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INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO

EPS a la que está afiliado ARP a la que está afiliado AFP a la que está afiliado

SANITAS COLMENA riesgos profesio PORVENIR

I. Identificación general del Emplead Tipo de vinculador laboral 1

Actividad económica Nombre o razón social Identificación Dirección Teléfono Correo electrónico Departamento

SEDE PRIN SERVICIOS OUTSOURCING S.A. 0 AK 9 No 126 30 6061515 www.outsourcing.com.co 11

Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal? Actividad económica Dirección Teléfono Departamento SERVICIOS AK 9 No 126 30 6061515 11

II. Información de la perso Tipo de vinculación laboral 2 Apellidos Rojas Arisitizabal Nombres Camilo Andres Identificación 104589673 Dirección CL 6 sur 3 este 94 Teléfono 4325678 Departamento 11 Cargo Agente Inbound Fecha de ingreso a la empresa (dd/mm/aaaa)

III. Información sob Fecha del accidente (dd/mm/aaaa) Dia de la semana en que ocurrió el accidente Estaba realizando su labor habitual ? Total tiempo laborado previo al accidente (HH:MM) El accidente causó la muerte del trabajador ? Departamento 11

Lugar donde ocurrió el accidente Sitio 2 Tipo de lesión Parte del cuerpo aparentemente afectado Agente del accidente con que se lesionó el trabajador Mecanismo o forma del accidente 9

1 10

INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Descripción del accidente Se encontraba desempeñando su labor habitual cuando el cable de la diadema se enredo con la silla el empleado n

Personas que presenciaron el accidente Apellidos y nombres completos Identificación Apellidos y nombres completos Identificación Persona responsable del informe Apellidos y nombres completos Identificación Fecha de diligenciamiento del informe del accidente Firma Cesar Augusto Martinez Rocha Maria Fernanda Garcia Contreras

Julieth Carranza Torres 1016022937

ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

SANITAS COLMENA riesgos profesionales PORVENIR

icación general del Empleador, Contratante o Cooperativa 1 SEDE PRINCIPAL SERVICIOS OUTSOURCING S.A.

Fax 6000222 Ciudad 11001

SERVICIOS Fax 6000222 Ciudad 11001

II. Información de la persona que se accidentó

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

8/28/2008

Ciudad 11001 Ocupación B4223 Salario $553,800

Jornada habitual

III. Información sobre el accidente 1/27/2009 MA SI 6:00 SI Hora del accidente 23 horas (HH:MM) Jornada en que sucede Cuál? Recepcion de llamadas Tipo de accidente Ciudad 11001

10 4 1

Otro Otro

Otro Por elementos directos de la labor que desempeña

ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

edo con la silla el empleado no se dio cuenta y se voltio la silla y se fracturo un brazo

Cargo Coordinador

Cargo Agente Inbound

es Cargo Asistente de Salud Ocupacional Día 27 Mes 1 Año 2009

Código Código Código

5 43 3

Código

Zona

U

Código

Zona

U

Sexo

M 12/6/1985

e nacimiento (dd/mm/aaaa)

Zona Jornada habitual

U 1

idente 23 horas (HH:MM) Jornada en que sucede Tipo de accidente Zona

00:00

5 U

os de la labor que desempeña

cupacional

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