CIRUGÍA DEL TÓRAX

Antonio González Cantalapiedra Unidad de Cirugía Hospital Clínico Veterinario Rof Codina Facultad de Veterinaria de Lugo Universidad de Santiago de Compostela agcanta@lugo.usc.es

ABORDAJES QUIRÚRGICOS DEL TÓRAX Dos son la vías de abordaje posibles al tórax, la toracotomía intercostal y la esternotomía media. En los casos de rotura diafragmática se trabajará simultáneamente en tórax y en abdomen, a través de un abordaje abdominal, aunque a veces ampliado mediante esternotomía media parcial. TORACOTOMÍA INTERCOSTAL Es, posiblemente, la vía más frecuente y la menos traumática. Preferible siempre que la intervención se centre en una zona localizada, aunque puede ser de cierta extensión pues la capacidad de apertura de un espacio intercostal amplio en el perro y en el gato es grande, y el dolor postoperatorio no suele ser muy intenso, al contrario de lo que ocurre en el hombre. Sobre el espacio intercostal seleccionado se incide la piel y el latissimus dorsi paralelamente a sus fibras; a continuación los intercostales por una línea equidistante a ambas costillas (vasos y nervios discurren por el borde caudal de cada costilla). La incisión se puede prolongar ventralmente hasta la unión costocondral (controlar la a. torácica interna) y dorsalmente hasta la tuberosidad costal. En pequeñas especies los retractores de Guelpi son muy útiles para mantener la separación adecuada entre ambas costillas. El cierre se realiza por aproximación de ambas costillas con suturas de nylon que las circundan, sutura del latissimus dorsi y de la piel, según protocolo habitual.

y el dolor postoperatorio del paciente es mayor.ESPACIO INTERCOSTAL Izquierdo Corazón Aurícula derecha Conducto a. se produce una abundante hemorragia que requiere el empleo de cera ósea para su control. pero es mucho más traumática que la toracotomía intercostal. Por ello . Persistente Estenosis pulmonar Pulmón Lóbulo craneal Lóbulo intermedio Lóbulo caudal Diafragma Conducto torácico perro Conducto torácico gato Esófago craneal/medio Esófago medio/caudal 8-10 4-6 7-9 7-9 5-6 7-10 4 4 4-6 5 4-6 5 5 5-6 7-10 8-10 4-5 Derecho 4-5 4 ESTERNOTOMÍA MEDIA Permite el abordaje más amplio del tórax.

tumores mediastínicos craneales. y en menor medida los traumatismos penetrantes producidos por agentes punzantes o por proyectiles de armas de fuego. siendo lo más frecuente los accidentes de tráfico. la exploración del tórax debe ser obligada y sistemática en todos los pacientes que hayan sufrido un accidente de tráfico. ETIOLOGÍA Es siempre accidental. El cierre se realiza con nylon. En consecuencia. dejando 2 ó 3 estérnebras intactas. TRAUMATISMO TORÁCICO La integridad del tórax es imprescindible para el normal desarrollo de las funciones circulatoria y respiratoria. EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL Tras el accidente deben comprobarse siempre: • • • • Color de las mucosas Tiempo de llenado capilar Pulso periférico: calidad y frecuencia Volumen corriente (tidal vol.está reservada a los procedimientos en los que es indispensable una exposición muy amplia del tórax: pericardiectomía. etc. El tórax se comporta como una caja o jaula con un equilibrio entre rigidez y elasticidad cuyos límites pueden ser rebasados como consecuencia de traumatismos mecánicos. pleurodesis mecánicas. polipropileno o alambre ortopédico a modo de cerclaje que rodea las dos mitades esternales. Es conveniente el uso de una sierra oscilante y no suele realizarse la sección completa del esternón en toda su longitud. evitando los vasos.) .

Los problemas patológicos más frecuentes asociados al traumatismo torácico son: • • • • Obstrucción de vías aéreas (rotura traqueal. o VPPI • • • • Tratamiento del shock (fluidos y otras medidas complementarias) Sellado de las heridas del tórax con apósitos estériles Evacuación del aire o fluidos del espacio pleural Monitorización del estado del paciente (actuar rápido si sobrevienen cambios) . hemorragias) Lesiones en caja torácica (fracturas costales. tubo endotraqueal. Si su estado no lo permite. heridas penetrantes) Reducción del volumen pulmonar por neumotórax o rotura diafragmática Disminución del nivel de intercambio gaseoso a nivel alveolar por contusión o edema pulmonar • Shock (hipovolémico en grandes hemotórax) Una vez estabilizado el paciente se realizará un estudio radiográfico con proyecciones L y DV. Cuando sea preciso se colocará un drenaje torácico. catéter nasal o jaula de oxígeno) • Estabilización / reparación de la pared costal para que respire con cierta comodidad. que puede realizarse incluso con anestesia local. traqueostomía. se tomarán sólo proyecciones L con el animal de pie. En general la pauta en la que se basa el tratamiento inicial de los traumatismos del tórax consta de los siguientes puntos: • • • Mantenimiento de una vía aérea patente Control de las hemorragias graves Oxigenoterapia ( a través de máscara.

los sonidos del corazón y del pulmón están disminuidos. El neumotórax se puede desarrollar también espontáneamente. Es relativamente frecuente en el perro. taquicardia.TIPOS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS NEUMOTÓRAX Acumulación de aire en tórax. El colapso pulmonar y la progresiva disminución del retorno venoso aparecen rápidamente. Síntomas / diagnóstico: Disnea. es decir sin un trauma previo. hernia diafragmática y dolor) escuchando los sonidos respiratorios. taquipnea. En el neumotórax. neoplasias. si el animal no está disnéico. en comparación con su desarrollo traumático. los rayos X se pueden realizar. parasitaciones. la percusión revela una hiperresonancia y. por lo que el aire entra durante la inspiración pero no lo abandona durante la espiración. En esta situación se forma una válvula en la pleura. cianosis y disminución de sonidos cardiacos y respiratorios en grado variable. El aire llega a través de la pared o por rotura de las vías aéreas o del parénquima pulmonar: • • • • Heridas penetrantes de tórax Lesiones del árbol traqueobronquial o pulmones Lesiones del esófago Contusión pulmonar con rotura de alvéolos El neumotórax a tensión es particularmente peligroso. El neumotórax se diferencia de otras posibles causas de un patrón respiratorio similar en pacientes traumatizados (hemotorax. El diagnóstico se confirma radiográficamente observando: . Las causas incluyen la bulla enfisematosa (la causa más común). neumonía bacteriana y formación de abscesos pulmonares. Percusión más resonante.

Estos son casos de difícil manejo terapéutico.• • • • Elevación del corazón (espacio entre corazón y esternón) Líneas de pleura visceral separadas de la pared costal Zonas radiotransparentes entre pulmón y pared torácica Atelectasia de lóbulos pulmonares Tratamiento: Casos menores: reposo en jaula unos días. 1/3 dorsal y 2/3 ventral. Es un procedimiento doloroso que exige el control analgésico del paciente. Ciertos casos de neumotórax son recidivantes. en los que puede intentarse la pleurodesis. • Si no se consigue esto último se colocará un drenaje torácico. aunque no siempre es resolutiva. puede realizarse mediante abrasión mecánica y sutura o. prevención o tratamiento del shock y aspiración o drenaje torácico. inclinar la aguja en ángulo de manera que se dirija hacia la pared costal (minimizando los daños en el pulmón). Inicialmente se usó el talco y más recientemente se emplean las tetraciclinas. • • • Preparación quirúrgica de la zona (si las condiciones del animal lo permiten) Introducción de la aguja en el espacio intercostal 7º-9º. Técnica para la toracocentesis. Una vez que la aguja está en la cavidad pleural. generalmente debidos a enfermedades o lesiones crónicas del parénquima pulmonar. Casos graves (cianosis o neumotórax masivos): oxigenoterapia. La pleurodesis es una técnica de fusión de ambas hojas pleurales. mejor. • Conectar un catéter 20-22G de mariposa a una llave de tres vías con una jeringuilla. por medios químicos. Aspirar con la jeringa hasta que se restaure la presión negativa. inyectando en el espacio pleural un agente irritante. Corrección quirúrgica de las heridas penetrantes y lesiones del árbol y parénquima. .

• Una vez en el tórax. Al dejar de traccionar de la piel se forma un túnel subcutáneo que previene la acumulación de aire alrededor del tubo y su posible ingreso accidental al espacio pleural. • • Preparación de la zona para intervención aséptica. como mínimo. Técnica para la aplicación de un drenaje torácico. avanzando relativamente próximo al esternón. preferiblemente con una llave de tres vías. solo cuando se ha de acceder más de dos veces en 24 horas o si no se puede restaurar la presión negativa en la cavidad torácica. No importa demasiado si el tubo se coloca dorsal o ventralmente siempre que drene el aire. Generalmente. • • Oclusión del extremo final del tubo. El final del tubo ha de tener 3-5 agujeros. Realizar radiografías una vez que el animal está estable para controlar el posicionamiento del tubo. sólo en el peor de los casos se hace necesario el drenaje. Si se está utilizando un tubo sin trócar se tiene que recurrir a un hemostato para introducir el tubo a través de la pared. . Dependiendo del estado del animal. aunque la posición más correcta es ventral. se avanza el tubo. para facilitar el drenaje. Ocasionalmente se ha de colocar de manera bilateral.En pocos casos se hace necesario colocar el drenaje. Asegurar el drenaje suturando alrededor de la zona de salida y alrededor del tubo. Los tubos de drenaje con trócar se colocan más fácilmente. • Selección de un tubo con un diámetro aproximadamente similar al del bronquio principal. • • Aplicar un vendaje ligero alrededor del tronco para evitar la desituación del tubo. en el 7º espacio intercostal. se administra un anestésico general ligero o se seda y se bloquean los nervios intercostales. traccionando de ella cranealmente para que la incisión cutánea no coincida con la de la pared torácica. • El tubo se introduce en el tórax. sujetando la sutura fuertemente en los músculos intercostales o en el periostio de la costilla. El material de sutura se enrolla al tubo mediante un patrón en sandalia romana. Pequeña incisión en la piel.

El tubo de drenaje se podrá conectar a una extensión y aspirar a intervalos regulares con una jeringa. La hemorragia contínua es una indicación para la toracotomía. La gran mayoría de los neumotórax responden a la toracocentesis o a la colocación del drenaje con succión continua en 48-72 horas. de agua. con la ventaja de que no es preciso colocarlo por debajo del nivel del animal. pero no se pretende la evacuación completa de la sangre. o a la pleurodesis. HEMOTÓRAX Se sospecha su presencia clínicamente cuando el animal muestra signos de fallo respiratorio restrictivo y los sonidos respiratorios están reducidos o ausentes en la zona ventral. y preferible. siempre y cuando la presión sea mayor a 3-5 cm. piotórax y quilotórax. Si existe una disnea importante está indicada la toracocentesis. Si el animal no padece un problema respiratorio significativo la sangre se acumula en la pared y se reabsorbe. La aplicación de un drenaje torácico es de utilidad no solamente en casos de neumotórax. sino que es más importante mantener la ventilación. pero pueden fabricarse este tipo de dispositivos con materiales baratos e incluso esterilizables y reutilizables. Solo ocasionalmente será precisa la toracotomía para intervenir quirúrgicamente sobre el pulmón dañado. Si fuese necesario se puede conectar a una bomba de succión a baja presión. Esta situación es frecuente cuando la pared . La botella se coloca por lo menos a 20 cm bajo el nivel del animal. de agua. también puede ser necesario en hemotórax. Se realiza en la zona indicada anteriormente. También se puede usar un sistema con una botella en la que se coloca el extremo del tubo de la toracotomía bajo 3-5 cm. se puede utilizar un sistema comercializado formado por tres botellas que consigue mantener la presión negativa en la cavidad torácica permanentemente. El inconveniente es su precio elevado. De esta manera el exceso de aire sale de la cavidad pleural. La succión continua es preferible porque mantiene en contacto las superficies pleurales. CONTUSIÓN PULMONAR La contusión sobre la pared costal se transmite al parénquima pulmonar dando lugar a edema a nivel alveolar y hemorragia. Alternativamente.

su uso tiene una utilidad limitada. aunque la broncoconstricción no es la principal causa de la hipoxia observada. Los broncodilatadores están indicados. Los antibióticos no están indicados a menos que se haya desarrollado una neumonía.costal sufre impactos de cierta importancia estando la glotis del animal cerrada. ya que éste perjudica en la ventilación (promueve las atelectasias). incluida la fluidoterapia. inhibe la tos y predispone a la colonización bacteriana. Otras medidas complementarias pueden ser: • • Administración de oxígeno. Control del dolor. • Mantenimiento general. será a dosis única. • La ventilación mecánica está indicada si la PaO2 es < 60mm de Hg ó la PCO2 es > a 50 mmHg . dependiendo del grado: disnea. Los opiáceos son preferibles porque deprimen poco la respiración. probablemente. Con frecuencia está asociada a fractura costal. ruidos a la auscultación y hemoptisis en las muy graves (pronóstico reservado). junto con la estabilización de las fracturas costales. por lo que. • • No están indicados los diuréticos. • • Los corticoides no suelen estar indicados. Si se administran. la buprenorfina y el butorfanol se podrían utilizar aunque finalmente suprimen la tos. taquipnea. Combinaciones hipertónicas salinas/coloidales pueden ser adecuadas. Se reemplazan o se mantienen los cristaloides cuando sea necesario. El reposo en jaula es el tratamiento habitual. La sintomatología es variable. Radiográficamente se aprecian consolidaciones en parches y broncogramas aéreos en los lóbulos afectados.

heridas o fracturas costales. MOVIMIENTO PARADÓJICO DEL TORAX EN LAS FRACTURAS DE COSTILLAS (CHEST . Precaución al reexpandir los pulmones. Abordaje abdominal. Tratamiento quirúrgico. diagnóstico radiológico o ecográfico.La contusión pulmonar se suele resolver a los 3-7 días. pero preferiblemente precoz tras la estabilización del paciente. adelgazamiento del abdomen. Las heridas no penetrantes serán tratadas según la metodología general aplicable a cualquier tipo de herida superficial. ROTURA DIAFRAGMÁTICA Generalmente por trauma romo abdominal que provoca aumento de la presión intraabdominal. pero puede quedar una cierta fibrosis pulmonar. Las contusiones provocan un efecto mucho más grave sobre el parénquima pulmonar que sobre la propia pared. y a lesiones sobre los órganos intratorácicos que requieren tratamientos quirúrgicos específicos. Las heridas pueden ser penetrantes o no penetrantes. Signos disneicos. debe hacerse progresiva y paulatinamente para evitar el “edema de expansión pulmonar”. Los traumatismos de la pared pueden ser contusiones. TRAUMATISMO DE LA PARED La caja torácica de los animales es mucho más resistente que la humana a las lesiones traumáticas. Las heridas penetrantes suelen dar lugar a neumotórax de gravedad variable. no de urgencia.

Para animales de más de 20 Kg. con la zona afectada hacia abajo para limitar su movimiento. Su presencia impide la generación de una adecuada presión negativa. Se podrá utilizar un anestésico sistémico o local. Esta zona se mueve paradójicamente con la respiración. se inyecta en . el proceso se tratará quirúrgicamente. 2. evacuando el espacio pleural y administrando oxígeno y analgésicos. otros problemas que impliquen riesgo para la vida del animal. Existe un método rápido de estabilización colocando férulas contra la pared torácica que cruzan de craneal a caudal perpendiculares a las costillas: 1. serán valorados simultáneamente. como puede ser el shock. El dolor conduce a la hipoventilación. frecuentemente severas.FLAIL). Por supuesto. hacia el interior durante la inspiración y hacia el exterior en la espiración. Las medidas iniciales están encaminadas a dejar libre el paso del aire. En caso necesario se aplicará ventilación mecánica. Sutura simple alrededor de cada costilla con material monofilamentoso no reabsorbible. lo que conduce a una hipoventilación. dando como resultado la formación de un área libre y flotante en la pared torácica. se pueden usar férulas de aluminio o de plástico. Los animales con este problema están generalmente algo disnéicos. La infiltración intercostal de bupivacaina bloquea estos nervios. abarcando costilla y férula. TRATAMIENTO: El animal se colocará en decúbito lateral. y lo tienen que cubrir. los depresores linguales son bastante útiles. • Neumotórax/Hemotórax simultáneos. Este proceso se desarrolla cuando tiene lugar una fractura proximal y distal en al menos dos costillas adyacentes. Si estos procedimientos no estabilizan al animal. Para los perros grandes. Las férulas deben extenderse más allá de los bordes craneal y caudal del segmento dañado. 3. Existe un número de razones para esta disnea observada: • • • Contusiones del pulmón.

Si fuera necesario estas férulas pueden conectarse a un sistema de arnés para dar mayor estabilidad al montaje. próximo a la columna y se extiende hasta la pleura. Se bloquean todas las costillas incluidas en el segmento. por técnica endoscópica. además de las dos craneales y una caudal.5% hasta un máximo de 2mg/Kg. CIRUGÍA BRONQUIAL Y PULMONAR TRÁQUEA Y BRONQUIOS Procesos más frecuentes: • • • Obstrucción por cuerpo extraño Obstrucción por mucosidades Tumores Técnicas quirúrgicas: • La extracción de cuerpos extraños obstructivos se realiza. PULMONES Operaciones usuales: • • • Lobectomía Extirpación de tumores (y abscesos) Reparación de laceraciones . cada vez más. El bloqueo intercostal extenso puede ser perjudicial en pacientes graves. • Bronquiocentesis: requiere intubación bronquial selectiva.el borde caudal de la costilla al 0.

• La técnica de sutura del parénquima así como el cierre de bronquios o bronquiolos deben asegurar la estanqueidad. alternativamente por esternotomía media. Animal tipo: Hembra muy joven de caniche. . La incidencia es muy baja en braquicéfalos. • Ligadura cuidadosa de arteria y vena bronquiales (a cada lado del bronquio o bronquiolo). Tumores pulmonares: Son relativamente raros (1% en perros y 0. La mayoría son malignos. pastor inglés o collie. maltés.Puntos críticos • Abordaje por 5° ó 6° espacio intercostal o. pastor alemán. • • • • • Adenocarcinomas Broncoadenomas Adenomas broncoalveolares Carcinomas (de células escamosas) Anaplásicos.5% en gatos). PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES CONGÉNITAS CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE Es la patología congénita cardíaca operable más común en el perro. pomerania. pues la mínima pérdida de aire provocará neumotórax.

El descenso brutal de la resistencia pulmonar asociado a otras causas da lugar al cierre del “ductus”. y aunque no están bien determinadas las causas de esta persistencia parece ser que ciertas alteraciones histológicas del “ductus” son determinantes. se cerrará el CAP durante 15 a 20 minutos con ligadura provisional en intraoperatorio. a clasificar los pacientes en varias categorías en función de su gravedad siendo la más grave aquella en la que el flujo es de derecha a izquierda. La elevada resistencia pulmonar da lugar a un flujo de sangre desde la arteria pulmonar hacia la aorta a través del conducto arterioso. que transporta sangre desde la arteria pulmonar hasta la aorta durante la vida fetal y que normalmente se cierra a las pocas horas del nacimiento. Situación en el neonato: El CAP representa la persistencia del canal arterial. En esta situación parte de la sangre que transporta la aorta se deriva hacia la arteria pulmonar a través del conducto (flujo de izquierda a derecha). y si la presión en arteria pulmonar no se eleva. por el contrario. se tiende. como resultado de un proceso evolutivo en la gravedad del paciente. Recientemente se cuestiona esta inversión del flujo a lo largo del tiempo.Situación en el feto: Ambos ventrículos son isóbaros. Los animales en los que esto se produce manifiestan cianosis caudal y son malos candidatos para la cirugía. a veces esto no ocurre. Esta maniobra se realizará obliterando paulatinamente el conducto al aplicar la primera ligadura. situación que parece presentarse desde el nacimiento en todos los casos. en respuesta a la subida en la tensión de oxígeno. que será la de la parte . Sin embargo. El aumento del flujo y la presión intrapulmonares provocan sobrecarga e hipertrofia del ventrículo derecho. se ligará definitivamente. En la bibliografía tradicional es frecuente leer que al incrementarse progresivamente la tensión pulmonar llega un momento en que se produce una nueva inversión del flujo a través del CAP (de derecha a izquierda). Esto da lugar a un aumento del retorno venoso pulmonar con hipertrofia compensatoria del ventrículo izquierdo y dilatación del mismo con el tiempo. El CAP está actuando como válvula compensatoria para el ventrículo derecho. Si las presiones aórtica y pulmonar son similares y la inversión del flujo no es contínua ( esto sólo puede saberse a través de eco-doppler).

muy prominente. La aurícula izquierda. puede desplazar la tráquea hacia dorsal. pérdida de peso. Generalmente muestran un notable retraso en el crecimiento. Diagnóstico: A través de la sintomatología clínica. Por eso la mayoría de los cirujanos prefieren suspender este tratamiento antes de la inminente cirugía. del balance ácido – base y en las gasometrías arterial y venosa. no obstante. La auscultación manifiesta un soplo contínuo (ruido de maquinaria) sobre la base izquierda del corazón. Abordaje por toracotomía en 4º espacio intercostal izquierdo. Fuerte disnea con postura ortopneica. Se abre el mediastino y se retrae el nervio vago hacia dorsal con una cinta de caucho. Tratamiento: El tratamiento médico preoperatorio con furosemida estabiliza el paciente y mejora su situación general para la anestesia. Síntomas clínicos: Perros jóvenes con intolerancia al ejercicio. facilitando el diagnóstico diferencial con la estenosis aórtica o pulmonar. . La ecocardiografía confirma la dilatación de atrio y ventrículo izquierdos. alteraciones electrolíticas. El pulso arterial es fuerte e hipercinético.aórtica. Signos de edema pulmonar. cianosis y ascitis. Retracción caudal de los lóbulos apical y cardiaco izquierdos. Radiología y eco: Se aprecia cardiomegalia por aumento del corazón izquierdo. al deshidratar los tejidos hace más peligrosa la maniobra más delicada del procedimiento que es la disección por detrás del ductus para pasar el cabo de ligadura.

se puede administrar furosemida (2mg/kg día) hasta la completa remisión del edema pulmonar (habitualmente 3 a 5 días). Se pueden utilizar grapas vasculares en vez de ligaduras. aunque a nosotros nos parece más seguro dejar la doble ligadura sin seccionar el conducto entre ellas. la tráquea y los grandes vasos. PERSISTENCIA DEL CUARTO ARCO AÓRTICO DERECHO Es una malformación congénita del sistema embrionario de arcos aórticos. la base cardíaca y la arteria pulmonar ventralmente y el arco aórtico a la derecha. que ocasionan el encierro y constricción del esófago por el conducto arterioso. Se anuda primero el lado aórtico. en muchos textos se indica la sección del “ductus” entre ambas ligaduras. el conducto arterioso y la arteria pulmonar se hallan a la izquierda del esófago. cuando la resolución quirúrgica se ha realizado en edad temprana y no han existido complicaciones derivadas de la sobrecarga cardiopulmonar. Aunque es un procedimiento más inseguro que nunca debe utilizarse si el ductus es muy amplio.) se anuda el lado pulmonar. y una vez que se compensa la subida brusca de la PA y la bradicardia (2 min. La recuperación postoperatoria del paciente es rápida y espectacular generalmente. aprox. Al persistir el cuarto arco aórtico derecho el esófago aparece rodeado por el conducto arterioso a la izquierda.Se diseca el “ductus” con pinzas hemostáticas de punta acodada. Se produce por la persistencia del cuarto arco aórtico derecho en lugar del izquierdo. Síntomas: . En condiciones normales el arco aórtico. Se pasan dos ligaduras de seda 2-0 ó 3-0. Por último. Postoperatorio: En esta fase.

Haitjema G. Postoperatorio: 72 horas de alimentación líquida. Perth. Warburton C. se alimentará al animal en posición vertical para favorecer el tránsito esofágico. BIBLIOGRAFÍA Orton EC. separándolo cuidadosamente del área afectada de estenosis. Gaber CE. McCracken TO. (1995) Small animal thoracic surgery. In Slatter D (ed) Textbook . Murdoch Univ. (1998) Respiratory Emergencies. Disección del mediastino. (Eds) Emergency Medicine and Critical Care. Eister GE. presentando esta zona dilatada menor motilidad. Se elimina el tejido conectivo subyacente que constriñe el esófago. Tratamiento: Abordaje a través del 4º espacio intercostal izquierdo. Se secciona el ligamento entre las ligaduras. En adelante y de por vida. Kelly S. Probst M. La dilatación no remite al eliminar el anillo constrictor. Pp 75-101. Baltimore. el diagnóstico radiológico es determinante. In Warburton C. Diagnóstico: Además del sintomático. Williams & Wilkins. Cullen L. (1993) Cardiac disorders. Abordaje del ligamento: se pasan dos ligaduras de seda por debajo y se anudan.Los mismos que en una dilatación o divertículo esofágico.

SECIVE. 110-255. (Eds) Manual Clínico de Procedimientos en Pequeñas Especies (2 ed). Cong. 8th Int. . Bjorlinj DE. Saunders. (2000) Traumatismo torácico. In Birchard SJ. Sherding RG. Philadelphia. pp 856-889. (1999) Surgery of the respiratory system.pof Small Animal Surgery (2 ed). Nelson AW. Proc. pp 803-810.