CIRUGÍA DEL TÓRAX

Antonio González Cantalapiedra Unidad de Cirugía Hospital Clínico Veterinario Rof Codina Facultad de Veterinaria de Lugo Universidad de Santiago de Compostela agcanta@lugo.usc.es

ABORDAJES QUIRÚRGICOS DEL TÓRAX Dos son la vías de abordaje posibles al tórax, la toracotomía intercostal y la esternotomía media. En los casos de rotura diafragmática se trabajará simultáneamente en tórax y en abdomen, a través de un abordaje abdominal, aunque a veces ampliado mediante esternotomía media parcial. TORACOTOMÍA INTERCOSTAL Es, posiblemente, la vía más frecuente y la menos traumática. Preferible siempre que la intervención se centre en una zona localizada, aunque puede ser de cierta extensión pues la capacidad de apertura de un espacio intercostal amplio en el perro y en el gato es grande, y el dolor postoperatorio no suele ser muy intenso, al contrario de lo que ocurre en el hombre. Sobre el espacio intercostal seleccionado se incide la piel y el latissimus dorsi paralelamente a sus fibras; a continuación los intercostales por una línea equidistante a ambas costillas (vasos y nervios discurren por el borde caudal de cada costilla). La incisión se puede prolongar ventralmente hasta la unión costocondral (controlar la a. torácica interna) y dorsalmente hasta la tuberosidad costal. En pequeñas especies los retractores de Guelpi son muy útiles para mantener la separación adecuada entre ambas costillas. El cierre se realiza por aproximación de ambas costillas con suturas de nylon que las circundan, sutura del latissimus dorsi y de la piel, según protocolo habitual.

pero es mucho más traumática que la toracotomía intercostal. y el dolor postoperatorio del paciente es mayor. se produce una abundante hemorragia que requiere el empleo de cera ósea para su control. Por ello .ESPACIO INTERCOSTAL Izquierdo Corazón Aurícula derecha Conducto a. Persistente Estenosis pulmonar Pulmón Lóbulo craneal Lóbulo intermedio Lóbulo caudal Diafragma Conducto torácico perro Conducto torácico gato Esófago craneal/medio Esófago medio/caudal 8-10 4-6 7-9 7-9 5-6 7-10 4 4 4-6 5 4-6 5 5 5-6 7-10 8-10 4-5 Derecho 4-5 4 ESTERNOTOMÍA MEDIA Permite el abordaje más amplio del tórax.

ETIOLOGÍA Es siempre accidental. EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL Tras el accidente deben comprobarse siempre: • • • • Color de las mucosas Tiempo de llenado capilar Pulso periférico: calidad y frecuencia Volumen corriente (tidal vol. siendo lo más frecuente los accidentes de tráfico. etc. y en menor medida los traumatismos penetrantes producidos por agentes punzantes o por proyectiles de armas de fuego. dejando 2 ó 3 estérnebras intactas. pleurodesis mecánicas. tumores mediastínicos craneales.) . polipropileno o alambre ortopédico a modo de cerclaje que rodea las dos mitades esternales.está reservada a los procedimientos en los que es indispensable una exposición muy amplia del tórax: pericardiectomía. El tórax se comporta como una caja o jaula con un equilibrio entre rigidez y elasticidad cuyos límites pueden ser rebasados como consecuencia de traumatismos mecánicos. En consecuencia. evitando los vasos. TRAUMATISMO TORÁCICO La integridad del tórax es imprescindible para el normal desarrollo de las funciones circulatoria y respiratoria. la exploración del tórax debe ser obligada y sistemática en todos los pacientes que hayan sufrido un accidente de tráfico. El cierre se realiza con nylon. Es conveniente el uso de una sierra oscilante y no suele realizarse la sección completa del esternón en toda su longitud.

Los problemas patológicos más frecuentes asociados al traumatismo torácico son: • • • • Obstrucción de vías aéreas (rotura traqueal. o VPPI • • • • Tratamiento del shock (fluidos y otras medidas complementarias) Sellado de las heridas del tórax con apósitos estériles Evacuación del aire o fluidos del espacio pleural Monitorización del estado del paciente (actuar rápido si sobrevienen cambios) . Cuando sea preciso se colocará un drenaje torácico. que puede realizarse incluso con anestesia local. Si su estado no lo permite. tubo endotraqueal. heridas penetrantes) Reducción del volumen pulmonar por neumotórax o rotura diafragmática Disminución del nivel de intercambio gaseoso a nivel alveolar por contusión o edema pulmonar • Shock (hipovolémico en grandes hemotórax) Una vez estabilizado el paciente se realizará un estudio radiográfico con proyecciones L y DV. En general la pauta en la que se basa el tratamiento inicial de los traumatismos del tórax consta de los siguientes puntos: • • • Mantenimiento de una vía aérea patente Control de las hemorragias graves Oxigenoterapia ( a través de máscara. catéter nasal o jaula de oxígeno) • Estabilización / reparación de la pared costal para que respire con cierta comodidad. traqueostomía. hemorragias) Lesiones en caja torácica (fracturas costales. se tomarán sólo proyecciones L con el animal de pie.

Síntomas / diagnóstico: Disnea. taquicardia. El neumotórax se diferencia de otras posibles causas de un patrón respiratorio similar en pacientes traumatizados (hemotorax. los sonidos del corazón y del pulmón están disminuidos. si el animal no está disnéico. taquipnea. El neumotórax se puede desarrollar también espontáneamente. En esta situación se forma una válvula en la pleura. Es relativamente frecuente en el perro.TIPOS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS NEUMOTÓRAX Acumulación de aire en tórax. la percusión revela una hiperresonancia y. por lo que el aire entra durante la inspiración pero no lo abandona durante la espiración. neumonía bacteriana y formación de abscesos pulmonares. El aire llega a través de la pared o por rotura de las vías aéreas o del parénquima pulmonar: • • • • Heridas penetrantes de tórax Lesiones del árbol traqueobronquial o pulmones Lesiones del esófago Contusión pulmonar con rotura de alvéolos El neumotórax a tensión es particularmente peligroso. los rayos X se pueden realizar. El diagnóstico se confirma radiográficamente observando: . Las causas incluyen la bulla enfisematosa (la causa más común). Percusión más resonante. es decir sin un trauma previo. en comparación con su desarrollo traumático. neoplasias. En el neumotórax. hernia diafragmática y dolor) escuchando los sonidos respiratorios. cianosis y disminución de sonidos cardiacos y respiratorios en grado variable. parasitaciones. El colapso pulmonar y la progresiva disminución del retorno venoso aparecen rápidamente.

por medios químicos. Inicialmente se usó el talco y más recientemente se emplean las tetraciclinas. • Si no se consigue esto último se colocará un drenaje torácico. puede realizarse mediante abrasión mecánica y sutura o. prevención o tratamiento del shock y aspiración o drenaje torácico. Una vez que la aguja está en la cavidad pleural. en los que puede intentarse la pleurodesis. inclinar la aguja en ángulo de manera que se dirija hacia la pared costal (minimizando los daños en el pulmón). . generalmente debidos a enfermedades o lesiones crónicas del parénquima pulmonar. inyectando en el espacio pleural un agente irritante. Casos graves (cianosis o neumotórax masivos): oxigenoterapia. • • • Preparación quirúrgica de la zona (si las condiciones del animal lo permiten) Introducción de la aguja en el espacio intercostal 7º-9º. La pleurodesis es una técnica de fusión de ambas hojas pleurales. • Conectar un catéter 20-22G de mariposa a una llave de tres vías con una jeringuilla. mejor. Estos son casos de difícil manejo terapéutico. 1/3 dorsal y 2/3 ventral. Es un procedimiento doloroso que exige el control analgésico del paciente.• • • • Elevación del corazón (espacio entre corazón y esternón) Líneas de pleura visceral separadas de la pared costal Zonas radiotransparentes entre pulmón y pared torácica Atelectasia de lóbulos pulmonares Tratamiento: Casos menores: reposo en jaula unos días. aunque no siempre es resolutiva. Ciertos casos de neumotórax son recidivantes. Corrección quirúrgica de las heridas penetrantes y lesiones del árbol y parénquima. Técnica para la toracocentesis. Aspirar con la jeringa hasta que se restaure la presión negativa.

Al dejar de traccionar de la piel se forma un túnel subcutáneo que previene la acumulación de aire alrededor del tubo y su posible ingreso accidental al espacio pleural. aunque la posición más correcta es ventral. como mínimo. Los tubos de drenaje con trócar se colocan más fácilmente. • • Aplicar un vendaje ligero alrededor del tronco para evitar la desituación del tubo. Dependiendo del estado del animal. Pequeña incisión en la piel. Generalmente. se administra un anestésico general ligero o se seda y se bloquean los nervios intercostales. para facilitar el drenaje.En pocos casos se hace necesario colocar el drenaje. No importa demasiado si el tubo se coloca dorsal o ventralmente siempre que drene el aire. sólo en el peor de los casos se hace necesario el drenaje. El material de sutura se enrolla al tubo mediante un patrón en sandalia romana. Realizar radiografías una vez que el animal está estable para controlar el posicionamiento del tubo. Asegurar el drenaje suturando alrededor de la zona de salida y alrededor del tubo. • • Preparación de la zona para intervención aséptica. Técnica para la aplicación de un drenaje torácico. solo cuando se ha de acceder más de dos veces en 24 horas o si no se puede restaurar la presión negativa en la cavidad torácica. se avanza el tubo. • Una vez en el tórax. en el 7º espacio intercostal. Ocasionalmente se ha de colocar de manera bilateral. traccionando de ella cranealmente para que la incisión cutánea no coincida con la de la pared torácica. Si se está utilizando un tubo sin trócar se tiene que recurrir a un hemostato para introducir el tubo a través de la pared. • Selección de un tubo con un diámetro aproximadamente similar al del bronquio principal. • • Oclusión del extremo final del tubo. . avanzando relativamente próximo al esternón. El final del tubo ha de tener 3-5 agujeros. preferiblemente con una llave de tres vías. sujetando la sutura fuertemente en los músculos intercostales o en el periostio de la costilla. • El tubo se introduce en el tórax.

también puede ser necesario en hemotórax. pero no se pretende la evacuación completa de la sangre. y preferible. La hemorragia contínua es una indicación para la toracotomía. CONTUSIÓN PULMONAR La contusión sobre la pared costal se transmite al parénquima pulmonar dando lugar a edema a nivel alveolar y hemorragia. piotórax y quilotórax. La aplicación de un drenaje torácico es de utilidad no solamente en casos de neumotórax. HEMOTÓRAX Se sospecha su presencia clínicamente cuando el animal muestra signos de fallo respiratorio restrictivo y los sonidos respiratorios están reducidos o ausentes en la zona ventral.El tubo de drenaje se podrá conectar a una extensión y aspirar a intervalos regulares con una jeringa. Se realiza en la zona indicada anteriormente. Si fuese necesario se puede conectar a una bomba de succión a baja presión. El inconveniente es su precio elevado. La botella se coloca por lo menos a 20 cm bajo el nivel del animal. Si existe una disnea importante está indicada la toracocentesis. de agua. siempre y cuando la presión sea mayor a 3-5 cm. También se puede usar un sistema con una botella en la que se coloca el extremo del tubo de la toracotomía bajo 3-5 cm. Solo ocasionalmente será precisa la toracotomía para intervenir quirúrgicamente sobre el pulmón dañado. Alternativamente. sino que es más importante mantener la ventilación. pero pueden fabricarse este tipo de dispositivos con materiales baratos e incluso esterilizables y reutilizables. De esta manera el exceso de aire sale de la cavidad pleural. con la ventaja de que no es preciso colocarlo por debajo del nivel del animal. de agua. se puede utilizar un sistema comercializado formado por tres botellas que consigue mantener la presión negativa en la cavidad torácica permanentemente. Si el animal no padece un problema respiratorio significativo la sangre se acumula en la pared y se reabsorbe. Esta situación es frecuente cuando la pared . o a la pleurodesis. La gran mayoría de los neumotórax responden a la toracocentesis o a la colocación del drenaje con succión continua en 48-72 horas. La succión continua es preferible porque mantiene en contacto las superficies pleurales.

dependiendo del grado: disnea. Los broncodilatadores están indicados. • La ventilación mecánica está indicada si la PaO2 es < 60mm de Hg ó la PCO2 es > a 50 mmHg . La sintomatología es variable. será a dosis única. por lo que. Otras medidas complementarias pueden ser: • • Administración de oxígeno. taquipnea. • Mantenimiento general. probablemente. Se reemplazan o se mantienen los cristaloides cuando sea necesario. Radiográficamente se aprecian consolidaciones en parches y broncogramas aéreos en los lóbulos afectados. inhibe la tos y predispone a la colonización bacteriana. incluida la fluidoterapia. la buprenorfina y el butorfanol se podrían utilizar aunque finalmente suprimen la tos. su uso tiene una utilidad limitada. Si se administran. El reposo en jaula es el tratamiento habitual. junto con la estabilización de las fracturas costales. ya que éste perjudica en la ventilación (promueve las atelectasias). Combinaciones hipertónicas salinas/coloidales pueden ser adecuadas. • • No están indicados los diuréticos. • • Los corticoides no suelen estar indicados. Los antibióticos no están indicados a menos que se haya desarrollado una neumonía. ruidos a la auscultación y hemoptisis en las muy graves (pronóstico reservado). Los opiáceos son preferibles porque deprimen poco la respiración. Con frecuencia está asociada a fractura costal.costal sufre impactos de cierta importancia estando la glotis del animal cerrada. Control del dolor. aunque la broncoconstricción no es la principal causa de la hipoxia observada.

Precaución al reexpandir los pulmones. y a lesiones sobre los órganos intratorácicos que requieren tratamientos quirúrgicos específicos. Abordaje abdominal. Tratamiento quirúrgico. no de urgencia. diagnóstico radiológico o ecográfico. heridas o fracturas costales. Las contusiones provocan un efecto mucho más grave sobre el parénquima pulmonar que sobre la propia pared. Las heridas no penetrantes serán tratadas según la metodología general aplicable a cualquier tipo de herida superficial. adelgazamiento del abdomen. pero preferiblemente precoz tras la estabilización del paciente. ROTURA DIAFRAGMÁTICA Generalmente por trauma romo abdominal que provoca aumento de la presión intraabdominal. Las heridas pueden ser penetrantes o no penetrantes. debe hacerse progresiva y paulatinamente para evitar el “edema de expansión pulmonar”. Signos disneicos.La contusión pulmonar se suele resolver a los 3-7 días. MOVIMIENTO PARADÓJICO DEL TORAX EN LAS FRACTURAS DE COSTILLAS (CHEST . pero puede quedar una cierta fibrosis pulmonar. TRAUMATISMO DE LA PARED La caja torácica de los animales es mucho más resistente que la humana a las lesiones traumáticas. Los traumatismos de la pared pueden ser contusiones. Las heridas penetrantes suelen dar lugar a neumotórax de gravedad variable.

Las medidas iniciales están encaminadas a dejar libre el paso del aire. Si estos procedimientos no estabilizan al animal. los depresores linguales son bastante útiles. dando como resultado la formación de un área libre y flotante en la pared torácica. otros problemas que impliquen riesgo para la vida del animal. TRATAMIENTO: El animal se colocará en decúbito lateral. y lo tienen que cubrir. se inyecta en . El dolor conduce a la hipoventilación. con la zona afectada hacia abajo para limitar su movimiento. el proceso se tratará quirúrgicamente. • Neumotórax/Hemotórax simultáneos. lo que conduce a una hipoventilación. Para animales de más de 20 Kg. 2. 3. La infiltración intercostal de bupivacaina bloquea estos nervios. frecuentemente severas. Esta zona se mueve paradójicamente con la respiración. hacia el interior durante la inspiración y hacia el exterior en la espiración. Su presencia impide la generación de una adecuada presión negativa. Los animales con este problema están generalmente algo disnéicos. En caso necesario se aplicará ventilación mecánica. como puede ser el shock. Sutura simple alrededor de cada costilla con material monofilamentoso no reabsorbible. se pueden usar férulas de aluminio o de plástico. Existe un método rápido de estabilización colocando férulas contra la pared torácica que cruzan de craneal a caudal perpendiculares a las costillas: 1.FLAIL). evacuando el espacio pleural y administrando oxígeno y analgésicos. Las férulas deben extenderse más allá de los bordes craneal y caudal del segmento dañado. Este proceso se desarrolla cuando tiene lugar una fractura proximal y distal en al menos dos costillas adyacentes. abarcando costilla y férula. Para los perros grandes. Por supuesto. Existe un número de razones para esta disnea observada: • • • Contusiones del pulmón. serán valorados simultáneamente. Se podrá utilizar un anestésico sistémico o local.

Si fuera necesario estas férulas pueden conectarse a un sistema de arnés para dar mayor estabilidad al montaje. además de las dos craneales y una caudal. por técnica endoscópica. Se bloquean todas las costillas incluidas en el segmento. • Bronquiocentesis: requiere intubación bronquial selectiva. El bloqueo intercostal extenso puede ser perjudicial en pacientes graves.el borde caudal de la costilla al 0. cada vez más. PULMONES Operaciones usuales: • • • Lobectomía Extirpación de tumores (y abscesos) Reparación de laceraciones .5% hasta un máximo de 2mg/Kg. CIRUGÍA BRONQUIAL Y PULMONAR TRÁQUEA Y BRONQUIOS Procesos más frecuentes: • • • Obstrucción por cuerpo extraño Obstrucción por mucosidades Tumores Técnicas quirúrgicas: • La extracción de cuerpos extraños obstructivos se realiza. próximo a la columna y se extiende hasta la pleura.

La mayoría son malignos. Animal tipo: Hembra muy joven de caniche. alternativamente por esternotomía media. • La técnica de sutura del parénquima así como el cierre de bronquios o bronquiolos deben asegurar la estanqueidad. . pastor inglés o collie.Puntos críticos • Abordaje por 5° ó 6° espacio intercostal o. La incidencia es muy baja en braquicéfalos. Tumores pulmonares: Son relativamente raros (1% en perros y 0.5% en gatos). pomerania. PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES CONGÉNITAS CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE Es la patología congénita cardíaca operable más común en el perro. • Ligadura cuidadosa de arteria y vena bronquiales (a cada lado del bronquio o bronquiolo). maltés. pastor alemán. pues la mínima pérdida de aire provocará neumotórax. • • • • • Adenocarcinomas Broncoadenomas Adenomas broncoalveolares Carcinomas (de células escamosas) Anaplásicos.

situación que parece presentarse desde el nacimiento en todos los casos. que transporta sangre desde la arteria pulmonar hasta la aorta durante la vida fetal y que normalmente se cierra a las pocas horas del nacimiento. que será la de la parte . Sin embargo. Recientemente se cuestiona esta inversión del flujo a lo largo del tiempo. Situación en el neonato: El CAP representa la persistencia del canal arterial. a clasificar los pacientes en varias categorías en función de su gravedad siendo la más grave aquella en la que el flujo es de derecha a izquierda. en respuesta a la subida en la tensión de oxígeno. La elevada resistencia pulmonar da lugar a un flujo de sangre desde la arteria pulmonar hacia la aorta a través del conducto arterioso. y aunque no están bien determinadas las causas de esta persistencia parece ser que ciertas alteraciones histológicas del “ductus” son determinantes. El aumento del flujo y la presión intrapulmonares provocan sobrecarga e hipertrofia del ventrículo derecho. En esta situación parte de la sangre que transporta la aorta se deriva hacia la arteria pulmonar a través del conducto (flujo de izquierda a derecha).Situación en el feto: Ambos ventrículos son isóbaros. y si la presión en arteria pulmonar no se eleva. se tiende. se ligará definitivamente. El descenso brutal de la resistencia pulmonar asociado a otras causas da lugar al cierre del “ductus”. Si las presiones aórtica y pulmonar son similares y la inversión del flujo no es contínua ( esto sólo puede saberse a través de eco-doppler). Esto da lugar a un aumento del retorno venoso pulmonar con hipertrofia compensatoria del ventrículo izquierdo y dilatación del mismo con el tiempo. se cerrará el CAP durante 15 a 20 minutos con ligadura provisional en intraoperatorio. El CAP está actuando como válvula compensatoria para el ventrículo derecho. Los animales en los que esto se produce manifiestan cianosis caudal y son malos candidatos para la cirugía. por el contrario. como resultado de un proceso evolutivo en la gravedad del paciente. a veces esto no ocurre. En la bibliografía tradicional es frecuente leer que al incrementarse progresivamente la tensión pulmonar llega un momento en que se produce una nueva inversión del flujo a través del CAP (de derecha a izquierda). Esta maniobra se realizará obliterando paulatinamente el conducto al aplicar la primera ligadura.

Se abre el mediastino y se retrae el nervio vago hacia dorsal con una cinta de caucho. Abordaje por toracotomía en 4º espacio intercostal izquierdo. Generalmente muestran un notable retraso en el crecimiento. facilitando el diagnóstico diferencial con la estenosis aórtica o pulmonar. puede desplazar la tráquea hacia dorsal. Síntomas clínicos: Perros jóvenes con intolerancia al ejercicio. al deshidratar los tejidos hace más peligrosa la maniobra más delicada del procedimiento que es la disección por detrás del ductus para pasar el cabo de ligadura. Tratamiento: El tratamiento médico preoperatorio con furosemida estabiliza el paciente y mejora su situación general para la anestesia. alteraciones electrolíticas. La auscultación manifiesta un soplo contínuo (ruido de maquinaria) sobre la base izquierda del corazón. La aurícula izquierda. Signos de edema pulmonar. Radiología y eco: Se aprecia cardiomegalia por aumento del corazón izquierdo. no obstante.aórtica. pérdida de peso. El pulso arterial es fuerte e hipercinético. del balance ácido – base y en las gasometrías arterial y venosa. cianosis y ascitis. Fuerte disnea con postura ortopneica. Por eso la mayoría de los cirujanos prefieren suspender este tratamiento antes de la inminente cirugía. Retracción caudal de los lóbulos apical y cardiaco izquierdos. La ecocardiografía confirma la dilatación de atrio y ventrículo izquierdos. . Diagnóstico: A través de la sintomatología clínica. muy prominente.

) se anuda el lado pulmonar. la tráquea y los grandes vasos. Al persistir el cuarto arco aórtico derecho el esófago aparece rodeado por el conducto arterioso a la izquierda. y una vez que se compensa la subida brusca de la PA y la bradicardia (2 min. que ocasionan el encierro y constricción del esófago por el conducto arterioso. el conducto arterioso y la arteria pulmonar se hallan a la izquierda del esófago. se puede administrar furosemida (2mg/kg día) hasta la completa remisión del edema pulmonar (habitualmente 3 a 5 días). aprox. Síntomas: . Aunque es un procedimiento más inseguro que nunca debe utilizarse si el ductus es muy amplio. Se produce por la persistencia del cuarto arco aórtico derecho en lugar del izquierdo. aunque a nosotros nos parece más seguro dejar la doble ligadura sin seccionar el conducto entre ellas. en muchos textos se indica la sección del “ductus” entre ambas ligaduras. Se anuda primero el lado aórtico. Se pueden utilizar grapas vasculares en vez de ligaduras. PERSISTENCIA DEL CUARTO ARCO AÓRTICO DERECHO Es una malformación congénita del sistema embrionario de arcos aórticos. La recuperación postoperatoria del paciente es rápida y espectacular generalmente. Se pasan dos ligaduras de seda 2-0 ó 3-0. Por último. la base cardíaca y la arteria pulmonar ventralmente y el arco aórtico a la derecha. En condiciones normales el arco aórtico. cuando la resolución quirúrgica se ha realizado en edad temprana y no han existido complicaciones derivadas de la sobrecarga cardiopulmonar. Postoperatorio: En esta fase.Se diseca el “ductus” con pinzas hemostáticas de punta acodada.

presentando esta zona dilatada menor motilidad. (1993) Cardiac disorders. Probst M. (1995) Small animal thoracic surgery. se alimentará al animal en posición vertical para favorecer el tránsito esofágico. BIBLIOGRAFÍA Orton EC.Los mismos que en una dilatación o divertículo esofágico. Abordaje del ligamento: se pasan dos ligaduras de seda por debajo y se anudan. Baltimore. Haitjema G. Postoperatorio: 72 horas de alimentación líquida. Perth. Williams & Wilkins. Gaber CE. Pp 75-101. In Slatter D (ed) Textbook . La dilatación no remite al eliminar el anillo constrictor. En adelante y de por vida. Warburton C. Murdoch Univ. (Eds) Emergency Medicine and Critical Care. Se elimina el tejido conectivo subyacente que constriñe el esófago. McCracken TO. Eister GE. Diagnóstico: Además del sintomático. separándolo cuidadosamente del área afectada de estenosis. Kelly S. Tratamiento: Abordaje a través del 4º espacio intercostal izquierdo. Disección del mediastino. Se secciona el ligamento entre las ligaduras. el diagnóstico radiológico es determinante. In Warburton C. (1998) Respiratory Emergencies. Cullen L.

110-255. Sherding RG. pp 803-810. pp 856-889. 8th Int. In Birchard SJ. Cong.pof Small Animal Surgery (2 ed). Bjorlinj DE. SECIVE. Saunders. Nelson AW. (Eds) Manual Clínico de Procedimientos en Pequeñas Especies (2 ed). Philadelphia. (2000) Traumatismo torácico. . Proc. (1999) Surgery of the respiratory system.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful