Direccin General de Cultura y Educacin Gobierno de la Provincia de Buenos Aires

DOCUMENTO DEL AGENTE Tipo: LE LC DNI

Direccin U.C.L.M. Y P.S.

Formulario de Solicitud de Licencia Fecha de nacimiento: Apellido y nombre del Agente: Telfono del Agente:

Sexo:
Artculo que solicita:

E-mail: Calle: Dto.: Calle: Dto.: Localidad: Localidad: N: Partido: N: Partido:

DOMICILIO REAL
Piso:

DOMICILIO ACCIDENTAL
Piso:

ESTABLECIMIENTOS EN LOS QUE PRESTA SERVICIOS:

Establecimientos Cargo Revista

Firma y sello Autoridad interviniente

(1) RESOLUCIN 1. Denegada 2. Pendiente 2.0 No realizada (2) Art. Das aconsejados: Diagnstico u observaciones: 2.1 Domicilio errneo 2.2 No se encuentra en el dom. 2.3 Elem. de diag. insuficientes Inciso: Desde: Hasta: 2.4 Intransitable 2.5 No se ubica domicilio 2.6 No resp. al llamado 3. Pase a otro Dto. 4. Otorgada

Cod. Diagnstico:

(1) y (2) Reposo: SI NO

A completar Sector Reinspecciones (1) Reinspeccin SI Firma

Firma del mdico de Reconocimientos Mdicos (2) Lugar y fecha No se recibir este formulario si no se completan todos los datos

N de Matrcula

DECLARACIN JURADA PARA LICENCIA POR ATENCIN DE FAMILIAR ENFERMO

Declaro bajo juramento, ser la nica persona a cuyo cargo est Apellido y nombre del enfermo a quin me une Cnyuge Hijo Padre Hermano Otros

Y carece de otro familiar a tal efecto. Con absoluta veracidad y pleno conocimiento de la reglamentacin, firmo la presente declaracin. Firma del Agente
Form. 239 Direccin de Servicios Generales Departamento Impresiones