Iglesia Rey de Reyes

Pastores Claudio y Betty Freidzon

Formulario de solicitud de inscripcin al encuentro

Tipo de encuentro (marcar con una x)
Jvenes varones / jvenes mujeres / varones / mujeres / adolescentes / profesionales y familia
Fecha del encuentro: ______ / _______ / ________
Sea (mnimo $20): $ ______________

TOTAL: $ _____________

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DATOS PERSONALES:
Nombre y apellido: _____________________________________________________________
DNI (o equivalente): ____________________________________________________________
Telfono: ______________________________ Celular: _______________________________
Direccin: ____________________________________________________________________
Zona: ________________________________________________________________________
Nombre y apellido del lder: ______________________________________________________
Telfono: ______________________________ Celular: _______________________________

Nombre y apellido del supervisor: ___________________________________________

Por favor, conteste las siguientes preguntas, para su seguridad:

1. Est tomando alguna medicacin? Cul? Con qu frecuencia?
__________________________________________________________________
2. Tiene alguna alergia?
___________________________________________________________________
3. Padece alguna enfermedad? Est bajo algn tratamiento actualmente?
___________________________________________________________________
4. Necesita alimentarse con alguna dieta en especial?
___________________________________________________________________
________________________________
Firma y aclaracin
AUTORIZACIN para menores de 18 aos
Por la presente autorizo a mi hijo/a
______________________________________
_______________________________________ a participar del encuentro, que
se realizar el da _____ / _____ / _____
__________________________
____________________________
Aclaracin y DNI
IMPORTANTE!

Firma del padre, madre o tutor

1- El encuentro debe ser abonado en su totalidad hasta un da antes (plazo mximo: Jueves) de la
realizacin del mismo.
2- Sin estos requisitos no podr ser inscripto al encuentro.