CIRUGÍA DEL TÓRAX

Antonio González Cantalapiedra Unidad de Cirugía Hospital Clínico Veterinario Rof Codina Facultad de Veterinaria de Lugo Universidad de Santiago de Compostela agcanta@lugo.usc.es

ABORDAJES QUIRÚRGICOS DEL TÓRAX Dos son la vías de abordaje posibles al tórax, la toracotomía intercostal y la esternotomía media. En los casos de rotura diafragmática se trabajará simultáneamente en tórax y en abdomen, a través de un abordaje abdominal, aunque a veces ampliado mediante esternotomía media parcial. TORACOTOMÍA INTERCOSTAL Es, posiblemente, la vía más frecuente y la menos traumática. Preferible siempre que la intervención se centre en una zona localizada, aunque puede ser de cierta extensión pues la capacidad de apertura de un espacio intercostal amplio en el perro y en el gato es grande, y el dolor postoperatorio no suele ser muy intenso, al contrario de lo que ocurre en el hombre. Sobre el espacio intercostal seleccionado se incide la piel y el latissimus dorsi paralelamente a sus fibras; a continuación los intercostales por una línea equidistante a ambas costillas (vasos y nervios discurren por el borde caudal de cada costilla). La incisión se puede prolongar ventralmente hasta la unión costocondral (controlar la a. torácica interna) y dorsalmente hasta la tuberosidad costal. En pequeñas especies los retractores de Guelpi son muy útiles para mantener la separación adecuada entre ambas costillas. El cierre se realiza por aproximación de ambas costillas con suturas de nylon que las circundan, sutura del latissimus dorsi y de la piel, según protocolo habitual.

pero es mucho más traumática que la toracotomía intercostal. Persistente Estenosis pulmonar Pulmón Lóbulo craneal Lóbulo intermedio Lóbulo caudal Diafragma Conducto torácico perro Conducto torácico gato Esófago craneal/medio Esófago medio/caudal 8-10 4-6 7-9 7-9 5-6 7-10 4 4 4-6 5 4-6 5 5 5-6 7-10 8-10 4-5 Derecho 4-5 4 ESTERNOTOMÍA MEDIA Permite el abordaje más amplio del tórax. Por ello .ESPACIO INTERCOSTAL Izquierdo Corazón Aurícula derecha Conducto a. se produce una abundante hemorragia que requiere el empleo de cera ósea para su control. y el dolor postoperatorio del paciente es mayor.

TRAUMATISMO TORÁCICO La integridad del tórax es imprescindible para el normal desarrollo de las funciones circulatoria y respiratoria. la exploración del tórax debe ser obligada y sistemática en todos los pacientes que hayan sufrido un accidente de tráfico. pleurodesis mecánicas. dejando 2 ó 3 estérnebras intactas. evitando los vasos. y en menor medida los traumatismos penetrantes producidos por agentes punzantes o por proyectiles de armas de fuego. siendo lo más frecuente los accidentes de tráfico. El cierre se realiza con nylon. polipropileno o alambre ortopédico a modo de cerclaje que rodea las dos mitades esternales. Es conveniente el uso de una sierra oscilante y no suele realizarse la sección completa del esternón en toda su longitud.está reservada a los procedimientos en los que es indispensable una exposición muy amplia del tórax: pericardiectomía. EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL Tras el accidente deben comprobarse siempre: • • • • Color de las mucosas Tiempo de llenado capilar Pulso periférico: calidad y frecuencia Volumen corriente (tidal vol. ETIOLOGÍA Es siempre accidental. tumores mediastínicos craneales. El tórax se comporta como una caja o jaula con un equilibrio entre rigidez y elasticidad cuyos límites pueden ser rebasados como consecuencia de traumatismos mecánicos. En consecuencia. etc.) .

Cuando sea preciso se colocará un drenaje torácico. traqueostomía. tubo endotraqueal. o VPPI • • • • Tratamiento del shock (fluidos y otras medidas complementarias) Sellado de las heridas del tórax con apósitos estériles Evacuación del aire o fluidos del espacio pleural Monitorización del estado del paciente (actuar rápido si sobrevienen cambios) . se tomarán sólo proyecciones L con el animal de pie. catéter nasal o jaula de oxígeno) • Estabilización / reparación de la pared costal para que respire con cierta comodidad. En general la pauta en la que se basa el tratamiento inicial de los traumatismos del tórax consta de los siguientes puntos: • • • Mantenimiento de una vía aérea patente Control de las hemorragias graves Oxigenoterapia ( a través de máscara. hemorragias) Lesiones en caja torácica (fracturas costales. heridas penetrantes) Reducción del volumen pulmonar por neumotórax o rotura diafragmática Disminución del nivel de intercambio gaseoso a nivel alveolar por contusión o edema pulmonar • Shock (hipovolémico en grandes hemotórax) Una vez estabilizado el paciente se realizará un estudio radiográfico con proyecciones L y DV. Si su estado no lo permite.Los problemas patológicos más frecuentes asociados al traumatismo torácico son: • • • • Obstrucción de vías aéreas (rotura traqueal. que puede realizarse incluso con anestesia local.

neumonía bacteriana y formación de abscesos pulmonares. Las causas incluyen la bulla enfisematosa (la causa más común). Percusión más resonante.TIPOS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS NEUMOTÓRAX Acumulación de aire en tórax. Es relativamente frecuente en el perro. neoplasias. hernia diafragmática y dolor) escuchando los sonidos respiratorios. en comparación con su desarrollo traumático. El neumotórax se diferencia de otras posibles causas de un patrón respiratorio similar en pacientes traumatizados (hemotorax. los rayos X se pueden realizar. los sonidos del corazón y del pulmón están disminuidos. El diagnóstico se confirma radiográficamente observando: . cianosis y disminución de sonidos cardiacos y respiratorios en grado variable. En esta situación se forma una válvula en la pleura. taquicardia. En el neumotórax. parasitaciones. es decir sin un trauma previo. por lo que el aire entra durante la inspiración pero no lo abandona durante la espiración. El aire llega a través de la pared o por rotura de las vías aéreas o del parénquima pulmonar: • • • • Heridas penetrantes de tórax Lesiones del árbol traqueobronquial o pulmones Lesiones del esófago Contusión pulmonar con rotura de alvéolos El neumotórax a tensión es particularmente peligroso. si el animal no está disnéico. Síntomas / diagnóstico: Disnea. taquipnea. El colapso pulmonar y la progresiva disminución del retorno venoso aparecen rápidamente. la percusión revela una hiperresonancia y. El neumotórax se puede desarrollar también espontáneamente.

Aspirar con la jeringa hasta que se restaure la presión negativa. Corrección quirúrgica de las heridas penetrantes y lesiones del árbol y parénquima. Técnica para la toracocentesis. Una vez que la aguja está en la cavidad pleural. • Conectar un catéter 20-22G de mariposa a una llave de tres vías con una jeringuilla. 1/3 dorsal y 2/3 ventral. prevención o tratamiento del shock y aspiración o drenaje torácico. inclinar la aguja en ángulo de manera que se dirija hacia la pared costal (minimizando los daños en el pulmón). Inicialmente se usó el talco y más recientemente se emplean las tetraciclinas. mejor. • Si no se consigue esto último se colocará un drenaje torácico. Es un procedimiento doloroso que exige el control analgésico del paciente. en los que puede intentarse la pleurodesis.• • • • Elevación del corazón (espacio entre corazón y esternón) Líneas de pleura visceral separadas de la pared costal Zonas radiotransparentes entre pulmón y pared torácica Atelectasia de lóbulos pulmonares Tratamiento: Casos menores: reposo en jaula unos días. La pleurodesis es una técnica de fusión de ambas hojas pleurales. generalmente debidos a enfermedades o lesiones crónicas del parénquima pulmonar. Estos son casos de difícil manejo terapéutico. aunque no siempre es resolutiva. inyectando en el espacio pleural un agente irritante. • • • Preparación quirúrgica de la zona (si las condiciones del animal lo permiten) Introducción de la aguja en el espacio intercostal 7º-9º. por medios químicos. . Casos graves (cianosis o neumotórax masivos): oxigenoterapia. puede realizarse mediante abrasión mecánica y sutura o. Ciertos casos de neumotórax son recidivantes.

. Los tubos de drenaje con trócar se colocan más fácilmente. Pequeña incisión en la piel. • Una vez en el tórax. Ocasionalmente se ha de colocar de manera bilateral. aunque la posición más correcta es ventral. El final del tubo ha de tener 3-5 agujeros. • • Oclusión del extremo final del tubo. como mínimo. traccionando de ella cranealmente para que la incisión cutánea no coincida con la de la pared torácica.En pocos casos se hace necesario colocar el drenaje. se administra un anestésico general ligero o se seda y se bloquean los nervios intercostales. solo cuando se ha de acceder más de dos veces en 24 horas o si no se puede restaurar la presión negativa en la cavidad torácica. • Selección de un tubo con un diámetro aproximadamente similar al del bronquio principal. Asegurar el drenaje suturando alrededor de la zona de salida y alrededor del tubo. Realizar radiografías una vez que el animal está estable para controlar el posicionamiento del tubo. Técnica para la aplicación de un drenaje torácico. Si se está utilizando un tubo sin trócar se tiene que recurrir a un hemostato para introducir el tubo a través de la pared. en el 7º espacio intercostal. • • Preparación de la zona para intervención aséptica. • El tubo se introduce en el tórax. Generalmente. se avanza el tubo. avanzando relativamente próximo al esternón. sujetando la sutura fuertemente en los músculos intercostales o en el periostio de la costilla. Al dejar de traccionar de la piel se forma un túnel subcutáneo que previene la acumulación de aire alrededor del tubo y su posible ingreso accidental al espacio pleural. preferiblemente con una llave de tres vías. sólo en el peor de los casos se hace necesario el drenaje. Dependiendo del estado del animal. El material de sutura se enrolla al tubo mediante un patrón en sandalia romana. • • Aplicar un vendaje ligero alrededor del tronco para evitar la desituación del tubo. No importa demasiado si el tubo se coloca dorsal o ventralmente siempre que drene el aire. para facilitar el drenaje.

La aplicación de un drenaje torácico es de utilidad no solamente en casos de neumotórax. con la ventaja de que no es preciso colocarlo por debajo del nivel del animal. pero no se pretende la evacuación completa de la sangre. CONTUSIÓN PULMONAR La contusión sobre la pared costal se transmite al parénquima pulmonar dando lugar a edema a nivel alveolar y hemorragia. también puede ser necesario en hemotórax. La gran mayoría de los neumotórax responden a la toracocentesis o a la colocación del drenaje con succión continua en 48-72 horas. Solo ocasionalmente será precisa la toracotomía para intervenir quirúrgicamente sobre el pulmón dañado. La botella se coloca por lo menos a 20 cm bajo el nivel del animal. El inconveniente es su precio elevado. Alternativamente. pero pueden fabricarse este tipo de dispositivos con materiales baratos e incluso esterilizables y reutilizables. o a la pleurodesis. La hemorragia contínua es una indicación para la toracotomía. y preferible. También se puede usar un sistema con una botella en la que se coloca el extremo del tubo de la toracotomía bajo 3-5 cm. siempre y cuando la presión sea mayor a 3-5 cm. La succión continua es preferible porque mantiene en contacto las superficies pleurales. se puede utilizar un sistema comercializado formado por tres botellas que consigue mantener la presión negativa en la cavidad torácica permanentemente. HEMOTÓRAX Se sospecha su presencia clínicamente cuando el animal muestra signos de fallo respiratorio restrictivo y los sonidos respiratorios están reducidos o ausentes en la zona ventral. De esta manera el exceso de aire sale de la cavidad pleural.El tubo de drenaje se podrá conectar a una extensión y aspirar a intervalos regulares con una jeringa. Si existe una disnea importante está indicada la toracocentesis. de agua. Esta situación es frecuente cuando la pared . piotórax y quilotórax. sino que es más importante mantener la ventilación. Si el animal no padece un problema respiratorio significativo la sangre se acumula en la pared y se reabsorbe. de agua. Se realiza en la zona indicada anteriormente. Si fuese necesario se puede conectar a una bomba de succión a baja presión.

Control del dolor. Los antibióticos no están indicados a menos que se haya desarrollado una neumonía. Radiográficamente se aprecian consolidaciones en parches y broncogramas aéreos en los lóbulos afectados. Con frecuencia está asociada a fractura costal. Otras medidas complementarias pueden ser: • • Administración de oxígeno. incluida la fluidoterapia. Si se administran. Combinaciones hipertónicas salinas/coloidales pueden ser adecuadas. • Mantenimiento general. El reposo en jaula es el tratamiento habitual. su uso tiene una utilidad limitada. será a dosis única. inhibe la tos y predispone a la colonización bacteriana. dependiendo del grado: disnea. La sintomatología es variable. la buprenorfina y el butorfanol se podrían utilizar aunque finalmente suprimen la tos. por lo que. taquipnea. • • Los corticoides no suelen estar indicados. probablemente. Los opiáceos son preferibles porque deprimen poco la respiración. aunque la broncoconstricción no es la principal causa de la hipoxia observada. Los broncodilatadores están indicados. Se reemplazan o se mantienen los cristaloides cuando sea necesario. • La ventilación mecánica está indicada si la PaO2 es < 60mm de Hg ó la PCO2 es > a 50 mmHg .costal sufre impactos de cierta importancia estando la glotis del animal cerrada. junto con la estabilización de las fracturas costales. ya que éste perjudica en la ventilación (promueve las atelectasias). ruidos a la auscultación y hemoptisis en las muy graves (pronóstico reservado). • • No están indicados los diuréticos.

diagnóstico radiológico o ecográfico. Los traumatismos de la pared pueden ser contusiones. Las contusiones provocan un efecto mucho más grave sobre el parénquima pulmonar que sobre la propia pared. Tratamiento quirúrgico. Las heridas pueden ser penetrantes o no penetrantes. debe hacerse progresiva y paulatinamente para evitar el “edema de expansión pulmonar”. Las heridas no penetrantes serán tratadas según la metodología general aplicable a cualquier tipo de herida superficial. adelgazamiento del abdomen. pero preferiblemente precoz tras la estabilización del paciente. TRAUMATISMO DE LA PARED La caja torácica de los animales es mucho más resistente que la humana a las lesiones traumáticas. pero puede quedar una cierta fibrosis pulmonar. Las heridas penetrantes suelen dar lugar a neumotórax de gravedad variable. ROTURA DIAFRAGMÁTICA Generalmente por trauma romo abdominal que provoca aumento de la presión intraabdominal. heridas o fracturas costales. MOVIMIENTO PARADÓJICO DEL TORAX EN LAS FRACTURAS DE COSTILLAS (CHEST . y a lesiones sobre los órganos intratorácicos que requieren tratamientos quirúrgicos específicos.La contusión pulmonar se suele resolver a los 3-7 días. Abordaje abdominal. no de urgencia. Precaución al reexpandir los pulmones. Signos disneicos.

TRATAMIENTO: El animal se colocará en decúbito lateral. Las férulas deben extenderse más allá de los bordes craneal y caudal del segmento dañado. Este proceso se desarrolla cuando tiene lugar una fractura proximal y distal en al menos dos costillas adyacentes. En caso necesario se aplicará ventilación mecánica. con la zona afectada hacia abajo para limitar su movimiento. Existe un método rápido de estabilización colocando férulas contra la pared torácica que cruzan de craneal a caudal perpendiculares a las costillas: 1. Sutura simple alrededor de cada costilla con material monofilamentoso no reabsorbible. abarcando costilla y férula. se inyecta en . y lo tienen que cubrir. como puede ser el shock. evacuando el espacio pleural y administrando oxígeno y analgésicos. Para los perros grandes. hacia el interior durante la inspiración y hacia el exterior en la espiración. Existe un número de razones para esta disnea observada: • • • Contusiones del pulmón. el proceso se tratará quirúrgicamente. Las medidas iniciales están encaminadas a dejar libre el paso del aire. Los animales con este problema están generalmente algo disnéicos. dando como resultado la formación de un área libre y flotante en la pared torácica. Si estos procedimientos no estabilizan al animal. Se podrá utilizar un anestésico sistémico o local. Su presencia impide la generación de una adecuada presión negativa. los depresores linguales son bastante útiles. El dolor conduce a la hipoventilación. 2. 3. frecuentemente severas. Por supuesto. se pueden usar férulas de aluminio o de plástico. • Neumotórax/Hemotórax simultáneos. otros problemas que impliquen riesgo para la vida del animal. Esta zona se mueve paradójicamente con la respiración. La infiltración intercostal de bupivacaina bloquea estos nervios.FLAIL). lo que conduce a una hipoventilación. Para animales de más de 20 Kg. serán valorados simultáneamente.

cada vez más. • Bronquiocentesis: requiere intubación bronquial selectiva. Se bloquean todas las costillas incluidas en el segmento. CIRUGÍA BRONQUIAL Y PULMONAR TRÁQUEA Y BRONQUIOS Procesos más frecuentes: • • • Obstrucción por cuerpo extraño Obstrucción por mucosidades Tumores Técnicas quirúrgicas: • La extracción de cuerpos extraños obstructivos se realiza. por técnica endoscópica. próximo a la columna y se extiende hasta la pleura. PULMONES Operaciones usuales: • • • Lobectomía Extirpación de tumores (y abscesos) Reparación de laceraciones . El bloqueo intercostal extenso puede ser perjudicial en pacientes graves.el borde caudal de la costilla al 0. además de las dos craneales y una caudal. Si fuera necesario estas férulas pueden conectarse a un sistema de arnés para dar mayor estabilidad al montaje.5% hasta un máximo de 2mg/Kg.

pastor alemán. La mayoría son malignos. PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES CONGÉNITAS CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE Es la patología congénita cardíaca operable más común en el perro. pomerania. • La técnica de sutura del parénquima así como el cierre de bronquios o bronquiolos deben asegurar la estanqueidad. .5% en gatos).Puntos críticos • Abordaje por 5° ó 6° espacio intercostal o. • • • • • Adenocarcinomas Broncoadenomas Adenomas broncoalveolares Carcinomas (de células escamosas) Anaplásicos. pues la mínima pérdida de aire provocará neumotórax. La incidencia es muy baja en braquicéfalos. pastor inglés o collie. Animal tipo: Hembra muy joven de caniche. alternativamente por esternotomía media. Tumores pulmonares: Son relativamente raros (1% en perros y 0. • Ligadura cuidadosa de arteria y vena bronquiales (a cada lado del bronquio o bronquiolo). maltés.

por el contrario. Los animales en los que esto se produce manifiestan cianosis caudal y son malos candidatos para la cirugía. El descenso brutal de la resistencia pulmonar asociado a otras causas da lugar al cierre del “ductus”. El CAP está actuando como válvula compensatoria para el ventrículo derecho. En esta situación parte de la sangre que transporta la aorta se deriva hacia la arteria pulmonar a través del conducto (flujo de izquierda a derecha). Esto da lugar a un aumento del retorno venoso pulmonar con hipertrofia compensatoria del ventrículo izquierdo y dilatación del mismo con el tiempo. Sin embargo. La elevada resistencia pulmonar da lugar a un flujo de sangre desde la arteria pulmonar hacia la aorta a través del conducto arterioso. como resultado de un proceso evolutivo en la gravedad del paciente. En la bibliografía tradicional es frecuente leer que al incrementarse progresivamente la tensión pulmonar llega un momento en que se produce una nueva inversión del flujo a través del CAP (de derecha a izquierda). se ligará definitivamente. que transporta sangre desde la arteria pulmonar hasta la aorta durante la vida fetal y que normalmente se cierra a las pocas horas del nacimiento. Esta maniobra se realizará obliterando paulatinamente el conducto al aplicar la primera ligadura. situación que parece presentarse desde el nacimiento en todos los casos. Situación en el neonato: El CAP representa la persistencia del canal arterial. y si la presión en arteria pulmonar no se eleva.Situación en el feto: Ambos ventrículos son isóbaros. Recientemente se cuestiona esta inversión del flujo a lo largo del tiempo. se tiende. El aumento del flujo y la presión intrapulmonares provocan sobrecarga e hipertrofia del ventrículo derecho. a veces esto no ocurre. se cerrará el CAP durante 15 a 20 minutos con ligadura provisional en intraoperatorio. y aunque no están bien determinadas las causas de esta persistencia parece ser que ciertas alteraciones histológicas del “ductus” son determinantes. que será la de la parte . Si las presiones aórtica y pulmonar son similares y la inversión del flujo no es contínua ( esto sólo puede saberse a través de eco-doppler). a clasificar los pacientes en varias categorías en función de su gravedad siendo la más grave aquella en la que el flujo es de derecha a izquierda. en respuesta a la subida en la tensión de oxígeno.

Diagnóstico: A través de la sintomatología clínica. La aurícula izquierda. Tratamiento: El tratamiento médico preoperatorio con furosemida estabiliza el paciente y mejora su situación general para la anestesia. pérdida de peso. Por eso la mayoría de los cirujanos prefieren suspender este tratamiento antes de la inminente cirugía. Signos de edema pulmonar. Generalmente muestran un notable retraso en el crecimiento. Se abre el mediastino y se retrae el nervio vago hacia dorsal con una cinta de caucho. Retracción caudal de los lóbulos apical y cardiaco izquierdos. alteraciones electrolíticas. Abordaje por toracotomía en 4º espacio intercostal izquierdo. La ecocardiografía confirma la dilatación de atrio y ventrículo izquierdos. El pulso arterial es fuerte e hipercinético. La auscultación manifiesta un soplo contínuo (ruido de maquinaria) sobre la base izquierda del corazón. cianosis y ascitis. . Radiología y eco: Se aprecia cardiomegalia por aumento del corazón izquierdo. al deshidratar los tejidos hace más peligrosa la maniobra más delicada del procedimiento que es la disección por detrás del ductus para pasar el cabo de ligadura. puede desplazar la tráquea hacia dorsal. Fuerte disnea con postura ortopneica. muy prominente.aórtica. no obstante. Síntomas clínicos: Perros jóvenes con intolerancia al ejercicio. facilitando el diagnóstico diferencial con la estenosis aórtica o pulmonar. del balance ácido – base y en las gasometrías arterial y venosa.

y una vez que se compensa la subida brusca de la PA y la bradicardia (2 min. Aunque es un procedimiento más inseguro que nunca debe utilizarse si el ductus es muy amplio. la tráquea y los grandes vasos. Se pueden utilizar grapas vasculares en vez de ligaduras. La recuperación postoperatoria del paciente es rápida y espectacular generalmente. Se produce por la persistencia del cuarto arco aórtico derecho en lugar del izquierdo. PERSISTENCIA DEL CUARTO ARCO AÓRTICO DERECHO Es una malformación congénita del sistema embrionario de arcos aórticos. Se pasan dos ligaduras de seda 2-0 ó 3-0. Se anuda primero el lado aórtico. aunque a nosotros nos parece más seguro dejar la doble ligadura sin seccionar el conducto entre ellas. Postoperatorio: En esta fase. Al persistir el cuarto arco aórtico derecho el esófago aparece rodeado por el conducto arterioso a la izquierda. la base cardíaca y la arteria pulmonar ventralmente y el arco aórtico a la derecha.) se anuda el lado pulmonar. que ocasionan el encierro y constricción del esófago por el conducto arterioso. el conducto arterioso y la arteria pulmonar se hallan a la izquierda del esófago.Se diseca el “ductus” con pinzas hemostáticas de punta acodada. cuando la resolución quirúrgica se ha realizado en edad temprana y no han existido complicaciones derivadas de la sobrecarga cardiopulmonar. Síntomas: . en muchos textos se indica la sección del “ductus” entre ambas ligaduras. En condiciones normales el arco aórtico. aprox. Por último. se puede administrar furosemida (2mg/kg día) hasta la completa remisión del edema pulmonar (habitualmente 3 a 5 días).

Pp 75-101. Abordaje del ligamento: se pasan dos ligaduras de seda por debajo y se anudan. Postoperatorio: 72 horas de alimentación líquida. Murdoch Univ. presentando esta zona dilatada menor motilidad.Los mismos que en una dilatación o divertículo esofágico. In Warburton C. Gaber CE. Kelly S. McCracken TO. Diagnóstico: Además del sintomático. Williams & Wilkins. In Slatter D (ed) Textbook . Cullen L. Se elimina el tejido conectivo subyacente que constriñe el esófago. (Eds) Emergency Medicine and Critical Care. el diagnóstico radiológico es determinante. se alimentará al animal en posición vertical para favorecer el tránsito esofágico. Warburton C. Probst M. BIBLIOGRAFÍA Orton EC. (1993) Cardiac disorders. Se secciona el ligamento entre las ligaduras. separándolo cuidadosamente del área afectada de estenosis. Haitjema G. La dilatación no remite al eliminar el anillo constrictor. Perth. Eister GE. En adelante y de por vida. Tratamiento: Abordaje a través del 4º espacio intercostal izquierdo. (1998) Respiratory Emergencies. (1995) Small animal thoracic surgery. Disección del mediastino. Baltimore.

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