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Geriatría

Geria tría

Geriatría

TEMA

l. ASISTENCIA GERIÁ TRICA
Y PACIENTE GERIÁTRICO GERIÁ TRICA GLOBAL.

1

TEMA 2. PACIENTE ANCIANO TEMA 3. VALORACiÓN
3.1 . 3.2. 3.3. 3.4. 3.5.

1

2
3 3 .4 5 6

Evaluación biomédica Valoración de la situación funcionaL Valoración de la función cognitiva Valoración de la función afectiva Valoración de la situación social.

TEMA 4. SíNDROME CONFUSIONAl
4. I . 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. Etiología Cuadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamiento

AGUDO

7
7 8 8 8 8

TEMA 5. INCONTI N ENCIA U RINARIA
5. I . 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. Mecanismos fisiopatológicos Etiología Tipos de incontinencia Diagnóstico Tratamiento

9
9 IO 10 1I 12 12 12 I3 13 14 14 14 14 15 15

TEMA 6. INESTABiliDAD
6.1. 6.2. 6.3. 6.4. Causas

Y CAíDAS

Complicaciones Evaluación del riesgo de caídas Tratamiento

TEMA 7. SíNDROME DE INMOViliDAD
7. I . 7.2. 7.3. . 7.4. Etiología Complicaciones Diagnóstico Tratamiento

TEMA 8. ÚlCERAS POR PRESiÓN ..................................•......................................................
8. 1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. Concepto Factores de riesgo Escalas de valoración y prevención Estadificación Localización Tratamiento de las úlceras por presión

15
15 15 15 15 16 16

:

MANUAL

CTO 6° Ed.
I6 16 16 17 I7 I7 17 18

TEMA 9. ESTREÑ IMI ENTO
9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 9.7. Concepto Fisiopatología Etiología Diagnóstico Complicaciones Tratamiento Colon catártico (síndrome asociado al abuso de laxantes)

TEMA 10. NUTRICiÓN
10.1. 10.2. 10.3.

EN EL ANCIANO
dietéticas

18
18 18 20

Requerimientos nutricionales y recomendaciones Valoración del estado nutricional en el anciano Tratamiento

TEMA 11. DEPRESiÓN EN EL ANCIANO
1 l. l. 1 1.2. I I .3. I I .4 1 1.5. Epidemiología Clínica Diagnóstico Curso y evolución Tratamiento

22
22 22 22 23 23

TEMA 12. DEMENCIA EN EL PACIENTE ANCIANO
12. I . 12.2. 12.3. 12.4 12.5. 12.6. 12.7. Definición Epidemiología Evaluación del deterioro cognitivo Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular Demencia por cuerpos de Lewy Demencia frontotemporal.

24
24 24 24 25 26 27 27 27 27 28 28

12.8. Otros tipos de demencia 12.9. Diagnóstico diferencial de la demencia 12.10. Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer 12.11. Tratamiento de otros tipos de demencia

. ¿Ha estado ingresado en el hospital en el último año? Cada respuesta afirmativa vale 1 punto. el fundamental determinante para definir el concepto. ========:::=gg. por parte del Ministerio de Asuntos Sociales. haber perdido recientemente a su pareja (situación de duelo inferior a un año) y/o tener una enfermedad en fase terminal (ver tablas 2. ni ningún grado de problemática funcional. 3. pueden estar originados por múltiples y variadas etiologías. 2. a través sobre todo de programas de evaluación geriátrica.. en las cuales se insiste en que la organización de la asistencia geriátrica debe ser integral. ::. con objetivos preventivos. estar aislado socialmente o carecer de apoyo fami- La situación de estar en riesgo debe considerarse con relación a un alto grado de vulnerabilidad biopsicosocial. depresión y demencia. En España. Hospitales de día. la utilización de distintos servicios sanitarios. En esta situación. liar cercano. 6. Vivir solo/a. con varias enfermedades en evolución. Unidad de media estancia. ==========~=~ Tabla 2. 4. Unidad de larga estancia. haber sido dado de alta recientemente del hospital. por el 1NSALUD. La coexistencia de diversos factores de riesgo aumenta la intensidad del mismo._=. En 1996. ASISTENCIA GERIAíR~~.Niv~. Tabla I. estar confinado en su domicilio. De forma genérica e independientemente de su edad. . inestabilidad y caídas. Cuidados residenciales. Pág. debe garantizar la calidad de vida de los ancianos de un área sectorizada. Anciano en situación de riesgo. Edad avanzada (la OMS propone que se consideren a los mayores de 85 años. 3. estreñimiento. 6. 7. ni social. Programas de atención domiciliaria.. tal vez. tener más de 80 años (aunque algunos autores consideran tener más de 85 años). es aquel que presenta uno o más de los siguientes factores: patología crónica invalidante. si bien una gran parte de estos guardan relación entre sí. La presencia de "uno" o más de los 7 criterios será suficiente para considerar a persona mayor frágil o de alto riesgo. 2. Son los grandes síndromes geriátricos que se caracterizan por: una alta incidencia y prevalencia en el anciano. 4.Asistencia hospitalaria: Unidades de hospitalización. la edad no es el único ni.Asistencia primaria. Atención sanitaria: . deben tenerse en cuenta aspectos como la pluripatología. La organización general de la asistencia geriátrica debe ser integral. Estos documentos ofrecen un modelo de desarrollo de la especialidad e intentan sacar el máximo partido.Unidades de hospitalización.. y con deterioro mental y/o problemática social asociada". Viudedad reciente (último año). los ancianos se clasifican en uno de los siguientes grupos: Anciano sano. en el año 1993. La soledad determina por sí misma una situación de riesgo bajo en sujetos independientes y menores de 75 años. Tabla 3. que puede determinar la institucionalización y/o una pérdida de la independencia del anciano.::. El primero hace alusión de forma exclusiva a la edad. Anciano enfermo. ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales? 8. la presencia de incapacidades físicas y/ o psíquicas y los posibles problemas sociales asociados. . En aquellas situaciones en las que no exista un tratamiento efectivo. sin ser anciano de riesgo. que algunos autores consideran factor de riesgo a partir de los 80 años. la adaptación del ambiente y el adecuado manejo de las actividades de la vida diaria podrán evitar la aparición de incapacidades. que tienden a la cronicidad e invalidez. pero es de alto riesgo en los mayores de 75 años o en ancianos con algún grado de incapacidad. Criterios de laOMS. rehabilitadores y sociales (ver tabla 1). En el segundo.. las de la "Asamblea Mundial del Envejecimiento 1y II" (Viena 1982 y Madrid 2002) y las de la propia Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (1986). malnutrición. . de los recursos existentes tanto en materia sanitaria como social. El deterioro funcional que producen estos síndromes podrá ser tratado siempre y cuando sean reconocidos. es aquel que no padece enfermedad crónica. La misma consideración debe aplicarse al sexo femenino. vivir solo. inmovilidad y úlceras por presión. Unidad de agudos.Ies de asistencia geriátrica.Unidad de valoración geriátrica. Criterios de Barber. incontinencia.~ La Asistencia Geriátrica se define como "el conjunto de niveles asistenciales que. en general son más frecuentes en ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias. De forma transitoria. "'. TEMA 2.. 1.¡:.'. En este caso. se incluyen en este grupo sujetos que están afectados por enfermedades agudas. 5. Los síndromes geriátricos más importantes son: síndrome confusional o delirium. Cuidados domiciliarios. padecer una situación de pobreza. 1. La expresión máxima de un anciano en situación de riesgo es aquel que cumple con las características de ser "personas mayores de 75 años. ¿Vive solo/a? ¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si precisa ayuda? ¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente? ¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo? ¿Le impide su salud salir a la calle? ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por sí mismo? 7. no todos los factores presentan el mismo peso específico. 5. desde un punto de vista sanitario y social.3 Y4 en la página siguiente). el propio Ministerio de Sanidad y Consumo publicó los "Criterios de Ordenación de Servicios para la Atención Sanitaria a las Personas Mayores" como documento complementario de los dos anteriores. . 1 punto o más sugiere situación de riesgo. Unidad de psicogeriatría. Otros documentos importantes son las "Recomendaciones del Consejo de Europa" (1985). Hospital de día. proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones de enfermedad o de dificultad social que aquellos presentan".¡:. . Polimedicado (más de 5 fármacos). Es importante destacar que paciente anciano y paciente geriátrico no son conceptos sinónimos. Coordinación sociosanitaria: . se publicó el "Plan Gerontológico Nacional". Aunque estas alteraciones se pueden encontrar en los diferentes niveles asistenciales. Unidad de atención geriátrica - domiciliaria. Hospitalización en los últimos tres meses.==-=_. El anciano presenta diversos problemas de salud cuyas peculiaridades clínicas y la relevancia de sus complicaciones merecen especial atención. aquel que se encuentra afectado de una patología crónica. Atención social: Cuidados en la comunidad. y las "Bases para la Ordenación de Servicios para la Atención Sanitaria a las Personas Mayores". I . ¿Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal? 9.Geriatría TEMA 1. Patología crónica invalidante (física o psíquica). Pero en la actualidad la tendencia es que se seleccionen a las personas de más de 80). condicionan un deterioro funcional en el paciente.. asistenciales. PACIENTE ANCIANO Y PA-cIENTE GERIÁ TRICO. Presencia de problemas sociales con incidencia para la salud.

de la institucionalización definitiva y de la mejora de la situación funcional (ver tabla 5). Recoge. cumple alguna de las siguientes condiciones: . . LaVGGse basa en la realización de una valoración profunda de las siguientes áreas (ver tabla 6 en la página siguiente): Biológica: valora el estado de cada sistema del organismo.Situación económica precaria o insuficiente.Incapacidad funcional por otras causas para actividades básicas de la vida diaria: baño. por último. Funcional: valora el grado de dependencia en la realización de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. EPOC.Afección crónica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas. Anciano geriátrico • Sería el que cumple 3 ó mas de los siguientes requisitos: . • Disminución de las tasas de mortalidad. terapéutico y rehabilitador. Pág.Cambio de domicilio (menos de un año). . para conseguir un plan adecuado de tratamiento con la mejor utilización de los recursos. hipoacusia. Objetivo: asistencial.Toma de más de 3 fármaco s. • Mejora de la capacidad funcional. transporte público. estando entre 65 y 80. rehabilitador y preventivo. Anciano frágil o de alto riesgo • Aquella persona mayor de 80 años o que. La VGG. como consecuencia. aumentar los años de vida activa y agradable. VALORAgÓN CiERIÁTRICA GLOBAL~ Beneficios hallados en múltiples ensayos clínicos aleatorizados. funcionales.Presencia de pluripatología relevante. TEMA -3. dinero o medicación. . 2 • Disminución de las tasas de ingresos en residencias de ancianos. mentales. Sociofamiliar: valora la presencia del apoyo familiar estructural y percibido por el anciano.Deterioro cognitivo (criterios de demencia según el DSM-IV).MANUAL CTO 6a Ed. junto a la atención continuada y el trabajo en equipo multidisciplinar. La eficacia de la valoración geriátrica utilizada por los servicios geriátricos está contrastada en la disminución de la mortalidad. Persona mayor sana • Aquella mayor de 65 años cuyas características físicas. • Disminución de los costes anuales de asistencia médica.Ingreso hospitalario (menos de un año). .El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante. . además.Existe patología mental acompañante o predominante.Necesidad de atención domiciliaria médica o de enfermería al menos una vez al mes. . déficit visual. La VGGpermite encontrar la mayoría de los problemas de salud. . en diferente grado de gravedad. sus déficits y capacidades potenciales. permiten iniciar una serie de medidas terapéuticas globales para manejar dichos problemas. .ICCreciente (menos de 6 meses). enfermedad de Parkinson. con la utilización de diferentes escalas para evaluar el estado afectivo. de los ingres9s hospitalarios. estratificar el riesgo de futura morbilidad. IAM. etc. de apoyo social no familiar y de apo- . los medicamentos que consume habitualmente el paciente. La valoración geriátrica global (VGG) o Comprensive Geriatric Assessment (CGA) es un instrumento diagnóstico-terapéutico consistente en la valoración de los problemas biológicos. Beneficios hallados con menos frecuencia.Enfermedad terminal. desarrollar medidas preventivas apropiadas y crear programas terapéuticos para evitar la incapacidad y fomentar la independencia. Persona mayor enferma • Aquella mayor de 65 años que presenta alguna afección aguda o crónica. • Mejora de las prácticas de prescripción de fármacos.Vivirsolo. . funcionales y sociales de las personas mayores. hallar y estudiar problemas psicosociales y de salud no diagnosticados previamente. . • Disminución del uso de medicación. . Suponen el 30-35% de los ingresos en el hospital. Beneficios a largo plazo identificados a los dos años. reducir el uso innecesario de recursos asistenciales y. • Mejora en la precisión diagnóstica. Disminución del uso de servicios hospitalarios. habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente geriátrico. . forman el trípode sobre el que se sostiene la atención geriátrica de los ancianos frágiles. funcionales. Psicoafectiva: evalúa la situación anímica mediante entrevista. mentales y sociales están de acuerdo con su edad cronológica. . aseo. El objetivo es el asistencial. mentales y sociales en un individuo dado y. . . Objetivo: atención y prevención. Mental: valora la situación cognitiva de la persona mediante una entrevista estructurada. .Edad superior a los 75 años. El objetivo es la promoción de la salud y la prevención. Mejora de la satisfacción del paciente. Sus objetivos son proporcionar las bases para prognimas asistenciales interdisciplinares. • • • • • • Menos estancias permanentes en residencias de ancianos.Viudedad reciente (menos de un año). Disminución del uso de los servicios de urgencias. Son tributarios de atención y evaluación geriátrica especializada. • Aumento de la capacidad funcional independiente. Aumento del uso de servicios domiciliarios y consultas externas.Incapacidad para utilizar el teléfono. prescripción en el último mes de antihipertensivos. incluye la valoración del impacto de los problemas de salud en la vida del anciano y las preferencias sobre los tratamientos. • Mejora de la supervivencia sin ninguna disminución de la calidad de vida.Depresión. Disminución de las tasas de mortalidad a corto plazo. siendo objeto prioritario de los programas de atención al anciano y visita domiciliaria y lo colaboración con los equipos de valoración y cuidados geriátricos.Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud. caídas. antidiabéticos o psicofármacos. enfermedad osteoarticular.

. hormonales.1. . pérdida de masa muscular. incluyendo búsqueda de depresión. aceptación de la ayuda.Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein.. debemos destacar las actividades de la vida diaria básicas (AVDB). Valoración de la situación funcional. acceso a los servicios sociales y sanitarios Necesidades percibidas . La valoración de la función Pág. así como una completa historia farmacológica. . culturales. dinero .Cuestionario OARS-MFAQ. Medios económicos.Short Portable Mental Status (SPMSQ) de Pfeiffer. como la existencia de un cuidador primario.. Capacidad de adaptación. visión. precoz del deterioro de la memoria y otras funciones del paciente superiores: • • .Índice de Katz. . apetito. 3 .. Datos funcionales • Capacidad de realizar actividades de la vida diaria (AVD) básicas (alimentación.. aparición de arteriosclerosis. incluyendo la duración de su utilización y su efectos secundarios o reacciones adversas. Escala de valores Incluyendo directrices de algún con- para el caso de incapacidad. indicando su duración y su posible impacto sobre la capacidad funcional. uso de soporte organizado.Escala de demencia de Blessed. lúdicas . existencia fidente. Función afectiva. incluyendo audición. caídas. Datos mentales • Función cognitiva. ansiedad. incluyendo existencia y relación de pareja.Test del dibujo del reloj de Shulman. . nerviosos . pérdida de las propiedades elásticas .Escala de ansiedad de Zung. sobre todo los procesos crónicos.). señalando su duración y estimando su impacto sobre la capacidad funcional y sobre su esperanza de vida. medicamentos. cambios en el peso. Para algunos autores. . .. Evaluación biomédica..Escala de valoración psiquiátrica de depresión de Hamilton. depósitos de calcio.Cuestionario de apoyo social de DUKE-UNC.Escala de reajuste social de Holmes y Rahe.Test del informador (TIN). vestido .).Geriatría Datos biomédicos • Diagnósticos médicos actuales y pasados. La dependencia en la realización de las actividades de la vida diaria (AVD) básicas e instrumentales es uno de los mejores indicadores del estado de salud.Test de Hodkinson.2. pero es deseable disponer de un modelo protocolizado que evite omisiones importantes.Set -Test de Isaacs. • Trastornos de la marcha. cuerpo (pérdida de la estatura. Debe incluir los diagnósticos actuales y pasados. • Capacidad para realizar AVD avanzadas (profesionales. Sistema de soporte. habla.Inventario de depresión de Beck.Escala de ansiedad de Taylor. • Medicamentos utilizados. o alucinaciones.. . Es imprescindible un profundo conocimiento de los cambios normales relacionados con el envejecimiento para poder comprender los hallazgos: aparecen cambios en la configuración general del 3.). vivienda. Dentro de la valoración funcional. • Datos nutricionales (dieta. . . la valoración geriátrica debe incluir el examen por un profesional de las condiciones del domicilio. entorno social. En los apartados siguientes se detallan junto al texto algunos de los muchos cuestionarios e índices empleados en la valoración geriátrica. .Test de screening del trastorno por so matización de Othmer y de Souza. .Cuestionario de Apgar -Familiar (Smikstein).Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo. . • Capacidad para realizar AVD instrumental es (cuidado de la casa. 3. • Función renal (cálculo del aclaramiento de creatinina). parámetros antropométricos y bioquímicos). predictor de morbimortalidad y de consumo de recursos asistenciales de cualquier naturaleza. redistribución del tejido adiposo. compras. las actividades de la vida diaria instrumentales (AVDI) y la movilidad.. paranoia .Índice de Barthel. dentadura... Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general y de la exploración física. . y el tipo de personalidad: Datos sociales Capacidad de relación social.Escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG). relación con la familia y amigos. • Función perceptiva.). baño.Escala geriátrica de Depresión (GDS) de Yesavage.Escala de Lawton y Brodie.Escala de ansiedad de Hamilton. . los datos nutricionales. . . modificaciones en el sistema de regulación hidroelectrolítica y el sistema inmunológico. se producen modificaciones en la pared arterial (con modificaciones en la capacidad de aportar sangre a los distintos tejidos. utilizando alguna prueba para la detección . . cambios en la respuesta de los distinto receptores (barorreceptores.). pérdida del contenido total de agua .. yo social formal.). ..

vestido. Su valoración es extremadamente importante en los ancianos incluidos en programas de visita domiciliaria. D.Dependencia en al menos dos actividades pero no clasificables. Independencia en todas excepto baño. • Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido.3.sla de Lawton y Brody del Philadelphia Geriatric Center (ver tabla 11 en la página 8). OTRA. Una evaluación correcta identifica áreas deficitarias. La evaluación de cribado es un tipo de evaluación breve. • Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. así como en aquellos institucionalizados. expresadas como incapacidad para andar recorridos cortos. Puede o no utilizar apoyo mecánico. • Dependencia: ayuda en el baño para más de una parte del cuerpo. • Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar la carne y preparación de alimentos. Traslado.e. • Dependencia: utiliza orinal o cuñas. Independencia significa sin supervisión. Independencia en todas excepto baño. se excluyen de la evaluación). Cuando el déficit funcional del anciano es muy alto. Independencia en las seis actividades. ir al servicio y otra actividad. entendiendo que los sujetos que tienen deterioro de lasAVDbásicas deben presentar deterioro de las instrumentales. Su valoración puede ser más difícil. Independencia en todas excepto una de estas actividades. • Independencia: llega hasta el servicio. La escala más utilizada e. ampliamente utilizada (ver tabla 9). 4 . de forma que clasifica a las personas en 8 categorías según su grado de dependencia. • Independencia: control vientre y vejiga. o F.MANUAL CTO física debe realizarse de forma conjunta yjerarquizada. En esta tabla se muestran definiciones específicas de la dependencia e independencia funcional. Las AVDinstrumental es son actÍ\idades más complejas y. Llamamos función cognitiva o cognoscitiva a la capacidad de realizar funciones intelectuales de forma suficiente para permitir el papel social normal del individuo. Alimentación . dirección o ayuda personal activa excepto en los casos que se especifican más abajo. traslado y otra actividad.las dificultades leves-moderadas en la movilidad. Arregla sus ropas. Otra escala frecuentemente utilizada es la Functional Ambulation Classification (FAC). dado que identificar la causa de esta limitación será imprescindible para su tratamiento. Limpia los órganos de excremento (puede manejar su propio orinal. Una escala ampliamente utilizada para su valoración es el índice de Katz (ver tabla 7). E.. • Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por sonda. • Independencia: coger la ropa del armario y cajones. Valoración de la función cognitiva. untar el pan. Un anciano que rehusa ejecutar una actividad se considera que no la ejecuta aunque sea capaz. catéteres o uso regulado de orinales. ir al servicio. recibe ayuda para llegar o utilizar el servicio. si es posible. Para valorar la capacidad de movilidad y el tipo de ayuda que ello requiere. ponerse la ropa. en la medida que se trata de actividades para las que no es raro recurrir a la ayuda de terceras personas. No realiza desplazamientos. vestido y otra actividad. La valoración de la función cognitiva se puede llevar a cabo desde dos puntos de vista: general. C. F. continencia y la alimentación. A. Elvalor fundamental de esta valoración general es su capacidad de detectar deterioros en su fase precoz (que es precisamente aquella en la que mayor éxito puede esperarse de cualquier intervención terapéutica) y discernir ésta de la involución normal o de otros procesos que se le asemejen (pseudodemencia). o de cribado. desarrollada en el Hospital de Cruz Roja. Ir al servicio. • Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por sí solo. G. por ejemplo. actúan como predictoras de las caídas y del deterioro en otras AVDinstrumentales). la incapacidad suele ser más precoz. que no son evidentes con la eva1uación tradicional. como. La escala de Barthel (ver tabla 8 en la página siguiente) y la escala de auto cuidado de Kenny. Dentro de los diferentes test. 3. Vestido. Las AVDbásicas son aquellas que engloban las capacidades de auto cuidado más elementales de la función física. uno El índice de independencia en Actividades de la Vida Diaria está basado en una evaluación de la independencia funcional del anciano en el baño. Continencia. incluido ropa exterior (adornos y abrigos). estas escalas no son sensibles a pequeños cambios en la evolución. en España existe una escala global de incapacidad. dentro de la valoración funcional. por consiguiente. de las causas subyacentes. E. de modo que. vestido. hospitalizados o en proceso de rehabilitación. Se basa en su estado actual y no en su capacidad. Se excluye atarse los zapatos. 6Q Ed. Dependencia en las seis actividades. Independencia en todas excepto baño y otra actividad. se sienta y levanta del aseo. Ayuda para entrar o salir de la bañera o no se baña por sí solo. y especializado. vestido. son las últimas en perderse (la pérdida se produce de forma habitualmente ordenada e inversa a su adquisición en la infancia) y las primeras en recuperarse después de un deterioro funcional. Baño (ducha b baño). que valora de forma dicotómica las funciones. aunque use apoyo mecánico. B. como C. D. que valora de O (normal) a 5 (incapacidad absoluta) la situación del anciano. Independencia en todas excepto baño. constituyéndose con frecuencia en marcador de los primeros grados del deterioro de la persona. dado que estas últimas precisan de una integración neurosensorial más compleja. será importante detectar de forma temprana aquellos déficits que son predictores de incapacidad (p. • Independencia: se le ayuda únicamente en algunas zonas (espalda) o se baña él mismo entero. son también escalas que valoran la dependencia en la realización de las AVDbásicas y su principal aplicación se encuentra en los centros de rehabilitación. La alteración de la función cognitiva constituye un síndrome que necesita una cuidadosa evaluación diagnóstica etiológica y una actitud terapéutica. Pág. por lo que deberían ser completadas con descripciones específicas de las funciones que se modifican. • Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. que permite inferir la posible existencia o no de un deterioro cognitivo. traslado. aunque sólo por la noche). ir al servicio. Control total o parcial por enemas.

Geriatría de los más sencillos es el de Pfeifer (ver tabla 10). Desorientación. ampliamente utilizado (ver tabla 9). _~ . Algunas "rarezas". Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria. que mide la fluidez verbal de tipo categorial. Utiliza baterías extensas de valoración global o pruebas específicas altamente sensibles a alteración de funciones concretas. Claros trastornos del humor. Claras alteraciones mentales que la familia o el médico han etiquetado ya de demencia. 5. La evaluación afectiva encuentra problemas particulares en los ancianos. 10. que tienden a negar sus sentimientos de depresión o ansiedad y a presentar con mayor frecuencia molestias somáticas. La escala de Cruz Roja tiene también un índice mental o cognitivo. Se puede hablar con él sin dificultad. Incontinencia ocasional. es de extraordinaria facilidad en cuanto a su realización. Deambula con extrema dificultad ayudado por dos personas. agresiva o no. pero con el inconveniente de la subjetividad en cuanto a la interpretación. ¿Qué edad tiene? 6. Imposible mantener una conversación lógica. Deambula con alguna dificultad. Ambos son muy sencillos de utilizar. al solicitar al sujeto que cite hasta un máximo de diez respuestas de cada Valoración de la función afectiva. 4. mes y año)? ¿Qué día de la semana es hoy? ¿Cuál es el nombre de este sitio? ¿Cuál es su número de teléfono? 4a. Incontinencia total. l. Cada error suma un punto. También se utiliza ampliamente el Mini Examen Cognoscitivo desarrollado por Folstein (ver tabla 12 en la página 9). 3. Incontinente habitual.~~ 10 5 5 15 5 I I10 5 10 5 15 10 10 5 Grados de incapacidad física Totalmente normal. Incontinencia ocasional. 5 o más puntos sugieren deterioro cognitivo. un de ~episodio F: . 2. Incontinencia habitual o total. que será complementario al diagnóstico. La evaluación especializada analiza de forma pormenorizada las distintas funciones cognoscitivas a fin de establecer un perfil neuropsicológico del paciente. 10 O5 n cuidar de la sonda rarse supositorios o lavativas zapatos Incontinente ntinente yuda de sin ayuda ra irruedas al WC. Dependiente total. etc. etc. animales. Pág. 2. sino que aporta en una de sus subescalas una evaluación conductual. Grave dificultad para los actos de la vida diaria: Deambula con dificultad ayudado por una persona. Otro test frecuentemente utilizado es el Set -test de Isaacs. frutas y ciudades. Totalmente normal. ligeros trastornos de desorientación en el tiempo. con desconocimiento de las personas. Realiza las actividades de la vida diaria. 3. ¿Cuál es la fecha de hoy (día. Frecuente incontinencia. muy parecido al anterior. (si no tiene teléfono) ¿Cuáles son sus señas? 5. ¿Dónde nació? 7. permitirá determinar las funciones alteradas y grado de deterioro. O. pero no perfecta. •• :\Mt.Reste de 3 en 3 desde 20. Inmovilizado en cama o sillón. 2. ¿Cómo se llama el presidente del gobierno? 8. 4. Demencia total. Desorientación. El test del reloj de Shulman se basa en cómo el paciente dibuja un reloj. que tiene sólo diez preguntas (el test de Hodkinson.'''~. Necesita cuidados continuos de enfermería. a veces o a temporadas. determinar su repercusión en las actividades de la vida diaria a nivel personal y sociofamiliar y trazar de este modo un plan terapéutico. Desorientación en el tiempo. Conoce bien a las personas aunque a veces olvide alguna cosa. Dependiente ente ndiente para cortar carne. Trastonos de carácter. Dígame el primer apellido de su madre. Ninguno es capaz de detectar deterioros muy incipientes y ambos tienen ciertas limitaciones en personas de nivel cultural previo muy alto o muy bajo. La escala de demencia de Blessed no sólo valora el deterioro cognitivo. La conversación es posible. O. Alguna dificultad para realizar los actos de la vida diaria. Hace cosas que no parecen explicables. pero sepan. 4. Vida vegetativa.•••. ¿Cómo se llamaba el anterior presidente del gobierno? 9. 1. por cuanto se pide al paciente que reconozca dos personalidades públicas por fotografías).4. Grados de incapacidad psíquica. requiere una aceptable agudeza visual. 3. 5. Confunde las personas. Deambula con la ayuda de un bastón o similar. rápidos y moderadamente sensibles en la detección del deterioro cognitivo. uno de los siguientes ítems: colores. sobre todo si se le disgusta. 3. 5 . l.

La evaluación de la situación social es fundamental no sólo para decidir la futura ubicación física del paciente y la necesidad de cuidados institucionales.e. etc 3. No es frecuente el uso de escalas específicas. Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los pacientes ancianos. Existen muy pocas escalas que exploren sentimientos positivos. Planea. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona 4. Lavado de ropa: 1. pero ninguna se ha popuPág. que suele usarse en el screening general del enfermo geriátrico y en el diagnóstico diferencial de la pseudodemencia por depresión. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable 4. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuestos. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros. Cuidar la casa: 1 O O O 1 1 1 O O 1 1 O 1. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis. las actividades sociales que el sujeto frecuenta y la ayuda externa (privada o subvencionada) que recibe. Incapaz de manejar dinero O Puntuación (De un máximo de 8) Esta evaluación es importante por la frecuencia con que se altera y por sus efectos sobre las distintas áreas funcionales. las relaciones familiares (existencia de cuidador principal). ayuda doméstica) 2. en el interrogatorio. A. Completamente incapaz de ir de compras C. Preparación de la comida: 1 O O O 1. 6 larizado lo suficiente como para recomendar su uso de manera rutinaria. aunque ante una demencia establecida sus resultados no son fiables. Depresión: es imprescindible realizar una evaluación clínica detallada. Utiliza el teléfono a iniciativa propia. vivienda. Lava ropas pequeñas. Capacidad para usar el teléfono: 1. por lo que el grado de ansiedad debería valorarse expresamente en cada paciente. tanto aislada como asociada a un trastorno depresivo.MANUAL CTO 6Q Ed. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado F. Existen diversas escalas para medir el grado de ansiedad (escala de depresión y ansiedad de Goldberg). Contesta el teléfono. Las preguntas directas (p. dado que el diagnóstico sintomático es relativamente sencillo a través del interrogatorio habitual. rellena cheques. va al banco).5. Realiza completamente el lavado de ropa personal 2. Entre ellos destacan los recursos materiales de que dispone (dinero. etc 1 3. sino también porque condiciona buena parte de las decisiones terapéuticas. grandes gastos. Valoración de la situación social. sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuda 4. algunos aspectos resultan de especial interés para el cuidado del anciano. Será importante también analizar la carga que impone el cuidado del anciano sobre el núcleo familiar. ¿tiene alguien a quien recurrir en caso de necesidad?) pueden proporcionar evidencias iniciales a los problemas. pero no marca 4. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación H. recoge y conoce sus ingresos 1 2. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa 5. busca y marca los números. paga recibos y facturas. Medio de transporte: 1. que nunca podrá ser sustituida por un cuestionario breve. Necesita compañía para realizar cualquier compra 4. 3. . prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 2. encontramos la Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage (tabla 14en la página siguiente). Responsabilidad sobre la medicación: 1 1 1 O O 1. No usa el teléfono en absoluto B. Capacidad de utilizar el dinero: 1 O O 1. Necesita que se le prepare y sirva la comida D. Compra con independencia cosas pequeñas 3. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes 3. Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros 5. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco. si bien. Ansiedad: es un problema frecuente en el paciente anciano. etc 2. aclara medias. No participa en ninguna tarea doméstica E. aunque éstos serán útiles en la detección y como ayuda en el diagnóstico de los estados depresivos. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas 3. Marca unos cuantos números bien conocidos 3. pero no usa otros transportes públicos 3. dado que la mayoría buscan sólo alteraciones negativas de la función afectiva. Realiza todas las compras necesarias con independencia 2. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas 2. condiciones de ésta). No viaja en absoluto G. Calienta. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche 2. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación a horas separadas 3. Ir de compras: 1 1 1 O 1. como la alegría o la capacidad de adaptación.

debido a los cambios fisiológicos relacionados con Etiología. sin embargo. 100: independiente. "Repita estas tres palabras: peseta-caballa-manzana" (Repetidas hasta que las aprenda) (3) Concentración y cálculo. En el paciente anciano. "Si tiene 30 pts y me va dando de 3 en 3 ¿cuántas le van quedando?. Set test de Isaacs • <27: deterioro cognitivo. estupor. >60: dependencia leve. 40-55: dependencia moderada. coma (35) • Barthel: • <20: dependencia total. las causas son múltiples y pueden actuar simultáneamente. 0-5 Normal *Sumar un punto por cada respuesta marcada en negrita 6-9 Depresión leve 10 ó más Depresión establecida 4. "Repita estos números: 5-9-2" (hasta que los aprenda) "Ahora hacia atrás" Memoria. NO NO MEC de Lobo (35): <65 a ~ <27: deterioro cognitivo. los principales factores precipitantes en el anciano son: Pág. .. Sin estudios primarios <4.>65 a ~ <24: deterioro cognitivo.······. La fisiopatología del delirium no es bien conocida. CIERRE LOS OJOS "Escriba una frase" · · (5) (3) (3) · · · · (2) (1) (2) (3) · (1) (1) "Copie este dibujo" [J=J 1] * (un punto por cada respuesta correcta) PUNTUACIÓN TOTAL Nivel de conciencia: alerta.. . (versión corta de 17 items): Test del informador - <57: deterioro cognitivo. . "¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?" Lenguaje y construcción. y al mayor uso de La clasificación Mental Disorders nologías estrictos así como a la mayor frecuencia de enfermedades fármacos predisponentes. En la mayoría de los casos.Geriatría Nombre y apellidos Escolaridad "Dígame el día Fecha "Dígame donde estamos Examinado por Mes Estación Año " Plan ta Ciudad Provincia Edad Ocupación ··············· . aparece con más frecuencia. Mostrar un bolígrafo" ¿Qué es esto?" repetido con el reloj "Repita esta frase": "En un trigal había 5 perros" "Una manzana y una pera son frutas ¿Verdad? ¿Qué son el rojo y el verde?" "¿Qué son un perro y un gato?" "Coja este papel con la mano derecha. La incidencia del síndrc1me confusional agudo o "delirium" aumenta de forma progresiva con la edad. obnuvilación. 20-35: dependencia grave.··········· .1.. • SPMSQ de Pfeiffer (10): SI SI SI NO NO NO NO NO • Estudios superiores <6: deterioro cognitivo. Nación " Fijación. dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa" "Lea esto y haga lo que dice". SI MMSE de Folstein SI SI SI SI SI SI NO NO NO • <24: deterioro cognitivo. 7 . actual del Diagnostic and Statistical Manual of (DSM-IV.·········· (5) (5) .Analfabetos: ~ <18: deterioro cognitivo. Deterioro cognitivo. Con estudios primarios <5: deterioro cognitivo. 1994) ha establecido criterios y termi(ver tabla 15 en la página siguiente). (30): el envejecimiento.

y los antecedentes quirúrgicos. Éstas. alucinaciones) . procesos infecciosos. Diagnóstico diferencial. b) Una intoxicación por alguna sustancia o como efecto secundario a ésta. de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que esta alteración está causada por: a) Una enfermedad médica sistémica. La alteración intelectual que se observa en las demencias puede ser intermitente. deshidratación. permitiendo la presencia de familiares o cuidadores fácilmente reconocibles.Bioquímica con ionograma. • Exploraciones complementarias básicas. es frecuente encontrar anomalías en la percepción con alteraciones en la interpretación de estímulos sensoriales. Asimismo. 8 . temblor. Factores ambientales: cambios en la ubicación y privaciones sensoriales pueden llegar a desencadenar confusión en el anciano. Lasalteracionesmetabólicashidroelectrolíticas.Electrocardiograma. olanzapina . e ideas paranoides pobremente sistematizadas. reserpina. intramuscular o subcutáneo. los antipsicóticos atípicos (risperidona. constituyen las manifestaciones principales. entre los que destacan: pensamiento alterado. desorientación o alteraciones del lenguaje) o alteraciones de la percepción (ilusiones.procainamida. de memoria y alteración del sueño. trastornos de la regulación autónoma. En función del grado de actividad psicomotora. El haloperidol. antidepresivos tricíclicos.Sistemático y sedimento de orina.Criterio A: Capacidad reducida para mantener la atención a estímulos externos y para prestar atención a otros nuevos estímulos. como la diabetes mal controlada o los trastornos tiroideos. Puede acompañarse de pródromos. se produce una alteración de las funciones cognitivas. • Antihipertensivos: metildopa. c) Tipo mixto.2.. En el diagnóstico diferencial de los síntomas que se presentan como delirio. en dosis bajas. .Gasometría arterial. se presentan como una alternativa para estos pacientes. mioclonía. Los síntomas aparecen característicamente de forma brusca y con un curso clínico fluctuante. especialmente en los casos de fractura de cadera. radiografía de tórax y abdomen.• hlV). Además. Los cuadros de demencia predisponen al anciano a presentar este proceso. Fármacos: la principal causa de cuadro confusional son los efectos secundarios de los fármacos.. glucemia. que irán desde la presencia de parafrasias hasta un lenguaje ilógico e incoherente. que si no son diagnosticadas y tratadas. Loscuadrosconfusionales debidosadeprivadónfannacológica son frecuentes y se caracterizan por su comienzo brusco y aparecer típicamente a los 2-3 días de la retirada del fármaco. infarto agudo de miocardio. se incluyen un entorno familiar perturbado. difenhidramina. La señal característica del delirium es la falta de atención. 4. . se procederá a una amplia búsqueda causal para descartar las situaciones desencadenantes y exploración física (taquicardia. con menos efectos secundarios. deben estar incluidos la demencia.MANUAL CTO Tabla 15. l. En la actualidad. digoxina.3.5. Delirium (criterios de DS••. Los hallazgos derivados de la historia clínica y del examen físico determinarán las investigaciones complementarias necesarias. ). el paciente se encuentra letárgico. Procesos sistémicos: encontramos con más frecuencia insuficiencia cardíaca. evitando el ruido en exceso. suele ofrecer una buena respuesta. . que se aumentarán si no se obtienen los efectos deseados y no se desarrollan efectos tóxicos. Diagnóstico. . aunque su uso ha de limitarse a pocos días (por sus efectos extrapiramidales). Niveles de fármacos y tóxicos. Tratamiento etiológico: de los factores desencadenantes. con mayor frecuencia visuales. Tratamiento. neurolépticos. que será identificada por la incapacidad del paciente para repetir números o bien para reconocer letras. b) Tipo hipoactivo-hipoalerta. son frecuentes desencadenantes de cuadros confusionales. junto con desorientación. impactación fecal y malnutrición. pero no suele ser aguda ni tampoco reversible (ver tabla 19 en la página siguiente). También podremos observar alteraciones del lenguaje. pudiendo aparecer desde ilusiones hasta alucinaciones. proteinuria y leucocitosis. dado que se trata de una manifestación inespecífica. Puede ser necesaria la utilización de antipsicóticos si existiese agitación acusada o alucinaciones. creatinina. exaltación o reduc- Pág. Se realizará una cuidadosa historia clínica. trastornos metabólicos. Análisis de líquido cefalorraquídeo. . • Antihistamínicos: ranitidina. d) Por factores múltiples. hipoalbuminemia. pérdida de atención. de la memoria y de la atención. - TACo RM cerebral. • Antiparkinsonianos: L-dopa. salicilatos. etc. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Criterio C: Comienzo de la clínica de forma aguda y curso fluctuante. con un comportamiento impredecible.. etc).sehanidentiticadocuatro factores de riesgo principales: infección urinaria. ción de la actividad psicomotora y trastornos del ciclo sueño-vigilia. Entre los factores ambientales estresantes. especialmente aquellos que presentan actividad anticolinérgica. Enlospacientesdeedadavanzada. Electroencefalograma. arritmias. los trastornos del sueño. los estados psicóticos y la ansiedad (ver tabla 18 en la página siguiente). 4. Criterio D: Demostración a través de la historia clínica. pueden quedar encubiertas en el seno del cuadro de agitación.Hemorragia. . 6Q Ed. la existencia de uno o más de estos factores debe alertar al médico acerca de la alta probabilidad de cuadro confusional. 4. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas. así como del pensamiento y la percepción. Cuadro clínico. • Exploraciones complementarias avanzadas. 4. VSGy coagulación. 2. tanto por vía oral. la depresión. • Antiarrítmicos: atropina. 3.4. función hepática. insuficiencia renal. en el que encontramos al paciente inquieto y agitado. enfermedades endocrinas. 4. Tratamiento sintomático: es importante un ambiente tranquilo y de apoyo. Criterio B: Alteraciones de las funciones cognoscitivas (deterioro de la memoria. encontramos tres variantes clínicas diferentes: a) Tipo hiperactivo-hiperalerta. c) Síndrome de abstinencia a una sustancia. • Psicofármacos: benzodiacepinas. propranolol. tumores intracraneales y accidente cerebro-vascular isquémico (con mayor frecuencia los localizados en el hemisferio dominante y en el área presilviana). Patología orgánica cerebral: hematoma subdural crónico. el aislamiento social. lahipoxia y la hipoperfusión cerebral también son causas que pueden facilitar la aparición de un síndrome confusional agudo. los cambios de habitación o del personal (que debe estar correctamente preparado para el manejo de estas situaciones). • Analgésicos: opiáceos.

la comorbilidad y el nivel asistencia!. si bien con la edad.) está constituido por una cavidad . Estructuras vesicales. la elasticidad de sus fibras musculares lisas le permiten la adaptación al contenido.'f':~:: ~\':: :~=~¡:. con frecuencia. entre deliriun'l y demencia."¡:.* ' día o\. dado que. Criterios..t$" f'iá'f..:'~'~~if:~::::~ ~~ raramente meses más o brusco.INCON"tINENCIA URINARIA. Sin embargo.-.>~ J/"'~. Uretra: también es un elemento distensible. el índice de consulta médica por este problema en muy bajo.. años durante transcurridos todo de el meses día o *"t años.. forma característica durante años otro (a menos a menudo que aparezca después delirium) de Por lo general irreversible. El cuerpo de la vejiga está formado por músculo liso (detrusor). así como con determinadas patologías (fundamentalmente la obstrucción). ligamentos y fascias del suelo pélvico. y sin que la necesidad del vaciamiento sea percibida. característicamente lade fase terminal tardías La consciencia no se obnubila hasta reducida sin La duración variaciones forma de horarias la atención característica no puede está menos llamativos fechar con exactitud inversión día-noche. Tabla I~. Alteraciones psicomotoras enfermedad. (a menos que a menudo aparezca después depresión) de Cambios fisiológicos Comienzo gradual que no se Alteración del ciclo sueño-vigilia con El tracto urinario inferior (T..¡!fj . 35% de los ancianos hospitalizados y entre 30 y 95% en el ámbito residencial.1 . alterado y cambiante Alterada.~f$ ~~~~~*.l. Persistentes y sistematizadas Cambia de hipo actividad a hiperactividad (en la depresión agitada) Normal. 9 . y su longitud varia en función del sexo.<..~>. lento o rápido Desorganizado o incoherente Corta Agudo Fluctuante. estable que de un progresa para de 1"''>'.un problema higiénico y/o social demostrable objetivamente. si bien el esfínter externo Pág. y por un conducto de drenaje (uretra) (ver figura 1). disminuida o con cambios predecibles) A menudo incoherente..~:-.::_ ~ . Desorientación en la fase tardía de la de composición muscular (vejiga). la situación funcional.~Dehrtum $."~~~~.. lento o rápido Empobrecido y lento Variable Agudo Estable Intacta Normal Puede estar alterada auditivas Fijas y extrañas Variable según el tipo Variable Variable Variable Agudo (si bien en ocasiones podremos encontrar una fase de pródromos) Estable Intacta Normal Selectivamente alterada Su prevalencia varía en relación con el sexo. El mecanismo esfinteriano se lleva a cabo por los músculos.> ~Demencla.. poco sistematizadas Variable (aumentada.:-el diagnóstico diferencial 5. se incrementa el número de fibras de colágeno que reducen así esta adaptabilidad ...U. dependiendo de la cantidad de orina que contenga. aunque en mc:nor medida que la vejiga."}.a~~Wi~~~~ Figura l.·'~~f."c. cuya función es la de almacenar la orina.:c·. Comienzo preciso.de~l:-:Iam par. Tiene una elevada prevalencia y una gran repercusión sobre la calidad de vida del anciano..'7~~. transcurridos Enfermedad Mucho más crónica.Geriatría Predominantemente Fluctuantes. TEMA 5. . Se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca . . serán los fármacos de elección en el caso de que la privación de éstas sea la etiología del delirium.~\. periodos de lucidez durante el día Alterada Turbio.. De este modo encontramos incontinencia urinaria en e123% de las ancianas que viven en la comunidad (14% en varones)..¡'··. pueden provocar mayor agitación y agravar el cuadro confusional. próximo sólo a 1/3 de los ancianos que la padecen).. Vejiga: presenta una forma variable. duración llamativamente corta El empleo de benzodiacepinas no está recomendado. Mecanismos fisiopatológicos.&i_1.~~. y podrá almacenar unos 300 mI de orina sin que se incremente manifiestamente la presión intravesical. siendo además un motivo frecuente de institucionalización (sin embargo.r.7· 1 mes "~:"'". ~~~~~~~~~ ~B~~~".

incontinencia fecal). su acción no es consciente y permite el llenado vesical."7". permitiéndose la Retención urinaria. l. y incontinencia. según la duración de la incontinencia: Clasificación Incontinencia transitoria: es reversible. enfermedad de Parkinson. Antidepresivos del Alcohol Anticolinérgicos Neurolépticos Opiáceos periuretral (NA-Rs alfa-adrenérgicos). Disminución de la inervación autonómica • Disminución de la inervación autonómica. capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional. que se corresponde con el cuello vesical (más relevante en la mujer).•. delirium. artrosis.. con una duración inferior a cuatro semanas y su alteración se considera funcional. Se han identificado una serie de factores ligados a la aparición de incontinencia urinaria: Envejecimiento fisiológico: se han observado algunos cambios a distintos niveles que predisponen al anciano a desarrollar incontinencia (tabla 20). Esta inervación va a actuar de forma sinérgica. ausencia de barreras arquitectónicas. (formado por músculo estriado.. cuando la vejiga su mecanismo de acción. si el sujeto considera que es el lugar y momento adecuados. En la tabla 21. son factores claves en la aparición de incontinencia. Situación funcional: el deterioro cognitivo.. Habitualmente requieren exploraciones complementarias y la colaboración de otros especialistas para establecer el mecanismo responsable. Sedación. representado por el músculo uretral (más importante en el varón)..armacoS'rel la···iñccfntine'n'cia~urina:ria. De esta forma.-_. se percibe el deseo miccional y. la obstrucción al tracto urinario de salida y la alteración contráctil. uno proximal. 2.. impactación fecal. inmovilidad. • Aumento de la trabeculación (mayor número de fibras colágenas).Aumento de las contracciones involuntarias. para contraer el detrusor (Ach-Rs muscarínicos). efectos anticolinérgicos Poliuria. Las principales causas serán: síndrome confusional. Los diagnósticos más frecuentes son la hiperactividad vesical. patología neurológica (deterioro cognitivo.2.c. Retención urinaria.1" .:-=~~==. disfunción psicológica.'. fractura de cadera.""~ •••. intervenciones ginecológicas) o la historia ginecológica (partos traumáticos. sin alteraciones estructurales. pueden ser responsables de algunos casos de incontinencia.Reducción de la presión de cierre. . movilidad y destreza suficiente para acceder al baño. fármacos.. parece que pudieran contálamo. Tipos de incontinencia. Encontraremos así unos requisitos mínimos para mantener la continencia urinaria: almacenamiento efectivo del tracto urinario inferior. ~A~ ~'~t1>~~dr"'rr 5. y acto seguiCO~''''. nervios parasimpáticos que van de S2 a S4 de la médula espinal. delirium ~'-~~7i"~~r-~--<. • Alteraciones a nivel funcional: . Sedación. inmovilidad. neuropatías periféricas y/o autonómicas. sedación sedación. • Desarrollo de divertículos. El tracto urinario inferior se halla inervado por el sistema nervioso autónomo y por el somático. Sedación.3.MANUAL CTO 6° Ed. vaciamiento efectivo del tracto urinario inferior. motivación para ser continente.Disminución de la acomodación. Poliuria. infecciones del tracto urinario.. hiperglucemia e hipopotasemia). la incontinencia de estrés. Los mecanismos de los esfínteres de la uretra incluyen el músculo liso proximal (que se contrae con la estimulación simpática de los espinales que van de Tll a L2) y el músculo estriado distal (que se contrae mediante la estimulación somática colinérgica de la médula de S2 a S4). Etiología. El músculo liso detrusor se contrae mediante la estimulación de Patología asociada: l."""""'""". Pág. efectos extrapiramidales. infecciones. enfermedad medular). • Disminución del número de células (mayor número de fibras colágenas). los lóbulos parietales y el Consumo de fármacos: en realidad. disminución de la visión... insuficiencia cardíaca. retención urinaria).~~.•••• ·. aplastamiento s vertebrales). 2. y otro distal. inmovilidad e impactación fecal.. patología intestinal (impactación fecal.~ ""''j!'~ t'-~~~'$'Mecamsmos¡lmp'hcados o'¡" . inmovilidad. polaquiuria.. .:.'. tumores. efectos anticolinérgicos impactación fecal. . con control voluntario) es el más importante en relación con el mantenimiento de la continencia urinaria.•. 10 . Aparece en el 50% de los ancianos hospitalizados que presentan incontinencia (sólo e133% de los pacientes con incontinencia que viven en la comunidad). Relajación ureteral adrenérgicos Diuréticos delirium.~ relajación de la musculatura del suelo pélvico (Ach). enfermedad cerebrovascular. polaquiuria. • Alteraciones funcionales: . disminución de la inervación 5. .Reducción de la acomodación.. mientras que dicionar más un empeoramiento que no la propia aparición de los lóbulos frontales y los ganglio s basales inhiben la evacuación.Aumento del residuo postmiccional. Los mecanismos que de una forma directa van a mantener la continencia están localizados a dos niveles. urgencia miccional..~ . modulada por centros encefálico s y medulares. aunque no se debe aceptar que el envejecimiento fisiológico conlleve la pérdida de la continencia urinaria. el trastorno afectivo y la alteración de la movilidad. alcanza su capacidad fisiológica de distensión. reciben los estímulos aferentes del detrusor.Disminución de la habilidad para diferir la micción. uretritis atrófica y vaginitis. En el sistema nervioso central. ese estímulo produce una respuesta motora hasta la vejiga a6Iatf~'. Incontinencia establecida: con una duración superior a las cuatro semanas y con un mecanismo patogénico de origen estructural. Los antecedentes personales: la cirugía pélvica previa (cirugía prostática. el diseño del w. Los problemas médicos activos: patología del tracto urinario inferior (prostatismo.F."-~ ~. .. delirium benzodiacepinas do se produce de forma refleja la relajación del músculo estriado Bloqueantes betaBloqueantes alfaAntagonistas Hipnóticos. diabetes mellitus.. elevado número de gestaciones). se indican los principales grupos el centro de micción pontino integra todo esto en una evacuación farmacológicos implicados en la aparición de incontinencia y completa y socialmente adecuada. debilidad.Reducción de su capacidad de almacenamiento.. trastornos endocrinos (hipercalcemia.. Situación social: cualquier barrera arquitectónica. . Aumento de volumen Atrofia de la mucosa Fibrosis. hidrocefalia normotensiva.c~~.!_. delirium. así como la falta de cuidadores. efectos urgencia anticolinérgicos miccional Retención urinaria Retención urinaria calcio ~""~~~~~bo. El esfínter interno (constituido por musculatura lisa) corresponde al cuello vesical. patología osteoarticular (artritis. bacteriuria asintomática. .

Pág. Las causas suelen estar relacionadas con una falta de soporte del cuello vesical o uretral. . defectos en la regulación por parte del SNC y fase inicial de la obstrucción del tracto urinario inferior. 11 . . salvo cuando el esfínter uretral externo ha sido dañado tras cirugía prostática. inestabilidad idiopática. cloruro de trospio. . la risa. Básicamente existen 4 me- 5. .Relajantes del músculo liso.Hipocontractilidad vesical.Neurológicas (pérdida de la inhibición del SNC). .Menopausia.Calcino antagonistas. Incontinencia de esfuerzo o de estrés: aparece cuando el aumento de presión intraabdominal supera la resistencia uretral.Anticolinérgicos. apareciendo raramente en los varones.Atrofia del tejido genitourinario.Vejiga neurógena. la dificultad en el inicio de la micción y la accesibilidad al WC. así como el número de escapes involuntario s.Cirugía. los episodios de retención urinaria y. Realizaremos una valoración funcional que incluya movilidad y función mental. perfil uretral). . . el residuo postmiccional es bajo. la IU de esfuerzo). urológica o ginecológica más compleja.Obstrucción infravesical. detallando las circunstancias en las que se producen.Propantelina. la obesidad y la multiparidad. la frecuencia miccional (diurna y nocturna). 1_ 1- constantes) de pequena cantidad. . la ausencia de deseo miccional.Antidepresivos tricíclicos. Incontinencia por rebosamiento: aparece cuando la presión intravesical excede la presión uretral con grandes volúmenes de orina en el interior de la vejiga. . globo vesical) y podremos investigar la existencia de escapes involuntario s con los esfuerzos. La historia clínica deberá ser lo más completa posible. alfazosina) en HBP.). Varones: .Estenosis ureterales.Pérdidas día y noche. . Los síntomas clínicos suelen ser la urgencia miccional y el incremento de la frecuencia miccional. Bajo Mujeres: . Tumores del SNC. Aparece cuando las contracciones no inhibidas del detrusor se producen espontáneamente y superan la resistencia de la uretra.Alteración del vaciado vesical. 4.risa. deterioro cognitivo. oxibutinina. . _(caSi .Betanecol (si hay adinamia) .Calciontagonista.Idiopática (la más frecuente).Infecciones urinarias. no desea o es incapaz de alcanzar el lavabo para orinar.Bloqueantes alfa (prazosín. con observación del introito vulvar.No neurológicas (aumento del estímulo).Flavoxato. favoreciéndose por situaciones como la deficiencia de estrógenos.Geriatría Clasificación según el tipo clínico de incontinencia (ver tabla 22): 1. Es más frecuente en las mujeres. . la intensidad de los escapes. .Narcóticos.Debilidad del suelo.Alfaadrenérgicos (fenilpropanolamina) . así como para valorar la respuesta al tratamiento.Post-RTU. con tracto urinario intacto. produciéndose escapes de moderados volúmenes de orina. incluirá los antecedentes personales.Neuropatía diabética. su forma de presentación (síntomas de urgencia frente a síntomas de esfuerzo. . . Las indicaciones para realización de estas exploraciones complejas serán: infecciones urinarias recurrentes.Lesión del esfínter uretral.4. . La clínica fundamental será la dificultad para iniciar la micción. Para conocer estas características. historia de cirugía o irradiación del tracto urinario inferior (en los últimos 6 meses).ACV. calcio. 3. . Lesiones medulares. . ejercicios pélvicos de Kegel. así como la existencia de signos de fallo cardíaco en aquellos pacientes con nicturia e incontinencia nocturna.Imipramina. el consumo de fármacos. . . .Fases iniciales de la hiperplasia prostática. 2. estrógenos. . etc. Diagnóstico. Incontinencia de urgencia o inestabilidad vesical: se trata del tipo de incontinencia urinaria más frecuente (65-75% de los casos).que _ Pequeñas Disminuye pérdidas o desaparece la noche. A través de esta valoración básica se podrá seleccionar a los pacientes que deberán someterse a una valoración urodinámica (cistomanometría.Hipocontractilidad vesical. etc. _ Pérdidas y noche. . función renal) y un sedimento y cultivo de orina. . Miccionesdía frecuentes Alto . Los dos mecanismos básicos son: la obstrucción del tracto urinario de salida y la arreflexia vesical. evaluación prostática y reflejos bulbocavernoso y cremastérico. . donde se recogen la frecuencia y el volumen de las micciones. el tiempo de evolución y momento de aparición de la incontinencia. . .Diciclomina. . - Enfermedad de Parkinson.Cistocele. .Anticolinérgicos.Reducir peso. los escapes de orina son de escaso volumen. pero el residuo postmiccional es característicamente alto (mayor de 100cc).Prolapso uterino. crecimiento prostático significativo o sospecha de cáncer de próstata. bioquímica de sangre (glucosa. los factores precipitantes. es útil "la hoja de registro" o "diario miccional". Incontinencia funcional: aparece cuando un anciano continente. .AlNEs. . depresión. los estornudos. . canismos responsables de este tipo de incontinencia: patología vesical. fluxometría. . Se recomienda una valoración del residuo postmiccional en todo anciano con incontinencia (la existencia de un residuo de más de 100 cc indica una obstrucción al tracto urinario de salida o una hiporreflexia vesical con alteración contráctil del detrusor). . . provocando la expulsión de pequeñas cantidades de orina (con la tos. Intervalos variable >2 horas(habitualmente o más de 7 veces al dla. Esclerosis múltiple. El estudio analítico incluirá hemograma.Cirugía (colposuspensión).).Prolapso uterino.Hiperplasia benigna de próstata. la sensación de micción incompleta. prueba de presión detrusor/flujo miccional. volumen Contracción involuntaria del detrusor Cierre uretral insuficiente . Se realizará una exploración abdominal (masas. Las situaciones que contribuyen a este tipo de incontinencia son variadas: ausencia de iluminación adecuada. episodios de retención urinaria.Postparto. La exploración física prestará atención a la sensibilidad anal y perianal.Impactación fecal. Bajo . .Litiasis vesical.Volumen mayores con elpor esfuerzo y la . ion es.Fármacos alfabloqueantes. . etc. .Neoplasia pélvica. . . alteraciones musculoesqueléticas. doxazoxina. dificultad en el inicio de la micción o interrupción del flujo miccional. en ocasiones.

ej. Además del tratamiento farmacológico. Las diversas modalidades terapéuticas no son excluyente s entre sí. con lo que. sepsis) B12 Neuromotor Visión Vestibular Propriocepción Musculoesquelético estrés. las caídas podrán ser la primera manifestación o. se irá prolongando la frecuencia de los vaciamiento s hasta lograr una micción cada 3-4 horas. para las alteraciones locales provocadas por el hipoestrogenismo. disminuiremos la severidad de la clínica. glaucoma. Incontinencia de pacientes. e incluso de muerte en este grupo de población. si no fuera posible. excepto posiblemente en aquellos pacientes que deben continuar tomando agentes anticolinérgicos (antidepresivos. El tratamiento quirúrgico (que ha mostrado resultados superiores al tratamiento farmacológico) consiste en la elevación de la unión uretrovesical hacia una situación intrabdominal por encima del pubis. psíquicas y sociales. degeneración macular relacionada con la edad Vértigo posicional paroxístico Neuropatía periférica. los fármacos también van a jugar un papel muy importante en éstas (ver tabla 24 en la página siguiente). En los casos de detrusor acontráctil. ej. pero con una mejor tolerabilidad vesicales (evita la xerostomía por bloqueo de los receptores de las glándulas salivales). El control postural se consigue cuando el individuo es capaz de mantener su centro de gravedad dentro de la base de soporte. perineómetro) tienen como objetivo reconocer por el paciente si los ejercicios de Kegel se están realizando correctamente. cloruro de trospio (10-20 mg/12 hs). articulaciones y reflejos). La elección de estos se debe basar en la eficacia. Procesamiento central Demencia Enfermedad de Parkinson. l~~STA!!II. Incontinencia funcional. De este modo. La falta de respuesta a un agente no excluye la respuesta a otro y las combinaciones en dosis bajas pueden funcionar cuando los efectos secundarios aparecen con dosis más altas de agentes solos.e. siempre y cuando el grado de obstrucción sea leve y no exista riesgo de lesión del tracto superior por la propia obstrucción. y el empleo de medidas paliativas. 5. a pesar del tratamiento adecuado.:lDAD_Y CAlDAS. medidas higiénico-dietéticas (como reducir el consumo de sustancias excitante s o. son muy útiles en la incontinencia de estrés.intrarrectal. Técnicas de biofeedback: las diversas modalidades (sensor intravaginal. Medidas generales. bien solos o asociados con estrógenos. flavoxato (100-200 mg/8 h). se establece un horario individual para efectuar las micciones. limitar la ingesta de líquidos a partir de la merienda). debilidad muscular Hipotensión postural. para minimizar los efectos del problema. en el caso de la incontinencia nocturna. Podemos afirmar que existe una compleja interacción entre los factores intrínsecos (relacionados con el propio paciente) y los factores extrínsecos (derivados de la actividad o del entorno) en el mecanismo responsable de las caídas. La tolterodina es un antimuscarínico selectivo de los receptores con una eficacia clínica similar a la oxibutinina. En un tercio de los pacientes. Varios factores relacionados con la edad (que suelen entrar en juego con un medio agresivo y peligroso) contribuyen a la inestabilidad. Ed. enfermedad cardiopulmonar. Ejercicios de la musculatura pélvica (Kegel): realizando contracciones repetidas de los músculos del suelo pélvico. y en casi la mitad de los casos. es imprescindible conocer el tipo de incontinencia y tomar decisiones de forma individualizada. Este control está determinado por la aferencia sensorial (función visual. accidente cerebrovascular. la modificación de los fármacos implicados en la aparición o empeoramiento de la incontinencia. Una alteración en cualquiera de estos niveles aumentará la probabilidad de aparición de una caída (ver tabla 23). de incapacidad. el adecuado procesamiento de la información y la eficaz respuesta efectora (músculos. El tratamiento con agonistas colinérgicos (betanecol) no ha mostrado resultados satisfactorios. neurolépticos). Las caídas son un fenómeno importante entre los ancianos por su frecuencia (0. La adaptación del hábitat y eliminación de las barreras arquitectónicas. evitaremos fármacos anticolinérgicos en pacientes con estreñimiento). uno de los indicadores más importantes en geriatría de fragilidad o tendencia a la discapacidad. oxibutinina (2. tiroides). déficit de vitamina Artritis. Emplearemos fármacos con actividad anticolinérgica y propiedades antiespasmódicas. mielopatía. serán de utilidad las técnicas de modificación de conducta (estimulación eléctrica. de las cuales e15% causan lesiones que en el 50% de los casos requieren hospitalización) y por sus consecuencias físicas. utilizando absorbentes o bien colectores externos. de forma progresiva. Se debe intentar mejorar las condiciones físicas y/ o mentales del anciano y. pero con pesos diferentes) que también pretenden reforzar de forma progresiva la musculatura pélvica y la estimulación eléctrica para aumentar la resistencia de la musculatura pélvica y recuperar la función de soporte de estas estructuras. neuromodulación . y es el considerado de elección. reforzar a los cuidadores para establecer un programa de micciones programadas adaptado a las características de cada anciano (aproximadamente cada 2 horas).. vaciando la vejiga antes de percibir el deseo miccional. Reentrenamiento vesical: al cumplimentar la hoja de registro miccional. trastornos de la alimentación. Para un correcto manejo de la incontinencia.MANUAL CTO 6° postmiccional mayor de 100 cc. conos vaginales. la técnica de elección será el cateterismo vesical intermitente.5 caídas/persona/año. en el caso de los varones. Asimismo se pueden emplear conos vaginales (con el mismo tamaño. En los casos de obstrucción al tracto urinario de salida.EMA G. se debe plantear una corrección quirúrgica de la obstrucción (prostatectomía.. I. Las caídas constituyen un fenómeno muy frecuente en la edad avanzada (un tercio de las personas mayores que viven en la comunidad se cae cada año y cerca de la mitad de ellas lo hace más de una vez). es posible recuperar la continencia urinaria. Tratamiento de la incontinencia de urgencia. Los fármacos (alfabloqueantes. Los fármacos habitualmente empleados son: tolterodina (12 mg/12h). !. dilataciones uretrales). Los ejercicios de la musculatura pélvica mejoran la incontinencia de estrés en el 60% de los Pág. Factores intrínsecos. una manifestación atípica de diferentes patologías.5. Causas. 6. neuropatía periférica Cataratas.5-5 mg/8 h). para conseguir un mayor número de micciones voluntarias y reducir así la severidad de la incontinencia. impidan la realización de esta técnica. evitando la aparición de complicaciones. lo cual le añade una serie de ventajas frente al resto de los fármacos anticolinérgicos. vestibulary propioceptiva) . la imipramina (10 mg/12-8 h). 12 Sistémico . Tratamiento. los efectos secundarios y la comorbilidad asociada (p. Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento. otra enfermedad aguda (p. en otros casos. propantelina (15 mg/6 h). son una de las principales causas de lesiones. los trastornos de la marcha y las caídas. El tratamiento farmacológico está basado en la utilización de alfaadrenérgicos (fenilpropanolamina) e imipramina. enfermedad metabólica (p. finasteride) pueden desempeñar un papel complementario. degeneración cerebelar. y además (especialmente si se repiten). ). hematuria de causa no aclarada y persistencia de los síntomas. recurriendo sólo al cateterismo permanente cuando la situación funcional del paciente o bien la falta de apoyo familiar o social. Técnicas de modificación de conducta: su objetivo es conseguir un patrón de vaciamiento vesical normal.

depresión. Equilibrio en bipedestación . 3. afectiva y social. AINEs Hipotensión Hipovolemia Sedación Rigidez muscular Debilidad muscular Factores extrínsecos. Debe permanecer como mínimo 5 seg.Capaz. destaca el síndrome de inmovilidad. durante y después de la caída y la existencia de síntomas prodrómicos. la pluripatología y la polimedicación. bastón u otros soportes.Inestable (se tambalea. pero necesita mas de un intento .Empieza a caerse .Estable sin andador. historia farmacológica y estado nutricional). estreñimiento e impactación fecal. 6. AAS. cardiovascular y del aparato locomotor). Exploración del equilibrio y de la marcha. sin ningún apoyo y sin separar los brazos. La fractura de cadera es la lesión que con mayor frecuencia (80 % de todas las fracturas del anciano) requiere hospitalización.Estable pero usa el andador . valoración mental. hipotonía y atrofia muscular. junto con los importantes costes económicos que ésto supone.Capaz.Estable 9. Pueden ser dramáticas e incluyen dependencia. Consecuencias socioeconómicas.Inestable . calcula malla distancia. Intentos para levantarse .Estable 7. incrementan la mortalidad en este grupo de población: la permanencia durante un período prolongado en el suelo. el sexo femenino.Estable. Las tareas realizadas requieren un control postural y una movilidad superior a la que posee el paciente. que incluirá aspectos biomédicos (antecedentes médicos. cuadro confusional agudo. la agudeza visual. De las consecuencias a largo plazo. pérdida de la autoconfianza y ansiedad. si ésta se precipita. mínimo y los síntomas suelen ser inespecíficos (cefalea. las neoplasias.~quilibrio. 4. 7. etc.Apoyo estrecho sin soporte 6. En los traumatismo s costales y torácicos tiene importancia el control del dolor para evitar la hipoventilación y el riesgo consiguiente de infección respiratoria. Incluyen miedo a una nueva caída.) . si fuese preciso. Otras fracturas frecuentes en el anciano son la fractura de Calles y las fracturas vertebrales. Valoración física general (neurológica. úlceras por presión. La mortalidad debida a las caídas aumenta con la edad y se han descrito además factores de mal pronóstico. barandillas en mal estado. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 seg.Inestable (se tambalea.Contínuos .2. a menudo. 5. Problemas médicos. disfunción vestibular Furosemida.3. Todas las personas mayores de 75 años que sufran una caída. así como el desarrollo de infecciones. 6. aislamiento social e institucionalización por pérdida de independencia funcional yautonomía. diuréticos. Equilibrio sentado . nitratos. Realización de exámenes complementarios. Evaluación del riesgo de caídas.Se inclina o se desliza en la silla . letargo. Pág. las que se pueden producir son: hipotermia. 5. la audición y la visión deben examinarse cuidadosamente (valorar la utilización de lentes. las enfermedades cerebrovasculares y las pulmonares). mayor dificultad ventilatoria. Valoración geriátrica exhaustiva. que . en los ámbitos médico. Evaluación del entorno (en busca de peldaños desgastados. antidepresivos. Anamnesis detallada. Test deTinetti. Vuelta de 360 grados .Incapaz sin ayuda . quinidina Antihipertensivos. E125% de los pacientes fallece en los siguientes 6 meses. pero usa los brazos . antagonistas del calcio. 13 . Evaluación cronometrada de la estación unipodal: se mide la duración máxima del equilibrio manteniéndose sobre un solo pie.Estable 8.Geriatría 6.Imposible sin ayuda .Capaz de levantarse con un solo intento 4. pero se mantiene . De las complicaciones derivadas de éstos. Se permiten como máximo cinco ensayos.Capaz sin usar los brazos 3. Contribuyen al riesgo de caídas cuando: Encontramos obstáculos o peligros en el entorno. muebles inestables. valoración funcional (mediante las diferentes escalas de dependencia funcional). betabloqueantes. con una disminución en el grado de actividad habitual. escasa iluminación. neurolépticos Neurolépticos Esteroides.Se tambalea.Seguro. el 60% de los que sobreviven presentan disminución importante de la movilidad y e125% permanece con dependencia funcional. en cuyo caso el antecedente traumático es. 2. osteoporosis. Se debe realizar un cuidadoso estudio del equilibrio y la marcha mediante diferentes tests clínicos: Test de Romberg: se coloca al paciente en bipedestación con los ojos cerrados y talones juntos. cabe destacar el hematoma subdural crónico. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). movimiento suave Puntuación equilibrio 116 Consecuencias psicológicas. se agarra) . Ojos cerrados (en la posición de 6) . opiáceos. trombosis venosa profunda y embolismos pulmonares. cae en la silla . antidepresivos tricíclicos Diuréticos Benzodiazepinas. existencia de alfombras. El examinador empuja suavemente en el externón del paciente con la palma de la mano. Cuando un anciano permanece caído durante un tiempo prolongado. pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o usa bastón u otro soporte .Inseguro. precisarán una evaluación sistemática y detallada. se agarra.). tres veces . es el denominado "síndrome postcaída".Usa los brazos o el movimiento es brusco . Sentarse . somnolencia).Pasos discontínuos . valorarando las actividades antes. que incluirá: 1.Inestable . deshidratación y rabdomiólisis. y se valora la dirección de la caída. neurolépticos. la visión periférica y la discriminación de colores y contrastes). [ Tabla 25. que contribuye al desarrollo de distintos problemas: contracturas y rigidez articular. Oto toxicidad. Levantarse . Los ancianos suelen presentar más traumatismo s craneoencefálicos como consecuencia de una alteración fisiológica del reflejo de protección (extender la mano para evitar el golpe). con los ojos cerrados. psíquico Las caídas tienen consecuencias y social. las consecuencias de las caídas son más severas. Complicaciones.Se mantiene seguro 2. --y 1. mueve los pies) . El daño físico directamente debido a la caída supone la principal causa de muerte en mayores de 65 años y la 5a causa de muerte de cualquier causa en la población anciana (tras las enfermedades cardiovasculares. aminoglucósidos. Exploración de los órganos de los sentidos. Las situaciones requieren posiciones cambiantes.

con pasos más cortos. La cabeza se balancea en sentido lateral. frecuencia y simetría. El apoyo psicológico es otro aspecto fundamental. Las complicaciones médicas (vertabla 27 en la página siguiente). La causa principal del síndrome de inmovilidad es el encamamiento por convalecencia tras enfermedades agudas. etc.2.El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso. sobre todo en relación con los temores del paciente. por último. prolongación diurna voluntaria de las horas de sueño. Ed. Fluidez del paso: El envejecimiento fisiológico provoca la aparición de debilidad muscular y disminución de la movilidad articular. en este caso el paciente lleva una vida sedentaria. postura troncal y regularidad en el apoyo del pie (ver tabla 26). • Paradas entre los pasos. progresiva debilidad muscular y.Sobrepasa al pie derecho. El centro de gravedad se desplaza arriba y adelante. Se disminuye la amplitud de los movimientos articulares. Asimismo. cambio de domicilio.. Múltiples enfermedades comunes van a ser causa de inmovilidad: enfermedades reumatológicas (polimialgia reumática. hipotensión ortostática. pero es capaz de movilizarse mínimamente. déficits sensoriales. Postura al caminar: • Talones separados. en casos extremos.El pie izquierdo se separa completamente del suelo. . se amplía la base de sustentación. A partir de la séptima década se observan ligeras modificaciones en el patrón de la marcha: Se ralentiza. volverse y retornar hacia el asiento. .El pie derecho se separa completamente del suelo. 7. Un tiempo superior a 20 segundos sugiere alto riesgo de caída. • Sin desviación o ayudas. Es una consecuencia directa del grado de inactividad física y podremos diferenciar: Síndrome de inmovilidad relativa. hay que aumentar el número de pasos (en vez de la amplitud de éstos).MANUAL CTO 6° Test de Tinetti. efectos extrapiramidales o disminución del nivel de conciencia) podrán acelerar el cuadro de inmovilidad. no flexiona. • La longitud parece igual. y otro para la marcha que consta de 12 ítems y nos ayuda a valorar la velocidad de la marcha. 15. b. Test de "Timed get up and go": el paciente está sentado y debe levantarse y caminar 3 metros. desequilibrio benigno del anciano o síndrome del defecto sensorial múltiple. • No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar.Tronco: • Balanceo marcado o usa ayudas. . se deben realizar adaptaciones en el hogar y reforzar los apoyos sociales. Tratamiento.4. apareciendo así un círculo vicioso en torno a la inmovilidad. síndrome confusional) y las sociales pueden provocar una repercusión mayor incluso que la propia enfermedad que condicionó el encamamiento. la longitud del paso. I • 10. brazos. En mujeres. 16. • Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria. disnea . Estos cambios justifican una cierta limitación de la movilidad. Una vez identificados todos los factores de riesgo. enfermedades neurológicas (enfermedad de Parkinson. SíNDROME DE INl\AeVILl1fAD. no usa los brazos ni otras ayudas. . estando muy limitada la variabilidad postural. que nos permite valorar el equilibrio estático y dinámico (ver tabla 25 en la página anterior). Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande) • Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar • No vacila 11. para. El síndrome de inmovilidad o descondicionamiento se caracteriza por una importante reducción de la tolerancia al ejercicio (respuesta taquicardizante.. fracturas). . Longitud y anchura del paso: a. artritis. Existen trastornos específicos de la marcha que pueden ser los responsables de un 15%de los síndromes de inmovilidad (trastorno idiopático de la marcha. • No se balancea. 12. Para alcanzar la velocidad máxima. Tanto el fisioterapeuta. sentarse de nuevo en el mismo lugar de la partida. De esta forma. hidrocefalia normotensiva. El reposo en cama debe reservarse para aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo de mantener una actividad física sobrepasa los riesgos de la inmovilidad. Es una prueba muy completa que evalúa por separado un apartado para el equilibrio formado por 16 ítems. . 14. Debemos cronometrar el tiempo que tarda en realizado. enfermedades tumorales.No sobrepasa al pie derecho con el paso. Pág. como el terapeuta ocupacional pondrán en marcha programas específicos de fortalecimiento muscular y reentrenamiento de la marcha y del balanceo. al aumentar la movilidad.El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso. demencias. vértigo posicional benigno y el síndrome postcaída). lo hará la seguridad del paciente.Sobrepasa al pie izquierdo. . El objetivo del tratamiento del paciente que ha sufrido una caída consiste en minimizar el riesgo de sufrir nuevas caídas evitando el comprometer la movilidad. Las alteraciones en los pies (callosidades. Movimiento del pie derecho: .No sobrepasa al pie izquierdo con el paso. artrosis. cardiopatía isquémica. en el anciano. Los efectos secundarios de determinados fármacos (hipotensión ortostática. así como el grado de independencia funcional. Movimiento del pie izquierdo. Complicaciones. 14 Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. Etiología. 7. falta de información sobre posibles ayudas técnicas. movimientos de cadera y pelvis. trastornos ungueales y deformidades) pueden provocar dolor y un patrón de la marcha patológico. ). apoyo social insuficiente. Inmovilidad absoluta. es necesario actuar sobre ellos. enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca. pero a su vez estas alteraciones podrán ser secundarias a una menor actividad física. trastorno del estado de ánimo. Simetría del paso: • La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual. fundamentalmente en caso de hospitalización (un 40% de los ancianos sufren un deterioro mental y físico no relacionado con la causa del ingreso). Asimismo podrán influir en el grado de inmovilidad otros muchos factores: sobrepeso. Estas alteraciones provocan que. arteriopatía periférica). • Los pasos parecen contínuos. la marcha tenga un consumo energético mayor. con el objetivo de evitar el síndrome postcaída. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos trece metros): • Desviación grave de la trayectoria. Puntuación marcha /12 Puntuación total /28 6. . • Talones casi juntos al caminar. las psiquiátricas (depresión. 13. En aquellos pacientes en los que aparecen caídas de repetición podrá ser beneficioso la realización de un programa de ejercicios dirigidos a mejorar el equilibrio y la marcha. pérdida de los automatismos posturales que imposibilitan la deambulación. La inmovilidad se define como la disminución de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. hipertensión arterial. accidentes cerebrovasculares). enfermedades respiratorias (insuficiencia respiratoria). implica el encamamiento.

tos.). Podremos considerar de utilidad sistemas dinámicos de reducción de presión (colchones de agua. Se estima que. aparatos ortopédicos). Tromboembolismos. litiasis Úlceras por presión. Concepto. test "Timed get up and go". alteraciones en la circulación. sensibilidad. síncopes. deterioro de la función cognitiva Osteoporosis. déficit de vitamina C y/o zinc). anemia. diabetes). generalmente prolongada. la prevalencia es del 7. índice de Barthel. alteraciones respiratorias con repercusión en la oxigenación tisular. deprivación sensorial. material textil protector sobre el colchón o con formas anatómicas para codos y tobillos) que acolchan y moldean la superficie corporal y así protegen las prominencias óseas.4. las complicaciones asociadas. el cabecero de la cama no debe elevarse por encima de 30°.3. así como otros mecanismos más sencillos (colchones de espuma.7%. El 71 % aparece en pacientes mayores de 70 años y aproximadamente e120% de los ancianos que viven en residencias desarrollarán úlceras por presión en algún momento de su evolución. 8. tono y reflejos posturales.Geriatría TEMA -S. es conveniente utilizadas para poder controlar la evolución de la recuperación funcional y comparar casos con criterios homogéneos (escala de Frazer. elevación de la PTH. contracturas. 8. mientras que la presión y el cizallamiento lesionan los tejidos profundos. la amplitud del movimiento articular y el equilibrio. La terapia ocupacional enfocará sus esfuerzos en la capacidad funcional. sud ación excesiva. dermatitis. La educación sanitaria será importante. Cualquier proceso que tienda a provocar inmovilidad supone un riesgo elevado de aparición de úlceras por presión. ÚLCERAS POR PRESiÓN. con el fin de disminuir la presión y así repartida de forma uniforme so bre la máxima superficie corporal posible. Existen múltiples escalas para definir el grado de movilidad y la consiguiente capacidad funcional. elementos mecánicos (férulas. La higiene y el cuidado de la piel debe extremarse en estos pacientes: la limpieza y secado cuidadoso de la misma y una hidratación adecuada. Excepcionalmente la movilización estará contraindicadacuando haya un deterioro severo del equilibrio. etc. se prestará especial atención a: movilidad articular (pasiva y activa). hipotensión ortostática. hiporexia Aumento del catabolismo proteico. factores psicosociales (depresión. La visita domiciliaria para conocer las barreras arquitectónicas o cualquier otra causa que impida una correcta movilización es un complemento importante. debe prestarse especial atención a los sistemas cardiovascular y respiratorio. respuestas hipertensivas. retención urinaria. Permiten un diagnóstico precoz de aquellas personas en riesgo. el objetivo será recuperar la situación basal previa si la rehabilitación total no es posible (el descondicionamiento por desuso. Braden. De esta forma. Los riesgos del ejercicio dependerán de la intensidad y la duraciónde éste. malnutrición (hipoalbuminemia. Estadificación. Los cambios posturales deben realizarse cada 2 horas durante las 24 horas del día (incluso más frecuentemente en los pacientes que permanezcan durante largos períodos de tiempo en sedestación). es el que tiene mejor pronóstico). y el diagnóstico incluirá la etiología de la inmovilidad. sequedad. Tratamiento. en fases agudas de procesos artríticos y cuando exista riesgo de agravar una patología subyacente. deberán tratarse los desequilibrios hidroelectrolíticos y la anemia. molestias musculares o articulares y fatiga que persiste más de media hora tras finalizar el ejercicio. la más eficaz es la utilización sistemática de escalas de detección de riesgo para desarrollar úlceras por presión.3. la amplitud articular y a mejorar la marcha. entre una superficie externa y un plano óseo.4. 15 . atrofia Pueden ser un grave pro blema en la evolución de los pacientes geriátricos con patologías crónicas invalidantes o en aquellos que padecen procesos agudos que les obligan a la inmovilización. fuerza muscular. el aparato locomotor y la valoración neurológica. la repercusión funcional y el grado de potencial rehabilitador.2. Knoll. sibilancias. 8. pérdida de sensibilidad. debilidad muscular y atrofia Estreñimiento. subescala de la movilidad del "Sickness impact profile"). Las recomendaciones de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) establecen cuatro estadios: Pág. el tratamiento de la incontinencia tanto urinaria como fecal. menor capacidad vital. Una vez reconocido el síndrome de inmovilidad debe incluirse de forma específica en el plan de cuidados. son primordiales en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. en todo paciente donde confluyan varios factores de riesgo. tratamientos con corticoides o citostáticos. de aire alternante. tiempo que pasa encamado y situación funcional actual). Factores de riesgo. órganos de los sentidos. disminución de la grasa subcutánea). equilibrio estático y dinámico y deambulación. De todas las medidas preventivas. para así poder iniciar o ajustar lo más prematuramente las medidas preventivas. Escalas de valoración y prevención. Es importante garantizar una adecuada nutrición. infarto de miocardio y lesiones. aumentar la fuerza muscular. I. riesgo de muerte súbita. debilidad muscular extrema. las fuerzas de cizallamiento-estiramiento y de fricción y la humedad. alteración del reflejo tusígeno y la actividad ciliar Disminución del equilibrio. falta de higiene). incluyen el cansancio extremo. Las úlceras por presión se clasifican según el grado de lesión tisular. la inmovilidad (fracturas. Nos servirán como signos de alarma la disnea intensa. Dentro de las medidas preventivas cobra un especial interés el tratamiento postural. En la historia clínica debe quedar constancia de la situación basal del paciente (escalas de valoración funcional). incontinencia urinaria y / o fecal. deterioro de la propia imagen. así como la utilización de ayudas técnicas y si ha seguido previamente programas de rehabilitación o instrucciones adecuadas de movilización. sin patología crónica invalidante asociada. después de 3 semanas de encamamiento. dolor incontrolable desencadenado por la movilización. escala física de la Cruz Roja. Goosnell. encamamientos prolongados. las patologías causantes de incapacidad física o que puedan reducir el grado de movilidad. disminución del volumen circulante y de la reserva funcional Neumonía aspirativa. Dado que los tres pilares básicos en la movilización son la fuerza muscular. 7. el grado de inmovilidad que presenta (tiempo de evolución. incidiendo en aspectos para evitar la obesidad y controlar la diabetes. Entre los factores más importantes podemos destacar: la edad (en relación con los cambios fisiológicos producidos en la piel: pérdida de elasticidad. mediante la utilización de ayudas y adaptaciones del propio hogar. será necesaria una valoración que determine los niveles de riesgo de aparición de úlceras. Los elementos implicados en la génesis de estas úlceras son la presión. Arnell. -Diagnóstico. falta absoluta de movilización. 8. La fricción y la humedad son los factores más importantes en el desarrollo de lesiones superficiales de la piel. Una vez conocido el grado de incapacidad existente. alteraciones endocrinas (obesidad. Úlcera por presión (UPP) es aquella lesión producida en la piel como consecuencia de la compresión. espasticidad). resistencia insulínica Infecciones urinarias. índice de Katz. Los objetivos de la fisioterapia deben ir dirigidos a aliviar el dolor. Para evitar que el rozamiento aumente. En la exploración. Existe un gran número de escalas: Norton. 7.

Estadio 111 Estadio IV Figura 2. por lo que se debe sospechar una afectación mayor de la que pueda indicar la lesión de la superficie cutánea (ver figuras 2 y 3). si bien en los estadios iniciales podrán emplearse tratamientos enzimáticos. Figura 3. Su asociación con una disminución de la calidad de vida. TEMA 9.2. pero no atravesada. junto con una sensación de evacuación incompleta. que no blanquea con la presión. con destrucción extensa. Pérdida parcial del espesor cutáneo. para que desprenda y arrastre tejidos muertos y bacterias que colonizan el lecho de la misma. aumento del umbral de presión para provocar el reflejo de defecación. Estadio lII. Dedos Figura 4. además de mantener secos los bordes de la misma.6. previa recogida de cultivos. La úlcera es superficial. Las zonas más frecuentemente afectadas son el sacro. observamos diferencias importantes entre ambos grupos: disminución de la presión en reposo del esfínter anal interno. I . 8. Estadio Iv. Concepto. las tuberosidades isquiáticas (fundamentalmente en los casos de sedestación) y los maléolos externos (Figura 4). confieren a este síndrome geriátrico una gran importancia. La utilización de los apósitos adecuados a cada situación clínica. en caso de úlceras muy exudativas. Dependerá del lugar de la piel que esté sometido a mayor presión. fomentando así la fase de neoformación. Pérdida completa del espesor de la piel. Úlceraspor presión. 9. Fisiopatología. los talones.MANUAL CTO Estadio 1.5. 8. 9. Tratamiento de las úlceras por presión. huesos o estructuras de soporte. Rodillas Crestas ilíacas Hombro Localización del las úlceras por presión. El estreñimiento es un problema frecuente en el anciano. disminución de la presión anal máxima del esfínter anal externo. . si bien en estas últimas se pueden asociar con gránulos de hidrocoloides para el relleno de las mismas y. sobre todo si se acompaña de síntomas locales o sistémicos.000colonias por gramo de tejido. con sustancias absorbentes tipo alginatos u otros materiales. con afectación del tejido celular subcutáneo. Los distintos tratamientos tienden a acelerar o estimular la curación disminuyendo la fase de inflamación del proceso cicatricial (con la escisión de esfacelos y desbridamiento). La lesión puede extenderse hasta la fascia subyacente. al estudiar el mecanismo de defecación. Piel intacta. asociándose generalmente a heces pequeñas o duras y paso dificultoso de las mismas. En estos casos se debe iniciar tratamiento antibiótico sistémico. con afectación de la epidermis y la dermis. siendo el procedimiento más eficaz el quirúrgico. aumento del máximo volumen fecal tolerado y disminución del volumen evacuado en los primeros segundos. Localización. considerando la existencia de infección a partir del crecimiento de más de 100. que debe hacerse con suero fisiológico. Estadificación de las úlceras por presión. preferentemente por punción de la profundidad o biopsia de tejido. Al clasificar las úlceras. Hablamos de estreñimiento cuando existe un descenso en la frecuencia de las deposiciones (menos de tres veces a la semana). Sin embargo. El tratamiento de la infección. Están contraindicados en las úlceras profundas por la posibilidad de infección por anaerobios. ESTREÑIMIENTO. Pérdida de la piel en todo su espesor. Estadio 1 Estadio 11 El tratamiento correcto de cada úlcera incluye: La limpieza de la misma. necrosis tisular o lesión de los músculos. La eliminación del tejido necrótico. 16 No se encuentran alteraciones significativas en la motilidad cólica al comparar el tránsito entre ancianos y jóvenes sanos. cuya finalidad será mantener el grado de humedad ideal bajo los mismos. 6Q Ed. de tal manera que se favorezca la cicatrización de la úlcera. confiriendo aislamiento térmico y bacteriano. disminución de la fuerza de contracción de ambos esfínteres. es importante señalar que los músculos y el tejido subcutáneó son más susceptibles a la presión que la epidermis. El tratamiento local con antibióticos tópicos está en desuso por la posibilidad de desarrollo de resistencias posteriores. Pág. pero eritematosa. así como diferentes complicaciones y su tendencia a la cronicidad. Estadio lI.

hernias.5-6 cm) que habitualmente. Salinos: sales de magnesio y sales de sodio. arritmias. Ante la sospecha de este . Psiquiátricas: depresión. También resultarán de utilidad en el tratamiento la administración de enemas. Se debe realizar ejercicio físico de forma regular y un entrenamiento intestinal (acostumbrar al paciente a intentar la defecación a una hora fija. patología neurológica (isquemia cerebral transitoria). de la región perianal y un tacto rectal. esclerosis múltiple. sales de litio. Enfermedades del tejido conectivo: amiloidosis. complicaciones postquirúrgicas. estenosis postdiverticulitis o tras lesiones isquémicas. hipomagnesemia). glicerina. Sociales: inaccesibilidad al retrete. las características de las deposiciones. enfermedades y tumores medulares. Son efectivas en el 60% de los casos. Laxantes emolientes: docusato. Vólvulo de colon. p'érdida de peso. ansiedad. Fijan agua eiones en la luz del colon. 17 9. hasta síndrome confusional agudo. En la exploración física. Los enemas pueden provocar irritación local y la cánula de aplicación puede causar lesiones traumáticas en la zona rectal. Complicaciones. se debe realizar un tacto rectal. el curso del mismo. Es importante mejorar la adaptación del hábitat para facilitar el acceso al retrete. que están inmovilizado s. enfermedad cerebrovascular. Megacolon idiopático. la presencia de sangre y moco nos obliga a descartar patología orgánica como neoplasia o enfermedad inflamatoria intestinal. provocando desde un cuadro típico de sub oclusión intestinal. denervación inducida por laxantes. Son los fármacos más frecuentemente implicados en el síndrome del colon catártico. Tratamiento quirúrgico. Medidas higienico-dietéticas. casi siempre de origen orgánico. Fármacos: opiáceos. lactitiol. neuropatía autonómica. las heces suelen ser líquidas y arenosas (dado que sólo el contenido intestinal líquido podrá progresar alrededor de las heces impactadas "diarrea patológica o pseudodiarrea") y escapan al exterior sin sensación de distensión rectal ni deseo defecatorio. diverticulosis. síncope). si bien el tratamiento crónico de laxantes puede acabar por lesionar el plexo mientérico. deshidratación y trastornos anorrectales (úlcera y fisura anal. Debemos realizar una completa historia clínica con datos sobre el inicio y la forma de presentación del estreñimiento. Promueven la acumulación de agua y electrolitos en la luz del colon y estimulan la motilidad intestinal. Dentro de las causas más comunes de estreñimiento en el anciano. uso crónico de laxantes. radiografía simple de abdomen. psicológico (ansiedad. fenolftaleína.. antiácidos (derivados del aluminio). enfermedad de Alzheimer. colonoscopia. depresión). proctitis.5. prolapso rectal. patología cardíaca (angina. aceite de parafina. intoxicación por metales pesados. Las repercusiones de la incontinencia anal son variadas a nivel médico (úlceras perineales. así como un examen de las heces (heces pequeñas y compactas sugieren colon irritable o enfermedad diverticular. alteraciones hidroelectrolíticas (hipercalcemia. Diagnóstico. volvulos. Existen diversos tipos de laxantes: Formadores de masa: salvado de trigo. Etiología. suplementos de calcio y de hierro. manometría anal. que en ocasiones ayudará al vaciamiento rectal mediante la fragmentación. Aparece en relación con una exposición prolongada del contenido intestinal a las fuerzas absortivas y en aquellos pacientes que sufren estreñimiento crónico. antagonistas del calcio). En este caso. Incontinencia anal. la localización más frecuente es la ampolla rectal (70%) y su forma de presentación clínica es variada. influyendo tanto alteraciones derivadas del propio envejecimiento como características asociadas frecuentemente al estilo de vida de las personas ancianas y determinados procesos patológicos. incapacidad funcional. metilcelulosa. encontraremos: Factores generales: inmovilidad. Actúan como humidificantes y ablandadores. Está reservado para aquellos casos de resistencia al tratamiento médico con aparición de complicaciones (malnutrición. ácido fólico. antihistamínicos. Se considera que la impactación fecal secundaria al estreñimiento crónico es la causa más frecuente de incontinencia anal en la población anciana. compresión extrínseca por lesión maligna. La etiología del estreñimiento es múltiple y variada. picosulfato sódico. Afecta habitualmente al sigma y ocurre con más frecuencia en pacientes hospitalizados y en pacientes en unidades de larga estancia. ecografía) debe realizarse de forma individualizada. describir la historia farmacológica y los hábitos del paciente. y en los ancianos con estreñimiento crónico. fisura anal.3. Laxantes osmóticos: lactulosa. Han de ingerirse con abundante cantidad de líquido (pueden producir obstrucción e impactación fecal) y con frecuencia producen flatulencia. cuadro. La historia médica general debe descartar aquellas patologías frecuentemente relacionadas con el estreñimiento. esclerodermia. antraquinonas (senósidos). mayor necesidad de recursos) y económico. suelen usarse como segunda línea de terapia o en la impactación fecal. no suele asociarse a alteración neurológica. así como enfermedades o alteraciones hidroelectrolíticas que favorecen el estreñimiento. ablandando las heces y aumentando su volumen. infecciones urinarias). así como datos sobre la situación funcional y social que presenta. En la exploración general.4. dieta pobre en fibra. En el anciano. Alteraciones neurológicas: enfermedad de Parkinson. enema con bario. Otras complicaciones son: hemorroides. Producen disminución de la absorción de vitaminas liposolubles. neurolépticos. antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno). Lesiones intestinales: cáncer de colon. delirium. hemos de prestar especial atención a la exploración local para descartar trastornos anorrectales. por lo que debe limitarse su uso a 10 días consecutivos como máximo. bisacodilo. Cuerpos extraños. hemorroides). hipopotasemia. Laxantes rectales: aceite de oliva. el patrón intestinal previo y la presencia de otros datos clínicos acompañantes. Son útiles para vaciar el intestino antes de procedimientos radiológicos o quirúrgicos. que presentan tratamientos farmacológicos. hipotiroidismo. La realización de estudios complementarios (analítica. 9. diuréticos. megacolon y alteraciones intrínsecas de la motilidad). aunque pueden aparecer en el colon irritable y las hemorroides). La exploración física de la incontinencia anal debe incluir examen abdominal. 9. antihipertensivos (betabloqueantes. Pueden dañar los entero cito s e iniciar una reacción inflamatoria del colon. Alteraciones endocrino-metabólicas: diabetes mellitus.Geriatría 9. anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos. Estimulantes: bisacodilo. Pueden producir flatulencia o malestar general al inicio del tratamiento. por lo que es preferible evitados . agonistas dopaminérgicos). megacolon. Impactación fecal. Son azúcares no absorbibles que producen un aumento en el contenido de agua de las heces. realizar un tacto rectal para evaluar el tono del esfínter y del recto. las heces acintadas sugieren estenosis del canal anal. investigando principalmente aquellos casos de estreñimiento de reciente aparición en los que no encontremos otro proceso asociado y cuyas manifestaciones clínicas sugieran organicidad. Medidas farmacológicas. así como la presencia de alteraciones abdominales. uremia. Se trata de una dilatación del colon en la región sigmoidea (mayor de 5. social (aislamiento. cáscara de Psyllium. Administrados como enemas o en supositorios. será importante valorar los signos de deshidratación. Incluye una dieta rica en fibra (20 gr al día como mínimo) y líquidos (al menos 2 litros diarios). benzodiacepinas. aprovechando el reflejo gastrocólico). anorexia y diarrea por rebosamiento.6. Pág. Tienen un efecto osmótico y de estímulo de la secreción de la colecistoquinina (provoca secreción de líquidos y estimula la motilidad intestinal). Tratamiento.

por lo que debemos estar pendientes de su deficiencia para diagnosticada y tratada. emplear un laxante formador de masa. el índice de masa corporal k (IMC) se considere normal de 22 a 27 Kg/m2 (en adultos. unidos antibióticos a la pérdida de antihistamínicos. zinc.2 • Actividad ligera: 1. metronidazol. para descartar diferentes patologías que pueden afectar al estado nutricional: cirugía previa. problemas económicos.9T . respiratorias. pescado) durante una semana.1-1.8 • Politraumatismo: 1.6. neoplasias) y agudas (infecciones). cardiovasculares (digoxina. eritromicina.8E (hombre) • Fórmula de la OMS (>60 años): GEB: 10. cardiovasculares (calcio antagonistas. psicológica (depresión y viudedad) y de la situación social (vivir solo. Por último. atropina. NUTRICiÓN EN EL ANCIANO. carne. La malnutrición hipoalbuminémica (Kwashiorkor) es más frecuente en el curso de enfermedades agudas consuntivas y se debe al estrés. esta prevalencia alcanza un 68% (incluyendo desnutridos y aquellos con riesgo de malnutrición).~. hipolipemiantes hipnóticos. Fórmulas de cálculo: GEB x Factor actividad x Factor estrés • Fórmula de Harris-Benedict: GEB= 655 + 9. 18 . el gasto energético se reduce debido fundamentalmente a la disminución del metabolismo basal (en relación con la disminución de la masa magra) y la disminución de la actividad física.ibuprofeno). frutas. . mal estado de la boca.. Debe interrogarse sobre el consumo de tabaco. Las necesidades calóricas del paciente anciano oscilan entre 25 y 35 Kcal/Kg/ día. conviene recordar que cualquier cambio en la dieta del anciano debe hacerse valorando sus hábitos. dado que. economía. levodopa. en la dosis mínima eficaz durante el tiempo necesario para restablecer la función normal del colon y recuperar los reflejos defecatorios. nivel cultural bajo. diltiazem). y recomendaciones Con el envejecimiento. esteroides. antidepresivos tricíclicos. enfermedades digestivas (anorexia. total).l. carbamacepina. verduras. situaciones de riesgo (estilo de vida.!tera~!~nes d!gestivas ~ ". gustos dietéticos y teniendo en cuenta sus situaciones personales: dentición. muscular esquelética. sales de hierro y potasio. El peor manejo del balance hídrico predispone a la deshidratación. es normal de 20 a 25 Kg/m2). alcohol o fármacos y valorar las alteraciones sensoriales. Pág.2-1. etambutol. por lo que es importante insistir en una ingesta líquida abundante (aprox. o en los últimos tres días (siendo uno de ellos festivo). levodopa. hipertiroidismo. Colon catártico (síndrome asociado al abuso de laxantes).5-2 • Gran quemado: 1. claritromicina).6P + 1. clorpromacina).7-2 La historia dietética debe recoger los alimentos ingeridos en las últimas 24 horas. y encontraremos malnutridos entre un 25-60% de los ancianos institucionalizados. levodopa.3% (la prevalencia asciende a un 79%. enfermedades crónicas (cardíacas.2. opiáceos quimioterápicos. 10. Se han elaborado multitud de cuestionarios para la detección del posible riesgo de malnutrición. si fuese necesario. entorno familiar. clindamicina. institucionalización y hospitalización). si bien existen ciertas peculiaridades que conviene en cuenta: de la de un que rica y tener La tendencia a la ralentización del ritmo intestinal puede prevenirse con una ingesta de fibra adecuada (aprox.8 P= peso (Kg) T= talla(cm) E= edad (años) Factor de estrés: • Cirugía o infección: 1. D Yácido fólico). Estos cambios. El abuso de laxantes origina trastornos gastrointestinales graves. si incluimos los ancianos ambulatorios con un riesgo nutricional moderado-alto).7E (mujer) 66 + 13.5 • Actividad intensa: 1.::. en el anciano. Estudios recientes han Se considera "dieta equilibrada" cuando un 10-15% energía se aporta por proteínas.5P + 596 (mujer) l3. Debemos insistir en que se produzca una adecuada exposición al sol para un correcto metabolismo de la vitamina D y del calcio. 21/día). lECA. diarrea. talla que se produce Xerostomía Diuréticos (tiacidas. pentamidina. o bien indagar acerca de la frecuencia con la que se ingieren distintos alimentos (leche y derivados. valoración dietética y la valoración subjetiva del estado de salud y nutricional. TEMA 10.7. La tendencia a realizar menos actividad física hace que debamos vigilar la ingesta energética (para evitar la aparición de obesidad) y recomendar un aumento del ejercicio físico. -. griseofluvina. movilidad y medicación).MANUAL CTO 6Q Ed. alcohol betabloqueantes). antihistamínicos. con la edad. digoxina. La malnutrición proteico calórica es la anomalía nutricional más frecuente en ancianos y aparece tras mantener una in gesta inadecuada un tiempo prolongado.3-1. como esteatorrea y gastroenteropatía perdedora de proteínas con hipoalbuminemia. levodopa (tetraciclina. - . La historia clínica debe incluir una valoración de la situación funcional (capacidad para realizar actividades de la vida diaria instrumentales). Actualmente. En los pacientes hospitalizados.5P + 487 (hombre) Factor de actividad: • Reposo: 1. de la masa . No es recomendable el uso prolongado y habitual de laxantes. vómitos. Requerimientos nutricionales dietéticas. AINEs. lincomicina.3 • Actividad moderada: 1. etc. osteomalacia.Benedict y la de la OMS para el cálculo de estos requerimientos en el anciano enfermo (ver tabla 28) . calcio. 9. La malnutrición tiene una elevada prevalencia en el paciente anciano: la tasa de prevalencia de malnutrición energético-protéica en la población anciana ambulatoria es de 3. 40 gr. uno de los más utilizados es el test de "Mini Nutritional Assessment" (MNA). Historia clínica. quimioterápicos. 10. . Valoración nutricional. El tratamiento del colon catártico implica interrumpir todos los fármacos de esta familia e iniciar el tratamiento del estreñimiento con medidas higienicodietéticas y. hemonagia digestiva). que valora parámetros antropométricos. la excesiva pérdida de agua y electrolitos puede provocar un riesgo de hiperaldosteronismo y la excreción excesiva de calcio por las heces. diabetes. siendo útiles las fórmulas de Harris. ¡ AINEs. un 30-40% por grasas y 50-60% por hidrato s de carbono. .4. triamterene). neurolépticos (haloperidol. broncodilatadores. sulfonamidas). Con la edad.8P + 5T . de la masa celular corporal y del agua corporal Anorexia ~'. se producen una serie de cambios que conviene conocer para valorar las necesidades nutricionales de nuestros pacientes: aumento de la masa grasa y reducción de la masa magra (disminución en la densidad mineral ósea. Alteraciones del gusto AINEs (AAS. Se debe hacer especial referencia a los antecedentes médicos. demencia. Valoración del estado nutricional en el anciano. diuréticos. La principal recomendación debemos hacer a nuestros ancianos es que sigan una dieta variada. el ritmo intestinal se hace tan anormal que el paciente depende del laxante para lograr la deposición adecuada. antibióticos (penicilinas. con el tiempo. hacen que.3 • Sepsis: 1./día). fluoxetina. vitaminas del grupo B. neurolépticos. Ciertas deficiencias de vitaminas y minerales son frecuentes en el anciano (hierro.

té. disminuye la talla. osteomalacia. 0= Demencia o depresión grave. 0= Sí. 2= Pérdida de peso entre 1-3 Kg. 1= Anorexia moderada 2= Sin anorexia. 0= Sí. IMC ~23. 0= menos de 3 vasos. ¿Cómo encuentra el paciente su estado de salud. dado que estos índices sufren las siguientes modificaciones: disminuye la grasa subcutánea (modificación del • • • • • • Pérdida significativa de peso: 5% en un mes. . 1= se alimenta solo con dificultad. 0. Se debe realizar una exploración física completa. Prognostic Nutritional Index (PNI) y Subjetive Global Assessment (SGA). Forma de alimentarse. Cambio significativo en la función: de la independencia a la dependencia para dos o más ABVD. 10% del esperado). 1= No.0= O o 1 síes. problemas digestivos. 1= malnutrición moderada o no lo sabe. 0= malnutrición grave. G. ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día? 0= De la cama al sillón. en la pantorrilla. 1= 3 síes. peso. 10% o más en 6 meses. I=No. 1= No. 0. Trastornos relacionados con la malnutrición: osteoporosis. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito. 19 $ IMC $21. pliegue tricipital). ¿Cuántas comidas completas platos o postres)? toma al día (equivalentes a dos 0= Anorexia grave. ¿Se considera el paciente que está bien nutrido? 0= 1= 2= 3= IMC <19.5= 2 síes. ¿Úlceras o lesiones cutáneas? R. etc. 14 PUNTOS). M. Nutritional Risk Index (NRI).)? toma al día (agua. 1= se alimenta solo sin dificultad. 11 puntos o menos Posible malnutrición continuar la evaluación. en compa- EVALUACIÓN DEL CRIBADO (SUBTOTAL MÁX.30 PUNTOS). D. ¿Consume el paciente productos lácteos al menos una vez al día?. N. F.5= no lo sabe. 19 . 0= 1 comida. 3= No ha habido pérdida de peso. Nutritional RiskAssessment Scales (NuRAS). Movilidad. E. La valoración antropométrica se basa en la determinación de talla. 2= sin problemas de nutrición. 2= Sin problemas psicológicos. . ¿carne. pliegue cutáneo tricipital y circunferencia del brazo. 12 puntos o más Normal. K. Peso un 20% por debajo del deseable para la talla y edad del individuo. etc (ver tablas • • Exploración física y valoración antropométrica. leche. 0= Sí. 2= Sale del domicilio.5 g). 0= Sí. 1. ¿huevos o legumbres una o dos veces a la semana?. O. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos zumo. Nutritional Risk Score (NRS) . vino. ¿Toma más de 3 medicaciones al día? Circunferencia 0= <21. prestando especial atención a determinados signos que nos puedan hacer sospechar alteraciones nutricionales. todos estos parámetros habrá que comparados con los estándares de la población de referencia (en función del sexo y de la edad). 0= necesita ayuda. 1= más de 5 vasos. ¿El paciente vive independientemente en su domicilio? ración con las personas de su edad? 0= peor.5 puntos Riesgo de malnutrición.1= No. L. 0. Menos de 17 puntos Malnutrición. 1= 2 comidas. Reducción significativa de las proteínas (albúmina < 3. Circunferencia 0= <31. H. 1= igual. índice de masa corporal. 1= >22.5= 21-22 . « A. aumenta 31 y 32 en la página siguiente). índice de masa"corporal(lMC =peso/(tallaF en Kg/m2). 1= ~31. Otras escalas frecuentemente utilizadas son: National Screening Initiative (NSI). dificultades de masticación o deglución en los últimos tres meses? J. P. C.Geriatría desarrollado una versión reducida del MNA. 1= No lo sabe . pescado o aves diariamente? 0= Pérdida de peso >3 Kg. braquial (CB en centímetros). 0. Pág.5= de 3 a 5 vasos. 2= mejor. 1= Autonomía en el interior. B. Reducción del perímetro braquial Disminución del pliegue tricipital « 10% del percentil). déficit de folato o vitamina B 12. ¿Ha tenido alguna enfermedad aguda psicológico en los últimos 3 meses? o situación de estrés 0= No 1= Sí. 21 $ IMC $23. 1= Demencia o depresión moderada. Ingesta inadecuada mantenida. que consta de 6 preguntas y se puede emplear como cribado en la población anciana sana de la comunidad (ver tabla 30). el peso. Q. De 17 a 23.Pérdida reciente de peso «3 meses). café. EVALUACIÓN GLOBAL (MÁX. 2= 3 comidas. no es necesario continuar la evaluación. Problemas neuropsicológicos.

• • • • • No necesidad de quirófano. vitamina B6 y riboflavina). neuropatía periférica e irritabilidad (vitamina B6).5 veces). Situaciones clínicas que cursan con desnutrición severa. la utilización de suplementos está especialmente indicada cuando los pacientes presentan un índice de masa corporal menor de 20 kg/m2 (diferentes estudios han mostrado efectos beneficiosos en diversos grupos de pacientes. • Menor calibre. En líneas generales. piridoxina. cuando existe anemia ferropénica o se administran suplementos de hierro. Son los primeros en alterarse. • Sistema nervioso: ataxia. pirodoxina y riboflavina). • Mayorcoste económico (2-2. aportan entre 200-500 Kcal adicionales y deberán administrarse fuera de las horas de las comidas. clara de huevo . Las ventajas que precisan las diferentes técnicas se muestran en las tablas 33 y 34. sino tambiéndínico e incluso funcional). • No úlceras faríngeas. del estado del tubo digestivo. despigmentación. de la situación clínica. sepsis. Tratamiento. adelgazamiento y fragilidad capilar (proteínas). hipoxia. • Estancia más prolongada. por lo que no deben constituir una fuente exclusiva de alimentación). Parámetros bioquímicos. Para prevenir la malnutrición. Transferrina: es más útil. • Anestesia general. diseñados para complementar los alimentos de consumo ordinario (son fórmulas no necesariamente completas ni equilibradas. su prevención y tratamiento se describen en la tabla 35. Prealbúmina: su vida media es aún más corta (2 días). Otros: valores bajos de hemoglobina. antes que los parámetros antropométricos y de que aparezcan signos clínicos de desnutrición. siendo un factor independiente de mal pronóstico. neuritis óptica. Figura 5. • Mayor tiempo de intervención (60'). zinc). • Necesidad de quirófano. la mejor medida para tratar la malnutrición es la administración de suplementos nutricionales naturales (tapioca. • Menor riesgo de obstrucción. para evitar que la saciedad que producen disminuya la ingesta de alimento. renal y hepática. • Anestesia local. si bien cada vez es más frecuente el empleo de suplementos artificiales. al tener la vida media más corta (8 días). pero cuya ingesta calórica es insuficiente para cubrir las necesidades requeridas (no se alcanza el 50% de los rePág. queilosis y lengua magenta (ácido nicotínico. no sólo desde el punto de vista anatómico. • Corazón: cardiomegalia y signos de insuficiencia cardíaca (vitamina B1). • Menor tiempo de intervención (15-20'). ~ Piel: curación defectuosa de heridas y úlceras por presión (proteínas. queratomalacia (vitamina A). Menos cuidados postoperatorios. • Mayor riesgo de complicaciones locales.vascularización corneal y blefaritis angular (riboflavina). ácido nicotínico.). podemos considerar candidatos al empleo de nutrición enteral a aquellos ancianos con integridad funcional del tubo digestivo. demencia. sideremia. Albúmina: es la más frecuentemente utilizada. vitamina C..3. Sus valores pueden verse alterados por aumento de los depósitos corporales de hierro. 10. Gastrostomía endoscóPica percutánea. hiperqueratosis folicular (vitaminas A y C). • Inicio más tardío de la alimentación. mientras que los más invasivos (gastrostomía yyeyunostomía endoscópicas o quirúrgicas) se instauran cuando la duración prevista del sondaje es superior a 4-6 semanas o hay una obstrucción que imposibilita el acceso nasoenteral. pelagra (ácido nicotínico). insuficiencia cardíaca. Actualmente. Abdomen: hepatomegalia (proteínas). xerosis conjuntival y de la esclerótica. por lo que es un indicador más sensible para cambios recientes en el estado nutricional. aunque los cuatro grandes grupos de patologías subsidiarias de recibir soporte nutricional con cobertura dentro del Sistema Nacional de Salud son: Enfermos con alteraciones mecánicas de la deglución o del tránsito que precisan sonda por cursar con afagia o disfagia severa. etc). gingivitis (vitamina C). deben hacer sospechar malnutrición. • Mayor riesgo. • Nutrición más rápida. • Menor riesgo. De este modo. Tiene dos inconvenientes: su larga vida media (14-21 días) y la gran cantidad de enfermedades que pueden alterar sus niveles (traumatismo s. Pacientes que precisan requerimientos especiales de energía y / o nutrientes. Es importante que la textura de los alimentos sea la adecuada en función de la dentición y capacidad de deglución del individuo. Las dos últimas están contraindicadas si existe ascitis. • Mayor riesgo de movilización accidental. Pese a existir en la actualidad controversias con respecto a su empleo. Menor morbi-mortalidad. Menor estancia hospitalaria. • Menor coste económico. nasoduodenal o nasoyeyunal y el nasogástico-yeyunal) están indicados para nutriciones de corta duración (la nasogástrica es la única de éstas que permite la administración intermitente de la nutrición). • Mayor riesgo de obstrucción. Enfermos con trastornos neuromotores que impidan la deglución o el tránsito y que precisan sonda. • Mayor morbi-mortalidad. . folato y vitamina B12 sérica e hipocolesterolemia (menos de 160 mg/dl). La decisión del tipo de acceso enteral está en función de la enfermedad subyacente. atrofia papilar de la lengua (ácido fólico. el recuento de linfocitario y las pruebas de hipersensibilidad retardada permiten una valoración del estado inmunológico y nutricional. Cifras de linfocitos inferiores a 1200 indican un estado moderado de malnutrición y cifras inferiores a 800 un estado severo. pérdida de la sensibilidad propioceptiva (vitamina B12). querimientos nutricionales). manchas de Bitot. estomatitis angular. vitamina B 12). también se modifica en situaciones inflamatorias y disminuye con la edad. Si el paciente puede comer. líneas transversales en uñas (proteínas). del riesgo potencial de aspiración y de la duración de la alimentación. Las principales complicaciones que se observan en la nutricio n enteral son de tipo mecánico y gastrointestinal. los accesos no invasivos (sondaje nasogástrico. • Nutrición más lenta.MANUAL CTO 6° Ed. obesidad mórbida o hepatoesplenomegalia. • Extremidades: edemas (proteínas. Inicio más temprano de la alimentación. 20 • No riesgo de colocación laríngea. debemos evitar las dietas muy restrictivas. • Mayor riesgo de úlceras. • Menor riesgo. • Cabeza: consunción maseterina y crecimiento parotídeo (proteínas). • Más cuidados postoperatorios. xerosis (vitamina A). • Mayor calibre de la sonda.. linfocitos totales: los linfocitos intervienen en la respuesta inmune y la malnutrición disminuye su producción. coiloniquia (hierro). petequias perifoliculares (vitamina C). valores inferiores a 3 se asocian con una elevada morbimortalidad en el anciano.

• Administrar la dieta a temperatura ambiente. evitando así la salida de alimento y jugos gástrico s alrededor del estoma). retrasar el horario de la toma o disminuir la velocidad de infusión.Por reflujo gástrico . Estreñimiento • Controlar los hábitos deposionales diarios. • Utilizar sondas de pequeño diámetro (8-10 French). Retirada ~espontánea de la sonda • Valorar las características personales del paciente antes de elegir el tipo de sonda a colocar (SNG. • Valorar la necesidad de aporte de líquidos por vía venosa. Principales complicaciones de la nutrición enteral. • Administración de reguladores del tránsito. • Revisar la medicación. • Comprobar la colocación de la sonda: . • Administar bolus no superiores a 400 cc. • Controlar regularmente la posición de la sonda. • Controlar la retención antes de iniciar la alimentación: si es superior a I50-200cc. dificultando el acceso a las manos del paciente y previniendo posibles movimientos y actuaciones del cuidador.Por auscultación . • Valorar la medicación concomitante. • Administrar la NE a temperatura ambiente. Obstrucción de la sonda • • • • • Lavar la sonda con agua después de cada toma de comida y administración de fármacos (éstos en forma líquida). GEP. Mantener la sonda tapada cuando no se administre nutrición. posteriormente. • Administrar preparados astringentes (té. • Las dietas con osmoliralidad superior a 300 mOsm administrarlas a baja velocidad. • Mantener la movilidad del enfermo activa o pasivamente. Erosiones • • • • Utilizar sondas de pequeño diámetro (8-12 French) y material flexible. • Administrar la NE continua a velocidad de goteo no superior a 65 gotas por minuto. • Controlar hábitos deposicionales. . • Iniciar y planificar el aporte nuricional de forma progresiva.. Sensación de plenitud • Administrar bolus no superiores a 400 cc. • Aaministrar líquidos suficientes. Reemplazar la sonda si no se consigue desobstruirla. • Movilizar regularmente la sonda. • Seleccionar fórmulas isotónicas o diluídas. Movilizar la sonda periódicamente. • Valorar posible sub oclusión intestinal. aspirar y pasar agua. Intentar desobstruir la sonda con agua tibia. • Seleccionar fórmulas hidrolizadas. 21 . Des hidratación • Administración adecuada de líquidos totales. • Manipular higiénicamente los utiensilios del producto. • Marcar la sonda con el fin de controlar desplazamientos de la misma. • Administrar a la velocidad programada.). • Controlar la posición de la sonda. En las gastrostomías fijar la sonda realizando una pequeña tracción (para que se aproximen la pared gástrica y abdominal. • Respetar entre bolus un tiempo no inferior a 3 horas. Pág. Introducir cocacola en la sonda y mantenerla tapada 5 minutos. fórmulas con bajo contenido en grasas. Cuando se deba cambiar la sonda colocarla en la otra fosa nasal. • Controlar que la sonda esté en buen estado (balón hinchado). • Administrar la alimentación con el paciente incorporado. • Replanteamiento del volumen del bolus. • Administrar a velocidad adecuada. • Una vez finalizada la toma mantener al paciente en la misma posición durante un período de tiempo entre 1 y 2 horas para evitar así el reflujo gastroesofágico.Geriatría Tabla 35. agua de arroz).Por placa toracoabdominal (preferentemente) • Elevar la cabecera de la cama 45° manteniendo al paciente semiincorporado (si no está sentado en el sillón). • Fijar correctamente la sonda. • Parar la nutrición enteral y valorar el aporte de líquidos y electrolitos y el posible cambio de producto. • Utilizar sondas de diámetro adecuado 8-12 French. • Adaptar la velocidad a la tolerancia del paciente. • Administrar preferentemente productos con fibra.

Los síntomas depresivos van a aparecer aproximadamente en el 50% de los pacientes con demencia.1. como sería la tristeza. la infección por VIH. El abuso de algunos fármacos (psicoestimulantes. estructuras subcorticales y lóbulo frontal. disminución del interés en actividades. esta vez irreversible. el déficit de vitamina B12'ácido fólico. las pérdidas recientes de familiares y la opinión de la familia o personas más cercanas. ambos especialmente relevantes para los pacientes geriátricos . 22 den responder a un cuestionario auto administrado (como la escala geriátrica de depresión deYesavage). pudiéndo en muchos casos ser tratados del mismo modo que un episodio depresivo. la situación funcional. sino también en las demencias vasculares.. recuerdo persistente de la persona fallecida. los corticoides. las hepatitis y el infarto agudo de miocardio. el hiperparatiroidismo. las hormonas sexuales y la quimioterapia. deterioro funcional. 11. si bien algunas de las enfermedades por las que se indican pueden presentar síntomas depresivos. todo ello acompañado de una franca alteración de las actividades sociales de la persona. linfoma. Las más utilizadas son la escala de depresión de Beck. Algunas enfermedades se asocian a la aparición de depresión: la enfermedad de Parkinson (donde se observa depresión entre el 40-90% de los pacientes. los temas habituales de sus ideas delirantes suelen ser la culpabilidad. La detección de puntuaciones patológicas en estas escalas sería orientadora de depresión y el diagnóstico se confirmaría con la historia clínica psicopatológica. Una de las formas de presentación característica es como un aparente cuadro de deterioro cognitivo (pseudodemencia depresiva. En caso de duda razonable. la presencia de ideas o antecedentes de intentos de suicidio. De hecho. el consumo de fármaco s. En general. Las manifestaciones de la depresión sub clínica incluyen dolencias médicas nuevas o exacerbación de síntomas gastrointestinales preexistentes. aunque la propia enfermedad de Parkinson podrá ser la causante de depresión.rEl~)(I\I~IANO. negación de los sentimientos o la situación de pérdida. una intervención psicoterapéutica. la existencia de episodios previos y su respuesta a tratamiento. hiporexia. manifestaciones somáticas que se asemejan a los síntomas de la enfermedad que padeció el fallecido. 11. El paciente anciano con depresión tiene más probabilidad que el adulto más joven de padecer una depresión psicótica. La prevalencia de depresión en las personas mayores de 65 años es significativamente menor que en grupos de edad más jóvenes.especialmente en pacientes con deterioro cognitivo. tendremos que suspenderlo).3. quejas de insatisfacción. la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. otros fármacos frecuentemente asociados son la digoxina. El . los accidentes cerebrovasculares del hemisferio izquierdo (principalmente del territorio frontotemporal) y otras lesiones en sustancia blanca. suspiros frecuentes. como los recogidos en el DSM-IVo los de la CIE-1O. Dentro de este grupo. Otros trastornos que se asocian con frecuencia a depresión son el síndrome de Cushing. La mayoría de los estudios que han estudiado la evolución de los pacientes con pseudodemencia y una recuperación completa de la función intelectual muestran que el riesgo de que vuelvan a presentar un síndrome demencial. dolor articular. El diagnóstico de la depresión es fundamentalmente clínico. las principales enfermedades crónicas. duración prolongada. reposo intestinal y el paciente crítico. como tratamiento de elección. hecho frecuente en los estadios iniciales de ésta. la escala de depresión de Hamilton y la escala de depresión de Yesavage (ver tabla 14). fármacos y depresión. carcinoma pancreático). El cáncer se asocia también con frecuencia a síntomas depresivos (leucemia. Podremos considerar como normal la aparición de determinados síntomas: sensación de falta de aire. si bien la existencia de unos síntomas atípicos hacen necesario unos criterios rígidos. sedantes.MANUAL CTO La nutrición parenteral estará indicada en pacientes que no pueden recibir sus necesidades de calorías. Esta forma de presentación se ha de diferenciar de la aparición de síntomas depresivos en personas con demencia. etc.2. hipnóticos y ansiolíticos) o tóxicos (alcohol) pueden ser también causa de depresión. la enfermedad y la ruina. pese a que a menudo no es reconocida. con síntomas que aparecerán entre días y semanas tras el inicio del consumo del fármaco. una historia de abuso de alcohol. fatiga.4% de los hombres que viven en la comunidad presentan una depresión mayor. causando importantes repercusiones clínicas y funcionales. el hipo e hipertiroidismo. Únicamente esta última ha sido desarrollada y validada para el paciente geriátrico. síntomas cardiopulmonares. Las escalas serán útiles para medir la intensidad de la depresión y monitorizar el tratamiento farmacológico. limitaciones físicas. la existencia de una historia familiar de depresión. ideas de culpa y fracaso (depresión enmascarada). En algunos casos. que se caracteriza por un retraso en su aparición. estará indicado el aumento de la dosis de corticoides. Enfermedades. no sólo en las demencias degenerativas tipo Alzheimer. reserpina y guanetidina. Los ancianos tienen menos probabilidad de informar sobre los síntomas depresivos. Un interrogatorio dirigido sobre los diferentes síntomas y su evolución permitirá orientar al clínico en el diagnóstico (ver tabla 36 en la página siguiente). metildopa. es muy alto. 1l. Estos datos van a ser más elevados en aquellas poblaciones ancianas en tratamiento médico y en los individuos institucionalizados. La escala de Hamilton es de utilidad en aquellos ancianos que no puePág. sobre todo en mujeres). se incluyen numerosos antihipertensivos: betabloqueantes (especialmente el propranolol). Numerosas escalas utilizadas en el diagnóstico de depresión no han sido validadas para ancianos. Clínica. El15% de los ancianos padece síntomas depresivos que no cumplen los criterios de depresión mayor o distimia y tienen lo que se denomina "depresión subclínica". aparece lo que conocemos como duelo complicado. Epidemiología. el paciente anciano tiene más probabilidad que los adultos más jóvenes de expresar síntomas de tipo somático y físico (los síntomas hipocondríacos aparecen en un 65% de estos ancianos) sobre las manifestaciones psíquicas de alteración del humor. Otra presentación característica en los ancianos es la aparición de alteraciones cognitivas (pseudodemencia depresiva) que obliga a descartar una demencia. Sus principales indicaciones son: intolerancia digestiva. l. En el DSM-IV se han incluido categorías para el trastorno del estado de ánimo "debido a un trastorno médico general" o "debido al uso de sustancias". 11. inatención y preocupación por la mala salud. Salvo en determinadas circunstancias no debe ser considerado una alteración psiquiátrica. aproximadamente e12% de la población anciana sufre un trastorno distímico y e14% presenta un trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido. TEMA' 6Q Ed. Demencia y depresión. y en otros. La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en el anciano. proteínas y resto de los nutrientes por vía oral o enteral durante al menos 7-10 días. enfermedades reumatológicas (lupus eritematoso sistémico. depresión con síntomas cognitivos asociados). Diagnóstico. por lo que es necesario realizar un correcto diagnóstico diferencial (dado que en unos casos. artritis reumatoide). Reacción de duelo. opresión en la garganta. el ensayo terapéutico con antidepresivos podría estar justificado. . Estos trastornos suelen aparecer en personas con trastornos de personalidad premórbida y requieren. La entrevista psicopatológica deberá incluir la duración del actual episodio. Éstos y la presencia de trastornos cognitivos podrán interferir en el diagnóstico de depresión en el anciano. la insuficiencia renal crónica. cada año un 20% de estos enfermos es diagnosticado de demencia. los antiparkinsonianos (especialmente la levodopa). que a menudo atribuyen al propio envejecimiento o a alguno de los problemas de salud que padecen.-DEPRE-SI6NEr.4% de las mujeres y el 0. La depresión puede ser un efecto secundario de muchos fármaco s.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). La fenelcina es útil en ancianos que presentan síntomas atípicos como ansiedad. Útil en los pacientes con depresión sub clínica. Con la nueva metodología y su forma de administración unilateral. en aquellos pacientes que no toleran la medicación. mientras que en las mujeres el riesgo es tres veces mayor. El anciano con depresión tiene una tasa de suicidio más elevada.5. la soledad y la jubilación también. Tratamiento. dado el menor número de efectos secundarios. incluso en edades avanzadas de la vida. Usualmente específica Breve tiempo antes de pedir ayuda Desarrollo rápido de los síntomas Usualmente larga duración Desarrollo lento de los síntomas a lo largo de la enfermedad mortalidad. enfermedad mental (especialmente depresión) y los factores psicosociales. En el anciano. 5. Es conveniente derivar al psiquiatra los cuadros graves. 2. fluvoxamina. 3. Terapia electroconvulsiva. fobias. edad. como la pérdida del cónyuge. las complicaciones son escasas (trastorno cognitivo. sedación. Indicada en los pacientes que no responden a tratamiento médico y en los que la situación clínica no permite la utilización de antidepresivos. mayor riesgo de suicidio y mayor Entre los diversos abordajes terapéuticos. Psicoterapia. Larnianserinaesunantidepresivotetracíclicodeespecialinteré en el anciano. La elección del tratamiento depende de múltiples factores: gravedad de los síntomas. etc. pero con menos efectos secundarios. Se recalca la incapacidad y los fracasos se sobrevaloran Quejas infrecuente s y vagas de pérdidas cognitivas. mirtazapina).tienen la ventaja de actuar de manera selectiva sobre los dos sistemas de neurotransmisores de la etiopatogenia de la depresión. oculta.No se consideran fármaco s de primera elección en los ancianos debido a sus posibles interacciones con otros fármacos y alimentos.4 Curso y evolución. siendo frecuentemente necesario mantener el tratamiento incluso durante años o de forma indefinida. se ha encontrado que la mortalidad en los varones deprimidos es el doble que en los no deprimidos. Es común la existencia de problemas No es común la anteriores. etc. enfermedad primaria. Antidepresivos atípicos (trazo dona. Los inhibido res selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina. porque pueden producir crisis hipertensivas. la mayor gravedad del episodio depresivo y la presentación de la depresión sin síntomas somáticos. ante situaciones de estrés evidente (como la reacción de duelo) y en pacientes con dificultades interpersonales o poco soporte social. tiene un gran efecto sedante. comorbilidad. como estrategia a largo plazo para evitar recurrencias. comorbilidad asociada y el perfil de efectos secundarios. Variación preocupación con diurna del humor pero afecto lábil y con un estado de superficial ánimo depresivo constante Notable pérdida. con un perfil farmacodinámico muy similar al de los ISRS. Son infrecuentes lagunas en otros períodos Consistentemente baja 11. retención urinaria). menor respuesta a los programas de rehabilitación después de una enfermedad incapacitante. Son fármaco s eficaces y con larga experiencia. la coexistencia del trastorno depresivo con otra enfermedad médica. aunque puede utilizarse también en la profilaxis de la depresión unipolar y bipolar. cuando hay ideas autolíticas. arritmia s cardíacas e hipotensión ortostática hacen que su uso en los ancianos resulte poco atractivo.!" entre ~ demencia y Pseuclod. paroxetina. hipocondría y depresión con síntomatología cognitiva asociada. empeoramiento del glaucoma. la duración del tratamiento antidepresivo no debe ser inferior a 6 meses. que puede llevar a la muerte. Posee una acción similar a la imipramina. Una vez descartada la influencia de otras variables (nivel de salud. 7. como la venlafaxina. 6. Antidepresivos tricíclicos. la tendencia a la cronicidad es importante. síntomas psicóticos. menor calidad de vida. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Tan efectivo como los anteriores y con menos efectos anticolinérgicos. Es un método bien tolerado. situaciones de gran dependencia. Los efectos tóxicos incluyen hiperreflexia.$nu:mcia depresiva. Dada la recurrencia de la depresión en el anciano.'I. o si no mejoran tras seis semanas de tratamiento. 11. sertralina. La toxicidad por litio es más frecuente en ancianos y puede ocurrir con concentraciones plasmáticas dentro del intervalo de normalidad. citalopram. convulsiones y coma. Se muestra satisfacción con pequeños logros Mínimo esfuerzo incluso en tareas Normalmente existe simples. Son fármacos sedantes. temblor. 4. Pertenecen a esta familia: fluoxetina. usualmente al principio No es común A menudo intacta Ocurre igual para hechos recientes y remotos. Los principales factores relacionados con la cronicidad son: una larga duración de los episodios previos o del episodio actual. Pág. seguro y efectivo. Presentan un riesgo elevado de suicidio los pacientes con enfermedad física grave. es obligado valorar el riesgo de suicidio. Los efectos anticolinérgicos (cuadros confusionales. destacaremos los siguientes: l. acentuada Usualmente defectuosa Pérdida más severa para acontecimientos recientes. Es ul fármaco útil en el tratamiento de la manía. Respuestas esfuerzo por ejecutar "no sé" a las preguntas las tareas en la evaluación neuropsicológica A menudo cambios generales con una fuerte sensación de Habitual ausencia de malestar. se conservan intactas en estados iniciales A menudo. caídas y alteraciones cardiorrespiratorias). Episodios existencia de depresivos no problemas anteriores diagnosticados. En toda evaluación psicopatológica de un paciente en el que se sospecha la existencia de depresión. Característic1is. que resulta muy útil en el anciano deprimido. Son los antidepresivos de elección en los ancianos. La incapacidad se pasa por alto.).Geriatría Tabla 36. muy eficaces para tratar la depresión en los ancianos que presentan de forma concomitante demencia. ya que puede acompañarse de ansiedad y agitación psicomotriz. confusión. Lagunas de memoria frecuentes Muy variable A menudo. Diferentes estudios demuestran que el anciano con depresión presenta un mayor riesgo de deterioro funcional. 23 .(Jiferenciales g"1It)¡7. Litio. Antecedentes psiquiátricos Quejas frecuentes y detalladas de pérdidas cognitivas. ansiedad o disforia.

Historia clínica. cortas y fáciles de aplicar. sino otras condiciones potencialmente tratables y con un pronóstico marcadamente diferente del de la demencia. Según la complejidad de los instrumentos aplicados tenemos: Escalas cognitivas breves. ibuprofeno. . determinación de la fase evolutiva. 1'2. pergolide. Escalas neuropsicológicas intermedias. naproxeno Amitriptilina. Según los estudios epidemiológicos en España. digoxina. Los déficits cognoscitivos en cada uno de los criterios provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. 12. el Short Portable Status Questionnaire y el Cognitive Capacity Screening Examination. nifedipino Ranitidina. alteración en la marcha. Se valorarán: presencia de enfermedades asociadas. benztropina. Pág. hormonas tiroideas. indometacina. la demencia por cuerpos de Lewy difusos y la demencia frontotemporal) causan el 90% de los casos. etc. Agnosia: fallo en el reconocimiento o identificación de objetos. carbamacepina Beta-bloqueantes. el 10% de los individuos mayores de 65 años presenta una disfunción cognitiva clínicamente significativa y este porcentaje aumenta exponencialmente con la edad (4. Existe un consenso general sobre las siguientes exploraciones: hemograma completo. sino que también comporta aspectos socioeconómicos. Test del reloj de Schulman. producido por una patología orgánica capaz de producir un deterioro persistente de las funciones mentales superiores que conlleva a una incapacidad funcional. que permiten definir la estructura cognitiva de los pacientes. Matis Dementia Rating Scale (MDRS). diacepam Aspirina. tocainida Levodopa. Definición. • • La presencia de múltiples déficits cognitivos se manifiesta por: . bromocriptina Bac1ofen.3. por ejemplo planificación. imipramina. por los altos costes que genera su asistencia y por la repercusión en las personas que lo padecen y su entorno familiar y social. Pruebas complementarias. a pesar de que la función sensorial esté intacta. encontramos Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS). seleccionando las pruebas en función del déficit en cada paciente. loracepam. La historia hará énfasis en los aspectos personales. familiares. Los tests neuropsicológicos son una herramienta básica en el diagnóstico. duplicándose cada 5-5. sistemático de orina. serán también de utilidad el Functional Assessment Questionnaire (FAQ)y el Clinical Dementia Rating (CDR) en la valoración global de la demencia. Exploración neuropsicológica. radiografía de tórax y electrocardiograma. interferencias con las actividades de la vida diaria y los antecedentes familiares. Escalas amplias. Alteraciones de la ejecución.5% para el grupo de 75-84 años y29. DEMENCIA EN EL PACIENTE ANCIANO. 6Q Ed._elcomienzo del cuadro clínico. Valoración funcional. con su subapartado de evaluación cognitiva (CAMCOG). Se valorará la capacidad de realización de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (índice de Katz. cimetidina Metronidazol. Los datos serán recogidos a través del paciente y de los familiares o cuidadores. y debe ser aplicado por neuropsicólogos clínicos. desipramina Fenitoína. Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC) . perfil bioquímico completo (iones. valproico. trastornos en la oculomotricidad. signos extrapiramidales y la presencia de reflejos de liberación frontal. VIH.Una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas: Afasia: alteración del lenguaje.1 años. Hasta un 15% de los casos con un diagnóstico presuntivo de demencia remitidos para estudio no padecen en realidad un trastorno demencial progresivo. mediante cuestionarios o test preestablecidos. endocrino. cefalotina Trihexifenidilo. Evaluación del deterioro cognitivo. metildopa. metocarbamol Antihistamínicos. hepático. calcio. Debe incluir una exploración física general. en personas que no padecen alteraciones del nivel de conciencia. 12. .7% para edades superiores a los 85 años).2% para la población entre 65 y74 años. > > > Antagonistas receptores H2 Antibióticos Anticolinérgicos Antiarrítmicos Antiparkinsonianos Relajantes musculares Otros Exploración física. velocidad de sedimentación. movimientos involuntarios. estadificación y seguimiento de los pacientes con deterioro cognitivo. narcóticos Antidepresivos Anticonvulsionantes Antihipertensivos rapl~ 37. hábi!0s !ó_xicos.MANUAL CTO TEMA 12. La valoración podrá realizarse de forma estructura da. laborales y sociales de las actividades mentales superiores. La demencia se define como un síndrome adquirido. historia farmacológica (ver tabla 38). el Test de Barcelona y Hierarchic Dementia Rating Scale (HDR). Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un síndrome confusional agudo. 24 Importantes para establecer un diagnóstico etiológico y poder descartar causas potencialmente tratables de demencia.l. contexto de su apariCion. Barthel y de LawtonBrody). tanto en el ámbito social como en el laboral. Entre estos. La prevalencia de las demencias aumenta con la edad. Cambridge Index of Mental Disorder in the Elderly (CAMDEX). permiten va10rar la situación mental de forma inicial. Cuatro tipos de demencia (la enfermedad de Alzheimer.2. diagnóstico etiológico. Entre estos encontramos el Mini Mental State Exam (MMSE). verapamil. a pesar de que la función motora esté intacta. 12. El objetivo fundamental ante la sospecha de una demencia debe ser: diagnóstico de la presencia de deterioro cognitivo (diagnóstico sindrómico). o bien de forma abierta. atropina Quinina. ac. organización. establecimiento de un pronóstico y orientaciones terapéuticas. Epidemiología. la demencia vascular.Deterioro de la memoria: deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente. electrolitos. Apraxia: deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras. fluoxetina. vitamina B12 y ácido fólico. delimitación del patrón de capacidades alteradas y preservadas. destacando las alteraciones a nivel cardiovascular. El Protocole d'Examen Neuropsychologique Optimal (PENO) incluye diferentes apartados con múltiples subtest en cada uno de ellos. perfil renal y hepático). Benzodiacepinas AINEs Alprazolam. El deterioro cognitivo se convierte no sólo en un problema sanitario. • Criterios·DSM-I\{ Rara el diagnóstico de demencia. secuenciación y abstracción. realizan una valoración general del estado mental y se dividen en varios apartados cognitivos yno cognitivos. En el despistaje de la demencia vascular se utiliza la escala de Hachinsky (tabla 39 en la página siguiente) o su versión de Rosen. corticoesteroides. serología luética. sin que se hallan observado diferencias significativas entre sexos (si bien en los estudios Europeos se observó una mayor proporción en mujeres). Puede por sí sola aportar datos suficientes para establecer las adecuadas orientaciones diagnósticas de muchos síndromes cognitivos. La definición más ampliamente utilizada en la actualidad (ver tabla 37) es la que establece la Asociación Americana de Psiquiatría en su manual diagnóstico y terapéutico (DSM-IV). cefalexina. La exploración neurológica debe buscar signos de focalidad.

Spect cerebral. El síntoma inicial suele ser la pérdida de memoria (relacionada con la lesión mesial temporal). El defecto semántico hace que no recuerde el nombre de objetos comunes y pierde fácilmente el hilo de la conversación. FL]r ::::r&Lf@ ~r@Llr FLfoFL]t FL] -J H'Dl. las instrumentales y las básicas. como de proteína beta-amiloide y la proteína tau en LCR (constituyente esencial de los ovillo s neurofibrilares). La desorientación es el tercer elemento llamativo (relacionado con la hipofunción del giro cingulado posterior).\ :·LH (t. 25 SL¡115" hSLr . hematoma subdural. con dificultad para encontrar la palabra en el contexto de una afasia anómica fluente (afectación del lóbulo temporal). alucinaciones visuales y auditivas y falsas identificaciones.o P¡ F !¡¡:!!0~{ o Lf'. Electroencefalograma. la tomografía computerizada de emisión de fotón único (SPECT) o la tomografía de emisión de positrones (PET). Se produce un deterioro en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria avanzadas. más marcada en las zonas temporales. Se caracteriza por un inicio insidioso y un deterioro cognitivo y funcional progresivo. que dificulta aprender y retener lo aprendido (el paciente pregunta continuamente lo mismo y no recuerda datos recientes fundamentales para su actividad diaria). tóxicos y otras determinaciones que quedan reducidas a centros de investigación. el paciente tiene cambios en su estado de ánimo. entre otros). y posteriormente.: O 'li"'. Las más ampliamente utilizadas son la tomografía computerizada. El segundo dato llamativo es la alteración del lenguaje. La utilidad de la SPECT en la enfermedad de Alzheimer ha quedado demostrada. en la actualidad. ~Lf (!iL]r ura 6.Geriatría Mediante la tomografía computerizada y la resonancia magnética.temporal. En la demencia fronto. La sintaxis persiste inalterada (lee y escribe sin dificultad). la SPECT ha evidenciado una reducción del flujo sanguíneo cerebral a nivel frontal (si bien este patrón no es específico). su capacidad ejecutiva y práxica se deterioran y se altera la capacidad de juicio crítico y pensamiento abstracto. aunque el lenguaje es muy pobre y no comprende bien las lecturas complejas. Manifestaciones clínicas.I!I~I) - . Clásicamente se han utilizado para descartar causas secundarias de demencia (procesos ocupantes de espacio. para demencia de perfil degenerativo menos de cuatro puntos y las puntuaciones entre 4 y 7 serán casos dudosos. con afectación del lóbulo frontal en las fases avanzadas de la enfermedad. determinación de fármacos. Técnicas de neuroimagen. y formación hipocampal. la presencia de determinados signos permite apoyar el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer o de otros tipos de demencia (ver figura 6). Los síntomas psicóticos suelen presentarse cuando la demencia es moderada: ideas delirantes (mal sistematizadas). Los enfermos dejan de reconocer las caras (agnosia relacionada con la afectación temporal derecha). hidrocefalia y signos de lesión vascular. sin embargo. Otras pruebas. Comienzo brusco Deterioro escalonado Curso fluctuante Desorientación nocturna 2 2 Labilidad emocional Depresión Preservación de personalidad Historia de hipertensión Accidentes cerebrovasculares Ateroesclerosis Síntomas somáticos Síntomas neurológicos Signos neurológicos focales focales 2 2 2 La puntuación para demencia de perfil vascular es de más de siete puntos. comportamiento y personalidad y pierde iniciativa. La enfermedad de Alzheimer (EA) representa la forma más frecuente de demencia en los países occidentales (50% de éstas). La típica imagen en la SPECT es la hipoperfusión cerebral en la región temporal posterior y parietal bilateral. Atrofia cerebral. observamos en la enfermedad de Alzheimer la presencia de atrofia cortical (ver figura 7). Los signos neurológicos suelen aparecer cuando Pág. la resonancia magnética. progresivo aumento de los surcos corticales y del volumen ventricular. Además. 12. Figura 7.4 Enfermedad de Alzheimer.An r('elr/". ayudando en su diagnóstico precoz y en el diagnóstico diferencial con otros tipos de demencia.

El diagnóstico de la EA se basa en los criterios clínicos establecidos en la National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) y que se exponen en la tabla 40. etc. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras áreas cognitivas. • Presencia de otros síntomas como: depresión. con diversas etiopatogenias. delirio. del cromosoma 14 (presenilina 1) y del cromosoma 1 (presenilina 2). traumatismos craneales y analfabetismo. las mutaciones del cromo soma 21. No hay alteración del nivel de conciencia. incontinencia. con episodios cerebrovasculares repetidos. Factores de riesgo. crisis convulsivas. pérdida neuronal y atrofia cerebral. antecedentes familiares de Alzheimer (50% de riesgo de que padezcan la enfermedad cuando lleguen a los 80 años. sobre todo en las áreas temporoparietales. Podemos diferenciar diversos tipos topográficos: demencia por infarto único en región estratégica.MANUAL CTO la demencia es de moderada a grave: signos extrapiramidales. • Alteración de las actividades de la vida diaria y conducta cambiante. Los diferentes criterios clínicos para el diagnóstico de DV que se han propuesto a lo largo de los años han surgido de un planteamiento erróneo (considerar la demencia vascular como el contrapunto diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer). Algunos trastornos genéticos pueden producir la aparición temprana de la enfermedad de Alzheimer. Así. ocurre también en el 20% de los casos de enfermedad de Alzheimer. mioclonías y reflejos de liberación frontal. En esta fase. De este modo. El paciente es capaz de realizar algunas actividades en su entorno habitual. • Masia. Puede aparecer empobrecimiento del lenguaje y algunas apraxias. para los familiares de primer grado de los pacientes con Alzheimer) . pro bable y definitiva. cada una de ellas con historia natural y neuropatología diferentes. se ha establecido el límite temporal de esta relación en tres meses). alteraciones sexuales o pérdida de peso. no es una entidad clínica. Evidencia clínica de EA probable y la confirmación antomopatológica en autopsia o biopsia cerebral. La demencia vascular (DV). sino un síndrome. como la del vestido. El criterio clínico más específico de la D\1. demencia por enfermedad de pequeño vaso (infarto s lacunares múltiples. incapaz de caminar.). demencia hemorrágica. discinesias. de forma totalmente artificiosa. es la segunda causa más frecuente de demencia (20-30% de los casos). El paciente pierde movilidad hasta llegar al encamamiento con incontinencia esfinteriana. encefalopatía de Binswanger. demencia por hipoperfusión. aunque presenta una marcada desadaptación ante los cambios del entorno. • Aumento del tono muscular. de terapia hormonal sustitutiva y antioxidantes como la vitamina E. la presencia de uno o dos alelos ApoE 2. el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. angiopatía cerebral amilodea). Todas las funciones corticales se deterioran hasta desaparecer. • Crisis comiciales o alteraciones de la marcha en fases iniciales. destaca la pérdida de memoria para hechos recientes. Fases de la enfermedad de Alzheimer. 2. con apraxia marcada para las actividades instrumentales de la vida diaria. Pág. y finalmente. El deterioro escalonado a lo largo de años. Otros factores de riesgo son la homocigosidad ApoE 4 (que se codifica en el cromo soma 19 y se asocia a la EA de comienzo tardío). 6Q Ed. al contrario de la enfermedad de Alzheimer. Deficiencia en dos o más áreas cognitivas. Otros posibles factores de riesgo son la edad. escala de deterioro de Blessed. crisis epilépticas. El paciente suele conservar esquemas de conducta previamente aprendidos. • Historia familiar de enfermedad similar especialmente difusa atrofia cortical en la TAC con evidencia de progresión por estudios seriados. fallece debido a complicaciones infecciosas. el comienzo brusco característico de las DV sólo se da en e134% de éstas (casi e150% comienzan de manera insidiosa). • Crisis corhiciales cuando el trastorno es avanzado. Demencia severa. Demencia vascular. es la relación temporal entre ictus y deterioro cognitivo (por consenso. se establecen tres estadios con implicaciones pronósticas: 1. Demencia moderada. La trisomía 21 (síndrome de Down) . apraxia y agnosia progresivas. según la metodología utilizada en el diagnóstico. 12. El lenguaje se empobrece aún más y aparece ecolalia. reacciones catastróficas. Desde el punto de vista evolutivo y. alucinaciones. No existe enfermedad sistémica o neurológica responsable de las deficiencias progresivas. Se acentúan los síntomas de la fase anterior. teóricamente propio de la D\1. El paciente precisa ayuda y supervisión continua para todas las actividades instrumental es y básicas de la vida diaria. Sustentado.5. el sexo femenino. vagabundeo y otros trastornos conductuales. insomnio. La incontinencia urinaria es tardía y aún posterior la fecal. clasifica a la EA en posible. demencia multiinfarto. Otros datos que hacen el diagnóstico improbable: • Comienzo brusco. 26 . desorientación temporoespacial. mioc1onias. etc. Demencia leve. donde se observan depósitos cerebrales de beta-amiloide. Aspectos neuropatológicos. Criterios diagnósticos. mioclonías o alteración de la marcha en la evolución del cuadro. 3. En nuestro medio. Posibles factores neuroprotectores son un nivel educativo alto y retos ocupacionales. La localización de las alteraciones se sitúa fundamentalmente en la corteza cerebral. desconexión del medio. • TAC cerebral normal. alteración de la marcha. distinguiremos la DV de la enfermedad de Alzheimer por los siguientes aspectos: Impresión clínica de demencia demostrada por test neuropsicológico (Mini Mental State de Fosltein. en los casos en que esto ocurre. anatomoclínicamente bastante bien definida. • Alteraciones neurológicas focales al comienzo. degeneración neurofibrilar. Otros datos que apoyan el diagnóstico: • Curso en meseta. así como la capacidad de asimilar nueva información. el enfermo.

Los síntomas extrapiramidales de estos pacientes muestran pna respuesta excelente a los fármacos dopaminérgicos. aluci- . hematoma subdural crónico. En la tipificación de la demencia de perfil vascular se utilizan los criterios establecidos en la NINCDS-AIREN (tabla 41).psicosis. postraumática. La angiopatía amiloide a menudo se demuestra con el tinte congofílico. como síndrome pseudobulbar. La demencia frontotemporal (DTF) tiene un inicio insidioso. que no suelen preocupar al paciente. delirio. Presencia de lesiones vasculares en las técnicas de neuroimagen. En el diagnóstico diferencial. Esta relación se acepta cuando el inicio de la demencia ocurre en los tres meses siguientes al ictus y cuando el deterioro cognitivo aparece de manera brusca y evoluciona escalonada o fluctuantemente. que progresa lentamente y se caracteriza por la aparición temprana de cambios en la conducta. sin embargo. hipercolesterolemia. así como alteraciones en la atención. planificación de tareas. Algunos pacientes tienen la necesidad compulsiva de explorar el ambiente donde se hallan..Geriatría Instauración clínica más rápida. En ocasiones se encuentra en el estudio anatomopatológico unos cuerpos de inclusión citoplasmáticos denominados cuerpos de Pick. Esta conducta. memoria implícita.las habilidades de cálculo y las habilidades visuoespaciales pueden permanecer intactas.7. etc) y el alcohol. marcha a pequeños pasos y parkinsonismo. Otros tipos de demencia. La neuropatología de la demencia vascular depende del tipo de enfermedad presente. praxias constructivas y habilidades visuoespaciales. mientras que en la enfermedad de Binswanger se ve una isquemia difusa de la materia blanca hemisférica y múltiples infarto s lacunares. antidepresivos. El hallazgo histológico característico de la DCL son los cuerpos de Lewy en las neuronas corticales (inclusiones citoplásmicas eosinófilas. el tratamiento de la enfermedad de base sólo logra detener la progresión o ralentizar la evolución del deterioro cognitivo. puede acompañarse de incapacidad de experimentar miedo. ausencia de ovillos neurofibrilares y placas neuríticas en número superior al aceptado como normal para la edad del enfermo y ausencia de otras condiciones clínicas o patológicas capaces de producir demencia. combinada con la desinhibición. placidez. esféricas. 12. memoria de evocación. Alcontrario que con la EA. Aparece en la séptima-octava década de la vida. con rasgos sutiles de párkinsonisnió y una predisposición a la psicosis con los fármacos dopaminérgicos que hace que sea difícil conseguir la respuesta terapéutica adecuada. denominada hiperoralidad. Demencia por cuerpos de Lewy. lo cual implica que la enfermedad de Alzheimer puede coexistir con la demencia vascular. hipermetamorfosis y agnosia visual o auditiva de tipo asociativo (síndrome de Kltiver-Bucy). la demencia aparece habitualmente después de varios años de haber padecido la enfermedad. Pág. déficit de vitamina B12 y folatos. intentando usar los objetos que se encuentran a su alrededor (esta respuesta. También se excluyen los casos con alteraciones sistémicas o cerebrales no vasculares que puedan producir deterioro cognitivo. Dicha interferencia no debe estar producida sólo por l~s efectos físico~de un ictus. También son frecuentes los cambios en la conducta oroalimentaria (se observa incremento del apetito. C) Relación temporal entre las lesiones cerebrovasculares y el deterioro cognitivo. Se conocen más de setenta entidades nosológicas específicas que producen demencia. infarto s subcorticales en sustancia blanca frontal y leucoaraiosis extensa y confluente en la sustancia blanca subcortical. naciones recurrentes que podrán ser visuales (93% de los casos) y/o auditivas (50% de los casos). fluidez verbal. el deterioro cognitivo asociado a la edad. junto con infartos cerebrales múltiples en territorios de alguna de las grandes arterias cerebrales o infartos únicos de áreas estratégicas. En la DCL. Otras entidades presentan lesiones estructurales. insuficiencia hepática o renal y toxicidad por fármacos (benzodiacepinas. En otros pacientes. Estos tipos de demencia son potencialmente reversibles. En ésta. pueden tentades a robar en las tiendas). haya o no antecedente conocido del mismo. Las alteraciones cognitivas que se deben diferenciar de las demencias son: la pérdida de memoria asociada al envejecimiento. el síndrome confusional agudo (ver tabla 19) y la pseudodemencia depresiva (ver tabla 37). Se excluyen casos con alteración del nivel de conciencia. infarto s talámicos. En estos casos la demencia frontotemporal se califica como enfermedad de Pick.8. infarto s fronterizos. que predomina sobre los trastornos cognitivos. regurgitación) y algunos pacientes presentan también un impulso irresistible de explorar cualquier tipo de objeto con la boca (preocupante y peligroso para los pacientes). Los infartos pueden ser corticales o subcorticales en la demencia multiinfarto. la mayoría de las demencias frontotemporales no son enfermedad de Pick. etc. Curso evolutivo fluctuante. En el grupo de demencias secundarias se incluyen enfermedades sistémicas como el hipo-hipertiroidismo. los síntomas predominantes pueden ser la apatía y la depresión. B) Enfermedad cerebrovascular definida por la presencia de déficits focales consistentes con ictus. Demencia definida por deterioro de la memoria y de otras dos o más áreas con una intensidad suficiente para interferir con las actividades de la vida diaria. aunque en la mayoría de los casos. 12. La neuroimagen revelará una DValtamente probable en presencia de infarto s corticales múltiples. la demerrcia es el problema clínico fundamental. visibles en la tomografía computerizada o en la resonancia magnética.9. La rigidez. se debe prestar especial atención a los déficits neurológicos focales y signos subcorticales. ración cardiovascular deberá investigar la existencia de enfermedades embolígenas y la estenosis de los troncos supraaórticos. En la exploración física. diabetes. como la hidrocefalia normotensiva. bulimia. 27 12. se incluye la enfermedad de Parkinson. La aparición de la demencia es anterior en el tiempo a la enfermedad de Alzheimer y se caracteriza por la desintegración progresiva de la conducta social (mala higiene. A) 12. constituidas principalmente por neurofilamentos que se acumulan tras fragmentación y fosforilación anormales). La explo. Se caracteriza por la presencia de un deterioro cognitivo de carácter fluctuante. Presencia de factores de riesgo vascular como hipertensión. tumores primarios o metástasis cerebrales. Cumplimiento de criterios clínicos de demencia vascular probable con demostración histológica de enfermedad cerebrovascular. la bradicinesia y el temblor son síntomas que también aparecen en la demencia por cuerpos de Lewy (DCL)y que pueden ser útiles para distinguida de la EAprecoz. Demencia frontotemporal. meningitis crónica. afasia intensa y alteraciones sensoriales o motoras graves que impidan la exploración neuropsicológica.6. pero pueden incitar al uso de neurolépticos (a los cuales estos pacientes son especialmente sensibles). neurosífilis. enfermedad por priones. Diagnóstico diferencial de la demencia. infarto s en el territorio de las arterias cerebrales anteriores o posteriores. falta de tacto social y desinhibición sexual). neurolépticos.

produce un efecto parecido al haloperidol en los pacientes con DCL y por lo tanto está contraindicado. la rapidez perceptivo-motora . 12. El manejo de un paciente con EA es complejo y multidisciplinar. olanzapina. Demencia por cuerpos de Lewy. tioridazina. Criterios de Crook del DECAE. se encuentra que cerca de la mitad. estos fármacos retrasan el declinar cognoscitivo y provocan mejorías conductuales (que puede retrasar la institucionalización). por su efecto anticolinérgico. aunque se considera un antipsicótico atípico. como profilaxis contra el ictus isquémico es también una medida razonable. La risperidona. rivastigmina y galantamina). Se deben evitar los antidepresivos tricíclicos.MANUAL CTO La alteración de la Memoria Asociada al Envejecimiento (AMAE) u olvido senil benigno se caracteriza por la alteración leve del rendimiento mnésico (principalmente. Es necesario revisar en cada visita el tratamiento farmacológico para evaluar el control de los síntomas. Ausencia de criterios de demencia o Mini Mental superior a 24 puntos. 10. que pueden empeorar aún más el deterioro cognitivo. En las fases iniciales de la demencia. En términos generales. En las fases avanzadas de la enfermedad. Los trastornos de comportamiento hacen que este tipo de demencia sea un problema fundamental para las familias de los pacientes (se necesita un cuidador exclusivo para el paciente). pero con quejas subjetivas de memoria. Tratamiento sintomático. rara vez. en cuyo caso. es muy frecuente la presencia de trastornos de tipo afectivo. la evolución y las discapacidades que genera. La familia debe ser informada de la naturaleza de la enfermedad. Su uso está indicado en pacientes con EA en estadio leve-moderado. pero la psicosis limita el tratamiento adecuado y su respuesta suele ser muy pobre. debiéndose tratar todas las situaciones comórbidas. estrógenos en mujeres postmenopáusicas y fármacos antiinflamatorios precisan de nuevos estudios para poder concluir definitivamente su eficacia en la enfermedad de Alzheimer. mareo. que no cumplen criterios de demencia. tiaprida). En la actualidad los únicos tratamientos farmacológicos aprobados para la enfermedad de Alzheimer son los inhibidores de la acetilcolinesterasa y los antagonistas no competitivos de los receptores glutamatérgicos NMDA (N-Metil-D-Aspartato). El empleo de fármacos antioxidantes (vitamina E. El uso de fármacos antiagregantes. traumatismo. incluido el uso de psicotropos en el último mes. Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad (DECAE o AAMI): consiste en un trastorno clínicamente aparente de la memoria y otras capacidades intelectivas con conservación de la capacidad funcional. pero presentan un déficit aislado de memoria. 5. insomnio o síncopes. idobenona. frente a un 18% en sujetos sanos. 3. se debe evitar el uso de benzodiacepinas por el riesgo de aumento del grado confusión nocturna. de fallos en la memoria de al menos una desviación estandar con respecto a la media. La hiperoralidad puede ser especialmente peligrosa por el riesgo de ingesta de productos tóxicos. la aparición de efectos secundarios o la conveniencia de reducir la dosis e incluso la retirada del fármaco. desarrolla demencia en un tiempo medio de cuatro años.Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. los más utilizados son los antipsicóticos atípicos (risperidona. La memantina es el único antagonista no competitivo de los receptores glutamatérgicos NMDA aprobado. Edad superior a los 50 años. depresión o trastorno psiquiátrico mayor u otra condición médica. Inicio gradual de alteración de la memoria reciente en las actividades de la vida diaria. si bien el efecto conductual que producen está haciendo que la indicación se amplíe a fases más avanzadas de la enfermedad. 28 . Función intelectual globalmente conservada. Los criterios clínicos más ampliamente aceptados son los establecidos por Crook (vertabla 42). risperidona Clometiazol. Sólo es posible un tratamiento sintomático. zolpidem funcionales y sociales. Pág. extracto de gingko biloba). Los antipsicóticos atípicos son más seguros. citalopram Loracepam. suelen aparecer trastornos conductuales (delirium. Elpaciente se debe mantener física y mentalmente activo. loracepam. citalopram Sertralina. la estimulación cognitiva puede retrasar la progresión del deterioro y mejorar la calidad de vida. estando indicado en el tratamiento de la enfermedad de Alzheinmer de moderadamente grave a grave. duración del efecto y selectividad sobre las enzimas acetilcolinesterasa y butirilcolinesterasa (donepezilo. paroxetina. alteración del SNC. trazo dona Fluoxetina. oxacepam Haloperidol. fluvoxamina. fluvoxamina. 4. Por ello. Se debe evitar prescribir neurolépticos (dada la hipersensibilidad a los efectos extrapiramidales que estos pacientes presentan). Tabla 42. que pueda producir deterioro cognitivo. 1. vómitos) y. que puede inducir a un mayor deterioro. insomnio). Estos decrementos sólo son detectables con test psicométricos específicos.y en general. Demencia vascular. pero también pueden tener efectos secundarios significativos. El manejo usual consiste en un tratamiento global de los factores de riesgo cerebrovasculares. Los síntomas parkinsonianos se tratan con fármacos dopaminérgicos. Tratamiento de otros tipos de demencia. Los fármacos anticolinesterásicos se diferencian entre sí por su mecanismo de actuación. oxacepam. tras descartar causas físicas o ambientales que puedan ser las responsables del cuadro. 6. 12. Actuaciones Con ansiedad Con trastorno del sueño Con inhibición Polimedicado Paroxetina. Neuroprotección. utilizaremos fármacos provistos de los mínimos efectos secundarios y administrando la dosis más baja posible. paroxetina. si bien su eficacia aún está siendo estudiada. las habilidades constructivas yvisuoespaciales. Quejas subjetivas. si bien su eficacia se mantiene aún en diversos estudios. Demencia frontotemporal. trazodona. con el fin de poner en marcha los recursos sociosanitarios necesarios. tioridazina. Los antipsicóticos típicos (p. En los estudios de seguimiento de personas con este trastorno.1 l. confirmadas por un test psicométrico. Fármacos. sertralina o venlaflaxina (tabla 43). Se recomienda la utilización de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tipo fluoxetina. 2. tiaprida. vagabundeo. enfermedad vascular.e. acetil-L-carnitina. !iI!3 6Q Ed. irritabilidad. la memoria secundaria de fijación o aprendizaje). haloperidol) están contraindicados por su importante efecto extrapiramidal. Ausencia de disminución del nivel de conciencia. es muy importante realizar seguimiento y detectar estadios preclínicos de demencia en estos pacientes. tiaprida. Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales (nauseas. El uso de antipsicóticos y de antidepresivos pueden ayudar a mejorar los síntomas conductuales.

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