por ejemplo, las especies de Shigelfai pora tiims no existe tratamiento específico. por ejemplo los \ jjvis; en oíros casos el tratamiento esta indicado sóJo si se presenta una enfermedad con complicación n Rehre entérica. por ejemplo. las especies de Salttwneítu. Es muy probable que los médicos indi­ quen eoprocullivps anlc alguna de las siguientes situaciones:1 I El paciente tiene síndrome de inmuuodeftdencin adquirida 2. ES paciente ha viajado recientemente a un país en vías de desarrollo. 3. Presencia de lacees con sangre. 4. Presencia de diarrea duramc más de tres días. 5. ¡ja diarrea requirió rehidratación intravenosa ó. Hay liebre. Los laboratorios difieren mucho en la sofisticación de los métodos de Análisis de las muestras de heces. En un estudio realizado en 38K laboratorios elinicos durante 1999, la mayoría B Est igma del d r. VaFbr Eso In fe c c io n e s d o l tu b o d ig e s tiv o 79 --------------------------------------- ------------------ — ---- ■ ---- ---------- -— * —‘ --------- -------------U.ladro 2-3 l ‘rín cíp iiÍLs hínduimo^ di- Lis (•asIrMt'nlfritM y líb ra le s rtiitló iy c i» más «.'tmiunc* S ÍN D R O M E Diarrea infUirraCorii i K'Uudj ú íic s ittd n B A C T E R IA Especiee de S h is f í k , £ c r í i «¡le raimas íívíl E. c& ll t á a i y lc ííll’jl.ijk lL S á lM v ttflltí m w ñ f í d ix C iW ifT y U h tii'itr jf jw n ii Ifíbnn p a ra tv ig m itffti’ i .i.'.. C ...• . ■ jJ'.i. .. i.;íj: d i UlJM h ínilí*-irét'üt.^j|áííií!i1£ i-i4¡ V IR U S Ninguna P A R Á SIT O S E n ta im rfra f\íliü Í\tW Ú C O M EN T A R IO S Af«.1a pl nnlm; a racimlJo ¡Miesencsi ik Icuooí-itoi Efi Ins tieoes Uinnva im ifl3l;ini;irnnu otÉf(M |iiqLiLivi, VlftfíEJ í'hf>le rae, C lu ilr id ix m n-rrtrn; i'i'rif, il¿K'iítítx nrrrirj, SfíTpí?v» V jcí* tii v flirrrJi * DÚKKft CCUl 1 21S'ci l : io_LiJ « ilé n s i^ inrtii ida fie­ bre e^sénca S iilm cfneíls lyp hí. íjSia&rtpixljÉS» Ncwtft'yits, JBUiii i- f í h r d t a iünJyHtt, rus. «JeaLivinis C ry p itü p tin J itíM t ttil¿lks>, nHttuVÍ f k it k u r i, lim p t r n i rus, rl i'. he i! i, C y c /o jp o ra tity tle n s i.t Al'eea el imcuiim deipdopnwumat; UMtaljiiásIc ausctiüiu ilc I'-LjCúl L T'is cu tm hircei NJílfUlirtt N jL ÍU lU H l de S a lm ú titlla , Y tm fiia t t t ir * nn’F-Jiirjrii, espale* cíe Ctí!ÍJ(t\lübtí< u t A íft'U ct ,h!c' lula ddfUd ctd i^ l; p«de kiihi-r leureciíUR m «»iiu¿]e*reb eít ios híte> de los microbiólogos examinaron las mutí(rinii*stinai» era raciones espec Sfkws iv u r r titt A t íE N T E íS ! iM ttC Ó O S C N - S i V i a j a r í f c n H H jtu le ru y b e t v r iU- -irnixi.-. líe rn < ¡r 11lililí p r c w íiK t iis lá c t e o s H iit n J ic T lss/r¡h!úi E & p e c i c i d e .Srj¡ m w r í f a . e s p e c i e s d e C 'u m ) ) \ k > h i L ! í t r c ' j p e t i c j i k Y tT ± ü \ ¡ti. L i í r o iit C o v ia íie é v c a r ia del { o t f a V ü h íifK , h a l n f i l i c í * p ej , jim ™ - t u it m f lh r r f ü í. X ib r k t m íu i/ f íd í f c n s a J a t l ií J e p a ta ta y h u e w . I'H 'C j 5 tírp f\ y tt> rttc > 's’ a ij. H uevos I Lj 1i l ‘u. £ s p C V K í 4Le .S tr ln q - w n ij E . ip c L íc » if c C t \ p h y s ¡ ‘ i^T'j J r j tn r . c H p M jC a iu j A c C 'y c í i t j p i r n r A r r c n f i it o K n t t Jh jE g ik r x i R f V í t l M t t f H 't t i E.\chirrvbm rrJiV O lí- '? 117 htderUfs ¡mun«upnmii|iTS h 'fb e C t^ & • í"ni’ ténpimiiriiM. lfit.spí‘fti MU, eocnpk^o Mfsroím'trnum /niii.-i k ip C T in íe íit iíit i p o r S l m r i x y f a i J m v b rr- totafü, c i f a n ^ d o i w i s . Candida la h c p u u U H A fífw ic i te de J i p a s e s d í 1 VVÍ-jt íi > , Jio c n v f n t s . m eus las aves de cornil (que se mueren üürjnie i«i cocción j pueden causar enfermedad si los alimentos erados , -como tos v ^ e ia b . entran en contacto con las tablas de picar o los mostradores utilizados para su preparación. Ciertas, loulid idcs. ámbitos clín i­ co» o alimentos se relacionan particularmente w n patógenos específicos (cuadro 2-1), Sin embargo. es posible cualquier crnnbinftcirtn, incluso aquelj as no descritas antes, loque subrá­ yala importancia de realizar una historia clínica cuidadosa y de informal los cabos o k a v lv rid íib de salud pública. Infectionís Sel tubo digestivo alto 99,931 de las bacterias que se ¡¡agieren mueren luego de ,10 minutos de exposición* por lo tanto* la gastritis, debida a la in­ vasión directa del estómago es rara, En consecuencia, ta infec­ ción gastrointestinal yiiq, c% causada más a menudo por viras y tos inos bacterianas, E l ácido gisirieo también desempeña un papel importante en la protección del tubo digestivo bajo con* ira las infecciones bacterianas. La terapia con antiácidos, ipe neutraliza el p ll gástrico bajes., \ ia gaatrcetoinía. en la cual ie elimina la mayor parte de la mucosa fomwdoia de ácido* predispoiten a las infccciimci entéricas por diversas especies bac­ terianas. Guerrant™ describió que la dosis de V . rht*lemr requerida. para Causar una infección en perdonas SíO¡ti\ (10’’ microorganismos por m ililitro) se redujo a sólo lOVmLen vo­ luntarios ll las cuales se les administró bicarbonato para neutra­ lizar la acidez gástrica. Se ha asociado Ht'íicohtirter pyíari (antes CtmpyMwciéípyíoni con la gastritis y la tile era péptica.1 ,2IT l|:s* K3 microor­ ganismo tiene una propiedad bioquímica ilnica de hidrolizar en forma ávida y rápida la urea y de liberar iones amonio. Se pre­ sume que las bacterias se rodean de una nube alcalina que posi­ bilita. %u supervivencia en «I ambiente muy ácido de ia mocosa gástrica. La etiología infecciosa de la úlcera péptica permane­ ció sin conocerse durante tanto tiempo porque isla no presen­ taba lus sigrH.ís y los síntomas, clásicos de una enfermedad infecciosa. E l bal largo de esta infección ’no infecciosa” Im abierto nuevas, perspectivas en el espectro de las enfermedades causadas por Los microorganismos. Un factor principal délas infecciones gastminiest inales altas es la ingesta de microorganismos o toxinas bacterianas puefar¡nadas que se encuentran cu alimentos y bebidas-, conocidas, enmn intos ieaeión por alimento*. La gastritis aguda y a menu­ do fulmíname, acompañada por debilitamiento general y vóm i­ tos, luego de la ingestión de alimentos muy contaminados Cwl microorganísmos* como SmpkykH'mrcus nurcta. especies de SaítnoHtifa, Cfostridium perfrmgens y Bacifltis netvus, no es el resultada de la invasión bacteriana directa de ia pared gástrica. 'Sino que es consecuencia de la acción emética ilm?L-i:i. que tas neuratojunaa. preformadas ejercen sobre el componente central Je t sistema nervioso autónomo, OBTENCIÓN DE MUESTRAS DEL TUBO DIGESTIVO ALTO El tubo digestivo alio está formado por el esófago, el estó­ mago y el duodeno próxima! (desde la orofaiin^e hasta el íntcstino). SÍNTOMAS CLÍNICOS La esufyuilis está asociada con dificultad y dolor al tragar (disfagia) y con dolor que se irradia hacia la espalda. La mucosa gnstroesofágieji está expuesta a alio nesgo de ulcera­ ción, Los agentes infecciosos más comunes son Candida fílítíciinit y ei viras del herpes simple; «irtHii producen enfer­ medad erosiva. Cüando el estómago y la unión gastruesofagiea se encuen­ tran involucrados. los síntomas son an-orexia, sensación de náuasas (en ocasiones cno vómitos profusíos.1 y dolor en el a M o men superior, tábido al pH muy hijo del ácido gástrico, el La obtención de muestras gástricas para cultivo es muy poco frecuente y se limita o algunas situaciones cuyo diagnóstico es imposible por otros medió!.. Las bacterias causales de una into­ xicación aguda por alimentos se pueden aislar det material del v Cotilo, Se realizan biopsias gástricas pora detectar fféfiaih ttavr¡n l< tr¡ Ljjjj sc pueden cultivar para aislar H. pyttiri, un procedimiento que rafa v i¿ se efectúa en un laboratorio clí­ nico; se puede analizar la presencia de actividad de ureasa. un indicio presuntivo de la presencia de H. priari-, o se puede rea­ lizar un esamen histológico para observar la presencia de gas­ tritis ti de bacterias esp iraladas. De manera alternativa, se puede efectuar un examen serológico. E l aspirado del contenido duodenal puede ser útil para reali­ zar el diagnóstico de giardiasis ó estrortgiloidiasis, si no se pudo detectar el patógeno a través del examen de muestras repetidas de heces, La utilización de un equipo comercial de la 'prueba de la cuerda'’ (slrinx teM) (Enlerotest*, HDC, M il pilas. C A ) es una alternativa para pasar el tubo gástrico. Ll Enterotcst* consiste en una cápsula que contiene una cnerda fuertemente enrollady. Se desenrolla un tramo cono de la cuer­ da y el extremo se pega con cinta adhesiva a la m ejilla del B Est ¡gim a del d r. VaFbr Eso Intencionas ui.narias BU paciente i fuego ■ s e le índica que trague la cápsula. En alrededor de 30 a 60 minubH, cuando la cápsula alcanzó el duodeno superior, se retira con cuidado 3a cuerda, se extrae Cualquier muco»jdad adherida a ella y se coloca -sobre ia superficie de un portaobjetos para su examen directo coa el microscopio, Infecciones minarías E l aparato urinario se divicie en una porción superior* com­ puesta por los riñones, la pelvis renal y los uréteres, y una por­ ción inferior, compuesta por la vejiga urinaria y la uretra. Las infecciones urinarias alias suelen ser ascendentes; es decir, m í originan en la vejiga y ascienden a través de los urdieres; hasta ks riñones Normalmente, la válvula vesicouretral evita el reflujo de la orina desde la vejiga hacia los uréteres, Las, personas cofl anomalías urogenitales o con sobredistensiórt 4c la vejiga debido a obstrucciones del flujo tle salida, mal funcio­ namiento ncurogcruco o presión del ulero agrandado durante el embarazo. son muy sensible.1 ; a las infecciones urinarias ascen­ dentes. Las infeccionen de la pelvis renal (pielitis) y del riftón (pídoncrrilis) son las complicaciones más frecuentes. Las infecciones pueden ser agudas o recurrentes con dalo inflama­ torio crónico, La» infecciones urinarias alfas rara ver son el resultado de lu diseminación ¡hjT *ía safl|iiíiMai de Urta bacteria derttrOde lattirteza renal en pacientes con septicemia. Las manifestaciones comunes ,sou los áhsocsüsi ttiuldrocales o la pieloncfrítis supu­ rativa, A veces, las infecciones urinarias se dividen en dos catego­ ría»: no complicada» y complicadas'"1 -'"7 lin una mujer joven sin enfermedad subyacente urinaria o si sím ica las inrecdoitcs no complicadas son la cistitis aguda o la pielonefriiii Si el diagnóstico es cistitis, se puede instituir una terapia empírica con antibióticos sin recurrir al cultivo, dado que Escberíchia tv> /r es responsable de casi (odas estas infecciones. Para demos­ trar que el proceso es inflamatorio ye debe realizar un análisis de orina o una prueba para csterusa, kucocitaria: si los neutrófiltís polimoffonuelciircs están ausentes, se debe efectuar un cultivo antes de comenzar el tratamiento con antibióticos. No es necesario realizar tm cultivo de seguimiento ¡“ prueba de cura” ) a menos que los sintonías persistan. La cistitis o Ja picloncfritis en los 'varones, los niños, ios pacientes cateterizados en forma crónica y las mujeres con in­ fecciones recurrentes, anormalidades urológicas o entermedalIcs subyacentes se consideran una infección «im plicada Se requiere análisis de orina y urucultivo pata la cistitis ctMiipl¡ca­ da y para iodos ios casos de pieloncíritis.^''" • ' clínicas usuales son la micción frecuente y sin dolor de peque­ ñas cantidades de orina turbia {frecuencia v disuria) y malestar o dolor suprapóbica La vagmitis en la mujer y la prnstaiitis cu el hombre pueden causar síntomas similares, pero casi siempre se pueden diferenciar en forma clínica. El diagnóstico es paniculamicnte difícil en las personas mayores, cillas cuales puede rao haber fiebre ni leucocitosis durante la infección. Se d isc u te m u c h a sobre el s ig n if ic a d » de ki fa a ú 'c riu iia a*¡httomálica, A pesar de que este fenómeno lia sido documentado en muchos tipos de pacientes y escenarios clínicos, la necesi* dad de tratamiento de la hacteriuria se presenta sólo en algunas situaciones clínicas; embarazo, mujeres que están siendo some­ tidas a procedimientos genitourinarias invasivos y receptores de trasplantes renales durante el período postrnsplanle inme­ diato.1 1 ' Factores tfil htiásp€if La prevaleneia de las infecciones urinarias varia con el géne­ ro y la edad del paciente. En los recién nacidos; y los liteiaiitcs, son más comunes en los varones con una prevaleneia global dei 1^, La mayoría de estas infecciones se asocian con anor­ malidades cungcnitov En los niños en edad escolar existe una mayor prevaleneia en ¡as mujeres,2 ™ fcsta relación permanece constante en la adultez. En ciertas condiciones, como el emba­ razo o la diabetes, se observan altas tasas de incidencia dé infecciones urinaria!». En los ancianos, se puede esperar un mutílente de infecciones urinarias tanto en, las mujeres (M - l como en los varones (10%). en los cuales cnisien condiciones predisponentes, por ejemplo, uropatías obstructivas en la prós­ tata. escaso vaciamiento de la vejiga por prolapso uterino y procedimientos que requieren insucinwniadón, lanío en hom­ bres como en mujeres. Sin embargo, las mujeres sexuaJmente activas son por mucho la población con mayor riesgo de tener una infección del tracto urinario sintomática o una hacteriuria asintomática '” * -A pesar de que la infección asintomática en este grupo no produce problemas mídicos .serios, puede ser un marcador de infecciones sintomáticas futimis.5® * Las mujeres .son más sus­ ceptibles que tos hombres debido a la longitud más cona de la Uretra. Los patógenos usuales son la flora bacteriana perineal que se otipma en el tubo digestivo, sobre todo si la bacteria tiene factores que facilñan su unión al epitelio urinario. Hl coito facilita la entrada de las bacterias en la uretra, femenina. Un segundo grupo de individuos que se encuentran en ries­ go de infección urinaria son los pacientes cateterizados en forma c ró n ic a .U n cuerpo extraño, como el catéter urinario permanente, garantiza su colonización a los 5 días de su colo­ cación. La bacteriana asinlomática resultante no es dañina por sí misma, peno expone al paciente a la aparición de infección sinionidlicfu como pielnnefritji y sepsis urinaria. Cuando el paciente también sufre de demencia, como muchos ancianos, puede -¡er difícil determinar si |a infección es sintomática. En ausencia de liebre o leucocitosis, los tínicos indicadores pueden ser cambios sutiles en la personalidad o en el estado men­ tal, Estas características las pueden detectar mejor las personas que asisten cotidianamente al enfermo que el médico, quien ve aJ paciente en forma intermitente, Resolección de muestras de tirina para k j Iüío E l aparato urinario normal no suele, contener bacterias, c«n la excepción de ta mucosa uretral que presenta rmeroflora,'" La orina puede contaminarse fácilmente can bacterias dclcon- Sipos y síntomas clínicos Las principales manifestaciones clínicas de las infecciones dtaü Suri ¡lebre C a iriClíUdo con (SCUlOfríoS] y dolor en el flanco. La frecuencia, la urgencia y Ja disuria son muy suges­ tivas de infecciones de la vejiga urinaria y de Ja uretra. Sin embargo, en algunos pacientes con pielonefritis u otra* infeedunes urinarias altas los primeros sintonías son compatibles con ios de las infecciones urinarias bajas. La diferenciación es importante porque ei enfoque de la terapia con antibióticos para estas dos entidades es distinto.-1 7 1 -*1 ' Las infecciones urinarias bajas suelen comprometer la veji­ ga O la uretra, Los sintonías son similares para las infecciones en ajnbuS lucaliíocioncs, por lo cual algunas veces el pnrcc&u se denomina .síndrome uretral agudo,7 ’* Las manifestaciones Urinarias B Est igma del d r. VaFbr Eso 82 CAPÍTULO 2 Introducción a la mltícbiol&gia; Paría: It Cuadro 2 *3 - Cierta (tura cw ntitíil ? parágfnos pntenei^tes «Id a rru to urirtariu FLORA COMENSAL tjiftrpUMOw* iti|j hciri(i|i'lk(ts EtJ»L-|;ÍS it? HmiUílt E*i*filigúeos ccNgiriaíane£iiiiir'U i DiRemitir» liipccic^ a.' ij.,; liJitif íiittt PATÓUENOS POTENCÍALES r^vh’^-JcvrrNf* HfrQíyTifwnADlY Hsptcifls di / ■ ." n r í’rT h 'í'h Lirv & If rrihtictfnafHM1 Is |'i.^ s4a /'hí.j..r.'j¡,í íi.jt y!tutk¿ifi jPJrir ui Staphyitvth-rvr tpüiemtóix fhurnbrr^ aiKilIHK.) íf^Vl l,tof'AíVi itíp H rp h yikH l ímujciiM }óvfnc?i 'IMck« Cu*>wtucKM im«uvaljJkuai tU ktijm p tiM nU i um r, «Ciu/in&vi i*i u rm ti J -¡tttrtí',¡tí-ntr¡ti ¿II i' T^ii. 7 .milVtvpjr¿J> dncto vaginal y del perineo, ocon lu flcir» bacteriana propia de la uretra En tí] cui^u2-S se enumera unj selección de mien>yrfanismos considerados. contaminantes o patógeno» potenciate» l I l ' I □paralo urinario. MUESTRAS OE 0R1KA DEL CHORRO MEDIO DE L* MICCION Las muestras de orina se recolectan del chorro medio de la micción en condiciones adecuadas de higiene. En las mujeres, esia técnica iequ Leie indicaciones precisas. del personal para lograr mejoren resultados.p Primero se limpia el área periuretral y el perineo con dos o crcs pullas de gasa embebidos en aaiia jabonosa, utilizando un movimiento hacia adelante hacia atrás, seguido de un enjuague con solución solio» o ajeo» esléril. Bradbury obtuvo evidencia de que la limpieza incorrecta del área peri uretral y del perinen en Id* mujeres punte no afec­ tar lu calidad (le ¡ai» muestras de orina del chorro medio para cultivo. A pesar de esta sugerencia, recomendamos llevar a cabo esle procedimiento de limpieza cuando se recolecta una muestra de orina para cultivo en las mujeres, Los labios vaginales deben mantenerse separados durante la micción espontánea y descartar los primeros mililitros de orina deben ser descartados dentro de una bacinilla o en el inodoro para eliminar las bacterias de la uretra iflg, 2-2é, E l ebwro medio de la orina se recolecta entonces en un recipiente estéril de biK'a ancha que pueda cerrarse con una tapa ajustada. La limpieza con agua jabonosa no suele requerirse para los hom­ bres; en üu lugar Se limpia el meato uretral Inmediatamente anie’i de la micción espontánea, con lo cual la recolección de la muestra del chumo medio de orina es sujlcicaie. Es frecuente que se les solicite a los pacientes atendidos en el consultorio médico o en una clínica que obtengan su propia muestra de orina. Esta práctica es aceptable si se le dieron al paciente las directivas precisas para la recolección adecuada de la muestra. Se recomienda Imprimir lias instrucciones sobre una taricta que el paciente pueda considerar después de escuchar las instrucciones verbales, Cmndn el p-inente no parece com­ prender o cuando el idioma es un impedimento. la enfermera o el asi siente del consultorio deben leerle las instrucciones punto por punto o proporcionarle asistencia dilecta pura recolectar la mUeslnu En el recuadro 2-2 se muestra un. ejemplo de una tar­ jeta con estas insirucciones. El cumplimiento del procedimiento de recolección de orina puede controlarse a lo largo del tiempo teniendo en cuenta la frecuencia con la cual el recuento d -¿ colonias de las muestras • s e encuentra en un rango enire I0ÍXJ0 y 100000 UFO m L* L a mayoría te Ios pacientes tendrán recuentos de colonias que se encuentran fuera de] rango, Los pacientes m infección no ten­ drán bacterias, o bien el recuento será inferior a 10- UFC/mL. Los pacientes infectados tendrán un recuento de 1£H )00Ú UFC/mL o tiijs. La frecuencia de un recüenlo intermedio itu debe exceder el 5*106* si el procedimiento de recolección de la muestra es. correcto, Las muestras deben procesarse dentro de las d c,*s btras de la recolección para obtener recuentos de colo­ nias exactos. E l equipo de recolección de orina B-D"'¡Bcclcn-Dickinson, Cockeyaville, M D i, diseñado para mantener la población bac­ teriana en la orina a temperatura ambiente durante 24 huras, es tan c fin a/, como la conservación de las muestras refrigeradas durante toda la noche.i; A pesar de que se puette notar cieña A e Figura 2-2 RcwIwluíiI < Jk«> rh« dd. dhom» mal» tu LutiJk’km es Je hifkne jtltit'UiidiLS. (Ai Se «purart Jo* Mui» C0n las dciIra y « Umpa iva ua ofi^taú de g-isi at I □* ] 0 C P UmnbjSiJí- enjabún ifftlí (B'l Se recolecta 1 . 1pewiAn fSM ftw ifc la flfirwcn «n reclínem e etfiíTrl.. B Est igma del d r. VaFbr Eso infecciones urinarias 93 Recuadro 2-2 InEtrucc ¡orles para la obtención de muestras de orlnn riel chorro m edio en condiciones de higiene ed rcu ed as (m ujeres) 1 . t j u í l j i - ,l I j n y u 1111l t r i i >1. :- ^ n L a i ■ l i . i i : I i i i 1 j I ' L - i : i l t i ,. j c r i d : l-, t l i 1 - ilc E 1 ttL rcEl* y LL»liv,ar una iíh Ii LL. lu ril.1*, Jtfj-ik p ó 'iíilí iLat'íi'i i j urttado 2. Sqpaiars'nn una nu.ru» h»s IjJiiLh, vagimlcn. \ inarlEsirHrlm ¡rd inlí|l- 1r,i' m í traliía unn sni'íiii.i F íi ha¡dérti£*.'irtl y írvnlew¡ii i Je U ouoúfLm .1 . L'i'nukh- AiíQurii\í Je J.iv-jr j mjiupíur hien ¡ínCet de reeolMt.ir la mtksrradi huiili. LUill^r cadj mu di; k*i canero apfoito* tviéril» Je LU * 10 luí eatítcftidúj, uri LÍFi jjbdH u'-iik. piLvai üi íjv MLüdJcLnle hadu uirás. Luvai- cb Ik I-> s plEíqíucL Je lo [te") tnri mente interesa. De memera (dienitiiiva (atcmjtie mis doloresa). se puede introducir un hisopo en la urclra dislai para tomar la muestra. La ucilidad principal de las muestras de orina de mic­ ción espontánea es el diagnóstico de metritis causada por N f iberia ^rmurrhiieui- y Chkimyttiti ¡rticht¡rrttílis.IW Sin embargo, si se considera el diagnóstico de pruslatitis aguda, tas secreciones prostálicu-s sm) el material d< ■L-iectiún. La técnica mis cdehúii c\ el cultivo diferencial de la orina luego de un masaje prostálico. Un aumento de 10 veces en et recnenio bacteriano luego del masaje prosístico sugiere el diagnóstico.** RECOLECCIÓN A PARTIR DEL CAltlíH ñiLi'hmih i cuidado 4 . Ki'.juajaf. De^puis lL? haber Lawuki con J.is ¿p'iMios GnjatKHiadi», ciüiULiir cOrt ua Jp iiilSí hÜJBnJLi cíMiel ItibJfiij HWhlBLkljtú J l-aJclame tirela lira*. No uralirar nmjiiin ap.iiiin míi* de una ic? ¡v M jim c a c i' s^ u R u lih h H Libio*. vngiiultv y U.-| ir l .iít t¡is primeras ilc jvina cfi el ¡nixi.ií0 . SfW KBír e! rtL:|iÍL-fl.le Jc l laici enenio \ pcítuilirque |j o riiu icnidiieiicc c j í é j d ciLltu il: ¿ J e h H ifai el rtaptpnw ís pedirle j k f iHfcrtKrt qb(! lt» Miga el recuento de colonias luego de un almacena­ miento prolongado, este sistema se recomienda para el trans­ porte de muestras de orina tuyo procesamiento se retrasa hasta 24 horas. Los sistemas de transporte que incluyen ácido bórico (el cual se encuentra entre loa aditivos del equipe de recolec­ ción de orina B-D? ) pueden ser un mciodo alieniaEivn para la recolección de muestras en el domicilio o en lugares alejados. Jcsvkes y a partir de un estudio que incluyó a 84 niños, «incluyeron que h recolección de orina e n deído bórico redu­ cía al mínimo La contaminación, a pe?¿ir de que el crecimiento de loa posibles patógenos también podía inhibirse en un peque­ ño numern de casos, la recolección de una muestra válida de orina det chorro medio obtenida en condiciones adecuadas de higiene para cul­ tivo de hombres ancianos can incontinencia que residen en gcriálricus lambién representa un problema. Nicalle y cois*7* informaron haber diagnosticado con éxito las infecciones uri­ narias en este gtupu tte pacienies utilizando un dispositivo de recolección externo que consiste en un condón estéril y una bolsa para orina que se lleva en la pierna, Antes de colocar el condón se Limpiad glande con jabón y agua j se enjuaga con solución calina estéril, La bolsa pam orina se examina cada IÜ a 15 minutos hasta haber obtenido la muestra. Dado que las contaminaciones con hajt* recuento de bacterias eslín preseníes; en eusi el 50% de los pacientes, se requiere el traslado rápi­ do de la muestra ai laboratorio y la inoculación inmediata en el medio de cultivo, Los recuentos bacterianos mayores de 10* UPO m L, wbrc lodo üi se obtienen en dufi rtcolccdones pllcssjvas, tienen una alta correlación con otras indicadores de infección urinaria. lL is d iinLición l1 ]j Uebe evitarse en la medida de lo posible la colocación de un caJtélcr c*m ci único prapósilO de obtener unsi muestra de Wina debido al riesgo de introducir patógenos bacterianos, Ln un estudio que incluyó a 105 mujeres con .sospecha de infección urinaria, ® los rebultados de l«s cultivos de las mucHlrus de orina del chorro medio obtenida en condiciones adecuadas de higiene no difirieron en cuanlo a sensibilidad, especificidad o udores predietivos positivos o negativos de tos de las muestras obtenidas en paralelo por medio de un cal&ér de efttl^ulu y salí* da (catéter L y O) recolectadas inmediatamente después de las rmseslnis del ehc>ní> rnedin. La colnc^ci^n de un ctftctcr se debe refringir a tos pacientes que son incapaces de emitir una mues­ tra del chorro medio adecuada y debe realizarse prestando meticulosa aleación a la asepsia de la técnica. Los primeros mililitros de orina del catéter deben descartarse para eliminar cualquier microorganismo que pueda haberse atojado en la punía del catéter en su Ir^nsitu a Iravés de La uretru. Uis muesiras de orina pueden obtenerse de un calélcr per­ manente utilizando una aguja 28 y una jeringa. Se debe asegu­ rar lq desinfección del arca donde se icaüce la purtciún- La urina puede aspirarse a través* det coLcclo: de gumu hlnnda cjitrc el catéter y el tubo de rccotceción. Las muestras no deben ÉihienerM.- tte las bolsas de lecokccíóit tlel catéter, A pesar de que se ¡mema utilizar pañales húmedos o bolsas como medio* de recolección de orina en los laclantes, es un ^ran desafío interpretar los resultados obtenidos de estas muestras. Las pun­ ías de I e ís calelen;s de Fdley n ,c > stin adecuadas para el cultivo ponqué se encuentran siempre contaminadas con microorganis­ mos uretrales o colonlzajites.^ OTRAS MUESTRAS DE ORINA DE MICCION ESPONTÁNEA E l objetivo d!e recolectar el chorno medio es obtener una muestra de orina que liaya estado retenida ert ta vejiga y des­ cartar la parte inicial de la m icció n que ha estado en contado con la uretra y se encuentra presumíbtcmcnlecontaminada con la flora weiral, > Sin em balo, si se investiga una urtniiij»hla por­ ción inicial de la orina de micción esponuínea ts la que real­ FUNCIÓN SUEWÚB1CA La punción suprapLlblea se reserva, casi en tonina exc lustra, para tos recién nacidos y tos niños pequeños. En la figura 2*3 se ilustra esta técnica. Esie precedí miento se realiiía me)or cuando La vejiga cstií llena. Para llevar a cabo e&ta prdetiea, se desinfecta la piel suprapiábica que se encuentra &óbre la vejijía y se colocan en el lugar campos quirúrgicos estériles. Se inyec­ ta en forma subcutánea un anestésico (p. ej., I 1 ? * - de Udocaína MCI) en et sí lío donde se hari la punción. Con la punta de un bisturí quirúrgico aguzado para punción, ae reali¿a una [K;quefia incisión en la epidermis. A través de esta herida se introdu­ ce delicada mente dentro de la vejiga una aguja para punción espinal tle bisel Címo y calihre IH y se aspiran 1[) mL de orina con una jeringa. Cultiva de muestras de orina Se requieren medios selectivos y no selectivos, Casi siempre e* suficiente una combinación de agar sangre de camero al B Est igma del d r. VaFbr Eso Sd CAPITULO 2 Intrúduccl4n a h m¡trabia legia; Parle II bajos. El si^niíicudo de las infecciones asociadas con M w '"recuentos bajos de colonias" se ha documentado sólo en muje­ res infectadas par bacilos emiéricos. I j contaminación es. una cuestión para tener eo enema cuando se evalúan cultivos con bajos recuentos de colunias. Los resultados de un estudio en el que se utilizó un ansa de 0,01 mL mostraron un incremento de muestras contaminadas de un I9 % .J1 En estos casos es apro­ piado conversar con el médico sobre lu estrategia por seguir. Pruebas de cribado para in!e«sones urinarias Ln bibliografía referida a las pruebas de cribado p.ira ioíeo ciones urinarias es voluminosa, contradictoria y confusa. Es útil considerar que las pruebas de eribadu pare hucteTiuri-i son una tarea muy difcrcnle de aquellas paro inflamación.Jií Ambas se considerarán por separado. Con la excepción tic algunas situaciones en las cuales la bacteriuria siotomillica es, clínicamente importante* el objetivo final ds interés es la infección urinario sintomática. Machos estudios w iliran la presencia de Mi2 bacterias como una alter­ nativa a este objetivo final, pero esta estrategia es desacertada, Quizás es m is útil pensar en el problema en los mismos térmi­ nos utiJizados para describir el abordaje de la neumonía. E l diagnóstico de las infecciones urinarias se realiza por medio de la evaluación de los síntomas clínicos o por la presencia de una respuesta inflamatoria, Una ve?, documentada la infección, el cultivo microbiológico es «til para determinar la etiología de ««¡a infección. Figura M ^pir-u ¡ñn wpnpvbicfl de Iíi wjijH uriiuuia. Sr dirige w u uguju f rt li'rm -T pmtfinwii ifepsm s rtc bi vrjips nrirwuii jacto jwr nurin» de Ea tf*iíKi<¡ fiih u M L L a Liriiu wr p L c Jc uhlcncT «m i lt- i icritifu- y de asar de MacC'onkey para el andamiento de los microorga­ nismos que se enumeran en el cuadnt 2-5, U k microbiólogo de tos laboratorio*. que JijtM e ii principal ríteme a p;»c¡irutes am iralatados, un Jas cuales, el p alógeno má* esperado c* i-'íc:ti?- rkitiu cotí4 prefieren utilizar agar eosina-azul de metileno do que se pueda real i/ar el recuento senucuamitalivu Je culo* nías después cte la inoculación. E l criterio mas utilizado pam determinar sj se dehe realizar las pruebas de identificación y el antibiograma de un aislamiento determinado e s un recuento de colonias mayor o igual a W UFC/mL. Cuando el recuento de c o lonias se enqvcntR entre J0 ‘ y D O '' UFC/mL. o cuando se afolan especie* múltiples, el director de cada laboratorio debe decidir, caso por caso,, si se efectúan o no las pruebas de identificación y el antibiograma. Algunos micmbiólugns utilizan 10* UFC/mL como pimío de corte, ya que tas, ansa* calibradas tienden a suliestimar el recuento * , colonias. De manera similar, en algu­ nos laboratorios se requiere un cultivo puro. mientras que eri otros se evalúan dos patógenos (para un mayor detalle sobre la evHlurcióti de los cultivos mixtos víase cap, 1). Los cultivos de muestras de orina obtenidas del catéter o íuprapúbicas suelen analizarse ca detalle, aun con bajo recuen­ to de colonia» o con el afilamiento de múltiples tipos de micro­ organismos. Los recuentos, de colonias de bacilos entéricos gramnegativos, tan bajos como 1ti- UFC/mL pueden ser sigmlicativos en mujeres con síndrome uretral agudo;1 l,?í< mu embar­ go, d médico debe ¿visar al laboraiotio sobre tos casos sospe* cbososn tildo que la* técnicas scmicuantitalivas de cultivo de orina no están diseñadas, para detectar recuentos de culonias tun PRUEBAS DE CRIBADO PARA BACTEBÉURIA Ij presencia tic bacteriuri» en concentraciones que sugieren infección urinaria puede determinarse; m e d ia n te el chamen microscópico da la orina, las pruebas de detección de produc­ tos bacterianos y el cultivo. Ninguna de estas pruebas detecta recuentos bajos de colonias en orina cor la sensibilidad ade­ cuada. Examen micrnseápicü. 1.a tinción de Gram es un método 'econó­ mico pora estimar la bacieriuria, Ln un estudio se demostró una sensibilidad d e l'M ít y una especificidad del para detectar recuento* de colonias de al menos JO1 UFC/mL cuando se observó al menos un miernofgam.smo por campo de inmersión en una muestra de orina no centrifugada.*1 * Esta esü’ategia tiene la venlaja tic que se puede caracterizar la reaclividad de Gram de un microorganismo. Sin embargo, la tinción de Gram de una muestra de orina no se utiliza en la mayoría de los laboratorios clínicos como prueba de cribado parque la revisión metódica de los frotis es un trabajo demasiado arduo, Se lia informado que el examen de muestras de orina centrifugadas ,sin tinción étimo parte tlel análisis Lie urina tiene una sensibilidad similíU' a la tinción d¡¡ Gram de una muestra de orina no centrifugada,^ pero esta experiencia no es universal y La mayoría de los médi­ cas nu dependen del análisis de orina para la detección de bac­ teriuria. El examen microscópico con moderado aumento para diferenciar las bacterias de raras partículas en preparaciones sin teñir puede ser un desafío. Una herramienta útil de asegu­ r a liento de la calidad es la comparac ión de los resultados del cultivo cao ¡as del análisis de orina:. Pruebas para productos bacterianos. Una estrategia comtln para determinarbacieriuria es la utilización de una lira de inmersión impregnada con un reactivo fLira reactiva), diseñada par»detec­ tar la presencia de nitritos en orina (pruebas de Grics») y para estimar indireclamemc el número de neutrólilos segmentados mediante la detección de la actividad de la esíerasa leu cocí ta- B Est igma del d r. VaFbr Eso Infacciorwt urinarias 65 C u ad ro 2 -6 F i a r a i » i i h í i > i i I v a g e n t e s r t í n l jó g i c f H s v l i x d m i n r i o s d í 'l j p a r a l o ^ v n i t a i E T I Ü L Ü G U S U 'E I J t S f n f k k M t : i i a i i Fj i u e h H O U H ¡l,\ S N O E T S s r n r M r íA T r tM iC O l ra. flJU K A U JM K S S A L 1 K A M S M IS IÓ N S E X U A L £ n t f rwfcm I r n a r r a r . O/f-tSS « J H « M i K , t i p e t l « ú t {¿ J íre M tx 'in S , d ifECrOhlth. ca l a f i 1 h k x k i » t i u j u L im ■ iseg a 11V (B . a a n l“ í ( i b t u l 1 - efl t | CiitiAmydm tracfüm iaíis, N r iiz f r it i % (m n rrii('rtir k.«cr.i l a k s e M e m u s. v p k ] d d p e r in e o D ifL c R iid e s . e H a l i l w i x .l A t u a ^ u l j* a n ip i u i v t 'i , c í f í c L r s , d c ^ / n tfw T *ct'jj-¿ . le v a d u r a i, es.peiU .-s d e A t í r r e r M ^ n w , V i m s s f c l h e i p e s s im p le , a p .i 1 : v in jü ■Ji: 1 p a p ilo m a lltlSTiíi n. TrrjMittcrtui V i r i i s d e f h e r p e s sunrsple-. tip n 1: CSjSeVwíi d e C undida, S srcp lrk u .'t'ill püfliáum . ila tm tip ítifm d u c n y ú £ i .i n u lp n iii in fE iin a l; Im fo g riS iiifu rtlit iL -it*rg ii tr fc .V w v rfíri fp is fr/w» 1 (í.T, 1CT«! ¡fH ft L l - U 1 ' /rjiogn ir.T tta c M r V j j i na fc x p c v ic s ü j L a c tu ik itiília . *irt*.T ubu n< , V i r u s d í l ¡ m f i b a n * hfuíBáfiü E s p e c ie n x k C m rfid it, v í p o n s j^ ta c.1 te E a fta , í rit'hm t it r a t i tu ^értil l i i ¡ E n iVi'Lrfruerer 1i j [ r t it-, u J f-c M itp ¡C v A O s. c i f í í i e s d e E n f t m w f u i , d i t lc r n i d r h, M a f i l t H K i H i c y g ü l í s j - n c g i t i ™ - f v a ria UNI Li L 'l i j i 1 i SlíAphyb>trtM.\ lii a u fn t i is e id t 'iu L í í M ^ M r k CuSíL rí-1 h > 4 < « n 11 . N iir T M lin r n ie e M é r il e e-y .-j.-am efiie v n p ta in liiis t k K :™ Ouru. « p i i u i l V jn w - r ie l p 3 ji i k " n « T hw u ih p , v i n i i f k i nerr'/ '- ’ü n r p lc . t i | » 2 l i V i w ™ V k i ® n t e l h f q w i -sk n p lc. Upo 1 ; & tn\r¡frhtxnt. Chlataydm u m iu m u iñ L : i J i. h k 'j i . '. t i u a i p * J e lu lriflil'-, HVllríllS N u fu iib o d a ic c rté rü N r iix f t in f¿tjn¿trrl¡m!í¿t, í " í j w j j , J r i i t n t a t - i í i n fflív u i aeri+ > ifK u ia«ff*K iíi l u i p f n d jn t c ) ; $i¡tp itt< t n t m j l t j , L is íe riit t>H >piot j 1agen r j , JÍJ/ i'jíriV íh n H t jí t r i i ’icJín iU í jr rjrtjfi'-i'j (dSJ/pdekDDíS i'Litt d L .p ú b ü m u * ja ik u n c e p tiv e R b i1lTJJ|iti*ne,mS [r.lLL. i:, 'i:i-, i íi i l é n l k .i>lc:i [ k t t í jI d r (fu tra d a g e n Mal V i r u s (fe !a Lc.iüLii u i ! L '! k i c i i . i i i i n i m n a i K i V ) . v i f iK d ? la h t j x t á t i í B . vjrvm d e In h e p a ti^ s. C ría {Ames*, Elkbart, IN ; ChciiLslrips*, Biodvitaniics/B0eliringcr^Mannbeitn, ludurtjpulis, E l fundamento de ta prue­ ba de nitritos es que lu mayaría de las infecciones urinarias son causada* por miembros de 1» familia E flfm ifc irrfn k m (sobre todo, EAtiurívkia to li) que reducen a tos nitritos. Esla prueba carece de exactitud cuando se la utiliza sola.,ílW l Se pueden observar resultados falsos positivos si el transporte de las muesiras, fi¿ dtmfifA y. en irc’ iíii-L’ij'uen.riJb, se pnr>diicí Ltn sobrecrecimiento de las bacterias reducloras de nitratos, o por inlcífcrcntia de fármucus. También pueden ób^Cívafse resalla­ dos falsos negativos si el microorganismo que cansa la infec­ ción no reduce nitratos (p. ej., cspccicsde Entemcocnts)o vi el paciente realiza una dieta sin vegetales, con lo cual pierde una impórtame fuente de nitratos. Ua sensibilidad de ta combinación de la lira reactiva de nitrilo-esteraw leucoeitnria con la bactciiuria de lü 5 UFC/mL eslá en el rango del 79-93ÍÍ-, con acia espeei Acidad jprovi madn del Ü Í'y flflí.m3 M En un estudio multi céntrico en que se analizaron 29? niuealruj, de Orina Con recítenlo^ de colonias menores de ICF UPC/mL^1 5 la tira LM detectó el 81% de t e cosos, Sin em balo, en un sufegrupo de 204 muestras de pacientes que además de recuentos de colonias menores de I0 4 UFC/mL pre­ sentaron piuría (es decir, inflamación y bacterias) la tasa de detección se incrementó al l55íír. Una estrategia alternativa es la detección de catalasa, que es producida por la mayoría de Ion patógeno* urinarios. comer' ciaJ izada como Un aereen1 (Diatech Diagnostica A llílon, M A L Esta prueba parece funcionar tte manera similar a los nitritos y presenta las mismas desventajas. Si los patógenos en un pupo particular de pacientes producen catatara, una prueba nepltva de catalasa escluye de marteia efectiva una hactcriuria con alto recuento de colonias; no brinda ninguna ventaja adi­ cional con respecto a la prueba de csterusa leütMJdiuuria.Jll3,t Detección sis baclsritíria por tuitivo. E l cultivo convencional es una estrategia simple y económica para el cribado, A pesar de que requiere 24 b a r» de incubación, la decisión de trata­ miento rara vez es urgente, Algunos médicos pretieren inocu­ lar una muestra de orina utilizando un sistemn de cultivo laminar (dtp atufe) en su consultorio, en lugar de enviarla al laboratorio- E( sistema de tuitivo laminar (SO LAR-CU IT®; Solar Biologicals» Ogdenstiurg, N Y; U rieult", Orion Diagnos­ tica, Esp w . Finlandia) consiste en una paleta recubierta a cada iades con agar para aislar bacterias grampositivas y graninegativas, La paleta se sumerge en 9 a orina, se escurre, se B Est ¡gim a del d r. VaFbr Eso 86 CAPÍTULO 2 IjtlrflúiiÉtiin a Ib líilcmbidlogía; Parte 9 1 Infecciones da transmisión seiual4 uREm m sYCfHvicm s t i l oca nuevamente en su contenedor y se incuba, La cuant id­ eación del crecimiento se obtiene por comparación con una cartilla. Los sistemas de cultivo laminar no son pruebas de dispensa; el médico que los utiliza debe cumplir ron lo» requerimientos de las pruebas sin dispensa, incluso si no se realizan pruebas de identificación bacteriana ni antihjo^r&ma. La ventaja de esta estrategia esí su simplicidad y la economía para las muestras negativas,. La desventaja es la dificultad de obtener iubcultivos para la evaluación siguiente de Jas colo­ nia*. En la era pos-CLIA 19SS (véase cap. 1 .1 muchos médi­ cos prefieren mandar di reclámenle la muestra original a un laboratorio de diagnóstico, PRUEBAS DE CRIBADO PARA PIURIA La esteras» leucocilaria (L E ) es producida por Iir netllrtüJilos polmiorfonucteares. Usía tira reactiva impregnadj ton una solución buffer que contiene un esleí deí ácido indoxil carbuxil ico y una sal de diazomo, puede utilizarse para detectar la actividad de esterasa Leucocilaria en lu orina. Una veaiaja de prueba o que tos IcucudUiK reo necesitan estar viables para delectar la uaividad LE, Citando se reai i¿a wjfa. esta prueba se correlaciona con un rceuenlo de 10 o más leucocitos por campo de alto aumento (W BC /H PF) en la orina, con una sensibilidad del K&íf y una especificidad del 94^# }** Los hallazgos de prue­ bas de l.H falsas positivas pueden ser el resultado de los alíos niveles urinarios de ácido ascórbieo o albúmina {> 300 mg/dL) y de 3a presencia de preservantes y detergentes. Lu mayoría de ios resultados fidsos negativos se encuentran cuando el «¡Míen­ lo de leucocitos en orina está en, un rango marginal de 5 a KWeampo de alto aumento. En un estadio realr/Mo por Kierhegaaid v cois.1 "'' se describió que el 3 5 r4 ? de las muestras de orina pasaron de positivas (30 W BC /H PF) ít negativa? i 10 W BC/H PF o menos) cuando la orina fue demorada en ei trans­ porte por i 3 horas. Por lo tanto, 3 a prueba de L E puede reliejar mejor la piuría que el recuento inieiu*cópicn de ntrutrófilo^ cuando es imposible controlar el intervalo entre la recolección y el procesamiento. Una opción útil para ofrecerle a los médicos es realizar un cultivo de orina sólo si la prueba de esteras» Icucocilaria es positiva tes decir, si hay un proceso inflamatorio). Sin duda, esta estrategia no es adecuada en las. pocas situaciones ca las cuales la bucieriuria asintomática tiene relevancia o si el paciente está neulropénico. Si el paciente presenta los síntomas de una infección urinaria aguda se debe ofrecer ta opción de ordenar un cultivo de ímrw m is allá de I li presencia de piuría documentada o no. E l agente ctlológico miís coimin de los infecciones de transin isirio se-jinal es Chtamvdm fraeitouufHs. que causa uretritis y cervicitis. En el hombre los síntomas que se relacionan princi­ palmente con ta uretiifis so» et dolor durante la micción y la secreción uretral. Puede existir infección as¡moni:U¡ca. pero es menos eomúfl que en las mujeres. En éstas., además de la areIritis aguda, una manifestación habitual de infección es la cer­ vicitis mucopumlenta distintiva. La complicación más seria de estas mlccciones es la enfermedad inflamatnria pelviana, que causa una cicatriz, inflamatoria de las trompas de Palopio qUc conduce a la esterilidad y a los embarazos eetópicns. En el caso especia] de C. imchvnmtis, Ea infección puede ser asintarnática, por lo tanto, para evitar estas serias eompl icaciones es necesaria su busqueda en las mujeres scsualmcnle activas/5 ÚLCERAS GENIALES Infecciones tíeí aparato genital El aparato genital esti formado por óiganos externos e inter­ nos en ambos sexos. En los varones, tos genitales ¡memos son los tcsifcuioü, el epiJídirrtú, las vesículas seminales y la uretra fia próstata se analizará más adelante!. Ln las mujeres, los genitales miamos wn los ovarios. las trompas de Falnpio. el aiero i principal mente el endonictrio), el cuello uterino y la vagina con sus glándulas accesorias, Los genitales, externos son el pene en los ■varones y los labios en las mujeres. Las infecciones se pueden dividir de manera conceptual: infecciones de transmisión sexual, infecciones del periparto y vaginitis. En el cuadro 2-6 se resumen la flora comensal j líos patógeno* comunes del aparato geniial. Viftfí del herpes simple. Varios agentes infecciosos* la mayoría de transmisión sexual, causan lesiones ulcerosas en los genita­ les estemos o internos-1 '* Por mucho. el m is cornurs es el virus del herpes »¡iuple, La infección inicial suele ser aiintoniitÍea,F y en un pequeño percentaje de mujeres y hombres se produce la liberación nsiniomática de virus.l,í De hecho, la tasa de pro­ ducción de virus para una infección clínicamente evidente y para una asintomática es muy sim ilar.1 1 1 La enfermedad sinto­ mática suele acompañarse de lesiones vesiculares con una ba.se critcmatosa en el glande del pcnehla vulva, el perineo, las nal gas o el cuello del útero. Las vesículas son dolorosos, se pue­ den ulcerar j estar acompañadas de síntomas sistémicos, corno fiebre, malestar, anorexiu j adenopatías inguinales bilaterales blanda*. EL virus del herpes simple tiene dos serotipos i)uc causan infecciones que ditienen epidemiológica y clínicamente. El tipo I produce primoinfeeción en laclante*, niños y adolescentes. Las infecciones son principalmente en la mitad superior del cuerpo, pero un tercio de las infecciones genitales son causado* por este scrolipo. Dado que puede infectar el aparato genital por medio de autoimiculaciórt a partir de secreciones orales, la transmisión sexual no es necesaria. Por el contrario, la adquisi­ ción del virus tipo 2 se asocia con la actividad sexual y su pre­ sencia implica contacto sexual con una persona infectada. La prevulcncia relativa de los dos serotipos presenta variación g«> gráfica,** Lamentablemente,, en los Estados Unidos la infec­ ción con el tipo 2 está en aumento. ” ■La presencia o la ausen­ cia de síntomas luego de una infección con virus dd herpe* simple tipo 2 sé modifica por la presencia de anticuerpos pree­ xistentes contra el tipo 1 y puede estar influida por las carac­ terísticas de la cepa qtte infecta. El virus Je l herpes simple establece falencia en los ganglios espinales luego de la infección primaria. Sj la cepa que infecta es de tipo 2, la reactivación es más común y ta cnientiedad es más grave que si infecta la cepa de tipo I . En ambos casos la frecuencia de las recurrencias disminuye con el tiempo.| M 0tf3súlcetss genitales. Además del vinas del herpes simple tipo 2y oíros síndromes de úlcera genital son; sífilis, chanemide (causado por ¡íaemopkiists tiucrcyi).3 ’! Jinfogranuloma ven£n¡o ícausado por los serotipos L l, L2 y L3 de Chfamydía trochonniíixi,1 * 5 granuloma inguinal {causado por Culvmnwutixwrrrium gmnuionwttis) y iraunia.íi: A diferencia de tas úlceras, causadas por el \ inas del herpe s simple, los chancros siftiíticos son dolorosos y tienen bordes indurados con urts base limpia. Por ofro lado, a diferencia de los chancros sifilíticos, las tílce- B Est igrm a del d r. VaFbr Eso Infecciones de! aparato genital 87 ras chancroides no tienen bordes indurados. La pústula prima­ ria del linfügranuloma venéreo puede asemejarse a la lesión del virus del herpes simpúe; sin embargo; esta última suele reconocerse ptw lu presencia de adcnupatfa inguinal necrosañte bilateral masiva. Lu lesión primaria del granuloma inguinal es utt nódulo subcutáneo que eíwitm a la. superficie, a pan ir del cual se desarrolla una lesión granulomato&a elevada, indolora y rojiza. Lamentablemente, a pesiar de que en lu mayoría de \m áreas de los Estados Unido» estos agentes que causan úlcera genital son relativamente poco comunes, cada vez son más habituales. Sobre todo la sífilis4" y el chancroíde5 S,,,M deben considerarse diagnósticos diferenciales en ciertas áreas geográficas y en cienos grupos de pacienten, En particular, el chancroide puede estar subinfomsado.2 4 6 cir la secreción característica con mal olor,2 ** E l aisIaríuentEi de G, mxinatis en ausencia de llora anaerobia mista y síntomas d e vaginnsts. b a c te ria n a c o n s titu y e p ro b a b le m e n te flo r a n o rm a l vaginal. Se describió que la vaginosis bacteriana™ (definida sobre la base de los criterios el [Picos) rio se encuentra en el 55% de la«i m ujeres de lüs CUale* se aisló C. vaginúfis. Se enfaliza, la importancia del reconocimiento clínico de la vmginosis bacteriana y de establecer un diagnostico de laboratorio."hEn un estudio que incluyó a 49 mujeres con parto prematuro, de un subgmpo de 12 que presentaban vaginosis bacteriana concuiTcntc, 8 (07% ) tuvieron un aumento de 2,1 veces del riesgo de nacimiento prematuro antes de las 3 7 semanas de gestación. L a vaginosis bacteriana también se asocia con bajo peso al nacer. JHFECCIQHE5 DE LOS GENITALES INTERNOS FEMENINOS Estas, infecciones son el resultado del ingreso de la llora vaginal en el aparato genital superior.*11 1 J Por lo lanío* los agentes etiológicos son una me?cta de bacterias aerobias y ana­ erobias, Se ha documentado con claridad una asociación entre Aciitwmyees ism elii y endometritis en Im mujeres que utilizan dispositivos intrauterinos plásticos, 1Se estima que la etiología involucra la formación de un nido tle carbonato de calcio en d plástico, en et cual crecen las especies de A rií»(w > m . Ia s mujeres que utilizan dispositivos tle cobre rara ve/ se infectan, quizá porque d metal es moderadamente bucteriostálieo. La presencia de A , israciíi se asocia con infecciones más crónicas y persistentes. El papel de las especies de Mycúptústna y de Lis especies de Ltreaplasmaen las infecciones genitales es contro­ vertido. En el periodo posparto, la fiebre e incluso la sepsis (infec­ ciones del puerperio) son una consecuencia común de una infección.™ Las infecciones más devastadoras son causadas por Cltatntiium pfTfnnffnjr, casi siempre como consecuencia de un aborto ilegal con instrumentos no estériles y por Strvpjch cütxwi pyagetiss. ta principal causa de fiebre puerperal. Uno de los hilos de la epidemiología y del control de las infecciones (ue el estudio de lu fiebre puerperal realizado porScmmclweis, quien demostró que los médicos que no se lavaban las manos llevaban ta infección desde la sala tle autopsias, a las pacientes embarazadas.1 2 7 Los médicos le respondieron con ostracismo: aún hay, luego de un siglo, el personal médico no lia aprendido la simple lección de realizar el lavado adecuado de manos. Complicaciones sislétnicas da las H k c íem h geniteta Las infecciones de muchos sistemas de órganos pueden lle ­ gar a la sangre, lo que da como resultado una infección dise­ minada y Mita enfermedad m cla&tásica distante. En las m ujeres los agentes infecciosos genitales, también se pueden diseminar U través de la C a lid a d pLiilüneal y las toxinas pueden producir efectos cxtragenitales luego de ser absorbidas por 1 a mucosa, A friw n a gwmrrhmm, trepáneme* pallidum y muchos otros agentes que causan infecciones del aparato genital superior son patógenos que se diseminan por vía sanguínea. Cfdata\dw trachomatis y Neisseria Ronorrhoeüe producen una períhcpatitk conocida como .síndrome de Fiti-Hugh-Cunis,,iujLft Haetttophiltt.i dmrüyf*1 y ios serotipos de C. tr^uhomeiiis asociados coro el linfngranuloma. veninto1 '* se diseminan a tos ganglios regionales» donde producen legiones edematosas, dokwsas y que supuran denominadas bubones ícomo en la peste bubónica). Además, los granulomas del linfogranuloma venéreo pueden hallarse en L a mucosa rectal en individuos que iniaractiattes entre las ülcetas gnilítes y I» Mmíén m el rlrm líe ia ¡¡tmucaúsliciencia Iw.’naaj fftíVjL Los pedentes cun úleeos genitales di? diferentes etiologías tienen mayor riesgo de con­ traer M1V. Por otra parte, es mis frecuente que Jos hombres, infectados con H IV liberen virus, del herpes simple Upo 2 que loa tiu infartados {aun si estos últimos, tienen conductas homo­ sexuales)30 y. cuando presentan lesiones ulcerosas herméticas,, también más probable que liberen itclhamenlc H I V por el apa­ rato genital,*1 1 Verrugas venéreas. El virus det papiloma humano (H PV ) produ­ ce exctecencúb exoltricas en el epitelio escamoso de la piel {verrugas comunes y verrugos plantares) y de lu superficie muco­ sa de los aparatos respiratorio y genital.1 4 " Las verrugos anogenitales sintomáticas suelen estar causadas por los genotipos ft j 11, E l condi loma acuminado es una excrecencia similar a ima cnUflor que aparece en la superficie de laa, mucosas húmedas, por tu común en la vulva, la vagina y el ano, Las lc»rr'"^5 qucratóslais y las pústulas lisas aparecen sobre la piel seca teñiros que las “ verrugos, planas” asinloiruiticas se pueden encontrar en úreas blandas n secas. Las lesiones remiten casi siempre en forma espontánea sin tratamiento» pero lu infección latente o súbclíniea es común. Las manifestaciones más serias de la infección por H PV son la displnsia celular y la ncoplasla, producidas por cier­ tos genotipos, en particular las tipos 16 y 18.a Infecciones genitales iranam lltita por aíra vía diferente de la sexual VAGINITIS Y V A G IN O S IS Un cieno número de agentes infecciosos causa vaginitis, peno los irritantes no infecciosos también pueden provocar inflamación, en especial si la mucosa vaginal se encuentra airó* fiea.1 "* A menudo, la enfermedad compromete lu vulva iulíydvugiuitis) y las infecciones mistas son frecuentes. Las pnsen[aciones clásicas se desenlien más adelante. Lamentablemente, ios síntomas se superponen y no es posible establecer uo diag­ nóstico clínico definitivo.2 1 1 B necesario determinar el agente etiológico por análisis miembiológicos. Casi la mitad de \m iiifiu e iK jiK i vag.Lnu.1cs no tiene» uria eliüLegiu que se pueda demostrar,2 4 1 Tricfiomnnas vagineih produce clásicamente una secreción amarilla verdosa o amarilla espumosa y ablandante que se acu­ mula en el fórrnx vaginal posterior, Lu secreción típica de la candidiasis es más grocsa y sim ilar al cuajo y la mucosa vagi­ nal tiende n ser eritema lusa. E l urente más común es Candida ñlbkans, pero en ocasiones otras especies de Candida y aun ntrcis géneros Infecían la vagina. Vaglmtis tittd riifíi tiunlntrella vaginalis* que en ur. principio se pensaba que estaba asociada con la vaginosis bacteriana, actúa en realidad de maneta sináxica con bacterias aerobias del género Bnctemkfe.%, ñ'ptococcm y MabUunctu para produ­ B Est ¡gim a del d r. VaFbr Eso 88 CAPÍTULO 2 Introducción n la microbiolagiar Parte II practican coito ¡ina] pecepljvo,rt M " Rl gfurmloina jngujnal, lanlbién cm iM ido como dtonovanosis. hü ü iu a liníadcnopatía regional,,1 * pero algunas vanantes de la infección pueden pro­ ducir eicalriccs y dar coma resultado un hinquen linfático, tinfedema c inclusa elefantiasis de lew , scnitólei exlemos.35 Kara se observa Jnfiovanosis cxtrn^eniidl en alguna otra ¡Hite del ctierpt,*,— 1Por úlliinoT como ya se mencionó, t\ virus del herpes simple migra u través de lw¡ nerviiys periféricos a los ganglio sacros, La reactivación del tifus puede dar couno resultado meningitis aséptica y también enfermedad genital recurrente, Las infecciones gemíales pueden, además, afectar at Telo y al recién nacido. Algunos agentes infecciosos, principalmente ios virus* atraviesan i a placenta e infectan al íélo en desarrollo.*1 ' Rstas infecciones congenhas incluyen el virus de i» rubéola, citomegalovims,. parvovinm. virus de la maricela íótfcr y H IV y también TüXí*phismd g&rnlií y Te^kwertiü pttifUaf». Omv, úfenles uJ neonata durante el paru» vaginal (o en el ulero si una infección ascendente causa conoamniouiiis), Estos agentes infecciosos» principalmente bacterias,, incluyen Ne^se­ na giwtirrfmeae (conjumivhíü), Chlamydiu trmhtmntrs (con­ juntivitis y neumonía neonatal) y oíros agenta asociados con sepsis neonatal, predominantemente virm Jel herpes simple,1 4 , 1 Sireplocotvus of¡alüctifíe, Esdieriehia t oli y Usieríu moaocy- Diagnóstico de las infecciones genitales DIAGXÜSTIGG DE URETflmS, CERV’ .CITIS Y VMSEMITIS ÜrtWfft fcsrvíeitii. JLa estrategia tradicional de diagnóstico de la urerrilis □ unucócica es examinar un frotis tenido con la tin­ ción de Gram para la búsqueda de diplocncos gramnegativos in(raceluJí)R^¡ con forma de bizcocho. A pesar de que el sfn to­ ma característico de presentación en Jas mujeres puede ser una secreción uretral* las manifestaciones clínicas suelen sci más complicadas y pueden presentarse diferentes grades de ecrv icii¡> ¿ cxiuhtivu, vAg¡nit¡^, palpingiti* y enfermedad inftamaloria pelviana» Para establecer el diagnóstico en una mujer no es suficiente el examen Je un frotis de exudado cervical o uretral tefiido con tinción, de Grum» ya que la morfología y las earaeterísticas de tinción de otras especies bacterianas imitan a los gonococos. Por lo tanm, la tinción de Gram se recomienda sólo para los hombres con secreción uretra].1 " El diagnóstico definitivo requiere el aistamienlo del agente etiológico en cultivo o la demostración da antígenos o Je úti* dos nucleico* bacterianos. Se recomienda el cultivo (una mues­ tra con deíumtntíieprtn en custodia! cuando se considera aboso sexual o que puedan surgir pmbahles preguntas medieolegales debido a ta absoluta especificidad de este enfoque. Las cstralc' gias de diagnóstico molecular han superado a la detección de mitígenuts. É l diagnóstico molecular es mis sensible que el cul­ tivo de C\ íraehornos¡i y equivalente al de h\ gonorrhoeae^ V9Qtatfí& Hl método más rápido y económico para el diagnóstico de las infecciones vaginales es una preparación en fresco de las secreciones. Es posible detectar levaduras de especies de C&ndi4a, T*'it:hentton(is vagifiaiis móviles (sólo si la muestra se examina enseguida) y ¡as células claves de la vaginosis bacte­ riana a través del examen microscópico de una gota tle secre­ ción sin teftir. La vagjntwis bacteriana puede diagnosticarse de varias maneras» Es probable que los niveles elevados de activi­ dad de sialidasa en la secreción vaginal sean el resultado de la actividad enw m ítica de las especien de ¡iartemides y de Prevotethi,- La elevación del pH de la secreción vaginal |ior encima de -L5 Junto con alia cantidad de G. vaginalis (determi­ nada por medio de una sonda específica de D N A J^ a i son otros mareadle* nliles p«ra confirmar el diagnóstico, C w k y Cois M encontraron que la persistencia de un pjf elevado, los niveles altos de poli aminas y de ácidos grasos en. la secreción vaginal y los recuentos bajos de células claves de la vaginosis eran ano­ malías residuales valiosas para predecir la recurrencia de vagi­ nosis bacteriana. Las Cíluías claves de la vaginosis son células del epitelio vaginal «cubiertas con bacierias que le producen un cambio en su índice de refracción; son el resultado de una íluru vaginal alterada ptvscntc en la vaginosis bacteriana. Fíe describieron porcemajes de falsos positivos tan alios corno 1 8 .^ debido a que otras hactcnas también pueden adherirse a las células epiieliale-s. Se describió un 10# tle falsos negativos por fa inhibición de 3 a unión 'de las bacterias a la superficie celular por acción de Ja IgA, Sin embargo» cuando la piueba de células claves de la vaginosis se combina con la prueba de pro­ ducción de aminas [w hijf test), se logra un valor predictivo negaiivo del 99% r adecuado para descartar vagirosla bacteria­ na en pruebas de cribiido. La producción de aminas se detecta mezclando volúmenes iguales de secreción genital y KO H a! lü íf; la pcrecpción de “ olor a pescadoK t indica un resultado positivo,1 '1 E l examen microscópico «Je las células claves de 1 a vaginosis se puede ra li/ a r ctm un moniujt húnicdo o con un fiotis teíiido, utili/ando las tinciones de Fapanieolaou tPap) n de Gram. También es dti! pat a el diagnóstico Ea observación en el cambio de la Oorm de bacilos, grampositivos característicos í especies de iMcUfbaeiltw) a flora mixta,1 5 4Como ya se anali­ zó, el culi ivo no es úiif pam el diagnóstico de vagrnosis, Por extensión, tampoco lu son los métodos erj/imitieos o molecu­ lares para demostrar ciertas baelertas seleccionadas conw Ú. vBginaíix* Si no es posible examinar una muestra rápidamente» existe un méiodo conveniente y sensible para el diagnóstico de las infecciones por T. w^tnií!i\. El SnPoucli T V Test1 (Binined Diagnosiicv Wlnte City, D R) consiste en un medio nutritivo en una bolsa plástica Después de colocar la secreción vaginal, la bolsa se sella. Luego, puede examinarse en forma inmediata como una muestra húmeda o incubada para la observación periódica posterior de los trofoicoíLos móviles, A ptsar de que es menos sensible que el cultivu o que una preparadón húme­ da (en la cual la movilidad de los parásitos facilita su delecc i % los tricomi^nidos pueden vjsusbwrse con tinción de Gram o de Pap, E l cultivo de lo s- patógenos bacterianos tiene un papel limi­ tado en. el diagnóstico de vaginitis. En las pacientes con. infec­ ciones perosientes o iccunoitcü, se puede utihrar el cultivo de hongos pa*a poner en evidencia un pequeflo nUrneno de levadu­ ras que no se observaron en el examen directo del frotis» DIAGNÓSTICO DE ÚLCERAS GEMIALES Y Vi RRU GAS VENÉREAS Et diagnóstico de úlceras genitales puede realizarse por microscopía directa, microscopía de imimnofluowsccncia. métodos Eiolccularcs o cultivo, según el micrcwrganismo y la situitción clínica. Se puede tomar una muestra de las úlceras herpétieas para cultivo viral o para demostrar la cilopaEOlogia característica. El virus del herpes simple produce células gigantes mulliíiuclcadas eon inclusiones intracelulares, que pueden visual i/.arae luego de ana tinción de Wrighl (o tinción de Wright*Giemsa), tinción hematoxilina-cosina o tinción de Par íproeba de T/anclj, Como ahcrnaliv». se pueden utilizar reaciívos de inmnnofluoíreseencía o inmunoperoxidasa para Icñüi antkfcnos virales en las céllui.ih epiteliales o para demos­ trar la presencia del antígenn en un eníimoinmunoanálisis»3 1 . B Est ¡gim a del d r. VaFbr Eso Infecdones óseas y dé las erücu Liciones 61 Lo* cuerpos de Donovan del granuloma inguinal pueden m u sitarse (con dificultad] medíanle la tinción de H as buciertas intrncelularcs en lah células monjonucleares, utilizando la tint-iátt de W rijjht (ü una tijoivaJeflle}, hematoxilina-cosina (utilizada principalmente para lew estudios histológicos de las tónpsias.) o la tinción de P a p , L a Técnica disnea para el diagnóstico del cEnncroide utiliza agar sanare de conejo que no * encuentra disponible en ln muyarfu de los labuTitiDfli» de diagnóstico m icrobiológico.1 ^ Por fortuna,, Htíc/nophitui (íitcrvyi puede cultivarse sobre una variante del agyr chocolate enriquecido que se útil¡2 4 para jVm .trn« gotwrrfttíeur.wtm Si no se cuenta cois el medio modificado, se pede d ilu ir con agar chocolate enriquecido. Huenttrphilu.i ducrtyi e i lábil y no sobrevive bien duramc el Itansporte. Sin embargo, si se utiliza un medio de transpone estándar como el medi o de Amics y se refrigera la muestra, se puede aislar la hocleria con aceptable exactitud.** E l Linfogranuloma venéreo suele diagnosticarse por serologfa, peto se puede cultivar CMatnydia trtichümnm a parlir de matersal obtenido de nn ganglio linfático regional que supunJU3 1 * E l diagnóslseo de sífilis primaria se reali/a casi siempre por medio dd micno&eopio de campo oscum iwlwf la muestra obte­ nida por raspado de la base de Éa ditera.” 1E l raspado debe exa­ minarse de inmediato porque la visualización depende de la v ia b ilid a d de lu* Lreponcm&s móviles. También se cuenta eon reactivos para iTununnflunrcsccnuia para Tnrptuwma paltidum producidor por los Cettters for Disease Control and Prevention (C D C ), per» no está asegurada su disponibilidad continua. Con estos inactivos de inmunofluoresoenelaes posible teñir un frolis seto luego de ü|i transporte al laboratorio,1 1 1 También se puede realizar el diagnóstico scrológico» pero aun el procedi­ miento de la fluorescencia pant treponema previa absorción del anticuerpo (FTA -A BS} puede ser negativo en las primeras eta­ pas de la infección. Si se considera una sífilis y las pruebas ini­ ciales ion negativo*, se debe itulLm r el seguimiento del pacien­ te eon pruebas scrológico estándares. E l diagnóstico de las. verrugas venéreas debe efectuarse eon técnicas moleculares ya que el vinis del papiloma humano no crece en tuitivo celular y las respuestas seroJónicas no son con­ fiable^. Si se sospecha una veringa, venérea se debe avisar al laboratorio para que realice la determinación de los genotipos de “bajo riesgo” (para neopla&ia cervical}, sobre ind» le» tipos 6 y I t.J,B Les genotipos, de riesgo moderado a alto se investi­ gan,. más a menudo, como forma de evaluar las etapas precur­ soras del cáncer cervical. RECOLECCIÓN E H E MUESTRAS GENITALES ReatSectfóñ de muestras uretrales maseülfnss. Cuando la secre­ ción uretral es escusa y no se observan di piñoneos intracelulares en una muestra ai azar, puede ser útil la recolección de una muestra a la maltona temprano antes de orinar. EE exudado puede obtenerse del urilicio uielml mediante la estimulación por medio del masaje suave de la uretra; si el materia! no se obtiene Utilm ente. se puede introducir la punta de un pequeño hisopo de. algodón, taVÚn o PaCIOtl® 001 supone de plástico 0 de aluminio 3 a 4 cm en la uretra anterior. Et hisopo debe de ¡ai se en el lagar durante algunos segundos para que las fibras se embeban ea el exudado. Si se está obteniendo una muestra fiara el cultivo de Chfarfydia el hisopo debe rularte 36ÍÍ' para obtener algunas células epiteliales. Los fabricantes proporcionan equipos de recolección diseña­ dos para cada ensayo comercial. Si se idiliían métodos de amplificación de ácidos nucleicos, la orina es la muestra ade­ cuada más simple de obtener y más aceptable para el páctente que e! hisopado uretral. Se recolecta la primera, pane de la orina, que contiene las células epiteliales y las bacterias qae han sido arrastradas, a diferencia de la recolección de la mues­ tra de orina del choro medio que se «quiere para el diagnósti­ co de cistitis, Los fabricantes de los equipos vanan en cuanto a las; especificaciones que recomiendan para el cultivo. Recolección tía muestras (¡efíitiíes femeninas. En las mujeres con signos y sfsilumas de infección genital aguda es común obtener muestras del cuello uterino y de la uretra. Las muestras c e n í’ cales se recolectan con la ayuda de un espéculo luego de e li­ minar el moco cervical con un hisopo grande. Para obtener la muestra, se recomienda la utilización de un Iiísojki m is peque­ ño con un c a l» de plástico y una punta de Dacron* o pul ¡ás­ ter.IBI La punta del hisope* se inserta unos milímetros pasando el orificio cervical, se rota cosí finucra para obicnsr el exuda­ do y 9*i» células, cervicales y se retire c< w i cuidad» de no mear las paredes laterales del conducto 1 agitial Las muestras uretra­ les se pueden obtener mediante la estimulación por medio de un masaje suave de la uncirá seguida de la recolección de la secreción o, si no se observa secreción, insertando un pequeño hisopo urogenital en la uretra y dejándolo en el lugar dorante unos segundos para saturar las fibras con el exudado, Al igual que en el caso de lo* hombres, la muestra de orina es satisfactoria pata el diagnóstico de infección en las mujeres. A pesar de que es algo menos sensible que las muestras cervi­ cales, es menos invasiva y puede obviarse la necesidad de un examen con espéculo. Las recomendaciones específicas varían según el fabricante. Las secreciones vaginales pueden aspirarse o recolectarse cuu un lásupo. Es difícil obtener muestras dd tracto supetrior desde abajo sin contaminar la muestra con flora vaginal. Las muestra* de endnmctnn se obtienen mejor por medio de la ¡aserción de un hisopo a través de un catéter perforado angos­ to que se introduce en el canal cerv ¡cal. tomo se muestra en la figura 2-4. Mediante esta (¿caica, hay menor posibilidad de contaminación de la muestra con secreciones de! orificio cerv i* cal o deJ conducto vaginal.1 *1 Para la obtención de muestras de las trompas de Falnpio o de los ovarios, es necesaria una laparoscopiao un abordaje quirúrgico. Hesóiecclón de maestras Je úlceras ¡rerutefes. Las úlceras, deben limpiarse para eliminar ios desechos de Ja superficie y las bac­ terias contaminantes. Para el examen de campo oscuro o la pre­ paración de frotis, se debe utilizar una hoja de bisturí pira ras­ par ¡a base de Ea ulcera y transferir el material a un portaobje­ tos. Para el cultivo he puede utili/at el lavad» de la base de la úlcera o un hisopo de algodón."1 " Si se encuentran vesículas intactas, s e - puede utilizar un hisopo para recolectar el liquido para las preparaciones de T u m * o para el cultivo del virus del herpes. Los hisopos para el cultivo bacteriano pueden colocar­ se en los medios de transporte de Amies o de Siuart. infecciones óseas yds fas artlcutectones Presentación clínica Las infecciones de los huesos y de las articulad unes pueden presentarse como consecuencia de la diseminación de un pató­ geno microbiano a través del torrente Sanguíneo, por diseminación directa a pan ir de una infección adyacente o por introduc­ ción desde el ambiente por un trauma. E l microorganismo patógeno m is común en la diseminación baetersémica es Staphylococau tmíviis, pero otros gérmenes pueden también alcanzar el esqueleto por esta nnaf como Horre!ia burgdorfirri [enfermedad de Lymel y Ins agentes de micosis sistémica. B Est ¡gim a del dr.VaFbrEso 90 CAPÍTULO 2 Introducción a (a microbio logia* Par» É l (SPS), el aniicoagulantc que vuele agregarse a los fraseos de hernucultivo. luegu del transporte al laboratorio, eJ líquido sin coagular hú puede procesarde Lj manera habitual- Si en el labo­ ratorio se recibe un líquido articular coagulado. no se puede realizar el recuento de células, pero se puede homogenei/ar el fí4|:ulsT puní realizar la tinción de Gram y el culi ivo. Es eseneial incluir agar chocolate (ruando se cultiva liquido anicular ya que los patógenos predonúnanics son las baterías con requeri­ mientos nutricionales especiales \fastidious). E l hemocultivo puede ser útil para el aislamiento de patógeno* en las infeccio­ nes que se piensa que se originaron por una hactcrwírtúa.5 7 Rn ocasiones, el aislamiento de Sttiphyhi'ttccm aartrus de sangre en ausencia de un origen claro es el primer indicio de raleo* mieliñs vertebral. Las inrcCcátulcs más cumuncs del sistema nervioso Central Flgum S-4 Trénicj ík ío IN^s ciKkwutrifK A traéis ds vn espéculo, « p .j r e l (SN C) son encefalitis (cerebro), mielitis [medula espinal), enee* i'alomielitis y meningitis (.membranas que recubren el ccnírhrt* y la médula espinal i. A menudo, la meningitis y la encefalitis (Míenin£rteM£fal jl is) sOfl p-ítlC del WÍsHH» proceso infeccioso. Con menor frecuencia, las iiifecciones de los tejidos blandos ( p. ej,, abwesocpidural) y de los huesos {osleomielitisl adyacentes pueden afeclar el sisteirui nervioso central. Las infecciones del sistema nervioso periférico, entre las cuales se encuentran la neurohofncliosis (una cariante de la enferniedad de Lyme), la lepra y la luhereulosis, son poco frecuentes. M enlnolllx m s í n a u n c a c in s c t a La a l n ¡ n u r c i L t í r v k a l y v ¡ n i í r i i J i ^ f t u i » ■.l-.'-iU n i.l-: L n s.,it¡.|.i.| f E s k ia jiiJs 4 evLbr I,- L>.»num]rtaLiún dd íiim ^w p;sr titilad a con la piirevl v j ¡¡ítuaI o k aheriuiu cervical. L^ c n a Bhi*l*w iVt r .v dctftittiithiix v í twriAi*>iA*'<¡ itn m iii« , I .a s infecciones que se nriginan en el (ejido adyacvnlc w cusí siempre pol imicrobianas e incluyen baeierius anaerobias. 3li^ lesiones ttaumiticas reflejan la flora del ambiente que se i mi D e ­ dujo en el mojnenlo de la lesión. Los. síntomas de la artritis, aplica son fiebre, dolor y edema de la:s) artiaila¡:ión(esj afectada La osteomielitis puede a*oví:irs¿ pon dolor lutittl y lu sensibilidad a la prc*irtn y OGn res­ tricción de los (iio^imicnto&J1 7 Se pueden preservar en ambos ¡ s i t i o s síntomas .sÍNlcmicns, Si el hueso afectado pertenece .i un miembro, et problema es evidente, En lu osteomielitis vertebral aguda se prevenía a menudo sensibilidad a la presión puntual sobre lu vértebra afectada. Sin embargo, si lu infección es subaguda puede haber dolor de espalda no localizado o ningún sín­ toma local, sobre todo en los ancianos.*' La osteomielitis puede hacerse crónica, micninü que es m cncwc probable que h urtriiis vépsiea llegue a la cronicidad. Diagnóslicn da las infecciones óseas y de Ijs animila-ckones El diagnóstico de nstcomieUlis debe huccnsc por m edio de lu biopsia quirúrgica dlel bueso afectado, 5íe puede aspirare! liqui­ do de una articulación séptica para com en miero«eiipie« t> pao cultivo. Fjl líquido articula* coagula eon facilidad: por lo tanto. se necesitan esti^egias especiales, El líquido puede ino­ cularse di redámente en francos dn hem-neuhivo,JUA; o dentro del sis-tcm ai [scdítcof . ' un métudo para el iuhlitrtjáento de ua único patógeno. En forma alternativa, puede inocularse dentro de un tubo estéril que -contenga sultanato módico de polisneto! L o s pacientes con meningitis aguda pueden experimentar en un comienzo, un síndrome similar a la gripe con dolor y rigi­ dez deí cuello, dolor de cabeza, fiebre baja y letargía. La alte­ ración inesperada del estado memal en pacientes ancianos, débiles o inmunosuprimidos puede wrr el íímco indicio tle la infección. Se pueden observar diversos «radíts de ooníusldn, agitación, destírieniación o coina. Los. signos de irritación meníngea son el signo de Brudzinski positivo trehistencia o la iltu é n pxviva del cuello) y el signo de Keniíg pítóiltvo (incapaeidad de extender las piernas cuando el muslo se encuentran en un ángulo de W eon ríspccl» al iixwxii. La rrtefldngilis snbjguda o clónica causada por luberculosis o infecciones fiLigieas puede piescnlarsc eon si^nus de presión Liliraeraneuna aumensada (edema papilar, náuseas y vómitos) y cambios menlales, como desori enlacian, eon fusión t cambios en lá persemalidail y esupw,'*4 El líquidu eefaloriLiqüídeo normal es cristalino corno el agua, presenta menos de cinco linloeilos pcir m ilílilro, con una con­ centración de gllup>íia Je entre 1 5 y ItXi mg/dL setúnel valor de glucemia, una concentración dé proieinas entre de 14 y 45 mgAlL y es e^teril. Las alteraciones eláíieas atribuihks a la ineningiiis ve resumen en el cuadro 2-7. Las infecciones bacte­ rianas, que suelen acompañarse por un recuento alto de neutró-íilos potimorfonucleures, u menudo se denominan meningitis sépticas o purulentas, mientras que las infecciones sin una respoesía pronunciada de neuiiófilos tsmeobaeterianas, virales y la mayoría de Jas infeeeiones fdngLeasl se -denominan meningi­ tis asépticas.^' Si bien el término común “ meningilis espinal" no es inespeto. n * > es informativo porque es poco usual que se infecte un cínico segmento de las meninges; se lo utilizu a menudo para la meningitis fneningocócica. pero obviamente cualquier agente puede afeelai las meninges raquídeas. B Est igma del d r. VaFbr Eso Iinfecciones del sistema na rvioso canlral 91 Cuadro 2-7 AfaludotieS dfel líquido •Ltl ulihl!'j 11 L Iidi n rtl l,i UUnin^ití1 » PA RÁ M ETRO NtttírffiLp* pílimarfofiBcfcares Mmocito* C\lu£*ill PmteHia BA C T ER IA S Aurn*nfAíkv¡ o muj1 iumemBdos M IC O BA C TERIA & Auirseatafimi HONGOS Aumtnladc» V IR U S Al principia síisraKs a tLí-, .iílvsii hí;i-. ujtfctual Sücütptc ¿Hvcrcies UíualrTwwf pne'.ení^ Ní mila] Hl^ d ii PUcjJ í . « r baja en inftccHMKri. pisr vires (k l terpes viropÍT EX C IT C IO M ES PiKdcn estar íiü íín teí « i CrjpirtCtH'.iiii Hfflfofm jü VaxisWe b j ;£ j Alta Varíjblf D^ju Alta Vniiaftle Uaja Alia Los agentes» infecciosos pueden acceder al SNC a ira»és del larrente sanguíneo o por dkm irtadíSB directa de estructuras adyacentes, E l virus del herpes y el virus de la. rabia llegan al SNC por diseminación retrógrada ascendente por los nervios periféricos desde (os ganglios espinales, ruta poco usual para otros agentes. La meningitis tiene mayor prcvaleneia en ciertos grupos de edades o en pacientes, eon distintas enfermedades subyacentes. En el rcesen nacido suele ser el resultado de una infección adquirida intráútert » dunutlC el parto Vaginal.1 "™ I.0S TtlifTOonanismos ais-lados m is a menudo son Snvptwr&rcuf agalac­ tias y Exchtrkhiu cvl¡: con menor frecuencia se aíslan U stciia momcytogtnes, varios miembros de Entenjbüaeriüctme* espe­ cies de Pxeudomanox, Fíambacterimti mfningoxepticum,. Si(tphylococcuí auttus y otra*, bacterios anaerobias;, por razones, que se desconocen, Citrvbaeter koseri i diversas) puede causaruna meningoeneefalirhdevastadora en el recién nacido.™ E l virtiA del herpes simple lip o l produce sepsis y meiunjems en recién nacidos luego de, m adquisición durante el parto vacinal.36 NeilSería rneningiritiix cansa in feccion es en lodos Jos grupos etarios. Haemnphilm ¡nflucnztie tipo B e s la causa más común de tnemrtgiús bacteriana aguda en los mílue de cnlre 6 meses y 5 aAm. pen> esta infección ha sido casi erradicada, por una vacuna eficaz. La meningitis por Sirepiocot-ctís pMutm*ntM se produce a partir tic la bacteriemia o de la diseminación de la infección desde los senos adyacente* o del oído medio. Su pfítmumiüit es la causa más frecuente de meningitis bac­ teriana en los adultos, N, memngiñdh es también común en los adultas jóvenes, En los ancianos, la meningitis sigue "las ciLsdes de! hombre de Shakespeare'', las patógenas del periodo neonatal hacen su reaparición. Además, se presenta uno alta prevalerse ia de E. coli y de otros bacilos gramnegativos|IW y i', agalactia? es tumbiín un factor importante.^ La causa principal de las meningitis vírales en todas las edaJes son los enterovim s.^ Un gran número de viras transmiti­ dos por medio Je garrapinos y mosquitos (virus transmitidos por artrópodos o arbovirus) son causas infrecuentes de enfer­ medades de] SN C, aunque ia reciente aparición del virus del Ni lo Occidental en los Estadas Unidas bu despertado gran ínteres,“ • CrypfftcmrHZ neoformans* Usteria y Mycobactériun* labeirulm h causan formas indoloras o crónicas de meningitis en individuos, sanos y en aquellos enn las defensas altóradjis. La meningitis aséptica recurrente {meningitis de MoilaTeti es causada típicameme por el \ims dd torpes simple.-' pero el diagnóstico debe realizarse medíanle técnica* moIcctülüR», £. eu/r* K. pimmumiüe y lo» estafilococos se ais- tan muy comúnmente de pacientes con meningitis poslraumá[icH a psKíniirdrjtlca, Alrededor del 51M de las meningitis agu­ das asociadas con derivaciones vent Aculares i shunt) son causa­ das por estafilococos coagulasa- negativos.1 ^ N fícgtefiaJodien, una ameba de vida libre, causa mcnincoencefalitis necrosime sobre todo en la» personas que nadan en aguas cálidas y saladas,1 ** Encefalitis y abscesos «retíralas Las infecciones más. serias del SNC son los absceso* cere­ brales y la encefatitte.ITta4W]La causa más común Lie encefali­ tis son los virus, aunque también la producen otros patógenos, como Mycnplamta pneanwfiiae, Se desconoce el «gente eco­ lógico de la mayoría de los síndromes encefalíticos,*1lil virus del herpes simple tipo 1 es la causa documentada mis frecuen­ te de las encefalitis esporádicas. El virus se reactiva y viaja de manera ascendente por el nerv io olfatorio hasta el lóbulo tem­ poral del cerebro, donde produce una encefalitis neetusante, distintiva por su ubicación anatómica. Es poco probable realizar eS diagnóstico en ausencia de evidencia de enfermedad del lóbulo temporal o de pleocilosis (respuesta Inflamatoria] en el LC R. aunque se han documentaJo excepciones, sobre lodo en los ninos.u' El virus de la varicela zóster « ra ve/ causa ana encefalitis localizada, casi siempre ocurre en un paciente con zóster oftál­ mico luna reactivación de ia infección, a menudo varios. iflOs después Lie la varicela), El virus viaja en forma ascendente por ei quinto par craneal y causa una infección necrosante, ronchas veces con vasculitis y presumiblemente con pequeños infartos vasculares,1 ^ Incluso, la presentación clínica puede ser similar a la de un accidente cenehmva&cular no infeccioso. Otros lipns de encefalitis esporádicas o epidiímicas afectan el cerebro en forma difusa* la información clínica y radiográfica no es diag­ nóstica de una etiología en particular, por lo cual reelí-rar se mediante técnicos minobiológicns o moleculares. La rabia, por tur! una muy puco común, suele ser mortal; si se asocia con la mordedura de uri animal, el diagnostico es obvio, pero dado que no siempre el contacto con un anima] es evidente es posi­ ble que el diagnóstico no pueda realizarse hasta el momento de la autopsia Muchas veces se aíslan bacterias anaerobias de los abscesos. Las especies que se encuentran más a menudo son: estreptoco­ cos jitiuwobioss PorphyrQtnumi'. Hwiaitinügenicti. especies de Bticltfuidesy Fusohaclcrium nucleaiam, especies de Eubat:t^ríum y PropianilMcteríuin «mes. l.as bacterias aerobias que se aíslan eon mayor frecuencia incluyen estreptococos W f- hernoliliCLW. Swphylococaa (« r a í, Sfreptocm na pitmmtimhw y B Est igma del d r. VaFbr Eso Sg CAPITULO 2 InfrodueGÉQn a la microbiología: Parle li bacilos gramiwgativos, &uenrínnteriaceíie y microorganismos nn fermenuitivos. También pueden general abscesos ccrcbrEdes las especies de Nocaním y eE hongo dcmatiácco Clatiosporium bantuinum fXytnhypha kantiana] (antes Ctadiaporium tnchmí/é'.o1 3 0 Una encefalitis necruarte puede surgir como lesuhado de In extensión de hongos cigomicetos desdi; uní seno hacia el inlw iw del «jo o el cerebro, sobre twlc en pacientes con rwwplasia o inmunosupresión o en paciente* diabólicos que pre­ sentan cetOucidusis.1 " Los abscesos cerebrales pueden ser el resultado de la diseimnación bacteriana, en particular en paciente* cun endocardi­ tis bacteriana (por lo general un único microorganismo). |l,‘t o cu forma directa desde nn seno adyacente o del nido medio (41 menudn poli microbiana i infectados.1 ” Stttpioeotttit viritlatix efl su m&yíirfa S£ aíslan cOtOO parte de una infección pfilimicrobiana. pero un estreptococo en particular» conocido como "S/rf/tfiJcocciu m itk rr o como gnapo de Streptococcus trnginú.ua/cünstcllüíítsy causa abscesos como un patógeno único en varios órganos» incluido el cerebro/ Numerosas infecciones parasitarias pueden cauiflí infliccio­ nes necrosante o una lesión masiva cerebral. Eslns parásitos son las especies ActtHihtmtHüba y otras amebas de vida libre, m Titmkj soíium y otros cisticertüs.1 1 1 y Taxapíastm gom fii." E l 1 'paludismo cerebral causado por Pfo,muHÍwm fokipum m . e.s una complicación a menudo mortal en la cual se bloquean Im capilares ceretiraleiJ1 1 ® Oi&prástitt da las Inficiones t$\ lístUMa íierriesfl' central obtención demuestras Las muestras, de SN C para cultivo incluyen el LC R tobicnido por punción subduml, aspiración ventrieubi o punción lam­ ba* i. tos abscesos cerebrales (obtenidos por aspiración) y eS tejido cerebral {oMenido por biopsia quirúrgica), En la figura 2-5 se ilustra la técnica de punción lumbar. La muestra más común de SNC «pe se recibe en el laboratori# es el LCR obtenido por punción lumbar Por lo general» se emían ires tubos separados que cofliicncrt LCR; Tubo 1 para el recuento de diluías y las tinciones diferenciales , Tubo 2 para la tinción de Gram y el cultivo. Tubo 3 para la determinación de proteínas y glucosa o para estudios especiales, como V D R L i,\btereai Distase Research Liboratory\ tina prueba ucral^ica para sífilis)» atllígeno de criptíKoetiü o citología, según la slEiiación clínica, [os desechos del fondo.'” La siifranina tifie el fondo de tojo en la tinción de Gram, lo cual tiende u oscurecer cualquier bacte­ ria que se tiñe de rosa. E l agregado de 0,05% de fucsina al con iracolorante safranina mejora la tinción de los microorganis­ mos gramnegativos. Smalley y Bradley * sugirieron que la prueba de esterasa leucocitari» (E L ) puede sustituir el recuen­ to celular en bs Líquidos corporales en los cuates se sospecha la presencia de bacterias, En un estudio que incluyó 63 líqui­ dos, pcriloncaJcs, positivos por cultivo, el 87,3% de ellos mostró una reacción E L positiva. En seis de las nueve muestra» de líquidos pirriloneales positivas por cultivo j negativas para la prueba E L . se aislaron sólo unas pocas colonias de estafiloco­ cos coagulasa-negativos. que resultaron aislamientos de signi­ ficado clínico dudoso. D cLoder y Auerbaehw informaron una sensibilidad global dc| Sd»4% y púa especificidad del 9R, 1% al utilizar la prueba de E L en tira de inmersión (tira reactiva.) en muestras de LC R recolectadas de 81X1 pacientes con sospecha tle meningitis. La sensibilidad de la prueba de E L en los ca­ sos de meningitis bacteriana con cultivo positivo fue sólo del 73%. Estos autores concluyeron que la prueba de E L es un ensayo adicional, pero que no sustituye al recuento de células ni a E a determinación de parámetros químico^ en el LC R en la evaluación inicial de. la meningitis bacteriana. EVALUACIÓN OE LA RESPUESTA iÑFUSMATOfilA Y DE LAS TÉCNICAS DE MICROSCOPIA Se debe irnptementar una estrategia ordenada para el proce­ samiento y el cultivo de las muestras de LCR- El «am en de los frotis de sedimento de LC R tenidos y la realización de fas puja­ bas de detección directa de antfgenos pueden ser útiles para establecer un diagnóstico presuntivo y proporcionar una guía para la selección tk los medkif de cultivo» A, menudo se pue­ den delectar los microorganismos en los frotis de LC R teñidos ton tinción de Gram o cuñ azul de metíleno ú se encuentran en concentraciones de ai menos H^-IUVmL. Lu tinción con azul de metileno parece ser m is sensible que la tinción de Gram» pero la observación de la reacción de Gram o importante. Pitr lo lanío, se recomienda la preparación en paralelo de les frotis teñidos con tinción de Gram y con azul de meiilcrio. Muchas veces, |os microorganismos gramnegativos se oibsm n mejor en los frotiR teñidos con azul de metileno porque la tuición azul intensa de las bacterias facilita su diferenciación respecto de DETECCIÓN DIRECTA DE WróEHOS i GE ACIDOS NUCLEICOS El entusiasmo inicial del diagnóstico rápido de la meningitis bacteriana mediante la detección de antígenos bu sido atempe­ rado por la experiencia más reciente.3 2 * Cuando se realizaron las pruebas de aglutinación de partículas, tic lites, para W, iV jflttenyie tipo b, Streptococcus agalacttae, Neisseria memngitttlix y S. jWfitrttflTtiae en 1 340 muestras de LC R obtenidas de pacientes con sospecha de meningitis aguda bacteriana, se detectó antígeno en &ólo 27 muestras.7 2 1 Los resultados positi­ vos de detección antigénica son sólo de ayuda en el sratamíenlo de los reden nacidos cotí infecciones por estreptococos del grupo I I Estos autores, consideraron que ta prueba de taies, nu presentaba una relación costo-eficacia favorable. Además, los ocasionales falsos positivos de la aglutinación dan como resul­ tado un inaceptable escaso Valor prediciivü de un resultado positivo. La utilización de estas pruebas disminuyó de manera notable y su uso no se recomienda. Por el contrario, la detección directa de antígeno de cripiocoüos en el LC R es casi tan sensible como el cultivo y ha reemplazado en la mayoría de los laboratorios a La prueba de liria china que carece de sensibilidad. Se han creado pruebas de aglutinación de partículas de late* y equipos de eníimommunoBoállsis. En un estudio que analizó 2l& muestras de LC R , entre las cuates se incluyeron 16 casos retrospectivos y 6 prospectivos de eriptococosis conocida, se utilizaron dos equipos de aglutinación de panículas de látex con un HKWfc de sensibilidad en comparación con el cultivo?3 En-ocasiones se observaron pruebas falsas positivas, corno consecuencia* al menos en parte, de la presencia de factores similares al faclor reumaioideo en las muestras de LC R. El tratamiento de la muestra con pronasa disminuyó las reacciones incspeeítícas, pero no las eliminó por completo,2" E l tratamienio con pmnasa aumenta la sensibilidad de las piuebas de aglutinación de partículas de látex en muestras de suero pero no en muestras, de LC R ,lírT Se han creado E^cnicas moleculares para © I diagnóstico de ciertas infecciones, sobre iodo las causadas por virus del her­ pes simple y ínterovirus.MVW A estas pruebas se las está empe/iimh* a considerar el procedimiento de referencia debido a mi B Est igma del d r. VaFbr Eso infecciones del sistema r&ervloso central 93 A B Figura 2 -5 TíttiKa ¿ t jtwficiúd IuítiMí. Se iecuoíl» í l pncicnEr K 'hrc '.ii ctixbiili?, « k i las iim I iI I » ílciiiH ia á n in í ííta £3 itíííi de lo ííil ;iiiiií. lumbar. ■B i Se el apufiio enue Ib vfnebub lu rcibaie* L3 y L4 IT.H *] (Ifíln fnJkí usanza guant!?* fxtíriki y (C) « d ilip e la apuja p q ilíH l CH*t C*Ih1*J0 enln; d proc^su e x p in m u , ü tr a v é s «té k r t I í^ íu o é q U h i i i 'r j c » r i n ¡ ú ; s C < tefn ro Lfci condíicig raquídea ma]fw sensibilidad y rapidez dü detección, aunque aún no son habituales en los laboratorio de diagnostico.. DIAGNÓSTICO SEHQLÓGICG La scincjlt»j5.Lü e .H una herram icnlíi disgaúsiica de U lliíd itJ p¡m i d viru t del NÜO O ccidcíitaJ. Lu detección Je lg.M cu el L C R es el método de elección en los Laboratorios donde la prueba se realiza bajo cstnctn control.3 *1 5 1 * La serologia tiene un papel secundario pura otros ajenies ctiológicos de encefalitis viral, CDtttO oíros virus líartstnjtjdns p[>r anrLÍp[>ili>ü, que stsn difíciles de cultivar. Lamentablemente, carece de utilidad en las infec­ ciones más comunes, Cdfflu tas c¿LLiK;ttlas pnr virus del herpes simple, enteroviras, hongos y bacterias, DIAGNOSTICA PCR CULTIVO £1 cultivo es el procedimiento de referencia para hongos y bacterias. Sin embargo, el cultivo de virus a pan ir de LC R en los cosos de encefalitis se encuentra limitado por la disponibi­ lidad restringida. el lento crecimiento de Los enterovirus y la Í7icLp:u»l:ut de aislam iento del virus del herpes simple. Para lo* agentes virales se prefieren los métodos moleculares. La pregunta más importante en el caso de ta meningitis es si se encuentra presente un ¡igente bacteriano que podría ser iniiadn cutí antibióticos; es consecuencia, el cultivo bacteriano es esencial Cuando se preparan las muestras de LCR para cultivo* deben centrifugarse para concentrar las bacterias que puedan estar présenles.También se recomienda (¿centrifugaciónparad ais­ lamiento de M yeobaeítrium ¡ubtrtrulosis en les casos en los que se ap ech a meningitis lubcrculosa. Se debe procesar un volumen iota! de al menos ñ m ir (que no necesariamente debe recolectare mdt» de una sola ver.) para aumentar la probabili­ dad de aislar micobactcrias,^ Corno uaa altemaliva a la cen­ trifugación para el aislamicnlo de cripioeocos. el LC R puede pasarse a través de un filtra de 0,45 jaita (Millipone* BedfonJ MA) con el objeto < lc concentrar las levaduras, ¡.os filtros B Est igma del d r. VaFbr Eso 94 CAPÍTULO 2 Introducción 9 la raicrattologta: Parte 1 1 deben. colocarse boca abajo sobre la superficie del agar y moverse a una nueva ubicación cada ires o cuatro días para per­ mitir la detección del crceimicnio de colonias. ü ia y y FcdorLo publicaron, una cnxlem c revisión w bK las estrategias para el diagnóstico de labonlohode la meningitis.Lfli calor y la tumeaccinn pnr medio de la palpíieirtn de la piel que li cubre.Sl Los principales agentes eti alógicos de la celulitis son los estafilococos y los estreptococos, pero en ciertas sitúa* dones también pueden estar involucrados bacilos gramnegati vos y bacterias anaerobias, Dlai]nóstica de infecciones de heridas, abse&sos y celulitis RECOLECCIÓN DE MUESTRAS Las Ivcridas superficiales suelen estar colonizadas por bac­ terias m iibiíM ule1 »; a menudo la muestra obten illa con un bise*, po no refleja la verdadera causa deE proceso de infección. Los métodos de elección para la recolección del material por exa­ minar son la hiopsia de tejido, «I raspado de una herida que supura o el aspirado del líquido o pus loeulado de la parte pro­ funda de la herida. El sitio deE cual se tomará la muestra pan Cultivo debe descontaminarse primero con jabón para cirugía v etanol al 709! o isopropanol. luegio de lo Cual la herida se lava bien eon solución fisiológica estéril y se seca. Antes, para transportar la muestra se utilizaba la jeringa con la cual se rea­ lizaba el aspirado cubriendo la aguja con el capuchón. Este procedimiento se desaconseja debido al riesgo de transmisión sanguínea de algún virus mediante un accidente con 1a aguja. La ayuja puede eliminarse en furnia segura utilizando implemeatos diseñados para este propósito' y reemplazarla por un capuchón de jeringa que no es cortopunzante. Si por algún motivo se prevé una demoro superior a los 30 minutos para el procesamiento de la muestra, ésta deberá transferirse a un reci­ piente de transporte (víase cap. I). Si se obtuvo una cantidad de líquido um pequeña que toda la ¡nuestra se encuentra den­ tro de la aguja, se coloca con cuidado el capuchón, se lo ase­ gura y se transporta la jeringa con la aguja en un recipiente a prueba de pinchaduras jumo con una nota que aclare que den­ tro del comenedor hay una aguja. En el laboratorio, la ajuja puede enjuagarse con ealdo de cultivo para extraer el materia! por cu.ll i1 ,ar. Si no se puede obtener cE material con una aguja y una jerin­ ga, se puede tomar una muestra de la s u p e rfic ie S i bien m s uti­ lizan comunmente hisopos también se lian útil imdo partos y papeles de filtro. Se debe rcaliiur una lim píela cukladow. del sitio, como ya se describió (a pesar de que 11 0 todos tos estu­ dios demostraron una diferencia significativa en sus resultados entre heridas lavadas y no lavadas?. Puede ser necesario sepa­ rar los bordes de la tienda con el pulgar y el índice de una mano (Utilizando guantes estériles) o realizar Un pequeño curte COn una hoja de bisturí en un absceso cerrado antes de introducir 1 a punta del hisopo en el interior de la lesión con la otra mano, Se debe tener la precaución de no tocar los bordea adyacentes de piel, ^e coloca entonces de inmediato el hisopo en un recipien­ te apropiado de transporte, Es posible, pero poco probable, que en un cultivo de material obtenido de la superficie no se aísle una bacteria patógena que se halle en. lo profundo de una herida; es mucho rriü* probable que se aíslen microbios íoloaisüíirttfes además de los paiógenos verdaderos Sin embargo, los hongos y los ¡rus (sobre lodo en las heridas por quemaduras) pueden aislarse sólo de bíopsias de lejiduSe puede inlcntar ta aspiración de material de un ¿rea de celulitis con la inyección previa de solución salina éstenI y sin ella, pero los resultados casi nunca son satisfactorios, S i bien las hiopsias por sacabocados pueden proporcionar mejores resultados, la experiencia con este método es limitada.'5 1 , 1 Los hemocultivos no siempre .son útiles en esta situación clínica.’ 1 En general, se define la estrategia sobre la base del conoeimienio empírico de los patógenos que se espera encontrar en una situación clínica determinada. H e rid a abscesos y eelufilfe Presentación clínica Uno de itis indicadores fimdauteiilales d i I» sepsis local es \ a acumulación i!c pus dentro de un ¿ibsCevn o que exuda desde ana fístula o de tina superficie mucoeailnea. También pueden encontrarse diferentes grados de enrojecimientos dolor y lum** facción. Las infeccione* di te* hórrida* e*iertias incluyen M asociadas con utia lesión traumática o eon úlcera* por ¿ecúbilo (escaras ►J*' picaduras o mordeduras de animales o de perso­ nas/'- quemaduras1 ' ' o cuerpos- utm ñdi en la piel o las mucosas. Las heridas internas y los abscesos pueden asociarse con apendieitis, colecistitis. celulitis, infecciones dentales, micomielitis, empiema, artritis séptica. sinusitis u «iras infeccionen internas. Muchos de estos procesos son uitrahospital arios ladquirtdo.s qn ccnlmsi de salud), conlraídos Juega de procedi­ mientos invasivos, manipulaciones quirúrgicas o colocación de prótesis. Otros derivan de ta diseminación sanguínea a pan ir de sitios primarios de infección, For ultimo, puetfe existir ln disemi nación directa de hacia ias desde sitios adyacentes Je iníec* cián o por la fotura de una viscera, en especial, el intestino grueso. Las bacterias anaerobias suelen w r us* problema enandr» el sitio de infección ¡¡e encuentra adyacente al intestino o cuando la herida está contaminada eon flora fecal. ^ Ciertüü bacterias se asocian con situaciones clínieas particu­ lares. Pastfutvífa mulíwüla se encuentra en herida* causadas por mordeduras de animales,*5 1 1 1 PséHtltmitiHüs twmgmimi es un patógeno común cuando se produce una herida penetrante en et pie en personas que usan ¿apulillas.1 1 * P.iembmonm aeruginma. las especies de Candida y diversos hongos fila­ mentosos juprescnLLa an problema particular en las heridas por quemaduras^rL l además, el ssrus del herpes simple también puede causar infecciones serias en esins pacientes. ' Las bacte­ ria guamposiiivas aerobias 1incluidos SsapftyiMtn'cu't auwus y Srrvfftvcffccuí pyogenes}. las bacterias anaerobias estrictas y los bacilos gramnegativos aerobios suelen causar infecciones en los pacientes, dúibclttiti*.1 '~ Muchas heridas y abscesos son polimicrobianos. sobre todo los ftriginadoK pttr eoniíumi nación fecal, escaras e infecciones en pacientes diabólicos. Existe una considerable controversia acerca de la identificación y la realización del antibiograma de □islarriiciutis m últipla, incluso ú la muestra es una biopsiade te­ jido. Los problemas inherentes a la toma de H a mucura dificul­ tan la certeza de que tudas las especies patógenas se hayan ais­ lado, Un ejemplo instructivo de e^te fenómeno es un esiudio .sobre los; abscesos, en el cual se realizaron cultivos múltiples de eada muestra durante un período de 24 hora s; 11Je 37 cepas anaerobias tntale* no se aislaron de la siembra en placa ini* cial,1 ' Por lo lamo, s e puede instaurar una terapia empírica basada en los patógenos probables esperados en una situación clínica particular.'* La celulitis es u.na infección del tejido blando que se dise­ mina a través de los planos del le ¡ido conectivo co tugar de pro­ ducir una lesión circunscripta, como se presenta en los absce­ sos. A menudo es posible observar el enrojecimiento y sentir el B Est igma del dr.VaFbrEso Infecciones oculares 95 EXAMEN MICROSCÓPICO BE LAS MUESTRAS Se debe realizar la tinción de Gram a indas las muestras (véase cap. 1). Las claves, nuirrol^kas de la etiología pueden sugerir otros procedimientos diagnósticos mis alld de los requeridos por c] médico (p. cj,„ cultivos para bacterias anaero­ bias u hondos). Si se recibe una binpsia de (ejido, el examen histológico dehe incluir las tinciones para bacteria* y hongos y el examen de una tinaón de hcmatoxilinu-eos ina para la bu»' ijucüa de inclusiones virales. CULTIVOS Se deben utilizar medio», selectivos y m selectivos enrique­ cidos para aislar las especies bacteriana* eugónieas y con requerí miemos nuiri dónales especiales, Si se obluvo material de aspirado o tejidu es adecuado utilizar cultivo para bacterias anaerobias. El cullivo micr«b:o lógico cuantitativo se recomienda pata tos cultivos de heridas con el objetivo de determinar el signifi­ cado tle los aislamientos, predecir la probabilidad de una sep­ sis en una herida por quemadura y determinar la probabilidad! tic que la herida cicatrice fácilmente. E3 cultivo cuantitativo de una biopMa de tejido e* complejo, oneroso e insume mucho tiempo; el tejido se debe pesar en una balanza analítica, liomogeneiaar en una cantidad conocida de caldo de cultivo, hacer diluciones en sene e inocular en múltiples placas de agar. Estas maniobras son difíciles de reuli/ar en la mayoría de tus labora­ torios, Está claro que la infección por Strcpíococctts pyagews es clínicamente importante. cualquiera que sea Ea cantidad de bacterias presentes.1 " Ijos investigadores no han tenido un cri­ terio ¡unánime en el respaldo que le bar dado a esta estrategia. El problema es aún más complicada debido a la evidencia de que una biopsia única no proporcionará un cuadro exacto de la tiara microbiana de Lis heridas trónicas.^4 5 Hay datos que avalan el uso de cultivos de superficie en lugar de hitqKÚs/" Dr manera similar, los cultivos semicuanti.lativos (que se realizan de rutina mediante la siembra seriada en estrías en cuadrantes de placa* de agar) han proporcionjtdo irtfocTrttietón de que ésta es equiialenté a las estrategias cuanti­ tativa*. mis dificultosas.™ Sin duda, si no se aísla ningún microo rg a n ism o . un c u lliv o c u a lila liv n b rin d a la m is m a ¡n fu rrtia c ió n nes, por lo lauto, los párpados pueden pegarse entre si. Tam­ bién se puede desabollar inflamación aguda no infecciosa en pacientes eon alergia estacional. La conjunlív ¡tís es muy conta­ giosa; la infección puede pasar con facilidad al ¡uro ojo o a otras personas por contacto (p, ej,. refregar el ojo infectado y luego el ojo sano). Los patógenos, bacterianos más comunes > ¡on Siaphyfoeoteus atinas, Haemophittts injlutn7M. StrepHtcocvm pnt'mmme y Pseudónimas aemgitwsQ. La conjuntivitis aguda también puede ser causada por dos patógenos de transmisión sexual, C h ta m v fiiii tra c h o n ia tis y N e is s e ria g a n a r r iu ií'ü i\ que pueden afectar a adultos sexualmente activos o a recién nacidos que adquieren la infección durante el parlo vaginal. La etiología viral ntós común cv adenov tras, que puede causar enfermedad epidémica con faringitis o sin ella (fiebre farmgoeojtjiandval epl* démica)* QUERATITIS La queratitis. inflamación de la córnea, es una infección mucho más serta que la conjuntivitis. En lugar de la molestia temporal que se presenta en la coajontiviiis, la queratitis puede producir uña cicatriz; y llevar á la ceguera, Rs causada por indas las clases de agentes infecciosos. E l agente bacteriano más común es StaphxioctK'cus amvua.™ Los hongos filamentosos, ert especia] las especies de Fusarium j de A i{vr%iU uj. y las levaduras, snás a menudo las especies de Cundida, causan una lesión que puede asemejarse a la infección bacteriana, lo cual retrasa el diagnóstico y el tratamiento apropiados.1 4 4 El virus del herpes simple puede causar una lesión ulcerativa denomi­ nada queratitis dendrítiea, debido al patrón arborescente de las lesiones.'4 7 E l virus de l i varicela üóiter reactivado (herpes! puede producir una queratitis sim ilar si afecta la rama ocular del nerviu trigémino (quinto par craneal).-7 1 En las perdonas Oque utilizan lentes de contacto, las especies de Acamhiirtun'ha (una ameba de vida libre) pueden producir lesiones ulcerativas muy dolorosas,’w La queratitis intersticial, que ocurre cuando los vasos san­ guíneos crecen dentro de la córnea desde la conjuntiva, es la causa medial mas. común de ceguera. E l [racoma es una forma de querai oconj untivitis crónica provocado por f . tmrhttmafj'.v.13 La legión cicatrizal que surge como resultado de la enfer­ medad recurrente aféela a 6 millones de personas en el mundo. I.a Bfrrfc/ Trmhotm Tlmíimive tiene como objetivo eliminar esta infección tratable para el año 2Í12Ü- En ciertas regiones de África, un parásito de las lilarins, Q n c h a a e m t ro/i'NÍJu, que se transmite por la mosca negra (especies de produce una respuesta inflamatoria aguda cuando los gusanos que migran mueren, lo que genera la ceguera del río.1 0 6Otros agen­ te; cliológicoü de la queratitis intersticial son Treponema palíitlum (sífilis J„i< 4 Mytrobactcríum ieprae (lepra) y M. tahtm rbs ií ttuherculoiií). La queratitis { y la ceguera) también pueden ocurrir por lesio­ nes t*u infecciosas, como un traumatismo, por la radiación ultravioleta (razón por la cual no hay que mirar directamente al sol, sobre todo durante un eclipse) y por condiciones que dis­ minuyen las lágrimas, que lubrican la córnea. UVEÍTIS Y EHÜOnALWITIS Las infecciones más erases son las q u e afectan el interior del ojo. Las infecciones adquiridas por vía endógena llegan al ojo por vía sanguínea. Pueden ser responsables una gran variedad de bacterias, hongos y virus. Las infecciones adquiridas por vfa que un cultivo cuantitativo. Infecciones oculares Presentación clínica Lsis ademes infeccioso» pueden alatar cualquier parte del ojo, tanto desde afuera cuinu desde adentro. Líls infecciones externas suelen involucrar las estructuras superficiales. lo con­ juntiva v la córnea, a menos que ha; a octimdo una lesión pene* Erante que introduce mkronr^iinpsiTHJ» en el gM ** ueular. CONJlWTWmS Ea conjuntiva < $ uña memhrana delgada que cubre el párpa­ do (conjuntiva palpehral) y que se repliega sobre la superfi­ cie esterna del globo ocular o escleral tea (conjuntiva bul bar}La córnea central no está cubierta. La conjuntiva es la diana de muchojf microbiini, la mayoría de los cuales se encuentran en las vías respiratorias alias. La inflamación (conjuntivitis) produce enrojecimiento fojos rasados), picazón y secreción, que puede ser mucosa y purulenta.1 1 " 1 1 Los exudado* en las infeccione» bacterianas son muy pegajosos y con incrustacio­ B Est igma del d r. VaFbr Eso 96 CAPITULO 2 InlmtfuCCiún &la misruDiolojfa: ?arte II exógena suelen relacionarse con traumatismos penetramos en el iijo, ¡La» infecciones posquinirgittis representa o una catego­ ría especial. Diagnóstico de las tal(«iQfl« oculares BECC LECCIÓN DE LAS MUESTRAS La conjuntivitis se diagnostica por medio de un hisopado de la conjuntiva afectada que se coloca en un medio de transporte apropiado. E l oftalmólogo toma de manera, adecuada las ihuktnas correspondientes a leídas las oirás infecciones. La querati­ tis se diagnwiiea por medio del raspado de la lesión; si se «wpccha una etiología bacteriana o Mügka. ,t menudo el médico inocula la muestra directamente en el medio comes ptmdicnteLas muestras ¡ara el diagnóstico itc eñdofliitmiliv deben re(0* lecurse en forma quirúrgica, EXAMEN MICROSCOPICO Se deben realizar Ixs liticioncs de Gram, con blanco de calcollúor o de Wright según et patógeno que se sospeche. Si se obtuvo una muestra en forma quirúrgica se deben realizar las tinciones, apropiadas jwira Tos agentes infecciosos. CULTIVOS El medio adecuado pata inocular ílepende de In estimación que el médico haya realiz^ido '■obre el agente etiológieo más probable. Para ciertos patógenos, como los agentes de la sífilis, la lepra y 3 a oncoccrciasis, el diagnóstico debe realizarse por microscopía y scrología. infecciones de la sangre hnfstnteciún clínica y patogenia BACTERIEMIAY SEPTICEMIA El sutijo "-emiaH líate referencia al sistema circulatorio. La hacieriemia. la fungetnia y la viremia son estados en los que tas bacterias, los hongos y los virus* respectivamente, circulan a través del sistema vascular. Los signos y los, síntomas pueden estar presentes, pero son variables. La ausencia de signos y sín­ tomas en los pacientes define un trascorro denominado l'silenciosofl o "suheliíiko". Por el contrario, lu septicemia {sepsis) es llei síndrome clínico earaeteriiÉido por fiebre, escalofríos, malestar, taquicardia, hipcrventilación y unicidad o postra­ ción La septicemia ocurre cuando Iíls bacterias circulantes ve multiplican a una velocidad tpe excede su eliminación por los fagocitos. Los síntomas aparecen como consecuencia de la pre­ sencia de (ominas microbianas o ciiocirta-s producidas p ir las células iiiílamatoriLis.' w ífov se tiras,idera que una serie ule im portantes e ve n ir inmunosupresores se producen después, de la i nmunoetl ¡mutación de laseiioetnas,1 '1Un componente impór­ tente de Ja sepsis mortal es la falla muli ioigdmica. pero et meca­ nismo patogénico que lleva a la muerte ayn se desconoce. La sepsis se ha asociado tradicionalmenle con las baclcms gramnegativai, que condenen endotoxmas.J1 lN Ss embargo, ahora se sabe que las bacterias grampusitivas también pueden causar el síndrome «.le sepsis,6 1 TIPOS DE BAGTiFHEMlA 1.1 baeterieinia puede ser transitoria, intermitente o continua, lo t|ue refleja los divenuos mecanismos por Jos cuales la bacte­ ria ingresa en el lómente sanguíneo. La baeicrieniía transitoria se produce cuando los microorganismos, a menudo miembros de la flora normal, ingresan en la sangre a irakés de un trauma mínimo de las membranas (p. c j, cepillado de los dientes, esfuerzos durante las evacuaciones intestinales o pitieedimicn' tos médicos). *** La bacterieniia iniermi tente ocurre cuando Im bacterias de im sitio infectado se liberan en horma periódica a la sangre desde un absceso cxlravasculur una celulitis disemi­ nada o infecciones ele las cavidades del cuerpo, como empie­ rna, peritonitis o artritis séptica. La bacteriemia continua sude presenfarse cuando Ja inlección es intravascular, conw en las infecciones del endotclio (endocarditis bacteriana o aneuris­ mas) i? pur dispositivos infectados (fístulas arterioveníisus, ca­ téteres mlraartcrialcs o cánulas permanentes}. Sin embargo, el origen de los microorganismos no puede determinarse en hasta un tercio de tos casos. La hacteriemia puede ser el resultado de urta infección en un órgano o de un tejido íbaeleriemia secundaria). No obstante, a menudo, el sitio primario no es evidente íbaeteriemia primaria). En esta siluudkm, es posible que una bacteriemia transitoria no pueda ser eliminada en forma eficiente por tos mecanismos de defensa del huésped. A l menos, en el caso de Staphylocaccus entrena la bacteria colonizante de la nariz parece ser el origen de la infección sistém lca,^ Lus. factores que desencadenan la dise­ minación desde las narinas anteriores aún se desconocen.» pero la diseminación hacia la piel y la infección ulterior de las herí* da* « de Ins disposjti\cK intrava-sculares. es una posibilidad. Cuando D a infección de un órgano se disemina hacia la san­ gre (p. ej., neumonía bacícríómica por neumococos), la gruvedad de la infección aumenta y el pronóstico para el paciente empeora.^1 Por el cemnario, la hacieriemia puede producir la diseminación de la infección en otéanos distanie.s. fenómeno denominado 'infección metastásica”. La bacleriemia también se puede clasificar conw adquirida en la comuaidail o intrahospi talaría Puede ocurrir en personas inmunocompetcntes o inmunodeprimidas. Rl tipo de niicitiorganismos y el pronóstico varían en gran medida, según estos factores y la edad del paekn^c,w■ ,í’",, M Se pueden ai-dar diversas bacterias giüiitpositivjs71 y gjamnegativas*7 de la sangre. Dorante las últimas décadas se lia observado un claro cambio ea la naturaleza de la flora infec­ ciosa. Con el tiempo ha disminuido el número de aislamientos de bacterias anaerobias, mientras que se han incremeniado Los aislamientos de levaduras \ de ehlalil< vocí i* cuagula&a-ttúgativos de importancia clínica.1 ” Debido a razones aun no diluci­ dadas, tas baclcric.'mias causadas; por baeilúS gfaiJ'irtégaÉii'Os HO íermenfadores son más a menudo poli clónales i mis de un tipo molecular) comparadas Con las hacterieltlius causadas pt»r oíros bacilos gramnegativos.w Algunos microorganismos específicos tienen un significado clínico diferente, CUníriiímm septicwn suele asociarse con en* fermedad neoclásica. en particular con el carcinoma de co­ lon,1 4 1 ’ y puede producir un absceso mciiMásico a distancia, De manera similar, la bacteriemia por SireputcocL-ui bovis se aso­ cia a menudo eon endocarditis y eon enfermedad colón ica, incluido el carcinoma de colon,1 '' Con poca frecuencia, epihkIios de bacleriemia por CfasfntUnm perfñngeu\ dan corno resultado urta hemólisis intensa s repentina, que puede resullar rápidamente m ortal^ la causa de la hemóli sis son las lobinas de CI(KStridium. pen» aún se desconoce por qué lu Itemólisis mortal se preseola sólo en una pequeña proporción de las bacteriemias por Ctflstrittmm petfringenx. f a c t o r e s te fiesoo y pronóstica, Numerosos mecanismos partieipatiei) la eliminación de los mierturganismos del torrente san­ guíneo, En los individuos *anps e innumacomputentes, uiia. B Est igma del d r. VaFbr Eso Infeccionas de la sangre? 97 entrada repentina cte bacterias se clarifica de la sangre al cabo de 30-45 minutos. El hígado y el bazo cumplen un popel prin­ cipal en la eliminación de |¡u bacterias, mientras que lew neutrófiOos intraviículw ei tienen sólo una función menor La# bac­ terias encap&uiadas &on más «ilfíecles de eliminar,, pero existen anticuerpos específicos (opsoninas) que aumentan su elimina* ctón,JI Lew pacientes débiles, intmmñdcficienles o inmunndepri 111 idos. lienen un mayor riesgo porque la* bacterias pueden permanecer en la circulación durante hora». Weinstein y cu li, han investigado otras factores d e iitíj¡Q .itt E n su estudio que incluyó 50*0 episodios de bacteriemia y fun­ gem i a. la mortalidad total fue del 4 2 ^ la mitad de eslas m u e r­ tes atribuidas dina.-lamente a la seplÉcemia- Kn el cuadro 2*8 se muestran los factores de riesgo y las tasas de mortalidad reblevas para cada uno, Bryan1 ? también destaca los cultivos positivos que identifican una población de placientes con riesgo de m u erte; lo,? p a c ie n te * con c u ltiv o s p ositivos tienen 12 veces mas probabilidad de m o rir durante la hospital iaació n que aque­ llos- con cultivos negativos. A partir de esta experiencia, es imperativo que el laboratorio realice tas he mocuftlws en forma conocía e informe tos resultados eiactos lo antes posible. La detección a tiempo de la bacteriemia y de Ea fungcmla, seguida dé la identificación rápida de los patógenos- y la deter­ minación del antibíograma, pueden, tener gran importancia diagnóstica y pronostica. La mortalidad por septicemia puede ser del 40% o mayor en cienos grupos de pacientes hospitali­ zados,J1* A pesar de que las enfermedades subyacentes son determinantes, impertíanles de los desenlaces fatales, cerca de 9a mitad de las muertes pueden atribuirse en forma directa a la infección,1 7Se ha demostrado que el comienzo rápido de una terapia con antibióticos adecuada es importante para evitar Ea morbimonalidaJ,jil El tratamiento inicial se debe basar empí­ ricamente en los patógenos mis probables y en los patrones típicos de sensibilidad a los antibióticos, E laboratorio de mí* erobktlogja desempeüa su papel más importante cuando el pa­ tógeno real o ei anübiograma son diferentes de los que el médi­ co había indicado en tonrui empírica, La mortalidad de los pacientes tratados de manera apropiada es significativamente menor que la de los que recibieron antibióticos no eficaces,1 ! < > La pronta corrección de] curso de acción elegido de manera empírica depende de la rápida, información que proporcione el laboratorio. Además, de todos los aspectos importaníes rela­ cionados con la calidad, también la velocidad en 3a provisión de los resultados tiene influencia en el aspecto económico,1 1 Cualquier acción que reduzca las complicaciones y acorte la hospitalización dará como resultado no sólo un ahorro econó­ m ico para h institución sino que lambiera m ejorará Ta atención del paciente, Cuadra 2-3 Tusas dr murtal Idad y f ic lu r » de u m iad u s CoiL I j Im 'trrírn w i1 1 " R IESG O R ELA T IV O DF. M U ER T E CONDICIÓN Edad d el iMfifntí20 2 1 '40 41-50 >?u üfiti 1ÍL Ku íciTr>Ep.|a4ki^«- M O RTALIDAD If t ) iiS 42,^ 4‘> .B 27.7 LO 133 3j06 6,64 rpntT u d :T rra ¡ :¡« ia r afrugifiaiii) tttíi • nabacteruii-ear Enjtffü/M i tifli KStln iflkt pnfiatum ¿reí ¡ Cl p CÍM ¿!fa;V¡X'Mis HwphylfMvf.i’ux autnsu §trtpti-><'iiri"íás. fnitum utóie ?5.5 4S.0 33,7 22j 0 45, 5 17,7 «M 3< 3é ■o: 3,08 2jOH JJ8 3,9* EnitffíiSCO* Racanem ia um microbiana Dactenetma ptibíaicjobiard H o if H (M g m de U in fu riA n C jlíle r in£n.vcHHnCatéter ¿U- R J q *7,7 1,1 14,1? 37.IÜ 1,0 U J JJfl 3 J8 -ÍJS5 IferiJatfiinpfirp» (y (fiienudurast Absceso» h fe c c m ic i reip iralortii C’p nd klanf* [u rd í* pon cutes A2$ su *2,3 4,71 n.ls U ia * IM IJ9 2 ,0 1 3,4 : Cinugli i Tihunu ¡ Dishews nic-l 1 :oj t CbrtMíti^ernide-í IflPuEcienck N-roplasín |fi,5 Í7JF Tfljj U .í 173 42,1 71,S Cirrwwti B Est ignna del d r. VaFbr Eso 98 CAPÍTULO 2 (ninaducción e la m i cía biología: Pa ría II INFECCIÓN WTFtAVftS-CUUifl Lu infección in lu vu ^ u k más común es la endocarditis.. es decir, La infección del recubrimiento cndotcliaJ del cora­ zón, La división anterior de la enfermedad en forma aguda y subaguda ya no se considera útil. A pesar de que casi nxíos los ntiiTiHirjíiinisniíK pueden alguna ve* producir endo­ carditis. la mayoría tic los micr(»r«üniíin(Ri asociados &oti grampositívos. E l más importante es, SttiptcK'oeeits viriJatu de ¡a cavidad bucal y Slaphylacoccus auncits. Los pacientes de ma­ yor nesgo son aquellos que prevenían enfermedades de¡ endocardio y los que se eneuewran en tratamiento odontológico,” Hace años, el daño al endocardio solía surgir como cunsccucncía de la fiebre reumática. Con la desaparición virtual de esto enfermedad, las anomalía* congcnitns o del desarrollo, cpno h de b válvulu bdcúspide aórtica y el prolapso de 9 a válvula mitra I, Kan cobrado mayor importancia. Un trombo de tilín na y plaquetas sobre lu superficie erosionada del endocardio sirve como ni ¡o (k anclaje para las bacterias que ciftulan transito­ riamente en la sangre (p. e).„ luego del cepillado de los dien­ tes]. Ciertos microorganismos, en partía)lar los estreptococos y Itis cnicmctKxiK» tienen una capacidad exacerbada de adherir­ le a eslos in>r¡ihiM.w Los trombos > las bacterias asociada* for­ man excrecencias fdebelaciones) que pueden visualizara por medio de una radiografía o tina e c^ jifía . Lus trombos nu infectados y los infectados causan endocarditis manmtíea e inlíffliiw,i. respectivamente A pesar de que las bacterias gTaropíisimas son los agentes elioEógicos más comunes tic la endocarditis, alguno» bacilos gramnegalivus con requerimientos nutrieionalcs cspccialcs j algunos hongos*-1 ^ pueden causar la infección. Es muy pro­ bable que las bacterias gramnegativas del grupo H AC EK [Hoem¿>phHua apfrwplufas. ActiflObatilltts m 'iim m re fe in ro ntiutm. Eiketulla w rw d a if y Kin&dfu km^ur) infecten las válvulas cardíacas. Uw liotljlos y alguiios, de estos bacilos granuicgaiivcti se destacan por su propensión ci formar grandes vcjgciacÑvws que se pueden romper y viajar por la circulación a sillos alejados (embolia Aplica). En la mayoría de los casos, ta endocarditis compromete La parte Izquierda del corazón, que es el laclo de alia presión del sistema- Sin embargo, si las bac­ terias se inyectan directamente en el sistema venoso, como ocurre eon la inyección intravenosa efe drogas ilegales, puede producirse una -endocarditis del lado derecho. a menudo causa­ da puf ae ru g im n a.' : En una minoría de pacientes con signos y síntomas de endocardilis es difícil o imposible el aislamiento de iift agente ciiológieo (endocardios eon cultivo negativo), Las enfermedades que causan endocarditis mardntica pueden ser responsables, pero cienos inieruorjjaniKmns no jíí aíslan fácilmente median­ te las lócnica» de hemíx-uliivu convencionales. Entre estos agentes se encuentran Chiamydia pnfwtonwc, Caxktln bnmeii¡ (fiebre Q,i v las especies de ítantmeUa. 7~r pera pueden asociarse con menor frecuencia rrtms agentes „ como las espe­ cies de LeftkmeUtt. Les pacientes qu~ poseen implantes recientes de dispositivos iutravasi-u lare s suelen infectarse per bacterias que son preptas de la piel, a menudo estafilococos coagulasa-negativos y difteroideso, más esporádicamente, alguno de lo^ que causan infeccio­ nes de las heridas* como bacilos gramncgalLvos. Si«f*h\loaHxm tiumus u hongos.'1 ' La endocarditis de b válvula protésica se presenta en el 3-6% de los pacientes que reciben implantes mecánicos o bioprotésicos (válvulas hechas de tejido ;mimnl];3 0 0 la infección se puede dividir concepuiahrtenie en la etapa temprana « 60 días después de b cirugía) y b tardía. En la etapa temprana pitidmninan los microorganismos de Ja piel j las heridas. En la etapa tardía se encuentran los mieroor|sanismos que infectan los válvulas nativas. Las complicaciones más serías de la endocarditis son Ja rotu­ ra de una válvula cardíaca con la resultante falla cardíaca y la enfermedad metostásica causada por la embolización de peque­ ños fragmento* de vegetación infectados. Un problema parti­ cular en b endocarditis es la descompensación cardíaca repen­ tina causada por Stapfniót^titcun autvus, que puede representar una emergencia quirúrgica, Como consecuencia de uaia embo­ lia séptica renal y cerebral, se pueden presentar falla renal y accidentes cerebrovasculaies, respect i emente. BACTÍRIEMtAY SEPSIS ASOCIADAS CON LOS CAlfíERES Como resultado de los avances tccnnlójueos que permiten el uso seguro de catéteres vasculares permanentes surgid una clase especial de infección intravascular. Los catéteres pueden ser sólo la puerta de acceso para las bacterias que colonizan la piel adyacente ál punto de carrada o pueden aduar como un cuerpo entraño que alberga mscrocolonias bacterianas. A partir de las infecciones asead as con lew catéteres se pueden pre­ sentar sepsis y enfermedad m clastásieagrave/'3 ,En Iespáden­ les con enfermed desliaron la necesidad de efectuar hemocultivos pareados para dciecluj pn> hables contaminaciones si solo una de las muestras resulta ptisniva. Si la técnica d i.- recolección d e ." I:t muestra es biiL-tia y se reduce lu contaminación. el costo de Eos contaminante* es aceptable.*1 " Se puede desalentar el uso inadecuado de antibió­ tic o pnr medio de una política de laboratorio en la que a los j.ilií^iilu^ únicos de estafilococos cougulasii-iiegativüs tío se les realice de rutina el anlibiograma. Weinstcin sugirió varias estrategias parí esta determinación.-"3 Se han propuesto diversos enfoques para establecer si una cepa de SutphykKfnnm coagulasa-negalivo representa una con­ taminación. Lamentablemente, ninguno funciona liten. El número de frascos jH> AÍtiv< iit+ lw' la identificación de ia cepa basta el nivcE de especie/*1 ci 1 lempo de la primera positivi­ dad,1 '7 el número de otras pruebas negativas1 " m permitieron dissinguir los aislamientos clínicamente significativios de los que canecen de dignificado clínico. Las especies de estafiloco­ cos cottgulítia- negativos diferentes de S. úpidertttidis, S, capihais y S . haemofyíkus carecen casi siempre de significado clí­ nico* paro estas eres especies representan el C J8^- de las cepas significan vas y el de bis trepas sin significado clin ico.'n I .a única forma de determinar con certeza si dos o más especies representan Ea misma cepa es realizar una tipificación molecu­ lar, una técnica que no está disponible en la mayoría de los laboratorios. Se ha propuesto la utilización de los datos clíni­ cos en forma combinada eOn el anlibiograma. de las cepas1 1 7ci una combinación del antibiograma con el patrón bioquímico (contrapuesto a la identificación^1 1como una forma de deter­ minar si los aislamientos múltiples representan múEtiples conlaminantcso una cepLi única que infecta. Para reducir la probabilidad de introducir microorganismos contaminantes desde la piel, el sitio donde se realizará la veno* punción tlehe prepararse de niEinem idea] según. se describe' I ) lavar con jabón, 2 ) enjuagar con agua estéril, 3) aplicar linLuni de yodo j] 3-Z^í y yudopovidona y dejar secar durante 1 -2 minutos (yodopovidona) o 3Ü segundos < tintura de yodo.) y 4) eliminar la tintura de yodo por lavado con alcohol al 701 #. En la práctica casi siempre se omite el lavado con jabón; sin em lw ’go. el uso combinado de compuestos de yodo y alcohol para desinfectar el sitio de venupunción es esencial. Si se deba palpar nuevamente el sitio, luego de la preparación con yodo y alcohol, se debe desinfectar el dedo o utitizar un guante estéril. Si sí- l l l i I L / á ysnkipovttlona, se tlebe üimlireí pa^n 4 . , S i n embar­ go, se debe verificar que la solución aLeohol-povidona esté seca ajiles tic realizar Ea VenopUrtciórt. El equipo cortlcrcinJ para L a preparación de la pie] opera de manera similar a los apósilos individuales impregnados en ioáóforos y alcohol.1 * E:t perennal sanitario casi siempre está apurado, por lo tanta, (¡ene la fuerte tentación de no permitir el contacto prolongado que se requiere COil Ij . solución de yodopovidotta. La tintura de yticki, l|llc Cs d i­ caz luego de 30 segundos de contacto con Ea piel, présenla una venlaja o'mu y se desrribió que es más cíictu: que la solución de yodopoviduna,lw pero es menos aceptada por el personal. Se han sugerido otros desinfectantes para la preparación del sitio de YetKjpuncióil,1 1 ' peiti tampoco fueron ttiuy ajeeptadíw. Figura 2-6 T íín to U e dcíhjfgrwi*! ju rj Dc!iHKHtü'iTHiiltiJJíni:bujia a^u|¿ y unj jm íígji L M t£ ril Jjpliea mi n.Hii'4)üflt en el .niie'hfi7i.i. jsof fiK-ima dfl ^irio «Imide se v,i u ríáli zar U veiwpuncLón. |w a diitendrr Ebs vxmuí. «ntevuNLil» El ^¡1¡d Alt jirf' ínmente preparndo « n tinturude ¡f«ki y alcohol. Se c*tme E p sinp c con ¡ínnpa y aguja y ^ in>4s;ta íIíh Ik í un fras^ lie hcmixTilíivci 4ipnjpi*Jíí. Se deben utilizar guante* de Lites durante el procaHmiento. Los tiemocultivos pueden obtenerse tiEi libando una aguja y una jeringa ffig. 2-6) o mediante un sistema cerrado, que consislc en un frasco al vacío y un tubo de recolección con doble aguja, Se desaconseja la obtención de muestras para hcmoculti* vo de calieres tniravenos^ o intraatteriales permanentes- A pesar de que algunos autores han observado una buena eoneEacíón entre ios cultivos tomados a través de catéteres o mediante vcnopunción* la mayoría de ]os Investigadores han encontrado un riesgo significativamente mayor de aislar microorganismos de la piel si se reco le cta la m uestra, de un catéter intravualular.w,“ El tln de recolectar la muestra de un catéter intravaíscular es evitarle al paciente las molestias producidas por una venopuncÉón: sin embaEgo. eí aislamiento de an estafilococo csiaguLaAa negativo puede realmente ocasionarle una molestia mayor como consecuencia de las venopuncioncs adicionales que deberá padecer para que se determine la significación de esle aislamiento Cñn[mveri(d0-íl 1» > i se utiliza luí Catéter intravascular, se deberá recolectar por venopuneión una segunda rfluestnt de hcntoeulliv-n para ccimparación. La práctica de cambiar las agujas luego de realizada ta venopunción y antes de inyectar la sangre en los frascos de cultivo ha sido remplazada por la inyección directa con la agujEtoriginal de flebotomía, debido a las infecciones por H IV o hepalitis que se pueden adquirir como consecuencia de los acdtientes pof punción con agujas. La mayoría de las investigadores que han csiudiado este tema concluyeron que no existe una dlferencía significativa en Ifts lasas de contaminación de los beniocultivos cnire Eas muestras de pacientes en jeringas a las cuales se les cambió la a.gLija para su inyección en los fraseos de c u l­ tivo y aquellas a Eos que no se les cambió/*-1 En un metannálisis sobre esie lema, se evidenció una mayor frecuencia de contaminación cuando las agujas no Éueron cambiadas, pero el riesgo de adquirir una infección ^tral de transmisión sanguínea en más Empollante que los beneficios obtenidos con el cambio de agujas, Un factor importante en E a calidad de Ja recolección del hemocultivo. a menudo subestimado, es el entrenamienio de los extracc ión Isl as. Muchos investigadores han demostrado que un equipo de extracción islas entrenado puede obtener hemo- B Est ¡gnna del d r. VaFbr Eso 100 CAPÍTULO 2 Introiuíciúi a la mícrDtiialQfEfr Parte II c u lti™ con menor contaminación que la operable por azar, sin importar sil eiivel de educación.1 3 1 |h CANTIDAD Y OPORTUNIDAD D llQ S CULTIVOS El número de muestra que se recolecta tiene menor impoitanda que «1 volumen iota! del bemoeultívo. Muchos «ludios han documentado Iíl importancia dd volumen: la mayoría eilá de acuerdo cor» el frillazgo de tm incremento en el rendimiento cuando se uiili/aii aproKimadimicntc 30 mL de: sanare en adub tos.’1 1Si se envía un grupo de dos fraseos con LO mL de sangre cada uto», se nGeestuiáit dos grupos pura satisfacer el criterio de uní Limen. Sí Ins fraseos contienen cada uno 5 mL o si el médico no inoculó el suplemento completo de sangre, se debe­ rá utilizar Lina cantidad mayor de fraseos para satisfacer las requerimientos de volumen, Una excepción puede ser Ea neu­ monía adquirida en la comunidad en ninas üsmw, en la cuvl puede ser íuf^icnic un umeo calm o 4íefTnlii*>.í,rr En un estudio hospitalario sobre prácticas de cultivo. Sehifmait y cois.2 4 4 , describí emn que la iihjideneia de hemocuU Uvos aislados lema un rango de 1% o 99% con una mediana cte 26Q . Estimaron qué sf podían pasar por alto alrededor de 1 8 (NKI episodios de bacteriemia debido i la recolección de un volumen inadecuado de sangre. Además, ha]laron que entre el 2056 y el 30c ft Je loshcmoculíivt» aislados no estaban clfnieanieme indicados y que ia mayoría de los restantes eslaban indi­ cados por médicos que desconocían que un cultivo aislado no era suficiente. La intervención dirigida y 3 a edacaciísn global redujeron los hemocultivos aislados dcl-lO1 # al 24l»r en un hos­ pital y las lomas demuestras innecesarias del 38^ al ] 2.5% en otra institución, Lamentablemente, las mejoras cu el desempe­ ño curtió am scLittnda de b educarión duraron poco: sí requiere un control constante (p, ej.. como parte de un progra­ ma de aseguramiento de la calidad en curso). Como ya se des­ cribió, los hemocultivos aislados prevenían el problema adicio­ nal de que los ai'ilsimicnl-ns lidíeos, de estafilococos toagulasanecalivos son difíciles de interpretar. Las muestras para los hemncultlvoi se deben obtener, > i es pasible. antes de Ja utilización síslím ica de antibióticos, SI el tratamiento ya lia comenzado, las muestras aiín deten oblo nerse, pero los resultados negativos deben interpretarse con c u ija JiL Los linean ienJ os tradicionales indican que si se sospecha una infección iniravascular y una bacteriemia continua, se deben lomar múltiples muestras en diferentes tiempos. En la actualidad hmuchos « (M c iA t a creen que no es muy ventajoso espaciar los. cultivos en el tiempo. La liebre es a menudo una respuesta retrasada respecto del ingreso de las bacterias en el tórrenle sanguíneo; por lo tantnh (¡ene ¿nítido tecolecior las muestras lo antes posible iras la aparición de la fiebre. Se deten realizar al menos dos venopuneioncshpero se pueden recolec­ tar de una sola vez (oclas tas muestras necesarias {usualmente dos o tres grupos, cada uno con dos fraseos), Después de recolectar un volumen de sanare adecuadoe ini­ ciar e| tratamiento con ai)tibidliei)i4no se gana nada recolec­ tando m is mueslras liasta que se conozcan los resultadas del cultivo inicial.w La práctica (te indicar cultivos dianos no dete aceptarse. La mayoría de los aislamientos bacterianos se oh lienen por medio de los sistemas de moni toriz ación continua den­ tro de las 12 Ssoras; por lo tanto- es razonable esperar al menos itcü días ante* de recolectar nuevas muestras. Una buena regla sostiene que es preferible considerar nira posible causa en lugar de repetirá ciegas un enfoque diagnóstico no productivo. Sin embargo, si cambia la condición clínica estií indicada la reco­ lección de más muestras. La "bacteriemia intercumente?i (culti­ vos positivos y síntomas nuevos o persistentes en presencia del tratamiento antibiótico) sugiere la posibilidad de una resisten­ cia a los antibióticos > es un signo de peor pronóstico,'1 1 1Sin embargo, cabe recordar que la utilización de los medios pura hcmoculiLvomás recientes que contienen resinas para eliminar los antibióticos puede dar como resultado la aparente persis­ tencia de los patógenos- el estado sintomático del paciente es de importancia crucial. MEDIOS DE CULTIVO Loa medios, utilizados en lus hemocnliivra son polivalente* y enriquecidos nutrieionalinemc. Suelen emplearse hidrolizado de soja o iripticasa soja, pepíima suplemcniadan infusión de cerebro y corazón,, agar CoLumbia CNA y ios caldos firucelta. Todos se comercializan; «n embargo, las variaciones en la composición de un mismo tipo de medio entre los diíeremes. fabricante dificullan establecer comparaciones y sacar cottelusiones acerca del rendimiento comparativo para el crecimiento bacteriano de cada uno, Lll mayoría de los. medios de hemocultivo que se renden contienen polianetol sultanato sódico ¡íiP S ) corno am icoagu­ lante en concentraciones que varían entre 0,025*# y 0,05 fí. Además de sus propiedades anticoagulauLes fia anticoagulación es el efecto deseado debido a que ciertas bacterias no cre­ cen bien dentro de wn coágulo, donde la fagocitosis de los¡ neotrifilos y de Los macrófagos permanece activa i, el SPS inactiva a los neutróíitos y cierkw antibióticos, c , .• ' ■'■• ■ WeylmaUe un Enjpn tle HtnBcitmirtiJK ín tran iiJ» delw nec»leclJir u»J(»n liis henuxuHiHW de x 'u írju eon ln ^ . jwcHlhidIih íraublecid».». Se ilíh í LiHíinclir lu fn.'v'Dcrh Ld d i prtibaMe» ^c-ciuiniiei.inLr^ en lw L \¡tu»w nvnlrcihU»*; jxw caita rntarabro del grupo ik imanefu jp!* puedun ntíjfliar 'U desemjieí^ L l- 1 ’ l i c n i s H . u I L i l i . , j - L ü ii J i i J i c j i l m l t ¡ I t ^ - s n v j c . i lI í ; u r u ' ü ' k u n c J . Ü por cultivar, se enrosca el “ portaobjetos" contenido en !a cá­ mara plástica; este ponaobjetos tiene una paleta de tres super­ ficies recubiertas con tiras de agar chocolata MacConkcy y malta, E l primer subcultivo se rcali/a luego de 4 a 6 horas de incubación a 35 C 'C inviniendo el frasco» lo cual permite el ingre.su del medio en la cámara que L'nnlieue al portaobjetos y. por lo tanto, moja las superficies recubicrtas eon agar. El fras­ eo se pone entonces nuevamente en posición vertical y se con­ tinúa con la Incubación. El frasco se puede invenir a interva­ los regulares para reinocular las superficies de la paleta eon agar. É i:>ni vJn'j que pmJrij tralimiailn cim ujilillHikjcLh ,» ju .üiJ m U iU iflteeeión LII Ini M^rírtá ■ . I■ rirgLifilr; r > iKtria Lhkk iL h irL -piir ikt jlílamiejuo üel paUtígeiioa partir Lk la sanare (p. ej.. i&eriiJiflJrlva rtrLIrtkjrfal SISTEMA DE HENlOCULtlVO FQfl LlSIS V CENTRlfUGACJÓW {.'omparnr el noruhrr evciiio da l¿ m iIh ic ii,! J í jh iíL ín i» L< in li iJfniid;ul ikt paciímtí. Ksiahltver el simU',) r w lu ^m ^inc^i*. Itm|úurki p u i u ilj Tiuliiciíjii y biq;u ¿olí ultubnl Lsi es pmtihle. lamr antea en n a j i u y j^ N in i| iiic ü i^ k 'li) ftíuolertar un niúnem sufieiratií . ! i l .11 >«■ : i l l : 'i L t i L V , V i I tll. « 1 I I - , muí^lríi^ ■ le míKki ¡nie pwAin innU l I kIii iiX .m il L .I niílfcHi < N ', vilitRhd? ' .jiii ifiLinJ ici. p Eñ hL c h J lu Lu □ nlcM rus iisf Liblriii, J :is d i . '^ n E e ti’t l e e n r s f m m tia u i u l - j it-v in n U ' ir liidiT- tits JhfH ".¡111,‘lK (.IIu tk l.n l l-ijIlíli .1 i;i-l'mi? euí Jeieiíblicji- J l sc¡; ue i J jí.1 . -Jli U ts i>.i l I is-■ .i tic < r? jL \íc rc n ^ 1.1 p p m E.I ¡(KKtilnctfn de la itenirt» J f Ins frastias yuc '..-1 KTüm y m t u l m M l.ip lJslii!T [^ rr .1 s í i s f e n t r e l t u b o e t i M i d n ^ m i l i / . ........J l í f m ^ i i v n Je reeoteceido een ale!^ -,. D e^e-arU rudeu. Iitv iih iL-in s eisififiuii^mrcs en i¡n reeipwríte esa proirt'eiórj No írr/jrd -ngre^i d e tri saiifiní l :i Env 1Jl l«1 ■ n,"-.i's iihM iLh li -ul lahurmiiiHi tvanH i!^ |H « c ib l< ■■.-IJiífirüiii.i J í .'j írfrfYjíh Uí'v. Wtmpale isatiit/ImlMtor Microbio! SjrcfeuV7 ; El sistema IsolalüT*. ampliamente aceptado como mélodo alternativo de hemoculüvn, es muy útil para el aislamiento Je los microorganismos con lequerimicrUn-i nutricíonaícs cepeda|es y de creerniicnto lento. Es el método de elección para aislar hongos fjlamemcwos i mohos), bongos dimorf os. Maías&ezia fu ifu r y especies de Se ha observado una reducción en d pro­ medio de aislamiento de levaduras de 4t9 días cuando se útil i' za un sistema bifásico caldo-agar convencional a 2.12 Jías con eS Isolalüf*. El tiempo promedio de aislamiento de Histoplasma rajmulcilum utilizandu este sistema es de 8 días contra 24.3-1 días requeridos con el sistema bifásico convenciunul. Se ha díK'umcnlado un incremento global del 36.6ÍÍ- en la tasa de aislamiento de hongos a panir de bemoeultivoí; cuando se utili/a el sistema Isolator*. Este método debe tenerse en cuenta cuanJo se sospecha la presencia de otros microorganismos con icqUerintieatus nulriciomilcs espeeialcs, como litirloneihi hen. t í ' i í f s o b r e lodo si los sistemas convencionales dieron resultados negjiivíis. El Isolamr Mietobial System1 ' tWpmpolc Laboratories, Princeton, N J) es un tubo especial que contiene B Est ¡gim a del dr.VaFbrEso 102 CAPÍTULO 2 irtrflíNCíión a la m ^ ro b M a ; Psiie ll saponina, una sustancia química que lisa los eri Irrito s y los leucocitos. Se agregan de 7,5 a 10 niL tic sangre en el tubo; ó Le se mezcla varia* veces par inversión, de modo de completar Li reacción de tisis. Luego se coloca el tubo en una centrífuga con roiorilí Angulo fijo y se centrifuga a 3ÍK) rpm duranic 35 roínutos para concentrar cualquier microorgfliti etiio que putOj estar plísenle. Después Uc la centrifugación se aspira el ¡sedimento y se sube altiva en el medio apropiado. Enisic una versión peque­ ña que no requiere centrifugación, utilizada para recién nacidos y niños pequeños; se debe desalentar o prohibir la utilización de la versión pediátrica en adulto* ya que se cultiva un volumen insuficiente de sangre.. E l sistema Isolator* es también el método de elección cuan­ do ¡ve requieren bemocUllivos cuantitativos. Las CFU/mL pue­ den calcularle a partir del volumen de sangre procesado y el número de colonias presentes en la superficie del agar.1 ** Ll principal problema en la utilización del sistema Isolaíor es un irtetcmcmo de dos a ücIjo veces de la contaminación en rela­ ción eon los sistemas convencionales* Se ha sugerido que la con­ taminación puede reducirse por inedio del uso de placas, de agar ■ sacas, la desinfección del área de trabajo y el procesamiento de tus muestras; en una cabina de Unjo luminar vertical1 lf c Examen ¡fe los sistemas manuales. Ltw f'Fa*tt)$ tle Iwmoculiivo se deben incubar a 35 ' C y examinar visualmcntc paia observar el crecimiento (hemolisis, producción de gas o turbidez) durante las primeras 6 a 18 horas iHustcriora a la recolección de Jas muestras. Pura los sistemas que utilizan caldos convencionales, s® deben examinar los Irascos contra tubos «le lu z fluorescente o eo-ñ lu,?. transmitida incandescente. La superfieie de la capa de single sedimentada debe examinarse debido a que pueden detectarse colonia* separadas. Se deben realizar suhe altivos ¡i ciegas en agar chocolate de todos los frasees de hemoeultivo (se excluyen los de agar-caldo y ¡os de sistemas de monitorizaeión continua) dentro de las 12 a 24 hora:-, de la recolección de la muestra, a partir de cual las placas se incuban en forma aero­ bia en una niin¿Rfrni de 5-1 < H Vd e - CO. a 35 nC. En, la mayoría de tos laboratorios no suelen realizarse subcultivos para anae­ robios a ciegas. Sin embargo, en general se acepta que se deben realizar b cultivos im h b y anaerobios de todos Eos fraseos de bemoeultivo que fueron visiblemente positivos. En un estudio que incluyó 20 155 frascos de hemoeidtiv» (caldo iri plica, sa soja y caldo lio l},1 * sólo 32 fraseos de tripiLcasa soja y 10 frascos de tiol resaltaron positivos luego de 7 días de incuba­ ción. Quince de las 32 cepas que se desarrollaron en cuido U'ipticasa soja y todas las de caldo tiol fueran aisladas en otros tipos de cultivos o considerados no clínicamente significativos, lo cual indicó la inutilidad de mantener Jos hcmocultivoH manuales durante más de 7 días. Ks probable que el examen microscópico de rutina de los frascos de hemocuitivo macroscópicamente negativos luego de 24 horas de incubación n» esté indicado, ya que id número de microorganismos que se puede detectar en una tinción de Gram (alrededor de 3 O5 UFCJ no es mucho menor que las ItP a 10* U FC requeridas para producir una turbidez visible en el caldo de cultivó.1 3 1 La tinción con naranja de acridina es más sensible. detecta IQ3 , a lü 4 UFC/mL, Hemey v cois.. describió’ ron un incremento del 16.B% en la detección temprana de sep­ ticemia mediante la tinción con naranja de acridina de muestras de caldos de hemocuitivo macroscópicamente negativos.3 " SISTEMAS DE H£M Q CD LT1V0AUTOMATIZADOS E INFORMATIZADOS La introducción de los sistemas de hemoculrivo de lectura continua, automatizados e informatizados representa an impor­ tante avance en la práctica de la microbiología clínica. Tres de los sistemas más utilizados en Im Estados Unidos son: BaclY Á Icrt' (Organon Teknika„ Durham N C ). BA C TEC 9 2 4 W 9 iar tüD Diagnostic Svslems) y T R E K E S P Culture System 1 1 ® (1‘RfCK. Diagnostic Systems* Cleveland* OH}. Cada uflo de estos si tenias lé alerta al microbiólogo que un cultivo es [Jüsith'o, fuego tle lo cual se pueden retirar los Irascos de interés pafu realizar una tinción de Gram y un subcultivo. E l medio que se selecciona para el subcultivo puede eligirse sobre la base de la reacción de Gom y de la morfología de lew gér­ menes, Si no se visualizan microorganismos. se debe realista* un subcultivo a ciegas y retomar el fraseo al sistema para que continúe su incubación. Numerosos estudios han demostrado que se ticcesjta ineubiíí los frascos sólo durante 5 días cuán­ do se utilizan los sistentus de munitorizución cunlinuu. Tal vez en un futuro sea posible reducir aún m.is el tiempo de incubación.3 ' Stslm t dt htmcultlvo BacTMlerf, El sistema BacT/Aleri:1 se ha impkmentado en muchos laboratorios clínicos ya que fue el primer sistema de moniturimeion continua de bemoeultivos que se creó y que se puso en práctica en los Erados Unidos. Catín frasco de hemocuitivo tiene capacidad para 1 1 > mL de sangre, Dado que ios microorganismos crecen en una mezcla de sangre y caldo de cultivo, se libera CO.. Un sensor químico sensible al CO,* separado de la mezcla de sangre-caldo de cul(ivo por medid de una membrana unidireccional permeable al Q L está unido al fondo de cada fraseo. En presencia de C G , el color del sensor vita del verde al amarillo, a pesar de que el detector sensible a lu lu¿ que se encuentra dentro del instru­ mento reacciona antes de que ^ e evidencie el cambio de color. Cada frasco que se coloca con el fondo hacia abajo dentro de un pocilio receptor en la unidad de procesjuniento está identi­ ficado por un código de barra %grabado en su etiqueta, el cual es examinado por el ordenador para realizarla correlación con ios datos de identificación del paciente. Cada unidad de proce­ samiento es una cabina det tamaño de m pequeño refrigerador que cumple en sí misma la tunesón de incubador agitador y dispositivo de detección hcon una capacidad de 240 o 1 20 fras­ eos, según el modelo. Se pueden conectar lusta cinco módulos bajo el conüol de un mismo ordenador, lo que da comoresullado un iota! de 1 440 fraseos que pueden controlarse en forma conjunta. Los pocilios están organizados en dos illas dentro de un estante horizontal que se agita suavemente hacia adelante y hacia atrás cu an d o la puerta de la unidad está cerrada. Como cada estante contiene 2t) frascos, una unidad para 240 frascos contiene 12 estantes. A intervalos, de 10 m inutos, los diodos (uno para cada pocilio) emiten un haz de luz que se proyecta a través de un filtro de excitación > se refleja en el seosor sensi­ ble al C (T en el fondo de cada frasco. La luz reflejada se dirige a través de un Filir» de emisión hacia un detector fotosensible que, u su vez. esta conectado a un compilador del ordenador, Tan pronto como se acumula suficiente CO, en el fraseo como para alterar el sensor, se genera un “ alerta” v ¡sítale o audible y el ordenador marca de inmediato la posición del frasco positi­ vo. Los irascos positivos se pueden retirar enseguida y conunuar con su procesamiento. Se puede obtener, en cualquier momento, un grátleo en la pantalla del ordenador para monito­ ria*! el progreso en la producción de CO,. Sisfí«W t í» t o m o s o t iiw B A C T E C B I sistema BA C T EC ' estl compuesto por aria utádad formada por una estufa de incu­ bación. un Agitador y un dispositivo de detección, de aparien­ cia similar al sistema PaeT/Alett* Esiste en dos tamaños: el modelo M240, que tiene capacidad para 241) irascos* > el 9120. con capacidad para L20 fraseos. Se pueden conectar hasta B Est igma del d r. VaFbr Eso Infecciona* de la sangra 103 cinco módulos at mismo ordenador que controla la unidad de procesamiento. De maneta similar ai sistema RacT/Alerl®,. a d a frasco (¡ene un Jim » sensor unido a la superficie interna del fondo del frasco. La úmea diferencia operativa entre el sis­ tema BacT/Alcrt* y el B A C T EC * es -que este ultimo utiliza, floureiwcncia en lugar de luz- espectral para detectar los cambioi en la concentración de CO ,cn la mezeia de «¡anpc-caldo de cultivo. Como el CO, se produce en cada frasco, su sensor emite una Im fluorescente que pasa 4 través de un filtro de emi­ sión en. dirección hada un diodo sensible a ln lu¿. Los frascos se ubican eon el fondo hacia abajo dentro de los pocilios recep­ tores que son rnoniion/ados una ve* cada 10 minutos La leetura íiccüitl del voltaje del diodo se compara con la lectura pre­ via. S i el canto» del voltaje excede un valor de variación pre­ establecido* el microordenador matea el fraseo como positivo. En la pantalla del ordenador se indica la posición del fraseo positivo de minio tal que se lo pueda retiñir paru s,u procesa­ miento postenor. Se puede obtener nn gráfico que ilustra el progreso de la producción de CO, en cualquier momento durante la incubación. sistema tt$ eutUM TREKÉ&PÍP. El sistema de hemocultivo E5EP' (T R EK Diagnostic Syslems, Cleveland, O H ) difiere de los ¡*1^ temas BjurT/Alert® y BA C T EC 9240/9120" en ios si guíenles aspectos; 1) la producción de CO, se monitoriia en forma manoméirica^ 2) se mon¡¡lotiza el consumo y la producción de é¡üs y 3) se detectan los cambios en la concentración de H ,y O,,, además de CO,E1 sistema É S P está también compuesto por una unidad de procesamiento ('orinada por una estufa, un agitador y un dispo­ sitivo de detección. Actualmente existen sistemas para 128 o 384 frascos, aunque se puede unir más tic un módulo aun orde­ nador central, Después de la inoculación de hiisiu 10 mL de sangre venosa, cada irasco se ajusta a un adaptador dcscartable, que incluye una aguja que atraviesa el tapón del frasco de cul­ tivo. A continuación, se coloca cada frasco en una posición definida sobre una bandeja, de modo que el! adaptador se una directamente a una sonda sensor ubicada en la parle superior de cada posición. Una vez. alineado el frasco adecuadamente„ la presión del gas présenle en la parte superior se monitoriza en forma continua. Se toma una Eeciiira cada 12 minutos. Cuando el cambio en la lectura excede un valor de variación preesta* bEeiido, se entiende una lu í que indica ta posición de todo frasco positivo. La lectura puede suceder durante la fase de consumo de H , y 03 . E i consumo de O, se acelera en el momento en que los microorganismos que se están replicando ingresan en la fase log de crecimiento. Por lo tanto, se puede obtener una lectura temprana durante el periodo de incubación, ante* de qae se produzca una cantidad deleitable de CO ,. La delerminación de varios pases es una ventaja teórica del sistema ESP, sobre todo para la detección de Eos microorganismos a-sacandítieos que pueden producir una cantidad instiásclente de CO„conw para ser delectado por el indicador. Sin embargo, el rendimiento del medio que .< c encuentra disponible en cada sistema es, al menos, tan impórtame como el sistema de detección. Estudios £gmpárelivts Hl rendimiento comparativo 4e ^ioh sistemas de bemocultívo se ha estudiado ampliamente. De acuerdo eon ei disedo del estudio, el espectro de [níctuoiganismos que se aíslan a partir de las muestras clínicas, el volumen de sangre que se cultiva y el lipa exacto de fraseos y la formulación de los medios que se comparan, un sistema puede resallar superior o Inferior que otro. Como las mejoras en la formulación de los medios, en la sensibilidad de los detectores y en ti diserto de los instrumen­ tos son continuas, tos resultados de un estadio realizado hace unos meses no siempre refleja las técnicas actuales. Por lo tanto, cuando el director y el supervisor del laboratorio deben decidir si se iraplementará un nuevo sistema, deben evaluar los comentarios publicados y orales de otro* colegas que han utili­ zado el sistema y las necesidades de su laboratorio, Las ventajas de la motmoimción eonitnua de ios sistemas de hcmucullLvo son la disminución de la carga de trabajo del laboratorio, la disminución de resultados falsos positivos y de scuílnbaclcricmius (debido ¡a la menor manipulación y muestreode los frascos) y el aumento significaiivo de E a velocidad de dilección y de la lasa de aislamiento nsictoiiano. Las des­ ventajas incluyen una base de dalos limitada parí algunos sis­ temas. la selección reducida de medios, el gran tamaño de los equipos (para los laboratorios en ios cuales el espacio físico representa un problema) y, por último» pero no menos impor­ tante. el costo. La disminución de la carga del trabajo del labo­ ratorio se tíehe principalmente a que el tiempo del personal téc­ nico puede dedicarse al procesamiento sólo de los cultivos positivo* en lugar de a la carga y descarga Je los aparatos o al subcUülivo y observación de m ucuras en su m ayirfa negativas. Se debe realizar un ajusie en los horarios del personal ya que los cultivos pueden volverle positivos en cualquier momento del día. E l director de cada laboratorio debe decidir las horas en Las cuales el instrumento requiere atención. ConGideracinnes especiales MICROORGANISMOS C O N REQUERIMIENTOS tllllfiICIOMALES ESPECIALES ¥ ENDOCARDITIS A pesar de que La mayoría de los patógenos se detectan en poeus dfas, üfsuatjs microorganisnius con requerimientos nutrid anales especiales crecen lentamente, Algunos de ellas producen endocarditis. En consecuencia, es. conveniente pro* Longar el 1 lempo de incubación más allá del período de rutina cuando ei médico lo solicita. Un problema adicional es que algunos patógenos no generan suficiente cantidad de CO. para accionar el detector. Una maniobra útil en cualquiera de estas situaciones es realizar una tinción con naranja de acridina a ciegas de muestras de los Irascos de cultivo luego de una incubación de 7 dfas o del periodo íninl de incubación, Se prefiere la linctón de naranja de acridina a 9a tinción de Gram porque es más ¡sensible y el frotis se puede examinar mSs rápidamente. BACTERIEMIA f SEPSIS ASOCIADAS CON LOS CATÉTERES Se han adoptado dos estrategias básicas para el diagnóstico de las bactericmias, asociadas con los catcleics: una requiere lu eliminación del cateter y la otra, no.1 1 7 La sugerencia inicial para el diagnóstico, y probablemente el enfoque más común aún boy. fue un procedimiento seroicuantilativo.|w En esta técnica, se hace rodar la punía del catéter por la superficie de una placa cte agar y se real 12 a ei recuento de las colonias resultantes luego de la incubación de la placa durante toda la noche. Se estableció una asociación estadíülicamente significativa entre un recuento > 15 1JFC con La sepsis asocia­ da con Los catéteres, confirmada luego por otro» investigadores. Se describieron vuiucioncü a este procedimiento que incluyen el cultiva de varios segmentos del catéter, la sonicación de L a punta y et. lavado del interior,2 3 6pero la simplicidad del proco dimiemo original atrajo a . lia mayoría de los microbiólogos. B Est ignna del d r. VaFbr Eso Refojonu:as 105 S i r .v lt RC. p: úl C .ip iij, micsFfcfcpagisal biacfcemtiJ fu ta n ¡T: raeuras '.i b*dataíri l?tsit|e u**ij W . C! hot S, et iJ. Sailuble IiÍEítiin g iccejRnr cxpm wd onm j'ílciié rells and ibcr diaf’ mmU oí rul vifiM M h.J Clin M:smMnl W2;W870 h N, El aJ. Bia.uwxprtvciS oí Ose iivMMUúe 5srts? in i CoHrél íd ppri'-C’ll t«f U»S P ^ T M te i Kiuhic PAN b«*k lU rJm iJ É i o i M IN tU IH - T pfjc^tncffiis. N E n g l J M a l Í K H J j a K5L-43». 95. (Miigui PH. MiiwWólcf)’ úf Btrviíji' d-.4ue ai pitimlt ■ w iti ejunc íitausis. Clin M U M H C lP ^ . IW I.4 .J J .J I. DaolNcal^1 fcr ihc dnwlkw cFhliwdMrwfii infoccms Diupi Microfcwl tnftci Di* Sfe OwGtMl ]- H uiírll C CuuptM}*« Jdfk*¡i» wf ícvrti jp K lís til tfltplLH-thX'j bulared finiR ¡bu h|¿md n ( [u b en lj. w'jiti fiih-aruhe ■ v .ltr .i: « sd n c jn d ilii ln fihrinptiE elfi Claier CA, « lí, bi w n ^ UÍ cnwpÍM lilli sripliíget- dupuri - d u llengn m U se Calrfmán Encephalilii. R ije rt, 1998-SWO Cita In fcíl Dn ¡O ÍIÍ^Jíi W l- W . 9 T . O todfliin R. n vil Sfi.usn pm- «fúñ in-<^.nwe( cprninniHi-usquíifiJ baíiewfi*¿ %. p n e a i u i i a . I C lin M Í b e M oI IH £ ;2 & B 4 6 4 4 9 . 91, 9^ th*i ih TTlfií-J Apf4 HhiMtajI 19*fiA(l{| 27-133. JX C U n lu BA . O n ítm ije llM b ekterty yutam- Ctüi Jrafel O s 2< ISJ2',ÍJ!;Z57-Í?.li. í# Chúy JA, et j . 1 Tv.il j.virn íiflbe V^d]fwn vanalion uí a mtch^lfiiie h ue liairirq: jimixduFC lar (he icldksn uf rakrcorginiitni ia ecKtntH i's til fluid. I C lin MiticiiMd |9 U 2 j 31442 i 59 DünpnrV. rl al. A ■¡tj^rli mcdiinn Fur ihr frirrurj iic tif ion o í itairrW. l .u J O lll H Jetottol MTl-íI Dis. I0EL, I 1:SUM 3*. OaRtei» TM. PM iU tK*. d. hjlffpfíiwj iltaff ii lípíffJJiiítjs- An» IJTO;T2:Js3-4aí. Irk u i Me«l CJ, s? ai. tJscñi n e w r f NkonJ cuSlnre h * h atp án Ji u ¡d JtítienSí w h 1 ar? W £n v i n j B ilibiijtic llte n p ^ Clla I n le e O U 2001,32 lU - i- ltS Í. I4NH O ra íia in D H . P n n é J l> n t r r é s r ie r á t r m a h fiin d ta ín i» ^ i t i C K flin jilL S Ln k « a é ic í . IA M A l 9 B L Ü S : l 9 a . t ? Í ,í. til H W JJftií. { ta n f n r Y. al T h niK fW p w d ii ftsr Maiiwwjifahcr ■¿urJt'iJ. S í i T ra-sni p n t il. tic Bocf A L £[41. O íid Iííik tdtmiltcaron a \ IXmewm bhliei I i frunUím a mp»in il r A ili C iM Í£W ;2S:I2&11S 6 J . de W il H A . r l di. E liulL f} uf ¿nL T vcH jalb^ in w U u k L ( n i d i l f 'x d t v » lü T hr IO C . üny LU r F c tk ilu ÜP. UJWÉtUüíy tlufúhu Of blCUílitl nRW«|l!i!> Olfl Mksuiíiel Rev |« 2 í:|3 ÍH lí IA2. Grodlulijr M . Rsln^knyjip'dl in J lalcral f^'-u^ninl *i*cei*w pti uhéImísí artil C lIlK lt itad y . AfiaSlJJg, 10:177-1^ íft1 fiDcmisS R I . re tira n lE K n iu il inFictHin. i n J f i v d p u j u r oig' p r irv ir li* a n i «IrlSni'n'n #f > v[b ¡ V h *Ií H OL. (Xwjfük» KG Jl. ffc. EJ- hüMipl» 4lkl ftisíiieeiTif íaÍKtlcíWi Ui k i v índ B4 Se* h it Chmhlll Lnilní^w . |VwN3Wi H H . í 1 u « « k R .SK M *rT!S- PtñqEíplc # n í n n l r n i c d e n f r ie ipfecúíin. [jr ^ íiq d c ll Q l_ N U h U k O h Iw Tcet D JiX M t v DíiKh, EA, T V iwm iicrwK (*-*-■ N Ell|l i Mtd I m s o IZ*> II3 J IH. De-Lfiier JS-, A*nb»ch PS The ImkDC^Ee eiEna'e In t fíw drietlim írf cerclrapi nal fb k i le-jLiiLyuHU uhil Kh-tertiJ auE¿n|Hli. A h í t* itíj¡ Me*i I W í : ! H . 11 n -1!r Js. tú JSfrwv l-W, ft j I Craup in 1 1-ytar "> ítH j> Ln i jwt! » i : prarlke Pfdialric B«[»i(l IL. D utan K. «dv Ffem eípte1«id ímilce oí IniKtiwt D»h !«> .lllk Ed, P!bifade%>hia: CluicUU. L irtn p n ™ , act»M W 6-1093 m í. awraliflcy IM Jr. ± L ai. T h * irum hbl cLúlog} .:_J anbinktehiál i ’w.Mpv es u&ilu with aeulE e^immiBiityiaeifUEHl »Ibu'ÍIj^ u fiflE cn -^ ew n p cn e aiú E altJpc U í ¡'x n -ilj' w rwi!*?i H ^ íi b?, 66 . D c !h » K D , c L il P 111151] uniuiUi. N E a fL J Sin ] L99T;3JT:^ - 5 5 9 . blrKcma E>J.« ti, 9 n c jf t S iiU f íilw dM ro psm-ftítHih-i h*¡Mlí: í»pqiiaBí^ « f oe«un«nii» v iá ir u jp iim M ufcvcpiiKJii* df híiJpki «o|leel«llán lili L'iiiied Stidcv, CaiacLt, a a á L ilin AmcriiLj fw Ule 5£.IsTRV Afiliraicrohuü 5un«ilb)ncv P m p ir. 1WT Clm M h : D fi IW ;5 9 «4 VLrjiflLi jisJ Kvlew, oí odiN «elacud nudie» J A JL'ij^ Clin [im uiwd IW I;M Ift 2C.4Í7-46J. Mfe. H ilP LK, FfirtiMn tí, hifH'ijtfñí^i'i > rf rfsíhís-írfiil k m alr¡ ¡rn*íf blirdTiewi Clm M síTcfttóJ Uí1 imil-44S-4J3. LÜT. HanulLoi Jh . cL ¿l. roÍLTEUtice S í Ctjptocuccni a n lip n il^ u tg K j.lid iliw l ln* lh ie.i liipi und í'irL,h ,t"i~nal Duid if^d n tm h . nu^U> llf i ir, Bm nci! JE BVincíplm and f^actkr uf Jndcrlioui Díhiifcp Ir J E J >ím % n i* th a líta l] U^kli(¡!*.iU:, F/IW ^KK-ÍJJ. íii lim rie iC 'W .íiJil. A w rc íik : fiptiH ifriií: ¿ « m íiin i ndtofn-* l í ytw perirj N*v LalíCT Di. iO T l.U íM J (¡.’tí 71 . IXifuId 1 3 , tE al. a n ü irln i£ a m :d n '¡L n . JA M A I h?S2;24-R: l 3 T*h 15S0 1"2 Ihrtnt V foniqi & irtípiinifi11 in *Íh Ju JCnJuini; i H d :.iw iíí¡> ]M 'il,V.: !■](>. Tj. Uisark Dt’ . d al. Apparrul lailuni^cf tnim.'anli.lNprcjpIglaVls. AitíLj iL, iH jr5J ua«ci ■ulwnined a a 7 .ri« i:l re^dili^1 . M M A IW Í;230;2J.lS Í322. T4. li-bcobotli UA. r: «L D tif» nít «nd cliikíiaJl ViuüfiritjLwis uf li.i-.lrT_il vafúiuN v. Ara J tK*lei tí} K « if 19tt: I-.I A.'il.h [IM . iA qi. S [tiin .i:i mí {lini.;aj illnni. in htrtpilt|lij(cl |m:il‘IiI, w áli !t . mpiiMi íUiLd“ vint« iQliiclniw d i Inlen Du 2Cl4lhA1:íNih KM -. “ fr EIiiIfx h ' Jl. ct al W'^itMmiiJ m h a iin liiii. m [ííltttiu p imd UkkmmiHrcrviiL- callíflfl- rfN íU (llfcfN ■ •■ - i|> laific lnarr¡iw lf.11 s^lrnl te.-|NcnL>! j |nc iJydj.Vffibcm f (Billirm jfíJ l'W fü lM Ü M lll. “7 IIJl NiHTjmcsMSiLo| M R, a 2 I Pleritileni 1:1 1 l l■ i-n »i|h C 'ñ L y iy d ia f ’ifív 'V ii'.íü t I ■ Ií.* » v i r if ss.-aliE irkpÓFahnrj, i U n » . Clin ínFcc! Di 1 \9vZ 14:1 73. i S2 iW . líaM iH M d c j w . í i . t i L"od^*riNiin vt jjcsL tnnn ¿ lI I k íI ik i ík h í fiw ^ n lifin i» o í H f^ m fip kH n t é / t r r y 1 I r | « i M k « r * iin | I •Ü M * tLO. JLndifield l i li C liruul |‘r-_• < .".Ui • ,r md ekiifíiI l'üutm « f aae^tniul wmu. A ’ii ¡ % t J IW ;LÜ 2:L6.2íi. 1 1 i . Nirt!in.+ Jr1 . íf »J. IXphtfltn» tifa w ig nk'uhnliv iiíl*?iía*hiil» j Jwrtdc h.J rtfv-dfilíT in feíM i.j. A n a Inlem Vled i |:T I-4S - IIX Híi'in /. n al liMiii^aíMfeií? i¡4 íti¥*íil traSir^ meffínsUsicíJ «'■Idtist «í p im ite MqanlrnliBn ia n u rli» tesis mk:iw a m ljlim . Iiv t:i inrnun 20MUÍ8Jtóí-5376. t lV H d Jtíiíin E1 '*, t i aI T V fP(4<>iif «itJ tp d tm id fttí o í k w ifíiiiln i* m peitu rit pn(Liite. J pfdiiu ¡ I (U - i» . IU lle iJIíy Jd LÍM n ii ihüJLl N E>fl I M fd ífltiJi.U T :! líW-l 1 74 115. llciBKfc'y T W .rl al ¡ w w oF plyiiidjnidi ifTKHlic prazhun liir pi'-ml ■«riih ikvIc Liarte*. ikúHi i^ipUr"ttfttt>. Clin. In fc i FH» s.í>i.W(5upfl «k-S im -S -ll 1 1. ¡}, rl tti in f ie li‘T cn& van.1 Ii* V> i |> ^ yriinicif |«k|Mi> u> it*m I k j i llfi. Ilfhvddl HL. AvkiTt M L Ah Imv liw le tk 1 1 Ií?¥s»;|45-1JH, ■ Jl HHir^f L.SLct al. jnd-^hHirk ^ndrnmd if>eNi M ciJsii.sínphinm .i: a ca.v?tcifioaJ uf im líipoibig fiiíjiM". CKn Jn fc i ffii i: 12*11 fMT ' • • • ' Errrti fij C w ilrp tk ií ío*i*ni|oin|í*i Mí-i U Ij í.'Hxrk S.-y, tO. EadMhbiLh DA, Wqpcr OP. I t i n p r i a l laíeLlúnk Clin Otale! Gyaccui. L9SD;2Í: íp 1TO if fjivkH^irií'i* »Wi irarufieJ ra%p4*rriek. H Knn.ll J M eJ I447;3,l6.1 ¡M#- 95$h, It " HolinesKK. lí al Silpip'yrtit: HiTmiew u Jtlín ln fi andcjw lsm nltf j' A n J CIM et í jj t lf í L Ü l'í lt ó l J I ii .S f l J - T O l l f i . í h l n L . n ti. b ^ h it r lt l ^ I n c ^ h éoJ L j^ m u T O a > x c fjn > r r r i in i d io p H liií fr-ríTM- (iw Ishor and IM . jeItíi wílh ptrjnancj’ uok'art», I Cbn M icnít íl ¡ W J ; ! ! 1 J7ív UKB-IOIT. 119, H^kniPp-kwJh'ik' ÍA. ct al An*l>'it^r taívnnl infívi'ftm ln ^ k iim w I « enir ornin. J fipp taíasrt IÍW J;3:27Í :8W. IM- FI"|.t?í JE .M fi|* ^ .|"t l*w ldliyí< 'rfl»'iíf'lfíit'J'/r'lrtnJi HWh ^-klfl ctHiiJi. E n J ÍTwi Mieniliiol Infnri U 11 l9KH;7:M6.úHk I» . II tiíh L itiK S . K-lrl U' Tlk- p d k 'd lh i O lim arnl(rrim crll iflf K p ili N HhjjLI M kI M ) í l u *i i i h - i i í j SI. Evant FD, ri al SiniNiltaoftbc nujulluyannim . N Eng) JM fd I t ^ r i i HJ. -i 4il. Oeum nliiBkti < > f ¿uitah*-di4>*íi Ih^^-vi iculiníí’. J C'hn M kh*)»'! 3001.3* K 1 . I'jilalt^iilk Fi|K Ellali^lN i^J^y Hif liiiH ^InlTl^i'. i1 llPIlKin ÍnUlV|a*A.LL e n t j tliiH InlepLsm: j CMSiptniu» willi i .:rl. i.r.v.; í.h.I Lv.'m i l iK q u im l im n n m ndcfidcnc> ' hj rktium r. Ilm n P i l h i í I W 4 ;I 3 : 1W3 ■¡(H l. IJI. lluhhEnd WA, et al. rrntpBriien ai Ehe II.TI utídf cnlEen? Lit u/id] □t1*(idard culiun; m tlhuJanJ F-ilh H S. 1 .S CJin Mimfafcrf 1911:11.327^31. N . Jrin AM J^kimiuiñi Ib Ihs tlJciljr: u m 'iw u l il^pHnLk and iJicriptutÍL Dpfmn- d n , Clin Íníert I»9:1S:726-73V [J^. Hüffc^ J Í p. f( il t'ylwrt Sñ. r iik 'fiild íM .d tl Baclrrínínfir &idi>j;H HHKialctl wiiheJirDmc hsKlrnnl m iiJllari itM A l* ¡iL o JuIk ri*s liiFc! Ih i ÍD ia p Í:* 3» - H 3 . íft Hcisficr fllt. Tlk; m an^fCJicntnfHlc «Miuudt. fín^l J Míd JW / U í! J 3íi- Í4-1 h k n tiii J>T. al Fff7f*s »ttw* Pj-pf ? in Ih ac fitalnl ílilc ' ti» IW1. N E i * IJ M e d lW M S T .Ü O tliJU ■ W i. Hjitin PM, rl di. 1?iHcie:i lall quiniEaAm wiEh a LiiirunLmiJ N isd ruSure Ii 'ü' fiar bAtlÜC (Vd- PliWF V^tlf íWftptTfd * i l h rÍB fM lnaiSscdi Itir í k l c o i m o í Kurlur|a in « y a iH u l fluid, J í l i r M k l t * i i SOt'l 1'j A -i*t UH. diü|fc,n.Ufl|fiiihíieMíliiíJ l#ÍÉeit’ i J'O íp i 9hx,.3&|4)4Í ifn.fi, Í24. Wirt MA, el jl AhotíhIliti cf ■ 'Íü tm i*iih palnjraikTiK (rf «n (ili»M K tii!l'í 'Tjftyk'.'vd h.'«iM ny rp*ijK (LU, 4Sf^tJlc jminwtonilMnvcive ?,iaio.:i^ « ..( TnpjnMww ih m ia tu, «mllissnei. I C lin MimctiM If93;29:444~14fl ÍJfi. limih* RF.tf > 1 . í’r'M^i'^iwwn iiJc*nlKinJri1>.i in if Ikrlmf punrhirc wnakd' DÍthr 12“ laf v. í^:i; í: Vncmel^eii. avd ihecmq.«ri ni parpen! rtttsí I r c f u L io i: s ]0 .^ « iF r ^ H M b £ * n . I ln f c ( t l) w W , Fuk} FD . el al. Elcipntiiu* nlkcliun la ta ra d (HÜrnb. S t r | l J M o l ItfHi: JHJ I iÍ2-í > v ., 50. TVíím RS h'ibriap.irv o>pfrgü!o>¡3.. piLlulcfie aiid [s.lSIw k'Kiil íeaiuect. l’uhol Arch PílSd lübMcd Anm = HW t2tlJÉ‘2TÍ, 91 praylui I f rl iJ. KawtphnTyngenl cw ük ir*I n -N fp h iu y n fe rl ii^iiraiíji iih .‘ íf K - livt JiY| iht Jliy a íijii úí w bI ni^riI-OT) JiK B ir in buiptlilunl cáiltfcen. I O 11: MLrrrha': i t ó M a t - i J » » . 02 (jdcm ult. *1 íl OilhMV n*r 'Hvt fihlfitjnliiLídiiB h. f hlimj-Ji» piwuniwni.M J f t r ít . Gefler "IMS 1 b ¿speiiirum pulamenrj' ai<[ier^llep.|4. J ITtrwíir írrtngl^ 199£7: IW 9 J1 3 J t ! JS 1 . íü..Irtrlifí FU C L ll. h k im c LuDr^LiufliLÍutm f sfrermrrTvlHTlL blkJ huUlci-uf Dqiílidci'.1 Atíh ChiJd imUÍ3i2tt-2A4t. Í2 Í. JefainHia W O Jr_ í l iLO u ag in g ph arjnful bicufiat Uurn c f luípniJUuilfttCjLflti, bnufjcnct ol p am - n ífu i^ fcatili. N Efn jIJ Hcd 1:1 1.%T-I JJA tJO . Jctifís» t E , H tí. fcneiirtu H iií 1 0 «-UM /r-^ AiwwüJh llk j AVJt'rrwj Ita tM U tH iiB ii í.-iJm1Ic«h-3C02. VtM W R Rj: 1. 1 * 1 m Rep ¿W Ji J I(M flim ifjii |j(himií)f> p r jíiif íM ^ im n w iiif d i- ^ v .íliiJn if t i D ii 2 & H ;ÍS lS ^ p l 3.i:£l«¡.S2Ü2. 113. Jimca HB, Ulalin ter R£. t'tíajn .iJirj rn* hurwu^ iTmbcnnu. [>uiruL]l ínfo.'lJLih, fe'TnpFtrfrnnufcrria Tm nnini, ira! rabfT i;tn.tsí inlrriL vtn I l i Mao & . di piliutls A rfU üiihrLn HiL'IJilut. IS Karl J IMcd I . K ayí h. AnrtucKnoJ rwin ny of hnmui iifi^e- J Clin Im m I w*í:4?.2.1 T+J Jun I Já KcUj MT, «J j I CHnifil ct'jr^iirtvon. o í Iwlaaar and. FtAL Il C 6 M m in medn Fw M lhjJ . ljJIw .:. I C ln MtmiMal L9W J:I¡: 1923-1«T. I W Kim ih K. ít l l f'íM Ciiti't-nrfiiin^ ¡* « u liip ií rtln tr^ : l Ij Il iL|l ^- > j :il! i._ I.I: r..:i_n: ■ . ijtf tdIiU klfaib I > jl !l" il ii _ J í lili M .. :i ¿j i■ :) I.IJf t lM ü L Kífhwi Tti, ( 'uiutrvta K C ím f ¡r jlr ir ^1 lTll■m^J^^^M.wv^l«, i^^l> nr.|L^iM ^^W .l■ ^||fcT< ■ ■ ñrfilPtf rni/m fítufaT Irma HíJli+i.1 * fe *fTUn¡H£*ir*l *#d lA U T L C ? 3A W wd ¡.ulnjrs ¡yiiHTm I Clin Mk-mNíd l'JH!«.-?ft-Tfil*-7^1 K Jc T lc ju rJ hl. ct j l . f ükcIy ncunIÉtc urinar, Injcot. ríe uowLi iluc 1*j t k ljjn l tí*riiiiaiíúiL S íjih J J Clin Jj í i krrtü " MW. |tf-li|k±|i4lifii. ^ Tl^1pilT-Jln^l^-f^ipi^ | b ÍJ D i^J J -UciL H7fl;2lf2:1IJ&2-IftH. ti-ahfnlirt i ™ NrtU«Ul h íti^ 'Impkü t'lm illfMlMOl Fic^ Jii«:IT.I-II |7J. MníqMf?-tii^lP Ll. M ^niíicj-bifr«U L 't. Ht íím ^ c v j I i i í chí "iiu e id l'.,"iiT''^Ii.4ItilIUI .lüd 1 tu omine * OJIUIi JALiUÍÍ MSI UI v&j¡iiul illíih.llu*n < y ^ l* > <«inAirrrlftf I rtLrJ1 !■ J llin Al^mbtul 174 Miinthal] R ], W incn ]R Uiwlíniifijfid cun^d hariül in lie «¡.tmarh rl pniim t c/flb m i rrp fií w.liCTníifn, L k d I44M -: 1:1311-11] 3 173..Míu1di»-Mi ■ . iL ¿ l Cimpa*i>iir. íitlitnciKhHnrtnal sumpling d n v is í'nttuni dpfKd : iiii I e k j u h l r - 1 l i m e n i r i l k ' k ' r v L l h j í -i üh : i 3 1 l t |w i s J M o l R 74. I?i>. Wulhi-HHi G E, J oJ him jji i l . JJ eoui jt^rck-L Clin Jjü 'ül.1 Ü i > I W .'iJJ. Tíi^-TJ?. IT? M ^ i n n H . Rj^nli \i. D f a t r . C.I111 M h ^ h íJ K l - v IWW.17 ÍIH-331. 171 Muun E , n jl C iK uliiiBg . íKkwatiM l'ii. irig iisiu ] anbhioiiL b*iiji*|H|i of sn tfe ¡¡rain jK p live hiclucnsic jcfalu ia . J rnfiSE LXs IWS;t7S:lTi.l-27.l. I71 *. Híij-hqll (.'C. Thr tpilvr'i< i|'ipf n| «HMinJ ¡ula/lim*: Ibcn^nd rvn». ( h Infrrt Pti 2IK H W.MVW». Ik ). 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J InfLTl Ik , | (.T S l+ilft Ifií? 2J1. ^iLfm aJI k k , ( I ¿I. :inhhl^J hlh^kl Llikuid-s SI d 4(llili^ ihsliMii:i! l i l i t JJiH . IJiLtl AJW Hf f l i l R fiv l 9 S l ü f e t 3 a - I J T , 24? L ’LtinL'iii:r M, MÍ Qu.mLii.inie im U i ^ hii i.f h*. iL'n.ii iflh sum .pf «.his.inu üIll'I i . SuiiniiM l «U ji4si. A H lJ iw $ IS M ilM ZnO-ífii. 2 Jt. JM. rl jl. C 1 i;u iL T (> idii *r 4 Inlml .S ia tr, l^li I-1 “ P*I: iM iiIrn t■ * ■ ijiH i'm r- !• '> .Si; I ] L I.T'. n i fl. tpí^im iílii^. .iik| natura I i-ejit, ttf urnao mcl inr^nnni m rliirdrtn. kk-J.Clir. Kmrih Am I'Í9I:TJ:2S7 2^7 2jui Swrtuajn S. M>;1írl P, JtfWíwftiitr* f íf ir t liíen U » y Emü f M.rJ 2002J47 l l T5 - l IKiS m hl> ÍV|]j|,cii. :J I Í t I } Sl^[ ¡INU.tSll-WH -'yiJ 2l2. ^cd N rt. Hirülxk kA InfectiiMJh ismjme'laiiii n í ;I [JivfTm Am 'W jjti “K -J 1 ^ (1 1 ÍL ü .^ . Tlllii ]JA, el J l ItlkJUcK'iki^i. uAnk^ii íil" illl-^.lf ij i I j j ; JulJ l-i I I h Ic -l . \ lililí J IÍ^ . U Í i í .S í I. Ta)lfT IJIL.üt al rwilalL™ araí L-hnnrlcrijiTiirfuiFiriín^'ví^iíííí-pTJi-rLfrf fnTn psilílv 1:i ;>ir,. Aill i (.Tin nffipl rt*7:P.7;4!#-í4 2x.^ lirik-r rjfi. n H l. Híip.1 1‘■ inspkji. i in ih infn'iii'n i-, u ¿ auní vif (Kfiiijt ■vnir-írti I> nip. kii1 ^U .L■ ■ ■ .n ÍÉ ^ ila h . Ama I r tL -n i hk-ü I ^U-l I ? ! .Í7 4 - l-tH 2-H ' J^fiuj .'--I. .1 £ . A -x’i ' h . -11j 11. 11. i : i ■ -. in j\MKÜalkQ]'viih.litiTv.i f n ^ c n i l a L i . N L rl J kted IJ7 t :lW H fr 5oí pitftnu ni v n » . M M W B t 'P t ' ¡ílu ^ v UI 'ii^rni l^J2.-l| í “ -íi| 247. JwIk'^j J [.])■ . ol d . A Luni|un-.i‘n ¿ii U mhJ S;^n|il vi-ul] |bw ^lJ kipi^qx U .W ÍH ' NK-hMMiThlctn-lHnfll KK'lL'nnu. l>¡Tfii M íit í+ htI Infecí l!H > . I hWth 11: í-S. 241 fc.h*.iri¿ h, i;i j J. Tin: iij.uiili|iryiip:il wilturr in e^ ícíh . n»od¡4: n i?-ippi;ii > il uf ii* L .M ÍJ* s t. H lVLA IM N ;24l:2lM 2l?A 287 7lHclnun' NM, CkiTinl R L Atute infenHMi Jianhcj. h' liifll J M «i 2(KhUSlK JH ,"T C 2S!Í Th'AúiL’híaf:, lMjl. Em| ^ |rl-in^ 1L¡ h úLH i’rii'tr'n.-ltíJ J¡ jj.ini’Fu ih fl' MiS.'di-ükilh fVh-n!chE¡. 2 4 M - bwLil t". i'L n i I il^rfli^fijniüpiil h rjirrru fT i- ^ 7i;^ 'h .h in T#i l | ^1|V I.i |> j^ | lfiCL6fia-*6R. L í_ i. J Clin M tnitinl 2flrM.í2.1TR-?i79. 'N'.Í llrnw -1 BM.h.Ll J l tiíl> 'J lI i. M W I i i’í |.h.— illt-u &kn J uutlulh hy 4ir x'nihrc i>rjn|¡c !-tórinf Ic th iifw .J Ctn M¡lti4wü1 l9 r S .C * :S .V ) J . ' . l . 2'Jii TltI r ' A, E'*¡^ S DiapWpLil; •kcnljlalw-j>M.‘i:iaíEiJ pruilaiuiiu. K D ifl 1 .Vkil 291 Tram A .cl al. Dufitahrir «oluc «f noniluiiniMCopir pemukir«w« lun¡nc*üV.r ii-pii Ijtifl ir"| líd l íH 1 - w:|fL pm-ÜllhUll?. dh&l l9WtS<É40-|r4-l. 2Í2 Tmí [K, et al rJnf.rni'jMm 2 M .5 .1 u n k f l A h . t'.'iiI liJ iu m i { ¡ fifr iíir tr u 27' Vfjri-fflh JS .rt 3 , Brain ii'írj'HriJ N a «íviiAvmí í f..vj«v¡vin ,w Jn'fAiMJi'P. A n I T in P ilh fJ Lr)A?i;7'¡):747.7S2. 251. Schpiii V i!. Sü.ii.i .i ILk. ISrtiik^kptiankyaU < > l ib¡ |MnU ÍJ®iw vla¡ ií.iDikisimn. 7 ríe murtal ln**:-;:? I - I U J i 2 5 2 Sín¿il.I 1 _ D . lt al P.-riii ^ u . , j frA|bi' il of ftiAmiL1 !! nnifh i'ii¡. ■ . . ln :.l.il < JiHj U A M W Clin JitlrH DÜ 2WJ 1.12.1 WJI-IWT. K f^ijm iia n ili rriip;j ¡VT bnnntl'1 ^ .Stsnil J ^ ^ - k ; u r L |i i |v H i b f . f t ^ ; i IV *)/ 2H' V J - í * kifivt P ii 1W».2I,4Í7^TÍ tftliin^-n^aiihi! B Est ignna del d r. VaFbr Eso 1 06 CAPÍTULO E Introducctón a la mlínfolplügíít Parta ll W t. Élthlsnp flf: iJiwhjjti l l S4fnificaiKC of rjlhcacr apciIruTE* Im u l t¡ml IP77;W.-¡7rSiL ?jM. VakuMtw 1^ SífliiqMnniíMi'r'ínri h m m í m -.fHiiun ir m n iim 1 1 Iti» Mirrctfib-il in£3L36l79].17W. 2%: i ui V lk f k E . rl al. MulthJííitei ¿ i uf f t í Al< [tttrcsf Eriieru*Imi» PCR tttrt *|i|l trtthafnpiiLil [ W ím u fipitevK u|*ti it-rffino mcn¡n-|¡[if. 1 Clin Micmliir'l 11 ? ■ . '¿V'rintíin KIF. ft ni dm iral imjH'rfara. p r í idkr^ify-in|; jnsr ^lijih}h>' m d iw ]j !íü Ic w i bk>wl vulTum tVfebHthM uF SrÜBoSeu íf lJ tJnrftí Ovem ipJi f.iram-h.>jlini [land « r n 1 a onnt^lh'niiil refeienL'-F rrdllx'd. J Clin M wfi^ini iv í k iia ¡w z n * # :. .H t W íin= iíKl M í^ fi «I tb í^ U n itu l ^ ^ li|ÍL Jn « fl| [bi^ihc H í -kJ c iiI il k : iin n ip m - 2r,37. 3 Í?, V m ifevk I. H t i i t t J u n r r f<\ t iw i. líilhL-fc^ii ¡:i.l ifii£A£*UÍ: ítíiH ^irs, A B ) Cfcn E * M tfiiB ;[i^ * Q :w i2 jiM V ks^ Ii A t'i vJ r'- Ltilnfii ■ < * > |*,i«[!í: ■ . íi' dml.kjibiLmMi cuiluie :■« hoilxrul pil ■ Iwpdrr;. piK'hiüny fcirfiír/nhíi L W rfH íl:l,[7. in llir K:V>dN'(l l'tW-.Jri'NI. L ili Iñfrt Di^ :iH i'M xrtü}fi¡ ^.AiSiikSIM ' ^'iü Li IT C . rl «I. N j ^ J tu unir n * - a “om Iíc v í 4■ r ' c^irin l^ tM i A tfn-i- hmckve arwil>'ns nf VPl tpifidi: a ! hncumnin and Fur.g¡fmin in adulh. 1 1 . Cllinicil alí' -íi! « ■ ¡ Si ip K ¡« l reJrreLií lu íntloi' influcrKÍop pruprnsMii Rcv ]itíc% i U ii iyi>;.l.V)-7l). 3 | t W tiii-iitin M ft R (|fc r L.I3 n i i h c i í u v ip o c u u r a f ''brcnlciixoüjt'." hiccw em iJi A m l J l^ |S Fo|| i M(4 2WI «44-11-16 A H .U n g p in iiá i W. ( I j I PrDtliclk hc.nl i-ritat .V El% ) JM n l I^ M 3 ^ 1 D T 4 lí. 'i V. ¿C jI. lili: talediljr d ü if jiisíire # ifsi lur eü1> dH KlxM 4l unnii> m u Infrcúm in cHUkh Jiftlucntí-s l9W.lftlrc4l. .^i2 W *tl A. ti al C rtii- J JinLlirtj! l'Í kimpliL i ini? innDjjf jnen. J InTeeL Díl 1 2 ; I >jfi-Suppl É J H U . V ¿ l J A. el oJ. ArrKtivriion v i prni IjI lurf*. ' ^piplr* '■ ¡" t ' Ijp í 7 ¡h fq-ii|™ lema tic ’.c n p jih c p n M u u N t ig l J M o l 2 0 H U 4 1 :ttl- 4 ». H H . nl.l E R . Sinusirii in chi Idrcn K Fr^cl J M u í I I *■ *2.1. 1). W ol^rfCi. JJi>ip|>fi.k l iine xuafili nj in luulniLiluiy womoi niidtlfjuu iliaa-valdi \cim i*. L-jíirtrfm fiirrt Afln KhiOrí M íí J I'í* u: 1S: | Wi-17J. ¿I Ib. MI.. HajjFCi M. F m ^ iil jq J Jir ih il iir.jxKi oí íilirjH w ri'c Mocd rullu í; LiCícl Üi» JliJl:A.V:JWi-2¥íí. 'fijiinsi jw . ¡rl ni CrtaWtlu'ii--. fof sfrtinm r-í-W ni octtncM rt;':jn. rexf-i ■ “itd ¡k w í h x Icm l cj'^iLi-^ iinii «cal« pyrltn*ptnilii ir> n m n Infntniq^ r-ii'H'i’'' íüí*. i-rly »r ílllS A i Clw W fe rJli I *<»;:■* Í4.%-%K. ,í1 )> l W jrrn SS, Alll/n í[> riim rilTvnh'i^Tm cM nilljl^i'ílTj IfirnrL"- i í f ’r('nñ.-.if(TViíii(T ¡TirívliíHi-. i\ ni J Cl'jn FU Ih:| I 'kífi.Hi,.? I y5IH. ,HJ). w j Jw^iL^d JA ll.e i ni. Lkiftr^ni i'l ^ijri¡rWirn tuLipriunJ ty munmícipic fiu m u imt tfDEBW L é M r i Iftftm S JS J j'V . ÍL'J. WuurjLLVijkhíTi li, ISurkc^ I. lirc a i1 ^ c e Jü ljiJíIjs llI a Lirpc Lmrji:ujJl> Lc^tilD^ I#-kji¡ijI IJs l) | I - ¡irrviru (H 1 liI rfi'-in^'. M ^ liW f rm A iiW lt ) IW h ;í¡ ■*I-H.'¿ I I I . B . j'ir W f , Ssri.l¡ IM- A Sí.iik liI* 5 7 L iu t üTi.:ljnnfirl'i:íi-iÍL bvlj . >6 ) irarpc.v. .ilil^rt^ |u ii¡jI [Yrnjre^. M id lflil,7 6 :n S .L ííl. l i il Ih f th n kfil npmflcaiK^ í l pi^-n.t cu lu n c i ((vmpiíh e n fiv e iM lry o fí'.lfi EfiU<«ln«tCtoncn; nia jikI ftmfcrau in jd alb [ IjÉlsK alay AIhI epiJ^lilwi^^v ■l'KífVdHo&SllLjf LB l)n G r , JN,l„V.liS-.' 319 A V it'tein M í fl al Thf tiic a n l .«ignifirantr of ptnilp-i hl^ixi fu lLairl m i t í IWK> a pnj*prs,-v í iiirt> qvThrp‘tsv< r t^thMi-iilL liTi S t injm iilt. - 'r]i'- k ln « n lii|iirv #nJ i.s*m.fiií of tu d írí =iu ir4 fKat-fní* In ^ iu Iü . fu n ta h a tte i w t ¡ i j :^M4. W Y in u w i H K «a .IX!. W iedl C, CniDvifd W J. Pukcks,iS biic1er«nia diu lu ¡pa.n negitivc :i>h. Clin IIH K I L\s ¡r rik M iJW Ü i.í. S i W1i|:lC j l t J , lü it ílí'lá L ™ « K íp ü JU i JV d iu i fie- l« í;S Ü :| t t .líR . .112. W itiünií M. ti il. L ili tiduJ dfeloi^nfiib Lkn. u >i*Arákiiiibj>xii iirfii^uirasu: a •■ ¡pucl i> r1 < I tin n in J rr iin i (H ÜV |:i-(riJi.i;i: M nlk^tr I Bsllinyini j I 1üTi-l pt| !U í. \VlIji.i 3 M L. üudu L. Lztulriúl^ iJiiénij:-!' oí 1ifl/1U) hhL lflLrc'JuUi iH 4)Jlilr [miifflK tiin InfcíL Lik 3U9t;Slt 1150-1 ¡ í í . M i . WÍIhd- ME.. sí ul. C onpari'flTi (if «V v j «r1> < am d ¿111 1 Ir*'■ ph ^lí1 -' ■ w ilii 1hr n!r<Ü5Íli3i td ,.n ..sj LulldiY Lil 3 1 fu |íi;l‘Crti¿.p Lurilal'nilijU't'il ul CldlultS, ) flirt Micmtiiol }Q 9 h ^ ' W 4 U l I1?1 ’ WiLilil M r rheiqi^'t ’ S', üCJlr iif 4 1 ■ i,' url. briTiLtiii^jlih Am |trkpr Ht-l P^ T P H ^ MH.JJ9-7HI. ,^?h. T \^ln(T -K ífl5ííll r . C T ?l I ^ r i v i n i { A-Jjiri),^ jr,n Ai r fr^m allí |n f r íífwiaK4i F lU l I l f U M l j¡i¿ w is £ . S D i j I J \1l-,! 1 'jh J J illí-J IJ ..] ]h . ÜT, ‘ iVocth DEL el ti. Kolc-nf fhiiTaecCiii in Lhc Tir-íi-xctii:-»! í.> f. í JL í ^ liilt í 'I ■vm^'ñr.Tü i»m»mninl¡4ii hMKnlíh (tj pjukivfjil jc iljfn in in M íir- í'h rd I4fi.]1» ■111¡I'1 -] 117 M í. Na T. it al. 5en>pm':krKr unil rainJrtlirai v-ilh herpe* tinTpIr i-Éna' 1ir iJ I-fv J im ly l-HU'd StKf l'WB-IDW J |±|fl;i L>i-.3NK;.[X> |i)^f-|l¡74. .'E'Elf. yS}-17r ) K 'Sule FS. (.►imlil4l-i'f,it|icvJL 'i i> l nj^irnn;a {'[in MivniN.idH.rL- l'f'Mj.i J tlln Min ofelol aMfl;4| U7* 111. ■ Pic-¡nír-in M P cl j l 7 lv ílT fri f I ,iTvn:d híuiqp«v jlTm*rphcrr m j-mll antl ’pí'.hl n| Í31. Vifajfcky F.P k ü J l.v * fH » f« rM n r í i itirh M h i.h í Iflrcuhnpf iirsvim ii* i iik ! ítíitL puivfiLi n-idi tepdr ordirida. J Clin M u r.'liirl LÍQT;.1í I íl -2J L'. 3 J¿. Vuca KV. ScU» W J|. C H rig SO. El aJ. Thu .i..tialli«.uirt.'r e r ■ ewirtía . atafttkiHs ni tiu n íh íT p ijIiartiJíj líircíiKM í-i íJ'í-c^iiiri-il i ) míen l^ ^ 'J.l^ iJM J- llcks-t-im nrik-n'H iiJSij^ul Mithli ^'iilEiirr hY75rni i rf u|^ JlA Í”n-A" rzjH’itlcflhi^ ‘ .‘ i .■ línL J í lin tf uaLeid Il:I|i:T ÍÍ- T V Í. ’ííiS. í l i Z Jil M, H jfjc iiy U tr*»nH il nKaliipnbs S t-n^J J MtlL ]h í S í , í 'ií:1 í>4-J^. B Est ignna del d r. VaFbr Eso i El diagnóstico de laboratorio por métodos inmunológicos Anlígenos y anticuerpos: definiciones básicas Anticuerpos m o n o G lo n a le s Tipos de reacciones a ntíg eno-anti cuerpo útil iza das en el diagnostico serolúyico Radones de pecdptoción 3 fi/MDS£a2í[rBinmuna:ó3iKsdecapJLra de ani ¡cuerpos pare ¡a detección de JgM Enzfmoinmiinüanáüas para la rielecdón da antigcnos Tácnl cas ¿g ¡nmunofínorescencía Técnicas, tíe inriH^BftuürescHtda para Ficción ótf eon$iensniíi e rrtiibbón de la hÉmajiu: rci:iDíi la dfelBCDDfl d i Aligeras Técnicas de imHjnDCuDrescercia para la rfeleídón de aniicuerpos F t o i enes de agialirauón Métodos de inmunoanáiisis en fase sólida EnzirrairmmBnáliGis para ¡a detección tte anltcueípos n Isis IcihoniinriciH Je micrafaifllngú clínica, d cultivo de1micmnpinin (te la molécula que no > e une al unlígeno. compuesta por porciones de 3¿js dos Cadenas pesadas, ht denomina légiiítL Fe. Lil-, molé­ culas de dase IgG son transportadas a través de La placenta en forma activa y proporcionan nn mecanismo de inmunidad pasi­ va si recién nacido en un momento en el cual sus mecanismos imunitarios están aún en desarrollo. Las IgG > e dividen en cua­ tro subclases; ígGr IgGr lgC 5c IgG^.^ La IgG, es la principal inmunogldlmilina del suero y puede fijar y. en consecuencia, activar complemento. IgG» e IgG. son las principales inmunoglobulinas que se producen en respuesta a los antigenos polisacarillos y. por consiguiente, a las bacterias: cncapsuladas, como Srtffiíoi t'Lcets fMcurjHnime y fiitvnwpk¿ftix itijluenzuc tipo b. La IgG se produce en mayor cantidad durante 9 a respuesta inmunitaria secundaria y es muy tm|jnrrante en la neutral ila ­ ción viral. Las moléculas de ígM tienen un peso molecular aproximado de 9Í0 kDa y esián íorniada^ por cinto montane­ ros, cada uno de los cuales se u5K¡nteju a una molécula única de IgG. Las cinco estructuras monoméiiens se encuentran unidas unas con oiru!> :i través de puentes disulluio en la región Fe de cada monómero, y por una molécula de 15 kDa llamada cade­ na J. necesaria para la agregación de la estructura pcntsuitéric a ,1 ' La IgM es ia primera clase tle inmurtoglobulina prodtici«la pur cl feto y Ja primera en aparecer en la circulación luego de una irmuni¡ración o infección.1 * Esta especie de anticuerpo tumbicn tiene La capacidad de fijar complemento, La aparición de IjíIVÍ en sttent es transitoria y su presencia "-uclc indicar infección rccicntc. Sin embargo, las icipucM » de IgM p«c«)en obwrvjirse durante la reactivación de infecciones virales laten­ tes y durante Ior fenómenos de reinfección con el mismo agen­ te o eon aquellos cstrectiaiiwnie relacionados.”* Además, Ins uuücuerftaut IgM pueden peisiMic durante semanas y meses, según la capacidad inmunogeníea del agente y la inniunocompelencia del huésped. A diferencia de la IgG, la IgM no atra­ viesa La placenta, de manera que la presencia de IgM contra un agente infeccioso (p. ej.. rubéola) en la sangre fetal o de cordón indica una infección adquirida en forma congcniu u pcrinatal. La IgG aparece en suero a las 4 a ó semanas de la infección y suele persistir (oda la vida. Los anticuerpos IgA se pueden encontrar como monórneros ( Ifil) kDa) o dímerus t^íXlfeDa) y repreíientan alreded«»r del 15% del total de las ininunugkibulitta* séricas. La IgA es la principal clase de anticuerpos que se encuentra en Ins supcrficics mucosas y en las secreciímés- e^lnicclulures tp. ej.Hcalostro, saliva, lágrimas, mucina y secrecio­ nes de los aparatos intestinal, resprmtonsí. y gcnilal}, Líi IgD presenta una esiruciara nimilur a la IgG, eon un peso molecular de 175 kDa y comprende sólo alrededor del 0.2$' del total de las ínrmuuoglobulinos séricas. Esta clase de anticuerpos se encuentra principalmente en la superficie de los línfocitos tí inmaduros y actúan como receptores celulares de antígenos. La IgF es una inmunciglobulina de 190 kDa y en el suero sólo -e encuentran rcilos de ella. L j IgE Se une a lu í HiastOCilDS y basófilos de manera no cw aknie á Itavís de su región Fe. La unión del anifgeno a Ea ígB activa la desgjanulación de esas células y conduce a ta síntesis de mediadores pepiídieus Lie Aniigenos / anticuerpos: definiciones básicas Un anlígcnn es un:i sustancia que induce La formación de anticuerpos en un animal que se inmuniza contra cllu en parti­ cular. Casi .siempre, et unlfgcno es inmunogétiico. es decir, puede estimular I4 loimaciím de anticuerpos, y unirte de mane­ ra específica, eon Ins anticuerpos, que se formaron contra él- N'o todas las estructuras moleculares que componen «n antígeno son igualmente inmunogínicas; las que 3o son y son reconoci­ das por los anticuerpos se denominan determinantes anlígÉ> nlcijat InmunudumijiaateÁ o cpílopos. Las características úni­ cas de coda antígeno dependen de Los tipos y de las secuencias de aminoácidos de una pruteína, de la composición química y estructural de los polisacáridos, glucoproieínas y ácidos nuclei­ cos y de sus estructura". secundarias, tercianas y cuaternarias. Diferentes tipos de moléculas pueden compartir determinantes ¡MU¡genieos y ser reconocida por anlicucipw dirigidos contra esos determinante*. Pur ejemplu. lu porción C l de h cadena liviana de « ñ a s clases de inmunoglobulinas íse analizan más adclantej contiene determinantes antigénicot; comunes i|ue per­ miten que sean reconocidos por lo* mismos anticuerpos. E.st.is combinaciones untígcno-anticuerpo se denominan “ nrucúvidad cruzada'’. Las. reacciones cruzadas, de los anticuerpos con antígenos comunes o muy rdacionudtK pticden ser de importancia ctínica en algunas enfermedades, Por cjemirio, se considera que la lesión cardíaca que ocurre por la enfermedad cardíaca ic Lunática puede estar relacionada con la reactividad cruzada de los anímenos, de superficie de Jos estreptococia |$-tiernolíti eos del grupo A y varias porciones antigéníeas del tejido del miocardio. cl endocardio y las válvulas cardíacas-, det wculcnui deí miocardio y del músculo n ijv d ílic o {■véase cap. I 2 )_i*u^ En este imidck», lus anticuerpos que se demarro!tan durante una faringitis estreptocodea aguda pueden luego unir­ se a estos epítopos det tejido cardíaco con reactividad cnimda. lista unión activa La cascada del complemento, fo QtlS da CÜÍT10 resultado un darlo al músculo cardíaco y a los tejidos adya­ centes. mediado por el sistema innmuitarin. Se comidera que un mecanismo similar conduce a la glnmerulonefritis posesireptocóciea. Los anticuerpos producidos contra los estrepto­ cocos del grupo A “ ticfritogénicoi" pueden, reaccionar contra y) tejido renal y causar dáfiu glomerulat: de hecho se descri­ bieron muchas similitudes entre los estreptococos del grupo A y el tejido renal bumano>,st Además, Los anticuerpos monoelonales producidos contra el tejido glomerular humano tam­ bién reaccionan en forma cruzada con algunas prntefnas M de los estreptococos, del grupo A, lo cual sugiere que los meca* ni si nos de patogenia de estas secuelas posc^rreptoeócicas rou similares.'1 Los anticuerpos pertenecen a un grupo de moléculas de glueoptotcfnas relacionadas cstíuctwalmcnre que se llalla» en la sangre y en loa líquidos extruceluíares conocidas en sw conjun­ to como inmtmngjijbiilinas (Igi. Estas moléculas Min produci­ da* por b linfocitos B que eupresan Ig de una única especifi­ cidad unidas a su superficie. Cuando los receptores antigénicus de estas células encuentran cl ligando apropiado, los linFueitus B proliferan y comienzan a se^retai anticuerpos solubles contra el antígeno diana. Las células plasmáticas producen, en forma individual, grandes cantidades de moléculas únicas de anticuerpos que llenen la misma especificidad «te unid» al antígeno. Ademán, algunos linfocílos U funcionan como célalas proccsadoras de antJgcnns, que presentan luego Les atttígenos a los linfocitos T, estimulan así la producción adicional de anti­ cuerpos e inducen la respuesta inmunitariá celular, - I_a génesis B Est ¡gim a del d r. VaFbr Eso Anf¡qu¡?rpos niDriüÉLir; Lilúi 111 Figura 3 - 1 C a i c s J e iiiic r jiiü u lu K i ílilj» h u n o ji^ ji. L i a j.íiIilLh:i|7u& jic íIc ih x l : i j e íf lr t i eU lliftl r r i z A l t i i J c ^ y Ju j:l m.iiíjLl- -,. iÍ.‘-ILii¡LilI'..ií1j-. ]j¡Ci_ ]¿ ¡M . Ip A . EgD c I l E La iirikLut cscnK.tijr¡i! Ntiieji dt ífr- miíinkns d e cadi tlasí CflflstSlf tn A .V i i^iíís de |*JLp¿fíiii3fH (doi cafenas p e ^ y » r puenr^ lS¡>uíÍu[..¡, y o jl! ¡ i ú n iJ jil p r f s f ii'.i lIu s m Ijiis ác uiuf'm j.1 AJ^uiulia 1l|h>i Je l|! L Íc ik il □ t f ü i li!M '|x i:¡l':i(c s Q lfliL 'U llu J ti lLj.i£rrui J c ú IjJ-VE. p ie fu -u L'cHnpUfKD- Ic m iE lilr ETb l; A | hipeise nubilidad, En consecuencia. los an,Eicuenx*¡ Ij B cum­ plen un papel |3rinti|ial en las reaeditnes alérgicas fp_ ej., anafilíiAiá). Estos anticuerpos tajnbián puede» estar elevados en cJ suero de manera transitoria o persistente durante ciertas infec­ ciones intestinales por helmintos.6 * En el laboratorio clínico, el diagnóstico seroklgico Je las infeccione* causadas por hacíerias. virus, hongos o parásitos se Iüjíííi a través de J,t delccciún de anticuerpos específicos en las rnucslrus de sueri) obtenidas de los pacientes. Coma ya se men­ cionó* la IgM es k primera clase de anticuerpos que aparece liie^o de una infección y. en con‘¡tenencia, el diagnóstico serolúgico de ana infección rceicntc puede lograrse mediante la realización tic una prueba específica para IgM sobre una mues­ tra única de suero obtenida durante la fase temprana del cureu clínico de la erjfermcdnd. El diugnósEien de las infecciones recientes también puede realizarse mediante la detección de anticuerpos de tipo IgG en muestras pareadas, La primera muestra debe obtenerse dentro de Los 5 a 7 días desde la apari­ ción de Eos síntomas, mientras que la segunda muestra se toma durante la convalecencia dentro de las 2 a 4 semanas posterio­ res, Un aumento del titulo de anlicucrptis de cuntrn veces o mayor entre E n muestra del período agudo y la de convalecen­ cia .sugiere infección reciente o intcncurrenle- lil título de anti­ cuerpos se define como la inversa de la dilución det suero que aún da un resaltado positivo que indica la presencia de anti­ cuerpos. Por ejemplo, si la dilución reactiva mis alia de una muestra obtenida durante ta fase aguda es de 1en R (Eludo de É) y La muestra de la convalecencia es reactiva hasta ana dila­ ción de 1 en 64 (título de 64), la segunda muestra presenta un tíiulo Je más de cuatro veces. el de lu primera (S x 4 = 32, y M > 32). Este aumento sugiere que La infección ocurrió en el pasa­ do reciente. Lu utilización de un aumento del título de cuatro vetes para señalar infección reciente se basa en la variación normal de Ja prueba y se manifiesta cuando se analizan ¡as muestras de la fase aguda y de la convalecencia con el mismo ensayo al misino tiempo, Se pueden analizar muestras únicas de suero para determinar el estado inmunitario de un individuo frente a ciertos agentes (p. cj.,. rubéola, varicela zósler); en estos casos, la Tvalización de ]ji prueha pnede incluir 1W solo los controles positivos y negativos sino, además, otros sueros de reactividad conocida que Miran como calibradores para la interpretación de los resultados* El di j i ' iiómícu sCrúliiyieu de las entenrtCrdades infecciosas es distintivamente retrospectivo, dado que dehe haber transeumdo algún tiempo entre la infección con el agente y la presencia de una respuesta inmunilana delcctablc. Sin embargo, las prue­ ban scrológicas ban ampliado su alcance at incluir no sólo la dclccciúr de anticuerpos en suero, sino también ta detección de uTuíycTiiLUi en diversas [íjm> . * í de muestra, Hn el t ísk > del capitulo abordaremos en términos generales los mátodas de detección üenulógica de anliciKipw; y de antígenos. Las aplicaciones específicas de estos métodos se analizaría en lo* capítulos siguientes. Anticuerpos monacloftalñs Los antígenos constituyen un ''mosaico'"’ de determinantes antigénieofi dada su nal!irale/.a de maLTUvmüItfeulaH Can estruc­ turas primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria. Una consecueitcla natural de los principios y técnicas de la ¿enología bási­ ca, ha sidLs el intento de '‘¡iurifit-ür" anlíjjcntjs para redimir la hetciogcneidad de los anticuerpos que se desarrollan contra ellos. Raru ve/. se encuentran moléculas de antígenos con un ■ único epftopo; por el contrario, pueden ejíisrit cientos o inclu­ so miles de posibles determinantes antigénicos sobre ta super­ ficie de una célula o dentro de una mezcla de otras sustancias. Cuando eslas mezclas de antí^cnus se inyectan en un animal se B Est igrm a del d r. VaFbr Eso 112 CAPÍTULO 3 £ 1 UiapntailCD di laboratorio por métodos inmm&ioskcs estimula un número equivalí me de clones cte lmfocilos. A pe­ sar de que cada clon produce un anticuerpo especifico. el rebul­ tado es una mezcla muy heterogénea de moléculas de anticuer­ pos, cuya especific idad y afinidad a menudo se desconocen y es difícil de controlar en&t los diferentes lotes. Cuando estos antísueros poligonales se utilizan en los. iiMemas de ensayos inmunoldgicos concernientes a agente* infecciosos, se puede observar «actividad cruzada porque los determinantes ¡unigé­ nitos son compartidos por diferentes especies o las mutacio­ nes pueden haber llevado a la evolución de epüopos lo sufici ente mente relacionados en especificidad para producir reac­ ciones cruzadas detcelabLcs. Los intentas para producir anti­ cuerpos puros u través de En absorción cun antígenos que gene­ ran reacciones cruzadas o de preparar ant isueros ^clónales" a partir de amisuems “poticlonaJes” por medio de técnicas como la cromatografía de afinidad en columna, han tenido éxito sólo parcial A medida que la ciencia de las pruebas serológieas tac evo­ lucionando. se vislumbró que la disponibilidad de un anticuer­ po con alto grado de homogeneidad molecular y con especifi­ cidad para un único epítopo anligéimco sin reactividad cruzada resolvería muchos. de lo* problema* encontrados en La utiliza­ ción de los anticuerpos |*)líekniares, Los antlcuerpoi ntonotíoualts, el producto de un único clon de liníbeíios, subieron gradualmente como un subproducto de las investigaciones sobre fusión celular y de ¡as técnicas de producción de hibridornas desarrollada* por Kohlef y Mihtcin f' Gracias a su des­ cubrimiento, boy es posible aislar líneas clonadas de litiFucitos individuales que producen molécula* de antícuerpus únicas y monoespecífk[u¡. Por consiguiente, los anticuerpos monoclonales hacen referencia a especies moleculares de inmunoglohulinas uniforme* y homogéneas en Lugar de a una serie heieragénea de inmunoglobulinas, mino la que se produce durante 9 a respuesta inmunitario. La característica principal de esta téc­ nica no se basa en que se puede realizare! aislamiento de una linca única de células que producen anticuerpos monoelonales, sino que esEos linlucilos de ratón pueden '"fusionarse "eon wlu]as de n lie loma de niLÓH p.ua producir células híbridas con don propiedades inherentes; 1) la capacidad de producir anticuer­ pos monoespeeílicos (adquirida de lo* linfocitos parentaJesj y 2} ta capacidad de crecer en forma permanente en cultivo (La característica de "inmortalidad" adquirida de las células de mieloma). Por lo tanlo* los aislicucipos monuc fonales indivh duales pueden ahora producirse en fonna continua y casi ina­ gotable. Lu pnKlucciún de anticuerpiLs monoclonales involucra los deie pasos que se enumeran más adelante. En el recuadro 3-1 se encuentra la información adicional y Ion deinlles con relación a estos pasos; 1 . Selección del anJijean (no es necesario que este puro}. 2. Inmunización del animal. 3. Fusión de los linfocims espíemeos del animal con l;is célu­ las de mieloma. 4. Purtnación de los híbridos productores de anticuerpos. 5. Clonación de tos hibridomas aislados desieodo^b. Cribado de anticuerpon mediante la m ili/ación de técnicas de selección. 7. Producción en masa de anticuerpo* unonw tonales. Se han producido anticuerpos monocionales contra muchos antígenos clínicam ente relevantes. pero las aplicaciones actua­ les de chiiví an 'iene ijhk son demasiado numerosas para detaliarlas (n¡ttí.tD I Lm microbiólogos deben estar al día cun las f)Ublic.jLÍune?i itctuaiizada> paril determinar qué avances en Cila árta pueden sér útiles piífd aplicar en sus laboratorios. Se han desarrollado ¿jfttkiiefpo.s munoclonales p¡«a una amplia varie­ dad de virus,, bacterias, parásitos y hongos, que se utilizan hoy para preparar reactivos y conjugados que forman parte de muchos «quipos cte piuebas de inmunofluorescencia y enzimoiníntinoartállsis comerciales. Además de ta detección direc­ ta de las estructuras anügénieas microbianas ip. ej., polisaeáridos capsulares, antígenos ck proteínas de membrana externa), ¡os anticuerpos rttortoelonalts hart sido también desarrollados para la detección de Los faetones de virulencia producidos por los ]nicrooi^anísmost como las ios mus generadas por las espe­ cies de Sfrigeita, las fimbrias que median La adherencia de Escherwhb cali uropatógena. las enEcrotosinas producidas por algunos seiotípos de E. cvli y las toxinas A y B producidas pur Ctaslridium éijfirite, entre otmsrJ,UJVJ)!flíl Ésta estrategia introduce una manera totalmente novedosa de m irar la relación entre los microorganismos y las enfermedades infecciosas. En lugar Jel enfoque convencional de la detección e identificación d e - Iw microorganismos* estos i cacti vos permiten la detección específica de factores de virulencia que pueden estar comparti­ dos por varias especies bacterianas asociadas eon un conjunto de síntomas determinados Por ejemplo, puede ser más impor­ tante comieer que una Eoxinu entéricu es l.i causa de la diarrea hiperosmóLica que recibii la in Formación de que el paciente está infectado por especies a Shi%ciht o por una cepa de E. cotí enteroroxigéniea. Tipos tie reacciones de antigeno-anticuerpo uHtizatías en eí diagnóstico se relógico Feactiijnes dp precipitación E l tipo hiLsico de reacción ant ígeno-uutieuerpo es la reacción de precipitación. Esta reacción se presenta en los Eternas de ensayos que permiten que la libre difusión del untÍEcpo y del anticuerpo enfrente a uno con el otro, En sm punto critico de mtfltíaí, en que las concentraciones s^n óptiifias. m : forma un [i iecL 111 tado visible compuesto por amí^enos y muicuerpos combinados. En un sistema de difusión simple, el anticuerpo se incorpora en un gel de agar dentro del cual se difunde el antígeno, En el métalo de inmunodifusión en tubo (üudin), el antígeno se siembra sobre ei agar que contiene el anticuerpo \ se forman una o más lineas de precipitación en las zonas de equivalencia. "'B n La ifliflunod(fusión, radial. se incorpora el anticuerpo en un agar que forma una capa sobre un portaobje­ tos, Luego < e coloca el material que contiene el antigenn den­ tro de uu poci lio circular curtíuloeii el agaiV Durante la iricutaicíón el antígerto difunde denlro del a¡jaf > forma un anillo de precipitación. El cuadrado del radio del añil lo es directamente proporcional a la cantidad de antígena presente en el niaicríal de estudio, L’tilizando una dilución seriada del antisuero es po­ sible deienninar de manera semieuantitatun las coneemraciones de ¿mlfgeiio comparando Sos diámetros, de la reacción de precipitación producidos por una solULión de jjilfgerwj de con centraeión eorkoeida con el diámetro del anillo producido por la solución en estudio.*1 1 ' El procedimiento de mmwnodilición convencional uidi/ado con nmyoi: frccuítV-'ia th l.i dohle difu­ sión, En esta técnica el antigeno y el anticuerpo se colean en pocilios adyacentes y se difunden uníi hacia el oe™. Luceo. se forma una línea de precipitación entre los pocilios cuando se alcanzan las concentraciones de equivalencia lai doble difu­ sión puede requefir una incubación de hasta 48 horas antes de obtener un resultado interpretable. La contruinniiunoclcctro» foreste (C IE ) utiliza la técnica de la doble difusión, pero apli- B Est ¡grm a del d r. VaFbr Eso 114 CAPÍTULO 3 El diaQncsilco cte latí óralo rio por méta oes Inminológlctn ca una corriente eléctrica que pa&a a través de la matriz de suporte de agLirosa para ucclcnirla migración del anlígenrj y del jntkuerpo uno hacia el oír». Estos métodos pueden utilizarse tanto para la detección de anticuerpos como de antéenos pre­ sentes en los. líquidos corporales. Una precaución para tener en cuenta durante la realización de tus procedimientos de precipitación es reconocer la posibilidad de reacciones falsa* pegarías debidas a Ins fenómenos de pro zona o postzona. Si el anticuerpo se encuentra en exceso {es decir, en unaconcentración demasiadoelevada en relación con el antígeno disponible) tiene lugar Una reacción falsa negativa íprozunn) porque nu se establecen los entramados moleculares que forman el precipitado visible. Por et contrario, las reaccio­ nes de píjstzona ocurren cuando el amígeno se encuentra en exceso y se saturan las >iik » s de unión del anticuerpo con nutígenu, de manera que rtu mí forma el entrañado molecularcara-temtico de la reacción de precipitación. Cuando se prevén altas concentraciones de antíce no o anticuerpo, se pueden evitar los falsos negativos debidas a los fenómenos, de pnv/irta y ponzo­ ña, le^peeilvámente, realizando pruelra repetidas eon dilucio­ nes dríadas de Ias muestras. La zona de equivalencia se define como el rango de la relación de reactivos t|ue du como resulta­ do la máxima precipitaeióoi dé |o> antigenos v Iüs ¡ulicCuCrpusi. Todos los métodos descritos anteriormente fueron mil izados para la detección de antígentís bacterianos en líquidos corpotales,, con» el liquido ccíalorraqufilen (LCR);, sin embargo, la C IE fue cl único método aceptada en la pnklica clínica debido ll la relaLiva rapidez. de la prueba (3Ü-6ÍJ minutos), No obstan­ te, aun este método lia sido reemplazad» por los procedimien­ to* de prueba rápida de agluíinaeiíin y tle eoíiglutinación i víase trufa adelante> . Los híítodos Lie doble difusión se utili/an toda* vía como avuda paiu el diagiiósiku de infecciones fúngica* sistcmicas, sorna aspcrgüosis, blastnmi cusís, hisíopla&inusis j coccidioidomicogb íp. ej.r pruebas de inmunodifusión para hongos |.J"M bn la inmunodiItisión para hongos» se hacen tracclonar l<* antígemvs purificados a partir de los patógenos fúngjeos sistemicos con los sueros del paciente y de los controles que conheneq nntji'ucipcK en trisa prueba ele doble difusión. E5 desarrollo de líneas de precipitación de identidad con los sue­ ros de los o m lm b positivos y con el suero del paciente indi­ cáis la presencia de anticuerpos ajitifóngicos. La presencia o ta apseiqcia de ciertas» bandas de prccipitLiumn (p. cj.„ bandas H y M observadas en la infección por Hiaiopiamia cüpmfaíum, bandas ¡uitiantígeno A en la infección por fíiflstctwtycex ríentmtiírrfi.i3 pueden tener dignificado diagnóstico y prandstico para cl iraianiienLO-"™ ■ “ Si bien estas piuebas. tienen alta especifi­ cidad. presentan una sensibilidad inadecuada j un utilización ha sido eclipsada por nuevos métodos serológicos íp. ej., detección de antéenos, radioinmunoanalisis, aglutinación de partículas de látex, enidmoininunoanálisis) v moleculares, íamplificación de ?e«a)aM w w i.m .ie La. mmunodifusión también es la base de la prueba de exoantígenns para, la identificación de patógenos fúngicos sistémieos. En este método, se aplica ana mezcla de agü¡i y Merthiolute* durante algunas horas sobre el agar en pico de flauta- El extracto acuito obtenido se concentra y se hace reac­ cionar en una prueba de doble difusión con aniiüuems contra tí, capmbtntm, H. dvmatiúdix, C. imiuitis y especies de Aj/trrgüias jumo con lo* controles de antígenos adecuados. Traü 24 horas de incubación se examina la placa de nimuniMlifusión para delectar las líneas de identidad ent/e el extracto micelial. los ariisueros fúndeos y Sos antigenos control para cada microorganismo. 1 5 A pesar de que püc método aún se aldiza para la identificación de patínenos t'Cngicns sistemicos, la disponibili­ dad de sondas de ácidos nucleicos para estos agentes propor­ ciona ciertas ventajas, como la ul ili ¡Eadón de Colunias más nue­ vas y me nos maduras, resultados coa un valor de corte más cla­ ros, un tiempo total de respuesta del laboratorio más rápido y una identificación específica, ríW JQ,,w Filadón del cúmptertieistD « lnWWel6n la he ¡nagiull nación Durante las últimas tres décadas, los métodos semldgieos para el diagnóstseo de las enfermedades infecciosas han cam­ biado en forma significativa. Los métodos más antiguos inclu­ yen la ÍSjatJón del complemento (F C ) y la inhibición de lu hem iíglutinacion ( IU A J . 1 7 * 1 M Arnbas pueden utilizarse para La idmlifieación de antigenns virales (cu general, para In idcnTifl- cación de virus en cultivos de ¡ejidos) o para detectar anliclaerpub. en el suero de tos p¡tcicrtlu y ers otros tipos de tnuestias (p. ej., LC R ). E l |ifi:r>ctpÍo de la prueba de FC es bastante sencillo (fig. 3-2), Para Ciiii muy |xx;¡i% > i nin^inkj célula Müliincnbi• ihi en el venentdeL ífind» deí llihn, Agtác: íwiHjjeriíí-iinilifneipti Kedi1»uj*ti>de Letand US, Címicíl Viniicigy Rlidelfp: Sau-m im , 144* medíame Iíl (Sdciminatirin « .te ur» aumento de cuatro veces o más lid título de anticuerpos que inbitic la capacidad del virus de ujiluLinar a lus crilruCÍUK- A pesar di; que la deicecititl de anticuerpos antinubíota y oirás agentes viriles se realiza ahora por medio de aglutinación de partículas de ldtcx4enzimointrmnnanálisis o mniuníjfluorcsecnd a indiiccUi cth la mayoría de los ii(»s|)jtules, la ]||a adn ve Lulltaa en algunos laboratorios de sul liJ p úl1 1 iLa v de referencia pora vigilanda y diagnóstico (p. cj.. aerología para Ftaviviridac, Bunyaviridac, al fuvirus}.1 ’ 1El pnK«d¡mlct!ln de la IH A se deücribc en eJ pmhKitlu 3-2, ReacrciDnes de aglutinación Las reacciones de aglutinación se pueden definir eonno la agregad fin ¡nmuiKjqufmica especifica de panículas (etitrodiw . panículas de láte*. eslalllococos) recubíertas eon antígenos i>eon anticuerpos que pueden ulil izarf-e pura iteieeiaf anúcuerpui o antigeno^ suJulíki. respectivamente. Lira anli^enei o anticuerpos están unidos a cst*ü panículas por fuerzas elcelricas iEiiiátnoleculares o por medio de uniones covalentes. !-■ agrulinücirtn de estas panículas portíidfi'ras opera como un indiCttdür de Sasirneracd-unes anlí^eno-Emlicuerpu tienen ]u^ar ?iobre 9 a superficie de eí,n.> H ponadmes, En un principio ye licílizabun lus critrtK'iuw tom o píprtnd<.irch. Estas células tenían que ser ¡ratadaíi. can icidci lúnicu u niruj> ügcnles pjtrn esLahilizúi sus jnembranas y luego formolizadas para aumentar !a absoreidn no especitiea de pépiidos, proteínas y poSisaciiridos, Hor ejemplo^ en la pnteba de hemagüittinación pasiva í l ] H A } para la deiecd^n de anticuerpus de ruW nla, los eritrocitos son Lraljdüb con rormaldchído-pinivalo aldebfdu para que el virus de la rubéola pueda ser adsorbido sobre la superficie plejos y las proteínas, podían lainbién unirse a las esteras de a trav6 i de Icts gnipos sulfato que están presentes en su superficie como resultado tlel proceso de fabricación. En la actuLLlidad, las esferas de látex son las portadoras m is uliliza- B Est igma del d r. VaFbr Eso 116 CAPÍTU LO 3 El dia^nási iCe (te laboral í rid par mÉ tedas ir muñológicos 00 o q ■Anticuerpos O o ° V'líus hemagxj&nanie vivo 1 í (Unión Ág/Ae) (S¿fl unión Ag.'AcJ 1 A A •H, Etapa 2 Q o [Vista macroscópica dtíi jando üéI tubo (Visia macroscópica del (orado lJi.-i (g&a donde se rapizó la prueba) Sin hemogluEinacián (irihl&iciárt de fa beirviglut nación) M#magíutmad*n dondo sú rearmó ia prueba) Figura 3^3- | j jimrfsj dr mliihidín ifc Id heiraplriEruciiin w realista rr i* » crpp,n, En ln ™¡ib¡ uno. se merdan v¡nn bfiinagIsrinunifs y uiitcutriw . En la trapa la h c i ’M g . h ' t i l U h ' i f t l -ite IüM c i i t r w i H H . S i n i Id L ^ L q ia lÉibft U n A M iC la C if h i^ n u m- mthtm n I"'- ' i n i s n i m i p v r r T u i n r c e i i ¡ i d i t m y ^ ¡ . l u h n i u i le w m l n i c i h i i r n l a c l j p o i l n x . L j j h e m a g l u t n i . a í t A i i a p u e v e v m i t i n l iu i:ji|xi u "■cubierta” Je pequen^» ¿{¡«gado». en ¿ 1 í m i J o Jd tuba. Lj > oíhild» no «plutLiiAij»- bfldlnsenum fonudifefo un hnuti en ¿1 üdivo dd fondu dd iut>n. l J í j í , s t f a ^ L i c ji a n l u s c í k l í i K .’ i l u s . S i c r t ] ¡ i c l a ¡ u i i m i Un» • u i i i u i l c f p i s i * * l u t £ n a I l i s v i c u s , ¿ s l i i h m u í i u l i j f c i i b i K y J h t p u e J c n ] T i * U i t Í r Ketlihujii5¡:i a? [jc tir K in S í ’ SirLcal Yim Jngv. Kíl-PJlelEií: S ¿'iuiiJítk. djiütn lus ensayas de jigluiinaeirtm. Las pruebas de aglutinación de partículas de látex suelen realizarse sobre portaobjetos o im­ pelas de cartón rccubicrtas con plástico. Las esferas t& e láiex TVeubiCrtas dútl unticuejpos espeeíileus ¡asn la base Jl' las prue­ bas de aglutinación de partículas fie láte^í pira el amigeno tle criptúcucn* (C A LA S1 * , Merulian Diagnosite, Cincinnaii. t i l 3 ; f r y p LA lniemational BiologicaJ Lahsr Cntnhuiy,. NJ: Pastoras Ciy ptwuceui'1 1 . SanoH-D iagnóst ica PaHteun Mamcsla-Cuqueite, Francia}, los enrayo?, de aglutinación de partículas pana la detección dircctn ule cstreptoeneo* Je I j;nip;> A en mues­ tras Je hisopado faríngeo, productos, comerciales para el agru* pumiemo serológieode lo* est teploc neos [i-bemol Í! icos ÍP e j, Streptex , Abtoott-Murcx, Abbott É 3 iirk. EL) y equipos utilizados para La detección Je anlígentts capsulares Je bacterial en rO üChtros Jl' LC R y suero.™*-*4 **11"-1 1 ' Las partículas de látex línnibiín pueden conjttcnrsc con aniígcnos y, por lo lamo, permiten utilizar su aj¡lulin;tdíí»l pan Ja deiecftón cu5íIÍtpiÍ!Víl de aniiLuerpus. Se 4_-fiiiieruiu]i/.LLii equipos de aglutinación de partícu­ las Je láte\ para la Lleiecetón Je anticuerpns eontra diversos Liücnlcv entre otrns rutihulu, CLttimegaloviritsy virus de U ^dúceta ióster.'"l|,:j'1 ' Estas pniehai son eunienientcs. ripidaSp l'áetles de realizar. Jetee tan anticuci-pus de EipL»s leCü e IgM y son hasiante coniparaHild^ en sensibilidad y especificidad eon otrosí métodos de detección de anticuerpos. I.as pruebas de ug1uLinaei«m de partículas de lálex se u[ itizan principal mente pyra ddcriuinar el csE euío ínniunilitrion atitnnie pueden Ecner ¡netwr validez en Las mircstras de suero que pneseíitaii títulos L'ercurms, a| nalnr Lie ciarte que suele ■ separar el esLadu “ inmune" Je l "no inmuneH,llJ I-' Liís esiufdoúüCós lam inen imedcn utiliicarse tumo agentes pcirtuduras. Llis cepas de Jf^ifiv/O Tcdíi miren* (p. ej., ATCC 1249S i tienen alto contenido de profeína A en la pared ccLuhir. Hita prtiteín-1 puede u n ir en fo rm a e sp ecífica la región lr cde b l¿ t’ r ) Llejar a Las regiones Fab disp4>nibles pant unir al ^ntígeno.4 1 Debido a la naturaleza de la proteína A \ ;i su inEeraeciini eon las moléculas tic ígG cdfiio un |.M > ri,a d < n - fun^iiJdal. la ciw- B Est ignna del d r. VaFbr Eso Métodos do inmunoanáii sis in i&se sólida 117 glutinación de estafihvoeOH. se util¡í¿a sobre iodo para la detec­ ción, de antfeerHW y es el método empleado en algunos equipas cuiillj Jales piiíci et ajíropatnicnto seiuJó^ieo de los cstorptoco* eos fl-hcniolLLeos.--1 Después de realizar la extracción de antígemos desde los organismos por métodos químicos o físicos., se mezclan los estail loeneos recubre rtos con ¡anticuerpos con dicho «xlráelo. La aglutinación visible de los estafilococos indica una pincha positiva/' Las prueba* cihiijaíííiIus de cusí* glutinación se encuentran también disponibles para la confir­ mación de los cultivos tle Neisseria gnnarrhnrae íPhadebaet GC Monoclonal Antibody test5, Karo Bio Diagnostica AB, Huddin^t. Sueda: Cojjogen F . New Hori¿ons Piapiostics. Columbio. MDr.*” 5 Las reacciones, de aglutinación son mas sensibles que las de precipitación dehidn a 1» naturaleza directa de la ¡interacción antígenn-portador-anticuerpck Dadas; la sensibilidad y la capa­ cidad de producirá en diluciones mus elevadas, permiten la rea]j/.acÉón de medie iones seni ¡Luán lita! ivas de aOtíjieti-nSi y anticuerpos. B» el caso de los. anlieuerpos, los resultados semi* cuiiniTuitivos se pueden obtener determinando la mayor dilu­ ción del suero que produce una reacción de agí urinación visi­ ble. Los cambios en los títulos de aglutinación en lav muestras obtenidas durante Su fase aguda >de eomalcccnda pueden pro­ porcionar tm di agnóstico seroldeico retrospectivo de ñutiera similar a los métodos de FC o ÍH A . ^ Para los ensayos, de determinación seinieuamilaiiva de U * concern:radón de anl fíe­ nos, ve puede comparar el titulo lina I en una muestra de un paciente (p, ej-, LC R ) con el titulo de ¡aglutinación final obte­ nida paru diluciones seriadas de luij, preparodón de Un ajilíeeufi de concentración conocida, Los. títulos de muestras seriadas pueden leuer una i nfluencia directa sobre la arene ino del paciente y su manejo clínico. Por ejemplo, en la mertiti^ilís por Cr\piiH o - t'Mí ticofonnanz. los títulos düuiecicJHes de antéenos poUsacárulrts capsulares en LC R esü.n di red uniente tu lacinia­ dos con la respuesta terapéutica ,J l’or el contrario, el aumento o la persistencia elevada «.le títulos tle antígenos son un marca­ dor de peor pronóstico que indiea infección |Wis isiente. leLOntntC o recaída. Olro cipo de reacción de aglutinación es la base de uní lée­ me a denominada microscopía electrónica inm unilaria íM E l)* que se ulilt/a para detectar en tbnna visual agenies virales que no • ’• £ *pueden cultivar. como el virus de la hepati­ tis A y algunas de los nueu»s agentes de hepatitis en muestras de tlltradi.fi de heces. ■ ' Se mil izan anlieuerpos ant ivirales específicos para producir la agregación de los virus; estos a^re^adn^ se observan por medio del microseopinelceirónico mas fácilmente que los \\tjones dispersos individuales- La aglegación inmunoespccífica de las partículas sil ales- aumenla la detección por microscopía eleelrónica de los agentes vítales líHl a I 1N M ) vw s _________________________________ y ' ll^ e ri ul p n cciU m icn lii Jp I l.\ p:«.. U Jílc u d c in lie anlitriicrpíVh ^ « n iirifI i ¡ rin M la nih& riil l.i>s iifllíje tim punl'ie^ivH d íl viuis J í ruHí-tila sf ^1-' ' h fit ¡s ln\ ! > • > l ~ ¡1 1 ■ . iv de uc:lí ick i L i|’]i.a. Luí cl I, ic cl .vucrL' > m: inL'uha. fíi e^tan prfttnc-^ Iit¿ jitíí^ líiis iv ; :iii[iftiityv\|;i ^ unt-n = ¡1 □ iilí^ ivs. F.iu^lp ilt) p js in jf Iuv&Il». m iJ ÍlÍlh h il iiiinuiKtiilsSliuLiaj.s LuadhiinLiiUñ nirtjüüjJtH . cu¡n Figure 3-4 l^ncitipiLh del tiiíimoinnuinuruli'-is ílílA j. Jisu El “ inmuntunálL^is cu Cjisc sólida" hace referencia a la unión del ¡intigeno o de! anticuerpo a una variedad de materiales sóli­ do*, como pi v i líos de mk'rfltnbs de polieslirenoo esferas de plástico. Por ejemplo, l<» iiimuitoanátbis crt I'üsc sólida disei\adns pora la detección de anticuerpos en una muestra descono­ cida tienen los antígenos unidos a la fase sólida (fie. 3-4). La reacción inicial ocurre cuando la muestra que se va a estudiar una fin M í p iiy n 2), ]3npuc« de u n seg p n íV >¡«vado, k h?rn-i i. 1 c i'vh fwvilln imliiiJkiil y |X > J l:h 4 111S J3 1JiT¡L ln ■ _ 1.ll h.r, jhlSllj^LlS } [K^I¡V4h j| t|l¡ ui? njscrucii ". V H l'l 4I71ÍEL1I-ÁI ¡LU 4 .JL'líl'.'lÍtLli.4 .f . Í-C í^ t ijU Ej. IC4.ltlTJl LMptL Jrr'C jLL 'irttl !L J. lie Id^h-HK- ¡iim :r|'ftr;in ks rt^iilM;líH tic Jif fFiiLL tm B Est igim a del d r. VaFbr Eso 11S CAPÍTULO 3 El dlftgnfctFro ds labcratnrifl por método* Innunotógicoi > c ¡«cuba en contacto con L u í fase sólida duranle su s tiempo determinado, b ü anlicucrpo» cspedficus se unen al nntígeno inmovilizado. Luego, La mezcla de reacción sé Lava para elimi­ nar cualquier material extraña. < e agrega una anliglohcdina conjugada eon una "marca” y se incuba en el tuto de reaccitm. Cu los procedimientos de radio!mn isnouna lhi> (R IA ), la marca L 'M U i1 isótopo radiactivo (p. íj.T ” P ° iliicttlfas qtk en los métodos de enzintommunoanálLsis (E ÍA ), Ja macea es una enzima, En Jos sistemas de ESA que «e comercializan para la Jd ccti^ n de anticuerpos humanos. el conjugado suele ser una ininunoglobulijia anliJtnmana de cabra marcada con fosfa­ taba alcalina o con pe cosidas del rábano picante. Si se lia pro­ ducido Ll reacción inicial antígeno-anticuerpo. la antiglohulina (con su marca radiactiva o enzimática) se une al anlicuer­ po. El puso final de eslos ensayos es la denseción de la activi­ dad radiad iva o ciizimállty, Esto se rea!¡¿a. LvspccLiviunciilc. con un contador ib centelleo que detecta mniiiüiu-s ¡1 o y y por medio dd y y regado de un vustniUi cnzimíl ico, (jw suele producir un producto final coloreado que se delecta en forma vímihI n p«r esj^eirufotomeiría- Una reacción positiva indica que d anticuerpo estalla présenle en la muestra une inal y la intensidad de la reacción es proporcional a la concern ración del anticuerpo de esa muestra- En la figura 3-4 « observa un diagrama Je un F IA para la detección de am icuerpos aritirruhéola. Los anticuerpos conjugados utilizados en las Eócnicas de E l A no acidan sólo por interacciones an« ¡genn-an! ic ucrpo, como se de muestra con el uso de avidina. esmeptaii id ina y biotina, Lu avidina y la cslrcpluvidina sor glucoproteinas purificadas a pan ir de d a n de huevo y de Sfrrjiftm ytts uvitifaH, res­ pecto ámenle- La Molina es un componente del complejo B (Vilanimu B7). Las moléculas Je avidina pueden unir esteqoiométrieamente los residuos de biolina, de manera si mi lar a una interacción anticuerpo-antígcno. En Lis HtA. sé puetle utilizar eoitlo conjugado una ¡ilolmlina amihulltula produeiLh en cabra que tiene unida moléculas tic biofilia pura detectar anticuerpos humanos que ie encueniran unidos ¡i un anlfgeno fiiado u lu fa*c molida Luego de un paso de lavmlo. íc agrega la avidma (o esiteptavidina) mareada con ln enzima- ÍX'spnís. de la menta­ ción y el Infido, el agregado del sustrato en/imático genera un piuducto linaL coloreado, De manera allertiativa. Ja antiglobuli­ na bioriniluda puede detectarse por medio del agregad» de avidina sin marear y luego de un paso de lavado* por el agregado de la enzima luoünilada. ¿sia ve une a la avidina y después tte y ii lavado, el agregado dd sustrato end mítico genera un pro­ ducto final eoloreadoLa mayoría de los R IA uiilizan un sistema de ensayo tipo competitivo. En La prueba cuantitama para anticuerpos, el sislema en fase sólida se estandariza primeria ntiLibando un anlígeno no marcinlL) unido y una concentración esiátiilúr Je anto cti«r|)u marcado con un radiactivo. La muestra desconocida que contiene el anticuerpo {no mancado) que se quiere delectar se agrega al m ieiiu de ensayo. La cantidad de uní ¡cuerpo marca­ do que se desplaza de su unión al unligeno es proporcional tu cantidad de anl ieuerpo no mareado prewnte en Ja iHuesiru desconuuidai. L a i concentraciones de anticuerpo en las, muestras, desconocidas se cslablccen por comparación con una curva estándar que se efectúa determinando el grado de inhibición de la unión del anticuerpo marcado mezclado con diluciones Lie anticuerpos cuaniificados no marcaos. Cuando se detectan antígenos por este método se ap'ka una estrategia similar» excepto que « utiliza un antígeno mareado ppraeumililicai el antígeno lihrc en la mués ira. IL] R IA ha alcanzado amplio uso en las área* de química clínica, endocrinología clínica j toxi- cología, pero no se le lia encontrado una aplicación signiptaüva en el área de lu microbiología clínica. A pesar de que tiene una sensibilidad y UJU especificidad excepcionales, el desarro­ llo de las lécnricas de R IA en los laboratorios de t e servicios de patología clínica modenti se encuentra limitado debido al problema inherente a la eliminación de los desechos radiaclivos y :i La ineMabilidad de ciertas radionúcLidos, En los ¿llirnos 1Ü años, los equipos comerciales de pruebas de L IA para la delección de anticuerpos en sueno se han vuelto más accesibles j.cn muchos casos, han suplantado a procedimientos míis latxv liosos y prolímgadu& como la PC y La IHA [Jara Ja serología víiaL-tlí:;,IJI>l'tJ,ul* :,|íl Los métodos de E l A son los disefíos recomendados para Las pruebas serológica^ más nuevas, como las pruebas de cribado para la detección de anticuerpos amiHIV-1 y anli-HIV-2.*+ Los procedimientos scrológieoi pura La detección de anlícueqiiLs Lfasados en la lecnología de CIA también lian sido mndificadns enq el objeta de inerememar su utilidad como herramientas de diagnóstico específico o métodos de pinchas eonlrmaiorias, Un ejemplo de este ii|H> de m ^ antiCUeí[>t^artl¡-MIVL están presentes se unirán a !t> s antígenos virajes espedí teas l ; u c üu cilvuculiiin «■ oliie Éa tira. De.spués del lavado, lus dry.> se incuban con anticuerpos antihumano producidos en eahra que se encuentran conjujginlos con petmidasíi del tábano ]iicante o fosfaiasa alcalina. Tías oto) puso de lavado, se agrega el sus* trato cnzimutico a 5 a tira. En este momento apareceran hundas Coloreadas sobre la liia eti aquellas ipeas donde imdalmenlü ha ocurrido la reacción antígeno-anticuerpcK La posición de estas hundas y la comparación con km puirones lSí nutiéssras de con­ trol positivas permiten cstabtcccr la reactividad de una muestra diMcmiiniada con lo^ £t^l¿gello^ vimÍLis c&pceíficus y real iZar E a interpretación. *" Las técnicas de inrnoníUmnstcnencia nm hiín pueden ui di/.ir­ se para evaluar la especincidinl de tos anticuerpos contra (rtros agentes infecciosos. Por ejemplo, los L IA que se utilizan para delectar anticuerpos contra el viius del Iterpes simple (H SV ] no pueden diferenciar los anticuerpos üspcíiílcos amÍ-M5ÍV-1 O anti-HSV-2 (p ej.hVidas HioMérieiií-Viicfc, Hazel^otxl, MO; Bio WhitisiJíer. WaJkersville, M D l/ lais irruidos de LninunoI raniferetícia pueden uíilixar^e para tli terendar infecciones pre­ vias coii Ü SV tipo l o tipo 2 analizando la reacción del suero de pacientes contra membranas preparadas eon antígenos de H$V I o HSV-2 y buscando las reacciorH-s positivas cim ar|íteltfjs antígenos quemmi especffictis del virus.1Los métodos de iiiniunolrunsfcreneJu también se h,m utilizado para detectar anlieucrpos específicos antivjni* de mb6,ila en casos con yospecha de rubéola eongénita.1 * - La lecnolo^ía de inmunotranstérencia lambién tiie evaluada tomo una prueba de tliseíio para el d«agjjÓNiieo de síriis.Lt Utiti/aivdn este ensayo, la presencia de ardi- B Est ignna del d r. VaFbr Eso Métodos de ínmunoanálisis en race sólida 119 cuerpos dirigidos contra amtgenos inmunodelermiriantes de Treponema políidto» con peso molecular Je 1 5.5:: ¡7l44l3 y 47 IT>:¡ es Jiajinósliea de h¡TiEis adquirida cuando se utili/a un ™ ¡u^adu anii-l^G.1 " 1Cuando se utiliza mi conjugado anti-lgM para revelar Iop complejos antCgenoími ¡cuerpo unidos a la membrana. cl procedimiento de mmijriniran&íerencia resuíia un ensayo sensible y específico para el diagnóstico de sífilis enngéiiila."4Dada Ili relaliva baja sensibilidad del E IA y de las téc­ nicas de ininuiiDÍluDrcKcnciíL cl procedimiento de transferen­ cia Western lambién ha surgido ce.uno cl método m ás sensible y tApícíficü pam e l senid iagnóstico de la enfermedad d e - Lyme, caucada por Rorrcfia bttrgdotferit y se ht? cslablccklo ii crilerio diagnóstico basado en el puinVi d i bandas ottoírViwJo en la membrana de inmunotramfercíicia,I**íMt A -eaasa de La gravedad de S :l enfermedad por HIV- L y de la necesidad de realizarían diagnósl ico específico, lantn lossisicmas de El A enmn la prueba de inmunotraflsfereneia para la detección de anl ¡cuerpos sin(i-HlV-| tian su frid varias modifi­ caciones desde sll ¡inplemenLidón en 19K4.I]" En mi ]trindplo, tus fabricantes de los equipos de pruebas diagnósticas utiliza­ ban Usados preparados de cultivos de líneas celulares de ]infoCUO& T ¿iííécMlIl1& Crtrt HIV-l COrtlO luenle de antí^ertO |iut:l los E IA de primera generación y puní los procedimientos de inmunotransíenmela., Se observaron reacciones biológicas t’ul^Li’' posiLÍvll'i debido a lu reactividad de los aniieticrpus dirigidds contra Ins proteínas de IJL A lantigeno Icucocilario humano) que expresaban las líneas celulares linfojdes militadas para el crecimiento det virus.3 0 ''1 " Más larde. « oNuviemn aniígenns recombinunles a través de la clonación Je genes virales en se­ tentas tle expresión tpie útil izaban plásmidos como vectores, en bacterias o levaduras La utilización de estos anlígeitos dio como rcsullado el desarrollo de pruebas con aún mayor especi­ ficidad t[iie los ensayos Lie primera generación, ei^ decir, HEA de secunda generación. Sin embargo, en eslos ensayos, las reac­ ciones cruzadas con antígenos baclcrianus o de levaduras conlaminantes podían ser la causa de reacciones falsas positivas. La purificación y la sccuencí ación de aminoácidos de tos antígenos retrovirales condujeron a la utilización de peptidos sin­ téticos como ¡mif^emis en e] procedimiento de li)A (ensaya < te lerccra generación). Estos antígenos se pueden pínducir en grandes» í.-aniiJade.i y inueHtran c^aíia variabilidad entre IcHes, Como eonsecuc ncia de su pureza. la .H reacciones LuJuiemi ina­ das n ai Epicas debidas a Ins componentes conlaminanles prcüemes en lav pruebas basadas en linadt* o nuiígenns recombinantes se encuentran reducidas, Nn obsliime. se demostró iU»e las que utili/an antígenos de envoltura ítinliíIleon puedan m .> detectar los anticuerpos antí-lilVr | en pudente* Infectados por cepas virales muy divergcnles, enrrti HIV-l del grapíi O, hS : |A Mientras que los ensayos de primera y segunda generación delectaban priue ipálmenle ]gCk Ü os Je tercera genenición detectan todas las clases de anticuerpos (IgC. L M e I^A) antlHIV-I presentes en el suero o la saliva. Los E IA de tercera generación para HÍV-] también dili eren ligeramente de Jos ensayos anteriores en su metodología; Uis anifgen^s virales sinLuíticos lijados a la fase sólida “ capturan” prtnieio los anticuer­ pos anti-HIV-l y luego ésto* son detectados pur medio del a^rvgadd de aalíeeno de HIV-l mareado con encima en lu g ar de tina anli£lo^u]ina mancada con enzima.^ üebido a su alta especificidad, los ensayos baHados en amígenos sirlúlicos pue­ den dii'crencijr fácil medie los antiojerpe» anti-HIV-1 Je los anti-HIV-2, L a Jisp^mibdidad de antjgcnns rccnjublnailles y sintéticos, que producen reacciones sensibles j especílicas también cundujo ¡il desarrollo Je nirevas pruebas de cribado y suplementa- kDa 16U IM M SS 5t 41 3 1 u 17 Trgns1eíenci& da las sarda l del ger de pg|¡acnlarn»da plano gp líj j 5P120 p íiEi p 55 p 51 Tiras d -e membrana gg nitrccalulosa i SP í l P31 PÍ4 p I? Agregado d« la i^iyeStra^IncLiLmíkin g -p 160 Q p 120 ANTl-gp41 S gp it < p5G P 55' p 51 p 31 P2J p l7 AMTI p3l - « AMTI-p24 « Laifado.'Agre9ado cfei oanjggaíio (ch[ ) □ ip ISO I oC« liwaflo'Agregedo del crotnógcna ( O gp l£Ü p p 55 p 51 gp A i p31 p2A p 17 gp 1tD gp 12 0 < < p í¡6 p 55 p 51 Ü M L« gp 41 P 31 p24 P 17 ÍEKrCj Fig u ra 3-5 Téeak'n de u jb s Ic (« k ia Wcstcru ( iljr.utjiíi N tti) puiu Ij ikiüi.c¡ün d i nnlicurr|>n^ anli-HlV-1. t f i íl | » w L ttK viru i íiK k k x fn c u h iv d m h Ii» IiiLij'jil, m punl'iLjrt [kliiiljIieiuiiLc y v.' mulilLlti ;l un.i ¡:kLlipl^m sk eiLj;c| il_potioerilumiili plano. S í seftanut au las pniitfikiu. y jlixuiTi^t-ÍTiJi ^imites jtor p «D nn'lfculjr. Lu ti p&io 2, les unlí^cniH p R tc n lo en d ^el mhi "traradíndm’" pía1elertmEnrc^k a uqp. d? ilitrncclulm n. Ili ti|i|. lu cfn L %e ttsia «ll urí-s U n tlnis wm íím ntcís ÍHutnidíis liiLi’íi.i >) enra lü.v m uídrat pnr r v lü J L jr í Mkm.i.1. T r j i cl In v a d a p j r ji cljiTun;i5 cl i iu lc n u l n o unddu. te a ilk ia c u i im eonjugadn maríado ucn eflrinu Cpa.su 4i, hl í i h iju í ¡uln \f une a l i - anti’ ^iw ipi» de Lu uiuttuu de »uetu«|üc r f Uaictuú * Ij lifiL [>rs¡;uci de u iiv |h»u d í iD^ühi, w adicicirw í l mitrnnp c-npimfiLiefl eromogcnic^ y se acervan h.wd ai colwTudfe »u iw U tlru cu kh kiciiH Je Kaslivldad tu ic iJ de kta antkbcfi- JH W I. En ^Uc Jt3¡jrranL¡i, h-m wiitnq ta crjutiviiíjiJ < rn n jrpJk V p^l |n q u < ? hMIfimu L jiflc IlI lUtHslia ü e sü criN nmliért? u.n[kLH ;rpiis an Li EHV-l. Rufina dueidiS Cpii frlUiriSaurín Jr ^.mdkr !íí'i 1 1 íln: tVVil.i VI Ji. Ncllnian S, Riiníi]í>fi7! £A. eJ^-. A lD S Utktkigy, D a jiK h ii, TrtJlm cntr imJ Pri;i.<ínciíin. 2j. ■ rl FilcMlílfia: LiffiLuooíltf L*> t:H LIH B Est ¡gim a del d r. VaFbr Eso 120 CAPITULO 3 El riizgnnslica da libaralorin par matadas inmunclágiccs rias para la detección de anticuerpos anU-HlV-l/HIV-2. Se han cre«Jü E l A rápidos pw inmunotransfcnencia en puntos fdot bht) (10-15 minuto&'l militando aniígenos sintéticos y recomtiinanlcs. En esios ensayos, los antígenos virales, están unidos a una membrana en un caducho de reatvión Si los anticuerpos están presenles en el suero por ensayar se unen a los antígeno-, sobre la membrana, Luego de un paso de lavado,, se agrega a! cariucho de reacción una anti-lgGÁgM banana conjugada ton una eitxiittu. S] en el pus» previo se unieron lus untirueipús, el conjugado sé une al complejo anlígenn-ariticuerpo. El conjuga­ do que no se tmi(t se elimina por medio de un nuevo paso de lavado y el agredido del susixatn de ia enaima da como resul­ tado una reacción de color directamente sobre la membrana. Lis mayoría de cslos ensayos tienen manchas de control positivas y negativas sobre la membrana para indicar si la prueba se rea* lizó correctamente y establecer su valide?.. Uno de estos ensay iK la prueba SU D 5N Abbtm-Mures), ha sido aprobida por la PDA iFikrd ittid Druj; Aihnittismtikm) como prueba diagnósti­ ca para La detección de anticuerpos anli-HIV-1. Se ban dc¡uirrollado otras pruebas de inmunotransferencin en punios que detectan anticuerpos anli-HtV-D y anti-HIV-l*7La aplicación de antígenos. sintéticos purificados ea un pairan de lwfHl?i<¡ sobre liras de niduceJitlosa ensambladas en un supone plástico también condujo ul desarrollo de ensayos suplementarios de segunda y de tercera generación ‘'similares a la transferencia Western” que pueden utilizarse en logar del procedímiento de in rrti»rtfnr,ir»ste«rtcia basado en lissdos virales Estas pruebas se denominan ininunoanálisis en líncn,Ti,]U * Los méliSdos de E ÍA que uíitkan unlígeiios rccombinanles o sintéticos también están revolucionado el enfoque tradicional del laboratorio « l el diagnostico de otras infecciones, como Ja provocada por el vjnJ^í de Ppmein-Barr y la sífilis .'1 " 'ivY Métodos eiEimcinmiínológicos de captura ds anticuerpos para la delección di IgM Los métodos de EIA para anticuerpos delectan principal­ mente lgGr Sin embarco, se |H>cden uiili/ar rñéu>dos j;le detec­ ción Je IgM específicos para liifettiidiir b infeccione* recien* tes de las pasadas, y v i que las IgM están presentes silo en la fase temprana de la mayoría de las infeccione*. Lo* métodos específicos para la detección cte IgM obvian I.) necesidad de analizar la presencia de Igti en muestras obtenidas durante la lase aguda y |a lase de convalecencia de la enfermedad. En las infecciones con genital, Ja detección de IgM específicas en maestras de sangre letal o neonatal índica infección activa en lugar de anticuerpos iransplacentarins, Tiempo atrás. los E IA diseñados para la detección de 1 gM ulíSkaban como conjugado un anti-eyerpn anti-lgM mareado con unu enzima. Sin embargo, si en la misma muestra se encuentran presentes IgG e IgM, las moléculas itlís pequeñas y numerosas de IgG compiten eficaz­ mente por la unión cot) el aniígeno lijado a la íase sólida, lo que produce la falla de unión del conjugado anti-lgM y un rebullado falso negativo para la detección de IgM en la piueba. Ademas, el Factor ncumatoideo presente en la muestra también puede inlert'erir en el ensayo. Este factor w comporte de antiCiiL-pptH. principalmente de clase IgM, dirigido* contra las IgG de cualquier cspcciJicidad. St la muestra de suero contiene IgG y factor reumatoádeo, las moléculas IgG específicas mis pequeñas se unen al antígeno de la fase sólida y el factor rcm til ¿lo ideo, a su vez, se une a la IgG El agregado de un. conju­ gado antMgM marcatto da como resallado su unión al factor reuitiatoldeo, con la consecuente generación de un resultado falso positivo cuando se agrega el sustrato de la encima. Se han creado iwmero^ss métodos para separa? te IgM de las IgG con el objelo de detectar IgM en las muestras de suero. La cromatografía tic intercambio iónico en columna y la ilin a­ ción por guíes sepan* las clases de inmunoglobulinas basadas en la carga y el (amaño de las moléculas, respectivamente. Utilizando soluciones bufffer de fuerza iónica variable, se puede eluir IgM de estas columnas y separar asi las IgM de las IgG. Oíros procedimientos para separar estas moléculas basándose en el tamaño es la centrifugación en gradiente de sacarosa, dado que ¡a$¡ molécula* de IgM lo atraviesan ames que las moléculas más pequeñas y livianas de IgG. Las muestras de suero también pueden tratarse con anticuerpos ant i-IgÍJi Ln que da como resultado la unión de IgG dentro de los mmunocumplejos y se eMta así que reaccionen en los ensayos para la detección de IgM, La proletna A del estafilococo, ya sea mez­ clada en forma directa con la muestra de suero o incorporada en una columna de filtración por giles, también puede utilizar* se para "unir” moléculas de IgG presentes en tas muestra* de pacientes. Sin embargo, estos métodos de separación tienen oíros problemas técnicos, Ninguno de los métodos es total­ mente eficaz; para separar IgM de IgG, por lo tanto, la interfe­ rencia de la IgG con la detección de IgM puede aun seguir constituyendo un problema incluso luego del premtamíeimi de las muestras. Además, todas csíj* técnicas dan corno resultado la dilución de Ja muestra de suero, Dado que Jas IgM pueden encontrarse en niveles muy bsijos. la dilución de la muestra puede ocasionar resultados, falsos negativos $n pruebas de detección, aunque realmente se encuentren presentes anticuer­ pos específicos del tipo IgM contra ese agente. La disponibili* dad de pruehas de laboratorio precisas y confiables para la detección de IgM es de gran importancia para el diagnóstico del síndrome de rubéola congéniia. j a que eJ feto Irene un nes­ go sustancial de sufrir serios daños, Et método de elección para la detección de IgM es el de "'captura de anticuerpos” (véase flg. 3-6), En esta modificación. IgG dirigidas contra Jas. IgM se unen a 3 a fase sólida. La incu­ bación de la muestra da como resudado que lod.is tus IgM pre­ séntesete la muestra se unan a las Igti innwvilifadas- Luego Je un paso de tesado. m agrega cí antígeno específica al pocilio de la micnaplaca, uniéndose a las moléculas de anticuerpo IgM que presentan iu especillcidad aniigénica particular 1 :1 agrega­ do posterior de un anticuerpo IgCS dirigido contra olro cpftopo del antígeno Conjugado con una eiiíima cwnüiiee e i la marca­ ción enzimática Indirecta de las IgM específicas contra el antí­ geno. lo cual se v is u a liz a ramo un p ro d u cto fin a l coloreado cuando w adiciona el sustrato de ln enzima, E l factor reuma* toideo o hss anticuerpos de clase IgM ton otra especificidad anligíniea no unen el conjugado que produce et producto final coloreado. EiiaitioJnmumanjlliJs nata la detección de antígenos Los d¡scflos de los EIA también pueden modificarse puara detectar antígenos en lugar de anticuerpos. En este caso* un anticuerpo de “ captura’’ se fija t la fase sólida ífig, ;l-7sr |.a incubación eon una muestra que condene al antígeno deriva en la unión del amigeno al anticuerpo Luego de un paws de lava­ do, la inculíaeión con anticuripos marcados con enzima (o con biotiiia) dirigidos contra un segundo epfiopn del antígeno deri­ va en La unión de este anticuerpo conjugado. Después del lava do, se agrega el sustrato enzimático |o la enzima conjugada eon avidina). El agregado del sustrato cn¿iinfrien genera un jiroductu final coloreathi. Los métodos de en/imoinmunoaniilisis para la detección de antígenos se han utilizado para la cldcc- B Est igma del d r. VaFbr Eso Métodos de inmunoanatisis en tese sólida 121 Sueio du paciente, que posiblemente oonílerie IgM especifica se Bxpcie a la tase súlida recubierla con IgM antihumana Factor retimpfcrtiK? Sgh.4 q íg M no especifica incubact¿ /■ T \ IncutHKióri. enjuegue r í \ Figura 3«B E n n m ra in rn u riü a B álL íii d e (¡iftL ia i!t EgM RE sisCru ¿ í l psiclenrv y i i ¡lu i'Je m a te rie r (¡fM « r a p a r a n u n i fa se s ó lid a n n ru ñ iiirli c<>n jnliLiiETpE» anLiIgM hiUDaiid. Qtklqukr [*M p re se n te tn d w t n e* '■tkpQiF*d*'" o u n id a «lúk a iu L c iittp u s artt¡-[(tM twm au. L íe p a s ú s sulKwctiKCirun él crtvjw («hrtrtrt üe anríffiw viral conocido, iinticucrpnf .mrivLiin ifldKttk» con en/inu j suMrutui rf ccjJi^jq poru «feiemrinur lu c ip e L iík -K lu d de |j luM « ip L iin d u . Lu 1¿M L-i|*utuIi de cípeciflcüUHl jpn>r,mJj producirá un rcMtlGudo linal cotí tinihio de colar La IgM capturada de mili tipetifuridaJ. inUwüo cl f*:b>r rcurnaLOMfco, no Jch cri pwpad.í»s laríngeos, de virus sineitiaE respiralonn e iuflueníá en secreciones de las. vía* aérea-s bajas, de rtnavirus en miiesUras de hcecs y de C. intcíum atit en muestras ettdocervicales, A pesar de que esta* pruebas proporcionan un resul­ tado rápido, numerosos esltiíiios han indicado ijue son un 152í)E S - inertus sensibles y que tienen nrcnor empecíficidadi|ue las pruebas de E IA de detección de ontígeno en microplacas. los ensayos de inrmmofluorcseencia. los métodos de sfcieeción molecular (p. cj.. rrtrlixlos de sonda directa o de amplificación) o ci cultivo,*1 ^ 1 1 *1 por ejemplo, el E IA C b n ic v * para La dilección de C, tmvhwmfís (W « ¡K ile Lahorainries. Crjnhury, N Jj ba demostrado un rango de. sensibilidad enue 62% y 959E* y de especificidad enme 86*9% y 99% comparado con el cultivo celular. Ins ensayos de sonda directa y la reacción en cadena de ía po]imemsa.1 ?ÍJ!-,a ,íl l-a mentir sensibilidad deesie ensayo itiüica que nn se detectarán enne el v el 38% de Tiiv infecciones por clamidias, mienlras que la bajacspccillcidad sugiere que e«ta prueba puede no sei útil para el diag­ nóstico de FSilinu de las infocciortcs par clamidias, Síibre tfxlü en las poblaciones de baja prevaleneia.1 -’ Otra melificación lie lo® EIA para la tkicceión «te antígenos ssm kis inttmnaanálisEs ópticos (O IA , por su sigla en inglés) [uiíj la detección de estieplocoL-os del grupo A en muesfms de hisopado® faríngeos i B instar®* Bw lder, CO) (véase lámina en color 13-1j. Esic enrayo se ncaliatu sobre un portaobjetos que permite la v i&ualización directa de un camhio físico en el grosor de imas [ielíenlas delgada^, que se forman corno resultado de Im reacciones de unión entre cl anticuerpo de cupiura sobre el pmlapbjeios y el wilígcitti de la muestra. Después de lo. extracción dei anitgcno del hisopo* se agrega al extracto un anticuerpo íuiliestreptococn del grupo A nwsreado con una eiPima. Esta me/cla setolítcd sobre el ponantojetos para permitir que el com- Ac - Efisima Sustrato---------- Color visible Ac - Enzima í PlgUhfl 3-7 T&dícíí (fe fu ú itih .“Ínnuini.nin¿J¡&il Je tr^wni (fe nnli^ciW ¡SiCj ChiiUH$dra TtafktMtítiix En esia lárnica, Id*, .mlc-ruprpírs dinguli* rm lca «I atUfftfti.i'qoe-sctiUlefedeteiecflJ'MMiclCíi 9 una u * t Molida, Las iiiíumlíl* iJ¿ Iüm*ppijcm ili? Invatlm <-n.Uvfrv:,;”Cr'i > e -jj^gjn al p to llíi ¡x.iv« 11. L u i fanyüLíis pníHiTires «n h mu^trj. ucotfemiil üoh J,ísp tu fiJa ?" por los aniicuerpo1 ; dr la f u e rw.'i■ 1 l L i . Lur!:o d e t l n p u n u « f e I j . - j . J l ' . v - j .Ik h h U i e l JLlk'-LKfpo ABlklnai'ii di a ¡|im está eciTijufailü ion ir » ín?*ma (pasa 2? y que re*cc¡i,ipii en™ d iunti- grfiu iíiliJú a k = i-iM iiie4 S£ irp i.fi tfe h t fas* 1élk Ls, [kipmís * otro |klw t f e [aira­ da if ííiík'ii tílti rl íiulTPtn fuTÍmitigo í| y ir delicia im «iltw 11 ■ ■ ■ hIr eión de antígenus bacterianos de numerosos agentes en diver­ sos tipos de muesiras. por ejemplo, antígenos capsularen de S. p n e ttT H o rtia e -, ti. i n f i n t a : a i' tipo y jV. m m i n g i t k h ' i en LCR» anligenos ile Legian-efíit y í. pm?urhttttiw en orina, toxinas similares a , Slüga. producidas por E. culi cntcrchcniprrígjca, tuxina* do Chsindiam tlijfii'ite en muestras de heces y aniígenos de clamidia en muestras cnd¡oecrvicales-:h 'u t'*:)ÍT1 En virología, se han desarrollado método de RIA pana la de­ B Est ¡gim a del d r. VaFbr Eso Técnicas do inmijnofluQrBscencía 123 piejo antígciKwantiCLicrfKi se una a los anticuerpo* antier reptococo del gmpo A que se encuentran sobre el pítrtanbjelew. Tras una incubación de dos minuto:», se agrega el sustrato de La enzi­ ma. Después ilcl lavajo, JSC lee la rcurcron emntiilaildu él tono de l.i la/ i|uc se refleja desde L superficie de] portaobjetos. La presencia de antígeno de estreptococo en la muestra se deleimir a porla apuriuidíi de u iisl mancha púrpura, mientras t|ue la con­ servación de un color dorado sobti: el portaobjeto!» dd reacción índica la ausencia de antéenos. La sensibilidad y L u especifici­ dad de la prueba Slrep A O IA lic ite n un rango de SI lb Q y de < ?5 < í> a respectivamente.*^-'*1 lí Desde el lanza* miento de la prueba O IA pora estreptococos del grupo A, se comercializan también ptuebns O IA para lo detección de estre^ iikuius det ú.rup» D y C. iruthamatis. I£ii una evaluación del OIA para C. im dm nttíis realizada por Paie y cois, se informó ana sensibilidad y una «spcáficitbd del 7J.RL .V y del Í(KK¿, res* peciivarnente. cuando se la comparó ci¡n 9 a PC R.IW Para la detección de estreptococos del grupo B en muestras vaginales, ninguna de las pruebas rápidas (O IA . otros E ÍA y aglutinación de partículas de Látex) demostró suficiemc sensibilidad pata detectar bajos niveles de colonización cuando se las comparó con los tiiéií«Jos Je caldo recomendados por los CDC.1 1 ' 1 4 " En consecuencia, ninguno de chines métodos ac recomienda como prueba de cribado en mujeres embarazadas para detectar la colonización por estreptococos del grupo B, Determinante anbgénioü + >-« x J — O- “O □ X Anticuerpos > conju ~O— I ° ° n fluoresGEÍna | Lavado Ir F ig u ra 3-4 Ü H :;i;srij Je uí: iinüti.'iis Je l L n el ruando (le l(JX rl ¡mbrpnn (fl fj . sjriLiEÍal f f [ i L i u ^ t f i H :1 111ui:■ ! ■ 1 1 in i:u-,lliili._ dJitcLs >ltÜ>. irtfniaUH i.íi purl éI Vtlliv en. t i u[Li^críilLÍlCs para ^ Ljfllk lu sJ s£ podllu Je iJn puclJubjLicn pura irtmDhLiriuutinLxrKij y Ictm iufiilüiEti'tuitcnfie t on Ln jn iK 'U fip i'i EiuKioetDiul Jirig n kn T D iiir¿ d jni^ím )C(tn¡iipjjkk> o> ii flix>- Técnicas de inmunafluarescencia La mmunotluorc&eencia brinda una alternativa a los meto* dos de E l A para la dirección y localización de antígenos para el diagnóstico de enfermedades bacterianas, filngicas. parasi­ tarias y virales. Esta tícniea también puede tu ilibarse en la detección de anticuerpos para el diagnóstico retrospectivo de enfermedades infecciosas. Lu fluorescencia se define como h radiación de energía cuando la huí de corta longitud de onda Ha longitud de onda de "e?(citaci.fin") exciia los electrones de una molécula a un estado de energía mayor por un tiempo muy corto. Cuando el electrón regresa al estado de prccsc ilación o KisjI, Ll energía se libera como luz de una longitud de onda más larga, hn Los ensayos de inmunofluoieseeneia, el ani ¡cuer­ po específico está conjugado con tm compuesto capaz de fotoese ilarse y luego (luurece tpor lo general, derivados de isotiucianato de fluoRsceína |FITC| o rodaininn), lo que da como resallado un trazador sensible con una reactividad inmunológi ca inalterable El antisuero conjugado se agrega a las células o tejidos [pie hc encuentran srtbrc un pomaubjcios. se une a los antígeno*, y Corana así un intnunncoinplcjo estable. Lus molé­ culas que no reaccionaron se eliminan mediante e] lavado, luego el preparado se seca y se c*amina con un microscopio de fluorescencia equipado eon la fuente de lu? y los liltrox de barrera apropiados. Lo» antígenos unidos en forma específica a los anticuerpos fluorescentes pueden tld c c lm coma objetos brillantes color verde manzana o amarillo anaranjado contra un fondo oscuro, según el lluonocromo utilizado, l.a.s técnicas tnmunoflnorescenies pueden ser directa?, o indirectas. Las pruebas de inmunofluoresecncia. directa generalmente se pue­ den utilizar puro la detección Je antígenos j anticuerpos -(es decir seíoloefa). Técnim s ts r ¡ninimofisi Broscentin para la detección de anligeare Las técnicas de ínmunonunresecncia directa flF D ) ífig. 3‘Sj implican la aplicación de un conjugado murudu sobre e) rcscefr», Lw cn |lt 3 b inevb-w^in > ' f [ Íavíijn, rl pnrinnhjc-tfM (C ^sqniina para < ii> «nuT (m i píiiTrnw '; i,k Rui'ccüiwncia «iRKt«r»vin-¡i tnatcrial que se quiere examinar, seguido de un período de incubación de 15-30 minutos en un ambiente húmedo de 35 a 37 °C pura permitir que ocurra b reacción antígcno-aniicucrpo. después Je un paso Je lavanln pgiraeliminar el conjugado no unido, el preparado se seca al aire y se monta pata su observación con un microscopio con la fuente de luz y los fil­ tros < ie barrera apropiados para fluorescencia. En el prueedintíenio de [nmunafluarcsetneln indirecta t ll'I) ¿Mu S-9) el material se cubre primero con un exceso de suero inmune sin marear dirigido contra el antígeno j se lu incuba durante 30 a 45 minutos a 35-37 *C. Lueps se lava la inucülra con .solución bulTer fosfato salino y se ineoby con un antisuem mareado dirigido contra la especie de la inmunoglnbuLina utiliíada en La reacción inicial tp. ej.. anticuerpo antihumano conjugado eon fluurescefniu piuducido en cabra). Luego de j'eaLi/ar los Lavados para eliminar los materiales incspccEticos del fonJcu la fluorescencia observada con el microscopio indica 1 a prejiéneiu de antíjjenO l.a% pnrebai de IF ll íiOti flimplts WrSpiJift de realizar con menos reacciones inopccíficas; sin embargo, pueden H*r menos sensibles que los procedimientos indirec­ tos. Si bien los mendos de II"! son más sensibles y producen una fluorescencia más brillante, pueden ser menos específi­ cos y encontrarse sujetos aúna mayor reactividad cruzada. Se comercializan reactivos para la detección de antígenos por IFD y por IH para diversos agentes, como T, fmllitfuntr C. Uuchtmuitis* ^irusdel beepes himple, s iius vurieela^ikter^ virus respiratorios (virus influenza, virus síneitial respiratorio, tirus parainflucnwó, Pfiewmn'ystis jin n rri, f7. fot»biin y C. pam im.1 4 **l wv, si m» r e a c t i v o s se pueden utilizar para la defección directa de microorganismos en muestras clínicas tp. ej.. frutia KMiduccrvjL'olev edlulaa ras* B Est igma del d r. VaFbr Eso Técnicas de n.Tiunü'lucrasccnc::! 125 ron erwima ip. eju pernxidasa Je L rábano picante)., en lugar de utili/ar reactivos mancados con fluorucromn. Las pruebas que utilizan conjugados con encimas producen un prctlpíldu Cukv i lj .llL l» que se observa con un microscopio óptico cu ' ul\ li de con un microscopio de fluorescencia, La mayoría de los L a tit> rutonas que utilizan 1F! para realizar t.i scralcgiu analizan inieialineiiie tos. sueros en diluciones l:No I rlíLS i se obtiene un resultado positivo, se preparan diluciones al doble y cada dilu­ ción se prueba por IF1 hasta que se alcanza una dilución de puníl» final. L j im eriu de E l l dilución cuás, llI[l l que inosLió Jlut> resccncia es cl título cíe esa. muestra pura cl anticuerpo en cues­ tión. Hn la Itguru 3-10 se muestra un procedimiento de EF1 para la detección de anticuerpos anti-CMV. E l diagnóstico de ciertas infecciones virales, cuino la infec­ ción por cl virus de Epsiein-BaiT fE B Y ), w i caliza totalmente por medio de la detección serologiea de antígenos y anticuer­ pos porque cmc vinas no crece cu el cultivo de lineas celulares en monocapa uti|i/;tLlJs hahitualmente en los laboratorios de microbiología. EE E B V es un mieníhro de Va familia Herpé.vvi* ridae y causa tnonoaiuclcosis infecciosa. La respuesta específi­ ca contra la ii\ftc£Íút) está Cim ítíílziitlj por 3 a aparición secuencia! de ciertos anticuerpos, como l¿M e EgG anti-VCA fantígerKi de eápside ^imlS y anticuerpos antiaiHÍgenri nuclear de Epslein-Barr ilfBNAs y aíiEfj>eno temprano (E A ) (víase cap, 223, Durante la fase aguda de la infección aparecen la IgM anliVCA y luego Ea IgG unii-VCA, en tanto los anticuerpos amiEBN A están atocines durante la infección aguda, aparean du­ rante 3 ^ í’íísl’ de cuíkvalccewia y hc mantienen durante luJj 1j vida, Por b tanto, la presencia de anticuerpos anti-EBNA en el suero- indica una infección pasadü en Idjrur de una infección actual. Como el EBINA se encuentra en bajos niveles en las células infectadas con EBV. pura su detección se utiliza a menudo la prurba dr itiniunrdliirtrusrerrcEa unt¡cumplenirri­ to (A C lF ) (fig. 3‘ H ).1 1 1 En esta prueba, m : utiliza una Eínej celular (infoblástica infectada por E B V como fuente de anlígc­ no. Para esle fin suelen utilizarse las células Kaji ya que expre­ san sólo antígeno E B N A l VCA no se expresa y EA se delecta pocas vetes,-' Estas células se fijan en cl portaobjetos y reaecujrlajl Cun el .sLcm del paciente. Si lüs¡ anticuerpos especÉfico.s anti-EBNA estin presentes se unen al antígeno nuclear. Luego de un pasn de lavado, las células se cubren con complemento Si los anticuerpos específicos; anti-ERNA reaccionaron en eE prinver paso, el complemento se une a los inmuiweomplejtw. Tras «tro paso Je lacado, las células se cubren con anticuerpos un LÍcomple mentó conjugadas con ílunrehceína. I r a observación de fluorescencia nuclear revela La presencia de E B N A , que indica infección pasada por EBV. La prueba de inmunofluorescencia antieomplemenco A C ÍF se utiliza también para determi- PbrtaobjútQS cm 1 < o b s de células infectadas por vjrua An1icu®rpo& (Unión Ag.'Ae) titubación, onjuagua (Sm uitóo A q 'Acj ________________________I________ Pasa 1 Compfemenifi. Iricyfrftcüírt. (p^ua^ue © ©o ® 6 O Pafrcn 3 Anttecmpfemento rmicatlt? eon nuoreseftlna. Incubación,. enju3£wa FluOresear^Xh Sin ffunrescencia Figu ra 3-11 liunumiíliitircsccfida arnit^mpkmcnro. En cl faMi I, Jcw anitcuorrA w espotHH a e í Idtí^ Ln1«Ctwjiií< fiiaJisen un pdTtaoti|íiíK, tin el |w » 1, w a íiciciM ciMnplIniicnla ifUtf' «C une a tai «OIH|iteÍ(H4inLígCIKI-d.ll(k'IMt|K> ( A l- ► tulntjjk» en cl pasi» I. En, cl juk» 1, *c utbLiuiki ^nlhJuuifiLciiLicnlLi iiuucdiki l : i > h ili*?' reso(£fla que m ? inie al w tp ta re ttl» unidn vn «I p»mi 2 y jm^kr nhvíni^rvr lí flunrrícencia, S i en fl pa<* 1 Ins «nnmrrpo^ < * iw»n. fl Hnnpl(fncnM no piicsfc iljiiic cu cl pjaü 2 y cl dJitbuLniiplcnicjiCLi mahraJu «»! HuiHc^círui iw puede urirsfl en el [niw .1. pur U » Unlu. ni) se g b c n t fluí.ífh n >r.itr o| [M |1¡I1L. U|||) tlíin f^ li- nuj el catado inimmiurio, pura delectar iinlicuerpos unti-CMV y para desmvilrar scruconverriión luego lIc uda innlUAkiciún COn una vacuna virxd (p, c j „ viras v^rk cJ:l-/óste 1 1 .V " *fc• ’■ "* Útm enrayo de ínmunntluore.scenciia denominado prueba de anticuerpos riuort^cenles contra antígenos de membra­ na (FA M A ) es de elección |Kira delcrtliinurel estadu iiiriiuiiiurio cQDiTtt tic iU * viriLs, como virus. ^ iccIa-A ^ lür (V Z V ). sobre túdo por su extremada sensibilidad.4 6 1 ^ En este ensayo, se realizan diluciones senadas del suero de] piicieníc en poci­ lios tte niicrcplacas y « agregan células de culi ¡yo infectada* con \ 7 V a luis diluciones del suero, Luego de la incubación* la inicroplsca H C centrifuga para forjar la í«i:di mentación du la* células en el Pondo de los pocilios y se realizan dos lavados, coa pasos de centrifugación intermedie]*. 5 c agrega a cada pocilio urna dilución dé trabajo de un anticuerpo íg G antihu­ mana conjugado con fluoreseefna y se incubé- Luego de unos poceps piUHii de lLivuJu/iL-tihtíifupEiL-íüh, se cosechan las cclulaü, nrphricii. anJ in ru m iil himnn -^nirn uhk;h Lfms reim wnih p ru p A ,iríp lo L « c i' IJCnürivrtikVi «IpJ. fu lb il i, h iíK k iijlj|i,i|i. t Lnfr Cbli. M rJ I .A W -Í L.V tUímdits J- rtlradi I., íirríüiBnri N. j I C enp ifÍM a írf O c m in C htvnitfo { 'ii.lflj lIi.i L:u I ' « t j l ! « , l¡~L.I t; Ii.'] ijdULliMb 1 3 } ' .■ T . - I l«,ñ V i- .‘íiiUii Irre n cm lc j¡ k[>íí|iiítii, in a hw-pr^nle'r.'v piipulalicG. I O ’i M’ ^'P-it iH IW 4, I NK nii^li.4 3J, UüüLfLJuiBil K, OiulliAriTAu U, 4 :1 bJ. b 3 tJliLih itlicA jH hkcid diMLri'A vhithTGK lii-e c4 .ik .tfT V .T ip Ifslji fcT ü i'jK a y in Ih.* iinnrtmcJcfhiJKr»:^ Mn«.Tiaii>liNÍ^(i [1H7i27:llt-l]SI íI B iX H p Cn i Valikin Ttí Mili 7ti L -1 Jü. TíkhL*i üIh! 1 2 Chnlta 11 N. se fijan, al pocilio de un portaobjetos FA y sq examinan cor. «» itiÍLTOMLOpic.i de fluorescencia. La prueba FAM A es má^ sensi­ ble que la FC o el E(A , pero requiere para su realí^ciilm célu­ las vivas infecíanlas p < o r vinti/ ®3iLIÍH Las estrategas de inmunofluortsccncia y ctiíimuininunoandlisis tienen sixs venta ¡as y mis d^ventajav Los métodos de E IA pata la detección de antigenos son ventajosos en los laboratorios eon gran volumen de trabajo donde se analizan muchas, muestras diarias para una única deteminiaeiói» (p. ej„ C. trachomiliK o virus síncitíd respiraHjrii>J*, “ 1A pcsjtr de que las, lijen ijas. Je IFD son mis laboriosas, una ventaja distintiva es la capacidad de observar en forma directa los filcmenlop celulares de fondo en cienos procedimientos de dctceddn direela de ¡intífienos que permite determinar si la muestra es adecenta. Por ejemplo, dado que C. (mdtirrmm infecta prclcrcntcmcnte las células epitelia­ les cilindricas cervicales, la presencia de células epiteliales pavjmento&aa y/o de oculrofílw sepnentudoK, critnxilOK y moco indica qut la muesurt es inadecuada para realizar el diagnóstico. 1v i muestras adecuada* prevenían una preponderancia de c¿ lu­ las epiteliales cilindricas y cúbicas intactas. Esto se puede deter­ minar por medio de La praeba de anticuerpo fluorescente directo e incluir dentro del informe de laboratorio, fo que le permite a S médico evaluar la evidencia clínica de ifiícccitin por clartiidias. así como ta posibilidad de que un rehilado negativo refleje en realidad una recolección, inadecuada de muestra cndoocrvieal. Esto no se puede determinar con pruebas que no son visuales, como Im RIA de capturo de aniígenu para Ckfujttyifía iretchitnwti* y la mayoría de los ensayos moleculares. lí ¡«mmi^nrivnl « i¡i* f ci-; d m d f ju v j í ¡ pri.i1{-in I 1 C !i[i |KliciBÍ«ril 1 ‘M fc?” M I6L4. t o s h h l t u n w c << . B ik ir fM K n at. C «npont«i trt (i¿>m r-linkL J nnn? :iMa « iy ndiíimniiin1* L'Í.I6 S4 ?2 .' UriuliíiaL'l BO, Foreün^ K Í l Cü'Lcllinu SN. Skiulíjjp,-<.iu> t f jik L J III ctcilI111ii% hfhL^lk Ibú^-^ hirtlpIfS m iü mdil^IIm. nnüg'r híniTi1 ^ «-illa I« i 1 tir.itt «.-ttiI peutx íd áte lim e l£!4 s;M edl J Clin MkmlHvl l í f lj . í l- lltO - JJo J. hH. tlr t V.". T^'M. m rnüiK tJ^H r^ - l I* rwnMl i nüHi-.s and in unt-mp irjdcd L'hbtDiL'od alSct|j. Psd iitr. >I % 1 * 4 1 cCO *i i L nAli'T r,uiy j t j CT-itrfljn-y lf^ I'- J t'l m ] ih J: IU 1 1í- 1 p r iL A ^ ) & B i rU f flirL H H . L t j i L i í i h - I r>. D ym f M L I r¿.' 5. Bell .^1. tí ni. Ei jjiu liu a uf i T r t f f iir f t m u ( M tlu lu p i Wcwtclú ntiiHlI 7 L"_kJE L ~ i| K .C " , a i l l r u D , S iitM - Y H L Ll u l. H k ^ i i J . iL ^ iT k L n rt] rajnLMn oí khr p:mu] liad h> j. LL'niiiur^iil nplinriJ íiruninwijk'.iy. Eur J Clin ftÍT L i^ rf Inlmt ni* lW b;|V2lJ6-2Ul IH NiT [JiM .l’ií C.'iTtíliií l,I |bthlLilil |tlnü[i El-■JitpijHin.i] lÍm íh ;. ¿ puhlK hfjhh (ürsín;aLT. M M ^ K H n h f/L tp Lí L-ln-kcsi^li SIH FWl ■ L JjT [.nim hunr 0, l-[ Ld. E i álujl kin nf d 4.1 klLitMVi±JJy J-'| i itib'fc Jxcui ImMuúL'íbijiío^iciiLj: M^aiui| rsMgsiK í>it d ila L u L ü t rrspiral > :v *J.uc% ■ imI w m «n rc-íuii'Jirür-i ^ctTíriorA. i *"im m km ^ S 2l'J.ChecTKiL‘t VLCíS.-lrid.mo S. M ilurry /. í1 ni A tilit) nf Tcítjja^L EíoLn iras ^arjm r IrcSmiiíK.isisv lu ihAíiíH-c fnla.vsíli' gH1 U .,[ ■ ''^ti 1jj 1. j , , 2 i. '. I ; ■ # ■ ) > * i 1 l" i.' ■ I:v 1 ! : 1! [.“a I 1 111 .1 l 1 L1 . !* * .* .¡1 * ^3 .. j i . Uh. Z i- (.'hui't St., SzDcb VIA lnCn.i,iiw. v, ¡Ih í V r ^ i™ ™ ’ n fn jfm u i' i i É ir K i^ ir r c J iirmu;t nxlrn(.iccicy i^ iío ip s '. Pf Lji¡eI ) M rd W í 7 ÍIJ ( ,• • ' 1,-, M U . j j j i t j ; !! O b ÍT i( J h l , l ! jI Il_'r,i|.r i _ ‘i i ' . j ' íd rJnklTíü: 1 lIir ilo - fudielc*jif irais *!s .sFi'«n*e»- rncliKlinjü f^ lj rn a ii: cKral rW UiMi>fijtan;i Am J 5 u i V P jJn r ?4. Lu k JC . Vcucf tA . CíHllL-tiK IM . el ti. tnlw < U ínplíJ íiHhprn il™;iJir ÍUnfp OJA nnJ (‘Khfic huM^h f A tL í O .S JfcJ ^triNFf hnr ■.ItiKiim r . ( A »lnphK(jri iti Itrort J C tn I9 W J2;JfiflB^ÍTO t. ¿ í. L ^ J l C ? )A.!>fSkn K C . ', t ' - v d - m i , I T , tif n p i J . c t i m a n m c i j t l i - L ? v j j f Iuiíujuhwi L k l m > q i K : ! fw sm >fT™riiij twnwil^íir rtrepflimii.’in J í.Tir> I ¡íJS'-'Z-t? I Dviiíiil RS. Sihrf C¡EL K h i ^ J5. Kft L^í Ip ^ itI í í | j ^ií ^i|ik il Ij | 1 ü ± l [lüall Ii,l afjLlui lutiim m w íwrwp*«idi.ign^sii. iif Udcm^ptuluc irH u rn íií Lhjw h M Ífriim rtd iilric i L 'ÍÉ J:W :íH HTI. ÍT . LH C h L KM . M Jfiin M. IC , ji I rn JJsu n p jí^ p if H (V 1 w iJ Hiv-i. Lnwtí IKNM'KV^-TÍT-^ J Z*. DcLcy» W. Vinihrbw^N R.B. V*nJru Ilavvrtvrdc M .p. «I. la>iU|kin Ubi [MiflLii t>ü laocrizadoa üf nn lrirni"iüll hwrun |mm»rKJ*rn:n.‘rar y f^uuMmss SrniE Iw vp m m Lil' wpd fTJimü A rríen m jin t V%nt t W W J 'l 3 F 171^ Dclka-LiiUa P. w iulisi S. H ouicr *1 (t>pd pf p w p a iiiep^K-nciul jVlícTT.tif li||> a p cíiau c [H^HiliiKin unK 4i[HÍf2d irnniurkuiu\. IV Ju tr lnki.-t I) m J X I. CtiilrtilCT t; SiCW tM f i.UIU!SLU I'l ií iLtirtiifit irtrilHiHy |,i ^ i REFERENCIAS I Addu PC . MatitfiM I1M. Sln w *l JM 1 al R%'4|i.u»iíiof ú « n iw » r« llS ) un':.'ble írvinpr-lintrfJ |ninmnfl1 «tK iie h u ) Ilt [rjd.uüu íjp ii S'.üj n a l; en nt ili» l. i Clin ; j^íitiiwrkijijgcijis JT, M íiíh íw i RS L'lhijaiiLunjr S C l*j‘ 3C. F> ahial&in a inm l I U. Sap tí eojym í lu |t:.! uninuntó»íftHiii aifJi. '.irus J iTiítirt Di’, IVSM :In-3Ll■ í1 2. nf >1. D c R u JNT. Síhm- ilk n t P. Vjn Jen B'tv I i JF. M»rr>4l t llw inj C'rtíu i H » -Jin.TÍaq¡,u AílR Iji'í'ffl \ÉaJ C fn w O H H iníninpii'.; a *tud> f> ( JH S r M k n tte l IW fn EU A tv.Z K H . > A -^1hj|i h, Herí A, lla r c i V, cL al. Inabdity [•ícuij-mr V Nflwt'sr infcfrtiDm %i1Ét IWrjici >inqiki t , íiF u> l» pe:* J ¿Ikl m y t ü t i/m d k e tx n ú m HW I A fui lu iti. Ml .I lWl;BO.!75"L7T f l H w in ip iív M .Cioli S. hUniM í K t l ui (. i.Hirj.ku i'^a üt |l^‘ BiIIj^ Lc(.iírf|r|li u n t i t n anligcn cnrynlr iffln n iP * * ) [EIA !' R.im«sa l-ígifHielii m w nnli,gfn EfA fí)l iJiLrtD iil (J| L e íiw w lu »rp^+ yi h u ll JniiiunUHf J jm l lUfcjoibovlrjitd « in r íssMiíríaojas. 4, A’í l t í P¡L„ MiUofiÉ 4, L ie i el a . C’isiijj&réa.sa, cJ W cilcin bfuL i ¡miiuiiHjt4.il I m J j.11.hVi[vrvffin i 1 - ¡fiu ¿mmumhi.H u n rjrtr lw iltMCrTif íW lk Jif^ 1 0 Iwrpp tiruj>lri i-mu typc I 4n.| ? ¡rrfmrn*n nlMi J CIJií llifm faLíl fA 2 -ÍA ~ t Baltiü r ttht. bilíllAM CKt'E-, fl jL Lhtu-Jurv itudlcsirf K l i t '■■al'níllj j[kl vfrirfiJp ¡Binuaiif L tum . f h j j r M i m t n l lu lf ít |]p^ lítíllllil- W - IS a 6. B k U íA DO. M jM í* J Oí.", AipIMfk K, m h!. i. Ii 1c.r d^fiinihiuon «« a j. ii'■ii'/t « | y f jpfih VI*. Pv+inkh JH. «I at Bní>«^l|nL’ii iminijKiKiifoem OKíJmriniH;. J Clin M irin ü d I93.S;Í Lr.^tf-.^-ll. í. Üifc'h W1. Antu« r M. ThjLkdrr L. Vk-Kil^ncy KM- De*B3K)ii RÍ miluMe r wwrvijW rií,T uiD|f<.[K Li] (íiu m t u l ^ruM [n rym t knkL L . J t'liri W b-títiijl IIM V-]4^. M . ünfimHT, SM, SfaMip E. Jotin«oii KC. lmrrm«WiN l-miltÍí Inr «fft. Hnf:riHAi^'.if fJTlj Ljiae ¿¡síta f. ií^ iri M ilíiSIú L I w i ¡JÍ.4L9-42T, B Est igrm a del d r. VaFbr Eso Befe rancias 127 FcdfirW DP. Fp flrr IIP [J'M hmiJ ' fv '" ) l""!^. rt r^ T (¡v j Iu jííy i I i J [n i ijp .d ^ lO L iiiM D h . i AH Kjuhflinn : Ljlv r.ih N ■ , n ic ilu d . ím aiie d ^ ijin « K nnd ■•MifimuÁim o f iv » k ir R dd'ALj.fl tíiílUlfr (n*m A 4 1 I.IÜI MiLiuhiol IH ftflrS flW - M fJ. 4lf. ] c iu iiJK S U , KtipqkiAnAZ. h .i.c ll RJ E. Elcpait» A dm .tiivnliv hnnwrwirlpi r«i mus*mci™ i-r a vrcu-l iLr unlipeli a-m-iaiLd « i T i iloiU iSlActe ¡k ^ h í líM lIfc í: \{Ú¿-1 0 2 8 . ria i liiÍK l Lu, IK ^ LL^ Suffil Jí:5u2J-S^g. iLírjrnmn L, .Srkhon A V N. n il C M ip an iiw c^lu4imnn in l vwn(ikiTKnl H ' Fíi'tp Pm t"juviil'HiiJf^ n m iílk iiu ltod kaí J C I jh líW i:JÍ:ftm - * iy Til fcjníifcix J., S l lrtl I lr|l i1 !'. Spix-iJlu ¿bd r:(¿L ¡dimifiim iLfi úf m^lkialK iiv^piinjnt u.iv. fej «(«M iuLjiatt iknxlhM L .4.1.1: j K lv M iu m fi4 |-Vh7,4L:2(H*-Z2$, H t . FcTIjiu M I, K i l UK *"MKP, í< *1. t,"Limpsun»jM nf * i* * . i apid munuu iih a lilfs nfpUnÍT " cníed íw c u In -iw . l r s i ' < 1 ' mhrlb üa~h> lnJri'f>iv¿i? tfiir^'u I. lL ’EuikHrrtmrn: FTüLli'tii -pílh tiLíih4»i ^U#iii|pn. J I im-mimJ |'íftfi.'IT.Hi; 4 4 , W. |lii is li li $ttf, IM s iv i L JJ , e t il | iTj-p[ct-utx*] anEi.rrrLV J CILn M invbiiri l'ífl I :2fl; LGIfr- 1 ■ i?1 .C _r-íijc V h Lc-4lPi>n tito, to'-cshuijlon K :v.-n.*t£i:,iS lesfiMihCi.i» lurini» i ccciclii^k-. ü i'n n prtpamlk>is in ■ new cnrjim ' i-im'jTOiitta) I ('fin M k fiH íiI T W ÍJS Í I 4 *5 7 L9I2. 4íi. íliIlT i |tr SctuTKh N Í ('iimfHníiH] iif uifi-Lcrr^bprpínl iirnnunjIlik’ rr'Hrí'K’ d añil JIucrciDrrTl utfitod) id BiEiTiboaDC juLiprn tcri fcrdctcirnjrut.on rl'im m m iiy ’ ütu' (i? ' alhx-ILi-¿frite E niUs urtd krT rflUrlLlTrrcHuLiufl ul1^ariL'tlIa-iO'lír sitó M pes •.intfiif'í i,-¡rus ¡hío< i i ±w l ” i K d t) K S t‘ C iu cfI^ i II. H n 't’n 'k II C im p in u ín d í toar dirtrrcfil rtcílMnl--f n-áMEL ihbI nf (.'^ [’ AihfBH'ul^lii f C"liii M ifri+im í |W S , ü :l | h-J ]S. T_. hcllny jA .l'uliuru v\.dinet.E Síf ikLmloiiiiC puUhi^ciLfnim E i. t » tt rt-LprilETT. trjirl ^ivcimni». n n r^ V d nif 4nii:i*4inj Ihr ir^ iríltiiij ij ,iij^,i i í I -m u». A icfc lluTiul L.rfi S t d I W ] ; L L i . 4 f l ] ^ B . 7.s. KuUam ; ÍL». SOhmidl N J.(iJli> U. L íislrilc bH. Ai<1i.-raMplvincni kriülivmillMuK-»Lí-tn-í iif-.i fiir jin ih x in , np Iv in iti .jnKNivgtlanntí J f l u í Mictubinl 1 9 7 7 * 6 í7 1 4 . KJim k L, M „Sjdm t), EJalwlniy V L t t Ltu lu iLu a t > ¡ H1V-I/JUV2 iluluitsrHoil [mmnn'4*lnl J iijyf«*i JW . ( i pl. ! • jIíiís h '* ul iT fjr v u 'K Aiul L ili Ih il (Md}iSTk,nM ckiui e ím »'», ¡tiaá íil'SIJ omJílutl: Ii*i tkiíoiii.n < 4 ('hisunydu IrwrKuniiliii in iin vn c'^ l • jw in rF'. í tlm M iCKÜíil l*IS' 1| '■ Jílf t Knüibfr C!. M eI'Ec iii ( . CiHilinM qiKuhinj uf fu-^d ■ :L iLl.« ultc Iiiie ailibolirh uf frcdclinL'd T-pcrfinlj.. Nulun: I^TÍiZSfr-Wfl I'f7. | n ¡ i: IQ&I; 7" k vlin l ft S íL Jl S. HuldJm^er t i U L A UK4 M Übodkt « u » hfcií-posUinr blTI v-8»| iniihndy FL.ISA. i^ iiI h . I JJkn.i 1 ’) ^ , I ■ I ’ :2-1 i í V 41, C u k u L.S. Sfcíniuu k f. E>«Imiíimi ikT iiím inuia. i*m .< i»u* Lii* tiin/tmc' iu in n - .i» ■5áy ¿rol dinKl repmjn'fíníí: i fí¥ Jddi-Lhjtm í i í -rreAiíj'iiT itanHúi a t i Í'’n.píí:ípir!í?;ii'nr fuifin»! in hi|xi«i f«*r ■píuin.'An PClla IIW ííS |^fa.[>2v. l -N ->? i - i i '- A L . - l l - ' i i . k ? ? . I j í A . I '. ^ . v . i U H J C i h i T a u : » a M E f c ic h a iA l j i : : i I i » Ih i i i n t Luclbfn R L tk ' iíL R B. JZmJunion "1 Encjrax imnMiNia.ihi« >i i rupíJ aorixfiu^ a|«3 iii-J íif fciM.i.i!pli>irB?H-í iih J bliHi.xii'iL'u^s. Am lU 'i Rc^jnr DÜ l ‘5j«7.i M *- VI-I»-.! 19. T 'l J j l f V [T , í "V-^ln-lty íH¡ tTiin-lr|K lF> r MJ^ tU lll-i. li| TJUTjin.'ii.'L j l l f | l |m it|h| hriutínn rn p n l ÍiT tlirnrl fi«n«%cumx AMrlim<*r ( ¡nnlsi tj'ils and O (' ■¡ptrn lÍM U i iuii .|: 1 1j|■ ■ . 1 ;i íftiii lirt'jiltl • I (' l: ' [i. I .'l-:i i. l'W j, J.1 " *¥ . S e b A C h r t n w < í l h ' f c r l i n n n f ' W I V i r í f c h n n u s i i i j ; s e m L j j r . i ls íi,:h i L | u t v . [□ • fctKKhKnua ti. Ciínrgf IR , edi. AIDK Tettiof: A C’on¥prehcmi\í C iule ir* liLÍim-L’aJ M lJ i, j '. 54CisL L q :J. m J Mmj.ccniniL Li » k > . líbn V a l b |'j i ' i.ríVírtaf, IW 4:«^I0¡2. .M). & n h tin A. Íií*nlw qf ¡i. T TKkt'i¡«*i iirA(»1itv»k '.1if, ‘wÍLTl|j iiru'. laiT^ igfJrtiiM tlsfl. CIh iJ^ ín Wrrf l ‘» i; J . i-lTT, 5 1. C^mmiT' Bernia V. lltilí JH. ncichej- EH, (1[i|friik'l> V . Mi-nnrltiniil «ntib^' 1> Jimphw títm I fh^nntiii CW»a iT-«ti ■ *¡$1 ’. L r i T ' " - ' I MI ( f ü d t Ír^6d fmxhuiL l«7 í!t2 4|6 -2 -ll4 . 52. G f m ito PA. PteiDU M T FvjIu jüemi u í * n|Hd ^cnvüng' 1fh e fnr d rtftlin f fnwfi B 1 j pi c^airnL ^vniciL J Clin M i^jijhiiJ LW1.2$: LJW -1SJJ. ,S(. Oiwh Jt|, Un-^íí-^j h . Wj U Fk. fril r{xiipirK¥i i^^ mnjín fctr dp «I íjurijunuin dcQKtiM of 1 ii¿iRiil cniup B iiti:pbK»K.i ri .l vu*, ddAbJD . I Clin M itn tu l IK O JJ : 1 01] -1Ü2Í. í i , H m lfe s i JK C eoptFÍw n oi M f íim ^iifi M r^pus-sc f t r 4 Ú K t ( É i q tr-wpmg hunun fliHi'Kni'lu'hzsfnt^pl nieiBÍvjni: liaii'p .in l ik s ,k . IVh9.1 V?i ■ Si I,i«i|r.* J- < iludkiüi I I tit'íiirií ■f irtiS.^ iy warlftil>' lu H IV a K Meintwr^ S, Winhe k, dt ■ ■ !. CVmfurKiiniri Iím k ic i > íit jmitvfcb iií ^oricelld r a o ír ittth and Ibe n u n fEH «j* ji«ü,.'KK-Eo m ín ¡t»,in i .ín iig fn le«i í C li* Mk-JiAl*] B IB )i2 5 Jffl5 ?- í« ü üJ. Lm K fhdr l!, t,TU IUr (1, Lh^'fu^ H,¿l ü . I'.milüicim i:4 i mu- nnrm im i^ír h ^ < .t tm ra p iild rtn Iii'iM r> B !*in rt iv n . tlw Slnnp V FIm* J C1K H Is o t iM l» )S JS :ÍN K 2 frl H.1 I.B iiít’^ iLilí T-l., l.in lc n i I. Thvme>rn>rt I C h ip in K. ('iin f im im n i Ih í R W i II j 'j y . i ^i í jfF j'trK ^ i ¡"r> v n J C k flivin * t lA IW C h ljir v Jlj Irp- chenm k' m fem dt cndot-cn Ic il «rd u r i« ip rn e n ^ I Cjtn M bcnbM L íw j K m j- a E i, H4 LrlunJ D5. B a ú l KA-iT^iiiiadLiiu. EB . cl jj. E v jL u 'Jl^ n t Jou1nSíLhids rur ljUinKíHfciyii%K nurinriy uüh Íw u-* hy n k irif fnsET>™ iw ip lu t J Clin Mkrcljií>3 t í B I7B. HJ. L tr tn t ilc t i ' . L p [ n n - Q u n V u u \. I>: M 'j n i v I f L LJjnm U . F l j U f i MA. u l d . ¿ il M i i k i i l « f P N n d M k r n t w f e o 1 Titi f r i W ü ld it g ie R D C : A S M f V * i , i ^ J . - ' í l ; . 913. H (-. LL. la h [ LH. B & jffrl H t. tvjltiiJlK 4 úl mkírlUIWíkiftulH M ¿lu l^ sU i|t Ehí J j IJU P S ■írfrok¡ref)ir¿T »Vf4li|j., t f'lir'j Mrt. nf ¡t .iL.ii 'l.ri.- ’.i:. ni*'.'K l Í íram p rin m -.ulaiMn Md aibciltuM pbií< i Clin Mittuhiü] l.’«-SaÉí:tó2:-«iS. | W t l.J í;? K , « lj .Vi t e t e i h) Ttsffnt J.fK^ ji. ¡II viith símiiaul CLd^uw niídiihJs J Gm Hk'rohirf L993iH:H39>ltM. H7. l.fiii-.Miil-AjiLj. I, l.h L), (íhiiDs M I. IJJV-lilllt.- Kinirugiiimil-b in H IV jsubljpi: O m fartw l F x 'iririv Lin ca HÍL E. L*i I:\ r Ncv rlllc !l ID , Eít iu il [J"f r l xj ffc!?{i11 i , m V ■c-h.ifi^ujtjiHp i■ ( ' l9k t T.^jJ S^ ] Ir:, irr IM" ^ )|..¡1|'1 -ll ni '.hlr? ] ■ ■ ■ .I'rixi'i1 - i I;1V ¡i ri .11 1 !lí I '. lL ü : i^ - . I t W f fiillM f l'. .11 . 11• i| :1/:r: i;, I |/¡JfiL i k T íIX Aj'B TLS r. ] ■tzim M krobKJ KW M-* L tíiíitA M N ! *-Hirl R Í M ik K .» f ri. IW ■ LWI. tg%-vi1inlkr« u í ftn n iir T í ’lin M»:*uNi>I i_ L4iü t P h " tdiü h ern ia t i m L vn^yntí lío n m iM N ^ ii r dn^mx^ í l hiT^ika rr“ » i ¡ i i ; T Í n i i i> f SS. HrnrandDk W «S. 9|ulli|^ ' rt al lk*iFrtim iiípI-i-m ilpas m.lh and «, iíIip-u imni i w ifin r lr i f o i 3'* ih j. í » ií 4 i n ¡ i i liHirA* n n r n w » 'V < iv ¡ n H r y ■Aith \ . C 'iri. h ll ir. U rrilry P " ' JiVr+ifk'ilHai 1 i v * fjf»d íiL rjB tknfcnl imTnunwrhrnl avíkv Kiilh Irtíci [u n i:lr ^gghlinuna hit Ak ¡kifLl¡,in üf ^>i? w i ' . w Pk.-jr Ijp t T j DkL-livi.Trr"ii"l t27D-l27'í. VI. M ipn arfllt | J l , M illtr JN , A n ilfru n Jh. H i^ w E ilt ('pft*^ ff«iivn > t'l í|ikv-ji«i|>; lffl02?tlTT-Hi8. 61. llm^Ti DA. AU w tjXP. S*n IL rt il LvjLualiijaHiffl In ln puriKk jfjlulúiO lioii n: vi\ l-vf ihf drtW lufl i i (>(.'inin!iU™iru'. Jurtl^•J^ ni (trtklli w-iuul J t'lm V]i(jiíip.d IflSflJTZHTñ.^fiTí áü. In p jm DL, P i i k i i AH-'. Ov:1iiut¡ AR.Ctk^bLHLud'tMvlLriAl jrtifLQM n h>Jy Huids tti[í¡ fftVW? 1 1 i . : i H Ji M u c in i O , Círh"iTi3í:i Ar>, M ^ s i» ': Jl1 hm ifiM cltínftiH il q iH iiin ik m o f ju Ijc u by sxielc rjdiul ¡n«ui(ud¡iruikA iRuiiunochcniiaiinr IM S :' U í • iS ?. Vi- M aim i^ T U . J t kru. s ij T U . M ih k iIic ii C L . H iil H K . C om p arL^ii r f L-um irixidl> m láLkhlc í+'iJJ'Ti'lí ■ iM r1 ™ I& '|J K < L ± _ f a - 'Aillfe IrfdiüM kiL i^Yi-íi^-ildI k:hl-h ÍW nk:lr^1|m lA jiiu b o liiM In Crk£ n ü ix Jc í It/JJHIU. J C JiiiW L c n ib ta J JW S J3 .W I- W J. rtHiTirr+itir.'íJi L 4A j Í ' Y T V ii if i 'i n '. H j i r íi M M p u g n K n u p y n ¡ . m * iá ¡ t. I fljlt a r*\ ■ W . \ l» c i L)K Hlrmnnn I 'níftm tti SP, ci > • í.ViiTffc^.sJIíHriti sn ih"hJj d fltf (ík iM lm F)3 li In íc iE D u * h. A 'r c u r r D - j 1Í V l M f g IU ¡ J J C ji- H L [ M ( .V ii^ T n ^T -i-.i| wid- fE«iprlrnnTil li>i(ii>p riupri Mh-ptHH 19SJ:Lfcl 119-1I I I . hi, lia h t¡í»*fí!í R.W b H < »n iC f Eih riil.SptrAe m iivnnjlwktciu siaiaiof pMtufí- L ?S i:J,t5 5 'J.“ ). MíLVmühl IC. (¿ucrinrc K L lililj i J a rr=[Hiali'íj vm i'pniK'l Li“i[u n irj; a m fM H>dnHuí ÉlÜEkkJ^ ^uul |irf KlD fh|> Y n f |yt|9íiaJiE^ ifk ijB |^ |ih ¡n rj.k i|a,'pJL, ^ iji¡rá lL T | ni£ m f'jihrm iü mih d idgbdoLmuI üJiijhiKlj.. 1 Clin Miicri>üt 1402,39 T.U-SA3. üJ. Jind a W H . WÜLUnisj LM . Mm ukt k l_ < 1 uL CunpjMMjn ur M*.iDLk~lLinjl uiuíh>1j íiiw J m rt|«il« «Ail a nhiMim al rihcnwckw a n J frvbc li>l [V« \ r i > t r r i n , ,xr lü llüru l fcllITLfii .lilírtí S-ur $ CI rl ^I.Lfi 'iíí’ iI. ¡'ü^lI rí:■ ■|y.-l H¡ I7T. LÍ4. 65. Jim ll LL7 . MiHrr IT FV^VwEm.« ij>J itlKnLk:-!- uf I f t in hcjminíh infrrlinns. J*nip A \ h rti ns:..l!.|7H -¡ü4, Aü. loh(Mnn B JB Ríifetm» IRI:, Bu le}' WFl rt i ] Íümdiapiítsi'*- v i L.ynk! diwa««: kuiirn-¡ iH " 4 ('‘ii-^'F h Hpjtrilí-'ha'rd CHÍA hhI nnmimi'HliHiint. ] lnfíLi LHs 6T. K.ii- C I., M ítlih O i K I em i; B i l xl M oiK itraJ aililW ie^ > ■ : llk1rapad 1 1 ri> -K i « f it»|>i:..:.K^ si.rt;,luí i.nrr, n l, i:m - . hj ^uNuik^uiKmj^ iil .• I1u-: i Mitn*-.i| tafecEEMs I f c i i l W JÜÍi s>ftsrf 1iíü «irus stwiHi. í Clin MtCR^mKl I lW..li:.i 2KTÑ- ? í 11 SIS. jijrl-Eiigli T M , ("ísj-i.'arit ( H , V i h t r JC . fE J . r^ m p in w n it T dx m £ilud« r'itf Itu ') ! . M L-ítiití (w l í jUtibuJh Lo LyELTCiEpdubirC'. J t lia M krutiul ]VH3J12.1014- IU I 'A f , v *K b £ ¿r I, Bofjníi, er »l hvíiw lind f i ,Syvj \ n vym f im nn ii«í«n? Itu ilr t r itic a o f L.Luiiflrrj'.iij rjA iJiiuniiÜ Yj in urcgrniri] Kpji:fccrk:a-L D¡Éün m iiK i Cu». iw 2 !is i* j- e o r V in r S \ . C1ini^«CHi S r , < ; x| R.iptd -Aci^eian nf /Vur^i-'i**) vAní* ■ iiir.*ii' u-- ii¿ ^¡í. N f V I a dücvl riuncbrnKf mu™, km ni irrih.idy süun. J CLin .Miun^búL I SW0i2S: Z2ZS- ÜW. 4^. M f V L . Y^Lhi D M r M c P tu u l L4V', cl al F v jlic iiim c í nn ¡ndirrcifninnsrw l-inTldtH iit^ aífflti h iltk lw lim i»í i^nf irMcu'.i-tí¡ i r w in ¿i M icp rah 'ry -pztiirKrns. i C lia Mkr>í».H l'W l^ JV W . B Est igrm a del d r. VaFbr Eso C A P ÍT U L O * g m ^ ■ \ € í cr ' v r a X ¡ Microbiología molecular A c id o s n u c le ic o s - L a s b a s e s d el D N A y del R N A PCR anidada Aplcacicnes clínicas 4 V T t . mL i Estructura del DNA Estructura del RNA A n á lis is p o s a m p lific a c íó n Función deí OMA— Alrriacenarnservío de información Métodos tradicionales de delección Análisis de electro!uresis en QdfSaÉiúm b ío t Detección ¿nímdiiía oe productos amplificados Función del RISTA-Transíerencía de información Lectura (transcripción) 0 inteipitíadón (IrÉduCdlán! [te! gódíjD genéÜcn M é t o d o s de a m p lific a c ió n ! d e s e ñ a le s Aplicaciones clínicas Hitindación inversa Api caricias clínicas Secuenciación de DNA Secuanciaclón tradcoral de DIM Api ad eres dínicas SHXienciaciún por sintáis íjDtroseojencíacíóíi) Api adunes clínicas hN . U Q ’V d t i - J r : T. Sondas de ácidos nucleicos Ap ¿cationes clínicas Captura de híbridos paciones cürtcas □NA ramiíicado ApBcactones clínos Hibridación in situ A p !H 3C Í(W K S clíróc® A m p lific a c ió n d e á c id o s n u c le ic o s Análisis de micromatrioes Apiadares dínices Amplificación de ácidos nucleicos en tiempo real Métodos de detección de productos de amplificación en tiempo real Verdes™ Sondas efehibridación Aplicaciones clínicas Bases de la reacción en cadena de la polímeras Apscacíonas dinas Otros métodos de amplificación de ácidos nucleicos A r c a s te clin cas Modificaciones de la PCR RT-PCR Tipificación de especies Tipificación no basaba en la amplificación EM iofaests en gté decampo ptiladc Tipificación basada en la amplificación PG frfllfP rep-PCR Aplcaraones tífnfcas e fe & lipificaciún jflíilicaclones clin cas PCR d e am p liue s j^ e c iro - Aplicaciones din cas I íí% % jK PCRm útlípte Aplicaciones dinicas m icfotrá Conclusión B Est igma del dr. VaFbr Eso 129 130 CAPÍTULO 4 MfcrQbiQlúgia molecular repetidas. Estas subunidades repelidas o "bloques" de DNA son nuckótidos memofosfatos. Las dos hebras que componen la molécula de DNA tienen una dirección determinada por su quí­ mica orgánica y se orientan en direcciones opuestas. Las dos hebras de una molécula de DNA intacto inieractúan a íravé* de los puentes de hidrógeno y se denominan complementarias. La con figuración básica del DNA se representa en la figura 4-1, Hay cuatro clases de nucfeóiidnsi inoflofosfatosquc forman el DNA. denominados de acuerdo con el tipo de base que contie­ nen. Cada nucleóiido monofosfano está constituida, u su ve*, por lies moléculas: el azúcar desosimbosa, un fosfato y una base nuelentídicu fflg. 4-2), El esqueleto de cada mía de las dos hebras de ¡a molécula de DNA se compone de moléculas de azúcar desoximbosa y fosfato alternadas que se unen de modo cm'aknte. Las bases, nuclcotfdica-s se entienden a partir de la molécula de azúcar hacía el interior de lo pane central de la mo­ lécula de DNA de doble cadena, La* posiciones y orientaciones de los ácidos nucleicos se determinan por convención de acuer­ do con ia numeración del átomo de carbono de las moléculas de azúcar. La base nuclootídica se adhiero al azúcar en la posición I ’ del carbura). Las moléculas de fosfato que forman un puente se adhieren a los carbonos 3’ y 5\ y te dan a la hebra una orien­ tación particular, cuya importancia se aclara más adelante en este texto. Las cuatro bases nuclcótidas. presentes en el DNA son las moléculas de pinina. adenina (A ) y guanina (G l, y las de pirimidina* ti mina (T ) yeitosina (C). La [rutina ademna presen­ te en una hebra de DNA tbima dos puentes de hidrógeno con la pirimidina tintina en la hebra opuesta de DNA. Estos nuelcdiidwi se dice que .son cortiplcmenturkis. De mwk) similar, la gua­ nina en una hebra de DNA forma, tres puentes de hidrógeno con la citosina complementaria en la hebra opuesta de DNA, La estructura del DNA suele representarse, por rayones de simplicidad, como una escalera en ¡a que los peldaños están formados por las bases complementarias de las dos hebras, de DNA >lo** laterales representan Is l.* i moléculas alternadas de azú­ car fosfata (fig. 4-3). El DNA en los seres vivos no raiste como una molécula lineal excepto tal vcü de modo temporal. Ame* bien, es una supcihÉlice: la longitud fotal de la molécula de DNA suele ser mayor que la longitud de la célula que la con­ tiene- Por consiguiente, el DNA ddie estar superenrullado de manera que iodá su extensión pueda estar empaquetada en espacios muy pequeños. La estructura reíd del DNA es la doble hélice cib ica descrita por Jamen, Waison y Frasels Otcfc, en 1953 (http^hobelprize.otg/mcdicíne/lauicates/1962/). Las dos hebras de DNA mantenidas juntas por puentes de bidmgetu), como ya se describió, existen como una molécula helicoidal le­ vógira. con surcos mayores y menores, E l conocimiento de la esírucmra básica del DNA y de la replieación de esta molécu­ la fue fundamental fiara cl desarrollo de las puchas basadas en la amplificación de ácidns nucleicos que ahora se Utilizan cuil fre­ cuencia. os microbiólogos siempre han buscado \ continúan buscando formas más rápidas y eficientes pora JeteeIsr y caracterizar microorganismos. Las técnicas moleculares, inliúduLndlí en íl laboratorio mictfobiülógieo clí­ nico ya hace tiempo* han sido una de las herramientas más poderosas- hasta la fecha, La migración de método* de diagnóstico molecular modernos desde los laboratorios de investigacióa de -ciencia básica hacía los laboratorios clínicos comen­ tó hace mis cíe ona década, Estos ensayos han revolucionado el laboratorio rntcrobíológíco y han cambiado la forma de detectar, caracterizar y cu alificar los microorganismos d ¡rec­ iamente en muestras biológicas y a partir de cultivo*. En los últimos quince años, estas técnicas han progresado désete aque­ llos ensayos laboriosa y engorrosos hasta las pruebas sencillas y rápidas que, en algunos casos, permiten obtener los re cita ­ dos dentro de la hora de iniciado el ensayo, directamente de la muestra cl [mea, Los. ensayos moleculares utilizados por los primeros micro­ biólogos moleculares se usaban para delectar microorganismos con requerimientos nutrieionales especiales { fa ftid in u s ) o no cultivables o para determinar la causa de brotes significativos. Sin embargo* como estos ensayos se vol\ ieron cada ve?, más sencillos y írtenos Coloso* selos ha empleado paralis detección y la caracterización de mierütirganjiinoí, muelo más comunes. La microbiología molecular puede separarse en mes catego­ rías. La primera es la detección de microorganismos sin el uso de la amplificación de ácidos nucleicos. Estas aplicaciones uti­ lizan la amplificación de una señal generada (por lo general luz o color), que resulta de la hibridación satisfactoria de una sonda de ácido nucleico con la molécula diana de ácido nuclei­ co. La segunda es la detección, la caracterización y, en algunas instancias, la cuanlifieaCión de m iín w r^ B tu ^ usando uno de los varios métodos de amplificación de ácidos nucleicos dis­ ponibles, Por último, los métodos moleculares se han usado extensamente para determinar cl parentesco cnire micruoT£anionios {tipificación de especies). lo que los ha convenido en una herramienta crítica para D o s epidemiólogos hospitalarios y de la salud pública, Todas estas tecnología, de una manera u otra, utilizan la química Je los ¿litios nucleicos, Por lo tanto, comenzaremos este capítulo eon un reposo de las, bases de los ácidos nucleicos,, No sería práctico, y escaparía al alcance de este libro,, repa­ sar todas los ensayos moleculares usados en la identificación £ investigación cl manejo de microoi^gajiisi'nos. Po- confuiente, se describirán con detalle las pruebas que demostraron mayor utilidad en el laboraioriu clínico, las que están disponibles en el mercado, y algunas nuevas particularmente promisorias. Ahora existen muchos tipos de amplificación de ácidos nuclei­ co*, La denominación reacción en cadena de la poli merasj (PC R ). aplicada para la precursora de las- pruebas de am plifi­ cación de ácidos nucleicos, y que se usa a veces en un sentido genérico en este texio, reemplaza al término amplificación de ácidos nucleicos Esto se hizo para darle praciicidad y fluidez »1 testo, pero el lector deberla saber tjue también es factible el uso de otras tipos de químicus para la amplificación de ácidos nucleicos. L Estm rtuta tfel R H A Existen muchos tipos de mulóculas de RNA en la célula pero nos limitaremos aquí a las formas más comunes, que son el RNA mensajero (inRN A ), el RNA de transferencia (¡R N A ) y el RNA rihosómico ri’RN A ). Las suhunidadcs repelidas de RNA stifi similares a las de DNA, E l R N A también es un polí­ mero. pero de cadena simple o roonneatenario. El esqueleto de esta molécula también se compone de moléculas de fosfato y azúcar alternadas, pero cl aaiiear del RNA es ribosa. Como el DNA, las bast* nucleotídicas están unidas de hkhJ o covalente a la molécula de azúcar. Sin embargo, en el RNA la base nuele- Ácidos nucleicos - tas bases d d DNA y det RNA Estructura del DNA El ácido deso*inihnnuclcico (D N A ) es una molécula la^ga compuesta pof dos hebras. Cada hebra de DMA eS un polímero, lo que significa que está compuesta por subunidades similares B Est ¡gim a del d r. VaFbr Eso Acidas nucfEices - Las bases del DNA y del RNA 131 otidica ti mi na esiá reempEa7ada por ia E*ase uracilo. Aunque lu m ayoría de las m olículas de RNA son monocatrnariaN, pueden plegarse sobre s í y fomuu pulules Je hidrógeno com plem enta rinsk, Jl: tal modo que se urigina uru cstrurtUftL secundaria. Fundón del ÜNA-Aimacenaimknto de iníantiación Los senes que codifican Ea gran mayaría Je las proteínas funcionales y eülAKIuruItí Je lu célula cslun Lunlenidos en eE DMA crotnosómico. Si Ea célula requiere más prolcina para su citoesqueleto o si necesita más de una enzima para metaboEizar lifi azúcar, puede prnílucir más si abre. Ice y usa el mensaje en el DNA (véase la próxima sección}. Por lo [¡mío. se ha sugeri­ da q u e el DNA c.s L j. copia hellogfíííica de la c é l u l a . una ¡analo­ gía. peni nenie. Cuando una célula se divide, la célula nueva también: debe tener una copia del DNA para preservar su estructura y sus fundones. lis impórtame entender las bases Je la replieadórc Je l DNA prsrque nmchcis de eslos principios se usan en la PCR y en aE«;unos otros mítodos Je amplificación de áetdns nucleicos. La rcplicaeíón del DNA comienza con el aflojamiento de la molé­ cula de DNA superen rollóla, Luego, la porción más linea! de la doble hélice se separa parcialmente en dos hebras compo­ nentes. Es como .si loa peldaños, de ta "escalera" de DMA estu­ vieran serruchados por Ea mitad y las dos perdones lalcmtcs de J.i escalera se separaran (ñg. 4-4). La DNA belicosa es ana enzima impelíanle para separar las dos hebras de DNA. Una limitación en la síntesis de DNAr que se lleva a cabo por la DNA poli moma, es que oeune sólo en dirección 5L a 3\ Por lo lartlo, Lau m > I;i hebra de DNA puede hacerse de un moda continuo en esa dilección. Como se sintetiza de modo continuo y más rápidamente que Ea opuesta, esta hebra denomina cm nduLiorj (adelantada). La hebra retrasada se replica en secciones* debido a que el extremo 5‘ csüriS dis-punibte pan la síntesis sólo después que la DNA bel icasa haya realizado su función, Las. porciones discontinuas de US’A que se sintetizan en La hebra retrasada se ligan o se liinden una con otra por acción de Ea DNA ligaba, que por último hace de la bebra retrasada una hebra continua de DNA. El resultado final en la replicadón del DNA t i la creación de dus hebras hijas a partir de unu motécula de DNA madre (fig, 4-5), Cada una de las moléculas hijas nuevas Je DNA se componen de una bebra de la medícala de DNA madre u origen y una hebra sintetizada de nuevo que es complementaria de la bebra madre. Cada una de las moléculas de DNA bicatenario recién sintetizadas son parejas perfectas de la molécula de DNA madre, a menos que suceda un emir en la leptieacinn. La rcplicaeión del DNA debe preceder a la divi­ sión celular, de modo que cada nueva célula formada tenua un complemento completo de DNA. HUj I I ^ C A ch El esquelelo Je taa n-obías do OíJA constó de tosíalos v azúcar düsüxlrnbasa altemadcs. Las liases nucl^otideas se ftiítlendoni dosdo ios azúcanes hacia la cara ¡nterra do l^s ncióculas (Je PNA bicglBrtánas C k > s hebras O u un peiimero d e -a&do nucleico desoíirritra&a quo intoadlar (eomplomartfariaa) tormén ln molécula ríe DMA da ccbe hebra Figura 4-1 bsCrUrtnfa s k l f> N A tu e^InMuri. ¡Jet PfíA Itit desalía C rtD O uiul M e bdkc, lil l?Sr\ o un [wIm uctu feicjMniriti 4 1*5 se cunipniii: d« h w I ^ k I i k ptrnin La unidad r e p rtií:v ? k i tj c ? ; ln* F lw k M id n s , i « | w fy, « L ian- p u tic in J e iin a n k - íi r i i ^ M i d r i i t s c j i u t íuii í t > * t o y w-rra i k ftw A T v h iL \c v Función del HNA - TransEerencia de InrormasiDn LECTURA (TRANSCRIPCIÓN) E INTERPRETACIÓN (TRADUCCIÓN) DEL CÓDICE) GENÉTICO Los lícLlJos nucleicos y las proteínas de la célula inieractúan en la formación de proteínas 11 ul* xas. que forman ia estructura y realizan las funciones celulares. La primera etapa en E a sínte­ sis proteica es ia 1 '1 reC£Critun’\ u Inirtücripciem, del mensaje genético de modo que pueda ser transportado al ribosoma. El mensaje, que estó codificado por el DNA, se tranteribe en ta forma de una molécula de RNA, que se denomina (con acierto) O D ] N ^C "o , ÍJ II il C^ | hyj-, il , C cn o II ,1- 'C " C N m ^ C " í- e H i I n c ., " 't i' M I H / f* I H / l O— IC j H H CH I G=C I H ^ íl ' il ^CH 3 0=0 I N H i| ^CH Adonina Gutanina DMA Timina Cítosina RMA Uracilo l________________________________________________________ _____________ iL___ _________ ) Figuré 4 - 2 JiUiilcfitiüjL'ashlc UNA y KKA. L » CUílUfi hases imctH>c(ílH-iH pre^t-rs en fl riNA stnri nuknínn íA j y puniría. itii. y unihan ion [mtina^ y ámtjilL [T J cLlüllna (Ch l|LíC w i |*¡:3Ci:i L l jlÍJi? (U) esli prrunLc cn el flNÍA jh lugur Je Liminx B Est igma del d r. VaFbr Eso 132 CAPÍTULO 4 Mícrabíalagía niDlecutar A G G T T A C C G G C T A G T T C C A A T G G C A C G A T C A I N I TT TTT I I ! M I I I I 1 I M I 1 I ■ 5 ‘ Figura 4-3 I >.ilnijii sim plilL-c^jdc* lU;] IíS'A. E^i iitmple¡d eslruaura dd DNA u _ -icprmrntj «uijdificüd.i cutirniHUCSlruetniri similar n una c^calenk, en ln i¡ue kis peldaño*. fsr,in icpnrscntadmfrHTCí la^ bases de nucleón Jim ii.nní*riWillaliw . Esl» se simplifUu mi* ,iiin > 1 » hebra tujMiMY Je DNA *c rcpcrsTiiu en una. diiTíción 5’ a.v y ln j^ ín rtn de ti hetoi c^mplínurniun? *? da ¡htí sohwjileiidiiii RNA mensajero (mRN'.U, R s 1 l > sucede Je modo similar a la síntesis del DNA, pero utiliza un grupo diferente de cnyimas, La hebra del DNA se Jesenntllu y se crea un:» molécula Je KNA mom milenaria que es complementaria con los genes (|ue se lum transcrito. L>to puede sufrir un proceso adicional u n t> (procesamiento Eratiscripciona]),, se^ilik el tipo de célula en lil que acurre. Luego, el mensaje se lee o el código genético se traduce por la maquinaria celular. Eslc proceso involucra íXrw tipos de moléculas de RNA. Coniü [RNA, rRNA y diversas pro lCÍii^is, L¡i traducción Jel mensaje en una proteírw sucede en una superestructura complicada compuesta por proteínas y rRNA denominadla ribo*oma. F.l mRNA se asocia eon el rilxv s,oma y se procesan tres bases al mismo tiempo. Estos segmentos Je tres pares iLe bases se llaman codones y codifican un aminoácido particular. Los codunes Jel mRNA son comple­ mentarlos de tos anticodoñes Je una porción del iRN A. Los tRNA particulares iraii-spurian o translieren aminoáeklos parti­ culares al rihosoma, el sitio de la síntesis proteica. Las molé­ culas de aminoácidos se sinian de mudo que tos enlaces peptidicos puedan (orinarse mediante l:t acción de en/.inuis entre etlos. P i% de L a > t :iinl^i'uLi> hijai de l.i m^ u«
  • ¡nletj/^lj^ Figura 4*4 K erliíBíiníi dd DN-S L a re fllí^ ld n ic lD N A s td tH irn ílliic n tíi dircLLH ti 5 ‘ a .v . ftir |i> I ü é US tflH Jlfl™ , Li J*rhia O üttJuctm a íx fc F jp l^ L il. m: siuccruia continuamente, miíninis que ta nfuesu ihc-Hri rerrasjdto sí sinfcí[j/-¿i en iíiüBeiilLH JcBUiniMiiJus írajinciiRii de Ok.uulii mediante una reacción enJ.intdtica, Sin emhapgo, la señal Li ¡ipliuidtín de l;n H SH ts muy Olii cr» siniestras ifc un immfu [jaioMyieji i>en iniv si i¡¿acido, en las cua­ les u n ü . Nubp*>bladón mentís Je células puede tener importando clínica. La» técnicos de ujnplificaciótii de .señales tienen varijíí vcnlajas *obrc I« í métodos de nmpliílcíitinn de ácidos nucid' cu- Rn t Li¡iip;irjL¡LPiL lsiti exios mítodux [finJicionales, i? h inuclto menos piuhnhfg que las técnica-, de ¡amplificación de seña­ les Jen resultados fabos positivos por contamLnadtin. Sin eiTíharyí], se hn infúranaJo la emnjnii nación de la señal o cl derrame de ana señal fuerte JewJe una cámara Je reacción hacía una Utlyaccnle. linúas di ácidos nucleicos I .lih stjokdas de ácidos nncteieos fueron lus primes ov ensa> < > s que jiasatun a ser comunes en mucEius laboratorios. Las sondas* Llamadas \c-euPinhev£), eslán Jis|K)jJÍhles en el ¡JiLTuado p m ira Li dcicccion Je numerosos mLcroaijianismos a partir de Genh »b c® fSan Diego, CAI. lisias mn sund:i\ tle DNA que- con­ tienen una i i . i i a qginiiolunimisecme v i | l í i : tienen como Man­ co cl rRNA üd microüTi'iLmsmo de ínteres, que es un objelivo Útil [xlfLjUe el fRNA está presente cii luav if CailliJud que lüs genes rl>N,-\ que lo codifican, Est-n es un ejemplo de ampliltCaciLirt binlógíta « » de uinpLificución ile un ik'Ltlo nucleica c¡ue suceJe durante el curso nn-mial de los evenios cciuEitres o secundario ul crecí miento Jc l niicroorgujiisino. Esla píopicJLLd quíniien, es mil para diferenciar la smiüa hibridmla Je la no liiljriduJa. Cu^ndü el lulsridu DMA RNA estulJe se (rata eon lirs. reaetl^ iis dcckicveirtn pnn i -.tii . se produce lu Su/ secunJil- B Est igma del d r. VaFbr Eso 134 CAPÍTULO 4 Microbiología molecular ría a una nsacdón química. La presencia de una cierta cantidad de luz. que excede un valor umbral predeterminado se conoide' ra una reacción posilna. t indica la presencia del rnicimorganismo para el cual sé diseñó la sonda para hibridar APLICACIONES CLÍNICAS La* sondas genéricas AccuPrnhe* están disponibles pora la detección directa de bacterias en muestras clínicas o como un iréKnio rápido y cspccíficu tic idcnlificacidn de iiiicrociigaTiismtts «fl cultivo, Los pnxiucltfSi disponibles para la detección directa de bacterias en muestras clínicas son los productos PACE (Gen-Probe* Inc.» San Diego, CAji paia ti detección de M xcwarrhocae y C, tracltonutíin, y una prueba para la detec­ ción directa dé ¡¡uvptnrtHrua del grupo A. Hn el momento de su mtftxlueción» los ptoduenn PACE replantaron m avance it^niñcalivo cu s&tuibilidad comparados con los cultivos de estos pirógenos too requerimientos nutrición nles especia­ les 1 Sin embargo, estos productos son alga menos vencibles, npre ¡lis pruebas de amplificación de ácidos nucleicos con las cuales ahora deben campet¡rr J,,]lww El ensayo de Sirrpwcotrífi el grupo A es una prueba fácil de usar que tiene cusj la misma sensibilidad y especificidad que el cultivo. Aunque el prmlddo puede ver má* costoso que los materiales necesarios para el cultivo, el ahorro en el irebajo manual requerido para las prueba* de subcultivo v eonJirmaeión» como la aglutinación de lúte*, hoce de la prueba directa |»r¡i StrvpbWKWS del £ru|io A (Ccn-Pftíbe) una opción atractiva»'* Hoy en día, las sonetos genéticas parecen una opción úlil para la ¡ilenüíkadón rápida de una variedad de microMganiirnnsen culiivo, muchos de lo*, cuales requerirían pruebas com­ plicadas y cuya eonJirmaeión lleva mucho tiempo. Las más Lió­ le-, de ellas en muchos laboratorios lian sido las, de identifieación rápida para micobaeterins y el hongo dimorfo. Se encuen­ tran en el mercado las. sondas genéticas para el complejo A/ti »iKn-t<>ritm lufuivuhsit. M tauMatí. M, y del complejo Mr avium-fnfmcdhílar?,'-1 Tairibiéil .se dispone de sendas genéticas pata f-iixHrpkwaa Cüv.snlíiítiíH. BÍQSi&rttvcr.v denuutiiidis y Coi'í'Uikmfrs itmnitiy, H uso de estas sondas para la camelen ¿ación ilc culi ivos que conlienen micobícteriasu hongos snspecho?,os de ser dimorfos disminuye siguillealivamculc el tiempo insumido para la identificación en el laboratorio clínico cuando se compara din los métodos tradi­ cionales. A pesar de que son más caros* estos métodos puede ahorrar dinen ai laboratorio si se considera el costo je los materiales más la Ulano de obra.. También se cuenta con una variedad de AccuProbtíS para la áJentifi catión de ciertas bacterias en cultivo, listo* incluyen pruebas para ( ump\-hrÍHn‘m\ .Strtptocmrsis del grupo A 3 del grupo B, H ü a t í o p h H m in f l t w n r m . S i r e p t t K m í n s { N t r u m t n m e . Siapfnlm 'vn'\n mtresa, Us téría rt¡om>cylogon*, > ,V. aonori'/iDfflc.*11 Cuandtj se rcali/art a partir de cultivos, estas pruebas tienen una sensibilidad > un» especificidad entre el yflít y el Ln ventaja de usar estos ensayos es el ahorro de tiempo; su desventaja es el costo mayor. Captura da híbridos La captura de híbridos (Digene, Gaitheniburg, M D) es una técnica de amplificación de renales i|ue consiste de la retención (captura) de un complejo molecular DNA-RNA (un híbrido) en un tubo o placa de mieituítulacsón (fig.4-7), Primero se proce­ sa la muestra para preparar el UNA. Las sondas de RNA usa­ das son complementarias a la molécula de DNA del microor- U«nisino en estudio, La detección de un complejo híbrido DNA-RNA es útil, porque este complejo esiste sólo de modo transitorio cu la naturaleza, en el principio de la transcripción. Si el complejo no está presente, la muestra, se considera nega­ tiva. EL híbrido DNA-RNA, si está píeseme, se introduce en un tubo o en et fondo de una placa» cuyas paredes lian sido recu­ ló crias con un anticuerpo inunocluiiat que reconoce un híbrido DNA-RNA. Este ¡aMi cuerpo captura e inmoviliza el complejo de modo que tos otros constituientes, de ¡a muestra clínica pjitcesada pueden eliminarse por lavado. Luego, se agrega otro anlisueipo que también reconoce al complejo DNA-RNA» pero este anticuen*? está marcado con una molécula capaz de gene­ rar una serial en forma de luz. Se ccinsidera una reacción poMtiva citando la luz supera un cierto umbral. APLICACIONES CLÍNICAS Existen ensayos de captura de híbridos (H C } dispcmibles en el mercado pura ladeLccción de Im subtip^ís del virus del papi­ loma humano íH P V >de alto nesgo» AW m ítíij jfíVtíírrAfWaí y Citkmíydía ímchomafte, y citomegalovíms iC M V ). La pruebw para tli> V de alto riesgo se ha eoinertído en un ensayí) suple­ mentario importante para las mujeres con diagnóstico cito lógi­ ca de células escamosas «típicas de significado indeterminado ÍA SC U S), Un meTOitnÉliíis demos¡ró que (a prueba HC1 1 tenía una sen&ibilidad mayor y una especificidad equivalente en comparecíón enn el Papanicolau repetido para la detceeión de ncoplasia mtracpiteláal cervical de lipo 2 tNiC-CIN 2) o mis grave, cuyo Papanicolati inicial fue interpretado enmo A SC Ü S .7 Además, fue incorporado a las recomeraíacjones del American Cnllegc of Obstetricians »md OyncctJlogisb corno un auxiliar para el cribado citológico en mujeres mayores de M) uAosrLa solide! de esle ensayo surge de su elevada sensibili­ dad y alio valor predletivn negntivo.^Algunos lo han encon­ trado comparable con la PCR; m embargo, oíros lo consideran un poco meiitks sensible/' "Aunque éste es un enrayo eMrcinadumente ji iI» se ha CLLcStiOiiado tanto su vensitriOdad corno mi especificidad.11-^1j De Cnemous y cois, mostraron que algunas de las reacciones falsas positivas ton este ensayp *e debiewn a reacciones cruzadas de sondas con subtipos U PV de hiijo ries­ go, tnienlras que otros autores lo explican como '‘eomanunación de señal" o derrame de senal llLintcscemc desde ptmis fuertemente positivos a un poio adyacente que conteníd i mues­ tras negativas,'10 Kesta píTr determinar el papel que tendrán la detección molecular > ■la elasiíicacif'm del HPV en tos evámene^ peri¿klico> para mejorar la detección de displasla y carelnoi-na las mujeres. No ohstame, según parece, tais pruebas para el H PV seguirán vigentes, I ai captura de híbrido también se usó con es ito para la detec­ ción de A'. litHiorrltttruv \ C. (nKinitmnis^ ^ 2 1 1'Jrt1^ S ü infor­ mó que este ensayo es mis sensible que el cultivo. So que no resulta sorprendente dada la naturaleza de requeri miemos espe­ ciales de esios, patógenos, y más sensible que Ioí, analui* de sondas geníticas»C J Ttxlavía no se ha realizad^ una eofl|>aración rigupisi entre ln captura de híbrido para [adetección de ,V » XifmJtrhtNrüc y C. tniihomalix y ÍOíí ClHa)OS de amplificación de ácidos nucleicos, La técnica de captura de híbridos puede también utilizarse para delectar CM V y HBV en la sangre La prueba HB V es un ensayo cualitativo, mientras que la de captura de híbridos para CM V es cuantitativa:.1 "' La cantidad de .señal generada en el ensayo es proporcional a la cantidad de virus presente fíe puede calcular la carga viral cuando los datos generados se usan junto con los estándares cuantitativos provislm por el B Est igma del d r. VaFbr Eso ® l.~ La.!Sag PWi:!a;md6n ; ,de ~ IIlfIiY~mw"O~ I wbibr1~ DNA;Ii'Ir.LA. 50ri ~~lltlil,lld'QI: pot .SMga I d9 RNA dill'R.N~M I'Ilbf,lca ~llla:s nd~illp;l. UIJ!S~~ dla;rn~,,de ~NA ODflf:Ipiiiimal1li!iiirn! I, EllIIJIN'Ii;. QJJfEl !'!0 :S I!! 1m Ell y.:I~ [f'!iIaJlBfl~ .cstu.IaMIIi _ IiIVII.di:i1 ,S[m!lnM j:l0! o{NA i!jl\illftjJ! cgtuli!ii.r' , ~rl;aJ '. . 'l'~: ,I I~ . ~I I .•• ~ ... r_ So ,~[J i!Imf! 'd~:~, f,lgg~ 4-7 T~r.i,~a d'~ ~plllr.!i D"i ~~ ,fii!!! if!l:f!!! !;I JP- i;I!1!;, l~ reac!;lion ~ !Mi!1V'lti~i!:I6.f1! de iSflil'llBi g)eflera.lwlZ: PeQ :st:liii"lmN~s. Cli"lUPI<.e. .. . ~ - ..~ - - --- - ~ A Il~~UIi' d\e Ique es IIlinil w~~d.ca itfiil!l)' lililil y r.e,pklldl,.li:)lhle~, teda1i,lii] no. se ha ~!iilrro~lildD IllI1 ~r,:m. :mll1il£Jl]) dle ensnves dJnicm, ~~-e I~ 'I!,I~~~i~n" Se' h!i l,nm:Z!1.do ftIn buefiOO re~\!!il~fld\o_~, ~'HU~In d~I:!;:cd6.iil Y i::mffVIHlc::..c.udn de' HI V. HBV .)! HCV,'1'u II~' ',~1'~. h~L i!:illl"l!erti~o, en el e,sullnd:r!!1i d!c lj,i'.i~H!llId!l.P~_'r'J er(lln~p;:I~M' 1fl.t1\rul.lo--· rear :~m.s ~i1S ~~iiI'~.~~ de paci~tlt~s ilnfi1!cti1d:08 enn lllV. Sm; se ~JK;inrdro ql!,l~ ~~ VERS,ANiT H1V--L lli~'A 3A] ~B!!'}~f [}i~~no,. I·&~S.11uryiml,!n. NY} es U~ en~!l)'OI;!l!t!umm~'e n:p,mctu:,ible ~oo Ulil llImgo. :llililf',;:iJI am[tH~ 0:5=.500 I~XtP.i:J~ de N:l:V~ I"RNA}. q,~]i~~. Oln ·p.tardJ 1i.lJmedici.dln ~.illOOl1~j [Liltl\?a de. ~a C'W'ga v,un;'1 dc: H[V.~ :1 •. ~I\'l.eiusoeuuil~do SI:' k, i;;.tJii'fl(;iut.iJ il;Ofi I[r] FCR.~if:,wtsenp~s!i!. ~nl¥c.:r~ m.odo i!lhlili~lIir:,~Illl: e:valu~ioo.es; ~:ElI!JIII:b~iim;[rkilS;d~' ~.oo. VERSA~1j' ~l-[ep:lJtul~is B DNA 3ij]! y VERSA Nf HC'\! RNA ],;(J ·eiIllCI(iln~r..MQrIi que: leM:rus .PfLJetjo;ft~ :~I estll mectlii.1llogia e:l~~n rtp'.rudn{~ib'Jli...'l.5, 'tOO{lIli. un 1""J1[1g,O; ~lun~jmi,c.ilJ:Hilf"P~ILfi:y d~!fi'LOiilitrr.:lnJn S~,Ii ,11!1ll1)e. ~,Yn !.II ,tJ:l~lm:l~ l:ntllc~kl[as. ~ayo.s ~.!:i!.l~ tb1~~ C"'I,:,"~~ar:d:b!E'~ opLjlj! IIYi:~.S ~ro~b.~.$'(:o'j)ii]UIQ!~lJen~~ Y$cil!.~ B Est igrra del dr. VaRx Eso 136 CAPÍTULO 4 Mteróbií logia molseulár d a s .* ;,V7’ Aunque la sensibilidad tle las pruebas tle bD N A puede ser utu poco menor que lu de ¡a PC R , existe una buena correlación entre las cargas vírales geni? rudos. por estos ensayos díferenies.W;M 1 Hibridación in sifu Durante muchos uno:- %e utilizó la hibridación in situ en lu patología molecular pan delectar translocaeiones cromosómicas < p . cj., t9;22) y amplificaciones gdnicas (p cj., Hcr2/iu*ii) y para la identificación de ágeme* infecciosos.'1 ’ Usías mí to­ jos. en í.ho ■ liempo complejos, wn cadu y'c/ m ás. hiíCik^ Je uwr ym í üi^jhHlc th: pLaLLlumas .semi ¡m L ui iili ¿ad.is. Lu hibridación lj] ^ icli está s.L'piü'iidu en hibridación in silu fluorescente (F1SH j, en la que la sonda de oligoimcleótido está mareada con un lluorófam t]|iic se (Idéela medíame el microscopio de fluores­ cencia clirtKTisi, e hibridación ¡ii situ crornogéniea iC ISH i, en la que lu M)iida de oligoinjeleúlido tí’slá marcada Je tal forma que una reacción enzimática genera un color que puede vísim lia r s e con un m icroscopio de lu/ 1radie ional. V arios eMUitios molecular se usd la hibritlíición in sint para itivesii^r bcitier ¡r*Ion en las bíopsias gústrieus, Chtuniyiliu en una Varie­ dad de estados de enfermedad y Lexivm.Uu pfu'umophihi en pn> parados fijados de muestras rcspirnloria$.6íl]im iJlllüi Hl ohjeio de algunas pnicbas ha sido lograr o»» rápida CaraCleri/ación demicdhiicteruis uilieTitulosLisomuLihcrculHJfiafr, La¡* niicobacierias son candi Jal as excelentes para :> u idcntiJlcación p u l m e todos tunleculares, p o rq u e a lg u n a s de ellas ruusuLt enfermedades graves y son tle crecímienlo lento en lo®, cultivos (M tiifwmito.iis'h y algunas tienen retinen míenlos nutrición si­ les espeeiaks fW. gtw vense y Al, haemophifwn) o no se desa­ rrollan en medios artiFitiaícíi f¡Vf fcfwtt:), Lu F IS Ií que utiTi/ji sorkLii hílsridxs líc á c id o s nuelÉieos-péjitido.M ’ie u.scSmo tiuenos resultados para la idenlitlcación rápida de M. iiibcnulosix en íniris de cultivos micnhaclerianos y direclamente «n muestras respiraloriiiS que eonlienen butilos acido-alcohol ro^lentV 1 ,1 1 1 También se uwaJ’ on aplieaciones u i siiu li'aLlieionates en secciones liislológicas para identificar en forma definitiva M, lepra e * También loslioneos y los parásitos fueron caracterizados por medio de hibridación in súu. Se describieron ensayen p;ir¡i la ¡deiirifieoeión Lie lispetjies i L A tf^t-ffiUus, cu\ a irriporlunua c!i(¿ dada por lu ereeieiitt nuturiedad de mohos tubicudos h iali­ nos no A spvtfiilhi^. como F m iífim s y Pseudatie.ieheriii, que son patógenos para los seres humanos y tienen perfiles de sen oibilidad amilúiLgicits dherem^s, tíe f,v, de la ñiuyoríá de las csjxícícs IJíl í 3,0 ÉsIl»s son especialmente intpoiilaníc^ cuando el niaterijl collado no fue sometido para cultivo o si fryea'.a el ertcinncrtlo del moho en el euhisL*.. t.a hibridaci'in Lr\>|tK3 g^n¡L"a in íitu, que u(Lli/j el mé|L»dfl de aLilplLlie.3 ción de ^¿ñal de la liriLinida. también *e a]>licó para el diagnós­ tico di Iereneial histológicamente dificultoso cnlrc levaduras y fotim s slmiltíres a levaduras en tejidos Im inunoi.1 1 1 listos iLiéLudtín fueron menos sensibles que lu tinción de metenammu de piala para la detección de ulguno-¡ de los bongos, pero deinostraion el I tKIV ile esLiedlicidad eon idem ificación especlilcai de especies. Otro ¡songo que se ha estudiado usando hibtidítcióu im silu es í ’neumocystis / t o m íc ^ 'E ! uso de esta técnica paru lu dcteeeiún de esiow bou eos, pueden ictier algunas ventajns, porque se puetlcn delectar tanto la forma quistica C L’ íino irotoíoi’U'j. en ve7 . de hó]f» la forma qnhEic^, que e ^ lo que sucede con algunas lincíones liistOL|uímtca.sPcíhtio la tinción de melcnamina lEc pipía de Gomori (GM-S). recientes han demostrado la faclibilidad y tas pcssLhlB venlafilh de los ensavos irii situ un e| laboratorio de mÍLTi>ÍJÍoL(ii¡fa Algunos de hjs primeros ensayos de hibridación in shu se irsarun para la detección de viras mediante la hibridación direc­ ta de una somla de oligonuclei'nido y tos ík’idos nucleicos vira­ les Ir itis sf nfilfcamn para confirmar lis ideniidad de ua vim s particular asociado con cierto eFeclo clLológico fp. ej- C M V como causa de tina inclusión Lntnxnuclear lipo A de Cuudr^r), así ío m o piira diferenciar \:rus que producen, efectos crtopáiieos directos (p. ¡j., H K V y VZV).-- lisia técnica también puede utilizarse para diferenciar los subtipos de H K V de alio riesgo y de bajo riesgo,1 ” También se lia demostrudu que lu hibridación :in situ es Uila técnica iltíl para establecer la presencia de pierios virus en algu ñas ncnplasiai, «romo d H P V en Ils displusias o carcinomas espinooelulaies cíe cutdtu merino, o el virus de bjistcin Barr l E Q V lt ii los, trastornos, linfoproh lenitivos posírasplante y en el (infam a de Bu rM tl. \ el herpes virus humano K (H M V -S| en el sarcoma de KaposLm3SiJft'™ La observación directa de las. células snt’ eciíKlas, eon virus en cl foco de la paitiJnjjfa ¡iy»d:i a confirm ar el papet ctiológicn del micmnrgumsioo detectado con la tníerm edud. Aunque la detección de viras mediante l-i hibridación in situ ha sido de gran utilidad en cl laborukwiti de patología molecular, el uso de estas técnicas no es común en los laboratorios de virología clínica, I j hiliridiiuón i n silulam bién puede usarse para la deiceeién de baeteíias, micobactcrias, hondos y parásitos. En talen tusos, cl rR N A microbiano puede usarse eumo üititi diuna de Ll sonda 4c bibridíción, nsto puede sét* más vemajoso que una DMA di min pi>r dos rizones. Prim ero, hay muchas más copias de rR N A en laech ila i|ue copias de ^enc> codiruiulos fxir Lis i ilx)stjinas (rD N A ), lo que aumenta la hensibilidad del ensaso, Segundo, lu preseticaü de rR N A señala la presencia de u n o r^ mvmo viable, ya que la detceeién del D N A , en particular por rmíiodot como la P l ’k , puede hacerse incluso después que el tsrianis.mo nn es \iahlc (p. cj,H micruor¿anismus muertos por trulani ienlcui anlim itrobiartts}. APUCACIONES CLÍNICAS La mayoría de tos Lrabajos respecto del uso de hibridación in situ para ta detección Je míen (organismos en mucitras clínicas fueron realizados en laboratorios de patología molecular, a menudeen muestras fijadas incluidas en parallón, S-in embar­ go. cs|n i&ntu'.i es promisoria por I.jS expi;CI¡iLH;iv tjlit; despiéi'tujHfj su utilización habitual en cl laboratorio de m icrobiología clínica- Junücn v cois. ' 1 v K ejitpf j cuLs. publicaron simutlá neamente arnVuloh que investigan el uso de la hibridación in ■útil para la tdendíicación rápida ífc niiemnTganisnnios presejiie^ en Irascos tle liem ocutilvos posiilvc^i. Se usrt una varicLlail de sondas, nulas ellas dirigidas cmUra secuencias específicas pré­ senles de rR N A bacteriano, Algunas sondas reconocen «eneros y tan ii lias decir, todos los estafilococos o todas las enterobacterias rcspeciivamentej, mieniraftqtLt otras (nerón específi­ cas ppra espeeiei, particulares (Sruf*hyttn:t>ti.ui aitrem o Flu 'iw it-fiíü la tí). La mayoría de esta--, sondas fuerutt extreílUIdamentc precisas para la identificación bacteriana en los bemoeullh'os pfisifivos Una característica atractiva de estos ensayos Antes de la introducción relativamente reciente de h F1SH en cl labítraTnri» dt; micfobiúlpfía clínica, estas tecnica> fueron U^aLias por microbiólogos det medíoiLmhicnlc para identíljear y coniar Í^kmt-lki. £. cotí y otras batierijs en mucslras de aguu y biopelíeulas.^3 "7 '^ L isí como por tilltrobiólo^ns vuiciiiiariiH para esludiar diversas enfermedades. ^ r En hí&topalologia B Est igma del d r. VaFbr Eso Amplificación de ácidos nucleicos 137 fue que la elección de Lls sondas, de hibridación in suu a uultvr¿ir puede hacerse sobre Ea ba^e de lo* hallazgos do la tinción de Gram. Otra característica impostante fue el iiem|x» requeri­ do para !a detección. i^ue pudo ser líe üélu 2-3 Im is. Kjenipf y cois. compararon el tiempo insumido por la identificación con la hibridacMÍTi in situ respecto de los rpetodos trndiciunates; pjtra ello estudiaron I I ? liemoeukivoH positivos, Encontraron un ahnma de tiempo apim i nítido de 26 horas puní la identifi­ cación de estafilococos (ÓÜ de 62 idcnlideados por hibridación ¡n situ fiSH ]). 46 horas para estreptococos (19 de 21) Ldenttiicados por ISHp y 4(1 horas para bacilos gramnegativos C2S de Jtl idendficados por IS H i.1 ’ Concluyeron que con un nú meto limitado de sondas pañi Jtibridación in situ se ]> iw.lria ideruificaí' ISLCUUSH Jel 9Ó ,Í% t.k - los heillWvIÚVns |*]smvOs dentro de las 2,5 horas, tnienuas que ei cultivo convencional tomaba entre u n n y 3 d j p i . |Ti La hibridación in siiu también se usó para la defección di rec­ ta de bacterias patógenas a partir de muestras clínicas, Ho^ard! y cois, la utili¿aron para detectar c identificar tas bacterias comúnmente jírc-sentcs en 3a1 » secreciones respiratorias de pa­ cientes eon fibrosas quística.M h Re-aliviaron pruebas pura Pít'jjib/momia fít'ru&irtflsa. fíurkholderiit ccptuia. Sii'iwiwphoim r ,f r Hc/rmnphifax injhtenzíu- y SipphyltK-tit-rtM auiTu.% usundo hihridaciAn in situ. Estos ensayos realizadas directamente sobre muestras clínicas demostraron 90íí de sen­ sibilidad y IOWí de especificidad comparados eon los unitivos, incluso en el medioambienle complejo de Jas secreciones res­ piratorias de páctenles ton lib ráis quística. t'is imaginable que una hatería de sondas de hibridación in sim pueda ser úlil para la detección de patógenos que están por lo común adieta­ dos con enfermedades particulares, como meningitis bacleriana v neumonía adquirida en Ij Comunidad Se ha desarrollado y está disponible en el mercado olro método de IStLquc usa una sonda híbrida de ácidos nucleieov píptidoi íPNA) en lugstrdc una sonda de DNA. Las sondas de ácidos nuclc icos-pe piídos tienen propiedades que ¡pueden ser más ventajosas que Las sondas Je DNA eon respecto a Ja pene­ tración. cuando E a hibridación se realiza sobre miemorganio­ nios intactos, y para una diteflfrtL'iación mayor. en particular de polimorfismos de nucCuótidos simples,'^ AdvanDx lWoburn. M A ) ^s un proveedor de fus equipos PNA ISE1 pura Ea detec­ ción rápida de ¿'. Kü/ cffi Cundida albicatts \ E.faentdix. Varios estudios lian analizado usEas pruebas ■ , se las encontró útiles para diferenciará uun'tts Je eslafilocoeoscoagulasa negativos en fraseos de hemocultivos positivos que eonlienen cocos grampositivos en racimos en la tinción de Gnin. " I.j hibridación in si tu también ha resu Je¡uLo útil para la iden­ tificación rápida j lo diferenciación d < ¿ legaduras clínicamente impfrianiics en cultivos de sangre posilivnK Kempíy eals Jifc retKiaron C. (lUm urs, c ftiiibmru, C, Xrtf.Tr/ y ('■ jxtnijuiltt'ir', usando cuuiro w>ndas ISH. De modo similar, se uliii/ó el ctisaviii FISH PNA |Kira Candida albkun.s { Advan Da) para diferenciar ( ' albicans Je levaduras no C. albicam cu cultivos de sLíEiyre pLisitims''1 4-Kh. Ks irripurtante E a diferencia­ ción rápida y precisa de legaduras, ponqué es muy probable que algunas especies no Catulititi ultíiaftis. como C. i*infanta y C. kntxeir sejn resistentes al fl lil nna/Ljl. un fdrmttCO habitual en el uatamiento de las infecciones por C. uibicuitj . 4’ La hibridación in sitn con PNA y la tradieinual también se han u^ado pura la diferenciaCiiVi nipida tic mícohaclcrias, Hl interés ert la identificación de esuih nitennn'jianisniLís mediante métodos moleculares es indudable porque Sos miembros de este j;rupíi Causan enfermedades graves (M. laben'tifnsi.s), muchos de ellos son de crecintiento lento y, al menos «no, Af, Figura 4-6 nsil rtíA para CtHklktít albkwí. La Irvaíur^ y (a scm JLihiia ¡fte rJiij l i rrr.it^tran lhím Iiii lliiu n ; V k V n c . 'L i vemíe m ünj'j.iui j w «IrldCfan fñ it lik íi liditd fl N > i^ lii upJii íju e u ^ i Lr l F I S E I t3 MA p n .i í ijr.ti'iü'ij af( irt'ir^n i AilVillD.Sl. ifprac, no crece en medios artificiales, l.a Eiibj i dación in situ SC útilljó para diferenciar M, tubeiridusis de micobaderins no 1 ubercij losas en culihos ctm de^trtollo positivo, js í cocho en forma directa en Irotis positivo*: para la tinción ácido-alcohol re&hLente \ en secciones histológicas.1 '1' "J La confirmación de Af. icptm- en cortes histológicos también kc ha Engmdo cim hibridacidil bri silu.’ Aunque se describieron algunos u ^-os de la hibridación in si tu para el estudio Je parásitos y de enfermedades parasitarias, su aplicación es todavía liiniiaJa,li bi£> logfa clínica. Según la disfhinibilsdad de 3 í> s producios comer­ cia Le*., esta lecnoJogL'a pinlria influir en la manera de practicar Li microbioLogía clínica, LL escaso tiempo [iura la detección y La capac idad de seleccionar sondas para usar de actieniti1 con los datos de la tinción de Gram ü Con las características de L a pobtncián de páctenles en estudin |,t h^cen alntcliva eomn ins­ trumento di¡jj;ilós[jCo- Amplificación de ácidos mídeteos Bases úb Ja reaccici en cadena; de la pul.mensa La reacción en cadena de la polimcrasa, descrita por Kary Muí Lis cu 19^3. aplica la bioquímica básica de ta replicación de3 DNA eon et ohjetivo de arnpliliear una pínc¡L>n particular de DNA.- ^ 1 5 La porción de DNA que > e amplifica por lo gencmt contiene información úlil desde el punió de vista diag­ nóstico, La mezcla de PCR consta del DNA diana pata la amplificación ) la mezcla maestra. ÉsLll a su ve/, se compone de cebadores de oEigonuetcótidos Je DNA, los cuatro nnel eói i dos trifosfatos. DNA polinierusa termiiestable. cloruro de mag- B Est ignna del d r. VaFbr Eso 138 C A.PÍTU LO 4 Míe rabia logia molí cul ar tiesto y a ^ u a o uno solución reguladora. L a reacción en cadena tle la poli m en sa consiste en tres fases repetitivas, lo que cons­ tituye la base de la pOrCÍún “ reacción en ca d íT u " del nombreRstqs tres fases son; l> desnaturalización del D M A (o La sepa­ ración de J as. dos hebras de R N A ), 2) hibridación de! cebador y J ) extensión del cebador (la porción de La reacción donde suce­ de la síntesis de D M A ), La desnaturalización de ta molécula de DNA molde n la se­ paración de las dos hebras individuales que componen La molé­ cula de DNA bicatenaria madre es la primera etapa de E a PCR. Esto se acompaña por la elevación de la temperatura de Ea mez­ cla de reacción hasta aproximadamente 95 X , A esa tempera­ tura, el DNA hicatcnario se separo cri dos hebras simples. Esto sucede porque la energía térmica rompe los puentes de hidró­ geno que mantienen tas dos hebras de DNA jumas a icmpefaluns mis bajas. Se prefiere la desnaturalización térmica tle DNA a Ia desnaturalización química porque es fácilmente reversible por cnfriamicntrí. La próxima etapa de la PCR, (a hibridación del cebador, comienza cuando lu mezcla de reacción se enfría y 3 < wcebado­ res oligonydeótite. que se eitcoentraii a los lados de la zona por amplificar, se hibridan con Iüs hebras simples de En molé­ cula de DNA molde. Los oligonucleólidos cebadores son frag­ mentos conos de DNA. por 3o común de entre 1 2 y 2ü nucleótidos de largo, necesarios para iniciar o cebar la reacción Je üíntc-H ÍH de DNA. L’n cebador llene oí mismo sentido que !□ behm superior de DNA y se denomina cebador directo (farii'dtt/h como se señala i.fig. 4-9^ mientras que el turo es det mismo sentido que la hebra opuesta de DNA y se llama ceba­ dor inverso. Los cebadóles se hítaridan con la diano mediante el tradicional apareamiento, de ba.ses de Watson y Criefc; asi, la temperatura de hibridación del cebador pudría ser menor o iguaE a E a Tir o lemperatura de fusión, de Los cebadores usadns; en Ea practica, lo TM es la temperatura a La cual se hibridan Los cebadoresCuando se elige un grupo de cebadores, se deben conside­ rar diversos factores técnicos, muchos de Los cuales están uhora incluidos en los programas informáticos de diseño de cebadores. De enios factores se ocupan Im científicos indus­ trióles.. micimos que los usuarios adquieren en el comercio los equipos paro ta PCR. La mayoría de los delaltes deí diseño del cebador exceden et propósito de este libro; sin embargo., algu­ nos punios merecen una mención, especial. Si se desea nn pro­ ducid Je amplificación de DMA simple, también conocido corrtu ainpficóre Iuü cebadores deberían elegir.se para liilmdur con una región simple de la molécula de DNA de interés. Es Molécula de dcDNA original _ 1 1 1 1 1 n 5 TTTTTTTTTTTTT 3 T ..................... m i l ;■ 5' I I I I I I I I I ti I I T T T l1 1 1 1 1 I H I , E l ocio se repita 5' I i I 11 [1 1 1 3' 95 'C {Desnaluíalliacií^ lírm¡ea) 3' (Mhridadón tfel cebaítórji ti 11 m m in 3' -v 3' .............................. I I J -?±. _ /\_ _A _ A _ ,A^ _ _ A _ Arip i^eaciar eitpanendal efe la PC R Figuro 4-9 Rfnceifln en c*il?nji (lf tu pilinirrasi. 1.3 i^aníicki ira L-Jtkhii de la poliflTic'rj.íii un cictn rqsdidM> Je (le^nalur.Ji/aclita línnicd. Iuhfn.lj£i¿líi yeittnsiíri ik U» cebadura j ü v 6 de la iuxMtfi de la DMA |iuliiik(dM luijiií nu sí fnu£iüi)L L i reacción deriv* cu k jimdirci:ii.iii cx-piincnrij] de rikii&utiu, nuevas de DNA. cl ¡inncipin y el final ;k I ík tüaks w ctaicmúiMn jwr la*. prKiannr'i (I* ínt diuntiit e mvewns. B Est igma del d r. VaFbr Eso Ampl ficaciá n da áci dos nucleicos 139 importante que los cebadores no bibriden con oirás Arcas di- la molécula del mismo organismo y con él DNA Je otras espe­ cie! que puedan estar présenles en la preparación de la mues­ tra. Por ejemplo, si el microbiólogo molecular está intentando detectar Legitmeíkrpneumophiía en muesiras clínicas, debería elegir una región única para este microorganismo que no esté presente en et genoma hum&no, Fistn m í ha lograd® con éfiito medíanle Ij *eílali ¡¡ación Jet jíen potería ador de infectividad del macrófago (tnip}< que contiene regiones únicas suficientes para diferenciar L pntumophila Je otras bacterias, y no es un constituyente dd genoma humano.-**-1 "" La reactividad tni7.ada con et genoma humano podría consumir de modo no espe­ cífico tos cebadores y las bases de los nucleólidos trifosfatos en la mezcla de reacción, y podría derivar, en el peor de los casos, en una PCR falsa positiva, según el sistema de detec­ ción usado. L i presencia de tos productos de la amplificación por PCR suele determinarse por et examen de los producios obtenidos por dectroforesiü en ¿el y leflidos ton bromuro de etilo. Lj pnisetteia de una banda ÚüÍc j en el gel es una huen a evidencia pitrEimiiiáJ.' de la especificidad de la reacción. La presencia de bandas múltiples sugiere que los cebadores no son específicos o . que Ijsü condicione* rigumsa* de lu reacción no son óptimas (fig. 4-10). En algunos casos„ ta especificidad puede mejorarse con un cambio en E a .s condiciones de la reacción, como la con* ceníración salina u la tcmpcrelura de fijación Je l cebador. Lo m¡Ss fije iI de cambiar es la temperatura de hibridación del cebador. 1j. especificidad de la unión de I™ cebadores a 3 a mnldcu’ E a de DNA diana aunteniafd conforme la temperatura de hibri­ dación usada se aproxime a la T Jt de los cebadores, miu condi­ ción mis exigente, La síntesis de tina hebra nueva de DNA complementaria a la hebra madre de DNA se lleva a Cíbü pí)r la acción de La DNA polimerasa después de que se completa la hibridación del ceba­ dor. Bil descubrimiento de una DNA polímeras* temmesiable facilitó e l cielo de esta reacción en un tubo cerrado, sin necesi­ dad de agregar una enzima nueva después de cada poso de des­ naturalización térmica del acido nucleico. La DNA potimerasa sintetiza la hebra complemcnlaria nueva a una lasa aproximada de 25 ph/segundos. R-sie Líalo en importante para determinar cuán larga podría ser por último la fase de extensión, que se ba:»¡i en ta longilud del amplíeótL Una vez transcurrido el tiem­ po necesario para permitir la extensión completa del ampl icón h la mezcla. de reacción se vuelve a ciclar a 9 í ®£ para otro cielo de ia PCR. Así, la porción diana de una molécula de DNA se amplifica expone ncíaEm e-nCe- para formar millones de amplicones. Usté ' incremento exponencial de ta región diana del DNA expliea la gtan sensibilidad de la PCR y la capacidad de Jas pruebas diag­ nósticas que asan lates métodos para detectar un muy escaso ndmen) de patógenos. Esta sensibilidad exirema ckplica i¡mib¡¿n el ¿■ rfeii cuidado que se defc1t^ncx tuundo Uubajd con DNA amplificado^ poique cada rnolécuia amplificada, ú se libera en el medioambienle, j> odn.r a contaminar una muestra clí­ nica (contaminación con amplicón) y dar lugar a Lina reacción falsa positiva. Aunque pare/ca que una única copia del DNA diana deberta ser detectable por FCR, existen en la practica numerosos inhibidores de la PCR en |a.s mueslras clínicas que limitan la sensibilidad de estos ensayos. Aun cuando La extrac­ ción del ácido nucleico nn se trale eon detalle aquí, es probable que el proceso de preamplificadón de las muestres clínicas, para eliminar de clEas a Los inhibidores y prepararlas para la amplificación det ácido nucleico, sea tan importante conto la reacción dü amplificad ¡Jn en sí misma. 2 % de ¿g a ro sa (G P ) 1 M 4 t i 7 ( I M 1111 F l g w r a 4 “1 0 A m p li f ic a c ió n n o í ^ p í í á f V a l I í ¿ ’ tD n s n i t r k i í m . E-.^n a m j i l i f l le | j i r i L i ': i '¡ i c u L . i J n u d e L j jk s IL ií i l i j s j m J : ú L ft w L JU I I Í H | c ! . -¡Jl" i k : unir d i l f j i n o p t kk jinfil iik iir iíi ule áeklos nwtlficos ti lot echadom w hitimlan con un M [i< > ajicmacn^ nse unen mire M y forman ilímcros Je tík n k if I j impli- fkación I» (spítíOíJ y íiw . te(r'íKnJi'r pnwleii n c u ln t:ir^ iz mettijinc un Jtwnm « ís a jii cuiiJikkiso j Ia (iptim iwciín de las cpraíirinrst^ ,1 c reatciín. Los carriles ] j5 iinhrttrua iniptilkíw iiiri iw ctp tvfíltj pcr« M«n m i’, üirnrj ik fJi {1 cqrni ? t flt c iü t r t, APLICACIONES CLÍNICAS La introdacción de Itt PC R en el laboratorio diagnóstico repncscnlLí un aviuiee .significativo en medicina. Las pruebas baüadas en P C R les permitió a tos EaNi'ratonsi.'i:!! deieclar inifTK h>r^anÍMnos que M* podÍBrt CUlIlVÍHkíS. ;l:s¡' COmO IfiS con requerimientos nutrieinnates especiales o de crecimiento lenlo. Sin embargo. Eos primeros inétud(K ^nara dctectar los pro­ ductos de EaPCR fueron Saboriososy consumían baslante tiempcí (véase "'Análisis de posamplificacicin", más adelante). Pitr ln taino, estos ensayos se reservaban sólo para los patógenos más importanles. L,a aparición tic la ^ plantillas de K T lí aulomalizadas y semiautomatizadas y Los métodos cada \c¿ más fáciles y conveniente^ de delcetión ilicrementaFun el Omj de CsLas lécnteas para una variedad más acnplLa de patógenos. L\l:-í tudos lub microorganismos de mieras etínico han sido detectados y estu­ diados por K 'R . Además d t J j detección* la i a L"K provee al mvesugador de una lierrainienta para examinar la presencial) la ausencia de ele­ mentos genéticos particulares dentro de las poblaciones, y, cuando se acopla con la seeucrteiación de DNA. permite anali­ zar la composición y variabilidad de los tifie s en estudin. U i IK-’R tianscriptasa ii ’sa ( véise mas adelante i p^ntule detec­ tar virus RNA y me Ja respuesta genética (el m R N A ) de los orgirtisrrtüS y las cé s eucajíonteji a diversos eíilímulos. Las pruebas comí la H3A. están disp de transmisión suau diomtttis'™'"'- Autu, £TJn .sen.sibilidad, q ales, que han recibido la aprobación de "des para detectar dos Je tas bacterias aás comnnes: N\ gm orrli& eíiít y C tm- ion extremadamente útiles debido a íu íxcedc p SDA,J Akduniau y cois, analizaron mis de 3 500 mues­ tras de orina utilizando la prueba BDPiobeTec-SDA1 ' (BD Biosciencc) c informaron una sensibilidad del W í i , una especificidad del un valor predictivo poslnen del K4.tf% y un valen" predictivo negativo def Ccjh respecto a los diferentes ensayos de amplifieacitin, estos autores, comu otros, reconilciidau la necesidad de confirmar los í estillados positivos, dado el vakir predi el ivn positivo. Lm prueba BDPmbeTccSD A 1 ' tiene un control de amplificación interno, que es i'nil para identificar reacciones poEencialmente falsas negativas secundarias» a la inhibición tfc la amplificación. La linea de productos A PT IM A fGen-Probcí esta aprobada ptw la FDA, se encuentran en el cortuinrlo las pruebas TMA para la detección de iV, gtm ufrhwítr o C. tmchtumiiis. Gay dos y eiils, eslUüi¡u\nY et ciisüju A H 1 M A ti lü eiiPro lvj y cotiipa,raron su sensibilidad y espccificklad «q juaesíras de escobilla­ do endocerv ical con respecto a los estudios de «rinuJ‘MPara C. tmchmtiütw encontraron una sensibilidad y especificidad de bis, escobillados emkKcrvieates JeI (l4,2^r > el W M r ctwnparadas con una sensibilidad y especificidad de la primera muestra de orina del y4.7^ y él 9B.ÍK5?. Para Ar „ ,i;tJ«íJirrAi:ífííC eneontraron urtu sensibilidad y especificidad de esjobill.ido.s crdueerVieaJes del W ,2 % y el W J**-, y una sensibilidad y especificidad de las muestra^ de la primera orina del 91,3% y el 9 ^ .^ , respeetivameiiie, La* i^nebas APTIMA no tieneít un control mierno para Lj amplificación*, sino que usan un sistema de captura de la diana» con el que, según Gardos, y cois., se elimina virtual mente la inhibición y no se requiere un control interno, La prueba Nudisens HIV-l QT es un ensayo aprobado por la FDA que usa la tecnia N A SB A para tnedlr las cargas virales de HIV. La prueba Nudisens CMV ppti? parad cunirol de los niveles de CM V fue retirada del mercado por ia FDA. Esta se comparó con una antigenemia de CM V ea nn estudio de recep­ tores de trasplante de médula ósea y se cncontre"» que es wn sus­ tituto accesible de la prueba de aiu^eaeinia, mueh» nvis labív [iosa.1 4 " Se están haciendo ensayos con una prueba basada en NA SBA para 3 a desección rápida de cnterovirus en líquido eetaloiraqufdeo (LCR). Se han disertado diversas pruebas de preparación casera usando la técnica N A SBA y el Basic Kit [bioMérieu?0 ttue valida estas pruebas y que están dispEUiible?, en el cciniereio. Éstas han sido muy útiles para la detección de ^ñus de RNA, como las; emerovirus s el virus del Nilo Occr- Se han ideado varios, mélodos de amplificaeión de ácidos nucleicos, algunos para evitar los pagos de patentes de la PCR. Se encuentran disponibles cerniere ialíñeme equipos diagnósti­ cos para varios patógenos microbianos. Uno de los primeros que se comercializó liace poco tiempo,. usó la reacción en cadena de la 1 igasa, Este método fue cl primer ensaco cf....mplificnición de ácidos nucleicos que resultó ampliamen tsado para la detección de A‘. gmmrrí«Katm\ C. tmvhonmth. Los métodos no PCR que están disponibles en la actualidad en el mercado son «1 de amplificación basada en Li secuencia del ácido nucleico (NASDA) íbioMérieus,. Durham, N O y Ja amplificación de la transcripción con fármacos (T M A ) (O cij P robé, San Diego. A)„ que básicamente son la misma técnica y el de amplificación con desplazamiento de hebra IS D A i (B D Diagnostic Systems^Sjiwks. M D) La reacción en cadena de la ligasa en su forma más pura es en realidad una reacción de amplificación de señal que se sus­ tenta en 3 a unión o conexión de dos sondas que se hibridan en contigüidad sobre la hebra de DNA molde. Esta técnica, cuan­ do se combinó con la extensión limilada por DNA polimerasa. fue la base de los productos Abbott i prueba LiCa N cisitria gütMrrfuvtíe o LCjl Chhmydio trachomtitis, Abboit París, IL ) para la detección de A’ . ginu/rrhot‘tu> y C. rmchorttaiis, El uhj del sistema de dos sondas es necesario pura que la ligaba con­ tribuya y su excelente sensibilidad. I j i desventaja de este ensa­ yo fue la falta de un control interno. No se tratara esta tecnolo­ gía mis adelante debido a su ausencia en et mercado comercial. Tanto NA USA enmn TM A «w ensayos disponibles en el mercado que conslituyen ejemplos de amplificación mediada por transcripción, Estas pruebas isoióniiicas usan Eres en/inlas: transtciiptasa inversa (RT), RNasa II y RNA polímeras* dependiente de DNA T7. La encima RT hace una copia de eDNA de la molécula diana, que por 3o general es RNA. El cebador que se usa para crear la hebra del DNA complementario a la molé­ cula de RNA diana contiene E a secuencia de unión a la RNA polbnerasa T7 sobie el extremo 5' de la molécula, Luego se bidrolijra la porción de RNA del híbrido DNA-RNA por Ja B Est ignna del d r. VaFbr Eso 142 CAPITULO4 Microbiología molstular realizar ’.l medíanle sondas múltiples tomo Souifttrit f?lo¡ o en/imoinmunoensayo (E IA ), por sccueflriación dd ampl icón o por análisis de nJicronnitrivcs.“‘•'1 1 J1 ' El análisis de Ia curva de fusión posamplirieadón es. un mótodu nuevo pura redi/ar lu diferenciación limitada seguida a una PCR en tiempo real y de amplío enpecMu (véase 'Amplificación Je Acidos rtueldco* en tiempo real'', más adelante 1La limitación de esta i & n b es que cuanto mayor sea el grupo del ensayo diseñado para la detección, es mas probable que la reacción también deicelc inkroorgaíúsmtis relacionados desde el punto de vista filogenéüco, pero epue no necesariamente son parte del grupo fie inte­ rés. Por ejemplo, se usa una PCR. i le amplio e s p ir o para la detección de todas las mijeobaclerias clínicamente importantes, rcm también amplificará el mismn segmento tic DNA de muchas otras bacterias ru-.r- en C-C (guanina-eiiosina) que están muy relacionadas con este grupo. Estas limitaciones se pueden abordar con hueiun resultados mediante el uso tk sondw de alta csperilicklad; sin embargo. algún as limitaciones de esic lipo de aplicudúis persisten. Cuando se amplifican Inicioorganismos múltiples haj un consumo anticipado de los ceba­ dores de PCR, Además, a menudo es difícil obtener informadén útil de la secuencíadón de DNA porque resultará una seeueiiLia me/dada carente de sentido. Jl menos que se pueda identificar una secuencia conservada en el grupo de interés que no estd presente en los microorganismos contaminantes. disponible en el mercado, asa los cebadores de amplio espectro para dirigirlos al ItiS rDNA bacteriano y a la repión D2 rDNA fúugica (Applied Eticsystems. Foster City» C A ). Después de la amplificación de la PCR dd bongo o bacteria desconocidos, se obtiene la secuencia y se ln compara, eon una base de datos -que mantiene y scluaUiBi el proveedor. Esm base de datos ha sido evaluada por diversos grupos con respecto a su utilidad «d la identificación molecular de una variedad de patógenos, desde bacterias hasta detuialofilos,^ líJ |3,:i,:H*a*li3ÍI,i Se han usado oims genes ciiana que,, copio Jos genes I6 S rDNA. ecmtienen regiones variables y regiones Jiramente conservadas, |wni la identificación ule microorganismos. Estas, día mis alternativas para la tdenliíieadón mediante PC R de amplio espectro incluyen ln RNA polimerasa (tjw fi). las proteínas del choque lérmieo 0up) y el fac tor de elougaejióri Tu La earaeterijación de microorganismos, en panicalar de micobaeterias. mediante el gen rpoB presenta un interés peculiar, ya que el análisis de este gen también proporciona información m il respecto a la resistencia de las miéohacierias a la rifatltpi- PCH MULTIPLE APLECACrOhES CLÍNICAS Algún grupo de JtiicriHJtganisiiiQS relacionados, miembros de los que tienen ínteres clínico, son candidains para la PCR de amplio espectro. Como ya se mencionó, los cebadores de amplio espectro han orto útiles puní detectar los en terovirus que caucan meningitis aséptica.’ J:*Una limitación de algu­ no* ensayos de amplio espectro pura la detección de enterovirus es la reactividad cruzada de los, rinoviíLis.1 Ehlo ni) debe* : [.i n itn . s f i t u l j i l i i, p m h l i ' n i L i ¡ it t jU L 'if lJ iin C i. ' r j m í : > rk. ■I j r : t s o lo I.C K .. |wm puede hal>er reaedones falsas p o s itiva si se annlÍ7an. por ejemplo, secreciones resplraiorias. Posiblemente las moléculas diana mus usadas para las. PClí Je amplio espectro han sido los genes que cintifiean las sulnanidodes ribosúmieas írD N A} parasitarias, filípicas y bacterianas.ia,Mr '* Estos eene'ison «liles pitra la PCR de amplio espectro, así como para la eategorización taxonómica de microorganismos laminé tienen ionio regiones variables comió altamente conservadas. Las icíimiCN conservadas son sitios excelentes para ios cebado­ res de amplio espectro. mientras que las regiones, variables qye « entienden entre ellas, pueden usarse como sitios diana para sondas espedficas, de especie o pueden contribuir para, (a Secueneiación de DNA, Estas aplicaciones se han utilizado para determinar Ij causa de ineniilgiúí» bacteriana» endocarditis infecciosa y bacteriemia en pademeücon endocarditis infeccio­ sa y ni ras infecciones bacterianas,,t)13lí Como en el caso del cultivo, la presencia de bacterias contaminantes es un pp> btema para la interpretadún de Ion resultados de urna PCR de amplio cspeeiioJ ; 4 Nu es vorprendeme que este Upo de propuesta* hayan sido usadas por diferentes grupos para |a identificadón de micobacterias.',w,i:"cU El an;ílÍHÍH pmampUfkaeitfu más común ba sido la secuenciación de DNA; ■ 'in embargo. también se obtuvieron buenos resultados para la identificación con sondas múltiples y análisis de nticraniiainccj,. Los sinos diana del rDNA constituyen la base de muchos de los sistemas da identificadón basados en secuencias usados comúnmente. El sisiema de identificación microbiano M¡en iSet¡. La PC R múltiple es un método alternativo a la PC R de amplio Cspedro para la deSecdón de patógenos onjiliplcs, En los ensayos simples o múltiples» hay grupos de cebadores múltiples que se usan eo una PCR múltiple* cada uno de los cuales sude dirigirse a un patógeno particular. Ensayos, múltiples mas complejos pueden usar combinaciones de grupos de cebadóles específicos de espede y de amplio espectro, por ejemplo. La ventaja de las reacciones múltiples es que se pueden detectar numerosos patógenos en una reacción única. En algunos casos, uno de los grupos de Cébudores inclui­ dos en las reacciones de aniplificacEtiii puede estar dirigido cimtra un gen humano, como p>globiiia q ácido nucleico que. ha sido agneítadn a la muestra: éstos funcionan como controles de amplificnción internos para la reacción * ■ * La amplificación de un control interno es importante para Qsegumrque la reac­ ción de amplificación no estaba inhibida y ayuda a garantizar la exactitud de los resultados negativos Él ensayo PCR conipetilivo cuantitativo es un método para obtener un resultado cuantitativo y es un upo de reacción tnúltiple,1IW J,1Í í*as limita­ ciones sfc la PCR múltiple son en gran parte secundarias a las interacciones entre los diferentes oligonudeótidos. que com­ prenden la sensibilidad de la reacción, en particular cuando se compara con las reacciones de amplificación individual. El dNeito de ensayos múltiples altamente eficientes que tengan interacciones de oligonutleótidos mínimas es complicado. APLICACIONES CLINICAS Muchos, ensayos múltiples se diseñan píira detectar microorgait¡.sim« diferemes que causan el misino tipo de enfermedad. Por ejemplo, se lian desarrollado ensayos múltiples para detectar .1 pnt'mnimiae, l l influencie y N. menmgitidts. las causas más comtines de níeningilis bacterianas.1 Se describieron ensavos mdlíipleA para la detección de ¡os agentes ¥Íra!es de la meningi­ tis y la meni ngoencefalitis.5 '* 5 * ^ ' PCR imilliplcs um particularmeiiie útiles cuaml¡» el número de patógenos posible es lim i­ tado. Los ensayos múltiples también se han usiálo para detectar y diferenciar los poliomavirus que infectan a seres humanos, las bacterias qué éüüsíb ¡nfeoctón dd oído medio, bs agentes de Ja neumonía bacteriana típica y de la atípiea, y las» causas de las irtfecdones del aparato respiratorio.ÍX S M B Est ignna del d r. VaFbr Eso Análisis posamplificaciéo 143 Por intermedio de Prodesse* (Wankesha, VVI > . se encuentran disponibles comercialmente diversos ensayos múltiples. Ejemplos de estas pruebas son los ensayos múltiples que detec­ tan los virus (espiratorios comunes (K e j& ip b i y las caucan­ tes de lu neumonía bacteriana alípieu (Pncumoplot®),3 1 1 El Adenoplex" detecta la amplia variedad de subtipos de adenovinis que mfectdr'i a ion seres hum^niiK. Ics de doble hebra no se tratan aquí, mientras que oíros, como e! análisis de polimorfismo de longitud tle fragmento* de res­ tricción ÍR F L P ) se tratan más adelante en la sección sobre tipi­ ficación microbiana. Métodos tradicional» de detección ANÁLISIS DE ELECTRQFGRESIS EH GEJSOUTHEfíN BLOT PCR ANIDADA lu PCR anidada es una modificación de la PCR diseñada pan aumentar la sensibilidad de la reacción tlel ensayo, Esta modificación comía* de Jos grupos de cebadores dirigidos con­ tra la misma diana,*--1 1 * E l primer grupo Je cebadores se desa­ rrolla de la numera usual, mientras que el segundo grupa son cebadaros situados internamente o anidados con respecto al primer grupo. l,a prcipLic^iiú tradicional para PCR anidada fue realizar un número de ciclos» de PCR* por lo general menos que Im que euotendria una instancia completa. y Luego abrir el vpso tic reacción y agregar el segundo grupo, anidado, de cebadores?ui.t&¿w Como se puede imaginar, el m ajar problema de esta metodología es la contaminación con amplicón en el laborato­ rio y la consecuente pérdida de especificidad del ensayo como prueba clínica, Recientemente se Imn infantado ensayo* des­ critos como reacciones PC R anidadas de urna única etapa, donde ambos grupos de cebadores se agregan en el vaso de reaedún inicial y se realiza una PCR extendida. Éstos se han realizado en un formato Immogéneo o en tiempo real (véase m is adelante) y han demostrado un incremento de la sensibili­ dad sin contaminación con amplicón,1 7 7Las ventaja* de estos tipos de aplicaciones más al 1 4de las fujfriones. no anidadas, ea el laboratorio de rutina toda™ tienen que probarse, pero po­ drían usarse en el futuro para detectar moléculas en muy hojas cantidades. APLICACIONES CLÍNtttS La PC R anidada se usó en numerosos ensayos de PCR en un intento por mejorar la sensibilidad del ensayo> resultó valiosa para Ea detección de microorganismos que pueden estar en escasa cantidad en ¡a sangre y los tejidos, como Rickettiia, Bartm elfa y microorganismos similarc5.j,|*jrj También se disü' ñó para la detección de herpesvirus y enterovirus a partir de IX7R y se usó en el examen directo de la sangre cano m u modo de determinar la causa de la bacteriemia,wafi,:!51 ~ A A :2 Los ceba­ dores de k PCR anidada también pueden usarse en una reac­ ción múltiple para detectar herpesvirus diferentes, como virus del herpes simple (H SV ) y C M V /'2Esta modalidad también se usó para detectar M. ¡uhf fru iste , que puede plantear problemas para los sistemas iIé detección basados en la amplificación de ácidos nucleicos cuando hay escasa cantidad de bacilos.-'” Análisis póSamptifiMción Después de que se completa la reacción de amplificación de ácidos nucleicos, debe analizarse el producid de amplificación, Lu* mitos los de análisis del producto amplificado van desde la simple determinación det (amafio del amplicón y la presencia tle *%ún otro producto de amplificación mediante electrófono sis en gd hasta la determinación de cada nucleótido que com­ pone el amplicón mediante la secuenciación de DNA. Algunos métodos de análisis posamplificación, como los ensayos de protección de hibridación y los polimorfismos conformaciana- La eleetrnlbrcsis en gel ea una de las formas más simples de adquirir información acerca del amplicón. Se pueden usar dife­ rentes tipos de geles para la eledroforosis en gel, pero a menu­ do se usa un gd si mple de agarosa, Este gel es rectangular y tiene huecos o pocilios «re a de un extremo, Se lo coloca den­ tro de una caja de gel y se cubre con buffet: hay sistemas de eleetri>fynp.sis «¡i gel más nuevus de un único u&o que uo nece­ sitan la adición de buffer. Para realizar ia electro foresis en gel, Eos productos de amplificaeión se mezclan con una caiga de colorante, que es un líquido teñido, viscoso y denso. Esto ayuda al usuario a visualizar la colocación de fa me/da en el interior del pocilio cuantío se procesa con pipeta. Después de la carga, se. pasa una corriente continua a través del contenido ilc la ca ji dü gel y el DNA cargado negativamente migra hacia el ánodo. Los trozos más grandes de DNA se retrasan por la matrir. de gel comparados con las porciones más péqUéftas de DNA, Por lo tanto, la separación de DNA mediante ckctroforc&is en gel se debe en gran parte al tamaño, lia grupo de molé­ culas de DNA de diferentes tamaños conocidos* que por lo general se describen como “ escalera" {hiddfr), se coligan en el primer carril carriles y se desplazan en forma simultanea con la* muestras Mediante una comparación visual de la migración de los amplEcones de los carriles de las muestras leí área deba­ jo del pocilio) y ia migración de Lu moléculas, de DNA de tamaño variable de la escalera, el operador puede estimar cl tumafiode las moléculas de DNA amplificadas. La presencia de una banda única del tantalio esperado es una buena evidencia preliminar de la especificidad de la reacción de amplificación. Pero- los interrogantes persisten: “¿Cómo se puede eslar seguro de que eE producto amplificado es el pro­ ducto deseado y no el producto de amplificación no específico ■ q u e justo por casualidad es del mismo tamafioT1 -La respuesta a esta pregunta usando los métodos tradicionales se alcanzó mediante el uso de. sondas específicas de oligonucleólidos y realizando un Southern blot. Resumiendo, después de la clcctroforesis, en gel, el producto amplificado se transfirió a papel de nitnucclulusa y se agregó una sonda de oligoaocleótido radiomarcaiio. Luego de un tiempo de hibridación apropiado y de etapas siguientes etapas de lavado para eliminar Ea sonda no unida, se expuso el papel a una película de rayos X . Sí el ampiacrin esperado estaba presente, 9a sonda radiomarcada hibridaria a su secuencia complementaria en el amplicón y produciría un ítrea de exposición sobre la película de rayos X . Si el amplicón hubiese sido el resultado du amplificaeión no específica, la sunJa nsi se uniria y se eliminaría por lavado, y la película de rayos X no contendría un área de es posición en desarrollo. Este procedimiento requirió dos o tres días para completarse, fue técnicamente complicado y su aceptación en cl laboratorio c lí­ nico no fue satisfacluria. DETECCIÓN enzimática de productos amplificados La tecnología de eníimommuriuensayo como mátodu para detectar el producto de amplificación «presentó un gran avan­ ce cu la detección rápida de productos de amplificación espe­ cíficos,*'1iJt reacción en/imática para la detección de produc­ tos amplificados se reali/a en placas ele 96 pocilios. Se pueden B Est igma del d r. VaFbr Eso i 44 CAPÍTULO 4 Microbiología ntoi«curar del amplicón terrón necesaria M él iwHiucto ik amplificación J ’ucm í secundario a una PCR de amplio espectro. Una piüjM ie» la e U u } clicaüei, inmovilizar tudas 1 js sondas de in L c rc -H en una tira de nitrocelutosa y luego aplicar el amplicón a 1 a tira y deiennin&r qué som la híbrida con el amplicdn & ¡n» se deno­ mina hibridación inversa iK 'trque el amplicón se aplica a la M jrulu que esta ii3 iHovil¡/.uJu en la lira de rtii™]u|[ja que C S lo opuesto a eóniu se realiza el Southern bhn. 1 1 1 ensayo tam­ bién tiene Ja ventaja de que ma ana reacción eromogénica, en v e / , de radiactividad para delectar la hihridaeión (fig. 4- 12) . APLICACIONES GLtMCAS La tócnica de hibridación inverea está disponible en el mer­ cado como línea de ensayos con sondas tLipA®) (Jnno^enetics» Gene. Relgium, and Nayer Diagnoscics, Taityiíi^n. N Y ) o tiras de tran^Feremeia en, manchas (d o i b io t) punios (Roche Molecular Diagn«?stics. india nápolis. IN ), Este tipo de técnica u1il i/.ó pinta diferenciar los distintas subtipos genéticos del virus de la hepatitis C {gencHipificación del H C V), una prueba que provee información importante de pronóstico y tralamien|(l .itAí43i2*7 gg encontró que el IN N íM JF A HCV ll (fiayer) era comparable con la secuenciación de DNA J1 La hibrida- Líhc-a martartOífli * mm mrn wm mm MM pm n mm mm ■ m m mm mm M -M nbM F íg L n 4-11 jnuihrrt inñcJi^ füuri dctocur nih rumplkíia umuln enximat. (A ) Aquí, se usuuu stHitla de captura p in m a ic rtl anipluin4i p«r Iflrafci rcviiu estol «m y r^ód rmUmil aTnpliCkLbJn rn r'peefñm (ISi Luegi', íl iimpliciin itíítm J^ ^ íJcItvM < r < s niHn.» Comrol coni^flBdo - 1 Género MVC - 2 Co^TífsiejD MTB - 3 MK.A1 -4 MKA-a - % MKA-3 ■6 M XE - 7 m wfUl e slijiJl.' vik *fc lu mvduo -«njipn»*» ■ .k l oligppucto&iik» y »c jecncn im C*fl!rüt (5 ón|‘¡igado Género Mycttbecterkjni Gc.'l-ple:ú MTB Af, 4i3, 75a 3r 1 Al. Icn ^ sú Is Af. jtfliTssSjj III, IVA* M. Qúrttúftao M. g&m m m e t,f. -ími'.íf1 M. mfíritjm + M idcúmm t,f of?fii?ijrrn Ccmpífijo MAkS h t avájffl M. MrHci¡kutg,r£ 1 Mr Ifitm celkilsv 2 M. scfOfuiBú&um M. tTi3ima&ns& h t frs&mophfum » UL iv M. etrntom® 1 1 1 M. chelonao 1 II ht chúfanam 1 C om pro M. fúrMkjrn ht smsgmátis eíftCIBB Miar diferentes. i n i iodos de marcación y detección de '.omdav tle M.OO - « 5 UGV-S MSI ■Ifl MMU WOE MAlS MAV MiN'1 11 ■12 ■13 -1 4 1 ■15 oligonucleóiidos hihridados, Situimbargn, el resillado final es que Ja sonda hibrídada que no lia sido eliminada por lavado genera una ^enal de luz o «le calar ~ (lija.. 4-11). E l uso de una sonda de nligorueleótido alimenta la especificidad de la reac­ ción, miectEraí q¡ne el enlace con una reacción enzimdlien aumenta la sensibilidad de la reacción.1 '* La cantidad de señal generada c.s pniporciuna] a lii caniitkl de .implicón presente. Cuando se usa con estándares calibrados, se puede obtener información cuantitativa, MSN-S - 10 MCS - 17 MML ^ 10 MNP - 1U MCH1 - 20 ¡W3H2 -21 MCH‘3 ^ 22 U FO - 23 msiu - n APLICACIONES CLÍNICAS Muchos de lew si ¡demás disponibles en el mercad» utun una reacción colon métrica para la detección de jos pmduetns amplificados. Hubo una conversón rápida deíde el Souihern b M muy Jabonoso j que insume mucho tiempo tiiwia la detec­ ción enzimáüca i|tic siguió a la Introducción «te cs.iu técnica. Esic melada de dciccciúit kc usa en varios sistemas com ercia­ les. y eon una variedad de productor í|aim icns de am plificación de EÍeÉdcw. nucleicos, U ü dítfftS de carga Viral cuantitativa, que se generan con regularidad ussando esln* sistem a, se obtienen mediante cncü técnica. —1 mm BB m m Ftgura 4-12 La Un de hibnd&cn.'in: Lisie™ muflirá, que « pírsiblc wtenafKir Lu jl^ic< ii|M Clcnin^ de insjnr nipnrlJuicU cljni^a ui^uulc» IC R sígitiCii pwr ¡J Hibridación inversa hilriLLitiL'in ir< ', ltj i Jet jrtiplHtfit Alfuhis tíisavnt sinnliiíM Min «¡ule* para ilcterir in u Uki jacmniaiei d t IIC V r TUV ttk iú llU iiJM » I i ntih frecuencia, Kl SouTítent bloL aunque eficEu. es lahori«vK> e indure mu­ cho tiempo. Además., las :s»i»das múltiples o la Nccueneíación i Kui’ipfiii;! (I»l LLPA . lnDü¡tenfÜL'¿. ilií hibfsilaí iiini i iwer-.i tle ilfw w hjríín j V í l'NNOGti«ii. J3él|k'aj B Est ¡gim a del d r. VaFbr Eso Análisis posampiiíicaciún t45 eión inversa íambiiín resultó útil p^ra la detección de las muta­ ciones más tomones presentes en el gertoma del H IV que te cunEicren resistencia a ]o„s agentes aitüirelw iílllc^.1 0 1 '7 1 0 6 ,1 1 4 El Lil"A 1es mucho más fácil de realizar que la secuenciación Je DNA. enn análisis pospruohü más simples. Sin embargo, a diferencia de la secuenciación de DNA, la hibridación inversa tiene en cuenta una contribución de sólo las secuencias para las. cuales liay sondas y no permite evaluar mutaciones nuevas, que podrían ser tanto silenciosas como clínicamente importantes.:s" La tiibíidsción inversa también se usó para detectar aJ IÍP V e identificar los subtipos que están asociados con un riesgo ele­ vado de displacía y posterior carcinomallíi’ial2l42,1Jíl’J1J Ade­ más de las aplicaciones vimlógicas. ia tecnología ele hibrida­ ción inversa se utilizó pura identificar mientan: icrías, ho»gos dr importancia medica y mutaciones asociadas con resistencia micobacteríana a La h fa m p íc in a .^ ^ ^ '^ '^ .^ ’- H ^ J " ^ ^ Aunque son sumamente esaclos, los LiPA® micobaetcrianos fungieses y para rifatnpicina son Costosos y m están disponibles en Iti.s lisiados U iiidoj,. componen la hebm. proporciona información de ta secuencia. En et parado, eslo se hacía con grandes volúmenes de gel ver­ tidos entre dos pEucas de vidrio y moléculas indicadoras radiac^ tivos. Hoy en día, eslos métodos han sido modificados pan usar moléculas indicadoras marcadas CO O flUOíescencia con un sistema de gel más práctico para el usuario oblen con clectraíoresis capilar (líg. 4-] 3). La secuencia de regiones largas de DNA, de más de cien pares de bases de longitud, puede deter­ minarse fácilmente por estns rrítrdns. APLICACICÜES C4ÍKICAS Una Je las aplicaciones de la secuenciación Je DNA en el laboratorio de m icrobiología m ulccular ea la genutipificamión Seeuerclaclún de DNA La secuenciación de DNA pura el anfllisis de un producto amplificado es ahora un método común Je análisis pusamplificación. Aunque útil, es una técnica más complicada que la hibridación con SL^ndas simple y u menudo requiere que el operador tenga experiencia en alineamiento de secuencias, edición de programas informáticos y bases de datos genéticos. Es muy valiosa cuando se analiza un guipo de microorganis­ mos para determinar las áreas de conservación y vaiiabiEidaJ dentro del ampl ic< mobtenidas por PCR de amplio cspcctro, E l análisis de esas regiones variables se conviene luego en una herramienta ti til para la identificación Lie microorganisTambién ha resultado eficaz para el análisis de mutaciones geni ticas dentro de los genomas virales, que pueden ser poli modiMntis de [¡Lidmiidd único (SNP) y conferir resistencia a un fármaco antiviraL*1 1 SECUENCIACIÓN TRADlClOMAL DE DNA La secuenciación tradicional de DNA. una herramienta usada alguna vez sólo en laboratorios de investigación, se ha convertido en una práctica habimal en muchos laboratorios de microbiología molecular y *te patología molecular. Esta técni­ ca, que usa Ili secueitci¡ición tradicional de Sanger o secuencia­ ción por terminación., funciona mediante la Incorporación de didesoj-inudeótidos en una hebra creciente de DNA. Cuando se incorpora un didesoainucleótidoen E a bebra de DNA. esta ya no puede extenderse. El aníilisis de los fragmentos de DNA que resultan, que son tan numerosos como los nucleótidos que del H I V ^ ^ Eslo se ha hcchn para determinar, en un pifíente particular. Ja presencia de mutaciones adquiridas en el genoma del H IV que podrían conlenr resistencia a Eos agentes amirreiruvirates. Es un ensayo complicado y que consiste en la extracción del R N A del H IV , stgüida de l uatro c nsayos de RTPCR, cada uno de Los cuales se continúa con ía secuenciación Sanger. Aunque la determinación de nuclcólidos está en gran pane automatizada en muchos de esms sistemas, todavía se necesitan algunos análisis de secuencia manuales de las secuencias generadas. La secuenciación de DNA tambión se usó para demostrar mutaciones asociadas eon ta resistencia en C M V y para dclcnninar el genotipo de H C'Vr,:’3,l!W ',17í2ü,“!J7 La secuenciación de DNA también se aplicó con buenos resultados para la identificación de bacterias, micobacterias, Nocarttia. y hongos. Los genes que codifican las subunidades ribosónúcas de esos microorganismos s.on los mis usados para la identificación basada en la secuencia. Uno de los usos más comunes de esta propuesta ha sido pam identificar las causas de la endocarditis bacteriana.1 0 ’1 " em balo, la identificación basada en la secuencia se utilizó para determinar el agente causal de otras diversas infecciones, incluidas la sinusitis y las infecciones urinarias,1 7 -^' Esta técnica está revolucionando la forma en que se identifican microorganis­ mos de crecimiento lento, como micohacterias y nocardiji.tív^tíUíM Siií* 'l'arnbtén se |¿L utilizó para la identificación Lie Eiongos p a t ó g e n o s , A i^sar de que los genes Je l rDNA son los ni¿s usados para La identificación basada en la secuencia, otros genes también han sido validos para ln carac­ terización de microorganismos, como ios genes rfwB, fi.t/s v ¡uf, entre oiíos.” ^ ” 1 7 1 1 1 ™ 8 1 SECUEKCIACIÓM POR SINTESIS (PIR OSE CUENCI^CIÚH) La pirnsccucnciación es un método relativamente nuevo de secuenciación de DNA, que es la secuenciación pm síntesis, en contraposición con E a secuenciación por terminación con dide- F ig u n á í - 1 3 íífitiíiíb C iá clel H IV . A q u í s e m u ? ^ lc 3 '.m.i UTceirn. [Ja ( t t u t ií e u ir ir á m i ¡c ío CLJ J r [>NA d^l HI V sc“ l il í.i 4 .1 c K l'- ít'K q L > d ic i.hluvi» iimbuntt- U w w m i:w iir Hi pnr naJ üe Sanperl. Los de wiKnekaetón mis usaüih tprmirwurKíf! * « i Ir cl«tn rFíifciiii capilar y I » n rfio Ju i nitskf- ucrs C 4 m MijMtrleí Je jicl B Est igtm a del d r. VaFbr Eso 146 CAPÍTULO 4 MisratiiDtagia molecular soxímicleólido tisecuenci ación de Sanger."*-3* 1 5 * 2 Esta lécniea se utsliíó tilensunerle en cl análisis de polimorfismos da nuclcúlido Úníeu (-5NP) ¡lsücÍiiüui «m LTLfefTnedade-s genéticas y plasiasTcomo también para, la identificación y diferenciación de microorganismo?; '^ ]W i ^ A diferencia de la sccn cnráíán iradkional jHif terminación, se basa en l¡a incorporación de nucleótidos en la hebra de DINA recién sintetizada. En resumen., la molécula de DNA amplificada por PCR, en la que una tic sus hebras contiene una hümina terminal que se une al echador, se inmoviliza en el podllo de Ll miempUiea. Hl proceso eres» un» hehra simple- El cebador de seeuerteiación y los. reactivos se agregan a continuarión de la adición automatizada de cada uno de los cuatro nuclcótidos. Si el nucleótido agregado es cl juró* Jiirao necesario para el crecimiento de la hebra, se genera pirofosfato (un subproducto natural de la incorporación de nncleótidosjn que produce luz a través de reacciones cnzimática^ M ed irte el registro que el instrumental obtiene de esta lu/. se determina la secuencia (fig, 4-14), Las limitaciones primarias de la seeuenciación por síntesis son su capacidad para generar sólo secuencias relativamente cotias (-30 pb). Iím problemas que ocasiona una secuencia cuando está presente la estructura secundaria extensa y una incapacidad para caracterizar eon exactitud regiones que con* tienen más de cuatro nucleótidos iguales en tándem (hotnopolimcms). Las veníalas son la facilidad de uso {la reacción tle secuendación sucede en una placa de pocilios), que la secuencia generada está presente en el contento, es decir en el medio, y que pueden usarse secuencias conocidas como una sccuíftciación control. La clave del uso de la pifosecueneiaeíjn para k identificación de microorganismos es conocer Eos genes específicos que proporcionan información suficiente para la cliferenctación de los rnicnwrganisinos; de interés. APLICACIONES CLÍNICAS Se están introduciendo aplicaciones que usan seenenciación por síntesis en el laboratorio de microbiología clínica. Las apli­ caciones en investigación incluyen Ea identificación y la tipifi­ cación de bacterias, como H e lits a lk H 'ie rp y ltm y L i t í t t i u oumíoí-yt&fitnesi tambiéc se han utilizado para diferenciar bacterias en ¿¡ropos clínicamente imponantes,llflií?",,ffl así como para estudiar la resistencia a linezolid en los enterococofi.JlftOtros usos útiles para la clínica serían la identificación rápida de tone­ lerías que causan infecciones en recién nacidos y d e- bacterias: que causan meningitis, La pifosecueneiaeión hw sido óiil pura identificar hongos de importancia clínica, nncardías y mieobjetenas."^ Medialineníe una PC R de amplío espectro que usa como diana la porción de 1*S rDNAque contiene la región A hipervariable demostraraos con la piruiccuenciación urtu excelente diferenciación de. la gran mayoría de micobacterias de importancia clínica a tra­ vés, del análisis de una región que se compone de sólo 30 ptvuVarios grupos de han demostrado que la región A hipertariable es. útil para la diferenciación genética de rnicohacEej*iav7l'lu ja De modo similar, se han usado como diana [mkíones del gen de 1ftS iDM A que brinda información taxonómica para los especies Nccarúia y se han obtenido resaltados ckcc* lentes. ” i|J Esta técnica también ha sido valiosa para la diferenciación de loa virus. Se ha desarrollado m ensayo para determinar el genotipo de H C V utilizando pirosevuenciación.4Este tn íM u se ha usado para diferenciar los políomavirus obtenidos de teji­ dos humara» y líquido» corporales.i8 Muchas, de Las aplicaciones de pirnseeuenciación descritas por los laboratorios de microbiología clínica usan una P t’R de amplio espectro para los microorganismos de interés, seguida por la iov^ sii^ d éii de una región variable compacta que hrinda la información genética. Existen muchas posibles aplicacio­ nes de la secuenciación por síntesis para el diagnóstico de enfermedades infecciosas o para la caracterización de los microorganismos in reclames y el huésped. Estas aplicaciones pueden incluir la identificación de Ira agentes causantes de la infección y la detección de mutaciones genéticas asociadas con resistencias. Además, la caracterización de SN P u otros polimorfísimos ¿enéticos que pueden aumentar el riesgo de infección en el huésped también se puede determinar por esta técnica. Lamentablemente, todavía no se cuenta con equipos comerciales., de modo q u e l o s usuarios deben confiar en ios ensayos artesanales o de elaboración casera, eon lo que se lim i­ ta la difusión de esui lécnica. ANÁLISIS PE MICRQMATRiCES Una gran variedad de micromatrices, a menudo conocidas como ‘"chips génicos0 fueron usadas durante muchos años en las ciencias básicas- para diversos propósitos, incluidas las u t u TT1T fo ID 15 ÍO 15 ID tí «i® + s H «O Figura 4*14 Secuencia. de DMA. pur panhetueneiaiítórL E^tc puufmnu fue generado a pulir Je i u nm'cslf.s dlnwlo 4 U? CMAniH hflrtli* áe¡du-.ilcvhcil [ímml-tiEn. Stí «i3ÍJ¿ lina PCR CIl tiempo KOI 5í£U¡íIh [W ]ñrüt«llfIl«Í4CÍÍi*l ¿UlC la pnFÍhilidvl 0IM HitwnruIcKi [ . I J iHrueiKLJ £mepuii, í^ir fm-YLtrtÉ ti* Ja A hipsrvaruhlt dd g,en I 6 S rDNA, ¡dcMificó el aisJxmixnto t\mi> ,tf. m t r a c e f íit íü n . B Est igma del d r. VaFbr Eso Amplificación de ácidos múdeteos en tiempo real 147 enfermedades infecciosas,llJ4 '' Estos dispositivos detectan una multitud de señales en forana simultánea. y pueden usarse pura úcleclar diferencias genCticas (DM A) o diferencias en la expre­ sión ím RN A ).1 1 Exterminan qué genes se expresan y cuáles están silenciados en respuesta a diferentes estímulos. Estos descubrimientos demostraron su valor en una amplia variedad de trastornas, desde infecciones hasta cáncer. Los productos de I» jimptüficaeidn de ácidos nucleicos, que pueden ser«l resultado de PC R de amplio espectro o RT-PCR. se aplican a las mitro matrices, Éstas «ansian de miles de sitios de hibridación, cada nao de los cuales provee información con respecto a la composición de nucleólidos del amplieón. La señal generada desde las micrornatiiccs puede ^ír fluorescente o eléctrica, E l principal avance de las micromatrices es su capacidad para analizar mi les de reacciones de hibridac ión en forma siwuKánea. Esta característica también contribuye a una de sus mayo­ res limitaciones. e decir, ¡a cantidad de datos generados a par­ tir de una sola micromatriz puede ser abrumadora para el usua­ rio y por io general requiere ordenadores y programas infor­ máticos avanzados para e| análisis de los datos. El costo del análisis de mieramalriccs también hace prohibitivo su uso de rutina por ahora. Aunque eon seguridad las micromatrices se usarán cu el estudio de enfermedades infecciosas, el futuro de esta técnica er el laboratorio de microbiología clínica todavía no está deiemii nadn de energía térmica, sea más rápido. El segundo avance técnico estuvo dado por el desarrollo de una mezcla de reacción homogénea,2 ®1es decir, una mezcla en la cual las moléculas Huonv génicas que se usan para la detección de los productos amplifi­ cados están presentes dentro del mismo vaso de reacción en el cual ocurre la amplificación. Además, una contribución de la fluorescencia de esas moléculas se oblicué, bubilualmenle, me­ diante un instrumento una vez por cielo de amplificación. Por lo general estos ensayos se denominan como PCR de tiempo ceal porque la amplificación se desarrolla durante la reacción PCR en "tiempo reaT. Este tipo de detección del amplieón representa un avance importante en la química de los ácidos nucleicos, porque es más rápida que ios métodos tradicionales de detección del amplieón, Además, hay una reduedón signifi­ cativa en la probabilidad de contamtaadón del amplieón en el laboratorio, porque el vaso de reacción no tiene que ser abier­ to para analizar el amplieón. Se dispone de diveisas platafor­ mas para la amplificación de ácidos nucleicos en tiempo real,'1 4 Además de la PC R en tiempo real, la reacción N A SllA ha sido modificada a un formato en tiempo real con la defección qué usa señales moleculares (véase más adelante). Existe la posibihdad de modificar alguna tecnología de amplificación de áci­ dos nucleicos a formato de tiempo real. Métodos de detección de productos de ampllffcatlún en tiempo real Existe una variedad de moléculas lltiorofénicas que pueden usarse para la detección de ácidos nucleicos amplificados en una reacción homogénea o en tiempo real. Éstas, pueden ser no específicas y detectar cualquier ácido nucleico amplificado, o específicas, lo que significa que son oligonucleótidos e híbri* dan con una secuencia específica presente en el amplieón. Se tratarán tanto la detección no específica del amplieón usando verde SY13R ram a los tres métodos pnás usados de detección específica del amplieón. Éstos son el TkqMan® (Applied Biosystems* Foster City, C A J o sondas de hidrólisis, las sondas tic transferencia de energía de resonancia fluorescente (F R E T ) y te balizas moleculares. También se dispone de otros tipos de moléculas detectorus. pero su tratamiento excede el alcance de este libio. APLICACIONES CLÍNICAS Los formatos de mieftttnalriccs se han usada en diversos descubrimientos: para identificar bacterias, macobacterias, hongos y xárus; para detectar los determinantes genéticos de la tcs isienda. para, estudiar la respuesta del huésped a la infección y para descubrir nuevo* fármacu* que curen laj. ¡nfeccion c> L u‘,|JMT*|jWnft ** Con respecto ai IH V, esta técnica ha sido provechosa para el estudio de 9a expresión génica viral y de los cambios en el perfil de expresión célula-buesped después de 9 a iníect¡ón,!*,'JllJJ*JM J* ‘ A pesar de su valor para la investigación, las micrntnatrices todavía no han sidu introducidas en el uso habitual del labora­ torio de microbiología clínica y no están disponibles aún en el comercio para el diagnóstico de pacientes con ([afecciones, Su posible utilidad en el laboratorio de microbiología clínica está puesta de manifiesto en el título de un artículo reciente: “Chips con todo: micromalrices de DNA en enfermedades jnfeetfn5os” 1 , 1 1 Queda por ver cómo y cuándo esta técnica se volverá accesible para el uso cotidiano. Amplificación de ácidos mcfñieús en tiempo real Dos avances tecnológicos derivaron en el desarrollo tk 3 a amplificación de ácidos nudíicm en tiempo real, E l primero í'uc el desarrollo de métodos de intercambio de calor más rápi­ dos (calentamiento y enfriamiento rápidos) de la cámara de reacción.4 "' La l’C R tradicional, por ejemplo, sucede en Urt cicludor con bloque, en el cual el bloque se compone de ¡neta! o de algún otro material sólido, La velocidad a Ea que el bloque sólido puede calentarse o enfriarse a las temperaturas: necesa­ rias para la PC R limita la velocidad a la cual d ciclo puede avanzar. La introducción rápida de aire calentado y la dim inu­ ción de aire caliente (enfriamiento) que puede lograrse median­ te instrumentos ventiladores en tiempo real peora re -queei ciclo de reacción avance con más rapidez. Los volúmenes de reac­ ción más pequeños también contribuyen a que el intercambio UTHDE SfBR E l verde S Y B R I es un colorante que se une al surco menor del DNA bicutenurio y que emite muy poca fluorescencia en ^li estado no unido, pero produce una fluorescencia considerable cuando está unido al DMA (fig. 4-15), Esta propiedad to hace útil para determinar la presencia de un producto DMA am plifi­ cado. Muchas moléculas de verde S Y B R se pueden unir a uri amplieón único, de modo que se conviene en un método sensi­ ble para la detección dd ampl icón. Además, es mucho menos costoso que las sondas específicas de oligonucleótidos que se marcan eon fluoróforos. La detección da amplicones usando verde S Y B R es úiil para optimizar la PCR (determina la conccntneiortcs óptimas de sundas y M g Q J. También lo es para determinar si la amplificación ha sucedido antes de un. método definitivo de análisis posamplificación, como la secuenciación de DNA o el análisis de micromatrices. Su desventaja principal es su inespccificidad. Estas moléculas tlctecloras se unirán a cualquier DNA de doble cadena, ernic ellos los producios de amplificación no específicos y los d micros de cebadores. Este método de detección carece íto la especificidad lograda con et USO de una sonda de oligonucleótidos (descrita más adelante). B Est igma del d r. VaFbr Eso 148 CAPITULO 4 ríicrob ielogia molecular Figura 4-15 Química Je l verde SYBR. El eobí-ua?f \wde SYBR T <í une ü subco m«ior de! DNA de dtfbtí M iJeiij. Cuandu el U SA es de cadena ampie HO h.ay s m mrniT. de ppft.1fi qwr c! verde R Y P R tlf» toro» SYBPt 9 Estado tíkíSJjnido T n n ir n LLU i- LU - U se ik » al PNA- Sin cn#HH!<)ii r fluorcsccncia parala detección, del amplicón en un ensayo de amplificación de ácidos nucleicos en tiempo real. Las tres que triaremos son las más usadas y cubren Isas aspec­ tos más imporlanles de la química, de detección en tiempo real. Ella-s shíi TaqMan* « sondas de hidrólisis, las sondas transpor­ tadoras. de energía de resonancia fluorescente (FRRT), y las bjli¿4S mulecubtreg, TaqMm a sorrrfas rfe M ftffftJs Las propiedades qti [micas de de­ tección de TaqMan o de las sondas de hidrólisis se basan en la actividad exomiclcasa 5‘ a 3‘ de la DNA polimeraa. Esta fun­ ción de DNA poliinetasa hidroliza cualquier micleótido que pueda unirse a la porción monucalenaria de la molécula de DNA por la cual la hebra complementaria. esta siendo iinitii* ¡rada, Rn la naturaleza, esto ayuda a asegurar que se incorporen sólo Iw nuclcéñdos apropiados en la hebra de DNA recién «nteuíada, TkjMan o lás caraclerUtíca* químicas de las sondav tle liiduílids aprovechan esia propiedad de la DNA polimeraa para generar una señal dctectabie. La sonda de hidrólisis se tnarca enjj urta molécula de fiwnjfim » y una del extintor. En ausencia de la diana específica, esta molécula se pliega en un dedo grado, que coloca «3 extintor muy cerca del ti uoró foro de modo que la mayor cantidad de alguna seflal fluorescente emi­ tida se. absorta de inmediato. Cuando esta sonda se une a la porción complementaria del DNA que ha sido generada por los ciclas previos de PCK.se hidiülua por la DNA polimerasa { flg, 4-1ó), Esta hidrólisis, facilita la difusión dd fluoróroro tejos de la molécula extiritora y la generación de lu/, que, por no estar «tin g uid i, es detectadle. Sondas sis tra n th fS ftite & in tra to < fe resortsfieü ffp o tts ttn lú fflK7/ b s sondas FR ET funcionan mediante la transferencia de energía. Ea este sistema, se usan dos sondas delectara en lu jar tle una. Estas sondas se li i bridan una cerca de la otra en el amplicón, con una brecha de dos a cinco nueleótidos entre ambas. Ij i sonda que se uhiea corriente amha del par tiene una molécula de ílunrtsceína adosada a| extremo T y puede ■ deno­ minarse radícula donadora. La secunda sonda en, el grupo F R H T cülá situada co rrien te abajo era rcia cirin con la primera sonda, tiene una molécula aceptara, por lu general LC640 o LC705 cuando se usa con cl sistema Li ghtC ’yeler en el estremo 5 de la molécula, y puede llamarse molécula aceptnra. Se pue­ den usar otnus moléculas aceptaras. pero deben tener la propie­ dad de ser excitadas por la longitud de onda de la luí que emite la fhujTcsceína u otra molécula donadora y, a su vez. emitir lu; D fJA pQíi^ierasa Figura < -1f Oufratía de luM.Hitda.d6 l..4l Ln ptüwuniJihl de ta nwIfrnU ersciníflra I0 ,i 1* nittlráila. Eiikrnucmte anih«c4idtK»ib« a ta «nmla ik hkdr^LMS ía I jc Ul, d e rá en u ilí fluüreítcoLSu de ftmdu mr-inu 1.B- La hidnAtMÍ' *lc f i l J ínpiía pwr ] j u ttiv iíLiJ de pcnnurlriMiL de la ÍJ^fA pnLimen sm. s.'i'isiy swp,te < n Ia fuEín^ihíti, pmwio. .. dilibcóii tlct ílikilifSliWi» déldií lí rrauMcida cr^cLiHcira. * Inodu que li f1uowsetik.'ia putilf mctifcr cumtkv rl íliieffiitorn se escata Je raxk» apropkaiki. B Est ¡gim a del d r. VaFbr Eso Amplificación de ácidos nucleicos en foropo real 149 de otra longitud de onda tieleclahle. Además-» el estremo 5‘ de la sonda que ccmilcnc el accplor debe estar fusfurilado para impedir la cMensión de la sonda durante 3 a PCR. La detección con las. sondas FR ET funciona de lo siguiente manera; si está presente ¡a secuencia de hibridación de la $onda apropiada en el amplieón Ja s sondas FR ET se Ii ibridarán eon ella. A l mismo tÍempoHla molécula donadora (la fluorcscdna) es excitada por la energía luminosa que el equipo introduce en el sistema.. Cuando la molécula dondota enditada vuelve a su calado de energía inicial, libera lu? de «na longitud de onda particular, Esp lu? liberada esetra a la molécula aceptora más cercana 11X640 o LC705). lo que completa la transferencia de energía de resonancia. La molécula aceptara ca a su vez- excitada a ua estado de mayor energía. Cuando la molécula aceptar? retoma a su estado de energía inicial, libera energía que ea delegada por ti sistema {fi£. 4-17). La detección que usa la química hadada en FR ET es por su naturaleza muy específica. porque la única forma de recibir la señal de energía final es porque .suce­ den euauo reacciones independientes: la hibridación de los dos cebadores que producen la amplificación y la hibridación de cada una de las sondas que producen la detección (fig. *1-18 > . Las sondas FR ET también le permiten al asumo realizar un análisis de La curva tic fusión posumplificacíón. Eslo C b posible por la naturaleza de la interacción 4c la sonda FR E T y parque, a diferencia de las sondas Taqmau,. I l l s sondas FR ET no se hulpolfean duranle la detección. E l lector recordara que los enlaces de hidrógeno «mi responsables de la hibridación entre las sondas de oligunucteólidos y la hebra de DNA complemen­ tario, Cuando la energía térmica que se agrega al sistema exce­ de la energía de los enlaces, éstos se romperán y la sonda ‘Tun­ dirá’' el DNA complementario diana. El punto en el cual la mitad de las moléculas de sonda están unidas y ta otra mitad está sin unir e sd puní» de fusión » T H del olijunucleóildn. Et análisis de la curva de fusión se rcali¿a después que se completa la PCR. Al principio. Ja me/ela de reacción se enfría a un punto muy por debajo de la 1‘Mde las sondas FREI* indivi­ duales de modo que ambas hibridarán si eslá presente el DMA amplificado apropiado. En « le punió, se introduce en el instrLb mentó un impul&o cKcitdioriu de longitud de onda luminosa, y se genera una seftal a partir de la «acción de FR ET que se pro­ duce entre las sondas yuxtapuestas. En el próximo paso* la mezcla de reacción se calienta lentamente mientras se toman medidas, continuas de la fluorescencia, Cuando in m ejcla de reacción alcanza y finalmente excede la T de las sondas FRET, habrá una pérdida precipitada de mcüuJ fluorescente (fig. ¿■19). La primera derivada de la pendiente de esta curva es un A Estada desunido m Figura 4-17 Trunilieraicia de enei£Íupütr io ¡manúuflin h-olci: ¡t. SmiJKn*:sariatdr*: «radas Ruvcadn» c« i un íluoráfon» para Inorar una tarisfciencia de energía de rehuiiBiicla íluufeateiUe (FR ET ). (A ) La UicigiiuJ de oihla de eaeilic íñ i l í 'J í d íl Dynrófaro donador íf lí eleva el «rtafn de encinta de ln nwtéy ii|j. y se (m.xIlIuC ih ll «MÍS!£w*'irM* dMn'ur 4 f uim ln espertGcú. «ys«,5 ÜI4 A 4CJ 3 Í.S SM 3 J fftí B.+ «,$ íflA T 9 .C K,? T & .4 , *f.í Temperatura (*CJ TemperaJuna. fC ) taxonómico. De este modo. el análisis de la curva de fusión posamplitícación puede usure pira diferenciar organismos esirechamenic relacionados. Psir úllimo. la detección de nueleritidos mal apareado» entre las sondai FR ET y m concspon* diente silio de hibridación de la soiada, similar a la usada para la diferenciación de microorganismos, puede usarse para delec­ tar otros SN P clínicamente importantes, eonx> los que pueden conferir resistencia a los antimicrobianos o aquellos en cl hués­ ped que pueden denotar sensibilidad relativa a la infección. BatíZBS íliQÍBCtthm 1 1 ] pnHimo lipo de molécula detectaría que se tratará es la baliza molecular. Esta molécula, igual que la SOIttla TaqMan o la sonda de lúdrólish, contiene una molécula fluoróforo y una molécula estimara. Sin embargo, la baliza nxilccular es, mayor que las sondas. de hidrólisis típicas y no se tudroliza por (a DMA polimerasa para lograr fluorescencia en presencia del amplicón apropiado, lista molécula, en forma de "paleta" o "jpüukia1 '. lisne una configuración en tallo y bucle rfig, 4-20). La putctóii del bucle es la parte de la molécula com­ plementaria a una parte específica det amplicón. El tallo es aína estructura de ácidos, mieieico* complementarios diseñada para mantener la molécula cerrada (en lia configuración de paleta), en ausencia de un amplicón especifico. Los dos extremos respecti­ vos de ta baliza molecullar y de la molécula sonda son los siúim donde se adosan las moléculas de tluoróforo y «U n io n , E l fluorófora. esiá yuxtapuesto con la molécula uiintora cuando la baliza está cerrada (cuando no está en presencia del amplicón apropiado). Cuando Ja baliza está ante el amplicón apropiado, la termodinámica Favorece la hibridación con cl amplicón a pesar del estado cunado, scmiautolühridado. Cuando la baliza mole­ cular se híbrida, el fluoróforo se separa drl extintor y la fluo­ rescencia puede ser detectada por el equipo. i-as. curvas [Je fusión pueden lograrse con balizas moleculares, pero es mucho más difícil obtener 3 a misma calidad de resultados de curva de fusión que la obtenida con las sondas FRET, Puede parecer difícil para cl microbiólogo molecular elegir (¡lié itpo de molécula tfaieesora usar para un ensayo de amplil!* caciOfl de íscitlo nucleico en tiempo real. Esto puede e^iar dio lado en paite por el tipo de instrumental que Juay en cl labora* lorio. Por ejemplo, ú se adquiere un SmartCycler* o EasvQ'1, serla preferible una baliza molecular, mientras que para el LightCyclei* son preferibles las propiedades de la sonda FRET, Lasplataforma* A B I' (Applied BiosysWms, R is lc rC ily .Í?A ) y Roche (C O B A S5 TaqMan 48® (Roche Diagnostics, Indíand* polis* lN)u.san sondas de hidrólisis. Algunas plataformas. c0“ mo la Rio(orGeac>{Corbett. Corbett, Australia). son indistintas desde el punta de s isla bioquímico y soportan cualquier quí­ mica de sonda. Se pueden lograr los mismos tiñes (delección tle microorganismos) mediante diversas, maneras. E l otro factor importante eis la detenninurfón del tipo tle honda para usaren un segmento particular de DNA es la composición de nucleótidos. de ese segmento. Entre los factores que pueden influir en la selección de la sonda se incluyen el contenido G-C de la región y la presencia de estructura secundaria, entre otros. APUCACIQUES CLÍNICAS La amplificación de íeidos nucleicos en tiempo reaL en especial la PCR en i tempo real, ha contribuido de m«h» signi­ ficativo a la imple mentación de ensaye* en tiempo real para una amplia variedad de microorganismos de importancia clín i­ ca, La mayoría de los microorganismos detectados en el pasa­ do por medio de la PCR sradieional se han detectado reciente­ mente usando formatos en tiempo real. Estos ensayos se han usado para detectar patógenos con requerimiento', muridona- B Est igma del d r. VaFbr Eso Tipificación de especies 151 les especiales que por lo general se estudiaban con PCR y paría otro» agentes más comunes de enfermedades infecciosas. Los ensayos en tiempo ical para virus de DNA incluyen prue­ bas. para virus de herpes, adenovírus, viras de la virada v p a iw virus B|9,enm : El análisis de la cur­ va de i'usión pcsamplificttción s e - ha usado para diferenciar HSV upo l *e híbrid» j' la rtuw^K'MKij, íc Isj.cc pfTí ifábk ptirqtíe el llisofiifoTO \c sep ain i dd «ulialor. liado varkss ensayos en tiempo real para ia detección rfpsda de Af, tvherrafasis direclamente de muestuts clrnicíts, Shresiha y cois, descrihiewn un ensayo LighiCycter* que ddeda y dife­ rencia M. uJtetvub.üK de inicobacterítei no tuberculosas usando tuifilisis tic curva de fusión posampliíicaciiin-MÍ También hay ensayos cxcelcnls pena la detección de M, tuberculosis para quiénes utilizan SrnartCydcr* y Tj*qManV? Se han desa­ rrollado ensayos para la detección rápida de lesistencria a fíirmacos de uso frecuente, como isoniaeitta y rifampicina.-^^1 '3 1 La detección e identificación de parásitos también se logró mediante cn&ay*» de jinpLiGcjción de ieidOS iiucteicu^ en tiempo real- Se deserdueron ensayos para la detección rápida del parásito Tumpbmw gfmdii, de ntm modo difícil de Je te * iarr'* IH'lp a Otras aplicaciones son la detección de parásitos en las heces, como Cryplospandiutn y imeresporidia, Ja tdenttficatión de parásitos iLsulares, como Leühm anb y Tripatmsoma* y la detección y difeienciacidn de las especies, de Ptasmodium, entre otres muchas aplicaciones Tipificación de especies Los epidemiólogos y los microbiólogos hospitalarios pueden necesitar determinar el parentesco entre bacterias u bongos, de la misma especie para saber si la transmisión del inieroorganisfflto sucedió de una manera en la que puede aplicarse el con- B Est ¡gima del d r . VaFbr Eso is á CAPÍTULO A JlicFDNolpgta nolBCilnr 0 ,4 0 ' Contic* f i í r t a i M f f i ftf lr l-J t j l í Figu ra -4-21 Analtas de ki urea. ile fUMÚii prniituplsíu^tidii £J «tihsis (fe ts m am .i idéete ü sim f^ira diínírtciar * ü * íiís ésti*t J u m e í H í f í L s i i i ú n A l j L E b cse c e j e m p l c i t , « l ^ c n i c CJ-ii-iaJ d e l i f i t l i i í .itdttis CMI CUhivicryjViferkl^s. desde un pumo de origen o si son espceLcs diferentes y la infee* ción ocurrió por simple azar. La determinación de que todas las bacterias i» i) de ]u misma. especie retuerza la e\ idencia de que hay un pumo común de origen de transmisión y de que existe nn problema en las técnicas o en la higiene del personal que puede corregirse. Los métodos feaolípícos de tipificación de cspceics antece­ dieron a los métodos gcnotípicos, pero mucho* de ellos cane­ cen del alio grado Je discriminación qu e se puede lograr con la tipificación genotípica. Algunos otros, como la tipificación por bacteriófagos. requieren un alto gradode esperiaUzación dé Im expertos y el mantenimiento de recursos considerables (culctC jones de bacteriófagos). E l perfil de sensibilidad bacteriana^ aunque no tan definitivo como algunos de los métodos geooiípicos de caracterización, es valioso» y usa información que a menudo es accesible pwque l&s pruebas de sensibilidad se rea­ lizan para filia r lo terapia. Es probable que las bacteria* que tienen muy diferentes perfiles de sensibilidad ani imicrobiana n» sean idéntica* y, por Id lamo. no se justifica I» tipificación genotípica de especies, que es más costosa. Los primeros intentos moleculares para demostrar parentesco «fflw grupos diferentes de bacterias se cumplieron cotí estudia de hibridación DNA*DNA simples. Los grupos, de bacterias con olio* grados de homología de DMA,, como Jos delennina­ dos mediante estudios de hihridación DNA-DNA. se conside­ raran más relacionados, que los grupas que tenían poca homo­ logía en cl DNA cuando se lu» comparaba entre si. Para la mayoría, estos estudios confirmaron la validez de la prueba fe notípica. Por ejemplo, los estudia de hibridación entre Stapityiocorcus y M irTw w nts. que son de ¡a. misma familia, pudie­ ron demofhtrar mayor honmlogía que una comparación entre Staphyhk.'-ofciis y Psemírntanas. Lqs plúsmidos son pequeños moléculas de D KA circular que están presentes en muchas bacterias y existen en forma independiente del DíNA cromosómieo. Son importantes porque pue­ den conlener genes responsables de la virulencia, incluidos los que- imparten resistencia a los antimierobdanos. También pueden difundirse de una bacteria a otra medíanle la conjugación y r pur lo Santo, diseminar esos genes. E l desarrollo de las técnicas de electroforesis que permiten la separación de los plá*rnídw del DNA cromüsómico y la diferenciación de los plisinidos entre sf hizo posible la caracterización de los plasnúdos como una forma primitiva de tipificación de especies. La caracterización de plásmidos fue uno de los primeros métodos usados para determinar el parentescoenate especies. Se describieron muchos m^Jodos genéticos para analizar el parentesco de lus mierocaganismos, Eotne ios métodos que no se tratarán aquí pero que han sido útiles se incluyen la ribotipd fteación, el análisis de DNA polimorfo amplificado aleatorio (R A PD ), } xpnligatyputg, eulre oíros, I.c j> > metodus de tipifica­ ción molecular pueden « r categ órico s como aquellos que requieren amplificación de ácidos nucleicos pura el p io rn o de tipifieación (métodos basados en la amplificación) y aquellos que no ('métodos basados en la no amplificación!. En este capí­ tulo se describirá un método hatada en la no amplificación; lu elecíroíoresis en gel de campo pulsado (P fQ E l, considerado por muchos el estándar pitra la tipificación microbiana. Se iraLáíáti dos niéioduü de lip ilicjcióu breado» ert la antpILfieaeión: PCR-RFLP. que combina las ventajas de la PCR, eon la tip ifi­ cación por polimorfismo de longiiud de fragüienion de resln jción. y Rep-PCR. uny técnica niladvaitienic nuevo, disponible en el nsereadu que usa. con el propósito de tipificar, elementos genético* repetitivos que se encuentran namralntenle en las bacterias. TiplflHción no basada «n la amplificación ELECTRDFQRESIS EN GEL DE CAMPO PULSADO IiS,islert nurtieruuas métodos de tipificación Lie especies, eocl variaciones en el grado de discriminación de detección, en el costo y en la facilidad de uso, Muchos se basan en cl u*o cié un grupo de encimas llamadas endonucleaías de restricción, Éslas son calim as que escinden naluralmenle DNA bieatcnario. basudas en seeuerlL'iitó particulares llamadas sidos de rcilrieekjrt. Distintas encimas producen escisiones basadas en diferentes secuencias y una variedad de endonucleafas de rosiricdóti se encuentran dispiínibles en el mercado. Cuando las enzimas eseindei) cl DNA. los dos extremos producidos pueden >er romtw o ieñer prominencias llamadas extremos aitiEsñ m Cuan­ do se extrae de los organismos el DMA del plásmido o el eromosómieo taielenano y se esponen a una o más endonueleasas de restricción >se escindirá de aeueolo con las erudonucleasas de restricción usadas y el mlmeru de sitios de roslricción pre­ sentes en el DNA, Los fragmentos ‘ de DNA que resulten varia­ ran en tamaño y pueden separarse medíanle eleelnjluitais en gel y visualizarse por tinción con bromuro de etilo, Ésic es un análisis K FLf. Es probable que los snÉcnx>r|anistnos con cl mismo patrón R FLP eslén estrechamente relacionados, mien­ tras que aquellos con patrones R F L P muy diferentes So estén B Est igma del d r . VaFbr Eso Tipificación de especies menos. Aunque los pal rene* KFI A* snn altamcnle rcprciduci blcíi y muy exactos, es posible que surjan ¡írcihIciiIhIH en la determi­ nación de ciento!, de fragmentos de UNA que pueden niigi liar­ se después de Ij diytxLúci que produce lu cn/inu de restric­ ción. E U PFCiE, fue ideada cuino una manera di; simplilkar La tipificación RF1.I! I .a PFfiH es considerada por muchos la forma estándar de la tipi.llene ión de especies, eon lu cual deberían compararse los nuevos métodos. Resumiendo. e-sta lócnic:j comienza e^m la cAlracción del DNA eruinusólliieci badtcrianu de lus es|>ecies dí interés. que se exponen a una variedad de endonucleasas Je n/sirÍLvió». Id lipo de endCHHlckaha de il-sIiíl-cíiin Usada suele instar determinado por el tipo de bacteria que se analiza, basado en ueiu investigación previa que ha demostrado la eficacia de c sias eim 11 ia • * . Coi no se efcpuso antes. las cndonueleasas de restrice ion cortan el DNA cromosómieo en íl iversos fragmentos, según el míinem de sitios de restricción de tfj hebra parti­ cular. Los fragmentos del DNA eromosómieo se separan luego usando un Lipo especializado de electioforesis, El perfil de icstricción ertmiosómico resultante de la PFG E buetc producir 520 fragmentos ton tamaños i[itL ' varían uniré 3 t> y SiíJCJ kb'“' " (tig. 4-22). Estos fragmentos se visualizan, se fotografían y se someten a aTi-.it¡sis de imagen. Luego se utilizan programas de computación para desemiinar si hebra> en análiüis son distiii^itibl es o indistinguibles y el grado de detección. li l proceso hit sido denominado huellas del DNA íD N A finf;erfmnt¡ufi} cuando se combina el proceso de KE’LP eon 3 a transferencia Smnliem hlot y la hibridación de sondas.1^ Tipili-caciftn basaOa en ln amplificación V iii« ¡nétddíw posamplificación lío análisis pueden ufarse para l:i tipificación microbiana; el análisis del polimorlismo de conformación monucutenaría. Ion polimorfismos de longitud de fragmentos aiupl¡rrc¡KEt>H, la PCR cebada ai biirari ¡miente. el análisis de EIFLI1 deE producto de la PCR íPC R *R FLP) > d análisis de |ns elementos repetitivos presentes en genomas bacleríanos obtenidos por PCR (rep-PCR), Hl desalié de estos métodos exceden a el alcance de este libro, fmr lo que Lralüremos brevemente los dos tipos de análisis iikís recientes; lJCKR F L P V fep-FCR, eumo ejemplos di; ni¿En » s bu-sudus en amplificación de tipificación microbiana. 153 cWn de la £ >las endonucteasas nsadíis eon PCR-RFLP delte ser cuidadosa iw^iue et amplieón es mucho mis |km|lh. íI o que el eroiiLosiíiiia hauteJiiiniS y □ > . liieilOi piobuble que COELten^a siliosi de re&trteci&n azarow>s, La^s eníinias a risenudti se eliden hafiindose en el eonoeimienEO ppev io Je ¡oí; sirios de rissirieción que están presentes de modo variable en Ii> s ampiteóme y. por lo lanloHpueden usarse pan la comparación de hebras. Hl lamano del diiiplkóEi y el número lE c posibles sitios tic restricción que puede cnnlener imponen limitaciones; a las c«paclí£l(ÍeS difererteitidoras tic esta luciiolutíía. Rl análisis ds' K F L Í3 tfel producto abreniílo pnr PCR se rcjili/a \nn lo eoiELLin ntedi:Ltire ensayos dirigidos contri el rDNA. Cuando se analiza por R K LPel pmdui’to obtenido p*.ir PCEí de un enrayo dirigido ni iDN'A, ‘u puede IJílhicii ribolipifiepeíiin E ’CR. IcLcluiiO eujjidu se anali¿j el rDNA, es importante usar como dianas áreas particulares, para lograr información espetilica de lipo 1 ' PCR-RI I .P w lia usado pura lijiilu ar rodíiv los lipuN de miermirganismo’., incluidas baclerias como espe' eics de Cuwjt'. htbtttw \ BorneUu > hongos atípico^ como Pijrttm wvM ii jim i'tri " 1,1 Además ^le las comparaciones de especies, los pul roñes de IKrR-RFLP ve pueden usar \m:\ la identificación de microorganismos. Este tipo de aplicación se basa en el uso de cebudojes de PC R altamente específicos. |-sin lécniva. por ejemplo, se ha uiw adci |Kiru iilciiEilictU1 bacicrias con lequeriiiiicritÉis nulriciLitiales c^pceiales, cspceics de Dftrkmt'íla. y parásitos diliciles de identificar, como nnquiloslorna-y íilarias. 1 ""l'ambicn lia sidd valiosa pura l:i dife­ renciación. de especie?; tte íVíicurtíia, lo cual es imponanre desde el punto de vista clínico ilcbido a las diferencia» en la sensibilidad a lu* antiniicrubianos dentro de este grupo.-3 "^"* U>s genes i5£ i ribosnniicns qise .e puclEcii u^ar para PCR-RFl-P iOll lüí gents ilí nl.irireiiiniijiiru í y " .> :• <-iv , :,rii[í. comn rpulí, O algún gen que pueda contener información específica de especic p^ira uu jrnjpi-i particular tic micnjorganihmos (Eos ¿enes que cLHjtifiean las enzimas responsable de la hidrólisis del hipurato de Ciimp\lotnsí;ii'r jvfuni). in íÉp-FCñ Los elementos re|M:lLtivos del DNA del gennnia pniearifuite etmsiiiuyert la b a^ e para et rcp-PCR Eíto^ cEeuientos repetiti­ vos suri los sitios de liibiidaeiún de lus echadores usadifs en el rcp-PCR. Por ampl ideación de la PCR. estos cebadores, com­ plementarios a las secuencias repeiirivas. intercaladas, generan Trajínenlos de DNA de tamaño variable que pueden separarse porclec[mfnn?i¡Hen fciel lílfi. 4-23). Los patrones ckxlmJ’utclteus pueden usarse ]i;uü : determinar ct pnrenl-estíci de Eas especies bacterianas que ^ e comparan. Se puede usar un único grupo de PCH RRP Al lie iupo L jL a u las cndonucleasas de restricción pueden usar­ se para ligar el DNA eromosómicodc la bacteria, eiias L ’ii^iiiias üimhién pueden uiili/íirse par¡t escindir et amplieón. I.a se lee ^ M i _ U . --------- — I 5ÍÍ 1U 0 - . 1 -------------- - I -------- - — I ------ i . 1 - 1 I íiisr Aislamleiílo c-lmoD Esccf & de la masída i Especie d« la masetMa 2 Especia ccnua! r1í?l labgnaTírxj Figura 4-52 .Vi*ltnn?niii :11 ■ :■L ni L ■ i df Jtitfa'iirrilbi muítoríJtt 1 0 ¿ináLisit ti# upa íf j» p in fA iífii de Mi^hwüíAr J nAilamwntn clínii'ni ftitf ncnFrlcairueate indisuj^uible de dov nrj)j.s dilficairts dc.sJr cJ puniii U l- vihj, tuiiurfg'cLLi de iT . nhicuiiki , di-l ¿;itn iU ,1 1^ 'Itiilc prni-rs cliviinirnlí dis^Jnlie b op-’d e oinlznl j|í| Lihi*.pHwirt B Estignnadel dr.VaFbrE so 1S4 CAPÍTULO 4 Micrabiologíi rcolicutar Figura J-23 Rcp P£:R de cípan visitó * de SwpltykxvvcTi-f, fit «kíIím* de 1 2 3 t3 los flafniíniM ítífjrríiíi>ffi]Hfja ire fwiioaesi de las bandas que se prntoeen cú c] ¿c. I Ü '| u.rL , de ttrp-PCR. L j íSLuJii {ll^tU 1\ ur uta nefcM M L'u l li _ fu _ í__ __ A j JV _, oamparama l . « tiagiiwfiEDt Je- Ik eepaü que « mc*st.raa m los, L irn ltt 2 y 3 üon ¡¡iiíin.La=uLHes* inieottas «|tie «in cLuAfenufiie Jlfcrm if» Je Lo» |*dJucidfK p « la rapa que se mureira n i el ¿atril 13. 13 jl este efifucrio nacional para pesquisar y reducir en forma rápi­ da estas enfermedades en www.cde.gov/pulsenet. cebadores para «na variedad < lc bacterias gijwriposúivas y ^rainne^aiita-s, it más dí un grupo dirigido a distintos elemen­ tos repetitivos. Rcp-PCR se ijsj para tipificar culi enterohemorrágíca aislada para investigar lu transmisión animal a liornbnft,W JJIf Como olio tipo de técnicas, w utilizó para pesquisar bacterias grampostiivas. y gramnegativas. resínenles a agentes antimicrobianos y Je importancia pura 1» epidemiología hoípiUdutia.2 1 *4 *1 2 '” * U i información generada meclíaiUe rep-PCR también puede mil izarse para la identificación de microorganismos. Esta tecnología, por ejemplo, se usó para identificar fTiicroorganUmoMí y analizar la diversidad eon Los géneros STtrf*tam\Yi>s y para Identificar especies de fkjrtotitHa."'*2 ** Conclusión hl número de aplicadorles moleculares para la delección y earaclcEizaeión de Lodo tipo de microorganismos aumenta cada año y son muchos los comerciantes interesados en la aproba­ ción de sus producios par parte de la FDA. Estas aplicaciones incluyen numerosos métodos de amplificación de señal, que en muchos casos pueden no ser tan sensibles como Ja PCR. pero que son simples de usar, pueden ser menos costosos y sobre ellos, no pe>a la sombra de la posible contaminación del ympJicdn. Los ensayos de amplificación de ácidos nucleicos y los método* para detectar los pnvductos de amplificación han evo­ lucionado rápidamente en la década pasada, que culmina en las aplicaciones de ht PCR en tiempo real y de técnicas similares. Por úlLmo, el uso d e-