inicio: esde las pocas ms remotas el ser humano ha buscado mtodos para aliviar su dolor y cambiar favorablemente el curso

natural de las enfermedades.

D

Con respecto a las enfermedades de la columna vertebral, si nos remontamos a la prehistoria, el nico testigo que qued, son los restos seos, en cuyos exmenes se encuentran fracturas y luxaciones con signos de consolidacin en el paleoltico. En el hombre de Neandertal de Chapele-aux-Saints se ha encontrado con frecuencia importantes signos de artrosis de la regin cervical. Tambin se ha encontrado lesiones similares en los restos seos del llamado hombre de Cromagnon (Homosapiens sapiens) que habit hace aproximadamente 30.000 aos el sur de Francia. Sin embargo, ninguno de estos restos seos muestran evidencias de que se empleara mtodos como entablillamiento o cualquier otro tratamiento. La primera evidencia escrita de una fractura de la columna vertebral se encuentra en el papiro de Edwin Smith, escrito 2.500 aos antes de Cristo donde se describen algunos casos de lesiones traumticas de columna y una descripcin de signos y sntomas. Hipcrates (460-370 a.C.) fue el primero en relacionar la lesin vertebral con la parlisis de las extremidades . Galeno (130-201) prob experimentalmente en animales, que la interrupcin de la mdula espinal produce parlisis e insensibilidad por abajo del nivel de la lesin. Ambroise Par , cirujano francs, fue el primero que propuso la traccin como medio para tratar las lesiones traumticas espinales en 1949.

Desarrollo:

En la segunda mitad del siglo XVIII Geraud y Louis efectuaron intervenciones quirrgicas para extraer cuerpos extraos del raquis, pero en 1814 Cline , citado por Hayward, reporta un caso con resultado de muerte y que signific el descrdito de este tipo de tratamiento por muchos aos. Con la adopcin de los principios de Lister, de antisepsia, la morbilidad y mortalidad asociadas a la ciruga disminuyeron. En 1890 Horster escribi en el British Medical Journal varias indicaciones para efectuar tratamientos quirrgicos en la columna vertebral (tumores, algunas fracturas, rizotoma para la espasticidad). A finales del siglo XIX se empieza a especular sobre la inestabilidad que generaran en la columna vertebral las laminectomas y se describen varias tcnicas de laminectomas osteoplsticas . En 1905 Cushing formul indicaciones y contraindicaciones para las operaciones espinales, en que destaca el beneficio de descomprimir los elementos nerviosos de esquirlas seas o balas en pacientes con lesiones nerviosas incompletas. En 1929 Alfred Taylor describe la traccin espinal como un buen elemento de fijacin y en 1933 Crutchfield crea un aparato para efectuar traccin crneo cervical. Luego el advenimiento de la anestesia, los antibiticos, el uso de instrumental ms sofisticado, la instrumentacin y la mejor visualizacin de los elementos nerviosos con el uso del microscopio, la ecografa intraoperatoria, Rx, TAC, RNM y ciruga guiada han mejorado los resultados de sta.

Diagnstico
Aunque Hipcrates, Aretacus y Galeno trataron de correlacionar el nivel de la lesin con el dficit neurolgico del paciente, fue slo en la segunda mitad del siglo XVIII cuando Morgagni relacion el lugar de la lesin con la parlisis de los miembros. En 1885 Corming introduce la puncin lumbar y luego Queckenstedt teoriza sobre la disminucin de la presin del LCR lumbar cuando hay un elemento que obstruye el canal entre el sitio de la puncin y el agujero magno. El advenimiento de las imgenes ha sido esencial para el desarrollo de la ciruga de la columna vertebral y mdula espinal. Primero Rontgen con los rayos X en 1891. Dandy describi la mielografa en 1919 y Bingel en 1921, lo que contribuy enormemente en el diagnstico. Lindblon describi la discografa en 1948, de uso controvertido hoy. Pero fue el uso de la tomografa computada en la dcada de los 70 por Oldendon, Cormack y Hounfield y de la resonancia magntica en 1977 lo que ha contribuido ms al diagnstico y tratamiento de las lesiones espinales por lo que significa la gran resolucin sobre hueso y elementos blandos que permite la exacta ubicacin an de pequeas lesiones, mejorando as las espectativas del uso de estas imgenes durante las operaciones, que ya est en uso en algunos pases desarrollados aunque todava con cierta incomodidad para el cirujano. La ciruga guiada con arco o sin l, con el uso de TAC y RNM (o fusin de los dos) permitir ver las estructuras en tiempo real, lo que facilitar la reseccin de grandes tumores, a veces con bordes poco precisos sin peligro de dao de las estructuras nerviosas como tambin la instalacin de tornillos transarticulares C1-C2 y tornillos pediculares en toda la columna si es necesario, con gran seguridad y precisin . El ptimo de la imagen intraoperatoria del futuro ser la localizacin anatmica en tiempo real con continua visin actualizada de la regin de inters.

Ciruga
Los avances en el abordaje de las hernias del ncleo pulposo cervicales y lumbares, as como de los tumores espinales y medulares han mejorado paulatinamente desde las comunicaciones de Le Cat en 1765 . En 1888 las comunicaciones de Horsley y otros sobre remocin exitosa de tumores raquimedulares renovaron el inters en la ciruga espinal. En 1905 Cushing reporta la realizacin de una mielotoma por un tumor intramedular inoperable, el cual fue seguido por la

primera reseccin exitosa de un tumor intramedular por Von Eiselberg y Ranzi en 1907. Posteriormente diferentes autores describen diversos abordajes en todos los segmentos de la columna desde trans oral anterior y posterior para columna cervical dorsal y lumbar para acceder a las diferentes lesiones que se presentan . La instrumentacin de la columna vertebral tambin ha crecido explosivamente desde Clowards para columna cervical, luego Harrington para columna toracolumbar en 1962 . Las placas intercorporales, los "cage", la fijacin con tornillos transpediculares y transarticulares, los tornillos para fijar odontoides y las estabilizaciones occipito cervicales han progresado y lo seguirn haciendo, y en el futuro la instrumentacin muy probablemente se har con material biorreabsorbible . Para lograr la fusin, el hueso autlogo usado como injerto se est reemplazando cada vez ms por agentes osteoconductores de gran seguridad que garantizan rpida consolidacin . Ms recientemente se han introducido tcnicas mnimamente invasivas que incluyen tcnicas videoasistidas de toracoscopa y laparoscopa en HNP, biopsias, artrodesis, etc. . En el futuro la inyeccin de agentes osteognicos directos en vrtebras osteoporticas ser una realidad especialmente como procedimiento previo para una ciruga. Finalmente la ciruga de columna probablemente implicara pocos procedimientos abiertos en la medida que aumenten las tcnicas con acceso mnimo.

Disco intervertebral
Por la frecuencia y controversias sobre su manejo veremos brevemente esta patologa. Fue slo en 1934 cuando la publicacin de Mixter y Barr atribuyeron un origen traumtico y degenerativo a la HNP y la relacionaron con la citica. Desde entonces los aspectos tcnicos han progresado y el siguiente mayor avance ocurri a fines de los aos 60 y comienzos de los 70 cuando Caspar y Yasargyl iniciaron el uso de la microciruga. Hijikate describi en 1975 la primera disectoma percutnea. Hasta la fecha se han hecho grandes esfuerzos para mejorar dicha tcnica incluyendo el uso de endoscopio y lser, pero an no se ha demostrado su clara utilidad. Probablemente en el curso del siglo XXI el refinamiento de esta tcnica lograr su objetivo. Los mtodos bioqumicos iniciados por Smith en 1963 tampoco han demostrado utilidad. En columna cervical fueron Spurling y Segerberg quienes desarrollaron la foraminotoma posterior para tratar hernias discales laterales. En 1955 Robinson y Smith abordaron la columna cervical por va anterolateral para retirar discos herniados y reemplazarlos por un autoinjerto y luego Cloward Desde entonces la indicacin de disectoma con o sin fusin ha sido controvertida Posteriormente se utilizaron placas intercorporales, primero por Orozco luego por Caspar entre muchos otros. Hoy las placas se usan casi rutinariamente, sin embargo en una columna estable su uso parece controvertido y estn en marcha numerosos estudios randomizados para demostrar su utilidad a largo plazo Otro aspecto de cierto inters es el desarrollo de discos artificiales sin que a la fecha se haya demostrado su utilidad. Hay quienes piensan que a futuro ms que el

desarrollo de discos artificiales la solucin ser biolgica, es decir el transplante en el disco de clulas de la notocorda

Biomecnica
El tratamiento racional de las lesiones inestables del raquis debe basarse en los principios de biomecnica establecidos para ello. Las primeras descripciones de alteracin del alineamiento espinal se encuentran en el papiro de Edwin Smith y en el Corpus Hippocraticum Pero no fue sino en el siglo XVII que Borelli escribi los primeros tratados de biomecnica comprensible. En el siglo XX estn las publicaciones de Marshall (53), Petersen (54) y Wood Jones (55). El siguiente avance es la teora de las dos columnas de Holdsworth en 1962 (56). Este modelo prevaleci hasta la teora de Denis de las 3 columnas en 1983 (57) que a pesar de varias modificaciones permanece como un paradigma viable para definir la estabilidad de las fracturas espinales. Kong et al. (58) y otros han desarrollado programas computacionales para comprender la biomecnica de la columna vertebral en diferentes segmentos y ayudar a planificar una estabilizacin adecuada con elementos adecuados cuando se requiera. En Chile fue el Dr. Alfonso Asenjo y colaboradores (65) quienes presentaron los 10 primeros casos operados por hernia del ncleo pulposo. Posteriormente presenta 219 operados de los cuales hace un seguimiento a 35 pacientes presentando sus resultados (66). En los aos siguientes los Drs. Asenjo, H. Valladares, Juan Fierro, Manuel Donoso y Luciano Basauri efectan varias publicaciones sobre resultados en ciruga espinal degenerativa traumtica y tumoral. A mediados de los aos 70 el Dr. Luciano Basauri publica la primera serie del Instituto de Neurociruga de abordajes por va anterolateral para el tratamiento de algunas afecciones de la columna cervical En la dcada de los 50, en el Instituto Traumatolgico de Santiago, los Dres. Manuel Rivera y Hernn Lillo inician la ciruga de columna vertebral, tratando hernias del ncleo pulposo y escoliosis sin instrumentacin. Por esa misma poca el Dr. Eduardo Fuentes Besoan inicia el manejo de las patologas de columna en el Servicio de Neurociruga de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Posteriormente varios especialistas como los Drs. Hugo Max Grove y Guillermo Viviani, entre otros, contribuyeron a darle impulso al tema y a formar nuevos especialistas. Actualmente en Chile, en varios centros neuroquirrgicos y del mbito de la ortopedia y traumatologa se manejan lesiones de columna vertebral. Llama la atencin que si bien es cierto hay participacin de los diferentes grupos en congresos y cursos, hay pocas publicaciones al respecto, especialmente de series importantes y con seguimientos que permitan obtener conclusiones vlidas. En este momentos existen los especialistas interesados en el tema, los medios diagnsticos y teraputicos y probablemente en la medida que las condiciones econmicas del pas lo permitan se podr obtener ms tecnologa. Sin embargo es fundamental un trabajo con protocolos en lo posible comunes entre varios centros que permitan realizar estudios cooperativos, que exista un dilogo abierto y constructivo entre los especialistas interesados en el tema, lo que contribuir a una mejor satisfaccin de los pacientes y de los prestadores mismos.

Conclusiones

Como se est actualmente haciendo en otros campos de la Medicina, en la ciruga de columna ser fundamental probar que las tcnicas corrientes y futuras son seguras y eficaces y mejoran el resultado comparado con terapias conservadoras, ms an en el escenario actual de los diferentes actores de los procesos mdicos (usuario, prestador y financista). Recientemente dos estudios han examinado la eficacia y resultados en pacientes que recibieron fusin espinal lumbar con o sin el agregado de instrumentacin espinal (59, 60). En uno de los estudios, el uso de tornillos pediculares para aumentar un nico nivel de fusin, por espondilolistesis degenerativa lleva a una ms alta tasa de fusin, pero no mejora el resultado clnico con respecto a la asociacin con el sndrome doloroso. El otro estudio demuestra que el resultado funcional mejora significativamente en pacientes que reciben fusin lumbar posterolateral con o sin instrumentacin y con descompresin agregada. Ambos estudios concluyeron que el uso rutinario de fijacin con tornillos pediculares para aumentar la fusin lumbar puede ser innecesario. Estudios randomizados similares de pacientes que reciben disectoma cervical anterior no han mostrado diferencias en la satisfaccin de los pacientes o el retorno al nivel de actividad pre-operatoria cuando la disectoma fue hecha sola o con fusin, 61). Slo estudios cuidadosamente diseados con apropiadas medidas y de resultados y seguimientos a largo plazo, podrn resolver los interrogantes planteados. Otros avances en terapia basada en la evidencia han ocurrido en Medicina Rehabilitadora. Varios cientos de estudios han documentado la satisfaccin y retorno al trabajo, en pacientes con disectoma y en aquellos que presentaron dolor lumbar agudo y que recibieron inmediatamente en el post operatorio un agresivo programa de terapia fsica (62, 63, 64). En el tercer milenio el objetivo de la ciruga espinal organizada ser establecer grandes estudios multicntricos, randomizados, controlados, para definir los procedimientos que son y no son beneficiosos para los pacientes e incorporar estos estudios a la prctica mdica.