Guia de Las Tendinopatias

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Apunts Med Esport. 2012;47(176):143-168
www.apunts.org
ARTCULO ESPECIAL
Gua de prctica clnica de las tendinopatas: diagnstico, tratamiento y prevencin

Futbol Club Barcelona Servicio Mdico, Futbol Club Barcelona, Barcelona, Spain
Recibido el 3 de septiembre de 2012; aceptado el 10 de septiembre de 2012
Introduccin
El dolor localizado en el tendn, especialmente en el tendn de Aquiles y el tendn rotuliano, conocido como tendinopata, es muy comn en individuos practicantes de deporte ya sea a nivel competitivo o de ocio. Sin embargo, y segn diversos estudios, se ha demostrado que individuos fsicamente inactivos tambin lo sufren. Por lo tanto, se puede afirmar que la actividad fsica no se puede asociar directamente a la histopatologa y que el ejercicio fsico puede ser ms importante en la provocacin de los sntomas que en ser el causante de la lesin1,2. Se considera que el sobreuso induce esta condicin, pero la etiologa y la patogenia no estn cientficamente clarificadas. La nomenclatura alrededor del dolor crnico en el tendn es confusa. Hasta hace unos aos se consideraba que el dolor crnico a nivel de Aquiles y rotuliano comportaba la presencia de un componente inflamatorio, y los trminos tendinitis y tendonitis se usaban de forma habitual. Actualmente, la evaluacin histolgica de las biopsias, la microdilisis intratendinosa y los anlisis genticos tecnolgicos de las biopsias han mostrado que no hay signos de inflamacin por prostaglandina y, por tanto, no deberan utilizarse estas palabras3. Por otro lado tambin se ha demostrado que los tendones son metablicamente ms activos; hoy en da se usa el trmino tendinopata para designar los sntomas dolo-
rosos crnicos en una zona sensible y dolorosa del tendn3. Estos cuadros clnicos pueden verse complicados por la inflamacin de la envoltura externa del tendn, llamada paratendn. La inflamacin de este envoltorio conjuntivo puede presentarse de forma aislada, recibiendo el nombre de paratendinitis, o de forma asociada a una tendinopata o tendinosis, casi siempre caracterizada por una crepitacin de la estructura3,4 (tabla 1). Las tendinopatas son una patologa de difcil tratamiento. Actualmente varias teoras intentan explicar el origen del dolor; la ms aceptada es la basada en el modelo vascular, aunque hay diferentes lneas de investigacin en cuanto al mecanismo de produccin del dolor. Esta teora se centra en el desarrollo neovascular local en las patologas crnicas del tendn, lo que ha hecho surgir nuevas ideas en torno a los modelos de tratamiento, como el uso de las inyecciones esclerosantes5. Se ha demostrado que el tratamiento conservador utilizando ejercicios excntricos (con o sin dolor) proporciona resultados muy buenos a corto y medio plazo en pacientes que presentan tendinosis, asocindose a una disminucin de la fragilidad y adelgazamiento, favoreciendo una hipertrofia y un aspecto ms normal de la estructura del tendn. Sin embargo, no existe evidencia cientfica de las adaptaciones histolgicas provocadas por el entrenamiento excntrico6. Hay ciertos indicios que hacen pensar que el rgimen
*Autor para correspondencia. Correo electrnico: daniel.medina@fcbarcelona.cat. (D. Medina)

1886-6581/$ - see front matter 2012 Consell Catal de lEsport. Generalitat de Catalunya. Publicat per Elsevier Espaa, S.L. Tots els drets reservats.
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Tabla 1 Clasificacin de las tendinopatas Diagnstico Hallazgos microscpicos
D. Medina neovascularizacin, han sido los hallazgos bsicos de los estudios anteriormente mencionados6,7. Otros autores proponen una fase de transicin desde un tendn normal hasta una tendinosis o degeneracin de la sustancia mucoide en que la fase inflamatoria, caso de existir, realmente sera muy corta, como demuestran numerosos estudios8,9.
Tendinosis Degeneracin tendinosa causada por la edad, el envejecimiento del tejido conjuntivo, el sobreuso y el compromiso vascular Tendinopata/ Degeneracin sintomtica Rotura parcial con disrupcin vascular Paratendinitis Inflamacin del paratendn, sin tener en cuenta si est cubierto o no de sinovial Paratendinitis Paratendinitis asociada con tendinosis con degeneracin intratendinosa
Adaptado de Brukner y Khan (1993)21.
Modelo mecnico
Atribuye el dolor a 2 situaciones10: por un lado, a una lesin de las fibras de colgeno, aunque existen situaciones en las que el tendn est completamente intacto y tambin hay dolor. Una variante de esta teora afirma que no es la rotura de colgeno lo que produce dolor, sino el colgeno intacto residual contiguo al lesionado, debido al estrs aadido que supera su capacidad normal de carga. Datos procedentes de numerosos estudios, que han utilizado tcnicas por imagen, contradicen esta ltima variante8,11,12, ya que pacientes con dolor en el tendn rotuliano pueden tener una resonancia magntica (RM) normal (un paciente puede tener una anomala morfolgica muy pequea o inexistente y presentar sntomas significativos), demostrando que el dolor en el tendn se debe a algo ms que a la prdida de continuidad del colgeno. En el caso del impingement (compresin) tisular, el tendn se inserta en una localizacin donde sufre una compresin por parte del hueso. Supuestamente estos pacientes deberan conseguir una mejora sintomtica cuando el tendn se libera de la compresin, y no es as.
de entrenamiento mediante ejercicios excntricos puede actuar interfiriendo la transmisin vasculonerviosa, lo que le aproximara a la accin que se busca mediante las inyecciones esclerosantes. Tambin se plantea si la propia destruccin del tendn degenerado puede iniciar un proceso de remodelacin con la ayuda del programa de ejercicios excntricos y los agentes esclerosantes. Estas y otras cuestiones an estn por resolver. El objetivo de esta gua de prctica clnica de los Servicios Mdicos del FC Barcelona ha sido protocolizar las actitudes diagnsticas, teraputicas y preventivas a tomar ante las diferentes tendinopatas, especialmente la tendinopata aquilea y rotuliana. Esta gua no pretende ser una revisin exhaustiva de la patologa tendinosa en el deporte sino un documento de trabajo, claro, prctico y completo. As pues, los protocolos que se presentan se basan en el conocimiento cientfico actual y la experiencia de los ltimos aos en el trabajo diario ante este tipo de lesiones.
Modelo bioqumico
Propone que la causa del dolor es una irritacin qumica debida a una hipoxia regional y a la falta de clulas fagocitarias para eliminar productos nocivos de la actividad celular. Por lo tanto, el dolor en las tendinosis podra estar causado por factores bioqumicos que activan los nociceptores, la sustancia P y los neuropptidos. Los nociceptores se localizan en los alerones rotulianos lateral y medial, la membrana sinovial, el periostio y la grasa infrapatelar. Todas estas estructuras pueden desarrollar un papel importante en el origen del dolor. Este tercer modelo se podra aceptar como vlido10.
Fisiopatologa de las tendinopatas

Existen 4 modelos que intentan explicar el dolor en las tendinopatas por sobreuso:
Modelo tradicional
Propone que el sobreuso del tendn provoca inflamacin y, por lo tanto, dolor. Como se ver, la ausencia de marcadores inflamatorios pondr en entredicho esta teora. Varios autores han observado macroscpicamente que los pacientes con tendinopata rotuliana se caracterizan por la presencia de un tendn de consistencia blanda o con fibras de colgeno desorganizadas y de color amarillo oscuro en la porcin posterior profunda del polo inferior de la rtula. Esta apariencia macroscpica se describe como degeneracin mucoide o mixoide. A travs del microscopio se observa que las fibras de colgeno se encuentran desorganizadas y separadas por un aumento de la sustancia fundamental. Por tanto, la degeneracin del colgeno, junto con una fibrosis variable y una
Modelo vasculonervioso
Se basa en el dao neural y la hiperinervacin, sugiere que las fibras nerviosas positivas para la sustancia P se encuentran localizadas en la unin hueso-periostio-tendn, de tal manera que los microtraumatismos repetidos en la insercin del tendn dan lugar a un proceso cclico de isquemias repetidas que favorece la liberacin de factor de crecimiento neural y, por tanto, de sustancia P , facilitando la hiperinervacin sensitiva nociceptiva en el lugar de la insercin. Segn este modelo, cuando existe una lesin en el tendn por degeneracin, las clulas daadas liberan sustancias qumicas txicas que impactan sobre las clulas vecinas intactas8,13-15. Este ltimo modelo es actualmente el ms aceptado, aunque hay diferentes autores que optan por un modelo

Tabla 2 Resumen de los factores intrnsecos asociados a tendinopata por sobreuso Generales Locales Sexo Malalineaciones: pie hiperpronado o hipopronado, genu valgo/varo, anteversin del cuello femoral Edad Disimetra de miembros inferiores (MMII) Debilidades musculares Desequilibrios musculares Laxitud articular Disminucin de la flexibilidad
De Paavola et al. (2005)16.
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Tabla 3 Resumen de los factores extrnsecos Mtodos de entrenamiento Duracin o intensidad excesiva Dficit de adaptacin fisiolgica Inadaptacin a la especificidad del entrenamiento Incrementos sbitos en el programa de entrenamiento Errores en la adaptacin individual al entrenamiento Cambios de superficie de entrenamiento/juego Calentamiento insuficiente Entrenamiento general inadecuado Recuperacin insuficiente Problemas derivados del material
De Paavola (2005)16 y Brukner y Kahn )2007)21.
integrador que engloba los 4 modelos explicados hasta ahora.
Etiologa de las tendinopatas. Factores de riesgo

El origen de las lesiones tendinosas tiene una relacin directa con el tipo de fuerza que acta sobre el tendn16. Las lesiones tendinosas son producidas principalmente por fuerzas de compresin, fuerzas de rozamiento o friccin, fuerzas de traccin, o por diferentes estmulos de leve intensidad aplicados de forma repetitiva. Es por ello que estas lesiones pueden tener su origen en factores internos o inherentes al propio individuo, se encuentren o no en la propia estructura del tendn, o en factores externos o extrnsecos, entre los que podemos encontrar el entrenamiento, el calzado o la superficie de juego17.
Finalmente, el sexo tambin se considera un factor predisponente, y el femenino es el ms proclive a sufrir tendinopatas. Este extremo puede venir dado por la menor capacidad de la mujer y de su sistema musculotendinoso para absorber impactos repetidos, unidos a desajustes hormonales y carencias nutricionales. Por otro lado, el sobrepeso es tambin un factor de riesgo intrnseco de sufrir tendinopatas16,23-25 (tabla 2).
Factores extrnsecos
Destacamos como causa principal una indebida planificacin de los entrenamientos o una atencin incorrecta a los criterios de progresin. As, el aumento excesivo de los tiempos de trabajo, los entrenamientos en superficies muy duras, los cambios sistemticos de superficie, la disminucin de los periodos de descanso, etc., son causa muchas veces de la aparicin de lesiones tendinosas. Precisamente el tipo de superficie de entrenamiento juega un papel considerable dada su capacidad de absorber el impacto del pie contra el suelo. As, resulta muy significativo un estudio realizado por Fernndez-Palazzi et al. (1990) sobre la aparicin de tendinopata aquilea en bailarinas, que observ que en el 4% de los casos la superficie de trabajo es madera, en el 23% sinttica y en el 45% cemento, superficies clasificadas de mayor a menor capacidad de absorcin8,21,26. Otro aspecto destacable es la falta de aclimatacin (el paso de un ambiente fro a uno caluroso o la cantidad de humedad relativa) que hace que el individuo no regule bien la prdida de agua y otros minerales, con incidencia directa sobre el colgeno. No existe evidencia cientfica de estas adaptaciones provocadas por la falta de aclimatacin. En definitiva, podemos observar muchos condicionantes que influyen en la lesionabilidad de un tendn, lo que aconseja hacer un anlisis biomecnico de la disciplina deportiva, un estudio de los antecedentes y condicionantes que tienen los deportistas as como de los factores externos que, aunque algunos no se puedan controlar, permiten reducir sus influencias sobre los jugadores. Es decir, un tendn se vuelve patolgico cuando no es capaz de soportar una secuencia de cargas a que se ve sometido; entrenar para que se adapte a este ritmo de trabajo o saber disminuir las solicitaciones sobre el tendn ser uno de nuestros principales objetivos8 (tabla 3).
Factores intrnsecos
Diversos estudios hacen referencia a la isquemia como la principal causa de tendinopata18,19. Esta situacin se produce cuando el tendn es sometido a carga mxima o est comprimido por una prominencia sea. Las alteraciones biomecnicas, como factor lesional del tendn, son frecuentes. El problema ms comn es la hiperpronacin del pie dada por problemas anatmicos, como antepi en valgo, laxitud ligamentosa del pie medio o debilidad del trceps sural16,20. Otras alteraciones biomecnicas que son determinantes en la aparicin de tendinopatas son la torsin tibial lateral, la tibia en varo, el pie cavo y la disimetra de miembros inferiores16. En este ltimo caso, la mayora de los autores apuntan que cuando estas son superiores a 1,5 cm deben ser consideradas como factor de riesgo, si bien es cierto que en deportistas de alto nivel se debe corregir este defecto biomecnico por encima de 0,5 cm de diferencia entre un miembro y otro. Tambin hay que mencionar el componente activo de nuestro cuerpo. El desequilibrio de importantes grupos musculares agonistas y antagonistas o el tipo de trabajo o entrenamiento son factores que tambin predisponen, en algunos casos, a sufrir lesiones tendinosas16,21,22.
146 La identificacin y posterior eliminacin de los factores favorecedores de la produccin de la lesin es el tratamiento fundamental de las tendinopatas, lo cual es esencial si queremos evitar una nueva lesin del tendn.
D. Medina cin de los factores de riesgo fundamentales y, consecuentemente, la aportacin de medidas teraputicas y preventivas. En la actualidad, la escala Victorian Institute Sports Assessorement (en adelante VISA) nos permite evaluar clnicamente las tendinopatas rotulianas y las tendinopatas aquileas (VISA-A) y nos da informacin sobre la severidad sintomtica y la capacidad deportiva y funcional del deportista valorado31,32. A pesar de que la VISA-A ha sido traducida y validada en diferentes idiomas, actualmente no se encuentra validada en espaol33-37. El uso de la ecografa y el doppler est considerado un mtodo fiable para estudiar la estructura del tendn, ya que permite identificar una neovascularizacin dentro y fuera del rea con cambios estructurales del tendn (nicamente en tendones con tendinosis y no en tendones normales)38. Con el uso de biopsias a nivel de tendn se han encontrado neuropptidos, lo que indica no una inflamacin qumica (por prostaglandina E2), sino una inflamacin neurognica va neuropptidos como la sustancia P. De todos modos, la dificultad o la excesiva agresividad para hacer una biopsia sobre el tendn hacen que quede en segundo plano en cuanto a metodologa de estudio.
Epidemiologa
En la actualidad es imprescindible tener conocimiento de la incidencia que tienen estas patologas en el deporte de alto nivel, y muy concretamente en el mundo del ftbol. Segn estudios de la Unin de Federaciones de Ftbol Europeas (UEFA), desde la temporada 2001-2002 a la 20082009 se contabilizaron 32 lesiones tendinosas en el total de equipos participantes en competiciones europeas, lo que representa un 6% del total de las lesiones. De estas 32 lesiones, 7 se dieron en el tendn de Aquiles (2,7% del total) y 6 se presentaron en el tendn rotuliano (2,2% del total)27. Diferentes estudios demuestran que entre el 30 y el 50% del total de las lesiones deportivas se producen por sobreuso, de las cuales las alteraciones del tendn de Aquiles son consideradas entre las ms comunes28,29. Asimismo, otros estudios sobre epidemiologa en tendinopata rotuliana hacen referencia a la incidencia de esta tendinopata en diferentes deportes como el ciclismo, el ftbol, el voleibol, el atletismo etc. En este estudio se concluye que la incidencia media de la tendinopata rotuliana es del 14%. Ahora bien, en los deportes que requieren mayor velocidad de contraccin y ms potencia de la musculatura extensora de rodilla (saltos) tienen una mayor incidencia, llegando incluso, en el caso del baloncesto, al 31%, y al 44% en el caso del voleibol30.
Pruebas complementarias
Radiologa simple Aunque no es una prueba vital para evaluar las estructuras tendinosas, la radiologa simple puede ayudar a excluir otra patologa como tumores seos que se manifiesten clnicamente como lesiones tendinosas o calcificaciones de partes blandas. En los esqueletos inmaduros nos permitirn visualizar avulsiones apofisarias38. Es utilizada para la deteccin de factores predisponentes: calcificaciones intratendinosas, posicin de la rtula, existencia de Osgood-Schlatter, huesos trigonum, exostosis calcnea, etc. Ecografa Es la prueba ms utilizada en la actualidad tanto por su fiabilidad como por la facilidad para realizarla. La ecografa aporta una buena imagen del estado de las fibras de colgeno, as como los vasos nuevos que hay alrededor del tendn. Una de las claves de la ecografa es que es una exploracin dinmica que permite complementar la exploracin clnica. Aporta, pues, informacin trascendente de la funcionalidad del tendn. La ecografa de los tendones requiere experiencia y es dependiente del operador (tanto la RM como la ecografa son dependientes del operador)38. Resonancia magntica La RM es hoy menos utilizada que la ecografa, a pesar de que nos proporciona imgenes con informacin considerable. Aporta asimismo datos sobre el estado de otras estructuras articulares y es vital en el diagnstico diferencial. La principal ventaja de la RM frente a la ecografa es que proporciona una visin reproducible del rea de estudio en mltiples planos; asimismo, permite descartar otras patologas de origen no tendinoso38. Actualmente la RM, en carga y dinmica, es una prueba de eleccin para la valoracin de la tendinopata.
Diagnstico
Una profunda y detallada exploracin fsica combinada con la ecografa y la RM (aunque la especificidad de esta no es total) o la biopsia, nos ayudarn a establecer un diagnstico correcto. Normalmente la exploracin fsica nos muestra un rea del tendn ms sensible y con dolor durante la actividad de carga, generalmente acentuada a 30 grados de flexin. Asimismo, observamos con mucha frecuencia una prdida de volumen y fuerza muscular causada por la inhibicin refleja (mecanismo de proteccin del dolor), sobre todo del cudriceps pero tambin en cierta medida de los isquiotibiales. En la prctica deportiva la limitacin funcional es considerable, dependiendo del nivel de afectacin de las fibras de colgeno. La rigidez articular ser un signo clnico a tener en cuenta, dado que esta se produce cuando la articulacin se defiende del dolor o de la poca masa muscular protectora, sobre todo en carga. El derrame sinovial no es un signo gua para el diagnstico, pero su aparicin es de vital importancia para descartar otras lesiones como una hoffitis, un sndrome femoropatelar o lesiones condrales, sobre todo en el cartlago patelar. Una buena anamnesis y la identificacin de los condicionantes biotipolgicos/morfolgicos comportarn la detec-
Gua de prctica clnica de las tendinopatas: diagnstico, tratamiento y prevencin Tomografa computarizada El papel de la tomografa computarizada (TC) en el diagnstico por la imagen del tendn es muy limitado. Tanto la RM como la ecografa permiten una mejor visualizacin sin exponer al paciente a radiaciones ionizantes38.
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Tratamiento mdico
Se han descrito numerosos tipos de tratamiento en el manejo conservador de la patologa tendinosa. Lamentablemente, muy pocos han demostrado una base cientfica importante, a excepcin del trabajo excntrico39,40.
Tratamientos farmacolgicos y biolgicos

Antiinflamatorios no esteroideos El papel de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en las tendinopatas es controvertido40-43. Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa, provocando una reduccin de la sntesis de prostaglandinas proinflamatorias41.Adicionalmente, se postula que tienen un efecto analgsico, posiblemente independiente de la accin antiinflamatoria40. En el caso de las tendinopatas agudas se debate si bloquear la respuesta inflamatoria inmediata es til o no, pues irnicamente el efecto analgsico permitira a los pacientes obviar los sntomas iniciales, permitiendo la evolucin latente del cuadro, dificultando el proceso de reparacin y favoreciendo la cronificacin40,41. Actualmente la evidencia demuestra que los AINE no previenen la degradacin del colgeno ni la prdida de las fuerzas tensiles de los tendones en patologa tendinosa aguda44, pero como sucede en muchas ocasiones, estos hallazgos no son universales40. As pues, en los cuadros agudos no asociados a bursitis, tenosinovitis o cualquier patologa inflamatoria acompaante parece indicado el tratamiento con paracetamol en lugar de AINE42. Respecto a la tendinopata crnica, el papel de los AINE es igualmente incierto. La literatura sugiere que la tendinopata crnica no presenta reaccin inflamatoria, ms all de bursitis o sinovitis asociadas43, por lo que no existe un fundamento racional para el uso de los AINE41 en este tipo de patologa cuando no se encuentra asociada a procesos inflamatorios concurrentes. En nuestra experiencia, tanto en patologa aguda como crnica, el uso de AINE durante un perodo corto de tiempo (hasta 7 das) permite alcanzar un nivel de analgesia que facilita el inicio efectivo de tratamientos que s se han mostrado eficaces en la modificacin de la patologa a largo plazo, como el trabajo excntrico. Sin embargo, debemos tener en cuenta que es una medicacin no exenta de riesgos mdicos potencialmente serios (gastrointestinales, renales y cardiovasculares), por lo que su uso racional debe fundamentarse en una adecuada anamnesis, exploracin fsica y correcto diagnstico mdico45. Corticoides Las inyecciones de corticoides han sido, y son, administradas con frecuencia en el tratamiento de las tendinopatas40,45,46. Sin embargo, no se trata de una tcnica carente de efectos no deseados, tanto locales (atrofia drmica,
necrosis grasa, hipopigmentacin, aumento de la sintomatologa postinyeccin, infeccin) como sistmicos (hiperglucemia transitoria, leucocitosis)40,45. Asimismo, parece que es posible que la integridad mecnica del tendn pueda verse afectada40. Las revisiones sistemticas publicadas sobre el efecto de las infiltraciones de corticoides en epicondilitis y en la tendinopata del manguito rotador han confirmado el efecto inicial beneficioso (3 semanas) pero no demuestran beneficios en cuanto a los resultados a largo plazo y/o ndices de recada40,46. Se han descrito roturas tendinosas tras infiltraciones de corticoides, en particular en el tendn de Aquiles. A pesar de que los estudios sugieren que los corticoides reducen la fuerza tensil del tendn, favoreciendo tericamente la ruptura, estos hallazgos han sido cuestionados por diversos autores al no existir estudios controlados39,40. No existe bibliografa en la actualidad que pueda proteger el uso sistemtico de corticoides en la patologa tendinosa, por lo que su correcta indicacin recae en una cuidadosa valoracin clnica mdica, racional e individualizada para cada caso45. Heparina La heparina es un glucosaminoglucano formado por la unin de cido-D-glucurnico y D-glucosamina. Se encuentra naturalmente en pulmones, hgado, piel y en los mastocitos. Es un anticoagulante bien caracterizado y tiene efectos profilcticos y teraputicos en las trombosis arteriales y venosas47. Tericamente la heparina en la patologa tendinosa, y particularmente en la patologa aguda, podra ayudar a reducir las adhesiones y los trasudados de fibrina40. Williams et al. (1986) observaron, en un modelo de tendinopata crnica aquilea en conejos tratados con heparina, que la orientacin de las fibras de colgeno haba mejorado, mientras que la celularidad y la neovascularizacin haban disminuido40,48. Posteriormente, Tatari et al. (2001) estudiaron el efecto de la heparina en un modelo de tendinopata aquilea crnica en ratas. En este estudio, sin embargo, la heparina pareca tener un efecto degenerativo, sin evitar el proceso degenerativo del mismo40,47. No hay evidencia cientfica suficiente que justifique el uso de esta terapia de forma sistemtica39,40. Dextrosa La dextrosa hiperosmolar ha sido utilizada durante aos como parte de los tratamientos de proloterapia para el dolor musculoesqueltico crnico. La proloterapia es una tcnica en la que una pequea cantidad de una solucin irritante es inyectada en torno a la insercin del tendn o ligamento49,50. Se especula que la dextrosa provoca una respuesta proliferativa celular debido a la mayor osmolaridad de la solucin respecto al tejido intersticial50, induciendo un proceso inflamatorio que facilitara la produccin de factores de crecimiento y favoreciendo la proliferacin de fibroblastos, e incrementando la produccin de matriz extracelular51. En el mbito de las tendinopatas se han publicado series de tendinopata del aductor en jugadores de ftbol y rugby, tendinopata rotuliana y aquilea, tratados satisfactoriamente mediante proloterapia con dextrosa51.
148 Un primer trabajo publicado en 2007 por Maxwell et al. modific la tcnica realizando la inyeccin de forma intratendinosa guiada ecogrficamente, con la intencin de inducir una reaccin inflamatoria e iniciar la cascada de cicatrizacin y la subsecuente sntesis de colgeno. El estudio se llev a cabo en pacientes afectos de tendinosis crnica del tendn de Aquiles, reducindose significativamente el dolor en reposo y durante las actividades de carga. A pesar del inters clnico de estos resultados, hay que sealar como limitacin que el estudio carece de grupo control49. Similares resultados se han observado en pacientes afectos de fascitis plantar crnica en los que se realiz la infiltracin mediante control ecogrfico de dextrosa. Al igual que en el caso anterior, el estudio carece de grupo control y protocolo de aleatorizacin50. Posteriormente, el mismo grupo ha publicado un seguimiento a 2 aos, clnico y ecogrfico de pacientes afectos de tendinopata aquilea (insercional y del cuerpo del tendn) tratados mediante la inyeccin de dextrosa intratendinosa bajo control ecogrfico51. Se observ una mejora significativa del dolor en ambos casos (insercional y cuerpo del tendn) en reposo y las actividades del da a da. Desde el punto de vista ecogrfico, se objetiv una reduccin en el tamao y la severidad de la hipoecogenicidad y de la neovascularizacin. Sin embargo, el estudio carece de grupo control y de un protocolo de aleatorizacin51. En resumen, para la recomendacin de este tratamiento se necesitan ms datos de estudios controlados y aleatorizados. Proloterapia con glucosa/ropivacana/lidocana La proloterapia es una tcnica en la que una pequea cantidad de una solucin irritante es inyectada en torno a la insercin del tendn o ligamento. Recientemente se ha publicado un estudio aleatorizado en el que se compar la efectividad del trabajo excntrico, con la aplicacin de una combinacin de glucosa, ropivacana, lidocana, mediante proloterapia, y la combinacin de ambas (trabajo excntrico ms proloterapia), en pacientes con tendinopata aquilea no insercional52. La proloterapia, y especialmente la proloterapia combinada con el trabajo excntrico, provocaron una mejora clnica ms rpida que el trabajo excntrico aislado, aunque los resultados a los 12 meses, valorados mediante VISA-A, fueron similares en ambos casos. Como en la mayora de los tratamientos conservadores de la patologa tendinosa, se precisan ms estudios para evaluar su eficacia. Aprotinina La aprotinina es un inhibidor de la proteasa de amplio espectro. Habitualmente se utiliza en ciruga cardaca para la reduccin profilctica de las prdidas sanguneas40. En la literatura hay 2 estudios, ambos aleatorizados con grupo control y con un nmero de sujetos prximo a 100. Ambos estudios mostraron beneficios significativos en patologa aquilea (insercional y paratendinopata) y tendones rotulianos (insercional y cuerpo del tendn). Los autores sugieren que la inhibicin de las enzimas que degradan el tendn es el mecanismo de accin que favorece la respuesta reparadora40. Sin embargo, la aprotinina (Trasylol) fue retirada del mercado en 2008.
D. Medina Polidocanol Hoksrud et al. (2006) sostienen que el origen del dolor en la tendinopata aquilea crnica est relacionado con la neovascularizacin. La esclerosis con polidocanol se mostr efectiva en la reduccin del dolor al, presumiblemente, disminuir la neovascularizacin y la inervacin sensitiva que la acompaa5,40. Estos hallazgos hicieron crecer la hiptesis de que los vasos y los nervios de alrededor eran los responsables del dolor en las zonas con tendinosis. Para confirmar este extremo se hicieron diferentes estudios y experimentos utilizando pequeos volmenes de un agente esclerosante de vasos fuera del tendn (polidocanol), observndose los resultados que, tanto a corto como a largo plazo, fueron positivos5. El perodo estipulado necesario de rehabilitacin tras recibir una infiltracin de agente esclerosante incluye de 1 a 3 das de reposo. No ser hasta pasadas 2 semanas que se podr aplicar la mxima carga a nivel del tendn. Actualmente esta tcnica puede considerarse una tcnica experimental por 2 razones: el procedimiento es tcnicamente demandante y no se han publicado estudios aleatorizados controlados40. Trinitrato de glicerol Recientemente se han publicado algunos trabajos de patologa tendinosa aquilea, extensora del antebrazo y tendn del supraespinoso. Al compararlo con el grupo control se observ mejora en la patologa del miembro superior con el uso del trinitrato de glicerol. El mecanismo de accin resulta incierto, aunque los autores especulan con un incremento de la vascularizacin por vasodilatacin40. Glucosaminoglucanos polisulfatados En la literatura se ha descrito mejora en la patologa del tendn de Aquiles en humanos y del tendn flexor digital superficial en caballos, tras el tratamiento con glucosaminoglucanos polisulfatados (GAGPS). En el estudio realizado en humanos se compar GAGPS con indometacina oral. En el seguimiento a un ao el 66% del grupo GAGPS present una buena respuesta, frente al 33% del grupo de indometacina. Entre otros aspectos metodolgicos, como la ausencia de grupo control, el estudio se limit a la evaluacin de la patologa peritendinosa. Para la recomendacin de este tratamiento se necesitan ms datos39,40. Factores de crecimiento autlogos (plasma rico en plaquetas) El uso de factores de crecimiento autlogos ha levantado, en los ltimos aos, una gran expectativa ante los aparentes buenos resultados clnicos obtenidos. Se cree que pueden favorecer el proceso de cicatrizacin mediante la regeneracin del colgeno y el estmulo de una angiognesis bien ordenada40,53. Los factores pueden ser administrados en forma de sangre autloga o plasma rico en plaquetas (PRP). Edwards et al. describieron el uso de infiltraciones de sangre autloga en epicondilitis crnicas, con buen resultado. Sin embargo, una reciente revisin sistemtica respecto a su uso en patologa aquilea crnica muestra una fuerte evidencia de que las infiltraciones de sangre autloga no mejoran el dolor o la funcin54,55.
Gua de prctica clnica de las tendinopatas: diagnstico, tratamiento y prevencin Respecto al PRP, esta misma revisin mostr una evidencia limitada respecto a su uso en patologa tendinosa crnica54. En un estudio previo de este mismo grupo, en los pacientes tratados con trabajo excntrico el PRP no mostr mejora en la funcin ni en el dolor despus de su uso, al compararlo con inyecciones de suero salino55. Adicionalmente, existen muchas preguntas sin respuesta en el campo de los factores derivados de PRP: cul es el volumen ptimo y la frecuencia de aplicacin de los mismos?55 Por ltimo, hay que recordar que el uso de factores de crecimiento est regulado especficamente por la WADA56. Clulas madre (steam cells) Existe en la actualidad gran inters investigador en el papel que pueden jugar las clulas madre en el tratamiento de las lesiones tendinosas. Existen 2 tipos fundamentales de clulas madre: embrionarias (pluripotenciales, aunque la investigacin est restringida por motivos ticos) y posnatales40,53. Las clulas madre posnatales se subdividen en clulas madre hematopoyticas y clulas madre mesenquimales. La clulas madre mesenquimales tienen la capacidad de diferenciarse en numerosas clulas incluyendo tenocitos, condrocitos y fibroblastos. Es por eso que presentan un potencial interesante como alternativa futura de tratamiento40,53,57,58. Las clulas madre mesenquimales han demostrado ser capaces de promover la cicatrizacin del tendn en modelos animales de lesin tendinosa aguda40,58. En esta tcnica, las clulas madre se obtuvieron de la mdula sea y fueron implantadas bajo control ecogrfico en el cuerpo de la lesin tendinosa. No se han publicado estudios de los resultados a largo plazo, pero los resultados a corto plazo resultan esperanzadores53. Inyecciones de grandes volmenes guiadas por imagen En los ltimos aos se ha descrito la inyeccin de volmenes de entre 20 y 50ml de una combinacin de bupivacana, hidrocortisona y suero salino como tratamiento de diferentes tendinopatas. Tanto en la patologa aquilea como rotuliana, los autores sugieren que la inyeccin de estos volmenes produce un efecto mecnico local que destruye la neovascularizacin, daando tambin la inervacin acompaante tanto por traumatismo directo como por isquemia; lo que provoca una mejora inmediata del paciente y permite iniciar el trabajo excntrico59,60. El perodo estipulado necesario de rehabilitacin tras recibir una infiltracin con grandes volmenes incluye de 1 a 3 das de reposo. No ser hasta la segunda semana que se podr aplicar la mxima carga a nivel del tendn. Actualmente, esta tcnica puede considerarse una tcnica experimental por 2 razones: el procedimiento es tcnicamente demandante y no se han publicado estudios aleatorizados controlados.
149
hielo (whirlpool, baos de contraste) y masajes con hielo61. Sin embargo, como ocurre en muchas de las terapias utilizadas, hay pocos trabajos que hayan analizado, desde la perspectiva cientfica, su utilidad real40,61. Se cree que el fro reduce el flujo sanguneo tisular, el dolor, la velocidad de conduccin nerviosa, la tasa metablica del tendn y, por lo tanto, el edema y la inflamacin en la lesin aguda40,49. El principal beneficio se postula que pudiera ser la analgesia, que puede justificar su popularidad40. Calor Al igual que la crioterapia, es otro tratamiento de uso comn en la patologa tendinosa40. Clsicamente se separa en 2 categoras: superficial y profundo. Dentro de la superficial se incluyen hot pack, lmparas de infrarrojos, whirlpool, baos de parafina y sueroterapia. En la modalidad de calor profundo se incluyen el ultrasonido y la diatermia61. El ultrasonido tiene un efecto trmico en los tejidos, provocando un calentamiento local, aunque este puede ser atenuado si se utiliza de forma pulsada (intermitente). A pesar de la popularidad del ultrasonido, hay pocas evidencias cientficas que justifiquen su uso40. Hay 3 tipos de diatermia: onda larga, onda corta y microondas. El uso de la onda larga (longwave) no tiene utilidad clnica en la actualidad, debido al riesgo de quemaduras. Respecto a la onda corta y microondas, no existe en la literatura ningn trabajo que describa impacto alguno en el proceso reparador del tendn40. Lser Algunos autores han preconizado el uso de lser fro de baja intensidad en el tratamiento de las tendinopatas. Sin embargo, los resultados son contradictorios y, por tanto, no se puede recomendar el lser hasta que nuevas evidencias clarifiquen su papel40,61. Terapia manual Algunas terapias manuales gozan de popularidad en el tratamiento de las lesiones tendinosas. Las dos ms comunes son el masaje transverso profundo (popularizado por Cyriax) y la movilizacin de partes blandas40. El masaje transverso profundo ha sido objeto de revisin por parte de la Cochrane. Solo se encontraron 2 trabajos aleatorizados de suficiente calidad como para ser incluidos: uno en el tratamiento de tendinopatas del extensor radial del carpo (epicondilitis) y otro en el tratamiento del sndrome de friccin de la cintilla de Maissiat (ileotibial). En ninguno de ellos el masaje transverso profundo mostr beneficio sobre el grupo control respecto al dolor, fuerza o funcionalidad, aunque las conclusiones fueron limitadas por el pequeo tamao muestral40. La movilizacin de partes blandas consiste en la movilizacin va masaje del rea alrededor del tendn que estimulara un aporte sanguneo en la rea prxima a la lesin, favoreciendo as la cicatrizacin del tendn. En cualquier caso, no existen estudios que puedan justificar el uso de esta tcnica40. Ortesis El uso de taloneras es un tratamiento frecuentemente utilizado como adyuvante en la patologa tendinosa del
Tratamiento rehabilitador
Crioterapia El uso de la crioterapia en la lesin aguda del tendn es una prctica habitual40. Ordinariamente se aplica en forma de bolsas de hielo (picado), bolsas de hielo qumicas, baos de
150 Aquiles. Existe solo un artculo aleatorizado. No se observaron diferencias entre el uso de taloneras y el grupo que no las us, ni a los 10 das ni a los 2 meses40. En la epicondilitis, el uso de ortesis fue motivo de una revisin Cochrane que incluy 5 trabajos aleatorizados, pero las evidencias son insuficientes para justificar su uso. En la tendinopata del tendn tibial posterior se ha recomendado el uso de un soporte del arco longitudinal medial del pie. No existen estudios controlados al respecto. Trabajo excntrico El trabajo excntrico provoca un aumento de la longitud, de forma activa, de la unin musculotendinosa40. La mejora del dolor basada en un programa excntrico ha sido demostrada en el tratamiento de la tendinopata aquilea pero no en la del tendn rotuliano. Sin embargo, como se ver ms adelante, tambin se han encontrado resultados esperanzadores en el uso de ejercicios excntricos para abordar las tendinopatas a nivel del tendn rotuliano y, recientemente, en la tendinopata del supraespinoso de larga evolucin. El grupo de Curwin en los aos 1980 fue el primero en describirlo, siendo demostrado posteriormente por Alfredson1,63. Podemos establecer varias hiptesis sobre los buenos resultados obtenidos con la realizacin de trabajo excntrico: Aumento del grosor del tendn (o mantenimiento) y de su fuerza de traccin, que favorecera la posterior recuperacin de su estructura normal. Un efecto de estiramiento sobre la unidad miotendinosa y, por consiguiente, menos tensin. Dolor en el trabajo excntrico, pudindose asociar a una alteracin en la percepcin. Una ltima explicacin, asociada a la teora vasculonerviosa, nos viene a decir que con el uso de ejercicios excntricos los nervios y los vasos de alrededor de la zona lesionada resultan rotos y desaparecen, por lo tanto no transmiten el dolor. A pesar de que en la poblacin escandinava los ejercicios excntricos se han demostrado muy efectivos63, en el estudio realizado por otro grupo ingls su eficacia lleg al 60%58. Electroterapia El efecto fisiolgico de la electricidad puede variar dependiendo de la polaridad, la frecuencia, la duracin del pulso, la longitud de onda, la intensidad, el ciclo, la colocacin de los electrodos y el tiempo de tratamiento61. En los ltimos aos ha cobrado inters, por los aparentemente buenos resultados obtenidos, la denominada electrlisis percutnea intratendinosa (EPI). Tericamente, consiste en provocar una reaccin electroqumica (alcalina hasta la licuefaccin) en la regin del tendn degenerada mediante la aplicacin de corriente galvnica de alta intensidad a travs de agujas catdicas (polo negativo). En el mbito espaol esta tcnica se est erigiendo como una tendencia de uso habitual en todo tipo de patologas tendinosas. Recientemente, Snchez Ibez (2008) report resultados satisfactorios en pacientes afectos de tendinopata rotuliana insercional crnica despus de 15 a 17 sesiones de EPI en
D. Medina un periodo comprendido entre 2 y 6 semanas. El mecanismo de accin propuesto fue la disociacin de las molculas de agua y sal en sus elementos constitucionales y que da lugar, por inestabilidad inica, a la formacin de molculas de hidrxido de sodio. Estas molculas de hidrxido de sodio producidas a nivel del electrodo activo provocaran una respuesta inflamatoria muy localizada solo y exclusivamente en la regin tratada, facilitando un fenmeno de fagocitosis y posterior regeneracin del tendn64. Sin embargo, no hemos podido encontrar en la literatura ningn trabajo que justifique el uso de la corriente galvnica intratendinosa en el tratamiento de la patologa tendinosa, aguda o crnica. Ondas de choque extracorpreas El uso de ondas de choque extracorpreas ha cobrado protagonismo en los ltimos aos, particularmente en las tendinopatas calcificantes40,65. Recientemente se ha demostrado que en el tratamiento de la tendinopata aquilea la combinacin de trabajo excntrico y tratamiento repetitivo de ondas de choque de baja energa es ms efectivo que el trabajo excntrico aislado66. Sin embargo, existe poca evidencia en el resto de afecciones tendinosas40,61. Hidrocinesiterapia No hemos podido encontrar en la literatura estudios que protejan el uso de la hidrocinesiterapia en la patologa tendinosa, aguda o crnica. Preconizada para trabajar en descarga de peso corporal, en la actualidad para realizar trabajo en descarga el uso de piscinas est siendo desplazado por los tapices rodantes antigravedad, al ser estos ms econmicos, higinicos, fciles de mantener y adaptables a cualquier instalacin deportiva o de tratamiento. Se trata de tapices rodantes que permiten reducir el peso corporal hasta en un 80%, mediante la creacin de un compartimento estanco. Esto permite trabajar en descarga desde fases muy tempranas durante la rehabilitacin hasta la realizacin del entrenamiento de alta intensidad, minimizando la carga articular.
Tendinopata aquilea (no insercional)

Como hemos comentado, las lesiones tendinosas, y en especial las tendinopatas aquileas, tienen su origen en microtraumatismos repetidos que conducen al fracaso en la eficiencia mecnica de los fascculos del tendn26,67,68. Estos microtraumatismos originan una zona de degeneracin, una inflamacin (que, como se ha explicado anteriormente, en los modelos de produccin de lesin tendinosa en los ltimos estudios no se ha objetivado) y una necrosis que poda producir pequeas roturas de la estructura del tendn en algn caso39. Como es sabido, el tendn de Aquiles es un tendn capaz de soportar hasta 17 veces el peso corporal67. Durante la carrera es capaz de soportar hasta un 10% de estiramiento desde su longitud de reposo sin sufrir cambios69,70. Tambin se ha podido ver que durante la fase de carrera el tendn

Tabla 4 Resumen de factores intrnsecos asociados a lesiones por sobreuso del tendn de Aquiles Malalineaciones Hiperpronacin del retropi Pie plano o cavo Genu varo o valgo Desequillibrios y/o debilidad muscular Inextensibilitad de partes blandas Laxitud articular Sobrepeso Aporte sanguneo: isquemia o hipoxia
De Kader et al. (2005)76 y Jurado y Medina (2008)10.
151
Figura 1 Trabajo longitudinal sobre la vaina peritendinosa.
de Aquiles es sometido a una carga que equivale a 6-8 veces el peso corporal del individuo71,72, y aunque la mayora de los estudios realizados en laboratorio se refieren a tendones que han sido sometidos a tracciones constantes, no cabe duda de que la sumisin del tendn de Aquiles a fuertes cargas repetidas hace que se provoque la lesin.
Etiologa y factores de riesgo

Al hablar de etiologa debemos hacer mencin de factores intrnsecos como pueden ser malalineaciones, desajustes biomecnicos, etc., y de factores extrnsecos, entre los cuales haremos mencin principalmente a causas traumticas, errores de entrenamiento, factores ambientales, etc.8,16. Factores intrnsecos La hipoxia es considerada un factor etiolgico determinante que, en el caso del tendn de Aquiles, se ve acentuado por su peculiar diseo anatmico, que provoca que la porcin ms central del tendn, aproximadamente a unos 4 cm de su insercin en la zona calcnea, sea la ms vulnerable durante las acciones de impacto repetido. Dada la propia estructura del tendn, en esta zona se producen mayores estrangulamientos de vasos y, en consecuencia, los mayores cambios isqumicos67,73. As, las malalineaciones de cadera, rodilla, tobillo y pie producen una mayor acentuacin de los esfuerzos que debe realizar el tendn de Aquiles, con el consiguiente riesgo de lesin23,24. Podramos hacer especial hincapi en la pronacin del pie, ya que ha sido la ms asociada a esta patologa por varios autores67,74,75. Tambin es considerado en los diversos
Tabla 5 Resumen de factores extrnsecos asociados a lesiones por sobreuso del tendn de Aquiles Errores de entrenamiento Exceso de tiempo de entrenamiento, mala recuperacin, tcnica deficiente, fatiga, etc. Carga de trabajo excesiva (muchas repeticiones, muchos exercicios similares, etc.) Equipamiento inadecuado: calzado, superficies de juego
De Kader et al. (2005)76 y Jurado y Medina (2008)10.
estudios el varo del retropi junto a una rotacin medial de la tibia, varo de rodilla, anteversin femoral, etc.76. Por otra parte, el tono de reposo del trceps sural, bien por debilidad o por desequilibrio, puede alterar la extensibilidad del complejo musculotendinoso y dificultar la absorcin de impactos por l mismo, as como aumentar el grado de pronacin con el consiguiente riesgo de lesiones (tabla 4). Factores extrnsecos Dentro de los factores extrnsecos, los ms significativos podran ser la mala planificacin de la carga o de las sesiones de entrenamiento. As, tanto la cantidad de esfuerzos repetidos sin descanso adecuado, como la calidad de los esfuerzos, son determinantes en la aparicin de la patologa del tendn de Aquiles41,71,77. Por otra parte, dentro de este apartado podemos hacer referencia al calzado deportivo inadecuado, ya que una mala distribucin de las cargas o una mala absorcin del impacto producido por este pueden desencadenar la lesin68,76 (tabla 5).
Valoracin y diagnstico clnico

Adems de la valoracin y de los criterios de exploracin anteriormente descritos, y de la misma manera que veremos en la tendinopata rotuliana, se tendrn en cuenta otros elementos de medicin y cuantificacin de severidad de la lesin que estamos analizando. Mafulli et al. (1998) han elegido el dolor, la inflamacin y el deterioro del rendimiento como el sello clnico3. La escala del Victorian Institute Sport Assessment (VISA-A) permite una clasificacin clnica de la tendinopata aquilea basada en la severidad sintomtica, la capacidad funcional y la capacidad deportiva31. El dolor en el tendn de Aquiles y su implicacin funcional fueron valorados de la misma forma que establecen Blazina et al. (1973) con el tendn rotuliano. En el estadio 1, el dolor solo aparece despus de la actividad deportiva y no influye en el rendimiento del deportista; en el estadio 2, el paciente presenta dolor en el inicio de la actividad deportiva pero con el calentamiento desaparece y tampoco afecta de forma significativa al rendimiento deportivo; en el estadio 3, el dolor est presente durante y despus de la actividad deportiva, provocando que incluso el deportista se vea obligado a dejar su actividad deportiva78.
152
Tabla 6 Grados de recomendacin para el tratamiento de la tendinopata aquilea no insercional
D. Medina
Recomendaciones grado A: opciones de tratamiento que demuestran una fuerte evidencia (estudios de nivell I o II) Ninguna opcin cumple este criterio. Recomendaciones grado B: opciones de tratamiento que demuestran alguna evidencia (estudios de nivell III o IV) Tratamiento quirrgico de la tendinopata recalcitrante. Recomendaciones grado C: opciones de tratamiento que demuestran una pobre o contradictoria evidencia (estudios de nivell IV) Trabajo excntrico Trinitratro de glicerol Inyecciones esclerosantes/proloterapia Recomendaciones grado D: evidencia insuficiente para ser recomendados (estudios de nivell I o II) Reposo y modificacin de la actividad Ultrasonido Ondas de choque Lser de bajo nivel Infiltraciones con corticoide Plasma rico en plaquetas Inyecciones de aprotinina
De Courville et al. (2009)79. Los criterios que establecen el nivel de recomendacin en funcin del nivel de evidencia cientfica se definen en la tabla 9.
El cuestionario VISA para tendinopatas aquileas (anexo 1) consta de 8 tems con un rango de valoracin de 0 a 100. El estado ms satisfactorio correspondera a una puntuacin de 100, y a medida que nos aproximamos a 0 nos estaramos acercando a un estado peor o menos satisfactorio del tendn. Tanto la clasificacin clnica de Blazina et al. (1973) como la escala del VISA-A estn validadas por la comunidad cientfica31,78 A pesar de que la escala VISA-A ha sido traducida y validada en diferentes idiomas, actualmente no se encuentra validada en espaol33-37.
muy positivos a corto y medio plazo (a diferencia del tratamiento de rgimen concntrico) en estudios realizados con pacientes que sufran tendinopata 2-6cm por encima del nivel de su insercin con el calcneo, pero no en aquellos a quienes el dolor del tendn se presentaba justo a nivel de insercin63,80,81. El protocolo utilizado en este caso, independientemente del tipo o nmero de ejercicio que se haga, es el siguiente (protocolo estndar propuesto por Norregaard et al., 200780, Alfredson et al., 199863, y hberg et al., 200481). R ealizacin de los ejercicios durante 12 semanas seguidas (en caso de que el jugador est en la fase final de la recuperacin se mantendrn 12 semanas a partir de ese momento). Realizacin de los ejercicios 2 veces al da los 7 das de la semana. Seis series de 10 repeticiones realizando la bajada (fase excntrica) sobre la pierna afectada o 2 piernas, y la subida (fase concntrica) sobre la pierna sana o 2 piernas. Los pacientes saben que pueden realizar el protocolo con dolor y que pueden sufrir dolor muscular de origen retardado durante las primeras sesiones; a medida que se repite el ejercicio en las siguientes sesiones, el efecto desaparece82,83. Tambin se puede aumentar la carga aadiendo una mochila con pesos para aumentar la intensidad del ejercicio. Despus de las 12 semanas del rgimen de entrenamiento excntrico se reduce el dolor y se consigue devolver el deportista a su nivel previo a la lesin1. Algunos estudios recomiendan no entrenar ni jugar a alto nivel competitivo durante las primeras 8 semanas de aplicacin del tratamiento mediante el protocolo de ejercicios excntricos73, mientras que otros permiten a los jugadores continuar con su prctica deportiva diaria desde el primer da de puesta en marcha. Estos ltimos obtienen mejores resultados tras 12 meses de seguimiento. A pesar de que hemos comentado que se pueden realizar los ejercicios con dolor o molestias, es importante progre-
Tratamiento conservador
Existe mucha controversia sobre el tratamiento conservador de la tendinopata aquilea no insercional (tabla 6). Sin embargo, una revisin del Grupo Cochrane realizada en 2001 encontr pocas evidencias que justifiquen el uso de cualquiera de las terapias ms comnmente utilizadas en esta patologa39,79. Tratamiento en fase aguda En fase aguda la prioridad es conseguir que el tendn adquiera una extensibilidad y una viscoelasticidad adecuadas y, en los casos de peritendinitis, aminorar el componente inflamatorio de la vaina. Por lo tanto, antes de introducirse en el protocolo de trabajo excntrico, acondicionar la estructura siguiendo los siguientes pasos: B icicleta o trabajo sin impacto por calentamiento del tendn. Terapia manual Movilizacin de las articulaciones del tobillo y pie+calentamiento tendn pre-sesin de tratamiento. Trabajo transversal y de extensibilidad del tendn previo a los excntricos. Trabajo longitudinal sobre la vaina peritendinosa. Estiramientos en tensin activa del trceps sural previo al trabajo excntrico. Masaje de descarga de gemelos/sleo/planta del pie. Ejercicios excntricos. El tratamiento mediante ejercicios excntricos ha presentado resultados esperanzadores y

0 0 Excntrico manual Excntric manual El los exercicis ejercicios excntricos El fisioterapeuta fisioterapeuta har far els excntrics al jugador jugador en a la llitera iy de forma progressiva al camilla de forma progresiva dacord la tolerncia segn laamb tolerancia Con en posicin horizontal en Ambel el pie peu en posici horitzontal en el el plano pla de lesgla i el genoll flexionat un mx. de 50 ade del peldao y rodilla flexionada un mximo 10, la fase de baixada molt pocpoco a poc 50 a realitzar 10o, realizar la fase de bajada muy en uns 10 a 15 s i mantenir uns 3-4 s a baix. a poco en unos 10 a 15s y mantener unos Desprs pujar noms fins a lhoritzontal amb 3-4s abajo. Despus subir solo hasta la el genoll en la mateixa flexi i sense passar la horizontal con la rodilla en la misma flexin lnia de lesgla y sin pasar de la lnea del escaln
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1 1
.les Excntrico de Aquiles Excntric dAquil
2 2
Excntrico de Aquiles .les Excntric dAquil
dem ejercicio 1 1,per perosinclou se incluye dem que que el a lexercici la vibracin mecnica 35Hz vibraci mecnica aa 35 Hz
Figura 2 sar adecuadamente en la intensidad de los ejercicios propuestos. A medida que se superen los ejercicios excntricos en la camilla, se comenzar con trabajo diario excntrico con autocarga. En las tendinopatas en fase aguda utilizaremos el protocolo de Alfredson (1998) que acabamos de definir, aunque en estos casos, dada la agresividad del protocolo, damos preferencia al trabajo excntrico con ayuda del fisioterapeuta en la camilla, de forma manual y en desgravitacin la primera semana. Adems utilizaremos variantes del protocolo de Alfredson et al. (1998)63 sirvindonos de la plataforma de vibraciones mecnicas a 35Hz84,85, una vez se hayan superado con facilidad los ejercicios sin vibracin, tal y como los plantea el autor. Son varios los estudios realizados con grupo control que intentan comparar el trabajo de fuerza neuromuscular con vibraciones mecnicas con el realizado con la carga convencional. En casi todos los casos, los autores comprobaron que las ganancias de la fuerza fueron considerables, as como la eficiencia neuromuscular84-86 (fig. 2). Trabajo de descarga parcial. En este apartado en fases agudas de las tendinopatas aquileas se utilizar el trabajo en tapiz rodante antigravedad, ajustado a las posibilidades funcionales del paciente. Electroterapia Corrientes galvnicas post-actividad deportiva o postsesin de tratamiento con polo positivo cerca de la zona de dolor o inflamacin. US (pulstil a 0,55W/cm2 post-sesin. No pasar en ningn caso los 2min de tratamiento). TENS o interferenciales combinado con crioterapia. Estos ltimos tipos de corrientes se aplicarn los das que no se aplique la microrregeneracin endgena guiada. La microrregeneracin endgena guiada es una tcnica aplicable en casos agudos, cuando despus de 3 o 4 sesiones de tratamiento el dolor no remite. Consiste en un tipo de corriente con onda alterna, bifsica y de frecuencia modulada, que se aplica de forma intratendinosa, intramuscular y/o transcutnea mediante agujas con el fin de conseguir la analgesia y la regeneracin del tejido blando. Crioterapia. Se aplicar en fase inicial 3 o 4 veces al da. Tratamiento en la fase crnica Antes de iniciar la pauta de ejercicios excntricos, siempre aconsejamos un trabajo de acondicionamiento de la estructura tendinosa: B icicleta o trabajo sin impacto para calentar el tendn. Terapia manual. Movilizacin de las articulaciones del tobillo y pie.
Figura 3 Trabajo transversal y de extensibilidad de las fibras de colgeno
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D. Medina
Excntricos Excntrics de Aquiles dAquil.les dem ejercicio 2, 2, per peroshi se incluye electroestimulacin en trceps sural dem al a lexercici inclou lelectroestimulaci en el el trceps sural
4 4
Reverencia Reverncia bipodal bipodal
De pie con los talones pegados al suelo. Se hace una flexin simultnea de caderas, rodilla Dempeus amb els terra. Es fa una flexi simultnia depueda malucs, genoll i flexi y flexin dorsal de talons tobillo al sin levantar el taln hasta donde se (sin dolor o condorsal dolor del turmell sense aixecar el tal fins on es pugui (sense dolor o amb dolor tolerable). Es mant tolerable). Se mantiene esta posicin final durante 3-4s para volver luego a la posicin de aquesta posici final durant 3-4 s per tornar desprs a la posici de partida partida
55
Reverencia Reverncia unipodal unipodal
dem ejercicio 5, 5, per peroaquesta ahora se har con apoyo unipodal dem al a lexercici vegada amb recolzament unipodal
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Paso atrs Pas enrere
Partiendo de antedun un escaln, sefar dar un paso hacia atrs con la pierna afectada, deque tal es Partint de davant esgla, es un pas enrere amb la cama afectada, de manera manera que se primero la punta del pie para ir del pasando el pesoprogressiva del cuerpo sobre de forma recolzi primer laapoye punta del peu per anar passant el pes cos de forma la progresiva sobre el resto del asaixequi medida que cuerpo se eleve hacia el escaln. resta del peu a mesura que elpie cos cap el a lesgla. Simultniament el peu que queda Simultneamente el pie que queda avanzado ayudar ligeramente en laquedi fase de ascenso avanat ajudar lleugerament en la fase dascens del cos fins que por sobre del cuerpo hasta que quede por encima del escaln de lesgla recolzat de nou sobre les dues cames apoyado nuevamente sobre las 2 piernas
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Paso atrs Pas enrere
dem el ejercicio pero con vibracin mecnica 35Hz dem que que lexercici 6, 6, per amb vibraci mecnica a 35aHz
Figura 4 T rabajo transversal y de extensibilidad de las fibras de colgeno. Masoterapia de activacin del trceps sural. Estiramientos en tensin activa de cadena posterior de los miembros inferiores (fig. 3). Pauta de ejercicio excntrico. En patologa crnica empezaremos con el protocolo de Alfredson et al. (1998)63 directamente (ejercicio n. 1). Los ejercicios excntricos del n. 2 al n. 3 se llevarn a cabo segn la evolucin de la clnica. Proponemos variantes de ejercicios excntricos que se podrn hacer en fases avanzadas del protocolo de tratamiento en tendinopatas crnicas y previo a la incorporacin a los entrenamientos (ejercicios excntricos desde el n. 4 al n. 7 segn evolucin y tolerancia del jugador) (fig. 4). Trabajo con descarga parcial. Se utilizar el trabajo en tapiz rodante antigravedad, ajustado a las posibilidades funcionales del paciente. Electroterapia. Corrientes galvnicas post-actividad deportiva o post-sesin con polo negativo cerca de la zona de dolor o inflamacin. Ondas de choque. De 5 a 10 sesiones en tendinopatas que no mejoran con el tratamiento estndar. No se har nunca de forma simultnea en el tiempo el tratamiento de ondas de choque con el tratamiento de microelectrlisis percutnea, ya que ambos producen efectos agresivos sobre la estructura del tendn y la suma de ambos puede resultar demasiado arriesgada. Crioterapia. En fase inicial 3 o 4 veces al da, y en fase no inicial, post actividad deportiva. Retorno a la competicin. Los jugadores debern cumplir determinados requisitos para poder ser dados de alta de una lesin tendinosa como la que hemos abordado hasta ahora y as volver a competir con normalidad evitando posibles recadas. Uno de los criterios ser en relacin a la escala VISA: N o podrn volver al trabajo de campo los que estn por debajo de una puntuacin de 60. Para incorporarlos al grupo debern tener una puntuacin por encima de 80. Debern haber mejorado en, al menos, 30puntos desde la primera vez que se pas el cuestionario, siempre y cuando se sobrepasen los 70puntos. Por otro lado, la sensacin subjetiva de dolor al hacer ejercicio excntrico por tendn de Aquiles, tal como recomiendan Young et al. (2005)2 ejercicio n. 1 de los propuestos con anterioridad, debe haber disminuido, al menos a la mitad, con respecto al inicio del tratamiento, segn la escala subjetiva de dolor, con puntuacin de 0 a 10. Adems, deberan cumplirse los siguientes requisitos: Niveles de fuerza y volumen muscular adecuados. Desaparicin de la neovascularizacin alrededor del tendn. Cumplimiento de al menos 5 entrenamientos completos con el grupo.
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Ejercicios de prevencin secundaria

Una vez incorporados al trabajo de grupo, los jugadores que han sufrido y son diagnosticados de tendinopata aquilea en algn momento de la temporada tendrn que seguir y mantener el trabajo preventivo para evitar recadas de la lesin durante al menos 12 semanas en sesiones de 3 veces por semana, tal y como se recomienda en la bibliografa existente1. Este trabajo de mantenimiento tendr las siguientes caractersticas: L os principales ejercicios que se realizarn en esta fase de mantenimiento sern los ejercicios n. 1, 2 y 3 de los anteriormente dibujados en el anexo de ejercicios excntricos para la tendinopata aquilea. Se harn al menos 3 veces por semana, previos a los entrenamientos y despus de hacer un calentamiento especfico para los mencionados ejercicios. Al final de las sesiones se har descarga manual as como trabajo de extensibilidad del tendn de Aquiles, al menos 2 veces por semana. Si el jugador con molestias sigue el mismo rgimen de entrenamientos que sus compaeros, deber llevar a cabo unas medidas profilcticas: B icicleta o trabajo sin impacto por calentamiento del tendn, siempre previo a las sesiones. Trabajo transversal y de extensibilidad del tendn previo a la sesin de forma obligatoria y diariamente. Masoterapia pre-activacin del trceps sural. Trabajo excntrico manual 3-4 15 repeticiones alternando la velocidad de ejecucin. Estiramientos en tensin activa antes de los entrenamientos. Ejercicios excntricos combinando 2 tipos de ejercicios explicados, el n. 1 con el n. 4, el n. 2 con el n. 5, etc., antes de los entrenamientos. Inicio de la fase de impacto en el terreno de juego especfico un poco antes que el resto del grupo y de forma ms gradual. Al final de los entrenamientos acabar siempre con descarga de trceps sural y estiramientos en tensin pasiva. Terminar las sesiones con 15min de crioterapia de forma sistemtica.
Tabla 7 Resumen de factores intrnsecos asociados a la tendinopata rotuliana Alteraciones biomecnicas Pronacin excesiva del pie Anteversin femoral Tibia vara Rtula alta ngulo Q aumentado Rigidez de los tejidos blandos: Banda iliotibial Retinculo externo Vasto externo Trceps sural Isquiosurales Tensor de la fascia lata Disfunciones musculares Atrofia de vasto interno Abductores de cadera/rotadores externos
De Jurado y Medina (2007)10.
Adems de seguir los ejercicios preventivos para las tendinopatas aquileas, daremos ciertas recomendaciones que podran ayudar a evitar la aparicin de este tipo de patologa crnica, sobre todo en periodos ms agresivos, como la pretemporada. Cuestionarios Sera conveniente pasar un cuestionario a los jugadores en el que aparezcan datos como edad, el tiempo de prctica deportiva, las lesiones tendinosas previas, el tiempo de baja por dicha lesin, etc. Anlisis biomecnico de la bipedestacin, carrera y marcha para ver si hay alguna alteracin del apoyo, pie valgovaro, pronacin anterior, limitacin en la dorsiflexin, genu valgo, etc. Estudio del calzado utilizado de forma ms frecuente por cada jugador. Estudio de las superficies donde frecuentemente se realizan los entrenamientos durante la temporada y en especial durante el periodo de pretemporada. Calentamientos especficos previos a las sesiones, recomendando principalmente estiramientos en tensin activa y de contraste en el incio de la sesin y estiramientos pasivos al final de la sesin.
Ejercicios de prevencin primaria

Si bien es cierto que en los ltimos aos existe suficiente evidencia cientfica que demuestra que determinado tipo de trabajo simultneo de fortalecimiento y estiramiento del sistema musculotendinoso previene algunas lesiones y mejora determinadas patologas de dichas estructuras, tambin hay estudios recientes que hablan de la posibilidad de despertar sintomatologa dolorosa en determinadas estructuras tendinosas, que hasta entonces no lo haban presentado, despus de hacer un trabajo musculotendinoso preventivo en cuestin85. En estos casos se empez con el mencionado trabajo en tendinopatas que ecogrficamente presentaban imgenes de tendinosis pero, como se ha comentado antes, no presentaban clnica dolorosa.
Tabla 8 Resumen de factores extrnsecos asociados a la tendinopata rotuliana Entrenamiento Carga de trabajo excesivo Planificaciones de la carga inadecuada Superficies y material deportivo inadecuado Superficies de entrenamiento muy duras o muy blandas Calzado deportivo inadecuado
De Jurado y Medina (2007)10.
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D. Medina
Figura 5 I ncluir, al menos 2 veces por semana, ejercicios preventivos para las tendinopatas de Aquiles. En los estiramientos diarios anteriormente recomendados que actuarn sobre la estructura musculotendinosa, se incluir un trabajo de 2 veces por semana de 6 series de 10 repeticiones con cada pierna del ejercicio excntrico n. 1 anteriormente visto (fig. 5). Se podr alternar haciendo nicamente la fase de descenso (fase excntrica), la fase de descenso seguida de la fase de ascenso (concntrica) solo hasta 90, o la fase de descenso seguida de la fase de ascenso hasta la flexin plantar mxima. musculotendinoso y una menor capacidad de contraccin rpida que hace que aumente en gran medida la traccin sobre el tendn88,89. Varios autores han asociado la tendinopata rotuliana con atrofias del cudriceps, condropatas rotulianas, hipermovilidad de la rtula, etc. Sin embargo, el principal factor etiolgico en este tipo de patologa es la importante desaceleracin en el momento del aterrizaje en el suelo tras un salto90. A este factor se le deberan aadir otros, como el tipo de entrenamiento, las superficies, etc. Otros autores aludan al paquete graso subyacente como el origen del dolor en detrimento de dicho tendn. Es uno de los modelos de produccin de dolor tendinoso descrito en las pginas iniciales91-94. Finalmente, lo que parece evidente es que existe una clara relacin entre los desajustes biomecnicos de la rtula y las tendinopatas de insercin rotuliana (tabla 7). Factores extrnsecos Del mismo modo que hemos visto en pginas anteriores, cuando hablbamos de la tendinopata aquilea, la mayora de los autores coinciden en sealar la mala planificacin de las cargas de entrenamiento como el principal factor externo que puede influir en la aparicin de una tendinopata rotuliana95 (tabla 8).
Tendinopata rotuliana
Han sido muchos los autores que han descrito a mediados de siglo pasado la relacin entre la tendinopata rotuliana y determinados deportes de salto y de impacto como puede ser el voleibol. Blazina et al. (1973) son los primeros que denominan, en el ao 1972, jumpers knee, es decir, rodilla del saltador, a este tipo de patologa asociada a deportes78 en que el aparato extensor de la rodilla se ve sometido a determinados traumatismos repetidos, repentinos y balsticos con momentos de fuerza muy elevados. Por otra parte, en individuos en edad de crecimiento las tendinopatas a nivel de este tendn se presentan en forma de puntos de osificacin secundaria, bien en la tuberosidad anterior de la tibia, que recibe el nombre de enfermedad de Osgood-Schlatter, bien en el polo inferior de la rtula, que es conocida como lesin de Sinding-Larsen-Johansson87.
Diagnstico clnico
La clasificacin clnica ms utilizada para determinar la gravedad de esta lesin es la escala de Blazina et al. (1973)78, basada en criterios de evolucin del dolor segn la funcionalidad. Las fases 1 y 2 generalmente responden bien al tratamiento conservador, mientras que los pacientes en fase 3 requieren un tiempo prolongado de reposo y a veces se ven obligados a abandonar la prctica deportiva. La escala VISA permite una clasificacin clnica basada en la severidad sintomtica, la capacidad funcional y la capacidad deportiva31. Adems de la valoracin por palpacin del tendn rotuliano y de la grasa de Hoffa, la valoracin de la malalineacin del aparato extensor, ngulo Q de Insall, pronacin del retropi, asimetra de extremidades inferiores, atrofia de cudriceps y flexibilidad muscular de los isquiosurales, gastrocnemios y cudriceps, se distribuir un cuestionario VISA a todos los jugadores con una patologa del tendn rotuliano. Este cuestionario consta de 8 tems con un rango de valoracin de 0 a 100. El estado ms satisfactorio correspondera a una puntuacin de 100.
Etiologa y factores de riesgo en la tendinopata rotuliana

Factores intrnsecos Antes de analizar un problema en el tendn rotuliano es indispensable hacer un anlisis de toda la cadena cintica inferior, ya que cualquier problema en la cadera, tobillo o trceps sural puede tener manifestaciones en la rodilla. Por ejemplo, los pies planos generan un aumento considerable de la fuerza reactiva sobre el antepi y sobre las estructuras bajas de los miembros inferiores que pueden asociarse a tendinopatas rotulianas8,10,78. La teora ms aceptada es la del agotamiento por sobreuso, lo que conlleva un aumento de la rigidez muscular con una disminucin de la extensibilidad del complejo
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Figura 6 Extensibilidad manual del tendn transversal, y longitudinal para los casos en que hay afectacin del paratendn. Proponemos que el dolor en el tendn rotuliano y su implicacin funcional se valore segn la clasificacin de Blazina et al. (1973)78. E n el estadio 1, el dolor solo aparece despus de la actividad deportiva y no influye en el rendimiento del deportista. En el estadio 2, el paciente presenta dolor en el inicio de la actividad deportiva pero con el calentamiento desaparece y tampoco afecta de forma significativa al rendimiento deportivo. En el estadio 3, el dolor est presente durante y despus de la actividad deportiva y es posible que el deportista se vea obligado a dejar su actividad deportiva. La valoracin tambin se har con la escala VISA para tendinopata rotuliana (anexo 2). A pesar de que la escala VISA-A ha sido traducida y validada en diferentes idiomas, actualmente no se encuentra validada en espaol33-37. La VISA-P en cambio, ha sido traducida al espaol recientemente96.
N. Nm. 11 Nombre Nom Excntrico Excntric manual manual El dela lalliotera camilla y mantiene una El jugador jugador se se sita situa al al borde caire de i mant una contracci contraccin isomtrica de cudriceps extensin isomtrica del qudriceps en extensien completa delcompleta genoll. El de rodilla. El terapeuta intentar, fuerza, hacer llegar terapeuta intentar, mitjanant lamediante fora, fer la arribar el genoll fins a o la rodilla hasta unos 15-20 de flexin de rodilla a velocidad media uns 15-20 de flexi del genoll a velocitat mitjana En sefar har siempre recorridosense sin dolor y solo en fase En principio principi es sempre enen recorregut dolor i noms en fase de Una vez en lala posicin de bajada. baixada. Una cop en posici ms ms baja, baixase es mantendr mantindr uns unos 3-4s 3-4 segons
Tratamiento
En la fase aguda Al igual que en la tendinopata aquilea, en el tratamiento de la patologa aguda del tendn rotuliano se aplicar una secuencia con los siguientes apartados: B icicleta o trabajo sin impacto por calentamiento del tendn. Terapia manual. Masaje de descarga del cudriceps crural. Movilizacin de la rtula + calentamiento del tendn pre actividad deportiva o sesin de tratamiento. Extensibilidad manual del tendn transversal, y longitudinal para los casos en que hay afectacin del paratendn. Estiramientos en tensin activa del cudriceps. Tambin cadena posterior. Pauta de trabajo excntrico. Al igual que en las tendinopatas aquileas, la base del trabajo en las tendinopatas rotu-
22
Excntrico Excntric en tirante amb estirador musculador. musculador. Noms nicamente baixada bajada
33
Excntrico Excntric en tirante amb estirador musculador. musculador. Bajada y Baixada subida i pujada
dem ejercicio pero se incluye la fase concntrica de dem que que el lexercici 2,2, per sinclou la fase concntrica de pujada, subida, que a se har a una velocidad mayor que es far una velocitat major
Figura 7
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N. Nombre Nm. Nom 44 Excntrico con tirant tirante Excntric amb musculador con musculador amb electroestimulaci electroestimulacin dem al ejercicio 2, pero se incluye electroestimulacin en el cudriceps dem a lexercici 2, per sinclou electroestimulaci en el qudriceps
D. Medina
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Excntrico Excntric con mquina amb mquina
Se eltreball trabajo en mquinas tanto CCA Es har far el amb mquines de de cudriceps qudriceps convencionales convencionals tant enen CCA com como en CCC haciendo nfasis en la fasedel excntrica del Es movimiento. Se podr en CCC, fent mfasi en la fase excntrica moviment. podr incloure o no incluir o no electroestimulador. Se inicia completa en extensin completa de rodilla a y fer se la electroestimulador. Sinicia en extensi de genoll i es comena empieza a hacer tant la fase bajada, tanto en fins CCC como en CCA, hasta los grados fase de baixada, en de CCC com en CCA, als graus de flexi recomanats de recomendados paraEs proteger femoropatelar. Seforma har la fase de i la perflexin protegir la femoropatelar. far la la fase de baixada de molt lenta bajada forma lenta y la fase de subida a velocidad rpida fase dede pujada a muy velocitat rpida
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Excntricos en plano Excntrics en pla inclinado inclinat
El hacia la pendiente har un cuarto de sentadilla El jugador jugador se se sita situa mirando mirant cap al pendent i far y un quart desquat unipodal. La unipodal. La fasees de bajada se har solo en recorrido sin dolor y se mantendr fase de baixada far noms en recorregut sense dolor i es mantindr a uns 15 o a unos 15 de3-4 flexin de flexi uns s unos 3-4s
77
Excntricos en plano Excntrics en pla inclinado ms inclinat ms vibraci mecnicamecnica vibracin
Figura 8 lianas se basa en un protocolo de excntricos. Tal como demostr el grupo de Curling62 para el tendn de Aquiles en los aos ochenta, los grupos de Alfredson63 y de Cannell et al. demostraron recientemente tambin su utilidad en el tendn rotuliano. El trabajo excntrico provoca una mayor hipertrofia que el trabajo convencional de fuerza concntrica o isomtrica84-86, hecho de vital importancia para el cudriceps en estas lesiones. Los protocolos descritos de forma clara y con resultados esperanzadores en tendinopatas son los que hacen referencia a la tendinopata aquilea. Nos basaremos, pues, en estos principios para llevar a cabo la sistemtica de ejercicios excntricos que aplicamos en tendinopata rotuliana. El protocolo utilizado en este caso, independientemente del tipo o del nmero de ejercicio que se haga, es el siguiente: R ealizacin de los ejercicios durante 12 semanas seguidas. En caso de que el jugador est en la fase final de la recuperacin, se mantendrn 12 semanas a partir de ese momento. Realizacin de los ejercicios 2 veces al da los 7 das de la semana. Seis series de 10 repeticiones realizando la bajada (fase excntrica) sobre la pierna afectada o 2 piernas, y la subida (fase concntrica) sobre la pierna sana o 2 piernas. Trabajo excntrico manual (n. 1). Cuatro series12 repeticiones, alternando la velocidad de ejecucin. El jugador se sentar en la esquina de la camilla, manteniendo una contraccin isomtrica, y ser el terapeuta, con los brazos, quien haga la resistencia para generar una contraccin excntrica. Hay que respetar en esta fase el dolor del jugador. A medida que se toleren los ejercicios excntricos de forma manual se podr comenzar con el resto de ejercicios excntricos propuestos a continuacin. Destacamos la posibilidad de aumento de la carga (en caso de no tener dolor ni molestias) aadiendo una mochila con pesos82,83 (fig. 7). Trabajo en descarga parcial: tapiz rodante antigravedad. En este apartado, y ms concretamente en fases agudas y subagudas de la sesin, haremos bsicamente el trabajo al 60-70% del peso corporal a baja intensidad en tapiz rodante antigravedad. Electroterapia Corrientes galvnicas post-actividad deportiva o al final de la sesin de tratamiento, principalmente si los ejercicios son un poco agresivos para el tendn. Se aplicar con polo positivo cerca de la zona de dolor o de inflamacin (siempre y cuando haya afectacin del paratendn). US (pulstil a 0,55 W/cm2 post-sesin y continuo a 0,50W/cm2 antes de la sesin. No pasar en ningn caso de 2min y de 60J de potencia total de tratamiento). TENS o interferenciales combinados con crioterapia al final de la sesin. Estos ltimos tipos de corriente se aplicarn los das que no se aplique la microrregeneracin endgena guiada (tcnica descrita con anterioridad en la parte de tendinopata aquilea).

Tabla 9 Nivel de evidencia cientfica 1++ 1+ 1 2++ 2+ 2 3 4 Metaanlisis o revisiones sistemticas de EAC de elevada calidad, o EAC con un riesgo muy bajo de subjetividad Metaanlisis o revisiones sistemticas de EAC de buen nivel, o EAC con un riesgo bajo de subjetividad Metaanlisis o revisiones sistemticas de EAC, o EAC con un riesgo alto de subjetividad Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos control de elevada calidad, o estudios de cohortes o casos control con un riesgo muy bajo de subjetividad o de posibilidad que la relacin sea causal Estudios de cohortes o casos control con un riesgo bajo de subjetividad y posibilidad moderada de que la relacin sea causal Estudios de cohortes o casos control con un riesgo alto de subjetividad y de que la relacin no sea casual Estudios no analticos (casos clnicos, series, etc.) Opinin de experto/os Nivel de recomendacin A A No tiene B
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C No tiene D D
EAC: estudios aleatorizados y controlados. La evidencia que puede extrapolarse de los estudios categorizados con un nivel de evidencia cientfica puede determinar que el nivel de recomendacin de algunas categoras se clasifique en una categora inferior. As, 1+ puede ser B, 2++ puede ser C y 2+ puede ser D.
Crioterapia. Se aplicar en fase inicial 3 o 4 veces al da. En la fase crnica Se seguir la misma secuencia que en la fase aguda. B icicleta o trabajo sin impacto por calentamiento del tendn. Terapia manual. Masaje de descarga del cudriceps crural. Movilizacin de rtula+calentamiento del tendn, previos a la actividad deportiva o sesin de tratamiento. Extensibilidad manual del tendn transversal, y longitudinal para los casos en que hay afectacin del paratendn. Estiramientos en tensin activa de cudriceps. Tambin cadena posterior. Pauta de ejercicios excntricos Trabajo excntrico manual tal y como se describi en la fase aguda del protocolo para tendinopata rotuliana en fase aguda 415 repeticiones alternando la velocidad de ejecucin. Se harn los ejercicios excntricos de forma progresiva dependiendo de la tolerancia del paciente, de la sensacin de dolor y de la complejidad de los ejercicios. En las primeras sesiones se har nfasis en los ejercicios, segn se explica en el protocolo de trabajo de las tendinopatas rotulianas en fase aguda. Una vez se han superado satisfactoriamente, se pasar a los ejercicios n. 3 (descrito en la fase aguda) y n. 4. Por ltimo, antes de la fase de readaptacin e incorporacin a los entrenamientos en el caso de los jugadores que puedan estar de baja mdica, insistir en los ejercicios n. 5, 6 y 7 (fig. 8). Trabajo en descarga parcial: tapiz rodante antigravedad. Se llevar a cabo en la fase final del proceso de recupera-
Figura 9 cin e inicio de la fase de readaptacin, comenzando el trabajo de impacto de media y baja intensidad. Electroterapia Corrientes galvnicas post-actividad deportiva o al final de la sesin de tratamiento con polo negativo cerca de la zona de dolor o inflamacin (en caso de afectacin del paratendn). En esta fase se podr seguir tambin con tratamiento de ultrasonoterapia, laserterapia, as como algn tipo de corriente analgsica aplicada tambin en fases agudas de la lesin. Crioterapia. Se aplicar 3-4 veces al da.
Retorno a la competicin
Tal y como ocurra en la tendinopata aquilea, los deportistas debern cumplir determinados requisitos para poder ser dados de alta mdica en una tendinopata rotuliana. En este caso tambin debern cumplir requisitos en relacin a la escala VISA: N o podrn volver al trabajo de campo los que estn por debajo de una puntuacin de 50. Para incorporarlos al grupo debern tener una puntuacin por encima de 60.
160 D ebern haber mejorado en, al menos, 30 puntos desde la primera vez que se pas el cuestionario, para ser dados de alta mdica, siempre y cuando se sobrepasen los 60puntos. Por otra parte, al hacer los ejercicios excntricos n. 1 y n. 6 de los propuestos con anterioridad, la sensacin subjetiva de dolor debe haber disminuido al menos a la mitad con respecto al inicio del tratamiento, segn escala subjetiva de dolor, con puntuacin de 0 a 10. Adems, mdicamente deberan cumplirse los siguientes requisitos: C umplimiento de al menos 5 sesiones completas de entrenamiento con el grupo. Recuperacin de los niveles de fuerza, as como los volmenes de los grupos musculares. Desaparicin de la neovascularizacin alrededor del tendn. Realizacin de impactos con el baln y saltos realizados individualmente sin ninguna molestia.
D. Medina tendinosis pero, como se ha comentado antes, no presentaban clnica dolorosa. Con todo, hay que comentar que estos estudios fueron todos realizados en tendinopatas aquileas y no en tendinopatas rotulianas. Por lo tanto, ms que hacer una batera de ejercicios preventivos para las tendinopatas aquileas, daremos ciertas recomendaciones que podran ayudar a evitar la aparicin de este tipo de patologa crnica, sobre todo en periodos ms agresivos para estas partes blandas como puede ser la pretemporada. Cuestionarios Sera conveniente pasar un cuestionario a los jugadores en que aparezcan datos como la edad, el tiempo de prctica deportiva, las lesiones tendinosas previas, el tiempo de baja por esta lesin, etc. Anlisis biomecnico de la bipedestacin, carrera y marcha para ver si hay alteracin del apoyo, genu varo o valgo, falta de ADM en la articulacin de la rodilla, limitacin de la extensin, etc. Estudio del calzado utilizado de forma ms frecuente por cada jugador. Estudio de las superficies donde frecuentemente se realizarn los entrenamientos durante la temporada y en especial durante el periodo de pretemporada. Calentamientos especficos previos a las sesiones, recomendando principalmente estiramientos en tensin activa y de contraste en el incio de la sesin, y estiramientos pasivos al final de la sesin. Al menos 2 veces por semana, incluiremos ejercicios preventivos para las tendinopatas del tendn rotuliano que actuarn sobre la estructura musculotendinosa (6 series de 10 repeticiones con cada pierna del ejercicio excntrico n. 2 y/o 3 anteriormente visto) (fig. 9).
Trabajo preventivo
Si bien es cierto que en los ltimos aos existe suficiente evidencia cientfica que demuestra que determinado tipo de trabajo simultneo de fortalecimiento y estiramiento del sistema musculotendinoso prev algunas lesiones y mejora determinadas patologas de estas estructuras, tambin hay estudios recientes que hablan de una posibilidad de despertar sintomatologa dolorosa en determinadas estructuras tendinosas que hasta la fecha no lo haban presentado (despus de hacer un trabajo musculotendinoso preventivo en cuestin97). En aquellos casos se empez con este trabajo en tendinopatas que ecogrficamente presentaban imgenes de
Gua de prctica clnica de las tendinopatas: diagnstico, tratamiento y prevencin Anexo 1. Cuestionario Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) para las tendinopatas aquileas
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D. Medina
Gua de prctica clnica de las tendinopatas: diagnstico, tratamiento y prevencin Anexo 2. Escala Victorian Institute of Sport Assessment (VISA)
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D. Medina

Cuestionario de valoracin VIS A-P(Victorian Institute o f Sports Assessment) : TEN DINOPATA ROTULIA NA
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0-15 min
15-30 min
30-60 min
60-90 min
90-120 min
>120 min
Sin dolor
10
Dolor muy intenso
Sin dolor
10
Dolor muy intenso
Sin dolor
10
Dolor muy intenso
Sin problemas
10
Incapaz
Sin dolor
10
Dolor muy intenso/ Incapaz
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Cuestionario de valoracin VIS A-P(Victorian Institute o f Sports Assessment) : TEN DINOPATA ROTULIA NA
D. Medina
0 4 7 10
0-20 minutos
20-40 minutos
40-60 minutos
60-90 minutos
> 90 minutos
12
18
24
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0-15 minutos
15-30 minutos
30-45 minutos
45-60 minutos
> 60 minutos
10
15
20
Nada
0-10 minutos
10-20 minutos
20-30 minutos
> 30 minutos
10
Bibliografa
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