CIRUGÍA DEL TÓRAX

Antonio González Cantalapiedra Unidad de Cirugía Hospital Clínico Veterinario Rof Codina Facultad de Veterinaria de Lugo Universidad de Santiago de Compostela agcanta@lugo.usc.es

ABORDAJES QUIRÚRGICOS DEL TÓRAX Dos son la vías de abordaje posibles al tórax, la toracotomía intercostal y la esternotomía media. En los casos de rotura diafragmática se trabajará simultáneamente en tórax y en abdomen, a través de un abordaje abdominal, aunque a veces ampliado mediante esternotomía media parcial. TORACOTOMÍA INTERCOSTAL Es, posiblemente, la vía más frecuente y la menos traumática. Preferible siempre que la intervención se centre en una zona localizada, aunque puede ser de cierta extensión pues la capacidad de apertura de un espacio intercostal amplio en el perro y en el gato es grande, y el dolor postoperatorio no suele ser muy intenso, al contrario de lo que ocurre en el hombre. Sobre el espacio intercostal seleccionado se incide la piel y el latissimus dorsi paralelamente a sus fibras; a continuación los intercostales por una línea equidistante a ambas costillas (vasos y nervios discurren por el borde caudal de cada costilla). La incisión se puede prolongar ventralmente hasta la unión costocondral (controlar la a. torácica interna) y dorsalmente hasta la tuberosidad costal. En pequeñas especies los retractores de Guelpi son muy útiles para mantener la separación adecuada entre ambas costillas. El cierre se realiza por aproximación de ambas costillas con suturas de nylon que las circundan, sutura del latissimus dorsi y de la piel, según protocolo habitual.

pero es mucho más traumática que la toracotomía intercostal.ESPACIO INTERCOSTAL Izquierdo Corazón Aurícula derecha Conducto a. y el dolor postoperatorio del paciente es mayor. Persistente Estenosis pulmonar Pulmón Lóbulo craneal Lóbulo intermedio Lóbulo caudal Diafragma Conducto torácico perro Conducto torácico gato Esófago craneal/medio Esófago medio/caudal 8-10 4-6 7-9 7-9 5-6 7-10 4 4 4-6 5 4-6 5 5 5-6 7-10 8-10 4-5 Derecho 4-5 4 ESTERNOTOMÍA MEDIA Permite el abordaje más amplio del tórax. se produce una abundante hemorragia que requiere el empleo de cera ósea para su control. Por ello .

pleurodesis mecánicas.está reservada a los procedimientos en los que es indispensable una exposición muy amplia del tórax: pericardiectomía. evitando los vasos. EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL Tras el accidente deben comprobarse siempre: • • • • Color de las mucosas Tiempo de llenado capilar Pulso periférico: calidad y frecuencia Volumen corriente (tidal vol. El cierre se realiza con nylon. dejando 2 ó 3 estérnebras intactas. la exploración del tórax debe ser obligada y sistemática en todos los pacientes que hayan sufrido un accidente de tráfico. TRAUMATISMO TORÁCICO La integridad del tórax es imprescindible para el normal desarrollo de las funciones circulatoria y respiratoria.) . En consecuencia. y en menor medida los traumatismos penetrantes producidos por agentes punzantes o por proyectiles de armas de fuego. Es conveniente el uso de una sierra oscilante y no suele realizarse la sección completa del esternón en toda su longitud. ETIOLOGÍA Es siempre accidental. polipropileno o alambre ortopédico a modo de cerclaje que rodea las dos mitades esternales. tumores mediastínicos craneales. El tórax se comporta como una caja o jaula con un equilibrio entre rigidez y elasticidad cuyos límites pueden ser rebasados como consecuencia de traumatismos mecánicos. siendo lo más frecuente los accidentes de tráfico. etc.

se tomarán sólo proyecciones L con el animal de pie. Cuando sea preciso se colocará un drenaje torácico. En general la pauta en la que se basa el tratamiento inicial de los traumatismos del tórax consta de los siguientes puntos: • • • Mantenimiento de una vía aérea patente Control de las hemorragias graves Oxigenoterapia ( a través de máscara. tubo endotraqueal. traqueostomía. o VPPI • • • • Tratamiento del shock (fluidos y otras medidas complementarias) Sellado de las heridas del tórax con apósitos estériles Evacuación del aire o fluidos del espacio pleural Monitorización del estado del paciente (actuar rápido si sobrevienen cambios) . Si su estado no lo permite. catéter nasal o jaula de oxígeno) • Estabilización / reparación de la pared costal para que respire con cierta comodidad. hemorragias) Lesiones en caja torácica (fracturas costales.Los problemas patológicos más frecuentes asociados al traumatismo torácico son: • • • • Obstrucción de vías aéreas (rotura traqueal. que puede realizarse incluso con anestesia local. heridas penetrantes) Reducción del volumen pulmonar por neumotórax o rotura diafragmática Disminución del nivel de intercambio gaseoso a nivel alveolar por contusión o edema pulmonar • Shock (hipovolémico en grandes hemotórax) Una vez estabilizado el paciente se realizará un estudio radiográfico con proyecciones L y DV.

taquicardia. en comparación con su desarrollo traumático. El aire llega a través de la pared o por rotura de las vías aéreas o del parénquima pulmonar: • • • • Heridas penetrantes de tórax Lesiones del árbol traqueobronquial o pulmones Lesiones del esófago Contusión pulmonar con rotura de alvéolos El neumotórax a tensión es particularmente peligroso. El colapso pulmonar y la progresiva disminución del retorno venoso aparecen rápidamente.TIPOS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS NEUMOTÓRAX Acumulación de aire en tórax. Percusión más resonante. los rayos X se pueden realizar. En esta situación se forma una válvula en la pleura. El diagnóstico se confirma radiográficamente observando: . El neumotórax se puede desarrollar también espontáneamente. por lo que el aire entra durante la inspiración pero no lo abandona durante la espiración. hernia diafragmática y dolor) escuchando los sonidos respiratorios. Síntomas / diagnóstico: Disnea. Las causas incluyen la bulla enfisematosa (la causa más común). los sonidos del corazón y del pulmón están disminuidos. neumonía bacteriana y formación de abscesos pulmonares. la percusión revela una hiperresonancia y. es decir sin un trauma previo. taquipnea. En el neumotórax. cianosis y disminución de sonidos cardiacos y respiratorios en grado variable. si el animal no está disnéico. El neumotórax se diferencia de otras posibles causas de un patrón respiratorio similar en pacientes traumatizados (hemotorax. Es relativamente frecuente en el perro. neoplasias. parasitaciones.

en los que puede intentarse la pleurodesis. Casos graves (cianosis o neumotórax masivos): oxigenoterapia. inclinar la aguja en ángulo de manera que se dirija hacia la pared costal (minimizando los daños en el pulmón). Aspirar con la jeringa hasta que se restaure la presión negativa. • Si no se consigue esto último se colocará un drenaje torácico. La pleurodesis es una técnica de fusión de ambas hojas pleurales. 1/3 dorsal y 2/3 ventral.• • • • Elevación del corazón (espacio entre corazón y esternón) Líneas de pleura visceral separadas de la pared costal Zonas radiotransparentes entre pulmón y pared torácica Atelectasia de lóbulos pulmonares Tratamiento: Casos menores: reposo en jaula unos días. inyectando en el espacio pleural un agente irritante. Es un procedimiento doloroso que exige el control analgésico del paciente. mejor. • • • Preparación quirúrgica de la zona (si las condiciones del animal lo permiten) Introducción de la aguja en el espacio intercostal 7º-9º. por medios químicos. Ciertos casos de neumotórax son recidivantes. Técnica para la toracocentesis. prevención o tratamiento del shock y aspiración o drenaje torácico. Corrección quirúrgica de las heridas penetrantes y lesiones del árbol y parénquima. aunque no siempre es resolutiva. generalmente debidos a enfermedades o lesiones crónicas del parénquima pulmonar. Inicialmente se usó el talco y más recientemente se emplean las tetraciclinas. . Una vez que la aguja está en la cavidad pleural. Estos son casos de difícil manejo terapéutico. puede realizarse mediante abrasión mecánica y sutura o. • Conectar un catéter 20-22G de mariposa a una llave de tres vías con una jeringuilla.

solo cuando se ha de acceder más de dos veces en 24 horas o si no se puede restaurar la presión negativa en la cavidad torácica. Generalmente. Técnica para la aplicación de un drenaje torácico. • • Oclusión del extremo final del tubo. Al dejar de traccionar de la piel se forma un túnel subcutáneo que previene la acumulación de aire alrededor del tubo y su posible ingreso accidental al espacio pleural. • Selección de un tubo con un diámetro aproximadamente similar al del bronquio principal. traccionando de ella cranealmente para que la incisión cutánea no coincida con la de la pared torácica. para facilitar el drenaje. .En pocos casos se hace necesario colocar el drenaje. avanzando relativamente próximo al esternón. Si se está utilizando un tubo sin trócar se tiene que recurrir a un hemostato para introducir el tubo a través de la pared. No importa demasiado si el tubo se coloca dorsal o ventralmente siempre que drene el aire. Realizar radiografías una vez que el animal está estable para controlar el posicionamiento del tubo. sujetando la sutura fuertemente en los músculos intercostales o en el periostio de la costilla. Ocasionalmente se ha de colocar de manera bilateral. • El tubo se introduce en el tórax. • Una vez en el tórax. Los tubos de drenaje con trócar se colocan más fácilmente. se administra un anestésico general ligero o se seda y se bloquean los nervios intercostales. El material de sutura se enrolla al tubo mediante un patrón en sandalia romana. Asegurar el drenaje suturando alrededor de la zona de salida y alrededor del tubo. en el 7º espacio intercostal. • • Preparación de la zona para intervención aséptica. • • Aplicar un vendaje ligero alrededor del tronco para evitar la desituación del tubo. El final del tubo ha de tener 3-5 agujeros. se avanza el tubo. Pequeña incisión en la piel. Dependiendo del estado del animal. como mínimo. sólo en el peor de los casos se hace necesario el drenaje. aunque la posición más correcta es ventral. preferiblemente con una llave de tres vías.

Si fuese necesario se puede conectar a una bomba de succión a baja presión. Esta situación es frecuente cuando la pared . HEMOTÓRAX Se sospecha su presencia clínicamente cuando el animal muestra signos de fallo respiratorio restrictivo y los sonidos respiratorios están reducidos o ausentes en la zona ventral. pero pueden fabricarse este tipo de dispositivos con materiales baratos e incluso esterilizables y reutilizables. piotórax y quilotórax. sino que es más importante mantener la ventilación. de agua. Se realiza en la zona indicada anteriormente. La gran mayoría de los neumotórax responden a la toracocentesis o a la colocación del drenaje con succión continua en 48-72 horas.El tubo de drenaje se podrá conectar a una extensión y aspirar a intervalos regulares con una jeringa. se puede utilizar un sistema comercializado formado por tres botellas que consigue mantener la presión negativa en la cavidad torácica permanentemente. siempre y cuando la presión sea mayor a 3-5 cm. CONTUSIÓN PULMONAR La contusión sobre la pared costal se transmite al parénquima pulmonar dando lugar a edema a nivel alveolar y hemorragia. Alternativamente. La succión continua es preferible porque mantiene en contacto las superficies pleurales. La aplicación de un drenaje torácico es de utilidad no solamente en casos de neumotórax. La botella se coloca por lo menos a 20 cm bajo el nivel del animal. de agua. con la ventaja de que no es preciso colocarlo por debajo del nivel del animal. Solo ocasionalmente será precisa la toracotomía para intervenir quirúrgicamente sobre el pulmón dañado. también puede ser necesario en hemotórax. Si existe una disnea importante está indicada la toracocentesis. De esta manera el exceso de aire sale de la cavidad pleural. También se puede usar un sistema con una botella en la que se coloca el extremo del tubo de la toracotomía bajo 3-5 cm. pero no se pretende la evacuación completa de la sangre. El inconveniente es su precio elevado. La hemorragia contínua es una indicación para la toracotomía. o a la pleurodesis. Si el animal no padece un problema respiratorio significativo la sangre se acumula en la pared y se reabsorbe. y preferible.

• La ventilación mecánica está indicada si la PaO2 es < 60mm de Hg ó la PCO2 es > a 50 mmHg . por lo que. la buprenorfina y el butorfanol se podrían utilizar aunque finalmente suprimen la tos. incluida la fluidoterapia. • • No están indicados los diuréticos. Los broncodilatadores están indicados. ruidos a la auscultación y hemoptisis en las muy graves (pronóstico reservado). Los opiáceos son preferibles porque deprimen poco la respiración. Otras medidas complementarias pueden ser: • • Administración de oxígeno. El reposo en jaula es el tratamiento habitual. Radiográficamente se aprecian consolidaciones en parches y broncogramas aéreos en los lóbulos afectados. • • Los corticoides no suelen estar indicados. • Mantenimiento general. ya que éste perjudica en la ventilación (promueve las atelectasias). probablemente. será a dosis única. Si se administran. La sintomatología es variable. Los antibióticos no están indicados a menos que se haya desarrollado una neumonía. dependiendo del grado: disnea.costal sufre impactos de cierta importancia estando la glotis del animal cerrada. taquipnea. Combinaciones hipertónicas salinas/coloidales pueden ser adecuadas. inhibe la tos y predispone a la colonización bacteriana. Control del dolor. Se reemplazan o se mantienen los cristaloides cuando sea necesario. Con frecuencia está asociada a fractura costal. junto con la estabilización de las fracturas costales. su uso tiene una utilidad limitada. aunque la broncoconstricción no es la principal causa de la hipoxia observada.

Precaución al reexpandir los pulmones. y a lesiones sobre los órganos intratorácicos que requieren tratamientos quirúrgicos específicos. no de urgencia. debe hacerse progresiva y paulatinamente para evitar el “edema de expansión pulmonar”. MOVIMIENTO PARADÓJICO DEL TORAX EN LAS FRACTURAS DE COSTILLAS (CHEST . adelgazamiento del abdomen. Signos disneicos. diagnóstico radiológico o ecográfico. Las heridas pueden ser penetrantes o no penetrantes. pero preferiblemente precoz tras la estabilización del paciente. Las heridas penetrantes suelen dar lugar a neumotórax de gravedad variable. pero puede quedar una cierta fibrosis pulmonar. Tratamiento quirúrgico. TRAUMATISMO DE LA PARED La caja torácica de los animales es mucho más resistente que la humana a las lesiones traumáticas.La contusión pulmonar se suele resolver a los 3-7 días. Abordaje abdominal. Los traumatismos de la pared pueden ser contusiones. Las heridas no penetrantes serán tratadas según la metodología general aplicable a cualquier tipo de herida superficial. heridas o fracturas costales. ROTURA DIAFRAGMÁTICA Generalmente por trauma romo abdominal que provoca aumento de la presión intraabdominal. Las contusiones provocan un efecto mucho más grave sobre el parénquima pulmonar que sobre la propia pared.

Sutura simple alrededor de cada costilla con material monofilamentoso no reabsorbible. los depresores linguales son bastante útiles. se pueden usar férulas de aluminio o de plástico. hacia el interior durante la inspiración y hacia el exterior en la espiración. Esta zona se mueve paradójicamente con la respiración. lo que conduce a una hipoventilación.FLAIL). otros problemas que impliquen riesgo para la vida del animal. con la zona afectada hacia abajo para limitar su movimiento. En caso necesario se aplicará ventilación mecánica. Si estos procedimientos no estabilizan al animal. abarcando costilla y férula. como puede ser el shock. Para los perros grandes. 3. evacuando el espacio pleural y administrando oxígeno y analgésicos. El dolor conduce a la hipoventilación. Los animales con este problema están generalmente algo disnéicos. Para animales de más de 20 Kg. • Neumotórax/Hemotórax simultáneos. TRATAMIENTO: El animal se colocará en decúbito lateral. Se podrá utilizar un anestésico sistémico o local. Su presencia impide la generación de una adecuada presión negativa. Existe un método rápido de estabilización colocando férulas contra la pared torácica que cruzan de craneal a caudal perpendiculares a las costillas: 1. se inyecta en . serán valorados simultáneamente. Existe un número de razones para esta disnea observada: • • • Contusiones del pulmón. Este proceso se desarrolla cuando tiene lugar una fractura proximal y distal en al menos dos costillas adyacentes. dando como resultado la formación de un área libre y flotante en la pared torácica. y lo tienen que cubrir. Por supuesto. La infiltración intercostal de bupivacaina bloquea estos nervios. frecuentemente severas. Las medidas iniciales están encaminadas a dejar libre el paso del aire. Las férulas deben extenderse más allá de los bordes craneal y caudal del segmento dañado. el proceso se tratará quirúrgicamente. 2.

además de las dos craneales y una caudal. Se bloquean todas las costillas incluidas en el segmento. por técnica endoscópica. • Bronquiocentesis: requiere intubación bronquial selectiva. El bloqueo intercostal extenso puede ser perjudicial en pacientes graves. PULMONES Operaciones usuales: • • • Lobectomía Extirpación de tumores (y abscesos) Reparación de laceraciones . CIRUGÍA BRONQUIAL Y PULMONAR TRÁQUEA Y BRONQUIOS Procesos más frecuentes: • • • Obstrucción por cuerpo extraño Obstrucción por mucosidades Tumores Técnicas quirúrgicas: • La extracción de cuerpos extraños obstructivos se realiza.el borde caudal de la costilla al 0. cada vez más. Si fuera necesario estas férulas pueden conectarse a un sistema de arnés para dar mayor estabilidad al montaje.5% hasta un máximo de 2mg/Kg. próximo a la columna y se extiende hasta la pleura.

Tumores pulmonares: Son relativamente raros (1% en perros y 0.Puntos críticos • Abordaje por 5° ó 6° espacio intercostal o. La mayoría son malignos. pues la mínima pérdida de aire provocará neumotórax. alternativamente por esternotomía media. PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES CONGÉNITAS CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE Es la patología congénita cardíaca operable más común en el perro. Animal tipo: Hembra muy joven de caniche. La incidencia es muy baja en braquicéfalos. pastor alemán. • • • • • Adenocarcinomas Broncoadenomas Adenomas broncoalveolares Carcinomas (de células escamosas) Anaplásicos. • La técnica de sutura del parénquima así como el cierre de bronquios o bronquiolos deben asegurar la estanqueidad. . • Ligadura cuidadosa de arteria y vena bronquiales (a cada lado del bronquio o bronquiolo). pastor inglés o collie. maltés. pomerania.5% en gatos).

Situación en el feto: Ambos ventrículos son isóbaros. Situación en el neonato: El CAP representa la persistencia del canal arterial. Esto da lugar a un aumento del retorno venoso pulmonar con hipertrofia compensatoria del ventrículo izquierdo y dilatación del mismo con el tiempo. a veces esto no ocurre. se ligará definitivamente. se tiende. por el contrario. Los animales en los que esto se produce manifiestan cianosis caudal y son malos candidatos para la cirugía. El CAP está actuando como válvula compensatoria para el ventrículo derecho. El descenso brutal de la resistencia pulmonar asociado a otras causas da lugar al cierre del “ductus”. se cerrará el CAP durante 15 a 20 minutos con ligadura provisional en intraoperatorio. Si las presiones aórtica y pulmonar son similares y la inversión del flujo no es contínua ( esto sólo puede saberse a través de eco-doppler). La elevada resistencia pulmonar da lugar a un flujo de sangre desde la arteria pulmonar hacia la aorta a través del conducto arterioso. en respuesta a la subida en la tensión de oxígeno. que será la de la parte . En esta situación parte de la sangre que transporta la aorta se deriva hacia la arteria pulmonar a través del conducto (flujo de izquierda a derecha). En la bibliografía tradicional es frecuente leer que al incrementarse progresivamente la tensión pulmonar llega un momento en que se produce una nueva inversión del flujo a través del CAP (de derecha a izquierda). El aumento del flujo y la presión intrapulmonares provocan sobrecarga e hipertrofia del ventrículo derecho. como resultado de un proceso evolutivo en la gravedad del paciente. a clasificar los pacientes en varias categorías en función de su gravedad siendo la más grave aquella en la que el flujo es de derecha a izquierda. Recientemente se cuestiona esta inversión del flujo a lo largo del tiempo. Sin embargo. que transporta sangre desde la arteria pulmonar hasta la aorta durante la vida fetal y que normalmente se cierra a las pocas horas del nacimiento. Esta maniobra se realizará obliterando paulatinamente el conducto al aplicar la primera ligadura. situación que parece presentarse desde el nacimiento en todos los casos. y si la presión en arteria pulmonar no se eleva. y aunque no están bien determinadas las causas de esta persistencia parece ser que ciertas alteraciones histológicas del “ductus” son determinantes.

. del balance ácido – base y en las gasometrías arterial y venosa. al deshidratar los tejidos hace más peligrosa la maniobra más delicada del procedimiento que es la disección por detrás del ductus para pasar el cabo de ligadura. no obstante. puede desplazar la tráquea hacia dorsal. El pulso arterial es fuerte e hipercinético. La aurícula izquierda. Signos de edema pulmonar. facilitando el diagnóstico diferencial con la estenosis aórtica o pulmonar.aórtica. pérdida de peso. Fuerte disnea con postura ortopneica. La ecocardiografía confirma la dilatación de atrio y ventrículo izquierdos. La auscultación manifiesta un soplo contínuo (ruido de maquinaria) sobre la base izquierda del corazón. cianosis y ascitis. Diagnóstico: A través de la sintomatología clínica. Retracción caudal de los lóbulos apical y cardiaco izquierdos. alteraciones electrolíticas. Radiología y eco: Se aprecia cardiomegalia por aumento del corazón izquierdo. Síntomas clínicos: Perros jóvenes con intolerancia al ejercicio. muy prominente. Generalmente muestran un notable retraso en el crecimiento. Por eso la mayoría de los cirujanos prefieren suspender este tratamiento antes de la inminente cirugía. Se abre el mediastino y se retrae el nervio vago hacia dorsal con una cinta de caucho. Tratamiento: El tratamiento médico preoperatorio con furosemida estabiliza el paciente y mejora su situación general para la anestesia. Abordaje por toracotomía en 4º espacio intercostal izquierdo.

Se anuda primero el lado aórtico. la tráquea y los grandes vasos. aunque a nosotros nos parece más seguro dejar la doble ligadura sin seccionar el conducto entre ellas. Postoperatorio: En esta fase. PERSISTENCIA DEL CUARTO ARCO AÓRTICO DERECHO Es una malformación congénita del sistema embrionario de arcos aórticos. en muchos textos se indica la sección del “ductus” entre ambas ligaduras. Al persistir el cuarto arco aórtico derecho el esófago aparece rodeado por el conducto arterioso a la izquierda. Por último. aprox. se puede administrar furosemida (2mg/kg día) hasta la completa remisión del edema pulmonar (habitualmente 3 a 5 días). Síntomas: . La recuperación postoperatoria del paciente es rápida y espectacular generalmente.) se anuda el lado pulmonar.Se diseca el “ductus” con pinzas hemostáticas de punta acodada. Se produce por la persistencia del cuarto arco aórtico derecho en lugar del izquierdo. En condiciones normales el arco aórtico. Se pasan dos ligaduras de seda 2-0 ó 3-0. el conducto arterioso y la arteria pulmonar se hallan a la izquierda del esófago. Se pueden utilizar grapas vasculares en vez de ligaduras. la base cardíaca y la arteria pulmonar ventralmente y el arco aórtico a la derecha. Aunque es un procedimiento más inseguro que nunca debe utilizarse si el ductus es muy amplio. y una vez que se compensa la subida brusca de la PA y la bradicardia (2 min. que ocasionan el encierro y constricción del esófago por el conducto arterioso. cuando la resolución quirúrgica se ha realizado en edad temprana y no han existido complicaciones derivadas de la sobrecarga cardiopulmonar.

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