Sepsi Tardia

Plan de Cuidados de Enfermera aplicado a paciente peditrico con sepsis tarda sin germen aislado
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera Comisin Interinstitucional de Enfermera del Estado de Oaxaca
INDICE ETIQUETA DIAGNSTICA Limpieza ineficaz de las vas areas r/c mucosidad excesiva, retencin de las secreciones bronquiales e infeccin m/p sonidos respiratorios adventicios, excesiva cantidad de esputo. Conocimientos deficientes r/c mala interpretacin de la informacin y poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin m/p seguimiento inexacto de las instrucciones y verbalizacin del problema. Pg. 27
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Riesgo de shock r/c infeccin, sepsis y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). 32 Riesgo de asfixia r/c procesos patolgicos. 34 Disposicin para mejorar los conocimientos m/p manifiesta inters en el aprendizaje 36 Bibliografa: NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 Participantes: Preston Orozco luz Ixchel
INTRODUCCION
La sepsis neonatal es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad infantil. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que en todo el mundo fallecen alrededor de cinco mil neonatos por ao; 98% ocurre en pases en vas de desarrollo y la infeccin causa de 30 a 40% de las muertes. En pases industrializados como Estados Unidos de Amrica, la incidencia de sepsis neonatal se reporta entre uno y cinco casos por cada mil recin nacidos vivos, mientras que en Mxico, la tasa es de cuatro a 15.4 casos por cada 1,000 recin nacidos vivos. En este presente trabajo
JUSTIFICACION
El siguiente proceso enfermero se realizo en base al modelo fisiolgico y fsico de adaptacin de Sor Callixta Roy (1939-presente) el cual nos habla que el paciente peditrico tiene una gran capacidad de recuperacin y de adaptacin a cambios fsicos, a lo cual concluyo que hay cinco necesidades identificadas en dicho modelo, las cuales son: 1) 2) 3) 4) 5) Oxigenacin Nutricin Eliminacin Actividad y reposo Proteccin
Con base a lo anterior se estructuraron cuidados especficos de enfermera, que ayudaran a recuperar el nivel de funcionamiento ptimo del cuerpo, abarcando las fortalezas y debilidades del paciente as como a las necesidades de los familiares, por tal motivo nos basamos en la teora de una de las precursoras de enfermera debido a que es el modelo que mas se adapta nuestro paciente permitindonos trabajar con el ampliamente.
OBJETIVOS
General: Los planes de cuidados establecidos en este proceso ayudaran a proporcionar cuidados de enfermera integrales y holsticos as mismo creando un sistema dentro del cual se puedan cubrir todas las necesidades posibles del paciente y familiares a su cuidado.
Especficos: 1. Realizar valoracin clnica de enfermera al usuario peditrico para obtener datos verdicos mediante la exploracin fsica, anamnesis y medicin de signos vitales y somatometria. 2. Elaborar diagnsticos de enfermera basado en las prioridades y respuestas humanas alteradas permitiendo conocer sus necesidades y poder poner en prctica los conocimientos adquiridos durante nuestro aprendizaje en la institucin educativa. 3. Elaborar los planes de cuidados de enfermera para cada diagnstico de enfermera deacuerdo a las necesidades de nuestro paciente con el fin de mejorar su calidad de vida, acelerar su mejora y alcanzar una homeostasis. 4. Ejecutar las intervenciones de enfermera correspondientes en el usuario mediante la educacin para la salud y ejercicios de fisioterapia que permitirn restablecer la capacidad corporal. 5. Evaluar la efectividad del plan de cuidados de enfermera aplicados al usuario, valorar si los objetivos planteados se alcanzaron y si se obtuvieron resultados positivos posteriores a su aplicacin.
MARCO TEORICO
Sor Callixta Roy, miembro de las hermanas de San Jos de Carondelet, naci el 14 de octubre de 1939 en los ngeles, california. En 1963, obtuvo un B.A. en enfermera en el Mount Saint Marys College en los ngeles y en 1966 una M.S.N. de la Universidad de California, en los ngeles. Despus de haber finalizado sus estudios de enfermera, Roy inicio su formacin en sociologa, recibi una M.A. en sociologa en 1973, y un PH. D en la misma materia en la universidad de california en 1977. Mientras estudiaba la maestra en un seminario se le pido que desarrollase un modelo conceptual de enfermera. Cuando trabajaba como enfermera en el mbito de la pediatra, observo la gran capacidad de recuperacin que tenan los nios y su capacidad para adaptarse a cambios fsicos. Roy desarrollo los conceptos bsicos cuando aun estaba estudiando en la universidad de california. En 1968, Roy puso en marcha su modelo y se presento por primera vez en 1970 en un artculo publicado en la Nursing Outlook. El modelo que ella dio a conocer fue un modelo fisiolgico relacionado con los procedimientos fsicos y qumicos que participan en la funcin y en las actividades de los organismos vivos. Las cinco necesidades estn identificadas en el modelo fisiolgico y fsico de la adaptacin siendo: 1) oxigenacin,2) nutricin, 3) eliminacin, 4) actividad y reposo y 5) proteccin; este modelo de adaptacin fsico es la manera con la que el sistema de adaptacin humano manifiesta su adaptacin con relacin a las fuentes bsicas operativas, a los participantes, a la capacidad fsica y a las fuentes econmicas.
SEPSIS
Se define como un Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) en la presencia o como resultado de infeccin probada o sospechada durante el primer mes de vida extrauterina. Segn la edad de presentacin puede ser clasificada de manera arbitraria en sepsis temprana, si aparece en los primeros 3 das de vida, (para algunos autores hasta los 7 das de vida), que es debida generalmente a microrganismos adquiridos de va materna y sepsis tarda, la cual se presenta despus de los 3 das de vida extrauterina y es causada frecuentemente por microrganismos adquiridos despus del nacimiento; esta ltima puede ser de adquisicin nosocomial o de la comunidad.
Fisiopatologa a. Los grmenes invaden la sangre a partir de varios sitios, siendo los ms frecuentes en el neonato, las infecciones del aparato respiratorio digestivo y la piel. Loa agentes ms frecuentes son los Gram negativos. En orden de frecuencia: Klebsiella, E. Coli, Pseudomonas, Salmonela y Proteus. De los Gram positivos el ms frecuente es el Estafilococo Aureus. En los ltimos 30 aos, el estreptococo beta-hemoltico del grupo B (EGB), o Streptococcus agalactiae, se ha convertido en un agente patgeno perinatal. En los Estados Unidos (EEUU) es la bacteria ms comnmente asociada con meningitis y sepsis neonatal, y los autores coinciden en afirmar que el aumento notable de su incidencia comenz en la dcada del 70. El Streptococcus agalactiae o estreptococo -hemoltico del grupo b (S. b) es causa importante de sepsis neonatal y de infecciones en gestantes y adultos inmunocomprometidos. Se trata de una bacteria encapsulada cuya virulencia se atribuye a una toxina polisacrida y se caracteriza por presentar una alta concentracin inhibitoria mnima (CIM) a la penicilina. Su papel como patgeno potencial se ha reconocido ampliamente en pases industrializados donde en la actualidad se desarrollan estrategias de diagnstico y prevencin dada su alta morbimortalidad Segn estimaciones de la OMS, del total de los recin nacidos vivos en los pases en vas de desarrollo, aproximadamente el 20 % evoluciona con una infeccin y 1% fallecen debido a un sepsis neonatal.
La incidencia en pases desarrollados oscila entre 1/500 a 1/1600 recin nacidos vivos; en hospitales especializados es cerca de 1/1000 R.N. at. y 1/230 en recin nacidos de bajo peso, para prematuros entre 1000 a 1500 gramos ha sido reportado 164/1.000 nacidos vivos. En Chile, la sepsis en el perodo de recin nacido constituye la segunda causa de muerte y tiene una incidencia que vara entre 1 a 8 por 1000 recin nacidos vivos. La sepsis neonatal es una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin en el Servicio de Neonatologa del Instituto Especializado de Salud del Nio (IESN). Luego de las malformaciones congnitas, las infecciones constituyeron la mayor causa de muertes neonatales en el periodo 1999 2002. De los pacientes en los que se obtuvo cultivo positivo, hubo predominio del genero masculino (61%), 15% fueron prematuros y 16% de bajo peso al nacer, la mortalidad fue de 2.4%. los casos de sepsis temprana fueron 65.4% del total, correspondiendo el resto a sepsis tarda. En el Per, la mortalidad infantil ha disminuido en los ltimos 10 aos, pero la mortalidad neonatal en menor proporcin y, segn la Organizacin Mundial de la Salud, para los pases en vas de desarrollo del 30 a 40% de estas muertes son causadas por infecciones. Dentro de las prioridades de investigacin para reducir las infecciones neonatales estn la identificacin de los grmenes prevalentes y el estudio de la susceptibilidad antimicrobiana, que sirvan de pauta a la terapia emprica inicial en sepsis neonatal. b. Epidemiologa c. Bacteriologa Los agentes que provocan infeccin en el perodo neonatal varan segn la epidemiologa local de cada hospital y han variado tambin a travs del tiempo. El Estreptococo beta hemoltico grupo B es el germen ms frecuente, aislndose en 50-60% de las sepsis. En su presentacin temprana es un germen muy agresivo, siendo el agente causal de entre 30 y 50% de los casos fatales. La infeccin se manifiesta generalmente durante el primer da de vida (90%). Clnicamente se presenta como una sepsis con o sin sndrome de dificultad respiratoria y en 5 a 10 % de los casos hay una meningitis. En la presentacin tarda la mortalidad es menor al 10% y el 50% desarrolla una meningitis. Se calcula que entre 15-25% de las mujeres embarazadas estn colonizadas (genital y anal) por este germen. La E. Coli Kl se asocia a meningitis neonatal; se adquiere en el canal del parto o en menor proporcin por infeccin nosocomial. La Listeria monocytogenes se presenta en forma precoz o tarda. Frecuentemente subdiagnosticada por la posibilidad de confusin con Streptococo en el laboratorio.
El S. Aureus en general es de presentacin tarda, puede adquirirse tanto como infeccin nosocomial, como por contactos familiares. Es el principal agente causal de osteoartritis en el recin nacidos. Este es frecuentemente, adquirido en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. El aumento de las infecciones por S.epidermidis est en clara asociacin con la mayor sobrevida de los recin nacidos de muy bajo peso con estada prolongada en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal sometidos a procedimientos invasivos.
Etiologa La sepsis neonatal puede ser categorizada en temprana o de inicio tardo. Ochenta y cinco por ciento de los recin nacidos con infeccin de aparicin temprana se presenta en un plazo de 24 horas, 5% lo presenta entre 24-48 horas, y un pequeo porcentaje de pacientes lo presentarn entre las primeras 48 horas y 6 das de vida.4 La instalacin de una sepsis neonatal es ms rpida en los recin nacidos prematuros. La sepsis de aparicin temprana se asocia con la adquisicin de microrganismos de la madre. La infeccin transplacentaria o una infeccin ascendente desde el cuello uterino puede ser causada por microrganismos que colonizan en el tracto genitourinario de la madre, con la adquisicin del microbio por el paso a travs del transito del neonato por el canal del parto. Los microorganismos ms frecuentemente asociados con la infeccin de aparicin temprana incluyen Streptococcus del grupo B, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, y la Listeria monocytogenes. La sepsis de aparicin tarda se produce entre los 7-90 das de vida y se adquiere desde el medio ambiente donde el beb recibe sus cuidados neonatales. Los organismos que han estado implicados en la sepsis de aparicin tarda incluyen los estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Candida, Streptococcus grupo B, Serratia, Acinetobacter, yanaerobios. La infeccin puede originarse de la piel del beb, las vas respiratorias, conjuntiva, tracto gastrointestinal y el mun umbilical. Los vectores de dicha colonizacin pueden incluir catteres urinarios o vasculares y otras vas o por contacto con los cuidadores del recin nacido. Diagnstico En el uso clnico comn, la sepsis se refiere especficamente a la presencia de una infeccin bacteriana grave, como la meningitis, neumona, pielonefritis, o gastroenteritis con una presentacin febril. Los criterios en cuanto al compromiso hemodinmico o la insuficiencia respiratoria que caracterizan la sepsis en el adulto, no son clnicamente tiles porque a menudo estos sntomas no se producen en los recin nacidos sino hasta cuando la muerte es inminente e inevitable. Es difcil excluir clnicamente la sepsis en los recin nacidos de menos de 90 das de edad que tienen fiebredefinida como una temperatura >38 C. Excepto en el caso obvio de la bronquiolitis viral aguda, la prctica actual en los recin nacidos de menos de 30 das es realizar un completo despistaje, incluyendo hemograma con diferencial, el hemocultivo, anlisis de orina, urocultivo, y estudios del lquido cefalorraqudeo (LCR) incluyendo cultivo, y hospitalizar al recin nacido con tratamiento emprico para una infeccin bacteriana grave, al menos por 48 horas hasta que se 9
demuestra que los cultivos sean negativos para crecimiento bacteriano. Se ha investigado la posibilidad de estratificar el riesgo de recin nacidos potencialmente spticos con el fin de decidir si puede manejarse de manera segura en su casa sin tratamiento, a pesar de tener fiebre. Uno de tales intentos son los criterios de Rochester Un estudio realizado en el Strong Memorial Hospital de Rochester, Nueva York, mostr que los nios 60 das de edad que renan los siguientes criterios estaran en un bajo riesgo de tener una grave enfermedad bacteriana:

previamente sanos con apariencia buena recin nacido a trmino ( 37 semanas de gestacin) no recibi antibiticos perinatales hiperbilirrubinemia inexplicable que no requiere tratamiento no ha recibido antibiticos desde la alta mdica del hospital no tiene antecedentes de hospitalizaciones no tiene antecedentes de enfermedad crnica dado de alta al mismo tiempo o antes que la madre no tiene evidencias de infecciones de la piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones o infeccin del odo recuento de glbulos blancos entre 5,000-15,000 / mm3 leucocitos inmaduros 1.500 / mm3 recuento de leucocitos en orina 10 por campo de alto poder recuento de leucocitos en heces 5 por campo de alto poder (HPF) slo si el nios tiene diarrea
Aquellos que cumplan con estos criterios probablemente no requieren de una puncin lumbar, y se consideran seguros para estar en su hogar sin tratamiento con antibiticos, o bien con una dosis nica intramuscular de antibiticos, y con una estrecha vigilancia ambulatoria para hacer seguimiento a su evolucin. Signos y Sntomas Estos pueden ser sutiles e inespecficos el diagnstico temprano, depende de un alto ndice de sospecha. Los datos ms frecuentes son:

Respiratorios: Respiracin irregular, taquipnea, apnea, cianosis, incremento sbito en los requerimientos de O2, datos de neumona. Gastrointestinales: Alimentacin pobre, residuo gstrico mayor del 50%, de leche ofrecida, vmito, diarrea, distensin abdominal, ictericia, hepatoesplenomegalia. Distermia: Hipotermia principalmente en el pretrmino. Puede haber fiebre. 10
Urolgicos: Hipoactividad, hiporreactividad, hiporreflexa, letargia, irritabilidad, temblores convulsiones, fontanela abombada. Piel: Palidez, piel marmrea, petequias, prpura, escleredema principalmente en el pretrmino. Acidosis Metablica: Persistente, Choque sbito. Otros focos Infecciosos: Onfalitis, Conjuntivitis, Imptigo, etc. Criterios de Valoracin
Infeccin materna. Ruptura prolongada de membrana (ms de 24 horas antes del parto). Amnionitis. Instrumentacin Obsttrica. Parto atendido en medio sptico. Reanimacin del recin nacido. Cateterismo. Lavado de manos defectuosos. Asepsia inadecuada en el medio. Uso de ventiladores y humidificadores. Alteraciones de los mecanismos de defensa de la piel y mucosa por el uso de catteres sondas, etc.
El diagnstico de sepsis neonatal es difcil de establecer slo en base a criterios clnicos. El tratamiento slo en atencin a estos criterios y a factores de riesgo lleva a sobre tratamiento. Se estima que por cada recin nacido infectado, 11 a 23 recin nacidos no infectados reciben tratamiento innecesario. Los test de laboratorios tiles en el diagnstico de sepsis neonatal deben ser muy sensibles y con un mximo valor predictivo negativo. Clnica El aislamiento bacteriano desde un fluido corporal normalmente estril es el mtodo ms especfico para establecer el diagnstico de sepsis neonatal. Hemocultivos El 98% de los cultivos que sern positivos se identifican a las 72 horas de incubacin por mtodos tradicionales. Las tcnicas de cultivo automatizadas o semiautomatizadas que se basan en la deteccin de CO2 producido por el metabolismo bacteriano, permiten informar positividad de hemocultivos en menos de 24 horas. Con todo, la positividad de los hemocultivos en sepsis neonatal no supera el 80 - 85% en los mejores centros, por lo que un resultado negativo en presencia de factores de riesgo y clnica compatible no descarta la infeccin. 11
Lquido cefalorraqudeo En el grupo de recin nacidos asintomticos que se evalan por la presencia de factores de riesgo materno, el rendimiento de la puncin lumbar es muy bajo, por lo que puede ser diferida en espera de resultados de otros exmenes de apoyo diagnstico. En los recin nacidos sintomticos debe ser parte de los exmenes de evaluacin inicial. Signos de meningitis son la pleocitosis, proteinorraquia e hipoglucorraquia, pero debe recordarse que los valores normales en lquido cefalorraqudeo difieren de los del lactante y nio mayor. Urocultivo De poco valor en las primeras 72 horas de vida. Si se toma en el mayor de 7 das debe ser por puncin vesical, por la alta probabilidad de contaminacin que tienen los cultivos tomados por recolector. Aspirado Bronquial til en las primeras 12 horas de vida, con una sensibilidad cercana al 50% en los nios que cursan con bronconeumona. Deteccin de antgenos bacterianos Disponible para estreptococo betahemoltico grupo B y E. coli, test de aglutinacin en ltex en orina y lquido cefalorraqudeo. Hay reacciones cruzadas con otras especies bacterianas, por lo que puede producirse falsos (+) contaminacin de orina. Deteccin de DNA bacteriano por PCR Se trata de una tcnica automatizada que utiliza Primeros dirigidos a secuencias de DNA altamente conservados entre bacterias (que codifican para subunidad ribosomal 16S) que permiten identificar la presencia de DNA bacteriano en 4 a 6 horas, aunque sin identificar en forma especfica el germen. Se pretende que este test sea utilizado en la evaluacin inicial de recin nacidos con sospecha de sepsis ya que permitira identificar bacteriemia en forma rpida aunque inespecfica. Laboratorio Inespecfico ndices y recuentos leucocitarios. La cintica de los leucocitos y neutrfilos, ha sido estudiada en el recin nacido normal demostrndose que existen cambios dinmicos en las primeras 72 horas de vida, de manera que cada paciente debe compararse con una grfica para establecer los lmites de la normalidad. Dentro de los ndices ms estudiados se encuentran la relacin leucocitos inmaduros / totales que se define como normal si es menor a: 0.16 al nacer; 0.12 a las 72 horas de vida; 0.2 durante todo el resto primer mes. Protena C reactiva cuantitativa. Los valores normales de la primeras 48 horas son de mg/l o menor. 16 mg/l o menor. En el primer mes son de 10
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Debe considerarse que no slo se altera en presencia de infeccin y que tambin se eleva en asfixia neonatal, aspiracin meconial, trabajo de parto prolongado, SHIE, hemorragia intracraneana. Interleukina 6. Se han demostrado concentraciones muy elevadas en pacientes spticos y en lquido amnitico de embarazadas con carioamnionitis. En un estudio de casos y controles que evala la utilidad de IL-6 en el diagnstico de sepsis en recin nacidos mayores y menores de 48 horas, se muestra que en sepsis tarda los valores se elevan 200 veces sobre lo normal y en sepsis precoz slo 6 a 7 veces. En las primeras 24 horas de vida la elevacin no permite diferenciar un recin nacido infectado de otro recin nacido crticamente enfermo de causa no infecciosa. Al igual que la protena C reactiva sera de utilidad en la monitorizacin de la respuesta a tratamiento. Micro VHS. Test de bajo costo y fcil de realizar. Es til durante los primeros das de vida. Mucho menos sensible que protena C reactiva con especificidad 83- 97%. Tiene mejor rendimiento durante las primeras 72 horas de vida y en recin nacidos de trmino. Ya que ningn elemento de diagnstico clnico, factores de riesgo o laboratorio puede por s solo asegurar el diagnstico de sepsis neonatal, estos antecedentes deben ser valorados en conjunto. Ante un recin nacido febril, el criterio que prima entre los mdicos es hacer una evaluacin con exmenes, hospitalizar y dejar tratamiento antimicrobiano en espera de resultados de cultivo. Esta aproximacin pretende no dejar fuera ningn nio infectado, pero tiene un alto costo y acarrea al recin nacido todos los riesgos de una hospitalizacin innecesaria. Se ha publicado una serie de criterios que permiten identificar recin nacidos febriles sin infeccin bacteriana grave. En un trabajo prospectivo (11) en que se aplica una serie de criterios clnicos y de laboratorios de bajo riesgo a 250 recin nacidos febriles, permiti clasificar a 131 nios como bajo riesgo y dejarlos sin tratamiento antibitico. De estos slo uno (0.8%) tena infeccin bacteriana (ITU). El valor predictivo negativo para los criterios evaluados fue 99.2% para infeccin bacteriana y 100% para meningitis. TRATAMIENTO DE LA INFECCIN NEONATAL Antibioterapia La gravedad de la sepsis neonatal obliga a la administracin de antibiticos antes de conocer el resultado de los estudios bacteriolgicos y en ocasiones sin haber recibido an informacin sobre el ndice de neutrfilos. El tratamiento antibitico debe iniciarse tras la recogida de muestras para cultivos bacteriolgicos, incluyendo LCR en los RN con sepsis tarda, dada su frecuente asociacin con meningitis. La va de administracin de antibiticos debe ser intravenosa, respetando las dosis y diluciones especiales para los neonatos as como la duracin del tiempo de perfusin de los mismos .Una situacin frecuente es la del RN con antecedentes de infeccin pero asintomtico. No existe un criterio de actuacin unnime, pero el ms aceptado es la realizacin de una serie blanca y hemocultivo. Si el RN es pretrmino, algunos autores recomiendan administrar antibiticos hasta conocer el resultado del hemocultivo. 13
La eleccin del antibitico depende de varios factores: agente etiolgico sospechado, susceptibilidad del microorganismo en nuestro medio, capacidad de penetracin del antibitico en el SNC, toxicidad y, por ltimo, de la funcin heptica y renal del enfermo, muy relacionados con la edad gestacional, postnatal y con el cuadro clnico. En la sepsis precoz la asociacin mas utilizada es ampicilina + gentamicina. Si se usa una cefalosporina de tercera generacin, debe asociarse ampicilina por la resistencia de las cefalosporina a la Listeria y Enterococos. La duracin del tratamiento ser 10-14 das para Estreptococos grupo B y 14 das en casos de E.coli y Listerias. Si se asocia con meningitis, el tratamiento debe prolongarse hasta 14-21 das para SGB y 21 das para E.coli y Listerias. En la sepsis tarda extrahospitalaria es preferible usar ampicilina + aminoglucsido, aunque si el RN est muy enfermo o la respuesta al tratamiento es escasa, puede usarse una cefalosporina de tercera generacin junto a un aminoglucsido. En la sepsis tarda nosocomial, considerando que la causa de infeccin mas frecuente es el Estafilococo coagulasa negativo, el antibitico de eleccin es vancomicina o teicoplanina. Hasta la recepcin de los cultivos y para cubrir posibles grmenes gram negativos, se asocia aminoglucsido, preferentemente amikacina, ya que las resistencias a la misma, pese a su uso frecuente, son escasas. Recordar que en RN sometidos a tratamiento con aminoglucsidos y vancomicina, se deben realizar niveles en pico y valle para la determinacin de la dosis e intervalos correctos. Una vez establecidos stos, solo se necesitan niveles valle para evitar su toxicidad. En RN con enterocolitis necrotizante y/o intervenidos de ciruga abdominal, la cobertura antibitica debe ampliarse para cubrir no slo gram negativos sino tambin anaerobios entricos, con antibiticos tipo clindamicina. Medidas de mantenimiento, prevencin y tratamiento del shock sptico La clave fisiopatolgica en el tratamiento del shock sptico es lograr un adecuado transporte de oxgeno, capaz de satisfacer un consumo anormalmente elevado. Por ello, es preciso monitorizar las variables las relacionadas con el contenido de O2, el gasto cardaco, el consumo de O2 y el estado de la microcirculacin. La utilizacin de catteres de arteria pulmonar, la termodilucin o la impedancia y la tonometra gstrica, pueden ser tiles en estos casos. En el RN con sepsis grave, especialmente en la sepsis precoz, la oxigenacin y el lavado de CO2, suelen estar profundamente alterados, dada la frecuencia con que se asocia a bronconeumona, hipertensin pulmonar y, en fases avanzadas, edema por perdida capilar de protenas, iones y agua. El patrn respiratorio puede ser tambin anormal, por alteracin orgnica o funcional de otros elementos que intervienen en la regulacin de la respiracin. El transporte de O2 tambin puede verse afectado por una hipovolemia, real o relativa, que puede coexistir con una depresin miocrdica por mediadores infamatorios, productos celulares y alteraciones metablicas (acidosis, hipoglucemia, hipocalcemia e hipofosfatemia). La
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coexistencia con otras patologas graves, especialmente frecuentes en RN prematuros, como la EMH, la hemorragia intraventricular o la apertura del ductus, agravan an ms la inestabilidad gasomtrica de los enfermos. Por todas estas razones, para mejorar el transporte de oxgeno, el lavado de carbnico y para reducir el consumo de O2, es preciso recurrir a un amplio abanico de posibilidades teraputicas que incluyen la optimizacin del hematocrito mediante la transfusin de concentrado de hemates, el uso de expansores de volemia (con especial cuidado en RN inmaduros por el riesgo de hemorragia cerebral), la perfusin de drogas vasoactivas, correccin de factores inotrpicos negativos (hipoglucemia, hipocalcemia, etc.), la ventilacin mecnica con sedacin/relajacin, el control de las convulsiones y la hiperexcitabilidad mediante el empleo de sedantes y anticonvulsivantes y el mantenimiento de una temperatura corporal adecuada, en un ambiente de termoneutralidad. En la actualidad el uso de drogas inotropas debe precoz; en fase de shock caliente es preferible el uso de drogas presoras como dopamina o noradrenalina, para no disminuir las resistencias vasculares perifricas y minimizar las expansiones repetidas de la volemia. En fases mas tardas, con resistencias perifricas elevadas y contractilidad miocrdica disminuida (shock fro), la asociacin de dobutamina parece ms adecuada. Cuando el shock progresa, aparece hipotensin sistmica marcada con resistencias vasculares elevadas e importante depresin miocrdica, deben ensayarse otros frmacos tales como noradrenalina, adrenalina, amrinona y, mas raramente, vasodilatadores perifricos tipo el nitroprusiato, valorando muy estrechamente su respuesta, dada la relativamente escasa experiencia en el neonato y la variabilidad en sus repuestas. En situaciones de shock sptico refractario y fallo multiorgnico el tratamiento es difcil y las medidas a tomar, dependiendo de los rganos afectados, a veces contradictorias. En estos momentos es importante mantener la circulacin coronaria, para as poder sostener la perfusin del SNC. Esto obliga a mantener un aporte continuado de expansores, bicarbonato, plasma, lo que con frecuencia agrava el edema pulmonar y el recambio gaseoso, por lo que la hemofiltracin arterio-venosa en esta situacin es la norma. Teraputica inmunolgica Dado que la mortalidad de la sepsis neonatal sigue siendo alta, se buscan nuevas estrategias teraputicas que mejoren la supervivencia, Entre estas se encuentran: - Inmunoglobulinas intravenosas A partir de la 17-20 semanas de gestacin la cantidad de IgG transportada al feto aumenta progresivamente; as, en el pretrmino de 25-28 semanas la concentracin de IgG es de 250 mg/dl, subiendo a 370 mg/dl a las 29-32 semanas. Como IgM, IgA, IgD e IgE no atraviesan la placenta, el feto slo recibe va placentaria los anticuerpos contra los agentes infecciosos maternos que son transportados en la IgG circulante; anticuerpos frente a E.coli y Salmonella, que no son IgG, no pueden ser transferidos al feto. 15
Dado que la capacidad del RN para producir anticuerpos es muy limitada, debido a la inmadurez de los linfocitos B y clulas plasmticas y a la menor actividad de las clulas T cooperadoras, la capacidad inmunitaria contra los agentes bacterianos o virales, sobre todo en el pretrmino, est muy reducida. Durante su exposicin ante los diversos agentes infecciosos, el neonato responde con produccin de IgM, pero su capacidad para producir anticuerpos IgG especficos es muy pobre. Con todas esta premisas parece que el RN pretrmino se beneficiaria de la administracin profilctica de inmunoglobulinas, en un intento de disminuir la incidencia y gravedad del cuadro sptico nosocomial. Se han realizado diversos estudios para la valoracin del tratamiento con inmunoglobulinas i.v. en neonatos con sepsis, en los que se sugiere, pero no se demuestra, que puede ser una medida valiosa de tratamiento en el pretrmino con sepsis. Cuando la sepsis es de aparicin tarda, el uso de IGIV enriquecida con IgM podra ser tambin beneficioso. Los niveles de IgG entre 700-1000 mg/dl seran los idneos para proporcionar una mejor proteccin frente a la infeccin en el RN pretrmino. Dado que una dosis de 100 mg/kg aumenta los niveles sricos a 100 mg/ dl, 4-5 dosis de 0.5 gr/kg podran conseguir niveles adecuados de IgG. Efectos no deseables de estas medidas teraputicas son la inhibicin de la sntesis de ulteriores anticuerpos y la alteracin del aclaramiento normal de agentes infecciosos opsonizados. - Transfusin de granulocitos La transfusin de granulocitos es otra medida teraputica que se est ensayando en el RN infectado con neutropenia severa (neutrfilos totales <600 mm3) y un cociente NI/NT superior a 0.8, datos que reflejan una deplecin medular de neutrfilos muy grave.163 Con uno de los progenitores como donante, se extraen los neutrfilos por centrifugacin en flujo continuo, siendo posteriormente irradiados para evitar reacciones injerto contra husped. Los grupos con ms experiencia realizan hasta 5 transfusiones de granulocitos, a 10-15 ml/kg, separadas en intervalos de 12 horas. Los efectos no deseados incluyen el secuestro de polimorfonucleares por el pulmn, la reaccin injerto contra husped y la transmisin de virus como VIH, hepatitis C, CMV etc.164 - Exanguinotransfusin Su uso debe ser excepcional, reservndose para el RN sptico gravemente neutropnico y con signos de deplecin medular, en situacin de shock grave, en el que hayan fracasado las medidas ms convencionales. Para obtener los mejores resultados la sangre debe ser fresca, ya que a la vez que se retiran endotoxinas bacterianas y otros productos txicos de
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infeccin, se consigue aportar opsoninas (anticuerpos circulantes), fibronectina (con propiedades opsnicas, de aumento de la capacidad fagocitaria y de la actividad quimiotctica) y granulocitos (en cantidad similar a la aportada por una transfusin de los mismos). El mismo objetivo persigue la transfusin de componentes plasmticos, ya que con el fresco congelado se administran anticuerpos, complemento y fibronectina, que pueden ayudar a proteger contra la infeccin. Por tanto, el uso de PFC en el RN con sepsis est indicado cuando se necesita como fuente de factores procoagulantes o fibrinoliticos.
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MARCO CONCEPTUAL
Escleredema Enfermedad cutnea idioptica caracterizada por induracin no depresible que comienza en la cara o el cuello y se extiende hacia abajo por todo el cuerpo, respetando las manos y los pies. Puede haber tambin inflamacin de la lengua, limitacin Amnionitis f. anat. patol. Inflamacin del amnios. Hipoglucorraquia: Disminucin de la cantidad de glucosa contenida en el lquido cefalorraqudeo Hipoglucorraquia: Disminucin de la cantidad de glucosa contenida en el lquido cefalorraqudeo Pleocitosis: aumento de los elementos celulares en el lquido Proteinorraquia: Aumento de la tasa de protenas en el lquido cefalorraqudeo. Deplecin: Disminucin de cualquier lquido, en particular la sangre, contenido en un territorio o en todo el organismo.
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MARCO LEGAL
Este proceso enfermero se basa en las siguientes normas oficiales:
NORMA Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales
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RESUMEN CLINICO
Se trata del paciente peditrico O.O. lactante menor, genero masculino y 44 das de nacido, procedente de las comunidad de plumas perteneciente al municipio de Yosondua, referido del hospital de chalcatongo nacido 27 de septiembre del 2012 a las 12:15 pm; ingresa el 5 de octubre del 2012 por el servicio de urgencias y es canalizado a la UCEN en la cama U-5A con numero de expediente 028776 la fuente de informacin es indirecta, la responsable es la madre que corresponde al nombre de Obdulia Osorio Jimnez. Su diagnostico de ingreso RN pb hipotiroidismo congnito +leo meconial+ malformacin intestinal baja+ sepsis neonatal tarda, no llevaba tratamiento antes de ser internado y su diagnostico actual es sepsis tarda sin germen aislado en tratamiento / sndrome hipotnico central+ pb hipotiroidismo+ pb asfixia perinatal transitoria y su tratamiento actual es: solucin glucosada al 5% 0.5 cc por hora para vena permeable, cisaprida 0.7 mgrs. Va oral cada ocho horas, vitamina ACD cada 24 horas 6 gotas va oral, vitamina E 50 U.I cada 24 horas va oral y micronebulizaciones con convivent 0.2 mcg aforados en 2 ml de solucin fisiolgica al 0.9% cada 8 horas as mismo micronebulizaciones con budesonide 125 mcg aforar en 2 ml de solucin fisiolgica al 9% cada 12 horas. El paciente ingreso por que presento palidez de tegumentos, rechazo al seno materno y al tercer da de nacido tuvo deposiciones meconiales, sus padres desconocen el diagnostico y nunca se haba hospitalizado. Sus signos vitales se presentaron de la siguiente manera: Temp: 36.7c FC: 143 x FR: 51x T/A: 102/ 81 mm hg PAM: 92 SaO: 98% Su familia esta compuesta por su padre que se dedica al campo y su madre que es ama de casa su ingreso econmico familiar mensual es menor de $1000 pesos; su vivienda es de madera y cuenta con dos habitaciones y dispone de luz elctrica, agua de rio y letrina; cuenta con animales domsticos, niega patologas de base y hbitos higinicos irregulares.
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En el dominio de nutricin su dieta del paciente es leche materna al 14% 65 cc cada tres horas , no presenta estreimiento y sus heces fecales son pastosas y de color marrn/amarillentas ,se observa con un apetito y reflejo de succin adecuado, su peristaltismo es normal y su abdomen es depresible y sin megalias, por lo tanto se encuentra hidratado. En el dominio de eliminacin tiene un gasto urinario de 800 ml, sus micciones son de caractersticas amarillentas, sin olor y su densidad urinaria es de 1.010 y su pH de 6, no hay datos de infeccin ni de desequilibrio hidroelectroltico. En el sistema tegumentario la piel se encuentra hidratada, su mun umbilical sin datos de infeccin y un poco prominente, un llenado capilar menor de un segundo y un intercambio gaseoso adecuado. En el dominio del sueo se observa un patrn normal sin alteraciones, se encuentra activo/reactivo ante un estimulo, sin embargo, hay presencia de secreciones moderadas, estridor larngeo y murmullo vesicular por lo cual se le realiza una valoracin de sylverman-anderson obteniendo un puntaje de 1-2, sin datos de alergias y una termorregulacin adecuada. Peso: 2800 gramos talla :48 cm S.C: 0.20 M SC PC: 35 CM P TORAXICO: 32 CM P abdominal: 29 cm P pedial: 7 cm
de brazo: 5 cm Pierna : 7 Longitud de pie : 7 cm Segmento superior :28 segmento inferior: 20
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ORGANIZACIN Y JERARQUIZACION
DATOS ACTUALES OBJETIVOS sepsis tarda sin germen aislado en tratamiento / sndrome hipotnico central Temp: 36.7c FC: 143 x FR: 51x T/A: 102/ 81 mm hg PAM: 92 SaO: 98% Gasto urinario de 800 ml densidad urinaria es de 1.010 pH de 6 SUBJETIVOS Reflejo de succin adecuado Estridor larngeo Murmullo vesicular Hbitos higinicos irregulares Niegan patologas de base DATOS HISTORICOS
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llenado capilar menor de un segundo sylverman-anderson 1-2 Peso: 2800 gramos talla:48 cm S.C: 0.20 m/sc PC: 35 CM P TORAXICO: 32 CM P abdominal: 31 cm P pedial: 7 cm de brazo: 5 cm Pierna : 7 Longitud de pie : 7 cm Segmento superior :28 segmento inferior: 20
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RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO Estado del Diagnstico real Dominio y clase Diagnstico de Enfermera
Dominio 11: seguridad/proteccin Clase 2: lesin fsica
Limpieza ineficaz de las vas areas r/c mucosidad excesiva, retencin de las secreciones bronquiales e infeccin m/p sonidos respiratorios adventicios, excesiva cantidad de esputo.
Real
Dominio 5: percepcin/ cognicin Clase 4: cognicin
Conocimientos deficientes r/c mala interpretacin de la informacin y poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin m/p seguimiento inexacto de las instrucciones y verbalizacin del problema.
Riesgo
Dominio 4: actividad/ reposo Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar
Riesgo de shock r/c infeccin, sepsis y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS).
Riesgo
Dominio 11: seguridad/proteccin Clase 2: lesin fsica
Riesgo de asfixia r/c procesos patolgicos.
Salud y bienestar
Dominio 5: percepcin/ cognicin Clase 4: cognicin
Disposicin para mejorar los conocimientos m/p manifiesta inters en el aprendizaje
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FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Categora Diagnstica Limpieza ineficaz de las vas (00031) Dominio 11: seguridad/proteccin Clase 2: lesin fsica Factor Relacionado mucosidad excesiva, retencin de las secreciones bronquiales e infeccin Caractersticas definitorias Sonidos respiratorios adventicios, excesiva cantidad de esputo.
Conocimientos deficientes (00126) Dominio 5: percepcin/ cognicin Clase 4: cognicin Riesgo de shock (00205) Dominio 4: actividad/ reposo Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar
mala interpretacin de la informacin y poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin
Seguimiento inexacto de las instrucciones y verbalizacin del problema.
Infeccin, sepsis y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS).
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Riesgo de asfixia (00036) Dominio 11: seguridad/proteccin Clase 2: lesin fsica
Procesos patolgicos.
Disposicin para mejorar los conocimientos (00161) Dominio 5: percepcin/ cognicin Clase 4: cognicin
manifiesta inters en el aprendizaje
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EN SEPSIS TARDIA

Dominio11:Seguridad/proteccin Clase 2:lesin fsica RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN
Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderada del rango normal 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5 Grave 1
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P):
PUNTUACIN DIANA
Limpieza ineficaz de las vas (00031) Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias (0410)
Factores relacionados (causas) (E) mucosidad excesiva, retencin de las secreciones bronquiales e infeccin Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
041012 capacidad para eliminar secreciones
Mantener en: 3 Aumentar a: 4
Sonidos respiratorios adventicios, excesiva cantidad de esputo.
Dominio fisiolgica
II:
salud
Clase E :cardiopulmonar
041007 respiratorios adventicios
ruidos
Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4
041020 acumulacin de esputos
Ninguno
PLACE basado en el modelo fisiolgico y fsico de la adaptacin con la necesidad bsica de: oxigenacin
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INTERVENCIONES (NIC): Aspiracin de las vas reas 3160 CAMPO 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO CLASE K: control respiratorio ACTIVIDADES Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin Aspirar la nasofaringe con una sonda de aspiracin #5 Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de aspiracin traqueal. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas FUNDAMENTACION
La aspiracin de secreciones es una tcnica cuyo propsito es el de mantener las vas areas permeables, retirando del rbol bronquial las secreciones que un paciente no puede eliminar espontneamente, este procedimiento no debe ser rutinario; Mediante la aplicacin de la tcnica de aspiracin de secreciones se lograra un adecuado intercambio gaseoso manteniendo las vas areas permeables.
INTERVENCIONES (NIC): Fisioterapia respiratoria 3230 CAMPO 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO CLASE K: control respiratorio
ACTIVIDADES Administrar broncodilatadores Administrar agentes mucoliticos Controlar la cantidad y tipo de expectoracin de esputos
Son los procedimientos que se utilizan en el tratamiento de padecimientos pulmonares que predisponen a la retencin de secreciones en el rbol bronquial. Estas tcnicas, en combinacin, movilizan y eliminan secreciones, expanden de nuevo el tejido pulmonar y fomenta el uso eficiente de todos los msculos respiratorios.
PLACE basado en el modelo fisiolgico y fsico de la adaptacin con la necesidad bsica de: oxigenacin
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INTERVENCIONES (NIC): Manejo de las vas areas 3140 CAMPO 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO CLASE K: control respiratorio ACTIVIDADES Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible Realizar fisioterapia torcica si esta indicado Administrar aire u oxigeno humidificado FUNDAMENTACION
Una posicin correcta permite la realizacin optima de la exploracin fsica y la aplicacin de tratamientos. La alineacin mas cercana a las posiciones bsicas ayuda a mantener el funcionamiento orgnico. La incapacidad para obtener oxigeno y controlar una funcin bsica para la vida puede causar temor. Es esencial atender de inmediato esta necesidad, para calmar la ansiedad y evitar que se agudice el problema ya que ante todo, es preciso conservar la vida.
INTERVENCIONES (NIC): Oxigenoterapia 3320 CAMPO 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO CLASE K: control respiratorio
ACTIVIDADES
La oxigenoterapia es una medida teraputica que consiste en la administracin de oxgeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la hemoglobina. Para
Eliminar las secreciones bucales, nasales Mantener la permeabilidad de las vas areas
ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance niveles suficiente para saturar completamente la hemoglobina..
PLACE basado en el modelo fisiolgico y fsico de la adaptacin con la necesidad bsica de: oxigenacin 29

Dominio 5: Percepcin/cognicin Clase4: cognicin RESULTADO (NOC) 1803 Concomimiento: proceso de la enfermedad. INDICADOR 180302 proceso de la enfermedad ESCALA DE MEDICIN Ningn conocimiento 1 Conocimiento escaso 2 Conocimiento moderado 3 Conocimiento sustancial 4 Conocimiento extenso 5 PUNTUACIN DIANA
Conocimientos deficientes (00126)
Factores relacionados (causas) (E) mala interpretacin de la informacin y poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
Dominio Conocimiento conducta de salud
IV: y
Clase S:conociemiento sobre la salud
Seguimiento inexacto de las instrucciones y verbalizacin del problema.
PLACE basado en el modelo fisiolgico y fsico de la adaptacin con la necesidad bsica de: proteccin
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INTERVENCIONES (NIC): Enseanza: proceso de enfermedad 5602

CAMPO 3: CONDUCTUAL CLASE S: EDUCACION DE LOS PACIENTES
FUNDAMENTACION
ACTIVIDADES Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especifico Explicar la fisiopatologa de la enfermedad y su relacin con la anatoma y la fisiologa, segn cada caso. Proporcionar informacin al familiar del paciente acerca de la enfermedad Discutir las opciones de terapia/tratamiento Describir los posibles complicaciones crnicas INTERVENCIONES (NIC): Enseanza: procedimiento/ tratamiento 5618 CAMPO 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO CLASE K: control respiratorio
ACTIVIDADES
El proceso de enseanza aprendizaje comprende la inter relacin enfermera paciente y la comprensin o razonamiento por parte de este a las actividades del quehacer y hacer de la profesin de enfermera, arrojando como resultado confianza y seguridad al paciente.
Concientizar al paciente sobre su tratamiento y las actividades a realizar permite al paciente seguridad y sobre todo cooperacin durante las intervenciones a realizar, garantizando resultados esperados y satisfactores.
Explicar el propsito del procedimiento/ tratamiento Explicar el procedimiento/ tratamiento Describir las actividades del procedimiento/ tratamiento
PLACE basado en el modelo fisiolgico y fsico de la adaptacin con la necesidad bsica de: proteccin 31

Dominio 4: actividad/reposo
Clase4: respuesta cardiovascular
RESULTADO (NOC)
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN DIANA
Conocimiento control de la infeccin 1842 Riesgo de shock (00205) Dominio IV: Conocimiento y conducta de salud Clase S: conocimientos de la salud
184204 Signos y sntomas de infeccin 180706 Procedimientos de control de la infeccin 184210 Tratamiento de la infeccin diagnosticada
Ningn conocimiento 1 Conocimiento escaso 2 Conocimiento moderado 3 Conocimiento sustancial 4 conocimiento extenso 5
Factores relacionados (causas) (E) Infeccin, sepsis y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS).
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
Mantener en: Aumentar a:
32 PLACE basado en el modelo fisiolgico y fsico de la adaptacin con la necesidad bsica de: eliminacin.
INTERVENCIONES (NIC): AISLAMIENTO 6630 CAMPO 4:Seguridad CLASE V. control de riesgos ACTIVIDADES Proporcionar un nivel adecuado de supervisin/vigilancia para controlar al paciente y permitir las acciones teraputicas necesarias. Vigilar la temperatura, limpieza y seguridad de la zona de aislamiento INTERVENCIONES (NIC): Control de infecciones 6540 CAMPO 4:Seguridad CLASE V: control de riesgos
ACTIVIDADES
FUNDAMENTACION
El controlar el entorno del paciente sometindolo a un aislamiento nos permite evaluar que formas del entorno afectan al paciente y sobre todo manejar los mismos factores para evitar riesgos, daos y posibles complicaciones. Un ambiente ordenado y cmodo propicia seguridad y tranquilidad al paciente. Las tcnicas de aislamiento favorecen o garantizan los resultados favorables de las tcnicas de asepsia y control del paciente.
Mantener tcnicas de aislamiento Instruir al familiar acerca de las tcnicas correctas de lavado de manos Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes Administrar terapia de antibiticos.
El correcto manejo y control de las infecciones evitara que el paciente tenga complicaciones severas, se le deber de brindar platicas a la familia acerca del lavado de manos, los antibiticos que se le administraran, y el motivo del porque ser estricto su tratamiento, evitando posibles complicaciones y secuelas.
PLACE basado en el modelo fisiolgico y fsico de la adaptacin con la necesidad bsica de: proteccin
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INTERVENCIONES (NIC): Manejo del shock 4250 CAMPO 2: FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE N: Control de la perfusin tisular ACTIVIDADES Monitorizar los signos vitales, presin ortostatica, estado mental y excrecin urinaria. Controlar la evidencia de laboratorio de perfusin tisular inadecuada. Administrar lquidos cristaloides Proporcionar oxigenoterapia Realizar gasometra arterial para comprobar la oxigenacin tisular Administrar lquidos para mantener la presin sangunea y el gasto cardiaco Vigilar los niveles de glucosa en suero y tratar los niveles anormales Controlar el estado de lquidos, incluyendo la ingesta y eliminacin Realizar sondaje nasogstrico para aspirar y monitorizar secreciones. FUNDAMENTACION
La monitorizacin de los signos, la administracin de lquidos as como ingresos y egresos del paciente permitir conocer el estado fsico del paciente, su mejora o su decaimiento, permitiendo que el equipo multidisciplinario modifique actividades que permitan una mejora en el estado de salud es indispensable conocer todos los cambios que se presenten durante la instancia hospitalaria. El control especfico de todas las actividades antes mencionadas permitir un manejo del paciente adecuado y una estabilidad de la salud que mejorara progresivamente y permitir establecer la salud del mismo y obtener buenos resultados que conllevaran a la mejora del paciente y su futuro egreso.
PLACE basado en el modelo fisiolgico y fsico de la adaptacin con la necesidad bsica de: proteccin. 34
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LIQUIDOS 4120 CAMPO 2: fisiolgico complejo CLASE N: control de la perfusin tisular ACTIVIDADES Pesar a diario y controlar la evolucin Pesar los paales y registrar en la hoja de enfermera Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin Vigilar el estado de hidratacin (membranas mucosas humedad, pulso adecuad y presin sangunea FUNDAMENTACION
El control de lquidos deber ser preciso, la medicin exacta de la ingesta debe abarcar todos los lquidos ingeridos, parenterales as mismo los egresos, procurando siempre tener un balance positivo esto ayudara notablemente a valorar el estado del balance hdrico en el paciente.
INTERVENCIONES (NIC): Monitorizacin de lquidos 4130 CAMPO 2:Fisiologico complejo CLASE N: Control de la perfusin tisular
ACTIVIDADES
Determinar la cantidad y tipo de ingesta de lquidos y hbitos de alimentacin Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos: infeccin Vigilar ingresos y egresos Vigilar presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin.
La medicin y registro exacto de los ingresos, egresos, y perdidas se refiere al total de volumen de lquidos que estn en el organismo, el personal de enfermera tendr que estar alerta ante cualquier cambio y as evitar una complicacin futura.
PLACE basado en el modelo fisiolgico y fsico de la adaptacin con la necesidad bsica de: eliminacin 35
Dominio 11:
Clase4: respuesta cardiovascular DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
RESULTADO (NOC)
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN DIANA
Etiqueta (problema) (P): Estado respiratorio 0415 Riesgo de asfixia (00036) DOMINIO II: salud fisiolgica Clase E: cardiopulmonar 041520 acumulacin de esputo Desviacin grave del rango normal 1 Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderada del rango normal 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5
Factores relacionados (causas) (E) Procesos patolgicos.
041522 ruidos respiratorios accesorios
PLACE basado en el modelo fisiolgico y fsico de la adaptacin con la necesidad bsica de: oxigenacin.
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INTERVENCIONES (NIC): Precauciones para evitar la aspiracin 3200 CAMPO 2 FISIOLOGICO: COMPLEJO CLASE K control respiratorio ACTIVIDADES Liberar de secreciones las vas respiratorias evitara riesgos y disminuir el compromiso Controlar el estado pulmonar Mantener el equipo de aspiracin disponible INTERVENCIONES (NIC): Monitorizacin respiratoria 3350 CAMPO 2:Fisiologico complejo CLASE N: Control de la perfusin tisular
ACTIVIDADES
FUNDAMENTACION
respiratorio del paciente as mismo evitaremos cualquier complicacin que pueda conllevar su patologa y tendremos una respuesta instantnea disminuyendo cualquier riesgo que pueda existir.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos. Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas de disminucin/ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios Determinar la necesidad de aspiracin auscultando para ver si hay crepitacin o roncus en las vas areas principales Auscultar los ruidos pulmonares despus de los tratamientos y anotar los resultados. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente
mantener intercambio de gas para mantener al cuerpo en un estado de homeostasis relativa, permitiendo conocer las necesidades respiratorias de nuestro paciente, detectando y corrigiendo aquellas respuestas no deseadas y facilitando una pronta mejora ejecutando actividades que le permitan una respiracin correcta y adecuada.
PLACE basado en el modelo fisiolgico y fsico de la adaptacin con la necesidad bsica de: oxigenacin 37

Dominio 11:
Clase4: respuesta cardiovascular
RESULTADO (NOC)
INDICADOR
Disposicin para mejorar los conocimientos (00161)
1603 Conducta de bsqueda de la salud
160301 Hace preguntas
Factores relacionados (causas) (E) DOMINIO II: salud fisiolgica Clase E: cardiopulmonar manifiesta inters en el aprendizaje
ESCALA DE MEDICIN Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5
PUNTUACIN DIANA Mantener en: 4 Aumentar a: 5
PLACE basado en el modelo fisiolgico y fsico de la adaptacin con la necesidad bsica de: proteccin.
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INTERVENCIONES (NIC): facilitar el aprendizaje 5520 CAMPO 3: Conductual CLASE P: terapia cognitiva ACTIVIDADES ajustar la instruccin a nivel de conocimientos y comprensin del paciente. - proporcionar informacin que sea adecuada con los valores y creencias del paciente -proporcionar informacin acorde con la posicin de control del paciente -repetir la informacin importante INTERVENCIONES (NIC): Potenciacin de la disposicin de aprendizaje 5540 CAMPO 3: Conductual CLASE P: terapia cognitiva
ACTIVIDADES
FUNDAMENTACION
La enfermera se encargara de educar al familiar acerca del padecimiento que tiene su usuario, de tal manera que tendr que ocupar palabras adecuadas y mtodos que faciliten y demuestren que el familiar comprendi la informacin esto permitir valorar el nivel de aprendizaje y si es necesario que se repita o se busquen otras maneras de aprendizaje.
Brindarle la informacin al familiar acerca del padecimiento de su usuario permitir que este conozca los riesgos, posibles secuelas, tratamientos y permitir que seleccione las mejores opciones que el crea convenientes, se le permitir que exprese sus dudas y
Ayudar al paciente a enfrentarse a las emociones intensas (ansiedad, pena e ira), si procede -ayudar al paciente a darse cuenta de la gravedad de su enfermedad, si se considera oportuno Ayudar al paciente a darse cuenta de la susceptibilidad de las complicaciones, si procede
temores y se le resolvern de la mejor manera permitiendo que la informacin brindada sea captada de la mejor manera.
INTERVENCIONES (NIC): Asesoramiento 5240 CAMPO 3: Conductual CLASE R ayuda para hacer frente a situaciones difciles. ACTIVIDADES Se le informara al paciente de los cuidados que necesita tener su usuario, las atenciones,
Proporcionar informacin objetiva segn sea necesario Favorecer la expresin de sentimientos Fomentar la sustitucin de hbitos indeseados por hbitos deseados con el cuidador Reforzar nuevas habilidades
FUNDAMENTACION
cambios de estilo de vida, acciones que permitan una calidad de vida mejor y que los conocimientos que se le brindaron sean reforzados con actividades que permitan valorar el nivel de aprendizaje y cuidado que conllevara tener un paciente con dicho diagnostico as mismo se le resolvern las dudas que surjan en el momento.
INTERVENCIONES (NIC): Cuidados del lactante 6820 CAMPO 3: Conductual CLASE P: terapia cognitiva
ACTIVIDADES
Hablar con el lactante mientras se le administran los cuidados Aconsejar a los padres a que realicen los cuidados especiales del lactante Reforzar la habilidad de los padres al realizar los cuidados especiales del lactante. Informar a los padres sobre el progreso del lactante. Explicar a los padres las razones del tratamiento y procedimientos.
Durante el tiempo de hospitalizacin la enfermera y los padres debern tener un vinculo estrecho que permita que el lactante aprenda, diferencie y conozca a sus padres, favorecer el nivel cognitivo y la relacin padres-hijo, permitiendo que el nio este en contacto con ellos y facilite su adaptacin a este medio. Por tal motivo la enfermera les explicara los avances que el lactante tenga o en su defecto las alternativas de tratamiento.
EJECUCION
En esta etapa del proceso enfermero se llevo a cabo de acuerdo a sus tres pasos; preparacin, intervencin y ejecucin.
En la preparacin se aseguro que fuera compatible con las intervenciones de enfermera ejecutando las actividades conforme a los diagnsticos encontrados, dependiendo de estos diagnsticos se llevaron a cabo actividades para el mejoramiento de la salud del paciente peditrico. En la documentacin se llevaron a cabo todos los registros de enfermera, como los cuidados que se realizaron y las respuestas obtenidas de la familia.
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EVALUACION
El propsito de esta etapa es evaluar el progreso de nuestras metas y como resultado alcanzamos lo planeado, de hecho, hasta se podra decir que obtuvimos resultados que pasaba de nuestras expectativas. Una vez finalizada la ejecucin, se llego a la conclusin que el presente proceso enfermero cubri con las respuestas humanas y fisiopatolgicas del paciente, sin olvidar que estos resultados se obtuvieron gracias al apoyo de la institucin, personal de enfermera, familiar del paciente y el supervisor a cargo de nosotros sin su apoyo no se hubiese llegado hasta aqu.
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Glosario de terminologa utilizada
Escleredema Enfermedad cutnea idioptica caracterizada por induracin no depresible que comienza en la cara o el cuello y se extiende hacia abajo por todo el cuerpo, respetando las manos y los pies. Puede haber tambin inflamacin de la lengua, limitacin Amnionitis f. anat. patol. Inflamacin del amnios. Hipoglucorraquia: Disminucin de la cantidad de glucosa contenida en el lquido cefalorraqudeo Hipoglucorraquia: Disminucin de la cantidad de glucosa contenida en el lquido cefalorraqudeo Pleocitosis: aumento de los elementos celulares en el lquido Proteinorraquia: Aumento de la tasa de protenas en el lquido cefalorraqudeo. Deplecin: Disminucin de cualquier lquido, en particular la sangre, contenido en un territorio o en todo el organismo. Sepsis: proviene de un vocablo griego que significa putrefaccin. Inotropas: que influye o modifica la contraccin muscular, especialmente la contraccin miocrdica Opsonizados: Accin facilitadora de la fagocitosis por la que macrfagos y polimorfonucleares neutrfilos presentan en su membrana receptores (CR1, CR3 y probablemente CR4) capaces de unir la molcula C3b y sus derivados de manera que si el C3b est fijado sobre la superficie de un germen, los fagocitos pueden conectar con ste mediante sus receptores para C3b facilitndose la fagocitosis. Hipofosfatemia: Es un nivel bajo de fsforo en la sangre. Fibrinoliticos: que destruye la fibrina. Se aplica a una familia de frmacos que se utilizan para disolver los trombos.
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HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA GUIA DE VALORACION DE LA POBLACION INFANTIL
Especifique cuando as se requiera, frecuencia, cantidad, tipo, caractersticas, etc. Si algn dato no est considerado en la gua, especifquelo en el punto B. (Estado actual de la persona). A.- DATOS DE IDENTIFICACION Nombre______________O.O LACTANTE____________________Gnero____________masculino _________________ Edad: Aos_____0__Meses_______ das ___44____ Escolaridad_________________________ Lugar de procedencia______________________plumas, yosondua, oaxaca____________________________________ Referido por_______________hospital de chalcatongo_____________________ Religin______________________ Fecha de Nacimiento ______27/sep/2012___ Hora de Nacimiento ____________12:15 pm___________________ Fecha de ingreso____ el 5 de octubre del 2012 _____Servicio_______ urgencias /ucen_____Cama____U-5A___Exp _____028776_____________ Fuente de informacin________________indirecta_________________________________________ Nombre del Responsable ______________________________________________________
B.- MOTIVO DE LA CONSULTA: Enfermedad actual Diagnostico de ingreso___________ RN pb hipotiroidismo congnito +leo meconial+ malformacin intestinal baja+ sepsis neonatal tarda________ Tratamiento antes del ingreso _________niun tratamiento________________________________________
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_________________________________________________________________________ Diagnostico actual: sepsis tarda sin germen aislado en tratamiento / sndrome hipotnico central+ pb hipotiroidismo+ pb asfixia perinatal transitoria Tratamiento actual _solucin glucosada al 5% 0.5 cc por hora para vena permeable, cisaprida 0.7 mgrs. Via oral cada ocho horas, vitamina ACD cada 24
horas 6 gotas va oral, vitamina E 50 U.I cada 24 horas via oral y micronebulizaciones con convivent 0.2 mcg aforados en 2 ml de solucin fisiolgica al 0.9% cada 8 horas asi mismo micronebulizaciones con budesonide 125 mcg aforar en 2 ml de solucin fisiolgica al 9% cada 12 horas________________________
C.- ESTADO ACTUAL DEL NIO/A:
Razones para el ingreso________________ presento palidez de tegumentos, rechazo al seno materno y al tercer dia de nacido tuvo deposiciones
meconiales, sus padres desconocen el diagnostico y nunca se haba hospitalizado ______________________________________

Inicio de la enfermedad _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ El paciente y/o sus padres o tutor conoce su diagnostico?_ ______desconocen de la patologia_______________ El paciente se ha hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento _______no________ Especifique otra causa de hospitalizacin ___________________no _____________________ Signos vitales: Temp: 36.7c FC: 143 x FR: 51x T/A: 102/ 81 mm hg PAM: 92 SaO: 98%
D.- PERFIL DEL PACIENTE:
Composicin familiar: _____padre( campesino) y su madre (ama de casa)__________________________________________
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Ocupacin: (tipo, horario, exposicin a factores de ____________________________________________________________________________
riesgo
fsicos,
psicolgicos,
etc.)
Ingreso econmico familiar mensual _____________menor de 1000 pesos __________________________________ Saneamiento ambiental: Vivienda: caractersticas ____________ es de madera y cuenta con dos habitaciones _________________________________________________________________________
Disponibilidad de servicios de urbanizacin: ____________ dispone de luz elctrica, agua de rio y letrina ___________________________ ___________________________________________________________________________ Contacto con animales domsticos _______________ cuenta con animales domsticos ________________________________ Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual: Enfermedades anteriores: (personales y familiares) __________niega patologas de base________________________ ___________________________________________________________________________ 1.- NUTRICIN:
Hbitos Alimenticios: (Patrn de alimentacin: cantidad y calidad, nm. de comidas) ___ leche materna al 14% 65 cc cada tres horas_______________ Tipo de alimentacin: al seno materno ______________ leche industrializada ____________ Ablactacin:inicio_____________________________________________________________ Destete ____________________________________________________________________
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Sistema Gastrointestinal: Labios ____________humectados, rojos, sin presencia de lesin_______ Mucosa oral _____integra e hidratada_____________________ Encas ____________rojizas, sin presencia de alteracin__ Lengua ___roscea, sin grietas y ligera capa blanquecina____ Faringe _roja sin datos de infeccin. Masticacin ___________________________ Deglucin ___________________________
Digestin ______________________________ Permetros Abdominal ___29 cm_____________ Incontinencia fecal _____________________ Diarrea ______________________________
Heces: Caractersticas _______________ pastosas y de color marrn/amarillentas _________________________________________ Estreimiento_________________no__________Vmito________________no_________________ anorexia_________________________ ________________ Incapacidad para succionar _____no_________Alteracin en las cifras de glucemia _____no____ Polifagia ________no___ Polidipsia ___no____Disfagia ________no____________________ Regurgitacin ______no____ Pirosis ________no____________ Gastritis __no__________________ Malformaciones del tracto digestivo ______no______Peristaltismo intestinal Distensin ___no____ Flatulencia________no____________________ obstruccin ________________________no____ Uso de Laxantes _________________no_____________________________________________ Hidratacin: Hidratado _____si_______Deshidratado _________no______ Calambres ___no______ Alimentacin excesiva ______no______Alimentacin deficiente ______________no____________ Infusiones (nutricin enteral y parenteral) _________no__________________________________ Drenajes ______no_______ Ostomas ______nono_____ Atresia _______________Estenosis,_no____ Intolerancia alimenticia _____no_______ Alimentos que le agradan _____leche materna___________________ Nuseas ____________ Apetito: adecuado
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Ingesta habitual de lquidos _______1200 ml_______________________________________________ Pica _________________no_____________ Bruxismo ________________no________________ Laboratoriales recientes ____________________________________________________ Estudios recientes 2.- ELIMINACION: __________________________________________________________
Funcin urinaria: Diuresis, caractersticas de la orina (volumen, color, olor, concentracin,) __________800___amarillentas, sin olor y su densidad urinaria es de 1.010 y su pH de 6_________ IVU ____sin datos de infeccion_______________________________ Poliria ____no____polaquiuria ___no______ Disuria ___________no____ Oliguria __________no____ Incontinencia urinaria _____no___________ Retencin urinaria ___________no________________ Nicturia ______________no_____________ Enuresis __________no_________________________ Edema (sitio e intensidad) _________no____Sudoracin ______no______________________ Desequilbrio Hidroelectroltico __no____Balance de lquidos ___+_____ Drenaje urinrio __no_____ Resultados de examen por tiras reactivas: Hematuria _________ Coluria ________ Proteinuria ____________ Glucosuria ____________ Malformaciones del sistema renal/urinrio _____no________________________________ Laboratoriales recientes ________________no____________________________________ Estudios recientes ____________________________no_________________________________
49
3. oxigenacin Sistema tegumentrio y respiratria: Piel _________ hidratada _____ Cabello _____sin cabello__________ Uas _______________rosaceas y ligeramente largas_____________ Mun umbilical ____________________________sin datos de infeccin __________________________________ Heridas ___no________ Drenaje _____no______ Llenado capilar ____-1 seg ____ Sudoracin ____no____ Disnea ________no___ Cianosis __no________ Acrocianosis _____________________________ Disfona ______no____ Epistaxis ______no____ Intercambio gaseoso ______98% saO_______________ Asma ____________ Dolor torxico _______________________________________________ Malformaciones del aparato respiratorio _____________________no__________________ Laboratoriales recientes __________________________no___________________________ Estudios recientes ____________________________no_________________________
4.- ACTIVIDAD/REPOSO:
Reposo/sueo, actividad/ejercicio, respuesta cardiovascular y autocuidado Patrn de sueo: Sueo normal _____si_____ Alteracin de sueo ___no_____ Terrores nocturnos ____no________ Actividades recreativas__niuna______
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Insomnio________no___ Actividad______activo/ reactivo_____ Ejercicio ____________no__________________ Problema de la movilidad fsica______no______ Fuerza muscular ______no__________________ Cansancio _______________no_____________ Postura _______________no________________ Traslacin ____________no________________ Deambulacin__________no________________ Problema para la deambulacin ____no_____ Sedentarismo ___________no________________ Dolor en las articulaciones ______no_________ Fatiga _______________no_________________ Disnea ______no________________ Palpitaciones ____no_______ Hormigueos _____no_______ Lipotimia__________no__________ Mareos ____no______ Intolerancia a la actividad __no_____ Ventilacin asistida Autocuidado ______________no__________________________________________ ________________no________________________________________
Laboratoriales recientes_________________no_____________________________________ Estudios recientes ________________________________________________________
5.- SEGURIDAD/PROTECCION:
Lesin fsica ________no_______________ Infeccin ____no______ Cadas _______no_________ Traumatismo __________no____________ Heridas __no__________Alteracin cutnea _____no__
Estado de la denticin _______np________ Asfixia ___no_________ Aspiracin secreciones en pulmones Peligro de asfixia__________no__________ Peligro de aspiracin ___________si_____________
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Secreciones en vas areas_____ estridor larngeo y murmullo vesicular ______ Disfuncin neurovascular perifrica ___NO_________ Conducta destructiva _______NO_________ Intento de suicidio__________no_________________ Intoxicacin _____no_________________ Alergias _______no______ Termorregulacin_____adecuada__
Laboratoriales recientes_______________________no_________________________________ Estudios recientes___________________________no__________________________________ Datos somatomtricos: Peso: ___2800 gramos ______ ___Talla:______ 48 cm ________ s.c_____0.20___________ Otros: Permetros: Ceflico ____35 CM _______Torxico _______32 ______ Abdominal ______29_______ Circunferencias: de brazo ____5 cm________ Pierna ____7___________ Longitud de pie ____7 cm_____ Segmento superior ___________28_______ segmento inferior __________20________________ Simetra ________________simetrico sin alteracin visible ___________________________________________________ Respuesta a estmulos_____________________________activo/ reactivo___________________________ Se sienta_____________no_________ Repta ___________________no_____________________
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NORMA Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales.
En pacientes con evidencia clnica de bacteremia pero en quienes no se asla el microorganismo. Esta se define como: Pacientes con fiebre o hipotermia con dos o ms de los siguientes criterios: 6.9.4.1 Calosfro. 6.9.4.2 Taquicardia (>90/min). 6.9.4.3 Taquipnea (>20/min). 6.9.4.4 Leucocitosis o leucopenia (>12,000 o < 4,000 o ms de 10% de bandas). 6.9.4.5 Respuesta al tratamiento antimicrobiano. 6.9.5 Bacteremia no demostrada en nios (antes sepsis). Pacientes con fiebre, hipotermia o distermia ms uno o ms de los siguientes: 6.9.5.1 Taquipnea o apnea. 6.9.5.2 Calosfro. 6.9.5.3 Taquicardia. 6.9.5.4 Ictericia. 6.9.5.5 Rechazo al alimento. 6.9.5.6 Hipoglucemia. Ms cualquiera de los siguientes: 6.9.5.7 Leucocitosis o leucopenia. 6.9.5.8 Relacin bandas/neutrfilos > 0.15. 6.9.5.9 Plaquetopenia < 100,000. 6.9.5.10 Respuesta a tratamiento antimicrobiano. 6.9.6 Bacteremia relacionada a lneas y terapia intravascular. Hemocultivo positivo con dos o ms de los siguientes criterios: 6.9.6.1 Relacin temporal entre la administracin de terapia intravascular y la aparicin de manifestaciones clnicas. 6.9.6.2 Ausencia de foco evidente.
53
6.9.6.3 Identificacin de contaminacin de catter o solucin endovenosa. 6.9.6.4 Desaparicin de signos y sntomas al retirar el catter o la solucin sospechosa. 6.9.6.5 Cultivo de punta de catter >15 UFC/ml. 6.10 Infecciones de sitio de insercin de catter, tnel o puerto subcutneo. Con dos o ms de los siguientes criterios: 6.10.1 Calor, edema, rubor y dolor. 6.10.2 Drenaje purulento del sitio de entrada del catter o del tnel subcutneo. 6.10.3 Tincin de Gram positiva del sitio de entrada del catter o del material purulento. 6.10.4 Cultivo positivo del sitio de insercin, trayecto o puerto del catter. Si se documenta bacteremia, adems de los datos locales de infeccin, deber considerarse que se trata de dos episodios de infeccin nosocomial y reportarlo de esta forma. 6.11 Flebitis. CIE-10 (I80). 6.11.1 Dolor, calor o eritema en una vena invadida de ms de 48 horas de evolucin, acompaados de cualquiera de los siguientes criterios: 6.11.1.1 Pus. 6.11.1.2 Cultivo positivo. 6.11.1.3 Persistencia de sntomas, ms de 48 horas o ms despus de retirar el acceso vascular. 6.12. Infeccin de heridas quirrgicas. 6.12.1 Para definir el tipo de infeccin postquirrgica debe tomarse en cuenta el tipo de herida de acuerdo con la clasificacin de los siguientes criterios: 6.12.1.1 Limpia. 6.12.1.1.1 Ciruga electiva con cierre primario y sin drenaje. 6.12.1.1.2 No traumtica y no infectada. 6.12.1.1.3 Sin ruptura de la tcnica asptica. 6.12.1.1.4 No se invade el tracto respiratorio, digestivo ni genito-urinario. 6.12.1.2 Limpia-contaminada. 6.12.1.2.1 La ciruga se efecta en el tracto respiratorio, digestivo o genito-urinario bajo condiciones controladas y sin una contaminacin inusual. 6.12.1.2.2 Apendicectoma no perforada. 6.12.1.2.3 Ciruga del tracto genito-urinario con urocultivo negativo. 6.12.1.2.4 Ciruga de la va biliar con bilis estril.
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6.12.1.2.5 Rupturas en la tcnica asptica slo en las cirugas contaminadas. 6.12.1.2.6 Drenajes (cualquier tipo). 6.12.1.3 Contaminada. 6.12.1.3.1 Herida abierta o traumtica. 6.12.1.3.2 Salida de contenido gastrointestinal. 6.12.1.3.3 Ruptura de la tcnica asptica slo en las cirugas contaminadas. 6.12.1.3.4 Incisiones en tejido inflamado sin secrecin purulenta. 6.12.1.3.5 Cuando se entra al tracto urinario o biliar y cuando la orina o la bilis estn infectados. 6.12.1.4 Sucia o infectada. 6.12.1.4.1 Herida traumtica con tejido desvitalizado, cuerpos extraos, contaminacin fecal, con inicio de tratamiento tardo o de un origen sucio. 6.12.1.4.2 Perforacin de vscera hueca. 6.12.1.4.3 Inflamacin e infeccin aguda (con pus), detectadas durante la intervencin. 6.12.2 Infeccin de herida quirrgica incisional superficial. 6.12.2.1 Ocurre en el sitio de la incisin dentro de los 30 das posteriores a la ciruga y que solamente involucra piel y tejido celular subcutneo del sitio de la incisin. Con uno o ms de los siguientes criterios: 6.12.2.1.1 Drenaje purulento de la incisin superficial. 6.12.2.1.2 Cultivo positivo de la secrecin o del tejido obtenido en forma asptica de la incisin. 6.12.2.1.3 Presencia de por lo menos un signo o sntoma de infeccin con cultivo positivo. 6.12.2.1.4 Herida que el cirujano deliberadamente abre (con cultivo positivo) o juzga clnicamente infectada y se administran antibiticos. 6.12.3 Infeccin de herida quirrgica incisional profunda. 6.12.3.1 Es aquella que ocurre en el sitio de la incisin quirrgica y que abarca la fascia y el msculo y que ocurre en los primeros 30 das despus de la ciruga si no se coloc implante, o dentro del primer ao si se coloc implante. Con uno o ms de los siguientes criterios: 6.12.3.1.1 Secrecin purulenta del drenaje colocado por debajo de la aponeurosis. 6.12.3.1.2 Una incisin profunda con dehiscencia, o que deliberadamente es abierta por el cirujano, acompaada de fiebre o dolor local.
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6.12.3.1.3 Presencia de absceso o cualquier evidencia de infeccin observada durante los procedimientos diagnsticos o quirrgicos. 6.12.3.1.4 Diagnstico de infeccin por el cirujano o administracin de antibiticos. 6.12.4 Infeccin de rganos y espacios. 6.12.4.1 Involucra cualquier regin (a excepcin de la incisin), que se haya manipulado durante el procedimiento quirrgico. Ocurre en los primeros 30 das despus de la ciruga si no se coloc implante, o dentro del primer ao si se coloc implante. Para la localizacin de la infeccin se asignan sitios especficos (hgado, pncreas, conductos biliares, espacio subfrnico o subdiafragmtico, o tejido intraabdominal). Con uno o ms de los siguientes criterios: 6.12.4.1.1 Secrecin purulenta del drenaje colocado por contraabertura en el rgano o espacio. 6.12.4.1.2 Presencia de absceso o cualquier evidencia de infeccin observada durante los procedimientos diagnsticos o quirrgicos. 6.12.4.1.3 Cultivo positivo de la secrecin o del tejido involucrado. 6.12.4.1.4 Diagnstico de infeccin por el cirujano o administracin de antibiticos. 6.13 Peritonitis no quirrgica. CIE-10 (K65). 6.13.1 El diagnstico se realiza tomando en cuenta el antecedente de dilisis peritoneal, peritonitis autgena o de paracentesis diagnstica. Con dos o ms criterios diagnsticos: 6.13.1.1 Dolor abdominal. 6.13.1.2 Cuenta de leucocitos en lquido peritoneal >100/mm3. 6.13.1.3 Tincin de Gram positiva en lquido peritoneal. 6.13.1.4 Pus en cavidad peritoneal. 6.13.1.5 Cultivo positivo de lquido peritoneal. 6.13.1.6 Evidencia de infeccin, inflamacin y material purulento en sitio de insercin de catter para dilisis peritoneal continua ambulatoria. 6.14 Endometritis. CIE-10 (N71.0).
LK19
Con tres de los siguientes criterios: 6.14.1 Fiebre (>38C). 6.14.2 Dolor plvico. 6.14.3 Dolor a la movilizacin de cuello uterino. 6.14.4 Loquios ftidos. 6.14.5 Subinvolucin uterina.
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6.14.6 Leucocitosis con neutrofilia. 6.14.7 Cultivo positivo obtenido de cavidad uterina con aguja de doble o triple lumen. 6.15 Infecciones trasmitidas por trasfusin o terapia con productos derivados del plasma. CIE-10 (A04.6, A23, A53.9, A78, B15-17, B19. B20-24, B25.9, B34.3, B34.9. B54. B55, B57, B58, B60).
57

Sepsi Tardia

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Plan de Cuidados de Enfermera aplicado a paciente peditrico con sepsis tarda sin germen aislado

Dominio 11: seguridad/proteccin Clase 2: lesin fsica

Dominio 5: percepcin/ cognicin Clase 4: cognicin

Dominio 4: actividad/ reposo Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar

Dominio 11: seguridad/proteccin Clase 2: lesin fsica

Riesgo de asfixia r/c procesos patolgicos.

Dominio 5: percepcin/ cognicin Clase 4: cognicin

Disposicin para mejorar los conocimientos m/p manifiesta inters en el aprendizaje

Seguimiento inexacto de las instrucciones y verbalizacin del problema.

Infeccin, sepsis y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS).

Riesgo de asfixia (00036) Dominio 11: seguridad/proteccin Clase 2: lesin fsica

manifiesta inters en el aprendizaje

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EN SEPSIS TARDIA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P):

041012 capacidad para eliminar secreciones

Mantener en: 3 Aumentar a: 4

Sonidos respiratorios adventicios, excesiva cantidad de esputo.

Mantener en: 2 Aumentar a: 4

041007 respiratorios adventicios

Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4

041020 acumulacin de esputos

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EN SEPSIS TARDIA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P):

Conocimientos deficientes (00126)

Mantener en: 1 Aumentar a: 4

Dominio Conocimiento conducta de salud

Clase S:conociemiento sobre la salud

Seguimiento inexacto de las instrucciones y verbalizacin del problema.

INTERVENCIONES (NIC): Enseanza: proceso de enfermedad 5602

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EN SEPSIS TARDIA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P):

Mantener en: 3 Aumentar a: 4

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Mantener en: Aumentar a:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EN SEPSIS TARDIA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EN SEPSIS TARDIA

Clase4: respuesta cardiovascular DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Mantener en: 2 Aumentar a: 4

Factores relacionados (causas) (E) Procesos patolgicos.

041522 ruidos respiratorios accesorios

Mantener en: 2 Aumentar a: 4

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: EN SEPSIS TARDIA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P):

Disposicin para mejorar los conocimientos (00161)

1603 Conducta de bsqueda de la salud

160301 Hace preguntas

PUNTUACIN DIANA Mantener en: 4 Aumentar a: 5

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Glosario de terminologa utilizada

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA GUIA DE VALORACION DE LA POBLACION INFANTIL

C.- ESTADO ACTUAL DEL NIO/A:

meconiales, sus padres desconocen el diagnostico y nunca se haba hospitalizado ______________________________________

D.- PERFIL DEL PACIENTE:

Composicin familiar: _____padre( campesino) y su madre (ama de casa)__________________________________________

Ocupacin: (tipo, horario, exposicin a factores de ____________________________________________________________________________

Laboratoriales recientes_________________no_____________________________________ Estudios recientes ________________________________________________________

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Composicin familiar: _padre( campesino) y su madre (ama de casa)______________________________________

Laboratoriales recientes_no_ Estudios recientes ____________________________________