CIRUGÍA DEL TÓRAX

Antonio González Cantalapiedra Unidad de Cirugía Hospital Clínico Veterinario Rof Codina Facultad de Veterinaria de Lugo Universidad de Santiago de Compostela agcanta@lugo.usc.es

ABORDAJES QUIRÚRGICOS DEL TÓRAX Dos son la vías de abordaje posibles al tórax, la toracotomía intercostal y la esternotomía media. En los casos de rotura diafragmática se trabajará simultáneamente en tórax y en abdomen, a través de un abordaje abdominal, aunque a veces ampliado mediante esternotomía media parcial. TORACOTOMÍA INTERCOSTAL Es, posiblemente, la vía más frecuente y la menos traumática. Preferible siempre que la intervención se centre en una zona localizada, aunque puede ser de cierta extensión pues la capacidad de apertura de un espacio intercostal amplio en el perro y en el gato es grande, y el dolor postoperatorio no suele ser muy intenso, al contrario de lo que ocurre en el hombre. Sobre el espacio intercostal seleccionado se incide la piel y el latissimus dorsi paralelamente a sus fibras; a continuación los intercostales por una línea equidistante a ambas costillas (vasos y nervios discurren por el borde caudal de cada costilla). La incisión se puede prolongar ventralmente hasta la unión costocondral (controlar la a. torácica interna) y dorsalmente hasta la tuberosidad costal. En pequeñas especies los retractores de Guelpi son muy útiles para mantener la separación adecuada entre ambas costillas. El cierre se realiza por aproximación de ambas costillas con suturas de nylon que las circundan, sutura del latissimus dorsi y de la piel, según protocolo habitual.

se produce una abundante hemorragia que requiere el empleo de cera ósea para su control. Persistente Estenosis pulmonar Pulmón Lóbulo craneal Lóbulo intermedio Lóbulo caudal Diafragma Conducto torácico perro Conducto torácico gato Esófago craneal/medio Esófago medio/caudal 8-10 4-6 7-9 7-9 5-6 7-10 4 4 4-6 5 4-6 5 5 5-6 7-10 8-10 4-5 Derecho 4-5 4 ESTERNOTOMÍA MEDIA Permite el abordaje más amplio del tórax. y el dolor postoperatorio del paciente es mayor. Por ello . pero es mucho más traumática que la toracotomía intercostal.ESPACIO INTERCOSTAL Izquierdo Corazón Aurícula derecha Conducto a.

evitando los vasos. El tórax se comporta como una caja o jaula con un equilibrio entre rigidez y elasticidad cuyos límites pueden ser rebasados como consecuencia de traumatismos mecánicos. tumores mediastínicos craneales. pleurodesis mecánicas. etc. la exploración del tórax debe ser obligada y sistemática en todos los pacientes que hayan sufrido un accidente de tráfico. ETIOLOGÍA Es siempre accidental. En consecuencia. Es conveniente el uso de una sierra oscilante y no suele realizarse la sección completa del esternón en toda su longitud.está reservada a los procedimientos en los que es indispensable una exposición muy amplia del tórax: pericardiectomía. siendo lo más frecuente los accidentes de tráfico. polipropileno o alambre ortopédico a modo de cerclaje que rodea las dos mitades esternales. y en menor medida los traumatismos penetrantes producidos por agentes punzantes o por proyectiles de armas de fuego.) . TRAUMATISMO TORÁCICO La integridad del tórax es imprescindible para el normal desarrollo de las funciones circulatoria y respiratoria. dejando 2 ó 3 estérnebras intactas. EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL Tras el accidente deben comprobarse siempre: • • • • Color de las mucosas Tiempo de llenado capilar Pulso periférico: calidad y frecuencia Volumen corriente (tidal vol. El cierre se realiza con nylon.

Los problemas patológicos más frecuentes asociados al traumatismo torácico son: • • • • Obstrucción de vías aéreas (rotura traqueal. Cuando sea preciso se colocará un drenaje torácico. traqueostomía. que puede realizarse incluso con anestesia local. hemorragias) Lesiones en caja torácica (fracturas costales. o VPPI • • • • Tratamiento del shock (fluidos y otras medidas complementarias) Sellado de las heridas del tórax con apósitos estériles Evacuación del aire o fluidos del espacio pleural Monitorización del estado del paciente (actuar rápido si sobrevienen cambios) . Si su estado no lo permite. En general la pauta en la que se basa el tratamiento inicial de los traumatismos del tórax consta de los siguientes puntos: • • • Mantenimiento de una vía aérea patente Control de las hemorragias graves Oxigenoterapia ( a través de máscara. catéter nasal o jaula de oxígeno) • Estabilización / reparación de la pared costal para que respire con cierta comodidad. tubo endotraqueal. se tomarán sólo proyecciones L con el animal de pie. heridas penetrantes) Reducción del volumen pulmonar por neumotórax o rotura diafragmática Disminución del nivel de intercambio gaseoso a nivel alveolar por contusión o edema pulmonar • Shock (hipovolémico en grandes hemotórax) Una vez estabilizado el paciente se realizará un estudio radiográfico con proyecciones L y DV.

en comparación con su desarrollo traumático. Percusión más resonante. si el animal no está disnéico. hernia diafragmática y dolor) escuchando los sonidos respiratorios. Síntomas / diagnóstico: Disnea. Es relativamente frecuente en el perro. la percusión revela una hiperresonancia y.TIPOS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS NEUMOTÓRAX Acumulación de aire en tórax. El aire llega a través de la pared o por rotura de las vías aéreas o del parénquima pulmonar: • • • • Heridas penetrantes de tórax Lesiones del árbol traqueobronquial o pulmones Lesiones del esófago Contusión pulmonar con rotura de alvéolos El neumotórax a tensión es particularmente peligroso. taquicardia. taquipnea. neoplasias. parasitaciones. En esta situación se forma una válvula en la pleura. cianosis y disminución de sonidos cardiacos y respiratorios en grado variable. El diagnóstico se confirma radiográficamente observando: . neumonía bacteriana y formación de abscesos pulmonares. los sonidos del corazón y del pulmón están disminuidos. por lo que el aire entra durante la inspiración pero no lo abandona durante la espiración. es decir sin un trauma previo. El neumotórax se diferencia de otras posibles causas de un patrón respiratorio similar en pacientes traumatizados (hemotorax. los rayos X se pueden realizar. Las causas incluyen la bulla enfisematosa (la causa más común). El neumotórax se puede desarrollar también espontáneamente. En el neumotórax. El colapso pulmonar y la progresiva disminución del retorno venoso aparecen rápidamente.

puede realizarse mediante abrasión mecánica y sutura o. aunque no siempre es resolutiva.• • • • Elevación del corazón (espacio entre corazón y esternón) Líneas de pleura visceral separadas de la pared costal Zonas radiotransparentes entre pulmón y pared torácica Atelectasia de lóbulos pulmonares Tratamiento: Casos menores: reposo en jaula unos días. • Si no se consigue esto último se colocará un drenaje torácico. 1/3 dorsal y 2/3 ventral. en los que puede intentarse la pleurodesis. Aspirar con la jeringa hasta que se restaure la presión negativa. Es un procedimiento doloroso que exige el control analgésico del paciente. Inicialmente se usó el talco y más recientemente se emplean las tetraciclinas. . • • • Preparación quirúrgica de la zona (si las condiciones del animal lo permiten) Introducción de la aguja en el espacio intercostal 7º-9º. Estos son casos de difícil manejo terapéutico. mejor. por medios químicos. inclinar la aguja en ángulo de manera que se dirija hacia la pared costal (minimizando los daños en el pulmón). generalmente debidos a enfermedades o lesiones crónicas del parénquima pulmonar. Casos graves (cianosis o neumotórax masivos): oxigenoterapia. La pleurodesis es una técnica de fusión de ambas hojas pleurales. inyectando en el espacio pleural un agente irritante. prevención o tratamiento del shock y aspiración o drenaje torácico. Corrección quirúrgica de las heridas penetrantes y lesiones del árbol y parénquima. Técnica para la toracocentesis. Ciertos casos de neumotórax son recidivantes. Una vez que la aguja está en la cavidad pleural. • Conectar un catéter 20-22G de mariposa a una llave de tres vías con una jeringuilla.

• El tubo se introduce en el tórax. sólo en el peor de los casos se hace necesario el drenaje. Si se está utilizando un tubo sin trócar se tiene que recurrir a un hemostato para introducir el tubo a través de la pared. preferiblemente con una llave de tres vías. Los tubos de drenaje con trócar se colocan más fácilmente. No importa demasiado si el tubo se coloca dorsal o ventralmente siempre que drene el aire.En pocos casos se hace necesario colocar el drenaje. para facilitar el drenaje. se avanza el tubo. . El final del tubo ha de tener 3-5 agujeros. Técnica para la aplicación de un drenaje torácico. Al dejar de traccionar de la piel se forma un túnel subcutáneo que previene la acumulación de aire alrededor del tubo y su posible ingreso accidental al espacio pleural. como mínimo. • Selección de un tubo con un diámetro aproximadamente similar al del bronquio principal. aunque la posición más correcta es ventral. Realizar radiografías una vez que el animal está estable para controlar el posicionamiento del tubo. traccionando de ella cranealmente para que la incisión cutánea no coincida con la de la pared torácica. Dependiendo del estado del animal. sujetando la sutura fuertemente en los músculos intercostales o en el periostio de la costilla. • • Preparación de la zona para intervención aséptica. El material de sutura se enrolla al tubo mediante un patrón en sandalia romana. se administra un anestésico general ligero o se seda y se bloquean los nervios intercostales. solo cuando se ha de acceder más de dos veces en 24 horas o si no se puede restaurar la presión negativa en la cavidad torácica. Asegurar el drenaje suturando alrededor de la zona de salida y alrededor del tubo. • • Oclusión del extremo final del tubo. en el 7º espacio intercostal. avanzando relativamente próximo al esternón. • Una vez en el tórax. Ocasionalmente se ha de colocar de manera bilateral. • • Aplicar un vendaje ligero alrededor del tronco para evitar la desituación del tubo. Generalmente. Pequeña incisión en la piel.

con la ventaja de que no es preciso colocarlo por debajo del nivel del animal. sino que es más importante mantener la ventilación. se puede utilizar un sistema comercializado formado por tres botellas que consigue mantener la presión negativa en la cavidad torácica permanentemente. pero no se pretende la evacuación completa de la sangre. y preferible. siempre y cuando la presión sea mayor a 3-5 cm. piotórax y quilotórax. La succión continua es preferible porque mantiene en contacto las superficies pleurales. La hemorragia contínua es una indicación para la toracotomía. Si fuese necesario se puede conectar a una bomba de succión a baja presión. También se puede usar un sistema con una botella en la que se coloca el extremo del tubo de la toracotomía bajo 3-5 cm. Si existe una disnea importante está indicada la toracocentesis. De esta manera el exceso de aire sale de la cavidad pleural. de agua. Solo ocasionalmente será precisa la toracotomía para intervenir quirúrgicamente sobre el pulmón dañado. CONTUSIÓN PULMONAR La contusión sobre la pared costal se transmite al parénquima pulmonar dando lugar a edema a nivel alveolar y hemorragia. Se realiza en la zona indicada anteriormente. de agua. La botella se coloca por lo menos a 20 cm bajo el nivel del animal. El inconveniente es su precio elevado. Si el animal no padece un problema respiratorio significativo la sangre se acumula en la pared y se reabsorbe.El tubo de drenaje se podrá conectar a una extensión y aspirar a intervalos regulares con una jeringa. La aplicación de un drenaje torácico es de utilidad no solamente en casos de neumotórax. también puede ser necesario en hemotórax. pero pueden fabricarse este tipo de dispositivos con materiales baratos e incluso esterilizables y reutilizables. La gran mayoría de los neumotórax responden a la toracocentesis o a la colocación del drenaje con succión continua en 48-72 horas. HEMOTÓRAX Se sospecha su presencia clínicamente cuando el animal muestra signos de fallo respiratorio restrictivo y los sonidos respiratorios están reducidos o ausentes en la zona ventral. Esta situación es frecuente cuando la pared . o a la pleurodesis. Alternativamente.

inhibe la tos y predispone a la colonización bacteriana. la buprenorfina y el butorfanol se podrían utilizar aunque finalmente suprimen la tos. • Mantenimiento general. Con frecuencia está asociada a fractura costal. dependiendo del grado: disnea. será a dosis única. aunque la broncoconstricción no es la principal causa de la hipoxia observada. probablemente. • • No están indicados los diuréticos. Los broncodilatadores están indicados. ruidos a la auscultación y hemoptisis en las muy graves (pronóstico reservado). Los opiáceos son preferibles porque deprimen poco la respiración. Radiográficamente se aprecian consolidaciones en parches y broncogramas aéreos en los lóbulos afectados. incluida la fluidoterapia. Combinaciones hipertónicas salinas/coloidales pueden ser adecuadas. La sintomatología es variable. • • Los corticoides no suelen estar indicados. Los antibióticos no están indicados a menos que se haya desarrollado una neumonía.costal sufre impactos de cierta importancia estando la glotis del animal cerrada. Se reemplazan o se mantienen los cristaloides cuando sea necesario. ya que éste perjudica en la ventilación (promueve las atelectasias). Si se administran. Otras medidas complementarias pueden ser: • • Administración de oxígeno. El reposo en jaula es el tratamiento habitual. Control del dolor. su uso tiene una utilidad limitada. por lo que. • La ventilación mecánica está indicada si la PaO2 es < 60mm de Hg ó la PCO2 es > a 50 mmHg . taquipnea. junto con la estabilización de las fracturas costales.

MOVIMIENTO PARADÓJICO DEL TORAX EN LAS FRACTURAS DE COSTILLAS (CHEST . ROTURA DIAFRAGMÁTICA Generalmente por trauma romo abdominal que provoca aumento de la presión intraabdominal.La contusión pulmonar se suele resolver a los 3-7 días. Las contusiones provocan un efecto mucho más grave sobre el parénquima pulmonar que sobre la propia pared. Precaución al reexpandir los pulmones. pero preferiblemente precoz tras la estabilización del paciente. diagnóstico radiológico o ecográfico. y a lesiones sobre los órganos intratorácicos que requieren tratamientos quirúrgicos específicos. adelgazamiento del abdomen. Signos disneicos. Las heridas no penetrantes serán tratadas según la metodología general aplicable a cualquier tipo de herida superficial. Tratamiento quirúrgico. Abordaje abdominal. debe hacerse progresiva y paulatinamente para evitar el “edema de expansión pulmonar”. TRAUMATISMO DE LA PARED La caja torácica de los animales es mucho más resistente que la humana a las lesiones traumáticas. Las heridas pueden ser penetrantes o no penetrantes. Las heridas penetrantes suelen dar lugar a neumotórax de gravedad variable. pero puede quedar una cierta fibrosis pulmonar. heridas o fracturas costales. Los traumatismos de la pared pueden ser contusiones. no de urgencia.

Para los perros grandes. el proceso se tratará quirúrgicamente. 2. Existe un número de razones para esta disnea observada: • • • Contusiones del pulmón. En caso necesario se aplicará ventilación mecánica. Su presencia impide la generación de una adecuada presión negativa. como puede ser el shock. se inyecta en . Las medidas iniciales están encaminadas a dejar libre el paso del aire. Esta zona se mueve paradójicamente con la respiración. con la zona afectada hacia abajo para limitar su movimiento.FLAIL). Existe un método rápido de estabilización colocando férulas contra la pared torácica que cruzan de craneal a caudal perpendiculares a las costillas: 1. TRATAMIENTO: El animal se colocará en decúbito lateral. serán valorados simultáneamente. y lo tienen que cubrir. Los animales con este problema están generalmente algo disnéicos. 3. Sutura simple alrededor de cada costilla con material monofilamentoso no reabsorbible. dando como resultado la formación de un área libre y flotante en la pared torácica. se pueden usar férulas de aluminio o de plástico. abarcando costilla y férula. frecuentemente severas. lo que conduce a una hipoventilación. evacuando el espacio pleural y administrando oxígeno y analgésicos. Por supuesto. El dolor conduce a la hipoventilación. Se podrá utilizar un anestésico sistémico o local. La infiltración intercostal de bupivacaina bloquea estos nervios. • Neumotórax/Hemotórax simultáneos. hacia el interior durante la inspiración y hacia el exterior en la espiración. Este proceso se desarrolla cuando tiene lugar una fractura proximal y distal en al menos dos costillas adyacentes. los depresores linguales son bastante útiles. otros problemas que impliquen riesgo para la vida del animal. Para animales de más de 20 Kg. Las férulas deben extenderse más allá de los bordes craneal y caudal del segmento dañado. Si estos procedimientos no estabilizan al animal.

el borde caudal de la costilla al 0. Se bloquean todas las costillas incluidas en el segmento. próximo a la columna y se extiende hasta la pleura. además de las dos craneales y una caudal. cada vez más.5% hasta un máximo de 2mg/Kg. CIRUGÍA BRONQUIAL Y PULMONAR TRÁQUEA Y BRONQUIOS Procesos más frecuentes: • • • Obstrucción por cuerpo extraño Obstrucción por mucosidades Tumores Técnicas quirúrgicas: • La extracción de cuerpos extraños obstructivos se realiza. por técnica endoscópica. • Bronquiocentesis: requiere intubación bronquial selectiva. El bloqueo intercostal extenso puede ser perjudicial en pacientes graves. Si fuera necesario estas férulas pueden conectarse a un sistema de arnés para dar mayor estabilidad al montaje. PULMONES Operaciones usuales: • • • Lobectomía Extirpación de tumores (y abscesos) Reparación de laceraciones .

• La técnica de sutura del parénquima así como el cierre de bronquios o bronquiolos deben asegurar la estanqueidad. pastor alemán. pomerania. • Ligadura cuidadosa de arteria y vena bronquiales (a cada lado del bronquio o bronquiolo).5% en gatos). La mayoría son malignos. maltés. alternativamente por esternotomía media. PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES CONGÉNITAS CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE Es la patología congénita cardíaca operable más común en el perro. • • • • • Adenocarcinomas Broncoadenomas Adenomas broncoalveolares Carcinomas (de células escamosas) Anaplásicos. pastor inglés o collie. pues la mínima pérdida de aire provocará neumotórax.Puntos críticos • Abordaje por 5° ó 6° espacio intercostal o. . Tumores pulmonares: Son relativamente raros (1% en perros y 0. Animal tipo: Hembra muy joven de caniche. La incidencia es muy baja en braquicéfalos.

como resultado de un proceso evolutivo en la gravedad del paciente. El CAP está actuando como válvula compensatoria para el ventrículo derecho. Recientemente se cuestiona esta inversión del flujo a lo largo del tiempo. Esta maniobra se realizará obliterando paulatinamente el conducto al aplicar la primera ligadura. situación que parece presentarse desde el nacimiento en todos los casos. El aumento del flujo y la presión intrapulmonares provocan sobrecarga e hipertrofia del ventrículo derecho. Los animales en los que esto se produce manifiestan cianosis caudal y son malos candidatos para la cirugía. se tiende. a veces esto no ocurre. en respuesta a la subida en la tensión de oxígeno. que será la de la parte . y si la presión en arteria pulmonar no se eleva. Si las presiones aórtica y pulmonar son similares y la inversión del flujo no es contínua ( esto sólo puede saberse a través de eco-doppler).Situación en el feto: Ambos ventrículos son isóbaros. a clasificar los pacientes en varias categorías en función de su gravedad siendo la más grave aquella en la que el flujo es de derecha a izquierda. En esta situación parte de la sangre que transporta la aorta se deriva hacia la arteria pulmonar a través del conducto (flujo de izquierda a derecha). por el contrario. que transporta sangre desde la arteria pulmonar hasta la aorta durante la vida fetal y que normalmente se cierra a las pocas horas del nacimiento. Sin embargo. y aunque no están bien determinadas las causas de esta persistencia parece ser que ciertas alteraciones histológicas del “ductus” son determinantes. Situación en el neonato: El CAP representa la persistencia del canal arterial. El descenso brutal de la resistencia pulmonar asociado a otras causas da lugar al cierre del “ductus”. se cerrará el CAP durante 15 a 20 minutos con ligadura provisional en intraoperatorio. En la bibliografía tradicional es frecuente leer que al incrementarse progresivamente la tensión pulmonar llega un momento en que se produce una nueva inversión del flujo a través del CAP (de derecha a izquierda). se ligará definitivamente. La elevada resistencia pulmonar da lugar a un flujo de sangre desde la arteria pulmonar hacia la aorta a través del conducto arterioso. Esto da lugar a un aumento del retorno venoso pulmonar con hipertrofia compensatoria del ventrículo izquierdo y dilatación del mismo con el tiempo.

La aurícula izquierda. puede desplazar la tráquea hacia dorsal. Diagnóstico: A través de la sintomatología clínica. La auscultación manifiesta un soplo contínuo (ruido de maquinaria) sobre la base izquierda del corazón. alteraciones electrolíticas. del balance ácido – base y en las gasometrías arterial y venosa. El pulso arterial es fuerte e hipercinético. al deshidratar los tejidos hace más peligrosa la maniobra más delicada del procedimiento que es la disección por detrás del ductus para pasar el cabo de ligadura. Generalmente muestran un notable retraso en el crecimiento. cianosis y ascitis.aórtica. Se abre el mediastino y se retrae el nervio vago hacia dorsal con una cinta de caucho. . Síntomas clínicos: Perros jóvenes con intolerancia al ejercicio. Signos de edema pulmonar. facilitando el diagnóstico diferencial con la estenosis aórtica o pulmonar. no obstante. Abordaje por toracotomía en 4º espacio intercostal izquierdo. pérdida de peso. Radiología y eco: Se aprecia cardiomegalia por aumento del corazón izquierdo. Por eso la mayoría de los cirujanos prefieren suspender este tratamiento antes de la inminente cirugía. Fuerte disnea con postura ortopneica. Retracción caudal de los lóbulos apical y cardiaco izquierdos. Tratamiento: El tratamiento médico preoperatorio con furosemida estabiliza el paciente y mejora su situación general para la anestesia. muy prominente. La ecocardiografía confirma la dilatación de atrio y ventrículo izquierdos.

En condiciones normales el arco aórtico. el conducto arterioso y la arteria pulmonar se hallan a la izquierda del esófago. cuando la resolución quirúrgica se ha realizado en edad temprana y no han existido complicaciones derivadas de la sobrecarga cardiopulmonar. PERSISTENCIA DEL CUARTO ARCO AÓRTICO DERECHO Es una malformación congénita del sistema embrionario de arcos aórticos. Al persistir el cuarto arco aórtico derecho el esófago aparece rodeado por el conducto arterioso a la izquierda. Aunque es un procedimiento más inseguro que nunca debe utilizarse si el ductus es muy amplio. y una vez que se compensa la subida brusca de la PA y la bradicardia (2 min. aunque a nosotros nos parece más seguro dejar la doble ligadura sin seccionar el conducto entre ellas. se puede administrar furosemida (2mg/kg día) hasta la completa remisión del edema pulmonar (habitualmente 3 a 5 días). Síntomas: . Se anuda primero el lado aórtico. en muchos textos se indica la sección del “ductus” entre ambas ligaduras. Postoperatorio: En esta fase.Se diseca el “ductus” con pinzas hemostáticas de punta acodada. que ocasionan el encierro y constricción del esófago por el conducto arterioso. Se pueden utilizar grapas vasculares en vez de ligaduras. la tráquea y los grandes vasos. La recuperación postoperatoria del paciente es rápida y espectacular generalmente. la base cardíaca y la arteria pulmonar ventralmente y el arco aórtico a la derecha. aprox. Por último. Se pasan dos ligaduras de seda 2-0 ó 3-0.) se anuda el lado pulmonar. Se produce por la persistencia del cuarto arco aórtico derecho en lugar del izquierdo.

(1998) Respiratory Emergencies.Los mismos que en una dilatación o divertículo esofágico. Pp 75-101. Abordaje del ligamento: se pasan dos ligaduras de seda por debajo y se anudan. Se elimina el tejido conectivo subyacente que constriñe el esófago. Se secciona el ligamento entre las ligaduras. Tratamiento: Abordaje a través del 4º espacio intercostal izquierdo. McCracken TO. Perth. Kelly S. Postoperatorio: 72 horas de alimentación líquida. Disección del mediastino. BIBLIOGRAFÍA Orton EC. Murdoch Univ. Cullen L. presentando esta zona dilatada menor motilidad. La dilatación no remite al eliminar el anillo constrictor. Haitjema G. el diagnóstico radiológico es determinante. In Slatter D (ed) Textbook . Warburton C. Eister GE. Gaber CE. Diagnóstico: Además del sintomático. (Eds) Emergency Medicine and Critical Care. En adelante y de por vida. Williams & Wilkins. separándolo cuidadosamente del área afectada de estenosis. In Warburton C. (1993) Cardiac disorders. Probst M. Baltimore. se alimentará al animal en posición vertical para favorecer el tránsito esofágico. (1995) Small animal thoracic surgery.

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