ADOLESCENCIA NORMAL

DRA. AMANDA BENITEZ DR. JORGE ZAPPA

DEFINICIN

Se la puede definir como un periodo del crecimiento humano comprendido entre la niez y la edad adulta, en la cual se producen rpidos cambios en el tamao, la forma, y la fisiologa corporales, as como en el funcionamiento psicolgico y social. En general se extiende desde los 10 a los 20 aos.

CARACTERISTICAS FISICAS

Crecimiento corporal. Cambian las formas y dimensiones corporales. Aumento de la masa y de la fuerza muscular. Aumento de la capacidad de transportacin de oxigeno. Maduracin de los rganos sexuales con aparicin de caracteres sexuales secundarios y se inicia la capacidad reproductiva.

ASPECTOS PSICOLOGICOS

Bsqueda de s mismos ,de su identidad. Necesidad de independencia. Tendencia grupal. Evolucin del pensamiento concreto al abstracto. Manifestaciones y conductas sexuales con desarrollo de la identidad sexual. Contradicciones en las manifestaciones de su conducta y fluctuaciones del estado anmico. Relacin conflictiva con los padres. Actitud social reivindicativa ,se hacen ms analticos ,formulan hiptesis ,corrigen falsos preceptos ,consideran alternativas y llegan a conclusiones propias . La eleccin de una ocupacin y la necesidad de adiestramiento y capacitacin para su desempeo. Necesidad de formulacin y respuesta para un proyecto de vida .

PERIODOS DE LA ADOLESCENCIA

ADOLESCENCIA TEMPRANA ADOLESCENCIA INTERMEDIA

ADOLESCENCIA TARDIA

ADOLESCENCIA TEMPRANA

DESARROLLO BIOLGICO: Se caracteriza por una serie de cambios somticos y fisiolgicos producidos por factores hormonales que dan lugar a los estadios puberales o de Tanner. En esta etapa los estadios 1 y 2 de Tanner.

ADOLESCENCIA TEMPRANA

SEXUALIDAD: Engloba la conducta sexual, el inters por el sexo, las fantasas, la orientacin sexual, las actitudes hacia el sexo y su relacin con las emociones y la conciencia de los roles definidos socialmente. Aparecen las primeras eyaculaciones durante el sueo o la masturbacin.

ADOLESCENCIA TEMPRANA

DESARROLLO COGNITIVO Y MORAL: En la teora de Piaget, la adolescencia marca la transicin de operaciones concretas a las lgicas o formales, que implican la capacidad de tratar posibilidades como entidades reales. Esto puede ser aplicado a decisiones cruciales. (ej. Tener o no relaciones sin proteccin o incurrir en otras conductas de riesgo)

ADOLESCENCIA TEMPRANA

AUTOCONCEPTO: La timidez aumenta exponencialmente por los cambios somticos. La conciencia de uno mismo se centra en la apariencia externa. Aparece un cierto grado de distorsin de la imagen corporal. Puede aumentar la autoestima de los varones y no de las nias. (por roles que asumen ambos sexos.)

ADOLESCENCIA TEMPRANA

RELACIN CON LA FAMILIA, LOS COMPAEROS Y LA SOCIEDAD: Se acelera el distanciamiento de la familia y crece la participacin en actividades con compaeros. El hecho de pertenecer a un grupo es de suma importancia. La relacin con la sociedad gira en torno a la escuela.

ADOLESCENCIA TEMPRANA

PARA TENER EN CUENTA: El crecimiento fsico, la preocupacin por el cuerpo y el inters sexual se relaciona ms con la maduracin sexual. El progreso cognitivo, la separacin y los cambios en el comportamiento social se correlaciona ms con la edad cronolgica y el curso escolar.

ADOLESCENCIA INTERMEDIA

DESARROLLO BIOLGICO: coincide con los estadios 3 a 5 de Tanner. SEXUALIDAD: el hecho de salir con una persona del sexo opuesto se convierte en un evento normal. El grado de actividad sexual varia ampliamente. Tanto la maduracin biolgica como las presiones sociales se combina para determinar la actividad sexual. La experimentacin homosexual puede ser comn sin reflejar necesariamente la orientacin sexual definitiva. Pero las salidas y la actividad de carcter homosexual son raras en la adolescencia. Se ponen en orden otros aspectos como las convicciones sobre el amor, la honestidad y del decoro.

ADOLESCENCIA INTERMEDIA

DESARROLLO COGNIVIO Y MORAL: Se cuestionan y analizan muchas cosas. El cuestionamiento de los convencionalismos morales fomenta el desarrollo de cdigos personales de tica. Estos cdigos pueden surgir para aprobar una conducta dada (ej sexual) o ser ms estricto que el de los padres.

ADOLESCENCIA INTERMEDIA

AUTOCONCEPTO: El grupo de compaeros tiene menos influencia sobre la forma de vestir, las actividades y la conducta. Es frecuente los cambios de imagen, de grupos de amigos y de aficiones. Son comunes los sentimientos profundos de confusin e infelicidad interiores.

ADOLESCENCIA INTERMEDIA

RELACIONES CON LA FAMILIA, LOS COMPAEROS Y LA SOCIEDAD: Con los padres existe una relacin tirante. Comienzan las salidas en pareja y disminuye la necesidad de pertenecer a grupos del mismo sexo. Comienzan a pensar seriamente lo que quieren hacer como adultos. El proceso implica la autoevaluacin y la evaluacin de las oportunidades. En esta etapa es esencial la presencia de modelos de roles reales.

ADOLESCENCIA TARDIA

DESARROLLO BIOLGICO: los cambios son muy pocos, comprenden los estadios finales del desarrollo. SEXUALIDAD: la experimentacin sexual disminuye a medida que se adopta una identidad sexual estable.

ADOLESENCIA TARDIA

DESARROLLO PSICOSOCIAL: La cognicin tiende a ser menos egocntrica y aumentan los pensamientos sobre conceptos como la justicia, el patriotismo, y la historia. A menudo son idealistas, pero tambin pueden ser absolutista e intolerante. Le pueden llamar la atencin los grupos polticos o religiosos. Al lentificarse los cambios fsicos tienen una imagen corporal ms estable. Sus relaciones de pareja gozan de un amor y compromiso cada vez mayor. Se vuelven importantes sus decisiones sobre el futuro.

ERIKSON IDENTIFICO LA TAREA CRUCIAL DEL ADOLESCENTE COMO LA DE ESTABLECER UN FUERTE SENTIDO DE IDENTIDAD, QUE INCLUYE LA SEPARACION DE LA FAMILIA DE ORIGEN, LA INICIACIN DE LA INTIMIDAD Y LA PLANIFICACION REALISTA PARA LA INDEPENDENCIA ECONOMICA.

DESARROLLO PUBERAL

PUBERTAD

Periodo de transicin desde la infancia a la vida adulta, en la que se obtiene la maduracin sexual completa.

Los cambios fisiolgicos que se producen son

Desarrollo de caracteres sexuales secundarios del adulto. Maduracin completa y funcin de las gnadas y glndulas suprarrenales. Adquisicin del pico de masa sea, grasa y muscular. Crecimiento completo de otros rganos corporales y tejidos.

FISIOLOGA DE LA PUBERTAD
Ontogenia de la funcin del eje HHG

La GnRH se comienza a secretar a partir de la 9 semana de gestacin en forma pulstil. La adenohipfisis es capaz de responder a la GnRH con la liberacin pulstil de LH y FH desde la 12 semana llegando a niveles mximos entre la 21 para luego descender hacia el final de la gestacin. Tras el nacimiento los niveles de LH y FSH se incrementan debido a una disminucin de los esteroides sexuales que el recin nacido estaba recibiendo de la madre. A la edad de 1 a 2 aos los niveles de LH y FSH quedan prcticamente suprimidos hasta el comienzo de la pubertad en que vuelven a elevarse.

FISIOLOGA DE LA PUBERTAD
Comienzo de la funcin del eje HHG

El mecanismo disparador primario que inicia la activacin del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal en la pubertad es todava hipottico.

FISIOLOGA DE LA PUBERTAD
Dnde se producen los cambios que inician el desarrollo puberal ?

Las gnadas no intervienen ni en el mecanismo de freno ni en la reactivacin prepuberal del eje reproductor. Experiencias demuestran que la secuencia de cambios que llevan al inicio del desarrollo puberal se generan en el hipotlamo.

En forma secundaria las clulas gonadotropas aumentan su capacidad de respuesta al GnRH.

FISIOLOGA DE LA PUBERTAD
Mecanismo(s) subyacente(s) en la activacin puberal del eje HHG

Aos atrs se crea que el factor ms importante era un cambio en la sensibilidad del hipotlamo al efecto inhibidor de los esteroides gonadales (teora del gonadostato). Las ltimas observaciones han llevado a formular que la pubertad depende de una serie de cambios que tienen lugar en el sistema nervioso central y que son modulados, pero no iniciados, por las hormonas gonadales.
Existe un freno hipotalmico Estado de quiescencia que asegura sinergia en la evolucin bio-psquica.

FISIOLOGA DE LA PUBERTAD
Mecanismo(s) subyacente(s) en la activacin puberal del eje HHG

La activacin del Generador Hipotalmico de Pulsos no se debe a un cambio intrnseco de las neuronas productoras de GnRH , sino mas bien a un cambio en la informacin que estas neuronas reciben de un nivel de control superior. Aumento de la secrecin de glutamato.

Disminucin de la actividad inhibitoria de GABA.

Disminucin de los niveles de neuropptido Y (NPY).

Aumento de secrecin de leptina.

Maduracin de los elementos de la glia (astrocitos?).

FISIOLOGA DE LA PUBERTAD
Eje Hipotlamo-Hipfiso-Gonadal(HHG)
El marcapasos del HHG se encuentra en el hipotlamo medio basal en el ncleo arquato y la eminencia media . El generador de pulsos libera un pulso de GnRH al sistema cada 60-90 minutos. A cada pulso de GnRH la corresponde un pulso de LH-FSH. Este ritmo ultradiano es necesario para la funcin normal del eje HHG en ambos sexos.

CAMBIOS HORMONALES EN LA PUBERTAD

Hormona liberadora de gonadotrofinas

Gonadotrofinas
Esteroides adrenales

Desarrollo del ovario

Desarrollo del testculo

Rol de GH, IGF-I e Insulina

Leptina

CAMBIOS HORMONALES
Hormona liberadora de gonadotrofinas

En nios prepuberales no se observa una respuesta significativa de LH o FSH a la administracin de GnRH. Durante la pubertad, la respuesta de LH al GnRH aumenta progresivamente en ambos sexos. El aumento de FSH es mucho menor que la de LH. Uno de los mecanismos neuroendocrinos importantes que controla el comienzo de la pubertad es el aumento en la frecuencia de pulsos de GnRH estimuladores de la hipfisis.

El proceso no es abrupto sino que se desarrolla durante varios aos, aumentando lentamente las concentraciones plasmticas de las gonadotrofinas y estrgenos o testosterona.

CONTROL DEL INICIO DE LA PUBERTAD

CAMBIOS HORMONALES
Gonadotrofinas

El primer cambio biolgico demostrable en la pubertad es la aparicin de liberacin pulstil de LH durante el sueo. Con el progreso de la pubertad la frecuencia y amplitud de los picos secretorios de LH aumentan, aunque se observan tambin picos durante el perodo de vigilia. Al final de la pubertad la diferencia entre los patrones secretorios de sueo y vigilia desaparecen.

CAMBIOS HORMONALES
Gonadotrofinas

En nias, los niveles de FSH aumentan progresivamente entre los 10 y 11 aos de edad (estadio G2), un ao antes que los de LH. Posteriormente, continan aumentando durante la pubertad, pero con importantes fluctuaciones en relacin con el ciclo menstrual. En nios, un aumento significativo de FSH y LH plasmticas se observa desde el comienzo de la pubertad(estadio G2) relacionado con el aumento rpido del tamao testicular caracterstico de este estadio puberal.

CAMBIOS HORMONALES
Esteroides Adrenales

Los Andrgenos adrenales varan desde la infancia hasta la adolescencia. En nias, la dehidroepiandrosterona (DHEA) y la dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEA-S) aumentan a partir de los 6 a 7 aos de edad; y dentro de los dos aos siguientes se observa un aumento concomitante de androstenediona. En varones DHEA y DHEA-S aumentan entre los 8 y 9 aos de edad, seguido por androstenediona 1 a 2 aos mas tarde. La adrenarca comienza antes del aumento de la secrecin de gonadotrofinas. Los andrgenos adrenales son responsables de la aparicin del vello axilar y, en parte, de la aparicin del vello pubiano en la pubertad y adolescencia.

GH, IGF-I e INSULINA en la PUBERTAD

Hay evidencia acumulada que la GH juega un rol no solo en el crecimiento sino tambin en el desarrollo puberal. GH parece estimular directamente la diferenciacin de las clulas de la granulosa inducida por FSH, aumenta los niveles ovricos de IGF-I, y amplifica la respuesta ovrica a las gonadotrofinas.

IGF-I a su vez aumenta el efecto de las gonadotrofinas sobre la clula de la granulosa. La GH parece actuar sinrgicamente con el patrn de secrecin de gonadotrofinas en desarrollo para facilitar la maduracin ovrica post menarca.

GH, IGF-I e ISULINA en la PUBERTAD

La pubertad en pacientes con deficiencia aislada de GH est frecuentemente retrasada, y la respuesta a la gonadotrofina corinica est disminuda.

Los niveles del factor liberador de GH (GRF) y la secrecin de GH aumentan considerablemente durante la pubertad, principalmente a la noche. La amplitud de los picos de GH aumentan precozmente en la pubertad.
IGF-I es un modulador importante del crecimiento durante la niez y adolescencia. El pico de crecimiento puberal resulta principalmente de efectos sinrgicos de los esteroides sexuales gonadales, hormona de crecimiento, y produccin de IGF-I; mostrando todos ellos un aumento significativo en el momento de la aceleracin del crecimiento puberal.

INSULINA EN LA PUBERTAD

La insulina es tambin importante para el crecimiento normal. Los niveles plasmticos de insulina aumentan en el transcurso de la niez, pero el aumento es particularmente pronunciado durante la pubertad con una fuerte correlacin positiva con IGF-I. Existe una resistencia a la insulina puberal fisiolgica.

LEPTINA

Hormona peptdica. Regula la ingesta y el gasto energtico a nivel hipotalmico (factor de saciedad). Se expresa predominantemente en adipocitos. Regulada por el peso corporal y nutricin. Involucrada en la regulacin de la secrecin de GnRH. Factor permisivo para la pubertad (40 - 48 kg).

CAMBIOS FSICOS EN LA PUBERTAD

Caracteres sexuales secundarios

La pubertad contina a travs de cinco estadios desde la niez hasta la madurez(G1 a G5).

En ambos sexos, estos estadios reflejan las modificaciones progresivas de los genitales externos y del pelo sexual.
Los caracteres sexuales secundarios aparecen en una edad entre los 8 y 13 aos en mujeres y entre los 9 y 14 aos en varones.

CRONOLOGA DE LA PUBERTAD
Nias

Aceleracin de la velocidad de crecimiento Desarrollo de las mamas (telarca) Desarrollo del pelo pubiano (pubarca) Desarrollo del pelo axilar (axilarca) Menarca Comienzo de la Pubertad: 10.9 aos (8.5- 13.3aos) Pico de empuje puberal: 12.2 aos Aos de Pubertad: 2- 3 aos Menarca: 12.9 aos (10- 15 aos)

CRONOLOGA DE LA PUBERTAD
Varones

Aumento de tamao testicular Aumento de la longitud del pene Pelo pubiano Aumento de la velocidad de crecimiento Pelo axilar Modificacin del tono de la voz

Comienzo de la pubertad: 11,2 aos (9,2-14,2) Pico de crecimiento: 13,9 aos Aos de pubertad: 3-5 aos Modificacin de la voz: 14,6 aos (12-17)

CARACTERES SEXUALES SECUNDARIO EN LA MUJER

DESARROLLO MAMARIO

G1 Prepuberal. G2 Mamas en etapa de botn; elevacin de la mama y pezn en forma de pequeo montculo. G3 Mayor agrandamiento de la mama y la areola, sin separacin de sus contornos.

G4 Proyeccin de la areola y pezn para formar un montculo secundario por encima del nivel de la mama.
G5 Etapa de madurez: proyeccin del pezn solamente; debido a la recesin de la areola al nivel de la piel de la mama.

ESTADIOS PUBERALES (TANNER) MUJER

GRADOS DE DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO

MUJER

G1 Prepuberal: El vello sobre el pubis es igual al de la pared abdominal, es decir no hay vello pubiano.
G2 Crecimiento de vellos largos suaves y ligeramente pigmentados, lacios o levemente rizados, principalmente a la largo de los labios mayores. G3 El vello es considerablemente ms oscuro, spero y rizado. Se extiende en forma rala sobre el pubis.

G4 Vello de tipo adulto pero la superficie cubierta es menor que en el adulto.

G5 Vello adulto en calidad y cantidad, con lmite superior horizontal.

ESTADIOS PUBERALES (TANNER) MUJER

DESARROLLO OVRICO

Los niveles crecientes de gonadotrofinas plasmticas estimulan al ovario para crecer y producir cantidades crecientes de estradiol.
El estradiol es responsable del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, como crecimiento y desarrollo de las mamas y los rganos reproductivos, distribucin de la grasa corporal (caderas, mamas), y la maduracin sea. La maduracin del ovario en la pubertad se correlaciona bien con la secrecin de estradiol y los estadios de la pubertad. En la prepubertad el tamao ovrico vara desde 0,3 a 0,9 cm3. Ms de 1.0 cm3 indica que se ha iniciado la pubertad. Durante la pubertad el tamao ovrico aumenta rpidamente hasta alcanzar el volumen post puberal medio de 4,0cm3.

DESARROLLO DEL TERO

El tero prepuberal presenta forma de gota; el cuello y el istmo representan las dos terceras partes del volumen uterino y mide menos de 3,5 cm de longitud.
Luego, con la produccin de estrgenos, adquiere la forma piriforme con el cuerpo aumentado de longitud y espesor, proporcionalmente ms que el cuello alcanzando un tamao adulto entre 6 y 8 cm de longitud.

MENARCA

Durante la pubertad los niveles plasmticos de estradiol fluctan ampliamente reflejando probablemente ondas sucesivas de desarrollo folicular que fallan para alcanzar el estadio ovulatorio. El endometrio es afectado por esos cambios y experimenta ciclos de proliferacin y regresin hasta que se alcanza un crecimiento sustancial, y la cada de los estrgenos resulta en la primera menstruacin(menarca)

OVULACIN

La progesterona plasmtica permanece en niveles bajos aun cuando hayan aparecido los caracteres sexuales secundarios. Un aumento de progesterona despus de la menarca es indicativo de que ha ocurrido ovulacin. La primera ovulacin no tiene lugar, en general, hasta 6-9 meses despus de la menarca porque no se ha desarrollado el mecanismo de feedback positivo de los estrgenos.

DESARROLLO DE CARACTERES SEXUALES EN EL VARON

Grado 1 Prepuberal: testculo, escroto y pene son del mismo tamao y proporciones que en la primera infancia, volumen testicular menor o igual a 3 ml. Grado 2: Agrandamiento del escroto y testculos. La piel del escroto se congestiona y cambia de textura. Poco o ningn agrandamiento del pene. Grado 3: Agrandamiento del pene sobre todo en longitud. Contina el desarrollo de los testculos y escroto.

Grado 4: Aumento del tamao del pene, crece en dimetro, y desarrollo del glande; la piel del escroto se oscurece.
Grado 5: Los genitales son adultos en tamao y forma.

VELLO PUBIANO
VARONES

Grado 1 Prepuberal: El vello sobre el pubis es igual al de la pared abdominal, no hay vello pubiano.

Grado 2: Crecimiento de vellos largos, suaves y ligeramente pigmentados lacios o levemente rizados, principalmente en la base del pene.
Grado 3: El vello es considerablemente ms oscuro, spero y rizado. Se extiende en forma rala sobre el pubis. Grado 4: Las caractersticas del vello son del tipo adulto pero la superficie cubierta es todava menor que en el adulto . No hay extensin a la superficie medial de los muslos. Grado 5: Vello adulto en calidad y cantidad. Extensin hasta la superficie medial de los muslos.

(TANNER) VARONES

Pubertad
Desarrollo Sexual Secundario en Varones
La cintica del crecimiento aumenta desde la pubertad temprana.

La mxima velocidad de crecimiento es alcanzada alrededor de los 14 a 15 aos de edad.

Los testculos aumentan de tamao principalmente a expensas de los tbulos seminferos. Las clulas intersticiales (Leydig) se desarrollan, y aumentan la sntesis y secrecin de testosterona.

Un volumen testicular de 4 ml y un aumento progresivo de los pliegues y pigmentacin escrotales constituyen los primeros signos de pubertad.

DESARROLLO TESTICULAR

El aumento de tamao testicular durante la prepubertad y la pubertad proviene escencialmente del desarrollo de los tbulos seminferos bajo el efecto estimulante de la FSH. El volumen testicular aumenta a lo largo de la pubertad hasta estadio 4 de Tanner cuando se alcanza un volumen de 17,6 4,0 ml. La secrecin pulstil de LH induce la diferenciacin de las clulas intersticiales en clulas de Leydig secretoras de testosterona.

Con el progreso de la pubertad se inicia la espermatognesis luego sostenida por FSH y por testosterona producida por las clulas de Leydig bajo el control de LH.

CRECIMIENTO EN LA PUBERTAD
El crecimiento puberal pasa por tres etapas:

La primera es el tiempo de la mnima velocidad de crecimiento peripuberal, depresin prepuberal del ritmo de crecimiento y que es especialmente marcado y prolongado en los pacientes con retraso puberal. La segunda etapa corresponde al estirn puberal, donde se produce una gran aceleracin del ritmo de crecimiento, y es debido a la accin sinrgica de la hormona de crecimiento y de los esteroides sexuales. En la tercera etapa, se produce la deceleracin progresiva del ritmo de crecimiento, que conduce al cierre de los cartlagos de crecimiento y a la finalizacin del mismo.

CAMBIOS EN LA COMPOSICION CORPORAL

Los cambios ms importantes en la composicin corporal, incluyendo alteraciones en las proporciones relativas de agua, msculo, hueso y grasa corporal, acontecen durante la pubertad. Bajo la influencia de los esteroides gonadales y la GH, se produce un incremento en el contenido mineral seo, en la masa muscular, y el depsito de grasa alcanza el momento de mxima expresin en su dimorfismo sexual. En las nias, la masa grasa es aproximadamente tres veces mayor en el estadio V de Tanner que en estadio I. En el varn, se produce un pico de desaceleracin de la masa grasa por debajo de los niveles basales en el momento que se produce el pico de velocidad de crecimiento, y posteriormente se genera un incremento lento y menor que en las mujeres.

CAMBIOS EN LA MINERALIZACIN SEA

La obtencin de un depsito ptimo de contenido mineral seo del esqueleto durante la infancia, la adolescencia y la vida adulta, va a depender de la interaccin de factores nutricionales, hormonales y de los diferentes estilos de vida.

Durante la adolescencia se adquiere aproximadamente el 45% del contenido mineral seo.

Los nios tienen un marcado retraso en la mineralizacin esqueltica en comparacin con las nias y continan adquiriendo cantidades considerables de masa sea entre los 15 y los 18 aos de edad. Los estrgenos, directamente, o a travs de la aromatizacin de la testosterona, son responsables del efecto permisivo sobre la ganancia sea.

EDAD SEA

La pubertad se completa habitualmente dentro de los 3 a 4 aos desde su comienzo, y la talla final es la resultante de la fusin completa del cartlago de crecimiento epifisario que se produce aproximadamente dos aos despus de la menarca (en mujeres) La estimacin del grado de madurez puede ser calculada por medio de radiografas (edad sea) evaluando los centros de osificacin que luego se comparan con la edad cronolgica del nio. Se recomiendan el mtodo de Greulich y Pyle (atlas de radiografas en distintas etapas madurativas) y el de Tanner y Whitehouse (se asigna a cada hueso un puntaje proporcional a cada estadio madurativo) en radiografa de mano y carpo izquierdo de frente.

TRABAJO PRACTICO

CASO N 1
Nia de 8 aos de edad cronolgica que consulta por dolor de pecho y aparicin de un ndulo retroareolar.

Al examen se palpa ndulo de 1 cm retroareolar derecho, doloroso, sin otros signos de flogosis, no tiene vello pubiano, y la talla esta ms bien alta si la comparamos con nias de la edad que no tienen ndulo.
Cual es el diagnstico ms probable ?

PARA REPASAR:
La edad de inicio de desarrollo mamario es normal entre los 8 y 13 aos. El crecimiento mamario por lo general el primer evento puberal en las nias y puede ser unilateral al inicio. Las nias hacen el estirn puberal al inicio de la pubertad.

CASO N 2: Padre que consulta con su nio de 10 aos muy afligido por falta de crecimiento del pene comparado con sus pares. Al examen: talla en percentilo 10 (rango gentico en P 50 -75) testculo prepuberales, pene de 3,5 cm, sin vello pubiano ni otro caracter sexual secundario.

En que piensan?

PARA RECORDAR: La edad normal de inicio puberal en el varn es entre los 9 y 14 aos. El primer evento puberal es el crecimiento testicular, luego en estadios ms avanzados acompaa el crecimiento del pene.

El estirn puberal es un evento tardo en el desarrollo del varn (aproximadamente en Tanner III).

CASO N3: Varon de 13 aos que presenta al examen fsico: Testiculos de 6 ml Pene de 6 cm de longitud, no engrosado.

Vello pubiano spero, rizado, escaso en pubis. A que estadio puberal corresponde?

ESTADIOS DE TANNER EN EL VARON

CASO N 4 Mujer de 12 aos que presenta al examen fsico. Mama que sobrepasa la areola sin diferencia entre esta y el resto de la mama.

Vello pubiano a nivel de labios mayores y en monte de venus escaso. A que estadio de Tanner corresponde?

Estadios de Tanner en la mujer

Caso n 5
Paciente de 10 aos de edad con talla alta (PC 97) que al examen fsico presenta pene largo de 8cm y engrosado, vello pubiano oscuro rizado que se extiende a pubis y ambos testculos de 2ml En que piensan?

Recordar:

El primer signo de inicio puberal es el aumento de tamao testicular que en este caso no sucede as, por lo cual el estmulo posiblemente sea extratesticular (adrenal). Se denomina Pseudo-pubertad.

CASO N 6 Una madre consulta con su hija porque en los ltimos meses ya no habla tanto con ella, prefiere ir con sus compaeras y cuando se refiere a si misma lo hace con muy baja autoestima y cierto grado de disconfort con su imagen. Al examen presenta un estadio puberal en Tanner II, una posicin xiftica pero sin alteracin de la columna y no quiere hablar. Que piensan? A qu etapa de la adolescencia corresponde esta actitud? Se trata de una actitud patolgica?

RECORDAR La timidez y la alteracin de la imagen corporal son importantes en la adolescencia temprana. La tendencia a separarse de la familia y la pertenencia a grupos son eventos esperados. Muchas nias al inicio de la pubertad adoptan una posicin anormal por timidez, pero es importante la evaluacin de la columna.