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Sevilla, 26 de abril 2010

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Pgina nm. 21

ANVERSO

Hoja 1 de 2

ANEXO II

CONSEJERA DE SALUD

JUNTA DE ANDALUCIA
CDIGO IDENTIFICATIVO

N REGISTRO, FECHA Y HORA

SOLICITUD
PARTICIPACIN EN EL CONCURSO PBLICO PARA LA ADJUDICACIN DE OFICINAS DE FARMACIA
Orden de

de

de

SOLICITUD INDIVIDUAL
FASE PRIMERA

1*

(BOJA n

de fecha

SOLICITUD CONJUNTA. N de solicitantes ..........

FASE SEGUNDA

FASE TERCERA

SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRE

DNI/NIE

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

LOCALIDAD

PROVINCIA

TELFONO

CORREO ELECTRNICO

C. POSTAL

FECHA DE NACIMIENTO

DATOS DE OTRA U OTRAS PERSONAS SOLICITANTES (Slo para solicitudes conjuntas)

APELLIDOS Y NOMBRE

DNI/NIE

FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDOS Y NOMBRE

DNI/NIE

FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDOS Y NOMBRE

DNI/NIE

FECHA DE NACIMIENTO

CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE

La persona firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a travs del Sistema de Verificacin de Identidad.

(000994/2D)

NO CONSIENTE, y aporta fotocopia autenticada del DNI/NIE.

DOCUMENTACIN ADJUNTA
FOTOCOPIA AUTENTICADA O COTEJADA DEL TTULO DE LICENCIADO EN
FARMACIA.
JUSTIFICANTE DE PAGO DE LA TASA
AUTOBAREMACIN (ANEXO III)
DECLARACIN DE SER O NO SER TITULAR O COTITULAR DE OFICINA DE
FARMACA (ANEXO V)
ACREDITACIN DE CONDICIONES ESPECIALES
DISCAPACIDAD

DESEMPLEO

* En el caso de solicitud conjunta, se rellenar slo un Anexo II.

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BOJA nm. 79

Sevilla, 26 de abril 2010

REVERSO

Hoja 1 de 2

ANEXO II

SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE

DNI/NIE

DOCUMENTACIN QUE ACOMPAA A LA SOLICITUD (continuacin)

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000994/2D

DOCUMENTACIN ACREDITATIVA DE LOS MRITOS DE LA PERSONA O PERSONAS SOLICITANTES

Sevilla, 26 de abril 2010

BOJA nm. 79

Pgina nm. 23

ANVERSO

Hoja 2 de 2

ANEXO II

SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE

5
N
orden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

000994/2D

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

DNI/NIE

ORDEN DE PREFERENCIA (NICO POR SOLICITUD)

Cdigo

715
717
716
729
728
711
712
713
733
714
723
725
726
727
732
718
737
744
743
742
740
739
738
705
730
405
406
414
415
416
401
411
412
419
215
216
223
224
218
219
209
210
211

N
orden
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86

Cdigo

213
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
801
802
803
804
805
806
856
857
847
848
850
851
852
824
825
826
816
817
519
521
510
511
504
505
506
507
514
515

N
orden
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

Cdigo

516
517
107
112
113
114
115
116
124
130
126
127
128
129
125
131
133
135
606
607
604
605
710
719
731
734
724
721
707
402
407
409
421
225
217
214
212
208
205
860
853
844
845

N
orden
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140

Cdigo

809
819
518
132
117
123
134
136
602
603
609

N
orden

Cdigo

N
orden

173

216

174

217

175

218

176

219

177

220

178

221

179

222

180

223

181

224

182

225

183

226

141

184

227

142

185

228

143

186

229

144

187

230

145

188

231

146

189

232

147

190

233

148

191

234

149

192

235

150

193

236

151

194

237

152

195

238

153

196

239

154

197

240

155

198

241

156

199

242

157

200

243

158

201

244

159

202

245

160

203

246

161

204

247

162

205

248

163

206

249

164

207

250

165

208

251

166

209

252

167

210

253

168

211

254

169

212

255

170

213

256

171

214

257

172

215

258

Cdigo

Pgina nm. 24

BOJA nm. 79

Sevilla, 26 de abril 2010

REVERSO

Hoja 2 de 2

ANEXO II

SOLICITUD, DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, as como en
la documentacin adjunta, y que considera que rene los requisitos de la convocatoria y SOLICITA su admisin en el proceso de adjudicacin de
oficinas de farmacia que se convocan.
En

de

de

EL/LA SOLICITANTE

Fdo.:

6.1

DATOS DE LOS SOLICITANTES (SLO PARA SOLICITUDES CONJUNTAS)

APELLIDOS Y NOMBRE

DNI/NIE

FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE

DNI/NIE

FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE

DNI/NIE

FIRMA

EXCMO/A. SR/A. CONSEJERO/A DE SALUD DE LA JUNTA DE ANDALUCA

PROTECCIN DE DATOS

000994/2D

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Salud le informa
que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan van a ser incorporados, para su
tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolucin del concurso.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Direccin
General de Planificacin e Innovacin Sanitaria de la Consejera de Salud, Avda. de la Innovacin, s/n. Edificio Arena, 1. 41020, Sevilla

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BOJA nm. 79

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ANVERSO

ANEXO III

CONSEJERA DE SALUD

JUNTA DE ANDALUCIA

PARTICIPACIN EN EL CONCURSO PBLICO PARA LA ADJUDICACIN DE OFICINAS DE FARMACIA

AUTOBAREMACIN
Orden de

de

de

(BOJA n

de fecha

DATOS SOLICITANTE *

APELLIDOS Y NOMBRE

DNI/NIE

A. EXPERIENCIA PROFESIONAL (mximo 50 puntos)

MRITOS

DOCUMENTOS (n

AOS

MESES

PUNTOS

1 (5 pntos/ao)
2 (5 pntos/ao)
3 (4 pntos/ao)
4 (3 pntos/ao)
5 (25 pntos/ao)
6 (2 pntos/ao)
TOTAL APDO A

B. FORMACIN ACADMICA (mximo 35 puntos)

MRITOS

CALIFICACIN

1.- Expediente acadmico de la Licentiatura de Farmacia (Doc./s. n

N M.H. ...........

PUNTOS

X5

N SOBRES ........... X 4

6x

N NOT ...........

X3

N APR ...........

X2

SUMA
TOTAL APDO B.1
suma de puntos anteriores .........
N asignatura .........

(000994/2/A03)

2.- Premio extraordinario de Licenciatura. (Doc./s. n

3.- Grado de Licenciatura o Diploma de Estudios Avanzados

o suficiencia investigadora (no se computar si se punta el
Doctorado -punto 5 de este apartado-).

3.a- Realizado en reas de conocimiento de Farmacologa, Farmaca

)
y Tecnologa farmacutica. (Doc./s. n
3.b- Realizado en otras areas sanitarias. (Doc./s. n
)

4.- Master Oficial.

4.a- Realizado en reas de conocimiento de Farmacologa, Farmacia

)
y Tecnologa farmacutica. (Doc./s. n
)
4.b- Realizado en otras areas sanitarias. (Doc./s. n

5.- Doctorado.

5.a- Realizado en reas de conocimiento de Farmacologa, Farmacia

)
y Tecnologa farmacutica. (Doc./s. n
5.b- Realizado en otras areas sanitarias. (Doc./s. n

6.- Especialidad.

6.a- Farmaca Hospitalaria. (Doc./s. n

6.b- Otras especialidades. (Doc./s. n

)
)
TOTAL APDO B

C. FORMACIN COMPLEMENTARIA Y OTROS MRITOS (mximo 15 puntos)

MRITOS

PUNTOS

1.- Cursos de formacin continuada (mximo 8 puntos).

1.a- Acreditados (0,3 puntos por credito). (Doc./s. n

)
1.b- Anteriores al sistema de acreditacin (0,3 por crdito o 10 horas). (Doc./s. n

2.- Publicaciones y ponencias (mximo 5 puntos).

2.a- Libros. (Doc./s. n

)
2.b- Artculos en revistas especializadas.
2.c- Ponencias, poster o comunicaciones.

3.- Docencia en prcticas tuteladas (mximo 6 puntos). (Doc./s. n

(Doc./s. n
(Doc./s. n

)
)

)
TOTAL APDO C

* En el caso de solicitudes conjuntas, este Anexo se cumplimentar y firmar de manera individualizada por cada uno de los participantes de la misma

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Sevilla, 26 de abril 2010

REVERSO

ANEXO III

SUMA APARTADOS A+B+C: .........................

INCREMENTO DEL 10% (POR DESEMPLEO): .........................
TOTAL AUTOBAREMACIN INDIVIDUAL (Max 100 puntos): .........................
5

PARA CASOS DE SOLICITUD CONJUNTA (rellenar en todas las autobaremaciones individuales y calcular media)

TOTAL AUTOBAREMACIN INDIVIDUAL SOLICITANTE 1

TOTAL AUTOBAREMACIN INDIVIDUAL SOLICITANTE 2
TOTAL AUTOBAREMACIN INDIVIDUAL SOLICITANTE 3
TOTAL AUTOBAREMACIN INDIVIDUAL SOLICITANTE 4
AUTOBAREMACIN DE SOLICITUD CONJUNTA

SOLICITUD, DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos los datos consignados en esta hoja de baremacin y los documentos
que los acreditan, comprometiendose a aportar cualquier prueba adicional que a tal efecto fuera necesaria.

En

de

de

EL/LA SOLICITANTE

Fdo.:
EXCMO/A. SR/A. CONSEJERO/A DE SALUD DE LA JUNTA DE ANDALUCA
PROTECCIN DE DATOS

000994/2/A03

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Salud le informa
que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan van a ser incorporados, para su
tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la resolucin del concurso.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Direccin
General de Planificacin e Innovacin Sanitaria de la Consejera de Salud, Avda. de la Innovacin S/N, Edificio Arena, 1, 41020. Sevilla.