CIRUGÍA DEL TÓRAX

Antonio González Cantalapiedra Unidad de Cirugía Hospital Clínico Veterinario Rof Codina Facultad de Veterinaria de Lugo Universidad de Santiago de Compostela agcanta@lugo.usc.es

ABORDAJES QUIRÚRGICOS DEL TÓRAX Dos son la vías de abordaje posibles al tórax, la toracotomía intercostal y la esternotomía media. En los casos de rotura diafragmática se trabajará simultáneamente en tórax y en abdomen, a través de un abordaje abdominal, aunque a veces ampliado mediante esternotomía media parcial. TORACOTOMÍA INTERCOSTAL Es, posiblemente, la vía más frecuente y la menos traumática. Preferible siempre que la intervención se centre en una zona localizada, aunque puede ser de cierta extensión pues la capacidad de apertura de un espacio intercostal amplio en el perro y en el gato es grande, y el dolor postoperatorio no suele ser muy intenso, al contrario de lo que ocurre en el hombre. Sobre el espacio intercostal seleccionado se incide la piel y el latissimus dorsi paralelamente a sus fibras; a continuación los intercostales por una línea equidistante a ambas costillas (vasos y nervios discurren por el borde caudal de cada costilla). La incisión se puede prolongar ventralmente hasta la unión costocondral (controlar la a. torácica interna) y dorsalmente hasta la tuberosidad costal. En pequeñas especies los retractores de Guelpi son muy útiles para mantener la separación adecuada entre ambas costillas. El cierre se realiza por aproximación de ambas costillas con suturas de nylon que las circundan, sutura del latissimus dorsi y de la piel, según protocolo habitual.

ESPACIO INTERCOSTAL Izquierdo Corazón Aurícula derecha Conducto a. Por ello . Persistente Estenosis pulmonar Pulmón Lóbulo craneal Lóbulo intermedio Lóbulo caudal Diafragma Conducto torácico perro Conducto torácico gato Esófago craneal/medio Esófago medio/caudal 8-10 4-6 7-9 7-9 5-6 7-10 4 4 4-6 5 4-6 5 5 5-6 7-10 8-10 4-5 Derecho 4-5 4 ESTERNOTOMÍA MEDIA Permite el abordaje más amplio del tórax. pero es mucho más traumática que la toracotomía intercostal. se produce una abundante hemorragia que requiere el empleo de cera ósea para su control. y el dolor postoperatorio del paciente es mayor.

En consecuencia. EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL Tras el accidente deben comprobarse siempre: • • • • Color de las mucosas Tiempo de llenado capilar Pulso periférico: calidad y frecuencia Volumen corriente (tidal vol. evitando los vasos. polipropileno o alambre ortopédico a modo de cerclaje que rodea las dos mitades esternales. y en menor medida los traumatismos penetrantes producidos por agentes punzantes o por proyectiles de armas de fuego. siendo lo más frecuente los accidentes de tráfico. tumores mediastínicos craneales.está reservada a los procedimientos en los que es indispensable una exposición muy amplia del tórax: pericardiectomía. etc. El cierre se realiza con nylon. la exploración del tórax debe ser obligada y sistemática en todos los pacientes que hayan sufrido un accidente de tráfico.) . pleurodesis mecánicas. dejando 2 ó 3 estérnebras intactas. ETIOLOGÍA Es siempre accidental. El tórax se comporta como una caja o jaula con un equilibrio entre rigidez y elasticidad cuyos límites pueden ser rebasados como consecuencia de traumatismos mecánicos. TRAUMATISMO TORÁCICO La integridad del tórax es imprescindible para el normal desarrollo de las funciones circulatoria y respiratoria. Es conveniente el uso de una sierra oscilante y no suele realizarse la sección completa del esternón en toda su longitud.

traqueostomía. hemorragias) Lesiones en caja torácica (fracturas costales. catéter nasal o jaula de oxígeno) • Estabilización / reparación de la pared costal para que respire con cierta comodidad. se tomarán sólo proyecciones L con el animal de pie. heridas penetrantes) Reducción del volumen pulmonar por neumotórax o rotura diafragmática Disminución del nivel de intercambio gaseoso a nivel alveolar por contusión o edema pulmonar • Shock (hipovolémico en grandes hemotórax) Una vez estabilizado el paciente se realizará un estudio radiográfico con proyecciones L y DV. que puede realizarse incluso con anestesia local. tubo endotraqueal. o VPPI • • • • Tratamiento del shock (fluidos y otras medidas complementarias) Sellado de las heridas del tórax con apósitos estériles Evacuación del aire o fluidos del espacio pleural Monitorización del estado del paciente (actuar rápido si sobrevienen cambios) . En general la pauta en la que se basa el tratamiento inicial de los traumatismos del tórax consta de los siguientes puntos: • • • Mantenimiento de una vía aérea patente Control de las hemorragias graves Oxigenoterapia ( a través de máscara.Los problemas patológicos más frecuentes asociados al traumatismo torácico son: • • • • Obstrucción de vías aéreas (rotura traqueal. Cuando sea preciso se colocará un drenaje torácico. Si su estado no lo permite.

El neumotórax se puede desarrollar también espontáneamente. En esta situación se forma una válvula en la pleura. taquicardia. cianosis y disminución de sonidos cardiacos y respiratorios en grado variable. por lo que el aire entra durante la inspiración pero no lo abandona durante la espiración. los sonidos del corazón y del pulmón están disminuidos. hernia diafragmática y dolor) escuchando los sonidos respiratorios. es decir sin un trauma previo. neoplasias. El diagnóstico se confirma radiográficamente observando: . El aire llega a través de la pared o por rotura de las vías aéreas o del parénquima pulmonar: • • • • Heridas penetrantes de tórax Lesiones del árbol traqueobronquial o pulmones Lesiones del esófago Contusión pulmonar con rotura de alvéolos El neumotórax a tensión es particularmente peligroso. El colapso pulmonar y la progresiva disminución del retorno venoso aparecen rápidamente. Síntomas / diagnóstico: Disnea. Es relativamente frecuente en el perro. parasitaciones. en comparación con su desarrollo traumático. si el animal no está disnéico. En el neumotórax. la percusión revela una hiperresonancia y. taquipnea. neumonía bacteriana y formación de abscesos pulmonares.TIPOS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS NEUMOTÓRAX Acumulación de aire en tórax. Percusión más resonante. Las causas incluyen la bulla enfisematosa (la causa más común). El neumotórax se diferencia de otras posibles causas de un patrón respiratorio similar en pacientes traumatizados (hemotorax. los rayos X se pueden realizar.

mejor. Es un procedimiento doloroso que exige el control analgésico del paciente. • • • Preparación quirúrgica de la zona (si las condiciones del animal lo permiten) Introducción de la aguja en el espacio intercostal 7º-9º. Casos graves (cianosis o neumotórax masivos): oxigenoterapia. 1/3 dorsal y 2/3 ventral.• • • • Elevación del corazón (espacio entre corazón y esternón) Líneas de pleura visceral separadas de la pared costal Zonas radiotransparentes entre pulmón y pared torácica Atelectasia de lóbulos pulmonares Tratamiento: Casos menores: reposo en jaula unos días. Corrección quirúrgica de las heridas penetrantes y lesiones del árbol y parénquima. puede realizarse mediante abrasión mecánica y sutura o. en los que puede intentarse la pleurodesis. Ciertos casos de neumotórax son recidivantes. generalmente debidos a enfermedades o lesiones crónicas del parénquima pulmonar. Una vez que la aguja está en la cavidad pleural. La pleurodesis es una técnica de fusión de ambas hojas pleurales. Técnica para la toracocentesis. • Si no se consigue esto último se colocará un drenaje torácico. . • Conectar un catéter 20-22G de mariposa a una llave de tres vías con una jeringuilla. por medios químicos. Estos son casos de difícil manejo terapéutico. Aspirar con la jeringa hasta que se restaure la presión negativa. Inicialmente se usó el talco y más recientemente se emplean las tetraciclinas. inclinar la aguja en ángulo de manera que se dirija hacia la pared costal (minimizando los daños en el pulmón). aunque no siempre es resolutiva. inyectando en el espacio pleural un agente irritante. prevención o tratamiento del shock y aspiración o drenaje torácico.

• • Aplicar un vendaje ligero alrededor del tronco para evitar la desituación del tubo. avanzando relativamente próximo al esternón. se avanza el tubo.En pocos casos se hace necesario colocar el drenaje. preferiblemente con una llave de tres vías. Al dejar de traccionar de la piel se forma un túnel subcutáneo que previene la acumulación de aire alrededor del tubo y su posible ingreso accidental al espacio pleural. Generalmente. se administra un anestésico general ligero o se seda y se bloquean los nervios intercostales. Pequeña incisión en la piel. . Técnica para la aplicación de un drenaje torácico. • Una vez en el tórax. Si se está utilizando un tubo sin trócar se tiene que recurrir a un hemostato para introducir el tubo a través de la pared. Dependiendo del estado del animal. • El tubo se introduce en el tórax. El material de sutura se enrolla al tubo mediante un patrón en sandalia romana. aunque la posición más correcta es ventral. como mínimo. • Selección de un tubo con un diámetro aproximadamente similar al del bronquio principal. Asegurar el drenaje suturando alrededor de la zona de salida y alrededor del tubo. en el 7º espacio intercostal. solo cuando se ha de acceder más de dos veces en 24 horas o si no se puede restaurar la presión negativa en la cavidad torácica. Ocasionalmente se ha de colocar de manera bilateral. • • Preparación de la zona para intervención aséptica. No importa demasiado si el tubo se coloca dorsal o ventralmente siempre que drene el aire. El final del tubo ha de tener 3-5 agujeros. Realizar radiografías una vez que el animal está estable para controlar el posicionamiento del tubo. sólo en el peor de los casos se hace necesario el drenaje. • • Oclusión del extremo final del tubo. sujetando la sutura fuertemente en los músculos intercostales o en el periostio de la costilla. traccionando de ella cranealmente para que la incisión cutánea no coincida con la de la pared torácica. Los tubos de drenaje con trócar se colocan más fácilmente. para facilitar el drenaje.

pero no se pretende la evacuación completa de la sangre. o a la pleurodesis. La succión continua es preferible porque mantiene en contacto las superficies pleurales. también puede ser necesario en hemotórax. Se realiza en la zona indicada anteriormente. De esta manera el exceso de aire sale de la cavidad pleural. El inconveniente es su precio elevado. Alternativamente. siempre y cuando la presión sea mayor a 3-5 cm. La hemorragia contínua es una indicación para la toracotomía. y preferible. pero pueden fabricarse este tipo de dispositivos con materiales baratos e incluso esterilizables y reutilizables. La botella se coloca por lo menos a 20 cm bajo el nivel del animal. Si existe una disnea importante está indicada la toracocentesis. Si el animal no padece un problema respiratorio significativo la sangre se acumula en la pared y se reabsorbe. CONTUSIÓN PULMONAR La contusión sobre la pared costal se transmite al parénquima pulmonar dando lugar a edema a nivel alveolar y hemorragia.El tubo de drenaje se podrá conectar a una extensión y aspirar a intervalos regulares con una jeringa. Esta situación es frecuente cuando la pared . También se puede usar un sistema con una botella en la que se coloca el extremo del tubo de la toracotomía bajo 3-5 cm. Solo ocasionalmente será precisa la toracotomía para intervenir quirúrgicamente sobre el pulmón dañado. se puede utilizar un sistema comercializado formado por tres botellas que consigue mantener la presión negativa en la cavidad torácica permanentemente. con la ventaja de que no es preciso colocarlo por debajo del nivel del animal. de agua. HEMOTÓRAX Se sospecha su presencia clínicamente cuando el animal muestra signos de fallo respiratorio restrictivo y los sonidos respiratorios están reducidos o ausentes en la zona ventral. de agua. Si fuese necesario se puede conectar a una bomba de succión a baja presión. La aplicación de un drenaje torácico es de utilidad no solamente en casos de neumotórax. piotórax y quilotórax. sino que es más importante mantener la ventilación. La gran mayoría de los neumotórax responden a la toracocentesis o a la colocación del drenaje con succión continua en 48-72 horas.

• • No están indicados los diuréticos. Radiográficamente se aprecian consolidaciones en parches y broncogramas aéreos en los lóbulos afectados. ruidos a la auscultación y hemoptisis en las muy graves (pronóstico reservado). Se reemplazan o se mantienen los cristaloides cuando sea necesario. El reposo en jaula es el tratamiento habitual. Con frecuencia está asociada a fractura costal. Si se administran. ya que éste perjudica en la ventilación (promueve las atelectasias).costal sufre impactos de cierta importancia estando la glotis del animal cerrada. junto con la estabilización de las fracturas costales. Los antibióticos no están indicados a menos que se haya desarrollado una neumonía. Otras medidas complementarias pueden ser: • • Administración de oxígeno. Combinaciones hipertónicas salinas/coloidales pueden ser adecuadas. aunque la broncoconstricción no es la principal causa de la hipoxia observada. por lo que. dependiendo del grado: disnea. inhibe la tos y predispone a la colonización bacteriana. probablemente. la buprenorfina y el butorfanol se podrían utilizar aunque finalmente suprimen la tos. La sintomatología es variable. incluida la fluidoterapia. taquipnea. • Mantenimiento general. • • Los corticoides no suelen estar indicados. Control del dolor. será a dosis única. Los broncodilatadores están indicados. su uso tiene una utilidad limitada. • La ventilación mecánica está indicada si la PaO2 es < 60mm de Hg ó la PCO2 es > a 50 mmHg . Los opiáceos son preferibles porque deprimen poco la respiración.

Tratamiento quirúrgico.La contusión pulmonar se suele resolver a los 3-7 días. pero preferiblemente precoz tras la estabilización del paciente. TRAUMATISMO DE LA PARED La caja torácica de los animales es mucho más resistente que la humana a las lesiones traumáticas. Precaución al reexpandir los pulmones. ROTURA DIAFRAGMÁTICA Generalmente por trauma romo abdominal que provoca aumento de la presión intraabdominal. no de urgencia. Las contusiones provocan un efecto mucho más grave sobre el parénquima pulmonar que sobre la propia pared. Signos disneicos. Las heridas no penetrantes serán tratadas según la metodología general aplicable a cualquier tipo de herida superficial. MOVIMIENTO PARADÓJICO DEL TORAX EN LAS FRACTURAS DE COSTILLAS (CHEST . pero puede quedar una cierta fibrosis pulmonar. debe hacerse progresiva y paulatinamente para evitar el “edema de expansión pulmonar”. diagnóstico radiológico o ecográfico. Las heridas pueden ser penetrantes o no penetrantes. y a lesiones sobre los órganos intratorácicos que requieren tratamientos quirúrgicos específicos. Abordaje abdominal. heridas o fracturas costales. adelgazamiento del abdomen. Las heridas penetrantes suelen dar lugar a neumotórax de gravedad variable. Los traumatismos de la pared pueden ser contusiones.

Si estos procedimientos no estabilizan al animal. TRATAMIENTO: El animal se colocará en decúbito lateral. Las medidas iniciales están encaminadas a dejar libre el paso del aire. En caso necesario se aplicará ventilación mecánica. con la zona afectada hacia abajo para limitar su movimiento. Las férulas deben extenderse más allá de los bordes craneal y caudal del segmento dañado. Existe un número de razones para esta disnea observada: • • • Contusiones del pulmón. La infiltración intercostal de bupivacaina bloquea estos nervios. Esta zona se mueve paradójicamente con la respiración. hacia el interior durante la inspiración y hacia el exterior en la espiración. como puede ser el shock. serán valorados simultáneamente. Para animales de más de 20 Kg. evacuando el espacio pleural y administrando oxígeno y analgésicos. lo que conduce a una hipoventilación. Por supuesto. Para los perros grandes. Los animales con este problema están generalmente algo disnéicos. Este proceso se desarrolla cuando tiene lugar una fractura proximal y distal en al menos dos costillas adyacentes. y lo tienen que cubrir. 3. Su presencia impide la generación de una adecuada presión negativa. el proceso se tratará quirúrgicamente. se inyecta en . otros problemas que impliquen riesgo para la vida del animal. Sutura simple alrededor de cada costilla con material monofilamentoso no reabsorbible. abarcando costilla y férula. frecuentemente severas.FLAIL). dando como resultado la formación de un área libre y flotante en la pared torácica. El dolor conduce a la hipoventilación. • Neumotórax/Hemotórax simultáneos. Existe un método rápido de estabilización colocando férulas contra la pared torácica que cruzan de craneal a caudal perpendiculares a las costillas: 1. Se podrá utilizar un anestésico sistémico o local. los depresores linguales son bastante útiles. 2. se pueden usar férulas de aluminio o de plástico.

el borde caudal de la costilla al 0.5% hasta un máximo de 2mg/Kg. PULMONES Operaciones usuales: • • • Lobectomía Extirpación de tumores (y abscesos) Reparación de laceraciones . además de las dos craneales y una caudal. CIRUGÍA BRONQUIAL Y PULMONAR TRÁQUEA Y BRONQUIOS Procesos más frecuentes: • • • Obstrucción por cuerpo extraño Obstrucción por mucosidades Tumores Técnicas quirúrgicas: • La extracción de cuerpos extraños obstructivos se realiza. cada vez más. próximo a la columna y se extiende hasta la pleura. por técnica endoscópica. El bloqueo intercostal extenso puede ser perjudicial en pacientes graves. Se bloquean todas las costillas incluidas en el segmento. Si fuera necesario estas férulas pueden conectarse a un sistema de arnés para dar mayor estabilidad al montaje. • Bronquiocentesis: requiere intubación bronquial selectiva.

pomerania. maltés. La mayoría son malignos. pues la mínima pérdida de aire provocará neumotórax. pastor alemán. PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES CONGÉNITAS CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE Es la patología congénita cardíaca operable más común en el perro. • Ligadura cuidadosa de arteria y vena bronquiales (a cada lado del bronquio o bronquiolo). . La incidencia es muy baja en braquicéfalos. pastor inglés o collie. • • • • • Adenocarcinomas Broncoadenomas Adenomas broncoalveolares Carcinomas (de células escamosas) Anaplásicos.5% en gatos). Animal tipo: Hembra muy joven de caniche.Puntos críticos • Abordaje por 5° ó 6° espacio intercostal o. Tumores pulmonares: Son relativamente raros (1% en perros y 0. alternativamente por esternotomía media. • La técnica de sutura del parénquima así como el cierre de bronquios o bronquiolos deben asegurar la estanqueidad.

a veces esto no ocurre. Sin embargo. y aunque no están bien determinadas las causas de esta persistencia parece ser que ciertas alteraciones histológicas del “ductus” son determinantes. por el contrario. que será la de la parte . El descenso brutal de la resistencia pulmonar asociado a otras causas da lugar al cierre del “ductus”. a clasificar los pacientes en varias categorías en función de su gravedad siendo la más grave aquella en la que el flujo es de derecha a izquierda. situación que parece presentarse desde el nacimiento en todos los casos.Situación en el feto: Ambos ventrículos son isóbaros. Los animales en los que esto se produce manifiestan cianosis caudal y son malos candidatos para la cirugía. Situación en el neonato: El CAP representa la persistencia del canal arterial. y si la presión en arteria pulmonar no se eleva. La elevada resistencia pulmonar da lugar a un flujo de sangre desde la arteria pulmonar hacia la aorta a través del conducto arterioso. El CAP está actuando como válvula compensatoria para el ventrículo derecho. que transporta sangre desde la arteria pulmonar hasta la aorta durante la vida fetal y que normalmente se cierra a las pocas horas del nacimiento. En esta situación parte de la sangre que transporta la aorta se deriva hacia la arteria pulmonar a través del conducto (flujo de izquierda a derecha). Si las presiones aórtica y pulmonar son similares y la inversión del flujo no es contínua ( esto sólo puede saberse a través de eco-doppler). En la bibliografía tradicional es frecuente leer que al incrementarse progresivamente la tensión pulmonar llega un momento en que se produce una nueva inversión del flujo a través del CAP (de derecha a izquierda). Esta maniobra se realizará obliterando paulatinamente el conducto al aplicar la primera ligadura. se tiende. Esto da lugar a un aumento del retorno venoso pulmonar con hipertrofia compensatoria del ventrículo izquierdo y dilatación del mismo con el tiempo. Recientemente se cuestiona esta inversión del flujo a lo largo del tiempo. se ligará definitivamente. El aumento del flujo y la presión intrapulmonares provocan sobrecarga e hipertrofia del ventrículo derecho. como resultado de un proceso evolutivo en la gravedad del paciente. en respuesta a la subida en la tensión de oxígeno. se cerrará el CAP durante 15 a 20 minutos con ligadura provisional en intraoperatorio.

facilitando el diagnóstico diferencial con la estenosis aórtica o pulmonar. El pulso arterial es fuerte e hipercinético. del balance ácido – base y en las gasometrías arterial y venosa.aórtica. Abordaje por toracotomía en 4º espacio intercostal izquierdo. al deshidratar los tejidos hace más peligrosa la maniobra más delicada del procedimiento que es la disección por detrás del ductus para pasar el cabo de ligadura. Generalmente muestran un notable retraso en el crecimiento. Diagnóstico: A través de la sintomatología clínica. Tratamiento: El tratamiento médico preoperatorio con furosemida estabiliza el paciente y mejora su situación general para la anestesia. Se abre el mediastino y se retrae el nervio vago hacia dorsal con una cinta de caucho. La ecocardiografía confirma la dilatación de atrio y ventrículo izquierdos. puede desplazar la tráquea hacia dorsal. Retracción caudal de los lóbulos apical y cardiaco izquierdos. Síntomas clínicos: Perros jóvenes con intolerancia al ejercicio. . Signos de edema pulmonar. cianosis y ascitis. pérdida de peso. alteraciones electrolíticas. La aurícula izquierda. La auscultación manifiesta un soplo contínuo (ruido de maquinaria) sobre la base izquierda del corazón. Fuerte disnea con postura ortopneica. no obstante. muy prominente. Por eso la mayoría de los cirujanos prefieren suspender este tratamiento antes de la inminente cirugía. Radiología y eco: Se aprecia cardiomegalia por aumento del corazón izquierdo.

Se produce por la persistencia del cuarto arco aórtico derecho en lugar del izquierdo. Síntomas: . la base cardíaca y la arteria pulmonar ventralmente y el arco aórtico a la derecha. Postoperatorio: En esta fase. el conducto arterioso y la arteria pulmonar se hallan a la izquierda del esófago. Por último. aprox. PERSISTENCIA DEL CUARTO ARCO AÓRTICO DERECHO Es una malformación congénita del sistema embrionario de arcos aórticos. y una vez que se compensa la subida brusca de la PA y la bradicardia (2 min.) se anuda el lado pulmonar. que ocasionan el encierro y constricción del esófago por el conducto arterioso. Aunque es un procedimiento más inseguro que nunca debe utilizarse si el ductus es muy amplio. En condiciones normales el arco aórtico. Se pasan dos ligaduras de seda 2-0 ó 3-0. Se pueden utilizar grapas vasculares en vez de ligaduras. Al persistir el cuarto arco aórtico derecho el esófago aparece rodeado por el conducto arterioso a la izquierda. aunque a nosotros nos parece más seguro dejar la doble ligadura sin seccionar el conducto entre ellas. en muchos textos se indica la sección del “ductus” entre ambas ligaduras. cuando la resolución quirúrgica se ha realizado en edad temprana y no han existido complicaciones derivadas de la sobrecarga cardiopulmonar. se puede administrar furosemida (2mg/kg día) hasta la completa remisión del edema pulmonar (habitualmente 3 a 5 días). Se anuda primero el lado aórtico. La recuperación postoperatoria del paciente es rápida y espectacular generalmente. la tráquea y los grandes vasos.Se diseca el “ductus” con pinzas hemostáticas de punta acodada.

In Slatter D (ed) Textbook . La dilatación no remite al eliminar el anillo constrictor. In Warburton C. Haitjema G. McCracken TO. presentando esta zona dilatada menor motilidad. Tratamiento: Abordaje a través del 4º espacio intercostal izquierdo. Abordaje del ligamento: se pasan dos ligaduras de seda por debajo y se anudan. (1995) Small animal thoracic surgery. Cullen L. Diagnóstico: Además del sintomático. Se secciona el ligamento entre las ligaduras. Probst M. Murdoch Univ. Perth. Warburton C. Eister GE. (Eds) Emergency Medicine and Critical Care. En adelante y de por vida. Disección del mediastino. Gaber CE. Baltimore.Los mismos que en una dilatación o divertículo esofágico. Postoperatorio: 72 horas de alimentación líquida. Se elimina el tejido conectivo subyacente que constriñe el esófago. el diagnóstico radiológico es determinante. Williams & Wilkins. Kelly S. BIBLIOGRAFÍA Orton EC. se alimentará al animal en posición vertical para favorecer el tránsito esofágico. (1998) Respiratory Emergencies. (1993) Cardiac disorders. Pp 75-101. separándolo cuidadosamente del área afectada de estenosis.

pof Small Animal Surgery (2 ed). Proc. Philadelphia. (1999) Surgery of the respiratory system. pp 856-889. pp 803-810. 8th Int. Sherding RG. . 110-255. SECIVE. In Birchard SJ. Saunders. (Eds) Manual Clínico de Procedimientos en Pequeñas Especies (2 ed). Bjorlinj DE. (2000) Traumatismo torácico. Nelson AW. Cong.

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