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[i]salud

Publicacin del Instituto Universitario ISALUD

Reconocimiento al trabajo por la comunidad

Nueva edicin de los Premios ISALUD

Compleja implementacin de una garanta constitucional

Derecho a la Salud: el rompecabezas jurdico


Trabajos de tesis

Poltica pblica nacional de drogodependencia Gestin: creacin del Centro de Servicios Compartidos Cuadro de mando para gestin de redes de cobertura
Volumen 1 - Nmero 1 - Abril 2006 ISSN 1850-0668

Departamento de Capacitacin Permanente

Curso Gestin Integral de Residuos Urbanos


Dictado conjuntamente por ISALUD, la Asociacin de Residuos Slidos (ARS) y la Universidad Nacional de Entre Ros (UNER)

Curso de Mediador en Salud


Directora: Dra. Alicia M. E. Gallardo

Diplomatura en Auditora Mdica


Director: Dr. Alberto Carlos Riob

Posgrado de Auditora de Salud Mental


Director: Dr. Hugo Barrionuevo

Curso Universitario de Acciones Ambientales de Salud Pblica


Coordinadoras: Dras. Viviana Bonpland, Liliana Corra y Silvia Nonna

Diplomatura en Gestin Municipal


Director: Dr. Jos Priegue

Curso Universitario de Gestin Estratgica en Costos de Salud: Herramientas para reducir y mejorar su control
Director: Cr. Ricardo Izquierdo

Curso Universitario de Herramientas para la Gestin de Establecimientos especializados en Adicciones


Dictado conjuntamente por ISALUD, S.A.D.A. y el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires Director: Lic Claudio Mate
Venezuela 925/31 Buenos Aires Argentina Tel.: (54-11) 5239-4045 Fax: (54-11) 5239-4036 infocursos@isalud.org

www.isalud.org

Por una Argentina mejor


Estimados Amigos: La publicacin de Revista [i]salud del Instituto Universitario ISALUD, es para nosotros una manera ms de estrechar lazos, de estar cerca. Es un espacio para poder decir nuestra voz, y tambin es un espacio abierto para que otras voces se expresen. Estamos asistiendo a los cambios ms veloces y trascendentes que se han producido en la historia de la humanidad. Es necesario estudiarlos, refexionar sobre ellos, comprenderlos cada da mejor, si queremos ser protagonistas de la historia. Y quizs lo que mejor define a quienes integramos ISALUD es una decidida vocacin por ser protagonistas, casi un empecinamiento por cambiar la historia. No somos de los que creen que pobres hubo siempre. No creemos que con la burocracia no se puede. No creemos que hay un tiempo para pensar y otro para hacer. Creemos que la injusticia no es natural y que debemos erradicarla, creemos que el tiempo de hacer es ahora, creemos que es necesario refexionar, pero tambin hacer. Fundamentalmente creemos en la gente, por eso dedicamos tiempo y esfuerzo a la formacin y capacitacin del recurso humano. Creemos en el capital humano y entendemos a la salud como el principal capital del que dispone un hombre y creemos en el capital social, esa fuerza que tenemos cuando nos reunimos alrededor de una idea. Y finalmente sostenemos un marco de valores que nos seala el camino: la justicia, la equidad, la solidaridad, el respeto a las diferencias. En las pginas que siguen, encontrarn reflejado el trabajo y las ideas de hombres y mujeres que quieren construir una Argentina mejor. Son profesionales de diversas ciencias y disciplinas que dedican sus vidas a investigar, transmitir y gestionar el amplio abanico de lo social: la salud, el medio ambiente, la pobreza, los grupos en riesgo, la economa. Creemos en la importancia de socializar y transparentar la informacin, por eso nace Revista [i]salud, para compartir propuestas, debates, noticias, experiencias y actividades originadas en el trabajo y las ideas. Los invitamos a leerlas y a opinar, a involucrarse, a debatir, a ponerse en marcha con nosotros, haciendo el aporte que cada quien pueda y quiera desde su lugar para construir una Argentina mejor para todos. Los saludo con afecto,

Dr. Mario Gonzlez Astorquiza P RESIDENTE F UNDACIN ISALUD

Editorial

En esta edicin

Nueva edicin de los Premios ISALUD

PRESIDENTE

Mario Gonzlez Astorquiza


RECTOR INTERINO

Rubn Puppo
VICERRECTOR DE PLANEAMIENTO Y DESARROLLO

Rubn Puppo
VICERRECTOR ACADMICO

Sal Rossi

Revista [i]salud
DIRECCIN GENERAL

Catalina de la Puente
COMIT EDITORIAL

Alberto Cormillot Silvia Gascn Mario Glanc Claudia Madies Armando Reale Eugenio Zanarini
COORDINACIN EDITORIAL

El pasado 6 de diciembre tuvo lugar en la sede de nuestra institucin la entrega de los Premios ISALUD en su XIV edicin. Como cada ao, el reconocimiento fue para personas e instituciones cuyas acciones son ejemplares y benefician a toda la comunidad.

Una transformacin poltica hecha libro


La presentacin del ltimo libro publicado por Ediciones Isalud fue un clido encuentro que cont con expositores excepcionales. El Dr. Aldo Ferrer y el Dr. Carlos Zannini comentaron desde sus disciplinas diversos aspectos y alcances de una obra que muestra cmo se puede transformar la realidad a travs de polticas de Estado.

Nicols Rosenfeld
EDICIN PERIODSTICA

Alejandro Waksman
EDICIN DE TESIS

Daniela lvarez
COMUNICACIN

Laura Campagna
PUBLICIDAD

Daniel Di Scala
DISEO

Daniel Boccardo
Revista [i]salud es una publicacin del Instituto Universitario ISALUD Venezuela 925/31 C1095AAS, Buenos Aires, Argentina. Tel.: (54-11) 5239-4000 Fax: (54-11) 5239-4003 correorevista@isalud.org ISSN: 1850-0668
La opiniones vertidas en esta publicacin son responsabilidad absoluta del/los autor/es o el/los entrevistado/s y no nesesariamente reflejan las ideas del Instituto Universitario ISALUD.

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Derecho a la salud: el rompecabezas jurdico

Desde 1994 el Derecho a la Salud est garantizado por la Constitucin de nuestro pas, pero su implementacin es un rompecabezas mltiple. En este nmero damos cuenta de sus complicaciones a nivel jurdico y judicial, cuyos efecto ms visible es un incremento de la judicializacin de la salud. Dos especialistas en el tema explican sus alcances.

Aportes, opiniones, crticas y elogios se publicarn a partir del prximo nmero en un espacio especialmente dedicado a los lectores. La direccin para participar de l es correorevista@isalud.org

Sntesis de tesis

Las versiones completas de estos trabajos se pueden consultar en el Centro de Documetacin de ISALUD

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Base argumental de una Poltica Pblica Nacional en materia de drogodependencia


Por Claudio Mate

El caso de la creacin del Centro de Servicios Compartidos en el mbito de los programas internacionales del Ministerio de Salud de la Nacin
Por Mara Corina Puppo

Diseo y aplicacin de un cuadro de mando para la gestin de redes de cobertura mdico asistencial
Por Fernando C. Alesso

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El Centro de Documentacin crece


Las ltimas novedades del Centro de Documentacin Dr. Nstor Rodrguez Campoamor, uno de los mejores entre los especializados en administracin de salud en el Cono Sur.

escribe sobre esta seria cuestin, muestra el actual panorama y aporta ideas para solucionar este flagelo que afecta a alrededor de la mitad de la poblacin en pases desarrollados.

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Noticias
Novedades de distintas partes del planeta en materia de salud.

Nuevo modelo de atencin primaria para Rio Cuarto


Un equipo de profesionales de ISALUD est realizando un relevante trabajo de asistencia tcnica para optimizar el funcionamiento de la infraestructura de salud en Ro Cuarto, la segunda ciudad de Crdoba, diseado por la Secretara de Extensin Universitaria de nuestra institucin. Sus integrantes cuentan en detalle los alcances de esta experiencia transformadora.

Un justo tributo
A un siglo del nacimiento del Dr. Ramn Carrillo, 2006 fue declarado Ao de Homenaje a su figura por la Presidencia de la Nacin. La semblanza de un sanitarista pionero que dedic los mejores aos de su vida a mejorar las condiciones de vida de los argentinos.

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La epidemia de obesidad
El exceso de peso y la obesidad constituyen una moderna epidemia cuyos alcances son comparables a las producidas por las enfermedades infecciosas en el pasado. El Dr. Alberto Cormillot

Primera Jornada Internacional sobre Polticas de la discapacidad, coyuntura y tendencias


Con una audiencia que super todas las previsiones, se realiz el pasado 5 de diciembre este encuentro en ISALUD. Expusieron en l destacados especialistas en el tema que brindaron un panorama integral con datos, cifras y anlisis.

MODELOS

Reconocimiento institucional a labores sociales destacadas

En un clima distendido, con varios momentos de regocijo y otros emotivos, se desarroll la ceremonia de entrega de los Premios ISALUD con los cuales la Fundacin distingue cada ao a aquellas personas o instituciones que realizan un trabajo ejemplar con impacto comunitario. La iniciativa retribuye mritos silenciosos, trayectorias admirables y la eficiencia de equipos de trabajo en los rubros Servicios, Economa, Sociedad, Educacin, Comunicacin y Medio Ambiente; en asociacin con la Salud.
Premio Especial Gestin en Salud
La flamante diputada nacional Graciela Rosso tiene una dilatada trayectoria poltica y sanitaria difcil de resumir. Pas por el Senado de la Provincia de Buenos Aires, la intervencin del PAMI, el Ministerio de Desarrollo Social y fue Secretaria de Programas Sanitarios y posteriormente de Polticas, Regulacin y Relaciones Sanitarias. En el mismo da que asumi su banca como legisladora, la Fundacin ISALUD le otorg un premio especial en reconocimiento a su militancia, perseverancia e idoneidad. La Dra. Graciela Rosso recibe el reconocimiento de manos del Dr. Gins Gonzlez Garca. La Asociacin del Ftbol Argentino ha apoyado todas y cada una de las campaas de promocin y prevencin de la salud que se han emprendido desde el Estado Nacional. Campaas de donacin de rganos, de prevencin de la muerte sbita y, en breve, una contra el mal de Chagas, son ejemplos de la labor desarrollada. Esta potente presencia ha tenido impacto sobre cientos de miles de seguidores de este deporte y los propios jugadores profesionales, propiciando adems saludables pautas culturales sobre toda la comunidad.

Se entregaron Premios

Sociedad y Salud, Premio Institucional

El periodista Esteban Mirol lleva adelante una labor de prdica constante en beneficio de la sociedad y la salud de la poblacin, particularmente desde su programa Entre vos y yo. Este ao desarroll sus campaas personales esencialmente en temas como la difusin de la importancia de la donacin de rganos, aclarando muchos de los mitos que la rodean; y la lucha contra el tabaquismo. Esteban Mirol (der.) recibe el reconocimiento de manos del Dr. Rubn Torres.

Comunicacin y Salud, Premio Individual

El profesor Diego Len Perazzo trabaja sostenidamente contra el tabaquismo desde hace dcadas. Integrante de la Unin Antitabquica Argentina, fue elegido presidente para el perodo 1995/96 y ha sido reelecto ininterrumpidamente desde entonces. Desarroll innumerables acciones de prevencin, educacin y difusin antitabquicas a nivel regional, nacional e internacional, adems de fomentar la creacin de ONGs con esta lucha como objetivo en lugares donde no existan.

Educacin y Salud, Premio Individual

La Dra. Ana Agata Cedaro, de Misiones; y la Lic. Mara Beln Gordillo, de Tucumn; desarrollaron en sus respectivas comunidades un trabajo comprometido y fortalecedor de la atencin primaria de salud. Y motivaron a otros profesionales de localidades vecinas a implementar modalidades semejantes en sus centros de salud.

Servicios de Salud, Premio Individual

El diario El Da, de La Plata, dedica constantemente un importante espacio en sus pginas a temas de salud. Difunde, por ejemplo, campaas de vacunacin, medidas para la proteccin contra el sida, o los daos producidos por el tabaco, demostrando que los temas sanitarios son prioridad en su lnea editorial.

Comunicacin y Salud, Premio Institucional

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los ISALUD 2005

La Facultad de Medicina de la Universidad de Cuyo tiene un alto grado de compromiso con la salud comunitaria y trabaja inserta en problemticas sociales en cantidad de actividades en terreno. Inici un trabajo sin precedentes en materia de atencin primaria local y fue la unidad acadmica mejor adaptada al trabajo externo en servicio. El Dr. Luis Antonio Loyola junto a la profesora Silvia Gascn, quien hizo entrega del premio.

Educacin y Salud, Premio Institucional

El caracterstico cierre del acto


Los miembros de la Fundacin ISALUD en el tradicional cierre de la premiacin anual que agrupa a todos sus integrantes sobre el escenario.

El Centro de Atencin Primaria de la Salud 10.789, enclavado en el paraje Mara Soledad de Misiones, produjo un poderoso avance para la salud de su comunidad. Implement la capacitacin de cincuenta preventores-promotores de salud quienes mediante charlas relevaron a toda la poblacin en aspectos de condiciones sanitarias y de vida.

Servicios de Salud, Premio Institucional

La Cooperativa El Ceibo, centro de clasificacin, recuperacin y venta de residuos del barrio de Palermo; constituye un ejemplo comunitario de organizacin y cooperacin. Realiza un importantsimo aporte a la concientizacin social en materia de reciclaje, dignifica la tarea de los recuperadores y colabor en el armado de la estrategia nacional sobre residuos slidos urbanos.

Medio Ambiente y Salud, Premio Institucional

El Dr. Carlos Garavelli, Premio poseedor de una Interno amplia y reconocida trayectoria sanitaria, acadmica y social; recibi el premio que cada ao otorgan los miembros de la Fundacin ISALUD a uno de sus pares.

El Dr. Federico Tobar es socilogo, est doctorado en Ciencias Polticas, especializado en Economa y Gestin de Servicios de Salud y tiene un Master en Administracin Pblica. Es docente e investigador de ISALUD , consultor del BID y prolfico autor de libros sobre Economa de la Salud.

Economa y Salud, Premio Individual

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PRESENTACIN

Una transformacin poltica hecha libro


El nuevo rumbo en materia de medicamentos y Estado

a presentacin formal deMedicamentos; salud, poltica y economa, el ms reciente ttulo publicado por Ediciones Isalud termin siendo un clido, relajado y concurrido encuentro en el auditorio de la Fundacin que cont con expositores de lujo. El Dr. Aldo Ferrer, profesor y verdadero maestro de varias generaciones de argentinos, habl de la obra en relacin a la economa mientras que el Dr. Carlos Zannini, secretario Legal y Tcnico de la Presidencia, coment aspectos vinculados a lo poltico. La bienvenida a los expositores y asistentes estuvo a cargo del Dr. Gins Gonzlez Garca, autor de la obra junto a sus coautoras Catalina de la Puente y Sonia Tarragona. Los mdicos tienen un escenario privilegiado para observar el mundo moderno comenz el Dr. Ferrer. Ven como nadie la contradiccin entre capacidad humana y la incapacidad de lograr un orden prspero y equitativo. Vivimos una revolucin cientfica, tiempos de

cambios extraordinarios que permiten al hombre resolver flagelos extraordinarios para la mayor parte de la poblacin mundial, pero sta no tiene acceso por la diferencia en el nivel de ingresos. Este libro es ilustrativo de stas asimetras crecientes que son problemas globales, expresan a la globalizacin, a una forma de comercio, pero tambin de poder para regular el sistema en propio beneficio, como se ve en las experiencias con el FMI, la OMC, con las patentes de medicamentos. La buena noticia continu es que la globalizacin no es un sistema cerrado, hay posibilidades de aprovecharla. Cada pas tiene la globalizacin que merece en funcin de su capacidad para defender sus propios intereses. Este libro es un ejemplo de eso, de cmo se pueden hacer cosas, de capacidad de accin para defender los intereses del conjunto en vez de dejarse llevar por el discurso de quienes dicen que a pases como los nues-

De izquierda a derecha: Catalina de la Puente, Carlos Zanninni, Gins Gonzlez Garca, Aldo Ferrer y Sonia Tarragona.

tros slo les queda dar seales amistosas para beneficiarse. El Dr, Zannini confes que era su debut presentando un libro, pidi tener suerte de novato y disculpas a los que saben. Ms que del contenido quiero hablar del significado e implicancia que tiene su aparicin explic. Este es un libro hecho desde la accin, con teora, pero tambin con conocimientos de la realidad del mundo y de la Argentina. Aborda la Poltica Nacional de Medicamentos y muestra que 15 millones de argentinos los reciben gratis, que otros 4 millones los compran a precios accesibles, que 26.900 personas con VIH tienen acceso a tratamientos; que esta poltica permite un ahorro anual de 264 millones en Seguridad Social, de 1.000 millones por la prescripcin de genricos, de 483 millones por las compras centralizadas y un porcentual de ahorro de 20% anual por la compra de antirretrovirales y reactivos para el VIH. Es un libro que dice qu intereses defiende y cumple con los postulados de gobierno de explicar lo que hace y por qu. El autor agradeci los elogiosos comentarios de los expositores a la vez que destac el arduo trabajo y el tiempo robado al descanso y familias de las coautoras. Al futuro hay que modelarlo, construirlo concluy. Tenemos derecho a concretar sueos. La Poltica Nacional de Medicamentos es uno de los que pudimos escribir, uno que ganamos todos juntos.

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SOCIEDAD

Compleja implementacin de una garanta constitucional

Derecho a la Salud:

el rompecabezas

A
La Dra. Daniela Ugolini (izq.) y la Dra. Viviana Bonpland (der.). Ambas profesionales plantean la necesidad de una distribucin ms equitativa de responsabilidades y recursos para cumplir con este derecho constitucional.

partir de la reforma constitucional de 1994, distintos derechos contenidos en los Tratados Internacionales suscriptos por la Argentina quedaron reconocidos como garantas constitucionales. As, el derecho a la vida, a la salud, al desarrollo humano, al ambiente y tambin al consumo adquirieron jerarqua de ley fundamental en nuestro pas. En materia de Derecho a la Salud existe un rompecabezas prestacional, uno burocrtico-administrativo, otro Nacin-provincias, otro legislativo-reglamentario, otro individual-colectivo; solo por nombrar algunas de las piezas que deben ser integradas y an no terminan de armarse. Pero es en materia judicial donde primero se evidencian los problemas para el cumplimiento efectivo de este derecho constitucional. En una Argentina en crisis el Derecho a la Salud tiene como correlato un fenmeno preocupante y en crecimiento: la judicializacin de la salud. Sobre este tema y sus vnculos lo Contencioso Administrativo y Tributario de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, quienes dirigieron en 2005 y 2004, respectivamente, el curso de extensin universitaria Judicializacin de la Salud en nuestra institucin. A pesar de que los Tratados Internacionales adquirieron rango constitucional en el 94, recin a partir del 98 comenz a haber reclamos individuales basados en el Derecho a la Salud explica la Dra. Bonpland. La va exista, pero los abogados no estaban acostumbrados, no haba gimnasia legal. Desde entonces recursos de amparo y condenas se multiplican cada vez ms. La misma reforma del 94 introdujo otro avance en materia de derechos ciudadanos que incrementa este fenmeno. La Constitucin dice Bonpland tambin se modific en cuanto a las posibilidades de pedir un amparo. La va procesal es mucho ms rpida, antes haba que agotar primero la

[i]salud realiz una serie de entrevistas a diferentes expertos que se publicarn durante las siguientes ediciones. En esta primera nota convers con la Dra. Viviana Bonpland, Directora General de Asuntos Jurdicos del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin, y a la Dra. Daniela Ugolini, Fiscal ante la Cmara en

Aprender de la experiencia
A principios de los aos 90, un fenmeno atemoriz a la comunidad mdica, di titulares a los medios de comunicacin, multiplic expedientes judiciales y abri un nuevo negocio a nivel local para las compaas de seguros: los juicios por mala praxis mdica. Fue entonces que comenz a hablarse de judicializacin de la salud fuera de los tribunales. En los ltimos tiempos las demandas basadas en el Derecho a la Salud se vienen multiplicando y hacen que el costo final de cada caso sea mucho mayor al que se requerira si existieran instancias de solucin anteriores a su resolucin judicial.

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jurdico
administrativa. No podan pedirlo asociaciones, no existan los defensores del pueblo, adquiri otro cariz. Para la Dra. Ugolini la palabra judicializacin se usa en sentido peyorativo en la mayora de los casos. Expresa la intervencin de los jueces en la decisin de problemas que deberan resolverse en otros mbitos afirma. Hablar de judicializacin de la salud es como decir: Tambin en esto se meten los jueces!. Pero en realidad el problema existe, es un conflicto social; y los jueces estn llamados a resolver conflictos, que se agudizan en estos tiempos de crisis, de desempleo, de grandes necesidades sociales. Y la salud es una de las principales. Transcurrida ms de una dcada de la reforma constitucional leyes nacionales anteriores y especficas, como las de sida o diabetes, se incorporaron al tratamiento del Derecho a la Salud, a la vez que fallos de la Corte Suprema y tribunales inferiores han ido produciendo nueva jurisprudencia. En materia de medicamentos ejemplifica Ugolini se ha ido consolidando una tendencia y ya casi no se discute sobre el tema: existe predisposicin de los jueces a admitir los reclamos. Esta mayor proteccin constitucional permiti a los jueces encon-

(parte I)

trar mejores fundamentos jurdicos para reconocer las demandas, pero la solucin para unos se convirti en problema para otros. Si bien los derechos no son absolutos y pueden ser reglamentados por las leyes-dice Ugolini cuando una obra social o el Gobierno de la Ciudad por ejemplo dan prestaciones en un marco reglamentario, en muchos casos la reglamentacin es considerada inconstitucional, si no satisface a quien esta pidiendo por su salud. Sin embargo, la puja distributiva por el acceso a determinados medicamentos

o prestaciones, puede repercutir en una asignacin de recursos poco equitativa desde el punto de vista social. En el curso que dictan las profesionales entrevistadas buena parte de alumnos pertenecen a sectores de la seguridad social. Ellos estn muy preocupados por esta situacin contina Ugolini porque se dan cuenta de que no hay lmites y muchas veces las obras sociales se ven desbordadas, las condenan a prestaciones que estn ms all de sus obligaciones estrictamente legales.
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Derecho a la salud:

Entre la gente de leyes la sensacin de estar cargando demasiado en solitario con una responsabilidad desmedida es usual. Ante una demanda que puede llegar a ser ilimitada sobre recursos limitados, sobre todo en tiempos de

Causales

Ugolini: creo que se impone replantear el sistrema de salud porque est demasiado segmentado y las responsabilidad es no se reparten.

crisis, resulta imperativo encontrar puntos de equilibrio entre la necesidad individual y el inters social. Hoy este lmite depende en gran medida de la prudencia de los jueces asegura Ugolini, pero lo que se necesita hacer es evitar que este tipo de conflictos lleguen a la Justicia masivamente, lograr que no se judicialice la salud. Y para esto hay que encon-

El Estado Nacional, los provinciales, obras sociales y empresas de medicina prepaga son los principales demandados en materia de Derecho a la Salud. Las causas involucran provisin de medicamentos, de prtesis, tratamientos mdicos, o el mantenimiento de la cobertura de salud en casos de enfermedades no prescriptas en los contratos y reglamentos de los prestadores, entre otras. Tambin abarca temas como aborto teraputico, eutanasia, anencefalia, aunque estos ya estaban contemplados en la legislacin anterior a la reforma como derechos personalsimos.

de conocimientos de los magistrados. No es un marco fcil de resolver explica Ugolini, mxime para un juez, quien tiene la responsabilidad de decidir sobre cuestiones que ponen en riesgo la vida misma. En caso de duda, el juez va a estar a favor de la salud del demandante, y en muchos casos, apremiado por la urgencia, slo puede resolver accediendo al reclamo . El caso Di Bastiano, tratado en La Plata en el ao 2002, durante lo peor de la crisis, grafica rotundamente los trgicos dilemas a los que se enfrentan las partes involucradas en cada demanda sobre este derecho. Los padres de una nia presentaron un amparo ante la Justicia por un transplante de mdula a ser realizado en los EE.UU. All prevean 80% de posibilidades de sobrevida, en tanto que en nuestro pas pronosticaban 70%. Pero el costo del trata-

las complicadas paradojas que se generan en materia de Derecho a la Salud, donde uno de los temas centrales es el de los recursos disponibles En qu se habr privado la comunidad con esa asigancin de recursos? Creo que se impone replantear el sistema de salud porque est demasiado segmentado y las responsabilidades no se reparten afirma Ugolini. La idea de compartir y federalizar responsabilidades en materia de Derecho a la Salud es compartida por la Dra. Bonpland que puntualiza en ciertos detalles. El Derecho a la Salud explica la letrada se incorpor en muchas Constituciones provinciales. Las provincias se han reservado facultades en esta materia y son acrrimas defensoras de sus derechos, no quieren que la Nacin se inmiscuya. Desde el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin actualmente se est trabajando a travs del Consejo Federal de Salud (COFESA) en el Plan Federal de Salud a nivel nacional. No son cambios que se puedan hacer de la noche a la maana. En esto tambin hay muchos intereses en juego concluye Ugolini. Pero se tienen que ir dando pasos polticos e instrumentales. Creo que estamos en una etapa donde el tema est madurando y se estan generando las condiciones para el cambio que hay que lograr.

Bonpland: Desde el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin actualmente se est trabajando a travs del Consejo Federal de Salud en el Plan Federal de Salud a nivel nacional.

trar una solucin fuera del mbito judicial que requiere de la actuacin de todos los actores: el Estado Nacional, las provincias, obras sociales, empresas de medicina prepaga, entre otros. La urgencia por resolver amparos que implican riesgo para la salud o la vida misma de los demandantes limita drsticamente a los jueces las posibilidades de pedir y evaluar pruebas clnicas diversas. Adems, su anlisis en profundidad est fuera de la rbita

miento en EE.UU. demandaba pagar cerca de US$ 60.000, unas 13 veces ms que si se haca en la Argentina. El Ministerio de Salud ofreci cuatro lugares distintos donde realizar la operacin pero el fallo, confirmado por Cmara y Corte, conden al Estado, a la Provincia de Buenos Aires y al IOMA a aportar los fondos para el traslado y tratamiento fuera del pas. Pocos das despus de la operacin, la pequea muri. Este caso es solo un ejemplo de

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RECURSOS

El Centro de Documentacin crece


Est entre los primeros especializados del Cono Sur

N
Alrededor de 5.000 mil libros y 10.000 registros integran el fondo del Centro de Documentacin, a los cuales se suman los mejores recursos informticos especializados.

uestro Centro de Documentacin Dr. Nstor Rodrguez Campoamor, sigue creciendo y consolidando su prestigio como uno de los principales referentes en el Cono Sur en materia de Administracin y Economa de la Salud. Entre las novedades, figura la suscripcin a las publicaciones impresas Journal of Nutrition Education & Behavior, The Journal of Nutrition y American Jounal of Clinical Nutrition (las dos ltimas tambin en formato electrnico). En lo sucesivo, sus ediciones podrn ser consultadas, al igual que todos sus materiales, por investigadores, docentes, alumnos y pblico en general. Durante el ao 2005, el Centro ha incrementado y actualizado su fondo bibliogrfico, especialmente en documentos de bibliografa obligatoria para las diferentes carreras que se dictan en la Institucin y en obras especializadas relacionadas con las temticas de inters de sus usuarios: la coleccin est formada por ms de 5.000 volmenes y el catlogo incluye alrededor de 10.000 registros bibliogrficos de libros, artculos de publicaciones peridicas, tanto en formato impreso como electrnico, y documentos inditos. A este fondo documental especializado se suma la posibilidad de acceder a una amplia gama de materiales ubicados en otras unidades de informacin mediante el prstamo interbibliotecario y el intercambio de publicaciones, en virtud de convenios establecidos con bibliotecas y centros de estudios nacionales y extranjeros. Entre ellos, la asociacin con la Red Nacional de Informacin en Ciencias de la Salud (RENICS), que permite acceder a investigaciones y estudios producidos en instituciones de toda la Argentina. Con el atento y profesional asesoramiento que brindan Maite Legaz, Julieta Almada y Florencia Molina, Licenciada, Bibliotecaria y estudiante de Bibliotecologa respectivamente, el Centro funciona de lunes a viernes, de 9 a 21 hs en la sede de Venezuela 925/31. Tambin se pueden realizar consultas a travs de su direccin de e-mail: biblioteca@isalud.org.

Principales reas temticas


Salud Pblica Economa de la Salud Sistemas de Salud Seguridad Social Gestin de Hospitales Salud Mental Gerontologa y Geriatra Atencin Primaria de la Salud Poltica y Gestin de Salud Calidad y Recursos Humanos de Salud Promocin de la Salud Epidemiologa Medicina Legal Medicamentos

Nutricin y Alimentacin Actividad Fsica y Deportes

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Biologa molecular contra gripe aviar


The New England Journal of Medicine destac en su ltima edicin que la secuenciacin y recreacin del virus de la pandemia de gripe de 1918, avance en biologa molecular completado este ao, es un importante paso en la lucha contra una posible pandemia de gripe aviar. Segn Robert Belshe, de la Universidad de San Luis, EE.UU., este avance permite seguir la pista de virus anteriores al que la ocasion, cuando an no haban desarrollado capacidad para replicarse con gran eficacia en humanos. Belshe revis trabajos recientes publicados en Science y Nature que revelan los dos mecanismos observados en las grandes epidemias del siglo XX. La duda ahora es cul de estos dos mecanismos desencadenar la posible pandemia futura. No sabemos ni cmo ni cundo ocurrir afirm Belshe, pero lo que s es seguro es que la pandemia ocurrir. Basndonos en tasas de evolucin gentica, la epidemia de 1918 circul en humanos desde 1900, por lo que se necesita un periodo largo de tiempo para que el virus tenga eficiencia suficiente como para desencadenar una pandemia.

Acuerdo de precios con la industria farmacutica


El 19 de Diciembre pasado, El gobierno acord con tres cmaras de la industria farmacutica, la Cmara Argentina de Especialidades Medicinales (CAEMe), la Cmara Empresaria de Laboratorios Farmacuticos Argentino (CILFA) y la Cmara Empresaria de Laboratorios Farmacuticos (COOPERALA) mantener la estabilidad de los precios por 60 das y reducir en 10% los costos de una canasta especfica de medicamentos. El resultado de este acuerdo es muy alentador ya que se verific una notable desaceleracin de la tendencia al aumento de los precios de los medicamentos en los ltimos meses. Segn datos del Ministerio de Salud, la variacin mensual de estos valores pas de +0,7% en noviembre de 2005 a +0,2% en enero de 2006. Adems, ms del 85% de las presentaciones incluidas en el convenio registraron una baja en sus precios iguales o superiores al 10% para el perodo de vigencia de la medida. Como muestra de cooperacin a la poltica de contencin de la inflacin, 94,6% del total de las presentaciones de medicamentos comercializadas en el mercado argentino (incluidos o no en el acuerdo) han mantenido o disminuido sus precios durante el perodo de vigencia de la medida. El pasado 28 de febrero el gobierno nacional acord con las tres cmaras de la industria farmacutica una prrroga por sesenta das del acuerdo firmado en diciembre, manteniendo fijos los precios de venta de productos que integran una canasta de 216 medicamentos. Asimismo, segn la nueva carta de entendimiento, las empresas del sector representadas, acuerdan integrar una Comisin de Seguimiento tendiente a promover la estabilidad de los precios de venta sugeridos al pblico de las especialidades medicinales que se comercializan en el territorio de la Repblica Argentina. los menores de edad, segn expres en un comunicado el comisionado de la FDA, Andrew von Eschenbach. en la adiccin a esta sustancia se refleja ya en la demanda asistencial que alcanz 26 por ciento de los pacientes, aunque el consumo espaol de cocana duplica al holands. Ambos pases estn muy por encima del 10 por ciento promedio de la UE. El OEDT calcula que unos 9 millones de europeos (3 por ciento) han probado la cocana. El informe considera que esta sustancia tiene un rol determinante en el 10 por ciento de todas las muertes relacionadas con el consumo de drogas. Tambin se aprecia un incremento notable de la demanda de tratamiento por dependencia al cannabis, con una media del 12 por ciento.A pesar de esto, slo Dinamarca,Alemania, Grecia, Francia, Pases Bajos, Segn el Informe 2005 del Observatorio Europeo de Drogas y Toxicomanas (OEDT) presentado en Bruselas, Holanda ocupa el primer lugar de Europa en demanda de tratamientos por consumo de cocana: 38 por ciento de los pacientes tratados por adiccin a las drogas. En segundo lugar est Espaa, donde un imparable aumento Austria y Suecia ofrecen servicios especficos para las necesidades de los consumidores de cannabis. En lo que respecta a consumo global de drogas, Espaa ocupa los primeros lugares en la mayor parte de las sustancias, especialmente cocana, cannabis y xtasis, junto a Reino Unido, Francia y Repblica Checa.
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Drogas: adicciones en Europa

FDA aprob genrico para Sida


La Agencia Federal de Drogas y Alimentos de EE.UU. (FDA), aprob de forma provisional la solucin oral Lamivudine tambin conocida como 3TC fabricada por la empresa Aurobindo Pharma LTD. de la India. Este medicamento, disponible desde 1998, es equivalente genrico del Epivir, utilizado para tratar la infeccin del virus de inmunodeficiencia humana. El frmaco est pensado principalmente para el uso entre

Noticias
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EFEMRIDES

Un justo tributo
En el centenario de su nacimiento, 2006 es el Ao de Homenaje al Dr. Ramn Carrillo

esde pequeo Ramn Carrillo fue brillante y precoz. A los 17 aos, recin recibido del colegio secundario con medalla de oro, lleg a Buenos Aires desde su Santiago del Estero natal para entrar a la Facultad de Medicina de la UBA. Era el ms joven de su clase y en esa casa de estudios se recibi, tambin con medalla de oro. Escribi junto a su maestro Balado trabajos sobre neurociruga que son considerados los primeros estudios cientficos publicados en serie, gan la beca de la UBA para estudiar en el exterior, fue el participantes ms joven en congresos internacionales de medicina representando a la Argentina, pero sobre todo fue, adems de testigo privilegiado de la historia, un transformador de sus pginas. Nombrado Secretario de Salud Pblica en 1946, con sus ideas y trabajo revolucion la realidad sanitaria de la Argentina abordando reas hasta entonces inexploradas desde las polticas de Estado. Fue pionero en medicina preventiva, medicina social y atencin materno infantil. Dividi al pas en zonas sanitarias, planificando para cada una de ellas la atencin especfica de sus problemticas; puso en prctica un plan de centralizacin normativa y descentralizacin ejecutiva que igualaba prcticas y servicios en toda la Nacin otorgando independencia en la accin y decisin a niveles locales. Con esto llev la vacunacin antivarilica y antidiftrica a los confines ms remotos del pas, logr ser el primero en el mundo en erradicar una endemia mediante una campaa con su lucha contra el paludismo, cre la primera fbrica nacional de medicamentos (EMESTA) y, tambin, se convirti en el primer ministro de Salud y Asistencia Pblica de la historia argentina cuando su secretara pas a ser ministerio. El pasado 7 de marzo se cumpli un siglo de su nacimiento. Este 2006 que est transcurriendo ha sido declarado, con justicia, Ao de Homenaje al Dr Ramn Carrillo, un brillante y apasionado hombre de ciencia al servicio de su pueblo, un pionero en materia de sanitarismo y planificacin, un creador de polticas como herramientas de transformacin social; pero tambin un hombre dispuesto a renunciar a ttulos y honores por sus principios, un hombre que padeci el exilio en los ltimos aos de su vida sin dejar de ayudar a quienes lo rodeaban, un hombre que sufri un premeditado olvido oficial durante dcadas que ahora comenz a revertirse. De todas sus frases y escritos, la que sigue tal vez sea la que mejor sintetiza las ideas que llev adelante: Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas.

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INVESTIGACIN

Becas nacionales de investigacin ISALUD


Est abierta la convocatoria para su edicin 2005

l prximo 21 de abril vence el plazo de presentacin a las Becas Nacionales de Investigacin ISALUD 2005. Este ao, la convocatoria consta de dos reas temticas Medio Ambiente y Biotica. El objetivo es apoyar y promover el desarrollo de proyectos de investigacin en cada una de estas materias. Los trabajos deben ser inditos y mostrar importantes logros en stas reas. Cada beca de investigacin ser otorgada a profesionales o grupos

Para consultar bases y requisitos de esta convocatoria: www.isalud.org Para ampliar informacin puede consultar en la oficina de la Secretara de Ciencia y Tcnica del Instituto Universitario de la Fundacin Isalud, Venezuela 925/31, de 10 a 17 hs. e-mail: secretariacienciaytecnica@isalud.org
de profesionales vinculados a estos campos, cuya propuesta de trabajo aborde alguno de los temas mencionados. Las propuestas de investigacin no podrn superar el ao calendario, ni tener una duracin menor a un semestre. Los postulantes debern ser residentes en Argentina y no podrn participar profesionales pertenecientes al Instituto Universitario de la Fundacin ISALUD . Para cada rea temtica se elegir el mejor proyecto y se le otorgar a su autor (o al grupo) el premio, que consta de un diploma y un estmulo econmico de $3.000 como monto total asignado. Los proyectos no podrn incluir otras fuentes de financiamiento institucionales.

NUTRICIN

La epidemia de obesidad
Un sexto de la poblacin mundial padece sobrepeso
Por el Dr. Alberto Cormillot

Produce alteraciones metablicas que multiplican por 20 el riesgo cardiovascular. Entre ellas, el peligroso cuarteto del sndrome X: hipertensin, dislipidemia, diabetes y alteraciones en la sangre. Aumenta las probabilidades de desarrollar cncer de prstata, colon y esfago en hombres; y de tero, ovario, y mama en mujeres. El peso se vincula al de pncreas, vejiga, hgado y rin. Aumenta la incidencia de enfermedades respiratorias, complicaciones del embarazo, problemas de fertilidad, gota, riesgo quirrgico y muchas otras. Aumenta entre 50 y 100% el riesgo de mortalidad por todas las causas respecto a las personas de peso normal. Est asociada con trastornos psicolgicos como depresin, baja autoestima y desrdenes de la alimentacin. Es una de las formas de discriminacin ms aceptadas socialmente, con secuelas de aislamiento y pobre funcionamiento social, especialmente en nios. Aumenta la carga sobre el presupuesto de salud y disminuye la productividad debido a discapacidad y ausentismo laboral. Las evidencias sealan la necesidad de emprender acciones rpidas y efectivas para detener el avance de esta epidemia. Hacerlo requiere orientar esfuerzos hacia el tratamiento pero, sobre todo, a la prevencin. Es fundamental el papel de la dieta, la nutricin, la actividad fsica y reducir la exposicin de la poblacin a factores que promueven la obesidad. La clave de una prevencin efectiva puede sintetizarse en hacer que las opciones saludables sean las ms accesibles. Esto supone: Crear entornos para la disponibilidad y accesibilidad de alimentos saludables. Promover la actividad fsica. Regular la industria alimenticia, su marketing de alimentos. Educar sobre las ventajas de la buena alimentacin y los perjuicios del sobrepeso. La prioridad es elaborar y poner en prctica una poltica alimentaria nacional con centro en el problema de la obesidad, pues su tendencia ascendente, y con ella las consecuencias negativas para la salud, no dan seales de detenerse.

or aos, los esfuerzos en materia de nutricin se han concentrado en reducir el hambre en las poblaciones menos favorecidas. Problemas como la disponibilidad y seguridad de alimentos o la prevencin de la desnutricin infantil han concentrado, justamente, la atencin de las autoridades polticas, cientficas e incluso la meditica. La urgencia de esta deuda permiti el crecimiento sostenido de otra amenaza a la salud pblica que, menos difundida, llega a ser tan urgente como aquella: la epidemia de obesidad y sus enfermedades crnicas relacionadas. Sus cifras alarman. Segn la OMS, hay ms de 1000 millones de adultos con sobrepeso en el mundo y de ellos 300 millones son obesos. En la Argentina diversos estudios hablan de entre 50 y el 60 % de la poblacin con sobrepeso u obesidad, datos comparables a los de pases donde son considerados epidmicos. Esto representa mayores ndices de enfermedades graves como diabetes tipo 2 (que comenz a aparecer tambin en nios), enfermedad cardaca, accidente cerebrovascular, y algunos tipos de cncer, entre ms de 200 enfermedades. Por esto, la obesidad es hoy en gran parte del mundo la segunda causa de muerte prevenible detrs del cigarrillo, a la que podra superar en pocos aos. Cmo es posible que esta amenaza haya pasado desapercibida tanto tiempo? Un obstculo mayor fue pensarla como un problema esttico, de voluntad personal: que es gordo quien quiere serlo. Contra esto las investigaciones establecieron que la obesidad: Es una enfermedad crnica: no tiene cura definitiva, slo formas de controlarla. Tiene mltiples causas (genticas, ambientales e individuales) que interactan y hacen que su control no siempre est sujeto a la voluntad del individuo.

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TRANSFORMACIONES

Una experiencia de asistencia tcnica integradora en Crdoba

Nuevo modelo de atencin primaria para Ro Cuarto

D
Glanc:La cuestin es que el hospital de alta complejidad no se desborde asistiendo patologas del primer nivel de atencin.

esde su fundacin, ISALUD brinda asistencia tcnica y asesoramiento en las disciplinas que la incumben a diversas instituciones y organismos, tanto pblicos como privados, a nivel nacional e internacional. En cada uno de estos requerimientos trabajan equipos multidisciplinarios de profesionales que desarrollan programas diseados a medida de las necesidades de las entidades contratantes. La demanda gira en torno a materias como organizacin y gestin,

planificacin y presupuestos, recursos humanos, calidad de servicio, capacitacin o sistemas de informacin; vinculados a reformas en el sistema de salud o de la seguridad social. A lo largo de la ltima dcada, Mxico, Ecuador, Uruguay, El Salvador y Repblica Dominicana, entre otros; apoyados por diferentes organismos internacionales, han puesto en prctica programas elaborados por equipos de profesionales de ISALUD. Y en nuestro pas han sido desarrollados en provincias como Buenos Aires, Crdoba, La Pampa, Misiones, Formosa, Santa Fe, la ciudad de Buenos Aires, diversas obras sociales y organismos nacionales.

Actualmente est en marcha un proyecto relevante: un nuevo modelo operativo para el Primer Nivel de Atencin de la ciudad de Ro Cuarto, la segunda ciudad de Crdoba. Un trabajo en el cual deben conjugarse necesidades y responsabilidades de carcter municipal y provincial, pero sobre todo resolverse necesidades sociales. Para conocer las caractersticas y alcances de Ro Cuarto Saludable, [i]salud entrevist a Mario Glanc, Secretario de Extensin Universitaria y pidi a los integrantes del equipo de campo que lleva adelante esta experiencia que refieran sus experiencias. Ro Cuarto es un polo econmico y de referencia muy importante en la provincia explica Glanc. Segn la Constitucin de Crdoba y su Ley de Salud, la municipalidad tiene a cargo el primer nivel de atencin, con una particularidad: la ciudad tiene un hospital nuevo, de alta complejidad, pero que est operado, administrado y bajo responsabilidad del gobierno provincial. Al ser una ciudad pequea, con vasos comunicantes enormes, el profesional que atiende en el hospital provincial tiene vnculo directo con
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Nuevo modelo de atencin

quien se atiende en un centro de salud municipal. Al Nuevo Hospital de Ro Cuarto concurren no slo pobladores de Ro Cuarto sino tambin del sur de Crdoba, norte de La Pampa y noroeste de Buenos Aires. El gobierno provincial estima su rea de influencia en 400.000 habitantes. La ciudad, con una poblacin cer-

necesita atencin compleja, que no se desborde un hospital de alta complejidad con patologas banales que pueden ser resueltas en otro nivel. Esta es una cuestin importante sobre la que estamos trabajando y no es sencilla, porque la gente tiende a recurrir al hospital recin inaugurado antes que al antiguo centro barrial de salud. Para el equipo Rio Cuarto Saludable este proyecto es ms que una asistencia tcnica. En trminos de consultora tradicional, podramos decir que nuestro trabajo ya est cumplido define Ignacio Ferrandi, a cargo de la gestin operativa por Extensin-. Los manuales, con que los que en ese estilo de consultora la labor se da por cumplida, ya estn listos. Pero nuestra idea es que las asistencias tcnicas implican involucrarse en el proyecto mucho ms all que solo presentar manuales, es embarrarse en el terreno hasta lo profundo. No es solo una cuestin tcnica, es filosfica,

es nuestra filosofa de trabajo. El equipo trabaja con lineamientos que integran el Plan Federal de Salud. Acta sobre los centros de salud barriales, capacita a profesionales de conduccin y, sobre todo, a los de ejecucin, desarrollando protocolos, sistemticas y algoritmos. Pero una de los principales instrumentos para fortalecer este primer nivel de atencin es personalizar a los pobladores con nombre y apellido. No es lo mismo diferencia Glanc un centro de salud perifrico que atiende de lunes a viernes de 8 a 20; a que haya un equipo en el lugar, con poblacin nominada, encargado de atender, no sntomas o enfermedades, sino de conservar el estado de salud de personas con nombre y apellido. Es la diferencia entre un sistema de cobertura y un sistema de atencin. Para Glanc esta nominatividad genera varios efectos a la vez tanto para los derecho-habientes como para el funcionamiento, relevamiento sanitario y control del sistema.

Mario Glanc (izq.) e Ignacio Ferrandi (der.) pusieron en marcha la asistencia tcnica para generar el cambio.

cana a 200.000 habitantes, cuenta con 17 centros de atencin primaria que dependen del municipio. El proyecto Ro Cuarto Saludable est enfocado sobre 75.000 pobladores que no tienen ningn tipo de cobertura particular. La cuestin contina Glanc- es que al hospital llegue quien realmente

Vivencias de un equipo de trabajo


Ro Cuarto es para m una experiencia muy importante en varios sentidos. Desde lo profesional, significa un desafo. En un ao se realiz el diagnstico de situacin, se plantearon y consensuaron con el municipio lineamientos de accin, se complet el diseo. Actualmente se llevan a cabo mdulos de capacitacin del personal en procesos y procedimientos administrativos, y en construccin de guas clnicas. Tambin se trabaja sobre sistemas de informacin y control de gestin, y en procesos de articulacin de establecimientos municipales con el hospital provincial. Luca Peirano Klein es mdica especializada en Administracin de servicios de salud, Master en Sistemas de salud y Seguridad social. La experiencia de Ro IV me permiti un crecimiento en lo profesional, he podido conocer y desarrollar nuevas habilidades en el campo de la medicina sanitaria. Por otro lado, pude conocer diferentes personas, de distintas disciplinas que me han enriquecido, y espero haberles devuelto algo de mi parte. Es muy satisfactorio ver como muchas personas en Ro IV tienen muchas ganas de trabajar y de mejorar a pesar de las dificultades que tienen, son gran ejemplo para todos. Gustavo Jaluf es mdico sanitarista. Nuestro trabajo fue identificar las dificultades y problemas de gestin para mejorar el acceso y utilizacin de los servicios de salud; poner en operacin un sistema tcnico y administrativo acorde a las necesidades de la poblacin; integrar a los equipos de salud en el mbito municipal y enfatizar en la prevencin y promocin de salud. Nos encontramos con personal altamente motivado en las tareas y un gran sentido de pertenencia. A nivel personal, mi satisfaccin fue reafirmar los magnficos resultados que se pueden lograr con la participacin de la gente cuando las directivas son claras y los productos tangibles. Diego Alvarez Gelves es Licenciado en Administracin, Master en Administracin y Negocios, especialista en Gestin por competencias. La experiencia de asistencia tcnica en Ro Cuarto Saludable result muy gratificante; obtuvimos muy buena predisposicin y participacin de los diferentes actores, que nos permitieron lograr un fluido intercambio. Fue una experiencia muy satisfactoria en la que pudimos articular teora y prctica, y trabajar en equipo por prioridades. Laura Ferrandi es Licenciada en Comunicacin social por la U.N.L.P.

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Trae como consecuencia su atencin como paciente, pero el concepto va ms all: implica pertenencia, que tenga un mdico responsable, que tenga un carnet identificatorio propio, que el sistema tenga un registro de las atenciones. Tiene que ver con una mejor relacin mdicopaciente-Estado. Es una suerte de seguro municipal de salud para un primer nivel de atencin y tiene, como correlato, el armado de un modelo ms eficiente y la uniformizacin de sus protocolos. Las etapas cumplidas de este trabajo son: diagnstico, formulacin de alternativas, confeccin de los manuales e inicio de la implementacin. Cada aspecto tiene un manual de desarrollo, una gua para el armado sintetiza Glanc-. Est terminado el diagnstico y los manuales, consensuado con el municipio e iniciada la implementacin, particularmente con los efectores perifricos. Las respuestas obtenidas hasta ahora por Rio Cuarto Saludable han sido positivas, tanto que fue requerido y est en estudio un proyecto similar para la ciudad de Carlos Paz. Lo ms rico de todo esto no es la produccin terica sino la asociacin entre desarrollo terico y la prctica dice Glanc-. Hay impacto y expectativas, de los funcionarios, de los trabajadores de la salud, de la poblacin; hay movilizacin en los mdicos que comenzaron a pensar que un sistema de salud es algo que los puede contener ms all de la accin individual en consultorio. Todava estamos dentro del bote. Estamos en un momento en que la maquinaria de cambio se est poniendo en movimiento. Se est transformando un sistema. Y eso no es poca cosa.

El equipo

El Equipo de Isalud viaja todas las semanas para trabajar en Ro Cuarto Saluda-

ble. Lo integran: Ignacio Ferrandi, coordinador del proyecto; Luca Peirano Klein, mdica coordinadora del equipo; Diego Alvarez Gelvez, especialista en administracin y procesos; y Gustavo Jaluf, mdico sanitarista. A ellos se sum en su momento Laura Ferrandi, consultora en comunicacin social. Posteriormente, se contrat asesoramiento jurdico, ya que el nuevo modelo implica cambios en el sistema de contratacin de profesionales que demanda respaldo legal.

JORNADA

Coyuntura y tendencias en polticas de la discapacidad


Un encuentro con extraordinaria convocatoria

L
Compartieron la primera mesa, dedicada a la coyuntura, de izquierda a derecha: Durante, Zanarini, Bilous (anfitrin por ISALUD), Scurzoni, Daz y Cassinotti.

La Primera Jornada Internacional Polticas de la discapacidad: coyuntura y tendencias que tuvo lugar en la sede de ISALUD, reuni a un grupo de prestigiosos expertos en esta materia. En ella los expositores, provenientes de diferentes mbitos vinculados al tratamiento de la discapacidad, se refirieron a diversas cuestiones entre las que se destacaron: la actual situacin en materia de acceso a la salud, trabajo, educacin y rehabilitacin; la accesibilidad urbana y de desplazamiento; los avances y requerimientos en legislacin; las nuevas estrategias para

concientizar social e incluso econmicamente- a diversos sectores; las posibilidades tecnolgicas aplicadas a una mejor calidad de vida, y detallaron adems experiencias, resultados, datos, cifras y anlisis. La jornada tuvo como objetivo contribuir al fortalecimiento de polticas y avanzar en el debate de aspectos pendientes en la materia. Durante ms de cuatro horas, una audiencia que super los ms de 200 lugares dispuestos en el saln y colm el hall central del edificio de la calle Venezuela escuch a destacados especialistas exponer sus conocimientos y las ms recientes no-

vedades en lo que hace al tratamiento social de la discapacidad. El xito de la convocatoria corrobor la demanda por estos temas y la necesidad de que se multipliquen encuentros, en todo mbito, sobre cuestiones que ataen a toda la sociedad y en las cuales queda mucho por lograr.

La Dra. Andrea Zondek Darmstadter, Secretaria Ejecutiva del Fondo Nacional de la Discapacidad de Chile (FONADIS), fue presentada por el Dr. Carlos Garavelli, Director Regional de la Organizacin Iberoamericana de la Seguridad Social (OISS). Zondek Darmstadter traz un completo panorama de la realidad en su pas donde educacin, trabajo y acceso a la rehabilitacin son las principales preocupaciones. Cont que la ley antidiscriminatoria de las personas con discapacidad est en el Congreso para ser reformulada y que sus normas, como la de accesibilidad en edificaciones, no se cumplen.

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Ponencias telegrafiadas
La Dra. Liliana Daz, Subgerente de Discapacidad de Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, analiz los alcances y resultados de la Ley 24.091 y marc distintas inequidades producidas por las amplias diferencias existentes en materia de prestaciones de acuerdo a cada obra social. La Lic. Alcira Scurzoni, Coordinadora del rea de discapacidad del PROFE, detall los alcances de las prestaciones a quienes reciben pensiones no contributivas y tienen familiares con discapacidad a cargo, discrimin los distintos tipos de beneficios, y destac en particular las prestaciones a ex combatientes de Malvinas. El Lic. Sergio Cassinotti, Presidente de la obra social Unin Personal, mostr cifras de un considerable aumento en los pacientes atendidos por esta entidad, sobre todo en los ltimos dos aos; remarc la importancia y los destacables resultados obtenidos del trabajo con equipos multidisciplinarios, donde ms all de la atencin mdica y psicolgica, intervienen otros especialistas como antroplogos sociales. El Lic. Eugenio Zanarini, Interventor de la Administracin de Programas Especiales (APE) del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin, destac que uno de cada cinco hogares tiene una persona con algn tipo de discapacidad; que se cuenta con legislacin pero falta instrumentarla y cifr en 26% los pacientes atendidos por obras sociales y 18% cubiertos por la APE.

El Dr. Daniel Durante, representante del Pequeo Cottolengo Don Orione, habl de una dura realidad para los afectados por falta de conciencia social, remarc que es un sector prestador sin empresarios ricos y afirm que a las autoridades de las provincias no les importan las personas con discapacidad. El Ing. Rafael Kohanoff, Director del Centro de Investigacin y Desarrollo de la Asistencia a la Discapacidad del Instituto Nacional de tecnologa Industrial (INTI) deplor la subexplotacin de recursos tecnolgicos disponibles en soluciones para personas discapacitadas, pero contagi optimismo por los recientes contactos con organismos asistenciales para nuevos desarrollos desde el INTI. El Dr. Armando Vsquez, Asesor Regional de Prevencin de Discapacidades y Rehabilitacin de la Organizacin Panamericana de la Salud, (OPS/OMS), marc la importancia de eliminar atomizaciones y lograr mayor coordinacin, de avanzar en la homologacin de un lenguaje comn sobre discapacidad, habl de los ltimos enfoques internacionales y de la necesidad de lograr accesibilidad universal con seguridad. Remarc que las respuestas no pueden estar en manos del mercado sino de las polticas pblicas. El Dr. Jorge Mascheroni, Presidente de la Comisin Nacional de la Discapacidad, (CONADIS), explic alcances del Plan Integral de Accesibilidad. Destac los resultados de trabajar con municipios ms de 200 en 7 provincias y la necesidad de fomentar la normalizacin de legislaciones vigentes a un alcance nacional. Cont que interes al sector Turismo la informacin de que la falta de accesibilidad merma sus posibilidades de negocio 10% y refiri otras novedosas estrategias con el sector Deporte.

La segunda mesa, dedicada a las actuales tendencias reuni a Rafael Kohanoff, la licenciada Mara de los ngeles Dominguez, coordinadora de la Jornada por ISALUD; Armando Vazquez y Jorge Mascheroni.

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CAPACITACIN

Carreras para la integracin social


Las carreras y cursos de ISALUD brindan diversidad en las posibilidades de especializarse en conocimientos de administracin y gestin de salud con sentido social. Su cuerpo de docentes e investigadores, con reconocida experiencia de campo, integra teora y prctica con actualizacin constante en el proceso de transmisin de conocimientos. Convenios y acuerdos con universidades europeas, americanas y organismos internacionales impulsan la cooperacin y el intercambio continuo en cada rea de estudio, trabajo y accin. El objetivo es capacitar profesionales altamente preparados que contribuyan a la puesta en marcha de polticas sociales integradoras en temas de salud y seguridad social conociendo sus interrelaciones con lo econmico y lo ambiental.

Convenios internacionales
Universidad Pompeu Fabra Universidad de Barcelona Universidad Pblica de Navarra Universidad de Glasgow Universidad de Manchester Universidad Catlica del Uruguay Universidad Nacional de Asuncin Organizacin Iberoamericana de Seguridad Social Banco Interamericano de Desarrollo Banco Mundial

reas de investigacin
Polticas Sociales Gestin Social Sistemas de Salud Polticas y Economa de la Salud Nutricin Medio Ambiente

Carreras de Grado
Licenciatura en Administracin con orientacin en salud y seguros sociales
Resolucin N 1202/02 Ministerio de Cultura y Educacin

Duracin: 4 aos

Objetivo: Formacin de lderes flexibles e innovadores para el desempeo eficaz y eficiente de organizaciones. Ttulo intermedio: Tcnico en Administracin

Director: Lic. Eugenio Zanarini

Licenciatura en Nutricin

Duracin: 4 aos

Resolucin N 488/03 Ministerio de Cultura y Educacin

Objetivo: Programar planes de alimentacin y regmenes dietoteraputicos. Planificar, dirigir y auditar servicios de alimentacin y nutricin. Asesorar a la industria alimentaria y participar en el desarrollo de productos alimenticios. Orientaciones: Nutricin Clnica Produccin y Marketing

Director: Dr. Alberto Cormillot

Tecnicatura Universitaria
Instructorado en Salud, Alimentacin y Actividad Fsica
Resolucin N 518/03 Ministerio de Educacin, Ciencia y Tecnologa

Duracin: 2 aos y medio

Objetivo: Fomentar la prevencin y promocin de la salud, colaborar con la educacin de los pacientes con enfermedades alimenticias, preservar la higiene y seguridad en la preparacin de alimentos e integrar equipos de actividad fsica y recreacin.

Director: Dr. Alberto Cormillot

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Diplomaturas
Diplomatura en Gestin Municipal Diplomatura en Auditora Mdica
Duracin: 2 aos (tres veces seguidas, una vez por mes) Duracin: 10 meses (dos veces por mes) Objetivo: Planificar, ejecutar y evaluar polticas y programas, aplicando criterios de la gestin estratgica en la administracin pblica municipal. Comprender los procesos de la actividad local. Objetivos: Brindar a los participantes herramientas e instrumentos para verificar el cumplimiento de la normativa de las tareas que constituyen la atencin mdica y facilitar el aprendizaje de mecanismos de registro y anlisis de la ocupacin para realizar el control de procesos y servicios de salud pblicos y privados. Su formato horario permite la concurrencia y participacin de profesionales de la salud del interior del pas. Director: Dr. Jos Priegue Coordinadora: Lic. Mara de los ngeles Domnguez Director: Dr. Alberto Riob Coordinadora: Dra. Marta N. Moroni

Dictado conjuntamente con la Sociedad Argentina de Auditora Mdica (SADAM)

Maestras y Especializaciones
Maestra en Sistemas de Salud y Seguridad Social
Aprobada por Resolucin N 184/99 M.C.E. Acreditada por la CONEAU Res. 422/01

Duracin: 2 aos (dos veces seguidas, una vez por mes)

Objetivo: Desarrollar capacidades para la conduccin y gerencia estratgica de sistemas de salud y seguridad social. Formular y gestionar polticas y planes. Cumplir funciones de consultora e investigacin en este campo. Objetivo: Formar gerentes y directivos con un slido dominio del anlisis econmico y de los instrumentos de gestin. Abordar la complejidad de coordinar decisiones y motivar los recursos humanos de las organizaciones prestadoras y/o aseguradoras. Objetivo: Tratamiento interdisciplinario de los problemas en el campo del envejecimiento y la gestin de servicios para la tercera edad.

Director: Dr. Rubn Torres Coordinadora Adjunta: CPN Carmen Tarela

Maestra en Economa y Gestin de la Salud


Aprobada por Resolucin N 184/99 M.C.E. Acreditada por la CONEAU Res. 423/01

Duracin: 2 aos (Tres veces seguidas, una vez por mes)

Director: Lic. Arturo Schweiger Coordinadora Adjunta: Arq. Elsa Tecilla

Maestra en Gestin de Servicios de Gerontologa


Aprobada por Resolucin N 275/00 M.C.E. Acreditada por la CONEAU Resolucin N 88/02

Duracin: 2 aos (tres veces seguidas, una vez por mes)

Directora: Mag. Silvia Gascn Coordinador: Lic. Gustavo Ciappa

Maestra en Gestin de Servicios de Salud Mental


Aprobada por Resolucin N 499/02 MCE. Acreditada por la CONEAU Resolucin 411/04

Duracin: 2 aos (tres veces seguidas, una vez por mes)

Objetivo: Identificar las necesidades de la poblacin, gestionar polticas y programas de Salud Mental. Disear, conducir y gerenciar organizaciones y redes de Salud Mental. Aplicar normas y procedimientos para el desarrollo de la calidad de la atencin en Salud Mental. Objetivo: Estudiar los Sistemas de Salud y Seguridad Social como campo de aplicacin de su disciplina de grado.

Director: Dr. Hugo Barrionuevo Coordinadora: Mara de los ngeles Domnguez

Especializacin en Sistemas de Salud y Seguridad Social


Aprobada por Resolucin N 184/99 M.C.E. Acreditada por la CONEAU Res. 415/01

Duracin: 2 aos (tres veces seguidas, una vez por mes)

Director: Dr. Rubn Torres Coordinadora Adjunta: CPN Carmen Tarela

Especializacin en Economa y Gestin de la Salud


Aprobada por Resolucin N 184/99 M.C.E. Acreditada por la CONEAU Res. 416/01

Duracin: 2 aos (tres veces seguidas, una vez por mes)

Objetivo: Aplicar la disciplina de grado, profundizando los conocimientos de economa y administracin al campo de la gestin de las instituciones de salud.

Director: Dr. Carlos Diaz Coordinadora Adjunta: Arq. Elsa Tecilla

Especializacin en Gestin de Servicios Sociales


Aprobada por Resolucin N 184/99 M.C.E. Acreditada por la CONEAU Resolucin N 105/02

Duracin: 4 cuatrimestres (tres veces seguidas, una vez por mes)

Objetivo: Slida formacin para el diseo estratgico, la formulacin y evaluacin de proyectos sociales y la aplicacin de los instrumentos tcnicos y metodolgicos para una gestin de calidad de los servicios sociales.

Director: Lic. Eduardo Amadeo Coordinador Adjunto: Antonio Colicigno

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Cursos a Distancia
Diplomatura Superior en Administracin de Hospitales
Duracin: 9 meses Total de Horas: 405 hs. Objetivo: Fortalecer y viabilizar los procesos organizativos de cambio, generados por las Reformas del Sector Salud que se operan en el mbito hospitalario. Anlisis, diagnstico, formulacin de estrategias y toma de decisiones por parte de los recursos humanos capacitados. Objetivo: Formacin de profesionales aptos para desempearse con alto grado de excelencia en la resolucin de problemas, la investigacin y la gestin en sus lugares de trabajo Objetivos: Otorgar racionalidad a la adopcin de estrategias diagnsticas y teraputicas en Medicina. Director: Dr. Santiago Gerardo Spadafora

Programa de capacitacin en Medicina General/Familiar


Organizado y dictado mediante convenio entre ISALUD y la Fundacin AEQUUS

Duracin: 8 meses Total de Horas: 250 hs.

Directores: Dr. Rubn Torres Dr. Julio Siede

Diplomado en Investigacin Clnica

Duracin: 9 meses Total de Horas: 320 hs.

Directores: Dr. Hernn Doval Dr. Carlos Tajer

Cursos de Extensin
Curso Gestin Integral de Residuos Urbanos
Con la colaboracin acadmica de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Entre Ros y la Asociacin de Residuos Slidos (ARS)

Duracin: 8 meses

Objetivos: Transferir herramientas de gestin y conocimientos que se traduzcan en soluciones viables de aplicacin y que permitan revertir contextos insatisfactorios de Gestin de Residuos Urbanos en sus mbitos.

Director: Dr. Atilio Savino Coordinadores: Lic. Martn Moreno Ing. Jorge Rodolfo Brion Sr. Ricardo Rollandi

Curso de Posgrado Experto en Calidad de Servicios de Salud

Duracin: 7 meses

Dictado conjuntamente por ISALUD y SACAS

Objetivos: Proporcionar tanto aspectos conceptuales del enfoque de Calidad, como instrumentos prcticos aplicables en servicios de salud, reuniendo en un nico curso los diversos temas de inters sobre Calidad en servicios de salud, mediante un formato que permite la concurrencia de profesionales del interior del pas. Objetivo: Tratamiento de los aspectos tcnico/jurdicos del ambiente y su vinculacin con las Polticas de Salud Pblica. Brindar a los participantes herramientas para involucrarse en la dimensin jurdica de la salud y el ambiente y fortalecer su desempeo en estas disciplinas. Objetivo: Brindar herramientas de comunicacin y tcnicas neurolingusticas para la prevencin y solucin de conflictos. Formar profesionales que puedan intervenir en los procesos de mediacin, ya sea juntamente con un abogado mediador, o como consultor del mismo. Objetivo: Tratamiento de tcnicas y herramientas actuales para el diseo y monitoreo de los modelos asistenciales en Salud Mental, para mejorar la calidad de los servicios de manera sistemtica y continua.

Director: Dr. Hugo Arce Coordinador: Dr. Armando Reale

Curso Universitario de Acciones Ambientales en Salud Pblica

Duracin: 6 mdulos

Coordinadoras: Dra. Silvia Nonna Dra. Lilian Corra Dra. Viviana Bompland

Curso Universitario de Mediador en Salud

Duracin: 9 meses

Director: Dra. Alicia Gallardo Coordinadores: Dra. Alicia Gallardo Lic. Mara Elena Rossi

Posgrado de Auditora de Salud Mental

Duracin: 8 meses

Director: Dr. Hugo Barrionuevo Co-director: Dr. Dante Graa

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Maestra en Administracin de Salud y Seguridad Social

Base argumental de una Poltica Pblica Nacional en materia de drogodependencia*


Por Claudio Mate
Claudio Mate es Licenciado en Psicologa por la UBA, diplomado en Administracin de Salud y Seguridad Social por la UNLP y candidato a Master en esta especialidad por el Instituto Universitario de la Fundacin ISALUD. Curs otras especializaciones en la Universidad Pompeu Favra, el Instituto de Salud de Madrid, el Centre Regional dInformation et Prevention du Sida et

1. Introduccin
Esta tesis propone construir la base argumental de una Poltica P-

blica Nacional en materia de drogodependencia. Las adicciones expresan dramticamente uno de los lados ms oscuros de la sociedad de consumo. No son un fenmeno propio y distintivo de la lgica del mercado, pero s su aberracin. Un sistema de valores y de referencias que estimula por un lado los modelos de realizacin personal y social vinculados a la apropiacin y que establece, de manera irre-

Adiction de Pars y la London School of Economics. conciliable con sus propios fundamentos, una franja de bienes inacSe desempe como jefe de proyectos en ISALUD, fue Director de Planificacin Sanitaria de la Municipalidad de Lans y Subsecretario de Atencin de las Adicciones de la Provincia de Bs. As. Actualmente es Ministro de Salud de la Provincia de Bs. As. cesibles por cualquier va a una demanda creciente y cada vez menos controlable. La misma axiologa que fetichiz las mercancas, ha llevado a tiranizar un objeto inanimado como las drogas. La sociedad global debate actualmente sobre los criterios de actuacin tutelar de los estados sobre la adiccin a drogas, fundamentalmente sobre el temperamento jurdico y penal de dicha intervencin. Este debate incluye opiniones de comunicadores sociales, artistas, intelectuales, economistas y la ms variada gama de referentes de la vida social, sustentadores mas o menos autorizados de argumentos tanto a favor como en contra de la presencia del Estado. El sesgo legal de la controversia viene trazando un curso de diferenciacin entre la legislacin que afecta el consumo y la del trfico de estupefacientes. Resulta de este debate un crculo amplio pero cerrado de opiniones que se polariza en un puado empobrecido de opciones. Las adicciones imponen adems a los estados, un inesperado conflicto de lmites in* La versin completa de esta tesis est disponible en el Centro de Documentacin de ISALUD.

ternos de intervencin. La Seguridad Interior y la Salud Pblica se disputan responsabilidades y jurisdiccin sobre el adicto a las drogas
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y la propia sociedad discute si debe reclamar un Estado represor, un Estado teraputico o ningn Estado frente al problema. Para el sistema social parece evidente que, en alguna parte entre los lamentos de la legalizacin liberal de las drogas y el herosmo pacato de los conservadores que reclaman el rigor de las sentencias a prisin, una respuesta viable al problema debe existir. El consumo de sustancias ilegales impone la particularidad de que la epidemia es a la vez un delito y para la salud pblica, el difcil desafo de una enfermedad que evoluciona en la clandestinidad. Ambas posiciones tienen su fuente de razn inconmovible. Las drogas son, de un lado, un negocio multimillonario, un mercado en las sombras por el que transcurren 400.000 millones de dlares al ao1 y del otro, la secuela epidemiolgica. Desde el corazn de los valores occidentales se han comenzado a levantar poderosas corrientes, irreprochables en su ortodoxia, que se expresan dispuestas a combatir la mutilacin de idealizadas libertades individuales. No resulta admisible que sus propios Estados liberales, en inocultable contradiccin ideolgica, decidan intervenir nada menos que sobre el deseo de consumo de los particulares. Sobre este razonamiento, no existe diferencia alguna entre el deseo de consumir drogas y el que mueve a las personas a consumir otro tipo de bienes. Deseamos drogas para mitigar nuestros dolores, curar

consumo de cerveza en los adolescentes o determinados frmacos en los ancianos. Lo cierto es que el uso de psicofrmacos, as como la marihuana, la cocana y otras sustancias psicoactivas ilcitas o no, se estn transformando en verdaderas pautas culturales, con ndices crecientes de incidencia entre los jvenes y la poblacin en edad econmicamente activa, con consecuencias ingobernables de daos asociados y deterioro social que es necesario estimar. En gran medida, el cmulo de las respuestas pblicas organizadas desde los pases industriales con el propsito de frenar el voraz avance de la epidemia adictiva denuncian, ms all de su ineficacia, la pattica contradiccin de sus principios. Sin embargo, la lgica de la liberalizacin reconoce usinas dispersas. Expertos en materia de derecho, podrn discutir los procedimientos instrumentales y an la pertinencia a un fuero o a otro y los beneficios en trminos de disminucin de la carga administrativa de los juzgados. Expertos en materia tributaria podrn discutir los beneficios de la liberalizacin en ingresos fiscales. Pero en materia sanitaria, ningn pas del mundo puede mostrar resultados alentadores de la liberalizacin sobre los niveles de prevalencia del consumo. Sus logros son tan escasos como el de los penalizadores ms rigurosos. Las sociedades son soberanas para determinar como vivir y como morir. Pero si deciden sobre su enfermedad y su muerte, no parece prudente argumentar desde otro sector que no sea el sanitario los hipotticos resultados de la liberalizacin del consumo. La evolucin del consumo de bebidas alcohlicas que hoy se observa, permite prever un escenario futuro en donde el nmero de casos de psicosis y depresin alcohlica que forman parte del paisaje urbano actual, se multiplicarn por diez y sern mucho ms jvenes las personas afectadas. Hoy est asociada al 40% de los accidentes que causan el mayor nmero de muertes entre los jvenes. Aumenta el riesgo de contraer enfermedades de transmisin sexual por el debilitamiento de medidas bsicas de autocuidado y tiene una influencia creciente en el desenlace violento de los hechos delictivos. Quien considere que estos niveles son socialmente tolerables, no encontrar mayores obstculos conceptuales para determinar que la marihuana y an el resto de las drogas debieran gozar de la misma tolerancia social y jurdica que el alcohol. Es verdad que el estatus jurdico de las drogas modeliza el reclamo asistencial de sus usuarios. Pero tambin es cierto que los adictos al alcohol no concurren a los centros asistenciales no porque estn estigmatizados sino al contrario, por la tolerancia social que la propaganda y la cultura consumista han instalado en la gente, lo que aleja las posibilidades de autopercepcin de la enfermedad. Las adicciones se han vuelto una epidemia que convive con una sociedad, que por un lado, tolera el consumo de alcohol y ta-

nuestras enfermedades, acrecentar nuestra resistencia, cambiar nuestro nimo, colocarnos en situacin de dormir, o simplemente sentirnos mejor, de la misma manera que deseamos automviles, bicicletas, camiones, tractores, escaleras, motosierras, esqus o hamacas2. Los crticos de la prohibicin sostienen con slidos argumentos que la lgica penalizante se ha impuesto por circunstancias que eluden las propiedades ntimas de las sustancias prohibidas. El conocimiento mdico, apenas puede sostener el delgado lmite que separa jurdicamente a las sustancias prohibidas de otras habilitadas para el consumo. An las drogas lcitas, como la cafena y nicotina, contienen el potencial para el abuso y la dependencia, para no extenderse en las propiedades txicas de un sinfn de sustancias de acceso pblico. Existen, por otra parte, drogas cuyo consumo est penalizado por las legislaciones internas de la mayora de los pases y no generan dependencia de ningn tipo, con excepcin de una cuestionable dependencia psicolgica no mayor a la de otros objetos de circulacin libre en el mercado. Esta no es solamente una controversia ideolgica o poltica. Cuando se asocia la drogadependencia a las drogas ilcitas, se niega una gran parte del problema en los mrgenes de la tolerancia social, ya que se naturalizan prcticas moderadas y socialmente aceptables como ocurre, por ejemplo, con el
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PASQUINI G. y DE MIGUEL E. Blanca y radiante. Buenos Aires. Editorial Planeta. 1995. 2 SZASZ T. Nuestro derecho a las drogas. Barcelona. Editorial Anagrama. 1993

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baco, y por otro, condena y niega a los consumidores de drogas ilegales y quiere sacrselos de encima. El concepto de tolerancia en drogadependencia, no solo refiere al acostumbramiento metablico a los efectos de un txico sobre el organismo, es tambin la tolerancia social hacia el comportamiento. Es decir, la indiferencia creciente que desarrolla una sociedad frente a prcticas de consumo que implican el perjuicio de las personas. Una parte que no llama la atencin porque est sumergida dentro de esa la tolerancia social en la que se juega la alarma y la prevencin. Y la tolerancia se convierte en todo aquello que de alguna manera es socialmente aceptado, resignadamente, porque se ha instalado la idea de que no puede ser modificado. El pensamiento liberal en drogas inocula tambin el estrato individualista de pensar que drogarse es un acto privadsimo de las personas, y con ello, que es un problema de otros. La drogadependencia es una sociopatologa de responsabilidad colectiva, la adiccin no es un estigma culpabilizante de una sola persona; es algo que les pasa a las sociedades. La respuesta ms eficaz es entonces la que se organiza de manera solidaria y colectiva, la que logra que el resto de la comunidad tambin se haga cargo.

consumo de drogas y alcohol producidos por los propios pases seleccionados y por el ltimo Reporte Mundial sobre Drogas publicado por las Naciones Unidas.

3. La situacin en la Argentina: un abordaje desde la Salud Pblica


El presente trabajo, recorre su enfoque, desde una perspectiva sanitaria, partiendo de la hiptesis de que si la Salud Pblica se propone actuar eficazmente en el terreno de la drogadependencia, deber demostrar entonces de manera fehaciente es decir apartando las condenas morales de la evidencia cientfica que existe un dao y un riesgo y que puede ganarse adems, el consenso en la sociedad sobre la autoridad y capacidad del sector como eje vertebrador de la respuesta social organizada. Sobre esta base, es preciso considerar que desde el sector, los alcances del fenmeno no han podido ser debidamente dimensionados, en gran medida por la tipificacin legal que transforma a la enfermedad en conducta punible, asignndole atributos especiales frente a cualquier otra epidemia. En este ltimo aspecto, resulta difcil imaginar un buen programa nacional contra el mal de Chagas o de prevencin del clera si se desconoce cuntos

2. Metodologa
Esta tesis es fundamentalmente una investigacin terica que parte de un consolidado de perspectivas y modelos comparados, cuyas fuentes de datos se hallan en el anlisis de documentos, bibliografa y evidencia internacional sobre aspectos filosficos, jurdicos y econmicos, hasta los ms especficos clnicos y epidemiolgicos. A travs de ellos se propone una contrastacin sustentable que permita definir un modelo lgico de intervencin estatal. Conforme a los objetivos planteados se propone analizar comparativamente la forma en que distintos pases han abordado el problema de la droga, incluyendo las estrategias que se han definido, las polticas aplicadas, los programas especficos desarrollados en distintos mbitos y los resultados obtenidos. Los pases considerados en el estudio son principalmente Canad, Espaa, Estados Unidos, Pases Bajos y Reino Unido y han sido elegidos por ser un conjunto suficientemente heterogneo como para cubrir los distintos modelos de prevencin y control que se aplican en occidente. Estados Unidos y los Pases Bajos representan los enfoques extremos; el primero, asumindose como abanderados de la guerra contra las drogas, y el segundo, con el enfoque de reduccin de daos. Espaa, Canad y Reino Unido mantienen una posicin intermedia, incorporando tanto esfuerzos para erradicar el consumo de drogas como para disminuir los riesgos que trae aparejada su utilizacin. Los resultados, sern establecidos sobre la base de los estudios de prevalencia de

enfermos existen, dnde y como viven, a quines afecta la enfermedad, qu edades absorben el mayor riesgo, qu sexos, cmo se origina o cmo se trasmite. En drogas, la planificacin de los servicios sanitarios debe actuar en las tinieblas, suponiendo, con ms prejuicios que epidemiologa, que los adictos son muchos, son jvenes, son pobres y viven concentrados en las reas urbanas. Este es el escenario actual de la Lucha contra las Drogas, una guerra contra un enemigo prcticamente invisible que parece convertirse en una guerra contra un enemigo prcticamente invencible. En este contexto, la salud pblica no ha incorporado un abordaje abarcativo en lo que hace al uso indebido de sustancias, acotando su intervencin a los emergentes obvios del fenmeno. No se han establecido lineamientos programticos que incluyan la prevencin en sus distintas fases y el soporte tcnicooperativo que permita un funcionamiento efectivo del sistema, esto es, la inclusin de la temtica en la red sociosanitaria, el armado de un sistema de informacin para la vigilancia epidemiolgica, la instrumentacin de estrategias de deteccin precoz e intervencin oportuna, etc. Ante el hecho consumado, el sistema de salud responde con la complejidad disponible, sin profundizar en los aspectos que hacen a la conformacin ntima de la enfermedad ni a las condiciones de su diseminacin. Hasta ahora, la salud pblica no ha terminado de saldar la histocompatibilidad con el fenmeno de la drogadependencia, mientras, segn datos de las OMS, problemas de salud como el al29

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coholismo han adquirido proporciones endmicas en toda Amrica Latina y el abuso de drogas ilegales tiene caractersticas de epidemia desde hace ms de una dcada. El consumo de drogas legales y el de las ilegales, que en muchos casos constituyen la continuidad de un mismo proceso, comienza a constituirse en la principal causa directa o indirecta de muertes y demanda asistencial, cuestin que no siempre queda claramente develada. Por ejemplo, no es una cuestin menor para la salud pblica establecer una definicin que delimite claramente el rea de responsabilidad y de competencia sobre las adicciones. De esta definicin depende quin se har cargo del problema desde el aparato estatal. Resolver primariamente si las adicciones son o no una enfermedad, puede dejar a los servicios sanitarios fuera de la discusin y de la accin. Para nuestro pas, la definicin sobre una intervencin eficaz de las polticas pblicas adquiere relevancia y sobrada justificacin si se considera que el consumo de drogas y sus daos asociados constituyen una de los principales factores de aos de vida potencialmente perdidos en Argentina. Solo en la provincia de Buenos Aires, donde se cuenta con datos ms precisos, hay medio milln de personas de entre 15 y 65 aos que consumen actualmente sustancias ilegales. Ms de dos millones presentan episodios regulares de abuso de bebidas alcohlicas y la quinta parte son menores de edad. Esto supone que la tercera parte de la poblacin mayor de 15 aos padece alguna adiccin compulsiva a sustancias txicas3. Por encima de las encefalopatas, trastornos cardiacos y otras complicaciones clnicas directamente causadas por la toxicidad de las sustancias, las adicciones se asocian con el 40% de las 2.500 muertes producidas en accidentes de trnsito en esta provincia, el 78% de ellos protagonizados por jvenes de 17 a 24 aos. El alcohol y las drogas constituyen la va de contagio de mayor crecimiento en las enfermedades infecciosas y degradan de manera irreversible facultades intelectuales bsicas. El alcohol como desinhibidor de conductas reidas con la ley se halla presente en el 25% de las detenciones por delitos contra la propiedad y contra terceros. Est presente en el 80% de los pacientes ingresados a las guardias hospitalarias con heridas de arma blanca o de fuego. El consumo de drogas tiene un alto costo social: Adems de los trastornos personales que provoca el consumo de drogas a quienes se ven afectados por este problema en forma directa, existe una serie de costos asociados para el pas. stos se reflejan
3 Estudio epidemiolgico en hogares sobre el consumo de sustancias adictivas. Provincia de Buenos Aires 2003. Subsecretaria de atencin a las adicciones. Ministerio de salud de la Provincia de Buenos Aires. 4 Sondeos llevados a cabo por la Fundacin Isalud en distintas provincias argentinas, revelan en la gente una construccin compleja del trmino. De acuerdo con el ejercicio

en recursos policiales abocados a la contencin de este fenmeno, recursos judiciales y penitenciarios utilizados para sancionar a las personas involucradas en ilcitos relacionados con sustancias ilegales, recursos para financiar programas de prevencin, recursos sanitarios para prestar atencin a las personas que requieren asistencia para dejar de consumir drogas, o que se encuentran enfermas como producto de su adiccin, etc. En definitiva, este trabajo busca una aproximacin a los componentes bsicos y fundamentales a tener en cuenta para el diseo y formulacin de intervenciones eficaces en materia de drogadependencia, a introducir el debate sobre el rol adecuado que debe asumir el Estado al momento de intervenir sobre la cuestin de las drogas y, por ltimo, cules son las herramientas que provee la salud pblica para la formulacin de un modelo de atencin efectivo y eficaz de abordaje e intervencin. En nuestro pas, esta indefinicin diluye las respuestas organizadas del Estado, que se debate errtico en introducir la cuestin de las drogas a veces como un problema de seguridad interior y ocasionalmente como un desafo para la salud pblica. An dentro de este ltimo sector, la correspondencia de las responsabilidades no encuentra acuerdos ni consensos. Para algunos, la mayor parte de los casos son derivados a los servicios mdicos, para otros al servicio social, al de psicopatologa o incluso al de gastroenterologa, sin revelar ningn resultado alentador. La ltima palabra estar probablemente, lejos de las discusiones acadmicas o cientficas, en el consenso social que se teja en torno al concepto de las adicciones. Por el momento, y desanimando las pretensiones hegemnicas del sector salud, la opinin generalizada relativiza la competencia de la atencin mdica sobre el problema de las drogas4. Lo que la gente crea sobre las drogas es una forma anticipada de conocer en quin confa. Si la salud pblica no mejora su presencia y fundamentalmente su eficacia frente a la causa de muertes evitables ms expandida que se conoce, se mantendr probablemente ms alejada del problema que la polica, los sacerdotes o los magos.

4. Lineamientos para una Poltica Nacional de Drogodependencia


La tesis propone delinear un conjunto de componentes que resultaran recomendables en el diseo de una Poltica Nacional de Drogadependencia para la Argentina. El ordenamiento y la descripcin
del que participaron ms de 600 promotores sanitarios que actan en barrios perifricos de San Salvador de Jujuy, Santa Fe, Posadas y Crdoba, la representacin de las adicciones no expresa para las comunidades en las que actan, una asociacin pura con el concepto de enfermedad, y este es aqu el trmino clave. Para la mayora, el consumo de sustancias psicoactivas es un vicio, un mal hbito, un delito un tipo particular de ingesta y en algn caso una enfermedad del espritu.

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de cada uno de las recomendaciones se promueven sobre la base de los conceptos y la experiencia internacional analizada a lo largo de este trabajo y fundamentalmente de la consolidacin de tres aos de gestin en la Provincia de Buenos Aires. La propuesta se basa en la reforma de los marcos normativo y organizacional del sistema. En la primera parte, se promueve la revisin de la Ley de Estupefacientes, los lineamientos de una ley marco para el funcionamiento integral del sistema, un mecanismo legal para la recuperacin de los costos asistenciales y un nuevo marco regulatorio sobre la publicidad y comercializacin de bebidas alcohlicas y de tabaco. En la segunda parte se propone una reestructuracin organizativa que diferencie intrumentalmente las polticas de control y la sanitaria, definiendo y desarrollando los objetivos generales de sta ltima: el aumento de los factores de proteccin y el aumento de los niveles de cobertura asistencial. Por el nfasis puesto en la necesidad de avanzar sobre evidencias y datos verificables, cobra importancia la consolidacin del Observatorio Nacional de Drogadependencia, que nutra al sistema de la informacin bsica para la toma de decisiones y el monitoreo permanente de los resultados obtenidos. Por otro lado, la propuesta se centra slo en las recomendaciones sobre polticas sanitarias, reconociendo que la eficacia de las mismas est ligada al xito de las polticas de persecucin criminal de la oferta. Aunque se hacen referencias en este texto a las decisiones que algunos pases han adoptado en materia de control e incluso se
Cuadro 1

promueven modificaciones y reformas al marco normativo de la Argentina, este no es un tratado de narcocriminalidad. Como gua visual de la propuesta se presenta en el cuadro 1 un resumen en el que se enumeran los objetivos generales, los mbitos de aplicacin y las acciones recomendadas. No es un manual del xito ni mucho menos. Ninguna experiencia en el mundo, como se ha visto, est en condiciones de producirlo. Es apenas una identificacin de los principales huecos y urgencias que nuestro pas tiene y una visin tentativa de cmo comenzar a actuar sobre ellas, recuperando para el Estado su funcin indelegable de ofrecer una respuesta integral de prevencin y asistencia a la drogadependencia, contando con una tecnologa social y sanitaria participativa y una red de servicios caracterizada por la calidad, la eficiencia, la flexibilidad y la innovacin, guiada en su conjunto, por los principios de equidad y responsabilidad solidaria.

4.1 La vigilancia epidemiolgica como componente basal de la propuesta


Una medida basal de la Estrategia Nacional de Drogas es el establecimiento de una estructura de vigilancia epidemiolgica para la recoleccin y difusin sistemtica de informacin. La disponibilidad de informacin epidemiolgica es indispensable para planificar progra-

OBSERVATORIO Definicin de Prioridades Evaluacin de resultados

Objetivos Generales Aumentar los Factores de Proteccin

mbitos de Aplicacin Normativo

Acciones Reforma de la ley 23.737 (Desfederalizacin) Ley del Sistema Nacional de Atencin Ley de restricciones a la oferta y publicidad de alcohol y tabaco Intersectorialidad Prevencin en Escuelas Plan de Comunicacin Prevencin en el Trabajo Prevencin de los daos asociados Fortalecimiento de las redes sociales Voluntariado Fortalecimiento de los servicios asistenciales Diversificacin de dispositivos Procesos innovadores de gestin Prestadores no gubernamentales Atencin telefnica Recupero de costos asistenciales Grupos de Autoayda Visibilidad de los servicios

Institucional

Comunitario Aumentar la cobertura Servicios de salud

Recursos extrasectoriales

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mas e investigar sobre los resultados de las acciones programadas. La complejidad de los problemas del abuso de alcohol y el uso de drogas, as como su permanente dinamismo, exigen respuestas precisas y oportunas slo posibles desde una plataforma de informacin suficiente para la toma de decisiones. Un Observatorio Nacional enclavado en un proceso continuo de acciones multisectoriales e interdisciplinarias es la herramienta ms recomendable para la vigilancia epidemiolgica del uso de sustancias adictivas. El consumo de drogas al ser una conducta ilegal o mal vista, deviene en que sus manifestaciones se hallen parcialmente ocultas, con difcil acceso, conocimiento y medicin. No ser posible realizar una valoracin del mismo atenindose nicamente a los mtodos convencionales como encuestas o censos, ya que la informacin que nos proporciona, aunque til, es incompleta. Cuando un suceso es difcil de medir, como es el consumo de drogas, pueden utilizarse sucesos que se asume estn relacionados con l. Debe recurrirse a otros mtodos y fuentes de informacin menos convencionales que se generan desde registros policiales, judiciales, sanitarios, etc. pero que proporcionarn datos que no aportan los anteriores. El objetivo de su creacin debiera ser identificar la magnitud y cambios de los patrones de consumo de sustancias adictivas y de nuevas drogas emergentes y su funcin la de conocer, analizar y hacer un seguimiento de todos los aspectos relacionados con oferta, consumo, implicaciones sanitarias, policiales, sociales, etc., que componen el problema de las drogas, tanto legales como ilegales. Esta visin global y actualizada es fundamental para la toma de decisiones y la aplicacin de polticas. Al Observatorio Nacional de Drogas (OND) podran asignrsele las siguientes funciones:

luacin de polticas y actuaciones en materia de drogadependencia. Recoger mediante indicadores la informacin que, de forma directa o indirecta, pueda dar cuenta de la oferta y consumo de drogas, as como de los factores asociados a ambos fenmenos, respetando las disposiciones relativas a la proteccin de la confidencialidad existente. Analizar la informacin obtenida, estudiando las nuevas tendencias as como los cambios que se vayan produciendo tanto en el consumo como en los factores asociados. Organizar reuniones de expertos y crear, si fuera necesario, grupos de trabajo. Buscar la participacin de las diversas Fuentes o Centros de Informacin en el pas. En base a ellas, recoger, analizar y estandarizar la informacin que se considere relevante para los objetivos del OND. Estudiar y aplicar la metodologa ms actualizada y fiable para la captacin de informacin, basndose en el consenso entre los diversos Centros Informantes y el estmulo para la adopcin de criterios y protocolos comunes para la captura de informacin. Todo con el propsito de que la misma informacin sea registrada de la misma forma por los diferentes organismos involucrados, para poder ser realizada y comparada entre si y a lo largo de los aos. Constituir un fondo documental cientfico e impulsar las actividades de informacin. Asesorar a los diferentes Centros emisores de Informacin, Instituciones, Departamentos y Organismos, que colaboren o puedan colaborar con el OND. Facilitar el intercambio de informacin entre las diferentes autoridades encargadas de la toma de decisiones, los investigadores, los profesionales y los principales intervinientes en el tratamiento

Ofrecer informacin objetiva, actualizada y global de la situacin del fenmeno de las drogadependencias en el mbito local e internacional. Detectar los cambios producidos en el fenmeno, analizar su evolucin espaciotemporal e informar acerca de los mismos. Conocer las caractersticas sociodemogrficas de los consumidores e identificar factores y poblaciones de riesgo. Conocer y cuantificar las diferentes consecuencias que tiene el abuso de drogas legales e ilegales. Analizar la percepcin social sobre aspectos relacionados con las drogas: peligrosidad, actitudes, motivaciones, lugares de consumo, disponibilidad, etc. Estructurar una base de datos que permita la elaboracin de estudios en profundidad y la contrastacin de hiptesis. Proporcionar informacin que sirva de ayuda para el diseo y eva-

del consumo de drogas y factores asociados al mismo. Garantizar la amplia difusin de informacin no confidencial en materia de consumo de drogas y factores asociados. Como se ha sealado varias veces a lo largo de este trabajo, la incidencia de las toxicomanas es difcil de ser dimensionada, entre otras causas por que la mayora de las drogas son ilegales, salvo el alcohol, el tabaco y algunos psicofrmacos. Esto dificulta su estudio puesto que resulta poco frecuente que el consumo o la venta sean reconocidos por sus actores, en consecuencia la distinta situacin legal de las diferentes sustancias obliga a utilizar mtodos de medicin diferentes. Por otro lado no todas las sustancias tienen los mismos efectos ni el mismo grado de toxicidad, por lo que alrededor de cada sustancia se conforman diferentes tipos de usuarios y diferentes estereotipos sociales. En la medida que una sustancia presenta una imagen estigmatizada resulta muy difcil

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que sus usuarios reconozcan su consumo. Algunas personas que tienen relacin con las drogas, especialmente ilegales, se comportan de una forma socialmente inaceptada o delictiva, lo que dificulta el acercamiento al fenmeno. El consumo de algunas drogas se introduce en submundos marginados, ocultos y difcilmente localizables por los mtodos de investigacin social ms extendidos. Algunos consumos de drogas son prcticamente desconocidos por la poblacin general. El Observatorio Nacional de Drogas deber incorporar un adecuado sistema de indicadores que, asumiendo sus limitaciones para reflejar total y exhaustivamente todas las dimensiones del fenmeno, permitan realizar estimaciones sobre su amplitud, consecuencias y cambios a lo largo del tiempo. Los principales indicadores sugeridos para ofrecer una imagen coherente y amplia sobre el consumo de drogas, son los siguientes: Indicadores Sociolgicos; Indicadores de tratamientos; Indicadores sanitarios; Indicadores de mortalidad; Indicadores policiales, penitenciarios y judiciales.

Estados Unidos. El derrame txico sobre nuestros pases se produce sobre una escala de pauperirizacin generalizada que afecta especialmente a jvenes y nios. En este marco, las dos estrategias arquetpicas dispuestas desde las usinas de los pases industrializados apenas disimulan que la epidemia es la parte inconfesable de su progreso. De un lado, la guerra contra las drogas ms que una guerra compleja es una guerra intil y no solo porque las drogas han existido siempre a lo largo de la historia. Del otro lado la intervencin del Estado Teraputico solo puede ser cuestionada en la fantasa de Robinson Crusoe, y solo hasta que Daniel Defoe no incorpore a Viernes al relato. Es all donde la primaca del derecho individual y la propiedad del cuerpo deben dirimirse en un terreno ms complejo que el observado en la naturaleza jurdica liberal. La obsesin por encontrar algo contra qu pelearse, a saber: las drogas, en las sociedades que pretenden quedar libre de ellas y el Estado, en las que pretenden reducir sus daos, parte ms del espritu de conquista del hombre occidental, que necesita de un enemigo para ser, que de un dato objetivo de la enfermedad

5. Conclusiones
La desaceleracin en la franja de nuevos consumidores de la droga emblemtica de los aos ochenta, la herona , dio paso a nuevas sustancias como el xtasis y otras drogas sintticas que se ganaron la preferencia de los ms jvenes. Los que pudieron pensar la evolucin de la drogadependencia ms all de la droga, tambin advierten un fenmeno expansivo que trastoc la lrica representacin de la adiccin imbcilmente inscripta como un comportamiento contracultural y exclusivo de jvenes auto marginados de las clases media y alta de origen. El escenario actual compromete a esferas mucho ms amplias de la poblacin, con adolescentes relativamente normalizados en otras reas de su vida. En homenaje a la hiptesis inicial de este trabajo, puede corroborarse a lo largo del mismo, no solo la existencia de un dao y un riesgo a la salud pblica, sino que la escala actual de ese dao convierte al consumo de drogas en el comportamiento con mayor carga de morbimortalidad evitable con que la humanidad ha ingresado al siglo XXI. Sobre el consenso y la legitimidad de la salud pblica como eje vertebrador de la respuesta social, ste queda ligado a la representacin colectiva del fenmeno como una sociopata, y al carcter del bien tutelado que moviliza los recursos pblicos y legitima su intervencin. Como se ha visto, la debilidad de las respuestas organizadas desde los pases de Amrica Latina, Asia o frica, en gran parte limitadas por su sumisin a polticas hemisfricas, los ha convertido en mercados altamente penetrables para la oferta de tabaco, alcohol y de drogas ilegales, incluso de aquellas que por su nocividad son impensables en Europa o los

masificada. En esta matriz de operacin de los discursos, vuelven a confundirse izquierdas y derechas. El progresismo septentrional contamina a las izquierdas colonizadas que se embanderan una vez ms con los colores de la misma ideologa que creen combatir. El mismo concepto de la relacin entre el Estado y la Sociedad que arroja diez millones de personas por ao a la miseria y que arrasa con los recursos naturales del planeta es sostenido por el vanguardismo intelectual que se convence a s mismo de estar librando una guerra contestataria contra la intromisin de lo pblico en el acto individual de drogarse. Si existe un deseo irrefrenable de encontrar un enemigo, ese enemigo es el patrn social y cultural que ha convertido al consumo de drogas en epidemia y no todos los pases estn dispuestos a asumirlo. El papel de la cultura en el modelaje de la conducta es una de las claves a interpretar para sentar las bases de una respuesta oportuna y, en especial, pertinente. Por ella transitan los verdaderos factores determinantes del riesgo o productores de dao antes que la dependencia y la incapacidad se instalen. Solo en esta instancia se puede entonces asegurar que los mtodos de prevencin sean compatibles con la realidad sanitaria y sociocultural de la comunidad. Por efectos de la globalizacin, el consumo es hoy el vrtice de nuestra cultura y la salud adquiere un inesperado rol de contracultura, a punto tal que ya hay pases en los cuales los ministerios de salud ya se llaman de consumo. En todas partes la salud pblica interviene con mayor o menor protagonismo en las definiciones que encuadran todo lo que se vuelca en el mercado para el consumo. As, hay productos cuyo consumo puede ser promovido, otros simple33

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mente autorizados, otros regulados y otros prohibidos, en funcin de los beneficios o del dao que la evidencia sanitaria haya demostrado fehacientemente que producen. La determinacin sobre penalizaciones o despenalizaciones del consumo, tenencia y comercializacin de las drogas que tanto preocupa en la actualidad, solo puede abordarse en este contexto. Todos los pases muestran prioridades de persecucin con respecto a las sustancias y algn tipo de clasificacin que se actualiza a medida que se avanza en la evidencia cientfica. En la Argentina esta primera definicin soberana todava no ha sido adoptada y, en lnea con el concepto vertical de que los consumidores locales solo son datos tiles para atrapar a las bandas tres minutos antes de que exporten drogas hacia mercados centrales, la salud se subordina al control y la seguridad interior. La salud pblica debe exigir sobre la base de conocimientos serios y probados que la misin de ambos institutos del Estado no genere en la prctica una superposicin de ejercicios contrapuestos. La ilusin de una respuesta conjunta y coordinada entre el aparato de seguridad interior de los pases y sus sistemas sanitarios, es en el marco actual, inefectiva e insostenible. Aunque tenga forzadas expresiones en las estructuras de gobierno como una Secretara que fusione la Programacin para la Prevencin de la Drogadiccin y la Lucha contra el Narcotrfico, quienes han conocido este ensayo saben que ambas respuestas no se sintetizan ni en la organizacin interna de sus funciones ni en la ejecucin de polticas instrumentales. Para comprometerse con la verdadera dimensin epidemiolgica de las drogas, la salud pblica debe ante todo presentarse como una oferta confiable y eficaz y para ello debe desdoblarse el Estado en su respuesta ante la enfermedad y ante el delito. El adicto no pide ayuda al polica por la misma razn por la que cualquier persona no buscara en las pginas amarillas un experto en demoliciones para construir su nueva casa. Para ponerse a la altura de esta demanda, tambin la organizacin actual de la atencin sanitaria necesita revisar algunos de los conceptos que la inspiran. En la aplicacin de polticas instrumentales referidas a la prevencin o al tratamiento de las adicciones, resulta usual en nuestro medio el abordaje de la enfermedad como producto de procesos fisiolgicos o como resultado de conflictos interpersonales. Sobre la premisa, ms o menos explcita, de que la adiccin a drogas es un sntoma individual que pesa sobre la persona como resultado constitutivo de su subjetividad, se ha venido montando un andamiaje de intervencin, tanto en el interior de los organismos de atencin y tratamiento de pacientes adictos como en la formulacin de programas especficos. De esta manera cada adiccin queda traducida en un proceso nico y no gobernable, don-

de el consumidor se victimiza en una serie de acontecimientos inobservables e individuales. Detrs del objetivo general de esta tesis, que ha sido construir la base argumental de una poltica nacional, se han delineado un conjunto de recomendaciones ordenadas bajo un enfoque sanitario, advirtiendo que ste deber ser permeable a un concepto integral de la salud, capaz de comprender ms all del hecho individual, la convivencia con bajos niveles de conflicto que mantienen ciertas culturas con el abuso del alcohol y el uso de drogas. Una interpretacin de los datos como hechos perifricos dejara sin explicacin tanto la presencia de factores definidos en lo social para el consumo, como la inexistencia de una reprobacin cultural concreta y especfica cundo ste ocurre. Se trata aqu de patrones socioculturales que cuentan con un nivel de aceptacin social determinado, dentro de las reglas que algunos grupos asumen, o en el mejor de los casos, dispensan como parte de un estilo de vida, participen o no del consumo. Para nuestros pases, como se ha expuesto, la epidemia adictiva adquiere una dimensin difcilmente reconocida en el hemisferio norte. El derrame txico sobre la pobreza, la cristaliza. Un joven mal alimentado durante los primeros cinco aos de su vida, que no ha provisto a la maduracin de su sistema nervioso de los nutrientes bsicos indispensables para su desarrollo, que a los 8 aos comienza a agredir esa estructura neurolgica ya debilitada con solventes y pegamentos, a los 11 con alcohol y a los 14 con marihuana, es muy probable que ya no haya educacin que lo salve, por el simple hecho de que no existe base orgnica que la absorba. No se puede declamar la

igualdad de oportunidades cuando la oportunidad bsica, la biolgica,


ha sido cercenada por lesiones irreversibles. El concepto capaz de quebrar ese patrn que parece inexorable es entonces la equidad; y la salud en los pases relegados debe ser la locomotora de la equidad, capaz de igualar las oportunidades de su gente. Entre sos, la reduccin de los daos es indivisible de la reduccin del consumo. La salud pblica debe asumir ese rol, pero debe entender que equidad es mucho ms que el concepto materialista de Justicia en el acceso al consumo de bienes y de servicios. Es establecer un nuevo orden cultural en la relacin del hombre con su entorno y la naturaleza, que no se realice por la va del consumo sino por un canal ms ligado a lo humano, a lo solidario. La conceptualizacin de la salud como un fenmeno eminentemente colectivo, cuyos determinantes estn asociados al entorno social, poltico, econmico, histrico y cultural, lleva a reconocer la necesidad de involucrar a los distintos actores sociales en la produccin de mejores condiciones de salud para la poblacin, la que tambin asume un rol activo en este proceso. Entonces, la respuesta social frente a la drogadependencia ser mucho ms que una poltica, ser una Causa.

[i] 34

Maestra en Economa y Gestin en Salud

Implementacin de un modelo de gestin. El caso de la creacin del Centro de Servicios Compartidos en el mbito de los programas internacionales del Ministerio de Salud de la Nacin*
Por Mara Corina Puppo
Maria Corina Puppo es Licenciada en Administracin por la UNLP y Master en Economa y Gestin en Salud por el Instituto Universitario ISALUD. Se desempe como gerente de Business Consulting en Andersen. Coordin la Secretaria de Salud en la Ciudad de Buenos Aires. Actualmente es responsable de Coordinacin y Control de Gestin de programas con financiamiento BID y BM en el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin, Subdirectora del MBHA del Instituto Universitario ISALUD y docente titular de la Ctedra Sistemas Administrativos de la Licenciatura en Administracin con Orientacin en Salud y Seguros Sociales.

1. Introduccin
El objeto de estudio de esta Tesis se centra en el anlisis del cambio de modelo de gestin ocurrido en el mbito de los programas internacionales del Ministerio de Salud de la Nacin. En este sentido, el trabajo se orienta a partir del siguiente interrogante: Cules son los beneficios del cambio en el modelo de gestin relacionado con la incorporacin del Centro de Servicios Compartidos (CSC) implementado como prueba piloto en el mbito de los programas internacionales del Ministerio de Salud de la Nacin Argentina considerando el perodo de tiempo Febrero 2002-Septiembre 2003? Esta tesis pretende analizar los beneficios de este nuevo modelo de gestin y si los mismos resultarn significativos, este modelo podra replicarse tanto en el mbito de otros ministerios del nivel nacional como en el mbito de las provincias. Hasta fines del ao 2001, los programas internacionales existentes en el Ministerio de Salud de la Nacin (PROMIN, PRESSAL, LUSIDA, PROAPS y VIGIA) funcionaban en forma autnoma, cada uno posea su propia Gerencia de Administracin, donde se realizaban todas las actividades administrativas de cada programa. A partir de inicios del ao 2002, en la Unidad de Financiamiento Internacional del Ministerio (UFI), luego de extensas negociaciones con el Banco Mundial y el BID, se comenz a implementar un CSC, donde se centralizaron las funciones de administracin y finanzas, adquisiciones y contrataciones y recursos humanos de todos los programas internacionales

* La versin completa de esta tesis est disponible en el Centro de Documentacin de ISALUD.

con el objeto de reducir los costos administrativos de los proyectos y mejorar la integracin y consistencia de la informacin. El modelo de
35

[i]

gestin anterior al actualmente vigente en el marco de los programas internacionales del Ministerio de Salud de la Nacin Argentina, consista en que cada programa internacional contaba con su propia unidad de apoyo, desde donde se realizaban las tareas relacionadas con la administracin, adquisiciones y contrataciones y recursos humanos. Este modelo acaeca de dos falencias principales: por un lado, incurra en altos costos dado que, incluso los programas de menor envergadura, contaban con una estructura responsable de las actividades mencionadas (gerente administrativo, tesorero, responsable de adquisiciones, etc.) encareciendo de este modo, el costo de las mismas. Por otro lado, desde el punto de vista de la UFI o del Ministerio mismo, resultaba muy difcil contar con informacin integrada, actualizada y consistente de todos los programas. El nuevo modelo, originado a partir de la creacin del CSC, se fundament en lograr una mayor eficiencia del gasto en actividades administrativas a travs de la conformacin de una unidad centralizada de servicios administrativos, financieros, de compras y contrataciones que permita obtener economas de escala y mayor solidez. La creacin de un CSC, permitira no slo la reduccin de los costos administrativos y mejora (o al menos mantenimiento) de los niveles de servicio de las prestaciones, sino adems otros beneficios tangibles e intangibles, como ser una importante estandarizacin, simplificacin, consistencia y consolidacin de la informacin de las distintas unidades de negocio y mejores esquemas de control.

miento externo del Ministerio de Salud de la Nacin Argentina. Entre otras cosas, se observ un alto costo de las reas de administracin respecto del gasto en las reas sustantivas de los programas internacionales. Existiendo previamente la intencin del Gobierno Nacional de llevar a cabo iniciativas de optimizacin del gasto pblico (enmarcadas en el Decreto del Poder Ejecutivo Nacional N 103 del 25 de Enero de 2001 a raz del Plan Nacional de Modernizacin de la Administracin Pblica Nacional, Anexo III), se acord con los Banco Mundial (BIRF) y Banco Interamericano de Desarrollo (BID) realizar una prueba piloto en la cual se centralizarn las actividades no relacionadas con los componentes tcnicos en un CSC con el objetivo de reducir los costos en estas reas. Esta prueba piloto comenz a principios del ao 2002. Como todo proceso de cambio, implic un tiempo de establecimiento. A los fines del presente estudio se realiza un corte en el tiempo (Febrero 2002-Septiembre 2003) de forma de focalizar un intervalo temporal que abarque la situacin antes de implementar el Centro de Servicios Compartidos y despus de la misma. Cabe aclarar que de esta forma, se podrn percibir los primeros beneficios del cambio pero los mismos, se supone crecern a medida que se asiente el nuevo modelo, los nuevos procesos, los nuevos sistemas y sobretodo las personas acepten el cambio cultural en el cual se encuentran inmersos ya que las organizaciones, por naturaleza, son conservadoras. Se resisten de manera activa al cambio. En general los beneficios alcanzados por organizaciones del sector

2. Metodologa
Este trabajo propone un anlisis cuantitativo y cualitativo del modelo implementado. El primero apunta a mensurar resultados referidos a costos de uno y otro modelo en lo que respecta a honorarios de los consultores abocados a las actividades relacionadas con administracin y finanzas, adquisiciones y contrataciones y recursos humanos. El abordaje cualitativo, por su parte, apunt a indagar la opinin sobre uno y otro modelo de los distintos actores involucrados. La herramienta utilizada para la recoleccin de datos cualitativos fue un cuestionario elaborado a tal efecto. La combinacin de los enfoques cuantitativo y cualitativo apunt a lograr la complementariedad de ambos encuadres. Se utilizaron distintas fuentes de datos y distintos mtodos de recoleccin de la informacin, lo que se denomina triangulacin, tcnica muy aceptada en la actualidad, tanto para el anlisis como para la validacin de los datos (5).

privado que han implementado Centros de Servicios Compartidos, son muy significativos. Su aplicacin en la administracin pblica es mucho ms compleja ya que est muy influenciada por la conformacin de la estructura del poder; la correlacin de fuerzas sociales; una diversidad de factores endgenos y exgenos, a veces difciles de manejar o controlar. En nuestro pas, existen varias organizaciones del sector privado que han implementado el modelo de CSC, entre las cuales se encuentran las siguientes: Grupo Telefnica, Grupo Clarn, Grupo Arcor, Grupo Perez Companc, etc. Evidencia de diversas organizaciones americanas sugieren que el repago de un modelo como este es tanto alto como relativamente rpido. En tres estudios de benchmarking de, en total 50 organizaciones americanas, la reduccin general en costos promedia el 30%. Estos ahorros provienen en general, el 50% de la consolidacin de operaciones en un nico lugar, el 25% se derivan de la estandariza-

3. Antecedentes
Dada la situacin de Emergencia Social y Sanitaria en la que se encontraba el pas a principios del ao 2002, result necesario lograr el mximo nivel de eficiencia en el uso de los recursos de financia-

cin y el otro 25% de la reingeniera de procesos. Ahorros similares alcanzaron diversas organizaciones europeas y en general, el perodo de repago de los proyectos en estos casos, ha sido entre 2 y 3 aos (3).

[i] 36

4. Descripcin del cambio de modelo de implementado reas/Procesos alcanzados por el CSC


Adquisiciones y Contrataciones
Compras menores de los programas regulares Compras de las unidades ejecutoras provinciales Compras de la emergencia sanitaria

El haber logrado planificar, consensuar y llevar adelante un cambio de modelo de gestin con estas caractersticas, en un corto perodo, en medio de un cambio de autoridades nacionales e inmersos dentro de la cultura del sector pblico, ha sido un gran desafo y sus resultados han sido sin ninguna duda, un xito. Como todo cambio, el mismo ha generado resistencias de algunos de los sectores. A pesar de ellas, se han podido cumplir los primeros objetivos planteados: concentrar la administracin, en menos de dos aos, de todos los programas en el CSC incurriendo en menores costos que en el modelo anterior. Como se ha mencionado anteriormente, este proceso de implemen-

Administracin y Finanzas

Contabilidad y desembolsos Finanzas y presupuesto Control UEPs y auditora preventiva y capacitante

tacin cuenta con tres etapas bien diferenciadas: consolidar primero, luego estandarizar y finalmente hacer reingeniera de procesos. En esta etapa del proyecto, se ha logrado consolidar en el CSC, las actividades administrativas de todos los programas internacionales vigentes

Recursos Humanos

Liquidacin de honorarios Contratos de consultores individuales

de la cartera de salud. A partir del ingreso de cada programa, se han intentado estandarizar todos los procesos. Esta actividad lleva su tiempo de adaptacin

Todas estas actividades se desarrollan ntegramente en el CSC. Los programas slo cuentan con un referente administrativo, denominado nexo administrativo (que puede ser de 1 a 3 personas segn el caso, en funcin del volumen de actividades, que por sus caractersticas, se defina deban quedar en el programa: caja chica, talleres, coordinacin con UEPs, etc.). El nexo administrativo hace las veces de traductor de las necesidades tcnicas en necesidades administrativas. Elabora o asesora en la elaboracin de especificaciones tcnicas, trminos de referencia, notas de solicitudes de contrataciones, pagos, etc. y es el nexo permanente entre el programa y el CSC. De esta forma, quedan claramente determinados los criterios de seleccin de los costos base del anlisis en funcin de:

por parte de los programas ya que, adems de la prdida de poder percibida por ellos, se suman cambios en las modalidades de trabajo. De todas formas, la misma tiene un nivel de avance importante. A su vez, la estandarizacin viene acompaada de la estandarizacin de sistemas. Dentro de los planes de corto plazo del CSC, se intentar lograr la estandarizacin total de sistemas a partir de Enero del ao 2004. Una vez estandarizados los sistemas, es ms sencillo estandarizar los procesos administrativos correspondientes. Finalizadas las etapas de consolidacin y estandarizacin, se llevar a cabo la reingeniera de procesos. Se espera finalizar con esta actividad a mediados del ao 2004, momento desde donde se deben

Alcance del CSC


Programas con financiamiento externo del Ministerio de Salud de la Nacin

Tipos de costos reas comprendidas Perodo de tiempo considerado Programas incluidos

VIGIA

Se utilizar como tipo de cambio U$S 1 = $ 2.90 cuando corresponda realizar el cambio de moneda.

PROMIN

Centro de Servicios Compartidos

PROAPS

5. Principales conclusiones alcanzadas


El Proyecto de implementacin del CSC en el Ministerio de Salud de la Nacin Argentina es un hecho indito en el mbito de los programas internacionales y mucho ms en el sector pblico.
37

NUEVOS PROGRAMAS

[i]

empezar a percibir mayores beneficios, ya que hasta entonces, existirn tareas extraordinarias que no permitirn visualizar correctamente los beneficios totales de este modelo.
Cuadro 1

5.1. Conclusiones relacionadas con aspectos cuantitativos de la implementacin


Se pueden observar algunos resultados que prevn una proyeccin favorable en relacin con los ahorros que genera la implementacin del modelo bajo estudio. (Cuadros 1, 2 y 3). Bsicamente el nmero de consultores no ha cambiado sustancialmente. De 36 que se tenan hace 18 meses, la cifra actual es 34. En un inicio los consultores se encontraban dispersos en los programas y actualmente se encuentran la mayora concentrados en el CSC. En cuanto al costo de la planta, de un monto mensual de $ 114.075,

Variacin de la ejecucin presupuestaria total (en miles de pesos)


2002 Ejecucin
(A)

2003

(B)

Variacin 1.331%

16.886

241.640

(A) Se consider la ejecucin del ao 2002 sin la emergencia sanitaria. (B) Proyectados. Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin (2003)

Cuadro 2

la cifra pas a $ 81.151, mostrando un ajuste de aproximadamente el 29%. Este ahorro si se puede considerar significativo y se debe principalmente, al achatamiento de la pirmide de honorarios dado por el cambio de modelo de gestin. (Cuadro 4). Uno de los indicadores (ratios) comunes para evaluar eficiencias es el de dividir la ejecucin versus el costo del personal que interviene en

Variacin en la cantidad total de consultores de las reas de administracin y finanzas, adquisiciones y contrataciones y recursos humanos por programa
Programa TOTAL Feb. 2002 36 Sep. 2003 34 Variacin -6%

las actividades que cristalizan dicha ejecucin. En este caso, se establece un indicador en relacin nicamente al costo del personal admi-

Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin (2003)

nistrativo. En el caso del ao 2002, para poder comparar planta con ejecucin, se tom la ejecucin sin la Emergencia sanitaria, ya que la E-

Cuadro 3

Variacin en el costo mensual total de los consultores de las reas de administracin y finanzas, adquisiciones y contrataciones y recursos humanos (en pesos)
Programa TOTAL Feb. 2002 114.075 Sep. 2003 81.151 Variacin -29%

mergencia comenz a ejecutarse a mediados del 2002 y fue acompaada de un incremento en la planta a partir de esa fecha. En este caso tambin se observan beneficios significativos, pasando este ratio del 8,11% en el ao 2002 a 0,40% en el ao 2003. En resumen, a pesar del significativo aumento de la cartera y su consecuente aumento en la ejecucin de los programas, la cantidad de consultores y su correspondiente costo de honorarios ha disminuido. Como se explic anteriormente, esta variacin podra no ser tal a esta altura del proceso de implementacin, estos beneficios son los resul-

Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin (2003)

Cuadro 4

Ejecucin presupuestaria del perodo (fuente externa y contraparte nacional, en miles de pesos)
Programa PROAPS 2.160 PROMIN 9.637 VIGIA TOTAL 5.089 16.886 2002 (A) 2003 (B) 47.909 53.908 139.823 241.640

tados de un proceso de cambio de modelo muy joven, que est en plena etapa de consolidacin, con lo cual, sin realizar mayores cambios, con el slo transcurso del tiempo, estos beneficios debieran ser ms significativos. Ms all de lo descrito anteriormente, los logros realmente ms importantes obtenidos hasta la fecha, se relacionaron con la concentracin y consolidacin de la informacin, sumamente til para la rpida y eficiente toma de decisiones que requiere el mundo cambiante y vertiginoso que atravesamos en estos tiempos. Esta informacin ha permitido mejorar la coordinacin de los programas, la cual se ve reflejada, especialmente, en el aumento significativo de la ejecucin de los programas durante los ltimos meses. (Cuadro 5 y Grfico 1).

Se consider la ejecucin del ao 2002 sin la emergencia sanitaria Proyectados Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin (2003)

A. Costo Consultores 8.11% B. Ejecucin 0.40%

Para finalizar las conclusiones relacionadas con cuestiones cuantitativas y a efectos de estimar el orden de magnitud de la posible ex-

[i] 38

pansin de este modelo a otros mbitos nacionales y provinciales, se muestra a continuacin, el peso relativo de la cartera de Salud sobre todos los programas nacionales y provinciales en ejecucin. Como se puede observar en el cuadro 6, la potencialidad de los ahorros es enorme dada la baja participacin de Salud en la cartera total de prstamos internacionales vigentes (BID y BIRF).

Cuadro 5

Ejecucin Presupuestaria Anual


Programa PROAPS PROMIN VIGIA TOTAL
(1) Proyectada Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin (2003)

Ao 2001 1.770 15.167 4.556 21.493

Ao 2002 9.430 35.611 132.795 177.836

Ao 2003 47.909 53.908 139.823 241.640

(1)

5.2. Conclusiones relacionadas con los aspectos cualitativos de la implementacin:


La experiencia adquirida durante estos meses, ha permitido identificar otros beneficios derivados del nuevo modelo, como ser:

Grfico 1

Ejecucin Presupuestaria 2001-2003 (en miles de $)


250.000

Ao 2001 Ao 2002 Ao 2002

200.000

Especializacin de los consultores: al estar concentradas las actividades en el CSC, la cantidad de consultores por rea es mayor y por la tanto, esto permite organizar las tareas y procesos de manera distinta. Anteriormente, los programas contaban con 1 2 personas de adquisiciones y contrataciones, quienes deban realizar la totalidad de procesos. Hoy el CSC en esta rea, cuenta con un nmero de consultores tal, que permite organizarlos segn su especialidad, normas BID o BIRF, compras de UEPs, compras menores, etc. Esta organizacin repercute significativamente en la calidad y tiempos de respuesta de dichos procesos. Este caso se asemeja a muchos otros en las reas de recursos humanos y de administracin y finanzas. Nivel de Control: este tema est relacionado con el anterior. El hecho de que cada rea cuente con ms consultores que en el modelo anterior, permite que las mismas se organicen considerando las mejores prcticas de control interno. Anteriormente el mismo consultor poda armar el pliego, invitar a los proveedores, evaluar las ofertas y adjudicar, recibir la factura y realizar el pago. En el modelo del CSC, todas estas funciones se encuentran bien diferenciadas, con distintos responsables, mejorando enormemente las pautas de control interno. Disponibilidad de informacin de gestin: a diferencia del modelo anterior, en el CSC se usan los mismos criterios para contabilizar, registrar desembolsos, seleccionar mecanismos de compra, etc. De esta forma se cuenta con informacin consistente entre los diferentes programas y consolidada en un nico lugar. Esto permite mejorar significativamente la toma de decisiones (por ejemplo, asignacin de crdito presupuestario entre los distintos programas del Ministerio) e incluso dar rpida respuesta a demandas urgentes de informacin del Ministro, de los Bancos BID y BM, PNUD, Ministerio de Economa, Jefatura de Gabinete, etc. En relacin a los resultados de las encuestas realizadas, los principales hallazgos son los siguientes: Por el lado de los consultores del CSC, se percibe, a travs de las encuestas realizadas, un nivel de compromiso y satisfaccin con el modelo muy altos. A su vez, se puede inferir de las mismas que existe un importante grado de liderazgo entre los niveles de supervisin que, como se ha mencionado en el marco terico, es clave pa39 Cuadro 6
0 50.000 100.000 150.000

PROAPS

PROMIN

VIGIA

TOTAL

Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin (2003)

Relacin cartera Salud y financiamiento internacional (en miles de U$S)


Cartera Salud-Nacin (*) Resto Nacin y provincias TOTAL 7.649.175 7.789.175 4.482.620 4.790.720 12.131.795 96 BID 140.000 BM 308.100 TOTAL 448.100 % 4

12.579.895 100

(*) Para este anlisis se consider el Proyecto LUSIDA (U$S 15 millones) dentro de la cartera de Salud Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin (2003)

[i]

ra el xito de una implementacin de este tipo. Se observa tambin cierto reclamo relacionado con capacitacin, herramientas y apoyo al trabajo. Esto es normal, dado que el proceso de implementacin del nuevo modelo fue muy rpido y todava requiere de ajustes para terminar de consolidarse. Por ltimo, algunos consultores reclaman herramientas de trabajo ligadas a los sistemas de informacin que se encuentran en desarrollo. Esto, de alguna manera, demuestra que el proceso sigue avanzando en el camino correcto dado que se est trabajando en este sentido. Por el lado de los clientes, las encuestas han aportado informacin muy valiosa y de alguna manera sorprendente dado que no son tan crticas del modelo como tal vez podran haber sido dado la natural resistencia al cambio que generalmente se produce en las organizaciones. Uno de los resultados ms documentados de los estudios de la conducta de los individuos y las organizaciones es que las organizaciones y sus miembros se resisten al cambio. En cierto sentido esto es positivo. Ofrece un grado de estabilidad y previsibilidad al cambio. Si no hubiera cierta resistencia, el comportamiento organizacional adoptara las caractersticas de una casualidad catica. La resistencia al cambio tambin puede ser fuente de conflictos funcionales. Por ejemplo, la resistencia a un plan de reorganizacin o a un cambio en una lnea de productos puede estimular una sana discusin en torno a los mritos de la idea y dar como resultado una mejor decisin. Sin embargo, la resistencia al cambio tiene un aspecto negativo claro, entorpece el progreso y la adaptacin (7). Por otro lado, al igual que algunos consultores del CSC, los clientes en general, reclaman tambin ms informacin de los procesos que se realizan en el CSC. Actualmente esta informacin es generada, en su mayora, de forma manual y por lo tanto su frecuencia no es la ideal. Con los desarrollos que se estn realizando, se podrn satisfacer estas demandas relacionadas con informacin online de procesos de las distintas reas del CSC de manera de ayudar a la correcta toma de decisiones por parte de los coordinadores de los programas. Tambin los clientes reclaman mayor comunicacin entre los programas y el CSC. Esto est de alguna manera relacionado con el punto anterior pero tambin significa que es importante reforzar las reuniones de trabajo a distinto nivel entre los programas y el CSC. Es importante destacar que, a travs de las encuestas, se observa que los clientes del CSC valoran el nuevo modelo. Esto se desprende de sus comentarios relacionados con el aporte de los especialistas del CSC

como asesores en distintas temticas as como, la apreciacin de lograr a partir de este modelo, mayor disponibilidad de tiempo para las tareas sustantivas. A la hora de decidir el cambio de modelo hacia la implementacin de un CSC como el caso de estudio, se debe tener claro quienes son los beneficiarios y quienes reciben los beneficios de la eficiencia del nuevo modelo y como valoran las ventajas y desventajas de este modelo los distintos actores intervinientes de forma de poder manejar correctamente el proceso de cambio. En general, ni los coordinadores de los programas ni los Gerentes de los programas por el lado de los Bancos, tienen incentivos para reducir o hacer ms eficientes sus costos. En general se los premia a aquellos que logran la mayor ejecucin, la cual no siempre es consecuencia de haber realizado dicha ejecucin en forma eficiente. Esto se debe a que hay, en general, una baja capacidad de gestin que se observa en el bajo nivel de ejecucin histrica de prcticamente todos los programas internacionales, que acompaada de los cambios polticos generan fracasos en los resultados y en el nivel de impacto esperado de los mismos. Tal vez esto se deba a que los coordinadores se seleccionan, en general, por su expertise tcnico y no por sus habilidades de management (planificacin y organizacin, conformacin y supervisin de equipos de trabajo, toma de decisiones, etc.). Lo que se pretende resaltar es que, un cambio de modelo como el del CSC, debe ser decidido y apoyado desde las mximas autoridades para que pueda lograrse su implementacin con xito, dado que slo desde este lugar se tiene la visin macro y se pueden percibir los beneficios reales de este modelo.

Bibliografa
(1) Albavera Fernando. Planificacin estratgica y gestin pblica por objetivos. Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificacin Econmica y Social ILPES. Santiago de Chile, Marzo de 2003. (2) Arthur Andersen. El management en el Siglo XXI. Herramientas para los desafos empresariales de la prxima dcada. GRANICA. Captulo 5. Ao 1999. (3) Arthur Andersen. Shared services handbook. Agosto, 1999. (4) Senge, Peter, Kleiner, Art, Charlotte Roberts, y otros. La danza del cambio. Grupo Editorial Norma. Ao 2000. (5) Fassio Adriana, Pascual Liliana, Surez Francisco. Introduccin a la Metodologa de la Investigacin aplicada al Saber Administrativo. Ediciones Cooperativas. Buenos Aires, 2002. (6) Blejmar, Bernardo (Comp), Liderazgo y desarrollo sustentable. 1 edicin. Buenos Aires. Ediciones Manantial SRL, 2003. (7) Robbins, S. Comportamiento organizacional. Sexta Edicin.

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Maestra en Economa y Gestin en Salud

Diseo y aplicacin de un cuadro de mando para la gestin de redes de cobertura mdico-asistencial*


Por Fernando C. Alesso
Fernando Csar Alesso es Contador Pblico Nacional por la UNNE y Magister en Economa y Gestin de la Salud por el Instituto Universitario ISALUD. Realiz cursos de Gestin de la Calidad en Servicios de Salud y de Praxis Mdica en la UNNE y de Poltica y Gestin en Salud y Seguridad Social en las universidades de Roma y Bologna. Actualmente es asesor de la Asociacin de Instituciones de Salud de la Provincia de Corrientes y Coordinador en distintas entidades administradoras de redes de prestadores en Corrientes, Chaco, Formosa y Misiones.

Introduccin
El cuadro de mando es bastante ms que un tema de actualidad, es una potente herramienta de gestin que concita gran inters en mbitos acadmicos y empresariales, y viene siendo objeto de un notable desarrollo bibliogrfico. Con frecuencia salen a la luz comentarios y anlisis de experiencias exitosas a partir de su empleo en un abanico de actividades, entre las que se cuenta la atencin sanitaria. En este rubro, no obstante, se ha puesto el acento sobre el desempeo de unidades de nivel micro, como son los establecimientos asistenciales (hospitales, sanatorios, clnicas, centros de diagnstico, etc.). Con ello en vista, y ante la proliferacin de redes de prestadores que procuran combinar y coordinar el funcionamiento de profesionales e instituciones en diversos puntos geogrficos, con distintos niveles de complejidad y para diferentes grupos de beneficiarios, surge entonces la necesidad de disear herramientas informativas adecuadas para su gestin. Estamos refirindonos a organizaciones emergentes de un variado plexo de vinculaciones operativas y jurdicas: entidades asociativas (uniones transitorias de empresas, agrupaciones de colaboracin empresaria, asociaciones civiles, etc.) que comprometen los servicios tanto de sus miembros como de terceros adheridos ad-hoc; empresas gerenciadoras y concesionarias de Obras Sociales que contratan prestadores en forma estable u ocasional, ya sea directamente o a travs de las mencionadas entidades asociativas; empresas y entidades como las referidas que brindan atencin en establecimientos propios, alqui-

* La versin completa de esta tesis est disponible en el Centro de Documentacin de ISALUD.

lados o concesionados, mediante profesionales independientes o empleados en relacin de dependencia; y una extensa gama de otras po41

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sibilidades. Estos proveedores de cobertura mdico-asistencial conforman esencialmente unidades de mesogestin, situadas en algn punto entre el financiador y el prestador pero desempeando tambin algunas de sus funciones (administrar cpitas de Obras Sociales o brindar atencin con infraestructura propia, por ejemplo). El cuadro de mando a desplegar seguidamente pretende facilitar la gestin de quienes administran esas coberturas en entornos inestables y competitivos. Para ello busca plasmar el desenvolvimiento de la organizacin con indicadores destinados a supervisar efectivamente la utilizacin de los recursos, el financiamiento de las estructuras operativas y el sostenimiento de la relacin con beneficiarios y prestadores. A fin de evaluar su funcionamiento, fue implementado desde abril de 2001 hasta marzo de 2003 en dos entidades administradoras de redes de prestadores en la Provincia de Corrientes, a cargo de un total de diez planes de cobertura para beneficiarios de Obras Sociales.

junto de contratos incompletos corresponden a los propietarios del capital. Esto se justifica por ser ellos quienes financian la adquisicin de los insumos y bienes de capital, anticipan la renta de los dems factores de produccin y asumen el riesgo de las prdidas eventuales (Mallo y Merlo, 2000). Tambin son ellos como contrapartida quienes se apropian de los rendimientos residuales, y con esa natural aspiracin encaminan el funcionamiento de la firma. Si la gestin puede ser entendida como la medida y el anlisis, la visin y la comprensin, para la accin (Lorino, 1993, p. 2), denominaremos sistema de control de gestin al mecanismo utilizado para controlar las acciones de una organizacin, amalgamando los distintos sistemas de informacin con el plan estratgico y operativo. Para explicar cmo el sistema de control de gestin contribuye a la direccin de una empresa, resulta til la clsica comparacin entre la labor del directivo de una organizacin y la del director de una orquesta. Para desempear su rol, el director se vale principalmente de dos herra-

Objetivos
Objetivo final
Brindar un modelo de cuadro de mando cuya aplicacin facilite la gestin de redes de cobertura mdico-asistencial para beneficiarios de Obras Sociales, mutuales y otras entidades de contratacin colectiva.

mientas: la partitura y su odo. Anlogamente, un directivo de empresa debera basar su gestin en dos instrumentos: un plan estratgico y operativo que le seale lo que la organizacin espera hacer (la partitura) y un sistema de control de gestin que le indique que tan afinadas y coordinadas estn siendo las acciones de cada unidad a su cargo (su odo). Dirigir una empresa sin un sistema de control de gestin equivaldr a estar sordo al frente de la orquesta (Tagle Q., 1994).

Objetivos intermedios
Precisar los objetivos estratgicos de las organizaciones que emplearn el cuadro de mando. Identificar las reas clave para el cumplimiento de tales objetivos, y escoger las perspectivas desde la cuales esa reas clave sern abordadas. Seleccionar indicadores del desempeo de las reas clave identificadas, y especificar para cada uno tanto la periodicidad de su clculo como el momento o intervalo en l comprendido. Disear un panel sucinto e inteligible que incorpore los indicadores seleccionados. Evaluar en los hechos el funcionamiento del modelo presentado.

Cuadro de mando
Llamamos cuadro de mando o tablero de control a un panel sucinto de medidas cuantitativas y/o cualitativas referidas a aspectos del desempeo de la organizacin, identificados como claves para su xito. Constituye un sistema de seales que permite orientar las decisiones econmicas y racionalizar el proceso de gestin (Schweiger, 1989). Las magnitudes contenidas en el cuadro de mando pueden referirse a cuestiones operativas, a la situacin interna de la organizacin desde una visin directiva, a la situacin de la organizacin en su entorno desde una visin estratgica de alta direccin, o bien integrar todos los contenidos anteriores. El cuadro de mando permite formalizar el sistema de informacin

Marco terico conceptual


Control de gestin
En sentido amplio, la actividad de una empresa consiste en combinar diversos factores de produccin (inputs) para generar bienes o servicios (outputs) que puedan ser suministrados a terceros por precios superiores a los costos insumidos. Las decisiones sobre las acciones necesarias para lograr la cooperacin de los distintos partcipes comprometidos mediante un con-

gerencial y alinear los sistemas de informacin operativa con la visin de la alta direccin (Ballv, 2000). El proceso del cuadro de mando comienza cuando el equipo de alta direccin traduce la estrategia de su unidad de negocio en objetivos estratgicos especficos (Kaplan y Norton, 2000).

reas clave de la organizacin


Siguiendo a Ballv, las reas clave son las cuestiones consideradas estratgicas por los directivos de la organizacin. No se habla aqu de sectores sino de temas y procesos, independientemente de que pue-

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dan eventualmente coincidir sus denominaciones con las de algunas reas funcionales (ej.: Recursos Humanos, Proveedores, Distribucin). No obstante, este autor considera ms prctico designar las reas clave con nombre y apellido, como ser: satisfaccin de clientes, calidad de servicios, liderazgo en productos y servicios, etc. Para que los responsables de conducir la organizacin adopten las decisiones adecuadas en tiempo til, la situacin de cada rea clave debe exteriorizarse resumida y prontamente. A este fin se adoptan los denominados indicadores de gestin.

La contabilidad es un sistema de informacin que puede referirse a perodos transcurridos (contabilidad real o histrica) o futuros (conta-

bilidad presupuestaria). La contabilidad real o histrica es la fuente esencial de informacin sobre la composicin del patrimonio del ente y su evolucin, as como de los bienes de terceros en poder del ente. Refleja razonablemente lo existente y lo ocurrido, y seala lo contingen-

te con arreglo a informacin del entorno.


Por su parte, la contabilidad presupuestaria consiste en la proyeccin de cifras basadas en pronsticos de situacin, pudiendo abarcar un lapso breve (ej.: flujo de fondos proyectado semanal), uno o ms

Indicadores de gestin
Dado que lo que no se mide difcilmente puede controlarse, la exteriorizacin referida debe hacerse en trminos tan homogneos como sea posible, de modo de advertir su evolucin a partir de la comparacin entre observaciones peridicas de su estado. Para ello, nada mejor que definir una variable y hallar su valor. Esta variable ser considerada entonces un indicador de gestin, asimilable a cada uno de los instrumentos contenidos en el tablero de conduccin de un aeroplano. Los indicadores pueden ser clasificados en: 1) productivos, preventi-

meses (ej.: forecast de estado de resultado para el ejercicio en curso), un ejercicio econmico (ej.: presupuesto anual), o ms de un ejercicio (ej.: plan quinquenal). Cuando el horizonte de proyeccin se dilata, tanto por la extensin del perodo pronosticado como por su diferimiento, es til y habitual elaborar distintas hiptesis de trabajo con arreglo a por lo menos tres escenarios probables: uno optimista o de mxima, uno pesimista o de mnima, y uno equilibrado o intermedio. El planteo de tales alternativas permite anticipar cursos de accin ajustados a los diversos contextos. Como expresan Kaplan y Norton (2000), si bien los indicadores financieros resumen apropiadamente las consecuencias econmicas fcilmente mensurables de acciones que ya se han realizado, resultan inadecuados para guiar y evaluar la trayectoria de la organizacin a travs de entornos competitivos. Les faltan indicadores que reflejen gran parte del valor que ha sido creado o destruido por las acciones de los directivos durante el perodo contable ms reciente (p. 37).

vos o de causa, y 2) reactivos, retrospectivos o de efecto. Los primeros


anticipan resultados futuros, razn por la cual tambin son denominados indicadores lderes. Los segundos en cambio describen resultados ya obtenidos. Cada uno de los indicadores de un cuadro de mando integral se encaja en una cadena de relaciones causa-efecto que conecta los resultados deseados de la estrategia con los inductores que los harn posibles. (Kaplan y Norton, 2001, p. 79). En las organizaciones tradicionales predominan los indicadores retrospectivos, en las ms modernas y competitivas se da preferencia a los preventivos. Una vez seleccionados los indicadores a emplear, y teniendo en consideracin si ellos reflejan situaciones instantneas o flujos continuos, deben precisarse seguidamente los cortes de tiempo para los que sern calculados: momentos (fechas) para los primeros, intervalos (perodos) para los segundos. Establecidos estos cortes, puede resultar til comparar los valores que para ellos adopta cada indicador, analizando a la vez la magnitud y las causas de su variacin.

Clientes
Una vez segmentado el mercado en que la organizacin compite, deben seleccionarse las medidas de actuacin ms idneas para actuar en cada uno de los mbitos que proporcionarn el componente ingresos de los objetivos financieros de la empresa (Kaplan y Norton, 2000, p. 76). Esta perspectiva intenta reflejar la satisfaccin producida en cada segmento por los bienes y servicios que la organizacin proporciona, la capacidad de adquisicin y retencin de consumidores, la evolucin de la participacin en el mercado, y la imagen institucional.

Perspectivas
La realidad de la organizacin puede ser abordada desde distintas perspectivas o enfoques. Las ms habituales son cuatro: finanzas, clientes, procesos internos, y aprendizaje y crecimiento (Kaplan y Norton, 2000), si bien las denominaciones pueden variar entre distintos autores.

No nos extendemos en la descripcin general de la perspectiva de clientes, dado que la actividad que nos ocupa presenta peculiaridades tales que demandan a este respecto un anlisis bastante heterodoxo, el cual efectuaremos ms adelante.

Procesos internos Finanzas


Esta perspectiva se privilegia la informacin emergente de los registros contables y la tesorera. Existen procesos operativos que resultan crticos para la obtencin, retencin y satisfaccin tanto de clientes como de accionistas o inversores; son aqullos que ms impactan en los resultados econmicos de
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la organizacin. En consecuencia, actuar sobre los primeros es condicin necesaria pero no suficiente para acrecentar los segundos. Los procesos internos desembocan en bienes o servicios mensurables en trminos de cantidad, tiempo, calidad y costo. La cantidad y el tiempo son magnitudes de verificacin directa, la calidad entendida como capacidad para satisfacer necesidades o expectativas es un atributo de constatacin referencial y subjetiva, mientras que el costo surge de clculos relativamente complejos basados en criterios de apropiacin y correspondencia. Los indicadores escogidos para este enfoque deben dar lectura del grado de mejora que la gestin introduce en los procesos operativos existentes.

Para Rovere (1998, p. 30) la red es fundamentalmente un concepto vincular que no homogeneiza; por el contrario, asume la heterogeneidad y permite imaginar heterogeneidades organizadas.

Requisitos funcionales
Especficamente con relacin a los servicios sanitarios, para Marracino y otros (1992) una red debera presentar las siguientes caractersticas bsicas: 1) Incluir los niveles de cobertura comprometidas, atendindolos integralmente. 2) Garantizar accesibilidad y evitar derivaciones innecesarias, sobreprestacin, rechazos y otras ineficiencias. 3) Incluir prestadores en magnitud suficiente para atender la demanda

Aprendizaje y crecimiento
Este enfoque busca identificar la infraestructura bsica personal, sistemas y procedimientos que la organizacin debe construir para alcanzar en el largo plazo los objetivos establecidos en las restantes perspectivas. Kaplan y Norton (2000) establecen tres categoras principales de variables para esta perspectiva: 1) Capacidades de los empleados, 2) Capacidades de los sistemas de informacin, y 3) Motivacin, delegacin de poder (empowerment) y coherencia de objetivos.

estimada, pero evitando el exceso de oferta. 4) Garantizar un costo adecuado a travs de servicios eficientes. 5) Estar conducida y administrada adecuadamente. Por su parte, Otero (2001) destaca la necesidad de criterios y vnculos jurdicos de complementariedad y de referencia-contrarreferencia, as como la conduccin por una gerencia operativa nica.

Cobertura mdico-asistencial
Definicin
En sentido lato, la cobertura mdico-asistencial es un compromiso de prestacin de servicios de esa naturaleza, ante su requerimiento conforme a condiciones convenidas. Segn la modalidad establecida para su pago, podemos hablar de coberturas por cpita, acto mdico, cartera fija, mdulo, da-cama, etc.

Red de servicios
Definicin
En sentido amplio, denominamos red de servicios a la organizacin resultante de combinar y coordinar prestadores1 con el objeto de brindar una atencin comprometida. Para la Real Academia, combinar es unir cosas formando un compuesto, en tanto que coordinar significa ordenar metdicamente. Por su parte, el compromiso de atencin se compone generalmente de obligaciones de hacer y de dar. La integracin en red es una modalidad organizativa que procura sinergia y complementacin en las ofertas prestacionales con miras a optimizar el funcionamiento conjunto, respondiendo a la complejidad o am-

Roles elementales de la cobertura


Distinguiremos a continuacin los actores que conforman el ncleo bsico de relaciones propio de una cobertura mdico-asistencial:

Beneficiario es quien goza del derecho de requerir atencin mdico-asistencial para la prevencin, tratamiento o morigeracin de dolencias, o la recuperacin de capacidades funcionales, adquiriendo la condicin de paciente al hacer uso de esa atribucin;

plitud territorial del servicio, o a la necesidad de coexistencia o ajuste de


esas ofertas. Siguiendo a Bscolo y Snchez de Len (2001), puede entenderse a la red como un modelo hbrido de coordinacin de procesos

Proveedor es quien le efecta prestaciones diagnsticas o teraputicas orientadas a ese fin;

productivos, con algunos aspectos de estructura jerrquica y otros de mercado. Por un lado se establecen normas de subordinacin funcional
que separan la concepcin y la ejecucin de ciertas actividades, y por otro se conciertan internamente mecanismos contractuales que se basan ms en precios e incentivos que en controles administrativos.
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Financiador es quien, a cambio de un ingreso cierto, asume el riesgo2 de sufragar tales prestaciones;

Comprador es quien selecciona al proveedor actuante en la atencin


del beneficiario.

Posteriormente nos referiremos a ellos como proveedores, expresin ms utilizada en Economa Sanitaria pero menos precisa semnticamente. En sentido lato, riesgo significa proximidad de un dao o peligro; en nuestra materia lo entendemos como contingencia econmica, es decir: obligacin eventual de afrontar gastos.

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Adems de combinar proveedores, una red puede integrar verticalmente en forma parcial o total los roles de comprador y de financiador.

nomicus que en principio busca maximizar su beneficio. Esa bsqueda individual genera tensiones y conflictos que si bien entorpecen el funcionamiento de la cobertura, son inherentes a ella.

Atributos elementales de los servicios


Para que la cobertura mantenga continuidad en el tiempo es menester que alcance un equilibrio funcional bsico, dado por la coexistencia de las siguientes condiciones: 1) Que el financiador asegure al beneficiario la accesibilidad de los servicios comprometidos, o sea, la facilidad para hacer uso de ellos en la prctica. 2) Que el comprador reconozca al proveedor el justiprecio de su desempeo, retribuyndolo satisfactoriamente en trminos de valor y plazo de pago. 3) Que el proveedor brinde al beneficiario sus servicios con efectivi-

Puede advertirse que existe un natural antagonismo de intereses funciones o vectores de utilidad entre el beneficiario y el financiador, entre ste y el comprador (si sus roles no estn fusionados en una misma persona o ente), y entre el comprador y el proveedor. Tambin puede existir divergencia en las pretensiones del proveedor y del beneficiario, pero con particularidades que permiten ubicar la relacin entre ambos en los desarrollos tericos efectuados por algunos econo-

mistas de la informacin4, y que sern analizadas en este trabajo siguiendo esa orientacin.

Beneficiario versus5 financiador


Bsicamente, el beneficiario pretende que las prestaciones indicadas o efectuadas por el proveedor de su preferencia sean solventadas por el financiador, en tanto ste admite sufragar solamente las prestaciones incluidas en el men de cobertura, efectuadas exclusivamente por proveedores comprendidos en la cartilla organizada por el comprador, y a los valores previamente convenidos por el comprador con el financiador y los proveedores. Asimismo, puede suceder que el beneficiario intente usar indebidamente la cobertura en connivencia con un proveedor y en perjuicio del financiador, ya sea requiriendo para s prestaciones no incluidas en el

dad, interpretada sta en sentido clnico como el grado de obtencin


de las mejoras posibles en el estado de salud del paciente (relacin entre objetivos previstos y objetivos alcanzados).3 4) Que el proveedor acte con eficiencia respecto del comprador, maximizando el rendimiento de los recursos aplicados (relacin entre objetivos alcanzados e insumos). 5) Que el financiador suministre con suficiencia y oportunidad los fondos necesarios para cancelar, directamente o por intermedio del comprador, los servicios del proveedor.

Oposicin de intereses entre los actores


Abordamos esta cuestin como un problema netamente econmico, atendiendo a la naturaleza de la accin humana y analizando el proceso de intercambio de valores que naturalmente la gobierna (Benegas Lynch, 1987). Asumimos que cada uno de los protagonistas antes mencionado se comporta como agente econmico, como homo ecoGrfico 1

men prestacional, mediante falseamiento del diagnstico o de los procedimientos, o bien aprovechando beneficios emergentes de su condicin para usufructo ilegtimo de terceros. Contndose con un listado taxativo de beneficiarios, proveedores y prestaciones comprendidos por la cobertura, y siendo la efectividad un requisito de la eficiencia (el rendimiento presupone un resultado) y, los intereses del beneficiario y del financiador pueden aproximarse en tor-

Ncleo bsico de relaciones


EFECTIVIDAD

no a una prestacin procedente cuyos costos y efectos esperados resulten aceptables para ambos. Ello nos conduce a la relacin entre el comprador y el proveedor, y entre el financiador y el proveedor.

BENEFICIARIO
OPORTUNIDAD

PROVEEDOR
Comprador versus proveedor
Consideraremos que el beneficio del proveedor se compone princiJUSTIPRECIO EFICIENCIA palmente de renta, ocio y prestigio. Podramos mencionar al poder6 co3 Distinguimos este concepto del de eficacia (relacin entre causa y efecto), puesto que si bien ambas expresiones se refieren a la capacidad de una accin para obtener mejoras en la salud, la segunda slo considera su ejecucin en condiciones ptimas. 4 Por ejemplo: Kenneth J. Arrow, Premio Nobel en Economa 1972 (compartido con Sir John R. Hicks), y George A. Akerloff, Premio Nobel en Economa 2001 (compartido con Michael A. Spence y Joseph E. Stiglitz). 5 En todos los casos entendido en su acepcin de frente a ms que como en contra de. 6 Interpretado como facultad para imponer a otro la propia voluntad.

SUFICIENCIA

FINANCIADOR
OPORTUNIDAD

COMPRADOR
Fuente: Elaboracin propia

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mo componente del beneficio del proveedor, pero no lo incorporaremos a este anlisis. Sucede que, por un lado, no pretendemos adentrarnos en las relaciones intra-organizacionales que el proveedor entabla en su propio mbito de actuacin (hospital, clnica, policonsultorio, etc.), y por otro dirigimos nuestro enfoque a la conducta de cada actor como agente primordialmente econmico. Ms adelante, cuando analicemos la relacin entre el proveedor y el beneficiario, tambin consideraremos aspectos relacionados con el

de terceros involucrados, o por suministros excepcionales en cantidad o especificidad. El comprador puede acotar la discrecionalidad del proveedor abonando los servicios conforme a pautas de medicina basada en la evidencia y protocolos de atencin reconocidos por las autoridades sanitarias.

Financiador versus comprador


Como vimos anteriormente, los servicios comprometidos por el financiador con los beneficiarios deben resultar efectivos y accesibles para stos; a tal efecto los respectivos proveedores debern ser satisfactoriamente retribuidos; y para que todo ello se mantenga en el tiempo la suma de esas retribuciones no debe escapar de las posibilidades pecuniarias del financiador. Es sta la razn de ser del comprador: seleccionar a los proveedores y convenir con ellos valores y condiciones de pago, en procura de optimizar el empleo de los recursos destinados por el financiador a afrontar las prestaciones brindadas a los beneficiarios. Alcanzar este objetivo requiere la mxima eficiencia de los servicios comprados con dichos fondos, pero aun en la hiptesis de lograrla y descontando que aqu las combinaciones ptimas y las cantidades mximas resultan expresiones meramente tericas las prestaciones en cuestin pueden resultar insuficientes en trminos de efectividad y accesibilidad. En tal supuesto, el comprador puede tomar dos cursos de accin, no necesariamente excluyentes: 1) Aplicar mecanismos discrecionales de ajuste Obedece a la lgica de que, vista la escasez de los recursos frente a la demanda de servicios, si no se pueden racionalizar los gastos se deben racionar los recursos. Tal racionamiento implica la aplicacin de quitas previstas contractualmente sobre las acreencias de los proveedores. Toda quita supone de por s ineptitud o insuficiencia de los mecanismos empleados para restringir fundadamente el consumo de prestaciones hasta la medida de los recursos disponibles, o vista a la inversa exigidad de estos ltimos para afrontar dicho consumo. Impone un equilibrio dinerario instantneo, tan inmediato como efmero, el cual provoca inexorablemente ardides resarcitorios por parte de los prestadores, como ser sobrefacturacin, subprestacin o retaceo (skimping), cobro de plus, etc. Ello conduce, a su vez, a nuevos y ms intensos ajustes. As las cosas, si no se frena el espiral de medidas y contramedidas, se resiente gravemente la accesibilidad de la cobertura y cesa su funcionamiento. 2) Gestionar ante el financiador la asignacin de mayores recursos Vista la fragilidad de la cobertura ante mecanismos discrecionales de ajuste, si el comprador aspira a permanecer como nexo o intermediario entre el financiador y los proveedores, gestionar ante el primero una mayor dotacin de fondos para mejorar la retribucin

beneficio del paciente que pueden integrar la funcin de utilidad del


proveedor. Respecto del tema que nos ocupa, resulta evidente que el pago de los servicios representa para el proveedor un ingreso y para el financiador un costo, cuya contencin ha sido encomendada por ste al comprador. En consecuencia, mientras el proveedor animado por su objetivo de renta procura maximizar la cantidad de unidades o los valores unitarios pautados como bases para retribuir su desempeo, el comprador intenta minimizarlos. Desde la ptica de los derechos de propiedad y la teora de los contratos incompletos, el proveedor y el comprador confrontan derechos residuales de decisin y control sobre las prestaciones a ser efectuadas al beneficiario, y reivindican sus rendimientos residuales, el primero para s mismo y el segundo para el financiador. Cuanto ms estrecho sea el vnculo de cada actor con la propiedad de los recursos, ms eficiente resultar en su utilizacin. En este caso, convenido un mecanismo de retribucin y valindose del arbitrio que a uno y a otro les cabe para determinar la aplicacin de recursos al paciente, los servicios que el proveedor tiende a prescribir y que el comprador tiende a reconocer o autorizar son aqullos que maximizan el excedente entre ingresos y costos. Siendo inverosmil el cumplimiento simultneo de esta condicin respecto del proveedor y del financiador comprador mediante, los intereses suelen converger en alguna situacin subptima tanto para el primero como para el segundo, acordndose finalmente la prestacin y su pago. As como el objetivo de renta impulsa al proveedor a maximizar cantidades y valores unitarios, su objetivo de ocio lo alienta particularmente a maximizar estos ltimos, a fin de satisfacer su expectativa de renta con menor tiempo de labor. Ambos propsitos colisionan en forma directa con el cometido del comprador. El mencionado afn de prestigio tambin lo menoscaba, pero de un modo menos evidente: cuando el proveedor en uso de sus derechos residuales de decisin y control encara investigaciones o innovaciones para propia reputacin y desarrollo profesional, el comprador corre el riesgo de constituir inadvertidamente al financiador en mecenas de tales emprendimientos. Orientada a proyectos de este tipo, la atencin de los pacientes tiende a insumir mayores costos, ya sea por servicios del propio interesado y

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de los segundos. Es previsible que el financiador rechace o cuestione tal incremento en sus costos. En lo inmediato, tambin aqu existe un conflicto de intereses.

imperfecta y eventualmente oportunista. La prdida residual emergente del comportamiento oportunista, junto al costo administrativo incurrido para evitarla o reducirla, integra el denominado costo de agencia. La teora de la agencia supone contratos que fijan detalladamente los

Proveedor versus beneficiario


Asumimos que el proveedor y el beneficiario poseen un desigual bagaje de conocimientos para discernir lo que este ltimo necesita a fin de preservar o recuperar su salud, o sobrellevar una dolencia. Esto es as porque normalmente el beneficiario conoce menos que el proveedor respecto de: a) la incidencia de la enfermedad; b) la relacin entre signos, sntomas y enfermedades; y c) la efectividad y dems caractersticas favorables y desfavorables de los procedimientos diagnsticos o teraputicos aplicables a su caso. En consecuencia, no puede observar o inferir claramente muchas de las acciones del proveedor que afectan el resultado final. Ms an, segn Enthoven citado por Bscolo y Snchez de Len (2001, p. 7) la libertad de eleccin del proveedor por parte del beneficiario no slo no permite minimizar las imperfecciones de la informacin, sino que, en los casos en que sta sea la nica estrategia para acercar el funcionamiento de los servicios a las reales preferencias de los consumidores, existen altas posibilidades de que stas sean moldeadas por la misma oferta. Tal situacin podra morigerarse en alguna medida mediante la produccin y difusin pblica de informacin sobre la efectividad de los distintos tratamientos (Ortn y Del Llano, 2000). No obstante, resulta innegable que adems del contenido cientfico que se le adjudica, la opinin profesional del mdico goza generalmente de una fuerte legitimidad social. La comentada asimetra informativa en ventaja del proveedor, as como la falta de un seguro ideal que cubra al beneficiario contra el eventual fracaso de la asistencia recibida, obliga al beneficiario a delegar en el proveedor gran parte de su libertad de eleccin (Arrow, 1981). Se configura entonces una relacin de agencia donde el proveedor pasa a actuar como agente (representante o delegado) de un principal: en este caso, el beneficiario. Efectuada esa delegacin, el proveedor puede adoptar decisiones interesndose nicamente en el bien del paciente o por el contrario dando intervencin a sus propios objetivos de beneficio. Decimos que acta como agente perfecto en el primer supuesto y como agente imperfecto en el segundo. Ms an, cuando la utilidad del proveedor tiene prioridad sobre la necesidad del paciente, calificamos su conducta como comportamiento oportunista. Una situacin anloga se origina entre el proveedor y el financiador, toda vez que el primero es quien toma contacto directo con el paciente, lo diagnostica e indica el curso de accin a su respecto, todo ello con cargo al financiador. Podemos concluir entonces que el proveedor acta como doble agente del beneficiario y del financiador, en forma probablemente

derechos y obligaciones de cada participante para cada contingencia. Los mecanismos de cancelacin derivados de este enfoque tienden a ofrecer incentivos individuales slo a quienes pueden ejercer control sobre el ritmo y la calidad de su desempeo, con mayor intensidad cuanto mayores sean la repercusin de ste en la organizacin contratante, y la calidad de medicin de tal desempeo (Cabiedes y Ortn, 2001). Sin entrar a analizar la factibilidad o conveniencia de contratos tan exhaustivos, en la relacin con el proveedor s resulta imprescindible definir palmariamente al menos dos dimensiones fundamentales del mecanismo de cancelacin: la unidad de pago y los riesgos financieros a ser asumidos por cada parte (Pellis, 2000).

Otras cuestiones relevantes


Costos de transaccin
Una transaccin implica la modificacin de derechos de propiedad a partir de un acuerdo de voluntades. Para arribar a tal entendimiento y asegurar su ejecucin, deben desarrollarse tareas de acreditacin, negociacin y supervisin (Ortn y Del Llano, 2000), y stas usualmente generan costos. Llamamos costos de transaccin a los recargos inherentes a un mecanismo cualquiera de asignacin de recursos, originados en la necesidad de coordinar y motivar a sus participantes. Implican un menoscabo de recursos accesorio a los costos de produccin o prestacin, y su efecto se compara en la economa al de la friccin en la fsica (Williamson, 1985). Dando por cierto que en materia de salud se gasta mucho para comprar pocos resultados (Gonzlez y Tobar, 1999), la diferencia entre lo que se gasta y lo que se compra est constituida mayormente por costos de transaccin. La lnea de pensamiento de la economa de costos de transaccin entiende a la firma ms como estructura de gobierno que como funcin de produccin. Reconoce que en el mundo real los acuerdos de intercambio deben ser gobernados y que, dependiendo de las transacciones a ser organizadas, algunas formas de gobierno resultan mejores que otras (Williamson, 1996). Enfocando el problema como una consecuencia de la racionalidad limitada de los seres humanos, Boerner y Macher (2000) advierten al menos tres factores subyacentes en los costos de transaccin, a saber: 1) los individuos tienen una limitada capacidad para planificar: aun a pesar de sus mejores esfuerzos para hacer frente a la complejidad e imprevisibilidad del entorno, carecen del conocimiento o la clarividencia nece47

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sarias para prever todas las contingencias que se pueden presentar; 2) aun cuando la perfecta planificacin fuera posible, a las partes contratantes les resulta difcil negociar sobre la base de previsiones, dada la dificultad para desarrollar un lenguaje comn que describa acciones y situaciones respecto de las cuales poseen poca experiencia previa (Hart, citado por Boerner y Macher); y 3) asumiendo que las partes puedan estipular un contrato que prevea todas las contingencias, persiste la dificultad para comunicarlo en forma suficientemente inteligible que permita a terceros no informados (un juez, por ejemplo) hacerlo cumplir. En lo que a nuestro tema concierne, en el trayecto que siguen los recursos hasta el efectivo acto prestacional, cada instancia de negociacin que deben transponer para asumir o transferir riesgos, para concertar aranceles o modalidades de prestacin, etc. detrae de ellos cierta porcin: son costos de transaccin (de no-prestacin, en este caso) tributados para obtener y acotar la actuacin del proveedor, habida cuenta de la dificultad para justipreciarla e intentando prevenir comportamientos oportunistas.

herramientas de gestin, tornan viable un precario equilibrio funcional. Como esta condicin es inestable por naturaleza, su mantenimiento demanda control y ajuste permanentes. Para ello debe disponerse de informacin idnea en cuanto a contenido, sntesis y oportunidad; tal es la razn de ser de nuestro cuadro de mando.

Segregacin y consolidacin de la informacin


La red puede tener a su cargo ms de un plan de cobertura, as como tambin beneficiarios domiciliados en ms de una localidad. Siendo un objetivo primordial de la contabilidad suministrar informacin acerca de los resultados arrojados por la operatoria, resultar til plantear el plan de cuentas de modo que exhiba una nica estructura de rubros referidos a los ingresos, costos y gastos de las coberturas, con habilitacin de cada cuenta para diferentes centros de imputacin, a saber: plan de cobertura y localidad de empadronamiento del beneficiario. Esta apertura bidimensional facilita la apropiacin contable y el anlisis de los resultados generados por cada plan o rea geogrfica

Escasez de recursos
Si bien la insuficiencia de recursos frente a las necesidades es condicin inseparable de todo problema econmico, en el caso de la atencin mdico-asistencial la dinmica de la oferta mengua permanentemente el poder de compra de cualquier peculio destinado a su financiamiento. Solamente baste mencionar el impacto de la tecnologa elevando en el beneficiario la expectativa de vida y bienestar, y estimulando en el proveedor la apetencia de renta innovativa; o las amplias facultades de ste para iniciar o inducir la demanda; o el efecto provocado sobre ella por el exceso de oferta en infraestructura y cantidad de proveedores. Anteriormente hemos sealado la necesidad de suficiencia y opor-

abarcados por la red prestacional. A los fines de su anlisis, la informacin podr consolidarse tanto por plan de cobertura como por localidad de cabecera o de empadronamiento. La agregacin por localidad sera particularmente apropiada en caso de que la organizacin designara responsables por rea geogrfica no por plan y siempre que existiera suficiente homogeneidad de funcionamiento entre los distintos planes como para priorizar el criterio territorial. Sin embargo, no siendo sta la situacin ms habitual, en el presente trabajo se adoptar el plan de cobertura como atributo preferente para la confeccin del cuadro de mando. Ahora bien, el cuadro de mando es sucinto por definicin, y para conocer la situacin global de la organizacin no resultara prctico examinar ms de un panel de datos. Surge entonces la necesidad de elaborar por un lado cuadros de mando especficos para cada plan administrado, conteniendo sus propias cifras para los indicadores que a su respecto se definan, y por otro lado un consolidado general que incorpore indicadores referidos a la organizacin en su conjunto y resuma los cua-

tunidad en la financiacin de la cobertura. Evidentemente, sin el ingreso de fondos al sistema y el compromiso del financiador con el desenvolvimiento de la cobertura, resulta impensable lograr servicios efectivos, eficientes y accesibles.

Equilibrio funcional?
Lo expuesto hasta aqu podra llevarnos a concebir la relacin prestacional como un juego de suma cero, donde el beneficio de una parte implica necesariamente el detrimento de otra, o viceversa. Esto no necesariamente es as: el derroche de recursos en procedimientos, estadas o insumos innecesarios muchas veces no beneficia siquiera al proveedor, como tampoco favorece al beneficiario el acceso directo a un especialista inapropiado para su patologa. La medicina basada en la evidencia, los mecanismos de distribucin del riesgo y de asignacin de incentivos, as como distintas tcnicas y

dros anteriores con sumas y promedios ponderados de sus valores. Es recomendable exponer la informacin con enfoque marginal o de contribucin, es decir, cargando a cada plan sus ingresos, as como los costos insumidos directa y especficamente por ellos (ej.: impuesto a los Ingresos Brutos) y por los propios productos (outputs), e imputando al perodo los ingresos y los gastos generales, as como aqullos cuya distribucin pudiera resultar arbitraria por carecer de bases idneas de asignacin. Los conceptos no atribuibles especficamente a un plan pueden consignarse en un cuadro propio, como si de un plan ms se tratara, de modo que los cuadros correspondientes a cada plan y a

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dichos conceptos inespecficos contengan en conjunto la totalidad de la informacin que se resume en el consolidado.

cos, administrativos y proveedores (prestadores) de las organizaciones tomadas como muestra, desarrollamos a continuacin un conjunto de indicadores para cada perspectiva. La seleccin efectuada ha preten-

Definicin de los objetivos estratgicos


Para el desarrollo del trabajo se cont con la participacin de dos entidades administradoras de redes de prestadores y a cargo de planes de cobertura mdico-asistencial para beneficiarios de Obras Sociales radicados principalmente en reas urbanas de la Provincia de Corrientes. En lo sucesivo llamaremos A y B a estas organizaciones. Tanto A como B pertenecan a grupos de prestadores, quienes las crearon sin nimo de lucro y con la finalidad de gestionar coberturas mdico-asistenciales evitando la intrusin de terceros entre ellos y los prestatarios. Por consiguiente, ambas tenan objetivos estratgicos similares, a saber: Constituir la nica intermediacin entre prestadores y prestatarios. Maximizar la retribucin de los servicios a los prestadores. Minimizar el propio costo operativo. Mantener en funcionamiento las coberturas a su cargo. Incorporar nuevas coberturas.

dido privilegiar la efectividad y la eficiencia de cada indicador, aqu entendidas como: 1) su aptitud demostrativa respecto del desempeo de un rea clave, y 2) la disponibilidad peridica de la informacin que lo sustenta, sin necesidad de tareas artesanales para su obtencin. El objetivo ha sido contar en forma oportuna y rutinaria con indicadores provistos de pertinencia suficiente y precisin razonable como para orientar la accin. Ms adelante evaluaremos el acierto o desacierto de nuestra eleccin. La heterogeneidad y escasa tipificacin del producto mdico-asistencial, las diferencias demogrficas y epidemiolgicas de las poblaciones beneficiarias, el eventual comportamiento oportunista del prestador, del beneficiario o aun del propio financiador, la diversidad de mecanismos empleados para pago de los servicios, los incentivos que cada uno de tales mecanismos ofrecen a los referidos actores, etc., impiden la fijacin de parmetros absolutos que permitan juzgar si las cifras arrojadas por los indicadores resultan razonables, excesivas o exiguas. Atento a ello, como referencia no se proporcionan valores deseables ni rangos de status (del tipo verde-amarillo-rojo u pti-

Identificacin de las reas clave


El anlisis de las organizaciones fue realizado desde las perspectivas antes comentadas, a las que se incorpor una adicional: la de procesos externos. Este peculiar enfoque, inusitado para otros rubros de actividad, obedece a la necesidad de considerar la provisin de servicios a los pacientes como un proceso que, si bien est dotado de sustancial autonoma y es realizado fuera de la organizacin, debe necesariamente quedar sometido a su supervisin. Los objetivos antes sealados permiten considerar como reas clave a las siguientes: Satisfaccin de los beneficiarios. Desempeo y retribucin de los prestadores. Posicin financiera. Eficiencia operativa. Sustentabilidad de la organizacin. Crecimiento de la operatoria.

mo-normal-alarmante), sino los guarismos que el mismo indicador arroja para otros cortes de tiempo, entendiendo como tales a las combinaciones de dos aspectos temporales del indicador: 1) el momento o intervalo comprendido, y 2) la frecuencia peridica de su clculo.

Resultado de la aplicacin del cuadro de mando


Privilegiando la concisin, dadas las caractersticas de este resumen, no analizaremos la evolucin de cada indicador durante el perodo tomado como muestra, as como tampoco las acciones emprendidas por las organizaciones a partir de informacin proporcionada por el cuadro de mando, y las consecuencias de tales acciones. En trminos generales, s podemos referir que ambas organizaciones entendan que para concretar sus objetivos estratgicos resultaba imprescindible mantener alineados los propios intereses como financiadoras/compradoras con los de los proveedores que conformaban la red. El camino a esa convergencia pareca pasar por una transferencia concertada de riesgos mediante la negociacin de mecanismos de pa-

Seleccin de indicadores de gestin; eleccin de cortes de tiempo y organizacin del panel


Con la mira puesta en las reas clave identificadas y luego de mantener sucesivas reuniones con directivos, gerentes, supervisores, tcni-

go prospectivo. El panorama que enfrentaba A era muy complicado: si no lograba reencauzar la relacin con su red de prestadores, sta corra serio riesgo de desintegrarse y con ella la razn de ser de la organizacin. De hecho, mientras en el interior de la provincia haban surgido individuos y entidades que comenzaban a operar como interlocutores de los pres49

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tadores ante la organizacin, en la Ciudad de Corrientes varios especialistas de renombre ya haban rescindido su adhesin y algunos establecimientos condicionaban fuertemente su continuidad. Adems, la mengua experimentada en los ingresos la obligaba a reducir sus costos de funcionamiento y a acotar rgidamente las sumas destinadas a cancelar prestaciones. Esto ltimo se lograba parcialmente asignando fondos por rea geogrfica o por grupo de edad y/o sexo, pero tenda a degenerar en simples subsidios a la oferta que obstaculizaban an ms el acceso a la cobertura. Contra la voluntad de sus directivos, la organizacin estaba apartndose de sus objetivos estratgicos. El cuadro de mando vena advirtiendo esta situacin, pero podra haberlo hecho ms acabadamente si se le hubiesen incorporado oportunamente algunos indicadores propuestos respecto de la satisfaccin de los beneficiarios y de la composicin y el desarrollo de la red. La organizacin B se encaminaba razonablemente hacia sus objetivos: mantena una relacin fluida y directa con prestadores y prestatarios, respetaba los valores de cancelacin acordados y mantena en funcionamiento las coberturas a su cargo. Sin perjuicio de ello, deba poner mayor nfasis en ajustar los costos y rendimientos de su estructura operativa y en incorporar ms beneficiarios a su cobertura. El cuadro de mando adoptado le transmita seales en tal sentido.

formacin a exponer. Nadie pudo permanecer ajeno al desempeo del conjunto. El modelo aqu propuesto slo pretende servir como prototipo para ser probado, criticado, modificado, o directamente desechado y sustituido por otro ms afn a las necesidades y caractersticas de la organizacin donde se lo quiera aplicar. Si algo de esto sucede, su propsito estar cumplido.

Bibliografa
ARROW, Kenneth J. 1981. La incertidumbre y el anlisis de bienestar de las prestaciones mdicas. Informacin Comercial Espaola., N 574: 47-63, junio. BALLV, Alberto M. 2000. Tablero de Control. Organizando informacin para crear valor. Bs. As., Ediciones Macchi. BSCOLO, Ernesto; SNCHEZ DE LEN, Adolfo. 2001. La medicin del producto sanitario y la gestin de redes. Revista Gestin en Salud, N 2: 6-18, noviembre. BENEGAS LYNCH, Alberto (h). 1987. Metodologa de la ciencia econmica y su diferencia con el mtodo de las ciencias naturales. En: Conferencia de incorporacin como Acadmico Titular en el sitial Carlos Pellegrini de la seccin Ciencias Econmicas, Academia Nacional de Ciencias de Buenos Aires. Bs. As., Artes Grficas Santo Domingo. BOERNER, Christopher S.; MACHER, Jeffrey T. 2000. Transaction Costs Economics: An Assessment of Empirical Research in the Social Sciences. Documento accesible en http://www.msb.edu/faculty/jtm4/Papers/eTCE.pdf CABIEDES, Laura; ORTN, Vicente. 2001. Incentivos a prescriptores. En: XXI Jornadas de la Asociacin de Economa de la Salud, Oviedo. GONZLEZ GARCA, Gins; TOBAR, Federico. 1999. Ms salud por el mismo dinero. 2 edicin. La reforma del Sistema de Salud en Argentina. Bs. As., Ediciones ISALUD. MALLO, Carlos; MERLO, Jos. 2000. Control de Gestin y Control Presupuestario. Madrid, Mc Graw-Hill / Interamericana de Espaa. MARRACINO, Camilo et. al. 1992. Redes de Servicios. Informe de Gerencia Tcnica. CONFECLISA, Bs. As. KAPLAN, Robert S.; NORTON, David P. 2000. El Cuadro de Mando Integral (The Balanced Scorecard). 2 edicin. Barcelona, Gestin 2000. KAPLAN, Robert S.; NORTON, David P. 2001. Cmo utilizar el Cuadro de Mando Integral para implantar y gestionar su estrategia (The StrategyFocused Organization). Barcelona, Gestin 2000. LORINO, Philippe. 1993. El control de gestin estratgico. Barcelona, Marcombo Boixareu Editores. ORTN RUBIO, Vicente; DEL LLANO SEARS, Juan. 2000. Estado y mercado en sanidad. En: Gestin Sanitaria. Innovaciones y desafos: 3-16. Barcelona, Masson. OTERO, Ricardo A. 2001. Acreditacin de Redes de Servicios de atencin Mdica. Revista Gestin en Salud, N 1: 46-51, julio. PELLIS URQUIZA, Laura. 2000. Sistemas de pago ptimo en el sector sanitario. Gestin Sanitaria. Innovaciones y desafos: 49-63. Barcelona, Masson. ROVERE, Mario. 1998. Redes en Salud. Rosario, Secretara de Salud Pblica de la Municipalidad de Rosario. SCHWEIGER, Arturo. 1989. El Control de Gestin de Empresas Pblicas. Revista de la Asociacin Internacional de Presupuesto, N 23. TAGLE Q., Guillermo. 1994. Control de gestin: una herramienta para la direccin. Revista del Instituto Argentino de Profesores Universitarios de Costos, T. III, N 12: 347-357, junio. WILLIAMSON, Oliver E. 1985. Las instituciones econmicas del capitalismo, Mxico, Fondo de Cultura Econmica. WILLIAMSON, Oliver E. 1996. The Mechanisms of Governance, New York, Oxford University Press.

Conclusin
La gestin de una red de cobertura mdico-asistencial presenta dos exigencias bsicas: objetivos claros y buenos reflejos. Los primeros definen lo que ser considerado como xito y permiten identificar las reas clave necesarias para lograrlo; los segundos posibilitan reaccionar en tiempo til, ante la dinmica de los acontecimientos, para ratificar o rectificar cursos de accin emprendidos en pos de esos objetivos. El cuadro de mando proporciona los reflejos. No slo facilita, ms bien hace posible la conduccin de organizaciones complejas y heterogneas como son las redes de prestadores a travs de las turbulencias inherentes al desenvolvimiento de toda cobertura mdico-asistencial, agilizando la inteleccin de relaciones entre datos tanto internos como del entorno. Las dos organizaciones que participaron en esta experiencia han modificado sus formas de trabajo a partir de la implementacin del cuadro de mando, y hoy continan mejorndolas. Enfocaron la atencin de sus directivos y personal en cuestiones valoradas como prioritarias, evitando la dispersin del esfuerzo y el derroche de tiempo y recursos. Conectaron, afinaron y coordinaron sus circuitos informativos; involucraron a las distintas reas funcionales y las estimularon a desarrollar sus tareas en forma sistemtica para cumplir en tiempo y forma con la parte que a cada una le cupo de la in-

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