anestesiologa

Anestesia basada en la analgesia. Un nuevo paradigma posible

Dr. Gustavo Corts M. Miembros fundador de TIVA Chile. Anestesilogo Clnica Santa Mara. gcortesmunizaga@vtr.net

Anaesthesia Based in Analgesia Abstract The conventional general anaesthesia based in inhaled agents achieves all the effects of general anaesthesia (amnesia, analgesia, autonomic blockade) in one single drug. Balanced anaesthesia implies the use of different well- adjusted agents and techniques to produce these components. The addition of an opioid decreases the somatic and autonomic responses to the stimulus, improves the hemodynamic stability, and minimizes the requirement of the inhaled or intravenous hypnotic agent. Anaesthesia with high doses of an opioid was introduced as a Stress Free Anaesthesia Method for cardiac surgery, with an expected collateral effect (due to the prolonged effect of the former available opioids): ventilatory depression that calls for mechanic ventilation at least in the first post surgery day. Today, this secondary effect is not acceptable for surgery. In 1966, Remipentanil, an ultra short opioid became available in the market making it possible to reach a prolonged analgesia exclusively based on the opioid drug, while quickly reaching by the end of the surgery, compatible spontaneous ventilation levels, allowing to apply this model, to surgeries of any length and magnitude. Keywords: Remifentanil, Stress-free anaesthesia, Target controlled infusion, Total intravenous anaesthesia. Resumen La anestesia general convencional, basada en agentes inhalados, obtiene todos los componentes de la anestesia general (amnesia, analgesia, bloqueo autonmico) por efecto de una sola droga. Anestesia Balanceada implica el uso de un balance de diferentes agentes y tcnicas para producir estos componentes. La adicin de un opioide disminuye las respuestas somticas y autonmicas a los estmulos, mejora la estabilidad hemodinmica, y disminuye los requerimientos de los agentes hipnticos inhalados o intravenosos. La anestesia con altas dosis de opioides fue introducida como un mtodo de anestesia libre de stress para ciruga cardaca, con un efecto colateral

esperable (debido a lo prolongado del efecto de los opioides entonces disponibles): depresin ventilatoria que obliga a ventilacin mecnica por lo menos el primer da postoperatorio; este efecto secundario es inaceptable para cirugas habituales. En 1996 apareci Remifentanil, opioide de accin ultra corta, con el cual es posible mantener analgesia basada exclusivamente en el opioide por tiempos prolongados y, al final de la ciruga, alcanzar rpidamente niveles compatibles con ventilacin espontnea adecuada, haciendo posible aplicar este concepto en cirugas de cualquier magnitud y duracin. Palabras clave: Anestesia libre de estrs, anestesia intravenosa total. Introduccin Un mes despus de la demostracin de anestesia quirrgica por William Morton en 1846, Oliver Holmes sugiri el nombre anestesia. La definicin de sta se bas esencialmente en uno de los efectos del ter dietlico, inconsciencia que produce insensibilidad en general, y al dolor en particular . Pronto se advirti que, adems de prevenir el dolor, el ter tena varios otros efectos que podran ser tiles (amnesia, analgesia, relajacin muscular, ausencia de movimiento y atenuacin de la respuesta autonmica a la estimulacin nociva) y, poco a poco, estos tambin fueron incluidos en la nocin de anestesia general. Todos estos efectos son tpicos del ter, por lo que inicialmente se acept a la anestesia general como una condicin causada por ste. De acuerdo al concepto clsico de anestesia general, este estado era un fenmeno de caractersticas mltiples con un solo mecanismo subyacente, el que se supona no era especfico. La anestesia general convencional, basada en agentes inhalados, desde sus inicios (cloroformo, ter) descans fundamentalmente en obtener todos los componentes de la anestesia general, antes citados, por efecto de una sola droga, sin tener un conocimiento preciso de los mecanismos por los cuales esto ocurra. La evidencia emprica mostraba que, en la medida que se aumentaba la concentracin del gas inhalado por el paciente, ste pasaba, inicialmente,

Corts G. Acta Med. CSM 2008; 2(1): 5-10.

por un perodo de excitacin, seguido por hipnosis de profundidad creciente llegando a un estado en que la respuesta motora ante el estmulo quirrgico disminua hasta ser abolida. El costo de efectos colaterales cardiovasculares y respiratorios de este tipo de anestesia son de relevancia. El trmino anestesia balanceada fue introducido por Lundy en 1926. Sugera que deba usarse un balance de agentes y tcnicas para producir los diferentes componentes de la anestesia general. El problema con el concepto clsico de anestesia general se hizo obvio cuando los bloqueadores neuromusculares, los opioides y barbitricos comenzaron a ser usados ampliamente en combinacin con anestsicos inhalados. Definiciones: Evolucin de conceptos Uno de los primeros anestesilogos en identificar el problema fue Woodbridge, quien en 1957 hizo notar que, con el uso de drogas con accin ms limitada o especfica, el anestesilogo debe analizar nuevamente aquello que hemos estado llamando anestesia. Woodbridge dividi la anestesia en cuatro componentes: bloqueo sensitivo, bloqueo motor, bloqueo de reflejos indeseables y bloqueo mental (sueo o inconciencia). Diferentes drogas podran usarse para obtener cada componente. Woodbridge crea que la definicin inicicial de anestesia se refera apropiadamente slo al bloqueo sensitivo y por ello sugiri otro trmino: nothria, para definir el estado que refleja estos cuatro componentes (1-4). Estas ideas fueron posteriormente (1986) discutidas y modificadas por Pinsker, quien las redujo a tres componentes: 1) Parlisis, 2) Inconsciencia y 3) Atenuacin de la respuesta de stress (5-8). Eger en 1993 llega a una ms concisa an y la define como amnesia e inmovilidad frente a estimulacin nociva. Esta especifca, que la inmovilidad no slo sera mediada por la mdula espinal, y la amnesia, sino tambin por centros superiores a travs de un mecanismo diferente, lo cual ya est demostrado experimentalmente. Anestesia libre de stress La idea de que la reduccin del stress perioperatorio tena un efecto benfico en la recuperacin del paciente quirrgico fue introducida por George W. Crile (18641943), cirujano jefe de Cleveland Clinic, en los inicios del siglo XX. Su tcnica operatoria era infiltrar todos los tejidos con procana diluida antes de la incisin. Los pacientes eran anestesiados ligeramente con la inhalacin de oxido nitroso y oxgeno. Estos conceptos los describe en su libro Anoci-Association, publicado en 1914. Las ideas de Crile han tenido un impacto significativo en cmo los anestesilogos modernos definimos la anestesia general (9-12). La anestesia con un agente nico puede

requerir dosis que producen una excesiva depresin hemodinmica. La inclusin de un opioide como un componente de la anestesia balanceada puede reducir el dolor y la ansiedad preoperatorios, disminuir las respuestas somticas y autonmicas a las manipulaciones de la va area, mejorar la estabilidad hemodinmica, disminuir los requerimientos de los agentes hipnticos inhalados o intravenosos, y aportar analgesia postoperatoria inmediata (13-14). Se hizo aparente que los opioides intravenosos eran altamente exitosos en suprimir la aparicin de los marcadores hemodinmicos del stress. Lowenstein, en los aos 60, us grandes dosis de morfina para estabilizar la frecuencia cardaca y presin arterial en la ciruga cardaca. En 1967 fue introducido el fentanyl, un opioide de accin corta, para aportar estabilidad hemodinmica. Stanley report en 1979, su uso en grandes dosis en ciruga cardaca sin el efecto colateral de liberacin de histamina que ocurra, con frecuencia, con la morfina (15,16). Roizen observ, en 1981 que la inhalacin de anestsicos generales no prevena el aumento de la actividad simptica en respuesta a una incisin de la piel, aun en concentraciones que prevenan el movimiento (17). La estimulacin quirrgica a menudo produce hipertensin y taquicardia intraoperatorios, y su corolario es que las intervenciones que previenen estos reflejos proveen analgesia. La inestabilidad hemodinmica era de importancia marginal hasta que los cirujanos comenzaron a operar pacientes con enfermedad isqumica cardaca significativa. Mangano, en 1996, demostr que el bloqueo beta adrenrgico reduca el riesgo de infarto miocrdico perioperatorio en pacientes en alto riesgo que sufrian esta complicacin (17). Los opioides interactuan sinergsticamente y reducen, significativamente, la dosis de propofol y otros hipnticos necesarios para la prdida de conciencia, durante los episodios de estimulacin anestsica (por ejemplo laringoscopa e intubacin) y quirrgica (Figura 1).

Figura 1. Interaccin entre sustancias opiodes e hipnticas.

anestesiologa

Los opioides pueden disminuir o eliminar las respuestas a una induccin de secuencia rpida y otros estmulos nocivos intensos. La respuesta de frecuencia cardaca a la laringoscopa es mejor controlada con un opioide que con un beta bloqueador como esmolol (18). Otra de las ventajas del uso de opioides es que, al tener un efecto aditivo en la hipnosis (aunque no sinergstico, como en el caso de la analgesia) la reduccin concomitante en las dosis de hipnticos (endovenosos como propofol o inhalados como isoflurano, sevoflurano, o desflurano) hace que la recuperacin de conciencia (o, inversamente, la desaparicin de la hipnosis) sea ms rpida que cuando se usa agentes preferentemente hipnticos como droga principal de la anestesia. Anestesia con opioides en altas dosis Los opioides pueden usarse como el anestsico primario o nico en las tcnicas basadas en opioides. La anestesia con altas dosis de opioides fue introducida como un mtodo de anestesia libre de stress para ciruga cardaca, llegndose a lo que se llam mega dosis (200 gr/Kg de Fentanyl, siendo la dosis tpica para anestesia balanceada convencional de 1 a 3 gr/ Kg), con los efectos colaterales esperables: depresin ventilatoria que obligaba a ventilacin mecnica por lo menos el primer da postoperatorio, lo cual en ciruga cardaca no era tan problemtico, ya que por otras razones estos pacientes con frecuencia la requieren en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, para cirugas que tpicamente no requieren este tipo de manejo, este efecto secundario era inaceptable. Adems, si no se agregaba un hipntico, los pacientes tenan recuerdos del intraoperatorio, aunque sin dolor. Durante los aos 80 aparecieron opioides como sufentanil y alfentanil que tenan perfiles farmacocinticos ms favorables para estos fines, pero en la prctica, sobre todo en cirugas prolongadas la depresin respiratoria continuaba siendo un problema si se trabajaba en niveles de analgesia quirrgica profunda basada exclusivamente en el opioide (Figura 2).

Sin embargo, pese a sus reconocidas ventajas, varios factores disminuyeron la popularidad de la anestesia con opioides en altas dosis en los aos 80. Estas incluan la falta de evidencia que sustanciara beneficios en el outcome, los costos adicionales en drogas y muy especialmente, la tendencia hacia el fast track en ciruga cardaca (19-21). Sin embargo, los opioides, particularmente administrados en infusiones continuas, siguieron siendo considerados los anestsicos ms efectivos para ciruga cardaca u otras cirugas extensas. Por esto, la investigacin farmacolgica continu buscando sintetizar un opiode que tuviera un perfil farmacocintico adecuado para esta tcnica. Remifentanil: El opioide ideal? En 1996 apareci, en el Reino Unido, el remifentanil (Ultiva, GSK), un nuevo opioide de sntesis, diseado especficamente para una accin ultra-corta (minutos) dado que, es hidrolizado por esterasas inespecficas presentes en todo el organismo, lo que hace su duracin independiente de la funcin heptica y renal. Sus metabolitos tienen, clnicamente un efecto muy dbil que no requiere ser considerado. Si bien su farmacodinmica es similar a la de los otros opioides de sntesis, es decir, aporta una analgesia y supresin de reflejos intensa, junto con depresin ventilatoria severa, su farmacocintica es completamente distinta a la de fentanyl, por ejemplo, ya que tiene un tiempo de efecto mximo de 1 a 2 minutos versus 4 a 5 para fentanyl, y por sobre todo su duracin es brevsima, por lo que debe ser administrado solamente en infusiones continuas con bombas de jeringa (22-24). La gran diferencia se observa en la figura 2, ya que despus de una infusin de minutos e incluso horas, las concentraciones plasmtica y en el sitio efector de remifentanil decaen muy rpidamente independientemente de la dosis y duracin de la infusin, a diferencia de fentanyl, que tiene un decaimiento mucho ms lento, y tanto ms mientras ms larga sea la infusin (en trminos clnicos, la duracin de la ciruga). Por esto, decimos que la vida media del remifentanil es insensible al contexto (es decir, a la duracin de la infusin), a diferencia de los otros opioides, muy especialmente del fentanyl, para el cual, mientras ms prolongada sea la infusin, ms tiempo tarda en caer la concentracin a la mitad de aquella que tena al momento de suspender la infusin. Es lo que se denomina vida media contextual (concepto introducido en 1992) (Figura 3). La trascendencia clnica de esta diferencia farmacocintica se puede observar en la figura 4 en la cual se grafica el rango teraputico de ambos opioides (ambos tienen una potencia similar, por lo que pueden compararse grficamente). Niveles de entre 3 y 8 ng/mL se consideran ptimos para ciruga

Figura 2. Diferencia en el decrecimiento postoperatorio entre remifentanil y otras sustancias.

Corts G. Acta Med. CSM 2008; 2(1): 5-10.

mayor, mientras que bajo 2 ng/mL se recupera la ventilacin espontnea, requisito mnimo para la extubacin traqueal y eventual traslado del paciente a la sala de recuperacin. Si no se obtiene esta condicin, con una frecuencia respiratoria de a lo menos 10/min y una saturacin de O2 de a lo menos 92% con oxgeno suplementario, el paciente debe permanecer en pabelln o ser trasladado a una unidad de paciente crtico a ventilacin mecnica, la cual puede ser necesaria por varias horas si se ha usado fentanyl en dosis compatibles con esta tcnica.

despertar ms rpido (Figura 5) ,adems de alejarse de las concentraciones en que dichos agentes producen alteraciones hemodinmicas no deseadas (por ejemplo, hipotensin arterial). Si bien con fentanyl, en concentraciones similares, se obtiene la misma aditividad, dado que ste tiene una duracin mucho mayor, es impracticable para pacientes que no vayan a recibir ventilacin mecnica postoperatoria.

Figura 5. Ventana teraputica.

Figura 3. Vida media contextual.

Figura 4. Rango teraputico de remifentanil y fentanyl.

Con remifentanil es posible mantener analgesia basada exclusivamente en el opioide (niveles plasmticos de 8 ng/mL e incluso ms) por tiempos prolongados y, al final de la ciruga, alcanzar rpidamente niveles compatibles con ventilacin espontnea adecuada para traslado a una sala de recuperacin habitual. La otra gran ventaja es que, al usar concentraciones elevadas de remifentanil, se reduce la cantidad necesaria de anestsicos inhalados para mantener una hipnosis adecuada (C. Hipntica mnima) y un

Del anlisis precedente se infiere adems que al caer tan rpidamente la concentracin del opioide, desaparece tambin la analgesia postoperatoria inmediata (1-2 hrs) que acompaa a los opioides convencionales (morfina, fentanyl). Si bien este hecho ha sido usado en contra de la nueva tcnica como argumento, en la prctica ha trado ms beneficios que perjuicios para los pacientes y nuestra prctica clnica, ya que ha impulsado fuertemente la preocupacin sobre el tema del dolor agudo postoperatorio, estimulando la aplicacin de conceptos como analgesia preventiva y analgesia multimodal y propiciando la creacin de las unidades de dolor agudo. Es necesario resaltar que, con las tcnicas con opioides convencionales, el problema del dolor postoperatorio se presenta en igual intensidad, slo que una o dos horas ms tarde, cuando habitualmente el paciente ya no est en la sala de recuperacin, donde la atencin de enfermera y la posibilidad de atencin inmediata por anestesilogo son menores. En nuestra experiencia, podemos asegurar que, globalmente la analgesia postoperatoria actual es de mucho mejor calidad que antes del uso de remifentanil. Otro de los reparos que se ha opuesto al uso de remifentanil es la necesidad de administrarlo mediante infusiones continuas con bombas de jeringa, ya que por su extremada potencia otro tipo de infusoras de menor precisin implican riesgos de sobredosificacin potencialmente letales (24). Sin embargo, este punto es de relevancia cada vez menor, ya que los costos de estas bombas son actualmente bajos, y en nuestro

anestesiologa

pas en particular son frecuentemente provistas en comodato por proveedores de drogas o insumos (Figura 6).

Figura 6. Bombas de jeringa.

Actualmente incluso se cuenta con bombas con programas farmacocinticos incorporados que permiten su uso en modalidad TCI (Target Controlled Infusion) , en la cual el anestesilogo determina, ya no una dosis, sino una concentracin (plasmtica o en el sitio efector, segn su eleccin) de la droga, y la mquina realiza los clculos de dosificacin segn peso, talla, gnero y edad del paciente y enva la orden a la infusora. De esta manera se disminuye el riesgo de errores de clculo, y el anestesilogo puede efectuar cambios en las concentraciones de la droga como lo haca con los anestsicos inhalados y sus vaporizadores (25). Desde la aparicin de remifentanil en clnica, su uso se difundi rpidamente en la comunidad europea (CE), permitiendo hacer realidad el uso de la anestesia basada en la analgesia en todo tipo de cirugas y pacientes. La creacin de EuroSIVA (Sociedad Europea de Anestesia IntraVenosa) hizo posible aunar y difundir esta experiencia, gracias a lo cual en pocos aos el uso de esta droga es rutinario en toda la CE. Asociado a propofol en infusiones continuas, remifentanil ha favorecido la enorme aceptacin de la tcnica TIVA (Total IntraVenous Anaesthesia ), ya que con esta asociacin de drogas se ha llegado a una anestesia sin los riesgos de la anestesia convencional con agentes inhalados. Sin embargo, remifentanil tambin es usado con excelentes resultados asociado a estos gases, obteniendo tambin ventajas al poder disminuir significativamente sus concentraciones, para usarlos slo como hipnticos (26). Nuestra realidad 2007 Remifentanil lleg a Chile en 1998, comenzando a utilizarse en unos pocos centros privados y universitarios. La creacin del Grupo TIVA Chile hizo

posible difundir la teora y la prctica de su adecuado uso en diferentes centros de todo el pas (se trata de una droga que, por su potencia y dependencia de tecnologa avanzada para ser administrada, requiere de entrenamiento directo por especialistas), por lo que en nuestro pas si bien an no es de uso masivo en el sistema pblico, muchos hospitales disponen de cantidades limitadas de la droga para pacientes especficos, y en los centros privados de primer nivel su uso es habitual. Chile es pionero y lder en latinoamrica en estas tcnicas, y ha contribuido en su difusin por el continente, mediante cursos de postgrado, congresos, la creacin de TIVAmrica y mltiples participaciones de expositores de TIVA Chile en cursos y congresos en toda Amrica latina. Particularmente en Clnica Santa Mara el uso de la anestesia basada en analgesia es rutinario en todo tipo de pacientes, incluso peditricos ya que cuenta con la tecnologa de infusoras ms avanzada del mundo, lo que permite administrar remifentanil incluso en modo TCI (Target Controlled Infusion). Bibliografa
1. Crile G.Nitrous oxide anaesthesia and a note on anociassociation, a new principle in operative surgery. Surg Gynecol Obstet1911;13: 170-173. 2. Crile G,Lower WE.Anoci-Association, Philadelphia:WB Saunders 1914. 3. Eger EI II. What is general anesthetic action? [editorial]. Anesth/Analg 1993; 77: 408. 4. Prys-Roberts. Anaesthesia: a practical or impractical construct? British J. Anaesthesia 1987; 59: 1341. 5. Pinsker MC. Anesthesia: a pragmatic construct. Anesth Analg 1986; 65: 819-20. 6. Kissin I. A concept for Assessing Interactions of General Anesthetics Anesth & Analg 1997; 85: 204-10. 7. Chauvin, M. Les nouveaux concepts de l anestesia gnrale balance, 2002. Journes d Enseignement Post Universitaire d Anesthesie Reanimation, www. jepu.net. 8. Shafer S. Anestesia in the Future,1998 Journes d Enseignement Post Universitaire d Anesthesie Reanimation, www.jepu.net. 9. Fukuda Ch.11. Intravenous Opioid Anesthetics, en: Millers An. Kazuhiko anaesthesia, 6th ed. 2005, Churchill Livingstone. 10. Schricker et al . Propofol/Sufentanil Anesthesia Suppresses the Metabolic and Endocrine Response During, Not After, Abdominal Surgery Anesth Analg 2000; 90: 450-455. 11. KJ Anand, and PR Hickey. Halothane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery New England J Medicine, 1992; 326: 1-9. 12. K.Giesecke et al . High- and low-dose fentanyl anaesthesia: hormonal and metabolic responses during cholecystectomy British journal of anaesthesia 1988; 61(5): 575-582. 13. N K. Weale Effect of remifentanil infusion rate on

10

Corts G. Acta Med. CSM 2008; 2(1): 5-10.

stress response to the pre-bypass phase of paediatric cardiac surgery British Journal of Anaesthesia 2004; 92(2): 187-194. 14. S H P Simons et al. Randomised controlled trial evaluating effects of morphine on plasma adrenaline/ noradrenaline concentrations in newborns Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2005; 90: F36-F40. 15. Thomas Ledowski, Neuroendocrine Stress Response and Heart Rate Variability. A Comparison of Total Intravenous Versus Balanced Anesthesia Anesth Analg 2005; 101: 1700-1705. 16. Woodbridge P.Changing concepts concerning depth of anesthesia. Anesthesiology1957;18: 536-550. 17. Roizen M,Horrigan RW,Frazer BM.Anesthetic doses blocking adrenergic (stress) and cardiovascular responses to incision-MAC BAR. Anesthesiology1981;54: 390398. 18. Mangano DTLayug EL,Wallace A,Tateo I.Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl Med1996;335: 1713-1720. 19. Lowenstein E,Hallowell P,Levine FH,et al. Cardiovascular response to large doses of intravenous morphine in man. N Engl J Med1969;281: 1389-1393.

20. Stanley T,Philbin D,Coggins C.Fentanyl oxygen anaesthesia for coronary artery surgery. Cardiovascular and antidiuretic hormone responses. Can Anaesth Soc J1979;26: 168-172. 21. Mangano DT,Siliciano D,Hollenberg M et al . Postoperative myocardial ischemia. Therapeutic trials using intensive analgesia following surgery. The Study of Perioperative Ischemia (SPI) Research Group. Anesthesiology1992;76: 342-353. 22. Bell J,Sartain J,Wilkinson GA,Sherry KM.Propofol and fentanyl anaesthesia for patients with low cardiac output state undergoing cardiac surgery: comparison with high-dose fentanyl anaesthesia. Br J Anaesth1994;73: 162-166. 23. Ebert JP,Pearson JD,Gelman S et al.Circulatory responses to laryngoscopy: The comparative effects of placebo, fentanyl and esmolol. Can J Anaesth1989;36: 301-306. 24. Fragen et al. Anesthesia&Analgesia March 2000. 25. La Anestesia Intravenosa. Bases tericas y experiencias clnicas Ed.P.Seplveda. Grupo TIVA Chile, Ediciones Universidad del Desarrollo, Enero 2004. 26. Corts G. Lgica y Seguridad en las Perfusiones Intravenosas en: La Anestesia Intravenosa II, Ed. P. Seplveda Ediciones Universidad del Desarrollo, Enero 2006: 325-334.