Identitas Responden Nama Usia Alamat Pendidikan Pekerjaan : : : : :

Daftar pertanyaan untuk studi pendahuluan 1. Apakah dokter gigi memberikan salam kepada anda? a.iya b.tidak

2. Apakah dokter gigi menanyakan nama anda? a.iya b.tidak

3. Apakah dokter gigi menanyakan keluhan yang anda rasakan? a.iya b.tidak

4. Waktu anda menyampaikan keluhan apakah dokter mendengarkan dengan baik dan tidak memotong pembicaraan? a.iya b.tidak

5. Apakah dokter gigi menggunakan bahasa yang mudah anda pahami tidak menggunakan bahasa kedokteran atau medis? a.iya b.tidak

6. Apakah dokter gigi menjelaskan tentang kondisi atau sakit yang anda alami tsb? a.iya b.tidak

7. Apakah dokter gigi menjelaskan tindakan yang akan dilakukan pada anda? a.iya b.tidak

8. Apakah anda merasa takut untuk bertanya kepada dokter gigi? a.iya,alasan b.tidak,alasan

9. Didalam ruangan tadi apakah dokter bersikap ramah terhadap anda? a.iya b.tidak

10. Apakah anda puas atau tidak terhadap sikap dan perkataan dokter gigi ? a.iya,alasan b.tidak,alasan 11. Apakah dokter gigi diruangan tadi berbicara secara singkat saja? a.iya b.tidak

12. Apakah anda mengerti dengan penjelasan yang diberikan dokter gigi? a.iya,alasan b.tidak,alasan 13. Apakah dokter gigi memberikan senyum kepada anda? a.iya b.tidak

14. Apakah dokter gigi memberikan saran kepada anda tentang masalah gigi tersebut? a.iya b.tidak

15. Apakah dokter gigi mengucapkan salam ketika mengakhiri pembicaraan dengan anda? a.iya b.tidak

16. Apakah dokter gigi memberi ucapan terimakasih kepada anda? a.iya b.tidak